Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти – Лечение разрыва сухожилия на пальце руки: подкожное повреждение разгибателя, травма ногтевой фаланги, тонкости операции на кисти

34. Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Диагностика,

клиническая картина, принципы лечения.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осто­рожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей боль­ных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техни­ки. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом поло­жении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед.

Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопро­вождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирур­гии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произ­ведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

Повреждения сухожилий разгибателей

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение. При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Травмы/разрывы сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев

Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей – на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный – к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.

Виды повреждений

Симптоматика

При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

• При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
• При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
• Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
• Деформация пальцев
• Отек
• Кровоизлияние
• Нарушение целостности сухожилий
• Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)

К какому врачу обращаться

Диагностика

Лечение

При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного эндопротезирования сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).

После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.

В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.

Сухожилия правой кисти. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев. Диагностика, лечение

Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто – в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.

Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (рис. 89).

Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.

Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения.

Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).
1 – вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 – сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 8 – петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 – брыжейка сухожилия; 5 – сухожилие общего разгибателя пальцев; в – сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 – межсухожильные соединения разгибательного аппарата пальца.

При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную – в разгибании; возникает «симптом петли» – так называемая двойная контрактура пальца.

Необходимо постоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений р

Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти

Сгибатели:

I. Зона от кончиков пальцев до середины средней фаланги – зона изолированного повреждения сухожилий глубоких сгибателей

II.От середины до дистальной ладонной складки или до головки пястных костей Опасная зона – малейшее уменьшение объема сухожилий = контрактура, очень быстрое образование рубцов

III.До начала карпального канала, до карпальной связки – сухожилия более свободны, нет костно-фиброзных каналов

IV.От карпальной связки до проксимальной ладонной складки – зона собственно карпального канала(9 сухожилий сгибателей+срединный нерв) – возникает синдром запястного канала

V. От проксимальной ладонной складки до середины предплечья – зона сухожилий сгибателей, изолированные друг от друга.

Классификация повреждений сухожилий:

1.По отношению к коже:

a.открытые

b.закрытые

2.По локализации:

a.сгибателей

b.разгибателей

3.По зонам:

a.5 для сгибателей

b.5 для разгибателей

4.По величине:

a.полное

b.неполное

5.По сопутствующим повреждениям костей, суставов, связок, нервов, кожи:

a.Изолированные

b.Многоструктурные

6.По времени:

a.свежие (первые 24 часа)

b.несвежие (до заживления раны – 10-14 суток)

c.застарелые (>2 недель)

7.По тяжести:

a.поперечное повреждение

b.косое повреждение

c.размозжение

d.с дефектом сухожилия

Сухожилия II-V пальцев на уровне проксимальных фаланг, сухожилия глубоких сгибателей – в расщелье поверхностных сгибателей и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Поверхностные сгибатели II-V прикрепляются ножками к боковым сторонам средней фаланги.

А – кольцевидные связки (А1-А5)

С – крестообразные связки (С1-С3)

роль блока – нет кожного паруса

Особенности повреждения сухожилий и пальцев:

1)Смещаемость сухожилий на 3-4 см, величина зависит от уровня повреждений и положения пальцев в момент травмы

2)Свободное скольжение, наличие синовиального влагалища

2 вида смещения конусов сухожилия

a)в момент резкого сгибания пальцев, схват. острый предмет, при разгибании дистальный отрезок смещается от раны в дистальном направлении

b)в момент разгибания – дистальный отрезок вблизи раны, центральный отрезок смещается вслед за сокращающейся мышцей, которая атрофирована

Восстановление непрерывности сухожилий:

1.Шов первичный, ранний вторичный, поздний вторичный – внутриствольный (неудаляемый и удаляемый)

2.Транспозиция сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отстроченная \после сращения раны\)

3.Пластика сухожилий (ранняя \в ходе ПХО\ и отсроченная \дни, недели\)

Лечение свежих повреждений – ПХО раны и шов поврежденного сухожилия в течение первых 24 часов после ранения.

Требования к ПХО:

1.рассечение мягких тканей по нейтральным линиям пальцев

2.крайне экономное иссечение тканей, только явно нежизнеспособных

3.тщательная ревизия всех поврежденных образований, тщательный гемостаз

4.обязательное закрытие раны (шов, пластика) без натяжения краев раны

Сразу после ПХО необходимо провести первично-восстановительные операции на всех поврежденных анатомических областях.

