Одонтогенный остеомиелит челюстей: Одонтогенный остеомиелит челюсти – Хирургическая стоматология от А до Я – 6.05. Одонтогенный остеомиелит челюстных костей

Классификация остеомиелита челюстей

В клиническом течении остеомиелита челюстей выделяют 4 стадии: острую (до 14 сут), подострую (с 15 до 30 сут), хроническую (с 30 сут до нескольких лет) и обострение хронического остеомиелита. По распространённости процесса различают ограниченный (локализация в пределах пародонта 2-3-х зубов), очаговый (локализация включает альвеолярный отросток, тело челюсти на протяжении 3-4-х зубов, ветвь челюсти на протяжении 2-3 см) и диффузный (с поражением половины или всей челюсти) остеомиелит. По клинико-рентгенологической картине в хроническом остеомиелите различают форму с преобладанием продуктивногиперпластических процессов и форму с преобладанием деструктивных процессов, причём эта форма тоже может развиваться в двух формах: рарефицирующей и секвестрирующей. Начиная с 80-х гг. XX в. разные авторы стали выделять остеомиелит челюстей, протекающий нетипично, без острой фазы, без температурной реакции тела, с незначительной деструкцией костной ткани, с образованием свищей. Такую форму остеомиелита они определили как первично-хронический.

Клиническая картина

Острый одонтогенный остеомиелит

 Клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита челюстей довольно разнообразна. Началу острого процесса предшествуют инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина и др.) или какая-либо стрессовая ситуация (переохлаждение, перегревание, физическое или эмоциональное перенапряжение). При гиперергическом типе течения воспалительной реакции в остром периоде заболевания больные жалуются на сильную боль в половине челюсти, иррадиирующую в висок, ухо, затылок и шею. Кроме того, в зависимости от локализации процесса могут присоединяться жалобы на боль при глотании, разговоре, пережёвывании пищи, болезненное или затруднённое открывание рта. Развивается выраженная интоксикация организма с нарушением общего состояния: слабость, недомогание, озноб, нарушение вегетативной функции и деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, чаще гипертония, приглушённость тонов сердца, аритмия и др.), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея). Общее состояние может оцениваться как средней тяжести или тяжёлое, при котором температура тела повышается до +39...+40 С и выше. Начинают резко проявляться неврологические и соматические симптомы: больной вяло реагирует на окружающую обстановку и задаваемые ему вопросы, бледен, на коже холодный липкий пот. Состояние может значительно усугубиться, вплоть до комы. При внешнем осмотре определяют выраженный отёк мягких тканей лица. Кожа обычной окраски или слабо гиперемирована, собирается в складку. Глубокая пальпация мягких тканей в области отёка вызывает резкую болезненность. Локализация отёка в зависимости от локализации воспалительного очага имеет те же особенности, что и при остром периостите. При локализации воспалительного очага в области моляров верхней или нижней челюсти в результате распространения воспаления на область крыловидных, височных или жевательных мышц развивается выраженная воспалительная контрактура I-II степени, характеризующаяся ограничением открывания рта. В соответствующих областях пальпируются увеличенные, болезненные лимфатические узлы. Причём лимфаденит может развиваться не только на стороне поражения, но и на противоположной стороне. Нередко в процесс вовлекаются более отдалённые лимфатические узлы. При обследовании в полости рта определяется болезненная перкуссия нескольких зубов, включая и интактные (

симптом "множественного периодонтита"), причём перкуссия причинного зуба становится менее болезненной. В начале заболевания причинный зуб неподвижен, но вскоре он начинает расшатываться. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы (симптом "клавиш"). При развитии острого остеомиелитического процесса после удаления зуба наблюдается выделение из его лунки гнойного содержимого. Изо рта исходит гнилостный запах, язык обложен, слюна густая и тягучая. При пальпации участка челюсти в области поражённых зубов определяется сглаженность и утолщение альвеолярного отростка. Слизистая оболочка на протяжении нескольких зубов гиперемирована и отёчна. На 3-4-е сут десна в области причинного зуба становится цианотичной и пастозной. В результате разрушения круговой связки зуба воспалённая маргинальная десна может отслаиваться от зубов, и из-под неё выделяется гной. Альвеолярный отросток верхней челюсти либо альвеолярная часть нижней муфтообразно утолщены за счёт инфильтрации и отёка мягких тканей с двух сторон: вестибулярной и оральной (симптом двустороннего периостита
). После формирования поднадкостничных абсцессов в области инфильтрата определяют размягчение, появляется флюктуация.

При диффузных формах острого остеомиелита верхней челюсти воспалительный процесс может вызватьострый верхнечелюстной синусит или реактивный ринит. На верхней челюсти формируется менее выраженный деструктивный процесс в связи с сегментарным расположением передних, средних и задних верхних альвеолярных кровеносных ветвей (согласно имеющимся контрфорсам), более выраженным губчатым веществом, тонкой компактной пластинкой и надкостницей. На нижней челюсти объёмы поражения большие в связи со стволовым типом кровоснабжения (нижняя альвеолярная артерия), менее выраженным губчатым веществом и утолщенными за счёт прикрепления к ним жевательной мускулатуры компактной пластинки и надкостницы. Именно поэтому клиническое течение остеомиелита на верхней челюсти менее тяжёлое и более склонное к саморазрешению процесса, чем на нижней. Диффузные формы острого остеомиелита, как на нижней, так и на верхней челюсти, в 70 % случаев могут вызвать развитие флегмон в прилегающих к ним анатомических областях. В диагностике острого одонтогенного остеомиелита, помимо характерной клинической картины, большое значение отводят рентгенологическому методу исследования

. В острой стадии заболевания видимых на рентгенограмме деструктивных изменений костной ткани не определяют. Можно отметить расширение костномозговых пространств и завуалированность рисунка костных балок за счёт их отёка и инфильтрации, а также наложения тени мягкотканной инфильтрации. Поэтому рентгенологическое исследование в остром периоде даёт информацию только о причине остеомиелита в виде характерных признаков хронического периодонтита. Первые изменения в костной ткани можно выявить с помощью рентгенологического исследования не ранее чем на 10-14-е сут от начала заболевания. Изменения в челюсти проявляются нечёткостью костной структуры, в дальнейшем - очагами деструкции костной ткани и её некроза.  При проведении клинико-лабораторных исследований отмечают увеличение в крови числа нейтрофильных лейкоцитов от (12- 15)х109/л до 40х109/л. Появляются молодые формы нейтрофильных лейкоцитов (миелоциты, юные, палочкоядерные). Отмечается эозино- и лимфопения. СОЭ у больных с острым одонтогенным остеомиелитом увеличивается и у большинства из них находится в пределах от 15 до 60 мм/ч. У 60 % больных с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей достоверно увеличиваются показатели фагоцитоза, у 35 % изменяются показатели неспецифической реактивности организма. Со стороны мочи, как правило, грубых изменений не бывает.  
Нормергический тип течения
 воспалительной реакции при остром остеомиелите встречается довольно редко и, как правило, бывает результатом перехода гиперергии в нормергию при своевременно начатой противовоспалительной терапии. В ряде случаев больные до обращения к врачу занимаются самолечением антибиотиками и противовоспалительными препаратами, чем снижают выраженность воспалительной реакции. Клиническая симптоматика при нормергии выявляется только в начале заболевания. Гипоергический тип течения воспалительной реакции при остром одонтогенном остеомиелите в настоящее время встречается часто. Как правило, гипоергия формируется первично, на фоне нарушения неспецифической реактивности и иммунодефицитных состояний. В ряде случаев гипоергия может быть вторичной, как исход гиперергии или нормергии при истощении неспецифической реактивности организма. В этом случае клинические проявления выражены слабо или умеренно, отсутствуют жалобы на сильную боль, выраженные нарушения со стороны функций. Тем не менее состояние больных ухудшается к вечеру и ночью. Беспокоят приступы слабости, усталости, апатии, периодически возникает озноб. Все это является отражением достаточно выраженной интоксикации, уровень которой не соответствует вялой клинической картине. Выраженных нарушений функций нет, в силу ограниченности гнойного процесса. Исключение составляют случаи, когда гипоергия перешла из гиперергии, при которой в воспаление были вовлечены обширные участки челюсти и окружающих мягких тканей. Имеется реакция со стороны региональных лимфатических узлов.

