Позвоночные вырезки фото: Осевой скелет презентация, доклад

Содержание

Анатомия шейного позвонка, строение и функции

Позвоночник человека состоит из более чем 30 позвонков, которые объединены в 5 отделов. Это шейный, грудной, поясничный, крестец и копчик. У каждого из отделов позвоночника есть свои функции и особенности строения. Существует разделение между позвонками, на ложные и истинные. Крестец и копчик можно отнести к группе ложных позвонков.

Шейный отдел

Сколько шейных позвонков отличается от остальных? Как они выглядят? На эти вопросы можно легко ответить, зная строение позвоночника.

В позвоночнике человека 7 шейных позвонков, которые входят в группу истинных. Они сочленены между собой специальным связочно-мышечным аппаратом, который включает в себя межпозвоночные диски и суставы. Эластичная структура дисков позволяет при движении смягчать нагрузку на позвоночник, обеспечивает его безопасность.

Все позвонки шейного отдела позвоночника с возрастом развиваются и формируют лордоз – специальный изгиб, сбоку напоминающий вогнутость. Каждый позвонок отличается друг от друга.

Анатомия шейного позвонка, первого и второго, значительно отличается от всех других. Благодаря 1 и 2 позвонкам человек может поворачивать голову в стороны и совершать наклоны головы.

Анатомия позвонка

Строение позвонков для всех одинаково. У каждого позвонка есть тело, дуга и отростки. Тело – это утолщенная часть позвонка, которая сверху и снизу обращена к другим позвонкам, спереди и сбоку ограничено вогнутой поверхностью, сзади уплощенной.

Все тело позвонка оснащено питательными отверстиями, через которые проходят сосуды и нервные окончания.

Дуга позвонка образует позвоночное отверстие, ограничивая сзади и с боков. Располагаясь друг над другом, дуги образуют позвоночный канал. По нему проходит спинной мозг.

Заднебоковые грани тела позвонка начинают сужение, образуется ножка дуги позвонка, которая переходит в пластинку дуги позвонка.

На поверхностях (верхней и нижней) ножки есть соответствующие позвоночные вырезки. Прилегая к соседнему позвонку, они образуют межпозвоночное отверстие.

На дуге позвонка есть 7 отростков. Остистый отросток направлен кзади. Остальные 6 парные. Верхние суставные, нижние суставные и поперечные отростки.

Все 4 суставных отростка оснащены суставными поверхностями. С их помощью соседние позвонки сочленены вместе.

Анатомия шейного позвонка

Шейные позвонки в медицине принято называть буквой и цифрой (буквой С и цифрой от 1 до 7). Позвонки характеризуются низкими телами, расширенными книзу. Поверхности тела вогнуты (верхняя справа налево, нижняя спереди назад). У 3-6 позвонков на верхней поверхности заметны возвышенные боковые края, которые образуют крючок тела.

Позвоночное отверстие отличается треугольной формой, широкое.

Суставные отростки по сравнению с другими, короткие, косо стоящие, а их поверхности или немного выпуклые или плоские.

Остистые отростки начиная со 2, заканчивая 7 позвонком, постепенно удлиняются. До 6 позвонка она расщеплены в конце, немного наклонены книзу.

Поперечные отростки коротки, направленные в стороны. По верхней части каждого отростка проходит борозда. Она делит бугорки на передний и задний, по ней проходит спинномозговой нерв.

Анатомия шейного позвонка интересна своими отличиями. Например, у 6 позвонка особенно развит передний бугорок. Близко от него проходит сонная артерия, которая прижимается при кровопотере именно к нему. Поэтому бугорок и называется сонный.

Поперечные отростки образуются двумя отростками. Передний – рудимент ребра, задний – это сам отросток. Оба отростка – это ограничители отверстия. Отверстие называется позвоночно-артериальное, так как через него проходят позвоночные артерия и вена, а также нервное симпатическое сплетение.

Отличные от остальных позвонки

От остальных позвонков отличаются: первый шейный позвонок (атлант), второй (осевой позвонок), седьмой (выступающий позвонок).

Первый позвонок

У атланта нет тела и остистого отростка. Позвонок представлен в виде кольца, образованного двумя дугами (передней и задней). Эти дуги соединены между собой специальными латеральными массами. Сверху овальная вогнутость соединяется с затылочной костью, а снизу с почти плоской поверхностью второго позвонка.

У передней дуги есть бугорок, у задней есть небольшая суставная площадь – ямка зуба.

У задней дуги есть бугорок, а на верхней части есть борозда позвоночной артерии (иногда превращается в канал).

Анатомия шейного позвонка атланта не имеет аналогов среди других. Вместе со 2 позвонком образует уникальное соединение, позволяющее выполнять различные движения головой.

Второй позвонок

У второго позвонка есть направленный вверх от тела зуб, который заканчивается верхушкой (сочленяется с ямкой зуба атланта передней суставной поверхностью, поперечная связка атланта прилегает к задней суставной поверхности).

Вокруг зуба вращается череп и первый шейный позвонок.

Поперечные отростки без бугорков и борозды спинномозгового нерва.

Седьмой позвонок

Выступающий седьмой шейный позвонок отличен тем, что у него есть длинный остистый отросток (нераздвоенный). Он заметен невооруженный взглядом и его легко можно прощупать сквозь кожу. Из-за этой особенности и получил свое название. Помимо этого, у позвонка еще и длинные поперечные отростки. Одноименные отверстия или маленькие, или отсутствуют.

Нижний край боковой поверхности тела нередко имеет фасетку (реберную ямку). Это так называемый след сочленения с головкой 1 ребра.

Все шейные позвонки – это сильные и крепкие кости. Зная их особенности, можно легко определить кость позвоночника по внешнему виду.

Как разделать баранину правильно (верхняя полутуша) на Webspoon.ru

Разделка туши баранины

Вам удалось приобрести четверть туши молодого баранчика? И вы хотите его правильно использовать для максимального разнообразия вашего стола? Тогда вам нужно его правильно разделать, чтобы легко приготовить много вкусных блюд, для которых предназначается определённая часть бараньей туши.

Следуйте за нашими шагами, и у вас получится столько же свежайших кусочков бараньего мяса, в качестве которого вас не заставит усомниться ваш знакомый фермер или продавец из мясной лавки.

Перед вами общий результат от разделки передней четверти барана (без рёбер и грудинки), корейки и шеи. Готовьте баранину с удовольствием! Приятных гастрономических впечатлений!

Рецепты с ингредиентом баранина лопатка

Рецепты с ингредиентом баранина на косточке

Ингредиенты:

  • Баранина лопатка

Нам понадобятся:

  • Доска кухонная
  • Полотенце кухонное
  • Нож
  • Салфетка

Разделка баранины (верхняя полутуша) Разделка бараньей лопатки пошаговая инструкция с фото

Шаг 1Ссылка

Разрубленную на 4 части тушу молодого баранчика следует разделать на более мелкие куски, чтобы каждый из них использовать по назначению — кости для бульонов, мякоть и обрезь для фарша, а из филе и вырезки приготовим особенные праздничные блюда. Рядом с разделываемым мясом следует держать кухонное полотенце или большие бумажные салфетки, чтобы промакивать от крови все куски. Мыть домашнее чистое мясо не следует, чтобы оно могло спокойно дозреть и сохраниться в холодильнике (в отсеке с нулевой температурой).

Шаг 2Ссылка

Срежем верхнюю плеву и жёсткие сухожилия.

Шаг 3Ссылка

Ведя по кости от коленного сустава, срезаем большой кусок бараньей мякоти.

Шаг 4Ссылка

Отрезаем ногу и обваливаем мясо с лопаточной кости.

Шаг 5Ссылка

Эта часть баранины (лопатка без кости годится, к примеру, для того, чтобы из него нарезать мясо для рецепта шашлык в банке (или для любого другого шашлыка).

Шаг 6Ссылка

Полностью срезаем мясо с кости второго сустава ноги — оно пригодится для фарша, а саму кость используем для приготовления бульона.

Шаг 7Ссылка

Отрежем и лопаточную кость от четверти туши.

Шаг 8Ссылка

В результате разделки передней ноги и лопатки барана, мы получаем голяшку, 2 кости для бульонов, мякоть баранины и обрезь.

Шаг 9Ссылка

Этого мяса от полутуши барана хватит на много блюд для большой семьи.

Ингредиенты:

  • Баранина на косточке

Нам понадобятся:

  • Разделочная доска
  • Нож
  • Полотенце кухонное
  • Салфетка

Разделка баранины (верхняя полутуша) Разделка бараньей шеи и корейки пошаговая инструкция с фото

Шаг 1Ссылка

Займёмся позвоночной частью — корейкой на кости и шеей.

Шаг 2Ссылка

С шеи снимаем плеву и лишний жир. Этот кусочек отлично подходит для приготовления шурпы и других супов из баранины. Его просто нужно будет непосредственно перед приготовлением порубить на части.

Шаг 3Ссылка

Срезаем с корейки верхнюю плеву и жир.

Шаг 4Ссылка

Отсекаем всю мякоть корейки одним куском, срезав её по позвоночным и рёберным костям.

Шаг 5Ссылка

Разделяем полученные куски на филе и вырезку (её будем использовать для приготовления Медальонов из баранины).

Шаг 6Ссылка

В результате разделки корейки, на кости получаем 2 филе, 2 вырезки, позвоночные кости и обрезь (для фарша).

: Строение и форма позвонков :: Доктор.Медкруг.ру

Позвоночный столб (columna vertebralis) (рис. 3, 4) — настоящая основа скелета, опора всего организма. Конструкция позвоночного столба позволяет ему, сохраняя гибкость и подвижность, выдерживать ту же нагрузку, которую может выдержать в 18 раз более толстый бетонный столб.

Позвоночный столб отвечает за сохранение осанки, служит опорой для тканей и органов, а также принимает участие в формировании стенок грудной полости, таза и брюшной полости. Каждый из позвонков (vertebra), составляющих позвоночный столб, имеет внутри сквозное позвоночное отверстие (foramen vertebrale) (рис. 8). В позвоночном столбе позвоночные отверстия составляют позвоночный канал (canalis vertebralis) (рис. 3), содержащий спинной мозг, который таким образом надежно защищен от внешних воздействий.

Во фронтальной проекции позвоночника явственно выделяются два участка, отличающиеся более широкими позвонками. В целом масса и размеры позвонков увеличиваются по направлению от верхних к нижним: это необходимо, чтобы компенсировать возрастающую нагрузку, которую несут нижние позвонки.

Помимо утолщения позвонков, необходимую степень прочности и упругости позвоночнику обеспечивают несколько его изгибов, лежащих в сагиттальной плоскости. Четыре разнонаправленных изгиба, чередующиеся в позвоночнике, расположены парами: изгибу, обращенному вперед (лордозу), соответствует изгиб, обращенный назад (кифоз). Таким образом, шейному (lordosis cervicalis) и поясничному (lordosis lumbalis) лордозам отвечают грудной (kyphosis thoracalis) и крестцовый (kyphosis sacralis) кифозы (рис. 3). Благодаря такой конструкции позвоночник работает подобно пружине, распределяя нагрузку равномерно по всей своей длине.


 

 Рис. 3.
Позвоночный столб вид справа
1 — шейный лордоз;
2 — грудной кифоз;
3 — поясничный лордоз;
4 — крестцовый кифоз;
5 — выступающий позвонок;
6 — позвоночный канал;
7 — остистые отростки;
8 — тело позвонка;
9 — межпозвоночные отверстия;
10 — крестцовый канал
 Рис. 4.
Позвоночный столб вид спереди
1 — шейные позвонки;
2 — грудные позвонки;
3 — поясничные позвонки;
4 — крестцовые позвонки;
5 — атлант;
6 — поперечные отростки;
7 — копчик

Сколько позвонков?
Всего в позвоночном столбе 32—34 позвонка, разделенных межпозвоночными дисками и несколько различающихся своим устройством.

В строении отдельного позвонка выделяют тело позвонка (corpus vertebrae) и дугу позвонка (arcus vertebrae), которая замыкает позвоночное отверстие (foramen vertebrae).

На дуге позвонка расположены отростки различной формы и назначения: парные верхние и нижние суставные отростки (processus articularis superior и processus articularis inferior), парные поперечные (processus transversus) и один остистый (processus spinosus) отросток, выступающий от дуги позвонка назад. Основание дуги имеет так называемые позвоночные вырезки (incisura vertebralis) — верхнюю (incisura vertebralis superior) и нижнюю (incisura vertebralis inferior). Межпозвонковые отверстия (foramen intervertebrale), образованные вырезками двух соседних позвонков, открывают доступ к позвоночному каналу слева и справа (рис. 3, 5, 7, 8, 9).

В соответствии с расположением и особенностями строения в позвоночном столбе различают пять видов позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3—5 копчиковых (рис. 4).

Шейный позвонок (vertebra cervicalis) отличается от других тем, что имеет отверстия в поперечных отростках. Позвоночное отверстие, образованное дугой шейного позвонка, большое, почти треугольной формы. Тело шейного позвонка (за исключением I шейного позвонка, который тела не имеет) сравнительно небольшое, овальной формы и вытянуто в поперечном направлении.

У I шейного позвонка, или атланта (atlas) (рис. 5), тело отсутствует; его латеральные массы (massae laterales) соединены двумя дугами — передней (arcus anterior) и задней (arcus posterior). Верхняя и нижняя плоскости латеральных масс имеют суставные поверхности (верхнюю и нижнюю), посредством которых I шейный позвонок соединяется соответственно с черепом и II шейным позвонком.


 

 Рис. 5.
I шейный позвонок атлант
А — вид сверху; Б — вид снизу:
1 — задняя дуга;
2 — позвоночное отверстие;
3 — поперечный отросток;
4 — отверстие поперечного отростка;
5 — реберный отросток;
6 — латеральные массы;
7 — верхняя суставная ямка атланта;
8 — ямка зуба;
9 — передняя дуга;
10 — нижняя суставная ямка

 В свою очередь, II шейный позвонок (рис. 6) отличается наличием на теле массивного отростка, так называемого зуба (dens axis), который по происхождению является частью тела I шейного позвонка. Зуб II шейного позвонка — ось, вокруг которой вращается голова вместе с атлантом, поэтому II шейный позвонок называется осевым (axis).


 

 Рис. 6.
II шейный позвонок
А — вид спереди;
Б — вид слева:
1 — зуб осевого позвонка;
2 — верхний суставной отросток;
3 — поперечный отросток;
4 — нижний суставной отросток;
5 — тело позвонка;
6 — дуга позвонка;
7 — остистый отросток;
8 — отверстие поперечного отростка


 


 

 Рис. 7.
VI шейный позвонок вид сверху
1 — остистый отросток;
2 — позвоночное отверстие;
3 — нижний суставной отросток;
4 — верхний суставной отросток;
5 — тело позвонка;
6 — поперечный отросток;
7 — отверстие поперечного отростка;
8 — реберный отросток

На поперечных отростках шейных позвонков можно обнаружить рудиментарные реберные отростки (processus costalis), которые особенно развиты в VI шейном позвонке. VI шейный позвонок называется также выступающим (vertebra prominens), поскольку его остистый отросток заметно длиннее, чем у соседних позвонков.

Грудной позвонок (vertebra thoracica) (рис. 8) отличается большим, по сравнению с шейными, телом и почти круглым позвоночным отверстием. Грудные позвонки имеют на своем поперечном отростке реберную ямку (fovea costalis processus transversus), служащую для соединения с бугорком ребра. На боковых поверхностях тела грудного позвонка есть также верхняя (fovea costalis superior) и нижняя (fovea costalis inferior) реберные ямки, в которые входит головка ребра.


 

 Рис. 8.
VIII грудной позвонок
А — вид справа;
Б — вид сверху:
1 — верхний суставной отросток;
2 — верхняя позвоночная вырезка;
3 — верхняя реберная ямка;
4 — поперечный отросток;
5 — реберная ямка поперечного отростка;
6 — тело позвонка;
7 — остистый отросток;
8 — нижний суставной отросток;
9 — нижняя позвоночная вырезка;
10 — нижняя реберная ямка;
11 — дуга позвонка;
12 — позвоночное отверстие

 
 Рис. 9.
III поясничный позвонок вид сверху
1 — остистый отросток;
2 — верхний суставной отросток;
3 — нижний суставной отросток;
4 — поперечный отросток;
5 — позвоночное отверстие;
6 — тело позвонка

Поясничные позвонки (vertebra lumbalis) (рис. 9) отличаются строго горизонтально направленными остистыми отростками с небольшими промежутками между ними, а также очень массивным телом бобовидной формы. По сравнению с позвонками шейного и грудного отделов поясничный позвонок имеет относительно небольшое позвоночное отверстие овальной формы.

Крестцовые позвонки существуют раздельно до возраста 18—25 лет, после чего они срастаются друг с другом, образуя единую кость — крестец (os sacrum) (рис. 10, 43). Крестец имеет форму треугольника, обращенного вершиной вниз; в нем выделяют основание (basis ossis sacri) (рис. 10, 42), вершину (apex ossis sacri) (рис. 10) и латеральные части (pars lateralis), а также переднюю тазовую (facies pelvica) и заднюю (facies dorsalis) поверхности. Внутри крестца проходит крестцовый канал (canalis sacralis) (рис. 10). Основанием крестец сочленяется с V поясничным позвонком, а вершиной — с копчиком.


 

 Рис. 10.
Крестцовая кость
А — вид спереди;
Б — вид сзади:
1 — основание крестца;
2 — верхние суставные отростки I крестцового позвонка;
3 — передние крестцовые отверстия;
4 — поперечные линии;
5 — вершина крестца;
6 — крестцовый канал;
7 — задние крестцовые отверстия;
8 — срединный крестцовый гребень;
9 — правая ушковидная поверхность;
10 — промежуточный крестцовый гребень;
11 — латеральный крестцовый гребень;
12 — крестцовая щель;
13 — крестцовые рога

 

Латеральные части крестца образованы сросшимися поперечными отростками и рудиментами ребер крестцовых позвонков. Верхние отделы боковой поверхности латеральных частей имеют суставные ушковидные поверхности (facies auricularis) (рис. 10), посредством которых крестец сочленяется с тазовыми костями.


 

 Рис. 11.
Копчик
А — вид спереди;
Б — вид сзади:
1 — копчиковые рога;
2 — выросты тела I копчикового позвонка;
3 — копчиковые позвонки

Передняя тазовая поверхность крестца вогнутая, с заметными следами сращения позвонков (имеют вид поперечных линий), образует заднюю стенку полости малого таза.

Четыре линии, отмечающие места сращения крестцовых позвонков, заканчиваются с обеих сторон передними крестцовыми отверстиями (foramina sacralia anteriora) (рис. 10).

