Обследование коленного сустава: УЗИ коленного сустава – цена в Москве, сделать УЗИ коленных суставов недорого в медицинском центре «СМ-Клиника»

Содержание

УЗИ коленного сустава сделать в Москве

УЗИ коленного сустава – это оперативный, высокоинформативный и надежный способ исследования костей, хрящей и связок, предоставляющий возможность выявить патологии в их функционировании и проследить за эффективностью назначенного лечения.

Показания при УЗИ

Необходимость в проведении УЗИ определяет врач на основании собранного им анамнеза. Процедура рекомендуется пациентам при наличии у них следующих показаний:

  • физическая травма колена;

  • сильные не стихающие боли в зоне суставов;

  • покраснение и повышенная отечность коленей;

  • характерный хруст сустава при его сгибании и разгибании;

  • инородное тело внутри;

  • перелом костных тканей, прилегающих к колену;

  • воспаление в обозначенной зоне;

  • наблюдение за ходом лечения и контроль в послеоперационный период.

Противопоказания

УЗИ коленного сустава практически не имеет противопоказаний за исключением нескольких ограничений. Так, обследование не проводится в случае, если:

  • пациент страдает кожными заболеваниями, в результате которых может быть затруднено скольжение датчика по области колена;

  • избыточный вес обследуемого может исказить результаты обследования.

Как осуществляется УЗИ коленного сустава

Для того чтобы сделать УЗИ коленного сустава, достаточно обратиться в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), где Вас запишут на самое подходящее для Вас время.

Подготовки данная разновидность диагностики не требует. Достаточно лишь снять с себя одежду, преграждающую доступ датчика прибора УЗИ к зоне коленной чашечки.

Обследование сустава проводится в положении лежа. Диагност предварительно наносит на исследуемую область специальный гель, благодаря которому датчик аппарата легче скользит по коже пациента и быстрее передает изображение на экран монитора.

На основании полученных данных врач буквально спустя 5 минут после завершения обследования выносит предварительное заключение. С ним необходимо направиться к лечащему врачу для постановки окончательного диагноза и определения курса лечения, если оно требуется.

Врачи

Преимущества АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в проведении УЗИ коленного сустава

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) – это современный многопрофильный медицинский центр, собравший в своих стенах только лучших специалистов в Москве.

Мы знаем, насколько важно получить точные результаты УЗИ коленного сустава, а потому в своей работе используем только высококлассное профессиональное оборудование, обеспечивающее максимально быстрые и предельно достоверные результаты.

Персонал нашей клиники высоко ценит личное время каждого пациента, а это значит, что при записи на процедуру УЗИ учитываются все Ваши пожелания.

Цены

Если Вас интересует конкретная цена, то узнать ее можно в разделе «Стоимость услуг» или по телефонам круглосуточного колл-центра.

УЗИ коленного сустава детям в Москве

Ультразвуковое исследование суставов – инструментальная малоинвазивная процедура, в ходе которой проводится визуальный осмотр суставных структур. Методика абсолютна безболезненна, безопасна и при необходимости может выполняться многократно за короткий период.

В Москве сделать УЗИ коленного сустава детям любого возраста можно в клинике «СМ-Доктор». Исследование займет всего от 10 до 30 минут, а результаты будут готовы после окончания процедуры. В нашей клинике сразу после УЗИ можно получить консультацию профильного специалиста или записаться на другое удобное время приема.

Что показывает УЗИ коленного сустава

Ультразвуковая диагностика позволяет:

  • выявить признаки воспалительных или инфекционных процессов в суставе и околосуставных тканях;
  • оценить анатомическую структуру и состояние связок, мениска, сухожилий, мышечных волокон;
  • определить, имеются ли дегенеративно-атрофические изменения в тканях;
  • проанализировать состояние сустава после травмы или перенесенного заболевания.

УЗ-исследование коленного сустава также назначается в рамках контроля проведенной терапии.

Показания к исследованию

Ребенку сделать УЗИ коленного сустава потребуется в случае, если имеются:

  • установленные родовые травмы;
  • наличие дисплазии в анамнезе родителей;
  • подозрения на новообразования;
  • жалобы малыша на боль, дискомфорт, ограниченную подвижность;
  • хромота;
  • сложности со сгибанием и разгибанием конечности;
  • выраженный отек, покраснение кожи в области колена;
  • падения, ушибы и другие повреждения колена, которые могли повлечь за собой травму сустава.

Направление на ультразвуковое обследование колена могут выдать хирург, невролог, эндокринолог, травматолог, ортопед, педиатр, онколог или другие специалисты.

Преимущества процедуры

УЗ-диагностика используется во всех отраслях медицины уже не один десяток лет. Основными достоинствами метода стали:

  • точность полученной информации;
  • возможность быстро обследовать нужную область без применения инвазивных процедур;
  • безопасность – УЗИ не оказывает никакого действия на организм, не несет лучевой или иной нагрузки;
  • минимальный перечень противопоказаний.

УЗИ остается одним из наиболее доступных методов диагностики, в ходе которого можно не только детально рассмотреть сустав и его структуру, но и оценить кровоток, состояние мягких тканей, найти симптомы различных патологий на самых ранних стадиях.

Как проводится процедура

Специфической подготовки методика не требует. Наши врачи рекомендуют родителям выбрать для малыша удобную, просторную одежду с минимальным количеством застежек, пуговиц, которую легко снять. В случае, если ребенок проходит лечение, исследование желательно проводить на 4–6 сутки после введения лекарственных препаратов в суставную капсулу.

Диагностика проводится амбулаторно в отдельном кабинете, оборудованном необходимой техникой и мебелью. Маленького пациента укладывают на кушетку, освобождают исследуемую область от одежды, наносят проводящий гель на колено и приступают к осмотру.

УЗИ выполняется в нескольких проекциях. Для этого ребенка сначала укладывают на спину, а потом на живот, что позволяет детально со всех сторон просмотреть четырехглавую мышцу, надколенники, мениск, медиальные и боковые связки, выявить возможные скопления жидкости или другие аномалии.

По времени процедура занимает не более 30 минут. Во время УЗИ ребенок не чувствует в колене боли или дискомфорта, а гель, который наносят перед началом осмотра, исключает трение датчика о кожу и связанные с этим повреждения.

Расшифровка

На основании данных, полученных в ходе ультразвукового исследования колена, специалист может определить наличие аномалий и органических изменений, костных остеофитов, новообразований и других признаков патологий. Результаты УЗИ в сочетании с другими диагностическими методиками помогают врачу поставить верный диагноз и разработать оптимальную схему лечения.

Подготовка заключения занимает не более 15–25 минут, после чего пациенты клиники «СМ-Доктор» получают на руки необходимую информацию и могут сразу получить консультацию у лечащего врача или дополнительно  получить  диагностические процедуры.

Преимущества проведения УЗИ коленного сустава детям в клинике «СМ-Доктор»

Коленный сустав – довольно сложная структура, и для качественного исследования необходима не только современная аппаратура, но и опытные врачи ультразвуковой диагностики. В клинике «СМ-Доктор» работают высококвалифицированные врачи, обладающие уникальными практическими навыками и обширными знаниями в области диагностики.  К вашим услугам:

  • комфортные кабинеты с удобной меблировкой;
  • удобная система записи и приема пациентов;
  • вежливый, профессиональный персонал;
  • гибкая ценовая политика.

Обращаясь в нашу клинику, вы можете рассчитывать на получение медицинских услуг самого высокого качества.

Записать ребенка на УЗИ коленного сустава или другое исследование можно по телефону или на сайте с помощью специальной формы. Прием заявок ведется круглосуточно.

Записаться на приём или задать вопросы можно круглосуточно по телефону +7 (495) 292-59-86

плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного)

УЗИ суставов — диагностическая процедура, позволяющая оценить состояние и структуру сустава и расположенных вокруг него тканей. УЗИ — простой и безопасный метод диагностики, позволяющий исследовать области недоступные для рентгеновского излучения. С его помощью можно оценить состояние хрящей, суставных сумок, сухожилий, а также расположенных рядом с суставом мышц.

УЗИ не заменяет рентгенологическое исследование, но значительно его дополняет. Рентген оценивает состояние костных тканей и форму сустава в целом.

А ультразвук позволяет изучить состояние мягких тканей, установить причины припухлости сустава или выявить различные патологии, например, подколенную кисту.

УЗИ суставов назначает врач в зависимости от локализации боли. В рамках данного исследования возможно проведение:

  • УЗИ плечевого сустава;
  • УЗИ локтевого сустава;
  • УЗИ лучезапястного сустава;
  • УЗИ тазобедренного сустава;
  • УЗИ коленного сустава.

Ультразвуковая диагностика суставов позволяет выявить как аномалии развития, так и изменения, произошедшие в связи с ежедневной или резкой нагрузкой. Суставы могут подвергаться изнашиванию, что приводит к нарушению их функций и появлению болевых ощущений. Выявление патологий на ранней стадии с помощью рентгена и/или УЗИ позволяет провести своевременное лечение и избежать дегенеративно-дистрофических изменений, которые не поддаются лечению и приводят к полному утрачиванию функций сустава.

Преимущества данного вида исследования

Преимущества ультразвукового исследования сустава:

  • Отсутствие лучевой нагрузки.
  • Простота, доступность и высокая информативность.
  • Отсутствие боли и дискомфорта.
  • Отсутствие абсолютных противопоказаний.
  • Быстрое получение результатов диагностики.
  • Возможность многократного повторения процедуры без вреда для здоровья.
  • Не требует специальной подготовки.

Как проходит обследование

Диагностика проводится неинвазивно, т.е. поверхностно, с помощью специального датчика. Положение тела во время обследования корректирует врач: специалист может попросить сменить положение тела или выполнить простые действия.

Общее время обследования обычно не превышает 10–15 минут.

УЗИ плечевого сустава

Плечевой сустав — типичное многоосное шаровидное сочленение с большой подвижностью, обеспечивающее функциональность верхней конечности. При систематических нагрузках уровень механической прочности суставных элементов оказывается недостаточным. При этом большая нагрузка приходится на мышцы. УЗИ плечевых суставов позволяет выявить травматические поражения, артроз, новообразования, воспаления. В ходе проведения диагностики пациент раздевается по пояс и садится на стул. Руки требуется согнуть в локтях и положить на колени. При необходимости проведения исследования в динамике, врач может попросить поднять, развернуть, отвести руку в сторону.

УЗИ локтевого сустава

Локтевой сустав находится в окружении значительного количества мышц, нервных окончаний и сухожилий. Ультразвуковая диагностика локтевого сустава позволяет выявить различные патологии связочного аппарата, мягких тканей, срединного, лучевого и локтевого нервов. Для проведения обследования пациенту необходимо освободить от одежды и аксессуаров руку выше локтя.

УЗИ лучезапястного сустава

Лучезапястный сустав — подвижное соединение костей предплечья и кисти. УЗИ лучезапястного сустава позволяет оценить состояние костного контура, суставного хряща, нерва карпального канала, прилегающих мышц, наличие дефектов и остеофитов.

УЗИ тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав — чашеобразный многоосный сустав, образованный полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости. Эти суставы являются самыми крупными в организме человека. 

УЗИ тазобедренного сустава может проводиться через 4 типа доступа:

  • задний: пациент размещается на боку, повернувшись к врачу спиной;
  • передний: человек ложится лицом вверх;
  • медиальный: пациент ложится на спину, сгибает ноги и разводит колени;
  • латеральный: человек располагается на боку, согнув колени.

УЗИ коленного сустава

Коленный сустав образован двумя самыми большими костями: большеберцовой и бедренной. На него приходится до 98% веса человека, поэтому этот сустав чаще всего подвержен травмам и заболеваниям. Ультразвуковое исследование коленного сустава позволяет оценить состояние и структуру связок суставной капсулы и сухожилия, связки, удерживающие наколенник, задние рога менисков, сухожильные сумки, жировое тело наколенника. 

Диагностика проводится в нескольких проекциях:

  • Передняя позиция: человек ложится на плоскую кушетку, вытянув ноги вперед. В таком положении удается рассмотреть надколенные связки, состояние суставной сумки и жировую клетчатку данной области.
  • Боковая позиция или медиальная: датчик располагают на внутренней поверхности коленного сустава. Специалист исследует состояние мениска и боковые связки, оценивает уровень жидкости в суставах.
  • Латеральная позиция: пациента просят согнуть конечность. В таком положении специалист рассматривает состояние фасции снизу, мениск с наружной стороны, сухожилия и капсулу сустава сбоку.
  • Затем пациент должен лечь на живот, и специалист расположит датчик в области подколенной ямки и исследует состояние сосудисто-нервного пучка. Так проводится осмотр головки икроножных мышц, мениска с задней стороны, прилегающей мускулатуры и связок.

Расшифровка

УЗИ сустава позволяет:

  • выявить патологии и установить степень поражения сустава;
  • выявить разрывы связок или сухожилий;
  • определить наличие кровоизлияния в тканях;
  • диагностировать выпот, образованный из воспаления при травме сустава;
  • выявить скопившуюся в результате ревматоидных изменений жидкость, указывающую на воспаление в суставной сумке.

Врач УЗД делает заключение и выдает пациенту протокол с указанием всех параметров. С протоколом необходимо обратиться к своему лечащему врачу за постановкой окончательного диагноза.

Записаться на прием профильного специалиста вы можете в одной из наших клиник. Перейдите в раздел «Запись к врачу» — здесь вы можете выбрать врача нужной специальности, почитать отзывы пациентов и выбрать удобное время приема.


Показания к обследованию

Показания к проведению УЗИ сустава:

  • Характерные симптомы: боли, щелчки, хруст, ограничения подвижности, припухлости суставов.
  • Разрывы связок или сухожилий.
  • Вывих.
  • Туберкулез суставов.
  • Артрит.
  • Бурсит.
  • Синовиальная киста.
  • Ревматизм.
  • Дегенеративные поражения хрящевой ткани.
  • Переломы суставов или костей.
  • Поражения менисков.
  • Эрозивные дефекты суставов.
  • Лигаментит.
  • Синовит.
  • Тендинит.
  • Артрозы.
  • Остеохондропатии.
  • Остеоартроз.

Подготовка к обследованию

Для проведения обследования суставов специальная подготовка не требуется.

Но за 5–7 дней до процедуры требуется исключить любые инъекции в полость сустава и диагностику с введением контрастных веществ.

УЗИ коленного сустава в Киеве — цена исследования связок колена в центрах СДС

УЗИ коленного сустава – наиболее информативный метод обследования, позволяющий, в отличие от иных методов, составить наиболее полную картину о состоянии собственно коленных суставов и околосуставного пространства. Это позволяет более адекватно подобрать метод лечения, избежать осложнений при лечении и составить наиболее точный прогноз на выздоровление. Специальная подготовка к УЗИ коленного сустава не требуется, поэтому можно обращаться на диагностику сразу, как только в этом появилась необходимость.

Когда нужно делать УЗИ связок коленного сустава:

  • Травмы, ушибы, повреждения, вывихи, подвывихи.
  • Ревматизм, ревматические поражения суставов.
  • Врождённые аномалии в строении коленных суставов.
  • Поиск причины боли в коленях.
  • Дисплазия, нарушения в околосуставных тканях.
  • При подагре, подагрических состояниях.
  • При возрастных изменениях в опорном двигательном аппарате.
  • Для контроля проводимого лечения.
  • Для выявления экссудата в полости коленных суставов.
  • Для выявления дефекта менисков.
  • Для поиска локализации кист и новообразований.