Требования ко шву:

·простой

·легко выполним

·не нарушающий кровообращение

·захватывающий min количество пучков

·min тканей на поверхности

·удержание концов

·не должен разволокняться

·над сухожилием должно быть восстановлено синовиальное влагалище

Противопоказания к шву:

·наличие несвежей, гнойной или размозженной раны

·отсутствие медицинских условий (чистая операционная, шовный материал, владеющей техникой хирург)

·отсутствие условий для постоянного наблюдения за больными после операции

Внутриствольные узлы.

I зона. Внутриствольный шов при достаточной длине отрезка или погружении чрескостного с фиксацией на ногтевой фаланге нитей

II зона.

a.на глубоких сухожилиях оставляют

b.на поверхностных – удаляют

III зона.

a.доступы для ориентации в зоне повреждения и ревизии всех поврежденных структур

b.одномоментное восстановление всех структур

c.сначала ревизия сухожилий и нервов, далее шов сухожилий, нервов

IV зона. Дифференцированое восстановление глубоких, поверхностных сгибателей пальцев и сухожилий сгибателей кисти с обязательным рассечением карпального канала

При застарелых повреждениях

1.вторичный ранний (до 1 месяца), поздний (1-3 месяца)

2.тендопластика (только при сохранных кольцевидных связках) одномоментная, двухэтапная (I: установка силиконового протеза 6 мес -1 год; II: меняется на аутосухожилие)

3.транспозиция сухожилия (перестановка точек прикрепления для восстановления утраченной функции)

Повреждения сухожилий разгибателей (границы те же)

I.Погружной чрескостный шов к дистальной фаланге

II.Шов центрального пучка в полном разгибании межфалангового сустава

III.Шов сухожильный с сохранением межсухожильных соединений для предотвращения бокового смещения

IV.Рассечение тыльной карпальной связки и фиброзного канала сухожилий, которые повреждены, сшивают каждое сухожилие, восстанавливают тыльную связку запястья (каналы не восстанавливают)

Функции нервов

1.Чувствительная (болевая, температурная, тактильная)

2.Трофическая

3.Двигательная

Срединный нерв:

·«Обезьянья лапа»

·зона наружной чувствительности I, II, III и луч. IV, I и II не сгибаются при попытке сжать пальцы в кулак, атрофия мышц тенара, I не противопоставляется остальным.

Локтевой нерв:

·«Когтистая лапа»

·V и локтевая сторона IV пальцев, атрофия мышц гипотенара, нарушение разведения пальцев, особенность отведения V пальца

Лучевой нерв:

·Висячая кисть, зона автономной иннервации – анатомическая табакерка, пассивное сгибание пальцев при попытке разогнуть пальцы

·Симптомы при поражении нижней трети плеча, если ниже – нет

Трофические нарушения для срединного и локтевого нервов:

·Гиперкератоз

·Снижение потоотделения

·Снижение температуры

·Трофические язвы

·Деформация ногтевых пластинок

Виды швов нервов

В ходе операции выделить нерв на 2-3 см, иссечь зону ушиба острой бритвой, шов накладывается без всякого натяжения.

1.эпиневральный – одиночные швы на эпиневрий 6 8 D

2.фасцикулярный – периневральный, периэпиневральный, межпучковый, интрапучковый

3.при диастазе 3 см – пластика нерва из n. suralis, при меньшем – транспозиция нерва, дистракция в аппарате

Переломы костей кисти

1)По характеру повреждения

a.Изолированные

b.Множественные

c.Многоструктурные

d.Комбинированные

2)По отношению к мягким тканям

a.Закрытые

b.Открытые

c.Огнестрельные

d.Неогнестрельные

3)Повреждения анатомических структур – кости, сухожилия, нервы, сосуды

4)Локализация – пястная кость, проксимальная, средняя, дистальная фаланга

5)По уровню повреждения

a.Проксимальный эпифиз

b.Проксимальный метафиз

c.Проксимальный диафиз

d.Дистальный метафиз

e.Дистальный эпифиз

6)По линии перелома

a.Неполный (дырчатый, краевой)

b.Полный

1.поперечный

2.косой

3.винтообразный

4.продольный

5.оскольчатый

6.вколоченный перелом или с импрессией суставной поверхности

7)По смещению

a.с подвывихом и вывихом фаланг со смещением

b.без смещения

Принципы лечения переломов костей

1.Точное сопоставление отломков (малые размеры костей)

