Подвывих таранной кости: Ошибка выполнения

Содержание

КМН — Вывих костей стопы, диагностика и лечение вывихов стопы, вправление вывихов стопы, рентген при вывихе стопы, компьютерная томография при вывихе стопы в Москве, цена консультации травматолога, стоимость лечения физиотерапии вывиха стопы, фиксатор голеностопа при вывихе, симптомы заболеваний, симптомы болезней, симптомы болезни, синдром заболевания, синдромы болезни

 

Боковые вывихи стопы

Боковые вывихи стопы без перелома лодыжек немыслимы. Особенно часто боковые вывихи стопы даёт перелом Дюпюитрена. При этом стопа становится в положение вовнутрь или наружу. Вправление чистых вывихов стопы удаётся очень легко, особенно под наркозом.

При вывихе стопы возможен сопутствующий перелома лодыжек.

 

Вывих таранной кости стопы

Изолированный вывих таранной кости в чистом виде встречается редко. Таранная кость может смещаться во все стороны (но чаще кнаружи) и даже поворачиваться вокруг оси. Чтобы получить этот вывих, необходимо разорвать связки, фиксирующие её к голени, к пяточной и ладьевидной костям. Эти разрывы происходят или при форсированном вращении вовнутрь (пронации) или наружу (супинации), или же при сопутствующем тыльном или подошвенном сгибании стопы. Преобладающее направление силы определяет и смещение таранной кости в ту или другую сторону. Часто шейка таранной кости при этом ломается. Вправление чистых вывихов таранной кости возможно при вытяжении стопы при согнутом колене и при непосредственном давлении на выступающую кость. В затруднительных случаях прибегают к кровавой установке вывихнутой таранной кости на место или даже к удалению её.

Подтаранный вывих получается кнутри или кнаружи при сильном вращении вовнутрь (пронации) или наружу (супинации),  фиксированной на земле передней части стопы. При этом рвутся связи суставов таранно-пяточной и таранно-ладьевидной. Более резкое разъединение происходит в таранно-ладьевидном сочленении. При резком вращении вовнутрь (пронации) фиксированной передней части стопы вращательным движением голени внутрь получается смещение ладьевидной кости с передней частью стопы кнаружи. При тех жеусловиях резкое выкручивание наружу стопы с вращением (ротацией) голени кнаружи даёт смещение ладьевидной кости и стопы внутрь. Распознать подтаранный вывих кнутри легко распознать по этому характерному положению стопы. В голеностопном суставе при этом возможно производить сгибание и разгибание.

Процедура вправления вывиха стопы.

Чрезвычайно редкие формы подтаранный вывих назад или вперёд для своего происхождения требуют переломов.

Вправление чистых подтаранных вывихов под наркозом удаётся легко в виду обширности разрывов суставных соединений стопы.

Фиксация иммобилизирующей повязкой на 4-5 недель и, примерно, столько же времени, реабилитация и физиотерапия — восстанавливают почти нормальную функцию стопы через 2-3 месяца.

 

Редкие вывихи костей стопы

Из редких вывихов костей стопы необходимо отметить:

  • вывих на тыл одной ладьевидной, одной кубовидной, одной, двух или трёх клиновидных костей
  • очень редкие вывихи в Шопаровском сочленении
  • несколько более частые вывихи плюсневых костей (metatarsi) в Лисфранковском сочленении — чаще всего всех костей на тыл и наружу (общий вывих), реже — одной или нескольких костей (частичный вывих)

Происходят эти редкие вывихи костей стопы от действия больших сил, например, при падении на носок с высоты при наличии резкого подошвенного сгибания или непосредственного давления на переднюю часть стопы вместе с подошвенным сгибанием.

Чаще, чем вывихи, в Лисфранковском сочленении получаются переломы и дисторсии.

Без рентгеновского снимка установить точный диагноз этих повреждений затруднительно. Вправление этих вывихов удаётся вытяжением за конец стопы с противодавлением выступающих костей. Гипсовая повязка фиксирует стопу на 4-5 недель. В ней через неделю больной может ходить.

