Разрыв связок диагностика: Разрыв связок. Диагностика, лечение, реабилитация

Содержание

Разрыв связок коленного сустава: классификация, диагностика и лечение

Коленный сустав стабилизируется при помощи нескольких связок: наружная боковая связка, внутренняя боковая связка, передняя и задняя крестообразные связки. Прежде всего, при спортивных травмах эти связки могут сильно перекручиваться, а также частично или полностью разрываться (разрыв связки). Может произойти надрыв (разрыв) только одной связки (изолированный разрыв), однако часто повреждаются множественные связки, в таких случаях зачастую происходит также повреждение мениска. Повышенный риск представляют, главным образом, виды спорта, при которых фиксируется стопа, например, лыжный спорт или игра в футбол в бутсах.

 

 

Классификация повреждений связок:

  • Разрыв передней крестообразной связки: Разрыв передней крестообразной связки может возникать изолированно или в сочетании с множественными повреждениями и является типичной спортивной травмой, прежде всего, в видах спорта с фиксированной стопой.
  • Разрыв задней крестообразной связки: В целом довольно редкий разрыв задней крестообразной связки чаще возникает вследствие прямых травм, то есть силового воздействия извне: к таким относятся травмы при ДТП или столкновениях между игроками в командных видах спорта. В большинстве случаев это ухудшает травму коленного сустава в целом: Кроме задней крестообразной связки часто повреждаются и другие структуры сустава.
  • Разрыв внутренней боковой связки: Эти разрывы относятся к наиболее распространенным спортивным травмам. Зачастую в качестве сопутствующих травм имеют место повреждения связки с разрушением и сколом кости, разрыв передней крестообразной связки и/или надрыв внутреннего мениска. При повреждении всех трех вышеназванных структур (внутренней боковой связки, внутреннего мениска и передней крестообразной связки) говорят о так называемой “
    unhappy triad
    ” (“несчастливой триаде”).
  • Разрыв наружной боковой связки: Разрывы одной лишь боковой связки являются крайне редкими. В случае разрыва наружной боковой связки в большинстве случаев происходит более сложное повреждение капсульно-связочного аппарата и крестообразных связок.

Диагностика повреждения связок:

Сначала врач спрашивает пациента о наличии жалоб и о причинах (механизме повреждения). Интерес представляет также история болезни пациента.

Обследование коленного сустава:

Симптомы при разрыве связок могут походить на жалобы при растяжении связок. Поэтому врач применяет определенные ортопедические тесты (исследования на стабильность). Они помогают врачу отличить разрыв связок от растяжения. В рамках данных тестов коленный сустав исследуется на наличие анормальной, то есть усиленной подвижности (гипермобильность сустава). Неестественно большой диапазон движений в коленном суставе явно указывает на то, что имеет место разрыв связки. Если сустав, например, может “откидываться” в стороны, то есть обнаруживает больший диапазон движения, чем обычно, это может указывать на повреждение боковой связки.

Общепринятыми тестами на стабильность сустава являются так называемый тест Лахмана и тест “выдвижного ящика”. Они предназначены для диагностирования или исключения разрывов крестообразных связок. В рамках теста “выдвижного ящика” врач проверяет, имеет ли место более сильное, чем обычно, смещение голени вперед или назад по отношению к бедру (феномен “выдвижного ящика”).

Так как диапазоны движений в коленном суставе у разных людей отличаются друг от друга, в качестве показателя для сравнения врачи используют нормальный масштаб движений в здоровом суставе. То есть они проверяют и сравнивают оба коленных сустава.

 

 

 

Визуализационные методы исследования:

Рентгенологическое исследование: Рентгеновские снимки предназначены, прежде всего, для исключения сопутствующих повреждений кости и выполняются при любой травме коленного сустава. Сами связки на рентгеновских снимках не просматриваются.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): Исследование МРТ является очень информативным, так как оно позволяет оценить не только связки, но и масштаб повреждения, наличие выпота и мельчайшие повреждения хрящевой и костной ткани. МРТ применяется, прежде всего, при более сложных травмах.

Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковые исследования также могут применяться при специальных диагностических задачах.

 

 

Разрыв связок: Какая терапия является правильной?

Разрыв связок может лечиться консервативными методами, то есть без хирургического вмешательства, или же оперативными методами. Решение о том, какой метод будет применяться, зависит, в том числе, от масштаба повреждения.

Другие факторы, которые говорят скорее в пользу операции:

  • Коленный сустав больше не обладает достаточной стабильностью
  • Травма является сложной или обширной, затрагивает, например, и другие структуры сустава или кость
  • Пациент еще молод и предположительно может очень хорошо перенести вмешательство
  • Пациент занимается спортом или такой профессией, в которой коленный сустав подвергается большим нагрузкам

Хирургическое лечение:

Операция на коленном суставе обычно проводится с использованием минимально инвазивного метода, то есть с применением техники “замочной скважины” в рамках артроскопии.

Это означает, что врач делает очень маленькие разрезы, через которые в сустав вводятся тонкие оптические приборы (камера для визуализации) и хирургические инструменты (см. рисунок выше). Вмешательство может проводиться в условиях стационара или в амбулаторном режиме.

В рамках такой артроскопии врачи могут тщательно исследовать сустав. Одновременно с исследованием сустава может быть проведена и терапия. Например, при разрыве передней крестообразной связки она может быть реконструирована путем создания новой связки с использованием аутогенного или, в очень редких случаях, чужеродного материала. Для этого части здоровых сухожилий из мышц ноги пациента или из сухожилия надколенника забираются в рамках открытого вмешательства, после чего используются и закрепляются в качестве заменителя разорванной связки.

Также в рамках артроскопии могут быть обнаружены возможные повреждения костей, суставной капсулы или менисков, после чего может быть проведено их лечение.

Возможно, врачи будут действовать поэтапно: Например, сначала они исследуют поврежденный сустав в рамках артроскопии, при этом удаляя остатки разорванной связки, затем снова сшивают разорванные мениски или частично их удаляют. После чего в течение нескольких недель пациент получает лечение в виде физиотерапии, пока полностью не пройдет отек сустава. Затем – в рамках повторной артроскопии – проводится собственно сама реконструкция связки. Операция не может проводиться, пока не пройдет гипертермия и гиперемия сустава и не восстановится его нормальная подвижность.

Журнал Фокус (Focus) в 2015 году назвал нашу Клинику ортопедической хирургии в Дюссельдорфе самой лучшей клиникой не только в регионе, но и в Германии. Если у вас проблемы со связками, наши специалисты помогут вам организовать весь процесс лечения и реабилитации. Звоните или пишите нам на электронную почту.

ВОЗМОЖНОСТИ УЗИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ И СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

ВОЗМОЖНОСТИ УЗИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ И СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

ПОНОМАРЕНКО С.А.

Харьков, Украина, ХМАПО

Повреждение сухожилий и связок голеностопного сустава является очень частым видом травмы у лиц разных возрастных групп. Своевременная ранняя диагностика является залогом успешного лечения и отсутствием осложнений. Полные разрывы сухожилий не вызывают трудности при клиническом осмотре, потому что диагноз клинически очевиден. Однако, некоторые повреждения сухожилий, расположенных глубоко в мягких тканях или сильная боль, затрудняют клиническую оценку.

Разрывы сухожилий также нередко происходят на фоне дегенеративных изменений, которые затрудняют клиническую диагностику. Это наблюдается в наиболее уязвимых областях сухожилий, в местах с пониженным кровотоком.

ЦЕЛЬ: изучить возможности ультразвукового исследования в диагностике повреждений сухожилий и связок голеностопного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: обследовано 53 человека с травмой голеностопного сустава, в возрасте 18-60 лет, всем проведено ультразвуковое и рентгенологическое исследование. Контрольную группу составили 18 человек того же возраста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: В результате исследования были диагностированы полные, частичные разрывы, а также вывихи связок и сухожилий голеностопных суставов. Частичные разрывы диагностировались у 32 человек. Поперечные разрывы составили 22,6% (12 чел). При УЗИ поперечных разрывов визуализировались как неповрежденная, так и поврежденная части сухожилия (или связки) в сочетании с жидкостной гематомой. Продольные внутрисухожильные разрывы выявляются как гипоэхогенные зоны (“кратеры”) в пределах сухожилия, которые не- или достигают сухожильной поверхности. Этот вид разрыва был наиболее типичен для голеностопного сустава – 37,7% (20 чел.).

У 15 человек (28,3%) были диагностированы частичные разрывы боковых связок на участках их прикрепления к кости с отрывом и смещением костного фрагмента. К данному виду повреждения привело быстрое и сильное воздейстие на сустав.
Отсутствие сухожильной ретракции является отличием частичного разрыва от полного. Ограниченное изменение эхоструктуры сухожилия может быть только при его частичном повреждении.
Острый полный разрыв сухожилия диагностировался у 6 человек (11,3%), характеризуется образованием гипоэхогенного дистаза, возникшего из-за ретракции порванных концов сухожилия. Дефект заполнен гипоэхогенным скоплением крови. При присоединении разрыва сухожильного влагалища гематома имела большие размеры, с нечеткими контурами. Проведение пассивных движений дает возможность определить величину диастаза сухожильных концов на всем протяжении.
Диагностировано 3 случая (5,6%) вывиха сухожилия перонеальных мышц. В поперечных ультразвуковых сечениях перемещенное сухожилие определялось отдельно от пустого канала.
Дегенеративные изменения были выявлены у 67,9% (36 чел.), преимущественно у лиц старшего возраста – старше 40 лет, которые визуализировались как неравномерное утолщение сухожилия или связки, с наличием центральной или диффузной неоднородности структуры за счет появления гипоэхогенных участков, участков фиброза и кальциноза.

ВЫВОДЫ: Роль ультрасонографии в постановке диагноза при повреждении голеностопного сустава становится почти ключевой. УЗИ дает достоверную информацию о степени и виде повреждения сухожилий и связок, что невозможно при рентгенологическом исследовании. УЗИ с применением динамических проб высокоэффективно в определении повреждений связок и сухожилий, и более доступно, чем МРТ. Информация о диастазе между сухожильными концами или от места его прикрепления к суставу при полном разрыве помогает хирургу в выборе оптимального операционного подхода. УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику повреждения сухожилия от других патологических состояний. УЗИ также позволяет проводить раннюю диагностику дегенеративных заболеваний структур голеностопного сустава, что имеет большое значение, так как позволяет провести консервативные методы лечения прежде, чем наступит разрыв.

Разрыв связок – признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Все диагностические и лечебные мероприятия проводятся в рамках травматологического либо хирургического отделения. Поэтому для постановки диагноза необходимо записаться на прием к врачу-травматологу. Из-за вероятности повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, отделения костных фрагментов, может понадобиться консультация врача-хирурга или невролога.

Комплексное обследование не требуется. Диагностируется с помощью УЗИ, рентгена суставов (в случае необходимости – костей). Дополнительные процедуры могут назначаться для исключения сопутствующих повреждений: когда есть сомнения на счет образования костных отломков, травмирования плотных суставных поверхностей, нервов. Может быть назначена КТ сустава, магнитно-резонансная томография сустава поврежденной области.

Лечение

Применяется как консервативная, так и оперативная методика лечения. Суть лечебных процедур сводится к восстановлению целостности связочного сегмента, его механической прочности и функциональности.

Лечебные манипуляции проводятся только после устранения посттравматического отека.

Если есть противопоказания к хирургическому вмешательству или увечье незначительное, применяется консервативный метод. Осуществляется обезболивание и фиксация гипсовой, косыночной или лейкопластырной повязкой, лонгетой, эластичным бинтом и др.

Параллельно назначается прием анальгетиков, антибиотиков, противовоспалительных препаратов. Операция показана в случаях, когда нехирургическими методами восстановить абсолютную функциональность невозможно. Это застарелые повреждения, полные, тяжелые, повторные, неустойчивые повреждения.

Вначале открытым способом сшивают и иммобилизируют обозначенную область. Иногда показана ее пластика.

В рамках реабилитации показана физкультура, тепловые процедуры, массаж, парафиновые аппликации, физиотерапия (не всегда). Существует три этапа реабилитации: стационарный, реабилитационный, поликлинический (наблюдение, противорецидивные действия). В этот период восстанавливается амплитуда и мощность, улучшается трофика, тонус мышц, нормализуются обменные процессы.

Следствием заболевания могут быть артроз, мышечная контрактура.

Профилактика

Основа профилактики – предотвращение получения подобных травм. Придерживаться правил техники безопасности, использовать средства личной защиты на производстве, в быту, на отдыхе. Обогащать рацион продуктами богатыми витаминами и микроэлементами для укрепления связочных тканей.

Литература и источники

  • Привес М. Г., Лысенков Н. К. Анатомия человека. — 11-е, переработанное и дополненное. — Гиппократ. — 704 с.
  • Глушен С. В. ЦИТОЛОГИЯ И ГИСТОЛОГИЯ: Конспект лекций / С. В. Глушен . – Мн.: БГУ, 2003.
  • Видео по теме:

    Клиническая диагностика частичных или полных разрывов передней крестообразной связки с использованием данных анамнеза пациента и физикального обследования

    Аннотация

    Цель

    Для оценки диагностической достоверности кластеров, сочетающих элементы анамнеза и тесты физического осмотра, для диагностики частичных или полных разрывов передней крестообразной связки (ПКС).

    Дизайн

    Проспективное диагностическое исследование.

    Настройки

    Ортопедические клиники (n = 2), клиники семейной медицины (n = 2) и дома по месту жительства.

    Участники

    последовательных пациентов с жалобами на колени (n = 279) и консультирующихся с одним из участвующих хирургов-ортопедов (n = 3) или врачей спортивной медицины (n = 2).

    Вмешательства

    Не применимо.

    Показатели основных результатов

    Элементы анамнеза и тесты физического осмотра, выполненные независимо друг от друга, сравнивались с эталонным стандартом: составной диагноз врачей-экспертов, включающий элементы анамнеза, физические тесты и подтверждающую магнитно-резонансную томографию.Штрафная логистическая регрессия (LASSO) использовалась для выявления элементов анамнеза, а тесты физического осмотра, связанные с диагностикой разрыва передней крестообразной связки, и рекурсивное разделение применялись для разработки диагностических кластеров. Были рассчитаны показатели диагностической точности, включая чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностические значения и положительные и отрицательные отношения правдоподобия (LR+/-) с соответствующими 95% доверительными интервалами (CI).

    Результаты

    У 43 человек был диагностирован частичный или полный разрыв передней крестообразной связки (15. 4% от общего числа). Только тест Лахмана позволил диагностировать частичные или полные разрывы передней крестообразной связки (LR+: 38,4; 95% ДИ: 16,0–92,5). Сочетание истории травмы во время поворота с ощущением «хлопка» также достигло высокой диагностической достоверности для частичных или полных разрывов (LR+: 9,8; 95% ДИ: 5,6–17,3). Сочетание истории травмы во время поворота, немедленного выпота после травмы и положительного теста Лахмана позволило выявить лиц с полным разрывом передней крестообразной связки (LR+: 17,5; 95% ДИ: 9,8–31,5). Наконец, сочетание отрицательного анамнеза шарнира или отрицательного ощущения хлопка во время травмы с отрицательным тестом Лахмана или теста смещения шарнира позволило исключить как частичные, так и полные разрывы передней крестообразной связки (LR-: 0.08; 95% ДИ: 0,03–0,24).

    Заключение

    Диагностические кластеры, сочетающие элементы анамнеза и тесты физического осмотра, могут помочь в дифференциальной диагностике разрывов передней крестообразной связки по сравнению с различными заболеваниями коленного сустава.

    Образец цитирования: Декари С., Фаллаха М., Белзил С., Мартель-Пеллетье Дж., Пеллетье Дж.-П., Фельдман Д. и др. (2018) Клиническая диагностика частичных или полных разрывов передней крестообразной связки с использованием элементов анамнеза пациентов и тестов физического обследования.ПЛОС ОДИН 13(6): e0198797. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0198797

    Редактор: Кирилл Громов, Университетская больница Копенгагена, ДАНИЯ

    Поступила в редакцию: 6 июня 2017 г.; Принято: 25 мая 2018 г .; Опубликовано: 12 июня 2018 г.

    Авторское право: © 2018 Décary et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все данные для воспроизведения оценок диагностической точности представлены в таблицах непредвиденных обстоятельств 2×2 в Приложении.

