Профилактика рахита у детей памятка: Страница не найдена | ГБУЗ “ВОКПЦ №2”

Содержание

Профилактика дефицита витамина D у детей

 Зачем нужен витамин D? 

  Витамин D – один из ключевых факторов развития и сохранения здоровой костной ткани в течение всей жизни человека. Его основная функция – регуляция содержания кальция в организме. При дефиците витамина D у маленьких детей развивается рахит, а у старших детей и взрослых – остеомаляция. Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, сахарного диабета второго типа, инфекционной патологии.

 

Каковы источники витамина D?

   Витамин D уникален тем, что может образовываться в коже под действием солнечного света. Помимо этого, витамин D присутствует в пище, но в небольшом количестве. Бывают две формы витамина D – D3 и D2, действие которых примерно одинаковое. Витамин D3 содержится в достаточном количестве в немногих продуктах, среди которых рыбий жир (400 – 1000 МЕ в чайной ложке), жирная рыба (скумбрия, лосось, сардина, тунец – содержание 250 – 300 МЕ/100 г), яичный желток (20 МЕ в одном курином желтке), говяжья печень.

Витамин D2 может быть получен из грибов (100 МЕ/100 г свежих грибов), дрожжей и некоторых растений. В грудном молоке содержится всего 15 – 50 МЕ витамина D в 1 л, что не может удовлетворить потребности ребенка.

   Также существуют искусственно обогащенные витамином D продукты – детские молочные смеси (400 МЕ/1000 мл), молоко, йогурты, сливочное масло, сыр, хлеб, каши.

 

Могут ли естественные источники обеспечить потребности в витамине D?

   На образование витамина D в коже под действием солнечного света влияют географическая широта, время года, время суток, облачность и степень загрязнения воздуха. Учитывая географическое положение России, в нашем регионе витамин D образуется в коже в достаточном количестве только в летние солнечные дни. При этом ребенок должен находиться под прямыми солнечными лучами не менее 30 минут в неделю, если он одет только в подгузник, или 2 часа в неделю – если открыты только лицо и кисти. У людей с темной кожей способность к

 

продукции витамина D ниже, так как меланин служит барьером для солнечного света. При этом нельзя забывать, что педиатры не рекомендуют детям младше 6 месяцев находиться под прямыми солнечными лучами, так как это повышает риск рака кожи.

   Ребенок, который находится на искусственном вскармливании и съедает не менее 1 л молочной смеси ежедневно, получает около 400 МЕ витамина D в сутки. Грудное молоко потребности в витамине D не удовлетворяет. Старшие дети с пищей в среднем получают 150 – 250 МЕ витамина D в сутки. Потребность растущего организма в витамине D при этом в 5 – 10 раз выше, и это в первую очередь касается детей раннего и подросткового возраста.

Уменьшается ли выработка витамина D в коже при использовании солнцезащитных кремов?

Да, солнцезащитный крем с SPF 8 и выше уменьшается выработку витамина D в коже на 95%.

 

Может ли организм сформировать запас витамина D впрок?

   Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. «Лишний» витамин D запасается в жировой ткани, может храниться так в течение нескольких месяцев и расходоваться по мере необходимости. Поэтому некоторые педиатры назначают витамин D 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или даже 1 раз в 6 месяцев.

   Сформировать запас витамина D можно и в результате пребывания на солнце. Например, у людей, работающих летом под прямыми солнечными лучами, образуется такое количество витамина D, которого хватает на несколько зимних месяцев.

 

Чем опасен дефицит витамина D?

   В результате дефицита витамина D возникают деформации костей (развивается рахит), повышается риск переломов. Дети с дефицитом витамина D обычно более раздражительны, хуже развиваются (позже начинают ходить), у них снижен аппетит. Этим проявлениям сопутствуют задержка прорезывания зубов и патология зубной эмали.

 

Как можно определить, есть ли дефицит витамина D у ребенка или взрослого?

   Кроме симптомов, которые заставляют предположить дефицит витамина D, существует возможность сдать анализ на содержание кальцидиол – одной из форм витамина D. В норме уровень кальцидиола должен составлять от 50 до 150 нмоль/л.

 

Какие препараты доступны в России для профилактики дефицита витамина D?

   В России доступны капсулы для детей с рождения Д3вит беби, в каждой из которых содержится 200 МЕ (5 мкг) витамина D

3, масляный раствор витамина D3 (Вигантол), который содержит 20000 МЕ витамина D3 в 1 мл, водный раствор витамина D3 (Аквадетрим), который содержит 15000 МЕ витамина D3 в 1 мл, масляный раствор витамина D3 для приема внутрь. В нескольких исследованиях показано, что биодоступность витамина D сходна при приеме как

 

масляного раствора витамина D, так и витамина D в форме порошка и водного раствора. Более того, у некоторых детей, имеющих болезни кишечника, всасывание масляного раствора витамина D даже менее эффективно по сравнению с порошком и водным раствором.

 

В каких дозах необходимо давать витамин D для профилактики дефицита витамина D?

В  соответствии  с Национальной программой «Недостаточность витамина Д
у детей и подростков  Российской Федерации: современные подходы к коррекции» 2018 г.

профилактическая  доза  витамина Д в  возрасте 1-12  месяцев  должна  составлять 1000 МЕ в  сутки,  от12  до  36  месяцев -1500 МЕ,  старше  36  месяцев-1000МЕ  в  сутки  вне  зависимости  от  вида  вскармливания.

 

Нужно ли прекращать профилактический прием витамина D в летнее время?

   Учитывая северное расположение России (например, Москва находится на 55° северной широты), профилактический прием витамина D рекомендуется продолжать вне зависимости от времени года.

 

Возможна ли передозировка витамином D, если долго находиться на солнце?

   Если человек находится на солнце долго, избыточный витамин D3, образовавшийся в коже, начинает разрушаться, поэтому передозировки витамином D случиться не может.

 

Чем опасна передозировка витамина D?

   Токсические реакции от приема витамина D крайне редки. Доказано, что однократный прием 300000 МЕ витамина D (это, например, 2 флакона аквадетрима) безопасен.

Как правило, токсические реакции случаются у детей с редкими врожденными нарушениями метаболизма витамина D и у людей, страдающих саркоидозом. Симптомы передозировки витамина D – это тошнота, рвота, жажда, нарушение функции почек.

 

Рыбий жир для детей: польза Омега-3 для развития детей

Рыбий жир для детей от компании NFO — качественная биодобавка, которая содержит жирные кислоты Omega-3, а также комплекс витаминов и микроэлементов. С его помощью вы сможете обеспечить организм ребенка практически всем, что необходимо для нормального роста и развития.

Детский рыбий жир NFO необходимо использовать согласно инструкции производителя. Способ применения: детям старше 4 лет и взрослым по 1 капсуле 3-4 раза в день. Форма выпуска: 120 капсул капсулы массой 799 мг.

Рыбий жир в капсулах детям можно давать с 4 лет. Преимущества этого препарата заключается в удобстве использования. Он не разольется и не испачкает одежду.

Перед приемом препарата рекомендуется получить консультацию педиатра.

Рыбий жир в капсулах детям — рекомендации и противопоказания


Омега-3 для детей NFO рекомендуется применять в следующих случаях:

  • гиперактивное поведение;
  • частые простудные заболевания;
  • профилактика рахита;
  • нарушения в физическом и психическом развитии;
  • дефицит витаминов А, Д и Е;
  • депрессия и раздражительность;
  • рассеянность, плохая память;
  • гемофилия;
  • ослабление иммунитета;
  • сердечно-сосудистые болезни;
  • лишний вес;
  • диатез;
  • малокровие;
  • наличие ран и ожогов;
  • сухость волос и кожи;
  • проблемы с зубами;
  • искусственное вскармливание.

Прием этого препарата поможет ребенку успешно справляться с образовательными нагрузками и приобретать необходимые навыки без существенных затруднений.

Противопоказания к применению Омега-3 для детей:

  • аллергия на компоненты препарата;
  • врожденный диабет;
  • гипервитаминоз;
  • пониженное давление;
  • желудочные болезни;
  • обострение холецистита и панкреатита;
  • камни в почках и желчном пузыре;
  • открытый туберкулез;
  • тяжелая травма.

Чтобы избежать передозировки препарата, его необходимо принимать согласно инструкции или назначению педиатра.


Источники Омега-3 для вашего ребёнка

Кислоты Омега-3 не вырабатываются в человеческом организме. Поэтому они обязательно должны присутствовать в рационе вашего питания. В максимальных количествах они содержатся в жирных видах рыб: лососе, скумбрии, сельди, тунце, морском окуне, пикше, угре. Также они входят в состав следующих масел: льняного, оливкового, тыквенного, рапсового, соевого.

Кроме этого, они содержатся в грецких орехах и семечках тыквы.

Использование рыбьего жира для детей позволяет восполнить нехватку Омега-3 и витаминов по оптимальной цене.

Почему рыбий жир необходим будущим мамам

Рыбий жир рекомендуют принимать будущим мамам, так как этот препарат благотворно влияет на развитие ребенка уже во время беременности.

Когда же ребенок появляется на свет и начинает развиваться вне материнского организма,  потребность в незаменимых жирных кислотах возрастает. И вот почему. Омега-3, находящиеся в составе рыбьего жира,  отвечают за полноценное развитие нейронов головного мозга, укрепление межнейронных связей. В результате риск тяжёлых заболеваний нервной системы сводится к минимуму. Это очень важно, ведь рост ребенка и его развитие напрямую связаны с ростом нервной системы и мозга.

Польза рыбьего жира для детей

Основное назначение рыбьего жира для детей — снижение рисков сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, профилактика ожирения, и конечно же — усвоение кальция и нормальный рост костей, что обеспечивается витамином D (важным компонентом рыбьего жира).

Омега-3 обеспечивают нормальную реакцию на внешние раздражители, подавляют агрессию и гиперактивность, делает организм устойчивым к стрессу. Этот препарат рекомендуют детям с СДВГ и другими нарушениями.

Омега-3 и витамин D нормализуют уровень фосфора и кальция в организме. Благодаря этому скелет становится крепче. Витамин Е обеспечивает эластичность сосудов и кожи, а витамин А улучшает функционирование органов зрения, умственное развитие и память у детей.

Благодаря применению рыбьего жира у детей  повышается активность клеток иммунной системы, нормализуется выработка антител, в результате чего борьба с антигенами становится более эффективной. А это значит, что ребенок становится более устойчив к инфекциям.

Жирные кислоты Омега-3 выступают основой для гормонов. Достаточное количество ПНЖК в организме оптимизирует регуляторную функцию желёз эндокринной системы. 

Рыбий жир для детей положительно влияет на эпителиальную ткань. Кожа становится более упругой, волосы приобретают мягкость, укрепляются ногти.

Последнее время среди врачей идет активное обсуждение, что нужно в обязательном порядке детям принимать рыбий жир (помните, как это было в детстве наших родителей?). И это не случайно.

Рыбий жир является эффективным и безопасным средством для поддержания иммунитета ребенка и в целом его состояния.

Детский рыбий жир — как выбрать и купить

Рыбий жир — это натуральный продукт, который получают из печени рыб тресковых пород. Обычно он бывает в жидкой форме со вкусовыми добавками, но сейчас можно купить и рыбий жир в жевательной форме — в виде мармеладок разного цвета и вкуса. Детям такой продукт интересно и приятно принимать, поэтому сложностей с приемом препарата обычно не возникает.

Главный критерий выбора биодобавок — это высокое качество. Качественный детский рыбий жир выпускается на заводах, расположенных в непосредственной близости от станции по приему улова. Это гарантирует свежесть сырья и быстроту его переработки. Рыбий жир для детей не должен содержать синтетических веществ и ГМО, капсулы для него изготавливаются из натурального желатина. Препараты NFO полностью соответствуют этим критериям, они безопасны для здоровья ваших малышей.

Чтобы защитить себя от некачественной продукции, покупайте рыбий жир в капсулах детям, а также жидкие препараты — на сайте NFO. Вы сможете заказывать их по минимальным ценам с доставкой по Москве и Московской области. В другие города препараты отправляются курьерской службой или почтой России. Кроме того, вы можете покупать продукцию NFO в партнерских аптеках, которые расположены в Москве и других городах России. При помощи отзывов покупателей, размещенных на сайте, вы можете убедиться в эффективности наших биодобавок.

Рыбий жир не является признанным официальным лекарством, поэтому покупателям необходимо тщательно проверять покупаемый продукт и доверять только проверенным производителям, каким является ООО «ОДАС Фарма» — официальный дистрибьютор норвежского рыбьего жира Norwegian Fish Oil.

Мы можем гарантировать и подтвердить сертификатами, что рыбий жир Norwegian Fish Oil является лучшим препаратом Омега-3, содержит необходимое количество ПНЖК, витаминов и обладает всеми полезными свойствами рыбьего жира.

Мы добываем рыбий жир только из диких северных рыб, в районах, известных чистотой окружающей среды и можем уверенно сказать, что наш рыбий жир в любой форме — высокого качества.

И небольшая памятка, как выбрать и применять детский рыбий жир:

1. Рыбий жир должен предназначаться для людей. Ветеринарный рыбий жир имеет на этикетке отметку, обращайте на нее внимание!

2. Для детей старайтесь выбирать рыбий жир со вкусовыми добавками — в нашей линейке есть натуральная жидкая форма жира печени трески и жевательные мармеладки с фруктовым вкусом.

3. Обращайте внимание на срок годности партии. Оптимальный срок годности рыбьего жира – 2-3 года.

4. Соблюдайте дозировку! Считается, что полезная и безопасная дозировка этого продукта для детей до полутора лет рассчитывается по формуле: 60 мг жира на каждый килограмм веса ребенка. От полутора лет до 15 лет суточная доза меньше, она рассчитывается по формуле: 30 мг на килограмм веса. Кормящей маме в среднем нужно около 300 мг продукта в сутки. Важно не допустить передозировки витамином D. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Рыбий жир для детей — цена здоровья ребёнка

Компания NFO производит рыбий жир для детей, цена которого выше аналогичной продукции. Это объясняется безупречным качеством и высокой эффективностью препаратов. Стоимость рыбьего жира вы можете узнать на сайте NFO.

Если вы заказали нашу биодобавку, мы будем рады увидеть отзыв о полученных результатах. Вы можете разместить его на сайте в любое удобное для вас время.

Женская консультация «Счастливое материнство» РО №1 — ПККБ1

Местонахождение: г. Владивосток, ул. Пологая, 21 (корп. Б)


Понедельник-пятница с 8:00 до 16:00
8 (423) 240-26-34

Руководитель отделения:

  • Погорелова Татьяна Леонидовна – Заведующая отделением

Специалисты:

  • Болдыжова Лариса Григорьевна – Врач акушер-гинеколог, высшей категории
  • Тепель Ольга Николаевна – Акушерка

О женской консультации «Счастливое материнство»

Амбулаторно-консультативный центр «Счастливое материнство»  оказывает высококвалифицированную консультативную помощь пациенткам с репродуктивными потерями в анамнезе с составлением индивидуальной программы подготовки к беременности, медицинское сопровождение нормальной беременности и беременности высокого риска, в том числе после вспомогательных репродуктивных технологий, консультирование по грудному вскармливанию и послеродовой контрацепции. Врачом педиатром проводится наблюдение деток с самых первых дней жизни и до взрослого возраста, проводится диспансерное наблюдение, оценка нервно-психического и физического развития, организация рационального вскармливания у детей первого года жизни, подготовка к вакцинации с составлением индивидуального календаря прививок при необходимости, профилактика Рахита, заполнение форм в детские дошкольные и школьные учреждения, оформление санаторно-курортных карт, разработка персональных программ реабилитации детей с хроническими заболеваниями, лечение и профилактика различных заболеваний.

Консультация оснащена современными аппаратами фетального мониторинга, позволяющим с 28недельного срока проводить оценку состояния плода, имеются портативные доплер-монитры для определения ЧСС плода с 16 недель беременности, современный кольпоскоп для диагностики патологии шейки матки. Ультразвуковое исследование плода производится на современном аппарате экспертного класса. Консультирование пациенток с экстрагенитальной патологией осуществляется опытным терапевтом родильного дома. Организован прием гематолога для женщин с гематологическими заболеваниями, с перинатальными потерями в анамнезе, гематологического генеза (генетические тромбофилии, носительство полиморфизма генов тромбофилии, АФС и т.д.) При необходимости осуществляются консультации «узких» специалистов  ПККБ №1 (эндокринолога, кардиолога, ревматолога и т.д.)  Консультацией накоплен огромный опыт ведения беременных с невынашиванием беременности различного генеза.

Нажимая на кнопку «Отправить отзыв», Вы принимаете нашу политику конфиденциальности и даете
свое согласие на обработку персональных данных на условиях и для целей, указанных в ней

Увеличим производство и потребление продуктов питания, обогащенных микронутриентами в Пышминском ГО

Одним из направлений профилактики заболеваний, связанных с дефицитом витаминов, минеральных веществ, является обогащение продуктов питания массового потребления

(Хлеба и хлебобулочных изделий, молочных продуктов, безалкогольных напитков) витаминами и микронутриентами. За счет обогащенных продуктов восполняются ценнейшие пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, органические кислоты, минеральные вещества, витамины.

  На настоящий момент по результатам анализа, проведенного Филиалом Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области в Талицком, Байкаловском, Тугулымском районах, городе Камышлов, Камышловском и Пышминском районах» за текущий период 2021-г. объем производства обогащенной продукции предприятиями, осуществляющими выпуск массовых сортов хлеба на территории Пышминского ГО еще недостаточен. Выпуск хлеба и хлебобулочных изделий, обогащенных микронутриентами, составляет    10,6 % от общего объема выпущенной продукции. По сравнению с прошлым 2020г. выпуск обогащенной продукции увеличился на 0,2%.

  Наши производители   продуктов питания заботятся о вашем здоровье, осваивают выпуск обогащенной продукции.  В целом по Пышминскому ГО   выпуск хлеба, хлебобулочных изделий, обогащенных микронутриентами осуществляют – 3 производителя. Предприятия производят хлеб и хлебобулочную продукцию с использованием йодированной соли, йодказеина и премикса – витаминно-минеральной добавки «Валетек-8» (смесь витаминов группы В, никотиновой и фолиевой кислот, железа и кальция).

        Кроме этого хлеб и хлебобулочная продукция, обогащенная микронутриентами и витаминами, необходима для организации полноценного питания в учреждениях социального обеспечения, лечебно-профилактических учреждениях, а также в детских и учебных учреждениях. Как уже научно доказано, что в 300 граммах обогащенного микронутриентами хлеба содержится 40-60% суточной потребности витаминов, железа, 25-30% кальция. Обогащенный хлеб предназначен для питания всего населения, но особенно он просто необходим беременным и кормящим женщинам, детям, подросткам. Регулярное включение его в рацион значительно снижает риск возникновения железодефицитных состояний и остеопороза у женщин, анемии и рахита у детей, значительно улучшает общее самочувствие, повышает сопротивляемость организма к различным заболеваниям.

О пользе йода сказано и написано немало. Недостаточное его потребление в детском и юношеском возрасте отрицательно сказывается на физическом, умственном развитии, заболеваемости, успеваемости, способствует постепенному развитию хронических заболеваний, и, в конечном итоге, препятствует формированию здорового поколения. При недостатке йода в организме нередко возникает поражение щитовидной железы.   

С 3-4-х летнего возраста многие дети начинают питаться в организованных коллективах, поэтому руководство детских садов и школ должны задуматься о том, как сделать, чтобы дети получали необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы в рационе питания. С этой целью для профилактики дефицитов микронутриентов специалисты компании «Валетек Продимпэкс» совместно с учеными ГУ  НИИ Питания  РАМН разработали: серию поливитаминных напитков и сиропов «Золотой шар», которые содержат 12 витаминов и представляют собой сбалансированные по витаминному составу продукты для детей; серию профилактических солей с пониженным содержанием натрия, обогащенных йодом, калием, магнием и др.

Пользуясь случаем, обращаемся к населению города и района о включении в рацион этих продуктов питания. Необходимо, чтобы, обогащенный хлеб и хлебобулочные изделия, напитки ежедневно были на ваших столах. Употребляйте обогащенные микроэлементами, минеральными веществами и витаминами продукты питания постоянно, и будьте здоровы!

           А к производителям, осуществляющим выпуск обогащенной продукции Филиал Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области в Талицком, Байкаловском, Тугулымском районах, городе Камышлов, Камышловском и Пышминском районах» обращается с просьбой и рекомендует увеличить производство хлеба и хлебобулочной продукции обогащенной микронутриентами. Выпуск наиболее полезного хлеба позволит найти на потребительском рынке своего постоянного покупателя.

 

                                            Исполнитель: помощник  врача по гигиене питания

  Филиал Федерального бюджетного учреждения здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области

 в Талицком, Байкаловском, Тугулымском районах,

городе Камышлов, Камышловском и Пышминском районах»

Е. А. Суворова

Телефон: 8-(34375) 2-06-81

 


Свежие публикации данной категории

Сегодня 22 просмотра этой страницы

Больница Российской академии наук г. Троицк — Фастовская Алла Михайловна

Врач – педиатр

 

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова, 1985 г.

 

  • СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ПО ДИПЛОМУ

Врач по специальности: «Педиатрия»

 

Действующие сертификаты:

  • Педиатрия – действует от 06.04.2018 г. до 06.04.2023 г.

  

По каким вопросам нужно обращаться к доктору:

  • профилактический приём детей (осмотр, питание, профилактические прививки) в разные периоды грудного возраста
  • рекомендации по грудному вскармливанию и введению прикорма, профилактика рахита, профилактика и лечение аллергии к белкам коровьего молока
  • заболевания кожи (дерматиты, дерматозы)
  • заболевания органов дыхания (ринит, риносинусит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония)
  • заболевания лор-органов (наружный отит, тонзиллит)
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, дисбиоз кишечника, гастродуоденит, панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия кишечника, нарушение микробиоты кишечника)
  • заболевания мочеполовой системы (инфекции мочевыделительной системы, цистит, пиелонефрит, дисметаболические нефропатии)
  • заболевая сердечно-сосудистой системы
  • инфекционные заболевания
  • врождённые аномалии развития
  • нарушение обмена веществ у детей.

  

Дополнительная информация:

  • Активный участник семинаров, вебинаров, клинических и научно-практических конференций, тематических съездов
  • Участник в системе НМО (непрерывное медицинское образование) с 2018 г.
  • Член Московского общества педиатров
  • Участник премии «Человек года – 2014» в номинации «Здравоохранение и социальная поддержка» г. Троицк

Всемирный день борьбы с остеопорозом

Ежегодно 20 октября отмечается Всемирный день борьбы с остеопорозом. Остеопороз – это заболевание, которое характеризуется снижением плотности костной ткани у человека.
Всемирная Организация Здравоохранения установила эту дату ещё в 1997 году с целью повышения глобальной осведомленности общества о профилактике, диагностике и лечении остеопороза и метаболических заболеваний костей.
В 2017 году лозунг Всемирного Дня борьбы с остеопорозом – «ЗДОРОВОЕ ДЕТСТВО – ЗДОРОВОЕ БУДУЩЕЕ КОСТЕЙ!»
По данным ВОЗ, это заболевание по распространенности занимает 4 место среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета.
Остеопороз называют «молчаливой эпидемией», потому что во многих случаях заболевание никак себя не проявляет. Однако существуют некоторые признаки, которые косвенно могут указывать на наличие заболевания. К ним относятся:

  • снижение роста на 3 см и более по сравнению с ростом в возрасте 25 лет, а также сутулость,
  • монотонные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника при длительной статической нагрузке.

