Остеопения недоношенных – RU2622637C1 – Способ рентгенологической диагностики остеопении (метаболической болезни костей) и раннего рахита у недоношенных детей

Содержание

возможности диагностики, лечения и профилактики

Выхаживание и ранняя реабилитация детей, родившихся недоношенными, оценка и прогнозирование психомоторного и физического развития актуальны на протяжении нескольких десятилетий, однако современное поколение неонатологов сталкивается с новыми проблемами, появление которых связано как с повышением выживаемости глубоко недоношенных детей, так и с появлением новых достижений в изучении особенностей физиологии плода и новорожденного. Одна из таких проблем, о существовании которой мы узнаем все больше и которой придается все большее значение в развитии ребенка, - это остеопения.

Остеопения недоношенных (P74.8) - метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом кальция, фосфора и витамина D и проявляемое снижением минерализации костей. Иногда в литературе для обозначения того же состояния используется термин "рахит недоношенных".

Однако, как считают некоторые авторы, этот термин не совсем точен, поскольку рахит в большой степени связан с дефицитом витамина D, а остеопения недоношенных - с дефицитом кальция и фосфора [1, 2]. В современной литературе все чаще встречается определение "метаболическая болезнь костей", которое включает задержку роста, остеопению и рахит [3].

Статистических данных по частоте остеопении не существует, в связи с отсутствием единых критериев установления диагноза. Теоретически все недоношенные дети, рожденные с массой тела <1500 г, могут иметь остеопению. Если говорить о результатах рентгенологических исследований, ранее было определено, что частота остеопении у детей с массой тела 1000-1500 г составляет 23-30%; у детей с массой тела менее 1000 г - до 50-55%, при этом у 10% возникают переломы [1, 3, 4]. По данным S. Viswanathan и соавт. (2013), рентгенографические признаки метаболической болезни костей определены у 31% недоношенных детей с массой тела менее 1000 г, при этом частота переломов составила 10% [5]. Остеопения чаще развивается у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией, некротизирующим энтероколитом, холестазом, у детей с задержкой внутриутробного развития, вследствие плацентарной недостаточности, а также при многоплодной беременности [1, 3, 6, 7].

В формировании кости участвуют прежде всего такие микроэлементы, как кальций и фосфор, которые встраиваются в органический матрикс - остеоид, секретируемый остеобластами, ремоделирование кости обеспечивается остеокластами. Около 99% кальция и 80% фосфора находятся в костях в форме кристаллического гидроксиапатита, в котором молярное соотношение Са2+:Р составляет 5:3.

Многие биологически активные вещества являются регуляторами обмена кальция и фосфора: 1,25(ОН)2-витамин D, паратгормон, кальцитонин, паратиреоидный гормон, связанный пептид, гормон роста, инсулиноподобные факторы роста, тиреоидные гормоны, эстрогены, андрогены, кортикостероиды, витамины А и С, цитокины и др. [1, 6, 8].

1,25(ОН)2-витамин D - физиологически активная форма витамина D, которая в действительности является гормоном, действующим на уровне рецепторов и генетического аппарата клетки. Как показано в настоящее время, эффекты витамина D для здоровья более многогранны, так как он влияет не только на строение костного скелета, но и на работу иммунной системы и дифференцировку клеток [9, 10]. Поступивший в желудочно-кишечный тракт или синтезированный в коже витамин D по циркуляторному руслу переносится в печень, где превращается в транспортную форму 25ОН-витамин D. Исследование сывороточной концентрации этой формы используется для оценки достаточности поступления витамина D в организм. Далее 25ОН-витамин D в почках конвертируется в 1,25(ОН)2-витамин D, действие которого заключается в стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбции их в почках, минерализации кости, стимуляции функции остеобластов [6, 8]. Гидроксилирование витамина D уже сформировано на 24-й неделе гестации [1].

Физиологическая особенность внутриутробного роста плода - высокая скорость накопления кальция и фосфора в III триместре беременности, которая не встречается больше никогда на протяжении развития человека. В III триместре плод накапливает около 80% кальция и фосфора. Согласно некоторым исследованиям, кальций в III триместре накапливается со скоростью 90-150 мг/кг/сут с максимальным поступлением (150 мг/кг/сут) в период 36-38 нед беременности [6, 11, 12], по другим данным, - со скоростью 100-130 мг/кг/сут с максимальным накоплением между 32-й и 36-й неделей [13-15]. Таким образом, чем меньше срок гестации, на котором произошли роды, тем выше риск и степень последующего развития дефицита кальция и фосфора, так как обеспечить высокую скорость поступления кальция и фосфора, соответственно внутриутробной, в неонатальном периоде у недоношенных детей практически невозможно. С первых дней жизни у недоношенных детей начинаются процессы деминерализации костей, которые продолжаются, по меньшей мере, в течение первых 2 мес жизни. Этот процесс усиливается известным физиологическим явлением деминерализации костей, которое развивается с началом постнатальной жизни и протекает в течение первых нескольких месяцев жизни у доношенных детей. У недоношенных детей минерализация костей к постконцептуальному возрасту 38-40 нед остается сниженной [1, 16, 17].

Недостаточное поступление прежде всего кальция и фосфора после рождения ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в патогенезе участвует дефицит витамина D [1, 3, 6, 18]. Таким образом, практика вскармливания недоношенных детей имеет очень большое влияние на кальциево-фосфорный обмен и процессы формирования скелета. Достаточное поступление этих микроэлементов с питанием может предотвратить дальнейшее прогрессирование остеопении, а нерациональное питание приводит к тяжелым осложнениям, таким, как переломы костей.

Задержка энтерального питания и пролонгированное парентеральное питание неблагоприятно влияют на минерализацию костей. Это связано с тем, что адекватные для ребенка дозы Са2+ и Р не всегда можно ввести внутривенно, в том числе из-за имеющегося порога преципитации для этих веществ. Кроме того, растворы парентерального питания содержат алюминий. В исследовании A.B. Sedman и соавт. (1985) показано, что содержание алюминия в костях у детей, получавших парентеральное питание более 3 нед в 10 раз выше, чем в группе контроля [19].

Повышение концентрации алюминия оказывает неблагоприятное влияние на формирование костей и когнитивное развитие [3, 20].

Вскармливание необогащенным грудным молоком недоношенных детей с массой тела менее 1800 г ведет к недостаточному поступлению большинства необходимых веществ, при этом дефицит поступления кальция и фосфора составляет более 60%, а витамина D - более 97-99% от физиологической потребности недоношенного ребенка (рис. 1).

Неадекватное поступление нутриентов, в том числе кальция, фосфора и витамина D, возникает и при искусственном вскармливании недоношенных детей, если используется непредназначенное для них питание, в том числе смеси, содержащие гидролизованный белок, разработанные для доношенных детей (см. табл.1).

Для формирования костей необходима адекватная механическая стимуляция, которая обеспечивается двигательной активностью. Недостаточная двигательная активность у тяжелобольных детей на фоне длительной седации, неврологических расстройств вносит свой вклад в нарушение роста костей. Результаты ряда исследований показали благоприятный эффект кратковременных (5-10 мин в день) пассивных физических упражнений на развитие костей у недоношенных детей [6, 23, 24]. Тем не менее убедительных доказательных данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать рутинное использование дополнительных программ физической активности при выхаживании недоношенных детей [25].

