Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка: Стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки – симптомы, современные методы диагностики и лечения

Содержание

причины, симптомы, диагностика и лечение

Пилоростеноз – рубцовый стеноз привратника преимущественно язвенного генеза, из-за которого нарушается продвижение химуса в кишечник, страдает нутритивный статус, водно-электролитный баланс и гомеостаз организма. Симптоматика характеризуется рвотой и выраженным обезвоживанием, исхуданием, болями и чувством переполнения в желудке, диспепсическими явлениями. Для постановки диагноза используются клинический и биохимический анализы крови, гастрография, ЭГДС, УЗИ, ЭКГ. Лечение включает консервативные (декомпрессия желудка, интестинальное и парентеральное питание, противоязвенная терапия) и хирургические мероприятия.

Общие сведения

Пилоростеноз – органическое сужение выходного отдела желудка, формирующееся при осложненном течении язвенной болезни желудка, реже – при новообразованиях желудка. Данное патологическое состояние развивается не более чем у 15% пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК. Среди всех осложнений ЯБЖ пилоростеноз занимает около одной трети случаев. Не менее 20% пациентов с этой патологией – мужчины. Развивается заболевание в трудоспособном и пожилом возрасте. В последние годы уровень заболеваемости стенозом пилорического отдела желудка снижается, что связано с разработкой более эффективных методов противоязвенного лечения (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов). Особенно актуальна данная клиническая проблема для специалистов в области гастроэнтерологии и хирургии. Врожденный пилоростеноз является предметом изучения педиатрии и рассмотрен в соответствующем разделе сайта.

Пилоростеноз

Причины пилоростеноза

Наиболее частой причиной пилоростеноза является рецидивирующая язва желудка. Повторяющийся воспалительный процесс с изъязвлением, особенно не подвергающийся лечению, сначала приводит к отеку и спазму стенок желудка, а затем к формированию рубцовых стриктур и замедлению пассажа пищи из желудка в начальные отделы тонкой кишки. В результате этого желудок переполняется пищеварительными соками и пищевыми массами, что компенсируется усилением мышечных сокращений его стенок и гиперплазией миоцитов. Постепенно развивается гипертрофия и стеноз пилорического отдела – органическая патология, характеризующаяся сужением пилоруса и замедлением опорожнения желудка. Чаще всего к такому исходу приводит каллезная либо пенетрирующая язва желудка, реже – рубцующаяся язва.

Однако компенсаторные механизмы при пилоростенозе быстро истощаются, в связи с чем вскоре желудок значительно перерастягивается и увеличивается в размерах, его перистальтика ослабевает, застойные явления усугубляются. Возникает рвота съеденной накануне пищей, ведущая к потере большого количества жидкости и электролитов, питательных веществ. При декомпенсации пилоростеноза у пациента отмечается тяжелейший метаболический алкалоз (обусловленный потерей ионов хлора), водно-электролитный дисбаланс, нарушение обмена протеинов. Потери калия ведут к слабости всех мышц, однако основное значение имеет паралич диафрагмы и миокарда, что оканчивается остановкой дыхания и сердечной деятельности. Гипокальциемия знаменуется развитием судорог.

К более редким причинам формирования пилоростеноза относят кровоточащую и прободную язву желудка либо двенадцатиперстной кишки (для них характерен послеоперационный пилоростеноз), рак желудка и другие опухоли этой локализации.

Симптомы пилоростеноза

К характерным клиническим признакам пилоростеноза относят рвоту съеденной накануне (иногда за несколько суток до этого) пищей, шум плеска на голодный желудок (что говорит о застойных явлениях), видимую через переднюю брюшную стенку перистальтику в эпигастрии. Выраженность клинических признаков зависит от стадии заболевания (компенсированная, субкомпенсированная либо декомпенсированная).

На фоне компенсированного пилоростеноза отмечается незначительное сужение выходного отдела желудка, что сопровождается умеренным усилением его сократительной способности. К привычным симптомам язвенной болезни присоединяются чувство переполнения и тяжести в желудке, отрыжка кислотой и изжога, рвота съеденной пищей с примесью кислоты, приносящая больному облегчение. В рвотных массах визуализируется пища, принятая незадолго до приступа. Потери веса не наблюдается либо она незначительная.

При переходе пилоростеноза в стадию субкомпенсации состояние пациентов ухудшается, они отмечают быстрое исхудание и усиление выраженности симптомов. Появляются жалобы на сильные боли и чувство значительной тяжести в эпигастрии, отрыжку тухлым, рвоту практически после каждого приема еды (иногда пищей, принятой много часов назад). Так как после рвоты наступает выраженное улучшение общего состояния, некоторые пациенты вызывают ее искусственно. Сразу после приема пищи перистальтика желудка усиливается, что приводит к появлению желудочных колик, урчания в животе, поноса. Также больные жалуются на постоянную слабость, усталость, сонливость, которые связаны с нарушением нутритивного статуса.

В стадии декомпенсации на первое место выходят симптомы пилоростеноза, маскируя признаки язвенной болезни, которые превалировали до этого. Пациенты кахектичны, очень ослаблены. Боли в желудке становятся не такими интенсивными, однако практически постоянно беспокоит отрыжка тухлым, многократная обильная рвота пищей, съеденной несколько дней назад. Потеря жидкости с рвотными массами приводит к выраженному обезвоживанию, которое проявляется жаждой и снижением темпа диуреза, сухостью кожи и слизистых. Для этой стадии характерна неустойчивость стула – поносы сменяются запорами. Переполненный желудок виден через переднюю стенку живота, регистрируются его судорожные неэффективные сокращения, над эпигастральной областью постоянно выслушивается шум плеска. На этой стадии пилоростеноза обычно наступают необратимые дистрофические изменения в стенке желудка, поэтому восстановить его моторно-эвакуаторную функцию чаще всего уже невозможно.

Диагностика пилоростеноза

Всем пациентам, входящим в группу риска по формированию пилоростеноза (наличие язвы пилоро-дуоденальной локализации, ушивание перфорации желудка в анамнезе, частые рецидивы язвенных дефектов, мужской пол), следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу при появлении первых признаков нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка.

Одним из наиболее простых и доступных методов диагностики моторно-эвакуаторной дисфункции желудка является УЗИ. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволит визуализировать переполненный желудок, иногда – гипертрофированный мышечный слой в пилорическом отделе. Однако для установления степени тяжести и стадии заболевания нужны более точные методики, такие как гастрография и ЭГДС.

В стадии компенсации пилоростеноза при рентгенографии желудка определяется незначительное увеличение размеров полости желудка, активация его перистальтики. Возможна визуализация рубцово-язвенного стеноза пилоруса. Выведение контраста в кишечник задерживается не более чем на 12 часов. При проведении ЭГДС стеноз привратниковой зоны четко виден, в этой области возможно сужение просвета желудка до 0,5 см. Перистальтика желудка усилена, слизистая оболочка гипертрофирована.

О субкомпенсированной стадии пилоростеноза говорят следующие рентгенологические признаки: значительное увеличение полости желудка, наличие в нем содержимого даже натощак, снижение сократительной способности. На снимках видны три слоя – контрастное вещество, воздух и слизь. Опорожнение желудка занимает от 12 часов до суток. При проведении фиброгастроскопии также отмечается расширение полости желудка в сочетании с сужением пилорического отдела до 0,3 см.

Декомпенсация пилоростеноза на гастрографии проявляется значительным перерастяжением желудка, очень вялой его перистальтикой, выраженным стенозом выходных отделов. Полной эвакуации контрастного вещества не происходит даже через сутки. Эндоскопическая картина дополняется признаками атрофии слизистой оболочки.

Электрогастрография выявляет снижение сократительной способности желудка различной степени выраженности (от редких пиков активности в стадии компенсации до практически полного отсутствия моторной функции при декомпенсации пилоростеноза).

Всем пациентам с пилоростенозом требуется проведение анализа крови на уровень гемоглобина и гематокрита, электролитов и ионов, азотистых шлаков. Обязательно оценивается кислотно-основное состояние крови. Если у больного выявлена гипокалиемия – необходимо проведение ЭКГ для своевременного обнаружения нарушений сердечного ритма.

Лечение пилоростеноза

Лечение пилоростеноза осуществляется в условиях стационара и требует обязательного проведения оперативного вмешательства (желательно на ранних этапах заболевания, когда возможно полное восстановление моторной функции желудка). Консервативные мероприятия используются исключительно в целях предоперационной подготовки.

Сразу после поступления пациента в отделение осуществляется постановка гастрального зонда и эвакуация застойного содержимого желудка (так называемая декомпрессия желудка). Рекомендуется проведение зонда за уровень стеноза с последующим дробным введением пищи в тонкую кишку. Если это сделать невозможно (обычно на стадии декомпенсации критический пилоростеноз на дает возможности провести зонд в кишечник), рекомендуется перевод на полное внутривенное питание.

