Лонная кость: Лонная кость – это… Что такое Лонная кость?

Внутрикостная фиксация переломов лонной кости штифтом с блокированием: первый клинический опыт | Иванов

1. Solomon L.B., РоЫ А.Р., Sukthankar А., Chehade M.J. The subcristal pelvic external fixator: technique, results, and rationale. J Orthop Trauma. 2009;23(5):365-369. DOI: 10.1097/BOT.0b013e3181a2aec3.

2. Weatherby D.J., Chip Routt M.L., Eastman J.G. The retrograde-antegrade-retrograde technique for successful placement of a retrograde superior ramus screw. J Orthop Trauma. 2017; 31(7):e224-e229. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000849.

3. Van den Bosch E.W., Van der Kleyn R., Hogervorst M., Van Vugt A.B. Functional outcome of internal fixation for pelvic ring fractures. J Trauma. 1999;47(2):365-371.

4. Gao H., Luo C.F., Hu C.F., Zhang C.O., Zeng B.F. Minimally invasive fiuoro-navigation screw fixation for the treatment of pelvic ring injuries. Surg Innov. 2011;18(3):279-284. DOI: 10.1177/1553350611399587.

5. Starr A.J., Walter J.C., Harris R.W., Reinert C.M., Jones A.L. Percutaneous screw fixation of fractures of the iliac wing and fracture-dislocations of the sacroiliac joint (OTA types 61-B2.2 and 61-B2.3, or Young-Burgess “lateral compression type 11” pelvic fractures). J Orthop Trauma. 2002; 16(2): 116-123.

6. Литвина E.A. Экстренная стабилизация переломов костей таза у больных с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2014. (1):19-25. DOI 10.32414/0869-8678-2014-1-19-25.

7. Tile M. The management of unstable injuries of the pelvic ring. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(6):941-943.

8. Islam A., King J. Fractures of the pelvis and acetabulum. In: Eastman A.L., Rosenbaum D.H., Thai E.R, eds. Parkland Trauma Handbook. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier, 2009. p. 303-311.

9. HiU R.M., Robinson C.M., Keating J.F. Fractures of the pubic rami. Epidemiology and five-year survival. / Bone JointSurgBr. 2001;83(8):1141-1144.

10. Gardner M.J., Mehta S., Mirza A., Ricci W.M. Anterior pelvic reduction and fixation using a subcutaneous internal fixator. J Orthop Trauma. 2012;26(5):314-321. DOI: 10.1097/BOT.0b013e318220bb22.

11. Донченко C.B., Дубров В.Э., Голубятников A.B., Черняев А.В., Кузькин И.А., Алексеев Д.В., Лебедев А.Ф. Способы окончательной фиксации тазового кольца, основанные на расчетах конечноэлементной модели. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2014;(1):38-44. DOI: 10.32414/0869-8678-2014-1-38-44.

12. Matta J.M. Indications for anterior fixation of pelvic fractures. Clin OrthopRelatRes. 1996;(329):88-96.

13. Bodzay T., Sztrinkai G., Pajor S., Ga T., Jonas Z., Erdos P., Varadi K. Does surgically fixation of pubic fracture increase the stabihty of the operated posterior pelvis? Eklem Hastalik Cerrahisi. 2014;25(2):91-95. DOI: 10.5606/ehc.2014.20.

14. Nicodemo A., DecaroU D., Pallavicini J., Sivieri R., Aprato A., Masse A. A treatment protocol for abdominopelvic injuries. J Orthop Traumatol. 2008;9(2):89-95. DOI: 10.1007/sl0195-008-0003-9.

15. Ghanayem A.J., Wilber J.H., Lieberman J.M., Motta A.O. The effect of laparotomy and external fixator stabilization on pelvic volume in an unstable pelvic injury. J Trauma. 1995;38(3):396-400.

16. Starr A. J., Nakatani T., Reinert C. M., Cederberg K. Superior pubic ramus fractures fixed with percutaneous screws: what predicts fixation failure? J Orthop Trauma. 2008;22(2):81-87.DOI:10.1097/BOT.0b013e318162ab6e.

17. Scheyerer M.J., Osterhoff G., Wehrle S., Warmer G.A., Simmen H.P., Wemer C.M. Detection of posterior pelvic injuries in fractures of the pubic rami. Injury. 2012;43(8):1326-1329. DOI: 10.1016/j.injury.2012.05.016.

18. Cole P.A., Gauger E.M., Anavian J., Ly T.V., Morgan R.A., Heddings A.A. Anterior pelvic external fixator versus subcutaneous internal fixator in the treatment of anterior ring pelvic fractures. J Orthop Trauma. 2012;26(5): 269-277. DOI: 10.1097/BOT.0b013e3182410577.

19. Haiduketvych G.J., Kumar S., Prpa B. Placement of halfpins for supraacetabular external fixation: an anatomic study. Clin Orthop Relat Res. 2003;(411):269-273. DOI: 10.1097/01.blo.0000069899.31220.d7.

20. Kanakaris N.K., Giannoudis P.V. Pubic Rami Fractures. In: Lasanianos N.G. et al. (eds.). Trauma and Orthopaedic Classifications: A Comprehensive Overview. Springer- VerlagLondon; 2015. p. 275-276.

21. Routt M.L., Simonian P.T., Grujic L. The retrograde medullary superior pubic ramus screw for the treatment of anterior pelvic ring disruptions: a new technique. J Orthop Trauma. 1995;9(l):35-44. DOI: 10.1097/00005131-199502000-00006.

Резекция костей таза с удалением опухоли и эндопротезированием

Пациентка О. 25 лет обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на хромоту, боли в паховой области справа преимущественно ночью, иррадиирующие в правый коленный сустав.  Во время беременности на 6- 7 месяце боли распространились на кости таза, а также возникло уплотнение в области правой половины таза. Во время родов 01.01.2014 года отмечалась слабость в правой ноге, онемение конечности. Через неделю появились боли в нижней части спины. Осмотрена гинекологом , выполнены КТ головного мозга и брюшной полости, рентген легких и таза. При обследовании выявлено образование в области правой половины таза. Выполнена биопсия: гистологическая картина может соответствовать хондросаркоме (Grade 1). Нельзя также исключить хондробластический вариант остеосаркомы, но гистологически больше данных за хрящевую опухоль.

Заключение по рентгенологическому исследованию от 10.02.2014: на рентгенограмме костей таза определяется преимущественно литическая деструкция тела и горизонтальной ветви правой лонной кости со вздутием, спикулообразным периостозом и довольно четко ограниченным, большим экстраоссальным компонентом с участками патологического остеогенеза, общими размерами 10*9см. Патологический перелом горизонтальной ветви правой лонной кости. Рентгенологическая картина может соответствовать остеосаркоме правой лонной кости, осложненной патологическим переломом. На представленных снимках таза и КТ определяется литическая деструкция костей правой половины таза.

 

В марте 2014 года в нашей клинике пациентка оперирована. Ей выполнена резекция костей таза с удалением опухоли и эндопротезированием. Морфологический диагноз по данным исследования операционного материала – хондробластическая остеосаркома правой лонной кости, Grade 3, с инвазией мягких тканей. В краях резекции опухолевого роста не выявлено, как и во всех удаленных  лимфатических узлах.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В октябре 2014 года пациентка уже могла передвигаться самостоятельно без опоры. В настоящее время чувствует себя удовлетворительно.

Еще более интересный случай мы наблюдали 2 года назад. С хирургической точки зрения клиническая ситуация была непростой, но уникальность наблюдения заключается в том, что после операции больная смогла выносить и родить здорового ребенка.

Пациентка Б. 40 лет в декабре 2011 года обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на сильные боли в правом тазобедренном суставе, хромоту.  Выполнены 4 блокады, в дальнейшем консультирована неврологом, проводилась терапия корешкового синдрома консервативными препаратами без выраженного эффекта.

С течением времени жалобы нарастали, в июне 2012 года при обследовании по данным серии рентгенограмм патологии не выявлялось, однако по данным МРТ и КТ в ноябре 2012 в теле правой подвздошной кости определялся очаг остеолитической деструкции без четких контуров, размерами до 4,5х3,2х1,7см, структура очага неоднородна.

Пациентка поступила в нашу клинику, была обследована, поставлен диагноз хондросаркома подвздошной кости с разрушением кортикального слоя и подрастанием к прилежащим мягким тканям, Grade 2. Мелкий участок роста хондросаркомы (диаметром 0,6 см) обнаружен в проксимальном отделе шейки бедренной кости.

 

После необходимой подготовки пациентке выполнена резекция костей таза с удалением опухоли и эндопротезированием. В послеоперационном периоде осложнений не было, пациентка довольно быстро вернулась к самостоятельной двигательной активности. Реабилитация после проведенного хирургического вмешательства была настолько полной, что в 2014 году пациентка смогла выносить и родить ребенка.

Следует отметить, что выполнение одномоментного онкологического эндопротезирования в хирургии опухолей опорно-двигательного аппарата значительно сокращает время реабилитации пациентов, увеличивает качество их жизни. До начала применения эндопротезов подобные операции проводились без замещения дефекта. Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство, передвигались с опорой, или без опоры, но значительно прихрамывая.

Остеомиелит и остеит лонных костей: два заболевания под одной маской

Ренат Иватуллаевич Гуспанов К.м.н., врач-уролог ГКБ им. С. П. Боткина [email protected]

Остеомиелит лобковых костей после урологических операций возникает редко, и, как следствие, изучен мало. Но, тем не менее, большинство урологов хотя бы раз за свою карьеру сталкивались с такой проблемой, иногда даже не подозревая этого.

В литературе можно встретить два часто употребляемых термина: остеит и остеомиелит лобковых костей. Многие скажут, что это синонимы и окажутся неправы.

Остеит лонных костей – это неинфекционное воспаление симфиза без четкой этиологии. Остеомиелит лонных костей – инфекционное воспаление костной ткани. В литературных источниках болезнь может фигурировать под разными названиями: инфекционный остеит лонных костей, остеомиелит лонных костей, септический артрит лонного сочленения, что порой вносит путаницу.

По обобщенным данным, остеомиелит развивается в 0,3–3,5 % случаев (Millin, 1949, Stachler, 1959). Из-за редкой встречаемости данная проблема достаточно скромно освещена в российской и международной литературе. Малая осведомленность врачей затрудняет своевременную диагностику и правильное лечение пациентов с таким заболеванием. А отсутствие своевременного лечения может привести к костной деструкции с нестабильностью таза, что требует хирургического вмешательства, в некоторых случаях возникает сепсис.

Дифференциальный диагноз между остеитом и остеомиелитом может быть затруднителен.

Самая распространенная жалоба в обоих случаях – боль при нагрузке в тазу различной локализации, иногда псевдорадикулярная.

