Рецидив после операции грыжи на позвоночнике: Nothing found for %25D0%25Bb%25D0%25B5%25D1%2587%25D0%25B5%25D0%25Bd%25D0%25B8%25D0%25B5 %25D1%2580%25D0%25B5%25D1%2586%25D0%25B8%25D0%25B4%25D0%25B8%25D0%25B2%25D0%25B0 %25D0%25B4%25D0%25B8%25D1%2581%25D0%25Ba%25D0%25B0 %25D0%25Bf%25D0%25Be%25D1%2581%25D0%25Bb%25D0%25B5 %25D0%25Be%25D0%25Bf%25D0%25B5%25D1%2580%25D0%25B0%25D1%2586%25D0%25B8

Содержание

Профилактика рецидива межпозвоночной грыжи

Профилактика рецидива межпозвоночной грыжи – важнейшая задача, возникающая в период реабилитации после хирургического лечения межпозвонковой грыжи. Только при согласованных действиях врача и пациента удается предупредить возвращение проблемы. 

Реабилитационная программа направлена на абсолютное восстановление опорно-двигательного аппарата и возвращение к полноценной жизни без каких-либо ограничений.

Ранний период реабилитации

Врачи направляют все силы на послеоперационное обезболивание и снятие отека:

  1. Интенсивная медикаментозная терапия.
  2. Профилактика послеоперационных осложнений.
  3. Ношение ортопедического корсета для скорейшего заживления швов и предупреждения смещения позвонков.

Поздний период

Врачи назначат ряд базовых упражнений для поддержания эффекта от операции.

  • лечебная гимнастика – лучше всего проводить в стенах реабилитационного центра, где квалифицированные специалисты подберут комплекс упражнения специально для Вашего случая и проконтролируют правильность их выполнения.
    Настоятельно рекомендуем пройти хотя бы пару сеансов под врачебным контролем, поскольку даже правильно подобранная гимнастика при некорректном выполнении может усугубить ситуацию;
  • ТРАК-компьютерное вытяжение – разгружает позвоночник, уменьшает внутридисковое давление и разблокировывает межпозвонковые суставы. При регулярном выполнении пространства между позвонками расширяются, что позволяет избежать их защемления и болезненных ощущений. В отличие от альтернативных способов растяжения, ТРАК-компьютерное вытяжение на 100% безопасно – компьютер контролирует вес пациента, благодаря чему перерастяжка или повреждение мышечных волокон становятся невозможными.

Отсроченный период

Врачи предпринимают комплексную терапию, чтобы полностью восстановить травмированную область позвоночника. Если все три этапа пройдены правильно, человек возвращается к полноценной жизни.

  • Продолжение приема лекарственных препаратов
  • Продолжение физиотерапии

Правильно подобранный комплекс мер восстанавливает целостность тканей, улучшает циркуляцию крови, способствует эластичности мышц.

Вывод: операция по удалению межпозвонковой грыжи – это далеко не последний этап. Отнеситесь с вниманием к своему телу после хирургического вмешательства, позаботьтесь о своем организме – и он ответит Вам взаимностью.

Запишитесь на консультацию к квалифицированному вертербрологуТел. (0552) 39-57-03; (050)-010-48-11; (095) 277-16-16 (ортопедо-вертербрологический центр, территория херсонской областной больницы).

После грыжи позвоночника беспечную пациентку пришлось спасать неврологу

+ A –

“Решила, что осмотром можно пренебречь, избавлялась от боли при помощи корсета”

Грыжи позвоночника – распространенная сегодня патология, и многим пациентам приходится переносить оперативное вмешательство по их удалению. Однако есть пациенты, уверенные в том, что с удалением грыжи их страдания кончились. Увы – это не так. Что и показал опыт пациентки доктора-невролога «Открытой клиники» на проспекте Мира Дмитрия Владимировича Афонина.

Однажды ко мне на прием обратилась 42-летняя пациентка, полгода назад перенесшая операцию по поводу массивной грыжи межпозвоночного диска Л4-Л5. Операция прошла успешно. Однако долгое время после перенесенного хирургического вмешательства ей досаждали боли в пояснице, в месте операции, и боли в ноге, вдоль воспаленного нервного корешка.

Нейрохирург, который наблюдал эту пациентку, дал ей подробные разъяснения, как поэтапно в течение месяца отказываться от поясничного корсета. А через месяц сказал обязательно показаться ему, чтобы он смог оценить, как проходит послеоперационный период, назначить мероприятия по реабилитации и дать новые рекомендации по поводу образа жизни в дальнейшем.

Мой опыт показывает, что пациенты после подобных операций восстанавливаются в стандартном порядке. Примерно через месяц им назначают противовоспалительный курс физиотерапии, потом они должны пройти несколько этапов лечебной физкультуры. Уже через 1,5-2 месяца это позволяет полностью отказаться от поясничного корсета. Потом им предстоит 5 месяцев самостоятельных занятий, а через полгода назначается контрольный осмотр невролога.  

Но в этот раз все было совершенно не так.

Многие пациенты считают, что, если ничего не болит, то и к врачу идти не нужно. Эта пациентка, поняв, что после операции ее боли стали в разы меньше, решила, что обязательным осмотром у невролога через месяц после хирургического вмешательства можно пренебречь. Соответственно, курс реабилитации ей никто не назначил. А от остаточных болей она избавлялась… с помощью корсета, от которого и не думала отказываться, ведь он приносил облегчение.

И вот через некоторое время ее начали беспокоить прострелы в ногу, а боли стали носить острый характер. Тогда-то пациентка и побежала на прием к тому нейрохирургу, который ее оперировал. Он назначил ей повторную МРТ, на которой признаков рецидива грыжи не обнаружилось. После этого, по настоятельной рекомендации хирурга, женщина пришла ко мне на прием…

Это был один из самых сложных, а правильнее будет сказать – затянутых случаев реабилитации и послеоперационного периода в моей практике.

Те этапы, которые пациенты, обратившиеся вовремя, проходят за неделю, этой пациентке пришлось преодолевать за два-три месяца. Малейшие отступления от соблюдения охранительного режима для спины выливались в откат результатов на месяц назад. Периодически у меня самого, несмотря на результаты осмотра пациентки, возникали сомнения – уж не рецидив ли это? Дважды я назначал пациентке МРТ, но по результатам всегда оказывалось, что «признаков рецидива грыжи нет».

Пациентка же, поняв, что она натворила, начала выполнять все рекомендации врачей очень усердно и дисциплинированно. Она полностью осознала свою ошибку и принялась с завидным упорством посещать занятия ЛФК, казавшиеся бесконечными курсы физиотерапии, иглоукалывания, строго соблюдала охранительный режим.

Более или менее стабильный результат мы начали получать только спустя год с небольшим!

На данный момент прошло уже два с половиной года после операции, в течение года пациентка не испытывает болей, но до сих пор является примером идеального соблюдения образа жизни и ортопедического режима, ежедневно, по часам выполняет гимнастику и с ужасом вспоминает ту историю.

После этого случая я всем пациентам, которых все же приходится отправлять на оперативное лечение, настоятельно советую – не затягивайте с реабилитацией! Бывают, конечно, везучие люди – прооперировался и забыл, но всерьез рассчитывать на везение в вопросах здоровья не стоит. Цена ошибки очень уж велика.

Группа вертебрологии — Официальный сайт ФГБУЗ КБ №85 ФМБА России

На базе отделения травматологии и ортопедии Клинической больницы №85 ФМБА России создана группа вертобрологии, которую возглавляет доктор медицинских наук,  лауреат премии Правительства РФ Доценко Владимир Валентинович. Группа выполняет современные, малотравматичные и радикальные операции на всех отделах позвоночника.

Под малотравматичностью подразумеваются небольшие кожные разрезы, малая кровопотеря, ранняя активизация (при операциях на шейном уровне ходить можно в этот же день, на поясничном уровне — на 2-3), короткий срок пребывания в стационаре: от 3 до 7 дней.

Под радикальностью подразумевается устранение не только следствия болезни (например, грыжи межпозвоночного диска), но и самого пораженного межпозвоночного диска, который и является заболеванием. Чаще всего дегенеративные заболевания встречаются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Достаточно высокий процент рецидивов заболеваний (15-30%),  а иногда и неврологических осложнений возникает при применении наиболее распространенной техники операций с использованием заднего доступа (применяется в 98%). Рецидивы связаны не с радикальностью вмешательства, поскольку удаляется только грыжа МДП, а сам пораженный межпозвонковый диск остается и может стать причиной возникновения очередной грыжи, причем иногда даже не одной.

Неврологические нарушения связаны с тракцией, то есть вытяжением  нервных корешков, которая осуществляется для подхода к выпавшей грыже. Особенно велика опасность при удалении центральной грыжи межпозвонковых дисков (МДП). Но есть и еще одна неприятность – пораженный МДП не обеспечивает стабильность позвоночно-двигательного сегмента, отсюда и могут появляться боли в спине при нагрузке.

Есть ли возможность избежать этого? Да. Прямой внебрюшинный мини-доступ радикально решает эту проблему. Причем не временно, а на всю жизнь. Он позволяет устранить болезнь, то есть сам поражённый межпозвоночный диск, удалить грыжу и стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Эти операции являются «палочкой-выручалочкой» при синдроме неудачно оперированного позвоночника после задних операций, при тяжелых деформациях у взрослых и детей, воспалительных заболеваниях, при онкологии — когда процесс находится  в телах позвонков.

Важным доказательством эффективности операций с прямым внебрюшинным мини-доступом может стать проведённые оперативные вмешательства у спортсменов спорта высоких достижений, которые после операции возвращаются в строй, выступают за страну и показывают выдающиеся результаты.

Более 450 операций выполнено заграницей. Возникает резонный вопрос, почему эти операции занимают мизерную долю в хирургии поясничного уровня, причем, не только у нас, но и за рубежом. Ответ очень простой.  Для того чтобы делать эти операции, нужна общехирургическая подготовка, иначе нельзя, поскольку анатомическая зона сложная. Нейрохирургов мало, но они есть и активно используют эту методику.

Еще один вопрос. Почему на шейном уровне позвоночника синдром неудачного оперативного вмешательства встречается намного реже?

И тут ответ простой. Большинство нейрохирургов владеют передним доступом на шее. В группе вертебрологии выполняются малоинвазивные операции с проверенными временем отдаленными результатами. Именно поэтому они востребованы в ведущих клиниках Москвы, в регионах России и за рубежом.

Повторные операции

«Ничего не происходит без причины. Если что-то произошло, то можно быть уверенным, что для этого был повод»- говорил  Гиппократ.

Основными причинами, при которых в качестве повторной операции применяется вентральный (брюшной /передний) доступ следующие:

  • Рецидив грыжи диска
  • Образование грыжи на другом уровне в сочетании с рецидивом на смежном сегменте
  • сегментарная нестабильность после дискэктомии
  • Постламинэктомический синдром
  • Несостоятельность стабилизирующей конструкции
  • Развитие спондилодисцита
  • Неудовлетворительные результаты после задней стабилизации при «взрывных» переломах тел нижне-поясничных позвонков
  • Ятрогенные причины

Здесь названы проблемы, которые возникают после заднего и реже бокового доступов.

Проблемы могут сочетаться у одного пациента. Так не редкостью является  сочетание рецидива ( возврат болезни) грыжи диска с сегментарной нестабильностью. У нас в практике были случаи, когда для ревизионной вентральной операции было несколько причин. Например,  – сочетание постламинэктомического синдрома, сегментарной нестабильности, несостоятельности стабилизирующей конструкции, спондилодисцита (клинический пример).

Выполняя повторные операции передним доступом с 1996 г., мы к настоящему времени сделали их 640. Это пациенты, которые перенесли от одной до пяти задних операций. «Рекордсменкой» была молодая пациентка из Риги, оперированная семь раз. Следует отметить, что количество повторных операций за последние 10 лет возросло. В настоящее время ревизионная передняя операция составляет одну треть от общего количества данных вмешательств, но эта статистика касается только тех пациентов, которых оперирует доктор медицинских наук Доценко В.В..

Почему количество повторных операций резко возросло, несмотря на то, что улучшилось оснащение, инструменты, оптика, появились 3D-технологии и т. д.?

Ответ скорее можно найти  в появлении «новейших» технологий, которые хорошо обеспечены идеологией, публикациями, рекламой, но не имеют данных об отдаленных  результатах.

это опасно? Осложнения после операции межпозвонковой грыжи

Рецидив – это повторное проявление клинических симптомов заболевания после того, как оно находилось в ремиссии (выздоровление). Как правило, новое обострение связывают с тем, что лечение не устранило полностью тех факторов, которые вызвали патологию. Лечение рецидивов может занимать продолжительное время – от нескольких суток до нескольких лет, в зависимости от тяжести заболевания, а также индивидуальных особенностей больного.

Рецидив – это случайность или закономерность?

Появление рецидива заболевания может зависеть от состояния иммунитета – сниженный делает возможность более вероятной. Возможно такое, что к уже имеющемуся заболеванию в стадии ремиссии подключается другое – вирусное или инфекционное. Также возможен рецидив после операции, если она не оказалась удачной и не поспособствовала полному устранению причин болезни.

Рецидивы после операции межпозвонковой грыжи

Осложнения, возникающие после операций на позвоночнике, многообразны, и многие доктора считают, что неоперабельное лечение межпозвонковой грыжи намного безопаснее и дешевле, чем послеоперационная реабилитация и возможный рецидив. Это в какой-то мере разумно, потому как неудачная операция способна привести к очень неприятным последствиям. Больной может пострадать от остеохондроза позвоночника, который носит прогрессирующий характер. Это связано с тем, что развитие межпозвонковых протрузий после операции способно ускориться в три-четыре раза, что приводит к образованию рецидива уже в течение первого месяца. Помимо остеохондроза послеоперационный период может быть неприятен процессом образования спаек и рубцов в позвоночном (спинномозговом) канале. Это приводит к вторичному сужению канала и нарушению регуляции спинномозговой жидкости. Если такое произошло, то лечение межпозвоночной грыжи займет много времени. Статистика утверждает, что полное выздоровление после операции наступает только у тридцати процентов пациентов, у пятидесяти – только восстановление функциональности позвоночника, и в таком случае максимально увеличивается время восстановления. Чтобы было понятнее: лечение рецидива с площадью поражения пять миллиметров может затянуться в два, а то и три раза дольше, чем успешное лечение самой грыжи с площадью поражения около четырнадцати миллиметров. Самое неприятное, что способен принести рецидив – это паралич и парез нижних или верхних конечностей. Во время операции может быть поврежден спинной мозг или нерв, что ведет к поражению двигательных центров спинного мозга или частичной утрате мышечной функции. В таких случаях восстановление либо очень сложное, либо невозможно вообще.

Как избежать рецидивов?

К сожалению, ни один хирург, даже самый хороший, не сможет дать стопроцентной гарантии успешного исхода операции. Именно поэтому их стараются не проводить, либо проводить только в самых крайних случаях. Помните, что самое лучшее лечение – это профилактика, и позаботьтесь о своем позвоночнике заранее. Берегите себя и будьте здоровы!

Частота ранних послеоперационных осложнений, требующих хирургической ревизии по поводу рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника после операции на позвоночнике: ретроспективное обсервационное исследование 9310 пациентов из Немецкого регистра позвоночника | Безопасность пациентов в хирургии

Этот анализ данных регистра DWG по 9310 пациентам показывает, что частота ранних рецидивов составляет 1,2%. Наиболее часто поражается сегмент L4/5. Ошибочно можно прийти к преждевременному заключению, что наиболее часто поражается сегмент L5/S1 [2], так как биомеханически он представляет собой место максимальной подвижности поясничного отдела.Учитывая наши результаты и данные, представленные в литературе, было бы полезно, если бы биомеханика позвоночника была более тщательно изучена с точки зрения патогенеза рецидивов в будущих исследованиях [2].

Вследствие потери эластичности тканей, что может создать условия для первичного пролапса, возраст является очень важным фактором в патогенезе данной патологии [6, 8]. Это подтверждают и данные, полученные нами в ходе нашего исследования. Однако ожирение может не быть фактором развития раннего рецидива, так как эта патология может не быть обусловлена ​​биомеханикой сегмента L4/L5, так как аксиальная нагрузка на межпозвонковое пространство может мало беспокоить рецидив [2, 7]. ].

Иногда, в результате огромной компрессии эпидуральных вен в позвоночный канал из-за грыжи поясничного диска, после декомпрессии может возникнуть значительное послеоперационное кровотечение со значительной компрессией нервных структур, а также ранний рецидив грыжи поясничного диска ( Рисунок 1).

Рис. 1

МРТ Т2 с грузом поясничного отдела позвоночника. a и b показывают массивную грыжу диска поясничного отдела позвоночника в сегменте L4/L5 в сагиттальной и аксиальной проекциях. c и d показывают через 36 часов раннюю рецидивирующую грыжу диска с послеоперационным кровотечением (↑) и сдавлением конского хвоста, вызывающим задержку кишечника и мочевого пузыря в сагиттальной и аксиальной проекциях

У большинства наших пациентов наблюдается улучшение симптомов в последующие дни. Это может быть объяснено сохранением нервных структур без валлеровской дегенерации и отсутствием как таковых боли или неврологического дефицита с улучшением симптомов в течение нескольких дней после операции при этой ранней рецидивирующей грыже диска поясничного отдела позвоночника [9,10,11,12, 13,14].

Основным ограничением нашего исследования является сбор ретроспективных данных с присущей ему предвзятостью, типичной для данного дизайна исследования, с возможными несоответствиями в документации. Кроме того, невозможно дифференцировать с данными в регистре, является ли причиной этой ранней рецидивирующей грыжи поясничного диска оставшаяся ткань межпозвонкового диска или истинный рецидив.

Лечение рецидивирующей грыжи диска: систематический обзор

Cureus. 2016 май; 8(5): e622.

Мониторинг Редактора: Александр Муцевич и Джон R adler

, 1 , 2 , 1 , 3 , 1 , 4 и 2

Донил Дразин

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Беатрис Угиливенеза

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

Лютфи Аль-Худжа

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Dongyan Yang

3 Департамент эпидемиологии и здоровья населения Университета Луисвилля

Патрик Джонсон

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Терренс Ким

4 Отделение ортопедии, медицинский центр Cedars-Sinai

Maxwell Boakye

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

1 Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Cedars-Sinai

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

3 Департамент эпидемиологии и здоровья населения, Университет Луисвилля

4 Отделение ортопедии Медицинского центра «Седарс-Синай»

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 24 сентября 2015 г .; Принято 21 мая 2016 г.

Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Грыжа межпозвонкового диска является одной из наиболее частых причин болей в спине и конечностях. Наиболее часто используемым хирургическим лечением является поясничная дискэктомия.Примерно у 0,5–25% после успешной первой дискэктомии развивается рецидив грыжи диска (рДГ). В настоящее время нет никаких руководств , которые помогли бы хирургам определить, какой подход наиболее подходит для лечения рДГ. Недавний опрос показал значительную неоднородность среди хирургов в отношении вариантов лечения рДГ. Остается неясным, какие методы приводят к лучшим результатам, так как нет сравнительных исследований с достаточным уровнем доказательности. В этом исследовании мы стремились провести систематический обзор, чтобы сравнить варианты лечения рДГ и определить, дает ли одно вмешательство лучшие результаты, чем другое; более конкретно, существуют ли различия в результатах между дискэктомией только и дискэктомией со слиянием.

Мы использовали формат PICOS (участники, вмешательство, сравнение, исход, дизайн исследования) для разработки этого систематического обзора через PubMed. Двадцать семь статей за 1978–2014 годы соответствовали нашим критериям включения и были включены в анализ. В девяти статьях сообщалось об исходах после дискэктомии, и семь из них показали хорошие или отличные результаты (70,60–89%). Десять статей сообщили о минимально инвазивной дискэктомии. Процентное изменение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) варьировалось от -50,77% до -86,57%, что указывает на общее уменьшение боли.В четырех исследованиях из десяти сообщалось о хороших или отличных результатах (от 81% до 90,2%). В трех исследованиях рассматривался заднебоковой спондилодез. В трех исследованиях анализировался задний поясничный межтеловой спондилодез. В одном исследовании мы обнаружили, что процентное изменение ВАШ составило -46,02%. Все сообщили о хороших и отличных результатах. Шесть исследований оценивали трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез. Все сообщили об уменьшении боли. Четыре использовали VAS, и мы обнаружили, что процентное изменение составило от -54% до -86,5%. Два других использовали оценку Японской ортопедической ассоциации (JOA), и мы обнаружили, что процентное изменение составило 68.от 3% до 93,3%.

Мы не нашли достаточных доказательств, подтверждающих какие-либо существенные различия в результатах между дискэктомией в чистом виде и дискэктомией со спондилодезом. Ограничение нашего исследования включает отсутствие стандартизированных сообщений о результатах в литературе. Тем не менее, обзор выбранных статей показывает, что спондилодез может иметь большее уменьшение боли по сравнению с повторной операцией без спондилодеза. Тем не менее, наше исследование показывает, что необходимы дальнейшие и более глубокие исследования лечения рДГ.

Ключевые слова: рецидивная грыжа диска, рецидивная грыжа поясничного отдела позвоночника, позвоночник, спондилодез, ревизионный спондилодез, малоинвазивный поясничный спондилодез, межтеловой спондилодез, боль в спине и боль в конечностях, которая в конечном итоге может потребовать хирургического вмешательства. Для лечения грыжи диска используется множество хирургических подходов, где тип операции зависит от уровня грыжи, типа грыжи, симптоматики и предпочтений хирурга.Наиболее часто применяемым хирургическим методом является поясничная дискэктомия [1].

Повторная грыжа диска является наиболее частой причиной повторной операции после первичной операции на диске и определяется как грыжа диска, возникающая на том же уровне у пациента после определенного безболезненного периода продолжительностью не менее шести месяцев после первоначальной операции [2]. Сообщается, что частота рецидивирующей грыжи диска (рДГ) составляет от 0,5% до 25% [3]. Хотя существует множество теорий относительно того, что увеличивает вероятность рецидива грыжи у пациента, в литературе не было последовательно идентифицировано ни одного фактора.Некоторые из этих предполагаемых факторов риска включают ожирение, курение, мужской пол, диабет, поднятие тяжестей, размер кольцевого разрыва и тип первичной операции [4-17]. Другие причины повторной операции включают новую грыжу диска на другом уровне, эпидуральный фиброз, адгезивный арахноидит, спинальный стеноз и сегментарную нестабильность [18].

В настоящее время нет руководств или серьезных сравнительных исследований, которые помогли бы хирургам определить, какой подход наиболее подходит для лечения рДГ.В рекомендациях Американской ассоциации неврологических хирургов (AANS) 2014 г. сообщается о доказательствах низкого уровня в поддержку слияния для рДГ и содержится призыв к дальнейшим исследованиям с улучшенным дизайном исследований для лучшего решения этой проблемы [19]. В отсутствие руководств по подходу к пациентам с рДГ существуют значительные различия в планах лечения среди хирургов позвоночника в США, что было оценено в ходе опроса хирургов позвоночника, проведенного Mroz et al. [20]. Их опрос показал, что план лечения пациента варьировался в зависимости от опыта хирурга и объема операции.Учитывая, что прогноз повторной операции на позвоночнике относительно неблагоприятный в отношении облегчения боли и возвращения к работе [21], определение соответствующего лечения рецидивирующей грыжи диска важно для улучшения прогноза. Недавняя рекомендация Wang et al. заключается в выполнении дискэктомии у пациентов с рДГ и радикулопатией [19]. Фу и др. сообщили аналогичные рекомендации. Кроме того, спондилодез рекомендуется, если у пациента имеется сопутствующая поясничная нестабильность, рентгенологические дегенеративные изменения и/или хроническая аксиальная боль в нижней части спины [22].Однако повторная дискэктомия, как правило, более сложна из-за рубцовой ткани после первичной операции, и существует повышенный риск разрыва твердой мозговой оболочки или повреждения нерва [23]. Кроме того, было установлено, что использование минимально инвазивного чрескожного эндоскопического метода эффективно снижает вероятность сращения и кровотечения при повторной операции по сравнению с обычной ревизионной дискэктомией [23]. Ретроспективное исследование Ambrossi et al. обнаружили значительную сумму расходов на здравоохранение, связанных с рецидивирующей грыжей диска, в среднем 26 593 доллара США на пациента для диагностики и лечения [24].В целом до сих пор неясно, какой метод оказался более эффективным при повторной операции.

В настоящее время нет исследований, непосредственно сравнивающих различные методы лечения рДГ. Целью этого систематического обзора является сравнение различных вариантов лечения рДГ и определение того, обеспечивает ли одно вмешательство лучшие результаты, чем другие. В частности, если есть разница в результатах операции со спондилодезом и без него.

Формат PICOS — это метод, который помогает сформулировать клинический вопрос и направляет последующий поиск литературы, чтобы предоставить основанный на фактических данных метод получения клинической информации из литературы [25-26]. Применяя формат PICOS при разработке этого систематического обзора, мы установили следующие критерии:

– Участники: Взрослые ≥ 18 лет с рецидивирующей грыжей диска PLF), задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF), трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF), передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

– Сравнения: дискэктомия, MIS дискэктомия, PLF, PLIF, TLIF, ALIF

– Исходы: любой

– Дизайн исследования: любой

Есть надежда, что это исследование с учетом вышеуказанных критериев поможет определить преимущества и недостатки различных вмешательств для лечения рДГ.

Материалы и методы

Поиск в литературе

Поиск литературы проводился с использованием PubMed с поисковым термином «рецидивирующая грыжа диска» с терминами MeSH «смещение межпозвонкового диска», «повторная операция» и «рецидив». Поиск проводился по 5 июня 2015 года. Исследования исключались, если они не касались лечения рецидивирующей грыжи диска, не указывали конкретное изучаемое вмешательство, не сообщали о подтвержденных результатах этого конкретного вмешательства или не имели адекватного размера выборки (что было произвольно определяется как ≥ 10 пациентов на группу исследования). Не отдавалось предпочтения типу исследования (проспективное, ретроспективное и т. д.), продолжительности наблюдения или статусу публикации. В конечном счете, мы включили статьи, посвященные конкретному варианту хирургического лечения рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника, в которых сообщались результаты вмешательства из различных исследований с адекватным размером выборки. Сначала мы рассмотрели рефераты всех статей, которые появились после поиска критериев включения и исключения. Затем был проведен углубленный анализ каждой отдельной статьи для дальнейшего включения в наш анализ.

Переменные данных

При чтении каждой статьи мы смотрели на тип использованной операции, тип исследования, продолжительность наблюдения, время, проведенное в операционной, предполагаемую кровопотерю, затраты, связанные с повторной операцией, визуальный аналог оценки по шкале (ВАШ, до и после операции), индекс нетрудоспособности Освестри (ODI, до и после операции), продолжительность пребывания в стационаре (LOS), результаты повторной операции, осложнения при повторной операции и процент хороших или отличных результатов. Процентные различия предоперационной и послеоперационной ВАШ и ODI были рассчитаны путем деления разницы на предоперационную оценку:

При расчете процентной разницы в ВАШ и ODI мы смогли установить внутренний контроль для каждого исследования и более точно представить средние изменения в субъективных и объективных результатах после операции, а не сравнивать необработанные цифры из каждого исследования.

Результаты

Используя перечисленные выше запросы, поиск в PubMed привел к 106 рефератам, отвечающим критериям первоначального отбора. Тщательный анализ этих 106 статей привел нас к 27, которые соответствуют критериям включения в анализ. Следует отметить, что в некоторых из этих 27 статей обсуждалось более одного типа хирургии. Было восемь статей, посвященных повторным операциям со спондилодезом, 17 статей без спондилодеза и две статьи, посвященные тому и другому. Краткое изложение этих работ приведено в таблицах.

Таблица 1

Лечение рецидивирующей грыжи диска без исследований спондилодеза

EBL: оценка кровопотери; VAS: визуальная аналоговая шкала; ODI: Индекс инвалидности Освестри; LOS: продолжительность пребывания; TLIF: трансфораминальное межтеловое слияние; ТГВ: тромбоз глубоких вен; PLF: задний поясничный спондилодез; JOA: Японская ортопедическая ассоциация; NR: не сообщается; ЦСЖ: спинномозговая жидкость; PDTS: задняя динамическая транспедикулярная стабилизация; PELD: чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия; OLM: открытый поясничный диск,

Ким, 2012 [37] 9 9 93,8 ± 25,7 NR 96 (12-72)
Статья Хирургия Тип N (% Женский) N (% ЖЕНСКИЙ) Тип исследования Среднее наблюдение, месяцы (диапазон) или время, минуты (диапазон) EBL, ML (диапазон) стоит процентов изменения в VAS % изменения в ODI Postop Los, дни (ассортимент) результаты процентов, показывая хорошие или отличные результаты Осложнения в повторной хирургии
1 Эль-Шазлы, 2013 [27] Дискэктомия 15 (46. 7%) потенциальный, рандомизированный, сравнительный 38,6 ± 7.73 125,3 ± 25.32 256,7 ± 67.13 $ 1,520 ± 36.84 + 52,17% в Joa Scort NR 3.4 В целом, все три методы показали значительное улучшение после операции. Дискэктомия со спондилодезом была связана с лучшим уменьшением боли и меньшим количеством осложнений. PLF был более рентабельным по сравнению с TLIF 86,70% Рецидив грыжи x1, послеоперационная нестабильность x1, послеоперационный неврологический дефицит x2, разрыв твердой мозговой оболочки x 4
Дискэктомия с TLIF 15 (40%)

56

853 ± 8. 06
194 ± 25.58 653.3 ± 183,68 $ 2 776,7 ± 56,27 $ 2 776,7 ± 56.27 + 70,0% Nr NR 3.5 93.30% Должний неврологический дефицит X1, Dural Share X2, DVT X1
дискэктомия с PLF 15 (46,7%) 36,1 ± 8,05 186 ± 16.82 660 ± 164,97 в JOA $ 2,186.7 ± 52,33 + 60,71% баллов NR 3,3 86 .70% Dural Sharf X1, поверхностная рана инфекция X1
2 KIM, 2012 [37] [37] [37] MicrodisceExtomy с CO2-лазерным рассечением 21 (42,9%) Retrospect 30 (9 – 36) NR NR NR NR -60. 53% -60.53% -61.32% (Корейская версия ODI) 5.14 (2 – 15) Значительное улучшение боли послеопераций по отношению к VAS и ODI NR NR NR NR NR Нет
3 Ahsan, 2012 [30] Дискэктомия 18 (22.% 2) Retrospection NR (12-48) 141 ± 9 NR NR -83.53% -77.92% (3 – 8) Результаты повторного дискективы сопоставимы Для первичной хирургии 85% Phot FOT Drop X1, Dural Tears X3, поверхностная рана инфекция X1
4 Shin, 2011 [23] эндоскопический диск 41 (31,7%) Retrospect 16 (13–42) 37 (25–96) Минимум NR Боль в спине: -34. 48%; Боли ногой: -67.05% NR NR NR Большое улучшение боли без серьезных неврологических дефицитов или ослаблений 90,20% 90,20% Травма Thecal SC с помощью утечки CSF X2, переходные послеоперационные дизестезия X2, Recurrence X2,
5 Kaner, 2010 [36] [36] MicrodisceCtomeome с PDTS 40 (42,5%) Перспективы 41 (24 – 63) NR NR NR -86. 57% -88,56% NR Удовлетворительное улучшение по шкале VAS/ODI через 2 года наблюдения NR Реакция на инородное тело x1, повторная операция по удалению динамической системы и спондилодез x1
Ли, 2009 [39] Peld 25 (36,0%) Retrospect 34.0 ± 4,4 45.8 ± 11 NR NR Назад: -58.57% ногой: -65.48% -66.40% 0,9 ± 0,5 PELD и OLM показали благоприятные результаты, но PELD с более коротким временем операции, более коротким LOS и лучшим сохранением высоты диска по сравнению с OLM NR ОЛМ; Рецидив у 1 пациента