Медикаментозное лечение включает в себя противоязвенную терапию (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и др.), коррекцию водного баланса и уровня электролитов, кислотно-основного состояния крови, нутритивного статуса пациента (парентеральное питание). Для нормализации перистальтики желудка используют прокинетики (их назначение оправдано на стадии компенсации пилоростеноза и в послеоперационном лечении).

Хирургическое лечение пилоростеноза направлено на устранение стенотической деформации желудка и восстановление его нормального функционирования. С этой целью проводят стволовую ваготомию с наложением гастроэнтероанастомоза; эндоскопическую ваготомию и пилоропластику; стволовую ваготомию с гастрэктомией антрального отдела желудка; гемигастрэктомию; гастроэнтеростомию. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от стадии пилоростеноза и общего состояния пациента.

Прогноз при раннем начале лечения пилоростеноза обычно благоприятный. Возможность летального исхода ассоциируется с декомпенсированной стадией заболевания, общим истощением, пожилым возрастом. Единственным методом профилактики пилоростеноза у взрослых является раннее выявление и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Стеноз привратника желудка: причины, симптомы и признаки, диагностика, лечение, стеноз при язвенной болезни желудка

Одним из частых осложнений язвенной болезни, требующих длительного восстановительного, а зачастую и хирургического лечения, является стеноз привратника — сужение пилородуоденальной зоны или привратниковой части желудка.

Стеноз, или сужение просвета выходной (дистальной) части желудка, приводит к нарушению продвижения пищевых масс в двенадцатиперстную кишку и далее в кишечник.

Причины стеноза

Пилородуоденальный стеноз, или стеноз привратника, может быть органическим, когда имеет место необратимое сужение вследствие рубцового деформирования тканей в процессе заживления язвы, в результате злокачественной трансформации раковой опухоли.

В других случаях стеноз с локализацией в привратниковой части желудка может быть функциональным, обусловленным выраженным воспалительным процессом в этой зоне, когда сужение связано со значительным отёком слизистого и подслизистого слоёв желудка. Такое состояние также может иметь место при обострении язвенной болезни желудка.

Отличительной особенностью функционального стеноза является то, что в процессе лечения и купирования воспаления в тканях привратника отёк уменьшается и пассаж содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку восстанавливается.

Симптомы и признаки стеноза привратника

Жалобы больного с пилородуоденальным стенозом, или стенозом привратника, зависят от стадии заболевания и от того, насколько выражено сужение.

В начальной стадии пациента со стенозом беспокоит чувство переполнения и тяжести после еды. Затем присоединяются симптомы, связанные с забросом кислого содержимого в пищевод, — отрыжка кислым, изжога. В начале заболевания резкого замедления опорожнения желудка не наблюдается, так как его мышечный слой усиленно сокращается, частично компенсируя стеноз.

На данной стадия стеноз привратника носит характер частично компенсированного.

Иногда для улучшения самочувствия больные принимают соду и самостоятельно вызывают рвоту (при значительном стенозе и затруднении эвакуации пищи в желудок).

Эта стадия может длиться до 2 лет, постепенно переходя в более тяжелое состояние, обусловленное грубой деформацией и значительным стенозированием привратниковой части желудка.

При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе изжога, отрыжка кислым и воздухом наблюдаются гораздо чаще. Вскоре к имеющимся признакам стеноза присоединяются более тяжёлые симптомы. У больных начинает наблюдаться постоянное отрыгивание пищей, резкое снижение аппетита вплоть до его отсутствия.

При съедании незначительного количества пищи больного беспокоят сильная тяжесть в эпигастрии и симптомы переполнения в области желудка. Чтобы улучшить своё состояние, больной с критическим стенозом вынужден постоянно прибегать к рвоте, в которой всегда обнаруживается непереваренная пища, съеденная недавно или накануне.

Рвота приносит облегчение.

Больной со значительным стенозом привратника начинает отказываться от еды, так как замечает связь своего плохого самочувствия с приёмом пищи. Мучительное ощущение переполнения в эпигастрии, симптомы жажды, резкого снижения аппетита, отсутствие желания принимать пищу являются характерными для этой стадии стеноза.

Из-за недостаточного поступления пищевых веществ у больного со стенозом в области привратника наблюдаются похудение, слабость, бледность, нарушение ритма сердца, одышка. Вскоре присоединяются симптомы белковой и витаминной недостаточности: сухость кожи, ломкость ногтей и волос, снижение упругости и влажности кожи. Вследствие ослабления организма часты интеркуррентные (сопутствующие) инфекции.

Диагностика стеноза привратника желудка

Осмотр области живота может выявить асимметрию и увеличение в области желудка. При пальпации в области желудка (на стадии компенсации стеноза) обнаруживается усиленная перистальтика и его небольшое расширение.

В далеко зашедшей стадии желудок значительно увеличен в объёме, нижняя граница иногда достигает пупка. При перкуссии желудка натощак определяется выраженный шум плеска (в норме никогда не бывает).

При исследовании крови у больных со стенозом наблюдается снижение общего белка, уровня гемоглобина и числа эритроцитов, кальция, магния, калия, натрия, железа, сдвиг pH в щелочную сторону (алкалоз).

Изменяется ЭКГ-картина, так как при тяжёлом стенозе затрудняется поступление в кровь важных минералов и электролитов, ответственных за нервно-мышечную передачу, в том числе в сердечной мышце. Диагностика стеноза включает в себя также инструментальные методы, например рентгеновское исследование.

Рентген желудка проводится с контрастированием бариевой взвесью, позволяющим визуализировать время нахождения контраста в желудке, нарушение и особенности его эвакуации.

Лечение стеноза привратника желудка

Функциональный стеноз, связанный с обострением язвенной болезни, локализованной в пилорической части, может быть купирован в результате успешно проведённой консервативной противоязвенной терапии. Лечение язвы проводится по назначению врача с использованием антисекреторных средств (ИПП, обволакивающие препараты) и лекарственных препаратов, направленных на эрадикацию хеликобактериоза.

Органический пилородуоденальный стеноз, особенно при значительной стадии сужения, лечится только оперативным, или хирургическим, путём. Существует несколько методик операции, каждая из которых подбирается индивидуально для каждого больного.

Профилактикой формирования стеноза привратника является своевременное

лечение язвенной болезни и мероприятия, направленные на предупреждение обострений заболеваний желудка.

(PDF) VIDEO-ASSISTED GASTROENTEROSTOMY PILORODUDODENAL STENOSISIN PATIENTS WITH SENIOR AND SENIOR AGE

24 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ного статистического анализа методом подбо-

ра копий-пар было включено число пациентов

сходных по социально-демографическому соста-

ву и клиническому состоянию. В целом, в основ-

ной и контрольной группах, мужчины составили

57,8%, женщины 42,5%. Указанные различия ста-

тистически значимы (р<0,5). Эта же тенденция

распределения сохраняется и в рассмотренных

возрастных группах. В основной и контрольной

группах средний возраст обследованных пациен-

тов был практически одинаков и составлял, соот-

ветственно, 78,3 и 78,0 лет. В целом, в возрасте до

70 лет было 13,2% всех обследованных, 70-79 лет

– 36,8%, 80 лет и старше – 50,0% от общей чис-

ленности обследованного контингента.

Влияние коморбидности на течение перио-

перационного периода оценивалось с помощью

возраст-зависимого индекса Charlson.

Во всех случаях для больных была характерна

полиморбидность. Наиболее часто отмечались со-

путствующие заболевания сердечно-сосудистой,

нервной, мочевыделительной и дыхательной си-

стем. В среднем, на одного пациента приходилось

до 6-7 нозологических форм одновременно проте-

кающих заболеваний. В основной группе пилоро-

дуоденальные стенозы язвенной этиологии были

у 5 (12,5%) больных, онкологической природы у

35 (87,5%), в контрольной – соответственно у 4

(10%) и у 36 (90%). В работе использовали обще-

принятую классификацию стенозов с выделени-

ем компенсированной, субкомпенсированной и

декомпенсированной степени. В основной группе

больных с субкомпенсированным стенозом было

15 (37,5%), с декомпенсированным – 25 (62,5%),

в контрольной с субкомпенсированным 8 (20%),

с декомпенсированным 32 (80%), то есть превали-

ровали больные с декомпенсированным стенозом.

При выявлении гиповолемии, кислотно-основ-

ного состояния определяли срочность комплекс-

ной трансфузионной терапии направленной на

восстанавление ОЦК, устранение дегидротации,

нормализацию кислотно-основного состояния и

электролитного баланса.

Пациентам основной группы при поступлении

установливали назогастральный зонд, на основа-

нии лабораторных данных и соматометрических

показателей, оценивался трофологический статус

и степень его выраженности. Производился под-

счет необходимого коллаража индивидуально для

каждого пациента, затем осуществлялся динами-

ческий контроль лабораторных данных.

Питание осуществлялось сбалансированны-

ми энтеральными смесями, введение которых

начинали со скорости 50 мл в час, при адекват-

ном их усвоении каждые последующие сутки

скорость введения увеличивали на 25 мл в час.