Следует учитывать, что ряд лекарственных препаратов, широко использующихся в терапии критических состояний у новорожденных, негативно влияют на минерализацию костей. Кортикостероиды, фуросемид, метилксантины (кофеин) и гепарин нарушают накопление кальция в кости. Противосудорожные препараты, особенно фенобарбитал и фенитоин, увеличивают катаболизм витамина D [1, 26].

Развитию остеопении способствуют длительно сохраняющийся холестаз, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, которые приводят к нарушению всасывания кальция и витамина D [6, 7]. Хроническая почечная недостаточность также может стать причиной почечной остеодистрофии [1, 15].

Генетические факторы влияют на частоту и тяжесть остеопении недоношенных. Выявлен ряд полиморфизмов определенных генов, ассоциированных с развитием метаболической болезни костей (ERa) или протектирующих ее (VDR, COLIA1) [27]. Среди материнских факторов доказанным фактором риска развития остеопении у ребенка является дефицит витамина D у беременной. Уровень 25ОН-витамина D пуповинной крови тесно коррелирует с уровнем 25ОН-витамина D сыворотки матери, составляя в среднем около 60-70% [28-31]. Отмечается негативное влияние курения матери, преэклампсии, дефицита поступления кальция с питанием и высокой физической активности в III триместре на минерализацию костей плода и ребенка [1, 32].

Недостаточная минерализация или вымывание минералов из костной ткани начинается с первой недели, однако клиническая картина остеопении первоначально может характеризоваться неспецифическими признаками, связанными с электролитными расстройствами. Наиболее типично развитие гипофосфатемии. Клиническая картина гипофосфатемии включает мышечную слабость, дыхательную и сердечную недостаточность, сердечные аритмии, дисфагию, дисфункцию лейкоцитов, инфекции, отеки, изменения со стороны ЦНС - от раздражительности до судорог и комы; внезапную смерть. В очень тяжелых случаях развиваются гемолиз, рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Это обусловлено тем, что около 20% фосфора участвует в обмене углеводов, белков, находится в составе веществ - аккумуляторов энергии, фосфолипидов, фосфопротеинов, нуклеиновых кислот, нуклеотидов. Наиболее опасно снижение концентрации фосфора <0,3 ммоль/л, которое ведет к нарушению энергообмена клетки, глубокому расстройству метаболизма и мультиорганной дисфункции [8, 33, 34].

Такая клиническая симптоматика сходна с рефидингсиндромом (refeeding - возобновленное питание), который характеризуется развитием электролитных расстройств на фоне возобновления (увеличения) питания у пациента с предшествующим нутритивным дефицитом.

Наиболее существенно снижается концентрация фосфора в крови, также характерны гипокалиемия и гипомагниемия. Данные элементы необходимы для оптимального питания, в частности для усвоения 1 г белка требуется 10 мг фосфора. Рефидинг-синдром относится к потенциально летальным состояниям в случае развития тяжелых электролитных расстройств [33-35].

Изменения со стороны костной системы обычно манифестирует на 6-12-й неделе жизни и, как правило, свидетельствуют о длительно текущих нарушениях. Отмечаются недостаточная весовая кривая и задержка роста, рахитоподобные изменения костей: краниотабес, гаррисонова борозда, выступающие лобные бугры, "четки", эпифизарные утолщения, в выраженных случаях - переломы, а также респираторная недостаточность вследствие плохого комплайенса грудной клетки [1, 2, 6].

Лабораторными признаками остеопении являются низкий уровень сывороточного фосфора, высокий уровень щелочной фосфатазы, а также гиперкальциемия и гиперкальциурия, которые сопровождают недостаточное поступление фосфора. Нижней границей сывороточного фосфора у недоношенных детей чаще принимается величина 1,3 ммоль/л [7, 15], хотя можно встретить и показатели 1,6-1,8 ммоль/л [1, 4, 16, 36]. Щелочная фосфатаза - неспецифичный показатель. Существует 3 основные ее изоформы: печеночная, кишечная и костная. Костная изоформа составляет 90%, в связи с этим повышение уровня щелочной фосфатазы может приниматься во внимание в сочетании с другими факторами.

Снижение сывороточного фосфора в сочетании с повышением щелочной фосфатазы будет иметь высокую специфичность для диагноза остеопения недоношенных.

Хотя и нормальные показатели щелочной фосфатазы не исключают остеопению [1, 18, 37]. Единых нормативов для показателя щелочной фосфатазы не существует, поскольку метод определения щелочной фосфатазы не стандартизован, и, следовательно, нормативы будут зависеть от методики и реагентов, применяемых в конкретной лаборатории.

Среди других биохимических маркеров остеопении описывают повышение концентрации остеокальцина и 1,25ОН-витамина D [1, 7].

Рентгенологические признаки остеопении появляются довольно поздно, когда минерализация уже снижена на 20-40%. Они характеризуются разрежением кости, утолщением диафизов, субпериостальными разрастаниями и переломами [1, 6] (рис. 2, 3).

Для количественной диагностики костной плотности во взрослой практике применяются различные методы денситометрии. Стандартом денситометрии во взрослой практике является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). В неонатологии этот метод пока применяется только для научных исследований, так как радиационная нагрузка, необходимость транспортировки ребенка, отсутствие программ и стандартов обследования новорожденных ограничивают его применение в клинической практике. По тем же причинам не используется на практике и количественная компьютерная томография. Для недоношенных и детей первого года жизни в настоящее время разрабатывается метод количественной ультразвуковой денситометрии (QUS или SOS) [1, 3, 16, 17, 38].

Профилактика остеопении недоношенных начинается с обеспечения адекватного содержания витамина D в организме беременной. В настоящее время определено, что дефицит витамина D широко распространен как у беременных, так и, соответственно, у новорожденных, в том числе у глубоко недоношенных детей [31, 36, 39, 40]. Потребность в витамине D при беременности, по одним данным, варьирует от 150 до 1000 МЕ/сут [1], по другим - составляет как минимум 600 с возможным повышением до 1500-2000 МЕ/сут [10]. Имеются рекомендации по скринингу беременных на дефицит витамина D и дополнительное его назначение в случае выявленного дефицита [1, 3, 10].

Практика раннего энтерального питания, уменьшения длительности парентерального питания, применения фортифицированного грудного молока или специализированной смеси для недоношенных детей приоритетна для таких детей, в том числе для профилактики остеопении недоношенных [1, 3, 6, 41].

Недоношенных детей необходимо обеспечить адекватным поступлением минеральных веществ и витаминов, в частности кальция, фосфора и витамина D. С учетом того, что к плоду поступает 90-150 мг/кг/сут кальция, а всасывание кальция в кишечнике новорожденных происходит на 50-80% (в среднем 60-65%), потребность в кальции при энтеральном питании у недоношенных детей составляет 120-200 мг/кг/сут. Наилучшее соотношение кальция к фосфору по массам считается 1,7-2:1.

В соответствии с этим и учитывая всасывание фосфора в кишечнике на 80-90%, недоношенному ребенку необходимо энтеральное поступление около 90 мг/кг/сут фосфора [12, 18, 20, 21, 42].

Заслуживает пристального внимания вскармливание недоношенных детей после выписки из стационара. Для достижения "догоняющего" роста и обеспечения лучшей минерализации костей рекомендуется продолжать частично обогащать грудное молоко или применять специальные смеси "После выписки" [41, 43, 44].

