Пяточный перелом со смещением: Ошибка выполнения

Содержание

Переломы пяточной кости – Клиника Линько. Ортопеды, травматологи

Переломы пяточной кости занимают около 2% в общей структуре переломов костей скелета. Пяточная кость – самая частая локализация переломов в области стопы. 80% переломов пяточной кости происходят в мужчин в возрасте от 21 до 45 лет. 7-15% этих переломов являются открытыми повреждениями.

Механогенез повреждения
При данных повреждениях важную роль играют такие силы:
— Осевая нагрузка: падения с высоты является одной из причин внутрисуставных повреждений. Это происходит при давлении таранной кости на пяточную кость, которая содержит тонкий кортикальный слой, окружающий спонгиозную часть кости. При автодорожных травмах на мотоциклах перелом пяточной кости происходит при сдавлении пяточной части стопы педалью.

Анатомическая классификация переломов.
Типы переломов:

  • краевые
  • отрывные пяточного бугра
  • внесуставные переломы тела пяточной кости
  • внутрисуставные переломы пяточной кости
  • многооскольчатые переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета.

Клиническая диагностика:

  • Острая боль в пятке с болезненной пальпацией.
  • Отек в области пятки с развитием эпидермальных пузырей (первые 36 часов после травмы).
  • Расширение и укорочение пятки.

 

Рентгенологическая диагностика
При подозрении на повреждение пяточной кости выполняется рентгенологическое обследование.

  • Боковая проекция заднего отдела стопы.
  • Переднезадняя проекция.
  • КТ-исследования

Лечение
Может быть консервативным или оперативным.
Цель лечения:

1. Восстановление конгруэнтности задней суставной фасетки подтаранного сустава.
2. Восстановление высоты пяточной кости (угол Behler).

3. Восстановление горизонтального размера пяточной кости.
4. Декомпрессия в пространстве под наружной лодыжкой для сухожилий малоберцовых мышц.
5. Переориентация бугристости в вальгусное положение.
6. Репозиция в пяточно-кубовидном суставе (при его повреждении).

Консервативное лечение
Показания

  • Внесуставные переломы без смещения.
  • Внутрисуставные переломы без смещения.
  • Перелом переднего отростка с вовлечением меньше чем 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения.
  • Переломы у пациентов с тяжелым поражением периферической сосудистой системы или с инсулинозависимым сахарным диабетом.
  • Переломы у пациентов с сопутствующей соматической патологией, с противопоказаниями к оперативному вмешательству.
  • Переломы с образованием эпидермальных пузырей, выраженным отеком мягких тканей, массивные открытые переломы, политравма с угрозой

для жизни.

Суть консервативного лечения
Наложение поддерживающей повязки, которая способствует рассасыванию первичной гематомы с переходом на ортез для стопы и голеностопного сустава в нейтральном положении для предупреждения эквинусной контрактуры. Также используется эластичное бинтование для уменьшения посттравматического отека. Проводятся ранняя разработка движений в подтаранном и голеностопном суставах в пределах возможного. Ограничение осевой нагрузки проводится приблизительно на 10-12 недель до рентгенологического подтверждения процессов сращения.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения

  • Внутрисуставные переломы, захватывающие заднюю фасетку.
  • Перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения.
  • Переломы пяточного бугра со смещением.
  • Переломовывихи пятки.
  • Открытые переломы.

Сроки для проведения вмешательства
Оперативное вмешательство должно быть проведенное не позже 3 недель после травмы до проявления ранней консолидации перелома. Недопустимо проводить вмешательство до спадания отека мягких тканей пятки и области голеностопного сустава (появления кожных морщинок).


Послеоперационное ведение
  • Ранние упражнения с движениями в подтаранном суставе.
  • Ограничение осевой нагрузки на конечность в течение 8-12 недель.
  • Полная осевая нагрузка через 3 месяца.

 

Ортез при переломе пяточной кости 28F10N Ottobock

Код товара #0686-02

Ортез для разгрузки пяточной области и постепенного восстановления нагрузки на пятку с помощью подпяточных вкладышей.

Показания к применению:

  • Одно- и двухсторонние переломы пяточной кости вне зависимости от типа перелома и вида первичного лечения.
  • Подготовка к артродезу таранно-пяточного сустава.

Действие:

  • За счет поддержки продольного свода стопы и опоры на область икроножной мышцы происходит разгрузка пяточной кости.
  • Пациент имеет возможность ходить в ортезе на самых ранних этапах реабилитации.
  • Ортез обеспечивает практически физиологический перекат травмированной стопы.
  • Ранняя активизация пациента ускоряет восстановление костной ткани и позволяет свести к минимуму опасность «атрофии от бездействия».
  • Работа «мышечного насоса» при сокращении мышц нижней конечности способствует профилактике венозных тромбозов.
  • Период лечения сокращается в два раза: полная реабилитация занимает в среднем 12 недель.

Особенности:

  • Компенсация обуви по высоте с противоположной стороны не требуется.
  • Нагрузка на пяточную кость повышается постепенно и дозированно благодаря использованию специальных подпяточных вкладышей.
  • Ортез поставляется в виде комплекта деталей (каркас-«сапожок» из термоформуемого пластика, элементы крепления, вкладыши, кожаный верх и др.), требует сборки и подгонки в условиях ортопедической мастерской. Назначение и подгонка ортеза осуществляется по направлению от лечащего врача.

Размер:

Размер  Размер обуви 
S 36-41
M 42-46
L 47-50

Схема надевания:

Назначение Голеностопные
Степень фиксации Сильная
Особенности
Возраст Взрослый
Пол Универсальный
Производитель
Производитель Ottobock GmbH , Germany / Оттобокк ГмбХ, Германия
Страна производства Германия
Параметры для транспортных компаний
Ширина упаковки, см 51
Высота упаковки, см 38
Длина упаковки, см 5
Вес с упаковкой, г 1140

Отзывов пока нет

Товар был добавлен в корзину

Товаров в Вашей корзине:

Вам также может пригодиться:

Купить в 1 клик


Уважаемый(ая) !

Спасибо, ваш номер заказа №.

В ближайшее время наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения заказа.
Подтверждение заказа осуществляется ежедневно с 9:00 до 18:00 (время московское).

Менеджер перезвонит Вам, уточнит все детали и оформит заказ на Ваше имя.

Оформить заказ

Нажатием кнопки “Оформить заказ” я даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с указанными здесь условиями.

Отправить смс с адресом магазина


SMS с адресом магазина отправлено

Вас интересует адрес магазина:

Нажатием кнопки “Отправить SMS” я даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с указанными здесь условиями.

Бесплатная доставка


По Москве:

  • Для заказов от 4990р — бесплатно.
  • Для заказов до 4990р — доставка 290р.

По России, кроме крупногабаритных товаров*:

  • Для заказов от 4990р — бесплатно.
  • Для заказов до 4990р — стоимость будет рассчитана при оформлении заказа.
Расчет доставки крупногабаритных товаров производится в процессе оформления заказа на сайте или при подтверждении заказа оператором.

подробнее

Гарантия обмена и возврата товаров


Все товары в MED-МАГАЗИН.RU сертифицированы, и их качество подтверждено необходимыми документами. Если по какой-либо причине Вы захотели обменять или вернуть приобретенный товар, то при соблюдении всех условий и правил, установленных законодательством РФ, мы обменяем товар или вернем Вам деньги.

Товар, приобретенный в нашем интернет-магазине, Вы можете вернуть или обменять в течение 7 дней с момента получения.

Если товар был приобретен в одном из салонов нашей розничной сети, то его можно будет вернуть или обменять в течение 14 дней с момента покупки.

В г. Москва в пределах МКАД Вы можете воспользоваться услугой бесплатного возврата товара курьером.

подробнее

Переломы пяточной кости. Методы лечения переломов пяточной кости

Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой. Чаще всего перелом наступает при падении с высоты на область пяток. В этом случае возможен перелом обеих пяточных костей.

Варианты переломов пяточной кости отличаются большим многообразием (рис. 249). Однако наиболее часты и тяжелы компрессионные переломы пяточной кости (рис. 249, г). При этом переломе пяточная кость, сдавленная между таранной костью и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков. При компрессионном переломе пяточной кости со смещением уплощается свод стопы, нарушаются взаимоотношения суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Кроме компрессионных переломов, возможны краевые и изолированные переломы отдельных образований пяточной кости (рис, 249, а—в). Эти переломы менее тяжелы и прогностически более благоприятны.

Рис 249. Переломы пяточной кости. а — краевой вертикальный перелом паточного бугра; б — краевой горизонтальный, клювовидный перелом паточного бугра; в — изолированный перелом поддерживающего отростка; г — компрессионный перелом.

Клиника перелома пяточной кости

При компрессионных переломах пяточной кости больные не могут ходить из-за болей. Пяточная область расширена. Кровоизлияния и максимальный отек, отмечаются в подлодыжечных областях. Продольный свод стопы уплощен, а при переломах с большим смещением вообще отсутствует. Напряжение икроножной мышцы вызывает усиление болей. Пальпация пяточной области болезненна.

При краевых и изолированных переломах пяточной кости клиническая картина более скудная. Иногда больные могут ходить даже с опорой на пятку. Наиболее постоянный симптом — боль в пяточной области и болезненность, максимальная на уровне перелома. Сомнения разрешают рентгенограммы, сделанные в боковой и аксиальной (тыльно-подошвенной) проекциях.

Лечение перелома пяточной кости

При краевых и изолированных переломах оно обычно не представляет трудностей. Репозицию перелома осуще­ствляют под общей или местной анестезией пальцевым или аппаратным давлением на смещенный фрагмент кости.

Лечение горизонтального перелома пяточной кости типа «утиный клюв» проводится по методу Юмашева — Силина (рис. 250). Непосредственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят спицу Киршнера, как это показано на рис. 250,1, где место проведения спицы обозначено буквой а. Спицу укрепляют в скобе скелетного вытяжения. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 60—80°, а под пятку подкладывают плотный упорный валик из дерева, хирург обеими руками захватывает основание скобы и сдавливает пяточный бугор между упорным валиком и спицей Киршнера. В это время стопе придают положение умеренного подошвенного сгибания (рис. 250, 2). Не ослабляя давления на пя­точную кость, накладывают гипсовую повязку. При этом способе внимание обращают на то, чтобы повязка плотно прилегала к спице сверху, ограничивая ее смещение в проксимальном направлении (рис. 250, 3). На область пятки гипс не накладывают. Скобу фиксируют к повязке. Делают контрольные рентгенограммы. Через 3 нед спицу удаляют. Еще через 2 нед снимают повязку. Анало­гичным образом может проводиться репозиция вертикального пере­лома пяточного бугра с той разницей, что упорный валик помещают не под пятку, а спереди от нее. Использование спицы Киршнера, в гипсованной в повязку, позволяет в этом случае избежать вторичного смещения отломков под действием тяги икроножной мушцы.

 

Рис. 250. Репозиция горизонтального перелома пяточного бугра типа «утиный клюв» по методу Юмашева — Силина Объяснение в тексте.

В ряде случаев при невозможности консервативной репозиции прибегают к оперативному лечению — репозиции и фиксации перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1—11/2 мес. Трудоспо­собность восстанавливается через 11/2—3 мес.

При лечении компрессионных переломов пяточной кости необхо­димо стремиться к лучшему сопоставлению отломков и восстановле­нию взаимоотношений в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Однако основной задачей лечения компрессионных переломов пяточной кости является восстановление продольного свода стопы.

При переломах без уплощения свода стопы накладывают гипсовую повязку До коленного сустава на 11/2 —2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 2—4 мес. Если имеется расширение пятки, производят ручное или аппаратное сдавление пяточной кости с боков.

При компрессионных переломах со смещением пяточный бугор смещается вверх под действием травмы и напряжения икроножной мышцы. Кроме того, происходит смещение пяточного бугра кпереди под действием подошвенных мышц. В этих случаях проводят лечение вытяжением по Каплану (рис. 251, а).

Спицу для вытяжения проводят через дистальный отломок пяточного бугра. Место проведения спицы следует наметить под рентгенологическим контролем. Накладывают вытяжение по оси го­лени грузом 8 кг. На 3—4-й день груз уменьшают до 6 кг и к той же спице подвешивают груз 4—8 кг. Через 5 дней оба груза уменьшают до 4 кг.

Репозиция пяточной кости может быть достигнута при лечении по методу Юмашева, Реута, Силина и Виноградова (рис. 251, б).

Рис. 251. Репозиция ком­прессионных переломов пя­точной кости системой трех тяг по Каплану (а) и по ме­тоду Юмашева, Реута, Си­лина, Виноградова (б).

Спицу без дрели проводят не через отломок пяточной кости, а непосредственно выше него кпереди от прикрепления ахиллова сухожилия. Стопу подвешивают тесемками, привязанными к спице и верхней раме шины Белера. Налаживают вытяжение по оси голени грузом 6—7 кг.

В силу того что место приложения силы тракции оказывается максимально смещенным кзади к ахиллову сухожилию, стопа во время вытяжения приходит в положение тыльной флексии и напра­вление вытяжения приближается к оси пяточного бугра.

Этот метод лечения имеет ряд преимуществ. Во-первых, провести спицу над пяточной костью гораздо проще, чем через отломок при многооскольчатом переломе. В последнем случае спица может пройти между отломками и прорезать мягкие ткани. Во-вторых, при проведении спицы вне кости сводится до минимума возможность такого грозного осложнения скелетного вытяжения, как остеомиелит пяточной кости. И наконец, отпадает необходимость в налаживании дополнительного вытяжения.

На 7—10-й день лечения по методу Юмашева и соавт. или по мето­ду Каштана тисками сжимают пяточную кость и накладывают лонгетоциркулярную гипсовую повязку, не снимая вытяжения. На 30—40-й день вытяжение снимают. Накладывают повязку до коленного сустава на срок до 21/2 — 3 мес после травмы. Трудо­способность восстанавливается через 4—5 мес.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Переломы пяточной кости — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Переломы пяточной кости — редкие, но потенциально изнурительные травмы. Пяточная кость является одной из семи костей предплюсны и является частью задней части стопы, которая включает в себя пяточную кость и таранную кость. Задняя часть стопы сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, образуя голеностопный сустав. На подтаранный или пяточно-таранный сустав приходится, по крайней мере, некоторое дорсальное/подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава. Исторически взрывной перелом пяточной кости называли «переломом любовника», поскольку травма могла произойти, когда жених спрыгнул с балкона любовника, чтобы избежать обнаружения.В этом упражнении рассматриваются причины, проявления и диагностика переломов пяточной кости, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в их лечении.

Цели:

  • Опишите патофизиологию переломов пяточной кости.

  • Просмотрите оценку пациента с переломом пяточной кости.

  • Кратко опишите варианты лечения переломов пяточной кости, включая хирургические варианты, а также риски и преимущества, связанные с лечением.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с переломом пяточной кости.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы пяточной кости являются редкими, но потенциально изнурительными травмами. Пяточная кость является одной из семи костей предплюсны и является частью задней части стопы, которая включает в себя пяточную кость и таранную кость. Задняя часть стопы сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, образуя голеностопный сустав.На подтаранный или пяточно-таранный сустав приходится, по крайней мере, некоторое дорсальное/подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава. Анатомия пяточной кости показана на рисунке 1. Исторически взрывной перелом пяточной кости был придуман как «Перелом влюбленных» , поскольку травма могла произойти, когда жених спрыгнул с балкона любовника, чтобы избежать обнаружения. [1][2][3]

Этиология

Переломы пяточной кости чаще всего возникают во время высокоэнергетических событий, приводящих к осевой нагрузке на кость, но могут возникать при любой травме стопы и голеностопного сустава.[4][5] Падение с высоты и автомобильные аварии являются преобладающими механизмами травм, хотя прыжки на твердые поверхности, тупые или проникающие травмы и скручивания/порезы также могут вызывать травмы. При большинстве травм кость уплощается, расширяется и укорачивается. Стрессовые переломы могут возникать при чрезмерном или повторяющемся использовании, таком как бег.

Патофизиология

Падения с высоты непосредственно передают энергию в пяточную кость при ударе, когда пятка ударяется о поверхность, придавливая пяточную кость к таранной кости.Таранная кость, действующая как клин, вызывает депрессию и расширение тела пяточной кости. [6][7]Точно так же ступня, нажатая на педаль акселератора, тормоз или половицу, передает большую силу через пяточную кость во время автомобильных аварий на высокой скорости. Характер переломов одинаков в обоих механизмах. Огнестрельные ранения и другие баллистические повреждения вызывают более диффузные непредсказуемые переломы, но остаются редкостью. Отрывные переломы требуют большой силы скручивания или сдвига из-за силы связок и сухожилий, прикрепленных к пяточной кости.Большеберцовая артерия и нерв проходят вдоль медиальной стороны тела пяточной кости и, как считается, защищены sustentaculum tali, таким образом, нервно-сосудистые повреждения встречаются редко  с переломами пяточной кости.