При определении трофологического стату-

са у подавляющего большинства больных была

выявлена белково-энергетическая недостаточ-

ность (БЭН), эйтрофический статус выявлен у

17,5% больных основной группы и у 22,5% боль-

ных контрольной группы (табл. 1)

Таблица 1

Распределение больных

по трофологическому статусу

Трофологический

статус

Количество больных

Основная группа

(n = 40)

Контрольная

группа (n = 40)

Эйтрофия 7 (17,5%) 9 (22,5%)

БЭН 1 степени 24 (60%) 22 (55%)

БЭН 2 степени 7 (17,5%) 7 (17,5%)

БЭН 3 степени 2 (5%) 2 (5%)

Итого 40 (100,0%) 40 (100,0%)

У большинства пациентов с пилородуоде-

нальным стенозом имела место белково-энерге-

тическая недостаточность различной степени. В

основной группе – 82,5%, в контрольной – 77,5%.

Оперативное вмешательство выполняли с ис-

пользованием комбинированной анестезии. В кон-

трольной группе больных (40), после верхне-сре-

динной лапаротомии и ревизии органов брюшной

полости, формировали впередиободочный гастро-

энтероанастомоз на длинной петле с Брауновским

соустьем. Для создания соустья использовали

монофиламентный рассасывающийся шовный

материал. В исследуемой группе больных (40) опе-

ративное вмешательство начинали с диагностиче-

ской лапароскопии. После оценки интраабдоми-

нальной ситуации, визуализировали первую петлю

тощей кишки, расположенную в 50-60 см от связки

Трейтца и анастомозировали её через минидоступ

с желудком, используя сшивающие аппараты. В

брюшную полость устанавливали дренаж.

Статистическая обработка полученных ре-

зультатов, в процессе выполнения работы, прово-

дилась с использованием системы STATISTICA

for Windows (версия 7). Сравнение частотных ха-

рактеристик (пол, осложнения, сопутствующая

патология) качественных показателей прово-

дилось с помощью непараметрических методов

Йетса (для малых групп), критерия Фишера.

Анализ количественных параметров (воз-

раст, количество дней в стационаре, длитель-

ность операций, биохимические показатели), в

исследуемых группах осуществлялся с исполь-

стеноз, пенетрация, малигнизация. Хирургическая тактика

Лекция №4 (16.10.14)

Осложнения ЯБ: стеноз, пенетрация, малигнизация. Хирургическая тактика.

Осложнения ЯБ:

  1.  Кровотечение
  2.  Перфорация
  3.  Пенетрация
  4.  Малигнизация
  5.  Стеноз выходного отдела желудка ДПК (рубцово-язвення деформация) привратника

Пилородуоденальный стеноз (ПДС):

Стеноз луковицы ДПК регистрируется в 90% случаев, пилорического отдела желудка в 10% случаев.

Причины стеноза пилородуоденальной зоне:

  1.  Рубцевание язвы
  2.  Сдавление ДПК воспалительным инфильтратом (перидуоденит)
  3.  Обтурация просвета ДПК из-за отека слизистой кишки (дуоденит)
  4.  Пилороспазм
  5.  Опухоль пилороантрального отдела желудка

Виды нарушений проходимости выходного отдела желудка:

  1.  Органические
  •  Рубцово-язвенные изменения желудка и ДПК
  •  Гипертрофия мышечной оболочки желудка, ее растяжение, утрата сократительной способности расширение желудка (гастрэктазия)
  1.  Функциональные
  •  Гастростаз
  •  Атония, нрушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК

Клиника пилородуоденального стеноза:

3 стадии заболевания:

  1.  Стадия компенсации
  2.  Стадия субкомпенсаци
  3.  Стадия декомпенсации

Компенсированный стеноз (1 стадия):

  •  Симптомы ЯБ
  •  Тяжесть и распирание в эпигастрии
  •  Изжога, отрыжка кислым
  •  Эпизодическая рвота желудочным содержимым, которая приносит облегчение

Субкомпенсированный стеноз (2 стадия):

  •  Усиление тяжести и распирания в эпигастрии
  •  Отрыжка с запахом тухлых яиц
  •  Ежедневная обильная рвота
  •  Шум плеска в желудке натощак
  •  Компенсаторная гиперперистальтика
  •  Потеря веса

Декомпенсированный стеноз (3 стадия):

  •  Постоянное чувство распирания в желудке
  •  Многократная рвота со зловонным запахом
  •  Больной истощен, обезвожен, адинамичен
  •  Атония желудка, гастростаз, огромный желудок (гастрэктазия), шум плеска
  •  Сократительная функция мышц желудка резко ослаблена, потеря моторно-эвакуаторной функции
  •  Развитие гуморального синдрома: азотемия (слабость, головная боль, жажда), олигоурия, гиперазотемия, алкалоз, сгущение крови

Эндоскопические критерии ПДС:

1 стадия – диаметр пилородуоденального канала сужен рубцами до 0. ю5-1 см.

2 стадия – диаметр пилородуоденального канала составляет 0,5-0,3 см, желудок увеличен в объеме.

3 стадия – пилородуоденальный канал сужен до 0,2 см, желудок огромных размеров, слизистая желудка атрофирована.

Рентгенологические критерии нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка при ПДС:

1 стадия – раствор бария задерживается в желудке до 6-12 часов.

2 стадия – барий эвакуируется из желудка за 24 часа.

3 стадия – контраст задерживается в желудке более 24 часов.

В стадии субкомпенсации и декомпенсации определяется:

  •  Дегидратация (снижен ОЦК, сгущение крови)
  •  Истощение (гипопротеинемия)
  •  Нарушение электролитного баланса (гипохлоремия. ю гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз)
  •  Снижение калия менее 1,5 ммоль/л
  •  Вызывает остановку дыхания и сердечной деятельности

Гипохлоремия:

Сравнительно редкое, но тяжелое и опасное для жизни осложнение ЯБЖ и ДПК, встречается в 0,5-1,5% случаев.

Формы гипохлоремии (по тяжести клинического течения):

  1.  Легкая

* Общая слабость

* Потеря аппетита

* Парестезии

* Слабоположительные симптомы Хвостека, Труссо и Бехтерева

  1.  Средняя

* Повышение нервно-мышечной возбкдимости с тоническими судорогами различных мышечных групп

* Расстройство сознания

* Резко выраженное обезболивание

* Уменьшение суточного диуреза

* Положительные симпмтоы Хвостека, Труссо, Бехтерева

  1.  Тяжелая

* Протекает молниеносно по типу азотемической уремии и быстро приводит к коматозному состоянию и летальному исходу

Дифференциальный диагноз:

  1.  Опухоль центрального отдела желудка (эндоскопическая биопсия)
  2.  Пилороспазм (снимается атропином)
  3.  Сдавление воспалительным инфильтратом (необходимо провести противовспалительное лечение)

Хирургическая тактика при ПДС:

Субкомпенсированный и декомпенсированный ПДС – показания для оперативного лечения.

Операция выполняется после коррекции биохимических нарушений, восстановления тонуса желудка (промывание желудка 0,5% раствором соляной кислоты).

Виды операций:

  •  Резекция желудка по Бильрот-II
  •  При декомпенсированном ПДС с высокой кислотностью показано выполнения ваготомии с дренирующей желудок операцией
  •  Ослабленным больным – гастрооэнтероанастамоз

Пенетрация язвы:

Пенетрация – прорастание язвы желудка или ДПК в окружающие органы или ткани.

Частота пенетраций язв желудка и ДПК – 15%.

Язвы желудка чаще пенетрируют в:

  •  Малый сальник
  •  Брюшную стенку

Язвы ДПУ чаще пенетрируют в:

  •  ПЖ
  •  Печеночно-двенадцатиперстную связку

Стадии пенетрации язвы:

  1.  Стадия внутристеночной пенетрации язвы
  2.  Стадия фиброзного сращения
  3.  Стадия завершенной пенетрации язвы в соседний орган

Клиническая картина пенетрирующей язвы:

  •  Изменяется характер язвенных болей (голодные, ночные), сезонность, ранние, поздние, после приема пищи.
  •  При пенетрации в ПЖ – признаки панкреатита.
  •  При пенетрации в печеночно-дуоденальную связку – боли в правом подреберье.

Рентгенологические признаки пенетрирующей язвы:

  •  Глубокая «ниша» Гаудека в желудке и ДПК, выводящая за пределы органа.
  •  Деформация желудка и ДПК.
  •  Изменение рельефа слизистой оболочки желудка и ДПК.

Хирургическая тактика и лечение при пенетрирующей язве:

Конссервативное лечение неэффективно.

Показания к опееративному лечению всрочном иили плановом порядке.

Виды оперативных вмешательств при пенетрирующей язве:

  •  Резекция желудка по Бильрот-I
  •  Резекция желудка по Бильрот-II
  •  При низких язвах ДПК пенетрирующих в зоне желчевыводящих путей показана ваготомия с дренирующей желудок операцией

В части случаев операция может быть расширенной и сочетанной с резекцией участка печени и селезенки, атипичной резекцией ПЖ и некоторыми другими вмешательствами.

