Разрывы при родах промежности – Эпизиотомия при родах — что это такое, фото до и после разреза, как долго заживает шов, восстановление, отличия с перинеотомией, кесаревым

Разрывы промежности | Роды

le>

Разрывы в родах – это повреждения мягких тканей родового канала: шейки матки, влагалища, промежности, наружных половых органов. Чаще всего разрывы происходят при патологическом течении родов, при этом у первородящих женщин данные осложнения встречаются чаще, чем у  рожавших ранее.

По статистике, у каждой шестой роженицы происходят те или иные повреждения мягких тканей родовых путей. Однако число разрывов промежности за последние десятилетия значительно сократилось, так как врачи чаще стали прибегать к эпизиотомии – хирургическому рассечению тканей промежности в целях профилактики самопроизвольного их разрыва во время родов. Разрывы шейки матки встречаются приблизительно у каждой десятой женщины.

Причины разрывов

Причины разрывов мягких тканей родовых путей могут быть следующими:

Роды крупным или гигантским плодом (более 4 и более 5?кг). При увеличенных размерах головки плода давление на ткани родового канала значительно усиливается, что приводит к повышенному риску возникновения разрывов.

Роды переношенным плодом (рождение малыша после 42 недель беременности). При перенашивании косточки черепа плода уже не такие подвижные относительно друг друга. Поэтому когда малыш с признаками перенашивания проходит по родовому каналу, его головка не может сконфигурироваться, то есть принять форму, максимально приближенную к форме родового канала, за счет смещения костей черепа относительно друг друга. Таким образом, головка имеет относительно увеличенные размеры, и давление на мягкие ткани родового канала усиливается, следовательно, риск разрывов повышается.
Быстрые и стремительные роды. Во время таких родов давление на мягкие ткани также усиливается; кроме того, ткани не успевают приспособиться к оказываемому на них давлению за счет интенсивной родовой деятельности, поэтому они более подвержены повреждениям.

Затяжные роды. При затянувшихся родах часто бывает так, что головка плода устанавливается в каком-то определенном месте на длительное время и сдавливает ткани именно в этой области. Из-за длительного сдавления в данном участке нарушается кровоснабжение и поступление крови к тканям, вследствие этого они легко повреждаются.

Неправильные вставления головки плода. Когда головка вставляется правильно (входит в родовой канал своим наименьшим размером), что способствует наибольшему соответствию размеров головки и размеров родового канала, травмы у плода и матери сводятся к минимуму. При неправильном вставлении головка входит в родовой канал своей большей окружностью. Ее размеры при этом больше размеров родового канала, и давление на мягкие ткани возрастает. К тому же, при неправильном вставлении головки роды приобретают затяжной характер.

Рубцовые изменения тканей. Если ранее мягкие ткани родовых путей подвергались каким-либо вмешательствам (например, в предыдущих родах были разрывы, на которые накладывались швы, или  производилась операция на шейке матки), то в тех областях обычная ткань заменяется соединительной, которая не обладает достаточной эластичностью и не всегда может выдержать давление, оказываемое во время родов.

Воспалительные заболевания половых органов. При воспалении ткани истончаются, становятся более рыхлыми. В таком состоянии они очень легко повреждаются.

Преждевременные потуги. Желание тужиться у роженицы возникает тогда, когда головка плода уже опустилась достаточно низко и оказывает давление на прямую кишку. Такое ощущение может возникать и до полного раскрытия шейки матки. Если начать тужиться, когда шейка еще не раскрылась, форсированное воздействие на ткань шейки приведет к ее разрывам.

 

Разрывы при родах: диагностика и лечение

После родов каждой женщине проводится осмотр мягких тканей родовых путей. При помощи специальных инструментов (влагалищных зеркал и зажимов) последовательно осматриваются шейка матки, стенки влагалища, вульва (наружные половые органы) и промежность. При наличии каких-либо повреждений производится их хирургическая коррекция – разрывы ушиваются.

Осмотр мягких тканей родовых путей производится без анестезии, при этом роженица ощущает легкое потягивание внизу живота и в области промежности. При выявлении разрывов их хирургическая коррекция проводится под местной анестезией. В случае значительных повреждений, для устранения которых требуется длительное время, анестезиолог проводит кратковременный внутривенный наркоз. Если в родах применялась эпидуральная анестезия (метод, при котором обезболивающий лекарственный препарат вводится между твердой мозговой оболочкой, покрывающей спинной мозг, и позвонками путем укола в области поясницы), то на время осмотра анестезиолог может добавить обезболивающее лекарство в эпидуральный катетер, и все манипуляции будут безболезненны.

Не ушитые разрывы в родах чреваты развитием послеродовых кровотечений, присоединением инфекции, а также осложнений, которые могут развиться в дальнейшем. Например, не ушитые разрывы промежности и влагалища в дальнейшем могут привести к развитию опущения органов малого таза. Не  ушитые разрывы шейки матки приводят к образованию эктропиона шейки матки («выворот» шейки, при котором покровная ткань, выстилающая цервикальный канал (канал шейки матки), выворачивается наружу; на этом участке впоследствии нередко развивается хроническое воспаление). Кроме того, в  подобных случаях при последующих беременностях возможно формирование истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). При этом состоянии шейка матки недостаточно выполняет свою запирательную функцию и приоткрывается, что может привести к прерыванию беременности.

Разрывы вульвы

Вульва расположена в преддверии влагалища: ее образуют малые и большие половые губы, клитор и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Разрывы вульвы происходят чаще всего в области малых половых губ и клитора. Как правило, они представлены в виде надрывов или трещин.

Разрывы в области клитора обычно сопровождаются значительным кровотечением, так как этот участок имеет обильное кровоснабжение. Такие разрывы ушивают под местной анестезией (обезболивающий препарат вводится в ткани рядом с местом разрыва), при этом необходимо ввести мочевой катетер (мягкую трубочку) в мочеиспускательный канал. Эта манипуляция производится для того, чтобы при наложении швов не повредить мочеиспускательный канал, так как он расположен очень близко к клитору.

Возникшие разрывы малых половых губ также ушивают под местной анестезией, для этого используется спрей с анестетиком. Если разрывы незначительные, то не всегда есть необходимость в наложении швов. Так как ткани в этой области очень тонкие и нежные, иногда сама процедура наложения швов может быть более травматичной, чем разрыв.

В области вульвы накладываются швы из саморассасывающегося материала; их не надо снимать – они «отпадают» сами на 5–7 день после родов, а в месте наложения швов остается тонкий рубец, который со временем становится практически незаметен.

 

Разрывы влагалища

Влагалище – это мышечная трубка, идущая от половой щели до шейки матки. Чаще всего родовые травмы влагалища происходят в наружной его трети, то есть ближе к половой щели. Средняя и верхняя треть обладают большей способностью к растяжению, поэтому разрывы в этих областях встречаются значительно реже. Часто разрывы влагалища переходят на промежность. Разрывы внутри влагалища ушиваются рассасывающимися швами, их не требуется снимать. Заживление происходит быстро, так как слизистая оболочка влагалища обладает быстрой способностью к регенерации, то есть обновлению.

Иногда травмы влагалища происходят таким образом, что его слизистая оболочка остается целой, но при этом подлежащие ткани подвергаются размозжению. При повреждении кровеносного сосуда в подслизистом слое вследствие кровотечения образуется гематома: стенка влагалища в данной области постепенно увеличивается, набухает. Роженица чувствует при этом нарастающее чувство распирания. Чтобы остановить кровотечение и избавиться от гематомы, доктору необходимо произвести небольшой разрез над тем местом, где скапливается кровь, остановить кровотечение и ушить поврежденные ткани.