Клиническая картина

Как правило, пациенты и с остеитом, и с остеомиелитом лонных костей жалуются на боль в надлобковой области, локальную или иррадиирующую в паховую область. Они наклоняются вперед при стоянии или при ходьбе, так как прямые либо приводящие мышцы живота спазмированы. В начале заболевания болевые ощущения усиливаются при нагрузке и уменьшаются в покое, но впоследствии болевой симптом носит перманентный характер. При остеите боль остается на низком уровне, но при остеомиелите постепенно возрастет. На ранних стадиях болевые ощущения одинаковые.

Этиология и патогенез

Этиология остеита лобковых костей достоверно неизвестна. Она часто бывает связана с чрезмерными нагрузками на опорно-двигательный аппарат, ревматоидным артритом, урологическими или гинекологическими манипуляциями, травмами, беременностью и родами. Систематические исследования редки, так как большинство публикаций носят обзорный характер, или сообщают о клиническом случае. Остеомиелит лонных костей, как правило, развивается после таких урологических операций, как простатэктомия, аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы, после операций по устранению недержания мочи у женщин. Непредвиденные ситуации во время операции, к примеру, обширное кровотечение, мешающее приданию капсуле должной герметичности, увеличивают риск развития болезни. Однако в этой закономерности встречаются исключения. Combs в 1998 г. описал бактериальный остеомиелит лонных костей у штангиста без инвазивной травмы, хотя с большей долей вероятности у спортсмена можно было ожидать остеит лонных костей. Из этого примера видно, что анамнез заболевания не может автоматически ответить на вопрос о дифференциальном диагнозе.

Остеомиелит лонных костей (а), очаг деструкции левой лобковой кости (б)

Сравнение особенностей остеомиелита и остеита лобковых костей

Признак	Остеомиелит лонных костей	Остеит лонных костей
Основная особенность	Инфекционный	Воспалительный
Рост бактериальной флоры	Положительно	Отрицательно
Лечение	Антибиотики, НПВС, покой, оперативное лечение при осложнениях	Покой, НПВС, стероиды
Причины	Оперативные вмешательства на тазовых органах, роды, заболевания органов брюшной полости	Травма, оперативные вмешательства на тазовых органах, роды, перегрузки опорно-двигательного аппарата
Клинические проявления	«Утиная» походка, боль в надлобковой области, болезненное отведение бедра, лихорадка	«Утиная» походка, боль в надлобковой области, болезненное отведение бедра, лихорадка
Диагностика	Рентгенография, МРТ, КТ, остеосцинтиграфия	Рентгенография, МРТ, КТ, остеосцинтиграфия

Патогенез остеомиелита неизвестен. Многие авторы предполагают гематогенную диссеминацию после абдоминальных, урологических или гинекологических операций. Местное распространение инфекции также не исключается. Однако попытки воспроизвести остеомиелит на собаках путем введения бактериальной суспензии в лобковые кости оказались безуспешными. У диабетиков и пациентов с иммунодефицитом риск развития остеомиелита более высокий.

Диагностика

Правильная постановка диагноза зачастую затягивается. Коксартроз, остеохондроз, цистит, простатит, паховая грыжа, спазм приводящих мышц – это лишь часть заболеваний, которые перебирает уролог, перед тем как прийти к истине. Правильный алгоритм действия врача, к которому обратился пациент с характерными симптомами, заключается в направлении больного на УЗИ органов малого таза, а также на рентгенологическое исследование. На ранних стадиях остеита и остеомиелита рентгенография ничем не примечательна, но при продолжительном процессе появляются различия. При остеите отмечаются размытость контуров костей и очаги деминерализации, периостит. Остеомиелит возникает в одной из ветвей с последующим разрушением костной ткани.

Параллельно с этим проводится лабораторная диагностика. Некоторую информацию способен дать общий анализ крови. При остеите лобковых костей уровень С-реактивного белка, скорость оседания эритроцитов, количество лейкоцитов нормальные или незначительно повышены. При остеомиелите эти параметры, как правило, повышены. Также рекомендуется определять ревматоидный фактор и другие показатели воспаления. Биохимический анализ крови остается без изменений.

Остеосцинтиграфия и МРТ более чувствительны, чем обычная рентгенография, особенно если болезнь находится на ранней стадии. Трехфазное сканирование костей очень полезно в дифференциальной диагностике остеита и остеомиелита. Увеличение поглощения во всех трех фазах характерно для остеомиелита лонных костей, в то время как для остеита – только в первой и отсроченной фазе. В самых ранних стадиях остеомиелита процесс может затрагивать только одну сторону.

Порой бывают необходимы агрессивные диагностические исследования. Биопсия выполняется, если диагноз после неинвазивных диагностических процедур и лабораторной диагностики остается неясным. Биопсия под УЗИ-контролем симфизиального пространства и костной ткани является стандартной процедурой. Образцы ткани используют для культивирования даже на фоне антибактериальной терапии, а также для гистологического исследования. Наиболее частым возбудителем является S. aureus, реже встречаются Pseudomonasa eruginosa, Escherichia coli, анаэробная микрофлора, Salmonella species, Streptococcus species и Brucellas pecies. В частности, в Москве распространенным возбудителем является синегнойная палочка. При остеите лонных костей по данным гистологического з аключения отмечаются умеренные признаки воспаления (плазматические клетки и лимфоциты). В тяжелых случаях наличествуют полиморфноядерные лейкоциты. В острый период остеомиелита гистологичес кие особенности включают: грануляционную ткань, области некрозов с образованием секвестров. При хроническом течении остеомиелита лонных костей отмечаются аналогичные изменения, однако также присутствует снижение васкуляризации и увеличение склеротиче ских изменений.

Лечение

Лечение остеомиелита основано на внутривенном введении антибиотиков согласно микробному пейзажу, выявленному при посеве, и антибиотикограмме. Если, несмотря на специфическое лечение антибиотиками, отмечается прогрессирование заболевания – выполняют хирургическую обработку раны с удалением секвестров и имплантацией гранул с антибиотиками. После лечения назначаются контрольные визуализирующие исследования.

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТЕЙ ТАЗОВОГО ПОЯСА ГИГАНТОКЛЕТОЧНОЙ ОПУХОЛЬЮ

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время лечение больных со злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата в большинстве случаев комплексное – с использованием оперативных методов, лучевой терапии (ЛТ) и химиотерапии (ХТ). Однако для большинства форм злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата основным в комплексной терапии пока остается хирургический метод [2, 3, 5, 6]. При планировании операции определяется ее характер, объем, хирургический доступ, учитываются локализация и распространенность опухолевого процесса, нозологическая форма опухоли, скорость ее роста, общее состояние больного и другие клинические данные. Адекватная операция в системе комплексного лечения для разных категорий больных имеет разные удельный вес и степень значимости и при этом должна быть онкологически полноценной, то есть сохраняющей непораженный и удовлетворительно функционирующий отдел конечности [1, 7].

Для гигантоклеточной опухоли (ГКО) кости основной метод лечения — оперативный, тогда как для злокачественной ГКО (ЗлГКО) кости адекватен комплекс лечебных мероприятий с обязательным проведением курсов неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии (ВАПХТ), оперативного лечения, а в некоторых случаях использование и ЛТ [8].

По данным литературы удельный вес ГКО костей тазасреди ГКО всех локализаций составляет 7,3 ± 1,8% [7]. В связи со сложным топографо-анатомическим соотношением скелета таза с позвоночником, бедренными костями, мочевым пузырем, прямой кишкой, магистральными сосудами и нервными стволами, мочеточником и уретрой, многие отделы таза хирургически трудно доступны. При труднодоступных локализациях опухолей, к которым относятся опухоли позвоночника и костей таза, некоторые клиницисты считают показанными не хирургические вмешательства, а лучевые методы лечения и ХТ, несмотря на их паллиативный характер [4].

Особое значение при оперативном вмешательстве на костях таза имеет нарушение целостности

тазового кольца. Чаще всего происходит нарушение целостности его переднего или заднего отделов, что приводит к перекосу таза или переломам костей, в том числе к перелому вертлужной впадины и вывиху или подвывиху бедренной кости. В литературе отмечается, что особые трудности хирургического лечения больных с опухолями костей таза связаны с недостаточной разработанностью методов оперативных вмешательств и прогноз при опухолевых поражениях таза значительно хуже, чем при опухолях других локализаций [7]. Цель данной работы — анализ опыта использования различных методов лечения ГКО при поражении костей таза.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В научно-исследовательском отделе опухолей опорно-двигательного аппарата лечение больных с ГКО кости, локализующейся в области тазового пояса, комплексное с использованием всех методов лечения — ХТ, лучевого воздействия и оперативного вмешательства. За период 2000–2005 гг. проведено лечение 25 пациентов с поражением костей тазового пояса ГКО и ЗлГКО. ГКО кости верифицирована у 16 пациентов, ЗлГКО у — 9. Курс лечения прошли 11 женщин, мужчин — 14, в возрасте от 22 до 65 лет. Локализация опухолевого процесса в костях таза такая: крестец — 9 случаев, подвздошная кость (тело или крыло) — 3, седалищная — 3, лонная — 2, сочетанное поражение подвздошной и седалищной костей — 3, подвздошной и лонной — 3, седалищной и лонной костей — 2. Всем больным при поступлении в стационар обязательно проводили комплексное обследование: рентгенологическое исследование костей таза, компьютерная томография или магнитно-резонансная, а также трепанобиопсия пораженного участка кости с целью верификации процесса. После гистологической верификации опухоли с учетом локализации и распространенности опухолевого процесса определялась тактика лечения. При ГКО кости, как правило, проводилось оперативное лечение, при ЗлГКО кости — курсы (от 2 до 4) предоперационной ВАПХТ с последующим оперативным лечением. Из оперативных вмешательств использо-

ваны такие: внутрикостная резекция и пластика керамическим материалом на основе гидроксилапатита при поражении подвздошной и лонной кости — 1, межподвздошно-брюшная ампутация при поражении подвздошной и седалищной кости — 2, резекция лонной кости (или двух) — 2, резекция седалищной кости — 2, резекция крыла и тела подвздошной кости — 1, резекция крыла подвздошной кости — 2, резекция крестца — 4. С учетом выполненных операций разрыв переднего полукольца таза произошел у 2 пациентов, заднего полукольца у — 5.

При распространенной неоперабельной ГКО

использована комбинация ВАПХТ с ЛТ у 5 пациентов при сочетанных поражениях костей таза. Курс ВАПХТ включал: цисплатин – 50 мг/м2 в 1-й и 2-й день, циклофосфамид – 1000 мг/м2 в 3-й день. Всего проводили от 4 до 6 курсов ВАПХТ с интервалом в 3–4 нед. Затем проводили ЛТ на очаги поражения до СОД 55–60 Гр (в 1 или 2 этапа). Только ЛТ (СОД 55–60 Гр) проведена 6 пациентам: при поражениях крестца — 5 и седалищной кости — 1. У всех эти больных отмечены противопоказания к проведению ВАПХТ и оперативному лечению изза сопутствующих соматических заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведенного оперативного лечения ГКО костей таза осложнения выявляли у 1 (7,1%) больного (нагноение послеоперационной раны). Рецидивы ГКО развились у 3 (21,4%) пациентов, в основном они связаны с нарушением абластики при удалении опухоли. В процессе наблюдения метастазы ГКО в другие орган (в основном в легких) выявлены у 2 (14,2%) пациентов. В связи с метастазами в легкие, несмотря на проводимые курсы внутривенной ВАПХТ и ЛТ на очаги поражения умерло 2 (14,2%) пациента.