Весьма часто эти вывихи костей стопы сочетаются с переломами и отрывами костей на местах прикрепления мощных связок и сухожилий, повреждениями нервов и мягких тканей. В таких случаях восстановление функции стопы происходит очень медленно, иногда годами держатся боли, заставляющие прибегать к операции: иссечению мелких костных отрывков, резекции неврином или к невротомии. Но прежде чем оперировать, необходимо испытать влияние стельки, сделанной точно по гипсовому слепку с больной стопы.

Вывихи плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов стопы происходят по типу ручных.

Рентген-диагностика повреждений стопы – презентация онлайн

1.

Рентген – диагностика повреждений стопы

2. Классификация

Переломы таранной кости
Различают переломы:
• шейки
• тела
• заднего отростка таранной кости

3. Перелом шейки таранной кости

5. Перелом тела таранной кости

6. перелом тела таранной кости с вывихом

Перелом заднего отростка таранной кости

8. Вывихи таранной кости.

• Различают следующие виды вывихов с участием
таранной кости:
• вывих таранной кости – вывих таранной кости
происходит в голеностопном суставе, тараннопяточном и таранно-ладьевидном суставах,
• подтаранный вывих – вывих таранной кости
происходит в таранно-пяточном и таранноладьевидном суставах, в то время как
конгруэнтность голеностопного сустава
сохранена.

9. с вывих таранной кости

10. Подтаранный вывих стопы с переломом кубовидной кости

11. ↑тта

Таранная кость
Ладьевидная кость
Пяточная кость
Кубовидная кость
↑тта
Состояние после удаления таранной кости

13.

Перелом пяточной кости : • внесуставной краевой вертикальный
перелом
• внесуставной краевой горизонтальный
• Внутрисуставной
(компрессионный)
перелом
• Языковидный
• По типу депрессии сустава
• Раздробленный

14. Внесуставный перелом пяточной кости – переднего отростка

внесуставной краевой горизонтальный перелом
(«утиный клюв»)
Языковидный внутрисуставный перелом пяточной кости
Угол Беллера

19. Внутрисуставный перелом пяточной кости по типу депрессии сустава

20. Раздроблленный внутрисуставной перелом пяточной кости

Накостный остеосинтез пяточной кости
Повреждения костей предплюсны –
перелом ладьевидной кости,
перелом кубовидной кости,
перелом клиновидных костей.
Перелом ладьевидной
кости
перелом кубовидной
кости

26. перелом ладьевидной кости, остеосинтез шурупами

перелом ладьевидной и кубовидной костей
Вывихи:
1.сустава Лисфранка – сустав между клиновидными,
кубовидной и плюсневыми костями
неполный – вывих I плюсневой кости,
полный: а) односторонний (рис. 10),
б) расходящийся.
2.сустава Шопара – таранно-ладьевидный и пяточнокубовидный сустав,
3.плюсно – фаланговых суставов,
4.проксимальных межфаланговых суставов,
5.дистальных межфаланговых суставов.
Вывих в суставе Лисфранка полный
односторонний
Вывих в суставе Лисфранка полный
односторонний
Вывих в суставе Лисфранка полный расходящийся
вывих I-V плюсневых костей левой стопы.

33. латеральный вывих I-V плюсневых костей левой стопы в суставе Лисфранка, закрытый перелом ладьевидной кости, перелом латеральной

клиновидной
кости, оскольчатый перелом кубовидной кости левой стопы
.
Переломы:
1.Плюсневых костей •I, II, III, IV, V плюсневых костей,
•основания, диафиза, шейки или головки.
2.Фаланг пальцев –
1.дистальной фаланги,
2.средней фаланги,
3.проксимальной фаланги.
Перелом
основания 1 и 2
плюсневых
костей
Перелом
основания 5
плюсневой
кости –
перелом
Джонса
Перелом шеек
I-IV плюсневых
костей.

38. Косой перелом с\3 2 плюсневой кости

39. Поперечный перелом с\3 2-4 плюсневых костей, перелом основания 1 плюсневой кости

40. Стресс-перелом 3 плюсневой кости (маршевый перелом – болезнь Дейчлендера)

Перелом основной фаланги 3 пальца

43. Перелом основной и ногтевой фаланг 1 пальца

44. Деформации стоп

• Продольное плоскостопие
• Поперечное плоскостопие,
сочетающиеся с hallux valgus
(отклонение 1 пальца кнаружи)
hallux valgus
Продольное плоскостопие – определение
степени по рентгенограмме
Высота свода в норме
Плоскостопие 1 степени
Плоскостопие 2 степени
Плоскостопие 3 степени
Зависит от длины стопы
39 мм
35-25
24-17

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАРАННОЙ КОСТИ (РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ) НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

статья в формате PDF 

DOI: 10. 17238/issn2226-2016.2018.4.24-36 УДК 616.718.71
© Зейналов В.Т., Шкуро К.В., 2018

В.Т. ЗЕЙНАЛОВa, К.В. ШКУРОb

ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, 127299, Россия

Резюме: Рассекающий остеохондрит голеностопного сустава, асептический некроз блока таранной кости или больше известный в зарубежной литературе как остеохондральное повреждение таранной кости (ОХПТК) впервые описано в 1738 году Alexander Munro на основе замеченных им свободных тел в голеностопном суставе, он предположил, что травма это причина их появления. Не смотря на достаточно длинную историю с момента открытия, ОХПТК остаётся и до нашего времени сложной и запутанной проблемой, как в диагностике так и в лечении. Клиническая картина, чаще всего, представлена симптомами которые на первый взгляд могут быть не ясными и не специфичными.

С ежегодным ростом технического прогресса появляются новые возможности и увеличивается их доступность для ранней диагностики и лечении ОХПТК.
Целью этой работы является тщательный анализ современных данных по этиологии, патогенезу этой сложной медицинской проблемы, оценка современных методов диагностики и лечении ОХПТК на основе их доказательности и результативности.

Выводы: Лечение остеохондральных поражений голеностопного сустава является сложной задачей. Определенные условия, такие как, возраст, размер дефекта, ограниченность дефекта, вид хирургического вмешательства, использование биопрепаратов и физиотерапии играют определенную роль в благоприятных исходах лечения.
Однако, никакие процедуры поистине не восстанавливают полностью поврежденное хрящевое покрытие. Будущие исследования должны быть выполнены для разработки технологии, отвечающей принципам малоинвазивности, с возможностью более эффективно восстанавливать остеохондральные дефекты голеностопного сустава, с минимальным количеством осложнений и более быстрым восстановлением сохраняющимся на более длительный срок.

Ключевые слова: рассекающий остеохондрит, таранная кость, остохондральные повреждения, остеонекроз.


RECENT METHODS OF TREATMENT OF OSTEOCHONDRAL LESIONS (OSTEOCHONDRITIS DESSICANS) OF THE TALUS (LITERATURE REVIEW)

ZEINALOV V.T.a, SHKURO K.V.b

FSBI NMRC of Traumatology and Orthopedics after NN PRIOROV Ministry of Health of the Russia, Moscow, 127299, Russia

Summary: One from general problem among different pathological processes of ankle stays till nowadays is octeochondral lesion of the talus (OLT) based on aseptic necrosis of octeochndral bone with various deep of damaging. In spite of that this process was noticed and described by Alexander Munro in 1738 as free bodies in the ankle joint, OLT remains to our time like complex and complicated problem for both of ways in medical practice such as diagnostic and treatment. The clinical picture is represented in majority cases by symptoms that at first glance may not be clear and specific.

With the annual growth of technological progress there are new opportunities and their availability for early diagnosis and treatment of OLT increases.
The aim of this work is a thorough analysis of current data on the etiology, pathogenesis of this complex medical problem, evaluation of modern methods of diagnosis and treatment of OLT on the basis of their evidence and effectiveness.

Key words: osteochondritis dessicans, talus, ankle joint, osteochondral lesions, osteonecrosis.

Введение

Рассекающий остеохондрит голеностопного сустава, асептический некроз блока таранной кости или больше известный в зарубежной литературе как остеохондральное повреждение таранной кости (ОХПТК) впервые описано в 1738 году Alexander Munro на основе замеченных им свободных тел в голеностопном суставе, он предположил, что травма это причина их появления. Не смотря на достаточно длинную историю с момента открытия, ОХПТК остаётся и до нашего времени сложной проблемой, как в диагностике так и в лечении. Клиническая картина, чаще всего, представлена симптомами которые на первый взгляд могут быть не ясными и не специфичными.