Разрывы промежности

Промежность – это область от задней стенки влагалища до наружного отверстия прямой кишки. В области промежности расположены мышцы, связки, жировая ткань, сосуды и нервы, а также прямая кишка. Разрывы промежности делятся на 3 степени в зависимости от глубины повреждения тканей:

• при разрыве 1 степени повреждена лишь кожа промежности, разрыв переходит на слизистую влагалища;
• при разрыве 2 степени повреждена не только кожа, но и мышцы промежности;
• при разрыве 3 степени, помимо мышц, поврежден сфинктер (круговая мышца) прямой кишки, а иногда и сама прямая кишка.

Разрывы промежности 1 и 2 степени ушивают, как правило, под местной анестезией или под продленной эпидуральной анестезией (если она проводилась в родах). При повреждении мышечного слоя сначала накладываются швы из саморассасывающегося материала на мышцы, а затем отдельные швы из нерассасывающегося материала на кожу: это обеспечивает оптимальное сопоставление тканей. Как правило, швы из нерассасывающегося материала снимаются на пятые сутки после родов.

Если разрывы промежности незначительны, то можно наложить саморассасывающиеся швы и на кожу. Некоторые врачи практикуют наложение внутреннего шва на кожу, тогда формируется очень аккуратный, практически незаметный рубец. В этом случае женщина не испытывает дополнительного дискомфорта при снятии швов, быстрое заживление осуществится за счет обильного кровоснабжения области промежности после родов.

Ушивание разрывов 3 степени осуществляется в операционной под общим наркозом. Главная задача хирурга при таких разрывах – обеспечить целостность сфинктера прямой кишки и самой прямой кишки, если она была повреждена. После этого восстанавливается целостность мышечного слоя, затем кожи.

 

Эпизиотомия

Рассечение промежности хирургическим путем при наличии определенных показаний называют эпизиотомией. Данное вмешательство чаще всего производят при угрозе самопроизвольного разрыва промежности, признаком которого является максимальное растяжение и истончение тканей. При этом ткани становятся белесыми и немного блестящими. Это происходит за счет того, что на ткани оказывается чрезмерное давление, кровеносные сосуды пережимаются и наступает обескровливание тканей.

Если врач акушер-гинеколог видит, что вот-вот произойдет разрыв промежности, то он разрезает промежность слегка в сторону от срединной линии. Считается, что эпизиотомия предпочтительнее, чем самопроизвольный разрыв промежности: рана с ровными краями, нанесенная хирургическим инструментом, легче восстанавливается и быстрее заживает, чем рваная рана, зачастую с  размозженными краями, как бывает при разрыве промежности.

Эпизиотомию производят и в тех ситуациях, когда нужно укоротить второй (потужной) период родов, то есть ускорить рождение плода. Это необходимо при острой гипоксии плода, когда по каким-либо причинам он начинает страдать от нехватки кислорода; при гестозе (осложнении беременности, которое сопровождается повышением артериального давления, появлением белка в моче и отеками), когда затягивание родовой деятельности может ухудшить состояние как плода, так и матери, а также при определенных рекомендациях окулиста или терапевта. Показания к проведению эпизиотомии со стороны различных специалистов направлены на максимальное снижение напряжения во время потуг. Иначе говоря, в некоторых ситуациях женщине не рекомендуется активно тужиться. Это нельзя делать при повышенном артериальном давлении, сердечно-сосудистых патологиях, повышенном внутриглазном давлении.

Ушивание раны после эпизиотомии осуществляется по такому же принципу, как и ушивание разрывов промежности. Сначала на мышечный слой накладываются рассасывающиеся швы, а потом на кожу – несколько нерассасывающихся швов, которые снимаются на пятые сутки послеродового периода.

Разрывы шейки матки

По глубине повреждения выделяют 3 степени разрывов шейки матки:

• 1 степень – длина разрыва менее 2?см;
• 2 степень – разрыв более 2?см, не доходящий до свода влагалища, т. е. до конца шейки матки, области ее внутреннего зева;
• 3 степень – разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него (по сути, шейка матки разорвана на всем ее протяжении). Разрыв шейки матки третьей степени очень опасен, так как он может перейти в разрыв матки.

Разрывы шейки матки 1 и 2 степени восстанавливаются хирургическим путем во время осмотра мягких тканей родовых путей. Как правило, анестезия при этом не требуется: ткани шейки матки не имеют болевых рецепторов, а  женщина при манипуляциях ощущает только потягивание внизу живота. Швы накладываются саморассасывающимися материалами и не снимаются. При правильном сопоставлении тканей на шейке матки не остается рубцов, а заживление происходит в течение нескольких дней.

При разрыве шейки матки третьей степени необходимо произвести ручное обследование полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки. Эта манипуляция проводится под  кратковременным внутривенным наркозом. Врач вводит руку в полость матки и проверяет целостность ее стенок. Если стенки матки не повреждены, производится ушивание глубокого разрыва шейки матки. Если же диагностирован разрыв стенок матки, то необходима полостная операция с осмотром места повреждения и принятием решения о дальнейшей тактике. К сожалению, при наличии разрыва матки чаще всего производится ее удаление, так как разрывы матки опасны угрожающими жизни кровотечениями. Однако если разрыв небольшой и есть возможность остановить кровотечение, врачи прилагают все усилия, чтобы сохранить орган.

 

Разрывы при родах: профилактика

Основной профилактикой разрывов в родах является слаженная работа акушерки, врача и роженицы. В  зависимости от степени раскрытия шейки матки или уровня головки плода в малом тазу, акушер может попросить женщину не тужиться, когда потуги уже ощущаются, а продышать схватки, или, наоборот, потужиться в определенный момент. Дело в том, что при преждевременных потугах очень часто происходят разрывы шейки матки. При значительном, но не полном раскрытии шейки матки головка плода начинает постепенно опускаться и  давит на прямую кишку. Таким образом, женщина ощущает потуги, но шейка еще не раскрылась полностью. Если в этот момент начать тужиться, то такое форсированное продвижение головки может повредить еще не до конца раскрывшуюся шейку матки. А  слишком ранние потуги могут привести к чрезмерному давлению на ткани родового канала, способствуя к их размозжению.

Если вы чувствуете непреодолимое желание потужиться, но шейка матки еще не раскрылась, акушер попросит вас «продышать» схватку. Для этого нужно делать частые вдохи и выдохи через рот (иногда это называют «дышать по-собачьи»). Такое дыхание обеспечивает гипервентиляцию легких, в кровь поступает избыточное количество кислорода. В результате чувство боли и распирания притупляется и желание тужиться ослабевает. Кроме того, концентрируя внимание на определенном способе дыхания, вы отвлечетесь от неприятных ощущений. Если у вас получится продышать схватку, шейка матки постепенно раскроется, а головка плода будет мягко продвигаться по родовому каналу, и разрывов шейки матки можно будет избежать.

Кроме того, во время родов акушерка проводит так называемые приемы защиты промежности. При этом она постепенно растягивает промежность пальцами, чтобы ткани «привыкли» к растяжению. Когда головка плода уже готова прорезаться через половую щель, акушерка производит определенные действия для защиты целостности промежности. При прорезывании головки есть момент, когда акушерка также просит роженицу не тужиться, а  продышать схватку. Это происходит, когда головка проходит через половую щель своим наибольшим размером и  дополнительные усилия могут привести к разрыву промежности.

Несмотря на то что в родах проводится профилактика разрывов, меры для предупреждения этого осложнения надо принимать уже во время беременности.

Во-первых, если у женщины имеется воспаление влагалища, его нужно пролечить до родов, так как воспаленные ткани подвержены разрывам гораздо больше, чем здоровые. Также воспалительный процесс может привести к развитию восходящей инфекции (переход инфекции из влагалища в матку).