Что касается обеспечения недоношенных детей витамином D, то в настоящее время нет единого мнения в отношении необходимой дозы для профилактики и лечения [3]. Также предлагается измерять уровень 25ОН-витамина D в крови, особенно в группах риска (табл. 2). Считается, что этот метаболит является показателем обеспеченности организма витамином D. Период полужизни 25ОН-витамина D в крови составляет 10-20 дней. Нормальной его концентрацией в крови принимается 25-125 нмоль/л. Хотя в последних работах нижней границей предлагается считать 50 нмоль/л [9, 31, 36, 45, 46] и даже 75 нмоль/л [10].

В одной из работ (2011) португальские ученые представили следующую практику назначения энтеральной дотации витамина D: недоношенным детям со сроком гестации 33 нед и менее при достижении энтерального питания 50% от суточной потребности в жидкости проводилась отмена парентерального витамина D и назначался витамин D внутрь в дозе 660 ЕД/сут [16]. В то же время американские коллеги считают, что недоношенным детям достаточно 400 ЕД/сут витамина D, и повышение этой дозы до 960 ЕД/сут и выше не имеет доказанного преимущества [6]. Также ирландские ученые показали, что суточная доза витамина D 400 МЕ позволяет обеспечить уровень 25ОН-витамина D в крови более 50 нмоль/л у 87% глубоко недоношенных детей к 1,5-3 мес жизни [36]. В то же время Эндокринологическое общество США считает безопасной и рекомендует для младенцев дозу не менее 400 МЕ/сут и до 1000 МЕ/сут для поддержания уровня 25ОН-витамина D в крови более 75 нмоль/л, что важно для обеспечения не только костного здоровья [10].

Недоношенным детям, которые получают полное парентеральное питание, введение кальция, фосфора и витамина D должно обеспечиваться парентерально. Парентерально недоношенному ребенку, в зависимости от скорости роста и клинического состояния, рекомендуется от 40 до 120 мг/кг/сут кальция и 31-71 мг/кг/сут фосфора с сохранением весового соотношения кальция к фосфору в пределах 1,3-1,7:1. Однако обычно обеспечивается поступление 60-90 мг/кг/сут кальция и 47-70 мг/кг/сут фосфора [7, 16, 47]. Парентеральное введение высоких доз минералов ограничено порогом выпадения солей в осадок, которое возможно при концентрации кальция выше 60 мг/100 мл, фосфора - выше 45 мг/100 мл [7, 16]. Было показано, что применение 75 мг/кг/сут кальция и 44,1 мг/кг/сут фосфора (соотношение 1,7:1) в составе парентерального питания с первых суток жизни приводит к лучшей минерализации костей у недоношенных детей, чем назначение меньших доз: 45 мг/кг в сутки кальция и 26,5 мг/кг/сут фосфора [16]. Назначение витамина D в составе парентерального питания рекомендовано с первых суток жизни в дозе 40-160 МЕ/кг/сут [1, 7] или около 200 МЕ/сут [3].

В России использование зарубежных схем парентерального назначения кальция и фосфора затруднительно, в связи с отсутствием в настоящее время в нашей стране препаратов фосфора для парентерального введения.

Среди препаратов парентерально наиболее часто используется 10% раствор кальция глюконата, в 1 мл которого содержится 9,3 мг (0,23 ммоль) кальция. Между тем введение одного только кальция, особенно в высоких дозах, опасно в связи с высоким риском развития гиперкальциемии, гиперкальциурии и гипофосфатемии.

С целью снижения риска деминерализации костей необходимо ограничить строгими показаниями использование ряда лекарств, таких, как фуросемид, кортикостероиды, кофеин, противосудорожные препараты, особенно фенобарбитал и фенитоин; гепарин.

Особые подходы к питанию, контроль обеспеченности организма кальцием, фосфором и витамином D потребуются при пролонгированном холестазе и синдроме мальабсорбции.

В отечественной неонатологии в настоящее время возможность целенаправленной заместительной терапии кальцием и фосфором затруднительна, в связи с отсутствием зарегистрированных в РФ препаратов фосфора для парентерального введения. Назначение дополнительной энтеральной дотации этих минералов ограничено применением фортификатора грудного молока или таблетированной формы кальция глицерофосфата (в 1 г кальция глицерофосфата содержится 190 мг кальция и 146 мг фосфора). Недостаток первого заключается в том, что фортификатор может быть источником избыточного поступления белка и калорий, а недостаткки второго - таблетированная форма, плохая растворимость, оседание на соске и в бутылочке. Согласно имеющимся рекомендациям, начальная доза кальция может составлять 20 мг/кг/сут, фосфора 10-20 мг/кг/сут, максимальная - 70-80 мг/кг/сут кальция и 40-50 мг/кг/сут фосфора [15, 48]. Контроль дополнительного назначения осуществляется с учетом биохимических показателей крови и мочи.

Отдаленные последствия метаболической болезни костей у недоношенных детей мало изучены, являются предметом дискуссии и дальнейшего исследования. Возможными последствиями могут быть: миопия недоношенных, повышенная экскреция кальция с мочой, низкий рост, снижение костной плотности и общего объема костной ткани в дальнейшем [1, 37]. Однако эти последствия могут быть также в большей мере связаны с внутриутробной задержкой роста и перинатальной патологией [15].

Таким образом, проблема остеопении недоношенных в настоящее время требует пристального внимания и решения многих вопросов, начиная с разработки эффективных критериев диагностики и заканчивая организационными мероприятиями, в том числе регистрацией необходимых лекарственных средств.

Остеопения недоношенных новорожденных детей

Остеопения недоношенных новорожденных детей.

.

Основные положения и клиника остеопении недоношенных новорожденных детей

Минерализация костей в значительной степени происходит в последнем триместре беременности. В течение этого периода времени большие количества кальция и фосфора переходят от матери к ребенку. У недоношенного ребенка, даже при кормлении его обогащенным материнские молоком или специальным питанием для недоношенных новорожденных практически невозможно полностью восполнить дефицит этих минералог ввиду различной скорости всасывания. Степень резорбции, в зависимости от элемента и питания, составляет 30-80 %.

В частности, в период роста недоношенного ребенка между 2 и 4 месяцами жизни отмечаются четкие радиологические изменения в костях с явлениями деминерализации, иногда с возникновением переломов ребер и костей конечностей.

Умягчение ребер как следствие деминерализации костей приводит к удлинению времени дыхательного цикла, что способствует формированию долихоцефалии, иногда с развитием миопии.

Ввиду необходимости использования кальция и фосфора для различных нужд организма, скелет дополнительно выступает в роли источника питания. Длительная терапия мочегонными препаратами и стероидами, напр., при бронхолегочной дисплазии, также может приводить к истощению запасов кальция и остеопении.

Кальций и фосфат депонируются в костной ткани в виде апатита в соотношении 5:3 [Ca5(P04)3-R], Принимая во внимание различную степень резорбции минералов, а также дополнительную потребность организма в фосфате, можно примерно рассчитать их необходимое соотношение в рационе ребенка.

Если в организме имеются малые количества какого-либо минерала, то с мочой выделяются значительные количества другого, напр., при относительном дефиците кальция повышена экскреция фосфата с мочой и наоборот.

Диагностика остеопении недоношенных новорожденных детей

Кальций и фосфор в плазме крови однократно с целью исключения врожденной патологии. Нормальные показатели не исключают остеопении!

Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и изменения на рентгенограмме являются слишком поздними признаками, кроме того, остеопения может иметь место и при нормальных показателях активности ЩФ.

В связи с этим необходимо оценивать концентрацию кальция и фосфата в пробе мочи всем НН с 3-й недели жизни (старше 14 дней) и до достижения ими веса 2500 г, а также перед выпиской 1—2 раза в неделю (1—2 мл мочи в специальную пробирку, содержащую раствор НС1).