У больных с неоперабельной ГКО костей таза, ко-

торым проводили ВАПХТ и ЛТ, получены такие результаты лечения: метастазы опухоли в другие органы выявлены у 2 (18,2%) пациентов, вследствие прогрессирования заболевания умерло 4 (36,4%) пациента.

Приводим пример из нашей практики. Больной С., 35 лет, поступил в отделение опухолей опорно-двигательного аппарата Института онкологии АМН Украины в январе 2003 г. с жалобами на боли и наличие опухоли в области правой подвздошной кости. Рентгенологически определяли опухоль крыла правой подвздошной кости с мягкотканным компонентом, после выполнения трепанобиопсии установлен диагноз: ЗлГКО правой подвздошной кости Т2N0M0, cтадия 2Б, клиническаягруппа 2. Больномупроведено 2 курса неоадъювантной селективной ВАПХТ по схеме: цисплатин 50 мг/м2 (1-й и 2-й день), циклофосфамид 1000 мг/м2 (3-й день). Отмечен положительный эффект: уменьшилась выраженность болевого синдрома и на 1/3 уменьшился в размерах внутритазовый

мягкотканный компонент опухоли, после чего боль-

ному в апреле 2003 г. выполнена резекция крыла подвздошной кости. Послеоперационный период проте-

калбезосложнений, больной выписан из клиники под наблюдение онколога по месту жительства. В процессе наблюдения за больным на протяжении 21 мес рецидива и метастазов опухоли не выявлено.

Рис. 1. Рентгенограмма больного С. до операции

Рис. 2. Рентгенограмма после резекции крыла правой подвздошной кости

Таким образом, используя различные методы лечения больных с ГКО костей таза, удалось достичь неплохих ближайших результатов лечения. Методом выбора при лечении этой категории больных является комбинированное лечение, включающее радикальное оперативное вмешательство, полихимиотерапию и ЛТ, и позволяющее улучшить отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Оперативное лечение больных ГКО с поражением костей таза дает удовлетворительные результаты и одновременно исключает тяжелую инвалидизацию больного, обеспечивая более высокое качество жизни.

2. После радикального комбинированного лечения больных с ГКО костей таза можно рассчитывать на благоприятный прогноз выживаемости.

3. В случаях, когда ГКО костей таза неоперабельна или труднодоступна, методом выбора является химиолучевое лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кныш ИТ, Толстопятов БА, Королев ВИ. Первичные опухоли таза. К: Здоровья, 1989. 144 с.

2. Трапезников НН, Еремина ЛА, Амирасланов АТ и др. Роль сохранных операций в комплексном лечении больных с остеогенной саркомой. Хирургия 1986; (10): 113–9.

3. Трапезников НН, Соловьев ЮН, Еремина ЛА и др. Саркомы костей. Ташкент: Медицина, 1983. 258 с.

4. Шугабейкер ПХ, Малауэр ММ. Хирургия сарком мягких тканей и костей. М: Медицина, 1996: 66–7.

5. Daglin DC, Cupps RE, Johnson EW. Giant-cell tumor: A study of 195 cases. Cancer 1970; 25: 1061–70.

6. Malawerr HM, Dunham WK. Skip metastases in osteosarcoma recent experience. Surg Oncol 1983; 22 (4): 236–45.

7. Makhson A. Extralesional resection for tumors of the pelvis bones. Internat Orthoped (SICOT) 1997: 41–5.

8. Rosen G, Capparos B, Huvos AG, et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: Selection of postoperative based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy. Cancer 1982; 49: 1221–30.

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

25 июля 2019

Осенью 2018 года 34-летний Александр Скудняков из Нижегородской области заметил у себя шишку в паховой области. К врачам собрался не скоро – шишка не болела, никак не беспокоила. Однако в областном онкодиспансере сделали биопсию. Оказалось – хондросаркома правой лонной кости второй стадии. Сразу сказали – езжай в центр Блохина. Причём, после биопсии опухоль стала стремительно расти. На Каширке Александру сделали все анализы, обследования и снимок для изготовления эндопротеза. Лечащий врач, старший научный сотрудник хирургического отделения №1 Отдела общей онкологии НИИ клинической онкологии им.Н.Н.Трапезникова, к.м.н. Евгений Сушенцов объяснил молодому человеку – химиотерапия не поможет, опухоль к ней не чувствительна, нужна операция. С такими патологиями в Отделе общей онкологии сталкиваются каждый день. При целом ряде первичных, не метастатичных костных опухолей, таких, как хондросаркома, хордома, остеосаркома, саркома Юинга, гигантоклеточная опухоль, очаг заболевания может находиться в области таза. В таком случае при его удалении хирургам приходится удалять и фрагменты поражённых тазовых костей. Это нарушает целостность тазового кольца, обездвиживая пациента. Но хирурги отделении вертебральной хирургии отдела общей онкологии НИИ клинической онкологии им.Н.Н.Трапезникова Онкоцентра ставят перед собой цель не только удалить опухоль, но и сохранить качество жизни больного! А потому реконструкция поврежденной кости обязательна! Бывает, в ход идёт аутокость, или фрагмент собственной здоровой тазовой кости пациента, который можно удалить без особенных для него последствий. Аутокость хирурги подсаживают в тот участок тазового кольца, где после удаления очага образовались пустоты. Пересаженная кость приживается, больной получает возможность двигаться и жить полноценной жизнью. Другой метод помощи пациенту после удаления очага злокачественного новообразования в области тазовых костей – реконструкция при помощи индивидуальных титановых имплантов, изготовленных на 3D-принтере. Операция, также требующая высочайшего профессионализма хирурга в связке с анестезиологом. Площадь раны велика, как правило, вместе с костью удаляется и значительный объём мягких тканей, поражённых опухолью. Вовлечены сосуды, в том числе и магистральные – большой кровопотери не избежать. Потому здесь так важно мастерство анестезиолога. В июне 2019 года Александру Скуднякову была удалена лонная, седалищная кости и часть подвздошной кости, а также мягкие ткани, поражённые опухолью. Операция длилась семь часов. «Опухоль большая, – поясняет Евгений Сушенцов, – Пациенту была проведена реконструкция костей таза индивидуальным эндопротезом, созданным по персональным данным с применением компьютерной и 3D технологии. Протез отечественной разработки, изготовлен 3-D принтингом из титанового сплава. Послеоперационный период проходит гладко, если всё и дальше пойдёт благополучно, на вторую неделю выпишем. Наше реабилитационное отделение проинструктирует пациента, какой курс реабилитации ему нужно будет пройти в ближайшие полгода и уже после него можно будет возвращаться к полноценной жизни», – говорит доктор Сушенцов. «Чувствую себя уже неплохо, рана не болит, колют обезболивающие, – рассказывает Александр. Со мной здесь жена Оля, десятилетнюю дочку оставили на бабушек-дедушек, созваниваемся по несколько раз на день, очень скучаю, хочется поскорей домой. Я слесарь газовой службы у себя в Ардатовском районе, работу свою люблю, надеюсь, что ещё вернусь к ребятам». Операции первичных костных злокачественных опухолей с очагом в области таза состоят из множества этапов и по продолжительности занимают от трёх до одиннадцати часов. Здесь крайне ценны наработки специалистов отделения вертебральной хирургии, позволяющие максимально оптимизировать процесс. В отточенном алгоритме действий хирурга и анестезиолога нет места даже одному лишнему движению. В ряде случаев в России пациенту могут помочь только в «НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина». Каждый из таких случаев пополняет багаж знаний, делает наших врачей уникальными специалистами, готовыми прийти на помощь онкобольным в любой, самой сложной ситуации.

Болезненные ощущения в лобковой области во время беременности

Подписывайтесь на наш Instagram! Полезная информация о беременности и родах от ведущих акушеров-гинекологов Москвы и зарубежных экспертов: https://www.instagram.com/roddompravda/

Советы и мнения ведущих детских специалистов: https://www.instagram.com/emc.child/

Лобковая кость  – одна из трех костей, образующих тазовую кость. Две лонные кости, формируя лонное сочленение (симфиз), образуют переднюю стенку таза. Лобковая кость у женщин с правильным телосложением имеет форму валика толщиной приблизительно в большой палец руки, который выгнут и образует лобковое возвышение. Эта кость нависает своеобразной аркой над входом во влагалище.

Основной причиной боли в лобковой кости является расхождение и повышенная  подвижность лонного сочленения. Для обозначения патологических изменений со стороны  лонного  сочленения таза  при беременности и после родов используются следующие термины: симфизиопатия, симфизит, артропатия беременных, расхождение  и разрыв лонного сочленения, дисфункция лонного сочленения. Чаще всего используют термины «симфизит» или «симфизиопатия».

Итак, симфизиопатия  – это  заболевание, связанное с выраженным размягчением  лонного сочленения под воздействием гормона релаксина, который вырабатывается во время беременности. Процесс размягчения межкостных сочленений естественный, он помогает ребенку легче пройти через костный таз при родах. Диагноз «симфизиопатия» ставится в  случае, когда появляются выраженные боли, лонное сочленение отекает, сильно растягивается, становится подвижным, а лонные кости чрезмерно расходятся. Один из ярких, характерных симптомов данной патологии  –  в положении лежа невозможно поднять ногу.  Помимо острых болей в лобке  появляются  трудности при  ходьбе  по лестнице,  становится тяжело поворачиваться с боку на бок на кровати и подниматься с дивана, а походка  меняется  и становится  похожей на «утиную». По мнению большинства медиков, причиной симфизиопатии являются недостаток кальция, повышенная концентрация гормона релаксина и повышенные физические нагрузки на кости тазовой области. Кроме того, развитие симфизиопатии может спровоцировать серьезная спортивная травма или перелом костей таза.

На каком сроке беременности они возникают?

Заболевание начинается постепенно или внезапно во время беременности, в родах или после родов. Чаще всего боли в области лонного сочленения женщины начинают ощущать в  III триместре беременности. Это связано с тем, что  места сращений лонных костей, их связки и хрящи, размягчаются под воздействием гормона релаксина. Этот гормон беременности естественным образом размягчает костные сочленения, что необходимо для облегчения прохождения ребенком костного таза и родовых путей в момент родов.

