Ущемление грыжи: Грыжи передней брюшной стенки: лечение, диагностика в Санкт-Петербурге

Содержание

Ущемление паховой грыжи у детей

Ущемление паховой грыжи – это ситуация, требующая экстренной помощи, вследствие сдавления содержимого грыжи в ее воротах. В группе риска – дети первых 3 месяцев жизни. Распространенность патологии в этой возрастной группе достигает 30%. Остальные 70% равномерно распределяются по годам до 18 лет. Чаще болеют мальчики, намного реже – девочки.

Осложнения

Если родители затягивают с визитом к врачу, то уже через 12 часов общее состояние ребенка становится тяжелым. Это связано с развитием осложнений – интоксикационного синдрома с подъемом температурных показателей тела, непроходимостью кишки или воспалительного поражения брюшины в случае ущемления кишечных петель. Из-за сдавления нарушается кровоснабжение, ущемленный орган некротизируется, может развиться разлитое гнойное воспаление грыжевого выпячивания.

У девочек может ущемляться яичник, который при несвоевременном оказании помощи некротизируется. Во взрослом состоянии это чревато развитием бесплодия и преждевременной менопаузы.

Ущемление паховой грыжи может приводить к сепсису и полиорганной недостаточности.

Как обратиться за круглосуточной помощью?

При появлении тревожных симптомов у ребенка и в зависимости от его общего состояния можно выбрать 3 способа получения медицинской помощи: вы можете обратиться непосредственно в клинику, вызвать врача на дом или вызвать «скорую помощь». «СМ-Доктор» располагает возможностями для оказания всех трех видов помощи.

Симптомы

Дети грудного возраста становятся капризными и беспокойными. Одновременно с этим в паховой области появляется или увеличивается выпячивание, которое резко болезненно при пальпации. Если до этого грыжи у ребенка не было, то родители могут и не заметить появившееся опухолевидное образование.

Дети старшего возраста жалуются на остро возникшую боль в паху, при этом отмечают наличие локального выпячивания, которое не вправляется обратно в брюшную полость. Боль может сопровождаться многократной рвотой, но этот симптом не является обязательным.

Общее состояние в первые часы практически не страдает, температурные показатели, как правило, остаются в пределах нормы. Ухудшение самочувствия обычно связано с развитием воспаления.

Если ущемляются петли кишки, то чаще всего развивается ее непроходимость, которая проявляется вздутием живота и нарушением стула. Реже ущемленные петли могут привести к кишечному кровотечению.

Диагностика

При наличии характерных жалоб детский хирург проводит аккуратный, но детальный осмотр ребенка. Паховая грыжа в случае ущемления имеет вид припухлости, локализованной в паху, которая у мальчиков может спускаться в мошонку, т.е. по ходу фуникулярного семенного тракта. У девочек такие грыжи обычно бывают небольших размеров и малозаметны при осмотре. Однако прицельное обследование позволяет выявить данную проблему.

В трудных клинических случаях проводится ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, паховой области, малого таза и мошонки. Для наибольшей информативности УЗИ дополняется с допплерометрией, позволяющей оценить кровоток. Современные ультразвуковые сканеры, которыми оснащена детская клиника «СМ-Доктор», позволяют четко различать тканевые структуры и органы паховой зоны, мошонки, чтобы оценивать характер их вовлеченности в патологический процесс. Допплерометрические данные – это объективная оценка сохранности кровотока в ущемленных органах, которая необходима для планирования наиболее рационального объема хирургического вмешательства. Если же имеются симптомы кишечной непроходимости, то показано проведение обзорной рентгенографии.

Лабораторные показатели в первые часы ущемления мало отличаются от нормы. У некоторых детей может быть незначительное увеличение численности лейкоцитов и ускоренное оседание эритроцитов в общеклиническом анализе крови.

Лечение

Если родители обращаются в специализированный стационар в первые часы развития заболевания, то у ребенка есть шанс обойтись и без хирургического лечения (это касается только мальчиков, всем девочкам независимо от особенностей клинической картины проводится только операция). Однако перед выбором консервативной тактики хирург оценивает наличие условий – не должно быть признаков воспаления и непроходимости кишечника, при этом с момента ущемления не должно пройти больше 12 часов.

Суть консервативного лечения заключается в том, что создаются условия для самостоятельного вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость – ребенка обезболивают, назначают седативные препараты и миорелаксанты. Если на фоне полного спокойствия ребенка ущемленные органы так и не вернулись на свое правильное место, то показано хирургическое вмешательство. Продолжительность консервативного этапа не должно превышать 2 часов.

Как первоочередная мера операция проводится также в следующих случаях:

  • выраженные признаки воспаления в области выпячивания;
  • остро развившаяся непроходимость кишечника;
  • ущемление паховой грыжи у девочки.

Перед хирургическим вмешательством при наличии осложнений ущемленной паховой грыжи (флегмона, парез кишечника) сначала осуществляется предоперационная подготовка. Она включает в себя полный комплекс обследований, инфузионную терапию для борьбы с интоксикацией и назначение антибактериальных препаратов для предупреждения прогрессирования инфекции.

В «СМ-Доктор» хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием с применением современных анестетиков, которые отличаются высоким профилем безопасности.

Операция может проводиться традиционным способом или эндоскопическим. Последний считается более предпочтительным, т.к. сопровождается коротким периодом восстановления, хорошим эстетическим результатом и щадящим действием на ткани.

Суть хирургического вмешательства заключается во вскрытии грыжевого мешка и оценке жизнеспособности ущемленных органов. Если отсутствуют данные за некроз или наличие воспаления, грыжевое содержимое вправляют обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок удаляют и восстанавливают правильную анатомию пахового канала. Если же ущемленная кишка некротизировалась, то после тщательного осмотра этот фрагмент удаляют, а затем сшивают оба конца. Это более травматичная, не необходимая в некоторых случаях операция.

Длительность хирургического вмешательства составляет от 10 минут до 1 часа в зависимости от клинической ситуации. В неосложненных случаях в стационаре ребенок проводит 1 сутки.

После операции продолжается профилактика инфекционных осложнений, рекомендуется ранняя активация пациента. Полное восстановление детского организма продолжается в течение 1 месяца, когда необходимо ограничить физические нагрузки, чтобы избежать рецидива заболевания.

Результат лечения

После хирургического лечения (иссечение грыжи и пластика грыжевых ворот) риск рецидива не превышает 3%. При лапароскопической методике риск рецидива не превышает 0,2-0,3%. В большинстве случаев это связано с наличием дисплазии соединительной ткани, когда она оказывается менее прочной, и выпячивания могут появиться вновь. Таким пациентам могут вживляться специальные фиксирующие сетки.

В «СМ-Доктор» к каждому ребенку применяется индивидуальный подход, который позволяет выбрать наиболее рациональную тактику ведения.

В результате дифференцированного лечения самочувствие ребенка быстро нормализуется, устраняется причина острого состояния и предупреждаются повторные риски появления паховой грыжи. Диагностика и лечение в нашем центре проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи детям при данной патологии.

При наличии даже незначительных болей в паховой области, особенно при установленном диагнозе грыжи, не откладывайте визит к детскому хирургу. Своевременное обращение позволит наиболее щадяще и физиологично решить возникшую проблему. Детская клиника «СМ-Доктор» работает в режиме 24/7 (круглосуточном режиме).

Записаться на приём или задать вопросы можно круглосуточно по телефону +7 (495) 292-59-86

Лечение грыжи в клинике ЕМС, Москва

Что такое грыжа и почему она образуется?

Грыжа — это выхождение внутренних органов или глубоких тканей из полостей, нормально занимаемых ими, под кожу или в межмышечную клетчатку без нарушения целости покровов.

Главный фактор развития самого распространенного вида грыж — передней брюшной стенки — повторяющееся повышение внутрибрюшного давления (кашель, плач, запор, затруднение мочеиспускания, неадекватные физические нагрузки, роды), которое способствует выпячиванию петель кишки через ослабленный участок мышц или естественные отверстия брюшной стенки — пупочное кольцо, паховый канал.

Грыжа встречается в любом возрасте, чаще у мужчин, чем у женщин. В зависимости от места расположения грыжа может быть внутренней (диафрагмальной) или наружной — паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота. Кроме того, бывают послеоперационные грыжи, образующиеся в области шва после операции на органах брюшной полости. 

Развитию грыжи в большинстве случаев способствует не один, а несколько факторов, в том числе образ жизни пациента, риск появления грыжи растет с увеличением возраста и веса.

Так, у грудных детей из-за натужного крика и плача чаще развивается пупочная грыжа, а с возрастом увеличивается вероятность появления грыжи в самом слабом месте передней брюшной стенки — в паховом канале. У мужчин чаще встречается паховая грыжа в области паховой связки, а также грыжа белой линии живота; у женщин с избыточной массой тела и у беременных грыжа чаще появляется в верхней части бедра ниже паховой связки, а у женщин старше 40 лет растет вероятность появления грыжи в области пупочного кольца.

Грыжа не имеет обратного развития, если она появилась, она будет прогрессировать. До определенного момента грыжа может быть вправимой: пациент может самостоятельно вправить выпадающий «грыжевой мешок» обратно в брюшную полость вручную.

«Владельцы» вправимых грыж очень часто ставят под сомнение необходимость хирургического вмешательства на фоне полного здоровья или, по крайней мере, удовлетворительного самочувствия, годами носят бандажи, порой не подозревая о том, что это «мирное сосуществование» однажды может осложниться ущемлением грыжи, при котором существует серьезная угроза жизни пациента.

В европейском медицинском центре (в Москве) проводится хирургическое лечение любых видов грыж у взрослых и детей, в том числе лечение грыжи возможно в экстренном порядке.

Симптомы грыжи

  • Болезненные ощущения в области живота при ходьбе, кашле, физической нагрузке.
  • Выпячивание грыжи через брюшную стенку.
  • Тяжесть в животе и др.

Ущемление грыжи

Ущемление грыжи — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, которое обычно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (поднятии тяжестей, сильном кашле). Ущемленная петля кишки сжимается мышечным кольцом, боль вызывает спазм, который также вызывает боль. Попытки вправить грыжу заканчиваются неудачей: грыжевое выпячивание увеличено, уплотнено, резко болезненно. Выпавшая часть кишки перестает снабжаться кровью и начинается омертвение тканей, которое может привести к перитониту.

Важно помнить: при подозрении на ущемление грыжи не следует заниматься самолечением, нужно срочно обратится к врачу. Если ущемление грыжи длится около суток, то вероятность летального исхода возрастает до 25%. Поэтому при подозрении на ущемление следует вызвать скорую помощь — если диагноз подтвердится, необходима госпитализация и экстренная операция.

Плановое хирургическое лечение грыж

Сразу после установления диагноза следует обсудить с врачом своевременное плановое хирургическое вмешательство до возникновения необратимых изменений ущемленных органов. На сегодняшний день существует множество способов укрепления грыжевого канала. Все они основаны на различных способах пластики (ушивания стенок грыжевого канала).

До недавнего времени основным способом хирургического лечения грыж был так называемый «натяжной» метод — грыжесечение с укреплением грыжевого канала сшитыми между собой мышцами. Однако такая пластика сопровождается довольно значительным натяжением сшитых тканей, что в дальнейшем может привести к растяжению рубцовой ткани и образованию рецидива грыжи. Рецидив после традиционных операций, к сожалению, не редкость и возникает в 12-20% случаев в зависимости от вида операции и величины грыжевого дефекта.

В последние годы стали применяться методики, позволяющие избегать натяжения тканей. Применяемые в Хирургической клинике ЕМС современные методики пластики грыжевых ворот имплантами-сетками надежно предотвращают рецидивирование грыжи.

В большинстве случаев операция проводится лапароскопически («лапароскопическая герниопластика»), без разреза. Через небольшие проколы длинными тонкими инструментами производится вшивание сетки в брюшную стенку в проекции грыжевого дефекта. При этом отсутствует натяжение тканей. Лапароскопическая герниопластика на сегодняшний момент отвечает всем необходимым требованиям, предъявляемым к хирургическому пособию: малая травматичность, безопасность, надежность, высокий косметический эффект, короткие сроки реабилитации, и позволяет забыть о некогда «верной спутнице» навсегда.

Лечение послеоперационной грыжи

Состояние, при котором органы брюшной полости выходят за пределы брюшной стенки в области послеоперационного рубца. Выпячивание может исчезать в положении лежа. В ряде случаев при послеоперационной грыже возникают тошнота и рвота.

Состояние требует обращения к специалисту. Диагностика и лечение послеоперационной грыжи аналогичны терапии всех остальных видов грыж. Восстановительный период минимален, пациенты в кратчайшие сроки возвращаются к привычной жизни.

Записаться к хирургам Европейского медицинского центра можно по многоканальному телефону клиники +7 (495) 933 66 55 или заполнив форму на сайте.

Грыжа, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Грыжа пищевода: симптомы и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода) – это состояние, при котором верхние отделы желудка и часть пищевода проникают в область грудной клетки через отверстие диафрагмы. Диафрагмальная грыжа пищевода доставляет значительный дискомфорт и мешает человеку в повседневной жизни. Со временем заболевание может спровоцировать опасные осложнения, поэтому требует серьезного лечения.

Причины болезни

В детском возрасте грыжа диафрагмы пищевода возникает вследствие анатомических патологий формирования плода. У ребенка наблюдается смещение кардиального отдела желудка в грудную полость.

Возможные причины грыжи пищевода у взрослых:

  • слабость связочного аппарата пищеварительной системы;
  • воспалительные заболевания желудка: язва, хронический гастродуоденит, панкреатит и т. д.;
  • патологии пищевода: ожоги слизистой, эзофагит, варикозное расширение вен и т. д.;
  • травмы органов желудочно-кишечного тракта;
  • повреждения, вызванные длительным повышением давления в брюшной полости, например, при тяжелых физических нагрузках;
  • ожирения, запоры, метеоризм;
  • опухоли.