Как сказано ранее, ультразвуковое обследование имеет много преимуществ, даёт более развёрнутую картинку состояния здоровья, чем прочие обследования. При этом на УЗИ коленного сустава цена невелика, что позволяет воспользоваться такой возможностью диагностики сполна. Как правило, делается ультразвуковое исследование и правого, и левого коленных суставов для сравнения их состояния и уточнения диагноза и отклонений от нормы.

Преимущества ультразвука для исследования коленных суставов:

  • Безопасность и безболезненность обследования.
  • Изучение околосуставных мягких тканей, синовиальной оболочки, сухожилий, связок.
  • Получение картины с разных ракурсов.
  • Визуализация при осуществлении инъекций в коленный сустав.

Как проходит исследование коленных суставов?

Для УЗ-исследования коленей пациент ложится на спину. Это позволяет исследовать ультразвуком переднюю и боковые области, а затем оценивается задняя часть сустава. Для этого пациенту нужно перевернуться на живот.

Цена УЗИ коленного сустава в Киеве

Стоимость УЗИ коленного сустава в центрах «Современные диагностические системы» которые предлагают ультразвуковую диагностику коленных суставов, доступна всем пациентам.

Где сделать исследование коленных суставов?

Адреса центров, где можно пройти обследование

Наши центры в Киеве

Наши центры в Украине

Адреса для тех, кому требуется УЗИ коленных суставов: Киев, Дегтяревская, 17в, Петра Запорожца, 26, и г.Дрогобыч ул. Шептицкого, 9, (Территория Дрогобычской городской больницы №1). Это 3 филиала нашего Центра «Сучасні Діагностичні Системи», и каждый из них оснащен современной диагностической УЗИ-аппаратурой.

4.2 / 5 ( 6 голосов )

УЗИ коленного сустава в Минске

УЗИ коленного сустава позволяет получать изображение поверхностной анатомии коленного сустава с высоким разрешением. Одновременно на экране можно получить динамическую оценку некоторых сухожилий, связок, мышц, синовиальной оболочки, суставного хряща и окружающих мягких тканей. УЗИ колена несколько ограничено, по сравнению с УЗИ других суставов, поскольку бывает трудно визуализировать крестообразные связки и весь мениск.

Диагностика коленных суставов проводится в режиме реального времени: для получения более точных результатов сравнивается состояние двух колен.
  

Что может показать УЗИ коленного сустава?

  • Сухожилия нельзя оценить с помощью артроскопии, поскольку они находятся вне суставов. УЗИ в данном случае позволяет диагностировать острые воспалительные или хронические дегенеративные процессы (тендинопатия или тендинит). Ярким примером данной патологии является так называемое колено прыгуна. 
  • Связки: можно выявить патологию надколенника, а также полные и частичные разрывы боковых и крестообразных связок. Чаще такие повреждения случаются из-за травмы. 
  • Мениски: ультразвуковое исследование может выявить различные типы травм периферической части мениска, дегенеративные изменения и наличие параменискальных кист.  
  • Мышцы: степень их повреждения в местах соприкосновения с коленным суставом, наличие и размеры гематом. 
  • Выпот в суставе и бурситы: можно определить объем и характер лишней жидкости. 
  • Околосуставные сумки: на мониторе четко видны воспаления, которые вызывают боль. 
  • Суставной хрящ: можно увидеть симптомы деформирующего артроза или ревматоидного артрита. 

Нужна ли подготовка к процедуре?

Ультразвуковое исследование колена не требует подготовки. Пациента укладывают на кушетку с выпрямленными ногами.

Осмотр выполняют из нескольких позиций: осматривается передняя, боковая и задняя сторона сустава. Поэтому пациента могут попросить приподнять ногу или перевернуться на живот.

Цены

  • УЗИ коленного сустава – 35,00 BYN.
Приглашаем платно пройти обследование в нашем центре в Минске. У нас европейский уровень обслуживания и лечения пациентов, специалисты высокого уровня.

Осмотр коленного сустава

Введение
  • Представьтесь пациенту
  • Мойте руки
  • Кратко объясните пациенту, что включает в себя обследование
  • Попросите пациента снять нижнюю одежду, обнажив все колено.
    • При необходимости предложите пациенту сопровождающего

Всегда начинайте с осмотра и действуйте, как показано ниже, если не указано иное; быть готовым к тому, что экзаменатор даст указание быстро перейти к определенным разделам.


Осмотр

Пока пациент стоит :

  • Оцените походку пациента. Общие походки включают в себя:
    • Анталгический: производится при весовой нагрузке на больную ногу. Фаза опоры укорачивается, что приводит к характерному «хромающему» пациенту.
    • Тренделенберг: слабость мышц, отводящих бедро (средняя ягодичная + малая). Это общая находка при осмотре, а не признак патологии коленного сустава.
  • Оценка симметрии и деформации
    • Уровень надколенников билатерально
    • Genu varum (или кривоногий), при котором большеберцовая кость изогнута медиально по отношению к бедренной кости
    • Genu valgum (или вальгусное колено), при котором большеберцовая кость наклонена латерально по отношению к бедренной кости
  • Оценка мышечной массы четырехглавой мышцы бедра
    • Они быстро изнашиваются (в течение нескольких недель) при заболеваниях коленного сустава
Рисунок 1. Выпот в правом колене

Попросите пациента лечь на спину на кровать

  • Оценка для:
    • Изменения кожи (например,грамм. эритема при септическом артрите)
    • Рубцы (например, после предыдущей эндопротезирования или артроскопии)
    • Отеки, в том числе суставные выпоты, воспаленные бурсы (обычно преднадколенниковые и поднадколенниковые), параменискальные кисты или кисты Бейкера

Пальпация
  • Оценка температуры, сравнение обеих сторон
    • Начните с середины бедра и двигайтесь до середины голени
  • Пропальпируйте разгибательный аппарат:
    • Начните с четырехглавой мышцы и сухожилия четырехглавой мышцы, прощупайте надколенник и связку надколенника, а затем надавите на бугристость большеберцовой кости
  • Проверка суставного выпота

[старт-клинический]

Оценка суставного выпота

Для оценки выпота в коленном суставе можно использовать два метода:

  • Скользящая проба. Доите супрапателлярный мешок, крепко прижимая руку к дистальной части бедра, чтобы убедиться, что вся жидкость вытолкнута и удерживается внутри коленного сустава.Используйте другую руку, чтобы одновременно «выметать» жидкость из медиального желоба. Не снимая исходную руку, «проведите» по латеральному желобу от дистального к проксимальному, и при этом внимательно осмотрите медиальный желоб — если вы видите выпуклость, это указывает на небольшой суставной выпот
  • Постукивание надколенника. Как указано выше, опорожните надколенник и другой рукой плотно нажмите на надколенник пациента. Вы почувствуете, как его нижняя поверхность «стучит» по блоку дистального отдела бедренной кости.Это грубый тест на большой суставной выпот, хотя он также может быть очевиден при осмотре.

[конечный клинический]

  • Пальпация начала и прикрепления MCL и LCL
  • Пальпация менисков
    • Согните колено на 90 градусов и пропальпируйте медиальную и латеральную линии суставов
      • Пока колено все еще согнуто, пальпируйте на наличие образований позади колена, таких как кисты Бейкера или подколенные аневризмы

    • Подъем прямой ноги*
      • Поднимите руку примерно в 30 см от кровати и попросите пациента ударить ее ногой, держа ногу прямо, демонстрируя целостность разгибательного механизма
    • Проверка на гиперэкстензию (большинство коленей разгибаются примерно на 5 градусов от нейтрального положения)
      • Поместите кулак под пятку пациента и попросите его прижать колено к кушетке
    • Проверить диапазон сгибания
      • положите руку на его переднюю часть колена и попросите его согнуться настолько, насколько это возможно, также отмечая любые крепитации

    * Иногда вы будете сталкиваться с пациентом, который испытывает слишком сильную боль, чтобы выполнить это; в этих случаях поднимите ногу на несколько сантиметров от кровати и поддержите колено и ступню, прежде чем отпустить ногу, продолжая поддерживать колено, и попросите держать ногу прямо


    Специальные испытания

    Оценка стабильности связок колена:

        • Согните колено до 30 градусов. Положите одну руку на дистальную часть бедра и одну руку на проксимальную часть большеберцовой кости. Сильно потяните большеберцовую кость вперед, одновременно стабилизируя бедренную кость противоположной рукой.
        • Ощущение (i) слабости (которая больше, чем на противоположной стороне) и (ii) отсутствия твердой конечной точки
        • Согните колено под углом 90 градусов и сядьте на ногу пациента. Обеими руками захватите проксимальный отдел большеберцовой кости на уровне бугристости.Сильно потяните вперед, также оценивая растяжку и конечную точку

    *Тест Лахмана считается более чувствительным тестом к разрыву ПКС, чем тест переднего вытягивания

        • Согните колено под углом 90 градусов и сядьте на ногу пациента. Обеими руками захватите проксимальный отдел большеберцовой кости на уровне бугристости. Сильно надавите назад, оценив вялость и конечную точку
          • Согните колено на 30 градусов и зажмите лодыжку между рукой и туловищем
          • Положите руки на противоположные стороны колена и сильно надавите на колено, чтобы (i) вальгусное напряжение и (ii) варусное напряжение. Обратите внимание на боль и слабость при выполнении этого маневра.

        N.B. Тест МакМюррея больше не рекомендуется для оценки повреждения мениска


        Завершить экзамен

        Поблагодарите пациента и дайте ему переодеться. Помните, если вы забыли что-то важное, вы можете вернуться и завершить это.

        Сообщите врачу, что для завершения обследования вы также хотели бы обследовать суставы выше и ниже (бедра и лодыжки), контралатеральное колено и просмотреть все имеющиеся соответствующие изображения.

        Серия экзаменов

        : Руководство по экзамену коленного сустава

        Женщина 22-х лет поступает в отделение неотложной помощи, не в состоянии ходить. Она была в середине игры в регби, когда поймала мяч, быстро развернувшись, и вскоре после этого ее схватили. Она сразу же услышала «хлопок» и сказала, что опухоль на ее правой ноге значительно увеличилась за последний час.

        Фон:

        Коленный сустав представляет собой сложный шарнирный сустав и является одним из наиболее частых мест повреждения MSK. К счастью, диагноз обычно возможен при наличии хорошего анамнеза и физического осмотра! Четыре связки – передняя крестообразная связка (ПКС), задняя крестообразная связка (ЗКС), медиальная коллатеральная связка (МКС) и латеральная коллатеральная связка (ЛКС) соединяют бедренную кость с плато большеберцовой кости, обеспечивая правильное выравнивание и стабильность. Два мениска амортизируют сочленяющиеся поверхности, а несколько бурс еще больше уменьшают трение вокруг коленного сустава. Супрапателлярная и задняя сумки сообщаются непосредственно с полостью сустава и увеличиваются из-за выпота в сустав, сзади это известно как киста Бейкера.Через подколенную ямку проходят подколенная артерия, вена, малоберцовый и большеберцовый нерв.

        Анатомия колена 1

        Подход к истории

        Тщательный сбор анамнеза может дать несколько диагностических ключей и помочь стратифицировать пациентов. В некоторых случаях физикальное обследование может быть ограничено болью или большим выпотом, поэтому анамнез помогает составить общее впечатление о случае.

        1. История настоящего заболевания: Понимание механизма травмы имеет важное значение для оценки боли в колене.Острая и травматическая этиология предполагает структурную причину боли. Также важно определить, способен ли пациент выдерживать нагрузку, так как это определяет решения по визуализации.
        2. Характеристики боли: Определите начало, положение (спереди или сзади, медиально или латерально), качество, излучение, тяжесть и продолжительность боли.
        3. Сопутствующие симптомы: Механические симптомы напр. хлопки, блокировки, щелчки и «уступка» колена указывают на травматическое структурное повреждение.Суставной выпот в течение нескольких часов после травмы указывает на гемартроз или липогемартроз внутрисуставных структур с васкуляризацией, т. е. ПКС/ЗКС, перелом плато большеберцовой кости или костно-хрящевое повреждение. Обычно слезы мениска имеют отсроченный выпот.
        4. Обзор симптомов: Проверка на наличие системных симптомов, включая конституциональные и инфекционные симптомы, напр. лихорадка, озноб, ночная потливость, утомляемость, сыпь. Является ли эта боль в колене моноартикулярной или вовлечены и другие суставы?
        5. История болезни: Определите, были ли в анамнезе травмы или операции на пораженном колене.История болезни отл. Ревматоидный артрит может указывать на хроническую причину болей в коленях.
        6. Лекарства: Недавнее применение фторхинолонов, особенно в сочетании с пероральными глюкокортикоидами, связано с тендинопатией и разрывом сухожилий. 2

        Подход к физикальному обследованию – «Смотри, щупай, двигайся»

        Во время физического осмотра сравнивайте бессимптомное и симптоматическое колено. Обследование колена должно проводиться в положении пациента лежа на спине, осмотр колена в кресле или инвалидной коляске может значительно ухудшить результаты обследования! Каждый пациент будет иметь различную растяжку в суставах на исходном уровне, используйте бессимптомное колено, чтобы получить представление об исходной слабости пациента.Боль при провокационных движениях без сопутствующей слабости указывает на растяжение связок, а не на разрыв.

        Не забудьте оценить сустав выше и ниже колена. Патология тазобедренного сустава может проявляться болью в колене, а перелом проксимального отдела малоберцовой кости может быть переломом Maisonneuve, который связан с травмой выворота лодыжки.

        1. Оценка походки: Посмотрите, способен ли пациент переносить вес в отделении неотложной помощи. В положении стоя оцените, есть ли у него Genu Varum (согнутые ноги) или Genu Valgum (согнутые колени – L атеральная сила, приложенная к колену, собьет колени вместе в положении десен Va L ).
        2. Осмотр: Ищите обширный суставной выпот, который может указывать на травматический гемартроз или липогемартроз, кристаллическую артропатию, септический артрит или другое системное заболевание. Существует низкий порог аспирации синовиальной жидкости в горячем, опухшем колене, поскольку септический артрит нельзя пропустить. Гемартроз представляет собой кровотечение в коленный сустав, возможно, из-за травматического разрыва связок или мениска или костно-хрящевого перелома. Липогемартроз возникает, когда жир и кровь из костного мозга скапливаются в капсуле сустава вследствие внутрисуставного перелома i.е. перелом плато большеберцовой кости или обширное внутрисуставное повреждение мягких тканей. Рентгенологически липогемартроз характеризуется границей раздела жир-жидкость, образующейся, когда более легкий жир плавает поверх более плотной крови.