Частота малигнизации язвы желудка в зависимости от ее локалзиации:

  1.  Язва большой кривизны – 100%
  2.  Язвы нижней трети – 65%
  3.  Язвы средней третии – 25%
  4.  Язвы малой кривизны – 10%

Группа повышенного риска по развитию рака желудка:

  1.  Больные с хроническими гипоацидными атрофическими гастритами
  2.  Больные с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка
  3.  Больные с крупными хроническими язвами желудка на фоне атрофического гастрита
  4.  Больные с полипами желудка распологающимися на широком основании (диаметтром более 1,5 см), и особенно с изъявленной слизистой оболочкой над ним или на фоне хронического атрофиического гастрита
  5.  Больные с множественными полипами желудка

Клиника и симптоматика малигнизации язвы:

Местные симптомы:

  1.  Постоянная боль давящего характера
  2.  Желудочный дискомфорт
  3.  Постоянное чувство переполнения в эпигастрии

Общие симптомы:

  1.  Общая слабость
  2.  Отсутствие аппетита и удовлетворения от еды
  3.  Кахексия
  4.  Анемия

Диагнсотика:

  •  ФГС с биопсией и гистологическим исследованием.
  •  Рентгендиагностика с использование контрастного вещества.
  •  УЗИ брюшной полости (метастазы).

Морфологические признаки малигнизации язв:

  •  Язва блюдцеобразной формы с приподнятыми краями.
  •  Инфильтрат глубокиих слоев стенки желудка без четкого отграничения от здоровых тканей.
  •  Разрушение рельефа слизистой желудка, обрыв складок слизистой (злокачественный рельеф).

Осложнения язвы-рак:

  •  Кровотечение (хроническая, микрокровопотеря, массивное кровотечение).
  •  Перфорация в свободную брюшнную полость и перитонит.
  •  Прорастаниие (инвазия в соседние органы).

Хирургическая тактика при малигнизированной язве:

  1.  При осложненных малигнизированных язвах показана экстренная операция.
  2.  При кровотечении – лапаратомия резекция желудка илли перевязка сосудов на протяжении.
  3.  При перфорации – лапаратомия, ушивание перфорационного отверстия по Оппелю-Поликарпову при перитоните или резекции желудка.

Дифференциальная диагностика:

  •  Перфорация опухоли (кахексия, опухоль, кровотечение, эндоскопия с биопсией).
  •  Острый аппендицит (лапаароцентез, лапароскопия).
  •  Тромбоз мезентериальных сосудов (ОССН, ОКН, ОРБП, лапароцентез, ректальное исследование).
  •  Инфаркт миокарда (ЭКГ).
  •  Острый холецистит (УЗИ, с-м Ортнера, повышение температуры тела, желтуха).

Показания к хирургическому лечению:

Абсолютные:

  •  Перфорация язвы
  •  Профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение
  •  Пилородуоденальный стеноз и грубые деформации желудка, сопровождающиеся ннарушениями его эвакуаторной функции
  •  Малигнизация язвы

Относительные:

  •  Хронические, рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам консервативной терапии
  •  Язввы с повторными кровотечениями в анамнезе
  •  Коллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцирующщиеся при консервативном лечении в течении 6 месяцев
  •  Рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы
  •  Множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока

Разрезы передней брюшной стенк при операциях на желудке:

  1.  Правый трансректальный разрез
  2.  Верхний срединный разрез
  3.  Поперечный разрез
  4.  Комбинированный верхний срединный разрез
  5.  Комбинированный поперечный разрез

Стеноз привратника, пищевода, желудка, чревного ствола, кишечника: симптомы, лечение

Стеноз – это длительно сохраняющееся сужение просвета любого полого органа человека.

Важным клиническим значением и выраженной симптоматикой обладают стенозы органов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, кишечника) и его сосудов.

К ним относятся:

  1. Стеноз пищевода.
  2. Стеноз привратника желудка.
  3. Стеноз двенадцатиперстного отдела тонкой кишки (пилородуоденальный стеноз).
  4. Стеноз чревного ствола брюшной аорты.

Содержание статьи

Стеноз пищевода

Полый орган, который соединяет глотку с желудком называется пищевод. Имеет на своем протяжении разную толщину, в его физиологических сужениях может формироваться стеноз.

Стеноз — сужение просвета пищевода на его протяжении, которое доставляет массу неудобств пациенту. Это заболевание необходимо корригировать в ранней стадии, пока в организме не начались метаболические и минеральные нарушения.

Причины

Стеноз пищевода может быть врожденным (порок внутриутробного развития) и приобретенным состоянием. Второе встречается намного чаще. Эта патология обусловлена такими причинами, как:

  • Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит – заброс содержимого желудка обратно в пищевод, которое приводит к развитию язв.
  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Язвенная болезнь желудка и хронический гастрит.
  • Повторяющаяся рвота (при токсикозе беременных и других состояниях).
  • Инфекции пищевода.
  • Инородные тела.
  • Опухоли пищевода.

Симптомы

При воздействии различных причин внутри пищевода формируются спайки (рубцы), которые мешают пищевому комку проходить в желудок.

Возникает затруднение при глотании пищи, которое постепенно прогрессируют до невозможности проглотить даже слюну. Стеноз проявляется срыгиваниями и рефлекторной рвотой неизменённой пищей, которая не проходит в желудок.

Из-за задержки пищи в пищеводе за грудиной возникает боль, имитирующая сердечную.

Осложнения

Пища при обратном движении может попасть в дыхательные пути и вызвать их воспаление вплоть до пневмонии (воспаления легких).

Масса тела пациента постепенно снижается, развиваются обменные и минеральные расстройства.

Диагностика

Для подтверждения диагноза врачи применяют рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

  1. Рентген – используется контрастное вещество, которое выпивается пациентом, после чего делается снимок и оценивается прохождение контраста через пищевод.
  2. Эндоскопия – ФЭГС (фиброэзофагогастроскопия) позволяет с помощью зонда осмотреть всю внутреннюю поверхность пищевода и выявить причину сужения.

Лечение

При стенозах, которые вызваны неопухолевым процессом, применяют расширение просвета с помощью баллонов или бужирования.

Когда эти методы неэффективны, применяют рассечение спаек с помощью небольших инструментов, которые вводятся в просвет пищевода.

Редко прибегают к резекции (удалению части) пищевода и последующей пластике.

Стеноз привратника

Отдел желудка переходящий в кишечник называется привратником. Его сужение (пилоростеноз) возникает как следствие повторяющихся язв, поэтому называется рубцово-язвенный стеноз. При заживлении язвы дефект слизистой желудка покрывается рубцом, стягивающим стенки и приводящим к сужению. Стеноз выходного отдела желудка иногда возникает вследствие сдавления привратника раком желудка.

Симптомы и диагностика

Стеноз привратника вызывает жалобы на чувство переполнения желудка, рвоту желудочным содержимым, отрыжку кислым.

В поздних стадиях болезни и при длительном отсутствии лечения пациент худеет, развивается общее истощение и обезвоживание. Диагностируют стеноз с помощью:

  • рентгена с контрастом;
  • ФЭГДС;
  • ультразвукового исследования.

Все три методики позволяют обнаружить сужение, но максимальной информативностью обладает эндоскопия. Врач собственными глазами увидит причину сужения и сможет назначить правильное лечение.

Стеноз двенадцатиперстного отдела кишки

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки приводит к состоянию, которое называется пилородуоденальный стеноз. Это сужение начального отдела кишечника, которое проявляется, диагностируется и лечится идентично стенозу привратника. Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки имеют 3 стадии течения:

  1. Компенсация: чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка кислым. Общее состояние не нарушено.
  2. Субкомпенсированный стеноз: чувство тяжести переходит в боль, возникает рвота желудочным содержимым, снижение массы тела, на рентгене определяется задержка прохождения пищевого комка через желудок на протяжении 5 часов.
  3. Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз: многократная рвота, которая не приносит облегчения, постоянная боль в эпигастрии (верхней части живота), прогрессирующее снижение массы тела, головная боль, жажда. Жалобы со стороны кишечника. Вследствие электролитных нарушений могут появляться мышечные подергивания, судороги.

Лечение

Устранить стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки можно только с помощью хирургического лечения. Иногда приходится прибегать к резекции (удалению части) желудка и двенадцатиперстной кишки.

После операции требуется соблюдение диеты, изменение образа жизни, профилактика образования язв желудка и начального отдела кишечника.

Стеноз чревного ствола брюшной аорты

От всех перечисленных состояний нужно отличать стеноз чревного ствола – сосуда, являющегося ветвью брюшной аорты. Кровоснабжение большинства органов пищеварительной системы идет именно из брюшной аорты.