Некоторые  женщины начинают жаловаться на боль в тазовых костях спустя какое-то время после родов. Это может быть результатом травматичных родов (наложение акушерских щипцов, дистоция плечиков, чрезмерное разведение бедер во время родов и др.) или физической нагрузкой (подъем тяжелой детской коляски по лестнице, длительное укачивание на руках упитанного малыша и т.д.).  Рекомендуется ограничение физической  нагрузки, ношение ортопедического бандажа, консультация травматолога. Жалобы обычно возобновляются после следующей беременности. У небольшой части пациенток  боли сохраняются  длительное время.

Когда это можно считать нормой, а когда нет?

Небольшую болезненность лонного сочленения акушеры-гинекологи не считают патологией, а вот если боль острая, сковывающая движения беременной, сопровождающаяся отеками, то тогда речь может идти о патологии. Боли могут быть достаточно сильными и особенно проявляться во время ходьбы, поворотах тела направо и налево в положении сидя и даже лежа.  В этом случае нужно срочно обратиться к врачу и пройти ультразвуковую диагностику (УЗИ), чтобы определить размер расхождения лонных костей.  Также применяют и  магнитно-резонансную томографию (МРТ), позволяющую  оценивать состояние симфиза, состояние костной ткани, а так же мягких тканей.

При  УЗИ определяется степень расхождения (диастаза) лонных костей.  Степень выраженности клинической картины во многом зависит от степени расхождения лонных костей, и  поэтому различают  три степени расхождения лонных ветвей: при первой степени – на 6-9 мм, при второй – на 10-20 мм, при третьей – более чем на 20 мм. Выраженность симптомов заболевания варьирует от легкого дискомфорта до нестерпимой боли.

Как можно облегчить боли?

Есть некоторые рекомендации, которые позволят уменьшить боль в костях при беременности, если причиной ее возникновения станет расхождение лобковых костей. Обязательно ношение бандажа, особенно на более поздних сроках беременности. Бандаж берет на себя большую часть нагрузки, тем самым освобождая  от давления лонное сочленение. Ограничение тяжелых физических нагрузок показано при любых проявлениях боли, чаще лежать, меньше ходить и находится в сидячем положении не дольше 30-40 минут. В тяжелых случаях до, а иногда и после родов женщине может быть показан строгий постельный режим. Причем ложе не должно быть жестким и плоским.

Так как появление симфизиопатии связано не только с большой выработкой гормона релаксина, но  и с нехваткой кальция в организме, будущей маме назначают  препараты кальция и комплексные витамины для беременных, которые содержат в нужном количестве и пропорциях все необходимые витамины и микроэлементы. Есть данные о том, что болевые ощущения уменьшаются при проведении акупунктуры и физиотерапевтических процедур.

В особо тяжелых случаях симфизиопатии беременную госпитализируют.

В чем опасность этого состояния?

Возникновение  симфизиопатии обусловлено несколькими причинами. Это  и нехватка кальция в организме будущей мамы, и избыточное количество гормона релаксина, и индивидуальные  особенности строения тела женщины, и возможные наследственные  или приобретенные проблемы опорно-двигательного аппарата.

При невыраженной клинической картине заболевания, при расширении лонной щели до 10 мм, нормальных размерах таза, не крупном плоде роды можно проводить через естественные родовые пути, избегать использования физической силы, как, например, прием Кристеллера. При выраженном растяжении лонного сочленения, болевом синдроме, особенно при анатомическом сужении таза, крупном плоде имеется опасность разрыва лонного сочленения, и методом выбора в данном случае является кесарево сечение. Это связано с тем, что при естественном  родоразрешении кости могут разойтись еще сильнее и женщина впоследствии вообще не сможет ходить.

Профилактика

Организм здоровой женщины способен самостоятельно справиться со всеми трудностями периода беременности. В первую очередь, будущая мама должна включить в свой рацион достаточно продуктов содержащих кальций, а также принимать витамины для беременных.

Для профилактики симфизиопатии  рекомендуется использование дородового бандажа, который поддерживает живот и предотвращает чрезмерное растяжение связок и мышц. Профилактическое ношение дородового бандажа обычно рекомендуется с 25 недель беременности, когда начинает активно расти живот.

Для того, что бы обеспечить пластичность связок и мышц, а также гибкость суставов, еще в период планирования беременности необходимо делать специальные упражнения. Хорошие результаты дает йога.

Ушибы и переломы костей таза

Ушибы таза и переломы костей таза: лечение и реабилитация.

Ушибы таза

Ушибы мягких тканей, которые окружают тазовое кольцо, обычно сопровождаются кровоподтеками, отслоением кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышечных гематом. Лечение чаще всего предлагается неоперативное: покой, прогревания, рассасывающая терапия. При отслойке кожи и образовании гематомы, прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При незначительном ушибе области промежности, например, при ударе ногой или падении на край твердого предмета и т.д., возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала. Прогноз на излечение при неосложненном ушибе благоприятный.

Переломы костей таза

Причины переломов таза бывают разнообразные, чаще всего это: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов на область таза. Механизм переломов костей таза зависит от направления сдавливающих сил .

• При сагиттальной компрессии таза наиболее вероятно возникновение двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, поперечного перелома крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
• При фронтальной компрессии таза вероятно возникновение множественных переломов переднего полукольца таза, переломов крыльев и тел седалищных костей, продольных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
• При диагональной компрессии таза могут возникать переломы тел лобковых костей, разрыв лобкового симфиза, продольные переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений.
• При сильном боковом ударе в область бедренной кости наиболее вероятно возникновение переломов дна вертлужной впадины, тел обеих седалищных и лобковых костей и разрыв крестцово-подвздошных сочленений на противоположной стороне таза.

Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам перелома таза.

Переломы таза делят на три типа:

• Перелом типа А – стабильный, с минимальным смещением и без нарушения целости тазового кольца.
• Перелом типа В – происходит разрыв лобкового симфиза, в результате таз как бы “раскрывается”, это повреждение называют “открытая книга”. Половины таза нестабильны в положении ротации кнаружи. При таком типе травмы задние связочные структуры не повреждаются.
• Перелом типа С – характеризуется разрывом всего тазового дна, разрушением заднего крестцово-подвздошного комплекса. Повреждения могут быть одностороннними и двусторонними. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи Компьютерной Томографии.

Часто при множественных переломах костей таза наблюдаются кровоизлияния в окружающие ткани. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего таза. Объемная трехмерная реконструкция КТ-изображения создает целостную картину переломов и облегчает выбор методов лечения.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента. Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением до 2 литров и более.

Лечение стабильных переломов таза и переломов без смещения отломков.

Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную бригаду “скорой помощи”. Лечение переломов костей таза начинают с анестезии. Назначают постельный режим на щите в течение 3-4 недель. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, то показано оперативное удаление дистальной части копчика.

Лечение нестабильных повреждений таза.

Лечение всех больных начинают с применения неоперативных методов. Назначают постельный режим на 5-8 недель. Для обезболивания производят внутритазовые блокады. Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК. При выраженных вертикальных смещениях применяют скелетное вытяжение за кости бедра и голени с постепенным увеличением тяги грузами до 14-16 кг. Для лечения разрывов лобкового симфиза используют гамак. Гамак натягивают так, чтобы таз оказался подвешенным, тогда сближение в области симфиза происходит за счет веса больного. Внутритазовые и забрюшинные гематомы тампонируют и дренируют.

Оперативные методы лечения нестабильных повреждений таза: чрескостный остеосинтез. На основании морфологических исследований тазовых костей и таза в целом, были разработаны аппараты для фиксации многоплоскостного управляемого действия на базе конструкций Г.А.Илизарова. Основные их достоинства:

• спицы и стержни аппаратов вводят в тазовые кости с учетом оптимальных зон под определенным углом
• способ малотравматичен
• возможна управляемая дозированная репозиция в трех плоскостях

Чрескостный остеосинтез стабилизирует тазовое кольцо, компенсирует места переломов, уменьшая внутритазовое пространство, что способствует уменьшению кровотечения, а также значительно улучшает функциональные результаты лечения.

Реабилитация больных с переломами таза.

Комплекс восстановительного лечения больных при переломах костей таза включает в себя ЛФК, ФТЛ, масаж. Дополнительно применяют способ магнитотерапии и устройство для локальной гипотермии. Стабильная фиксация переломов – это основной способ предупреждения развития респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Реабилитация включает в себя 4 этапа:
Таким образом, комплексное применение аппаратов внешней фиксации и ранней реабилитации пострадавших с тяжелой травмой таза позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты и сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения.

Лобок: анатомия, функции и лечение

Лобковая кость, также известная как лобковая кость, расположена перед тазовым поясом. Сзади подвздошная и седалищная кости образуют чашеобразную форму тазового пояса. Две половины лобковой кости соединены посередине областью хряща, называемой лобковым симфизом. Более крупные кости в задней части тазового пояса выше. Эти кости расположены почти прямо над бедренной костью и часто видны у женщин и людей с небольшим содержанием жира.Лобковая кость не видна снаружи тела и присоединяется к передней половине тазового пояса.

Анатомия

Лобок расположен в передней части тела, чуть ниже живота. Эта область обеспечивает структуру и защиту мочеполовых органов у обоих полов, включая мочевой пузырь, матку, яичники, простату и яички.

Самая большая часть лобка называется лобковым телом, которое находится в самой высокой точке лобка. Задняя часть лобка соединяется с подвздошной костью, одной из костей задней части тазового пояса.Седалищно-лобковая ветвь – это область, где соединяются седалищная кость и лобковая кость. В этой задней части также расположен лобковый бугорок, который представляет собой небольшую бугорку, к которой прикрепляются мышцы и связки.

Область лобка, где лобковая кость встречается с подвздошной костью, представляет собой угол, называемый верхней лобковой ветвью. Между верхней ветвью лобковой кости и верхней частью лобка проходит грудная линия, которая является еще одной областью, в которую мышцы и связки вставляются для стабилизации. Прямо напротив верхней лобковой ветви находится нижняя ветвь лобка, которая направлена ​​вниз на латеральную часть лобковой кости.

Затем лобковая кость выгибается вниз и превращается в хрящ в середине. Эта дугообразная область кости называется лобковой дугой, которая также соединяется с лобковым симфизом там, где встречаются два конца лобковой кости.

Раси Бхадрамани / Getty Images

Анатомические вариации

Одним из наиболее значительных анатомических изменений лобковой кости является разница в размерах таза. Это означает, что расстояние между лобковым симфизом и точкой прикрепления бедра может варьироваться, как и углы лобковой дуги, длина лобкового симфиза и радиус впадины, в которую входит бедро.Также присутствуют вариации лобковой кости в зависимости от способности вынашивать детей.

Женский таз можно классифицировать как гинекоидный, что указывает на то, что таз хорошо приспособлен для родов, или как антропоидный, что указывает на несколько подходящую структуру для родов.

Другими типами таза, которые чаще встречаются у мужчин, являются андроид и плоскостопие, углы которых биологически не предназначены для родов. Женщина с тазом, отнесенным к категории платипеллоидных или антропоидных, обычно не подвергается традиционным вагинальным родам и часто требует альтернативных методов родов (например, кесарева сечения).