Каждый из нас рождается с минимальной плотностью костной ткани. Младенцы, пока еще не начали ходить, не нуждаются в крепких костях. Однако уже с младенческого возраста необходимо уделять внимание нормальному формированию скелета ребенка. Прежде всего, лечению и профилактике рахита (заболевании, связанному с недостатком в детском возрасте витамина D, необходимого для роста костей, нормального функционирования нервной системы, фосфорно-кальциевого обмена). К группе риска, в первую очередь, относятся дети, родившиеся в зимний период и весом свыше 4 кг.
Чтобы избежать осложнений рахита, которые в последствии могут сказаться и на формировании костной ткани, родителям необходимо помнить о необходимости массажа и гимнастики, водных процедур и воздушных ванн, обеспечить грудное кормление, а при смешанном или искусственном вскармливании использовать только адаптированные смеси, своевременно вводить в рацион ребенка соки и овощные смеси. Следует помнить, что формирование скелета и закладка здоровья начинается именно с пеленок.
Развитие остеопороза у взрослых по достижению 50 лет и старше, как правило, зависит от того, какой образ жизни человек ведет в детстве и молодости. До 25 лет происходит развитие скелета, нарастает плотность костей. Поэтому чтобы предотвратить ломкость костей, необходимо активно заниматься физической культурой. Это шанс даже для тех, кто наследственно предрасположен к остеопорозу. Следует помнить, что укрепляют кости не только занятия в тренажерных залах, спортзалах, но и плаванье, походы, длительные прогулки пешком в удобной обуви. Плохо отражаются на формировании скелета длительная ходьба на высоких каблуках, поднятие тяжестей.
Следует помнить, что профилактика остеопороза требуется людям с малоподвижным образом жизни, длительным постельным режимом, нерациональным питанием (нехватка в рационе витамина D и кальция), недостаточным пребывание на солнце (ультрафиолет способствует выработке витамина D в организме, который помогает в усвоении кальция), имеющим вредные привычки и бесконтрольное потребление некоторых лекарственных средств.

Результатом этого заболевания, как правило, развивающегося постепенно и прогрессирующего со временем, становятся частые переломы конечностей и позвоночника. Одно из самых известных последствий остеопороза – перелом шейки бедра, результатом которого становится высокая смертность или инвалидность. Значительное число пожилых людей, пострадавших от подобной травмы до конца своих дней остаются обездвиженными частично или полностью.
Есть две основных группы факторов, оказывающих влияние на развитие остеопороза у человека. К первой группе медики относят неуправляемые факторы, как то: естественные процессы старения организма, генетическая предрасположенность (большая у женщин в ранний постменопаузальный период вследствие резких гормональных изменений в организме), приём определённых медикаментозных препаратов, долгая иммобилизация конечностей, а также ряд эндокринных заболеваний. Ко второй группе медики отнесли нарушение и несбалансированность питания, низкую массу тела и недостаточную физическую активность. Именно профилактика способна замедлить процессы ослабления костных тканей организма.
Для людей, уже страдающих от остеопороза или только начинающих ощущать его проявления, прописываются определённые препараты, приём которых наряду со сбалансированной диетой и здоровым образом жизни способствует укреплению скелета и мышечных тканей, а также предотвращает вывод из организма кальция – основы любой костной ткани.

Витамины.

Этот термин предложен русским ученым Луниным, переводится как амины жизни (vitos —жизнь). Тем самым изначально была подчеркнута значимость этих соединений для обеспечения нормальной жизнедеятельности. Вторая же часть названия – амин -оказалась не точной – в дальнейшем в этой группе соединений был» обнаружены не только азотсодержащие вещества (амины), но и кислоты, спирты и др. В настоящее время к витаминам и витаминоподобным соединениям относятся около 20 соединений, которые делятся на 2 большие группы по своим физико-химическим свойствам – растворимые в жирах (жирорастворимые витамины) и растворимые воде (водорастворимые витамины). К первой группе относятся вита­мины A, D, Е и К, ко второй – витамин С (аскорбиновая кислота) и витамины группы В (В,, В2, В6, В12, РР, фолиевая, пантотеновая кислоты).

Витамин А (ретинол) необходим для роста и развития, нормаль­ного состояния кожи и иммунитета. Дефицит витамина А приводит нарушению сумеречного зрения (куриной слепоте), а в тяжелых случаях – поражению (размягчению) роговицы с последующей слепотой, задержке роста, снижению устойчивости к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов, повышению риска развитии злокачественных новообразований. Основные пищевые источники витамина А: печень, сливочное масло, сливки, сметана. Вместе стен существует и иной способ пополнения запасов витамина А. Дело в том, что во многих овощах и плодах присутствует предшественник витамина А (или иначе провитамин А). Это (3-каротин, который в организме под влиянием специальных ферментов превращается в витамин А. Особенно богата (3-каротином морковь, 100 г которой содержат 9 мг р-каротина, что соответствует 1,5 мг «готового» витамина А Р-каротина много не только в моркови, но и в зелени, зеленом луке помидорах, абрикосах.

Витамин С окружен неким ореолом волшебства. Большие дозы этого витамина пытаются использовать при лечении простуды, злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых болезней, ревматизма и других. Исследования показали, что функции витамина С чрезвычайно разнообразны. Он участвует в обеспечении иммунного ответа и повышении устойчивости организма к различным инфекциям, в поддержании целостности стенок кровеносных сосудов, кроветворении и др. Поэтому ясно, что незначительная степень недостаточности этого витамина в питании ведет к серьезным нарушениям состояния здоровья взрослых и детей. Вначале это повышенная утомляемость, сонливость, нежелание учиться и работать, далее присоединяются кровоточивость десен, возникновение синяков на коже при неболь­ших ушибах. В наиболее тяжелых случаях развивается системное заболевание всего организма – цинга. Секрет профилактики этих нарушений крайне не сложен. Нужно обязательно включать в свой рацион свежие овощи и фрукты. Особенно богаты этим витамином черная смородина, зеленый перец, плоды шиповника. Большие количества витамина содержат также апельсины, лимоны, мандарины. В России важнейшими источниками аскорбиновой кислоты служат такие традиционные и повседневные продукты нашего питания, как картофель, капуста, в том числе квашеная, яблоки. Суточная потребность в витамине С составляет для школьников 50-60 мг/сутки.

Витамин D вряд ли помнят сегодняшние школьники. Между тем почти наверняка каждый из них в младенческом возрасте принимал его для профилактики рахита. Этот витамин нужен и взрослым, и детям. Витамин D может образовываться в коже под влиянием солнечного света. В тех же случаях, когда солнца мало, например, на севере, где долго длится полярная ночь, этот механизм не действует. Вот почему во время полярной ночи взрослым и детям назначают ультрафиолетовое облучение. Витамин D также содержат некоторые продукты питания в количествах, которые необходимы взрослому че­ловеку. Это сливочное масло, печень, сливки, яйца. Витамин D очень важен для костей и зубов, он ускоряет всасывание кальция в кишечнике и способствует его достаточному отложению в костях и зубах, поэтому дефицит витамина D ведет к снижению прочности костной ткани и повышает риск развития переломов костей у взрослых и детей. У малышей недостаток этого витамина приводит к рахиту. Суточная потребность школьников в витамине D -2,5мкг(100МЕ).

Витамин Е необходим для нормального полового развития мальчиков и девочек. Это, однако, нельзя рассматривать как его основную функцию. Более важно то, что этот витамин – основной природный антиоксидант, т. е. вещество, препятствующее окислению жиров. Что такое окисленный жир, наверняка, знают все, кто пробовал прогоркшее сливочное масло. Его горький противный вкус, обусловленный окислением жиров, помнится долго. К счастью, витамином Е богаты самые различные растительные масла: подсолнечное, кукурузное, соевое. И те, кто ежедневно включают в свой рацион не менее 10-15 г этих масел, получают достаточно витамина Е, суточная потребность в котором составляет 10-15 мг. Неплохим источником витамина Е служат также и крупы, особенно овсяная.

Витамина В.. Его недостаток вызывает утомляемость, снижение аппетита, тошноту, одышку при ходьбе и беге и многое др. В их основе чаще всего лежат нарушения обмена углеводов, в регуляции которых активное участие принимает витамин В, как компонент ключевых ферментов углеводного обмена. Витамин В, достаточно широко распространен в продуктах. Основные его источники – хлеб и крупы, в особенности грубого помола с сохраненными клеточными оболочками, мясо, молоко, горошек. Суточная потребность в витамине 1,2 – 1,5 мг. Дефицит витамина В2вызывает серьезное нарушение зрения поскольку он необходим для построения защитного слоя сетчатки. Витамин В2 (рибофлавин) выполняет эту функцию не один, а с другими витаминами группы В. Основные пищевые источники витамина В2 молоко и молочные продукты (кефир, ряженка, творог, сыр и другие). Витамин В2, так же как и витамин В,, необходим в небольших количества1,2-1,8мг/сут. В известной степени, витамин В6(пиридоксин) близок к витамину В2, так как оба требуются для поддержания в нормальном состоянии слизистых оболочек и кожи. Есть данные, что употребление больших количеств витамина В6 во время беременности опасно. Резкое прекращение приема витамина В6 после рождения ребенка приводит к его дефициту у младенцев, что может проявляться в виде судорог. Витамин В6 участвует также в образовании в головном мозгу химического вещества, способствующего торможению нервной активности (серотонина). Важно иметь в виду, что бананы богаты витамином В6, поэтому могут оказывать успокаивающее действие на человека. Витамином В6 богаты также мясо, сыр, перец. Потребность школьников в витамине В61,0 — 1,5 мг.

МИНЕРАЛЬНЫЕ СОЛИ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ – это следующая за витаминами группа экзогенных регуляторов обмена веществ в организме. Число различных минеральных солей, содержащихся в пищевых продуктах и требующихся человеку, включает значительную часть элементов таблицы Менделеева. В зависимости от содержания в пищевых продуктах и в организме соли делятся на две большие группы макроэлементы (измеряются в килограммах) и микроэлементы (в граммах). К числу наиболее важных для детей и подростков макроэлементов относятся натрий, калий и кальций, микроэлементов – железо, медь, цинк, селен, йод и фтор. Все эти соединения – незаменимые пищевые факторы, необходимые для реализации тех или иных ключевых физиологических функций.

Натрий – один из основных катионов внеклеточной жидкости. Его содержание в организме в значительной мере определяет и содержание в организме воды. Поэтому избыточное потребление натрия является одной из причин задержки в тканях жидкости и развития отеков. Избыток натрия связан с солью: либо за счет добавления ее в процессе приготовления пищи или к готовым блюдам, либо за счет готовых продуктов, содержащих большое количество соли (соленая рыба, икра, закусочные консервы, колбасы и др.). Следует подчеркнуть, что избыток соли в пище не только способствует задержке жидкости в организме, но и может привести к развитию гипертонической болезни. Поэтому крайне важно приучать детей не употреблять много соли с пищей.

Калий – прямой антагонист натрия. Он присутствует внутри клетки. При этом, в отличие от натрия, способствует не задержке, а выведению жидкости из организма. Поэтому соли калия нередко назначают как мочегонное средство. Таким же действием обладают и продукты, богатые калием, к числу которых относятся, прежде всего, все виды фруктов и ягод, а также картофель, рис, какао, шоколад. Особенно высоко содержание калия в кураге, изюме и других сухофруктах. Помимо участия в регуляции водного обмена в организме, калий способствует нормальной работе сердечной мышцы. Его нередко называют «минеральной наперстянкой», имея в виду, что наперстянка – одно из наиболее эффективных лекарственных средств, улучшающих работу сердца.

Кальцию принадлежит важная роль в питании. Это обусловлено тем, что он необходим для построения и формирования костей и зубов. Учитывая исключительно интенсивную скорость роста в детском и подростковом возрасте, нетрудно понять, что потребность детей в кальции высока. Это действительно так. Например, рекомендуемая в России норма потребления кальция для юношей и девушек 14—17 лет (1000-1200 мг/сутки) выше, чем потребность любых других контингентов населения. Дефицит же кальция в рационе неизбежно ведет к нарушению формирования костей и зубов, задержке роста и в тяжелых случаях – к развитию остеопороза, т.е. снижению плотности костной ткани и появлению риска переломов костей. Основные источники кальция – молоко и молочные продукты (кефир, ряженка, творог, сыр и др.). Поэтому если дети ежедневно не пьют молоко или кефир и не получают 80—100 г творога, их потребность в кальции не может быть удовлетворена. Убедительным примером эффективности потребления молока в школьном возрасте может служить одно из исследований, проведенных американскими учеными, в котором было установлено, что ежедневный прием в школе молока снижал частоту кариеса зубов по сравнению с детьми того же возраста, не получавшими молока. Есть данные, что высокий уровень кальция в рационе препятствует повышению артериального давления.

Не меньшее значение, чем кальций, для детей имеет железо, дефицит которого крайне неблагоприятно влияет на рост, нервно-психическое развитие и устойчивость детей к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам. Железо необходимо для построения гемоглобина – основного переносчика кислорода ко всем органам и тканям человеческого организма, а также важнейших ферментов, участвующих в окислении основных пищевых веществ в органах и тканях. Потребность в железе невелика и составляет для школьников всего 8—10 мг в сутки. Однако поступление даже этих небольших количеств железа ежедневно обеспечить нелегко. Для этого необходимо достаточное потребление и мяса, и рыбы, и печени, и круп, и яблок. Важно помнить при этом, что усвояемость железа из мяса, рыбы и печени во много раз выше, чем из растительных продуктов, что служит еще одним аргументом в пользу необходимости ежедневного включения в рацион мяса и рыбы.

Другой важнейший микроэлемент – медь. Она, как и железо, участвует в синтезе гемоглобина, входит в состав церулоплазмина, который вместе с другим белком крови – трансферрином – в значительной мере определяет антиоксидантный потенциал сыворотки крови. Медь нужна также для образования коллагена и эластина – основных белков соединительной ткани, определяющих прочность связок и сухожилий. Дефицит меди у человека встречается крайне редко. Однако снижение меди в крови было обнаружено у детей с тяжелыми формами белково-энергетической недостаточности. Избыточное поступление меди (хранение питьевой воды в медной посуде) проявляется головной болью, вялостью и рвотой. Суточная потребность школьников в меди ориентировочно составляет 30-40 мкг/кг массы тела, т.е. 1 -3 мг/сут. Источником меди в повседневном рационе могут служить крупы (особенно, гречневая и овсяная), бобовые продукты, продукты моря. В молоке и молочных продуктах ее содержание крайне низко. Поэтому опасность недостаточного поступления меди с пищей особенно высока в раннем возрасте.

Цинк необходим детям для нормального роста и полового созревания, обеспечения иммунного ответа, процессов кроветворения. Интересно отметить, что цинк имеет самое непосредственное отношение к способности человека ощущать различные запахи и вкусы. В основе этих многообразных функций цинка лежит его участие в построении биологических мембран и многих ферментов, а также регуляции синтеза нуклеиновых кислот носителей наследственной информации. Дефицит цинка ведет к резкой задержке роста, вплоть до карликовости, ухудшению состояния кожи, потере вкуса и вкусовым извращениям, снижению иммунного ответа, задержке заживления ран. Одной из причин возникновения дефицита цинка может служить врожденное нарушение его всасывания, которое известно как энтеропатический акродерматит. Хранение питьевой воды в оцинкованной посуде может вести к отравлению цинком, возникающим при потреблении более 50 мг цинка в сутки, которое проявляется рвотой, поносом, ли­хорадкой, поражением почек. Суточная потребность школьников в цинке – 10—15 мг. Ее можно удовлетворить при достаточном потреблении мяса, птицы, яиц, сыра. Чемпион по содержанию цинка – устрицы. Во фруктах и овощах содержание цинка очень невелико (0,1-0,4мг/100г).

Селен лишь сравнительно недавно начали относить к незаменимым пищевым веществам. До этого его рассматривали как вредный, идаже токсичный элемент. Человек нуждается лишь в строго ограниченных количествах селена. Его избыток и дефицит в рационе могут вести к нарушениям здоровья. В частности, дефицит селена может вести к снижению иммунного ответа, повышать риск развития злокачественных новообразований, нарушать работу сердечной мышцы. Особенно тяжелые формы недостаточности селена вызывают заболевания сердца и опорно-двигательного Избыток селена ведет к так называемому селенозу (изменение волос, ногтей, усиление кариеса). Рекомендуемая физиологическая потребность в селене составляет для школьников 30—40 мкг/сутки. Селеном богаты хлеб, мука и крупа (выращенные в регионах с достаточным уровнем селена в почве), а также печень, рыба (особенно трет и тунец), крабы, в меньшей степени мясо.

Йод – микроэлемент, участвующий в построении гормонов щитовидной железы тироксина и трийодтиронина.Именно этим и объясняется многообразие функций йода, который необходим для нормального физического и психического развития, регуляции работы сердца, липидного обмена и др. Дефицит йода, широко распространенный во всем мире, в том числе в России, где эндемичные по йоду биогеохимические провинции занимают более 70% территории страны, угрожает физическому, психическому и репродуктивному здоровью. В то же время устранить все эти нарушения чрезвычайно просто: достаточно применять обогащенные йодом продукты, в первую оче­редь пищевую поваренную соль. В 1999 г. решение о необходимости применения йодированной соли и других продуктов, обогащенных йодом, в питании детей и взрослых утверждено на уровне Правительства страны. Потребность школьников в йоде составляет 100—150 мкг/сут. Пищевыми источниками йода, помимо йодированной соли,. могут служить в первую очередь морская рыба, морепродукты, морские водоросли и морская капуста. Значительно ниже уровень йода в мясе и молоке. Избыток йода, однако, также небезразличен для организма и способствует развитию так называемого йодизма, который проявляется симптомами пищевой непереносимости – кожной сыпью, раздражением кожи и слизистой.

Фтор – химически близкий к йоду микроэлемент, но выполняющий в организме совершенно иные функции, связанные главным образом с его необходимостью для построения эмали зубов, а также костей. Дефицит фтора ведет поэтому к нарушению зубной эмали и способствует развитию кариеса, а также остеопороза. Основным источником фтора служит питьевая вода при достаточном содержании фтора в воде (не менее 1 мг/л) она может полностью обеспечить суточную потребность школьников в этом микроэлементе. Доказано, что при таком содержании фтора в воде частота возникновения полостей («дырок») в зубах (в результате кариеса) у детей в 2 раза меньше, чем при более низком содержании фтора в воде. Однако избыток фтора (более 1,5—2 мг/л воды) может, напротив, повреждать зубную эмаль, вызывая ее почернение (крапчатость) – так называемый флуороз Источниками фтора, помимо воды, выступают также рыба, печень и чай – чашка которого содержит до 0,2 мг фтора, т.е. до 10% от его суточной потребности, составляющей около 1,5—2 мг/сутки.)

Рахит и остеомаляция – Профилактика

Есть несколько способов предотвратить рахит.

Они включают обеспечение вашего ребенка:

Детям от рождения до 1 года требуется от 8,5 до 10 микрограммов (мкг) витамина D в день, если только они не получают 500 мл или более детской смеси в день.

Детям от 1 года и взрослым необходимо 10 мкг витамина D в день.

Дополнения

Рекомендуется:

  • взрослым, включая беременных и кормящих женщин, а также детям старше 4 лет рассмотреть возможность ежедневного приема добавки, содержащей 10 мкг витамина D, по крайней мере, с октября по март
  • детей от рождения до 1 года в возрасте 90 004 лет, на исключительном или частичном грудном вскармливании, следует получать суточную добавку, содержащую 8.От 5 до 10 мкг витамина D, чтобы убедиться, что они получают достаточное количество
  • младенцам, получающим детскую смесь , не требуется добавка витамина D, пока они не будут получать менее 500 мл (около пинты) детской смеси в день, потому что детская смесь обогащенный витамином D
  • детям в возрасте от 1 до 4 лет следует давать ежедневную пищевую добавку, содержащую 10 мкг витамина D

Для получения дополнительной информации прочитайте о кому, кому следует принимать пищевые добавки с витамином D.

Солнечный свет

Солнечный свет является хорошим источником витамина D, и именно из него мы получаем большую часть витамина D.Витамин образуется под кожей после пребывания на солнце.

В Великобритании большинству людей достаточно короткого периода воздействия на руки и лицо, когда солнце наиболее активно (между 11:00 и 15:00) с конца марта/апреля до конца сентября.

Вы не получите витамин D от солнца, если используете солнцезащитный крем, но вам следует наносить солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца (SPF) не менее 30, прежде чем ваша кожа начнет краснеть или гореть. Это поможет защитить вашу кожу от солнечных лучей.

Несмотря на то, что для предотвращения рахита детям важно проводить время на солнце, у младенцев и детей младшего возраста очень чувствительная кожа, которая легко обгорает. Они должны использовать солнцезащитный крем не менее SPF 30 и быть прикрытыми, когда находятся на солнце.

В Великобритании ваша кожа не может вырабатывать витамин D под воздействием солнца с октября до начала марта, потому что солнечный свет недостаточно силен. Тем не менее, вы можете получить витамин D из запасов вашего тела и из пищевых источников в этот период.

Узнайте больше о том, как получить витамин D от солнечного света, а также о солнцезащитном креме и безопасности на солнце.

Здоровый старт

Некоторые семьи имеют право на бесплатные витаминные добавки в рамках государственной программы Healthy Start.

Узнайте, имеете ли вы право и как подать заявку. Вы также можете позвонить на горячую линию Healthy Start по телефону 0345 607 6823 или написать по адресу [email protected]

Последняя проверка страницы: 05 августа 2021 г.
Следующая проверка должна быть завершена: 05 августа 2024 г.

Причины, симптомы, лечение и профилактика

Рахит — это состояние, которое ослабляет и размягчает кости у детей.Обычно это происходит у детей, которые не получают достаточного количества витамина D. Они могут не получать достаточного количества солнечного света, основного источника витамина D, или не получают достаточного количества витамина D в своем рационе.

Витамин D является неотъемлемой частью ежедневного рациона питания каждого ребенка. Это помогает их организму усваивать жизненно важные питательные вещества, такие как фосфор и кальций, из пищи. Оба эти компонента укрепляют кости вашего ребенка.

Если ваш ребенок не получает достаточного количества витамина D, его организм не может поддерживать нормальный баланс уровней кальция и фосфора.Это может привести к рахиту.

Рахит приводит к нескольким типам дефектов костей у детей. Стандартным лечением рахита является добавление в рацион ребенка продуктов, богатых витамином D или кальцием. Тяжелые дефекты скелета требуют корректирующей хирургии.

Что вызывает рахит?

Рахит может быть вызван многими факторами, в том числе:

  • Темный оттенок кожи
  • Ограниченное воздействие внешнего мира
  • Чрезмерное использование солнцезащитного крема на открытом воздухе
  • Меньшее потребление продуктов с витамином D из-за непереносимости лактозы
  • A строгая вегетарианская диета, исключающая продукты, богатые витамином D
  • Целиакия, состояние, при котором ребенок не может вырабатывать или использовать витамин D

У некоторых детей рахит не вызван недостатком витамина D.Вместо этого эти дети рождаются с заболеванием, которое влияет на усвоение витамина D их организмом, например, с глютеновой болезнью.

К наследственным заболеваниям рахита относятся:

Каковы симптомы рахита?

Симптомы рахита обычно проявляются на ранних стадиях. Младенцы могут стать более капризными и суетливыми. Их черепа также могут казаться мягче, чем обычно.

У этих маленьких детей могут быть проблемы с развитием на протяжении всей жизни.

Некоторые распространенные симптомы рахингиты включают в себя:

  • Задержка роста
  • Сложность прогулки и бега
  • задержка моторных навыков
  • тяжелая боль в ногах, позвоночнике и таз
  • аномально изогнутые позвоночника
  • кости Слабость
  • Большой живот
  • Мышечная слабость

Рахит может размягчить растущую ткань на концах костей вашего ребенка.Это также может привести к скелетным аномалиям, в том числе:

  • стук колени или поклонился (изогнутые) ноги
  • Утолщенные запястья
  • Утолщенные лодыжки
  • дикие локонные суставы
  • Проекция груди
  • Большой лба
  • аномально формированные ребра

Как диагностируется рахит?

Рахит можно диагностировать при медицинском осмотре. Врач мягко надавит на кости или череп вашего ребенка, чтобы выявить любые отклонения.

Общий диагноз рахита включает обследование:

  • Черепа.  Врач проверит, достаточно ли мягкий череп вашего ребенка. Мягкие пятна (роднички) на черепе вашего ребенка могут закрыться поздно.
  • Ножки.  У малышей иногда бывают кривые ноги. Врач проверит, является ли искривление ног вашего ребенка нормальным явлением или признаком рахита.
  • Сундук.  У детей с рахитом развиваются аномалии в области грудной клетки.Эти аномалии могут включать уплощение грудной клетки и выступ грудины.
  • Запястья и лодыжки.  Запястья и лодыжки детей с рахитом шире или толще, чем обычно.

Рентгеновские снимки могут помочь врачу увидеть деформации костей. Некоторые врачи также рекомендуют анализы мочи и крови для подтверждения рахита и контроля лечения.

Чем лечить рахит?

Лечение рахита начинается с приема добавок витамина D и кальция.В большинстве случаев правильные добавки могут вылечить это состояние.

Внимательно следите за дозировкой витамина D для вашего ребенка. Чрезмерное потребление витамина D может нанести вред здоровью вашего ребенка.

Рекомендуемая суточная доза витамина D для младенцев составляет от 1000 до 2000 международных единиц.

Рекомендуемая суточная доза кальция для детей с рахитом составляет от 1000 до 1500 миллиграммов (мг) в день. Источником могут быть как продукты, богатые кальцием, так и добавки.

В случаях рахита, вызванного редкими наследственными заболеваниями, врачи могут назначать лекарства вместе с добавками.

Если у вашего ребенка развилась кривая нога или деформация позвоночника, врач может порекомендовать ортезы для корректировки осанки вашего ребенка. В случаях тяжелой деформации скелета может потребоваться хирургическое вмешательство.

Врач вашего ребенка может использовать рентген и анализы крови для оценки прогресса выздоровления вашего ребенка.

Есть ли осложнения при рахите?

Если не лечить, рахит может вызвать серьезные осложнения, в том числе:

Ключом к профилактике рахита является сбалансированное питание вашего ребенка.Он должен включать основные витамины, минералы и белки, необходимые для здорового роста.

Добавьте в свой рацион продукты, богатые витамином D, включая лосося, рыбий жир и яйца.

Другими источниками витамина D являются:

  • Детская смесь
  • Зерновые
  • Молоко, но не молочные продукты, такие как йогурты и сыр
  • Хлеб, лучше, если он не сделан из молока
  • Апельсиновый сок 9002 и дефицит витамина D у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

    В Соединенных Штатах продолжают поступать сообщения о рахите у младенцев, связанном с недостаточным потреблением витамина D и снижением воздействия солнечного света.Существуют также опасения по поводу дефицита витамина D у детей старшего возраста и подростков. Поскольку природные пищевые источники витамина D ограничены, а достаточное воздействие солнечного света для кожного синтеза витамина D нелегко определить для конкретного человека и может увеличить риск рака кожи, рекомендации по обеспечению адекватного статуса витамина D были пересмотрены. включают всех младенцев, в том числе находящихся на исключительно грудном вскармливании, а также детей старшего возраста и подростков. В настоящее время рекомендуется, чтобы все младенцы и дети, включая подростков, получали минимальную суточную дозу 400 МЕ витамина D, начиная вскоре после рождения.Текущая рекомендация заменяет предыдущую рекомендацию о минимальном ежедневном приеме 200 МЕ/день витамина D, начиная с первых 2 месяцев после рождения и продолжая в подростковом возрасте. Эти пересмотренные рекомендации по приему витамина D для здоровых младенцев, детей и подростков основаны на данных новых клинических испытаний и историческом приоритете безопасного приема 400 МЕ витамина D в день у детей и подростков. Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и предотвращении таких заболеваний, как диабет и рак.Новые данные могут в конечном итоге уточнить, что представляет собой достаточность или дефицит витамина D.

    Известно, что рахит, связанный с дефицитом витамина D, является состоянием, которое можно предотвратить при адекватном потреблении витамина D с пищей. следует сообщать в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, особенно у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и младенцев с более темной пигментацией кожи. 4,7–14  Рахит, однако, не ограничивается младенчеством и ранним детским возрастом, о чем свидетельствуют случаи рахита, вызванного дефицитом витамина D в питании, зарегистрированные у подростков. 15 

    Рахит является примером острого дефицита витамина D с пиком заболеваемости в возрасте от 3 до 18 месяцев. Дефицитное состояние возникает за несколько месяцев до того, как рахит становится очевидным при физикальном обследовании, и дефицитное состояние может также проявляться гипокальциемическими судорогами, задержкой роста, вялостью, раздражительностью и предрасположенностью к респираторным инфекциям в младенчестве. 16–22  В ретроспективном обзоре детей с дефицитом витамина D в Соединенном Королевстве, 16  было выявлено 2 типа проявлений. Первой была симптоматическая гипокальциемия (включая судороги), возникающая в периоды быстрого роста, с повышенными метаболическими потребностями, задолго до того, как появились какие-либо физические данные или рентгенологические признаки дефицита витамина D. Второй клинической картиной было более хроническое заболевание с рахитом и/или снижением минерализации костей и либо нормокальциемией, либо бессимптомной гипокальциемией.(Более полный обзор алиментарного рахита и его лечения см. в недавней публикации по этой теме в Endocrinology and Metabolism Clinics of North America . 23  )

    Существует 2 формы витамина D: D 2 (эргокальциферол, синтезируемый растениями) и D 3 (холекальциферол, синтезируемый млекопитающими). Основным источником витамина D для человека является витамин D 3 за счет его синтеза в коже, когда УФ-В в диапазоне от 290 до 315 нм превращает 7-дегидрохолестерин в превитамин D 3 .Под действием тепла кожи превитамин D 3 далее трансформируется в витамин D 3 , который затем связывается с белком, связывающим витамин D, транспортируется в печень и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH- Г) действием 25-гидроксилазы. 25-OH-D, пищевой индикатор витамина D, подвергается вторичному гидроксилированию в почках и других тканях, превращаясь в 1,25-дигидроксивитамин D (1,25-OH 2 -D). Витамин D является важным прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH 2 -D), которые участвуют во многих метаболических процессах, помимо целостности костей и гомеостаза кальция. 24  Более подробные обзоры физиологии и метаболизма витамина D можно получить у Hathcock et al., 25  Holick, 26  Webb, 27  и Misra et al. 23 

    Важно отметить, что измерение концентрации 1,25-OH 2 -D вместо 25-OH-D для оценки статуса витамина D может привести к ошибочным выводам, поскольку 1,25-OH 2 – Концентрации D будут нормальными или даже повышенными при дефиците витамина D в результате вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1).Профилактика дефицита витамина D и достижение адекватного потребления витамина D и кальция в детстве может снизить риск развития остеопороза, а также других длительно латентных болезненных процессов, которые связаны с состояниями дефицита витамина D у взрослых. 28–31

    Присутствие витамина D в качестве природного ингредиента в большинстве рационов ограничено и встречается в относительно значительных количествах только в жирной рыбе и некоторых рыбьих жирах, печени и жире водных млекопитающих, а также в яичных желтках кур, которых кормили витамином D. 32  Новые данные свидетельствуют о том, что у взрослых витамин D играет жизненно важную роль в поддержании врожденного иммунитета 33  и участвует в профилактике определенных болезненных состояний, включая инфекции, 34,35  аутоиммунных заболеваний (рассеянный склероз, 28 ,33,36,37  ревматоидный артрит 38  ), некоторые формы рака (молочной железы, яичников, толстой кишки, предстательной железы), 24,30,39–42  и сахарный диабет 2 типа. 43–45  Результаты проспективных обсервационных исследований также свидетельствуют о том, что добавки витамина D в младенчестве и раннем детстве могут снижать заболеваемость сахарным диабетом 1 типа. 46–50

    В сотрудничестве с Институтом медицины Группа Национальной академии наук по витамину D в 1997 году рекомендовала ежедневное потребление 200 МЕ витамина D для предотвращения дефицита витамина D у нормальных младенцев, детей и подростков. 51  Эта рекомендация была одобрена AAP в предыдущем клиническом отчете. Рекомендации Национальной академии наук для младенцев были основаны на данных, полученных в основном из США, Норвегии и Китая, которые показали, что потребление не менее 200 МЕ/день витамина D предотвращает физические признаки дефицита витамина D и поддерживает концентрация 25-OH-D 27 или выше.5 нмоль/л (11 нг/мл). Эти рекомендации были сделаны, несмотря на 50-летний клинический опыт, демонстрирующий, что 400 МЕ витамина D (концентрация, измеренная в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращает рахит, но и лечит его. 52–55  В первую очередь на основе новой информации о взрослых, связывающей другие биомаркеры (паратиреоидный гормон [ПТГ], исследования инсулинорезистентности, минерализации костей и абсорбции кальция) с дефицитом витамина D, растет обеспокоенность тем, что предыдущая рекомендация 200 МЕ/день в качестве адекватного потребления витамина D недостаточно даже для младенцев и детей. 53,56–61

    Эта новая информация позволила определить дефицит витамина D у взрослых как концентрацию 25-OH-D <50 нмоль/л и недостаточность витамина D как концентрацию 25-OH-D от 50 до 80 нмоль/л. 25,26,62–67  В настоящее время, однако, не достигнут консенсус в отношении концентрации 25-OH-D для определения недостаточности витамина D у младенцев и детей. 66–69  Хотя точного определения того, что представляет собой недостаточность витамина D у младенцев и детей, может и не быть, известно, что 200 МЕ/день витамина D не будут поддерживать концентрацию 25-OH-D на уровне >50 нмоль/л. у детей грудного возраста концентрация объясняется достаточностью витамина D у взрослых. 62,67,70–74 С другой стороны, было показано, что 400 МЕ/день витамина D поддерживают концентрацию 25-OH-D в сыворотке >50 нмоль/л у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. 73  Также следует отметить, что жидкие витамины и препараты, содержащие только витамин D, доступные в Соединенных Штатах, удобно поставлять 400 МЕ/день, а не 200 МЕ/день, в форме капель или миллилитров.

    Исторически основным источником витамина D был синтез в коже из холестерина после воздействия УФ-В света.Воздействие на все тело в летние месяцы в течение 10–15 минут у взрослого человека с более светлой пигментацией приводит к образованию от 10 000 до 20 000 МЕ витамина D 3 в течение 24 часов; людям с более темной пигментацией требуется от 5 до 10 раз больше воздействия для выработки аналогичного количества витамина D 3 . 75–78  Количество УФ-облучения, доступного для синтеза витамина D, зависит от многих факторов, помимо времени, проведенного на открытом воздухе. Эти факторы включают количество пигментации кожи, массу тела, градус широты, время года, количество облачного покрова, степень загрязнения воздуха, количество открытых участков кожи и степень защиты от УФ-излучения, включая одежду и солнцезащитные средства. 56,77,79–81  В Законе о качестве воздуха в помещениях от 1989 г. сообщается, что американцы проводят в среднем 93% своего времени в помещении, 82  подтверждая более высокую распространенность более низких концентраций 25-OH-D среди взрослых американцев. 83,84  Совсем недавно был зарегистрирован дефицит витамина D (определяемый по концентрации 25-OH-D < 25 нмоль/л) среди детей школьного возраста и подростков, отражающий современные изменения образа жизни. 3,6,9,58,85–96

    Множество факторов, влияющих на синтез витамина D в коже, 27  наиболее важным из которых является степень пигментации кожи, затрудняют определение того, что является адекватным воздействием солнечного света для любого данного младенца или ребенка. 97–99  Кроме того, чтобы ограничить воздействие ультрафиолетового излучения, Центры по контролю и профилактике заболеваний при поддержке многих организаций, включая ААП и Американское онкологическое общество, в 1998 г. начали крупную кампанию в области общественного здравоохранения, чтобы повысить осведомленность населения о воздействие солнечных лучей и риск развития различных видов рака кожи. 100  Косвенные эпидемиологические данные в настоящее время позволяют предположить, что возраст, в котором начинается воздействие прямых солнечных лучей, даже более важен, чем общее воздействие солнечного света в течение жизни, для определения риска развития рака кожи. 101–105  Среди дерматологов ведутся активные дискуссии о рисках и потенциальных преимуществах пребывания на солнце и/или перорального приема витамина D 97,99,106  ; тем не менее, подавляющее большинство согласится с текущими рекомендациями AAP по уменьшению воздействия солнечного света, которые включают рекомендацию о том, что младенцы младше 6 месяцев должны быть защищены от прямых солнечных лучей. Хотя AAP поощряет физическую активность и время, проводимое на открытом воздухе, предпочтительны детские занятия, которые сводят к минимуму воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует использовать защитную одежду, а также солнцезащитные кремы. 105  В соответствии с этими рекомендациями необходимы добавки витамина D в младенчестве, детстве и подростковом возрасте.

    Институт медицины в 1997 г. 51  и Кокрановский обзор в 2002 г. 107  пришли к выводу, что имеется мало данных о потребностях матери в витамине D во время беременности, несмотря на тот факт, что концентрации витамина D у матери в значительной степени определяют статус витамина D в организме плода. плода и новорожденного.При ограниченном потреблении витамина D и воздействии солнечного света может возникнуть дефицит витамина D у матери, что было задокументировано в ряде исследований. 107–113

    Недавняя работа продемонстрировала, что у мужчин и небеременных женщин пероральный прием витамина D в течение 4–5 месяцев увеличивает концентрацию 25-OH-D в крови примерно на 0,70 нмоль/л на каждые 40 МЕ принятого витамина D, 114,115  , что согласуется с более ранними исследованиями беременных женщин.В этих исследованиях, как и предсказывала кинетика витамина D, добавки витамина D в дозе 1000 МЕ/день беременными женщинами приводили к увеличению концентрации циркулирующего 25-OH-D как в материнской сыворотке, так и в сыворотке пуповины на 12,5–15,0 нмоль/л по сравнению с приемом без добавок. контролирует. 108–110  Концентрации 25-OH-D у матерей варьировали от среднего примерно 25 нмоль/л в начале исследования до 65 ± 17,5 нмоль/л на 230-й день беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра.Для сравнения, концентрации 25-OH-D составляли 32,5 ± 20,0 нмоль/л в контрольной группе без добавок. Эти данные свидетельствуют о том, что дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D в день, необходимы для достижения концентрации 25-OH-D > 50 нмоль/л у беременных женщин. 108–115  Значение этих результатов для тех, кто заботится о педиатрической популяции, заключается в том, что когда женщина с дефицитом витамина D рожает, у ее новорожденного также будет дефицит.

    Важно отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или те, кто мало подвергается воздействию солнечного света, подвержены большему риску дефицита витамина D и могут нуждаться в дополнительных добавках витамина D, особенно во время беременности и кормления грудью. 71 В исследовании, проведенном van der Meer et al, 116  >50% беременных женщин с более темной пигментацией в Нидерландах страдали дефицитом витамина D, о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D <25 нмоль/л.

    Исследования на людях показали тесную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в циркулирующей крови матери и плода (пуповинная кровь). 117–120  При тяжелом дефиците витамина D у матери у плода в редких случаях может развиться рахит внутриутробно, и этот дефицит проявляется при рождении. 71  Добавка с 400 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра беременности оказывает минимальное влияние на концентрацию циркулирующего 25-OH-D у матери и ее ребенка в срок. 112  Младенец без добавок, рожденный от матери с дефицитом витамина D, достигнет состояния дефицита быстрее, чем младенец, чья мать была сыта во время беременности. 71 

    Адекватный статус витамина D в питании во время беременности важен для развития скелета плода, формирования зубной эмали и, возможно, общего роста и развития плода. 121  Имеются некоторые свидетельства того, что статус витамина D у матери оказывает долгосрочное влияние на ее ребенка. В недавнем канадском исследовании Mannion et al., сравнивающем параметры роста новорожденных с потреблением материнского молока и витамина D во время беременности, исследователи обнаружили связь между потреблением витамина D во время беременности и массой тела при рождении, но не окружностью головы или длиной головы младенца при рождении. 122  С каждыми дополнительными 40 МЕ витамина D, потребляемыми матерью, масса тела при рождении увеличивалась на 11 г.Другое исследование внутриутробного влияния уровня витамина D у матери выявило значительную связь между концентрациями 25-OH-D в пуповине и окружностью головы в возрасте 3 и 6 месяцев после рождения, которая сохранялась после поправки на сопутствующие факторы. 109,111  Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве в 1990-х годах, показало, что более высокий уровень витамина D у матери во время беременности был связан с улучшением минерального состава костей и костной массы у детей в возрасте 9 лет. 123 

    Принимая во внимание все больше данных о том, что достаточный уровень витамина D у матери имеет важное значение во время беременности не только для благополучия матери, но и для развития плода, 71,122,124,125  медицинские работники, оказывающие акушерскую помощь, должны рассмотреть возможность оценки уровня витамина D у матери путем измерения 25 -OH-D концентрации беременных женщин. В индивидуальном порядке мать должна получать достаточное количество витамина D 3 , чтобы уровень 25-OH-D находился в достаточном диапазоне (>80 нмоль/л). 25,26,64,66,67  Информация о том, что витамины для беременных, содержащие 400 МЕ витамина D 3 мало влияют на циркулирующие концентрации 25-OH-D у матери, особенно в зимние месяцы, должна быть доведена до сведения всех медицинских работников. специалисты по уходу, занимающиеся уходом за беременными женщинами. 26,64,71,115

    Содержание витамина D в грудном молоке (родительское соединение витамина D плюс 25-OH-D) зависит от статуса витамина D у кормящей матери. 71–74,126  У кормящей матери, получавшей дополнительно 400 МЕ/день витамина D, содержание витамина D в ее молоке колеблется от <25 до 78 МЕ/л. 73,74,126–129  Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, но не получающие добавки витамина D или недостаточное воздействие солнечного света, подвергаются повышенному риску развития дефицита витамина D и/или рахита. 7,10–12,14,18,81,130  Младенцы с более темной пигментацией подвержены большему риску дефицита витамина D, 131  факт, объясняемый более высоким риском дефицита при рождении 132  и сниженным содержанием витамина D в молоко от женщин, которые сами являются дефицитными. 127 

    В небольшом количестве исследований изучалось влияние высоких доз витамина D, принимаемых матерями, на концентрацию 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Добавки витамина D от 1000 до 2000 МЕ в день кормящим матерям мало влияют на статус витамина D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, что измеряется концентрациями 25-OH-D у младенцев. 81,133,134  В 2 недавних пилотных исследованиях, в которых участвовали кормящие женщины, получавшие высокие дозы витамина D (до 6400 МЕ/день), содержание витамина D в материнском молоке увеличилось до такой высокой концентрации, как 873 МЕ/л без каких-либо доказательств токсичности витамина D у матери. 73,74  Концентрации 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых получали 6400 МЕ/день витамина D, увеличились со средней концентрации 32 до 115 нмоль/л. Эти результаты были лучше, чем у младенцев, получавших от 300 до 400 МЕ витамина D в день, у которых концентрация 25-OH-D увеличилась в среднем с 35 до 107 нмоль/л. Хотя концентрация витамина D в молоке кормящих женщин может быть увеличена с помощью больших добавок витамина D, такие исследования высоких доз добавок у кормящих женщин должны быть подтверждены и продемонстрированы как безопасные на более крупных и репрезентативных популяциях женщин в Соединенных Штатах.В настоящее время невозможно дать рекомендации по универсальной докормке кормящих матерей высокими дозами витамина D. Таким образом, добавки, даваемые младенцу, необходимы.

    Хотя ясно и неопровержимо, что грудное молоко является лучшим питательным веществом для младенцев в течение первого года жизни, 135–137  высказывались опасения по поводу достаточности грудного молока для обеспечения витамином D. 70,138  Таким образом, AAP опубликовала заявление о добавках витамина D от 2003 г., , рекомендуя, чтобы все дети, находящиеся на грудном вскармливании, начинали получать 200 МЕ витамина D в день в течение первых 2 месяцев после родов.

    Благодаря лучшему пониманию пагубных последствий дефицита витамина D до появления рахита исследования в Северной Америке продолжают изучать статус витамина D у детей и соответствующие концентрации 25-OH-D в сыворотке.Отчет 2003 года о статусе 25-OH-D в сыворотке здоровых детей в возрасте от 6 до 23 месяцев на Аляске показал, что у 11% были концентрации <37 нмоль/л, а у 20% — от 37 до 62 нмоль/л. 139,140  Тридцать процентов младенцев все еще находились на грудном вскармливании, и у этих младенцев с большей вероятностью концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <37 нмоль/л. После этого исследования Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей Аляски (WIC) начала инициативу по активному выявлению детей, находящихся на грудном вскармливании, и предоставила им бесплатные витаминные добавки и информационный бюллетень о витамине D для их матерей.В другом недавнем исследовании, проведенном Ziegler et al. 141  , оценивался статус витамина D у 84 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в Айове (41° северной широты). Из 34 младенцев, которые не получали добавки витамина D, у 8 (23%) детей концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л в возрасте 280 дней. Из этих 8 низких измерений 7 были сделаны в зимние месяцы (с ноября по апрель). Таким образом, в настоящее время целесообразно рекомендовать, чтобы все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получали дополнительный витамин D 3 .

    В заявлении AAP от 2003 г. рекомендовалось давать 200 МЕ витамина D в день всем детям, находящимся на грудном вскармливании, в течение первых 2 месяцев жизни после того, как грудное вскармливание утвердилось. Это согласуется с отчетом Института медицины за 1997 год. 51  Рекомендация этого отчета о 200 МЕ/день в значительной степени основана на исследовании, которое показало, что среди грудных детей в северном Китае, получавших 100 или 200 МЕ витамина D в день, не было случаев рахита. 142  Однако у 17 из 47 младенцев и 11 из 37 младенцев, получавших соответственно 100 или 200 МЕ витамина D в день, концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л.Хотя последующие концентрации материнской сыворотки не измерялись, на основании фармакокинетики витамина D предполагается, что уровень витамина D у матери был аномально низким, что препятствует адекватному переносу витамина D в грудное молоко. Когда кормящая мать имеет предельный статус витамина D или явный дефицит, концентрации 25-OH-D у младенцев, не получающих докорма, очень низкие, особенно в зимние месяцы в широтах, удаленных от экватора. Ясно, что концентрации 25-OH-D >50 нмоль/л можно поддерживать у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, с помощью добавок витамина D в дозе 400 МЕ/день, что соответствует количеству, содержащемуся в 1 чайной ложке масла печени трески 52,54 и для которых существует исторический приоритет безопасности, профилактики и лечения рахита. 5,6,143

    Таким образом, учитывая данные о том, что (1) дефицит витамина D может возникать в раннем возрасте, особенно у беременных женщин, (2) концентрации 25-OH-D очень низки у детей, находящихся на грудном имеют предельный статус витамина D или имеют дефицит, (3) количество солнечного света, необходимое для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у любого конкретного ребенка в любой момент времени, нелегко определить, и (4) сыворотка 25 Концентрации -OH-D поддерживаются на уровне >50 нмоль/л у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при приеме 400 МЕ витамина D в день, даются следующие рекомендации: Добавка витамина D в дозе 400 МЕ/день должна начинаться в течение первых нескольких дней жизни. и продолжаться в течение всего детства.Любой ребенок на грудном вскармливании, независимо от того, докармливается ли он смесью, должен получать 400 МЕ витамина D, потому что маловероятно, что ребенок на грудном вскармливании будет потреблять 1 л (~1 кварту) смеси в день, количество это обеспечит 400 МЕ витамина D.