Нормергический тип течения воспалительной реакции наблюдается редко, в тех случаях, когда в ранние сроки начато адекватное лечение с применением иммунностимуляторов. Как правило, резервы реактивности быстро истощаются, нормергия быстро переходит в гипоергию. Гиперергия после начала лечения также имеет тенденцию к переходу в гипоергию вплоть до анергии. Таким образом, в хронической стадии приходится чаще иметь дело с гипоергическим типом течения воспалительной реакции. Диагностика острого одонтогенного остеомиелита челюсти имеет определённые трудности. По нашим данным, только у 48 % больных, поступивших в стационар, диагноз был правильным. При обращении больных в поликлинику у 64 % был установлен ошибочный диагноз - "периостит челюсти", в результате чего проведённое лечение было малоэффективным.

Острый одонтогенный остеомиелит челюстей дифференцируется с острым или обострившимся хроническим периодонтитом, острым одонтогенным периоститом, одонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (абсцессами и флегмонами), нагноившимися кистами челюстей, специфическими воспалительными заболеваниями (актиномикозом, туберкулёзом, сифилисом), злокачественными новообразованиями. Дифференциальная диагностика острого остеомиелита с острым (обострением хронического) периодонтитом и периоститом описана в соответствующих разделах. При дифференциальной диагностике остеомиелита с аденофлегмонами необходимо учитывать, что начало развития аденофлегмон, локализующихся в челюстно-лицевой области и на шее, имеет характерные особенности. Их появлению предшествует воспалительный процесс в лимфатических узлах, который может иметь одонтогенное и неодонтогенное происхождение. С острым и обострением хронического верхнечелюстного синусита - на основании нарушения носового дыхания, наличия гнойных выделений из носа и характерной рентгенологической картины. При обострении кист важно выяснить анамнез заболевания, так как нагноение с характерными признаками гнойного воспаления является вторичным. При кистах челюстей может определяться их деформация и соответствующая рентгенокартина, выявляющая изменения в костной ткани. По данным Т.Г. Робустовой (1983), для установления диагноза актиномикоза челюстно-лицевой области необходимы исследования нативного материала и применение методов иммунодиагностики. Актиномикоз, первично хроническое инфекционное заболевание, развивается медленно, болевые ощущения при нём мало выражены, инфильтрат плотный, слизистая оболочка приобретает белесоватый цвет, становится сухой и мутной. Окончательный диагноз устанавливается с помощью серодиагностики. Первичный сифилитический комплекс по сравнению с актиномикозом отличается ещё большей плотностью тканей (хрящевой консистенции). Результаты серодиагностики сифилиса позволяют поставить окончательный диагноз. То же относится и к дифференциальной диагностике с туберкулёзом, как правило, проведение серологических проб с туберкулином даёт чёткий ответ о природе заболевания.

При дифференциальной диагностике острого одонтогенного остеомиелита и злокачественных новообразований челюстей необходимо помнить, что гнойное воспаление присоединяется к опухолям вторично. При злокачественных новообразованиях на рентгеновских снимках видна деструкция костной ткани, отмечается отсутствие реактивных и репаративных процессов со стороны кости и надкостницы, после удаления подвижных зубов боль не исчезает. При гипореактивной и ареактивной формах острого остеомиелита дифференциальной диагностике с остеогенной саркомой помогают анамнестические, рентгенологические и морфологические данные.

Тема 4. Одонтогенный остеомиелит челюстей

V2: Тема 4. Одонтогенный остеомиелит челюстей: этиология,

патогенез, патологическая анатомия. Клиника и лечение

острой стадии остеомиелита челюстей

I: 1

S: Одонтогенный остеомиелит челюсти:

-: воспалительный процесс костного мозга челюсти

-: воспалительный процесс костно-мозговых пространств

-: воспалительный процесс остеонов челюстной кости

+: инфекционный гнойно-некротический процесс в челюсти

-: воспалительный процесс челюсти и окружающих мягких тканей

I: 2

S: Правильное отражение сущности патологического процесса в названии одонтогенного остеомиелита:

-: остит

-: периостит

+: остеомиелит

-: паностит

I: 3

S: Теоретическое обоснование патогенеза одонтогенного остеомиелита челюстей:

-: нейротрофическая теория

-: инфекционно-эмболическая теория

+: инфекционно-аллергическая теория

-: иммунно-некротическая теория

I: 4

S: Стадия одонтогенного остеомиелита, в которой происходят гнойная инфильтрация и гнойное расплавление ткани костного мозга:

+: острая

-: подострая

-: хроническая с преобладанием деструктивных процессов

-: хроническая с преобладанием продуктивных процессов

-: хроническая с преобладанием гиперпластических процессов

I: 5

S: Боль в зубах при остеомиелите челюсти:

-: постоянная в причинном зубе

-: приступообразная в причинном зубе

-: приступообразная в нескольких зубах

+: постоянная в зубах-антагонистах

-: постоянная в нескольких зубах

I: 6

S: Симптом Венсана возникает при остеомиелите:

-: верхней челюсти в области резцов и клыка

-: верхней челюсти в области премоляров и моляров

-: нижней челюсти в области резцов и клыка

+: нижней челюсти в области премоляров и моляров

-: нижней челюсти в области угла

I: 7

S: Затрудненное открывание рта и боль при глотании возникают при локализации острого остеомиелита челюсти в области:

-: резцов и клыка верхней челюсти

-: резцов и клыка нижней челюсти

-: премоляров верхней челюсти

-: премоляров нижней челюсти

+: моляров нижней челюсти

I: 8

S: Характер перкуссии зубов в острой стадии остеомиелита челюсти:

-: причинного зуба болезненна

-: причинного зуба безболезненна

-: причинного и соседних зубов безболезненна

+: причинного и соседних зубов болезненна

-: причинного зуба безболезненна, соседних зубов болезненна

I: 9

S: Подвижность зубов в острой стадии остеомиелита челюсти:

-: причинный зуб неподвижен

-: причинный и соседние зубы подвижны

-: причинный зуб подвижен

+: причинный и соседние зубы неподвижны

-: причинный зуб подвижен, соседние зубы неподвижны

I: 10

S: Инфильтрация надкостницы альвеолярного отростка в острой стадии остеомиелита:

-: вестибулярной стороны

-: оральной стороны

+: вестибулярной и оральной стороны

-: вестибулярной не возникает

-: оральной не возникает

I: 11

S: При распространении гноя из кости на околочелюстные мягкие ткани общее состояние больного:

-: облегчается

+: не меняется

-: не изменяется

-: утяжеляется

I: 12

S: В острой стадии остеомиелита челюсти при вовлечении в гнойный воспалительный процесс околочелюстных мягких тканей некроз кости:

-: уменьшается

+: увеличивается

-: не увеличивается

-: остается прежним

I: 13

S: Состояние регионарных лимфатических узлов в острой стадии остеомиелита челюсти:

+: увеличены, болезненны

-: увеличены, безболезненны

-: увеличены, безболезненны

-: не пальпируются

I: 14

S: Изменение в анализе крови при тяжелом течении острой стадии остеомиелита челюсти:

-: увеличение количества сегментоядерных форм лейкоцитов, уменьшение палочкоядерных

-: увеличение количества сегментоядерных и палочкоядерных форм лейкоцитов и эозинофилов

-: уменьшение количества сегментоядерных и палочкоядерных форм лейкоцитов и моноцитов

+: уменьшение количества сегментоядерных, увеличение палочкоядерных форм лейкоцитов, появление миелоцитов, метамиелоцитов

-: увеличение количества сегментоядерных и палочкоядерных форм, появление миелоцитов

I: 15

S: В острой стадии остеомиелита челюсти на рентгенограмме выявляется:

-: изменений структуры кости нет

-: очаги некроза костной ткани

+: хронические одонтогенные очаги в костной ткани

-: очаги некроза кости и хронические одонтогенные очаги

-: деструкция костной ткани с четкими границами

I: 16

S: В острой стадии остеомиелита челюсти причинный зуб:

-: сохраняют

-: укрепляют шиной

+: трепанируют

-: удаляют

I: 17

S: Подвижные зубы, соседние с причинным зубом:

-: удаляют

-: сохраняют

+: укрепляют шиной

-: депульпируют

I: 18

S: Остеоперфорацию при хирургическом лечении острой стадии остеомиелита челюсти проводят:

-: дрильбором

-: фиссурным бором

-: фрезой

+: круглым бором

-: желобоватым долотом

I: 19

S: После проведения хирургического лечения острой стадии остеомиелита челюсти общее состояние больного:

-: стабилизируется

-: ухудшается

+: улучшается; '

-: не изменяется

I: 20

S: В основе развития одонтогенного остеомиелита челюсти:

+: сенсибилизация организма и челюсти в результате повторных вспышек одонтогенной инфекции

+: резорбция компактной кости альвеолы при периодонтите

-: образование свищевых ходов на слизистой оболочке в полости рта

+: снижение общих факторов неспецифической защиты

+: снижение местных факторов защиты

I: 21

S: Гистологическое строение челюстной кости:

+: костные балки

+: костно-мозговые пространства

+: остеоны

+: артериальные, венозные, лимфатические сосуды

-: мышечная ткань

I: 22

S: В челюстной кости находятся:

+: остеоциты

+: костный мозг

+: эндост

+: каналы остеонов

-: эпителиальная ткань

I: 23

S: Клинико-морфологическая классификация стадий одонтогенного остеомиелита челюстей:

+: острая

+: подострая

+: хроническая

-: первично-хроническая

-: хроническая обострившаяся

I: 24

S: Сосуды, кровоснабжающие челюстную кость:

+: периосальные

+: экстраосальные

-: стволовые

+: интраосальные

-: синусоидные

I: 25

S: Изменения гемодинамики в системе микроциркуляции кости при развитии остеомиелита челюсти:

-: повышение антитромбической активности крови

+: снижение антитромбической активности крови

+: повышение свертываемости крови

+: застойные явления в сосудах кости

+: образование тромбов

I: 26

S: В острой стадии остеомиелита челюсти в кости происходят:

+: стаз, тромбоз, гнойное расплавление тромбов и стенок сосудов остеонов

+: гнойная инфильтрация костного мозга

+: расплавление костного мозга

+: расплавление костных балок

-: образование грануляционной ткани

I: 27

S: Патолого-анатомические изменения в кости при остеомиелите челюсти в острой стадии:

+: гнойная инфильтрация периоста

+: гнойная инфильтрация костного мозга

+: некроз костной ткани

-: остеокластическая резорбция кости

+: лейкоцитарная инфильтрация периодонта зубов

I: 28

S: Одонтогенная причина остеомиелита челюсти:

-: острый пульпит

+: острый верхушечный периодонтит

+: острый маргинальный периодонтит

+: острый гнойный периостит челюсти

+: гнойный перикоронит

I: 29

S: Одонтогенный остеомиелит челюстей возникает как осложнение:

-: абсцесса околочелюстных тканей

+: альвеолита

+: нагноившейся радикулярной кисты

+: ретромолярного периостита

+: обострения хронического верхушечного периодонтита

I: 30

S: Местные жалобы в острой стадии остеомиелита нижней челюсти:

+: боль в челюсти

+: боль в нескольких зубах

-: боль в зубах-антагонистах

+: болезненная припухлость лица

+: онемение кожи нижней губы и подбородка

I: 31

S: В острой стадии остеомиелита больной жалуется на боль в:

-: причинном зубе

+: половине лица

+: половине головы

+: нескольких зубах

+: челюсти

I: 32

S: Жалобы в острой стадии остеомиелита челюсти:

+: повышение температуры тела

+: озноб

+: головная боль

+: отсутствие аппетита

-: отдышка

I: 33

S: Нарушение общего состояния больного в острой стадии остеомиелита челюсти:

+: головокружение

+: нарушение сна

-: кашель

+: слабость

+: потливость

I: 34

S: Характер температуры тела больного с острой стадией остеомиелита челюсти:

-: нормальная

-: субфебрильная

+: ремитирующая

+: гектическая

I: 35

S: Температура тела больного с острой стадией остеомиелита челюсти составляет:

-: 36,8-37,1 °С

-: 37,2-37,5 °С

-: 37,6-38,0 °С

+: 38,1-38,5 °С

+: 38,6-39,5 °С

I: 36

S: Перифокальное воспаление в тканях при острой стадии остеомиелита альвеолярного отростка и тела челюсти локализуется в:

-: челюстную кость

+: надкостницу челюсти

+: околочелюстные мягкие ткани

+: жевательные мышцы

+: периодонт зубов

I: 37

S: При острой стадии остеомиелита челюсти нарушается деятельность следующей системы:

+: центральной нервной

+: сердечно-сосудистой

-: дыхательной

+: пищеварительной:

+: выделительной

I: 38

S: Нарушения со стороны центральной нервной системы у больного в острой стадии остеомиелита челюсти:

+: головная боль

+: головокружение

-: нарушение памяти

+: нарушение сна

-: ухудшение зрения

I: 39

S: Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:

-: границы сердца расширены

+: тоны сердца глухие

+: пульс слабого наполнения

+: пульс слабого напряжения

+: аритмия

I: 40

S: Нарушение со стороны пищеварительной системы:

+: отсутствие аппетита

+: затрудненное жевание

+: затрудненное глотание

-: боль в эпигастральной области

+: задержка стула

I: 41

S: Изменения в анализе крови при остеомиелите челюсти в острой стадии:

+: лейкоцитоз

+: нейтрофилез

+: эозинопения

-: эозинофилез

-: моноцитоз

I: 42

S: Изменение в анализе мочи при остеомиелите челюсти в острой стадии:

+: альбуминурия

+: гематурия

-: бактериурия

+: цилиндрурия

-: билирубинурия

I: 43

S: Формы цилиндров, образующихся в моче при острой стадии остеомиелита челюсти:

+: зернистые

-: пигментные

-: лейкоцитарные

+: гиалиновые

-: восковидные

I: 44

S: Тактика врача в отношении воспалительных очагов в челюсти и околочелюстных тканях - вскрытие:

+: околочелюстных абсцессов и флегмон

+: околочелюстных воспалительных инфильтратов

-: поднадкостничного абсцесса с одной стороны альвеолярного отростка

-: поднадкостничных инфильтратов с двух сторон альвеолярного отростка

-: гнойного очага в челюсти путем остеоперфорации

I: 45

S: Методы общей терапии острой стадии остеомиелита челюсти:

+: противовоспалительные

+: антибактериальные

-: дезинтоксикационные

+: десенсибилизирующие

+: физиотерапия

I: 46

S: Антибактериальную терапию острой стадии остеомиелита челюсти проводят антибиотиками:

-: эритромицином

+: линкомицином

-: ампициллином

+: клиндомицином

+: фузидином натрия

I: 47

S: Для дезинтаксикационной терапии внутривенно вводят раствор:

+: физиологический

+: реополиглюкин

+: глюкозы 0,5%

-: эпсилон-аминокапроновой кислоты

+: гидролизина

I: 48

S: Осложнение острой стадии остеомиелита челюсти:

+: сепсис

+: тромбофлебит вен лица

+: медиастенит

-: патологический перелом нижней челюсти

+: верхнечелюстной синусит

I: 49

Q: Патолого-анатомические изменения микроциркуляции при одон-тогенном остеомиелите челюсти:

1: нарушение гемодинамики в сосудах остеонов

2: застойные явления в сосудах остеонов

3: активизация III тромбоцитарного фактора

4: снижение антитромбической активности крови

5: повышение свертываемости крови

6: выпадение фибрина

7: образование тромбов

8: нарушение питания кости

9: некроз костной ткани

I: 50

S: Физиотерапия при остром остеомиелите:

+: УВЧ-терапия в атермической дозе

-: магнитотерапия

+: лазеротерапия

-: ГБО-терапия

-: флюктуоризация

принципы пла­нирования лечения с учетом стадии, прогноза, формы заболе­вания и возможных осложнений.

В.основе лечения больных одонтогенным остеомиелитом в острой фазе

лежат принципы:

1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;

2) повышение резистентности организма к инфекционному началу;

3) лечение местного очага.

