Терапия базисная терапия ревматоидного: Базисная терапия ревматоидного артрита

Содержание

Базисная терапия ревматоидного артрита

Базисная терапия системных заболеваний соединительной ткани

Главным средством в лечении аутоимунных заболеваний являются, так называемые базисные препараты. Их название произошло от того, что они воздействуют на основание болезни, ее “базис”. Эти препараты вызывают ремиссию и предотвращают или замедляют разрушение суставов, но не являются противовоспалительными препаратами. В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего: цитостатики, антималярийные препараты, сульфаниламиды, пеницилламин.

1. Цитостатики.

Цитостатические препараты: метотрексат, арава, азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан), циклоспорин (сандимун, экворал), проспидин и др.

Не стоит пугаться от названия «цитостатики», зная спектр их побочных эффектов: дозы этих препаратов при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше используемых при лечении опухолей! Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми.

Подбор доз под контролем ревматолога сводит возможность побочных эффектов к минимуму

В течение всего периода терапии цитостатиками необходимо, с помощью лабораторных методов исследования, контролировать показатели общего анализа крови,биохимических анализов и мочи у пациента. Если же пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать улучшения самочувствия уже через 2-4 недели после начала лечения.

Метотрексат (методжект) Считается «золотым стандартом» лечения ревматоидного и псориатического артрита, всвязи с его высокой эффективностью, хорошей переносмостью и удобством приема Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз в неделю. В первый раз выбирают конкретный день недели и с этих пор на протяжении всего курса лечения, метотрексат принимают только в этот день . Доза подбирается постепенно, в зависимости от активности процесса и переносимости препарата Терапевтический эффект обычно проявляется через 2-6 недель от начала приема и достигает максимума обычно за полгода, год.

В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления НПВП. 

Арава (элафра, лефлайд, лефлюнамид) рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.

Ремикейд (инфликсимаб) – быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат.  Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты не дают должного эффекта. 

Ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.

Однако применять ремикейд надо с очень большой осторожностью. До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции. Если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса.

Также, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции. Стоимость препарата высокая. Лечение проводится только в стационарных условиях

Биологические препараты это одна из новейших групп препаратов для лечения  артритов. Они инактивируют специальный белок (фактор некроза опухоли (ФНО)), который играет важную роль в воспалительной процессе. Эти препараты действуют быстро и эффективно уменьшают воспаление. К ним относится ингибитор ФНО этанерцепт (энбрел), анакинра (кинерет), хумира (адалимубаб), актемра (тоцилизумаб), ритуксимаб (ритуксан, мабтера), оренция (абатацепт). 

Все эти препараты были разработаны в течение последнего десятилетия, а на мировом фармацевтическом рынке начали появляться не более пяти лет назад. В связи с этим они ещё весьма дороги. Ещё одним их недостатком является то, что они могут вводиться только в инъекционной форме (подкожно или внутривенно), причем в стационарных условиях, так как процедура проводится от получаса до нескольких часов под контролем специалиста. Поэтому данные препараты пока еще не получили широкого применения. Обычно их применяют в комбинации с метотрексатом или с другим базовым препаратом.

Также необходимо знать, что биологические препараты обычно не комбинируют друг с другом из-за высокой вероятности развития побочных эффектов!

Тофацитиниб – первый пероральный ингибитор янус-киназ в лечении ревматоидного артрита. Высокоэффективный и достаточно безопасный препарат. Однако высокая стоимость препарата не дает возможности говорить о его доступности для широкого круга больных.

Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандимун, экворал) применяются только при неэффективности остальных базисных препаратов.

2. Антималярийные препараты

Антималярийные препараты делагил и плаквенил (иммард)

 При очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса. К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют медленно: лечебный эффект развивается спустя полгода – год непрерывного приема лекарства. Эффект незначитеьный по сравнению с другими базисными препаратами. Назначаются обычно при небольшой активности аутоимунного процесса при артритах, а также в при системной красной волчанке, васкулитах. Достоинством является хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

3. Сульфаниламиды.

Сульфасалазин (салазопирин EN-Табс) – антимикробные препараты, успешно применяемые в базисном лечении недифференцированных артритов , анкилозирующего спондиллита, ревматоидного артрита.

По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают цитостатикам, вполне сопоставимы по эффективности с метотрексатом и пеницилламином, и явно превосходят по силе действия делагил и плаквенил. Главным преимуществом сульфаниламидов является их хорошая переносимость – при длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных. Однако, для достижения лечебного эффекта данной группой препаратов, необходим весьма длительный промежуток времени – около 3-х месяцев, а “пик формы” достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.

4. Пеницилламин.

Пеницилламин (купренил ) при артритах обычно назначается в тех случаях, когда терапия цитостатиками не приносит больному облегчения. При системной скеродермии явяется препаратом выбора. Применение купренила при ССД основано в первую очередь на связывании препаратом альдегидных групп коллагена, что приводит к нарушению его биосинтеза и поперечного связывания отдельных молекул  

Клинический эффект Купренила  при ССД проявляется в первую очередь положительной динамикой кожных поражений — уменьшением плотного отека, индурации и пигментации кожи. Снижается выраженность синдрома Рейно, уменьшаются или исчезают артралгии и миалгии. Отмечается также положительная динамика висцеральных проявлений заболевания .

Однако, следует учитывать, что пеницилламин является довольно токсичным препаратом, который значительно чаще вызывает осложнения – при его применении побочные реакции возникают в 30-40% случаев.

 

Лечение ревматоидного артрита: базисная терапия, симптоматическая и реабилитация | СОВА

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная патология, при которой разрушаются мелкие и крупные суставы. Болезнь обычно возникает после 30 лет, причем у женщин она встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин.

При заболевании ревматоидный артрит – лечение нужно начинать при появлении первых симптомов (наиболее полный обзор методов терапии читайте по ссылке: http://sustavzdorov.ru/artrit/revmatoidnyj-lechenie-212.html). Своевременная терапия способна предупредить прогрессирование болезни, необратимую деформацию суставов, снижение трудоспособности и инвалидность.

Лечение при ревматоидном артрите длительное (от полугода до 2-х лет) и включает в себя комбинацию нескольких лекарственных препаратов, физиотерапию и диетическое питание.

Рассмотрим методы эффективного лечения болезни подробнее.

Лекарственные препараты

Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни (базисные средства), другие – устраняют только симптомы заболевания (симптоматические средства).

Базисная терапия

Базисные (иммуносупрессивные) лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния. Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность.

Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда:

  • Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью. Это препараты: метотрексат, арава (лефлуномид), сульфасалазин.
  • Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда. Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан.

Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

Базисные средства принимают в течение 6–18 месяцев, по показаниям – на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5–2 месяцев приема препаратов.

Биологические препараты

Инновационная разработка в базисной терапии – биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения. Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда.

Биологические лекарственные средства:

  • инфликсимаб (ремикейд),
  • ритуксимаб,
  • абатацепт,
  • анакинра.

Симптоматические препараты

Для устранения симптомов заболевания назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды.

НПВП

НПВП эффективно снимают болевой синдром, скованность движений и снижают температуру тела, что улучшает подвижность суставов и общее самочувствие. Противовоспалительный эффект лекарственных средств основан на блокаде синтеза простагландинов – биологически активных веществ, которые провоцируют воспаление в суставах. Препараты назначают при обострении болезни сроком на 2–8 недель.

Примеры лекарств:

  • диклофенак,
  • целекоксиб,
  • мовалис,
  • лорноксикам,
  • нимесулид,
  • аркоксиа,
  • ибупрофен.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют при неэффективности НПВП в случае интенсивных болей и сильном воспалении. Также гормональные препараты показаны при стойком синовите – скоплении экссудата в полости сустава.

Глюкокортикоиды:

  • преднизолон (медопред),
  • дексаметазон,
  • триамцинолон (кеналог),
  • бетаметазон (целестон).

Дозировку глюкокортикоидов постепенно повышают при назначении и уменьшают при отмене препарата для предупреждения побочных эффектов (нарушения функции надпочечников, гипертонии, сахарного диабета). Лечение обычно продолжают 4–6 недель.

Другие методы терапии

Плазмаферез

Чтобы очистить кровь от циркулирующих проблемных иммунных комплексов (особых комплексов антител), проводят плазмаферез, который уменьшает воспаление в тканях.

Лазерная терапия и криотерапия (лечение низкими температурами) позволяют снизить активность аутоиммунного поражения суставов.

Эти методы используют в качестве дополнительного лечения на фоне приема медикаментов. На курс терапии назначают 4–8 процедур.

Диета

Большое значение имеет диета, позволяющая укрепить суставы и снизить воспаление в соединительной ткани. Из рациона питания исключают острую и жирную пищу, ограничивают употребление цитрусовых, молочных продуктов, кукурузы, пшеницы. В меню включают рыбу, морепродукты, свежие овощи и фрукты, растительное масло, гречневую и перловую крупу. Прием пищи должен быть не реже 5 раз в сутки.

Физиотерапия

После затихания острого процесса назначают физические методы лечения. Для улучшения кровотока и метаболизма суставов применяют физиопроцедуры: амплипульстерапию и озокеритотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

Массаж улучшает тонус мышц и питание пораженных тканей.

Регулярные занятия лечебной физкультурой восстанавливают подвижность в суставах.

По материалам сайта: http://sustavzdorov.ru


Фото: pixabay.com

Еще больше новостей в наших соцсетях!
Читайте, обсуждайте, подписывайтесь.

Медикаментозное лечение / КонсультантПлюс

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия является главным методом лечения ревматоидного артрита. Это единственный способ, позволяющий затормозить развитие воспалительного процесса и сохранить подвижность в суставах. Все другие методики лечения – физиотерапия, диета, лечебная физкультура – являются только дополнительными и без медикаментозного лечения не способны оказать существенное влияние на течение болезни.

Основная цель лечения – замедлить и, возможно, остановить прогрессирование болезни, сохранить функцию суставов и улучшить качество жизни пациента. Для этого необходимо подавить воспалительный процесс, снять боль, предупредить обострения и осложнения.

При условии ранней диагностики и раннего начала медикаментозной терапии современными противоревматическими препаратами более чем у 50% пациентов удается добиться клинической ремиссии, то есть состояния, когда активное воспаление в суставах отсутствует, а пациент чувствует себя практически здоровым. В то же время ревматоидный артрит – хроническое заболевание, склонное к обострениям, поэтому для поддержания достигнутого успеха требуется длительная терапия поддерживающими дозами лекарств, а вопрос о возможности полного излечения до настоящего времени остается открытым.

В основе лечения РА лежит применение базисных противовоспалительных препаратов. К ним относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств, таких как, метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и т.д. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счет различных механизмов подавлять воспаление и/или патологическую активацию системы иммунитета.

Наиболее активным из базисных противовоспалительных препаратов являются метотрексат, с которого обычно начинается терапия ревматоидного артрита. Генно-инженерные биологические препараты, как правило, добавляются к метотрексату при недостаточной эффективности.

Лечебное действие метотрексата развивается медленно (за 1,5 – 2 месяца и более), но зато является очень стойким. Максимальное улучшение достигается обычно к 6-му месяцу лечения, хороший клинический эффект наблюдается у 60 – 70% пациентов. Для улучшения переносимости лечения или более быстрого достижения эффекта рекомендуется применение подкожной лекарственной формы метотрексата. На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты не менее 5 мг в неделю, не ранее чем через сутки после приема метотрексата.

При наличии противопоказаний для применения метотрексата или плохой переносимости лечения возможно назначение лефлуномида или сульфасалазина.

Для сохранения достигнутого улучшения поддерживающие (низкие) дозы этих препаратов пациент должен принимать длительно (при необходимости – несколько лет).

В целом лечение этими препаратами хорошо переносятся, однако требуют контроля в отношении картины крови, функции печени.

Современным методом лечения ревматоидного артрита является применение так называемых генно-инженерных биологических препаратов. Генно-инженерные биологические препараты (не путать с биологически активными добавками!) – это белковые молекулы, получаемые с использованием сложнейших биотехнологий, которые избирательно подавляют активность веществ (медиаторов), участвующие в развитии хронического воспаления. В России их для лечения ревматоидного артрита зарегистрировано несколько генно-инженерных биологических препаратов: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб, абатацепт, тоцилизумаб, ритуксимаб. Генно-инженерные биологические препараты являются сильнодействующими, они применяются в виде подкожных инъекций или внутривенных вливаний. Совсем недавно появился новый препарат тофацитиниб, который назначается в виде таблеток, но по действию близок к генно-инженерным биологическим препаратам.

Быстрый противовоспалительный эффект могут давать глюкокортикоидные гормоны. Обычно глюкокортикоидые препараты (преднизолон или метилпреднизолон) назначают при высокой активности болезни в низких дозах (не более 2 таблеток в день), с последующим снижением дозы до 1 или менее таблеток, или полностью отменяются при достижении эффекта. Поэтому при современных подходах к лечению бытующее мнение о том, что глюкокортикоидная гормональная терапия опасна, в целом необоснованно. В то же время глюкокортикоидные гормоны требуют очень грамотного обращения (например, нельзя резко отменять препарат), поэтому решение о назначение глюкокортикоидной гормональной терапии принимается индивидуально у каждого пациента. При очень высокой активности болезни может применяться пульс-терапия (введение высокой дозы гормонов внутривенно) для снятия обострения.

Нестероидные противовоспалительные препараты (сокращенно “НПВП”) представляют собой важный компонент лечения ревматоидного артрита. Наиболее часто применяются диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб для уменьшения боли и скованности в суставах. НПВП назначаются на раннем этапе болезни, когда эффект от лечения базисными противовоспалительными препаратами еще не успел развиться и необходимо контролировать симптомы, чтобы дать пациенту возможность двигаться, работать, обслуживать себя. После того, как достигнуто полноценное улучшение на фоне терапии базисными противовоспалительными препаратами, НПВП у многих пациентов могут быть отменены. В то же время значительное число пациентов, особенно с далеко зашедшей стадией ревматоидного артрита, вынуждено продолжать лечение НПВП очень длительно, почти постоянно из-за сохранения болевых ощущений в суставах.

Нередко пациенты самостоятельно начинают принимать эти лекарства и считают, что они хорошо помогают. Однако надо иметь в виду, что НПВП не оказывают влияния на течение болезни (преимущественно симптоматический эффект) и могут вызывать язву желудка и желудочно-кишечные кровотечения, повышение артериального давления и др. Наибольший риск развития побочных эффектов от НПВП имеют пожилые пациенты, курящие, страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Поэтому для назначения НПВП также может быть необходима консультация врача.

Открыть полный текст документа

АРАВА® — новый препарат для базисной терапии ревматоидного артрита

Авторы: Подготовил Дмитрий Решотько, г. Киев

28-29 марта 2003 года в Институте кардиологии им. Н. Д.  Стражеско АМН Украины была проведена ежегодная Украинская ревматологическая школа. В рамках Школы состоялся научно-практический семинар «Доказательная медицина: реальность новых возможностей базисной терапии ревматоидного артрита», где прозвучал доклад доцента кафедры госпитальной терапии №1 НМУ им. А. А. Богомольца, доктора медицинских наук Олега Борисовича Яременко «Базисная терапия ревматоидного артрита Аравой (лефлуномидом): анализ соотношения пользы и риска в широкомасштабных длительных наблюдениях».

Докладчик отметил, что появление каждого нового базисного средства для лечения ревматоидного артрита (РА) является событием как в жизни ревматологов, так и в жизни больных. В первую очередь это обусловлено ограниченным числом имеющихся базисных средств для лечения этой патологии. В последнее время арсенал ревматологов обогатился несколькими препаратами — биологическими агентами и препаратом лефлуномид (Арава). Докладчик напомнил известные ревматологам данные проведенных клинических испытаний (два в Европе — MN301 и MN302 и одно в США — US301), в которых было показано, что Арава в сравнении с метотрексатом и сульфасалазином демонстрирует лучшую эффективность в терапии больных РА по ряду показателей. Кроме того, препарат отличается более быстрым началом действия, замедляет рентгенологическое прогрессирование заболевания в большей мере, чем метотрексат и сульфасалазин.