Во-вторых, для того чтобы мышцы промежности были более эластичными и легко переносили излишнее растяжение во время родов, рекомендуется делать упражнения Кегеля. Они заключаются в поочередном сокращении и расслаблении мышц промежности, как при сдерживании позывов на мочеиспускание. При регулярных упражнениях мышцы промежности укрепляются, а кровоснабжение в области промежности улучшается. Это, в свою очередь, улучшает трофику тканей, что снижает риск их повреждения во время родов.

Упражнения Кегеля можно начинать делать уже на сроке 26–28 недель беременности. Лучше всего выполнять их  2 – 3 раза в день по 70–100 сокращений. Полезно продолжать упражнения и после родов: они помогут мышцам промежности быстрее восстановиться.

Роды: после разрыва

Если во время родов все же произошли разрывы или была произведена эпизиотомия и вам восстановили повреждения хирургическим путем, в послеродовом отделении проводят обработку швов на коже промежности и наружных половых органах, чтобы не развились инфекционные осложнения. Если все в порядке, то нерассасывающиеся швы снимают на 4–5 сутки после родов.

Для скорейшего заживления послеродовых разрывов необходимо следовать следующим правилам:

• Первое время не рекомендуется сидеть, так как швы могут разойтись, и придется накладывать их заново. В зависимости от степени и величины повреждений этот период может продлиться от нескольких дней до двух недель, в зависимости от вида шовного материала и способа наложения швов.
• Следует носить нижние белье из хлопка и использовать специальные послеродовые прокладки или прокладки из натуральных тканей: они не препятствуют циркуляции воздуха и таким образом предупреждают присоединение инфекции.
• Желательно применять специальные средства для интимной гигиены, потому что они не сушат кожу и не вызывают дополнительного раздражения.
• Гигиенические процедуры рекомендуется проводить после каждого мочеиспускания и дефекации.

Разрыв промежности – причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв промежности – это патологическое состояние, которое характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального сфинктера в процессе родов. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выпячиванием между анальным отверстием и влагалищем, отечностью, цианозом, который переходит в бледность, патологическим блеском кожных покровов, трещинами кожи. При возникновении разрыва промежности выявляется нарушение целостности тканей. Диагностика основывается на непосредственном осмотре промежности во время родов и ревизии родового канала после рождения последа. Лечение разрыва промежности хирургическое, включает в себя обработку раны и восстановление анатомической целостности поврежденных структур.

Общие сведения

Разрыв промежности – это травматическое повреждение в акушерстве и гинекологии, возникающее при чрезмерном давлении предлежащей части плода на влагалище и соседние анатомические структуры. Патология наблюдается у 12-16% всех рожениц, что делает ее самым распространенным осложнением при родах. У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше, чем у рожающих повторно. Кроме того, в группу риска входят женщины с травматическими повреждениями промежности, рецидивирующими заболеваниями матки и влагалища в анамнезе. Актуальность данной патологии также обусловлена большим количеством потенциальных осложнений, в число которых входят септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и матки, формирование свища между влагалищем и прямой кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

Разрыв промежности

Причины и классификация разрывов промежности

Способность промежности к растяжению даже при благоприятном течении родов имеет свой предел. При прохождении предлежащей части плода через родовые пути создается дополнительное давление, которое при определенных обстоятельствах может вызвать разрыв промежности. Основными способствующими факторами являются стремительные роды, большой плод, использование акушерских пособий, анатомически узкий таз роженицы (чаще всего – инфантильный и плоскорахитический). К факторам риска относятся снижение тонуса тканей промежности (характерно для первородящих старше 35 лет), выраженное развитие мускулатуры данной области, частые вагиниты и кольпиты в анамнезе, наличие послеродовых рубцов. Также разрыв промежности может быть спровоцирован нерациональной, чрезмерно агрессивной тактикой врача-гинеколога.

В зависимости от этиологии и механизма развития разрывы промежности разделяют на:

• Самопроизвольные. Такие разрывы промежности возникают самостоятельно на фоне несоответствия анатомо-физиологических особенностей плода и половых путей роженицы.
• Насильственные разрывы промежности. Повреждения развиваются в результате проведения родоразрешающих операций или неадекватно выбранной тактики ведения родов.

Различают 4 степени тяжести разрывов промежности:

• I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки. При этом мышцы тазового дна остаются неповрежденными.
• II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера.
• III степень – сочетание всех вышеуказанных признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
• IV степень – разрыв промежности III степени в сочетании с повреждением передней стенки прямой кишки.

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности. При нем рождение ребенка проходит через дефект, сформировавшийся между интактными задней спайкой и анусом. Также возможен разрыв региональных мышц при сохранении целостности кожных покровов. Данные варианты встречаются редко.

Симптомы разрыва промежности

Разрыву промежности почти всегда предшествует патологическое состояние, называемое угрозой разрыва промежности, которое является показанием к проведению перинеотомии или эпизиотомии. Патогенетически оно обусловлено компрессией регионарных кровеносных и лимфатических сосудов, приводящей к венозному и лимфатическому застою, ишемии. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выраженным патологическим выпячиванием, нарастающим отеком, цианозом, который переходит в побледнение. Далее на кожных покровах появляется блеск, формируются трещины, после которых происходит разрыв промежности. Непосредственно разрыв промежности характеризуется нарушением целостности мягких тканей прилежащей частью плода. В зависимости от тяжести могут повреждаться кожные покровы, мышцы, стенки влагалища и прямой кишки, анальный сфинктер.

Основное осложнение разрыва промежности – кровотечение из регионарных кровеносных сосудов. Как правило, при I и II степени патологии кровопотеря минимальна. При III и IV степени, а также на фоне сопутствующего варикозного расширения вен может возникать массивное кровотечение. При нарушении целостности родовых путей всегда отмечается риск развития бактериальных осложнений.

Диагностика и лечение разрыва промежности

Постановка диагноза разрыва промежности не представляет трудностей. Она заключается в визуальном определении дефекта мягких тканей во время родоразрешения. При возможном наличии незначительного повреждения осмотр родового канала выполняется сразу же после туалета полости матки. Накануне родов в качестве подготовки к возможным осложнениям врачом акушером-гинекологом оценивается риск возникновения разрыва промежности. Для этого проводится сбор анамнеза, визуальный осмотр, изучаются данные предварительных исследований беременной и плода – УЗИ и т. д.

Лечение разрыва промежности осуществляется согласно общим принципам хирургической обработки ран и восстановления целостности мягких тканей. Вид обезболивания отличается в зависимости от тяжести повреждений. При I и II степени используется инфильтрационная или ишиоректальная анестезия, реже – внутривенное введение анестетика. При III и IV степени хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием. Суть операции при разрыве промежности заключается в послойном зашивании всех поврежденных структур при помощи хромированного кетгута, шелка, викрила. Независимо от характера повреждений вмешательство производится после ревизии маточной полости и влагалища и (при необходимости) восстановления их целостности.

После оперативного вмешательства проводится ежедневный контроль наложенных швов. Показана антисептическая сухая обработка промежности после дефекации и мочеиспускания. При отсутствии гнойных осложнений швы снимают на 4-6 день. На протяжении 15-20 дней после операции не рекомендуется занимать сидячее положение. Оперативное лечение при разрыве промежности III и IV степени должно осуществляться только опытными акушерами-гинекологами с участием нескольких ассистентов. Данные условия продиктованы технической сложностью операции и высоким риском развития осложнений. К наиболее значимым из них относятся опущение влагалища и матки или их выпадение, гематомы, потеря тонуса анального сфинктера с непроизвольной дефекацией, нагноение и несостоятельность швов.

Прогноз и профилактика разрыва промежности

Прогноз при разрыве промежности на фоне правильно проведенного хирургического лечения благоприятный. После снятия швов и заживления поврежденных тканей полностью восстанавливаются все тазовые функции. Вопрос относительно последующих беременностей решается индивидуально, но, как правило, противопоказаний к вынашиванию ребенка не возникает.