Классификация диафрагмальных грыж

  • Скользящая (аксиальная). Дно желудка и часть пищевода свободно скользят в грудную полость. Аксиальные грыжи диагностируются чаще всего. Риск ущемления минимальный.
  • Околопищеводная (параэзофагеальная). Реже встречается патология, при которой пищевод остается на месте, а дно желудка и другие органы брюшной полости выпячиваются через отверстие диафрагмы. Параэзофагеальные грыжи часто ущемляются, поэтому, как правило, требуют оперативного лечения.
  • Смешанная. Грыжа пищевода желудка имеет признаки обоих выше описанных типов.
  • Приобретенный короткий пищевод. Патология возникает в результате травм и воспалительных заболеваний. Желудок через диафрагмальное отверстие втягивается в средостение.

Стадии грыжи пищевода

  • I – абдоминальный отдел пищевода смещен в средостение, дно желудка расположено вплотную к диафрагме.
  • II – дно и кардиальный отдел желудка находятся в пищеводном отверстии.
  • III – желудок и часть пищевода смещены в средостение.

Симптомы грыжи

Заболевание может в течение многих лет протекать без выраженных симптомов. Чаще всего патологию диагностируют во время планового обследования или диспансеризации.

Можно выделить несколько неспецифических симптомов грыжи пищевода, при возникновении которых необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу:

  • Изжога, которая усиливается при физических нагрузках, наклонах.
  • Боли за грудиной, причиной которых является сдавливание смещенных органов.
  • Отрыжка с кислым или горьким привкусом.
  • Дисфагия после быстрого проглатывания еды или употребления жареной пищи.
  • Икота, которая может усиливаться до рвоты.

Признаки грыжи пищевода часто путают с кардиальными симптомами. У больного может наблюдаться непроходящий кашель, одышка, тахикардия, побледнение кожных покровов после еды. Боли при грыже пищевода могут локализоваться в области сердца.

Диагностика болезни

Наиболее информативными являются инструментальные методы диагностики:

  • Рентгенография с барием. Снимки выполняют в нескольких проекциях. Рентгенография позволяет обнаружить выпячивание органов в пищеводное отверстие диафрагмы и оценить степень тяжести болезни.
  • Компьютерная томография. По снимкам врач устанавливает размеры, локализацию дефекта. На картинке КТ хорошо видны кровеносные сосуды и содержимое грыжи.
  • Фиброэзогастроскопия. В пищевод проталкивают тонкую трубку с видеокамерой. Врач на экране видит слизистую оболочку внутренних органов, может обнаружить воспаленные участки, язвы, рубцы и другие дефекты.
  • УЗИ. На обследовании определяют степень смещения границ средостения, сердца, измеряют дефект диафрагмы.
  • Эзофагеальная манометрия. Обследование назначают для оценки работоспособности сфинктеров пищевода. Эзофагеальная манометрия помогает не только в диагностике, но и в оценке эффективности назначенной терапии.

Лечение

На 1 и 2 стадии показано консервативное лечение грыжи пищевода. Для уменьшения изжоги назначают препараты, снижающие уровень кислотности в желудке, антациды. Возможен прием лекарств, стимулирующих перистальтику желудка.

Большую роль в лечении играет правильное питание. Больной должен делить дневную норму на 5-6 небольших порций, ужинать не позднее чем за 2 часа до сна. Из рациона исключают жареную, острую, жирную пищу, алкогольные и газированные напитки. Меню составляют на основе овощных супов отварной рыбы, мяса, киселей, каш, фруктов. Нормализация питания при грыже пищевода позволяет практически полностью избавиться от неприятных симптомов.

В тяжелых клинических случаях показана операция. Задача хирурга – устранить рефлюкс и уменьшить пищеводное отверстие в диафрагме. Реабилитация после операции занимает несколько дней. Для профилактики рецидивов пациентам рекомендуют соблюдать диету, отказаться от вредных привычек и избегать физических нагрузок.

Чем опасна грыжа пищевода без лечения:

  • ущемление внутренних органов;
  • усиление рефлюкса до рвоты;
  • развитие язвы, эрозии в пищеварительном тракте;
  • возникновение внутреннего кровотечения.

Диагностика и лечение грыжи пищевода в Нижнем Новгороде

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» приглашает пройти комплексное обследование желудочно-кишечного тракта. Наши специалисты поставят диагноз, назначат грамотное лечение, помогут избавиться от дискомфортных проявлений болезни. Номер телефона для записи указан на сайте.

Внутреннее ущемление тонкой кишки

Острая кишечная непроходимость, вызванная внутренним ущемлением тонкой кишки, в практике ургентной хирургии встречается редко, как правило, она является операционной находкой.

Согласно данным литературы, внутреннее ущемление кишечника отмечается в 1-2% всех форм острой кишечной непроходимости. Ущемление тонкой кишки наблюдается во внутреннем кольце пахового канала, в отверстии диафрагмы и большого сальника, связке Трейтца и т.д. [1].

Приводим наши наблюдения.

Больной Б., 54 лет, поступил в терапевтическое отделение 06. 06.85 с диагнозом: острый гастродуоденит. При рентгеноскопии желудка 07.06 с сернокислым барием выявлены множественные чаши Клойбера с уровнями жидкости.

Больной консультирован хирургом 07.06 и переведен в хирургическое отделение с диагнозом: острая кишечная непроходимость. Пациент предъявлял жалобы на боли схваткообразного характера в нижних отделах живота, задержку стула и газов в течение 3 сут.

Общее состояние средней тяжести, язык сухой, обложен густым налетом. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 96 в минуту. Живот равномерно вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. При аускультации брюшной полости перистальтика кишки вялая.

В проекции внутреннего пахового кольца определяется опухолевидное образование диаметром до 2 см, неподвижное, плотной консистенции.

Из анамнеза выяснено, что в 1983 г. после поднятия тяжести в правой паховой области появилось опухолевидное образование, за медицинской помощью больной не обращался.

Установлен диагноз: острая кишечная непроходимость, внутреннее ущемление тонкой кишки (?), перитонит.

07.06 – операция. После предоперационной подготовки в течение 1 ч под комбинированной общей анестезией выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости небольшое количество выпота геморрагического характера, петли тонкой кишки заполнены жидкостью и газом. В ходе интраоперационной ревизии выявлено ущемление противобрыжеечного края подвздошной кишки под ранее ущемленным и фиксированным во внутреннем кольце правого пахового канала большим сальником, последний рассечен. Непроходимость тонкой кишки устранена. На участке странгуляции тонкой кишки имеется некроз стенки кишки до слизистой размером 1,5×0,5 см. Дефект тонкой кишки ушит поперечным двухрядным швом атравматической иглой.

Содержимое тонкой кишки эвакуировано через назоинтестинальный зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан 16.08.

Больной Б., 19 лет, поступил в хирургическое отделение 14. 07.09 в 14 ч с жалобами на боли в нижних отделах живота и в левой пахово-мошоночной области на 3-и сутки с момента заболевания.

Из анамнеза известно, что больной 13.05 оперирован в нашем отделении по поводу врожденной пахово-мошоночной грыжи справа, сообщающейся водянки правого яичка. Произведены грыжесечение, пластика оболочек правого яичка по Винкельману.

Состояние пациента средней тяжести, язык влажный, обложен. Живот при осмотре умеренно вздут, при пальпации напряжен, резко болезненный в левой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

При ректальном осмотре патологических изменений не выявлено. Стул был накануне, газы отходят.

В левом паховом канале пальпируется опухолевидное образование размером 2×1 см, неподвижное, плотной консистенции.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости определяется метеоризм тонкой кишки.

УЗИ органов брюшной полости и левого яичка: жидкость между петлями тонкой кишки, в малом тазу и в оболочках левого яичка.

Анализ крови: Hb 116 г/л, эр. 3,9·1012/л, л. 9,5·109/л; СОЭ 33 мм/ч.

Поставлен диагноз: острая кишечная непроходимость (?), внутреннее ущемление кишечника (?), перитонит, невправимая паховая грыжа слева, водянка левого яичка.

14.07 в 15 ч – экстренная операция. Под комбинированной общей анестезией произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости и в малом тазу выявлен гнойный выпот до 150 мл.

В ходе операции установлено, что ранее ущемленный большой сальник фиксирован в обоих внутренних паховых кольцах (см. рисунок).Рисунок 1. Внутреннее ущемление тонкой кишки (схема). 1 – тонкая кишка; 2 – брюшинный тяж; 3 – участок некроза брюшинного тяжа; 4 – правое и левое внутренние паховые кольца; 5 – ущемленный большой сальник; 6 – передняя брюшная стенка. Под сальником продольно на протяжении ущемлена петля тонкой кишки, что вызвало частичную кишечную непроходимость. Сальник рассечен, проходимость кишки восстановлена. При дальнейшем осмотре выявлена аномалия развития – брюшинный тяж, идущий от корня брыжейки тонкой кишки к подвздошной кишке и к основанию червеобразного отростка. Брюшинный тяж на участке ущемления некротизирован на протяжении 10 см, при этом серозная оболочка тонкой кишки осталась интактной. Инфильтрированные с налетом фибрина участки большого сальника резецированы в пределах здоровых тканей. Червеобразный отросток деформирован, стенки утолщены, верхушка изогнута дугой. В связи с вторичными изменениями выполнена типичная аппендэктомия. Через прокол в правой подвздошной области в малый таз подведена дренажная трубка. Рана зажила первичным натяжением.

Пациент выписан 10.08 с рекомендацией явиться на плановую операцию по поводу невправимой паховой грыжи слева и водянки оболочек левого яичка.

Больной госпитализирован 16.11.09. После клинического обследования 17.11 выполнена операция – грыжесечение, пластика пахового канала по Жирару-Спосокукоцкому и оболочек левого яичка по Винкельману. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан 27.11.

Таким образом, данные наблюдения подтверждают, что внутреннее ущемление тонкой кишки может протекать без яркой клинической картины острой кишечной непроходимости, что может привести к поздней диагностике, перфорации кишки и перитониту.

Ложное ущемление грыжи

Ложное ущемление грыжи

Ложное ущемление грыжи При острых заболеваниях органов брюшной полости экссудат, попадая в грыжевой мешок, может вызвать в нем развитие воспалительных изменений. Обычно через 5—7 дней после операции по поводу разлитого перитонита, обусловленного острыми воспалительными заболеваниями червеобразного отростка, желчного пузыря, прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, когда состояние больного улучшается, он начинает жаловаться на болезненное выпячивание в области грыжевых ворот. Местно наблюдается почти типичная картина ущемления: невправимое болезненное уплотнение, кашлевой толчок отрицателен. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости признаков непроходимости кишечника не обнаруживают. Лечение оперативное. Удаляют гнойное содержимое грыжевого мешка, а затем и сам грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот. Рекомендуется в период ремиссии реабилитация после операции в санаториях. Лечение показано физиотерапевтическо, и санаторно-курортное лечение в специализированных бальнеологических санаториях: “Боржоми”, “Джермук”, “Ессентуки”, “Железноводск”, “Пятигорск”, “Рижское взморье”, “Трускавец” и др., а также в местных санаториях с медицинским профилем: лечение органов пищеварения.

 

ПИСЬМО ДИРЕКТОРУ

Прямо с этой страницы Вы можете написать письмо директору
«Курортного магазина».

Ущемленная грыжа — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Грыжи — это аномальные выпячивания или отверстия в фасции брюшной стенки. Эти дефекты могут присутствовать в любой области фасции брюшной стенки, где присутствует анатомическое ослабление. Грыжи обычно локализуются на передней брюшной стенке (пупочные) и в паховых областях (паховые, бедренные). Грыжи классифицируются как вправимые, когда содержимое грыжи может быть размещено внутрибрюшно через слои брюшной стенки.Если содержимое грыжи не удается вправить, грыжу считают ущемленной. Ущемленная грыжа возникает, когда содержимое грыжи ишемизировано из-за нарушения кровоснабжения. В этом упражнении описывается оценка и лечение ущемленных грыж, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию различных типов грыж, которые могут стать ущемленными.

  • Опишите соответствующую оценку грыж, включая ущемленные грыжи.

  • Обобщите варианты лечения ущемленных грыж.

  • Обзор некоторых межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения ущемленных грыж.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Грыжи представляют собой аномальные выпячивания или отверстия в фасции брюшной стенки.Эти дефекты могут присутствовать в любой области фасции брюшной стенки, где присутствует анатомическое ослабление. Грыжи обычно локализуются на передней брюшной стенке (пупочные) и в паховых областях (паховые, бедренные). Грыжи классифицируются как вправимые, когда содержимое грыжи может быть помещено внутрибрюшинно через слои брюшной стенки. Если содержимое грыжи не удается вправить, грыжу считают ущемленной. Ущемленная грыжа возникает, когда содержимое грыжи ишемизировано из-за нарушения кровоснабжения.Это явление чаще всего возникает, когда в мускулатуре есть небольшое отверстие и значительное количество содержимого внутри самой грыжи. Грыжи также могут образовываться внутрибрюшно в результате перекручивания брыжейки или из точки отведения, такой как спайки. Эти внутренние грыжи также могут привести к ущемлению кишечника, что требует неотложной хирургической помощи.

Этиология

Существует несколько причин возникновения грыж. Грыжа может быть вызвана врожденной предрасположенностью или приобретена в результате ослабления брюшной стенки вследствие разреза или травмы.Пупочные и паховые грыжи часто присутствуют при рождении и со временем могут увеличиваться. Послеоперационные грыжи могут образоваться из-за ятрогенной слабости брюшной стенки в результате предыдущих операций. Они могут развиться в любом месте разреза, в том числе в местах троакаров более 5 мм после лапароскопической хирургии.[1] Факторы пациента могут влиять на формирование грыжи. Пациенты с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями и нарушениями соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данлоса) имеют слабую прочность тканей и подвержены повышенному риску образования грыж.[2] Грыжи образуются у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением, включая беременность, напряжение из-за запоров, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или хронический кашель.[3] Вопрос о том, подвержены ли люди, регулярно поднимающие тяжести, повышенному риску образования грыжи, остается спорным.[4][5]

Эпидемиология

Грыжи встречаются часто, и, по оценкам, у 5% людей в течение жизни разовьется грыжа брюшной стенки. Паховые грыжи примерно в семь раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.Наиболее распространенным типом паховой грыжи у мужчин и женщин является косая паховая грыжа.[6] Хотя паховые грыжи также чаще встречаются у женщин, бедренные и пупочные грыжи встречаются у женщин чаще, чем у мужчин. Паховые грыжи чаще возникают справа из-за эмбриологической задержки или несостоятельности закрытия влагалищного отростка. Бедренные грыжи также чаще встречаются справа, что может быть связано с отсутствием сигмовидной кишки, закрывающей бедренный канал. Грыжи увеличиваются с возрастом и со временем нагружают брюшную стенку.Риск ущемления или ущемления грыжи оценивается от 1% до 3% в течение жизни человека.[7] Бедренные грыжи могут ущемляться до 30% времени, и при обнаружении их всегда следует устранять хирургическим путем [8].