2.Стабилизация и надежная фиксация костных отломков на весь срок сращения кости в функционально выгодном положении, иммобилизация – ключ лечения переломов

3.Функциональность, обеспечение свободы движения всех неповрежденных пальцев; ранние (со 2-3 суток после поврежденного и смежных суставов) дозированные занятия, ЛФК

4.Атравматичность закрытой репозиции

5.Индивидуальность

6.Комплексность лечения – разные методы и способы лечения на разных этапах лечения

Условия при лечении трубчатых переломов:

1.Функционально выгодное положение

2.Фиксация только поврежденного луча (пальца и пястной кости до предплечья, остальные свободны)

3.Фиксация непродолжительна (чтобы не было сращений)

Важно устранение не только ————, но и ротационных смещений. Пальцы смотр. на ладьевидную кость.

Показания к операции переломов:

1.Закрытый нестабильный перелом кисти со смещением

2.Внутрисуставной перелом со смещением

3.Вторичное смещение костных отломков после репозиции

4.Открытые переломы со смещением

5.Открытые многоструктурные переломы костей и сухожилий

6.Неправильно срастающиеся и сросшиеся переломы с нарушением функции

7.Ложный сустав, замедленная консолидация, несросшийся перелом

Оперативное лечение переломов:

1)Интрамедуллярный

2)Экстрамедуллярный

3)Чрескостными спицами

4)Внеочаговый остеосинтез

5)Костная аутопластика

Алгоритм хирургического вмешательства при многоструктурном переломе:

1.ПХО

2.последовательное восстановление кости, сухожилий, нервов, ушивание раны, кожная пластика

Послеоперационное ведение больных:

1)Ранний – ЛФК, противоболевое, противоотечное, антибактериальное

2)Поздний – трудо- и механотерапия, ЛФК, массаж

Контрактура Дюпюитрена – 1,6-19,2% населения, постепенно прогрессирующее течение, в 67% случаев – значительное нарушение профессиональной деятельности. Осложнения – 27%, 58% – рецидивов.

Контрактура Дюпюитрена – рубцовое изменение фасции, покрывающей сухожилия, и укорочение ладонного сухожилия, приводящее к неспособности разгибать кисть.

Этиология: наследственная, травма, неврогенная.

Факторы риска: наследственная предрасположенность, алкоголь, курение, СД, пожилой возраст, травматизация кисти.

Перерождение фибробластов в миофибробласты → ↑кислых мукополисахаридов → ↑пролиферация фибробластов → перерождение ладонных апоневрозов в узелки → тяжи укороченные → сгибание пальцев.

По локализации:

1)распространенные

2)билокальные

3)монолокальные

По скорости процесса:

1)стремительные

2)быстрые

3)медленные

Ладонная и пальцевая форма

I степень: подкожное уплотнение (рубцевание), не мешает

II степень: ограниченное пассивное разгибание до 30°, незначительное ограничение функций

III степень: ограниченное пассивное разгибание 30°-90°, значительное ограничение функции, трудно опираться

IV степень: >90°, выявляются сухожилия, пальцы впиваются в ладонь

До клиники: усталость, ноющая боль в кистях, онемение пальцев, утренняя скованность

Начальный период: подкожные узлы на ладони, атрофия ПЖК, атрофия складки, рубцы, спаивающие кожу с подлежащей тканью, потом – контрактуры пястно-фаланговых суставов…далее атрофия кожи, ПЖК.

Порочный круг: рубец → ↓кровообращения → ↑гипоксии → ↑фиброзирования

Далее: подвывих средних и дистальных фаланг

Консервативное лечение неэффективно!

Оперативное лечение

1.Апоневротомия

2.Частичная резекция ладонного апоневроза

3.Субтотальная …..

4.Ферментативная апоневротомия

5.Игольчатая апоневротомия

6.Дистракция

Апоневротомия, частичная апоневрэктомия, полная апоневрэктомия.

Тотальная апоневрэктомия: разрез, выделение сухожилия, иссечение фиброзы, фиксация всего. До 25% рецидивов болезни при тяжелом течении заболевания.

Частичная апоневрэктомия: при II и III степенях – только участки.

Апоневротомия: пересечение тяжей ладонного апоневроза без их иссечения.