В докладе было отмечено, что на сегодняшний день не существует ни одного базисного препарата, при назначении которого на протяжении всего заболевания наблюдается положительная динамика. Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание, и имеющиеся традиционные базисные препараты сохраняют свою эффективность, как правило, на протяжении только двух-трех лет лечения. Чтобы установить, как долго сохраняются преимущества нового препарата — Аравы, было проведено открытое дополнительное исследование, включавшее больных ревматоидным артритом, у которых был получен положительный эффект от применения Аравы на протяжении 4,6-5 лет в вышеупомянутых исследованиях и которые пожелали продолжать терапию лефлуномидом.

В исследование было включено 214 пациентов в возрасте до 60 лет. Средняя длительность наблюдения составила 4,6 года, при этом 182 пациента принимали Араву на протяжении 4 лет и более, 58 пациентов — 5 лет и более. Эффективность лечения оценивалась по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR 20%, ACR50%, ACR 70%). Как показали результаты исследований, эффективность лечения не снижалась на протяжении всех пяти лет наблюдения. Улучшение по шкалам ACR 20%, ACR50% и ACR 70%, достигнутое через год после начала лечения лефлуномидом (соответственно 73%, 48% и 15%), сохранялось в течение всего периода исследования (соответственно 69%, 43% и 20% к концу исследования). Более того, количество пациентов, у которых наблюдалось резко выраженное улучшение, увеличивалось.

Золотым стандартом оценки эффективности базисных средств для лечения ревматоидного артрита является замедление рентгенологического прогрессирования заболевания. В упоминаемом в докладе исследовании этот показатель оценивался по улучшенной шкале Шарпа-ван дер Хейда (она включает оценку как суставных эрозий, так и сужения суставной щели, которые суммируются для получения общего балла). По результатам проведенных исследований у пациентов, получавших терапию Аравой, отмечалось достоверное замедление ежегодной скорости прогрессирования почти в 4 раза (до 1,9 единицы в год по сравнению с 7,9 единицы до начала лечения), а у трети пациентов по рентгенологическим данным наблюдалась стабилизация процесса. У 16 пациентов (12,5%) исходно не было признаков поражения суставов, связанного с ревматоидным артритом (общее число баллов — 0), и по прошествии пяти лет лечения лефлуномидом у 15 из них (11,7%) общее число баллов оставалось равным 0. Эти данные еще раз подтверждают тот тезис, что чем раньше начато базисное лечение ревматоидного артрита (до формирования паннуса, до появления первых эрозий и сужения суставной щели), тем лучше результаты лечения, и такой путь ведения больных ревматоидным артритом является оптимальным.

Далее О. Б. Яременко сравнил возможные побочные эффекты при терапии лефлуномидом с таковыми при лечении другими базисными средствами. Он отметил, что в последних Рекомендациях и Американского, и Европейского обществ ревматологов указано, что при применении метотрексата целесообразно использовать фолиевую кислоту для уменьшения частоты побочных эффектов. Однако эти рекомендации базировались на результатах очень небольшого количества исследований. Позже в ряде исследований было показано, что добавление фолиевой кислоты снижало эффективность лечения метотрексатом и увеличивало частоту некоторых побочных эффектов (стоматит, диарея, диспепсия). Не получил объяснения и тот факт, что снижение эффективности метотрексата при сочетании с фолиевой кислотой было особенно выраженным в группе больных с положительным ревматоидным фактором. Исходя из вышеизложенного, О. Б. Яременко сделал вывод, что, очевидно, следует занять выжидательную позицию, пока данный факт не получит подтверждения либо опровержения в дальнейших исследованиях, и фолиевую кислоту назначать по показаниям, например, больным, склонным к развитию побочных эффектов (по опыту назначения предыдущих базисных препаратов), или при наличии таковых.

Затем докладчик перешел к характеристике недавно закончившегося исследования RELIEF, целью которого было установить, является ли добавление сульфасалазина к лефлуномиду более эффективным, чем переход на сульфасалазин при отсутствии адекватного ответа на терапию лефлуномидом в течение 24 недель. Дизайн исследования был следующим: около 1000 больных ревматоидным артритом в течение полугода получали терапию Аравой. Пациенты, у которых наблюдался хороший или умеренный ответ на терапию лефлуномидом (в соответствии с критериями EULAR) продолжали его прием в течение последующих 24 недель. Пациентам, у которых не наблюдалось адекватного ответа на терапию лефлуномидом в течение 24 недель, был назначен либо сульфасалазин в комбинации с лефлуномидом, либо только сульфасалазин. В данном исследовании для оценки ответа на терапию применяли не критерии ACR, а критерии EULAR с использованием шкалы DAS 28. Она включает в себя примерно те же параметры, что и ACR (количество болезненных и отечных суставов, СОЭ, общую оценку состояния здоровья пациентом), однако учитывается не только динамика состояния по сравнению с исходным, но и абсолютные признаки активности заболевания. Это важно, поскольку цель лечения ревматоидного артрита — не только улучшить уровень ответа на терапию, но и достичь целевого уровня активности заболевания. Через 48 недель наблюдения на терапию Аравой ответили 71% больных, у 47% из них наблюдали умеренный ответ, у 24% — хороший, ремиссия достигнута у 13% больных (DAS<=2,6). Как и в предыдущих исследованиях, получены данные о том, что при увеличении длительности лечения Аравой эффективность ее возрастает. Так, если к концу первого месяца лечения количество ответивших на терапию составляло 31%, то к концу второго года — 71%. Среди пациентов, которые получали комбинированную терапию лефлуномидом и сульфасалазином, через 6 месяцев терапии ответ получен у 44,6%, в группе сульфасалазина — у 34%. Очевидна тенденция, что комбинация лефлуномида и сульфасалазина более эффективна, чем переход с лефлуномида на сульфасалазин. Как и в исследованиях, которые проводились раньше, Арава демонстрировала быстрое наступление эффекта — уже через 4 недели. Что касается побочных эффектов, то из исследования выбыли около 15% больных; серьезные побочные эффекты (которые потребовали госпитализации) отмечены в 4,3% случаев. Повышение печеночных трансаминаз имело место у 3% больных, при этом 2/3 из них выразили желание продолжить лечение, и в дальнейшем у трети этих пациентов нормализовался уровень ферментов без специфической терапии. Случаев цитопении или смертельного исхода в исследовании не наблюдалось. Спектр и частота побочных эффектов были одинаковы в группе комбинированной базисной терапии и в группе сульфасалазина. Организаторы этого исследования пришли к следующим выводам: количество больных, ответивших на монотерапию Аравой в первые 6 месяцев терапии, соответствует результатам ранее проведенных исследований и демонстрирует высокую эффективность препарата для лечения РА. Комбинация лефлуномида и сульфасалазина более эффективна, чем переход на один только сульфасалазин у тех больных, у которых монотерапии Аравой недостаточно для получения желаемого эффекта. При этом значимых различий в частоте побочных эффектов в группах монотерапии сульфасалазином и комбинации сульфасалазина с Аравой зарегистрировано не было.

Интересная информация была представлена на очередном Европейском конгрессе ревматологов EULAR 2002 в Стокгольме по применению новых базисных препаратов в комбинации с метотрексатом для лечения больных, у которых не удавалось добиться эффекта при монотерапии метотрексатом. В частности, у 1300 пациентов были проанализированы результаты контролируемых плацебо исследований, в которых использовались антитуморнекротические препараты, лефлуномид или ингибиторы интерлейкина-1 в комбинации с метотрексатом. Оказалось, что эффективность антитуморнекротических препаратов в сочетании с метотрексатом была практически равной эффективности комбинации Аравы и метотрексата, а комбинация с антиинтерлейкиновыми препаратами достоверно уступала по эффективности последней. Учитывая существенную разницу в стоимости биологических агентов и Аравы, становится ясно, какому препарату отдаст предпочтение доктор при назначении.

Далее О. Б. Яременко привел данные о том, какие базисные препараты назначают ревматологи в США в практической работе с 1998 года. Метотрексат остается самым часто назначаемым базисным препаратом (85% больных) до настоящего времени, с такой же частотой назначается и преднизолон. Докладчик акцентировал внимание на том, что среднесуточная доза преднизолона в США для больных ревматоидным артритом составляет 5 мг. Метаанализ 16 исследований, в которых оценивалась эффективность различных доз преднизолона у больных ревматоидным артритом (в дозах от 2,5 до 15 мг/сут), показал, что достоверных различий в эффективности в этом диапазоне доз не наблюдается, однако имеется разница в частоте побочных эффектов. Поэтому общей тенденцией сейчас является снижение дозы преднизолона до минимально эффективных — 5-7,5 мг/сут. На втором месте по частоте назначения базисных препаратов в США находится Арава — каждый пятый больной получает этот препарат. Следующие препараты по частоте назначения — Плаквенил и биологические агенты. Существенно «сдал свои позиции» сульфасалазин, который назначается всего 4% больных. Комбинацию метотрексата с лефлуномидом назначают каждому десятому больному, только 9% больных не получают базисной терапии (в конечной стадии заболевания, когда базисная терапия, как правило, уже неэффективна).

Известно, что результаты многоцентровых клинических испытаний зачастую тяжело перенести в практическую деятельность. Это может быть связано, в частности с тем, что для таких испытаний группы больных подбираются очень тщательно с учетом множества критериев включения и исключения. Поэтому важное место в комплексной оценке любого, в том числе базисного препарата отводится так называемым постмаркетинговым исследованиям (в реальной клинической практике). На сегодняшний день в мире получают Араву более 300 тысяч пациентов, и уже можно сделать определенные заключения в плане эффективности и безопасности этого препарата. Для анализа переносимости Аравы была взята одна из крупнейших в мире баз данных Aetna-US Healthcare claims о 40 594 больных ревматоидным артритом, которые хотя бы один день получали какой-либо базисный препарат. Анализ вели по нескольким группам больных, которым назначали монотерапию лефлуномидом, монотерапию метотрексатом, комбинированную терапию с применением лефлуномида, комбинированную терапию с применением метотрексата, и лечение другими базисными препаратами (в качестве монотерапии или в комбинациях). Частота побочных явлений (на 100 пациенто-лет использования препарата) при монотерапии лефлуномидом была достоверно ниже, чем при приеме любых других базисных препаратов. Интересные данные получены в результате анализа частоты побочных эффектов при назначении комбинации лефлуномида с другими базисными препаратами. По данным многих исследований, токсичность комбинации двух или трех базисных препаратов оказывается примерно такой же, как и использование каждого базисного препарата в отдельности. На практике оказалось, что частота побочных эффектов при применении комбинированной базисной терапии ниже, чем в группах монотерапии. Очевидно, имеет место эффект, который зарубежные исследователи называют «индуцированной предвзятостью». Этот эффект объясняют тем, что при назначении больному комбинированной базисной терапии доктор сознательно или подсознательно отбирает пациентов, более «здоровых» для комбинированной терапии с целью максимального снижения риска осложнений. Частота побочных явлений при приеме лефлуномида в комбинации с другими препаратами достоверно ниже, чем при приеме метотрексата в комбинации с другими препаратами. Говоря о спектре побочных эффектов, О. Б. Яременко отметил, что по всем оцениваемым побочным эффектам (включая влияние на печеночные ферменты) Арава продемонстрировала их меньшую частоту как в сравнении с метотрексатом, так и с другими базисными препаратами. Особенно наглядно это проявилось по отношению к инфекционным осложнениям, они в 2 раза меньше, чем при комбинированной терапии с использованием метотрексата. Смертность на фоне лечения этими базисными препаратами составила для Аравы 0,4%, для метотрексата — 1,1%, для других базисных препаратов — 1,2%. Говоря о сроках возникновения побочных эффектов при терапии Аравой, докладчик подчеркнул, что по результатам исследования RELIEF и ряда других, они возникают в первые 6 месяцев лечения. В дальнейшем частота их возникновения стабилизируется, и больные успешно продолжают лечение.

Известно, что Арава противопоказана при беременности. Что же делать, если женщина во время лечения решила забеременеть или мужчина решил стать отцом? В этом случае рекомендации следующие: прекратить лечение препаратом и провести элиминацию холестирамином.

Для минимизации риска возникновения побочных эффектов данный препарат не следует принимать лицам с диффузным поражением печени, инфицированным вирусами гепатита В или С. Также следует избегать назначения лефлуномида в комбинации с потенциально гепатотоксичными препаратами.

В заключение доклада О. Б.  Яременко рассказал о результатах совещания экспертов комитета FDA, прошедшего в марте 2003 года, о регистрации еще одного показания к назначению Аравы — улучшение физической функции больных ревматоидным артритом (во всех испытаниях Арава продемонстрировала более раннее и выраженное улучшение физического состояния больных). Кроме того, при рассмотрении профиля безопасности эта организация сделала вывод, что Арава имеет положительное соотношение преимущества/риск терапии и является безопасным и эффективным лекарственным средством из узкого круга препаратов, используемых для лечения ревматоидного артрита.

В рамках проведенного научно-практического семинара были продемонстрированы три интересных и показательных клинических случая применения Аравы в Киевском городском ревматологическом центре и в Институте кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины.

Таким образом, на основании прозвучавших на семинаре данных и демонстрации клинических случаев применения Аравы можно сделать следующие выводы.

  1. Лефлуномид обладает высокой эффективностью в лечении ревматоидного артрита на протяжении длительного времени.
  2. Длительный прием лефлуномида эффективно замедляет прогрессирование ревматоидного артрита, что подтверждается данными рентгенологических исследований.
  3. Лефлуномид в комбинации с сульфасалазином хорошо переносится больными.
  4. Побочные эффекты возникают в ранние сроки терапии (в течение первых 24 недель) и поддаются контролю при условии проведения регулярного мониторинга.
  5. Частота побочных эффектов Аравы сопоставима или ниже, чем при приеме метотрексата и других базисных препаратов.

Лефлуномид занимает серьезное место среди базисных препаратов как для первой линии терапии ревматоидного артрита, так и после применения других базисных препаратов, оказавшихся неэффективными, и обладает благоприятным соотношением преимущество-переносимость терапии.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19. 02.2022 Терапія та сімейна медицина Антибіотикотерапія при COVID-19: що, де, коли?

Наприкінці минулого року у форматі онлайн відбувся «Науковий семінар: актуальні питання пульмонології. COVID-19 – виклик сьогодення». Серед багатьох обговорюваних аспектів лікування пацієнтів із коронавірусною хворобою чимало уваги було приділено питанням антибіотикотерапії при COVID-19. Про показання до призначення антибактеріальних засобів хворим на COVID-19 розповіла завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», кандидат медичних наук Олена Валеріївна Мироненко….

19. 02.2022 Терапія та сімейна медицина Цефподоксим в амбулаторному лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів: європейський досвід

Інфекція нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) – ​гостре захворювання (триває протягом ≤21 дня) з основним симптомом – ​кашлем і щонайменше одним з інших симптомів з боку дихальних шляхів (відходження мокротиння, задишка, хрипи чи дискомфорт / біль у грудях), що не має альтернативних пояснень (наприклад, астми/синуситу). ІНДШ включає різні захворювання, як-от гострий бронхіт (ГБ), грип, позалікарняна пневмонія (ПЛП), загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) і бронхоектатичної хвороби (БЕХ)….

18. 02.2022 Гастроентерологія Роль сучасних пробіотиків у лікуванні гострої діареї

Щороку в світі реєструються близько 1,5 млрд випадків гострої діареї, яка є причиною загибелі >2 млн людей, причому в структурі летальності від діареї переважають діти перших 5 років життя. Високий рівень захворюваності та смертності, надзвичайне різноманіття етіологічних збудників гострої діареї значно ускладнюють обрання тактики дії та підбір адекватного лікування в умовах первинної медичної практики….