Патофизиология

Анатомия брюшной стенки имеет большое значение при обследовании пациента на наличие грыжи. Брюшная стенка образована несколькими слоями жировой ткани, фасциями и мускулатурой. По средней линии прямая мышца живота проходит продольно от лобкового симфиза к грудине и ребрам.Латерально есть три слоя мышц, которые проходят косо, чтобы предотвратить грыжу брюшной стенки. Наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота сливаются, образуя фасциальные футляры, окружающие прямую мышцу живота.

В брюшной стенке имеются слабые места, где ослаблены мышечный и фасциальный слои. В паховом канале несколько анатомических границ помогут определить тип грыжи. Треугольник Гассельбаха ограничен прямой мышцей живота медиально, паховым каналом снизу латерально и нижними надчревными сосудами сверху.В пределах этого треугольника возникают прямые паховые грыжи. Грыжи, возникающие латеральнее нижних надчревных сосудов и вдоль пахового кольца, классифицируются как косые паховые грыжи. Здесь имеется слабость за счет истончения наружной и внутренней косых мышц с образованием апоневроза. Эта слабость оставляет поперечную фасцию и брюшину без дополнительной мышечной поддержки. Бедренные грыжи возникают ниже пахового канала в бедренном пространстве и медиальнее бедренных сосудов.[9]

Анамнез и физикальное исследование

У пациента могут быть получены данные о травмах, поднятии тяжестей или хроническом вздутии живота. Пациент обычно описывает выпячивание и боль, которая усиливается при подъеме или натуживании. При наличии странгуляции у пациента могут проявляться симптомы непроходимости кишечника, включая тошноту, рвоту и запоры. Если присутствует ишемия кишечника, у пациента будут сильные боли и может появиться сепсис (гипотензия, тахикардия). Перед пальпацией брюшной стенки важно визуально осмотреть кожу, покрывающую грыжу.Любое появление эритематозной или потемневшей кожи свидетельствует о возможной ущемленной грыже. Перед попыткой вправления грыжи следует получить экстренную хирургическую консультацию, если отмечены кожные изменения. При обследовании пациента на наличие грыжи важно попросить пациента повысить внутрибрюшное давление с помощью пробы Вальсальвы.

Пациента следует обследовать как в положении сидя, так и в положении стоя. Пальпируйте область брюшной стенки, чтобы оценить грыжу во время Вальсальвы, и следует оценить вздутие или ослабление брюшной мускулатуры.При оценке паховых грыж у мужчин в положении стоя инвагинируйте мошонку и поместите палец внутрь наружного пахового кольца, чтобы пропальпировать его на предмет выпячивания. Во время пробы Вальсальвы пациент должен надавить на палец. Большие грыжи в паховой области могут проявляться в виде образования в бедренной области вблизи сосудов или мошоночного образования. Грыжи с острым ущемлением кажутся эритематозными, уплотненными, опухшими и болезненными при пальпации. При наличии кишки в пределах грыжевого дефекта может ощущаться перистальтика жидкости в грыжевом мешке.При наличии странгуляции кишечника у больного при осмотре может быть обнаружен очаговый или генерализованный перитонит.

Оценка

Большинство грыж можно диагностировать только при физикальном осмотре. У пациентов, у которых есть основания для беспокойства по поводу ущемленной грыжи, важно исключить ишемию кишечника. Полный анализ крови и основная метаболическая панель должны быть проверены на наличие лейкоцитоза и метаболических нарушений. Уровень лактата может быть полезен, хотя при остром ущемлении тонкой кишки этот уровень может быть ложно нормальным до 8 часов, когда нарушено кровоснабжение. [10] Ультразвук является лучшим начальным тестом для определения наличия грыжи, особенно если есть опасения относительно яичковой этиологии боли у пациента. КТ брюшной полости и таза может помочь очертить анатомию и определить, ущемлен ли кишечник внутри грыжи. МРТ является более чувствительным тестом, чем КТ, при диагностике скрытых грыж и может определить, есть ли сопутствующие скелетно-мышечные повреждения, но он не так полезен в острых условиях. Еще одним полезным методом диагностики скрытых грыж является диагностическая лапароскопия, хотя обычно в этом нет необходимости.[11][12][13]

Лечение/управление

Пациентам с неущемленными грыжами может быть предложена плановая хирургическая коррекция на основании их симптоматики. Для пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами, которые достаточно здоровы, чтобы пройти операцию, показана хирургическая коррекция.[14] Для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и относительно бессимптомной грыжей может быть оправдано выжидательное наблюдение из-за низкого риска ущемления [15]. При остро ущемленной грыже без кишечника можно попытаться выполнить ручное вправление.Седация может быть необходима, если эта область особенно болезненна для пациента. Пациент должен лежать на спине, и Тренделенбург может помочь в уменьшении ущемленных паховых грыж. Нежное давление на саму грыжу со всех сторон поможет вправлению грыжи внутрибрюшно. Лед помогает уменьшить острое воспаление грыжевого мешка. Остро ущемленная грыжа с подозрением на странгуляцию является показанием к неотложной операции. Бедренные грыжи имеют более высокий риск ущемления и должны быть устранены вскоре после постановки диагноза, чтобы избежать осложнений в будущем.При подозрении на ущемленную грыжу следует срочно обратиться к хирургу. Если имеется кишечная непроходимость, рассмотрите возможность установки назогастрального зонда для декомпрессии и убедитесь, что у пациента адекватная инфузионная терапия. Если есть подозрение на некроз или перфорацию кишечника, следует начать прием антибиотиков широкого спектра действия. [16]

Хирургическая коррекция ущемленной грыжи зависит от оперативного мастерства и выбора хирурга. Исследования показали успех лапароскопической или роботизированной техники для оценки ущемления кишечника.В зависимости от навыков и опыта хирурга, резекция кишечника также может быть выполнена с использованием минимально инвазивной техники. Для хирургов, не имеющих опыта лапароскопических доступов, открытые доступы одинаково успешны.[17][18][19] Кишечник должен быть адекватно визуализирован и оценен для определения жизнеспособности перед закрытием дефекта. Исследования показали безопасное размещение синтетической сетки в неотложных состояниях, но большинство хирургов избегают установки синтетической сетки, чтобы снизить риск обсеменения сетки бактериями, особенно при выполнении резекции кишечника.Было доказано, что при ущемленных грыжах без ущемления кишечника установка синтетической сетки является безопасной и наилучшей практикой для предотвращения повторного образования грыжи. Закрытие грыжевого дефекта в первую очередь с помощью тканевой техники или размещение несинтетического (биологического бесклеточного кожного матрикса) являются дополнительными вариантами, хорошо описанными в неотложных условиях [23].

Дифференциальный диагноз

Groun Mass:

Groin Mass:

, абсцессы, недушенные яичко, сосудистые аневризмы, липома

мошонка

. (спортивная грыжа), эпидидимит

  • абсцесса

  • Athletica pubalgia

  • Эпидидимита

  • Водянки

  • Липома

  • Лимфоденопатия

  • Опорно-двигательная травма

  • Тестикулярное кручение

  • Tebile Toolor

    1

  • Varicocele

  • Недостаточно Недостаточно 120005

Прогноз

Общая смертность и прогноз под влиянием того, что операция была возникающей или выборный.При плановой хирургической коррекции паховой грыжи риск смертности составляет 0,1%. Смертность увеличивается до 3% при экстренном хирургическом вмешательстве по поводу ущемления кишечника, особенно при резекции кишечника [24].

Осложнения

Осложнения чаще встречаются при неотложных операциях и у пациентов, перенесших ранее операции на органах брюшной полости или грыжесечение. Очень большие грыжи могут исказить нормальную анатомию и увеличить риск повреждения внутрибрюшных структур. Осложнения, связанные с операцией на грыжах, чаще встречаются у пациентов, перенесших экстренную операцию, с множественными сопутствующими заболеваниями и пожилым возрастом.[24]

Послеоперационный и реабилитационный уход

Текущая реанимация жизненно важна для пациентов с кишечной непроходимостью. Декомпрессию назогастрального зонда следует оставить до тех пор, пока кишечная непроходимость не разрешится или выделение значительно не замедлится. После восстановления функции кишечника пациент может быть выписан домой. Меры предосторожности при подъеме должны соблюдаться в течение 6–8 недель.

Консультации

При подозрении на ущемление кишечника в грыже необходимо срочно обратиться к хирургу.

Сдерживание и обучение пациентов

Наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости является ущемленная грыжа. Пациент с кишечной непроходимостью должен быть обследован на наличие грыж. Любые изменения кожи, отмеченные при сопутствующей грыже, должны вызвать подозрение на ущемленную грыжу. Перед попыткой вправления ущемленной грыжи следует получить экстренную хирургическую консультацию.

Улучшение результатов медицинской бригады

Важно обеспечить прямую связь между отделением неотложной помощи и хирургической бригадой при подозрении на ущемленную грыжу.Задержка в диагностике и лечении может значительно повлиять на заболеваемость и смертность.[22][25] [Уровень 1]

После выявления ущемленной грыжи необходим подход межпрофессиональной бригады для оптимизации лечения и восстановления. В эту команду войдут хирурги, врачи первичного звена (в том числе терапевты и медсестры) и фармацевты, которые будут координировать межпрофессиональную деятельность для достижения наилучших результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Уэллс А., Германос Г.Дж., Салеми Дж.Л., Михаил Е. Взгляд лапароскопических хирургов на факторы риска и профилактику грыж в месте троакара: многопрофильное национальное исследование. JSLS. 2019, апрель-июнь; 23(2) [бесплатная статья PMC: PMC6532834] [PubMed: 31148913]
2.
Liem MS, van der Graaf Y, Beemer FA, van Vroonhoven TJ. Повышенный риск паховой грыжи у пациентов с синдромом Элерса-Данлоса. Операция. 1997 г., июль; 122 (1): 114-5. [PubMed: 9225924]
3.
Берхарт Дж.Эпидемиология и факторы риска рецидива после операции по поводу паховой грыжи. Dan Med J. 2014 г., май; 61 (5): B4846. [PubMed: 24814748]
4.
Патак С., Постон Г.Дж. Крайне маловероятно, что развитие грыжи брюшной стенки может быть связано с одним стрессовым событием. Энн Р. Колл Surg Engl. 2006 г., март; 88 (2): 168–71. [Бесплатная статья PMC: PMC1964073] [PubMed: 16551411]
5.
Канг С. К., Бернетт К.А., Фройнд Э., Сестито Дж. Грыжа: связано ли это с работой? Am J Ind Med.1999 декабрь; 36 (6): 638-44. [PubMed: 10561684]
6.
Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen C, Rosenberg J. Общенациональная распространенность пластики паховой грыжи. ПЛОС Один. 2013;8(1):e54367. [Бесплатная статья PMC: PMC3544713] [PubMed: 23342139]
7.
Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Риск удушения при паховых грыжах. Бр Дж Сур. 1991 г., октябрь; 78 (10): 1171-3. [PubMed: 1958976]
8.
Рай С., Чандра С.С., Смайл С.Р. Исследование риска странгуляции и непроходимости при паховых грыжах.Aust NZ J Surg. 1998 г., сен; 68 (9): 650-4. [PubMed: 9737262]
9.
Миллер Х.Дж. Паховая грыжа: изучение анатомии. Surg Clin North Am. 2018 июнь; 98 (3): 607-621. [PubMed: 29754625]
10.
Танака К., Ханью Н., Иида Т., Ватанабэ А., Кавано С., Усуба Т., Иино Т., Мизуно Р. Уровни лактата при обнаружении предоперационного ущемления кишечника. Am Surg. 2012 Январь; 78 (1): 86-8. [PubMed: 22273321]
11.
Kroese LF, Sneiders D, Kleinrensink GJ, Muysoms F, Lange JF.Сравнение различных методов диагностики послеоперационной грыжи: систематический обзор. Грыжа. 2018 апр; 22 (2): 229-242. [Бесплатная статья PMC: PMC5978894] [PubMed: 29327247]
12.
Миллер Дж., Чо Дж., Майкл М.Дж., Сауаф Р., Тоуфиг С. Роль визуализации в диагностике скрытых грыж. JAMA Surg. 2014 Октябрь; 149 (10): 1077-80. [PubMed: 25141884]
13.
van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Обнаружение паховой грыжи с помощью физического осмотра, УЗИ и МРТ в сравнении с лапароскопическими данными.Инвестируйте Радиол. 1999 декабрь; 34 (12): 739-43. [PubMed: 10587869]
14.
Группа HerniaSurge. Международные рекомендации по лечению паховой грыжи. Грыжа. 2018 фев; 22 (1): 1-165. [Бесплатная статья PMC: PMC5809582] [PubMed: 29330835]
15.
Сароси Г.А., Вэй И., Гиббс Д. О., Реда Д.Дж., Маккарти М., Фитцгиббонс Р.Дж., Баркун Д.С. Руководство для врачей по отбору пациентов для выжидательной тактики лечения паховой грыжи. Энн Сург. 2011 март; 253(3):605-10. [PubMed: 21239979]
16.
Вонг П.Ф., Гиллиам А.Д., Кумар С., Шенфин Дж., О’Дэйр Г.Н., Прыгун Д.Дж. Схемы антибиотикотерапии при вторичном перитоните желудочно-кишечного генеза у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004539. [PubMed: 15846719]
17.
Olmi S, Cesana G, Erba L, Croce E. Экстренное лапароскопическое лечение острой ущемленной послеоперационной грыжи. Грыжа. 2009 Декабрь; 13 (6): 605-8. [PubMed: 195