  • Нормальные показатели: кальций и фосфат > 1 ммоль/л (механизм избыточности).
  • Типичная ситуация: у ребенка, находящегося на вскармливании материнским молоком (ММ; без усилителя ММ), имеется кальциурия (относительный дефицит фосфора!).

У глубоко недоношенных детей, по причине незрелости почек ввиду высокого почечного порога для фосфора, отмечается недостаточное выделение фосфата с мочой (несмотря на достаточное поступление фосфата).

Лечение остеопении недоношенных новорожденных детей

Принципы:

Всегда дополнять материнское молоко минералами при сроке гестации < 35 недель.

Начало терапии в случае, если кальций и/или фосфор в моче < 1 ммоль/л (по результату второго контрольного анализа).

Если по истечении 1 недели терапии концентрация в моче по-прежнему < 1 ммоль/л, доза удваивается.

Концентрация в моче > 3 ммоль/л — доза уменьшается, заместительная терапия не отменяется!

Если концентрация кальция и фосфора между 1 и 3 ммоль/л, продолжение заместительной терапии

Внимание

  • Концентрация кальция в отдельной пробе мочи хорошо коррелирует с концентрацией кальция в суточной моче. Что касается фосфата, то здесь отмечаются гораздо более высокие цифры в отдельном анализе, по сравнению с показателями в суточной моче → при повышенном уровне кальция доза всегда понижается, при повышенном уровне фосфата — только контроль
  • При проведении терапии диуретическими препаратами, а также применении теофиллина/кофеина отмечается кальциурия, даже при недостаточном поступлении кальция в организм!

Важно: присутствующие вначале высокие концентрации кальция или фосфора в моче при проведении заместительной терапии другими минералами могут в значительно» степени снижаться, вплоть до порога индикации (минерализация кости). Поэтому важно осуществлял регулярный еженедельный контроль и проводить заместительную терапию обоими элементами.

Проблемы: всегда необходимо учитывать потери электролитов во флаконе, в шприце и в проводнике. Нерастворимый осадок часто оседает, и степень его индивидуальной абсорбции неизвестна. В редких случаях в кишечнике может происходить процесс омыления с развитием тяжелых гастроинтестинальных осложнений.

Заместительная терапия

1-й вариант: FM 85 (молочная смесь фирмы Nestle для НН) или дополнительное вскаршивание НН грудным молоком. Преимущества: сбалансированное соотношение кальций/фосфор, простота приготовления хорошая переносимость и добавление дополнительных калорий:

  • Постепенное повышение концентрации от 2,5 % до 10 %.
  • 2,5 % состав соответствует дополнительной дотации 1,1 ммоль кальция и 0,55 ммоль фосфора на 100 мл молока.
  • Недостаток: не может использоваться как самостоятельный компонент заместительной терапии, иногда является источником избытка калорий и белка.

2-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием порошка:

  • Кальция глицерофосфат:
  • Маленькая мерная ложка: 1,2 ммоль = 50 мг кальция, 38 мг фосфата.
  • Большая мерная ложка: 2,1 ммоль = 90 мг кальция, 63 мг фосфата.
  • Кальция глюконат:
  • Маленькая мерная ложка: 0,84 ммоль = 35 мг.
  • Большая мерная ложка: 1,4 ммоль = 58 мг.
  • Недостаток: порошок плохо растворяется, забивает соску и остается в большом количестве в бутылочке. Несмотря на то, что методика считается эффективной, ввиду наличия данных проблем, она используется редко.

3-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием раствора (альтернативная методика):

  • Кальция глюконат 10 % или 20 % (кальций 10/20 %, фирма Браун) в/в/внутрь (или примерно '/2 молярный).
  • Натрий-2-глицерофосфат (концентрат глицерофосфата натрия, Фармация) в/в/внутрь (1 молярный, содержит дополнительно 2 ммоль Na/мл).
  • Недостаток: растворы кальция глюконата 10 % и/или глицеро-1-фосфата не очень удачны, так как отмечается избыточное поступление жидкости; кроме того, раствор кальция должен использоваться только в пластиковых флаконах (нагрузка алюминием при использовании стеклянных флаконов).

Остеопения недоношенных - Медицинский справочник

Определение. Недоношенность существенно влияет на минерали­зацию костной ткани и рост костей. Нормальная кость образуется благодаря отложению минералов, преимущественно кальция (Са ) и фосфора (Р) на органической матрице (остеоиде), секретируемом остеобластами. Остеокласты играют важную роль в формировании костной ткани.

А. Остеопения недоношенных возникает в связи с недостатком и нарушенным балансом фосфора и кальция в организме недоно­шенных детей. Это обусловлено как недостаточным внутриут­робным накоплением, так и ограниченным поступлением элек­тролитов после рождения и подразумевает снижение количест­ва органического костного матрикса (остеоида) и уменьшение толщины или количества трабекул и/или уменьшение толщи­ны костного мозга. Данное состояние может быть обусловлено либо недостаточным отложением, либо увеличением резорб­ции органического матрикса кости.

Б. При остеомаляции наблюдается снижение минерализации органического костного матрикса, в результате чего отмечает­ся размягчение костей и развивается рахит. Плотность костной ткани и содержание в ней минералов уменьшаются.

В. При остеопорозе наблюдается снижение минеральной плотнос­ти костной ткани < 2,5 стандартных отклонений от нормы (для взрослых). Общепринятого определения остеопороза в неонатологии не существует.

Эпидемиология.

Благодаря усовершенствованию питания в неонатологии, в том числе раннему его началу, изменениям молочных смесей и других клинических принципов, в настоящее время наб­людается снижение уровня остеопении. В настоящее время остео-пения чаще наблюдается у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении и у недоношенных новорожденных с хроническими заболеваниями, такими как бронхолегочная дисплазия и некротизирующий энтероколит. Ранее остеопения на­блюдалась у 23% новорожденных с очень низкой массой тела при рождении и у 55-60% с крайне низкой массой тела при рожде­нии, составляющей < 1000 г. Этот показатель выше при грудном вскармливании (40%) по сравнению с вскармливанием молочны­ми смесями (16% ). Переломы были зарегистрированы у 10% ново­рожденных с очень низкой массой тела, но, в настоящее время ме­нее распространенны.

Патофизиология

A.  Увеличение трабекулярной толщины кости и костного объема во внутриутробном периоде происходит быстрее по сравнению с развитием вне матки. После рождения рост костей связан с циклическим формированием костной ткани и костной резорб­цией. В первый год рост костей происходит путем увеличе­ния их длины и диаметра, но с уменьшением толщины корко­вого слоя. Однако прочность кости повышается в 3 раза. Дан­ная адаптация происходит раньше у недоношенных детей, чем у доношенных. Способность к удержанию минералов выраже­на больше, чем линейный рост, что способствует уменьшению плотности костей в случае преждевременных родов. У недоно­шенных новорожденных минерализация костей остается ниже, чем у доношенных детей.

Б. После рождения в скелете находится около 99% Са + и 80% фосфора (Р), имеющихся в организме. Почти 80% данного со­става формируется в период с 25 недель гестации и до момента родов. Эмбриональный прирост Са + и Р не происходит в случае преждевременных родов, прекращаясь с началом внеутробного развития. Кроме того, недостаточное потребление (Са и Р) в условиях усиления роста костей приводит к дефициту пита­тельных веществ.

B.  Гидроксилирование витамина D является полностью функци­ональным процессом на сроке гестации 24 недели. У недоно­шенных новорожденных уже синтезируется 1,25-дигидроксивтамин D.