Удаление «причинного» зуба в начальной стадии острого одонтогенно-го остеомиелита является основным и обязательным видом терапии этого заболевания. Вместе с гноем при этом из впутрикостного очага удаляются вирулентные микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада. При сопутствующем околочелюстиого абсцессе или околочелюстной флег­моне производят вскрытие гнойного очага в мягких тканях. Особое значение в комплексе лечения имеет применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. В острой фазе одонтогенного остеомие­лита предпочтительно лечение антибиотиками, обладающими тропизмом к костной ткани (линкомицин, клиндамицин, гарамицин, морфоциклин, фузи-дин и др.). Антибиотикотерапию проводят длительно до стойкой нормали­зации температуры тела больного, после чего ее продолжают еще 7-10 дней. Каждые 5-7 дней необходимо определять чувствительность высеваемой из очага воспаления микрофлоры к антибиотикам. С целью нейтрализации бактериальных токсинов назначают пассивную иммунизацию.

Уменьшение общей интоксикации, улучшения реологических свойств крови, коррекция нарушения водно-солевого и белкового баланса, нормали­зация микроциркуляции достигаются с помощью назначения антикоагулян­тов прямого действия (гепарин), внутривенное введение гемодеза, реонолиг-люкина, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка, обильного питья.

Для денсенсибилизации организма и понижения проницаемости сосу­дистой стенки применяют 10% раствор хлорида кальция, противогистамин-ные препараты (димерол, супрастин).

.С целью противовоспалительной терапии назначают анаболические гормоны, В случае недостаточности коры надпочечников и гиперергаческо-го течения воспаления показаны кортикостероиды. Повышение неспёцифи-ческих факторов защиты достигается витаминотерапией (А, группа В, С), назначением молочно-растительной пищи, препаратов так называемой груп­пы адаптогенов (дибазол).

В подострой фазе остеомиелита челюсти продолжают антибактериаль­ную терапию, предупреждая тем самым дальнейшее распространение гной­но-некротического процесса. Осуществляются также мероприятия по со­хранению микроциркуляции доя предупреждения некроза кости в новых участках и ускорения формирования секвестров. С этой целью назначают средства, стимулирующие обмен в тканях: анаболические гормоны, мета-цил, пентоксил, протеолитические ферменты, переливание крови и крове­заменителей, аутогемотерапию, микробные полисахариды (пирогенал, про-дигиозан), физиотерапию (УФ-облучение, поле УВЧ, СВЧ). Одновременно с медикаментозной и физической терапией осуществляется дренирование гнойной полости, предупреждающее развитие обострения. В хронической фазе остеомиелита челюсти в случаях обострения воспалительного процесса продолжают антибактериальное, противовоспалительное лечение. Произво­дят секвестрэктомию. Сроки оперативного вмешательства намечают инди­видуально, учитывая возраст больного, при завершении формирования секвестров и их отторжения. При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти секвестрэктомию обыч­но производят со сгороны полости рта. Секвестрэктомия на нижней челю­сти требует внеротового подхода. Во всех, случаях доступ к очагу пораже­ния должен быть достаточным для визуального обследования секвестраль-ной полости и полного удаления некротических тканей.

Под надежным обезболиванием рассекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестрапытой полости и грануляции уда­ляют при выскабливании секвестральной полости ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекаю:. Полость может быть заполнена гемостатической губкой с сухим антибиотиком. Рану зашивают с оставле­нием выпускника.

При хронических остеомиелитах также удаляют «причинный» зуб и осуществляют медикаментозное и физическое лечение. Лечение как и в хроническую фазу острого одоптогсшюго остеомиелита.

При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости ложкой выскабливают грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Распо­ложенные между остеомиелитическими очагами значительные участки ко­стной ткани сохраняют. Тонкие перегородки, как правило, удаляют.

Секвестрэктомии на нижней челюсти по показаниям должно предшест­вовать шинирование.

Больных с хроническим остеомиелитом следует долечивать в кабине­тах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санации полости рта, своевременное зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного .про­цесса.

Осложнения

Абсцессы и флегмоны отдаленных от остеомиелитического очага областей лица и шеи;

гайморит;

тромбоз пещеристого и поперечного синуса твердой мозговой оболочки;

менингоэнцефалит,

медиастенит;

сепсис;

артрит височно-нижпечелюстного сустава;

патологические переломы. Принципы планирования лечения

1. Дренирование инфекционного очага в челюсти путем удаления при­чинного зуба если он не предстовляет функциональной ценности. Если зуб однокоренной, то дренируется очаг через корневой канал.

2. Дренирование очага путем рассечения мягких тканей. При этом надо помнить, что надкостница - это источник экстраоссалыюго кровоснабже­ния, поэтому рассечение надкостницы должно быть линейно и дренаж надо ставить в предлах слизистой, а не вводить поднадкостнично.

3. Нормализовать реакцию организма, то есть сделать ее оптимальной чтобы процесс был локализован и ликвидирован. Для этого применяются иммуномодуляторы, они проводят иммунокоррекцию. Это препарат тимуса • тимоген, это полипептид, дозировка но 100 мкг 3-5 дней. Второй препарат не тимуезависимый, это адаптогеи - дибазол, дозировка 1/4 таблетки по 0.02, то есть 0.005 2 раза в день, 10 дней. Это препарат, который оказывает адаптирующее действие к любой черезвычайной ситуации.

Интерфероногены тоже используют для нормализации реакции орга­низма.

4. Физические методы воздействия: УВЧ, ирригации. Полоскать надо теплыми растворами, чтобы прогреть альвеолярный отросток, чтобы вос­становить микроциркуляцию, позволить подойти факторам иммунитета. Полоскания нужно начинать через 3-4 часа после удаления зуба, чтобы сохранить кровяной сгусток, можно проводить их часто. Задача полоскания не выполаскивать, а прогревать.

5. Болевые ощущения снимаются аскофеном, который содержит аспи­рин (анальгетик, гшюсенсебилизирующий, антикоагулянт, противовоспали­тельный), кофеин (дыхательный аналептик, тонизирует ЦНС), фенацетин. Аскофен по 0.5 3 раза в день, 3 дня.

Смотри прогноз в вопросе

Одонтогенный остеомиелит челюстей: методы лечения

Фото: одонтогенный остеомиелит челюстей.

Фото: одонтогенный остеомиелит челюстей.

Одонтогенный остеомиелит челюстей – это воспалительно-некротический процесс в костной ткани, который начинается в результате осложнений кариозного и некариозного поражения зубов. Заболевание, преимущественно, поражает мужчин в возрасте 20-40 лет.

Возникновение остеомиелета связано с неудовлетворительной гигиеной ротовой полости, поздней обращаемостью к стоматологу и системным снижением иммунной системы. Данная патология имеет тяжелое течение и может заканчиваться сепсисом, абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области.

Причины развития

Изучение причин возникновения гнойного воспаления челюсти началось с работ Э. Лексера в 1884 году, выдвинувшего инфекционно-эмболическую теорию. Согласно его исследованиям остеомиелит челюсти одонтогенный, этиология которого не связанна с острой травмой, развивается из-за проникновения в кость инфекции из первичного очага. Ученый считал, что бактериальная инфекция при этом с током крови заносится в челюсть и дает началу гнойному воспалению.

В 1903 году Генке выступил с резкой критикой такой теории. Он в экспериментальных условиях не смог смоделировать одонтогенный остеомиелит челюсти. Его исследования базировалось на инъекционном введении в кость животных болезнетворных бактерий.

Ключевая роль в выяснении причин гнойного воспаления кости принадлежит отечественному ученому С.М.Дерижанову (1940г.). В ходе экспериментов он определенный период времени вводил в организм животного небольшое количество патологических микроорганизмов, что вызвало, так называемый эффект сенсибилизации. Затем проникновение разрешающей дозы бактерий вызывало остеомиелит челюстной одонтогенный.

Аллергическая теория С.М.Дерижанова существенно расширила представление врачей об этиологии гнойно-воспалительных поражений костных тканей. Последующие научные исследования данной проблемы обнаружили связь неврологических и гормональных расстройств с формированием гнойного воспаления челюсти.

Все вышеперечисленные теории, по сути, дополняют друг друга. Причина заболевания кроется в распространении болезнетворных бактерий причинного зуба на фоне системного и местного снижения защитных свойств организма.

Классификация заболевания

Одонтогенный остеомиелит челюстно лицевой области по клиническому течению разделяют на три стадии:

  • острая;
  • подострая;
  • хроническая.

По мнению большинства, специалисты более целесообразно выделять фазу обострения вместо подострой стадии, которая на практике не диагностируется.