184

открытая поясничная микродисцишность 29 (24,1%) 34,6 ± 4,6 73,8 – 25,7 Назад: -422. 59% ногой: -59.30% -71,16% 3.8 ± 1,4 Разрыв твердой мозговой оболочки x2, затрудненное мочеиспускание и дизестезия промежности x1; Рецидив у 3 пациентов
7 7 KIM, 2009 [38] Microdisceectome 14 (21,4%) Retrospect 56 (36-72) NR NR NR NR NR NR NR NR NR Хирургические результаты первой эксплуатации составляли 79,7% ± 9,3% и второй операции составляли 77,8% ± 10,4% NR NR
8 Ambrossi, 2009 [24] Консервативный 6 6 Retrospecter 12 NR NR $ 2,315 NR NR NR NR NR 5 Пациенты претерпели единую эпидуциозную стероидную инъекцию и 4 пациента проходили 4 недели амбулаторной физической терапии NR NR
Дискэктомия 11 39 836 $ пошел фьюжн
9 Guo, 2009 [29] Дискэктомия с помощью фенестрации 51 (25. 5% на 5% % 5 Дюральные слезы, 2 нервных раневых корня, и 1 глубокая инфекция
10 Palma, 2008 [32] [32] [32] 95 (30,5%) Retrospect NR 110 NR NR NR NR NR Общее более длительное операционное время для повторной операции по сравнению с первичной операцией (110 по сравнению с75) и неудачная скорость хирургии на 2% 89% (по сравнению с 95% после первичной работы) 4 Дюральные слезы
11 Hoogland, 2008 [35] Эндоскопическая приводная дискэктомия 262 29%) Перспективы 24 NR NR NR -66,71% при болях в спине; -69,14% при боли в ногах NR NR Среднее улучшение боли в спине на 5,71 балла и 5. 85 баллов боли в ногах по ВАШ 85,71% 10 пациентов с осложнениями (3,82%): 3 раздражения нервных корешков и 7 ранние рецидивные грыжи
12 TS Fu, 2005 [22] Дискэктомия
23 23 Retrossuck 88.7 (60 -134) 100,9 ± 22.8 162,7 ± 106.8 NR + 62,45% в Joa Scort NR 4,7 ± 1,4 Интраоперационная кровопотеря хирургического вмешательства и продолжительность госпитализации были значительно меньше у пациентов, перенесших только дискэктомию, чем у пациентов со спондилодезом. 78,3% на основе Joa Score 3 Dural Tears
диск с PLF 18 166,3 ± 26.7 546.7 ± 206,1 NR + 66,02% в Roa NR 6.2 ± 1.1 83,3% на основе joa Оценка 1 поверхностная инфекция, 2 слезы для дюрана, 3 остаточных донора боль болью
13 LY DAI, 2005 [28] Discectomy 39 (41%) Ретроспектива 92 NR NR NR +58. 62% по шкале JOA NR NR Результаты повторной дискэктомии по поводу рецидивирующей грыжи диска были удовлетворительными; 29/39 Вернулся к предыдущему статусу труда или нормальной повседневной деятельности 74.36% с отличными результатами 7 Дюральные слезы
14 Ahn, 2004 [33] Peld 43 (25,6%) Retrospect 31 (24-39) 51 (25-100) NR NR -70.41% NR NR Процент успешных исходов составил 81,4%, тогда как показатель улучшения составил 95,3% 81,40% 1 с неполной декомпрессией и был конверсирован в открытую дискэктомию; 2 с переходной диспещностью
15 SUK, 2001 [45] Discectomy 28 (40,0%) Retrospect NR 88. 9 NR NR NR NR 12.9 Обычная открытая дискэкдуктомия в качестве операции по пересмотру для рецидивирующего поясничного диска грыжа показало удовлетворительные результаты, которые были сопоставимы с пациентами первичной дискэктомии NR NR
16 Cinotti, 1998 [34] Microdiscectome 26 (31,0%) Проспекты 24 месяца 24 месяца NR NR NR UTD NR 1,5 (1-3) 17 (1-3) 17 Пациенты смогли вернуться к полной занятости и 4 смогли вернуться к обычной повседневной деятельности на том же уровне, что и до первичной дискэктомии 81% 2 разрыва твердой мозговой оболочки, 1 с послеоперационным дисцитом, 1 со второй рецидивирующей грыжей
17 Silvers, 1994 [40] Микродискэктомия 82 (35. 0%) Ретроспектива 46186 46.8 (<12-168) NR NR NR NR NR NR 4,7 Пациентов, которые представлены в течение одного года первичной хирургии с тем же уровнем и же стороной рецидив имел неблагоприятные исходы после микродискэктомии NR 10 разрывов твердой мозговой оболочки (4 с ликвореей), 6 раневых инфекций, 2 псевдоменингоцеле, 1 раневая гематома
18 46 Ретроспектива 54 (12-128) 54 (12-128) NR NR NR NR NR NR NR Удовлетворительные результаты в лечении RLDH без ассоциированной нестабильности позвоночника. У большинства пациентов наблюдались «хорошие» хирургические результаты с уменьшением болей в спине и ногах >75% >75% с хорошими хирургическими результатами NR
19 Hou, 2015 [46] Повторная микроэндоскопическая дискэктомия 6 25 (52%) перспективы 36 (12-72) 85 (60-100) 68 (20-100) NR боли ногой: -71,6% -54.80% NR No Nerve Coot или Cauda Caquina Травма 96% Маленькая Дуральная Слезы X3, Recurrence X1, что приводит к Fusion
60922

Таблица 2

Обработка рецидивирующих дисковых грыже с шипами позвоночника

EBL: Ориентированная кровь Потеря; VAS: визуальная аналоговая шкала; ODI: Индекс инвалидности Освестри; LOS: продолжительность пребывания; PLF: задний поясничный спондилодез; PLIF: Задний поясничный межтеловой спондилодез; NR: не сообщается; ИМП: инфекция мочевыводящих путей; TLIF: трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез; MIS: минимально инвазивная хирургия; ТГВ: тромбоз глубоких вен; JOA: Японская ортопедическая ассоциация; PSI: инструменты для транспедикулярных винтов; УПД: невозможно определить; PSF: задние спинальные Fusion

130 (80 – 190) 90 26 Послеоперационные методы показали значительные улучшения 5 – 901.76%
Статья Хирургия Тип N (% Женский) N (% ЖЕНСКИЙ) Средний тип Среднее наблюдение, месяцы (ассортимент) или время, минуты (диапазон) EBL, ML (диапазон) стоит процентов изменения в VAS % изменения в ODI Postop Los, дни (ассортимент) результаты процентов, показывая хорошие или отличные результаты Осложнения в повторной хирургии
1 NIU, 2005 [41] PLF / PLF / PLIF с двойными клетками 14 (43%) Проспект 25 (14-36) 230 (150 – 350) 623 (200 – 1300) NR NR NR NR Неврологического дефицита нет. 93% 93% поверхностная рана инфекция x2, uti x1, quedged disc x1
2 Li, 2015 [48] TLIF 73 (42%) ретроспектива, незаконному 49 (12-85) 105 (70 – 260) 260 (90 – 800) NR Нога: -86,5%; Спина: -84,9% -55,70% 8,5 Нет отторжения имплантата. Успешное слияние в 92,3%. Нет стойкого неврологического дефицита 91.80% Дренарная рвана X3, переходные неврологические дефициты x5, ревизионная хирургия X3
3 Omid-Kashani, 2014 [47] [47] TLIF 51 (59%) Retrospect 31,4 (25- 50) NR NR NR Нога: -54%; Назад: -55. 1% -6186 -61.90% NR Уровень слияния 100%, без приборов 94.60% 74.60% IAtrogenic Partial L5 повреждение корня X1
4 Niesche, 2014 [43] [43] МИС-ТЛИФ 14 Ретроспектива 52 (48 – 59) 140 (95 – 190) 150 (120 – 370) – 9018.52% -64,71% 5 (3 – 7) Твердый рентгенологический сплав через 24 месяца; Нет Разработка соседних дисковых заболеваний 85% NOTE
Open-Tlif 19 380 (350 – 620) NR -56,52% – 64,71% 10 (8-14) Твердый рентгенологический сплав через 24 месяца; улучшение по ВАШ и ODI не столь значительно по сравнению с MIS 68,30% 4 ревизии из-за нарушения заживления ран, 2 с неврологическим ухудшением из-за радикулопатии
5 Lequin, 2014 [21] Ретроспектива 15. 3 NR NR NR NR NR -46.02% NR NR 85% с субъективным улучшением после переоборудования 46% с хорошим восстановлением 2 Hematomas, 2 Дюралистые слезы, 4 с увеличением / Новые неврологические дефициты, 1 поверхностная рана инфекция
6 El Shazly, 2013 [27] Дискэктомия 15 (46,7%) Проспекты, рандомизированные, сравнительные 38,6 ± 7,73 125.3 ± 25,32 256,7 ± 67,13 $1520 ± 36,84 +52,17% по шкале JOA NR 3,4 . Дискэктомия со спондилодезом была связана с лучшим уменьшением боли и меньшим количеством осложнений. PLF был более рентабельным по сравнению с TLIF 86,70% Рецидив грыжи x1, послеоперационная нестабильность x1, послеоперационный неврологический дефицит x2, разрыв твердой мозговой оболочки x 4
Дискэктомия с TLIF 15 (40%)

56

853 ± 8.06
194 ± 25.58 653.3 ± 183,68 $ 2 776,7 ± 56,27 $ 2 776,7 ± 56.27 + 70,0% Nr NR 3.5 93.30% Должний неврологический дефицит X1, Dural Share X2, DVT X1
дискэктомия с PLF 15 (46,7%) 36,1 ± 8,05 186 ± 16. 82 660 ± 164,97 в JOA $ 2,186.7 ± 52,33 + 60,71% баллов NR 3,3 86 .70% Dural Tears X1, поверхностная рана инфекция X1
7 Sonmez, 2013 [2] односторонний MIS-TLIF с педаговым винтовым прибором 10 (60%) проспект 100 150 150 2900 Turkish Lira -78,82% -78,82% -55507% 29% 2. 2 УДАЛЕННЫЕ МИС-TLIF с PSI были сопоставимыми результатами к двусторонним инструментариям в улучшении боли в спине и было гораздо более экономически эффективным NR Нет
Двусторонний MIS-TLIF с инструментами для педиатрических винтов 10 (50%) 147 165 4700 турецких лир -50.68% -50.68% 2.3 NR NOR NOTE
8 Чен, 2009 [49] TLIF 43 UTD 45 (24-72) NR NR NR +62,8% по шкале JOA NR NR Средний балл по шкале JOA улучшился с 9,3 до операции до 25,0 на последнем контрольном визите. Через два года после операции скорость спондилодеза составила 100%. Отторжения имплантата нет 86.1% На основе Joa Scors Три пациента (7%) имели переходные неврологические дефициты
9 FU, 2005 [22] Discectomy 23 Retrospect 88,7 (60 -134) 100,9 ± 22,8 162,7 ± 106,8 NR +62,45% по шкале JOA NR 4,7 ± 1,4 NR 4,7 ± 1,4 4,7 ± 1,4 у больных со сращением. 78,3% на основе Joa Score 3 Dural Tears
диск с PLF 18 166,3 ± 26. 7 546.7 ± 206,1 NR + 66,02% в Roa NR 6.2 ± 1,1 83,3% по шкале JOA 1 поверхностная инфекция, 2 разрыва твердой мозговой оболочки и 3 резидуальная боль в донорской области
10 Huang, 2002 [42] PLIF, PLIF 28 (64.3%) Ретроспектива 14.4 (8-39) 14.4 (8-39) NR NR NR NR NR NR Уровень коэффициента кости составлял 82,14%. Несколько пациентов с улучшением экономического и функционального состояния 92,86% 1 разрыв твердой мозговой оболочки, 1 с транзиторной парестезией и 1 с транзиторной атонией мочевого пузыря

минимально инвазивная дискэктомия, пять из TLIF, два из PLIF, одно из обоих PLF/PLIF и два сравнительных исследования, сравнивающих дискэктомию и дискэктомию со спондилодезом (Рисунки -) [22, 27].Шесть из двадцати семи статей либо имели период наблюдения менее 24 месяцев, либо о них не сообщалось; остальные 21 статья имели период наблюдения не менее 24 месяцев. Было семь проспективных исследований (26%), 19 ретроспективных исследований (70%) и одно, в котором мы не смогли определить, было ли это исследование проспективным или ретроспективным.

Количество статей по типу операции

MIS: малоинвазивная хирургия, PLF: задний поясничный спондилодез, PLIF: задний поясничный межтеловой спондилодез, ALIF: передний поясничный межтеловой спондилодез

Количество статей по типу операции и году публикации

MIS: минимально инвазивная хирургия, PLF: задний поясничный спондилодез, PLIF: задний поясничный межтеловой спондилодез, TLIF: трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез, ALIF: передний поясничный межтеловой спондилодез , пять (55. 5%) сообщили о баллах по ВАШ, JOA или ODI для своей исследуемой популяции. Из пяти, которые сообщили об этих переменных, четыре были по шкале JOA, которая представляет собой модифицированную ODI [22, 27-29]. Процентное улучшение JOA среди этих исследований варьировалось от 52,17% до 64,8%. Только в одном исследовании сообщалось об оценках ODI [30]. В результате невозможно провести точные расчеты для определения средних изменений ВАШ и ODI после дискэктомии по поводу рДГ. В семи из девяти исследований сообщалось о проценте пациентов с хорошими или отличными результатами, который варьировался от 70.от 60% до 89% [29, 31-32]. Из общего числа 326 пациентов, перенесших дискэктомию в девяти исследованиях, разрыв твердой мозговой оболочки был наиболее частым осложнением, о котором сообщалось у 26 пациентов (8%), при этом в трех исследованиях об осложнениях не сообщалось. Одна повторная грыжа произошла в 0,3% [27]. Неврологический дефицит или повреждение нервных корешков имело место у пяти пациентов (1,5%).

Минимально инвазивная дискэктомия

Из десяти статей, сообщающих об исходах минимально инвазивной дискэктомии по поводу рДГ, в шести (60%) сообщается о ВАШ и в четырех (40%) сообщается об ODI.Процентное улучшение по ВАШ среди этих исследований варьировалось от 50,77% до 86,57%, что указывает на общее уменьшение боли после операции по поводу рДГ с использованием минимально инвазивной дискэктомии. Процентное улучшение ODI варьировалось от 61,32% до 88,56% (на основе дооперационных и послеоперационных значений). В четырех из девяти исследований сообщалось о проценте пациентов с хорошими или отличными результатами, который колебался от 81% до 90,2% [23, 33-40]. Из общего числа 579 пациентов, перенесших минимально инвазивную дискэктомию, разрыв твердой мозговой оболочки был наиболее частым осложнением, зарегистрированным у 23 пациентов (4%).У 12 пациентов была повторная грыжа (2%). В одной из 10 рассмотренных статей об осложнениях не сообщалось [38]. Неврологические осложнения возникли у семи пациентов (1,2%): у четырех преходящая дизестезия и у трех раздражение нервных корешков.

Заднебоковой спондилодез (PLF)

В трех исследованиях оценивали пациентов, перенесших PLF после рДГ. В одном из этих исследований PLIF был выполнен у 12 из 14 обследованных пациентов, поэтому оно было исключено из этой категории [39]. Два оставшихся исследования проанализировали лечение PLF в rDH и сообщили о боли в спине на основе шкалы JOA, показав улучшение на 60.71% и 66,02% [22, 27]. Эль Шазли и др. и Фу и др. сообщили о хороших или отличных результатах у 86,70% и 83,3% соответственно. Эль Шазли и др. также обнаружили, что PLF более эффективен с точки зрения затрат, чем TLIF, но у пациентов, перенесших TLIF, было лучшее улучшение по шкале JOA (70% против 60,7% соответственно) и больший процент хороших или отличных результатов (93,3% против 86,7%). . Фу и др. обнаружили гораздо более длительное время операций и больший EBL с PLF по сравнению с одной дискэктомией, но в целом показали лучшие результаты с PLF.Из 33 пациентов из двух исследований, перенесших PLF, у трех пациентов были разрывы твердой мозговой оболочки (9%) и у двух были поверхностные раневые инфекции (6%).

Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

В одном из трех проанализированных исследований сообщалось о дооперационном и послеоперационном ВАШ с процентным улучшением на 46,02% [21]. Лекуин и др. сообщили о 46% с хорошими результатами, Huang et al. сообщили о 92,86% с хорошими или отличными результатами, а Niu и соавт. сообщили о 93% с хорошими или отличными результатами [21, 41-42].Между тремя рассмотренными исследованиями 68 пациентов прошли PLIF. У трех пациентов были разрывы твердой мозговой оболочки (4,4%), у шести пациентов были неврологические осложнения (8,8%). Неврологические осложнения включали ухудшение или новый неврологический дефицит у четырех пациентов, у одного пациента преходящие парестезии и у одного пациента атонию мочевого пузыря.

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)

В четырех из шести исследований для оценки боли использовали ВАШ, а в двух других – шкалу JOA.Улучшение по ВАШ колебалось от 54% до 86,5%. Сообщалось об улучшении изменения шкалы JOA с 62,8% до 70%. Процент показавших хорошие или отличные результаты варьировался от 68,3% до 93,3% в пяти исследованиях, сообщающих об этих результатах. Нише и др. не обнаружили осложнений при использовании минимально инвазивного подхода TLIF, при этом 85% показали хорошие или отличные результаты [43]. В шести рассмотренных исследованиях 216 пациентов прошли TLIF. У пяти пациентов (2,3%) были разрывы твердой мозговой оболочки, у 10 — неврологический дефицит в послеоперационном периоде (4.6%), и три требуют повторной операции (1,3%).

Обсуждение

При рассмотрении 23 статей, в которых сообщалось о результатах лечения рДГ, все еще трудно определить, какое вмешательство является наиболее подходящим для использования. Все статьи показали в целом положительные результаты в уменьшении боли при сравнении дооперационных и послеоперационных показателей функционального исхода, таких как ВАШ, JOA и ODI. VAS и ODI в настоящее время являются наиболее ценными источниками объективных данных для измерения уровня успеха. Однако трудно определить какие-либо объективные показатели успеха с помощью рентгенографии. Исследование Cheng, et al. рассмотрели частоту впервые возникших рецидивов грыж у 207 пациентов в зависимости от типа первичной операции и обнаружили, что частота рецидивов была ниже при использовании традиционного открытого доступа по сравнению с микроэндоскопической дискэктомией или чрескожной эндоскопической дискэктомией (37,8% против 47,1%). и 70,6% соответственно) [44]. В настоящее время недостаточно опубликованных данных, чтобы помочь определить наиболее подходящий метод лечения рДГ.Поскольку грыжа диска является одной из наиболее распространенных проблем со спиной, требующих хирургического вмешательства, было бы целесообразно изучить определение подходящих методов для точной диагностики и лечения рДГ со стандартными показателями исходов. Это также помогло бы установить наиболее рентабельное вмешательство (хирургическое и нехирургическое) с наименьшей связанной с ним заболеваемостью.

Выбор между повторной дискэктомией и дискэктомией со спондилодезом по поводу рДГ является широко обсуждаемой темой [45-49]. С одной стороны, спондилодез обычно обходится дороже, связан с большим количеством осложнений, более длительным временем операции, большим количеством EBL и более длительными госпитализациями. В проведенном здесь анализе кажется, что TLIF является более предпочтительным вариантом слияния, основанным на наибольшем снижении VAS/ODI по сравнению с другими рассмотренными исследованиями слияния. Однако отсутствие опубликованных данных о других формах слияния и ограниченность сравнительных исследований затрудняют точное заключение. Одно из двух сравнительных исследований, рассмотренных Fu, et al.сравнили дискэктомию и дискэктомию с PLF и обнаружили лучшее уменьшение боли после спондилодеза. Однако спондилодез также был связан с большим количеством осложнений, большей кровопотерей и более длительным временем операции по сравнению с одной дискэктомией [22].

С точки зрения принятия хирургического решения было трудно определить показания или надежный алгоритм для выбора спондилодеза для рДГ из рассмотренных статей. Мроз и др. опубликовали свои результаты опроса, определяющего схемы хирургического лечения среди хирургов позвоночника в США по поводу рДГ поясничного отдела позвоночника, и обнаружили, что количество выполненных операций и годы практики оказали статистически значимое влияние на тип выполняемой операции [20].Они пришли к выводу, что хирург, практикующий 15-20 лет, с меньшей вероятностью выполнит ревизионную микродискэктомию со спондилодезом по сравнению с одной ревизионной микродискэктомией. Тем не менее, они также обнаружили, что хирурги с большим объемом операций с более чем 200 случаями в год с большей вероятностью выполняли спондилодез для устранения рДГ. Эта дисперсия может свидетельствовать о множестве факторов, в том числе о предпочтениях хирурга и характеристиках пациентов, но мы должны рассматривать отсутствие надлежащих данных, основанных на фактических данных, как возможную причину отсутствия окончательных рекомендаций.Одним из соображений является использование регистра Национальной базы данных о качестве и исходах нейрохирургии (N 2 QOD), который представляет собой проспективно собранную выборку пациентов, перенесших одноуровневую рДГ того же уровня, перенесших либо дискэктомию, либо артродез, и один -год наблюдения [50]. Этот реестр собирает одни и те же переменные данных обо всех пациентах, что позволяет проводить более качественный статистический анализ, чем при попытке объединить данные в метаанализе. Кроме того, это поможет провести более точный сравнительный анализ для определения показаний или создания надежного алгоритма лечения рДГ.Аннотация McGirt, et al. обнаружили большее использование медицинских услуг и заболеваемость артродезом в своем сравнительном анализе 417 пациентов в регистре N2QOD и пришли к выводу, что ревизионная дискэктомия является более эффективным вариантом лечения [50].

Что касается сообщения о частоте повторного вклинения, то в литературе вызывает беспокойство отсутствие различения между рентгенологическими признаками повторного вклинения и симптоматическим повторным вклинением. Лебоу и др. обнаружили, что около четверти пациентов, перенесших поясничную дискэктомию, имели рентгенологические признаки регрыжи, причем большинство из них были бессимптомными [51].Кроме того, эти бессимптомные повторные грыжи не имели клинических последствий при двухлетнем наблюдении. Что касается исследований, рассмотренных в этом анализе, неясно, имели ли они рентгенологические или симптоматические признаки повторного вклинения. Например, Вик и др. сообщили о результатах 39 пациентов, перенесших ревизионную операцию из-за подозрения на грыжу, но затем обнаружили, что рецидив был обнаружен только у 14 из них [52]. Точно так же Ozgen и соавт. изучили 114 пациентов с предшествующей операцией на поясничном диске, которые подверглись повторному исследованию, и обнаружили, что только у 56 был истинный рецидив грыжи [18].Эпидуральный фиброз, основной интраоперационный признак при ревизионных операциях без rDH, часто трудно отличить с помощью расширенной визуализации и проявляется схожей клинической симптоматикой. В ранее опубликованных исследованиях было показано, что это связано с плохими результатами ревизионных хирургических вмешательств [53-57]. Из этих опубликованных данных следует, что многие пациенты, у которых нет истинного рецидива, все еще подвергаются хирургическому лечению вместо более консервативного лечения без осложнений повторной операции. Формулировка более конкретного набора диагностических критериев рДГ помогла бы разграничить использование симптоматической и рентгенологической диагностики. Было бы целесообразно провести сравнительный анализ наряду с анализом эффективности затрат, чтобы определить, перевешивают ли затраты на визуализацию для диагностики рДГ затраты на ненужные операции для пациентов с неправильным диагнозом или имеющих только клиническую симптоматику.

В нашем обзоре литературы по шейному и грудному отделу позвоночника частота рДГ упоминалась редко.Хотя рДГ в этих отделах позвоночника встречается реже, чем в поясничном отделе позвоночника, лечение в некоторой степени похоже. Было бы полезно определить эффективность этих различных вмешательств, чтобы лучше ориентироваться в наших алгоритмах лечения.

Ограничения исследования

Некоторые из ограничений этого исследования включают небольшое количество статей, опубликованных в настоящее время по лечению рДГ, и сообщения о стандартизированных показателях результатов. Кроме того, среди включенных статей был широкий спектр определений рДГ, что затрудняло сравнение пациентов, отобранных для лечения, и их исходы.Отсутствие единообразия в послеоперационном сборе данных усугублялось тем, что не во всех исследованиях сообщалось о сходных временных точках после операции для послеоперационной ВАШ и ODI. Возможная изменчивость в том, когда VAS и ODI были записаны в каждой статье, может быть ограничением, которое мы не смогли исправить, учитывая представленные данные.

Перспективы/рекомендации на будущее

Будущие исследования по оценке результатов лечения рецидивирующей грыжи диска необходимы для того, чтобы лучше понять правильный подход к лечению рецидивирующей грыжи диска.Исследования с использованием регистров могут помочь лучше прояснить эти вопросы, позволяя проводить больше сравнительных анализов и работать над созданием более точных рекомендаций и алгоритмов лечения [45]. Это включает в себя дальнейшее изучение факторов риска рецидива и сравнительные исследования результатов этих хирургических методов. Выявление истинных факторов риска повторной грыжи может помочь стратифицировать пациентов для различных вариантов лечения и, возможно, повлиять на затраты, если удастся избежать повторной грыжи.Другим соображением является вопрос точного или точного диагноза рецидива. Хотя в настоящее время трудно установить точный диагноз, более точное определение рДГ позволило бы повысить точность и стандартизацию того, что в литературе описывается как рДГ. В нескольких рассмотренных исследованиях отмечалось проведение МРТ каждому пациенту, чтобы определить, произошла ли повторная грыжа, но это может быть необязательно или не является наиболее экономически эффективным методом диагностики и лечения.

Мы разработали ряд рекомендаций для будущих исследований результатов операций, которые обобщены в таблице.Для получения более точных результатов хирургического вмешательства по поводу рДГ необходимы проспективные исследования с последующим наблюдением не менее двух лет для правильной оценки отдаленных последствий после операции. Мы надеемся, что эти факторы, наряду с уже опубликованными рекомендациями по отчетности, помогут провести исследования, которые могут изменить способ лечения пациентов с рДГ в будущем.

Таблица 3

Рекомендации для будущих исследований по лечению рецидивирующей грыжи диска.

Рекомендации:
1. Как определяли рецидив грыжи диска (визуализация, симптоматика и т. д.)
2. На каком уровне и стороне (ипсилатеральной или контралатеральной) располагалась регрыжа
3. Сроки после первичной операции
4. Какие вмешательства изучаются
4. Отчетность по предоперационной ВАШ/ODI
5.Отчетность послеоперационной VAS/ODI сразу после операции и с 6-месячными интервалами в течение не менее 2 лет.
6. Процент с хорошими или отличными результатами по оценке MacNab.
7. Факторы, осложняющие повторную грыжу (например, фиброз и т. д.)
8. Время до возвращения на работу или к обычной повседневной деятельности

Выводы

Текущий анализ не позволил сделать вывод о каких-либо существенных различиях в результатах при сравнении одного хирургического метода с другим.Это в значительной степени основано на отсутствии стандартизированных отчетов об исходах в литературе, что затрудняет объединение этих точек данных для анализа с такой небольшой мощностью. Тем не менее, проанализировав несколько избранных статей, которые соответствовали нашим строгим критериям, мы пришли к выводу, что спондилодез может иметь большее уменьшение боли и функциональные результаты по сравнению с повторной операцией без спондилодеза за счет большего количества осложнений, увеличения кровопотери и увеличения времени операции по поводу операции. лечение РДГ.

Примечания

Контент, опубликованный в Cureus, является результатом клинического опыта и/или исследований независимых лиц или организаций. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных здесь. Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны рассматриваться как подходящая замена консультации квалифицированного медицинского работника.Не игнорируйте и не избегайте профессиональных медицинских советов из-за контента, опубликованного в Cureus.

Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Этика человека

Согласие было получено всеми участниками этого исследования

Этика животных

Животные: В этом исследовании не участвовали животные или ткани.

Список литературы

1. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника. Шварц КР, Трост ГР. Нейрохирург Фокус. 2003;15:0.[PubMed] [Google Scholar]2. Односторонняя перкутанная транспедикулярная транспедикулярная хирургия с минимально инвазивным TLIF для лечения рецидивирующего заболевания поясничного отдела позвоночника: наблюдение через 2 года. Sonmez E, Coven I, Sahinturk F, Yilmaz C, Caner H. Turk Neurosurg. 2013; 23: 372–378. [PubMed] [Google Scholar]4. Рецидивирующие и первичные операции по поводу грыж межпозвонковых дисков, о которых сообщают пациенты, в Шведском регистре позвоночника Swespine. Fritzell P, Knutsson B, Sanden B, Strömqvist B, Hägg O. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473:1978–1984.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Рецидив после успешной чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Ким Дж.М., Ли С.Х., Ан И, Юн Д.Х., Ли К.Д., Лим С.Т. Миниинвазивный нейрохирург. 2007; 50:82–85. [PubMed] [Google Scholar]6. Рецидивирующая грыжа диска и длительная боль в спине после первичной поясничной дискэктомии: обзор результатов ограниченного и агрессивного удаления диска. McGirt MJ, Ambrossi GL, Datoo G, Sciubba DM, Witham TF, Wolinsky JP, Gokaslan ZL, Bydon A. Нейрохирургия. 2009; 64: 338–344.[PubMed] [Google Scholar]7. Проспективное когортное исследование компьютерной томографии с короткими интервалами и магнитно-резонансной томографии после первичной поясничной дискэктомии: факторы, связанные с рецидивирующей грыжей диска и потерей высоты диска. МакГирт М.Дж., Юстаккио С., Варга П., Вилендечич М., Труммер М., Горенсек М., Ледик Д., Карраджи Э.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2044–2051. [PubMed] [Google Scholar]8. Ожирение увеличивает риск рецидива грыжи студенистого ядра после поясничной микродискэктомии. Мередит Д.С., Хуанг Р.С., Нгуен Дж., Лайман С.Спайн Дж. 2010; 10: 575–580. [PubMed] [Google Scholar]9. Результаты и факторы риска рецидива после одноуровневой тубулярной поясничной микродискэктомии. Молитерно Дж. А., Кнопман Дж., Парих К., Кохан Дж. Н., Хуанг К. Д., Аакер Г. Д., Гривояннис А. Д., Патель А. Р., Хартл Р., Бооквар Дж. А. J Нейрохирург позвоночника. 2010;12:680–686. [PubMed] [Google Scholar] 11. Частота рецидивов только после грыжесечения по сравнению с дискэктомией при поясничной грыже диска. Пак Дж. С., Чой С. Э., Чо ТК, Ким С. Х., Ри В., Ким В. Дж., Ха Си, Лим Дж. Х., Джанг ИТ. Корейский Джей Спайн. 2013;10:227–231.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Ожирение и рецидивирующий пролапс межпозвонкового диска после поясничной микродискэктомии. Quah C, Syme G, Swamy GN, Nanjayan S, Fowler A, Calthorpe D. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96:140–143. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Факторы риска рецидива грыжи диска. Reith C, Lausberg G. Neurosurge Rev. 1989; 12:147–150. [PubMed] [Google Scholar] 14. Факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Шимиа М., Бабаи-Газани А., Садат Б.Е., Хабиби Б., Хабибзаде А.Азиат Джей Нейрохирург. 2013; 8: 93–96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Более высокий риск разрыва твердой мозговой оболочки и рецидива грыжи при поясничной микроэндоскопической дискэктомии. Тели М., Лови А., Брайда-Бруно М., Загра А., Коррьеро А., Джудичи Ф., Минойя Л. Eur Spine J. 2010; 19:443–450. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Yoo MW, Hyun SJ, Kim KJ, Jahng TA, Kim HJ. Корейский Джей Спайн. Том. 11. 25110486; PubMed Central: PubMed PMID; 2014. Влияет ли ожирение на результаты операции после поясничной микродискэктомии? стр.68–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Обновление руководства по выполнению процедур слияния при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Часть 8: поясничный спондилодез при грыже диска и радикулопатии. Wang JC, Dailey AT, Mummaneni PV, Ghogawala Z, Resnick DK, Watters WC 3rd, Groff MW, Choudhri TF, Eck JC, Sharan A, Dhall SS, Kaiser MG. J Нейрохирург позвоночника. 2014;21:48–53. [PubMed] [Google Scholar] 20. Различия в хирургическом лечении рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника среди хирургов позвоночника в США.Мроз Т.Е., Любельский Д., Уильямс С.К., О’Рурк С., Обуховски Н. А., Ван Дж.С., Штайнмец М.П., ​​Мелилло А.Дж., Бензел Е.К., Модик М.Т., Квенсер Р.М. Спайн Дж. 2014; 14:2334–2343. [PubMed] [Google Scholar] 21. Задний поясничный межтеловой спондилодез с отдельными металлическими кейджами Trabecular Metal при повторно рецидивирующих грыжах поясничного отдела позвоночника и болях в спине. Лекуин М.Б., Вербаан Д., Баума Г.Дж. J Нейрохирург позвоночника. 2014;20:617–622. [PubMed] [Google Scholar] 22. Отдаленные результаты иссечения диска по поводу рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника с заднелатеральным спондилодезом или без него.Фу Т.С., Лай П.Л., Цай Т.Т., Ню К.С., Чен Л.Х., Чен В.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2005; 30: 2830–2834. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ревизионная чрескожная полная эндоскопическая хирургия диска по поводу рецидива грыжи предыдущей открытой поясничной дискэктомии. Шин К.Х., Чанг Х.Г., Ри Н.К., Лим К.С. Asian Spine J. 2011; 5:1–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника после одноуровневой поясничной дискэктомии: анализ заболеваемости и затрат на здравоохранение. Амброси Г.Л., МакГирт М.Дж., Скиубба Д.М., Уитам Т.Ф., Волински Д.П., Гокаслан З.Л., Лонг Д.М.Нейрохирургия. 2009; 65: 574–578. [PubMed] [Google Scholar] 25. Использование платформы PICO для улучшения поиска клинических вопросов в PubMed. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. BMC Med Inform Decis Mak. 2007; 7:16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника: проспективное сравнительное исследование трех процедур хирургического лечения. Эль Шазли А.А., Эль Вардани М.А., Морси А.М. Азиат Джей Нейрохирург. 2013; 8: 139–146. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29.Отдаленные результаты ревизионной открытой поясничной дискэктомии путем фенестрации: последующее наблюдение в течение более 10 лет. Guo JJ, Yang H, Tang T. Int Orthop. 2009; 33:1341–1345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника: проспективная когортная оценка 262 последовательных случаев. Хугланд Т., ван ден Брекель-Дейкстра К., Шуберт М., Миклиц Б. Спайн (Фила Па, 1976) 2008; 33:973–978. [PubMed] [Google Scholar] 36. Минимум двухлетнее наблюдение за пациентами с рецидивирующей грыжей межпозвонкового диска, пролеченной микродискэктомией и задней динамической транспедикулярной стабилизацией.Канер Т., Сасани М., Октеноглу Т., Айдын А.Л., Озер А.Ф. Open Orthop J. 2010; 4: 120–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37. Полезность лазера на углекислом газе при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника. Ким Дж. С., О Х. С., Ли Ш. Фотомед лазерная хирургия. 2012; 30: 568–572. [PubMed] [Google Scholar] 38. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Ким К.Т., Пак С.В., Ким Ю.Б. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2674–2678. [PubMed] [Google Scholar] 39. Сравнение чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии и открытой поясничной микродискэктомии при рецидивирующей грыже диска.Lee DY, Shim CS, Ahn Y, Choi YG, Kim HJ, Lee SH. J Korean Neurosurg Soc. 2009; 46: 515–521. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Одиночный цилиндрический кейдж с резьбой, используемый при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника. Niu CC, Chen LH, Lai PL, Fu TS, Chen WJ. J Техника расстройств позвоночника. 2005; 18:0–72. [PubMed] [Google Scholar]43. Чрескожная транспедикулярная фиксация винтами и стержнями с помощью TLIF у 14 пациентов с рецидивирующей грыжей поясничного отдела позвоночника. Нише М., Юратли Т.А., Ситочи К.Х., Нейдель Дж., Даубнер Д., Шакерт Г., Леймерт М.Клиника Нейрол Нейрохирург. 2014; 124:25–31. [PubMed] [Google Scholar]44. Повторная операция после операции на поясничном диске у двухсот семи пациентов. Cheng J, Wang H, Zheng W, Li C, Wang J, Zhang Z, Huang B, Zhou Y. Int Orthop. 2013;37:1511–1517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рецидив грыжи поясничного отдела позвоночника: результаты оперативного лечения. Сук К.С., Ли Х.М., Мун С.Х., Ким Н.Х. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2001; 26: 672–676. [PubMed] [Google Scholar]46. Повторная микроэндоскопическая дискэктомия по поводу рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника.Hou T, Zhou Q, Dai F, Luo F, He Q, Zhang J, Xu J. Clinics (Сан-Паулу) 2015; 70:120–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]48. Результаты четырехлетнего наблюдения трансфораминального межтелового спондилодеза в качестве ревизионной операции по поводу рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника после традиционной дискэктомии. Li Z, Tang J, Hou S, Ren D, Li L, Lu X, Hou T. J Clin Neurosci. 2015;22:331–337. [PubMed] [Google Scholar]49. Хирургическое лечение рецидивирующей грыжи диска поясничного отдела позвоночника методом трансфораминального межтелового спондилодеза.Чен З., Чжао Дж., Лю А., Юань Дж., Ли З. Int Orthop. 2009; 33: 197–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]50. Артродез против ревизионной дискэктомии при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника: результаты, о которых сообщают пациенты, у 417 пациентов из регистра N2QOD. Паркер С.Л., МакГирт М.Дж., Корик Д., Ким П.К., Кэхилл К.С., Девин С.Дж., Ашер А. Спайн Дж. 2015; 15:0. [Google Академия]51. Бессимптомная рецидивирующая грыжа диска на том же месте после поясничной дискэктомии: результаты проспективного лонгитюдного исследования с 2-летней последовательной визуализацией.Лебоу Р.Л., Адогва О., Паркер С.Л., Шарма А., Ченг Дж., МакГирт М.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2011; 36: 2147–2151. [PubMed] [Google Scholar]52. Исход через восемь лет после операции по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника: сравнение повторно оперированных и непереоперированных пациентов. Вик А., Зварт Дж. А., Халлеберг Г., Найгаард ОП. Acta Neurochir (Вена) 2001; 143: 607–610. [PubMed] [Google Scholar]53. Микрохирургическая повторная операция после операции на межпозвонковом диске. Сроки, хирургические данные и исход у 92 пациентов. Эбелинг У., Калбарцик Х., Реулен Х.Дж.Дж Нейрохирург. 1989; 70: 397–404. [PubMed] [Google Scholar]54. Повторная операция после операции на поясничном диске: результаты 130 случаев. Fandiño J, Botana C, Viladrich A, Gomez-Bueno J. Acta Neurochir (Wien) 1993; 122:102–104. [PubMed] [Google Scholar]55. Повторная операция после операции на поясничном диске: результаты в 85 случаях. Kayaoglu CR, Calikoğlu C, Binler S. J Int Med Res. 2003; 31: 318–323. [PubMed] [Google Scholar]

Лечение рецидивирующей грыжи диска: систематический обзор

Cureus. 2016 май; 8(5): e622.

Мониторинг Редактора: Александр Муцевич и Джон R adler

, 1 , 2 , 1 , 3 , 1 , 4 и 2

Донил Дразин

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Беатрис Угиливенеза

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

Лютфи Аль-Худжа

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Dongyan Yang

3 Департамент эпидемиологии и здоровья населения Университета Луисвилля

Патрик Джонсон

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Терренс Ким

4 Отделение ортопедии, медицинский центр Cedars-Sinai

Maxwell Boakye

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

1 Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Cedars-Sinai

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

3 Департамент эпидемиологии и здоровья населения, Университет Луисвилля

4 Отделение ортопедии Медицинского центра «Седарс-Синай»

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 24 сентября 2015 г .; Принято 21 мая 2016 г.

Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Грыжа межпозвонкового диска является одной из наиболее частых причин болей в спине и конечностях. Наиболее часто используемым хирургическим лечением является поясничная дискэктомия.Примерно у 0,5–25% после успешной первой дискэктомии развивается рецидив грыжи диска (рДГ). В настоящее время нет никаких руководств , которые помогли бы хирургам определить, какой подход наиболее подходит для лечения рДГ. Недавний опрос показал значительную неоднородность среди хирургов в отношении вариантов лечения рДГ. Остается неясным, какие методы приводят к лучшим результатам, так как нет сравнительных исследований с достаточным уровнем доказательности. В этом исследовании мы стремились провести систематический обзор, чтобы сравнить варианты лечения рДГ и определить, дает ли одно вмешательство лучшие результаты, чем другое; более конкретно, существуют ли различия в результатах между дискэктомией только и дискэктомией со слиянием.

Мы использовали формат PICOS (участники, вмешательство, сравнение, исход, дизайн исследования) для разработки этого систематического обзора через PubMed. Двадцать семь статей за 1978–2014 годы соответствовали нашим критериям включения и были включены в анализ. В девяти статьях сообщалось об исходах после дискэктомии, и семь из них показали хорошие или отличные результаты (70,60–89%). Десять статей сообщили о минимально инвазивной дискэктомии. Процентное изменение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) варьировалось от -50,77% до -86,57%, что указывает на общее уменьшение боли.В четырех исследованиях из десяти сообщалось о хороших или отличных результатах (от 81% до 90,2%). В трех исследованиях рассматривался заднебоковой спондилодез. В трех исследованиях анализировался задний поясничный межтеловой спондилодез. В одном исследовании мы обнаружили, что процентное изменение ВАШ составило -46,02%. Все сообщили о хороших и отличных результатах. Шесть исследований оценивали трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез. Все сообщили об уменьшении боли. Четыре использовали VAS, и мы обнаружили, что процентное изменение составило от -54% до -86,5%. Два других использовали оценку Японской ортопедической ассоциации (JOA), и мы обнаружили, что процентное изменение составило 68.от 3% до 93,3%.

Мы не нашли достаточных доказательств, подтверждающих какие-либо существенные различия в результатах между дискэктомией в чистом виде и дискэктомией со спондилодезом. Ограничение нашего исследования включает отсутствие стандартизированных сообщений о результатах в литературе. Тем не менее, обзор выбранных статей показывает, что спондилодез может иметь большее уменьшение боли по сравнению с повторной операцией без спондилодеза. Тем не менее, наше исследование показывает, что необходимы дальнейшие и более глубокие исследования лечения рДГ.

Ключевые слова: рецидивная грыжа диска, рецидивная грыжа поясничного отдела позвоночника, позвоночник, спондилодез, ревизионный спондилодез, малоинвазивный поясничный спондилодез, межтеловой спондилодез, боль в спине и боль в конечностях, которая в конечном итоге может потребовать хирургического вмешательства. Для лечения грыжи диска используется множество хирургических подходов, где тип операции зависит от уровня грыжи, типа грыжи, симптоматики и предпочтений хирурга.Наиболее часто применяемым хирургическим методом является поясничная дискэктомия [1].

Повторная грыжа диска является наиболее частой причиной повторной операции после первичной операции на диске и определяется как грыжа диска, возникающая на том же уровне у пациента после определенного безболезненного периода продолжительностью не менее шести месяцев после первоначальной операции [2]. Сообщается, что частота рецидивирующей грыжи диска (рДГ) составляет от 0,5% до 25% [3]. Хотя существует множество теорий относительно того, что увеличивает вероятность рецидива грыжи у пациента, в литературе не было последовательно идентифицировано ни одного фактора.Некоторые из этих предполагаемых факторов риска включают ожирение, курение, мужской пол, диабет, поднятие тяжестей, размер кольцевого разрыва и тип первичной операции [4-17]. Другие причины повторной операции включают новую грыжу диска на другом уровне, эпидуральный фиброз, адгезивный арахноидит, спинальный стеноз и сегментарную нестабильность [18].

В настоящее время нет руководств или серьезных сравнительных исследований, которые помогли бы хирургам определить, какой подход наиболее подходит для лечения рДГ.В рекомендациях Американской ассоциации неврологических хирургов (AANS) 2014 г. сообщается о доказательствах низкого уровня в поддержку слияния для рДГ и содержится призыв к дальнейшим исследованиям с улучшенным дизайном исследований для лучшего решения этой проблемы [19]. В отсутствие руководств по подходу к пациентам с рДГ существуют значительные различия в планах лечения среди хирургов позвоночника в США, что было оценено в ходе опроса хирургов позвоночника, проведенного Mroz et al. [20]. Их опрос показал, что план лечения пациента варьировался в зависимости от опыта хирурга и объема операции.Учитывая, что прогноз повторной операции на позвоночнике относительно неблагоприятный в отношении облегчения боли и возвращения к работе [21], определение соответствующего лечения рецидивирующей грыжи диска важно для улучшения прогноза. Недавняя рекомендация Wang et al. заключается в выполнении дискэктомии у пациентов с рДГ и радикулопатией [19]. Фу и др. сообщили аналогичные рекомендации. Кроме того, спондилодез рекомендуется, если у пациента имеется сопутствующая поясничная нестабильность, рентгенологические дегенеративные изменения и/или хроническая аксиальная боль в нижней части спины [22].Однако повторная дискэктомия, как правило, более сложна из-за рубцовой ткани после первичной операции, и существует повышенный риск разрыва твердой мозговой оболочки или повреждения нерва [23]. Кроме того, было установлено, что использование минимально инвазивного чрескожного эндоскопического метода эффективно снижает вероятность сращения и кровотечения при повторной операции по сравнению с обычной ревизионной дискэктомией [23]. Ретроспективное исследование Ambrossi et al. обнаружили значительную сумму расходов на здравоохранение, связанных с рецидивирующей грыжей диска, в среднем 26 593 доллара США на пациента для диагностики и лечения [24].В целом до сих пор неясно, какой метод оказался более эффективным при повторной операции.

В настоящее время нет исследований, непосредственно сравнивающих различные методы лечения рДГ. Целью этого систематического обзора является сравнение различных вариантов лечения рДГ и определение того, обеспечивает ли одно вмешательство лучшие результаты, чем другие. В частности, если есть разница в результатах операции со спондилодезом и без него.

Формат PICOS — это метод, который помогает сформулировать клинический вопрос и направляет последующий поиск литературы, чтобы предоставить основанный на фактических данных метод получения клинической информации из литературы [25-26]. Применяя формат PICOS при разработке этого систематического обзора, мы установили следующие критерии:

– Участники: Взрослые ≥ 18 лет с рецидивирующей грыжей диска PLF), задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF), трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF), передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

– Сравнения: дискэктомия, MIS дискэктомия, PLF, PLIF, TLIF, ALIF

– Исходы: любой

– Дизайн исследования: любой

Есть надежда, что это исследование с учетом вышеуказанных критериев поможет определить преимущества и недостатки различных вмешательств для лечения рДГ.

Материалы и методы

Поиск в литературе

Поиск литературы проводился с использованием PubMed с поисковым термином «рецидивирующая грыжа диска» с терминами MeSH «смещение межпозвонкового диска», «повторная операция» и «рецидив». Поиск проводился по 5 июня 2015 года. Исследования исключались, если они не касались лечения рецидивирующей грыжи диска, не указывали конкретное изучаемое вмешательство, не сообщали о подтвержденных результатах этого конкретного вмешательства или не имели адекватного размера выборки (что было произвольно определяется как ≥ 10 пациентов на группу исследования). Не отдавалось предпочтения типу исследования (проспективное, ретроспективное и т. д.), продолжительности наблюдения или статусу публикации. В конечном счете, мы включили статьи, посвященные конкретному варианту хирургического лечения рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника, в которых сообщались результаты вмешательства из различных исследований с адекватным размером выборки. Сначала мы рассмотрели рефераты всех статей, которые появились после поиска критериев включения и исключения. Затем был проведен углубленный анализ каждой отдельной статьи для дальнейшего включения в наш анализ.

Переменные данных

При чтении каждой статьи мы смотрели на тип использованной операции, тип исследования, продолжительность наблюдения, время, проведенное в операционной, предполагаемую кровопотерю, затраты, связанные с повторной операцией, визуальный аналог оценки по шкале (ВАШ, до и после операции), индекс нетрудоспособности Освестри (ODI, до и после операции), продолжительность пребывания в стационаре (LOS), результаты повторной операции, осложнения при повторной операции и процент хороших или отличных результатов. Процентные различия предоперационной и послеоперационной ВАШ и ODI были рассчитаны путем деления разницы на предоперационную оценку:

При расчете процентной разницы в ВАШ и ODI мы смогли установить внутренний контроль для каждого исследования и более точно представить средние изменения в субъективных и объективных результатах после операции, а не сравнивать необработанные цифры из каждого исследования.

Результаты

Используя перечисленные выше запросы, поиск в PubMed привел к 106 рефератам, отвечающим критериям первоначального отбора. Тщательный анализ этих 106 статей привел нас к 27, которые соответствуют критериям включения в анализ. Следует отметить, что в некоторых из этих 27 статей обсуждалось более одного типа хирургии. Было восемь статей, посвященных повторным операциям со спондилодезом, 17 статей без спондилодеза и две статьи, посвященные тому и другому. Краткое изложение этих работ приведено в таблицах.

Таблица 1

Лечение рецидивирующей грыжи диска без исследований спондилодеза

EBL: оценка кровопотери; VAS: визуальная аналоговая шкала; ODI: Индекс инвалидности Освестри; LOS: продолжительность пребывания; TLIF: трансфораминальное межтеловое слияние; ТГВ: тромбоз глубоких вен; PLF: задний поясничный спондилодез; JOA: Японская ортопедическая ассоциация; NR: не сообщается; ЦСЖ: спинномозговая жидкость; PDTS: задняя динамическая транспедикулярная стабилизация; PELD: чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия; OLM: открытый поясничный диск,

Ким, 2012 [37] 9 9 93,8 ± 25,7 NR 96 (12-72)
Статья Хирургия Тип N (% Женский) N (% ЖЕНСКИЙ) Тип исследования Среднее наблюдение, месяцы (диапазон) или время, минуты (диапазон) EBL, ML (диапазон) стоит процентов изменения в VAS % изменения в ODI Postop Los, дни (ассортимент) результаты процентов, показывая хорошие или отличные результаты Осложнения в повторной хирургии
1 Эль-Шазлы, 2013 [27] Дискэктомия 15 (46. 7%) потенциальный, рандомизированный, сравнительный 38,6 ± 7.73 125,3 ± 25.32 256,7 ± 67.13 $ 1,520 ± 36.84 + 52,17% в Joa Scort NR 3.4 В целом, все три методы показали значительное улучшение после операции. Дискэктомия со спондилодезом была связана с лучшим уменьшением боли и меньшим количеством осложнений. PLF был более рентабельным по сравнению с TLIF 86,70% Рецидив грыжи x1, послеоперационная нестабильность x1, послеоперационный неврологический дефицит x2, разрыв твердой мозговой оболочки x 4
Дискэктомия с TLIF 15 (40%)

56

853 ± 8. 06
194 ± 25.58 653.3 ± 183,68 $ 2 776,7 ± 56,27 $ 2 776,7 ± 56.27 + 70,0% Nr NR 3.5 93.30% Должний неврологический дефицит X1, Dural Share X2, DVT X1
дискэктомия с PLF 15 (46,7%) 36,1 ± 8,05 186 ± 16.82 660 ± 164,97 в JOA $ 2,186.7 ± 52,33 + 60,71% баллов NR 3,3 86 .70% Dural Sharf X1, поверхностная рана инфекция X1
2 KIM, 2012 [37] [37] [37] MicrodisceExtomy с CO2-лазерным рассечением 21 (42,9%) Retrospect 30 (9 – 36) NR NR NR NR -60. 53% -60.53% -61.32% (Корейская версия ODI) 5.14 (2 – 15) Значительное улучшение боли послеопераций по отношению к VAS и ODI NR NR NR NR NR Нет
3 Ahsan, 2012 [30] Дискэктомия 18 (22.% 2) Retrospection NR (12-48) 141 ± 9 NR NR -83.53% -77.92% (3 – 8) Результаты повторного дискективы сопоставимы Для первичной хирургии 85% Phot FOT Drop X1, Dural Tears X3, поверхностная рана инфекция X1
4 Shin, 2011 [23] эндоскопический диск 41 (31,7%) Retrospect 16 (13–42) 37 (25–96) Минимум NR Боль в спине: -34. 48%; Боли ногой: -67.05% NR NR NR Большое улучшение боли без серьезных неврологических дефицитов или ослаблений 90,20% 90,20% Травма Thecal SC с помощью утечки CSF X2, переходные послеоперационные дизестезия X2, Recurrence X2,
5 Kaner, 2010 [36] [36] MicrodisceCtomeome с PDTS 40 (42,5%) Перспективы 41 (24 – 63) NR NR NR -86. 57% -88,56% NR Удовлетворительное улучшение по шкале VAS/ODI через 2 года наблюдения NR Реакция на инородное тело x1, повторная операция по удалению динамической системы и спондилодез x1
Ли, 2009 [39] Peld 25 (36,0%) Retrospect 34.0 ± 4,4 45.8 ± 11 NR NR Назад: -58.57% ногой: -65.48% -66.40% 0,9 ± 0,5 PELD и OLM показали благоприятные результаты, но PELD с более коротким временем операции, более коротким LOS и лучшим сохранением высоты диска по сравнению с OLM NR ОЛМ; Рецидив у 1 пациента

184

открытая поясничная микродисцишность 29 (24,1%) 34,6 ± 4,6 73,8 – 25,7 Назад: -422. 59% ногой: -59.30% -71,16% 3.8 ± 1,4 Разрыв твердой мозговой оболочки x2, затрудненное мочеиспускание и дизестезия промежности x1; Рецидив у 3 пациентов
7 7 KIM, 2009 [38] Microdisceectome 14 (21,4%) Retrospect 56 (36-72) NR NR NR NR NR NR NR NR NR Хирургические результаты первой эксплуатации составляли 79,7% ± 9,3% и второй операции составляли 77,8% ± 10,4% NR NR
8 Ambrossi, 2009 [24] Консервативный 6 6 Retrospecter 12 NR NR $ 2,315 NR NR NR NR NR 5 Пациенты претерпели единую эпидуциозную стероидную инъекцию и 4 пациента проходили 4 недели амбулаторной физической терапии NR NR
Дискэктомия 11 39 836 $ пошел фьюжн
9 Guo, 2009 [29] Дискэктомия с помощью фенестрации 51 (25. 5% на 5% % 5 Дюральные слезы, 2 нервных раневых корня, и 1 глубокая инфекция
10 Palma, 2008 [32] [32] [32] 95 (30,5%) Retrospect NR 110 NR NR NR NR NR Общее более длительное операционное время для повторной операции по сравнению с первичной операцией (110 по сравнению с75) и неудачная скорость хирургии на 2% 89% (по сравнению с 95% после первичной работы) 4 Дюральные слезы
11 Hoogland, 2008 [35] Эндоскопическая приводная дискэктомия 262 29%) Перспективы 24 NR NR NR -66,71% при болях в спине; -69,14% при боли в ногах NR NR Среднее улучшение боли в спине на 5,71 балла и 5. 85 баллов боли в ногах по ВАШ 85,71% 10 пациентов с осложнениями (3,82%): 3 раздражения нервных корешков и 7 ранние рецидивные грыжи
12 TS Fu, 2005 [22] Дискэктомия
23 23 Retrossuck 88.7 (60 -134) 100,9 ± 22.8 162,7 ± 106.8 NR + 62,45% в Joa Scort NR 4,7 ± 1,4 Интраоперационная кровопотеря хирургического вмешательства и продолжительность госпитализации были значительно меньше у пациентов, перенесших только дискэктомию, чем у пациентов со спондилодезом. 78,3% на основе Joa Score 3 Dural Tears
диск с PLF 18 166,3 ± 26.7 546.7 ± 206,1 NR + 66,02% в Roa NR 6.2 ± 1.1 83,3% на основе joa Оценка 1 поверхностная инфекция, 2 слезы для дюрана, 3 остаточных донора боль болью
13 LY DAI, 2005 [28] Discectomy 39 (41%) Ретроспектива 92 NR NR NR +58. 62% по шкале JOA NR NR Результаты повторной дискэктомии по поводу рецидивирующей грыжи диска были удовлетворительными; 29/39 Вернулся к предыдущему статусу труда или нормальной повседневной деятельности 74.36% с отличными результатами 7 Дюральные слезы
14 Ahn, 2004 [33] Peld 43 (25,6%) Retrospect 31 (24-39) 51 (25-100) NR NR -70.41% NR NR Процент успешных исходов составил 81,4%, тогда как показатель улучшения составил 95,3% 81,40% 1 с неполной декомпрессией и был конверсирован в открытую дискэктомию; 2 с переходной диспещностью
15 SUK, 2001 [45] Discectomy 28 (40,0%) Retrospect NR 88. 9 NR NR NR NR 12.9 Обычная открытая дискэкдуктомия в качестве операции по пересмотру для рецидивирующего поясничного диска грыжа показало удовлетворительные результаты, которые были сопоставимы с пациентами первичной дискэктомии NR NR
16 Cinotti, 1998 [34] Microdiscectome 26 (31,0%) Проспекты 24 месяца 24 месяца NR NR NR UTD NR 1,5 (1-3) 17 (1-3) 17 Пациенты смогли вернуться к полной занятости и 4 смогли вернуться к обычной повседневной деятельности на том же уровне, что и до первичной дискэктомии 81% 2 разрыва твердой мозговой оболочки, 1 с послеоперационным дисцитом, 1 со второй рецидивирующей грыжей
17 Silvers, 1994 [40] Микродискэктомия 82 (35. 0%) Ретроспектива 46186 46.8 (<12-168) NR NR NR NR NR NR 4,7 Пациентов, которые представлены в течение одного года первичной хирургии с тем же уровнем и же стороной рецидив имел неблагоприятные исходы после микродискэктомии NR 10 разрывов твердой мозговой оболочки (4 с ликвореей), 6 раневых инфекций, 2 псевдоменингоцеле, 1 раневая гематома
18 46 Ретроспектива 54 (12-128) 54 (12-128) NR NR NR NR NR NR NR Удовлетворительные результаты в лечении RLDH без ассоциированной нестабильности позвоночника. У большинства пациентов наблюдались «хорошие» хирургические результаты с уменьшением болей в спине и ногах >75% >75% с хорошими хирургическими результатами NR
19 Hou, 2015 [46] Повторная микроэндоскопическая дискэктомия 6 25 (52%) перспективы 36 (12-72) 85 (60-100) 68 (20-100) NR боли ногой: -71,6% -54.80% NR No Nerve Coot или Cauda Caquina Травма 96% Маленькая Дуральная Слезы X3, Recurrence X1, что приводит к Fusion
60922

Таблица 2

Обработка рецидивирующих дисковых грыже с шипами позвоночника

EBL: Ориентированная кровь Потеря; VAS: визуальная аналоговая шкала; ODI: Индекс инвалидности Освестри; LOS: продолжительность пребывания; PLF: задний поясничный спондилодез; PLIF: Задний поясничный межтеловой спондилодез; NR: не сообщается; ИМП: инфекция мочевыводящих путей; TLIF: трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез; MIS: минимально инвазивная хирургия; ТГВ: тромбоз глубоких вен; JOA: Японская ортопедическая ассоциация; PSI: инструменты для транспедикулярных винтов; УПД: невозможно определить; PSF: задние спинальные Fusion

130 (80 – 190) 90 26 Послеоперационные методы показали значительные улучшения 5 – 901.76%
Статья Хирургия Тип N (% Женский) N (% ЖЕНСКИЙ) Средний тип Среднее наблюдение, месяцы (ассортимент) или время, минуты (диапазон) EBL, ML (диапазон) стоит процентов изменения в VAS % изменения в ODI Postop Los, дни (ассортимент) результаты процентов, показывая хорошие или отличные результаты Осложнения в повторной хирургии
1 NIU, 2005 [41] PLF / PLF / PLIF с двойными клетками 14 (43%) Проспект 25 (14-36) 230 (150 – 350) 623 (200 – 1300) NR NR NR NR Неврологического дефицита нет. 93% 93% поверхностная рана инфекция x2, uti x1, quedged disc x1
2 Li, 2015 [48] TLIF 73 (42%) ретроспектива, незаконному 49 (12-85) 105 (70 – 260) 260 (90 – 800) NR Нога: -86,5%; Спина: -84,9% -55,70% 8,5 Нет отторжения имплантата. Успешное слияние в 92,3%. Нет стойкого неврологического дефицита 91.80% Дренарная рвана X3, переходные неврологические дефициты x5, ревизионная хирургия X3
3 Omid-Kashani, 2014 [47] [47] TLIF 51 (59%) Retrospect 31,4 (25- 50) NR NR NR Нога: -54%; Назад: -55. 1% -6186 -61.90% NR Уровень слияния 100%, без приборов 94.60% 74.60% IAtrogenic Partial L5 повреждение корня X1
4 Niesche, 2014 [43] [43] МИС-ТЛИФ 14 Ретроспектива 52 (48 – 59) 140 (95 – 190) 150 (120 – 370) – 9018.52% -64,71% 5 (3 – 7) Твердый рентгенологический сплав через 24 месяца; Нет Разработка соседних дисковых заболеваний 85% NOTE
Open-Tlif 19 380 (350 – 620) NR -56,52% – 64,71% 10 (8-14) Твердый рентгенологический сплав через 24 месяца; улучшение по ВАШ и ODI не столь значительно по сравнению с MIS 68,30% 4 ревизии из-за нарушения заживления ран, 2 с неврологическим ухудшением из-за радикулопатии
5 Lequin, 2014 [21] Ретроспектива 15. 3 NR NR NR NR NR -46.02% NR NR 85% с субъективным улучшением после переоборудования 46% с хорошим восстановлением 2 Hematomas, 2 Дюралистые слезы, 4 с увеличением / Новые неврологические дефициты, 1 поверхностная рана инфекция
6 El Shazly, 2013 [27] Дискэктомия 15 (46,7%) Проспекты, рандомизированные, сравнительные 38,6 ± 7,73 125.3 ± 25,32 256,7 ± 67,13 $1520 ± 36,84 +52,17% по шкале JOA NR 3,4 . Дискэктомия со спондилодезом была связана с лучшим уменьшением боли и меньшим количеством осложнений. PLF был более рентабельным по сравнению с TLIF 86,70% Рецидив грыжи x1, послеоперационная нестабильность x1, послеоперационный неврологический дефицит x2, разрыв твердой мозговой оболочки x 4
Дискэктомия с TLIF 15 (40%)

56

853 ± 8.06
194 ± 25.58 653.3 ± 183,68 $ 2 776,7 ± 56,27 $ 2 776,7 ± 56.27 + 70,0% Nr NR 3.5 93.30% Должний неврологический дефицит X1, Dural Share X2, DVT X1
дискэктомия с PLF 15 (46,7%) 36,1 ± 8,05 186 ± 16. 82 660 ± 164,97 в JOA $ 2,186.7 ± 52,33 + 60,71% баллов NR 3,3 86 .70% Dural Tears X1, поверхностная рана инфекция X1
7 Sonmez, 2013 [2] односторонний MIS-TLIF с педаговым винтовым прибором 10 (60%) проспект 100 150 150 2900 Turkish Lira -78,82% -78,82% -55507% 29% 2. 2 УДАЛЕННЫЕ МИС-TLIF с PSI были сопоставимыми результатами к двусторонним инструментариям в улучшении боли в спине и было гораздо более экономически эффективным NR Нет
Двусторонний MIS-TLIF с инструментами для педиатрических винтов 10 (50%) 147 165 4700 турецких лир -50.68% -50.68% 2.3 NR NOR NOTE
8 Чен, 2009 [49] TLIF 43 UTD 45 (24-72) NR NR NR +62,8% по шкале JOA NR NR Средний балл по шкале JOA улучшился с 9,3 до операции до 25,0 на последнем контрольном визите. Через два года после операции скорость спондилодеза составила 100%. Отторжения имплантата нет 86.1% На основе Joa Scors Три пациента (7%) имели переходные неврологические дефициты
9 FU, 2005 [22] Discectomy 23 Retrospect 88,7 (60 -134) 100,9 ± 22,8 162,7 ± 106,8 NR +62,45% по шкале JOA NR 4,7 ± 1,4 NR 4,7 ± 1,4 4,7 ± 1,4 у больных со сращением. 78,3% на основе Joa Score 3 Dural Tears
диск с PLF 18 166,3 ± 26. 7 546.7 ± 206,1 NR + 66,02% в Roa NR 6.2 ± 1,1 83,3% по шкале JOA 1 поверхностная инфекция, 2 разрыва твердой мозговой оболочки и 3 резидуальная боль в донорской области
10 Huang, 2002 [42] PLIF, PLIF 28 (64.3%) Ретроспектива 14.4 (8-39) 14.4 (8-39) NR NR NR NR NR NR Уровень коэффициента кости составлял 82,14%. Несколько пациентов с улучшением экономического и функционального состояния 92,86% 1 разрыв твердой мозговой оболочки, 1 с транзиторной парестезией и 1 с транзиторной атонией мочевого пузыря

минимально инвазивная дискэктомия, пять из TLIF, два из PLIF, одно из обоих PLF/PLIF и два сравнительных исследования, сравнивающих дискэктомию и дискэктомию со спондилодезом (Рисунки -) [22, 27].Шесть из двадцати семи статей либо имели период наблюдения менее 24 месяцев, либо о них не сообщалось; остальные 21 статья имели период наблюдения не менее 24 месяцев. Было семь проспективных исследований (26%), 19 ретроспективных исследований (70%) и одно, в котором мы не смогли определить, было ли это исследование проспективным или ретроспективным.

Количество статей по типу операции

MIS: малоинвазивная хирургия, PLF: задний поясничный спондилодез, PLIF: задний поясничный межтеловой спондилодез, ALIF: передний поясничный межтеловой спондилодез

Количество статей по типу операции и году публикации

MIS: минимально инвазивная хирургия, PLF: задний поясничный спондилодез, PLIF: задний поясничный межтеловой спондилодез, TLIF: трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез, ALIF: передний поясничный межтеловой спондилодез , пять (55. 5%) сообщили о баллах по ВАШ, JOA или ODI для своей исследуемой популяции. Из пяти, которые сообщили об этих переменных, четыре были по шкале JOA, которая представляет собой модифицированную ODI [22, 27-29]. Процентное улучшение JOA среди этих исследований варьировалось от 52,17% до 64,8%. Только в одном исследовании сообщалось об оценках ODI [30]. В результате невозможно провести точные расчеты для определения средних изменений ВАШ и ODI после дискэктомии по поводу рДГ. В семи из девяти исследований сообщалось о проценте пациентов с хорошими или отличными результатами, который варьировался от 70.от 60% до 89% [29, 31-32]. Из общего числа 326 пациентов, перенесших дискэктомию в девяти исследованиях, разрыв твердой мозговой оболочки был наиболее частым осложнением, о котором сообщалось у 26 пациентов (8%), при этом в трех исследованиях об осложнениях не сообщалось. Одна повторная грыжа произошла в 0,3% [27]. Неврологический дефицит или повреждение нервных корешков имело место у пяти пациентов (1,5%).

Минимально инвазивная дискэктомия

Из десяти статей, сообщающих об исходах минимально инвазивной дискэктомии по поводу рДГ, в шести (60%) сообщается о ВАШ и в четырех (40%) сообщается об ODI.Процентное улучшение по ВАШ среди этих исследований варьировалось от 50,77% до 86,57%, что указывает на общее уменьшение боли после операции по поводу рДГ с использованием минимально инвазивной дискэктомии. Процентное улучшение ODI варьировалось от 61,32% до 88,56% (на основе дооперационных и послеоперационных значений). В четырех из девяти исследований сообщалось о проценте пациентов с хорошими или отличными результатами, который колебался от 81% до 90,2% [23, 33-40]. Из общего числа 579 пациентов, перенесших минимально инвазивную дискэктомию, разрыв твердой мозговой оболочки был наиболее частым осложнением, зарегистрированным у 23 пациентов (4%).У 12 пациентов была повторная грыжа (2%). В одной из 10 рассмотренных статей об осложнениях не сообщалось [38]. Неврологические осложнения возникли у семи пациентов (1,2%): у четырех преходящая дизестезия и у трех раздражение нервных корешков.

Заднебоковой спондилодез (PLF)

В трех исследованиях оценивали пациентов, перенесших PLF после рДГ. В одном из этих исследований PLIF был выполнен у 12 из 14 обследованных пациентов, поэтому оно было исключено из этой категории [39]. Два оставшихся исследования проанализировали лечение PLF в rDH и сообщили о боли в спине на основе шкалы JOA, показав улучшение на 60.71% и 66,02% [22, 27]. Эль Шазли и др. и Фу и др. сообщили о хороших или отличных результатах у 86,70% и 83,3% соответственно. Эль Шазли и др. также обнаружили, что PLF более эффективен с точки зрения затрат, чем TLIF, но у пациентов, перенесших TLIF, было лучшее улучшение по шкале JOA (70% против 60,7% соответственно) и больший процент хороших или отличных результатов (93,3% против 86,7%). . Фу и др. обнаружили гораздо более длительное время операций и больший EBL с PLF по сравнению с одной дискэктомией, но в целом показали лучшие результаты с PLF.Из 33 пациентов из двух исследований, перенесших PLF, у трех пациентов были разрывы твердой мозговой оболочки (9%) и у двух были поверхностные раневые инфекции (6%).

Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

В одном из трех проанализированных исследований сообщалось о дооперационном и послеоперационном ВАШ с процентным улучшением на 46,02% [21]. Лекуин и др. сообщили о 46% с хорошими результатами, Huang et al. сообщили о 92,86% с хорошими или отличными результатами, а Niu и соавт. сообщили о 93% с хорошими или отличными результатами [21, 41-42].Между тремя рассмотренными исследованиями 68 пациентов прошли PLIF. У трех пациентов были разрывы твердой мозговой оболочки (4,4%), у шести пациентов были неврологические осложнения (8,8%). Неврологические осложнения включали ухудшение или новый неврологический дефицит у четырех пациентов, у одного пациента преходящие парестезии и у одного пациента атонию мочевого пузыря.

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)

В четырех из шести исследований для оценки боли использовали ВАШ, а в двух других – шкалу JOA.Улучшение по ВАШ колебалось от 54% до 86,5%. Сообщалось об улучшении изменения шкалы JOA с 62,8% до 70%. Процент показавших хорошие или отличные результаты варьировался от 68,3% до 93,3% в пяти исследованиях, сообщающих об этих результатах. Нише и др. не обнаружили осложнений при использовании минимально инвазивного подхода TLIF, при этом 85% показали хорошие или отличные результаты [43]. В шести рассмотренных исследованиях 216 пациентов прошли TLIF. У пяти пациентов (2,3%) были разрывы твердой мозговой оболочки, у 10 — неврологический дефицит в послеоперационном периоде (4.6%), и три требуют повторной операции (1,3%).

