Ретроградное ущемление: Ошибка выполнения

Содержание

Осложнения грыж. Ущемление

Осложнения грыж. Ущемление

Осложнения грыж. Ущемление — состояние, при котором ранее вправимая грыжа внезапно перестала вправляться. Выделяют эластическое и каловое ущемление. Эластическое ущемление возникает, как правило, при физическом напряжении, при котором происходит растяжение грыжевых ворот и повышение внутрибрюшного давления, что обусловливает увеличение объема грыжевого содержимого. Происходящее затем уменьшение размеров грыжевых ворот и вызывает сдавление содержимого грыжевого мешка. Каловое ущемление возникает в результате переполнения содержимым петель кишечника, располагающихся в грыжевом мешке. Симптоматика: внезапная резкая боль в области грыжевого выпячивания, иногда боль чрезвычайно интенсивна, может привести к шоку. Грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным, невправимым. Может быть рвота рефлекторного характера. В последующем, при прогрессировании кишечной непроходимости (ущемленная грыжа — типичный вариант странгуляционной кишечной непроходимости), появляются асимметрия живота, схваткообразная боль, рвота застойным содержимым.

После развития некроза кишечной стенки прогрессирует симптоматика перитонита. Различают также типичное, ретроградное и пристеночное ущемление. При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две петли тонкой кишки, однако чаще сначала некротизируется соединяющая их петля кишки, расположенная в брюшной полости. Пристеночное (рихтеровское) ущемление обычно возникает при небольших грыжах — начальной паховой или бедренной. Диагноз ущемления грыжи обычно несложен. Трудности возникают при диагностике рихтеровского ущемления и ущемления в одной из камер при многокамерной грыже (чаще пупочной или послеоперационной). В последнем случае диагноз ставят на основании выявления болезненного уплотнения в грыжевом содержимом, а также анамнестических данных об остром начале заболевания. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости. Диагноз рихтеровского ущемления часто затруднителен, так как отсутствует характерная симптоматика кишечной непроходимости.
Основной признак такого ущемления — болезненность в области грыжевых ворот и небольшое болезненное образование. Лечение оперативное. Не вправлять, не вводить наркотики, спазмолитики! Не ставить клизму! В отличие от планового грыжесечения первоначально вскрывают грыжевой мешок, фиксируют грыжевое содержимое, степень жизнеспособности кишки оценивают после рассечения ущемляющего кольца. После резекции анастомоз лучше накладывать по типу “конец в конец” узловыми швами. Пластику грыжевых ворот производят, как при плановом грыжесечении. Летальность при ущемленной грыже, сопровождающейся некрозом кишки, может достигать 15—20%. Это обстоятельство диктует необходимость планового грыжесечения даже у больных старческого возраста.
Лечение показано физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение в специализированных бальнеологических санаториях: “Боржоми”, “Джермук”, “Ессентуки”, “Железноводск”, “Пятигорск”, “Рижское взморье”, “Трускавец” и др., а также в местных санаториях с медицинским профилем: лечение органов пищеварения.

 

ПИСЬМО ДИРЕКТОРУ

Прямо с этой страницы Вы можете написать письмо директору
«Курортного магазина».

Ущемленная грыжа: виды, симптомы и лечение

Ущемленная грыжа считается острым хирургическим состоянием, лечение которого должно осуществляться незамедлительно. Успех операции во много зависит от вида защемления и своевременного обращения пациента в клинику.

Фото 1. При ущемлении грыжи нужно срочно вызывать неотложку. Источник: Flickr (eceveryshop).

Что такое ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа – сдавливание содержимого мешочка в грыжевых воротах. При этом нарушается метаболизм в тех структурах и органах, которые составляют новообразование. При напряжении мышц брюшной стенки происходит расширение грыжевых ворот, в которые выпадают внутренние органы. Органы остаются в сдавленном положении при обратном сокращении мышц.

Ущемляться могут любые виды грыж, но наиболее серьезным для здоровья считается сжатие внутренних органов в брюшной полости

Обратите внимание! Главная опасность состоит в том, что у больного может развиться воспаление кишечника или его непроходимость.

Классификация ущемления

Выделяют несколько разновидностей патологии в зависимости от причин возникновения и характера патологии.

Эластичное защемление

Возникает из-за физического перенапряжения, при котором часть внутренних органов выходит через брюшную полость. Состояние становится причиной ишемии и сильных мышечных спазмов. Отмирание тканей происходит в течение 1,5- 2 часов.

Каловое

Развивается из-за переполнения кишечных петель фекалиями. Отличительная особенность проблемы в том, что отмирание сдавленных клеток происходит медленнее, чем при эластичном ущемлении. 

Некроз развивается только через 2 суток после защемления. Основная причина калового сдавливания – нарушение перистальтики органов пищеварения.

Пристеночное ущемление

Петля кишечника сдавливается частично.

Смешанное ущемление

Считается запущенной стадией калового ущемления, когда сдавленный элемент увеличивается в размерах и приводит растягиванию грыжевых ворот. Они в свою очередь оказывают давление на отводящую и приводящую петлю кишечника.

Грыжа Литтре

Характеризуется быстрым отмиранием сдавленных тканей. Чаще наблюдается при сдавливании бедренных или паховых новообразований. Этот вид ущемления встречается только при небольших грыж, имеющих узкие ворота. Ее можно отнести к пристеночному ущемлению, хотя единственным отличием является более быстрое течение, приводящее к некрозу, поскольку грыжевое выпячивание гораздо хуже снабжается кровью. 

Ретроградное ущемление

В грыжевые ворота попадают несколько кишечных петель, но ущемлению подвергается лишь одна из них. 

Причиной патологии может послужить переполнение кишечника калом или чрезмерные физические нагрузки.

Фото 2. При наличии грыжи тяжелые физические нагрузки противопоказаны. Источник: Flickr (clement127).

Причины и механизм образования

Механизм развития патологического состояния одинаков для всех видов грыж. Выпячивание состоит из нескольких основных частей:

  • ворота – отверстие, образующиеся в ослабленных связках и мышцах;
  • мешочек – полость грыжи, куда попадают мягкие ткани и внутренние органы;
  • грыжевое содержимое – часть органов, проникших через ворота образования.

Обратите внимание! Чаще всего в полость грыжи попадает прямая кишка, сальник или мочевой пузырь. После защемления внутренние органы не могут самостоятельно принять анатомически правильное положение.

Главная причина образования – повышенное внутрибрюшное давление, которое провоцируют несколько факторов:

  • сильное напряжение при дефекации;
  • длительный кашель;
  • патологии мочеиспускания;
  • резкое снижение массы тела;
  • тяжелая родовая деятельность;
  • ношение слишком тесной одежды и поясов;
  • гастроэнтерологические проблемы.

Симптомы и признаки

Ущемление грыжи не остается незамеченным, так как состояние сопровождается яркой клинической картиной. К характерным признакам состояния относят:

  1. Резкие боли, возникающие после напряжения пресса. Признак развивается на фоне резкого снижения артериального давления. Неприятные ощущения возникают при попытке человека прикоснуться к возвышению.
  2. Защемленное образование не вправляется на место, несмотря на удачные предыдущие попытки вправления грыж.
  3. Натягивание и покраснение кожи над возвышением.

Дифференцировать рассматриваемый вид патологии, от схожих по симптоматике заболеваний, может только врач. Если состояние возникло у ребенка, то больной становится беспокойным, теряет аппетит и сон. От длительного плача возможен незначительный подъем температуры.

Все перечисленные признаки должны стать причиной немедленного обращения к гастроэнтерологу, так как последующее выздоровление зависит от длительности кислородного голодания сдавленных тканей.

Диагностика патологии

Диагностика патологии включает в себя внешний осмотр болезненной зоны. Врач оценивает размер и распространение выпячивания, а также определяет степень его болезненности при пальпации. 

Обратите внимание! При смене положения тела ущемленный грыжевой мешочек не изменяет размеров и не исчезает, что характерно для других видов возвышений.

Врач также проверяет наличие передаточного кашлевого толчка, который для защемленного образования не характерен. 

Для точной постановки диагноза требуется рентгенография органов брюшной полости. Инструментальное исследование позволяет выявить кишечную непроходимость. Для дифференциации ущемленной грыжи от других видов образования назначается УЗИ внутренних органов.

Лечение ущемленной грыжи

Борьбу с проблемой проводят только хирургическим путем. До приезда скорой больной принимает лежачее положение, подложив под голову небольшую подушку. Запрещается вставать, двигаться, прогревать болезненный участок или принимать обезболивающие средства. Это приводит к осложнению патологии и искажению ее клинической картины.

Цели и виды хирургического вмешательства

Цель операции – устранить давление грыжевого мешочка на окружающие ткани и освободить внутренние органы из грыжевых ворот. Эти действия позволяют сохранить здоровье и жизнь пациента. При своевременном вмешательстве возможно полное восстановление, без осложнений.

После проведения наркоза хирург удаляет выпячивание двумя способами:

  • стандартным, 
  • лапароскопическим.
Стандартное хирургическое вмешательство

Над возвышением разрезают кожу, а затем иссекают сам мешочек. После этого сжатый внутренний орган фиксируется в первоначальное положение. Если ткани не повреждены, то врач вправляет их обратно. Поврежденные и омертвевшие участки удаляются вместе с грыжей. Для пластики грыжевых ворот врач использует синтетические материалы или собственные ткани человека.

Лапароскопия

Вмешательство менее травматично, чем стандартная операция. За счет этого сокращается срок реабилитации. Лапароскопия может применяться не во всех случаях. Показания к операции: незначительные размеры выпячивания, отсутствие у пациента хронических заболеваний и симптомов интоксикации. С момента защемления мягких тканей до проведения лапароскопии должно пройти не менее 3 часов. Лапароскопию не выполняют во время беременности, людям с ожирением и кишечной непроходимостью.

Малоинвазивная операция имеет преимущества перед стандартным вмешательством:

  • у больного отсутствуют рубцы на коже;
  • минимизируется риск развития осложнений;
  • отсутствуют травмы окружающих тканей.

Это важно! Лапароскопия проводится поэтапно: в области возвышения выполняются проколы, через которые затем вводятся миниатюрные хирургические инструменты. Процесс проводится под наблюдением видеокамеры, которой снабжены инструменты.

Правила подготовки

Операция практически не  имеет противопоказаний, кроме недавно перенесенных сердечных приступов и инфаркта. Подготовка к вмешательству выполняется быстро, так как ущемленная грыжа может осложниться некрозом. 

Возможные осложнения

При несвоевременном удалении калового ущемления у больного развиваются симптомы интоксикации: прекращается отхождение газов возникают трудности при дефекации. Постепенно рвота приобретает запах фекалий. 

Несвоевременная помощь грозит летальным исходом.

Фото 3. Скорость оказания помощи играет ключевую роль в лечении ущемленной грыжи. Источник: Flickr (Фото Москвы).

Еще одно осложнение ущемленной грыжи – воспаление кишечника или перитонит. При этом симптомы патологии усиливаются с течением времени, что приводит к нарушению функционирования всех систем и органов (полиорганная недостаточность). Перитонит в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом, несмотря на наличие грамотной помощи медицинского персонала.

Опасное последствие патологии – флегмона грыжевого мешочка. Осложнение наблюдается через 3-5 дней после защемления. Стенки кишечника постепенно истончаются, что приводит к прорыву содержимого. 

Профилактика ущемления

Профилактика недуга включает в себя:

  • своевременное удаление абдоминальных грыж;
  • исключение чрезмерных нагрузок;
  • лечение хронических заболеваний.

Борьбу с защемлением проводят врачи нескольких профилей – хирург и гастроэнтеролог. Своевременное вмешательство сохраняет человеку не только здоровье, но и жизнь. 

Больной может вернуться к привычному образу жизни через несколько дней после операции, особенно если она проводилась малоинвазивным способом.

возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, клиническое или оперативное терапия

Ущемлением грыжи называется наиболее частое и опасное осложнение, с развитием которого происходит формирование грыжевого мешка, локализация которого может быть любого рода. Развитие этой патологии не зависит от возрастного показателя человека. Основной фактор, который приводит к ущемлению грыжи, – повышенное внутрибрюшное давление либо резкие движения при поднятии тяжести. Кроме этого существует целый ряд других источников патологического или физиологического характера, которые способствуют возникновению защемления грыжевого мешка.

Согласно классификации различают следующие клинические виды ущемлений:

  • Пристеночные ущемления (рихтеровские).
  • Ущемления дивертикула Меккеля.
  • Ретроградные ущемления.
  • Мнимые (ложные) ущемления.
  • Внезапные ущемления грыж, которые ранее не были выявлены.

Что такое пристеночное ущемление?

Пристеночное, или рихтеровское, ущемление грыжи является одним из видов ущемлений, которые доставляют немало забот в процессе диагностики. Такая патология может возникать лишь на небольших грыжах, так как у них узкие грыжевые ворота.

Рихтеровским ущемлением называется патология, при которой происходит защемление не всей кишки, а лишь ее стенки, которая размещается с противоположной стороны брыжеечного края.

Среди хирургов зачастую такое ущемление называют коварным, поскольку из-за того, что просвет кишки сохраняется, невозможно различить четкую клиническую картину грыжи с ущемлением. Это нередко является причиной диагностических ошибок.

Так называемая рихтеровская грыжа (подверженная такому ущемлению) редко может стать причиной непроходимости кишечника. Однако даже в случае самопроизвольного вправления может произойти перфорирование ишемизированного участка (пораженного), результатом чего может стать гангрена.

Это ущемление чаще всего возникает в тонкой кишке, но известны случаи защемления, возникшего в желудке, толстой кишке и др.

К рихтеровским относятся ущемления следующего рода:

  • Послеоперационной вентральной грыжи.
  • Пупочной грыжи.
  • Паховой грыжи.
  • Мочевого пузыря.
  • Грыжи белой линии живота и др.

Возможные причины возникновения

Ущемление может возникнуть на любого рода патологических выпячиваниях. Это не зависит от места его расположения и содержимого грыжи. Основным провоцирующим фактором выступают быстрые и сильные сокращения брюшных мышц, в результате чего изнутри резко поднимается уровень давления на грыжевые ворота.

Спровоцировать ущемления могут:

  • Резкие движения (рывки) при поднятии тяжелых предметов.
  • Стартовые толчки при прыжках в высоту либо воду.
  • Сокращения мышц при сильном кашле.
  • Натуживание в процессе дефекации при запорах либо мочеиспускании при наличии аденомы предстательной железы.
  • Длительные и сильные приступы чихания.

К предрасполагающим факторам, благоприятно влияющим на образование ущемлений, относятся:

  • Частые и тяжелые процессы родов.
  • Быстрые похудения.
  • Травмы стенки брюшины.
  • Чрезмерность силовых нагрузок.

Симптоматика пристеночного ущемления

Симптомы рихтеровского ущемления разнообразны, однако на первое место врачи выносят болевые ощущения. Причем характер болей (локализация и интенсивность) может значительно отличаться в зависимости от того, где расположена патология. Болевые ощущения могут наблюдаться как в месте ущемления, так и по всему животу.

Что любопытно, боль изначально острая. По мере того как в органе развиваются некротические изменения, болевой синдром затухает. Это происходит потому, что начинают отмирать нервные окончания и прекращается передача в мозг сигнала тревоги. Таким образом, постепенно боль сменяется чувством беспокойства. Это вызывает у человека мысли о том, что боли прекратились и можно не спешить к врачам.

Клиника рихтеровского ущемления грыжи следующая:

  1. Сильно бледнеют кожные покровы. Это сопровождается сильной тахикардией (частота сокращений сердца увеличивается до 120 ударов в минуту) и понижением давления. Наличие эти симптомов означает, что развился болевой шок.
  2. Если все же развилась непроходимость, у больного будут жалобы на тошноту и рвоту, которая выглядит как приступ, но не приносит чувства облегчения.
  3. В моче может появляться кровь.
  4. Наличие невправимого дефекта определяется по наличию выпячиваний большого размера, которые находятся в постоянном сильном напряжении.
  5. Отсутствуют кашлевые толчки.

Диагностика рихтеровского ущемления

Несмотря на то что зачастую такое ущемление доставляет врачам немало хлопот при проведении диагностики, в большинстве случаев сопоставление жалоб больного с результатами анализов помогает в определении правильного диагноза.

Обязательным является визуальный осмотр больного, пришедшего к врачу с определенными жалобами. Характерное выпячивание, не исчезающее со сменой положения тела и вызывающее болевые ощущения при надавливании – верный признак защемления. Еще один важный признак – у больного отсутствует кашлевой толчок. То есть если человек начнет кашлять, то колебаний в грыжевом мешке ощущаться не будет, поскольку его суженные грыжевые ворота отгораживают его от полости брюшины.

Для диагностирования рихтеровского ущемления используют следующие методы:

  • Обзорную рентгенографию полости живота (зачастую малоэффективна).
  • Исследование ультразвуком полости живота.
  • Компьютерную томографию.
  • Магнитно-резонансную томографию.

Последние два метода менее распространены и используются лишь в случае сложности постановки правильного диагноза после проведения УЗИ и рентгенографии.

Правила первой помощи

Прежде всего оказание первой помощи состоит в вызове врачей. Если ситуация дошла до того, что больному необходима срочная помощь медиков, то без оперативного вмешательства не обойтись. Оно будет проведено с учетом жизненных показаний больного, а единственным противопоказанием является ситуация, когда пациент в предсмертном состоянии.

Первой помощью для такого человека будет обеспечение полного покоя. Необходимо положить его на спину, а под таз подложить подушку либо сложенное одеяло. Это поможет компенсировать недостаточное кровообращение органов, оказавшихся в области ущемления.

Недопустимые действия при оказании первой помощи

Категорически запрещается:

  1. Усаживать больного в ванну с теплой или горячей водой.
  2. Класть на пораженную область теплую грелку либо компресс.
  3. Давать лекарства со слабительным эффектом, анальгетики или спазмолитики.
  4. Пытаться самостоятельно вправить невправимую ущемленную грыжу.

Единственное допустимое действие – при сильных болях можно положить на место ущемления грыжи пузырь со льдом.

Выполнение запрещенных действий может привести к тому, что:

  • Повредятся сосудистые стенки, и начнется кровотечение.
  • Повредится грыжевая оболочка.
  • Некротизированные ткани могут попасть в полость брюшины, и начнет развиваться перитонит.
  • Произойдет деформация грыжевой шейки.

Лечение ущемления

Лечить рихтеровское ущемление можно лишь в операционных условиях. Зачастую самостоятельные попытки вправить ущемленную грыжу не помогают, а, напротив, усугубляют состояние больного.

Пациента с выявленным ущемлением безотлагательно отправляют в операционную. Там специалистами будет выбираться способ лечения. К таким способам относят:

  • Классическое операционное вмешательство.
  • Лапароскопию.

Классическое операционное вмешательство

Операцию над рихтеровским ущемлением проводят путем полноценного разреза места обнаружения дефекта. В процессе хирургом проводится осмотр и оценка состояния грыжевого выпячивания, а также его содержимого. После производится вправление этого выпячивания в полость брюшины, но только в том случае, если при операции не обнаружено некротических изменений во внутренних органах. Заканчивается вмешательство ушиванием дефекта собственными тканями пациента либо специальными сетками. В случае если обнаружено повреждение внутренних органов, хирург производит иссечение до здоровой ткани, и только после этого производится ушивание.

Лапароскопия

Лечение рихтеровского ущемления таким способом начало проводиться недавно. Процедура лапароскопии проводится путем введения через надрезы небольшого размера специальных инструментов и камеры, позволяющей следить за ходом вмешательства. Устранив проблемы, хирург выполняет пластику внутренних органов. Она проводится с помощью специального медицинского степлера либо сетчатого трансплантата.

Несмотря на то что лапароскопия – довольно молодая процедура, ее используют чаще операций, так как она позволяет минимизировать вмешательства в организм больного. Кроме того, после проведения лапароскопии очень редко возникают осложнения, появляются послеоперационные рубцы и практически не травмируются ближайшие к грыже ткани. Однако некоторыми специалистами все-таки высказывается мнение, что при таком виде вмешательства нет возможности дать полноценную оценку степени повреждения тканей, которые вовлечены в патологический процесс. Именно поэтому некоторые хирурги все же предпочитают проведение классической операции.

Процесс реабилитации

На протяжении первых дней после операционного вмешательства пациент ощущает дискомфорт в месте, где размещалась грыжа. Длительность болевого синдрома зависит от того, насколько сложным было вмешательство. Полный реабилитационный период составляет от недели до полутора месяца и может быть продлен по решению врача.

Вопреки распространенному мнению врачами рекомендуется постепенное введение физических нагрузок после операции. Прежде всего ходьбы. Ни в коем случае нельзя поднимать тяжести и вообще подвергать организм большим физическим нагрузкам. Полезной будет легкая утренняя разминка.

Профилактические мероприятия

Людям, которые составляют группу риска либо имеют генетические предрасположенности к развитию грыж, необходимо соблюдать некоторые правила, дабы исключить вероятность рихтеровского ущемления.

Прежде всего следует отказаться от тяжелых физических нагрузок. Не следует пренебрегать правильным питанием. Отказ от вредных привычек также снижает риск развития грыжи и ее ущемления. Склонным к полноте людям необходимо приучить себя к подвижному образу жизни.

Пристеночное ущемление – Справочник по медицине PRO7

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (А— образное) ущемление, пристеночное (рихтеровское) ущемление и грыжу Литтре. [Стр.268]

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки… [Стр.634]

Мт на наличие ущемления. На этом участке может встречаться гры- Рихтера (пристеночная).

 [Стр.443]

При пристеночном ущемлении н некрозе следует производить не экономное клиновидное иссечение стейки, а обымпую резекцию кишки. [Стр.789]

Следует отметить также, что пристеночное ущемление кишки, пынипв ее некроз, не приводит к механической непроходимости и, следовательно, в приводящем отделе не развиваются сколько-нибудь выраженные иатоморфологические изменения. [Стр.516]

В случае ущемления сальника, придатков, а также пристеночного ущемления бывает трудно отдифференцировать невпра-вимую грыжу от ущемленной, что заставляет прибегать к экстренному хирургическому вмешательству. [Стр.295]

Для ущемления пристеночных грыж характерна поздняя госпитализация и несвоевременная операция. [Стр.256]

Ущемленные бедренные грыжи обычно бывают небольших размеров. У тучных больных их обнаруживают только при тщательном осмотре. Особенно трудно диагностируют пристеночное ущемление. [Стр.60]

Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун (1957) сообщили о ранении бедренной вены и пристеночном ранении бедренной артерии в 2 случаях на 114 операций по поводу ущемленных бедренных грыж.  [Стр.67]

Операция ущемленной пристеночной грыжи (грыжа Рихтера—Литтре). Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов на стенку кишки. [Стр.102]

Пристеночное ущемление кишки Умеренная постоянная в месте ущемления или интенсивная, схваткообразная по всему животу Может отсутствовать или быть, как при непроходимости Грыжи Удовлетворительное Г — норм … [Стр.13]

Наряду с типичными формами необходимо помнить о редких видах ущемления – пристеночном и ретроградном, которые очень коварны и часто являются причиной диагностических ошибок. [Стр.178]


Смотреть другие источники с термином Пристеночное ущемление: [Стр.177]    [Стр.134]    [Стр.284]    [Стр.359]    [Стр.360]    [Стр.398]    [Стр.400]    [Стр.30]    [Стр.294]    [Стр.68]    [Стр.177]    [Стр.134]    [Стр.
284]    [Стр.359]    [Стр.360]    [Стр.398]    [Стр.400]    [Стр.30]    [Стр.294]    [Стр.68]    [Стр.180]    [Стр.504]    [Стр.514]    [Стр.517]    [Стр.285]    [Стр.25]    [Стр.494]    [Стр.260]    [Стр.129]    [Стр.93]    [Стр.17]    [Стр.19]    [Стр.20]    [Стр.616]    [Стр.632]    [Стр.634]    [Стр.634]    [Стр.289]    [Стр.158]    [Стр.359]    [Стр.52]    [Стр.52]    [Стр.60]    [Стр.62]    [Стр.63]    [Стр.202]    [Стр.195]    [Стр.44]   

Ущемление грыжи – причины, симптомы, диагностика и лечение

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

Общие сведения

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже – грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

Ущемление грыжи

Виды ущемления грыжи

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, моче­вого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Причины ущемления грыжи

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Симптомы ущемления грыжи

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока – тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой – высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

Диагностика ущемления грыжи

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.

Лечение ущемления грыжи

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики  местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.

Девятый округ оставил в силе решение о том, что лестница в небо не нарушала права Тельца

Назад ко всем сообщениям в блоге

Опубликовано в: Интеллектуальная собственность | Решение суда | Авторские права | Категории в центре внимания

7 апреля 2020 г.

Лоуренс Верегин и Кен Кларк

В долгожданном решении по делу Skidmore v.Led Zeppelin , Апелляционный суд США по девятому округу оставил в силе решение присяжных о том, что Stairway to Heaven Led Zeppelin не нарушает права Spirit Taurus . Поскольку Верховный суд США не дал разрешение на обжалование этого решения, это решение, вероятно, завершает сагу об авторском праве, начавшуюся в 2014 году, и привело к вынесению в 2016 году вердикта присяжных, который Девятый округ вернул в суд в 2018 году.

Фон

Рэнди Калифорния, гитарист группы Spirit, написал песню Taurus где-то в 1966 или 1967 году.В 1967 году издатель Рэнди Калифорния зарегистрировал авторские права в Taurus , отправив одну страницу нот в Бюро регистрации авторских прав США. В то время, когда Spirit опубликовал свою запись Taurus , звукозаписи не были защищены авторским правом в Соединенных Штатах. Следовательно, только одна страница нот, которая была подана в Бюро регистрации авторских прав, могла использоваться для установления авторских прав в соответствии с Законом об авторском праве 1909 года.

Анализ Девятого контура Телец и Лестница в небо

Слушатели могут найти много общего между Taurus и Stairway to Heaven , слушая записи, но запись Taurus не защищена авторским правом (поскольку звукозаписи в то время не имели защиты).Вместо этого можно было применить только базовую композицию, представленную в Бюро регистрации авторских прав США. Многие украшения и стилистические элементы в записи Taurus не могли быть учтены при анализе нарушений.

Костюм вращался вокруг четырех стержней Taurus и Stairway to Heaven . Теория Истца о нарушении прав основывалась на пяти схожих элементах: минорной хроматической линии и связанных с ней аккордах; длительность звуков минорной хроматической линии; линия мелодии арпеджио; устойчивый ритм восьмой ноты; и «смоляной сбор» (т. е. одинаковые пропорции одних и тех же нот). Однако в остальном написанные мелодии и ритмы вступительного отрывка обеих песен очень разные.

Поскольку «независимое создание» является средством защиты от нарушения авторских прав, Истец должен был доказать, что Led Zeppelin скопировали Taurus . Прямых доказательств копирования не было, но о копировании можно судить по косвенным доказательствам «доступа» и «существенного сходства». Хотя прецедентное право в отношении того, применялось ли «правило обратного отношения» (т.е. расширенный доступ потребует менее существенного сходства), большинство придерживалось решения, что это правило несовместимо с законом об авторском праве и больше не должно считаться хорошим законом.

Большинство согласилось с тем, что «обычные музыкальные элементы», включая «нисходящие хроматические гаммы, арпеджио или короткие последовательности из трех нот», не охраняются авторским правом. Это «неохраняемые музыкальные строительные блоки», которые не принадлежат ни одному музыканту. Кроме того, авторское право ограничивается оригинальной частью произведения, а не тем, что было скопировано с других произведений или общественным достоянием.

Другими словами, Taurus не является монополией на нисходящую хроматическую линию, линию арпеджио или последовательность аккордов. Для того, чтобы иметь место нарушение, Stairway to Heaven должны использовать то, что на самом деле является оригинальным, а именно так собраны воедино незащищенные музыкальные строительные блоки. Дело о «существенном сходстве» между Taurus и Stairway to Heaven становится очень трудным, когда Суд требует большего, чем одни и те же общие музыкальные элементы.

Перспектива канадского права

Хотя решение основано на законе об авторском праве США, канадский суд, скорее всего, не решит вопрос о нарушении авторских прав композиции Taurus по-другому. Однако канадский суд мог использовать другой анализ.

Ведущим делом о небуквальном нарушении авторских прав в Канаде является дело Cinar Corporation против Robinson , 2013 SCC 73. Верховный суд Канады постановил, что такой анализ нарушений не должен исключать неохраняемые элементы. 1 Вместо этого анализ должен быть целостным и рассматривать работу как выраженную и ее конкретную комбинацию «элементов, которые представляют собой существенную часть навыков и суждений». 2 Анализ должен придавать мало значения общему сходству и вместо этого сосредоточиваться на отличительных элементах. 3

Согласно канадскому юридическому анализу, Stairway to Heaven , скорее всего, не будет считаться нарушением оценки Taurus . Целостный анализ, сосредоточенный на отличительных элементах Taurus , будет направлен на то, как мелодия используется в контексте последовательности аккордов.Нисходящая хроматическая линия и линия арпеджио – наиболее заметные сходства – не будут иметь большого значения, поскольку они являются общими элементами.

Тем не менее, Канада предоставила охрану звукозаписям с Закона об авторском праве 1921 года , вступившего в силу в 1924 году. . Анализ записей о нарушении прав выходит за рамки сравнения, основанного исключительно на музыкальной теории.Учитывая, что сходство между Taurus и Stairway to Heaven более очевидно в записях, канадский суд может найти нарушение на этом основании.

Нельзя недооценивать важность прослушивания записей. Как сказал Дено Дж. относительно «проверки слуха»:

«Безусловно, это субъективный критерий, но именно он в конечном итоге должен использоваться в таком вопросе… для определения сходства произведений после того, как заключение экспертов установило объективное сходство.Письмо накладывает естественные ограничения на воспроизведение того, что воспринимается при прослушивании музыкального произведения; невозможно точно передать словами то впечатление, которое произведет на слух поочередное прослушивание первых тактов припева этих двух произведений: это поразительно». 5

Future of Stolen Song Suits

Разъяснение американского закона об авторском праве в решении происходит за счет несоответствий с прошлыми решениями. Суд отменил «правило обратного отношения» в решении Stairway to Heaven , которое ранее упоминалось в решении Blurred Lines , в котором было признано нарушение. 6 В то время как суд не придал большого значения праву собственности Джимми Пейджа на альбом Spirit, содержащий Taurus , Окружной суд Соединенных Штатов по Южному округу Нью-Йорка легко сделал вывод, что Джордж Харрисон «подсознательно» скопировал He’s So Fine в письменной форме. Мой Милый Лорд просто «осознавая» это. 7

Учитывая длительный срок действия авторского права (жизнь автора плюс семьдесят лет в Соединенных Штатах), дело Stairway to Heaven , вероятно, не будет последним, спор по которому будет основываться на нотах, а не на записи.Владельцам авторских прав в таких случаях придется найти творческие способы передать словами впечатление от прослушивания подобных записей.

Долго карабкаться в Верховный суд США, но, может быть, они получат то, за чем пришли (в конце концов).


1 Cinar Corporation против Robinson , 2013 SCC 73, пункт 36.

3   Там же , пункты 41, 45–46.

4 Закон об авторском праве, 1921 , S.1921 г., ок. 24, с. 4(3).

5 Гриньон против Русселя , 1991 CanLII 6894 at 20–21 (FCTD).

6 Williams v. Gaye , 895 F 3d 1106 (9-й округ, 2018 г.).

7 Bright Tunes Music Corp. против Harrisongs Music, Ltd. , 420 F Supp 177 на 179–81 (SD NY 1976).

Ретроградная эякуляция — обзор

14.3.1.1 История и клинический опыт: ProDisc-L

Разработанный в 1989 г. Тьерри Марне, доктором медицины, из Монпелье, Франция, ProDisc состоит из двух металлических концевых пластин и сердцевины из СВМПЭ (рис. 14.5) [50]. В отличие от CHARITÉ, сердечник из сверхвысокомолекулярного полиэтилена в ProDisc прочно прикреплен к плоской нижней концевой пластине с помощью фиксирующего механизма (рис. 14.6). Куполообразная (выпуклая) поверхность сердечника сочленяется с вогнутой верхней металлической концевой пластиной. Было две версии ProDisc (I и II), но только более поздняя версия дизайна (ProDisc II) была коммерчески доступна.ProDisc II первоначально производился компанией Aesculap AG & Co. (Туттлинген, Германия) [49], а затем коммерциализировался компанией Spinal Solutions. Synthes получила одобрение FDA на продажу ProDisc-L в США в августе 2006 года. DePuy приобрела Synthes в 2012 году, и, таким образом, производитель записи изменился на DePuy Synthes (Западный Честер, Пенсильвания), и поясничная версия этого дизайна теперь называется как ProDisc-L.

Рисунок 14.5. Две торцевые пластины из сплава CoCr и сердечник из сверхвысокомолекулярного полиэтилена конструкции ProDisc II.

Воспроизведено с разрешения Ref. [11].

Рисунок 14.6. (A) Две торцевые пластины из титанового сплава и сердечник из сверхвысокомолекулярного полиэтилена конструкции ProDisc I. (B) Две торцевые пластины из сплава CoCr и сердечник из сверхвысокомолекулярного полиэтилена конструкции ProDisc II.

Воспроизведено с разрешения Ref. [11].

Помимо CHARITÉ, ProDisc занимает второе место по длительности клинического наблюдения среди всех доступных в настоящее время конструкций искусственных дисков [49]. Marnay имплантировал 93 искусственных диска ProDisc I первого поколения 64 пациентам в период с марта 1990 г. по сентябрь 1993 г. [49, 51].Торцевые пластины ProDisc I были изготовлены из титанового сплава (рис. 14.6А). Каждая концевая пластина имела два коротких параллельных киля для кратковременной фиксации, а задние поверхности были покрыты плазменным напылением титана для врастания кости.

Промежуточные клинические результаты пациентов с ProDisc I были опубликованы в 2005 г. [49]. Средняя продолжительность наблюдения в этом исследовании, в которое вошли 55 (86%) пациентов из исходной когорты Marnay, составила 8,7 года. Марней продемонстрировал значительное улучшение, используя неподтвержденные методы оценки результатов, которые подтвердили его гипотезу о том, что ProDisc I был безопасным и эффективным, по крайней мере, в его руках (таблица 14.4). Осложнения, связанные с процедурой, наблюдались в пяти случаях (тромбоз глубоких вен, разрыв подвздошных вен, транзиторная ретроградная эякуляция и две послеоперационные грыжи), но ни одно из них не было связано с имплантатом. Исследователи не смогли обнаружить какого-либо измеримого износа СВМПЭ при сравнении высоты сердцевины сразу после операции с высотой сердцевины при самом длительном последующем наблюдении. Последующий анализ диапазона клинической эффективности для этой когорты, проведенный Huang et al. выявил интригующую корреляцию между результатами лечения пациентов и ПЗУ оперированных уровней (2005).Пациенты с ROM сгибания-разгибания более 5° имели значительно меньшую послеоперационную боль в спине и лучшие клинические результаты (по данным послеоперационного индекса нетрудоспособности Oswestry (ODI) и шкалы Stauffer-Coventry), чем пациенты с ROM менее 5°.

Таблица 14.4. Клинические подробности первичных рецензируемых исследований с участием ProDisc I и -L

6 PRODICH-L 2 6 72 B 93,2% 6 44,0 ± 12,7 37 9022 20 205 ± 24.8 9/161
Tropiano et al. [49,51] Mayer et al. [52] Тропиано и др. [53] Zigler [54] Bertagnoli et al.[55] Бертаньоли и др. [56] Деламартер и др. [50] Zigler et al. [57] Деламартер и др. [58] Парк и др. [59] Зиглер и Delamarter [60]
Тип исследования Hcoh PCOH PCOH RCT PCOH PCOH RCT RCT RCT Hcoh RCT
Тип протезы Prodisc I PRODISC-L PRODICH-L PRODICH-L PRODICH-L PRODICH-L PRODICH-L PRODICH-L PRODICH-L
PRODICH-L
Обычный возраст 46 44 45 38 48 (Median) 51 (Median) 40 39 41. 8 46.5227 46.5 38.7
возрастных ряда 25-65 25-65 25-65 28-65 30-60 19-59 27-70
Количество пациентов 55 55 53 53 29 28 104 25 56 161 165 (148 доступен для наблюдения) 35 161 (137 для последующего наблюдения)
№из артропластик 78 37 68 104 60 91 161 165 35 161
Последующие меры (месяцы) 104 12 17 12 12 31 (Median) 31 (Median) 18 24 24 72 72 (среднее) 72
Range в последующей деятельности 85-128 12-24 24-45 25-41 60-94
95% 75% 9512 53. 4% A 58,8% B 71,4% 71,4% 93,2% 93,2%
Начальный счет Oswestry (%), Средний ± SD N / A 19 ± 7 56 ± 8 54 54 65 (42-92) 31 31 63,4 ± 12,6 63,4 ± 12,6 64,7 64,7
63,4 ± 12,6
Оценка Сувестров 18 ± 16 7,2 ± 9,6 14 ± 7 Уменьшился 29 22 (0–48) 52427 52.4 ± 38,1 18.9 ± 16.4 34,2 ± 24,3
Дорожная хирургия 3/55 0/34 3/53 1/104 1/25 6/161 4/165 11/165 11/137 13/161
Артродез или спонтанный Fusion 1/55 0/34 0/53 0/104 0/25 0/161
9 Осложнения 10/55 3/34 5/53 5/104 4/25 10 / 161 1/165 2/161
Движение на рентгенограммах сгибания на градусах (диапазон)
в среднем 4. 0 (0-18) 9 (2-18) 7 7 7 7.7 ± 4.7 6,0 ± 4,5
L4-L5 10 (8-18) 10 10 7.8 ± 5.3
L5-S1 8 (2-12) 8 6.2 ± 4.1

Hcoh, историческое когортное исследование; Pcoh, проспективное когортное исследование; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование.

Марней наблюдал за своими пациентами до 1998 года, после чего внес дальнейшие изменения, в результате которых появился нынешний дизайн ProDisc-L. С 1999 г. до 2005 г. по всему миру было имплантировано более 5000 компонентов ProDisc-L [50]. В конструкции второго поколения торцевые пластины изготовлены из сплава CoCr, обладающего улучшенными трибологическими свойствами по сравнению со сплавом Ti. Кроме того, используется одинарный, немного более высокий киль. Текстурированные задние поверхности торцевых пластин покрыты плазменным напылением титана.

Сердцевина из сверхвысокомолекулярного полиэтилена изготовлена ​​из прессованного GUR 1020 и стерилизована гамма-излучением в азоте. В настоящее время используется упаковка из фольги из-за ее кислородонепроницаемых свойств (рис. 14.7). ProDisc-L имеет уникальную фиксирующую деталь, которая соединяет сердечник из сверхвысокомолекулярного полиэтилена с нижней торцевой пластиной. Механизм захвата сердечника состоит из скользящего шпунтового паза слева и справа (сбоку) с приподнятым гребнем треугольного профиля на нижней поверхности СВМПЭ. Во время имплантации хирург перемещает язычки на сердечнике назад в желобчатый захватный механизм нижней замыкательной пластинки до тех пор, пока выступающий передний край СВМПЭ не защелкнется в сопрягаемой прорези в концевой пластинке, тем самым предотвратив выброс сердечника вперед (рис. 14.5).

Рисунок 14.7. Внешний полимерный пакет и внутренняя барьерная упаковка из фольги ядра ProDisc II UHMWPE, разработанные Spine Solutions и используемые в настоящее время Synthes Spine.

Воспроизведено с разрешения Ref. [11].

Отчеты о в целом положительных клинических исходах ProDisc-L, которые включают исследование с периодами наблюдения до 5 лет для проспективного рандомизированного клинического исследования FDA, обобщены в таблице 14.4. Кроме того, опубликованные проспективные клинические данные для ProDisc-L предоставляют некоторые доказательства того, что краткосрочные и долгосрочные результаты многоуровневой имплантации сопоставимы с одноуровневой заменой диска [60,61].В целом, имеющиеся клинические данные для ProDisc-L с научной точки зрения более убедительны, чем данные для CHARITÉ, исторически документированные в основном ретроспективными исследованиями в Европе (Таблица 14.2). За исключением исследования FDA, ни одно из исследований CHARITÉ не включало валидированные показатели результатов, такие как ODI. Напротив, большинство доступных исследований ProDisc-L являются проспективными и используют проверенные показатели результатов, которые можно сравнить с альтернативными операциями на позвоночнике (таблица 14.4).

Проспективное рандомизированное клиническое исследование ProDisc-L с одноуровневой и двухуровневой структурой началось в США в октябре 2001 г. и завершило целевое число участников к концу 2003 г. Эталонной процедурой была передняя – задний (360°) спондилодез: пациентам контрольной группы впервые была проведена процедура переднего спондилодеза с использованием аллотрансплантата бедренного кольца. Затем пациентов переворачивали и выполняли задний спондилодез, состоящий из двусторонней межпоперечной фиксации транспедикулярными винтами [62].Хотя процедура 360° ни в коем случае не устарела, она представляет собой очень консервативную стратегию спондилодеза и, возможно, «наихудший» сценарий, с которым можно сравнить замену диска.

Два из 19 клинических центров, участвовавших в базовом исследовании, опубликовали промежуточные результаты с периодами наблюдения до 18 месяцев (таблица 14. 4) [50, 54, 62, 63]. В этот момент была большая разница в сложности и, следовательно, во времени операции между заменой диска и 360° спондилодезом (в среднем 75.4 против 218,2 мин соответственно) [62]. Пациенты с заменой диска выздоравливали быстрее, чем контрольная группа. Кроме того, двухлетние данные IDE показывают, что окончательные результаты ProDisc-L, измеренные по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и шкале Освестри, значительно лучше, чем слияние на 360° [57].

В литературе появились дополнительные данные о краткосрочных и долгосрочных осложнениях с ProDisc II [55–57,64,65]. Например, на собрании Североамериканского общества позвоночника в 2005 году Бертаньоли сообщил, что общий уровень осложнений для ProDisc составляет 3.0% (15/522 пациента) [66]. Несмотря на относительно небольшое число (7/522, 1,4%), многие из осложнений, описанных для ProDisc II, такие как раневые инфекции, ретроградная эякуляция, эпидуральная или ретроперитониальная гематома, по-видимому, связаны с самим передним доступом [66]. Осложнения, связанные с устройством, были зарегистрированы в 8/522 случаях (1,6%) и включают в себя частичное проседание замыкательных пластин, переднюю миграцию или частичное выпадение ядра из СВМПЭ, а также нарушение движения корня L5 [66]. В литературе также сообщалось о двух случаях расщепленных переломов позвонков, связанных с ProDisc [64].В обоих случаях раздвоенные переломы возникли по вине хирургов при долблении костных борозд для размещения килей. Таким образом, расщепленные переломы позвонков, как и большинство осложнений, описанных Бертаньоли, вероятно, связаны с хирургической техникой. Случаи выброса сердцевины могут быть связаны с техникой, особенно если хирург не может правильно задействовать механизм захвата во время установки. Действительно, Бертаньоли считает, что «более 90% осложнений, связанных с устройством, являются ятрогенными.Неправильный отбор пациентов, неправильная имплантация и неправильный размер являются наиболее распространенными примерами хирургических ошибок, приводящих к более высокому риску неудачи» [65].

В исследовании IDE [57] 3,7% повторных операций ProDisc-L через 2 года включали смещение вкладыша из СВМПЭ из-за «экстремальной травмы» (в двух случаях) и один случай технической ошибки, при которой Хирург вставил вкладыш из сверхвысокомолекулярного полиэтилена назад. В одном случае вкладка сместилась после операции и была интерпретирована авторами как неправильная установка.В другом случае весь TDR мигрировал вперед. Все эти краткосрочные клинические неудачи требовали немедленного повторного хирургического вмешательства.

В литературе сообщалось о 5-летних результатах проспективного рандомизированного многоцентрового исследования FDA, демонстрирующих, что группа ProDisc-L значительно лучше улучшилась по некоторым оценочным шкалам [60]. Через 5 лет общая частота наблюдения составила 81,8%, и успех исследования показал, что TDR не уступает спондилодезу с разницей в 12,5% ( p = 0.0099). И ProDisc-L, и группа слияния показали значительное улучшение по шкале ODI через 5 лет по сравнению с исходным уровнем ( p , 0,0001). Несмотря на то, что вторичные операции на индексном уровне были выполнены, они произошли только у 8% пациентов с ProDisc-L, тогда как у пациентов со спондилодезом они произошли у 12%. Сегментарная амплитуда движений после имплантации ProDisc-L оставалась в пределах нормы, хотя и снизилась примерно на 0,5° за 3–5 лет. Через 5 лет показатели боли по ВАШ снизились по сравнению с дооперационными значениями на 48% в обеих группах.Удовлетворенность пациентов оставалась высокой (77%) в обеих группах, в то время как процент (82,5%) пациентов с ProDisc-L, указывающих на повторную операцию, был выше, чем у пациентов со спондилодезом (68%). Отдельное исследование было сосредоточено на отчете о радиографически продемонстрированных изменениях смежного уровня из проспективного многоцентрового исследования FDA [67]. На 5-й год после индексной операции пациенты с ProDisc-L сохраняли объем движений и были связаны со значительно более низкой скоростью изменений при дегенерации смежного уровня (DeltaALDs), чем пациенты, получавшие циркулярный спондилодез.

Венера ретроградная 2021

Читатель связался со мной по поводу того факта, что Венера вошла в Козерог 5 ноября, останется в знаке до 7 марта 2022 года. Ретроградный период очень хорошо описывает переход между двумя режимами Венеры и ее нисхождение в подземный мир до того, как она возрождается как дико страстная, но иногда коварная утренняя звезда. Это интенсивный период, и все знаки зодиака, вероятно, почувствуют влияние ретроградной Венеры.Гороскопы на октябрь 2021 года: Меркурий и внешние планеты приходят … The Lounge. Ретроградная Венера 2021/2022 ~ Соблазнительница от Darkstar … По этой причине мы будем писать серию статей в этот период. Венера — планета любви. Венера совершает расширенный тур по Козерогу и вашему влюбленному пятому дому с 5 ноября 2021 г. по 6 марта 2022 г. (Как правило, соединение Венеры с Плутоном — однодневное событие. Ретроградная Венера 2021 г. | Аллея губной помады За две недели до В период солнцестояния/рождественского праздника Венера остается тесно связанной с Плутоном, мощной, динамичной в течение длительного времени.Существует теневой период примерно за месяц до начала и теневой период примерно через месяц после него. Ретроградная Венера с декабря 2021 года по январь 2022 года начинается с того, что Венера замедляется, а затем останавливается в серьезном Козероге. Если его положение в гороскопе туземца правильное, то человек проводит свою жизнь в полном наслаждении, роскоши и удовольствии. Ретроградная Венера в Стрельце | 19 декабря 2021 г. PDF Ретроградный календарь планет на 2021 г. Таким образом, мы могли бы стать более эмоционально отстраненными, более объективными и готовыми проанализировать все возможности.Опубликовано 28 ноября 2021 г. Автор: Джим Шер. 8 января 2022 г.: Венера соединяется с Солнцем (казими) в 16:48 по тихоокеанскому времени. Присоединился 30 апреля 2020 г. Сообщений 1 741 Реакций 9 915 19 1 Alleybux 144 828 19 минут назад #1 Итак, Венера будет в Козероге несколько месяцев (начиная с 5 ноября) и отправится . Фаза 1: от света к темноте (18 декабря 2021 г. — 8 января 2022 г.) — это когда Венера будет действовать как вечерняя звезда, которая становится все тусклее и тусклее с каждым днем. Фаза 2: от тьмы к свету (8 января 2022 г. — январь 29 декабря 2022 года) Венера начнет выходить из тьмы и с каждой ночью становится все ярче.Вот ваши даты и градусы: 5 ноября 2021 г. — вход Венеры в Козерог @ 0 градусов; 19 декабря 2021 г. — Ретроградная Венера в 26° Козерога Сатурн в настоящее время находится в Водолее, а Уран в Тельце — квадрат (разделенный углом 90°, если смотреть с Земли). Когда эта планета начнет двигаться вперед в Рыбах, мутные воды прояснятся, и дымка, которую мы чувствовали, рассеется. Станция РЕТРОГРАД: 19 декабря 2021 г. @ 26°. 6 октября воздушная энергия Весов достигает кульминации с новолунием в октябре 2021 года (которое оказывается первым новолунием осени).Станция DIRECT: 29 января 2022 г. @ 11°. Единственным важным аспектом Венеры является соединение с Плутоном. ShoeStoreIndia.com – Лучший портал интернет-магазинов для всех видов сандалий, сандалий, официальной обуви, спортивной обуви в Индии – Получите предложения по ссылке ниже – Ретроградная Венера 2021/2022 ~ Temptress By Darkstar Astrology —————— В этом посте Сначала я рассмотрю, что означает эта нынешняя ретроградная Венера в 2021 году конкретно в Козероге, а затем после ретроградной Венеры […] Поскольку Сатурн стал ретроградным в конце мая, мы, возможно, разбирали определенные .Когда: 19 декабря 2021 г. – 29 января 2022 г. Они: – Венера в соединении с Плутоном | 25 декабря, 25 уровней: это самая сильная сторона ретроградной Венеры, и она начинает соединяться с Плутоном, поэтому фактически доминирует в середине декабря. Конкретные периоды ретроградной Венеры: от вечерней звезды до возрождения в качестве утренней звезды. Ретроградный Меркурий в 2021 году произойдет 3 раза, каждый в знаках Воздуха (Водолей, Близнецы и Весы). Гороскопы на декабрь 2021 года Важные даты: станции Нептуна, прямые 1 декабря: поскольку планета иллюзий, видений и снов стала ретроградной в июне 2021 года, мы все были немного сбиты с толку.Ретроградная Венера в аспектах Козерога 2021: Венера делает четыре основных аспекта, будучи ретроградным. Возрасту растущего полумесяца в настоящее время 2 дня. Автор темы Hot Girl Ish; Дата начала 19 минут назад; Форумы. Мы начнем ощущать приближение вибраций, как только Венера начнет замедляться в небе — что произойдет 17 ноября 2021 года. Яркость и слава Венеры другие. Даты ретроградной Венеры. В этом году она начинает свое путешествие 18 декабря, которое продлится до 28 января 2022 года, когда она снова станет прямой.. Венера управляет делами сердца, информируя о том, что мы ценим и что имеет значение и красоту для нашей жизни. Станции Венеры ретроградны каждые восемнадцать месяцев, перемещаясь назад по небу, возвращаясь на пятнадцать-восемнадцать градусов. Как раз тогда, когда мы думали, что ретроградный сезон закончился, ретроградная Венера 2021 года налетает и заставляет нас по-настоящему взглянуть на нашу личную жизнь. Венера станет ретроградной в следующем месяце! Гороскопы на декабрь 2021 года Важные даты: станции Нептуна, прямые 1 декабря: поскольку планета иллюзий, видений и снов стала ретроградной в июне 2021 года, мы все были немного сбиты с толку.2021 Ретроградная Венера. Несмотря на то, что канун Нового года известен своей романтикой, Венера становится ретроградной 19 декабря 2021 года, что делает этот день самым романтичным днем ​​месяца для каждого знака зодиака. Обновлено 1 ноября 2021 г. Дж. МакКолом. Время, когда Венера начинает двигаться в обратном направлении, важно и отмечается для расчетов. На данный момент отметим, что Венера начнет замедлять свое движение по мере того, как мы будем углубляться в ноябрь, ретроградная Венера в Козероге: декабрь 2021 г. – январь 2022 г. Сатурн в квадрате с Ураном 2021 Юпитер в квадрате с Ураном в 2021 году Ноябрь 2021 года Новолуние и полнолуние Декабрь 2021 Новолуния и Полнолуния Черная Луна Лилит.Когда Венера находится в Козероге, она озабочена силой, динамикой силы и достижением вершины пирамиды. Натальная ретроградная Венера — это супер Венера. Ретроградный Уран помогает повысить уверенность в себе, поэтому вы можете играть более активную роль в том, чтобы сделать мир лучше. Секстиль Нептун в Рыбе @19°. В 2021 году ретроградная Венера будет в декабре и январе. Станции Венеры ретроградны в воскресенье, 19 декабря 2021 года, в 26 ° 29 ′ Козерога. 13 ЯНВАРЯ 2021: Венера в кепке. 29 января 2022 г.: Станции Венеры направляются в 00:46 по тихоокеанскому времени. В течение 2021 года Венера будет ретроградной с 19 декабря 2021 года по 29 января 2022 года.Основная Венера в ретроградном определении — рассмотреть, что нам нравится и почему именно мы. Ретроградная Венера 19 Король астрологии, Ретроградная Венера 19 даты и время, Знак Меркурия кафе астрологическая зона – Ищите и встречайте людей, родившихся в тот же день, что и вы. Новые любовные отношения могут привести к изменению взглядов, когда Венера станет директной. Ретроградная Венера с декабря 2021 года по январь 2022 года начинается с медленной Венеры, а затем останавливается в задумчивом Козероге. Этот четырехмесячный цикл может принести что угодно: от беременностей до предложений и страстного романа души.С другой стороны, это может сделать вас холодным и отстраненным. В течение . Когда 25 лета Венера будет управлять станцией, Марс выйдет из Рыб и войдет в Овен 27 июня. Ретроградное движение Венеры 2021 года Ретроградный цикл Венеры с 19 декабря 2021 года по 29 января 2022 года: Венера позже станет полностью ретроградной в знаке Козерога, начиная с […] Это 363856,92 км от центра Земли. Она также становится ретроградной каждые 18 месяцев в течение примерно 6 недель, а в 2021 году Венера будет ретроградной с 19 декабря по 29 января 2022 года в Козероге.3 знака зодиака, чья вера в любовь восстанавливается во время ретроградной Венеры В центре внимания будут отношения, и не только романтические. 25 декабря 2021 года: Венера соединяется с Плутоном в 4:02 утра по тихоокеанскому времени. Путь к поддержанию баланса в этих областях будет непростым. Венера — Любящая и Посредница в вас. Мы можем захотеть получить больше знаний и понять жизнь на более глубоком уровне.Ретроградная Венера начинается, в то время как Марс, земля действия, просто покидает Водолея и входит в Рыб. Ретроградные планеты 2021 года Даты: Ретроградная Венера 2021 года и ее влияние Венера — планета-близнец Земли, ее также называют Богиней любви. Не женитесь. В отличие от ретроградных циклов внешних планет, ретроградная Венера бывает только каждые 18 месяцев, что означает, что это что-то вроде редкости. Ретроградная Венера в 2021 г. Каждые 18–19 месяцев Венера проходит ретроградный процесс в течение примерно 40 дней.Воздействие ретроградной Венеры в Козероге (19 декабря 2021 г.) Ретроградное движение Венеры является важным событием в анналах ведической астрологии, поскольку планете придается неизмеримое значение. С этого момента и до 19 декабря мы начнем замечать людей, проекты и ситуации из прошлого, которые начинают всплывать. Каждые восемнадцать месяцев богиня наслаждений Венера совершает путешествие в обратном направлении, смешивая вещи для всех нас, землян. Любовники из прошлого могут вернуться, чтобы возобновить или завершить прошлые отношения.Вход Венеры и ретроградная астрологическая информация 2020–2022 гг. Пока в этом году мы мысленно прошли через это. Козерогом управляет Сатурн. Ретроградная Венера 19 Даты Календаря, Астрология Онлайн. Присоединяйся сейчас. Ретроградная Венера 2021, на кого это повлияло 11,3 млн просмотров Откройте для себя короткие видеоролики, связанные с ретроградной Венерой 2021, которые затронуты в TikTok. Смотрите популярный контент от следующих авторов: shawtyherbs (@shawtyherbs), Monet(@fraumonet), OWL(@ariestheowl), Readings by Krissy(@readingsbykrissy), OWL(@ariestheowl) .Венера достигает 11° Козерога 05′ и входит в свою доретроградную тень. В астрологии Венера считается женской планетой. Известно, что Венера какое-то время остается в неподвижном положении, прежде чем начнет двигаться в обратном направлении. По сути, примерно каждые 1,5 года есть примерно 4-месячный период, который только что описан в . Венера, планета любви и денег, становится ретроградной примерно каждые 1,5 года примерно на 1,5 месяца за раз, и в 2021 году она наступит в самом конце года, в декабре.Венера — планета любви, красоты, искусства, сотрудничества и $$$, и она меняет знак каждый месяц или около того. Основные даты ретроградной Венеры. Транзит Венеры в Стрельце, 7 октября: Венера в знаке лучника вдохновит на приключения и исследования. 18 декабря – 28 января; Значение ретроградной Венеры. Следующий начнется в декабре 2021 года. От романтического до делового и семейного. В отличие от 2020 года, когда она ретроградировала в воздушном знаке (Близнецы), Венера теперь будет двигаться в обратном направлении через Козерог, земной знак. От 21° до 5° Близнецов.Не верьте негативной шумихе о натальной ретроградной Венере. Венера направлена ​​ретроградно в воскресенье, 19 декабря 2021 года, в 26°29′ Козерога. Транзит Венеры в Козероге в период с 1 января 2022 года по 29 января 2022 года облегчит общение в отношениях с другими. Ретроградная Венера в этот период будет беспокоить любовную жизнь знаков. Обновлено 1 декабря 2021 года Дж. МакКолом. Он также связан с любовью, браком, блаженством и т. д. Взгляд на Солнечную систему. Фото Шэрон Маккатчеон на Unsplash.. [19 НОЯБРЯ 2021 г. Венера в треугольнике Кап и Уран RX в Тельце @ 12° ] 23 ЯНВАРЯ 2021 г.: Венера в треугольнике Кап. Откройте для себя короткие видеоролики, связанные с ретроградной Венерой 2021 года, на TikTok. Горячая девушка Иш. В основе психологической манипуляции и сексуального подтекста соединения Венера-Плутон лежит противостояние. ShoeStoreIndia.com – Лучший портал интернет-магазинов для всех видов сандалий, сандалий, официальной обуви, спортивной обуви в Индии – Получите предложения по ссылке ниже – Ретроградная Венера 2021/2022 ~ Temptress By Darkstar Astrology —————— В этом посте Сначала я рассмотрю, что означает эта текущая ретроградная Венера 2021 года, конкретно в Козероге, а затем после ретроградной Венеры […] Даты календаря ретроградной Венеры 2021 года, Астрология онлайн.Венера, богиня удовольствия, становится ретроградной каждые 18-19 месяцев, заставляя нас пересматривать любовь, наши ценности и финансы. Сатурн в Водолее, 10 октября: Реформация ответственным образом. Ретроградная Венера начнется 19 декабря и продлится до 29 января 2022 года, а Планета Любви и Удовольствий все это время будет находиться в Козероге. Следующее новолуние наступит в 21:15:26, 4 ноября 2021 года. Однако вам не придется ждать до следующего месяца, чтобы ощутить его влияние: доретроградная зона начинается 17 ноября, а постретроградная фаза заканчивается 17 ноября. 1 марта 2022 г.3 планеты будут ретроградными в декабре 2021 года Хирон (с 15 июля по 19 декабря) Когда начнется декабрь, две планеты уже будут ретроградными: Хирон и Уран. (Обычно соединение Венеры с Плутоном — однодневное событие. Хотя это выравнивание может принести новую глубокую любовь и усилить сексуальные отношения, оно обычно считается сложным аспектом. Ретроградная Венера в Козероге, декабрь 2021 года. Женская планета обозначает жену в мужчине. диаграмме и является «каркой» роскоши и комфорта в жизни.В течение двух недель, предшествующих празднику Солнцестояния/Рождества, Венера будет оставаться в тесном соединении с интенсивным, могущественным Плутоном в течение необычно долгого времени.Луна. На этот раз Венера будет ретроградной в течение 40 дней и 40 ночей в Козероге с 19 декабря по 29 января 2022 года. То, как вам нужно любить и быть любимым, проявляется в положительном или отрицательном ключе, во многом зависит от других аспектов и фиксированных аспектов. звезды в вашей карте. Даты ретроградной Венеры в 2021 году. Хотя ретрограды Марса встречаются реже всех планетарных ретроградов, Венера меньше всего времени проводит в ретроградном движении. Ретроградная Венера в этом году. Ретроградная Венера с ноября 2021 года по март 2022 года.Хотя это выравнивание может принести новую глубокую любовь и усилить сексуальные отношения, оно обычно считается сложным аспектом. Главный управляющий. Все хорошее должно закончиться, и с 19 декабря 2021 года Венера начнет возвращаться к Солнцу. Этот цикл — хорошее время, чтобы сосредоточиться на вопросах, которыми управляет Венера, и на том, чему мы можем научиться у них. Теперь вы можете вспомнить период тени ретроградного Меркурия в 2021 году, когда многие из нас застряли в колее. Венера, планета красоты, любви и гармонии, с декабря станет ретроградной.с 19 по 29 января. Плутон — это пыл и глубина, и глубины, и тьма, и мы получим . Ретроградная Венера 2021. Венера редко становится ретроградной, поэтому, когда это происходит, это становится для нас важным периодом времени. Весами управляет Венера, Планета Любви и Привязанности, и, как следствие, наша социальная жизнь. . 19 декабря 2021 года Венера в Козероге станет ретроградной. Венера вошла в знак Козерога 5 ноября. С этого момента и до 19 декабря мы начнем замечать людей. Планета желания в явном отступлении способствует пересмотру сентиментальных отношений; собственные ресурсы; убеждения, поддерживающие самооценку, и шкала ценностей субъекта.

Лучшая категория Twitch для роста, Учитель Логин вундеркинд, Вики замка перекрестного огня, Баскетбол муниципального колледжа Батлера, Аренда бизнес-почтовых ящиков, Совместимость Девы и Рака 2021, Есть ли у Samsung собственные магазины, Скопируйте и вставьте символ булавки местоположения, Изменения костюма, Нет модуля с именем «jsondiff», Как сделать видео с синхронизацией губ на Tiktok, Кто антагонист в бегущем за ветром,

Политика должна быть благоприятствующей, а не ретроградной

Субимал Бхаттачарджи

Во вторник министр связи и информационных технологий Рави Шанкар Прасад объявил об отзыве проекта Национальной политики шифрования (НЭП).Проект был обнародован для комментариев накануне на веб-сайте Департамента электроники и информационных технологий (DEITY). Не прошло много времени, как общественное возмущение было услышано.

NEP основывается на требованиях раздела 84A Закона об информационных технологиях от 2008 года. Закон позволяет устанавливать утвержденные режимы и методы шифрования для электронного управления и электронной коммерции в стране.

Несмотря на то, что положения НЭПа были объявлены в проекте политики в соответствии с рекомендациями экспертной группы, намерения и содержание указывают на серьезную двусмысленность.Самое ужасное, что это подчеркнуло возможность серьезного нарушения конфиденциальности онлайн-граждан и облегчения нарушений безопасности. Даже на техническом фронте положения устарели. Их вообще следовало избегать. Теперь министерство призвало переписать положения проекта нэпа.

Хотя NEP определенно необходимо согласовать аномалии и ввести разумную безопасную экосистему для транзакций, она должна четко соответствовать существующим стандартам и ожиданиям, которых заслуживает и требует индийская онлайн-экосистема.Историческим решением в марте 2015 года Верховный суд отменил статью 66A Закона об информационных технологиях на том же основании, что она посягает на свободу в Интернете. Уроки этого решения должны были быть понятны бюрократии БОЖЕСТВА и экспертам в комитете, чтобы увидеть разумно всеобъемлющий НЭП.

Вместо этого, столкнувшись с потоком критики, его пришлось отклонить. С тех пор правительство опубликовало разъяснение, в котором говорится, что веб-сайты и приложения социальных сетей, такие как WhatsApp, SMS, электронная почта или любые подобные службы, будут исключены из сферы действия проекта НЭП.

Наряду с проявленной бесчувственностью и некомпетентностью положения, требующие от граждан хранить зашифрованные сообщения в открытом виде в течение 90 дней, были возмутительными. Многие люди даже не знают о функциях шифрования, которые они используют. Если не будет предложена базовая ориентация, положения будут катастрофическими. Даже для предприятий и коммерческих предприятий применяются положения о 90-дневном хранении в простой форме. Они должны были предоставляться правоохранительным органам по мере необходимости.Такое хранение гигантских данных в открытом виде сделало бы их уязвимыми для хакеров и других сборщиков данных, которые ищут потребительские данные для фишинга и связанной с ним преступной деятельности.

В качестве примера, пароли к записям клиентов для коммерческого предприятия, которые должны храниться в текстовой форме и быть легкодоступными для правительственного доступа, не только сделают такую ​​информацию уязвимой, но также будут прямым нарушением положений Раздел 43A Закона об ИТ. В законе говорится о конфиденциальной личной информации и необходимости хранить ее разумно безопасным образом.То, что было предложено в проекте нэпа, не могло быть «достаточно безопасным» в долгосрочной перспективе.

Аналогичным образом, положение о том, что поставщики услуг должны использовать шифрование для регистрации в государственном учреждении, не имеет ни принудительного исполнения, ни выгоды. Нынешние положения Закона об информационных технологиях четко допускают обращение к любому посреднику в случае, если такая необходимость в сборе информации возникает у правоохранительных органов.

Поскольку в Индии многое изменилось с точки зрения киберэкосистемы, доступность технологий и услуг должна приносить пользу пользователям, а не подвергать их ограничениям и любопытным правилам.Большинство предприятий и людей используют сети как средство улучшения оптимальной доставки сообщений. Нам нужна новая политика, которая не будет мешать такому потоку.

Потребности в безопасности реальны. Но они должны рассматриваться как разумные, выполнимые и логичные. Проект НЭП вышел далеко за рамки положений статьи 84А Закона об информационных технологиях.

В стране, которая только что завершила 20-летие общедоступных интернет-услуг и видит, как их преимущества и преимущества передаются все большему числу потребителей, политика должна быть облегчающей, а не ретроградной или откровенно анахроничной.

 

(автор является членом Научно-консультативной сети Глобальной комиссии по управлению Интернетом)

FacebookTwitterLinkedinЭлектронная почта
Правовая оговорка

Мнения, выраженные выше, принадлежат автору.

КОНЕЦ СТАТЬИ

МикроРНК модулируют индуцированный этиленом ретроградный сигнал биосинтеза крахмала эндосперма риса за счет экспрессии транскриптома по умолчанию

Генерация RIL, условия роста и отбор образцов

Рекомбинантные инбредные линии (RIL) риса Oryza sativa L ., использованные в этом эксперименте, были получены путем скрещивания IR73963-86-1-5-2-2 и CR 2324-1 в качестве родителей и последующего развития картографической популяции. Из двух сортов первый был выбран из множества линий NPT, происходящих из тропической японии, с высокой общей способностью к комбинированию, тогда как второй был потенциальной ароматической культурой из ИКАР-Национального исследовательского института риса (NRRI), Каттак. Умеренно большое количество популяции F2 было получено от скрещивания, и эти линии поддерживались с использованием технологии Single Seed Descent (SSD) до популяции F9.На этом уровне популяции для исследования были отобраны генотипы RIL, а именно CR 3856-62-11-3-1-1-1-1-1–1 (SR 157) и CR 3856-63-1-1-1– 1-1-1-1 (SR 159) (фото 1) с контрастным рисунком заполнения зерна, т. е. высоким процентом фертильности колосков у первого и низким – у второго. Сорта RIL выращивали в орошаемых полевых условиях NRRI в сезон дождей 2017 года с соблюдением рекомендуемых агрономических приемов.

Фото 1

Фотография метелки рекомбинантных инбредных линий риса: SR-157 (низкая стерильность) и SR-159 (высокая стерильность).

Колоски на верхушечной и базальной части метелки на главном побеге растения риса вырезали и немедленно замораживали в жидком азоте на разных стадиях послецветового периода. Колоски на двух самых верхних ветвях, достигающих цветения первыми в метелке, считались верхушечными (верхними) колосками. Колоски двух самых нижних первичных ветвей метелки, достигающие цветения через 5 дней, были базальными (нижними) колосками. Колоски собирали на 0, 5 и 10 сутки после цветения для обоих сортов SR-159 и SR-157.Шесть образцов, включающих по три апикальных и базальных колоска в SR-159, были объединены в группу-1. Аналогичным образом шесть образцов SR-157 были объединены в Группу-2.

Измерение морфологических параметров

Морфологические признаки, такие как высота растения, площадь флагового листа, длина и масса метелки, количество первичных и вторичных ветвей, общая длина первичных и вторичных ветвей, количество наполненных и незаполненных зерен, плотность зерна, первичные и вторичные плотность ветвей, процент стерильности метелки главного побега измеряли на стадии зрелости у обоих генотипов.Точно так же учитывали число побегов на холм и массу 100 зерен в период созревания (табл. 1).

Таблица 1 Морфология растений и параметры урожайности зерна метелки на главном побеге двух линий риса RIL SR-159 (стерильная) и SR-157 (фертильная), выращенных в полевых условиях в НИИ, Каттак, в сезон дождей 2017 г.

Измерение сухой массы, растворимых сахаров и крахмала

Образцы верхушечных и прикорневых колосков метелки с главного побега растений собирали с 5-дневными интервалами со дня цветения (0 день) до 30 дней после периода цветения и сушили в печи при 80 °C в течение 1 ч и выдерживали в таком виде при 37 °C в течение 72 ч до постоянной массы.{{{-}{\text{kt}}}} ], $$

где W (t) – вес зерна в определенное время ‘t’; Wo — начальная масса зерна; М — максимальная масса зерна; k — константа скорости роста, рассчитанная с помощью решателя Microsoft Excel, 2007 г.; т, время. Значения k в апикальных и базальных колосках SR-157 составляют 0,196397 и 0,170065, тогда как значения в апикальных и базальных колосках SR-159 составляют 0,209456 и 0,197954 соответственно (рис. 1). Затем высушенные образцы переводили в порошкообразную форму и кипятили в водном метаноле в течение 10 мин, а экстракт собирали в мерную колбу.Остаток второй раз кипятили в 50% метаноле, оба экстракта объединяли и доводили объем до метки дистиллированной водой. Аликвоту экстракта использовали для оценки растворимых сахаров с использованием реагента фенол-серная кислота, измеряя оптическую плотность при 490 нм 24 . Остаток после метанольной экстракции кипятили с 3% HCl в течение 3 ч на водяной бане для превращения крахмала в глюкозу, и количество выделившейся глюкозы измеряли 24 . Результаты выражали в пересчете на крахмал путем умножения на коэффициент 0.{{{-}{\text{kt}}}} } \right]\) 48 , где W (t), масса зерна в конкретный момент времени t; Wo — начальная масса зерна; М — максимальная масса зерна; k — константа скорости роста, рассчитанная с помощью решателя Microsoft Excel, 2007 г.; т, время.

Рисунок 2

Крахмал (верхняя панель: a , b ) и растворимые углеводы (нижняя панель: c , d ) концентрации апикальных (закрашенный треугольник) и базальных (открытый треугольник) колосков во время постантезисный период от 0 до 30 дней с интервалом в 5 дней в SR-157 (левая панель: a , c ) и SR-159 (правая панель: b , d ).Индивидуальные данные представляют собой среднее значение из 3 повторов (n = 3), а вертикальные полосы представляют значения ±SD.

Выделение РНК, подготовка библиотеки, секвенирование и анализ

Тотальную РНК экстрагировали из почти 50 мг сырого веса колосков риса после использования набора Spectrum Plant Total RNA Kit (кат. № STRN50-1KT, Sigma) в соответствии с инструкциями производителя. Для удаления остаточной ДНК проводили обработку ДНКазой на колонке (Cat#79254, Qiagen RNase free DNase) и РНК элюировали в воде, не содержащей нуклеазы (Cat#AM9939, Ambion, USA).Количественное определение и качество РНК оценивали с помощью Nanodrop 2000 (Thermo Scientific, США), Qubit (Thermo Scientific, США) и Bioanalyzer 2100 (Agilent, США).

Библиотеки секвенирования малых РНК были подготовлены с использованием протокола подготовки образцов малых РНК TruSeq (Illumina, Сан-Диего, Калифорния, США) в компании Genotypic Technology Pvt. Ltd., Бангалор, Индия. В качестве исходного материала для анализа использовали один микрограмм РНК. Затем 3′-адаптеры лигировали к специфической 3’ОН-группе микроРНК с последующим лигированием 5′-адаптера.Фрагменты лигированных адаптеров подвергали обратной транскрипции с помощью обратной транскриптазы Superscript III (кат. № 18080044, Invitrogen, США), обогащали и индексировали с помощью 15 циклов ПЦР-амплификации. Количественное определение библиотек проводили с помощью анализа Qubit dsDNA HS (Thermo Fisher Scientific, Массачусетс, США), а распределение ее фрагментов по размерам анализировали на биоанализаторе Agilent 2100 (Agilent Technologies, Санта-Клара, США). Библиотеки секвенировали с использованием секвенатора Illumina NextSeq 500 (Illumina, Сан-Диего, США) для однократного считывания 75 пар оснований в соответствии с процедурой производителя.

Профилирование микроРНК

Профилирование микроРНК проводили в экстрактах РНК, полученных из 12 образцов колосков, по шесть из групп 1 (SR-159) и 2 (SR-157) растений. Колоски отбирали с верхушечной и базальной частей метелки отдельно три раза с 5-дневными интервалами от 0 до 10 дней после цветения. Каждый из этих образцов представлял собой объединенную смесь колосков трех отдельных метелок, полученных из трех биологических повторностей. 12 образцов РНК из двух разных групп были секвенированы с последующей фильтрацией по длине, обрезкой адаптера и удалением несоответствующих.После поиска гомологии полученный пул микроРНК был классифицирован как обычный или уникальный микроРНК на основании их присутствия в разные дни после цветения. Секвенирование выполняли с помощью одноконцевого считывания Illumina. Необработанные данные длиной 75 п.н. были сгенерированы на платформе Illumina и получены в формате FASTQ. Верстак Srna V3.0_ALPHA использовался для обрезки адаптера и выполнения фильтрации по длине в диапазоне от минимальной длины 16 п.н. до максимальной 40 п.н. Критерии исключения для получения окончательных прочтений были следующими: (1) чтения низкого качества (< q30), (2) чтения без 3'- или 5'-адаптеров, (3) чтения без вставки, (4) чтения < 16 п.н. и > 40 п.н., (5) считывает, не совпадающий с эталонным геномом, (6) считывает, совпадающий с другими нкРНК (рРНК, тРНК, мяРНК, мякРНК и пиРНК), со ссылкой на базу данных нуклеотидов NCBI и базу данных семейства РНК Rfam версии-12, которые представляют множественные выравнивание последовательностей, консенсусные вторичные структуры и модели ковариации 25 .Максимальное количество прочтений было получено с последовательностями из 24 п.н. (дополнительный рисунок S1). Последовательности длиной  ≥ 16 п.н. и  ≤ 40 п.н. были рассмотрены для дальнейшего анализа. Чтения были сделаны уникальными, и, следовательно, был создан профиль количества прочтений (дополнительная таблица S1).

Идентификация известных микроРНК и их анализ

Последовательности были сопоставлены с Oryza sativa подвидами indica построением генома с использованием Bowtie-1.1.1., который является эффективным устройством для выравнивания коротких считываний. Невыровненные чтения нкРНК использовали для предсказания известных микроРНК.Кроме того, поиск гомологии этих микроРНК был проведен в отношении последовательностей зрелой микроРНК Oryza sativa indica , извлеченных из miRBase-21.3 с использованием NCBI-Blast-2.2.30 26 . Полученные последовательности были названы известными микроРНК. Все известные миРНК рассматривались для различных анализов и были сгруппированы в 2 категории, т.е. общие миРНК, которые были обнаружены как в сортах SR-159, так и в сортах SR-157, и уникальные миРНК, специфичные либо к SR-159, либо к SR-157. Анализ семейства микроРНК показал, что семейство MIR166 было наиболее многочисленным идентифицированным семейством, за которым следовали MIR812, MIR444 и другие (дополнительная рис.С2). Всего 86 микроРНК (рис. 3а) и 94 микроРНК (рис. 3б) были общими для всех образцов в группе 1 и группе 2 соответственно. Эти чтения были сопоставлены с эталонным геномом с использованием Bowtie1.1.1. Рис. 3 и 10 дней) в 12 образцах на основе гомологии микроРНК генома Oryza sativa с использованием базы данных miRbase-21 и NCBI-Blast-2.2.30.

Дифференциальный анализ экспрессии известных микроРНК и их кратность изменения

Для сравнения относительных паттернов экспрессии и дифференциально экспрессируемых микроРНК был проведен анализ дифференциальной экспрессии генов (DGE) с использованием инструмента DESeq8. Изменения в считываниях были нормализованы библиотечным методом нормализации, выбранным из библиотеки DESeq. Среднее нормализованное количество считываний образцов в заданных условиях использовалось для расчета DGE и создания тепловой карты. Детали анализа дифференциальной экспрессии были сделаны в соответствии с Anders and Huber 27 .DESeq использовали для расчета коэффициента размера, где количество прочтений было нормализовано к количеству транскриптов на миллион (TPM). Нормализация проводилась по следующей формуле:

$$ {\text{Нормализованное количество}} = {\text{Необработанное количество}}/{\text{Коэффициент размера}}. $$

Коэффициент размера был рассчитан путем деления каждого столбца на среднее геометрическое для строк. Медиана этих соотношений использовалась в качестве коэффициента размера для этой колонки. Для сравнения, log 2 , умноженное на 1, использовалось в качестве отсечки миРНК,  > 1 считались активируемыми (UP), миРНК  < − 1 считались подавляющими (DOWN), а микроРНК между 1 и −1 считались «НЕЙТРАЛЬНЫМИ».Тепловые карты были созданы для 40 лучших DGE микроРНК (20 лучших UP и 20 лучших DOWN в соответствии с кратным изменением Log 2 ) среди всех 12 образцов (рис. 4a). Для образцов СР-159 и СР-157 дана шкала с цветовым кодом (рис. 4б).