В хирургической стоматологии по локализации патологического процесса гнойное воспаление челюстей делится на такие формы:

  1. Ограниченный. Воспалительный процесс локализируется в области 1-2 зубов.
  2. Очаговый. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, история болезни при котором указывает на поражение челюстной ветви и тела.
  3. Разлитой. Гнойно-некротические изменения костной ткани распространяются на всю или половину челюсти.

Клиническая картина

Признаки заболевания проявляются в зависимости от стадии остеомиелита. На выраженность и тяжесть симптомов также влияют глубина поражения кости, активность патологической микрофлоры и уровень иммунитета.

Каждой стадии болезни, как правило, предшествует инфекции (грипп, ОРВИ, тонзиллит), аллергические реакции, переохлаждения или нервные перенапряжения.

 Симптомы острой стадии остеомиелита

Большинство пациентов жалуются на очаговую или разлитую интенсивную боль в области верхней и нижней челюсти. Начальные симптомы заболевания, как правило, являются следствием прогрессирования острого периодонтита.

Постепенно болевые ощущения распространяются по ходу ветвей тройничного нерва. Человек при этом может отмечать дискомфорт в ухе, височной, лобной и затылочной части головы. В некоторых случаях на первый план выходят общие признаки остеомиелита в виде интоксикации организма.

У таких пациентов наблюдается:

  • общее недомогание;
  • хроническая усталость;
  • быстрая утомляемость и потеря работоспособности;
  • озноб;
  • потеря аппетита.

У 20% больных при локализации гнойного воспаление в нижней челюсти происходит потеря поверхностной чувствительности нижней губы.

При выходе патологического процесса за пределы костной ткани клиническая картина приобретает следующий вид:

  • болезненный отек мягких тканей челюстно-лицевой области;
  • ограниченное открывание рта;
  • резкая боль во время жевания и глотания пищи;
  • нарушения дыхания и артикуляции.

По мнению стоматологов, увеличение температуры тела является типичным симптомом остеомиелита. У большинства пациентов в острой фазе гипертермия будет в пределах 37-38°С.

Боль – основное проявление остеомиелита.

Боль – основное проявление остеомиелита.

Признаки хронической стадии

Эта фаза протекает 4-6 недель и часто развивается после острого воспаления костной ткани. Хронический остеомиелит челюстей одонтогенный контактный гематогенный характеризируется отторжением омертвевших участков костной ткани и восстановлением поврежденной кости.

При этом общее самочувствие больного значительно улучшается. Уменьшается интенсивность болевых приступов. Отек мягких тканей, практически, полностью исчезает. В области хирургических разрезов образовываются свищевые ходы.

Выделение грануляций из свища считается первым достоверным признаком отторжения некротической кости. Причинные зубы, как правило, имеют подвижность, а близлежащие постепенно фиксируются. Температура тела при этом нормализируется или находится в пределах 37°С.

Диагностика заболевания

При осмотре больного в острой фазе заболевания стоматолог обнаруживает:

  • разлитой или ограниченный отек мягких тканей лица и ротовой полости;
  • подвижность 1-3 причинных зубов;
  • покраснение и синюшность слизистой области в области патологического очага;
  • кожные покровы в зоне некроза гиперемированны и не собираются в складку.

Во время ощупывания воспалительного очага врач отмечает в его центральной части скопление гнойных масс.

Отек и покраснение слизистой оболочки ротовой полости при остром остеомиелите.

Отек и покраснение слизистой оболочки ротовой полости при остром остеомиелите.

Диагностика острого одонтогенного остеомиелита челюсти заканчивается рентгенографическим обследованием. В первые несколько дней на обзорном рентгеновском снимке специалист может заметить только признаки первичного очага инфекции.

Это периодонтит, который сопровождается формированием гранулемы и кисты. Спустя 10-14 рентгенография показывает образование отдельных очагов некроза (омертвления) костной ткани.

Хронический остеомиелит нижней челюсти.

Хронический остеомиелит нижней челюсти.

Установление окончательного диагноза требует проведения анализа крови. На развитие гнойно-некротического процесса указывает увеличение концентрации лимфоцитов, лейкоцитов и рост показателей скорости оседания эритроцитов.

Основные методы лечения остеомиелита

На сегодняшний день существует огромное количество лечебных схем, которые направлены на терапию одонтогенной инфекции костной ткани. В таких случаях желательно, что бы пациенты находились в стационаре под постоянным медицинском контроле. Выбор терапевтических мероприятий при остеомиелите зависит от стадии заболевания:

Фаза острого воспаления

На этом этапе хирург-стоматолог с помощью дренирования и разреза патологического очага уменьшает напряжение костных тканей и создает условия для выхода гнойных масс. Наряду с радикальным вмешательством специалист назначает медикаментозное лечение.

Инструкция оказания стоматологической помощи пациентам требует назначение следующих препаратов:

  • антибиотики широкого спектра действия, которые противодействуют дальнейшему прогрессу воспалительного процесса;
  • болеутоляющие средства;
  • медикаменты для снижения проницаемости сосудистой стенки;
  • вазоактивные лекарства и препараты для стимуляции микроциркуляции.

Больному также рекомендуют соблюдать строгий постельный режим.

Стадия хронического воспаления

В таком случае лечебные мероприятия направлены на предупреждение распространения гнойной инфекции и профилактику обострения патологического процесса. Для этого стоматолог медикаментозным способом стимулирует кровоток в челюсти.

После таких действий заболевание переходит в фазу выделения секвестров (ограниченных участков некроза кости).

Секвестрэктомия при остеомиелите.

Секвестрэктомия при остеомиелите.

Оперативное вмешательство при хроническом остеомиелите включает хирургическое удаление секвестров, которое осуществляется под местным обезболиванием.

Результативность радикального лечение повышается посредством:

  • соблюдения строгого постельного режима;
  • приема пациентом иммуностимуляторов и иммуномодуляторов;
  • своевременного обращения пациента в стоматологическую клинику.

Осложнения одонтогенного остеомиелита челюстей

Осложнения гнойно-воспалительного процесса, преимущественно, наблюдаются у пациентов младшего и старшего возраста. Тяжелое течение заболевания у детей связано с гормональной нестабильностью организма и активностью обменных процессов. В результате воспалительное поражение кости протекает в агрессивной форме и тяжело переносится ребенком.

Для пожилых людей характерным считается низкий уровень регенеративных процессов, что провоцирует длительное вялотекущее воспаление костной ткани.

К основным видам осложнений остеомиелита можно отнести:

  1. Сепсис, который является самым грозным последствием гнойного воспаления. Проникновение патологических микроорганизмов в кровеносную систему зачастую заканчивается летальным исходом.
  2. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевых пространств. Распространение гнойной инфекции за пределы костной ткани сопровождается образованием разлитого или ограниченного участка нагноения.
  3. Гайморит и этмоидит – воспалительные заболевания гайморовой и лобной пазухи, которые диагностируются при остеомиелите верхней челюсти.
  4. Флебит лицевых вен в виде воспаления стенок кровеносных сосудов. Это состояние также может угрожать жизни пациента.
  5. Лимфаденит. Локализация повреждений региональных лимфатических узлов зависит от расположения и распространенности остеомиелита.
  6. Воспалительные контрактуры и артриты височно-нижнечелюстного сустава. Такие состояния провоцируют ограниченное открывание рта и боль во время приема пищи.
  7. Травматический перелом нижней челюсти. Значительные размеры некротического очага уменьшают количество здоровой костной ткани, что может служить причиной перелома.

Профилактика остеомиелита

Цена профилактических мероприятий всегда меньше хирургического и медикаментозного способа лечения воспалительного поражения костной ткани.

Предупредить развитие остеомиелита удается такими способами:

  • санация ротовой полости, в ходе которой стоматолог устраняет все очаги хронической инфекции в виде кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
  • своевременное обращение в стоматологическую клинику при обнаружении первых признаков болезни;
  • постоянная гигиена полости рта и зубных рядов;
  • Строгое соблюдение рекомендаций и предписаний врача-стоматолога.

Прогноз гнойно-воспалительного поражения челюсти, как правило, благоприятный. В редких случаях осложнения заболевания могут привести к летальным исходам. Частым последствием такой патологии считается частичная или полная потеря зубов, находящихся в зоне костного некроза.

Клиническая картава одонтогенного остеомиелита челюстей.