          Липогемартоз со стрелкой, указывающей на границу жидкости и жира 3

        3. Пальпация: Используйте тыльную сторону ладони для оценки температуры; надколенник должен быть холоднее, чем бедро или большеберцовая кость. Пропальпируйте на предмет болезненности по линии сустава при сгибании колена.Пальпируйте подколенный пульс в подколенной ямке и проверьте наличие кисты Бейкера. Постарайтесь выявить любые едва заметные выделения путем доения сустава.
        4. Диапазон движений: Позвольте пациенту продемонстрировать свой активный диапазон движений, затем проведите его пассивный диапазон, ощущая крепитацию. Пациент должен быть в состоянии пассивно выполнять подъем прямой ноги; невыполнение этого требования может указывать на повреждение разгибательного механизма. Нормальное сгибание составляет до 130°, а нормальное разгибание должно быть <10°.Внутреннее и внешнее вращение коленей можно оценить, согнув колено и тазобедренный сустав до 90°, когда пациент лежит на спине, а затем попросив его направить пальцы ног внутрь (до 30°) и наружу (до 20°)
        5. Мощность: Двусторонняя проверка мощности, оценка мышечной атрофии или спазма.
        6. Специальные тесты:
        Разрыв ПКС
        • Тест переднего выдвижного ящика: положите оба предплечья на большеберцовую кость пациента, согнув колено под углом 90° и поставив ступню на стол.Потяните вперед, чтобы вызвать любое смещение вперед.
        • Lachman: положите одну руку на бедро, а другую на проксимальный отдел большеберцовой кости, пациент лежит на спине и колено согнуто на 30°. Попробуйте потянуть большеберцовую кость вперед и найдите смещение вперед.
        • Признак поворотного смещения: Расположите колено в положении полного разгибания с ногой, повернутой внутрь и находящейся под вальгусным напряжением, затем медленно согните колено. При повреждении передней крестообразной связки большеберцовая кость сначала будет подвывихнута вперед, и ее положение сместится примерно на 30°.Пациент должен быть полностью расслаблен, поэтому тест лучше проводить под наркозом.
        Тест Чувствительность Специфика Отношение правдоподобия
        Передний ящик 49% 58% 1,4
        Лахман 94% 97% 9,4
        Поворотный переключатель 32% 100% 1,3

        Клиническая польза специальных тестов на разрыв передней крестообразной связки 3  

        Разрыв ПКЛ:
        • Проверка заднего выдвижного ящика: В том же положении, что и при проверке переднего выдвижного ящика, нажмите назад, чтобы проверить возможное смещение кзади.
        • Признак заднего провисания: согните бедра и колени под углом 90°, поддерживая лодыжки и колени пациента. Сравните положения голени в состоянии покоя; если один провисает ниже другого, это указывает на разрыв ЗКС.
        • Активный тест четырехглавой мышцы: упритесь ногой пациента в кровать, согнув колено под углом 90° в тестовом положении ящика. Попросите пациента разогнуться, чтобы вызвать сокращение четырехглавой мышцы. Проверьте переднее смещение большеберцовой кости по сравнению с бедренной костью.
        Тест Чувствительность Специфика Отношение правдоподобия
        Задний ящик 4 51-86% Не сообщается Не сообщается
        Задний прогиб 5 79% 100% 79
        Активация четырехглавой мышцы 6 54-98% 97-100% Не сообщается

        Клиническая ценность специальных тестов для определения разрыва ЗКС

        разрыв MCL:
        • Медиальный коллатеральный нагрузочный тест: Приложите вальгусное усилие к колену, когда пациент лежит на спине со слегка согнутым коленом, оценивая слабость и боль в медиальной части колена.
        Разрыв мениска:
        • Болезненность по линии сустава: пропальпируйте на предмет болезненности по линии сустава, когда колено находится в согнутом положении.
        • Тест Мак-Мюррея: согните колено и положите пальцы вдоль линии сустава. Чтобы проверить наличие повреждения медиального мениска, поверните стопу наружу, применяя вальгусную силу. Аккуратно согните и разогните колено, прислушиваясь к щелчку, указывающему на защемление мениска. Чтобы проверить наличие повреждения латерального мениска, поверните стопу внутрь, применяя варусную силу, и попытайтесь зажать мениск во время движения.
        • Компрессионный тест Эпли: согните колено пациента до 90° и надавите на стопу пациента в направлении дистального отдела бедренной кости. Боль при надавливании свидетельствует о травме мениска.
        • Тест Фессали: Поддержите пациента, когда он стоит на поврежденной ноге, согнутой под углом 20°. Попросите их повращать большеберцовой костью вперед и назад, оценив боль в суставах или механические симптомы.
        Тест Чувствительность Специфика Отношение правдоподобия
        ММ ЛМ ММ ЛМ ММ ЛМ
        Болезненность суставной линии 71% 78% 87% 90% 5.46 7,80
        МакМюррей 48% 65% 94% 86% 8,00 4,64
        Эпли 41% 41% 93% 86% 5,85 2,93
        Фессалия 89% 92% 97% 96% 29,7 23,0

        Клиническая ценность специальных тестов при травме мениска 7,8   

        1. Нейроваскулярное исследование:

          Очень важно, особенно в случае травмы или подозрения на вывих колена, провести нейроваскулярное исследование, поскольку повреждение подколенной артерии может привести к потере конечности всего через 8 часов.У постели больного это включает обнаружение дистальных импульсов (задняя большеберцовая мышца и тыльная мышца стопы) с помощью пальпации, допплерографии или ультразвукового исследования у постели больного. Необходимы серийные медицинские осмотры с добавлением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ <0,9 является отклонением от нормы), так как повреждение подколенной кости все еще встречается у 15% пациентов с пальпируемым периферическим пульсом 1 . КТ-ангиографию следует рассматривать при всех вывихах коленного сустава. До и после вправления вывихов необходимо документировать нейроваскулярное исследование.

        Нерв Происхождение Функция двигателя Сенсорная функция Рефлексы
        Глубокий малоберцовый Л4, Л5. Производится из общего малоберцового (малоберцового) нерва Тыльное сгибание голеностопного сустава. Повреждение этого нерва приводит к отвисанию стопы 1 st спинное пространство
        Поверхностный малоберцовый Л5, С1 Выворот стопы Тыльная поверхность стопы
        Задняя часть большеберцовой кости Л4, Л5 Инверсия стопы
        Большеберцовая С1, С2 Подошвенное сгибание голеностопного сустава Подошвенная часть свода стопы Ахиллес

        Неврологический осмотр 9

        Расследования

        Правило колена Оттавы равно 98.5% чувствителен и 48,6% специфичен для выявления переломов коленного сустава у пациентов старше 2 лет. 10  Рекомендуется делать рентгенограммы коленного сустава после острой травмы у пациентов с

        • Возраст =>55
        • Изолированная болезненность надколенника
        • Неспособность согнуть колено на 90 градусов
        • Неспособность нести вес немедленно и в отделении неотложной помощи за четыре шага

        Дети более склонны к переломам, так как их связки прочнее костей, поэтому у детей низкий порог для назначения рентгенографии.Если есть подозрение на перелом плато большеберцовой кости, следует заказать три проекции: переднюю, боковую и туннельную проекцию. Второй перелом — небольшой отрыв большеберцовой кости — может свидетельствовать о скрытом переломе плато большеберцовой кости или разрыве передней крестообразной связки.

        A Сегонд Перелом 11

        КТ может быть показана, если есть травматический механизм и есть подозрение на перелом, который не виден на рентгенограмме. КТ-ангиография также может быть показана при подозрении на повреждение подколенной артерии и при всех вывихах коленного сустава.МРТ можно использовать для дальнейшей оценки повреждения связок. Хотя это не руководство в отделении неотложной помощи или в условиях неотложной помощи, оно часто используется для оценки пригодности к хирургическому лечению. Артроскопия может быть как диагностической, так и лечебной. Ультразвуковое исследование у постели больного может быть полезным для оценки выпота, как внутрисуставного, так и бурсального, и направления аспирации сустава. Ультразвук также можно использовать для выявления подколенной кисты или тромбоза глубоких вен. Аспирация синовиального сустава необходима при горячем опухшем суставе, чтобы исключить септический артрит.

        Собираем все вместе

        Комбинация анамнеза, физических и дополнительных тестов может помочь вам в оценке:

        Травмы Механизм Признаки и симптомы Исследования
        Травматический
        Разрыв ПКС Завод-поворот-хлоп», часто без прямого контакта. Почувствовал «хлопок» с немедленным отеком. Нестабильность с положительным передним выдвижным ящиком, Лахманом, Pivot Shift. Сегондный перелом на рентгенограмме патогномоничен для надрыва.
        Разрыв ПКЛ Задняя сила большеберцовой кости ex. удар коленом о приборную панель в автомобильной аварии. Боль при отталкивании и спуске по лестнице. Положительный задний ящик и знак провисания.
        Разрыв LCL Прямая варусная нагрузка на медиальную часть колена Болезненность выше и ниже линии сустава, особенно при стрессе.
        Разрыв MCL Прямая вальгусная сила на латеральной стороне колена Болезненность выше и ниже линии сустава, особенно при стрессе.
        Разрыв мениска Сила скручивания колена Немедленная боль, нестабильность, запирание. Отсроченный отек. Совместная линия нежности. McMurray, Apley’s и Thessaly положительны.
        Травмы разгибательного аппарата (разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, разрыв сухожилия надколенника) Внезапное сильное сокращение четырехглавой мышцы или прямой удар. Факторы риска разрыва сухожилия включают недавний прием фторхинолонов, прием стероидов, сахарный диабет, ревматоидный артрит. Пациент не может использовать SLR. Пальпация супрапателлярной борозды, если надколенник сместился. Рентгенограмма в боковой проекции может показать надколенник в высоком (alta) или низком (baja) положении при движении, формально измеренном по коэффициенту Insall-Salvati. На восходе солнца могут быть видны переломы надколенника.
        Вывих колена Тяжелая ударная травма Слабость нескольких связок. Большинство вывихов коленного сустава спонтанно вправляются к моменту поступления пациента в отделение неотложной помощи, однако вправление не исключает повреждения сосудов. Требуется нейроваскулярное исследование и возможные дополнительные исследования, так как существует риск опасного для конечностей подколенного повреждения. Рассмотрите возможность визуализации для оценки сопутствующих переломов.
        Перелом Тяжелая ударная травма Неспособность держать вес, боль, отек. Обычно выявляется на рентгенограмме, но для оценки переломов без смещения может потребоваться КТ.
        Атравматический
        Пателлофеморальная боль Синдром перенапряжения, часто связанный со слабостью четырехглавой мышцы.Может быть связан с другими синдромами чрезмерного использования, включая хондромаляцию надколенника, синдром медиальной складки, синдром подвздошно-большеберцовой связки (латеральная боль в колене), подколенный тендинит (боль в задней части колена). Смутный анамнез: боль в передней части живота усиливается после сидения («симптом театра»). Боль при твердом сдавливании надколенника. Отсутствие механических симптомов (например, блокировка, заедание). Обычно наблюдается у молодых активных женщин с высоким углом Q, так как это увеличивает риск подвывиха надколенника. Клинический диагноз, рентген часто в норме.
        Остеоартрит Хроническая боль в колене у пациентов старше 40 лет Ухудшение при нагрузке и облегчение в покое. Ограниченный объем движений, крепитация. Рентгеновские снимки могут показать сужение суставной щели, образование гипертрофических остеофитов и кистозные изменения, но рентгенологические изменения не обязательно коррелируют с клиническими симптомами.
        Кристаллическая артропатия Отсутствие других инфекционных симптомов. Односторонний опухший сустав, может быть лихорадка. Кристаллы в синовиальной жидкости И отрицательный результат посева, поскольку наличие кристаллов может сопутствовать септическому артриту.
        Септический артрит Инфекция от гематогенного распространения, открытой раны или локального распространения через суставную щель. Односторонний, горячий, опухший сустав. Синовиальная жидкость с лейкоцитами >25 000/мм 3 со сдвигом влево. Жидкость обычно непрозрачная и желтая с положительной культурой.
        Бурсит Может быть травматическим, кристаллическим или инфекционным, чаще всего возникает после многократного стояния на коленях на твердых поверхностях («колено служанки»). Преднадколенниковый выпот, болезненный при пальпации. Может имитировать суставной выпот или сепсис коленного сустава. Ультразвук может помочь отличить бурсит от суставного выпота. Аспирация требуется, если есть подозрение на инфекцию.
        Системное заболевание (например, ревматоидный артрит) Известная история болезни с системными симптомами, включая лихорадку, озноб, ночную потливость, утомляемость или непреднамеренную потерю веса. Постепенно возникающая боль с утренней скованностью.Часто сочетается с выпотами и кистами Бейкера. Костные эрозии, обычно впервые обнаруживаемые в проксимальных и пястно-фаланговых суставах.

        Менеджмент

        Подавляющее большинство травм колена можно лечить консервативно с помощью RICE (ограничение активности, лед, компрессия и возвышение). Местная терапия (например, НПВП, капсаицин) может использоваться для облегчения боли в сочетании с обычным тайленолом и/или НПВП.

        Пациентов с подозрением на повреждение связок можно рекомендовать перенести нагрузку в пределах допустимой боли, используя костыли по мере необходимости для поддержки.В случае значительной нестабильности пациенту следует отказаться от нагрузки, но он должен выполнять ежедневную двигательную активность. Избегайте иммобилизации шиной Zimmer при травмах связок, так как ее использование может задержать реабилитацию и способствовать атрофии и тугоподвижности суставов. Только пациентам с повреждением мягких тканей, связанным с разрывом сухожилия четырехглавой мышцы, разрывом сухожилия надколенника, вывихом надколенника или переломом надколенника, требуется иммобилайзер Zimmer. Повреждения связок, мениска и костно-хрящевой ткани могут быть направлены на амбулаторную консультацию к ортопеду, спортивной медицине или семейному врачу пациента в зависимости от местной практики.Исключением является острый «заблокированный коленный сустав» из-за подозрения на разрыв мениска, который может потребовать консультации ортопеда неотложной помощи.

        Переломы следует иммобилизовать, направить к ортопеду, и пациенты должны воздерживаться от нагрузки.

        Лечение остеоартрита коленного сустава должно включать направление к физиотерапевтам для укрепления, аэробных упражнений с низкой нагрузкой, снижения веса и обезболивания, включая тайленол и/или НПВП (местные или пероральные). Глюкозамин и хондроитин не рекомендуются. 12

        Назад к футляру

        Учитывая анамнез, вы сразу подозреваете травму передней крестообразной связки. По вашей оценке, у нее большой выпот, который ограничивает ее объем движений. Вы не можете провести соответствующий тест переднего выдвижного ящика или тест сдвига оси, вторичный по отношению к боли, но у нее положительный результат Лахмана. Вы заказываете рентген, так как она не может выдержать вес, и вы видите небольшой перелом Сегонда. У нее диагностирован разрыв передней крестообразной связки, и она выписана домой с рекомендациями по обезболиванию, костылями и ранним началом упражнений на двигательную активность.Эту молодую пациентку следует направить к ортопеду для рассмотрения вопроса о восстановлении передней крестообразной связки до или после МРТ в зависимости от местной практики. Восстановление передней крестообразной связки обычно откладывается до тех пор, пока не восстановится почти полный объем движений и не исчезнет выпот, хотя это зависит от хирурга.

        Таким образом, при острых травмах колена соберите хороший анамнез, избегайте осмотра пациента в кресле, обеспечьте соответствующие инструкции по последующему наблюдению и выписке, включая поощрение активного движения и нагрузки на вес, насколько это допустимо при травмах связок и мениска.Оставьте шины Zimmer для пациентов с вывихом надколенника, надрывом сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы.

        Дополнительные ресурсы
        • Rheumtutor: руководства MSK по клиническим навыкам и видеоинструкции
        • Ортобуллеты: краткий справочник ортопедической информации
        • Physiotutor: видеоролики Youtube для клинической оценки
        • Случаи ЭМ: Эпизод 91 Скрытые травмы колена Жемчужины и ловушки

        Этот пост был отредактирован Брэдом Стебнером (@stebs444)

          Каталожные номера:

        1.

        Паллин Д. Колено и голень. В: Неотложная медицина Розена . 9-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2018: 614-633.

        2.