С ежегодным ростом технического прогресса появляются новые возможности и увеличивается их доступность для ранней диагностики и лечении ОХПТК.

Целью этой работы является тщательный анализ современных данных по этиологии, патогенезу этой сложной меди цинской проблемы, оценка современных методов диагностики и лечении ОХПТК на основе их доказательности и результативности.

Распространённость ОХПТК

Остеохондральное повреждение в голеностопном суставе принято считать проблемой таранной кости, однако существуют и комбинированные повреждения совместно с суставной поверхностью большой берцовой кости, в любом случае это повреждение не является рядовым и часто сопровождает другую патологию голеностопного сустава и даже может являться случайной находкой. Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава одна из самых частых травм. Эта тенденция схожа во всех странах мира, как например только в США в год регистрируется до 2 млн таких случаев [1]. Saxena с соавторами в своей работе определили, что повреждение суставного хряща таранной кости, той или иной локализации может встречайся до 50% у пациентов перенёсших травму голеностопного сустава. Костные повреждения этой локализации представляют собой наиболее высокий риск образования ОХПТК [2]. Hintermann с соавторами обнаружил наличие ОХПТК в 73% у пациентов с переломами в области голеностопного сустава [3]. Так же в литературе встречаются ретроспективные работы по выявлению ОХПТК у солдат, данное исследования продолжалось в течение 10 лет и обнаружило наличие этого повреждения в 27 случаях на 100000 человек [4]. С развитием МРТ и КТ появилась возможность определения повреждений подобного характера, даже самого небольшого размера. ХОПТК может встречаться, как у спортсменов, так и у мало активных людей. Существует высокий процент подобных дефектов у кровных родственников имеющий предположительно наследственный и врожденный характер.

Анатомия и патофизиология

Таранная кость одна из редких костей организма которая имеет достаточно большие размеры, не имея области прикрепления мышц. И в этом аспекте она является уникальной. Кровоснабжение таранной кости осуществляется в основном ретроградно за счёт артерии тарзального синуса. Форма тела таранной кости трапециевидная, в среднем передняя поверхность той части таранной кости которая входит в состав голеностопного сустава на 2,5 мм шире, чем ее задняя часть. Кроме того, около 60% таранной кости покрыто суставным хрящом. По сравнению с другими суставами голеностопный сустав имеет высокую конгруэнтность и как следствие этого толщина суставного хряща таранной кости значительно ниже, чем у других менее конгруэнтных суставов и в среднем составляет 1,11 мм у женщин и 1,35 мм у мужчин [5].

Это относительно тонкий хрящ и менее эластичный, чем более толстое хрящевое покрытие менее конгруэнтных суставов, например такого, как коленный сустав. Недостаток эластичности во многом определяет чувствительность хрящевого покрытия таранной кости к повреждению, а так же к микропереломам лежащей под ним субхондральной кости. Переломы в области голеностопного сустава, такие как переломы лодыжек, приводят к потере естественного хрящевого покрытия, в том числе из-за увеличения контактного давления на таранную кость.

Thordarson с соавторами, продемонстрировали, что смещения при переломе наружной лодыжки с ее укорочением >2 мм или >5° наружной ротацией значительно увеличивает контактное давление в голеностопном суставе [6]. Ransay и Hamilton нашли, что подвывих таранной кости на 1 мм к наружи сокращает контакт суставных поверхностей на 42%, таким образом смещение таранной кости на 2 мм сокращает этот же контакт до 58% [7]. Формирование посттравматического ассиметричного артроза (-вальус, -варус) так же играет важную роль, увеличивая давления на суставные поверхности так при варус-артрозе на медиальный край таранной кости, так и на латеральный край кости при вальгус-артрозе соответственно [8]. Пациенты с хронической латеральной нестабильностью голеностопного сустава, также попадают в группу высокого риска по образованию остеохондральных дефектов таранной кости. DiGiovannie с соавторами обнаружили, что 14 из 60 пациентов перенёсших оперативное лечение по поводу хронической латеральной нестабильности имели ХОПТК[9]. Ferkel и Chams отметили, что 95% пациентов перенёсших операцию по Broström по поводу латеральной нестабильности голеностопного сустава имели те или иные признаки внутрисуставной патологии [10]. Gregush и Ferkel выявили, что пациенты с ХОПТК в комплексе с нестабильностью голеностопного сустава имеют результат лечения хуже, чем пациенты только с нестабильностью [11].

Повреждение суставного хряща приводит к появлению непокрытого участка нижележащей субхондральной кости, что в свою очередь приводит к увеличению влияния внутрисуставного давления на обнаженный участок субхондральной кости , и дальнейшему повреждению последней [12]. Длительное воздействие внутрисуставного давления на этот участок может негативно влиять на костную ткань, вызывая развитие склероза, остеолиза, а в конечном итоге крупных дефектов и кистозного перерождения. Выше перечисленные обстоятельства, создают порочный круг, таким образом по мере продолжающегося повреждения субхондральной кости увеличивается её неспособность удерживать хрящевое покрытие приводя к более обширному отслоению суставного хряща, а ввиду хорошей иннервации, пациенты с подобным характером повреждения испытывают выраженный болевой синдром, который становится более интенсивным после образования субхондральной кисты или многочисленных кист в месте повреждения [13].

Наиболее распространенной локализацией остеохондральных повреждений таранной кости является переднелатеральной и заднемедиальной край суставной поверхности таранной кости. Исследование, основанное на изучении МРТ данных, проведенное Hembree с соавт. [14], определило, что большинство выявляемых локализаций остеохондральных повреждений таранной кости располагались медиально и центрально [15]. Независимо от этого, латеральная локализация данных повреждений связана с травмой от 93% до 98% случаев. Однако, было отмечено, что повреждения латеральной локализации в основном имеют меньшую и правильную овальную форму и возникают при эверсионных движениях в максимальном подошвенном сгибании стопы [16]. Медиальные повреждения связаны с острой травмой реже, от 61% до 70% [5]. Считается, что медиальные поврежде ния, вызваны повторяющейся микротравмой, вызванной соударением медиального края суставной поверхности таранной кости о суставную поверхность большеберцовой кости в момент максимальной супинации стопы. Медиально локализующиеся повреждения глубже, кратерообразной формы, и образуются при максимальном подошвенном сгибании стопы [16]. Остеохондральные повреждения с центральной локализацией имеют мультифакторный механизм образования и наиболее сложны в плане хирургического лечения (рис. 1).

Известно, что атравматическая этиология развития ХОПТК вносит свой вклад развитие и появление этих поражений, но отсутствует какая либо доказательная база данных, четко регламентирующая этот факт.

Биполярные остеохондральные поражения поражения суставных поверхностей дистального отдела большеберцовой и таранной костей

Остеохондральные поражения дистального отдела большеберцовой кости, встречаются гораздо реже, чем подобные поражения таранной кости, а двухполярные поражения большеберцовой и таранной встречаются еще реже. Elias с соавт. оценили МРТ исследование 38 пациентов с остеохондральными поражениями суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости для определения наиболее часто встречающейся локализации последних. Они обнаружили, что центральная, задняя и медиальная локализация встречалась наиболее часто (21%), так же в рамках этого исследования было выявлено, что биполярные поражения имелись в 6 из 38 случаев, и истинные “целующиеся” поражения только в 1 случае [17]. На большом количестве примеров ( 880 процедур) лечебно-диагностических артроскопических оперативных вмешательств голеностопного сустава, Mologne и Ferkel нашли только 23 пациента (2,6%) с остеохондральными поражениями суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости и только 6 пациентов (<1%) с биполярным поражением [18]. Большинство из выявленных ими локализаций располагались задне-центрально [19]. Несмотря на редкую встречаемость, важно знать об этих поражениях и тщательно оценивать большеберцовую кость во время диагностики. Не выявленные поражения большеберцовой кости могут привести к трудностям в реабилитации пациента и, в конечном счете, к неудовлетворительному результату лечения.