Обсуждение

При рассмотрении 23 статей, в которых сообщалось о результатах лечения рДГ, все еще трудно определить, какое вмешательство является наиболее подходящим для использования. Все статьи показали в целом положительные результаты в уменьшении боли при сравнении дооперационных и послеоперационных показателей функционального исхода, таких как ВАШ, JOA и ODI. VAS и ODI в настоящее время являются наиболее ценными источниками объективных данных для измерения уровня успеха.Однако трудно определить какие-либо объективные показатели успеха с помощью рентгенографии. Исследование Cheng, et al. рассмотрели частоту впервые возникших рецидивов грыж у 207 пациентов в зависимости от типа первичной операции и обнаружили, что частота рецидивов была ниже при использовании традиционного открытого доступа по сравнению с микроэндоскопической дискэктомией или чрескожной эндоскопической дискэктомией (37,8% против 47,1%). и 70,6% соответственно) [44]. В настоящее время недостаточно опубликованных данных, чтобы помочь определить наиболее подходящий метод лечения рДГ.Поскольку грыжа диска является одной из наиболее распространенных проблем со спиной, требующих хирургического вмешательства, было бы целесообразно изучить определение подходящих методов для точной диагностики и лечения рДГ со стандартными показателями исходов. Это также помогло бы установить наиболее рентабельное вмешательство (хирургическое и нехирургическое) с наименьшей связанной с ним заболеваемостью.

Выбор между повторной дискэктомией и дискэктомией со спондилодезом по поводу рДГ является широко обсуждаемой темой [45-49].С одной стороны, спондилодез обычно обходится дороже, связан с большим количеством осложнений, более длительным временем операции, большим количеством EBL и более длительными госпитализациями. В проведенном здесь анализе кажется, что TLIF является более предпочтительным вариантом слияния, основанным на наибольшем снижении VAS/ODI по сравнению с другими рассмотренными исследованиями слияния. Однако отсутствие опубликованных данных о других формах слияния и ограниченность сравнительных исследований затрудняют точное заключение. Одно из двух сравнительных исследований, рассмотренных Fu, et al.сравнили дискэктомию и дискэктомию с PLF и обнаружили лучшее уменьшение боли после спондилодеза. Однако спондилодез также был связан с большим количеством осложнений, большей кровопотерей и более длительным временем операции по сравнению с одной дискэктомией [22].

С точки зрения принятия хирургического решения было трудно определить показания или надежный алгоритм для выбора спондилодеза для рДГ из рассмотренных статей. Мроз и др. опубликовали свои результаты опроса, определяющего схемы хирургического лечения среди хирургов позвоночника в США по поводу рДГ поясничного отдела позвоночника, и обнаружили, что количество выполненных операций и годы практики оказали статистически значимое влияние на тип выполняемой операции [20].Они пришли к выводу, что хирург, практикующий 15-20 лет, с меньшей вероятностью выполнит ревизионную микродискэктомию со спондилодезом по сравнению с одной ревизионной микродискэктомией. Тем не менее, они также обнаружили, что хирурги с большим объемом операций с более чем 200 случаями в год с большей вероятностью выполняли спондилодез для устранения рДГ. Эта дисперсия может свидетельствовать о множестве факторов, в том числе о предпочтениях хирурга и характеристиках пациентов, но мы должны рассматривать отсутствие надлежащих данных, основанных на фактических данных, как возможную причину отсутствия окончательных рекомендаций.Одним из соображений является использование регистра Национальной базы данных о качестве и исходах нейрохирургии (N 2 QOD), который представляет собой проспективно собранную выборку пациентов, перенесших одноуровневую рДГ того же уровня, перенесших либо дискэктомию, либо артродез, и один -год наблюдения [50]. Этот реестр собирает одни и те же переменные данных обо всех пациентах, что позволяет проводить более качественный статистический анализ, чем при попытке объединить данные в метаанализе. Кроме того, это поможет провести более точный сравнительный анализ для определения показаний или создания надежного алгоритма лечения рДГ.Аннотация McGirt, et al. обнаружили большее использование медицинских услуг и заболеваемость артродезом в своем сравнительном анализе 417 пациентов в регистре N2QOD и пришли к выводу, что ревизионная дискэктомия является более эффективным вариантом лечения [50].

Что касается сообщения о частоте повторного вклинения, то в литературе вызывает беспокойство отсутствие различения между рентгенологическими признаками повторного вклинения и симптоматическим повторным вклинением. Лебоу и др. обнаружили, что около четверти пациентов, перенесших поясничную дискэктомию, имели рентгенологические признаки регрыжи, причем большинство из них были бессимптомными [51].Кроме того, эти бессимптомные повторные грыжи не имели клинических последствий при двухлетнем наблюдении. Что касается исследований, рассмотренных в этом анализе, неясно, имели ли они рентгенологические или симптоматические признаки повторного вклинения. Например, Вик и др. сообщили о результатах 39 пациентов, перенесших ревизионную операцию из-за подозрения на грыжу, но затем обнаружили, что рецидив был обнаружен только у 14 из них [52]. Точно так же Ozgen и соавт. изучили 114 пациентов с предшествующей операцией на поясничном диске, которые подверглись повторному исследованию, и обнаружили, что только у 56 был истинный рецидив грыжи [18].Эпидуральный фиброз, основной интраоперационный признак при ревизионных операциях без rDH, часто трудно отличить с помощью расширенной визуализации и проявляется схожей клинической симптоматикой. В ранее опубликованных исследованиях было показано, что это связано с плохими результатами ревизионных хирургических вмешательств [53-57]. Из этих опубликованных данных следует, что многие пациенты, у которых нет истинного рецидива, все еще подвергаются хирургическому лечению вместо более консервативного лечения без осложнений повторной операции.Формулировка более конкретного набора диагностических критериев рДГ помогла бы разграничить использование симптоматической и рентгенологической диагностики. Было бы целесообразно провести сравнительный анализ наряду с анализом эффективности затрат, чтобы определить, перевешивают ли затраты на визуализацию для диагностики рДГ затраты на ненужные операции для пациентов с неправильным диагнозом или имеющих только клиническую симптоматику.

В нашем обзоре литературы по шейному и грудному отделу позвоночника частота рДГ упоминалась редко.Хотя рДГ в этих отделах позвоночника встречается реже, чем в поясничном отделе позвоночника, лечение в некоторой степени похоже. Было бы полезно определить эффективность этих различных вмешательств, чтобы лучше ориентироваться в наших алгоритмах лечения.

Ограничения исследования

Некоторые из ограничений этого исследования включают небольшое количество статей, опубликованных в настоящее время по лечению рДГ, и сообщения о стандартизированных показателях результатов. Кроме того, среди включенных статей был широкий спектр определений рДГ, что затрудняло сравнение пациентов, отобранных для лечения, и их исходы.Отсутствие единообразия в послеоперационном сборе данных усугублялось тем, что не во всех исследованиях сообщалось о сходных временных точках после операции для послеоперационной ВАШ и ODI. Возможная изменчивость в том, когда VAS и ODI были записаны в каждой статье, может быть ограничением, которое мы не смогли исправить, учитывая представленные данные.

Перспективы/рекомендации на будущее

Будущие исследования по оценке результатов лечения рецидивирующей грыжи диска необходимы для того, чтобы лучше понять правильный подход к лечению рецидивирующей грыжи диска.Исследования с использованием регистров могут помочь лучше прояснить эти вопросы, позволяя проводить больше сравнительных анализов и работать над созданием более точных рекомендаций и алгоритмов лечения [45]. Это включает в себя дальнейшее изучение факторов риска рецидива и сравнительные исследования результатов этих хирургических методов. Выявление истинных факторов риска повторной грыжи может помочь стратифицировать пациентов для различных вариантов лечения и, возможно, повлиять на затраты, если удастся избежать повторной грыжи.Другим соображением является вопрос точного или точного диагноза рецидива. Хотя в настоящее время трудно установить точный диагноз, более точное определение рДГ позволило бы повысить точность и стандартизацию того, что в литературе описывается как рДГ. В нескольких рассмотренных исследованиях отмечалось проведение МРТ каждому пациенту, чтобы определить, произошла ли повторная грыжа, но это может быть необязательно или не является наиболее экономически эффективным методом диагностики и лечения.

Мы разработали ряд рекомендаций для будущих исследований результатов операций, которые обобщены в таблице.Для получения более точных результатов хирургического вмешательства по поводу рДГ необходимы проспективные исследования с последующим наблюдением не менее двух лет для правильной оценки отдаленных последствий после операции. Мы надеемся, что эти факторы, наряду с уже опубликованными рекомендациями по отчетности, помогут провести исследования, которые могут изменить способ лечения пациентов с рДГ в будущем.

Таблица 3

Рекомендации для будущих исследований по лечению рецидивирующей грыжи диска.

Рекомендации:
1. Как определяли рецидив грыжи диска (визуализация, симптоматика и т. д.)
2. На каком уровне и стороне (ипсилатеральной или контралатеральной) располагалась регрыжа
3. Сроки после первичной операции
4. Какие вмешательства изучаются
4. Отчетность по предоперационной ВАШ/ODI
5.Отчетность послеоперационной VAS/ODI сразу после операции и с 6-месячными интервалами в течение не менее 2 лет.
6. Процент с хорошими или отличными результатами по оценке MacNab.
7. Факторы, осложняющие повторную грыжу (например, фиброз и т. д.)
8. Время до возвращения на работу или к обычной повседневной деятельности

Выводы

Текущий анализ не позволил сделать вывод о каких-либо существенных различиях в результатах при сравнении одного хирургического метода с другим.Это в значительной степени основано на отсутствии стандартизированных отчетов об исходах в литературе, что затрудняет объединение этих точек данных для анализа с такой небольшой мощностью. Тем не менее, проанализировав несколько избранных статей, которые соответствовали нашим строгим критериям, мы пришли к выводу, что спондилодез может иметь большее уменьшение боли и функциональные результаты по сравнению с повторной операцией без спондилодеза за счет большего количества осложнений, увеличения кровопотери и увеличения времени операции по поводу операции. лечение РДГ.

Примечания

Контент, опубликованный в Cureus, является результатом клинического опыта и/или исследований независимых лиц или организаций. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных здесь. Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны рассматриваться как подходящая замена консультации квалифицированного медицинского работника.Не игнорируйте и не избегайте профессиональных медицинских советов из-за контента, опубликованного в Cureus.

Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Этика человека

Согласие было получено всеми участниками этого исследования

Этика животных

Животные: В этом исследовании не участвовали животные или ткани.

Список литературы

1. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника. Шварц КР, Трост ГР. Нейрохирург Фокус. 2003;15:0.[PubMed] [Google Scholar]2. Односторонняя перкутанная транспедикулярная транспедикулярная хирургия с минимально инвазивным TLIF для лечения рецидивирующего заболевания поясничного отдела позвоночника: наблюдение через 2 года. Sonmez E, Coven I, Sahinturk F, Yilmaz C, Caner H. Turk Neurosurg. 2013; 23: 372–378. [PubMed] [Google Scholar]4. Рецидивирующие и первичные операции по поводу грыж межпозвонковых дисков, о которых сообщают пациенты, в Шведском регистре позвоночника Swespine. Fritzell P, Knutsson B, Sanden B, Strömqvist B, Hägg O. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473:1978–1984.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Рецидив после успешной чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Ким Дж.М., Ли С.Х., Ан И, Юн Д.Х., Ли К.Д., Лим С.Т. Миниинвазивный нейрохирург. 2007; 50:82–85. [PubMed] [Google Scholar]6. Рецидивирующая грыжа диска и длительная боль в спине после первичной поясничной дискэктомии: обзор результатов ограниченного и агрессивного удаления диска. McGirt MJ, Ambrossi GL, Datoo G, Sciubba DM, Witham TF, Wolinsky JP, Gokaslan ZL, Bydon A. Нейрохирургия. 2009; 64: 338–344.[PubMed] [Google Scholar]7. Проспективное когортное исследование компьютерной томографии с короткими интервалами и магнитно-резонансной томографии после первичной поясничной дискэктомии: факторы, связанные с рецидивирующей грыжей диска и потерей высоты диска. МакГирт М.Дж., Юстаккио С., Варга П., Вилендечич М., Труммер М., Горенсек М., Ледик Д., Карраджи Э.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2044–2051. [PubMed] [Google Scholar]8. Ожирение увеличивает риск рецидива грыжи студенистого ядра после поясничной микродискэктомии. Мередит Д.С., Хуанг Р.С., Нгуен Дж., Лайман С.Спайн Дж. 2010; 10: 575–580. [PubMed] [Google Scholar]9. Результаты и факторы риска рецидива после одноуровневой тубулярной поясничной микродискэктомии. Молитерно Дж. А., Кнопман Дж., Парих К., Кохан Дж. Н., Хуанг К. Д., Аакер Г. Д., Гривояннис А. Д., Патель А. Р., Хартл Р., Бооквар Дж. А. J Нейрохирург позвоночника. 2010;12:680–686. [PubMed] [Google Scholar] 11. Частота рецидивов только после грыжесечения по сравнению с дискэктомией при поясничной грыже диска. Пак Дж. С., Чой С. Э., Чо ТК, Ким С. Х., Ри В., Ким В. Дж., Ха Си, Лим Дж. Х., Джанг ИТ. Корейский Джей Спайн. 2013;10:227–231.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Ожирение и рецидивирующий пролапс межпозвонкового диска после поясничной микродискэктомии. Quah C, Syme G, Swamy GN, Nanjayan S, Fowler A, Calthorpe D. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96:140–143. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Факторы риска рецидива грыжи диска. Reith C, Lausberg G. Neurosurge Rev. 1989; 12:147–150. [PubMed] [Google Scholar] 14. Факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Шимиа М., Бабаи-Газани А., Садат Б.Е., Хабиби Б., Хабибзаде А.Азиат Джей Нейрохирург. 2013; 8: 93–96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Более высокий риск разрыва твердой мозговой оболочки и рецидива грыжи при поясничной микроэндоскопической дискэктомии. Тели М., Лови А., Брайда-Бруно М., Загра А., Коррьеро А., Джудичи Ф., Минойя Л. Eur Spine J. 2010; 19:443–450. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Yoo MW, Hyun SJ, Kim KJ, Jahng TA, Kim HJ. Корейский Джей Спайн. Том. 11. 25110486; PubMed Central: PubMed PMID; 2014. Влияет ли ожирение на результаты операции после поясничной микродискэктомии? стр.68–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Обновление руководства по выполнению процедур слияния при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Часть 8: поясничный спондилодез при грыже диска и радикулопатии. Wang JC, Dailey AT, Mummaneni PV, Ghogawala Z, Resnick DK, Watters WC 3rd, Groff MW, Choudhri TF, Eck JC, Sharan A, Dhall SS, Kaiser MG. J Нейрохирург позвоночника. 2014;21:48–53. [PubMed] [Google Scholar] 20. Различия в хирургическом лечении рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника среди хирургов позвоночника в США.Мроз Т.Е., Любельский Д., Уильямс С.К., О’Рурк С., Обуховски Н.А., Ван Дж.С., Штайнмец М.П., ​​Мелилло А.Дж., Бензел Е.К., Модик М.Т., Квенсер Р.М. Спайн Дж. 2014; 14:2334–2343. [PubMed] [Google Scholar] 21. Задний поясничный межтеловой спондилодез с отдельными металлическими кейджами Trabecular Metal при повторно рецидивирующих грыжах поясничного отдела позвоночника и болях в спине. Лекуин М.Б., Вербаан Д., Баума Г.Дж. J Нейрохирург позвоночника. 2014;20:617–622. [PubMed] [Google Scholar] 22. Отдаленные результаты иссечения диска по поводу рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника с заднелатеральным спондилодезом или без него.Фу Т.С., Лай П.Л., Цай Т.Т., Ню К.С., Чен Л.Х., Чен В.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2005; 30: 2830–2834. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ревизионная чрескожная полная эндоскопическая хирургия диска по поводу рецидива грыжи предыдущей открытой поясничной дискэктомии. Шин К.Х., Чанг Х.Г., Ри Н.К., Лим К.С. Asian Spine J. 2011; 5:1–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника после одноуровневой поясничной дискэктомии: анализ заболеваемости и затрат на здравоохранение. Амброси Г.Л., МакГирт М.Дж., Скиубба Д.М., Уитам Т.Ф., Волински Д.П., Гокаслан З.Л., Лонг Д.М.Нейрохирургия. 2009; 65: 574–578. [PubMed] [Google Scholar] 25. Использование платформы PICO для улучшения поиска клинических вопросов в PubMed. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. BMC Med Inform Decis Mak. 2007; 7:16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника: проспективное сравнительное исследование трех процедур хирургического лечения. Эль Шазли А.А., Эль Вардани М.А., Морси А.М. Азиат Джей Нейрохирург. 2013; 8: 139–146. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29.Отдаленные результаты ревизионной открытой поясничной дискэктомии путем фенестрации: последующее наблюдение в течение более 10 лет. Guo JJ, Yang H, Tang T. Int Orthop. 2009; 33:1341–1345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника: проспективная когортная оценка 262 последовательных случаев. Хугланд Т., ван ден Брекель-Дейкстра К., Шуберт М., Миклиц Б. Спайн (Фила Па, 1976) 2008; 33:973–978. [PubMed] [Google Scholar] 36. Минимум двухлетнее наблюдение за пациентами с рецидивирующей грыжей межпозвонкового диска, пролеченной микродискэктомией и задней динамической транспедикулярной стабилизацией.Канер Т., Сасани М., Октеноглу Т., Айдын А.Л., Озер А.Ф. Open Orthop J. 2010; 4: 120–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37. Полезность лазера на углекислом газе при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника. Ким Дж. С., О Х. С., Ли Ш. Фотомед лазерная хирургия. 2012; 30: 568–572. [PubMed] [Google Scholar] 38. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Ким К.Т., Пак С.В., Ким Ю.Б. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2674–2678. [PubMed] [Google Scholar] 39. Сравнение чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии и открытой поясничной микродискэктомии при рецидивирующей грыже диска.Lee DY, Shim CS, Ahn Y, Choi YG, Kim HJ, Lee SH. J Korean Neurosurg Soc. 2009; 46: 515–521. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Одиночный цилиндрический кейдж с резьбой, используемый при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника. Niu CC, Chen LH, Lai PL, Fu TS, Chen WJ. J Техника расстройств позвоночника. 2005; 18:0–72. [PubMed] [Google Scholar]43. Чрескожная транспедикулярная фиксация винтами и стержнями с помощью TLIF у 14 пациентов с рецидивирующей грыжей поясничного отдела позвоночника. Нише М., Юратли Т.А., Ситочи К.Х., Нейдель Дж., Даубнер Д., Шакерт Г., Леймерт М.Клиника Нейрол Нейрохирург. 2014; 124:25–31. [PubMed] [Google Scholar]44. Повторная операция после операции на поясничном диске у двухсот семи пациентов. Cheng J, Wang H, Zheng W, Li C, Wang J, Zhang Z, Huang B, Zhou Y. Int Orthop. 2013;37:1511–1517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рецидив грыжи поясничного отдела позвоночника: результаты оперативного лечения. Сук К.С., Ли Х.М., Мун С.Х., Ким Н.Х. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2001; 26: 672–676. [PubMed] [Google Scholar]46. Повторная микроэндоскопическая дискэктомия по поводу рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника.Hou T, Zhou Q, Dai F, Luo F, He Q, Zhang J, Xu J. Clinics (Сан-Паулу) 2015; 70:120–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]48. Результаты четырехлетнего наблюдения трансфораминального межтелового спондилодеза в качестве ревизионной операции по поводу рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника после традиционной дискэктомии. Li Z, Tang J, Hou S, Ren D, Li L, Lu X, Hou T. J Clin Neurosci. 2015;22:331–337. [PubMed] [Google Scholar]49. Хирургическое лечение рецидивирующей грыжи диска поясничного отдела позвоночника методом трансфораминального межтелового спондилодеза.Чен З., Чжао Дж., Лю А., Юань Дж., Ли З. Int Orthop. 2009; 33: 197–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]50. Артродез против ревизионной дискэктомии при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника: результаты, о которых сообщают пациенты, у 417 пациентов из регистра N2QOD. Паркер С.Л., МакГирт М.Дж., Корик Д., Ким П.К., Кэхилл К.С., Девин С.Дж., Ашер А. Спайн Дж. 2015; 15:0. [Google Академия]51. Бессимптомная рецидивирующая грыжа диска на том же месте после поясничной дискэктомии: результаты проспективного лонгитюдного исследования с 2-летней последовательной визуализацией.Лебоу Р.Л., Адогва О., Паркер С.Л., Шарма А., Ченг Дж., МакГирт М.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2011; 36: 2147–2151. [PubMed] [Google Scholar]52. Исход через восемь лет после операции по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника: сравнение повторно оперированных и непереоперированных пациентов. Вик А., Зварт Дж. А., Халлеберг Г., Найгаард ОП. Acta Neurochir (Вена) 2001; 143: 607–610. [PubMed] [Google Scholar]53. Микрохирургическая повторная операция после операции на межпозвонковом диске. Сроки, хирургические данные и исход у 92 пациентов. Эбелинг У., Калбарцик Х., Реулен Х.Дж.Дж Нейрохирург. 1989; 70: 397–404. [PubMed] [Google Scholar]54. Повторная операция после операции на поясничном диске: результаты 130 случаев. Fandiño J, Botana C, Viladrich A, Gomez-Bueno J. Acta Neurochir (Wien) 1993; 122:102–104. [PubMed] [Google Scholar]55. Повторная операция после операции на поясничном диске: результаты в 85 случаях. Kayaoglu CR, Calikoğlu C, Binler S. J Int Med Res. 2003; 31: 318–323. [PubMed] [Google Scholar]

Лечение рецидивирующей грыжи диска: систематический обзор

Cureus. 2016 май; 8(5): e622.

Мониторинг Редактора: Александр Муцевич и Джон R adler

, 1 , 2 , 1 , 3 , 1 , 4 и 2

Донил Дразин

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Беатрис Угиливенеза

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

Лютфи Аль-Худжа

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Dongyan Yang

3 Департамент эпидемиологии и здоровья населения Университета Луисвилля

Патрик Джонсон

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Терренс Ким

4 Отделение ортопедии, медицинский центр Cedars-Sinai

Maxwell Boakye

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

1 Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Cedars-Sinai

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

3 Департамент эпидемиологии и здоровья населения, Университет Луисвилля

4 Отделение ортопедии Медицинского центра «Седарс-Синай»

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 24 сентября 2015 г .; Принято 21 мая 2016 г.

Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Грыжа межпозвонкового диска является одной из наиболее частых причин болей в спине и конечностях. Наиболее часто используемым хирургическим лечением является поясничная дискэктомия.Примерно у 0,5–25% после успешной первой дискэктомии развивается рецидив грыжи диска (рДГ). В настоящее время нет никаких руководств , которые помогли бы хирургам определить, какой подход наиболее подходит для лечения рДГ. Недавний опрос показал значительную неоднородность среди хирургов в отношении вариантов лечения рДГ. Остается неясным, какие методы приводят к лучшим результатам, так как нет сравнительных исследований с достаточным уровнем доказательности. В этом исследовании мы стремились провести систематический обзор, чтобы сравнить варианты лечения рДГ и определить, дает ли одно вмешательство лучшие результаты, чем другое; более конкретно, существуют ли различия в результатах между дискэктомией только и дискэктомией со слиянием.

Мы использовали формат PICOS (участники, вмешательство, сравнение, исход, дизайн исследования) для разработки этого систематического обзора через PubMed. Двадцать семь статей за 1978–2014 годы соответствовали нашим критериям включения и были включены в анализ. В девяти статьях сообщалось об исходах после дискэктомии, и семь из них показали хорошие или отличные результаты (70,60–89%). Десять статей сообщили о минимально инвазивной дискэктомии. Процентное изменение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) варьировалось от -50,77% до -86,57%, что указывает на общее уменьшение боли.В четырех исследованиях из десяти сообщалось о хороших или отличных результатах (от 81% до 90,2%). В трех исследованиях рассматривался заднебоковой спондилодез. В трех исследованиях анализировался задний поясничный межтеловой спондилодез. В одном исследовании мы обнаружили, что процентное изменение ВАШ составило -46,02%. Все сообщили о хороших и отличных результатах. Шесть исследований оценивали трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез. Все сообщили об уменьшении боли. Четыре использовали VAS, и мы обнаружили, что процентное изменение составило от -54% до -86,5%. Два других использовали оценку Японской ортопедической ассоциации (JOA), и мы обнаружили, что процентное изменение составило 68.от 3% до 93,3%.

Мы не нашли достаточных доказательств, подтверждающих какие-либо существенные различия в результатах между дискэктомией в чистом виде и дискэктомией со спондилодезом. Ограничение нашего исследования включает отсутствие стандартизированных сообщений о результатах в литературе. Тем не менее, обзор выбранных статей показывает, что спондилодез может иметь большее уменьшение боли по сравнению с повторной операцией без спондилодеза. Тем не менее, наше исследование показывает, что необходимы дальнейшие и более глубокие исследования лечения рДГ.

Ключевые слова: рецидивная грыжа диска, рецидивная грыжа поясничного отдела позвоночника, позвоночник, спондилодез, ревизионный спондилодез, малоинвазивный поясничный спондилодез, межтеловой спондилодез, боль в спине и боль в конечностях, которая в конечном итоге может потребовать хирургического вмешательства. Для лечения грыжи диска используется множество хирургических подходов, где тип операции зависит от уровня грыжи, типа грыжи, симптоматики и предпочтений хирурга.Наиболее часто применяемым хирургическим методом является поясничная дискэктомия [1].

Повторная грыжа диска является наиболее частой причиной повторной операции после первичной операции на диске и определяется как грыжа диска, возникающая на том же уровне у пациента после определенного безболезненного периода продолжительностью не менее шести месяцев после первоначальной операции [2]. Сообщается, что частота рецидивирующей грыжи диска (рДГ) составляет от 0,5% до 25% [3]. Хотя существует множество теорий относительно того, что увеличивает вероятность рецидива грыжи у пациента, в литературе не было последовательно идентифицировано ни одного фактора.Некоторые из этих предполагаемых факторов риска включают ожирение, курение, мужской пол, диабет, поднятие тяжестей, размер кольцевого разрыва и тип первичной операции [4-17]. Другие причины повторной операции включают новую грыжу диска на другом уровне, эпидуральный фиброз, адгезивный арахноидит, спинальный стеноз и сегментарную нестабильность [18].

В настоящее время нет руководств или серьезных сравнительных исследований, которые помогли бы хирургам определить, какой подход наиболее подходит для лечения рДГ.В рекомендациях Американской ассоциации неврологических хирургов (AANS) 2014 г. сообщается о доказательствах низкого уровня в поддержку слияния для рДГ и содержится призыв к дальнейшим исследованиям с улучшенным дизайном исследований для лучшего решения этой проблемы [19]. В отсутствие руководств по подходу к пациентам с рДГ существуют значительные различия в планах лечения среди хирургов позвоночника в США, что было оценено в ходе опроса хирургов позвоночника, проведенного Mroz et al. [20]. Их опрос показал, что план лечения пациента варьировался в зависимости от опыта хирурга и объема операции.Учитывая, что прогноз повторной операции на позвоночнике относительно неблагоприятный в отношении облегчения боли и возвращения к работе [21], определение соответствующего лечения рецидивирующей грыжи диска важно для улучшения прогноза. Недавняя рекомендация Wang et al. заключается в выполнении дискэктомии у пациентов с рДГ и радикулопатией [19]. Фу и др. сообщили аналогичные рекомендации. Кроме того, спондилодез рекомендуется, если у пациента имеется сопутствующая поясничная нестабильность, рентгенологические дегенеративные изменения и/или хроническая аксиальная боль в нижней части спины [22].Однако повторная дискэктомия, как правило, более сложна из-за рубцовой ткани после первичной операции, и существует повышенный риск разрыва твердой мозговой оболочки или повреждения нерва [23]. Кроме того, было установлено, что использование минимально инвазивного чрескожного эндоскопического метода эффективно снижает вероятность сращения и кровотечения при повторной операции по сравнению с обычной ревизионной дискэктомией [23]. Ретроспективное исследование Ambrossi et al. обнаружили значительную сумму расходов на здравоохранение, связанных с рецидивирующей грыжей диска, в среднем 26 593 доллара США на пациента для диагностики и лечения [24].В целом до сих пор неясно, какой метод оказался более эффективным при повторной операции.

В настоящее время нет исследований, непосредственно сравнивающих различные методы лечения рДГ. Целью этого систематического обзора является сравнение различных вариантов лечения рДГ и определение того, обеспечивает ли одно вмешательство лучшие результаты, чем другие. В частности, если есть разница в результатах операции со спондилодезом и без него.

Формат PICOS — это метод, который помогает сформулировать клинический вопрос и направляет последующий поиск литературы, чтобы предоставить основанный на фактических данных метод получения клинической информации из литературы [25-26].Применяя формат PICOS при разработке этого систематического обзора, мы установили следующие критерии:

– Участники: Взрослые ≥ 18 лет с рецидивирующей грыжей диска PLF), задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF), трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF), передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

– Сравнения: дискэктомия, MIS дискэктомия, PLF, PLIF, TLIF, ALIF

– Исходы: любой

– Дизайн исследования: любой

Есть надежда, что это исследование с учетом вышеуказанных критериев поможет определить преимущества и недостатки различных вмешательств для лечения рДГ.

Материалы и методы

Поиск в литературе

Поиск литературы проводился с использованием PubMed с поисковым термином «рецидивирующая грыжа диска» с терминами MeSH «смещение межпозвонкового диска», «повторная операция» и «рецидив». Поиск проводился по 5 июня 2015 года. Исследования исключались, если они не касались лечения рецидивирующей грыжи диска, не указывали конкретное изучаемое вмешательство, не сообщали о подтвержденных результатах этого конкретного вмешательства или не имели адекватного размера выборки (что было произвольно определяется как ≥ 10 пациентов на группу исследования).Не отдавалось предпочтения типу исследования (проспективное, ретроспективное и т. д.), продолжительности наблюдения или статусу публикации. В конечном счете, мы включили статьи, посвященные конкретному варианту хирургического лечения рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника, в которых сообщались результаты вмешательства из различных исследований с адекватным размером выборки. Сначала мы рассмотрели рефераты всех статей, которые появились после поиска критериев включения и исключения. Затем был проведен углубленный анализ каждой отдельной статьи для дальнейшего включения в наш анализ.

Переменные данных

При чтении каждой статьи мы смотрели на тип использованной операции, тип исследования, продолжительность наблюдения, время, проведенное в операционной, предполагаемую кровопотерю, затраты, связанные с повторной операцией, визуальный аналог оценки по шкале (ВАШ, до и после операции), индекс нетрудоспособности Освестри (ODI, до и после операции), продолжительность пребывания в стационаре (LOS), результаты повторной операции, осложнения при повторной операции и процент хороших или отличных результатов. Процентные различия предоперационной и послеоперационной ВАШ и ODI были рассчитаны путем деления разницы на предоперационную оценку:

При расчете процентной разницы в ВАШ и ODI мы смогли установить внутренний контроль для каждого исследования и более точно представить средние изменения в субъективных и объективных результатах после операции, а не сравнивать необработанные цифры из каждого исследования.

Результаты

Используя перечисленные выше запросы, поиск в PubMed привел к 106 рефератам, отвечающим критериям первоначального отбора. Тщательный анализ этих 106 статей привел нас к 27, которые соответствуют критериям включения в анализ. Следует отметить, что в некоторых из этих 27 статей обсуждалось более одного типа хирургии. Было восемь статей, посвященных повторным операциям со спондилодезом, 17 статей без спондилодеза и две статьи, посвященные тому и другому. Краткое изложение этих работ приведено в таблицах.