Её важнейшей ветвью является короткий чревный ствол – сосуд, отходящий на уровне диафрагмы от аорты и через 2 сантиметра разделяющийся на веточки, которые питают органы живота от желудка и двенадцатиперстной кишки до толстого кишечника.

Причины стеноза

Чревный ствол брюшной аорты сдавливается всегда снаружи такими образованиями, как ножки диафрагмы или патологической соединительной тканью солнечного сплетения:

  1. Аорта проходит через диафрагму между двумя ножками, между которыми существует срединная дугообразная связка диафрагмы. Именно эта связка может стать причиной стеноза. Предполагают роль наследственности в формировании болезни. Неправильное расположение связки является врожденным пороком развития. В этом случае дугообразная связка сдавливает снаружи чревный ствол брюшной аорты и мешает кровообращению.
  2. Другой причиной являются частые травмы солнечного сплетения, например, у боксеров. В нервной ткани появляются рубцовые разрастания, сдавливающие сосуд у места отхождения от аорты.

Симптомы

При стенозе чревного ствола происходит затруднение кровоснабжения всех органов брюшной полости. Это проявляется:

  • Интенсивной болью в верхней части живота.
  • Тяжесть и переполнение в желудке.
  • Отрыжка, тошнота, рвота.
  • Нарушение работы кишечника – диарея.
  • Снижение массы тела.

Эти общие жалобы мешают поставить точный диагноз, поэтому очень важно обратить внимание на нервные симптомы болезни: общая слабость, потливость, головные боли, внезапная одышка или чувство сердцебиения, пульсация под диафрагмой.

Диагностика

Для подтверждения диагноза применяют ангиографию ветвей брюшной аорты. Эта методика включает введение контрастного вещества в кровоток, а затем проведение рентгена или компьютерной томографии. По результатам исследования можно определить локализацию и степень сужения. Опытный врач по косвенным признакам узнает и о причине патологии.

Вторым способом диагностики является ультразвуковой метод. Аппараты УЗИ обладают способностью измерить скорость тока крови через ствол. Именно этот показатель укажет на стеноз сосуда.

Преимущество УЗИ заключается в отсутствии необходимости вводить препараты в кровь, что всегда связано с риском аллергической реакции.

Лечение

Единственным методом терапии патологии является хирургический. С помощью оперативного вмешательства иссекают образование, которое сдавило чревный ствол и кровоток восстанавливается. Современные методы включают применение лапароскопии – операции с малыми проколами, от которой практически не остается шрамов на коже.

Непроходимость выходного отдела желудка — StatPearls

Непрерывное обучение

Непроходимость выходного отдела желудка (GOO) является результатом любого болезненного процесса, вызывающего механическое препятствие опорожнению желудка. Это может быть вызвано механическими причинами, а также нарушениями моторики и обычно связано с болью в животе, постпрандиальной рвотой, ранним чувством насыщения и потерей веса. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение выходной обструкции желудка и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию выходной обструкции желудка.

  • Узнайте, как обследовать пациента с выходной обструкцией желудка.

  • Опишите тактику лечения выходной желудочной непроходимости в зависимости от этиологии заболевания.

  • Определить стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и улучшения результатов у пациентов с обструкцией выхода из желудка.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Непроходимость выходного отдела желудка (GOO) — это клинический синдром, который может проявляться различными симптомами, включая боль в животе, постпрандиальную рвоту, раннее чувство насыщения и потерю веса. Это вызвано доброкачественной или злокачественной механической обструкцией или нарушением моторики, препятствующим опорожнению желудка. Анатомически механическая непроходимость может быть в дистальном отделе желудка, пилорическом канале или двенадцатиперстной кишке; и может быть внутренним или внешним по отношению к желудку.[1][2]

Этиология

Этиологию выходной обструкции желудка можно условно разделить на две категории: Механический

  1. Доброкачественная
    • Язвенная болезнь

    • Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

    • Helicobacter pylori ( H.пилорите ) связанное с воспалением

    • Полипы

    • Проглатывания коррозионных веществ

    • Желудочного туберкулез

    • анастомотических стриктурами

    • Болезнь Кроны

    • Желудочного безоары

    • желудка заворота

    • эозинофильный гастроэнтерит

    • синдром бувера (усилие желчных камней в пилорете или проксимальной двенадцатиперстной кишки)

    • кольцевая поджелудочная железа

    • панкреатит – острые и хронические

    • Вышеуказанные причины обычно включают дистальный желудок и двенадцатьюума .Однако дистальный отдел тонкой кишки также может быть поражен.[1][2][3]
  2. Злокачественный

Механический GOO может возникать при раке пилоробульбарной, антропопилорической зоны и нисходящей двенадцатиперстной кишки. Дистальный рак желудка является наиболее частым злокачественным новообразованием, на долю которого приходится до 35% случаев GOO. Аденокарцинома поджелудочной железы с распространением на двенадцатиперстную кишку или желудок составляет от 15 до 25% случаев. Менее распространенными причинами являются новообразования проксимального отдела двенадцатиперстной кишки и ампулы, лимфома желудка, метастатическое или первичное злокачественное новообразование двенадцатиперстной кишки, карциноид желудка и местно-распространенная карцинома желчного пузыря или холангиокарцинома.[4]

Нарушения моторики

Гастропарез является наиболее распространенным нарушением моторики, вызывающим GOO. Во многих случаях гастропареза основная причина остается неуловимой. Среди признанных случаев ведущей причиной остается сахарный диабет. Некоторые вирусные заболевания (например, Норуолк) и лекарства (опиаты, антихолинергические средства) могут привести к гастропарезу. Повреждение блуждающего нерва во время операции (фундопликация, бариатрические процедуры) может привести к гастропарезу. Некоторые виды рака солидных органов и гематологические опухоли могут иметь осложнения из-за паранеопластического или инфильтративного процесса (например,g., амилоидоз, карциноматоз), которые могут вызывать гастропарез и нарушение моторики тонкой кишки.[4][5][6][7]

Эпидемиология

Точная частота выходной желудочной обструкции (GOO) неизвестна. До появления ингибиторов протонной помпы (ИПП) язвенная болезнь (ЯБ) была основной причиной случаев GOO. Благодаря лучшему лечению инфекций, вызванных H. pylori , и использованию ИПП частота ГП вследствие ЯБ снизилась до 5%. В последнее время от 50% до 80% случаев GOO связаны с основным раком.Частота перипанкреатических злокачественных новообразований, вызывающих GOO, составляет от 15% до 20%.[1][2] Мужчины чаще поражаются, чем женщины, с соотношением примерно от 3 до 4: 1 как для злокачественных, так и для доброкачественных причин.

Гипертрофический стеноз привратника (ГПС) — частая причина GOO у новорожденных. Встречается в 1,5–3 случаях на 1000 живорождений и чаще у мужчин (1:150 мужчин и 1:750 женщин). Встречается редко у детей старшего возраста и подростков. ГФС вызывается диффузной гипертрофией и гиперплазией гладких мышц привратника, которые сужают антральный отдел, что приводит к GOO.Это одно из наиболее частых показаний к операции в течение первых шести месяцев жизни.

Анамнез и физикальное исследование

Начало и спектр симптомов выходной обструкции желудка (GOO) зависят от этиологии обструкции. Больные часто предъявляют тошноту и рвоту в качестве основной жалобы. Острое начало симптомов может привести к тому, что медицинский работник заподозрит камни в желчном пузыре, панкреатит, язвенную болезнь, заворот желудка или миграцию трубок ЧЭГ в определенных случаях.Доброкачественные причины GOO чаще всего проявляются ранним насыщением (53%) и вздутием живота (50%), в то время как более злокачественные причины включают боль, рвоту, потерю веса и недоедание.[2][9]

Физикальное обследование может выявить признаки гиповолемии и потери веса. Вздутие живота и всплеск сотрясения возникают примерно у 25% пациентов и являются отражением задержки содержимого желудка. Если всплеск встряхивания отмечается более чем через четыре часа после еды, это свидетельствует о GOO с чувствительностью 50%.[2][9]

Важно собрать подробный анамнез для выяснения применения НПВП, аспирина, опиоидов, антихолинергических препаратов. Пациенты, которые курят, должны быть проинформированы и предупреждены об употреблении.[3]

Оценка

Гипокалиемия и гипохлоремический метаболический алкалоз часто возникают при сильной рвоте. Повышение уровня гастрина в сыворотке можно наблюдать, поскольку вздутие живота вызывает высвобождение гастрина.