Непосредственная профилактика разрыва промежности во время родов при возникновении угрожающих симптомов подразумевает выполнение хирургических разрезов: срединного – перионеотомии или бокового – эпизиотомии. Данный шаг обусловлен тем фактом, что заживление ровных резаных краев происходит лучше, чем рваных. Лечение эпизиотомии и перинеотомии аналогично лечению разрыва промежности. В период беременности и до появления угрозы разрыва промежности профилактика включает в себя упражнения Кегеля, массаж промежности, начиная со II триместра, раннее лечение инфекционных и бактериальных патологий родовых путей, правильное дыхание, чередование периодов расслабления и напряжения при родах, регулярное посещение женской консультации.

ушивание повреждений и хирургическое рассечение

Повреждение промежности считается одной из самых распространённых родовых травм. Разрывы при родах возникают во время второго этапа деторождения, то есть в фазе изгнания плода и имеют несколько степеней тяжести. К сожалению, многим женщинам приходится переживать неприятные и болезненные моменты, связанные с родовой травматизацией. Такая травма всегда требует лечения со стороны врачей и правильного ухода со стороны пациентки.

Причины разрыва

Промежность представляет собой область, находящуюся между входом во влагалище и задним проходом. Она состоит из совокупности мышц тазового дна. В процессе родов они растягиваются, давая возможность ребёнку появиться на свет.

Но если у промежности слишком плохая эластичность, то происходит её разрыв. Такая травма встречается почти у каждой третьей рожавшей женщины.

Чаще всего на развитие этой патологии влияют такие факторы:

• Роды после тридцати лет. С возрастом эластичность тканей значительно снижается.
• Рождение крупного плода или переношенного ребёнка.
• Слишком долгие потуги, так как образовывается отёк.
• Неопытность роженицы или игнорирование ею команд врачей и акушеров.
• Рубцовая ткань и спайки, которые остались после предыдущих родов или других хирургических вмешательств.
• Некачественная помощь специалистов.
• Любые воспаления: они снижают эластичность.
• Стремительные роды.
• Высокая промежность.

Степени тяжести травмы

После детального изучения характеристик разрывов специалисты выявили несколько степеней их тяжести:

• Первая степень. Разрыв промежности первой степени сопровождается травмами стенок влагалища и кожей вокруг него.
• Вторая степень. Повреждаются мышцы влагалища.
• Третья степень. Характеризуется травматизацией тканей до сфинктера, а порой и с полным его разрывом.
• Четвёртая степень. Происходит разрыв вплоть до стенок прямой кишки.

Лечение разрывов любой тяжести должно происходить немедленно, потому что могут возникнуть осложнения: например, обильное кровотечение или попадание в открытую рану инфекции.

В будущем есть риск появления таких последствий:

• Опущение внутренних органов, чаще всего матки.
• Фригидность.
• Сбой в микрофлоре влагалища.

После повреждений третьей и четвёртой степени может появиться недержание мочи и каловых масс.

Диагностику врач проводит сразу после выхода последа. Он осматривает родовые пути, и в случае какого-либо повреждения назначает лечение.

Лечебные меры

Если повреждение тканей всё-таки произошло, то специалистами производится ушивание разрывов. Швы делают либо из саморассасывающейся нити, либо из обычной, которую через неделю потребуется снять. Процедуру проводят под местной анестезией. Чаще всего при разрыве первой степени накладывается один слой швов, а при второй — два слоя.

Разрыв третьей и четвёртой степени устраняется под общей анестезией. Сначала проводится тщательный осмотр всего повреждения. Самое первое, к чему приступают врачи — это восстановление целостности прямой кишки и анального отверстия. Затем они зашивают оставшиеся повреждения, чтобы они выглядели как раньше. Процедуру проводят сразу после родов либо в течение получаса после них.

Разрез промежности

Если в процессе родов врач видит, что появляется риск разрыва промежности из-за слишком крупного плода или по другим причинам, он может принять решение об эпизиотомии. Эпизиотомия — это рассечение промежности, призванное расширить выход из влагалища и предотвратить травматизацию прямой кишки и больших кровеносных сосудов. Эпизиотомия до минимума снижает возможность осложнений как у матери, так и у новорождённого.

Перед процедурой место разреза и область рядом с ней, в том числе большие и малые половые губы, тщательно обрабатывается. Чаще всего для этого применяют йодный раствор. Специальным инструментом производится надрез. Разрез промежности при родах осуществляют во время потуги, в период когда происходит натяжение тканей, и чувствительность снижается. Длина разреза составляет два сантиметра.

Рекомендации во время заживления

Викриловые швы заживают около двух недель, а швы с использованием других материалов — месяц. Период реабилитации зависит от двух факторов. Это индивидуальные особенности организма каждой женщины и степень разрыва промежности.

Однако врачи рекомендуют придерживаться нескольких правил для скорейшего выздоровления. К ним относятся:

• Регулярная обработка зашитой промежности, делается она минимум два раза в день. После родов этим занимается акушер, но позже процедуру надо проводить самостоятельно.
• Нельзя допускать запоров. Для предотвращения этой проблемы стоит добавить в рацион больше растительной пищи.
• На время исключить любые физические нагрузки. Вес, который допустимо поднимать в период заживления швов — три килограмма.
• Использование нижнего белья только из хороших материалов. Идеальным станет хлопчатобумажный вариант, но надо следить, чтобы изделие не было тесным или натирающим в области промежности.
• Время от времени нужно мазать повреждённый участок кожи подсушивающей мазью.
• Не рекомендуется использовать полотенца или мочалки во время душа.
• Стоит полностью исключить половую близость с партнёром до тех пор, пока после полного заживления промежности не пройдёт более двух месяцев.

У некоторых женщин может появиться психологический барьер к процессу дефекации или мочеиспусканию. Это связано с сильным болевым синдромом в первое время после разрыва. Но откладывание похода в туалет ещё больше ухудшит ситуацию, так как давление на область промежности только возрастёт.

Ещё после ушивания довольно долгое время действует запрет на сидение. Он длится примерно неделю, две. После этого периода можно присаживаться на стулья с твёрдой поверхностью, а ещё через неделю и на мягкую мебель.

Возможные осложнения

Самыми частыми осложнениями травмы считаются:

• Выделения небольшого количества крови из швов.
• Отёчность тканей или их зуд.
• Появление гноя.
• Расхождение швов.
• Болезненность.

Появление крови может указывать на то, что повреждённая область промежности была ушита не полностью и требует дополнительного ушивания.

При возникновении зуда беспокоиться не стоит, так как он указывает на начало регенерации тканей.

Гной сигнализирует о попадании в рану инфекции. Для её устранения женщине назначаются антибиотики и специальные мази.

Однако одним из самых неприятных и опасных осложнений, которое может угрожать жизни, является расхождение швов. Самостоятельное лечение в этом случае запрещено. Лучше всего будет вызвать скорую помощь. В больнице проведут повторное ушивание повреждённых тканей.

Профилактические меры

Некоторые люди считают, что разрыва во время родов невозможно избежать. Но это не так. На самом деле, если в период беременности прибегнуть к определённым профилактическим мерам, то риск получить травму становится минимальным.

Методы борьбы с разрывами:

• Массаж промежности. Его рекомендуется начать в третьем триместре беременности.
• Простые гимнастические упражнения — например, поочерёдное отведение ноги в сторону или напряжение анальных и вагинальных мышц.
• Правильное питание. Особенное внимание стоит уделить витамину Е. Он содержится в рыбе, растительном масле, а также в форме капсул, в любой из аптек. Очень важно исключить употребление мяса и любых копчёных продуктов в третьем триместре беременности.

