Субхондральный перелом хилл сакса – Нестабильность плечевого сустава | Структурное подразделение ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ (ГКБ12)

Что такое повреждение Хилл-Сакса

Повреждение либо субхондральный перелом Хилл-Сакса — дефект головки плечевой кости, являющийся последствием вывиха плеча.

Справка. В переводе с греческого субхондральный означает «находящийся под хрящом».

Собственно под хрящевой тканью находится субхондральная кость, которая для хряща является опорой. Именно эта кость и хрящ подвергаются поражению.

Во время травмирования происходит ограниченный вдавленный (импрессионный) перелом головки кости плеча. Механизм повреждения заключается в следующем: из-за травматического воздействия головка кости перекатывается через острый край суставной впадины лопатки.

Механизм возникновения повреждения

Если дефект обширный, то в дальнейшем он может способствовать рецидивирующей нестабильности плеча в положении отведения и вращения руки.

Справка. Данное явление впервые описали американские врачи Хилл и Сакс в 1940 году.

В результате анатомических исследований плеча при вывихах, врачи пришли к таким выводам:

1. При данном травмировании зачастую происходит импрессионный перелом головки кости.
2. Длительное нахождение кости в неестественном положении способствует увеличению дефекта.
3. При повторных вывихах наблюдается увеличение дефекта.

Импрессионный перелом Хилл-Сакса является самым частым дефектом при заднем вывихе. Согласно статистике он возникает в 86% случаев.

Выраженность патологического состояния зависит от тяжести травматического воздействия, а также времени, прошедшего с момента травматизации.

Симптомы

Патологическое явление имеет характерную клиническую картину, которой свойственны следующие симптомы:

• болевой синдром из-за разрыва мягких тканей, связок, капсульного поражения либо отрыва фрагментов хрящевого валика;
• деформация в области плечевого сустава;
• нарушения чувствительности кисти, предплечья, плеча вследствие компрессии нервных волокон смещенной костью;
• отечность, воспаление тканей;
• скованность, поскольку из-за смещенной кости уменьшается естественная амплитуда движений.

Внешнее проявление повреждения

Подобные проявления являются серьезными и требуют немедленного посещения специалиста.

Диагностика

Повреждение Хилл-Сакса и прочие разновидности травм, касающиеся вывиха плеча, диагностируются только врачом во время медицинского осмотра.

Также могут использоваться следующие диагностические методики:

• КТ;
• рентгенография;
• МРТ в разной проекции.

Диагностирование проводится специалистом

Диагностика необходима для уточнения тяжести, характера патологии и определения тактики терапии.

Лечение

Лечение повреждения головки плеча Хилл-Сакса заключается в восстановлении целостности структуры.

С этой целью применяются различные методики оперативного вмешательства:

• метод рефиксации;
• метод артроскопического шва;
• метод открытого реконструктивного укрепления.

Методика оперативного вмешательства зависит от тяжести повреждения

В зависимости от ситуации специалист может комбинировать данные способы оперативного лечения.

При значительном повреждении может быть назначен открытый способ хирургического вмешательства под общим наркозом.

Результат операции — эффективная стабилизация сустава, восстановление структуры и необходимого объема движений.

После оперативного вмешательства пациент должен обязательно пройти реабилитацию, которая включает:

1. Ограничение физической активности в первые несколько недель после операции.
2. Обязательное ношение иммобилизирующей повязки либо ортеза.
3. После снятия жесткой иммобилизирующей повязки желательно еще некоторое время носить мягкую поддерживающую повязку.

В период реабилитации плечо некоторое время должно находится в покое

После снятия повязки назначаются различные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, лазеротерапия, озокерит, электростимуляция) для лучшего и скорейшего заживления, а также ЛФК для разработки сустава.

При необходимости назначаются обезболивающие медикаменты, поскольку разработка сустава может сопровождаться болезненностью.

Справка. Период восстановления может занять от 3 до 6 месяцев, что зависит от тяжести повреждения.

Заключение

Любая травма может повлечь за собой различные неприятные последствия, особенно это касается вывихов. Поэтому при травмировании следует немедленно обращаться в медицинское учреждение, ведь чем раньше будет оказана помощь, тем быстрее пострадавший оправится от травмы.

Source: revmatolog.org

Почитайте еще:

Нестабильность плечевого сустава | Структурное подразделение ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ (ГКБ12)

Нестабильность плечевого сустава (привычный вывих головки плечевой кости).

Плечевой сустав является самым мобильным суставом человеческого тела, связочный аппарат и капсула сустава менее прочные по сравнению с другими крупными суставами.

