Тофусы при подагре фото: Страница не найдена – Наедине-Н

Содержание

как выглядят, фото, лечение, как удалить народными средствами

Подагра представляет собой системную патологию, которая представлена отложением в тканях организма моноурата натрия (он скапливается в виде кристаллов). Скопление этого вещества провоцирует воспалительный процесс. Одним из проявлений указанной болезни считаются тофусы, особенности которых мы опишем ниже. Рассмотрим причины их появления, признаки, а также методы лечения.

Этиология

Тофус считается одним из проявлений подагры. Он представлен локальным отложением кристаллов мочевой кислоты под кожными покровами.

Тофус при подагре имеет следующие отличительные характеристики:

  • желтый цвет образования;
  • наличие первичной болезненности;
  • размер от нескольких миллиметров до пары сантиметров;
  • возникновение образования при длительном течении патологии (5 – 6 лет).

Вследствие активного течения болезни узелки вскрываются, формируются свищи. Из них выделяется жидкое, крошкообразное содержимое.

Выделяемая масса может быть белой, желтоватой. Патологический процесс обычно сопровождается повышением температуры, резкими болями в области воспаленного тофуса, нагноение возникает редко.

Свищевой ход может самостоятельно затягиваться изнутри после очищения тофуса, устранения воспаления. В некоторых случаях свищи становятся хроническими, при этом наблюдается периодическое их вскрытие, последующее рубцевание.

Отложение солей в суставах

Причины развития

Мочевая кислота является продуктом метаболизма пуринов. Это вещество находится в периферической крови под видом солей уратов. Концентрация данного вещества не должна превышать 0,3 – 0,5 ммоль/л. Что касается пуриновых веществ, они проникают в организм с продуктами питания, а также синтезируются организмом в процессе нуклеотидного обмена.

Вследствие нарушения пуринового обмена соли мочевой кислоты скапливаются в крови (гиперурикемия). Излишки уратов устраняются с уриной.

Из-за нарушения выделительной функции почек течение подагры усугубляется, развиваются подагрические узлы. Формирование тофусов указывает на то, что болезнь перешла из острой в хроническую стадию. Формированию подагрических узлов способствует недостаточное лечение болезни.

На фото проявления тофусов при подагре

Клиническая картина

Тофус имеет вид округлого образования, которое плотное на ощупь. Размер такого образования варьирует от двух миллиметров до 8-ми сантиметров. Локализуются образования обычно в подкожно-жировой клетчатке вокруг сустава.

Диагностировать подагрические узлы можно довольно легко из-за их поверхностного расположения. Врачи визуализирует тофусы при осмотре пораженных участков тела. Эти образования выступают под дермой подобно желтоватым буграм. Кожные покровы над этими буграми шероховатые, сухие, с признаками кератоза.

Характерными симптомами поверхностных подагрических узлов считаются нижеуказанные:

  • плотность образования, которую легко сопоставить с хрящом, костной тканью;
  • границы новообразования четко выражены;
  • содержимое узлов имеет желтовато-белый цвет, оно может быть зернистым;
  • кожные покровы поверх тофуса сухие, шероховатые, шелушащиеся;
  • тенденция к росту патологических образований низкая;
  • характерная локализация около суставов;
  • безболезненность, дискомфорт, возникающий во время ощупывания узла.

Обязательным методом лабораторной диагностики считается определение мочевой кислоты в составе периферической крови, в урине. Чтобы обнаружить тофусы, расположенные глубоко в организме, назначают рентгенографию костей, УЗИ суставов, мышц, связочного аппарата, МРТ пораженных областей тела.

В редких случаях подагрические узлы формируются в тканях, которые расположены глубоко или же на внутренних органах. Такое расположение тофусов существенно затрудняет их обнаружение, а значит высокая вероятность развития осложнений.

Симптомы воспаленных суставов

Какие части тела поражает

Возникают обычно рассматриваемые образования под дермой на следующих участках:

  • уши;
  • локтевые суставы;
  • лоб;
  • голени;
  • бедра;
  • стопы.

При локализации тофуса внутри околосуставных тканей, пациента начинают беспокоить интенсивные боли из-за воспаления связок, хрящей.

Подагрические узлы локализуются в таких тканях:

  • мышцы;
  • подкожно-жировой слой;
  • костный мозг;
  • суставы;
  • пятки;
  • связочный аппарат.

Когда тофусы локализуются внутри жировой ткани, костях, мышцах, болевые ощущения пациента не беспокоят. Если же узлы располагаются в суставах, связочном аппарате, могут появляться боли различной интенсивности. Это объясняется сильной иннервацией указанных анатомических структур.

На время ремиссии тофусы характеризуются статичным положением, отсутствует увеличение в размере, склонность к рецидивированию. Когда болезнь прогрессирует и не проводится адекватное лечение подагры, подагрические узлы растут. При этом сдавливаются окружающие ткани, начинается воспалительный процесс, усиливается болевой синдром (при любой локализации патологических образований).

Специалисты за много лет практики обнаружили излюбленную локализацию тофусов, которая представлена мелкими сочленениями кистей, стоп, хрящом ушных раковин, локтевыми суставами. Это значительно облегчает дифференциальную диагностику рассматриваемой патологии с ревматическими узлами, узлами другой этиологии.

Довольно редко тофусы возникают на таких участках:

  • роговица глаза;
  • голень;
  • половой член;
  • бедра;
  • предплечье;
  • мошонка.

Лечение

Лечение подагры, тофусов осуществляется консервативным путем.

Целью лечения выступает снижение в периферической крови концентрации уратов, устранение симптомов болезни.

Оперативное лечение назначают в случае рецидивов свищей, болезненных тофусах, возникших в области связок суставов, синовиальной оболочки.

При лечении тофусов необходимо применять комплексно нижеуказанные методики:

 

Лекарственные препараты

Медикаментозный контроль осуществляется лечащим врачом-ревматологом. Пациент обязан точно соблюдать все рекомендации специалиста, которые касаются дозировки назначенных препаратов.

Основным препаратом, снижающим уровень мочевой кислоты, считается «Аллопуринол». Восстановление нормального уровня мочевой кислоты сопровождается стиханием симптомов, уменьшением тофусов.

Также могут быть назначены урикозурические лекарства:

  • «Сульфинпиразон».
  • «Пробенецид».

Указанные средства способствуют выведению уратов с уриной. Контролировать суставные атаки можно при помощи «Колхицина», НПВС.

Народные средства

При подагрических узлах можно использовать также народные средства. При нанесении на пораженный участок раствора йода уменьшаются размеры тофуса.

Йод перед нанесением следует смешивать с таблетками аспирина (их предварительно измельчают). Чтобы снять болевой синдром можно воспользоваться ванночками с морской солью.

Внутрь при тофусах принимают настои, отвары с такими лекарственными растениями:

  • крапива двудомная;
  • семя льна или его масло;
  • листья брусники;
  • черная бузина;
  • кукурузные рыльца.

Физиопроцедуры

Физиотерапевтические процедуры врач назначает каждому пациенту индивидуально. Он подбирает их с учетом состояния, стадии развития патологии. Наиболее часто назначают во время приступа следующие физиопроцедуры:

  • ультрафиолетовое облучение;
  • импульсные токи.

Вне приступа могут назначать следующие процедуры:

  • фонофорез с гормональными препаратами;
  • ультрафорез;
  • грязелечение.

Массаж, самомассаж

Выполнение массаж допускается только при отсутствии суставного приступа. Важно, чтобы не было боли или она была не ярко выражена. Этот метод стимулирует кровоснабжение пораженного участка, выход в кровь мочевой кислоты, расслабление мускулатуры.

Самомассаж может быть использован в качестве вспомогательной терапии. Как его правильно выполнять всегда рассказывает лечащий врач. Рекомендовано начинать плавные поглаживания, несильные растирания области образования.

Запрещены резкие движения, интенсивные нажатия. Массаж следует начинать с периферии сустава. При этом следует воздействовать на окружающие ткани, чтобы добиться расслабления мышц.

Массаж стоит начинать с наименее болезненной области. Перемещаться следует постепенно к беспокоящей зоне. Если тофус возник в зоне локтевого сустава, начинать массаж следует с плеча, предплечья, затем переходить на пораженное сочленение. Сеансы массажа следует проводить через день по 30 мин.

Массаж при тофусах

Образ жизни

Изменение образа жизни играет важную роль в лечении подагрических узлов. Больному следует не только контролировать свой вес, но и следить за своим рационом. Избыток мочевой кислоты является следствием потребления большого количества определенных продуктов (кофе, рыба, мясо, бобовые, шоколад). Но избавиться от лишнего веса тоже нужно. Это способствует снижению нагрузки на суставы, уменьшению воспаления.

Важно исключить или минимизировать потребление алкоголя. Злоупотребление спиртсодержащих напитков провоцирует избыточное формирование мочевой кислоты, которая затем откладывается организмом в виде тофусов.

Хирургическое удаление

Хирургическое лечение тофусов назначают в редких случаях. Есть определенные случаи, когда избежать операции лазером невозможно:

  • деформация, разрушение суставов;
  • невозможность устранения подагрических узлов другими методами;
  • обширные отложения уратов;
  • прорастание тофусов внутрь подлежащих тканей.

Санаторно-курортное лечение

Особое место занимает терапия тофуса лечебными минеральными водами. Больным предлагают на выбор курорты с разными водами:
  • йодобромные;
  • сероводородные;
  • грязевые, хлоридные натриевые;
  • азотные кремнистые слабоминерализированные;
  • радоновыми.

Также пациента могут направлять на курорты со специфическими факторами.

Чем опасны тофусы при подагре

Тофусы, возникающие при подагре, не перерождаются в злокачественные образования. Поэтому врачи считают их безопасными. Но эти узлы могут изъязвляться с формированием свищей, а значит их относят в разряд косметических проблем.

Гранулемы, расположенные в районе суставов, способны спровоцировать воспаление в периартикулярных тканях, стать причиной бурсита, тендинита.

Прогноз

Если тофусы лечить правильно, под контролем лечащего врача, образование постепенно уменьшается. В наиболее запущенных случаях проводят операцию по удалению подагрических узлов. Выздоровление во многом зависит от того, насколько пациент соблюдает указания врачей.

Как проводится вскрытие тофуса, смотрите в нашем видео:

 

Подагрический тофус: фото, методы терапии

При нарушении пуринового обмена в организме развивается заболевание под названием подагра. Оно характеризуется накоплением солей мочевой кислоты в костных тканях и приводит к приступам артрита. При хроническом течении патологии на суставах образуются своеобразные узелки — подагрические тофусы. Они свидетельствуют о критическом уровне уратов в крови.

Медицинская справка

Тофусы — это подагрические узелки, состоящие из кристаллов мочевой кислоты. Они ограничены соединительной тканью. Тофусы появляются при продолжительном течении подагры, как правило, после 6 лет с момента первого приступа заболевания. Однако под воздействием неблагоприятных факторов подагрические узелки возникают уже через 2-3 года. Речь идет о несоблюдении диеты, нарушении выделительной функции почек и приеме мочегонных препаратов.

Эти малоэстетичные образования ухудшают внешний вид человека и нарушают полноценную подвижность суставов. При отсутствии лечения они начинают разрастаться, разрушать хрящевую ткань. Нередко провоцируют формирование язв и даже некроза кожных покровов.

Основные причины

Мочевая кислота является продуктом распада пуринов и присутствует в каждом организме. В норме у взрослого человека ее содержание составляет 1000 мг. Пурины синтезируются в результате обменных процессов. Также они поступают в организм вместе с пищей. Мочевая кислота присутствует в плазме крови в виде уратов натрия. Иначе их называют «свободными» солями. При увеличении уровня мочевой кислоты развивается гиперурикемия. С течением времени она приводит к подагре.

Начало заболевания обычно протекает бессимптомно. Многие люди даже не подозревают о нарушениях в организме. Клинические проявления выявляются только спустя несколько лет. Все это время уратные кристаллы скапливаются в тканях и суставов, нанося существенный вред организму. Подагрические тофусы являются явным признаком того, что заболевание перешло из острой стадии в хроническую.

Клиническая картина

Тофусы представляют собой плотные образования округлой формы. Их величина может варьироваться от 2 мм до 8 см. Чаще всего располагаются в подкожной клетчатке вблизи суставов. Поверхностная локализация подагрических узлов помогает их диагностировать при физикальном осмотре. Тофусы выступают под кожей в виде бугорков желтоватого цвета. Дерма над ними обычно шероховатая и сухая.

В период ремиссии образования имеют статическое положение, не проявляют склонность к увеличению в размерах. Прогрессирование заболевания и недостаточное лечение способствуют росту подагрических узлов, воздействию на окружающие ткани. Возможно усиление болевого синдрома.

Активное течение патологического процесса приводит к вскрытию подагрического тофуса и формированию свищей. Из последних при этом выделяется желтоватый секрет. Данное осложнение сопровождается повышением температуры и сильными болями в пораженном участке. Свищевой ход иногда самостоятельно затягивается. Однако чаще всего его развитие принимает хронический характер с регулярным вскрытием и последующим рубцеванием.

Область локализации

Отложения уратов чаще всего наблюдаются на участках с плохо развитой сетью сосудов. Температура в этих областях ниже по сравнению с другими отделами организма.