Общие рекомендации

Помимо первичных профилактических мер, стоит придерживаться правил, благодаря которым даже при родах, связанных с высоким риском, повреждений не будет. Для этого стоит:

• Регулярно ходить на приём к гинекологу и придерживаться его рекомендаций.
• По возможности пройти курсы дородовой подготовки.
• Выявить все инфекции мочеполовой системы и вылечить их.
• Во время родов следовать всем рекомендациям врача.

В любом случае грамотные действия врача, качественный уход за швами, спокойный послеродовой период и реабилитация позволят избежать осложнений даже после самых сложных разрывов.

роды; осложнения при родах; разрыв промежности

Почему и как происходит разрыв?

Промежность – это дно малого таза, состоящее в основном из мышц. Во время родов на мышцы оказывает сильное давление головка ребенка (именно при головном предлежании разрывы промежности бывают чаще), под действием этого давления они растягиваются. От того, насколько эластичны мышцы промежности, зависит, смогут ли они выдержать давление и растянуться настолько, чтобы пропустить головку ребенка.  Все, что снижает эластичность мышц промежности, способствует ее разрыву в родах, а именно:

•  высокая промежность с развитой мускулатурой;
•  возраст женщины (больше 35 лет), особенно если это первые роды;
•  рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов, или после пластических операций;
•  отечность промежности (при слабости родовой деятельности, длительных потугах). 

Кроме того, частой причиной разрывов промежности является неправильное оказание акушерского пособия (той помощи, которую принимающий роды оказывает роженице) по защите промежности в родах при выведении плечиков и головки ребенка и стремительные роды. Разрывам промежности способствуют и различные нарушения костного строения таза, при которых сужен выход из малого таза.

Разрывы бывают самопроизвольные (промежность рвется под давлением головки или плечиков ребенка) и насильственные (происходящие в результате акушерской манипуляции, например наложения щипцов). В зависимости от того, какие анатомические структуры вовлекаются в разрыв, различают три его степени:

 1 степень – разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности

2 степень – в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна;

3 степень – разрыв сфинктера (круговых мышц) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

Очень редко (примерно в одних из 10 тысяч родов) происходит так называемый центральный разрыв промежности, при котором затрагиваются задняя стенка влагалища, мышцы тазового дна и кожа промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми.

Понятно, что чем выше степень разрыва, тем серьезнее его последствия и тем больше времени требуется для восстановления функции всех затронутых мышц и органов.

Главное- профилактика

Прежде всего, имеет смысл позаботиться о повышении эластичности мышц еще во время беременности. Во все специальные комплексы упражнений для беременных входит тренировка мышц тазового дна. Однако основная профилактика разрывов все – таки заключается в правильном ведении родов, своевременном распознании признаков угрозы разрыва промежности и, в случае необходимости, своевременном проведении ее рассечения.

Разумеется, приемами защиты промежности в родах должна владеть не роженица, а акушерка, принимающая роды. Поэтому мы не будем описывать эти приемы подробно, а лишь очень кратко остановимся на самых основных моментах.

Во-первых, во время прохождения по родовым путям головка плода разгибается, в результате чего давление на мышцы тазового дна резко возрастает. Поэтому прежде всего принимающий роды препятствует преждевременному разгибанию головки (акушерка кладет ладонь на лобок роженице так, чтобы пальцы покрывали всю находящуюся в половой щели головку; при этом задерживается ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу). 

Во-вторых, акушерка осуществляет бережное выведение головки из половой щели – для этого она вне потуги (а не во время ее, когда давление особенно сильно) осторожно растягивает большим и указательным пальцами над головкой ребенка вульварное кольцо. Как только наступает новая потуга, растягивание прекращают и разгибание головки задерживают. Когда же теменные бугры головки показываются в половой щели, напряжение промежности быстро нарастает, поэтому переходят к следующему приему.

Цель третьего приема – уменьшить напряжение промежности, сделать ее более податливой. Для этого особым образом располагают ладонь на промежности, сводят ее ткани книзу, одновременно поддерживая промежность, бережно придавливают ее к прорезывающейся головке. Кроме уменьшения напряжения, этим достигается восстановление кровообращения промежности, нарушающееся при ее растяжении, а это существенно снижает риск разрыва.

В четвертых, необходимо регулировать потуги. В момент прорезывания теменных бугров, как уже было отмечено выше, давление на промежность и, следовательно, риск ее разрыва, достигают апогея. В это время роженице важно вспомнить все навыки дыхания в потужной период (доведенные ею до автоматизма во время беременности) и внимательно слушать указания акушерки, задача которой, в свою очередь, умело «включать» и «выключать» потуги, руководить роженицей.

Наконец, в-пятых, если по каким-то причинам при следующей вслед за рождением головки потуге не высвобождаются плечики, производят щадящее освобождение плечиков и туловища ребенка.

Если врач, принимающий роды, несмотря на проведенные профилактические мероприятия, все же видит синюшность кожи и отек промежности, а затем бледность и блеск кожи (а это признаки угрозы разрыва), то он обычно прибегает к рассечению промежности. Возникает резонный вопрос –чем же отличается разрыв от разреза? Ведь и в том, и другом случае нарушается целостность тканей. Оказывается, разрывы с их неровными краями, захватывающие большую площадь, гораздо хуже заживают, чем ровный небольшой разрез, выполненный скальпелем хирурга. Кроме того, последствия разрывов промежности могут быть весьма неприятными: нарушение целостности тканей, помимо кровотечения, делает их доступными для инфекции, поэтому может развиваться инфекционное воспаление влагалища, шейки матки и т.д. Разрез промежности в большинстве случаев помогает этого избежать.  Кстати, рассечение промежности производится в 40-45% всех родов.

Если разрыв всё-таки произошёл…

Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением. Очень важно сразу же определить степень разрыва – при подозрении на разрыв третьей степени врач вводит палец в прямую кишку, чтобы определить, нарушена ли целостность ее сфинктера и стенки. Лечение разрыва промежности заключается в его ушивании сразу же после рождения последа. Если разрыв сопровождается сильным кровотечением, то на промежность накладывают зажим еще до рождения последа. Как правило, швы на промежность накладываются под местным обезболиванием; при разрывах третьей степени часто прибегают к общей анестезии. Здесь уместно упомянуть о том, что оказать квалифицированную помощь при разрывах (равно как и провести мероприятия по их предупреждению) может только специалист и только в условиях акушерского стационара. Это еще один довод в пользу того, что надо очень серьезно подходить к выбору места родоразрешения и уж, во всяком случае, не рожать дома.  Как правило, промежность ушивают рассасывающимся синтетическим шовным материалом (викриловые нити). Такие швы рассасываются на 40-45 день (викрил рапид), или на 90-96 день (викрил). Швы необходимо периодически подсушивать, по крайней мере в период пребывания в роддоме. Для этого их трижды в день обрабатывают раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия.  В заключение хочу сказать: если у вас все же произошел разрыв промежности, не отчаивайтесь. Если раньше, когда использовался нерассасывающийся шовный материал, в результате разрывов часто образовывались грубые рубцы, которые могли создавать проблемы в последующих родах, то современный уровень развития медицины сделает неудобства, причиненные вам этим видом травмы, минимальными.

виды, причины, ушивание и профилактика

Роды считаются сложным и непредсказуемым процессом, и нередко он приводит ко множеству неприятных последствий и осложнений. В том числе новоиспеченная мама порой сталкивается с разрывом промежности после родов. На данный момент в медицинской практике он составляет примерно 4,6 % родовых травм. Привести этот показатель к такому низкому уровню сумела современная медицина.

Как происходит?

Промежность является дном малого таза, оно состоит из мышц. В процессе родов на них сильнейшим образом давит голова плода. Как правило, разрыв промежности, влагалища встречается при головном предлежании плода. Исход будет зависеть от эластичности мышц – сумеют ли они справиться с давлением и растянуться таким образом, чтобы голова прошла. Мышцы здесь становятся менее эластичными из-за развитых мускулов, возраста женщины больше 35 лет. При этом первые роды – фактор для разрыва промежности угрожающий.