Таблица 1

Лечение рецидивирующей грыжи диска без исследований спондилодеза

EBL: оценка кровопотери; VAS: визуальная аналоговая шкала; ODI: Индекс инвалидности Освестри; LOS: продолжительность пребывания; TLIF: трансфораминальное межтеловое слияние; ТГВ: тромбоз глубоких вен; PLF: задний поясничный спондилодез; JOA: Японская ортопедическая ассоциация; NR: не сообщается; ЦСЖ: спинномозговая жидкость; PDTS: задняя динамическая транспедикулярная стабилизация; PELD: чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия; OLM: открытый поясничный диск,

Ким, 2012 [37] 9 9 93,8 ± 25,7 NR 96 (12-72)
Статья Хирургия Тип N (% Женский) N (% ЖЕНСКИЙ) Тип исследования Среднее наблюдение, месяцы (диапазон) или время, минуты (диапазон) EBL, ML (диапазон) стоит процентов изменения в VAS % изменения в ODI Postop Los, дни (ассортимент) результаты процентов, показывая хорошие или отличные результаты Осложнения в повторной хирургии
1 Эль-Шазлы, 2013 [27] Дискэктомия 15 (46.7%) потенциальный, рандомизированный, сравнительный 38,6 ± 7.73 125,3 ± 25.32 256,7 ± 67.13 $ 1,520 ± 36.84 + 52,17% в Joa Scort NR 3.4 В целом, все три методы показали значительное улучшение после операции. Дискэктомия со спондилодезом была связана с лучшим уменьшением боли и меньшим количеством осложнений. PLF был более рентабельным по сравнению с TLIF 86,70% Рецидив грыжи x1, послеоперационная нестабильность x1, послеоперационный неврологический дефицит x2, разрыв твердой мозговой оболочки x 4
Дискэктомия с TLIF 15 (40%)

56

853 ± 8.06
194 ± 25.58 653.3 ± 183,68 $ 2 776,7 ± 56,27 $ 2 776,7 ± 56.27 + 70,0% Nr NR 3.5 93.30% Должний неврологический дефицит X1, Dural Share X2, DVT X1
дискэктомия с PLF 15 (46,7%) 36,1 ± 8,05 186 ± 16.82 660 ± 164,97 в JOA $ 2,186.7 ± 52,33 + 60,71% баллов NR 3,3 86 .70% Dural Sharf X1, поверхностная рана инфекция X1
2 KIM, 2012 [37] [37] [37] MicrodisceExtomy с CO2-лазерным рассечением 21 (42,9%) Retrospect 30 (9 – 36) NR NR NR NR -60.53% -60.53% -61.32% (Корейская версия ODI) 5.14 (2 – 15) Значительное улучшение боли послеопераций по отношению к VAS и ODI NR NR NR NR NR Нет
3 Ahsan, 2012 [30] Дискэктомия 18 (22.% 2) Retrospection NR (12-48) 141 ± 9 NR NR -83.53% -77.92% (3 – 8) Результаты повторного дискективы сопоставимы Для первичной хирургии 85% Phot FOT Drop X1, Dural Tears X3, поверхностная рана инфекция X1
4 Shin, 2011 [23] эндоскопический диск 41 (31,7%) Retrospect 16 (13–42) 37 (25–96) Минимум NR Боль в спине: -34.48%; Боли ногой: -67.05% NR NR NR Большое улучшение боли без серьезных неврологических дефицитов или ослаблений 90,20% 90,20% Травма Thecal SC с помощью утечки CSF X2, переходные послеоперационные дизестезия X2, Recurrence X2,
5 Kaner, 2010 [36] [36] MicrodisceCtomeome с PDTS 40 (42,5%) Перспективы 41 (24 – 63) NR NR NR -86.57% -88,56% NR Удовлетворительное улучшение по шкале VAS/ODI через 2 года наблюдения NR Реакция на инородное тело x1, повторная операция по удалению динамической системы и спондилодез x1
Ли, 2009 [39] Peld 25 (36,0%) Retrospect 34.0 ± 4,4 45.8 ± 11 NR NR Назад: -58.57% ногой: -65.48% -66.40% 0,9 ± 0,5 PELD и OLM показали благоприятные результаты, но PELD с более коротким временем операции, более коротким LOS и лучшим сохранением высоты диска по сравнению с OLM NR ОЛМ; Рецидив у 1 пациента

184

открытая поясничная микродисцишность 29 (24,1%) 34,6 ± 4,6 73,8 – 25,7 Назад: -422.59% ногой: -59.30% -71,16% 3.8 ± 1,4 Разрыв твердой мозговой оболочки x2, затрудненное мочеиспускание и дизестезия промежности x1; Рецидив у 3 пациентов
7 7 KIM, 2009 [38] Microdisceectome 14 (21,4%) Retrospect 56 (36-72) NR NR NR NR NR NR NR NR NR Хирургические результаты первой эксплуатации составляли 79,7% ± 9,3% и второй операции составляли 77,8% ± 10,4% NR NR
8 Ambrossi, 2009 [24] Консервативный 6 6 Retrospecter 12 NR NR $ 2,315 NR NR NR NR NR 5 Пациенты претерпели единую эпидуциозную стероидную инъекцию и 4 пациента проходили 4 недели амбулаторной физической терапии NR NR
Дискэктомия 11 39 836 $ пошел фьюжн
9 Guo, 2009 [29] Дискэктомия с помощью фенестрации 51 (25.5% на 5% % 5 Дюральные слезы, 2 нервных раневых корня, и 1 глубокая инфекция
10 Palma, 2008 [32] [32] [32] 95 (30,5%) Retrospect NR 110 NR NR NR NR NR Общее более длительное операционное время для повторной операции по сравнению с первичной операцией (110 по сравнению с75) и неудачная скорость хирургии на 2% 89% (по сравнению с 95% после первичной работы) 4 Дюральные слезы
11 Hoogland, 2008 [35] Эндоскопическая приводная дискэктомия 262 29%) Перспективы 24 NR NR NR -66,71% при болях в спине; -69,14% при боли в ногах NR NR Среднее улучшение боли в спине на 5,71 балла и 5.85 баллов боли в ногах по ВАШ 85,71% 10 пациентов с осложнениями (3,82%): 3 раздражения нервных корешков и 7 ранние рецидивные грыжи
12 TS Fu, 2005 [22] Дискэктомия
23 23 Retrossuck 88.7 (60 -134) 100,9 ± 22.8 162,7 ± 106.8 NR + 62,45% в Joa Scort NR 4,7 ± 1,4 Интраоперационная кровопотеря хирургического вмешательства и продолжительность госпитализации были значительно меньше у пациентов, перенесших только дискэктомию, чем у пациентов со спондилодезом. 78,3% на основе Joa Score 3 Dural Tears
диск с PLF 18 166,3 ± 26.7 546.7 ± 206,1 NR + 66,02% в Roa NR 6.2 ± 1.1 83,3% на основе joa Оценка 1 поверхностная инфекция, 2 слезы для дюрана, 3 остаточных донора боль болью
13 LY DAI, 2005 [28] Discectomy 39 (41%) Ретроспектива 92 NR NR NR +58.62% по шкале JOA NR NR Результаты повторной дискэктомии по поводу рецидивирующей грыжи диска были удовлетворительными; 29/39 Вернулся к предыдущему статусу труда или нормальной повседневной деятельности 74.36% с отличными результатами 7 Дюральные слезы
14 Ahn, 2004 [33] Peld 43 (25,6%) Retrospect 31 (24-39) 51 (25-100) NR NR -70.41% NR NR Процент успешных исходов составил 81,4%, тогда как показатель улучшения составил 95,3% 81,40% 1 с неполной декомпрессией и был конверсирован в открытую дискэктомию; 2 с переходной диспещностью
15 SUK, 2001 [45] Discectomy 28 (40,0%) Retrospect NR 88.9 NR NR NR NR 12.9 Обычная открытая дискэкдуктомия в качестве операции по пересмотру для рецидивирующего поясничного диска грыжа показало удовлетворительные результаты, которые были сопоставимы с пациентами первичной дискэктомии NR NR
16 Cinotti, 1998 [34] Microdiscectome 26 (31,0%) Проспекты 24 месяца 24 месяца NR NR NR UTD NR 1,5 (1-3) 17 (1-3) 17 Пациенты смогли вернуться к полной занятости и 4 смогли вернуться к обычной повседневной деятельности на том же уровне, что и до первичной дискэктомии 81% 2 разрыва твердой мозговой оболочки, 1 с послеоперационным дисцитом, 1 со второй рецидивирующей грыжей
17 Silvers, 1994 [40] Микродискэктомия 82 (35.0%) Ретроспектива 46186 46.8 (<12-168) NR NR NR NR NR NR 4,7 Пациентов, которые представлены в течение одного года первичной хирургии с тем же уровнем и же стороной рецидив имел неблагоприятные исходы после микродискэктомии NR 10 разрывов твердой мозговой оболочки (4 с ликвореей), 6 раневых инфекций, 2 псевдоменингоцеле, 1 раневая гематома
18 46 Ретроспектива 54 (12-128) 54 (12-128) NR NR NR NR NR NR NR Удовлетворительные результаты в лечении RLDH без ассоциированной нестабильности позвоночника.У большинства пациентов наблюдались «хорошие» хирургические результаты с уменьшением болей в спине и ногах >75% >75% с хорошими хирургическими результатами NR
19 Hou, 2015 [46] Повторная микроэндоскопическая дискэктомия 6 25 (52%) перспективы 36 (12-72) 85 (60-100) 68 (20-100) NR боли ногой: -71,6% -54.80% NR No Nerve Coot или Cauda Caquina Травма 96% Маленькая Дуральная Слезы X3, Recurrence X1, что приводит к Fusion
60922

Таблица 2

Обработка рецидивирующих дисковых грыже с шипами позвоночника

EBL: Ориентированная кровь Потеря; VAS: визуальная аналоговая шкала; ODI: Индекс инвалидности Освестри; LOS: продолжительность пребывания; PLF: задний поясничный спондилодез; PLIF: Задний поясничный межтеловой спондилодез; NR: не сообщается; ИМП: инфекция мочевыводящих путей; TLIF: трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез; MIS: минимально инвазивная хирургия; ТГВ: тромбоз глубоких вен; JOA: Японская ортопедическая ассоциация; PSI: инструменты для транспедикулярных винтов; УПД: невозможно определить; PSF: задние спинальные Fusion

130 (80 – 190) 90 26 Послеоперационные методы показали значительные улучшения 5 – 901.76%
Статья Хирургия Тип N (% Женский) N (% ЖЕНСКИЙ) Средний тип Среднее наблюдение, месяцы (ассортимент) или время, минуты (диапазон) EBL, ML (диапазон) стоит процентов изменения в VAS % изменения в ODI Postop Los, дни (ассортимент) результаты процентов, показывая хорошие или отличные результаты Осложнения в повторной хирургии
1 NIU, 2005 [41] PLF / PLF / PLIF с двойными клетками 14 (43%) Проспект 25 (14-36) 230 (150 – 350) 623 (200 – 1300) NR NR NR NR Неврологического дефицита нет. 93% 93% поверхностная рана инфекция x2, uti x1, quedged disc x1
2 Li, 2015 [48] TLIF 73 (42%) ретроспектива, незаконному 49 (12-85) 105 (70 – 260) 260 (90 – 800) NR Нога: -86,5%; Спина: -84,9% -55,70% 8,5 Нет отторжения имплантата. Успешное слияние в 92,3%. Нет стойкого неврологического дефицита 91.80% Дренарная рвана X3, переходные неврологические дефициты x5, ревизионная хирургия X3
3 Omid-Kashani, 2014 [47] [47] TLIF 51 (59%) Retrospect 31,4 (25- 50) NR NR NR Нога: -54%; Назад: -55.1% -6186 -61.90% NR Уровень слияния 100%, без приборов 94.60% 74.60% IAtrogenic Partial L5 повреждение корня X1
4 Niesche, 2014 [43] [43] МИС-ТЛИФ 14 Ретроспектива 52 (48 – 59) 140 (95 – 190) 150 (120 – 370) – 9018.52% -64,71% 5 (3 – 7) Твердый рентгенологический сплав через 24 месяца; Нет Разработка соседних дисковых заболеваний 85% NOTE
Open-Tlif 19 380 (350 – 620) NR -56,52% – 64,71% 10 (8-14) Твердый рентгенологический сплав через 24 месяца; улучшение по ВАШ и ODI не столь значительно по сравнению с MIS 68,30% 4 ревизии из-за нарушения заживления ран, 2 с неврологическим ухудшением из-за радикулопатии
5 Lequin, 2014 [21] Ретроспектива 15.3 NR NR NR NR NR -46.02% NR NR 85% с субъективным улучшением после переоборудования 46% с хорошим восстановлением 2 Hematomas, 2 Дюралистые слезы, 4 с увеличением / Новые неврологические дефициты, 1 поверхностная рана инфекция
6 El Shazly, 2013 [27] Дискэктомия 15 (46,7%) Проспекты, рандомизированные, сравнительные 38,6 ± 7,73 125.3 ± 25,32 256,7 ± 67,13 $1520 ± 36,84 +52,17% по шкале JOA NR 3,4 . Дискэктомия со спондилодезом была связана с лучшим уменьшением боли и меньшим количеством осложнений. PLF был более рентабельным по сравнению с TLIF 86,70% Рецидив грыжи x1, послеоперационная нестабильность x1, послеоперационный неврологический дефицит x2, разрыв твердой мозговой оболочки x 4
Дискэктомия с TLIF 15 (40%)

56

853 ± 8.06
194 ± 25.58 653.3 ± 183,68 $ 2 776,7 ± 56,27 $ 2 776,7 ± 56.27 + 70,0% Nr NR 3.5 93.30% Должний неврологический дефицит X1, Dural Share X2, DVT X1
дискэктомия с PLF 15 (46,7%) 36,1 ± 8,05 186 ± 16.82 660 ± 164,97 в JOA $ 2,186.7 ± 52,33 + 60,71% баллов NR 3,3 86 .70% Dural Tears X1, поверхностная рана инфекция X1
7 Sonmez, 2013 [2] односторонний MIS-TLIF с педаговым винтовым прибором 10 (60%) проспект 100 150 150 2900 Turkish Lira -78,82% -78,82% -55507% 29% 2.2 УДАЛЕННЫЕ МИС-TLIF с PSI были сопоставимыми результатами к двусторонним инструментариям в улучшении боли в спине и было гораздо более экономически эффективным NR Нет
Двусторонний MIS-TLIF с инструментами для педиатрических винтов 10 (50%) 147 165 4700 турецких лир -50.68% -50.68% 2.3 NR NOR NOTE
8 Чен, 2009 [49] TLIF 43 UTD 45 (24-72) NR NR NR +62,8% по шкале JOA NR NR Средний балл по шкале JOA улучшился с 9,3 до операции до 25,0 на последнем контрольном визите. Через два года после операции скорость спондилодеза составила 100%. Отторжения имплантата нет 86.1% На основе Joa Scors Три пациента (7%) имели переходные неврологические дефициты
9 FU, 2005 [22] Discectomy 23 Retrospect 88,7 (60 -134) 100,9 ± 22,8 162,7 ± 106,8 NR +62,45% по шкале JOA NR 4,7 ± 1,4 NR 4,7 ± 1,4 4,7 ± 1,4 у больных со сращением. 78,3% на основе Joa Score 3 Dural Tears
диск с PLF 18 166,3 ± 26.7 546.7 ± 206,1 NR + 66,02% в Roa NR 6.2 ± 1,1 83,3% по шкале JOA 1 поверхностная инфекция, 2 разрыва твердой мозговой оболочки и 3 резидуальная боль в донорской области
10 Huang, 2002 [42] PLIF, PLIF 28 (64.3%) Ретроспектива 14.4 (8-39) 14.4 (8-39) NR NR NR NR NR NR Уровень коэффициента кости составлял 82,14%. Несколько пациентов с улучшением экономического и функционального состояния 92,86% 1 разрыв твердой мозговой оболочки, 1 с транзиторной парестезией и 1 с транзиторной атонией мочевого пузыря

минимально инвазивная дискэктомия, пять из TLIF, два из PLIF, одно из обоих PLF/PLIF и два сравнительных исследования, сравнивающих дискэктомию и дискэктомию со спондилодезом (Рисунки -) [22, 27].Шесть из двадцати семи статей либо имели период наблюдения менее 24 месяцев, либо о них не сообщалось; остальные 21 статья имели период наблюдения не менее 24 месяцев. Было семь проспективных исследований (26%), 19 ретроспективных исследований (70%) и одно, в котором мы не смогли определить, было ли это исследование проспективным или ретроспективным.

Количество статей по типу операции

MIS: малоинвазивная хирургия, PLF: задний поясничный спондилодез, PLIF: задний поясничный межтеловой спондилодез, ALIF: передний поясничный межтеловой спондилодез

Количество статей по типу операции и году публикации

MIS: минимально инвазивная хирургия, PLF: задний поясничный спондилодез, PLIF: задний поясничный межтеловой спондилодез, TLIF: трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез, ALIF: передний поясничный межтеловой спондилодез , пять (55.5%) сообщили о баллах по ВАШ, JOA или ODI для своей исследуемой популяции. Из пяти, которые сообщили об этих переменных, четыре были по шкале JOA, которая представляет собой модифицированную ODI [22, 27-29]. Процентное улучшение JOA среди этих исследований варьировалось от 52,17% до 64,8%. Только в одном исследовании сообщалось об оценках ODI [30]. В результате невозможно провести точные расчеты для определения средних изменений ВАШ и ODI после дискэктомии по поводу рДГ. В семи из девяти исследований сообщалось о проценте пациентов с хорошими или отличными результатами, который варьировался от 70.от 60% до 89% [29, 31-32]. Из общего числа 326 пациентов, перенесших дискэктомию в девяти исследованиях, разрыв твердой мозговой оболочки был наиболее частым осложнением, о котором сообщалось у 26 пациентов (8%), при этом в трех исследованиях об осложнениях не сообщалось. Одна повторная грыжа произошла в 0,3% [27]. Неврологический дефицит или повреждение нервных корешков имело место у пяти пациентов (1,5%).

Минимально инвазивная дискэктомия

Из десяти статей, сообщающих об исходах минимально инвазивной дискэктомии по поводу рДГ, в шести (60%) сообщается о ВАШ и в четырех (40%) сообщается об ODI.Процентное улучшение по ВАШ среди этих исследований варьировалось от 50,77% до 86,57%, что указывает на общее уменьшение боли после операции по поводу рДГ с использованием минимально инвазивной дискэктомии. Процентное улучшение ODI варьировалось от 61,32% до 88,56% (на основе дооперационных и послеоперационных значений). В четырех из девяти исследований сообщалось о проценте пациентов с хорошими или отличными результатами, который колебался от 81% до 90,2% [23, 33-40]. Из общего числа 579 пациентов, перенесших минимально инвазивную дискэктомию, разрыв твердой мозговой оболочки был наиболее частым осложнением, зарегистрированным у 23 пациентов (4%).У 12 пациентов была повторная грыжа (2%). В одной из 10 рассмотренных статей об осложнениях не сообщалось [38]. Неврологические осложнения возникли у семи пациентов (1,2%): у четырех преходящая дизестезия и у трех раздражение нервных корешков.

Заднебоковой спондилодез (PLF)

В трех исследованиях оценивали пациентов, перенесших PLF после рДГ. В одном из этих исследований PLIF был выполнен у 12 из 14 обследованных пациентов, поэтому оно было исключено из этой категории [39]. Два оставшихся исследования проанализировали лечение PLF в rDH и сообщили о боли в спине на основе шкалы JOA, показав улучшение на 60.71% и 66,02% [22, 27]. Эль Шазли и др. и Фу и др. сообщили о хороших или отличных результатах у 86,70% и 83,3% соответственно. Эль Шазли и др. также обнаружили, что PLF более эффективен с точки зрения затрат, чем TLIF, но у пациентов, перенесших TLIF, было лучшее улучшение по шкале JOA (70% против 60,7% соответственно) и больший процент хороших или отличных результатов (93,3% против 86,7%). . Фу и др. обнаружили гораздо более длительное время операций и больший EBL с PLF по сравнению с одной дискэктомией, но в целом показали лучшие результаты с PLF.Из 33 пациентов из двух исследований, перенесших PLF, у трех пациентов были разрывы твердой мозговой оболочки (9%) и у двух были поверхностные раневые инфекции (6%).

Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

В одном из трех проанализированных исследований сообщалось о дооперационном и послеоперационном ВАШ с процентным улучшением на 46,02% [21]. Лекуин и др. сообщили о 46% с хорошими результатами, Huang et al. сообщили о 92,86% с хорошими или отличными результатами, а Niu и соавт. сообщили о 93% с хорошими или отличными результатами [21, 41-42].Между тремя рассмотренными исследованиями 68 пациентов прошли PLIF. У трех пациентов были разрывы твердой мозговой оболочки (4,4%), у шести пациентов были неврологические осложнения (8,8%). Неврологические осложнения включали ухудшение или новый неврологический дефицит у четырех пациентов, у одного пациента преходящие парестезии и у одного пациента атонию мочевого пузыря.

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)

В четырех из шести исследований для оценки боли использовали ВАШ, а в двух других – шкалу JOA.Улучшение по ВАШ колебалось от 54% до 86,5%. Сообщалось об улучшении изменения шкалы JOA с 62,8% до 70%. Процент показавших хорошие или отличные результаты варьировался от 68,3% до 93,3% в пяти исследованиях, сообщающих об этих результатах. Нише и др. не обнаружили осложнений при использовании минимально инвазивного подхода TLIF, при этом 85% показали хорошие или отличные результаты [43]. В шести рассмотренных исследованиях 216 пациентов прошли TLIF. У пяти пациентов (2,3%) были разрывы твердой мозговой оболочки, у 10 — неврологический дефицит в послеоперационном периоде (4.6%), и три требуют повторной операции (1,3%).

Обсуждение

При рассмотрении 23 статей, в которых сообщалось о результатах лечения рДГ, все еще трудно определить, какое вмешательство является наиболее подходящим для использования. Все статьи показали в целом положительные результаты в уменьшении боли при сравнении дооперационных и послеоперационных показателей функционального исхода, таких как ВАШ, JOA и ODI. VAS и ODI в настоящее время являются наиболее ценными источниками объективных данных для измерения уровня успеха.Однако трудно определить какие-либо объективные показатели успеха с помощью рентгенографии. Исследование Cheng, et al. рассмотрели частоту впервые возникших рецидивов грыж у 207 пациентов в зависимости от типа первичной операции и обнаружили, что частота рецидивов была ниже при использовании традиционного открытого доступа по сравнению с микроэндоскопической дискэктомией или чрескожной эндоскопической дискэктомией (37,8% против 47,1%). и 70,6% соответственно) [44]. В настоящее время недостаточно опубликованных данных, чтобы помочь определить наиболее подходящий метод лечения рДГ.Поскольку грыжа диска является одной из наиболее распространенных проблем со спиной, требующих хирургического вмешательства, было бы целесообразно изучить определение подходящих методов для точной диагностики и лечения рДГ со стандартными показателями исходов. Это также помогло бы установить наиболее рентабельное вмешательство (хирургическое и нехирургическое) с наименьшей связанной с ним заболеваемостью.

Выбор между повторной дискэктомией и дискэктомией со спондилодезом по поводу рДГ является широко обсуждаемой темой [45-49].С одной стороны, спондилодез обычно обходится дороже, связан с большим количеством осложнений, более длительным временем операции, большим количеством EBL и более длительными госпитализациями. В проведенном здесь анализе кажется, что TLIF является более предпочтительным вариантом слияния, основанным на наибольшем снижении VAS/ODI по сравнению с другими рассмотренными исследованиями слияния. Однако отсутствие опубликованных данных о других формах слияния и ограниченность сравнительных исследований затрудняют точное заключение. Одно из двух сравнительных исследований, рассмотренных Fu, et al.сравнили дискэктомию и дискэктомию с PLF и обнаружили лучшее уменьшение боли после спондилодеза. Однако спондилодез также был связан с большим количеством осложнений, большей кровопотерей и более длительным временем операции по сравнению с одной дискэктомией [22].

С точки зрения принятия хирургического решения было трудно определить показания или надежный алгоритм для выбора спондилодеза для рДГ из рассмотренных статей. Мроз и др. опубликовали свои результаты опроса, определяющего схемы хирургического лечения среди хирургов позвоночника в США по поводу рДГ поясничного отдела позвоночника, и обнаружили, что количество выполненных операций и годы практики оказали статистически значимое влияние на тип выполняемой операции [20].Они пришли к выводу, что хирург, практикующий 15-20 лет, с меньшей вероятностью выполнит ревизионную микродискэктомию со спондилодезом по сравнению с одной ревизионной микродискэктомией. Тем не менее, они также обнаружили, что хирурги с большим объемом операций с более чем 200 случаями в год с большей вероятностью выполняли спондилодез для устранения рДГ. Эта дисперсия может свидетельствовать о множестве факторов, в том числе о предпочтениях хирурга и характеристиках пациентов, но мы должны рассматривать отсутствие надлежащих данных, основанных на фактических данных, как возможную причину отсутствия окончательных рекомендаций.Одним из соображений является использование регистра Национальной базы данных о качестве и исходах нейрохирургии (N 2 QOD), который представляет собой проспективно собранную выборку пациентов, перенесших одноуровневую рДГ того же уровня, перенесших либо дискэктомию, либо артродез, и один -год наблюдения [50]. Этот реестр собирает одни и те же переменные данных обо всех пациентах, что позволяет проводить более качественный статистический анализ, чем при попытке объединить данные в метаанализе. Кроме того, это поможет провести более точный сравнительный анализ для определения показаний или создания надежного алгоритма лечения рДГ.Аннотация McGirt, et al. обнаружили большее использование медицинских услуг и заболеваемость артродезом в своем сравнительном анализе 417 пациентов в регистре N2QOD и пришли к выводу, что ревизионная дискэктомия является более эффективным вариантом лечения [50].

Что касается сообщения о частоте повторного вклинения, то в литературе вызывает беспокойство отсутствие различения между рентгенологическими признаками повторного вклинения и симптоматическим повторным вклинением. Лебоу и др. обнаружили, что около четверти пациентов, перенесших поясничную дискэктомию, имели рентгенологические признаки регрыжи, причем большинство из них были бессимптомными [51].Кроме того, эти бессимптомные повторные грыжи не имели клинических последствий при двухлетнем наблюдении. Что касается исследований, рассмотренных в этом анализе, неясно, имели ли они рентгенологические или симптоматические признаки повторного вклинения. Например, Вик и др. сообщили о результатах 39 пациентов, перенесших ревизионную операцию из-за подозрения на грыжу, но затем обнаружили, что рецидив был обнаружен только у 14 из них [52]. Точно так же Ozgen и соавт. изучили 114 пациентов с предшествующей операцией на поясничном диске, которые подверглись повторному исследованию, и обнаружили, что только у 56 был истинный рецидив грыжи [18].Эпидуральный фиброз, основной интраоперационный признак при ревизионных операциях без rDH, часто трудно отличить с помощью расширенной визуализации и проявляется схожей клинической симптоматикой. В ранее опубликованных исследованиях было показано, что это связано с плохими результатами ревизионных хирургических вмешательств [53-57]. Из этих опубликованных данных следует, что многие пациенты, у которых нет истинного рецидива, все еще подвергаются хирургическому лечению вместо более консервативного лечения без осложнений повторной операции.Формулировка более конкретного набора диагностических критериев рДГ помогла бы разграничить использование симптоматической и рентгенологической диагностики. Было бы целесообразно провести сравнительный анализ наряду с анализом эффективности затрат, чтобы определить, перевешивают ли затраты на визуализацию для диагностики рДГ затраты на ненужные операции для пациентов с неправильным диагнозом или имеющих только клиническую симптоматику.

В нашем обзоре литературы по шейному и грудному отделу позвоночника частота рДГ упоминалась редко.Хотя рДГ в этих отделах позвоночника встречается реже, чем в поясничном отделе позвоночника, лечение в некоторой степени похоже. Было бы полезно определить эффективность этих различных вмешательств, чтобы лучше ориентироваться в наших алгоритмах лечения.

Ограничения исследования

Некоторые из ограничений этого исследования включают небольшое количество статей, опубликованных в настоящее время по лечению рДГ, и сообщения о стандартизированных показателях результатов. Кроме того, среди включенных статей был широкий спектр определений рДГ, что затрудняло сравнение пациентов, отобранных для лечения, и их исходы.Отсутствие единообразия в послеоперационном сборе данных усугублялось тем, что не во всех исследованиях сообщалось о сходных временных точках после операции для послеоперационной ВАШ и ODI. Возможная изменчивость в том, когда VAS и ODI были записаны в каждой статье, может быть ограничением, которое мы не смогли исправить, учитывая представленные данные.

Перспективы/рекомендации на будущее

Будущие исследования по оценке результатов лечения рецидивирующей грыжи диска необходимы для того, чтобы лучше понять правильный подход к лечению рецидивирующей грыжи диска.Исследования с использованием регистров могут помочь лучше прояснить эти вопросы, позволяя проводить больше сравнительных анализов и работать над созданием более точных рекомендаций и алгоритмов лечения [45]. Это включает в себя дальнейшее изучение факторов риска рецидива и сравнительные исследования результатов этих хирургических методов. Выявление истинных факторов риска повторной грыжи может помочь стратифицировать пациентов для различных вариантов лечения и, возможно, повлиять на затраты, если удастся избежать повторной грыжи.Другим соображением является вопрос точного или точного диагноза рецидива. Хотя в настоящее время трудно установить точный диагноз, более точное определение рДГ позволило бы повысить точность и стандартизацию того, что в литературе описывается как рДГ. В нескольких рассмотренных исследованиях отмечалось проведение МРТ каждому пациенту, чтобы определить, произошла ли повторная грыжа, но это может быть необязательно или не является наиболее экономически эффективным методом диагностики и лечения.

Мы разработали ряд рекомендаций для будущих исследований результатов операций, которые обобщены в таблице.Для получения более точных результатов хирургического вмешательства по поводу рДГ необходимы проспективные исследования с последующим наблюдением не менее двух лет для правильной оценки отдаленных последствий после операции. Мы надеемся, что эти факторы, наряду с уже опубликованными рекомендациями по отчетности, помогут провести исследования, которые могут изменить способ лечения пациентов с рДГ в будущем.

Таблица 3

Рекомендации для будущих исследований по лечению рецидивирующей грыжи диска.

Рекомендации:
1. Как определяли рецидив грыжи диска (визуализация, симптоматика и т. д.)
2. На каком уровне и стороне (ипсилатеральной или контралатеральной) располагалась регрыжа
3. Сроки после первичной операции
4. Какие вмешательства изучаются
4. Отчетность по предоперационной ВАШ/ODI
5.Отчетность послеоперационной VAS/ODI сразу после операции и с 6-месячными интервалами в течение не менее 2 лет.
6. Процент с хорошими или отличными результатами по оценке MacNab.
7. Факторы, осложняющие повторную грыжу (например, фиброз и т. д.)
8. Время до возвращения на работу или к обычной повседневной деятельности

Выводы

Текущий анализ не позволил сделать вывод о каких-либо существенных различиях в результатах при сравнении одного хирургического метода с другим.Это в значительной степени основано на отсутствии стандартизированных отчетов об исходах в литературе, что затрудняет объединение этих точек данных для анализа с такой небольшой мощностью. Тем не менее, проанализировав несколько избранных статей, которые соответствовали нашим строгим критериям, мы пришли к выводу, что спондилодез может иметь большее уменьшение боли и функциональные результаты по сравнению с повторной операцией без спондилодеза за счет большего количества осложнений, увеличения кровопотери и увеличения времени операции по поводу операции. лечение РДГ.

Примечания

Контент, опубликованный в Cureus, является результатом клинического опыта и/или исследований независимых лиц или организаций. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных здесь. Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны рассматриваться как подходящая замена консультации квалифицированного медицинского работника.Не игнорируйте и не избегайте профессиональных медицинских советов из-за контента, опубликованного в Cureus.

Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Этика человека

Согласие было получено всеми участниками этого исследования

Этика животных

Животные: В этом исследовании не участвовали животные или ткани.