18.02.2022 Діагностика Критичні значення результатів лабораторних тестів для термінового повідомлення лікаря-клініциста

В основі клінічної практики лежать об’єктивні дані лабораторної медицини, які стосуються діагностики, прогнозу та терапії різних захворювань. Відомо, що приблизно 60-70% рішень у медицині приймаються на підставі результатів лабораторних тестів [1]. На нинішньому етапі клінічна лабораторія перейшла від пасивної ролі, зосередженої на аналітичній якості своїх результатів, що визначаються точністю та правильністю, до активної ролі, що полягає у взаємодії з лікарями для визначення своєчасних і клінічно корисних тестів, що в підсумку орієнтовано на лікування пацієнтів. У контексті лабораторної медицини запит на проведення тестів для клінічної лабораторії розглядають як медичну консультацію [2-5]….

Новые возможности в базисной терапии ревматоидного артрита

 

 25-26 октября в г. Киеве состоялась Всеукраинская научно-практическая конференция Ассоциации ревматологов Украины «Инновационные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний». В рамках мероприятия отечественным специалистам был представлен недавно зарегистрированный в Украине препарат Лефлютаб немецкой компании «Медак», содержащий лефлуномид – одно из базисных средств в терапии ревматоидного артрита (РА).

Об этом препарате и других лекарственных средствах, расширяющих возможности лечения ревматологических заболеваний, нашему корреспонденту рассказала директор по маркетингу компании «Медак Украина» Неля Вольвач.

 

– Какие преимущества для врачей и пациентов связаны с появлением Лефлютаба? Что послужило основанием для вывода этого лекарственного средства на отечественный рынок, ведь другие препараты лефлунамида уже доступны в нашей стране?

– Компания «Медак Украина» сегодня уделяет особое внимание развитию ревматологического направления. Это связано с высокой социально-экономической значимостью ревматических заболеваний в целом и РА в частности. РА представляет собой достаточно распространенное тяжелое прогрессирующее заболевание, оказывающее серьезное влияние на качество жизни пациентов. Одним из существенных медико-социальных последствий РА является потеря трудоспособности, которая при отсутствии надлежащего лечения может развиться уже на ранних стадиях заболевания. Лефлуномид востребован в качестве одного из препаратов базисной терапии РА и применяется как альтернатива метотрексату. Регистрируя Лефлютаб, мы в первую очередь исходили из соображений экономической целесообразности, ведь ситуация на рынке Украины такова, что необходимо выбирать либо крайне дорогостоящий оригинальный препарат лефлунамида, либо дешевый, но менее надежный генерик. В качестве альтернативы мы и предложили препарат Лефлютаб, относящийся к средней ценовой категории, но имеющий гарантированно высокое качество, обеспечиваемое немецким производителем.

 

– Компания «Медак» известна в нашей стране как производитель препарата Методжект – готовой к применению инъекционной формы метотрексата. Каково его место в терапии ревматологических заболеваний?

 

– В настоящее время метотрексат является золотым стандартом базисной терапии РА, неслучайно данный препарат упоминался во многих докладах, позвучавших на конференции Ассоциации ревматологов Украины. Интересно, что это лекарственное средство изначально использовалось в высоких дозах исключительно в лечении онкологических заболеваний. Однако тщательное изучение терапевтических свойств метотрексата позволило обнаружить его способность в малых дозах модифицировать течение ревматологических заболеваний, оказывая влияние на их исходы. Сегодня метотрексат применяется в терапии РА, а также ювенильного идиопатического и псориатического артрита. Препарат показан для системного долгосрочного лечения, около 46-75% больных РА принимают метотрексат по 5-10 лет и прекращают прием чаще из-за побочных эффектов, а не по причине неэффективности терапии. Стандартным путем введения метотрексата длительное время был пероральный прием, который, однако, часто сопровождался выраженными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой, диареей и др.). Нежелательные лекарственные явления, особенно при их развитии у детей, часто приводили к необходимости отмены лечения метотрексатом, в результате врач был вынужден искать альтернативные, нередко менее эффективные, методы. Следует отметить, что соотношение «эффективность/токсичность» для метотрексата по сравнению с таковым для других препаратов, предлагаемых в качестве базисной терапии РА, определяется как наиболее подходящее (уровень доказательств А). Исключение составляют препараты биологической терапии (моноклональные антитела и т. д.), однако в большинстве случаев лечение биологическими агентами можно начинать только после 3 мес терапии метотрексатом, не прерывая его.

В настоящее время предпочтение отдается парентеральному введению метотрексата, которое обеспечивает снижение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, лучшую биодоступность и более быстрое начало действия препарата, а также хорошую переносимость его высоких доз (до 45 мг/нед). Исследования показали, что степень абсорбции метотрексата в таблетированной форме не превышает 70%, а при парентеральном введении составляет практически 100%, что позволяет достичь нужной концентрации препарата при приеме меньших его доз.

Тем не менее и парентеральное введение метотрексата до недавнего времени сопровождалось рядом проблем. При лечении больных РА инъекция метотрексата выполняется еженедельно; для достижения оптимального результата терапии требуются тщательный подбор дозы, а также ее адекватная коррекция при прогрессировании заболевания. Приготовление инъекционного раствора с метотрексатом из стандартных флаконов, а также выполнение самой инъекции требуют постоянного участия медицинского персонала: данный препарат является цитостатиком, что обусловливает особые требования к мерам предосторожности при любых манипуляциях с ним и наличие специальных профессиональных навыков.

С учетом высокой значимости метотрексата в терапии ревматологических заболеваний,  сложности его дозирования и парентерального введения компанией «Медак» был создан Методжект – готовый раствор для инъекций, расфасованный в шприцы  разных дозировок с индивидуальным цветовым кодированием. Они не требуют специальных условий хранения, а самое главное – облегчают подбор доз и обеспечивают возможность самостоятельного введения метотрексата в домашних условиях самими пациентами или членами их семей.

Со временем инъекционная форма Методжект также была усовершенствована: созданы промежуточные дозы препарата, повышена концентрация метотрексата в растворе, что позволило снизить объем вводимого раствора. Кроме того, понимая особенности и потребности украинского рынка, помимо Методжекта, наша компания зарегистрировала и более дешевую таблетированную форму метотрексата – препарат Метотаб.

Таким образом, компания «Медак Украина» представляет широкий спектр средств для базисной терапии РА: при появлении побочных эффектов на фоне приема таблетированного метотрексата (Метотаб) пациент имеет возможность получать препарат парентерально (Методжект). РА – хроническое заболевание, и имеющиеся базисные препараты сохраняют свою эффективность, как правило, на протяжении нескольких лет лечения. Сегодня в качестве альтернативы метотрексату может быть назначен другой препарат базисного лечения – лефлуномид (Лефлютаб). Мы придаем большое значение расширению ревматологической линейки препаратов, ведь своевременно начатая базисная терапия позволяет установить контроль над течением заболевания, способствует сохранению функциональных возможностей больного, существенно снижает риск инвалидизации и общие финансовые затраты на лечение.

Подготовила Катерина Котенко

 

Современные аспекты базисной терапии ревматоидного артрита

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ
РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Проф. А.Р.Бабаева
Волгоград, 2013
Ревматоидный артрит
• Аутоиммунное ревматическое заболевание,
характеризующееся симметричным эрозивным артритом
(синовитом) и широким спектром внесуставных
(системных) проявлений
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
При РА
– непредсказуемый прогноз
– снижением функциональной способности и
качества жизни
– потеря трудоспособности и инвалидизация
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

4. Основной диагноз РА

• Серопозитивный РА (М05.8)
• Серонегативный РА (М06.0)
• Особые клинические формы РА
– Синдром Фелти (М05.0) – нейтропения, спленомегалия,
гепатомегалия, системные проявления
– Болезнь Стилла, развивающаяся у взрослых (М06.1) –
гектическая лихорадка, макулопапулезная сыпь,
лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом,
отрицательный РФ
• Вероятный РА

5.

КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ • Очень ранняя стадия: длительность до 6
месяцев
• Ранняя стадия длительность 6-12 мес.
• Развернутая стадия: длительность более 1
года + типичные проявления РА
• Поздняя стадия: длительность более 2 лет +
выраженная деструкция суставов (3-4
стадия), наличие осложнений РА.

6. СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ (DAS 28)

• DAS 28
• DAS 28 2,6-3,2 – низкая (степень 1)
• DAS 28 3,3-5,1 – умеренная (степень 2)
• DAS28 >5,1 – высокая (степень 3)
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА:
РФ, АЦЦП
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ 1-4
ФК 1-4
ОСЛОЖНЕНИЯ
Ревматоидный артрит
Суставные проявления
• Воспаление синовиальной
мембраны – синовит
Накопление медиаторов
воспаления и продуктов
распада в капсуле
Усиление боли, вовлечение
нервных окончаний
Разрушения хряща
Сужение просвета сустава
Начало разрушения кости
Деформация и потеря
подвижности в суставе
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Внесуставные
проявления
• Ревматоидные узелки
• СС: васкулиты
• Легочные: гранулема,
плеврит
• Глазные: склерит, ирит
• Неврологические:
компрессионная
нейропатия
• Почечные/печеночные:
нефрит
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

9.

Ревматоидный артрит – ранняя диагностика – Иммунологические тесты: ревматоидный
фактор (РФ), исследование антицитрулиновых
антител (АЦЦП)
– Инструментальные методы:
рентгенография, магнито-резонансная
терапия, ультразвуковое исследование
суставов костей,
– Иммуногенетические исследования:
типирование опрежделенных человеческих
лейкоцитарных антигенов – HLA
– Артроскопия и биопсия синовиальной
оболочки
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

10. Ревматоидный артрит – диагностика

Критерии EULAR клинического подозрения на РА для врачей
общей практики
– > 3 припухших сустава
– Вовлечение пястно- и плюснофаланговых
суставов («+» симптомы «сжатия»)
– Утренняя скованность > 30 минут
Консультация ревматолога!
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

11. Диагностические критерии ACR(1987)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Утренняя скованность более 1 часа (>6 недель)
Припухлость не менее 3 суставов (>6 недель)
Артриты суставов кисти (>6 недель)
Симметричные артриты
Рентгенологические признаки
Подкожные узелки
Ревматоидный фактор

12.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010) Категории
Характеристика
Баллы
А. Поражение суставов
1 большой сустав
0
исключая дистальные межфаланговые, 2-10 больших суставов
1-3 малых суставов.
первый запястнопястный,
первый плюснефаланговый
B. Серологический тест
C. Маркеры острой фазы воспаления
D. Длительность симптомов
1
2
4-10 малых суставов.
3
>10 суставов (хотя бы 1 малый сустав)
4
Отрицательные РФ и АЦП
0
Слабо+ тесты на РФ или АЦП
1
Высоко+ тесты на РФ или АЦП
2
Нормальный С-реактивный белок и СОЭ 0
Аномальные С-реактивный белок и СОЭ 1

0
>=6 недель
1
Наличие 6 из 10 баллов указывает на определенный ревматоидный артрит.
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

13. Лечение РА


НПВП
Простые анальгетики
ГКС
БПВП (базисные противовоспалительные
препараты)
• ГИБП

14.

НПВС и ГКС (рекомендации АРР) • Оказывают симптоматический эффект
• Не влияют на прогрессирование деструкции суставов
• Для снижения риска НЯ применение НПВС д.б.
максимально ограничено
• Лечение ГКС (низкие/средние дозы) в рекомендуется в
комбинации с БПВП для купирования обострения до
развития эффекта БПВП (bridge-therapy)
• Прием ГКС сопровождается развитием побочных
эффектов, требующих тщательного мониторинга (ур.док.А)
• Применение ГКС при РА д.б. ограничено строгими
показаниями и осуществляться ревматологами

15. Терапия стандартными БПВП

• Должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и
назначаться как можно раньше (первые3-6 месяцев) – уровень
доказательности А!
• Эффективность терапии контролировать каждые 1-3 месяца ,
подбирать схему лечения в зависимости от активности заболевания
(ур. док. А)
• Метотрексат (МТ) – препарат первой линии с доказанной
эффективностью и безопасностью (ур. док.А)
• У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение
эффективность/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по
сравнению с комбинированной терапией стандартными БПВП и БПВП
+ ГИБП ур.док.А)
• При наличии противопоказаний/плохой переносимости МТ следует
назначить лефлуномид, сульфасалазин или парентеральные
препараты золота

16. Лечение метотрексатом (рекомендации АРР и EULAR)

• Начинать с дозы 10-15 мг/нед с увеличением дозы на 5 мг
каждые 2-4 недели до 25-30 мг/нед
• При недостаточной эффективности и переносимости
перорального МТ целесообразно назначение
парентеральной формы (ур.док. В)
• На фоне лечения МТ обязателен прием фолиевой к-ты не
менее 5 мг/нед.
• Контроль ОАК, АСТ/АЛТ, креатинина каждые 1-1,5 мес.,
затем каждые 3 мес. Лечение прервать, если АЛТ/АСТ > 3
ВГН
• Для увеличения эффективности терапии ГИБП
целесообразно их сочетать с МТ (ур.док.А)
EULAR Рекомендации по терапии РА 2010
• Терапия синтетическими базисными противоревматическими
препаратами должна начинаться как только устанавливается диагноз
РА
• Цель терапии заключается в достижении ремиссии или низкой
активности заболевания так быстро, насколько это возможно у
каждого пациента
• MTX должен быть частью первой стратегии терапии у пациентов с
активным РА
• Базисная противоревматическая монотерапия должна
использоваться у пациентов в большей степени, чем
комбинированная терапия синтетическими базисными
противоревматическими препаратами, независимо от дополнительного
назначения ГК
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
EULAR рекомендации по терапии РА 2010
• Если не достигаются цели терапии с использованием первой стратегии
базисной противоревматической терапии, дополнительное
назначение биологических препаратов должно рассматриваться
при наличии негативных прогностических факторов, а также должен
рассматриваться вопрос о переходе на другой синтетический базисный
противоревматический препарат
• В современной клинической практике рекомендовано начинать с
терапии ингибитором ФНО-альфа (адалимумаб, цертолизумаб,
этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб), которые должны
комбинироваться с MTX
• Пациентам с РА у которых была неэффективна терапия первым
ингибитором ФНО-альфа, показана терапия другим ингибитором
ФНО-альфа, абатацептом, ритуксимабом или тоцилизумабом
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

19.