Рисунок 4

Дифференциальная экспрессия генов микроРНК в 12 образцах V1 (SR-159) и V2 (SR-157), где Log 2 кратное изменение 1 использовалось в качестве порога отсечения. Экспрессия миРНК в V1 и V2 либо «UP-регулируется (зеленый код)», либо «DOWN-регулируется (красный цвет)» по сравнению с НЕЙТРАЛЬНОЙ-миРНК (черный код), представленной на диаграмме рассеивания ( a ). ) и тепловая карта ( b ).

Анализ общих микроРНК

Для идентификации общих микроРНК, DGE, связанных с созреванием зерна в SR 159 по сравнению с SR 157, каждый образец SR-159 (т.е. 0 DFA — Days From Anthesis, апикальный) сравнивали с соответствующим SR -157 (т.е. 0 DFA апикальный). Точно так же коэффициент кратности изменения (FC) каждой микроРНК в SR-157 был рассчитан по сравнению с SR-159 на соответствующих стадиях роста (дополнительная таблица S3). МикроРНК, о которых ранее сообщалось, что они участвуют в наполнении зерен риса в других исследованиях 20,22,28,29 , были отделены друг от друга, обозначены серым шрифтом.Из недавно идентифицированных (49 микроРНК) микроРНК, значения кратности изменения (FC) которых изменились с   + ve на — ve или наоборот, представляли наибольший интерес в этом исследовании (дополнительная таблица S3, выделена жирным черным шрифтом).

Идентификация уникальных микроРНК и предсказание мишеней

Уникальные микроРНК присутствовали в колосках только одного из генотипов (либо SR-159, либо SR-157) при сравнении соответствующих стадий развития и, следовательно, не могли быть использованы для Расчет DGE и FC. Целевой сервер pSRNA (https://plantgrn.Noble.org/psRNATarget) и miRbase (www.mirbase.org) с их параметрами по умолчанию использовались для предсказания потенциальных целей miRNA. Мишени микроРНК, которые были вовлечены в сигнальные ответы этилена (дополнительная таблица S4) или ауксина (дополнительная таблица S5), были включены в краткий список. Из этих списков miRNA с высокими значениями количества прочтений представляли основной интерес для проверки.

миРНК с числом копий  ≥ 5 были рассмотрены для прогнозирования мишеней для известных миРНК. Эти последовательности миРНК использовали в качестве исходных данных вместе с эталонной кДНК и для идентификации потенциальных мишеней известных миРНК во время заполнения зерна. Oryza sativa MSU Rice Genome Annotation версии 6.1 использовали для справки.

Анализ онтологии генов

Инструмент анализа Gene Ontology ( GO) (http://bioinfo.cau.edu.cn/agriGO/analysis.php) был использован для выделения функции гена-мишени дифференциально экспрессируемых микроРНК SR сорта -159 и SR-157 30 . Кроме того, пути, связанные с соответствующими мишенями микроРНК, и их функциональная информация были получены из базы данных путей KEGG (http://www.genome.jp/kegg/). Пары миРНК-мишень вместе с аннотацией путей GO и KEGG искали, и полученные данные использовали для идентификации генов-мишеней дифференциально экспрессируемых миРНК между апикальными и базальными колосками, а также между сортами SR-159 и SR-157.

Количественная ПЦР в реальном времени (qRT-PCR) и qRT-PCR “стебель-петля” для проверки идентифицированных микроРНК

Один микрограмм очищенной РНК использовали в качестве исходного материала для анализа qRT-PCR. Синтез кДНК проводили в соответствии с протоколом синтеза кДНК высокой специфичности 1-й цепи Agilent.{\ text{CT}}}} \hfill \\ \Delta {\text{CT}} = {\text{CT}}\left({{\text{целевой ген}}} \right) – {\ text{CT }}\left( {{\text{эталонный ген}}} \right) \hfill \\ \end{gathered} $$

Кратность изменения экспрессии целевого гена в целевом образце по сравнению с эталонным образцом , нормализованный к эталонному гену.

Праймеры убиквитина Os_U51-1a_1 использовали против микроРНК домашнего хозяйства (эталонный ген) для сравнения с последовательностью-мишенью (миРНК) для нормализации, как сообщалось ранее 32,33 .Далее рассчитывали кратность изменения SR-157 путем сравнения соответствующих выражений в SR-159. Все праймеры, используемые в qRT-PCR, перечислены (дополнительная таблица S2).

Количественная ПЦР в реальном времени (qRT-PCR) для сравнительного анализа экспрессии этиленового сигнального преобразователя и белков гомеостаза ауксина anthesis выделяли с использованием Trizol (Invitrogen) и обрабатывали ДНКазой I (Promega), чтобы избавиться от загрязнения геномной ДНК, что было подтверждено с помощью –RT PCR (обработанная РНК использовалась в качестве матрицы, набор актиновых праймеров).Свободную от геномной ДНК РНК, выделенную, как указано выше, подвергали обратной транскрипции с использованием набора для обратной транскрипции QantiTect (Qiagen). Полученную к-ДНК использовали в качестве матрицы для анализа qRT-PCR с помощью набора QuantiFast SYBR Green PCR Kit (Thermo Fisher Scientific) на машине для ПЦР в реальном времени (Applied Biosystem 7500 Fast). Каждый ген и 18S рРНК в качестве эталонного контроля амплифицировали с использованием специфических для гена праймеров, разработанных с помощью Primer Blast. Кратность изменения экспрессии генов рассчитывали, используя 2

-ΔΔCt 31 .Представленные данные являются средними из трех повторов (n = 3). Последовательность праймеров различных генов, связанных с этиленом и ауксином, приведена в дополнительной таблице S2.

Утверждение этики

Экспериментальные исследования и полевые исследования растений, включая сбор растительного материала, проводились в соответствии с соответствующими институциональными, национальными и международными директивами и законодательством. Для исследования были получены соответствующие разрешения и/или лицензии на сбор образцов растений или семян.

BASSEM SAAB / О, CV

Просмотры / выставки

Конгресс одиночных людей (35 минут., 2021)

Североамериканская премьера в MOMA DONT BODT NONGHT 2022
марта 2022

Европейская премьера на CPH: DOX 2022
Март 2022
Март 2022

Shortplisted для заката Kino Awards 2021 в Salzburger Kunstverinein

Проектирует скрининг в трансмиденсиале 2021, странный кинотеатр для Палестины в Музей Сурсока, и в других странах
Transmediale 2021, дополнительное финансирование фестиваля документального кино Open City 2020

Kink Retrograde (19 мин., 2019)

La Clinique du Quere в Maison Populaire в Maison Populaire
Отвередливый Thomas Conchou / Paris / сентябрьский 2020 сентября

Screending на семинаре Flaherty The Flaerty, David Roberts Art Foundation, Bertha Dochouse, Akademie der Künste / Berlin Art Week, и в другом месте

Sculpture на до Thomas до Thomas в La Box – Ensa Bourges
Отвередливый Лукас Морин и Саша Певар / Бурж / 2020 г.

Ритуал, желаю, чтобы вы могли видеть
в Struktura Time за на с Edwin NASR / Created Lesia Vasylchenko / октябрь 2019

Open Studios Программа домашнего рабочего пространства в Ашкале Alwan
июль 2019 г.

systemcare (обо всем заботятся цепи и петли) 900 16 at Schloss-post
Веб-проект для Akademie Schloss Solitude и ZKM, Веб-резиденция: Planetary Glitch
Куратор Мэри Мэджик / март 2019 г.

Saint Rise 90 мин..

in Inner Space / Outer Space
RIU + Le Citta’ Visibili / Ex-Macello / Римини, Италия / июль 2018 г.

in Immaterial Collection II: Stacey
Beirut Art Center / июнь 2018 г.

deLINK-when(?) в Институт патентных нарушений Лондонского фестиваля дизайна
Музей дизайна V&A / Лондон, Великобритания / сентябрь 2018 г. Нарушение патентных прав на WORK, BODY, LEISURE

Голландский павильон, Biennale Architettura 2018 / Венеция, Италия / май 2018 г.

9 0007 Alphabet Dust (Double U, Not You You) в Beirut Heterotopia Акиры Такаямы
с Джессикой Хазрик / Zico House / Бейрут, Ливан / Октябрь 2017
Sharjah90 Biennial Устройство ретроградного обзора

улучшает обнаружение аденомы…

ЦЕЛЬ: Определить, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от ретроградного просмотра во время колоноскопии посредством анализа данных рандомизированных контролируемых исследований. эффективность вспомогательного устройства визуализации с ретроградным обзором, которое используется во время колоноскопии для получения второго видеоизображения, которое позволяет просматривать области на проксимальной стороне гаустральных складок и изгибов, которые трудно увидеть при переднем обзоре колоноскопа.Мы провели ретроспективный анализ данных TERRACE, чтобы определить, получат ли определенные подгруппы пациентов больше пользы от использования устройства, чем другие. Субъектами были пациенты, которым была назначена колоноскопия для скрининга, наблюдения или диагностического обследования, и каждый из них прошел тандемные обследования в один и тот же день со стандартной колоноскопией (SC) и колоноскопией третьего глаза (TEC), рандомизированными для SC с последующей TEC или наоборот. РЕЗУЛЬТАТЫ: Показание для Колоноскопия была скринингом у 176/345 субъектов (51.0%), наблюдение после предыдущей полипэктомии у 87 (25,2%) и диагностическое обследование у 82 (23,8%). У 4 испытуемых показания не указаны. Ранее опубликованные общие результаты показали чистую дополнительную частоту обнаружения аденомы (ADR) с TEC 23,2% по сравнению с SC. Относительный риск (RR) отсутствия аденомы при SC по сравнению с TEC при начальной процедуре составил 1,92 (P = 0,029). Апостериорный анализ подмножества показывает, что дополнительные нежелательные реакции для TEC по сравнению с SC составили 4,4% для скрининга, 35,7% для эпиднадзора, 55,4% для диагностики и 40.7% для наблюдения и диагностики вместе взятых. ОР отсутствующих аденом с SC по сравнению с TEC составил 1,11 (P = 0,815) для скрининга, 3,15 (P = 0,014) для наблюдения, 8,64 (P = 0,039) для диагностики и 3,34 (P = 0,003) для наблюдения и диагностики вместе. Хотя многомерная регрессия Пуассона предположила, что пол может быть значимым фактором, анализ подмножеств показал, что разница между полами не была статистически значимой. Возраст, качество подготовки кишечника и время вывода не оказывали существенного влияния на ОР отсутствия аденом при подкожной аденоме по сравнению с ТЭК.Средние размеры аденом, обнаруженных с помощью ТЭК и SC, были одинаковыми и составляли 0,59 см и 0,56 см соответственно (P = NS). ВЫВОД: ТЭК позволяет выявить значительно больше аденом по сравнению с SC у пациентов, находящихся под наблюдением или диагностическим обследованием, но не при скрининге пациентов. (Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT01044732).

.