Рисунок: Связочный аппарата плечевого сустава.

Эти факторы предрасполагают к вывиху головки плечевой кости, который является самым распространенным вывихом в человеческом организме, что в свою очередь ведет к развитию нестабильности плечевого сустава (привычный вывих).

Рисунок: Положение руки при вывихе головки плечевой кости.

Первичный вывих головки плечевой кости происходит при травме: падение на руку, рывок за руку, удар в область плечевого сустава. Травма сопровождается повреждением таких структур как: капсула, связки, фиброзно-хрящевая губа, а, иногда, и костные компоненты (головка плечевой кости и суставной отросток лопатки).

А)            Б)

Рисунок: а) отрыв капсульно-связочного комплекса, б) повреждение Хилл-Сакса головки плечевой кости (импрессионный перелом).

Устранение первичного вывиха происходит, как правило, в медицинском учреждении под обезболиванием, в дальнейшем производится иммобилизация плечевого сустава в гипсе или ортезе сроком до 4-6 недель.

А)       Б) 

Рисунок: а) Устранение вывиха по методу Гиппократа, б) Гипсовая иммобилизация плечевого сустава.

Таким образом лечение первичного вывиха головки плеча преимущественно консервативное (без операции). Однако, очень часто после первичного вывиха головки плеча развивается нестабильность плечевого сустава (привычный вывих), и поэтому многие специалисты-ортопеды в России и за рубежом считают, что любой первичный посттравматический вывих в плечевом суставе, особенно у молодых пациентов, требует оперативного лечения: артроскопии плечевого сустава и восстановления капсульно-связочного комплекса. У многих больных после первичного вывиха происходят рецидивы (повторные случаи) вывихов в плечевом суставе, тогда развивается так называемая нестабильность плечевого сустава, что в отечественной литературе исторически именуется «привычный вывих головки плечевой кости» или «привычный вывих плеча». Направление нестабильности плечевого сустава, как правило, переднее (до 90%), однако, в ряде случае происходит задний вывих головки плеча, приводящий к задней нестабильности плеча. Диагностирование нестабильности требует комплексного подхода. Сбор анамнеза и клиническое обследование являлись основными средствами диагностического поиска. На этапе сбора анамнеза выясняется механизм травмы при первичном вывихе, наличие и характер (в случае наличия) травмы при рецидиве вывиха после операции, количество вывихов или подвывихов.

Клиническое обследование каждого пациента включает в себя: тщательный сбор анамнеза путем опроса, пальпация плечевого сустава, определение объема пассивных и активных движений в плечевом суставе (сгибание, отведение, наружная и внутренняя ротация), наличие и степень выраженности болевого синдрома при активных и пассивных движениях, во время занятий спортом и в быту. Проводятся специфические тесты для определения нестабильности в плечевом суставе.

Инструментальное обследование плечевого сустава обязательно и включает магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию плечевого сустава. Магнитно-резонансная томография позволяет оценить степень повреждения переднего отдела хрящевой губы и других мягких тканей плечевого сустава, в частности повреждения вращательной манжеты.

Рисунок: Повреждение Банкарта переднего отдела суставной губы.

Рисунок: МРТ срез плечевого сустава, позволяющий оценить состояние вращательной манжеты (выявлен разрыв надостной мышцы).

Компьютерная томография (КТ) позволяет четко выявить гипоплазию суставного отростка лопатки, его аномальное положение в пространстве. С помощью КТ оценивается наличие и степень дефицита костной ткани гленоида и выраженность повреждения Хилл-Сакса головки плечевой кости. КТ в режиме 3D (трехмерной реконструкции) наглядно демонстрирует повреждение костных структур гленоида лопатки и головки плечевой кости. Основываясь на данных компьютерной томографии, вычисляется степень дефицита гленоида и степень поврежения типа Хилл-Сакса.

Рисунок: Сравнительная характеристика суставных поверхностей лопатки правого и левого плеча в режиме трехмерной реконструкции, наглядно демонстрирующая наличие костного дефицита лопатки.

Рисунок: Компьютерная томограмма в режиме трехмерной реконструкции, на которой виден дефект головки плеча по типу Хилл-Сакса.

Основываясь на комплексном обследовании пациента мы применяем ту или иную хирургическую методику лечения нестабильности плечевого сустава (привычного вывиха). На настоящий момент наиболее широкое применение имеют 2 типа операций: артроскопия плечевого сустава и артроскопическое восстановление капсульно-связочного аппарата (повреждение Банкарта) при помощи якорных фиксаторов и костно-пластическая операция Латарже. В случае отсутствия значительного костного дефекта суставного отростка лопатки выполняется артроскопия плечевого сустава и стабилизация — восстановление повреждения Банкарта.