В то же время рубцы, которые остались после предыдущих родов либо операций, также повышают вероятность того, что подобное неприятное последствие будет тревожить женщину. Отечность при длительных родах также приводит к этому негативному явлению.

Имеются описания разрыва промежности, произошедшего из-за неграмотной акушерской помощи. Так, защита роженице при выводе плеч и головы ребенка обеспечивается не всегда, и это дополнительный фактор риска. Стремительность процесса также приводит к подобному явлению.

Иногда само строение костей в тазу с суженным выходом предполагает в будущем разрыв промежности во время родов.

Разновидности

Разрывы могут быть самопроизвольными, когда все происходит из-за прохождения частей тела плода, и насильственными – такие возникают из-за действий акушеров. Степеней разрыва промежности при родах выделяют три.

Первая степень проявляется в повреждении задних спаек, кожи влагалища. Вторую определяют по повреждениям мышц в тазу. При третьей степени происходит разрыв и сфинктера заднего прохода, а порой и прямой кишки.

Весьма редким, происходящим в 1 из 10000 случаев, считается центральный разрыв, когда страдают стенки влагалища, мускулатура тазового дна с кожей, в то время как сфинктер не затрагивается. Чем выше степень разрыва промежности, тем труднее и дольше будет реабилитация женщины.

Характеристики

Клиническая картина составляет выпячивание между анусом и влагалищем, отеками, цианозом. Женщина при этом патологически бледная, на кожных покровах отмечаются трещины, целостность тканей нарушается. Диагностируют разрыв промежности при родах сразу при осмотре. Безусловно, такая ситуация требует оперативного вмешательства с целью восстановить поврежденные области.

Симптоматика

При любой степени разрыва промежности женщина страдает от резкой боли в этой области, кожа становится синюшной – все дело в венозном застое. Отток крови нарушается, из-за этого и наблюдается бледность. Поврежденные области нередко кровоточат. Порой явление происходит только из-за того, что плод оказался крупным, а иногда провоцирует такой исход воспаление.

Лечение

Терапия после разрыва промежности будет заключаться в немедленном зашивании поврежденной области. Это делается в течение первого получаса после постановки диагноза. Анестезия бывает и местной, и внутривенной. Чтобы швы не расходились, женщине на протяжении 3 недель запрещается сидеть.

Осложнения

В месте наложения швов впоследствии могут проявляться отеки, явление сопровождает ярко выраженный болевой синдром. Встречаются и гнойные воспаления швов, ткани могут рубцеваться. Поврежденные области могут потерять чувствительность, а швы – разойтись. Если какой-то этап процедуры был проведен неграмотно, в конечном итоге женщина пострадает от опущения матки, а порой и от окончательного ее выпадения. Могут иметься и негативные последствия в прямой кишке – начнется недержание газов, кала.

Профилактика

С целью профилактики разрыва промежности нужно по крайне мере раз в месяц посещать гинеколога, и делать это чаще по его рекомендациям в разные триместры. Важно, чтобы женщина встала на учет до 12-й недели беременности. Считается, что помочь избежать последствий помогают упражнения Кегеля. Профилактику обеспечит и массаж, выполняемый на регулярной основе с 7 месяца беременности. Важно, чтобы все возникающие воспаления половых органов лечились своевременно.

Необходимо четко следовать всем рекомендациям гинекологов. Соблюдение диеты до родов, заключающейся в уменьшении животных белков в рационе и увеличении масла, понижает риски в необходимости впоследствии проводить ушивание разрыва промежности. Важно заранее учиться правильному дыханию и расслаблению, психологически готовиться к процессу.

В процессе

Стоит принять в расчет тот факт, что такому явлению всегда предшествует особое состояние – угроза разрыва промежности при родах. Это прямое показание врачам к перинеотомии либо эпизиотомии. Угроза проявляется в отечности, цианозе, формировании трещин, нарушении целостности тканей. Начиная с третьей степени, кровопотери становятся попросту массивными. При любой степени высока угроза получить бактериальное осложнение.

После операции

Когда диагноз уже был поставлен, требуется каждый день следить за тем, чтобы швы срастались правильно. Их обрабатывают антисептиками после каждого акта дефекации и мочеиспускания. Если гноя не появилось, швы снимают спустя 4-6 дней. Хирургическая операция проводится лишь наиболее опытными гинекологами, ассистировать должны несколько специалистов. Все дело в том, что ушивание разрыва промежности 2 степени, да и первой, считаются сложной хирургической операцией.

Прогноз

Если все правила соблюдены, прогноз чаще всего благоприятен. Как только швы будут сняты, тазовые функции начнут восстанавливаться. Но что касается следующей беременности, этот вопрос у каждой женщины решается по-разному. В большинстве случаев противопоказаний к ней не имеется.

Если разрыв промежности 2 степени на протяжении долгого времени не зашивают, он начинает заживать с инфицированием. Ведь это открытая рана, которая с легкостью впускает инфекции. В итоге женщина страдает от тяжелых болезней.

Впоследствии это всегда будет проявляться в здоровье женщины – тазовое дно потеряет функциональность, начнутся выпадения внутренних органов. Нередко незашитый разрыв промежности 2 степени приводит к воспалениям в матке, появлению эрозий. Если же степень третья, происходит недержание газов и кала. В итоге женщина утрачивает трудоспособность, теряет положение в обществе. По этой причине подобное явление необходимо своевременно устранять. Чем быстрее будет проведено оперативное вмешательство, тем лучше будет результат.

В случаях если имеется обильное кровотечение, необходимо срочно его устранять. С этой целью во влагалище вводят крупный ватный или марлевый тампон. Он и впитает кровь в процессе того, как врачи будут накладывать швы. После процедуры тампон удаляют. Важно следить за тем, чтобы поврежденные области прилегали друг к другу достаточно плотно – это ускорит заживление.

Чтобы рана была максимально обнажена, влагалище в ходе оперативного вмешательства дополнительно растягивают, пользуются зеркалами. Если помощника нет, хирург сам двумя пальцами раздвигает вход, раскрывая рану. В ходе операции пальцами он раздвигает и края раны.

Зашивание разрыва всегда происходит под обезболиванием. Помимо того, что пациентка таким образом избавляется от боли, рана раскрывается максимально. Это, в свою очередь, дает врачу максимальный обзор. Если же обзор нарушен, имеется риск того, что зашитой окажется кожа либо слизистая, а мышцы, которые разорвались, не будут восстановлены. В таком случае у операции будет лишь косметический эффект. А все последствия разрыва промежности 2 степени скажутся позже.

Серьезнее стоит отнестись, если степень имеется третья. В таком случае необходимо соединить поврежденный сфинктер. Иначе результаты будут неудовлетворительными. Чтобы этого не допустить, необходим весьма тщательный осмотр. Нередко в ходе сокращений сфинктера раны уходят из виду, и обнаружить их становится трудно, особенно если анестезии недостаточно.

Операцию по зашиванию начинают вверху, иглами захватывают ткани, которые расположены глубоко. Как правило, используются шелковые швы. Но допускается и соединение краев посредством металлических скобок.

Если диагностирован разрыв промежности 2 степени, обнаруживают первым делом верхний угол повреждения. Обычно оно доходит вплоть до анального отверстия, глубина его такова, что достает до тазового дна. В итоге в глубинах повреждения образуются целые полости, которые наполняются кровью. Если имеется несколько боковых разрывов, зашивать их начинают по очереди. При наличии разрыва 3 степени повреждается паравагинальная, параректальная клетчатка. Первым делом потребуется заняться соединением краев ран в прямой кишке и в сфинктере: они из-за ретракции порой заходят глубоко. Кожные раны обязательно обрабатывают йодом, как и все влагалище, лобок, складки в паху. Чтобы не допустить мацерации кожи и слизистых, делается это стерилизованными маслами вазелина.