У большинства пациентов тофусы локализуются в следующих зонах:

  • пальцы рук и ног;
  • уши;
  • стопы;
  • колени;
  • область локтевого сустава.

В особо серьезных случаях, когда уровень мочевой кислоты в теле превышает все допустимые нормы, ураты начинают скапливаться во внутренних органах. Речь идет о почках и костной ткани.

Возможные осложнения

Больные с диагнозом «подагра» должны понимать, насколько опасно это заболевание. Тофусы — это скопление солей уратов. При высоких концентрациях мочевой кислоты в уплотнениях однажды наступает момент, когда данный компонент начинает поступать обратно в кровь.

При отсутствии лечения подагрические тофусы со временем начинают распространяться на все новые области. Они могут покрывать не только пальцы конечностей, но также уши и локти. Образования быстро разрушают скелетные элементы, заметно ухудшают состояние кожных покровов и суставов. В запущенных случаях, когда подвижность конечностей утрачивается, пациент получает группу инвалидности.

Методы лечения

Появление на теле подагрических тофусов, фото которых представлено чуть выше, свидетельствует об активном накоплении моноурата натрия в организме. Игнорировать данные проявления не стоит, необходимо сразу обратиться за помощью к врачу. Невнимание к признакам подагры может привести к развитию осложнений.

Диагностика образований включает в себя внешний осмотр, а также проведение инструментальных методов обследования. Больному обязательно нужно сдать анализы крови и мочи для определения показателей мочевой кислоты. С целью выявления глубоко расположенных узелков назначают рентген. Подагрические тофусы также можно обнаружить на снимках МРТ и с помощью УЗИ связочного аппарата, суставов. По результатам обследования подбирается комплексное лечение. Обычно оно состоит из следующих мероприятий:

  1. Изменение образа жизни (отказ от пагубных привычек, алкоголя).
  2. Соблюдение специальной диеты, исключающей употребление продуктов с высоким содержанием пуринов (рыба, грибы, бобовые).
  3. Медикаментозная терапия.
  4. Укрепление иммунитета.
  5. Физиопроцедуры, массаж.
  6. Оперативное вмешательство.

Главная цель такого комплексного лечения — предупреждение развития осложнений, купирование симптоматики.

Применение лекарственных средств

Медикаментозная терапия считается своеобразным фундаментом в борьбе с подагрическими тофусами. Как правило, лечение начинают с препарата «Аллопуринол» для понижения показателей мочевой кислоты в организме. Дозировка и продолжительность приема подбирается строго индивидуально.

В качестве дополнительной медикаментозной терапии прописывают урикозурические средства. Они усиливают выведение мочевой кислоты из крови. Эта группа средств представлена «Пробенецидом» и «Сульфинпиразоном».

Характер протекания подагры переменчивый. В ее развитии бывают острые периоды, когда болевой синдром особенно выражен, и этапы ремиссии. Для купирования неприятной симптоматики задействуют нестероидные противовоспалительные препараты («Ортофен», «Диклофенак»). Их применяют в виде уколов и мазей.

Физиопроцедуры и массаж

Как и в случае с другими нарушениями опорного аппарата, борьба с подагрическими тофусами не обходится без физиотерапевтического воздействия. Оно способствует нормализации кровообращения в пораженном участке, расслабляет мышечную мускулатуру. Применение конкретных процедур зависит от этапа течения патологии:

  • в острой фазе задействуют импульсные точки и обработку УФ-лучами;
  • на этапе ремиссии целесообразно применять ультрафорез и грязелечение.

При отсутствии болевых ощущений в домашних условиях можно проводить сеансы самомассажа. Процедуры рекомендуется начинать с поглаживания периферии сустава и легких растираний, постепенно переходя на соседние ткани. Такой подход способствует общему расслаблению мышц. При подагре массаж следует начинать с отдаленных областей, последовательно подбираясь к очагу боли. Длительность одной процедуры не должна превышать 15 минут.

Рассмотрим пример с подагрическим тофусом на пальце ноги. В этом случае к массажу следует приступать с голени, постепенно приближаясь к эпицентру боли. Мягкое воздействие на пораженный сустав стимулирует кровообращение, что способствует выведению уратов натрия в кровь. Интенсивные движения категорически запрещены. Также не стоит проводить сеансы в период обострения патологии.

Хирургическое вмешательство

Когда консервативное лечение оказывается неэффективно, рекомендуется хирургическое удаление образования. Кроме того, к операции прибегают в следующих случаях:

  • отложения уратов достигли чрезмерных масштабов;
  • наблюдается сильная деформация суставной структуры;
  • узелки проросли в близлежащие ткани.

Сама операция при подагрическом тофусе состоит из нескольких этапов. Сначала вводят местную анестезию. Затем на пораженном участке выполняется небольшой разрез. Через него сумка с патологическими тканями иссекается. Эту область промывают антисептическими растворами и накладывают косметические швы.

Следующие 7-10 суток пациент находится в больнице под наблюдением. Ежедневно ему делают перевязки. По истечении 10 дней швы снимают, а прооперированную область осматривает врач. При положительном результате и отсутствии осложнении пациента отпускают домой.

Помощь народной медицины

Как убрать подагрические тофусы на пальцах рук и ног с помощью нетрадиционных средств? Рецепты народных лекарей, как правило, направлены на улучшение обменных процессов в организме. Полностью избавиться от узелков вряд ли удастся, зато реально купировать признаки воспаления тканей. Ниже представлены наиболее эффективные методы воздействия на проблему.

  1. Отвар на основе листьев двудомной крапивы, льняных семян и брусники. Для его приготовления потребуется смешать все ингредиенты в равных пропорциях и залить кипятком, настоять в течение 2 часов. Принимать отвар рекомендуется по половине стакана перед едой.
  2. Ванны с ветками сибирской лиственницы. В качестве вспомогательного ингредиента можно использовать солому овса. Процедуру следует повторять 2-3 раза в неделю, при этом длительность одного сеанса не должна превышать 20 минут.

Большие тофусы можно уменьшить, используя в качестве компрессов кашицу из картофеля или капустные листья. Отличным терапевтическим эффектом обладает йодная сетка. Ее рекомендуется наносить непосредственно на само образование.

Способы профилактики

В большинстве случаев подагрические тофусы на пальцах рук и ног являются следствием длительного течения основного заболевания, о наличии которого человек может и не догадываться. Появление узелков свидетельствует о серьезном патологическом процессе в организме. Поэтому лучше заблаговременно позаботиться о мерах профилактики образований. Они сводятся к соблюдению следующих правил:

  1. Регулярно проходить профилактические осмотры, сдавать анализы. В этой ситуации можно своевременно обнаружить отклонения в концентрации мочевой кислоты и принять необходимые меры по ее нормализации.
  2. Если в семье уже были диагностированы случаи подагры, рекомендуется в профилактических целях пропить курс «Аллопуринола». Однако предварительно нужно проконсультироваться с врачом, который и подберет дозировку препарата.
  3. Снизить риск появления тофусов помогает специальная диета. Она предусматривает исключение из рациона продуктов, богатых пуринами. Это жирная рыба, кофе, красное мясо и все виды бобовых.
  4. Важную роль в профилактике патологии играет соблюдение питьевого режима. Чистая вода промывает все отделы организма и выводит избыток солей мочевой кислоты.

Подагра не поддается полному излечению. Однако соблюдение рекомендаций врача и элементарных мер профилактики позволяет на долгое время сохранить состояние ремиссии.

Тофусы при подагре: фото, что это такое, каково лечение, как удалить препаратами, убрать физиопроцедурами, избавиться народными средствами?

Подагра возникает как результат нарушения пуринового обмена. При неправильном и несвоевременном лечении образовываются тофусы — скопление кристаллов мочевой кислоты. Если запустить состояние, то со временем образования разрастаются до очень больших размеров и делают сустав малоподвижным.

Разрастающиеся тофусы доставляют человеку дискомфорт и болевые ощущения. Это признак, что подагра перешла в хроническую тофусную стадию: заболевание будет регулярно приносить страдания.

Что это такое при подагрическом артрите?

Тофусы — отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях, патологическое уплотнение подкожной клетчатки. Это безболезненные узелковые образования желтоватого цвета, по размеру достигающие от 5–10 мм до 5–8 см в диаметре.

Они хорошо прощупываются через кожу. Развиваются в течение 5–6 лет с момента дебюта заболевания.

Узелковые отложения плотные, подвижные, при изъязвлении выделяют мелоподобное содержимое. Тофусы смещают нормальные ткани, приводят к эрозии суставного хряща и подлежащей костной ткани. Развивается воспалительная реакция.

Фото

Далее на фото можно увидеть, как выглядят эти образования при подагрическом артрите.

Локализация

Тофусы подкожно или внутрикожно образуются в области пальцев, кистей, стоп, коленных суставов, в ушных раковинах, на локтях. Локализация следующая:

  • плюснефаланговый сустав 1‐го пальца стопы;
  • межфаланговый сустав 1‐го пальца стопы;
  • межфаланговый сустав 3‐го пальца стопы;
  • межфаланговые суставы кисти;
  • коленные суставы;
  • локтевые суставы;
  • тазобедренные суставы;
  • позвоночник;
  • крестцово‐подвздошные сочленения.

Тофусы могут образовываться и во внутренних органах. У женщин во время менопаузы они располагаются в зоне узелков Гебердена. Также локализуются внутрикостно и в почках.

Симптомы тофусной стадии недуга

Тофусы могут локализоваться внутри организма, затрагивая органы, или под кожей, поражая суставы. Для внутренних отложений мочевой кислоты характерны следующие симптомы:

  • развитие мочекаменной болезни;
  • формирование уратных камней в почках;
  • развитие терминальной почечной недостаточности;
  • боли во время мочеиспускания.

Внешние тофусы отличаются следующей симптоматикой:

  • отек, боль и покраснение в пораженной зоне;
  • по виду напоминают узелки или шишки;
  • не вызывают болевых ощущений, но могут периодически воспаляться и приносить дискомфорт;
  • отличаются желтоватым или белым цветом;
  • при изъязвлении выделяют белую пастообразную массу, которую могут ошибочно определять как гнойное отделяемое;
  • скопления подвижные и твердые.

Твердые кристаллы мочевой кислоты сначала откладываются во внутренней оболочке сустава (в синовиальной мембране), костной и хрящевой ткани возле сустава, а затем — в коже, окружающей сустав.

Ранняя диагностика

Ранняя диагностика тофусов позволяет назначить пациенту необходимое лечение. Своевременное определение отложения и применение препаратов для снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови помогают избежать развития тофусной подагры. Если не диагностировать отложения и не начать лечение, есть риск инвалидизации пациента. Для диагностики тофусов применяют следующие методы.

  1. Осмотр. Для тофусов характерна плотная консистенция. Они часто локализуются в области суставов и окружающих их мягких тканей, в зоне ушных раковин. Они могут отличаться по размеру: от едва заметных до больших образований. По внешним признакам тофусы можно перепутать с ревматоидными узелками. Их размеры достигают 3–4 см, располагаются в местах, наиболее подверженных травматизации. Ревматоидные узелки чаще всего локализуются в области локтевого сустава и разгибательной поверхности предплечья. Могут образовываться в местах, типичных для тофусов: пястно‐фаланговых суставах. От тофуса ревматоидные узелки отличаются по консистенции — напоминают плотную резину. Они плотно фиксируются в подлежащей надкостнице или к фасциям и сухожилиям.Трудности диагностики по внешним проявлениям возникают, когда ревматоидные узелки отличаются твердой структурой и большим диаметром, как тофусы.
  2. Анализы. Если в сыворотке крови обнаружен уровень мочевой кислоты более 360 мкмоль/л, это означает насыщение ею биологических жидкостей. Мочевая кислота кристаллизуется в виде мононатриевой соли в случае достижения точки супернасыщения. Это приводит к росту тофусов, образованию конкрементов в почках.
  3. МРТ. Магнитно‐резонансная томография при подагре используется для визуализации тофусных масс. Синовит, поражение периартикулярных тканей, отек не носят специфических черт при подагре. МРТ позволяет выявить наличие у пациентов тофусов до момента, когда они станут заметными глазу ревматолога.
  4. Ультрасонография. Более чувствительный и специфичный метод, чем стандартная рентгенография. Позволяет выявить отложение уратов над суставным хрящом и бессимптомные тофусы. Отклонения можно увидеть еще до первого приступа подагры.

    СПРАВКА! Рентгенологическое исследование для ранней диагностики тофусов неэффективно.

Как удалить образования?

Удалять тофусы при подагре можно только хирургическим путем. Выдавливать их запрещено. Прорыв наружу содержимого приводит к раневому дефекту. Если тофус большой по размеру, то после изъязвления образуется незаживающая хроническая язва. Через некоторое время она может затянуться, но при отсутствии лечения прорывает снова. В качестве медикаментозного лечения используют антигиперурикемическую терапию.

Спустя 3–33 месяца после приема препаратов кристаллы моноурата натрия перестают определяться в синовиальной жидкости.

Массаж для лечения тофусов неэффективен. Такую терапию можно использовать для восстановления подвижности пораженного сустава. На размеры отложений и их дальнейшую реверсию она не влияет.