Задняя (дорсальная) поверхность крестца, также имеющая 4 пары задних крестцовых отверстий (foramina sacralia dorsalia) (рис. 10), неровная и выпуклая, с проходящим по центру вертикальным гребнем. Этот срединный крестцовый гребень (crista sacralis mediana) (рис. 10) является следом сращения остистых отростков крестцовых позвонков. Слева и справа от него находятся промежуточные крестцовые гребни (crista sacralis intermedia) (рис. 10), образованные срастанием суставных отростков крестцовых позвонков. Сросшиеся поперечные отростки крестцовых позвонков формируют парный латеральный крестцовый гребень (crista sacralis lateralis).

Парный промежуточный крестцовый гребень заканчивается вверху обычными верхними суставными отростками I крестцового позвонка, а внизу — видоизмененными нижними суставными отростками V крестцового позвонка. Эти отростки, так называемые крестцовые рога (cornua sacralia) (рис. 10), служат для сочленения крестца с копчиком. Крестцовые рога ограничивают крестцовую щель (hiatus sacralis) (рис. 10) — выход крестцового канала.

Копчик (os coccygis) (рис. 11, 42) состоит из 3—5 недоразвитых позвонков (vertebrae coccygeae) (рис. 11), имеющих (за исключением I) форму овальных костных тел, окончательно окостеневающих в сравнительно позднем возрасте. Тело I копчикового позвонка имеет направленные в стороны выросты (рис. 11), которые являются рудиментами поперечных отростков; вверху у этого позвонка расположены видоизмененные верхние суставные отростки — копчиковые рога (cornua coccygea) (рис. 11), которые соединяются с крестцовыми рогами. По происхождению копчик является рудиментом хвостового скелета.

3 – Скелет туловища и череп –

Лекция 3. Скелет туловища. Череп

В скелете различают четыре отдела: скелет туловища, скелет верхних и нижних конечностей, скелет головы (череп).

Скелет туловища состоит из позвоночного столба и грудной клетки.

3.1. Позвоночный столб и его отделы

            Позвоночник состоит из 33-34 позвонков и делится на пять отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Крестцовые и копчиковые позвонки срастаются, образуя крестец и копчик.

Позвоночный столб представляет опору туловища и является осью всего тела. Имеет S-образные изгибы, которые амортизируют толчки и удары при ходьбе, беге и прыжках. Изгибы выпуклостью вперед – лордозы – имеются в шейном и поясничном отделах, а изгибы выпуклостью вперед – кифозы – в грудном и крестцовом.

Позвонок состоит из тела и дуги, которые ограничивают позвоночное отверстие, и отходящих от дуги трех парных отростков – поперечных, верхних и нижних суставных, и одного непарного – остистого, направленного назад. В месте соединения дуги позвонка с телом с каждой стороны имеется по две вырезки – верхняя и нижняя, нижняя глубже. Позвоночные отверстия составляют вместе позвоночный канал, в котором помещается спинной мозг, вырезки образуют межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы.

3.2. Строение позвонков каждого отдела. Соединения позвонков

Шейные позвонки (7) имеют тело бобовидной формы, треугольное позвоночное отверстие. Поперечные отростки состоят из собственно поперечного отростка и сращенного с ним рудимента ребра. Позвоночные отверстия велики, дуги тонкие. Через отверстия поперечных отростков проходят позвоночная артерия и вена. Остистые отростки, кроме отростка 7 позвонка, короткие и на конце раздвоены, что увеличивает площадь прикрепления к ним мышц. Первые два позвонка имеют особое строение.

Рекомендуемые материалы

Атлант (1) – не имеет тела, состоит из двух дуг (передней и задней). На передней дуге имеется передний бугорок, на задней ее поверхности есть суставная ямка для зуба 2-го позвонка. На задней дуге также имеется бугорок. Вместо суставных отростков имеются верхние и нижние суставные ямки, которые сочленяются с затылочной костью и со вторым позвонком.

Эпистрофей (2) – осевой позвонок, имеет на верхней поверхности тела зубовидный отросток (зуб), вокруг которого вращается атлант вместе с черепом. Он возникает в онтогенезе путем прирастания большей части атланта.

Между атлантом и эпистрофеем имеются атланто-осевые суставы: между передней дугой атланта и зубом эпистрофея (цилиндрический) и парный сустав между нижними суставными поверхностями атланта и верхними эпистрофея (плоский). Суставы укреплены связками. Здесь происходят повороты головы направо и налево (вместе с атлантом).

Грудные позвонки (12) имеют хорошо выраженное тело и круглые позвоночные отверстия. На теле позвонков справа и слева имеются верхние и нижние реберные полуямки (1, 11, 12 – ямки) для сочленения с головкой ребра, а на поперечных отростках (первые 10 позвонков) – суставные поверхности для сочленения с бугорком ребра. Остистые отростки направлены вниз и налегают друг на друга, это делает грудной отдел менее подвижным.

Поясничные позвонки (5) имеют массивное тело, хорошо развитые отростки. В составе поперечных отростков имеются рудименты ребер. Небольшие отростки на дуге и верхних суставных отростках увеличивают площадь прикрепления мышц спины.

Крестец (5 сросшихся) имеет треугольную форму, основанием направлен вверх, а вершиной – вниз. Передняя – тазовая – поверхность крестца слегка вогнута. На ней видны четыре поперечные линии – следы соединения тел позвонков и 4 пары тазовых крестцовых отверстий. Задняя поверхность выпуклая, имеет следы слияния отростков позвонков в виде 5 гребней, а также 4 пары задних крестцовых отверстий. Боковые части крестца соединяются с тазовой костью, их суставные поверхности называются ушковидными.

Копчик – (4-5 сросшихся недоразвитых позвонков). В нем различают основание и верхушку. У 1 позвонка есть недоразвитые верхние суставные и поперечные отростки.

Тела позвонков соединяются с помощью межпозвоночных дисков, которые образованы фиброзным кольцом с находящимся в середине студенистым ядром (остаток хорды). Диски особенно массивны в поясничном отделе. Это придает позвоночнику большую гибкость и рессорность. Между суставными отростками – плоские суставы (а в поясничном – цилиндрические). Вдоль всего позвоночника, соединяя тела всех позвонков, проходит передняя продольная складка, а сзади – задняя продольная складка. Остистые отростки соединяются межостистыми и надостистой связками. Последняя на шее переходит в выйную связку. Смежные позвонки соединены короткими межпоперечными, межостистыми и междуговыми (желтыми) связками. Движения между соседними позвонками незначительны, движения позвоночного столба происходят вокруг трех осей: сгибание и разгибание – вокруг фронтальной, наклоны вправо и влево – вокруг сагиттальной, вращение вокруг вертикальной. Наибольшая подвижность в шейном и позвоночном отделах.

3.3. Грудная клетка

Грудная клетка состоит из грудины и ребер, которые сзади соединены с позвоночным столбом.

Грудная клетка образует костную основу стенки грудной полости. Она является вместилищем сердца, легких, печени, служит местом прикрепления дыхательных мышц и мышц верхних конечностей. Форма грудной клетки варьирует в зависимости от возраста и пола. У новорожденного сагиттальный размер больше поперечного, а у взрослого человека больше поперечный размер.

3.4. Ребра и грудина, их соединения

Грудина – плоская кость, состоящая из рукоятки, тела и мечевидного отростка. У новорожденного все части грудины состоят из хряща, в котором находятся точки окостенения, но с возрастом начинают срастаться друг с другом (до 40 лет). По краям рукоятки находятся вырезки для соединения с ключицами и первой парой ребер, по краям тела грудины – вырезки для соединения с остальными ребрами. Грудина у женщин обычно короче.

Ребер 12 пар. Это губчатые длинные изогнутые кости. Самые длинные ребра находятся в средней части грудной клетки. Ребро состоит из костной части и реберного хряща. Задний конец костной части ребра сочленяется с грудным позвонком при помощи головки и бугорка, отделенных друг от друга шейкой. На верхней поверхности 1 ребра имеется лестничный бугорок (место прикрепления лестничной мышцы), 11 и 12 ребра лишены бугорков. Передний конец костной части переходит в реберный хрящ. Хрящи 1-7 пары ребер сочленяются с грудиной, это истинные ребра. 8 и 9 пара ребер – ложные, своими хрящами соединяются с хрящом вышележащего ребра, образуя реберную дугу. Хрящи 10 пары иногда входят в нее, но чаще, как 11 и 12, заканчиваются свободно в мышцах живота (колеблющиеся ребра).

Ребра сочленяются головками с телами грудных позвонков, первые 10 пар – и с поперечными отростками с помощью бугорков (комбинированные суставы). В результате вращения головок ребер происходит поднимание и опускание передних концов ребер вместе с грудиной.

3.5. Скелет головы (череп)

В черепе выделяют два отдела – мозговой и лицевой.  Объем мозгового черепа у мужчин составляет 1450 см 3, у женщин – 1300 см 3.

3.6. Кости мозгового отдела черепа

Мозговой череп образуют непарные кости: клиновидная, лобная, решетчатая, и парные – теменные и височные.

Теменные кости – четырехугольные, замыкают череп сверху и с боков. Их выпуклые части называются теменными буграми.

Лобная кость состоит из чешуи, носовой и двух глазничных частей. На чешуе спереди – два лобных бугра, ниже них находятся надбровные дуги, оканчивающиеся скуловыми отростками, а еще ниже – два надглазничных отверстия. В толще лобной кости находится лобная пазуха.

Затылочная кость участвует в образовании основания и свода мозгового черепа, замыкает его сзади и снизу. Ограничивает большое затылочное отверстие. На наружной поверхности чешуи находятся верхняя и нижняя выйные линии и наружный затылочный бугор. На внутренней поверхности различают внутренний затылочный бугор, от которого отходит крестообразное возвышение с широкими бороздами от венозных пазух.

Височные кости участвуют в образовании боковой стенки и основания мозгового черепа. На латеральной поверхности находится слуховое отверстие. Сосцевидный отросток внутри состоит из полостей – сосцевидных ячеек, они сообщаются с полостью среднего уха. На задней поверхности расположено внутреннее слуховое отверстие.

            Клиновидная кость находится в центральном отделе основания черепа. В ней различают тело с клиновидной пазухой, она сообщается с полостью носа. Углубление на верхней поверхности называется турецкое седло, в нем помещается гипофиз.

            Решетчатая кость имеет глазничную пластинку, которая участвует в образовании стенки глазницы, перпендикулярную пластинку, участвующую в образовании перегородки носа. По бокам от нее располагаются лабиринты, состоящие из костных ячеек. В полость носа отходят две изогнутые костные пластинки – средняя и верхняя носовые раковины.

3.7. Кости лицевого черепа

Лицевой череп образуют парные кости: верхнечелюстные, носовые, слезные, скуловые, небные, нижние носовые раковины, и непарные: сошник, нижняя челюсть и подъязычная кость.

Верхняя челюсть имеет тело и 4 отростка. В теле находится воздухоносная полость – верхнечелюстная (гайморова) пазуха, открывающаяся в носовую полость. Глазничная поверхность образует нижнюю стенку глазницы, а носовая – боковую стенку носовой полости, к которой прикрепляется нижняя носовая раковина. Лобный отросток соединяется с лобной костью, скуловой – со скуловой, небные образуют небо, а альвеолярный имеет 8 лунок для зубов.

Носовые кости формируют спинку носа, ограничивают грушевидное отверстие. Сошник принимает участие в образовании перегородки носа.

Слезные кости образуют часть внутренней стенки глазницы, имеют желобок – слезную борозду, вместе с бороздой на лобном отростке верхней челюсти образуют ямку слезного мешка.

Скуловые кости образуют стенки глазниц, имеют три отростка – лобный, височный и верхнечелюстной, соединяющиеся с одноименными костями.

Нижняя челюсть имеет тело и две ветви. Спереди на теле – подбородочный выступ, по его бокам – подбородочные бугорки. Верхняя часть тела имеет 16 зубных лунок. Ветви заканчиваются двумя отростками: венечный (передний)– служит местом прикрепления жевательных мышц, мыщелковый (задний), в котором различают головку и шейку, – сочленяется с височной костью. Задний край ветви с телом образует угол, наружная и внутренняя поверхности которого имеют бугристости – места прикрепления жевательных мышц.

Подъязычная кость располагается под корнем языка, в шейной области; состоит из тела, малых и больших рожков. Подвешена к шиловидному отростку при помощи длинной связки.

Люди также интересуются этой лекцией: 23 Система WORLD-WIDE WEB (WWW) и протокол HTTP.

3.8. Череп в целом

Череп делится на крышу (свод) и основание.

Свод черепа образован теменными костями, чешуей лобной, затылочной и височных костей, частью клиновидной. Остальные их части и решетчатая кость образуют основание. Кости крыши плоские. Внутренняя поверхность основания имеет переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки. Передняя – образована лобной костью, решетчатой пластинкой и малыми крыльями клиновидной кости; здесь расположены лобные доли. Средняя – телом и большими крыльями клиновидной, передней поверхностью пирамид, чешуей височной кости; отделяется от задней краями пирамид и спинкой турецкого седла; а от передней – краями малых крыльев. На стенках средней ямки различают зрительные каналы, верхнеглазничные щели, круглые, овальные, остистые, рваные отверстия. Здесь располагаются височные доли мозга. Задняя – почти всей затылочной костью, и частью пирамид височных костей. В центре – большое затылочное отверстие, соединяющее полость черепа с позвоночным каналом, впереди расположен скат, а по бокам – яремные отверстия и каналы подъязычных нервов. На наружной поверхности черепа различают две глазницы, носовую полость, височные, подвисочные и крылонебные ямы. Глазницы – полости, ограниченные 4 стенками: верхняя образована лобной и малыми крыльями клиновидной, медиальная – слезной и решетчатой, нижняя – верхнечелюстной и скуловой, латеральная – большими крыльями клиновидной, отчасти лобной и скуловой. Верхняя глазничная щель и зрительный канал соединяют глазницу с полостью черепа, нижнеглазничная – с крылонебной и подвисочными ямками, носослезный канал ведет в носовую полость.

Носовая полость открывается спереди грушевидным отверстием, а сзади – двумя хоанами, костная перегородка делит ее на две половины. Полость снизу образована верхнечелюстными и лобными костями; с боков, кроме того, – слезными и решетчатыми, крыловидными отростками клиновидной кости, а сверху – носовыми, лобной и решетчатыми костями, телом клиновидной кости. Костная перегородка состоит из перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника. Три носовые раковины в каждой половине носа образуют верхний, средний и нижний носовые ходы. В верхний открывается клиновидная пазуха, в средний – лобная и верхнечелюстная, в нижний – слезно-носовой канал.

Височная ямка образована боковыми частями черепа и ограничена снаружи скуловой дугой. Височная ямка занята одноименной мышцей. Подвисочная ямка ограничена ветвью нижней челюсти. В ней находятся мышцы, сосуды, нервы. Крылонебная ямка находится медиальнее подвисочной. Книзу она переходит в крылонебный канал, открывающийся на твердом небе.

По материалам сайта: urokam.net

Позвоночный столб – Кости туловища – Остеология – Анатомический атлас

Позвонки, vertebrae, числом 33-34, в виде на­лагающихся друг на друга колец складыва­ются в одну колонну – позвоночный столб, columna vertebralis. В позвоночном столбе различают шейные позвонки, vertebrae cervicales (7), грудные по­звонки, vertebrae thoracicae (12), поясничные позвонки, vertebrae lumbales (5), крестец, os sa­crum (5), и копчик, os coccygis (4 или 5 по­звонков). Позвоночный столб взрослого человека образует в сагиттальной плоскости четыре изгиба, curvaturae: шейный, грудной, пояс­ничный (брюшной) и крестцовый (тазо­вый). При этом шейный и поясничный из­гибы выпуклостью обращены кпереди (лор­доз), а грудной и тазовый изгибы – кзади (кифоз), Все позвонки делят на две группы: так называемые истинные и ложные позвонки. В первую группу входят шейные, грудные и поясничные позвонки, во вторую – крест­цовые позвонки, сросшиеся в крестец, и копчиковые, сросшиеся в копчик.

Позвонок, vertebra , имеет тело, дугу и отростки, Тело позвонка, corpus vertebrae (vertebralis), представляет собой переднюю утолщенную часть позвонка. Сверху и снизу оно ограничено поверхностями, обра­щенными соответственно к выше- и ниже­лежащему позвонкам, спереди и с боков – несколько вогнутой поверхностью, а сзади – уплощенной. На теле позвонка, особенно на его задней поверхности, име­ется множество питательных отверстий, foramina nutricia, – следы прохождения сосу­дов и нервов в вещество кости. Тела позвонков соединены между собой межпоз­воночными дисками (хрящами) и образуют весьма гибкую колонку – позвоночный столб, columna vertebralis .

 

 

 

Дуга позвонка, arcus vertebrae (vertebralis), ограничивает сзади и с боков позвоночное отверстие, foramen vertebrate; располагаясь одно над другим, отверстия образуют позво­ночный канал, canalis vertebralis, в котором за­легает спинной мозг. От заднебоковых гра­ней тела позвонка дуга начинается сужен­ным отрезком – это ножка дуги позвонка, pediculus arcus vertebrae (vertebralis), переходя­щая в пластинку дуги позвонка, lamina arcus vertebrae (vertebralis). На верхней и нижней поверхностях ножки имеются верхняя позво­ночная вырезка, incisura vertebralis superior, и нижняя позвоночная вырезка, incisura vertebra­lis inferior. Верхняя вырезка одного по­звонка, прилегая к нижней вырезке верх­него позвонка, образует межпозвоночное отверстие, foramen intervertebrale, для прохо­ждения спинномозгового нерва и сосудов. Отростки позвонка, processus vertebrae, в количестве семи, выступают на дуге по­звонка. Один из них, непарный, направлен от середины дуги кзади – это остистый от­росток, processus spinosus. Остальные отростки парные. Одна пара – верхние сустав­ные отростки, processus articulares superiores, располагается со стороны верхней поверх­ности дуги, другая пара – нижние суставные отростки, processus articulares inferiores. вы­ступает со стороны нижней поверхности дуги и третья пара – поперечные отростки, processus transversi отходит со стороны боко­вых поверхностей дуги. На суставных отростках имеются сустав­ные поверхности, facies articulares. Этими по­верхностями каждый вышележащий позво­нок сочленяется с нижележащим.

Транскливальное клипирование при гигантской аневризме позвоночной артерии: клинический случай

https://doi.org/10.1016/j.inat.2019.04.004Получить права и содержание ; однако может потребоваться повторное лечение из-за поздней реканализации. Мы сообщаем о случае гигантской аневризмы ПА, которая показала повторный рост после эндоваскулярного лечения и была вылечена клипированием ПА с использованием эндоскопического эндоназального транскливального доступа.

Описание случая

Мужчине 47 лет с основной жалобой на атаксию проведено эндоваскулярное лечение гигантской аневризмы ПА. Год спустя ему потребовалось дополнительное лечение для возобновления роста аневризмы. Нам не удалось выполнить аневризмэктомию через доступ через мыщелковую ямку из-за сложности достижения гемостаза, и она закончилась частичной тромбэктомией. Цифровая субтракционная ангиография (DSA), выполненная через 4 месяца, выявила уплотнение спирали и дистальный кровоток из-за реканализации.Удлинение правой ПА и положение передней спинномозговой артерии (ПСА) позволили нам выполнить транскливальный доступ к ПА. Несмотря на ограниченные показания к применению, эндоназальное эндоскопическое транскливальное клипирование может быть эффективным в ограниченных анатомических случаях.

Заключение

Мы сообщаем об использовании эндоназального эндоскопического транскливального клипирования гигантской аневризмы ПА. Это эндоназальное эндоскопическое лечение может быть факультативной альтернативой только в ограниченных случаях в зависимости от анатомической локализации поражения из-за ограничений контроля сосудов и невозможности визуализировать поле при большом кровотечении.Для лечения прогрессирующей гигантской аневризмы ПА очень важно изначально избегать оптимистичной стратегии в отношении гигантской аневризмы ПА.

Сокращения

Собели

Aica

Передние нижние мозжечки AICA

ASA

ASA

ASA

DSA

Цифровое вычитание Ангиография

МРТ

Главная резонанс

Ключевые слова

Transclival Clipping

Гигантская позвоночная артерия Aneurysm

Vasa vasorum

Утечка спинномозговой жидкости

Стент, отклоняющий поток

Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)

© 2019 The Authors.Опубликовано Elsevier B.V.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Лабораторные исследования, визуализирующие исследования, биопсия

Автор

Эндрю А. Сама, MD , адъюнкт-профессор клинической ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейла Корнелла; Младший лечащий хирург-ортопед, заместитель директора стипендии хирургии позвоночника, Больница специальной хирургии; Младший лечащий хирург-ортопед, Нью-Йоркская пресвитерианская больница

Эндрю А. Сама, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, офицера, партнера, сотрудника, советника, консультанта или доверенное лицо для: DePuy Spine; Кларианс, Инк.
Получил гонорар от Orthodevelopment Corporation за проектирование и разработку имплантатов; Получил гонорар от DePuy Synthes за консультации; Получен гонорар от Pagoda Pedicle Screw System для изобретателя/дизайнера; Получение консультационных услуг от Clariance, Inc. для консультативного совета/консультанта; Получил долю владения от Paradigm Spine, LLC и Sentio LLC в качестве инвестиционной доли; Получены гранты/финансовые исследования от Spinal Kinetics для основного исследования, выплаченного учреждению.

Соавтор (ы)

Федерико П. Жирарди, доктор медицины  доцент ортопедической хирургии Медицинского колледжа Вейля Корнельского университета; Ассоциированный лечащий хирург-ортопед, Больница специальной хирургии; Директор по исследованиям, Служба хирургии позвоночника, Больница специальной хирургии

Федерико П. Жирарди, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Медицинское общество штата Нью-Йорк

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Франк П. Каммиза, доктор медицинских наук  Глава службы позвоночника, младший лечащий хирург-ортопед, ассистент научного сотрудника исследовательского отдела Больницы специальной хирургии; доцент кафедры хирургии (ортопедии) Медицинского колледжа Вейла Корнелла; Ассистент лечащего хирурга, больница Нью-Йорка

Фрэнк П. Каммиза, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация содействия развитию науки, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация травм позвоночника, Восточная ортопедическая ассоциация, Медицинское общество штата Нью-Йорк, Нью-Йоркская академия наук, Медицинское общество округа Нью-Йорк, Североамериканское общество позвоночника

Раскрытие информации: Получены гонорары от Nuvasive, Inc.для консультации; Получение консультационных услуг от Alphatec Spine, Inc., Centinel Spine, Inc., Disc Motion Technologies, Inc., Healthpoint Capital Partners, LP., IVY Healthcare Partners, LP., Mazor Surgical Technologies, Nuvasive, Inc. Orthogem, Ltd., Orthovita Inc., Paradigm Spine, LLC., Spinal Kinetics, Spinal Partners III, Viscogliosi Brothers, LLC. для консультации; Получил долю владения от Alphatec Spine, Inc., BI Members, LLC, Centinal Spine, Inc., Dis.

Даррен Р. Лебл, MD , клинический инструктор хирургии позвоночника, Медицинский колледж Вейла Корнелла Корнельского университета; Помощник лечащего хирурга-ортопеда, Больница специальной хирургии

Даррен Р. Лебл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия хирургов-ортопедов, Американская ассоциация хирургов-неврологов, Североамериканское общество позвоночника, Общество исследования сколиоза

Раскрытие информации: ничего расскрыть.

Специализированный редакционный совет

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Уильям О Шаффер, доктор медицины  Спинальный хирург-ортопед, костные, суставные и спортивные хирурги Северо-Западной Айовы

Уильям О Шаффер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия хирургов-ортопедов, Американская ассоциация ортопедов, Медицинская ассоциация Кентукки. , Североамериканское общество позвоночника, Ортопедическое общество Кентукки, Международное общество изучения поясничного отдела позвоночника, Южная медицинская ассоциация, Южная ортопедическая ассоциация

Раскрытие информации: Получил гонорар от DePuySpine 1997-2007 (не в настоящее время) за консультации; Получены гранты / средства на исследования от DePuySpine 2002-2007 (закрыто) для биомеханического исследования крестцово-тазовых инструментов; Получены гранты / средства на исследования от DePuyBiologics 2005-2008 (закрыто) для только что закрытого исследования healos; Получил гонорар от DePuySpine 2009 за разработку офсетной модификации экспедиции.

Главный редактор

Джеффри А. Гольдштейн, доктор медицины , клинический профессор ортопедической хирургии Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Директор службы позвоночника, директор стипендии позвоночника, отделение ортопедической хирургии, Больница заболеваний суставов Нью-Йоркского университета, Медицинский центр Лангоне Нью-Йоркского университета

Джеффри А. Гольдштейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия хирургов-ортопедов, Американский колледж Хирурги, Американская ортопедическая ассоциация, AOSpine, Общество исследования шейного отдела позвоночника, Международное общество развития хирургии позвоночника, Международное общество изучения поясничного отдела позвоночника, Общество исследования поясничного отдела позвоночника, Североамериканское общество позвоночника, Общество исследования сколиоза, Общество бокового доступа Хирургия

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или доверенного лица для: Medtronic, Nuvasive, NLT Spine, RTI, Magellan Health
Получил консультационные услуги от Medtronic за консультации; Получил гонорар от NuVasive за консультацию; Получил гонорар от Nuvasive за консультации; Получил гонорар от K2M за консультацию; Получил право собственности от NuVasive ни за что.

Дополнительные участники

Lee H Riley III, MD  Заведующий отделением ортопедической хирургии позвоночника, доцент кафедры ортопедической хирургии и нейрохирургии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса

Раскрытие информации: не раскрывается.

Расслоение позвоночной артерии: естественное течение, клинические особенности и терапевтические соображения

J Korean Neurosurg Soc. 2008 сен; 44(3): 109–115.

, M.D., , M.D., , M.D., , M.D., , M.D., и, M.D.

Jong-Sun Park

Отделение нейрохирургии, больница Университета Сунчунхян, Пучхон, Пучхон, Корея.

Sun-Chul Hwang

Отделение нейрохирургии, больница Университета Сунчунхян, Пучхон, Корея.

Soo-Bin Im

Отделение нейрохирургии, больница Университета Сунчунхян, Пучхон, Корея.

Won-Han Shin

Отделение нейрохирургии, Больница Университета Сунчхунхян в Пучхоне, Пучхон, Корея.

Бум-Тэ Ким

Отделение нейрохирургии, Университетская больница Сунчунхян, Пучхон, Корея.

Отделение нейрохирургии, больница Университета Сунчунхян в Пучхоне, Пучхон, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Адрес для перепечатки: Bum-Tae Kim, M.D. Отделение нейрохирургии, Университет Сунчунхян, больница Пучхон, 1174 Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Корея.Тел.: +82-32-621-5289, факс: +82-32-621-5016, [email protected]

Поступила в редакцию 2 июня 2008 г.; Принято 10 августа 2008 г.

Copyright © Корейское нейрохирургическое общество, 2008 г. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Когда разрыв происходит в одной из крупных шейно-мозговых артерий и позволяет крови проникать в стенку артерии и расщеплять ее слои, результатом является либо стеноз, либо аневризматическое расширение сосуда. Расслоение позвоночной артерии (ДПН) встречается нечасто, но является основной причиной инсульта у молодых и в остальном здоровых пациентов.В данной статье обсуждаются последние достижения в понимании эпидемиологии и патогенеза ДВА, различных клинических проявлений, методов диагностики и подходов к лечению.

Ключевые слова: Стеноз, Аневризматическое расширение, Расслоение позвоночной артерии, Диагностика, Лечение

ВВЕДЕНИЕ интрамуральная гематома).Это вызывает стеноз просвета, когда кровь скапливается между интимой и медией, или аневризматическое расширение артерии, когда гематома преимущественно поражает медию и адвентицию

40) . Этот процесс долгое время считался редкой причиной инсульта, особенно при отсутствии травмы, и диагноз обычно не ставился до патологоанатомического исследования 11 , 30) . Это была работа Фишера и др. 11) в конце 1970-х гг., что привело к распознаванию клинических и рентгенологических особенностей диссекционных синдромов, что облегчило их прижизненную диагностику.В этом обзоре основное внимание уделяется патогенезу, естественному течению, клиническим особенностям и терапевтическим аспектам расслоения позвоночной артерии (ДПА).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Общая заболеваемость ДВА составляет примерно 1-1,5 на 100 000 населения 5) . На спонтанные расслоения сонных и позвоночных артерий приходится лишь около 2% всех ишемических инсультов 3 , 12 , 30 , 30 , 3 у больных молодого и среднего возраста и составляют от 10 до 25% таких случаев.

Спонтанные расслоения позвоночных артерий поражают все возрастные группы, включая детей, но отчетливый пик приходится на пятое десятилетие жизни Несмотря на отсутствие общей половой предрасположенности, на момент вскрытия женщины в среднем примерно на пять лет моложе мужчин 34) .

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Стенка артерии состоит из трех слоев: интимы (самый внутренний слой), медии (средний мышечный слой) и адвентиции (самый наружный слой).Принято считать, что разрыв стенки артерии приводит к скоплению крови между слоями артерии, что приводит к образованию интрамуральной гематомы (10).

Классический тип разрыва стенки сосуда при диссекции. В норме стенка позвоночной артерии состоит из трех слоев: интимы (самый внутренний слой), медии (средний мышечный слой) и адвентиции (самый внешний слой) (А). Когда в артериальной стенке возникает разрыв (стрелка на А) и кровь проникает в стенку артерии и расщепляет ее слои, результатом является интрузия крови в слои артериальной стенки (интрамуральная гематома).Это вызывает стеноз просвета, когда кровь скапливается между интимой и медией (В), или аневризматическое расширение артерии, когда гематома преимущественно поражает медию и адвентицию (С).

Однако единого мнения относительно того, какая стенка является основным местом диссекции, не существует. Некоторые специалисты считают разрыв соединительной ткани и vasa vasorum медии наиболее вероятным исходным событием при диссекции. Позднее интрамуральная гематома может проникнуть в интиму и воссоединиться с истинным просветом артерии.Другие думают, что происходит разрыв интимы 30) , который позволяет крови под артериальным давлением проникать в стенку артерии.

Начальные разрывы не всегда легко диагностировать на патологических образцах. Даже у тщательно отобранных пациентов не всегда удается показать связь между интрамуральной гематомой (так называемый ложный просвет) и истинным просветом, что свидетельствует о том, что некоторые расслоения позвоночных артерий могут быть вызваны первичной интрамуральной гематомой (4).

Генетические факторы

Считается, что у пациентов со спонтанным расслоением позвоночной артерии имеется основной структурный дефект артериальной стенки, хотя точный тип артериопатии в большинстве случаев остается неясным 30) .Среди наследственных заболеваний соединительной ткани, связанных с повышенным риском спонтанных расслоений позвоночных артерий, ведущее место занимает синдром Элерса-Данлоса типа IV 33) . Другие включают синдром Марфана, аутосомно-доминантный поликистоз почек и несовершенный остеогенез I типа 32 , 33) . Хотя эти хорошо охарактеризованные наследственные заболевания соединительной ткани были идентифицированы только у 1–5% пациентов со спонтанным расслоением позвоночной артерии, у одной пятой пациентов имеется клинически выраженное, но пока неназванное заболевание соединительной ткани 38) .

Факторы окружающей среды

У пациентов со спонтанным расслоением позвоночной артерии часто выявляется незначительное провоцирующее событие в анамнезе 11 , 30) . Некоторые провоцирующие события, связанные с гиперэкстензией или поворотом шеи, включают занятия йогой, покраску потолка, кашель, рвоту, чихание, введение анестезии и акт реанимации 11) . Такие движения шеи, особенно внезапные, могут повредить артерию в результате механического растяжения.

Хиропрактика на шее связана с VAD 14) . Было подсчитано, что 1 из 20 000 манипуляций на позвоночнике приводит к инсульту.

Инфекция дыхательных путей в недавнем анамнезе является фактором риска спонтанного расслоения позвоночной артерии 13) . Возможность инфекционного триггера подтверждается обнаружением сезонных колебаний частоты спонтанных расслоений позвоночных артерий с пиком заболеваемости осенью.

Потенциальная связь с общими факторами риска сосудистых заболеваний, такими как употребление табака, артериальная гипертензия и использование оральных контрацептивов, систематически не оценивалась. Одно исследование случай-контроль предположило, что мигрень является фактором риска диссекции 9) .

ЕСТЕСТВЕННОЕ СОСТОЯНИЕ – ПРОЦЕСС ИЗЛЕЧЕНИЯ

Спонтанный ДВА в основном делится на два типа: 1) ишемический тип, который проявляется симптомами ишемии и/или инфарктом вертебробазилярного кровообращения из-за сужения артерий и тромбоэмболии; и 2) геморрагический тип, который проявляется субарахноидальным кровоизлиянием (САК), вызванным разрывом интрадуральной позвоночной артерии, расслаивающей аневризму ().

Схематическое изображение процесса диссекции в VAD. Расслоение позвоночной артерии в основном делится на два типа: (А) ишемический тип, который проявляется симптомами ишемии и/или инфарктом вертебробазилярного кровообращения из-за окклюзии перфорирующей артерии, тромбоэмболии и нарушения гемодинамики; и (B) геморрагический тип, который представляет собой субарахноидальное кровоизлияние, вызванное адвентициальным разрывом интрадуральной позвоночной артерии, расслаивающей аневризму.

В серии Mokri et al. 25) повторная ангиография была выполнена у 16 ​​пациентов с 21 поражением.Эти авторы сообщили, что 13 стенотических поражений (61,9%), наблюдаемых при начальных ангиографических исследованиях, демонстрировали разрешение при последующих ангиографических исследованиях, тогда как только один сосуд стал окклюзированным. Была продемонстрирована более высокая скорость заживления сосудов в случаях экстракраниальной ДВА. Окклюзионные изменения не всегда приводят к неблагоприятному исходу у пациентов, если контралатеральная позвоночная артерия не гипоплазирована 44) . Реканализация происходит в сосудах с окклюзией, хотя это встречается нечасто 17 , 27) .Таким образом, следует рассмотреть вопрос о последующем ангиографическом исследовании, даже если пораженный сосуд кажется окклюзированным при первоначальном ангиографическом исследовании.

Остро разорвавшиеся расслоения нестабильны и склонны к повторному кровотечению. Сообщалось, что частота повторных кровотечений достигает 71,4% в группе из 42 нелеченых пациентов 21 , 45) . Смертность от этих повторных кровотечений была высокой и составила 46,7% в этой серии. Как правило, чем короче время, прошедшее с начала кровотечения, тем выше риск повторного кровотечения в острой фазе.В исследовании, проведенном Mizutani 21) , 70 % повторных кровотечений возникали в течение первых 24 часов после первоначального САК и 80 % — в течение следующей недели. К счастью, со временем риск повторного кровотечения значительно снижается. Ямаура и др. 41) предположил, что разорвавшаяся расслаивающая аневризма вступает в стадию заживления примерно через 1 месяц после первоначального САК. В серии Mizutani 21) только 10% повторных кровотечений произошли более чем через месяц после первоначального кровотечения. В своем обсуждении гистопатологии реакции заживления после вскрытия Mizutani et al. 22) , предложил, чтобы восстановление стенки сосуда было завершено после того, как неоинтима покроет всю площадь артериальной стенки. Это восстановление происходит от разрушенных концов среды к разорванной части. Как они указали, этот механизм заживления может быть замедлен при нескольких обстоятельствах, таких как обширный дефект стенки аневризмы в месте разрыва (т. е. большие аневризмы), аневризмы с обильным тромбом в месте разрыва (поскольку неоинтима может появиться вместе с ретракция тромба), или аневризмы, при которых среда полностью отделена от адвентиции.Однако эта реакция стенки сосуда кажется непредсказуемой.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Несколько групп предложили патологоанатомические классификации внутричерепных расслаивающих аневризм 24 , 28) . Мизутани и др. 24) обнаружили, что неатеросклеротические аневризмы, не связанные с зонами ветвления, имели несколько паттернов поражения внутренней эластической пластинки (ВЭП) и интимы, и они разделили их на четыре типа. Выявлена ​​тесная взаимосвязь между патологическими особенностями аневризм и их клиническим течением.Тип 1 соответствовал классическим расслаивающим аневризмам, патогенез которых характеризовался острым распространенным разрывом ИЭЛ без утолщения интимы. Пациенты с аневризмами типа 1 имели зловещее клиническое течение, и у многих из них возникали внезапные субарахноидальные кровоизлияния с частыми повторными кровотечениями. Аневризмы 2-го типа представляли собой сегментарные эктазии, которые имели расширенный и/или фрагментированный ВНЭ с утолщением интимы. Предполагалось, что слабость артериальной стенки, вызванная повреждением ИЭЛ, компенсируется утолщением интимы.Просветная поверхность утолщенной интимы гладкая, без тромбообразования. Пациенты с аневризмами 2 типа имели спокойное клиническое течение. Аневризмы 3 типа представляли собой долихоэктатические расслаивающие аневризмы, патологически характеризующиеся фрагментацией ИЭЛ, множественными расслоениями утолщенной интимы и организованным тромбом в просвете. Большинство из них были симптоматическими и постепенно увеличивались с течением времени. Аневризмы 4 типа представляли собой мешотчатые аневризмы, не связанные с зонами ветвления. Они возникали на участках с минимально нарушенным ИЭП без утолщения интимы, и существовал риск разрыва.В другом исследовании Mizutani 23) предложил классификацию связи между истинным и ложным просветом. Соответственно, первичным механизмом возникновения церебральной расслаивающей аневризмы является внезапное нарушение IEL. Плоскость рассечения проходит через среду. Большинство аневризм имеют один вход в псевдолюмен (только входной тип). Этот тип, по-видимому, связан с неустойчивым клиническим течением. Некоторые церебральные расслаивающие аневризмы имеют как вход, так и выход (тип входа-выхода).Этот тип аневризмы иногда содержит постоянный поток крови через псевдопросвет и клинически более стабилен, чем аневризмы только входа.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Экстракраниальные ДВА

Травма шеи может явно предшествовать экстракраниальной ДПА. Позвоночная артерия наиболее подвижна и, следовательно, наиболее уязвима для механических повреждений на уровне С1-С2, поскольку она выходит из поперечного отверстия осевого позвонка и внезапно поворачивает, чтобы войти во внутричерепную полость. Клинические проявления включают сильную боль в шее, в основном в затылочно-шейной области, за которой с переменным интервалом следуют симптомы ишемии.У некоторых пациентов могут отсутствовать симптомы ишемии. Головокружение, головокружение, двоение в глазах, атаксия и дизартрия являются общими клиническими признаками. Боковые мозговые (синдром Валленберга) и мозжечковые инфаркты являются наиболее распространенными типами инсульта. Иногда инфаркты спинного мозга возникают из-за поражения ветвей экстракраниальных позвоночных артерий, кровоснабжающих шейный отдел спинного мозга.