]
18.
Ян Г.П., Чан К.Т., Лай Э.К., Чан О.К., Тан К.Н., Ли М.К.Лапароскопическая и открытая пластика ущемленных паховых грыж: 188 случаев за 4 года. Азиатский J Endosc Surg. 2012 авг; 5 (3): 131-7. [PubMed: 22776668]
19.
Биттнер Дж.Г. Ущемленная/ущемленная грыжа: открытая или лапароскопическая? Adv Surg. 2016 сен;50(1):67-78. [PubMed: 27520863]
20.
Абдель-Баки Н.А., Бесса С.С., Абдель-Разек А.Х. Сравнение пластики протезной сетки и пластики тканей при неотложной помощи при ущемленной парапупочной грыже: проспективное рандомизированное исследование.Грыжа. 2007 апр; 11 (2): 163-7. [PubMed: 17273815]
21.
Бесса С.С., Абдель-Разек А.Х. Результаты пластики протезной сетки при неотложной помощи при остро ущемленных и/или ущемленных вентральных грыжах: семилетнее исследование. Грыжа. 2013 февраль;17(1):59-65. [PubMed: 22733334]
22.
Биринделли А., Сартелли М., Ди Саверио С., Кокколини Ф., Ансалони Л., ван Рамсхорст Г.Х., Кампанелли Г., Хоха В., Мур Э.Э., Пейцман А., Велмахос Г., Мур Ф.А., Леппаниеми A, Burlew CC, Biffl WL, Koike K, Kluger Y, Fraga GP, Ordonez CA, Novello M, Agresta F, Sakakushev B, Gerych I, Wani I, Kelly MD, Gomes CA, Faro MP, Tarasconi A, Demetrashvili Z, Ли Дж. Г., Ветторетто Н., Герсиони Г., Персиани Р., Трана С. , Цуй Ю., Кок К.Ю., Гннам В.М., Аббас А.Е., Сато Н., Марва С., Рангараджан М., Бен-Ишай О., Адесунканми АРК, Лохсе ХАС, Кениг Дж., Мандала С., Коимбра Р., Бхангу А., Суггетт Н., Бионди А., Портолани Н., Байоччи Г., Киркпатрик А.В., Скибе Р., Сугрю М., Кьяра О., Катена Ф.Обновление 2017 г. рекомендаций WSES по неотложной хирургии сложных грыж брюшной стенки. World J Emerg Surg. 2017;12:37. [Бесплатная статья PMC: PMC5545868] [PubMed: 28804507]
23.
Маджумдер А., Уиндер Дж.С., Вен Ю., Паули Э.М., Белянский И., Новицкий Ю.В. Сравнительный анализ результатов использования биологической и синтетической сетки при пластике загрязненной грыжи. Операция. 2016 Октябрь; 160 (4): 828-838. [PubMed: 27452954]
24.
Kurt N, Oncel M, Ozkan Z, Bingul S. Риск и исход резекции кишечника у пациентов с ущемленными паховыми грыжами: ретроспективное исследование.Мир J Surg. 2003 июнь; 27 (6): 741-3. [PubMed: 12724826]
25.
Askew G, Williams GT, Brown SC. Задержка в представлении и ошибочный диагноз ущемленной грыжи: проспективное исследование. JR Coll Surg Edinb. 1992 г., февраль; 37(1):37-8. [PubMed: 1573605]

Ущемленная грыжа – StatPearls – NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Грыжи представляют собой аномальные выпячивания или отверстия в фасции брюшной стенки. Эти дефекты могут присутствовать в любой области фасции брюшной стенки, где присутствует анатомическое ослабление.Грыжи обычно локализуются на передней брюшной стенке (пупочные) и в паховых областях (паховые, бедренные). Грыжи классифицируются как вправимые, когда содержимое грыжи может быть размещено внутрибрюшно через слои брюшной стенки. Если содержимое грыжи не удается вправить, грыжу считают ущемленной. Ущемленная грыжа возникает, когда содержимое грыжи ишемизировано из-за нарушения кровоснабжения. В этом упражнении описывается оценка и лечение ущемленных грыж, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию различных типов грыж, которые могут стать ущемленными.

  • Опишите соответствующую оценку грыж, включая ущемленные грыжи.

  • Обобщите варианты лечения ущемленных грыж.

  • Обзор некоторых межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения ущемленных грыж.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Грыжи представляют собой аномальные выпячивания или отверстия в фасции брюшной стенки. Эти дефекты могут присутствовать в любой области фасции брюшной стенки, где присутствует анатомическое ослабление. Грыжи обычно локализуются на передней брюшной стенке (пупочные) и в паховых областях (паховые, бедренные). Грыжи классифицируются как вправимые, когда содержимое грыжи может быть помещено внутрибрюшинно через слои брюшной стенки.Если содержимое грыжи не удается вправить, грыжу считают ущемленной. Ущемленная грыжа возникает, когда содержимое грыжи ишемизировано из-за нарушения кровоснабжения. Это явление чаще всего возникает, когда в мускулатуре есть небольшое отверстие и значительное количество содержимого внутри самой грыжи. Грыжи также могут образовываться внутрибрюшно в результате перекручивания брыжейки или из точки отведения, такой как спайки. Эти внутренние грыжи также могут привести к ущемлению кишечника, что требует неотложной хирургической помощи.

Этиология

Существует несколько причин возникновения грыж. Грыжа может быть вызвана врожденной предрасположенностью или приобретена в результате ослабления брюшной стенки вследствие разреза или травмы. Пупочные и паховые грыжи часто присутствуют при рождении и со временем могут увеличиваться. Послеоперационные грыжи могут образоваться из-за ятрогенной слабости брюшной стенки в результате предыдущих операций. Они могут развиться в любом месте разреза, в том числе в местах троакаров более 5 мм после лапароскопической хирургии. [1] Факторы пациента могут влиять на формирование грыжи.Пациенты с коллагеновыми заболеваниями сосудов и заболеваниями соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) имеют слабую прочность тканей и подвержены повышенному риску образования грыж.[2] Грыжи образуются у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением, включая беременность, напряжение из-за запоров, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или хронический кашель.[3] Вопрос о том, подвержены ли люди, регулярно поднимающие тяжести, повышенному риску образования грыжи, остается спорным.[4][5]

Эпидемиология

Грыжи встречаются часто, и, по оценкам, у 5% людей в течение жизни разовьется грыжа брюшной стенки.Паховые грыжи примерно в семь раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Наиболее распространенным типом паховой грыжи у мужчин и женщин является косая паховая грыжа.[6] Хотя паховые грыжи также чаще встречаются у женщин, бедренные и пупочные грыжи встречаются у женщин чаще, чем у мужчин. Паховые грыжи чаще возникают справа из-за эмбриологической задержки или несостоятельности закрытия влагалищного отростка. Бедренные грыжи также чаще встречаются справа, что может быть связано с отсутствием сигмовидной кишки, закрывающей бедренный канал.Грыжи увеличиваются с возрастом и со временем нагружают брюшную стенку. Риск ущемления или ущемления грыжи оценивается от 1% до 3% в течение жизни человека.[7] Бедренные грыжи могут ущемляться до 30% времени, и при обнаружении их всегда следует устранять хирургическим путем [8].

Патофизиология

Анатомия брюшной стенки имеет большое значение при обследовании пациента на наличие грыжи. Брюшная стенка образована несколькими слоями жировой ткани, фасциями и мускулатурой.По средней линии прямая мышца живота проходит продольно от лобкового симфиза к грудине и ребрам. Латерально есть три слоя мышц, которые проходят косо, чтобы предотвратить грыжу брюшной стенки. Наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота сливаются, образуя фасциальные футляры, окружающие прямую мышцу живота.

В брюшной стенке имеются слабые места, где ослаблены мышечный и фасциальный слои. В паховом канале несколько анатомических границ помогут определить тип грыжи.Треугольник Гассельбаха ограничен прямой мышцей живота медиально, паховым каналом снизу латерально и нижними надчревными сосудами сверху. В пределах этого треугольника возникают прямые паховые грыжи. Грыжи, возникающие латеральнее нижних надчревных сосудов и вдоль пахового кольца, классифицируются как косые паховые грыжи. Здесь имеется слабость за счет истончения наружной и внутренней косых мышц с образованием апоневроза. Эта слабость оставляет поперечную фасцию и брюшину без дополнительной мышечной поддержки.Бедренные грыжи возникают ниже пахового канала в бедренном пространстве и медиальнее бедренных сосудов.[9]

Анамнез и физикальное исследование

У пациента могут быть получены данные о травмах, поднятии тяжестей или хроническом вздутии живота. Пациент обычно описывает выпячивание и боль, которая усиливается при подъеме или натуживании. При наличии странгуляции у пациента могут проявляться симптомы непроходимости кишечника, включая тошноту, рвоту и запоры. Если присутствует ишемия кишечника, у пациента будут сильные боли и может появиться сепсис (гипотензия, тахикардия).Перед пальпацией брюшной стенки важно визуально осмотреть кожу, покрывающую грыжу. Любое появление эритематозной или потемневшей кожи свидетельствует о возможной ущемленной грыже. Перед попыткой вправления грыжи следует получить экстренную хирургическую консультацию, если отмечены кожные изменения. При обследовании пациента на наличие грыжи важно попросить пациента повысить внутрибрюшное давление с помощью пробы Вальсальвы.

Пациента следует обследовать как в положении сидя, так и в положении стоя.Пальпируйте область брюшной стенки, чтобы оценить грыжу во время Вальсальвы, и следует оценить вздутие или ослабление брюшной мускулатуры. При оценке паховых грыж у мужчин в положении стоя инвагинируйте мошонку и поместите палец внутрь наружного пахового кольца, чтобы пропальпировать его на предмет выпячивания. Во время пробы Вальсальвы пациент должен надавить на палец. Большие грыжи в паховой области могут проявляться в виде образования в бедренной области вблизи сосудов или мошоночного образования.Грыжи с острым ущемлением кажутся эритематозными, уплотненными, опухшими и болезненными при пальпации. При наличии кишки в пределах грыжевого дефекта может ощущаться перистальтика жидкости в грыжевом мешке. При наличии странгуляции кишечника у больного при осмотре может быть обнаружен очаговый или генерализованный перитонит.

Оценка

Большинство грыж можно диагностировать только при физикальном осмотре. У пациентов, у которых есть основания для беспокойства по поводу ущемленной грыжи, важно исключить ишемию кишечника.Полный анализ крови и основная метаболическая панель должны быть проверены на наличие лейкоцитоза и метаболических нарушений. Уровень лактата может быть полезен, хотя при остром ущемлении тонкой кишки этот уровень может быть ложно нормальным до 8 часов, когда нарушено кровоснабжение [10]. Ультразвук является лучшим начальным тестом для определения наличия грыжи, особенно если есть опасения относительно яичковой этиологии боли у пациента. КТ брюшной полости и таза может помочь очертить анатомию и определить, ущемлен ли кишечник внутри грыжи.МРТ является более чувствительным тестом, чем КТ, при диагностике скрытых грыж и может определить, есть ли сопутствующие скелетно-мышечные повреждения, но он не так полезен в острых условиях. Еще одним полезным методом диагностики скрытых грыж является диагностическая лапароскопия, хотя обычно в этом нет необходимости.[11][12][13]

Лечение/управление

Пациентам с неущемленными грыжами может быть предложена плановая хирургическая коррекция на основании их симптоматики. Для пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами, которые достаточно здоровы, чтобы пройти операцию, показана хирургическая коррекция.[14] Для пациентов пожилого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями и относительно бессимптомной грыжей может быть оправдано выжидательное наблюдение из-за низкого риска странгуляции. [15] При остро ущемленной грыже без кишечника можно попытаться выполнить ручное вправление. Седация может быть необходима, если эта область особенно болезненна для пациента. Пациент должен лежать на спине, и Тренделенбург может помочь в уменьшении ущемленных паховых грыж. Нежное давление на саму грыжу со всех сторон поможет вправлению грыжи внутрибрюшно.Лед помогает уменьшить острое воспаление грыжевого мешка. Остро ущемленная грыжа с подозрением на странгуляцию является показанием к неотложной операции. Бедренные грыжи имеют более высокий риск ущемления и должны быть устранены вскоре после постановки диагноза, чтобы избежать осложнений в будущем. При подозрении на ущемленную грыжу следует срочно обратиться к хирургу. Если имеется кишечная непроходимость, рассмотрите возможность установки назогастрального зонда для декомпрессии и убедитесь, что у пациента адекватная инфузионная терапия.Если есть подозрение на некроз или перфорацию кишечника, следует начать прием антибиотиков широкого спектра действия. [16]

Хирургическая коррекция ущемленной грыжи зависит от оперативного мастерства и выбора хирурга. Исследования показали успех лапароскопической или роботизированной техники для оценки ущемления кишечника. В зависимости от навыков и опыта хирурга, резекция кишечника также может быть выполнена с использованием минимально инвазивной техники. Для хирургов, не имеющих опыта лапароскопических доступов, открытые доступы одинаково успешны.[17][18][19] Кишечник должен быть адекватно визуализирован и оценен для определения жизнеспособности перед закрытием дефекта. Исследования показали безопасное размещение синтетической сетки в неотложных состояниях, но большинство хирургов избегают установки синтетической сетки, чтобы снизить риск обсеменения сетки бактериями, особенно при выполнении резекции кишечника. Было доказано, что при ущемленных грыжах без ущемления кишечника установка синтетической сетки является безопасной и лучшей практикой для предотвращения повторного образования грыжи.[20][21][22] Закрытие грыжевого дефекта в первую очередь с помощью тканевой техники или размещение несинтетического (биологического бесклеточного кожного матрикса) являются дополнительными вариантами, хорошо описанными в острых случаях.[23]

Дифференциальный диагноз

Groun Mass:

Groin Mass:

, абсцессы, недушенные яичко, сосудистые аневризмы, липома

мошонка

. (спортивная грыжа), эпидидимит

  • абсцесса

  • Athletica pubalgia

  • Эпидидимита

  • Водянки

  • Липома

  • Лимфоденопатия

  • Опорно-двигательная травма

  • Тестикулярное кручение

  • Tebile Toolor

    1

  • Varicocele

  • Недостаточно Недостаточно 120005

Прогноз

Общая смертность и прогноз под влиянием того, что операция была возникающей или выборный.При плановой хирургической коррекции паховой грыжи риск смертности составляет 0,1%. Смертность увеличивается до 3% при экстренном хирургическом вмешательстве по поводу ущемления кишечника, особенно при резекции кишечника [24].