        Wise B, Peloquin C, Choi H, Lane N, Zhang Y. Влияние возраста, пола, ожирения и использования стероидов на заболевания сухожилий, связанные с хинолоном. Am J Med . 2012;125(12):1228.e23-1228.e28. [В паблике]

        3.

        Бенджаминс А., Гокелер А., ван дер. Клинический диагноз разрыва передней крестообразной связки: метаанализ. J Orthop Sports Phys Ther .2006;36(5):267-288. [В паблике]

        4.

        Соломон Д., Симел Д., Бейтс Д., Кац Дж., Шаффер Дж. Рациональное клиническое обследование. Есть ли у этого пациента разрыв мениска или связки колена? Значение физического осмотра. ДЖАМА . 2001;286(13):1610-1620. [В паблике]

        5.

        Рубинштейн Р., Шелбурн К., Маккарролл Дж., ВанМетер С., Реттиг А. Точность клинического обследования при травмах задней крестообразной связки. Am J Sports Med . 1994;22(4):550-557.[В паблике]

        6.

        Маланга Г., Андрус С., Надлер С., Маклин Дж. Физикальное обследование колена: обзор оригинального описания теста и научная обоснованность обычных ортопедических тестов. Arch Phys Med Rehabil . 2003;84(4):592-603. [В паблике]

        7.

        Карачалиос Т., Хантес М., Зибис А., Захос В., Карантанас А., Мализос К. Диагностическая точность нового клинического теста (тест Фессали) для раннего выявления разрывов мениска. J Bone Joint Surg Am . 2005;87(5):955-962.[В паблике]

        10.

        Bachmann L, Haberzeth S, Steurer J, ter R. Точность правила колена Оттавы для исключения переломов колена: систематический обзор. Энн Интерн Мед . 2004;140(2):121-124. [В паблике]

        Осмотр с персоналом

        Коленный сустав является моим любимым суставом, его анатомия проста для понимания, и вы обычно можете поставить диагноз в отделении неотложной помощи, имея хороший анамнез и физикальное обследование. Этот случай представляет собой очень распространенное проявление острой травматической травмы колена.Сбор анамнеза часто может помочь вам в постановке диагноза в острой ситуации, поскольку иногда осмотр может ограничиваться болью или отеком/выпотом. В этом случае механизм «установка-поворот-выталкивание», связанный с немедленным выпотом и нестабильностью, представляет собой разрыв передней крестообразной связки, пока не доказано обратное. Не забудьте осмотреть сустав сверху и снизу; травма бедра может маскироваться под боль в колене, а перелом проксимального отдела малоберцовой кости может быть переломом Maisonneuve, который связан с травмой выворота лодыжки. Также важно обследовать пациента в положении лежа на спине, осмотр колена в кресле или инвалидной коляске (что заманчиво в загруженном отделении неотложной помощи с нехваткой коек!) может значительно ухудшить ваше обследование.

        Повреждения мягких тканей (связки и мениска) не следует иммобилизовать шиной Zimmer, так как это может привести к скованности, атрофии и задержке реабилитации. При всех травмах связок, включая разрывы передней крестообразной связки, следует поощрять активную двигательную активность, а также перенос веса, если нет значительной нестабильности. Для поддержки предоставляются костыли. Пациенту потребуется повторное обследование и амбулаторное МРТ для окончательного диагноза. Эту молодую пациентку следует направить к ортопеду для рассмотрения вопроса о восстановлении передней крестообразной связки до или после МРТ в зависимости от местной практики.Восстановление передней крестообразной связки обычно откладывается до тех пор, пока не восстановится практически полный объем движений и не исчезнет выпот, хотя это зависит от хирурга.

        Таким образом, при острых травмах колена соберите хороший анамнез, избегайте осмотра пациента в кресле, обеспечьте соответствующие инструкции по последующему наблюдению и выписке, включая поощрение активного движения и нагрузки на вес, насколько это допустимо при травмах связок и мениска. Оставьте шины Zimmer для пациентов с вывихом надколенника, надрывом сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы.

        Др.Дженнифер Томпсон

        Доктор Дженнифер Томпсон закончила резидентуру по неотложной медицинской помощи, а также получила стипендию в области спортивной медицины и лечебной физкультуры в Университете Макмастера. В настоящее время она работает врачом неотложной помощи в Hamilton Health Sciences и врачом команды университетских команд по регби в Университете Макмастера.

        (Посетили 13 963 раза, 2 посещения сегодня)

        Доктор Кэтрин Чен — резидент отделения неотложной помощи в Университете Макмастера и бывший инженер-биомедик.Ее интересы включают медицинские технологии, системное мышление и социальные детерминанты здоровья.

        Практическое руководство по клинической медицине Калифорнийского университета в Сан-Диего

        Скелетно-мышечное обследование

        Осмотр колена

        Видео, показывающее полный осмотр колена

        Дополнительную информацию см. в документе Digital DDx: боль или отек колена.

        Наблюдение :

        1. Убедитесь, что оба колена полностью открыты.Пациент должен находиться либо в платье или шорты. Подвернутые штанины не обеспечивают хорошей экспозиции!
        2. Посмотрите, как пациент ходит. Они хромают или кажутся больными? Стоя, есть ли признаки искривления (варус) или деформация стопы (вальгус)? Там склонность к дегенеративным заболеваниям суставов влияет на медицинский аспект колена, частая причина искривления.

          Варусная деформация коленного сустава, более выраженная на левая нога.

        3. Обратите внимание на любые шрамы или асимметрию. Хроническое/прогрессирующее повреждение, как в дегенеративное заболевание суставов, может привести к аномальным контурам и внешнему виду.Есть ли очевидный отек, как при выпоте? Предполагая покраснение воспаление?
        4. Имеются ли признаки атрофии четырехглавой мышцы бедра, подколенного сухожилия или икроножной мышцы? группы? Проблемы с коленом/боль могут ограничивать подвижность пораженной ноги, что приводит к истощению мышц.

        В то время как обе ноги имеют хорошо развитую мускулатуру,
        левая икра и подколенное сухожилие крупнее правых

        1. Посмотрите на внешнюю анатомию, отметив структуры выше и ниже самого колена:
          1. Коленная чашечка
          2. Сухожилие надколенника
          3. Четырехглавая мышца бедра/Подколенное сухожилие/Икроножные мышцы
          4. Медиальная и латеральная линии суставов.
          5. Бедро и большеберцовая кость
          6. Бугристость большеберцовой кости

        Пальпация и обследование при дегенеративных заболеваниях суставов:

        1. Если колено повреждено, начните с осмотра здоровой стороны.Это позволяет для сравнения и расслабляет пациента, так как вы не выполняете маневры вызывающие дискомфорт с самого начала.
        2. Попросите пациента согнуть колено, оценив, могут ли они полностью разогнуться. и флекс. Это называется их активным диапазоном движения. Полное расширение 0 градусов, полное сгибание ~ 140.

          Сгибание и разгибание колена (левое)

        3. Положите одну руку на коленную чашечку.Обратите внимание на любое тепло, которое, если оно присутствует, предполагают воспаление. Другой рукой возьмитесь за лодыжку или икру и осторожно согнуть колено. Обратите внимание на то, насколько вы можете сгибать и разгибать колено. называют его пассивным диапазоном движения. Также, используя руку на коленной чашечке, почувствовать крепитацию. Это ощущение потрескивания/скрежета, возникающее при движение.Если он присутствует, это наводит на мысль, но не является диагностическим признаком дегенеративного процесса. заболевания суставов (БДС). Это отражает потерю нормального плавного движения между сочленяющиеся структуры (бедро, большеберцовая кость и надколенник). предлагается DJD наличием боли с активностью, которая становится все более ограничивающей со временем. В анамнезе может быть предшествующая травма, вызвавшая подстрекательство. повреждение суставной поверхности.И сопутствующее повреждение связок или мениски также могут присутствовать (см. ниже). При определении степени DJD, колено разделено на 3 отдела: медиальный, центральный и латеральный. DJD может произойти в любом или во всех регионах. Точное местоположение DJD может быть затруднено определить при осмотре и более точно определяется с помощью рентгена.

          Рентгенограмма нормального коленного сустава (левого) и коленного сустава с DJD (справа)

        4. Если какой-либо из вышеперечисленных приемов вызывает боль, остановитесь и отметьте, в какой момент в диапазоне движения это происходит.
        5. Важно отметить, что многие пациенты жалуются на шумы (например, скрип, треск, треск), связанные с движениями в суставах. Подавляющее большинство этих звуков не является клинически значимым. Скорее, боль или функциональное ограничение являются субъективными жалобами, которые несут клиническую картину. актуальность.
        Тесты на выпот:

        Выпот – это скопление жидкости в суставной щели.Если там большая коллекция, колено будет выглядеть опухшим. Меньшее количество жидкости может быть немного более тонким. Симптомы пациента часто связаны с тем, что вызвало жидкость скапливается в первую очередь. Сам выпот делает колено ощущение, как будто он несколько нестабилен или плавает и может ограничивать диапазон движения. Выпоты в результате воспалительного артрита (e.грамм. инфекция, подагра, ревматоидный артрит артрит) связаны с другими признаками воспаления, включая: тепло, покраснение, боль при любом движении.

        Большой выпот, правое колено.

        Баллотирование (полезно, если выпот большой)

        1. Слегка согните исследуемое колено.
        2. Поместите одну руку на надколенниковый карман, который находится над надколенником и сообщается с суставной щелью. Аккуратно надавите вниз и по направлению к надколеннику, заставляя жидкость скапливаться в центральном отделе. часть сустава.
        3. Осторожно надавите на надколенник большим пальцем.
        4. При наличии значительного выпота надколенник будет ощущаться, как будто он плавает и «подпрыгивает». назад при нажатии вниз.

        Баллотирование левого колена.

        Доение (полезно для обнаружения небольших выпотов)

        1. Аккуратно проведите вверх по медиальной стороне надколенника, выдавливая жидкость к верхней и латеральной сторонам сустава.
        2. Аккуратно надавите на боковую сторону сустава.Если есть небольшой выпот, жидкость, которая была выдаена в боковую сторону, будет оттеснена назад к медиальная область сустава, в результате чего медиальная кожа слегка выпячивается.

        Видео, демонстрирующее технику доения выпот.

        Воспалительный артрит и выпоты:

        Интенсивные воспалительные процессы в суставной щели также могут вызывать выпот. Инфекция, подагра и ревматоидный артрит — вот лишь некоторые из состояний, которые могут приводят к воспалительному артриту (ИА) и выпоту. Совместное и вышележащее кожа обычно теплая и красная.Кроме того, отмечается выраженная боль при любом активное или пассивное движение. Чем интенсивнее воспаление, тем тяжелее боль и более ограниченный диапазон движения. Определение точной причины ИА имеет решающее значение, поскольку направляет клинициста к наилучшему лечению, ограничивая постоянное повреждение сустава. Обычно это требует аспирации и обследования. суставной жидкости.Воспалительная жидкость имеет высокое количество лейкоцитов и должна содержат другие признаки его происхождения (например, подагра –> кристаллы при микроскопии; инфекция –> бактерии при окраске по Граму и посевах; так далее). Жидкость из тех. с дегенеративными выпотами имеет относительно мало лейкоцитов. Клинически больные с DJD имеют мало признаков воспаления и некоторую степень сохраненного диапазона движения (ПЗУ).Историческая информация также помогает отличить DJD от IA. DJD обычно медленно прогрессирует, в то время как у пациентов с ИА чаще наблюдается острое течение. Кроме того, у пациентов с ИА могут быть характерные модели рецидивов (например, MTP большого пальца стопы при подагре, MCP кистей при РА), системные симптомы, подозрение на сустав деформации (например, локтевое отклонение рук при РА) и определенные рентгенологические изменения.Конечно, можно иметь элементы как IA, так и DJD. ДДД, для например, может возникнуть в результате повреждения суставов, которое возникло вторично по отношению к прошлым эпизодам подагры или инфекции.

        Подагрическое воспаление плюснефалангового сустава слева Здорово Носок

        Специальные маневры для обследования коленного сустава

        Тесты на повреждение мениска

        Нормальная анатомия и функция: мениски располагаются на верхней части большеберцовой кости. и обеспечивают мягкую суставную поверхность между бедром и большеберцовой костью.Симптомы возникают, когда оторванный фрагмент нарушает нормальное плавное движение сустава. Этот может вызвать ощущение боли, неустойчивости («выдает») или фиксации в положении. Травма также может вызвать отек. Если мениск был поврежден и больше не адекватно покрывает большеберцовую кость, может произойти повреждение подлежащей кости, что приведет к к дегенеративному артриту.

        Анатомия менисков правого колена (надколенник удален).

        Совместная линия Нежность:

        1. Попросите пациента слегка согнуть колено. Колено слегка согнуто при выполнении всех функциональных тестов, описанных ниже. Этот позиционирует сустав так, чтобы другие стабилизирующие элементы не мешали с тестируемой структурой.
        2. Определите суставную щель по ее латеральному и медиальному краям. Сустав линия перпендикулярна длинной оси большеберцовой кости.
        3. Осторожно пропальпируйте сначала медиальный, а затем латеральный края. Боль предполагает, что в нижележащий мениск поврежден. Остеоартрит также может вызывать болезненность в суставах.

          Пальпация вдоль латеральной (рисунок слева) и медиальной (изображение справа) Совместные линии.Линия соединения отмечена фиолетовой линией.

        4. Обратите внимание, что только часть мениска находится вблизи линии сустава. оставшаяся часть мениска не может быть оценена с помощью этого метода.

        Видео, демонстрирующее оценку медиального сустава Линия Нежность.

        Видео, демонстрирующее оценку латерального сустава Линия Нежность.

        Тест МакМюррея

        1. При осмотре правого колена положите левую руку так, чтобы средняя, указательный и безымянный пальцы выровнены по медиальной линии сустава.
        2. Возьмите стопу правой рукой и полностью согните колено.
        3. Аккуратно поверните лодыжку так, чтобы стопа была направлена ​​наружу (вывернута). потом направьте колено так, чтобы оно также было направлено наружу (вальгусное напряжение).
        4. Удерживая стопу в этом вывернутом положении, осторожно разогните и разогните ее. коленка. При повреждении медиального мениска вы почувствуете «щелчок» при рука на колене, когда оно вытянуто.Это также может вызвать боль.

          Имитация теста Мак-Мюррея с вывернутой ногой (картинка на осталось). Крупный план (изображение справа) показывает, как этот маневр нагружает Медиальный мениск.

          Тест Мак-Мюррея: оценка медиального мениска Продемонстрировано На картинке слева, боковой мениск на картинке справа.

        5. Теперь верните колено в полностью согнутое положение и поверните стопу внутрь. (инверсия). Затем направьте колено так, чтобы оно также было направлено внутрь (varus стресс).
        6. Поместите указательный, средний и безымянный пальцы левой руки вдоль боковой совместная линия.
        7. Аккуратно разогните и разогните колено. При повреждении латерального мениска вы можете почувствовать «щелчок» при пальпации рукой линии сустава. Ты также может вызывать боль.

        Видео с тестом МакМюррея.

        Тест Appley Grind
        1. Положить пациента на живот.
        2. Возьмите одну лодыжку и ступню обеими руками и осторожно согните колено до девяноста градусов. градусов. Держать пациент опустит ногу, осторожно положив ногу ему на заднюю часть бедра.

          Тест Appley Grind

        3. Аккуратно надавите, вращая лодыжку вперед и назад.
        4. Этот прием оказывает прямое давление на мениски. При травме это причиняет боль.
        5. Таким же образом проверьте противоположную ногу.