Внутричерепные ДВА

Более 50% внутричерепных ДВА связаны с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 40) .Поскольку Йонас и соавт. 43) описали патологические и рентгенологические особенности внутричерепной расслаивающей аневризмы как причины САК, она все чаще признается причиной САК с неблагоприятным прогнозом и высокой частотой повторных кровотечений. Около 1-10% всех внутричерепных нетравматических САК вызваны разрывом внутричерепной диссекции, а у детей этот показатель может быть еще выше. Большинство геморрагических расслоений внутричерепных артерий локализуется в заднем отделе кровообращения, что, скорее всего, отражает их структуру, поскольку гистологические исследования 29) показали, что интрадуральная позвоночная артерия имеет тонкую среду и адвентицию с меньшим количеством эластических волокон, поэтому диссекции интрадуральной позвоночной артерии склонны к САК, в отличие от диссекции других сосудов 1) .Другими проявлениями являются инфаркты ствола головного мозга и аневризмы артерий в виде объемных поражений.

В прошлом внутричерепные расслоения считались неврологически разрушительными или смертельными, но современные технологии привели к более широкому признанию того, что пациенты с внутричерепными расслоениями также могут иметь только незначительные симптомы 6) .

ДИАГНОСТИКА

Катетерная ангиография является «золотым стандартом» диагностики расслоения артерий. Наиболее частой находкой при ангиографии является так называемый «симптом струны» — длинный сегмент суженного просвета.Патогномоничные признаки диссекции, такие как интимальный лоскут или двойной просвет, встречаются менее чем в 10% случаев 40) . Артерия может резко сужаться из-за окклюзии просвета, в некоторых случаях также обнаруживаются аневризматические расширения.

Магнитно-резонансные методы в настоящее время заменяют обычную ангиографию в качестве золотого стандарта в диагностике расслоения позвоночных артерий, поскольку разрешение магнитно-резонансной ангиографии в настоящее время приближается к разрешению традиционной ангиографии, а магнитно-резонансная томография может выявить саму интрамуральную гематому.Для интрамуральной гематомы характерна серповидная форма, прилегающая к просвету сосуда, часто спиральная по длине артерии. Методы подавления жира важны для дифференциации небольших интрамуральных гематом от окружающих мягких тканей. Магнитно-резонансная томография превосходит ангиографию в диагностике расслоения без сопутствующих аномалий просвета или в случаях, приводящих к неспецифической окклюзии 30) . Магнитно-резонансная томография также может использоваться для последующего наблюдения за расслоениями.

КТ-ангиография показала очень высокую чувствительность при диссекции позвоночных артерий, но опыт применения этой методики ограничен. В отличие от других модальностей, изменения проявляются очень скоро после инсульта.

ПРОГНОЗ

Экстракраниальные ДВА обычно имеют хороший прогноз. Обзор литературы сообщает, что в 50 % случаев неврологический дефицит отсутствует, в 21 % — только легкий дефицит и в 25 % — от умеренного до тяжелого дефицита, а остальные 4 % — со смертельным исходом 40) .В недавнем исследовании, посвященном взаимосвязи между скоростью реканализации и неврологическим исходом, не было обнаружено связи между этими двумя переменными 7) , неврологический исход зависел от локализации поражения и наличия хороших коллатералей.

Внутричерепные расслоения обычно связаны с тяжелым неврологическим дефицитом или САК и имеют плохой прогноз. Риск рецидива расслоения изначально не пораженной артерии составляет около 2% в течение первого месяца, но затем снижается до 1% в год 34) .Однако повышенный риск сохраняется не менее десяти лет, а возможно и дольше 38) . Риск рецидива выше у молодых пациентов с наследственной артериопатией 36) . Лишь изредка расслоения повторяются в той же артерии 3 , 34) .

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Медикаментозное лечение

Для предотвращения тромбоэмболических осложнений антикоагулянтная терапия гепарином внутривенно с последующим пероральным приемом варфарина рекомендуется всем пациентам с острым расслоением позвоночной артерии, независимо от типа симптомов, если нет противопоказаний, таких как наличие обширного инфаркта с сопутствующим масс-эффектом, геморрагической трансформацией зоны инфаркта, внутричерепной аневризмой и внутричерепным распространением расслоения 31) .Хотя антитромботическое лечение пропагандируется с 1970-х годов 11 , 30) , рандомизированных исследований не проводилось, и эффективность такого лечения так и не была доказана. Однако имеются некоторые косвенные доказательства целесообразности антикоагулянтной терапии. Визуальные исследования предполагают, что более 90 процентов инфарктов вследствие диссекции имеют тромбоэмболическое, а не гемодинамическое происхождение 18) , а транскраниальные допплеровские исследования показывают высокую частоту внутричерепных микроэмболий 39) .Антикоагулянты с целевым международным нормализованным отношением (МНО) от 2,0 до 3,0 обычно используются в течение трех-шести месяцев.

Одним из подходов является проведение магнитно-резонансной ангиограммы (МРА) через три месяца, продолжение антикоагулянтной терапии еще в течение трех месяцев, если обнаружены аномалии просвета, а затем повторное магнитно-резонансное исследование и переход на антитромбоцитарную терапию, если аномалии просвета все еще присутствуют . Обоснованием этого подхода является высокая частота реканализации в течение первых трех месяцев после расслоения и наблюдение, что после прекращения антикоагулянтной терапии симптомы иногда возвращаются в течение трех-шести месяцев после начала расслоения, но редко после шести месяцев.Опасения, что антикоагулянтная терапия или внутривенный тромболизис с активатором тканевого плазминогена увеличат диссекцию, кажутся необоснованными 30) . Тем не менее, антикоагулянтная терапия не безобидна, и некоторых пациентов лечат только антитромбоцитарной терапией, особенно тех, у кого нет симптомов ишемии.

Хирургические вмешательства

Большинство ДВА заживают спонтанно 30) . Однако у пациентов с САК может потребоваться срочное хирургическое вмешательство.Симптоматическая аневризматическая дилатация артерии также может потребовать хирургического вмешательства. Хронические ДВА также лечат хирургической реконструкцией для предотвращения дальнейших ишемических или тромбоэмболических осложнений, если медикаментозное лечение с шестимесячной антикоагулянтной терапией неэффективно или если сохраняются расслаивающие аневризмы и/или стеноз высокой степени 26 , 40) . Хирургические вмешательства включают эндоваскулярное лечение и восстановление артерий.

эндоваскулярная терапия

эндоваскулярная лечение

эндоваскулярное лечение в значительной степени вытеснена хирургия, как первоначальная терапия выбора, когда медицинская терапия терпит неудачу или противопоказан 4 , 8 , 10 , 31) .

Эндоваскулярная окклюзия исходной артерии

Мешотчатая аневризма сохраняется, если ее не лечить путем хирургического клипирования или эндоваскулярной эмболизации. Напротив, отражая внутренний механизм заживления, расслоение может разрешиться спонтанно. Цели лечения заключаются, во-первых, в уменьшении «гемодинамической нагрузки» на стенку сосуда, которая может вызвать повторное кровотечение, и, во-вторых, в обеспечении подходящей среды для заживления. Обе цели могут быть достигнуты путем устранения или реверсирования кровотока в расслоении за счет отказа от материнской артерии близко или даже далеко проксимальнее расслоения 45) .Если расслоение не полностью исключено из антеградного артериального кровообращения после проксимальной окклюзии, потенциал повторного кровотечения все еще существует 42) . Повторное кровотечение можно ожидать, когда полость расслоения увеличивается в размерах после проксимальной окклюзии 2) . Повторное кровотечение из «цекумоподобного» расслоения обычно возникает в течение нескольких часов после проксимальной окклюзии, предположительно в результате гемодинамических изменений в ее просвете.

Эндоваскулярный треппинг

Поскольку гистопатология показывает, что точка разрыва находится в непосредственной близости от входа в диссекцию 23) , вариантом лечения является двойная катетеризация и одновременная эмболизация проксимального и дистального отделов диссекции 15) .Эндоваскулярный треппинг не пересекает рассеченный сегмент (чего следует избегать). Однако ишемия может возникать на территории перфорантов ствола мозга, исходящих из здорового сосуда дистальнее иссекаемого участка, который будет окклюзирован. Следовательно, маловероятно, что трепанация лучше окклюзии проксимального основного сосуда 45) . Это связано с тем, что теоретические преимущества (исключение пораженного сегмента сосуда) перевешиваются риском окклюзии перфораторов ствола мозга в окклюзированном дистальном здоровом сосуде.

Внутричерепное стентирование

Преимущество имплантации стента заключается в сохранении проходимости исходного сосуда и ремоделировании кровотока. Тем не менее, есть ненужные трудности и опасности. Они заключаются в том, что стент необходимо проводить через расслоение, вызывая риск дальнейшего расслоения стенки, что непокрытые стенты, которые не полностью исключают расслоение из кровообращения, могут привести к раннему повторному кровотечению, и что скручивание расслоения с помощью стента (а также скручивание самого расслоения) может вызвать разрыв расслоения или привести к реканализации, если спираль мигрирует через стенку рассечённого сосуда, не полностью фиксируя ситуацию 19) .Наконец, использование стент-графтов во внутричерепном кровообращении является экспериментальным и, вероятно, закупоривает перфораторы ствола головного мозга и даже может вызывать вторичную симптоматическую чрезмерную неоинтимальную пролиферацию.

Хирургия

Хирургическое лечение следует рассматривать у пациентов с персистирующими симптомами ишемии, не поддающихся оптимальной медицинской помощи, которым не показано эндоваскулярное лечение 37) . Лигирование артерий может быть очень безопасным и простым методом лечения, если установлено наличие адекватного коллатерального кровотока.Однако отсроченная ишемия из-за распространения тромба или эмболизации является потенциальной угрозой у этих больных в раннем послеоперационном периоде. Захват рассеченного сегмента позвоночной артерии с экстракраниально-интракраниальным артериальным шунтированием или без него также может быть вариантом радикального лечения.

Сообщалось о повторном кровотечении после хирургической проксимальной окклюзии 2 , 16) , в то время как трепанация исключает диссекцию из кровотока, тем самым устраняя риск повторного кровотечения, о котором не сообщалось после хирургического трэппинга по поводу ДВА.Однако расположение диссекции делает хирургический доступ технически сложным с высоким риском повреждения черепных нервов. Точное сравнение хирургического и эндоваскулярного лечения затруднено, потому что большинство отчетов о хирургическом лечении включают менее 10 пациентов, и их характеристики несопоставимы.

РЕЗЮМЕ

VAD предполагает разрыв стенки артерии, приводящий к проникновению крови в слои артериальной стенки. Важным патологическим признаком ДВА является острое распространенное нарушение ИЭЛ.ВАД в основном подразделяют на два типа: ишемический тип, который проявляется симптомами ишемии и/или инфарктом вертебробазилярного кровообращения вследствие сужения артерий и тромбоэмболии; и геморрагический тип, который проявляется как САК, вызванный разрывом интрадуральной позвоночной артерии, расслаивающей аневризму. Большинство расслоений позвоночных артерий заживают спонтанно, и особенно экстракраниальные ДВА обычно имеют хороший прогноз. Однако внутричерепные ДВА обычно связаны с тяжелым неврологическим дефицитом или САК и имеют плохой прогноз, поэтому у пациентов с кровоизлиянием может потребоваться срочное хирургическое вмешательство.

Таблица 1

Краткое описание типов аневризм 24)

Ссылки

1. Anxionnat R, de Melo Neto JF, Bracard S, Lacour JC, Pinelli C, Civit T, et al. Лечение геморрагических внутричерепных расслоений. Нейрохирургия. 2003; 53: 289–300. обсуждение 300-301. [PubMed] [Google Scholar]2. Аоки Н., Сакаи Т. Повторное кровотечение из внутричерепной расслаивающей аневризмы позвоночной артерии. Инсульт. 1990; 21:1628–1631. [PubMed] [Google Scholar]3. Бассетти К., Карруццо А., Стурценеггер М., Танкдоган Э.Рецидив расслоения шейной артерии. Проспективное исследование 81 пациента. Инсульт. 1996; 27: 1804–1807. [PubMed] [Google Scholar]4. Беджани Г.К., Монсейн Л.Х., Лэрд Дж.Р., Сатлер Л.Ф., Старнес Б.В., Аулиси Э.Ф. Лечение симптоматических расслоений шейных сонных артерий эндоваскулярными стентами. Нейрохирургия. 1999; 44: 755–760. обсуждение 760-761. [PubMed] [Google Scholar]5. Богуславский Дж., Регли Ф. Ишемический инсульт у взрослых моложе 30 лет. Причина и прогноз. Арх Нейрол. 1987; 44: 479–482. [PubMed] [Google Scholar]6.Каплан Л.Р., Биусс В. Расслоение шейно-черепных артерий. J Нейроофтальмол. 2004; 24: 299–305. [PubMed] [Google Scholar]7. Caso V, Paciaroni M, Corea F, Hamam M, Milia P, Pelliccioli GP и др. Реканализация расслоения шейной артерии: влияющие факторы и роль в неврологическом исходе. Цереброваскулярная дис. 2004; 17:93–97. [PubMed] [Google Scholar]8. Корик Д., Уилсон Дж. А., Реган Дж. Д., Белл Д. А. Первичное стентирование экстракраниальной внутренней сонной артерии у пациента с множественными расслоениями шейки матки: технический клинический случай.Нейрохирургия. 1998; 43: 956–959. [PubMed] [Google Scholar]9. Д’Англежан-Шатийон Дж., Рибейро В., Мас Дж.Л., Юл Б.Д., Буссер М.Г. Мигрень – фактор риска расслоения шейных артерий. Головная боль. 1989; 29: 560–561. [PubMed] [Google Scholar] 10. ДеОкампо Дж., Бриллман Дж., Леви Д.И. Стентирование: новый подход к диссекции сонных артерий. J Нейровизуализация. 1997; 7: 187–190. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фишер К.М., Оджеманн Р.Г., Роберсон Г.Х. Спонтанный диссекция шейно-мозговых артерий. Может J Neurol Sci. 1978; 5: 9–19.[PubMed] [Google Scholar] 12. Жиру М., Файоль Х., Андре Н., Дюма Р., Беккер Ф., Мартин Д. и др. Частота диссекции внутренней сонной артерии в сообществе Дижона. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 1994; 57:1443. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Грау А.Дж., Брандт Т., Баггл Ф., Орберк Э., Митилинеос Дж., Верле Э. и др. Ассоциация расслоения шейной артерии с недавней инфекцией. Арх Нейрол. 1999; 56: 851–856. [PubMed] [Google Scholar] 14. Хуфнагель А., Хаммерс А., Шонле П.В., Бом К.Д., Леонхардт Г.Инсульт после мануальной терапии шейного отдела позвоночника. Дж Нейрол. 1999; 246: 683–688. [PubMed] [Google Scholar] 15. Kai Y, Hamada JI, Morioka M, Todaka T, Mizuno T, Ushio Y. Эндоваскулярное улавливание катушек при разрыве позвоночных артерий, расслаивающих аневризмы, с использованием техники двойных микрокатетеров в острой стадии. Acta Neurochir (Вена) 2003; 145: 447–451. обсуждение 451. [PubMed] [Google Scholar] 16. Кавамата Т., Таникава Т., Такешита М., Онда Х., Такакура К., Тойода С. Повторное кровотечение из внутричерепной расслаивающей аневризмы позвоночной артерии после проксимального клипирования.Нейрол Рез. 1994; 16: 141–144. [PubMed] [Google Scholar] 17. Леклерк Х., Лукас С., Годфрой О., Николь Л., Моретти А., Лейс Д. и др. Предварительный опыт использования МР-ангиографии с контрастным усилением для оценки структуры позвоночной артерии при подозрении на диссекцию. AJNR Am J Нейрорадиол. 1999; 20:1482–1490. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Лукас С., Мулен Т., Депланк Д., Тату Л., Шаво Д. Инсульт при расслоении внутренней сонной артерии у 40 пациентов. Инсульт. 1998; 29: 2646–2648.[PubMed] [Google Scholar] 19. MacKay CI, Han PP, Albuquerque FC, McDougall CG. Рецидив расслаивающей псевдоаневризму позвоночной артерии после успешной эмболизации спиралью с опорой на стент: клинический случай. Нейрохирургия. 2003; 53: 754–759. обсуждение 760-761. [PubMed] [Google Scholar] 20. Marks MP, Dake MD, Steinberg GK, Norbash AM, Lane B. Установка стента при артериальных и венозных цереброваскулярных заболеваниях: предварительный опыт. Радиология. 1994; 191:441–446. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мизутани Т., Аруга Т., Кирино Т., Мики Ю., Сайто И., Цучида Т.Рецидивирующие субарахноидальные кровоизлияния из-за нелеченых разрывов вертебробазилярных расслаивающих аневризм. Нейрохирургия. 1995; 36: 905–911. обсуждение 912-913. [PubMed] [Google Scholar] 22. Мизутани Т., Кодзима Х., Асамото С. Процесс заживления церебральных расслаивающих аневризм с субарахноидальным кровоизлиянием. Нейрохирургия. 2004; 54: 342–347. обсуждение 347-348. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мизутани Т., Кодзима Х., Асамото С., Мики Ю. Патологический механизм и трехмерная структура церебральных расслаивающих аневризм.Дж Нейрохирург. 2001; 94: 712–717. [PubMed] [Google Scholar] 24. Mizutani T, Miki Y, Kojima H, Suzuki H. Предлагаемая классификация неатеросклеротических церебральных веретенообразных и расслаивающих аневризм. Нейрохирургия. 1999; 45: 253–259. обсуждение 259-260. [PubMed] [Google Scholar] 25. Мокри Б., Хаузер О.В., Сандок Б.А., Пьепграс Д.Г. Спонтанные расслоения позвоночных артерий. Неврология. 1988; 38: 880–885. [PubMed] [Google Scholar] 26. Muller BT, Luther B, Hort W, Neumann-Haefelin T, Aulich A, Sandmann W. Хирургическое лечение расслоения 50 сонных артерий: показания и результаты.J Vasc Surg. 2000; 31: 980–988. [PubMed] [Google Scholar] 27. Pozzati E, Andreoli A, Limoni P, Casmiro M. Расслаивающие аневризмы вертебробазилярной системы: изучение 16 случаев. Сур Нейрол. 1994; 41: 119–124. [PubMed] [Google Scholar] 28. Сано Х., Като Ю., Окума И., Ямагути С., Ниномия Т., Арункумар Р. и др. Классификация и лечение расслаивающих аневризм позвонков. Сур Нейрол. 1997; 48: 598–605. [PubMed] [Google Scholar] 29. Сасаки О., Огава Х., Койке Т., Коидзуми Т., Танака Р. Клинико-патологическое исследование расслаивающих аневризм внутричерепной позвоночной артерии.Дж Нейрохирург. 1991; 75: 874–882. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шивинк В.И. Спонтанный диссекция сонных и позвоночных артерий. N Engl J Med. 2001; 344: 898–906. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шивинк В.И. Лечение спонтанных расслоений сонных и позвоночных артерий. Карр Опин Кардиол. 2000;15:316–321. [PubMed] [Google Scholar] 32. Шиевинк В.И., Бьорнссон Дж., Пьепграс Д.Г. Сосуществование фибромышечной дисплазии и кистозного медиального некроза у пациента с синдромом Марфана и двусторонним расслоением сонных артерий.Инсульт. 1994; 25: 2492–2496. [PubMed] [Google Scholar] 33. Шиевинк В.И., Михельс В.В., Пьепграс Д.Г. Нервно-сосудистые проявления наследственных заболеваний соединительной ткани. Обзор. Инсульт. 1994; 25:889–903. [PubMed] [Google Scholar] 34. Шиевинк В.И., Мокри Б., О’Фаллон В.М. Рецидивирующая спонтанная диссекция шейной артерии. N Engl J Med. 1994; 330:393–397. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шиевинк В.И., Мокри Б., Пьепграс Д.Г. Спонтанные расслоения шейно-головных артерий в детском и подростковом возрасте. Неврология.1994; 44: 1607–1612. [PubMed] [Google Scholar] 36. Шиевинк В.И., Мокри Б., Пьепграс Д.Г., Койпер Д.Д. Рецидивирующие спонтанные расслоения артерий: риск семейного и несемейного заболевания. Инсульт. 1996; 27: 622–624. [PubMed] [Google Scholar] 37. Schievink WI, Piepgras DG, McCaffrey TV, Mokri B. Хирургическое лечение экстракраниальных расслаивающих аневризм внутренней сонной артерии. Нейрохирургия. 1994; 35: 809–815. обсуждение 815-816. [PubMed] [Google Scholar] 38. Шиевинк В.И., Вийдикс Э.Ф., Михелс В.В., Вокли Дж., Годфри М.Наследственные заболевания соединительной ткани при расслоении шейных артерий: проспективное исследование. Неврология. 1998; 50:1166–1169. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шринивасан Дж., Ньюэлл Д.В., Стурценеггер М., Майберг М.Р., Винн Х.Р. Транскраниальная допплерография в оценке диссекции внутренней сонной артерии. Инсульт. 1996; 27:1226–1230. [PubMed] [Google Scholar]41. Ямаура А., Ватанабэ Ю., Саеки Н. Расслаивающие аневризмы внутричерепной позвоночной артерии. Дж Нейрохирург. 1990; 72: 183–188. [PubMed] [Google Scholar]42. Ясуи Т., Комияма М., Нишикава М., Накадзима Х.Субарахноидальное кровоизлияние из расслаивающих аневризмы позвоночной артерии с участием задне-нижней мозжечковой артерии: отчет о двух случаях и обзор литературы. Нейрохирургия. 2000;46:196–200. обсуждение 200-201. [PubMed] [Google Scholar]43. Йонас Х., Агаманолис Д., Такаока Ю., Уайт Р.Дж. Расслаивающие внутричерепные аневризмы. Сур Нейрол. 1977; 8: 407–415. [PubMed] [Google Scholar]44. Yoshimoto Y, Wakai S. Рассечение неразорвавшейся внутричерепной позвоночной артерии. Клиническое течение и серия рентгенологических изображений.Инсульт. 1997; 28: 370–374. [PubMed] [Google Scholar]45. Zhao WY, Krings T, Alvarez H, Ozanne A, Holmin S, Lasjaunias P. Лечение спонтанной геморрагической внутричерепной вертебробазилярной диссекции: обзор 21 последовательного случая. Acta Neurochir (Вена) 2007; 149: 585–596. обсуждение 596. [PubMed] [Google Scholar]

Frontiers | Стратегия микрохирургического лечения веретенообразной аневризмы позвоночной артерии — с позиций гемодинамической целостности и сохранения перфоратора

Введение

Термин «веретенообразная аневризма позвоночной артерии» (ВАФА) обычно используется для обозначения веретенообразных аневризм, возникающих из основного ствола позвоночной артерии (ПА).Однако клиническое и патологическое определение неоднозначно, и в настоящее время этот термин используется для различных типов аневризм с различными клиническими и патологическими особенностями, включая мешотчатые, долихоэктатические и гигантские змеевидные аневризмы с широкой шейкой. Многие из VAFA отражают последствия рассекающих изменений в разные временные фазы (1–3). После возникновения индуцированного разрывом субарахноидального кровоизлияния (САК) существует высокий риск разрушительного повторного разрыва в острой фазе расслоения.Таким образом, для предотвращения повторного разрыва требуется немедленное лечение САК (4–6). Однако у пациентов без разрыва в острой фазе среднесрочное и долгосрочное естественное течение неизвестно, и нет единого мнения относительно стратегии лечения.

Хотя эндоваскулярное лечение в настоящее время является обычным для лечения неразорвавшихся VAFA, все еще остается много проблем, включая риск инфаркта ствола мозга (7–11). Кроме того, эндоваскулярное лечение не может быть использовано для лечения реваскуляризации в случаях с ветвящимися артериями, включенными в расслаивающий сегмент, такими как задняя нижняя мозжечковая артерия (PICA).Таким образом, мы придаем особое значение сохранению ветвей ПА и гемодинамической целостности при лечении неразорвавшихся ВАЖК, а также обеспечиваем проведение радикальной прямой хирургии с различными вариантами шунтирования. Здесь мы сообщаем о четырех случаях неразорвавшейся VAFA, леченных нашими обычными прямыми хирургическими подходами, и обсуждаем лечение неразорвавшихся VAFA прямым хирургическим путем.

Материалы и методы

Характеристики пациентов

В период с декабря 2017 г. по март 2021 г. мы провели прямую операцию четырем пациентам (трем мужчинам, одной женщине) с неразорвавшимися VAFA (таблица 1).Медиана возраста пациентов составила 66,3 года (диапазон 55–77 лет), пораженная сторона была правой в двух случаях, а медианный размер аневризмы составил 24 мм (диапазон 15–32 мм).

Таблица 1 . Четыре случая неразорвавшейся веретенообразной аневризмы позвоночной артерии, пролеченные с помощью наших нестандартных прямых хирургических доступов.

Все пациенты получали микрохирургическое лечение через субокципитальный далеко латеральный доступ с мониторингом слуховой реакции ствола мозга на протяжении всей операции.Все хирургические процедуры выполнялись двумя специализированными нейроваскулярными хирургами (T.I. или S.T.). Одна асимметрично расширенная веретенообразная аневризма (случай 1) лечилась только реконструктивным клипированием, два случая (случай 2 и 4) лечились аневризматическим треппингом с реконструкцией ПА с использованием V3 (экстракраниальная ПА)-шунт лучевой артерии (RAG)-V4 (внутричерепной VA) анастомоза, а в одном случае (случай 3) применяли проксимальное лигирование в сочетании с шунтированием с усилением потока с использованием анастомоза V3-RAG-PICA.Детали трех репрезентативных случаев описаны ниже.

От лиц было получено письменное информированное согласие на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Чемодан 1

Случай 1: 77-летняя женщина. Асимметрично расширенная веретенообразная аневризма правой ПА (14 × 32 мм) была случайно обнаружена при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга при обследовании во время лечения оториноларингологического заболевания. Предоперационная МРТ показала, что проксимальная и дистальная шейки располагались на высоте мозжечково-мозговой щели и сдавливали продолговатый мозг с передней стороны (рис. 1А).При предоперационной цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА) ЗНМА исходила из ПА чуть дистальнее места проникновения в заднюю твердую мозговую оболочку, в то время как явных ветвей от аневризмы не было выявлено (рис. 1В). Правая ПА была недоминантной стороной, с очевидными атеросклеротическими изменениями в пораженной ПА и во всех внутричерепных артериях. На основании размера аневризмы и запроса пациента мы решили лечить поражение.

Рисунок 1 . Предоперационные визуальные исследования случая 1. (А) Магнитно-резонансная томография. (Б) Цифровая субтракционная ангиография.

Расширенная часть в основном выпячивалась наружу, и вся аневризма локализовалась вокруг мозжечково-мозговой борозды под нижними черепными нервами (НЧН). Таким образом, реконструктивное клипирование считалось анатомически и технически возможным. Во время операции, после подтверждения как проксимальной, так и дистальной шейки аневризмы, мы выполнили аневризматический треппинг с прямой визуализацией и сохранением периферических перфорантов, а затем разрезали латеральную стенку аневризмы, декомпрессировали тело аневризмы и облитерировали аневризму конфронтационным клипированием. четыре зажима (рис. 2А).Фактические хирургические процедуры в случае 1 показаны в дополнительном видео 1.

Рисунок 2 . Интраоперационные находки и послеоперационная компьютерно-томографическая ангиография (КТА) случая 1. (A) Интраоперационные находки. (B) Послеоперационная КТА.

Корпус 2

74-летний мужчина поступил с внезапной головной болью. С помощью МРТ в районной поликлинике была обнаружена расслаивающая аневризма левой ПА (15 × 6 мм), сосуществующая с аневризмой правой внутренней сонной артерии и задней соединительной артерии.В анамнезе у него гипертония и активное курение (30 сигарет в день в течение 40 лет). На предоперационной МРТ расширенный сегмент начинался на высоте яремного отверстия, проходил поперечно на высоте 7–8-го нервов в направлении контралатеральной стороны и заканчивался в точке, превышающей срединную линию (рис. 3А). Дистальный конец находился >20 мм проксимальнее соединения ПА. На предоперационном DSA общий ствол передней нижней мозжечковой артерии (AICA)-PICA происходил из основной артерии, в то время как пораженный V4 не имел ангиографически идентифицируемых ветвей (рис. 3B).Противоположная ПА была развита так же, как пораженная сторона. Кроме аневризмы ПА неправильной формы в подострую фазу встречались и другие неразорвавшиеся аневризмы. Пациент также обратился за лечением, чтобы позволить ему досрочно вернуться к работе (таксист). Таким образом, мы решили лечить аневризму левой ПА через 2 месяца после возникновения.

Рисунок 3 . Предоперационные визуальные исследования случая 2. (A) Магнитно-резонансная томография. (Б) Цифровая субтракционная ангиография.

Сохранить левую ПА реконструктивным клипированием было невозможно из-за формы аневризмы. Однако удалось зафиксировать дистальную часть шейки и захватить аневризму, поскольку она располагалась каудальнее 7–8-го нервов. В реваскуляризации ЗНМА не было необходимости, так как общий ствол ЗНМА-ЗНМА был хорошо развит. Обратите внимание, что между дистальным отделом шейки и соединением ВА было пространство >20 мм. Кроме того, существовала обеспокоенность тем, что многие перфораторы ствола головного мозга будут закупорены из-за тромбоэмболии после ослепления этого сегмента с помощью ловушек.Таким образом, чтобы сохранить антероградный кровоток ПА, она была реконструирована с использованием РАГ для анастомозирования сегмента V4 непосредственно дистальнее аневризмы и экстракраниального сегмента V3 (шунтирование V3-RAG-V4) (рис. 4, 5А). Фактические хирургические процедуры в случае 2 показаны в дополнительном видео 2.

Рисунок 4 . Схема лечебной тактики для случая 2.

Рисунок 5 . Интраоперационные находки и послеоперационная компьютерно-томографическая ангиография (КТА) случая 2. (A) Интраоперационное микроскопическое изображение и его схема. (B) Послеоперационная КТА.

Чемодан 3

Мужчина 59 лет дважды в год испытывал внезапные головные боли и головокружения. Он посетил районную поликлинику, и у него была обнаружена правая VAFA (10 × 6 мм). Подобрана консервативная терапия. Однако случился третий приступ с дизартрией и нарушением походки, и он посетил приемное отделение нашей больницы возле своего рабочего места. У него в анамнезе гипертония и гиперлипидемия, а также много курения (30 сигарет в день в течение 30 лет).

МРТ

при поступлении выявило расширение правой ВАЖК (19 × 16 мм), сдавливающее нижний мост с передней стороны, при этом внутрипросветный тромб был увеличен по сравнению с МРТ до поступления (рис. 6А). Дооперационный DSA показал, что расширенный сегмент правой ПА начинается на 12 мм проксимальнее и заканчивается чуть проксимальнее места сращения ПА. Правая сторона имела общий ствол AICA-PICA, а PICA отсутствовала. Однако имелась относительно толстая ветвь (диаметром 0,8 мм), питающая нижний червь, нижний мост и продолговатый мозг, которая отходила от сегмента V4 чуть дистальнее проникающей части задней твердой мозговой оболочки (рис. 6В, синяя стрелка).Кроме того, не было обнаружено ни одной ангиографически идентифицируемой ветви. Контралатеральная ПА была хорошо развита.

Рисунок 6 . Предоперационные визуальные исследования случая 3. (A) Магнитно-резонансная томография. (Б) Цифровая субтракционная ангиография.

Никакой другой причины, объясняющей его симптомы, обнаружено не было. Таким образом, основной причиной считали компрессию ствола мозга, вызванную расширением тромботической части аневризмы. Для лечения дистальный конец аневризмы был расположен высоко и контралатерально смещен, что затрудняло выполнение реконструктивного клипирования, как в случае 1, или реконструкции ВА, как в случае 2.Таким образом, мы выбрали проксимальное лигирование. Стратегия заключалась в том, чтобы уменьшить приток крови к расширенному сегменту аневризмы при сохранении перфораторов ПА, позволив ретроградному кровотоку через соединение ПА пройти через аневризму и оттекая к перфоратору ПА (рис. 7). В этой ситуации у нас не было другого выбора, кроме как сделать дистальный отрезок лигационной клипсы так называемым «перфораторным концом», который гемодинамически склонен к обструкции. Тем не менее, вероятность перфораторной обструкции считалась относительно низкой по сравнению с аневризматической ловушкой.

Рисунок 7 . Схема лечебной тактики для случая 3.

Во время операции перфорант отходил от сегмента V4 непосредственно проксимальнее аневризмы, и не было расстояния для наложения клипсы между проксимальной частью шейки до этого перфоратора (рис. 7, 8, черная стрелка). Таким образом, проксимальная часть этого перфоранта была перевязана, при этом визуально гарантируя отсутствие других заметных перфорантов ПА. Антероградный кровоток из ПА позволял оттекать к вышеупомянутой относительно толстой ветви от V4 (рис. 7, 8, синяя стрелка).Кроме того, увеличение потока в правую ЗНМА через шунт V3-RAG-ЗНМА обеспечило перфузию правой области ЗНМА-ЗНМА для снижения гемодинамической нагрузки на контралатеральную ПА. Предполагалось, что это будет обходной путь для замены ствола ПА (рис. 7, синяя стрелка) на случай окклюзии контралатерального ПА в будущем. Фактические хирургические процедуры в случае 3 показаны в дополнительном видео 3.

Рисунок 8 . Интраоперационное микроскопическое изображение и его схема для случая 3.

Результаты

В случаях 1, 2 и 4 аневризмы были полностью облитерированы, и была подтверждена хорошая реконструкция ПА (рис. 2В, 5В). Осложнений в виде послеоперационного инфаркта, паралича черепных нервов, истечения цереброспинальной жидкости в этих случаях не было. Однако в случае 3 появился небольшой правосторонний латеральный мозговой инфаркт (рис. 9) с осложнениями в виде диссоциированных сенсорных нарушений, дисфазии и латеропульсии. Тем не менее, все симптомы, кроме нарушения чувствительности, улучшились после 1 месяца реабилитации.При послеоперационном ДСА ретроградный кровоток через сращение ПА прошел через материнскую артерию аневризмы и оттекал к перфоратору ПА, при этом приток в расширенную часть аневризмы исчез (рис. 10А). Как и планировалось, антероградный кровоток из ствола ПА оттекал в толстую ветвь ПА (рис. 10В, синяя стрелка). Области PICA и AICA питались через шунт V3-RAG-PICA (рис. 10B, черная стрелка), что подтверждает снижение гемодинамической нагрузки на контралатеральную VA.

Рисунок 9 . Послеоперационная инверсионно-восстановительная визуализация с ослаблением жидкости в случае 3 выявила небольшой латеральный мозговой инфаркт.

Рисунок 10 . Послеоперационная цифровая субтракционная ангиография случая 3. (A) Ангиография левого позвонка (ВАГ). (Б) Правый VAG. Шунт V3 (экстракраниальный VA)-лучевая артерия (RAG)-задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА) питает переднюю нижнюю мозжечковую артерию-ЗНМА (черная стрелка).Поток основного ствола ПА впадал в относительно толстую ветвь, питающую нижний червь и продолговатый мозг (синяя стрелка).

Обсуждение

Сроки лечения неразорвавшейся VAFA

Считается, что многие ВАЖК возникают в результате расслаивающих изменений, таких как растяжение и фрагментация внутренней эластической пластинки из-за гемодинамического или механического стресса, последующего притока крови между стенками артерий, компенсаторного утолщения интимы, состоящего в основном из коллагеновых волокон, и различных изменений формы артерий из-за к их вырождению и коллапсу (12–15).

Если эта утолщенная интима стабильна, рост аневризмы и морфологические изменения прекратятся, тогда как, когда утолщенная интима нестабильна, она может разорваться с образованием тромба в расслаивающей полости. По мере регрессии тромба кровь оттекает наружу от тромба, что приводит к расширению адвентиции и медии и повторному росту аневризмы (16, 17).

Долгосрочный прогноз таких аневризм хронического типа неизвестен. Ранее сообщалось, что гигантские аневризмы (> 25 мм) часто спонтанно тромбировались и заживали, тогда как общая частота их разрывов и поздняя (5-летняя) смертность составляли 60–80% и 80% соответственно (18).Следовательно, в последнее время лечение часто рассматривается, когда размер аневризмы превышает 10 мм (19, 20). Более того, если расширенная часть аневризмы продолжает расти, могут возникнуть сдавление ствола мозга аневризмой и тромбоэмболические явления, вызванные внутрианевризматическим тромбозом, что может привести к катастрофическому разрыву. Таким образом, лечение следует рассматривать, когда наблюдаются эти признаки (21, 22). Мы решили лечить случаи 1 и 2 на основании размера и формы аневризмы, а случаи 3 и 4 — на основании увеличения размера аневризмы с течением времени и симптомов компрессии ствола мозга.

Выбор лечения

Хотя прямая хирургия широко используется для лечения аневризм (23), в последнее десятилетие наблюдается увеличение использования эндоваскулярных подходов в качестве лечения первой линии.

Эндоваскулярное лечение с использованием внутренних ловушек считается эффективным для неветвящихся типов аневризм (24). Однако высока также вероятность постоперационного паралича черепных нервов, перфорантного инфаркта и инфаркта спинного мозга (8, 25). По возможности следует избегать жертвоприношения одной из двух VA, питающих жизненно важные структуры мозга, такие как ствол мозга и мозжечок.Таким образом, реконструктивное лечение неразорвавшейся аневризмы ПА, включая скручивание стента или стент, отклоняющий поток, все чаще используется в качестве замены внутреннего захвата (26–31). Тем не менее, существуют противоречивые данные об использовании стентов для реконструктивного лечения, с сообщениями либо об отсутствии процедурных осложнений, либо о более высокой частоте осложнений при лечении с помощью стента по сравнению с простой техникой (10, 11). Что касается устройств, отводящих поток, частота осложнений, связанных с процедурой лечения аневризм задней циркуляции, достигала 25%, в то время как частота полной окклюзии составляла всего 35–75% (32–34).Более того, нет связных отчетов о проходимости ветвей, таких как AICA, PICA и перфорант ствола мозга, в долгосрочной перспективе. В целом, в настоящее время нет единого мнения о среднесрочных и долгосрочных результатах этих реконструктивных эндоваскулярных вмешательств.

Напротив, несмотря на риск паралича черепных нервов, прямая хирургия может обеспечить подходящее место для наложения клипсы, позволяя всесторонне наблюдать за ветвящимися артериями вблизи аневризмы.Это снижает риск послеоперационного инфаркта из-за окклюзии ветви по сравнению с эндоваскулярным лечением. Прямая хирургия также может быть выполнена для различных реваскуляризаций. Таким образом, мы предпочитаем использовать прямую хирургию. Наши принципы лечения прямой хирургии описаны ниже.

Принципы прямой хирургии для VAFA

Д’Амброзио и др. сообщили, что для приближения к области VA-PICA при минимизации риска паралича LCN следует использовать траекторию от каудо-дорсальной стороны уязвимых LCN, и что следующим наиболее полезным коридором является пространство между LCN и 7–8-м. нервный комплекс (35–37).Чтобы использовать эти два коридора с более каудо-дорсального направления, мы используем субокципитальный дальнелатеральный доступ. Перед этой процедурой мы выполняем послойную диссекцию подзатылочных мышц, что позволяет систематически идентифицировать затылочную артерию (ОА), экстракраниальную ПА (участок V3) в подзатылочном треугольнике и задний мыщелковый канал. Эти этапы обеспечивают шунтирование OA-PICA, проксимальный контроль путем временного пережатия V3 и высокопотоковое шунтирование с использованием V3 в качестве источника крови (38–40).Фактические процедурные шаги показаны в дополнительном видео 1.

Принцип этого лечения заключается в достижении реконструктивного клипирования, как показано в случае 1. Тем не менее, подходящее место для наложения клипсы, избегая перекручивания исходной артерии из-за клипирования (отсутствие кальцификации или внутрипросветного тромба), а также плотный край аневризмы стены, которые можно обрезать, имеют важное значение. Кроме того, часто требуется декомпрессия аневризмы (аспирационная декомпрессия и тромбэктомия) и оригинальное клипирование (комбинированное клипирование или клипирование на обертывании) (41–43).Часто бывает трудно выполнить эти процедуры через узкое пространство, где расположены плотные пучки черепных нервов. Таким образом, в основном используются деконструктивные меры.

Принцип деконструктивного метода заключается в выделении аневризмы путем аневризматического треппинга. В частности, в случаях с гигантской тромбированной аневризмой причиной роста аневризмы считается микрокровоизлияние из vasa vasorum в стенку аневризмы (44, 45). Таким образом, при обструкции vasa vasorum желательна полная изоляция аневризмы с помощью ловушек.Если трепанация затруднена из-за того, что дистальный конец невозможно зафиксировать анатомически, аневризму следует превратить в глухой конец, сохраняя, насколько это возможно, перфоратор ПА и переднюю спинномозговую артерию. Аневризмы ПА можно разделить на три основных типа: пост-ЗНМА, пре-ЗНМА и с вовлечением ЗНМА. Типы post-PICA и pre-PICA можно превратить в слепой конец с помощью проксимального клипирования (2, 46). Однако для типа с вовлечением ЗНМА или других типов после ЗНМА, при которых расстояние между аневризмой и началом ЗНМА небольшое, в зависимости от ситуации требуется реваскуляризация ЗНМА (4, 47).Что касается реваскуляризации ЗНМА, ОА-ЗНМА (48, 49), ЗНМА-ЗНМА (50), ВА-поверхностная височная артерия-ЗНМА (51), ВА-РАГ-ЗНМА (52) и реимплантация ЗНМА (53). сообщил. Однако большинство групп, в том числе и наша, предпочитают использовать обход OA-PICA, за исключением случаев, когда невозможно использовать OA.

Сохранение перфоратора ствола мозга и реваскуляризация пораженной ВА

При использовании деструктивного метода возможно развитие тромбоза в ПА проксимальнее слепой аневризмы.Это приводит к так называемому «синдрому культи ПА», при котором вовлекаются и закупориваются ветви ПА, включая перфоратор ствола мозга и переднюю спинномозговую артерию (54, 55). Однако сообщалось, что даже если ПА закрыта, инфаркт перфорирующей ветви не возникает при наличии передней спинномозговой артерии (диаметром 0,7–0,8 мм) (56). Кроме того, сообщение об использовании шунтирования наружной сонной артерии-M2 для пузыревидных аневризм внутренней сонной артерии показало, что следует избегать оттока во взрослую заднюю соединительную артерию или переднюю хориоидальную артерию (57).Другими словами, риск обструкции ветвей, проксимальных относительно прочному сосуду оттока, низкий (58). При проксимальном клипировании или треппинге VAFA перфоранты VA часто возникают в пределах 10 мм от соединения VAFA (58). Таким образом, хирургическая стратегия должна быть разработана таким образом, чтобы эта часть не превратилась в слепой конец.

В случаях типа pre-PICA можно избежать ослепления этой части, поскольку ретроградный кровоток через соединение VA течет к ЗНМА, даже если выполняется проксимальное клипирование или аневризматический треппинг.Однако в случаях аневризм с вовлечением ЗНМА, пост-ЗНМА или неветвящихся типов аневризм проксимальная перевязка или аневризматический треппинг могут ослепить ПА дистальнее аневризмы и закупорить ее тромбоэмболией. В таких случаях реконструкция ПА должна быть выполнена, насколько это возможно, для поддержания антероградного кровотока дистального отдела V4 пораженной стороны.

В случае 2 (рис. 4) расстояние между аневризмой и соединением ПА составляло >20 мм, и мы прогнозировали, что ветви, включая перфораторы ствола мозга, были сосредоточены в этом месте.Поскольку на предоперационной DSA не было видимого сосуда оттока, использование только треппинга могло вызвать синдром культи ПА и обструкцию всех перфорантов ПА. По этим причинам мы решили сохранить антероградный кровоток в ПА дистальнее захваченной аневризмы с помощью обхода V3-RAG-V4.

В случае 3 дистальный конец аневризмы ПА был расположен высоко, непосредственно перед сращением, в то время как участок за 10 мм до сращения (который, как считается, имеет много перфорантов) был включен в аневризму.Анатомически реконструктивное клипирование и реконструктивное ПА шунтирование (как в случае 2) были недоступны. Таким образом, было выбрано проксимальное лигирование. Проксимальное лигирование при аневризме неветвящегося типа заключается в том, что дистальный сегмент зажима для лигатуры становится «перфораторным концом», который гемодинамически склонен к обструкции. Однако, в отличие от окклюзии спиралью, при прямой хирургии тромбогенная спираль не обнажается во внутрисосудистый просвет, а стенка сосуда на слепом конце перестраивается клипсой, что сохраняет целостность эндотелия.Таким образом, несмотря на возникновение «перфораторного конца», риск перфораторной обструкции из-за прогрессирования тромба, вызванного синдромом культи ПА, меньше, чем при эндоваскулярном скручивании (25). Кроме того, на проксимальном конце аневризмы был обнаружен относительно толстый перфорант. Таким образом, удалось избежать синдрома культи ПА путем ослабления кровотока к аневризме с помощью проксимальной перевязки и дренирования ретроградного кровотока через соединение ПА в этот перфоратор ПА (рис. 7). В случае 3 развитие небольшого латерального мозгового инфаркта, вероятно, было связано с обструкцией перфоратора ПА, вовлеченного в слепой тромбоз ПА.Тем не менее, ущерб был сведен к минимуму, так как было выбрано лучшее место отсечения. Поскольку эта стратегия может привести к неожиданному послеоперационному инфаркту, ее следует использовать только в тех случаях, когда «перфораторный конец» неизбежен.

У большинства пациентов с аневризмами ПА наблюдается сосуществование атеросклеротического поражения других сосудов (~70%) и патологического контралатерального расслоения ПА (~40%). Таким образом, нет гарантии постоянной проходимости контралатеральной ПА (2, 59). Кроме того, повышенная гемодинамическая нагрузка на контралатеральную ПА после окклюзии пораженной ПА может привести к более высокому риску диссекции контралатеральной ПА (60).Таким образом, важно сохранить пораженную ПА и максимально снизить гемодинамическую нагрузку на контралатеральную ПА. Таким образом, идеальным методом является реконструктивное клипирование, как описано в случае 1, или шунтирование V3-RAG-V4 для сохранения антероградного кровотока по ПА, когда реконструктивное клипирование невозможно, как показано в случае 2.

Как мы сообщали ранее (39), процедура наложения анастомоза V3-RAG-V4 может быть безопасно выполнена в неглубоких хирургических полях, если дистальный сегмент V4 может быть отведен к треугольному пространству ниже LCN.В частности, при гигантских аневризмах ПА дистальный сегмент V4 часто меандрирует и отклоняется кнаружи в окрестности внутреннего слухового прохода, а дистальный отдел V4 и ветви ПА часто вытянуты в аксиальном направлении. Таким образом, культю V4 можно легко перенести в треугольный коридор под ЛХН без повреждения перфоратора (37, 39, 60, 61). Если реконструктивное клипирование невозможно, а шунтирование V3-RAG-V4 затруднено, то одной окклюзии ВА недостаточно. Таким образом, важно сохранить перфораторы ствола мозга и поддерживать гемодинамическую целостность, насколько это возможно.

В случае 3 шунтирование анастомоза V3-RAG-PICA для увеличения потока было выполнено по двум причинам. Во-первых, предполагалось, что этот шунт обеспечит перфузию правой области AICA-PICA, что приведет к снижению гемодинамической нагрузки на контралатеральную ПА. Во-вторых, этот анастомоз должен был стать обходным путем для замены ствола ПА (рис. 7, синяя стрелка) на случай случайной окклюзии контралатерального ПА в будущем. Несмотря на то, что у этой процедуры шунтирования есть свои плюсы и минусы, стабильный анастомоз РАГ-ЗНМА возможен, если толстая ЗНМА может быть закреплена в мозжечково-мозговой щели, и хирург может выполнить технику анастомоза в глубоком коридоре.Если реконструктивное клипирование или реконструкция ВА недоступны, в качестве альтернативного метода можно рассмотреть шунтирование дистальной ветви для увеличения потока.

Заключение

Сохранение периферических перфорантов и антероградного кровотока в ПА, а также снижение гемодинамической нагрузки на контралатеральную ПА имеют важное значение для лечения VAFA. Кроме того, радикальное хирургическое лечение для достижения сохранения перфоратора и гемодинамической целостности, включая тщательные стратегии лечения, соответствующие методы наложения клипс и различные процедуры шунтирования, имеют решающее значение для обеспечения хороших среднесрочных и долгосрочных результатов при одновременном снижении вероятности послеоперационных осложнений.

Исходя из вышеизложенного, даже в эпоху эндоваскулярного лечения использование микрохирургических методов при лечении ВАЖК имеет множество преимуществ. Однако размер выборки в этом исследовании был небольшим, а характеристики VAFA очень разнообразны, поэтому результаты этого исследования не следует обобщать.

Заявление о доступности данных

Оригинальные материалы, созданные для исследования, включены в статью/дополнительный материал, дальнейшие запросы можно направлять соответствующему автору/авторам.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены комитетом по этике Медицинского центра NTT в Токио. Пациенты/участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании. От лиц было получено письменное информированное согласие на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Вклад авторов

ST и TI: концептуализация, методология и исследование данных.ST: написание первоначального проекта подготовки. TI: обзор и редактирование. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2021.728176/full#supplementary-material

.

Дополнительное видео 1. Этот видеоклип демонстрирует фактические хирургические процедуры, использованные в нашем случае 1. Случай 1 (асимметрично расширенная веретенообразная аневризма) лечился только реконструктивным клипированием.На этом видео показано послойное рассечение подзатылочной мышцы и дальнелатеральное сверление.

Дополнительное видео 2. Этот видеоклип демонстрирует фактические хирургические процедуры, использованные в нашем случае 2. Случай 2 лечили с помощью аневризматического треппинга с реконструкцией ПА с использованием V3 (экстракраниальная ВА) и трансплантата лучевой артерии (RAG)-V4 (внутричерепная ВА). анастомоз.

Дополнительное видео 3. Этот видеоклип демонстрирует фактические хирургические процедуры, использованные в нашем случае 3.Случай 3 лечили проксимальной перевязкой в ​​сочетании с шунтированием для увеличения потока с использованием анастомоза V3-RAG-задняя нижняя мозжечковая артерия.

Ссылки

1. Mangrum WI, Huston J, Link MJ, Wiebers DO, McClelland RL, Christianson TJH, et al. Увеличивающиеся вертебробазилярные немешотчатые внутричерепные аневризмы: частота, предикторы и клинический исход роста. Дж Нейрохирург. (2005) 102:72–9. doi: 10.3171/jns.2005.102.1.0072

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2.Mizutani T, Aruga T, Kirino T, Miki Y, Saito I, Tsuchida T. Рецидивирующее субарахноидальное кровоизлияние из-за необработанных разорванных вертебробазилярных расслаивающих аневризм. Нейрохирургия. (1995) 36:905–13. дои: 10.1227/00006123-199505000-00003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Флемминг К.Д., Виберс Д.О., Браун Р.Д., Линк М.Дж., Накатоми Х., Хьюстон Дж. и соавт. Проспективный риск кровоизлияния у пациентов с вертебробазилярной немешотчатой ​​внутричерепной аневризмой. Дж Нейрохирург. (2004) 101:82–7. doi: 10.3171/jns.2004.101.1.0082

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Китанака С., Моримото Т., Сасаки Т., Такакура К. Повторное кровотечение из расслоения позвоночной артерии после проксимального клипирования: клинический случай. Дж Нейрохирург. (1992) 77:466–8. doi: 10.3171/jns.1992.77.3.0466

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Natarajan SK, Lin N, Sonig A, Rai AT, Carpenter JS, Levy EI, et al.Безопасность отведения потока по трубопроводу при веретенообразных вертебробазилярных аневризмах: последовательная серия случаев с более длительным наблюдением из одного центра США. Дж Нейрохирург. (2016) 125:111–9. дои: 10.3171/2015.6.JNS1565

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Kashiwazaki D, Ushikoshi S, Asano T, Kuroda S, Houkin K. Отдаленные клинические и радиологические результаты эндоваскулярного внутреннего захвата при диссекции позвоночной артерии. Нейрорадиология. (2013) 2:201–6. doi: 10.1007/s00234-012-1114-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Griessenauer CJ, Ogilvy CS, Adeeb N, Dmytriw AA, Foreman PM, Shallwani H, et al. Трубопроводная эмболизация аневризм заднего кровообращения: многоцентровое исследование 131 аневризмы. Дж Нейрохирург. (2018) 130:923–35. дои: 10.3171/2017.9.JNS171376

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Piotin M, Blanc R, Spelle L, Mounayer C, Piantino R, Schmidt PJ, et al.Стент-ассистированная спираль внутричерепных аневризм. Инсульт. (2010) 41:110–5. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.558114

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Devulapalli KK, Chowdhry SA, Bambakidis NC, Selman W, Hsu DP. Эндоваскулярное лечение веретенообразной внутричерепной аневризмы. J Нейроинтерв Хирург. (2013) 5:110–6. doi: 10.1136/neurintsurg-2011-010233

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12.Mizutani T, Miki Y, Kojima H, Suzuki H. Предлагаемая классификация неатеросклеротических церебральных веретенообразных и расслаивающих аневризм. Нейрохирургия. (1999) 45:253–9. дои: 10.1097/00006123-199

0-00010

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Стари Х.К., Бланкенхорн Д.Х., Чендлер А.Б., Глагов С., Инсулл В., Ричардсон М. и соавт. определение интимы артерий человека и ее предрасположенных к атеросклерозу участков. Отчет Комитета по сосудистым поражениям Совета по атеросклерозу Американской кардиологической ассоциации. Тромб атеросклероза. (1992) 12:120–34. doi: 10.1161/01.ATV.12.1.120

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W, et al. Определение запущенных типов атеросклеротических поражений и гистологическая классификация атеросклероза. Тираж . (1995) 92:1355–74. doi: 10.1161/01.CIR.92.5.1355

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15.День А.Л., Гапошкин С.Г., Ю.С.Дж., Ривет Д.Дж., Дейси Р.Г. Спонтанные веретенообразные аневризмы средней мозговой артерии: характеристика и предполагаемый механизм образования. Дж Нейрохирург. (2003) 99:228–40. doi: 10.3171/jns.2003.99.2.0228

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Кобаяси Н., Мураяма Ю., Юки И., Исибаси Т., Эбара М., Аракава Х. и др. Естественное течение расслаивающих аневризм вертебробазилярных артерий без инсульта. Am J Нейрорадиол. (2014) 35:1371–5. doi: 10.3174/ajnr.A3873

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Daou B, Hammer C, Chalouhi N, Starke RM, Jabbour P, Rosenwasser RH, et al. Расслаивающие псевдоаневризмы: предикторы появления симптомов, увеличения, клинического исхода и лечения. Дж Нейрохирург. (2016) 125:936–42. дои: 10.3171/2015.10.JNS151846

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Krings T, Alvarez H, Reinacher P, Ozanne A, Baccin CE, Gandolfo C, et al.Механизм роста и разрыва частично тромбированных аневризм. Интерв Нейрорадиол. (2007) 13:117–26. дои: 10.1177/15

300201

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Terakawa Y, Yamamura A, Murayama N, Kimura H, Nakagawa T, Fujishige M, et al. Внутренний захват после проксимального клипирования разорвавшейся частично тромбированной гигантской аневризмы позвоночной артерии. Нейрол Мед Чир. (2008) 48:515–8. doi: 10.2176/nmc.48.515

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Serrone JC, Gozal YM, Grossman AW, Andaluz N, Abruzzo T, Zuccarello M, et al. Вертебробазилярные веретенообразные аневризмы. Нейрохирург Клиника. (2014) 25:471–84. doi: 10.1016/j.nec.2014.04.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Endo H, Matsumoto Y, Kondo R, Sato K, Fujimura M, Inoue T, et al. Медуллярный инфаркт как неблагоприятный прогностический фактор после внутреннего спирального захвата расслоения разорванной позвоночной артерии: Клиническая статья. Дж Нейрохирург. (2013) 118:131–9. дои: 10.3171/2012.9.JNS12566

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Awad AJ, Mascitelli JR, Haroun RR, Leacy RAD, Fifi JT, Mocco J. Эндоваскулярное лечение веретенообразной аневризмы заднего отдела кровообращения: эра отведения потока. Нейрохирург Фокус. (2017) 42:E14. дои: 10.3171/2017.3.FOCUS1748

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Дабус Г., Лин Э., Линфанте И.Эндоваскулярное лечение веретенообразных аневризм внутричерепных позвоночных артерий с использованием реконструктивных методик. J Нейроинтерв Хирург. (2014) 6: 589–94. doi: 10.1136/neurintsurg-2013-010897

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Кай Ю., Ниши Т., Ватанабэ М., Мориока М., Хирано Т., Яно С. и др. Стратегия лечения неразорвавшихся расслаивающих аневризм позвоночных артерий. Нейрохирургия. (2011) 69:1085–92. doi: 10.1227/NEU.0b013e3182262adf

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29.Любич Б., Коллиньон Л., Лефранк Ф., Брюно М., Бротчи Дж., Балерио Д. и др. Циркулярные и веретенообразные внутричерепные аневризмы: реконструктивное эндоваскулярное лечение саморасширяющимися стентами. Нейрорадиология. (2008) 50:499–507. doi: 10.1007/s00234-008-0366-x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

30. Wang C-C, Fang Y-B, Zhang P, Zhu X, Hong B, Xu Y и др. Реконструктивное эндоваскулярное лечение расслаивающих аневризм позвоночных артерий с помощью низкопрофильного визуализированного внутрипросветного поддерживающего устройства (LVIS). ПЛОС ОДИН. (2017) 12:e0180079. doi: 10.1371/journal.pone.0180079

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Чжао К.-Дж., Фан Ю.-Б., Хуан К.-Х., Сюй И., Хонг Б., Ли К. и др. Реконструктивное лечение разорвавшихся внутричерепных спонтанных аневризм расслоения позвоночных артерий: отдаленные результаты и предикторы неблагоприятных исходов. ПЛОС ОДИН. (2013) 8:e67169. doi: 10.1371/journal.pone.0067169

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32.Kiyofuji S, Graffeo CS, Perry A, Murad MH, Flemming KD, Lanzino G, et al. Мета-анализ результатов лечения немешотчатых аневризм заднего отдела кровообращения с помощью отводящих устройств. J Нейроинтерв Хирург. (2018) 10:493–9. doi: 10.1136/neurintsurg-2017-013312

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Monteith SJ, Tsimpas A, Dumont AS, Tjoumakaris S, Gonzalez LF, Rosenwasser RH, et al. Эндоваскулярное лечение веретенообразных церебральных аневризм с помощью устройства для эмболизации трубопроводов: клиническая статья. Дж Нейрохирург. (2014) 120:945–54. дои: 10.3171/2013.12.JNS13945

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Мюнхен С.А., Тан Л.А., Кейгер К.М., Чен М., Мофтахар Р., Лопес Д.К. Устройство для эмболизации трубопроводов для лечения веретенообразных аневризм заднего кровообращения: уроки, извлеченные в одном учреждении: клиническая статья. Дж Нейрохирург. (2014) 121:1077–84. дои: 10.3171/2014.7.JNS132595

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35.Д’Амброзио А.Л., Крайтер К.Т., Буш К.А., Шакка Р.Р., Майер С.А., Соломон Р.А. и др. Дальний латеральный субокципитальный доступ для лечения аневризм проксимальных задненижних мозжечковых артерий: результаты операции и отдаленные результаты. Нейрохирургия. (2004) 55:39–54.

Реферат PubMed | Академия Google

36. Kim Y-D, Mendes GAC, Seoane P, Agrawal A, Maramreddy N, Nakaji P, et al. Количественное анатомическое исследование индивидуального дальнелатерального доступа для областей VA-PICA. Дж Нейрол Сург Б. (2015) 76:57–65. doi: 10.1055/s-0034-1389373

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Мацусима Т., Кавасима М., Масуока Дж., Минета Т., Иноуэ Т. Доступ к трансмыщелковой ямке (супракондилярный трансяремный бугорок): анатомическая основа подхода, хирургические процедуры и хирургический опыт. Основание черепа. (2010) 20:83–91. doi: 10.1055/s-0029-1242193

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

38.Хатано Ю., Ота Н., Нода К., Окада Ю., Судзуки Ю., Фукуяма С. и др. Хирургическая микроанатомия затылочной артерии для диссекции подзатылочной мышцы и реконструкции внутричерепной артерии. Surg Neurol Int. (2019) 10:127. doi: 10.25259/СНИ-16-2019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

39. Tsunoda S, Inoue T, Naemura K, Akabane A. Хирургическое удаление с использованием шунта V3-лучевой артерии-V4 и шунтирования затылочной артерии-задней нижней мозжечковой артерии при гигантской тромбированной аневризме позвоночной артерии, сдавливающей ствол головного мозга: клинический случай. Surg Neurol Int. (2019) 10:220. дои: 10.25259/SNI_385_2019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40. Tsunoda S, Inoue T, Naemura K, Akabane A. Эффективность временного пережатия V3 с подзатылочным дальнелатеральным доступом при микрососудистой декомпрессии при гемифациальном спазме, связанном с позвоночной артерией. Нейрохирург Ред. (2021) 44:625–31. doi: 10.1007/s10143-020-01262-x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

41.Бенет А., Грисволд Д., Табани Х., Рубио Р.Р., Юсеф С., Мейбоди А.Т. и др. Поперечное встречное клипирование долихоэктатической аневризмы левой позвоночной артерии: 3-мерное операционное видео. Опер. Нейрохирург. (2018) 14:204–5. doi: 10.1093/ons/opx083

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

42. Tanaka Y, Kobayashi S, Kyoshima K, Sugita K. Техника множественного клипирования крупных и гигантских аневризм и осложнений внутренней сонной артерии: ангиографический анализ. Дж Нейрохирург. (1994) 80:635–42. doi: 10.3171/jns.1994.80.4.0635

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

43. Ян И, Лоутон МТ. Клипирование сложных аневризм с помощью фенестрационных трубок: применение и оценка трех типов техники клипирования. Опер. Нейрохирург. (2008) 62:ONS371–9. doi: 10.1227/01.neu.0000326021.14810.0c

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

44. Нагахиро С., Такада А., Гото С., Кай Ю., Ушио Ю.Тромбированные растущие гигантские аневризмы позвоночной артерии: механизм роста и лечение. Дж Нейрохирург. (1995) 82:796–801. doi: 10.3171/jns.1995.82.5.0796

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

45. Nakatomi H, Segawa H, Kurata A, Shiokawa Y, Nagata K, Kamiyama H, et al. Клинико-патологическое исследование внутричерепных веретенообразных и долихоэктатических аневризм. Инсульт. (2000) 31:896–900. doi: 10.1161/01.STR.31.4.896

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

46.Китанака С., Эгучи Т., Тераока А., Накане М., Хойя К. Расслоение внутричерепных позвоночных артерий: клинические, рентгенологические особенности и хирургические соображения. Нейрохирургия. (1994) 34:620–7. дои: 10.1227/00006123-199404000-00008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

47. Takai N, Ezuka I, Sorimachi T, Kumagai T, Sano K. Повторное кровотечение из расслаивающей аневризмы позвоночной артерии после проксимальной окклюзии — клинический случай. Нейрол Мед Чир. (1993) 33:765–8.doi: 10.2176/nmc.33.765

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

48. Ausman JI, Diaz FG, Mullan S, Gehring R, Sadasivan B, Dujovny M. Анастомоз задней нижней с задней нижней мозжечковой артерией в сочетании с треппингом при аневризме позвоночной артерии: клинический случай. Дж Нейрохирург. (1990) 73:462–5. doi: 10.3171/jns.1990.73.3.0462

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

50. Какино С., Огасавара К., Кубо Ю., Отавара Ю., Томизука Н., Судзуки М. и соавт.Лечение аневризм позвоночных артерий с анастомозом задняя нижняя мозжечковая артерия-задняя нижняя мозжечковая артерия в сочетании с окклюзией материнской артерии. Хирургический нейрол. (2004) 61:185–8. doi: 10.1016/j.surneu.2003.06.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

51. Hamada J, Todaka T, Yano S, Kai Y, Morioka M, Ushio Y. Позвоночная артерия — шунтирование задней нижней мозжечковой артерии с использованием трансплантата из поверхностной височной артерии для лечения аневризм задней нижней мозжечковой артерии. Дж Нейрохирург. (2002) 96:867–71. doi: 10.3171/jns.2002.96.5.0867

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

52. Аусман Д.И., Николофф Д.М., Чжоу С.Н. Реваскуляризация задней черепной ямки: анастомоз позвоночной артерии с пика с вставленным трансплантатом лучевой артерии. Хирургический нейрол. (1978) 9: 281–6.

Реферат PubMed | Академия Google

53. Дурворд QJ. Лечение расслаивающей аневризмы позвоночной артерии путем захвата аневризмы и реимплантации задней нижней мозжечковой артерии: клинический случай. Дж Нейрохирург. (1995) 82:137–9. doi: 10.3171/jns.1995.82.1.0137

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

54. Iwai T, Naito I, Shimaguchi H, Suzuki T, Tomizawa S. Ангиографические данные и клиническое значение передних и задних спинномозговых артерий при терапевтической окклюзии родительской артерии при аневризмах позвоночных артерий. Интерв Нейрорадиол. (2000) 6: 299–309. дои: 10.1177/15

600404

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

56.Кадо К., Хираи С., Кобаяши С., Кобаяши Э., Ямаками И., Учино Ю. и др. Потенциальная роль передней спинномозговой артерии в предотвращении распространения тромба в терапевтически закупоренной позвоночной артерии: ангиографические исследования до и после эндоваскулярного лечения. Нейрорадиология. (2002) 44:347–54. doi: 10.1007/s00234-001-0734-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

57. Казумата К., Накаяма Н., Накамура Т., Камияма Х., Терасака С., Хоукин К.Изменение стратегии лечения с клипирования на шунтирование лучевой артерии и удаление материнской артерии у пациентов с разрывом пузыревидной аневризмы внутренней сонной артерии. Оперный нейрохирург. (2014) 10:66–73. doi: 10.1227/NEU.0000000000000076

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

60. Ота Н., Таникава Р., Эда Х., Мацумото Т., Миядзаки Т., Мацукава Х. и соавт. Радикальное лечение двусторонних расслаивающих аневризм позвоночных артерий путем реконструкции позвоночной артерии. Дж Нейрохирург. (2016) 125:953–63. дои: 10.3171/2015.8.JNS15362

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

61. Махмуд А., Дуйовны М., Торче М., Драгович Л., Аусман Дж.И. Микрососудистая анатомия продолговатого мозга слепой кишки. Дж Нейрохирург. (1991) 75:299–304. doi: 10.3171/jns.1991.75.2.0299

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Церебральная аневризма – симптомы, диагностика и лечение

Как выполняется эндоваскулярная спираль аневризмы?

Общей целью как хирургического клипирования, так и эндоваскулярного койлинга является устранение притока крови к аневризме.Эффективность (долгосрочный успех или результативность лечения) измеряется наличием признаков облитерации аневризмы (невозможность подтверждения с помощью обычной или неинвазивной ангиографии), без признаков реканализации (какой-либо приток крови к аневризме) или рецидива (повторное появление).

Съемные катушки

Guglielmi, известные как GDC, представляют собой спирали из мягкой проволоки, изначально изготовленные из платины. Эти катушки развертываются (высвобождаются) в аневризме с помощью микрокатетера, который вводится через бедренную артерию ноги и осторожно продвигается в мозг.Микрокатетер избирательно продвигается в саму аневризму, и микроспирали высвобождаются последовательно. Как только катушки вводятся в аневризму, картина кровотока внутри аневризмы изменяется, и медленный или вялый остаточный кровоток приводит к тромбозу (сгустку) аневризмы. Тромбированная аневризма противостоит проникновению жидкой крови, обеспечивая герметизацию подобно зажиму.

Эндоваскулярная спираль является привлекательным вариантом лечения аневризм, поскольку она не требует вскрытия черепа и обычно выполняется в более короткие сроки, что уменьшает проводимую анестезию.Тем не менее, между обрезкой и намоткой остаются важные различия, в том числе характер создаваемого шва. Поскольку скручивание физически не восстанавливает внутреннюю оболочку кровеносного сосуда (эндотелий), реканализация может происходить за счет возможного уплотнения спиралей в аневризме кровотоком.

В одном из крупнейших рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих хирургическое клипирование и эндоваскулярную спираль — Международное исследование субарахноидальной аневризмы (ISAT) — пациенты были случайным образом разделены на нейрохирургическое клипирование или эндоваскулярную спираль после САК.В первом отчете, опубликованном в 2002 г., 2143 участника были зачислены и случайным образом распределены в группу эндоваскулярной спиральной спирали и группу хирургического клипирования. Они пришли к выводу, что выживаемость (без инвалидности) в течение одного года была лучше при эндоваскулярной спиральной пластике. Долгосрочный риск дальнейшего кровотечения из пролеченной аневризмы был низким при любом лечении, но выше при эндоваскулярной спиральной спирали по сравнению с хирургическим клипированием (5).

Исследователи недавно опубликовали долгосрочные результаты 1644 пациентов, включенных в исследование 22 U.K. нейрохирургические центры, которые находились под наблюдением в течение 10–18,5 лет на предмет смерти и клинических исходов. При длительном наблюдении частота только увеличения зависимости не различалась между группами, вероятность смерти или зависимости была значительно выше в нейрохирургической группе, а повторное кровотечение было более вероятным после эндоваскулярной спиральной терапии (6).

Однако это исследование, как и многие другие исследования инсульта, имеет много недостатков и должно интерпретироваться с осторожностью (7). Мета-анализ рандомизированных исследований, сравнивающих эндоваскулярную спираль и хирургическое клипирование (включая ISAT), проведенный позже, не смог показать значимой разницы между эндоваскулярным лечением и нейрохирургическим клипированием в смертности и показал, что эндоваскулярное лечение было связано с более высокими показателями повторного кровотечения (8, 9).

Часто может потребоваться эндоваскулярное скручивание со стентом или с помощью баллона для сложных аневризм, таких как аневризмы с широкой шейкой и меньшим соотношением купола к шейке, большие и гигантские аневризмы. Стент — или свертывание с помощью баллона — делается для предотвращения вклинения массы спирали в исходную артерию, что может привести к инсульту. При скручивании с использованием баллона баллон временно надувается в области шейки аневризмы, а катушки вводятся в аневризму. При свертывании с помощью стента стент постоянно помещают на шейку аневризмы.Есть преимущества и недостатки обоих подходов.

Пациенты, у которых установлен стент, должны принимать антитромбоцитарные препараты , что ограничивает их использование при разрыве аневризмы, хотя скручивание стента использовалось при разрыве аневризмы с хорошими результатами. Также было показано, что стенты уменьшают реканализацию аневризмы и приводят к дальнейшей окклюзии не полностью свернутых аневризм (10, 11). Обзор литературы по скручиванию стента в 2012 году показал, что общий уровень осложнений составляет 19 процентов, а общий уровень смертности — 2.1 процент (12).

Отвод потока

Стенты Flow divert (FD) были введены около 7 лет назад в клинический арсенал нейрохирургов в качестве дополнительного инструмента для лечения аневризм. Они имеют более высокое покрытие металлической поверхности (около 30-35 процентов) по сравнению со стентами предыдущего поколения, которые имеют около 8-10 процентов покрытия металлической поверхности (13).

FD представляют собой трубчатые стентоподобные имплантаты с низкой пористостью (от свободной до покрытой металлом области) и высокой плотностью пор с двумя основными рабочими механизмами (14):

  • Отведение потока: как следует из названия, FD соединяют шейку аневризмы и отводят кровоток от мешка аневризмы из-за импеданса, создаваемого сеткой имплантата.Уменьшение кровотока в аневризматическом мешке вызывает застой кровотока внутри аневризмы, что затем приводит к воспалительной реакции с последующим тромбозом и «заживлением» аневризмы.
  • Эндолюминальная реконструкция исходной артерии: FD обеспечивает каркас для неоэндотелизации через шейку аневризмы и приводит к эндолюминальной реконструкции исходной артерии, исключая аневризму из кровообращения.