Г. Генетические факторы и заболевания костей. У взрослых и у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении остео-пороз связан с полиморфизмом VDR, ER, и COLIA1 генов. У но­ворожденных с очень низкой массой тела при рождении гомо­зиготные аллельные варианты ERa генотипа с низким числом тимидина-аденина [(ТА) п] связаны с высоким уровнем пири-динолинуреазной сшивкой (с увеличением костной резорбции) и развитием метаболического заболевания костей. Локусные взаимодействия между VDR и COLIA1 оказались защитными механизмами в развита забо иеваний . остей. IV. Факторы pi

Фетальные и неонатальные причины

  1. Недоношенность и масса тела при рождении. Преждевре­менные роды приводят к дефициту Са2+ и Р. Частота разви­тия остеопении обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Оба состояния пред­располагают к развитию у этих детей дефицита минералов при костном росте.
  2. Практика кормления. Задержка энтерального питания, длительное применение парентерального питания, исполь­зование нефортифицированного человеческого молока, огра­ничение энтерального питания и мальабсорбция могут при­вести к минеральной недостаточности.
  3. В человеческом молоке отмечается низкое содержание Р, при этом содержание фосфора в донорском молоке еще ниже. Длительное применение подобных продуктов может при­вести к низкому уровню фосфата в сыворотке крови и сни­жению включения органического фосфора в костный мат-рикс. Необогащенное человеческое молоко не может срав­ниться с запасом минералов, которые проникают через плаценту.
  4. Лекарственные средства. При лечении недоношенных но­ворожденных обычно используются кортикостероиды, фу-росемид и метилксантины. Именно препараты вышеука­занных групп вызывают мобилизацию Са + из костей, что приводит к снижению костного содержания минеральных веществ.
  5. Отсутствие механической стимуляции. Рост костей требует механического раздражения. Этот механизм прерывается при преждевременных родах, ряде заболеваний, седации и параличе. У новорожденных с неврологическими наруше­ниями на фоне spinabifidaили артрогрипоза имеет место ограниченная подвижность и слабый рост костей.
  6. Витамин D. У недоношенных детей отмечается недоста­точная абсорбция витамина D и преобразование 25-ОН в 1,25-дигидроксивитамин D. В плаценте витамин D также преобразуется в 1,25-дигидрохолекальциферол, который играет важную роль в трансфере фосфата к плоду. Послеро­довый дефицит витамина D может развиться при грудном вскармливании новорожденных без докармливания молоч­ными смесями. Напомним, что в грудном молоке отмечает­ся низкий уровень витамина D (25-50 МЕ/л). Существуют другие причины дефицита витамина D у недоношенных новорожденных.

а.  Почечные (остеодистрофия) нарушения.

б. Лекарственные средства, такие как фенитоин и фено­
барбитал, усиливают метаболизм витамина D.

в.  Псевдодефицит витамина D (отсутствие фермента 1 -а гидроксилазы, трансформирующего 25-ОН в 1,25-дигид­роксивитамин D тип I, или резистентность ткани к 1,25-дигидроксивитамину D тип II).

  1. Алюминиевое отравление при проведении парентерального питания.
  2. Нарушение всасывания витамина D и Са может возник­нуть у детей с длительным холестазом и синдромом корот­кой кишки.

Материнские факторы

  1. Материнский дефицит витамина D наиболее часто наблюда­ется в странах с низким экономическим уровнем.
  2. Материнский дефицит витамина D часто наблюдается в Евро­пе, особенно в зимний период года, что связано с низким со­держанием минералов в костной ткани и снижением внут­риутробного роста длинных костей.
  3. Материнское курение, высокий рост, недостаточное употребление Са и повышенный уровень физической нагрузки в третьем триместре беременности являются причинами снижения внутрикостной минерализации у плода.
  1. Употребление высоких доз магния в период внутриутробно­го развития, преэклампсия, хориоамнионит, плацентарные инфекции ассоциированы с развитием остеопении.
  2. Рост заболеваемости послеродовым рахитом очевиден у де­тей с задержкой внутриутробного роста (хроническое по­вреждение плаценты может изменить транспорт фосфата).
  3. Частые беременности и наличие плода мужского пола.
  4. Плацентарные гормоны, в том числе эстроген, паратиреоид ные гормоны, паратгормон-связанный белок, также игра роль в развитии остеопении.
Поделитесь ссылкой:

остеопения новорожденных ⋆ Педиатрия

Определение. Недоношенность существенно влияет на минерали­зацию костной ткани и рост костей. Нормальная кость образуется благодаря отложению минералов, преимущественно кальция (Са ) и фосфора (Р) на органической матрице (остеоиде), секретируемом остеобластами. Остеокласты играют важную роль в формировании костной ткани.

А. Остеопения недоношенных возникает в связи с недостатком и нарушенным балансом фосфора и кальция в организме недоно­шенных детей. Это обусловлено как недостаточным внутриут­робным накоплением, так и ограниченным поступлением элек­тролитов после рождения и подразумевает снижение количест­ва органического костного матрикса (остеоида) и уменьшение толщины или количества трабекул и/или уменьшение толщи­ны костного мозга. Данное состояние может быть обусловлено либо недостаточным отложением, либо увеличением резорб­ции органического матрикса кости.

Б. При остеомаляции наблюдается снижение минерализации органического костного матрикса, в результате чего отмечает­ся размягчение костей и развивается рахит. Плотность костной ткани и содержание в ней минералов уменьшаются.

В. При остеопорозе наблюдается снижение минеральной плотнос­ти костной ткани < 2,5 стандартных отклонений от нормы (для взрослых). Общепринятого определения остеопороза в неонатологии не существует.

Эпидемиология

Благодаря усовершенствованию питания в неонатологии, в том числе раннему его началу, изменениям молочных смесей и других клинических принципов, в настоящее время наб­людается снижение уровня остеопении. В настоящее время остео-пения чаще наблюдается у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении и у недоношенных новорожденных с хроническими заболеваниями, такими как бронхолегочная дисплазия и некротизирующий энтероколит. Ранее остеопения на­блюдалась у 23% новорожденных с очень низкой массой тела при рождении и у 55-60% с крайне низкой массой тела при рожде­нии, составляющей < 1000 г. Этот показатель выше при грудном вскармливании (40%) по сравнению с вскармливанием молочны­ми смесями (16% ). Переломы были зарегистрированы у 10% ново­рожденных с очень низкой массой тела, но, в настоящее время ме­нее распространенны.

Патофизиология

A.  Увеличение трабекулярной толщины кости и костного объема во внутриутробном периоде происходит быстрее по сравнению с развитием вне матки. После рождения рост костей связан с циклическим формированием костной ткани и костной резорб­цией. В первый год рост костей происходит путем увеличе­ния их длины и диаметра, но с уменьшением толщины корко­вого слоя. Однако прочность кости повышается в 3 раза. Дан­ная адаптация происходит раньше у недоношенных детей, чем у доношенных. Способность к удержанию минералов выраже­на больше, чем линейный рост, что способствует уменьшению плотности костей в случае преждевременных родов. У недоно­шенных новорожденных минерализация костей остается ниже, чем у доношенных детей.

Б. После рождения в скелете находится около 99% Са + и 80% фосфора (Р), имеющихся в организме. Почти 80% данного со­става формируется в период с 25 недель гестации и до момента родов. Эмбриональный прирост Са + и Р не происходит в случае преждевременных родов, прекращаясь с началом внеутробного развития. Кроме того, недостаточное потребление (Са и Р) в условиях усиления роста костей приводит к дефициту пита­тельных веществ.