Осложнения

Осложнения чаще встречаются при неотложных операциях и у пациентов, перенесших ранее операции на органах брюшной полости или грыжесечение. Очень большие грыжи могут исказить нормальную анатомию и увеличить риск повреждения внутрибрюшных структур. Осложнения, связанные с операцией на грыжах, чаще встречаются у пациентов, перенесших экстренную операцию, с множественными сопутствующими заболеваниями и пожилым возрастом.[24]

Послеоперационный и реабилитационный уход

Текущая реанимация жизненно важна для пациентов с кишечной непроходимостью. Декомпрессию назогастрального зонда следует оставить до тех пор, пока кишечная непроходимость не разрешится или выделение значительно не замедлится. После восстановления функции кишечника пациент может быть выписан домой. Меры предосторожности при подъеме должны соблюдаться в течение 6–8 недель.

Консультации

При подозрении на ущемление кишечника в грыже необходимо срочно обратиться к хирургу.

Сдерживание и обучение пациентов

Наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости является ущемленная грыжа. Пациент с кишечной непроходимостью должен быть обследован на наличие грыж. Любые изменения кожи, отмеченные при сопутствующей грыже, должны вызвать подозрение на ущемленную грыжу. Перед попыткой вправления ущемленной грыжи следует получить экстренную хирургическую консультацию.

Улучшение результатов медицинской бригады

Важно обеспечить прямую связь между отделением неотложной помощи и хирургической бригадой при подозрении на ущемленную грыжу.Задержка в диагностике и лечении может значительно повлиять на заболеваемость и смертность.[22][25] [Уровень 1]

После выявления ущемленной грыжи необходим подход межпрофессиональной бригады для оптимизации лечения и восстановления. В эту команду войдут хирурги, врачи первичного звена (в том числе терапевты и медсестры) и фармацевты, которые будут координировать межпрофессиональную деятельность для достижения наилучших результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Уэллс А., Германос Г.Дж., Салеми Дж.Л., Михаил Е. Взгляд лапароскопических хирургов на факторы риска и профилактику грыж в месте троакара: многопрофильное национальное исследование. JSLS. 2019, апрель-июнь; 23(2) [бесплатная статья PMC: PMC6532834] [PubMed: 31148913]
2.
Liem MS, van der Graaf Y, Beemer FA, van Vroonhoven TJ. Повышенный риск паховой грыжи у пациентов с синдромом Элерса-Данлоса. Операция. 1997 г., июль; 122 (1): 114-5. [PubMed: 9225924]
3.
Берхарт Дж.Эпидемиология и факторы риска рецидива после операции по поводу паховой грыжи. Dan Med J. 2014 г., май; 61 (5): B4846. [PubMed: 24814748]
4.
Патак С., Постон Г.Дж. Крайне маловероятно, что развитие грыжи брюшной стенки может быть связано с одним стрессовым событием. Энн Р. Колл Surg Engl. 2006 г., март; 88 (2): 168–71. [Бесплатная статья PMC: PMC1964073] [PubMed: 16551411]
5.
Канг С.К., Бернетт К.А., Фройнд Э., Сестито Дж. Грыжа: связано ли это с работой? Am J Ind Med.1999 декабрь; 36 (6): 638-44. [PubMed: 10561684]
6.
Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen C, Rosenberg J. Общенациональная распространенность пластики паховой грыжи. ПЛОС Один. 2013;8(1):e54367. [Бесплатная статья PMC: PMC3544713] [PubMed: 23342139]
7.
Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Риск удушения при паховых грыжах. Бр Дж Сур. 1991 г., октябрь; 78 (10): 1171-3. [PubMed: 1958976]
8.
Рай С., Чандра С.С., Смайл С.Р. Исследование риска странгуляции и непроходимости при паховых грыжах.Aust NZ J Surg. 1998 г., сен; 68 (9): 650-4. [PubMed: 9737262]
9.
Миллер Х.Дж. Паховая грыжа: изучение анатомии. Surg Clin North Am. 2018 июнь; 98 (3): 607-621. [PubMed: 29754625]
10.
Танака К., Ханью Н., Иида Т., Ватанабэ А., Кавано С., Усуба Т., Иино Т., Мизуно Р. Уровни лактата при обнаружении предоперационного ущемления кишечника. Am Surg. 2012 Январь; 78 (1): 86-8. [PubMed: 22273321]
11.
Kroese LF, Sneiders D, Kleinrensink GJ, Muysoms F, Lange JF.Сравнение различных методов диагностики послеоперационной грыжи: систематический обзор. Грыжа. 2018 апр; 22 (2): 229-242. [Бесплатная статья PMC: PMC5978894] [PubMed: 29327247]
12.
Миллер Дж., Чо Дж., Майкл М.Дж., Сауаф Р., Тоуфиг С. Роль визуализации в диагностике скрытых грыж. JAMA Surg. 2014 Октябрь; 149 (10): 1077-80. [PubMed: 25141884]
13.
van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Обнаружение паховой грыжи с помощью физического осмотра, УЗИ и МРТ в сравнении с лапароскопическими данными.Инвестируйте Радиол. 1999 декабрь; 34 (12): 739-43. [PubMed: 10587869]
14.
Группа HerniaSurge. Международные рекомендации по лечению паховой грыжи. Грыжа. 2018 фев; 22 (1): 1-165. [Бесплатная статья PMC: PMC5809582] [PubMed: 29330835]
15.
Сароси Г.А., Вэй И., Гиббс Д.О., Реда Д.Дж., Маккарти М., Фитцгиббонс Р.Дж., Баркун Д.С. Руководство для врачей по отбору пациентов для выжидательной тактики лечения паховой грыжи. Энн Сург. 2011 март; 253(3):605-10. [PubMed: 21239979]
16.
Вонг П.Ф., Гиллиам А.Д., Кумар С., Шенфин Дж., О’Дэйр Г.Н., Прыгун Д.Дж. Схемы антибиотикотерапии при вторичном перитоните желудочно-кишечного генеза у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004539. [PubMed: 15846719]
17.
Olmi S, Cesana G, Erba L, Croce E. Экстренное лапароскопическое лечение острой ущемленной послеоперационной грыжи. Грыжа. 2009 Декабрь; 13 (6): 605-8. [PubMed: 195

]
18.
Ян Г.П., Чан К.Т., Лай Э.К., Чан О.К., Тан К.Н., Ли М.К.Лапароскопическая и открытая пластика ущемленных паховых грыж: 188 случаев за 4 года. Азиатский J Endosc Surg. 2012 авг; 5 (3): 131-7. [PubMed: 22776668]
19.
Биттнер Дж.Г. Ущемленная/ущемленная грыжа: открытая или лапароскопическая? Adv Surg. 2016 сен;50(1):67-78. [PubMed: 27520863]
20.
Абдель-Баки Н.А., Бесса С.С., Абдель-Разек А.Х. Сравнение пластики протезной сетки и пластики тканей при неотложной помощи при ущемленной парапупочной грыже: проспективное рандомизированное исследование.Грыжа. 2007 апр; 11 (2): 163-7. [PubMed: 17273815]
21.
Бесса С.С., Абдель-Разек А.Х. Результаты пластики протезной сетки при неотложной помощи при остро ущемленных и/или ущемленных вентральных грыжах: семилетнее исследование. Грыжа. 2013 февраль;17(1):59-65. [PubMed: 22733334]
22.
Биринделли А., Сартелли М., Ди Саверио С., Кокколини Ф., Ансалони Л., ван Рамсхорст Г.Х., Кампанелли Г., Хоха В., Мур Э.Э., Пейцман А., Велмахос Г., Мур Ф.А., Леппаниеми A, Burlew CC, Biffl WL, Koike K, Kluger Y, Fraga GP, Ordonez CA, Novello M, Agresta F, Sakakushev B, Gerych I, Wani I, Kelly MD, Gomes CA, Faro MP, Tarasconi A, Demetrashvili Z, Ли Дж. Г., Ветторетто Н., Герсиони Г., Персиани Р., Трана С., Цуй Ю., Кок К.Ю., Гннам В.М., Аббас А.Е., Сато Н., Марва С., Рангараджан М., Бен-Ишай О., Адесунканми АРК, Лохсе ХАС, Кениг Дж., Мандала С., Коимбра Р., Бхангу А., Суггетт Н., Бионди А., Портолани Н., Байоччи Г., Киркпатрик А.В., Скибе Р., Сугрю М., Кьяра О., Катена Ф.Обновление 2017 г. рекомендаций WSES по неотложной хирургии сложных грыж брюшной стенки. World J Emerg Surg. 2017;12:37. [Бесплатная статья PMC: PMC5545868] [PubMed: 28804507]
23.
Маджумдер А., Уиндер Дж.С., Вен Ю., Паули Э.М., Белянский И., Новицкий Ю.В. Сравнительный анализ результатов использования биологической и синтетической сетки при пластике загрязненной грыжи. Операция. 2016 Октябрь; 160 (4): 828-838. [PubMed: 27452954]
24.
Kurt N, Oncel M, Ozkan Z, Bingul S. Риск и исход резекции кишечника у пациентов с ущемленными паховыми грыжами: ретроспективное исследование.Мир J Surg. 2003 июнь; 27 (6): 741-3. [PubMed: 12724826]
25.
Askew G, Williams GT, Brown SC. Задержка в представлении и ошибочный диагноз ущемленной грыжи: проспективное исследование. JR Coll Surg Edinb. 1992 г., февраль; 37(1):37-8. [PubMed: 1573605]

Ущемленная грыжа – StatPearls – NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Грыжи представляют собой аномальные выпячивания или отверстия в фасции брюшной стенки. Эти дефекты могут присутствовать в любой области фасции брюшной стенки, где присутствует анатомическое ослабление.Грыжи обычно локализуются на передней брюшной стенке (пупочные) и в паховых областях (паховые, бедренные). Грыжи классифицируются как вправимые, когда содержимое грыжи может быть размещено внутрибрюшно через слои брюшной стенки. Если содержимое грыжи не удается вправить, грыжу считают ущемленной. Ущемленная грыжа возникает, когда содержимое грыжи ишемизировано из-за нарушения кровоснабжения. В этом упражнении описывается оценка и лечение ущемленных грыж, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию различных типов грыж, которые могут стать ущемленными.

  • Опишите соответствующую оценку грыж, включая ущемленные грыжи.

  • Обобщите варианты лечения ущемленных грыж.

  • Обзор некоторых межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения ущемленных грыж.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Грыжи представляют собой аномальные выпячивания или отверстия в фасции брюшной стенки. Эти дефекты могут присутствовать в любой области фасции брюшной стенки, где присутствует анатомическое ослабление. Грыжи обычно локализуются на передней брюшной стенке (пупочные) и в паховых областях (паховые, бедренные). Грыжи классифицируются как вправимые, когда содержимое грыжи может быть помещено внутрибрюшинно через слои брюшной стенки.Если содержимое грыжи не удается вправить, грыжу считают ущемленной. Ущемленная грыжа возникает, когда содержимое грыжи ишемизировано из-за нарушения кровоснабжения. Это явление чаще всего возникает, когда в мускулатуре есть небольшое отверстие и значительное количество содержимого внутри самой грыжи. Грыжи также могут образовываться внутрибрюшно в результате перекручивания брыжейки или из точки отведения, такой как спайки. Эти внутренние грыжи также могут привести к ущемлению кишечника, что требует неотложной хирургической помощи.

Этиология

Существует несколько причин возникновения грыж. Грыжа может быть вызвана врожденной предрасположенностью или приобретена в результате ослабления брюшной стенки вследствие разреза или травмы. Пупочные и паховые грыжи часто присутствуют при рождении и со временем могут увеличиваться. Послеоперационные грыжи могут образоваться из-за ятрогенной слабости брюшной стенки в результате предыдущих операций. Они могут развиться в любом месте разреза, в том числе в местах троакаров более 5 мм после лапароскопической хирургии.[1] Факторы пациента могут влиять на формирование грыжи.Пациенты с коллагеновыми заболеваниями сосудов и заболеваниями соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) имеют слабую прочность тканей и подвержены повышенному риску образования грыж.[2] Грыжи образуются у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением, включая беременность, напряжение из-за запоров, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или хронический кашель.[3] Вопрос о том, подвержены ли люди, регулярно поднимающие тяжести, повышенному риску образования грыжи, остается спорным.[4][5]

Эпидемиология

Грыжи встречаются часто, и, по оценкам, у 5% людей в течение жизни разовьется грыжа брюшной стенки.Паховые грыжи примерно в семь раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Наиболее распространенным типом паховой грыжи у мужчин и женщин является косая паховая грыжа.[6] Хотя паховые грыжи также чаще встречаются у женщин, бедренные и пупочные грыжи встречаются у женщин чаще, чем у мужчин. Паховые грыжи чаще возникают справа из-за эмбриологической задержки или несостоятельности закрытия влагалищного отростка. Бедренные грыжи также чаще встречаются справа, что может быть связано с отсутствием сигмовидной кишки, закрывающей бедренный канал.Грыжи увеличиваются с возрастом и со временем нагружают брюшную стенку. Риск ущемления или ущемления грыжи оценивается от 1% до 3% в течение жизни человека.[7] Бедренные грыжи могут ущемляться до 30% времени, и при обнаружении их всегда следует устранять хирургическим путем [8].

Патофизиология

Анатомия брюшной стенки имеет большое значение при обследовании пациента на наличие грыжи. Брюшная стенка образована несколькими слоями жировой ткани, фасциями и мускулатурой.По средней линии прямая мышца живота проходит продольно от лобкового симфиза к грудине и ребрам. Латерально есть три слоя мышц, которые проходят косо, чтобы предотвратить грыжу брюшной стенки. Наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота сливаются, образуя фасциальные футляры, окружающие прямую мышцу живота.