Дерматоапоневротомия, игольная апоневротомия – без разреза иссечение + липофилинг. Жировая ткань – матрица для восстановления на 3-4 сутки. Рецидив при операции = 28-46%

Метод дозирования дистракции – сначала восстанавливается длина, мягкие ткани → стабилизация → разрабатывание движений → иссечение апоневроза → кожная пластика.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. Большой справочник симптомов

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти

Встречаются чаще всего в виде закрытых подкожных разрывов. Могут быть травматическими – в результате внезапного резкого сгибания ногтевой фаланги или резкого переразгибания. Также наблюдаются спонтанные повреждения в результате дегенеративно-дистрофических поражений сухожилий при ревматоидном артрите или деформирующем артрозе вследствие непривычной нагрузки на палец.

При повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти нарушается двигательная функция и амплитуда активных движений фаланги поврежденного пальца. Для травматического подкожного разрыва сухожилия сгибателя характерны острая боль, отек, гематома, нарушение функции, в некоторых случаях отмечается отрыв костного фрагмента в месте прикрепления сухожилия. При повреждении сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава возникает молоткообразная деформация, когда наблюдается сгибание ногтевой фаланги пальца, но при этом возникает утрата функции разгибания. При повреждении сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава возникает деформация «бутоньерки» – палец несколько согнут в проксимальном межфаланговом суставе, но при этом находится в положении разгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Глава 7 повреждение сухожилий

Повреждение сухожилий может быть открытым или закрытым. Закрытые повреждения, т.е. без повреждения кожи, называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгибателей.

Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечною сокращения или от удара тупым предметом.

Открытые повреждения сухожилий чаще наблюдаются при резаных и рубленых ранах. В этих случаях повреждение сухожилий может сочетаться с повреждением костей, сосудов и нервов.

При полном разрыве сухожилия конец его, связанный с мышцей, ускользает по ее ходу. Со временем на нем образуется утолщение, нередко спаянное с сухожильным влагалищем.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области. Так, при повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти отсутствует активное сгибание концевой фаланги. При повреждении сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей невозможно активное сгибание как концевой, так и средней фаланг. В то же время сгибание пальца в пястно-фаланговом суставе возможно благодаря функции червеобразных и межкостных мышц. Следует помнить, что при повреждении сухожилия поверхностного сгибателя функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя пальцев. Повреждение сухожилия разгибателя пальца приводит к ограничению или отсутствию активного разгибания ногтевой фаланги; палец при этом приобретает «молоткообразную форму» (рис. 61).

Рис. 61. Вид кисти при повреждении сухожилия разгибателя II пальца.

Оперативное восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием.

Тактика определяется локализацией и уровнем повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Чаще сухожилия сшивают.

ВИДЫ ШВОВ СУХОЖИЛИЙ

Шов сухожилий должен отвечать следующим требованиям:

— быть простым и легковыполнимым;

— крепко удерживать концы сухожилий в положении адаптации и не допускать разволокнения сухожилия;

— не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагалище;

— минимально нарушать кровоснабжение сухожилия.

Наибольшие требования предъявляются к швам, накладываемым в пределах сухожильных влагалищ пальцев кисти. Некоторыми хирургами эта зона называется «мертвой», или критической, потому что сшивание в ней сухожилий дает наихудшие результаты.

Швы, используемые для восстановления сгибателей, можно разделить на три группы: 1) внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы сухожилий; 2) проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий; 3) удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий.

Внутриствольные не снимаемые адаптирующие швы сухожилий (рис. 62).

В этих случаях почти весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола. В качестве шовного материала используют тонкую капроновую, лавсановую или шелковую нить. Для наложения шва пользуются атравматическими иглами.

Значительной прочностью отличается шов Кюнео (рис. 62, а). Основным его недостатком является то, что он приводит к резкому нарушению кровоснабжения сухожилия и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации.

К наименее травматичным внутриствольным швам относится модифицированный шов Розова (рис. 62,6). Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова позволяет хорошо адаптировать концы поврежденного сухожилия и не нарушает его кровоснабжения.

Рис. 62. Внутриствольные неснимаемые швы сухожилий, а — шов Кюнео; б – модифицированный шов Розова; в – шов Казакова.

Рис.63. Проксимальные блокирующие швы но Беннелю (а), по Пугачеву (б) и трансфиксация сухожилий по Бстеху (в), по Вредену (г).