Функция

Основная функция лобка – защита кишечника, мочевого пузыря и внутренних половых органов. Лобок также соединяется с костями бедра и обеспечивает поддержку близко к телу, позволяя двигаться дальше по ноге.

Лобок соединяется с задними костями тазового пояса, удерживая их на месте и позволяя круговой структуре соединять верхнюю половину тела с нижней половиной тела.

Лобковая кость также имеет несколько скелетных ориентиров, которые позволяют прикреплять мышцы, хрящи, связки и сухожилия.Каждая из этих структур обеспечивает здоровое формирование суставов, костей и структур тела.

Лобковая кость выполняет второстепенную двигательную функцию, поскольку ее основная роль заключается в стабилизации тазового пояса. Хрящевой лонный симфиз имеет небольшое движение в свободном соединении двух половин лобковой кости. Однако основная цель этого хряща – также стабилизация. Все органы тазового пояса имеют сложную иннервацию, что означает, что через тазовый пояс и его структуры проходят несколько основных нервов.

Сопутствующие условия

Как и любая кость, лобковая кость может быть сломана, и ее необходимо иммобилизовать, чтобы обеспечить надлежащее и полное заживление. Эта иммобилизация часто дополняется анализами крови, чтобы убедиться в отсутствии инфекции, и рентгенограммами для наблюдения за процессом заживления.

Лобковая кость также может быть поражена воспалительным заболеванием, называемым лобковым оститом, при котором человек испытывает то, что кажется болью в животе или болью в нижней части паха.Если не лечить должным образом, это состояние может перерасти в остеомиелит лобковой кости. Лобковый остит – это состояние, которое часто ошибочно принимают за простую боль в животе, менструальную боль у женщин или растяжение мышц. Это может произойти во время беременности. Получение правильного диагноза с помощью УЗИ и тщательное обследование важно для проведения точного лечения.

Остеомиелит – это инфекция костей, которую трудно лечить из-за вероятности и легкости распространения инфекции на другие кости через близлежащие ткани или кровоток.Хотя остеомиелит этой кости встречается довольно редко, это состояние часто приводит к дополнительным медицинским осложнениям.

Лобковый остеит и остеомиелит лечат сильнодействующими антибиотиками, которые предназначены для уничтожения бактерий и избавления от инфекции. Эти состояния также часто приводят к внешним кожным и тканевым ранам, которые необходимо тщательно очистить, перевязать и иммобилизовать. для полного и полного заживления.

Реабилитация

Реабилитация при переломах лобковой кости в основном состоит из иммобилизации для восстановления кости.Лонную кость трудно иммобилизовать отдельно от остального тела, а это означает, что требуются широкомасштабные ограничения, чтобы избежать любых движений, которые могут препятствовать процессу заживления. Эти ограничения часто включают постельный режим в течение нескольких недель и выполнение пассивных движений верхними и нижними конечностями с помощью терапевта. Как только рентгенограмма показывает, что заживление завершено, человек приступает к физической реабилитации для укрепления мышц и предотвращения рецидива травмы.

Реабилитация при переломе лобка аналогична процессу после остеомиелита или лобкового остита.Дисциплины, включая физиотерапию и трудотерапию, могут касаться различных областей лечения для восстановления функции. Основное внимание уделяется восстановлению мышечной силы, которая могла быть потеряна в результате иммобилизации и ухудшения состояния. Это решается с помощью программ упражнений с сопротивлением для верхних и нижних конечностей, моделирования и вспомогательного ухода за собой, тренировки равновесия, тренировки ходьбы и других видов лечения, специфичных для индивидуальных потребностей.

Лобковая кость – обзор

28.6.6 Ноги и ступни

У большинства видов таз не имеет вентрального симфиза, и во время откладки яиц лобковые кости раздвигаются, но у большой ходячей птицы, страуса, есть тазовый симфиз.

Скелет ноги очень простой по сравнению со скелетом млекопитающих в результате слияния костей предплюсны с большеберцовой и плюсневой костями. Полученные кости называются тибиотарзусом и тарзометатарзусом соответственно. Сустав между этими двумя костями – это межплюсневой сустав.Практически у всех видов птиц он содержит латеральный и медиальный мениск. Относительная длина и сила tibiotarsus и tarsometatarsus у разных видов птиц различаются. Обычно большеберцовая кость длиннее предплюсневой кости. У канарейки tarsometatarsus тонкий и длинный, и у этого вида он ломается быстрее, чем tibiotarsus. У волнистого попугайчика предплюсна короткая и толстая, поэтому у этой птицы также легче ломается большеберцовая кость. У многих видов птиц шпора развивается на медиальной стороне дистального конца предплюсны, особенно у самцов.

Анатомия птичьей лапы значительно различается. Максимальное количество пальцев на ногах – четыре. У некоторых видов есть три пальца, а у некоторых, например, у страуса, только два. Классификация пальцев стопы сильно зависит от функции. Можно провести общее различие между хватательными пальцами ног (для лазания и хватания за ветки или добычу), ногами при ходьбе или переходе вброд и пальцами для плавания. Птицы с хватательными пальцами имеют четыре пальца, три из которых направлены вперед и один назад (канарейка, ястреб), либо два вперед и два назад (попугай).У птиц с шагающими или болотными пальцами последний находится в зачаточном состоянии или отсутствует (потеря хватательной функции), в то время как часто наблюдается поверхностное увеличение оставшихся пальцев (более длинные, перепонки между пальцами, а у тетерева даже пернатые пальцы). . Плавательные пальцы ног имеют хорошо развитую плавательную перепонку между четырьмя направленными вперед пальцами (баклан) или хорошо развитые плавательные доли на четырех направленных вперед пальцах (лысуха).

Кожа лапки птицы сильно напоминает кожу рептилий.У некоторых видов птиц нижняя часть ноги оперена.

Обследование стоп состоит из осмотра кожи и ногтей, осмотра и пальпации мускулатуры, а также осмотра, пальпации и пассивных движений скелета. Как и в случае с крыльями, сравниваются левая и правая лапы. Если есть подозрение на неврологическое отклонение, это обследование может сопровождаться неврологическим обследованием.

Если птица окольцована, кольцо необходимо проверить, чтобы убедиться, что оно не слишком плотно.Под кольцом часто скапливается грязь, что приводит к слишком плотной посадке кольца. Проблемы с кольцом чаще возникают у гоночных голубей, у которых голень оперена, чем у тех, у которых его нет. Любая грязь под кольцом должна быть удалена. Нарушение кровообращения может произойти остро и привести к потере дистальной части стопы.

Патология кожи, которая часто встречается у птиц, связана с утолщением и шелушением кожи голени в результате саркоптозных клещей (Cnemidocoptes).Следовательно, когда такие аномалии обнаруживаются в этом месте, всегда следует делать соскоб кожи для микроскопического исследования. При этом обследовании не следует упускать из виду нижнюю часть стопы. Наблюдаемые аномалии включают обморожение, жжение и образование абсцесса (шмеля).

Патология суставов, которая часто встречается у птиц, в отличие от других видов животных, – это подагра. Иногда сквозь кожу можно увидеть скопление кристаллов уратов.

У цыплят рефлекс разведения ног можно проверить следующим образом.Курица держится за крылья и внезапно быстро опускается. Нормальный ответ – разгибание пальцев ног. Другой рефлекс можно проверить, удерживая птицу таким же образом и быстро поднимая ее быстрым движением запястья, удерживая само запястье более или менее на том же уровне. Нормальный ответ – прижать ноги к телу.

Боль в лобковых костях при беременности

Боль в лобковых костях при беременности встречается довольно часто. Эту боль часто вызывает состояние, известное как диастаз лобкового симфиза (SPD).На более поздних сроках беременности гормон релаксин вызывает расшатывание таза, особенно в области лобковой кости. В общем, это хорошо: это облегчает роды для мамы и малыша. Однако иногда это разделение преувеличено. Это может быть довольно болезненным и сохраняться в раннем послеродовом периоде.

Веривелл / Нуша Ашджаи

Симптомы

Когда в суставе наблюдается слишком сильная слабость, может возникнуть нестабильность и боль. Наиболее частый симптом ШРЛ – боль в лобковой кости.Большая часть боли сосредоточена спереди в области лобковой кости, выше лобковой кости (ниже лобковых волос). Для некоторых женщин определенные движения могут быть болезненными: вставание с постели, попадание в ванну или машину, надевание штанов, длительное сидение или выполнение повторяющихся задач.

Вы также можете заметить припухлость в области лобковой кости, переварить ногу при ходьбе или заметить, что ваши ноги не совсем сходятся. Вы можете заметить, что можете почувствовать или услышать щелкающий звук при ходьбе или движении ног.Ваш врач или акушерка могут помочь вам лучше понять симптомы.

Крещение, часто связанное с беременными женщинами, также часто является результатом расслабления и ослабления связок таза.

Факторы риска

У вас может быть больше шансов испытать боль в лобковых костях, если вы вынашиваете нескольких детей, если это не ваш первый ребенок или если у вас очень большой ребенок. Наличие ШПЛ во время предыдущей беременности также является фактором риска.

Диагностика

Поскольку рентген не рекомендуется во время беременности, ваш врач может назначить ультразвуковое исследование.Ультразвук позволяет исследовать пространство между костями таза. Однако чаще ставят диагноз только на основании ваших симптомов. Если у вас уже был ребенок, но боль все еще сохраняется, рентгеновский снимок – лучший доступный диагностический тест.

Лечение

Хотя ШПЛ обычно проходит после рождения ребенка, существуют некоторые методы лечения, когда вы все еще беременны.

• Опора для поясницы и таза : Максимально стабилизируйте таз с помощью связующего для беременных / беременных, которое также может помочь облегчить боль в спине.Вы также можете попробовать использовать мексиканский платок ребозо. Исследования показывают, что гибкий ремень или переплет работает лучше, чем жесткий. Это также может помочь вам предотвратить дальнейшие травмы из-за менее стабильного таза.
• Физическая терапия и / или иглоукалывание : Спросите своего врача или акушерку об этих методах лечения. Они могут помочь в долгосрочной перспективе. Хотя они могут потребовать много времени, многие говорят, что оно того стоит. Спросите своего терапевта или акупунктуриста о том, что вы можете сделать дома, чтобы уменьшить количество посещений.
• Избегание : Избегайте ситуаций, вызывающих боль. Например, присядьте, чтобы надеть штаны, или сядьте на край ванны и перекатитесь на обе ноги вместе.
• Ограниченная стоянка : Также лучше не стоять в течение длительного времени. Если вам необходимо встать, наденьте удобную обувь и попытайтесь передвигаться, даже если это означает, что вы просто время от времени переключаетесь с ноги на ногу. Вы также можете использовать небольшой табурет или ящик, чтобы приподнять одну ногу, когда вы стоите.
• Упражнение : Определенные виды упражнений могут помочь.Спросите своего врача, акушерку или физиотерапевта о том, какие движения вы можете сделать. Например, плавучесть, связанная с плаванием, может облегчить боль.
• Лекарства : Иногда уместны обезболивающие. Однако это следует делать под наблюдением врача, так как некоторые анальгетики противопоказаны при беременности и кормлении грудью, а некоторые лекарства нельзя принимать на более поздних сроках беременности.