    Финансирование: Этот проект получил финансирование от Канадского института медицинских исследований (грант CIHR № 349856 для FD). SD получила награду докторантуры от Fonds de Recherche en Santé du Québec (FRQS). FD является научным сотрудником CIHR. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    Передняя крестообразная связка (ПКС) является основной структурой, стабилизирующей коленный сустав против чрезмерного переднего смещения и внутренней ротации большеберцовой кости [1, 2]. Разрыв передней крестообразной связки, частичный или полный, является серьезной травмой колена. Общая заболеваемость в общей популяции колеблется от 30 до 80 на 100 000 человеко-лет [3–5]. Эта травма особенно распространена у молодых людей, так как примерно в 70% случаев она возникает в результате травмы во время спортивной деятельности, требующей опоры, такой как футбол, футбол, баскетбол или горные лыжи [1, 5–7].В Соединенных Штатах это означает около 250 000 разрывов передней крестообразной связки ежегодно [7]. Из этих людей от 50 до 75% выберут операцию по реконструкции ПКС, стоимость которой может достигать двух миллиардов долларов [1, 3, 5, 8].

    Клинический профиль этой травмы имеет серьезные последствия для здоровья людей, поскольку может привести к постоянным жалобам на нестабильность в повседневной и спортивной деятельности, а также к последующему риску разрыва мениска или повреждения хряща [1, 4–6, 9, 10 ]. Чтобы уменьшить инвалидность в этой популяции, рекомендуется ранняя диагностика, чтобы направлять к протоколам ускоренной реабилитации или хирургическому лечению [1, 4–6, 9, 10].

    Поскольку разрывы передней крестообразной связки составляют лишь 4% всех заболеваний коленного сустава в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и 15% в учреждениях вторичной медицинской помощи, эффективное выявление разрывов передней крестообразной связки в клинике по сравнению с различными заболеваниями коленного сустава часто представляет собой сложную задачу [11, 12]. Действительно, данные показывают, что только у 10–15% пациентов с разрывом передней крестообразной связки правильный диагноз ставится при первоначальном обращении, и слишком часто он основывается на ненужных визуализирующих исследованиях [10, 13, 14]. Пациентам приходится консультироваться с несколькими поставщиками медицинских услуг, прежде чем будет установлен достоверный диагноз, что задерживает реабилитацию или хирургическое лечение [10, 13, 14].Эти статистические данные усиливают необходимость подтверждения клинического диагноза на основе анамнеза и физикального обследования разрывов передней крестообразной связки [10].

    Диагностическая валидность тестов физикального обследования разрывов передней крестообразной связки широко изучалась [15]. Тремя наиболее изученными тестами являются тест Лахмана, тест смещения оси и тест переднего выдвижного ящика [15]. Эти три теста достигают высокой специфичности и могут использоваться отдельно для постановки достоверного диагноза ПКС, но только тест Лахмана достиг умеренной чувствительности [15, 16].Сочетание нескольких элементов анамнеза и тестов физического осмотра рекомендуется для повышения достоверности диагноза разрывов передней крестообразной связки. Элементы анамнеза, такие как поворотное травматическое событие, «ощущение хлопка» или немедленный выпот после травмы, могут быть полезны клиницистам для постановки достоверного диагноза ПКС, однако в поддержку этого подхода имеется ограниченное количество данных [11].

    В руках эксперта клиническое обследование разрывов передней крестообразной связки может быть эквивалентно результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) [11]. В нескольких исследованиях сообщалось о конкретных комбинациях элементов анамнеза и/или физических тестов, но результаты часто представлены не полностью и их трудно интерпретировать [11, 16–21]. Исследования, сообщающие о более полных результатах, полезных для клиницистов при оценке пациентов с подозрением на разрыв передней крестообразной связки [22, 23], в свою очередь, имеют несколько методологических ограничений [24], включая наличие смещения спектра [23], непоследовательную выборку [23]. , использование МРТ только в качестве эталонного стандарта [22] и небольшие размеры выборки [22, 23].

    Таким образом, целью данного диагностического исследования является оценка диагностической достоверности сочетания обширного набора отдельных элементов анамнеза и физикальных тестов для диагностики или исключения частичных или полных разрывов передней крестообразной связки по сравнению с другими распространенными заболеваниями коленного сустава на основе составного эталонного стандарта с использованием стандартизированная физическая оценка и визуализация.

    Методы

    Дизайн исследования и условия

    Это проспективное многоцентровое диагностическое исследование, направленное на разработку серии диагностических кластеров для различных распространенных заболеваний коленного сустава.В настоящей статье сообщается о результатах, специфичных для разрывов передней крестообразной связки. Мы набрали последовательных новых пациентов, консультирующихся с одним из участвующих врачей по поводу жалоб на колено в период с ноября 2014 г. по август 2016 г. в двух амбулаторных ортопедических клиниках и двух клиниках семейной медицины первичной медико-санитарной помощи из двух городских центров в провинции Квебек в Канаде. Мы также пригласили по электронной почте людей из университетского сообщества (преподавательский состав, студенты или административный персонал), у которых были жалобы на колени и которым нужно было обратиться к практикующему врачу по поводу проблемы с коленом.

    Настоящее исследование, его дизайн, методология и представление результатов соответствуют Стандартам отчетности об исследованиях диагностической точности 2015 г. (STARD) [25, 26]. Исследование было одобрено комитетами по этике больницы Maisonneuve-Rosemont, и все участники подписали форму информированного согласия.

    Участники

    Потенциальные участники были сначала проверены по телефону, чтобы оценить предварительную пригодность. Критериями включения были: возраст от 1 года до 18 лет и старше; 2- необходимо проконсультироваться с врачом или обратиться в одно из участвующих клинических учреждений по поводу текущей проблемы с коленом; 3- способен понимать и говорить по-французски.Были исключены пациенты, ранее лечившиеся участвующими врачами, а также пациенты, перенесшие операции на нижних конечностях за последние шесть месяцев, пациенты с эндопротезированием коленного сустава или пациенты с более чем двумя другими патологиями нижних конечностей или если они страдали каким-либо системным воспалительным заболеванием. расстройство, связанное с жалобами на колени.

    Сбор данных

    Характеристики пациентов и элементы анамнеза.

    Собранные элементы анамнеза включали: пол, возраст, уровень образования, статус занятости, сопутствующие заболевания, пораженную сторону, продолжительность симптомов колена, локализацию боли в колене (передняя, ​​задняя, ​​медиальная или латеральная или диффузная боль в колене), травматическое или прогрессирующее начало симптомов и использование помощи при ходьбе.Возможные травматические механизмы включали: падение на колено (с нагрузкой), прямой внешний удар по колену, травма после приземления в прыжке, травма от поворота, блокировка стопы/ноги во время травмы, ощущение «хлопка» во время травмы, немедленная/отсроченная боль, способность /неспособность продолжать деятельность и немедленный/отсроченный выпот [22]. Участники также заполнили шкалу исходов травмы колена и остеоартрита (KOOS), анкету из 42 пунктов, состоящую из 5 доменов: боль, симптомы, функция в повседневной жизни, функция в спорте и отдыхе и качество жизни, связанное с коленом [27].Психологический дистресс оценивали по скрининговой шкале К6 [28].

    Процедура сбора данных физического осмотра.

    Перед началом исследования клиницисты встретились с исследовательским персоналом, чтобы стандартизировать методы и интерпретацию физических тестов, а также определения различных диагнозов коленного сустава. Каждый участник был независимо оценен двумя оценщиками в день их визита: физиотерапевтом и одним из участвующих врачей. Физиотерапевт имел профессиональную степень магистра физиотерапии и один год клинического опыта.Каждый из пяти участвующих врачей (три хирурга-ортопеда и два врача спортивной медицины) имел более чем 20-летний опыт работы. Физиотерапевт всегда завершал сбор данных до консультации с врачом. И физиотерапевт, и врачи не знали результатов друг друга и любой другой клинической информации с самого начала их соответствующих оценок. Физиотерапевт не обсуждал диагноз с пациентом после его оценки, чтобы участники оставались ослепленными и чтобы их поведение на другом этапе сбора данных оставалось неизменным.

    Физикальное обследование.

    Двумя оценщиками было проведено полное стандартизированное медицинское обследование. Тесты физического осмотра, связанные с разрывами ПКС, включали: тесты Лахмана, сдвига шарнира и переднего выдвижного ящика [11]. Эти тесты были отмечены как положительные/отрицательные/неопределенные/не оцененные [29, 30]. Методика этих тестов и определение положительного ответа описаны в таблице 1.

    Эталонное стандартное определение.

    После самостоятельного сбора элементов анамнеза и результатов физикального обследования врачу-эксперту были представлены все результаты визуализации и рентгенологические отчеты, и он провел собственный анализ соответствующих тестов визуализации.Все участники должны были сделать рентгенограмму коленного сустава. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также требовалась при подозрении на разрывы связок, разрывы мениска или для исключения любых других диагнозов коленного сустава [24]. На основании анамнеза пациента, физических тестов и методов визуализации врач поставил окончательный первичный и вторичный (при необходимости) составной диагноз. Диагнозы были классифицированы как 1- частичный или полный разрыв передней крестообразной связки или 2- отсутствие разрыва передней крестообразной связки. Окончательный составной диагноз, поставленный врачом, считался эталонным стандартом.Мы сравнили все индексные тесты, включая характеристики пациентов, элементы анамнеза и тесты физического осмотра, независимо собранные физиотерапевтом, с составным диагнозом (эталонным стандартом) для каждого участника.

    Статистический анализ

    Для представления характеристик участников использовалась описательная статистика, а для сравнения участников с разрывом передней крестообразной связки и участников с другими заболеваниями коленного сустава применялись t-критерии Стьюдента и критерий хи-квадрат. Межэкспертная надежность между физиотерапевтом и врачами измерялась для всех тестов физического обследования и диагнозов с использованием значений каппа (κ) с соответствующим 95% ДИ [34].Вторичный анализ был проведен для выявления только случаев полного разрыва ПКС по сравнению со всеми другими заболеваниями коленного сустава, включая частичные разрывы ПКС, поскольку этим людям может потребоваться своевременная хирургическая консультация по сравнению с пациентами с частичным разрывом ПКС [9, 22, 35].

    диагностических кластеров, содержащих несколько элементов анамнеза и результаты физикального обследования, были разработаны с использованием двухэтапного метода [36]. Во-первых, логистическая регрессия с наименьшим абсолютным сокращением и отбором (LASSO) со штрафом использовалась для выявления элементов анамнеза и тестов физического осмотра, предсказывающих диагноз частичного или полного разрыва передней крестообразной связки [36, 37].LASSO используется для выбора переменных с более высокой прогностической способностью в ситуации, когда имеется большой исходный набор переменных [36]. Выбор переменных с помощью LASSO достигается за счет уменьшения бета-коэффициентов неважных переменных до нуля [38]. Степень усадки определяется параметром штрафа, значение которого определяется путем перекрестной проверки для выбора набора переменных, максимизирующих площадь под кривой (AUC) [38].

    Было выполнено рекурсивное разбиение клинических переменных, выбранных с помощью LASSO, для формирования диагностических кластеров для включения и исключения диагноза разрыва передней крестообразной связки, частичного или полного, а также только для полных разрывов [39]. Рекурсивное разбиение позволяет использовать наилучшую последовательность переменных для классификации случаев разрыва ACL от случаев, не связанных с разрывом ACL [36]. В качестве критерия разделения использовали индекс Джини [36, 39]. Общая классификация модели сравнивалась с эталонным стандартом (комплексный диагноз врачей), чувствительность (Se), специфичность (Sp), положительные и отрицательные прогностические значения (PPV/NPV) и положительные и отрицательные отношения правдоподобия (LR+/-) с 95 % ДИ рассчитывали [40, 41]. Физические тесты со значением каппа (κ) согласия между экспертами ≤0.4 были признаны ненадежными и не использовались при окончательной разработке кластеров [42]. Окончательный выбор кластеров для включения и исключения разрыва передней крестообразной связки основывался на общей диагностической достоверности и был необходим для достижения LR+≥10 или LR-<0,2. Установлено, что эти пороги приводят к сдвигу посттестовой вероятности от умеренного до значительного и, следовательно, клинически полезны для диагностики или исключения расстройства [43, 44]. Простота использования и клиническая применимость также учитывались при окончательном выборе кластеров [41]. Внутренняя валидность оценивалась с использованием проверенного метода начальной загрузки для рекурсивного разделения, а оценки с 95% ДИ сравнивались с предложенными кластерами [36, 45].Анализы проводились с использованием R версии 3.3.0 (пакеты: rpart, glmnet и randomForest; http://cran.r-project.org/).

    Результаты

    В таблице 2 представлены характеристики участников. Всего участвовало 279 человек (96,2% от завербованных). У участников было диагностировано 359 первичных и вторичных диагнозов: остеоартроз коленного сустава (n = 129), боль в надколеннике (n = 75), симптоматические разрывы мениска (n = 80) или другие диагнозы коленного сустава (n = 32). Сорок три человека (15.4%) был поставлен диагноз частичного (n = 21) или полного (n = 22) разрыва передней крестообразной связки (ПКС). В целом лица с разрывом ПКС были значительно моложе (ПКС: 38,6±12,9 года, другие: 51,0±15,6 года, р<0,05) и имели более низкий индекс массы тела (ПКС: 26,9±5,8, остальные: 29,7±6,6). , p<0,05) по сравнению с пациентами без разрыва ПКС. Большинство пациентов с разрывом передней крестообразной связки были набраны в ортопедических клиниках (95,3%) и имели травму в анамнезе как причину обращения. (79.1%). Большее количество людей с разрывом ПКС испытывали боль в течение менее 3 месяцев (ПКС: 23,3%, другие: 10,2%, р<0,05), и более половины были направлены на операцию после консультации (ПКС: 53,5%, другие: 10,6%, р). <0,05). Только для полных разрывов передней крестообразной связки у 95,4% пациентов в анамнезе была травма как причина для консультации, а 68,1% были направлены на операцию после консультации.

    В таблице 3 описаны клинические диагнозы и результаты визуализации при частичном или полном разрыве передней крестообразной связки. В целом разрыв передней крестообразной связки был основным диагнозом у 63% пациентов с частичным или полным разрывом передней крестообразной связки и у 73% пациентов только с полным разрывом передней крестообразной связки.Сорок два процента людей с частичным или полным разрывом ПКС и 59% с полным разрывом имели комбинированный симптоматический разрыв мениска. На основании комбинированного эталонного стандартного диагноза у 22 участников был полный разрыв передней крестообразной связки, в том числе у двоих произошел повторный разрыв ранее реконструированной передней крестообразной связки; У 21 участника был частично разорван ПКС.

    В таблице 4 представлены клинические переменные, связанные с диагнозом разрыва передней крестообразной связки, выявленным с помощью штрафной логистической регрессии. В штрафную логистическую регрессию была введена сто тридцать одна клиническая переменная.После перекрестной проверки шесть переменных были связаны с диагнозом частичного или полного разрыва передней крестообразной связки и дали максимальную площадь под кривой (AUC) 0,92 (95% ДИ: 0,86–0,98). Элементами истории были четыре переменные. Наличие поворота в анамнезе во время травмы, ощущение хлопка во время травмы, отсутствие падений на колено во время травмы в анамнезе и отсутствие болей в колене в настоящее время или только ежемесячная частота болей в колене, измеренная с помощью опросника KOOS, были связаны с диагнозом разрыва передней крестообразной связки. Два физикальных теста, тест Лахмана и смещение оси, были связаны с диагнозом разрыва передней крестообразной связки.Только для полных разрывов ПКС семь переменных дали максимальную AUC 0,94 (95% ДИ: 0,91–0,97). Элемент анамнеза: немедленный выпот после травмы был связан только с полными разрывами передней крестообразной связки, а ощущение хлопков — нет. Лахман и смещение оси оставались связанными для полных разрывов передней крестообразной связки.

    В таблице 5 представлены диагностическая валидность и надежность элементов анамнеза и тестов физического обследования при индивидуальном выполнении. Лахман достиг межэкспертного значения каппа (κ), равного 0.75 (95% ДИ: 0,63–0,88). Смещение точки поворота достигло межэкспертного значения каппа 0,84 (95% ДИ: 0,65–1,00).

    Таблица 5. Диагностическая валидность и межэкспертная достоверность элементов анамнеза и физикальных тестов при индивидуальном выполнении для диагностики или исключения частичных или полных разрывов ПКС (n = 43) или только полных разрывов ПКС (n = 22).

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0198797.t005

    Положительное ощущение «хлопка» представило LR+ 7,6 (95% ДИ: 4.6–12.6) для диагностики как частичных, так и полных разрывов ПКС. Отрицательный вращательный травматический механизм имел LR- 0,25 (95% ДИ: 0,14–0,44), чтобы исключить частичные или полные разрывы передней крестообразной связки. Тест Лахмана достиг LR + 38,4 (95% ДИ: 16,0–92,5) и LR- 0,19 (95% ДИ: 0,10–0,36) для диагностики и исключения частичных или полных разрывов передней крестообразной связки. Смещение оси достигло LR+ 37,5 (95% ДИ: 14,0–100,4) и LR- 0,24 (95% ДИ: 0,13–0,42) для диагностики и исключения частичных или полных разрывов ПКС.

    Немедленный выпот после травмы имел LR+ 11.0 (6,3–19,1) для диагностики полного разрыва ПКС и отрицательного вращательного травматического механизма достиг LR- 0,06 (95% ДИ: 0,01–0,38), чтобы исключить полный разрыв ПКС. Тест Лахмана представил LR + 9,6 (95% ДИ: 6,1–14,9) и LR- 0,20 (0,08–0,48) для диагностики и исключения полных разрывов ПКС по сравнению со всеми заболеваниями коленного сустава, включая частичные разрывы ПКС. Смещение оси достигло LR+ 9,5 (95% ДИ: 5,8–15,6) и LR- 0,22 (0,09–0,53) для диагностики и исключения полных разрывов ПКС по сравнению со всеми заболеваниями коленного сустава, включая частичные разрывы ПКС.

    диагностических кластеров, сочетающих элементы анамнеза и тесты физического осмотра, были идентифицированы посредством рекурсивного разделения с использованием клинических переменных, связанных с диагнозом разрывов передней крестообразной связки. В таблице 6 представлены два диагностических кластера для диагностики частичных или полных разрывов ПКС или только полных разрывов ПКС по сравнению с другими заболеваниями коленного сустава. В одном кластере сочетались только два элемента анамнеза: поворотный травматический механизм с ощущением «хлопка» во время травмы для диагностики частичных или полных разрывов передней крестообразной связки.Кластер правильно классифицирует 25/43 человека с разрывом ПКС (см. таблицу 2×2 в таблицах S1) и имеет следующую диагностическую статистику: Se 0,58 (95% ДИ: 0,42–0,73), Sp 0,94 (95% ДИ: 0,90–0,90). 0,97, PPV 0,64 (95% ДИ: 0,47–0,79), LR+ 9,80 (95% ДИ: 5,55–17,29).

    Другой кластер (Таблица 6) сочетал поворотный травматический механизм с выпотом сразу после травмы и положительным тестом Лахмана для диагностики только полных разрывов передней крестообразной связки по сравнению с другими нарушениями (включая частичные разрывы).Кластер правильно определяет 18/22 случаев (см. таблицу 2×2 в таблицах S1) и имеет следующую диагностическую статистику: Sp 0,95 (95% ДИ: 0,92–0,98), PPV 0,60 (95% ДИ; 0,41–0,77) и LR+ 17,5 (95% ДИ: 9,8–31,5).

    В таблице 7 представлен один диагностический кластер для исключения частичных или полных разрывов передней крестообразной связки по сравнению с другими заболеваниями коленного сустава. Кластер сочетал отрицательную историю поворота или ощущения хлопка во время травмы с отрицательным результатом теста Лахмана или теста смещения поворота для исключения разрыва передней крестообразной связки. Кластер правильно классифицирует 206/236 лиц без частичного или полного разрыва передней крестообразной связки (см. таблицу 2×2 в таблицах S1).Кластер показывает следующую диагностическую статистику: Se 0,93 (95% ДИ: 0,81–0,99), Sp 0,87 (95% ДИ: 0,82–0,91, NPV 0,99 (95% ДИ: 0,96–1,00), LR- 0,08. (95% ДИ: 0,03–0,24). В таблицах 6 и 7 также представлены оценки внутренней проверки и 95% ДИ, полученные с использованием начальной загрузки (n = 1000).

    Обсуждение

    В этом исследовании оценивалась диагностическая валидность кластеров, сочетающих элементы анамнеза и физикальные тесты для диагностики или исключения частичных или полных разрывов передней крестообразной связки по сравнению с другими заболеваниями коленного сустава.Сначала мы заметили, что при индивидуальном выполнении тест Лахмана и тест со смещением шарнира достигли значительного положительного LR (LR+>10) для диагностики и умеренно отрицательного LR (LR-<0,2) для исключения частичного или полного разрыва передней крестообразной связки [44]. В настоящей когорте это увеличило вероятность положительного результата после теста на 72,6% и вероятность отрицательного результата после теста на 12,4% и 10,4% для обоих тестов. Эти результаты сравнимы с данными, синтезированными в предыдущем мета-анализе, в котором сообщалось о существенном положительном LR для диагностики частичного или полного разрыва передней крестообразной связки с использованием этих тестов (Lachman: LR+ = 10.2 (95% ДИ: 4,6–22,7), смещение оси: LR+ = 12,0 (95% ДИ: 5,0–31,0)) и умеренно отрицательный LR для исключения разрыва ПКС (Лахман: LR- = 0,2 (95% ДИ: 0,10– 0,30)) [16]. Взятые по отдельности, эти тесты можно считать клинически полезными для диагностики или исключения частичного или полного разрыва передней крестообразной связки.

    Мы также продемонстрировали, что сочетание элементов анамнеза и физикального обследования повышает вероятность диагностики или исключения частичных или полных разрывов передней крестообразной связки. Первый кластер, объединяющий только элементы истории, показал почти значительный положительный LR (LR+ = 9.80) [44], увеличивая вероятность положительного результата после теста на 48,6% для частичных или полных разрывов передней крестообразной связки. Второй кластер, объединяющий два элемента анамнеза и добавляющий положительный тест Лахмана, продемонстрировал значительный положительный LR для диагностики только полных разрывов передней крестообразной связки, увеличивая вероятность положительного результата после теста на 52,1%. Последний кластер сочетал отрицательный анамнез поворота или ощущения хлопка во время травмы с отрицательным тестом Лахмана или тестом смещения поворота и позволил исключить как частичные, так и полные разрывы передней крестообразной связки (LR-<0.1) [44]. Комбинация только элементов анамнеза точно идентифицировала 58% всех случаев разрывов передней крестообразной связки в этой когорте, в то время как комбинация элементов истории болезни и тестов физического осмотра точно идентифицировала более 80% всех случаев и не случаев.

    Наше исследование выгодно отличается от предыдущих данных по сочетанию отдельных элементов анамнеза и физических тестов. В выборке из 134 пациентов с острой травмой, включая 28 с частичным или полным разрывом передней крестообразной связки, Wagemaker et al . обнаружили, что сочетание немедленного выпота, ощущения хлопков, симптомов уступчивости и положительного теста переднего выдвижного ящика дает положительный LR 4,2 для частичных или полных разрывов (95% ДИ: 2,4–7,5) и положительный LR 7,2 только для полных разрывов (95). %ДИ: 3,6–14,4) [22]. В другом исследовании Geraets et al ., с выборкой из 60 пациентов, перенесших артроскопию коленного сустава и включая 22 полных разрыва передней крестообразной связки, авторы обнаружили, что сочетание немедленного выпота, ощущения хлопков и жалоб на уступчивость, а также положительный результат Лахмана, смещение оси и тесты переднего ящика дали положительный LR 24.0 [23]. Несмотря на некоторую сопоставимость, различия, наблюдаемые в величине оценок между нашим исследованием и этими двумя исследованиями, могут быть объяснены несколькими факторами. Включение более острых пациентов в первое исследование, возможно, затруднило выполнение и интерпретацию тестов физического обследования из-за выпота в коленном суставе или мышечной защиты [22, 35]. В нашем исследовании большинство участников (77%) получили травму более чем за 3 месяца до оценки, и это, возможно, облегчило выполнение физических тестов и интерпретацию этих тестов, что в конечном итоге повысило оценки диагностической достоверности.Тем не менее, объединение только элементов анамнеза, на которые не повлияло острое течение, также показало точную достоверность в нашем исследовании для подтверждения диагноза частичных или полных разрывов передней крестообразной связки.

    Другой фактор, объясняющий разницу между нашим исследованием и литературой, может быть связан с репрезентативностью включенных участников. В обоих исследованиях Wagemaker et al . и Geraets et al ., пациенты без разрыва передней крестообразной связки включали только участников с травматическим анамнезом, что может ограничивать внешнюю достоверность их результатов [22, 23].В нашем исследовании мы сравнивали пациентов с частичным или полным разрывом передней крестообразной связки с другими пациентами с различными заболеваниями коленного сустава, не только с травматическим началом. Это позволило нам продемонстрировать, что травматическое начало симптомов было диагностически полезным элементом анамнеза при различении нескольких заболеваний коленного сустава. Тот факт, что случаи и не случаи в нашем исследовании были более хроническими и не все из них имели травму в анамнезе, мог завысить диагностические возможности наших результатов, но в то же время он может ограничить систематическую ошибку спектра, обычно наблюдаемую в диагностических исследованиях в это поле [11, 22, 23, 46].Внешняя валидность наших выводов должна быть оценена в проверочном исследовании с другой группой участников.

    В ранее опубликованных диагностических исследованиях сообщалось о включении теста переднего выдвижного ящика в их диагностические модели [22, 23]. В нашей когорте мы не обнаружили связи между положительным тестом переднего ящика и диагнозом разрыва передней крестообразной связки. Это может быть связано с тем, что наша когорта включает пациентов как с частичными, так и с полными разрывами ПКС в сочетании с разрывами мениска, которые, как было показано, снижают диагностическую достоверность этого теста [11, 15, 16, 35, 47]. Основываясь на наших результатах, тест переднего выдвижного ящика дал в два раза больше ложноотрицательных случаев, чем тест Лахмана (данные не показаны). Даже если этот тест может показаться более легким для изучения неподготовленными клиницистами, частота ложноотрицательных результатов помешала нам предложить тест переднего выдвижного ящика в качестве действительного теста в настоящее время [22]. Более того, даже несмотря на то, что тесты Лахмана и сдвига центра часто оказываются более сложными для выполнения и интерпретации, мы показали более высокую межэкспертную надежность для обоих тестов, чем в предыдущих результатах надежности [29, 48].Вероятным объяснением может быть то, что мы использовали дихотомический результат (положительный/отрицательный), как первоначально описано в первоначальной публикации этих тестов [30]. Кроме того, оценщики оценивали оба колена, и сравнение с непораженной стороной, возможно, подтверждало более высокую уверенность в положительном или отрицательном ответе на тесты, следовательно, более высокую надежность между экспертами.

    Сильные стороны и ограничения

    Мы набрали предполагаемую когорту из разных условий, что позволило выявить широкий спектр случаев и не случаев заболевания.Тем не менее, основным ограничением этого исследования является то, что большинство пациентов с разрывом передней крестообразной связки были обнаружены в учреждениях вторичной медицинской помощи, а характеристики кластеров могут отличаться у пациентов первичного звена с острыми проявлениями (например, в клиниках семейной медицины, отделениях неотложной помощи, физиотерапевтических клиниках). ). Таким образом, наши результаты не полностью репрезентативны для всех пациентов из общей популяции, обратившихся за консультацией по поводу разрыва передней крестообразной связки.

    Наша процедура сбора данных обеспечила ослепление оценщиков между индексными тестами и эталонным стандартом.Тем не менее, несмотря на то, что мы включили только новых пациентов, чтобы обеспечить ослепление, большинство наших пациентов с разрывом передней крестообразной связки контактировали с другими врачами до того, как их назначили на прием к опытным врачам, и это могло повлиять на их реакцию на анамнез и тесты физического осмотра. Другим ограничением нашей процедуры сбора данных было то, что физиотерапевт, даже если он не знал диагноза, собирал элементы анамнеза до получения тестов физического обследования, чтобы воспроизвести обычный диагностический процесс, но это могло повлиять на его интерпретацию этих тестов.Кроме того, результаты физикальных тестов были только дихотомизированы (положительные или отрицательные), и мы не принимали во внимание ощущение конечной точки или величину переднего смещения или подвывиха большеберцовой кости, которые часто оцениваются клиницистами при выполнении этих тестов на растяжимость.

    Наш комбинированный эталонный стандарт, подготовленный врачами-экспертами, включал в себя элементы анамнеза, физикальное обследование, а также МРТ-подтверждение всех разрывов передней крестообразной связки. Составной эталонный стандарт рекомендуется, потому что метаанализы показали, что использование МРТ только в качестве эталонного стандарта достигло только Se 86.5 % и Sp 95,2 % [49–52]. Однако только один врач-эксперт оценивал каждого пациента для получения эталонного стандарта. Предыдущий анализ показал, что диагностическая согласованность между физиотерапевтом и врачом была очень высокой [53]. Наконец, наш статистический подход (LASSO и рекурсивное разбиение) приводит к идентификации простых и клинически полезных кластеров на основе обширного набора личных и клинических переменных пациента [36].

    Выводы

    Мы определили диагностические кластеры, сочетающие элементы анамнеза и тесты физического осмотра, которые могут точно помочь в дифференциальной диагностике частичных или полных разрывов передней крестообразной связки по сравнению с другими заболеваниями коленного сустава.При наличии надлежащей внешней валидации и соответствующей клинической подготовки клиницистов эти кластеры могут использоваться поставщиками медицинских услуг, занимающимися опорно-двигательным аппаратом, в условиях с ограниченным доступом к МРТ, и инициировать протокол ускоренной реабилитации или предлагать направление к специалисту при рассмотрении вопроса об операции.

    Благодарности

    Мы хотели бы поблагодарить доктора Бруно Пеллетье и доктора Пьера Фремонта за оценку состояния пациентов. Этот проект получил финансирование от Канадского института медицинских исследований (CIHR).SD получила докторскую степень от Fonds de Recherche en Santé du Québec (FRQS). FD является научным сотрудником CIHR.

    Каталожные номера

    1. 1. Micheo W, Hernandez L, Seda C. Оценка, лечение, реабилитация и профилактика травмы передней крестообразной связки: современные концепции. PM & R: журнал травм, функций и реабилитации. 2010;2(10):935–44.
    2. 2. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ, отделение ортопедии американского физиотерапевта A.Нарушение стабильности коленного сустава и координации движений: растяжение связок коленного сустава. Журнал ортопедической и спортивной лечебной физкультуры. 2010;40(4):A1–A37. пмид:20357420
    3. 3. Сандерс Т. Л., Марадит Кремерс Х., Брайан А.Дж., Ларсон Д.Р., Дам Д.Л., Леви Б.А. и соавт. Частота разрывов и реконструкции передней крестообразной связки: 21-летнее популяционное исследование. Американский журнал спортивной медицины. 2016;44(6):1502–1507. пмид:26920430
    4. 4. Сутер Л.Г., Смит С.Р., Кац Дж.Н., Инглунд М., Хантер Д.Дж., Фробелл Р. и др.Прогнозирование пожизненного риска симптоматического остеоартрита коленного сустава и полной замены коленного сустава у лиц с полным разрывом передней крестообразной связки в раннем взрослом возрасте. Уход за артритом и исследования. 2017;69(2):201–8.
    5. 5. Ломандер Л.С., Энглунд П.М., Даль Л.Л., Роос Э.М. Отдаленные последствия травм передней крестообразной связки и мениска: остеоартроз. Американский журнал спортивной медицины. 2007;35(10):1756–69. пмид:17761605
    6. 6. Андерсон М.Дж., Браунинг В.М. 3-й, Урбанд К.Э., Ключинский М.А., Биссон Л.Дж.Систематическое резюме систематических обзоров по теме передней крестообразной связки. Ортоп Джей Спорт Мед. 2016;4(3):2325967116634074.
    7. 7. Сильверс Х.Дж., Мандельбаум Б.Р. Профилактика повреждения передней крестообразной связки у спортсменок. Британский журнал спортивной медицины. 2007; 41 Приложение 1: i52–9.
    8. 8. Шпиндлер КП, Райт РВ. Клиническая практика. Разрыв передней крестообразной связки. Медицинский журнал Новой Англии. 2008;359(20):2135–42. пмид:1

      97
    9. 9.Сандерс Т.Л., Кремерс Х.М., Брайан А.Дж., Фрут К.М., Ларсон Д.Р., Парик А. и другие. Эффективна ли реконструкция передней крестообразной связки для предотвращения вторичных разрывов мениска и остеоартрита? Американский журнал спортивной медицины. 2016;44(7):1699–707. пмид:26957217
    10. 10. Parwaiz H, Teo AQ, Servant C. Травма передней крестообразной связки: постоянно сложный диагноз. Коленка. 2016;23(1):116–20. пмид:26552783
    11. 11. Джексон Дж.Л., О’Мэлли П.Г., Кроенке К.Оценка острой боли в колене в первичной медико-санитарной помощи. Анналы внутренней медицины. 2003;139(7):575–88. пмид:14530229
    12. 12. Desmeules F, Toliopoulos P, Roy JS, Woodhouse LJ, Lacelle M, Leroux M, et al. Валидация передовой практической модели физиотерапевтической помощи в ортопедической амбулаторной клинике. Болезни опорно-двигательного аппарата BMC. 2013;14:162. пмид:23656928
    13. 13. Боллен С.Р., Скотт Б.В. Разрыв передней крестообразной связки — тихая эпидемия? Травма, повреждение. 1996;27(6):407–9.пмид:8881137
    14. 14. Хартнетт Н., Трегоннинг Р.Дж. Несвоевременная диагностика травмы передней крестообразной связки в спорте. NZ Med J. 2001;114(1124):11–3. пмид:11243663
    15. 15. Decary S, Ouellet P, Vendittoli PA, Roy JS, Desmeules F. Диагностическая достоверность тестов физического осмотра при распространенных заболеваниях коленного сустава: обзор систематических обзоров и метаанализа. Физ тер спорт. 2016.
    16. 16. Бенджаминс А., Гокелер А., ван дер Шанс С. П. Клинический диагноз разрыва передней крестообразной связки: метаанализ.Журнал ортопедической и спортивной лечебной физкультуры. 2006;36(5):267–88. пмид:16715828
    17. 17. Оберландер М.А., Шалвой Р.М., Хьюстон Дж.К. Точность клинического обследования коленного сустава подтверждается артроскопией. Перспективное исследование. Американский журнал спортивной медицины. 1993;21(6):773–8. пмид:8291625
    18. 18. О’Ши К.Дж., Мерфи К.П., Хикин Р.Д., Герцвурм П.Дж. Диагностическая точность анамнеза, физического осмотра и рентгенограмм при оценке травматических заболеваний коленного сустава.Американский журнал спортивной медицины. 1996;24(2):164–7. пмид:8775114
    19. 19. Роза НЭ, Голд СМ. Сравнение точности клинического обследования и магнитно-резонансной томографии в диагностике разрывов мениска и передней крестообразной связки. Артроскопия: журнал артроскопической и родственной хирургии: официальное издание Ассоциации артроскопии Северной Америки и Международной ассоциации артроскопии. 1996;12(4):398–405.
    20. 20. Коджабей Ю., Тетик О., Исбелл В.М., Атай О.А., Джонсон Д.Л.Значение клинического обследования по сравнению с магнитно-резонансной томографией в диагностике разрывов мениска и передней крестообразной связки. Артроскопия: журнал артроскопической и родственной хирургии: официальное издание Ассоциации артроскопии Северной Америки и Международной ассоциации артроскопии. 2004;20(7):696–700.
    21. 21. Фелли Л., Гарласки Г., Муда А., Тальяфико А., Формика М., Занирато А. и др. Сравнение клинических, МРТ и артроскопических оценок хронических повреждений передней крестообразной связки, разрывов мениска и дефектов хряща.Опорно-двигательный аппарат Surg. 2016;100(3):231–8. пмид:27628912
    22. 22. Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Boks SS, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar JA, et al. Диагностическая точность сбора анамнеза и физикального обследования для оценки поражений передней крестообразной связки коленного сустава в условиях первичной медико-санитарной помощи. Архив физической медицины и реабилитации. 2010;91(9):1452–9. пмид:20801267
    23. 23. Geraets SE, Meuffels DE, van Meer BL, Breedveldt Boer HP, Bierma-Zeinstra SM, Reijman M.Диагностическая ценность анамнеза и физического осмотра травмы передней крестообразной связки: сравнение между врачом первичной медико-санитарной помощи и хирургом-ортопедом. Хирургия коленного сустава, спортивная травматология, артроскопия: официальный журнал ESSKA. 2015;23(4):968–74.
    24. 24. Уайтинг П.Ф., Рутьес А.В., Вествуд М.Е., Маллетт С., Группа Q-S. Систематический обзор классифицирует источники систематической ошибки и вариации в исследованиях точности диагностических тестов. Журнал клинической эпидемиологии. 2013;66(10):1093–104.пмид:23958378
    25. 25. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig L, et al. STARD 2015: обновленный список основных элементов для отчетов об исследованиях точности диагностики. бмж. 2015;351:h5527. пмид:26511519
    26. 26. Симел Д.Л., Ренни Д., Боссайт П.М. Заявление STARD для отчетов об исследованиях диагностической точности: приложение к истории болезни и физикальному обследованию. J Gen Intern Med. 2008;23(6):768–74. пмид:18347878
    27. 27. Коллинз Н.Дж., Принсен К.А., Кристенсен Р., Бартельс Э.М., Терви К.Б., Роос Э.М.Оценка результатов травмы колена и остеоартрита (KOOS): систематический обзор и метаанализ характеристик измерений. Остеоартрит и хрящ / OARS, Общество исследования остеоартрита. 2016;24(8):1317–29.
    28. 28. Kessler RC, Green JG, Gruber MJ, Sampson NA, Bromet E, Cuitan M, et al. Скрининг серьезных психических заболеваний среди населения в целом по шкале скрининга K6: результаты инициативы ВОЗ по исследованию мирового психического здоровья (WMH). Международный журнал методов психиатрических исследований.2010; 19 Дополнение 1:4–22.
    29. 29. Decary S, Ouellet P, Vendittoli PA, Desmeules F. Надежность тестов физического осмотра для диагностики заболеваний коленного сустава: данные систематического обзора. Мануальная терапия. 2016;26:172–82. пмид:27697691
    30. 30. Маллиган Э.П., Макгаффи Д.К., Койнер К., Хаззам М. Надежность и диагностическая точность оценки конечной точки перевода во время теста Лахмана. Int J Sports Phys Ther. 2015;10(1):52–61. пмид:25709863
    31. 31.Клеланд К., Су. Ортопедическое клиническое обследование Неттера, 3-е издание: Elsevier; 2015 4 нояб. 664 с.
    32. 32. Кук С., Хегедус Э. Ортопедические медицинские осмотры: подход, основанный на фактических данных (2-е издание): Прентис Холл; 2011.
    33. 33. Маги диджей. Ортопедическая физическая оценка, 6-е издание: Saunders; 2014. 1184 с.
    34. 34. Razmjou H, Robarts S, Kennedy D, McKnight C, Macleod AM, Holtby R. Оценка передового опыта физиотерапевта в специализированной плечевой клинике: диагностическое соглашение и влияние на время ожидания.Физиотерапия Канада Физиотерапия Канада. 2013;65(1):46–55. пмид:24381382
    35. 35. Leblanc MC, Kowalczuk M, Andruszkiewicz N, Simunovic N, Farrokhyar F, Turnbull TL, et al. Диагностическая точность физикального обследования передней нестабильности коленного сустава: систематический обзор. Хирургия коленного сустава, спортивная травматология, артроскопия: официальный журнал ESSKA. 2015;23(10):2805–13.
    36. 36. Лу Ф., Петкова Е. Сравнительное исследование методов отбора переменных в контексте разработки инструментов психиатрического скрининга.Статистика в медицине. 2014;33(3):401–21. пмид:23934941
    37. 37. Тибширани Р. Регрессионное сокращение и отбор с помощью LASSO. Журнал Королевского статистического общества, серия B. 1996; 58: 267–288.
    38. 38. Копас Дж. Регрессия, предсказание и сокращение. Журнал Королевского статистического общества. 1983; Серия Б (Методическая) (Том 45. № 3. (1983)): с. 311–54.
    39. 39. Брейман Л.Ф., Дж.Х.; Альшен Р.А.; Стоун СиДжей. CART: деревья классификации и регрессии.: Белмонт, Калифорния: Уодсворт; 1984.
    40. 40. Симел Д.Л., Самса Г.П., Матчар Д. Б. Отношения правдоподобия с уверенностью: оценка размера выборки для диагностических тестов. Журнал клинической эпидемиологии. 1991;44(8):763–70. пмид:1941027
    41. 41. Любецки-Вильнаи А., Циол М., Маккой С.В. Статистический анализ правил клинического прогнозирования реабилитационных вмешательств: современное состояние литературы. Архив физической медицины и реабилитации. 2014;95(1):188–96. пмид:24036159
    42. 42.Лэндис Дж.Р., Кох Г.Г. Измерение согласия наблюдателей для категориальных данных. Биометрия. 1977; 33(1):159–74. пмид:843571
    43. 43. Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Тесты физического осмотра для оценки разрыва мениска в колене: систематический обзор с метаанализом. Журнал ортопедической и спортивной лечебной физкультуры. 2007;37(9):541–50. пмид:17939613
    44. 44. Яшке Р., Гайятт Г.Х., Сакетт Д.Л. Путеводители по медицинской литературе.III. Как пользоваться статьей о диагностическом тесте. B. Каковы результаты и помогут ли они мне в уходе за моими пациентами? Рабочая группа по доказательной медицине. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации. 1994;271(9):703–7. пмид:8309035
    45. 45. Steyerberg EW, Harrell FE Jr., Borsboom GJ, Eijkemans MJ, Vergouwe Y, Habbema JD. Внутренняя проверка прогностических моделей: эффективность некоторых процедур логистического регрессионного анализа. Журнал клинической эпидемиологии.2001;54(8):774–81. пмид:11470385
    46. 46. Хегедус Э.Дж., Муди Дж. Уголок клиниметрии: множество граней предвзятости отбора. Журнал мануальной и мануальной терапии. 2010;18(2):69–73.
    47. 47. ван Экк CF, ван ден Бекером MP, Fu FH, Poolman RW, Kerkhoffs GM. Методы диагностики острого разрыва передней крестообразной связки: метаанализ медицинских осмотров с анестезией и без нее. Хирургия коленного сустава, спортивная травматология, артроскопия: официальный журнал ESSKA.2013; 21(8):1895–903.
    48. 48. Lange T, Freiberg A, Droge P, Lutzner J, Schmitt J, Kopkow C. Надежность тестов физического обследования для диагностики разрыва передней крестообразной связки – систематический обзор. Мануальная терапия. 2015;20(3):402–11. пмид:25466498
    49. 49. Рейтсма Дж. Б., Рутьес А. В., Хан К. С., Кумарасами А., Боссайт П. М. Обзор решений для исследований точности диагностики с несовершенным или отсутствующим эталонным стандартом. Журнал клинической эпидемиологии.2009;62(8):797–806. пмид:19447581
    50. 50. Хеншке Н., Койерлебер Дж., Феррейра М., Махер К.Г., Верхаген А.П. Методологическое качество исследований точности диагностических тестов для заболеваний опорно-двигательного аппарата может быть улучшено. Журнал клинической эпидемиологии. 2014;67(4):416–24. пмид: 24581295
    51. 51. Рутьес А.В., Рейтсма Дж.Б., Кумарасами А., Хан К.С., Боссайт П.М. Оценка диагностических тестов при отсутствии золотого стандарта. Обзор методов. Оценка технологий здравоохранения.2007;11(50):iii, ix-51. пмид:18021577
    52. 52. Кроуфорд Р., Уолли Г., Бриджмен С., Маффулли Н. Магнитно-резонансная томография по сравнению с артроскопией в диагностике патологии коленного сустава с акцентом на повреждениях мениска и разрывах передней крестообразной связки: систематический обзор. Британский медицинский бюллетень. 2007; 84: 5–23. пмид:17785279
    53. 53. Декари С., Фаллаха М., Пеллетье Б., Фремонт П., Мартель-Пеллетье Дж., Пеллетье Дж. П. и др. Диагностическая достоверность и согласованность сортировки физиотерапевта по сравнению с диагнозами врачей при распространенных заболеваниях коленного сустава.Болезни опорно-двигательного аппарата BMC. 2017;18(1):445. пмид: 29137611

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка браузера на прием файлов cookie

    Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее распространенные причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

    Лабораторные исследования, исследования изображений, другие тесты

  • Wu JL, Seon JK, Gadikota HR, et al. Силы in situ в переднемедиальном и заднелатеральном пучках передней крестообразной связки в моделируемых условиях функциональной нагрузки. Am J Sports Med . 2010 38 марта (3): 558-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стеккель Х., Мусал В., Фу Ф.Х. Бедренные места прикрепления переднемедиального и заднелатерального пучков передней крестообразной связки: рентгенологическая оценка. Коленный хирург Спортивный травматол Arthrosc . 2010 18 января (1): 52-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Баркер Ю. Ю., Дракос М. С., Маак Т. Г. и др. Влияние выбора трансплантата на частоту послеоперационной инфекции при реконструкции передней крестообразной связки. Am J Sports Med . 2010 38 февраля (2): 281-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лайман С., Кулуварис П., Шерман С., До Х., Мандл Л.А., Маркс Р.Г. Эпидемиология реконструкции передней крестообразной связки: тенденции, повторные госпитализации и последующая хирургия коленного сустава. J Bone Joint Surg Am . 2009 г., октябрь 91 (10): 2321-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Walsh MP, Wijdicks CA, Armitage BM, Westerhaus BD, Parker JB, Laprade RF. Техника сверления туннеля 1:1 по сравнению с методикой 2:2: оптимизация силы фиксации и жесткости при реконструкции передней крестообразной связки с двумя пучками полностью внутри — биомеханическое исследование. Am J Sports Med . 2009 г. 37 августа (8): 1539-47. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Duquin TR, Wind WM, Fineberg MS, Smolinski RJ, Buyea CM. Современные тенденции реконструкции передней крестообразной связки. J Коленный хирург . 2009 янв. 22(1):7-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Випфлер Б., Доннер С., Зехманн К.М., Спрингер Дж., Зибольд Р., Паесслер Х.Х. Реконструкция передней крестообразной связки с использованием сухожилия надколенника по сравнению с сухожилием подколенного сухожилия: проспективное сравнительное исследование с 9-летним наблюдением. Артроскопия . 2011 май. 27 (5): 653-65. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Leys T, Salmon L, Waller A, Linklater J, Pinczewski L. Клинические результаты и факторы риска повторного повреждения через 15 лет после реконструкции передней крестообразной связки: проспективное исследование трансплантатов подколенного сухожилия и сухожилия надколенника. Am J Sports Med . 2012 март 40 (3): 595-605. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Sun K, Zhang J, Wang Y, Xia C, Zhang C, Yu T и другие. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки не менее чем с 2.5-летнее наблюдение за сравнением аутотрансплантата сухожилия подколенного сухожилия и облученного аллотрансплантата. Артроскопия . 2011 Сентябрь 27 (9): 1195-202. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тохяма Х., Кондо Э., Хаяши Р., Китамура Н., Ясуда К. Гендерные различия в результатах после анатомической двухпучковой реконструкции передней крестообразной связки с аутотрансплантатами сухожилия подколенного сухожилия. Am J Sports Med . 2011 Сентябрь 39 (9): 1849-57. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сайович М., Страховник А., Дерновсек М.З., Сказ К.Сравнение качества жизни и клинических результатов аутотрансплантатов полусухожильного и тонкого сухожилия по сравнению с аутотрансплантатом сухожилия надколенника для реконструкции передней крестообразной связки: 11-летнее наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием. Am J Sports Med . 39 октября 2011 г. (10): 2161-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Geib TM, Shelton WR, Phelps RA, Clark L. Реконструкция передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата сухожилия четырехглавой мышцы: промежуточный результат. Артроскопия .2009 25 декабря (12): 1408-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Маршан М.Х. мл., Уиллимон С.К., Винсон Э., Пьетробон Р., Гарретт В.Е., Хиггинс Л.Д. Сравнение обзорной рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в оценке расширения костного канала после реконструкции передней крестообразной связки. Коленный хирург Спортивный травматол Arthrosc . 2010 18 августа (8): 1059-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Брофи Р.Х., Гилл К.С., Лайман С., Барнс Р.П., Родео С.А., Уоррен Р.Ф.Влияние реконструкции передней крестообразной связки и менискэктомии на продолжительность карьеры спортсменов Национальной футбольной лиги: исследование случай-контроль. Am J Sports Med . 37 ноября 2009 г. (11): 2102-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Горницкий А.Л., Лотт А., Йеллин Дж.Л., Фабрикант П.Д., Лоуренс Дж.Т., Гэнли Т.Дж. Ежегодный риск и частота разрывов передней крестообразной связки у спортсменов средней школы: систематический обзор и метаанализ. Am J Sports Med .2016 Октябрь 44 (10): 2716-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Брофи Р.Х., Райт Р.В., Дэвид Т.С., МакКормак Р.Г., Секия Дж.К., Свобода С.Дж. и др. Связь между предыдущей операцией на мениске и частотой хондральных поражений при ревизионной реконструкции передней крестообразной связки. Am J Sports Med . 2012 г. 40 апреля (4): 808-814. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Brooks M. Ранняя хирургия передней крестообразной связки полезна для молодых спортсменов. Медицинские новости Medscape .14 июля 2014 г. [Полный текст].

  • Питтман Г. Травмы передней крестообразной связки, наиболее распространенные в футболе, женском футболе. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/814247. Доступ: 16 ноября 2013 г.

  • Ваджапей С.П., Миллер Т.Л. Клинические тесты, используемые для диагностики разрывов передней крестообразной связки, менее чувствительны у пациентов с ожирением: ретроспективное когортное исследование. Curr Orthop Pract . 2021. 32:6-10. [Полный текст].

  • Чхадиа А.М., Инасио М.К., Малетис Г.Б., Чинталан Р.П., Дэвис Б.Р., Фунахаши Т.Т.Связаны ли повреждения мениска и хряща со временем реконструкции передней крестообразной связки? Am J Sports Med . 2011 Сентябрь 39 (9): 1894-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Суомалайнен П., Мойсала А.С., Пааккала А., Каннус П., Ярвеля Т. Двойная реконструкция передней крестообразной связки против однопучковой: рандомизированное клиническое и магнитно-резонансное исследование с 2-летним наблюдением. Am J Sports Med . 2011 39 августа (8): 1615-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zaffagnini S, Bonanzinga T, Muccioli GM, et al. Влияет ли хроническая слабость медиальной коллатеральной связки на результат реконструкции передней крестообразной связки?: проспективная оценка с минимальным трехлетним наблюдением. J Bone Joint Surg Br . 2011 авг. 93 (8): 1060-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шелбурн К.Д., Нитц П. Ускоренная реабилитация после реконструкции передней крестообразной связки. Am J Sports Med .1990 май-июнь. 18(3):292-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [рекомендации] Hand L. Новые рекомендации: хирургическое восстановление травмы передней крестообразной связки в течение 5 месяцев. Медицинские новости Medscape . 23 сентября 2014 г. [Полный текст].

  • [рекомендация] AAOS. Лечение травм передней крестообразной связки: доказательное практическое руководство. Американская академия хирургов-ортопедов. Доступно на http://www.aaos.org/Research/guidelines/ACLGuidelineFINAL.pdf. Доступ: 30 сентября 2014 г.

  • Рекомендации Barclay L. AAP по лечению разрывов передней крестообразной связки у подростков. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/824201. Доступ: 3 мая 2014 г.

  • [Руководство] LaBella CR, Hennrikus W, Hewett TE, Совет по спортивной медицине и фитнесу и Отдел ортопедии. Повреждения передней крестообразной связки: диагностика, лечение и профилактика. Педиатрия . 2014 май. 133 (5): e1437-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гриндем Х., Снайдер-Маклер Л., Мокснес Х., Энгебрецен Л., Рисберг М.А. Простые правила принятия решений могут снизить риск повторного повреждения на 84% после реконструкции ПКС: когортное исследование ПКС Делавэр-Осло. BR J Sports Med . 2016 июль 50 (13): 804-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kyritsis P, Bahr R, Landreau P, Miladi R, Witvrouw E. Вероятность разрыва трансплантата ПКС: невыполнение шести клинических критериев выписки до возвращения в спорт связано с четырехкратным увеличением риска разрыва. BR J Sports Med . 2016 50 августа (15): 946-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Барениус Б., Понцер С., Шалаби А., Буяк Р., Норлен Л., Эрикссон К. Повышенный риск остеоартрита после реконструкции передней крестообразной связки: 14-летнее последующее исследование рандомизированного контролируемого исследования. Am J Sports Med . 2014 май. 42 (5): 1049-57. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Белэнджер М.Дж., Мур, округ Колумбия, Криско Дж.Дж., 3-й, Фадейл, полицией, Халстин, М.Дж., Эрлих, М.Г.Слабость коленного сустава не зависит от менструального цикла, до или после тренировки. Am J Sports Med . 2004 июль-август. 32(5):1150-7.

  • Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Лечение травм передней крестообразной связки, часть I. Am J Sports Med . 2005 г. 33 октября (10): 1579-602.

  • Cosgarea AJ, Sebastianelli WJ, DeHaven KE. Профилактика артрофиброза после реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом центрального сухожилия третьей надколенника. Am J Sports Med . 1995 январь-февраль. 23(1):87-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Daniel DM, Malcom LL, Losse G, Stone ML, Sachs R, Burks R. Инструментальное измерение передней слабости колена. J Bone Joint Surg Am . 1985 июнь 67(5):720-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гетельман М.Х., Фридман М.Дж. Ревизионная реконструкция передней крестообразной связки. J Am Acad Orthop Surg . 1999 май-июнь. 7(3):189-98. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Джонсон Д.Л., Харнер К.Д., Мадей М.Г. Ревизионная хирургия передней крестообразной связки. Коленный хирург . 1994. 1:877-95.

  • Джозеф А.М., Коллинз С.Л., Хенке Н.М., Ярд Е.Е., Филдс С.К., Комсток Р.Д. Мультиспортивное эпидемиологическое сравнение травм передней крестообразной связки в легкой атлетике средней школы. J Athl Train . 2013 г., 23 октября. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Кеннеди Дж.С., Александр И.Дж., Хейс К.С. Иннервация колена человека и ее функциональное значение. Am J Sports Med . 1982 ноябрь-декабрь. 10(6):329-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ларсон Р.Л., Тайлон М. Недостаточность передней крестообразной связки: принципы лечения. J Am Acad Orthop Surg . 1994 г., 2 января (1): 26–35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мадей М.Г., Харнер К.Д., Фу Ф.Х. Оценка и лечение. Feagin JA, изд. Крестообразные связки: диагностика, лечение травм связок колена . 2-й. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1994.711-23.

  • Монтгомери К.Д., Хершман Э.Б., Николас С. Травмы передней крестообразной связки. Арендт Э.А., изд. Обновление ортопедических знаний: спортивная медицина 2 . Роузмонт, штат Иллинойс: Американская академия хирургов-ортопедов; 1999. 307-316.

  • Нойес Ф.Р., Бассетт Р.В., Гроуд Э.С., Батлер Д.Л. Артроскопия при остром травматическом гемартрозе коленного сустава. Частота разрывов передней крестообразной связки и других травм. J Bone Joint Surg Am .1980 Jul. 62(5):687-95, 757. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шелбурн К.Д., Грей Т. Реконструкция передней крестообразной связки аутогенным трансплантатом сухожилия надколенника с последующей ускоренной реабилитацией. От двух до девяти лет наблюдения. Am J Sports Med . 1997 ноябрь-декабрь. 25(6):786-95. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Станицкий кл. Повреждение передней крестообразной связки у пациента с незрелым скелетом: диагностика и лечение. J Am Acad Orthop Surg .1995 май. 3(3):146-158. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Toman CV, Dunn WR, Spindler KP, Amendola A, Andrish JT, Bergfeld JA, et al. Успех пластики мениска при реконструкции передней крестообразной связки. Am J Sports Med . 37 июня 2009 г. (6): 1111-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Травма передней крестообразной связки. Симптомы, диагностика и лечение

    Травма передней крестообразной связки характеризуется внезапным, болезненным, слышимым хлопком.Пациент, как правило, не может вернуться к текущей спортивной деятельности, у него наблюдается нестабильность сустава и быстрое развитие выпота (гемартроз).

    Часто болезненность в области латерального мыщелка бедренной кости, латерального плато большеберцовой кости и линии большеберцово-бедренного сустава.

    Положительный тест Лахмана наиболее точен сразу после травмы, а тест со смещением оси более полезен в подострых или хронических случаях.

    Сбор анамнеза и физикальное обследование обычно позволяют поставить точный диагноз.

    Рентгеновские снимки, полученные для исключения отрывных переломов или других родственных состояний, но не позволяют напрямую идентифицировать повреждение передней крестообразной связки.Магнитно-резонансная томография выявляет разрывы ПКС, а также связанные с ними повреждения менисков и других структур.

    Первоначальное лечение для большинства пациентов состоит из защиты, отдыха, льда, компрессии, подъема и обезболивания (при необходимости). Последующее лечение зависит от состояния здоровья и физического состояния пациента, а также от целей. Лечение может варьироваться от минимального вмешательства или его отсутствия до фиксации, физиотерапии и изменения активности, а также до хирургической реконструкции (ранней или отсроченной).

    Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) обычно происходит в результате острой травмы, вызванной бесконтактным замедлением, форсированной гиперэкстензии или чрезмерных вращательных усилий вокруг колена. [1] Boden BP, Dean GS, Feagin JA, et al. Механизмы повреждения передней крестообразной связки. Ортопедия. 2000; 23:573-578. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10875418?tool=bestpractice.com [2] Эттлингер С. Ф., Джонсон Р. Дж., Шили Дж. Э. Метод, помогающий снизить риск серьезных растяжений связок колена при катании на горных лыжах.Am J Sports Med. 1995; 23:531-537. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8526266?tool=bestpractice.com Связка может быть полностью разорвана, частично разорвана или оторвана от места ее начала или прикрепления. Передняя крестообразная связка является основным препятствием чрезмерному перемещению и вращению большеберцовой кости на бедренной кости вперед; таким образом, полное нарушение передней крестообразной связки обычно приводит к динамической нестабильности колена или неспособности реагировать на быстрые изменения положения [3]. Butler DL, Noyes FR, Grood ES. Связочные ограничения передне-заднего выдвижного ящика колена человека: биомеханическое исследование.J Bone Joint Surg Am. 1980;62:259-270. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7358757?tool=bestpractice.com

    III степень — полный разрыв передней крестообразной связки (острый) — ортопедическая клиника Rosenberg Cooley Metcalf

    Диагностика

    Ваш диагноз: полный (III степень) разрыв передней крестообразной связки (ПКС).

    Травма или состояние

    Эта травма представляет собой полный разрыв самой важной стабилизирующей связки в колене.Передняя крестообразная связка расположена в центре колена, позади коленной чашечки, что затрудняет точную локализацию травмы.

    Причина

    Наиболее распространенной причиной является чрезмерное растяжение колена со скручиванием (скручиванием), которое происходит, когда колено на мгновение оказывается незащищенным окружающей мускулатурой, особенно подколенными сухожилиями. Травма обычно возникает во время занятий такими видами спорта, как катание на лыжах, баскетбол и футбол, и может возникать при приложении неожиданно малой силы.

    Симптомы

    Типичными симптомами являются «хлопок» во время первоначальной травмы с последующим отеком, который появляется в течение первых 24 часов. Боль может быть минимальной вначале, если поврежден только ПКС. Спортсмены, пытающиеся вернуться к действию, могут испытать второй эпизод нестабильности (повороты).

    Лечение

    Наше стандартное лечение должно включать:

    1. Лед, приподнятое положение и компрессия для контроля отека.
    2. Ходьба (с нагрузкой на ногу) предпочтительна при адекватном мышечном контроле поврежденной ноги.
    3. Выпрямление (разгибание) и сгибание (сгибание) коленного сустава поощряются легкой растяжкой, стационарным велотренажером и/или терапией в бассейне.
    4. Артроскопическую операцию следует проводить молодым, активным пациентам, потому что передняя крестообразная связка не заживет, если ее не восстановить хирургическим путем. Предпочтительным трансплантатом является одно сухожилие задней поверхности бедра.
    5. У пожилых или менее активных пациентов лечебная физкультура, такая как езда на велосипеде с туклипсой и фиксация колена, может быть выбрана в качестве оптимального лечения, если нет нестабильности.Эта группа пациентов должна избегать агрессивных видов спорта в будущем. Если амортизирующие хрящи (мениски) сильно разорваны, хирургическое вмешательство может потребоваться даже менее активным пациентам.

    Меры предосторожности

    Важные меры предосторожности:

    1. Избегайте чрезмерных отеков в области коленей, икр и лодыжек путем сознательного подъема и частых сокращений мышц.
    2. В случаях, когда необходимо хирургическое лечение, перед операцией убедитесь, что ранняя ригидность коленного сустава уменьшилась.Перед операцией рекомендуется сгибание на 120 градусов. Избегайте аспирина.
    3. Убедитесь, что вы хорошо понимаете свою травму и лечение. Полный разрыв передней крестообразной связки может повлиять на функцию колена на всю жизнь и может привести к остеоартриту, если его не лечить должным образом.
    4. Не занимайтесь прыжками, резками или скручиваниями, пока вы полностью не оправитесь от травмы и пока врач не разрешит вам это делать.

    Восстановление

    1. При необходимости артроскопической реконструкции ходьба в защитном корсете начинается в течение 1-2 недель после операции.Оптимальная реабилитация предполагает возвращение к агрессивным спортивным занятиям или тяжелому труду примерно через шесть месяцев.
    2. Ожидаемое выздоровление у тех, кто не нуждается в хирургическом вмешательстве, обычно наступает через три месяца, в это время должен исчезнуть отек и восстановиться сила.

    Проблемы с коленом: диагностические тесты при травмах связок

    Как один из наиболее часто повреждаемых суставов, а также сильно подверженный артриту, колено является частым источником жалоб.В первой из трех статей ( Консультант , май 2013 г.) мы обсудили анатомию колена, важную историческую информацию и первоначальное наблюдение за суставом. Во второй статье ( Консультант , июль 2013 г.) представлена ​​подробная информация, полученная в результате пальпации и тестов, оценивающих пателлофеморальное и большеберцово-бедренное сочленение. В этой статье мы опишем тесты, используемые для исследования медиальных и боковых связок, а также передней и задней крестообразных связок ( Таблица ).

    Представление в этих трех статьях ни в коем случае не является всеобъемлющим. Тем не менее, квалифицированное выполнение и интерпретация анамнеза и физического осмотра позволят вам диагностировать подавляющее большинство травм колена, как острых, так и хронических.

    Описание всего спектра коленных тестов в ортопедической литературе рискует затмить важные принципы и упустить из виду лес за деревьями. Также нет необходимости регулярно выполнять каждый тест, включенный в эту и две предыдущие статьи, для каждого исследуемого колена.Медицинский анамнез должен помочь вам установить рабочий диагноз, который затем будет направлять физикальное обследование.

    Обследование связок наиболее продуктивно при отсутствии помех, вызванных болью, спазмом, отеком или беспокойством пациента. Прежде чем эти препятствия могут проявиться, существует «золотой период» продолжительностью примерно 30 минут после острой травмы. Используйте это время, если это возможно. Если эти препятствия уже развились, может возникнуть необходимость устранить их перед обследованием с помощью лекарств, методов физиотерапии, аспирации суставов, инъекции местного анестетика или с течением времени.

    БОКОВЫЕ СВЯЗКИ

    Проверьте растяжимость до варусной и вальгусной нагрузки, сначала при сгибании колена на 30 градусов, а затем при полном разгибании (включая нормальную величину рекурватации пациента). Старайтесь поддерживать ногу; это позволит пациенту чувствовать себя более комфортно и сделает обследование более точным.

    Вальгусный стресс-тест. Для этого измерения слабости медиальной коллатеральной связки (MCL) пациент должен лечь на спину, нижняя часть бедра должна лежать на краю стола, а нога свисает со стола.Это положение разгибает бедро, расслабляет подколенные сухожилия и стабилизирует бедро.

    Поместите проксимальную руку на нижнюю часть бедра, чтобы еще больше стабилизировать ее. Дистальной рукой приложите слабую вальгусную нагрузку к лодыжке или стопе пациента, сначала при сгибании на 30 градусов, а затем при полном разгибании. Пропальпируйте любое отверстие медиальной линии сустава пальцами проксимальной руки. Повторение теста с легким покачивающим движением ноги часто помогает расслабить пациента и легче получить положительные результаты.Помните, что расслабление пациента является ключом к точному обследованию нестабильности.

    Стресс-тест Varus . При варусном исследовании определяется нестабильность малоберцовой коллатеральной связки (FCL). Его выполнить труднее, потому что бедренная кость имеет тенденцию выворачиваться наружу, если она не имеет хорошей поддержки, и это добавляет к обследованию элемент вращения. Если это сопровождается легким сгибанием колена, результат может имитировать или усиливать варусную нестабильность. 1 Как и в случае с вальгусным нагрузочным тестом, вы можете попытаться стабилизировать бедро пациента на краю стола для осмотра и вместо этого применить варусное движение, но это может быть трудно надежно воспроизвести без нежелательного вращательного движения.

    Один из способов последовательно стабилизировать колено для этого теста — сесть на край стола так, чтобы ипсилатеральная лодыжка пациента опиралась на верхнюю часть вашего колена. Бедро пациента опирается на стол, а лодыжка — на ваше колено. В этом случае варусное напряжение может быть передано непосредственно в колено, и любая истинная варусная слабость может быть пропальпирована на боковой линии сустава. Опять же, выполните этот тест при 30 градусах, а затем при полном растяжении.

    Повреждение первичных стабилизаторов приведет к слабости на 30 градусов, но не при полном разгибании, поскольку вторичные стабилизаторы ограничивают нестабильность при полном разгибании.Слабость при полном разгибании указывает на повреждение как первичных, так и вторичных стабилизаторов.

    Поверхностная MCL (известная также как большеберцовая коллатеральная связка) является основным стабилизатором против вальгусного напряжения. Вторичные стабилизаторы включают переднюю и заднюю крестообразные связки, заднюю медиальную капсулу/заднюю косую связку и глубокую MCL. 2-4

    FCL, вероятно, является основным стабилизатором против варусного стресса. 4 Вторичные стабилизаторы включают срединную треть латеральной капсульной связки (хотя многие считают ее первичным стабилизатором 2,3,5 ), дугообразный подколенный комплекс, крестообразные связки, подвздошно-большеберцовый пучок и двуглавую мышцу бедра. 2-5

    По данным Комитета по медицинским аспектам спорта, менее 5 мм нестабильности для любого первичного стабилизатора является растяжением 1 степени; от 6 до 10 мм соответствует растяжению 2 степени; и 11 мм или более, растяжение связок 3 степени. Однако в клинической практике часто бывает трудно точно измерить зазор между суставами.

    Растяжение связок 1 степени не имеет повышенной нестабильности, и имеется твердая конечная точка. Диагноз ставится путем обнаружения пальпируемой болезненности и выявления боли с помощью соответствующего стресс-теста.

    Растяжение 2 степени проявляется повышенной нестабильностью, но по-прежнему имеет твердую конечную точку. Хотя растяжения 1 и 2 степени вначале могут быть безболезненными, провокационное нагрузочное тестирование должно вызвать боль во всей связке через 12–24 часа. 2

    Растяжение 3 степени (полный разрыв связки) вызывает грубую слабость либо с кашеобразной конечной точкой, либо вообще без нее, за исключением, возможно, костного блока, вызванного контактом противоположного плато большеберцовой кости и мыщелка бедренной кости. 2 Иногда полные разрывы безболезненны, так как не остается неповрежденных волокон, подвергающихся нагрузке. Таким образом, вы можете диагностировать повреждение коллатеральной связки, если анамнез пациента соответствует действительности, связка чувствительна при пальпации, а провокационная нагрузочная проба вызывает боль или нестабильность в связке.

    ПЕРЕДНЯЯ КРЕСТООБРАЗНАЯ СВЯЗКА (ПКС)

    Проверка переднего ящика. Пациент должен лечь на спину, согнув поврежденное колено под углом 90 градусов. Вы можете помочь стабилизировать сустав, слегка присев на ипсилатеральную ногу.

    Наиболее важной частью этого обследования является пальпация переднего плато большеберцовой кости и определение его отношения к мыщелкам бедра. Это единственный способ избежать ошибочного диагноза при наличии дефицита задней крестообразной связки (ЗКС). Самый простой способ — обхватить одной рукой каждую сторону колена и прощупать их большими пальцами.

    Плато большеберцовой кости должно выступать примерно на 1 см впереди мыщелков бедра. Если этого не происходит, но демонстрируется очевидная слабость, то ЗКС повреждена.Большеберцовая кость переместилась кзади, демонстрируя знак заднего провисания (который обсуждается позже). В этой картине любая видимая передняя нестабильность может на самом деле быть смещением задней нестабильности — необычная, но, тем не менее, классическая клиническая ситуация. Если есть какие-либо вопросы, повторно осмотрите другое колено для сравнения.

    Установив, что существует нормальная начальная точка, пропальпируйте подколенные сухожилия, чтобы убедиться, что они расслаблены. (Попросите пациентов положить голову на подушку; подколенные сухожилия часто напрягаются, если пациенты активно поднимают голову, чтобы посмотреть на вас. 6 )

    Медленно, но сильно потяните вперед проксимальный отдел большеберцовой кости. Когда сила применяется медленно, она обычно более точно вызывает патологическое перемещение, чем та же сила, применяемая быстро. Вы можете усилить этот прием, прижимая большие пальцы к мыщелкам бедра. Оцениваются два критерия: величина переднего смещения и жесткость конечной точки. По сравнению с контралатеральным коленом увеличение переднего смещения проксимального отдела большеберцовой кости согласуется с недостаточностью ПКС.Неповрежденная передняя крестообразная связка дает очень устойчивую конечную точку, которую можно сравнить с бегущей собакой, привязанной к шесту и у которой закончилась слабина. Если передняя крестообразная связка порвана, вы чувствуете мягкую конечную точку — как будто приземляетесь на толстую пенопластовую подушку.

    Тест переднего выдвижного ящика не так чувствителен, как тест Лахмана (79,6% против 98,6% 7 ), потому что при сгибании на 90 градусов, как и в первом тесте, мениски (которые прикрепляются к большеберцовой кости коронарным связки) плотно охватывают мыщелки бедра.Этот механизм может препятствовать перемещению передней большеберцовой кости под этим углом даже при наличии полного разрыва передней крестообразной связки. По этой причине тест Лахмана (выполняемый при меньшей степени сгибания коленного сустава) является наиболее чувствительным показателем недостаточности ПКС. 7 Тем не менее, мы всегда проводим тест переднего выдвижного ящика, потому что он прост и обеспечивает дополнительную поддержку диагноза.

    Тест Лахмана . Пациент лежит на спине, колено согнуто под углом 20-30 градусов. Это может помочь пациенту расслабиться и облегчить обследование, если вы поддержите бедро, подложив под него колено.Снова пропальпируйте подколенные сухожилия, чтобы убедиться, что они расслаблены и не препятствуют перемещению передней большеберцовой кости.

    Затем одной рукой зафиксируйте бедро и медленно потяните проксимальную часть большеберцовой кости вперед. По сравнению с неповрежденным коленом увеличенная экскурсия указывает на разрыв передней крестообразной связки. Качество конечной точки чрезвычайно важно. Нормальная передняя крестообразная связка служит сдерживающим фактором для перемещения передней большеберцовой кости, и ее конечная точка твердая. Мягкая, кашицеобразная или неопределенная конечная точка является ненормальной.

    В качестве альтернативного метода выполнения теста Лахмана положите ладонь проксимальной части руки на надколенник пациента, а пальцы — на верхнюю часть большеберцовой кости, пока выполняете переднее смещение.Проксимальная рука становится «человеческим КТ-1000», инструментом, измеряющим отклонение передней большеберцовой кости с точностью до миллиметра. Это обеспечивает большую чувствительность к тонким степеням перевода.

    Ниршль модифицированный тест Лахмана . Выполнение стандартного теста Лахмана может быть затруднено, если у вас маленькие руки (особенно если пациент особенно крупный) или если пациент не может расслабиться в положении лежа на спине. По этой причине мы представляем эту модификацию.

    Посадите пациента, согнув колено под углом 30 градусов, над краем стола для осмотра.Убедившись, что подколенные сухожилия расслаблены, держите переднюю часть ноги чуть выше лодыжки. Поместите другую руку за большеберцовую кость, чуть ниже колена. Мягкими движениями наклоняйте верхнюю часть большеберцовой кости вперед, одновременно толкая нижний конец назад. Дистальное движение действует как рычаг, облегчающий перемещение верхней голени вперед. Конечные точки исследования такие же, как и для стандартного теста Лахмана.

    Проверка смещения оси . Первоначально описанный MacIntosh, 8-10 , на самом деле это тест на переднебоковую ротационную нестабильность. 11 Вопрос о том, может ли изолированный разрыв передней крестообразной связки привести к положительному результату теста на смещение оси вращения или должны ли вторичные стабилизаторы также быть ослабленными или разорванными, является спорным вопросом в ортопедической литературе. Вторичным стабилизатором при переднебоковой ротационной нестабильности является средняя треть латеральной капсулярной связки. 5,6,12 Несмотря на это, повреждение средней трети капсулярной связки усугубляет явление смещения оси вращения. Этот тест также достаточно чувствителен (89,9%) при проведении у пациентов, не испытывающих тревоги или находящихся под общей анестезией. 7

    Для выполнения теста на смещение поворота возьмитесь за вытянутую ногу лежащего на спине пациента. Точное положение ваших рук может быть неважным, если обе они находятся ниже колена и явление можно надежно выявить. MacIntosh 9 рекомендует обхватить стопу одной рукой, а другую поместить ниже коленного сустава, пальцы вперед и ладонь позади головки малоберцовой кости. Применяйте сжатие, вальгус и внутреннюю ротацию, когда сгибаете колено.

    Колено подвывихнуто при разгибании, а смещение оси фактически представляет собой феномен смещения.Примерно при 30-40 градусах подвздошно-большеберцовый пучок превращается из разгибателя колена в сгибатель колена и перемещает латеральное плато большеберцовой кости, оттягивая его кзади. При положительном тесте это можно почувствовать как стук и увидеть как прыжок. Нормальное колено имеет плавную дугу, без скачков и сдвигов.

    Положительный тест может оказаться невозможным, если пациент полностью не расслаблен. Если пациент не проявлял беспокойства во время ранней части обследования коленного сустава, включая тест Мак-Мюррея (обсуждается во второй части этой серии) и другие, но проявляет беспокойство во время теста со смещением опорной точки, это может свидетельствовать о недостаточности передней крестообразной связки.

    Существует несколько систем оценок для теста на смещение точки поворота, и все они несколько субъективны. Мы считаем, что наиболее простым и воспроизводимым является: 0 (отсутствует), 1+ (поворотное скольжение), 2+ (поворотное смещение) и 3+ (мгновенная блокировка). 13

    Проверка выдвижного ящика на изгиб . Это еще один тест на переднебоковую ротационную нестабильность, но он менее болезненный, чем тест со смещением оси вращения. Когда пациент расслаблен и лежит на спине, держите большеберцовую кость с разогнутым коленом в нейтральном положении.При наличии переднебоковой ротационной нестабильности вес бедра вызывает наружную ротацию бедра (так же, как внутреннюю ротацию большеберцовой кости). Мягкими, плавными движениями согните большеберцовую кость приблизительно на 20 градусов, одновременно толкая проксимальную часть большеберцовой кости кзади и оказывая легкое осевое давление на колено.

    Это сгибание позволяет латеральной стороне колена перемещаться, что приводит к ощутимому смещению. Поскольку надколенник вращается наружу и внутрь вместе с бедренной костью (помните, что большеберцовая кость удерживается в нейтральном вращении, пока вращается бедренная кость), вы можете легко наблюдать перемещение, наблюдая за вращением надколенника.Надколенник перемещается наружу вместе с бедренной костью во время разгибания (и подвывиха) и внутрь вместе с бедренной костью во время сгибания (и смещения). 4

    При выполнении всех этих тестов целостности передней крестообразной связки вы можете слегка отвести ногу, чтобы расслабить подвздошно-большеберцовый тяж. Это увеличивает величину переднего смещения и интенсивность смещения оси вращения. В учебных целях все тесты ACL сгруппированы в этой статье. Тем не менее, полезно выполнить тесты переднего и заднего выдвижных ящиков (описанные ниже) перед тестом Лахмана, чтобы исключить травму задней крестообразной связки и убедиться, что отправной точкой для исследования Лахмана является правильное нейтральное положение.

    До 50% передней крестообразной связки (любой из двух ее пучков) может быть разорвано, и результаты физикального осмотра все равно будут нормальными. Требуется разрыв 75% передней крестообразной связки (независимо от того, какая часть разорвана), прежде чем клиническое обследование сможет обнаружить разницу. 14 Кроме того, некоторые тесты могут иметь отрицательные результаты или могут быть слегка положительными, если разорванная культя передней крестообразной связки заживает до проксимальной части передней крестообразной связки. 7 Это приводит к некоторому сопротивлению перемещению передней большеберцовой кости.

    Перекрестный тест .В этом функциональном тесте на недостаточность ПКС пациент стоит, обе ноги направлены прямо вперед. Встаньте сбоку от поврежденного колена и наступите на внешнюю сторону ипсилатеральной стопы, чтобы твердо ее поставить. Попросите пациента повернуться примерно на 90 градусов к вам, скрестив здоровую ногу с опорной ногой. При необходимости удерживайте руки или плечи пациента, чтобы помочь ему сохранить равновесие. Чувство опасения или нестабильности является положительным результатом. 15

    ЗАДНЯЯ КРЕСТООБРАЗНАЯ СВЯЗКА

    Проверка заднего ящика .Это выполняется так же, как тест переднего выдвижного ящика, когда колено пациента согнуто под углом 90 градусов, а стопа стабилизирована, когда вы осторожно садитесь на нее. При отсутствии функциональной ЗКС проксимальный отдел большеберцовой кости часто провисает кзади от своего нормального нейтрального положения. Это признак провисания кзади (см. ниже).

    Снова пропальпируйте переднее большеберцовое плато большими пальцами. Надавите на проксимальный отдел большеберцовой кости. Если ЗКС повреждена, вы можете почувствовать аномальное заднее перемещение верхней голени по отношению к нижней части бедренной кости, а также отсутствие твердой конечной точки.

    Хотя тест переднего выдвижного ящика не так чувствителен, как тест Лахмана для выявления дефицита ПКС, тест заднего выдвижного ящика является лучшим тестом для выявления дефицита ПКС. И хотя системы оценок для теста переднего выдвижного ящика не имеют большой клинической значимости и редко влияют на решения о лечении, оценка теста заднего выдвижного ящика важна. Частичные разрывы (1 и 2 степени) могут лечиться иначе, чем полные разрывы (3 степень), особенно у пациентов с множественными повреждениями связок.

    Растяжение 1 степени .Положительный тест заднего выдвижного ящика на растяжение 1 степени показывает аномальное смещение кзади по сравнению с другим коленным суставом и несколько более мягкую конечную точку, но переднее плато большеберцовой кости остается впереди дистальных мыщелков бедра.

    Растяжение связок 2 степени . Здесь переднее большеберцовое плато совпадает с дистальными мыщелками бедренной кости.

    Растяжение 3 степени . При этой травме переднее большеберцовое плато смещается кзади от передних дистальных мыщелков бедренной кости, и вы не можете почувствовать твердую конечную точку.

    Положительный тест заднего выдвижного ящика без признаков других нестабильностей связок (особенно заднелатеральной ротационной нестабильности, как описано ниже) указывает на изолированное повреждение ЗКС с, возможно, повреждением задней капсулы. Выяснение этого вопроса имеет клиническое значение, поскольку изолированные повреждения ЗКС часто можно лечить консервативно. Напротив, травмы ЗКС, связанные с другими повреждениями связок, часто требуют хирургического вмешательства для получения оптимальных результатов.

    Проверка заднего прогиба .Как описано ранее, признак провисания кзади указывает на аномальное смещение верхней части большеберцовой кости кзади с недостаточностью ЗКС. Лучше всего это можно увидеть, поддерживая дистальную часть большеберцовой кости, когда бедро и колено пациента согнуты под углом 90 градусов. При таком расслаблении четырехглавой мышцы бедра большеберцовый бугорок будет менее заметным, чем бугорок на неповрежденной стороне. Вы можете упростить сравнение, используя нижний полюс надколенника в качестве контрольной точки.

    Тест на сокращение четырехглавой мышцы .Также известный как тест с активным выдвижным ящиком, он выполняется, когда пациент лежит на спине, колено согнуто под углом 90 градусов, а ступня стоит на столе. Стабилизируйте стопу, сев на нее, и попросите пациента попытаться медленно скользить ею по столу (т. е. разгибать колено). На самом деле вы не хотите, чтобы нога двигалась. Идея состоит в том, чтобы пациент начал мягкое изометрическое сокращение четырехглавой мышцы. Когда эта мышца активируется, вы можете наблюдать, как смещенная назад большеберцовая кость вытягивается вперед с помощью разгибательного механизма.

    Проверка внешнего вращения. Это определяет заднебоковую ротационную нестабильность (PLRI) или внешнюю ротационную нестабильность, при которой латеральное большеберцовое плато смещается кзади. PLRI вызывается повреждением заднелатерального угла колена (латеральная коллатеральная связка, дугообразный подколенный комплекс и, иногда, двуглавая мышца бедра или латеральная головка икроножной мышцы 3,16 ).

    Наличие PLRI лучше всего определяется, когда пациент лежит на животе.Возьмитесь за обе лодыжки и поверните обе ноги наружу, сначала на 30 градусов, а затем на 90 градусов. Сравните величину внешнего вращения и качество конечной точки.

    Оцените наружную ротацию, сравнив угол между медиальным краем стопы и осью бедренной кости с обеих сторон. Результат теста считается значимым, если наружная ротация на пораженной стороне составляет 10 и более градусов, чем на здоровой стороне. Внешняя ротационная нестабильность при 30 градусах, которая уменьшается по величине при 90 градусах, указывает на PLRI с интактной ЗКС.Внешняя ротационная нестабильность как на 30, так и на 90 градусов указывает на PLRI с недостаточным PCL.

    Внешняя ротация также может быть вызвана переднемедиальной ротационной нестабильностью; в этом случае медиальное большеберцовое плато смещается вперед. Переднемедиальная ротационная нестабильность возникает в результате повреждения ПКС, медиальной капсулы и задней косой связки, а также усугубляется сопутствующим разрывом ПКС. Вальгусная проба и тщательная пальпация проксимального отдела большеберцовой кости на предмет болезненности могут помочь вам дифференцировать эти две патологии. 6,17,18

    Проверка переключения шарнира назад . Это тестирует заднебоковую ротационную нестабильность почти так же, как тест сдвига оси MacIntosh проверяет переднебоковую ротационную нестабильность. Возьмитесь за ногу, как при стандартном тесте на смещение поворота, и приложите вальгусное усилие, но поверните большеберцовую кость наружу, а не внутрь. Нога выпрямляется из согнутого положения, а не согнута из вытянутого положения, как в стандартном тесте на смещение поворота. Боковое большеберцовое плато смещается при разгибании, производя стук или сдвиг.

    Если есть какие-либо сомнения относительно того, вызвано ли смещение дефектом передней крестообразной связки или травмой заднелатерального угла, ищите повышенную наружную ротационную слабость. Это видно только в последнем состоянии. ■

    РЕФЕРЕНЦИИ:

    1. Келли М.А., Инсолл Дж.Н. Клиническое обследование. В: Insall JN, изд. S хирургия коленного сустава . 2-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон Инк; 1993: 63-82.

    2. Маршалл Дж.Л., Богер В.Х. Исследование стабильности коленного сустава: простой анатомический подход. Клин Ортоп . 1980;146:78-83.

    3. Фаулер П.Дж. Классификация и ранняя диагностика нестабильности коленного сустава. Клин Ортоп. 1980;147:15-21.

    4. Нойес Ф.Р., Гроуд Э.С., Батлер Д.Л., Паулос Л.Е. Клиническая биомеханика коленного сустава: связки и функциональная стабильность. В: Funk FJ, изд. Симпозиум по колену спортсмена: хирургическое восстановление и реконструкция. Сент-Луис: Мосби; 1980:1-35.

    5. Хьюстон Дж. К., Эндрюс Дж. Р., Кросс М. Дж., Моски А.Классификация нестабильности связок колена: латеральное отделение. J Костно-суставная хирургия (Am) . 1976; 58:173–179.

    6. Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Классификация нестабильности связок колена: медиальный отдел и крестообразные связки. J Хирургия костей и суставов (Am). 1976; 58:159-172.

    7. Ким С.Дж., Ким Х.К. Надежность теста переднего выдвижного ящика, теста смещения шарнира и теста Лахмана: артроскопическое исследование. Клин Ортоп .1995;317:237-242.

    8. MacIntosh DL, Голуэй HR. Боковой сдвиг оси вращения: симптоматический и клинический признак недостаточности передней крестообразной связки. Представлено на ежегодном собрании Американской ортопедической ассоциации; 1972.

    9. MacIntosh DL. Боковой поворотный сдвиг. Симпозиум по лечению травм колена. Чикаго. Американский колледж хирургии, 1973 г.

    10. Голуэй Х.Р., Бопре А., Макинтош Д.Л. Смещение оси: клинический признак симптоматической передней крестообразной недостаточности. J Хирург костного сустава . 1972; 54-Б: 763-764.

    11.Ларсон Р.Л. Физикальное обследование в диагностике вращательной нестабильности. Клин Ортоп . 1983; 172:38-44.

    12. Якоб Р.П., Хасслер Х., Стаубли Х.У. Наблюдения за вращательной нестабильностью латерального отдела коленного сустава. Acta Orthop Scand Suppl. 1981; 52:1-32.

    13. Ларсон Р.Л., Тайлон М. Недостаточность передней крестообразной связки. J Am Acad Orthop Surg . 1994;2:26-43.

    14. Холе Р.Л., Линтнер Д.М., Камарик Э., Мозли Дж.Б. Увеличенное смещение большеберцовой кости после частичного рассечения передней крестообразной связки. Am J Sports Med . 1996; 24:556-560.

    15. Arnold JA, Coker TP, Heaton LM, et al. Естественная история разрывов передней крестообразной связки. Am J Sports Med . 1979; 7:305.

    16. Hughston JC, Norwood LA. Тест заднебокового выдвижного ящика и тест наружной ротационной рекурватации при заднебоковой ротационной нестабильности коленного сустава. Клин Ортоп . 1980;147:82-87.

    17. Велтри Д.М., Уоррен Р.Ф. Повреждения задней крестообразной связки. J Am Acad Orthop Surg. 1993; 1:67-75.

    18. Маршалл Дж.Л., Рубин Р.М. Повреждения связок коленного сустава: диагностический и лечебный подход. Orthop Clin North Am . 1977; 8:641-667.


    Джеффри Э. Бадофф, доктор медицины, — сертифицированный хирург-ортопед, специализирующийся на лечении кисти, запястья, локтя и плеча. Он получил стипендии в области хирургии кисти и спортивной медицины.

     


    Роберт П. Ниршль, доктор медицинских наук,
    MS , является директором клиники Ниршль и программ стипендий ортопедической и семейной медицины Арлингтонской больницы. Он также является адъюнкт-профессором ортопедической хирургии в Медицинском центре Джорджтаунского университета в Вашингтоне, округ Колумбия.

     

    Особенности изображения магнитно-резонансной томографии на основе глубокого обучения для диагностики повреждения передней крестообразной связки

    Изучить и изучить значение внедрения магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике повреждений передней крестообразной связки (ПКС), мультимодальную модель слияния признаков на основе глубокого обучения был предложен для диагностики МРТ.После того, как была оценена соответствующая производительность предложенного алгоритма, он был использован для диагностики травм коленного сустава. Были отобраны 30 пациентов с травмами коленного сустава, поступивших в нашу больницу для лечения, и всем пациентам был поставлен диагноз с помощью МРТ на основе модели слияния мультимодальных признаков с глубоким обучением (группа МРТ) и артроскопии (группа артроскопии). Результаты показали, что обнаружение сагиттальной плоскости МРТ на основе глубокого обучения имеет большое преимущество и высокую точность 96,28% в задаче прогнозирования разрыва передней крестообразной связки.Чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике повреждения передней крестообразной связки составили 96,78%, 90,62% и 92,17% соответственно, и не было существенной разницы по сравнению с результатами, полученными при артроскопии (1). Частота положительных результатов у пациентов с острой ПКС с ушибом кости и повреждением медиальной коллатеральной связки была значительно выше, чем при хроническом повреждении. Более того, частота хронического повреждения ПКС с разрывом мениска и повреждением хряща была заметно выше, чем при остром повреждении, со значительными различиями (1).Таким образом, изображения МРТ, основанные на глубоком обучении, улучшили чувствительность, специфичность и точность диагностики повреждения ПКС и могут точно определить тип повреждения ПКС. Кроме того, он может предоставить справочную информацию для выбора плана клинического лечения и операции, а также может применяться и продвигаться в клинической диагностике.

    1. Введение

    Коленный сустав является очень важным составным суставом в организме человека, который не только выполняет частые и сложные движения, но и является наиболее важным несущим суставом человеческого тела [1].Поэтому травмы колена в жизни неизбежны. Большинство травм колена вызвано интенсивными упражнениями, спортивными соревнованиями и падениями с большой высоты. Наиболее распространенные травмы колена включают повреждение передней крестообразной связки (ПКС) и повреждение мениска, а также часто встречается сочетание этих двух повреждений. По имеющимся данным, частота повреждения передней крестообразной связки с повреждением мениска составляет более 85%, что может вызывать припухлость сустава, боль и неудобство при движении у пациентов, существенно влияя на жизнь и работу пациентов [2, 3].В случае травмы колена своевременная и точная оценка повреждения передней крестообразной связки помогает выбрать наилучший план лечения и эффективно оценить прогноз пациентов. Для пациентов имеет большое клиническое значение восстановление нормальной стабильности и нормальной двигательной функции коленного сустава, а также предотвращение или уменьшение вторичного повреждения других структур коленного сустава [4]. Клинически полные и частичные разрывы часто берутся за основу для оценки повреждения передней крестообразной связки [5]. В целом ранняя и правильная диагностика после повреждения ПКС имеет большое значение для выбора тактики клинического лечения и прогноза [6, 7].

    Обычно используемые методы диагностики повреждения ПКС можно условно разделить на три категории: исследования клинической стабильности, такие как тест переднего выдвижного ящика и тест смещения оси, визуализирующие исследования, такие как ультразвуковая диагностика, диагностика КТ и диагностика МРТ, а также артроскопия [8] . Ультразвуковое исследование и КТ исследование требуют от медицинского персонала высокого опыта работы. Артроскопическая диагностика является эффективным стандартом при повреждении ПКС, но метод осмотра ограничен случаем травмы [9].Таким образом, проверка клинической стабильности является для врачей важным методом проверки повреждения передней крестообразной связки. Благодаря хорошему разрешению тканей и высокому пространственному разрешению МРТ может не только объективно оценивать повреждения коленного сустава, но и оценивать повреждения коленного сустава, такие как повреждения мениска и повреждения хряща [10].

    Поскольку МРТ-исследования показывают высокую точность клинической диагностики разрывов передней крестообразной связки и мениска, МРТ коленного сустава в последние годы стала методом первого выбора для диагностики травм коленного сустава.Подходы глубокого обучения могут автоматически изучать многослойные признаки, которые очень подходят для вспомогательной диагностики медицинских изображений [11]. В настоящее время подходы глубокого обучения превзошли традиционные методы анализа медицинских изображений и добились больших успехов в области МРТ коленного сустава. Мэйо и др. [12] разработали полностью автоматическую магнитно-резонансную систему обнаружения повреждений хряща коленного сустава, основанную на глубоком обучении. Система состояла из двух сетей CNN. Первая сеть CNN использовалась для быстрой сегментации хрящей и костей, а вторая сеть CNN оценивала структурные аномалии суставного хряща.Суммарная точность эксперимента достигла 98,37%. Таким образом, система обнаружения повреждений хряща коленного сустава на основе глубокого обучения демонстрирует высокую точность диагностики, может быстро анализировать изображения, значительно экономит время диагностики и повышает эффективность диагностики. Этот метод диагностики достоин продвижения и принятия.

    Таким образом, в качестве объекта исследования были выбраны пациенты с травмой коленного сустава. МРТ-изображения пациентов были оптимизированы на основе алгоритмов глубокого обучения, которые затем были применены к диагностике пациентов с травмой коленного сустава, и была оценена ценность применения МРТ-изображения для диагностики травмы передней крестообразной связки.

    2. Материалы и методы
    2.1. Объекты исследования и группировка

    В качестве объектов исследования были выбраны 30 пациентов с травмами коленного сустава, диагностированными в нашей больнице с мая 2019 г. по март 2020 г. Всем больным выполняли МРТ и результаты сравнивали с результатами, полученными при артроскопии. Среди них 21 мужчина и 9 женщин. Возрастной диапазон пациентов составлял 18–75 лет, а средний возраст составил (37,82 ± 5,18) лет. В зависимости от методов диагностики больные были объединены в две группы.Одной группе был поставлен диагноз МРТ, а другой группе – артроскопический диагноз, и их сравнивали внутри групп. Экспериментальный процесс был одобрен комитетом по этике больницы, и все субъекты, включенные в исследование, подписали формы информированного согласия.

    Критерии включения: (i) клиническими симптомами были боль в суставах, отек, нестабильность суставов и т. д.; (ii) методы физикального обследования (тест переднего ящика, тест Лахмана и т. д.) показали по крайней мере один положительный признак; (iii) лица в возрасте 18–75 лет.

    Критерии исключения: (i) пациенты с предшествующей историей коленных суставов, таких как туберкулезный артрит и ревматоидный артрит; (ii) в суставах пациента при осмотре были обнаружены опухоли или опухолеподобные поражения; (iii) пациенты с операцией на колене в анамнезе; (iv) пациенты моложе 18 лет.

    2.2. МРТ-обследование

    Исходное изображение пациента отправлено на рабочую станцию ​​постобработки. Трое младших главных врачей с более чем пятилетним опытом МРТ-диагностики в рентгенологическом отделении выполнили косую коронарную и поперечную многоплоскостную рекомбинацию.Толщина составляла 0,4 мм, зазор между слоями отсутствовал. Наблюдались трехмерная реконструированная ПКС и окружающие ее структуры, и в ходе консультации был достигнут консенсус, который был записан. Одновременно наблюдались и анализировались последовательности МРТ-сканов (сагиттальные изображения T2WI-SPAIR, изображения поперечного сечения T2WI и т. д.) и записывались соответствующие диагностические заключения. По характеристикам, непрерывности, краю, форме и сигналу повреждения ПКС судили о повреждении ПКС и степени повреждения.Согласно обширной литературе, были установлены МРТ-диагностические критерии повреждения ПКС, а МРТ-признаки повреждения ПКС были классифицированы на четыре категории [13] следующим образом. Степень 0: нет аномалий в начальном профиле, походке и сигнале. I степень: непрерывность связки все еще хорошая, контур сохранный, связка не утолщена или слегка утолщена и расширена, видны небольшие пятна или полоски сигнала, площадь повреждения менее 50%. Степень II: непрерывность связок была плохой, но некоторые непрерывные волокна все еще были видны; видны местами утолщенные или разлитые связки; на месте повреждения связок были неполные или хорошо очерченные края, либо имелись местами локальные зазубрины; можно увидеть аномально высокий сигнал с площадью повреждения больше или равной 50%.III степень: имел место интактный разрыв связки, характеризующийся нарушением непрерывности связки, смещением изогнутого или сломанного конца, бугристой связкой, повышенным сигналом и нечеткими границами.

    После того, как история болезни пациента и результаты МРТ были предоставлены, рентгенологи наблюдали и анализировали изображения колена пациента, чтобы определить, есть ли разрыв в передней крестообразной связке колена, и степень разрыва. В случае расхождения во мнениях три эксперта могли прийти к выводу после консультации.

    2.3. Артроскопическое обследование

    Использовали артроскопию диаметром 4,0 мм и широким углом 30 градусов от Stryker и Smith & Nephew. Артроскопию выполняли два суставных хирурга. Перед операцией был собран подробный анамнез, проведено физикальное обследование в сочетании с рентгеном и МРТ. Переднюю крестообразную связку колена тщательно исследовали во время операции. При частичной травме проводили детальное обследование с помощью зонда во избежание ошибочного диагноза.Если повреждение связок было обнаружено артроскопически, врач мог назначить дальнейшее соответствующее лечение и записал хирургический план и процедуру. Изучены и проанализированы данные МРТ и артроскопии.

    2.4. Построение модели глубокого обучения на основе мультимодального слияния признаков
    2.4.1. Глубокое извлечение признаков

    В настоящее время сверточные нейронные сети все шире используются в области диагностики медицинских изображений и достигли значительного прогресса. Механизм сверточной нейронной сети относится к автоматическому выполнению извлечения признаков изображения посредством операции свертки изображения, и такой признак имеет расширенную семантическую информацию и является более надежным [14].Поскольку модель глубокого обучения может достигать идеальных результатов только при обучении на аннотированных изображениях, трансферное обучение используется для непосредственного использования блоков свертки со второго по пятый предварительно обученного VGG16 [15]. Извлекается карта признаков последнего слоя каждого блока свертки, то есть , . После того, как была получена повышающая дискретизация, результирующее изображение после обработки свертки 2 2 объединяется в пикселях, а затем ядро ​​свертки 5 5 снова используется для исправления объединенного изображения, что может устранить используемый эффект наложения. выше и получите новую карту объектов.Уравнение слияния пирамиды выглядит следующим образом:

    После того, как последний слой получен, он проходит через уровень пакетной нормализации (BN), адаптивный уровень максимального объединения и полностью связанный уровень по очереди. Слой BN может ускорить скорость сходимости и эффект классификации модели. устанавливается как n -й размерный признак , слой BN вводится с параметрами и , и проводится оценка безразличия для вывода n -го размерного признака следующим образом:

    В приведенном выше уравнении уравнение (3 ) представляет собой среднее значение размера партии q , а уравнение (4) представляет собой дисперсию размера партии q .

    Когда к слою ReLU добавляются нелинейные факторы, способность расширенной модели к выражению будет ослаблена. Функция активации ReLU выглядит следующим образом:

    Основное различие между адаптивным слоем максимального объединения и стандартным максимальным объединением заключается в том, что первый будет контролировать размер вывода (Out) в соответствии с размером ввода (In), а также шагом и ядром. size:

    Полносвязный слой можно рассматривать как полномасштабную свертку ; s и u — выходной размер предыдущего слоя, и, наконец, можно получить 1026-мерные признаки, извлеченные сверточной нейронной сетью:

    2.4.2. Multimodal Feature Adaptive Fusion

    Из-за различных особенностей различных модальностей [16] модель глубокого обучения мультимодального слияния признаков построена так, чтобы сохранить корреляцию мультимодальности. Модель содержит скрытый слой с числом нейронов меньше размерности признака и сигмовидный слой. Вся сеть обучается путем максимизации доли энергии в слое объектов. Слой Sigmoid может отображать интервал признаков после слияния признаков с (0, 1), что является вероятностью прогнозирования.Вектор признаков m  = ( c , o ) и уравнение прямого распространения выглядят следующим образом:

    В приведенных выше уравнениях , отклонение видимого слоя, отклонение скрытого слоя, и является вектором скрытого слоя. Для получения оптимальной подгонки мультимодальной функции для настройки параметров используется энергетическая модель, а функция энергии выглядит следующим образом:

    В уравнении (9) представляет полную энергию модуля.

    Предельное распределение вероятностей определяется следующим образом:

    В уравнениях (10) и (11) , а функция оптимизации определяется следующим образом:

    В уравнении (12) o — количество выборок.Когда функция принимает максимальное значение, доля энергии характеристического слоя высока, а энергия скрытого слоя мала. Когда данные передаются внутри сети, направление потока данных также является направлением рассеивания энергии. После многих итераций энергия сети показывает тенденцию к снижению, сеть имеет тенденцию к упорядочению или распределение вероятностей имеет тенденцию к концентрации.

    2.5. Индекс оценки

    Характеристики различных моделей были количественно оценены в отношении точности, полноты и AUC.

    Точность относится к доле правильных выборок, предсказанных моделью, к общему количеству выборок, которая рассчитывается следующим образом: true, то есть истинно положительный. FP (ложноположительный) означает, что результат сегментации ложный, а все результаты золотого стандарта верны. FN (ложноотрицательный)) указывает, что результат сегментации верен, а все результаты золотого стандарта ложны.

    Значение AUC определяется как площадь под ROC-кривой, ограниченная осью координат. Поскольку кривая ROC обычно находится выше линии y  =  x , диапазон значений AUC составляет от 0,5 до 1. Чем ближе AUC к 1,0, тем выше достоверность метода обнаружения.

    Наблюдение за сопутствующей травмой передней крестообразной связки в основном включало распространенные комбинированные повреждения, такие как разрыв мениска, ушиб кости, повреждение медиальной и латеральной коллатеральной связки, повреждение хряща и суставной выпот.

    2.6. Статистические методы

    SPSS 19.0 использовался для статистики и анализа данных. Среднее ± стандартное отклонение ( ±  с ) было выражением данных измерений, и сравнение среднего между каждой группой выполнялось с помощью теста t . Процент (%) был способом выражения данных подсчета, и использовался критерий х 2 . Разница была статистически значимой с .

    3. Результаты
    3.1. Анализ результатов диагностики повреждений ПКС на основе алгоритмов глубокого обучения

    Проведен анализ результатов диагностики повреждений ПКС на основе алгоритмов глубокого обучения.Рисунок 1 показал, что после слияния традиционных функций и функций глубокого обучения показатели производительности МРТ в определенной степени улучшились, особенно в отношении точности и значения AUC. Точность составила до 90%, а максимальное значение AUC составило 0,9726. Уровень обнаружения этой модели для общих положительных образцов был выше 92%, а уровень обнаружения для положительных образцов разрыва передней крестообразной связки и разрыва мениска был высоким, что имело большое значение для помощи врачам в диагностике пациентов с высоким риском.

    Судя по результатам, представленным на рис. 1, обнаружение в сагиттальной плоскости имело большое преимущество и высокую точность 96,28% в задаче прогнозирования разрыва передней крестообразной связки. Точность прогнозирования разрыва мениска была низкой и составила 75,37% (рис. 1(а)). При прогнозировании частоты отзывов предсказание разрыва передней крестообразной связки было лучшим по горизонтальной оси, частота отзывов составила 89,56% (рис. 1(b)), а значение AUC составило 0,9726. При прогнозировании разрыва мениска сагиттальная плоскость была лучшей с частотой отзыва 90.57% и значение AUC 0,923 (рис. 1(с)).

    Поскольку в каждой задаче прогнозирования было только два случая положительного и отрицательного результата, вероятность прогноза модели больше или равная 0,5 считалась положительным пациентом, а вероятность прогноза менее 0,5 считалась отрицательным пациентом, поэтому чтобы лучше показать прогнозирующий эффект модели. Результаты испытаний разрыва передней крестообразной связки и разрыва мениска показаны на рисунке 2. Результаты показали, что эта модель прогнозирования имеет хорошие характеристики для предсказания разрыва передней крестообразной связки и разрыва мениска, особенно в отношении точности предсказания передней крестообразной связки и скорости отзыва, а максимальное значение AUC было выше 0. .96. Было указано, что модель прогнозирования, основанная на глубоком обучении, используемая в этом исследовании, может использоваться в качестве основы для диагностики травм коленного сустава и имеет определенную ценность для клинического применения.

    3.2. Особенности МРТ пациентов с травмой коленного сустава на основе глубокого обучения

    На рис. 3 представлена ​​схематическая диаграмма пациента мужского пола 55 лет с ушибом кости (признак осевого смещения). На рис. 3(а) после разрыва передней крестообразной связки большеберцовая кость будет двигаться вперед относительно бедренной кости, вызывая столкновение латерального мыщелка бедренной кости с внешней и задней большеберцовыми костями.Обе стороны имели отек, а степень сгибания коленного сустава определяла расположение мыщелка бедренной кости. На рисунках 3(b) и 3(c) представлены изображения разрывов передней крестообразной связки, наблюдаемые в разных положениях.

    На рис. 4 представлены МРТ-изображения некоторых пациентов с травмами колена. На рис. 4(а) показан разрыв связки. Был низкий сигнал связки, но прерывание было прерывистым, путь был низким и плоским, а связка была закручена в комковатую или волнистую форму, что обычно наблюдается при свежих травмах.На рис. 4(b) наблюдается аномальное направление повреждения связок (птоз передней крестообразной связки). Была относительно неповрежденная связка с низким сигналом, но направление было аномальным и висячим, что обычно наблюдалось при старой травме прикрепления бедренной кости, когда поврежденная ПКС опускалась и спаялась с ЗКС. На рисунке 4(c) ACL отсутствовал. Межмыщелковая ямка пуста, сигнала от связок нет. Симптомы в основном присутствовали при длительных травмах, когда поврежденный разрыв передней крестообразной связки был тяжелым и конским, не окружал синовиальную оболочку и постепенно разрушался ферментами в суставе.

    На рис. 5(а) МРТ T2WI показала разрыв заднего рога медиального мениска коленного сустава. На рис. 5(b) на обычном скане МРТ T2WI видна тень с высоким сигналом внутри слабого сигнала задней крестообразной связки. Стрелкой указан частичный разрыв с гиперинтенсивным кровотечением вокруг разрыва. По данным МРТ – неполный разрыв правой задней крестообразной связки.

    3.3. МРТ-проявления травмы ПКС

    У 30 пациентов с травмой коленного сустава 60 коленных суставов.По результатам обследования МРТ-обследование показало, что было 34 случая травмы ПКС III степени, 10 случаев травмы II степени, 10 случаев травмы I степени и 6 случаев травмы 0 степени. Артроскопия показала, что было 34 случая травмы ПКС III степени, 13 случаев травмы II степени, 11 случаев травмы I степени и 2 случая травмы 0 степени. По сравнению с результатами артроскопии, 3 случая были ошибочно диагностированы как интактные связки, 3 случая были ошибочно диагностированы как повреждения связок II степени, 1 случай был ошибочно диагностирован как повреждения связок I степени, 4 случая были ошибочно диагностированы как повреждения 0 степени и 2 случая были пропущены. Рисунок 6).


    На рис. 7 показано, что чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике повреждения передней крестообразной связки составили 96,78%, 90,62% и 92,17% соответственно без существенных отличий от результатов артроскопии (), которая показала что МРТ может точно диагностировать повреждение ПКС.


    3.4. Классификация травм передней крестообразной связки и сопутствующая травма

    В этом исследовательском проекте было 34 случая повреждения передней крестообразной связки III степени, в том числе 10 случаев хронической травмы и 24 случая острой травмы, 10 случаев травмы II степени, 4 случая хронической травмы и 6 случаев острой травмы.Среди травм I и 0 степени хронические травмы составили 3 случая, острые травмы – 13 случаев. Было 43 случая острой травмы и 17 случаев хронической травмы.

    Среди видов повреждений передней крестообразной связки были разрывы мениска, ушибы костей, повреждения внутренних и наружных коллатеральных связок, повреждения хрящей, выпоты в суставы и т.д. Частой сопутствующей травмой был разрыв мениска. Было 30 больных с острой травмой при сочетанной травме и повреждении мениска.Кроме того, было 20 пациентов с повреждением внутренней коллатеральной связки, 13 пациентов с повреждением латеральной коллатеральной связки, 15 пациентов с повреждением хряща и 10 пациентов с ушибом кости. Среди хронических повреждений передней крестообразной связки разрывы мениска сопровождались у 12 пациентов. Кроме того, было 7 пациентов с повреждением коллатеральной связки, 5 пациентов с повреждением латеральной коллатеральной связки, 7 пациентов с повреждением хряща и 3 пациента с ушибом кости. На рис. 8 показан положительный показатель сопутствующей травмы передней крестообразной связки.Частота положительных результатов у пациентов с острой ПКС с ушибом кости и повреждением медиальной коллатеральной связки была значительно выше, чем у пациентов с хронической формой. Однако частота повреждения ПКС с разрывом мениска и повреждением хряща в хронической группе была значительно выше, чем в острой группе, и между ними была заметная разница (12).


    4. Обсуждение

    Основная функция передней крестообразной связки заключается в ограничении переразвития большеберцового плато и ротации коленного сустава.Во время сгибательного движения коленного сустава пучки волокон в коленном суставе обеспечивают стабильность коленного сустава за счет различных режимов растяжения. При выпрямлении коленного сустава заднелатеральная ветвь (ЗЛБ) находится в напряжении, а переднемедиальная ветвь (АМВ) несколько расслаблена. При согнутом коленном суставе AMB находится в напряжении, а PLB в расслабленном состоянии. Когда на коленный сустав действует внешняя сила, что приводит к чрезмерному разгибанию или вращению (например, чрезмерному внутреннему и внешнему вращению), легко вызвать повреждение или даже перелом передней крестообразной связки.МРТ стала наиболее идеальным методом обследования для диагностики повреждений крестообразной связки коленного сустава благодаря своим преимуществам высокой контрастности, высокого разрешения, неинвазивности и многокомпонентной визуализации. МРТ может не только четко показать нормальную форму ПКС, но также показать локализацию, степень, перелом, разрыв мениска и другие повреждения коленного сустава при повреждении ПКС. В этой работе для диагностики изображений на основе МРТ была предложена мультимодальная модель слияния признаков, основанная на глубоком обучении. Во-первых, МРТ-изображение коленного сустава было предварительно обработано, и мультимодальные признаки повреждения коленного сустава были извлечены на основе как традиционного, так и глубокого обучения.Затем была принята многослойная нейронная сеть для выполнения корреляционного слияния признаков. Результаты показали, что обнаружение в сагиттальной плоскости имеет большое преимущество и высокую точность 96,28% в задаче прогнозирования разрыва передней крестообразной связки. Точность прогнозирования разрыва мениска была низкой и составила 75,37%. При прогнозировании частоты отзывов предсказание разрыва передней крестообразной связки было лучшим по горизонтальной оси, частота отзывов составила 89,56%, а значение AUC составило 0,9726. При прогнозировании разрыва мениска сагиттальная плоскость была лучшей с частотой отзыва 90.57% и значение AUC 0,923. Эта модель прогнозирования показала хорошую эффективность прогнозирования разрыва передней крестообразной связки и разрыва мениска. В частности, точность предсказания и скорость отзыва ACL были относительно лучше, а максимальное значение AUC было выше 0,96. Результаты были аналогичны выводам Miyaji et al. [17], и оба показали, что модель прогнозирования, основанная на глубоком обучении, используемая в этом исследовании, может использоваться в качестве основы для диагностики травм коленного сустава и имеет определенную ценность в клинических приложениях.

    Модель применялась для МРТ-диагностики повреждения передней крестообразной связки. Результаты МРТ исследования показали, что было 34 случая травмы ПКС III степени, 10 случаев травмы II степени, 10 случаев травмы I степени и 6 случаев травмы 0 степени. Артроскопия показала, что было 34 случая травмы ПКС III степени, 13 случаев травмы II степени, 11 случаев травмы I степени и 2 случая травмы 0 степени. По сравнению с результатами артроскопии, 3 случая были ошибочно диагностированы как интактные связки, 3 случая были ошибочно диагностированы как повреждения связок II степени, 1 случай был ошибочно диагностирован как повреждения связок I степени, 4 случая были ошибочно диагностированы как повреждения 0 степени и 2 случая были пропущены.Чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике повреждения передней крестообразной связки составили 96,78%, 90,62% и 92,17% соответственно, и не было больших отличий от результатов артроскопии (2). Намири и др. [18] обнаружили, что косвенные признаки разрыва передней крестообразной связки имели высокую специфичность (91%~100%) и чувствительность при ретроспективном исследовании корреляции между МРТ и артроскопией у 100 пациентов. Следовательно, эти признаки могут определить, был ли у пациента разрыв передней крестообразной связки, что было похоже на заключение этого исследования, указывающее на то, что МРТ может точно диагностировать повреждение передней крестообразной связки.Частота положительных результатов у пациентов с острой ПКС с ушибом кости и повреждением медиальной коллатеральной связки была заметно выше, чем у пациентов с хронической формой. Однако частота повреждения передней крестообразной связки с разрывом мениска и повреждением хряща в хронической группе была значительно выше, чем в острой группе, со значительными различиями (12). Педоя и др. [19] сообщили о высокой частоте комбинированного повреждения суставного хряща. Однако в литературе не разделялась статистика по острым и хроническим травмам. В данной теме исследования был проведен четкий анализ видов сочетанного повреждения, а результаты также дали определенный ориентир для диагностики сочетанного повреждения передней крестообразной связки.

    5. Заключение

    В этой работе была создана мультимодальная модель глубокого обучения с объединением признаков, основанная на алгоритмах глубокого обучения, которая применялась к диагностике пациентов с травмой ПКС, чтобы изучить ценность МРТ на основе глубокого обучения в диагностике травмы ПКС. . Результаты показали, что МРТ на основе глубокого обучения существенно улучшила способность диагностировать повреждение ПКС и повысила чувствительность, специфичность и точность диагностики повреждения связок. Однако это исследование все же имеет некоторые недостатки.Количество отобранных образцов пациентов невелико, исследований разнообразия заболеваний не хватает, а область применения результатов исследований имеет определенные ограничения.