Обычная рентгенография может показать вздутые пузырьки воздуха в желудке, которые не пересекают срединную линию.Если непроходимость велика, тонкая кишка может быть не визуализирована. Исследования с барием или водорастворимым контрастом могут предоставить больше информации об основной причине закупорки. Если контраст не проходит в тонкую кишку, это свидетельствует о полной непроходимости. Компьютерная томография также может дать дополнительные сведения, такие как толщина привратника или стенки желудка, а также выявить наличие лимфатических узлов или поражений поджелудочной железы. Эндоскопия обычно необходима для подтверждения и установления конкретной причины обструкции.Перед эндоскопией следует вставить назогастральный зонд и сделать отсасывание, чтобы снизить риск аспирации. После декомпрессии желудка для дальнейшей оценки механической выходной обструкции может быть полезен тест с солевой нагрузкой. Солевой раствор (750 мл) вводят в желудок пациента через назогастральный зонд. Если через 30 минут аспирируется более 400 мл желудочного содержимого, тест считается положительным. Биопсия, сделанная во время эндоскопии, может подтвердить или исключить злокачественную причину GOO.[2][9]

Лечение / Управление

Лечение выходной обструкции желудка зависит от причины и степени обструкции.

Доброкачественная механическая непроходимость

При доброкачественной ГОО, вызванной ЯБ, сначала следует попробовать консервативное лечение, включая подавление кислотности, отказ от НПВП, тестирование и лечение H. pylori. Если консервативное лечение не помогает, следует попытаться расширить с помощью эндоскопии или хирургического вмешательства [1].

Эндоскопическая баллонная дилатация (EBD) была внедрена в 1980-х годах, а до этого GOO лечили хирургическим путем.[3] Во-первых, эндоскопия проводится для визуализации язвы в суженной части желудка или двенадцатиперстной кишки. Перед вмешательством можно провести исследование с водорастворимым контрастом, чтобы помочь идентифицировать анатомию. После визуализации стриктуры выполняется эндоскопическая баллонная дилатация. Баллонный расширитель вводится через рабочий канал эндоскопа или баллон помещается по проводнику под рентгеноскопическим контролем. Степень стриктуры определяет величину дилатации. Как правило, узкие стриктуры требуют поэтапной дилатации, которая выполняется в течение нескольких сеансов.После адекватного прогресса эти сеансы становятся менее частыми.[1] Например, стриктуры, вызванные каустической травмой, обычно имеют меньший диаметр и требуют большего расширения. Существует более высокий процент каустических стриктур, рефрактерных к EBD, по сравнению с некаустическими стриктурами. Частота перфораций выше при язвенных стриктурах по сравнению со стриктурами язвенной болезни. Проглатывание щелочи вызывает более глубокое повреждение ткани в месте контакта, что приводит к фиброзу, что затрудняет лечение БЭБ.[3] ДЭБ успешна в краткосрочной перспективе, и наблюдается почти мгновенное улучшение симптомов. Может быть полезно отложить дилатацию свыше 15 мм до окончания периода медикаментозного лечения. После достижения достаточной дилатации устойчивый клинический ответ наблюдается примерно у 70–80% пациентов [1]. Предикторами неудачи EBD являются каустические причины стриктур, множественные, длительные или извилистые стриктуры [3]. Если стриктура рефрактерна к расширению, следует рассмотреть возможность установки стента с хирургическим вмешательством или без него.[3][11]

Стентирование саморасширяющимися металлическими стентами (SEMS) использовалось в качестве альтернативы хирургическому вмешательству. Тем не менее, в литературе имеется ограниченное количество данных об эффективности использования SEMS при доброкачественных GOO. Тем не менее, их следует учитывать при сбое EBD.[1][3]

Хирургическое лечение также является вариантом лечения доброкачественной GOO, если привратник нельзя безопасно расширить из-за обструкции или если обструкция сохраняется, несмотря на эндоскопическое и медикаментозное лечение [1]. Кроме того, GOO, вызванный внешней компрессией, такой как хронический панкреатит, с меньшей вероятностью отвечает на EBD, и его следует рассматривать как раннее хирургическое вмешательство.[3]

Злокачественная обструкция

При злокачественной обструкции резекция, декомпрессивная гастростомия, шунтирование, эндоскопическое стентирование и эндоскопическая гастроэнтеростомия под ультразвуковым контролем включают некоторые варианты лечения. Хирургия является оптимальным выбором, когда резекция потенциально излечима.[1][12]

Диагностическая лапароскопия или диагностическая лапаротомия могут быть выполнены для оценки степени заболевания перед выполнением хирургического шунтирования, которое обычно проводится в качестве паллиативной меры.Если дистальнее места установки стента нет обструкции, следует использовать эндоскопический стент. Людям с несколькими участками непроходимости следует выполнить декомпрессивную гастростому и рассмотреть варианты энтерального или парентерального питания.[1][12]

SEMS можно проводить в качестве паллиативной меры при злокачественном GOO, чтобы облегчить симптомы обструкции и улучшить качество жизни пациентов. Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни менее шести месяцев должны быть рассмотрены для этого вмешательства.Обычно у этих пациентов имеется сопутствующая обструкция желчевыводящих путей, и СЭМС желчевыводящих путей следует установить перед размещением одного в двенадцатиперстной кишке, поскольку после установки дуоденального стента может быть трудно оценить желчевыводящие пути. Хирургическое вмешательство, включая гастроеюноанастомоз, также может быть рассмотрено при GOO. Когда злокачественный GOO не поддается хирургическому вмешательству или установке SEMS, можно использовать чрескожную декомпрессивную гастростому (PDG). PDG с расширением тощей кишки обеспечивает декомпрессию и доступ для энтерального питания.[1][12]

Другим методом лечения является гастроеюноанастомоз под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ) с использованием металлических стентов, примыкающих к просвету (ЛАМС), где создается шунт путем введения стента из желудка в тонкую кишку дистальнее обструкции под ЭУС и флюороскопическое руководство. Этот подход полезен как для злокачественных, так и для доброкачественных GOO.[1][12]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз выходной обструкции желудка зависит от возраста пациента.[1][2][9][10][13][14]

Для подростков с подозрением на GOO дифференциальный диагноз должен включать врожденные источники обструкции, такие как диафрагмы, ткани или обструкция просвета клапанами слизистой оболочки или гетеротрофной поджелудочной железой.

Другие дифференциальные диагнозы должны включать:

Прогноз

Для пациентов с выходной обструкцией желудка (GOO), вторичной по отношению к хронической язвенной болезни (PUD), рекомендуется раннее хирургическое вмешательство. Без хирургического вмешательства вероятность рецидива обструкции, кровотечения и перфорации остается высокой. Раннее лечение ЯБ имеет хороший прогноз.[15] Прогноз GOO из-за злокачественных причин плохой по сравнению с другими причинами GOO.

Осложнения

Пациенты, подвергающиеся эндоскопическому лечению с баллонной дилатацией или стентированием, подвержены риску перфорации.Хотя частота перфораций при доброкачественном пептическом стенозе, связанная с эндоскопической баллонной дилатацией (EBD), составляет от 3% до 6%, более высокие показатели наблюдаются при диаметре баллона более 15 мм [1]. Незначительное кровотечение и боль, которые обычно проходят самостоятельно, могут возникать во время БЭД.[2] Недостаточность питания является основным осложнением GOO, и пациентам, перенесшим операцию, следует оптимизировать полное парентеральное питание по крайней мере за одну неделю до операции.

Сдерживание и обучение пациентов

Первым симптомом обструкции выхода из желудка (GOO) обычно является рвота.При подозрении на GOO следует провести своевременные исследования для определения основной этиологии непроходимости. Стратегии лечения широко варьируются в зависимости от этиологии. При доброкачественном GOO, вызванном ЯБ, изменение образа жизни является краеугольным камнем лечения, включая подавление кислотности, отказ от НПВП, отказ от курения, тестирование и лечение H. pylori.

Улучшение результатов медицинского персонала

Непроходимость выходного отдела желудка (GOO) возникает по разным причинам. Часто работники скорой помощи или первичные медико-санитарные службы первыми сталкиваются с пациентами и подозревают GOO.Необходимо провести тщательное обследование для определения причины обструкции, которое может включать компьютерную томографию и эндоскопию. В оказании помощи должна участвовать команда гастроэнтерологов. Если эндоскопическое лечение неэффективно или этиология непроходимости не поддается лечению неинвазивными стратегиями, следует проконсультироваться с хирургической бригадой для вмешательства. Медсестры отделения неотложной помощи, гастроэнтерологии и операционной помогают в уходе за пациентами и информируют медицинских работников о состоянии пациента.[2][9] [Уровень 4]