Хорошая новость заключается в том, что вскоре после родов вы должны почувствовать себя намного лучше, поскольку выработка релаксина прекращается.Если через несколько недель вы не почувствуете заметного улучшения, попросите своего врача провести дополнительное обследование. Возможно, вам придется добавить дополнительные методы лечения, например физиотерапию, чтобы укрепить мышцы в области лобковой кости.

Слово от Verywell

Боль в лобковых костях во время беременности может немного затруднить выполнение самых простых жизненных задач. Поговорите со своим врачом или акушеркой, чтобы понять, что вы можете сделать, чтобы уменьшить боль. В большинстве случаев это связано с изменением образа жизни и ожиданием рождения ребенка, но могут быть и другие формы помощи.

Иссечение лобковой кости и промежностная уретрэктомия для радикального иссечения переднего отдела во время экстентерации таза

Задний план: Злокачественный инфильтрат лобковой кости традиционно считается неоперабельным. Следовательно, мало опубликовано о хирургических подходах к резекции передней тазовой кости. В зависимости от степени поражения может быть выполнено частичное или полное иссечение лобковой кости единым блоком.

Задача: В этой статье описывается наш хирургический подход к экзентерации таза с иссечением композитной лобковой кости единым блоком.

Дизайн: Хирургическая техника описывает 2 различных аспекта операции: во-первых, промежностное, в отличие от абдоминального рассечения уретры, и, во-вторых, разную степень иссечения лобковой кости единым блоком.

Настройки: Это исследование проводилось в больнице третичного уровня.

Основные показатели результатов: Опухоли таза, инфильтрирующие лобковую кость, требуют радикальной резекции композитной кости единым блоком для достижения границы R0, которая должна обеспечивать более длительную выживаемость по сравнению с неоперативным лечением.

Результаты: Результаты нашего исследования в настоящее время рассматриваются.

Выводы: Поскольку масштабы операции по удалению таза продолжают увеличиваться для всех отделов таза, злокачественная инфильтрация передней тазовой кости не должна считаться противопоказанием к операции.

Слабо распознаваемое осложнение у выживших после рака простаты

Введение

В 2016 году прогнозируемая частота новых диагнозов рака в США составила 1,68 миллиона, при этом злокачественные новообразования органов малого таза составили 19% всех случаев. В прошлом году на рак предстательной железы приходилось 21,5% всех злокачественных новообразований у мужчин и 61,9% всех злокачественных новообразований мочеполовой системы [1]. К 2024 году прогнозируемая распространенность выживших после рака простаты в Соединенных Штатах составит 4 человека.1 миллион. [2] Лечение рака простаты варьируется. Хотя многие методы лечения дают высокий уровень излечения, часто наблюдаются побочные эффекты, такие как недержание мочи и сексуальная дисфункция [3].

Необычным, но весьма обременительным последствием терапии рака простаты является остеомиелит лобковой кости в сочетании с пубосимфизарной мочевой фистулой. Из-за лучшего понимания болезненного процесса, лежащего в основе этого состояния, о нем все чаще сообщается как о побочном эффекте абляционного, хирургического и лучевого лечения рака простаты.Проявления разнообразны и включают трудности с передвижением, хроническую и неослабевающую надлобковую боль, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и уросепсис. [4,5] Диагноз требует высокого индекса подозрения и требует тщательного обследования. Остеомиелит лобковой кости с ассоциированной пубосимфизарной мочевой фистулой – редко встречающаяся патология. Тем не менее, серия случаев в медицинской литературе показывает, что большинство пациентов подвергались некоторым видам лучевой терапии (дистанционная лучевая терапия или брахитерапия) в виде монотерапии или спасательной лучевой терапии.[3,6-8] Эндоскопические манипуляции после лечения рака простаты были предложены как потенциально ускоряющее повреждение, которое приводит к хронической экстравазации мочи и последующим свищам и инфекции костей. [3,6]

Этиология и патогенез

Этиология Лобкового остеомиелита, вторичного по отношению к лобково-симфизарной мочевой фистуле после лечения рака простаты, еще недостаточно изучено. Однако в нескольких сериях случаев была предпринята попытка точнее очертить последовательность событий, которые могут объяснить развитие этого болезненного процесса.До 2010 года большинство отчетов ограничивалось несколькими пациентами. В период с 2010 по 2016 год было зарегистрировано три больших серии случаев, которые улучшили понимание факторов, которые могут предрасполагать некоторых пациентов к развитию лобкового остеомиелита.

Matsushita и др. Сообщили о 12 пациентах с раком простаты в анамнезе, 4 из которых перенесли простатэктомию с последующей радиотерапией, а 8 из них прошли первичную лучевую терапию. У всех этих пациентов был стеноз пузырно-уретрального анастомоза или контрактура шейки мочевого пузыря; и всем была проведена эндоскопическая процедура для лечения выходного отверстия до постановки диагноза пубосимфизарной мочевой фистулы.Средний интервал от эндоскопического лечения до постановки диагноза составлял 36 месяцев [8].

Гупта и др. Сообщили о 10 пациентах, 4 из которых прошли курс лечения простатэктомией с последующей радиотерапией, 5 из которых получили лучевую терапию (дистанционная лучевая терапия и брахитерапия у 4 пациентов и брахитерапия у 1 пациента), а 1 из которых прошел курс высокотемпературной лучевой терапии. интенсивность сфокусированного ультразвука. Всем этим пациентам впоследствии были выполнены эндоскопические процедуры для лечения обструкции выходного отверстия мочевого пузыря [9]. Наконец, Bugeja и др. Сообщили о 16 пациентах, 8 из которых перенесли простатэктомию с последующей лучевой терапией, а 8 из них получили лучевую терапию по поводу рака простаты.В этой когорте 15 из 16 пациентов перенесли инструменты на мочевыводящие пути до постановки диагноза «мочевой свищ в лонный симфиз» [10].

Текущая литература поддерживает то, что комбинация эндоскопического лечения обструкции выходного отверстия мочевого пузыря на фоне предшествующей лучевой терапии может быть провоцирующим событием для образования свищей у многих из этих пациентов. Это затем позволяет колонизированной моче омывать лобковый симфиз, что приводит к инфекции. Эта инфекция может прогрессировать по симфизу до лобковой кости и приводить к хронической инфекции, некрозу кости и образованию дополнительных свищей.

Оценка пациентов и ведение пациентов

Учитывая скудность литературных данных, касающихся этого процесса заболевания, стандартизированные руководства не были созданы. Тем не менее, пациенты с ранее описанным набором признаков и симптомов должны пройти посев мочи, измерение количества лейкоцитов с дифференциалом, тест на С-реактивный белок и оценку скорости оседания эритроцитов. Визуализация необходима для ранней и точной диагностики. МРТ малого таза – наш предпочтительный метод визуализации для оценки состояния пациента, учитывая его способность предоставить подробную информацию о кортикальной и мозговой структуре и целостности кости.МРТ – самый чувствительный и специфический метод визуализации. На изображении T1 наблюдается снижение интенсивности костного мозга из-за отека. На снимке Т2 костный мозг ярче, чем обычно, из-за существующего отека. Добавление контрастных веществ на основе гадолиния может улучшить области остеонекроза, костного мозга, надкостницы или краев абсцесса (рис. 1).

Поскольку эти тонкие изменения в кости можно пропустить с помощью компьютерной томографии или визуализации с помощью простой пленки, предпочтительно использовать МРТ для оценки состояния пациента, чтобы облегчить более раннее распознавание болезни кости.[11] Кроме того, при МРТ можно определить поражение мягких тканей и свищей. У пациентов, которые не могут пройти МРТ, обычные рентгенограммы и компьютерная томография таза часто предоставляют достаточно доказательств, чтобы предположить диагноз. По нашему опыту, пациенты с остеомиелитом лобковых костей после лечения рака простаты также имеют ассоциированный лобково-симфизарный свищ с мочевыводящими путями. МРТ или КТ-цистограмма тазовых органов могут выявить свищевое соединение, тем самым подтверждая диагноз.

Мы обнаружили, что агрессивный междисциплинарный подход, скоординированный врачами урологии, ортопедической хирургии и инфекционных отделений, сыграл важную роль в успешном ведении этих пациентов. Направление в специализированный центр или учреждение, обладающее опытом в этом процессе, имеет решающее значение для достижения максимальных результатов для пациентов. Сообщаемая частота осложнений может достигать 62,5% при продолжительности госпитализации до 35 дней в одной серии [10]. Пациенту, у которого есть подозрение на остеомиелит лобковой кости в сочетании с лобково-симфизарной мочевой фистулой, необходимо незамедлительно обследовать весь мочеполовой тракт.Оценка должна включать дневник мочеиспускания; весовой контроль прокладки при наличии сопутствующего недержания мочи; визуализация брюшной полости и таза для оценки поражения дополнительных органов; цистоскопия для оценки выходного отверстия мочевого пузыря и мочевого пузыря; и, в отдельных случаях, видеоуродинамические тесты для оценки функции детрузора при планировании сохранения мочевого пузыря. [3] Учитывая потенциальный риск вторичных злокачественных новообразований после определенных методов лечения рака простаты, биопсия мочеполовых путей может помочь в выборе подходящего долгосрочного лечения.

Пациенты часто обращаются за помощью после длительной болезни и, таким образом, ослаблены сильной болью и наркотической зависимостью. Следовательно, перед окончательной терапией для выздоровления требуется питание и физическая подготовка. Эмпирическое или посевное использование антибиотиков в этот подготовительный период может предотвратить дальнейшее ухудшение здоровья пациента.

Мы наблюдали, что у некоторых пациентов будут повторяться эпизоды уросепсиса в отсутствие агрессивной антибактериальной терапии, что позволяет ухудшить их некондиционное состояние.При лечении хронической инфекции для подавления обострений пациенты могут сосредоточиться на оптимизации питания. Привлечение диетолога облегчает выявление дефицита питательных веществ, который можно изменить. Некоторые пациенты получают пользу от лечения антибиотиками и последующей отмены антибиотиков. Однако полное излечение у этих пациентов невозможно без хирургического вмешательства. Признаки и симптомы неэффективности консервативного лечения включают повторяющиеся эпизоды уросепсиса, несмотря на лечение или подавление антибиотиков; прогрессирующее ухудшение ходьбы из-за боли; гнойные высыпания при глубоких инфекциях в надлобковой области, бедре и паху; и прорезывание новых свищей.В этом случае информация, собранная во время оценки состояния мочевого пузыря пациента, позволяет правильно спланировать хирургическое вмешательство.