B.  Гидроксилирование витамина D является полностью функци­ональным процессом на сроке гестации 24 недели. У недоно­шенных новорожденных уже синтезируется 1,25-дигидроксивтамин D.

Г. Генетические факторы и заболевания костей. У взрослых и у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении остео-пороз связан с полиморфизмом VDR, ER, и COLIA1 генов. У но­ворожденных с очень низкой массой тела при рождении гомо­зиготные аллельные варианты ERa генотипа с низким числом тимидина-аденина [(ТА) п] связаны с высоким уровнем пири-динолинуреазной сшивкой (с увеличением костной резорбции) и развитием метаболического заболевания костей. Локусные взаимодействия между VDR и COLIA1 оказались защитными механизмами в развита забо иеваний . остей. IV. Факторы pi

Фетальные и неонатальные причины

  1. Недоношенность и масса тела при рождении. Преждевре­менные роды приводят к дефициту Са2+ и Р. Частота разви­тия остеопении обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Оба состояния пред­располагают к развитию у этих детей дефицита минералов при костном росте.
  2. Практика кормления. Задержка энтерального питания, длительное применение парентерального питания, исполь­зование нефортифицированного человеческого молока, огра­ничение энтерального питания и мальабсорбция могут при­вести к минеральной недостаточности.
  3. В человеческом молоке отмечается низкое содержание Р, при этом содержание фосфора в донорском молоке еще ниже. Длительное применение подобных продуктов может при­вести к низкому уровню фосфата в сыворотке крови и сни­жению включения органического фосфора в костный мат-рикс. Необогащенное человеческое молоко не может срав­ниться с запасом минералов, которые проникают через плаценту.
  4. Лекарственные средства. При лечении недоношенных но­ворожденных обычно используются кортикостероиды, фу-росемид и метилксантины. Именно препараты вышеука­занных групп вызывают мобилизацию Са +из костей, что приводит к снижению костного содержания минеральных веществ.
  5. Отсутствие механической стимуляции. Рост костей требует механического раздражения. Этот механизм прерывается при преждевременных родах, ряде заболеваний, седации и параличе. У новорожденных с неврологическими наруше­ниями на фоне spinabifidaили артрогрипоза имеет место ограниченная подвижность и слабый рост костей.
  6. Витамин D. У недоношенных детей отмечается недоста­точная абсорбция витамина D и преобразование 25-ОН в 1,25-дигидроксивитамин D. В плаценте витамин D также преобразуется в 1,25-дигидрохолекальциферол, который играет важную роль в трансфере фосфата к плоду. Послеро­довый дефицит витамина D может развиться при грудном вскармливании новорожденных без докармливания молоч­ными смесями. Напомним, что в грудном молоке отмечает­ся низкий уровень витамина D (25-50 МЕ/л). Существуют другие причины дефицита витамина D у недоношенных новорожденных.

а.  Почечные (остеодистрофия) нарушения.

б. Лекарственные средства, такие как фенитоин и фено­
барбитал, усиливают метаболизм витамина D.

в.  Псевдодефицит витамина D (отсутствие фермента 1 -а гидроксилазы, трансформирующего 25-ОН в 1,25-дигид­роксивитамин D тип I, или резистентность ткани к 1,25-дигидроксивитамину D тип II).

  1. Алюминиевое отравление при проведении парентерального питания.
  2. Нарушение всасывания витамина D и Са может возник­нуть у детей с длительным холестазом и синдромом корот­кой кишки.

Материнские факторы

  1. Материнский дефицит витамина D наиболее часто наблюда­ется в странах с низким экономическим уровнем.
  2. Материнский дефицит витамина D часто наблюдается в Евро­пе, особенно в зимний период года, что связано с низким со­держанием минералов в костной ткани и снижением внут­риутробного роста длинных костей.
  3. Материнское курение, высокий рост, недостаточное употребление Са и повышенный уровень физической нагрузки в третьем триместре беременности являются причинами снижения внутрикостной минерализации у плода.
  1. Употребление высоких доз магния в период внутриутробно­го развития, преэклампсия, хориоамнионит, плацентарные инфекции ассоциированы с развитием остеопении.
  2. Рост заболеваемости послеродовым рахитом очевиден у де­тей с задержкой внутриутробного роста (хроническое по­вреждение плаценты может изменить транспорт фосфата).
  3. Частые беременности и наличие плода мужского пола.
  4. Плацентарные гормоны, в том числе эстроген, паратиреоид ные гормоны, паратгормон-связанный белок, также игра роль в развитии остеопении

Остеопения недоношенных. Клиника и лечение пациентов

Клинические проявления

Остеопения клинически проявляется в возрасте от 6 до 12 недель. Обычно патология протекает бессимп­томно, однако возможны тяжелые проявления. А. Тяжелое течение

  1. Плохое увеличение веса и отставание в росте.
  2. Рахит (задержка роста, краниотабес, выступ реберно-хря-щевого соединения (рахитические четки) и увеличение эпи­физа.
  3. Переломы могут проявляться в виде реакции новорожден­ного на боль при пальпации.
  4. Дыхательная недостаточность или отсутствие возможности отлучения пациента от вентиляционной поддержки (на фоне плохой комплаентности грудной клетки).

Б. Последствия остеопении. Остеопения на фоне недоношенности может привести к близорукости. Возможны изменения формы черепа. В детстве при рахите дети меньше своих сверстников, отмечается снижение внутрикостной минерализации и плот­ности, увеличение экскреции кальция с мочой. VI. Диагностика

А. Рентгенографические признаки носят субъективный характер. Чаще всего остеопения распознается именно на рентгенограм­ме. В 20—40% отмечается снижение минерализации костей. Можно визуализировать тонкие «размытые» и «рыхлые» кос­ти, крупнопетлистый рисунок кости вследствие рассасывания отдельных костных балок и увеличения костномозгового прос­транства, участки разрежения в конце длинных костей. В ряде случаев имеют место признаки поднадкостничных переломов. С целью определения тактики дальнейшего лечения необходи­мо выполнение серийных рентгенограмм в возрасте 3-4 недель.

Биохимические маркеры костного обмена

Маркеры костной активности

а. Кальций. Уровень кальция может оставаться нормаль­ным до развития поздней стадии заболевания.

б.   Фосфор. Уровень фосфатов в сыворотке крови очень низок (< 3 мг/дл). Низкий уровень фосфата имеет низ­кую чувствительность, но высокую специфичность. Низ­кие уровни неорганического фосфата (РО < 1,8 ммоль/л с повышенным уровнем щелочной фосфатазы может быть более ценным и конкретным исследованием, необ­ходимым для диагностики недостаточного потребления фософора.

в.   Уровень щелочной фосфатазы (ALP). Сывороточный ALP является суммой трех изоформ (печени, кишечни­ка и костей). Костная изоформа способствует развитию остеопении в наибольшей степени (90%). ALP у детей иногда в пять раз выше нормальных значений взрослого человека. Высокий уровень может быть связан как с осте-областной патологией, так и с нарушением активности остеокластов. Исследование уровня костноспецифичес-кой иаоформы не целесообразно для определения чувстви­тельности при прогнозировании развития остеопении.