Оценка

Оценка потенциального перелома пяточной кости должна включать следующее:

  • Полное нейроваскулярное обследование, а также оценка функции сухожилий всех нижних конечностей. Потеря ипсилатеральной тыльной мышцы стопы или пульса на задней большеберцовой кости по сравнению с контралатеральной конечностью должна вызвать подозрение на повреждение артерии и потребовать дальнейшего исследования с помощью ангиографии или допплеровского сканирования.

  • Необходима первоначальная оценка костной ткани с переднезадним, боковым и косым снимками стопы и голеностопного сустава. Можно получить проекцию Harris , которая демонстрирует пяточную кость в аксиальной ориентации. [8]
  • Бесконтрастная компьютерная томография остается золотым стандартом при травматических повреждениях пяточной кости. КТ используется для предоперационного планирования, классификации тяжести перелома и в случаях, когда индекс подозрения на перелом пяточной кости высок, несмотря на отрицательные первоначальные простые рентгенограммы (рекомендуются разрезы 2–3 мм).

  • Признак Мондора — это гематома, обнаруженная на КТ, которая распространяется вдоль подошвы и считается патогномоничной для перелома пяточной кости.

  • Стрессовые переломы, такие как у бегунов, лучше всего оценивать с помощью сканирования костей или МРТ.

  • Угол Болера может быть вдавлен на обычных рентгенограммах. Определяется как угол между двумя линиями, нарисованными на обычной пленке. Первая линия находится между самой высокой точкой бугристости и самой высокой точкой задней фасетки, а вторая – самой высокой точкой переднего отростка и самой высокой точкой задней фасетки.Нормальный угол составляет от 20 до 40 градусов.

  • Критический угол Gissane может быть увеличен. Определяется как угол между двумя линиями, нарисованными на обычной пленке. Первая по переднему нисходящему скату пяточной кости, вторая по верхнему восходящему скату. Нормальный угол составляет 130-145 градусов.

  • Нормальные углы Болера и Жиссана не исключают перелома.

  • В случае отклонений от нормы любого из этих результатов следует провести компьютерную томографию для дальнейшей классификации и оценки перелома.

Переломы пяточной кости можно разделить на две основные категории. [9] [10]

  • Внесуставной перелом s составляют 25 % переломов пяточной кости. Как правило, это отрыв пяточного бугра от ахиллова сухожилия, переднего отростка раздвоенной связки или опоры таранной кости.

  • Внутрисуставные переломы составляют остальные   75%.Таранная кость действует как молоток или клин, сдавливающий пяточную кость под углом Жиссана, вызывая перелом.

Существуют две основные системы классификации внесуставных переломов.

Эссекс-Лопрести:

  • Тип суставной депрессии с одной линией перелома вертикул, проходящей через угол Жиссана, разделяющей переднюю и заднюю части пяточной кости.

  • Тип языка, который имеет ту же линию вертикулярного перелома, что и депрессивный тип, с другой горизонтальной линией перелома, идущей кзади, образуя верхний задний фрагмент.Затем фрагмент бугристости может вращаться вверх.

Классификация по Сандерсу : Основано на восстановленных данных КТ.

  • Переломы I типа: 1 костный фрагмент без смещения или с минимальным смещением

  • Переломы II типа: 2 костных фрагмента с вовлечением задней фасеточной кости. Подразделяются на типы А, В и С в зависимости от медиального или латерального расположения линии перелома.

  • Переломы III типа: 3 костных фрагмента, включая дополнительный вдавленный средний фрагмент.Подразделяются на типы АВ, АС и ВС в зависимости от положения и локализации линий перелома.

  • Переломы IV типа: 4 оскольчатых костных фрагмента.

Лечение/управление

Первичная обработка включает:

  • Агрессивный уход за ранами и антибиотики, необходимые для загрязненных ран. [11]
  • Анальгетики.

  • ДВС и высота.

  • Иммобилизация с шинированием, обычно применяются шины типа Bulky Jones.

  • Все пациенты, которые являются кандидатами на амбулаторное лечение, при выписке не имеют нагрузки.

Закрытые переломы

  • Все виды хирургического лечения направлены на восстановление высоты и ширины пятки (т. е. реконструкцию анатомии для повторной аппроксимации углов Болера и Жиссана), восстановление и выравнивание подтаранного сустава и возвращение механической оси заднего отдела стопы к функциональности.

  • Большинство внесуставных переломов лечат консервативно через 10-12 недель после наложения гипсовой повязки (истинные внесуставные переломы составляют только примерно 20% всех переломов пяточной кости) переломы могут потребовать оперативного лечения.

  • Некоторые внутрисуставные повреждения можно лечить закрытым способом в зависимости от степени тяжести. Многие лечатся открытым хирургическим вправлением и внутренней фиксацией, чрескожным штифтом или иногда артродезом.

  • Переломы без смещения Переломы по Сандерсу I типа можно лечить закрытым консервативным способом.

Недавнее рандомизированное контролируемое исследование сравнило оперативное и консервативное лечение закрытых внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением.Он включал в общей сложности 151 пациента, из них 73 в оперированной группе и 78 в неоперированной группе. Оперированную группу лечили, как описано ниже, с разгибательным латеральным доступом, а неоперативную группу лечили начальной иммобилизацией с последующей осторожной мобилизацией, насколько позволяла боль. Результаты исследования включали более высокий уровень осложнений, включая инфекцию и необходимость удаления металлоконструкций в 11% оперированной группы, но не было различий между группами в отношении исходов для здоровья, диапазона движений, ширины пятки, скорости ходьбы, и походка.Все участники исследования восстанавливались после травмы очень медленно, большинство улучшений стабилизировалось через 18 месяцев, и большинство участников сообщили о сохраняющихся побочных эффектах травмы через 2 года. Это исследование завершилось рекомендациями против оперативного вмешательства при закрытых внутрисуставных переломах пяточной кости со смещением. [12]

Более поздний метаанализ 2017 года, состоящий из 18 исследований, включающих 1467 пациентов, показал значительное улучшение анатомических изменений после оперативного вмешательства в отношении восстановления угла Болера, высоты и ширины пяточной кости, а также вероятность возобновления прежней работы. .Метаанализ подтвердил более высокую частоту осложнений оперативного вмешательства, но пришел к выводу, что оперативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением обеспечивает лучшее анатомическое восстановление, функциональные результаты и возвращение к работе. [13]

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение рекомендуется с целью восстановления морфологии пяточной кости и восстановления суставной конгруэнтности. Решение о продолжении операции должно быть основано на полностью информированном согласии с многочисленными рисками и ожидаемыми преимуществами операции и должно вовлекать пациента в совместное принятие решений, поскольку оперативное вмешательство при переломах пяточной кости чревато осложнениями.

Хирургическое лечение следует отложить до тех пор, пока не вернутся так называемые «признаки морщин». Обычно это происходит через пять-десять дней после травмы. Кроме того, все серозные и геморрагические пузыри должны быть эпителизированы. [8] Сандерс и другие описывают, что отек мягких тканей может рассасываться до 21 дня и что хирургическое вмешательство не следует проводить до тех пор, пока это не произойдет. [14]

Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется при следующих показаниях:

  • Переломо-вывих

  • Переломы переднего отростка с вовлечением > 25% пяточно-кубовидного сочленения задняя бугристость.

  • Открытые переломы

    Открытые переломы пяточной кости требуют экстренной ирригации и обработки раны, а также тщательного ухода за раной. Исходы при открытых переломах пяточной кости, как правило, хуже, чем при закрытых переломах. В статье Aldridge et al., опубликованной в 2004 г., была рассмотрена серия случаев открытых переломов пяточной кости, и было обнаружено, что, несмотря на увеличение числа осложнений, показатели качества жизни были выше, чем ожидалось. Они обнаружили, что, несмотря на более высокую частоту осложнений, чем при оперативном лечении закрытых переломов пяточной кости, частота осложнений в их статье была не такой высокой, как ранее сообщалось в литературе.[16] Группа Олдриджа рекомендовала не проводить окончательную фиксацию во время первоначальной ирригации и санации.

    Предыдущая литература Siebert et al. включала 36 открытых переломов пяточной кости, в которых было 23 случая с осложнениями, включая необходимость закрытия мягких тканей, девять случаев остеомиелита, пять ампутаций и один артродез. Их когорта пациентов также имела низкие показатели качества жизни после операции. Наихудшие результаты в отношении исходов и осложнений, о которых сообщают пациенты, были обнаружены при открытых переломах III степени.[17]

    Хирургическое лечение, как правило, относится к одной из двух категорий: открытый разгибательный латеральный доступ и минимально инвазивные методы. Использование жгута рекомендуется для обоих подходов.

    Разгибательный боковой подход:

    Разгибательный латеральный доступ в течение многих лет был основным методом оперативного лечения переломов пяточной кости. Это обеспечивает адекватную визуализацию во время операции и позволяет манипулировать переломом для восстановления выравнивания и суставных поверхностей.Разгибательный латеральный доступ выполняется путем создания полнослойных мягких тканей и надкостничных лоскутов, как описано ранее Gould и латерально в модификации Benirschke и Sangeorzan. [18] Латеральная пяточная кость и суставные поверхности могут быть хорошо визуализированы, и обычно создается временная ретракция путем размещения спиц Киршнера в таранной, малоберцовой и кубовидной костях.

    Линии перелома открыты в это время и могут включать временное удаление боковой стенки. Для восстановления высоты и длины бугристости используется ручная тракция (восстановление этих параметров помогает введение штифта Штейнмана в бугристость).Варусная деформация также должна быть исправлена ​​в это время. Временное вправление может быть сохранено за счет размещения спиц Киршнера через этот фрагмент бугристости в «постоянный» фрагмент медиальной опоры. Латерально-задняя поверхность дугоотростчатого сустава должна быть анатомически редуцирована при прямой визуализации и может удерживаться с помощью временной фиксации, обычно фиксация стягивающим винтом обеспечивает компрессию и заживление суставной поверхности, как описано Sanders et al [14]. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не проникнуть в медиальную кору.Чрезмерное проникновение в медиальный кортикальный слой постоянного фрагмента может привести к ущемлению сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы и фиксированному сгибанию большого пальца стопы. Репозиция и выравнивание должны быть проверены с помощью рентгеноскопии и заменены на окончательную фиксацию, а рана должна быть закрыта послойно с рекомендацией по установке дренажа. [18][14]. Обычно рекомендуется закрытие прерывистым швом Allgöwer-Donati, чтобы попытаться снять напряжение с самого разреза. Доказательства уровня 1 подтверждают использование шва Allgöwer-Donati поверх вертикального матрасного шва при травмах нижних конечностей, поскольку Allgöwer-Donati обеспечивает улучшенную перфузию тканей в месте разреза.[19]

    Минимально инвазивный подход

    Целью минимально инвазивного метода (или доступа к пазухам предплюсны) является минимизация повреждения мягких тканей с одновременным обеспечением репозиции и стабилизации перелома. Показанием к этому подходу являются пациенты типа Sanders II и III, пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые делают мягкие ткани более уязвимыми для осложнений, включая сахарный диабет, курение и/или ожирение, заболевания периферических сосудов и минимальное раздробление фрагментов задней дуги.Доступ к пазухам предплюсны выполняется путем создания разреза длиной 2-4 см по линии от кончика малоберцовой кости к основанию четвертой плюсневой кости. что позволяет визуализировать заднюю фасетку и переднебоковой фрагмент боковой стенки. Как правило, небольшая низкопрофильная пластина используется после уменьшения поверхности стыка и размещается вдоль линии стыка. Дополнительные чрескожные винты часто устанавливаются, чтобы помочь с другими параметрами морфологии пяточной кости, включая высоту, ширину и выравнивание заднего отдела стопы.Штифт Шанца по-прежнему используется через чрескожный разрез для манипуляций с пяточным бугром. Выравнивание по-прежнему оценивается при рентгеноскопии. Однако из-за отсутствия приподнятого L-лоскута снижается риск раздражения малоберцового сухожилия и осложнений икроножного нерва. Следует отметить, что этот же разрез можно использовать для последующего артродеза подтаранного сустава, если это будет необходимо. [20]

    Некоторые авторы утверждают, что анатомическая репозиция, вправление перелома и репозиция чрезвычайно сложны при ограниченном доступе.После того, как хирург выбрал минимальный доступ, переход на разгибательный латеральный доступ не рекомендуется, и поэтому необходимо проявлять большую осторожность при выборе правильного доступа для правильного пациента. [14]. Тем не менее, недавно был проведен метаанализ, в котором сравнивались минимально инвазивные методы со стандартным латеральным разгибательным доступом. В этом анализе 2179 участников наблюдались в среднем 22,41 месяца. Результаты анализа не показали статистически значимой разницы в послеоперационной ширине, длине пяточной кости, глубокой инфекции или угле Жиссана между двумя доступами.Однако была разница между раневыми осложнениями, поверхностной инфекцией, повреждением нерва, ВАШ-оценкой боли, Американской академией ортопедии стопы и голеностопного общества (AOFAS), высотой пяточной кости и послеоперационным углом Болера в пользу минимально инвазивных методов. Это часть растущего массива доказательств того, что методы небольших разрезов могут быть полезны в определенных группах. [21] Следует отметить, что сравнение морфологии предоперационных переломов не проводилось, и многие авторы утверждают, что более тяжелые модели требуют экстензионного подхода и также предрасположены к более высокому уровню осложнений.

    Kline и соавт. ретроспективно рассмотрели когорту из 112 переломов пяточной кости, из которых 79 подверглись традиционному экстензионному латеральному доступу, а 33 лечили с использованием минимально инвазивных методов. Это распределение было основано на предпочтениях хирурга. Демография групп была сопоставима. Состав переломов в группе растяжения составил 53% по Сандерсу II и 47% по Сандерсу III. Состав перелома в группе минимально инвазивной хирургии составил 61% по Сандерсу II и 39% по Сандерсу III. Обе группы имели 100% процент сращения и аналогичные рентгенографические параметры в отношении угла Болера и угла Жиссана.Частота раневых осложнений составила 29% в группе с латеральным растяжением, при этом 9% от общего числа пролеченных случаев потребовали повторной операции по поводу этих осложнений. Только 6% в группе минимально инвазивной хирургии имели раневые осложнения, и никому не понадобилось дополнительное хирургическое вмешательство. Kline и коллеги пришли к выводу, что минимально инвазивная техника имеет ценность и может привести к более низкой частоте осложнений и сопоставимым результатам. [22]. Многие другие группы имеют аналогичные результаты в том, что доступ к пазухам предплюсны, по-видимому, приводит к аналогичным рентгенографическим и функциональным результатам с меньшим количеством раневых осложнений в целом.[23]

    Особые случаи:  

    Установка медиального наружного фиксатора:  

    Некоторые авторы применяют двухэтапный хирургический подход при закрытых переломах пяточной кости со значительным смещением, чтобы попытаться смягчить проблему компрометации мягких тканей. Пяточная кость занимает укороченное и расширенное положение при варусной деформации пятки в результате смещения перелома и потери угла Болера. Githens et al. провели небольшую серию исследований, предполагая, что размещение медиального внешнего фиксатора позволит улучшить заживление мягких тканей, раннее восстановление морфологии пяточной кости и уменьшить связанные с раной осложнения за счет повторного натяжения разреза во время оперативного вмешательства.В эту серию был включен 21 перелом, и авторы обнаружили, что длина, высота и осевое положение пяточной кости могут быть восстановлены с помощью внешнего фиксатора, угол Болера не может быть восстановлен только с помощью внешнего фиксатора и лигаментотаксиса. У авторов не было глубоких или поверхностных раневых инфекций, требующих хирургического вмешательства, что является многообещающим, но в то же время авторы предостерегают от выводов из такой небольшой и ограниченной серии без статистической достоверности или контрольной группы.[15]

    Переломы языка:  

    Переломы языка могут привести к различной степени смещения фрагмента бугристости, но из-за натяжения ахиллова сухожилия может произойти значительное верхнее и дорсальное смещение, приводящее к потенциальной натягивать кожу задней части пятки и подвергать мягкие ткани значительному риску разрыва. Часто рекомендуется экстренное вправление для облегчения этой натянутой кожи. Временной мерой обычно является наложение съемной задней шины в подошвенном сгибании с тщательным наблюдением за кожей до окончательного лечения.Если вовремя не начать лечение, повреждение кожи может привести к катастрофическим последствиям. Срочное вправление перелома следует проводить при первых признаках повреждения кожи. [24] Сто тридцать девять переломов языка были рассмотрены в одном учреждении за 5-летний период, и было обнаружено, что общая частота переломов мягких тканей составляет 21%, а также было обнаружено, что переломы с большим начальным смещением подвергались большему риску повреждения кожи. компромисс. У пациентов с выявленной угрозой мягких тканей при поступлении, получавших экстренную оперативную репозицию и фиксацию, ни у одного из них не возникло дальнейших осложнений со стороны мягких тканей[24].

    Чрезвычайно оскольчатые переломы:

    Некоторые хирурги отдают предпочтение первичному подтаранному артродезу, поскольку он снижает потребность в последующих процедурах и связанные с этим повышенные затраты и потери рабочего времени, связанные с этими дополнительными операциями. [25] Тем не менее, другие исследования показали, что пациенты, у которых развивается посттравматический артрит, которые сначала подвергаются внутренней фиксации переломов открытой репозицией с интраоперационным восстановлением морфологии пяточной кости, чувствуют себя лучше, чем те, у которых развивается подтаранный артрит из-за неправильного сращения после консервативного лечения. .[26]

    Прогноз

    Было обнаружено, что классификация Сандерса имеет устойчивую прогностическую ценность. Сто восемь переломов пяточной кости после оперативного лечения (тип II и III) оценивались как минимум через 10 лет со средним временем наблюдения 15,22 года. КТ-сканирование было выполнено сразу после операции, и в 95% переломов задняя фасеточная репозиция до анатомического положения (без заметной ступенчатости суставной поверхности) и без репозиции >5 мм неточно вправлена.Результаты этой когорты достоверно хорошо вправленных переломов продемонстрировали, что переломы типа III в 4 раза чаще требуют окончательного спондилодеза под таранной костью по сравнению с переломами типа II. Долгосрочные функциональные результаты в этой когорте привели к легкой боли и некоторым изменениям в повседневной жизни. [14]

    Определенные группы населения, как правило, имеют более высокие результаты [27]:

    • Женщины

    • Молодежь

    • Пациенты с более легкой рабочей нагрузкой (офисная работа 90 14 90 14 тяжелая физическая работа 05)

    • Пациенты, не получающие компенсацию работникам

    • Пациенты с более высоким исходным углом Болера.Величина начального смещения, основанная на угле Болера [8]

    Осложнения

    Из-за серьезного характера и силы, необходимой для поддержания переломов пяточной кости , необходимо учитывать сопутствующие травмы .[28][29] Исследования показали, что более 70% пациентов с переломами пяточной кости имеют дополнительные травмы.

    • Тщательная оценка всего позвоночника должна проводиться каждый раз при выявлении перелома пяточной кости, особенно когда причиной является падение.Сила от удара о землю передается через нижнюю конечность вверх, иногда вызывая компрессионных переломов позвоночника .

    • Компартмент-синдром стопы является редким, но тяжелым изнурительным осложнением переломов пяточной кости и может встречаться в 10% травм. Необходим высокий индекс подозрительности при рассмотрении пациентов с усилением боли либо после лечения, либо во время первоначальной оценки.

    • Остеомиелит, послеоперационная раневая инфекция, неправильный сращение, и подтаранный артрит   — все это потенциальные осложнения переломов пяточной кости и восстановления.

    Инфекции и распад ран являются наиболее частыми и разрушительными осложнениями разгибательного бокового доступа. Раневые осложнения и инфекции могут достигать 37% и 20% соответственно при оперативном вмешательстве. [20]

    Подтаранный остеоартрит может быть результатом хирургического или консервативного лечения с увеличением числа пациентов с консервативно леченными внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением, требующими позднего подтаранного спондилодеза в результате подтаранного артрита.[8] Другое исследование показало, что консервативные меры до 6 раз чаще приводили к позднему сращению подтаранного сустава из-за симптоматического подтаранного артрита. [30] Это считается посттравматическим артритом. Потеря подтаранного движения также очень распространена.

    Повреждение икроножного нерва может привести к оперативному лечению до 15% случаев (чаще с разгибательным латеральным доступом). Риск снижается при L-разрезе с более низким основанием. [31]

    Хроническая боль также является частым осложнением, во многих случаях из-за посттравматического подтаранного артрита, смещения или скованности в результате травмы.

    Нестабильность малоберцового сухожилия может быть следствием внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением. [32] Это может быть результатом прямого повреждения самих сухожилий в результате травмы или фрагментов перелома, которые могут задеть сухожилия. При компьютерной томографии переломов пяточной кости оценивается смещение малоберцовых сухожилий до 40%. [33]. Кроме того, при значительной потере роста расширение пяточной кости и варусная деформация заднего отдела стопы могут быть результатом аномалий мягких тканей или костей.Подмалоберцовый импинджмент может привести к боли в пятке сбоку, особенно при выворачивании заднего отдела стопы. Описаны методы выполнения чрескожной остеотомии пяточной кости и декомпрессии малоберцового сухожилия, чтобы попытаться облегчить субмалоберцовый импинджмент после неправильного сращения пяточной кости. [34]

    Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

    Переломы пяточной кости вызывают огромные осложнения и часто связаны со многими другими травмами. Таким образом, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург-травматолог, врач отделения неотложной помощи, медсестры-ортопеды, хирург-ортопед, терапевт и физиотерапевт.Все открытые раны требуют немедленного хирургического вмешательства. Часто встречаются послеоперационные осложнения, которые могут включать синдром компартмента, остеомиелит, неправильный сращение раневой инфекции и подтаранный артрит. Переломы без смещения лечат консервативно.

    В целом прогноз для пациентов с переломами пяточной кости настороженный. Люди с изолированным переломом со временем выздоравливают, но люди с сопутствующей травмой таза, позвоночника, шеи или головы часто нуждаются в длительной реабилитации и все еще имеют остаточный физический дефицит.

    Переломы типа III со смещением имеют более высокую вероятность сращения подтаранного сустава, чем травмы более низкой классификации, и пациентов следует предупредить о том, что могут потребоваться дальнейшие процедуры, включая возможное сращение подтаранного сустава. [14](Уровень III)

    Полное восстановление после перелома пяточной кости может занять месяцы или даже годы. [35][36](Уровень V)

    Переломы пяточной кости — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Продолжение обучения

    Переломы пяточной кости — редкие, но потенциально изнурительные травмы.Пяточная кость является одной из семи костей предплюсны и является частью задней части стопы, которая включает в себя пяточную кость и таранную кость. Задняя часть стопы сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, образуя голеностопный сустав. На подтаранный или пяточно-таранный сустав приходится, по крайней мере, некоторое дорсальное/подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава. Исторически взрывной перелом пяточной кости называли «переломом любовника», поскольку травма могла произойти, когда жених спрыгнул с балкона любовника, чтобы избежать обнаружения. В этом упражнении рассматриваются причины, проявления и диагностика переломов пяточной кости, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в их лечении.

    Цели:

    • Опишите патофизиологию переломов пяточной кости.

    • Просмотрите оценку пациента с переломом пяточной кости.

    • Кратко опишите варианты лечения переломов пяточной кости, включая хирургические варианты, а также риски и преимущества, связанные с лечением.

    • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с переломом пяточной кости.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Переломы пяточной кости являются редкими, но потенциально изнурительными травмами. Пяточная кость является одной из семи костей предплюсны и является частью задней части стопы, которая включает в себя пяточную кость и таранную кость. Задняя часть стопы сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, образуя голеностопный сустав. На подтаранный или пяточно-таранный сустав приходится, по крайней мере, некоторое дорсальное/подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава. Анатомия пяточной кости показана на рисунке 1.Исторически сложилось так, что взрывной перелом пяточной кости был придуман как «Перелом влюбленных» , поскольку травма могла произойти, когда жених спрыгнул с балкона любовника, чтобы избежать обнаружения. [1][2][3]

    Этиология

    Переломы пяточной кости чаще всего возникают во время высокоэнергетических событий, приводящих к осевой нагрузке на кость, но могут возникать при любой травме стопы и голеностопного сустава. [4][5] Падение с высоты и автомобильные аварии являются преобладающими механизмами травм, хотя прыжки на твердые поверхности, тупые или проникающие травмы и скручивания/порезы также могут вызывать травмы.При большинстве травм кость уплощается, расширяется и укорачивается. Стрессовые переломы могут возникать при чрезмерном или повторяющемся использовании, таком как бег.

    Патофизиология

    Падения с высоты непосредственно передают энергию в пяточную кость при ударе, когда пятка ударяется о поверхность, придавливая пяточную кость к таранной кости. Таранная кость, действующая как клин, вызывает депрессию и расширение тела пяточной кости. [6][7]Точно так же ступня, нажатая на педаль акселератора, тормоз или половицу, передает большую силу через пяточную кость во время автомобильных аварий на высокой скорости.Характер переломов одинаков в обоих механизмах. Огнестрельные ранения и другие баллистические повреждения вызывают более диффузные непредсказуемые переломы, но остаются редкостью. Отрывные переломы требуют большой силы скручивания или сдвига из-за силы связок и сухожилий, прикрепленных к пяточной кости. Большеберцовая артерия и нерв проходят вдоль медиальной стороны тела пяточной кости и, как считается, защищены sustentaculum tali, таким образом, нервно-сосудистые повреждения встречаются редко  с переломами пяточной кости.

    Оценка

    Оценка потенциального перелома пяточной кости должна включать следующее:

    • Полное нейроваскулярное обследование, а также оценка функции сухожилий всех нижних конечностей. Потеря ипсилатеральной тыльной мышцы стопы или пульса на задней большеберцовой кости по сравнению с контралатеральной конечностью должна вызвать подозрение на повреждение артерии и потребовать дальнейшего исследования с помощью ангиографии или допплеровского сканирования.

    • Необходима первоначальная оценка костной ткани с переднезадним, боковым и косым снимками стопы и голеностопного сустава.Можно получить проекцию Harris , которая демонстрирует пяточную кость в аксиальной ориентации. [8]
    • Бесконтрастная компьютерная томография остается золотым стандартом при травматических повреждениях пяточной кости. КТ используется для предоперационного планирования, классификации тяжести перелома и в случаях, когда индекс подозрения на перелом пяточной кости высок, несмотря на отрицательные первоначальные простые рентгенограммы (рекомендуются разрезы 2–3 мм).

    • Признак Мондора — это гематома, обнаруженная на КТ, которая распространяется вдоль подошвы и считается патогномоничной для перелома пяточной кости.

    • Стрессовые переломы, такие как у бегунов, лучше всего оценивать с помощью сканирования костей или МРТ.

    • Угол Болера может быть вдавлен на обычных рентгенограммах. Определяется как угол между двумя линиями, нарисованными на обычной пленке. Первая линия находится между самой высокой точкой бугристости и самой высокой точкой задней фасетки, а вторая – самой высокой точкой переднего отростка и самой высокой точкой задней фасетки. Нормальный угол составляет от 20 до 40 градусов.

    • Критический угол Gissane может быть увеличен. Определяется как угол между двумя линиями, нарисованными на обычной пленке. Первая по переднему нисходящему скату пяточной кости, вторая по верхнему восходящему скату. Нормальный угол составляет 130-145 градусов.

    • Нормальные углы Болера и Жиссана не исключают перелома.

    • В случае отклонений от нормы любого из этих результатов следует провести компьютерную томографию для дальнейшей классификации и оценки перелома.

    Переломы пяточной кости можно разделить на две основные категории. [9] [10]

    • Внесуставной перелом s составляют 25 % переломов пяточной кости. Как правило, это отрыв пяточного бугра от ахиллова сухожилия, переднего отростка раздвоенной связки или опоры таранной кости.

    • Внутрисуставные переломы составляют остальные   75%.Таранная кость действует как молоток или клин, сдавливающий пяточную кость под углом Жиссана, вызывая перелом.

    Существуют две основные системы классификации внесуставных переломов.

    Эссекс-Лопрести:

    • Тип суставной депрессии с одной линией перелома вертикул, проходящей через угол Жиссана, разделяющей переднюю и заднюю части пяточной кости.

    • Тип языка, который имеет ту же линию вертикулярного перелома, что и депрессивный тип, с другой горизонтальной линией перелома, идущей кзади, образуя верхний задний фрагмент.Затем фрагмент бугристости может вращаться вверх.

    Классификация по Сандерсу : Основано на восстановленных данных КТ.

    • Переломы I типа: 1 костный фрагмент без смещения или с минимальным смещением

    • Переломы II типа: 2 костных фрагмента с вовлечением задней фасеточной кости. Подразделяются на типы А, В и С в зависимости от медиального или латерального расположения линии перелома.

    • Переломы III типа: 3 костных фрагмента, включая дополнительный вдавленный средний фрагмент.Подразделяются на типы АВ, АС и ВС в зависимости от положения и локализации линий перелома.

    • Переломы IV типа: 4 оскольчатых костных фрагмента.

    Лечение/управление

    Первичная обработка включает:

    • Агрессивный уход за ранами и антибиотики, необходимые для загрязненных ран. [11]
    • Анальгетики.

    • ДВС и высота.

    • Иммобилизация с шинированием, обычно применяются шины типа Bulky Jones.

    • Все пациенты, которые являются кандидатами на амбулаторное лечение, при выписке не имеют нагрузки.

    Закрытые переломы

    • Все виды хирургического лечения направлены на восстановление высоты и ширины пятки (т. е. реконструкцию анатомии для повторной аппроксимации углов Болера и Жиссана), восстановление и выравнивание подтаранного сустава и возвращение механической оси заднего отдела стопы к функциональности.

    • Большинство внесуставных переломов лечат консервативно через 10-12 недель после наложения гипсовой повязки (истинные внесуставные переломы составляют только примерно 20% всех переломов пяточной кости) переломы могут потребовать оперативного лечения.

    • Некоторые внутрисуставные повреждения можно лечить закрытым способом в зависимости от степени тяжести. Многие лечатся открытым хирургическим вправлением и внутренней фиксацией, чрескожным штифтом или иногда артродезом.

    • Переломы без смещения Переломы по Сандерсу I типа можно лечить закрытым консервативным способом.

    В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали оперативное и консервативное лечение закрытых внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением.Он включал в общей сложности 151 пациента, из них 73 в оперированной группе и 78 в неоперированной группе. Оперированную группу лечили, как описано ниже, с разгибательным латеральным доступом, а неоперативную группу лечили начальной иммобилизацией с последующей осторожной мобилизацией, насколько позволяла боль. Результаты исследования включали более высокий уровень осложнений, включая инфекцию и необходимость удаления металлоконструкций в 11% оперированной группы, но не было различий между группами в отношении исходов для здоровья, диапазона движений, ширины пятки, скорости ходьбы, и походка.Все участники исследования восстанавливались после травмы очень медленно, большинство улучшений стабилизировалось через 18 месяцев, и большинство участников сообщили о сохраняющихся побочных эффектах травмы через 2 года. Это исследование завершилось рекомендациями против оперативного вмешательства при закрытых внутрисуставных переломах пяточной кости со смещением. [12]

    Более поздний метаанализ 2017 года, состоящий из 18 исследований, включающих 1467 пациентов, показал значительное улучшение анатомических изменений после оперативного вмешательства в отношении восстановления угла Болера, высоты и ширины пяточной кости, а также вероятность возобновления прежней работы. .Метаанализ подтвердил более высокую частоту осложнений оперативного вмешательства, но пришел к выводу, что оперативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением обеспечивает лучшее анатомическое восстановление, функциональные результаты и возвращение к работе. [13]

    Хирургическое лечение:

    Хирургическое лечение рекомендуется с целью восстановления морфологии пяточной кости и восстановления суставной конгруэнтности. Решение о продолжении операции должно быть основано на полностью информированном согласии с многочисленными рисками и ожидаемыми преимуществами операции и должно вовлекать пациента в совместное принятие решений, поскольку оперативное вмешательство при переломах пяточной кости чревато осложнениями.

    Хирургическое лечение следует отложить до тех пор, пока не вернутся так называемые «признаки морщин». Обычно это происходит через пять-десять дней после травмы. Кроме того, все серозные и геморрагические пузыри должны быть эпителизированы. [8] Сандерс и другие описывают, что отек мягких тканей может рассасываться до 21 дня и что хирургическое вмешательство не следует проводить до тех пор, пока это не произойдет. [14]

    Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется при следующих показаниях:

  • Переломо-вывих

  • Переломы переднего отростка с вовлечением > 25% пяточно-кубовидного сочленения задняя бугристость.

  • Открытые переломы

    Открытые переломы пяточной кости требуют экстренной ирригации и обработки раны, а также тщательного ухода за раной. Исходы при открытых переломах пяточной кости, как правило, хуже, чем при закрытых переломах. В статье Aldridge et al., опубликованной в 2004 г., была рассмотрена серия случаев открытых переломов пяточной кости, и было обнаружено, что, несмотря на увеличение числа осложнений, показатели качества жизни были выше, чем ожидалось. Они обнаружили, что, несмотря на более высокую частоту осложнений, чем при оперативном лечении закрытых переломов пяточной кости, частота осложнений в их статье была не такой высокой, как ранее сообщалось в литературе.[16] Группа Олдриджа рекомендовала не проводить окончательную фиксацию во время первоначальной ирригации и санации.

    Предыдущая литература Siebert et al. включала 36 открытых переломов пяточной кости, в которых было 23 случая с осложнениями, включая необходимость закрытия мягких тканей, девять случаев остеомиелита, пять ампутаций и один артродез. Их когорта пациентов также имела низкие показатели качества жизни после операции. Наихудшие результаты в отношении исходов и осложнений, о которых сообщают пациенты, были обнаружены при открытых переломах III степени.[17]

    Хирургическое лечение, как правило, относится к одной из двух категорий: открытый разгибательный латеральный доступ и минимально инвазивные методы. Использование жгута рекомендуется для обоих подходов.

    Разгибательный боковой подход:

    Разгибательный латеральный доступ в течение многих лет был основным методом оперативного лечения переломов пяточной кости. Это обеспечивает адекватную визуализацию во время операции и позволяет манипулировать переломом для восстановления выравнивания и суставных поверхностей.Разгибательный латеральный доступ выполняется путем создания полнослойных мягких тканей и надкостничных лоскутов, как описано ранее Gould и латерально в модификации Benirschke и Sangeorzan. [18] Латеральная пяточная кость и суставные поверхности могут быть хорошо визуализированы, и обычно создается временная ретракция путем размещения спиц Киршнера в таранной, малоберцовой и кубовидной костях.

    Линии перелома открыты в это время и могут включать временное удаление боковой стенки. Для восстановления высоты и длины бугристости используется ручная тракция (восстановление этих параметров помогает введение штифта Штейнмана в бугристость).Варусная деформация также должна быть исправлена ​​в это время. Временное вправление может быть сохранено за счет размещения спиц Киршнера через этот фрагмент бугристости в «постоянный» фрагмент медиальной опоры. Латерально-задняя поверхность дугоотростчатого сустава должна быть анатомически редуцирована при прямой визуализации и может удерживаться с помощью временной фиксации, обычно фиксация стягивающим винтом обеспечивает компрессию и заживление суставной поверхности, как описано Sanders et al [14]. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не проникнуть в медиальную кору.Чрезмерное проникновение в медиальный кортикальный слой постоянного фрагмента может привести к ущемлению сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы и фиксированному сгибанию большого пальца стопы. Репозиция и выравнивание должны быть проверены с помощью рентгеноскопии и заменены на окончательную фиксацию, а рана должна быть закрыта послойно с рекомендацией по установке дренажа. [18][14]. Обычно рекомендуется закрытие прерывистым швом Allgöwer-Donati, чтобы попытаться снять напряжение с самого разреза. Доказательства уровня 1 подтверждают использование шва Allgöwer-Donati поверх вертикального матрасного шва при травмах нижних конечностей, поскольку Allgöwer-Donati обеспечивает улучшенную перфузию тканей в месте разреза.[19]

    Минимально инвазивный подход

    Целью минимально инвазивного метода (или доступа к пазухам предплюсны) является минимизация повреждения мягких тканей с одновременным обеспечением репозиции и стабилизации перелома. Показанием к этому подходу являются пациенты типа Sanders II и III, пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые делают мягкие ткани более уязвимыми для осложнений, включая сахарный диабет, курение и/или ожирение, заболевания периферических сосудов и минимальное раздробление фрагментов задней дуги.Доступ к пазухам предплюсны выполняется путем создания разреза длиной 2-4 см по линии от кончика малоберцовой кости к основанию четвертой плюсневой кости. что позволяет визуализировать заднюю фасетку и переднебоковой фрагмент боковой стенки. Как правило, небольшая низкопрофильная пластина используется после уменьшения поверхности стыка и размещается вдоль линии стыка. Дополнительные чрескожные винты часто устанавливаются, чтобы помочь с другими параметрами морфологии пяточной кости, включая высоту, ширину и выравнивание заднего отдела стопы.Штифт Шанца по-прежнему используется через чрескожный разрез для манипуляций с пяточным бугром. Выравнивание по-прежнему оценивается при рентгеноскопии. Однако из-за отсутствия приподнятого L-лоскута снижается риск раздражения малоберцового сухожилия и осложнений икроножного нерва. Следует отметить, что этот же разрез можно использовать для последующего артродеза подтаранного сустава, если это будет необходимо. [20]

    Некоторые авторы утверждают, что анатомическая репозиция, вправление перелома и репозиция чрезвычайно сложны при ограниченном доступе.После того, как хирург выбрал минимальный доступ, переход на разгибательный латеральный доступ не рекомендуется, и поэтому необходимо проявлять большую осторожность при выборе правильного доступа для правильного пациента. [14]. Тем не менее, недавно был проведен метаанализ, в котором сравнивались минимально инвазивные методы со стандартным латеральным разгибательным доступом. В этом анализе 2179 участников наблюдались в среднем 22,41 месяца. Результаты анализа не показали статистически значимой разницы в послеоперационной ширине, длине пяточной кости, глубокой инфекции или угле Жиссана между двумя доступами.Однако была разница между раневыми осложнениями, поверхностной инфекцией, повреждением нерва, ВАШ-оценкой боли, Американской академией ортопедии стопы и голеностопного общества (AOFAS), высотой пяточной кости и послеоперационным углом Болера в пользу минимально инвазивных методов. Это часть растущего массива доказательств того, что методы небольших разрезов могут быть полезны в определенных группах. [21] Следует отметить, что сравнение морфологии предоперационных переломов не проводилось, и многие авторы утверждают, что более тяжелые модели требуют экстензионного подхода и также предрасположены к более высокому уровню осложнений.

    Kline и соавт. ретроспективно рассмотрели когорту из 112 переломов пяточной кости, из которых 79 подверглись традиционному экстензионному латеральному доступу, а 33 лечили с использованием минимально инвазивных методов. Это распределение было основано на предпочтениях хирурга. Демография групп была сопоставима. Состав переломов в группе растяжения составил 53% по Сандерсу II и 47% по Сандерсу III. Состав перелома в группе минимально инвазивной хирургии составил 61% по Сандерсу II и 39% по Сандерсу III. Обе группы имели 100% процент сращения и аналогичные рентгенографические параметры в отношении угла Болера и угла Жиссана.Частота раневых осложнений составила 29% в группе с латеральным растяжением, при этом 9% от общего числа пролеченных случаев потребовали повторной операции по поводу этих осложнений. Только 6% в группе минимально инвазивной хирургии имели раневые осложнения, и никому не понадобилось дополнительное хирургическое вмешательство. Kline и коллеги пришли к выводу, что минимально инвазивная техника имеет ценность и может привести к более низкой частоте осложнений и сопоставимым результатам. [22]. Многие другие группы имеют аналогичные результаты в том, что доступ к пазухам предплюсны, по-видимому, приводит к аналогичным рентгенографическим и функциональным результатам с меньшим количеством раневых осложнений в целом.[23]

    Особые случаи:  

    Установка медиального наружного фиксатора:  

    Некоторые авторы применяют двухэтапный хирургический подход при закрытых переломах пяточной кости со значительным смещением, чтобы попытаться смягчить проблему компрометации мягких тканей. Пяточная кость занимает укороченное и расширенное положение при варусной деформации пятки в результате смещения перелома и потери угла Болера. Githens et al. провели небольшую серию исследований, предполагая, что размещение медиального внешнего фиксатора позволит улучшить заживление мягких тканей, раннее восстановление морфологии пяточной кости и уменьшить связанные с раной осложнения за счет повторного натяжения разреза во время оперативного вмешательства.В эту серию был включен 21 перелом, и авторы обнаружили, что длина, высота и осевое положение пяточной кости могут быть восстановлены с помощью внешнего фиксатора, угол Болера не может быть восстановлен только с помощью внешнего фиксатора и лигаментотаксиса. У авторов не было глубоких или поверхностных раневых инфекций, требующих хирургического вмешательства, что является многообещающим, но в то же время авторы предостерегают от выводов из такой небольшой и ограниченной серии без статистической достоверности или контрольной группы.[15]

    Переломы языка:  

    Переломы языка могут привести к различной степени смещения фрагмента бугристости, но из-за натяжения ахиллова сухожилия может произойти значительное верхнее и дорсальное смещение, приводящее к потенциальной натягивать кожу задней части пятки и подвергать мягкие ткани значительному риску разрыва. Часто рекомендуется экстренное вправление для облегчения этой натянутой кожи. Временной мерой обычно является наложение съемной задней шины в подошвенном сгибании с тщательным наблюдением за кожей до окончательного лечения.Если вовремя не начать лечение, повреждение кожи может привести к катастрофическим последствиям. Срочное вправление перелома следует проводить при первых признаках повреждения кожи. [24] Сто тридцать девять переломов языка были рассмотрены в одном учреждении за 5-летний период, и было обнаружено, что общая частота переломов мягких тканей составляет 21%, а также было обнаружено, что переломы с большим начальным смещением подвергались большему риску повреждения кожи. компромисс. У пациентов с выявленной угрозой мягких тканей при поступлении, получавших экстренную оперативную репозицию и фиксацию, ни у одного из них не возникло дальнейших осложнений со стороны мягких тканей[24].

    Чрезвычайно оскольчатые переломы:

    Некоторые хирурги отдают предпочтение первичному подтаранному артродезу, поскольку он снижает потребность в последующих процедурах и связанные с этим повышенные затраты и потери рабочего времени, связанные с этими дополнительными операциями. [25] Тем не менее, другие исследования показали, что пациенты, у которых развивается посттравматический артрит, которые сначала подвергаются внутренней фиксации переломов открытой репозицией с интраоперационным восстановлением морфологии пяточной кости, чувствуют себя лучше, чем те, у которых развивается подтаранный артрит из-за неправильного сращения после консервативного лечения. .[26]

    Прогноз

    Было обнаружено, что классификация Сандерса имеет устойчивую прогностическую ценность. Сто восемь переломов пяточной кости после оперативного лечения (тип II и III) оценивались как минимум через 10 лет со средним временем наблюдения 15,22 года. КТ-сканирование было выполнено сразу после операции, и в 95% переломов задняя фасеточная репозиция до анатомического положения (без заметной ступенчатости суставной поверхности) и без репозиции >5 мм неточно вправлена.Результаты этой когорты достоверно хорошо вправленных переломов продемонстрировали, что переломы типа III в 4 раза чаще требуют окончательного спондилодеза под таранной костью по сравнению с переломами типа II. Долгосрочные функциональные результаты в этой когорте привели к легкой боли и некоторым изменениям в повседневной жизни. [14]

    Определенные группы населения, как правило, имеют более высокие результаты [27]:

    • Женщины

    • Молодежь

    • Пациенты с более легкой рабочей нагрузкой (офисная работа 90 14 90 14 тяжелая физическая работа 05)

    • Пациенты, не получающие компенсацию работникам

    • Пациенты с более высоким исходным углом Болера.Величина начального смещения, основанная на угле Болера [8]

    Осложнения

    Из-за серьезного характера и силы, необходимой для поддержания переломов пяточной кости , необходимо учитывать сопутствующие травмы .[28][29] Исследования показали, что более 70% пациентов с переломами пяточной кости имеют дополнительные травмы.

    • Тщательная оценка всего позвоночника должна проводиться каждый раз при выявлении перелома пяточной кости, особенно когда причиной является падение.Сила от удара о землю передается через нижнюю конечность вверх, иногда вызывая компрессионных переломов позвоночника .

    • Компартмент-синдром стопы является редким, но тяжелым изнурительным осложнением переломов пяточной кости и может встречаться в 10% травм. Необходим высокий индекс подозрительности при рассмотрении пациентов с усилением боли либо после лечения, либо во время первоначальной оценки.

    • Остеомиелит, послеоперационная раневая инфекция, неправильный сращение, и подтаранный артрит   — все это потенциальные осложнения переломов пяточной кости и восстановления.

    Инфекции и распад ран являются наиболее частыми и разрушительными осложнениями разгибательного бокового доступа. Раневые осложнения и инфекции могут достигать 37% и 20% соответственно при оперативном вмешательстве. [20]

    Подтаранный остеоартрит может быть результатом хирургического или консервативного лечения с увеличением числа пациентов с консервативно леченными внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением, требующими позднего подтаранного спондилодеза в результате подтаранного артрита.[8] Другое исследование показало, что консервативные меры до 6 раз чаще приводили к позднему сращению подтаранного сустава из-за симптоматического подтаранного артрита. [30] Это считается посттравматическим артритом. Потеря подтаранного движения также очень распространена.

    Повреждение икроножного нерва может привести к оперативному лечению до 15% случаев (чаще с разгибательным латеральным доступом). Риск снижается при L-разрезе с более низким основанием. [31]

    Хроническая боль также является частым осложнением, во многих случаях из-за посттравматического подтаранного артрита, смещения или скованности в результате травмы.

    Нестабильность малоберцового сухожилия может быть следствием внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением. [32] Это может быть результатом прямого повреждения самих сухожилий в результате травмы или фрагментов перелома, которые могут задеть сухожилия. При компьютерной томографии переломов пяточной кости оценивается смещение малоберцовых сухожилий до 40%. [33]. Кроме того, при значительной потере роста расширение пяточной кости и варусная деформация заднего отдела стопы могут быть результатом аномалий мягких тканей или костей.Подмалоберцовый импинджмент может привести к боли в пятке сбоку, особенно при выворачивании заднего отдела стопы. Описаны методы выполнения чрескожной остеотомии пяточной кости и декомпрессии малоберцового сухожилия, чтобы попытаться облегчить субмалоберцовый импинджмент после неправильного сращения пяточной кости. [34]

    Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

    Переломы пяточной кости вызывают огромные осложнения и часто связаны со многими другими травмами. Таким образом, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург-травматолог, врач отделения неотложной помощи, медсестры-ортопеды, хирург-ортопед, терапевт и физиотерапевт.Все открытые раны требуют немедленного хирургического вмешательства. Часто встречаются послеоперационные осложнения, которые могут включать синдром компартмента, остеомиелит, неправильный сращение раневой инфекции и подтаранный артрит. Переломы без смещения лечат консервативно.

    В целом прогноз для пациентов с переломами пяточной кости настороженный. Люди с изолированным переломом со временем выздоравливают, но люди с сопутствующей травмой таза, позвоночника, шеи или головы часто нуждаются в длительной реабилитации и все еще имеют остаточный физический дефицит.

    Переломы типа III со смещением имеют более высокую вероятность сращения подтаранного сустава, чем травмы более низкой классификации, и пациентов следует предупредить о том, что могут потребоваться дальнейшие процедуры, включая возможное сращение подтаранного сустава. [14](Уровень III)

    Полное восстановление после перелома пяточной кости может занять месяцы или даже годы. [35][36](Уровень V)

    Переломы пяточной кости — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Продолжение обучения

    Переломы пяточной кости — редкие, но потенциально изнурительные травмы.Пяточная кость является одной из семи костей предплюсны и является частью задней части стопы, которая включает в себя пяточную кость и таранную кость. Задняя часть стопы сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, образуя голеностопный сустав. На подтаранный или пяточно-таранный сустав приходится, по крайней мере, некоторое дорсальное/подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава. Исторически взрывной перелом пяточной кости называли «переломом любовника», поскольку травма могла произойти, когда жених спрыгнул с балкона любовника, чтобы избежать обнаружения. В этом упражнении рассматриваются причины, проявления и диагностика переломов пяточной кости, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в их лечении.

    Цели:

    • Опишите патофизиологию переломов пяточной кости.

    • Просмотрите оценку пациента с переломом пяточной кости.

    • Кратко опишите варианты лечения переломов пяточной кости, включая хирургические варианты, а также риски и преимущества, связанные с лечением.

    • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с переломом пяточной кости.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Переломы пяточной кости являются редкими, но потенциально изнурительными травмами. Пяточная кость является одной из семи костей предплюсны и является частью задней части стопы, которая включает в себя пяточную кость и таранную кость. Задняя часть стопы сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, образуя голеностопный сустав. На подтаранный или пяточно-таранный сустав приходится, по крайней мере, некоторое дорсальное/подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава. Анатомия пяточной кости показана на рисунке 1.Исторически сложилось так, что взрывной перелом пяточной кости был придуман как «Перелом влюбленных» , поскольку травма могла произойти, когда жених спрыгнул с балкона любовника, чтобы избежать обнаружения. [1][2][3]

    Этиология

    Переломы пяточной кости чаще всего возникают во время высокоэнергетических событий, приводящих к осевой нагрузке на кость, но могут возникать при любой травме стопы и голеностопного сустава. [4][5] Падение с высоты и автомобильные аварии являются преобладающими механизмами травм, хотя прыжки на твердые поверхности, тупые или проникающие травмы и скручивания/порезы также могут вызывать травмы.При большинстве травм кость уплощается, расширяется и укорачивается. Стрессовые переломы могут возникать при чрезмерном или повторяющемся использовании, таком как бег.

    Патофизиология

    Падения с высоты непосредственно передают энергию в пяточную кость при ударе, когда пятка ударяется о поверхность, придавливая пяточную кость к таранной кости. Таранная кость, действующая как клин, вызывает депрессию и расширение тела пяточной кости. [6][7]Точно так же ступня, нажатая на педаль акселератора, тормоз или половицу, передает большую силу через пяточную кость во время автомобильных аварий на высокой скорости.Характер переломов одинаков в обоих механизмах. Огнестрельные ранения и другие баллистические повреждения вызывают более диффузные непредсказуемые переломы, но остаются редкостью. Отрывные переломы требуют большой силы скручивания или сдвига из-за силы связок и сухожилий, прикрепленных к пяточной кости. Большеберцовая артерия и нерв проходят вдоль медиальной стороны тела пяточной кости и, как считается, защищены sustentaculum tali, таким образом, нервно-сосудистые повреждения встречаются редко  с переломами пяточной кости.

    Оценка

    Оценка потенциального перелома пяточной кости должна включать следующее:

    • Полное нейроваскулярное обследование, а также оценка функции сухожилий всех нижних конечностей. Потеря ипсилатеральной тыльной мышцы стопы или пульса на задней большеберцовой кости по сравнению с контралатеральной конечностью должна вызвать подозрение на повреждение артерии и потребовать дальнейшего исследования с помощью ангиографии или допплеровского сканирования.

    • Необходима первоначальная оценка костной ткани с переднезадним, боковым и косым снимками стопы и голеностопного сустава.Можно получить проекцию Harris , которая демонстрирует пяточную кость в аксиальной ориентации. [8]
    • Бесконтрастная компьютерная томография остается золотым стандартом при травматических повреждениях пяточной кости. КТ используется для предоперационного планирования, классификации тяжести перелома и в случаях, когда индекс подозрения на перелом пяточной кости высок, несмотря на отрицательные первоначальные простые рентгенограммы (рекомендуются разрезы 2–3 мм).

    • Признак Мондора — это гематома, обнаруженная на КТ, которая распространяется вдоль подошвы и считается патогномоничной для перелома пяточной кости.

    • Стрессовые переломы, такие как у бегунов, лучше всего оценивать с помощью сканирования костей или МРТ.

    • Угол Болера может быть вдавлен на обычных рентгенограммах. Определяется как угол между двумя линиями, нарисованными на обычной пленке. Первая линия находится между самой высокой точкой бугристости и самой высокой точкой задней фасетки, а вторая – самой высокой точкой переднего отростка и самой высокой точкой задней фасетки. Нормальный угол составляет от 20 до 40 градусов.

    • Критический угол Gissane может быть увеличен. Определяется как угол между двумя линиями, нарисованными на обычной пленке. Первая по переднему нисходящему скату пяточной кости, вторая по верхнему восходящему скату. Нормальный угол составляет 130-145 градусов.

    • Нормальные углы Болера и Жиссана не исключают перелома.

    • В случае отклонений от нормы любого из этих результатов следует провести компьютерную томографию для дальнейшей классификации и оценки перелома.

    Переломы пяточной кости можно разделить на две основные категории. [9] [10]

    • Внесуставной перелом s составляют 25 % переломов пяточной кости. Как правило, это отрыв пяточного бугра от ахиллова сухожилия, переднего отростка раздвоенной связки или опоры таранной кости.

    • Внутрисуставные переломы составляют остальные   75%.Таранная кость действует как молоток или клин, сдавливающий пяточную кость под углом Жиссана, вызывая перелом.

    Существуют две основные системы классификации внесуставных переломов.

    Эссекс-Лопрести:

    • Тип суставной депрессии с одной линией перелома вертикул, проходящей через угол Жиссана, разделяющей переднюю и заднюю части пяточной кости.

    • Тип языка, который имеет ту же линию вертикулярного перелома, что и депрессивный тип, с другой горизонтальной линией перелома, идущей кзади, образуя верхний задний фрагмент.Затем фрагмент бугристости может вращаться вверх.

    Классификация по Сандерсу : Основано на восстановленных данных КТ.

    • Переломы I типа: 1 костный фрагмент без смещения или с минимальным смещением

    • Переломы II типа: 2 костных фрагмента с вовлечением задней фасеточной кости. Подразделяются на типы А, В и С в зависимости от медиального или латерального расположения линии перелома.

    • Переломы III типа: 3 костных фрагмента, включая дополнительный вдавленный средний фрагмент.Подразделяются на типы АВ, АС и ВС в зависимости от положения и локализации линий перелома.

    • Переломы IV типа: 4 оскольчатых костных фрагмента.

    Лечение/управление

    Первичная обработка включает:

    • Агрессивный уход за ранами и антибиотики, необходимые для загрязненных ран. [11]
    • Анальгетики.

    • ДВС и высота.

    • Иммобилизация с шинированием, обычно применяются шины типа Bulky Jones.

    • Все пациенты, которые являются кандидатами на амбулаторное лечение, при выписке не имеют нагрузки.

    Закрытые переломы

    • Все виды хирургического лечения направлены на восстановление высоты и ширины пятки (т. е. реконструкцию анатомии для повторной аппроксимации углов Болера и Жиссана), восстановление и выравнивание подтаранного сустава и возвращение механической оси заднего отдела стопы к функциональности.

    • Большинство внесуставных переломов лечат консервативно через 10-12 недель после наложения гипсовой повязки (истинные внесуставные переломы составляют только примерно 20% всех переломов пяточной кости) переломы могут потребовать оперативного лечения.

    • Некоторые внутрисуставные повреждения можно лечить закрытым способом в зависимости от степени тяжести. Многие лечатся открытым хирургическим вправлением и внутренней фиксацией, чрескожным штифтом или иногда артродезом.

    • Переломы без смещения Переломы по Сандерсу I типа можно лечить закрытым консервативным способом.

    Недавнее рандомизированное контролируемое исследование сравнило оперативное и консервативное лечение закрытых внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением.Он включал в общей сложности 151 пациента, из них 73 в оперированной группе и 78 в неоперированной группе. Оперированную группу лечили, как описано ниже, с разгибательным латеральным доступом, а неоперативную группу лечили начальной иммобилизацией с последующей осторожной мобилизацией, насколько позволяла боль. Результаты исследования включали более высокий уровень осложнений, включая инфекцию и необходимость удаления металлоконструкций в 11% оперированной группы, но не было различий между группами в отношении исходов для здоровья, диапазона движений, ширины пятки, скорости ходьбы, и походка.Все участники исследования восстанавливались после травмы очень медленно, большинство улучшений стабилизировалось через 18 месяцев, и большинство участников сообщили о сохраняющихся побочных эффектах травмы через 2 года. Это исследование завершилось рекомендациями против оперативного вмешательства при закрытых внутрисуставных переломах пяточной кости со смещением. [12]

    Более поздний метаанализ 2017 года, состоящий из 18 исследований, включающих 1467 пациентов, показал значительное улучшение анатомических изменений после оперативного вмешательства в отношении восстановления угла Болера, высоты и ширины пяточной кости, а также вероятность возобновления прежней работы. .Метаанализ подтвердил более высокую частоту осложнений оперативного вмешательства, но пришел к выводу, что оперативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением обеспечивает лучшее анатомическое восстановление, функциональные результаты и возвращение к работе. [13]

    Хирургическое лечение:

    Хирургическое лечение рекомендуется с целью восстановления морфологии пяточной кости и восстановления суставной конгруэнтности. Решение о продолжении операции должно быть основано на полностью информированном согласии с многочисленными рисками и ожидаемыми преимуществами операции и должно вовлекать пациента в совместное принятие решений, поскольку оперативное вмешательство при переломах пяточной кости чревато осложнениями.

    Хирургическое лечение следует отложить до тех пор, пока не вернутся так называемые «признаки морщин». Обычно это происходит через пять-десять дней после травмы. Кроме того, все серозные и геморрагические пузыри должны быть эпителизированы. [8] Сандерс и другие описывают, что отек мягких тканей может рассасываться до 21 дня и что хирургическое вмешательство не следует проводить до тех пор, пока это не произойдет. [14]

    Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется при следующих показаниях:

  • Переломо-вывих

  • Переломы переднего отростка с вовлечением > 25% пяточно-кубовидного сочленения задняя бугристость.

  • Открытые переломы

    Открытые переломы пяточной кости требуют экстренной ирригации и обработки раны, а также тщательного ухода за раной. Исходы при открытых переломах пяточной кости, как правило, хуже, чем при закрытых переломах. В статье Aldridge et al., опубликованной в 2004 г., была рассмотрена серия случаев открытых переломов пяточной кости, и было обнаружено, что, несмотря на увеличение числа осложнений, показатели качества жизни были выше, чем ожидалось. Они обнаружили, что, несмотря на более высокую частоту осложнений, чем при оперативном лечении закрытых переломов пяточной кости, частота осложнений в их статье была не такой высокой, как ранее сообщалось в литературе.[16] Группа Олдриджа рекомендовала не проводить окончательную фиксацию во время первоначальной ирригации и санации.

    Предыдущая литература Siebert et al. включала 36 открытых переломов пяточной кости, в которых было 23 случая с осложнениями, включая необходимость закрытия мягких тканей, девять случаев остеомиелита, пять ампутаций и один артродез. Их когорта пациентов также имела низкие показатели качества жизни после операции. Наихудшие результаты в отношении исходов и осложнений, о которых сообщают пациенты, были обнаружены при открытых переломах III степени.[17]

    Хирургическое лечение, как правило, относится к одной из двух категорий: открытый разгибательный латеральный доступ и минимально инвазивные методы. Использование жгута рекомендуется для обоих подходов.

    Разгибательный боковой подход:

    Разгибательный латеральный доступ в течение многих лет был основным методом оперативного лечения переломов пяточной кости. Это обеспечивает адекватную визуализацию во время операции и позволяет манипулировать переломом для восстановления выравнивания и суставных поверхностей.Разгибательный латеральный доступ выполняется путем создания полнослойных мягких тканей и надкостничных лоскутов, как описано ранее Gould и латерально в модификации Benirschke и Sangeorzan. [18] Латеральная пяточная кость и суставные поверхности могут быть хорошо визуализированы, и обычно создается временная ретракция путем размещения спиц Киршнера в таранной, малоберцовой и кубовидной костях.

    Линии перелома открыты в это время и могут включать временное удаление боковой стенки. Для восстановления высоты и длины бугристости используется ручная тракция (восстановление этих параметров помогает введение штифта Штейнмана в бугристость).Варусная деформация также должна быть исправлена ​​в это время. Временное вправление может быть сохранено за счет размещения спиц Киршнера через этот фрагмент бугристости в «постоянный» фрагмент медиальной опоры. Латерально-задняя поверхность дугоотростчатого сустава должна быть анатомически редуцирована при прямой визуализации и может удерживаться с помощью временной фиксации, обычно фиксация стягивающим винтом обеспечивает компрессию и заживление суставной поверхности, как описано Sanders et al [14]. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не проникнуть в медиальную кору.Чрезмерное проникновение в медиальный кортикальный слой постоянного фрагмента может привести к ущемлению сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы и фиксированному сгибанию большого пальца стопы. Репозиция и выравнивание должны быть проверены с помощью рентгеноскопии и заменены на окончательную фиксацию, а рана должна быть закрыта послойно с рекомендацией по установке дренажа. [18][14]. Обычно рекомендуется закрытие прерывистым швом Allgöwer-Donati, чтобы попытаться снять напряжение с самого разреза. Доказательства уровня 1 подтверждают использование шва Allgöwer-Donati поверх вертикального матрасного шва при травмах нижних конечностей, поскольку Allgöwer-Donati обеспечивает улучшенную перфузию тканей в месте разреза.[19]

    Минимально инвазивный подход

    Целью минимально инвазивного метода (или доступа к пазухам предплюсны) является минимизация повреждения мягких тканей с одновременным обеспечением репозиции и стабилизации перелома. Показанием к этому подходу являются пациенты типа Sanders II и III, пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые делают мягкие ткани более уязвимыми для осложнений, включая сахарный диабет, курение и/или ожирение, заболевания периферических сосудов и минимальное раздробление фрагментов задней дуги.Доступ к пазухам предплюсны выполняется путем создания разреза длиной 2-4 см по линии от кончика малоберцовой кости к основанию четвертой плюсневой кости. что позволяет визуализировать заднюю фасетку и переднебоковой фрагмент боковой стенки. Как правило, небольшая низкопрофильная пластина используется после уменьшения поверхности стыка и размещается вдоль линии стыка. Дополнительные чрескожные винты часто устанавливаются, чтобы помочь с другими параметрами морфологии пяточной кости, включая высоту, ширину и выравнивание заднего отдела стопы.Штифт Шанца по-прежнему используется через чрескожный разрез для манипуляций с пяточным бугром. Выравнивание по-прежнему оценивается при рентгеноскопии. Однако из-за отсутствия приподнятого L-лоскута снижается риск раздражения малоберцового сухожилия и осложнений икроножного нерва. Следует отметить, что этот же разрез можно использовать для последующего артродеза подтаранного сустава, если это будет необходимо. [20]

    Некоторые авторы утверждают, что анатомическая репозиция, вправление перелома и репозиция чрезвычайно сложны при ограниченном доступе.После того, как хирург выбрал минимальный доступ, переход на разгибательный латеральный доступ не рекомендуется, и поэтому необходимо проявлять большую осторожность при выборе правильного доступа для правильного пациента. [14]. Тем не менее, недавно был проведен метаанализ, в котором сравнивались минимально инвазивные методы со стандартным латеральным разгибательным доступом. В этом анализе 2179 участников наблюдались в среднем 22,41 месяца. Результаты анализа не показали статистически значимой разницы в послеоперационной ширине, длине пяточной кости, глубокой инфекции или угле Жиссана между двумя доступами.Однако была разница между раневыми осложнениями, поверхностной инфекцией, повреждением нерва, ВАШ-оценкой боли, Американской академией ортопедии стопы и голеностопного общества (AOFAS), высотой пяточной кости и послеоперационным углом Болера в пользу минимально инвазивных методов. Это часть растущего массива доказательств того, что методы небольших разрезов могут быть полезны в определенных группах. [21] Следует отметить, что сравнение морфологии предоперационных переломов не проводилось, и многие авторы утверждают, что более тяжелые модели требуют экстензионного подхода и также предрасположены к более высокому уровню осложнений.

    Kline и соавт. ретроспективно рассмотрели когорту из 112 переломов пяточной кости, из которых 79 подверглись традиционному экстензионному латеральному доступу, а 33 лечили с использованием минимально инвазивных методов. Это распределение было основано на предпочтениях хирурга. Демография групп была сопоставима. Состав переломов в группе растяжения составил 53% по Сандерсу II и 47% по Сандерсу III. Состав перелома в группе минимально инвазивной хирургии составил 61% по Сандерсу II и 39% по Сандерсу III. Обе группы имели 100% процент сращения и аналогичные рентгенографические параметры в отношении угла Болера и угла Жиссана.Частота раневых осложнений составила 29% в группе с латеральным растяжением, при этом 9% от общего числа пролеченных случаев потребовали повторной операции по поводу этих осложнений. Только 6% в группе минимально инвазивной хирургии имели раневые осложнения, и никому не понадобилось дополнительное хирургическое вмешательство. Kline и коллеги пришли к выводу, что минимально инвазивная техника имеет ценность и может привести к более низкой частоте осложнений и сопоставимым результатам. [22]. Многие другие группы имеют аналогичные результаты в том, что доступ к пазухам предплюсны, по-видимому, приводит к аналогичным рентгенографическим и функциональным результатам с меньшим количеством раневых осложнений в целом.[23]

    Особые случаи:  

    Установка медиального наружного фиксатора:  

    Некоторые авторы применяют двухэтапный хирургический подход при закрытых переломах пяточной кости со значительным смещением, чтобы попытаться смягчить проблему компрометации мягких тканей. Пяточная кость занимает укороченное и расширенное положение при варусной деформации пятки в результате смещения перелома и потери угла Болера. Githens et al. провели небольшую серию исследований, предполагая, что размещение медиального внешнего фиксатора позволит улучшить заживление мягких тканей, раннее восстановление морфологии пяточной кости и уменьшить связанные с раной осложнения за счет повторного натяжения разреза во время оперативного вмешательства.В эту серию был включен 21 перелом, и авторы обнаружили, что длина, высота и осевое положение пяточной кости могут быть восстановлены с помощью внешнего фиксатора, угол Болера не может быть восстановлен только с помощью внешнего фиксатора и лигаментотаксиса. У авторов не было глубоких или поверхностных раневых инфекций, требующих хирургического вмешательства, что является многообещающим, но в то же время авторы предостерегают от выводов из такой небольшой и ограниченной серии без статистической достоверности или контрольной группы.[15]

    Переломы языка:  

    Переломы языка могут привести к различной степени смещения фрагмента бугристости, но из-за натяжения ахиллова сухожилия может произойти значительное верхнее и дорсальное смещение, приводящее к потенциальной натягивать кожу задней части пятки и подвергать мягкие ткани значительному риску разрыва. Часто рекомендуется экстренное вправление для облегчения этой натянутой кожи. Временной мерой обычно является наложение съемной задней шины в подошвенном сгибании с тщательным наблюдением за кожей до окончательного лечения.Если вовремя не начать лечение, повреждение кожи может привести к катастрофическим последствиям. Срочное вправление перелома следует проводить при первых признаках повреждения кожи. [24] Сто тридцать девять переломов языка были рассмотрены в одном учреждении за 5-летний период, и было обнаружено, что общая частота переломов мягких тканей составляет 21%, а также было обнаружено, что переломы с большим начальным смещением подвергались большему риску повреждения кожи. компромисс. У пациентов с выявленной угрозой мягких тканей при обращении за экстренной оперативной репозицией и фиксацией ни у кого не возникло дальнейших осложнений со стороны мягких тканей[24].

    Чрезвычайно оскольчатые переломы:

    Некоторые хирурги отдают предпочтение первичному подтаранному артродезу, поскольку он снижает потребность в последующих процедурах и связанные с этим повышенные затраты и потери рабочего времени, связанные с этими дополнительными операциями. [25] Тем не менее, другие исследования показали, что пациенты, у которых развивается посттравматический артрит, которые сначала подвергаются внутренней фиксации переломов открытой репозицией с интраоперационным восстановлением морфологии пяточной кости, чувствуют себя лучше, чем те, у которых развивается подтаранный артрит из-за неправильного сращения после консервативного лечения. .[26]

    Прогноз

    Было обнаружено, что классификация Сандерса имеет устойчивую прогностическую ценность. Сто восемь переломов пяточной кости после оперативного лечения (тип II и III) оценивались как минимум через 10 лет со средним временем наблюдения 15,22 года. КТ-сканирование было выполнено сразу после операции, и в 95% переломов задняя фасеточная репозиция до анатомического положения (без заметной ступенчатости суставной поверхности) и без репозиции >5 мм неточно вправлена.Результаты этой когорты достоверно хорошо вправленных переломов продемонстрировали, что переломы типа III в 4 раза чаще требуют окончательного спондилодеза под таранной костью по сравнению с переломами типа II. Долгосрочные функциональные результаты в этой когорте привели к легкой боли и некоторым изменениям в повседневной жизни. [14]

    Определенные группы населения, как правило, имеют более высокие результаты [27]:

    • Женщины

    • Молодежь

    • Пациенты с более легкой рабочей нагрузкой (офисная работа 90 14 90 14 тяжелая физическая работа 05)

    • Пациенты, не получающие компенсацию работникам

    • Пациенты с более высоким исходным углом Болера.Величина начального смещения, основанная на угле Болера [8]

    Осложнения

    Из-за серьезного характера и силы, необходимой для поддержания переломов пяточной кости , необходимо учитывать сопутствующие травмы .[28][29] Исследования показали, что более 70% пациентов с переломами пяточной кости имеют дополнительные травмы.

    • Тщательная оценка всего позвоночника должна проводиться каждый раз при выявлении перелома пяточной кости, особенно когда причиной является падение.Сила от удара о землю передается через нижнюю конечность вверх, иногда вызывая компрессионных переломов позвоночника .

    • Компартмент-синдром стопы является редким, но тяжелым изнурительным осложнением переломов пяточной кости и может встречаться в 10% травм. Необходим высокий индекс подозрительности при рассмотрении пациентов с усилением боли либо после лечения, либо во время первоначальной оценки.

    • Остеомиелит, послеоперационная раневая инфекция, неправильный сращение, и подтаранный артрит   — все это потенциальные осложнения переломов пяточной кости и восстановления.

    Инфекции и распад ран являются наиболее частыми и разрушительными осложнениями разгибательного бокового доступа. Раневые осложнения и инфекции могут достигать 37% и 20% соответственно при оперативном вмешательстве. [20]

    Подтаранный остеоартрит может быть результатом хирургического или консервативного лечения с увеличением числа пациентов с консервативно леченными внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением, требующими позднего подтаранного спондилодеза в результате подтаранного артрита.[8] Другое исследование показало, что консервативные меры до 6 раз чаще приводили к позднему сращению подтаранного сустава из-за симптоматического подтаранного артрита. [30] Это считается посттравматическим артритом. Потеря подтаранного движения также очень распространена.

    Повреждение икроножного нерва может привести к оперативному лечению до 15% случаев (чаще с разгибательным латеральным доступом). Риск снижается при L-разрезе с более низким основанием. [31]

    Хроническая боль также является частым осложнением, во многих случаях из-за посттравматического подтаранного артрита, смещения или скованности в результате травмы.

    Нестабильность малоберцового сухожилия может быть следствием внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением. [32] Это может быть результатом прямого повреждения самих сухожилий в результате травмы или фрагментов перелома, которые могут задеть сухожилия. При компьютерной томографии переломов пяточной кости оценивается смещение малоберцовых сухожилий до 40%. [33]. Кроме того, при значительной потере роста расширение пяточной кости и варусная деформация заднего отдела стопы могут быть результатом аномалий мягких тканей или костей.Подмалоберцовый импинджмент может привести к боли в пятке сбоку, особенно при выворачивании заднего отдела стопы. Описаны методы выполнения чрескожной остеотомии пяточной кости и декомпрессии малоберцового сухожилия, чтобы попытаться облегчить субмалоберцовый импинджмент после неправильного сращения пяточной кости. [34]

    Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

    Переломы пяточной кости вызывают огромные осложнения и часто связаны со многими другими травмами. Таким образом, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург-травматолог, врач отделения неотложной помощи, медсестры-ортопеды, хирург-ортопед, терапевт и физиотерапевт.Все открытые раны требуют немедленного хирургического вмешательства. Часто встречаются послеоперационные осложнения, которые могут включать синдром компартмента, остеомиелит, неправильный сращение раневой инфекции и подтаранный артрит. Переломы без смещения лечат консервативно.

    В целом прогноз для пациентов с переломами пяточной кости настороженный. Люди с изолированным переломом со временем выздоравливают, но люди с сопутствующей травмой таза, позвоночника, шеи или головы часто нуждаются в длительной реабилитации и все еще имеют остаточный физический дефицит.

    Переломы типа III со смещением имеют более высокую вероятность сращения подтаранного сустава, чем травмы более низкой классификации, и пациентов следует предупредить о том, что могут потребоваться дальнейшие процедуры, включая возможное сращение подтаранного сустава. [14](Уровень III)

    Полное восстановление после перелома пяточной кости может занять месяцы или даже годы. [35][36](Уровень V)

    Переломы пяточной кости — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Продолжение обучения

    Переломы пяточной кости — редкие, но потенциально изнурительные травмы.Пяточная кость является одной из семи костей предплюсны и является частью задней части стопы, которая включает в себя пяточную кость и таранную кость. Задняя часть стопы сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, образуя голеностопный сустав. На подтаранный или пяточно-таранный сустав приходится, по крайней мере, некоторое дорсальное/подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава. Исторически взрывной перелом пяточной кости называли «переломом любовника», поскольку травма могла произойти, когда жених спрыгнул с балкона любовника, чтобы избежать обнаружения. В этом упражнении рассматриваются причины, проявления и диагностика переломов пяточной кости, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в их лечении.

    Цели:

    • Опишите патофизиологию переломов пяточной кости.

    • Просмотрите оценку пациента с переломом пяточной кости.

    • Кратко опишите варианты лечения переломов пяточной кости, включая хирургические варианты, а также риски и преимущества, связанные с лечением.

    • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с переломом пяточной кости.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Переломы пяточной кости являются редкими, но потенциально изнурительными травмами. Пяточная кость является одной из семи костей предплюсны и является частью задней части стопы, которая включает в себя пяточную кость и таранную кость. Задняя часть стопы сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, образуя голеностопный сустав. На подтаранный или пяточно-таранный сустав приходится, по крайней мере, некоторое дорсальное/подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава. Анатомия пяточной кости показана на рисунке 1.Исторически сложилось так, что взрывной перелом пяточной кости был придуман как «Перелом влюбленных» , поскольку травма могла произойти, когда жених спрыгнул с балкона любовника, чтобы избежать обнаружения. [1][2][3]

    Этиология

    Переломы пяточной кости чаще всего возникают во время высокоэнергетических событий, приводящих к осевой нагрузке на кость, но могут возникать при любой травме стопы и голеностопного сустава. [4][5] Падение с высоты и автомобильные аварии являются преобладающими механизмами травм, хотя прыжки на твердые поверхности, тупые или проникающие травмы и скручивания/порезы также могут вызывать травмы.При большинстве травм кость уплощается, расширяется и укорачивается. Стрессовые переломы могут возникать при чрезмерном или повторяющемся использовании, таком как бег.

    Патофизиология

    Падения с высоты непосредственно передают энергию в пяточную кость при ударе, когда пятка ударяется о поверхность, придавливая пяточную кость к таранной кости. Таранная кость, действующая как клин, вызывает депрессию и расширение тела пяточной кости. [6][7]Точно так же ступня, нажатая на педаль акселератора, тормоз или половицу, передает большую силу через пяточную кость во время автомобильных аварий на высокой скорости.Характер переломов одинаков в обоих механизмах. Огнестрельные ранения и другие баллистические повреждения вызывают более диффузные непредсказуемые переломы, но остаются редкостью. Отрывные переломы требуют большой силы скручивания или сдвига из-за силы связок и сухожилий, прикрепленных к пяточной кости. Большеберцовая артерия и нерв проходят вдоль медиальной стороны тела пяточной кости и, как считается, защищены sustentaculum tali, таким образом, нервно-сосудистые повреждения встречаются редко  с переломами пяточной кости.

    Оценка

    Оценка потенциального перелома пяточной кости должна включать следующее:

    • Полное нейроваскулярное обследование, а также оценка функции сухожилий всех нижних конечностей. Потеря ипсилатеральной тыльной мышцы стопы или пульса на задней большеберцовой кости по сравнению с контралатеральной конечностью должна вызвать подозрение на повреждение артерии и потребовать дальнейшего исследования с помощью ангиографии или допплеровского сканирования.

    • Необходима первоначальная оценка костной ткани с переднезадним, боковым и косым снимками стопы и голеностопного сустава.Можно получить проекцию Harris , которая демонстрирует пяточную кость в аксиальной ориентации. [8]
    • Бесконтрастная компьютерная томография остается золотым стандартом при травматических повреждениях пяточной кости. КТ используется для предоперационного планирования, классификации тяжести перелома и в случаях, когда индекс подозрения на перелом пяточной кости высок, несмотря на отрицательные первоначальные простые рентгенограммы (рекомендуются разрезы 2–3 мм).

    • Признак Мондора — это гематома, обнаруженная на КТ, которая распространяется вдоль подошвы и считается патогномоничной для перелома пяточной кости.

    • Стрессовые переломы, такие как у бегунов, лучше всего оценивать с помощью сканирования костей или МРТ.

    • Угол Болера может быть вдавлен на обычных рентгенограммах. Определяется как угол между двумя линиями, нарисованными на обычной пленке. Первая линия находится между самой высокой точкой бугристости и самой высокой точкой задней фасетки, а вторая – самой высокой точкой переднего отростка и самой высокой точкой задней фасетки. Нормальный угол составляет от 20 до 40 градусов.

    • Критический угол Gissane может быть увеличен. Определяется как угол между двумя линиями, нарисованными на обычной пленке. Первая по переднему нисходящему скату пяточной кости, вторая по верхнему восходящему скату. Нормальный угол составляет 130-145 градусов.

    • Нормальные углы Болера и Жиссана не исключают перелома.

    • В случае отклонений от нормы любого из этих результатов следует провести компьютерную томографию для дальнейшей классификации и оценки перелома.

    Переломы пяточной кости можно разделить на две основные категории. [9] [10]

    • Внесуставной перелом s составляют 25 % переломов пяточной кости. Как правило, это отрыв пяточного бугра от ахиллова сухожилия, переднего отростка раздвоенной связки или опоры таранной кости.

    • Внутрисуставные переломы составляют остальные   75%.Таранная кость действует как молоток или клин, сдавливающий пяточную кость под углом Жиссана, вызывая перелом.

    Существуют две основные системы классификации внесуставных переломов.

    Эссекс-Лопрести:

    • Тип суставной депрессии с одной линией перелома вертикул, проходящей через угол Жиссана, разделяющей переднюю и заднюю части пяточной кости.

    • Тип языка, который имеет ту же линию вертикулярного перелома, что и депрессивный тип, с другой горизонтальной линией перелома, идущей кзади, образуя верхний задний фрагмент.Затем фрагмент бугристости может вращаться вверх.

    Классификация по Сандерсу : Основано на восстановленных данных КТ.

    • Переломы I типа: 1 костный фрагмент без смещения или с минимальным смещением

    • Переломы II типа: 2 костных фрагмента с вовлечением задней фасеточной кости. Подразделяются на типы А, В и С в зависимости от медиального или латерального расположения линии перелома.

    • Переломы III типа: 3 костных фрагмента, включая дополнительный вдавленный средний фрагмент.Подразделяются на типы АВ, АС и ВС в зависимости от положения и локализации линий перелома.

    • Переломы IV типа: 4 оскольчатых костных фрагмента.

    Лечение/управление

    Первичная обработка включает:

    • Агрессивный уход за ранами и антибиотики, необходимые для загрязненных ран. [11]
    • Анальгетики.

    • ДВС и высота.

    • Иммобилизация с шинированием, обычно применяются шины типа Bulky Jones.

    • Все пациенты, которые являются кандидатами на амбулаторное лечение, при выписке не имеют нагрузки.

    Закрытые переломы

    • Все виды хирургического лечения направлены на восстановление высоты и ширины пятки (т. е. реконструкцию анатомии для повторной аппроксимации углов Болера и Жиссана), восстановление и выравнивание подтаранного сустава и возвращение механической оси заднего отдела стопы к функциональности.

    • Большинство внесуставных переломов лечат консервативно через 10-12 недель после наложения гипсовой повязки (истинные внесуставные переломы составляют только примерно 20% всех переломов пяточной кости) переломы могут потребовать оперативного лечения.

    • Некоторые внутрисуставные повреждения можно лечить закрытым способом в зависимости от степени тяжести. Многие лечатся открытым хирургическим вправлением и внутренней фиксацией, чрескожным штифтом или иногда артродезом.

    • Переломы без смещения Переломы по Сандерсу I типа можно лечить закрытым консервативным способом.

    Недавнее рандомизированное контролируемое исследование сравнило оперативное и консервативное лечение закрытых внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением.Он включал в общей сложности 151 пациента, из них 73 в оперированной группе и 78 в неоперированной группе. Оперированную группу лечили, как описано ниже, с разгибательным латеральным доступом, а неоперативную группу лечили начальной иммобилизацией с последующей осторожной мобилизацией, насколько позволяла боль. Результаты исследования включали более высокий уровень осложнений, включая инфекцию и необходимость удаления металлоконструкций в 11% оперированной группы, но не было различий между группами в отношении исходов для здоровья, диапазона движений, ширины пятки, скорости ходьбы, и походка.Все участники исследования восстанавливались после травмы очень медленно, большинство улучшений стабилизировалось через 18 месяцев, и большинство участников сообщили о сохраняющихся побочных эффектах травмы через 2 года. Это исследование завершилось рекомендациями против оперативного вмешательства при закрытых внутрисуставных переломах пяточной кости со смещением. [12]

    Более поздний метаанализ 2017 года, состоящий из 18 исследований, включающих 1467 пациентов, показал значительное улучшение анатомических изменений после оперативного вмешательства в отношении восстановления угла Болера, высоты и ширины пяточной кости, а также вероятность возобновления прежней работы. .Метаанализ подтвердил более высокую частоту осложнений оперативного вмешательства, но пришел к выводу, что оперативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением обеспечивает лучшее анатомическое восстановление, функциональные результаты и возвращение к работе. [13]

    Хирургическое лечение:

    Хирургическое лечение рекомендуется с целью восстановления морфологии пяточной кости и восстановления суставной конгруэнтности. Решение о продолжении операции должно быть основано на полностью информированном согласии с многочисленными рисками и ожидаемыми преимуществами операции и должно вовлекать пациента в совместное принятие решений, поскольку оперативное вмешательство при переломах пяточной кости чревато осложнениями.