Ссылки

1.
Трингали А., Джаннетти А., Адлер Д.Г. Эндоскопическое лечение кишечной непроходимости. Энн Гастроэнтерол. 2019 июль-август;32(4):330-337. [Бесплатная статья PMC: PMC6595925] [PubMed: 31263354]
2.
Appasani S, Kochhar S, Nagi B, Gupta V, Kochhar R. Доброкачественная обструкция выхода желудка – спектр и лечение. Троп Гастроэнтерол. 2011 г., октябрь-декабрь; 32 (4): 259–66. [PubMed: 22696905]
3.
McNeice A, Tham TC.Эндоскопическая баллонная дилатация при доброкачественной выходной обструкции желудка: имеет ли значение этиология? Гастроинтест Эндоск. 2018 декабрь; 88 (6): 909-911. [PubMed: 30449403]
4.
Abell TL, Bernstein RK, Cutts T, Farrugia G, Forster J, Hasler WL, McCallum RW, Olden KW, Parkman HP, Parrish CR, Pasricha PJ, Prather CM, Soffer EE, Твиллман Р., Виник А.И. Лечение гастропареза: междисциплинарный клинический обзор. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2006 апр; 18 (4): 263-83. [PubMed: 16553582]
5.
Тада С., Иида М., Яо Т., Китамото Т., Яо Т., Фудзисима М. Кишечная псевдонепроходимость у пациентов с амилоидозом: клинико-патологические различия между химическими типами амилоидного белка. Кишка. 1993 окт; 34 (10): 1412-7. [Бесплатная статья PMC: PMC1374552] [PubMed: 8244111]
6.
Lee HR, Lennon VA, Camilleri M, Prather CM. Паранеопластическая моторная дисфункция желудочно-кишечного тракта: клинико-лабораторная характеристика. Am J Гастроэнтерол. 2001 г., февраль; 96 (2): 373-9. [PubMed: 11232678]
7.
Park MI, Camilleri M. Гастропарез: обновление клинических данных. Am J Гастроэнтерол. 2006 май; 101(5):1129-39. [PubMed: 16696789]
8.
Сукумар В., Равиндран С., Прасад Р.В. Демографические и этиологические закономерности обструкции выходного отверстия желудка в Керале, Южная Индия. N Am J Med Sci. 2015 Сентябрь;7(9):403-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4630733] ​​[PubMed: 26605204]
9.
Khullar SK, DiSario JA. Обструкция выхода из желудка. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996 г., июль; 6 (3): 585–603.[PubMed: 8803569]
10.
Вольф Л.Л., Ниджагал А., Флорес А., Бухмиллер Т.Л. Гипертрофический пилоростеноз с поздним началом и обструкцией выходного отверстия желудка: клинический случай и обзор литературы. Pediatr Surg Int. 2016 Окт;32(10):1013-6. [PubMed: 27506212]
11.
Perng CL, Lin HJ, Lo WC, Lai CR, Guo WS, Lee SD. Характеристика пациентов с доброкачественной выходной обструкцией желудка, нуждающихся в хирургическом вмешательстве после эндоскопической баллонной дилатации. Am J Гастроэнтерол. 1996 г., май; 91 (5): 987–90.[PubMed: 8633593]
12.
Ирани С., Хашаб М. Непроходимость выхода желудка: если вы не можете выполнить эндоскопическую гастроэнтеростомию или энтеральный стент, попробуйте эндоскопическую дуоденоеюноанастомоз или еюноеюноанастомоз. ВидеоГИЭ. 2020 март;5(3):125-128. [Бесплатная статья PMC: PMC7058712] [PubMed: 32154487]
13.
Балекудуру А., Шейк С., Пракаш Б.С., Вильманн П. Непроходимость выходного отверстия желудка — редкая причина. Индийский J Гастроэнтерол. 2016 март;35(2):150. [PubMed: 27006128]
14.
Язданпанах Ф., Саба Х., Рахмани Р., Шрайбер З.Дж., Хинди П. Strongyloides Гиперинфекция, проявляющаяся обструкцией выхода из желудка. Куреус. 2020 08 января; 12 (1): e6603. [Бесплатная статья PMC: PMC7008763] [PubMed: 32064185]
15.
Jaffin BW, Kaye MD. Прогноз обструкции выходного отдела желудка. Энн Сург. 1985 г., февраль; 201 (2): 176–179. [Бесплатная статья PMC: PMC1250637] [PubMed: 3970597]

Непроходимость выходного отверстия желудка: общие сведения, анатомия, патофизиология

Автор

Андрес Э. Кастелланос, доктор медицины  Ассистент профессора, заместитель директора программы ординатуры по хирургии, отделение хирургии, Медицинский колледж Университета Дрекселя

Андрес Э. Кастелланос, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Эрика Рэйчел Подольски, доктор медицины  Врач-ординатор, отделение общей хирургии, Медицинский колледж Университета Дрекселя

Эрика Рэйчел Подольски, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов

Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство.для: Медскейп.

Главный редактор

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр, доктор наук, AGAF  Вице-председатель и профессор кафедры хирургии, отделение желудочно-кишечной медицины, профессор кафедры клеточной и молекулярной физиологии, Медицинский факультет Йельского университета; Директор хирургических исследований отделения хирургии Йельско-Нью-Хейвенской больницы; член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Fellow of the Royal Society of Medicine

John Geibel, MD, MSc, DSc, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское физиологическое общество, Американское общество нефрологов, Ассоциация академической хирургии, Международное общество нефрологов , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Брайан Дж. Дейли, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, FACS, FCCP, CNSC  Профессор и программный директор отделения хирургии, заведующий отделением травматологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Центра медицинских наук Университета Теннесси

Брайан Дж. Дейли, доктор медицины , MBA, FACS, FCCP, CNSC является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации хирургии травм, Восточной ассоциации хирургии травм, Южной хирургической ассоциации, Американского колледжа торакальных врачей, Американского колледжа хирургов, Американского медицинского Ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Шоковое общество, Общество медицины критических состояний, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Michael A Grosso, MD Консультирующий персонал, отделение кардиоторакальной хирургии, больница Святого Франциска

Майкл А. Гроссо, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества торакальных хирургов и Общества университетских хирургов

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Барри Д. Манн, MD Директор программы, доцент кафедры хирургии, отделение общей хирургии, MCP Университет Ганемана

Барри Д. Манн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской ассоциации онкологического образования, Американского колледжа хирургов, Американского общества бариатрических врачей, Ассоциации хирургического образования, Общества хирургии пищеварительного тракта и Общество хирургической онкологии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Элиза А. Штайн, MD Штатный врач отделения хирургии, Медицинский колледж Университета Дрекселя, Университетская клиника Ганемана

Элиза А. Штейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации студентов-медиков/Фонда, Американской ассоциации женщин-медиков и Медицинского общества округа Филадельфия

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Стеноз привратника (HPS): симптомы, лечение и анализы

Обзор

Что такое стеноз привратника?

Стеноз привратника представляет собой утолщение или сужение привратника, мышцы желудка.Эта проблема возникает у новорожденных. Полное название состояния — гипертрофический пилоростеноз (ГПС). Гипертрофия означает утолщение. Стеноз привратника вызывает обильную рвоту и может привести к обезвоживанию у детей.

Что происходит при стенозе привратника?

Привратник представляет собой мышечный сфинктер (мышца, которая открывается и закрывается). Он расположен в конце желудка, где желудок встречается с тонкой кишкой.

Привратник сжимается (закрывается), когда пища и жидкость должны перевариться в желудке.Затем он расслабляется (открывается), позволяя пище и жидкости пройти в тонкую кишку.

Когда пилорическая мышца слишком толстая, она сужает проход. Жидкость и пища не могут попасть из желудка в тонкую кишку. Младенцы со стенозом привратника часто испытывают сильную рвоту, поскольку смесь или грудное молоко не могут покинуть желудок. Многие дети с трудом набирают вес из-за частых приступов рвоты.

Кто подвержен риску стеноза привратника?

Факторы риска стеноза привратника включают:

  • Пол ребенка: Доношенные первенцы мужского пола подвергаются более высокому риску.У девочек это менее вероятно.
  • Раса: Это чаще случается с белыми младенцами, особенно европейского происхождения.
  • Семейный анамнез пилоростеноза: Около 15% младенцев с пилоростенозом имеют семейный анамнез. Имеет значение и родитель, у которого раньше было это заболевание. Риск для младенца в три раза выше, если у матери был пилоростеноз, по сравнению с отцом.
  • Курение: Дети, чьи матери курили во время беременности, подвергаются более высокому риску.
  • Антибиотики: Некоторые дети, которым вскоре после рождения потребовались антибиотики, могут подвергаться повышенному риску. Дети, чьи матери принимали определенные антибиотики на поздних сроках беременности, также могут иметь более высокий риск.
  • Подход к кормлению: Некоторые исследования младенцев, питающихся смесями, показывают повышенный риск стеноза привратника. Но остается неясным, исходит ли риск от бутылки или формулы. Если это происходит из бутылочки, это может относиться и к бутылочкам с грудным молоком.

Когда возникает стеноз привратника?

Младенцы обычно не рождаются с пилоростенозом.Утолщение привратника начинается через несколько недель после рождения.

Симптомы стеноза привратника обычно проявляются в возрасте от 2 до 8 недель. Но может пройти до пяти месяцев, прежде чем симптомы станут очевидными. Если вы заметили симптомы, поговорите со своим лечащим врачом. Лучше всего лечить HPS до того, как ваш ребенок станет обезвоженным и недоедает.

Может ли у детей старшего возраста развиться пилоростеноз?

В редких случаях у детей старшего возраста может развиться обструкция привратника — нечто, блокирующее проход через привратник.Обычно у детей старшего возраста причиной является пептическая язва. Или, возможно, у ребенка такое редкое заболевание, как эозинофильный гастроэнтерит, при котором воспаляется желудок.