Лечение медикаментозными средствами

Контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и применение уратснижающих препаратов приводят к реверсии тофусов и их исчезновению. При адекватной антигиперурикемической терапии кристаллы моноурата перестают откладываться в тканях. Для лечения используют следующие группы препаратов для выведения мочевой кислоты из организма.

  1. Ингибиторы ксантиноксидазы. К ним относятся:
    • «Аллопуринол» от «АТОЛЛ», «Органика», «Борщаговский ХФЗ ЗАО НПЦ», EGIS Pharmaceuticals. Выпускается в форме таблеток, действующее вещество — аллопуринол.
    • «Аденурик» от BERLIN‐CHEMIE, PATHEON FRANCE, MENARINI‐VON HEYDEN. Выпускается в форме таблеток. Основное действующее вещество — фебуксостат.
    • «Азурикс» от «ФП Оболенское» в форме таблеток. Основное действующее вещество — фебуксостат.

    Препараты на основе аллопуринола и фебуксостата принимают для снижения показателей мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксидазы. Они нарушают процесс синтеза мочевой кислоты, снижают ее концентрацию в организме. Растворяют уратные отложения, предотвращают возникновение новых.

  2. Урикозурические препараты. К ним относятся:
    • «Пробенецид» от Biokanol Pharma GmbH, выпускается в форме таблеток. Действующее вещество — пробенецид.
    • «Бензбромарон» от Aliud Pharma. Выпускается в форме таблеток, действующее вещество — бензбромарон.
    • «Наркарицин» от SANO Pharma. Выпускается в форме таблеток, действующее вещество — бензбромарон.

    Урикозурики увеличивают почечную экскрецию уратов. Они усиливают выведение мочевой кислоты из организма и замедляют ее всасывание.

    ВНИМАНИЕ! Урикозурики запрещены пациентам с диагностированным нефролитиазом, при повышенной экскреции уратов.

  3. Рекомбинантная уриказа. Krystexxa («Пеглотиказа») от Savient Pharmaceuticals Inc. выпускается в форме раствора для инъекций. Назначают для профилактики образования тофусов. Свойство уриказы — преобразование мочевой кислоты в аллантоин, который легко выводится из организма. «Пеглотиказу» назначают только пациентам с тяжелой формой хронической тофусной подагры, если не удалось нормализовать показатели мочевой кислоты другими медикаментами.
  4. Ингибитор ИЛ1β. «Иларис» от Novartis Pharma выпускается в форме раствора для инъекций, действующее вещество — канакинумаб. Наилучшие результаты по рассасыванию тофусов возможны при жестком контроле содержания мочевой кислоты в организме. Уратснижающая терапия устраняет отложения кристаллов в тканях, предупреждает их дальнейшее осаждение.

Удаление хирургическим методом

Хирургическое удаление тофусов возможно, когда они приносят существенные неудобства и разрастаются до больших размеров. Скопления мочевой кислоты вызывают воспаление тканей, способствуют деформации суставов. У хирургического удаления тофусов следующие показания:

  • образования нагноились;
  • нормальная работа сухожилий нарушена;
  • возникает риск развития некроза кожи или язв;
  • происходит сдавление нервных окончаний.

Операция проводится в амбулаторных условиях под местным обезболиванием. Полностью удалить тофус выходит только в случае, если он не связан с оболочкой сустава или с сухожилием. Если кристалл проник глубоко и поразил ткани и кости, его иссякают частично.

Для удаления тофусов также используют гелий‐неоновый лазер. После операции пациенту нужно откорректировать образ жизни, чтобы не было рецидива болезни.

Как убрать с помощью физиопроцедур?

Для лечения тофусной подагры используют методы физиотерапии. Среди них:

  • магнитотерапия;
  • облучение ультрафиолетом;
  • грязелечение;
  • электрофорез;
  • воздействие ультразвуковыми волнами.

Достичь положительного эффекта можно только в комбинации с медикаментозной терапией.

Как избавиться народными средствами?

Для уменьшения диаметра и рассасывания тофусов народная медицина предлагает несколько методов:

  1. Употреблять один литр свежего березового сока в течение 30 дней.
  2. Пить настой из лаврового листа. Для его приготовления берут пять средних по размеру листьев, заливают горячей кипяченой водой (300 мл), закрывают плотно крышкой, настаивают в течение 30–40 минут. Настой пьют по 1 столовой ложке три раза в день перед едой.
  3. Для уменьшения тофусов можно рисовать сетку йода на месте припухлости.

Народные способы не помогают полностью излечить хроническую подагру. Если размеры тофусов очень большие, то уменьшить они их не смогут.

Диета

Чтобы предотвратить рецидивы заболевания, пациенту назначают диету. Разрешены:

  • молочные и кисломолочные продукты;
  • супы на основе овощного бульона;
  • тушеные овощи;
  • из фруктов — груши, яблоки, вишня, слива, арбуз, абрикосы;
  • нежирное мясо, птица и рыба в отварном виде;
  • ржаной хлеб;
  • варенье;
  • щелочные минеральные воды.

Нужно ограничить употребление любого мяса, жирных сортов рыбы, удалить из рациона копченые продукты и консервы. Запрещен алкоголь, крепкий чай, кофе. Нельзя употреблять бобовые, грибы, шоколад и конфеты.

Профилактика и осложнения

Для профилактики подагры нужно придерживаться диеты и избавиться от лишнего веса. В день нужно выпивать 1,5–2 л чистой негазированной воды — влага стимулирует выведение мочевой кислоты из организма. Необходимо ограничить употребление соли – не более 5–6 г в сутки.

Для профилактики нужно заниматься лечебной физкультурой, организовывать лечение в санаториях и делать массаж. Если есть генетическая склонность к развитию заболевания, то нужно регулярно сдавать анализ для определения уровня мочевой кислоты в организме. Если показатели завышены, доктор назначает профилактические препараты.

Если лечение подагры начать несвоевременно или использовать некорректные препараты, развиваются осложнения:

  • нарушение функций почек;
  • мочекаменная болезнь;
  • поражение почек;
  • хронический артрит;
  • повышается риск развития сердечно‐сосудистых заболеваний: инфаркта, инсульта.

Итоги:
  1. При отсутствии адекватного лечения подагра переходит в хроническую тофусную стадию.
  2. Тофусы смещают нормальные ткани, приводят к эрозии суставного хряща и подлежащей костной ткани.
  3. У пациентов развивается воспалительная реакция, при самостоятельном выдавливании новообразований может появиться незаживающая язва.
  4. Основные места локализации — пальцы, кисти, стопы, коленные суставы, ушные раковины, локти.
  5. По виду тофусы напоминают шишки диаметром от 5 мм до 8 см.
  6. Для медикаментозного лечения применяют ингибиторы ксантиноксидазы, урикозурики, уриказу.
  7. Физиотерапия является вспомогательным способом лечения тофусов.
  8. Удалить полностью тофус хирургическим путем выходит, только если он не связан с оболочкой сустава или с сухожилием.
  9. Народные средства могут стать дополнением к основному лечению, самостоятельно результата не приносят.
  10. Для профилактики рецидивов пациенту нужно выполнять лечебную физкультуру, придерживаться диеты, регулярно проверять уровень мочевой кислоты в организме.
  11. Неправильное лечение приводит к осложнениям — заболеваниям почек и сердечно‐сосудистой системы.

Полезное видео

О том, что такое тофусы при подагре, как диагностировать и лечить, рассказано в видео:

В капкане подагры

Подагра на древнегреческом буквально означает «нога в капкане». И это не случайно: болевые ощущения, возникающие в суставах при подагре, бывают очень интенсивными.

 

Ярослав Евко, врач-ревматолог высшей категории Минской областной клинической больницы.В прошлом люди изображали этот недуг в виде дракона, который острыми зубами вцепился в первый палец стопы.

 

Ведь подагра известна человечеству очень давно: в летописях она описана как болезнь королей, аристократов, тучных людей. Интересно, что многие знаменитые художники, композиторы, ученые, политические деятели страдали подагрой. Есть даже мнение, что повышенный уровень мочевой кислоты, который отмечается при подагре, благотворно влияет на умственную и творческую деятельность.

 

Патогенез и симптомы

 

Патогенез подагры изучен хорошо. В основе болезни лежит повышенный уровень мочевой кислоты в крови. Но это не всегда обязательно для развития подагры: практические врачи часто видят высокий уровень кислоты у пациентов, но болезнь не развивается. Для ее возникновения важен высокий уровень мочевой кислоты в синовиальной жидкости сустава. А приступы подагры возникнут, если кислота из растворенного состояния перешла в кристаллическое.

 

Образование кристаллов мочевой кислоты в суставе приводит к развитию острого подагрического артрита. Под микроскопом они выглядят как множество иголок, которые вонзаются в ткани сустава, вызывая воспаление и нестерпимую боль. Сустав становится горячим на ощупь, распухает, появляется краснота, движения из-за боли резко ограничены.

 

Провокаторами образования мочевой кислоты в суставе могут быть переохлаждение, тесная обувь, повышенная нагрузка, обильное употребление мяса и алкоголя, а также прием мочегонных препаратов, в т. ч. с другими лекарственными средствами, аспирина, неправильный прием гипоурикемических средств (аллопуринол, фебуксостат). Могут спровоцировать подагру и стрессовые ситуации. Не редкость пациенты с первичной подагрой перед и после оперативного вмешательства.

 

Болезни почек, псориаз, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца приводят к гиперурикемии и могут провоцировать приступы подагры. И наоборот, гиперурикемия способствует прогрессированию перечисленных заболеваний. Встречаются и пациенты, у которых есть наследственная предрасположенность к подагре.

 

Классическим проявлением подагры считается острый артрит первого пальца стопы. Начинается, как правило, вечером с легкого дискомфорта в суставе, затем ночью или ранним утром появляются острейшие боли, которые приводят к затруднению передвижения и самообслуживания. Продолжительность первых приступов подагры обычно несколько дней. Закончиться первый приступ может самопроизвольно, без назначения лекарственных средств. Со временем продолжительность и частота приступов увеличиваются.

 

Диагностика

 

Характерная клиника начальной подагры не вызывает сомнений в диагнозе. Трудности в диагностике возникают при первичном обращении пациентов с многолетней подагрой, а также при атипичном поражении суставов. Многолетняя подагра характеризуется множественным поражением суставов, упорным, длительным течением, маскируется под другие болезни суставов. За свою долгую практику довелось наблюдать подагрическое поражение сухожилий и пяток, фасеточных суставов позвоночника, грудино-ключичных сочленений, плечевых суставов.

 

В сложных диагностических случаях помогает нахождение подагрических тофусов, которые могут быть размером от нескольких миллиметров до невероятно огромных. Подагрические тофусы — это по сути склады мочевой кислоты, куда она собирается при избытке в крови. Чаще всего тофусы появляются над суставами, в частности, в области локтевых суставов, нередко на ушных раковинах.

 

Работая со множеством пациентов, я наблюдал самые разные случаи образования тофусов, как редкие, так и типичные. Многие из них фотографировал и могу поделиться частью снимков (см. фото).

 


Множественные гигантские тофусы при многолетней подагре.

 

Те же тофусы при рентгенологическом исследовании — подагрическая деструкция костей кистей.

 

Мелкий тофус 2-го пальца кисти. Тофус в нетипичном месте.

 

Вскрывшийся инфицированный тофус пальца кисти.

 

Особенности диеты

 

Мочевая кислота повреждает не только суставы. Выделяясь через почки, она образует уратные камни, травмируются канальцы почек, что может привести к почечной недостаточности.

 

Основная задача врача при лечении подагры — понижение уровня мочевой кислоты в крови пациента. Считается, что относительно безопасный уровень этой кислоты 350 мкмоль/л или меньше. К этой цифре необходимо стремиться, так как тогда вероятность развития приступа подагры будет минимальной.

 

Ошибкой практического врача станет определение уровня мочевой кислоты во время приступа подагры. Это совершенно неправильно, поскольку во время приступа уровень кислоты резко падает и результат анализа будет недостоверным.

 

В настоящее время мы видим рост заболеваемости подагрой, особенно среди мужчин. Связан этот рост с неправильным питанием, переизбытком в рационе мясной, жирной пищи, избыточным потреблением алкоголя. Женщины болеют подагрой значительно реже.

 

Очевидно, что диете при лечении подагры уделяется особое внимание. Так, при этом заболевании исключаются все продукты, богатые пуринами: бобовые (фасоль, горох, соя, чечевица и другие), щавель, шпинат, субпродукты, дичь, жирная рыба, мясо молодых животных (телятина, молодая баранина, особенно мясо цыплят-бройлеров), первые блюда на мясных, костных, рыбных бульонах (уха), консервы из мяса, рыбы, пиво и другие алкогольные напитки, шоколад, крепкий чай, кофе. У некоторых моих пациентов приступы подагры были спровоцированы употреблением помидоров, арбузов.

 

Избыток пищевых жиров препятствует выведению мочевой кислоты почками и провоцирует острый приступ подагры, поэтому больным следует исключить продукты, богатые жирами, особенно пациентам с избыточной массой тела, повышенным холестерином в крови. Исключаются свиной жир, сливочное масло, сметана, майонез. Предпочтение отдается растительному маслу — 30 мл (2 столовые ложки) в сутки.