  • Повышенные уровни ALP можно увидеть при нор­мальном росте, излечении рахита, переломах или медной недостаточности.
  • Низкие уровни имеют место при дефиците цинка, тя­желой недостаточности питания и врожденной гипо-фосфатазии.
  • ALP отрицательно коррелирует с фосфатами; высо­кие уровни (> 1200 ед./л) связаны с небольшим рос­том в детстве.
  • Изолированное повышение уровня ALP без Са и Р может в младенческом возрасте наблюдаться при тран-зиторной гиперфосфатаземии.

г.    С-терминальный проколлагеновый пептид или коллагеновый пропептид типа I у недоношенных детей коррели­рует с оборотом коллагена и формированием костной ткани.

д.   При остеопении повышается уровень 1,25-дигидрокси-витамина D.

е.   Регулярное определение уровня сывороточного витами­на D не требуется.

ж.  Уровень остеокальцина может быть повышен.

Маркеры костной резорбции

  • а.   Мочевой кальций и фосфор. У экстремально недоно­шенных наблюдается низкий почечный порог для фосфа­та и увеличение его экскреции даже при низком сыворо­точном уровне фосфатов. Высокая тубулярная резорбция фосфата предполагает недостаточное его потребление. Экскреция кальция с мочой > 1,2 ммоль/л и неоргани­ческого фосфора > 0,4 ммоль/л свидетельствуют о высо­ком приросте костной ткани.
  • б. Карбоксиконцевой перекрестный коллагеновый телопептид типа I (ICTP). У коллагенов типов I, И, Ш и IX была найдена структура их боковых цепей — пиридино-лин и дезоксипиридинолин. Пиридинолины не распадаются в процессе костной резорбции, они циркулиру
    крови как часть белковых фрагментов и экскретируются в мочу в виде свободных и белково-связаяных придинолинов. Пиридинолин находят в кости, хряще и в малых количествах в других типах коллагена. Данные маркеры являются маркерами костной резорбции, но получили ограниченное клиническое использование. В. Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия. Двухфотонная абсорбциометрия обладает высокой точностью измерений, мини­мальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы. Иссле­дование хорошо проверено и является «золотым» стандартом для оценки состояния минерализации костной ткани, а также позволяет определить риск переломов у новорожденных. Тем не менее ограничения использования методики и сложности в интерпретации данных препятствуют ее широкому клини­ческому применению.
  • Г. Количественная КТ позволяет определить истинный объем плотности кости. Ограничения клинического использования аналогичны ограничениям двухфотонной рентгеновской аб-сорбциометрии.
  • Д. УЗИ. Количественное УЗИ может быть выполнено с широкопо­лосными ультразвуковыми измерениями, измерением скорос­ти возвращения сигнала, временем костной трансмиссии.
  1. УЗИ обладает несколькими преимуществами, включая легкий доступ и отсутствие воздействия ионизирующего из­лучения. При исследовании используются периферические участки, такие как пяточная кость и кости голени. Имеется возможность количественного и качественного измерения костных свойств, таких как минерализация и корковая толщина кости соответственно.
  2. Чаще всего УЗИ выполняется как у недоношенных детей, так и у рожденных в срок (скорректированный возраст) для выявления снижения внутрикостной минерализации тка­ни. Отмечена обратная корреляция между скоростью воз­врата УЗИ сигнала от болыпеберцовой кости при рождении и сывороточным уровнем щелочной фосфатазы.

 Одно- и двуфотонная абсорбциометрия используется для оцен­ки костного содержания минеральных веществ, но имеет огра­ниченное клиническое применение.

Ведение пациентов

  • А. Кормление и нутриционные особенности. Начало раннего эн-терального питания, снижение продолжительности паренте­рального питания, обогащение человеческого молока (особенно для кормления недоношенных) с помощью специализирован­ных молочных смесей может снизить риск развития остеопении. Для усиления минерализации костной ткани у новорожденно­го после его выписки из неонатального отделения использова­ние специально разработанных молочных смесей для кормления недоношенных (см. гл. 9, в которой представлена информа­ция по питанию) и обогащения человеческого молока. Для достижения адекватного удержания уровней Са2+ и Р в диапа­зоне от 60-90 мг/кг/сут. (100-160 мг/кг/сут. фосфата обеспе­чивают адекватную биодоступность) до 60-90 мг/кг/сут. Следует избегать добавления обогащенных молочных смесей непосред­ственно в молоко (образуется осадок). Также имеет важное зна­чение адекватное потребление витамина D.
  • Б. Крайне важно предотвратить развитие недостаточности вита­мина D у матерей. В течение гестации потребности в потребле­нии витамина D варьируют от 150 до 1000 МЕ/сут.
  • В. Стимуляция. Механическое раздражение в результате пассив­ных упражнений способствует улучшению минерализации костей. Однако по данным исследований, результаты противо­речивы. В отдельных исследованиях у некоторых новорожден­ных было зарегистрировано увеличение внутрикостной мине­рализации ткани и роста костей. Однако стандартное использо­вание программы физической активности у недоношенных детей не оправдано.
  • Г. Минимизировать использование фуросемида, кортикостерои-дов. Лишь теоретическое преимущество получило использова­ние тиазидных диуретиков.
  • Д. Мальабсорбция. У новорожденных с риском холестаза и мальабсорбцией положительный эффект имеют дополнительные добавки жирорастворимых витаминов и использование специ­ализированных молочных смесей, которые облегчают впиты­вание жиров.

Прогноз

Остеопения недоношенных успешно поддается профи­лактике и лечению. В костной ткани минерализация у экстремаль­но недоношенных новорожденных на 25—70% ниже, чем у доно­шенных младенцев. Минерализация у данной категории пациен­тов происходит в 6-месячном возрасте. Долгосрочные результаты предполагают дальнейший рост костей и восстановление костной плотности.

Поделитесь ссылкой:

Остеопения недоношенных — Лечение суставов

Остеопения недоношенных новорожденных детей.

.

Содержание статьи:

Основные положения и клиника остеопении недоношенных новорожденных детей

Минерализация костей в значительной степени происходит в последнем триместре беременности. В течение этого периода времени большие количества кальция и фосфора переходят от матери к ребенку. У недоношенного ребенка, даже при кормлении его обогащенным материнские молоком или специальным питанием для недоношенных новорожденных практически невозможно полностью восполнить дефицит этих минералог ввиду различной скорости всасывания. Степень резорбции, в зависимости от элемента и питания, составляет 30-80 %.

В частности, в период роста недоношенного ребенка между 2 и 4 месяцами жизни отмечаются четкие радиологические изменения в костях с явлениями деминерализации, иногда с возникновением переломов ребер и костей конечностей.

Умягчение ребер как следствие деминерализации костей приводит к удлинению времени дыхательного цикла, что способствует формированию долихоцефалии, иногда с развитием миопии.

Ввиду необходимости использования кальция и фосфора для различных нужд организма, скелет дополнительно выступает в роли источника питания. Длительная терапия мочегонными препаратами и стероидами, напр., при бронхолегочной дисплазии, также может приводить к истощению запасов кальция и остеопении.

Кальций и фосфат депонируются в костной ткани в виде апатита в соотношении 5:3 [Ca5(P04)3-R], Принимая во внимание различную степень резорбции минералов, а также дополнительную потребность организма в фосфате, можно примерно рассчитать их необходимое соотношение в рационе ребенка.

Если в организме имеются малые количества какого-либо минерала, то с мочой выделяются значительные количества другого, напр., при относительном дефиците кальция повышена экскреция фосфата с мочой и наоборот.

Диагностика остеопении недоношенных новорожденных детей

Кальций и фосфор в плазме крови однократно с целью исключения врожденной патологии. Нормальные показатели не исключают остеопении!

Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и изменения на рентгенограмме являются слишком поздними признаками, кроме того, остеопения может иметь место и при нормальных показателях активности ЩФ.

В связи с этим необходимо оценивать концентрацию кальция и фосфата в пробе мочи всем НН с 3-й недели жизни (старше 14 дней) и до достижения ими веса 2500 г, а также перед выпиской 1—2 раза в неделю (1—2 мл мочи в специальную пробирку, содержащую раствор НС1).

  • Нормальные показатели: кальций и фосфат > 1 ммоль/л (механизм избыточности).
  • Типичная ситуация: у ребенка, находящегося на вскармливании материнским молоком (ММ; без усилителя ММ), имеется кальциурия (относительный дефицит фосфора!).

У глубоко недоношенных детей, по причине незрелости почек ввиду высокого почечного порога для фосфора, отмечается недостаточное выделение фосфата с мочой (несмотря на достаточное поступление фосфата).

Лечение остеопении недоношенных новорожденных детей

Принципы:

Всегда дополнять материнское молоко минералами при сроке гестации < 35 недель.

Начало терапии в случае, если кальций и/или фосфор в моче < 1 ммоль/л (по результату второго контрольного анализа).

Если по истечении 1 недели терапии концентрация в моче по-прежнему < 1 ммоль/л, доза удваивается.

Концентрация в моче > 3 ммоль/л — доза уменьшается, заместительная терапия не отменяется!

Если концентрация кальция и фосфора между 1 и 3 ммоль/л, продолжение заместительной терапии

Внимание

  • Концентрация кальция в отдельной пробе мочи хорошо коррелирует с концентрацией кальция в суточной моче. Что касается фосфата, то здесь отмечаются гораздо более высокие цифры в отдельном анализе, по сравнению с показателями в суточной моче → при повышенном уровне кальция доза всегда понижается, при повышенном уровне фосфата — только контроль
  • При проведении терапии диуретическими препаратами, а также применении теофиллина/кофеина отмечается кальциурия, даже при недостаточном поступлении кальция в организм!

Важно: присутствующие вначале высокие концентрации кальция или фосфора в моче при проведении заместительной терапии другими минералами могут в значительно» степени снижаться, вплоть до порога индикации (минерализация кости). Поэтому важно осуществлял регулярный еженедельный контроль и проводить заместительную терапию обоими элементами.

Проблемы: всегда необходимо учитывать потери электролитов во флаконе, в шприце и в проводнике. Нерастворимый осадок часто оседает, и степень его индивидуальной абсорбции неизвестна. В редких случаях в кишечнике может происходить процесс омыления с развитием тяжелых гастроинтестинальных осложнений.

Заместительная терапия

1-й вариант: FM 85 (молочная смесь фирмы Nestle для НН) или дополнительное вскаршивание НН грудным молоком. Преимущества: сбалансированное соотношение кальций/фосфор, простота приготовления хорошая переносимость и добавление дополнительных калорий:

  • Постепенное повышение концентрации от 2,5 % до 10 %.
  • 2,5 % состав соответствует дополнительной дотации 1,1 ммоль кальция и 0,55 ммоль фосфора на 100 мл молока.
  • Недостаток: не может использоваться как самостоятельный компонент заместительной терапии, иногда является источником избытка калорий и белка.

2-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием порошка:

  • Кальция глицерофосфат:
  • Маленькая мерная ложка: 1,2 ммоль = 50 мг кальция, 38 мг фосфата.
  • Большая мерная ложка: 2,1 ммоль = 90 мг кальция, 63 мг фосфата.
  • Кальция глюконат:
  • Маленькая мерная ложка: 0,84 ммоль = 35 мг.
  • Большая мерная ложка: 1,4 ммоль = 58 мг.
  • Недостаток: порошок плохо растворяется, забивает соску и остается в большом количестве в бутылочке. Несмотря на то, что методика считается эффективной, ввиду наличия данных проблем, она используется редко.

3-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием раствора (альтернативная методика):

  • Кальция глюконат 10 % или 20 % (кальций 10/20 %, фирма Браун) в/в/внутрь (или примерно ‘/2 молярный).
  • Натрий-2-глицерофосфат (концентрат глицерофосфата натрия, Фармация) в/в/внутрь (1 молярный, содержит дополнительно 2 ммоль Na/мл).
  • Недостаток: растворы кальция глюконата 10 % и/или глицеро-1-фосфата не очень удачны, так как отмечается избыточное поступление жидкости; кроме того, раствор кальция должен использоваться только в пластиковых флаконах (нагрузка алюминием при использовании стеклянных флаконов).



Source: www.sweli.ru

Почитайте еще:

Остеопения недоношенных - Информация по педиатрии

У детей с весом при рождении до 1000 г и гестацией 26-28 недель и ниже при отсутствии соответствующей профилактики развивается выраженная деминерализация костей, которая у некоторых детей может приводить к патологическим переломам.

Проявления этого синдрома в виде остеопороза костей встречаются и у детей с большим весом и большим сроком гестации, по патологические переломы трубчатых костей, обусловленные ним синдромом наблюдаются, как правило, только у детей с весом до 1000 г и гестацией меньше 29 нед.

Основные механизмы развития синдрома остеопении недоношенных можно разделить на 4 группы:

  • недостаточное накопление плодом кальция и фосфора и ограниченное поступлением этих элементов в раннем постнатальном периоде;
  • нарушение всасывания кальция и фосфора в кишечнике;
  • избыточное выведение кальция с мочой;
  • ятрогенные факторы.

Возникновению синдрома остеопении недоношенных способствует внутриутробная гипотрофия, БЛД и состояния, длительно препятствую­щие энтеральному питанию.

Симптомы

Клиническая картина синдрома остеопении недоношенных детей состоит из двух компонентов: рентгенологических изме­нений пораженной кости и внешних признаков этих нарушений.

Первые проявления очагового остеопороза начинаются в воз­расте 14-30 дней и затрагивают растущие зоны трубчатых костей, лопатку, позвонки, подвздошную кость. Постепенно процесс прогрессирует, к 50-80-му дню жизни захватывает область диафиза трубчатых костей и может приобретать генерализованный характер.

Следует отметить, что на обычных рентгенограммах призна­ки остеопороза становятся заметными, когда деминерализация кости составляет свыше 30%.

У подавляющего большинства детей, предрасположенных к этому патологическому состоянию, остеопения недоношенных внешне протекает бессимптомно и выявляется случайно на рен­тгенограммах груди в виде остеопороза, трещин и переломов в области ребер.

Переломы в области ребер могут возникать уже на первом месяце жизни, внешне они протекают бессимптомно и диагнос­тируются как случайные находки на рентгенограммах легких в ми де свежего перелома или на стадии образования мозоли.

К клинически выраженным формам остеопенического син­дрома относятся переломы трубчатых костей. Клиническая картина отражает степень повреждения и локализацию процесса от нежных изменений по типу надлома «зеленой веточки» в дис­тальных частях костей предплечья до грубого перелома бедренной кости со смещением.

Переломы трубчатых костей встречаются очень редко, осо­бенно в настоящее время, на фоне целенаправленной профилак­тики остеопенического синдрома, и локализуются в основном в области плечевой кости или костей предплечья. В отношении пе­реломов в области большеберцовой и малоберцовой кости чет­кой информацией мы не располагаем. Что касается перелома бедренной кости, то он встречается крайне редко, и для его раз­вития необходимо сочетание почти всех факторов, участвующих в патогенезе остеопении недоношенных детей.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: