Смещение позвоночника крестцового отдела: Смещение позвонков (спондилолистез) – Клиника «Ноосфера»

Джордж С. Сапкас

Первое отделение ортопедии Медицинской школы Афинского университета, ул. Христовасили 4, Нео Психикон, 15451 Афины, Греция

Первое отделение ортопедии, Андреас Ф. Маврогенис 90 Медицинская школа Афинского университета, 4 Christovassili Street, Neo Psychikon, 15451 Афины, Греция

Panayiotis J.Pagelopoulos

Первое отделение ортопедии Медицинской школы Афинского университета, 4 Christovassili Street, Neo Psychikon, 15451 Афины, Греция

Первое отделение ортопедии Медицинской школы Афинского университета, 4 Christovassili Street, Neo Psychikon, 15451 Афины, Греция

Поступила в редакцию 19 мая 2007 г.; Пересмотрено 23 июля 2007 г .; Принято 13 октября 2007 г.

Abstract

Поперечные переломы крестца со смещением кпереди являются наиболее редкой разновидностью поперечных переломов крестца.Обычно они возникают в области S1–S2 у прыгунов-самоубийц. Было проведено клиническое исследование для оценки диагностики, лечения и исходов поперечных переломов крестца со смещением кпереди. Мы представляем шесть пациентов с поперечным переломом крестца со смещением кпереди. У всех пациентов отмечалась дисфункция кишечника и мочевого пузыря, промежностная анестезия, чувствительный и моторный дефицит в нижних конечностях. Своевременный диагноз перелома крестца был поставлен у пяти из шести пациентов.Всем пациентам проведено оперативное лечение, включающее пояснично-крестцовые ламинэктомии, инструментальную фиксацию позвоночника и спондилодез. Неврологическое восстановление было почти полным у одного пациента, неполным у четырех пациентов и ни одного у одного пациента. Хотя репозиция перелома не была идеальной у многих из этих пациентов, долгосрочное клиническое и рентгенологическое наблюдение, а также неврологические улучшения были полезными.

Ключевые слова: Переломы крестца, Поперечный, Смещение кпереди

Введение

Изолированные переломы крестца встречаются редко.Обычно они сочетаются с переломами тазового кольца [1–4] или редко в виде изолированных повреждений [1, 5, 6]. Многие исследования пытались описать и классифицировать переломы крестца. Первоначальный отчет приписывается Malgaine в 1847 году, а Bonin [7] был одним из первых, кто попытался охарактеризовать эти травмы по шести различным типам. Шмидек и др. [8] классифицировали переломы крестца на непрямые и прямые, а Sabiston и Wing [9] предложили более простую классификацию переломов крестца на поперечные (на уровне или ниже крестцово-подвздошного сочленения) и вертикальные.

Большинство переломов крестца вертикальные [2, 4]. Поперечные переломы крестца составляют примерно 5–16% всех переломов крестца [3, 4, 8]; переломы таза связаны только с 28% поперечных переломов крестца [4]. Изолированные переломы крестца составляют 5–10% всех повреждений крестца [6]; эти переломы имеют тенденцию быть поперечными [3]. Поперечные переломы крестца обычно возникают в результате высокоэнергетических травм, таких как автомобильные аварии и падения с высоты на нижние конечности, особенно у прыгунов-самоубийц [10].Рой-Камилль и др. [10] в клиническом и трупном исследовании сообщили о трех различных типах поперечных переломов крестца. Перелом 1 типа представляет собой сгибательное повреждение с передним простым изгибом отломков верхней части крестца; перелом 2 типа – сгибательный перелом со смещением кзади верхней части крестца, которая становится более или менее горизонтальной и оседает на отломленной поверхности нижнего отломка; Перелом 3 типа представляет собой разгибательный перелом со смещением кпереди верхнего отломка более или менее вертикально, который соскальзывает вниз перед нижним отломком.

Лечение поперечных переломов крестца затруднено как для репозиции, так и для стабилизации. Эти переломы лечили оперативным и консервативным путем с использованием различных хирургических процедур и методов [1, 10–14]. Целью данного исследования является представить шесть пациентов с поперечным переломом крестца со смещением кпереди и подчеркнуть необходимость комплексного неврологического обследования и адекватных исследований изображений. Насколько нам известно, хотя и небольшое количество, мы считаем, что это одна из самых больших серий в литературе, в которой сообщается о переломах крестца 3-го типа по Рою-Камилю.

Пациенты и методы

С 1983 г. шесть тяжелораненых пациентов были госпитализированы и пролечены в учреждении авторов по поводу поперечного перелома крестца со смещением кпереди (таблица). Было пять женщин и один мужчина в возрасте от 15 до 37 лет. Пять пациентов были госпитализированы после падения с высоты; одно было случайным падением (пациент 1), а остальные четыре были попытками самоубийства (пациенты 2, 4, 5 и 6). У одного пациента (пациент 3) произошел несчастный случай на производстве (раздавлен сельскохозяйственным трактором).Во всех случаях перелом произошел в области S1–S2. Все пациенты находились под наблюдением старших авторов и дали информированное согласие на включение в данное исследование (рис. , ).

а Переднезадняя рентгенограмма таза девочки 14 лет с поперечным переломом крестца со смещением кпереди после падения с высоты при попытке суицида (пациентка 5). b Интраоперационные фотографии, на которых показаны ламинэктомии L4–S1, восстановление разрыва твердой мозговой оболочки и внутренняя фиксация с использованием системы инструментов со стержнями и винтами.В послеоперационном периоде у больного отмечалось неполное неврологическое улучшение.

Таблица 1

Данные шести пациентов с поперечным переломом крестца со смещением кпереди

Результаты

Исходные клинические данные шести пациентов, включенных в это исследование, показаны в таблице.При поступлении простые рентгенограммы и/или компьютерная томография таза и поясничного отдела позвоночника выявили перелом крестца у всех пациентов, кроме одного (пациент 4). Сопутствующие повреждения живота были у трех пациентов (пациенты 1, 4 и 6). У этих пациентов лапаротомия была необходима при внутрибрюшинном кровотечении, повреждении селезенки и почки и разрыве брыжейки перед хирургической операцией по поводу перелома крестца. Переломы конечностей лечили через несколько дней после хирургической операции на крестце.

Хирургическая операция по поводу перелома крестца выполнена при поступлении двум больным (больной 1 и 3). У пациентов 2, 5 и 6 хирургическая операция была проведена вскоре после того, как пациенты стали гемодинамически стабильными; это было через 7–15 дней после травмы. Из заднего доступа выполнены ламинэктомии L4–S1. Интраоперационные находки включали окклюзию позвоночного канала, разрывы твердой мозговой оболочки и пересечение корешков S1 крестца у всех пациентов. У всех пациентов, кроме пациента 1, использовались инструменты для позвоночника, включая крестцовые стержни, стержни Харрингтона, каркас Хартсхилла, транспедикулярные винты и титановые стержни (таблица).У этого пациента ламинэктомия, вправление перелома и костная пластика были выполнены без инструментов. Серьезное послеоперационное осложнение было отмечено у пациента 3. У этого пациента через несколько часов после первичной операции была проведена экстренная операция по поводу обширной гематомы над конским хвостом и нервными корешками. Наложенный ранее инструментарий удален, пластинки S1 и S2 иссечены, фрагменты перелома крестца остеосинтезированы системой пластин и винтов.

У пациента 4 были открытые переломы обеих голеней, переломы костей предплюсны и пяточной кости обеих стоп, внутрибрюшинное кровотечение; неврологические симптомы и признаки не оценивались и не распознавались. Ректальное исследование не проводилось, а контроль уретрального сфинктера в то время не оценивался, поскольку при поступлении был установлен уретральный катетер. Хирургические операции проводились при травмах живота и лечении переломов голеней и стоп.Через шесть недель после травмы клиническое и неврологическое обследование показало неполную параплегию L5 и S1 и снижение контроля сфинктера. Магнитно-резонансная томография выявила поперечный перелом в области S1–S2 со смещением кпереди; в это же время была проведена хирургическая операция, включающая ламинэктомию L4–S1 и инструментальный спондилодез с использованием стержней и крючков Harrington, а также костная пластика.

Послеоперационное наблюдение варьировалось от 2 месяцев до 24 лет. Все пациенты были включены в послеоперационное наблюдение.Пациент 6 не был включен в анализ результатов из-за короткого (2 месяца) периода наблюдения.

Послеоперационное восстановление у всех пациентов проходило гладко. Неврологическое восстановление, включая функцию кишечника и мочевого пузыря, чувствительность промежности и сенсомоторный контроль пораженных нервных корешков в нижних конечностях, наблюдалось у всех пациентов, кроме пациента 6. Через 2 месяца наблюдения у пациента 6 не было отмечено неврологического улучшения. Пациент 3 показал неврологическое улучшение через 2 месяца после операции (таблица ).

Все пациенты были выписаны из стационара примерно через 6–8 недель после операции с изготовленным на заказ термопластическим пояснично-крестцовым ортезом еще на 8 недель и инструкциями по физиотерапевтическим и реабилитационным программам. Одному пациенту (пациент 5) через год удалили спинальные имплантаты из-за сдавления кожи и боли во время сидения. Этот пациент через 2 года был повторно прооперирован по поводу переломов грудопоясничного отдела позвоночника в связи со второй попыткой самоубийства.

Дискуссия

Поперечные переломы крестца со смещением кпереди – самый редкий вид поперечных переломов крестца.Обычно они возникают в области S1–S2 [5, 6, 10–13] у прыгунов-самоубийц [10]. Механизм травмы у пострадавших, поступивших после падения с высоты, – лордоз поясничного отдела позвоночника с разгибанием обоих бедер в момент приземления [10].

Неврологические симптомы и признаки, включая дисфункцию кишечника и мочевого пузыря и нарушения чувствительности в промежности, часто связаны с этими переломами из-за повреждения корешков крестцовых нервов [1, 4–6, 9, 10, 13]. Кроме того, могут наблюдаться двигательные и сенсорные нарушения в дерматомах L4–S1 и миотомах нижних конечностей [5, 14].Эти дефициты могут быть связаны с компрессией корешка пояснично-крестцового нерва или тракционным растяжением пояснично-крестцового сплетения, вызванным смещением перелома [15]. В нашей серии при первоначальном обращении все пациенты имели слабый или уменьшенный контроль сфинктера и дисфункцию кишечника и мочевого пузыря, нарушения чувствительности в промежности и различные нарушения чувствительности и моторики в нижних конечностях. Однако, хотя они и не полностью восстановились, у пяти из шести пациентов после хирургического лечения они значительно улучшились.

Первоначальная диагностика поперечных переломов крестца со смещением кпереди обычно очень затруднена на обзорных рентгенограммах [2, 4, 5, 8, 14, 16–19]. Рентгенограммы позвоночника не дают хорошего изображения крестца [2, 4, 5, 14, 19], а обычные рентгенограммы, выполненные в приемном покое, в основном некачественные [6, 10]. Пациентам с подозрением на перелом крестца требуются специальные виды крестца. Рентгенологические данные, которые следует оценить, включают симметрию крестцовых отверстий и дугообразных линий, трабекулирование латеральных масс и связанные с ними переломы поперечного отростка нижнего поясничного отдела позвоночника.Поперечные переломы крестца также могут быть пропущены при компьютерной томографии, потому что перелом параллелен аксиальным срезам и, следовательно, может быть плохо визуализирован и требует сагиттальной реконструкции. Наиболее предсказуемым методом визуализации именно этого типа переломов крестца представляется магнитно-резонансная томография [6]. В настоящей серии первоначальный диагноз перелома крестца был поставлен при первом поступлении, и лечение было продолжено у всех пациентов, кроме пациента 4. У этого пациента плохое качество первоначальных рентгенограмм, сопутствующие переломы как большеберцовой, так и пяточной костей и ухудшение общего состояния здоровья. статус приводил к трудностям в распознавании неврологического статуса пациента.

Задержка в диагностике и лечении поперечных переломов крестца может привести к ухудшению неврологического статуса, стойкой деформации и боли. Однако между авторами, занимающимися переломами крестца, нет единого мнения относительно лечения этого вида перелома [4, 9, 10, 12–14, 20, 21]. Кроме того, отсутствие литературных данных, подтверждающих хирургическую декомпрессию для улучшения неврологического исхода, и отсутствие удовлетворительных хирургических методов лечения этих травм побудили некоторых авторов выступать за консервативное лечение [21].

Поперечные переломы крестца лечили оперативно и консервативно [10, 13, 14, 22, 23]. Пациентов, особенно детей и подростков с переломами крестца и минимальным или отсутствующим неврологическим дефицитом, можно лечить консервативно с помощью постельного режима, вытяжения и фиксации для поддерживающей постуральной терапии до заживления перелома [13, 14, 23]. Закрытое вправление перелома крестца достигается тяжелой двухполюсной тягой за нижние конечности и подмышечные впадины и наклоном таза кпереди [10, 13].Качество вправления оценивают по боковым рентгенограммам крестца. Затем пациента следует расположить с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами, чтобы сохранить достигнутое вправление, сохраняя при этом тракцию [13]. После уменьшения и восстановления сагиттального выравнивания пояснично-крестцового перехода и крестца можно применять консервативное лечение. Однако, поскольку переломо-вывих крестца крайне нестабилен, со временем может произойти потеря вправления.В случае неудачи закрытой репозиции не следует откладывать открытую репозицию, декомпрессию и стабилизацию [10, 13].

Хирургические показания для передне-смещенных поперечных переломов крестца включают смещение перелома [10], неврологический дефицит или ухудшение после консервативного лечения, нестабильность и тяжелое сагиттальное или венечное смещение позвоночника [1, 3, 5, 18, 22–25 ]. Хирургическое вмешательство предусматривает раннюю декомпрессию корешков пояснично-крестцовых нервов, репарацию разрывов твердой мозговой оболочки и нервной ткани, лизис спаек, открытую репозицию и стабилизацию перелома с помощью спинальных инструментальных систем [1, 11, 22, 23].Разрывы твердой мозговой оболочки следует восстанавливать, чтобы избежать образования цереброспинальной фистулы [23]. Вправление перелома и поддержание сагиттального выравнивания имеют решающее значение для нормальной оси тела, несущей вес [6].

Наличие неврологического дефицита затрудняет лечение из-за вопроса о хирургической декомпрессии [10, 13, 14, 22, 23]. Значительную часть повреждений нервов составляют отрывы корешков, а остальную часть составляют компрессионные повреждения и нейропраксии, которые часто поддаются консервативному лечению [14].Некоторые авторы выступают за рутинную пояснично-крестцовую декомпрессию при переломах крестца, связанных с неврологическим дефицитом [1, 10, 11, 22, 23]. Другие рекомендовали консервативное лечение, включая постельный режим с тракцией или без нее, поскольку во время операции были обнаружены разрывы, растяжения, ушибы или разрывы нервных корешков [9, 14, 20]. Сторонники консервативного лечения считают, что спинномозговые нервы способны прогрессивно восстанавливать свою функцию в течение 12–18 месяцев [20]. Хотя пересечение или ушиб нервных корешков, или нейротмезис не могут восстановиться [4, 9, 14, 20], цель хирургического вмешательства состоит в достижении декомпрессии, позволяющей восстановить потенциально жизнеспособные нервные корешки [4].

В пояснично-крестцовом соединении вес тела переносится с крестца через крестцово-подвздошные суставы на таз, соединяя осевой и аппендикулярный скелеты [6]. Высокие поперечные переломы крестца со смещением верхней части крестца кпереди нестабильны, так как фрагмент перелома, содержащий крестцово-подвздошный сустав, флотирует относительно остального таза [4, 8, 13, 21, 26]. Нестабильные переломы крестца представляют собой тяжелые повреждения, сопровождающиеся высокой смертностью и заболеваемостью из-за боли и неправильного сращения [21, 26].Как и в настоящей серии, пациентам с нестабильными переломами крестца следует выполнять внутреннюю фиксацию [4, 10, 21]. Хотя это сложно из-за тонкой и губчатой ​​структуры крестца и вероятного оскольчатого перелома, стабилизация перелома должна быть предпринята с помощью заднебоковой спинальной аппаратуры и спондилодеза [27–29], дополненного костной пластикой, чтобы вызвать заживление кости, позволить раннюю мобилизацию, и облегчить уход за больными. Раннее оперативное вмешательство предотвращает отсроченный неврологический дефицит, препятствуя образованию большой костной мозоли, эвакуируя гематому и препятствуя движению костных отломков [1, 5, 11, 22, 23].

Из-за низкой частоты этих повреждений в литературе нет данных о лечении поперечных переломов крестца со смещением кпереди. В настоящей серии обширные пояснично-крестцовые ламинэктомии были выполнены у всех пациентов для улучшения неврологического восстановления и облегчения репозиции и внутренней фиксации перелома. Эта серия небольшая, и различные методы лечения не сравниваются из-за характера и размера группы. Хотя репозиция перелома не была идеальной у многих из этих пациентов, долгосрочное клиническое и рентгенологическое наблюдение, а также неврологические улучшения были полезными.

Заключение

Поперечные переломы крестца со смещением кпереди встречаются редко, их трудно распознать и часто неправильно диагностируют. У всех пациентов с этими типами переломов наблюдается ослабление или снижение контроля над сфинктерами и дисфункция кишечника и мочевого пузыря, и почти у всех пациентов наблюдается сенсорный и моторный дефицит в нижних конечностях. Клиническое подозрение на эти типы переломов крестца, особенно у прыгунов-самоубийц, должно привести к тщательному клиническому и неврологическому обследованию пациентов, тщательной оценке обычных рентгенограмм таза и конкретных проекций крестца, а также к использованию дополнительных методов визуализации.

Для достижения максимального неврологического улучшения и более благоприятного клинического исхода рекомендуется оперативное лечение с использованием пояснично-крестцовой декомпрессии путем ламинэктомии, пластики твердой мозговой оболочки, заднелатерального инструментального спондилодеза и костной пластики.

Ссылки

00-00021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Мухсин Э., Веттштейн М., Шизас С., Боренс О., Блан С.Х., Лейвраз П.Ф., Тьюманн Н., Гарофало Р.Модифицированный треугольный задний остеосинтез нестабильного перелома крестца. Eur Spine J. 2006;15(6):857–863. doi: 10.1007/s00586-004-0858-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Фардон ДФ. Смещенные поперечные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника с отсроченным дефицитом конского хвоста: отчет о случае и обзор литературы. Clin Orthop Relat Relat Res. 1976; 120: 155–158. [PubMed] [Google Scholar] 23. Доулинг Т., Эпштейн Дж., Эпштейн Н. Перелом крестца S1–S2 с вовлечением нервных элементов конского хвоста.Позвоночник. 1985; 10: 851–853. doi: 10.1097/00007632-198511000-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Судзуки К., Мочида Дж. Оперативное лечение поперечного переломо-вывиха на уровне S1–S2. J Ортопедическая травма. 2001;15(5):363–367. doi: 10.1097/00005131-200106000-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Хессманн М.Х., Ромменс П.М. Поперечный перелом-вывих крестца: диагностическая ловушка и хирургическая задача. Акта Чир Белг. 2002;102(1):46–51. [PubMed] [Google Scholar] 26. Латенсер Б.А., Джентилелло Л.М., Тарвер А.А., Талготт Дж.С., Батдорф Дж.В.Улучшение результатов при ранней фиксации скелетно-нестабильного перелома таза. J Травма. 1991; 31: 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 27. Плитка М. Переломы тазового кольца: следует ли их фиксировать? J Bone Joint Surg Br. 1988; 70: 1–12. [PubMed] [Google Scholar] 28. Полеманн Т., Ангст М., Шнайдер Э., Ганц Р., Черне Х. Фиксация трансфораминальных переломов крестца: биомеханическое исследование. J Ортопедическая травма. 1993; 7: 107–17. doi: 10.1097/00005131-199304000-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Гриффин Д.Р., Старр А.Дж., Рейнерт К.М., Джонс А.Л., Уитлок С.Вертикально нестабильные переломы таза, фиксированные чрескожными подвздошно-крестцовыми винтами: предсказывает ли задняя травма несостоятельность фиксации? J Ортопедическая травма. 2003; 17: 399–405. doi: 10.1097/00005131-200307000-00001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Перелом и вывих крестца

История болезни

Пациентка — 68-летняя женщина с ревматоидным артритом в анамнезе, много лет лечилась стероидами, перенесла незначительное падение. . У нее сильные боли в крестцовой области и недержание мочи.

Осмотр

Очень болезненна при пальпации крестца, из-за боли не может ни сидеть, ни стоять. Снижение перианальной чувствительности и ректального тонуса.

Изображения

На снимке показан травматический перелом-вывих на уровне S1-S2. Имеется компрометация позвоночного канала.

Рисунок 1А. Изображение предоставлено Кристофером И. Шаффри, доктором медицины, и сайтом SpineUniverse.com.

Рисунок 1Б. Изображение предоставлено Кристофером И. Шаффри, доктором медицины, и SpineUniverse.ком.

Рисунок 2А. Изображение предоставлено Кристофером И. Шаффри, доктором медицины, и сайтом SpineUniverse.com.

Рис. 2Б. Изображение предоставлено Кристофером И. Шаффри, доктором медицины, и сайтом SpineUniverse.com.

Диагностика

Травматический спондилолистез S1-S2 4 степени.

Избранное лечение

В связи с тяжестью клинической и неврологической симптоматики выполнено хирургическое вмешательство. Выполнены ламинэктомии S1 и S2, а затем L2 через подвздошные инструменты.Адекватная фиксация таза была выполнена для значительного уменьшения спондилолистеза. Двойная фиксация подвздошной кости была выполнена в связи с плохим качеством кости пациента и необходимостью стабилизации позвоночника и таза.

Послеоперационная визуализация показывает фиксацию транспедикулярными винтами от L2 до S1 с двойной фиксацией подвздошных костей.

Рис. 3А. Изображение предоставлено Кристофером И. Шаффри, доктором медицины, и сайтом SpineUniverse.com.

Рис. 3Б. Изображение предоставлено Кристофером И. Шаффри, доктором медицины, и SpineUniverse.ком.

Рисунок 4А. Изображение предоставлено Кристофером И. Шаффри, доктором медицины, и сайтом SpineUniverse.com.

Рис. 4Б. Изображение предоставлено Кристофером И. Шаффри, доктором медицины, и сайтом SpineUniverse.com.

Исход

Через год после хирургического вмешательства пациент почувствовал минимальную боль и восстановил значительное удержание мочи и мочевого пузыря. Сохранялось только легкое стрессовое недержание мочи. Пациент без труда передвигался на большие расстояния, используя только трость.

Примечания. Эта статья была первоначально опубликована 12 февраля 2007 г. и последний раз обновлена ​​12 декабря 2019 г.

Пятый поясничный позвонок — обзор сомиты в процессе развития позвоночного столба (Yochum, 1987). Это приводит к сращению тел соседних позвонков с сращением апофизарного сустава примерно в 50% случаев. Хотя этот вариант более типичен для шейного отдела позвоночника, известно также, что он встречается и в поясничном отделе позвоночника.В некоторых случаях два соседних позвонка сливаются, образуя сплошной костный блок. Чаще остается остаток межпозвонкового диска. Типичный блокированный позвонок имеет уменьшенный передний/задний диаметр. В результате потери межпозвонкового дискового пространства позвоночные отверстия часто сужены с врожденной блокадой позвонков, но могут быть нормальных размеров или увеличены.

Сагиттальные расщелины позвонков возникают в результате несращения двух половин тела позвонка.Считается, что это связано с эмбриологическим удлинением хорды в продольном направлении через позвоночный столб во время окостенения (Hollinshead, 1982). Неполное слияние двух латеральных хондральных центров тела позвонка приводит к центральному сагиттальному сужению тела позвонка. Сагиттальная щель создается вдавливанием коры замыкательной пластинки (Yochum, 1987). При виде спереди тело имеет вид двух треугольных образований с противоположными вершинами — отсюда и термин «позвонки-бабочки».Развитие разрозненных тел в целом симметрично (Yochum, 1987). Кроме того, расщелина приводит к увеличению межпедикулярного расстояния (Yochum, 1987). Тело может быть расщеплено во фронтальной плоскости. Могут быть видны расширенные трещины или расщелины Хана. Это сосудистые каналы внутри тела позвонка.

Латеральные полупозвонки (рис. 16.1 и 16.2) проявляются отсутствием одной латеральной половины тела позвонка и развиваются, когда один из двух латеральных центров окостенения тела позвонка не растет.Вершина латерального полупозвонка направлена ​​медиально. Нормальные дисковые пространства обычно присутствуют выше и ниже пораженного уровня (Yochum, 1987). Однако концевые пластинки соседних позвонков деформированы, в результате чего эти позвонки приобретают трапециевидную форму. Изолированный латеральный полупозвонок приводит к сколиотической деформации, при этом пораженный позвонок располагается на вершине сколиотического искривления (Yochum, 1987). Было высказано предположение, что полупозвонки могут возникать в результате недостаточной васкуляризации на дефектной стороне (Hollinshead, 1982).

Спинные полупозвонки выглядят как отсутствие передней половины тела позвонка. Дорсальная часть тела сужается вентрально, а фиброзная ткань заменяет отсутствующую вентральную часть тела. Соседние позвонки могут демонстрировать компенсаторный рост и сходиться в дефектной области полупозвонка. Вентральный полупозвонок также является описанной аномалией. Дорсальные и вентральные полупозвонки встречаются гораздо реже, чем латеральные полупозвонки (Taylor, 2000).

Кость лимба представляет собой небольшую треугольную костную косточку, часто примыкающую к передне-верхней части тела позвонка (Jaeger, 1988).Считается, что это происходит в результате грыжи ядерного материала через вторичный центр окостенения угла тела позвонка. Это приводит к несращению вторичного центра окостенения и, таким образом, к наличию костного фрагмента (Yochum, 1987).

Ядерные импрессии представляют собой инвагинации концевых пластинок позвонков, возникающие в результате остатков хорд. Они выглядят как широкие криволинейные углубления замыкательной пластинки. Они чаще поражают нижнюю, а не верхнюю замыкательную пластинку (Jaeger, 1988; Taylor, 2000).На виде спереди отпечатки образуют парамедианные криволинейные углубления, создавая вид двойного горба. Это называют контуром дуги Купидона (Taylor, 2000; Yochum, 1987).

Еще один вариант позвоночного диска, который можно спутать с отпечатком ядра, — это узел Шморля. Вертикальные грыжи студенистого ядра, а не остатки нотохорд, являются причиной дефектов замыкательной пластинки узелков Шморля. Рентгенологически узел Шморля выглядит как квадратный, прямоугольный обод склероза, выступающий через замыкательную пластинку.Он может располагаться в центре или на периферии. Это отличается от дефекта ядерных импрессий, при котором имеется гладкая, волнообразная неровность поверхности коры, охватывающая почти всю замыкательную пластинку (Yochum, 1987).

Нарушения в формировании дуги позвонка могут привести к расщелинам во многих частях дуги позвонка. На стыке ножки и тела позвонка обнаруживается ретросоматическая расщелина. Это приводит к нарушению слияния между окостеневающей нервной дугой и центром. Расщелина может также располагаться кзади в теле самой ножки.На пластинке позади межсуставной части возникает ретроистмическая щель.

Одним из наиболее известных дефектов расщелины нервной дуги является расщелина позвоночника. Spina bifida occulta, или рахисхизис, представляет собой дефект окостенения остистого отростка или пластинки (Hollinshead, 1982). Дорсальный синхондроз между нервными дугами обычно срастается в течение первого года жизни. Нарушение этого слияния приводит к образованию дорсальной щели с вовлечением остистого отростка или пластинки. Размер расщелины может варьироваться от небольшой срединной расщелины до почти полного отсутствия дуги позвонка.Чаще всего встречается в пояснично-крестцовом отделе (Jaeger, 1988).

Когда дефект spina bifida occulta возникает на первом крестцовом позвонке с удлиненным остистым отростком пятого поясничного позвонка, это известно как ножевая деформация. Длинный остистый отросток может образоваться в результате слияния остистого отростка L5 с первым крестцовым бугорком (Jaeger, 1988; Taylor, 2000). Рентгенограмма спереди/сзади демонстрирует дефект spina bifida на уровне S1 с вертикальным расширением остистого отростка L5.Боковой вид покажет дистальное расширение остистого отростка. Эта сущность названа так из-за боли, которую она вызывает, когда пациент разгибает поясничный отдел позвоночника (Yochum, 1987).

Спондилолиз — это расщелина дуги позвонка, возникающая в межсуставной части (рис. 16.3). Это разрушение частей может быть как односторонним, так и двусторонним. Ведутся споры о том, существует ли врожденная этиология этого заболевания. Спондилолистез определяется как смещение тела позвонка вперед относительно тела непосредственно ниже.Приблизительно 90% спондилолистезов поражает пятый поясничный позвонок (Yochum, 1987). Существует несколько типов спондилолистеза. Здесь представляют интерес типы, возникающие в результате врожденной деформации, в отличие от приобретенного типа. Диспластический спондилолистез имеет врожденное значение с дисплазией невральной дуги L5 или крестца, допуская смещение первого относительно второго.

Аномалия развития расщепленного спинного мозга — это врожденная аномалия, при которой продольный диастаз разделяет спинной мозг или конский хвост в зависимости от грудного или поясничного расположения (рис.16.4). Этот отдел состоит из костного, хрящевого или фиброзного тяжа (рис. 16.5). Обычно имеется увеличенное межножковое расстояние. Пятьдесят процентов случаев связаны с другими аномалиями позвоночника, такими как сколиоз, скрытая расщелина позвоночника и фиксация спинного мозга (Taylor, 2000; Yochum, 1987).

Агенезия ножки позвонка чаще возникает в шейном отделе позвоночника, но была зарегистрирована и в поясничном отделе. Нарушение развития хондрального центра, отвечающего за одну сторону нервной дуги, приводит к одностороннему отсутствию ножки.Верхний суставной отросток и поперечный отросток на пораженном уровне могут быть диспластическими. Кроме того, контралатеральная ножка часто гиперпластична, что чаще встречается в поясничном отделе позвоночника, а не в шейном (Yochum, 1987).

Известно, что в поясничных позвонках происходит несрастание вторичных центров окостенения. Одним из распространенных мест является апофиз поперечного отростка первого поясничного позвонка. Другим местом несращения, которое обычно происходит в поясничной области, является апофиз нижнего суставного отростка.Здесь находятся суставные поверхности, покрытые хрящом. Они часто возникают вокруг третьего поясничного позвонка. На вершине нижнего суставного отростка находится костная косточка треугольной формы, называемая косточкой Оппенгеймера (Jaeger, 1988; Taylor, 2000). Подобное образование в верхнем суставном отростке встречается значительно реже (Jaeger, 1988).

Изменение ориентации фасеточных суставов пояснично-крестцового отдела известно как тропизм (рис. 16.5). Фасеточные суставы от L1-2 до L4-5 ориентированы в сагиттальной плоскости.Фасеточные суставы L5-S1 ориентированы во фронтальной плоскости. Тропизм возникает, когда это соглашение нарушается для правого или левого апофизарного сустава на данном уровне. Чаще всего это происходит на уровнях L4-5 и L5-S1. На фронтальных рентгенограммах нормальные фасеточные суставы поясничного отдела позвоночника видны как линейные просветления между верхней и нижней фасетками. Тропизм проявляется отсутствием рентгенопрозрачности на пораженной стороне (Taylor, 2000; Yochum, 1987).

Поперечные отростки в поясничном отделе позвоночника фактически являются гомологами ребер.Ребра поясничных позвонков (рис. 16.6) на самом деле встречаются чаще, чем ребра шейных позвонков (С7). Добавочный отросток, небольшой бугорок, выступающий медиально из задней поверхности поперечного отростка, является рудиментарным истинным поперечным отростком, поскольку он служит прикреплением для спинных мышц вместе с сосцевидным отростком на верхней и латеральной сторонах верхнего суставного отростка. грань (Джинкинс, 2000). В редких случаях добавочный процесс может отсутствовать врожденно. Это чаще происходит в пятом поясничном позвонке (Bergman et al., 1984; Холлинсхед, 1982). В отличие от отсутствующего добавочного отростка шиловидный отросток определяется как удлиненный добавочный отросток, длина которого превышает 3–5 мм (Бергман и др., 1984). Иногда мамиллярный и добавочный отростки соединяются костной перемычкой, образуя отверстие позади поперечного отростка.

Из всех переходных зон позвоночника наиболее часто вовлекаются в анатомические изменения пояснично-крестцовый отдел. Типичный человеческий позвоночник содержит 24 пресакральных позвонка. 24-й пресакральный позвонок, обычно обозначаемый как L5, может быть частично или полностью объединен с крестцом на односторонней или двусторонней основе.Это называется сакрализацией L5 (рис. 16.7). И наоборот, первый крестцовый позвонок, S1, может приобретать характеристики поясничного позвонка, включая сочленение, а не слияние с остальной частью крестца, фасеточные суставы поясничного типа и квадратный вид в сагиттальной плоскости. Это называется люмбаризацией S1. В совокупности эти вариации часто называют пояснично-крестцовым переходным позвонком (LSTV). Зарегистрированная распространенность LSTV колеблется от 4% до 30% (Konin and Walz, 2010).Может быть всего четыре поясничных позвонка при отсутствии каких-либо аномалий сращения.

Различают степени сакрализации пятого поясничного позвонка (O’Connor, 1934). Кастельви и соавт. (1984) описали систему радиографической классификации, идентифицирующую четыре типа LSTV на основе морфологических характеристик.

Тип I: односторонний (Ia) или двусторонний (Ib) диспластический поперечный отросток шириной не менее 19 мм в краниокаудальном измерении.

Тип II: Неполная односторонняя (IIa) или двусторонняя (IIb) люмбализация/сакрализация с увеличенным поперечным отростком, который имеет диартродиальный сустав между собой и крестцом.

Тип III: односторонняя (IIIa) или двусторонняя (IIIb) люмбализация/сакрализация с полным костным сращением поперечного отростка с крестцом.

Тип IV: односторонний переход типа II с типом III на контралатеральной стороне (Castellvi et al., 1984).

Другие характеристики LSTV включают уменьшенную высоту диска между поясничным переходным позвонком и крестцом по сравнению с нормальным диском L5-S1. На самом деле это пространство может быть полностью лишено какого-либо дискового материала.И наоборот, когда присутствует люмбаризированный S1, высота диска S1-S2 больше, чем типичный рудиментарный диск, присутствующий в нормальном позвоночнике. В дополнение к дисковому пространству тело позвонка демонстрирует морфологические изменения при LSTV. При сакрализации L 5 нижний поясничный сегмент приобретает клиновидную форму. При люмбаризации S1 самый высокий крестцовый сегмент приобретает квадратный вид. Наконец, необходимо учитывать фасеточные суставы точки перехода. При сакрализованном L5 дугоотростчатые суставы обычно гипопластичны, если не полностью отсутствуют при полном сращении L5 с S1.При люмбаризированном S1 можно идентифицировать фасеточные суставы S1-S2, тогда как типичный сегмент S1-S2 имеет костное сращение (Konin and Walz, 2010).

Переломы крестцовой недостаточности (SIF) – эндоваскулярное исследование RIA

О переломах крестцовой недостаточности (SIF)

Переломы крестцовой недостаточности (SIF) — это часто ошибочно диагностируемое болезненное состояние у пациентов с остеопорозом.

Крестец представляет собой кость треугольной формы, соединяющую позвоночник с тазом.Этот самый нижний компонент позвоночника подвержен возрастной потере костной массы, подобно позвонкам позвоночника. При ослаблении кость может сломаться с минимальной травмой или без нее, что приведет к сильной боли и потере подвижности. Остеопороз поражает более 700 000 человек в год. По статистике, 50 % женщин и 25 % мужчин в течение жизни переносят остеопоротический компрессионный перелом.

Факты о переломах крестцовой недостаточности

• У большинства пациентов диагноз перелома крестца диагностируется с опозданием, поскольку симптомы могут быть более расплывчатыми, чем при компрессионных переломах позвоночника
• Пациенты с хирургическим спондилодезом поясничного отдела позвоночника, полной заменой тазобедренного сустава и предшествующим компрессионным переломом позвонков, а также пациенты с раком в анамнезе и лучевой терапией таза имеют более высокий риск перелома крестца
• Консервативное лечение SIF, включающее постельный режим и анальгетики, обычно неэффективно, что приводит к хронической боли и снижению подвижности.

Симптомы перелома крестцовой недостаточности

• Генерализованная боль в седалищных костях или копчике
• Боль в пояснице или крестце с иррадиацией боли в бедро, пах или ноги
• Боль при движении, например, при переходе из положения лежа в положение сидя или из положения сидя в положение стоя

Визуализирующие исследования для выявления переломов крестцовой недостаточности

• МРТ и сканирование костей высокочувствительны к SIF
• КТ позволяет обнаружить переломы со смещением или видимыми линиями переломов
• Рентгенограммы бесполезны для обнаружения SIF

Лечение переломов крестцовой недостаточности

Минимально инвазивная терапия:

• Аугментация крестца: в сломанную остеопоротическую кость вводят медицинский цемент через небольшой игольчатый доступ.Эта процедура выполняется на одной или обеих сторонах крестца. В кости может быть создана полость для безопасного введения цемента. Если создается полость для цемента, это называется пояснично-крестцовой кифопластикой. Процедура выполняется в положении пациента лежащим на животе либо на компьютерном томографе, либо под прямым рентгеновским снимком. Процедура проводится в стационаре амбулаторно. Большинство процедур будет проводиться под наркозом. У большинства пациентов после процедуры наблюдается быстрое уменьшение боли.Дальнейшее облегчение боли происходит с последующим заживлением, физиотерапией и возобновлением активности.
• Стабилизация крестца: SIF со смещением более серьезны. Боль и инвалидность при переломах крестца со смещением могут не исчезнуть только с помощью аугментации крестца. Чрескожная аугментированная ортопедическая винтовая фиксация представляет собой узкоспециализированную малоинвазивную процедуру, выполняемую врачами РИА для соединения смещенного перелома хирургическими винтами в дополнение к медицинскому цементу.

Медицинский:

Все пациенты с остеопорозными переломами получают пользу от медикаментозной терапии.
Ваш врач обычно обсуждает назначение этих агентов после аугментации крестца.

• Анаболические средства: Эти препараты принимаются в течение 1-2 лет и приводят к увеличению плотности костей.
• Бисфосфонаты: эти препараты можно принимать внутрь или вводить инъекционно, они предотвращают резорбцию существующей кости.

Перейти к состоянию

Чрескожная сакропластика при переломах крестцовой недостаточности: серия случаев и обзор представлений, диагностики и лечения

ВВЕДЕНИЕ

Переломы крестцовой недостаточности (SIFs) были впервые описаны Lourie в 1982 году. ^[1] Сейчас, спустя десятилетия, точная частота SIF остается неизвестной, а распространенность оценивается в 1,8%. ^[2,3] Неизвестная распространенность СИФ, вероятно, связана с недостаточной клинической осведомленностью и недостаточной диагностикой. 90% SIF возникают у женского населения старше 60 лет. ^[4,5] Наиболее частым предрасполагающим фактором для SIF является постменопаузальный остеопороз, хотя вторичные причины остеопороза, такие как кортикостероиды или облучение, также увеличивают риск. ^[2] Диагноз SIF подтверждается с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или сцинтиграфии, при этом предпочтение отдается МРТ из-за ее более высокой специфичности и большей анатомической характеристики. ^[6]

До появления чрескожной сакропластики в 2001 году большинство SIF лечили только медикаментозным лечением, а в тяжелых случаях применяли хирургическую фиксацию. ^[7] С момента появления сакропластики появляется все больше доказательств того, что эта техника способна значительно уменьшать боль, улучшать подвижность и снижать опиоидную зависимость при минимальном риске. ^[8-12]

Наш опыт чрескожной сакропластики подтверждает, что эта процедура является эффективным и безопасным методом значительного уменьшения боли у пациентов, страдающих СИФ.

ЭТИОЛОГИЯ СИФ

Стрессовые переломы могут быть классифицированы либо как усталостные, либо как недостаточность. Усталостный перелом возникает из-за аномальной нагрузки на нормальную кость, такой как повторяющаяся нагрузка, наблюдаемая у бегунов на длинные дистанции или у военнослужащих, часто совершающих марши. Недостаточные переломы возникают из-за нормальной нагрузки на аномальную кость, при этом постменопаузальный первичный остеопороз является наиболее распространенной этиологией SIF. ^[2] Вторичные причины остеопороза следует учитывать у молодых пациентов или пациентов мужского пола с SIF. Существует широкий спектр болезненных процессов и лекарств, которые могут вызывать вторичный остеопороз, включая ревматоидный артрит, кортикостероиды и предшествующую лучевую терапию. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия используется для оценки минеральной плотности костей (МПКТ) и выполняется путем визуализации проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости и поясничного позвонка. ^[13] Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как МПК 2.5 стандартных отклонений (СО) ниже контроля и остеопения на 1,5–2,5 СО ниже контроля. ^[14]

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СИФ

Проявление SIF, как правило, коварно, с симптомами, состоящими из болей в пояснице с иррадиацией в ягодицы или пах. ^[15] Боль часто усиливается при физической нагрузке и уменьшается в покое. Две трети всех SIF не имели истории подстрекательства к травме. ^[4] Если перелом затрагивает крестцовые нервные отверстия или центральный канал, может наблюдаться дисфункция сфинктера или парестезии нижних конечностей.Хотя неврологическое осложнение встречается редко, оно встречается только в 2% зарегистрированных случаев СИФ. ^[16]

ДИАГНОСТИКА СИФ

Диагноз SIF начинается с тщательного медицинского осмотра для локализации боли в крестце. Затем можно выполнить специальную визуализацию крестца. Согласно критериям приемлемости (AC) Американского колледжа радиологии, при подозрении на SIF рентгенограммы должны быть первоначальным визуализирующим исследованием. ^[6] Если рентгенограммы неубедительны, а подозрения на SIF остаются высокими, то следует выполнить МРТ, которая считается золотым стандартом диагностики. ^[6] Если МРТ недоступна, приемлемой альтернативой является сцинтиграфия костей. ^[6] Компьютерная томография (КТ) обычно используется для характеристики, если рассматривается вмешательство.

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает пальпацию крестца, целенаправленное неврологическое обследование и специальные ортопедические физикальные тесты. Прямая крестцовая пальпация может вызвать боль, но это неспецифический признак. Неврологическое обследование включает оценку анального тонуса и ахиллова рефлекса.Специальные тесты физического обследования нагружают крестец и могут вызвать боль, если присутствует SIF. ^[2]

Тест на сгибание, отведение и наружное вращение (FABER)

Тест FABER проводится в положении пациента на спине. Одна нога согнута в колене, ротирована наружу и отведена, в результате чего пациент выглядит как «фигура 4». Затем врач оказывает давление вниз на согнутое колено и контралатеральную переднюю верхнюю подвздошную ость по направлению к полу.

Тест Генслена

Проба Генслена проводится в положении пациента на спине. Одна нога максимально согнута в колене и бедре. Контралатеральная часть выдвигалась за пределы стола, чтобы способствовать разгибанию бедра. Затем экзаменатор оказывает давление на оба колена по направлению к полу.

Тест на сжатие

Сдавливающий тест проводится в положении пациента лежа на спине. Исследователь оказывает медиальное давление на обе передние верхние подвздошные ости, вызывая тракционную латеральную тракцию крестца.Затем врач оказывает боковое давление на обе передние верхние подвздошные ости, что сдавливает крестец.

Лабораторная оценка

Большинство лабораторных исследований используется для определения вторичных причин остеопороза, а не для непосредственной диагностики SIF. Однако сывороточная щелочная фосфатаза является неспецифическим маркером SIF, поскольку ее значения будут повышенными в условиях формирования кости. ^[15]

Визуализация

Американский колледж радиологии AC предоставляет рекомендации по визуализации в различных клинических сценариях, оценивая каждый метод визуализации по шкале от 1 до 10.AC дает настоятельную рекомендацию для рентгенографии в качестве начального исследования при подозрении на SIF с оценкой 9. Если первоначальные рентгенограммы отрицательные, то МРТ (оценка 9), КТ (оценка 7) и/или сцинтиграфия костей (оценка 6) может быть выполнено. ^[6]

Рентгенография

Наиболее частым проявлением SIF на рентгенограммах является склероз крестцового крыла с разрывом коры или без него. Чувствительность обнаружения SIF при рентгенографии низкая, оценивается в 20–38%. ^[4] Плохая чувствительность может быть связана с комбинацией нескольких факторов, включая лежащую в основе остеопению, каловые массы, газы в кишечнике, обильные мягкие ткани или рентгеноскрытый перелом. ^[6,17] Пример правостороннего КИН на рентгенограмме показан на рисунке 1.

Рисунок 1: 68-летний мужчина с известным переломом крестцовой недостаточности. Переднезадняя рентгенограмма таза демонстрирует тонкий склероз правого крестцового крыла.

Экспорт в PPT

КТ

КТ обладает улучшенной чувствительностью для обнаружения SIF по сравнению с рентгенографией, которая оценивается в 60–75%. ^[18] КТ дает дополнительные детали кости, которые полезны, если рассматривается инвазивное вмешательство, поскольку линия перелома, проходящая в крестцовые отверстия, может служить нежелательным путем для цемента. ^[19] На рис. 2 показан пример правостороннего SIF по данным КТ.

Рис. 2: 68-летний мужчина с известным переломом крестцовой недостаточности. (а) Аксиальная компьютерная томография с (б) коронарным переформатом у того же пациента на рис. 1 показывает склероз правого крестцового крыла с линией перелома и кортикальным разрывом.

Экспорт в PPT

МРТ

МРТ считается золотым стандартом для SIF с чувствительностью почти 100%. ^[18] T2 Восстановление короткой инверсии тау-белка (STIR) является наиболее чувствительной последовательностью для обнаружения ранней SIF. Отек костного мозга будет проявляться в виде областей гиперинтенсивности на последовательностях STIR и гипоинтенсивности на последовательностях T1 в одном или обоих крыльях крестца. Гипоинтенсивная линия перелома будет видна в области отека в 93% случаев. ^[6,18] На рис. 3 показан пример правосторонней SIF с помощью STIR MRI.

Рисунок 3: 77-летняя женщина с известным переломом крестцовой недостаточности.Аксиальное изображение восстановления короткой инверсии тау T2 (STIR), показывающее отек костного мозга в правом крестцовом крыле, диагностический признак перелома крестцовой недостаточности. Последовательность изображений STIR чрезвычайно чувствительна для обнаружения отека костного мозга.

Экспорт в PPT

Сцинтиграфия костей

До МРТ сцинтиграфия костей ядерной медицины с технецием-99m была золотым стандартом для обнаружения SIF с расчетной чувствительностью для обнаружения стрессовых переломов на уровне 93%. ^[20] Классическим проявлением SIF при сканировании костей является Н-образная форма, которая представляет собой поглощение в обоих крыльях крестца с горизонтальной соединительной тягой, хотя это наблюдается только примерно в 40% случаев. ^[4] Сцинтиграфия не обладает специфичностью, так как поглощение будет присутствовать не только при SIF, но также при метастатических поражениях, остеомиелите, сакроилеите и физиологическом поглощении крестцово-подвздошного сустава (SI). ^[21] На рис. 4 показано изображение сцинтиграфии кости в задней плоскости с классическим Н-образным захватом перелома Дениса 3.

Рис. 4: 72-летняя женщина с известным переломом крестцовой недостаточности. Задняя плоскостная сцинтиграфия костей.демонстрирует классическое Н-образное поглощение, наблюдаемое при переломе крестца Дени 3 типа.

Экспорт в PPT

КЛАССИФИКАЦИЯ СИФ

Классификация Денис является широко используемой системой для классификации травматических переломов крестца, созданной в 1988 году, и может быть адаптирована для классификации SIF. ^[22] Классификация Denis выделяет три вертикальные зоны крестца. Перелом зоны 1 затрагивает одно или оба крыла крестца, без вовлечения крестцовых нейрофораминов или срединных структур.Переломы зоны 2 затрагивают нервное отверстие, но не затрагивают среднюю линию. Переломы зоны 3 затрагивают среднюю линию крестца и могут быть дополнительно подразделены в зависимости от наличия ангуляции, смещения и коммутации. Краткое изложение классификации Дениса представлено в таблице 1. Трехмерное объемное компьютерно-томографическое изображение крестца с зонами классификации Дениса показано на рисунке 5.

Рисунок 5: Трехмерное объемное компьютерно-томографическое изображение крестца с разграниченными зонами, описанными в классификации переломов крестца по Денису.

Экспорт в PPT

ЛЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ СИФ

Лечение SIF состоит из неинвазивного вмешательства с инвазивными вмешательствами или без них. Медикаментозное лечение состоит из комбинации лучшего отдыха, физиотерапии, обезболивания и препаратов для предотвращения потери костной массы. Инвазивные вмешательства можно разделить на малоинвазивную чрескожную сакропластику и различные формы хирургической фиксации.

Физиотерапия

Классическое консервативное лечение первоначально состояло из 3-6 месяцев постельного режима; однако в более современных подходах используются ранние упражнения для ходьбы и переноски веса, поскольку было показано, что это вызывает стимуляцию остеобластной кости. ^[15,23] Также рекомендуется ранняя ходьба, поскольку длительный постельный режим связан с тромбозом глубоких вен, пролежнями, ухудшением физического состояния, инфекцией и негативным психологическим воздействием. ^[15]

Лекарства

Лекарства, используемые при СИФ, направлены на купирование боли и снижение дальнейшей потери костной массы.

Анальгетики

Анальгетики состоят из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и опиоидов.Использование НПВП вызывает споры, поскольку есть некоторые доказательства того, что их использование может подавлять активность остеобластов и замедлять заживление переломов. ^[24] Опиоиды обеспечивают отличный контроль боли; однако существует связь с увеличением частоты падений и смертности при использовании у пожилых людей. ^[25]

Витамин D и кальций

Следует начать прием витамина D и кальция, чтобы замедлить дальнейшую потерю костной массы. Рекомендуемые суточные дозы включают 1200–1500 мг кальция и 400–800 МЕ витамина D в день. ^[14]

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты являются одним из наиболее широко используемых препаратов для остановки резорбции кости при остеопорозе. Бисфосфонат накапливается в кальции костей и оказывает двойное действие: вызывает апоптоз в остеокластах и ​​стимулирует остеобласты. ^[26] Основное положительное воздействие бисфосфонатов на кости проявляется в первые 5 лет применения. ^[15,27] Прекращение применения бисфосфонатов через 5 лет может быть предпочтительным, поскольку существует причинно-следственная связь с длительным применением бисфосфонатов и атипичными переломами бедренной кости. ^[28]

Анаболические препараты

Анаболические препараты включают терипаратид и стронций. Терипаратид представляет собой синтетический полипептид, состоящий из фрагментов паратиреоидного гормона, который, как было показано, улучшает структуру как трабекулярных, так и кортикальных костей. ^[29] Применение терипаратида для лечения недостаточного заживления переломов неясно: в одних исследованиях показано улучшение времени заживления, а в других – нет различий по сравнению с плацебо. ^[30,31] Ранелат стронция представляет собой соль элемента стронция, которая почти идентична кальцию и, как было показано, снижает активность остеокластов и увеличивает активность остеобластов, тем самым улучшая МПК. ^[32] Ранелат стронция в настоящее время не одобрен FDA для лечения остеопороза в США, но используется во многих других странах.

Инвазивные вмешательства

Инвазивные вмешательства состоят из чрескожной сакропластики и различных форм хирургической фиксации. Сакропластика считается малоинвазивной техникой, поскольку ее можно выполнять под умеренной седацией в амбулаторных условиях в тот же день. Хирургическая фиксация является более инвазивной, требующей общей анестезии, послеоперационного стационарного наблюдения и возможной необходимости будущих ревизий.

Чрескожная сакропластика

Сакропластика — это минимально инвазивная чрескожная методика под визуальным контролем для лечения SIF и болезненных метастазов в крестец. Процедура включает введение полиметилметакрилатного костного цемента через одну или несколько игл троакара в пораженное крыло крестца. Первое задокументированное использование сакропластики было в 2001 г. для лечения болезненных метастазов в крестец, за которым последовало лечение SIF в 2002 г. ^[7,33,34] лучевая КТ и конусно-лучевая КТ.Двумя основными игольчатыми доступами являются задний и длинноосевой.

Техника сакропластики задним доступом

Большинство операторов предпочитают задний доступ из-за сходства с вертебропластикой. ^[35] Задний доступ выполняется в положении пациента лежа. Чаще всего используют две иглы на каждую сторону обработки. Каждая игла размещается на уровнях S1 и S2 для обеспечения адекватной доставки цемента. Если используется рентгеноскопия, передняя косая проекция получается путем выравнивания детектора параллельно суставу L5–S1 и ипсилатеральному крестцово-подвздошному суставу.Для лечения крыла крестца S1 иглу продвигают через заднюю кору головного мозга анфас, на 1–2 см каудальнее верхнего края крыла крестца и на 1–2 см медиальнее крестцово-подвздошного сустава. ^[35,36] На виде сбоку целевым положением кончика иглы при лечении S1 является пересечение линий, проведенных из углов S1. ^[37] Нарушение передней коры крестца является основным риском заднего доступа. Примеры идеального размещения иглы для заднего доступа показаны на рис. 6а и б.

Рисунок 6: Идеальные рентгеноскопические изображения и положение иглы для сакропластики с задним доступом. (а) Передняя косая проекция с L5–S1 (красная линия) и крестцово-подвздошным сочленением (синяя линия), совмещенными с детектором. Стрелка в левом крыле S1 направлена ​​вперед (зеленый кружок). (b) Цель кончика иглы S1 на пересечении линий, проведенных из углов S1.

Экспорт в PPT

Техника сакропластики длинноосевым доступом

Доступ по длинной оси выполняется в положении пациента лежа.Иглу продвигают от каудального отдела к краниальному вдоль длинной оси крестцового крыла. Преимущества доступа по длинной оси заключаются в улучшенном распределении цемента, в том, что требуется только одна игла на каждую сторону, и в снижении вероятности нарушения передней коры. ^[35] Идеальным местом введения иглы является середина между нижним краем крестцово-подвздошного сустава и латеральным краем отверстия S3, как показано на рис. 7а. ^[19] Вид сбоку используется для продвижения кончика иглы так, чтобы он перекрывал центр S1, как показано на рис. 7b.

Рисунок 7: Идеальная траектория иглы для длинноосевого доступа к сакропластике. ( а ) Трехмерное объемное компьютерное томографическое изображение с целью введения иглы в средней точке между нижним краем крестцово-подвздошного сустава и латеральным краем нейрофорамины S3. (b) Рентгеноскопия в боковой проекции с концом иглы в оптимальном положении для введения цемента, над центром S1.

Экспорт в PPT

Результаты и безопасность сакропластики

Есть несколько исследований, которые предполагают, что сакропластика обеспечивает раннее облегчение симптомов, снижение употребления опиоидов и улучшение подвижности по сравнению с неинвазивным вмешательством. ^[8,9,11] Одно проспективное исследование показало уменьшение боли на 60% через 30 минут после сакропластики, на 70% через 2 недели, 75% через 4 недели, 80% через 12 недель, 85% через 24 недели и 90 % в 52 недели. ^[9]

Теоретические риски сакропластики связаны с утечкой цемента за пределы коры крестца. Проникновение цемента в венозную систему может привести к легочной эмболии. Утечка цемента в крестцовые нейрофорамины или центральный канал может привести к неврологическим нарушениям. Несмотря на обзор современной литературы, клинически значимые осложнения, связанные с цементом, чрезвычайно редки. ^[12]

Хирургическая внутренняя фиксация открытой репозиции

Хирургическая фиксация SIFs обычно резервируется, когда другие варианты лечения оказались неэффективными, перелом смещен более чем на 1 см или имеются неврологические нарушения. Тремя основными методами хирургической фиксации переломов крестца являются чрескожная фиксация винтами, задняя натяжная пластина и подвздошно-крестцовая/пояснично-тазовая фиксация. ^[38] Основными недостатками хирургической фиксации являются риски, связанные с общей анестезией, длительным временем заживления раны, инфекцией и потенциальными аппаратными осложнениями.

СЕРИЯ СЛУЧАЕВ ПАЦИЕНТОВ, ЛЕЧЕННЫХ ЧРЕКОЖНОЙ САКРОПЛАСТИКОЙ ДЛЯ SIF

С 2006 по 2016 год в нашем учреждении было выполнено четыре случая сакропластики по поводу SIF. Все случаи были выполнены в отделении радиологии, два в нейрорадиологии и два в интервенционной радиологии. Все случаи SIF были подтверждены с помощью МРТ. Ни в одном из случаев не использовалась сцинтиграфия костей. В двух случаях использовалась компьютерная томография перед сакропластикой. Все пациенты были женского пола. Основной этиологией SIF в трех случаях был остеопороз, а в одном случае механизм был неизвестен.Три случая были классифицированы как Denis 3 и один как Denis 1. В трех случаях использовалась КТ-контроль, а в одном — рентгеноскопический контроль с конусно-лучевой КТ после процедуры для проверки размещения цемента. Все случаи были признаны технически успешными без признаков утечки цемента. Все пациенты констатировали различную степень уменьшения боли, при этом большинство относилось к категориям полного или почти полного снижения уровня боли. В таблице 2 приведены данные о возрасте, поле, этиологии, классификации Денис, визуальном наблюдении, подходе и степени уменьшения боли после лечения.

Таблица 2: Резюме биографических данных, классификации переломов, техники и исходов у пациентов, перенесших чрескожную сакропластику в нашем учреждении с 2006 по 2016 гг.

Чемодан 1

94-летняя женщина с хроническим заболеванием почек, гипертонией, гипотиреозом и остеопорозом в анамнезе обратилась с болью в пояснице.Впервые была проведена МРТ поясничного отдела позвоночника, которая выявила области аномальной аномалии сигнала Т2 в двусторонних крестцовых крыльях и антеролистез S1 на S2, классифицируя перелом как три подтипа 2, и показано на рисунке 8a и b. КТ крестца была выполнена для дальнейшей характеристики перед сакропластикой и показана на рисунке 8c и d. Двусторонняя сакропластика выполнялась задним доступом с использованием только КТ-контроля, как показано на рис. 8e и f. Процедура прошла успешно с технической точки зрения без признаков утечки цемента.Пациент описал небольшую боль или ее отсутствие сразу после процедуры. К сожалению, пациент был потерян для последующего наблюдения, и отдаленный результат неизвестен.

Рисунок 8: 94-летняя женщина с жалобами на боли в пояснице. (а) Аксиальное Т2-магнитно-резонансное (МР) изображение поясничного отдела позвоночника демонстрирует аномальный Т2-сигнал в двусторонних крестцовых крыльях. (б) Сагиттальное Т2 МРТ-изображение с насыщением жиром показывает антеролистез на уровне S1-2 и отек костного мозга. (c) Неконтрастное коронарное компьютерно-томографическое (КТ) изображение демонстрирует линию перелома правого крестцового крыла (стрелка) и склероз левого крестцового крыла (пунктирный овал).(d) Неконтрастное сагиттальное КТ-изображение показывает антеролистез S1 на S2, классифицируя этот SIF как Denis 3, подтип 2. (e) Интрапроцедурное аксиальное CT-изображение в положении лежа демонстрирует задний доступ с иглой троакара, находящейся в двусторонних крестцовых крыльях с кончики упираются в переднюю часть крестцовой коры. (f) Немедленная аксиальная КТ после процедуры с пациентом в положении лежа показывает удовлетворительное размещение цемента.

Экспорт в PPT

Чемодан 2

65-летняя женщина с остеопорозом в анамнезе обратилась с острой болью в пояснице при уборке снега лопатой.Впервые выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника, которая не выявила острой аномалии поясничного отдела позвоночника; однако частично визуализировался отек костного мозга в правом крестцовом крыле, как показано на рис. 9а. Затем была проведена специализированная крестцовая МРТ крестца, которая выявила обширный отек в правом крестцовом крыле, соответствующий SIF и показанный на рисунке 9b. Сначала была предпринята попытка консервативного лечения, но у пациента развилась новая левосторонняя боль в пояснице. Была проведена повторная МРТ крестца, которая выявила новый отек в левом крыле крестца и стойкий отек правого крыла крестца, как показано на рисунке 9c.Этот перелом классифицируется как Денис 1. Затем пациент был направлен на интервенционную радиологию ортопедической хирургии. Двусторонняя сакропластика выполнялась задним доступом с использованием только КТ-контроля, как показано на рис. 9d-f. Процедура прошла успешно с технической точки зрения без признаков утечки цемента. Через 2 недели клинического наблюдения у пациентки наблюдалось полное исчезновение болей.

Рис. 9: Женщина 65 лет обратилась с острой болью в пояснице при уборке снега лопатой.(а) Сагиттальное изображение магнитного резонанса (МР) Т2 через правый крестцовый крестец демонстрирует отек костного мозга, свидетельствующий о недостаточности крестцового перелома (SIF), но не полностью оцененный на этой специальной МРТ поясничного отдела позвоночника. (b) Аксиальное Т2-изображение с подавлением жира на специальном изображении крестца показывает отек костного мозга в правом крестце, соответствующий Денису 1. (c) Аксиальное Т2-МРТ с подавлением жира, выполненное после неэффективности консервативной терапии и у пациента развилась контралатеральная боль, выявляет новую область отек левого крестцового крыла и стойкий отек правого крестцового крыла.(d) Интрапроцедурная аксиальная компьютерная томография (КТ) с пациентом в положении лежа демонстрирует задний доступ с иглами троакара, находящимися в двустороннем крестцовом крыле. (e и f) Аксиальные КТ сразу после процедуры показывают удовлетворительное двустороннее распределение цемента без утечки.

Экспорт в PPT

Чемодан 3

66-летняя женщина с ГЭРБ, гиперлипидемией, апноэ во сне, гипертонией, фибромиалгией и артритом в анамнезе первоначально обратилась в клинику боли по поводу обострения болей в пояснице с иррадиацией в нижние конечности в течение 2 месяцев.Боль усиливалась при физической нагрузке и уменьшалась при приеме обезболивающих препаратов и в покое. Никаких симптомов со стороны кишечника или мочевого пузыря. Пациентка утверждает, что у нее были обострения в прошлом, но не такие серьезные, как текущий эпизод, требующий от нее использования костылей для передвижения. Она отрицала какую-либо травму или провоцирующее событие. При физикальном обследовании у нее была выраженная болезненность при пальпации двусторонних задних верхних подвздошных остей. Выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника, которая выявила отек как крестцового крыла, так и кифотической ангуляции, что соответствует типу 3 по Денису и показано на рис. 10а-с.Ее направили в интервенционную радиологию, где ее сочли подходящим кандидатом на сакропластику.

Рисунок 10: 66-летняя женщина с острой или хронической болью в пояснице с иррадиацией в нижние конечности. Сагиттальное магнитно-резонансное (МР) изображение с восстановлением короткой инверсии тау-белка (STIR) крестца демонстрирует аномальный Т2-сигнал в правом (а) и левом (б) крыльях крестца. (c) МРТ-изображение STIR в сагиттальном направлении срединной линии крестца показывает отек костного мозга в теле S2 с легким кифотическим искривлением, что соответствует перелому Denis 3, подтип 1.(d) Интрапроцедурное боковое рентгеноскопическое изображение крестца с задним доступом демонстрирует наличие игл троакара в крестцовых крыльях S1 и S2 с двух сторон. (e) Передняя косая интрапроцедурная рентгеноскопия левого крестца с двусторонними иглами S1 и S2 на месте. (f) Компьютерная томография (КТ) в осевом конусе луча сразу после процедуры с (g) корональным переформатированием показывает правильное положение цемента в двусторонних крестцовых крыльях без утечки.

Экспорт в PPT

Сакропластика выполнялась задним доступом с использованием рентгеноскопии, как показано на рис. 10d и e.После процедуры была выполнена конусная балка, чтобы подтвердить правильное распределение цемента, как показано на рис. 10f и g. Процедура прошла технически успешно, без осложнений. Затем через 1 месяц пациент был осмотрен в клинике и констатировал уменьшение боли на один балл. Через 3 месяца клинического наблюдения пациент констатировал почти полное исчезновение болей.

Чемодан 4

74-летняя женщина с остеопорозом в анамнезе и статусом компрессионного перелома L1 после кифопластики обратилась с острой или хронической сильной болью в пояснице с иррадиацией в оба бедра после падения.Боль была описана как 10/10 без улучшения при ежедневном приеме нескольких таблеток гидроморфона. Сначала была сделана рентгенограмма таза, которая не выявила перелома, как показано на рисунке 11а. Затем была проведена МРТ крестца, которая выявила аномалии сигнала Т2 по всему двустороннему крестцовому крылу и антеролистезу S3 и S4, что соответствует Denis 3, подтипу 2. На рис. 11b и c показан перелом на аксиальных и сагиттальных изображениях МРТ. КТ была выполнена для дальнейшей характеристики и выявила кортикальный разрыв в верхнем левом крестцовом крыле и перелом со смещением правой верхней лонной ветви, как показано на рисунке 11d и e.

Рис. 11: 74-летняя женщина с компрессионным переломом L1 в анамнезе после кифопластики с острой или хронической сильной болью в пояснице с иррадиацией в оба бедра после падения. (а) Первоначальная переднезадняя рентгенограмма таза не выявила значительных костных аномалий. (b) Аксиальное Т2-изображение крестца с насыщением жировой клетчаткой (МРТ) демонстрирует диффузный отек крестца (пунктирный овал). (c) Сагиттальное Т2-изображение с насыщением жиром через среднюю линию таза показывает антеролистез S3 на уровне S4, соответствующий перелому Дени 3, подтип 2.(d) Аксиальные компьютерные томографические (КТ) изображения таза демонстрируют кортикальный разрыв в левом крестцовом крыле. д) перелом правой верхней лобковой ветви. (f, g) Интрапроцедурные аксиальные КТ-изображения в положении лежа демонстрируют размещение иглы троакара заднего доступа в двусторонних крестцовых крыльях. (h) Сразу после процедуры коронарная КТ через крестец показывает адекватное распределение цемента без утечки.

Экспорт в PPT

Затем пациент был направлен в интервенционную радиологию для сакропластики, и пациент был признан подходящим кандидатом.Двусторонняя сакропластика была выполнена с использованием только КТ-контроля с задним доступом и продемонстрирована на рисунке 11f-h. Процедура была техническим успехом без утечки цемента. Через 1 неделю после процедуры у пациента значительно уменьшилась боль, при этом потребность в наркотиках снизилась на 70%. При клиническом наблюдении через 10 недель пациент описал дальнейшее значительное уменьшение боли.

ОБСУЖДЕНИЕ

SIF чаще всего наблюдаются у пожилых женщин с постменопаузальным остеопорозом. ^[35] Диагноз SIF часто задерживается из-за недостаточной осведомленности врачей и ложного приписывания симптомов спондилезу. ^[15,39] Тщательный физикальный осмотр может локализовать боль в крестце и направить своевременную и соответствующую визуализацию. Первоначальная визуализация должна состоять из рентгенограмм, за которыми следует МРТ для подтверждения. ^[6] Сцинтиграфия костей может быть выполнена, если МРТ недоступна. КТ используется для характеристики перелома, если рассматривается инвазивное вмешательство. ^[6]

Лечение SIF состоит из неинвазивной терапии с инвазивным вмешательством или без него. Однако было показано, что сакропластика обеспечивает раннее облегчение боли и раннее передвижение по сравнению с только медикаментозным лечением. ^[8,9,11] В 2017 году Фрей и др. . опубликовали долгосрочное проспективное исследование, сравнивающее чрескожную сакропластику с нехирургическим медицинским лечением у 241 пациента с SIF. ^[10] Через 4, 12, 24 и 52 недели наблюдалось статистически значимое уменьшение боли, снижение употребления опиоидов и повышение удовлетворенности пациентов в когорте сакропластики по сравнению с группой, получавшей медикаментозное лечение. ^[10] Также сохранялась значительная удовлетворенность когортой сакропластики при 10-летнем наблюдении. ^[10]

Основными теоретическими рисками сакропластики являются неврологические нарушения из-за просачивания цемента в отверстия или центральный канал и цементная легочная эмболия, хотя сообщения об этих осложнениях редки. В 2008 г. Фрей и др. опубликовали проспективное исследование, в котором наблюдали 52 пациента после чрескожной сакропластики, с одним случаем преходящего радикулита и без сообщений о цементной легочной эмболии или стойком неврологическом дефиците. ^[9]

Два основных игольчатых доступа, используемых для чрескожной сакропластики, состоят из заднего и длинноосевого доступа. В 2006 году Бинаги и др. . предположили, что техника длинного доступа может быть оптимальным подходом, поскольку она позволяет использовать одну иглу с каждой стороны лечения, лучше распределяет цемент и снижает риск нарушения переднего отдела коры головного мозга по сравнению с задним доступом. ^[8] Однако в метаанализе 2009 г., проведенном Bayley et al , большинство операторов по-прежнему предпочитают задний доступ длинноосевому доступу, вероятно, из-за удобства оператора при выполнении аналогичной техники при выполнении вертебропластики. ^[40] Высококачественные проспективные исследования, непосредственно сравнивающие задний доступ с доступом по длинной оси, были бы полезны для определения идеальной техники сакропластики.