В дополнение к этому сюда накладывают несколько марлевых стерильных закладок. Затем их заменяют несколько раз в день. Важно, чтобы половые органы обрабатывались два-три раза в сутки, а также после каждого акта дефекации перманганатом калия.

Клизмы после подобного рода хирургических вмешательств противопоказаны. В случаях когда стул у пациентки отсутствует, ей выписывают самые легкие слабительные средства на второй либо третий день. Если восстановление происходит планово, швы могут снять уже спустя пять-шесть суток.

Диета после операции

Если степень разрыва была 3-я, в течение первых пяти суток с момента оперативного вмешательства женщина пьет лишь сладкий чай, кофе с молоком, бульон, минеральную воду и сок. На шестой день меню такой диеты дополняется яблочным, морковным пюре. На седьмой день пациентка принимает слабительное, а на десятый день питание становится обычным.

Важно учитывать, что операцию необходимо проводить при любом разрыве промежности, за исключением лишь самых маленьких ссадин на слизистых оболочках.

Нередко в дополнение к промежности разрываются и половые губы, ткани у преддверия влагалища. В итоге кровотечения возникают сильные, как и болевой синдром при этом. В таком случае зашивание проводят также как можно скорее, используя кетгутовые швы. Если накладываются они возле уретры, в нее вводят катетер из металла, под его контролем и происходит хирургическая операция.

Порой при разрыве промежности остаются сохранными кожные покровы промежности. В то время как внутри присутствуют повреждения стенок, мышц. Рассечение кожных покровов выполняют самыми обычными методами.

Для обеспечения наилучшего заживления разрывов тщательно ухаживают за женщиной после родов. Ряд акушеров начинают обматывать наружные части половых органов не меньше двух-трех раз в сутки марлей с перманганатом калия либо борной кислотой. После область сушат присыпками. Кто-то же советует не трогать лишний раз поврежденную область, лишь сохранять ее сухой, занимаясь лишь заменой марлевых закладок.

Трудности могут иметь место в случаях, если кишечник до оперативного вмешательства очистили не до конца. Такое случается часто. Если кишечник очистили хорошо, обходятся без назначения опия. Целесообразно для профилактики ранней дефекации первые 3-4 суток принимать опий по 10 капель трижды в сутки. Кто-то избегает выписывания этого средства, назначая пациенткам вазелиновое масло по одной чайной ложке трижды в сутки.

Если разрыв был неполный, на третий-четвертый день дают пациентке слабительные средства, а швы снимают к пятому-шестому дню. Выписывают ее на десятый день.

Предупреждение в процессе

Грамотными действиями возможно во многих случаях предупредить разрыв промежности. Так, необходимо медленно пропускать голову плода через вульву, прорезывать ее самым маленьким размером, медленно растягивать ткани, внимательно наблюдать за тем, как прорезаются плечи, выводить их максимально бережно. Соблюдение подобных рекомендаций позволяет защитить промежность, если предлежание головное.

Большую роль в предупреждении подобного негативного явления отводят и психологической и физической подготовке будущей мамы к родам. Подготовка позволяет вести себя дисциплинированно в момент изгнания, особенно когда прорезается голова. Нередко, чтобы предупредить разрыв, применяют хирургическое вмешательство. Промежность попросту разрезает хирург.

Некоторыми хирургами предложено боковой разрез, часто применяющийся в таком случае, заменять срединным. Д. О. Отт выступал за перинеотомию. Он утверждал, что это помогает предупредить разрыв промежности. В частности, если имелись подкожные разрывы, он советовал при любых родах проводить подобную процедуру. Но его точка зрения не нашла одобрения в профессиональных кругах.

На данный момент перинеотомию производят в отношении пациенток, если, несмотря на обеспечение защиты, все же сохраняется угроза того, что промежность разорвется. Разрез выполняют, если промежность уже растянулась, стала напряженной, истончилась, побледнела. В таком случае производят расширение вульвы на 6 см. Подобная рана зашиваться будет легко, заживление произойдет достаточно быстро.

Если разрыв промежности уже в 3 степени, это говорит о том, что роды наверняка происходили без врачебной помощи либо при чрезмерно неумелом выводе головы в щипцах. Порой это происходит из-за того, что плод извлекался за тазовый конец. Благоприятнее становится прогноз при угрозе разрыва промежности, если роды обезболиваются.

Разрез промежности

Перинеотомия является разрезом промежности. Разрезов имеется несколько разновидностей. Выбор осуществляет врач в зависимости от конкретных показаний. Перинеотомия является менее травматичной процедурой, нежели эпизиотомия.

Оперативное вмешательство такого рода проводят, как только возникает угроза разрыва либо он уже начинается. Все дело в том, что рана после хирурга заживет намного быстрее, нежели образовавшаяся естественным путем. Ведь разрыв оставляет более заметные и тяжелые следы, опасность нагноения в таком случае выше.

Разрез всегда производят, если важно завершить родовой процесс как можно быстрее – когда он преждевременный, имеется гипоксия плода либо развитие его аномально. В таком случае необходим щадящий режим. Если потуги слабые, разрез также считается необходимой процедурой. Также к нему прибегают, если имеются трудности с извлечением плеч ребенка.

А иногда разрез необходим по причине наличия у матери заболеваний – близорукости, к примеру, либо если она перенесла операцию на глаза, страдает от повышенного давления или имеет проблемы с органами дыхания. В таком случае оперативное вмешательство обеспечивает ее собственную безопасность. Осложнения после надреза имеются такие же, как и при разрыве промежности. Хотя реабилитация проходит намного быстрее, она все же не легка. Женщине первые несколько дней будет сопутствовать постоянный болевой синдром. Швы снимают на пятые сутки. Важен постоянный уход за поврежденной областью, регулярная ее обработка.

Разрывы при родах: какими бывают и как их избежать. Массаж промежности во время беременности и поведение роженицы во время потуг

Мечта каждой будущей матери — родить без разрывов промежности и шейки матки. Расскажем, как попасть в число таких счастливиц. А также что именно может разорваться, и от чего зависит состояние родовых путей.

Почему кожа может растягиваться

Кожа человека сплошь пронизана густой сетью соединительнотканных эластических волокон. Они названы так благодаря их способности сильно растягиваться без разрывов, а затем вновь постепенно сокращаться до исходного состояния. Типичный пример огромной пользы такой особенности кожи – беременный животик, вырастающий в окружности порой до 120 см и снова уплощающийся за несколько недель после родов. Теперь вы знаете, что состояние передней брюшной стенки зависит не только от силы мышечного пресса, но и от содержания в коже эластических волокон.

Что рвется во время родов

Промежность

Промежность снаружи – это кожа, о чудесной эластичности которой мы уже рассказали. Именно ее, если возникает угроза разрыва, врач, принимающий роды, разрезает ножницами. Рассечение (эпизиотомия) может проводиться в сторону прямой кишки (розовая стрелка на схеме) или под углом (салатовая стрелка). Это делается для того, чтобы предупредить тяжелую травму кожи промежности, при которой разможжение тканей может достигнуть даже прямой кишки, что чревато серьезными осложнениями и длительным лечением.

После извлечения младенца доктор накладывает аккуратный шов, который заживает гораздо быстрее, чем естественные разрывы, оставляя тонкий рубчик. Проблема в том, что в области рубца эластические волокна заменяются на более грубые коллагеновые, которые растягиваться не способны. Во время следующих родов, особенно если плод будет крупным или переношенным, очень высока вероятность разрыва промежности именно по рубцу. Поэтому повторно рожающим женщинам врач обычно снова делает разрез кожи.