        Тесты на повреждение связок

        Нормальная анатомия и функция

        Связки представляют собой очень прочные ткани, соединяющие кости друг с другом.В колене, они обеспечивают стабильность и правильное выравнивание. Есть 4 основные связки в колено: медиальная коллатеральная (MCL), латеральная коллатеральная (LCL), передняя крестообразная (ACL) и задняя крестообразная (ЗКС). Медиальные и латеральные связки обеспечивают стабильность в ответ на медиальную и латеральную нагрузку на суставы. Предел крестообразных связок переднее и заднее движение бедренной кости по голени и ограничивают степень до которого может вращаться колено.Травма обычно требует значительной силы. Следующий повреждение связок, как правило, возникает острая боль, отек и повреждение человек часто сообщает, что слышит «хлопок» (звук разрыва связки). После того, как острый отек и боль исчезнут, пациент может жаловаться на боль. и нестабильность (ощущение отказа колена) во время любого маневра, который обнажил бы дефицит, созданный поврежденной связкой (т.грамм. вращение, во время которого нечем “проверить” движение бедренной кости по голени).

        Анатомия связок правого колена (надколенник был Удаленный).

        Ниже приведены общие механизмы повреждения каждой из основных связок:

        1. ПКС: чаще всего повреждается, когда стопа упирается во время экстремального вращения. применяется сила (т.грамм. ступня с шипами застряла в газоне, когда спортсмен пытается повернуться в эту сторону). ACL также может быть повреждена прямой силой. на боковом колене, когда стопа стоит на месте.
        2. PCL: намного реже травмируется затем ACL. Задняя сила на большеберцовую кость (например, большеберцовая кость ударяется о приборной панели в дорожно-транспортном происшествии) может привести к поломке.
        3. LCL: прямой усилие на медиальную часть колена, когда стопа стоит на месте.
        4. MCL: прямой усилие на боковой стороне колена, когда стопа стоит на месте.
        Учитывая усилия, необходимые для разрыва связки, при этом часто повреждаются мениски. Также возможен разрыв более одной связки одновременно.При тестировании любого связки, помните следующее:
        1. Всегда начинайте обследование с бессимптомного колено. Это дает вам некоторое представление об индивидуальной нормальной степени слабости. Это то есть “натянутость” связок у всех несколько различается. Работая над своими непораженная сторона, вы определите “нормальный”. Это также помогает создать ощущение доверия между вами и пациентом.
        2. Если вы не уверены, действительно ли это отклонение от нормы, проверьте еще раз и далее между нормальной и ненормальной сторонами. Это повысит вашу способность для выявления различий.
        3. Обследование пациентов с крупными суставами может быть затруднено, особенно если вы иметь маленькие руки!
        4. Обнаружение тонких аномалий требует много практики, особенно если вы не очень хорошо разбираетесь в пределах нормы.
        5. Осмотр сильно поврежденного колена может быть чрезвычайно сложным. Движение часто вызывает значительную боль. Пациент по понятным причинам опасается и будет использовать окружающие мышцы, чтобы предотвратить движение. Эта неспособность расслабиться является нормальным ответа и может ограничить объем вашего экзамена. Может быть необходимо просто дождитесь, пока пройдет острое воспаление (с покоем, подъемом, противовоспалительным лекарства и время), прежде чем вы сможете провести точное обследование.

        Особенности тестирования связок

        Медиальная боковая связка

        1. Слегка согните правое колено (~30 градусов).
        2. Положите левую руку на латеральную сторону колена.
        3. Положите правую руку на лодыжку или икру.
        4. Неуклонно надавливайте левой рукой внутрь, прикладывая противоположную силу с правом.

          Нагрузка на MCL

        5. Если MCL полностью разорван, сустав «раскроется» по медиальному аспект.

          Имитация разрыва MCL — обратите внимание, как открывается линия соединения Вместе Медиал Аспект

        6. Обратное положение руки для оценки левого колена.
        7. Кроме того, пальпация по ходу связки также может выявить боль, если она была повреждена.

        Видео, демонстрирующее медиальную коллатеральную связку Тестирование.

        Латеральная коллатеральная связка
        1. Слегка согните правое колено (~30 градусов).
        2. Положите правую руку на медиальную часть колена.
        3. Положите левую руку на лодыжку или икру.
        4. Постоянно толкайте наружу правой рукой, подавая противоположную сила с левой.

          Напряжение LCL

        5. Если LCL полностью разорван, сустав «раскроется» вдоль бокового аспект.

          Имитация разрыва LCL — обратите внимание, как линия стыка расширяется вдоль Боковой аспект

        6. Обратное положение руки для оценки левого колена.
        7. Кроме того, пальпация по ходу связки также может выявить боль, если она была повреждена.

        Видео, демонстрирующее латеральную коллатеральную связку Тестирование.

        Альтернативный метод нагрузки на медиально-латеральные коллатеральные связки :

        1. Разогните колено пациента и зафиксируйте пятку между рукой и телом. Колено должно быть слегка согнуто.
        2. Поместите указательные пальцы на медиальную и латеральную линии суставов.
        3. Используя свое тело и указательные пальцы, аккуратно создайте сначала медиальную, а затем латеральную нагрузку к суставу.

        Напряжение MCL и LCL

        Видео, демонстрирующее технику нагрузки на MCL и ЛКЛ.

        Передняя крестообразная связка

        Тест Лахмана

        1. Для проверки правой ноги захватите бедренную кость чуть выше колена ладонью. левой рукой и большеберцовой кости правой.
        2. Слегка согните колено.
        3. Резко потяните вверх (к пупку) правую руку, одновременно стабилизация бедра левой. Неповрежденный ACL ограничит количество отвлечения, которого вы можете достичь. Неповрежденный ПКС описывается как обеспечивающий твердая конечная точка во время тестирования Лахмана.

          Напряжение передней крестообразной связки

        4. Если ACL полностью разорвана, большеберцовая кость будет чувствовать себя свободно в степень, до которой он может двигаться вперед (см. выше изображение смоделированного ACL). рвать).
        5. Сравните это с другой ногой, поменяв положение рук на противоположное.
        6. Чтобы этот тест работал, пациент должен быть в состоянии расслабить ногу. Если они наклон, то компенсаторные мышцы будут ограничивать степень движения, делая его очень сложно оценить целостность ACL.
        7. Если бедро слишком велико по окружности (или ваша рука слишком мала) для стабилизации, Вы можете выполнить тест Лахмана, когда нога свисает со стороны таблицу (см. рисунок ниже).Это также может помочь дополнительно стабилизировать ногу, удерживая их лодыжка между ваши ноги.

        Вариант теста Лахмана для пациентов с большими ногами.

        Видео, демонстрирующее тест Лахмана.

        Видео, демонстрирующее положительную реакцию Лахмана Тестовое задание.

        Тест переднего ящика (Примечание: этот тест в значительной степени потерял популярность. Он включен для полноты).

        1. Попросите пациента лечь, согнув правое колено так, чтобы стопа лежит ровно на столе.
        2. Осторожно сядьте на ногу. Возьмитесь обеими руками ниже колена, большие пальцы встречаются вдоль передней части большеберцовой кости.
        3. Аккуратно потяните вперед, измеряя, насколько большеберцовая кость смещается вперед по отношению к к бедру. ACL, если он не поврежден, обеспечит дискретную конечную точку.

          Напряжение передней крестообразной связки

        4. Если ACL полностью разорвана, большеберцовая кость будет чувствовать себя свободно в степени до которого он может двигаться вперед.

          Имитация разрыва передней крестообразной связки — обратите внимание, как далеко находится большеберцовая кость Несосредоточенный Относительно бедренной кости

        5. Сравните это с другой стороной, просто переместив руки на ту же положение на противоположной ноге и повторение.

        Видео, демонстрирующее передний ящик Тестовое задание.

        Видео, демонстрирующее положительный передний выдвижной ящик Тестовое задание.

        Задняя крестообразная мышца (ЗКС)

        Тест заднего ящика

        1. Пациент должен лечь, правое колено согнуто под углом 90 градусов, ступня ровная. на столе.
        2. Осторожно сядьте на ногу. Возьмитесь обеими руками ниже колена, большие пальцы встречаются вдоль передней части большеберцовой кости.
        3. Аккуратно отодвиньте назад, оценив, насколько большеберцовая кость движется в этом направлении. по отношению к бедренной кости. Неповрежденный PCL даст дискретную конечную точку.

          Нагрузка на ПКС (из-за ее заднего Место нахождения, Фактическая связка не видна на изображении справа)

        4. Сравните это с другой стороной, просто переместив руки на ту же положение на противоположной ноге и повторение.
        5. Если ЗКС полностью разорвана, большеберцовая кость будет чувствовать себя свободно в степени, до которой он движется назад.

          Имитация разрыва задней крестообразной связки — обратите внимание, как далеко назад большеберцовая кость Движения Относительно бедренной кости

        6. Если ЗКС полностью разорвана, может показаться, что большеберцовая кость «провисает» назад даже до того, как вы примените какую-либо силу.

        Видео, демонстрирующее задний ящик Тестовое задание.

        Ассорти Прочее Тестирование

        Пателло-феморальный синдром : Проблема, связанная с тем, что надколенник сочленяется с бедренной костью и движется (отслеживает) при сгибании и разгибании.В результате раздражается хрящ, выстилающий нижнюю поверхность надколенника. и изношен. Этот процесс, известный как хондромаляция, вызывает боль в передней части колена. при активности и часто после длительного сидения. Несколько способов оценки это условие описано ниже:

        1. Попросите пациента слегка согнуть исследуемую ногу.
        2. Аккуратно надавите на надколенник двумя большими пальцами, что может вызвать боль на фоне хондромаляции.
        3. Теперь аккуратно подвигайте надколенник из стороны в сторону и попытайтесь пропальпировать его нижнюю поверхность. Это может вызвать боль на фоне хондромаляции.
        4. Удерживая коленную чашечку рукой, попросите пациента сократить их четырехглавая мышца. Это заставит нижнюю поверхность надколенника на бедренную кость, вызывая боль на фоне хондромаляции.

          Оценка хондромаляции

        Бурсит

        Бурсы — это небольшие мешочки с жидкостью, расположенные между костными выступами и сухожилия, окружающие суставы. Их наличие позволяет сухожилиям двигаться без создавая большое трение.Бурса не сообщается с суставной щелью сам. Воспаление бурсы, чаще всего из-за чрезмерного использования сухожилия или прямая травма, может вызвать боль и отек. Осмотр пораженного участка выявляет очаговую боль. Отек, повышение температуры и покраснение могут быть заметными, если есть сопутствующая инфекция, еще одна причина бурсита. Бурсит можно отличить от внутрисуставного процесса из-за локализации боли и тот факт, что само движение сустава не вызывает дискомфорта.Главная Бурса, окружающая колено, включает:

        Местоположение Бурсы показано на модели

        1. Пре-надколенник: расположен непосредственно над надколенником. Наиболее часто поражается из-за прямая травма, как может возникают у людей, которые проводят много времени на коленях (например,грамм. слои ковра, дворники).
        2. Инфрапателла (также известная как гусеница): ниже колена. Также влияет прямое травма, как и в случае с бурсой препателлы.

        Изображение слева, демонстрирует инфрапателлярный сепсис Бурсит левого колена
        Изображение справа Демонстрирует септический препателлярный бурсит левого колена.

        Боль в колене (причины, типы и оценка)

        Боль в колене затрагивает примерно 25% взрослых, и ее распространенность увеличилась почти на 65% за последние 20 лет. Первоначальная оценка должна быть сосредоточена на исключении неотложных причин при рассмотрении необходимости направления [1] .

        Сбор анамнеза и осмотр колена необходимы для определения серьезной травмы колена. Тщательная оценка коленного сустава послужит ориентиром для дальнейших исследований и/или лечения.Если, несмотря на анамнез, аномалий почти не обнаружено, осмотрите тазобедренный и поясничный отделы позвоночника. Отраженная боль от бедра как причина боли в колене распространена, особенно у детей.

        Анатомия колена

        • Суставы – в колене два сустава:
          • Пателлофеморальный сустав.
          • Большеберцово-бедренный сустав (сустав, который обычно называют «коленным суставом»).
        • Надколенник – сухожилие надколенника (также называемое связкой надколенника) проходит впереди надколенника.Медиальный удерживатель также поддерживает надколенник.
        • Связки – стабильность большеберцово-бедренного сустава обеспечивается различными связками:
          • Передняя крестообразная связка (ПКС) – контролирует ротационное движение и предотвращает движение большеберцовой кости вперед по отношению к бедренной кости. Проходит между прикреплениями на передней (следовательно, передней крестообразной) плато большеберцовой кости и заднелатеральной поверхности межмыщелковой вырезки бедренной кости.
          • Задняя крестообразная связка (ЗКС) – препятствует скольжению бедренной кости вперед по отношению к плато большеберцовой кости.Проходит между прикреплениями на задней части (следовательно, задней крестообразной кости) большеберцового плато и медиальной частью межмыщелковой вырезки бедренной кости.
          • Медиальная коллатеральная связка (MCL) – предотвращает боковое смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости при вальгусной (от средней линии) нагрузке на колено. Проходит между медиальным надмыщелком бедренной кости и переднемедиальной поверхностью большеберцовой кости. Также имеет глубокое прикрепление к медиальному мениску.
          • Латеральная коллатеральная связка (LCL) – предотвращает медиальное смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости, когда на колено оказывается варусное (к средней линии) напряжение.Проходит между латеральным надмыщелком бедренной кости и головкой малоберцовой кости.
        • Мениски – медиальный и латеральный мениски расположены внутри коленного сустава, прикреплены к плато большеберцовой кости. Они помогают защитить суставные поверхности, поглощая часть сил, передаваемых через колено. Они также помогают стабилизировать и смазывать колено.

        Диаграмма поперечного сечения колена

        История

        [2]

        См. также отдельную статью об оценке коленного сустава.

        • Боль в колене (см. «Причины боли в колене» ниже): характер, скорость возникновения.
        • Звук «хлопка» или «щелкающего» звука может свидетельствовать о разрыве связки.
        • Отек: быстрый отек (0-2 часа) свидетельствует о гемартрозе, который может быть, например, вызван переломом, разрывом ПКС или ПКС и вывихом надколенника. Постепенное набухание (6-24 часа) указывает на выпот, который может быть связан с повреждением мениска. Отек в течение 24 часов без травм в анамнезе может быть вызван септическим артритом или воспалительным артритом.См. также отдельную статью Knees That Swell.
        • Блокировка или щелчок указывают на ослабление тела и могут быть вызваны травмой мениска.
        • Подгибание колена предполагает нестабильность (например, травму передней крестообразной связки) или мышечную слабость.
        • Лихорадка, хотя и не всегда присутствует, предполагает септический артрит.
        • Ночная боль или боль в покое указывают на опухоль кости. Спросите о похудении.
        • Боль в колене, усиливающаяся в покое, и скованность при пробуждении, продолжающаяся более 30 минут, указывают на воспалительный полиартрит.
        • Также спросите о проблемах с любыми другими суставами, в том числе со спиной, предыдущей историей травмы колена, другой историей болезни, профессией и уровнем физической активности.

        Причины боли в колене

        [2]

        Острая травма колена

        • Повреждения коленного хряща: медиальное или менисковое повреждение.
        • Травмы связок колена: MCL, LCL, PCL, ACL. См. также:
          • Переломы и вывихи ног: переломы и вывихи коленного сустава, переломы дистального отдела бедренной кости, переломы проксимального отдела большеберцовой и малоберцовой костей.
          • Разрыв сухожилия надколенника.