Однако этот шов не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается, в связи с чем его целесообразно сочетать с проксимальным блокирующим швом.

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий. Назначение проксимальных блокирующих швов — временно компенсировать тягу мышц и разгрузить место повреждения сухожилия на период его сращения.

Проксимальные блокирующие швы накладывают вне зоны повреждения на отрезок сухожилия, связанный с мышцей, а после срастания сухожилия их удаляют. Блокирующий шов по Беннелю проводят несколькими стяжками через проксимальный (связанный мышцей) конец сухожилия. Шов фиксируют дополнительной нитью для последующего извлечения и выводят на кожу в проксимальном направлении. Нити шва проводят дистально через кожу. Здесь концы шва фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального конца сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити, выведенной на кожу проксимальнее шва (рис. 63, я).

При наложении блокирующего шва по Пугачеву стяжки проводят в поперечном направлении через проксимальный, связанный мышцей, отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и фиксируют на пуговицах (рис. 63,а).

Трансфиксация – временная фиксация сухожилия через мягкие ткани или кость, отвечающая тем же задачам, что и блокирующие швы. Примером трансфиксации можег быть методика Бстеха (рис. 63,в), при которой с помощью инъекционной иглы, проведенной через кожу, проксимальный отдел сухожилия фиксируют к кости. Тем самым достигается расслабление сухожилия в месте разрыва. При трансфиксации по методу Вредена (рис. 63, г) напряжение шва устраняют с помощью двух игл, проведенных через кожу и сухожилия с обеих сторон повреждения.

Рис. 64. Удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий.

а- шов Беннеля; б- шов Коша; в – восьмиобразный шов; n – нить

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксация обычно дополняются адаптирующими швами на поврежденные концы сухожилия.

Удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий. Это такой вид швов, которые накладывают на поврежденные концы сухожилия, а после заживления их извлекают. Удаляемые сухожильные швы обычно выполняют функцию адаптирующею и блокирующего шва. Для удаляемого шва используется тонкая проволочная или синтетическая нить.

При удаляемом шве сухожилий по Беннелю (рис. 64, я) проволочную нить проводят вначале через центральный конец сухожилия аналогично методике Кюнео. Затем нити из центрального конца сухожилия переходят в дистальный и идут параллельно его волокнам на некотором расстоянии друг от друга. Концы нитей выводят дистально на кожу и завязывают на пуговице-держалке. Мышечная тяга действует только на пуговицу, а швы не напрягаются. Через центральную петлю шва проходит нить для его вытягивания и выводится на кожу в проксимальном направлении. После заживления повреждения шов отсекают от пуговицы и вытягивают с помощью нити, выведенной на кожу проксимальнее шва.

Удаляемый шов Коша (рис. 64, б) накладывают так, чтобы петля каждого стежка, проведенного через центральный конец сухожилия швейной иглой, фиксировалась подкладыванием дополнительной нити (n) Из проксимального конца сухожилия нити проводят в дистальный параллельно друг другу и выводят на кожу. Здесь их укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении шва первой вытягивают нить п.

В настоящее время чаще применяют либо удаляемые швы сухожилий либо сочетание адаптирующего и блокирующего швов.

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Повреждение сухожилия глубокого сгибаеля пальца вблизи прикрепления к концевой фаланге. В этом случае сшивание сухожилия нецелесообразно. Дистальный отрезок сухожилия удаляют, а центральный прищивают к ногтевой фаланге. Изолированные повреждения глубокого сгибателя пальца в ряде случаев можно не восстанавливать. В этих случаях производят тенодез дистального межфалангового сустава или тенодез (фиксация дистального отрезка сухожилия к кости средней фаланги) в положении сгибания концовок фаланги.