Список литературы

1. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника. Шварц КР, Трост ГР. Нейрохирург Фокус. 2003;15:0.[PubMed] [Google Scholar]2. Односторонняя перкутанная транспедикулярная транспедикулярная хирургия с минимально инвазивным TLIF для лечения рецидивирующего заболевания поясничного отдела позвоночника: наблюдение через 2 года. Sonmez E, Coven I, Sahinturk F, Yilmaz C, Caner H. Turk Neurosurg. 2013; 23: 372–378. [PubMed] [Google Scholar]4. Рецидивирующие и первичные операции по поводу грыж межпозвонковых дисков, о которых сообщают пациенты, в Шведском регистре позвоночника Swespine. Fritzell P, Knutsson B, Sanden B, Strömqvist B, Hägg O. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473:1978–1984.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Рецидив после успешной чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Ким Дж.М., Ли С.Х., Ан И, Юн Д.Х., Ли К.Д., Лим С.Т. Миниинвазивный нейрохирург. 2007; 50:82–85. [PubMed] [Google Scholar]6. Рецидивирующая грыжа диска и длительная боль в спине после первичной поясничной дискэктомии: обзор результатов ограниченного и агрессивного удаления диска. McGirt MJ, Ambrossi GL, Datoo G, Sciubba DM, Witham TF, Wolinsky JP, Gokaslan ZL, Bydon A. Нейрохирургия. 2009; 64: 338–344.[PubMed] [Google Scholar]7. Проспективное когортное исследование компьютерной томографии с короткими интервалами и магнитно-резонансной томографии после первичной поясничной дискэктомии: факторы, связанные с рецидивирующей грыжей диска и потерей высоты диска. МакГирт М.Дж., Юстаккио С., Варга П., Вилендечич М., Труммер М., Горенсек М., Ледик Д., Карраджи Э.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2044–2051. [PubMed] [Google Scholar]8. Ожирение увеличивает риск рецидива грыжи студенистого ядра после поясничной микродискэктомии. Мередит Д.С., Хуанг Р.С., Нгуен Дж., Лайман С.Спайн Дж. 2010; 10: 575–580. [PubMed] [Google Scholar]9. Результаты и факторы риска рецидива после одноуровневой тубулярной поясничной микродискэктомии. Молитерно Дж. А., Кнопман Дж., Парих К., Кохан Дж. Н., Хуанг К. Д., Аакер Г. Д., Гривояннис А. Д., Патель А. Р., Хартл Р., Бооквар Дж. А. J Нейрохирург позвоночника. 2010;12:680–686. [PubMed] [Google Scholar] 11. Частота рецидивов только после грыжесечения по сравнению с дискэктомией при поясничной грыже диска. Пак Дж. С., Чой С. Э., Чо ТК, Ким С. Х., Ри В., Ким В. Дж., Ха Си, Лим Дж. Х., Джанг ИТ. Корейский Джей Спайн. 2013;10:227–231.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Ожирение и рецидивирующий пролапс межпозвонкового диска после поясничной микродискэктомии. Quah C, Syme G, Swamy GN, Nanjayan S, Fowler A, Calthorpe D. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96:140–143. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Факторы риска рецидива грыжи диска. Reith C, Lausberg G. Neurosurge Rev. 1989; 12:147–150. [PubMed] [Google Scholar] 14. Факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Шимиа М., Бабаи-Газани А., Садат Б.Е., Хабиби Б., Хабибзаде А.Азиат Джей Нейрохирург. 2013; 8: 93–96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Более высокий риск разрыва твердой мозговой оболочки и рецидива грыжи при поясничной микроэндоскопической дискэктомии. Тели М., Лови А., Брайда-Бруно М., Загра А., Коррьеро А., Джудичи Ф., Минойя Л. Eur Spine J. 2010; 19:443–450. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Yoo MW, Hyun SJ, Kim KJ, Jahng TA, Kim HJ. Корейский Джей Спайн. Том. 11. 25110486; PubMed Central: PubMed PMID; 2014. Влияет ли ожирение на результаты операции после поясничной микродискэктомии? стр.68–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Обновление руководства по выполнению процедур слияния при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Часть 8: поясничный спондилодез при грыже диска и радикулопатии. Wang JC, Dailey AT, Mummaneni PV, Ghogawala Z, Resnick DK, Watters WC 3rd, Groff MW, Choudhri TF, Eck JC, Sharan A, Dhall SS, Kaiser MG. J Нейрохирург позвоночника. 2014;21:48–53. [PubMed] [Google Scholar] 20. Различия в хирургическом лечении рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника среди хирургов позвоночника в США.Мроз Т.Е., Любельский Д., Уильямс С.К., О’Рурк С., Обуховски Н.А., Ван Дж.С., Штайнмец М.П., ​​Мелилло А.Дж., Бензел Е.К., Модик М.Т., Квенсер Р.М. Спайн Дж. 2014; 14:2334–2343. [PubMed] [Google Scholar] 21. Задний поясничный межтеловой спондилодез с отдельными металлическими кейджами Trabecular Metal при повторно рецидивирующих грыжах поясничного отдела позвоночника и болях в спине. Лекуин М.Б., Вербаан Д., Баума Г.Дж. J Нейрохирург позвоночника. 2014;20:617–622. [PubMed] [Google Scholar] 22. Отдаленные результаты иссечения диска по поводу рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника с заднелатеральным спондилодезом или без него.Фу Т.С., Лай П.Л., Цай Т.Т., Ню К.С., Чен Л.Х., Чен В.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2005; 30: 2830–2834. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ревизионная чрескожная полная эндоскопическая хирургия диска по поводу рецидива грыжи предыдущей открытой поясничной дискэктомии. Шин К.Х., Чанг Х.Г., Ри Н.К., Лим К.С. Asian Spine J. 2011; 5:1–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника после одноуровневой поясничной дискэктомии: анализ заболеваемости и затрат на здравоохранение. Амброси Г.Л., МакГирт М.Дж., Скиубба Д.М., Уитам Т.Ф., Волински Д.П., Гокаслан З.Л., Лонг Д.М.Нейрохирургия. 2009; 65: 574–578. [PubMed] [Google Scholar] 25. Использование платформы PICO для улучшения поиска клинических вопросов в PubMed. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. BMC Med Inform Decis Mak. 2007; 7:16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника: проспективное сравнительное исследование трех процедур хирургического лечения. Эль Шазли А.А., Эль Вардани М.А., Морси А.М. Азиат Джей Нейрохирург. 2013; 8: 139–146. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29.Отдаленные результаты ревизионной открытой поясничной дискэктомии путем фенестрации: последующее наблюдение в течение более 10 лет. Guo JJ, Yang H, Tang T. Int Orthop. 2009; 33:1341–1345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника: проспективная когортная оценка 262 последовательных случаев. Хугланд Т., ван ден Брекель-Дейкстра К., Шуберт М., Миклиц Б. Спайн (Фила Па, 1976) 2008; 33:973–978. [PubMed] [Google Scholar] 36. Минимум двухлетнее наблюдение за пациентами с рецидивирующей грыжей межпозвонкового диска, пролеченной микродискэктомией и задней динамической транспедикулярной стабилизацией.Канер Т., Сасани М., Октеноглу Т., Айдын А.Л., Озер А.Ф. Open Orthop J. 2010; 4: 120–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37. Полезность лазера на углекислом газе при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника. Ким Дж. С., О Х. С., Ли Ш. Фотомед лазерная хирургия. 2012; 30: 568–572. [PubMed] [Google Scholar] 38. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Ким К.Т., Пак С.В., Ким Ю.Б. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2674–2678. [PubMed] [Google Scholar] 39. Сравнение чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии и открытой поясничной микродискэктомии при рецидивирующей грыже диска.Lee DY, Shim CS, Ahn Y, Choi YG, Kim HJ, Lee SH. J Korean Neurosurg Soc. 2009; 46: 515–521. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Одиночный цилиндрический кейдж с резьбой, используемый при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника. Niu CC, Chen LH, Lai PL, Fu TS, Chen WJ. J Техника расстройств позвоночника. 2005; 18:0–72. [PubMed] [Google Scholar]43. Чрескожная транспедикулярная фиксация винтами и стержнями с помощью TLIF у 14 пациентов с рецидивирующей грыжей поясничного отдела позвоночника. Нише М., Юратли Т.А., Ситочи К.Х., Нейдель Дж., Даубнер Д., Шакерт Г., Леймерт М.Клиника Нейрол Нейрохирург. 2014; 124:25–31. [PubMed] [Google Scholar]44. Повторная операция после операции на поясничном диске у двухсот семи пациентов. Cheng J, Wang H, Zheng W, Li C, Wang J, Zhang Z, Huang B, Zhou Y. Int Orthop. 2013;37:1511–1517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рецидив грыжи поясничного отдела позвоночника: результаты оперативного лечения. Сук К.С., Ли Х.М., Мун С.Х., Ким Н.Х. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2001; 26: 672–676. [PubMed] [Google Scholar]46. Повторная микроэндоскопическая дискэктомия по поводу рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника.Hou T, Zhou Q, Dai F, Luo F, He Q, Zhang J, Xu J. Clinics (Сан-Паулу) 2015; 70:120–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]48. Результаты четырехлетнего наблюдения трансфораминального межтелового спондилодеза в качестве ревизионной операции по поводу рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника после традиционной дискэктомии. Li Z, Tang J, Hou S, Ren D, Li L, Lu X, Hou T. J Clin Neurosci. 2015;22:331–337. [PubMed] [Google Scholar]49. Хирургическое лечение рецидивирующей грыжи диска поясничного отдела позвоночника методом трансфораминального межтелового спондилодеза.Чен З., Чжао Дж., Лю А., Юань Дж., Ли З. Int Orthop. 2009; 33: 197–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]50. Артродез против ревизионной дискэктомии при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника: результаты, о которых сообщают пациенты, у 417 пациентов из регистра N2QOD. Паркер С.Л., МакГирт М.Дж., Корик Д., Ким П.К., Кэхилл К.С., Девин С.Дж., Ашер А. Спайн Дж. 2015; 15:0. [Google Академия]51. Бессимптомная рецидивирующая грыжа диска на том же месте после поясничной дискэктомии: результаты проспективного лонгитюдного исследования с 2-летней последовательной визуализацией.Лебоу Р.Л., Адогва О., Паркер С.Л., Шарма А., Ченг Дж., МакГирт М.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2011; 36: 2147–2151. [PubMed] [Google Scholar]52. Исход через восемь лет после операции по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника: сравнение повторно оперированных и непереоперированных пациентов. Вик А., Зварт Дж. А., Халлеберг Г., Найгаард ОП. Acta Neurochir (Вена) 2001; 143: 607–610. [PubMed] [Google Scholar]53. Микрохирургическая повторная операция после операции на межпозвонковом диске. Сроки, хирургические данные и исход у 92 пациентов. Эбелинг У., Калбарцик Х., Реулен Х.Дж.Дж Нейрохирург. 1989; 70: 397–404. [PubMed] [Google Scholar]54. Повторная операция после операции на поясничном диске: результаты 130 случаев. Fandiño J, Botana C, Viladrich A, Gomez-Bueno J. Acta Neurochir (Wien) 1993; 122:102–104. [PubMed] [Google Scholar]55. Повторная операция после операции на поясничном диске: результаты в 85 случаях. Kayaoglu CR, Calikoğlu C, Binler S. J Int Med Res. 2003; 31: 318–323. [PubMed] [Google Scholar]

Лечение рецидивирующей грыжи диска: систематический обзор

Cureus. 2016 май; 8(5): e622.

Мониторинг Редактора: Александр Муцевич и Джон R adler

, 1 , 2 , 1 , 3 , 1 , 4 и 2

Донил Дразин

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Беатрис Угиливенеза

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

Лютфи Аль-Худжа

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Dongyan Yang

3 Департамент эпидемиологии и здоровья населения Университета Луисвилля

Патрик Джонсон

1 Отделение нейрохирургии Медицинского центра Cedars-Sinai

Терренс Ким

4 Отделение ортопедии, медицинский центр Cedars-Sinai

Maxwell Boakye

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

1 Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Cedars-Sinai

2 Отделение нейрохирургии Университета Луисвилля

3 Департамент эпидемиологии и здоровья населения, Университет Луисвилля

4 Отделение ортопедии Медицинского центра «Седарс-Синай»

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 24 сентября 2015 г .; Принято 21 мая 2016 г.

Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Грыжа межпозвонкового диска является одной из наиболее частых причин болей в спине и конечностях. Наиболее часто используемым хирургическим лечением является поясничная дискэктомия.Примерно у 0,5–25% после успешной первой дискэктомии развивается рецидив грыжи диска (рДГ). В настоящее время нет никаких руководств , которые помогли бы хирургам определить, какой подход наиболее подходит для лечения рДГ. Недавний опрос показал значительную неоднородность среди хирургов в отношении вариантов лечения рДГ. Остается неясным, какие методы приводят к лучшим результатам, так как нет сравнительных исследований с достаточным уровнем доказательности. В этом исследовании мы стремились провести систематический обзор, чтобы сравнить варианты лечения рДГ и определить, дает ли одно вмешательство лучшие результаты, чем другое; более конкретно, существуют ли различия в результатах между дискэктомией только и дискэктомией со слиянием.

Мы использовали формат PICOS (участники, вмешательство, сравнение, исход, дизайн исследования) для разработки этого систематического обзора через PubMed. Двадцать семь статей за 1978–2014 годы соответствовали нашим критериям включения и были включены в анализ. В девяти статьях сообщалось об исходах после дискэктомии, и семь из них показали хорошие или отличные результаты (70,60–89%). Десять статей сообщили о минимально инвазивной дискэктомии. Процентное изменение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) варьировалось от -50,77% до -86,57%, что указывает на общее уменьшение боли.В четырех исследованиях из десяти сообщалось о хороших или отличных результатах (от 81% до 90,2%). В трех исследованиях рассматривался заднебоковой спондилодез. В трех исследованиях анализировался задний поясничный межтеловой спондилодез. В одном исследовании мы обнаружили, что процентное изменение ВАШ составило -46,02%. Все сообщили о хороших и отличных результатах. Шесть исследований оценивали трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез. Все сообщили об уменьшении боли. Четыре использовали VAS, и мы обнаружили, что процентное изменение составило от -54% до -86,5%. Два других использовали оценку Японской ортопедической ассоциации (JOA), и мы обнаружили, что процентное изменение составило 68.от 3% до 93,3%.

Мы не нашли достаточных доказательств, подтверждающих какие-либо существенные различия в результатах между дискэктомией в чистом виде и дискэктомией со спондилодезом. Ограничение нашего исследования включает отсутствие стандартизированных сообщений о результатах в литературе. Тем не менее, обзор выбранных статей показывает, что спондилодез может иметь большее уменьшение боли по сравнению с повторной операцией без спондилодеза. Тем не менее, наше исследование показывает, что необходимы дальнейшие и более глубокие исследования лечения рДГ.

Ключевые слова: рецидивная грыжа диска, рецидивная грыжа поясничного отдела позвоночника, позвоночник, спондилодез, ревизионный спондилодез, малоинвазивный поясничный спондилодез, межтеловой спондилодез, боль в спине и боль в конечностях, которая в конечном итоге может потребовать хирургического вмешательства. Для лечения грыжи диска используется множество хирургических подходов, где тип операции зависит от уровня грыжи, типа грыжи, симптоматики и предпочтений хирурга.Наиболее часто применяемым хирургическим методом является поясничная дискэктомия [1].

Повторная грыжа диска является наиболее частой причиной повторной операции после первичной операции на диске и определяется как грыжа диска, возникающая на том же уровне у пациента после определенного безболезненного периода продолжительностью не менее шести месяцев после первоначальной операции [2]. Сообщается, что частота рецидивирующей грыжи диска (рДГ) составляет от 0,5% до 25% [3]. Хотя существует множество теорий относительно того, что увеличивает вероятность рецидива грыжи у пациента, в литературе не было последовательно идентифицировано ни одного фактора.Некоторые из этих предполагаемых факторов риска включают ожирение, курение, мужской пол, диабет, поднятие тяжестей, размер кольцевого разрыва и тип первичной операции [4-17]. Другие причины повторной операции включают новую грыжу диска на другом уровне, эпидуральный фиброз, адгезивный арахноидит, спинальный стеноз и сегментарную нестабильность [18].

В настоящее время нет руководств или серьезных сравнительных исследований, которые помогли бы хирургам определить, какой подход наиболее подходит для лечения рДГ.В рекомендациях Американской ассоциации неврологических хирургов (AANS) 2014 г. сообщается о доказательствах низкого уровня в поддержку слияния для рДГ и содержится призыв к дальнейшим исследованиям с улучшенным дизайном исследований для лучшего решения этой проблемы [19]. В отсутствие руководств по подходу к пациентам с рДГ существуют значительные различия в планах лечения среди хирургов позвоночника в США, что было оценено в ходе опроса хирургов позвоночника, проведенного Mroz et al. [20]. Их опрос показал, что план лечения пациента варьировался в зависимости от опыта хирурга и объема операции.Учитывая, что прогноз повторной операции на позвоночнике относительно неблагоприятный в отношении облегчения боли и возвращения к работе [21], определение соответствующего лечения рецидивирующей грыжи диска важно для улучшения прогноза. Недавняя рекомендация Wang et al. заключается в выполнении дискэктомии у пациентов с рДГ и радикулопатией [19]. Фу и др. сообщили аналогичные рекомендации. Кроме того, спондилодез рекомендуется, если у пациента имеется сопутствующая поясничная нестабильность, рентгенологические дегенеративные изменения и/или хроническая аксиальная боль в нижней части спины [22].Однако повторная дискэктомия, как правило, более сложна из-за рубцовой ткани после первичной операции, и существует повышенный риск разрыва твердой мозговой оболочки или повреждения нерва [23]. Кроме того, было установлено, что использование минимально инвазивного чрескожного эндоскопического метода эффективно снижает вероятность сращения и кровотечения при повторной операции по сравнению с обычной ревизионной дискэктомией [23]. Ретроспективное исследование Ambrossi et al. обнаружили значительную сумму расходов на здравоохранение, связанных с рецидивирующей грыжей диска, в среднем 26 593 доллара США на пациента для диагностики и лечения [24].В целом до сих пор неясно, какой метод оказался более эффективным при повторной операции.

В настоящее время нет исследований, непосредственно сравнивающих различные методы лечения рДГ. Целью этого систематического обзора является сравнение различных вариантов лечения рДГ и определение того, обеспечивает ли одно вмешательство лучшие результаты, чем другие. В частности, если есть разница в результатах операции со спондилодезом и без него.

Формат PICOS — это метод, который помогает сформулировать клинический вопрос и направляет последующий поиск литературы, чтобы предоставить основанный на фактических данных метод получения клинической информации из литературы [25-26].Применяя формат PICOS при разработке этого систематического обзора, мы установили следующие критерии:

– Участники: Взрослые ≥ 18 лет с рецидивирующей грыжей диска PLF), задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF), трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF), передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

– Сравнения: дискэктомия, MIS дискэктомия, PLF, PLIF, TLIF, ALIF

– Исходы: любой

– Дизайн исследования: любой

Есть надежда, что это исследование с учетом вышеуказанных критериев поможет определить преимущества и недостатки различных вмешательств для лечения рДГ.

Материалы и методы

Поиск в литературе

Поиск литературы проводился с использованием PubMed с поисковым термином «рецидивирующая грыжа диска» с терминами MeSH «смещение межпозвонкового диска», «повторная операция» и «рецидив». Поиск проводился по 5 июня 2015 года. Исследования исключались, если они не касались лечения рецидивирующей грыжи диска, не указывали конкретное изучаемое вмешательство, не сообщали о подтвержденных результатах этого конкретного вмешательства или не имели адекватного размера выборки (что было произвольно определяется как ≥ 10 пациентов на группу исследования).Не отдавалось предпочтения типу исследования (проспективное, ретроспективное и т. д.), продолжительности наблюдения или статусу публикации. В конечном счете, мы включили статьи, посвященные конкретному варианту хирургического лечения рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника, в которых сообщались результаты вмешательства из различных исследований с адекватным размером выборки. Сначала мы рассмотрели рефераты всех статей, которые появились после поиска критериев включения и исключения. Затем был проведен углубленный анализ каждой отдельной статьи для дальнейшего включения в наш анализ.

Переменные данных

При чтении каждой статьи мы смотрели на тип использованной операции, тип исследования, продолжительность наблюдения, время, проведенное в операционной, предполагаемую кровопотерю, затраты, связанные с повторной операцией, визуальный аналог оценки по шкале (ВАШ, до и после операции), индекс нетрудоспособности Освестри (ODI, до и после операции), продолжительность пребывания в стационаре (LOS), результаты повторной операции, осложнения при повторной операции и процент хороших или отличных результатов. Процентные различия предоперационной и послеоперационной ВАШ и ODI были рассчитаны путем деления разницы на предоперационную оценку:

При расчете процентной разницы в ВАШ и ODI мы смогли установить внутренний контроль для каждого исследования и более точно представить средние изменения в субъективных и объективных результатах после операции, а не сравнивать необработанные цифры из каждого исследования.

Результаты

Используя перечисленные выше запросы, поиск в PubMed привел к 106 рефератам, отвечающим критериям первоначального отбора. Тщательный анализ этих 106 статей привел нас к 27, которые соответствуют критериям включения в анализ. Следует отметить, что в некоторых из этих 27 статей обсуждалось более одного типа хирургии. Было восемь статей, посвященных повторным операциям со спондилодезом, 17 статей без спондилодеза и две статьи, посвященные тому и другому. Краткое изложение этих работ приведено в таблицах.

Таблица 1

Лечение рецидивирующей грыжи диска без исследований спондилодеза

EBL: оценка кровопотери; VAS: визуальная аналоговая шкала; ODI: Индекс инвалидности Освестри; LOS: продолжительность пребывания; TLIF: трансфораминальное межтеловое слияние; ТГВ: тромбоз глубоких вен; PLF: задний поясничный спондилодез; JOA: Японская ортопедическая ассоциация; NR: не сообщается; ЦСЖ: спинномозговая жидкость; PDTS: задняя динамическая транспедикулярная стабилизация; PELD: чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия; OLM: открытый поясничный диск,

Ким, 2012 [37] 9 9 93,8 ± 25,7 NR 96 (12-72)
Статья Хирургия Тип N (% Женский) N (% ЖЕНСКИЙ) Тип исследования Среднее наблюдение, месяцы (диапазон) или время, минуты (диапазон) EBL, ML (диапазон) стоит процентов изменения в VAS % изменения в ODI Postop Los, дни (ассортимент) результаты процентов, показывая хорошие или отличные результаты Осложнения в повторной хирургии
1 Эль-Шазлы, 2013 [27] Дискэктомия 15 (46.7%) потенциальный, рандомизированный, сравнительный 38,6 ± 7.73 125,3 ± 25.32 256,7 ± 67.13 $ 1,520 ± 36.84 + 52,17% в Joa Scort NR 3.4 В целом, все три методы показали значительное улучшение после операции. Дискэктомия со спондилодезом была связана с лучшим уменьшением боли и меньшим количеством осложнений. PLF был более рентабельным по сравнению с TLIF 86,70% Рецидив грыжи x1, послеоперационная нестабильность x1, послеоперационный неврологический дефицит x2, разрыв твердой мозговой оболочки x 4
Дискэктомия с TLIF 15 (40%)

56

853 ± 8.06
194 ± 25.58 653.3 ± 183,68 $ 2 776,7 ± 56,27 $ 2 776,7 ± 56.27 + 70,0% Nr NR 3.5 93.30% Должний неврологический дефицит X1, Dural Share X2, DVT X1
дискэктомия с PLF 15 (46,7%) 36,1 ± 8,05 186 ± 16.82 660 ± 164,97 в JOA $ 2,186.7 ± 52,33 + 60,71% баллов NR 3,3 86 .70% Dural Sharf X1, поверхностная рана инфекция X1
2 KIM, 2012 [37] [37] [37] MicrodisceExtomy с CO2-лазерным рассечением 21 (42,9%) Retrospect 30 (9 – 36) NR NR NR NR -60.53% -60.53% -61.32% (Корейская версия ODI) 5.14 (2 – 15) Значительное улучшение боли послеопераций по отношению к VAS и ODI NR NR NR NR NR Нет
3 Ahsan, 2012 [30] Дискэктомия 18 (22.% 2) Retrospection NR (12-48) 141 ± 9 NR NR -83.53% -77.92% (3 – 8) Результаты повторного дискективы сопоставимы Для первичной хирургии 85% Phot FOT Drop X1, Dural Tears X3, поверхностная рана инфекция X1
4 Shin, 2011 [23] эндоскопический диск 41 (31,7%) Retrospect 16 (13–42) 37 (25–96) Минимум NR Боль в спине: -34.48%; Боли ногой: -67.05% NR NR NR Большое улучшение боли без серьезных неврологических дефицитов или ослаблений 90,20% 90,20% Травма Thecal SC с помощью утечки CSF X2, переходные послеоперационные дизестезия X2, Recurrence X2,
5 Kaner, 2010 [36] [36] MicrodisceCtomeome с PDTS 40 (42,5%) Перспективы 41 (24 – 63) NR NR NR -86.57% -88,56% NR Удовлетворительное улучшение по шкале VAS/ODI через 2 года наблюдения NR Реакция на инородное тело x1, повторная операция по удалению динамической системы и спондилодез x1
Ли, 2009 [39] Peld 25 (36,0%) Retrospect 34.0 ± 4,4 45.8 ± 11 NR NR Назад: -58.57% ногой: -65.48% -66.40% 0,9 ± 0,5 PELD и OLM показали благоприятные результаты, но PELD с более коротким временем операции, более коротким LOS и лучшим сохранением высоты диска по сравнению с OLM NR ОЛМ; Рецидив у 1 пациента

184

открытая поясничная микродисцишность 29 (24,1%) 34,6 ± 4,6 73,8 – 25,7 Назад: -422.59% ногой: -59.30% -71,16% 3.8 ± 1,4 Разрыв твердой мозговой оболочки x2, затрудненное мочеиспускание и дизестезия промежности x1; Рецидив у 3 пациентов
7 7 KIM, 2009 [38] Microdisceectome 14 (21,4%) Retrospect 56 (36-72) NR NR NR NR NR NR NR NR NR Хирургические результаты первой эксплуатации составляли 79,7% ± 9,3% и второй операции составляли 77,8% ± 10,4% NR NR
8 Ambrossi, 2009 [24] Консервативный 6 6 Retrospecter 12 NR NR $ 2,315 NR NR NR NR NR 5 Пациенты претерпели единую эпидуциозную стероидную инъекцию и 4 пациента проходили 4 недели амбулаторной физической терапии NR NR
Дискэктомия 11 39 836 $ пошел фьюжн
9 Guo, 2009 [29] Дискэктомия с помощью фенестрации 51 (25.5% на 5% % 5 Дюральные слезы, 2 нервных раневых корня, и 1 глубокая инфекция
10 Palma, 2008 [32] [32] [32] 95 (30,5%) Retrospect NR 110 NR NR NR NR NR Общее более длительное операционное время для повторной операции по сравнению с первичной операцией (110 по сравнению с75) и неудачная скорость хирургии на 2% 89% (по сравнению с 95% после первичной работы) 4 Дюральные слезы
11 Hoogland, 2008 [35] Эндоскопическая приводная дискэктомия 262 29%) Перспективы 24 NR NR NR -66,71% при болях в спине; -69,14% при боли в ногах NR NR Среднее улучшение боли в спине на 5,71 балла и 5.85 баллов боли в ногах по ВАШ 85,71% 10 пациентов с осложнениями (3,82%): 3 раздражения нервных корешков и 7 ранние рецидивные грыжи
12 TS Fu, 2005 [22] Дискэктомия
23 23 Retrossuck 88.7 (60 -134) 100,9 ± 22.8 162,7 ± 106.8 NR + 62,45% в Joa Scort NR 4,7 ± 1,4 Интраоперационная кровопотеря хирургического вмешательства и продолжительность госпитализации были значительно меньше у пациентов, перенесших только дискэктомию, чем у пациентов со спондилодезом. 78,3% на основе Joa Score 3 Dural Tears
диск с PLF 18 166,3 ± 26.7 546.7 ± 206,1 NR + 66,02% в Roa NR 6.2 ± 1.1 83,3% на основе joa Оценка 1 поверхностная инфекция, 2 слезы для дюрана, 3 остаточных донора боль болью
13 LY DAI, 2005 [28] Discectomy 39 (41%) Ретроспектива 92 NR NR NR +58.62% по шкале JOA NR NR Результаты повторной дискэктомии по поводу рецидивирующей грыжи диска были удовлетворительными; 29/39 Вернулся к предыдущему статусу труда или нормальной повседневной деятельности 74.36% с отличными результатами 7 Дюральные слезы
14 Ahn, 2004 [33] Peld 43 (25,6%) Retrospect 31 (24-39) 51 (25-100) NR NR -70.41% NR NR Процент успешных исходов составил 81,4%, тогда как показатель улучшения составил 95,3% 81,40% 1 с неполной декомпрессией и был конверсирован в открытую дискэктомию; 2 с переходной диспещностью
15 SUK, 2001 [45] Discectomy 28 (40,0%) Retrospect NR 88.9 NR NR NR NR 12.9 Обычная открытая дискэкдуктомия в качестве операции по пересмотру для рецидивирующего поясничного диска грыжа показало удовлетворительные результаты, которые были сопоставимы с пациентами первичной дискэктомии NR NR
16 Cinotti, 1998 [34] Microdiscectome 26 (31,0%) Проспекты 24 месяца 24 месяца NR NR NR UTD NR 1,5 (1-3) 17 (1-3) 17 Пациенты смогли вернуться к полной занятости и 4 смогли вернуться к обычной повседневной деятельности на том же уровне, что и до первичной дискэктомии 81% 2 разрыва твердой мозговой оболочки, 1 с послеоперационным дисцитом, 1 со второй рецидивирующей грыжей
17 Silvers, 1994 [40] Микродискэктомия 82 (35.0%) Ретроспектива 46186 46.8 (<12-168) NR NR NR NR NR NR 4,7 Пациентов, которые представлены в течение одного года первичной хирургии с тем же уровнем и же стороной рецидив имел неблагоприятные исходы после микродискэктомии NR 10 разрывов твердой мозговой оболочки (4 с ликвореей), 6 раневых инфекций, 2 псевдоменингоцеле, 1 раневая гематома
18 46 Ретроспектива 54 (12-128) 54 (12-128) NR NR NR NR NR NR NR Удовлетворительные результаты в лечении RLDH без ассоциированной нестабильности позвоночника.У большинства пациентов наблюдались «хорошие» хирургические результаты с уменьшением болей в спине и ногах >75% >75% с хорошими хирургическими результатами NR
19 Hou, 2015 [46] Повторная микроэндоскопическая дискэктомия 6 25 (52%) перспективы 36 (12-72) 85 (60-100) 68 (20-100) NR боли ногой: -71,6% -54.80% NR No Nerve Coot или Cauda Caquina Травма 96% Маленькая Дуральная Слезы X3, Recurrence X1, что приводит к Fusion
60922

Таблица 2

Обработка рецидивирующих дисковых грыже с шипами позвоночника

EBL: Ориентированная кровь Потеря; VAS: визуальная аналоговая шкала; ODI: Индекс инвалидности Освестри; LOS: продолжительность пребывания; PLF: задний поясничный спондилодез; PLIF: Задний поясничный межтеловой спондилодез; NR: не сообщается; ИМП: инфекция мочевыводящих путей; TLIF: трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез; MIS: минимально инвазивная хирургия; ТГВ: тромбоз глубоких вен; JOA: Японская ортопедическая ассоциация; PSI: инструменты для транспедикулярных винтов; УПД: невозможно определить; PSF: задние спинальные Fusion

130 (80 – 190) 90 26 Послеоперационные методы показали значительные улучшения 5 – 901.76%
Статья Хирургия Тип N (% Женский) N (% ЖЕНСКИЙ) Средний тип Среднее наблюдение, месяцы (ассортимент) или время, минуты (диапазон) EBL, ML (диапазон) стоит процентов изменения в VAS % изменения в ODI Postop Los, дни (ассортимент) результаты процентов, показывая хорошие или отличные результаты Осложнения в повторной хирургии
1 NIU, 2005 [41] PLF / PLF / PLIF с двойными клетками 14 (43%) Проспект 25 (14-36) 230 (150 – 350) 623 (200 – 1300) NR NR NR NR Неврологического дефицита нет. 93% 93% поверхностная рана инфекция x2, uti x1, quedged disc x1
2 Li, 2015 [48] TLIF 73 (42%) ретроспектива, незаконному 49 (12-85) 105 (70 – 260) 260 (90 – 800) NR Нога: -86,5%; Спина: -84,9% -55,70% 8,5 Нет отторжения имплантата. Успешное слияние в 92,3%. Нет стойкого неврологического дефицита 91.80% Дренарная рвана X3, переходные неврологические дефициты x5, ревизионная хирургия X3
3 Omid-Kashani, 2014 [47] [47] TLIF 51 (59%) Retrospect 31,4 (25- 50) NR NR NR Нога: -54%; Назад: -55.1% -6186 -61.90% NR Уровень слияния 100%, без приборов 94.60% 74.60% IAtrogenic Partial L5 повреждение корня X1
4 Niesche, 2014 [43] [43] МИС-ТЛИФ 14 Ретроспектива 52 (48 – 59) 140 (95 – 190) 150 (120 – 370) – 9018.52% -64,71% 5 (3 – 7) Твердый рентгенологический сплав через 24 месяца; Нет Разработка соседних дисковых заболеваний 85% NOTE
Open-Tlif 19 380 (350 – 620) NR -56,52% – 64,71% 10 (8-14) Твердый рентгенологический сплав через 24 месяца; улучшение по ВАШ и ODI не столь значительно по сравнению с MIS 68,30% 4 ревизии из-за нарушения заживления ран, 2 с неврологическим ухудшением из-за радикулопатии
5 Lequin, 2014 [21] Ретроспектива 15.3 NR NR NR NR NR -46.02% NR NR 85% с субъективным улучшением после переоборудования 46% с хорошим восстановлением 2 Hematomas, 2 Дюралистые слезы, 4 с увеличением / Новые неврологические дефициты, 1 поверхностная рана инфекция
6 El Shazly, 2013 [27] Дискэктомия 15 (46,7%) Проспекты, рандомизированные, сравнительные 38,6 ± 7,73 125.3 ± 25,32 256,7 ± 67,13 $1520 ± 36,84 +52,17% по шкале JOA NR 3,4 . Дискэктомия со спондилодезом была связана с лучшим уменьшением боли и меньшим количеством осложнений. PLF был более рентабельным по сравнению с TLIF 86,70% Рецидив грыжи x1, послеоперационная нестабильность x1, послеоперационный неврологический дефицит x2, разрыв твердой мозговой оболочки x 4
Дискэктомия с TLIF 15 (40%)

56

853 ± 8.06
194 ± 25.58 653.3 ± 183,68 $ 2 776,7 ± 56,27 $ 2 776,7 ± 56.27 + 70,0% Nr NR 3.5 93.30% Должний неврологический дефицит X1, Dural Share X2, DVT X1
дискэктомия с PLF 15 (46,7%) 36,1 ± 8,05 186 ± 16.82 660 ± 164,97 в JOA $ 2,186.7 ± 52,33 + 60,71% баллов NR 3,3 86 .70% Dural Tears X1, поверхностная рана инфекция X1
7 Sonmez, 2013 [2] односторонний MIS-TLIF с педаговым винтовым прибором 10 (60%) проспект 100 150 150 2900 Turkish Lira -78,82% -78,82% -55507% 29% 2.2 УДАЛЕННЫЕ МИС-TLIF с PSI были сопоставимыми результатами к двусторонним инструментариям в улучшении боли в спине и было гораздо более экономически эффективным NR Нет
Двусторонний MIS-TLIF с инструментами для педиатрических винтов 10 (50%) 147 165 4700 турецких лир -50.68% -50.68% 2.3 NR NOR NOTE
8 Чен, 2009 [49] TLIF 43 UTD 45 (24-72) NR NR NR +62,8% по шкале JOA NR NR Средний балл по шкале JOA улучшился с 9,3 до операции до 25,0 на последнем контрольном визите. Через два года после операции скорость спондилодеза составила 100%. Отторжения имплантата нет 86.1% На основе Joa Scors Три пациента (7%) имели переходные неврологические дефициты
9 FU, 2005 [22] Discectomy 23 Retrospect 88,7 (60 -134) 100,9 ± 22,8 162,7 ± 106,8 NR +62,45% по шкале JOA NR 4,7 ± 1,4 NR 4,7 ± 1,4 4,7 ± 1,4 у больных со сращением. 78,3% на основе Joa Score 3 Dural Tears
диск с PLF 18 166,3 ± 26.7 546.7 ± 206,1 NR + 66,02% в Roa NR 6.2 ± 1,1 83,3% по шкале JOA 1 поверхностная инфекция, 2 разрыва твердой мозговой оболочки и 3 резидуальная боль в донорской области
10 Huang, 2002 [42] PLIF, PLIF 28 (64.3%) Ретроспектива 14.4 (8-39) 14.4 (8-39) NR NR NR NR NR NR Уровень коэффициента кости составлял 82,14%. Несколько пациентов с улучшением экономического и функционального состояния 92,86% 1 разрыв твердой мозговой оболочки, 1 с транзиторной парестезией и 1 с транзиторной атонией мочевого пузыря

минимально инвазивная дискэктомия, пять из TLIF, два из PLIF, одно из обоих PLF/PLIF и два сравнительных исследования, сравнивающих дискэктомию и дискэктомию со спондилодезом (Рисунки -) [22, 27].Шесть из двадцати семи статей либо имели период наблюдения менее 24 месяцев, либо о них не сообщалось; остальные 21 статья имели период наблюдения не менее 24 месяцев. Было семь проспективных исследований (26%), 19 ретроспективных исследований (70%) и одно, в котором мы не смогли определить, было ли это исследование проспективным или ретроспективным.

Количество статей по типу операции

MIS: малоинвазивная хирургия, PLF: задний поясничный спондилодез, PLIF: задний поясничный межтеловой спондилодез, ALIF: передний поясничный межтеловой спондилодез

Количество статей по типу операции и году публикации

MIS: минимально инвазивная хирургия, PLF: задний поясничный спондилодез, PLIF: задний поясничный межтеловой спондилодез, TLIF: трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез, ALIF: передний поясничный межтеловой спондилодез , пять (55.5%) сообщили о баллах по ВАШ, JOA или ODI для своей исследуемой популяции. Из пяти, которые сообщили об этих переменных, четыре были по шкале JOA, которая представляет собой модифицированную ODI [22, 27-29]. Процентное улучшение JOA среди этих исследований варьировалось от 52,17% до 64,8%. Только в одном исследовании сообщалось об оценках ODI [30]. В результате невозможно провести точные расчеты для определения средних изменений ВАШ и ODI после дискэктомии по поводу рДГ. В семи из девяти исследований сообщалось о проценте пациентов с хорошими или отличными результатами, который варьировался от 70.от 60% до 89% [29, 31-32]. Из общего числа 326 пациентов, перенесших дискэктомию в девяти исследованиях, разрыв твердой мозговой оболочки был наиболее частым осложнением, о котором сообщалось у 26 пациентов (8%), при этом в трех исследованиях об осложнениях не сообщалось. Одна повторная грыжа произошла в 0,3% [27]. Неврологический дефицит или повреждение нервных корешков имело место у пяти пациентов (1,5%).