В брюшной стенке имеются слабые места, где ослаблены мышечный и фасциальный слои. В паховом канале несколько анатомических границ помогут определить тип грыжи.Треугольник Гассельбаха ограничен прямой мышцей живота медиально, паховым каналом снизу латерально и нижними надчревными сосудами сверху. В пределах этого треугольника возникают прямые паховые грыжи. Грыжи, возникающие латеральнее нижних надчревных сосудов и вдоль пахового кольца, классифицируются как косые паховые грыжи. Здесь имеется слабость за счет истончения наружной и внутренней косых мышц с образованием апоневроза. Эта слабость оставляет поперечную фасцию и брюшину без дополнительной мышечной поддержки.Бедренные грыжи возникают ниже пахового канала в бедренном пространстве и медиальнее бедренных сосудов.[9]

Анамнез и физикальное исследование

У пациента могут быть получены данные о травмах, поднятии тяжестей или хроническом вздутии живота. Пациент обычно описывает выпячивание и боль, которая усиливается при подъеме или натуживании. При наличии странгуляции у пациента могут проявляться симптомы непроходимости кишечника, включая тошноту, рвоту и запоры. Если присутствует ишемия кишечника, у пациента будут сильные боли и может появиться сепсис (гипотензия, тахикардия).Перед пальпацией брюшной стенки важно визуально осмотреть кожу, покрывающую грыжу. Любое появление эритематозной или потемневшей кожи свидетельствует о возможной ущемленной грыже. Перед попыткой вправления грыжи следует получить экстренную хирургическую консультацию, если отмечены кожные изменения. При обследовании пациента на наличие грыжи важно попросить пациента повысить внутрибрюшное давление с помощью пробы Вальсальвы.

Пациента следует обследовать как в положении сидя, так и в положении стоя.Пальпируйте область брюшной стенки, чтобы оценить грыжу во время Вальсальвы, и следует оценить вздутие или ослабление брюшной мускулатуры. При оценке паховых грыж у мужчин в положении стоя инвагинируйте мошонку и поместите палец внутрь наружного пахового кольца, чтобы пропальпировать его на предмет выпячивания. Во время пробы Вальсальвы пациент должен надавить на палец. Большие грыжи в паховой области могут проявляться в виде образования в бедренной области вблизи сосудов или мошоночного образования.Грыжи с острым ущемлением кажутся эритематозными, уплотненными, опухшими и болезненными при пальпации. При наличии кишки в пределах грыжевого дефекта может ощущаться перистальтика жидкости в грыжевом мешке. При наличии странгуляции кишечника у больного при осмотре может быть обнаружен очаговый или генерализованный перитонит.

Оценка

Большинство грыж можно диагностировать только при физикальном осмотре. У пациентов, у которых есть основания для беспокойства по поводу ущемленной грыжи, важно исключить ишемию кишечника.Полный анализ крови и основная метаболическая панель должны быть проверены на наличие лейкоцитоза и метаболических нарушений. Уровень лактата может быть полезен, хотя при остром ущемлении тонкой кишки этот уровень может быть ложно нормальным до 8 часов, когда нарушено кровоснабжение [10]. Ультразвук является лучшим начальным тестом для определения наличия грыжи, особенно если есть опасения относительно яичковой этиологии боли у пациента. КТ брюшной полости и таза может помочь очертить анатомию и определить, ущемлен ли кишечник внутри грыжи.МРТ является более чувствительным тестом, чем КТ, при диагностике скрытых грыж и может определить, есть ли сопутствующие скелетно-мышечные повреждения, но он не так полезен в острых условиях. Еще одним полезным методом диагностики скрытых грыж является диагностическая лапароскопия, хотя обычно в этом нет необходимости.[11][12][13]

Лечение/управление

Пациентам с неущемленными грыжами может быть предложена плановая хирургическая коррекция на основании их симптоматики. Для пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами, которые достаточно здоровы, чтобы пройти операцию, показана хирургическая коррекция.[14] Для пациентов пожилого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями и относительно бессимптомной грыжей может быть оправдано выжидательное наблюдение из-за низкого риска странгуляции.[15] При остро ущемленной грыже без кишечника можно попытаться выполнить ручное вправление. Седация может быть необходима, если эта область особенно болезненна для пациента. Пациент должен лежать на спине, и Тренделенбург может помочь в уменьшении ущемленных паховых грыж. Нежное давление на саму грыжу со всех сторон поможет вправлению грыжи внутрибрюшно.Лед помогает уменьшить острое воспаление грыжевого мешка. Остро ущемленная грыжа с подозрением на странгуляцию является показанием к неотложной операции. Бедренные грыжи имеют более высокий риск ущемления и должны быть устранены вскоре после постановки диагноза, чтобы избежать осложнений в будущем. При подозрении на ущемленную грыжу следует срочно обратиться к хирургу. Если имеется кишечная непроходимость, рассмотрите возможность установки назогастрального зонда для декомпрессии и убедитесь, что у пациента адекватная инфузионная терапия.Если есть подозрение на некроз или перфорацию кишечника, следует начать прием антибиотиков широкого спектра действия.[16]

Хирургическая коррекция ущемленной грыжи зависит от оперативного мастерства и выбора хирурга. Исследования показали успех лапароскопической или роботизированной техники для оценки ущемления кишечника. В зависимости от навыков и опыта хирурга, резекция кишечника также может быть выполнена с использованием минимально инвазивной техники. Для хирургов, не имеющих опыта лапароскопических доступов, открытые доступы одинаково успешны.[17][18][19] Кишечник должен быть адекватно визуализирован и оценен для определения жизнеспособности перед закрытием дефекта. Исследования показали безопасное размещение синтетической сетки в неотложных состояниях, но большинство хирургов избегают установки синтетической сетки, чтобы снизить риск обсеменения сетки бактериями, особенно при выполнении резекции кишечника. Было доказано, что при ущемленных грыжах без ущемления кишечника установка синтетической сетки является безопасной и лучшей практикой для предотвращения повторного образования грыжи.[20][21][22] Закрытие грыжевого дефекта в первую очередь с помощью тканевой техники или размещение несинтетического (биологического бесклеточного кожного матрикса) являются дополнительными вариантами, хорошо описанными в острых случаях.[23]

Дифференциальный диагноз

Groun Mass:

Groin Mass:

, абсцессы, недушенные яичко, сосудистые аневризмы, липома

мошонка

. (спортивная грыжа), эпидидимит

  • абсцесса

  • Athletica pubalgia

  • Эпидидимита

  • Водянки

  • Липома

  • Лимфоденопатия

  • Опорно-двигательная травма

  • Тестикулярное кручение

  • Tebile Toolor

    1

  • Varicocele

  • Недостаточно Недостаточно 120005

Прогноз

Общая смертность и прогноз под влиянием того, что операция была возникающей или выборный.При плановой хирургической коррекции паховой грыжи риск смертности составляет 0,1%. Смертность увеличивается до 3% при экстренном хирургическом вмешательстве по поводу ущемления кишечника, особенно при резекции кишечника [24].

Осложнения

Осложнения чаще встречаются при неотложных операциях и у пациентов, перенесших ранее операции на органах брюшной полости или грыжесечение. Очень большие грыжи могут исказить нормальную анатомию и увеличить риск повреждения внутрибрюшных структур. Осложнения, связанные с операцией на грыжах, чаще встречаются у пациентов, перенесших экстренную операцию, с множественными сопутствующими заболеваниями и пожилым возрастом.[24]

Послеоперационный и реабилитационный уход

Текущая реанимация жизненно важна для пациентов с кишечной непроходимостью. Декомпрессию назогастрального зонда следует оставить до тех пор, пока кишечная непроходимость не разрешится или выделение значительно не замедлится. После восстановления функции кишечника пациент может быть выписан домой. Меры предосторожности при подъеме должны соблюдаться в течение 6–8 недель.

Консультации

При подозрении на ущемление кишечника в грыже необходимо срочно обратиться к хирургу.

Сдерживание и обучение пациентов

Наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости является ущемленная грыжа. Пациент с кишечной непроходимостью должен быть обследован на наличие грыж. Любые изменения кожи, отмеченные при сопутствующей грыже, должны вызвать подозрение на ущемленную грыжу. Перед попыткой вправления ущемленной грыжи следует получить экстренную хирургическую консультацию.

Улучшение результатов медицинской бригады

Важно обеспечить прямую связь между отделением неотложной помощи и хирургической бригадой при подозрении на ущемленную грыжу.Задержка в диагностике и лечении может значительно повлиять на заболеваемость и смертность.[22][25] [Уровень 1]

После выявления ущемленной грыжи необходим подход межпрофессиональной бригады для оптимизации лечения и восстановления. В эту команду войдут хирурги, врачи первичного звена (в том числе терапевты и медсестры) и фармацевты, которые будут координировать межпрофессиональную деятельность для достижения наилучших результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Уэллс А., Германос Г.Дж., Салеми Дж.Л., Михаил Е. Взгляд лапароскопических хирургов на факторы риска и профилактику грыж в месте троакара: многопрофильное национальное исследование. JSLS. 2019, апрель-июнь; 23(2) [бесплатная статья PMC: PMC6532834] [PubMed: 31148913]
2.
Liem MS, van der Graaf Y, Beemer FA, van Vroonhoven TJ. Повышенный риск паховой грыжи у пациентов с синдромом Элерса-Данлоса. Операция. 1997 г., июль; 122 (1): 114-5. [PubMed: 9225924]
3.
Берхарт Дж.Эпидемиология и факторы риска рецидива после операции по поводу паховой грыжи. Dan Med J. 2014 г., май; 61 (5): B4846. [PubMed: 24814748]
4.
Патак С., Постон Г.Дж. Крайне маловероятно, что развитие грыжи брюшной стенки может быть связано с одним стрессовым событием. Энн Р. Колл Surg Engl. 2006 г., март; 88 (2): 168–71. [Бесплатная статья PMC: PMC1964073] [PubMed: 16551411]
5.
Канг С.К., Бернетт К.А., Фройнд Э., Сестито Дж. Грыжа: связано ли это с работой? Am J Ind Med.1999 декабрь; 36 (6): 638-44. [PubMed: 10561684]
6.
Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen C, Rosenberg J. Общенациональная распространенность пластики паховой грыжи. ПЛОС Один. 2013;8(1):e54367. [Бесплатная статья PMC: PMC3544713] [PubMed: 23342139]
7.
Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Риск удушения при паховых грыжах. Бр Дж Сур. 1991 г., октябрь; 78 (10): 1171-3. [PubMed: 1958976]
8.
Рай С., Чандра С.С., Смайл С.Р. Исследование риска странгуляции и непроходимости при паховых грыжах.Aust NZ J Surg. 1998 г., сен; 68 (9): 650-4. [PubMed: 9737262]
9.
Миллер Х.Дж. Паховая грыжа: изучение анатомии. Surg Clin North Am. 2018 июнь; 98 (3): 607-621. [PubMed: 29754625]
10.
Танака К., Ханью Н., Иида Т., Ватанабэ А., Кавано С., Усуба Т., Иино Т., Мизуно Р. Уровни лактата при обнаружении предоперационного ущемления кишечника. Am Surg. 2012 Январь; 78 (1): 86-8. [PubMed: 22273321]
11.
Kroese LF, Sneiders D, Kleinrensink GJ, Muysoms F, Lange JF.Сравнение различных методов диагностики послеоперационной грыжи: систематический обзор. Грыжа. 2018 апр; 22 (2): 229-242. [Бесплатная статья PMC: PMC5978894] [PubMed: 29327247]
12.
Миллер Дж., Чо Дж., Майкл М.Дж., Сауаф Р., Тоуфиг С. Роль визуализации в диагностике скрытых грыж. JAMA Surg. 2014 Октябрь; 149 (10): 1077-80. [PubMed: 25141884]
13.
van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Обнаружение паховой грыжи с помощью физического осмотра, УЗИ и МРТ в сравнении с лапароскопическими данными.Инвестируйте Радиол. 1999 декабрь; 34 (12): 739-43. [PubMed: 10587869]
14.
Группа HerniaSurge. Международные рекомендации по лечению паховой грыжи. Грыжа. 2018 фев; 22 (1): 1-165. [Бесплатная статья PMC: PMC5809582] [PubMed: 29330835]
15.
Сароси Г.А., Вэй И., Гиббс Д.О., Реда Д.Дж., Маккарти М., Фитцгиббонс Р.Дж., Баркун Д.С. Руководство для врачей по отбору пациентов для выжидательной тактики лечения паховой грыжи. Энн Сург. 2011 март; 253(3):605-10. [PubMed: 21239979]
16.
Вонг П.Ф., Гиллиам А.Д., Кумар С., Шенфин Дж., О’Дэйр Г.Н., Прыгун Д.Дж. Схемы антибиотикотерапии при вторичном перитоните желудочно-кишечного генеза у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004539. [PubMed: 15846719]
17.
Olmi S, Cesana G, Erba L, Croce E. Экстренное лапароскопическое лечение острой ущемленной послеоперационной грыжи. Грыжа. 2009 Декабрь; 13 (6): 605-8. [PubMed: 195

]
18.
Ян Г.П., Чан К.Т., Лай Э.К., Чан О.К., Тан К.Н., Ли М.К.Лапароскопическая и открытая пластика ущемленных паховых грыж: 188 случаев за 4 года. Азиатский J Endosc Surg. 2012 авг; 5 (3): 131-7. [PubMed: 22776668]
19.
Биттнер Дж.Г. Ущемленная/ущемленная грыжа: открытая или лапароскопическая? Adv Surg. 2016 сен;50(1):67-78. [PubMed: 27520863]
20.
Абдель-Баки Н.А., Бесса С.С., Абдель-Разек А.Х. Сравнение пластики протезной сетки и пластики тканей при неотложной помощи при ущемленной парапупочной грыже: проспективное рандомизированное исследование.Грыжа. 2007 апр; 11 (2): 163-7. [PubMed: 17273815]
21.
Бесса С.С., Абдель-Разек А.Х. Результаты пластики протезной сетки при неотложной помощи при остро ущемленных и/или ущемленных вентральных грыжах: семилетнее исследование. Грыжа. 2013 февраль;17(1):59-65. [PubMed: 22733334]
22.
Биринделли А., Сартелли М., Ди Саверио С., Кокколини Ф., Ансалони Л., ван Рамсхорст Г.Х., Кампанелли Г., Хоха В., Мур Э.Э., Пейцман А., Велмахос Г., Мур Ф.А., Леппаниеми A, Burlew CC, Biffl WL, Koike K, Kluger Y, Fraga GP, Ordonez CA, Novello M, Agresta F, Sakakushev B, Gerych I, Wani I, Kelly MD, Gomes CA, Faro MP, Tarasconi A, Demetrashvili Z, Ли Дж. Г., Ветторетто Н., Герсиони Г., Персиани Р., Трана С., Цуй Ю., Кок К.Ю., Гннам В.М., Аббас А.Е., Сато Н., Марва С., Рангараджан М., Бен-Ишай О., Адесунканми АРК, Лохсе ХАС, Кениг Дж., Мандала С., Коимбра Р., Бхангу А., Суггетт Н., Бионди А., Портолани Н., Байоччи Г., Киркпатрик А.В., Скибе Р., Сугрю М., Кьяра О., Катена Ф.Обновление 2017 г. рекомендаций WSES по неотложной хирургии сложных грыж брюшной стенки. World J Emerg Surg. 2017;12:37. [Бесплатная статья PMC: PMC5545868] [PubMed: 28804507]
23.
Маджумдер А., Уиндер Дж.С., Вен Ю., Паули Э.М., Белянский И., Новицкий Ю.В. Сравнительный анализ результатов использования биологической и синтетической сетки при пластике загрязненной грыжи. Операция. 2016 Октябрь; 160 (4): 828-838. [PubMed: 27452954]
24.
Kurt N, Oncel M, Ozkan Z, Bingul S. Риск и исход резекции кишечника у пациентов с ущемленными паховыми грыжами: ретроспективное исследование.Мир J Surg. 2003 июнь; 27 (6): 741-3. [PubMed: 12724826]
25.
Askew G, Williams GT, Brown SC. Задержка в представлении и ошибочный диагноз ущемленной грыжи: проспективное исследование. JR Coll Surg Edinb. 1992 г., февраль; 37(1):37-8. [PubMed: 1573605]