Повреждение сухожилий обоих сгибателей в пределах сухожильного влагалища пальцев. Сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глубокого сшивают. В области ладони, запястья и предплечья оба поврежденных сухожилия восстанавливают. После операции сшивания сухожилий сгибателей пальцев накладывают тыльную лонгету до локтя в положении умеренного сгибания пальцев. Пассивные движения начинают не ранее 7-х суток после операции, актиные — через 3 нед. Если применялся блокирующий шов, его следует удалить перед началом активных движений.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. Может быть как закрытым (без повреждения кожи), так и открытым. Чаще всею закрытыми повреждения бывают на уровне дистального межфалангового сустава. В этих слчаях, если с момента травмы прошло не более 10 сут, проводят консервативное лечение. На палец накладывают гипсовую повязку в положении максимального разгибания концевой фаланги или используют шину Розова (рис. 65 и 66). Гипсовую повязку или шину целесообразно сочетать с чрескожной фиксацией спицей, проходящей из концевой фаланги через проксимальный сустав в среднюю фалангу. Иммобилизация длится 3—4 нед. Затем спицу удаляют и начинают разработку активных движений в суставе. В этом случае, когда используют гипсовую повязку или шину без чрескостной фиксации спицей, срок иммобилизации удлиняют до 6-8 нед. При безуспешности консервативной терапии используют оперативное лечение — пластику сухожильно-апоневротического растяжения местными тканями.

В остальных случаях при закрытых и открытых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев показано хирургическою лечение. Производят сшивание разорванного сухожилия 8-образным удаляемым швом (см. рис. 64,в), адаптирующими неудаляемыми швами или (при закрытых повреждениях) в виде дупликатуры. Нагрузка на адаптирующий шов сухожилия разгибателя, обусловленная мышечной тягой, в несколько раз меньше нагрузки на шов сухожилия сгибателя. Поэтому адаптирующие швы разгибателя не дополняют блокирующими швами. После операции на 3 нед накладывают ладонную гипсовую лонгету.

Рис. 65. Шина Розова.

а-в – этапы изготовления шины из латунной пластинки толщиной 0,2-0,3 мм, размером 4,5х8 см; г – готовая пластинка обвита узкими полосками липкого пластыря.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Открытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча встречаются при резаных и рубленых ранах, обычно сочетаясь с другими повреждениями (мышц, сосудов, нервов, костей). Поврежденные сухожилия восстанавливаются во время первичной хирургической обработки сшиванием концов одним из видов адаптирующего неудаляемого шва. После операции накладывают гипсовую лонгету от здорового плеча до лучезапястного сустава или мягкую повязку типа Вельпо на 3—4 нед. При сочетании повреждения сухожилия и кости вид и продолжительноегь иммобилизации определяются лечением перелома.

Рис. 66. Молоткообразная деформация пальца при повреждении сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги или дистального межфалангового сустава (а) и наложение шины Розова (б).

При тупой травме сухожилия двуглавой мышцы повреждаются редко. Закрытые повреждения, как правило, возникают при резком напряжении мышцы. Часто встречаются разрывы сухожилия длинной головки. При этом у молодых людей сухожилие разрывается у места прикрепления к надсуставной бугристости лопатки, а у пожилых разрыв наступает на фоне дегенерации сухожилия в области межбугорковой борозды плеча. Значительно реже происходят разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы.

Рис. 67. Деформация при повреждении сухожилий длинной головки (а) и дистального сухожилия (б) двуглавой мышцы плеча.

Клиника. Подкожный разрыв сухожилия характеризуется внезапным возникновением резкой боли в момент повреждения. В течение первых 2 сут появляется кровоподтек на коже. Активное сгибание предплечья возможно, хотя вначале весьма болезненно. Сократившаяся мышца смещается в сторону сохранившегося прикрепления к кости и определяется под кожей в виде опухолевидного набухания (рис. 67). При разрыве сухожилия длинной головки опухолевидное образование определяется в нижней половине плеча и тотчас над ним — западение. При разрыве дистального сухожилия, наоборот, опухолевидное образование обнаруживается в верхней половине плеча и сразу под ним — западение. Деформация выявляется более четко при активном сгибании предплечья с сопротивлением.

Лечение. При разрыве сухожилий двуглавой мышцы плеча, как правило, хирургическое.

При повреждении сухожилия длинной головки наиболее простой метод операции — подшивание к кости в области межбугорковой борозды плеча. Однако у молодых более оправдана фиксация поврежденного сухожилия к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова (рис. 68). После операции необходима иммобилизация повязкой Дезо в течение 2 нед, а затем еще на протяжении 2 нед — косыночной повязкой.

В случаях разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы концы его сшивают узловыми швами или центральный отрезок сухожилия подшивают к лучевой кости. После операции проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой от плечевого до лучезапястного сустава в положении сгибания предплечья до 90 на срок до 4—6 нед.

Рис. 68. Фиксация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова.