 

В период обострения подагры мясные продукты под запретом. Вне обострения болезни допускается отварное нежирное мясо (свинина, говядина) 2–3 раза в неделю, а также отварная рыба (тоже 2–3 раза в неделю).

 

Рекомендации

 

Пациентам с подагрой рекомендуются все молочные продукты кроме сливочного масла и сметаны без ограничений в случае их переносимости. Каши на воде или молоке, блюда из свеклы, моркови, капусты, огурцов, кабачков, тыквы, сладкого перца, картофеля, хлебобулочные, мучные изделия без ограничений, если нет избыточного веса. Одно вареное яйцо ежедневно. Вода — кипяченая или мягкая питьевая от 1,5 до 2 литров в сутки, морсы, кисели из клюквы, брусники, черники. 

 

Пациентам с избыточным весом показаны разгрузочные дни. Это могут быть молочные (кефирные) дни, когда можно употреблять 1–1,5 л кефира в сутки, или творожные — 200–250 г творога в сутки 1 раз в неделю. Также раз в неделю может быть разгрузочный день из овощей, овощные и молочные разгрузочные дни можно сочетать. А вот полное голодание при подагре противопоказано.

 

Таким образом, соблюдение диеты — крайне важная часть лечения. Так быстрее достигается целевой уровень мочевой кислоты, уменьшается доза лексредств, которые понижают уровень кислоты (аллопуринол, фебуксостат).

 

Лекарственная терапия

 

Фебуксостат — основное лекарственное средство, позволяющее эффективно снижать уровень мочевой кислоты в крови. Благодаря своей эффективности этот препарат в качестве гипоурикемического средства в последнее время активно вытесняет аллопуринол из терапевтической практики. Фебуксостат в аптечной сети реализуется под двумя торговыми названиями: аденурик и подагрум.

 

Прежде чем рекомендовать фебуксостат, необходимо купировать острый приступ подагры у пациента. С этой целью назначают НПВС, колхикум-дисперт по 1 мг через 2 часа в общей дозе 8 мг в сутки в течение 2–3 дней до стихания боли. При недостаточной эффективности такого лечения вводится бетаметазон (ребоспан, бетаспан, дипроспан) 1 мл внутрисуставно или внутримышечно.

 

Если в момент начала приступа подагры (обычно вечером, с легкого дискомфорта в области пораженного сустава) незамедлительно начать лечение НПВС, колхицином, то острейший приступ не развивается. У человека появляется шанс утром пойти на работу, а не на больничный.

 

После купирования острой боли назначается фебуксостат (аденурик, подагрум) в дозе 40 мг одновременно с НПВС 7 дней, затем НПВС отменяется, доза фебуксостата увеличивается до 80 мг в сутки. Через 3 месяца приема этого препарата определяется уровень мочевой кислоты в крови. Если целевой уровень достигнут, дозу фебуксостата можно уменьшить до 40 мг в сутки или через день при условии поддержания целевого уровня мочевой кислоты в дальнейшем. Подобранную дозу препарата пациент должен принимать в течение многих лет под контролем уровня кислоты 2–3 раза в год.

 

Если пациент принимает мочегонные препараты, их следует отменить или назначать в минимальной дозе по согласованию с лечащим врачом, так как мочегонные препараты снижают эффективность фебуксостата.

 

Cлучай из практики

 

Пациент, 56 лет. Жалобы на интенсивную боль в большом пальце правой ноги. Впервые боль возникла вечером, перед сном, но к утру почти прошла, и мужчина отправился на работу. Через несколько дней история повторилась, но к утру боль не стихла, палец покраснел, распух, малейшее прикосновение вызывало настолько сильную боль,  что жена позвонила в скорую помощь. Пациент поступил в ревматологическое отделение областной больницы.

 

При опросе выяснилось, что 6 месяцев назад при прохождении медицинского осмотра у пациента было выявлено повышенное содержание мочевой кислоты в крови — 550 мкмоль/л. В стационаре уровень мочевой кислоты составил 420 мкмоль/л. Также выяснилось, что больной злоупотребляет мясной пищей (3 раза в день ест мясные продукты), жирной пищей, пивом.

 

Было назначено лечение: НПВС (диклофенак) по 3 мл в/м 1 раз в день, колхикум-дисперт 0,5 мг по 3 таблетки через 2 часа до 6 мг в сутки, омепразол 20 мг в сутки на время приема НВПС. После купирования острой боли назначен фебуксостат 40 мг в сутки и нимесулид 100 мг 1 раз в день на протяжении 7 дней. Затем нимесулид отменен, больной продолжил принимать фебуксостат по 40 мг в день в течение 3 месяцев.

 

Спустя 3 месяца у пациента был определен уровень мочевой кислоты 250 мкмоль/л. Наряду с соблюдением диеты рекомендован дальнейший прием фебуксостата по 40 мг через день с контролем уровня мочевой кислоты через 6 месяцев.

 

Подагрический тофус в пяточной кости. Редкая локализация — округлая тень со склеротическим ободком, так называемый симптом пробойника.

 

Выводы

 

Многолетний систематический прием фебуксостата в сочетании с соблюдением диеты позволит пациенту значительно снизить вероятность возникновения приступов подагры, будет способствовать уменьшению и исчезновению подагрических тофусов и уратных камней в почках.

 

Фото предоставлены Я. Евко.

Подагра. Рекомендации по лечению – Доказательная медицина для всех

Первые основанные на целевых уровнях рекомендации по лечению подагры были опубликованы онлайн в журнале Annals of the Rheumatic Diseases. В документе приводятся как целевые уровни и критерии эффективности для мониторинга активности заболевания с указанием целевых уровней, так и рекомендации по коррекции лечения с целью достижения максимальной эффективности. Тем не менее, в этой области доступно относительно мало исследований, так что новые рекомендации во многом базируются на наиболее достоверных общих принципах и консенсусном мнении экспертов. В соответствии с этим документом у пациентов с подагрой следует снижать концентрацию мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови до уровня ниже 6 мг/дл и затем поддерживать этот уровень. При тяжелой подагре, например, при наличии тофусов или частых приступов, следует стремиться к целевым уровням мочевой кислоты ниже 5 мг/дл. Еще три предлагаемых терапевтических цели включают в себя наличие или отсутствие тофусов, а также их количество и уменьшение, уменьшение болевого синдрома и наличие или отсутствие подагрических приступов. Три предлагаемых критерия эффективности включают в себя клинические (боль, число пораженных суставов, число приступов в год), лабораторные (уровень мочевой кислоты в сыворотке, С-реактивный белок, СОЭ, креатинин) и описываемые пациентом показатели (качество жизни по опроснику SF-36, трудовая деятельность, производительность труда, количество дней с временной нетрудоспособностью и пропусков).

Международная рабочая группа по подготовке этих рекомендаций, которую возглавлял медицинский директор ревматологического центра Рурской области (г. Херне, Германия) Юрген Браун, включала 11 ревматологов, одного кардиолога, одного нефролога, одного врача общей практики и одного пациента с подагрой. Со слов д-ра Брауна, основная идея этого документа заключалась в том, что подагра – это простое заболевание в том смысле, что при ней достаточно просто установить цели лечения, например, достижение стабильно низких уровней мочевой кислоты. Но несмотря на это, практически нет исследований, в которых оценивалась бы сравнительная эффективность различных стратегий достижения этих целевых уровней, или с помощью которых можно было бы ответить на вопросы, не следует ли нам менять эти стратегии и/или, возможно, устанавливать другие целевые уровни.

Рабочая группа выполнила систематический обзор литературы, в который вошла 761 публикация (из которых 55 были отобраны для анализа полнотекстовых версий), однако им не удалось обнаружить рандомизированные исследования, в которых сравнивалось бы стандартное лечение подагры с подходами, основанными на достижении целевых уровней.   Поэтому итоговая версия рекомендаций опирается на непрямые доказательства и мнение экспертов. Документ охватывает такие вопросы, как растворение кристаллов и профилактика обострений, обучение пациентов, обеспечение приверженности к лечению и мониторинг сывороточных уровней мочевой кислоты. В рекомендациях не рассматривалась бессимптомная гиперурикемия, поскольку авторы считают доказательную базу для лечения этого состояния недостаточной. Авторы документа использовали исследования, показывающие, что контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке можно оптимизировать с помощью обучения пациентов, организации доступных телефонных консультаций специалистов, титрования дозы аллопуринола, фебуксостата или бензбромарона и увеличения частоты визитов к специалисту, пока не будут достигнуты целевые уровни мочевой кислоты. Другие препараты для снижения уровня мочевой кислоты, в частности лезинурад, в эти рекомендации не вошли в связи с нехваткой исследований по изучению стратегий лечения с использованием этих средств. Кроме того, авторы обнаружили доказательства того, что тофусы быстрее уменьшаются в объеме, если удается быстро снизить концентрацию МК в сыворотке до уровня ниже точки насыщения моноурата натрия и поддерживать ее и далее на этом уровне. В рекомендациях подчеркивается важность предоставления современной информации по подагре и ее лечению как медицинским работникам, так и пациентам, а также совместного принятия решений.  Рабочая группа приняла решение не разделять подагру на «острую» и «хроническую», считая что это различные аспекты одного и того же хронического заболевания. Авторы рекомендуют быстро начинать лечение обострения противовоспалительными препаратами, учитывая при их выборе сопутствующие заболевания.  Про мнению авторов, недостаток информации о том, как лучше лечить подагру, видимо, является основной причиной того, почему это заболевание нередко трудно успешно контролировать и, в особенности, удерживать в состоянии ремиссии на долгосрочном этапе. При наличии сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность, достижение этой цели (низкой активности заболевания) затруднено еще больше, и этот факт послужил основой для рекомендации регулярно оценивать функцию почек. В документе предлагается мониторировать функцию почек каждые 3-6 месяцев в зависимости от индивидуального риска и наличия сопутствующих заболеваний типа сахарного диабета или артериальной гипертензии. Также при этом предлагается оценивать уровень артериального давления, гликированного гемоглобина и липидов крови, а также проводить обучение пациентов, включая рекомендации по питанию. В ходе этой работы по созданию первого руководства по подагре с использованием целевых уровней был сформулирован ряд вопросов, на которые покамест не существует ответа. Среди них в наибольшей степени выделяется отсутствие валидизированных критериев активности или тяжести заболевания. Авторы пишут, что применительно к пациентам с подагрой термин «тяжесть» довольно неточен и охватывает целый ряд параметров, таких как частота приступов, количество опухших суставов, количество и размер тофусов и наличие сопутствующих заболеваний. При этом не существует никаких пороговых значений, которые позволили бы дифференцировать тяжелые случаи от легких.  

Еще один важнейший вопрос, на который еще только предстоит найти ответ, касается возможностей первичной профилактики подагры, то есть, демонстрации того, что начиная с определенного уровня бессимптомной гиперурикемии необходимо снижать уровень МК для предотвращения манифестации подагры. В частности, в Японии сейчас рекомендуется начинать такое вмешательство, начиная с уровня 9 мг/дл, тем не менее, имеется довольно много других мнений при очевидном недостатке данных. Существует и много других нерешенных проблем, в том числе и на уровне помощи конкретным пациентам, в том числе проблема приверженности к лечению и возможности ее повышения.

Малое количество результатов клинических исследований в этой области, возможно, обусловлено этическими проблемами при проведении рандомизированных контролируемых исследований, когда могут пострадать пациенты из контрольной группы. Тем не менее, несмотря на низкий общий уровень доказательности, степень консенсуса в этой области довольно высока, что делает новые рекомендации достаточно надежным инструментом.

Подагра. Симптомы подагры. Лечение подагры.

Подагра. Симптомы подагры. Лечение подагры.

 

 

Что такое подагра?

Подагра с древне греческого ποδάγρα – ножной капкан. От слов «πούς» – нога и «ἄγρα» – захват.

 

Что такое подагра?

Подагра, а другими словами подагрический артрит или острое воспаление суставов, – это заболевание, которое возникает из-за нарушения обмена веществ в организме, которое приводит к избыточному накоплению в тканях уратов – кристаллов солей мочевой кислоты.

 

Что такое подагра?

Подагра – это одна из разновидностей заболеваний суставов, причиной которой является отложение солей.

Подагра характеризуется как болезненное воспалительное состояние острого артрита, которое обусловлено отложением кристаллов мочевой кислоты в суставах и мягких тканях.

Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов – тофусов.

От подагры страдают все суставы, начиная от суставов пальцев рук до суставов пальцев ног.

 

Почему и как появляется подагра?

В основе возникновения подагры лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выведения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови – “гиперурикемия”.

 

Причины появления подагры!

Заболевание «подагра» разделяют первичную подагру и вторичную подагру, в зависимости от причин её возникновения:

1. Первичная подагра в подавляющем большинстве случаев возникает как следствие нарушения гормональных и генетических факторов, к которым добавляется неправильно питание и употребление алкогольных напитков.

2. Вторичная подагра возникает в следствие нарушения обмена веществ, а также чрезмерного приема лекарственных препаратов. Например, пиразинамид, аспирин, никотиновая кислота и различные диуретики.

 

Что может привести к появлению подагры?

1. Генетическая предрасположенность к подагре.

Установлено, что мужчины имеют более высокий шанс заболеть подагрой, чем женщины. У мужчин при наличии генетической предрасположенности заболевание диагностируют даже в молодом возрасте – до 40 лет.