    Существует 2 формы витамина D, которые использовались в качестве добавок: витамин D 2 (эргокальциферол, полученный из растений) и витамин D 3 (холекальциферол, полученный из рыбы).Было показано, что витамин D 3 обладает большей эффективностью в повышении концентрации циркулирующего 25-OH-D в определенных физиологических ситуациях. 144  Большинство обогащенных молочных продуктов и витаминных добавок в настоящее время содержат витамин D 3 . Препараты, содержащие только витамин D, в настоящее время доступны в Соединенных Штатах, в дополнение к поливитаминным жидким добавкам, для обеспечения соответствующих концентраций 400 МЕ/мл (см. Таблицу 2). Некоторые также содержат 400 МЕ в капле, но такие препараты нужно назначать с осторожностью; подробные инструкции и демонстрация использования необходимы из-за большей вероятности передозировки витамина D при одновременном введении нескольких капель.

    Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно подходят для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которым не нужны поливитаминные добавки. Стоимость покупки и введения витамина D отдельно или в сочетании с витаминами А и С (в его нынешнем составе) минимальна. Педиатры и другие медицинские работники должны работать с клиниками Специальной программы дополнительного питания для женщин, младенцев и детей, чтобы сделать добавки витамина D доступными для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.Существующие препараты, при правильном назначении дозировки лицами, осуществляющими уход, подвергают младенца небольшому риску передозировки и токсичности витамина D, хотя это необходимо учитывать. Медицинские работники должны проявлять осторожность, чтобы предоставить четкие инструкции относительно правильной дозировки и введения. 145  Препараты, содержащие более высокие концентрации витамина D, следует назначать только в условиях тщательного наблюдения за статусом витамина D и тем, у кого есть такая потребность (например, у тех, кто страдает мальабсорбцией жиров или кто должен постоянно принимать противосудорожные препараты) ).

    Как упоминалось ранее, среди экспертов по витамину D ведутся активные споры о том, что представляет собой «достаточность», «недостаточность» и «дефицит» витамина D у взрослых и детей, определяемые по концентрации 25-OH-D в сыворотке. Дефицит витамина D не ограничивается младенчеством и ранним детством, а охватывает всю жизнь с периодами уязвимости, отражающими периоды ускоренного роста или физиологических изменений.На самом деле, дефицит витамина D у детей старшего возраста и подростков по-прежнему регистрируется во всем мире. § Недавние исследования статуса витамина D показали, что от 16% до 54% ​​подростков имеют сывороточные концентрации 25-OH-D ≤50 нмоль/л. 9,85–88,90,94,150–152  В 1 исследовании, в котором использовалось определение недостаточности для взрослых при концентрации 25-OH-D в сыворотке <80 нмоль/л, у 73,1% подростков наблюдались значения ниже этой концентрации. 153  При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков исследования в Северной Америке показали, что концентрация 25-OH-D в сыворотке <30 нмоль/л встречается у 1–17% подростков, в зависимости от самих предметов и широты и сезона измерения. 3,86,87,151,152  Все эти исследования показали, что у чернокожих подростков уровень 25-OH-D значительно ниже, чем у нечернокожих. Хотя не было большого количества подростков с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, случаи продолжают происходить. 15 

    У детей старшего возраста и подростков была продемонстрирована обратная зависимость увеличения ПТГ со снижением концентрации 25-OH-D. 9,152  Исследование недостаточности витамина D у чернокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, штат Пенсильвания, показало, что концентрация ПТГ в сыворотке снижалась с повышением концентрации 25-OH-D в сыворотке и достигала плато, когда сыворотка 25- Концентрация OH-D составляла ≥75 нмоль/л. 150  В Бостоне, Массачусетс, Gordon et al 152  обнаружили, что 24,1% здоровых подростков в их когорте поперечного сечения страдали дефицитом витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 37 нмоль/л), из которых 4,6% были с тяжелым дефицитом (концентрация 25-OH-D ≤ 20 нмоль/л) и у 42% был дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 50 нмоль/л).Между концентрациями 25-OH-D в сыворотке и ПТГ наблюдалась обратная корреляция ( R = -0,29). Концентрации 25-OH-D также были связаны с сезоном, этнической принадлежностью, потреблением молока и сока, ИМТ и физической активностью, которые были независимыми предикторами статуса витамина D.

    Аналогичные результаты были получены Cheng et al. 89  в своей когорте финских девочек пубертатного и препубертатного возраста. Эти исследователи также обнаружили значительно более низкую объемную костно-минеральную плотность коры головного мозга дистального отдела лучевой кости и диафиза большеберцовой кости у девочек с дефицитом витамина D (о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D ≤ 25 нмоль/л).Эти результаты подтверждаются работой Viljakainen et al. 58  в их исследовании 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11–12 лет), которые были случайным образом распределены для получения 0, 200 или 400 МЕ витамина D в день в течение 12 месяцев. Через 1 год костно-минеральное увеличение бедренной кости было на 14,3% и 17,2% выше у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D соответственно, по сравнению с девочками в группе плацебо.

    О степени дефицита витамина D свидетельствуют сообщения из других регионов мира, включая детей и подростков, проживающих в северной Греции 94  и Германии 57  , и подростков в Пекине, 153  Турции, 88  Финляндии, 58  и Ирландия. 95  Поскольку более низкие концентрации 25-OH-D коррелируют с повышенными концентрациями ПТГ, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу. Это состояние истощало бы кость минералов, особенно в периоды ускоренного роста костей, и приводило бы к долгосрочным пагубным последствиям.

    При оценке минерализации костей в зависимости от статуса витамина D у подростков несколько исследований, проведенных в США и Европе, продемонстрировали неблагоприятное влияние более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костей. 58,89,154,155  У девочек-подростков с концентрацией 25-OH-D в сыворотке >40 нмоль/л продемонстрировано увеличение минеральной плотности лучевой, локтевой и большеберцовой кости, 152  , хотя исследования продемонстрировали противоречивые результаты в других участках тела. 154  Необходимы дополнительные исследования для определения уровня 25-OH-D в сыворотке, который способствует оптимальному здоровью костей у детей старшего возраста и подростков.

    Несмотря на то, что потребление 1 кварты (32 унции) молока, обогащенного витамином D, обеспечивает 400 МЕ витамина D 3 в день, ясно, что подростки потребляют молоко, обогащенное витамином D, намного меньше. 155–157  В Соединенных Штатах потребление молока среди девочек-подростков снизилось на 36% с 1977–1978 по 1994–1998 годы. 156  Обогащенные каши (-стакан сухих) и 1 яйцо (желток) содержат примерно 40 МЕ витамина D 3 . Учитывая диетическую практику многих детей и подростков, трудно достичь диетического потребления 400 МЕ витамина D. 157 Таким образом, детям старшего возраста и подросткам рекомендуется ежедневный прием поливитаминов или препаратов, содержащих только витамин D, содержащих 400 МЕ витамина D.Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, каков оптимальный статус витамина D у детей старшего возраста и подростков и может ли этот уровень постоянно достигаться с помощью диеты и добавки витамина D в дозе 400 МЕ/день.

    Наряду с адекватным потреблением витамина D необходимо обеспечить потребление кальция с пищей для достижения оптимального формирования и моделирования костей. 87  История питания необходима для оценки достаточности потребления с пищей различных витаминов, минералов и питательных веществ, включая витамин D и кальций. 3,91  Дети и подростки с повышенным риском развития рахита и дефицита витамина D, в том числе с повышенной пигментацией кожи, снижением воздействия солнечного света, хроническими заболеваниями, характеризующимися нарушением всасывания жиров (муковисцидоз и др.), а также нуждающиеся в приеме противосудорожных препаратов ( которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, чем 400 МЕ/день витамина D. 158–161 

    Донна Блюм-Кемелор, MS, RD

    Министерство сельского хозяйства США

    Лоуренс Груммер-Страун, доктор философии

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    Контр-адмирал Ван С.Хаббард, доктор медицины, доктор философии

    Национальные институты здравоохранения

    Канадское педиатрическое общество

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

    Артур Дж.Эйдельман, доктор медицины, председатель политического комитета

    Рут А. Лоуренс, доктор медицины, председатель

    Лори Б. Фельдман-Винтер, MD

    Одри Дж. Нейлор, MD, DrPH

    Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

    В Соединенных Штатах продолжают поступать сообщения о рахите у младенцев, связанном с недостаточным потреблением витамина D и снижением воздействия солнечного света.Существуют также опасения по поводу дефицита витамина D у детей старшего возраста и подростков. Поскольку природные пищевые источники витамина D ограничены, а достаточное воздействие солнечного света для кожного синтеза витамина D нелегко определить для конкретного человека и может увеличить риск рака кожи, рекомендации по обеспечению адекватного статуса витамина D были пересмотрены. включают всех младенцев, в том числе находящихся на исключительно грудном вскармливании, а также детей старшего возраста и подростков. В настоящее время рекомендуется, чтобы все младенцы и дети, включая подростков, получали минимальную суточную дозу 400 МЕ витамина D, начиная вскоре после рождения.Текущая рекомендация заменяет предыдущую рекомендацию о минимальном ежедневном приеме 200 МЕ/день витамина D, начиная с первых 2 месяцев после рождения и продолжая в подростковом возрасте. Эти пересмотренные рекомендации по приему витамина D для здоровых младенцев, детей и подростков основаны на данных новых клинических испытаний и историческом приоритете безопасного приема 400 МЕ витамина D в день у детей и подростков. Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и предотвращении таких заболеваний, как диабет и рак.Новые данные могут в конечном итоге уточнить, что представляет собой достаточность или дефицит витамина D.

    Известно, что рахит, связанный с дефицитом витамина D, является состоянием, которое можно предотвратить при адекватном потреблении витамина D с пищей. следует сообщать в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, особенно у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и младенцев с более темной пигментацией кожи. 4,7–14  Рахит, однако, не ограничивается младенчеством и ранним детским возрастом, о чем свидетельствуют случаи рахита, вызванного дефицитом витамина D в питании, зарегистрированные у подростков. 15 

    Рахит является примером острого дефицита витамина D с пиком заболеваемости в возрасте от 3 до 18 месяцев. Дефицитное состояние возникает за несколько месяцев до того, как рахит становится очевидным при физикальном обследовании, и дефицитное состояние может также проявляться гипокальциемическими судорогами, задержкой роста, вялостью, раздражительностью и предрасположенностью к респираторным инфекциям в младенчестве. 16–22  В ретроспективном обзоре детей с дефицитом витамина D в Соединенном Королевстве, 16  было выявлено 2 типа проявлений. Первой была симптоматическая гипокальциемия (включая судороги), возникающая в периоды быстрого роста, с повышенными метаболическими потребностями, задолго до того, как появились какие-либо физические данные или рентгенологические признаки дефицита витамина D. Второй клинической картиной было более хроническое заболевание с рахитом и/или снижением минерализации костей и либо нормокальциемией, либо бессимптомной гипокальциемией.(Более полный обзор алиментарного рахита и его лечения см. в недавней публикации по этой теме в Endocrinology and Metabolism Clinics of North America . 23  )

    Существует 2 формы витамина D: D 2 (эргокальциферол, синтезируемый растениями) и D 3 (холекальциферол, синтезируемый млекопитающими). Основным источником витамина D для человека является витамин D 3 за счет его синтеза в коже, когда УФ-В в диапазоне от 290 до 315 нм превращает 7-дегидрохолестерин в превитамин D 3 .Под действием тепла кожи превитамин D 3 далее трансформируется в витамин D 3 , который затем связывается с белком, связывающим витамин D, транспортируется в печень и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH- Г) действием 25-гидроксилазы. 25-OH-D, пищевой индикатор витамина D, подвергается вторичному гидроксилированию в почках и других тканях, превращаясь в 1,25-дигидроксивитамин D (1,25-OH 2 -D). Витамин D является важным прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH 2 -D), которые участвуют во многих метаболических процессах, помимо целостности костей и гомеостаза кальция. 24  Более подробные обзоры физиологии и метаболизма витамина D можно получить у Hathcock et al., 25  Holick, 26  Webb, 27  и Misra et al. 23 

    Важно отметить, что измерение концентрации 1,25-OH 2 -D вместо 25-OH-D для оценки статуса витамина D может привести к ошибочным выводам, поскольку 1,25-OH 2 – Концентрации D будут нормальными или даже повышенными при дефиците витамина D в результате вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1).Профилактика дефицита витамина D и достижение адекватного потребления витамина D и кальция в детстве может снизить риск развития остеопороза, а также других длительно латентных болезненных процессов, которые связаны с состояниями дефицита витамина D у взрослых. 28–31

    Присутствие витамина D в качестве природного ингредиента в большинстве рационов ограничено и встречается в относительно значительных количествах только в жирной рыбе и некоторых рыбьих жирах, печени и жире водных млекопитающих, а также в яичных желтках кур, которых кормили витамином D. 32  Новые данные свидетельствуют о том, что у взрослых витамин D играет жизненно важную роль в поддержании врожденного иммунитета 33  и участвует в профилактике определенных болезненных состояний, включая инфекции, 34,35  аутоиммунных заболеваний (рассеянный склероз, 28 ,33,36,37  ревматоидный артрит 38  ), некоторые формы рака (молочной железы, яичников, толстой кишки, предстательной железы), 24,30,39–42  и сахарный диабет 2 типа. 43–45  Результаты проспективных обсервационных исследований также свидетельствуют о том, что добавки витамина D в младенчестве и раннем детстве могут снижать заболеваемость сахарным диабетом 1 типа. 46–50

    В сотрудничестве с Институтом медицины Группа Национальной академии наук по витамину D в 1997 году рекомендовала ежедневное потребление 200 МЕ витамина D для предотвращения дефицита витамина D у нормальных младенцев, детей и подростков. 51  Эта рекомендация была одобрена AAP в предыдущем клиническом отчете. Рекомендации Национальной академии наук для младенцев были основаны на данных, полученных в основном из США, Норвегии и Китая, которые показали, что потребление не менее 200 МЕ/день витамина D предотвращает физические признаки дефицита витамина D и поддерживает концентрация 25-OH-D 27 или выше.5 нмоль/л (11 нг/мл). Эти рекомендации были сделаны, несмотря на 50-летний клинический опыт, демонстрирующий, что 400 МЕ витамина D (концентрация, измеренная в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращает рахит, но и лечит его. 52–55  В первую очередь на основе новой информации о взрослых, связывающей другие биомаркеры (паратиреоидный гормон [ПТГ], исследования инсулинорезистентности, минерализации костей и абсорбции кальция) с дефицитом витамина D, растет обеспокоенность тем, что предыдущая рекомендация 200 МЕ/день в качестве адекватного потребления витамина D недостаточно даже для младенцев и детей. 53,56–61

    Эта новая информация позволила определить дефицит витамина D у взрослых как концентрацию 25-OH-D <50 нмоль/л и недостаточность витамина D как концентрацию 25-OH-D от 50 до 80 нмоль/л. 25,26,62–67  В настоящее время, однако, не достигнут консенсус в отношении концентрации 25-OH-D для определения недостаточности витамина D у младенцев и детей. 66–69  Хотя точного определения того, что представляет собой недостаточность витамина D у младенцев и детей, может и не быть, известно, что 200 МЕ/день витамина D не будут поддерживать концентрацию 25-OH-D на уровне >50 нмоль/л. у детей грудного возраста концентрация объясняется достаточностью витамина D у взрослых. 62,67,70–74 С другой стороны, было показано, что 400 МЕ/день витамина D поддерживают концентрацию 25-OH-D в сыворотке >50 нмоль/л у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. 73  Также следует отметить, что жидкие витамины и препараты, содержащие только витамин D, доступные в Соединенных Штатах, удобно поставлять 400 МЕ/день, а не 200 МЕ/день, в форме капель или миллилитров.

    Исторически основным источником витамина D был синтез в коже из холестерина после воздействия УФ-В света.Воздействие на все тело в летние месяцы в течение 10–15 минут у взрослого человека с более светлой пигментацией приводит к образованию от 10 000 до 20 000 МЕ витамина D 3 в течение 24 часов; людям с более темной пигментацией требуется от 5 до 10 раз больше воздействия для выработки аналогичного количества витамина D 3 . 75–78  Количество УФ-облучения, доступного для синтеза витамина D, зависит от многих факторов, помимо времени, проведенного на открытом воздухе. Эти факторы включают количество пигментации кожи, массу тела, градус широты, время года, количество облачного покрова, степень загрязнения воздуха, количество открытых участков кожи и степень защиты от УФ-излучения, включая одежду и солнцезащитные средства. 56,77,79–81  В Законе о качестве воздуха в помещениях от 1989 г. сообщается, что американцы проводят в среднем 93% своего времени в помещении, 82  подтверждая более высокую распространенность более низких концентраций 25-OH-D среди взрослых американцев. 83,84  Совсем недавно был зарегистрирован дефицит витамина D (определяемый по концентрации 25-OH-D < 25 нмоль/л) среди детей школьного возраста и подростков, отражающий современные изменения образа жизни. 3,6,9,58,85–96

    Множество факторов, влияющих на синтез витамина D в коже, 27  наиболее важным из которых является степень пигментации кожи, затрудняют определение того, что является адекватным воздействием солнечного света для любого данного младенца или ребенка. 97–99  Кроме того, чтобы ограничить воздействие ультрафиолетового излучения, Центры по контролю и профилактике заболеваний при поддержке многих организаций, включая ААП и Американское онкологическое общество, в 1998 г. начали крупную кампанию в области общественного здравоохранения, чтобы повысить осведомленность населения о воздействие солнечных лучей и риск развития различных видов рака кожи. 100  Косвенные эпидемиологические данные в настоящее время позволяют предположить, что возраст, в котором начинается воздействие прямых солнечных лучей, даже более важен, чем общее воздействие солнечного света в течение жизни, для определения риска развития рака кожи. 101–105  Среди дерматологов ведутся активные дискуссии о рисках и потенциальных преимуществах пребывания на солнце и/или перорального приема витамина D 97,99,106  ; тем не менее, подавляющее большинство согласится с текущими рекомендациями AAP по уменьшению воздействия солнечного света, которые включают рекомендацию о том, что младенцы младше 6 месяцев должны быть защищены от прямых солнечных лучей. Хотя AAP поощряет физическую активность и время, проводимое на открытом воздухе, предпочтительны детские занятия, которые сводят к минимуму воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует использовать защитную одежду, а также солнцезащитные кремы. 105  В соответствии с этими рекомендациями необходимы добавки витамина D в младенчестве, детстве и подростковом возрасте.

    Институт медицины в 1997 г. 51  и Кокрановский обзор в 2002 г. 107  пришли к выводу, что имеется мало данных о потребностях матери в витамине D во время беременности, несмотря на тот факт, что концентрации витамина D у матери в значительной степени определяют статус витамина D в организме плода. плода и новорожденного.При ограниченном потреблении витамина D и воздействии солнечного света может возникнуть дефицит витамина D у матери, что было задокументировано в ряде исследований. 107–113

    Недавняя работа продемонстрировала, что у мужчин и небеременных женщин пероральный прием витамина D в течение 4–5 месяцев увеличивает концентрацию 25-OH-D в крови примерно на 0,70 нмоль/л на каждые 40 МЕ принятого витамина D, 114,115  , что согласуется с более ранними исследованиями беременных женщин.В этих исследованиях, как и предсказывала кинетика витамина D, добавки витамина D в дозе 1000 МЕ/день беременными женщинами приводили к увеличению концентрации циркулирующего 25-OH-D как в материнской сыворотке, так и в сыворотке пуповины на 12,5–15,0 нмоль/л по сравнению с приемом без добавок. контролирует. 108–110  Концентрации 25-OH-D у матерей варьировали от среднего примерно 25 нмоль/л в начале исследования до 65 ± 17,5 нмоль/л на 230-й день беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра.Для сравнения, концентрации 25-OH-D составляли 32,5 ± 20,0 нмоль/л в контрольной группе без добавок. Эти данные свидетельствуют о том, что дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D в день, необходимы для достижения концентрации 25-OH-D > 50 нмоль/л у беременных женщин. 108–115  Значение этих результатов для тех, кто заботится о педиатрической популяции, заключается в том, что когда женщина с дефицитом витамина D рожает, у ее новорожденного также будет дефицит.

    Важно отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или те, кто мало подвергается воздействию солнечного света, подвержены большему риску дефицита витамина D и могут нуждаться в дополнительных добавках витамина D, особенно во время беременности и кормления грудью. 71 В исследовании, проведенном van der Meer et al, 116  >50% беременных женщин с более темной пигментацией в Нидерландах страдали дефицитом витамина D, о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D <25 нмоль/л.

    Исследования на людях показали тесную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в циркулирующей крови матери и плода (пуповинная кровь). 117–120  При тяжелом дефиците витамина D у матери у плода в редких случаях может развиться рахит внутриутробно, и этот дефицит проявляется при рождении. 71  Добавка с 400 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра беременности оказывает минимальное влияние на концентрацию циркулирующего 25-OH-D у матери и ее ребенка в срок. 112  Младенец без добавок, рожденный от матери с дефицитом витамина D, достигнет состояния дефицита быстрее, чем младенец, чья мать была сыта во время беременности. 71 

    Адекватный статус витамина D в питании во время беременности важен для развития скелета плода, формирования зубной эмали и, возможно, общего роста и развития плода. 121  Имеются некоторые свидетельства того, что статус витамина D у матери оказывает долгосрочное влияние на ее ребенка. В недавнем канадском исследовании Mannion et al., сравнивающем параметры роста новорожденных с потреблением материнского молока и витамина D во время беременности, исследователи обнаружили связь между потреблением витамина D во время беременности и массой тела при рождении, но не окружностью головы или длиной головы младенца при рождении. 122  С каждыми дополнительными 40 МЕ витамина D, потребляемыми матерью, масса тела при рождении увеличивалась на 11 г.Другое исследование внутриутробного влияния уровня витамина D у матери выявило значительную связь между концентрациями 25-OH-D в пуповине и окружностью головы в возрасте 3 и 6 месяцев после рождения, которая сохранялась после поправки на сопутствующие факторы. 109,111  Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве в 1990-х годах, показало, что более высокий уровень витамина D у матери во время беременности был связан с улучшением минерального состава костей и костной массы у детей в возрасте 9 лет. 123 

    Принимая во внимание все больше данных о том, что достаточный уровень витамина D у матери имеет важное значение во время беременности не только для благополучия матери, но и для развития плода, 71,122,124,125  медицинские работники, оказывающие акушерскую помощь, должны рассмотреть возможность оценки уровня витамина D у матери путем измерения 25 -OH-D концентрации беременных женщин. В индивидуальном порядке мать должна получать достаточное количество витамина D 3 , чтобы уровень 25-OH-D находился в достаточном диапазоне (>80 нмоль/л). 25,26,64,66,67  Информация о том, что витамины для беременных, содержащие 400 МЕ витамина D 3 мало влияют на циркулирующие концентрации 25-OH-D у матери, особенно в зимние месяцы, должна быть доведена до сведения всех медицинских работников. специалисты по уходу, занимающиеся уходом за беременными женщинами. 26,64,71,115

    Содержание витамина D в грудном молоке (родительское соединение витамина D плюс 25-OH-D) зависит от статуса витамина D у кормящей матери. 71–74,126  У кормящей матери, получавшей дополнительно 400 МЕ/день витамина D, содержание витамина D в ее молоке колеблется от <25 до 78 МЕ/л. 73,74,126–129  Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, но не получающие добавки витамина D или недостаточное воздействие солнечного света, подвергаются повышенному риску развития дефицита витамина D и/или рахита. 7,10–12,14,18,81,130  Младенцы с более темной пигментацией подвержены большему риску дефицита витамина D, 131  факт, объясняемый более высоким риском дефицита при рождении 132  и сниженным содержанием витамина D в молоко от женщин, которые сами являются дефицитными. 127 

    В небольшом количестве исследований изучалось влияние высоких доз витамина D, принимаемых матерями, на концентрацию 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Добавки витамина D от 1000 до 2000 МЕ в день кормящим матерям мало влияют на статус витамина D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, что измеряется концентрациями 25-OH-D у младенцев. 81,133,134  В 2 недавних пилотных исследованиях, в которых участвовали кормящие женщины, получавшие высокие дозы витамина D (до 6400 МЕ/день), содержание витамина D в материнском молоке увеличилось до такой высокой концентрации, как 873 МЕ/л без каких-либо доказательств токсичности витамина D у матери. 73,74  Концентрации 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых получали 6400 МЕ/день витамина D, увеличились со средней концентрации 32 до 115 нмоль/л. Эти результаты были лучше, чем у младенцев, получавших от 300 до 400 МЕ витамина D в день, у которых концентрация 25-OH-D увеличилась в среднем с 35 до 107 нмоль/л. Хотя концентрация витамина D в молоке кормящих женщин может быть увеличена с помощью больших добавок витамина D, такие исследования высоких доз добавок у кормящих женщин должны быть подтверждены и продемонстрированы как безопасные на более крупных и репрезентативных популяциях женщин в Соединенных Штатах.В настоящее время невозможно дать рекомендации по универсальной докормке кормящих матерей высокими дозами витамина D. Таким образом, добавки, даваемые младенцу, необходимы.