Стенты FD, клинически доступные в настоящее время, включают:

  • Устройство для эмболизации трубопроводов (EV3-MTI, Ирвин, Калифорния)
  • Шелк (Балт, Монморанси, Франция)
  • Surpass (Страйкер, Фремонт, Калифорния)
  • и эндолюминальное устройство перенаправления потока (FRED) (Microvention, Тастин, Калифорния)

Устройство для трубной эмболизации (PED) в настоящее время чаще всего используется в США.S. и большая часть литературы по отведению потока при внутричерепных аневризмах основана на его использовании. PED представляет собой гибкую саморасширяющуюся цилиндрическую конструкцию, доставляемую с помощью микрокатетера, состоящую из 48 плетеных нитей из кобальта, хрома и платины. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило PED для лечения больших или гигантских внутричерепных аневризм с широкой шейкой от каменистой до верхних гипофизарных сегментов внутренней сонной артерии (ICA), которая представляет собой сечение артерии, которая снабжает кровью головной мозг.(15) В течение последних нескольких лет PED также использовался за пределами утвержденных FDA показаний в качестве «устройства не по назначению» с хорошими результатами. (16)

Концепция лечения одинакова для всех четырех FD. Отведение потока обычно выполняется для лечения аневризм, которые являются сложными и менее поддающимися традиционной эндоваскулярной навивке; такие как сложные аневризмы, в том числе большие и гигантские аневризмы, аневризмы с широкой шейкой, веретенообразные аневризмы и реканализованные аневризмы после предшествующей спирализации.Альтернативными эндоваскулярными вариантами лечения таких аневризм являются спирализация стентом и баллонная спирализация; однако в некоторых исследованиях сообщается об их ограниченной эффективности из-за высокой частоты реканализации (12).

Рекомендуется начинать двойную антитромбоцитарную терапию плавиксом ( Клопидогрел ) и аспирином ( АСК ) до установки устройства и продолжать после этого в течение трех-шести месяцев с последующей монотерапией аспирином пожизненно. Вот почему большинство леченных аневризм являются неразорвавшимися, хотя есть случаи, когда они использовались и для разорвавшихся аневризм.Большинство центров по-прежнему ограничивают их использование неразорвавшимися аневризмами. Для адекватной антикоагулянтной терапии (и для снижения тромбоэмболических осложнений) перед установкой устройства анализы на Плавикс проверяются на исходном уровне перед введением Плавикса, а затем еще раз непосредственно перед процедурой. Перед процедурой рассчитывают процент ингибирования и корректируют дозу для достижения адекватного ингибирования тромбоцитов. Пациентов с резистентностью к плавиксу переводят на другой антитромбоцитарный препарат.

После рутинного пахового доступа и установки интродьюсера микрокатетер проводят внутри большего направляющего катетера в нужное положение через шейку аневризмы.Стент FD затем пропускают через микрокатетер и осторожно разворачивают через шейку аневризмы под ангиографическим контролем .

Спирали не нужно упаковывать так плотно, как при традиционной накрутке аневризм, что снижает вероятность масс-эффекта от больших аневризм (14). Результаты крупных ретроспективных и проспективных одноцентровых и многоцентровых исследований показали прекрасную реализуемость лечения с высокой эффективностью и приемлемыми перипроцедурными осложнениями (возникающими незадолго до, во время или после проведения лечебной процедуры) и летальностью. и показатели смертности (17,18).

Помимо важных осложнений, таких как тромбоэмболические осложнения и внутрипроцедурный разрыв аневризмы, которые также наблюдаются при традиционной спиральной аневризме, другие осложнения, наблюдаемые при использовании ФД, включают отсроченный разрыв аневризмы, вызывающий кровотечение, и отдаленный (вдали от аневризмы) интрапаренхиматозный разрыв. кровотечение. Механизмы отсроченного кровотечения и отдаленного внутрипаренхиматозного кровоизлияния изучены недостаточно. Предложенные гипотезы включают воспаление, связанное с образованием тромба, ослабляет стенку аневризмы, вызывая разрыв, или гемодинамические изменения внутри аневризмы, вызывающие напряжение и разрыв (14).

Согласно анализу исследования Retrospective Analysis of Delayed Aneurysm Raptures (RADAR), отсроченный разрыв аневризмы после использования FD произошел у 1,0% пациентов, а отсроченное паренхиматозное кровотечение было зарегистрировано у 1,9% пациентов (19).

Нарушение потока

Нарушение внутримешкового кровотока с помощью устройства WEB является одним из последних технологических достижений в лечении аневризм с широкой шейкой, особенно в области бифуркации артерии.Устройство WEB помещается в аневризму, в отличие от FD, которые помещаются в исходную артерию. Одним из самых больших преимуществ является снижение потребности в антитромбоцитарных препаратах, особенно при разрыве аневризмы, что особенно полезно у пациентов с САК. Клинический опыт его применения в настоящее время ограничен; тем не менее, предварительная ретроспективная многоцентровая серия показала 100-процентную техническую осуществимость, 4,8-процентную заболеваемость и 0-процентную смертность (20). Устройство WEB не одобрено FDA в США.

Целующиеся шипы у лошадей – Pro Equine Grooms

Целующиеся шипы у лошадей.

 

 

Для того, чтобы полностью понять, что такое поцелуйные шипы у лошадей, давайте рассмотрим базовую анатомию позвонков — тех костей, которые составляют позвоночник вашей лошади.

 

  • Позвонки лошади соединяют ее череп с хвостом! Позвоночник разделен на несколько отделов, каждый отдел состоит из нескольких позвонков, выстроенных в ряд.Мы надеемся. Каждый позвонок имеет дорсальный (то есть направленный вверх) остистый отросток, длина которого различается.

 

  • Шейные позвонки находятся в шее вашей лошади. Есть семь шейных позвонков, пронумерованных один от области затылка вашей лошади и семь по направлению к телу. Как ни странно, только первые пару позвонков близки к гриве, остальные круто устремляются вниз.

 

 

На этом фото — шейные позвонки крайние слева, крыло лопатки слева, остистые отростки (холка) и ребра.

 

  • Затем грудные позвонки спины вашей лошади находятся под седлом. Начиная с холки с грудных позвонков номер один, у вашей лошади всего будет 18 грудных позвонков. Вы сидите на этих! То, что вам известно как холка, на самом деле является вершинами первых нескольких остистых отростков, и они дают мышцам шеи место для прикрепления. Иногда у лошади бывает 19 грудных позвонков. Потому что лошади.

 

  • Поясничные позвонки отходят от задней части седла и заканчиваются перед задней частью.Пронумерованы от одного до шести, а иногда и от одного до пяти, в зависимости от лошади. Опять же, потому что лошади.

 

  • Затем крестцовый позвонок направляется вниз к вершине хвоста. Пять позвонков срослись вместе, образуя крестец. Здесь прикрепляются задние ноги вашей лошади, основные мышцы и соединительные ткани таза.

 

  • Хвостовые позвонки завершают работу, образуя хвост вашей лошади. Здесь лошади становятся действительно странными и могут иметь от 15 до 25 хвостовых позвонков.

 

  • Целующиеся шипы обычно встречаются в грудном отделе, чуть ниже вашей собственной задницы, сидящей в седле. В этой области остистые отростки довольно высокие, несколько дюймов или около того. Поцелуи шипов также могут происходить дальше в поясничной области.

 

Таз лошади! Очень круто.

 

Что такое целующиеся шипы у лошадей?

 

  • Технический термин для обозначения поцелуев остистых отростков — это преобладание дорсального остистого отростка или ущемление остистого отростка.Грубо говоря, позвоночные отростки вашей лошади начинают соприкасаться, мешать или накладываться друг на друга.

 

  • У «нормальной» лошади, что бы это ни было, в основном ровные промежутки между остистыми отростками, которые позволяют позвоночнику лошади сгибаться и разгибаться, что также известно как округление и впадина, или подъем и опускание спины. У некоторых лошадей это пространство меньше, чем у других.

 

Как происходит поцелуй шипов?

 

  • Исследователи действительно не имеют четкого представления о том, как это происходит.Можно с уверенностью сказать, что здесь играет роль генетика, так как нормальное расстояние между остистыми отростками определяется анатомией вашей лошади, а у некоторых лошадей пространство меньше, чем у других. У лошади также может быть короткая спина или какая-то другая генетическая анатомическая особенность, которая делает более вероятным поцелуй шипов.

 

 

У этой лошади явно были шипы для поцелуев.

 

  • Также существует вероятность того, что стиль обучения лошади, посадка седла, общее состояние здоровья и даже предыдущий несчастный случай или падение могут повлиять на развитие целующихся шипиков.

 

  • Было замечено, что у лошадей в возрасте до 5 лет, чистокровных, выездковых, теплокровных и даже квотер-лошадей развиваются целующиеся шипы. Кажется, это не слишком специфично для дисциплины и может случиться с любой лошадью.

 

  • Это откровение о выездковых лошадях немного смутило меня, поскольку вся цель выездки состоит в том, чтобы поднять спину. Затем задние ноги могут опуститься, взять на себя больший вес и выполнять более продвинутые движения.

 

  • Когда лошадь округляет спину и приподнимает брюхо, открываются промежутки между позвоночными отростками. Что сбивает с толку! За исключением того, что многие исследователи подозревают, что у многих выездковых лошадей есть целующиеся шипы из-за сидячей рыси. И, возможно, кривая обучения необходима, чтобы действительно научить лошадь поднимать спину.

 

  • Также замечено, что у трудолюбивых спортивных лошадей, занимающихся различными дисциплинами, такими как скачки и скачки, также развиваются поцелуйные шипы.В этих случаях предполагается, что объем и интенсивность работы с течением времени могут привести к изменениям.

 

Та же лошадь с целующимися шипами, вы можете видеть, что повреждение было за пределами холки, которая здесь выглядит в основном нормально.

 

Откуда вы знаете, что у вашей лошади есть шипы для поцелуев?

 

  • Это еще один замечательный вопрос, на который следуют расплывчатые и широкие ответы. У некоторых лошадей с перекрывающимися остистыми отростками возникают боли в спине.Некоторые нет. Многие другие признаки целования шипов совпадают с проблемами дрессировки, хромотой, плохой посадкой седла и язвительным или плохим отношением.

 

  • Всякий раз, когда лошадь реагирует на свою спину, будь то расчесывание, подтягивание, оседлание, верховая езда, переход, галоп, построение линии верха, брыкание, напряженные мышцы или капризное поведение, ваша задача — выяснить, почему. Это может быть что-то настолько простое, как ваша лошадь не любит свою работу, ее седло не подходит, она болит от игры со своими приятелями или что-то физическое в ее теле.

 

  • Ваш ветеринар должен провести некоторые тесты и исключить некоторые вещи, прежде чем можно будет поставить диагноз. Это начинается с ваших наблюдений за вашей лошадью и ваших отзывов в седле. Ваш ветеринар захочет провести полный медицинский осмотр, включая определенные проверки на хромоту, чтобы получить полное представление о вашей лошади.

 

  • Чаще всего делают рентген позвоночника, возможно, после ядерной сцинтиграфии для поиска горячих точек.Рентгенологическое исследование является достаточно точным при диагностике позвоночника при поцелуях, но также могут помочь сканирование, ультразвук и даже термография.

 

От холки смотрит в сторону хвоста. Обратите внимание на гигантскую лопатку!

 

Что можно сделать для лошади с целующимися шипами?

 

  • Yowsers — это в значительной степени зависит от нескольких факторов, например, от того, насколько сильно болит ваша лошадь. Лечение варьируется от упражнений для вашей лошади до лекарств, инъекций, хирургического вмешательства, выхода на пенсию или эвтаназии.

 

  • Отличное место для начала – подгонка седла. Найти подходящую посадку для седла — все равно, что найти хорошую пару джинсов. Это процесс, и порой сложный.

 

  • Ваш ветеринар может порекомендовать хиропрактику, иглоукалывание, такие методы лечения, как ударно-волновая терапия или терапевтический ультразвук, или лекарства. Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием и могут вводиться непосредственно в пространство между остистыми отростками.Миорелаксанты и обезболивающие препараты без стероидов (НПВП) можно назначать перорально.

 

  • Возможно, вашей лошади также придется начать жить в длинном и низком корпусе, чтобы открыть спину, а также работать над развитием силы верхней линии и силы брюшного пресса и подъема спины.

 

  • Ваша лошадь также может получить пользу от комбинации этих методов лечения, поэтому будьте готовы потратить много времени и изучить множество вариантов, чтобы облегчить состояние вашей лошади.

 

  • Если рекомендуется операция, здесь также есть несколько вариантов. Хирурги могут выполнить десмотомию межостистой связки (ISLD), которая разрезает связки, соединяющие остистые отростки, вызывающие проблемы. У вашей лошади также могут быть сбриты или частично удалены остистые отростки, чтобы освободить больше места.

 

Подгонка седла — это не разовая сделка — ее нужно делать регулярно, например, каждые шесть месяцев или около того.

 

Что вы можете делать ежедневно для своей лошади, если у нее целующиеся шипы?

 

  • Подгонка седла — это то, с чего можно начать.

 

  • Убедитесь, что у вашей лошади много мягкой и удобной подстилки, так как многие лошади с болями в спине не хотят ложиться и отдыхать.

 

  • Массаж может помочь вашей лошади, как и некоторые охлаждающие или согревающие средства для спины вашей лошади.

 

  • Ваши разминки и заминки должны быть длительными, чтобы ваша лошадь могла не торопиться, чтобы размяться.

 

  • Пусть ваша лошадь растянется по линии верха.

 

  • Научитесь выполнять упражнения в седле или на земле, чтобы укрепить живот.

 

Что это значит для вашей лошади?

 

  • Ну, во-первых, не впадайте в паранойю и не думайте, что из-за того, что он спрыгнул, ему нужна операция поцелуйного позвоночника.Он может быть просто немного свежим придурком.

 

  • Как и во всем, что касается лошадей, будьте детективом и действительно начните запоминать поведение своей лошади и то, как она реагирует на уход. Сделайте еще один шаг вперед и обратите внимание на то, как он реагирует на прикосновения и мягкое сдавливание повсюду.

 

  • Целовать шипы — это еще одна причина, чтобы наладить хорошие отношения с мастером по установке седел и найти человека, хорошо разбирающегося в вашей любимой дисциплине, который поможет вам в верховой езде.

 

  • Я готов ездить на лошади так, чтобы вам все время никто не мешал, но совершенно необходимо смотреть в землю, чтобы убедиться, что ваша лошадь поднимает спину и ее позвоночник остается гибким в обе стороны. и вверх и вниз.

 

  • Привлеките своего ветеринара и ведите хорошие записи о поведении и обучении вашей лошади!

 

Дополнительный лед или тепло могут помочь вашей лошади, как и лечебные одеяла.

 

Многим лошадям может понадобиться охлаждение или подогрев спины, чтобы уменьшить дискомфорт. У нас вы можете подобрать ледяное одеяло или согревающее одеяло. Являясь партнером Amazon, я зарабатываю на соответствующих покупках, за которые вам не нужно платить. Я не могу отблагодарить вас за вашу поддержку!

Одеяло для спины Ice Horse – для использования с пакетами со льдом или согревающими пакетами!

Бутылочка для мази от боли – выберите свой размер

 

Возврат на трек-лист

Спасибо!

неразорвавшихся аневризм головного мозга | Johns Hopkins Medicine

Мозг, нервы и позвоночник

Избранные эксперты:

Когда кровеносный сосуд набухает или выпячивается в одном месте, это называется аневризмой.Если у вас диагностирована неразорвавшаяся аневризма головного мозга, ваш врач рассмотрит множество факторов, прежде чем решить, нужно ли вам лечение, и если да, то какое это лечение должно быть.

У меня диагностировали неразорвавшуюся аневризму головного мозга. Что мне делать дальше?

Во-первых, вам нужно получить больше информации. Вам следует обратиться за помощью в специализированный центр лечения аневризмы головного мозга.

Важно выбрать медицинскую бригаду, которая разбирается в аневризмах головного мозга.Чем больше операций по поводу аневризм головного мозга проводит центр, тем лучше он обеспечивает безопасные и эффективные результаты.

Наша опытная команда нейрохирургов в Университете Джона Хопкинса использует самые передовые методы для выполнения более 4000 операций в год, из них более 300 только при аневризмах головного мозга.

Могут ли люди жить долго с аневризмой головного мозга?

Абсолютно. Многие аневризмы вообще не вызывают никаких симптомов. Некоторые люди годами живут, не подозревая, что у них аневризма головного мозга.

Понадобится ли мне операция для лечения неразорвавшейся аневризмы головного мозга?

В случае неразорвавшейся аневризмы головного мозга ваш врач решит, лучше ли лечить аневризму сейчас или тщательно следить за вами (так называемое выжидательное наблюдение).

Некоторые аневризмы более склонны к кровотечению или разрыву. Разрыв является критической и потенциально опасной для жизни ситуацией. Ваша медицинская бригада определит вероятность разрыва аневризмы, чтобы спланировать ваше лечение.

Если лечение необходимо, ваш врач рассмотрит, какое лечение лучше всего подходит для ваших обстоятельств. Двумя наиболее эффективными методами лечения аневризм головного мозга на сегодняшний день являются:

  • Микрохирургическое клипирование : Нейрохирурги делают небольшое отверстие в черепе и помещают титановый зажим, чтобы предотвратить попадание крови в аневризму.
  • Эндоваскулярная спираль : При этом новом подходе нейрохирурги помещают стент, или трубку, или другие устройства, такие как катушки, внутрь кровеносного сосуда или аневризмы, чтобы отвести кровоток от аневризмы.

Что означает кровотечение из аневризмы?

Думайте об аневризме как о воздушном шаре, который формируется в стенке кровеносного сосуда. Если вы продолжаете надувать воздушный шар, стенки воздушного шара растягиваются, пока он не лопнет. Аневризма делает то же самое.

Когда аневризма кровоточит, это означает, что стенка аневризмы растянулась настолько, что разорвалась. Затем кровь внутри кровеносных сосудов выходит из аневризмы и распространяется по поверхности мозга.

Кровотечение, называемое субарахноидальным кровоизлиянием, может привести к серьезным повреждениям. Поэтому при лечении аневризмы головного мозга врачи делают все возможное, чтобы предотвратить ее разрыв.

Как я узнаю, что аневризма головного мозга разорвалась?

При разрыве аневризмы возникает сильная головная боль, которую вы никогда не испытывали.

Если аневризма головного мозга разорвалась, время имеет решающее значение. Быстрая медицинская помощь имеет решающее значение для получения необходимого лечения для успешного выздоровления.Полное выздоровление часто возможно при немедленном оказании квалифицированной помощи.