Использование гипербарической кислородной терапии (ГБО) в качестве дополнительного лечения у пациентов с остеомиелитом костей, как сообщалось, было эффективным в нескольких сериях случаев. [12-14] По нашему опыту, раннее вмешательство с использованием лечения ГБО не привело ни к одному из случаев с разрешение остеомиелита лобковой кости или закрытие свищевого соединения. Тем не менее, терапия ГБО использовалась с воспроизводимым успехом у пациентов с плохим заживлением ран, ожоговыми травмами и лучевым циститом.Ранняя терапия ГБО, до хирургического вмешательства, теоретически может позволить пациенту улучшить заживление после хирургического лечения остеомиелита лобковой кости.

Краеугольным камнем успеха в лечении пациента с остеомиелитом лобковой кости с ассоциированным лобково-симфизарным свищом является резекция инфицированной кости, а также резекция свищевого тракта с отведением мочи или без него (Рисунки 2 и 3). Определение наилучшего подхода определяется оценкой мочевого пузыря.Пациенты с небольшим свищевым дефектом, минимальным поражением костей и нормальным мочевым пузырем могут рассматриваться как кандидаты на реконструкцию пузырно-уретрального анастомоза после обработки инфицированной кости. [6] Однако, по нашему опыту, такая реконструкция, как правило, невозможна; у большинства пациентов высокая степень свищей, обширное поражение костей, плохая емкость или податливость мочевого пузыря и значительное прилегание мочевого пузыря к лобковой кости делают спасение мочевого пузыря героической мерой, которая, скорее всего, потерпит неудачу.

Лучевая терапия в анамнезе как лечебное средство спасения или основное средство часто встречается в этой группе пациентов. В результате ухудшается качество тканей таза. У пациентов, которым требуется цистэктомия, предпочтительна простая цистэктомия, чтобы избежать травм прямой кишки или сигмовидной кишки. У этих пациентов мы, как правило, избегали спасительной простатэктомии, и у нашей когорты нет биохимических свидетельств рецидива рака простаты. Сообщения в современной литературе о спасительной простатэктомии при рецидивирующем раке простаты демонстрируют высокий уровень хирургических осложнений, рецидивирующих контрактур шейки мочевого пузыря и стойкого недержания мочи.[15,16]

Было продемонстрировано, что выполнение простой цистэктомии во время отведения мочи добавляет минимальную кровопотерю и время операции. [17] Учитывая, что основными причинами заболевания являются лобково-симфизарный свищ и связанная с ним инфекция, щадящее мочевой пузырь и свищ только путем отведения мочи не считается надлежащим лечением. В ретроспективном исследовании надпузырного отвода с задержкой мочевого пузыря в течение 25-летнего периода у 28% из 35 пациентов, перенесших эту операцию, были осложнения, связанные с мочевым пузырем.[18]

Объем необходимой резекции кости определяется на основании результатов интраоперации. Хотя МРТ представляет собой очень подробный метод визуализации, степень и степень костной инфекции часто невозможно оценить с помощью предоперационной визуализации. Действительно, во время операции часто встречаются рыхлые и гнойные кости. Рассечение продолжается до тех пор, пока не будет выявлена ​​здоровая кость. Иногда это может потребовать латеральной резекции рядом с прикреплением мускулатуры нижней конечности (рис. 4).[19] Кость отправляется на посев, чтобы принять решение относительно послеоперационного режима антибиотиков. В сотрудничестве с клиницистами из отделения инфекционных болезней начинается лечение с использованием пероральных или внутривенных альтернатив для обеспечения адекватного лечения любой остаточной инфекции.

Как ни странно, у наших пациентов не наблюдается ухудшения походки или боли в результате резекции кости. Фактически, мы сообщили о значительном снижении восприятия интенсивности боли в группе из 16 пациентов, у которых был остеомиелит лобковой кости с ассоциированной мочевой фистулой.[20] Хотя и нечасто, у некоторых пациентов также может присутствовать ректоуретральный свищ. Поскольку у таких пациентов более обширное поле травмы, реконструктивные альтернативы ограничены. Мы предпочитаем экстентерацию таза, выполняемую в сотрудничестве с колоректальными хирургами, в качестве окончательного лечения этих пациентов.

Период послеоперационного восстановления может быть продолжительным. Время госпитализации составляет от 7 до 10 дней, а в некоторых случаях – от 4 до 5 недель. Недавние отчеты указывают на очень высокий уровень осложнений, связанных со всеми типами цистэктомии и отводом мочи, подчеркивая сложность ведения пациентов в этой когорте.[21,22] После операции пациенты могут быть не в состоянии вернуться к исходной активности в течение 1-3 месяцев. Мы призываем наших пациентов заниматься физической активностью и сохранять правильное питание после выписки из дома. В послеоперационном периоде мы наблюдаем за пациентами на предмет повторных эпизодов инфекции; изменения уровней электролитов и креатинина сыворотки, а также предполагаемой скорости клубочковой фильтрации; свидетельство обструкции на УЗИ почек; нарушения питания; сыворотка B ₁₂ уровень; и нестабильность походки.

Заключение

Остеомиелит лобковой кости с ассоциированным пубосимфизарным свищом мочевыводящих путей является редко наблюдаемым осложнением лечения рака простаты. Диагностика требует высокого уровня подозрительности и соответствующего обследования. Хотя консервативные методы лечения подходят, успех случается нечасто. Следовательно, хирургическое вмешательство является рекомендуемым методом лечения для окончательного лечения этого болезненного процесса.

Раскрытие финансовой информации: Авторы не имеют значительной финансовой заинтересованности или каких-либо иных отношений с производителем любого продукта или поставщиком каких-либо услуг, упомянутых в этой статье.

Ссылки:

1. Американское онкологическое общество. Факты и цифры о раке, 2016 г. Атланта: Американское онкологическое общество; 2016.

2. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, et al. Статистика лечения рака и выживаемости, 2014. CA Cancer J Clin. 2014; 64: 252-71.

3. Гупта С., Петерсон А.С. Стрессовое недержание мочи у выживших после рака простаты. Curr Opin Urol. 2014; 24: 395-400.

4. Росс Дж. Дж., Ху LT.Септический артрит лонного симфиза: обзор 100 случаев. Медицина (Балтимор). 2003; 82: 340-5.

5. Алкахтани С.М., Цзян Ф., Баримани Б., Гдалевич М. Остеомиелит лобкового симфиза с двусторонним абсцессом приводящих мышц. Корпус Rep Orthop. 2014; 2014: 982171.

6. Bugeja S, Andrich DE, Mundy AR. Свищ в лобковый симфиз после лечения рака простаты: важное осложнение, которое можно исправить хирургическим путем. J Urol. 2016; 195: 391-8.

7. Lavien G, Zaid U, Peterson AC. Комментарий о выживаемости при раке мочеполовой системы: физическая активность и выживаемость при раке простаты. Перевод Андрол Урол. 2016; 5: 613-5.

8. Мацусита К., Гинзбург Л., Миан Б.М. и др. Пубовезикальный свищ: редкое осложнение после лечения рака простаты. Урология. 2012; 80: 446-51.

9. Гупта С., Зура Р. Д., Хендершот Е. Ф., Петерсон А. С.. Остеомиелит лобкового симфиза у выживших после рака простаты: клиническая картина, оценка и лечение.Урология. 2015; 85: 684-90.

10. Bugeja S, Andrich DE, Mundy AR. Свищ в лобковый симфиз после лечения рака простаты: важное осложнение, которое можно исправить хирургическим путем. J Urol. 2016; 195: 391-8.

11. Пинеда С., Эспиноза Р., Пена А. Радиографические изображения при остеомиелите: роль простой рентгенографии, компьютерной томографии, ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии. Semin Plast Surg. 2009; 23: 80-9.

12. Chen CE, Ko JY, Fu TH, Wang CJ. Результаты лечения хронического остеомиелита бедренной кости гипербарическим кислородом: предварительный отчет. Чанг Гунг Мед Дж. 2004; 27: 91-7.

13. Yu WK, Chen YW, Shie HG, et al. Гипербарическая оксигенотерапия в качестве дополнительного лечения инфекции грудины и остеомиелита после стернотомии и кардиоторакальной хирургии. J Cardiothorac Surg. 2011; 6: 141.

14. Ахмед Р., Северсон М.А., Трайнелис В.К. Роль гипербарической оксигенотерапии в лечении бактериального остеомиелита позвоночника.J Neurosurg Spine. 2009; 10: 16-20.

15. Gotto GT, Юнис Л.Х., Вора К. и др. Влияние предшествующего облучения простаты на осложнения после радикальной простатэктомии. J Urol. 2010; 184: 136-42.

16. Ward JF, Sebo TJ, Blute ML, Zincke H. Спасательная хирургия при радиорецидивном раке простаты: современные результаты. J Urol. 2005; 173: 1156-60.

17. Роули М.В., Клеменс Дж. К., Латини Дж. М., Кэмерон А. П.. Простая цистэктомия: результаты новой оперативной техники.Урология. 2011; 78: 942-5.

18. Адейоджу А.Б., Торнхилл Дж., Линч Т. и др. Судьба нарушенного мочевого пузыря после надпузырного отвода мочи. Br J Urol. 1996; 78: 80-3.

19. Беккер И., Вудли С.Дж., Стрингер Мэриленд. Лобковый симфиз взрослого человека: систематический обзор. J Anat. 2010; 217: 475-87.

20. Лавьен Дж., Чери Дж., Заид У.Б., Петерсон А.С. Резекция лобковой кости обеспечивает объективный контроль боли у выжившего после рака простаты остеомиелита лобковой кости с мочевыводящими путями, связанными со свищом лонного симфиза.Урология. 2016 31 августа. [Epub перед печатью]

21. Аль-Хусейн Аль-Авамлх Б., Ли Ди-джей, Нгуен Д.П. и др. Оценка качества жизни и функциональных исходов у пациентов, перенесших цистэктомию и отведение мочи, для лечения резистентных доброкачественных заболеваний, вызванных радиацией. Урология. 2015; 85: 394-400.

22. Осборн Д. Д., Дмоховски Р. Р., Кауфман М. Р. и др. Цистэктомия с отведением мочи при доброкачественном заболевании: показания и исходы. Урология. 2014; 83: 1433-7.

Остеомиелит лобкового симфиза, вызванный метициллин-резистентным золотистым стафилококком, после родов через естественные родовые пути: клинический случай и обзор литературы | BMC Infectious Diseases

Был проведен поиск литературы с использованием PubMed, EMBASE и Google Scholar. Для этого мы использовали следующие ключевые слова: «остеомиелит лобкового симфиза», «септический артрит лобкового симфиза», «лобковый симфизит», «лобковый остит», «беременность», «послеродовой» и «роды». С включением нашего пациента в литературу было зарегистрировано только 9 случаев остеомиелита лонного симфиза в пери / послеродовом периоде, и подробная информация об этих случаях представлена ​​в таблице 1 [5,6,7,8,9,10, 11].