Насколько распространен пилоростеноз?

Стеноз привратника поражает 3 из 1000 новорожденных. Это наиболее частое состояние, требующее хирургического вмешательства у младенцев.

Симптомы и причины

Каковы симптомы стеноза привратника?

Симптомы появляются у детей в возрасте от 2 до 8 недель.Младенцы с пилоростенозом могут хорошо есть, но имеют следующие симптомы:

  • Частая рвота снарядами (сильная рвота), обычно в пределах от получаса до часа после еды.
  • Боль в животе.
  • Обезвоживание.
  • Голод после кормления.
  • Раздражительность.
  • Маленькие табуретки.
  • Волнообразное движение желудка сразу после еды, непосредственно перед началом рвоты. Иногда в желудке можно почувствовать массу, похожую на сосиску.
  • Потеря веса.

В остальном большинство младенцев кажутся здоровыми. Родители могут не заметить, что что-то не так, пока дети не станут сильно обезвоженными или недоедают. У младенцев также может начаться желтуха, когда кожа и белки глаз становятся желтыми.

Является ли срыгивание признаком стеноза привратника?

Многие дети немного срыгивают после еды. Эти капли являются обычным явлением, и обычно не о чем беспокоиться. Сильная или болезненная рвота снарядами является признаком более серьезной проблемы.Поговорите со своим лечащим врачом, если у вашего ребенка рвота после еды.

Диагностика и тесты

Как диагностируется пилоростеноз?

Ваш лечащий врач спросит вас о пищевых привычках вашего ребенка. Затем ваш ребенок будет обследован. Иногда медработники могут почувствовать в животе ребенка комок размером с оливку. Это утолщенная пилорическая мышца.

Ваш врач также может порекомендовать вам сдать анализ крови. Этот тест может определить, есть ли у вашего ребенка обезвоживание или электролитный дисбаланс из-за рвоты.Электролиты — это минералы, которые заставляют организм работать так, как он должен.

Какие анализы могут потребоваться моему ребенку для диагностики стеноза привратника?

Если врач не чувствует опухоль или хочет подтвердить диагноз, вашему ребенку может потребоваться УЗИ брюшной полости. Во время этой безболезненной процедуры:

  1. Ваш врач осторожно прикладывает зонд (инструмент) к животу.
  2. Зонд использует звуковые волны для создания изображений.
  3. Ваш лечащий врач часто может видеть на изображениях утолщенную мышцу привратника.

Иногда даже физикальный осмотр и УЗИ не выявляют проблем. Если это произойдет, ваш врач может порекомендовать серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

.
  1. Ваш ребенок пьет специальную жидкость.
  2. Медицинский работник может видеть жидкость на рентгеновском снимке, когда она проходит через желудок к тонкой кишке.
  3. Ваш врач может выяснить, проходит ли жидкость из желудка через привратник. Если этого не происходит, это указывает на стеноз привратника.

В некоторых случаях необходимо провести серию обследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, если физикальный осмотр и УЗИ брюшной полости не выявили каких-либо отклонений. Этот тест требует, чтобы ваш ребенок выпил специальную жидкость. Эту жидкость можно увидеть на рентгеновском снимке, когда она проходит через желудок и тонкую кишку. Детский радиолог просматривает рентгеновский снимок, пока ваш ребенок пьет жидкость, чтобы определить, может ли жидкость выйти из желудка через привратник.

Управление и лечение

Что такое лечение стеноза привратника?

Операция, называемая пилоромиотомией, лечит пилоростеноз.После диагностики стеноза привратника хирург обсудит с вами операцию. Это безопасная операция.

Что происходит перед операцией по пилоростенозу?

У младенцев со стенозом привратника часто наблюдается обезвоживание из-за обильной рвоты. Перед операцией ваш врач позаботится о том, чтобы ваш ребенок был достаточно увлажнен. Вашему ребенку, вероятно, потребуются жидкости через капельницу, которую введут в больнице. В это время можно сдать анализ крови для проверки гидратации, чтобы убедиться, что она улучшается.

Ваш ребенок не сможет получать молоко или молочную смесь за шесть часов до операции. Отказ от этих жидкостей снижает риск рвоты и аспирации (вдыхания рвотных масс) во время наркоза.

Что происходит во время операции по пилоростенозу?

Во время операции по пилоростенозу команда:

  1. Сделайте ребенку общую анестезию. Ваш ребенок будет спать во время операции и не почувствует боли.
  2. Сделайте небольшой надрез (разрез) на левой стороне живота, выше пупка.
  3. Выполните пилоромиотомию, сделав разрез в утолщенном привратнике. Эта процедура позволяет пище и жидкости перемещаться из желудка в кишечник.

Как долго длится операция по пилоростенозу?

Процедура обычно занимает менее часа.

Может ли мой ребенок есть после операции по пилоростенозу?

Ваш ребенок, вероятно, должен будет оставаться в больнице в течение одного-трех дней после операции. Вот что вы можете ожидать:

  • Ваш ребенок начнет есть смесь или грудное молоко через несколько часов после операции.Сначала они будут есть небольшими порциями. Ваш хирург обсудит с вами план кормления вашего ребенка.
  • Если вы используете смесь, команда будет постепенно увеличивать объем и концентрацию смеси по мере того, как ваш ребенок сможет ее переносить.
  • Если вы кормите грудью, первые несколько кормлений ваш ребенок будет получать грудное молоко из бутылочки. Важно точно отмерить количество.

Что делать, если у моего ребенка все еще рвота после операции?

У младенцев все еще может быть рвота после операции по стенозу привратника.Это не значит, что у них снова есть это состояние. Рвота может быть вызвана:

  • Анестезия после операции.
  • Отсутствие адекватной отрыжки после кормления.
  • Слишком много еды, слишком быстро.

Если вашего ребенка продолжает сильно тошнить, ему могут потребоваться дополнительные анализы. Ваша команда по уходу продолжит работу по устранению любых проблем с рвотой.

Профилактика

Могу ли я предотвратить пилоростеноз у моего ребенка?

Невозможно предотвратить стеноз привратника.Если вы знаете, что в вашей семье есть пилоростеноз, обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу. Поставщик может следить за любыми признаками или симптомами заболевания.

Зная признаки и симптомы стеноза привратника, вы сможете получить помощь как можно скорее. Своевременное лечение помогает предотвратить такие проблемы, как недоедание и обезвоживание.

Перспективы/прогноз

Каковы перспективы для детей после хирургического вмешательства при стенозе привратника?

Перспективы для детей с HPS очень хорошие.Большинство детей не имеют долговременных проблем после успешной операции по пилоростенозу. Они хорошо кушают, растут и развиваются.

Потребуется ли моему ребенку повторная операция по пилоростенозу?

В редких случаях привратник остается слишком узким после операции. Хирурги могут провести вторую операцию, чтобы разрезать его больше.

Жить с

Как ухаживать за ребенком после операции по стенозу привратника?

Когда вы вернетесь домой из больницы:

  • Ваш ребенок будет нормально есть, так что вы без проблем сможете его покормить.
  • Используйте лекарства, такие как ацетаминофен (Tylenol®), если ваш ребенок испытывает какую-либо боль.
  • Помойте ребенка губкой на следующий день после операции. Через три дня после операции их можно купать в ванне.
  • Небольшая лента покрывает разрез, называемая Steri-Strip™. Не тяните его самостоятельно — оно отвалится само. Если это не так, ваш врач удалит его при последующем приеме.

Что происходит на контрольном приеме после операции по стенозу привратника?

Верните ребенка врачу примерно через 7–10 дней после операции.Медицинский работник осмотрит хирургическую область и увидит, как ваш ребенок выздоравливает.

Существуют ли ограничения активности после операции по стенозу привратника?

Ваш ребенок может вернуться к обычным занятиям. Они также могут продолжать проводить время на животе.

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг?

Нормальная припухлость вокруг места разреза — это нормально. Но позвоните своему врачу, если у вашего ребенка:

  • Кровотечение.
  • Вздутый (опухший) или увеличенный желудок.
  • Чрезмерный отек в области хирургического вмешательства.
  • Лихорадка.
  • Меньше мокрых подгузников, чем обычно.
  • Частая рвота.
  • Рвота темно-зеленого цвета или с примесью крови.
  • Усиление боли.
  • Покраснение или выделения (подтекания) из разреза.

Записка из клиники Кливленда

Обратитесь к своему лечащему врачу, если у вашего ребенка частая рвота снарядами. У вашего ребенка может быть утолщена мышца в конце желудка.Это состояние, стеноз привратника, затрудняет прохождение пищи и жидкости. Младенцы могут затем рвать и стать обезвоженными или истощенными. Операция по поводу стеноза привратника обычно приносит облегчение. Процедура, называемая пилоромиотомией, открывает мышцу для восстановления пути прохождения пищи. Младенцы, перенесшие эту операцию, имеют хорошие результаты с небольшим количеством осложнений.