Начало заболевания обычно острое. Температура тела повышается до 38—39 0С. Выражены симптомы интоксикации. Ребенок плачет, отказы: вается от еды. Иногда в первые сутки заболевания общие симптомы могут предшествовать местным. Над очагом поражения определяется выраженный отек мягких тканей лица. При остеомиелите верхней че^ люсти отмечается значительный отек в области щеки и окологлазной клетчатки, Глаз на стороне поражения закрывается. При осмотре полости рта определяется кариозный («причинный») зуб, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, видно выбухание переходной складки в области «причинного» зуба. Соседние интактные зубы могут быть подвижны. Сравнительно часто остеомиелит верхней челюсти осложняется флегмоной подглазничной области, которая сопровождается нарастающим отеком, ухудщением общего состояния и появляющейся флюктуацией. В этих случаях имеется возможность перехода воспалительного процесса на клетчатку глазницы.

При острых одонтогенных остеомиелитах нижней челюсти в полости рта изменения сходны с проявлениями воспалительного процесса верхней челюсти. В подчелюстной области соответствующей стороны отмечается выраженный отек, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. При поступлении ребенка в более поздние сроки определяется инфильтрат с участками размягчения, кожа над которым гиперемнрована. Диффузный остеомиелит нижней челюсти у некоторых детей осложняется флегмоной дна полости рта. В таких случаях отек и болезненность распространяются на подбородочную область. При осмотре полости рта обращает на себя внимание стекловидный отек под языком, который приподнят и утолщен. Наиболее тяжелым осложнением остеомиелита нижней челюсти является прорыв гноя в переднее средостение. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти у детей 3—5 лет протекает легче, чем у детей старшего возраста, у которых компактный слон кости челюсти развит достаточно хорошо.

Рентгенологическое исследование в первые дни обычно не производят, так как изменений в костях выявить не удается. К 7— 10-му дню на рентгенограммах отмечается остеопороз, видна деструкция кости, истончение кортикального слоя нижней челюсти.

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти дифференцируют от периостита и подчелюстной аденофлегмоны. Это обычно не вызывает затруднений. Отек и выбухание переходной складки, наличие «причинного» зуба — подвижного, разрушенного, резко болезненного — делают диагноз острого остеомиелита несомненным.

Лечение острого гематогенного остеомиелита челюстей

включает неотложную хирургическую помощь, активные противовоспалитель-ные мероприятия, детоксикационную, общеукрепляющую терапию, активную и пассивную иммунизацию, физиотерапию, десенсибилизирующую терапию.

Техника операции. Под местным обезболиванием 1—2% раствором новокаина или под общим обезболиванием делают разрез по переходной складке преддверия полости рта длиной около 2 см, до кости. При необходимости делают разрез и в области альвеолярного отростка на небной поверхности. При наличии флегмоны лица делают наружные разрезы. При флегмоне орбиты разрез, как правило, производят по орбитальному краю. После получения гноя в ране оставляют выпускник из перчаточной резины.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюстей заключается в удалении «причинного» зуба и разрезе по переходной складке на протяжении 3 зубов. Желательно, чтобы удаление зуба произвел стоматолог, разрез же, в порядке неотложной помощи, может произвести детский хирург. Если не предпринято соответствующее лечение, то воспалительные явления быстро нарастают и возможны флегмоны челюстно-лицевой области различных локализаций. При этом необходимо производить наружные разрезы. Наиболее часто наружные разрезы приходится делать в подчелюстной области.

Техника операции. Положение больного на спине. Операцию производят под местным или общим обезболиванием, но у детей предпочтительнее общее обезболивание. Разрез (2—3 см) производят в подчелюстной области, отступя от ее края на 1—2 см, что предупреждает ранение III ветви лицевого нерва. Очень малые наружные разрезы делать не рекомендуется, так как при этом не обеспечивается достаточный отток гноя. При остеомиелите верхней челюсти наружные разрезы производят по ходу ветвей лицевого нерва, чаще всего в области скуловой дуги и в височной области. В ранах по переходной складке и наружных ранах оставляют дренажи, чаще из перчаточной резины. При внутриротовых разрезах у новорожденных дренаж оставлять опасно, так как ребенок может его аспирировать.

В послеоперационном периоде показаны ирригации полости рта антисептическими растворами из кружки Эсмарха или спринцовки 5— 6 раз в день и продолжение противовоспалительного лечения. При своевременном и правильно проведенном лечении остеомиелит, в особенности одонтогенный, может закончиться полным выздоровлением. При гематогенном остеомиелите довольно часто отмечается переход в хроническую форму. Обычное пребывание ребенка в стационаре — 7—10 дней. Одонтогенный остеомиелит челюстей у детей младшей возрастной группы может давать одонтогенный сепсис. Пребывание таких детей в стационаре бывает длительным (30—50 дней) и требует всего лечебного комплекса, применяемого при сепсисе.

Одонтогенный остеомиелит челюсти

Среди всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области наиболее часто встречается одонтогенный остеомиелит челюсти, который имеет острую, подострую и хроническую стадии течения и по локализации подразделяется на ограниченное (только альвеолярный отросток или тело челюсти в области 3—4 зубов) и диффузное поражение челюсти (части, половины или всей челюсти). Его клиническое течение зависит от видового состава и степени вирулентности микрофлоры, иммунологической реактивности организма и других индивидуальных его особенностей, а также локализации, стадии и распространенности воспалительного процесса. Эти факторы обусловливают нормергический, гиперергический и гипоергический типы воспалительной реакции и влияют на общее состояние больных, которое может быть тяжелым, средней и легкой степени тяжести.

Клиническое течение одонтогенного остеомиелита челюстей зависит и от их анатомического строения.

Так, верхняя челюсть имеет тонкую, часто перфорированную наружную компактную пластинку и мало губчатого вещества, что способствует раннему и быстрому распространению гноя под надкостницу и далее под слизистую оболочку. Поэтому остеомиелиты верхней челюсти часто имеют ограниченный характер поражения, осложняются поднадкостничными абсцессами по переходной складке (реже абсцессами твердого нёба, когда боковой резец является причинным зубом), отличаются более легким течением, а больные этим заболеванием могут лечиться амбулаторно у хирурга-стоматолога. Особенности кровоснабжения верхней челюсти приводят к быстрому и обширному коллатеральному отеку, который не соответствует тяжести воспалительного процесса. Однако при диффузном поражении верхней челюсти, тяжелом течении и распространении остеомиелита может наблюдаться одонтогенный гайморит, тромбофлебит ветвей лицевой вены и флегмоны подглазничной, щечной областей, лечение которых проводится только в стационарных условиях.

В отличие от верхней челюсти нижняя челюсть имеет плотную, толстую компактную пластинку с малым количеством отверстий и большим объемом губчатого вещества, что затрудняет выход экссудата из периодонта через кость в подслизистую оболочку и способствует его распространению по губчатому веществу и, как следствие этого, большему поражению кости. Вот почему одонтогенные остеомиелиты нижней челюсти отличаются более тяжелым течением и частыми осложнениями в виде флегмон глубоких клетчаточных пространств, а не поднадкостничных абсцессов. С первых дней этого заболевания больные должны лечиться в челюстно-лицевых стационарах в обязательном порядке, а клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита челюсти, относящегося к числу неспецифических инфекционных воспалительных заболеваний характеризуется местными и общими симптомами.

Местно клинические проявления заболевания достаточно выражены. Больные жалуются на постоянные сильные боли и припухлость в области челюсти, соответственно «причинному» зубу (иногда и рядом стоящих зубов), который как бы «вырос», стал более подвижным и болезненным при надавливании на него. Характерны общая слабость, повышение температуры тела, головная боль, плохое самочувствие, нарушение сна и снижение аппетита. При развитии остеомиелита больные уже не могут локализовать болевые ощущения и предъявляют жалобы на боль во всей половине челюсти, иррадиирующую в ухо, висок, половину лица, затылок и др. При локализации процесса в области жевательных мышц (причинные — большие корневые зубы нижней челюсти) возникает воспалительная контрактура нижней челюсти, и тогда больные жалуются на ограниченное болезненное открывание рта. При поражении тела нижней челюсти иногда в процесс вовлекается нижний луночковый нерв, что проявляется гипостезией нижней губы и подбородка (симптом Венсана).