2. Излишний прием лекарственных препаратов, особенно мочегонных препаратов может привести к появлению подагры. Злоупотребление алкоголем также повышает риск возникновения подагры, особенно это касается пива. Лишний вес также способствует появлению гиперурикемии.

Если присутствуют обе причины, то подагра появляется в более молодом возрасте.

 

Развитие подагры.

При развитии подагры ураты накапливаются как внутри суставов, так и вокруг них, выбирая места с наименьшим кровоснабжением – хрящи и сухожилия.

Как правило, поражаются периферические суставы, например, суставы пальцев на ногах, но постепенно болезнь переходит и на колени. Так же обстоит дело и на руках – подагра развивается от пальцев до локтей.

Лейкоциты (белые клетки крови) начинают борьбу с уратами, но уже не справляются с их количеством, и в местах скопления уратов возникает воспалительный процесс.

При подагре постепенно в местах скоплений солей образуются шишки – тофусы, которые можно заметить уже невооруженным взглядом.

Если подагрический артрит переходит в хроническую форму, это приводит к существенной деформации суставов и разрушению костей.

 

Симптомы подагры.

Симптомом подагры является обычный приступ подагрического артрита – это, как правило, воспаление одного сустава, чаще всего им оказывается сустав большого пальца на ноге, коленный или голеностопный.

Обычно приступ подагры бывает ранним утром или ночью, проявляется он в виде неожиданной сильной давящей боли в том или ином суставе, поражённый сустав опухает, повышается температура в области сустава, кожа краснеет и начинает лосниться.

Обычно днём боль становится немного меньше, но к ночи она снова усиливается, продолжительность приступа подагры длится от двух-трех дней до недели, иногда и больше.

При повторных приступах в такое воспаление могут вовлечься и другие суставы, это может привести к частичному разрушению костей суставов.

 

Лечение подагры.

Острые приступы подагры и ее долгосрочное лечение требуют разных подходов.

Лечение подагры обычно заключается в назначении лекарств. Есть также специальные процедуры для уменьшения симптомов, связанных с подагрой, в том числе нефропатией мочевой кислоты и почечно-каменной болезни.

Многим пациентам лекарств не требуется. В период между приступами подагры, пациентам рекомендуется избегать продуктов с высоким содержанием пуринов и поддерживать здоровый вес. Пациенты должны также избегать чрезмерного употребления алкоголя и избегать острых стрессовых ситуаций.

 

Что делать при остром приступе подагры?

Даже при соблюдении всех рекомендаций, острый приступ подагры не пройдет мгновенно. Но это позволит существенно сократить время, в течение которого болезнь будет мучить человека.

Главным образом нужно соблюдать строгий постельный режим. Больные конечности лучше всего держать в возвышенном положении, например, подложить под них подушку.

В случае нестерпимой боли, можно приложить лед. После чего желательно сделать компресс на больное место с мазью Вишневского или димексидом.

В приеме пищи лучше сильно ограничиться, можно употреблять жидкие каши и овощные бульоны. А вот пить стоит как можно больше, желательно вещества, обогащенные щелочью, например, отвар из овса, кисель, молоко, минеральную воду или простую воду, но с добавлением лимонного сока (лимонный сок растворяет отложения мочевой кислоты при ревматизме и подагре).

Какие-либо обезболивающие средства при подагре не помогут. Можно принять современные противовоспалительные средства без содержания стероидов. Если Вы принимали какие-либо профилактические средства, выписанные врачом, то прием следует продолжить.

Лекарства для острых приступов подагры направлены на облегчение боли и уменьшения воспаления. Они должны быть назначены как можно раньше.

 

Лечение подагры!

Лучшее лечение подагры это её профилактика. Разумнее предотвратить такую болезнь, чем с ней бороться!

 

 

Подагра!

По вопросам лечения и профилактики подагры

пишите: v[email protected]rambler.ru

 

 

Подагра. Симптомы подагры. Лечение подагры.

Женский сайт: Я-самая-красивая.рф (www.i-kiss.ru)

Изображения в клинической медицине: Tophi

J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 март; 7(2): 136–137.

AMR Salama

A

A A , Unity больница , Рочестер, Нью-Йорк, США

Richard Alweis

B

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Томаса Джефферсон , Филадельфия, PA, США

A US

A

A Unity , Rochester, NY, США

, Рочестер, Нью-Йорк, США

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Thomas Jefferson , Филадельфия , Пенсильвания, США

Поступила в редакцию 28 апреля 2017 г . ; Принято 3 мая 2017 г.

Copyright © 2017 Автор(ы). Опубликовано Informa UK Limited, торгуемой как Taylor & Francis Group. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

РЕЗЮМЕ

Тофусы (множественное число от tophus, латинское «камень») представляют собой камневидные отложения моноурата натрия в мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4%. Обычно это конечный результат нарушения баланса между выработкой и выведением мочевой кислоты. Его можно найти в любом месте тела, особенно в местах трения или травмы. Обычно это безболезненно и редко проявляется как начальное проявление подагры. Диагностируется в основном клинически. Визуализация в основном используется для оценки осложнений, таких как костные эрозии.Рекомендации Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывают, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A). Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. В настоящее время ACR рекомендует принимать колхицин в дозе 0,6 мг (или 0,5 мг) один или два раза в день или низкие дозы НПВП для снижения частоты приступов подагры в течение шести месяцев после разрешения тофусов. Ежедневная доза преднизолона ≤10 мг одобрена в качестве приемлемого профилактического средства второй линии.

Сокращения: ACR: Американский колледж ревматологии; НПВП: нестероидный противовоспалительный препарат

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Тофусы, подагра, мочевая кислота

мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.

Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4% и увеличением распространенности с возрастом до более чем 7% к 65 годам [1,2].Уход за пациентами с подагрой в США в амбулаторных условиях оценивается в более чем один миллиард долларов в год [3]. Поэтому распознавание тофусов является жизненно важным навыком для медицинских работников.

2. Патофизиология

Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов, возникающим в результате распада нуклеиновых кислот при разрушении клеток и в результате экзогенного поступления (например, алкоголя, моллюсков, бобовых и капустных овощей) [2]. Из-за эволюционной утраты гена уриказы, который превращает мочевую кислоту в водорастворимый аллантоин, в нормальных физиологических условиях человека мочевая кислота существует в основном в виде ионизированной формы урата [2].Потеря баланса между образованием и секрецией мочевой кислоты вызывает гиперурикемию; примерно у 10% пациентов имеются генетические аномалии, вызывающие избыточную выработку мочевой кислоты [4]. Маловероятно, что кристаллы урата натрия (MSU) образуются при концентрации урата в сыворотке ниже 6,8 мг/дл (0,40 ммоль/л), но при более низкой температуре тела или более кислом pH растворимость снижается и может начаться образование кристаллов [5]. Эти условия объясняют склонность нижних конечностей к кристаллообразованию и приступам подагры [6].Как только образуются кристаллы, тканевые макрофаги фагоцитируют их, чтобы инициировать воспалительный каскад [2,5]. Как правило, после многих лет гиперурикемии возникает гранулематозная реакция на инородное тело, приводящая к развитию тофусов [7]. Недавние исследования показывают, что механизм внеклеточной ловушки нейтрофилов может быть вовлечен в формирование тофусов, но точный путь еще предстоит установить [7].

3. Клиническая картина

Тофусы могут быть обнаружены где угодно, особенно в местах трения или травмы, и даже сообщалось о поражении позвоночника, имитирующем эпидуральный абсцесс [7,8].Как правило, коварные в начале, они редко представляют собой начальное проявление подагры [9]. Тофусы обычно представляют собой безболезненные видимые или пальпируемые массы мягких тканей с беловатыми или желтоватыми отложениями; вышележащая кожа может быть натянута (). Иногда тофусы могут воспаляться и вызывать болезненные ощущения.

Тофусы на подошвенной поверхности I плюсневого сустава.

4. Диагностика

Тофус – это клинический диагноз, который ставится на основании физикальных данных и подтверждается повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови.Рентгенограммы могут быть полезны при тофациозной подагре, когда они могут демонстрировать перфорированные поражения [10]. На УЗИ тофусы могут выглядеть как гипоэхогенные или гиперэхогенные гомогенные области, окруженные небольшим анэхогенным ободком [10]. Компьютерная томография может выявить изменения раннего заболевания, которые не видны на обычной рентгенографии [10].

5. Лечение

В рекомендациях Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывается, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A) [11]. Лечение до целевого уровня уратов в сыворотке менее 6,0 мг/дл (0,35 ммоль/л) считается оптимальным с учетом возможности лечения до более низких целевых значений для улучшения симптомов или признаков подагры или для разрешения тофусов и улучшения функции суставов [11]. Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Фебуксостат является подходящей альтернативой с меньшей гиперчувствительностью, но значительно более высокой стоимостью. Урикозурический нестероидный противовоспалительный препарат пробенецид может быть добавлен к ингибитору ксантиноксидазы или заменен им.Для тех, у кого генетическая предрасположенность приводит к недостаточной экскреции мочевой кислоты, это первый выбор [11]. Рекомендуется профилактическая терапия для снижения частоты обострений подагры, которую следует продолжать в течение более шести месяцев после разрешения тофусов [11]. Большие тофусы редко приходится удалять хирургическим путем. Если их не лечить, тофусы могут лопнуть и извергнуть через кожу меловидные массы кристаллов мочевой кислоты, что в конечном итоге может вызвать деформации.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщали о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

[1] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK.. Распространенность подагры и гиперурикемии среди населения США в целом: Национальное обследование состояния здоровья и питания, 2007–2008 гг. Ревмирующий артрит. 2011;63:3136–3141. [PubMed] [Google Scholar][2] Schlee S, Bollheimer LC, Bertsch T, et al. Кристаллические артриты – подагрический и кальцийпирофосфатный артрит: часть 1: эпидемиология и патофизиология. Z Gerontol Geriatr. 2017. DOI: 10.1007/s00391-017-1197-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][3] Li C, Martin BC, Cummins DF, et al.Использование амбулаторных ресурсов и затраты на лечение подагры в Соединенных Штатах. Преимущества Am J Pharm. 2013;5:e46–54. [Google Scholar][5] Чой Х.К., Mount DB, Reginato AM. Патогенез подагры. Энн Интерн Мед. 2005;143(7):499–516. [PubMed] [Google Scholar][6] Шлезингер Н., Тиле Р.Г. Патогенез костных эрозий при подагрическом артрите. Энн Реум Дис. 2010;69:1907–1912. [PubMed] [Google Scholar][7] Чхана А., Далбет Н. Подагрический тофус: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2015; 17:19. [PubMed] [Google Scholar][8] Эль Сандид М., Та Х.Другая презентация подагры. Энн Интерн Мед. 2004. апреля 20;140(8):W32. [PubMed] [Google Scholar][9] Верник Р., Винклер С., Кэмпбелл С. Тофусы как начальное проявление подагры. Отчет о шести случаях и обзор литературы. Arch Intern Med. 1992. Апрель; 152 (4): 873–876. [PubMed] [Google Scholar][10] Ханна Д., Фитцджеральд Д.Д., Ханна П.П. и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 1: систематические немедикаментозные и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии.Res помощи артрита (Hoboken). 2012. Октябрь; 64 (10): 1431–1446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][11] Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 2 Рес для лечения артрита (Хобокен). 2012. Октябрь; 64 (10): 1447–1461. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

изображений в клинической медицине: Tophi

J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 март; 7(2): 136–137.

AMR Salama

A

A A , Unity больница , Рочестер, Нью-Йорк, США

Richard Alweis

B

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Томаса Джефферсон , Филадельфия, PA, США

A US

A

A Unity , Rochester, NY, США

, Рочестер, Нью-Йорк, США

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Thomas Jefferson , Филадельфия , Пенсильвания, США

Поступила в редакцию 28 апреля 2017 г .; Принято 3 мая 2017 г.

Copyright © 2017 Автор(ы). Опубликовано Informa UK Limited, торгуемой как Taylor & Francis Group. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

РЕЗЮМЕ

Тофусы (множественное число от tophus, латинское «камень») представляют собой камневидные отложения моноурата натрия в мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4%. Обычно это конечный результат нарушения баланса между выработкой и выведением мочевой кислоты. Его можно найти в любом месте тела, особенно в местах трения или травмы. Обычно это безболезненно и редко проявляется как начальное проявление подагры. Диагностируется в основном клинически. Визуализация в основном используется для оценки осложнений, таких как костные эрозии.Рекомендации Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывают, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A). Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. В настоящее время ACR рекомендует принимать колхицин в дозе 0,6 мг (или 0,5 мг) один или два раза в день или низкие дозы НПВП для снижения частоты приступов подагры в течение шести месяцев после разрешения тофусов. Ежедневная доза преднизолона ≤10 мг одобрена в качестве приемлемого профилактического средства второй линии.

Сокращения: ACR: Американский колледж ревматологии; НПВП: нестероидный противовоспалительный препарат

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Тофусы, подагра, мочевая кислота

мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.

Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4% и увеличением распространенности с возрастом до более чем 7% к 65 годам [1,2].Уход за пациентами с подагрой в США в амбулаторных условиях оценивается в более чем один миллиард долларов в год [3]. Поэтому распознавание тофусов является жизненно важным навыком для медицинских работников.