        Общая боль в колене

        • Моноартрит.
        • Полиартрит: остеоартрит, ревматоидный артрит.
        • Кристаллические артропатии: подагра, псевдоподагра.
        • Серонегативные артропатии — например, анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехчета, ювенильный идиопатический артрит.
        • Инфекционные причины: септический артрит, остеомиелит.
        • Заболевание кости вокруг колена: остеосаркома – обычно поражает детей.Наиболее частые локализации — вокруг колена или проксимального отдела плечевой кости. Наиболее частым симптомом остеосаркомы является боль, особенно при физической нагрузке. См. отдельную статью «Опухоли костей».
        • Отраженная боль (обычно от бедра).
        • Редкие причины – например, гемохроматоз, ревматическая лихорадка, спонтанный гемартроз (может возникать при нарушениях свертывания крови, особенно при гемофилии), семейная средиземноморская лихорадка.

        Боль в передней части колена

        См. также отдельную статью о боли в передней части колена.

        Общие причины болей в передней части колена включают:

        • Пателлофеморальный болевой синдром : термин «боль в передней части колена» иногда используется как синоним «пателлофеморального болевого синдрома» (ранее называвшегося хондромаляция надколенника), но важно тщательная оценка основной причины для обеспечения надлежащего лечения и рекомендаций.
        • Импинджмент жировой ткани: поднадколенниковая жировая ткань (пластина Хоффа) ущемляется между надколенником и мыщелком бедренной кости.Предполагается, что это произошло из-за прямого удара по колену, но о травме не может быть и речи. Лечение включает в себя тейпирование надколенника для уменьшения импинджмента.
        • Смещение надколенника и бедренной кости (нестабильность надколенника/рецидивирующий подвывих надколенника): это чаще встречается у молодых женщин – гипермобильность надколенника с опасением и болью при смещении надколенника латерально обнаруживаются при осмотре.

        Другие причины включают:

        Боль в латеральном колене

        Общие причины латеральной боли в колене включают:

        • Синдром подвздошно-большеберцовой связки [3] :
          • Травма чрезмерного сгибания и разгибания колена.Возникает из-за трения между подвздошно-большеберцовой связкой и нижележащим латеральным надмыщелком бедренной кости. Он вызывает боковую боль в колене у велосипедистов, танцоров, бегунов, футболистов и новобранцев; это наиболее распространенная беговая травма, вызывающая боль в колене сбоку.
          • Болезненность над латеральным надмыщелком бедренной кости на 1-2 см выше латеральной линии сустава. Сгибание/разгибание колена может воспроизводить симптомы.
          • Слабость приводящих мышц бедра считается основным этиологическим фактором.
          • В то время как массаж и растяжка могут дать кратковременное облегчение, лечение требует коррекции предрасполагающих факторов и изменения биомеханики за счет укрепления мышц. Также может помочь смена обуви и беговой поверхности.
          • Недостаток качественных исследований, которыми можно было бы руководствоваться при управлении.
          • Инъекции стероидов и хирургическое вмешательство не показаны.
        • Проблема латерального мениска (разрыв, дегенерация, киста).

        Другие причины включают: общее повреждение малоберцового нерва, пателлофеморальный болевой синдром, остеоартрит, боль, отражающуюся от бедра или поясничного отдела позвоночника.

        Медиальная боль в колене

        К частым причинам медиальной боли в колене относятся:

        • Пателлофеморальный болевой синдром (см. «Боль в передней части колена» выше).
        • Проблемы с медиальным мениском (разрыв, дегенерация, киста).
        • Pes anserinus бурсит и/или тендинопатия.

        Другие причины включают: опухоль, иррадиирующую боль в бедре или поясничном отделе позвоночника, повреждение MCL, остеоартрит.

        Боль в задней части колена

        Общие причины боли в задней части колена включают:

        • Выпот в коленном суставе.
        • Боль, иррадиирующая из поясничного отдела позвоночника или пателлофеморального сустава.

        Другие причины включают: кисту Бейкера, тромбоз глубоких вен, заболевание периферических сосудов, повреждение задней крестообразной связки, повреждение икроножной мышцы и подколенного сухожилия.

        Осмотр

        Осмотр походки

        Всегда помните о наблюдении за пациентом как в положении стоя, так и при ходьбе.

        Попросите пациента удобно лечь на кушетку. Боль или опасения затрудняют обследование. Всегда осматривайте и сравнивайте оба колена.

        Осмотр

        • Посмотрите на больного: у больного с лихорадкой может быть септический артрит.
        • Осмотрите сустав: чтобы определить, опухший, красный или горячий.
        • Осмотр на атрофию мышц: сравните с другой стороной.

        Обследование на наличие выпота

        В этом нет необходимости, если опухоль выражена.

        • Тест на массаж (выпячивание) : при разогнутом колене используйте ладонь для массажа любой жидкости в переднемедиальном отделе колена в супрапателлярный карман.Затем погладьте латеральную сторону сустава и латеральную сторону надколенникового кармана. Это вытолкнет любую жидкость обратно в передне-медиальное отделение. Ищите импульс жидкости.
        • Выполнение постукивания по надколеннику : разогните колено и опорожните надколенник, надавив ладонью выше колена. Это вытолкнет жидкость под надколенник, приподняв его. Поддерживайте это давление. Затем надавите на надколенник пальцами другой руки, и вы почувствуете, что надколенник сместится вниз и коснется («постучите») подлежащей кости, если присутствует выпот.

        Осмотр на болезненность

        Пальпация должна включать:

        • Медиальную и латеральную линии сустава – пальпировать при сгибании колена на 30°.
        • Пателлофеморальный сустав.
        • MCL и LCL.
        • Подколенная ямка. Это может быть легче, когда пациент лежит на спине. Рассмотрим кисту Бейкера, тромбоз глубоких вен, патологию икроножной мышцы, аневризму подколенной артерии [4] .

        Проверить диапазон движения колена

        • Проверить активное и пассивное сгибание и разгибание.
        • Осматривающая рука на коленной чашечке может обнаружить крепитацию. Это имеет ограниченное значение, поскольку обычно встречается как при остеоартрите, так и при пателлофеморальном болевом синдроме.
        • Полный диапазон движений от 3° гиперэкстензии до 140° сгибания [4] . Для большинства повседневных действий требуется сгибание на 115° [4] .
        • Всегда сравнивайте оба колена.
        • Фиксированные деформации сгибания могут быть вызваны разрывом хряща или рыхлостью тела.

        Проверить стабильность

        MCL и LCL

        • Нагрузочные тесты на вальгусную и варусную деформации – можно использовать [2] :
        • 7 Сгибание колена под углом 90.

        • Крепко держите лодыжку между рукой и боком.
        • Другой рукой, надавливая выше колена, попытайтесь привести и отвести коленный сустав.
        • Более чем минимальное движение является ненормальным.

      ПКС

      • Тест Лахмана :
        • Сгибание колена до 15-20°.
        • Держите голень в одной руке и верхнюю часть голени в другой.
        • Надавите на бедро в одном направлении и потяните большеберцовую кость в другом.
        • Поменяйте направление, толкая большеберцовую кость и вытягивая бедро, и ищите повышенную подвижность или слабость между большеберцовой и бедренной костями.
      • Тест переднего выдвижного ящика – менее чувствительный, чем тест Лахмана, из-за необходимости убедиться, что подколенные сухожилия расслаблены:
        • Согните колено до 90°.
        • Зафиксируйте положение, сидя на ноге пациента.
        • Обеими руками возьмитесь за колено и потяните большеберцовую кость вперед.
        • Сравните степень движения с другой стороной.
        • Чрезмерное движение может указывать на нарушение ПКС.
      • Тест сдвига оси : этот тест сложно выполнить и обычно не рекомендуется для использования врачами общей практики [2] :
        • Держите пятку пациента одной рукой.
        • Вращайте стопу и большеберцовую кость внутрь и одновременно применяйте силу отведения (вальгус) в колене.
        • Согните колено от 0° до 30°, прикладывая это усилие и удерживая стопу и большеберцовую кость во внутреннем вращении.
        • Попытайтесь обнаружить пальпируемое или видимое сокращение между бедренной и большеберцовой костями.

      PCL

      • Тест заднего выдвижного ящика :
        • Выполните то же обследование, что и тест переднего выдвижного ящика, но с отведением большеберцовой кости назад, а не вперед.
        • Сравните степень движения с другой стороной.
      • Тест на задний прогиб :
        • Согните оба колена на 90°.
        • Посмотрите на положение большеберцовой кости по отношению к бедренной.
        • При разрыве ЗКС положение будет относительно задним.

      Другие тесты

      • Тест Мак-Мюррея на повреждение мениска — этот тест больше не рекомендуется, поскольку точность диагностики низкая и считается, что он может усугубить травму [2] :
      • Сгибание 90 бедро и колено пациента на 90°.
      • Держите пятку правой рукой и держите колено левой.
      • Медленно разгибайте колено правой рукой и одновременно пальпируйте линию сустава левой рукой. Выполните это с большеберцовой костью во внешнем, а затем во внутреннем вращении на различных стадиях сгибания.
      • Положительный результат теста определяется, когда ощущается «стук» в сочетании с болью.
    • Тест на захват надколенника для оценки стабильности надколенника :
      • Пациент должен лежать на спине с вытянутым коленом.
      • Надавите на медиальную сторону надколенника.
      • Сохраняйте это давление, пассивно сгибая колено до 30°.
      • Ищите любое боковое движение надколенника и любые опасения со стороны пациента.

    Исследования

    • Аспирация коленного сустава может быть как диагностической, так и лечебной. См. отдельную статью о совместных инъекциях и аспирации.
    • Рентгенологическое исследование может выявить перелом любой кости, эрозивное заболевание, кристаллы пирофосфата кальция при псевдоподагре или сужение суставной щели.
    • Повреждение хрящей или связок может быть продемонстрировано с помощью МРТ:
      • В исследовании с прямым доступом к магнитно-резонансной томографии: оценка подозрений на колени (DAMASK) изучалось влияние раннего доступа к МРТ коленного сустава по сравнению с направлением к ортопеду. специалист, о диагнозах врачей общей практики и планах лечения людей с проблемами коленного сустава. Испытание показало, что доступ к МРТ существенно не изменил их диагнозы или планы лечения, но значительно повысил их уверенность в этих решениях [5] .
      • Существует значительный процент ложноположительных результатов МРТ коленного сустава. Сообщалось об аномальных результатах у здоровых людей без симптомов коленного сустава: у 16% есть признаки разрыва мениска, а у людей старше 45 лет этот показатель увеличивается до 36% [6] .

    Осмотр коленного сустава – хирург-ортопед Адам Уотсон

    ЭКЗАМЕН

    Обследование начинается с общего осмотра коленного сустава, за которым следует специальное обследование для подтверждения конкретного диагноза, указанного в анамнезе.Сбор анамнеза и обследование должны привести к плану лечения, который может включать дальнейшие целенаправленные исследования.

    Общий осмотр включает оценку состояния пациента в положении стоя, при ходьбе и лежа на спине, а также включает активные, пассивные и провокационные тесты или движения. Это должно позволить конкретному исследованию сконцентрироваться на одной из четырех областей:

    • Пателло-бедренный сустав и разгибательный механизм
    • Патология мениска
    • Стабильность связок
    • Артрит

    1.Общий осмотр

    а. Стоять и ходить

    Сюда входят общий габитус, положение ног, осанка, изменение положения тела при ходьбе, наличие анталгической походки в тазобедренном суставе и атрофия мышц. Осмотр ноги начинается, когда пациент входит в клинику, и принимает во внимание его общее поведение, внешний вид, манеру ходьбы и подвижность в области исследования. Все эти факторы добавляют информацию к диагностическому уравнению.

    В нормально выровненных ногах с коленными чашечками, направленными вперед, колено и лодыжки должны мягко соприкасаться друг с другом (РИС. 1).

    Рис. 1. Проверка правильности положения ног в статическом положении стоя

    Отмечается варусная (кривоногая) или вальгусная (кривошея) ориентация, а также проверяется наличие нарастающей деформации в виде бокового или медиального толчка при ходьбе (РИС. 2).

    Рис. 2. Боковой толчок правого колена при ходьбе, указывающий на смещение.

    Неправильное выравнивание также может быть вращательным. В нормально выровненных ногах, когда коленная чашечка направлена ​​вперед, стопы также должны быть направлены вперед, почти параллельно.Существует явно широкий диапазон того, что является нормальным, и легкая варусность или гиперэкстензия, например, могут быть физиологическим вариантом нормы.

    Косоглазие надколенника возникает, когда ступни направлены вперед, но колени косят друг друга, что свидетельствует об аномальном скручивании бедренной и большеберцовой костей. Изолированное наружное скручивание большеберцовой кости может быть отмечено, если надколенник направлен вперед, а стопы направлены наружу более чем на 10–150.

    Если пациент жалуется на нестабильность, может быть полезно попросить пациента продемонстрировать направление, в котором, по его ощущениям, движется колено.Это может вызвать латеральную или заднебоковую нестабильность.

    б. На спине

    Обследование в положении лежа включает комбинацию взгляда, осязания и движения. Чтобы правильно выглядеть, нам нужно ощупать колено, чтобы обнаружить и подтвердить определенные явления и проблемы.

    Общий осмотр: При этом учитывается выравнивание, положение колена, проблемы с кожей, шрамы, мышечная атрофия, кровоподтеки на месте травмы и способ удерживания колена.

    Наличие выпота: это может быть очевидно из-за потери обычного выемки или вмятины на медиальной части надколенника, или может потребоваться обнаружение с помощью теста на выпячивание.В этом тесте плоская ладонь исследователя доит жидкость с медиальной стороны через надколенник в латеральный желоб. Это скопление жидкости затем резко отодвигают назад к медиальной стороне, поглаживая латеральный желоб тыльной стороной руки, вызывая вздутие на медиальной стороне. Сдавливание надколенника одной рукой и баллотирование надколенника может вызвать симптом постукивания над надколенником (РИС. 3).

    Рис. 3. Симптом постукивания надколенника, отскакивание надколенника от блока для демонстрации выпота

    • Фиксированная деформация сгибания: пациент может удерживать колено в согнутом положении, что указывает на истинную или псевдофиксацию из-за боли.Колено можно осторожно выпрямить до полного гиперэкстензии, ища любую потерю по сравнению с другой стороной. Полное пассивное разгибание определяется путем удерживания колена в горизонтальном положении и отрыва стопы и пятки от кушетки – количественная оценка любой разницы между двумя коленями по разнице в высоте пятки на ширину пальцев. Альтернативным показателем является разница высоты пятки в см в положении лежа на животе с опорой на дистальную часть бедра кушеткой (РИС. 4).

    Рис. 4. Измерение разницы высоты пятки в положении лежа на животе для регистрации потери разгибания колена

    Оценка разгибания в колене с острым повреждением: в острой фазе сначала положите колено на подушку, чтобы стимулировать расслабление мышц, а затем постепенно оторвите пятку от кушетки, чтобы обнаружить любую истинную потерю разгибания.Боль, ощущаемая в медиальной части при достижении полного разгибания, указывает скорее на повреждение MCL, чем на блокировку мениска. Простое удерживание ног за пятки также может определить разницу в высоте колен.