Общее состояние больных чаще средней тяжести, но может быть удовлетворительным или тяжелым в зависимости от распространенности и течения воспалительного процесса, вирулентности микрофлоры и иммунологической реактивности организма и других причин. Кожные покровы тела обычной окраски, изменений со стороны опорно-двигательного аппарата и внутренних органов не наблюдается. Если они имеются, то обусловлены сопутствующими заболеваниями. При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела может быть субфебрильной, но чаще в первые 3 дня заболевания достигает 38 °С. При диффузном поражении кости температура тела повышается до 39—40 °С и ей, как правило, предшествуют озноб и повышенное потоотделение. В соответствии с подъемом температуры тела изменяется и частота сердечных сокращений (ЧСС). При остром одонтогенном остеомиелите челюсти всегда имеются изменения в общеклиническом анализе крови. Лейкоцитоз достигает до 10—20 -10-9/л с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов до 15—18 % и юных форм 3—5 % и уменьшением числа эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов. СОЭ увеличивается в начале заболевания до 10—15 мм/ч, а затем до 30—40 мм/ч. В моче обнаруживается белок от следов до 0,035 г/л и лейкоцитов до 20—25 в поле зрения.

При внешнем осмотре больных отмечается асимметрия лица за счет припухлости, при пальпации которой определяется отек мягких тканей и воспалительный болезненный инфильтрат на челюсти соответственно участку поражения. Кожа над ним не изменена. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны и подвижны. При осмотре полости рта выявляется «причинный» зуб (не леченный, с разрушенной коронкой) или корень зуба, может быть с пломбой или покрытой искусственной коронкой, который подвижен, а его перкуссия болезненна. При распространении процесса могут быть подвижны и рядом стоящие зубы. По переходной складке с вестибулярной поверхности (реже с язычной и нёбной) отмечается воспалительный ограниченный инфильтрат, покрытый отечной и гиперемированной слизистой оболочкой. При его пальпации определяется болезненность и флюктуация. Нередко из зубодесневого кармана причинного зуба выделяется гной.

Вышеизложенные местные признаки характеризуют типичную клиническую картину острого ограниченного одонтогенного остеомиелита челюсти, осложненного поднадкостничным абсцессом, который встречается наиболее часто среди всех ГВЗ ЧЛО.

Доврачебная неотложная помощь заключается во внутримышечном введении анальгетиков, гипосенсибилизирующих и антибактериальных препаратов и проведении ирригаций полости рта теплыми растворами антисептиков (1: 5000 фурацилина, перманганата калия и др.) и настоя трав (шалфей, кора дуба). Больные с острыми одонтогенными остеомиелитами челюстей нуждаются в срочном направлении к врачу-стоматологу (хирургу).

При оказании первой врачебной помощи в отдаленных районах, при нахождении корабля в море и отсутствии возможности эвакуировать больного в специализированное учреждение, ее объем может быть расширен. Врач (хирург) общей практики обязан удалить причинный зуб и начать противовоспалительную терапию.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях, где имеется врач- стоматолог (хирург), допускается лечение больных с одонтогенными остеомиелитами верхней челюсти.

В остром периоде заболевания для купирования инфекционно- воспалительного процесса в ранние сроки осуществляют дренирование очага в челюсти и периосте путем удаления «причинного» зуба и вскрытия поднадкостничного абсцесса. Длина разреза должна соответствовать протяженности инфильтрата (абсцесса), но не менее 3 см, разрез проводится по переходной складке до кости. После эвакуации гноя, рана промывается антисептическим раствором и дренируется резиновым выпускником или полихлорвиниловой трубкой (ПХВ-трубкой). Больному назначают антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию, а при необходимости иммуномодуляторы, витаминные препараты и физиотерапевтические процедуры (УВЧ и др.). При отсутствии эффекта от терапии, при тяжелом течении и распространении процесса, а тем более возникновении осложнений лечение необходимо проводить только в условиях специализированного стационара.

При своевременном и эффективном лечении, как правило, острый одонтогенный остеомиелит челюсти заканчивается выздоровлением больного. Однако при позднем обращении больных, неполноценном хирургическом пособии и неадекватной последующей консервативной терапии острый воспалительный процесс переходит в подострую, а затем и в хроническую стадию заболевания.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Опубликовал Константин Моканов

Тема 4. Одонтогенный остеомиелит челюстей

V2: Тема 4. Одонтогенный остеомиелит челюстей: этиология,

патогенез, патологическая анатомия. Клиника и лечение

острой стадии остеомиелита челюстей

I: 1

S: Одонтогенный остеомиелит челюсти:

-: воспалительный процесс костного мозга челюсти

-: воспалительный процесс костно-мозговых пространств

-: воспалительный процесс остеонов челюстной кости

+: инфекционный гнойно-некротический процесс в челюсти

-: воспалительный процесс челюсти и окружающих мягких тканей

I: 2

S: Правильное отражение сущности патологического процесса в названии одонтогенного остеомиелита:

-: остит

-: периостит

+: остеомиелит

-: паностит

I: 3

S: Теоретическое обоснование патогенеза одонтогенного остеомиелита челюстей:

-: нейротрофическая теория

-: инфекционно-эмболическая теория

+: инфекционно-аллергическая теория

-: иммунно-некротическая теория

I: 4

S: Стадия одонтогенного остеомиелита, в которой происходят гнойная инфильтрация и гнойное расплавление ткани костного мозга:

+: острая

-: подострая

-: хроническая с преобладанием деструктивных процессов

-: хроническая с преобладанием продуктивных процессов

-: хроническая с преобладанием гиперпластических процессов

I: 5

S: Боль в зубах при остеомиелите челюсти:

-: постоянная в причинном зубе

-: приступообразная в причинном зубе

-: приступообразная в нескольких зубах

+: постоянная в зубах-антагонистах

-: постоянная в нескольких зубах

I: 6

S: Симптом Венсана возникает при остеомиелите:

-: верхней челюсти в области резцов и клыка

-: верхней челюсти в области премоляров и моляров

-: нижней челюсти в области резцов и клыка

+: нижней челюсти в области премоляров и моляров

-: нижней челюсти в области угла

I: 7

S: Затрудненное открывание рта и боль при глотании возникают при локализации острого остеомиелита челюсти в области:

-: резцов и клыка верхней челюсти

-: резцов и клыка нижней челюсти

-: премоляров верхней челюсти

-: премоляров нижней челюсти

+: моляров нижней челюсти

I: 8

S: Характер перкуссии зубов в острой стадии остеомиелита челюсти:

-: причинного зуба болезненна

-: причинного зуба безболезненна

-: причинного и соседних зубов безболезненна

+: причинного и соседних зубов болезненна

-: причинного зуба безболезненна, соседних зубов болезненна

I: 9

S: Подвижность зубов в острой стадии остеомиелита челюсти:

-: причинный зуб неподвижен

-: причинный и соседние зубы подвижны

-: причинный зуб подвижен

+: причинный и соседние зубы неподвижны

-: причинный зуб подвижен, соседние зубы неподвижны

I: 10

S: Инфильтрация надкостницы альвеолярного отростка в острой стадии остеомиелита:

-: вестибулярной стороны

-: оральной стороны

+: вестибулярной и оральной стороны

-: вестибулярной не возникает

-: оральной не возникает

I: 11

S: При распространении гноя из кости на околочелюстные мягкие ткани общее состояние больного:

-: облегчается

+: не меняется

-: не изменяется

-: утяжеляется

I: 12

S: В острой стадии остеомиелита челюсти при вовлечении в гнойный воспалительный процесс околочелюстных мягких тканей некроз кости:

-: уменьшается

+: увеличивается

-: не увеличивается

-: остается прежним

I: 13

S: Состояние регионарных лимфатических узлов в острой стадии остеомиелита челюсти:

+: увеличены, болезненны

-: увеличены, безболезненны

-: увеличены, безболезненны

-: не пальпируются

I: 14

S: Изменение в анализе крови при тяжелом течении острой стадии остеомиелита челюсти:

-: увеличение количества сегментоядерных форм лейкоцитов, уменьшение палочкоядерных

-: увеличение количества сегментоядерных и палочкоядерных форм лейкоцитов и эозинофилов

-: уменьшение количества сегментоядерных и палочкоядерных форм лейкоцитов и моноцитов

+: уменьшение количества сегментоядерных, увеличение палочкоядерных форм лейкоцитов, появление миелоцитов, метамиелоцитов

-: увеличение количества сегментоядерных и палочкоядерных форм, появление миелоцитов