Лекарственные препараты в лечение РА • Препаратом первого выбора для базисной противоревматической
терапии является Метотрексат (MTX)
• При неадекватной ответной реакции на MTX:
– Повышение дозы MTX
– Переход на парентеральное введение MTX
– Комбинация двух или трех базисных противоревматических
препаратов
Комбинация генно-инженерных биологических препаратов к MTX
• Нестероидная противовоспалительная терапия –является
симптоматической терапией для быстрого облегчения боли
• Глюкокортикоиды – для быстрого снижения воспаления
НПВП: нестероидные противовоспалительные
препараты
БПВП: болезнь модифицирующие
противоревматические препараты,
ГИБП – генно-инженерные биологические препараты
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

20. Механизм действия метотрексата

Иммунодепрессия
1. Антифолиевый эффект
2. Угнетение синтеза ДНК
3. Остановка клетки в фазе
синтеза
4. Апоптоз
иммунокомпетентной
клетки
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Торможение воспаления
1. Торможение синтеза
полиаминов
2. Накопление аденозина

21. Ранняя терапия метотрексатом

Применение метотрексата при РА значительно возросло в течение
последних 20 лет.
Раннее начало терапии Метотрексатом
столь же эффективно, как и терапия
биологическими препаратами:
“Удивительно, что при раннем начале терапии в начале
заболевания, метотрексат практически также эффективен, как и
биологические препараты, которые стали недавно применяться
для лечения ревматоидного артрита”
Источник: Cronstein, B. (2005) “Low-Dose Methotrexate: A mainstay in the Treatment of
Rheumatoid Arthritis”, Pharmacological reviews no 57: pp. 163-172
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

22. У пациентов с РА, ПсА и псориазом отмечается снижение показателей выживаемости 1,2,3

Метотрексат
снижает уровень смертности на 60%
У пациентов с РА, ПсА
и псориазом
отмечается снижение
показателей
выживаемости 1,2,3
Соотношение
рисков
– 60%
Дизайн:
когортное
0,4
Проспективное
исследование
Пациенты: РА
Группы:
MTX-группа (n=588) vs.
MTX-не леченная
контрольная группа(n=652)
Интервал: в среднем 6 лет
1Seidel
et al., RA und kardiovaskuläre Komplikationen. Z Rheumatol 2006; 65:482-6
et al., Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68(7): 1131-5
3Guenther l, Gulliver W. Psoriasis comorbidities. J Cutan Med Surg 2009; 13 Suppl 2:77-87
4Choi et al., MTX and mortality in patients with RA, Lancet 2002; 359: 1173.7
2Gladman
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
22

23. Сердечно-сосудистые осложнения являются одной из самых распространенных причин смерти у пациентов с РА, ПсА и тяжелым псориазом1,2,3

Метотрексат снижает уровень смертности от
сердечно-сосудистых осложнений на 70%
Соотношение
рисков
Сердечно-сосудистые
осложнения являются одной
из самых распространенных
причин смерти у пациентов с
РА, ПсА и тяжелым
псориазом1,2,3
1
0,8
0,6
– 70%
без MTX
MTX
0,4
0,2
Дизайн:
Проспективное
когортное исследование
0,3
0
1Seidel
et al. , RA und kardiovaskuläre Komplikationen. Z Rheumatol 2006; 65:482-6
et al., Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68(7): 1131-5
3Guenther l, Gulliver W. Psoriasis comorbidities. J Cutan Med Surg 2009; 13 Suppl 2:77-87
4Choi et al., MTX and mortality in patients with RA, Lancet 2002; 359: 1173.7
2Gladman
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Пациенты: РА
Группы:
MTX-группа (n=588) vs.
MTX-не леченная
контрольная группа (n=652)
Интервал: в среднем 6 лет
23
По сравнению с ГИБП и другими БПВП, метотрексат
наиболее эффективно снижает частоту сердечнососудистых осложнений
Снижение в %
Дизайн:
Ретроспективное
когортное исследование
Пациенты: РА (n=16.752)
Группы:
MTX-группа vs.
MTX-не
леченной контрольной
группы
Интервал: 1999-2006
*p>0,05
Hochberg et al., Curr Med Res 2008; 24(2): 469-80
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
24
Заместительная терапия фолатами усиливает позитивные
эффекты терапии MTX в отношении сердечно-сосудистых
заболеваний
Сосудистые заболевания
Снижение в %
MTX
MTX + ФК
MTX
MTX +ФК
-17*
-23
-27*
– 44*
РА
Псориаз
*p>0,05
Дизайн:
Ретроспективное
когортное исследование
Пациенты: РА (n=6. 707), Псо (n=7.615)
Интервал: 1998-2003
Prodanovich et al., Methotrexate reduces incidence of vascular diseases in
veterans with psoriasis and RA. L Am Acad Dermatol 2005; 52: 262-7
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
25

26. Метотрексат для приема внутрь

1. Наиболее часто используемая форма во многих странах
2. Хорошая приверженность: очень легко проглотить
таблетки
3. Интер/интра-индивидуальная биологическая доступность(
25 – 100 %, средний: 75 %)
4. Высокая распространенность (>10%) побочных эффектов
со стороны ЖКТ
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

27. Результаты шестимесячного мультицентрового рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования IV фазы.

Исследование клинической эффективности и
безопасности подкожного введения метотрексата в
сравнении с пероральным для лечения пациентов с
активным ревматоидным артритом
Результаты шестимесячного мультицентрового
рандомизированного двойного слепого контролируемого
исследования IV фазы.
Braun et. al
Arthritis Rheum. 2008 Jan.; 58(1): 73-81
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Лучшая биодоступность подкожного MT
Кол-во
пациентов
12
174
Биодоступность
Доза
перорально
подкожно
Ø 85%
(77 – 93%)
Ø 97%
(80 – 116%)
*p = 0.002
*p = 0.657
Ø 75%
(15 – 123%)
Ø 94%
(67 – 160%)
7.5 –
17.5
мг
15 мг
Литература
Jundt et al.
J Rheumatol. 1993;
20:1845-9
Kabisch et al.
Akt. Rheumatol.
2004; 29:197-200
* в/м определено как 100 %
Например пациент получает 15 мг MT в неделю:
перорально:
Ø 11.25 – 12.75 мг
подкожно:
Ø 14.10 – 14.55 мг
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Ответ к 24 неделе терапии по критериям ACR
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ACR20*
ACR50
ACR70*
* p
78%
70%
59%
62%
41%
33%
п.о.
МТ
п/к
МТ
п. о.
МТ
п/к
МТ
п.о.
МТ
п/к
МТ
(n=187)(n=188)
Частота достижения ответа ACR20 и ACR70 у пациентов, получавших МТ
подкожно, была значительно выше, чем в группе перорального приема.
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Ответ по критериям ACR20
Анализ подгруппы ACR20 на 24 неделе терапии
6
6
6
4
Недели до достижения ACR 20 (среднее)
Частота достижения ответа ACR20 на 24 неделе у пациентов, получавших МТ подкожно,
была значительно выше, чем в группе перорального приема, разница особенно
значительна в подгруппе пациентов с длительностью заболевания > 1 года.
НАПРАВЛЕНИЕ
НАПРАВЛЕНИЕ
РЕВМАТОЛОГИЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
Подкожное введение низких доз метотрексата по
сравнению с его пероральным введением позволяет
снизить риск побочных эффектов со стороны
желудочно-кишечного тракта
Lidia Rutkowska-Sak1, Maria Rell-Bakalarska2, Barbara Lisowska3
1 Кафедра детской ревматологии;
2 Кафедра
амбулаторной ревматологии;
анестезиологии;
Варшавский институт ревматологии имени Элеоноры Рейхер (директор — Sławomir Maśliński, MD,
PhD, профессор медицины)
3 Кафедра
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Дизайн исследования
Популяция: 70 пациентов с ревматоидным артритом и
длительным течением заболевания. Средняя длительность
заболевания: 11.5 +/- 6.2 лет
Пациенты, участвовавшие в исследовании, получали
метотрексат перорально, в дозе 7,5 мг/нед или 15 мг/нед.
Вследствие развития нежелательных явлений со
стороны органов ЖКТ все пациенты были переведены на
подкожное введение препарата в равных дозах
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Интенсивность гастроинтестинальных побочных
эффектов у пациентов,
получающих 7.5 или 15 мг МТ (п/о или п/к)
7, 5 мг п/о vs. п/к
15 мг п/о vs. п/к
Адаптировано из Rutkowska-Sak et al., Reumatologia. 2009 47/7
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

34. Резюме по результатам исследования

1. Подкожное введения МТ достоверно более эффективно чем
пероральное в равных дозах
2. Профиль безопасности достоверно не отличался при данных
путях введения
3. Пациенты с длительностью заболевания ≥ 1 года отвечают на
п/к терапию МТ раньше, чем на п.о. МТ
4. Изменение режима введения с п.о. на п/к МТ также
эффективно, как повышение дозы при п/к введении МТ с точки
зрения достижения лучшего ответа на терапию
5. Перевод с перорального на подкожное введение метотрексата
уменьшил выраженность гастроинтестинальных побочных
эффектов у всех пациентов, включенных в исследование
6. Некоторые побочные эффекты, такие как рвота и диарея не
были выявлены при подкожном применении метотрексата
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

35. Преимущества метотрексата

1. Препарат первой линии лечения РА с доказанной
эффективностью и безопасностью (уровень
доказательности 1а)
2. Лучший показатель удержания (комплайентность)(!!!) из
всех базисных противоревматических препаратов
3. МТХ является «якорным» препаратом при проведении
комбинированной терапии с другими базисными
противоревматическими препаратами
4. На фоне приема МТХ возможна безопасная комбинация
большинства препаратов, включая НПВП
5. У пациентов, достигших ремиссии на комбинированной
терапии МТХ и ГИБП, возможен перевод на
монотерапию МТХ без обострения заболевания
6. Низкий и подсчитываемый (определяемый) риск
токсичности
7. Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

36. Фолиевая кислота

• При назначении метотрексата необходим прием
фолиевой кислоты для уменьшения риска развития
побочных эффектов (гастроэнтерологических и
печеночных и, вероятно, цитопении).
• Фолиевой кислоты внутрь по 1—5 мг/сут. (один раз в день,
за исключением дней приема метотрексата),
• В случае передозировки метотрексата, вызвавшей, в том
числе, тяжелую лейкопению и тромбоцитопению,
фолиевая кислота назначается немедленно по 20 мг через
каждые 6 ч.
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

37. Когда показано подкожное введение МТХ

• недостаточная эффективность максимально переносимой
при перроральном приеме дозы
• гастроинтестинальная непереносимость (серьезные
побочные эффекты)
• необходимость назначения высоких доз МТ (дозы выше
15-20 мг должны назначаться парентерально, т. к.
уменьшается биодоступность таблетированного МТ)
• необходимость назначения парентерального МТ и
ограниченная возможность пользоваться услугами
медицинских учреждений
• противопоказание к внутримышечному введению
(антикоагулянтная терапия)
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
МЕТОДЖЕКТ
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

39. Методжект метотрексат в предварительно заполненных шприцах

НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

40. Методжект

• Регистрационный номер: ЛСР -006731/09
от 21.08.2009, бессрочное
• Торговое название: Методжект
• МНН: метотрексат
• Лекарственная форма: раствор для
инъекций в градуированном шприце из
нейтрального бесцветного стекла
• Состав:1мл препарата содержит:
активного вещества -метотрексат
динатрия 10,96 мг (эквивалентно 10 мг
метотрексата)
• Фармакотерапевтическая группа:
противоопухолевое средствоантиметаболит
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

41. Преимущества парентерального вводимого MTX

1. Лучшая эффективность по сравнению с приемом внутрь (Braun et
al. 2008)
2. Более быстрое начало действия (Braun et al. 2008)
3. Меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ (e.g. Rutkowska-Sak et
al. 2010)
4. Лучшая/воспроизводимая биодоступность (e.g.Hoekstra et al. 2004)
5. Может исключить необходимость в терапии ингибиторами ФНО-α
или другими ГИБП (e.g. Bharadwaj et al., Rheumatology (Oxford).
2008 Feb;47(2):222)
6. Должен рассматриваться, если при дополнительном назначении к
биологической терапии MTX внутрь не было достигнуто успеха
(Marianayagam T et al. (BSR 2009, Poster No. 126)
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Преимущества Методжекта®
Безопасность и Стабильность
Предварительно заполненные шприцы
• минимальный риск цитотоксического влияния на медицинский
персонал (при подготовке к инъекции)
• предупреждение передозировки (цветовой код – индивидуальная
окраска стопора поршня шприца и упаковки для каждой дозировки)
Стопор поршня шприца
• минимальный риск проливания препарата при случайном
извлечении поршня
Система Luer-lock
• безопасное соединение иглы и шприца
Срок хранения – 24 месяца
Шприцы могут храниться при комнатной температуре
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Преимущества Методжекта®
Простота применения
Шприцы готовы к использованию
Форма шприца специально разработана таким образом, чтобы препарат
можно было ввести самостоятельно даже при наличии деформации
суставов рук
Выпускается во всех традиционных дозировках
Градуированные шприцы позволяют вводить промежуточную дозу при
необходимости
Концентрированный раствор Метотрексата (10 мг/мл)
небольшой объем
простое и менее болезненное подкожное введение
возможность самостоятельного введения
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Заключение: преимущества Методжекта®
Методжект® объединяет все преимущества
парентерального введения метотрексата.
Предварительно заполненные шприцы безопасны и
просты в использовании, а также минимизируют риск
передозировки.
Концентрация 10 мг/мл позволяет уменьшить объем
раствора, что позволяет вводить препарат подкожно.
Возможность подкожного введения позволяет
пациентам получать терапию препаратом дома
(независимость).
Методжект® в шприцах дает большую свободу
пациентам (условия и срок хранения таковы, что
пациент может взять Методжект® с собой, например,
в отпуск).
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

45. Ключевые сообщения по Методжекту®

1 Методжект предоставляет уникальное сочетание эффективности,
безопасности и удобства применения в сравнении с пероральной
формой метотрексата
2 Раннее и своевременное назначение Методжекта позволяет
значительно повысить эффективность базисной терапии
ревматоидного артрита
3 Применение Методжекта в адекватной дозе позволяет избежать
(или отсрочить) назначение дорогостоящей терапии ГИБП
4 Применение Методжекта оказывает значительное влияние на
качество жизни пациента и позволяет избежать (или отсрочить на
длительное время) наступление тяжелых осложнений заболевания и
инвалидизации
5 Применение Методжекта способствует более рациональному
расходованию средств ЛПУ и времени медицинского персонала
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
ЮИА
Определение:
Ювенильный идиопатический артрит –
аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с
преимущественным поражением суставов, которые
развивается до достижения возраста 16 лет и
продолжается в течение, по крайней мере, 6 недель
Частота встречаемости: примерно у 1-3 на 10.000
детей в год
В Европе и Северной Америке ЮИА встречается
чаще, чем в Азии, в Европе чаще на севере, чем на
юге
Распространенность: примерно у 6 на 10.000 детей, у
девочек встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков
Географические и этнические различия отражают
потенциальное влияние факторов внешней среды и
генетической предрасположенности к ЮИА
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ
Препараты в лечении ЮИА
– Системные глюкокортикоиды
– Внутрисуставное введение глюкокортикоидов
– Базисные противоревматические препараты DMARDs
(Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
• Синтетические
• биологические
– Нестероидные противовоспалительные препараты NSAIDs (Non
Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)
НАПРАВЛЕНИЕ РЕВМАТОЛОГИЯ

Применение генно-инженерной биологической терапии у больных ревматоидным артритом в Республике Казахстан

АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП — базисные противовоспалительные препараты

ГИБП — генно-инженерные биологические препараты

ГКС — глюкокортикостероиды

ИФМ — инфликсимаб

МТ — метотрексат

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

РА — ревматоидный артрит

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

ЧБС — число болезненных суставов

ЧПС — число припухших суставов

Ревматоидный артрит (РА) сохраняет свое значение как одна из наиболее важных проблем научной и практической ревматологии. Заболевание характеризуется широкой распространенностью (около 1% населения), упорным прогрессирующим течением, сложным патогенезом, гетерогенностью клинико-иммунологических форм. В отсутствие адекватного лечения инвалидность может наступить в первые годы заболевания. За счет потенциально опасных системных проявлений и осложнений (васкулит, амилоидоз и др.), а также ускоренного развития атеросклероза и высокой частоты тяжелой сердечно-сосудистой патологии у больных РА наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3—7 лет [1, 2].

Долгое время РА считался неуклонно прогрессирующим заболеванием, контролировать течение которого чрезвычайно сложно. С середины 90-х годов прошлого века в подходах к лечению РА стали наблюдаться существенные перемены, приведшие к значительному улучшению прогноза заболевания. Настоящую революцию в лечении РА и других воспалительных ревматических заболеваний, таких как болезнь Бехтерева, псориатический артрит и др., совершило появление генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), представляющих собой специально созданные иммуноглобулины, специфически воздействующие на важнейшие звенья иммунопатогенеза этого заболевания [3, 4]. Создание ГИБП непосредственно связано с представлением о ключевых звеньях патогенеза, на которые они оказывают блокирующее или модулирующее действие. В ревматологии ГИБП занимают место, аналогичное молекулярно-направленной терапии в современной онкологии [5].

ГИБП радикально улучшили результаты лечения ранее некурабельных пациентов. Хорошо известно, что на стандартную терапию базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), такими как метотрексат (МТ), лефлуномид, сульфасалазин, в сочетании с глюкокортикостероидами (ГКС), удовлетворительно отвечают только 50—60% больных (при раннем РА, когда длительность болезни не превышает 1 года, результаты могут быть лучше) [5]. Таким образом, около 50% пациентов оказываются резистентными к БПВП.