Таблица 1 Документированные отчеты о случаях остеомиелита лобкового симфиза в пери / послеродовом периоде

Не сообщалось о каких-либо акушерских факторах риска для этого заболевания: большинству случаев предшествовали нормальные роды через естественные родовые пути. Только в одном случае роды осложнились дистоцией плеча [5], а в двух случаях после кесарева сечения развился остеомиелит лонного симфиза [7, 10]. Патогенез этого редкого послеродового осложнения неизвестен. В одном случае появление лобковой боли сопровождалось подчелюстным целлюлитом, и авторы предположили гематогенное происхождение лобковой инфекции [5].

Наиболее частыми возбудителями остеомиелита были S. aureus и P. aeurginosa, – тенденция, дополнительно подтвержденная нашим случаем остеомиелита лобкового симфиза [6,7,8, 10]. Другими патогенами, зарегистрированными в пери / послеродовом периоде, были Serratia marcescens, Streptococcus группы G, Cutibacterium acnes, Staphylococcus capitis , Staphylococcus epidermidis и Enterococcus faecalis ,11, [5,6,7,89] . В наших и ранее описанных случаях остеомиелита лобкового симфиза посевы всегда были положительными на патоген, в то время как в 4 случаях общий анализ крови был нормальным [7, 8, 10, 11].

Все пациенты получали антибактериальную терапию, и только в 5 случаях была проведена хирургическая обработка раны [5,6,7,8,9]. После лечения ни у одного пациента не было осложнений, и только в одном случае потребовалась стабилизация лонного симфиза внешним каркасом [6]. Также в нашем случае одной антибиотикотерапии было достаточно для достижения успешного результата.

Послеродовая боль в лобке – частое и самоизлечивающееся расстройство, требующее в большинстве случаев только симптоматической терапии. Различие между более частым диастазом и остеомиелитом лонного симфиза имеет решающее значение для прогноза и лечения; кроме того, после родов может развиться неинфекционный остит лобка, который может вызывать умеренную лихорадку и дает рентгенологические данные, аналогичные остеомиелиту, что создает потенциальную диагностическую ловушку [2].Местная боль, неспособность ходить и жар указывают на воспалительный / инфекционный процесс, но клиническое подозрение должно быть подтверждено лабораторными данными, посевом крови и / или местных жидкостей и результатами визуализации.

Послеродовой эндометрит, характеризующийся тазовой болью, болезненностью матки или параметрия, материнской тахикардией, зловонными лохиями или материнским лейкоцитозом (> 12 × 10 ⁹ / л), также следует учитывать при дифференциальной диагностике [12]. Что касается лабораторных тестов, то при остром стафилококковом остеомиелите около 40% пациентов имели лишь умеренный лейкоцитоз (10.5 × 10 ⁹ / л с учетом диапазона от 4,5 до 11 × 10 ⁹ / л) и до 40% случаев микробиологические тесты давали ложноотрицательные результаты [3]. В 4 из 9 зарегистрированных случаев остеомиелита лонного сочленения был нормальный анализ крови, но посевы показали стабильно положительные результаты.

Возможно, у предрасположенных субъектов травма мягких тканей таза, возникшая во время родов через естественные родовые пути или кесарева сечения, может способствовать колонизации и непрерывному распространению некоторых штаммов бактерий, более того, колонизации половых путей во время беременности посредством MSRA с риском заражения. вертикальная передача, описана в литературе [13, 14].

В одном случае появление лобковой боли сопровождалось подчелюстным целлюлитом, что свидетельствует о гематогенном происхождении лобковой инфекции [5].

Следует отметить, что некоторые авторы [15, 16] также предлагают проводить скрининг новорожденных из группы высокого риска на колонизацию или инфекцию MRSA для своевременного принятия профилактических мер.

Об определении уровня ПКТ в сыворотке сообщалось в большой серии остеомиелита / септического артрита, однако это значение часто попадает в «серую зону» и возникают ложноотрицательные результаты, что предполагает использование более низкого порогового значения для определения положительный результат [17], однако этот маркер может быть более ценным, чем СРБ для диагностики этого инфекционного заболевания [18], Пакколат и др. оценили уровни ПКТ у беременных без признаков клинической инфекции на разных сроках гестации; авторы предлагают использовать пороговый уровень ПКТ, равный 0.25 нг / мл, чтобы исключить инфекцию в третьем триместре, во время родов и сразу после родов [19], это первый случай остеомиелита лонного симфиза в послеродовом периоде, в котором ПКТ оказался полезным маркером инфекции.

Диагностическая визуализация играет решающую роль в обеспечении правильной основы для дифференциальной диагностики лобковой боли. Трансперинеальная или надлобковая сонография может быть полезной для выявления диастаза симфиза и скопления жидкости, а также для проведения пункционной аспирации под ультразвуковым контролем для аспирации жидкости или открытой биопсии кости с гистопатологическим исследованием и посевом, которые являются золотым стандартом микробиологической диагностики остеомиелита.В нашем случае аспирация жидкости была отложена, потому что посев крови был положительным и соответствовал радиологическим данным. Рентген позволяет обнаружить диастаз симфиза, околосуставной остеопороз и эрозии костей, но только в запущенной стадии. Отсроченными признаками септического артрита могут быть склероз, остеофития и прогрессирующее разрушение суставов. Те же аномалии могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии, позволяющей лучше оценить костные эрозии, неровности поверхности, абсцессы и симфизарный диастаз [20].Однако магнитный резонанс является наиболее чувствительным инструментом и позволяет на раннем этапе обнаруживать подозрительные признаки септического артрита, такие как синовиальное усиление, перисиновиальный отек и суставной выпот. Однако специфичность невысока, поскольку трудно отличить реактивный отек от остеомиелита [20]. МРТ также позволяет выявить другие возможные причины лобковой боли из-за послеродовых осложнений, таких как гематома или абсцесс таза, травмы мочеполовой системы и переломы недостаточности [21].Кроме того, результаты МРТ помогают оценить реакцию на лечение, особенно количество суставного выпота и наличие абсцесса, вероятно, являются наиболее надежными факторами для мониторинга эффективности терапии при остеомиелите / септическом артрите [22].

Судя по зарегистрированным случаям, в большинстве случаев результат кажется отличным, если назначено быстрое лечение. Что касается специфического режима лечения MRSA-остеомиелита, оптимальная продолжительность антибактериальной терапии все еще является предметом дискуссий: клинические рекомендации Американского общества инфекционистов по лечению MRSA-инфекции предлагают минимум 8 недель для остеомиелита и 3-4 недели. неделя терапии септического артрита, но точная продолжительность антибактериальной терапии четко не определена [3, 23, 24].

В заключение, послеродовой остеомиелит лонного симфиза – редкое заболевание, которое следует учитывать у женщин с нарастающей болью в лобке, не поддающейся лечению обезболивающими. Антибиотики широкого спектра действия являются препаратами первой линии и должны применяться во время проведения посевов. В случае отсутствия реакции на антибиотики можно рассмотреть возможность хирургической обработки раны; тем не менее, рецидив стафилококкового остеомиелита может произойти в 40% случаев после хирургической обработки раны [3].Знания об этом редком возможном осложнении необходимы для быстрой диагностики и своевременного лечения.

Стресс-травма лобковой кости (остит лобка)

Что такое лобковый остит?

Лобковый остит – это боль и припухлость в области соприкосновения правой и левой лобковых костей. К этим лобковым костям прикрепляются мышцы нижней части живота, бедра и паха.

В чем причина?

Когда мышцы, прикрепленные к лобковым костям, чрезмерно загружены, они растягивают область соединения лобковых костей.

Обычная причина – частое выполнение одного и того же вида деятельности и повторение одного и того же движения снова и снова. Это может произойти при беге, прыжках, ударах ногами, катании на коньках или приседаниях. Лобковый остит также может быть вызван травмой, операцией или родами.

Каковы симптомы?

Симптомы могут включать:

• Боль при прикосновении к области перед лобковыми костями
• Боль внизу живота
• Боль в паху

Боль обычно начинается постепенно, и вы можете заметить легкую боль после активности.Со временем боль может стать постоянной и влиять на то, как вы ходите и двигаетесь.

Как диагностируется?

Ваш лечащий врач спросит о ваших симптомах и истории болезни и осмотрит вас. Тесты могут включать:

• Рентгеновские снимки
• Компьютерная томография, при которой используются рентгеновские лучи и компьютер, чтобы показать подробные изображения кости
• МРТ, использующий сильное магнитное поле и радиоволны для детального изображения кости
• Сканирование костей, при котором для исследования костей используются радиоактивные химические вещества.

Как лечится?

Вам нужно будет изменить или прекратить заниматься деятельностью, вызывающей боль.Если бег вызывает боль, вам следует плавать или ездить на велосипеде. Возможно, вам понадобится отдых от всех занятий. Если вы попытаетесь продолжать заниматься деятельностью, вызывающей боль, боль пройдет дольше. Иногда симптомы исчезают через 2–3 месяца или дольше. Вы также можете:

• Накладывайте пакет со льдом, гелем или пакет с замороженными овощами, завернутый в ткань, каждые 3-4 часа на срок до 20 минут за раз.
• Примите безрецептурное обезболивающее, например ацетаминофен, ибупрофен или напроксен.Прочтите этикетку и примите в соответствии с указаниями. Вы не должны принимать эти лекарства более 10 дней, если это не рекомендовано вашим лечащим врачом.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, напроксен и аспирин, могут вызвать желудочное кровотечение и другие проблемы. Эти риски увеличиваются с возрастом.
  • Ацетаминофен может вызвать повреждение печени или другие проблемы. Не принимайте более 3000 миллиграммов (мг) в течение 24 часов, если это не рекомендовано вашим врачом. Чтобы убедиться, что вы не принимаете слишком много, проверьте другие лекарства, которые вы принимаете, чтобы узнать, содержат ли они также парацетамол.Спросите своего врача, нужно ли вам избегать употребления алкоголя во время приема этого лекарства.

Ваш лечащий врач может порекомендовать вам упражнения на растяжку и укрепление, а также другие виды физиотерапии, которые помогут вам выздороветь. Ваш врач может сделать вам инъекцию кортикостероидного препарата.

Следуйте инструкциям вашего лечащего врача, включая любые упражнения, рекомендованные вашим врачом.

Спросите у своего провайдера:

• Как и когда вы услышите результаты своих тестов
• Сколько времени потребуется на восстановление
• Если есть какие-то действия, которых следует избегать и когда вы можете вернуться к своим обычным занятиям
• Как позаботиться о себе дома
• На какие симптомы или проблемы следует обращать внимание и что делать, если они у вас есть

Убедитесь, что вы знаете, когда вам следует вернуться на обследование.Соблюдайте все записи на прием к врачу или на тесты.

Когда я смогу вернуться к своей обычной деятельности?

Каждый выздоравливает от травмы с разной скоростью.