Рисунок: Схематичное изображения восстановления повреждения Банкарта при помощи якорных фиксаторов.

Рисунок: Интраоперационные фото артроскопического восстановления повреждения Банкарта при помощи якорных фиксаторов.

Операция практически не сопровождается осложнениями. Выполняется миниинвазивно через 2-3 кожных прокола. Стабилизирующий эффект операции можно дополнять обработкой передней капсулы при помощи гольмиевого лазера, что приводит к увеличению прочности капсульно-связочных структур. Больной может быть уже выписан на 2-3 сутки после операции на амбулаторное долечивание. Срок реабилитации после артроскопического восстановления повреждения Банкарта занимает 6-8 мес.

В случае наличия сопутствующего повреждения Хилл-Сакса выполняем манипуляцию «реимплиссаж», когда в зону дефекта фиксируется сухожилие подостной мышцы.

Рисунок: Артроскопия плечевого сустава: Этапы процедуры «ремплиссаж».

В случае выраженного дефицита костной структуры суставного отростка лопатки выполняем костно-пластическую операцию Латарже по транспозиции клювовидного отростка. Операцию выполняется как открыто — через небольшой разрез кожи 6-8 см по передней поверхности плечевого сустава, так и артроскопически (артроскопическая операция Латарже).

Рисунок: Схематичное изображение положения трансплантата.

Рисунок: Компьютерная томограмма через 6 мес. после операции и приживления трансплантата.

Реабилитационный период после костно-пластической операции Латарже составляет в от 6 до 12 месяцев, требует выполнения контрольных компьютерных томограмм для подтверждения прирастания трансплантата.

Как после артроскопической операции восстановления повреждения Банкарта при помощи якорных фиксаторов, так и после костно-пластической операции Латарже пациенты возвращаются к полноценной бытовой и спортивной жизни.

Таким образом, мы располагаем и владеем всем арсеналом диагностических и лечебных процедур для лечения сложной проблемы нестабильности плечевого сустава. Обращайтесь в нашу клинику и вы попадете в надежные и умелые руки!

Хроническая нестабильность плечевого сустава и привычный вывих плеча

Это довольно распространенное заболевание, и чаще встречается в молодом возрасте 16-30 лет. В большинстве случаев имеется передняя нестабильность и передний вывих (90%) и в меньшинстве — задний (10%).

Выделяют 3 основных группы нестабильности и привычного вывиха плеча:

1. травматическая — вследствие острой травмы сустава;
2. нетравматическая — вследствие дегенеративно-дистрофических поражений внутрисуставных структур;
3. слабость мышечной системы.

Нестабильность плечевого сустава

Травматическая нестабильность

Является наиболее распространенным типом нестабильности плечевого сустава (80%). Наиболее частыми причинами являются спортивные травмы, сильные удары или падения. Так же зачастую спортивные травмы провоцируют повреждения мениска. При первом эпизоде вывиха необходимо вправление головки плеча. В 50% случаев первый вывих в дальнейшем может быть осложнен рецидивирующей нестабильностью или повторным вывихом плеча. Как следует из названия, этот вид нестабильности связан повреждением суставной губы по типу Банкарта (Bankart) или дефекта Хилл-Сакса.

Нормальное положение головки плеча и нестабильность при повреждении Банкарта

При повреждении Банкарта происходит отрыв суставной губы (хрящевого края суставной поверхности лопатки.) Это поражение создает лишнее суставное пространство, которое в состоянии приведения и наружной ротации плеча приводит к смещению головки плечевой кости.

Повреждение Банкарата

Повреждение Хилл-Сакса — это дефект головки плечевой кости. В момент вывиха плеча происходит ограниченный вдавленный перелом головки плечевой кости. Если этот дефект большого размера, то он может в дальнейшем способствовать рецидивирующей нестабильности плеча в положении приведения и наружной ротации плеча.

Повреждение Хил-Сакса

Лечение первого эпизода травматического вывиха плеча заключается во вправлении вывиха под различными видами анестезии и 4-х недельной внешней иммобилизации. Использование специального брейса предпочтительнее по сравнению с другими видами иммобилизации, и существенно снижает частоту рецидивирующей нестабильности или привычного вывиха. Преждевременная активизация после первичного вывиха способствует последующему развитию хронической нестабильности.

Для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо выполнение МРТ плечевого сустава.

Лечение травматической хронической нестабильности или привычного вывиха плеча состоит в диагностической артроскопии и артроскопическом восстановлении выявленных повреждений.