Минимально инвазивная дискэктомия

Из десяти статей, сообщающих об исходах минимально инвазивной дискэктомии по поводу рДГ, в шести (60%) сообщается о ВАШ и в четырех (40%) сообщается об ODI.Процентное улучшение по ВАШ среди этих исследований варьировалось от 50,77% до 86,57%, что указывает на общее уменьшение боли после операции по поводу рДГ с использованием минимально инвазивной дискэктомии. Процентное улучшение ODI варьировалось от 61,32% до 88,56% (на основе дооперационных и послеоперационных значений). В четырех из девяти исследований сообщалось о проценте пациентов с хорошими или отличными результатами, который колебался от 81% до 90,2% [23, 33-40]. Из общего числа 579 пациентов, перенесших минимально инвазивную дискэктомию, разрыв твердой мозговой оболочки был наиболее частым осложнением, зарегистрированным у 23 пациентов (4%).У 12 пациентов была повторная грыжа (2%). В одной из 10 рассмотренных статей об осложнениях не сообщалось [38]. Неврологические осложнения возникли у семи пациентов (1,2%): у четырех преходящая дизестезия и у трех раздражение нервных корешков.

Заднебоковой спондилодез (PLF)

В трех исследованиях оценивали пациентов, перенесших PLF после рДГ. В одном из этих исследований PLIF был выполнен у 12 из 14 обследованных пациентов, поэтому оно было исключено из этой категории [39]. Два оставшихся исследования проанализировали лечение PLF в rDH и сообщили о боли в спине на основе шкалы JOA, показав улучшение на 60.71% и 66,02% [22, 27]. Эль Шазли и др. и Фу и др. сообщили о хороших или отличных результатах у 86,70% и 83,3% соответственно. Эль Шазли и др. также обнаружили, что PLF более эффективен с точки зрения затрат, чем TLIF, но у пациентов, перенесших TLIF, было лучшее улучшение по шкале JOA (70% против 60,7% соответственно) и больший процент хороших или отличных результатов (93,3% против 86,7%). . Фу и др. обнаружили гораздо более длительное время операций и больший EBL с PLF по сравнению с одной дискэктомией, но в целом показали лучшие результаты с PLF.Из 33 пациентов из двух исследований, перенесших PLF, у трех пациентов были разрывы твердой мозговой оболочки (9%) и у двух были поверхностные раневые инфекции (6%).

Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

В одном из трех проанализированных исследований сообщалось о дооперационном и послеоперационном ВАШ с процентным улучшением на 46,02% [21]. Лекуин и др. сообщили о 46% с хорошими результатами, Huang et al. сообщили о 92,86% с хорошими или отличными результатами, а Niu и соавт. сообщили о 93% с хорошими или отличными результатами [21, 41-42].Между тремя рассмотренными исследованиями 68 пациентов прошли PLIF. У трех пациентов были разрывы твердой мозговой оболочки (4,4%), у шести пациентов были неврологические осложнения (8,8%). Неврологические осложнения включали ухудшение или новый неврологический дефицит у четырех пациентов, у одного пациента преходящие парестезии и у одного пациента атонию мочевого пузыря.

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)

В четырех из шести исследований для оценки боли использовали ВАШ, а в двух других – шкалу JOA.Улучшение по ВАШ колебалось от 54% до 86,5%. Сообщалось об улучшении изменения шкалы JOA с 62,8% до 70%. Процент показавших хорошие или отличные результаты варьировался от 68,3% до 93,3% в пяти исследованиях, сообщающих об этих результатах. Нише и др. не обнаружили осложнений при использовании минимально инвазивного подхода TLIF, при этом 85% показали хорошие или отличные результаты [43]. В шести рассмотренных исследованиях 216 пациентов прошли TLIF. У пяти пациентов (2,3%) были разрывы твердой мозговой оболочки, у 10 — неврологический дефицит в послеоперационном периоде (4.6%), и три требуют повторной операции (1,3%).

Обсуждение

При рассмотрении 23 статей, в которых сообщалось о результатах лечения рДГ, все еще трудно определить, какое вмешательство является наиболее подходящим для использования. Все статьи показали в целом положительные результаты в уменьшении боли при сравнении дооперационных и послеоперационных показателей функционального исхода, таких как ВАШ, JOA и ODI. VAS и ODI в настоящее время являются наиболее ценными источниками объективных данных для измерения уровня успеха.Однако трудно определить какие-либо объективные показатели успеха с помощью рентгенографии. Исследование Cheng, et al. рассмотрели частоту впервые возникших рецидивов грыж у 207 пациентов в зависимости от типа первичной операции и обнаружили, что частота рецидивов была ниже при использовании традиционного открытого доступа по сравнению с микроэндоскопической дискэктомией или чрескожной эндоскопической дискэктомией (37,8% против 47,1%). и 70,6% соответственно) [44]. В настоящее время недостаточно опубликованных данных, чтобы помочь определить наиболее подходящий метод лечения рДГ.Поскольку грыжа диска является одной из наиболее распространенных проблем со спиной, требующих хирургического вмешательства, было бы целесообразно изучить определение подходящих методов для точной диагностики и лечения рДГ со стандартными показателями исходов. Это также помогло бы установить наиболее рентабельное вмешательство (хирургическое и нехирургическое) с наименьшей связанной с ним заболеваемостью.

Выбор между повторной дискэктомией и дискэктомией со спондилодезом по поводу рДГ является широко обсуждаемой темой [45-49].С одной стороны, спондилодез обычно обходится дороже, связан с большим количеством осложнений, более длительным временем операции, большим количеством EBL и более длительными госпитализациями. В проведенном здесь анализе кажется, что TLIF является более предпочтительным вариантом слияния, основанным на наибольшем снижении VAS/ODI по сравнению с другими рассмотренными исследованиями слияния. Однако отсутствие опубликованных данных о других формах слияния и ограниченность сравнительных исследований затрудняют точное заключение. Одно из двух сравнительных исследований, рассмотренных Fu, et al.сравнили дискэктомию и дискэктомию с PLF и обнаружили лучшее уменьшение боли после спондилодеза. Однако спондилодез также был связан с большим количеством осложнений, большей кровопотерей и более длительным временем операции по сравнению с одной дискэктомией [22].

С точки зрения принятия хирургического решения было трудно определить показания или надежный алгоритм для выбора спондилодеза для рДГ из рассмотренных статей. Мроз и др. опубликовали свои результаты опроса, определяющего схемы хирургического лечения среди хирургов позвоночника в США по поводу рДГ поясничного отдела позвоночника, и обнаружили, что количество выполненных операций и годы практики оказали статистически значимое влияние на тип выполняемой операции [20].Они пришли к выводу, что хирург, практикующий 15-20 лет, с меньшей вероятностью выполнит ревизионную микродискэктомию со спондилодезом по сравнению с одной ревизионной микродискэктомией. Тем не менее, они также обнаружили, что хирурги с большим объемом операций с более чем 200 случаями в год с большей вероятностью выполняли спондилодез для устранения рДГ. Эта дисперсия может свидетельствовать о множестве факторов, в том числе о предпочтениях хирурга и характеристиках пациентов, но мы должны рассматривать отсутствие надлежащих данных, основанных на фактических данных, как возможную причину отсутствия окончательных рекомендаций.Одним из соображений является использование регистра Национальной базы данных о качестве и исходах нейрохирургии (N 2 QOD), который представляет собой проспективно собранную выборку пациентов, перенесших одноуровневую рДГ того же уровня, перенесших либо дискэктомию, либо артродез, и один -год наблюдения [50]. Этот реестр собирает одни и те же переменные данных обо всех пациентах, что позволяет проводить более качественный статистический анализ, чем при попытке объединить данные в метаанализе. Кроме того, это поможет провести более точный сравнительный анализ для определения показаний или создания надежного алгоритма лечения рДГ.Аннотация McGirt, et al. обнаружили большее использование медицинских услуг и заболеваемость артродезом в своем сравнительном анализе 417 пациентов в регистре N2QOD и пришли к выводу, что ревизионная дискэктомия является более эффективным вариантом лечения [50].

Что касается сообщения о частоте повторного вклинения, то в литературе вызывает беспокойство отсутствие различения между рентгенологическими признаками повторного вклинения и симптоматическим повторным вклинением. Лебоу и др. обнаружили, что около четверти пациентов, перенесших поясничную дискэктомию, имели рентгенологические признаки регрыжи, причем большинство из них были бессимптомными [51].Кроме того, эти бессимптомные повторные грыжи не имели клинических последствий при двухлетнем наблюдении. Что касается исследований, рассмотренных в этом анализе, неясно, имели ли они рентгенологические или симптоматические признаки повторного вклинения. Например, Вик и др. сообщили о результатах 39 пациентов, перенесших ревизионную операцию из-за подозрения на грыжу, но затем обнаружили, что рецидив был обнаружен только у 14 из них [52]. Точно так же Ozgen и соавт. изучили 114 пациентов с предшествующей операцией на поясничном диске, которые подверглись повторному исследованию, и обнаружили, что только у 56 был истинный рецидив грыжи [18].Эпидуральный фиброз, основной интраоперационный признак при ревизионных операциях без rDH, часто трудно отличить с помощью расширенной визуализации и проявляется схожей клинической симптоматикой. В ранее опубликованных исследованиях было показано, что это связано с плохими результатами ревизионных хирургических вмешательств [53-57]. Из этих опубликованных данных следует, что многие пациенты, у которых нет истинного рецидива, все еще подвергаются хирургическому лечению вместо более консервативного лечения без осложнений повторной операции.Формулировка более конкретного набора диагностических критериев рДГ помогла бы разграничить использование симптоматической и рентгенологической диагностики. Было бы целесообразно провести сравнительный анализ наряду с анализом эффективности затрат, чтобы определить, перевешивают ли затраты на визуализацию для диагностики рДГ затраты на ненужные операции для пациентов с неправильным диагнозом или имеющих только клиническую симптоматику.

В нашем обзоре литературы по шейному и грудному отделу позвоночника частота рДГ упоминалась редко.Хотя рДГ в этих отделах позвоночника встречается реже, чем в поясничном отделе позвоночника, лечение в некоторой степени похоже. Было бы полезно определить эффективность этих различных вмешательств, чтобы лучше ориентироваться в наших алгоритмах лечения.

Ограничения исследования

Некоторые из ограничений этого исследования включают небольшое количество статей, опубликованных в настоящее время по лечению рДГ, и сообщения о стандартизированных показателях результатов. Кроме того, среди включенных статей был широкий спектр определений рДГ, что затрудняло сравнение пациентов, отобранных для лечения, и их исходы.Отсутствие единообразия в послеоперационном сборе данных усугублялось тем, что не во всех исследованиях сообщалось о сходных временных точках после операции для послеоперационной ВАШ и ODI. Возможная изменчивость в том, когда VAS и ODI были записаны в каждой статье, может быть ограничением, которое мы не смогли исправить, учитывая представленные данные.

Перспективы/рекомендации на будущее

Будущие исследования по оценке результатов лечения рецидивирующей грыжи диска необходимы для того, чтобы лучше понять правильный подход к лечению рецидивирующей грыжи диска.Исследования с использованием регистров могут помочь лучше прояснить эти вопросы, позволяя проводить больше сравнительных анализов и работать над созданием более точных рекомендаций и алгоритмов лечения [45]. Это включает в себя дальнейшее изучение факторов риска рецидива и сравнительные исследования результатов этих хирургических методов. Выявление истинных факторов риска повторной грыжи может помочь стратифицировать пациентов для различных вариантов лечения и, возможно, повлиять на затраты, если удастся избежать повторной грыжи.Другим соображением является вопрос точного или точного диагноза рецидива. Хотя в настоящее время трудно установить точный диагноз, более точное определение рДГ позволило бы повысить точность и стандартизацию того, что в литературе описывается как рДГ. В нескольких рассмотренных исследованиях отмечалось проведение МРТ каждому пациенту, чтобы определить, произошла ли повторная грыжа, но это может быть необязательно или не является наиболее экономически эффективным методом диагностики и лечения.

Мы разработали ряд рекомендаций для будущих исследований результатов операций, которые обобщены в таблице.Для получения более точных результатов хирургического вмешательства по поводу рДГ необходимы проспективные исследования с последующим наблюдением не менее двух лет для правильной оценки отдаленных последствий после операции. Мы надеемся, что эти факторы, наряду с уже опубликованными рекомендациями по отчетности, помогут провести исследования, которые могут изменить способ лечения пациентов с рДГ в будущем.

Таблица 3

Рекомендации для будущих исследований по лечению рецидивирующей грыжи диска.

Рекомендации:
1. Как определяли рецидив грыжи диска (визуализация, симптоматика и т. д.)
2. На каком уровне и стороне (ипсилатеральной или контралатеральной) располагалась регрыжа
3. Сроки после первичной операции
4. Какие вмешательства изучаются
4. Отчетность по предоперационной ВАШ/ODI
5.Отчетность послеоперационной VAS/ODI сразу после операции и с 6-месячными интервалами в течение не менее 2 лет.
6. Процент с хорошими или отличными результатами по оценке MacNab.
7. Факторы, осложняющие повторную грыжу (например, фиброз и т. д.)
8. Время до возвращения на работу или к обычной повседневной деятельности

Выводы

Текущий анализ не позволил сделать вывод о каких-либо существенных различиях в результатах при сравнении одного хирургического метода с другим.Это в значительной степени основано на отсутствии стандартизированных отчетов об исходах в литературе, что затрудняет объединение этих точек данных для анализа с такой небольшой мощностью. Тем не менее, проанализировав несколько избранных статей, которые соответствовали нашим строгим критериям, мы пришли к выводу, что спондилодез может иметь большее уменьшение боли и функциональные результаты по сравнению с повторной операцией без спондилодеза за счет большего количества осложнений, увеличения кровопотери и увеличения времени операции по поводу операции. лечение РДГ.

Примечания

Контент, опубликованный в Cureus, является результатом клинического опыта и/или исследований независимых лиц или организаций. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных здесь. Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны рассматриваться как подходящая замена консультации квалифицированного медицинского работника.Не игнорируйте и не избегайте профессиональных медицинских советов из-за контента, опубликованного в Cureus.

Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Этика человека

Согласие было получено всеми участниками этого исследования

Этика животных

Животные: В этом исследовании не участвовали животные или ткани.

Список литературы

1. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника. Шварц КР, Трост ГР. Нейрохирург Фокус. 2003;15:0.[PubMed] [Google Scholar]2. Односторонняя перкутанная транспедикулярная транспедикулярная хирургия с минимально инвазивным TLIF для лечения рецидивирующего заболевания поясничного отдела позвоночника: наблюдение через 2 года. Sonmez E, Coven I, Sahinturk F, Yilmaz C, Caner H. Turk Neurosurg. 2013; 23: 372–378. [PubMed] [Google Scholar]4. Рецидивирующие и первичные операции по поводу грыж межпозвонковых дисков, о которых сообщают пациенты, в Шведском регистре позвоночника Swespine. Fritzell P, Knutsson B, Sanden B, Strömqvist B, Hägg O. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473:1978–1984.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Рецидив после успешной чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Ким Дж.М., Ли С.Х., Ан И, Юн Д.Х., Ли К.Д., Лим С.Т. Миниинвазивный нейрохирург. 2007; 50:82–85. [PubMed] [Google Scholar]6. Рецидивирующая грыжа диска и длительная боль в спине после первичной поясничной дискэктомии: обзор результатов ограниченного и агрессивного удаления диска. McGirt MJ, Ambrossi GL, Datoo G, Sciubba DM, Witham TF, Wolinsky JP, Gokaslan ZL, Bydon A. Нейрохирургия. 2009; 64: 338–344.[PubMed] [Google Scholar]7. Проспективное когортное исследование компьютерной томографии с короткими интервалами и магнитно-резонансной томографии после первичной поясничной дискэктомии: факторы, связанные с рецидивирующей грыжей диска и потерей высоты диска. МакГирт М.Дж., Юстаккио С., Варга П., Вилендечич М., Труммер М., Горенсек М., Ледик Д., Карраджи Э.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2044–2051. [PubMed] [Google Scholar]8. Ожирение увеличивает риск рецидива грыжи студенистого ядра после поясничной микродискэктомии. Мередит Д.С., Хуанг Р.С., Нгуен Дж., Лайман С.Спайн Дж. 2010; 10: 575–580. [PubMed] [Google Scholar]9. Результаты и факторы риска рецидива после одноуровневой тубулярной поясничной микродискэктомии. Молитерно Дж. А., Кнопман Дж., Парих К., Кохан Дж. Н., Хуанг К. Д., Аакер Г. Д., Гривояннис А. Д., Патель А. Р., Хартл Р., Бооквар Дж. А. J Нейрохирург позвоночника. 2010;12:680–686. [PubMed] [Google Scholar] 11. Частота рецидивов только после грыжесечения по сравнению с дискэктомией при поясничной грыже диска. Пак Дж. С., Чой С. Э., Чо ТК, Ким С. Х., Ри В., Ким В. Дж., Ха Си, Лим Дж. Х., Джанг ИТ. Корейский Джей Спайн. 2013;10:227–231.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Ожирение и рецидивирующий пролапс межпозвонкового диска после поясничной микродискэктомии. Quah C, Syme G, Swamy GN, Nanjayan S, Fowler A, Calthorpe D. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96:140–143. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Факторы риска рецидива грыжи диска. Reith C, Lausberg G. Neurosurge Rev. 1989; 12:147–150. [PubMed] [Google Scholar] 14. Факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Шимиа М., Бабаи-Газани А., Садат Б.Е., Хабиби Б., Хабибзаде А.Азиат Джей Нейрохирург. 2013; 8: 93–96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Более высокий риск разрыва твердой мозговой оболочки и рецидива грыжи при поясничной микроэндоскопической дискэктомии. Тели М., Лови А., Брайда-Бруно М., Загра А., Коррьеро А., Джудичи Ф., Минойя Л. Eur Spine J. 2010; 19:443–450. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Yoo MW, Hyun SJ, Kim KJ, Jahng TA, Kim HJ. Корейский Джей Спайн. Том. 11. 25110486; PubMed Central: PubMed PMID; 2014. Влияет ли ожирение на результаты операции после поясничной микродискэктомии? стр.68–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Обновление руководства по выполнению процедур слияния при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Часть 8: поясничный спондилодез при грыже диска и радикулопатии. Wang JC, Dailey AT, Mummaneni PV, Ghogawala Z, Resnick DK, Watters WC 3rd, Groff MW, Choudhri TF, Eck JC, Sharan A, Dhall SS, Kaiser MG. J Нейрохирург позвоночника. 2014;21:48–53. [PubMed] [Google Scholar] 20. Различия в хирургическом лечении рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника среди хирургов позвоночника в США.Мроз Т.Е., Любельский Д., Уильямс С.К., О’Рурк С., Обуховски Н.А., Ван Дж.С., Штайнмец М.П., ​​Мелилло А.Дж., Бензел Е.К., Модик М.Т., Квенсер Р.М. Спайн Дж. 2014; 14:2334–2343. [PubMed] [Google Scholar] 21. Задний поясничный межтеловой спондилодез с отдельными металлическими кейджами Trabecular Metal при повторно рецидивирующих грыжах поясничного отдела позвоночника и болях в спине. Лекуин М.Б., Вербаан Д., Баума Г.Дж. J Нейрохирург позвоночника. 2014;20:617–622. [PubMed] [Google Scholar] 22. Отдаленные результаты иссечения диска по поводу рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника с заднелатеральным спондилодезом или без него.Фу Т.С., Лай П.Л., Цай Т.Т., Ню К.С., Чен Л.Х., Чен В.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2005; 30: 2830–2834. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ревизионная чрескожная полная эндоскопическая хирургия диска по поводу рецидива грыжи предыдущей открытой поясничной дискэктомии. Шин К.Х., Чанг Х.Г., Ри Н.К., Лим К.С. Asian Spine J. 2011; 5:1–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника после одноуровневой поясничной дискэктомии: анализ заболеваемости и затрат на здравоохранение. Амброси Г.Л., МакГирт М.Дж., Скиубба Д.М., Уитам Т.Ф., Волински Д.П., Гокаслан З.Л., Лонг Д.М.Нейрохирургия. 2009; 65: 574–578. [PubMed] [Google Scholar] 25. Использование платформы PICO для улучшения поиска клинических вопросов в PubMed. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. BMC Med Inform Decis Mak. 2007; 7:16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника: проспективное сравнительное исследование трех процедур хирургического лечения. Эль Шазли А.А., Эль Вардани М.А., Морси А.М. Азиат Джей Нейрохирург. 2013; 8: 139–146. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29.Отдаленные результаты ревизионной открытой поясничной дискэктомии путем фенестрации: последующее наблюдение в течение более 10 лет. Guo JJ, Yang H, Tang T. Int Orthop. 2009; 33:1341–1345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника: проспективная когортная оценка 262 последовательных случаев. Хугланд Т., ван ден Брекель-Дейкстра К., Шуберт М., Миклиц Б. Спайн (Фила Па, 1976) 2008; 33:973–978. [PubMed] [Google Scholar] 36. Минимум двухлетнее наблюдение за пациентами с рецидивирующей грыжей межпозвонкового диска, пролеченной микродискэктомией и задней динамической транспедикулярной стабилизацией.Канер Т., Сасани М., Октеноглу Т., Айдын А.Л., Озер А.Ф. Open Orthop J. 2010; 4: 120–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37. Полезность лазера на углекислом газе при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника. Ким Дж. С., О Х. С., Ли Ш. Фотомед лазерная хирургия. 2012; 30: 568–572. [PubMed] [Google Scholar] 38. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Ким К.Т., Пак С.В., Ким Ю.Б. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2674–2678. [PubMed] [Google Scholar] 39. Сравнение чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии и открытой поясничной микродискэктомии при рецидивирующей грыже диска.Lee DY, Shim CS, Ahn Y, Choi YG, Kim HJ, Lee SH. J Korean Neurosurg Soc. 2009; 46: 515–521. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Одиночный цилиндрический кейдж с резьбой, используемый при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника. Niu CC, Chen LH, Lai PL, Fu TS, Chen WJ. J Техника расстройств позвоночника. 2005; 18:0–72. [PubMed] [Google Scholar]43. Чрескожная транспедикулярная фиксация винтами и стержнями с помощью TLIF у 14 пациентов с рецидивирующей грыжей поясничного отдела позвоночника. Нише М., Юратли Т.А., Ситочи К.Х., Нейдель Дж., Даубнер Д., Шакерт Г., Леймерт М.Клиника Нейрол Нейрохирург. 2014; 124:25–31. [PubMed] [Google Scholar]44. Повторная операция после операции на поясничном диске у двухсот семи пациентов. Cheng J, Wang H, Zheng W, Li C, Wang J, Zhang Z, Huang B, Zhou Y. Int Orthop. 2013;37:1511–1517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]45. Рецидив грыжи поясничного отдела позвоночника: результаты оперативного лечения. Сук К.С., Ли Х.М., Мун С.Х., Ким Н.Х. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2001; 26: 672–676. [PubMed] [Google Scholar]46. Повторная микроэндоскопическая дискэктомия по поводу рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника.Hou T, Zhou Q, Dai F, Luo F, He Q, Zhang J, Xu J. Clinics (Сан-Паулу) 2015; 70:120–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]48. Результаты четырехлетнего наблюдения трансфораминального межтелового спондилодеза в качестве ревизионной операции по поводу рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника после традиционной дискэктомии. Li Z, Tang J, Hou S, Ren D, Li L, Lu X, Hou T. J Clin Neurosci. 2015;22:331–337. [PubMed] [Google Scholar]49. Хирургическое лечение рецидивирующей грыжи диска поясничного отдела позвоночника методом трансфораминального межтелового спондилодеза.Чен З., Чжао Дж., Лю А., Юань Дж., Ли З. Int Orthop. 2009; 33: 197–201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]50. Артродез против ревизионной дискэктомии при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника: результаты, о которых сообщают пациенты, у 417 пациентов из регистра N2QOD. Паркер С.Л., МакГирт М.Дж., Корик Д., Ким П.К., Кэхилл К.С., Девин С.Дж., Ашер А. Спайн Дж. 2015; 15:0. [Google Академия]51. Бессимптомная рецидивирующая грыжа диска на том же месте после поясничной дискэктомии: результаты проспективного лонгитюдного исследования с 2-летней последовательной визуализацией.Лебоу Р.Л., Адогва О., Паркер С.Л., Шарма А., Ченг Дж., МакГирт М.Дж. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2011; 36: 2147–2151. [PubMed] [Google Scholar]52. Исход через восемь лет после операции по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника: сравнение повторно оперированных и непереоперированных пациентов. Вик А., Зварт Дж. А., Халлеберг Г., Найгаард ОП. Acta Neurochir (Вена) 2001; 143: 607–610. [PubMed] [Google Scholar]53. Микрохирургическая повторная операция после операции на межпозвонковом диске. Сроки, хирургические данные и исход у 92 пациентов. Эбелинг У., Калбарцик Х., Реулен Х.Дж.Дж Нейрохирург. 1989; 70: 397–404. [PubMed] [Google Scholar]54. Повторная операция после операции на поясничном диске: результаты 130 случаев. Fandiño J, Botana C, Viladrich A, Gomez-Bueno J. Acta Neurochir (Wien) 1993; 122:102–104. [PubMed] [Google Scholar]55. Повторная операция после операции на поясничном диске: результаты в 85 случаях. Kayaoglu CR, Calikoğlu C, Binler S. J Int Med Res. 2003; 31: 318–323. [PubMed] [Google Scholar]

Лечение рецидивирующей грыжи диска поясничного отдела

Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 декабрь; 10(4): 517–520.

1, 2, 2, 3 и и и 1, 2 2

Randall J. Hlubek

1 Клиника SCRIPPS, 10666 N. Torrey Pines Rd, La Jolla, CA USA

2 Сан-Диего Центр заболеваний позвоночника, Ла-Хойя, Калифорния, США

3 Отделение нейрохирургии, Неврологический институт Барроу, Феникс, Аризона, США

Грегори М. Мундис, мл. N. Torrey Pines Rd, Ла-Хойя, Калифорния

США

2 Сан-Диего Центр заболеваний позвоночника, Ла-Хойя, Калифорния США

1 Клиника Скриппса, 10666 Н.Torrey Pines Rd, La Jolla, CA USA

2 Центр спинальных заболеваний Сан-Диего, La Jolla, CA USA USA

3 Отделение нейрохирургии, Неврологический институт Барроу, Феникс, Аризона, США

Корр. Copyright © Springer Science+Business Media, LLC, 2017Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Цель обзора

Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника (RLDH) является наиболее частым показанием к повторной операции после поясничной дискэктомии.Целью этой рукописи является обзор заболеваемости, факторов риска и лечения RLDH.

Недавние результаты

У пациентов, нуждающихся в ревизионной операции по поводу RLDH, значительно улучшилось состояние по сравнению с исходным состоянием; однако степень улучшения меньше, чем у пациентов с первичной дискэктомией. Лечение повторной дискэктомией или инструментальным спондилодезом имеет сопоставимые клинические результаты. Однако пациенты с повторной дискэктомией имеют более короткое время операции и продолжительность пребывания в стационаре. Больничные расходы на повторную дискэктомию значительно ниже по сравнению с инструментальным спондилодезом.

Резюме

Частота RLDH составляет от 5 до 18%. Факторы риска включают более молодой возраст, отсутствие сенсорного или двигательного дефицита и более высокий исходный показатель индекса инвалидности Освестри (ODI). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые пациенты могут реагировать на консервативные вмешательства и избежать повторной операции. Для тех, кто не прошел испытание консервативным лечением или имеет неврологический дефицит, как повторная дискэктомия поясничного отдела, так и инструментальный спондилодез, по-видимому, эффективно лечат пациентов с одинаковой частотой осложнений и клиническими результатами.

Ключевые слова: Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника, Спондилез поясничного отдела позвоночника, Радикулопатия поясничного отдела позвоночника, Дискэктомия поясничного отдела, Спондилодез поясничного отдела

Введение

Хирургическое лечение грыж дисков поясничного отдела позвоночника имеет преимущества перед консервативным лечением. Два рандомизированных клинических исследования продемонстрировали, что у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, быстрее исчезают боли и быстрее восстанавливаются функции, чем у тех, кто лечился консервативно [1, 2]. Долгосрочные клинические результаты поясничной дискэктомии остаются более высокими, чем исходы без операции [3], несмотря на частоту повторных операций, достигающую 25% [4].Левен и др. сообщили, что рецидив грыжи поясничного отдела позвоночника был показанием к повторной операции после первичной дискэктомии в 62% случаев [5]. Таким образом, рецидивирующая грыжа диска является основной причиной хирургической неудачи и заболеваемости у пациентов, перенесших поясничную дискэктомию. Несмотря на то, что RLDH является относительно частым осложнением, данных высокого качества относительно оптимального лечения недостаточно. Отсутствие доказательств уровня I для поддержки принятия решений привело к отсутствию единообразия лечения [6].Целью этой рукописи является обзор заболеваемости, факторов риска и лечения RLDH.

Частота встречаемости

Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника определяется как возникновение грыжи диска на том же уровне у пациента, перенесшего дискэктомию. Частота регрыжи, о которой сообщается в литературе, колеблется от 5 до 18% [7–9]. Этот большой диапазон может отражать хирургическую технику, вариабельность последующего наблюдения и различные определения RLDH (т. е. включая ипсилатеральные и/или контралатеральные повторные грыжи).Что касается сроков, почти половина всех рецидивных грыж возникает в течение первого года операции индекса [10, 11]. Однако повторная грыжа может возникать даже через 8 лет после первоначальной дискэктомии [12•].

Факторы риска

Недавний анализ данных, полученных в исследовании Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), выявил более молодой возраст, отсутствие сенсорного или двигательного дефицита и более высокий исходный показатель индекса инвалидности Освестри (ODI) как факторы риска рецидива грыжи диска [ 12•]. Таким образом, пациенты с наибольшим риском повторного грыжеобразования – это пациенты молодого возраста с высокой степенью инвалидизации и без неврологического дефицита.Сук и др. обнаружили, что 32,1% пациентов с РЛДГ описали травматическое событие, предшествующее появлению рецидивирующих симптомов [13]. Одним из возможных объяснений этого является то, что аннулотомия, выполненная во время резекции диска, делает операционный уровень более восприимчивым к внезапному пролапсу с высокой механической потребностью [14]. Это может частично объяснить более высокую заболеваемость RLDH среди молодого, более активного населения.

В то время как анализ SPORT не показал, что употребление табака является значительным фактором риска [12•], несколько других исследований выявили значительную корреляцию курения с заболеваемостью RLDH [13, 15].Было доказано, что никотин вызывает дегенерацию межпозвонкового диска посредством сосудосуживающего процесса и может ингибировать процесс заживления фиброзного кольца после дискэктомии [16, 17]. Длительное время до заживления может сделать диск более восприимчивым к повторной грыже, несмотря на разрешение первоначальных симптомов.

Среди радиологических факторов риска Kim et al. обнаружили, что высота диска и диапазон движения положительно коррелируют с риском рецидива. Они сообщили, что сагиттальный диапазон движения (на уровне диска) более 10 градусов приводил к частоте рецидивов 26.5% по сравнению с частотой рецидивов 4,1% при амплитуде движений менее 10 градусов. Прогрессирующая дегенерация диска и уменьшение высоты диска были значительными факторами риска RLDH. Авторы предположили, что это вторично по отношению к нарушению процесса заживления фиброзного кольца в дегенеративных дисках [15]. Это исследование предполагает, что предоперационная биомеханика позвоночника и внутренние лечебные свойства дискового пространства способствуют патогенезу RLDH.

Важность оперативной техники во время первоначальной дискэктомии для снижения риска RLDH была изучена Watters et al.Их метаанализ литературы сравнил агрессивное удаление диска с большой аннулотомией и выскабливанием дискового пространства с консервативным удалением фрагмента диска и небольшим вторжением в дисковое пространство (секвестрэктомия). Частота RLDH была выше при секвестрэктомии по сравнению с агрессивной техникой [18]. Однако это исследование было опубликовано до результатов рандомизированного клинического испытания, сравнивающего эти два метода. Барт и др. сообщили о результатах проспективного исследования, сравнивающего дискэктомию с секвестрэктомией у пациентов с поясничной грыжей диска и радикулопатией.Через 2 года оценивали SF-36, ВАШ, частоту повторного вклинения, самооценку сенсорного и моторного дефицита и ухудшение повседневной активности. В каждую группу рандомизировали 42 пациента. Группы пациентов были схожи по возрасту, полу, индексу массы тела, предоперационному высыханию диска, высоте диска и модальным изменениям. Не было обнаружено существенной разницы в частоте повторных грыж между двумя группами: 10,5% случаев при дискэктомии и 12,5% при секвестрэктомии. Секвестрэктомия дала превосходные результаты в физическом и социальном функционировании, использовании анальгетиков и общем результате через 2 года [19–21].Это дает терапевтические доказательства уровня II, что нет существенной разницы в частоте повторного вклинения после микродискэктомии или секвестрэктомии, но долгосрочный функциональный результат после секвестрэктомии лучше.

Лечение

Роль консервативного лечения в лечении симптоматической РЛДГ остается неясной. Симптоматические пациенты без неврологического дефицита, безусловно, требуют консервативного вмешательства. Амброси и др. сообщили, что 6 из 17 (35%) пациентов с РЛДГ избежали операции при консервативном лечении.Кроме того, средняя стоимость была значительно ниже для пациентов, ответивших на консервативное лечение (2315 долларов США), по сравнению с пациентами, которым потребовалась ревизионная операция (39 836 долларов США) [22•]. По мере того, как США переходят к системе здравоохранения, основанной на ценностях, особое внимание будет по-прежнему уделяться снижению затрат на лечение. Хотя это исследование ограничено небольшим числом пациентов, оно демонстрирует, что при некоторых симптомах RLDH можно избежать хирургического вмешательства с помощью неоперативных мер за небольшую часть финансовых затрат.