2. Патофизиология

Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов, возникающим в результате распада нуклеиновых кислот при разрушении клеток и в результате экзогенного поступления (например, алкоголя, моллюсков, бобовых и капустных овощей) [2]. Из-за эволюционной утраты гена уриказы, который превращает мочевую кислоту в водорастворимый аллантоин, в нормальных физиологических условиях человека мочевая кислота существует в основном в виде ионизированной формы урата [2].Потеря баланса между образованием и секрецией мочевой кислоты вызывает гиперурикемию; примерно у 10% пациентов имеются генетические аномалии, вызывающие избыточную выработку мочевой кислоты [4]. Маловероятно, что кристаллы урата натрия (MSU) образуются при концентрации урата в сыворотке ниже 6,8 мг/дл (0,40 ммоль/л), но при более низкой температуре тела или более кислом pH растворимость снижается и может начаться образование кристаллов [5]. Эти условия объясняют склонность нижних конечностей к кристаллообразованию и приступам подагры [6].Как только образуются кристаллы, тканевые макрофаги фагоцитируют их, чтобы инициировать воспалительный каскад [2,5]. Как правило, после многих лет гиперурикемии возникает гранулематозная реакция на инородное тело, приводящая к развитию тофусов [7]. Недавние исследования показывают, что механизм внеклеточной ловушки нейтрофилов может быть вовлечен в формирование тофусов, но точный путь еще предстоит установить [7].

3. Клиническая картина

Тофусы могут быть обнаружены где угодно, особенно в местах трения или травмы, и даже сообщалось о поражении позвоночника, имитирующем эпидуральный абсцесс [7,8].Как правило, коварные в начале, они редко представляют собой начальное проявление подагры [9]. Тофусы обычно представляют собой безболезненные видимые или пальпируемые массы мягких тканей с беловатыми или желтоватыми отложениями; вышележащая кожа может быть натянута (). Иногда тофусы могут воспаляться и вызывать болезненные ощущения.

Тофусы на подошвенной поверхности I плюсневого сустава.

4. Диагностика

Тофус – это клинический диагноз, который ставится на основании физикальных данных и подтверждается повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови.Рентгенограммы могут быть полезны при тофациозной подагре, когда они могут демонстрировать перфорированные поражения [10]. На УЗИ тофусы могут выглядеть как гипоэхогенные или гиперэхогенные гомогенные области, окруженные небольшим анэхогенным ободком [10]. Компьютерная томография может выявить изменения раннего заболевания, которые не видны на обычной рентгенографии [10].

5. Лечение

В рекомендациях Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывается, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A) [11]. Лечение до целевого уровня уратов в сыворотке менее 6,0 мг/дл (0,35 ммоль/л) считается оптимальным с учетом возможности лечения до более низких целевых значений для улучшения симптомов или признаков подагры или для разрешения тофусов и улучшения функции суставов [11]. Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Фебуксостат является подходящей альтернативой с меньшей гиперчувствительностью, но значительно более высокой стоимостью. Урикозурический нестероидный противовоспалительный препарат пробенецид может быть добавлен к ингибитору ксантиноксидазы или заменен им.Для тех, у кого генетическая предрасположенность приводит к недостаточной экскреции мочевой кислоты, это первый выбор [11]. Рекомендуется профилактическая терапия для снижения частоты обострений подагры, которую следует продолжать в течение более шести месяцев после разрешения тофусов [11]. Большие тофусы редко приходится удалять хирургическим путем. Если их не лечить, тофусы могут лопнуть и извергнуть через кожу меловидные массы кристаллов мочевой кислоты, что в конечном итоге может вызвать деформации.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщали о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

[1] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK.. Распространенность подагры и гиперурикемии среди населения США в целом: Национальное обследование состояния здоровья и питания, 2007–2008 гг. Ревмирующий артрит. 2011;63:3136–3141. [PubMed] [Google Scholar][2] Schlee S, Bollheimer LC, Bertsch T, et al. Кристаллические артриты – подагрический и кальцийпирофосфатный артрит: часть 1: эпидемиология и патофизиология. Z Gerontol Geriatr. 2017. DOI: 10.1007/s00391-017-1197-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][3] Li C, Martin BC, Cummins DF, et al.Использование амбулаторных ресурсов и затраты на лечение подагры в Соединенных Штатах. Преимущества Am J Pharm. 2013;5:e46–54. [Google Scholar][5] Чой Х.К., Mount DB, Reginato AM. Патогенез подагры. Энн Интерн Мед. 2005;143(7):499–516. [PubMed] [Google Scholar][6] Шлезингер Н., Тиле Р.Г. Патогенез костных эрозий при подагрическом артрите. Энн Реум Дис. 2010;69:1907–1912. [PubMed] [Google Scholar][7] Чхана А., Далбет Н. Подагрический тофус: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2015; 17:19. [PubMed] [Google Scholar][8] Эль Сандид М., Та Х.Другая презентация подагры. Энн Интерн Мед. 2004. апреля 20;140(8):W32. [PubMed] [Google Scholar][9] Верник Р., Винклер С., Кэмпбелл С. Тофусы как начальное проявление подагры. Отчет о шести случаях и обзор литературы. Arch Intern Med. 1992. Апрель; 152 (4): 873–876. [PubMed] [Google Scholar][10] Ханна Д., Фитцджеральд Д.Д., Ханна П.П. и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 1: систематические немедикаментозные и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии.Res помощи артрита (Hoboken). 2012. Октябрь; 64 (10): 1431–1446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][11] Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 2 Рес для лечения артрита (Хобокен). 2012. Октябрь; 64 (10): 1447–1461. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

изображений в клинической медицине: Tophi

J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 март; 7(2): 136–137.

AMR Salama

A

A A , Unity больница , Рочестер, Нью-Йорк, США

Richard Alweis

B

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Томаса Джефферсон , Филадельфия, PA, США

A US

A

A Unity , Rochester, NY, США

, Рочестер, Нью-Йорк, США

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Thomas Jefferson , Филадельфия , Пенсильвания, США

Поступила в редакцию 28 апреля 2017 г .; Принято 3 мая 2017 г.

Copyright © 2017 Автор(ы). Опубликовано Informa UK Limited, торгуемой как Taylor & Francis Group. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

РЕЗЮМЕ

Тофусы (множественное число от tophus, латинское «камень») представляют собой камневидные отложения моноурата натрия в мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4%. Обычно это конечный результат нарушения баланса между выработкой и выведением мочевой кислоты. Его можно найти в любом месте тела, особенно в местах трения или травмы. Обычно это безболезненно и редко проявляется как начальное проявление подагры. Диагностируется в основном клинически. Визуализация в основном используется для оценки осложнений, таких как костные эрозии.Рекомендации Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывают, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A). Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. В настоящее время ACR рекомендует принимать колхицин в дозе 0,6 мг (или 0,5 мг) один или два раза в день или низкие дозы НПВП для снижения частоты приступов подагры в течение шести месяцев после разрешения тофусов. Ежедневная доза преднизолона ≤10 мг одобрена в качестве приемлемого профилактического средства второй линии.

Сокращения: ACR: Американский колледж ревматологии; НПВП: нестероидный противовоспалительный препарат

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Тофусы, подагра, мочевая кислота

мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.

Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4% и увеличением распространенности с возрастом до более чем 7% к 65 годам [1,2].Уход за пациентами с подагрой в США в амбулаторных условиях оценивается в более чем один миллиард долларов в год [3]. Поэтому распознавание тофусов является жизненно важным навыком для медицинских работников.

2. Патофизиология

Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов, возникающим в результате распада нуклеиновых кислот при разрушении клеток и в результате экзогенного поступления (например, алкоголя, моллюсков, бобовых и капустных овощей) [2]. Из-за эволюционной утраты гена уриказы, который превращает мочевую кислоту в водорастворимый аллантоин, в нормальных физиологических условиях человека мочевая кислота существует в основном в виде ионизированной формы урата [2].Потеря баланса между образованием и секрецией мочевой кислоты вызывает гиперурикемию; примерно у 10% пациентов имеются генетические аномалии, вызывающие избыточную выработку мочевой кислоты [4]. Маловероятно, что кристаллы урата натрия (MSU) образуются при концентрации урата в сыворотке ниже 6,8 мг/дл (0,40 ммоль/л), но при более низкой температуре тела или более кислом pH растворимость снижается и может начаться образование кристаллов [5]. Эти условия объясняют склонность нижних конечностей к кристаллообразованию и приступам подагры [6].Как только образуются кристаллы, тканевые макрофаги фагоцитируют их, чтобы инициировать воспалительный каскад [2,5]. Как правило, после многих лет гиперурикемии возникает гранулематозная реакция на инородное тело, приводящая к развитию тофусов [7]. Недавние исследования показывают, что механизм внеклеточной ловушки нейтрофилов может быть вовлечен в формирование тофусов, но точный путь еще предстоит установить [7].

3. Клиническая картина

Тофусы могут быть обнаружены где угодно, особенно в местах трения или травмы, и даже сообщалось о поражении позвоночника, имитирующем эпидуральный абсцесс [7,8].Как правило, коварные в начале, они редко представляют собой начальное проявление подагры [9]. Тофусы обычно представляют собой безболезненные видимые или пальпируемые массы мягких тканей с беловатыми или желтоватыми отложениями; вышележащая кожа может быть натянута (). Иногда тофусы могут воспаляться и вызывать болезненные ощущения.

Тофусы на подошвенной поверхности I плюсневого сустава.

4. Диагностика

Тофус – это клинический диагноз, который ставится на основании физикальных данных и подтверждается повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови.Рентгенограммы могут быть полезны при тофациозной подагре, когда они могут демонстрировать перфорированные поражения [10]. На УЗИ тофусы могут выглядеть как гипоэхогенные или гиперэхогенные гомогенные области, окруженные небольшим анэхогенным ободком [10]. Компьютерная томография может выявить изменения раннего заболевания, которые не видны на обычной рентгенографии [10].

5. Лечение

В рекомендациях Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывается, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A) [11]. Лечение до целевого уровня уратов в сыворотке менее 6,0 мг/дл (0,35 ммоль/л) считается оптимальным с учетом возможности лечения до более низких целевых значений для улучшения симптомов или признаков подагры или для разрешения тофусов и улучшения функции суставов [11]. Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Фебуксостат является подходящей альтернативой с меньшей гиперчувствительностью, но значительно более высокой стоимостью. Урикозурический нестероидный противовоспалительный препарат пробенецид может быть добавлен к ингибитору ксантиноксидазы или заменен им.Для тех, у кого генетическая предрасположенность приводит к недостаточной экскреции мочевой кислоты, это первый выбор [11]. Рекомендуется профилактическая терапия для снижения частоты обострений подагры, которую следует продолжать в течение более шести месяцев после разрешения тофусов [11]. Большие тофусы редко приходится удалять хирургическим путем. Если их не лечить, тофусы могут лопнуть и извергнуть через кожу меловидные массы кристаллов мочевой кислоты, что в конечном итоге может вызвать деформации.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщали о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

[1] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK.. Распространенность подагры и гиперурикемии среди населения США в целом: Национальное обследование состояния здоровья и питания, 2007–2008 гг. Ревмирующий артрит. 2011;63:3136–3141. [PubMed] [Google Scholar][2] Schlee S, Bollheimer LC, Bertsch T, et al. Кристаллические артриты – подагрический и кальцийпирофосфатный артрит: часть 1: эпидемиология и патофизиология. Z Gerontol Geriatr. 2017. DOI: 10.1007/s00391-017-1197-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][3] Li C, Martin BC, Cummins DF, et al.Использование амбулаторных ресурсов и затраты на лечение подагры в Соединенных Штатах. Преимущества Am J Pharm. 2013;5:e46–54. [Google Scholar][5] Чой Х.К., Mount DB, Reginato AM. Патогенез подагры. Энн Интерн Мед. 2005;143(7):499–516. [PubMed] [Google Scholar][6] Шлезингер Н., Тиле Р.Г. Патогенез костных эрозий при подагрическом артрите. Энн Реум Дис. 2010;69:1907–1912. [PubMed] [Google Scholar][7] Чхана А., Далбет Н. Подагрический тофус: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2015; 17:19. [PubMed] [Google Scholar][8] Эль Сандид М., Та Х.Другая презентация подагры. Энн Интерн Мед. 2004. апреля 20;140(8):W32. [PubMed] [Google Scholar][9] Верник Р., Винклер С., Кэмпбелл С. Тофусы как начальное проявление подагры. Отчет о шести случаях и обзор литературы. Arch Intern Med. 1992. Апрель; 152 (4): 873–876. [PubMed] [Google Scholar][10] Ханна Д., Фитцджеральд Д.Д., Ханна П.П. и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 1: систематические немедикаментозные и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии.Res помощи артрита (Hoboken). 2012. Октябрь; 64 (10): 1431–1446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][11] Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 2 Рес для лечения артрита (Хобокен). 2012. Октябрь; 64 (10): 1447–1461. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

изображений в клинической медицине: Tophi

J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 март; 7(2): 136–137.