Артроскопическое восстановление повреждения Банкарта

В большинстве случаев хроническая нестабильность и вывих плеча связаны с повреждением Банкарта. В 90% случаев успешно лечится с помощью артроскопической техники лечения. В 10% случаев может быть неэффективным.

Артроскопическая техника выполняется через 3-4 небольших кожных разреза. Пребывание в клинике после операции, как правило, 1-3 сутки.

Основные этапы:

1. Мобилизация суставной губы (поражения Банкарта) и связок плечевого сустава.
2. Подготовка края суставной губы.
   
3. Формирование канала в крае суставной губы для введения якорей.
   • Прошивание и связок.
   • Установка якорей, фиксация хрящевой губы и связок к краю суставной губы.
4. Послеоперационной реабилитации включает в себя:
   • Использование иммобилизации в специальном брейсе 6 недель.
   • В течение первых 6 недель разрешены пассивные движения, но плечо нельзя отводить выше 90° и вращать кнаружи больше 30°.
5. Через 6 недель брейс снимается и далее фиксации не требуется. Начинаются выполняться упражнения по укреплению мышц.
   
6. Через 12 недель после операции разрешены упражнения на растяжку.
7. Контактные виды нужно избегать до 9 месяцев с момента операции.

Эффективность данного вида лечения составляет около 80-90%. Серьезные осложнения, такие как инфекции, контрактуры, повреждение нерва и т. д. могут произойти в 1-2% случаев.

В случаях повреждения Банкарта (суставной губы с большим костным фрагментом), повреждениях Хилл-Сакса и неэффективности артроскопического метода лечения необходимо выполнение более сложных открытых операций с костной пластикой.

Открытая стабилизация плечевого сустава

Атравматичная нестабильность

Является вторым наиболее распространенным типом хронической нестабильности плечевого сустава (15%). В этих случаях симптомы начинают более медленно. Это обычно является следствием повторных микротравм плеча (при игре в теннис, плавании, волейболе, и т.д.). Чрезмерная подвижность суставов также может способствовать развитию нестабильности. Как правило, при расспросе пациенты указывают на отсутствие эпизода вывиха плеча. При этом жалуются на ощущение нестабильности, боли в области головки плеча или чувство онемения.

Атравматическая нестабильность связана с нарушением целостности структур плечевого сустава. Чаще всего — это повреждения суставных поверхностей, слабость капсулы и редко повреждения Банкарта.

Диагностическая артроскпия плечевого сустава имеет неоценимое значение в диагностике этого типа неустойчивости.

Лечение атравматической нестабильности

Лечение проходит в 2 этапа. Первоначально проводится комплексное восстановительное лечение с необходимой сменой вида деятельности пациента.

Если симптомы не проходят, может понадобиться хирургическое лечение. Объем вмешательства зависит от выявленных повреждений и изменений в суставе. В случаях с повреждением Банкарта, восстановление может быть недостаточным. Зачастую слабость капсулы сустава может оказаться главной причиной нестабильности. В таких случаях дополительное выполнение артроскопической пластики капсулы сустава способствует ее укреплению.

В целом эффективность лечения атравматической нестабильности плеча составляет (70-80%). Но она не так высока, как и при лечении травматической нестабильности плечевого сустава.

Слабость или нарушение мышечной системы

Может быть причиной хронической нестабильности и вывиха плечевого сустава. Этот тип нестабильности наименее распространенный, и наблюдается в 5%. Травмы редко причастны к появлению симптомов. Первый вывих может произойти при чрезмерном движении конечности. В последующем вывиху могут неоднократно повторяться при незначительных движениях в плечевом суставе. Основной причиной нестабильности является дисбаланс между мышцами, отвечающими за движения в плечевом суставе. Для подтверждения диагноза может потребоваться электромиографическое исследование (ЭМГ) исследований или диагностическая артроскопия плечевого сустава, которая позволяет исключить другие виды хронической нестабильности.

Это наиболее сложная группа пациентов, так как оперативное лечение не дает никакого эффекта, кроме как подтверждения диагноза. В таких случаях лечение состоит в подборе медикаментозного и физиотерапевтического лечения, а так же электромиостимуляции. Эффективность этих методов составляет около 60%.

Как видим, причин нестабильности плечевого сустава, и видов решения этой проблемы, может быть много. Обращаясь к нам, вы можете рассчитывать на решение именно вашей проблемы. Артроскопия плечевого сустава может быть также эффективным средством диагностики и лечения при других повреждениях или патологиях плеча.