    Хирургическое лечение следует отложить до тех пор, пока не вернутся так называемые «признаки морщин». Обычно это происходит через пять-десять дней после травмы. Кроме того, все серозные и геморрагические пузыри должны быть эпителизированы. [8] Сандерс и другие описывают, что отек мягких тканей может рассасываться до 21 дня и что хирургическое вмешательство не следует проводить до тех пор, пока это не произойдет. [14]

    Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется при следующих показаниях:

  • Переломо-вывих

  • Переломы переднего отростка с вовлечением > 25% пяточно-кубовидного сочленения задняя бугристость.

  • Открытые переломы

    Открытые переломы пяточной кости требуют экстренной ирригации и обработки раны, а также тщательного ухода за раной. Исходы при открытых переломах пяточной кости, как правило, хуже, чем при закрытых переломах. В статье Aldridge et al., опубликованной в 2004 г., была рассмотрена серия случаев открытых переломов пяточной кости, и было обнаружено, что, несмотря на увеличение числа осложнений, показатели качества жизни были выше, чем ожидалось. Они обнаружили, что, несмотря на более высокую частоту осложнений, чем при оперативном лечении закрытых переломов пяточной кости, частота осложнений в их статье была не такой высокой, как ранее сообщалось в литературе.[16] Группа Олдриджа рекомендовала не проводить окончательную фиксацию во время первоначальной ирригации и санации.

    Предыдущая литература Siebert et al. включала 36 открытых переломов пяточной кости, в которых было 23 случая с осложнениями, включая необходимость закрытия мягких тканей, девять случаев остеомиелита, пять ампутаций и один артродез. Их когорта пациентов также имела низкие показатели качества жизни после операции. Наихудшие результаты в отношении исходов и осложнений, о которых сообщают пациенты, были обнаружены при открытых переломах III степени.[17]

    Хирургическое лечение, как правило, относится к одной из двух категорий: открытый разгибательный латеральный доступ и минимально инвазивные методы. Использование жгута рекомендуется для обоих подходов.

    Разгибательный боковой подход:

    Разгибательный латеральный доступ в течение многих лет был основным методом оперативного лечения переломов пяточной кости. Это обеспечивает адекватную визуализацию во время операции и позволяет манипулировать переломом для восстановления выравнивания и суставных поверхностей.Разгибательный латеральный доступ выполняется путем создания полнослойных мягких тканей и надкостничных лоскутов, как описано ранее Gould и латерально в модификации Benirschke и Sangeorzan. [18] Латеральная пяточная кость и суставные поверхности могут быть хорошо визуализированы, и обычно создается временная ретракция путем размещения спиц Киршнера в таранной, малоберцовой и кубовидной костях.

    Линии перелома открыты в это время и могут включать временное удаление боковой стенки. Для восстановления высоты и длины бугристости используется ручная тракция (восстановление этих параметров помогает введение штифта Штейнмана в бугристость).Варусная деформация также должна быть исправлена ​​в это время. Временное вправление может быть сохранено за счет размещения спиц Киршнера через этот фрагмент бугристости в «постоянный» фрагмент медиальной опоры. Латерально-задняя поверхность дугоотростчатого сустава должна быть анатомически редуцирована при прямой визуализации и может удерживаться с помощью временной фиксации, обычно фиксация стягивающим винтом обеспечивает компрессию и заживление суставной поверхности, как описано Sanders et al [14]. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не проникнуть в медиальную кору.Чрезмерное проникновение в медиальный кортикальный слой постоянного фрагмента может привести к ущемлению сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы и фиксированному сгибанию большого пальца стопы. Репозиция и выравнивание должны быть проверены с помощью рентгеноскопии и заменены на окончательную фиксацию, а рана должна быть закрыта послойно с рекомендацией по установке дренажа. [18][14]. Обычно рекомендуется закрытие прерывистым швом Allgöwer-Donati, чтобы попытаться снять напряжение с самого разреза. Доказательства уровня 1 подтверждают использование шва Allgöwer-Donati поверх вертикального матрасного шва при травмах нижних конечностей, поскольку Allgöwer-Donati обеспечивает улучшенную перфузию тканей в месте разреза.[19]

    Минимально инвазивный подход

    Целью минимально инвазивного метода (или доступа к пазухам предплюсны) является минимизация повреждения мягких тканей с одновременным обеспечением репозиции и стабилизации перелома. Показанием к этому подходу являются пациенты типа Sanders II и III, пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые делают мягкие ткани более уязвимыми для осложнений, включая сахарный диабет, курение и/или ожирение, заболевания периферических сосудов и минимальное раздробление фрагментов задней дуги.Доступ к пазухам предплюсны выполняется путем создания разреза длиной 2-4 см по линии от кончика малоберцовой кости к основанию четвертой плюсневой кости. что позволяет визуализировать заднюю фасетку и переднебоковой фрагмент боковой стенки. Как правило, небольшая низкопрофильная пластина используется после уменьшения поверхности стыка и размещается вдоль линии стыка. Дополнительные чрескожные винты часто устанавливаются, чтобы помочь с другими параметрами морфологии пяточной кости, включая высоту, ширину и выравнивание заднего отдела стопы.Штифт Шанца по-прежнему используется через чрескожный разрез для манипуляций с пяточным бугром. Выравнивание по-прежнему оценивается при рентгеноскопии. Однако из-за отсутствия приподнятого L-лоскута снижается риск раздражения малоберцового сухожилия и осложнений икроножного нерва. Следует отметить, что этот же разрез можно использовать для последующего артродеза подтаранного сустава, если это будет необходимо. [20]

    Некоторые авторы утверждают, что анатомическая репозиция, вправление перелома и репозиция чрезвычайно сложны при ограниченном доступе.После того, как хирург выбрал минимальный доступ, переход на разгибательный латеральный доступ не рекомендуется, и поэтому необходимо проявлять большую осторожность при выборе правильного доступа для правильного пациента. [14]. Тем не менее, недавно был проведен метаанализ, в котором сравнивались минимально инвазивные методы со стандартным латеральным экстензионным доступом. В этом анализе 2179 участников наблюдались в среднем 22,41 месяца. Результаты анализа не показали статистически значимой разницы в послеоперационной ширине, длине пяточной кости, глубокой инфекции или угле Жиссана между двумя доступами.Однако была разница между раневыми осложнениями, поверхностной инфекцией, повреждением нерва, ВАШ-оценкой боли, Американской академией ортопедии стопы и голеностопного общества (AOFAS), высотой пяточной кости и послеоперационным углом Болера в пользу минимально инвазивных методов. Это часть растущего массива доказательств того, что методы небольших разрезов могут быть полезны в определенных группах. [21] Следует отметить, что сравнение морфологии предоперационных переломов не проводилось, и многие авторы утверждают, что более тяжелые модели требуют экстензионного подхода и также предрасположены к более высокому уровню осложнений.

    Kline и соавт. ретроспективно рассмотрели когорту из 112 переломов пяточной кости, из которых 79 подверглись традиционному экстензионному латеральному доступу, а 33 лечили с использованием минимально инвазивных методов. Это распределение было основано на предпочтениях хирурга. Демография групп была сопоставима. Состав переломов в группе растяжения составил 53% по Сандерсу II и 47% по Сандерсу III. Состав перелома в группе минимально инвазивной хирургии составил 61% по Сандерсу II и 39% по Сандерсу III. Обе группы имели 100% процент сращения и аналогичные рентгенографические параметры в отношении угла Болера и угла Жиссана.Частота раневых осложнений составила 29% в группе с латеральным растяжением, при этом 9% от общего числа пролеченных случаев потребовали повторной операции по поводу этих осложнений. Только 6% в группе минимально инвазивной хирургии имели раневые осложнения, и никому не понадобилось дополнительное хирургическое вмешательство. Kline и коллеги пришли к выводу, что минимально инвазивная техника имеет ценность и может привести к более низкой частоте осложнений и сопоставимым результатам. [22]. Многие другие группы имеют аналогичные результаты в том, что доступ к пазухам предплюсны, по-видимому, приводит к аналогичным рентгенографическим и функциональным результатам с меньшим количеством раневых осложнений в целом.[23]

    Особые случаи:  

    Установка медиального наружного фиксатора:  

    Некоторые авторы применяют двухэтапный хирургический подход при закрытых переломах пяточной кости со значительным смещением, чтобы попытаться смягчить проблему компрометации мягких тканей. Пяточная кость занимает укороченное и расширенное положение при варусной деформации пятки в результате смещения перелома и потери угла Болера. Githens et al. провели небольшую серию исследований, предполагая, что размещение медиального внешнего фиксатора позволит улучшить заживление мягких тканей, раннее восстановление морфологии пяточной кости и уменьшить связанные с раной осложнения за счет повторного натяжения разреза во время оперативного вмешательства.В эту серию был включен 21 перелом, и авторы обнаружили, что длина, высота и осевое положение пяточной кости могут быть восстановлены с помощью внешнего фиксатора, угол Болера не может быть восстановлен только с помощью внешнего фиксатора и лигаментотаксиса. У авторов не было глубоких или поверхностных раневых инфекций, требующих хирургического вмешательства, что является многообещающим, но в то же время авторы предостерегают от выводов из такой небольшой и ограниченной серии без статистической достоверности или контрольной группы.[15]

    Переломы языка:  

    Переломы языка могут привести к различной степени смещения фрагмента бугристости, но из-за натяжения ахиллова сухожилия может произойти значительное верхнее и дорсальное смещение, приводящее к потенциальной натягивать кожу задней части пятки и подвергать мягкие ткани значительному риску разрыва. Часто рекомендуется экстренное вправление для облегчения этой натянутой кожи. Временной мерой обычно является наложение съемной задней шины в подошвенном сгибании с тщательным наблюдением за кожей до окончательного лечения.Если вовремя не начать лечение, повреждение кожи может привести к катастрофическим последствиям. Срочное вправление перелома следует проводить при первых признаках повреждения кожи. [24] Сто тридцать девять переломов языка были рассмотрены в одном учреждении за 5-летний период, и было обнаружено, что общая частота переломов мягких тканей составляет 21%, а также было обнаружено, что переломы с большим начальным смещением подвергались большему риску повреждения кожи. компромисс. У пациентов с выявленной угрозой мягких тканей при поступлении, получавших экстренную оперативную репозицию и фиксацию, ни у одного из них не возникло дальнейших осложнений со стороны мягких тканей[24].

    Чрезвычайно оскольчатые переломы:

    Некоторые хирурги отдают предпочтение первичному подтаранному артродезу, поскольку он снижает потребность в последующих процедурах и связанные с этим повышенные затраты и потери рабочего времени, связанные с этими дополнительными операциями. [25] Тем не менее, другие исследования показали, что пациенты, у которых развивается посттравматический артрит, которые сначала подвергаются внутренней фиксации переломов открытой репозицией с интраоперационным восстановлением морфологии пяточной кости, чувствуют себя лучше, чем те, у которых развивается подтаранный артрит из-за неправильного сращения после консервативного лечения. .[26]

    Прогноз

    Было обнаружено, что классификация Сандерса имеет устойчивую прогностическую ценность. Сто восемь переломов пяточной кости после оперативного лечения (тип II и III) оценивались как минимум через 10 лет со средним временем наблюдения 15,22 года. КТ-сканирование было выполнено сразу после операции, и в 95% переломов задняя фасеточная репозиция до анатомического положения (без заметной ступенчатости суставной поверхности) и без репозиции >5 мм неточно вправлена.Результаты этой когорты достоверно хорошо вправленных переломов продемонстрировали, что переломы типа III в 4 раза чаще требуют окончательного спондилодеза под таранной костью по сравнению с переломами типа II. Долгосрочные функциональные результаты в этой когорте привели к легкой боли и некоторым изменениям в повседневной жизни. [14]

    Определенные группы населения, как правило, имеют более высокие результаты [27]:

    • Женщины

    • Молодежь

    • Пациенты с более легкой рабочей нагрузкой (офисная работа 90 14 90 14 тяжелая физическая работа 05)

    • Пациенты, не получающие компенсацию работникам

    • Пациенты с более высоким исходным углом Болера.Величина начального смещения, основанная на угле Болера [8]

    Осложнения

    Из-за серьезного характера и силы, необходимой для поддержания переломов пяточной кости , необходимо учитывать сопутствующие травмы .[28][29] Исследования показали, что более 70% пациентов с переломами пяточной кости имеют дополнительные травмы.

    • Тщательная оценка всего позвоночника должна проводиться каждый раз при выявлении перелома пяточной кости, особенно когда причиной является падение.Сила от удара о землю передается через нижнюю конечность вверх, иногда вызывая компрессионных переломов позвоночника .

    • Компартмент-синдром стопы является редким, но тяжелым изнурительным осложнением переломов пяточной кости и может встречаться в 10% травм. Необходим высокий индекс подозрительности при рассмотрении пациентов с усилением боли либо после лечения, либо во время первоначальной оценки.

    • Остеомиелит, послеоперационная раневая инфекция, неправильный сращение, и подтаранный артрит   — все это потенциальные осложнения переломов пяточной кости и восстановления.

    Инфекции и распад ран являются наиболее частыми и разрушительными осложнениями разгибательного бокового доступа. Раневые осложнения и инфекции могут достигать 37% и 20% соответственно при оперативном вмешательстве. [20]

    Подтаранный остеоартрит может быть результатом хирургического или консервативного лечения с увеличением числа пациентов с консервативно леченными внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением, требующими позднего подтаранного спондилодеза в результате подтаранного артрита.[8] Другое исследование показало, что консервативные меры до 6 раз чаще приводили к позднему сращению подтаранного сустава из-за симптоматического подтаранного артрита. [30] Это считается посттравматическим артритом. Потеря подтаранного движения также очень распространена.

    Повреждение икроножного нерва может привести к оперативному лечению до 15% случаев (чаще с разгибательным латеральным доступом). Риск снижается при L-разрезе с более низким основанием. [31]

    Хроническая боль также является частым осложнением, во многих случаях из-за посттравматического подтаранного артрита, смещения или скованности в результате травмы.

    Нестабильность малоберцового сухожилия может быть следствием внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением. [32] Это может быть результатом прямого повреждения самих сухожилий в результате травмы или фрагментов перелома, которые могут задеть сухожилия. При компьютерной томографии переломов пяточной кости оценивается смещение малоберцовых сухожилий до 40%. [33]. Кроме того, при значительной потере роста расширение пяточной кости и варусная деформация заднего отдела стопы могут быть результатом аномалий мягких тканей или костей.Подмалоберцовый импинджмент может привести к боли в пятке сбоку, особенно при выворачивании заднего отдела стопы. Описаны методы выполнения чрескожной остеотомии пяточной кости и декомпрессии малоберцового сухожилия, чтобы попытаться облегчить субмалоберцовый импинджмент после неправильного сращения пяточной кости. [34]

    Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

    Переломы пяточной кости вызывают огромные осложнения и часто связаны со многими другими травмами. Таким образом, с этим состоянием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург-травматолог, врач отделения неотложной помощи, медсестры-ортопеды, хирург-ортопед, терапевт и физиотерапевт.Все открытые раны требуют немедленного хирургического вмешательства. Часто встречаются послеоперационные осложнения, которые могут включать синдром компартмента, остеомиелит, неправильный сращение раневой инфекции и подтаранный артрит. Переломы без смещения лечат консервативно.

    В целом прогноз для пациентов с переломами пяточной кости настороженный. Люди с изолированным переломом со временем выздоравливают, но люди с сопутствующей травмой таза, позвоночника, шеи или головы часто нуждаются в длительной реабилитации и все еще имеют остаточный физический дефицит.

    Переломы типа III со смещением имеют более высокую вероятность сращения подтаранного сустава, чем травмы более низкой классификации, и пациентов следует предупредить о том, что могут потребоваться дальнейшие процедуры, включая возможное сращение подтаранного сустава. [14](Уровень III)

    Полное восстановление после перелома пяточной кости может занять месяцы или даже годы. [35][36](Уровень V)

    Переломы пяточной кости (переломы пяточной кости)

    Что такое Пяточная кость?  
    Пяточная кость, также называемая пяточной костью, представляет собой крупную кость, образующую основу задней части стопы.Пяточная кость соединяется с таранной и кубовидной костями. Соединение таранной и пяточной костей образует подтаранный сустав. Этот сустав важен для нормальной функции стопы.

    Пяточную кость часто сравнивают с сваренным вкрутую яйцом, потому что у него тонкая твердая скорлупа снаружи и более мягкая губчатая кость внутри. Когда внешняя оболочка сломана, кость имеет тенденцию разрушаться и становиться фрагментированной. По этой причине переломы пяточной кости относятся к тяжелым травмам. Кроме того, если перелом затрагивает суставы, возможны долгосрочные последствия, такие как артрит и хроническая боль.

    Как возникают переломы пяточной кости?
    Большинство переломов пяточной кости являются результатом травматического события — чаще всего падения с высоты, например, с лестницы, или автомобильной аварии, когда пятка прижата к половице. Переломы пяточной кости также могут возникать при других видах травм, таких как растяжение связок голеностопного сустава. Меньшее количество переломов пяточной кости — это стрессовые переломы, вызванные чрезмерной нагрузкой или повторяющимися нагрузками на пяточную кость.

    Типы переломов пяточной кости  
    Переломы пяточной кости могут затрагивать или не затрагивать подтаранный и окружающие суставы.Переломы суставов (внутрисуставные переломы) являются наиболее тяжелыми переломами пяточной кости и включают повреждение хряща (соединительной ткани между двумя костями). Перспективы выздоровления зависят от того, насколько сильно пяточная кость была раздавлена ​​во время травмы.

    Переломы, не затрагивающие сустав (внесуставные переломы), включают:

    • Повреждения, вызванные травмой, такой как отрывные переломы (при которых часть кости отрывается от пяточной кости ахилловым сухожилием или связкой) или размозжение, приводящее к множественным осколочным переломам
    • Стрессовые переломы, вызванные перенапряжением или легкой травмой.

    Тяжесть и лечение внесуставных переломов зависят от их локализации и размера.

      

    Признаки и симптомы  
    Переломы пяточной кости вызывают различные признаки и симптомы в зависимости от того, являются ли они травматическими или стрессовыми переломами.

    Признаки и симптомы травматических переломов могут включать:

    • Внезапная боль в пятке и неспособность опираться на эту ногу
    • Припухлость в области пятки
    • Ушиб пятки и лодыжки

    Признаки и симптомы стрессовых переломов могут включать:

    • Генерализованная боль в области пятки, которая обычно развивается медленно (в течение нескольких дней или недель)
    • Припухлость в области пятки

    Диагностика  
    Чтобы диагностировать и оценить перелом пяточной кости, хирург стопы и голеностопного сустава задаст вопросы о том, как произошла травма, осмотрит пораженную стопу и голеностопный сустав и направит рентген.Кроме того, обычно требуются расширенные тесты визуализации.

    Лечение  
    Лечение переломов пяточной кости зависит от типа перелома и степени повреждения. Хирург стопы и голеностопного сустава обсудит с пациентом наилучшее лечение перелома — хирургическое или нехирургическое.

    Для некоторых переломов может использоваться нехирургическое лечение. К ним относятся:

    • Отдых, лед, компрессия и подъем (R.I.C.E.) Отдых (не прикасаться к травмированной стопе) необходим для заживления перелома.Лед уменьшает отек и боль; приложить пакетик со льдом, накрытый тонким полотенцем, к пораженному участку. Компрессия (обертывание стопы эластичным бинтом или ношение компрессионного чулка) и возвышение (удерживание стопы на уровне сердца или немного выше) также уменьшают отек.
    • Иммобилизация. Иногда стопу помещают в гипс или гипсовый ботинок, чтобы предотвратить смещение сломанной кости. Костыли могут быть необходимы, чтобы избежать весовой нагрузки.

    При травматических переломах лечение часто включает операцию по реконструкции сустава или, в тяжелых случаях, сращивание сустава.Хирург выберет лучший хирургический доступ для пациента.

    Реабилитация  
    Независимо от того, было ли лечение перелома пяточной кости хирургическим или нехирургическим, физиотерапия часто играет ключевую роль в восстановлении силы и функции.

    Осложнения переломов пяточной кости  
    Переломы пяточной кости могут быть серьезными травмами, которые могут вызвать проблемы на всю жизнь. Часто развиваются артрит, скованность и боль в суставе.Иногда сломанная кость не срастается в правильном положении. Другими возможными долгосрочными последствиями переломов пяточной кости являются снижение подвижности голеностопного сустава и ходьба с алимпом из-за коллапса пяточной кости и потери длины ноги. Пациентам часто требуется дополнительное хирургическое вмешательство и/или длительное или постоянное использование корсета или ортопедического устройства (супинатора), чтобы справиться с этими осложнениями.

    Костно-деструктивные повреждения пяточной кости: отдаленные результаты малоинвазивной операции с ранней функциональной нагрузкой: ретроспективное исследование | BMC Surgery

  • Widen A: Переломы пяточной кости: клиническое исследование с особым вниманием к технике и результатам открытой репозиции.Acta Chir Scand Suppl. 1954, 188: 1-119.

    КАС пабмед Google ученый

  • Essex-Lopresti P: Механизм, техника вправления и результаты переломов костной кости. Бр Дж Сур. 1952, 39: 395-419. 10.1002/bjs.18003

      4.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Kalsi R, Dempsey A, Bunney EB: Компартмент-синдром стопы после перелома пяточной кости.J Emerg Med. 2012, 43 (2): e101-e106. 10.1016/j.jemermed.2009.08.059.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Pozo JL, Kirwan EO, Jackson AM: Отдаленные результаты консервативного лечения переломов пяточной кости с тяжелым смещением. J Bone Joint Surg (Br). 1984, 66: 386-390.

      КАС Google ученый

    • Buckley RE, Meek RN: Сравнение открытой и закрытой репозиции внутрисуставных переломов пяточной кости: согласованная когорта рабочих.J Ортопедическая травма. 1992, 6: 216-222. 10.1097/00005131-199206000-00014.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Crosby LA, Fitzgibbons T: Внутрисуставные переломы пяточной кости. Результаты закрытого лечения. Clin Orthop Relat Relat Res. 1993, 290: 47-54.

      ПабМед Google ученый

    • Parmar HV, Triffitt PD, Gregg PJ: Внутрисуставные переломы пяточной кости лечатся оперативно или консервативно.Перспективное исследование. J Bone Joint Surg (Br). 1993, 75: 932-937.

      КАС Google ученый

    • Benirschke SK, Sangeorzan BJ: Обширные внутрисуставные переломы стопы. Хирургическое лечение переломов пяточной кости. Clin Orthop Relat Relat Res. 1993, 292: 128-134.

      ПабМед Google ученый

    • Laughlin RT, Carson JG, Calhoun JH: Внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением лечили пластиной Галвестона.Стопа лодыжки Int. 1996, 17: 71-78. 10.1177/107110079601700203.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Thordarson DB, Krieger LE: Оперативное и консервативное лечение внутрисуставных переломов пяточной кости: проспективное рандомизированное исследование. Стопа лодыжки Int. 1996, 17: 2-9. 10.1177/107110079601700102.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Thermann H, Krettek C, Hüfner T, Schratt HE, Albrecht K, Tscherne H: Лечение переломов пяточной кости у взрослых.Консервативное лечение против оперативного. Clin Orthop Relat Relat Res. 1998, 353: 107-124.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Mittlmeier T, Machler G, Lob G, Mutschler W, Bauer G, Vogl T: Компартмент-синдром стопы после внутрисуставного перелома пяточной кости. Clin Orthop Relat Relat Res. 1991, 269: 241-248.

      ПабМед Google ученый

    • Speck M, Klaue K: Внутренняя фиксация оскольчатых переломов пяточной кости: клинические и рентгенологические результаты.Хирургия лодыжки стопы. 1997, 3: 189-198. 10.1046/j.1460-9584.1997.00064.x.

      Артикул Google ученый

    • Баджаммал С., Торнетта П., Сандерс Д., Бхандари М.: Внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением. J Ортопедическая травма. 2005, 19: 360-364.

      ПабМед Google ученый

    • Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R: Сравнение оперативного и консервативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением: проспективное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование.J Bone Joint Surg Am. 2002, 84-А: 1733-1744.

      ПабМед Google ученый

    • Randle JA, Kreder HJ, Stephen D, Lliams J, Jaglal S, Hu R: Следует ли лечить переломы пяточной кости хирургическим путем? Метаанализ. Clin Orthop Relat Relat Res. 2000, 377: 217-227.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Fernandez DL, Koella C: Комбинированная чрескожная и «минимальная» внутренняя фиксация при суставных переломах пяточной кости со смещением.Clin Orthop Relat Relat Res. 1993, 290: 108-116.

      ПабМед Google ученый

    • Tornetta P: Чрескожное лечение переломов пяточной кости. Clin Orthop Relat Relat Res. 2000, 375: 91-96.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Carr JB: Хирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости: обзор методов малого разреза. J Ортопедическая травма. 2005, 19: 109-117.10.1097/00005131-200502000-00007.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Lawrence SJ, Loutzenhiser LE: Технический совет: чрескожная фиксация поддерживающих переломов пяточной кости. Стопа лодыжки Int. 2007, 28: 524-526. 10.3113/ФАИ.2007.0524.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Сандерс Р. Внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением.J Bone Joint Surg Am. 2000, 82: 225-250.

      КАС пабмед Google ученый

    • Wang Q, Chen W, Su Y, Pan J, Zhang Q, Peng A, Wu X, Wang P, Zhang Y: Минимально инвазивное лечение перелома пяточной кости с помощью чрескожного рычага, анатомической пластины и компрессионных болтов – клиническая оценка когорты из 156 пациентов. J Травма. 2010, 69 (6): 1515-1522. 10.1097/ТА.0b013e3181e16150.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Wu Z, Su Y, Chen W, Zhang Q, Liu Y, Li M, Wang H, Zhang Y: Функциональный исход внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением: сравнение открытой репозиции/внутренней фиксации и минимально инвазивной подход включал анатомическую пластину и компрессионные болты.J Травма неотложной помощи Surg. 2012, 73 (3): 743-751. 10.1097/ТА.0b013e318253b5f1.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Китаока Х.Б., Александр И.Дж., Аделаар Р.С., Нанли Дж.А., Майерсон М.С., Сандерс М.: Клинические рейтинговые системы для голеностопного и заднего отделов стопы, средней части стопы, большого пальца стопы и малых пальцев. Стопа лодыжки Int. 1994, 15: 349-353. 10.1177/107110079401500701.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Myerson M, Quill GE: Поздние осложнения переломов пяточной кости.J Bone Joint Surg Am. 1993, 75: 331-341.

      КАС пабмед Google ученый

    • Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A: Оперативное лечение 120 внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением. Результаты с использованием прогностической классификации компьютерной томографии. Clin Orthop Relat Relat Res. 1993, 290: 87-95.

      ПабМед Google ученый

    • Hetsroni I, Nyska M, Ben-Sira D, Arnson Y, Buksbaum C, Aliev E, Mann G, Massarwe S, Rozenfeld G, Ayalon M: Анализ кинематики стопы и голеностопного сустава после хирургической -суставные переломы пяточной кости.J Травма. 2011, 70: 1234-1240. 10.1097/TA.0b013e3181dbe5f7.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Hutchinson F, Huebner MK: Лечение переломов os calcis путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Стопа лодыжки Int. 1994, 15: 225-232. 10.1177/107110079401500501.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Chen W, Li X, Su Y, Zhang Q, Smith WR, Zhang X, Zhang Y: Перонеальная тенография для оценки боли в задней части стопы после перелома пяточной кости.Стопа лодыжки Int. 2011, 32: 789-795. 10.3113/ФАИ.2011.0789.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Диллон М.С., Бали К., Прабхакар С.: Противоречия в лечении переломов пяточной кости: систематический обзор литературы. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2011, 95 (3): 171-181. 10.1007/с12306-011-0114-у.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Rammelt S, Zwipp H: Переломы пяточной кости: факты, противоречия и последние события.Травма, повреждение. 2004, 35 (5): 443-461. 10.1016/j.injury.2003.10.006.

      Артикул пабмед Google ученый

    • Wang H, Yang Z, Wu Z, Chen W, Zhang Q, Li M, Li Z, Zhang Y: Биомеханическое сравнение обычной и анатомической пластины и компрессионных болтов для фиксации внутрисуставных переломов пяточной кости. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2012, 32 (4): 571-575. 10.1007/s11596-012-0098-3.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Chan SC, Alexander IJ: Подтаранный артродез с интерпозиционным трехкортикальным трансплантатом гребня подвздошной кости при поздних болях и деформации после перелома пяточной кости.Стопа лодыжки Int. 1997, 18: 613-615. 10.1177/107110079701801002.

      КАС Статья пабмед Google ученый

    • Schepers T, Patka P: Лечение внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением с помощью лигаментотаксиса: обзор современных концепций. Arch Orthop Trauma Surg. 2009, 129: 1677-1683. 10.1007/s00402-009-0915-8.

      КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

    • Bruce J, Sutherland A: Сравнение хирургических и консервативных вмешательств при внутрисуставных переломах пяточной кости со смещением.Cochrane Database Syst Rev. 2013, 1: CD008628-

      PubMed Google ученый

    • O’Farrell DA, O’Byrne JM, McCabe JP, Stephens MM: Переломы os calcis: улучшенные результаты с внутренней фиксацией. Травма, повреждение. 1993, 24: 263-265. 10.1016/0020-1383(93)

    -7.

    Артикул пабмед Google ученый

  • McBride DJ, Rammamurthy C, Laing P: Задняя часть стопы: переломы и вывихи пяточной и таранной костей — часть I: переломы пяточной кости.Карр Ортоп. 2005, 19: 94-100. 10.1016/j.cuor.2005.03.004.

    Артикул Google ученый

  • Zwipp H, Rammelt S, Barthel S: Переломы пяточной кости — открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF). Травма, повреждение. 2004, 35: 46-54.

    Артикул Google ученый

  • Сравнительное исследование оперативного и консервативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением

    Все 55 пациентов были мужчинами.Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет, средний возраст в неоперированной группе составил 35 лет, а в оперированной группе – 34,9 года. У 23 пациентов перелом был правосторонний, у 26 — левосторонний и у 6 — двусторонний. Большинство переломов пяточной кости были вызваны падением с высоты (51 случай), два случая – поскользнуться и упасть с лестницы, 1 – падением на стопу тяжелого предмета и 1 – дорожно-транспортным происшествием. У двух пациентов был стабильный компрессионный перелом L1 без дефицита, у 1 пациента был перелом дистального отдела лучевой кости и у 1 пациента были переломы головки лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости.Сорок шесть пациентов были чернорабочими, четверо — электриками, двое — альпинистами и трое — студентами. Тридцать переломов лечили оперативно и тридцать один консервативно.

    По классификации Сандерса (таблица 1) было 7 случаев перелома типа 4ABC, шести случаев типа 3BC, пяти случаев перелома типа 3AC, трех случаев типа 3AB, двух случаев перелома типа 2C, шести случаев перелома типа 2B и одного перелома типа 2A. оперируемая группа. В консервативной группе было восемь с типом 4ABC, шесть с типом 3BC, четыре с типом 3AC, пять с типом 3AB, четыре с типом 2C, два с типом 2B и два с переломом типа 2A.

    Таблица 1 Переломы, классифицированные по типам Сандерса и способам лечения.

    Из тридцати пролеченных оперативно, одиннадцать переломов подверглись процедуре Essex Lopresti ± CC-винтовой фиксации, девять переломов подверглись чрескожной фиксации CC-винтом, шесть переломов подверглись открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) с помощью CC-винта и четыре перелома подверглись ORIF с пластиной. Иммобилизация гипсовой повязкой у 31 перелома.

    Из тридцати прооперированных случаев угол Болера был восстановлен в двадцати пяти случаях и показал хорошие результаты при МРС через год.Остальные пять случаев показали удовлетворительные результаты. Тридцать один случай консервативного лечения показал удовлетворительные результаты (таблица 2). При сравнении через год оперированные пациенты показали лучшие функциональные результаты с MRS, VAS и AOFAS (таблица 3).