Оперативные вмешательства подходят для пациентов с неврологическим дефицитом или симптомами, рефрактерными к консервативным мерам.Существует несколько вариантов хирургического лечения RLDH, два основных из которых состоят из ревизионной поясничной дискэктомии и инструментального спондилодеза. Определение оптимального хирургического вмешательства часто является сложной задачей, поскольку нет доказательств уровня I, демонстрирующих превосходство одного подхода над другим. Есть несколько опасений относительно ревизионной дискэктомии без спондилодеза. Одна из проблем заключается в том, что существует некоторая врожденная нестабильность, которая привела к RLDH. Другая проблема заключается в том, что ревизионная дискэктомия может привести к большей нестабильности.Дополнительные пластинки и фасетки резецируются для выявления нормальных тканей, чтобы избежать случайной дуротомии и повреждения нервов.

В самых последних рекомендациях по спондилодезу поясничного отдела говорится, что спондилодез целесообразен для лечения RLDH в условиях нестабильности, деформации позвоночника или хронической боли в пояснице [23]. Однако для пациентов без этих показаний решение о проведении повторной дискэктомии по сравнению с инструментальным спондилодезом является сложным.

В недавнем исследовании, проведенном Guan и его коллегами, сравнивались клинические результаты повторной дискэктомии и инструментального спондилодеза у пациентов с RLDH без радиографической нестабильности.Обе группы имели схожие показатели ODI, показатели по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и показатели лет жизни с поправкой на качество (QALY) через 3 и 12 месяцев наблюдения. Не было никаких существенных различий в частоте осложнений между группами дискэктомии и слияния. Однако группе инструментального слияния потребовалась значительно более длительная госпитализация (3,7 против 1 дня), более длительное время операции (229,6 против 82,7 мин) и более высокая вероятность выписки на стационарную реабилитацию. Кроме того, финансовые затраты оказались значительно выше в группе слияния (54 458 долларов США.29 против 11 567,05 долларов) [24•]. Таким образом, повторная дискэктомия может обеспечить те же краткосрочные клинические результаты, что и инструментальный спондилодез, но с более быстрым восстановлением и меньшим финансовым бременем для пациента и системы здравоохранения.

Фу и др. провели ретроспективное исследование, сравнивающее отдаленные результаты повторной дискэктомии и инструментального спондилодеза для лечения RLDH. Краткосрочные результаты были аналогичны исследованию Guan [24•] с интраоперационной кровопотерей, продолжительностью операции и продолжительностью госпитализации значительно меньше у пациентов, перенесших только дискэктомию.Не было никакой разницы в частоте осложнений между двумя методами: частота дуротомии составила 13% в группе повторной дискэктомии и 11% в группе спондилодеза. Клинические симптомы оценивались на основе показателей Японской ортопедической ассоциации, средний период наблюдения составил 88,7 месяцев. Не было обнаружено существенной разницы с отличными или хорошими клиническими результатами при последнем осмотре у 78,3% пациентов, перенесших только дискэктомию, и у 83,3% пациентов с инструментальным спондилодезом [25].

Хотя эти исследования демонстрируют схожие клинические результаты в группах повторной дискэктомии и инструментального спондилодеза, они не сравнивают, как пациенты, нуждающиеся в ревизионной операции, сравниваются в долгосрочной перспективе с теми, у кого не было повторной грыжи диска.Абду и др. выполнили анализ данных SPORT, чтобы сравнить результаты тех, кому потребовалась повторная операция, с теми, у кого не было RLDH. Первичные результаты, которые они измеряли, включали ODI, индекс беспокойства ишиаса (SBI) и краткую форму 36 (SF-36) через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и ежегодно до 4 лет. Результаты исследования заключались в том, что среднее улучшение с поправкой на время от исходного уровня до 4-летнего наблюдения было значительно меньше для группы повторной грыжи по всем показателям исхода. Через 4 года единственной значимой разницей между двумя группами было меньшее улучшение SBI в группе повторной грыжи [12•].Таким образом, пациентам можно сообщить, что после ревизионной операции их состояние значительно улучшится, но, возможно, не так значительно, как при первичной операции.

В вышеупомянутых исследованиях инструментальный спондилодез для лечения RLDH выполнялся преимущественно посредством трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) или заднего поясничного межтелового спондилодеза (PLIF) [13, 24•, 25]. Во многом это связано с предполагаемой необходимостью прямой декомпрессии посредством дискэктомии. Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF) может быть жизнеспособной альтернативой спондилодеза в условиях RLDH и позволяет проводить как прямую, так и непрямую декомпрессию без необходимости пересечения плотной рубцовой ткани и спаек посредством задней дискэктомии.Мамути и др. сообщили о своей серии из 35 пациентов с RLDH, которые лечились с помощью ALIF. Они обнаружили, что корешковая боль значительно уменьшилась по сравнению с дооперационной у всех пациентов, и ни одному из них не потребовалась повторная операция для декомпрессии [26]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сравнить эту технику с традиционной задней дискэктомией и спондилодезом в условиях RLDH. Боковой поясничный межтеловой спондилодез (LLIF) – это метод, который также может использоваться для RLDH. Однако прямая декомпрессия невозможна только с помощью этого метода, и в литературе нет исследований, оценивающих эффективность непрямой декомпрессии при RLDH.

Заключение

Доказательств высокого качества, позволяющих предоставить рекомендации по оптимальному ведению пациентов с РЗДГ, не существует. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые пациенты могут реагировать на консервативные вмешательства и избежать повторной операции. Для тех, кто не прошел испытание консервативным лечением или имеет неврологический дефицит, как повторная дискэктомия поясничного отдела, так и инструментальный спондилодез, по-видимому, эффективно лечат пациентов с одинаковой частотой осложнений и клиническими результатами. Тем не менее, пациенты с повторной дискэктомией, по-видимому, имеют более быстрое выздоровление при значительно меньших финансовых затратах по сравнению с пациентами, перенесшими инструментальный спондилодез.Независимо от метода лечения, состояние пациентов, перенесших ревизионную операцию по поводу RLDH, значительно улучшилось по сравнению с исходным уровнем.

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Рэндалл Дж. Хлубек заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Грегори М. Мундис-младший сообщает о личных гонорарах от Nuvasive, K2M и Allosource, патенте Nuvasive с выплаченными лицензионными отчислениями и патенте K2M с выплаченными лицензионными отчислениями.

Права человека и животных и информированное согласие

Эта статья не содержит каких-либо исследований с участием людей или животных, проведенных кем-либо из авторов.

Сноски

Эта статья является частью тематического сборника Лечение дегенеративной патологии поясничного отдела

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как: • важные

1. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного диска: исследование результатов лечения пациентов с позвоночником (SPORT): рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2006; 296:2441–2450. doi: 10.1001/jama.296.20.2441. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Хирургия против длительного консервативного лечения ишиаса. N Engl J Med. 2007; 356: 2245–2256. doi: 10.1056/NEJMoa064039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного диска: четырехлетние результаты исследования результатов лечения пациентов с позвоночником (SPORT) Spine (Phila Pa, 1976) 2008; 33:2789–2800.doi: 10.1097/BRS.0b013e31818ed8f4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Атлас С.Дж., Келлер Р.Б., Я.А. В. и соавт. Долгосрочные результаты хирургического и нехирургического лечения ишиаса, вторичного по отношению к грыже поясничного диска: 10-летние результаты исследования поясничного отдела позвоночника в штате Мэн. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2005; 30: 927–935. doi: 10.1097/01.brs.0000158954.68522.2a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Левен Д., Пассиас П.Г., Эррико Т.Дж. и др. Факторы риска повторной операции у пациентов, прооперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска: субанализ восьмилетних данных SPORT.J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1316–1325. doi: 10.2106/JBJS.N.01287. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Мроз Т.Е., Любельский Д., Уильямс С.К. и соавт. Различия в хирургическом лечении рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника среди хирургов позвоночника в США. Спайн Дж. 2014; 14:2334–2343. doi: 10.1016/j.spinee.2014.01.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Крок ХВ. Наблюдения за лечением неудачных операций на позвоночнике. J Bone Joint Surg Br. 1976; 58: 193–199. [PubMed] [Google Scholar]8.Эбелинг У., Калбарцик Х., Реулен Х.Дж. Микрохирургическая повторная операция после операции на межпозвонковом диске. Сроки, хирургические данные и исход у 92 пациентов. Дж Нейрохирург. 1989; 70: 397–404. doi: 10.3171/jns.1989.70.3.0397. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Закон Д.Д., Леман Р.А., Кирш В.М. Повторная операция после операции на поясничном межпозвонковом диске. Дж Нейрохирург. 1978; 48: 259–263. doi: 10.3171/jns.1978.48.2.0259. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. МакГирт М.Дж., Юстаккио С., Варга П. и др. Проспективное когортное исследование компьютерной томографии с короткими интервалами и магнитно-резонансной томографии после первичной поясничной дискэктомии: факторы, связанные с рецидивирующей грыжей диска и потерей высоты диска.Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2044–2051. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181b34a9a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Вик А., Зварт Дж. А., Халлеберг Г. и соавт. Исход через восемь лет после операции по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника: сравнение повторно оперированных и непереоперированных пациентов. Акта Нейрохир. 2001; 143: 607–610. doi: 10.1007/s007010170066. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Абду Р.В., Абду В.А., Пирсон А.М. и др. Повторная операция по поводу рецидивирующей грыжи межпозвонкового диска в исследовании Spine Patient Outcomes Research Trial: анализ частоты, факторов риска и исхода.Позвоночник (Фила Па, 1976) 2017; 42: 1106–1114. doi: 10.1097/BRS.0000000000002088. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Сук К.С., Ли Х.М., Мун С.Х. и др. Рецидив грыжи поясничного отдела позвоночника: результаты оперативного лечения. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2001; 26: 672–676. doi: 10.1097/00007632-200103150-00024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Чинотти Г., Ройсам Г.С., Эйзенштейн С.М. и др. Ипсилатеральная рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80: 825–832. doi: 10.1302/0301-620X.80Б5.8540. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Ким К.Т., Пак С.В., Ким Ю.Б. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2674–2678. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181b4aaac. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Акмаль М., Кесани А., Ананд Б. и др. Влияние никотина на клетки спинного мозга: клеточный механизм дегенерации диска. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2004; 29: 568–575. doi: 10.1097/01.BRS.0000101422.36419.D8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ивахаши М., Мацудзаки Х., Токухаши Ю. и др. Механизм дегенерации межпозвоночных дисков, вызванной никотином у кроликов, для объяснения нарушений межпозвонковых дисков, вызванных курением. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2002; 27: 1396–1401. doi: 10.1097/00007632-200207010-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Watters WC, 3-й, McGirt MJ. Доказательный обзор литературы о последствиях консервативной и агрессивной дискэктомии для лечения первичной грыжи диска с радикулопатией.Спайн Дж. 2009; 9: 240–257. doi: 10.1016/j.spinee.2008.08.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Барт М., Диперс М., Вайс С. и соавт. Двухлетний результат после поясничной микродискэктомии по сравнению с микроскопической секвестрэктомией: часть 2: рентгенологическая оценка и корреляция с клиническим исходом. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2008; 33: 273–279. doi: 10.1097/BRS.0b013e31816201a6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Барт М., Вайс С., Томе С. Двухлетний результат после поясничной микродискэктомии по сравнению с микроскопической секвестрэктомией: часть 1: оценка клинического результата.Позвоночник (Фила Па, 1976) 2008; 33: 265–272. doi: 10.1097/BRS.0b013e318162018c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Том С., Барт М., Шарф Дж. и др. Исход после поясничной секвестрэктомии по сравнению с микродискэктомией: проспективное рандомизированное исследование. J Нейрохирург позвоночника. 2005; 2: 271–278. doi: 10.3171/spi.2005.2.3.0271. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ambrossi GL, MJ MG, Sciubba DM, et al. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника после одноуровневой поясничной дискэктомии: анализ заболеваемости и затрат на здравоохранение.Нейрохирургия. 2009; 65: 574–578. doi: 10.1227/01.NEU.0000350224.36213.F9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Ван Дж. К., Дэйли А. Т., Мумманени П. В. и др. Обновление руководства по выполнению процедур слияния при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Часть 8: поясничный спондилодез при грыже диска и радикулопатии. J Нейрохирург позвоночника. 2014;21:48–53. doi: 10.3171/2014.4.SPINE14271. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Гуан Дж., Равиндра В.М., Шмидт М.Х. и соавт. Сравнение клинических результатов повторной дискэктомии и спондилодеза при рецидивирующей грыже диска с использованием N2QOD.J Нейрохирург позвоночника. 2017;26:39–44. doi: 10.3171/2016.5.SPINE1616. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Т.С. Ф., Лай П.Л., Цай Т.Т. и др. Отдаленные результаты иссечения диска по поводу рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника с заднелатеральным спондилодезом или без него. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2005; 30: 2830–2834. doi: 10.1097/01.brs.00001.15369.94. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Мамути М., Фан С., Лю Дж. и др. Мини-открытый передний поясничный межтеловой спондилодез при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника после задней инструментальной пластики.Позвоночник (Фила Па, 1976) 2016; 41: E1104–E1114. doi: 10.1097/BRS.0000000000001569. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение рецидивирующей грыжи диска поясничного отдела

Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 декабрь; 10(4): 517–520.

1, 2, 2, 3 и и и 1, 2 2

Randall J. Hlubek

1 Клиника SCRIPPS, 10666 N. Torrey Pines Rd, La Jolla, CA USA

2 Центр заболеваний позвоночника Сан-Диего, Ла-Хойя, Калифорния, США

3 Отделение нейрохирургии, Неврологический институт Барроу, Феникс, Аризона, США

Gregory M.Mundis, Jr.

1 Клиника Скриппса, 10666 N. Torrey Pines Rd, Ла-Хойя, Калифорния США

2 Сан-Диего Центр заболеваний позвоночника, Ла-Хойя, Калифорния, США

1900 Scrips 10666 N. Torrey Pines Rd, La Jolla, CA USA

2 San Diego Center for Spinal Disorders, La Jolla, CA USA USA

3 Отделение нейрохирургии, Неврологический институт Барроу, Финикс, AZ США 9000 Соответствующий автор.Copyright © Springer Science+Business Media, LLC, 2017Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Цель обзора

Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника (RLDH) является наиболее частым показанием к повторной операции после поясничной дискэктомии. Целью этой рукописи является обзор заболеваемости, факторов риска и лечения RLDH.

Недавние результаты

У пациентов, нуждающихся в ревизионной операции по поводу RLDH, значительно улучшилось состояние по сравнению с исходным состоянием; однако степень улучшения меньше, чем у пациентов с первичной дискэктомией.Лечение повторной дискэктомией или инструментальным спондилодезом имеет сопоставимые клинические результаты. Однако пациенты с повторной дискэктомией имеют более короткое время операции и продолжительность пребывания в стационаре. Больничные расходы на повторную дискэктомию значительно ниже по сравнению с инструментальным спондилодезом.

Резюме

Частота RLDH составляет от 5 до 18%. Факторы риска включают более молодой возраст, отсутствие сенсорного или двигательного дефицита и более высокий исходный показатель индекса инвалидности Освестри (ODI). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые пациенты могут реагировать на консервативные вмешательства и избежать повторной операции.Для тех, кто не прошел испытание консервативным лечением или имеет неврологический дефицит, как повторная дискэктомия поясничного отдела, так и инструментальный спондилодез, по-видимому, эффективно лечат пациентов с одинаковой частотой осложнений и клиническими результатами.

Ключевые слова: Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника, Спондилез поясничного отдела позвоночника, Радикулопатия поясничного отдела позвоночника, Дискэктомия поясничного отдела, Спондилодез поясничного отдела

Введение

Хирургическое лечение грыж дисков поясничного отдела позвоночника имеет преимущества перед консервативным лечением.Два рандомизированных клинических исследования продемонстрировали, что у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, быстрее исчезают боли и быстрее восстанавливаются функции, чем у тех, кто лечился консервативно [1, 2]. Долгосрочные клинические результаты поясничной дискэктомии остаются более высокими, чем исходы без операции [3], несмотря на частоту повторных операций, достигающую 25% [4]. Левен и др. сообщили, что рецидив грыжи поясничного отдела позвоночника был показанием к повторной операции после первичной дискэктомии в 62% случаев [5]. Таким образом, рецидивирующая грыжа диска является основной причиной хирургической неудачи и заболеваемости у пациентов, перенесших поясничную дискэктомию.Несмотря на то, что RLDH является относительно частым осложнением, данных высокого качества относительно оптимального лечения недостаточно. Отсутствие доказательств уровня I для поддержки принятия решений привело к отсутствию единообразия лечения [6]. Целью этой рукописи является обзор заболеваемости, факторов риска и лечения RLDH.

Частота встречаемости

Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника определяется как возникновение грыжи диска на том же уровне у пациента, перенесшего дискэктомию.Частота регрыжи, о которой сообщается в литературе, колеблется от 5 до 18% [7–9]. Этот большой диапазон может отражать хирургическую технику, вариабельность последующего наблюдения и различные определения RLDH (т. е. включая ипсилатеральные и/или контралатеральные повторные грыжи). Что касается сроков, почти половина всех рецидивных грыж возникает в течение первого года операции индекса [10, 11]. Однако повторная грыжа может возникать даже через 8 лет после первоначальной дискэктомии [12•].

Факторы риска

Недавний анализ данных, полученных в исследовании Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), выявил более молодой возраст, отсутствие сенсорного или двигательного дефицита и более высокий исходный показатель индекса инвалидности Освестри (ODI) как факторы риска рецидива грыжи диска [ 12•].Таким образом, пациенты с наибольшим риском повторного грыжеобразования – это пациенты молодого возраста с высокой степенью инвалидизации и без неврологического дефицита. Сук и др. обнаружили, что 32,1% пациентов с РЛДГ описали травматическое событие, предшествующее появлению рецидивирующих симптомов [13]. Одним из возможных объяснений этого является то, что аннулотомия, выполненная во время резекции диска, делает операционный уровень более восприимчивым к внезапному пролапсу с высокой механической потребностью [14]. Это может частично объяснить более высокую заболеваемость RLDH среди молодого, более активного населения.

В то время как анализ SPORT не показал, что употребление табака является значительным фактором риска [12•], несколько других исследований выявили значительную корреляцию курения с заболеваемостью RLDH [13, 15]. Было доказано, что никотин вызывает дегенерацию межпозвонкового диска посредством сосудосуживающего процесса и может ингибировать процесс заживления фиброзного кольца после дискэктомии [16, 17]. Длительное время до заживления может сделать диск более восприимчивым к повторной грыже, несмотря на разрешение первоначальных симптомов.

Среди радиологических факторов риска Kim et al. обнаружили, что высота диска и диапазон движения положительно коррелируют с риском рецидива. Они сообщили, что сагиттальный диапазон движения (на уровне диска) более 10 градусов приводил к частоте рецидивов 26,5% по сравнению с частотой рецидивов 4,1% при диапазоне движения менее 10 градусов. Прогрессирующая дегенерация диска и уменьшение высоты диска были значительными факторами риска RLDH. Авторы предположили, что это вторично по отношению к нарушению процесса заживления фиброзного кольца в дегенеративных дисках [15].Это исследование предполагает, что предоперационная биомеханика позвоночника и внутренние лечебные свойства дискового пространства способствуют патогенезу RLDH.

Важность оперативной техники во время первоначальной дискэктомии для снижения риска RLDH была изучена Watters et al. Их метаанализ литературы сравнил агрессивное удаление диска с большой аннулотомией и выскабливанием дискового пространства с консервативным удалением фрагмента диска и небольшим вторжением в дисковое пространство (секвестрэктомия).Частота RLDH была выше при секвестрэктомии по сравнению с агрессивной техникой [18]. Однако это исследование было опубликовано до результатов рандомизированного клинического испытания, сравнивающего эти два метода. Барт и др. сообщили о результатах проспективного исследования, сравнивающего дискэктомию с секвестрэктомией у пациентов с поясничной грыжей диска и радикулопатией. Через 2 года оценивали SF-36, ВАШ, частоту повторного вклинения, самооценку сенсорного и моторного дефицита и ухудшение повседневной активности.В каждую группу рандомизировали 42 пациента. Группы пациентов были схожи по возрасту, полу, индексу массы тела, предоперационному высыханию диска, высоте диска и модальным изменениям. Не было обнаружено существенной разницы в частоте повторных грыж между двумя группами: 10,5% случаев при дискэктомии и 12,5% при секвестрэктомии. Секвестрэктомия дала превосходные результаты в физическом и социальном функционировании, использовании анальгетиков и общем результате через 2 года [19–21]. Это дает терапевтические доказательства уровня II, что нет существенной разницы в частоте повторного вклинения после микродискэктомии или секвестрэктомии, но долгосрочный функциональный результат после секвестрэктомии лучше.

Лечение

Роль консервативного лечения в лечении симптоматической РЛДГ остается неясной. Симптоматические пациенты без неврологического дефицита, безусловно, требуют консервативного вмешательства. Амброси и др. сообщили, что 6 из 17 (35%) пациентов с РЛДГ избежали операции при консервативном лечении. Кроме того, средняя стоимость была значительно ниже для пациентов, ответивших на консервативное лечение (2315 долларов США), по сравнению с пациентами, которым потребовалась ревизионная операция (39 836 долларов США) [22•].По мере того, как США переходят к системе здравоохранения, основанной на ценностях, особое внимание будет по-прежнему уделяться снижению затрат на лечение. Хотя это исследование ограничено небольшим числом пациентов, оно демонстрирует, что при некоторых симптомах RLDH можно избежать хирургического вмешательства с помощью неоперативных мер за небольшую часть финансовых затрат.

Оперативные вмешательства подходят для пациентов с неврологическим дефицитом или симптомами, рефрактерными к консервативным мерам. Существует несколько вариантов хирургического лечения RLDH, два основных из которых состоят из ревизионной поясничной дискэктомии и инструментального спондилодеза.Определение оптимального хирургического вмешательства часто является сложной задачей, поскольку нет доказательств уровня I, демонстрирующих превосходство одного подхода над другим. Есть несколько опасений относительно ревизионной дискэктомии без спондилодеза. Одна из проблем заключается в том, что существует некоторая врожденная нестабильность, которая привела к RLDH. Другая проблема заключается в том, что ревизионная дискэктомия может привести к большей нестабильности. Дополнительные пластинки и фасетки резецируются для выявления нормальных тканей, чтобы избежать случайной дуротомии и повреждения нервов.

В самых последних рекомендациях по спондилодезу поясничного отдела говорится, что спондилодез целесообразен для лечения RLDH в условиях нестабильности, деформации позвоночника или хронической боли в пояснице [23]. Однако для пациентов без этих показаний решение о проведении повторной дискэктомии по сравнению с инструментальным спондилодезом является сложным.

В недавнем исследовании, проведенном Guan и его коллегами, сравнивались клинические результаты повторной дискэктомии и инструментального спондилодеза у пациентов с RLDH без радиографической нестабильности.Обе группы имели схожие показатели ODI, показатели по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и показатели лет жизни с поправкой на качество (QALY) через 3 и 12 месяцев наблюдения. Не было никаких существенных различий в частоте осложнений между группами дискэктомии и слияния. Однако группе инструментального слияния потребовалась значительно более длительная госпитализация (3,7 против 1 дня), более длительное время операции (229,6 против 82,7 мин) и более высокая вероятность выписки на стационарную реабилитацию. Кроме того, финансовые затраты оказались значительно выше в группе слияния (54 458 долларов США.29 против 11 567,05 долларов) [24•]. Таким образом, повторная дискэктомия может обеспечить те же краткосрочные клинические результаты, что и инструментальный спондилодез, но с более быстрым восстановлением и меньшим финансовым бременем для пациента и системы здравоохранения.

Фу и др. провели ретроспективное исследование, сравнивающее отдаленные результаты повторной дискэктомии и инструментального спондилодеза для лечения RLDH. Краткосрочные результаты были аналогичны исследованию Guan [24•] с интраоперационной кровопотерей, продолжительностью операции и продолжительностью госпитализации значительно меньше у пациентов, перенесших только дискэктомию.Не было никакой разницы в частоте осложнений между двумя методами: частота дуротомии составила 13% в группе повторной дискэктомии и 11% в группе спондилодеза. Клинические симптомы оценивались на основе показателей Японской ортопедической ассоциации, средний период наблюдения составил 88,7 месяцев. Не было обнаружено существенной разницы с отличными или хорошими клиническими результатами при последнем осмотре у 78,3% пациентов, перенесших только дискэктомию, и у 83,3% пациентов с инструментальным спондилодезом [25].

Хотя эти исследования демонстрируют схожие клинические результаты в группах повторной дискэктомии и инструментального спондилодеза, они не сравнивают, как пациенты, нуждающиеся в ревизионной операции, сравниваются в долгосрочной перспективе с теми, у кого не было повторной грыжи диска.Абду и др. выполнили анализ данных SPORT, чтобы сравнить результаты тех, кому потребовалась повторная операция, с теми, у кого не было RLDH. Первичные результаты, которые они измеряли, включали ODI, индекс беспокойства ишиаса (SBI) и краткую форму 36 (SF-36) через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и ежегодно до 4 лет. Результаты исследования заключались в том, что среднее улучшение с поправкой на время от исходного уровня до 4-летнего наблюдения было значительно меньше для группы повторной грыжи по всем показателям исхода. Через 4 года единственной значимой разницей между двумя группами было меньшее улучшение SBI в группе повторной грыжи [12•].Таким образом, пациентам можно сообщить, что после ревизионной операции их состояние значительно улучшится, но, возможно, не так значительно, как при первичной операции.

В вышеупомянутых исследованиях инструментальный спондилодез для лечения RLDH выполнялся преимущественно посредством трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) или заднего поясничного межтелового спондилодеза (PLIF) [13, 24•, 25]. Во многом это связано с предполагаемой необходимостью прямой декомпрессии посредством дискэктомии. Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF) может быть жизнеспособной альтернативой спондилодеза в условиях RLDH и позволяет проводить как прямую, так и непрямую декомпрессию без необходимости пересечения плотной рубцовой ткани и спаек посредством задней дискэктомии.Мамути и др. сообщили о своей серии из 35 пациентов с RLDH, которые лечились с помощью ALIF. Они обнаружили, что корешковая боль значительно уменьшилась по сравнению с дооперационной у всех пациентов, и ни одному из них не потребовалась повторная операция для декомпрессии [26]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сравнить эту технику с традиционной задней дискэктомией и спондилодезом в условиях RLDH. Боковой поясничный межтеловой спондилодез (LLIF) – это метод, который также может использоваться для RLDH. Однако прямая декомпрессия невозможна только с помощью этого метода, и в литературе нет исследований, оценивающих эффективность непрямой декомпрессии при RLDH.

Заключение

Доказательств высокого качества, позволяющих предоставить рекомендации по оптимальному ведению пациентов с РЗДГ, не существует. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые пациенты могут реагировать на консервативные вмешательства и избежать повторной операции. Для тех, кто не прошел испытание консервативным лечением или имеет неврологический дефицит, как повторная дискэктомия поясничного отдела, так и инструментальный спондилодез, по-видимому, эффективно лечат пациентов с одинаковой частотой осложнений и клиническими результатами. Тем не менее, пациенты с повторной дискэктомией, по-видимому, имеют более быстрое выздоровление при значительно меньших финансовых затратах по сравнению с пациентами, перенесшими инструментальный спондилодез.Независимо от метода лечения, состояние пациентов, перенесших ревизионную операцию по поводу RLDH, значительно улучшилось по сравнению с исходным уровнем.

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Рэндалл Дж. Хлубек заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Грегори М. Мундис-младший сообщает о личных гонорарах от Nuvasive, K2M и Allosource, патенте Nuvasive с выплаченными лицензионными отчислениями и патенте K2M с выплаченными лицензионными отчислениями.

Права человека и животных и информированное согласие

Эта статья не содержит каких-либо исследований с участием людей или животных, проведенных кем-либо из авторов.

Сноски

Эта статья является частью тематического сборника Лечение дегенеративной патологии поясничного отдела

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как: • важные

1. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного диска: исследование результатов лечения пациентов с позвоночником (SPORT): рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2006; 296:2441–2450. doi: 10.1001/jama.296.20.2441. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Хирургия против длительного консервативного лечения ишиаса. N Engl J Med. 2007; 356: 2245–2256. doi: 10.1056/NEJMoa064039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного диска: четырехлетние результаты исследования результатов лечения пациентов с позвоночником (SPORT) Spine (Phila Pa, 1976) 2008; 33:2789–2800.doi: 10.1097/BRS.0b013e31818ed8f4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Атлас С.Дж., Келлер Р.Б., Я.А. В. и соавт. Долгосрочные результаты хирургического и нехирургического лечения ишиаса, вторичного по отношению к грыже поясничного диска: 10-летние результаты исследования поясничного отдела позвоночника в штате Мэн. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2005; 30: 927–935. doi: 10.1097/01.brs.0000158954.68522.2a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Левен Д., Пассиас П.Г., Эррико Т.Дж. и др. Факторы риска повторной операции у пациентов, прооперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска: субанализ восьмилетних данных SPORT.J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1316–1325. doi: 10.2106/JBJS.N.01287. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Мроз Т.Е., Любельский Д., Уильямс С.К. и соавт. Различия в хирургическом лечении рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника среди хирургов позвоночника в США. Спайн Дж. 2014; 14:2334–2343. doi: 10.1016/j.spinee.2014.01.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Крок ХВ. Наблюдения за лечением неудачных операций на позвоночнике. J Bone Joint Surg Br. 1976; 58: 193–199. [PubMed] [Google Scholar]8.Эбелинг У., Калбарцик Х., Реулен Х.Дж. Микрохирургическая повторная операция после операции на межпозвонковом диске. Сроки, хирургические данные и исход у 92 пациентов. Дж Нейрохирург. 1989; 70: 397–404. doi: 10.3171/jns.1989.70.3.0397. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Закон Д.Д., Леман Р.А., Кирш В.М. Повторная операция после операции на поясничном межпозвонковом диске. Дж Нейрохирург. 1978; 48: 259–263. doi: 10.3171/jns.1978.48.2.0259. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. МакГирт М.Дж., Юстаккио С., Варга П. и др. Проспективное когортное исследование компьютерной томографии с короткими интервалами и магнитно-резонансной томографии после первичной поясничной дискэктомии: факторы, связанные с рецидивирующей грыжей диска и потерей высоты диска.Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2044–2051. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181b34a9a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Вик А., Зварт Дж. А., Халлеберг Г. и соавт. Исход через восемь лет после операции по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника: сравнение повторно оперированных и непереоперированных пациентов. Акта Нейрохир. 2001; 143: 607–610. doi: 10.1007/s007010170066. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Абду Р.В., Абду В.А., Пирсон А.М. и др. Повторная операция по поводу рецидивирующей грыжи межпозвонкового диска в исследовании Spine Patient Outcomes Research Trial: анализ частоты, факторов риска и исхода.Позвоночник (Фила Па, 1976) 2017; 42: 1106–1114. doi: 10.1097/BRS.0000000000002088. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Сук К.С., Ли Х.М., Мун С.Х. и др. Рецидив грыжи поясничного отдела позвоночника: результаты оперативного лечения. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2001; 26: 672–676. doi: 10.1097/00007632-200103150-00024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Чинотти Г., Ройсам Г.С., Эйзенштейн С.М. и др. Ипсилатеральная рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80: 825–832. doi: 10.1302/0301-620X.80Б5.8540. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Ким К.Т., Пак С.В., Ким Ю.Б. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидива грыжи поясничного отдела позвоночника. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2009; 34: 2674–2678. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181b4aaac. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Акмаль М., Кесани А., Ананд Б. и др. Влияние никотина на клетки спинного мозга: клеточный механизм дегенерации диска. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2004; 29: 568–575. doi: 10.1097/01.BRS.0000101422.36419.D8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ивахаши М., Мацудзаки Х., Токухаши Ю. и др. Механизм дегенерации межпозвоночных дисков, вызванной никотином у кроликов, для объяснения нарушений межпозвонковых дисков, вызванных курением. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2002; 27: 1396–1401. doi: 10.1097/00007632-200207010-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Watters WC, 3-й, McGirt MJ. Доказательный обзор литературы о последствиях консервативной и агрессивной дискэктомии для лечения первичной грыжи диска с радикулопатией.Спайн Дж. 2009; 9: 240–257. doi: 10.1016/j.spinee.2008.08.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Барт М., Диперс М., Вайс С. и соавт. Двухлетний результат после поясничной микродискэктомии по сравнению с микроскопической секвестрэктомией: часть 2: рентгенологическая оценка и корреляция с клиническим исходом. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2008; 33: 273–279. doi: 10.1097/BRS.0b013e31816201a6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Барт М., Вайс С., Томе С. Двухлетний результат после поясничной микродискэктомии по сравнению с микроскопической секвестрэктомией: часть 1: оценка клинического результата.Позвоночник (Фила Па, 1976) 2008; 33: 265–272. doi: 10.1097/BRS.0b013e318162018c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Том С., Барт М., Шарф Дж. и др. Исход после поясничной секвестрэктомии по сравнению с микродискэктомией: проспективное рандомизированное исследование. J Нейрохирург позвоночника. 2005; 2: 271–278. doi: 10.3171/spi.2005.2.3.0271. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ambrossi GL, MJ MG, Sciubba DM, et al. Рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника после одноуровневой поясничной дискэктомии: анализ заболеваемости и затрат на здравоохранение.Нейрохирургия. 2009; 65: 574–578. doi: 10.1227/01.NEU.0000350224.36213.F9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Ван Дж. К., Дэйли А. Т., Мумманени П. В. и др. Обновление руководства по выполнению процедур слияния при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Часть 8: поясничный спондилодез при грыже диска и радикулопатии. J Нейрохирург позвоночника. 2014;21:48–53. doi: 10.3171/2014.4.SPINE14271. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Гуан Дж., Равиндра В.М., Шмидт М.Х. и соавт. Сравнение клинических результатов повторной дискэктомии и спондилодеза при рецидивирующей грыже диска с использованием N2QOD.J Нейрохирург позвоночника. 2017;26:39–44. doi: 10.3171/2016.5.SPINE1616. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Т.С. Ф., Лай П.Л., Цай Т.Т. и др. Отдаленные результаты иссечения диска по поводу рецидивирующей грыжи поясничного отдела позвоночника с заднелатеральным спондилодезом или без него. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2005; 30: 2830–2834. doi: 10.1097/01.brs.00001.15369.94. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Мамути М., Фан С., Лю Дж. и др. Мини-открытый передний поясничный межтеловой спондилодез при рецидивирующей грыже поясничного отдела позвоночника после задней инструментальной пластики.