    Диапазон движения (ROM): после попытки обнаружить потерю разгибания на этом этапе полезно проверить сгибание, отчасти потому, что пациент ожидает движения колена, но главным образом потому, что это покажет, насколько болезненно колено и, следовательно, руководит оставшейся частью экзамена.При явно пораженном артритом колене диапазон движений является наиболее важным признаком, а пальпация болезненных точек менее важна. По соглашению ROM выражается тремя числами: гиперэкстензии или recurvatum, активное разгибание и сгибание, например, 5/0/135.

    2. Специальное обследование

    а. Пателло-бедренный сустав и разгибательный механизм

    Осмотр пателло-бедренного сустава первоначально лучше проводить в положении пациента сидя с согнутой ногой над краем кушетки, отмечая следующие особенности или признаки.

    Положение надколенника: В норме надколенник обращен вперед и немного вверх. Если смотреть выше, это означает высокую надколенник, а ниже — нижняя надколенник.
    Положение бугорка большеберцовой кости: должно быть непосредственно ниже центра надколенника. Осмотр дает представление о смещении борозды блока бугорка большеберцовой кости (TT-TG), которое более формально определяется количественно при КТ или МРТ сканировании.
    Отслеживание надколенника: при активном разгибании надколенник должен двигаться по центру к паху. Латеральное отслеживание при разгибании в виде перевернутого J-знака указывает на латеральный подвывих при разгибании и потенциальную или реальную нестабильность надколенника.
    Ощупывание сочленения: мягкое удерживание руки над надколенником определяет крепитацию.

    У пациента, лежащего на спине, можно проводить следующие тесты:

    • Обнаружение выпота: это было описано ранее
    • Пальпация болезненных точек:
    • Большеберцовый бугорок для Osgood Schlatters
    • Нижний полюс надколенника при тендинопатии надколенника (колено перемычек) или синдроме Йоханссона-Синдига-Ларсена у подростков.

     

    Это лучше всего исследовать, наклонив надколенник сверху и надавив на нижний полюс большим пальцем

    • Верхний полюс надколенника при тендинопатии четырехглавой мышцы.
    • Болезненность медиального или латерального края надколенника
    • Любые специфические триггерные точки в поисках невромы или болезненных узелков
    • Медиальный ретинакул при болезненности над медиальной складкой, ощущается как хорда при прокатывании пальца по мыщелку (при разгибании колена)
    • Чрезмерный наклон надколенника из-за удерживания оси надколенника между указательным и большим пальцами.

    Движения надколенника:

    Скольжение надколенника

    количественно определяется как доля ширины надколенника, на которую он может двигаться медиально или латерально либо при полном разгибании, либо при сгибании на 30 градусов (РИС. 5).Идут споры о том, что на самом деле нормально.

    Рис. 5. Оценка подвижности надколенника с помощью медиального и латерального скольжения, выраженная как доля ширины надколенника, на которую движется надколенник.

    • Знак предупреждения. Обнаруживается при осторожной попытке вывихнуть надколенник латерально, вызывая у пациента явное чувство опасения. Многие пациенты с нестабильностью надколенника очень нервничают, когда исследователь приближается к их надколеннику, и это следует учитывать (РИС. 6).

    Рис. 6. Признак опасения, иллюстрирующий нервозность пациента при осторожном выполнении попытки подвывиха

    Пателло-феморальная компрессия. Осматривается путем сжатия надколенника в борозде и раскачивания колена при сгибании и разгибании, выявляя боль, защемление, крепитацию или скрежет голой кости.

    Движения сухожилий надколенника. Фиксация надколенника к передней части большеберцовой кости уменьшит медиальное/латеральное движение сухожилия надколенника.

    При сгибании колена под углом 90 градусов проводится дальнейшее обследование колена.

    • Пальпация триггерных точек (РИС. 7)
    • Болезненность жировой ткани по обеим сторонам сухожилия надколенника
    • Синдром латерального подвздошно-большеберцового тракта. Глубокая болезненность на 2 см проксимальнее латеральной линии сустава над латеральным надмыщелком. Затем это подтверждается, когда пациент стоит, отворачивается от исследователя и пальпирует над латеральным надмыщелком, попросив пациента присесть на мини-присед.
    • Может отмечаться раздражение капсулы над выступающим остеофитным краем суставной поверхности
    • Болезненные узелки или точки, представляющие неврому или болезненный рубец

    б.Осмотр менисков

    Это лучше всего выполнять, когда колено согнуто под углом 90 градусов. Обе руки могут понадобиться для пальпации определенных триггерных точек вокруг колена, поддерживая ногу другой рукой. Полезно попросить пациента указать, где ощущается боль, так как проблемы с мениском имеют тенденцию быть точечными, тогда как дегенеративные проблемы имеют более расплывчатое распределение.

    Пальпация

    • Болезненность мениска: пальпация болезненных триггерных точек включает целенаправленное надавливание на определенные области.Болезненность мениска особенно глубокая и поэтому требует значительного усилия, обычно нажимая на мякоть двух пальцев или иногда большого пальца, чтобы вызвать боль.
    • . Медиальная болезненность мениска обычно находится в задне-медиальной части линии сустава (РИС. 8).

    Рис. 8. Болезненность по медиальной линии сустава – ощущение в заднемедиальной части

    •  Болезненность при разрыве латерального мениска в средне-латеральной части (РИС.9).

    Рис. 9.Ощущается болезненность по латеральной линии сустава в средне-латеральной части сустава, в том числе при глубокой твердой пальпации

    • Болезненность передней линии сустава может указывать на разрыв рукоятки ковша, особенно если она связана с блокадой полного разгибания
    • Отек. Сопутствующая полнота или явный отек могут ощущаться либо из-за ассоциированной кисты (обычно латеральной), либо иногда из-за лоскута мениска (обычно медиального). Кисты латерального мениска остаются на уровне линии сустава и, как правило, очень твердые – достаточно, чтобы их можно было принять за костные шишки.Медиальные кисты, как правило, располагаются чуть ниже линии сустава.

    Боль при движении

    • Боль в мениске при полном сгибании. Давление на мениск увеличивается при полном сгибании и может сопротивляться пациенту
    • Тест Мак-Мюррея. В этом тесте вращение при форсированном сгибании с компрессией над медиальной линией сустава является положительным, если оно вызывает стук от разрыва мениска, как было первоначально описано в тесте. Он менее надежен, если используется при простом обнаружении боли. (РИС. 10).

    Рис. 10. Проба Мак-Мюррея, выполненная с удерживанием колена до полного сгибания и применением вращательных движений с захватом пятки.

    • Приседания или утиная ходьба. Это имитирует маневр Мак-Мюррея, сжимая мениски при глубоком сгибании. Пациента просят присесть на корточки и пройти или перевалиться несколько шагов, вызывая характерную для него боль. Это может быть очень полезным подтверждающим тестом.
    • Испытание на помол Апли. Это используется реже, но пациент лежит на животе, колено согнуто до 900°, а большеберцовая кость упирается в бедренную кость в поисках боли из-за разрыва мениска.

    в. Обследование на нестабильность связок

    Следующие связки или комплексы связок могут быть исследованы по отдельности или в комбинации и определен характер нестабильности:
    Коллатеральные связки
    Передняя крестообразная связка
    Задняя крестообразная связка
    Заднелатеральный угол
    Задне-медиальный угол

     

    i) Исследование боковой связки

    Понимание анатомической структуры и прикрепления коллатеральных связок важно для точного обследования.MCL представляет собой веерообразную связку, идущую от медиального надмыщелка бедренной кости к широкому прикреплению на большеберцовой кости, тогда как LCL представляет собой шнурообразную структуру от латерального надмыщелка к головке малоберцовой кости. Болезненность после острой травмы исследуют, когда колено находится под углом 90 градусов, применяя глубокую пальпацию над надмыщелками и, для MCL, над прикреплением большеберцовой кости.

    Слабость и боль при напряжении коллатеральных связок выявляют при полной гиперэкстензии, разгибании 0° и 30° с целью определения разницы с другой стороной.Пациента следует спросить, ощущается ли движение таким же образом.

    Для определения движения колено обхватывается одной рукой, используя попеременно пальцы и ладонь в качестве точки опоры к надмыщелкам, и нога отводится в сторону, крепко сжимая пятку (РИС. 11). Иногда возникает щелчок, когда давление на ногу снимается, и сустав снова смыкается, воспроизводя какое-либо характерное ощущение нестабильности. Сгибание более чем на 20–30 градусов приведет к вращению бедра, а не раскрытию колена.

    Целостность LCL можно проверить пальпацией в положении «четыре», ощущая хордовую структуру, идущую от головки малоберцовой кости к бедренной кости.

    ii) Осмотр передней крестообразной связки

    Опять же, целью исследования связки является выявление асимметрии с другой стороны. Чтобы заставить пациента расслабиться, необходимо знать различные методы. Традиционно считается, что трудно диагностировать недостаточность ПКС у бодрствующего пациента из-за произвольного и непроизвольного сокращения сухожилий подколенного сухожилия, которые действуют как основное заднее динамическое ограничение колена.В этом разделе описывается подробный метод точного определения слабости ПКС, но, конечно, слабость не обязательно может означать, что у пациента нефункциональная ПКС.

    Рис. 11. Оценка коллатеральных связок, достигнутая путем обхвата колена чашеобразной чашечкой, а затем применения медиальных и латеральных движений голени путем захвата пятки. Пальцы и ладонь используются в качестве точки опоры.

     Советы, помогающие пациенту расслабиться перед обследованием связок

    • Положить колено на подушку под углом 10–15 градусов — это полезно на стадии острой травмы, так как поддерживает бедро.
    • Используя множество слов ободрения, не просто расслабься!, расслабься!, расслабься!, высказанные экзаменатором с нарастающим гневом.
    • Повторное обследование, возвращающееся к испытаниям стабильности после завершения других частей исследования
    • Уложить пациента таким образом, чтобы он все еще мог видеть, что происходит с его коленом. Они естественно беспокоятся, знают, что это больно, и активное поднятие головы увеличивает активность квадрицепсов и подколенного сухожилия.
    • Несколько раз опустите колено и покатайте его по кушетке, чтобы мышцы расслабились.
    • Отвлечение на разговор

    Тест Лахмана

    Обнаруживает повышенное переднезаднее движение в колене при сгибании на 10–15 градусов, т. е. когда задняя часть колена удерживается на расстоянии ширины ладоней от кушетки. На рис. 12 показано положение рук для точного переднего натяжения большеберцовой кости на бедренную кость без какого-либо вращательного натяжения. Пальцы нижней руки должны быть направлены прямо назад, а большой палец верхней руки — прямо вперед. Пациента просят расслабиться и прикладывают сильное переднезаднее усилие, отталкивая бедром руку назад и вытягивая большеберцовую руку вперед.

    Тест обнаруживает разницу между двумя коленями, предполагая, что другое колено не повреждено. Пациент часто может сказать исследователю, есть ли разница. Ищутся два отличия:

    • Повышенное движение вперед – неважно насколько, просто оно отличается от другого колена

    Рис. 12. Проба Лахмана: большой и остальные пальцы каждой руки, расположенные как можно ближе к средней линии, захватывают ногу, чтобы добиться прямого движения вперед и назад.Разница между двумя сторонами с точки зрения конечной точки или отклонения – это все, что требуется для указания на повреждение ПКС.

    • Качество конечной точки: жесткая конечная точка, указывающая, что некоторые волокна могут быть неповрежденными, или мягкая конечная точка.

    Если бедро слишком велико для руки исследователя, бедро можно поддерживать над собственным согнутым коленом исследователя в том же положении сгибания на 15 градусов. Затем бедренную руку зажимают поверх бедра пациента, а большеберцовую руку используют для приложения передней силы.

    Проверка смещения круга

    Тест смещения оси вращения является патогмоничным признаком недостаточности ПКС. У пациентов с рецидивирующей потерей равновесия из-за травмы передней крестообразной связки это напоминает им о неприятном ощущении, и это выражение необходимо задавать, иногда задавая прямой вопрос: «Воспроизводит ли это ваше ощущение нестабильности?»

    Описаны различные методы, и все они включают поддержку большеберцовой кости, применение вальгусной нагрузки и сгибание или разгибание колена. Без адекватной поддержки тест может быть очень болезненным, запрещающим либо первую попытку, либо, конечно, любую другую попытку.

    Описанный здесь метод безболезненный и легко воспроизводимый. Он принимает во внимание понимание функции ACL и три ключевых замечания:

    Аномальное скольжение большеберцовой кости по бедренной кости происходит при сгибании около 20 градусов, не более.
    Пациент может расслабить подколенные сухожилия, активно разгибая колено, сокращая квадрицепсы,

    При адекватной поддержке большеберцовой кости бедренная кость может опускаться кзади от большеберцовой кости

    На рис. 13 показано, как поддерживается большеберцовая кость между стороной исследователя и над предплечьем исследователя.Затем рука сцепляется с запястьем другой руки, которая прикладывается к латеральной поверхности проксимального отдела большеберцовой и малоберцовой костей. Это активный тест с участием пациента. Первоначально их уверенность достигается, когда их просят согнуть колено при разгибании, при этом экзаменатор не прикладывает к ноге никаких усилий.

    Рис. 13. Тест с поворотным смещением – описание см. в тексте: в идеале руки должны быть показаны таким образом, чтобы левая рука исследователя проходила под голень пациента и сцеплялась с правым запястьем и предплечьем

    После того, как пациент чувствует себя комфортно, врач сгибает пассивную ногу, поднимая заднюю часть голени пациента.Это оказывает переднее усилие на большеберцовую кость в колене, и при положительном тесте чувствуется, что большеберцовая кость скользит или прыгает обратно на место при сгибании колена. Это может быть явный стук или легкое скольжение. Чтобы подчеркнуть тест, направленный на воспроизведение недоверия пациентов к своему колену, применяется возрастающая нагрузка, как при вальгусной деформации, так и при прямолинейной компрессии, нагружая латеральный отдел, чтобы усилить скольжение бедренной кости по куполу латерального плато большеберцовой кости.

    Чтобы побудить пациента расслабить подколенные сухожилия и позволить бедренной кости упасть назад, пациента просят надавить на колено, выпрямляя его.Когда он идет почти прямо, подколенные сухожилия должны расслабиться, и врач может снова надавить на большеберцовую кость, выявляя подвывих большеберцовой кости на бедренной кости, когда она возвращается в сгибание.

    Передний тест вытягивания

    Этот тест, при котором большеберцовая кость оттягивается вперед, а колено находится под углом 90 градусов (РИС. 14), гораздо менее надежен в выявлении недостаточности ПКС. Вероятно, его основная цель состоит в том, чтобы расположить колено так, чтобы можно было обнаружить признаки недостаточности задней крестообразной связки и заднего провисания (см. следующий раздел).Исследователь садится напротив стопы и сжимает ладони по бокам большеберцовой кости, оказывая сильное переднее натяжение. Указательные пальцы обеих рук используются для «отключения» задней тяги подколенными сухожилиями. Что касается теста Лахманса, то здесь важно отличие от другой стороны.

    Тест активных квадрицепсов

    В этом тесте бедро опирается на опору, например, на свернутое полотенце, а исследователь осторожно держит ступню на кушетке. Пациента просят попытаться поднять ногу с кушетки, и видно, что большеберцовая кость движется вперед.Хотя этот тест очень полезен при остро поврежденном колене, этот тест также положителен при повреждении ЗКС, поскольку большеберцовая кость вытягивается вперед в нормальное положение.

    iii) Исследование задней крестообразной связки

    Рис. 14. Передний тест вытягивания. Исследователь садится прямо напротив стопы и тянет вперед большеберцовую кость, удерживая подколенные сухожилия в стороне указательными пальцами, одновременно сжимая большеберцовую кость ладонями рук

    .