Ущемленная грыжа – StatPearls – NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Грыжи представляют собой аномальные выпячивания или отверстия в фасции брюшной стенки. Эти дефекты могут присутствовать в любой области фасции брюшной стенки, где присутствует анатомическое ослабление.Грыжи обычно локализуются на передней брюшной стенке (пупочные) и в паховых областях (паховые, бедренные). Грыжи классифицируются как вправимые, когда содержимое грыжи может быть размещено внутрибрюшно через слои брюшной стенки. Если содержимое грыжи не удается вправить, грыжу считают ущемленной. Ущемленная грыжа возникает, когда содержимое грыжи ишемизировано из-за нарушения кровоснабжения. В этом упражнении описывается оценка и лечение ущемленных грыж, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию различных типов грыж, которые могут стать ущемленными.

  • Опишите соответствующую оценку грыж, включая ущемленные грыжи.

  • Обобщите варианты лечения ущемленных грыж.

  • Обзор некоторых межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения ущемленных грыж.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Грыжи представляют собой аномальные выпячивания или отверстия в фасции брюшной стенки. Эти дефекты могут присутствовать в любой области фасции брюшной стенки, где присутствует анатомическое ослабление. Грыжи обычно локализуются на передней брюшной стенке (пупочные) и в паховых областях (паховые, бедренные). Грыжи классифицируются как вправимые, когда содержимое грыжи может быть помещено внутрибрюшинно через слои брюшной стенки.Если содержимое грыжи не удается вправить, грыжу считают ущемленной. Ущемленная грыжа возникает, когда содержимое грыжи ишемизировано из-за нарушения кровоснабжения. Это явление чаще всего возникает, когда в мускулатуре есть небольшое отверстие и значительное количество содержимого внутри самой грыжи. Грыжи также могут образовываться внутрибрюшно в результате перекручивания брыжейки или из точки отведения, такой как спайки. Эти внутренние грыжи также могут привести к ущемлению кишечника, что требует неотложной хирургической помощи.

Этиология

Существует несколько причин возникновения грыж. Грыжа может быть вызвана врожденной предрасположенностью или приобретена в результате ослабления брюшной стенки вследствие разреза или травмы. Пупочные и паховые грыжи часто присутствуют при рождении и со временем могут увеличиваться. Послеоперационные грыжи могут образоваться из-за ятрогенной слабости брюшной стенки в результате предыдущих операций. Они могут развиться в любом месте разреза, в том числе в местах троакаров более 5 мм после лапароскопической хирургии.[1] Факторы пациента могут влиять на формирование грыжи.Пациенты с коллагеновыми заболеваниями сосудов и заболеваниями соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) имеют слабую прочность тканей и подвержены повышенному риску образования грыж.[2] Грыжи образуются у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением, включая беременность, напряжение из-за запоров, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или хронический кашель.[3] Вопрос о том, подвержены ли люди, регулярно поднимающие тяжести, повышенному риску образования грыжи, остается спорным.[4][5]

Эпидемиология

Грыжи встречаются часто, и, по оценкам, у 5% людей в течение жизни разовьется грыжа брюшной стенки.Паховые грыжи примерно в семь раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Наиболее распространенным типом паховой грыжи у мужчин и женщин является косая паховая грыжа.[6] Хотя паховые грыжи также чаще встречаются у женщин, бедренные и пупочные грыжи встречаются у женщин чаще, чем у мужчин. Паховые грыжи чаще возникают справа из-за эмбриологической задержки или несостоятельности закрытия влагалищного отростка. Бедренные грыжи также чаще встречаются справа, что может быть связано с отсутствием сигмовидной кишки, закрывающей бедренный канал.Грыжи увеличиваются с возрастом и со временем нагружают брюшную стенку. Риск ущемления или ущемления грыжи оценивается от 1% до 3% в течение жизни человека.[7] Бедренные грыжи могут ущемляться до 30% времени, и при обнаружении их всегда следует устранять хирургическим путем [8].

Патофизиология

Анатомия брюшной стенки имеет большое значение при обследовании пациента на наличие грыжи. Брюшная стенка образована несколькими слоями жировой ткани, фасциями и мускулатурой.По средней линии прямая мышца живота проходит продольно от лобкового симфиза к грудине и ребрам. Латерально есть три слоя мышц, которые проходят косо, чтобы предотвратить грыжу брюшной стенки. Наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота сливаются, образуя фасциальные футляры, окружающие прямую мышцу живота.

В брюшной стенке имеются слабые места, где ослаблены мышечный и фасциальный слои. В паховом канале несколько анатомических границ помогут определить тип грыжи.Треугольник Гассельбаха ограничен прямой мышцей живота медиально, паховым каналом снизу латерально и нижними надчревными сосудами сверху. В пределах этого треугольника возникают прямые паховые грыжи. Грыжи, возникающие латеральнее нижних надчревных сосудов и вдоль пахового кольца, классифицируются как косые паховые грыжи. Здесь имеется слабость за счет истончения наружной и внутренней косых мышц с образованием апоневроза. Эта слабость оставляет поперечную фасцию и брюшину без дополнительной мышечной поддержки.Бедренные грыжи возникают ниже пахового канала в бедренном пространстве и медиальнее бедренных сосудов.[9]

Анамнез и физикальное исследование

У пациента могут быть получены данные о травмах, поднятии тяжестей или хроническом вздутии живота. Пациент обычно описывает выпячивание и боль, которая усиливается при подъеме или натуживании. При наличии странгуляции у пациента могут проявляться симптомы непроходимости кишечника, включая тошноту, рвоту и запоры. Если присутствует ишемия кишечника, у пациента будут сильные боли и может появиться сепсис (гипотензия, тахикардия).Перед пальпацией брюшной стенки важно визуально осмотреть кожу, покрывающую грыжу. Любое появление эритематозной или потемневшей кожи свидетельствует о возможной ущемленной грыже. Перед попыткой вправления грыжи следует получить экстренную хирургическую консультацию, если отмечены кожные изменения. При обследовании пациента на наличие грыжи важно попросить пациента повысить внутрибрюшное давление с помощью пробы Вальсальвы.

Пациента следует обследовать как в положении сидя, так и в положении стоя.Пальпируйте область брюшной стенки, чтобы оценить грыжу во время Вальсальвы, и следует оценить вздутие или ослабление брюшной мускулатуры. При оценке паховых грыж у мужчин в положении стоя инвагинируйте мошонку и поместите палец внутрь наружного пахового кольца, чтобы пропальпировать его на предмет выпячивания. Во время пробы Вальсальвы пациент должен надавить на палец. Большие грыжи в паховой области могут проявляться в виде образования в бедренной области вблизи сосудов или мошоночного образования.Грыжи с острым ущемлением кажутся эритематозными, уплотненными, опухшими и болезненными при пальпации. При наличии кишки в пределах грыжевого дефекта может ощущаться перистальтика жидкости в грыжевом мешке. При наличии странгуляции кишечника у больного при осмотре может быть обнаружен очаговый или генерализованный перитонит.

Оценка

Большинство грыж можно диагностировать только при физикальном осмотре. У пациентов, у которых есть основания для беспокойства по поводу ущемленной грыжи, важно исключить ишемию кишечника.Полный анализ крови и основная метаболическая панель должны быть проверены на наличие лейкоцитоза и метаболических нарушений. Уровень лактата может быть полезен, хотя при остром ущемлении тонкой кишки этот уровень может быть ложно нормальным до 8 часов, когда нарушено кровоснабжение [10]. Ультразвук является лучшим начальным тестом для определения наличия грыжи, особенно если есть опасения относительно яичковой этиологии боли у пациента. КТ брюшной полости и таза может помочь очертить анатомию и определить, ущемлен ли кишечник внутри грыжи.МРТ является более чувствительным тестом, чем КТ, при диагностике скрытых грыж и может определить, есть ли сопутствующие скелетно-мышечные повреждения, но он не так полезен в острых условиях. Еще одним полезным методом диагностики скрытых грыж является диагностическая лапароскопия, хотя обычно в этом нет необходимости.[11][12][13]

Лечение/управление

Пациентам с неущемленными грыжами может быть предложена плановая хирургическая коррекция на основании их симптоматики. Для пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами, которые достаточно здоровы, чтобы пройти операцию, показана хирургическая коррекция.[14] Для пациентов пожилого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями и относительно бессимптомной грыжей может быть оправдано выжидательное наблюдение из-за низкого риска странгуляции.[15] При остро ущемленной грыже без кишечника можно попытаться выполнить ручное вправление. Седация может быть необходима, если эта область особенно болезненна для пациента. Пациент должен лежать на спине, и Тренделенбург может помочь в уменьшении ущемленных паховых грыж. Нежное давление на саму грыжу со всех сторон поможет вправлению грыжи внутрибрюшно.Лед помогает уменьшить острое воспаление грыжевого мешка. Остро ущемленная грыжа с подозрением на странгуляцию является показанием к неотложной операции. Бедренные грыжи имеют более высокий риск ущемления и должны быть устранены вскоре после постановки диагноза, чтобы избежать осложнений в будущем. При подозрении на ущемленную грыжу следует срочно обратиться к хирургу. Если имеется кишечная непроходимость, рассмотрите возможность установки назогастрального зонда для декомпрессии и убедитесь, что у пациента адекватная инфузионная терапия.Если есть подозрение на некроз или перфорацию кишечника, следует начать прием антибиотиков широкого спектра действия.[16]

Хирургическая коррекция ущемленной грыжи зависит от оперативного мастерства и выбора хирурга. Исследования показали успех лапароскопической или роботизированной техники для оценки ущемления кишечника. В зависимости от навыков и опыта хирурга, резекция кишечника также может быть выполнена с использованием минимально инвазивной техники. Для хирургов, не имеющих опыта лапароскопических доступов, открытые доступы одинаково успешны.[17][18][19] Кишечник должен быть адекватно визуализирован и оценен для определения жизнеспособности перед закрытием дефекта. Исследования показали безопасное размещение синтетической сетки в неотложных состояниях, но большинство хирургов избегают установки синтетической сетки, чтобы снизить риск обсеменения сетки бактериями, особенно при выполнении резекции кишечника. Было доказано, что при ущемленных грыжах без ущемления кишечника установка синтетической сетки является безопасной и лучшей практикой для предотвращения повторного образования грыжи.[20][21][22] Закрытие грыжевого дефекта в первую очередь с помощью тканевой техники или размещение несинтетического (биологического бесклеточного кожного матрикса) являются дополнительными вариантами, хорошо описанными в острых случаях.[23]

Дифференциальный диагноз

Groun Mass:

Groin Mass:

, абсцессы, недушенные яичко, сосудистые аневризмы, липома

мошонка

. (спортивная грыжа), эпидидимит

  • абсцесса

  • Athletica pubalgia

  • Эпидидимита

  • Водянки

  • Липома

  • Лимфоденопатия

  • Опорно-двигательная травма

  • Тестикулярное кручение

  • Tebile Toolor

    1

  • Varicocele

  • Недостаточно Недостаточно 120005

Прогноз

Общая смертность и прогноз под влиянием того, что операция была возникающей или выборный.При плановой хирургической коррекции паховой грыжи риск смертности составляет 0,1%. Смертность увеличивается до 3% при экстренном хирургическом вмешательстве по поводу ущемления кишечника, особенно при резекции кишечника [24].

Осложнения

Осложнения чаще встречаются при неотложных операциях и у пациентов, перенесших ранее операции на органах брюшной полости или грыжесечение. Очень большие грыжи могут исказить нормальную анатомию и увеличить риск повреждения внутрибрюшных структур. Осложнения, связанные с операцией на грыжах, чаще встречаются у пациентов, перенесших экстренную операцию, с множественными сопутствующими заболеваниями и пожилым возрастом.[24]

Послеоперационный и реабилитационный уход

Текущая реанимация жизненно важна для пациентов с кишечной непроходимостью. Декомпрессию назогастрального зонда следует оставить до тех пор, пока кишечная непроходимость не разрешится или выделение значительно не замедлится. После восстановления функции кишечника пациент может быть выписан домой. Меры предосторожности при подъеме должны соблюдаться в течение 6–8 недель.

Консультации

При подозрении на ущемление кишечника в грыже необходимо срочно обратиться к хирургу.

Сдерживание и обучение пациентов

Наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости является ущемленная грыжа. Пациент с кишечной непроходимостью должен быть обследован на наличие грыж. Любые изменения кожи, отмеченные при сопутствующей грыже, должны вызвать подозрение на ущемленную грыжу. Перед попыткой вправления ущемленной грыжи следует получить экстренную хирургическую консультацию.