AMR Salama

A

A A , Unity больница , Рочестер, Нью-Йорк, США

Richard Alweis

B

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Томаса Джефферсон , Филадельфия, PA, США

A US

A

A Unity , Rochester, NY, США

, Рочестер, Нью-Йорк, США

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Thomas Jefferson , Филадельфия , Пенсильвания, США

Поступила в редакцию 28 апреля 2017 г .; Принято 3 мая 2017 г.

Copyright © 2017 Автор(ы). Опубликовано Informa UK Limited, торгуемой как Taylor & Francis Group. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

РЕЗЮМЕ

Тофусы (множественное число от tophus, латинское «камень») представляют собой камневидные отложения моноурата натрия в мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4%. Обычно это конечный результат нарушения баланса между выработкой и выведением мочевой кислоты. Его можно найти в любом месте тела, особенно в местах трения или травмы. Обычно это безболезненно и редко проявляется как начальное проявление подагры. Диагностируется в основном клинически. Визуализация в основном используется для оценки осложнений, таких как костные эрозии.Рекомендации Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывают, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A). Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. В настоящее время ACR рекомендует принимать колхицин в дозе 0,6 мг (или 0,5 мг) один или два раза в день или низкие дозы НПВП для снижения частоты приступов подагры в течение шести месяцев после разрешения тофусов. Ежедневная доза преднизолона ≤10 мг одобрена в качестве приемлемого профилактического средства второй линии.

Сокращения: ACR: Американский колледж ревматологии; НПВП: нестероидный противовоспалительный препарат

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Тофусы, подагра, мочевая кислота

мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.

Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4% и увеличением распространенности с возрастом до более чем 7% к 65 годам [1,2].Уход за пациентами с подагрой в США в амбулаторных условиях оценивается в более чем один миллиард долларов в год [3]. Поэтому распознавание тофусов является жизненно важным навыком для медицинских работников.

2. Патофизиология

Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов, возникающим в результате распада нуклеиновых кислот при разрушении клеток и в результате экзогенного поступления (например, алкоголя, моллюсков, бобовых и капустных овощей) [2]. Из-за эволюционной утраты гена уриказы, который превращает мочевую кислоту в водорастворимый аллантоин, в нормальных физиологических условиях человека мочевая кислота существует в основном в виде ионизированной формы урата [2].Потеря баланса между образованием и секрецией мочевой кислоты вызывает гиперурикемию; примерно у 10% пациентов имеются генетические аномалии, вызывающие избыточную выработку мочевой кислоты [4]. Маловероятно, что кристаллы урата натрия (MSU) образуются при концентрации урата в сыворотке ниже 6,8 мг/дл (0,40 ммоль/л), но при более низкой температуре тела или более кислом pH растворимость снижается и может начаться образование кристаллов [5]. Эти условия объясняют склонность нижних конечностей к кристаллообразованию и приступам подагры [6].Как только образуются кристаллы, тканевые макрофаги фагоцитируют их, чтобы инициировать воспалительный каскад [2,5]. Как правило, после многих лет гиперурикемии возникает гранулематозная реакция на инородное тело, приводящая к развитию тофусов [7]. Недавние исследования показывают, что механизм внеклеточной ловушки нейтрофилов может быть вовлечен в формирование тофусов, но точный путь еще предстоит установить [7].

3. Клиническая картина

Тофусы могут быть обнаружены где угодно, особенно в местах трения или травмы, и даже сообщалось о поражении позвоночника, имитирующем эпидуральный абсцесс [7,8].Как правило, коварные в начале, они редко представляют собой начальное проявление подагры [9]. Тофусы обычно представляют собой безболезненные видимые или пальпируемые массы мягких тканей с беловатыми или желтоватыми отложениями; вышележащая кожа может быть натянута (). Иногда тофусы могут воспаляться и вызывать болезненные ощущения.

Тофусы на подошвенной поверхности I плюсневого сустава.

4. Диагностика

Тофус – это клинический диагноз, который ставится на основании физикальных данных и подтверждается повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови.Рентгенограммы могут быть полезны при тофациозной подагре, когда они могут демонстрировать перфорированные поражения [10]. На УЗИ тофусы могут выглядеть как гипоэхогенные или гиперэхогенные гомогенные области, окруженные небольшим анэхогенным ободком [10]. Компьютерная томография может выявить изменения раннего заболевания, которые не видны на обычной рентгенографии [10].

5. Лечение

В рекомендациях Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывается, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A) [11]. Лечение до целевого уровня уратов в сыворотке менее 6,0 мг/дл (0,35 ммоль/л) считается оптимальным с учетом возможности лечения до более низких целевых значений для улучшения симптомов или признаков подагры или для разрешения тофусов и улучшения функции суставов [11]. Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Фебуксостат является подходящей альтернативой с меньшей гиперчувствительностью, но значительно более высокой стоимостью. Урикозурический нестероидный противовоспалительный препарат пробенецид может быть добавлен к ингибитору ксантиноксидазы или заменен им.Для тех, у кого генетическая предрасположенность приводит к недостаточной экскреции мочевой кислоты, это первый выбор [11]. Рекомендуется профилактическая терапия для снижения частоты обострений подагры, которую следует продолжать в течение более шести месяцев после разрешения тофусов [11]. Большие тофусы редко приходится удалять хирургическим путем. Если их не лечить, тофусы могут лопнуть и извергнуть через кожу меловидные массы кристаллов мочевой кислоты, что в конечном итоге может вызвать деформации.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщали о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

[1] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK.. Распространенность подагры и гиперурикемии среди населения США в целом: Национальное обследование состояния здоровья и питания, 2007–2008 гг. Ревмирующий артрит. 2011;63:3136–3141. [PubMed] [Google Scholar][2] Schlee S, Bollheimer LC, Bertsch T, et al. Кристаллические артриты – подагрический и кальцийпирофосфатный артрит: часть 1: эпидемиология и патофизиология. Z Gerontol Geriatr. 2017. DOI: 10.1007/s00391-017-1197-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][3] Li C, Martin BC, Cummins DF, et al.Использование амбулаторных ресурсов и затраты на лечение подагры в Соединенных Штатах. Преимущества Am J Pharm. 2013;5:e46–54. [Google Scholar][5] Чой Х.К., Mount DB, Reginato AM. Патогенез подагры. Энн Интерн Мед. 2005;143(7):499–516. [PubMed] [Google Scholar][6] Шлезингер Н., Тиле Р.Г. Патогенез костных эрозий при подагрическом артрите. Энн Реум Дис. 2010;69:1907–1912. [PubMed] [Google Scholar][7] Чхана А., Далбет Н. Подагрический тофус: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2015; 17:19. [PubMed] [Google Scholar][8] Эль Сандид М., Та Х.Другая презентация подагры. Энн Интерн Мед. 2004. апреля 20;140(8):W32. [PubMed] [Google Scholar][9] Верник Р., Винклер С., Кэмпбелл С. Тофусы как начальное проявление подагры. Отчет о шести случаях и обзор литературы. Arch Intern Med. 1992. Апрель; 152 (4): 873–876. [PubMed] [Google Scholar][10] Ханна Д., Фитцджеральд Д.Д., Ханна П.П. и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 1: систематические немедикаментозные и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии.Res помощи артрита (Hoboken). 2012. Октябрь; 64 (10): 1431–1446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][11] Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 2 Рес для лечения артрита (Хобокен). 2012. Октябрь; 64 (10): 1447–1461. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

изображений в клинической медицине: Tophi

J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 март; 7(2): 136–137.

AMR Salama

A

A A , Unity больница , Рочестер, Нью-Йорк, США

Richard Alweis

B

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Томаса Джефферсон , Филадельфия, PA, США

A US

A

A Unity , Rochester, NY, США

, Рочестер, Нью-Йорк, США

B Департамент медицины , Sidney Kimmel Medical College в Университете Thomas Jefferson , Филадельфия , Пенсильвания, США

Поступила в редакцию 28 апреля 2017 г .; Принято 3 мая 2017 г.

Copyright © 2017 Автор(ы). Опубликовано Informa UK Limited, торгуемой как Taylor & Francis Group. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

РЕЗЮМЕ

Тофусы (множественное число от tophus, латинское «камень») представляют собой камневидные отложения моноурата натрия в мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4%. Обычно это конечный результат нарушения баланса между выработкой и выведением мочевой кислоты. Его можно найти в любом месте тела, особенно в местах трения или травмы. Обычно это безболезненно и редко проявляется как начальное проявление подагры. Диагностируется в основном клинически. Визуализация в основном используется для оценки осложнений, таких как костные эрозии.Рекомендации Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывают, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A). Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. В настоящее время ACR рекомендует принимать колхицин в дозе 0,6 мг (или 0,5 мг) один или два раза в день или низкие дозы НПВП для снижения частоты приступов подагры в течение шести месяцев после разрешения тофусов. Ежедневная доза преднизолона ≤10 мг одобрена в качестве приемлемого профилактического средства второй линии.

Сокращения: ACR: Американский колледж ревматологии; НПВП: нестероидный противовоспалительный препарат

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Тофусы, подагра, мочевая кислота

мягких тканях, синовиальных тканях или в костях вблизи суставов.

Они патогномоничны для подагры, наиболее распространенного воспалительного артрита в Соединенных Штатах, с предполагаемой распространенностью в течение жизни 4% и увеличением распространенности с возрастом до более чем 7% к 65 годам [1,2].Уход за пациентами с подагрой в США в амбулаторных условиях оценивается в более чем один миллиард долларов в год [3]. Поэтому распознавание тофусов является жизненно важным навыком для медицинских работников.

2. Патофизиология

Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуринов, возникающим в результате распада нуклеиновых кислот при разрушении клеток и в результате экзогенного поступления (например, алкоголя, моллюсков, бобовых и капустных овощей) [2]. Из-за эволюционной утраты гена уриказы, который превращает мочевую кислоту в водорастворимый аллантоин, в нормальных физиологических условиях человека мочевая кислота существует в основном в виде ионизированной формы урата [2].Потеря баланса между образованием и секрецией мочевой кислоты вызывает гиперурикемию; примерно у 10% пациентов имеются генетические аномалии, вызывающие избыточную выработку мочевой кислоты [4]. Маловероятно, что кристаллы урата натрия (MSU) образуются при концентрации урата в сыворотке ниже 6,8 мг/дл (0,40 ммоль/л), но при более низкой температуре тела или более кислом pH растворимость снижается и может начаться образование кристаллов [5]. Эти условия объясняют склонность нижних конечностей к кристаллообразованию и приступам подагры [6].Как только образуются кристаллы, тканевые макрофаги фагоцитируют их, чтобы инициировать воспалительный каскад [2,5]. Как правило, после многих лет гиперурикемии возникает гранулематозная реакция на инородное тело, приводящая к развитию тофусов [7]. Недавние исследования показывают, что механизм внеклеточной ловушки нейтрофилов может быть вовлечен в формирование тофусов, но точный путь еще предстоит установить [7].

3. Клиническая картина

Тофусы могут быть обнаружены где угодно, особенно в местах трения или травмы, и даже сообщалось о поражении позвоночника, имитирующем эпидуральный абсцесс [7,8].Как правило, коварные в начале, они редко представляют собой начальное проявление подагры [9]. Тофусы обычно представляют собой безболезненные видимые или пальпируемые массы мягких тканей с беловатыми или желтоватыми отложениями; вышележащая кожа может быть натянута (). Иногда тофусы могут воспаляться и вызывать болезненные ощущения.

Тофусы на подошвенной поверхности I плюсневого сустава.

4. Диагностика

Тофус – это клинический диагноз, который ставится на основании физикальных данных и подтверждается повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови.Рентгенограммы могут быть полезны при тофациозной подагре, когда они могут демонстрировать перфорированные поражения [10]. На УЗИ тофусы могут выглядеть как гипоэхогенные или гиперэхогенные гомогенные области, окруженные небольшим анэхогенным ободком [10]. Компьютерная томография может выявить изменения раннего заболевания, которые не видны на обычной рентгенографии [10].

5. Лечение

В рекомендациях Американского колледжа ревматологов (ACR) в настоящее время указывается, что уратснижающую терапию следует начинать у пациентов с наличием тофусов, видимых при осмотре или визуализации (ACR Evidence A) [11]. Лечение до целевого уровня уратов в сыворотке менее 6,0 мг/дл (0,35 ммоль/л) считается оптимальным с учетом возможности лечения до более низких целевых значений для улучшения симптомов или признаков подагры или для разрешения тофусов и улучшения функции суставов [11]. Терапией первой линии для снижения уровня уратов остается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Фебуксостат является подходящей альтернативой с меньшей гиперчувствительностью, но значительно более высокой стоимостью. Урикозурический нестероидный противовоспалительный препарат пробенецид может быть добавлен к ингибитору ксантиноксидазы или заменен им.Для тех, у кого генетическая предрасположенность приводит к недостаточной экскреции мочевой кислоты, это первый выбор [11]. Рекомендуется профилактическая терапия для снижения частоты обострений подагры, которую следует продолжать в течение более шести месяцев после разрешения тофусов [11]. Большие тофусы редко приходится удалять хирургическим путем. Если их не лечить, тофусы могут лопнуть и извергнуть через кожу меловидные массы кристаллов мочевой кислоты, что в конечном итоге может вызвать деформации.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщали о потенциальном конфликте интересов.