Влагалище

Влагалище – это слизистая оболочка. Она имеет складчатую поверхность, расправляющуюся при растяжении и таким образом обеспечивающую защиту в родах при прохождении головки и плечиков плода. Изолированные разрывы в этой области, в том числе и малых половых губ, — чаще поверхностные и небольшие, а более глубокие – в комплексе с травмой кожи промежности.

Шейка матки

Это самая глубокая область родовых путей, подвергающаяся сильному растяжению. Это канал, образованный круговыми мышцами. При возникающем внезапно или чрезмерном давлении на них головки плода возможен их разрыв разной степени тяжести в зависимости от его протяженности. В самых сложных случаях повреждение тканей может «расползаться» даже на тело матки.

В каких ситуациях может возникнуть разрыв тканей, составляющих родовые пути:

• при стремительных родах;
• при дискоординции родовой деятельности;
• при крупном плоде;
• при травматичных акушерских пособиях: наложении выходных щипцов на голову ребенка, при давлении на живот матери во время схваток, при вакуум-экстракции;
• при беспокойном поведении женщины в период раскрытия шейки матки и в потугах.

Как избежать разрывов во время родов

Возникнут ли у роженицы разрывы половых путей, предсказать наверняка невозможно, так как это зависит от множества обстоятельств. Но значительно уменьшить риск подобной неприятности можно. Есть несколько способов.

1. Массаж кожи промежности и слизистой преддверия влагалища

После гигиенического душа смазать кожу интимной области любым растительным, детским или косметическим маслом. Лечь на спину, согнув ноги, и максимально расслабиться. Ввести неглубоко во влагалище два пальца и аккуратно растягивать ими кожу, надавливая вниз, к анусу, и удерживая на пике натяжения не менее минуты. После давление прекращать и нежно массировать кожу. Повторять так несколько раз подряд.

Такой массаж в начале беременности можно делать самой, а на поздних сроках придется прибегнуть к помощи супруга. Противопоказан он при угрозе прерывания, сопровождающейся выраженной слабостью или начавшимся открытием шейки матки, при воспалительных процессах в половых органах.

Подобная процедура будет эффективна и у первородящих женщин, и у тех мамочек, у которых на промежности уже есть старые послеродовые рубцы. Но важно помнить о необходимости выполнять ее регулярно, а накануне родов – ежедневно. Кстати, в потужном периоде акушерка, принимающая роды, выполняет такой же прием во время врезания головки плода. Так она заранее постепенно растягивает преддверие влагалища, подготавливая его. Это входит в комплекс обязательных мероприятий по защите промежности от разрывов.

2. Четкое выполнение указаний акушерки во время потуг

С того момента, как в родовых путях женщины показывается прорезавшаяся макушка ребенка, стоящая в ее междуножье акушерка надавливает на голову плода своей ладонью в направлении сверху вниз. Так она предупреждает преждевременной разгибание его головы. Это делается для того, чтобы малыш проходил по родовому каналу самым малым — теменно-затылочным — размером. Одновременно пальцами второй руки она постепенно сдвигает кожу промежности матери с продвигающейся к выходу головы малютки. При этом обязательно оценивается состояние родовых путей, чтобы не пропустить момент, когда вот-вот начнет разрываться кожа. Она резко бледнеет, сильно истончается и «немеет», полностью теряя чувствительность. Тогда врач ножницами быстро делает разрез. Это полный комплекс мероприятий по защите промежности в родах от разрывов.

Роженица в потужном периоде должна внимательно слушать указания акушерки, быстро и четко их выполнять. И никаких вопросов или споров – ведь счет идет на секунды! Что она может потребовать:

1. Слабее или сильнее тужиться.
2. Не тужиться вообще и вместо этого часто поверхностно дышать, чтобы переждать схватку (в это время обычно растягивают и сдвигают кожу промежности с макушки плода).
3. Длительно вполсилы потужиться (либо надо сделать рассечение промежности, либо дождаться поворота тельца плода).
4. Не кричать, но дышать с открытым ртом (так переключается внимание роженицы, что позволяет расслабиться мышцам родовых путей).
5. Не приподнимать таз и не совершать резких движений, чтобы не мешать акушерке защищать промежность от разрывов.

3. Правильное дыхание при схватках и в потугах

Техники дыхания помогают не только снизить болевые ощущения. Немаловажно, что при этом плод продвигается не толчками, а плавно и постепенно, раздвигая, а не разрывая ткани родовых путей матери.

4. Покачивание в положении сидя на фитболе в периоде раскрытия шейки матки

О пользе родов в вертикальном положении – смотрите здесь.

5. Спокойное поведение и максимальное расслабление промежности в родах

Мягкие ткани проще растягиваются, чем плотные. Мускулатура матки не подчиняется желаниям женщины. Нельзя усилием воли остановить начавшуюся схватку. Но добавить и без того мощное напряжение круговых мышц шейки можно, если беспокойно метаться, кричать и неправильно дышать. Ребенок, выталкиваемый сокращающимся телом матки, все равно будет продвигаться по родовым путям, преодолевая более выраженное сопротивление. В результате и он пострадает, и у матери будут глубокие разрывы. А если не напрягаться и между схватками постараться максимально расслабиться, то ткани промежности станут гораздо податливее и смогут растянуться.

Вероятность родить без разрывов увеличивают регулярные физкультурные занятия во время беременности. Особенно полезно плавание и аквааэробика. Не меньшую пользу принесет катание на велосипеде или покачивание в положении сидя на фитболе. Кроме того, кожа менее эластична, если в ней скопилось много жидкости, или есть толстая жировая прослойка. Поэтому важно правильно питаться и не допускать появления отеков.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родового канала. Травмируются ткани вульвы, влагалища, промежности, шейки матки (рис. 88). В общей сложности перечисленные травмы отмечаются примерно у 20% рожениц. При определенных отягощающих роды обстоятельствах возника­ют тяжелейшие травматические повреждения — разрывы матки.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Это наиболее частый вид материнского травматизма.

Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности в зави­симости от масштаба повреждения (рис. 89).

Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага­лища и кожа промежности.

Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. Разрыв промежности III степени — одно из самых неблагоприятных осложнений ро­дов и в большинстве случаев является результатом неумелого оказания аку­шерского пособия.

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

Этиология и патогенез. Возникновение разрывов промежности за­висит от анатомо-функционального состояния родовых путей и правильности ведения родов. Разрыву чаще подвергается высокая, малоподатливая, плохо рас­тяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцово-измененная промежность после предшествующих родов. В этиологии разрывов промежности имеют значение быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение при­емов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, опера­тивные вмешательства (наложение щипцов) и др.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про­двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль­нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно­сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка­ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече­нием ее, происходит разрыв.

При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо­собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага­лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо­гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте­пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной, а жизнь ее — мучительной для себя и окружающих.

Диагностика. Каждый разрыв промежности должен быть диагностиро­ван и ушит сразу же после родов. Единственный и надежный способ диагности­ки разрыва промежности — осмотр родовых путей с помощью стерильных ин­струментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про­межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж­ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря­мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж­дений кишки и сфинктера заднего прохода.

Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обез­боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.

Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры­ва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступивдруг от друга на 1—1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж­ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают­ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по­гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало­женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж­ности II степени.

Профилактика. С целью профилактики разрывов промежности прово­дится рассечение промежности — перинеотомия или эпизиотомия. В России пери-неотомия была внедрена в акушерскую практику в конце прошлого века Д. О. От-том. Перинеотомия дает ощутимое увеличение Бульварного кольца — до 5—6 см. Хирургическое рассечение промежности имеет неоспоримые преимущества: рана линейная, отсутствуют разможжения тканей, зашивание раны (перинеорафия) дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежности, заживление происходит, как правило, первичным натяжением. Основой профилактики разры­вов промежности является правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.