Улучшение результатов медицинской бригады

Важно обеспечить прямую связь между отделением неотложной помощи и хирургической бригадой при подозрении на ущемленную грыжу.Задержка в диагностике и лечении может значительно повлиять на заболеваемость и смертность.[22][25] [Уровень 1]

После выявления ущемленной грыжи необходим подход межпрофессиональной бригады для оптимизации лечения и восстановления. В эту команду войдут хирурги, врачи первичного звена (в том числе терапевты и медсестры) и фармацевты, которые будут координировать межпрофессиональную деятельность для достижения наилучших результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Уэллс А., Германос Г.Дж., Салеми Дж.Л., Михаил Е. Взгляд лапароскопических хирургов на факторы риска и профилактику грыж в месте троакара: многопрофильное национальное исследование. JSLS. 2019, апрель-июнь; 23(2) [бесплатная статья PMC: PMC6532834] [PubMed: 31148913]
2.
Liem MS, van der Graaf Y, Beemer FA, van Vroonhoven TJ. Повышенный риск паховой грыжи у пациентов с синдромом Элерса-Данлоса. Операция. 1997 г., июль; 122 (1): 114-5. [PubMed: 9225924]
3.
Берхарт Дж.Эпидемиология и факторы риска рецидива после операции по поводу паховой грыжи. Dan Med J. 2014 г., май; 61 (5): B4846. [PubMed: 24814748]
4.
Патак С., Постон Г.Дж. Крайне маловероятно, что развитие грыжи брюшной стенки может быть связано с одним стрессовым событием. Энн Р. Колл Surg Engl. 2006 г., март; 88 (2): 168–71. [Бесплатная статья PMC: PMC1964073] [PubMed: 16551411]
5.
Канг С.К., Бернетт К.А., Фройнд Э., Сестито Дж. Грыжа: связано ли это с работой? Am J Ind Med.1999 декабрь; 36 (6): 638-44. [PubMed: 10561684]
6.
Burcharth J, Pedersen M, Bisgaard T, Pedersen C, Rosenberg J. Общенациональная распространенность пластики паховой грыжи. ПЛОС Один. 2013;8(1):e54367. [Бесплатная статья PMC: PMC3544713] [PubMed: 23342139]
7.
Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Риск удушения при паховых грыжах. Бр Дж Сур. 1991 г., октябрь; 78 (10): 1171-3. [PubMed: 1958976]
8.
Рай С., Чандра С.С., Смайл С.Р. Исследование риска странгуляции и непроходимости при паховых грыжах.Aust NZ J Surg. 1998 г., сен; 68 (9): 650-4. [PubMed: 9737262]
9.
Миллер Х.Дж. Паховая грыжа: изучение анатомии. Surg Clin North Am. 2018 июнь; 98 (3): 607-621. [PubMed: 29754625]
10.
Танака К., Ханью Н., Иида Т., Ватанабэ А., Кавано С., Усуба Т., Иино Т., Мизуно Р. Уровни лактата при обнаружении предоперационного ущемления кишечника. Am Surg. 2012 Январь; 78 (1): 86-8. [PubMed: 22273321]
11.
Kroese LF, Sneiders D, Kleinrensink GJ, Muysoms F, Lange JF.Сравнение различных методов диагностики послеоперационной грыжи: систематический обзор. Грыжа. 2018 апр; 22 (2): 229-242. [Бесплатная статья PMC: PMC5978894] [PubMed: 29327247]
12.
Миллер Дж., Чо Дж., Майкл М.Дж., Сауаф Р., Тоуфиг С. Роль визуализации в диагностике скрытых грыж. JAMA Surg. 2014 Октябрь; 149 (10): 1077-80. [PubMed: 25141884]
13.
van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Обнаружение паховой грыжи с помощью физического осмотра, УЗИ и МРТ в сравнении с лапароскопическими данными.Инвестируйте Радиол. 1999 декабрь; 34 (12): 739-43. [PubMed: 10587869]
14.
Группа HerniaSurge. Международные рекомендации по лечению паховой грыжи. Грыжа. 2018 фев; 22 (1): 1-165. [Бесплатная статья PMC: PMC5809582] [PubMed: 29330835]
15.
Сароси Г.А., Вэй И., Гиббс Д.О., Реда Д.Дж., Маккарти М., Фитцгиббонс Р.Дж., Баркун Д.С. Руководство для врачей по отбору пациентов для выжидательной тактики лечения паховой грыжи. Энн Сург. 2011 март; 253(3):605-10. [PubMed: 21239979]
16.
Вонг П.Ф., Гиллиам А.Д., Кумар С., Шенфин Дж., О’Дэйр Г.Н., Прыгун Д.Дж. Схемы антибиотикотерапии при вторичном перитоните желудочно-кишечного генеза у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004539. [PubMed: 15846719]
17.
Olmi S, Cesana G, Erba L, Croce E. Экстренное лапароскопическое лечение острой ущемленной послеоперационной грыжи. Грыжа. 2009 Декабрь; 13 (6): 605-8. [PubMed: 195

]
18.
Ян Г.П., Чан К.Т., Лай Э.К., Чан О.К., Тан К.Н., Ли М.К.Лапароскопическая и открытая пластика ущемленных паховых грыж: 188 случаев за 4 года. Азиатский J Endosc Surg. 2012 авг; 5 (3): 131-7. [PubMed: 22776668]
19.
Биттнер Дж.Г. Ущемленная/ущемленная грыжа: открытая или лапароскопическая? Adv Surg. 2016 сен;50(1):67-78. [PubMed: 27520863]
20.
Абдель-Баки Н.А., Бесса С.С., Абдель-Разек А.Х. Сравнение пластики протезной сетки и пластики тканей при неотложной помощи при ущемленной парапупочной грыже: проспективное рандомизированное исследование.Грыжа. 2007 апр; 11 (2): 163-7. [PubMed: 17273815]
21.
Бесса С.С., Абдель-Разек А.Х. Результаты пластики протезной сетки при неотложной помощи при остро ущемленных и/или ущемленных вентральных грыжах: семилетнее исследование. Грыжа. 2013 февраль;17(1):59-65. [PubMed: 22733334]
22.
Биринделли А., Сартелли М., Ди Саверио С., Кокколини Ф., Ансалони Л., ван Рамсхорст Г.Х., Кампанелли Г., Хоха В., Мур Э.Э., Пейцман А., Велмахос Г., Мур Ф.А., Леппаниеми A, Burlew CC, Biffl WL, Koike K, Kluger Y, Fraga GP, Ordonez CA, Novello M, Agresta F, Sakakushev B, Gerych I, Wani I, Kelly MD, Gomes CA, Faro MP, Tarasconi A, Demetrashvili Z, Ли Дж. Г., Ветторетто Н., Герсиони Г., Персиани Р., Трана С., Цуй Ю., Кок К.Ю., Гннам В.М., Аббас А.Е., Сато Н., Марва С., Рангараджан М., Бен-Ишай О., Адесунканми АРК, Лохсе ХАС, Кениг Дж., Мандала С., Коимбра Р., Бхангу А., Суггетт Н., Бионди А., Портолани Н., Байоччи Г., Киркпатрик А.В., Скибе Р., Сугрю М., Кьяра О., Катена Ф.Обновление 2017 г. рекомендаций WSES по неотложной хирургии сложных грыж брюшной стенки. World J Emerg Surg. 2017;12:37. [Бесплатная статья PMC: PMC5545868] [PubMed: 28804507]
23.
Маджумдер А., Уиндер Дж.С., Вен Ю., Паули Э.М., Белянский И., Новицкий Ю.В. Сравнительный анализ результатов использования биологической и синтетической сетки при пластике загрязненной грыжи. Операция. 2016 Октябрь; 160 (4): 828-838. [PubMed: 27452954]
24.
Kurt N, Oncel M, Ozkan Z, Bingul S. Риск и исход резекции кишечника у пациентов с ущемленными паховыми грыжами: ретроспективное исследование.Мир J Surg. 2003 июнь; 27 (6): 741-3. [PubMed: 12724826]
25.
Askew G, Williams GT, Brown SC. Задержка в представлении и ошибочный диагноз ущемленной грыжи: проспективное исследование. JR Coll Surg Edinb. 1992 г., февраль; 37(1):37-8. [PubMed: 1573605]

Что такое ущемленная грыжа?

Автор

Аджита Р. Шах, доктор медицины  Врач-резидент, отделение неотложной медицины, Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне, больница Мемориал Херманн

Аджита Р. Шах, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Общество академической неотложной медицины, Ассоциация резидентов скорой медицинской помощи

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Анил Самойленко Менон, MD, MS, MPH  Ассистент профессора Медицинского факультета Техасского университета

Анил Самойленко Менон, MD, MS, MPH является членом следующих медицинских обществ: Aerospace Medical Association, Society of United Летные хирурги ВВС США, Медицинское общество дикой природы

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Эрик Д. Шрага, доктор медицинских наук  штатный врач, отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

Раскрытие информации: не подлежит раскрытию.

Редакционная коллегия специалистов

Мэри Л. Виндл, PharmD адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Курт Э. Робертс, доктор медицины  Ассистент профессора отделения хирургической гастроэнтерологии отделения хирургии, директор хирургической эндоскопии, заместитель директора Центра хирургических навыков и моделирования и хирургического клерка Медицинской школы Йельского университета

Курт Э. Робертс, доктор медицины член следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общество лапароэндоскопических хирургов

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Gil Z Shlamovitz, MD, FACEP  доцент клинической неотложной медицины Медицинской школы Кека Университета Южной Калифорнии; Директор по медицинской информации, Keck Medicine of USC

Gil Z Shlamovitz, MD, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская ассоциация медицинской информатики

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Что такое ущемленная грыжа? – Чикаго

Если вы подозреваете, что у вас грыжа, или у вас диагностирована грыжа, крайне важно незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Если оставить ее без лечения, вы рискуете получить серьезные и, возможно, даже фатальные последствия, если грыжа станет «ущемленной». Наш очень востребованный специалист по грыжам, доктор Грегори Думанян, объясняет, что это значит, в этом посте.

Анатомия ущемленной грыжи

Грыжа возникает, когда в мышечной стенке, удерживающей органы брюшной полости, появляется слабость или отверстие.Ткани и органы могут выпячиваться или выпячиваться через отверстие, создавая заметную выпуклость. Грыжи могут развиться из-за осложнений абдоминальной хирургии, физической активности или медицинских проблем, которые увеличивают давление на брюшную стенку.

Некоторые грыжи вызывают не более чем безболезненный отек, в то время как другие вызывают дискомфорт и боль, которые усиливаются при подъеме тяжестей, натуживании или длительном стоянии. Это зависит от обстоятельств.

Пренебрежение лечением болезненной, большой или тяжелой грыжи повышает риск серьезного осложнения, называемого странгуляцией.Ущемленная грыжа представляет собой захват части кишечника в отверстии брюшной стенки таким образом, что перекрывается кровоснабжение органов. Ущемленные грыжи считаются неотложными состояниями и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Вызывают ли ущемленные грыжи предупреждающие знаки?

Ущемленные грыжи вызывают заметное вздутие живота или таза. Они также могут вызывать мучительную боль в животе, лихорадку, тошноту, рвоту и учащенное сердцебиение. Желудочно-кишечные осложнения ущемленной грыжи включают кровавый стул и неспособность дефекации или отхождение газов.

Лечение ущемленной грыжи

Если вы испытываете вышеупомянутые симптомы и подозреваете, что у вас ущемленная грыжа, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи. Там врачи спросят вас о ваших симптомах, проведут визуальный осмотр и, возможно, визуализирующие исследования (например, компьютерную томографию или компьютерную томографию), чтобы подтвердить наличие проблемы. Быстрое лечение имеет решающее значение.

При лечении ущемленной грыжи хирург осторожно освобождает защемленный кишечник и возвращает его в брюшную полость.Затем хирург устраняет слабость в мышечной стенке. Это может включать в себя размещение куска сетки для дополнительной поддержки, чтобы предотвратить возвращение грыжи.

Пренебрежение обращением за медицинской помощью может привести к гибели ткани, отрезанной от кровоснабжения; это может привести к потенциально фатальным осложнениям, таким как сепсис.

Предотвращение осложнений грыжи

Вообще говоря, лучше иметь дело с операбельной грыжей, чем рисковать серьезными осложнениями и экстренной операцией.Чтобы получить надежный совет по поводу грыжи от знающего специалиста, обратитесь за консультацией к доктору Думаняну. Узнав больше о ваших обстоятельствах, он может обсудить преимущества и риски планового лечения.

Грыжи и неотложная медицинская помощь | Комплексный центр лечения грыж

Может ли у меня быть грыжа?

Наиболее частым симптомом паховых, послеоперационных, пупочных и вентральных грыж является болезненное уплотнение или выпячивание под кожей в месте возникновения грыжи. Это может быть в паху или в животе и вызвано тем, что кишечник или другие мягкие ткани проталкиваются через слабость или щель в брюшной стенке.Обычно выпячивание более выражено в положении стоя, особенно при кашле или натуживании, и может уменьшаться или исчезать в положении лежа или расслаблении.

Симптомы брюшной или паховой грыжи включают:

  • Выпячивание или припухлость в паху
  • Тянущее ощущение в паху с выпячиванием или без него
небольшое отверстие в диафрагме — мышце, отделяющей брюшную полость от грудной клетки, — и часто не вызывают никаких симптомов, кроме легкой изжоги.

Только квалифицированный медицинский работник может правильно оценить ваше состояние. Если вы подозреваете, что у вас грыжа, обратитесь к своему лечащему врачу или специалисту.

Является ли моя грыжа неотложной медицинской помощью?

Грыжи требуют неотложной медицинской помощи, если кишечник — или пищевод, в случае грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, — защемляется или ущемляется, перекрывая собственное кровоснабжение. При прекращении кровоснабжения (состоянии, известном как странгуляция) ткань может быстро отмереть или стать некротизированной и вызвать опасную для жизни инфекцию, требующую немедленного хирургического удаления пораженного кишечника.

Симптомы грыжи, требующей неотложной помощи, включают:

  • Сильная боль, припухлость или покраснение в месте грыжи
  • Выпячивание грыжи быстро растет
  • Тошнота и/или рвота
  • Запор и/или вздутие живота

Если у вас возникли какие-либо из вышеперечисленных симптомов ущемленной грыжи, сразу же после появления симптомов обратитесь к своему лечащему врачу.