По нашему опыту, чрескожная сакропластика задним доступом, выполненная по поводу SIF, привела к значительному уменьшению боли и без каких-либо серьезных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Недостаточность крестцового перелома — это недостаточно диагностированное изнурительное состояние, о котором клиницисты должны знать у пациентов с болью в пояснице.В настоящее время МРТ является предпочтительным методом визуализации для подтверждения SIF. Чрескожная сакропластика под визуальным контролем оказалась безопасным и эффективным методом лечения SIF, и ее использование подтверждается нашим личным опытом проведения этой процедуры.

Переломы крестца

Обычно считают переломы крестца в сочетании с переломами костей таза.

Нераспознанный и неадекватно леченный переломы крестца могут привести к болезненной деформации и прогрессирующей потере неврологическая функция.

Отсроченная хирургия посттравматического деформация крестца сложна, и результаты часто менее благоприятны, чем после ранней операции.

Анатомия

Нервы

• Пояснично-крестцовое сплетение (L4-S1)
• Крестцовое сплетение (S2-S4)
• Передние ветви S2-S5 участвуют в половой функции, а также в работе кишечника. и контроль мочевого пузыря, обеспечивая парасимпатическую иннервацию мочевого пузыря и прямая кишка.
• Симпатические ганглии нижнего подчревного сплетения отходят от переднебоковые тела позвонков L5 и S1 каудально к передней поверхности крестца по медиальному краю передних отверстий S2, S3 и S4.
• Задние ветви крестцовых корешков состоят из мелких чувствительных волокон, вклады в ягодичные нервы.

Классификация

Существует несколько систем классификации – Тайл, Денис и др., Рой-Камилль и др., Стрэндж-Вогнсен и Ислер

Денис трехзонная классификация система -1988

На основании анатомии перелома

• Зона I — Переломы происходят латеральнее крестцовые отверстия.Самый распространенный, на который приходится 50 % переломов. в серии Denis et al. Переломы зоны I в основном затрагивают крестцовый ala с возможным распространением в крестцово-подвздошный сустав. Переломы можно разделить на стабильные и нестабильные повреждения по трехступенчатой ​​системе тяжести. Неврологические повреждения встречаются примерно у 6% пациентов и обычно вовлекает нервные корешки L4 и L5.

• Зона II – Вертикальная трансфораминальная перелом без вовлечения крестцового позвоночного канала.Второй по распространенности паттерн, на долю которого приходится 34% травм в исследовании Denis et al. Неврологические повреждения обнаруживаются у 28% пациентов, и большинство из них часто поражает нервные корешки L5, S1 или S2. Важно различать между стабильными и нестабильными травмами зоны-II, потому что неправильное сращение в этой области связаны с очень плохими функциональными результатами. Травмы от вертикального сдвига считаются крайне нестабильными трещинами зоны II.

• Зона-III – Любой перелом крестца с вовлечением позвоночного канала.Наименее часто встречающийся характер перелома, только 16% пациентов в исследовании Denis et al. Зона III травмы связаны с самой высокой распространенностью и тяжестью неврологических травма, повреждение. Поражает 57% пациентов.

• Следует учитывать два дополнительных фактора: является ли повреждение двусторонним и осевой уровень перелома. Пациенты с поперечным переломом крестца с участием сегментов S1, S2 или S3, как правило, имеют более высокую распространенность мочевого пузыря дисфункцию, чем у пациентов с более каудальным переломом крестца, поражающим S4 или Сегмент S5.Двусторонние травмы зоны I или II чрезвычайно редки и при ближайшем рассмотрении обычно связаны с нераспознанное повреждение зоны III с нечеткой линией поперечного перелома.

Подкласс Дениса переломы зоны III, предложенные Roy-Camille et al. и модифицирован Strange-Vognsen

С этой подклассом тяжести травмы, вероятность неврологического травма и терапевтические последствия напрямую связаны с повышением степени (1 – 4).

Денис Зона 3 схемы травм

Нажмите на изображении для увеличения изображения в новом окне

Ислер – Травма пояснично-крестцового отдела Развязка

Пояснично-крестцовый отдел Развязка

Пояснично-крестцовые связки очень сильные, у пациентов с травмой в этой переходной зоне обычно получают очень сильную травму.

Подобно травмам шейного отдела позвоночника, травмы пояснично-крестцового отдела концептуально можно рассматривать как одно- или двусторонние вывихи с сопутствующими переломами или без них.Смещение может варьироваться от пояснично-крестцового подвывиха до полного пояснично-тазового подвывиха. диссоциация. Ислер предложил систему оценки пояснично-крестцового повреждения на основание локализации перелома тазового кольца относительно фасетки L5-S1 соединение . Вертикальный перелом крестца латеральнее дугоотростчатого сустава L5-S1. вряд ли окажет влияние на пояснично-крестцовую стабильность, но может повлиять на тазовый стабильность кольца. Переломы, пересекающие фасеточный сустав L5-S1, могут быть дифференцируются как внесуставные переломы пояснично-крестцового перехода и суставные вывихи с различными стадиями смещения L5 и S1 суставные отростки.Переломы, пересекающие нервную дугу медиальнее L5-S1. сустава обычно сложны и по своей природе нестабильны, что требует стабилизации пояснично-тазового отдела.

Классификация травм спинного мозга

Систематически классифицировано американским Ассоциация травм позвоночника частично на основе оригинальной работы Франкеля.

Системы выше, однако, не полностью устранить повреждения крестца и большую вариабельность нервного дефицита, возникающего при травмах корешков.

Гиббонс и др. разработал полезную четырехступенчатая система, специально предназначенная для классификации крестцовых неврологических повреждений.

• Стадия 1 — без травм

• Стадия 2 – Только парестезии

• Стадия 3 — Двигательная недостаточность, но кишечник и неповрежденный контроль мочевого пузыря

• Стадия 4 — Поражение кишечника и/или контроль мочевого пузыря

Стабильность

Трехступенчатая система стабилизации была предложена классификация повреждений крестца.

• Стадия А. Костно-связочное повреждение с сохранением структурной функции

• Стадия B — Скрытый костно-связочный разрыв

• Стадия C — Очевидный полный костно-связочный разрыв

Различить травмы стадии А и В можно быть очень сложным и может потребовать провокационных тестов, таких как весовая нагрузка и тракционные исследования или повторная визуализация с течением времени.

По соглашению любой сакральный или задний перелом таза со смещением на 1 см считается нестабильным.

Клинический

Физикальное обследование

Приблизительно 30% переломов крестца выявляются поздно.

Следует заподозрить повреждение крестца у любой пациент, сообщающий о перитазовой боли.

Осмотр и пальпация всей тела необходима после высокоэнергетической тупой травмы, особенно при наличии измененной сенсорики.Разрывы, кровоподтеки, болезненность, отек и крепитация является явным признаком потенциальной основной травмы. Более конкретные признаки предполагая возможную травму крестца, включая задний выступ крестцовой кости или пальпируемое подкожное жидкостное образование, соответствующее пояснично-крестцовому фасциальному шелушение (поражение Мореля-Лавеля).

Пациенты с подозрением на перелом крестца должны пройти функциональную оценку нижних крестцовых корешков, в том числе

• Определение спонтанной и максимальной произвольное сокращение сфинктера прямой кишки.

• Легкое прикосновение ощущение покалывания вдоль перианальных концентрических дерматомов от S2 до S5.

• Специфические рефлексы – перианальный мигательный, бульбокавернозный и кремастерные рефлексы.

Все пациенты с переломами крестца должны пройти пальцевое ректальное исследование, а пациентки должны пройти вагинальное исследование, чтобы исключить скрытый открытый перелом таза.

Стабильность тазового кольца можно проверить вручную путем осторожного внутреннего и наружного вращения крыльев подвздошных костей. Тяговые тесты нижних конечностей с дополнительной рентгенографической документацией смещения таза были описаны, но обычно не выполняются.

У пациентов, которые могут ходить, наличие механически связанной боли в пояснице или ягодицах может указывать на крестцовую недостаточность перелома.

Визуализация

Рентгенограммы

Из-за наклона крестца истинный переднезадний таз не соответствует крестцовому направлению травмы, проекции входа и выхода таза улучшают визуализацию крестца.

• AP Pelvis – Обеспечивает ограниченную визуализацию крестца из-за угол наклона крестца.
• Вход в таз — Показывает крестцовый позвоночный канал и вид сверху S1
• Таз розетка – Обеспечивает реальную визуализацию точки доступа крестец.
• Вид по Фергюсону – Центрально-конусная модификация таза вид выхода, направленный перпендикулярно крестцовому наклону, чтобы позволить en face визуализация всего крестца.
• Боковая часть крестца — простая эффективная рентгенограмма для скрининга и оценки повреждений крестца

Норк и др.определили несколько рентгенологических индикаторов потенциальной крестцовой переломы в том числе

• Перелом поперечного отростка L5 (обнаружен у 61% больных) с переломом крестца)
• Парадоксальная проекция входа в таз обнаружена на рентгенограмме таза в положении лежа на спине (92% пациентов)
• Стремянка признак, указывающий на разрыв переднего крестцового отверстия

Компьютерная аксиальная томография

КТ-сканирование является предпочтительным методом диагностики подозреваемых или известных заднее повреждение тазового кольца.Специализированная компьютерная томография крестца со срезами толщиной 2 мм или меньше, а также сагиттальными и коронарными проекциями в переформатированном виде обеспечивает превосходную визуализацию поврежденного крестца и полезна для сложные переломы крестца.

Магнитно-резонансная томография

 Может быть полезным для пациентов с необъяснимым поражением крестца. неврологический дефицит после травмы.

Электрофизиологическая оценка

Промежностные соматосенсорные вызванные потенциалы и анальный сфинктер Электромиография полезна для оценки пациентов с возможными неврологическими дефицит, связанный с повреждением крестца, или в качестве инструмента мониторинга во время хирургического вмешательства. вмешательство.Электродиагностическая оценка также может быть использована для дифференциации поражение верхних двигательных нейронов в результате повреждения спинного мозга в сочетании с травмой крестца или для пациентов с травмой нижней части мочевыводящих путей, для которых неврологическая оценка может быть затруднена.

Цистометрография с можно использовать электромиографию сфинктера и остаточные измерения после мочеиспускания. последующий тест для пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. Однако, электромиография не так полезна в острой ситуации, как аномалии могут потребуется несколько недель, чтобы появиться.

Оценка повреждений крестца

Пять основных принципов должны быть следует при оценке травмы крестца.

Наличие активного кровотечения

Наличие открытого перелома

Неврологическая травма

Структура и устойчивость скелета травма

Системная травматическая нагрузка

• Наличие активного кровотечения : Опасное для жизни повреждение подвздошных сосудов, переднего паракрестцового венозного сплетение или верхняя ягодичная артерия.

• Наличие открытого перелома: Открытые переломы крестца существенно влияют на лечение и прогноз. Вариантом истинного открытого перелома является обширный пояснично-крестцовый перелом. фасциальное повреждение перчаток, подобное описанному при синдроме Мореля-Лавеля. Технически эти травмы являются закрытыми, но их лечение представляет собой серьезную проблему. лечить их из-за тяжести травмы мягких тканей.

• Неврологическая травма: Неврологическая травма может затрагивать конский хвост, пояснично-крестцовый отдел сплетение, крестцовое сплетение, симпатические и парасимпатические цепи.

• Структура и устойчивость скелета травма: Вопрос определения стабильности по отношению к тазовому кольцу во многом остается открытым. нерешенный. Из-за сильной зависимости тазового кольца от связок поддержки, любой разрыв задней связки тазового кольца, вероятно, будет нестабильный. Принято считать, что любой перелом крестца или заднего отдела таза со смещением 1 см считается нестабильным. (См. Стабильность над.)

• Системная травматическая нагрузка: Кумулятивная травматическая нагрузка для пациента имеет значительные краткосрочные и долгосрочные последствия для лечение и результат. Некоторые пациенты или переломы могут не поддаваться Хирургическое вмешательство.

Лечение

Раннее управление

Раннее лечение существенных нестабильных повреждений крестца может включать:

• Общие реанимационные мероприятия

• Временный вправление перелома тазового кольца со смещением скелетным вытяжением, применение переднего внешнего фиксатора, наложение тазового зажима или использование оберточного листа.

• Ангиографическая эмболизация кровотечения сосуды малого таза, если пациент остается гемодинамически нестабильным.

Неоперативное управление

Неоперативная помощь состоит в основном из изменение активности, направленное на предотвращение дальнейшего смещения трещины. Этот может состоять из длительного постельного режима в вытяжении, постельного режима в корсете, простой постели отдыхать или рано мобилизация с защищенной опорой.

Типичные сроки заживления перелома заднего тазового кольца составляют от 2 до 4 часов. месяцы. Это позволяет обеспечить переходный период защищенной нагрузки от 1 до 2 месяцев.

Помните, у всех пациентов на длительном постельный режим:

Необходимо провести повторные визуализирующие исследования, чтобы убедиться, что сращение перелома идет с удовлетворительным сращением.

Прогрессирующий перелом смещение, ухудшение неврологической функции или постоянная боль с попытки мобилизации могут свидетельствовать о неэффективности консервативного лечения.

Показания к консервативному лечению расплывчаты и исторически включали почти все модели переломов крестца. Противопоказаниями к консервативному лечению являются относительные, но включают переломы с повреждением мягких тканей, неполный неврологический дефицит с объективными признаками компрессии нервов, и обширный разрыв задних пояснично-крестцовых связок. Пациенты с множественные травмы часто выигрывают от своевременного хирургического вмешательства, чтобы облегчить реабилитацию.

Принятие хирургических решений

Хирургическое вмешательство у пациентов с переломом крестца должно включать четкие и реально достижимые цели.

Цели включают

• Стабилизация переломов и пояснично-крестцовая коррекция

• Оптимизация шансов на неврологическое восстановление

• Хирургическая обработка открытых повреждений и компрометированных мягких тканей,

• Минимизация дополнительной заболеваемости.

Сроки любого хирургического вмешательства следует выбирать на основе цели лечения, общее состояние здоровья пациента и инвазивность хирургическая процедура. Задержка декомпрессии нервных элементов более чем на 2 недели может привести к неблагоприятным последствиям. влияют на шансы на неврологическое восстановление. Самые малоинвазивные процедуры требуют досрочной закрытой редукции и ограничены по объему достижимое снижение и общую биомеханическую жесткость построить.В конечном счете, при выборе лечения преимущества и недостатки каждого подхода должны быть тщательно рассмотрены.

Нейронная декомпрессия

Подвергнуты крестцовые корни к контузии, компрессии или тракции, вызванной изгибом, перемещением или прямое сжатие имеют теоретический шанс восстановления.

Невральное восстановление пересеченных или оторванных корешков крестцовых нервов маловероятно.

Установление преимуществ декомпрессии перед консервативным подходом в пациентам с неврологическими нарушениями трудно.Неврологические показатели улучшения часто цитируется до 80%, независимо от типа оперативного или неоперативное управление.
Учитывая общую скорость неврологического улучшения примерно на 80% независимо от лечения, показаний и сроков хирургического декомпрессии у больных с неврологическими повреждениями несколько противоречивы.

С нейрофизиологической точки зрения декомпрессию скомпрометированных нервных элементов желательно проводить на ранней стадии, в течение первых 24-72 часов после травмы.

Нейронная декомпрессия может быть достигнута косвенно с помощью вправление перелома или непосредственно с ламинэктомией. Ранняя хирургическая декомпрессия может быть связано с повышенным риском кровотечения и заживления ран осложнения из-за ушиба мягких тканей и, возможно, спинномозговой жидкости утечка.

Хирургическая декомпрессия как изолированная процедура, т.е. стабилизация показана редко.

Хирургическая декомпрессия может быть менее полезной при у пациентов с пересечением крестцовых корешков и невозможностью реконструкции отрывов корешков.

Травматически пересеченные корни обычно связаны с зоной Дениса-III травмы со смещением типа 3 по Рою-Камилю.

Отрыв пояснично-тазового отдела сплетения ассоциируются с сильно смещенными травмами зоны II (вертикальный сдвиг травмы).

При наличии разумный шанс восстановления даже односторонней функции нижнего крестцового корешка потому что такой функции достаточно для произвольного контроля кишечника и мочевого пузыря.

Приемлемым подходом к раннему лечению повреждений крестца является попытка минимальная редукция и стабилизация. Затем оценивается адекватность сокращения. с компьютерной томографией в сочетании с повторными неврологическими и, возможно, электродиагностическое обследование для характеристики стойкого неврологического дефицита. При наличии удовлетворительной скелетной стабилизации, но сохраняющейся компрометация нейрофораминального или спинномозгового канала, может быть фокальная ограниченная декомпрессия выполняется в течение первых 2 недель после травмы с использованием ограниченной средней линии экспозиция и фокальная ламинэктомия под рентгеноскопическим контролем.

Пациенты с перелом со значительным смещением, который не подходит для закрытой репозиции и чрескожной стабилизации, следует рассмотреть для комплексного заднего перелома. процедуры декомпрессии и стабилизации с использованием наиболее подходящего доступные методы стабилизации.

Принципы

• Рассмотрите переднее тазовое кольцо стабилизация перед устранением задней крестцовой травмы.Методы включают, фиксация передней пластиной, внешняя фиксация или использование ретроградного лобкового винты.

• Обеспечение стабильности пояснично-крестцового отдела артикуляция там, где это указано.

• Передний крестцовый доступ, декомпрессия и стабилизация имеют значительные осложнения, связанные с подходом и обеспечивает ограниченное хирургическое воздействие.

• Там, где это возможно, задний крестцовый отдел стабилизация должна обеспечивать высокую степень жесткости механической конструкции, в то время как создание имплантата с низким профилем, который сводит к минимуму риск повреждения мягких тканей задней стенки авария.

 Задняя крестцовая стабилизация включает:

• Чрескожные крестцово-подвздошные винты – The подавляющее большинство повреждений крестца можно эффективно лечить задним чрескожные подходы. Чрескожное размещение крестцово-подвздошных винтов может противопоказан пациентам с аномальной переходной пояснично-крестцовой анатомией или когда закрытая репозиция перелома не может быть выполнена. Фиксация с этот метод очень сложен у пациентов с сильно смещенной зоной-II. переломы (вертикальные сдвиговые травмы).Переломы зоны II с сегментарным раздроблением подвержены чрезмерной компрессии. вторичное фораминальное ущемление при использовании подвздошно-крестцового компрессионного винта. Такие повреждения могут быть рассмотрены для фиксации двумя статическими крестцово-подвздошными винтами. или для подвздошно-поясничной сегментарной фиксации.

• Открытая репозиция задней поверхности тазового кольца с фиксацией пластиной и введение винта в крестцовое крыло, как описано Roy-Camille et al., является редко используемой стратегией.

• Применение вертикально ориентированных пластин на задней стороне крыла крестца с переднезадним небольшим фрагментом винтовая фиксация также имеет ограниченное значение из-за частого присутствия раздробление и остеопения в месте перелома.

• Использование задней подвздошной кости натяжная пластина в качестве дополнительного метода внутренней фиксации при крестцово-подвздошных Фиксация винтами может облегчить репозицию открытых переломов и улучшить биомеханические жесткость.Однако для этого требуется задний доступ с двумя разрезами, который связано с повышенным риском развития раневых осложнений.

• Самый стабильный метод пояснично-крестцового фиксация включает фиксацию нижнего поясничного транспедикулярного винта и фиксацию подвздошного винта с продольными и поперечными шатунами.

Каталожные номера

Александр Р. Ваккаро, Дэвид Х. Ким, Даррел С. Бродке, Митчел Харрис, Дженс Чепмен, Томас Шильдхауэр, М.Л. Чип Рутт и Рик С. Сассо Диагностика и Лечение переломов крестцового отдела позвоночника JBJS – Am., январь 2004 г .; 86: 166 – 175.

Денис Ф., Дэвис С., Комфорт Т. Переломы крестца: важная проблема. Ретроспективный анализ 236 случаев. Клин Ортоп.1988; 227:67 -81.

Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C. Поперечный перелом верхней крестец. Перелом прыгуна-самоубийцы. Позвоночник.1985; 10:838 -45

Strange-Vognsen HH, Лебех А.Необычный тип перелома верхней крестец. J Ортопедическая травма. 1991;5:200-3

Isler B. Поражения пояснично-крестцового отдела, связанные с травмами тазового кольца. Джей Ортоп Травма.1990; 4:1-6.

Последнее обновление 09.11.2015

История болезни и обзор литературы

Хирургическое лечение переломов крестца после пояснично-крестцового артродеза: клинический случай и обзор литературы

Ю Ван, Сянь-И Лю, Чун-Де Ли, Сяо-Донг И, Чжэн-Ронг Ю, Отделение ортопедии, Первая больница Пекинского университета, Пекин 100034, Китай

Вклад авторов : Wang Y, Li CD и Yi XD разработали исследование; Лю XY делал операции; Ю З.Р. редактировал рукопись.

Заявление Институционального наблюдательного совета : Исследование было рассмотрено и одобрено Институциональным наблюдательным советом Первой больницы Пекинского университета.

Заявление об информированном согласии : Все участники исследования или их законные представители предоставили информированное письменное согласие до включения в исследование.

Заявление о конфликте интересов : Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении этой статьи.

Открытый доступ : Эта статья находится в открытом доступе, она была выбрана штатным редактором и полностью проверена внешними рецензентами.Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, микшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях. См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Корреспонденция на : Сянь-И Лю, доктор медицинских наук, отделение ортопедии, Первая больница Пекинского университета, улица Сишику 8, район Сичэн, Пекин 100034 , Китай[email protected]

Телефон : +86-10-83575763 Факс: +86-10-66551554

Поступило: 29526 поступило: января 2015 года
Reer-Review началось : 2 января 2015 г.
Первое решение : 20 января 2015
Пересмотрено: 28 июня 2015 г.
Принято: г. 21 июля 2015 г.
Статья в прессе : 23 июля 2015 г.
Опубликовано онлайн: 18 января 2016 г.