Для лечения РА в течение последних 20 лет специально разработано около 10 инновационных ГИБП — моноклональных антител и рекомбинантных белков, ингибирующих активность важнейших провоспалительных цитокинов и патологическую активацию Т- и В-лимфоцитов, участвующих в иммунопатогенезе РА [6].

Впечатляющими выглядят результаты применения инфликсимаба (ИФМ), по данным исследования ASPIRE (Active Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset), в котором участвовали 1004 больных РА из 122 исследовательских центров. У больных РА с давностью заболевания до 3 лет к 54-й неделе наблюдения частота ремиссии составила 21,2—31% в зависимости от дозы препарата (3 или 6 мг/кг соответственно). Удалось добиться существенного замедления прогрессирования деструкции суставов по сравнению с таковым на фоне монотерапии МТ [7].

Достижение клинической ремиссии является характерной особенностью биологической терапии. Результаты рандомизированного исследования BeSt (Behandel Strategienn) показывают, что частота достижения стойкой ремиссии при лечении МТ в комбинации с каждым из блокаторов α-фактора некроза опухоли (ИФМ, адалимумабом и этанерсептом) при наблюдении в течение 2—3 лет сопоставима и составляла около 50% [8].

Применение ГИБП позволило существенно улучшить прогноз у пациентов с РА и расширить представления о механизмах, лежащих в основе прогрессирования заболевания. Однако в настоящее время стало очевидным, что кардинальное улучшение прогноза при РА зависит не только от применения инновационных лекарственных средств, но и от совершенствования тактики лечения [6]. Эта тактика базируется на ранней диагностике, которая определяет возможность начала очень ранней активной тщательно контролируемой противовоспалительной терапии, направленной на максимально быстрое достижение ремиссии (концепция «лечение до достижения цели» — treat to target) [9, 10]. Это нашло отражение в разработке новых классификационных критериев РА, направленных на раннюю диагностику заболевания, и критериев ремиссии [11, 12].

Цель — оценка клинической эффективности и безопасности ИФМ у больных РА.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ стационарных больных на клинической базе кафедры амбулаторно-поликлинической терапии КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, городского ревматологического центра (ГРЦ) Алматы. Под наблюдением находились 12 больных в возрасте от 23 до 65 лет с достоверным диагнозом РА, длительно принимающие МТ, но, несмотря на лечение, имеющие активную форму заболевания. Все пациенты подписали информированное согласие до начала исследования.

Критерии включения: наличие РА по критериям Американской коллегией ревматологов (ACR; 1987), диагностированного не менее чем за 6 мес до начала терапии; наличие активной стадии заболевания (утренняя скованность не менее 45 мин, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) >15 мм/ч, DAS28 >5,1), на фоне приема МТ; прием ГКС или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) до начала лечения ИФМ в течение 4 нед. Пациенты включались в группу исследования по мере поступления на стационарное лечение.

Критерии исключения: инвалидность, которая полностью или в значительной степени препятствует самообслуживанию; системное воспалительное заболевание, кроме РА; беременность и кормление грудью или планирование беременности; признаки тяжелых поражений почек, печени, легких, сердца, нервной системы, эндокринных или гематологических заболеваний; наличие в анамнезе туберкулеза.

С длительностью заболевания менее 3 лет было 3 пациента, от 3 до 5 лет — 2, от 5 до 7 лет — 2, от 7 до 10 лет — 3, от 10 лет и более — 2.

Серопозитивных по ревматоидному фактору (наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду — АЦЦП) 7 (58,3%), серонегативных (отсутствие АЦЦП) — 5 (41,7%) больных.

Для оценки активности РА применяли индекс DAS28 с учетом следующих параметров: число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС) из 28, СОЭ или С-реактивный белок (СРБ) и общее состояние здоровья пациента [13, 14].

По степени активности воспалительного процесса пациенты с РА распределялись по индексу DAS28: II степень активности — у 4 (33,3%), III— у 8 (66,7%).

При рентгенологическом исследовании определена І рентгенологическая стадия болезни по Штейнброкеру у 2 (16,7%), ІІ — у 4 (33,3%), ІІІ — у 6 (50%) больных.

Среди сопутствующих заболеваний отмечались артериальная гипертония (у 2), хроническая ревматическая болезнь сердца (у 1), железодефицитная анемия ІІІ степени (у 1), хронический пиелонефрит (у 4), хронический бескаменный холецистит (у 4).

Все пациенты в течение многих месяцев принимали МТ в еженедельной дозе 15 мг, а также НПВП ацеклофенак в суточной дозе 200 мг, или нимесулид в суточной дозе 200 мг, метилпреднизолон в суточной дозе 4—8 мг. На фоне указанной терапии дополнительно назначали инфузии ИФМ из расчета 3 мг/кг массы тела больного. Препарат вводили внутривенно, капельно в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида на протяжении 2 ч через 0, 2 и 6 нед после начала терапии, а затем через каждые 8 нед.

Перед началом лечения ИФМ изучали анамнез заболевания, проводили осмотр, измеряли массу тела, уровень артериального давления, определяли число сердечных сокращений. Всем пациентам выполняли рентгенографию органов грудной клетки, туберкулиновую пробу Манту, электрокардиографию, общий и биохимический анализ крови, маркеры вирусных гепатитов В и С, проводили консультацию фтизиатра.

Результаты и обсуждение

После первой инфузии ИФМ осмотр пациентов проводили через 2, 6, 14, 22, 30, 38 нед. В процессе терапии оценивали динамику ЧБС, ЧПС, продолжительности утренней скованности (табл. 1). Под влиянием ИФМ наблюдалось достоверное уменьшение ЧБС, ЧПС, утренней скованности. Клинический эффект от применения ИФМ наблюдался уже после первой инфузии препарата и нарастал до 22-й недели наблюдения.

Таблица 1. Динамика ЧБС, ЧПС, продолжительности утренней скованности у 12 больных РА под влиянием ИФМ Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01 для различий до и после лечения.

На 30-й и 38-й неделях терапии отмечено незначительное повышение ЧБС, ЧПС и утренней скованности, у 2 пациентов это связано с перенесенным в анамнезе переохлаждением, хотя устойчиво сохранялось клиническое улучшение состояние пациентов. Дальнейшие инфузии ИФМ пациенты прекратили самостоятельно в связи с материальными и семейными обстоятельствами.

В оценке результатов комплексной терапии с включением ИФМ у больных РА использовались глобальная оценка пациентом самочувствия, динамика общей слабости, боли в целом, оценки состояния врачом, СОЭ, уровня СРБ (табл. 2). Согласно представленным данным комплексная терапия с включением ИФМ способствовала достоверной регрессии клинических проявлений и лабораторной активности болезни.

Таблица 2. Некоторые показатели 12 больных РА на фоне терапии ИФМ Примечание. * — p<0,001. Норма для СОЭ мужчины ≤10 мм/ч, женщины ≤15 мм/ч; норма для СРБ 6 мг/%. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Оценка эффективности терапии больных РА на фоне ИФМ проводилась соответственно критериям Европейской противоревматической лиги (EULAR), по индексу Disease Activity Score 28 (DAS28) хороший эффект, удовлетворительный, нет эффекта от терапии.

По данным нашего исследования, хороший эффект от терапии отмечен у 10 (83%), клиническая ремиссия (DAS28 <2,6) — у 2 (17%).

Согласно критериям ACR на фоне терапии с включением ИФМ 50% улучшение, отмечалось у 1 (8%), 70% улучшение — у 9 (75%). У 2 (17%) пациентов наблюдалась ремиссия болезни.

Отчетливый и стабильный клинический эффект ИФМ наблюдается уже после 2—3 инфузий в виде регрессии суставного синдрома, высокой клинической эффективности, положительной динамики клинических и лабораторных показателей. Следствием этого явилось достоверное снижение активности болезни: улучшилось самообслуживание и, соответственно, качество жизни пациентов.

Наш небольшой клинический опыт лечения больных РА ИФМ в комбинации с МТ свидетельствует, что подобная схема лечения перспективна, так как позволяет достигнуть хороших клинических результатов, отсрочить развитие суставного синдрома, добиться увеличения функциональных способностей суставов у больных РА и торможения деструкции суставов. Такое сочетание проявлений лечебного действия определенно указывает на базисный терапевтический эффект данного лечебного комплекса и убедительно показывает эффективность препарата ИФМ в лечении РА.

ИФМ рекомендуется использовать в лечении больных РА в комбинации с М.Т. Применение ИФМ в адекватной дозе и с достаточной частотой приводит к значительному улучшению клинических симптомов и лабораторных показателей на протяжении терапии. В соответствии с критериями EULAR на фоне комплексной терапии с включением ИФМ у 10 (83%) больных получен хороший эффект от терапии, у 2 (17%) достигнута клиническая ремиссия заболевания. Анализ результатов исследования позволил установить 70% улучшение у 9 (75%) больных, 50% улучшение — у 1 (8%), у 2 (17%) пациентов РА достигнута ремиссия заболевания.

Важно подчеркнуть, что значительное клиническое улучшение с ярким противовоспалительным эффектом часто достигалось у тяжелобольных РА вне зависимости от длительности, стадии и степени активности заболевания. Кроме того, не отмечено зависимости от интенсивности предшествующей терапии, в том числе от применения ГКС. Поэтому даже при полной неэффективности предыдущего активного лечения сохраняется высокая вероятность существенного улучшения в случае применения ИФМ. Результаты исследования свидетельствуют о терапевтическом потенциале комбинированной терапии и перспективности его применения при РА.

Тройная терапия при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким синовитом и системным воспалением. Его распространенность мало различается между странами, в нашей стране она составляет 0,5%. лечение пациентов с ревматоидным артритом резко изменилось, и терапия ревматоидного артрита теперь направлена ​​на достижение ремиссии или, по крайней мере, снижение воспалительной активности, чтобы уменьшить или предотвратить повреждение суставов и инвалидность.Это было вызвано несколькими причинами: ранняя терапия, оптимизация дозы, использование комбинированной терапии и появление новых форм лечения. Согласно исследованию Welsing et al.3, прогноз заболевания в последние десятилетия лучше, и это может отражать более раннюю диагностику и правильное лечение, чем изменение характеристик заболевания.

Все эти достижения в лечении РА сегодня предоставили ревматологам широкий терапевтический арсенал и множество опубликованных рекомендаций и руководств, призванных помочь врачу в принятии решений.В этих рекомендациях, возможно, использование тройной терапии в комбинированной терапии менее характерно и менее распространено. В рекомендациях Американского колледжа ревматологов (ACR) 20124 и Канадской ассоциации ревматологов5 2012 рекомендуется использовать комбинированную терапию противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание (БМАРП), включая тройную терапию у пациентов с ранним РА, с умеренной или тяжелой активностью заболевания и плохой сопутствующие прогностические факторы. Комбинированную терапию также следует рассматривать у пациентов с неадекватным ответом на монотерапию.Рекомендации EULAR 20136 менее четкие в отношении использования комбинированной терапии и тройной терапии. Они сообщают, что у пациентов, ранее не получавших DMARD, применение монотерапии или комбинированной терапии оправдано. Если цель лечения не достигается с помощью первой стратегии DMARD, при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов, клиницист должен рассмотреть возможность перехода на другую стратегию DMARD.

В 1990-х годах появились первые литературные исследования, демонстрирующие преимущества тройной терапии по сравнению с монотерапией, особенно метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином (HCQ+MTX+SLZ).В исследовании Möttönen et al.7 эффективность и переносимость комбинации метотрексата + SLZ + HCQ и низких доз преднизолона сравнивали с монотерапией с пероральным преднизолоном или без него у пациентов с РА на ранней стадии и в активной стадии заболевания. Комбинированная терапия была значительно лучше и не более опасна, чем монотерапия при индукции ремиссии. O_Dell8,9 показывает, что у пациентов с установленным РА комбинированная терапия метотрексатом + SLZ + HCQ была более эффективной, чем только метотрексат или метотрексат + SLZ, без различий в проценте нежелательных явлений.Катчамарт и др. опубликовано10 в 2009 году, систематический обзор с мета-анализом эффективности и токсичности монотерапии метотрексатом по сравнению с метотрексатом в сочетании с традиционными DMARD. Что касается тройной терапии, они пришли к выводу, что комбинация MTX, SSZ и HCQ демонстрирует лучшую эффективность/токсичность, чем только MTX (отношение рисков 0,3, 95% ДИ 0,14–0,65).

Недавно в исследовании, проведенном de Jong et al.,11 также оценивалось влияние кортикостероидов в различных группах лечения. У пациентов с ранним РА сравнивали клиническую эффективность тройной терапии классическими БПВП (MTX+SLZ+HQC) и схемы кортикостероидов (перорально или внутримышечно) по сравнению с монотерапией метотрексатом и пероральной схемой стероидов.Клиническое улучшение с меньшим количеством эскалаций быстро достигается и поддерживается тройной терапией. Никаких существенных различий в рентгенологическом прогрессировании серьезных нежелательных явлений обнаружено не было. В любом случае доля пациентов, у которых лечение было скорректировано из-за нежелательных явлений, была значительно выше у тех, кто принимал тройную терапию, по сравнению с монотерапией.

С 2012 года было опубликовано несколько исследований комбинаций тройной терапии, в которые были включены биологические агенты.Van Vollenhoven et al. [12] опубликовали клиническое исследование, в котором сравнивали добавление анти-ФНО (инфликсимаб + метотрексат) агента к метотрексату с добавлением сульфасалазина плюс гидроксихлорохин у пациентов с ранним РА, которые не ответили на метотрексат (метотрексат + SLZ). +ГХК). Доля пациентов с хорошим клиническим ответом через 18 и 24 месяца лечения была одинаковой в обеих группах лечения. Через 24 месяца рентгенографическое прогрессирование заболевания было значительно выше у пациентов, получавших тройную терапию, чем у пациентов, получавших биологическое лечение (в среднем 7.23 против 4, р = 0,009). Однако улучшение рентгенологических результатов через 24 месяца необходимо сопоставлять с отсутствием убедительной клинической разницы через 24 месяца со значительно более высокими затратами в группе с биологическими препаратами. Сходные клинические результаты были отмечены O_Dell et al. [13] в 2013 г. для пациентов с установленным и активным РА, несмотря на лечение метотрексатом, что свидетельствует о том, что клиническая польза в группе тройной терапии (метотрексат + SLZ + HCQ) была сходной с таковой, наблюдаемой в группе тройной терапии. группа этанерцепт плюс метотрексат. Морленд и др.,14 в 2013 г. по сравнению с ранним РА и с активностью заболевания следующие стратегии. Этанерцепт+метотрексат по сравнению с немедленной тройной терапией (метотрексат+SLZ+HCQ) или трехступенчатой ​​терапией. Через 102 недели все 3 стратегии были более эффективны, чем монотерапия метотрексатом до начала поэтапной терапии, но медленнее в достижении клинических целей, чем исходные комбинации. Что касается рентгенологического прогрессирования, то в группе, получавшей метотрексат + этанерцепт, было меньшее увеличение радиологических показателей по шкале Шарпа по сравнению с группой, получавшей тройную терапию (0,64 против 1,69 = 0,047). Не было различий между группами лечения по количеству серьезных нежелательных явлений. В условиях «реальной жизни» принятие решений у пациентов с РА, безусловно, сложнее, чем в клинических исследованиях. Отбора пациентов не существует, и лечение должно проводиться амбулаторно в условиях растущих потребностей в медицинской помощи и ограниченного времени. Кроме того, в клинической практике существует множество факторов, влияющих на выбор лечения конкретного больного РА.Это результат процесса принятия решений, который обычно влияет на активность самого заболевания и определенные характеристики врача и пациента. Таким образом, современные тенденции в свете новых знаний о ведении РА, предшествующего лечения и причины его приостановки, учета сопутствующих заболеваний, возраста, инвалидности и сопутствующих лекарств пациентов или предпочтений пациентов и приверженности лечению, а также некоторых экономических факторов, влияют на процесс принятия решения ревматологом.Это заставляет ревматолога во многих случаях использовать комбинации схем лечения, которые, хотя и имеют профили эффективности и безопасности, которые не анализируются в научной литературе, основаны на клиническом опыте, чтобы перетасовывать различные доступные варианты. Например, данные нашей больницы показывают, что в 2012 году 35% пациентов получали комбинированную терапию, а 5% — тройную терапию. Наиболее часто используемыми комбинациями были метотрексат + SLZ + HCQ, метотрексат + лефлуномид + биологический агент, метотрексат + HCQ + биологический агент и лефлуномид + метотрексат + HCQ.Контрольные визиты пациентов с РА, занимающие около 50% всех последующих визитов, были направлены на максимальное количество ремиссий заболевания и минимизацию влияния нежелательных явлений, являющихся основной причиной неэффективности лечения и заболеваемости. . Мы не должны забывать об этом аспекте, и в этом смысле важно отметить, что, хотя уровень доказательности низок, в отличие от основных преимуществ комбинированного лечения в целом, кажется, что комбинированная терапия может привести к большему количеству приостановок15–17. чем при монотерапии из-за токсичности.Остается много вопросов о рисках различных комбинированных стратегий через ряд побочных эффектов, от относительно незначительных до серьезных и потенциально смертельных проблем. Подводя итог, мы можем сказать, что тройная терапия является подходящим вариантом для ведения наших пациентов. В частности, было показано, что комбинация метотрексата + SLZ + HCQ более эффективна, чем монотерапия и некоторые комбинированные терапии при лечении РА. Также представляется, что комбинация метотрексата + SLZ + HCQ не уступает некоторым комбинированным терапиям метотрексатом с биологическими агентами, хотя из недавних исследований следует, что при использовании биологических препаратов наблюдается меньшее рентгенологическое прогрессирование, но нет клинических последствий.Основываясь на современных научных данных, тройная терапия и комбинированная терапия с БПВП, по нашему мнению, должны быть более подробно включены в любое клиническое руководство по лечению РА. На наш взгляд, необходимо развитие наблюдательных исследований, основанных на клинической практике, для адекватной оценки эффективности и безопасности различных схем лечебных комбинаций, применяемых ревматологами.

Методы когнитивно-поведенческой терапии для взрослых с ревматоидным артритом (исследование SARA) — полный текст

Симптомы ревматоидного артрита включают отек, боль, скованность и покраснение суставов.Со временем может произойти деформация сустава, разрушение сустава и потеря функции. Даже простые повседневные задачи могут стать трудными для людей с РА. Текущее лечение направлено на улучшение симптомов, но в настоящее время нет лекарства от этой болезни. Борьба с длительной болью и непредсказуемостью РА может вызвать симптомы депрессии, которые часто встречаются у людей с РА, особенно на ранних стадиях заболевания. Улучшение навыков преодоления стресса и минимизация эмоционального стресса могут помочь улучшить общее состояние здоровья людей с РА.КПТ — это форма психотерапии, которая подчеркивает важную роль мышления в том, что мы чувствуем и что делаем. Этот тип терапии подчеркивает, что люди могут изменить свое мышление, чтобы чувствовать или действовать лучше, даже если ситуация не изменится. Целью данного исследования является оценка двух различных типов когнитивно-поведенческой терапии, которые фокусируются на реакциях на стресс, боль и депрессию при снижении активности заболевания и улучшении психического здоровья взрослых с ревматоидным артритом.

Это исследование продлится около 15 месяцев. Первоначально все участники будут заполнять дневниковый отчет о своих симптомах в течение 30 дней.Половина участников исследования пройдет 2-3-часовой лабораторный сеанс, который будет включать сбор крови, измерение основных показателей жизнедеятельности, совместные осмотры, анкеты и интервью о симптомах и истории болезни. Затем все участники будут случайным образом распределены в одну из следующих трех групп:

.
  • Люди из группы 1 примут участие в когнитивно-поведенческой терапии боли (КПТ-П), которая будет направлена ​​на изменение мыслительных процессов как способ более эффективно справляться с болью.
  • Люди из группы 2 примут участие в «Лекарстве осознанности для регуляции эмоций» (MM-ER), типе когнитивно-поведенческой терапии, который фокусируется на том, чтобы лучше осознавать свои эмоции и регулировать их.
  • Участники группы 3 будут служить в качестве контроля и получать образовательную информацию о причинах, течении и лечении РА.

Участники всех трех групп будут посещать двухчасовые еженедельные сеансы лечения в течение 8 недель. После лечения все участники пройдут 2-3-часовой лабораторный сеанс, который будет включать сбор крови, измерение показателей жизнедеятельности, совместные осмотры, анкеты и интервью о симптомах и истории болезни. Участники также будут заполнять еще один ежедневный отчет о своих симптомах в течение 30 дней.Последующая анкета будет отправлена ​​участникам по почте через 6 месяцев после окончания лечения.

Горячая и холодная терапия для облегчения боли в суставах

Горячая терапия ревматоидного артрита

Людям с воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, применение тепла может показаться нелогичным. Но поскольку тепло снижает мышечное напряжение и стимулирует кровообращение, многие пациенты считают, что прикладывание чего-то теплого — даже если это просто означает согревание одежды в сушилке перед одеванием или лежание с подогретым одеялом перед тем, как встать утром — просто чувствует себя хорошо на суставах.

Тепло может быть эффективным, поскольку помогает расслабить мышцы, отмечает Американский колледж ревматологии.

По данным Arthritis Foundation, когда вы согреваете больной сустав, тепло расширяет ваши кровеносные сосуды, позволяя доставлять больше крови, кислорода и питательных веществ к тканям.

Хотя недавних исследований ревматоидного артрита не проводилось, исследователи провели исследование с участием 35 человек с хронической неспецифической болью в шее, которое было опубликовано в Международном журнале экологических исследований и общественного здравоохранения в августе 2020 года.Они обнаружили, что у тех, кто получал термотерапию с солевым компрессом по 30 минут два раза в день в течение пяти дней (в дополнение к выполнению упражнений для стабилизации шеи), скованность улучшилась больше, чем у контрольной группы.

«Мягкое тепло по утрам может улучшить вашу подвижность», — объясняет Кэти Палмер, физиотерапевт из Ньютауна, штат Пенсильвания. «Это может облегчить боль в суставах и скованность и подготовить ваше тело к упражнениям или к тому, чтобы встать, начать двигаться и выйти за дверь».

Одним из вариантов горячей терапии является парафиновая или восковая ванна, аналогичная той, что используется в маникюрных салонах для смягчения кожи и ногтей.«Парафин нагревают до заданной температуры, а затем вы окунаете в него руки, запястья и пальцы, и он образует покрытие», — объясняет Палмер. «Затем вы оборачиваете свои руки и запястья, покрытые парафином, небольшим полотенцем, и это дает вам приятное влажное глубокое тепло, которое может помочь уменьшить боль и скованность при ревматоидном артрите».

Палмер рекомендует парафинотерапию для рук, когда они скованны, например, с утра, но не при воспалении суставов.

Другой вариант: «Прикладывание теплых компрессов (таких как грелки) работает аналогично парафиновой ванне», — говорит Палмер.

Помимо согревания определенных участков, вы также можете согреть все тело, приняв теплую ванну или душ или поплавав в бассейне с подогревом.

Поскольку тепло может способствовать воспалению, «его следует избегать во время активной воспалительной фазы, когда температура в суставах повышена», — говорит Маджоре.

СВЯЗАННЫЕ: 10 способов облегчить боль при хроническом ревматоидном артрите

Холодовая терапия ревматоидного артритаОсновными преимуществами холодовой терапии являются уменьшение воспаления, отека и болезненности, а также временное облегчение боли в суставах, вызванной обострением артрита.

Холодная терапия лучше всего подходит во время обострения, говорит Маджоре. «Холодовая терапия полезна, поскольку она может снизить температуру суставов, уменьшить боль и уменьшить воспаление», — говорит она.

Как и тепловая терапия, холодовая терапия бывает нескольких видов.

Одним из простых способов охлаждения суставов является принятие ванны с прохладной водой. Только не позволяйте воде стать настолько холодной, чтобы вам стало холодно.

Холодные компрессы, которые вы кладете непосредственно на больной сустав, включают в себя все, от обычных предметов — пакетов с замороженным горошком или пакетов с гелем, которые можно найти в аптеке, — до полных систем охладителей, охлаждающих подушек и устройств, имеющих форму определенных частей тела, таких как колени и спина.

Также широко доступны безрецептурные спреи и мази от простуды, такие как Biofreeze и CryoDerm, которые снимают воспаление, вызывая онемение нервов.

Но если холод вызывает у вас неприятные ощущения или вы не переносите его, прекратите им пользоваться, говорит Маджоре.

Другими пациентами, которым следует избегать или ограничивать лечение холодом, являются люди с синдромом Рейно, состоянием, при котором мелкие кровеносные сосуды на пальцах рук или ног сужаются при воздействии холода. Если у вас есть этот синдром, вам, вероятно, не следует использовать холодовую терапию на пораженных частях тела.

Всегда консультируйтесь со своим врачом или физиотерапевтом, прежде чем пытаться применять горячую или холодную терапию при ревматоидном артрите.

СВЯЗАННЫЕ: Как облегчить боль в ногах при ревматоидном артрите

5 советов по использованию тепловой терапии при РА , душ или ванну, грелки, грелки для микроволновой печи и электрические грелки.
  • Во избежание ожогов не используйте тепло слишком долго (следуйте указаниям производителя).
  • При использовании грелки или грелки сначала положите на кожу полотенце или ткань, чтобы предотвратить прямой контакт с источником тепла.
  • Будьте осторожны, часто проверяйте кожу на предмет покраснения во время применения тепла и убирайте источник тепла, если возникает покраснение.
  • Следуйте инструкциям производителя при использовании устройства для парафиновой ванны.
  • 5 Советы по использованию холодовой терапии при ревматоидном артрите
    • Используйте пакет с замороженным горошком, заверните лед в тонкое полотенце или используйте имеющиеся в продаже гелевые пакеты для холодовой терапии.
    • Избегайте прикладывания льда или холодных компрессов непосредственно к коже — используйте полотенце или ткань между охлаждающим устройством и кожей.
    • Во избежание обморожения не прикладывайте холод более чем на 15 минут за один раз.
    • Дайте коже вернуться к нормальной температуре и цвету, прежде чем снова использовать холод.
    • Не чередуйте горячее и холодное без перерыва. Фонд артрита рекомендует выждать пару часов между сеансами, прежде чем переходить на другой.

    Если вы используете один из этих горячих или холодных методов, и он не приносит облегчения или кажется, что симптомы ревматоидного артрита ухудшаются, поговорите со своим врачом.

    Дополнительный отчет Мерил Дэвидс Ландау и Дженнифер Геддес.

    Поддерживающая терапия ревматоидного артрита


    Фарм США
    . 2011;36(10):60-68.

    Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое аутоиммунное прогрессирующее воспалительное заболевание, поражающее синовиальные суставы. 1 Это системное, а не суставное заболевание, которое обычно поражает мелкие суставы кистей и стоп, обычно симметрично. 2,3  

    RA в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и поражает от 0,5% до 1% населения мира. 1,4 Несмотря на то, что в лечении этого заболевания достигнуты значительные успехи, заболеваемость, особенно смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, значительно не улучшилась. 5,6  

    Как и большинство хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний, ревматоидный артрит имеет сложную генетическую этиологию. 7 Хотя первоначальный триггер неизвестен, курение последовательно увеличивает распространенность, тогда как профессиональные факторы, такие как воздействие асфальта или кремнезема, требуют дальнейшего изучения. 8  

    Признаки и симптомы

     

    Прогрессирование заболевания приводит к разрушению суставов, их деформации и, в конечном итоге, к инвалидности. Больные жалуются на покраснение, повышение температуры тела, припухлость и длительную утреннюю скованность как мелких, так и крупных суставов. Эти симптомы могут развиться внезапно или в течение нескольких недель или месяцев. Обычно пациенты испытывают недомогание, а также потерю веса. 9 Утренние симптомы РА являются признаком активного заболевания — они характеризуются повышенными ночными уровнями провоспалительных цитокинов, которые участвуют в поражении суставов.Эти цитокины недостаточно подавляются эндогенным кортизолом. 3 Внесуставные признаки обычно включают недомогание, лихорадку, утомляемость, потерю веса и анемию. 10 Более выраженные воспалительные проявления могут привести к серьезной патологии, такой как васкулит, перикардит, плеврит, плевральный выпот, легочный интерстициальный фиброз, периферические невропатии, подкожные и легочные узелки, склерит и синдром Шегрена. 3,10 Пациенты с РА подвержены большему риску атеросклероза в результате воспаления, остеопороза из-за снижения подвижности суставов и инфекций из-за нарушений в иммунной системе.

    Из-за изнурительного характера заболевания крайне важно использовать междисциплинарный подход к лечению РА с привлечением фармацевтов, физиотерапевтов, ортопедов, врачей и даже социальных работников. Основная цель двояка: обеспечить симптоматическое облегчение и уменьшить разрушение кости; внимание должно быть направлено на все тело, а не только на пораженный сустав. 3,11 В этой статье обсуждаются варианты, доступные как для немедикаментозной, так и для фармакологической терапии.В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

    Нефармакологическая терапия

     

    Немедикаментозные методы лечения включают физические упражнения, дополнительные методы лечения, добавки, диету и травы. Схемы упражнений, такие как водная терапия, йога и тай-чи, оказались полезными при лечении хронической боли при ревматоидном артрите. 8 Упражнения повышают уровень энергии и уменьшают функциональные ограничения. 9 Пациенты также могут выбирать из широкого спектра дополнительных методов лечения, включая релаксацию, медитацию, гипноз, массаж, гомеопатию, магнитотерапию, музыкальную терапию, образы и лечебное прикосновение. 8  

    Кроме того, шинирование может быть использовано для растяжения сильно деформированных суставов, особенно у детей с РА. 9 Массаж, холодовая и тепловая терапия и физиотерапия помогают поддерживать подвижность суставов. 9  

    Фармакологическая терапия

     

    Медикаментозная терапия РА состоит из анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые используются в основном для облегчения боли; болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМАРП), которые предотвращают разрушение суставов; и кортикостероиды, оказывающие противовоспалительное действие.

    Анальгетики: Простые анальгетики, такие как ацетаминофен, трамадол и дигидрокодеин, не обладают противовоспалительными свойствами, но полезны для контроля боли и болезненности, связанных с РА. 10  

    НПВП: Эти препараты сами по себе немного сильнее ацетаминофена из-за их противовоспалительных свойств. Несмотря на то, что НПВП очень похожи, люди по-разному реагируют на разные НПВП, и, следовательно, выбор НПВП различается у разных пациентов. 10 Дозу выбранного НПВП следует увеличивать постепенно в течение 1 или 2 недель, чтобы снизить риск побочных эффектов. Ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), такие как целекоксиб, полезны у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных (ЖКТ) симптомов. 10  

    Кортикостероиды: Использование кортикостероидов вызывает споры из-за связанных с ними побочных эффектов. При необходимости дозу следует поддерживать как можно более низкой, чтобы снизить риск побочных эффектов, таких как остеопороз, гипертония, катаракта, инфекции и дряблость кожи.Обычные дозы преднизолона составляют от 5 до 10 мг в день, но могут быть увеличены до 60 мг. При тяжелых обострениях пациентам вводят внутривенно или внутрисуставно метилпреднизолон. 9 Инъекции особенно полезны в тех случаях, когда поражены только один или два сустава. Длительная терапия низкими дозами глюкокортикоидов оправдана, особенно если кости защищены от остеопении, тогда как более высокие дозы обычно используются в качестве промежуточного звена между лечением и до тех пор, пока DMARD не станут эффективными. 12  

    Небиологические DMARD: Хотя НПВП обеспечивают симптоматическое облегчение, они не останавливают прогрессирование заболевания. DMARD, однако, имеют эффект замедления болезни, хотя их действие занимает немного больше времени, чем НПВП и анальгетиков. 9 Таким образом, DMARD вмешиваются в процесс заболевания. 4  

    Вопреки предыдущим рекомендациям, теперь очевидно, что терапия DMARD наиболее эффективна, если ее начинать на ранних стадиях заболевания, поскольку в первые 2 года происходит необратимое поражение суставов. 9 Фактически, недавнее исследование, сравнивающее DMARD, глюкокортикоиды, биологические препараты и комбинированное лечение, пришло к выводу, что DMARD следует сохранить в качестве терапии первой линии. 13 Однако, поскольку эффекты БПВП проявляются не сразу, их следует применять в течение как минимум 6 месяцев. Если в течение этого периода времени нет никакой пользы, можно попробовать второй БПВП. 10 В некоторых случаях комбинация БПВП может обеспечить эффективную терапию. 10 В ТАБЛИЦЕ 1 перечислены различные типы небиологических БПВП, наиболее часто используемыми препаратами являются гидроксихлорохин (HCQ), сульфасалазин (SSZ), метотрексат (MTX) и лефлуномид.

    Выбор БПВП различается у разных пациентов и обычно зависит от ряда факторов, включая эффективность, удобство введения, требования к мониторингу, стоимость лекарств и мониторинга, время до ожидаемой пользы, частоту и тяжесть побочных эффектов, взаимодействие с другими лекарствами. пациент принимает и сопутствующие заболевания. 14 Первый выбор для DMARD включает HCQ и SSZ или MTX для пациентов с высокоактивным заболеванием. 14  

    HCQ может быть не таким эффективным, как другие DMARD, но он оказывает значительное влияние на долгосрочные результаты лечения пациентов. 10,14 Он также лучше переносится и связан с меньшим количеством побочных эффектов и поэтому полезен при более легких формах заболевания. Пациенты могут редко жаловаться на сыпь, спазмы в животе и диарею. Положительный эффект наблюдается от 1 до 6 месяцев.

    SSZ может действовать быстрее, чем HCQ, и может быть препаратом выбора у многих пациентов с легким РА. Пациенты могут испытывать тошноту и дискомфорт в животе — побочные эффекты, которые можно свести к минимуму, начав с низких доз и постепенно увеличивая их.Редкие, но более серьезные побочные эффекты включают лейкопению. 14  

    Метотрексат зарекомендовал себя в качестве якорного препарата для лечения РА благодаря его благоприятной эффективности, профилю токсичности и низкой стоимости. 9,12,14 МТХ облегчает боль и утреннюю скованность. 9 Еженедельная низкая доза оказывает противовоспалительное действие, а не высокая доза оказывает цитотоксическое действие. 12 Для проявления эффекта требуется от 3 до 4 недель, а максимальный эффект наблюдается примерно через 6 месяцев. 9 Общие побочные эффекты, связанные с применением метотрексата, включают язвы во рту, тошноту, рвоту, анорексию, повышенный риск инфекции, утомляемость, недомогание и бесплодие. Кроме того, у пациентов следует регулярно контролировать функцию печени и почек, а общий анализ крови (ОАК) следует проводить каждые 4–8 недель. МТХ может вызвать токсичность для печени даже в таких низких дозах, как те, которые используются при псориазе. Поэтому в руководствах США рекомендуется первоначальная биопсия печени, а затем после каждой кумулятивной дозы 1 к 1.5 г, а также контроль аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, билирубина и альбумина. 10  

    Применение метотрексата противопоказано беременным женщинам, поскольку он потенциально тератогенен, а также лицам с нарушением функции почек, равно как и употребление алкоголя пациентами, принимающими метотрексат. Женщины детородного возраста, принимающие метотрексат, должны использовать средства контрацепции.

    Для снижения токсичности метотрексата можно использовать различные меры.Фолиевая кислота нейтрализует немедленные токсические эффекты метотрексата на костный мозг. 10 Может вводиться перорально или в виде инъекций. Кроме того, для предотвращения осаждения метотрексата или его метаболитов в почечных канальцах часто назначают ацетазоламид или бикарбонат натрия для поддержания щелочного потока мочи.

    Лефлуномид является подходящей альтернативой метотрексату в качестве монотерапии у пациентов, которые либо не реагируют на метотрексат, либо не переносят его. 9,14 В качестве альтернативы лефлуномид можно использовать в комбинации с метотрексатом у пациентов, у которых не достигается полный клинический ответ на монотерапию метотрексатом.Общие побочные эффекты включают кожную сыпь, боль в животе, диарею, тошноту, обратимое выпадение волос и повышение уровня ферментов печени. Поскольку для лефлуномида важную роль играет кишечно-печеночная циркуляция, период полувыведения препарата составляет 2 года. Во время терапии лефлуномидом очень важно контролировать функцию печени с помощью регулярных печеночных тестов. По этой же причине применение лефлуномида противопоказано больным с обструктивной болезнью желчевыводящих путей, заболеваниями печени, вирусным гепатитом, тяжелым иммунодефицитом и при терапии рифампицином.Как и метотрексат, лефлуномид является потенциальным тератогеном, и женщинам детородного возраста следует рекомендовать использовать эффективные средства контрацепции. Важно отметить, что пациенты, принимающие лефлуномид, подвергаются повышенному риску инфицирования. 9,14  

    Азатиоприн (AZA), более старый DMARD, в настоящее время используется редко. D-пеницилламин эффективен, но имеет неудобную схему дозирования и поэтому не рекомендуется. Хотя внутримышечное (в/м) золото эффективно, пациентам необходимо вводить его еженедельно в течение 22 недель, прежде чем частоту можно будет уменьшить.Однако пероральное введение золота более удобно, но для достижения эффекта требуется больше времени. 14  

    Биологические DMARD: Биопрепараты представляют собой модификаторы биологического ответа , которые нацелены на патофизиологические процессы РА. 15 Первые биологические DMARD включали те, которые блокируют цитокины и фактор некроза опухоли (TNF), а также антагонисты рецепторов интерлейкина. Это привело к разработке новых агентов, нацеленных на альтернативные пути, такие как истощение В-клеток и агенты костимуляции Т-клеток.Биопрепараты пытаются уменьшить воспаление, боль и разрушение костей, уравновешивая избыток цитокинов. 9 Организм вырабатывает естественные противовоспалительные агенты, такие как растворимый рецептор TNF (sTNFR), для борьбы с воспалением. sTNFR нейтрализует TNF, чтобы уменьшить воспалительную реакцию. Первый биологический агент, этанерцепт, представляет собой генно-инженерную версию sTNFR, которая теперь является частью группы препаратов, известных как ингибиторы TNF. 9 Вслед за этим были установлены новые цели, перечисленные в ТАБЛИЦА 2 .Новые ингибиторы ФНО, цертолизумаб и голимумаб, нейтрализуют ФНО. 4

    Ингибиторы TNF

    обычно рекомендуются пациентам с заболеванием средней и тяжелой степени, которые не переносят метотрексат или не дали ответа по крайней мере на два DMARD. 9 Их вводят самостоятельно подкожно или внутривенно обученным медицинским работником. 16 С любым раздражением в месте инъекции можно справиться с помощью антигистаминных препаратов или местных кортикостероидов. 9  

    Отчеты показывают, что бактериальные инфекции, инвазивные грибковые инфекции и другие оппортунистические инфекции увеличиваются при использовании ингибиторов ФНО. Этот риск ниже у пациентов, принимающих этанерцепт, по сравнению с другими препаратами. Процедуры прединициационного скрининга помогли снизить число случаев реактивации латентного туберкулеза после лечения ингибиторами ФНО. 16 Все ингибиторы ФНО, кроме этанерцепта, связаны с выработкой нейтрализующих антител, которые снижают эффективность этих препаратов.Эту реакцию можно уменьшить, комбинируя ингибиторы ФНО с ​​метотрексатом. 16  

    Все другие биологические препараты, в том числе ритуксимаб, абтацепт и тоцилизумаб, показаны для лечения РА средней и тяжелой степени, при отсутствии адекватного ответа на один или несколько небиологических БПВП или ингибиторов ФНО. 16  

    Хирургические принадлежности

     

    Операция на пораженных суставах является последним вариантом для пациентов, которые не реагируют ни на одно из ранее обсуждавшихся методов лечения.Из-за характера процедуры многие пациенты могут предпочесть жить со своими симптомами, а не подвергаться хирургическому вмешательству.

    Альтернативные методы лечения

     

    Недавний обзор альтернативных методов лечения РА не позволил сделать вывод о том, является ли витамин Е в одиночку; сочетание витаминов А, С и Е; имбирь; куркума; или Зифламенда достаточно для снижения рекомендуемых доз НПВП или кортикостероидов. 17  

    Будущие разработки

     

    Несмотря на существенные разработки в области терапии ревматоидного артрита, снижение смертности пациентов с этим заболеванием было ограниченным.Поскольку ревматоидный артрит так тесно связан с генетикой, будущие разработки в области генной терапии помогут улучшить индивидуальные схемы лечения. 7,17 Тем не менее, требуется дополнительная работа, чтобы понять сопутствующие механизмы и детерминанты РА, чтобы улучшить лечение и сократить разрыв в смертности. 5 Ингибиторы протеинкиназ, особенно Янус-киназы, тирозинкиназы селезенки и ингибиторы митоген-активируемых протеинкиназ p38, в настоящее время вызывают большой интерес. 4 После успеха ритуксимаба два других препарата, снижающих В-клетки, офатумумаб и окрелизумаб, в настоящее время исследуются для лечения РА. 4  

    Роль фармацевта

     

    Фармацевты играют важную роль в консультировании пациентов о том, как правильно принимать лекарства от ревматоидного артрита, и в подчеркивании важности соблюдения режима лечения. Кроме того, фармацевты должны быть доступны для пациентов, у которых могут возникнуть опасения по поводу текущего лечения РА.

    ССЫЛКИ

     

    1. Бух М., Эмери П. Этиология и патогенез ревматоидного артрита. Хосп Фарм . 2002;9:5-10.
    2. Sierakowski S, Cutolo M. Утренние симптомы ревматоидного артрита: определяющая характеристика и маркер активного заболевания . Scand J Rheumatol . 2011;40(прил.1):251-255.
    3. Национальный сотрудничающий центр хронических заболеваний. Ревматоидный артрит: Национальное клиническое руководство по ведению и лечению взрослых .Лондон, Великобритания: Королевский медицинский колледж; Февраль 2009 г.
    4. Смолен Дж.С., Алетаха Д., Келлер М. и соавт. Новые методы лечения ревматоидного артрита. Ланцет. 2007; 370:1861-1874.
    5. Мясоедова Э., Дэвис Дж.М., Кроусон К.С., Габриэль С.Э. Эпидемиология ревматоидного артрита: ревматоидный артрит и смертность. Curr Rheumatol Rep. 2010;12:379-385.
    6. Gonzalez A, Maradit KH, Crowson CS, et al. Увеличение разрыва в смертности между больными ревматоидным артритом и населением в целом. Ревматоидный артрит. 2007;56:3583-3587.
    7. Кларк А., Вайс Т.Дж. Генетика ревматизма. Артрит Res Ther. 2009;11:248.
    8. Кармона Л., Кросс М., Уильямс Б. и др. Ревматоидный артрит. Best Pract Res Clin Rheumatol . 2010; 24:733-745.
    9. Рамсбург К. Ревматоидный артрит. Ам Дж Нурс. 2000;100:40-43.
    10. Sweetman SC, изд. Мартиндейл: полный справочник лекарств . 34-е изд. Лондон, Великобритания: Pharmaceutical Press; 2005 [электронная версия].
    11. Дугадос М., Смолен Ю.С. Фармакологическое лечение раннего ревматоидного артрита — улучшает ли комбинированная терапия исходы . J Rheumatol Suppl . 2002;66:20-26.
    12. Сокка Т., Мякинен Х. Медикаментозное лечение раннего ревматоидного артрита—2008. Best Pract Res Clin Rheumatol . 2009;23:93-102.
    13. Graudal N, Jürgens G. Аналогичные эффекты модифицирующих болезнь противоревматических препаратов, глюкокортикоидов и биологических агентов на рентгенографическое прогрессирование ревматоидного артрита: метаанализ 70 рандомизированных плацебо-контролируемых или контролируемых лекарствами исследований, включая 112 сравнений. Ревматоидный артрит . 2010;62:2852-2863.
    14. Подкомитет Американского колледжа ревматологов по рекомендациям по ревматоидному артриту. Руководство по лечению ревматоидного артрита — обновление 2002 г. Ревматоидный артрит . 2002;46:328-346.
    15. Carteron N. Цитокины при ревматоидном артрите: испытания и невзгоды. Мол Мед Сегодня . 2000;6:315-323.
    16. Так П.П., Калден Дж.Р. Достижения в ревматологии: новые таргетные препараты. Артрит Res Ther .2011;13(доп.1):S5.
    17. Розенбаум С.С., О’Матуна Д.П., Чавес М., Шилдс К. Антиоксиданты и противовоспалительные пищевые добавки при остеоартрите и ревматоидном артрите. Altern Ther Health Med . 2010;16:32-40.

    Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

    Как биологическая инфузионная терапия произвела революцию в лечении ревматоидного артрита: ревматология Западного округа: ревматологи

    Если вы или ваш близкий человек страдаете ревматоидным артритом (РА), вы знаете, что это болезненное и прогрессирующее заболевание.Связанное с осечками в иммунной системе, которые заставляют ее ошибочно атаковать здоровые ткани тела, воспаление, связанное с РА, может повлиять на ваши суставы, а также на сердце, легкие, кожу и другие системы организма.

    Успешные стратегии лечения ревматоидного артрита направлены на ограничение ваших симптомов и остановку прогрессирования заболевания. Сертифицированный советом ревматолог, доктор Сона Камат, которая возглавляет группу специалистов по оказанию медицинской помощи в отделении ревматологии Западного округа в Сент-Луисе, штат Миссури, хорошо известна и пользуется большим уважением за свой опыт в лечении ревматоидного артрита.

    Доктор Камат часто рекомендует своим пациентам биологическую инфузионную терапию, потому что лечение направлено на то, где ревматоидный артрит начинается, в иммунной системе.

    Понимание причин и следствий RA

    РА возникает, когда иммунная система вашего организма атакует здоровую ткань, называемую синовиальной оболочкой, которая выстилает мембраны, окружающие ваши суставы. Этот приступ вызывает воспаление и утолщение синовиальной ткани, что приводит к отеку, болезненности, повышению температуры и усилению боли в пораженном суставе.

    Это аутоиммунное заболевание обычно сначала поражает более мелкие суставы, например, у основания пальцев рук и ног. По мере прогрессирования ревматоидный артрит может распространяться на более крупные суставы, такие как запястья, плечи, лодыжки, колени и бедра, и обычно он поражает одни и те же суставы с обеих сторон тела одновременно.

    РА может в конечном итоге разрушить кости и хрящи в суставах и вызвать растяжение и ослабление поддерживающих суставов сухожилий и связок. Это приводит к изнурительным деформациям, поскольку сустав смещается, что может сделать невозможным выполнение даже таких простых задач, как держать ручку.

    Лечение РА

    Лекарства от ревматоидного артрита не существует, но медицинская наука добилась больших успехов в понимании и лечении ваших симптомов, а также основной причины заболевания. Основное внимание в терапии уделяется уменьшению боли и воспаления, а также сохранению здоровья суставов и органов путем замедления прогрессирования РА и инициирования длительных периодов бессимптомной ремиссии.

    В отделении ревматологии Западного округа доктор Камат разрабатывает комплексный подход к лечению своих пациентов, который включает снижение веса, здоровое питание и другие изменения образа жизни, способствующие общему оздоровлению.

    В зависимости от ваших индивидуальных потребностей она также включает в ваш план лечения РА другие методы лечения, такие как:

    • Образование РА
    • Физиотерапия
    • Противовоспалительные препараты

    Доктор Камат также может рекомендовать биологическую инфузионную терапию как эффективное средство для ограничения прогрессирования РА.

    Что такое биологическая инфузионная терапия при РА?

    Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП) — это препараты, которые могут замедлить прогрессирование ревматоидного артрита путем подавления действий иммунной системы, вызывающих воспаление и результирующую боль, связанную с заболеванием.

    Биопрепараты — это новый тип БПВП. В отличие от традиционных БПВП, таких как метотрексат, подавляющих иммунную систему в целом, биологические препараты предлагают более целенаправленный подход к лечению.

    Некоторые биологические препараты, например, нацелены на Т-клетки, ответственные за воспаление, в то время как другие атакуют В-клетки, вызванные вашей иммунной системой. Биопрепараты в целом считаются более эффективными, чем старые препараты, и могут снизить риск потенциальных побочных эффектов, связанных с традиционными БПВП.

    Доступно несколько различных типов биопрепаратов, некоторые из которых вводятся с помощью инъекций. Другие биологические препараты необходимо вводить внутривенно (в/в), которые мы предоставляем здесь, в нашем отделении ревматологии Западного округа. Инфузионная терапия доставляет биологический препарат непосредственно в кровоток, что повышает его эффективность и помогает ускорить противовоспалительную реакцию.

    Для выбора стратегии лечения, направленной на уменьшение симптомов и замедление прогрессирования ревматоидного артрита, запишитесь на прием к доктору С.Камат сегодня. Позвоните в офис или запишитесь на прием онлайн.

    Определение целей лечения при ревматоидном артрите: пришло ли время для переоценки?

    В текущем выпуске The Journal of Rheumatology Кремер и его коллеги 1 сравнивают Индекс активности клинического заболевания (CDAI) с немного модифицированным Corrona Routine Assessment of Patient Index Data 3 (cRAPID3) с точки зрения корреляции и заболевания категоризация активности с использованием 2 крупных регистров пациентов с ревматоидным артритом (РА) в США.В целом, была обнаружена низкая согласованность между этими двумя составными индексами (κ = 0,29) в отношении категорий активности заболевания, несмотря на умеренную корреляцию между их числовыми глобальными показателями (r s = 0,58 и 0,72 для регистров BRASS и CORRONA, соответственно). Авторы представили корреляционную матрицу отдельных компонентов этих индексов, подтверждающую общее низкое (r 90 508 s 90 509 ≤ 0,50) соответствие между областями, полученными врачами и пациентами. Совпадение в классификации больных по категориям активности заболевания было плохим: 34% всех больных в стадии ремиссии или низкой активности заболевания (НДА) по CDAI (n = 28 991) в регистре КОРРОНА были классифицированы как пациенты со средней или высокой активностью заболевания по cRAPID3.Наоборот, среди всех пациентов с «удовлетворительным» состоянием по cRAPID3 (n = 22 201) 14% не достигли целевого уровня ремиссии или НДА по CDAI. Авторы пришли к выводу, что «RAPID3 не следует использовать в качестве исключительного показателя для оценки клинического состояния и обоснования решений о лечении, поскольку отдельные компоненты этого показателя тесно связаны с невоспалительными состояниями… и расходятся с оценками CDAI». 1

    Эти результаты поразительны в эпоху лечения до цели (T2T) и оправдывают вывод авторов.Целевое лечение стало преобладающей парадигмой в лечении РА, что подтверждается статистическими данными о превосходной эффективности и лучших долгосрочных результатах. 2,3 Предварительные определения ремиссии, первичной цели, одобренные Американским колледжем ревматологов и Европейским альянсом ассоциаций ревматологов (ACR/EULAR) 4 в 2011 г. (рис. 1), были в первую очередь предназначены для использования в клинических испытаниях. Однако их применение в клинической практике уже было предсказано в опорной статье 4 и действительно получило широкое распространение, особенно в Европе.Это делает определение «цели» крайне важным вопросом.

    Рисунок 1.

    Показатели активности болезни, используемые при РА. Здесь показаны компоненты и алгоритмы оценки 4 инструментов оценки активности заболевания, которые в настоящее время используются в клинической практике и в клинических испытаниях при РА. Они представлены в хронологическом порядке развития. a Хотя DAS с числом соединений 28 был разработан в 1995 году, его первоначальная форма с числом соединений 68/66 была разработана в начале 80-х годов. ACR: Американский колледж ревматологии; CDAI: Индекс активности клинического заболевания; СРБ: С-реактивный белок; DAS28-CRP4v: показатель активности заболевания в 28 суставах с использованием СРБ и 4 переменных; ln: натуральный логарифм; EULAR: Европейская лига против ревматизма; MDHAQ: многомерный опросник для оценки здоровья; PtGA: глобальная оценка пациента; PGA: глобальная оценка врача; РА: ревматоидный артрит; RAPID3: Рутинная оценка данных индекса пациента 3; SDAI: упрощенный индекс активности болезни; SJC28: опухшие 28 суставов; TJC28: нежный 28-суставной счет.

    Концепция клинической ремиссии предназначена для представления состояния, при котором «функциональные и структурные результаты максимальны», что наиболее гарантировано при «отсутствии признаков и симптомов значительной активности воспалительного заболевания». 5 Идеальное определение цели должно быть достаточно строгим, чтобы побудить клиницистов искать наилучший возможный контроль воспаления, но также следует избегать чрезмерной строгости, учитывая риск неоправданной чрезмерной терапии.

    Все определения ремиссии, одобренные ACR/EULAR, включают общую оценку активности заболевания у пациента (PtGA).Эта переменная, измеренная по визуальной аналоговой шкале 0–10 см, имеет тот же вес, что и количество болезненных и опухших 28 суставов (TJC28, SJC28) и С-реактивный белок (мг/дл). PtGA 2 исключает ремиссию в логическом определении, а оценка 3 делает ее практически невозможной во всех 3 утвержденных определениях и в RAPID3. Этот относительный вес значительно выше, чем указанный в исходной шкале активности заболевания в 28 суставах (DAS28). Убедительные доказательства, подкрепленные систематическими обзорами литературы, подтверждают, что PtGA является наиболее важным фактором, препятствующим достижению пациентами логического определения ремиссии.Это состояние, называемое PtGA-близкая к ремиссии, поражает около 20% всех пациентов с РА и 45–60% всех тех, кто в остальном находится в состоянии ремиссии, как в клинической практике 6 (n = 23 297), так и в исследованиях 7 (n = 5792).

    Достаточно ли точно PtGA отражает активность заболевания, чтобы оправдать этот эффект в текущем определении цели и последующих управленческих решениях? Комитет ACR/EULAR обосновал включение PtGA в определения, поскольку он отделяет активное лечение от плацебо в клинических испытаниях. 4 Фактически, несколько исследований продемонстрировали, что PtGA имеет статистически значимую положительную корреляцию с более объективными показателями активности заболевания, 8,9,10,11 наблюдение, повторенное Kremer, et al . 1 Однако эта корреляция просто отсутствует при низких уровнях активности заболевания, 8,9 , где решающими становятся категориальные определения, ведущие к решениям Т2Т. На этом уровне PtGA связан не с активностью заболевания, а скорее с утомляемостью, болью, функцией и психологическим благополучием. 8,9,11 Curtis, et al , 12 также с использованием данных регистра CORRONA выявили, что, несмотря на достижение значимого клинического ответа (снижение CDAI ≥ 10) при применении биологического агента, у многих пациентов превысить минимальную клинически важную разницу в PtGA, боли, функции и утомляемости. Boone, и соавт. четко показали в ходе 3-летнего проспективного когортного исследования (n = 330, установленный РА), что, несмотря на статистически значимое снижение DAS28 с течением времени, RAPID3 оставался стабильным. 13 Эти авторы также отметили, что RAPID3 слабо связан с DAS28 на основании скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в повседневной практике, в основном из-за слабой связи между RAPID3 и объективными компонентами DAS28 (SJC28 и СОЭ) 14 ; эти результаты подтверждены в текущей работе Кремера, и др. . 1

    Недавнее исследование, проведенное нашей группой (Brites, et al , неопубликованные данные), формально демонстрирует, что балл PtGA > 1 у пациентов, находящихся в состоянии ремиссии (n = 40), не связан с субклиническим воспалением по данным расширенного ультразвукового исследования. обследование (44 сустава, 36 сухожилий и 4 сумки).Другие исследователи сообщили практически то же самое о боли и функции, также включенной в RAPID3. 15 Мы также продемонстрировали, что исключение PtGA из определения ремиссии, основанного на булевых выражениях, не снижает его способность прогнозировать хороший структурный результат, что является основной целью концепции ремиссии. 7,16 На самом деле, 3V-ремиссия (т. е. булевская ремиссия, за исключением PtGA) показала несколько лучшую прогностическую точность рентгенографического прогрессирования, чем «полная» 4V-ремиссия, хотя оба определения были плохими предикторами структурного повреждения.

    Нельзя ожидать дальнейшего улучшения состояния пациентов с PtGA в стадии ремиссии за счет дополнительной иммуносупрессивной терапии, которую они получат, если строго следовать текущим рекомендациям по лечению. Фактически, они столкнулись бы с неоправданным риском чрезмерного лечения. Кроме того, эти пациенты по-прежнему лишены адъювантных вмешательств, необходимых для смягчения стойкого эффекта болезни.

    Взятые вместе, рассмотренные выше данные являются убедительным аргументом против концепции, согласно которой полезное и достоверное определение ремиссии может быть основано исключительно на показателях результатов, сообщаемых пациентами (PROM), как это было передано RAPID3.На самом деле они задаются вопросом, должен ли какой-либо из этих PROM с акцентом на PtGA быть частью определения, используемого для руководства и таргетинга иммуносупрессивной терапии.

    Конечно, было бы совершенно неуместно исключать точку зрения пациента из руководства терапией, которая должна оставаться основной для целей медицинской помощи. Тем не менее, мы должны иметь в виду, что текущая мишень размыта PtGA, подвергая пациентов риску передозировки, а также то, что контроль болезненного процесса не гарантирует ремиссии последствий болезни.Это указывает на то, что точка зрения пациента лучше соответствует отдельной цели, определяющей ремиссию эффекта/симптомов после достижения ремиссии заболевания.

    Это основа нашего предложения с двойной целью, 8,17 , одна из которых направлена ​​на контроль воспалительного процесса, а другая — на оптимизацию состояния пациента. Michaud, et al 18 недавно пришли к выводу, что «использование результатов, о которых сообщают пациенты, в дополнение к подходу лечения до достижения цели может предоставить информацию, которая будет способствовать принятию управленческого решения, необходимого для устранения остаточных симптомов.Основываясь на данных исследования Care in Early RA (CareRA), Pazmino, et al , предполагают, что PtGA, боль, функция и утомляемость «представляют собой отдельный аспект бремени болезни у пациентов с ранним РА, который может быть дополнительно изучены в качестве цели для лечения, помимо активности заболевания». 19 Выбор лучших инструментов для представления каждой цели представляется своевременной задачей для сообщества ревматологов. RAPID3 заслуживает того, чтобы быть кандидатом для определения цели пациента, параллельно с другими инструментами, такими как Состояние симптомов у пациента (PESS) 20 или Влияние болезни на РА (RAID), 21 , но, конечно, не для мишень, определяющая иммуносупрессивную терапию.В этих дебатах следует четко различать применение этих определений в клинических испытаниях и в клинической практике, а также учитывать ограничения многомерных составных индексов при лечении отдельных пациентов. 22

    В заключение, доказательства кажутся достаточно зрелыми, чтобы рекомендовать пересмотр определения цели (целей) лечения при РА. PtGA (как и другие PROM) может быть либо «другом», если ясно понимается пациентами и врачами и используется в соответствии с их внутренним смыслом и психометрическими свойствами, либо «врагом», если эти условия не выполняются, как в составных показателях, используемых для назначать иммуносупрессивную терапию.Мы считаем, что рассмотрение отдельной цели, основанной на симптомах, улучшит определение ремиссии и будет способствовать улучшению исходов, ориентированных на человека, помимо контроля над заболеванием.

    Сноски

    • У авторов нет конфликта интересов.

    • Фото для RJF предоставлено Европейским альянсом ассоциаций ревматологов (EULAR).

    • см. RA, CDAI, и Rapid3, Page 1776

    • Copyright © 2021 в журнале ревматологии

    4 Принципы ревматоидного артрита.

    Тофацитиниб, лекарство от ревматоидного артрита.
    МОЛЕКУУЛ / научный источник

    CHICAGO— Несмотря на то, что она назвала «головокружительным выбором» для лечения ревматоидного артрита (РА) — от терапии против TNF и против рецептора IL6 до истощения B-клеток до новых биоподобных вариантов — лечение заболевания должно по-прежнему вращаться вокруг нескольких основные концепции, сказал эксперт на клиническом симпозиуме ACR State-of-the-Art в апреле.

    Джоан Батон, доктор медицинских наук, заведующий отделением ревматологии Колумбийского университета в Нью-Йорке, изложила четыре основных принципа, которыми клиницисты должны руководствоваться при выборе новых методов лечения в условиях ревматоидного артрита.

    объявление идет здесь:advert-1

    РЕКЛАМА

    ПРОКРУТИТЕ, ЧТОБЫ ПРОДОЛЖИТЬ

    Во-первых, сказала она, раннее лечение должно быть основной целью, чтобы предотвратить повреждение и инвалидность. «Мы хотим начать лечение DMARD [противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание], как только вам поставят диагноз — надеюсь, это произойдет в течение шести недель после выявления симптомов или окончательного диагноза», — сказала она.

    Во-вторых, она сказала: «Относись жестко». Другими словами, лечите пациентов максимально эффективной дозой, которую они могут переносить, при быстрой эскалации БПВП.

    объявление идет здесь:advert-2

    РЕКЛАМА

    ПРОСМОТРИТЕ, ЧТОБЫ ПРОДОЛЖИТЬ

    В-третьих, пациентов обычно следует лечить комбинацией БПВП, когда это целесообразно, потому что комбинированная терапия неизменно более эффективна, чем монотерапия. «Одно можно сказать наверняка, — сказал доктор Батон. «Если у вашего пациента плохие прогностические признаки… вы хотите подумать о комбинированной терапии». Эти признаки могут включать очень большое количество опухших суставов; исключительно высокая скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка, ревматоидный фактор или циклические цитруллинированные пептиды; или эрозии на исходном уровне.

    Наконец, при лечении должна быть поставлена ​​цель — в идеале добиться ремиссии, но, по крайней мере, низкой активности заболевания, сказал д-р Батон.

    Извлеченные уроки

    Уроки исследования BeST 2007 года по раннему ревматоидному артриту остаются весьма актуальными, сказала она. 1 В исследовании оценивались несколько подходов, в том числе серия монотерапии, поэтапный подход к комбинированной терапии, комбинация в качестве начальной терапии или начало лечения метотрексатом-инфликсимабом. В каждой группе целью была ремиссия, и лечение приходилось менять каждые три месяца, если показатель активности заболевания 44 (DAS44) равнялся 2.4 или ниже не было достигнуто.

    объявление идет здесь:advert-3

    РЕКЛАМА

    ПРОСМОТРИТЕ, ЧТОБЫ ПРОДОЛЖИТЬ

    Улучшение признаков и симптомов наблюдалось независимо от терапии и стратегии, хотя рентгенологические результаты были лучше при ранней комбинированной терапии, чем при отсроченной комбинированной терапии.

    Эти результаты содержат важный урок, сказал доктор Батон. «Целенаправленная терапия действительно оптимальна», — сказала она.

    Разумный алгоритм лечения, по ее словам, состоит в том, чтобы начать с монотерапии метотрексатом, если она не противопоказана, а затем добавить второй БПВП, если ответ недостаточно хорош.По ее словам, если вы видите остаточную активность болезни, добавьте небиологическую или биологическую терапию в зависимости от тяжести.

    Страницы: 1 2 3 4 | Одна страница .