I: 15

S: В острой стадии остеомиелита челюсти на рентгенограмме выявляется:

-: изменений структуры кости нет

-: очаги некроза костной ткани

+: хронические одонтогенные очаги в костной ткани

-: очаги некроза кости и хронические одонтогенные очаги

-: деструкция костной ткани с четкими границами

I: 16

S: В острой стадии остеомиелита челюсти причинный зуб:

-: сохраняют

-: укрепляют шиной

+: трепанируют

-: удаляют

I: 17

S: Подвижные зубы, соседние с причинным зубом:

-: удаляют

-: сохраняют

+: укрепляют шиной

-: депульпируют

I: 18

S: Остеоперфорацию при хирургическом лечении острой стадии остеомиелита челюсти проводят:

-: дрильбором

-: фиссурным бором

-: фрезой

+: круглым бором

-: желобоватым долотом

I: 19

S: После проведения хирургического лечения острой стадии остеомиелита челюсти общее состояние больного:

-: стабилизируется

-: ухудшается

+: улучшается; '

-: не изменяется

I: 20

S: В основе развития одонтогенного остеомиелита челюсти:

+: сенсибилизация организма и челюсти в результате повторных вспышек одонтогенной инфекции

+: резорбция компактной кости альвеолы при периодонтите

-: образование свищевых ходов на слизистой оболочке в полости рта

+: снижение общих факторов неспецифической защиты

+: снижение местных факторов защиты

I: 21

S: Гистологическое строение челюстной кости:

+: костные балки

+: костно-мозговые пространства

+: остеоны

+: артериальные, венозные, лимфатические сосуды

-: мышечная ткань

I: 22

S: В челюстной кости находятся:

+: остеоциты

+: костный мозг

+: эндост

+: каналы остеонов

-: эпителиальная ткань

I: 23

S: Клинико-морфологическая классификация стадий одонтогенного остеомиелита челюстей:

+: острая

+: подострая

+: хроническая

-: первично-хроническая

-: хроническая обострившаяся

I: 24

S: Сосуды, кровоснабжающие челюстную кость:

+: периосальные

+: экстраосальные

-: стволовые

+: интраосальные

-: синусоидные

I: 25

S: Изменения гемодинамики в системе микроциркуляции кости при развитии остеомиелита челюсти:

-: повышение антитромбической активности крови

+: снижение антитромбической активности крови

+: повышение свертываемости крови

+: застойные явления в сосудах кости

+: образование тромбов

I: 26

S: В острой стадии остеомиелита челюсти в кости происходят:

+: стаз, тромбоз, гнойное расплавление тромбов и стенок сосудов остеонов

+: гнойная инфильтрация костного мозга

+: расплавление костного мозга

+: расплавление костных балок

-: образование грануляционной ткани

I: 27

S: Патолого-анатомические изменения в кости при остеомиелите челюсти в острой стадии:

+: гнойная инфильтрация периоста

+: гнойная инфильтрация костного мозга

+: некроз костной ткани

-: остеокластическая резорбция кости

+: лейкоцитарная инфильтрация периодонта зубов

I: 28

S: Одонтогенная причина остеомиелита челюсти:

-: острый пульпит

+: острый верхушечный периодонтит

+: острый маргинальный периодонтит

+: острый гнойный периостит челюсти

+: гнойный перикоронит

I: 29

S: Одонтогенный остеомиелит челюстей возникает как осложнение:

-: абсцесса околочелюстных тканей

+: альвеолита

+: нагноившейся радикулярной кисты

+: ретромолярного периостита

+: обострения хронического верхушечного периодонтита

I: 30

S: Местные жалобы в острой стадии остеомиелита нижней челюсти:

+: боль в челюсти

+: боль в нескольких зубах

-: боль в зубах-антагонистах

+: болезненная припухлость лица

+: онемение кожи нижней губы и подбородка

I: 31

S: В острой стадии остеомиелита больной жалуется на боль в:

-: причинном зубе

+: половине лица

+: половине головы

+: нескольких зубах

+: челюсти

I: 32

S: Жалобы в острой стадии остеомиелита челюсти:

+: повышение температуры тела

+: озноб

+: головная боль

+: отсутствие аппетита

-: отдышка

I: 33

S: Нарушение общего состояния больного в острой стадии остеомиелита челюсти:

+: головокружение

+: нарушение сна

-: кашель

+: слабость

+: потливость

I: 34

S: Характер температуры тела больного с острой стадией остеомиелита челюсти:

-: нормальная

-: субфебрильная

+: ремитирующая

+: гектическая

I: 35

S: Температура тела больного с острой стадией остеомиелита челюсти составляет:

-: 36,8-37,1 °С

-: 37,2-37,5 °С

-: 37,6-38,0 °С

+: 38,1-38,5 °С

+: 38,6-39,5 °С

I: 36

S: Перифокальное воспаление в тканях при острой стадии остеомиелита альвеолярного отростка и тела челюсти локализуется в:

-: челюстную кость

+: надкостницу челюсти

+: околочелюстные мягкие ткани

+: жевательные мышцы

+: периодонт зубов

I: 37

S: При острой стадии остеомиелита челюсти нарушается деятельность следующей системы:

+: центральной нервной

+: сердечно-сосудистой

-: дыхательной

+: пищеварительной:

+: выделительной

I: 38

S: Нарушения со стороны центральной нервной системы у больного в острой стадии остеомиелита челюсти:

+: головная боль

+: головокружение

-: нарушение памяти

+: нарушение сна

-: ухудшение зрения

I: 39

S: Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:

-: границы сердца расширены

+: тоны сердца глухие

+: пульс слабого наполнения

+: пульс слабого напряжения

+: аритмия

I: 40

S: Нарушение со стороны пищеварительной системы:

+: отсутствие аппетита

+: затрудненное жевание

+: затрудненное глотание

-: боль в эпигастральной области

+: задержка стула

I: 41

S: Изменения в анализе крови при остеомиелите челюсти в острой стадии:

+: лейкоцитоз

+: нейтрофилез

+: эозинопения

-: эозинофилез

-: моноцитоз

I: 42

S: Изменение в анализе мочи при остеомиелите челюсти в острой стадии:

+: альбуминурия

+: гематурия

-: бактериурия

+: цилиндрурия

-: билирубинурия

I: 43

S: Формы цилиндров, образующихся в моче при острой стадии остеомиелита челюсти:

+: зернистые

-: пигментные

-: лейкоцитарные

+: гиалиновые

-: восковидные

I: 44

S: Тактика врача в отношении воспалительных очагов в челюсти и околочелюстных тканях - вскрытие:

+: околочелюстных абсцессов и флегмон

+: околочелюстных воспалительных инфильтратов

-: поднадкостничного абсцесса с одной стороны альвеолярного отростка

-: поднадкостничных инфильтратов с двух сторон альвеолярного отростка

-: гнойного очага в челюсти путем остеоперфорации

I: 45

S: Методы общей терапии острой стадии остеомиелита челюсти:

+: противовоспалительные

+: антибактериальные

-: дезинтоксикационные

+: десенсибилизирующие

+: физиотерапия

I: 46

S: Антибактериальную терапию острой стадии остеомиелита челюсти проводят антибиотиками:

-: эритромицином

+: линкомицином

-: ампициллином

+: клиндомицином

+: фузидином натрия

I: 47

S: Для дезинтаксикационной терапии внутривенно вводят раствор:

+: физиологический

+: реополиглюкин

+: глюкозы 0,5%

-: эпсилон-аминокапроновой кислоты

+: гидролизина

I: 48

S: Осложнение острой стадии остеомиелита челюсти:

+: сепсис

+: тромбофлебит вен лица

+: медиастенит

-: патологический перелом нижней челюсти

+: верхнечелюстной синусит

I: 49

Q: Патолого-анатомические изменения микроциркуляции при одон-тогенном остеомиелите челюсти:

1: нарушение гемодинамики в сосудах остеонов

2: застойные явления в сосудах остеонов

3: активизация III тромбоцитарного фактора

4: снижение антитромбической активности крови

5: повышение свертываемости крови

6: выпадение фибрина

7: образование тромбов

8: нарушение питания кости

9: некроз костной ткани

I: 50

S: Физиотерапия при остром остеомиелите:

+: УВЧ-терапия в атермической дозе

-: магнитотерапия

+: лазеротерапия

-: ГБО-терапия

-: флюктуоризация