Ссылки

[1] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK.. Распространенность подагры и гиперурикемии среди населения США в целом: Национальное обследование состояния здоровья и питания, 2007–2008 гг. Ревмирующий артрит. 2011;63:3136–3141. [PubMed] [Google Scholar][2] Schlee S, Bollheimer LC, Bertsch T, et al. Кристаллические артриты – подагрический и кальцийпирофосфатный артрит: часть 1: эпидемиология и патофизиология. Z Gerontol Geriatr. 2017. DOI: 10.1007/s00391-017-1197-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar][3] Li C, Martin BC, Cummins DF, et al.Использование амбулаторных ресурсов и затраты на лечение подагры в Соединенных Штатах. Преимущества Am J Pharm. 2013;5:e46–54. [Google Scholar][5] Чой Х.К., Mount DB, Reginato AM. Патогенез подагры. Энн Интерн Мед. 2005;143(7):499–516. [PubMed] [Google Scholar][6] Шлезингер Н., Тиле Р.Г. Патогенез костных эрозий при подагрическом артрите. Энн Реум Дис. 2010;69:1907–1912. [PubMed] [Google Scholar][7] Чхана А., Далбет Н. Подагрический тофус: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2015; 17:19. [PubMed] [Google Scholar][8] Эль Сандид М., Та Х.Другая презентация подагры. Энн Интерн Мед. 2004. апреля 20;140(8):W32. [PubMed] [Google Scholar][9] Верник Р., Винклер С., Кэмпбелл С. Тофусы как начальное проявление подагры. Отчет о шести случаях и обзор литературы. Arch Intern Med. 1992. Апрель; 152 (4): 873–876. [PubMed] [Google Scholar][10] Ханна Д., Фитцджеральд Д.Д., Ханна П.П. и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 1: систематические немедикаментозные и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии.Res помощи артрита (Hoboken). 2012. Октябрь; 64 (10): 1431–1446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][11] Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD и др.; Американский колледж ревматологии. Руководство Американского колледжа ревматологов 2012 года по лечению подагры. Часть 2 Рес для лечения артрита (Хобокен). 2012. Октябрь; 64 (10): 1447–1461. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Что такое тофусы подагры? Причины, симптомы и лечение

Подагра, тип воспалительного артрита, вызванного повышенным уровнем мочевой кислоты, хорошо известна тем, что вызывает сильную боль.Обострения подагры возникают, когда мочевая кислота образует кристаллы, которые оседают в суставе, часто в большом пальце ноги, вызывая жар, покраснение и мучительную боль. Одним из хорошо заметных проявлений являются тофусы подагры или большие бугорки, которые образуются там, где скопились кристаллы подагры.

Подагра также может поражать другие суставы, такие как колени, лодыжки, запястья и локти. Со временем подагра может стать прогрессирующей: обострения возникают чаще, поражают больше суставов и вызывают основное повреждение костей. Подагра — хорошо излечимая форма артрита; лекарства могут помочь снизить уровень мочевой кислоты в организме, что предотвращает обострения и долгосрочные последствия подагры. Но если вашу подагру не диагностируют (возможно, потому, что вы не знаете обо всех симптомах подагры) или плохо контролируете ее, вы можете начать испытывать осложнения.

Тофусы редко являются ранним признаком подагры. Скорее, они, как правило, возникают у людей, у которых какое-то время была подагра, особенно у тех, у кого были частые обострения. Вот что вам нужно знать о том, что вызывает тофусы подагры и как их предотвратить и лечить.

Что такое тофусы подагры?

Тофусы представляют собой большие видимые бугорки, состоящие из кристаллов уратов.«Они могут образовываться в суставах, костях или хрящах», — говорит Кейтлин А. Куинн, доктор медицинских наук, ревматолог из больницы Medstar Джорджтаунского университета. Вы можете найти их на локте, руках, ногах или внешнем крае уха. Тофусы, как правило, легко обнаружить благодаря их размеру, но некоторые более мелкие тофусы можно обнаружить только с помощью МРТ или другого метода визуализации.

Если у вас развились тофусы, считается, что у вас хроническая подагра, также известная как хроническая тофусная подагра или хронический подагрический артрит.

Как выглядят тофусы подагры?

Тофусы выглядят как узелки, бугорки или припухлости, выступающие из кожи.Они похожи на узелки, которые связаны с более запущенными случаями ревматоидного артрита.

Болезненны ли тофусы?

Тофусы обычно не болезненны, но бывают исключения. Они могут заразиться, что, вероятно, будет болезненным. Также тофусы могут давить на нерв, что может быть как болезненным, так и потенциально опасным.

Самая большая распространенная проблема, помимо эстетики наличия тофусов — «внешний вид может вызывать беспокойство у некоторых пациентов», — говорит д-р.Quinn — заключается в том, что тофусы могут повредить суставы, разрушить хрящ и привести к эрозии кости. Со временем это может привести к значительной деформации и инвалидности от подагры, так как в пораженных суставах становится тяжелее двигаться.

Кто, скорее всего, заболевает тофусами подагры?

У кого-то, у кого была диагностирована подагра, но редко возникают обострения — возможно, у вас приступы случаются один или два раза в год, — с меньшей вероятностью разовьются тофусы.

У вас больше всего шансов получить эти узелки, если у вас частые тяжелые приступы.Частые приступы подагры являются признаком того, что уровень мочевой кислоты постоянно слишком высок. Это может случиться с любым человеком, страдающим подагрой, но более вероятно, если вы не будете следовать указаниям своего врача и не будете принимать назначенные лекарства для контроля уровня мочевой кислоты.

Как лечат тофусы?

Хорошей новостью об этих обезображивающих и потенциально выводящих из строя шишках является то, что они не обязательно постоянны.

«Те же методы лечения, которые используются для снижения уровня мочевой кислоты для предотвращения приступов подагры, также эффективны для уменьшения размера тофусов», — говорит доктор.Куинн. Ваш врач, скорее всего, назначит препарат для снижения уровня мочевой кислоты под названием аллопуринол, хотя иногда вместо него используются другие препараты, такие как фебуксостат, пробенецид и пеглотиказа. Узнайте больше о вариантах лечения подагры.

Чтобы избавиться от видимых тофусов, вашему врачу может потребоваться увеличить дозировку лекарств, чтобы уровень мочевой кислоты оставался на очень низком уровне. «Обычно мы пытаемся снизить уровень мочевой кислоты до 6 мг/дл, но если у вас есть тофусы, мы стремимся к 5 мг/дл», — говорит Кеннет Сааг, доктор медицинских наук, профессор медицины в отделении клинической иммунологии и ревматологии в Университет Алабамы в Бирмингеме.«Нам нужно получить его ниже уровня, при котором мочевая кислота способна кристаллизоваться».

Растворение больших комков мочевой кислоты — медленный процесс. В зависимости от того, как долго у вас есть тофусы, вам может потребоваться принимать лекарства в течение шести месяцев или дольше, прежде чем вы заметите, что тофусы начинают уменьшаться или исчезать.

В некоторых редких случаях для лечения подагрических тофусов может быть оправдано хирургическое вмешательство. Ваш врач должен предлагать операцию только в крайних случаях — например, ваши тофусы заразились, вызывают серьезную деформацию суставов или сильную боль или сдавливают важные нервы в вашем теле (например, нервы в спинном мозге).

Будьте более активными пациентами с ArthritisPower

Присоединяйтесь к исследовательскому реестру CreakyJoints, ориентированному на пациентов, чтобы отслеживать свои симптомы, активность заболевания и лекарства — и делиться ими со своим врачом. Узнайте больше и зарегистрируйтесь здесь.

Продолжайте читать

Отчет о болезни и обзор литературы

Подагра — метаболическое заболевание, характеризующееся гиперурикемией и отложением кристаллов моноурата натрия в различных анатомических местах.Мы сообщаем о случае 61-летнего мужчины, который получил консультацию по поводу подагрических тофусов в половом члене, что является необычной локализацией для этого типа патологии, которая была разрешена хирургическим удалением тофусов. Мы предоставляем обзор подагры и ее лечения, а также других локализаций, где были описаны атипичные подагрические тофусы.

1. Введение

Подагра — это системное заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами артрита и гиперурикемии с отложением кристаллов моноурата натрия в синовиальных пространствах и других внесуставных местах.Подагра проявляется наличием подкожных очагов, называемых подагрическими тофусами.

Наиболее частые локализации тофусов включают завиток или противозавиток, локтевую сумку и околосуставные связки надколенника, ахиллово сухожилие, а также дерму и подкожную клетчатку кистей, стоп и локтей. Подкожные поражения разнообразны по количеству, размеру и форме, имеют желтовато-белый цвет, плотный, гладкий или изъязвленный вид и в большинстве случаев выделяются на коже [1, 2].

Мы сообщаем о случае пациента с тофусами полового члена, который представляет собой исключительное место для этого состояния.

2. Описание случая

61-летний мужчина поступил в анамнез с артериальной гипертензией и годами гиперурикемии и подагрической артропатии. Он консультировался по поводу 4 небольших поражений на приподнятом, неправильной формы, эритематозного полового члена, которые причиняли ему боль во время эрекции. Поражения не были прикреплены к глубоким плоскостям, а самое большое поражение составляло 2,5 см, что наводит на мысль о подагрических тофусах.

У пациента также были обнаружены аналогичные поражения разного размера на руках, ногах и локтях, которые не вызывали симптомов. Его лечили аллопуринолом и НПВП, но, несмотря на лечение, поражения не исчезли.

Аналитические данные пациента показали только легкую почечную недостаточность (креатинин 1,5 мг/дл) и гиперурикемию 9 мг/дл.

Мы выполнили хирургическое иссечение тофусов полового члена без происшествий (рис. 1 и 2). Вырезанные фрагменты были отправлены в патологию, подтвердив наличие подагрических тофусов (по уровню моноурата натрия).Пациент был бессимптомным в течение 9 месяцев после операции.



3. Обсуждение

Подагра – метаболическое заболевание, характеризующееся отложением кристаллов урата натрия внутри суставов и других тканей. Это состояние возникает у пациентов с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке выше 7 мг/дл либо из-за увеличения продукции, либо из-за снижения экскреции [3].

Подагра чаще встречается у мужчин, чем у женщин [4] (т.э., 9 мужских случаев на каждый случай у женщины) и обычно возникает на 5-м и 6-м десятилетиях жизни, что и наблюдается в данном случае (61-летний мужчина) [5].

Заболевание может проявляться четырьмя формами: бессимптомной гиперурикемией, подагрическим артритом, межкритической подагрой и хронической тофациозной подагрой, что и наблюдается в данном случае. В хронической фазе тофусной подагры появляются тофусы, состоящие из массы кристаллов однонатриевого урата. Эти кристаллы окружены клетками, которые обычно характеризуют воспалительную реакцию, включая незрелые фибробласты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и гигантские клетки инородных тел [6].

Подагрический артрит проявляется, когда ткани годами подвергались воздействию гиперурикемических жидкостей. Начальная клиническая картина часто связана с поражением первого плюснефалангового сустава, затем лодыжек, коленей, запястий, межфаланговых суставов кисти и плеча. Документально подтверждено, что подагрические тофусы возникают через 5 лет после развития артрита и обычно видны под кожей, суставами и конечностями. Они обычно обнаруживаются в сумке локтевого отростка, поднадколенниковом и ахиллестендонах, в подкожной клетчатке разгибательных поверхностей предплечий, на суставах и иногда в спирали кисти.Реже интрадермальные тофусы располагаются на ладонях и кончиках пальцев [7].

Подагрические тофусы были зарегистрированы и в других необычных местах, таких как черпаловидный хрящ, голосовые связки, гортанные тофусы, миокард, проводящая система сердца, митральный и аортальный клапаны, глаза и спинной мозг [6].

Первичное лечение хронической тофалезной подагры включает изменение образа жизни (т. е. снижение веса, диету с низким содержанием пуринов, потребление большого количества жидкости, снижение потребления алкоголя и отмену диуретиков).Если гиперурикемию нельзя исправить этими методами, придется использовать лекарства. Поскольку существует несколько типов лекарств, которые следует учитывать, мы должны использовать характеристики наших пациентов для выбора лечения. Пробенецид является урикозурическим препаратом, который можно использовать у пациентов с хорошей функцией почек, которые выделяют некоторое количество мочевой кислоты. У пациентов с почечной недостаточностью, принимающих диуретики, препаратом выбора будет другой тип урикозурических средств и/или аллопуринол [8]. Использование урикозурических средств навсегда уменьшило остроту подагры и связанные с ней артритические изменения почти на 50% по сравнению с их неиспользованием [6].В данном случае наш пациент лечился аллопуринолом; однако, несмотря на это лечение, тофусы не контролировались.

Показанием к хирургическому вмешательству служила плохая реакция на лечение, так как эти методы, как правило, эффективны в подавляющем большинстве случаев. Хирургическое лечение может быть показано в зависимости от степени проблемы пациента и функционального нарушения из-за компрессии структур [9].

Появление подагрических тофусов на половом члене представляет собой исключительное место.Учитывая его редкость, выборного лечения не существует. Как и в нашем случае, при неэффективности медикаментозного лечения можно выбрать операцию.

Появление подагрических тофусов является выражением отложений уратов, которые обычно возникают у пациентов, страдающих этим заболеванием в течение длительного времени.