    Хотя ясно и неопровержимо, что грудное молоко является лучшим питательным веществом для младенцев в течение первого года жизни, 135–137  высказывались опасения по поводу достаточности грудного молока для обеспечения витамином D. 70,138  Таким образом, AAP опубликовала заявление о добавках витамина D от 2003 г., , рекомендуя, чтобы все дети, находящиеся на грудном вскармливании, начинали получать 200 МЕ витамина D в день в течение первых 2 месяцев после родов.

    Благодаря лучшему пониманию пагубных последствий дефицита витамина D до появления рахита исследования в Северной Америке продолжают изучать статус витамина D у детей и соответствующие концентрации 25-OH-D в сыворотке.Отчет 2003 года о статусе 25-OH-D в сыворотке здоровых детей в возрасте от 6 до 23 месяцев на Аляске показал, что у 11% были концентрации <37 нмоль/л, а у 20% — от 37 до 62 нмоль/л. 139,140  Тридцать процентов младенцев все еще находились на грудном вскармливании, и у этих младенцев с большей вероятностью концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <37 нмоль/л. После этого исследования Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей Аляски (WIC) начала инициативу по активному выявлению детей, находящихся на грудном вскармливании, и предоставила им бесплатные витаминные добавки и информационный бюллетень о витамине D для их матерей.В другом недавнем исследовании, проведенном Ziegler et al. 141  , оценивался статус витамина D у 84 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в Айове (41° северной широты). Из 34 младенцев, которые не получали добавки витамина D, у 8 (23%) детей концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л в возрасте 280 дней. Из этих 8 низких измерений 7 были сделаны в зимние месяцы (с ноября по апрель). Таким образом, в настоящее время целесообразно рекомендовать, чтобы все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получали дополнительный витамин D 3 .

    В заявлении AAP от 2003 г. рекомендовалось давать 200 МЕ витамина D в день всем детям, находящимся на грудном вскармливании, в течение первых 2 месяцев жизни после того, как грудное вскармливание утвердилось. Это согласуется с отчетом Института медицины за 1997 год. 51  Рекомендация этого отчета о 200 МЕ/день в значительной степени основана на исследовании, которое показало, что среди грудных детей в северном Китае, получавших 100 или 200 МЕ витамина D в день, не было случаев рахита. 142  Однако у 17 из 47 младенцев и 11 из 37 младенцев, получавших соответственно 100 или 200 МЕ витамина D в день, концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л.Хотя последующие концентрации материнской сыворотки не измерялись, на основании фармакокинетики витамина D предполагается, что уровень витамина D у матери был аномально низким, что препятствует адекватному переносу витамина D в грудное молоко. Когда кормящая мать имеет предельный статус витамина D или явный дефицит, концентрации 25-OH-D у младенцев, не получающих докорма, очень низкие, особенно в зимние месяцы в широтах, удаленных от экватора. Ясно, что концентрации 25-OH-D >50 нмоль/л можно поддерживать у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, с помощью добавок витамина D в дозе 400 МЕ/день, что соответствует количеству, содержащемуся в 1 чайной ложке масла печени трески 52,54 и для которых существует исторический приоритет безопасности, профилактики и лечения рахита. 5,6,143

    Таким образом, учитывая данные о том, что (1) дефицит витамина D может возникать в раннем возрасте, особенно у беременных женщин, (2) концентрации 25-OH-D очень низки у детей, находящихся на грудном имеют предельный статус витамина D или имеют дефицит, (3) количество солнечного света, необходимое для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у любого конкретного ребенка в любой момент времени, нелегко определить, и (4) сыворотка 25 Концентрации -OH-D поддерживаются на уровне >50 нмоль/л у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при приеме 400 МЕ витамина D в день, даются следующие рекомендации: Добавка витамина D в дозе 400 МЕ/день должна начинаться в течение первых нескольких дней жизни. и продолжаться в течение всего детства.Любой ребенок на грудном вскармливании, независимо от того, докармливается ли он смесью, должен получать 400 МЕ витамина D, потому что маловероятно, что ребенок на грудном вскармливании будет потреблять 1 л (~1 кварту) смеси в день, количество это обеспечит 400 МЕ витамина D.

    Существует 2 формы витамина D, которые использовались в качестве добавок: витамин D 2 (эргокальциферол, полученный из растений) и витамин D 3 (холекальциферол, полученный из рыбы).Было показано, что витамин D 3 обладает большей эффективностью в повышении концентрации циркулирующего 25-OH-D в определенных физиологических ситуациях. 144  Большинство обогащенных молочных продуктов и витаминных добавок в настоящее время содержат витамин D 3 . Препараты, содержащие только витамин D, в настоящее время доступны в Соединенных Штатах, в дополнение к поливитаминным жидким добавкам, для обеспечения соответствующих концентраций 400 МЕ/мл (см. Таблицу 2). Некоторые также содержат 400 МЕ в капле, но такие препараты нужно назначать с осторожностью; подробные инструкции и демонстрация использования необходимы из-за большей вероятности передозировки витамина D при одновременном введении нескольких капель.

    Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно подходят для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которым не нужны поливитаминные добавки. Стоимость покупки и введения витамина D отдельно или в сочетании с витаминами А и С (в его нынешнем составе) минимальна. Педиатры и другие медицинские работники должны работать с клиниками Специальной программы дополнительного питания для женщин, младенцев и детей, чтобы сделать добавки витамина D доступными для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.Существующие препараты, при правильном назначении дозировки лицами, осуществляющими уход, подвергают младенца небольшому риску передозировки и токсичности витамина D, хотя это необходимо учитывать. Медицинские работники должны проявлять осторожность, чтобы предоставить четкие инструкции относительно правильной дозировки и введения. 145  Препараты, содержащие более высокие концентрации витамина D, следует назначать только в условиях тщательного наблюдения за статусом витамина D и тем, у кого есть такая потребность (например, у тех, кто страдает мальабсорбцией жиров или кто должен постоянно принимать противосудорожные препараты) ).

    Как упоминалось ранее, среди экспертов по витамину D ведутся активные споры о том, что представляет собой «достаточность», «недостаточность» и «дефицит» витамина D у взрослых и детей, определяемые по концентрации 25-OH-D в сыворотке. Дефицит витамина D не ограничивается младенчеством и ранним детством, а охватывает всю жизнь с периодами уязвимости, отражающими периоды ускоренного роста или физиологических изменений.На самом деле, дефицит витамина D у детей старшего возраста и подростков по-прежнему регистрируется во всем мире. § Недавние исследования статуса витамина D показали, что от 16% до 54% ​​подростков имеют сывороточные концентрации 25-OH-D ≤50 нмоль/л. 9,85–88,90,94,150–152  В 1 исследовании, в котором использовалось определение недостаточности для взрослых при концентрации 25-OH-D в сыворотке <80 нмоль/л, у 73,1% подростков наблюдались значения ниже этой концентрации. 153  При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков исследования в Северной Америке показали, что концентрация 25-OH-D в сыворотке <30 нмоль/л встречается у 1–17% подростков, в зависимости от самих предметов и широты и сезона измерения. 3,86,87,151,152  Все эти исследования показали, что у чернокожих подростков уровень 25-OH-D значительно ниже, чем у нечернокожих. Хотя не было большого количества подростков с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, случаи продолжают происходить. 15 

    У детей старшего возраста и подростков была продемонстрирована обратная зависимость увеличения ПТГ со снижением концентрации 25-OH-D. 9,152  Исследование недостаточности витамина D у чернокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, штат Пенсильвания, показало, что концентрация ПТГ в сыворотке снижалась с повышением концентрации 25-OH-D в сыворотке и достигала плато, когда сыворотка 25- Концентрация OH-D составляла ≥75 нмоль/л. 150  В Бостоне, Массачусетс, Gordon et al 152  обнаружили, что 24,1% здоровых подростков в их когорте поперечного сечения страдали дефицитом витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 37 нмоль/л), из которых 4,6% были с тяжелым дефицитом (концентрация 25-OH-D ≤ 20 нмоль/л) и у 42% был дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 50 нмоль/л).Между концентрациями 25-OH-D в сыворотке и ПТГ наблюдалась обратная корреляция ( R = -0,29). Концентрации 25-OH-D также были связаны с сезоном, этнической принадлежностью, потреблением молока и сока, ИМТ и физической активностью, которые были независимыми предикторами статуса витамина D.

    Аналогичные результаты были получены Cheng et al. 89  в своей когорте финских девочек пубертатного и препубертатного возраста. Эти исследователи также обнаружили значительно более низкую объемную костно-минеральную плотность коры головного мозга дистального отдела лучевой кости и диафиза большеберцовой кости у девочек с дефицитом витамина D (о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D ≤ 25 нмоль/л).Эти результаты подтверждаются работой Viljakainen et al. 58  в их исследовании 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11–12 лет), которые были случайным образом распределены для получения 0, 200 или 400 МЕ витамина D в день в течение 12 месяцев. Через 1 год костно-минеральное увеличение бедренной кости было на 14,3% и 17,2% выше у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D соответственно, по сравнению с девочками в группе плацебо.

    О степени дефицита витамина D свидетельствуют сообщения из других регионов мира, включая детей и подростков, проживающих в северной Греции 94  и Германии 57  , и подростков в Пекине, 153  Турции, 88  Финляндии, 58  и Ирландия. 95  Поскольку более низкие концентрации 25-OH-D коррелируют с повышенными концентрациями ПТГ, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу. Это состояние истощало бы кость минералов, особенно в периоды ускоренного роста костей, и приводило бы к долгосрочным пагубным последствиям.

    При оценке минерализации костей в зависимости от статуса витамина D у подростков несколько исследований, проведенных в США и Европе, продемонстрировали неблагоприятное влияние более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костей. 58,89,154,155  У девочек-подростков с концентрацией 25-OH-D в сыворотке >40 нмоль/л продемонстрировано увеличение минеральной плотности лучевой, локтевой и большеберцовой кости, 152  , хотя исследования продемонстрировали противоречивые результаты в других участках тела. 154  Необходимы дополнительные исследования для определения уровня 25-OH-D в сыворотке, который способствует оптимальному здоровью костей у детей старшего возраста и подростков.

    Несмотря на то, что потребление 1 кварты (32 унции) молока, обогащенного витамином D, обеспечивает 400 МЕ витамина D 3 в день, ясно, что подростки потребляют молоко, обогащенное витамином D, намного меньше. 155–157  В Соединенных Штатах потребление молока среди девочек-подростков снизилось на 36% с 1977–1978 по 1994–1998 годы. 156  Обогащенные каши (-стакан сухих) и 1 яйцо (желток) содержат примерно 40 МЕ витамина D 3 . Учитывая диетическую практику многих детей и подростков, трудно достичь диетического потребления 400 МЕ витамина D. 157 Таким образом, детям старшего возраста и подросткам рекомендуется ежедневный прием поливитаминов или препаратов, содержащих только витамин D, содержащих 400 МЕ витамина D.Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, каков оптимальный статус витамина D у детей старшего возраста и подростков и может ли этот уровень постоянно достигаться с помощью диеты и добавки витамина D в дозе 400 МЕ/день.

    Наряду с адекватным потреблением витамина D необходимо обеспечить потребление кальция с пищей для достижения оптимального формирования и моделирования костей. 87  История питания необходима для оценки достаточности потребления с пищей различных витаминов, минералов и питательных веществ, включая витамин D и кальций. 3,91  Дети и подростки с повышенным риском развития рахита и дефицита витамина D, в том числе с повышенной пигментацией кожи, снижением воздействия солнечного света, хроническими заболеваниями, характеризующимися нарушением всасывания жиров (муковисцидоз и др.), а также нуждающиеся в приеме противосудорожных препаратов ( которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, чем 400 МЕ/день витамина D. 158–161 

    Донна Блюм-Кемелор, MS, RD

    Министерство сельского хозяйства США

    Лоуренс Груммер-Страун, доктор философии

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    Контр-адмирал Ван С.Хаббард, доктор медицины, доктор философии

    Национальные институты здравоохранения

    Канадское педиатрическое общество

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

    Артур Дж.Эйдельман, доктор медицины, председатель политического комитета

    Рут А. Лоуренс, доктор медицины, председатель

    Лори Б. Фельдман-Винтер, MD

    Одри Дж. Нейлор, MD, DrPH

    Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

    В Соединенных Штатах продолжают поступать сообщения о рахите у младенцев, связанном с недостаточным потреблением витамина D и снижением воздействия солнечного света.Существуют также опасения по поводу дефицита витамина D у детей старшего возраста и подростков. Поскольку природные пищевые источники витамина D ограничены, а достаточное воздействие солнечного света для кожного синтеза витамина D нелегко определить для конкретного человека и может увеличить риск рака кожи, рекомендации по обеспечению адекватного статуса витамина D были пересмотрены. включают всех младенцев, в том числе находящихся на исключительно грудном вскармливании, а также детей старшего возраста и подростков. В настоящее время рекомендуется, чтобы все младенцы и дети, включая подростков, получали минимальную суточную дозу 400 МЕ витамина D, начиная вскоре после рождения.Текущая рекомендация заменяет предыдущую рекомендацию о минимальном ежедневном приеме 200 МЕ/день витамина D, начиная с первых 2 месяцев после рождения и продолжая в подростковом возрасте. Эти пересмотренные рекомендации по приему витамина D для здоровых младенцев, детей и подростков основаны на данных новых клинических испытаний и историческом приоритете безопасного приема 400 МЕ витамина D в день у детей и подростков. Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и предотвращении таких заболеваний, как диабет и рак.Новые данные могут в конечном итоге уточнить, что представляет собой достаточность или дефицит витамина D.

    Известно, что рахит, связанный с дефицитом витамина D, является состоянием, которое можно предотвратить при адекватном потреблении витамина D с пищей. следует сообщать в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, особенно у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и младенцев с более темной пигментацией кожи. 4,7–14  Рахит, однако, не ограничивается младенчеством и ранним детским возрастом, о чем свидетельствуют случаи рахита, вызванного дефицитом витамина D в питании, зарегистрированные у подростков. 15 

    Рахит является примером острого дефицита витамина D с пиком заболеваемости в возрасте от 3 до 18 месяцев. Дефицитное состояние возникает за несколько месяцев до того, как рахит становится очевидным при физикальном обследовании, и дефицитное состояние может также проявляться гипокальциемическими судорогами, задержкой роста, вялостью, раздражительностью и предрасположенностью к респираторным инфекциям в младенчестве. 16–22  В ретроспективном обзоре детей с дефицитом витамина D в Соединенном Королевстве, 16  было выявлено 2 типа проявлений. Первой была симптоматическая гипокальциемия (включая судороги), возникающая в периоды быстрого роста, с повышенными метаболическими потребностями, задолго до того, как появились какие-либо физические данные или рентгенологические признаки дефицита витамина D. Второй клинической картиной было более хроническое заболевание с рахитом и/или снижением минерализации костей и либо нормокальциемией, либо бессимптомной гипокальциемией.(Более полный обзор алиментарного рахита и его лечения см. в недавней публикации по этой теме в Endocrinology and Metabolism Clinics of North America . 23  )

    Существует 2 формы витамина D: D 2 (эргокальциферол, синтезируемый растениями) и D 3 (холекальциферол, синтезируемый млекопитающими). Основным источником витамина D для человека является витамин D 3 за счет его синтеза в коже, когда УФ-В в диапазоне от 290 до 315 нм превращает 7-дегидрохолестерин в превитамин D 3 .Под действием тепла кожи превитамин D 3 далее трансформируется в витамин D 3 , который затем связывается с белком, связывающим витамин D, транспортируется в печень и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH- Г) действием 25-гидроксилазы. 25-OH-D, пищевой индикатор витамина D, подвергается вторичному гидроксилированию в почках и других тканях, превращаясь в 1,25-дигидроксивитамин D (1,25-OH 2 -D). Витамин D является важным прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH 2 -D), которые участвуют во многих метаболических процессах, помимо целостности костей и гомеостаза кальция. 24  Более подробные обзоры физиологии и метаболизма витамина D можно получить у Hathcock et al., 25  Holick, 26  Webb, 27  и Misra et al. 23 

    Важно отметить, что измерение концентрации 1,25-OH 2 -D вместо 25-OH-D для оценки статуса витамина D может привести к ошибочным выводам, поскольку 1,25-OH 2 – Концентрации D будут нормальными или даже повышенными при дефиците витамина D в результате вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1).Профилактика дефицита витамина D и достижение адекватного потребления витамина D и кальция в детстве может снизить риск развития остеопороза, а также других длительно латентных болезненных процессов, которые связаны с состояниями дефицита витамина D у взрослых. 28–31

    Присутствие витамина D в качестве природного ингредиента в большинстве рационов ограничено и встречается в относительно значительных количествах только в жирной рыбе и некоторых рыбьих жирах, печени и жире водных млекопитающих, а также в яичных желтках кур, которых кормили витамином D. 32  Новые данные свидетельствуют о том, что у взрослых витамин D играет жизненно важную роль в поддержании врожденного иммунитета 33  и участвует в профилактике определенных болезненных состояний, включая инфекции, 34,35  аутоиммунных заболеваний (рассеянный склероз, 28 ,33,36,37  ревматоидный артрит 38  ), некоторые формы рака (молочной железы, яичников, толстой кишки, предстательной железы), 24,30,39–42  и сахарный диабет 2 типа. 43–45  Результаты проспективных обсервационных исследований также свидетельствуют о том, что добавки витамина D в младенчестве и раннем детстве могут снижать заболеваемость сахарным диабетом 1 типа. 46–50

    В сотрудничестве с Институтом медицины Группа Национальной академии наук по витамину D в 1997 году рекомендовала ежедневное потребление 200 МЕ витамина D для предотвращения дефицита витамина D у нормальных младенцев, детей и подростков. 51  Эта рекомендация была одобрена AAP в предыдущем клиническом отчете. Рекомендации Национальной академии наук для младенцев были основаны на данных, полученных в основном из США, Норвегии и Китая, которые показали, что потребление не менее 200 МЕ/день витамина D предотвращает физические признаки дефицита витамина D и поддерживает концентрация 25-OH-D 27 или выше.5 нмоль/л (11 нг/мл). Эти рекомендации были сделаны, несмотря на 50-летний клинический опыт, демонстрирующий, что 400 МЕ витамина D (концентрация, измеренная в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращает рахит, но и лечит его. 52–55  В первую очередь на основе новой информации о взрослых, связывающей другие биомаркеры (паратиреоидный гормон [ПТГ], исследования инсулинорезистентности, минерализации костей и абсорбции кальция) с дефицитом витамина D, растет обеспокоенность тем, что предыдущая рекомендация 200 МЕ/день в качестве адекватного потребления витамина D недостаточно даже для младенцев и детей. 53,56–61

    Эта новая информация позволила определить дефицит витамина D у взрослых как концентрацию 25-OH-D <50 нмоль/л и недостаточность витамина D как концентрацию 25-OH-D от 50 до 80 нмоль/л. 25,26,62–67  В настоящее время, однако, не достигнут консенсус в отношении концентрации 25-OH-D для определения недостаточности витамина D у младенцев и детей. 66–69  Хотя точного определения того, что представляет собой недостаточность витамина D у младенцев и детей, может и не быть, известно, что 200 МЕ/день витамина D не будут поддерживать концентрацию 25-OH-D на уровне >50 нмоль/л. у детей грудного возраста концентрация объясняется достаточностью витамина D у взрослых. 62,67,70–74 С другой стороны, было показано, что 400 МЕ/день витамина D поддерживают концентрацию 25-OH-D в сыворотке >50 нмоль/л у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. 73  Также следует отметить, что жидкие витамины и препараты, содержащие только витамин D, доступные в Соединенных Штатах, удобно поставлять 400 МЕ/день, а не 200 МЕ/день, в форме капель или миллилитров.

    Исторически основным источником витамина D был синтез в коже из холестерина после воздействия УФ-В света.Воздействие на все тело в летние месяцы в течение 10–15 минут у взрослого человека с более светлой пигментацией приводит к образованию от 10 000 до 20 000 МЕ витамина D 3 в течение 24 часов; людям с более темной пигментацией требуется от 5 до 10 раз больше воздействия для выработки аналогичного количества витамина D 3 . 75–78  Количество УФ-облучения, доступного для синтеза витамина D, зависит от многих факторов, помимо времени, проведенного на открытом воздухе. Эти факторы включают количество пигментации кожи, массу тела, градус широты, время года, количество облачного покрова, степень загрязнения воздуха, количество открытых участков кожи и степень защиты от УФ-излучения, включая одежду и солнцезащитные средства. 56,77,79–81  В Законе о качестве воздуха в помещениях от 1989 г. сообщается, что американцы проводят в среднем 93% своего времени в помещении, 82  подтверждая более высокую распространенность более низких концентраций 25-OH-D среди взрослых американцев. 83,84  Совсем недавно был зарегистрирован дефицит витамина D (определяемый по концентрации 25-OH-D < 25 нмоль/л) среди детей школьного возраста и подростков, отражающий современные изменения образа жизни. 3,6,9,58,85–96

    Множество факторов, влияющих на синтез витамина D в коже, 27  наиболее важным из которых является степень пигментации кожи, затрудняют определение того, что является адекватным воздействием солнечного света для любого данного младенца или ребенка. 97–99  Кроме того, чтобы ограничить воздействие ультрафиолетового излучения, Центры по контролю и профилактике заболеваний при поддержке многих организаций, включая ААП и Американское онкологическое общество, в 1998 г. начали крупную кампанию в области общественного здравоохранения, чтобы повысить осведомленность населения о воздействие солнечных лучей и риск развития различных видов рака кожи. 100  Косвенные эпидемиологические данные в настоящее время позволяют предположить, что возраст, в котором начинается воздействие прямых солнечных лучей, даже более важен, чем общее воздействие солнечного света в течение жизни, для определения риска развития рака кожи. 101–105  Среди дерматологов ведутся активные дискуссии о рисках и потенциальных преимуществах пребывания на солнце и/или перорального приема витамина D 97,99,106  ; тем не менее, подавляющее большинство согласится с текущими рекомендациями AAP по уменьшению воздействия солнечного света, которые включают рекомендацию о том, что младенцы младше 6 месяцев должны быть защищены от прямых солнечных лучей. Хотя AAP поощряет физическую активность и время, проводимое на открытом воздухе, предпочтительны детские занятия, которые сводят к минимуму воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует использовать защитную одежду, а также солнцезащитные кремы. 105  В соответствии с этими рекомендациями необходимы добавки витамина D в младенчестве, детстве и подростковом возрасте.

    Институт медицины в 1997 г. 51  и Кокрановский обзор в 2002 г. 107  пришли к выводу, что имеется мало данных о потребностях матери в витамине D во время беременности, несмотря на тот факт, что концентрации витамина D у матери в значительной степени определяют статус витамина D в организме плода. плода и новорожденного.При ограниченном потреблении витамина D и воздействии солнечного света может возникнуть дефицит витамина D у матери, что было задокументировано в ряде исследований. 107–113

    Недавняя работа продемонстрировала, что у мужчин и небеременных женщин пероральный прием витамина D в течение 4–5 месяцев увеличивает концентрацию 25-OH-D в крови примерно на 0,70 нмоль/л на каждые 40 МЕ принятого витамина D, 114,115  , что согласуется с более ранними исследованиями беременных женщин.В этих исследованиях, как и предсказывала кинетика витамина D, добавки витамина D в дозе 1000 МЕ/день беременными женщинами приводили к увеличению концентрации циркулирующего 25-OH-D как в материнской сыворотке, так и в сыворотке пуповины на 12,5–15,0 нмоль/л по сравнению с приемом без добавок. контролирует. 108–110  Концентрации 25-OH-D у матерей варьировали от среднего примерно 25 нмоль/л в начале исследования до 65 ± 17,5 нмоль/л на 230-й день беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра.Для сравнения, концентрации 25-OH-D составляли 32,5 ± 20,0 нмоль/л в контрольной группе без добавок. Эти данные свидетельствуют о том, что дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D в день, необходимы для достижения концентрации 25-OH-D > 50 нмоль/л у беременных женщин. 108–115  Значение этих результатов для тех, кто заботится о педиатрической популяции, заключается в том, что когда женщина с дефицитом витамина D рожает, у ее новорожденного также будет дефицит.

    Важно отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или те, кто мало подвергается воздействию солнечного света, подвержены большему риску дефицита витамина D и могут нуждаться в дополнительных добавках витамина D, особенно во время беременности и кормления грудью. 71 В исследовании, проведенном van der Meer et al, 116  >50% беременных женщин с более темной пигментацией в Нидерландах страдали дефицитом витамина D, о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D <25 нмоль/л.

    Исследования на людях показали тесную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в циркулирующей крови матери и плода (пуповинная кровь). 117–120  При тяжелом дефиците витамина D у матери у плода в редких случаях может развиться рахит внутриутробно, и этот дефицит проявляется при рождении. 71  Добавка с 400 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра беременности оказывает минимальное влияние на концентрацию циркулирующего 25-OH-D у матери и ее ребенка в срок. 112  Младенец без добавок, рожденный от матери с дефицитом витамина D, достигнет состояния дефицита быстрее, чем младенец, чья мать была сыта во время беременности. 71 

    Адекватный статус витамина D в питании во время беременности важен для развития скелета плода, формирования зубной эмали и, возможно, общего роста и развития плода. 121  Имеются некоторые свидетельства того, что статус витамина D у матери оказывает долгосрочное влияние на ее ребенка. В недавнем канадском исследовании Mannion et al., сравнивающем параметры роста новорожденных с потреблением материнского молока и витамина D во время беременности, исследователи обнаружили связь между потреблением витамина D во время беременности и массой тела при рождении, но не окружностью головы или длиной головы младенца при рождении. 122  С каждыми дополнительными 40 МЕ витамина D, потребляемыми матерью, масса тела при рождении увеличивалась на 11 г.Другое исследование внутриутробного влияния уровня витамина D у матери выявило значительную связь между концентрациями 25-OH-D в пуповине и окружностью головы в возрасте 3 и 6 месяцев после рождения, которая сохранялась после поправки на сопутствующие факторы. 109,111  Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве в 1990-х годах, показало, что более высокий уровень витамина D у матери во время беременности был связан с улучшением минерального состава костей и костной массы у детей в возрасте 9 лет. 123 

    Принимая во внимание все больше данных о том, что достаточный уровень витамина D у матери имеет важное значение во время беременности не только для благополучия матери, но и для развития плода, 71,122,124,125  медицинские работники, оказывающие акушерскую помощь, должны рассмотреть возможность оценки уровня витамина D у матери путем измерения 25 -OH-D концентрации беременных женщин. В индивидуальном порядке мать должна получать достаточное количество витамина D 3 , чтобы уровень 25-OH-D находился в достаточном диапазоне (>80 нмоль/л). 25,26,64,66,67  Информация о том, что витамины для беременных, содержащие 400 МЕ витамина D 3 мало влияют на циркулирующие концентрации 25-OH-D у матери, особенно в зимние месяцы, должна быть доведена до сведения всех медицинских работников. специалисты по уходу, занимающиеся уходом за беременными женщинами. 26,64,71,115

    Содержание витамина D в грудном молоке (родительское соединение витамина D плюс 25-OH-D) зависит от статуса витамина D у кормящей матери. 71–74,126  У кормящей матери, получавшей дополнительно 400 МЕ/день витамина D, содержание витамина D в ее молоке колеблется от <25 до 78 МЕ/л. 73,74,126–129  Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, но не получающие добавки витамина D или недостаточное воздействие солнечного света, подвергаются повышенному риску развития дефицита витамина D и/или рахита. 7,10–12,14,18,81,130  Младенцы с более темной пигментацией подвержены большему риску дефицита витамина D, 131  факт, объясняемый более высоким риском дефицита при рождении 132  и сниженным содержанием витамина D в молоко от женщин, которые сами являются дефицитными. 127 

    В небольшом количестве исследований изучалось влияние высоких доз витамина D, принимаемых матерями, на концентрацию 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Добавки витамина D от 1000 до 2000 МЕ в день кормящим матерям мало влияют на статус витамина D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, что измеряется концентрациями 25-OH-D у младенцев. 81,133,134  В 2 недавних пилотных исследованиях, в которых участвовали кормящие женщины, получавшие высокие дозы витамина D (до 6400 МЕ/день), содержание витамина D в материнском молоке увеличилось до такой высокой концентрации, как 873 МЕ/л без каких-либо доказательств токсичности витамина D у матери. 73,74  Концентрации 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых получали 6400 МЕ/день витамина D, увеличились со средней концентрации 32 до 115 нмоль/л. Эти результаты были лучше, чем у младенцев, получавших от 300 до 400 МЕ витамина D в день, у которых концентрация 25-OH-D увеличилась в среднем с 35 до 107 нмоль/л. Хотя концентрация витамина D в молоке кормящих женщин может быть увеличена с помощью больших добавок витамина D, такие исследования высоких доз добавок у кормящих женщин должны быть подтверждены и продемонстрированы как безопасные на более крупных и репрезентативных популяциях женщин в Соединенных Штатах.В настоящее время невозможно дать рекомендации по универсальной докормке кормящих матерей высокими дозами витамина D. Таким образом, добавки, даваемые младенцу, необходимы.

    Хотя ясно и неопровержимо, что грудное молоко является лучшим питательным веществом для младенцев в течение первого года жизни, 135–137  высказывались опасения по поводу достаточности грудного молока для обеспечения витамином D. 70,138  Таким образом, AAP опубликовала заявление о добавках витамина D от 2003 г., , рекомендуя, чтобы все дети, находящиеся на грудном вскармливании, начинали получать 200 МЕ витамина D в день в течение первых 2 месяцев после родов.

    Благодаря лучшему пониманию пагубных последствий дефицита витамина D до появления рахита исследования в Северной Америке продолжают изучать статус витамина D у детей и соответствующие концентрации 25-OH-D в сыворотке.Отчет 2003 года о статусе 25-OH-D в сыворотке здоровых детей в возрасте от 6 до 23 месяцев на Аляске показал, что у 11% были концентрации <37 нмоль/л, а у 20% — от 37 до 62 нмоль/л. 139,140  Тридцать процентов младенцев все еще находились на грудном вскармливании, и у этих младенцев с большей вероятностью концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <37 нмоль/л. После этого исследования Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей Аляски (WIC) начала инициативу по активному выявлению детей, находящихся на грудном вскармливании, и предоставила им бесплатные витаминные добавки и информационный бюллетень о витамине D для их матерей.В другом недавнем исследовании, проведенном Ziegler et al. 141  , оценивался статус витамина D у 84 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в Айове (41° северной широты). Из 34 младенцев, которые не получали добавки витамина D, у 8 (23%) детей концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л в возрасте 280 дней. Из этих 8 низких измерений 7 были сделаны в зимние месяцы (с ноября по апрель). Таким образом, в настоящее время целесообразно рекомендовать, чтобы все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получали дополнительный витамин D 3 .

    В заявлении AAP от 2003 г. рекомендовалось давать 200 МЕ витамина D в день всем детям, находящимся на грудном вскармливании, в течение первых 2 месяцев жизни после того, как грудное вскармливание утвердилось. Это согласуется с отчетом Института медицины за 1997 год. 51  Рекомендация этого отчета о 200 МЕ/день в значительной степени основана на исследовании, которое показало, что среди грудных детей в северном Китае, получавших 100 или 200 МЕ витамина D в день, не было случаев рахита. 142  Однако у 17 из 47 младенцев и 11 из 37 младенцев, получавших соответственно 100 или 200 МЕ витамина D в день, концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л.Хотя последующие концентрации материнской сыворотки не измерялись, на основании фармакокинетики витамина D предполагается, что уровень витамина D у матери был аномально низким, что препятствует адекватному переносу витамина D в грудное молоко. Когда кормящая мать имеет предельный статус витамина D или явный дефицит, концентрации 25-OH-D у младенцев, не получающих докорма, очень низкие, особенно в зимние месяцы в широтах, удаленных от экватора. Ясно, что концентрации 25-OH-D >50 нмоль/л можно поддерживать у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, с помощью добавок витамина D в дозе 400 МЕ/день, что соответствует количеству, содержащемуся в 1 чайной ложке масла печени трески 52,54 и для которых существует исторический приоритет безопасности, профилактики и лечения рахита. 5,6,143

    Таким образом, учитывая данные о том, что (1) дефицит витамина D может возникать в раннем возрасте, особенно у беременных женщин, (2) концентрации 25-OH-D очень низки у детей, находящихся на грудном имеют предельный статус витамина D или имеют дефицит, (3) количество солнечного света, необходимое для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у любого конкретного ребенка в любой момент времени, нелегко определить, и (4) сыворотка 25 Концентрации -OH-D поддерживаются на уровне >50 нмоль/л у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при приеме 400 МЕ витамина D в день, даются следующие рекомендации: Добавка витамина D в дозе 400 МЕ/день должна начинаться в течение первых нескольких дней жизни. и продолжаться в течение всего детства.Любой ребенок на грудном вскармливании, независимо от того, докармливается ли он смесью, должен получать 400 МЕ витамина D, потому что маловероятно, что ребенок на грудном вскармливании будет потреблять 1 л (~1 кварту) смеси в день, количество это обеспечит 400 МЕ витамина D.

    Существует 2 формы витамина D, которые использовались в качестве добавок: витамин D 2 (эргокальциферол, полученный из растений) и витамин D 3 (холекальциферол, полученный из рыбы).Было показано, что витамин D 3 обладает большей эффективностью в повышении концентрации циркулирующего 25-OH-D в определенных физиологических ситуациях. 144  Большинство обогащенных молочных продуктов и витаминных добавок в настоящее время содержат витамин D 3 . Препараты, содержащие только витамин D, в настоящее время доступны в Соединенных Штатах, в дополнение к поливитаминным жидким добавкам, для обеспечения соответствующих концентраций 400 МЕ/мл (см. Таблицу 2). Некоторые также содержат 400 МЕ в капле, но такие препараты нужно назначать с осторожностью; подробные инструкции и демонстрация использования необходимы из-за большей вероятности передозировки витамина D при одновременном введении нескольких капель.

    Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно подходят для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которым не нужны поливитаминные добавки. Стоимость покупки и введения витамина D отдельно или в сочетании с витаминами А и С (в его нынешнем составе) минимальна. Педиатры и другие медицинские работники должны работать с клиниками Специальной программы дополнительного питания для женщин, младенцев и детей, чтобы сделать добавки витамина D доступными для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.Существующие препараты, при правильном назначении дозировки лицами, осуществляющими уход, подвергают младенца небольшому риску передозировки и токсичности витамина D, хотя это необходимо учитывать. Медицинские работники должны проявлять осторожность, чтобы предоставить четкие инструкции относительно правильной дозировки и введения. 145  Препараты, содержащие более высокие концентрации витамина D, следует назначать только в условиях тщательного наблюдения за статусом витамина D и тем, у кого есть такая потребность (например, у тех, кто страдает мальабсорбцией жиров или кто должен постоянно принимать противосудорожные препараты) ).

    Как упоминалось ранее, среди экспертов по витамину D ведутся активные споры о том, что представляет собой «достаточность», «недостаточность» и «дефицит» витамина D у взрослых и детей, определяемые по концентрации 25-OH-D в сыворотке. Дефицит витамина D не ограничивается младенчеством и ранним детством, а охватывает всю жизнь с периодами уязвимости, отражающими периоды ускоренного роста или физиологических изменений.На самом деле, дефицит витамина D у детей старшего возраста и подростков по-прежнему регистрируется во всем мире. § Недавние исследования статуса витамина D показали, что от 16% до 54% ​​подростков имеют сывороточные концентрации 25-OH-D ≤50 нмоль/л. 9,85–88,90,94,150–152  В 1 исследовании, в котором использовалось определение недостаточности для взрослых при концентрации 25-OH-D в сыворотке <80 нмоль/л, у 73,1% подростков наблюдались значения ниже этой концентрации. 153  При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков исследования в Северной Америке показали, что концентрация 25-OH-D в сыворотке <30 нмоль/л встречается у 1–17% подростков, в зависимости от самих предметов и широты и сезона измерения. 3,86,87,151,152  Все эти исследования показали, что у чернокожих подростков уровень 25-OH-D значительно ниже, чем у нечернокожих. Хотя не было большого количества подростков с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, случаи продолжают происходить. 15 

    У детей старшего возраста и подростков была продемонстрирована обратная зависимость увеличения ПТГ со снижением концентрации 25-OH-D. 9,152  Исследование недостаточности витамина D у чернокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, штат Пенсильвания, показало, что концентрация ПТГ в сыворотке снижалась с повышением концентрации 25-OH-D в сыворотке и достигала плато, когда сыворотка 25- Концентрация OH-D составляла ≥75 нмоль/л. 150  В Бостоне, Массачусетс, Gordon et al 152  обнаружили, что 24,1% здоровых подростков в их когорте поперечного сечения страдали дефицитом витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 37 нмоль/л), из которых 4,6% были с тяжелым дефицитом (концентрация 25-OH-D ≤ 20 нмоль/л) и у 42% был дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 50 нмоль/л).Между концентрациями 25-OH-D в сыворотке и ПТГ наблюдалась обратная корреляция ( R = -0,29). Концентрации 25-OH-D также были связаны с сезоном, этнической принадлежностью, потреблением молока и сока, ИМТ и физической активностью, которые были независимыми предикторами статуса витамина D.

    Аналогичные результаты были получены Cheng et al. 89  в своей когорте финских девочек пубертатного и препубертатного возраста. Эти исследователи также обнаружили значительно более низкую объемную костно-минеральную плотность коры головного мозга дистального отдела лучевой кости и диафиза большеберцовой кости у девочек с дефицитом витамина D (о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D ≤ 25 нмоль/л).Эти результаты подтверждаются работой Viljakainen et al. 58  в их исследовании 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11–12 лет), которые были случайным образом распределены для получения 0, 200 или 400 МЕ витамина D в день в течение 12 месяцев. Через 1 год костно-минеральное увеличение бедренной кости было на 14,3% и 17,2% выше у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D соответственно, по сравнению с девочками в группе плацебо.

    О степени дефицита витамина D свидетельствуют сообщения из других регионов мира, включая детей и подростков, проживающих в северной Греции 94  и Германии 57  , и подростков в Пекине, 153  Турции, 88  Финляндии, 58  и Ирландия. 95  Поскольку более низкие концентрации 25-OH-D коррелируют с повышенными концентрациями ПТГ, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу. Это состояние истощало бы кость минералов, особенно в периоды ускоренного роста костей, и приводило бы к долгосрочным пагубным последствиям.

    При оценке минерализации костей в зависимости от статуса витамина D у подростков несколько исследований, проведенных в США и Европе, продемонстрировали неблагоприятное влияние более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костей. 58,89,154,155  У девочек-подростков с концентрацией 25-OH-D в сыворотке >40 нмоль/л продемонстрировано увеличение минеральной плотности лучевой, локтевой и большеберцовой кости, 152  , хотя исследования продемонстрировали противоречивые результаты в других участках тела. 154  Необходимы дополнительные исследования для определения уровня 25-OH-D в сыворотке, который способствует оптимальному здоровью костей у детей старшего возраста и подростков.

    Несмотря на то, что потребление 1 кварты (32 унции) молока, обогащенного витамином D, обеспечивает 400 МЕ витамина D 3 в день, ясно, что подростки потребляют молоко, обогащенное витамином D, намного меньше. 155–157  В Соединенных Штатах потребление молока среди девочек-подростков снизилось на 36% с 1977–1978 по 1994–1998 годы. 156  Обогащенные каши (-стакан сухих) и 1 яйцо (желток) содержат примерно 40 МЕ витамина D 3 . Учитывая диетическую практику многих детей и подростков, трудно достичь диетического потребления 400 МЕ витамина D. 157 Таким образом, детям старшего возраста и подросткам рекомендуется ежедневный прием поливитаминов или препаратов, содержащих только витамин D, содержащих 400 МЕ витамина D.Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, каков оптимальный статус витамина D у детей старшего возраста и подростков и может ли этот уровень постоянно достигаться с помощью диеты и добавки витамина D в дозе 400 МЕ/день.

    Наряду с адекватным потреблением витамина D необходимо обеспечить потребление кальция с пищей для достижения оптимального формирования и моделирования костей. 87  История питания необходима для оценки достаточности потребления с пищей различных витаминов, минералов и питательных веществ, включая витамин D и кальций. 3,91  Дети и подростки с повышенным риском развития рахита и дефицита витамина D, в том числе с повышенной пигментацией кожи, снижением воздействия солнечного света, хроническими заболеваниями, характеризующимися нарушением всасывания жиров (муковисцидоз и др.), а также нуждающиеся в приеме противосудорожных препаратов ( которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, чем 400 МЕ/день витамина D. 158–161 

    Донна Блюм-Кемелор, MS, RD

    Министерство сельского хозяйства США

    Лоуренс Груммер-Страун, доктор философии

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    Контр-адмирал Ван С.Хаббард, доктор медицины, доктор философии

    Национальные институты здравоохранения

    Канадское педиатрическое общество

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

    Артур Дж.Эйдельман, доктор медицины, председатель политического комитета

    Рут А. Лоуренс, доктор медицины, председатель

    Лори Б. Фельдман-Винтер, MD

    Одри Дж. Нейлор, MD, DrPH

    Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

    В Соединенных Штатах продолжают поступать сообщения о рахите у младенцев, связанном с недостаточным потреблением витамина D и снижением воздействия солнечного света.Существуют также опасения по поводу дефицита витамина D у детей старшего возраста и подростков. Поскольку природные пищевые источники витамина D ограничены, а достаточное воздействие солнечного света для кожного синтеза витамина D нелегко определить для конкретного человека и может увеличить риск рака кожи, рекомендации по обеспечению адекватного статуса витамина D были пересмотрены. включают всех младенцев, в том числе находящихся на исключительно грудном вскармливании, а также детей старшего возраста и подростков. В настоящее время рекомендуется, чтобы все младенцы и дети, включая подростков, получали минимальную суточную дозу 400 МЕ витамина D, начиная вскоре после рождения.Текущая рекомендация заменяет предыдущую рекомендацию о минимальном ежедневном приеме 200 МЕ/день витамина D, начиная с первых 2 месяцев после рождения и продолжая в подростковом возрасте. Эти пересмотренные рекомендации по приему витамина D для здоровых младенцев, детей и подростков основаны на данных новых клинических испытаний и историческом приоритете безопасного приема 400 МЕ витамина D в день у детей и подростков. Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и предотвращении таких заболеваний, как диабет и рак.Новые данные могут в конечном итоге уточнить, что представляет собой достаточность или дефицит витамина D.

    Известно, что рахит, связанный с дефицитом витамина D, является состоянием, которое можно предотвратить при адекватном потреблении витамина D с пищей. следует сообщать в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, особенно у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и младенцев с более темной пигментацией кожи. 4,7–14  Рахит, однако, не ограничивается младенчеством и ранним детским возрастом, о чем свидетельствуют случаи рахита, вызванного дефицитом витамина D в питании, зарегистрированные у подростков. 15 

    Рахит является примером острого дефицита витамина D с пиком заболеваемости в возрасте от 3 до 18 месяцев. Дефицитное состояние возникает за несколько месяцев до того, как рахит становится очевидным при физикальном обследовании, и дефицитное состояние может также проявляться гипокальциемическими судорогами, задержкой роста, вялостью, раздражительностью и предрасположенностью к респираторным инфекциям в младенчестве. 16–22  В ретроспективном обзоре детей с дефицитом витамина D в Соединенном Королевстве, 16  было выявлено 2 типа проявлений. Первой была симптоматическая гипокальциемия (включая судороги), возникающая в периоды быстрого роста, с повышенными метаболическими потребностями, задолго до того, как появились какие-либо физические данные или рентгенологические признаки дефицита витамина D. Второй клинической картиной было более хроническое заболевание с рахитом и/или снижением минерализации костей и либо нормокальциемией, либо бессимптомной гипокальциемией.(Более полный обзор алиментарного рахита и его лечения см. в недавней публикации по этой теме в Endocrinology and Metabolism Clinics of North America . 23  )

    Существует 2 формы витамина D: D 2 (эргокальциферол, синтезируемый растениями) и D 3 (холекальциферол, синтезируемый млекопитающими). Основным источником витамина D для человека является витамин D 3 за счет его синтеза в коже, когда УФ-В в диапазоне от 290 до 315 нм превращает 7-дегидрохолестерин в превитамин D 3 .Под действием тепла кожи превитамин D 3 далее трансформируется в витамин D 3 , который затем связывается с белком, связывающим витамин D, транспортируется в печень и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH- Г) действием 25-гидроксилазы. 25-OH-D, пищевой индикатор витамина D, подвергается вторичному гидроксилированию в почках и других тканях, превращаясь в 1,25-дигидроксивитамин D (1,25-OH 2 -D). Витамин D является важным прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH 2 -D), которые участвуют во многих метаболических процессах, помимо целостности костей и гомеостаза кальция. 24  Более подробные обзоры физиологии и метаболизма витамина D можно получить у Hathcock et al., 25  Holick, 26  Webb, 27  и Misra et al. 23 

    Важно отметить, что измерение концентрации 1,25-OH 2 -D вместо 25-OH-D для оценки статуса витамина D может привести к ошибочным выводам, поскольку 1,25-OH 2 – Концентрации D будут нормальными или даже повышенными при дефиците витамина D в результате вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1).Профилактика дефицита витамина D и достижение адекватного потребления витамина D и кальция в детстве может снизить риск развития остеопороза, а также других длительно латентных болезненных процессов, которые связаны с состояниями дефицита витамина D у взрослых. 28–31

    Присутствие витамина D в качестве природного ингредиента в большинстве рационов ограничено и встречается в относительно значительных количествах только в жирной рыбе и некоторых рыбьих жирах, печени и жире водных млекопитающих, а также в яичных желтках кур, которых кормили витамином D. 32  Новые данные свидетельствуют о том, что у взрослых витамин D играет жизненно важную роль в поддержании врожденного иммунитета 33  и участвует в профилактике определенных болезненных состояний, включая инфекции, 34,35  аутоиммунных заболеваний (рассеянный склероз, 28 ,33,36,37  ревматоидный артрит 38  ), некоторые формы рака (молочной железы, яичников, толстой кишки, предстательной железы), 24,30,39–42  и сахарный диабет 2 типа. 43–45  Результаты проспективных обсервационных исследований также свидетельствуют о том, что добавки витамина D в младенчестве и раннем детстве могут снижать заболеваемость сахарным диабетом 1 типа. 46–50

    В сотрудничестве с Институтом медицины Группа Национальной академии наук по витамину D в 1997 году рекомендовала ежедневное потребление 200 МЕ витамина D для предотвращения дефицита витамина D у нормальных младенцев, детей и подростков. 51  Эта рекомендация была одобрена AAP в предыдущем клиническом отчете. Рекомендации Национальной академии наук для младенцев были основаны на данных, полученных в основном из США, Норвегии и Китая, которые показали, что потребление не менее 200 МЕ/день витамина D предотвращает физические признаки дефицита витамина D и поддерживает концентрация 25-OH-D 27 или выше.5 нмоль/л (11 нг/мл). Эти рекомендации были сделаны, несмотря на 50-летний клинический опыт, демонстрирующий, что 400 МЕ витамина D (концентрация, измеренная в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращает рахит, но и лечит его. 52–55  В первую очередь на основе новой информации о взрослых, связывающей другие биомаркеры (паратиреоидный гормон [ПТГ], исследования инсулинорезистентности, минерализации костей и абсорбции кальция) с дефицитом витамина D, растет обеспокоенность тем, что предыдущая рекомендация 200 МЕ/день в качестве адекватного потребления витамина D недостаточно даже для младенцев и детей. 53,56–61

    Эта новая информация позволила определить дефицит витамина D у взрослых как концентрацию 25-OH-D <50 нмоль/л и недостаточность витамина D как концентрацию 25-OH-D от 50 до 80 нмоль/л. 25,26,62–67  В настоящее время, однако, не достигнут консенсус в отношении концентрации 25-OH-D для определения недостаточности витамина D у младенцев и детей. 66–69  Хотя точного определения того, что представляет собой недостаточность витамина D у младенцев и детей, может и не быть, известно, что 200 МЕ/день витамина D не будут поддерживать концентрацию 25-OH-D на уровне >50 нмоль/л. у детей грудного возраста концентрация объясняется достаточностью витамина D у взрослых. 62,67,70–74 С другой стороны, было показано, что 400 МЕ/день витамина D поддерживают концентрацию 25-OH-D в сыворотке >50 нмоль/л у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. 73  Также следует отметить, что жидкие витамины и препараты, содержащие только витамин D, доступные в Соединенных Штатах, удобно поставлять 400 МЕ/день, а не 200 МЕ/день, в форме капель или миллилитров.

    Исторически основным источником витамина D был синтез в коже из холестерина после воздействия УФ-В света.Воздействие на все тело в летние месяцы в течение 10–15 минут у взрослого человека с более светлой пигментацией приводит к образованию от 10 000 до 20 000 МЕ витамина D 3 в течение 24 часов; людям с более темной пигментацией требуется от 5 до 10 раз больше воздействия для выработки аналогичного количества витамина D 3 . 75–78  Количество УФ-облучения, доступного для синтеза витамина D, зависит от многих факторов, помимо времени, проведенного на открытом воздухе. Эти факторы включают количество пигментации кожи, массу тела, градус широты, время года, количество облачного покрова, степень загрязнения воздуха, количество открытых участков кожи и степень защиты от УФ-излучения, включая одежду и солнцезащитные средства. 56,77,79–81  В Законе о качестве воздуха в помещениях от 1989 г. сообщается, что американцы проводят в среднем 93% своего времени в помещении, 82  подтверждая более высокую распространенность более низких концентраций 25-OH-D среди взрослых американцев. 83,84  Совсем недавно был зарегистрирован дефицит витамина D (определяемый по концентрации 25-OH-D < 25 нмоль/л) среди детей школьного возраста и подростков, отражающий современные изменения образа жизни. 3,6,9,58,85–96

    Множество факторов, влияющих на синтез витамина D в коже, 27  наиболее важным из которых является степень пигментации кожи, затрудняют определение того, что является адекватным воздействием солнечного света для любого данного младенца или ребенка. 97–99  Кроме того, чтобы ограничить воздействие ультрафиолетового излучения, Центры по контролю и профилактике заболеваний при поддержке многих организаций, включая ААП и Американское онкологическое общество, в 1998 г. начали крупную кампанию в области общественного здравоохранения, чтобы повысить осведомленность населения о воздействие солнечных лучей и риск развития различных видов рака кожи. 100  Косвенные эпидемиологические данные в настоящее время позволяют предположить, что возраст, в котором начинается воздействие прямых солнечных лучей, даже более важен, чем общее воздействие солнечного света в течение жизни, для определения риска развития рака кожи. 101–105  Среди дерматологов ведутся активные дискуссии о рисках и потенциальных преимуществах пребывания на солнце и/или перорального приема витамина D 97,99,106  ; тем не менее, подавляющее большинство согласится с текущими рекомендациями AAP по уменьшению воздействия солнечного света, которые включают рекомендацию о том, что младенцы младше 6 месяцев должны быть защищены от прямых солнечных лучей. Хотя AAP поощряет физическую активность и время, проводимое на открытом воздухе, предпочтительны детские занятия, которые сводят к минимуму воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует использовать защитную одежду, а также солнцезащитные кремы. 105  В соответствии с этими рекомендациями необходимы добавки витамина D в младенчестве, детстве и подростковом возрасте.

    Институт медицины в 1997 г. 51  и Кокрановский обзор в 2002 г. 107  пришли к выводу, что имеется мало данных о потребностях матери в витамине D во время беременности, несмотря на тот факт, что концентрации витамина D у матери в значительной степени определяют статус витамина D в организме плода. плода и новорожденного.При ограниченном потреблении витамина D и воздействии солнечного света может возникнуть дефицит витамина D у матери, что было задокументировано в ряде исследований. 107–113

    Недавняя работа продемонстрировала, что у мужчин и небеременных женщин пероральный прием витамина D в течение 4–5 месяцев увеличивает концентрацию 25-OH-D в крови примерно на 0,70 нмоль/л на каждые 40 МЕ принятого витамина D, 114,115  , что согласуется с более ранними исследованиями беременных женщин.В этих исследованиях, как и предсказывала кинетика витамина D, добавки витамина D в дозе 1000 МЕ/день беременными женщинами приводили к увеличению концентрации циркулирующего 25-OH-D как в материнской сыворотке, так и в сыворотке пуповины на 12,5–15,0 нмоль/л по сравнению с приемом без добавок. контролирует. 108–110  Концентрации 25-OH-D у матерей варьировали от среднего примерно 25 нмоль/л в начале исследования до 65 ± 17,5 нмоль/л на 230-й день беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра.Для сравнения, концентрации 25-OH-D составляли 32,5 ± 20,0 нмоль/л в контрольной группе без добавок. Эти данные свидетельствуют о том, что дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D в день, необходимы для достижения концентрации 25-OH-D > 50 нмоль/л у беременных женщин. 108–115  Значение этих результатов для тех, кто заботится о педиатрической популяции, заключается в том, что когда женщина с дефицитом витамина D рожает, у ее новорожденного также будет дефицит.

    Важно отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или те, кто мало подвергается воздействию солнечного света, подвержены большему риску дефицита витамина D и могут нуждаться в дополнительных добавках витамина D, особенно во время беременности и кормления грудью. 71 В исследовании, проведенном van der Meer et al, 116  >50% беременных женщин с более темной пигментацией в Нидерландах страдали дефицитом витамина D, о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D <25 нмоль/л.

    Исследования на людях показали тесную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в циркулирующей крови матери и плода (пуповинная кровь). 117–120  При тяжелом дефиците витамина D у матери у плода в редких случаях может развиться рахит внутриутробно, и этот дефицит проявляется при рождении. 71  Добавка с 400 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра беременности оказывает минимальное влияние на концентрацию циркулирующего 25-OH-D у матери и ее ребенка в срок. 112  Младенец без добавок, рожденный от матери с дефицитом витамина D, достигнет состояния дефицита быстрее, чем младенец, чья мать была сыта во время беременности. 71 

    Адекватный статус витамина D в питании во время беременности важен для развития скелета плода, формирования зубной эмали и, возможно, общего роста и развития плода. 121  Имеются некоторые свидетельства того, что статус витамина D у матери оказывает долгосрочное влияние на ее ребенка. В недавнем канадском исследовании Mannion et al., сравнивающем параметры роста новорожденных с потреблением материнского молока и витамина D во время беременности, исследователи обнаружили связь между потреблением витамина D во время беременности и массой тела при рождении, но не окружностью головы или длиной головы младенца при рождении. 122  С каждыми дополнительными 40 МЕ витамина D, потребляемыми матерью, масса тела при рождении увеличивалась на 11 г.Другое исследование внутриутробного влияния уровня витамина D у матери выявило значительную связь между концентрациями 25-OH-D в пуповине и окружностью головы в возрасте 3 и 6 месяцев после рождения, которая сохранялась после поправки на сопутствующие факторы. 109,111  Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве в 1990-х годах, показало, что более высокий уровень витамина D у матери во время беременности был связан с улучшением минерального состава костей и костной массы у детей в возрасте 9 лет. 123 

    Принимая во внимание все больше данных о том, что достаточный уровень витамина D у матери имеет важное значение во время беременности не только для благополучия матери, но и для развития плода, 71,122,124,125  медицинские работники, оказывающие акушерскую помощь, должны рассмотреть возможность оценки уровня витамина D у матери путем измерения 25 -OH-D концентрации беременных женщин. В индивидуальном порядке мать должна получать достаточное количество витамина D 3 , чтобы уровень 25-OH-D находился в достаточном диапазоне (>80 нмоль/л). 25,26,64,66,67  Информация о том, что витамины для беременных, содержащие 400 МЕ витамина D 3 мало влияют на циркулирующие концентрации 25-OH-D у матери, особенно в зимние месяцы, должна быть доведена до сведения всех медицинских работников. специалисты по уходу, занимающиеся уходом за беременными женщинами. 26,64,71,115

    Содержание витамина D в грудном молоке (родительское соединение витамина D плюс 25-OH-D) зависит от статуса витамина D у кормящей матери. 71–74,126  У кормящей матери, получавшей дополнительно 400 МЕ/день витамина D, содержание витамина D в ее молоке колеблется от <25 до 78 МЕ/л. 73,74,126–129  Младенцы, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, но не получающие добавки витамина D или недостаточное воздействие солнечного света, подвергаются повышенному риску развития дефицита витамина D и/или рахита. 7,10–12,14,18,81,130  Младенцы с более темной пигментацией подвержены большему риску дефицита витамина D, 131  факт, объясняемый более высоким риском дефицита при рождении 132  и сниженным содержанием витамина D в молоко от женщин, которые сами являются дефицитными. 127 

    В небольшом количестве исследований изучалось влияние высоких доз витамина D, принимаемых матерями, на концентрацию 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Добавки витамина D от 1000 до 2000 МЕ в день кормящим матерям мало влияют на статус витамина D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, что измеряется концентрациями 25-OH-D у младенцев. 81,133,134  В 2 недавних пилотных исследованиях, в которых участвовали кормящие женщины, получавшие высокие дозы витамина D (до 6400 МЕ/день), содержание витамина D в материнском молоке увеличилось до такой высокой концентрации, как 873 МЕ/л без каких-либо доказательств токсичности витамина D у матери. 73,74  Концентрации 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых получали 6400 МЕ/день витамина D, увеличились со средней концентрации 32 до 115 нмоль/л. Эти результаты были лучше, чем у младенцев, получавших от 300 до 400 МЕ витамина D в день, у которых концентрация 25-OH-D увеличилась в среднем с 35 до 107 нмоль/л. Хотя концентрация витамина D в молоке кормящих женщин может быть увеличена с помощью больших добавок витамина D, такие исследования высоких доз добавок у кормящих женщин должны быть подтверждены и продемонстрированы как безопасные на более крупных и репрезентативных популяциях женщин в Соединенных Штатах.В настоящее время невозможно дать рекомендации по универсальной докормке кормящих матерей высокими дозами витамина D. Таким образом, добавки, даваемые младенцу, необходимы.

    Хотя ясно и неопровержимо, что грудное молоко является лучшим питательным веществом для младенцев в течение первого года жизни, 135–137  высказывались опасения по поводу достаточности грудного молока для обеспечения витамином D. 70,138  Таким образом, AAP опубликовала заявление о добавках витамина D от 2003 г., , рекомендуя, чтобы все дети, находящиеся на грудном вскармливании, начинали получать 200 МЕ витамина D в день в течение первых 2 месяцев после родов.

    Благодаря лучшему пониманию пагубных последствий дефицита витамина D до появления рахита исследования в Северной Америке продолжают изучать статус витамина D у детей и соответствующие концентрации 25-OH-D в сыворотке.Отчет 2003 года о статусе 25-OH-D в сыворотке здоровых детей в возрасте от 6 до 23 месяцев на Аляске показал, что у 11% были концентрации <37 нмоль/л, а у 20% — от 37 до 62 нмоль/л. 139,140  Тридцать процентов младенцев все еще находились на грудном вскармливании, и у этих младенцев с большей вероятностью концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <37 нмоль/л. После этого исследования Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей Аляски (WIC) начала инициативу по активному выявлению детей, находящихся на грудном вскармливании, и предоставила им бесплатные витаминные добавки и информационный бюллетень о витамине D для их матерей.В другом недавнем исследовании, проведенном Ziegler et al. 141  , оценивался статус витамина D у 84 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в Айове (41° северной широты). Из 34 младенцев, которые не получали добавки витамина D, у 8 (23%) детей концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л в возрасте 280 дней. Из этих 8 низких измерений 7 были сделаны в зимние месяцы (с ноября по апрель). Таким образом, в настоящее время целесообразно рекомендовать, чтобы все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получали дополнительный витамин D 3 .

    В заявлении AAP от 2003 г. рекомендовалось давать 200 МЕ витамина D в день всем детям, находящимся на грудном вскармливании, в течение первых 2 месяцев жизни после того, как грудное вскармливание утвердилось. Это согласуется с отчетом Института медицины за 1997 год. 51  Рекомендация этого отчета о 200 МЕ/день в значительной степени основана на исследовании, которое показало, что среди грудных детей в северном Китае, получавших 100 или 200 МЕ витамина D в день, не было случаев рахита. 142  Однако у 17 из 47 младенцев и 11 из 37 младенцев, получавших соответственно 100 или 200 МЕ витамина D в день, концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль/л.Хотя последующие концентрации материнской сыворотки не измерялись, на основании фармакокинетики витамина D предполагается, что уровень витамина D у матери был аномально низким, что препятствует адекватному переносу витамина D в грудное молоко. Когда кормящая мать имеет предельный статус витамина D или явный дефицит, концентрации 25-OH-D у младенцев, не получающих докорма, очень низкие, особенно в зимние месяцы в широтах, удаленных от экватора. Ясно, что концентрации 25-OH-D >50 нмоль/л можно поддерживать у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, с помощью добавок витамина D в дозе 400 МЕ/день, что соответствует количеству, содержащемуся в 1 чайной ложке масла печени трески 52,54 и для которых существует исторический приоритет безопасности, профилактики и лечения рахита. 5,6,143

    Таким образом, учитывая данные о том, что (1) дефицит витамина D может возникать в раннем возрасте, особенно у беременных женщин, (2) концентрации 25-OH-D очень низки у детей, находящихся на грудном имеют предельный статус витамина D или имеют дефицит, (3) количество солнечного света, необходимое для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у любого конкретного ребенка в любой момент времени, нелегко определить, и (4) сыворотка 25 Концентрации -OH-D поддерживаются на уровне >50 нмоль/л у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при приеме 400 МЕ витамина D в день, даются следующие рекомендации: Добавка витамина D в дозе 400 МЕ/день должна начинаться в течение первых нескольких дней жизни. и продолжаться в течение всего детства.Любой ребенок на грудном вскармливании, независимо от того, докармливается ли он смесью, должен получать 400 МЕ витамина D, потому что маловероятно, что ребенок на грудном вскармливании будет потреблять 1 л (~1 кварту) смеси в день, количество это обеспечит 400 МЕ витамина D.

    Существует 2 формы витамина D, которые использовались в качестве добавок: витамин D 2 (эргокальциферол, полученный из растений) и витамин D 3 (холекальциферол, полученный из рыбы).Было показано, что витамин D 3 обладает большей эффективностью в повышении концентрации циркулирующего 25-OH-D в определенных физиологических ситуациях. 144  Большинство обогащенных молочных продуктов и витаминных добавок в настоящее время содержат витамин D 3 . Препараты, содержащие только витамин D, в настоящее время доступны в Соединенных Штатах, в дополнение к поливитаминным жидким добавкам, для обеспечения соответствующих концентраций 400 МЕ/мл (см. Таблицу 2). Некоторые также содержат 400 МЕ в капле, но такие препараты нужно назначать с осторожностью; подробные инструкции и демонстрация использования необходимы из-за большей вероятности передозировки витамина D при одновременном введении нескольких капель.

    Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно подходят для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которым не нужны поливитаминные добавки. Стоимость покупки и введения витамина D отдельно или в сочетании с витаминами А и С (в его нынешнем составе) минимальна. Педиатры и другие медицинские работники должны работать с клиниками Специальной программы дополнительного питания для женщин, младенцев и детей, чтобы сделать добавки витамина D доступными для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.Существующие препараты, при правильном назначении дозировки лицами, осуществляющими уход, подвергают младенца небольшому риску передозировки и токсичности витамина D, хотя это необходимо учитывать. Медицинские работники должны проявлять осторожность, чтобы предоставить четкие инструкции относительно правильной дозировки и введения. 145  Препараты, содержащие более высокие концентрации витамина D, следует назначать только в условиях тщательного наблюдения за статусом витамина D и тем, у кого есть такая потребность (например, у тех, кто страдает мальабсорбцией жиров или кто должен постоянно принимать противосудорожные препараты) ).

    Как упоминалось ранее, среди экспертов по витамину D ведутся активные споры о том, что представляет собой «достаточность», «недостаточность» и «дефицит» витамина D у взрослых и детей, определяемые по концентрации 25-OH-D в сыворотке. Дефицит витамина D не ограничивается младенчеством и ранним детством, а охватывает всю жизнь с периодами уязвимости, отражающими периоды ускоренного роста или физиологических изменений.На самом деле, дефицит витамина D у детей старшего возраста и подростков по-прежнему регистрируется во всем мире. § Недавние исследования статуса витамина D показали, что от 16% до 54% ​​подростков имеют сывороточные концентрации 25-OH-D ≤50 нмоль/л. 9,85–88,90,94,150–152  В 1 исследовании, в котором использовалось определение недостаточности для взрослых при концентрации 25-OH-D в сыворотке <80 нмоль/л, у 73,1% подростков наблюдались значения ниже этой концентрации. 153  При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков исследования в Северной Америке показали, что концентрация 25-OH-D в сыворотке <30 нмоль/л встречается у 1–17% подростков, в зависимости от самих предметов и широты и сезона измерения. 3,86,87,151,152  Все эти исследования показали, что у чернокожих подростков уровень 25-OH-D значительно ниже, чем у нечернокожих. Хотя не было большого количества подростков с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, случаи продолжают происходить. 15 

    У детей старшего возраста и подростков была продемонстрирована обратная зависимость увеличения ПТГ со снижением концентрации 25-OH-D. 9,152  Исследование недостаточности витамина D у чернокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, штат Пенсильвания, показало, что концентрация ПТГ в сыворотке снижалась с повышением концентрации 25-OH-D в сыворотке и достигала плато, когда сыворотка 25- Концентрация OH-D составляла ≥75 нмоль/л. 150  В Бостоне, Массачусетс, Gordon et al 152  обнаружили, что 24,1% здоровых подростков в их когорте поперечного сечения страдали дефицитом витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 37 нмоль/л), из которых 4,6% были с тяжелым дефицитом (концентрация 25-OH-D ≤ 20 нмоль/л) и у 42% был дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 50 нмоль/л).Между концентрациями 25-OH-D в сыворотке и ПТГ наблюдалась обратная корреляция ( R = -0,29). Концентрации 25-OH-D также были связаны с сезоном, этнической принадлежностью, потреблением молока и сока, ИМТ и физической активностью, которые были независимыми предикторами статуса витамина D.

    Аналогичные результаты были получены Cheng et al. 89  в своей когорте финских девочек пубертатного и препубертатного возраста. Эти исследователи также обнаружили значительно более низкую объемную костно-минеральную плотность коры головного мозга дистального отдела лучевой кости и диафиза большеберцовой кости у девочек с дефицитом витамина D (о чем свидетельствует концентрация 25-OH-D ≤ 25 нмоль/л).Эти результаты подтверждаются работой Viljakainen et al. 58  в их исследовании 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11–12 лет), которые были случайным образом распределены для получения 0, 200 или 400 МЕ витамина D в день в течение 12 месяцев. Через 1 год костно-минеральное увеличение бедренной кости было на 14,3% и 17,2% выше у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D соответственно, по сравнению с девочками в группе плацебо.

    О степени дефицита витамина D свидетельствуют сообщения из других регионов мира, включая детей и подростков, проживающих в северной Греции 94  и Германии 57  , и подростков в Пекине, 153  Турции, 88  Финляндии, 58  и Ирландия. 95  Поскольку более низкие концентрации 25-OH-D коррелируют с повышенными концентрациями ПТГ, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу. Это состояние истощало бы кость минералов, особенно в периоды ускоренного роста костей, и приводило бы к долгосрочным пагубным последствиям.

    При оценке минерализации костей в зависимости от статуса витамина D у подростков несколько исследований, проведенных в США и Европе, продемонстрировали неблагоприятное влияние более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костей. 58,89,154,155  У девочек-подростков с концентрацией 25-OH-D в сыворотке >40 нмоль/л продемонстрировано увеличение минеральной плотности лучевой, локтевой и большеберцовой кости, 152  , хотя исследования продемонстрировали противоречивые результаты в других участках тела. 154  Необходимы дополнительные исследования для определения уровня 25-OH-D в сыворотке, который способствует оптимальному здоровью костей у детей старшего возраста и подростков.

    Несмотря на то, что потребление 1 кварты (32 унции) молока, обогащенного витамином D, обеспечивает 400 МЕ витамина D 3 в день, ясно, что подростки потребляют молоко, обогащенное витамином D, намного меньше. 155–157  В Соединенных Штатах потребление молока среди девочек-подростков снизилось на 36% с 1977–1978 по 1994–1998 годы. 156  Обогащенные каши (-стакан сухих) и 1 яйцо (желток) содержат примерно 40 МЕ витамина D 3 . Учитывая диетическую практику многих детей и подростков, трудно достичь диетического потребления 400 МЕ витамина D. 157 Таким образом, детям старшего возраста и подросткам рекомендуется ежедневный прием поливитаминов или препаратов, содержащих только витамин D, содержащих 400 МЕ витамина D.Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, каков оптимальный статус витамина D у детей старшего возраста и подростков и может ли этот уровень постоянно достигаться с помощью диеты и добавки витамина D в дозе 400 МЕ/день.