а – доступ; б – подтягивание сухожилия мышцы; в- фиксация сухожилия.

У больных пожилого возраста иногда можно отказаться от оперативного лечения. В этих случаях, когда нет необходимости к восстановлении силы руки, проводят иммобилизацию ее косыночной повязкой на период острых болей (около 2 нед) и физиотерапию.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия могут быть открытыми и закрытыми. В последнем случае повреждение происходит в результате резкого сокращения икроножной мышцы и сопровождается значительным разволокнением разорванных концов сухожилия.

Клиника. Определяются нарушение походки и резкое снижение силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке поврежденной ноги. При осмотре и пальпации определяется западение в области пяточного сухожилия по сравнению со здоровой стороной (рис. 69), более четкое при подошвенном сгибании стоп и одновременной нагрузке на передние отделы подошвы стопы.

Лечение. При полных разрывах сухожилия оперативное. При открытых повреждениях без дефекта сухожилия и разволокнения ею концов сухожилие сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя ее узловыми и П-образными швами. При закрытых повреждениях, дефектах сухожилия и размозжении его концов проводят аутопластику сухожилия по Чернявскому. При этом в дистальный конец сухожилия вшивают языкообразный лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанной с проксимальным концом сухожилия (рис. 70). После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении ее подошвенного сгибания. Через 3 нед стону выводят в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации 8 нед.

Рис. 69. Западение в области левого пяточною сухожилия при его подкожном разрыве.

Рис. 70. Пластика пяточного сухожилия но Чернавскому.

Повреждения сухожилий разгибателей – Врач Травматолог Ортопед

Что такое сухожилие разгибателя?

Сухожилия разгибателя, расположены в зоне от средней трети предплечья до ногтевых фаланг. Они передают усилия мышц на пальцы, разгибая последние (Рис.1). На предплечье эти сухожилия представляют собой круглые в своем поперечнике тяжи, переходя на кисть и особенно на пальцы сухожилия уплощаются. На основной фаланге пальцев, кроме большого, к длинному сухожилию присоединяются сухожилия коротких мышц, расположенных на кисти. Именно эти мышцы обеспечивают разгибание ногтевой и средней фаланг, а также тонкие движения пальца и их координацию.

Рис. 1 — Сухожилия мышц разгибателей позволяют вам разгибать кисть и пальцы.

Как повреждаются сухожилия разгибателей?

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Как лечатся повреждения сухожилий разгибателей?

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Каковы наиболее частые повреждения сухожилий разгибателей?

При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка (рис.2). При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Рис. 2 — Деформация пальца типа «лебединая шея» при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги. Возникает перерезгибание средней и сгибание ногтевой фаланг.

Рис. 3 — Бутоньерочная деформация пальца при отрыве сухожилия от средней фаланги развивается через несколько недель после травмы. При неправильном лечении развива-ется тугоподвижность суставов в порочном положении, которая трудно поддается лечению.

На уровне кисти и предплечья в большинстве случаев сухожилия разгибателей повреждаются в результате порезов, вместе с кожей. Здесь требуется хирургическое восста-новление всех поврежденных структур. Это достаточно сложная и продолжительная операция, требующая хорошего обезболивания руки. Так, при порезе на уровне запястья могут быть повреждены 11 сухожилий разгибателей, которые очень сильно и разнонаправлено расходятся после пореза. Операцию при таких травмах должен выполнять специалист в хирургии кисти. Все поврежденные сухожилия должны быть сшиты. После операции накладывается гипс в положении кисти и пальцев максимально облегчающем в по-следствии восстановление функции. В некоторых случаях накладывают разгибательную динамическую шину, позволяющую пальцам самостоятельно сгибаться. Это ускоряет заживление раны сухожилия.

О чем нужно знать дополнительно при травмах сухожилия разгибателей?

Часто повреждения сухожилий сопровождаются травмами костей, суставов, большими повреждениями кожи и т.д. Это может значительно изменить и усложнить процесс восстановления после травмы. Даже при правильном, квалифицированном лечении формирование рубцовой ткани в зоне травмы может ограничивать функцию пальца. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная операция, освобождающая сухожилие от спаяний с кожей и костью. В любом случае постоянный контроль кистевого хирурга и работающего с ним в тандеме специалиста по восстановительному лечению позволит максимально нивелировать негативные последствия травмы.