Пупартова связка это: связка пупартова – это… Что такое связка пупартова?

Содержание

связка пупартова – это… Что такое связка пупартова?

связка пупартова
(l. Pouparti) см. Перечень анат. терминов.

Большой медицинский словарь. 2000.

  • связки пузырно-маточные
  • связка пупочная латеральная

Смотреть что такое “связка пупартова” в других словарях:

  • СВЯЗКА ПУПАРТОВА — (Pouparts ligament) см. Связка паховая …   Толковый словарь по медицине

  • Связка Паховая (Inguinal Ligament), Связка Пупартова (Poupart’S Ligament) — паховая связка, проходящая между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым бугорком. Паховая связка является частью апоневроза наружной косой мышцы живота. Источник: Медицинский словарь …   Медицинские термины

  • СВЯЗКА ПАХОВАЯ (INGUINAL LIGAMENT), СВЯЗКА ПУПАРТОВА — (Pouparts ligament) паховая связка, проходящая между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым бугорком.

    Паховая связка является частью апоневроза наружной косой мышцы живота …   Толковый словарь по медицине

  • Связка Пупартова (Poupart’S Ligament) — см. Связка паховая. Источник: Медицинский словарь …   Медицинские термины

  • ПУПАРТОВА СВЯЗКА — [lig. Pouparti, s. Fallop pii (Hyrtl), lig. inguinale, arcus inguinalis] представляет сухожильный тяж, расположенный в паху и окаймляющий нижний край передней стенки живота. Она образована гл. образ, из желобообразно подвороченного нижнего отдела …   Большая медицинская энциклопедия

  • пупартова связка — (ligamentum Pouparti; F. Poupart, 1616 1708, франц. анатом и хирург) см. Перечень анат. терминов …   Большой медицинский словарь

  • ГРЫЖИ — ГРЫЖИ. Содержание: Этиология………………..237 Профилактика………………239 Диагностика……………….240 Различные виды Г…………….241 Паховая Г………………..241 Бедренная Г.

    ……………..246 Пупочная Г …   Большая медицинская энциклопедия

  • АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА — наука, изучающая строение тела, отдельные органы, ткани и их взаимоотношения в организме. Все живое характеризуется четырьмя признаками: ростом, обменом веществ, раздражимостью и способностью к самовоспроизведению. Совокупность данных признаков… …   Энциклопедия Кольера

  • ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ — (regio inguinalis) расположена внизу живота и представляет прямоугольный треугольник, сторонами к рого служат внизу Пупартова связка, сверху часть lineae interspinarig sup., снутри линия, идущая вдоль наружного края m. recti. В этих пределах… …   Большая медицинская энциклопедия

  • СВЯЗКИ — СВЯЗКИ, ligamenta (от лат. ligo вяжу), термин, употребляемый в нормальной анатомии связки человека и высших позвоночных по преимуществу для обозначения плотных соединительнотканных тяжей, пластин и пр., Дополняющих и подкрепляющих собой тот или… …   Большая медицинская энциклопедия

Паховая связка

Паховая связка (лат. — Ligamentum inguinale) — плотный соединительно тканевый тяж, составленный в виде желобка и переброшен между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком.

Анатомия

Паховая связка идет дугой поперек паховой области от передней верхней ости подвздошной кости до лонного бугорка, несколько изгибаясь в сторону бедра. К ней прикрепляется глубокая фасция бедра (т — широкая фасция бедра) и три крупных мышцы живота — наружная косая, внутренний косой и поперечный. Длина паховой связки у взрослых составляет 11 — 13,5 см. Паховая связка фактически является подвернуть нижним краем апоневроза наружной косой мышцы живота. Она формирует нижнюю стенку пахового канала и нижний предел паховой области, верхнюю границу бедренного треугольника и общей лакуны (сосудистой и мышечной лакун). Паховая связка является парным анатомическим образованием: она справа и слева.

Формирование

Паховая связка формируется за счет нижнего края апоневроза наружной косой мышцы живота, волокна которого загибаются назад и вверх. Желобок, образованный в этом загибе, является дном (нижней стенкой) пахового канала. На внутреннем конце паховой связки часть ее волокон ответвляется и вплетается в лакунарную связи.

Терминология

Название паховая связка является терминологически ошибочной, поскольку эта структура фактически является не связкой, а своеобразной естественной дупликатуры апоневроза

Синонимы

В медицинской литературе для обозначения паховой связки применяется целый ряд синонимов: СУХОЖИЛЬНОЙ (ножкова) арка поверхностная СУХОЖИЛЬНОЙ (ножкова) арка пупартова связи — эпоним, связанный с именем французского хирурга Франсуа Пупарта (фр. — François Poupart), который в 1695 году подробно описал паховой связи как «le suspenseur de l’abdomen» (укр. — подвеска живота) и очертил ее важное значение для хирургии паховых грыж фаллопиевых связи — эпоним, связанный с именем Итальянского анатома Габриэля Фаллопио (итал. — Gabriel Fallopius или Gabriello Falloppio), который впервые в 1561 году описал эту анатомическую структуру

Клиническое значение

По меткому выражению Франсуа Пупарта паховая связка играет функцию кости, к которой крепятся глубокая фасция бедра и три крупные мышцы живота. Соответственно, эта структура играет ключевое значение в формировании и хирургическом лечении паховых грыж. В то же время, в анатомии и хирургии паховая связка используется как ориентир для определения нижней стенки пахового канала, нижней границы паховой области и верхней границы бедренного треугольника.

Изображения по теме

inguinal – phrases – Multitran dictionary

Subject areaEnglishRussian
biol.abdominal inguinal ringвнутреннее паховое кольцо
med.complete inguinal herniaпаховая полная грыжа
med. complete inguinal herniaпаховая канатиковая грыжа
med.deep inguinal ringглубокое паховое кольцо
med.direct inguinal herniaпаховая прямая грыжа
med.direct inguinal herniaпрямая паховая грыжа (паховая грыжа, выходящая через медиальную паховую ямку Игорь_2006)
med.external inguinal ringповерхностное паховое кольцо
med.gluteo-inguinalягодично-паховый
med.incomplete inguinal herniaпаховая неполная грыжа
med.incomplete inguinal herniaпаховая канальная грыжа
med. indirect inguinal herniaкосая паховая грыжа (паховая грыжа, выходящая через боковую паховую ямку Игорь_2006)
med.infra-inguinal bypass surgeryпаховое шунтирование (Linguistica)
med.inguinalингвинальный
med.inguinalотносящийся к паховой области
anat.inguinalпаховой
med.inguinalпаховый
med.inguinal abscessподвздошный абсцесс
med.inguinal abscessпаховый абсцесс
med.inguinal adenitisпаховый аденит
immunol. inguinal adenopathyпаховая лимфаденопатия (igisheva)
immunol.inguinal adenopathyпоражение паховых лимфоузлов (igisheva)
immunol.inguinal adenopathyувеличение паховых лимфоузлов (igisheva)
immunol.inguinal adenopathyувеличение паховых лимфатических узлов (igisheva)
immunol.inguinal adenopathyпоражение паховых лимфатических узлов (igisheva)
immunol.inguinal adenopathyпаховая аденопатия (igisheva)
biol.inguinal archпаховая связка
biol. inguinal archпупартова связка
vet.med.inguinal areaпаховая область (Ivan Pisarev)
med.inguinal bendпаховый сгиб (korobov)
med.inguinal branchesпаховые ветви
med.inguinal canalВельпо канал (канал, проходящий в косом направлении через толщу брюшной стенки; содержит семенной канатик (у мужчин) или круглую связку матки (у женщин) Игорь_2006)
med.inguinal canalпаховый канал
Makarov.inguinal displayдемонстрация паховой области (у млекопитающих)
med.Inguinal Erythrasmaпаховая эритразма (CubaLibra)
med. inguinal foldпаховая складка
anat.inguinal fossaпаховая ямка (паховые ямки – это парные углубления на внутренней поверхности передней стенки живота, расположенные по обе стороны латеральной пупочной складки; различают медиальные паховые ямки, соответствующие середине пахового промежутка, и латеральные паховые ямки, в которых находятся глубокие паховые кольца Игорь_2006)
agric.inguinal glandпаховая лимфатическая железа
med.inguinal herniaпаховая грыжа (грыжа живота, выходящая через наружное кольцо пахового канала Игорь_2006)
med.inguinal hernia repairхирургическая коррекция паховой грыжи (герниопластика Инесса Шляк)
med. Inguinal Hernia Repair with meshлечение пластика паховой грыжи с использованием сетчатых имплантатов (WAHinterpreter)
surg.inguinal herniorrhaphyпаховая герниорафия (Игорь_2006)
med.inguinal herniorrhaphyпаховая герниопластика (tothestarlight)
med.inguinal ligamentпаховая связка
med.inguinal ligamentпупартова связка
med.inguinal lymph nodesпаховые лимфатические узлы
immunol.inguinal lymphadenopathyувеличение паховых лимфатических узлов (igisheva)
immunol. inguinal lymphadenopathyувеличение паховых лимфоузлов (igisheva)
immunol.inguinal lymphadenopathyпаховая лимфаденопатия (igisheva)
immunol.inguinal lymphadenopathyпоражение паховых лимфатических узлов (igisheva)
immunol.inguinal lymphadenopathyпоражение паховых лимфоузлов (igisheva)
immunol.inguinal lymphadenopathyпаховая аденопатия (igisheva)
agric.inguinal mammary glandпаховая молочная железа
med.inguinal nodeпаховый лимфоузел (Nidarat)
med. inguinal regionподвздошно- паховая область
med.inguinal regionпаховая область
med.inguinal regionпаховый треугольник
biol.inguinal ringпаховое кольцо
med.inguinal testisпаховый крипторхизм
Gruzovik, anat.inguinal triangleпаховый треугольник
med.inguinal trigoneпаховый треугольник
med.intermuscular inguinal herniaпаховая промежуточная грыжа
Makarov.interparietal inguinal herniaпаховая промежуточная грыжа
anat. lateral inguinal fossaлатеральная паховая ямка (находится сбоку от латеральной пупочной складки, над паховой связкой, соответствует глубокому паховому кольцу Игорь_2006)
med.laxity of inguinal ringsслабость паховых колец
med.left inguinal herniaлевосторонняя паховая грыжа (faddyfeme)
anat.medial inguinal fossaмедиальная паховая ямка (расположена между медиальной и латеральной пупочными складками над паховой связкой, напротив поверхностного пахового кольца Игорь_2006)
med.oblique inguinal herniaпаховая косая грыжа
anat.reflected inguinal ligamentотражённая паховая связка (часть волокон паховой связки, отходящих от нее под острым углом вверх и медиально вдоль лонного бугорка Игорь_2006)
med. repair of inguinal hernia with silver filigreeукрытие грыжевого дефекта сеткой из нитей серебра (MichaelBurov)
med.repair of inguinal hernia with silver filigreeгерниопластика с установкой сетчатого протеза (MichaelBurov)
med.repair of inguinal hernia with silver filigreeгерниопластика с применением серебряной сетки (MichaelBurov)
med.right inguinal herniaправосторонняя паховая грыжа (faddyfeme)
med.subacute inguinal adenitisподострый паховый аденит
med.supravesical inguinal herniaпаховая надпузырная грыжа

симптомы и лечение в домашних условия


Растяжение паховых связок — менее распространенное патологическое состояние, нежели повреждение мягких тканей суставов нижних и верхних конечностей. Отмечают его неприятные симптомы и риск развития осложнений. Механизмов такой травмы немного, что позволяет предотвратить ее повторение в будущем. Причин данного патологического состояния несколько, иногда растяжение мышц паха происходит при неловком или резком движении. Поражение тканей характеризуется неспецифическими симптомами. Однако это патологическое состояние можно распознать почти сразу, что обусловлено его локализацией.

Основные причины травмирования

Область паха (см. фото ниже) &#8212, часть костно-мышечной системы, где расположены крупные сплетения нервных окончаний, сосудов, а также одни из самых крупных суставных сочленений в организме &#8212, тазобедренные суставы.

Помимо этого, в участке расположены мышцы бедра, связочный сухожильный аппарат. Именно эти элементы зачастую подвергаются различным травмам.

Справка. В МКБ-10 растяжение связок в паху отнесено к группе Т14.3 «Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава неуточненной области тела».

Обычно такая травма возникает вследствие резких движений, которые превышают амплитуду суставного сочленения. Главными факторами развития данного вида поражения являются:

  • несоблюдение техники безопасности во время занятий физкультурой,
  • падение,
  • резкие развороты, выпады, отведение бедер,
  • быстрый старт при беге, сильное ускорение,
  • вращательные движения,
  • высокая скорость выполнения упражнений.

Спровоцировать травмирование могут воспаления в зоне сухожильного аппарата, артрит, артроз тазобедренных суставных сочленений, врожденная слабость связочного аппарата.

Реабилитация

Полное восстановление работоспособности тазобедренного сустава после растяжения второй или третьей степени невозможно без выполнения упражнений лечебной физкультуры. Начинать делать простые упражнения следует сразу после снятия отека и болевого синдрома. Первые занятия желательно проводить под наблюдением врача. Амплитуду и количество повторов движений увеличивают постепенно.

По мере готовности ноги держать вес тела необходимо начинать ходить. Сначала с костылями и частичной опорой на стопу. Затем постепенно увеличивать нагрузку до полной. Далее следует отказаться от костылей, начать ходить и делать легкие приседания. Переходить к бегу, выполнению выпадов и прыжков следует только после полного восстановления связок и окружающих тканей.

Физиотерапия и массаж способствуют быстрой регенерации коллагеновых волокон и восстановлению двигательных функций бедра.

Виды растяжений

Растяжение мышц паха или сухожилий классифицируется на несколько видов на основании тяжести повреждения этих элементов:

  • первая степень &#8212, повреждение незначительное, характеризующееся невыраженными дискомфортными ощущениями в участке поражения. Ограниченности двигательной функции нет,
  • вторая степень &#8212, характеризуется легкой болью и незначительным ограничением в движении. Иногда отмечается проявление отеков и посинение кожного покрова,
  • третья степень &#8212, наблюдается интенсивная боль, как во время движения, так и в спокойном состоянии. Также возникают мышечные спазмы, отечность, гематомы.

При поражении 3 степени может произойти разрыв паховой мышцы, что является болезненным процессом и требует длительного периода терапии и реабилитации.

Также на основании характера течения патологического процесса выделяются такие типы повреждения: острый, подострый, хронический.

Функции пупартовой связки

Пупартова или паховая связка – это тяж, перекинутый между двумя компонентами тазовой кости, лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью. Данная сухожильная арка выглядит как желобок длиной от 11 до 13,5 см. Эта часть тела является парной. Пупартовая связка включает в себя саму связку и подвздошно-лобковой тракт, проходящий глубже, но в том же направлении. Между ними формируется очень узкая щель.

Под сухожильной аркой проходит подвздошно-поясничная мышца и сосудисто-нервный пучок, включающий в себя бедренный нерв, подвздошную артерию, подвздошную вену. Здесь же находится бедренная фасция, тоннель,по которому проходят бедренные сосуды и лимфатические узлы.

Плотность и натянутость – признаки нормального состояния фаллопиевой связки. Иногда наблюдается растяжение этого тяжа. Связки в паховой области у мужчин страдают из-за физической активности, что оказывает огромно давление на промежность. Растяжение паховых связок у женщин встречается чаще всего во время беременности.

Начало арки является краем сухожильной части наружной косой мышцы живота. Наружная косая представляет собой мышцу передней брюшной стенки, заканчивающуюся сухожилиями или апоневрозами бело-серебристого цвета, состоящими из коллагеновых и эластичных волокон. Они придают устойчивость всему брюшному пространству. Апоневроз менее совершенен у мужчин, поэтому грыжи в районе промежности у них встречаются чаще.

На концах сухожильные арки разветвляются. Волокна, участвующие в формировании самого сухожильного тяжа, дают начало лакунарной (lig. lacunare) и завороченной связке (lig. reflexum). Первое образование направлено вниз, второе кверху.

От основания lig. lacunare протянута гребешковая или Куперова связка (ligament pectineale). Она тянется вдоль гребня лобковой кости. Имеет важное значение при операциях на грыжи в области паха: для укрепления тканей в районе щелевого промежутка очень часто хирурги прошивают это гребешковое образование и захватывают гребенчатую мышцу.

Паховая связка, которая образована на стыке бедра и полости брюшины, имеет связующую роль. Она выступает в качестве кости, к которой прикрепляются глубокая фасция бедра и крупные мышцы живота – наружная косая, внутренняя косая и поперечная.

Паховая связка является анатомическим строительным компонентом. Она участвует в образовании пахового промежутка, являясь одной из его сторон, разграничивает паховую и бедренную область. Волокна, из которых состоит сухожильная арка, образовывают некоторые соседние тяжи из соединительной ткани.

Топография пахового отдела представляет собой комплексную структуру. Анатомия паховой связки осложняется близостью брюшной полости, бедра, мочеполовых органов. Дополняется все системой нервных волокон, кровеносных сосудов, лимфатических узлов, мышцами бедер, связывающими сухожилиями. Состоянием фаллопиевой связки и пахового канала обусловлена потенциальная возможность возникновения грыж в зоне промежности и других заболеваний.

Первая помощь

Что делать, если потянул паховую мышцу? В первый черед пострадавшему нужно оказать первую помощь, которая включает такие действия:

  1. Обеспечить человеку состояние полного покоя.
  2. Обездвижить пострадавшую конечность при помощи наложения тугой повязки (можно использовать эластичный бинт либо любую плотную ткань, которая окажется под рукой).
  3. Положить на поврежденную зону холодный компресс изо льда.
  4. Дать обезболивающее средство при интенсивной болезненности.

После выполнения этих мероприятий человека нужно отвезти в больницу для проведения диагностика и терапии.

Симптоматика

Растяжение связок паховой области отличается характерной клинической картиной. При этом выраженность симптоматики находится в зависимости от тяжести поражения.

К основным признакам травмирования относятся:

  • хруст, треск в зоне паха во время травмы,
  • боль, имеющая различный характер (острая, ноющая, тупая, тянущая),
  • судороги,
  • отечность, припухлость,
  • местное повышение температуры из-за развития воспалительного процесса,
  • гематома вследствие повреждения кровеносных сосудов,
  • ограничение подвижности,
  • уплотнения, проявляющие спустя некоторое время после травмы.

Симптомы развиваются стремительно. При этом первыми признаками являются боль и хруст, а уже спустя сутки начинаются проявляться внешние проявления повреждения.

Справка. Если болит мышца в паху у женщины или мужчины, следует немедленно посетить врача.

Дело в том, что в этой области расположено паховое кольцо, связанное с функционированием половой системы. И если оставить травму без должного внимания, то она может оказать негативное влияние не только на состояние связочного аппарата, но и этой системы.

Где находится паховая область?

Пах располагается между животом и бедренной частью. Выступает в роли связующего канала. Главную роль в ней играет пупартова связка. Она отделяет паховую область снизу и снаружи. В верхней части в роли разграничителя служит подвздошная кость и прямая мышца живота.

Имеется малое количество мышц, что обеспечивает ему недостаточную защиту. Она является достаточно уязвимым местом на теле, поэтому больше всего подвержена различным травмам, нарушающим ее работу.

Диагностика

Перед тем как лечить растяжение паховых мышц, специалист проводит тщательное обследование пациента.

Справка. Диагностику, а затем и дальнейшее лечение проводит травматолог или ортопед.

Сначала проводится опрос и осмотр пациента для выяснения жалоб, характера боли, нюансов получения травмы и предварительного определения формы и сложности повреждения.

Для подтверждения диагноза применяются различные аппаратные методы диагностики:

  1. УЗИ &#8212, позволяет определить состояние связок либо мышц, характер их повреждения.
  2. КТ, МРТ &#8212, позволяют оценить структуру поврежденной ткани, локализацию повреждения и спрогнозировать течение патологического процесса.
  3. Рентгенография &#8212, проводится лишь при травмах или переломах.

После получения результатов обследования доктор подбирает схему терапии индивидуально для каждого пациента, опираясь на тяжесть повреждения, возраст и индивидуальные особенности организма.

Диагностирование

Для того, чтобы поставить диагноз, требуется обратиться к травматологу. Он проведет первичный осмотр и назначит ряд исследований. Дополнительно требуется консультация хирурга, особенно если речь идет о разрыве связок и других повреждениях, которые в дальнейшем могут потребовать оперативного вмешательства.

Лечение растяжений возможно только после постановки точного диагноза. При повреждении паховых связок важно исключить гемартроз. Это состояние, при котором происходит накопление крови в суставной капсуле. Как правило, при гемартрозе тазобедренный сустав пациента сильно увеличен.

Помимо растяжения или разрыва, у пациента может быть вывих сустава и даже перелом шейки бедра. Очень часто данные более серьезные травмы путают с обычным растяжением.

Однако при переломе будет слышен хруст при попытке подвигать пораженными конечностями. Этот симптом объясняется тем, что поврежденные кости начинают тереться друг о друга. Если же у пациента предположительно есть вывих, то поврежденная конечность может быть немного короче здоровой.

Поэтому диагностические исследования включают в себя:

  • МРТ или КТ. Благодаря компьютерному исследованию становится возможным детально изучить поврежденные ткани. Благодаря диагностике этого типа подбирается самое оптимальное лечение. Томография позволяет точно определить, страдает пациент от растяжения, разрыва или другой травмы связок и соседствующих тканей.
  • Рентген. Данный метод диагностики необходим в том случае, если есть подозрение перелома или других серьезных травм конечностей.
  • УЗИ. Благодаря данной процедуре врач может определить, не затронуты ли другие органы, а также понять, насколько сильно распространилось повреждение.

Терапия

Лечение растяжения паховой мышцы либо связки является комплексным с применением различных терапевтических методик.

Обычно в лечении применяются консервативные методы, а хирургическое вмешательство необходимо только при развитии осложнений.

Важно! На период лечения пациент должен по максимуму ограничить двигательную активность, но по мере выздоровления постепенно увеличивать физическую нагрузку.

Консервативная терапия включает различные способы, обладающие разносторонними терапевтическими свойствами (представлены ниже в таблице).

Вид леченияМетодыДействие
Медикаментозный
  • анальгетики,
  • НПВС (мази, таблетки, инъекции),
  • глюкокортикостероиды.
Устранение боли, воспаления, отечности.
Физиотерапия
  • электрофорез,
  • ультразвук,
  • парафиновое лечение,
  • лазеротерапия,
  • магнитотерапия.
Устранение воспаления, улучшение кровоснабжения, насыщение тканей кислородом и питательными веществами.
ТейпированиеПоддержка и расслабление мышцы. Обеспечение стабильности связочного аппарата.
Ортопедический режим
  • ортезы,
  • бандажи.
Фиксирование тазобедренного сустава, минимизация нагрузки на пораженные связки или мышцы.

В период реабилитация назначаются сеансы массажа, ЛФК, позволяющие восстановить подвижность конечности, укрепить мышцы и соединительные ткани во избежание рецидива.

Длительность курса реабилитации зависит от степени повреждения. В сложных ситуациях реабилитация может продолжаться около года.

Срок восстановления

Восстановление может занять от нескольких дней, до нескольких месяцев и более. Все зависит от сложности повреждения и физиологических особенностей пациента. Больше всего вреда растяжение наносит мужчинам. Им также требуется более продолжительное восстановление.

Мышцы и связки отличаются способностью довольно быстро восстанавливаться. Однако если человек страдает от патологий, которые ослабляют эти зоны, процесс восстановления может занять намного больше времени. Многое зависит и от самого пациента. Если он будет придерживаться всем рекомендациям и не нагружать пораженную зону, восстановление займет меньше времени.

Если человек профессионально занимается спортом, растяжения доставят не только сильную боль, но и могут нанести вред карьере. Паховые связки являются очень чувствительной зоной, поэтому нужно проявлять осторожность при тренировках. Лечение таких травм чаще всего проходит успешно, а восстановление может занять несколько дней.

Профилактика

Чтобы не растянуть паховые мышцы следует выполнять такие профилактические мероприятия:

  1. Обязательная разминка перед спортивными тренировками.
  2. При выполнении упражнений движения должны быть плавными.
  3. Соблюдение техники безопасности во время занятий спортом.
  4. Ведение активного образа жизни.
  5. Укрепление мышечного корсета.
  6. Восполнение запасов организма необходимыми витаминами и минералами.
  7. Своевременное лечение недугов ОДА.

Несмотря на то, что регенеративная способность этих тканей довольно высока, все же продолжительная реабилитация отрицательно сказывается на образе жизни пострадавшего.

Поэтому соблюдение этих простых правил обеспечит сохранение здоровья и предотвращение травм.

Читать “Хирургические болезни” – Кузин Михаил Ильич – Страница 21

ГРЫЖИ ЖИВОТА Грыжей (hernia) называют выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и внутренние грыжи живота Наружные грыжи живота — это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественныеили искусственные отверстия брюшной стенки подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов. Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины. В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации происходит выхождение внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвент-рация) или наружу (наружная эвентрация).

Выпадением внутренностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение прямой кишки, матки). НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА Наружная грыжа живота — частое заболевание, грыженосители составляют 3–4% всего населения Грыжа ограничивает трудоспособность грыженосителя, представляет опасность для жизни больного из-за возможного развития осложнений (ущемление, воспаление). Элементы наружной грыжи живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи. Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Такими слабыми местами могут быть естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки паховый канал, бедренный канал, пупочный канал, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, полулунную линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия Грыжевые ворота могут быть дефектом в мышечно-апоневротическом слое или каналом, который включает глубокое отверстие, непосредственно сам канал и наружное или поверхностное отверстие.
Грыжевый мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называется часть грыжевого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой грыжевого мешка называется узкий отдел грыжевого мешка, находящийся в толще брюшной стенки — в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка — самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном. Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным. При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка образуются спайки и дивертикулы, что может способствовать ущемлению содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к формированию кисты грыжевого мешка. Содержимое грыжевого мешка — внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме поджелудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку.
Классификация наружных грыж. По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки), послеоперационные, травматические искусственные В зависимости от анатомического расположения грыж различают паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, седалищные, запирательного отверстия, промежностные. По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренностей разделяю! грыжи на вправимые, невправимые, грыжи с явлениями копростаза, грыжи с явлениями ущемления, грыжи с явлениями воспаления.

Этиология и патогенез: Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30–40 годам достигает максимума В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами живота. Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (12%) грыжи, 1% составляют все прочие формы грыж. У мужчин чаще бывают паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные. В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирукицих брюшную стенку.

Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель (туберкулез, хронический бронхит). Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель). Механизм образования грыж различен в зависимости от происхождения грыжи (врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются вначале, а затем в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутренние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания париетальной брюшины. Клиника и диагностика: Основными симптомами заболевания являются боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. В начале в месте формирующейся грыжи возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, подъеме тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении больного и снова возникает при физической нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани. Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и специальные приемы. Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховых областях и под паховыми связками. При натуживании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи (ощущение упругоэластичной консистенции дает кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции имеет большой сальник). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимою грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание в кишечнике. Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой. Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе. К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок–характерный симптом наружной грыжи живота. Для выявления грыж необходимо обследовать все грыжевые зоны. При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Скользящие грыжи — это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Скользящие грыжи составляют 1– 1,5% всех паховых грыж. Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка. Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие механического стягивания брюшиной прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностике помогает рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два’| приема. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и цистографию. Последняя хможет выявить форму и размеры грыжи мочевого пузыря, наличие камней в мочевом пузыре. Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. Хирургическое лечение — основной метод лечения наружных грыж живота. Операция -это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах У детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хронических заболеваний сердца, легких, почек, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бандажа — препятствовать выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. ведет к развитию невправимости грыжи. Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены грудных детей, которая заключается в уходе за пупком, правильном кормлении, регуляции функции кишечника. Регулярные занятия физкультурой и спортом как средство укрепления мышц и организма вообще. Необходимо бороться с ожирением и особенно с сильным истощением после него, так как эти патологические состояния нередко благоприятствуют образованию грыж. На предприятиях необходимо правильно подбирать рабочих на физическую работу в соответствии с их силами и состоянием здоровья. Большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами живота, и направление их на операцию до развития осложнений. Для этого необходимо проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Паховые грыжи составляют 80–90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90–97%, а женщины–3–10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Эмбриологические сведения С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек В области внутреннею пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины — брюшинно-паховый отросток В последующие месяцы внутриутробного развития происходит Дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал В конце VI VII месяцев яички начинают опускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке, брюшинно паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения брюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянки семенного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образует собственную влагалищную оболочку яичка. Поперечная фасция живота образует общую влагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая и поперечная мышцы участвуют в об разовании мышцы, поднимающей яичко Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой пупартовой связки на 1-1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком и у женщин — круглой маточной связкой Паховый канал проходит наискось под углом к пупартовой связке и имеет длину у мужчин около 4-4,5 см. Стенки пахового канала передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя пупартова связка, задняя — поперечная фасция живота, верхняя — свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лонному сращению Величина наружного отверстия пахового канала различна В поперечном диамегре она бывает 1,2–3 см, в продольном — 2,3-3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой. Области трудно отделимы друг от друга. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток Границы пахового промежутка: снизу — пупартова связка, сверху — край внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области Поперечная фасция в паховой области в двух местах укреплена сухожильными волокнами по боковому краю прямой мышцы живота идет ligamentum Henle. край внутреннего отверстия пахового канала очерчен четко благодаря дуговидным волокнам ligamentum Hesselbachu. На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. Круглая маточная связка на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряечся в подкожной клетчатке лобковой области. Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10–12%). Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая — через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоге семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней . Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок расположен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии — перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, распо.юженное внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов -симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале. Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же как и паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в удалении кисты с последующей пластикой пахового канала. Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи. Таблица 4: Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж

Причины боли в мышцах тазобедренной области

Прежде, чем выяснить, что же провоцирует боль в мышцах таза, каковы ее причины, необходимо хотя бы поверхностно разобраться с тем, как взаимосвязана мышечная ткань, позвоночник этой зоны в смысле биомеханики.

Собственно таз является базой, основанием для позвоночного столба, кроме того к тазу крепятся нижние конечности, которые в свою очередь также влияют на состояние позвоночника и тазовых костей в силу своих движений. Столь сложная конструкция не может функционировать без крепких, эластичных соединений, в роли которых выступают мышцы, фасции, сухожилия, связки. Именно поэтому считается, что практически все тазовые боли обусловлены нарушением, дисфункцией мышечно-связочной системы, реже – сосудистыми факторами. Условно причины боли в мышцах таза можно разделить на три категории:

  1. Позвоночные (вертеброгенные) причины, дисфункция крестцово-копчиковой структуры, нарушение функции паховой связки и лобкового симфиза.
  2. Боль, вызванная укорочением, спазмированием косых мышц живота или гипертонусом приводящих бедренных мышц, мышечно-тонические синдромы, миофасциальный синдром.
  3. Сосудистые нарушения, дисфункция венозной системы, нарушение венозного и лимфатического оттока.

Также причины миогенных тазовых болей можно разделить по половому признаку. Факторы, провоцирующие боль в мышцах таза у женщин, связаны со спецификой анатомии и биомеханической функции мышечной ткани, фасций промежности.

Причины мышечной боли в тазовой области у женщин:
  • Укорочение косых мышц живота, которые прикреплены к пупартовой связке. Боль в мышцах иррадиирует в паховую зону в область лобка (симфиз) и усиливается при поворотах тела.
  • Перенапряжение приводящих мышц бедра, которое возникает в силу специфичности женской походки (боковое качание, вращательные движения таза). Спазмированные триггерные точки провоцируют отраженную в пах, в лобок боль, также боль может ощущаться в области влагалища, прямой кишки. Боль усиливается при длительной ходьбе, особенно на высоких каблуках, когда таз словно скручивается, меняя напряжение мышц тазовой диафрагмы. Если у женщины в анамнезе есть спаечный процесс, происходит условная фиксация тазовых мышц, нарушается нормальные биомеханические процессы.
  • Нарушение венозного оттока усиливает мышечную тазовую боль в позе сидя. Поочередное сокращение и релаксирование мышц (ягодичной и внутренней запирательной) может улучшить отток по половой вене, снизить боль, таким образом, симптом самостоятельно нейтрализуется в движении, изменении статичной сидячей позы.

Нарушение функции крестцово-копчикового сочленения провоцирует гипертонус внутренней запирательной мышцы. Боль усиливается при движении, ходьбе, поскольку мышцы принимает участие в ротации тазобедренных суставов.

Тазовые мышечные боли у мужчин ошибочно принимают за симптомы простатита, который впоследствии не выявляется при обследовании.

Что провоцирует боль в мышцах таза у мужчин?
  • Вертебральные мышечно-тонические синдромы, среди которых лидирует синдром подвздошно-поясничной мышцы, также в этот перечень входит синдром грушевидной мышцы, который еще называют мышечно-компрессионной невропатией седалищного нерва. Кроме того боль в мышцах тазовой области может быть вызвана синдромом малой или средней ягодичных мышц.
  • Тазовый миофасциальный синдром – это довольно распространенная причины подобных болей. МФБС считается сложным хроническим процессом, который развивается в нервно-мышечной системе таза у мужчин, склонных к депрессивным состояниям, ипохондрии. Кроме того миофасциальный синдром может быть спровоцирован переохлаждением, воспалительными заболеваниями внутренних органов (МФБС будет выступать в роли вторичного синдрома). Миофасциальный фактор изучен недостаточно, хотя его симптоматика имеет четкие диагностические критерии.
  • Тазовая генитальная боль у мужчин часто сопровождается мышечными спазмами. Дисфункция полового нерва называется туннельной пудендопатией, когда нерв ущемляется в костно-фиброзном канале лонной кости. Следствием такого ущемления является боль в половом члене и в окружающих его мышцах таза.
Как проявляется боль в мышцах таза?
  • Локальная тазовая боль, которая ощущается пациентом как мышечная, но может быть связана с любым воспалением, патологией, которые касаются нервных окончаний, могут их раздражать или ущемлять. Такая боль чаще всего постоянная, усиливается или уменьшается в зависимости от позы, положения тела, меняется при движении. Болевой симптом, как правило, носит ноющий характер, ощущается как диффузный, но при усилении может проявляться как острая боль.
  • Отраженная тазовая боль может быть следствием проекции сигнала от позвоночника, а также может быть проекцией патологии внутренних органов, расположенных в зоне таза и брюшины. Если заболевание касается внутренних органов, боль не меняется при движении, не стихает в горизонтальном положении. Скорее ее интенсивность зависит от патологического процесса в органе и изменения его структуры, состояния.
  • Нарушение в нервных корешках в тазовой области также могут ощущаться как мышечные боли. Боль ощущается как сильная, интенсивная, иррадиирует по ходу нервного окончания, в пределах корешка, участвующего в ущемлении. Боль зависит от рефлекторных движений – кашля, чихания, а также от физических усилий, напряжения. Кроме того боль в мышцах таза может усиливаться при движении, растягивающих нерв.

Миофасциальные боли отличаются тем, что ощущаются в глубине ткани.

Характеристики миогенных болей таковы:
  • Боль локализуется в толще мышечных волокон.
  • Боль носит тупой характер.
  • Боль может дебютировать внезапно, без видимых объективных причин.
  • Боль возникает как в состоянии покоя, так и в движении.
  • Боль может усиливаться до мучительной, сильной и самостоятельно стихать до легкой.
  • Часто боль развивается вдали от самой триггерной точки, напряженной мышцы.
  • Болевой симптом может возникнуть на стыке тканей, расположенных в зоне нескольких триггерных точек или в мышцах-антагонистах.
  • Чаще всего боль носит асимметричный характер.
  • Пальпация болезненной триггерной точки вызывает генерализированную реакцию со стороны пациента (симптом прыжка).
  • Пальпация спазмированной триггерной точки усиливает болезненные ощущения в участке отраженного симптома.

Учитывая, что миофасциальные тазовые боли могут возникнуть в любой поперечнополосатой мышце, и то, что они могут локализоваться в любом участке таза, важную роль играет детальное описание симптоматики и тщательная, комплексная диагностика.

Синдром грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы представляет собой совокупность болевых ощущений, возникающих в зоне ягодиц. Их появление может быть связано со множеством явлений от неудачных инъекций лекарственных средств в эту область до заболеваний органов малого таза.

Для данной патологии характерно проявление в зоне ягодиц сильной боли с последующим распространением на нижние конечности.

Выявить синдром грушевидной мышцы возможно только при возникновении жалоб на ноющие, тянущие боли в ягодице, которые при нагрузке становятся еще интенсивнее и сильней. Симптомы этого заболевания зависят от того, что именно было подвержено сдавливанию: сосуды, отвечающие за поставку питательных элементов в артерию или сам нерв.

Трохантерит

Трохантерит (ТХ) – переводится как “воспаление трохантера” или вертельный болевой синдром или вертельный бурсит – это заболевание, при котором воспаляется зона прикрепления ягодичных мышц к синовиальной сумке, покрывающей большой вертел бедренной кости. Иногда воспаляются также сухожилия близлежащих мышц и связки. Поражаться может один (односторонний бурсит) или оба тазобедренных сустава (двусторонний синдром).

Основными симптомами трохантерита являются боли (тянущие или пульсирующие) в области “галифе” тазобедренного сустава. Сначала они могут возникать только при ходьбе или физических нагрузках, потом начинают появляться и в состоянии покоя.  Причем, во время положения – лежа на больном боку, боли усиливаются.

Врачи, диагностируя вертельный бурсит, особое внимание уделяют осмотру пациента, отыскивая специфические симптомы. К ним относится, например, выявление особых точек на бедре, которые очень болезненны при пальпации.

Есть подозрение на описанные патологии? Приходите, мы Вам поможем!
Записаться к ревматологу на прием и лечебную блокаду в Самаре, можно позвонив по телефону на странице контакты.


Скачать

ДВУСТОРОННЯЯ КОЛЕНКА У 35-ЛЕТНЕГО ИНСТРУКТОРА ПО ФИТНЕСУ: КЛИНИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ

Int J Sports Phys Ther. 2016 Октябрь; 11(5): 777–783.

, MD, 1 , MD, 2 , MD, 1 , MD, Phd 1 и, MD, PCD 1

Sebastian Zabierek

1 Медицинский университет ЛОДКИ, ПОЛЬША

Jakub Zabierek

2 Коперник Мемориал Мемориал Учебная больница в Лодзь, Польша

ADAM KWAPISZ

1 Медицинский университет ЛОДЦ, Польша

Marcin e Domzalski

1 Медицинский университет Лодзи, Польша

1 Медицинский университет ЛОДКИ , Польша

2 Мемориальная клиническая больница Коперника в Лодзи, Польша

Автор, ответственный за переписку. АВТОР-КОРРЕСПОНДЕНТ Себастьян Забиерек, доктор медицинских наук, отделение ортопедии и травматологии, Лодзинский медицинский университет, Польша, тел.: 0048601245868, электронная почта: [email protected] © 2016 by the Sports Physical Therapy SectionЭта статья была процитирована в других статьях в ЧВК.

Abstract

Предыстория и назначение

Надколенник играет важную роль в биомеханике коленного сустава и обеспечивает переднее покрытие коленного сустава. От одного до двух процентов населения имеют анатомический вариант надколенника, называемый двудольным надколенником, который обычно не вызывает боли.Однако иногда после травмы или чрезмерной нагрузки во время занятий спортом это может быть источником боли в передней части колена. Целью данного клинического случая было представить редкий вариант двудольной надколенника и выделить консервативное лечение этого состояния.

Описание случая

Больная 35-ти лет обратилась с жалобами на персистирующую двустороннюю нетравматическую боль в передней части коленного сустава в течение шести лет, которая усиливалась при физических нагрузках. Стандартные рентгенограммы и МРТ выявили наличие двудольной надколенника с отеком медиального полюса хряща с обеих сторон.Использовалась консервативная терапия, включая физиотерапию, экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) и поддерживающую вязкость.

Исход

После лечения ВАШ снизилась до 0/10 с 5/10 в левом колене и 1/10 с 5/10 в правом колене. Оценки Kujala улучшились после лечения до 100 и 95 для левого и правого колена соответственно. Субъект вернулся к полноценной спортивной деятельности и работе инструктором по фитнесу без боли и ограничений.

Обсуждение

Этот клинический случай описывает редкую находку билатерального медиального двустороннего надколенника и успешное применение физиотерапии с добавлением вязкости при боли в надколеннике, вызванной двусторонним надколенником.Он также поддерживает использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии при двусторонней боли надколенника в качестве дополнения к терапии.

Ключевые слова: Боль в передней части колена, двудольная надколенник, магнитно-резонансная томография

ВВЕДЕНИЕ

Надколенник является самой крупной сесамовидной костью в организме человека, расположенной продольно в фасции четырехглавой мышцы, между четырехглавой мышцей и сухожилиями надколенника. Он играет важную роль в биомеханике коленного сустава и обеспечивает переднее покрытие коленного сустава.Распространенность боли в передней части коленного сустава у женщин, занимающихся спортом и спортом, о которых сообщается в литературе, составляет 12-13%. 1 Обычно надколенник начинает окостеневать в возрасте трех лет из единого центра окостенения. Однако в некоторых случаях имеется два или более центров окостенения, которые могут образовывать надколенник. Чрезмерное использование и повторяющиеся травмы этой области могут привести к чрезмерному напряжению в месте неполного сращения, вызывая боль и дискомфорт. Центры окостенения обычно сливаются внутри тела надколенника в подростковом возрасте, но иногда это слияние неполное, что приводит к разделению надколенника, известному как двудольный надколенник.Двудольная надколенник считается нормальным вариантом надколенника и присутствует у 1-2% населения. 2 Большинство людей с двусторонним надколенником не подозревают об этом заболевании. Разрастание верхнелатерального квадранта надколенника часто наблюдается, но часто считается случайной находкой при дифференциальной диагностике травм или заболеваний колена. Хотя двудольная надколенник может быть единственной анатомической аномалией болезненного колена, она может не быть источником боли.Точная частота болезненных двудольных надколенников неизвестна, поскольку в опубликованной литературе были доступны только отчеты о случаях или серии случаев.

Saupe 2 классифицирует двудольную надколенник на три типа в соответствии с анатомическими вариациями в зависимости от локализации несращенного фрагмента надколенника (). При типе I, имеющемся у 5% людей с анатомическими аномалиями надколенника, 2 фрагмент локализуется в нижнем полюсе. Более распространенным вариантом, присутствующим в 20%, является тип II, при котором фрагмент локализуется на латеральном крае, в то время как в 75% случаев костный фрагмент локализуется в верхнелатеральной части надколенника и описывается Saupe как тип III. 2 Эта система классификации не описывает медиальное положение несросшегося костного фрагмента надколенника. Авторы нашли только одно сообщение о медиальном двудольном надколеннике, опубликованное в 1978 году. 2 Согласно литературным данным о неэффективности консервативного лечения (когда боль не уменьшается в течение нескольких месяцев) двудольного надколенника следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Описано несколько хирургических методов лечения наиболее распространенной верхнелатеральной двудольной надколенника.Наиболее часто используются: освобождение латеральной широкой мышцы бедра, метод латерального ретинакулярного освобождения или иссечение болезненного дополнительного фрагмента, и все эти методы могут быть выполнены либо открытым способом, либо с использованием артроскопической техники. 3,4,5,6,7 Halpern и Hewitt добились облегчения боли в случае медиальной двудольной надколенника после удаления дополнительного фрагмента. 8

Двудольный надколенник по классификации Saupe. Тип I-нижний полюс, тип II-латеральный край, тип III-верхнебоковой край .

Из-за отсутствия достаточного описания этой анатомической вариации целью данного клинического случая было представить редкий вариант двудольной надколенника и выделить консервативное лечение этого состояния. Субъект был проинформирован о том, что данные по делу будут представлены для публикации.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ ТЕМА

35-летняя женщина, инструктор по фитнесу, обратилась с жалобами на постоянную двустороннюю боль в передней части колена в течение предыдущих шести лет без травм в анамнезе.Она сообщила о неспособности выполнять напряженные виды спорта, такие как бег и прыжки. Боль также усиливалась во время приседаний. В анамнезе были аналогичные боли в левом колене в возрасте 13 лет. В то время была проведена диагностическая артроскопия со всеми отрицательными результатами. К сожалению, во время операции рентгенограммы не заказывались, и все диагностические усилия были сосредоточены на структурах мягких тканей, таких как хрящи или повреждения мениска. После этой артроскопии она много лет не жаловалась на боль в колене, пока шесть лет назад она не начала испытывать боль несколько раз в год только после значительных усилий.Со временем боль усиливалась, и в течение предыдущего года больной испытывал боль при ходьбе, подъеме по лестнице и в покое. После обширных действий, выполняемых для ее работы, таких как приседания, прыжки и езда на велосипеде, субъект жаловалась на отек обоих коленей и ощущение крепитации под обеими надколенниками. Субъект лечился без операции в течение пяти лет в другом центре, в основном с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и добавок глюкозамина и хондроитинсульфата.Были предприняты некоторые попытки физиотерапии, но облегчение боли было частичным, и боль быстро вернулась.

ОСМОТР

Физикальное обследование выявило болезненность над верхне-медиальным полюсом надколенника на обоих коленях. На основании отрицательных тестов, в том числе теста Лахмана, сдвига оси, переднего и заднего выдвижного ящика, теста Эппли, Мак-Мюррея и варусной/вальгусной нагрузки, травмы мениска и связок были исключены. Видимая деформация и утолщение над верхне- медиальным полюсом надколенника присутствовали с обеих сторон.Это была самая болезненная область колена. Субъект набрал 67 баллов (как на правом, так и на левом колене) по оценочному опроснику Куджала 9 для сообщаемых пациентом исходов, связанных с дисфункцией надколенника и бедренной кости. () Эта система оценки предназначена для оценки субъективных симптомов и функциональных ограничений у пациентов с пателлофеморальной болью и дисфункцией. Минимальный балл — 0, максимальный — 100, чем выше балл, тем лучше функция колена. 9

Таблица 1.

Kujala Оценка в начале лечения для обоих коленов

левый
параметр вправо Максимальная оценка
Limpen во время ходьбы 5 5 5
Поддержка 5 5 5
Walking 3 3 5
Использование лестницы 8 8 10
Приседание 4 4 5
Запуск 8 8 10
Прыжки 2 2 10
длительное сидение 8 8 10
Боль в колене 6 6 10
Отек колена 90 134 6 6 10
подвывихи 6 6 10
Плотно атрофия мышц 3 3 5
Дефицит Сгибание 3 3 5 5 5 9
Общая оценка 67 67 67 67 100 5 100

Стандартный рентгенографический экзамен (просмотры передней части и горизонта) выявили двустороннюю капеллу на супер-медиальном полюсе капеллы в обоих колени ().Оба дополнительных фрагмента были неправильной формы. Более крупный фрагмент (шириной 2 см) был обнаружен в левом колене по сравнению с фрагментом шириной 1 см в правом колене. Индекс Insal-Salvati, отношение длины сухожилия надколенника (TL) к длине надколенника (PL), составил 1,1 для правого колена и 1,0 для левого колена.

Рентгенограммы в проекции Mortise (вид линии горизонта в согнутом состоянии) обоих коленных суставов, на которых видны двусторонние медиальные двудольные надколенники.Двустороннее МРТ подтвердило наличие и размеры дополнительных костных фрагментов надколенника (). Промежутки между костными отломками и телами надколенника заполнены плотной волокнистой, неоднородной тканью. Следует отметить, что медиальные ретинакулы были утолщены в местах прикрепления обоих дополнительных фрагментов. Гиалиновый хрящ под медиальными полюсами надколенника оказался неоднородным с увеличенной шириной, однако с целостностью. Хрящ на остальных участках надколенниковых поверхностей пателлофеморальных суставов истончен с выраженной трещиноватостью и растрескиванием, отмечается отек субхондральной кости.О других аномалиях мягких тканей вокруг надколенника и коленного сустава не сообщалось.

Магнитно-резонансная томография левого колена. Осевая последовательность T1, обратите внимание на медиальную сторону, где виден дополнительный фрагмент. Вставленная мягкая ткань неоднородна. Также наблюдается утолщение медиальной удерживающей оболочки в месте прикрепления и субхондральный отек надколенника. Совместный выпот присутствует .

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План лечения включал отдых, ограничение спортивных занятий, а также ультразвуковую терапию в сочетании с криотерапией.Физиотерапевтические вмешательства включали упражнения на растяжку и укрепление подколенных сухожилий и четырехглавой мышцы, которые были начаты немедленно, чтобы обеспечить оптимальную длину и силу этих мышц, дополненные массажем и терапией мягких тканей четырехглавой мышцы бедра, подколенных сухожилий и подвздошно-большеберцовых связок, а также мобилизацией надколенника. Цель состояла в том, чтобы восстановить полный диапазон движений с правильным отслеживанием надколенника. Ультразвук низкой интенсивности и криотерапия применялись в области дополнительного фрагмента надколенника и щели для уменьшения отека и боли.

Пациенту были проведены упражнения для ягодичных, отводящих и четырехглавых мышц, а также растяжка и глубокий массаж ягодичных, четырехглавых мышц, подколенных мышц и подвздошно-большеберцового пучка с использованием поролонового валика. На четвертой неделе были добавлены функциональные тренировки, вмешательства по стабилизации CORE и коррекция ошибочных моделей движений во время упражнений. () После восьми недель реабилитации и лишь частичного улучшения врач посоветовал хирургическое удаление добавочного фрагмента.От оперативного вмешательства больной отказался.

Таблица 2

. боль и отек.

3×8 3×8 3×8 9013 3×8 HIP IR / ER 3×8 односторонний спинсный мост 3X8 бокового моста (60 сек.или до поддержания правильного положения) 3×8 1-12 Гибкость Индивидуальная практика с реабилитацией, мобилизацией, вращателями бедра, четырехглавой мышцей и растяжкой подколенного сухожилия 3 4 1010 в 3 -30 мин/день Удержание подколенного сухожилия в течение 30-60 секунд с 30-секундным расслаблением, растяжка четырехглавой мышцы и мышц-вращателей в течение 30 секунд. 4-12 Укрепление четырехглавой мышцы бедра Изокинетические сокращения сидя Для увеличения силы разгибания колена и укрепления медиальной широкой мышцы бедра. 3X10 шарных приседаний – с мячом за спиной 3×10 9013 9 Step Down 3×8 Одно- ноги ¼ приседания 3×8 Пенные ролики расширения (без веса) 3×10 9-12 9-12 Функциональное обучение сторона на боковом выпадении для укрепления бедренных и бедра мышц, а также получить стабильность 3×8 Боковая утка Под приседаниями 3×8 9013 ½ приседания, ½ смертности 9013 3×8 9012 3×5 3×5 9013 Rotational Step Up 3×5 Основные упражнения Мост Укрепляет отводящие мышцы бедра 3×10 Упражнения «раскладушка» с эспандером 3 x10 57 Узоры плохого движения Один дред поджигания ноги правильное плохое движение во время упражнений 3×8 3×10 3X10 Bear Bear (Медвежье упражнение) 3×10 3×10 3×10

Таким образом, предыдущие консервативные вмешательства сопровождались инъекциями вискодобавок, которые врач выполнял (SynVisc, HyalganGF-20) в оба колена (инъекции в каждый коленный сустав один раз в неделю в течение трех недель) для уменьшения трения, и использование НПВП для облегчения боли.

Затем была начата экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ESWT Rosetta System, CR Technology) на обоих коленях во время дальнейших укрепляющих упражнений. 10,11 Ударно-волновая терапия применялась непосредственно к источнику боли в области двудольных надколенников. На МРТ был отмечен отек костей, который связан с увеличением интерстинальной жидкости и считается источником боли. Считается, что ЭУВТ физически воздействует на ткань, вызывая острую воспалительную реакцию, а также увеличивая кровоток и снабжение кислородом.Также предполагается, что он улучшает заживление тканей и обладает некоторым обезболивающим эффектом. Недавние данные свидетельствуют о том, что ESWT-терапия показывает значительно лучшие клинические результаты в уменьшении боли, вызванной отеком костного мозга, чем медикаментозное вмешательство. 11 В данном отчете ЭУВТ использовалась для уменьшения отека кости и вызванной им боли. Интервал между ударно-волновыми обработками составлял пять дней. Сначала пациент сообщил о легком увеличении боли до 7/10 по ВАШ после процедуры ЭУВТ по сравнению с начальными показателями боли по ВАШ 5/10 в обоих коленях.Терапия ЭУВТ состояла из пяти сеансов, проводимых с использованием средней энергии 0,55 мДж/мм 2 по около 1000 импульсов в каждом сеансе лечения. 10,11 После трех недель ЭУВТ у субъекта наблюдалось резкое улучшение, а ВАШ снизилась до 0/10 в левом колене и 1/10 в правом колене.

Оценка Куяла в левом колене после лечения улучшилась до 100, а в правом колене до 95. После улучшения пациент был протестирован с приседанием на одной ноге, прыжком со скрещенными ногами, вертикальным прыжком и прыжком на две ноги с четырьмя прыжками без боли и дискомфорта во время упражнений. .() Достигнут полный безболезненный диапазон движений в обоих коленях. Пациентка вернулась к занятиям спортом без боли при приседаниях, езде на велосипеде и прыжках.

Таблица 3.

Функциональные тесты Окончательные меры

Тест Окончательные меры
Lever вправо
Way) 5 Rep (без боли и колена, уступая на пути)
кроссовер ноги Hop 402 см 398 см 398 см
одна нога обруч 104 см 102 см
вертикальный прыжок 51 см
Трехместный хмель, двойной прыжок на ноге 405 см 405см 405см 405см

Обсуждение

Для большинства передних болевых синдромов колена точная причина боли остается неизвестной.Поэтому большинство согласны с тем, что консервативные вмешательства должны быть первым выбором лечения. В случаях двудольных надколенников предполагаемым источником боли является щель между костными фрагментами. Oohashi et al. 12 исследовали промежуточную ткань, взятую из промежутка между фрагментом и телом надколенника во время операции, и обнаружили множество гистологических типов ткани: фиброзную и фиброзно-хрящевую ткань, а также гиалиновый хрящ. Во вставленной ткани также наблюдались патологические аномалии, такие как диффузная дегенерация и некроз, очаговый некроз волокнистого хряща и трабекулярной кости, отсутствие кровеносных сосудов.Однако в костном мозге, прилегающем к промежуточной ткани, были обнаружены множественные кровеносные сосуды, а трабекулярные поверхности костей были заполнены многочисленными остеокластами. 12 Эта бессосудистая ткань в промежутке может препятствовать соединению дополнительного центра окостенения с основной частью надколенника. Кроме того, добавочный фрагмент может быть оттянут в сторону структурами мягких тканей, подобными медиальной широкой мышце бедра или ретинакуле, механизм, который также препятствует сращению костей, как при отрывных переломах.Некоторые авторы сообщают о начальном появлении клинических симптомов у пациентов с двудольными надколенниками после травмы или чрезмерной нагрузки, что может быть объяснено «перерастяжением» фиброзного промежутка. 3,13

Субъект данного клинического случая испытывал хроническую боль в щели между фрагментами надколенника с обеих сторон. План реабилитации был многоплановым, включая упражнения на растяжку и гибкость, которые уменьшали бы нагрузку на дополнительный фрагмент, упражнения на укрепление квадрицепсов для укрепления разгибателей колена, в том числе медиальной широкой мышцы бедра.ЭУВТ была добавлена, чтобы обеспечить разрешение воспалительного состояния, которое могло способствовать боли в щели между фрагментами надколенника.

Длительная тракция, действующая на надколенник латерально и проксимально, предположительно вызывает боль в передней части колена, поскольку другие аномалии наблюдаются редко. В МРТ-исследовании 53 пациентов с двудольным надколенником отек костного мозга в пределах дополнительного фрагмента был единственным признаком на МРТ коленного сустава у большинства пациентов. 4 При гистологическом исследовании суставной хрящ был интактен у большинства пациентов. 12 Большинство случаев болезненного надколенника лечили с помощью консервативной физиотерапии, включающей отдых, упражнения на растяжку, укрепляющие упражнения и фиксацию, и реагировали на них хорошо. 14,15 Хотя раннее консервативное лечение не было эффективным для этого субъекта (в другой организации), сочетание физиотерапии, других методов и медикаментозного лечения оказалось эффективным для этого субъекта с длительной болью и ограниченной функцией, вызванной двудольная надколенник.ЭУВТ может иметь неоангиогенный, противовоспалительный и обезболивающий эффект, который хорошо работал в этом состоянии наряду с реабилитационной программой. 10,11

ОГРАНИЧЕНИЯ

В отношении этого отчета о клиническом случае было несколько ограничений. Выводы из истории болезни не могут быть распространены на все испытуемые. Необходимы рандомизированные контролируемые исследования высокого качества для документирования ЭУВТ при лечении боли в надколеннике над двумя частями. Субъекту проводилось консервативное лечение до описанных процедур, что также могло оказать некоторое влияние на появление или исчезновение боли в колене с течением времени.В начале лечения не проводилось никаких объективных измерений силы, которые могли бы улучшить возможность определения изменений силы во времени. Однако описанная терапия позволила субъекту восстановиться до безболезненного состояния и вернуться к предпочтительным видам спорта.

ВЫВОДЫ

Несмотря на то, что ранее были описаны только три типичных типа двудольных надколенников, клиницисты должны знать о возможности медиального двудольного надколенника в случаях медиальной перипателлярной боли в колене.Медиальная двудольная надколенник является редкой находкой, но ее можно успешно лечить, как показано в этом случае с помощью неоперативного физиотерапевтического подхода, включающего упражнения на растяжку и гибкость, укрепление четырехглавой мышцы бедра и ЭУВТ.

ССЫЛКИ

2. Saupe H. Primäre Krochenmark serelung der kniescheibe. Deutsche Z Chir. 1943 год; 258:386-392. [Google Академия]3. Борн М.Х. Бьянко Эй Джей мл. Двудольный надколенник у подростка: результат хирургического иссечения. J Pediatr Orthop. 1990 г.; 10:69-73.[PubMed] [Google Scholar]4. Кавана ЕС Зога А Омар I и др. Данные МРТ при двудольном надколеннике. Скелетный радиол. 2007 г.; 36:209–2148. [PubMed] [Google Scholar]5. Мори Й Окумо Х Икетани Х Kuroki Y. Эффективность латерального ретинакулярного высвобождения при болезненном двустороннем надколеннике. Am J Sports Med. 1995; 23:13–18 [PubMed] [Google Scholar]6. Азарбод П Агар Г Патель В. Артроскопическое иссечение болезненного двудольного фрагмента надколенника. Артроскопия. 2005 г.; 21:1006. [PubMed] [Google Scholar]7. Векстрём М Парвиайнен М Пихлаямяки ХК.Иссечение болезненной двудольной надколенника: хороший долгосрочный результат у молодых взрослых. Clin Orthop Relat Relat Res. 2008 г.; 46 (11): 2848–2855. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Халперн АА Хьюитт О. Болезненные медиальные двудольные надколенники: история болезни. Clin Orthop Relat Relat Res. 1978 год; 134:180-181. [PubMed] [Google Scholar]9. Куджала UM Яаккола Л.Х., Нелимаркка Оценка пателлофеморальных нарушений. Артроскопия. 1993;9(2):159-63. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ван дер Ворп Х. ван ден Аккер-Шик И. ван Ши Х., Звервер Дж.ЭУВТ при тендинопатии: технология и клинические последствия Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2013. 21(6): 1451–1458. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Гао Ф Солнце Вт Ли Зи Саварин А. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении синдрома первичного отека костного мозга коленного сустава: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2015. 5;16:379. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Оохаши Ю Норики С Кошино Т Фукуда М. Гистопатологические аномалии болезненных двусторонних надколенников у подростков.Колено. 2006; 13: 189–193. [PubMed] [Google Scholar] 13. Иосифидис А Брутон Р.Н. Болезненное раздвоение надколенника после травмы. Травма, повреждение. 1995 год; 26(3):175-176. [PubMed] [Google Scholar] 14. Огата К. Болезненный двусторонний надколенник. Новый подход к оперативному лечению. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(4):573–8 [PubMed] [Google Scholar]15. Кумахаши Н. Учио Ю Иваса Дж. Кавасаки К. Адачи Н. Очи М. Костное сращение болезненной двудольной надколенника после лечения низкоинтенсивным импульсным ультразвуком: отчет о двух случаях Колено. 2008 г.; 15(1):50-53.[PubMed] [Google Scholar]

(PDF) Разделение надколенника на две части и частичный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы в условиях травмы

Радиологические отчеты о клинических случаях 14 (2019) 526–529 527

История вопроса

Надколенник обычно развивается как единая кость в пределах

фасции четырехглавой мышцы бедра. Он удерживается на месте сверху сухожилием четырехглавой мышцы бедра и снизу сухожилием надколенника. Этот аппарат

необходим для разгибания колена и защищает коленный сустав

спереди.В подростковом возрасте вторичные центры

окостенения надколенника обычно сливаются, образуя единый центр

окостенения, таким образом образуя единую кость у большей части населения [1].

Однако у небольшого процента людей случайно обнаруживаются нормальные

вариации, когда надколенник, по-видимому, разделен на

на 2 или 3 отдельные части, называемые двудольными и трехраздельными надколенниками соответственно [

2].Эти варианты являются результатом

неспособности вторичных центров окостенения слиться в

одиночный центр окостенения надколенника. Повреждение неполного сращения центра ос-

, наблюдаемое при двух- и трехсоставной надколеннике

, встречается редко и, как сообщалось, связано с травматическим

разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра, и только в 7 ранее сообщалось о

случаях [3– 8].

История болезни

приемное отделение доставлен в отделение неотложной помощи 36-летнего здорового мужчины с острой болью в правой нижней конечности.Пациент

описал ощущение хлопка в правом колене после

приземления после прыжка во время игры в баскетбол.

он сообщил о неспособности разогнуть колено, но в остальном отрицал сенсорный или моторный дефицит. История болезни пациента в прошлом была значимой в отношении «шумов в сердце» и глаукомы, в то время как хирургический и

семейный анамнез ничем не примечательны. При осмотре жизненно важные органы пациента были ничем не примечательны.Физикальное обследование показало болезненность и припухлость чуть выше правого колена. В дистальном отделе передней поверхности правого бедра пальпировалось объемообразное образование. Колено было без вальгусной

или варусной деформации и показало отрицательные тесты выдвижного ящика.

Пациент мог нормально сгибать колено, но не мог

разгибать колено. Двусторонняя пульсация на тыльной стороне стопы была интактной

, дистальные сенсорные дефекты не выявлялись.

На основании представления пациента были заказаны рентгенограммы

коленного сустава, на которых продемонстрирован костный фрагмент над правым коленным суставом

с верхнелатеральным дефектом надколенника,

с подозрением на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы и

справа коленный выпот. Последующая

компьютерная томография правого коленного сустава без контрастного усиления продемонстрировала хорошо кортикальную плотность костной ткани и дефект надколенника, соответствующий разделению надколенника на две части

.Дополнительный костный фрагмент меньшего размера был виден медиальнее доминирующего фрагмента, и там была локализована переднебоковая гематома бедра, связанная с частичным разрывом сухожилия четырехглавой мышцы

.

Пациент был помещен в коленный иммобилайзер, ему посоветовали

избегать нагрузки на правую нижнюю конечность, и

выписали из отделения неотложной помощи. Пациент повторно обратился через 1 неделю для плановой первичной пластики правого

сухожилия четырехглавой мышцы и открытого лечения правого двустороннего

перелома надколенника.Интраоперационное исследование показало

почти полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра, который находился внутри

смещены вверх из-за отрыва/разделения.

включая двудольную часть надколенника размером 2,5 × 1,5 см с

минимальным вовлечением суставной поверхности.

Для того, чтобы наилучшим образом способствовать надежному заживлению посредством восстановления сухожилия к кости, было принято решение об удалении фрагмента, состоящего из двух частей. Колено

было хирургически вправлено, а разрыв четырехглавой мышцы ушит

несколькими швами FiberWire №2 с фиксацией

как на нижнем, так и на верхнем полюсах надколенника.

Пациент был выписан из ПАКУ в коленном

мобилизаторе после успешного восстановления сухожилия правой четырехглавой мышцы бедра и

удаления правого фрагмента двудольной надколенника.

Обсуждение

Двудольные и трехдольные надколенники являются нормальными анатомическими вариантами

, вызванными нарушением слияния первичного и вторичного центров

осси-

, и они остаются отдельными. Двудольный надколенник

обычно является случайным и бессимптомным, но недавняя литература

предполагает редкие болевые синдромы, связанные с этим вариантом. Впервые описанный Gruber в 1883 г. как

, этот анатомический вариант был классифицирован как

Saupe в 1921 г., а затем реклассифицирован в 2010 г. Oohashi et al.

[9] . Верхнелатеральный тип является наиболее распространенным из вариантов

и составляет 75% [10].

Существует мало сообщений о случаях, документирующих разделение

двудольной надколенника как осложнение варианта. Кроме того,

более, двусторонний разрыв надколенника с одновременным разрывом четырехглавой мышцы

у здорового, спортивного молодого человека сообщается

только дважды в нашем литературном поиске [Рис. 1].

Отчет о клиническом случае и ретроспективный обзор 1000 исследований магнитно-резонансной томографии (МР)

Объектив .Представить уникальный случай перелома Лисфранка у пациента с двудольной медиальной клинописью и оценить распространенность двудольной медиальной клинописи в ретроспективном обзоре 1000 магнитно-резонансных (МРТ) исследований стопы. Материалы и методы . Отчет о клиническом случае с последующим ретроспективным обзором 1000 МРТ-исследований стопы на наличие или отсутствие двудольной медиальной клинописи. Результаты . Частота двудольной медиальной клинописи равна 0.1%. Заключение . Двудольная медиальная клинопись является редкой находкой, но она имеет как клинические, так и хирургические последствия.

1. Введение

Двудольная медиальная клинопись представляет собой редкий вариант развития предплюсны в суставе Лисфранка, впервые описанный в 1942 г. [1, 2]. Предыдущие отчеты о случаях описывали, как эта редкая аномалия может повлиять на клиническую помощь, либо как источник необъяснимой хронической боли в среднем отделе стопы, либо как потенциальная возможность ошибочного диагноза перелома в условиях травмы среднего отдела стопы [3-6].

Мы представляем случай перелома Лисфранка у пациента с двудольной медиальной клинописью, которая еще не была описана в литературе. Наш случай иллюстрирует, как знание двудольной медиальной клинописи играет роль как в консервативном, так и в хирургическом лечении. Кроме того, поскольку мы сталкивались с этой аномалией очень редко, мы попытались определить распространенность двудольной медиальной клинописи с помощью ретроспективного обзора 1000 последовательных исследований магнитно-резонансной (МРТ) визуализации.

2. Материалы/Метод

Были проанализированы клинические и визуализационные данные пациента с переломом Лисфранка с двусторонней медиальной клинописью. Этот случай привел к ретроспективному перекрестному обсервационному исследованию, которое было одобрено Институциональным наблюдательным советом с отказом от информированного согласия. Была рассмотрена тысяча МРТ стопы, выполненных в нашем учреждении с января 2007 г. по февраль 2013 г. Типичный протокол МРТ включал аксиальный Т1, аксиальную протонную плотность (жировой насыщение), сагиттальный Т1, сагиттальный Т2, быстрое спиновое эхо (жировое насыщение), корональное Т1, коронарное Т2 быстрое спиновое эхо (жировое насыщение) и корональную плотность протонов (жировое насыщение). последовательности.Пациентов отбирали на основании наличия МРТ-изображений для обзора. Критериями исключения были отсутствие доступных изображений (внешнее хранилище) или артефакты из-за чрезмерного движения или металла. Выводы в отчете о клиническом случае были проанализированы на основе консенсуса резидентом-радиологом (Джеральдин Чанг) и прошедшим стажировку рентгенологом опорно-двигательного аппарата (Эрик И. Чанг, два года опыта), а затем оставшиеся МРТ-изображения в ретроспективном обзоре были рассмотрены резидент радиологии (Джеральдин Чанг).Регистрировались также возраст и биологический пол.

3. Результаты
3.1. История болезни

31-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи после несчастного случая на скейтборде. Пациент заявил, что он подвернул левую ногу и ударился тыльной стороной стопы о бордюр. Боль была локализована в средней части стопы и усиливалась при весовой нагрузке. Пациент также сообщил о чувстве нестабильности стопы.

Физикальное обследование выявило экхимоз и отек на тыльной поверхности левой стопы.Чрезмерная болезненность во всем сочленении Лисфранка, но в основном в области первого и второго лучей. В целом выравнивание стопы было в пределах нормы. Объем движений в голеностопном суставе сохранен. Двигательная сила снижена из-за дискомфорта. Также были отмечены неповрежденная чувствительность и быстрое наполнение капилляров.

Рентгенограммы, изображения компьютерной томографии (КТ) и изображения МРТ (см. рис. 1 и 2) выявили травму Лисфранка на фоне двудольной медиальной клиновидной формы.На МР-снимках показано место прикрепления подошвенной связки Лисфранка к подошвенному сегменту медиальной клиновидной кости и место прикрепления собственно связки Лисфранка и дорсальной связки Лисфранка к дорсальному сегменту медиальной клиновидной кости. Была получена консультация ортопеда и проведено оперативное исследование, при котором выявлен вывих первого и второго предплюсне-плюсневых суставов и оскольчатый перелом медиальной и промежуточной клиновидных костей. Больному проведено открытое лечение с внутренней фиксацией.


Этот клинический случай привел к ретроспективному обзору 1000 МР-изображений стопы для оценки частоты этой аномалии. Возраст испытуемых колебался от 17 до 92 лет, средний возраст 45 лет. Было 803 мужчины и 197 женщин. Согласно нашему обзору 1000 МРТ-исследований голеностопного сустава, частота двудольной медиальной клинописи составила 0,1%.

4. Обсуждение

Двудольная медиальная клинопись является редким вариантом развития предплюсны в суставе Лисфранка [1, 2].Дифференциация этого костного варианта от перелома важна как для клиницистов, так и для рентгенологов. Кроме того, двудольная медиальная клинопись может быть потенциальным источником нетравматической или травматической боли в среднем отделе стопы, и знание этого явления может сыграть роль как при консервативном, так и при хирургическом лечении. Предыдущее антропологическое исследование населения, проведенное в 1942 году, показало, что эта аномалия встречается примерно у 0,3% людей [2]. Серия случаев и обзор литературы, проведенный Elias et al. описал особенности МРТ двудольной медиальной клинописи [3].Однако, насколько нам известно, наш клинический случай является первым, в котором показан перелом Лисфранка в условиях двусторонней медиальной клинописи. Эти результаты побудили к ретроспективному обзору для определения частоты двудольной медиальной клинописи на основе МРТ.

Двойная перегородка медиальной клиновидной кости — дефект неправильной сегментации стопы, характеризующийся разделением нормальной клиновидной кости на тыльный и подошвенный сегменты из-за наличия двух первичных центров окостенения [1, 3, 6–9].Именно нарушение слияния этих двух косточек приводит к двудольной медиальной конфигурации. Процесс окостенения в этой кости начинается на втором-третьем году жизни [4, 7–9]. Во многих случаях эти сегменты удерживаются вместе с помощью хрящевого или волокнисто-хрящевого моста.

При этой аномалии клиновидная кость горизонтально разделена синхондрозом, разделяющим медиальную клиновидную кость на подошвенный и тыльный сегменты. Подошвенная косточка обычно крупнее дорсальной косточки [2, 3].Сухожилие передней большеберцовой мышцы прикрепляется к проксимальной верхней части дорсального сегмента. Сухожилие задней большеберцовой мышцы прикрепляется к дистальной нижнелатеральной части подошвенного сегмента. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к проксимальной нижнемедиальной и дистальной нижнелатеральной частям подошвенного сегмента. Собственно связка Лисфранка (межкостная часть) и дорсальная связка Лисфранка отходят от дорсального сегмента двудольной медиальной клиновидной кости и прикрепляются к основанию второй плюсневой кости.Подошвенная связка Лисфранка отходит от подошвенного сегмента двудольной медиальной клиновидной кости [3, 10].

Основываясь на нашем обзоре литературы, двудольная медиальная клинопись, как правило, является случайной находкой, но редко может быть симптоматической [5, 6, 10]. Чиодо и др. сообщили о пациенте, которому не удалось провести консервативное лечение, демонстрируя, что может быть показано хирургическое иссечение [5]. Поэтому рентгенологам и клиницистам важно помнить о разделении кости на две части при оценке острой или хронической боли в среднем отделе стопы.

В условиях травмы важно дифференцировать двудольную медиальную клиновидную форму от перелома [11]. Двудольное сочленение лучше всего визуализируется на рентгенограмме стопы под углом 30 градусов в наружной косой проекции. Место разделения должно иметь гладкие, хорошо кортикированные края, а две части двудольной клиновидной кости вместе больше, чем ожидаемая нормальная или сломанная медиальная клинопись. Кроме того, во всех случаях двудольной медиальной клинописи наблюдается двудольное деление вдоль длинной оси стопы, и такая ориентация не характерна для перелома.Кроме того, при МРТ бессимптомная двудольная медиальная клинопись не должна была быть связана с отеком костного мозга. Из-за хорошо выраженной суставной щели между основанием первой плюсневой кости и дистальной частью медиальной двудольной клиновидной кости, а также между двумя двудольными частями, на МРТ в сагиттальной плоскости демонстрируется конфигурация суставной щели «Е». так называемый Е-знак [3, 12].

Мы первыми сообщили о переломе Лисфранка на фоне этой аномалии.У нашего пациента были и КТ, и МРТ. Собственно связка Лисфранка и подошвенная связка Лисфранка прикрепляются к разным частям двураздельной кости. В нашем случае обе косточки были сломаны, и пациенту была проведена открытая репозиция и внутренняя фиксация.

Насколько нам известно, наша серия на сегодняшний день является единственной, посвященной частоте двудольной медиальной клинописи у людей, проходящих МРТ. В нашем ретроспективном обзоре 1000 пациентов мы обнаружили заболеваемость 0,1%, что ниже, чем сообщалось в антропологических исследованиях.

У нашего исследования есть ограничения. Наши испытуемые включали неравномерное распределение мужчин и женщин. Кроме того, возрастной диапазон наших испытуемых составлял от 17 до 92 лет, за исключением детей. Для подтверждения наших выводов необходимы дальнейшие исследования, включающие более разнообразную популяцию пациентов с большим количеством женщин и детей. Тем не менее, сообщаемая в литературе частота двудольной медиальной клиновидной кости колеблется от 0,3% до 2,4% в трупных исследованиях [3].Наше исследование подтверждает, что двудольная медиальная клинопись на самом деле встречается очень редко.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Благодарность

Эрик Й. Чанг, доктор медицинских наук, с благодарностью выражает благодарность за получение гранта от премии VA Clinical Science Research and Development Career Development Award (1IK2CX000749).

Результаты хирургического лечения симптоматической двудольной надколенника у спортсменов-подростков | Педиатрия

Введение Двудольная надколенник поражает около 2-3% людей.Большинство случаев бессимптомны; однако у некоторых спортсменов-подростков с двудольной надколенником возникает боль в передней части колена из-за подвижности отломков. Двудольная надколенник соединена с первичной надколенником волокнистым хрящом. Волокнистое прикрепление может отделиться при занятиях спортом и при травме. При неэффективности консервативной терапии (физиотерапия, обледенение, корсетирование, НПВП) показано хирургическое вмешательство. Целью данного исследования является сообщение о результатах иссечения фрагментов и/или латерального высвобождения у подростков-спортсменов с симптоматическим двудольным надколенником.Методы. Исследование было одобрено Медицинским колледжем IRB. Ретроспективный обзор карт и рентгенограмм был выполнен у пациентов, перенесших операцию по поводу двудольной надколенника в течение 10-летнего периода. Пациенты были исключены, если возраст > 18 лет, в анамнезе был перелом коленного сустава или операция на колене. Собранные данные включали: возраст, пол, ИМТ, занятия спортом, жалобы, результаты физического осмотра, предпринятые консервативные меры, радиографическую классификацию Saupe, рентгенографический размер фрагмента в % от всей надколенника, состояние физического тела, использование расширенной визуализации, оперативное лечение, продолжительность наблюдения, возвращение к занятиям спортом, балл Lysholm и послеоперационные осложнения.Результаты. Были изучены шесть пациентов подросткового возраста. Средний возраст составил 15,8 лет. Трое мужчин и трое женщин. Средний ИМТ был 23,3. В число видов спорта входили баскетбол (3), поддержка (1), футбол (2), легкая атлетика (1) и футбол (1). Двое пациентов занимались несколькими видами спорта. Все 6 жаловались на боль в передней части колена, усиливающуюся при занятиях спортом. У пяти отмечалась болезненность при пальпации непосредственно над местом костной перегородки. У всех пациентов консервативное лечение в течение > 6 мес, включая терапию, корсетирование, тейпирование, обледенение и НПВП, оказалось безуспешным.Классификация Saupe включала: 5 типов III (верхолатеральные) и 1 тип II (латеральные). Четыре имели закрытые зоны роста. Рентгенологический размер фрагмента в среднем составил 7% от размера надколенника. Трем пациентам сделали МРТ. Хирургическое лечение включало: 1 артроскопический латеральный релиз, 2 открытых иссечения и 3 артроскопических открытых иссечения и латерального релиза. Продолжительность наблюдения в среднем составила 21 неделю (от 8 до 48 недель). Все пациенты вернулись к занятиям спортом до операции в среднем через 6 недель после операции.Средний балл Lysholm при последнем осмотре составил 96 (диапазон 92-100). За время наблюдения возникло одно осложнение. У футболиста, 16 лет, через 7 дней после открытого иссечения и резекции добавочного фрагмента развилась послеоперационная раневая инфекция. Его успешно лечили с помощью ирригации и санации и двухнедельного курса антибиотиков. Он вернулся в спорт без симптомов через 6 недель. Заключение Симптоматическое двудольное надколенник является редкой причиной болей в передней части коленного сустава у спортсменов-подростков.Когда боль сохраняется, несмотря на консервативное лечение, иссечение фрагмента и/или латеральное высвобождение во всех случаях приводили к отличному облегчению боли и возвращению к полной спортивной активности.

Общая характеристика когорты

Включая возраст, пол, ИМТ, пораженную сторону, вид спорта и уровень спортивной активности, механизм травмы, классификацию Saupe, задействованные консервативные и хирургические методы, диагностику с помощью артроскопии, восстановление латерального удерживателя, шкалу Lysholm, продолжительность наблюдения и повторный визит к полной спортивной активности

Что такое двудольная надколенник? – Типы и обработка

Причины

Так почему же это происходит? Ну, сначала немного анатомии развития.

Видите ли, когда вы были 9-недельным эмбрионом в утробе матери, у вас появилась пара симпатичных хрящевых надколенников. Но только в возрасте от 3 до 6 лет хрящ начал превращаться в твердую кость, что называется первичной окостенением.

Примерно в раннем подростковом возрасте в надколеннике могут появиться вторичные центры окостенения. Вообще говоря, первичные центры окостенения помогают надколеннику расти более продольно, тогда как вторичные центры окостенения помогают надколеннику расти более сферически.Все эти центры окостенения должны слиться вместе, чтобы сформировать одну твердую и костлявую коленную чашечку к раннему взрослому возрасту.

Однако иногда эти центры окостенения не сливаются вместе, и у вас остается двудольная надколенник. Иногда надколенник фактически разделен более чем на две части. Либо происходит более чем в 6% случаев. Эти части обычно соединены друг с другом благодаря хрящевой или волокнистой ткани.

Однако существуют и другие возможные причины двудольной надколенника.Например, травма, приводящая к перелому надколенника, может закончиться несращением двух половин, что приведет к разделению надколенника на две части. Эта травма может исходить, скажем, от разгневанного босса мафии, который решает «сломать» коленную чашечку, чтобы доказать свою правоту.

Типы

Различные типы двудольных надколенников часто классифицируют в соответствии с системой классификации Saupe, которая идет по положению добавочного центра окостенения

  • Тип I, где добавочный фрагмент расположен в нижнем (самом нижнем ) полюс надколенника.На это приходится около 5% всех случаев.
  • Тип II, при котором дополнительный фрагмент расположен у латерального края надколенника. Другими словами, он находится на той же стороне, что и внешняя часть бедра. На это приходится примерно 20% всех случаев.
  • Тип III, где дополнительный фрагмент находится на верхнелатеральном полюсе. Это к верхнему и внешнему краю надколенника. Это составляет около 75% всех случаев.

Лечение

В большинстве случаев двудольный надколенник протекает бессимптомно и не требует лечения.Только около 2% всех случаев этого анатомического состояния носят болезненный характер. В этом случае подход к лечению обычно изначально ориентирован на нехирургические средства. Это включает в себя временную иммобилизацию коленного сустава или ограничение болезненной активности. Также можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, которые помогают облегчить боль.

Если такие варианты лечения не устраняют боль, используется хирургический подход для удаления меньшего фрагмента.

Краткий обзор урока

Двудольная надколенник — это ситуация, когда надколенник состоит из двух фрагментов, часто соединенных вместе хрящом из фиброзной ткани.Обычно это происходит, когда центры окостенения не сливаются друг с другом. Это также может произойти, если коленная чашечка сломана, и две половинки не могут снова срастись вместе. Существует три основных типа:

  • Тип I, при котором дополнительный фрагмент расположен в нижнем (самом нижнем) полюсе надколенника.
  • Тип II, при котором дополнительный фрагмент расположен на латеральном крае (на той же стороне, что и наружная поверхность бедра) надколенника.
  • Тип III, где добавочный фрагмент находится на верхнелатеральном (верхнем, наружном) полюсе.8 l+s9|g c;LI ; конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток 2012-04-12T09:57:40-04:002022-04-05T07:25:44-07:002022-04-05T07:25:44-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)
  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAB /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/wCx4n+gr/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5J SvseJ/oK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8A ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSUr7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/m N/uSUr7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8A QV/5jf7klIXYeJ9rrHoV/wA3Z+Y396rySU3ElKSUpJSklKSUpJSklKSU18/Bo6jjnGyN2wkE7HFp keySU5n/ADQ6R43/APbz/wC9JSv+aHSPG/8A7ef/AHpKV/zQ6R43/wDbz/70lK/5odI8b/8At5/9 6Slf80OkeN//AG8/+9JTYwfq90/p+Q3KxzbvaCBvsc4aiOCkp00lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSF3 9Lq/4uz/AKqpJSZJTm9bp6ndTWOmOcx4cS/bY2vSPF1diSnMx8X61U3MteXXBpk12ZLNrvI7cYFJ Tofa/rF/3Ao/9iD/AOkklOhjOvfSx2SxtVpHvY124A+ToEpKSpKcH6xZeRjOc6m01bKd41cGzL9T s17JKed6f1/qWTl10WZjXNdMhhuDtGk6boHZJT1+JfcelMtc8l+5w3EyYD3Dv5LO+M58mDlTKBo6 MmIAy1aPUur5+DS2zHpsy3OdtLK5kCCZ0Y7wWByPPczzEyJ5+DxNf2M04RiNI25v/Orrf/lVkf8A S/8ASK0an/4mR/5v/fLNP3Ff86ut/wDlVkf9L/0ilU//ABMj/wA3/vlafuK/51db/wDKrI/6X/pF Кр/+Jkf+b/3ytP3Ff86ut/8AlVkf9L/0ilU//EyP/N/75Wn7iv8AnV1v/wAqsj/pf+kUqn/4mR/5 v/fK0/cdLpvVs/OodbkU2Yjg8tFb5kgAHdqxvis3nuf5nl8gjDPxirsV/avhCMhqKbf2rI/fKqf6 Y53/ADh/Bf7UOyvtWR++Uv8ATHO/5w/gr2odlfasj98pf6Y53/OH8Fe1Dsr7VkfvlL/THO/5w/gr 2odlfasj98pf6Y53/OH8Fe1Dsr7VkfvlL/THO/5w/gr2odm3hWPsY4vMkFdH8B5rLzGKRyGzbXzR ETo2VssSF39Lq/4uz/qqklJklOZ1zC6jm01s6db6L2uJcfVspkR41BxKSmphfV/MNR/aOdlC3cdv 2fKtLdsCJ3gGZlJToYXS24NptGVlXy0t25FzrGiSDIa7vokpvJKUkprZPT8TLcH5DC5wG2Q5zdP7 JHikpCOidMBkUkH+u/8A8mkptV41FNIx62xW2YaSTyZ7z3Kjy4YZo8MxYSCRsv8AZ6P3G/cq/wDo vlP83H7F3uS7q+z0fuN+5L/RfKf5uP2K9yXdX2ej9xv3Jf6L5T/Nx+xXuS7q+z0fuN+5L/RfKf5u P2K9yXdX2ej9xv3Jf6L5T/Nx+xXuS7q+z0fuN+5L/RfKf5uP2K9yXdX2ej9xv3Jf6L5T/Nx+xXuS 7q+z0fuN+5L/AEXyn+bj9ivcl3V9no/cb9yX+i+U/wA3H7Fe5Lur7PR+437kv9F8p/m4/Yr3Jd1f Z6P3G/cl/ovlP83H7Fe5Lur7PR+437kv9F8p/m4/Yr3Jd1fZ6P3G/cl/ovlP83H7Fe5LuyZWysQw BoPgp8PL4sAqEQPJaZE7slKhC7+l1f8AF2f9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkps SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f8AVVJKTJKUkpbc3xCSl0lkKSUpJSklKSUsXNaJc QB4lJTh2av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/e ElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUu17HaNcD8DKSmSSlJKQu/p dX/F2f8AVVJKTJKcb60YD+p4LMIHbXa8+q7mBsftP0mmQ/aRHcLJ+N5xgxRn1EtP5eTLhFl5L7J1 jql1rHVejkSasmwmt9bHuxG1nQP1Di/tqBysUZMGACjY/RGtn132ZqJej6BWbOpOyLqjRkVUfZ7K C4vFRGx+3cGFuszO/UaFsjTofhXLSwYKPUk/awZZcRejV9jUkpSSlJKcn6z4tGZ0l9GTkNxKy9hN rxIBB45HKSnjf+b/AEf/AMvKP8w/+TSUr/m/0f8A8vKP8w/+TSUr/m/0f/y8o/zD/wCTSUr/AJv9 H/8ALyj/ADD/AOTSUr/m/wBH/wDLyj/MP/k0lK/5v9H/APLyj/MP/k0lK/5v9H/8vKP8w/8Ak0lK /wCb/R//AC8o/wAw/wDk0lK/5v8AR/8Ay8o/zD/5NJSv+b/R/wDy8o/zD/5NJSv+b/R//Lyj/MP/ AJNJSv8Am/0f/wAvKP8AMP8A5NJTrfV2vovQsm293VqL/VZsgDbGoM/SPgkp6rDz8LqDHPwrm3NY YcWGYKSmwkpC7+l1f8XZ/wBVUkpMkpq5/wDNt/rfwWB/xm/mI/3v2M3L/M578vpvQ+mZPULGCtmK x1xa0BoJJ4bH5znGPiVB/wAX48vlmTKzlHft4Ls/EPJ57/Fvff1E5PVsmptybbnvvFbWmXOY70w 4M3Ob8X+UaSumYHu0kKSUpJSklOT9Z2YFnSXt6lZZVj72S6oS6Z05BSU8b9l+pn/AHMzP8wf+QSU r7L9TP8AuZmf5g/8gkpX2X6mf9zMz/MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8AIJKdPpn1T+r/AFfHdk4WVkur a81kuDWncA13dn8pJTc/8b7pf/cjI+9n/kElK/8AG+6X/wByMj72f+QSUr/xvul/9yMj72f+QSUr /wAb7pf/AHIyPvZ/5BJSv/G+6X/3IyPvZ/5BJSv/ABvul/8AcjI+9n/kElK/8b7pf/cjI+9n/kEl K/8AG+6X/wByMj72f+QSU6/Reh53Q6bKcax9gtcHk2RIIEfmgJKdJJSF39Lq/wCLs/6qpJSZJSO5 tTmgWgkTpAJ/6lU+fxcvkgBmBIvpxf8Acr4GQOjn9S6P0bq2N9j6hQ+2kuDiwG1kkcSWFpVTloch y0+LHGQO3y5P4LpGchr+xXSej9F6FUaelY5x2OJcQPUcSTEyX7j2Cuff8P8AW/xJ/wDerOAuh6zP 5X+a7+5L7/h/rf4k/wDvVcBV6zP5X+a7+5L7/h/rf4k/+9VwFXrM/lf5rv7kvv8Ah/rf4k/+9VwF XrM/lf5rv7kvv+H+t/iT/wC9VwFr52Pg9Sxzi5tbraiQS2Ht1HGrYKX3/D/W/wASf/eq4C53/NT6 sf8AcN3+df8A+TS+/wCH+t/iT/71XAVf81Pqx/3Dd/nX/wDk0vv+H+t/iT/71XAVf81Pqx/3Dd/n X/8Ak0vv+H+t/iT/AO9VwFX/ADU+rH/cN3+df/5NL7/h/rf4k/8AvVcBdDp+H07pVLsfAqdVW5xs LYsd7iAJl+48NS+/4f63+JP/AL1XAWz6zP5X+a7+5L7/AIf63+JP/vVcBV6zP5X+a7+5L7/h/rf4 k/8AvVcBV6zP5X+a7+5L7/h/rf4k/wDvVcBV6zP5X+a7+5L7/h/rf4k/+9VwFXrM/lf5rv7kvv8A h/rf4k/+9VwFXrM/lf5rv7kvv+H+t/iT/wC9VwFXrM/lf5rv7kvv+H+t/iT/AO9VwFXrM/lf5rv7 kvv+H+t/iT/71XAWTXh5ls/MEflU2HNHKLjf1BH50gghkpUIXf0ur/i7P+qqSUmSU5fXuoZnT6an 4b8VjnuIcctxa2I/NhzdUlOL/wA5et/6fpH/AG67/wBKpKV/zl63/p+kf9uu/wDSqSmz036w5tuW 1vUsrptdEGfRsJe48NaJsPcpKelSUpJSklI78jHxazbk2sprBgvscGtk+boSU87Z9YupCxwqt6UW SdpOUJInSfckpj/zj6r/AKTpP/sUP/JJKV/zj6r/AKTpP/sUP/JpKV/zj6r/AKTpP/sUP/JJKV/z j6r/AKTpP/sUP/JJKV/zj6r/AKTpP/sUP/JJKV/zj6r/AKTpP/sUP/JJKV/zj6r/AKTpP/sUP/JJ КВ/зж6р/АКТпП/сУП/ЖЖКВ/зж6р/АКТпП/сУП/ЖЖКВ/зж6р/АКТпП/сУП/ЖЖКВ/зж6р/АКТпП/СУ P/JJKV/zj6r/AKTpP/sUP/JJKdfoufk59Vj8l2M4scAPslgtbEfnEE6pKdFJSF39Lq/4uz/qqklJ klOF9axONRpiH9If6aYbx+bqNUlPM7f5HRP8/wD8zSUrb/I6J/n/APmaSm/0THxMjqDKcyrpbmuB 2jGdNhcNRA3HwSU9okpSSlJKcv6x2V1dLc+11DG7265NZur57sa1x/BJTyX27B/0/Sf/AGBs/wDS KSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpX27B/0/Sf/AGBs/wDSKSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpX27B/0/Sf/AGBs /wDSKSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpX27B/0/Sf/AGBs/wDSKSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpX27B/0/Sf/ AGBs/wDSKSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpX27B/0/Sf/AGBs/wDSKSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpX27B/0 /Sf/AGBs/wDSSKnpfqrdTdjXml+M8B4BOJS6hvH5wcxklJTuJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpwvrWYxqN cQfpD/TRLePzdDqkp5nd/L6J/mf+YJKb/RGdPuzfR6iOlWssbtqZjsG82Etjlg7Skp6ijo/Ssa1t +PiU1WM+i9jACJ00ICSm4kpSSlJKc7rtrqenue2y2o7m+6msXP5/cdokp5v9oXf9zc//ANga0lK/ AF3/AHNz/wD2BrSUr9oXf9zc/wD9ga0lK/aF3/c3P/8AYGtJTf6djZ3U632U9SyKww7SLsWphOk6 Skpt/sPqn/ls/wD7Yq/uSUr9h9U/8tn/APbFX9ySlfsPqn/ls/8A7Yq/uSUr9h9U/wDLZ/8A2xV/ ckpX7D6p/wCWz/8Atir+5JSv2h2T/wAtn/8AbFX9ySlfsPqn/ls//tir+5JSv2h2T/y2f/2xV/ck pv8ATsPJw63syck5RcZDnMbXA8PYkpuJKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKczrluDVTWc7Bsz2lx2sqqFpa Y5IJEJKcb7Z9X/8A53sr/wBhG/8AkklM6uo9EosbdT0HLZYw7mubiNBBHcHekpu/866v/K3qP/bA /wDJpKV/zrq/8reo/wDbA/8AJpKV/wA66v8Ayt6j/wBsD/yaSkuJ9Yq8vIrxhgZ1RsMb7aQ1g/rH eUlN/PyrMPHN9VFmU4ED0qtXGe6SnkrKMmyx1nodcbvcXbW3NAEMYA2cJKY/Zcn/AEPXf+3m/wDk ElK+y5P+h67/ANvN/wDIJKV9lyf9D13/ALeb/wCQSUr7Lk/6Hrv/AG83/wAgkpX2XJ/0PXf+3m/+ QSUr7Lk/6Hrv/bzf/IJKV9lyf9D13/t5v/kElK+y5P8Aoeu/9vN/8gkpX2XJ/wBD13/t5v8A5BJS vsuT/oeu/wDbzf8AyCSlfZcn/Q9d/wC3m/8AkElK+y5P+h67/wBvN/8AIJKd/wCrddlePcLGZjCX iPtzw93H5sAaJKdhJSF39Lq/4uz/AKqpJSZJTU6h0zE6mxteWHFrDubte5mvH5hCSml/zU6N+5b/ ANvWf+TSUr/mp0b9y3/t6z/yaSnWrrbVW2pn0WNDWzroBASUySUpJSklOX9YqW39MdW+qu4F7Tst s9Fuh/fkJKeT/ZWP/wCV+H/7H/8AmaSlfsrH/wDK/D/9j/8AzNJSv2Vj/wDlfh/+x/8A5mkpX7Kx /wDyvw//AGP/APM0lK/ZWP8A+V+H/wCx/wD5mkpX7Kx//K/D/wDY/wD8zSUr9lY//lfh/wDsf/5m kpX7Kx//ACvw/wD2P/8AM0lK/ZWP/wCV+H/7H/8AmaSlfsrH/wDK/D/9j/8AzNJSv2Vj/wDlfh/+ x/8A5mkpX7Kx/wDyvw//AGP/APM0lK/ZWP8A+V+H/wCx/wD5mkp6X6rYzMbGvayiqgOeDFN3rg6c k7nQkp20lIXf0ur/AIuz/qqklJklKSUpJSklKSUpJSklKSU5f1jDT0xwccYDe3XM3elz32SZ8ElP J7KP3+h/+C/+RSUrZR+/0P8A8F/8ikpWyj9/of8A4L/5FJStlH7/AEP/AMF/8ikpWyj9/of/AIL/ AORSUrZR+/0P/wAF/wDIpKVso/f6H/4L/wCRSUrZR+/0P/wX/wAikpWyj9/of/gv/kUlK2Ufv9D/ APBf/IpKVso/f6H/AOC/+RSUrZR+/wBD/wDBf/IpKVso/f6H/wCC/wDkUlPSfVUMGNfsdhu94/oO 7bx+dvA1SU7iSkLv6XV/xdn/AFVSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKavUsbJy8U04lzcewkEWOrbaAB z7X6JKcf9g9e/wDLOn/2Dp/uSUr9g9e/8s6f/YOn+5JSv2D17/yzp/8AYOn+5JSv2D17/wAs6f8A 2Dp/uSUr9g9e/wDLOn/2Dp/uSUr9g9e/8s6f/YOn+5JSv2D17/yzp/8AYOn+5JSv2D17/wAs6f8A 2Dp/uSUr9g9e/wDLOn/2Dp/uSUr9g9e/8s6f/YOn+5JSv2D17/yzp/8AYOn+5JSfD6L1WnJZZmZ1 WRS0nfUMWpm7Q/nNEjVJTq/ZMX/Q1/5g/uSUzZVVUCKmNYDyGgD8iSmaSkLv6XV/xdn/AFVSSkyS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKafVLLKsQvrcWu3DUaJKeHh2061kvdb0np+RnYNbnMdktuZWXFph4p1v1d qElO1m9Uy6aqSOo24hdukNxhk7ojku4SU1f21mf+Xd//ALjm/wB6SlftrM/8u7//AHHN/vSUr9tZ n/l3f/7jm/3pKV+2sz/y7v8A/cc3+9JTr42fe/oF+Uc+x9jHEDKOMGubq3QUchlJTkftrM/8u7// АХН/вСУр9тЗн/л3ф/7жм/3пКВ+2сз/у7в8А/сс3+9ЖСв21мф+Хд/вД7жм/3пКВ+2сз/АМу7/вД3 HN/vSUr9tZn/AJd3/wDuOb/ekp3fq7l25dFrrct+aWvADrKBjlunG0cpKddJSF39Lq/4uz/qqklJ klKSUpJSklKSUpJSklKSU0+qV2W4hZW0uduGg1SU8O36l9axbh2dL6hkYWBY5z3YraWPLS8lzvTt fq0SfBJTtZmNltqpaB1JhG6RgkNHb6ckapKavoZvj1//ADx/5JJSvQzfHr/+eP8AySSlehm+PX/8 8f8AkklK9DN8ev8A+eP/ACSSnXxq7x0C9hPUfULjHqOh3rlv0DPCSnI9DN8ev/54/wDJJKV6Gb49 f/zx/wCSSUr0M3x6/wD54/8AJJKV6Gb49f8A88f+SSUr0M3x6/8A54/8kkpXoZvj1/8Azx/5JJTu /V1lzKLRd9tJLxH7QIc/j8yCdElOukpC7+l1f8XZ/wBVUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnM+sNTru muY2n1zuafT9UUTr/pHQkp5b9n3/APlYf/ckz/ySSlfs+/8A8rD/AO5Jn/kklK/Z9/8A5WH/ANyT P/JJKV+z7/8AysP/ALkmf+SSUr9n3/8AlYf/AHJM/wDJJKV+z7//ACsP/uSZ/wCSSU7eLjWN+rmR ScUtc5x/QfaWunVn+HmAkpxP2ff/AOVh/wDckz/ySSlfs+//AMrD/wC5Jn/kklK/Z9//AJWH/wBy TP8AySSlfs+//wArD/7kmf8AkklK/Z9//lYf/ckz/wAkkpX7Pv8A/Kw/+5Jn/kklPRfVih9GPch5 /wBmJeDtN4yJ053NJj4JKdpJSF39Lq/4uz/qqklJklNbO6lg9NY2zOtFLXna0uBMnnsCkppj609A PGYz7nf+RSUT/wA6vq//ANzWfc7/AMikpX/Or6v/APc1n3O/8ikpX/Or6v8A/c1n3O/8ikpX/Or6 v/8Ac1n3O/8AIpKXb9aOgOcGtzGEkwBDuT/ZSUv9Y2tf0tzXjHI3t/pjnNq57lhaZ8ElPJfZ6P3e h/8Abt3/AKVSUr7PR+70P/t27/0qkpX2ej93of8A27d/6VSUr7PR+70P/t27/wBKpKV9no/d6H/2 7d/6VSUr7PR+70P/ALdu/wDSqSnoenYjsj6vXYuPXg2OseYZS57scmWn3HcXT80lODbhMosdTdX0 RljDtc11twII7Eeokph9no/d6H/27d/6VSUr7PR+70P/ALdu/wDSqSlfZ6P3eh/9u3f+lUlK+z0f u9D/AO3bv/SqSlfZ6P3eh/8Abt3/AKVSU9X9XK8GvB/VPs/qE/rAxHF9e/tG5zjwkp1klIXf0ur/ AIuz/qqklJklNDqzcZ1Vf2nPf04btHstZVumMfRmwGUlOZ6fSf/nju/8AYun/AMgkpXp9J/8Anju/ 9i6f/IJKTY/TcfMDjidbzLw3RxqyK3xPjtrKSm/g9NdhWOeczJydwjbkPa5o8xtY3VJTdSUpJTl/ WK5tHTHWPtrpAe0b7a/Wbqf3IKSnk/2rj/8Alhh/+wH/AJgkpX7Vx/8Ayww//YD/AMwSUr9q4/8A 5YYf/sB/5gkpX7Vx/wDyww//AGA/8wSUr9q4/wD5YYf/ALAf+YJKV+1cf/yww/8A2A/8wSU7+Dn7 Pq5fmU5dQ2OMZFdBYxurP8EGieUlOE/rFVji+zqOI5zjJc7BJJPmSxJTH9q4/wD5YYf/ALAf+YJK V+1cf/yww/8A2A/8wSUr9q4//lhh/wDsB/5gkpX7Vx//ACww/wD2A/8AMElK/auP/wCWGH/7Af8A mCSnpfqtksyca9zL6rw14E00+gBpwRtbKSnbSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTn9YsxK6qzl4Ls9pcdrG1 st2mOYsIhJTlfaeif/O/b/7C0f8Ak0lLtv6O76P1etPwxaD/AN/SU2MfqWPhhwxOiZlAdq4VY9bJ jx22BJSb9vP/APKvqH/bTP8A0qkpX7ef/wCVfUP+2mf+lUlNjC6o7MuNRwsrGhpdvvY1rdI0kPdq kpj1y19PT3PrdkNdubriMFlvPZrtI8UlPN/tDM/0vW//AGGr/vSUr9oZn+l63/7DV/3pKV+0Mz/S 9b/9hq/70lK/aGZ/pet/+w1f96SlftDM/wBL1v8A9hq/70lK/aGZ/pet/wDsNX/ekp2MbJud0G+4 взы8ОМОскaМнлв0ГТБСУ4/7QzP8AS9b/APYav+9JSv2hmf6Xrf8A7DV/3pKV+0Mz/S9b/wDYav8A vSUr9oZn+l63/wCw1f8AekpX7QzP9L1v/wBhq/70lK/aGZ/pet/+w1f96Sne+r19t9FrrXZbiHgD 7bW2t3H5ob2SU6ySkLv6XV/xdn/VVJKTJKc7rTOjPpr/AG0G+kHHYX7g0Ojxbx80lOR6P1C8cb/P d/5JJTawc36odNc5+DfRS6wAOLXEyB8SUlNz/nJ0L/udT/nJKV/zk6F/3Op/zklK/wCcnQv+51P+ ckpNidW6bn2GnDyGXPa3eWsMkNBAn8UlIuu1Ou6e5ja7bTub7abBS/n992iSnm/2fd/3Cz//AGOr SUr9n3f9ws//ANjq0lK/Z93/AHCz/wD2OrSUr9n3f9ws/wD9jq0lK/Z93/cLP/8AY6tJSv2fd/3C z/8A2OrSU7vTMJtvR7MTIbfjNseZ9S4WWAe3UWN44SU42R0x1V766sbOuY1xDbBmsAcPGDqkpH+z 7v8AuFn/APsdWkpX7Pu/7hZ//sdWkpt9OfmdMtdbT07KsL27SLsut4AmdAUlN/8AbnVP/Kl//b9X 96Slftzqn/lS/wD7fq/vSU3+nZmTmVvfk4xxS0wGue2yR4+xJTcSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTkfWMX nHqbQbBLzuFRqE6d/XMJKef9LO8cn/Ow/wC9JSvSzvHJ/wA7D/vSUr0s7xyf87D/AL0lK9LO8cn/ ADSP+9JSRmh2Wwbq2ZjxxLTiEfgUlO90qzIDmUXdPsxy2sNdkPNUuIA59M/nJKX+sdddvS3MtbQ9 u9umTYaa+e72uafxSU8l9hwf9B0n/wBjrP8A0skpX2HB/wBB0n/2Os/9LJKV9hwf9B0n/wBjrP8A 0skpX2HB/wBB0n/2Os/9LJKV9hwf9B0n/wBjrP8A0skpX2HB/wBB0n/2Os/9LJKd3Ex6G/VnIpbX егосуМсЗкОдQdWfSu9QkfekpwvsOD/oOk/wDsdZ/6WSUr7Dg/6DpP/sdZ/wClklK+w4P+g6T/AOx1 n/pZJSvsOD/oOk/+x1n/AKWSUr7Dg/6DpP8A7HWf+lklK+w4P+g6T/7HWf8ApZJT0v1VpppxrxSz GYC8EjEude3j84ue+Ckp3ElIXf0ur/i7P+qqSUmSU53WemWdUqrrrdUwscXh2qhcOI0DohJTk/8A NLK/02F/7BM/8kkpX/NLK/02F/7BM/8AJJKV/wA0sr/TYX/sEz/ySSnTxvq70tlDGZOJjW2gQ+wV NaHHx29klN/GxcbDr9HFqZTXO7awBok94CSkqSnL+sRrHTHG19Fbd7fdksNlfPdoBSU8nvwv+5PS P/YZ/wD5BJSt+F/3J6R/7DP/APIJKVvwv+5PSP8A2Gf/AOQSUrfhf9yekf8AsM//AMgkpW/C/wC5 PSP/AGGf/wCQSUrfhf8AcnpH/sM//wAgkp3cQ0f82sgi3DNe4y9lRGONWfSr2yfuSU4W/C/7k9I/ 9hn/APkElK34X/cnpH/sM/8A8gkpW/C/7k9I/wDYZ/8A5BJSt+F/3J6R/wCwz/8AyCSlb8L/ALk9 I/8AYZ//AJBJSt+F/wByekf+wz//ACCSnpfqsajjX+jZi2DeJOJWa2jT84OA1SU7aSkLv6XV/waX Z/1VSSkySnL67j52RTU3Aba5wcS70sj7MYju4Az8ELOTRhfWKi5lwoyLNhDtlnUC5pjs5pZqElOl 9u+sv/lXV/7Ej/yKSlfbvrL/AOVdX/sSP/IpKV9u+sv/AJV1f+xI/wDIpKTYmX1y3IYzMwK6KTO+ xtweRoY9u0d0lOkkpzev2WVdOc+q2yl25vvqqF7uf3CQkp5j7dn/APlhmf8AuOZ/5NJSvt2f/wCW GZ/7jmf+TSUr7dn/APlhmf8AuOZ/5NJSvt2f/wCWGZ/7jmf+TSUr7dn/APlhmf8AuOZ/5NJSvt2f /wCWGZ/7jmf+TSU7OLkZDvq7fa7JvdYHGLnYwbYNW8UboP3pKcb7dn/+WGZ/7jmf+TSUr7dn/wDl hmf+45n/AJNJSvt2f/5YZn/uOZ/5NJSvt2f/AOWGZ/7jmf8Ak0lK+3Z//lhmf+45n/k0lK+3Z/8A 5YZn/uOZ/wCTSU9B9Wrrrse43X25BDwAbqBjkacBrSZSU7KSkLv6XV/xdn/VVJKTJKc3rbs1tNf2 I5AduO77M2tzoj871dISUgo6tnVUsrs6dm3PaIdY4VAuPiQ2wBJST9s5f/lVmfdX/wClElK/BOX/ AOVWZ91f/pRJTpU2OtqZa5jqi9oJY+NzZ7GJSUzSUpJTn9cFjunuFQyS7c3TCdst57GDp4pKeb9L O/c6/wD9vj/yKSlelnfudf8A+3x/5FJSvSzv3Ov/APb4/wDIpKV6Wd+51/8A7fH/AJFJSvSzv3Ov /wDb4/8AIpKV6Wd+51//ALfH/kUlOvjMyB0C9rm9R9TcYFlgOVy36D44SU5HpZ37nX/+3x/5FJSv Szv3Ov8A/b4/8ikpXpZ37nX/APt8f+RSUr0s79zr/wD2+P8AyKSlelnfudf/AO3x/wCRSUr0s79z r/8A2+P/ACKSnoegU2V4bn2uzN1jidmc/wBSxsaaaDQpKdNJSF39Lq/4uz/qqklJklNXPr6jYxo6 ddXS8h4m1heCPKCElNH7N9Z+2bjf9sn/AMkkpX2b60f9zcX/ALZP/kklJcWjr7MhjszKospE72Mq LXHTsdx7pKdNJSklKSU5f1jrZb0tzLKG5I3t/RvtFAOvPqOISU8l9gxf/Ken/wByTP8A0okpX2DF /wDKen/3JM/9KJKV9gxf/Ken/wByTP8A0okpnV0mu9xZR0Su1wElrOoNcY8dHpKTf83r/wD53f8A 2eH/AJNJSv8Am9f/APO7/wCzw/8AJpKd3pzL+kdEtdXgtxbGOLm4z72uBnaJNrjASU89k015eRZl X9JodZa4vef2jWJJ8hYkpF9gxf8Aynp/9yTP/SiSlfYMX/ynp/8Ackz/ANKJKV9gxf8Aynp/9yTP /SiSlfYMX/ynp/8Ackz/ANKJKV9gxf8Aynp/9yTP/SiSnpfqrTXTjXivFZiAvBLWZAyJ053Nc6El O4kpC7+l1f8AF2f9VUkpMkpzetu6S2ms9WudSzcdha97JdHjWkpx/V+pn/c2z/t+/wDvSUr1fqZ/ 3Ns/7fv/AL0lJcXO+qOHe3IpzXb2TG+2541Bbq10jukp18LrXS+o2mjCyG3WNaXloBHtBAnUDxSU 3klKSU1Oqfs37If2rs+zSJ9X6M9klPGWMxfUd6T+ienuOzd6s7Z0mG8pKY7KP3+h/wDgv/kUlK2U fv8AQ/8AwX/yKSk2Jl2YFhuw8notL3N2FzPVBLSQY+j5JKbn/OHq/wD5Y9I++3/yKSlf84er/wDl j0j77f8AyKSnR+1XZ31eyLcu7CudJb6g3nGgFuj5G5JTzmyj9/of/gv/AJFJStlH7/Q//Bf/ACKS lbKP3+h/+C/+RSUrZR+/0P8A8F/8ikpWyj9/of8A4L/5FJStlH7/AEP/AMF/8ikp6T6qhgxr9jsN 3vH9B3bePzt4GqSncSUhd/S6v+Ls/wCqqSUmSUs5rXfSAPxEpKY+lv+437gkpXpVfuN+4JKV6VX7 jfuCSL2sY0y1oB8hCSmsSSlJKYW1VXs9O5jbG87XgOh4FJSH9m9O/7i0/9tt/uSUr9m9O/wC4tP8A 223+5JSv2b07/uLT/wBtt/uSUr9m9O/7i0/9tt/uSUr9m9O/7i0/9tt/uSUr9m9O/wC4tP8A223+ 5JSQYuM2o0NprFTtTWGgNPxbEJKR/s3p3/cWn/ttv9ySlfs3p3/cWn/ttv8AckpX7N6d/wBxaf8A ttv9ySlfs3p3/cWn/ttv9ySlfs3p3/cWn/ttv9ySlfs3p3/cWn/ttv8AckpLTj0Y4LaK2VA6kMaG z9ySkiSkLv6XV/xdn/VVJKTJKafUsfqORWxvTssYbw6XuNbbNwjiHJKc/wDZn1o/8um/+w1aSlfs z60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCX Tf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0l K/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9 AP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7D VpKV+zPrR/5dN/8AYatJTodNx+o49b29RyxmPLpY4Vtr2iOIakpuJKQu/pdX/F2f9VUkpX2zE/09 f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p 6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE /wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK +2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6 SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpC7MxPtdZ9ev +bs/Pb+9V5pKf//Z
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0fp+HiHAxiaKyTTX+Y390eSSmx9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/ AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+g r/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/oK/wDMb/ckpX2P E/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvs eJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckp X2PE/wBBX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/AHJKY9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKYu exujnAfEwkpb1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUuLKyYDmk+AISUySUpJSklKSUpJSklKSUpJ SklKSU1+nf8AJ+L/AMTX/wBSElNhJTE2VgwXNB8CQkpb1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1 av32/eElK9Wr99v3hJS4srJgOaSfMJKUbK2mHOAPgSkpz+odI6L1WxtufW217G7Wn1HNgTP5j2pK av8AzT+q/wD3Gb/29Z/6USUr/mn9V/8AuM3/ALes/wDSiSlf80/qv/3Gb/29Z/6USUlxfq79XsLI ZlY1LWW1GWO9V5g/B1hCSnU9Wr99v3hJS7nsbo5wHxMJKW9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eEl K9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElM0lKSU1+nf8n4v/E1/wDUhJTYSU8X1nDxLOqZD7KenOcX 6m7MfXYdB9JgtaB9ySml9hwf9B0n/wBjrP8A0skpX2HB/wBB0n/2Os/9LJKV9hwf9B0n/wBjrP8A 0skpX2HB/wBB0n/2Os/9LJKV9hwf9B0n/wBjrP8A0skptdKw8NnUsZ7KemtcLGkGrMfY8a/msNpk pKbP1ixcW3qlj7asB7i1muTlPps47sba0fgkpzPsOD/oOk/+x1n/AKWSUr7Dg/6DpP8A7HWf+lkl K+w4P+g6T/7HWf8ApZJSvsOD/oOk/wDsdZ/6WSUr7Dg/6DpP/sdZ/wClklJMXCwhk1FtHSwQ9pBb mvc7kcD1tSkp1/rVj492XS66vCeRXAOXkOodyfotbYyQkpxPSOD/AKDpP/sdZ/6WSUr7Dg/6DpP/ ALHWf+lklK+w4P8AoOk/+x1n/pZJSvsOD/oOk/8AsdZ/6WSUr7Dg/wCg6T/7HWf+lklK+w4P+g6T /wCx1n/pZJT3tAAorAgAMb9EyOOxSUkSU1+nf8n4v/E1/wDUhJTYSU8p9YKHYeQ7Myj06um98Vuu xTbYTH5zm1uSU5P27B/0/Sf/AGBs/wDSKSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpX27B/0/Sf/AGBs/wDSKSlf bH/AE/Sf/YGz/0ikpLi9Q6Q3IY7Mt6Y+gH9I2vBeHEeRNKSncwup/U23LqrwmY4yHOAqLcYsO7t ДвSEJKaP1iysWrqljLbcBjg1mmTivus47vbU4fikpzPt2D/p+k/+wNn/AKRSUr7dg/6fpP8A7A2f +kUlK+3YP+n6T/7A2f8ApFJTrUdD6jkU15FLOkurta2xjvsoEtcJBgsB4KSmf/Nzqv8Ao+k/+wo/ 8ikpnT9X+qMtY91fS4a4E7cYB0A9jt5SUt9asjHpy6W3WYTCa5Ay8d17uT9Fza3wElOJ9uwf9P0n /wBgbP8A0ikpX27B/wBP0n/2Bs/9IpKV9uwf9P0n/wBgbP8A0ikpX27B/wBP0n/2Bs/9IpKV9uwf 9P0n/wBgbP8A0ikpX27B/wBP0n/2Bs/9IpKe9oINFZEEFjfoiBx2CSkiSmv07/k/F/4mv/qQkpsJ KeS6vm5rOoX1szsqtjXe2tmE21rdB9F5eJSU0/t2f/5YZn/uOZ/5NJSvt2f/AOWGZ/7jmf8Ak0lK +3Z//lhmf+45n/k0lK+3Z/8A5YZn/uOZ/wCTSUr7dn/+WGZ/7jmf+TSU2emZmY/qGOx+dlWNNjQW PwW1tPkXh52/FJTpdf6oyovwqvtFGQNrvtFWOLxHMakBJTifbs//AMsMz/3HM/8AJpKV9uz/APyw zP8A3HM/8mkpX27P/wDLDM/9xzP/ACaSmQ6l1MCB1POAH/mvb/6USUr9p9T/APPLPO/8Ace3/ANKJ KSY/UupOyKmu6lmuBe0FrsBrQRPBdv0SU6P1lyMinKqbTlX44NcltOK3IB1Opc5wj4JKcj7dn/8A lhmf+45n/k0lK+3Z/wD5YZn/ALjmf+TSUr7dn/8Alhmf+45n/k0lK+3Z/wD5YZn/ALjmf+TSUr7d n/8Alhmf+45n/k0lK+3Z/wD5YZn/ALjmf+TSU9tSSaaySSS0akQTp4dklM0lNfp3/J+L/wATX/1I SU2ElPK9Uryz1C81t6yW7tDjXBtXA+gNvCSmr6Wd+51//t8f+RSUr0s79zr/AP2+P/IpKV6Wd+51 /wD7fH/kUlK9LO/c6/8A9vj/AMikpXpZ37nX/wDt8f8AkUlNjp1eYM6gvZ1oN3iftFwdVH8sbeEl J+t15TuoPNTerFu1shHCtDKuOzdp18UlND0s79zr/AP2+P/IpKV6Wd+51/wD7fH/kUlK9LO/c6/8A 9vj/AMikpXpZ37nX/wDt8f8AkUlK9LO/c6//ANvj/wAikpnj1ZovrJZ12N7Z9S8FvP5w28eKSnS+ sTMh3TV6LepEbNfsFgYyZP0gQdUlOV6Wd+51/wD7fH/kUlK9LO/c6/8A9vj/AMikpXpZ37nX/wDt 8f8AkUlK9LO/c6//ANvj/wAikpXpZ37nX/8At8f+RSUr0s79zr//AG+P/IpKexpn0mTunaJ36u4/ O80lM0lNfp3/ACfi/wDE1/8AUhJTYSU8d1fp+Jb1LIsfg49rnOkvfnek46Dlk6JKaf7Lwv8Aytxf /ciP70lK/ZeF/wCVuL/7kR/ekpX7Lwv/ACtxf/ciP70lK/ZeF/5W4v8A7kR/ekpX7Lwv/K3F/wDc IP70lNrpfT8SvqOPYzAx63NsaQ9ucLC3XkMn3fBJTY+sGDjX9TsstwqL3FrRvszPQcYH+jlJTm/s vC/8rcX/ANyI/vSUr9l4X/lbi/8AuRH96SlfsvC/8rcX/wByI/vSUr9l4X/lbi/+5Ef3pKV+y8L/ AMrcX/3Ij+9JSXG6bhtyKnDp2M0h7SHDqAcRBGobOqSnU+s+Jj5OVS67FpyCK4Drcr7ORqdA3v8A FJTjfsvC/wDK3F/9yI/vSUr9l4X/AJW4v/uRH96Smwz6uGxoezotbmuEhzc0kEeRSUv/AM2bP/KN n/sa5JSv+bNn/lGz/wBjXJKV/wA2bP8AyjZ/7GuSU9jS3ZUxkbdrQNszEDiUlM0lNfp3/J+L/wAT X/1ISU2ElPF9ZbUep5Bc/pAO/UZHqerwPp7REpKaeyj9/of/AIL/AORSUrZR+/0P/wAF/wDIpKVs о/f6H/4L/wCRSUrZR+/0P/wX/wAikpWyj9/of/gv/kUlNrpTaR1LGIf0cn1GwKPU9Tn8zcIlJTq9 Y6h2DOzn5GPR0+xjg0B2SLDZoI12iElNL/mx1f8A7i9I/wA23+5JSv8Amx1f/uL0j/Nt/uSUr/mx 1f8A7i9I/wA23+5JSv8Amx1f/uL0j/Nt/uSU2MD6s5AyWnqWJ0048HcKG2b5jSNwhJTqs+r3RK3t ezCqa5pBaQOCElNX6xjpBZGWcUZuz9AcudsT326xykp5rZR+/wBD/wDBf/IpKVso/f6H/wCC/wDk UlN+nrnUqKmU05/R2V1gNY0G2ABwPopKZ/8AOHq//lj0j77f/IpKV/zh6v8A+WPSPvt/8ikpX/OH q/8A5Y9I++3/AMikp6upxdUxziCXNBJbwZHZJTNJTX6d/wAn4v8AxNf/AFISU2ElOJm9H6xkZVl2 P1Cqmt5ltbsWp5aP6zhJSUg/YPXv/LOn/wBg6f7klK/YPXv/ACzp/wDYOn+5JTq4PTzRjNrzjVlX AndaKmVzJ09rRGgSUn+yYv8Aoa/8wf3JKV9kxf8AQ1/5g/uSUu3GxmkObUwEaghoBh5JKed671TM xeovpp6lZisDWkVNxBcBI/fISU5/7b6j/wCXNv8A7AN/uSU9N0TqLOoYYPqPusqhltj6/S3O5kNS U6KSlJKUkpSSnm/rPlWUZVTWZZxprnaMVuROp13OBj4JKcf9oX/+WZ/9xrP/ACKSlftC/wD8sz/7 jWf+RSUr9oX/APlmf/caz/yKSlftC/8A8sz/AO41n/kUlK/aF/8A5Zn/ANxrP/IpKV+0L/8AyzP/ ALjWf+RSU9xQZprMzLWmYidPDskpIkpr9O/5Pxf+Jr/6kJKbCSnk+q257eo3io9X2B2n2avdVwPo HwSU1PW6n49d/wC2gkp6zpmW7MxG2vpuxy07C3JbsedoHujzSU20lKSUpJSklOh23qOQ0vwKMbqA I2uGTh27h5wHflSU4nrdT8eu/wDbQSUr1up+PXf+2gkpXrdT8eu/9tBJSvW6n49d/wC2gkpXrdT8 eu/9tBJSTHu6icioOPW43tnfUA2J/O8vFJT0fUemZGda2ynOvxA1u0spIAJmZMpKaregZrXBx6vm GDMEiCkp2klKSUpJSklKSUpJSklNfp3/ACfi/wDE1/8AUhJTYSU891p/VMu04zelXXU1Omu6rKFO /TmA2UlOZ9g6j/5T5f8A7kP9iSlfYOo/+U+X/wC5D/YkpX2DqP8A5T5f/uQ/2JKV9g6j/wCU+X/7 kP8AYkp3B9WOnkAmzKBI1Hrv0/FJSTH+r2DjXMvrsyC6twcA657hI8QSkpbP6X0zKyXXZORZXYQA WtvNY0GntDgkpr/sLon/AHLu/wDYp3/kklK/YXRP+5d3/sU7/wAkkp1sKvHpx20Y1nqMr0Di7efH V2vikpOkpSSlJKed+suLZdkV2twLMtra4NjMkY7W6nQgjVJTi/ZP/NVb/wC5Fv8Ackp3/q/mOqpO HfjDCqqE1usyWXlxcSSNIKSnX+14v+mr/wA8f3pKV9rxf9NX/nj+9JSvteL/AKav/PH96Slfa8X/ AE1f+eP70lJQQRI1BSUukpr9O/5Pxf8Aia/+pCSmwkpwuq9Q69g3Oc1/TqcVzopdkue1x07w4CUl ND/nF1n/ALL9G/7cf/5NJSv+cXWf+5fRv+3H/wDk0lOrg/WDCOM09SzcMZEneKLPZE6RuM8JKT/t /on/AHOx/wDtxv8AekpX7f6J/wBzsf8A7cb/AHpKZ1da6RfY2mnMpfY87Wta9pJJ7ASkpyvrBT0J 1j32jDdn+2W5VrmDbHfa6eElOJ6OB/oujf8AsRZ/ekpXo4H+i6N/7EWf3pKbuD1OzptbqsF/SKWO duc1uQ8yYidZ8ElNn/nJ1H/uR0n/ALfd/ckpX/OTqP8A3I6T/wBvu/uSUyp+sPULLWMdf0shzgCG XuLtT2EcpKbP1izh2xhOdhejcyXszLHVk69tvbRJTz3o4H+i6N/7EWf3pKV6OB/oujf+xFn96Sle jgf6Lo3/ALEWf3pKS4+BRl2inFxukXWGSGMvtcdOdAUlNv8A5tZn/lZ07/ty5JSv+bWZ/wCVnTv+ 3LklPVVNLKmMIDS1oEDgQOySmaSmv07/AJPxf+Jr/wCpCSmwkp4/rnUanZ1uLk9RxQyp/tovw3Xb DH73puCSnO+09N/7ndO/9xx/9IpKV9p6b/3O6d/7jj/6RSUr7T03/ud07/3HH/0ikpX2npv/AHO6 д/7jj/6RSUr7T03/ALndO/8Accf/AEikptdKyMB3UsZteZgvcbGw2vBNbyZ4a/0htPmkps/WK/CZ 1Sxt2Vh2P2sll+H67xp3s9N35UlOZ9p6b/3O6d/7jj/6RSUr7T03/ud07/3HH/0ikpX2npv/AHO6 d/7jj/6RSUr7T03/ALndO/8Accf/AEikpX2npv8A3O6d/wC44/8ApFJSTFyenHJqDc3AcS9sBvTy 0kyOHejokp6XrWf9XcS+tnWa632uZLDZT6p2z47Xd0lOd+2fqL/oMf8A9hf/AFGkpX7Z+ov+gx// AGF/9RpKb3TB9Vesep9gxMaz0du+cdrY3bo+kwfulJTpUdM6bjWC7GxKKbBoh21ta4T5tASU2UlK SUpJSklNfp3/ACfi/wDE1/8AUhJTYSU8j1bIymdRvayzqQaHaCjFZZXwPouLwSkpqfas3/S9X/8A YOv/ANKJKV9qzf8AS9X/APYOv/0okpX2rN/0vV//AGDr/wDSiSlfas3/AEvV/wD2Dr/9KJKV9qzf 9L1f/wBg6/8A0okps9MyMt3UMdr7OplpsbIuxWMr/tODzASUn69fks6k9tT+oNbtbpjYzLa+Oz3P BSU5/wBqzf8AS9X/APYOv/0okpX2rN/0vV//AGDr/wDSiSlfas3/AEvV/wD2Dr/9KJKV9qzf9L1f /wBg6/8A0okpX2rN/wBL1f8A9g6//SiSkmPk5hyKgbOqwXtnfiVhvP5x36BJTu9f6gMdn2VtGU6y 1ktvxaRbs1/lObrokp577Vm/6Xq//sHX/wClElK+1Zv+l6v/AOwdf/pRJS7czPb9G7q4nww6x/6M SUv9v6l/3I6x/wCwjP8A0okpX2/qX/cjrH/sIz/0okpX2/qX/cjrH/sIz/0okp7Skk0sJkktElwg 8dx4pKZpKa/Tv+T8X/ia/wDqQkpsJKeT6rh51nUb31U9Ucwu0NGSxlZ0H0WlhhJTU+wdS/7j9Y/9 i2f+k0lK+wdS/wC4/WP/AGLZ/wCk0lK+wdS/7j9Y/wDYtn/pNJSvsHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv+ 4/WP/Ytn/pNJTZ6bh57M+h9lPVGtFgJN2Sx9YH8toYJCSk/XcXNt6i99NXUXsLWw7FyG118dmuYU lOf9g6l/3H6x/wCxbP8A0mkpnV07qFlrK31dYra5wa55y2ENBOrj+j7JKdj/AJqVf+WXUf8At8f+ QSUr/mpV/wCWXUf+3x/5BJSv+alX/ll1H/t8f+QSUyr+q9VdjbP2j1B2xwdtdeCDBmCNnCSKP1jx sq7Jqdj1Z1gFcE4dzamzJ+kHNdJSU5h3DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKV9g 6l/3H6x/7Fs/9JpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKV9g6l/wBx+sf+xbP/AEmkpX2DqX/cfrH/ALFs/wDS aSntKQRSwGQQ0SHGTx3Pikpmkpr9O/5Pxf8Aia/+pCSmwkp4vrNGC7qmQ63EwrHl+r7c41POg+lX 6ohJTS+zdN/7g9O/9yJ/9LJKV9m6b/3B6d/7kT/6WSUr7N03/uD07/3In/0skpX2bpv/AHB6d/7k T/6WSUlx+mY2W814vS8K94G4tqz3PIHEw20+KSnQ6d0G7HzqLz0emgVvDja3Je8sjuGl5BSU6vVe o9XwbXPpx8c4ogC6+9tWp7e6O6Smni/WXJfkMZlnAqpJ9725dbiB5Dckp1v230b/ALn4v/bzP/JJ KV+2+jf9z8X/ALeZ/wCSSUr9t9G/7n4v/bzP/JJKV+2+jf8Ac/F/7eZ/5JJS7es9Ie4MZnYznOMA C5hJJ7D3JKcX61VYtmXScjHxbyK9DkZX2dwEnQN9RkjzSU4n2bpv/cHp3/uRP/pZJSvs3Tf+4PTv /cif/SySlfZum/8AcHp3/uRP/pZJSvs3Tf8AuD07/wByJ/8ASySlfZum/wDcHp3/ALkT/wClklK+ zdN/7g9O/wDcif8A0skp72iBRWAABsbABkDTse6SkiSmv07/AJPxf+Jr/wCpCSmwkpwc7J+qDMu1 ueMb7SD+l31y6fM7SkpbEh2Nz7xjYlWLba4Ehoq1ganloSU3/wBgdE/7g4//AG23+5JSv2B0T/ud j/8Abbf7klK/YHRP+4OP/wBtt/uSUmxemdOwrDbiY1VDyNpdW0NJBIMafBJTaSU819YOo7cp+Ddk 4DaQGu9HKrse6YmTt9qSnH9bA/0vRv8A2Hs/uSUr1sD/AEvRv/Yez+5JSvWwP9L0b/2Hs/uSUr1s D/S9G/8AYez+5JSvWwP9L0b/ANh7P7klJca7BORUG29IJ3tjZj2B3I+iY5SU9D1npWVn312UV4Vg azaTl1l7pkn2kdklOf8A82+o/wDcfpP/AGw7+9JSv+bfUf8AuP0n/th496Slf82+o/8AcfpP/bDv 70lK/wCbfUf+4/Sf+2Hf3pKV/wA2+o/9x+k/9sO/vSU38H6vYbaI6jh5b7tx1pqhu3t9LVJTrtaG tDWiABAA7AJKXSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU8z17qWE6441Nz8S+p/6WxuKL92nEMELOUzOfW7dX 1e5rh4b05oP4FJST9rZX/l5k/wDsAP8AySSlftbK/wDLzJ/9gB/5JJSv2tlf+XmT/wCwA/8AJJKV +1sr/wAvMn/2AH/kklNnpvUsm3Pord1fIvDrADU7DFYd5F+7RJTP6wZHp9Tsb9vsx/a39G3DbeBp /pCUlOd9r/8ANrb/AO45v96Slfa//Nrb/wC45v8AekpX2v8A82tv/uOb/ekpX2v/AM2tv/uOb/ek pX2v/wA2tv8A7jm/3pKSY2VORUP2pa6Xt9p6e1s6jTdOiSnouu1Z7azm4/Uh5VNLP0jGUi4uJPOr ge6SnAr6xkNsa5/Wsl7Q4FzfsMbgDqJ3JKdr/nf0jwv/AO2X/wBySlf87+keF/8A2y/+5JSv+d/S ПК//ALZf/ckpX/O/pHhf/wBsv/uSUr/nf0jwv/7Zf/ckp2WPFjGvbw4AifApKZJKa/Tv+T8X/ia/ +pCSmwkp5PqtWe7qN5qHV9hdp9ms21cD6A8ElNT0ep+HXf8At0JKV6PU/Drv/boSUr0ep+HXf+3Q kpXo9T8Ou/8AboSUr0ep+HXf+3Qkps9Nq6gM+g2DrG0WDd69s1R/LHgkpP12vNd1F5oHVdm1sfY7 NtXHYflSU5/o9T8Ou/8AboSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/wDboSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/9uhJ STHp6iMiouHW43tnfaC2J/O8vFJTp/WOvLfk1HHHUdvp6/YX7GTJ+l5pKcj0ep+HXf8At0JKV6PU /Drv/boSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/8AboSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/wDboSU9pTPosndO0Tu+ lx380lM0lNfp3/J+L/xNf/UhJTYSU8d1fCus6lkPbgG0OdIs+3MqnQf4Mu0SU1P2ff8A+Vh/9yTP /JJKV+z7/wDysP8A7kmf+SSUr9n3/wDlYf8A3JM/8kkpX7Pv/wDKw/8AuSZ/5JJSv2ff/wCVh/8A ckz/AMkkps9Lwbq+o473YBqDbGkv+3ss2687A73fBJTY+sGHbd1Ox7MI3gtb+kGY2idP9GXBJTnf s+//AMrD/wC5Jn/kklK/Z9//AJWH/wByTP8AySSlfs+//wArD/7kmf8AkklK/Z9//lYf/ckz/wAk kpX7Pv8A/Kw/+5Jn/kklJMbAubkVE9OLQHtO79oMdGo127tfgkp1PrPi2X5VTmyhyYrjcMpuPGp0 2uIn4pKcf9n3/wDlYf8A3JM/8kkpX7Pv/wDKw/8AuSZ/5JJSv2ff/wCVh/8Ackz/AMkkpX7Pv/8A Kw/+5Jn/AJJJSv2ff/5WH/3JM/8AJJKV+z7/APysP/USZ/5JJT3FAimsRENAImY08e6SkiSmv07/ AJPxf+Jr/wCpCSmwkp4vrLqh2PIDmdIJ36nI9T1eB9PaYlJTT30fudD/APBf/JJKVvo/c6H/AOC/ +SSUrfR+50P/AMF/8kkpW+j9zof/AIL/AOSSUrfR+50P/wAF/wDJJKbXSnUnqWMAzo4PqNg0ep6n P5m4xKSmx9YnVDqlgc3pZO1uuX6nq8DnaY+CSnN30fudD/8ABf8AySSlb6P3Oh/+C/8AkklK30fu dD/8F/8AJJKVvo/c6H/4L/5JJSt9H7nQ/wDwX/ySSkmK+n7TVDOi/Tb9D1d3I+jLufBJTrfWl1Yy 6d7enOPp/wDa7fv5P0dhGiSnF30fudD/APBf/JJKVvo/c6H/AOC/+SSUrfR+50P/AMF/8kkpW+j9 zof/AIL/AOSSUrfR+50P/wAF/wDJJKVvo/c6H/4L/wCSSU95R/MVxH0G/R+jx28klJElNfp3/J+L /wATX/1ISU2ElPHdX6hiVdSyK352PU5roLh5PquGg5fGqSmn+1ML/wAssX/3HD+5JSv2phf+WWL/ AO44f3JKV+1ML/yyxf8A3HD+5JSv2phf+WWL/wC44f3JKV+1ML/yyxf/AHHD+5JTa6X1DEs6jj1s z8exzrGgMbgisu14D49vxSU2PrBnY1HU7K7c2ihwa07LMP13CR/pISU5v7Uwv/LLF/8AccP7klK/ amF/5ZYv/uOH9ySlftTC/wDLLF/9xw/uSUr9qYX/AJZYv/uOH9ySlftTC/8ALLF/9xw/uSUlxupY bsipo6jjOJe0Bo6eGkyRoHRokp1PrPl4+NlUtuyqccmuQ23F+0E6nUO7fBJTjftTC/8ALLF/9xw/ uSUr9qYX/lli/wDuOH9ySlftTC/8ssX/ANxw/uSUr9qYX/lli/8AuOH9ySlftTC/8ssX/wBxw/uS Ur9qYX/lli/+44f3JKe5oINNZBkFrTIEA6eHZJSRJTX6d/yfi/8AE1/9SElNhJTyfVci9nUb2tt6 u0B2gxqmuq4H0CXDRJTU+1ZP+m67/wBst/8AJpKV9qyf9N13/tlv/k0lK+1ZP+m67/2y3/yaSlfa sn/Tdd/7Zb/5NJSvtWT/AKbrv/bLf/JpKbPTcm92fQ11vWCDYJF9TW1H+ud3CSk/Xb7q+ovayzqr Rtbph2h2XHYlw+aSnP8AtWT/AKbrv/bLf/JpKV9qyf8ATdd/7Zb/AOTSUr7Vk/6brv8A2y3/AMmk pX2rJ/03Xf8Atlv/AJNJSvtWT/puu/8AbLf/ACaSkmPlZByKgbutkF7fp0tDefzvfx4pKdP6x3W1 5NQrs6iwGvUYNYezk/Slw1SU5h3rJ/03Xf8Atlv/AJNJSvtWT/puu/8AbLf/ACaSlfasn/Tdd/7Z б/5NJSvtWT/puu/9st/8mkpX2rJ/03Xf+2W/+TSUr7Vk/wCm67/2y3/yaSntKTNLCdx9o+l9Ljv5 pKZpKa/Tv+T8X/ia/wDqQkpsJKeU6ph32dQve3FzLAXfSqy2VsOn5rDqElNX9n3f9ws//wBjq0lK /Z93/cLP/wDY6tJSv2fd/wBws/8A9jq0lMv2XlnUdP6j/wCxrElK/ZWX/wCV/Uf/AGNYkpsdO6dk 151FjsLOra14JfZlsewebmjkJKS9cxLbeove3Gy7QWt99OUypnH7jtUlND9n3f8AcLP/APY6tJSv 2fd/3Cz/AP2OrSUr9n3f9ws//wBjq0lK/Z93/cLP/wDY6tJSv2fd/wBws/8A9jq0lM8fBubfWTh5 wh7TLs2twGvcd0lOn9Ysay/JqczHyboZE0ZDaANToWu5SU5P7Pu/7hZ//sdWkpX7Pu/7hZ//ALHV pKV+z7v+4Wf/AOx1aSlfs+7/ALhZ/wD7HVpKV+z7v+4Wf/7HVpKV+z7v+4Wf/wCx1aSnsqRFLBBE NGhMnjuUlM0lNfp3/J+L/wATX/1ISU2ElPK/WDA6E7IdbW3CszHv/WG5OU6ojT91trdfkkpyPsOD /oOk/wDsdZ/6WSUr7Dg/6DpP/sdZ/wClklK+w4P+g6T/AOx1n/pZJTr19e6lTWyqt/SQytoa0fag YAEDl6SmX/OPqv8ApOk/+xQ/8kkpPhdd6lkZdVNtnTSx7w1wqyA58H91u7UpKa/1i6V6ubZnW4mI +ohrfXyciynWIg7bGtSU4/2HB/0HSf8A2Os/9LJKbGB07oT8jb1GvptdMh4VZr3OntobklOl+yfq H/pMX/2LP/pZJSv2T9Q/9Ji/+xZ/9LJKV+yfqH/pMX/2LP8A6WSUzp6V9R22sdS/G9QOBZGUSdwO kD1vFJTH61Y+Pdl0uurwnkVwDl5DqHcn6LW2MkJKcT7Dg/6DpP8A7HWf+lklK+w4P+g6T/7HWf8A pZJSvsOD/oOk/wDsdZ/6WSUr7Dg/6DpP/sdZ/wClklK+w4P+g6T/AOx1n/pZJSvsOD/oOk/+x1n/ AKWSU97QAKKwIADG/RMjjsUlJElNfp3/ACfi/wDE1/8AUhJTYSU8X1nMxK+qZDLLunNcH6i7DfZY NB9J4qcD96Sml9uwf9P0n/2Bs/8ASKSlfbsH/T9J/wDYGz/0ikpX27B/0/Sf/YGz/wBIpKV9uwf9 P0n/ANgbP/SKSlfbsH/T9J/9gbP/AEikptdKzMN/UsZjLumucbGgCrDfW86/mvNQgpKb31i6r6Wb Zg25eIyoBrvQycey7WJk7a3NSU4/27B/0/Sf/YGz/wBIpKV9uwf9P0n/ANgbP/SKSlfbsH/T9J/9 gbP/AEikpX27B/0/Sf8A2Bs/9IpKV9uwf9P0n/2Bs/8ASKSkmLm4Ryag2/pZJe0ANwntdyOD6OhS U9B9ZMW0j7cfsQooZFj8uj1nDX82GuMapKeb+3YP+n6T/wCwNn/pFJSvt2D/AKfpP/sDZ/6RSUnw eo9EZkNd1CzptlEHc2rCe10xpqaUlOn+1vqH/o8X/wBhD/6RSUr9rfUP/R4v/sIf/SKSlftb6h/6 PF/9hD/6RSU9LWWOra6v6BaC2BAiNNElMklNfp3/ACfi/wDE1/8AUhJTYSU8j1bLzK+o3srzcqpo doyvBba0aDh5eJSU1Pt2f/5YZn/uOZ/5NJSvt2f/AOWGZ/7jmf8Ak0lK+3Z//lhmf+45n/k0lK+3 Z/8A5YZn/uOZ/wCTSUr7dn/+WGZ/7jmf+TSU2emZmY/qGOx+dlWNNjQWPwW1tPkXh52/FJSfr2Vl VdSeyrMyaWhrfZVhtvaNP9IXBJTn/bs//wAsMz/3HM/8mkpX27P/APLDM/8Accz/AMmkpX27P/8A LDM/9xzP/JpKV9uz/wDywzP/AHHM/wDJpKV9uz//ACwzP/ccz/yaSkmPm5pyKg7Py3AvaCD09rQd eC7fokp1PrJlZVGRUyjLyMdrq5cynGGQ0mTqSXCPgkpx/t2f/wCWGZ/7jmf+TSUr7dn/APlhmf8A uOZ/5NJSvt2f/wCWGZ/7jmf+TSUr7dn/APlhmf8AuOZ/5NJSvt2f/wCWGZ/7jmf+TSUr7dn/APlh mf8AuOZ/5NJT21JJprJJJLRqRBOnh3SUzSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU8n1XHvf1G9zauruBdoca 1rauB9AFp0SU1PsuT/oeu/8Abzf/ACCSlfZcn/Q9d/7eb/5BJSvsuT/oeu/9vN/8gkpX2XJ/0PXf +3m/+QSUr7Lk/wCh67/283/yCSmz03Gvbn0OdV1gAWCTfa11Q/rjbwkpP12i6zqL3Mr6q4bW64dg bVx2Bafmkpz/ALLk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElK+y5P+h67/ANvN/wDIJKV9lyf9 D13/ALeb/wCQSUr7Lk/6Hrv/AG83/wAgkpJj4uQMiomnrYAe36dzS3n872ceKSnT+sdNtmTUa6+o vAr1ODYGM5P0padUlOR9lyf9D13/ALeb/wCQSUr7Lk/6Hrv/AG83/wAgkpX2XJ/0PXf+3m/+QSUr 7Lk/6Hrv/bzf/IJKV9lyf9D13/t5v/kElK+y5P8Aoeu/9vN/8gkp7SkRSwHcPaPpfS47+aSmaSmv 07/k/F/4mv8A6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpr9O/wCT8X/ia/8AqQkpsJKcjLwPrBbkWYvVW0UuMsqNDH7R4bjqUlIv2Z9aP8Ay6b/AOw1 аSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5d N/8AYatJSv2Z9aP/AC6b/wCw1aSlfsz60f8Al03/ANhq0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+zPrR/5dN/ 9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1 о/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y 6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lO0wODGh53OAAc7iT3KSmSSmj0/MxBgYwN9YIpr/Pb+6PNJTY+2Yn +nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6Slfb MT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JS vtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/e kpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt /vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lP/9k=
  • UUID: 5f2c806a-9ac0-41bf-a5cd-5cbfb99d6319xmp.сделал: A94AA13FA430E1119DADEC05A981782Cadobe: DocId: INDD: 8de892b0-240c-11e0-94fe-b945b27efd78proof: pdfxmp.iid: E4754212A030E1119DADEC05A981782Cxmp.did: B7DA0AA89930E1119DADEC05A981782Cadobe: DocId: INDD: 8de892b0-240c-11e0-94fe-b945b27efd78default
  • savedxmp.iid: 7F8B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04- 08T10:55:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:808B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T10:55:25-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:838B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T10:55:37-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:848B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T10:55:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:858B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T10:55:46-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:888B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:19:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:898B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:19:43-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:71A61C6B0F62E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:38:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0E6196031062E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:42:54-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:151D66B41062E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:47:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:46687DBC1062E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:48:04-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4212402E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:01:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3A7E13B51262E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:02:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:AFD957001362E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:04:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B0D957001362E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:05:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D9AFA77E1562E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:22:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F70094FB1662E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:32:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F80094FB1662E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:33:37-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:74BB41A82762E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T17:32:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:75BB41A82762E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T17:32:31-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1F4E47BB4164E011A3F88CA9807705A42011-04-11T09:43:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:442226034264E011A3F88CA9807705A42011-04-11T09:45:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D03A3FE65064E011A3F88CA9807705A42011-04-11T11:32:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BAF3D875916AE0119FB1E0CEA5EBEAD92011-04-19T10:29:40-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FED46F53926AE0119FB1E0CEA5EBEAD92011-04-19T10:35:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:6FBE2F58926AE0119FB1E0CEA5EBEAD92011-04-19T10:35:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:71E0189E926AE0119FB1E0CEA5EBEAD92011-04-19T10:37:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:969438E7926AE0119FB1E0CEA5EBEAD92011-04-19T10:39:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:979438E7926AE0119FB1E0CEA5EBEAD92011-04-19T10:50:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3D5E9888946AE0119FB1E0CEA5EBEAD92011-04-19T10:51:40-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5C7E383A956AE0119FB1E0CEA5EBEAD92011-04-19T10:56:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:EE64E29F686CE01183F880F55A2D09DD2011-04-21T18:42:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3C9244B0686CE01183F880F55A2D09DD2011-04-21T18:42:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3FAD53A41578E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:18:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7CE6D92F1678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:22:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:2B1806741678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:24:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B57715A01678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:25:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B67715A01678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:25:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:78C20DCF1678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:26:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B2FF3AF51678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:28:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B3FF3AF51678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:32:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:104AF3A51778E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:32:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9616CD68507AE0118F83FAF9CB4D18C12011-05-09T11:24:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D820B2C15885E011B16FF0A319E149C02011-05-23T12:24:48-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5908FA2D5985E011B16FF0A319E149C02011-05-23T12:24:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5A08FA2D5985E011B16FF0A319E149C02011-05-23T12:25:06-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5B08FA2D5985E011B16FF0A319E149C02011-05-23T12:25:06-04:00Adobe InDesign 7.0/
  • сохраненоxmp.iid:917E92045F85E011B16FF0A319E149C02011-05-23T13:06:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7E112D785F85E011B16FF0A319E149C02011-05-23T13:09:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:78B6CA1A648CE01196D4AAC6410AD5062011-06-01T11:30:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8C8DD720648CE01196D4AAC6410AD5062011-06-01T11:30:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:418A82BF848CE01186B28BF798010D452011-06-01T15:38:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:04D2F8C0518DE011AF84F803B2490B8E2011-06-02T15:51:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:AF6BBFE8518DE011AF84F803B2490B8E2011-06-02T15:52:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FEF9089C6490E011AE8ADEFCF09D02B42011-06-06T13:45:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F0C495A05EB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T08:50:06-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F4C495A05EB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T08:58:40-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2D5A9CED64B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:17:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:315A9CED64B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:26:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:355A9CED64B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:49:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:529240356AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:55:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:569240356AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:55:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AF1E90DF6AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:59:53-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B31E90DF6AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:20:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B71E90DF6AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:37:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:ABCB34A671B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:48:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AFCB34A671B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:52:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B3CB34A671B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:56:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:368897DA72B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:378897DA72B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:00:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3B8897DA72B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:00:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:94CE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:01:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:95CE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:02:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:96CE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:03:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9ACE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:03:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9ECE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:875AD62774B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:06:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:829850AA13BAE01196B68FBA0C54C6B52011-07-29T15:17:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:869850AA13BAE01196B68FBA0C54C6B52011-07-29T15:18:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:699E1F7727BDE011B21DB7ADFF16023B2011-08-02T13:42:04-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BCFCEE2014C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:01:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C0FCEE2014C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:03:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B9822D8914C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:04:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BD822D8914C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:04:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C1822D8914C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:05:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2EF911A114C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:05:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:32F911A114C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:08:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F806D07F98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T08:49:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FC06D07F98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T08:49:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:41A5D08D98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T08:49:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:45A5D08D98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:04:33-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:49A5D08D98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:05:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5E75CCE09AC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:06:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:6275CCE09AC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:11:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6675CCE09AC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:29:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9ABEA8389EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:30:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9EBEA8389EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:30:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FA3497519EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:31:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FE3497519EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:31:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:023597519EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:33:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:79798CB09EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:33:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7D798CB09EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:34:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:81798CB09EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:04:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5F2AA662A3C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:07:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:632AA662A3C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:10:04-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:672AA662A3C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:16:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:DE746FF0A4C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:18:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E2746FF0A4C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:21:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1C78BB59A5C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:21:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2078BB59A5C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:21:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2478BB59A5C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:21:29-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2578BB59A5C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:26:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B681205BA7C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:35:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BA81205BA7C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:06:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BE81205BA7C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:08:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B69F36F0ABC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:08:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BA9F36F0ABC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:10:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:73AAF54CACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:11:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:77AAF54CACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:12:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7BAAF54CACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:12:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7BE65EE7ACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:15:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7FE65EE7ACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:16:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:83E65EE7ACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:20:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FCB888DEAFC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:36:41-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:00B988DEAFC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:39:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:04B988DEAFC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:41:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E2514BCDB0C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:43:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E6514BCDB0C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:43:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:253F80C2BBC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T13:01:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:293F80C2BBC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T13:03:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2A3F80C2BBC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T13:04:24-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2E3F80C2BBC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T13:04:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:37B82C1A29E5E011842994049226B21C2011-09-22T11:42:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:38B82C1A29E5E011842994049226B21C2011-09-22T11:42:50-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D3E9376BE2E5E011842994049226B21C2011-09-23T09:39:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D4E9376BE2E5E011842994049226B21C2011-09-23T09:39:56-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:C0CA51A99610E111AD4FB6B805FCF1B72011-11-16T16:07:08-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C1CA51A99610E111AD4FB6B805FCF1B72011-11-16T16:07:08-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A545A9F49610E111AD4FB6B805FCF1B72011-11-16T16:07:13-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5EC883C0F120E111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T11:58:48-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5FC883C0F120E111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T11:58:48-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:ED074700FA20E111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T12:57:07-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1E775494F320E11195BADA15249B16AB2011-12-07T13:00:40-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:EF074700FA20E111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T13:09:58-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F1074700FA20E111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T14:34:18-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F5074700FA20E111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T15:26:49-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4F2BA0161221E111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T15:28:57-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:532BA0161221E111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T15:30:22-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5FE844CE111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T15:41:06-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:63E844CE111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T15:41:53-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:64E844CE111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T15:41:56-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:65E844CE111BFFFC45E1E75A0B72011-12-07T15:43:10-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BE0554389C21E1118DBDB63339391A672011-12-08T07:57:44-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:35EF9FCAC021E111A12DF16
  • 664A2011-12-08T12:19:31-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:39EF9FCAC021E111A12DF16
  • 664A2011-12-08T12:20:34-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B3DA0AA89930E1119DADEC05A981782C2011-12-27T09:47:10-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:B7DA0AA89930E1119DADEC05A981782C2011-12-27T09:47:10-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BCDA0AA89930E1119DADEC05A981782C2011-12-27T10:24:30-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:13675B169F30E1119DADEC05A981782C2011-12-27T10:26:03-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:04ABB906A030E1119DADEC05A981782C2011-12-27T10:32:46-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E2754212A030E1119DADEC05A981782C2011-12-27T10:33:05-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E3754212A030E1119DADEC05A981782C2011-12-27T10:43:12-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E4754212A030E1119DADEC05A981782C2011-12-27T11:02:59-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:A94AA13FA430E1119DADEC05A981782C2011-12-27T11:02:59-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D30DE5F4BC30E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:07:36-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D50DE5F4BC30E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:37:08-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D70DE5F4BC30E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:37:44-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7BAF3819C330E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:43:49-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:69698994C330E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:47:16-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0A29CBB6C330E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:48:14-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:72600AE8C330E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:49:36-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:64301822C430E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:51:14-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B2EC8B44C430E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:52:11-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:03E21878C430E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:53:38-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:000A03C5C430E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:55:47-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6FAB04EEC430E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:56:56-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E903E7F7C430E1119DADEC05A981782C2011-12-27T14:57:12-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:EA03E7F7C430E1119DADEC05A981782C2011-12-27T15:07:18-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EB03E7F7C430E1119DADEC05A981782C2011-12-27T15:07:57-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A8300C8C8B31E1118F73E75089D5AEAB2011-12-28T14:38:41-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7D869F948B31E1118F73E75089D5AEAB2011-12-28T14:38:56-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0426C9558C31E1118F73E75089D5AEAB2011-12-28T14:44:20-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:DE9B97D98A4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:39:12-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2809C8DC8A4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:39:17-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9399385E8B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:42:55-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:A946BA738B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:43:31-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:ED043E798B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:43:40-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:011B5B868B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:44:02-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6A63F0928B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:44:23-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4E3A0A9F8B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:44:43-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D2AD98B38B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:45:18-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:2BABE6B78B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:45:25-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8FD656BC8B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:45:33-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E3092DC78B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:45:51-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AC5C82D68B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:46:16-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C0ED04EF8B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:46:58-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C97AACFA8B4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:47:17-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:6DDB15458C4BE1119B91FCF0940224E82012-01-30T16:49:22-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3856F6A7984EE111B352DDA89A84347A2012-02-03T13:55:35-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D7623EB0984EE111B352DDA89A84347A2012-02-03T13:55:49-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B46139F4ED50E111B8A7B0E23BB1CA9C2012-02-06T13:11:13-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0133DF279951E1119424F05BB616FCC22012-02-07T09:36:43-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:00C25FB9455EE111955EEC16A34815582012-02-23T12:42:15-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:01C25FB9455EE111955EEC16A34815582012-02-23T12:42:38-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:852B51AE7864E111AEE6F6E59CBC3DF12012-03-02T10:02:08-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DD1FE9E17864E111AEE6F6E59CBC3DF12012-03-02T10:03:34-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EFEE51582878E11191CCE75D6EFBD7AC2012-03-27T12:17:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1E1A2E8C2878E11191CCE75D6EFBD7AC2012-03-27T12:18:54-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 4530application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 14 0 объект >поток x+

    Двудольная коленная чашечка | Кость и позвоночник

    Двудольная надколенник — это врожденное заболевание, при котором надколенник фактически представляет собой две отдельные кости вместо одной и представляет собой несросшиеся или не полностью сросшиеся вторичные центры окостенения надколенника.Большинство людей, страдающих этим заболеванием, обычно протекают бессимптомно и чаще всего. Его можно спутать с переломом надколенника.

    Частота возникновения двудольной надколенника составляет около 1% и гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин [примерно в 9 раз]. Он возникает двусторонним примерно в 50% случаев. Отмечена ассоциация с синдромом ногтя-надколенника.

    Рентгеновский снимок двудольной надколенника, фрагмент отмечен стрелкой, изображение изменено из Radiopaedia

    Relevant Anatomy

    Надколенник – самая крупная сесамовидная кость, которая начинает окостеневать в возрасте 3-4 лет.5 лет. Добавочный центр окостенения появляется между 8-12 годами и срастается к пубертатному периоду. Нарушение сращения приводит к наличию отдельного фрагмента. Это называется двудольным надколенником.

    Классификация двудольной надколенника

    Классификация Saupe описывает 3 типа двудольных надколенников в зависимости от расположения отдельного фрагмента.

    Классификация двудольной надколенника
    Тип I

    Нижний полюс

    Тип II

    Боковое поле

    Тип III

    Верхнебоковой полюс

    Как отличить перелом надколенника от двустороннего перелома надколенника

    По сравнению с переломом надколенника двудольный надколенник составляет

    • Расположен верхнелатерально
    • Имеют закругленные края
    • Рентгенологическое исследование коленного сустава с противоположной стороны может иметь сходные результаты, поскольку двусторонняя надколенник является двусторонней в 50% случаев

    Клиническая картина

    Двудольная надколенник обычно является случайной находкой.Только 2% пациентов с этим заболеванием испытывают симптомы. Это может вызвать боль в передней части колена, особенно после травмы, спортивной травмы или чрезмерной нагрузки. Прямая травма может произойти из-за падения или удара по колену. Косвенная травма может возникнуть из-за повторяющихся травм, например, при езде на велосипеде или восхождении на холм.

    Боль усиливается при сидении на корточках, прыжках или подъеме по лестнице. Также может ощущаться ощущение отдачи.

    Причины болей в колене при двухраздельной надколеннике:

    • Повреждение фиброзно-хрящевой зоны между основным надколенником и добавочным фрагментом
    • Волокнисто-хрящевая зона не заживает, что приводит к постоянной боли
    • Повторное воздействие силы латеральной широкой мышцы бедра на фрагмент, приводящее к отделению и несращению

    Физикальное обследование может выявить надколенник большего размера, чем в норме, с локализованной болезненностью над добавочным фрагментом.Может ощущаться гематома или выпячивание надколенника.

    Визуализация

    Рентген Рентгенограмма колена

    AP — лучший вид для визуализации. Другой вид, который выявляет двудольную надколенник, — это вид горизонта. Рентген противоположного колена делается, чтобы проверить наличие заболевания в другом колене.

    МРТ МРТ

    может выявить, связана ли боль с двураздельной надколенником. Он может показать отек вокруг фрагмента у пациентов с симптомами.

    Сканирование костей

    Он редко требуется пациентам с подозрением на двудольный надколенник и неубедительными рентгенограммами.Сканирование кости показывает повышенное поглощение вдоль фрагмента.

    Лечение двудольной надколенника

    Симптоматическое двудольное надколенник обычно улучшается при консервативном лечении. Консервативное лечение включает отдых, иммобилизацию коленного сустава со скобой при сгибании на 30°, прием НПВП и физиотерапию [упражнения на изометрическую растяжку четырехглавой мышцы при разгибании].

    Местные инъекции кортикостероидов также облегчают симптомы.

    Оперативное лечение заключается в иссечении добавочного фрагмента и показано в

    • Отсутствие улучшения после консервативного лечения даже через шесть месяцев.
    • Суставная поверхность фрагмента неровная.

    При больших фрагментах может потребоваться фиксация.