    Наряду с адекватным потреблением витамина D необходимо обеспечить потребление кальция с пищей для достижения оптимального формирования и моделирования костей. 87  История питания необходима для оценки достаточности потребления с пищей различных витаминов, минералов и питательных веществ, включая витамин D и кальций. 3,91  Дети и подростки с повышенным риском развития рахита и дефицита витамина D, в том числе с повышенной пигментацией кожи, снижением воздействия солнечного света, хроническими заболеваниями, характеризующимися нарушением всасывания жиров (муковисцидоз и др.), а также нуждающиеся в приеме противосудорожных препаратов ( которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, чем 400 МЕ/день витамина D. 158–161 

    Донна Блюм-Кемелор, MS, RD

    Министерство сельского хозяйства США

    Лоуренс Груммер-Страун, доктор философии

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    Контр-адмирал Ван С.Хаббард, доктор медицины, доктор философии

    Национальные институты здравоохранения

    Канадское педиатрическое общество

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

    Артур Дж.Эйдельман, доктор медицины, председатель политического комитета

    Рут А. Лоуренс, доктор медицины, председатель

    Лори Б. Фельдман-Винтер, MD

    Одри Дж. Нейлор, MD, DrPH

    Обзор и будущие направления со специальной ссылкой на Бангладеш

    Abstract

    Рахит стал проблемой общественного здравоохранения в Бангладеш в течение последних двух десятилетий, и в некоторых районах до 8% детей имеют клинические проявления.Считается, что основной причиной является недостаточность пищевого кальция, и лечение кальцием (350–1000 мг элементарного кальция в день) является излечивающим. Несмотря на это, казалось бы, простое лечение, мало что известно о наиболее подходящем лечении деформаций костей у пораженных детей, и необходимы дальнейшие исследования для определения деталей дозирования и продолжительности терапии кальцием, роли фиксации и конкретных показаний к хирургическому вмешательству. Необходимы эффективные превентивные меры, которые могут реально охватить целые сообщества, и они могут различаться в разных затронутых регионах.

    Ключевые слова: Кости, кальций, дефицит кальция, ребенок, эпидемиология, окостенение, рахит, витамин D, дефицит витамина D, Бангладеш

    ВВЕДЕНИЕ кости (1,2). В то время как некоторые случаи связаны с наследственными синдромами, почечной болезнью или приемом лекарств, рахит в мире в основном возникает из-за недостаточности питания (3). Пищевой рахит распространен во многих странах развивающегося мира и все чаще встречается в более богатых странах (3).За последние два десятилетия рахит стал обычным явлением в некоторых частях Бангладеш. Действительно, непрофессиональная пресса сетует на боль, уродство и инвалидность из-за рахита (4), а в одном недавнем отчете даже утверждалось, что в Бангладеш было 5 000 000 больных детей (5).

    Стремясь проанализировать современные знания о алиментарном рахите и определить приоритетность текущих исследований, 135 человек собрались в Дакке в январе 2006 г. на Международный конгресс по рахиту. Четырнадцать ученых-клиницистов — в составе Группы по конвергенции по рахиту — выступили с пленарными докладами, а другие делегаты внесли свой вклад в оживленные дискуссии.Эта статья, основанная на материалах, представленных на этом конгрессе, представляет собой обзор истории, эпидемиологии, клинических данных, лечения и профилактики алиментарного рахита как с глобальной точки зрения, так и с точки зрения Бангладеш. Таким образом, предлагается повестка дня для будущих исследований.

    История и эпидемиология рахита — во всем мире и в контексте Бангладеш

    Впервые о рахите сообщили в середине 1600-х годов в Европе (6). Glisson и другие описали типичные признаки деформации костей с искривлением ног.О рахите продолжали сообщать в течение последующих столетий. К 1800-м годам было обнаружено, что солнечный свет (ультрафиолетовое излучение) и рыбий жир эффективны при лечении рахита, а в начале 1900-х годов был выделен витамин D, который оказался основным ингредиентом этого масла (7).

    С введением добавок витамина D рахит стал редкостью в промышленно развитых странах в 20 9020 веке (8). Однако в конце прошлого века произошли две поразительные вещи.Во-первых, алиментарный рахит «возродился» как важная и широко известная проблема в Северной Америке (9,10). Во-вторых, рахит был распространен в экономически неблагополучных частях мира, где дефицит витамина D обычно не встречался (3).

    Кто сейчас болеет рахитом?

    В Северной Америке рахит чаще всего наблюдается у детей с относительно более пигментированной кожей, находящихся исключительно на грудном вскармливании (3). В Австралии и Европе рахит чаще всего встречается у иммигрантов с Ближнего Востока и Индийского субконтинента (3).У большинства пораженных пациентов симптомы появляются в течение первых 6–12 месяцев жизни, и нет специфической гендерной предвзятости. На Ближнем Востоке рахит часто наблюдается у защищенных от солнца детей матерей с дефицитом витамина D, но он может проявляться в виде проблем с костями в более поздние годы детства (3). В подверженных воздействию солнца регионах Азии и Африки рахит обычно проявляется на втором или третьем году жизни (3).

    Причины рахита

    Оглядываясь назад, даже в 1600-е годы, алиментарный рахит традиционно связывали с дефицитом витамина D, связанным с недостаточным воздействием солнечного света, возникающим в результате скученных условий жизни под небом, загрязненным вредными продуктами индустриализации (11).Однако было также высказано предположение, что истинной причиной рахита в 1600-х годах могло быть кормление грудью (использование заменителей матери для вскармливания младенцев) женщинами с бедным кальцием грудным молоком (12). В Северной Америке и Европе рахит был по существу искоренен в середине 1900-х годов либо путем обогащения напитков витамином D, либо печенью трески, либо введением масляного раствора витамина D, что еще раз подтверждает мнение о том, что витамин D был причиной. Даже в 1990-е годы недостаточность кальция не считалась вероятной причиной рахита у людей (13).Тем не менее, были сообщения о дефиците кальция, связанном с рахитом в Южной Африке (14) и Нигерии (15). К концу 1990-х годов накопились доказательства того, что низкое потребление кальция с пищей действительно играет важную роль в патогенезе рахита (16-18). На самом деле, предполагалось, что недостаточность кальция даже способствует развитию рахита, связанного с дефицитом витамина D, наблюдаемого в Северной Америке (19).

    Распространенность рахита в мире

    За последние три десятилетия о рахите сообщили в десятках стран (3).В некоторых местах о алиментарном рахите сообщают лишь спорадически (3), в то время как в других районах до 9% детского населения страдает клиническими проявлениями (20,21).

    История и эпидемиология алиментарного рахита в Бангладеш : Рахит впервые привлек к себе широкое внимание в 1991 году, когда работники службы социальной помощи и реабилитации физически уязвимых лиц посетили регион Чакария на юго-востоке Бангладеш после разрушительного циклона. Неофициальный опрос в деревне показал, что примерно 1% детей имеют рахитическую деформацию.Фокус-группы и местные информанты предположили, что рахит был «новым» и не наблюдался до начала 1970-х годов. Дети в Чакарии получали помощь в Мемориальной христианской больнице, и в 1991–1997 годах был зарегистрирован 441 ребенок с рахитом. Как ни странно, результаты медикаментозного лечения витамином D были неутешительными, и у детей, подвергшихся ортопедической хирургии, вновь возникали деформации. В 1994 году французские врачи вместе с Les Amis des Enfants du Monde обследовали пациентов в общинах от Читтагонга до Мохесхали и выявили рахит у 4 человек.5% из них. Как правило, признаки рахита регистрировались как начало на втором и третьем году жизни. В 1997 году о ситуации узнали академики Корнельского университета и других американских институтов. Совместная оценка показала, что в Чакарии рахит встречается чаще, чем предполагается; как правило, это не было связано с дефицитом витамина D, но было связано с недостаточностью диетического кальция (22). Для стимулирования совместных исследований и практических вмешательств был сформирован международный «Консорциум по рахиту» (23).Эта группа впоследствии была преобразована в нынешнюю Группу конвергенции по рахиту, которая служит хранилищем информации и источником опыта для содействия текущей работе, связанной с рахитом в Бангладеш.

    Организация Helen Keller International (Дакка, Бангладеш) провела общенациональное исследование в 2000 г. и повторила его в 2004 г. Рахит определяли как видимые варусные и/или вальгусные деформации у детей в возрасте 1–15 лет. В национальном масштабе рахитические деформации были обнаружены у 0,26% из 21 571 обследованного ребенка в 2000 г. и у 0.12% из 10 005 обследованных детей в 2004 г. Рахит был обнаружен более чем в половине подрайонов с наибольшей распространенностью в округах Силхет (северо-восток) и Читтагонг (юго-восток). Самая высокая распространенность (1,4%) среди детей в возрасте от 1 до 15 лет с видимыми рахитическими деформациями была обнаружена в подрайоне Кокс-Базар. Обследование всех жителей Читтагонга, проведенное Бангладешским комитетом по развитию сельских районов, выявило рахитическую деформацию у 0,9% (24). Более подробное исследование, проведенное Институтом здоровья матери и ребенка в Читтагонге, показало, что 8.у 7% детей был хотя бы один клинический признак, свидетельствующий о рахите; у 4% – деформации нижних конечностей, характерные для рахита; 0,9% имели рентгенологические признаки активного рахита; и 2,2% имели повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке (21). Однако рахит не был выявлен у коренного населения горных районов.

    В Бангладеш результаты первоначальных исследований показали, что дефицит витамина D не является основной причиной распространенного рахита, а дефицит кальция считается основным этиологическим фактором (22).В Бангладеш акцент на увеличении производства риса был связан с сокращением чередования и разнообразия сельскохозяйственных продуктов, а также с сокращением производства молочных продуктов. В то время как общая белково-энергетическая недостаточность стала менее распространенной, диета стала менее разнообразной, чем три десятилетия назад, и диета содержит меньше кальция. Тем не менее, менее чем у 10 % детей, у всех из которых наблюдается дефицит кальция, на самом деле развивается клинический рахит. Вероятность развития рахитических деформаций у мальчиков выше, чем у девочек, а рахит связан с большим размером семьи и меньшим уровнем образования матери.Рахит связан с респираторным заболеванием, но не с малярией или анемией. Точно так же токсины, особенности питания и общий статус питания не связаны с распространенностью рахита среди бангладешских детей (25). Связь между рахитом и диареей остается спорной. Генетические факторы, потенциально влияющие на риск алиментарного рахита, не изучались.

    Клинические проявления рахита в Бангладеш и за его пределами

    Клинические проявления рахита сходны во всем мире, но возраст проявления и риск гипокальциемических симптомов, таких как тетания, различаются в зависимости от возраста проявления и относительной важности дефицита витамина D (по сравнению с кальцием) у разных групп населения.В регионах, где дефицит витамина D более распространен, рахит обычно проявляется на первом году жизни, часто с клинически значимой гипокальциемией. В некоторых частях Африки и в Бангладеш (где на дефицит кальция приходится большая часть распространенного алиментарного рахита) рахит обычно проявляется на втором году жизни, а гипокальциемическая тетания встречается гораздо реже.

    Пластинки роста становятся мягкими в результате снижения минерализации. При весовой нагрузке гравитационное давление заставляет мягкие кости искривляться в ответ на силы, действующие на суставы.Таким образом, длинные кости голени искривляются, превращаясь в «кривоногие» или обнаруживают более позднее начало рахита в виде «вывернутых коленей» (26). Метафизы расширяются латерально, так что запястья и лодыжки могут быть заметно расширены. Реберно-хрящевые соединения также расширяются за счет деминерализованных костных структур, и отмечаются жемчужины или жемчужины на грудной стенке. Роднички закрываются поздно, и зубы прорезываются позже, чем у других детей (рис. и ).

    Клинические признаки рахита

    Клинические признаки рахита: деформации ног

    Однако использование конкретных критериев физического обследования для диагностики рахита затруднено.Определение «широких» запястий и «четких» ребер является субъективным ощущением в малозаметных случаях. Существуют широкие диапазоны «нормальной» кривизны нижних конечностей, закрытия родничка и прорезывания зубов. Тем не менее, нигерийское исследование дало некоторые основания для клинической диагностики рахита, когда уровни щелочной фосфатазы и рентгенограммы запястья/колена недоступны (26). В частности, у детей с деформациями нижних конечностей выявление не менее трех из пяти признаков (возраст до 5 лет, низкий рост, боли в ногах при ходьбе, широкие запястья, реберная выпуклость) выявило 87% детей с активным рахитом.

    При наличии ресурсов следует использовать лабораторные и рентгенологические исследования для подтверждения диагноза и этиологии рахита. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке повышен при активном рахите, а рентгенография коленей и запястий показывает расширение эпифизов с чашеобразными формами и потертостью метафизарных краев. Концентрация паратиреоидного гормона в сыворотке обычно повышена. При рахите, вызванном дефицитом витамина D, уровень 25-гидроксивитамина D низкий, обычно ниже 10 нг/мл (25 ммоль/л).Без дефицита витамина D дефицит кальция стимулирует повышение уровня 1,25-дигидроксивитамина D, в то время как уровень 25-гидроксивитамина D остается нормальным или почти нормальным.

    Рахит может быть разрушительным для детей. Пострадавшие дети потенциально испытывают задержки в обучении ходьбе, боли и переломы, а также калечащие деформации. Кроме того, рахит резко увеличивает риск развития пневмонии (27), состояния, которое является причиной значительной детской смертности в развивающихся регионах мира.

    Лечение рахита во всем мире и в Бангладеш

    Без медицинского лечения рахитические деформации ног могут сохраняться и ухудшаться. Эффективное ведение детей с рахитом начинается с постановки соответствующего диагноза. При биологически активном рахите (повышенный уровень щелочной фосфатазы сыворотки, рентгенограммы с расширенными, чашевидными, истертыми метафизами) необходима лечебная терапия. Это может состоять либо из добавок витамина D (когда известно, что уровень 25-гидроксивитамина D низок или, когда тестирование недоступно, когда ребенок маленький с историей ограниченного воздействия солнечного света), либо из замещения кальция (когда уровень 25-гидроксивитамина D уровень 25-гидроксивитамина D в норме или, если тест недоступен, когда ребенок поступает в более старшем возрасте без истории ограниченного воздействия солнечного света) (28).

    Дозы витамина D для лечения намного выше, чем дозы, необходимые для профилактики рахита. При рахите, вызванном дефицитом витамина D, лечение можно начинать с приема витамина D (5000 ЕД в день в течение нескольких месяцев).

    Для лечения кальций-дефицитного рахита использовались различные дозы. В нигерийском исследовании добавление 1000 мг элементарного кальция в день (учитывая, что элементарный кальций составляет лишь небольшую часть некоторых солей кальция) было эффективным при использовании в течение шести месяцев (17).В другом исследовании, проведенном в Нигерии, 350 мг элементарного кальция в день оказались эффективными (29). В Индии 1000 мг кальция в день было достаточно (30). Необходимо следить за реакцией на лечение и обеспечивать постоянную адекватность потребления кальция и витамина D.

    После того, как медикаментозное лечение привело к коррекции биологически активного рахита (уровень щелочной фосфатазы и рентгенограмма в норме, или по крайней мере через шесть месяцев, когда подтверждающие тесты недоступны), основное внимание в лечении смещается на обеспечение восстановления деформированных конечностей к функциональному выравниванию.При продолжающейся минерализации и нагрузке даже серьезные деформации могут улучшиться (рис. по сравнению с рис. ). Тем не менее, расширение запястий и выпуклость ребер могут сохраняться даже после адекватного лечения. Выраженная деформация ног может сопровождаться значительной слабостью связок. В связи с медицинским лечением некоторые клинические исследователи предлагают применять скобы для поддержки конечностей и стимулирования более прямого продольного роста. Не сообщалось о сравнительных исследованиях, подтверждающих полезность (или нет) корсетирования.

    Эволюция рахитических деформаций без лечения

    Реакция рахитических деформаций на медикаментозное лечение

    Если тяжелые деформации сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию и продолжающийся продольный рост, можно рассмотреть хирургическое лечение. Тем не менее, отсутствуют руководства, основанные на фактических данных, для выбора детей для операции или определения сроков хирургического вмешательства.

    В идеале с рахитом следует бороться на уровне общины, воздействуя на все сферы жизни.С этой целью Центр для инвалидов Чакария стремится обеспечить просвещение населения по вопросам профилактики и лечения рахита. Благодаря международному сотрудничеству обеспечивается санитарное просвещение. Для детей проводятся консультации и диагностическая оценка, и назначаются терапевтические схемы. Даже в традиционных медицинских центрах лечение рахита должно вписываться в рамки программы «Комплексное ведение болезней детского возраста» (31) таким образом, чтобы дети получали всестороннюю медицинскую помощь.

    Каким образом следует вводить дополнительный кальций детям с рахитом в Бангладеш? В настоящее время известно, что повышенное потребление кальция обеспечивает излечение многих детей. Будет ли адекватным диетический кальций или нефармацевтические добавки? В настоящее время проводятся исследования, чтобы изучить ценность рекомендаций по питанию для улучшения потребления диетического кальция для стимуляции лечебного эффекта. Известняк (легко доступный в Бангладеш как « choon » — гидроксид кальция при плавлении в воде) может быть приемлемым, приемлемым продуктом для обеспечения терапевтических доз кальция.Увеличение потребления семян кунжута, овощей с зелеными листьями, измельченной рыбы (содержащей кости) и молочных продуктов (если они доступны и желательны) также может обеспечить адекватное увеличение потребления кальция для предотвращения рахита. Предварительные обсервационные исследования в Чакарии показывают, что 90% детей с рахитическими заболеваниями с легкими деформациями ног (угол деформации менее 20 o ) улучшаются в течение одного года обучения правильному питанию. В другом ретроспективном обзоре 193 детей у 75% было разрешено рахит и уменьшилась деформация при комбинированном лечении, включая рекомендации по питанию и добавление 1000 мг элементарного кальция в день, 17% стабилизировались, а 8% ухудшились, несмотря на назначение лечения (неопубликованные данные).Было трудно соблюдать режим лечения в течение шести или более месяцев, и неясно, сколько из 8% детей с ухудшением состояния действительно получили требуемое лечение. Когда лечение было успешным, неизвестно, в какой степени это улучшение было связано с рекомендациями по питанию, а в какой – с другими, не полностью контролируемыми факторами. Было отмечено, что лечение было наиболее успешным в исправлении деформации нижней конечности, когда оно было начато до шестилетнего возраста.

    С медицинским лечением рахита работники Центра для инвалидов Чакария тестируют терапевтические схемы, которые могут помочь в принятии решений о сроках ношения корсета и хирургического лечения.Мы рекомендуем, чтобы рахитичные дети в возрасте до шести лет с угловой деформацией менее 15 градусов получали рекомендации по питанию в течение шести месяцев. При ухудшении они должны получать добавки кальция. Дети с рахитом в возрасте до шести лет с угловой деформацией более 15 градусов должны получать лекарства, такие как кальций, и иметь последующее наблюдение в течение как минимум одного года, прежде чем предложить фиксацию или хирургическое вмешательство (рис. ). Дети в возрасте 7–11 лет с угловыми деформациями 15–30 градусов могут рассматриваться как кандидаты на корсетирование в случае неэффективности лечения кальцием.Ретроспективно ношение корсета ассоциировалось с улучшением состояния у 60% детей, пролеченных таким образом (неопубликованные данные). Дети в возрасте старше шести лет с угловой деформацией более 30 градусов и дети старше 11 лет с угловой деформацией более 15 градусов могут рассматриваться как кандидаты на хирургическое вмешательство. В зависимости от возраста ребенка и степени деформации хирурги могут выбрать или комбинировать остеотомию и эпифизарное выскабливание или сшивание скобами в качестве корректирующих мер. Как ни странно, фиксация полезна после операции для предотвращения рецидива деформации.Уровень инфицирования очень низок при хирургическом вмешательстве (<5%), при этом лучшие результаты наблюдаются с увеличением опыта хирурга и при проведении операций в сухой сезон. В течение 1–4 лет наблюдения у 92% из 65 прооперированных пациентов в Бангладеш были благоприятные исходы (результат угловой деформации 15 градусов и менее). В настоящее время проводится проспективная оценка этого поэтапного выбора операции.

    Предложения по поэтапному лечению детей с кальций-дефицитным рахитом

    Профилактика рахита

    По сравнению с лечением больных детей профилактика рахита явно лучше для детей, желательна для общества и, возможно, дешевле для общества.

    Перед проведением профилактических мероприятий против рахита необходимо определить соответствующую целевую группу населения и ее потребности в питании. В Соединенных Штатах, основываясь на известной эпидемиологии возрождения (по крайней мере, в некоторых случаях дефицита витамина D) рахита, подходящей целью в настоящее время было бы увеличить снабжение витамином D детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, с темной пигментацией кожи и своим матерям во время беременности. В Нигерии подходящей целью были бы младенцы и дети младшего возраста, страдающие от недостаточности кальция.Имеются данные о том, что в Индии маленькие дети нуждаются в большем количестве кальция, в то время как девочки полового созревания больше всего подвержены риску развития рахита из-за дефицита витамина D (возможно, из-за культурных привычек, ограничивающих пребывание на солнце) (30). В Бангладеш кажется, что подходящей целевой группой будут младенцы старшего возраста и дети младшего возраста, которые получают достаточное количество солнечного света, но нуждаются в большем количестве кальция.

    Должна быть определена соответствующая «доза» профилактического продукта. Что касается витамина D, дети должны получать эквивалент 200–400 МЕ в день для профилактики рахита.В качестве альтернативы, в умеренном климате достаточно подвергать лицо и голову солнечному свету примерно 60 минут в неделю, а в районах, расположенных ближе к экватору, требуется меньшее воздействие. Рекомендуемое потребление кальция варьируется в зависимости от возраста: в Северной Америке 210 в возрасте до шести месяцев, 270 в возрасте от 7 до 12 месяцев, 500 в возрасте от одного до трех лет, 800 в возрасте от четырех до восьми лет и 1300 в течение пубертатные годы (32). Следует помнить, что фактическое количество элементарного кальция зависит от типа используемой соли кальция (1000 мг элементарного кальция соответствует 15 500 мг глюкионата кальция, 11 000 мг глюконата кальция, 7 700 мг лактата кальция, 4 700 мг кальция). цитрата и 2500 мг карбоната кальция) и что биодоступность кальция также зависит от типа соли кальция.Карбонат кальция можно принимать в виде таблеток или порошкообразного известняка, при этом известняк во многих регионах дороже всего на 0,04%.

    После надлежащего отбора населения и определения необходимого вмешательства (обычно либо витамина D, либо кальция) можно планировать профилактические стратегии. В середине прошлого века дефицит витамина D был по существу устранен путем добавления витамина D в коммерчески доступные смеси для детского питания и молочные продукты. Точно так же дефицит йода был эффективно устранен путем добавления йода в промышленно производимую соль.В Китае просвещение по вопросам рахита оказалось эффективным в снижении распространенности рахита, хотя неясно, действительно ли выполнялись рекомендуемые рекомендации (33). Предварительные результаты показывают, что в Нигерии рахит реже, когда детям в возрасте 12–24 месяцев давали либо 400 мг элементарного кальция в день в виде таблеток, либо эквивалентное количество кальция, содержащееся в сушеной измельченной рыбе, добавляемой в кашу. Как ни странно, даже небольшое количество кальция, включенного в ежедневную кашу, было связано с более низким риском развития рахита в неопубликованном исследовании в Бангладеш.

    В сельской местности большинство детей младшего возраста растут на диетах, лишенных коммерческих продуктов детского питания. Таким образом, сложно найти «точечный источник», из которого можно было бы вводить витамин D или кальций таким образом, чтобы охватить всех детей из группы риска в развивающейся стране. Таким образом, имеет смысл попытаться обеспечить широкое (или даже общенациональное или региональное) просвещение, чтобы попытаться увеличить обычное потребление кальция в районах, где кальций широко дефицитен в рационе маленьких детей.

    Вмешательства, направленные на продовольственные системы, могут повлиять на целые сообщества. Продовольственная система в регионе Чакария в Бангладеш была оценена с целью выявления факторов риска развития рахита на уровне домохозяйств (25). Интересно, что у большинства детей диета с дефицитом кальция содержала менее 50% рекомендуемого количества кальция, но рахит наблюдался только в подмножестве домов.