    Задняя крестообразная связка препятствует перемещению большеберцовой кости кзади.Слабость лучше всего исследовать, когда колено находится под углом 90 градусов.

    Задний прогиб

    При осмотре обоих колен сбоку любое провисание бугорка большеберцовой кости и верхней части большеберцовой кости кзади определяется как провисание кзади. Поверочная линейка, такая как рентгеновский пакет, может быть полезна для демонстрации тонкого провисания (РИС. 15). Край укладывают на большеберцовую кость чуть выше лодыжки и на бугорок большеберцовой кости. Обычно между прямым краем и коленной чашечкой должен быть зазор — любая разница между двумя коленями указывает на провисание кзади.

    Рис. 15. Рентгенограмма, показывающая нормальную щель между краем и надколенником (b) и потерю щели (c) при недостаточности задней крестообразной связки

    Тест на вытягивание сзади

    Когда колено находится под углом 800–900 градусов, большеберцовая кость отодвигается назад, чтобы обнаружить любое усиление заднего смещения (РИС. 16). Большеберцовую кость необходимо оттягивать кпереди, чтобы обнаружить твердую конечную точку от ПКС и определить начальную точку большеберцовой кости в противном случае, особенно при хронической слабости, большеберцовая кость имеет тенденцию располагаться как можно дальше кзади.

    Рис. 16. Тест на вытягивание сзади. Большеберцовую кость отодвигают кзади, и большим пальцем нащупывают ступеньку между краем большеберцовой кости и обнаженным суставным концом бедренной кости

    Знак «Ступенька»

    Это, пожалуй, самый полезный признак для выявления слабости задней крестообразной связки, поскольку он также помогает определить лечение. На РИС. 17 представлены три степени, основанные на наблюдении, что, когда большой палец исследователя скользит вверх по большеберцовой кости, обычно происходит ступенька «вниз» к передней части обнаженной медиальной части бедренной кости.Степень II означает, что большеберцовая кость находится на одном уровне с бедренной костью. Важно то, что при обнаружении степени III (большеберцовая кость кзади от бедренной кости) вероятно повреждение заднелатерального угла. Обратите внимание, что этот тест был описан ЛАРСОН как шаг «отключение», а не шаг «включение».

    Задний тест Лахмана

    Увеличенный задний прогиб также может быть обнаружен при сгибании на 150–200°, когда большеберцовая кость оттесняется кзади по отношению к бедренной кости.

    iv) Осмотр заднебокового угла

    Травмы структур заднелатерального угла приводят к усилению наружной ротации большеберцовой кости на бедренной кости.Травмы могут быть изолированными или сочетаться с повреждением ПКС или ПКС. Осмотр этой области непрост и часто результаты нескольких анализов усваиваются для принятия решения об окончательной картине. Тесты, к сожалению, очень субъективны, и их нелегко обучить. Различные исследователи обеспечивают различное количество силы вращения, и часто разница в качестве конечной точки движения указывает на аномалию.

    Тест набора на 300 и 900

    Вероятно, это самый простой способ обнаружить повышенное внешнее вращение.Пациент может лежать на спине или на животе (РИС. 18), но на животе, вероятно, точнее. Исследователь поддерживает ступни, в то время как ассистент держит колени вместе, чтобы исключить вращение бедренной кости. Ступни поворачиваются наружу с одинаковой силой, после чего отмечается результирующее «набранное» положение, ища разницу более 15 градусов, чтобы зарегистрировать ее как ненормальную. Любой элемент вращения в средней части стопы сводится к минимуму за счет удержания голеностопного сустава в нейтральном положении и захвата задней стопы. Тест необходимо проводить как при 30-градусном, так и при 90-градусном сгибании колена.

    Рис. 17. Классификация признаков Step off при определении степени потери нормального переднего положения большеберцовой кости по отношению к бедренной кости

    Повышенная наружная ротация на 30° указывает на изолированное повреждение заднелатерального угла, в то время как повышенная наружная ротация на 30 и 90° указывает на повреждение как заднелатерального угла, так и задней крестообразной связки.

    Рис. 18. Циферблатный тест, демонстрирующий повышенную наружную ротацию левой большеберцовой кости в коленном суставе

    Боковая гипермобильность на 90 градусов

    Когда колено находится под углом 90 градусов, колено поворачивают, захватывая проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав и толкая его кзади, чтобы обнаружить увеличение подвижности по сравнению с другим боковым суставом.Это указывает на повышенную заднебоковую подвижность коленного сустава. (Рис. 19)

    Рис. 19. Проверка повышенной ротации большеберцовой кости кнаружи путем ротации большеберцовой кости и определения положения бугорка большеберцовой кости и головки малоберцовой кости

    Тест на вращение

    Этот тест аналогичен тесту с круговой шкалой, но выполняется, когда пациент сидит на краю кушетки. Исследователь раскручивает большеберцовую кость, в то время как пациент держит колени вместе. Опять же, цель состоит в том, чтобы обнаружить повышенную заднебоковую ротацию путем ощупывания и осмотра верхнего большеберцово-малоберцового сустава.

    Тест рекурватации с наружной ротацией

    Когда ноги поднимаются за большой палец или переднюю часть стопы, колени должны одинаково прогибаться назад. Если ЗКС и заднелатеральный угол растянуты, то большеберцовая кость начинает вращаться наружу, а колено переходит в гиперэкстензию (рис. 20).

    Проверка смещения поворота назад

    Этот тест выявляет явление, противоположное смещению оси вращения при недостаточности задней крестообразной связки. Колено поддерживается в сгибании, стопа ротирована наружу, а колено сжато и вальгусно.При разгибании латеральный отдел с глухим стуком сокращается под бедренной костью (РИС. 21). Это сложный тест для надежного выполнения.

    Рис. 20. Тест наружной рекурватации: ногу поднимают, удерживая только большой палец ноги, и видно, что колено опускается в варусную, наружную ротацию и гиперэкстензию, что указывает на повреждение заднебоковых структур

    Рис. 21. Тест с обратным смещением шарнира: противоположен тесту на недостаточность ПКС, и большеберцовая кость удерживается во внешней ротации для выявления заднего подвывиха большеберцовой кости при сгибании и смещения при выпрямлении

    д.Обследование на предмет артрита или повреждения суставной поверхности

    Отличительными признаками при обследовании суставных поверхностей являются признаки, связанные с повышенным трением, ощущаемым при перемещении одной суставной поверхности по противоположной поверхности при сжатии.

    Тонкая крепитация

    Крепитация при движениях в суставах может быть слышна, но ее обычно необходимо прощупать. Активное движение нагружает сустав, и врач кладет руку на подвижную часть, ощупывая ее пальцами или ладонью.

    Другие шумы

    При движении под нагрузкой могут ощущаться хлопки, щелчки или лязг.Необходимо отметить характеристику этих шумов с особым упором на то, напоминают ли ощущения пациенту об их симптомах. Многие колени издают некоторый шум при движении, и безболезненные звуки обычно считаются «безопасными».

    Крепитация голых костей.

    Когда две оголенные поверхности костей с силой сжимаются друг с другом, возникает очень сильное трение, и поверхности на мгновение слипаются друг с другом, прежде чем скользить с дрожанием. Этот знак был описан как знак мельницы для перца по очевидным аналогичным причинам.Когда пациент признает, что это происходит, когда он встает со стула или наклоняется, что дает ему ощущение, что он не доверяет колену, это подтверждает степень его остеоартрита, даже если последующие рентгенограммы все еще показывают наличие остеоартрита. зазор между поверхностями.

    Следует помнить, что в медиальном отделе изнашиваемая поверхность больше всего при изгибе примерно на 30 градусов, в латеральном отсеке изнашивается при несколько большем изгибе. В пателло-феморальном суставе чаще всего поражаются латеральная поверхность надколенника и борозда блока.

    Пателло-феморальный отдел: надколенник вдавливается в бороздку, и колено слегка покачивается путем сгибания и разгибания на 10–30 градусов, или надколенник перемещается медиально/латерально при сжатии.

    Медиальный отсек: ногу отводят в бедро, поворачивают наружу и сгибают в колене на 30 градусов, при этом колено упирается в бедро исследователя для противодействия давлению. Стопа пациента обхватывается одной рукой, а плоская ладонь другой руки исследователя затем используется как для ощущения трения, так и для удерживания колена у бедра исследователя.Затем к колену прикладывается сильное варусное усилие, и сустав медленно сгибается. Ключом к этому тесту является позволить костным поверхностям «слипнуться», удерживая колено неподвижно в течение 10 секунд или около того, прежде чем начать очень медленное сгибание или выпрямление. Происходит то, что жидкая синовиальная жидкость выдавливается из сустава, что лишает его масляной смазки.

    Латеральное отделение: для обнаружения костной крепитации латерально большеберцовая кость поддерживается между локтем и боком исследователя, а противоположная ладонь помещается на латеральную линию сустава, колено согнуто под углом 450°.Прикладывается вальгусная сила и начинается очень медленное сгибание, пытаясь обнаружить зацепление поверхностей.

    Диапазон перемещения

    Потеря диапазона движений как при сгибании, так и при разгибании является ранним признаком дегенерации сустава. Для последовательности и точности лучше всего измерять сгибание, когда пациент лежит почти на спине, чтобы избежать сгибания бедра, которое может увеличить сгибание колена.

    Пальпация суставной поверхности с коленом на уровне 900

    Когда колено находится под углом 900°, дистальная суставная поверхность медиального мыщелка бедренной кости обращена дистально и не прикрыта надколенником.Глубокая болезненность при пальпации этой поверхности соответствует повреждению суставной поверхности.

    Подколенные кисты

    Кисты и полнота в подколенной ямке лучше видны и пальпируются при разгибании колена и в положении стоя.

    ОБЗОР

    Анамнез и обследование связаны, и конкретное обследование в значительной степени определяется вероятным диагнозом или группой диагнозов, указанных в анамнезе. При этом важно провести общий осмотр коленного сустава с учетом внешнего вида и осмотра больного при ходьбе, стоянии, сидении и лежании на спине.

    Различные специфические признаки могут быть сгруппированы вместе, создавая шаблон, указывающий на конкретный диагноз.

    Таблица 1: группы диагностических признаков

    Тест Лахмана +, Pivot shift +

    Обратный тест Лахмана +, вытяжка сзади +, признак шага (оценка)

    Недостаточность заднебокового угла

    Тест круговой шкалы лежа +, тест вращения +, тест смещения поворота назад +/-, боковой толчок колена при ходьбе

    Артрит коленного сустава (медиальный или латеральный отдел)

    Потеря диапазона движений, костная крепитация.

    Плохое отслеживание надколенника, тест предчувствия надколенника +, повышенное скольжение надколенника

    Выпот +, болезненность в задне-медиальной линии сустава, тест Мак-Мюррея +, боль при ходьбе на корточках

    Болезненность средней линии латерального сустава

    Пателло-феморальный артрит

    Выпот, Боль при сдавливании надколенника и бедренной кости, ощущаемая крепитация при разгибании против силы тяжести

    Глобальный болевой синдром в передней части коленного сустава

    Нормальные тесты выравнивания, крепитация -, тесты тендинопатии надколенника -.

    Ключевые очки обучения:

    Анамнез и осмотр коленного сустава взаимосвязаны, и конкретное обследование определяется вероятным диагнозом, указанным в анамнезе.
    5 групп диагностики: боль в передней части колена; Травматическое повреждение связок колена, мениска или других структур; Дегенеративный остеоартроз; Воспалительные проблемы с суставами; и другие проблемы.
    Общий осмотр коленного сустава по-прежнему требуется при ходьбе, стоянии, сидении и лежании на спине.
    Специальное обследование направлено на 4 области: пателло-бедренный сустав и разгибательный механизм; Менискальная патология; Стабильность связок; и артрит. Характер выявленных признаков должен привести к окончательному диагнозу.

    Обследование колена

    Изображения: ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

    Онтология: Находка коленного сустава (C0576085)

    Концепции Находка ( Т033 )
    SnomedCT 299321000
    Английский Обследование коленного сустава, Нахождение коленного сустава (нахождение), Нахождение коленного сустава
    Испанский Hallazgo en la articulación de la rodilla (халазго), hallazgo en la articulación de la rodilla

    Онтология: Коленный маневр (C1293843)

    Концепции Процедура диагностики ( Т060 )
    SnomedCT 116321006
    Английский Коленный маневр (процедура), Коленный маневр, Коленный маневр
    Испанский маниобра де ла родилья (процедура), маниобра де ла родилья

    Совместное обследование – обзор

    Запись совместного обследования

    Документирование совместного обследования важно для принятия решений о лечении, мониторинга активности артрита и определения эффективности вмешательств.Описано множество различных способов записи. Можно использовать сокращения для каждого сустава, например PIP для проксимальных межфаланговых суставов. Система S-T-L исторически использовалась для записи степени припухлости (S), болезненности (T) и ограничения подвижности (L) каждого сустава на основе количественной оценки градации. 5 Этот метод по-прежнему полезен, но сегодня используется реже из-за все большей зависимости от электронных медицинских карт. Находки в суставах проще описать в описательной форме, например, «имеется 2+ припухлость второго и третьего пястно-фаланговых (ПФС) суставов», где степень 0 указывает на отсутствие припухлости, степень 1 указывает на пальпируемое утолщение синовиальной оболочки, степень 2 указывает на потерю нормальных контуров сустава, а степень 3 указывает на выраженную кистозную опухоль пястно-фалангового сустава.Альтернативным методом является запись результатов совместного обследования с использованием схематического скелета или гомункула. Когда необходима точность, диапазон движений отдельных суставов можно измерить с помощью гониометра.

    Подсчет суставов является стандартной оценкой для мониторинга активности воспалительных артритов на практике и в клинических испытаниях. 6 Для мониторинга активности заболевания при РА рекомендуется подсчет 28 суставов на предмет болезненности и припухлости. Чтобы оценить количество чувствительных суставов, врач документирует, какие суставы, по мнению пациента, болезненны при пальпации с достаточным давлением, чтобы побелить ногтевое ложе большого и указательного пальцев исследователя.Чтобы оценить количество опухших суставов, врач документирует, какие суставы имеют ощутимую припухлость или флюктуацию мягких тканей, исключая суставы, пораженные только деформацией или гипертрофией костей. Подсчет 28 суставов 7 включает плечи, локти, запястья, пястно-фаланговые суставы с первого по пятый, проксимальные межфаланговые суставы с первого по пятый и колени с обеих сторон тела. По сравнению с более обширным подсчетом суставов подсчет с 28 суставами имеет то преимущество, что его можно быстро и легко выполнить; однако он ограничен тем фактом, что голеностопные и плюснефаланговые суставы не включены, поэтому активное заболевание стоп может быть недооценено.Подсчет 28 суставов используется для расчета показателя активности заболевания 28 (DAS28), 8 , который является проверенным инструментом, используемым для мониторинга активности заболевания.

    Функция суставов при нормальном использовании не определяется оценкой болезненности, припухлости или объема движений, поэтому необходимы другие методы исследования. Доступны и другие тесты, которые пытаются измерить функцию сустава, оценивая способность пациента выполнять скоординированную задачу (например, дуга движения плеча, измерение времени ходьбы на 50 футов).Однако результаты таких функциональных тестов могут различаться. Биологические факторы, такие как циркадные изменения размера суставов и силы захвата у пациентов с ревматоидным артритом, наблюдаемые в течение 24-часового интервала, вносят свой вклад в изменчивость.