Клинические данные

Диагностика остеохондральных поражений таранной кости является трудной задачей и может создать сложности в понимании как для пациента, так и для врача. Большинство пациентов относятся подозрительно к подобному роду медицинских заключений т.к. они, в большинстве случаев, отмечают небольшую травму в анамнезе, последствия которой, по их ощущениям, нивелировались через несколько недель и болевые ощущения в голеностопном суставе появляются только при физической активности. Как правило, пациенты жалуются на боль в голеностопном суставе, только, во время или после физической активности. Loomer с соавт. в своей работе сообщают, что 94% пациентов с ОХПТК у которых были жалобы на боль в голеностопном суставе только при физической активности в 89% имели в анамнезе травму голеностопного сустава, которую они сочли незначительной [20]. При более длительном анамнезе пациенты отмечают постоянный отек и ограничение движений в области голеностопного сустава в сочетании с постоянной болью. В отдельных случаях могут присутствовать механические симптомы: щелчок, блокировка и чувство нестабильности, особенно на стадии фрагментации и дислокации некротизированного фрагмента таранной кости [21]. Этот факт не является общим симптомом, но может свидетельствовать о более серьезной стадии процесса [20].

Клиническое обследование может быть относительно неспецифичным при ОХПТК, но наиболее распространенным является выявление болезненности в проекции передних отделов голеностопного сустава локализующихся по линии сустава. Это тестируется наиболее точно при в положении максимального подошвенного сгибания стопы и голеностопного сустава, в результате чего переднелатеральные и переднемедиальные поверхности суставной поверхности таранной кости оказываются в более доступном положении. Болевые ощущения, проецирующиеся за медиальной лодыжкой при максимальном тыльном сгибании, могут свидетельствовать о заднемедиальной локализации поражения. Многими клиницистами было отмечено, что пациенты, с локализацией ОХПТК у медиального края суставной поверхности, могут предъявлять жалобы на боль только в передне-латеральной области голеностопного сустава. Объяснений этому, не логичному обстоятельству было предложено множество, такие как: отражённая боль или боль в результате неосознанной перегрузки латеральных отделов голеностопного сустава на фоне страдания медиальных отделов и др., однако, не одна из причин до настоящего времени не была убедительно доказана. Пациент с ОХПТК часто испытывает диффузную, неспецифическую болезненность, а локализация болезненности не является надежным индикатором локализации поражения. Стабильность голеностопного сустава следует оценивать с помощью определения симптомов переднего и заднего выдвижного ящика, а также инверсионных и эверсионных тестов. Тестирование стабильности голеностопного сустава, должно быть выполнено при согнутом коленном суставе, для избегания получения не объективной картины диагностики на фоне натяжения икроножной мышцы. Оценка функции подтаранного сустава, является так же обязательной процедурой для исключения патологии со стороны последнего, например, такой, как таранно-пяточная коалиция. При дифференциальном диагнозе всегда следует учитывать другие патологические состояния голеностопного сустава: импиджмент синдромы различной локализации, проблемы со стороны дистального межберцового синдесмоза, нестабильность голеностопного сустава, артрит или стресс-перелом.

Лучевая диагностика ОХПТК и классификация

Не смотря на то, что Loomer с соавт. сообщили, что только от 50% до 66% остеохондральных дефектов обнаруживаются при помощи обычной рентгенографии, данный метод является важной отправной точкой и может быть полезен для исключения другой патологии голеностопного сустава [20]. Рентгенологическое исследование голеностопного сустава должно включать переднюю, заднюю и в 3⁄4 внутренней ротации проекции. Все проекции выполняются стоя (под нагрузкой) и называются функциональными. Функциональные рентгенограммы могут быть полезны для выявления сопутствующей нестабильности голеностопного сустава, проекция 3⁄4 во внутренней ротации, помогает в визуализации щели межберцового синдесмоза, а так же отображает передне-внутрений импижмент (таранной и большеберцовой кости) в случае его наличия. Выполненные в положении подошвенного сгибания прямая и 3⁄4 проекция во внутренней ротации могут быть полезны в выявлении заднемедиального поражения таранной кости. Рентгенологические признаки, которые могут быть определены, варьируются от небольших участков сдавления субхондральной кости до крупных отслоенных остеохондральных фрагментов. Радиографическая

система классификации была разработана Berndt и Harty в 1959 году и остается золотым стандартом. (Табл. 1) [16]. Loomer с соавторами дополнили имеющуюся классификацию, на основе не только рентгенограмм, а также МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография), и добавили стадию V в систему классификации Berndt и Harty [22].

МРТ является ценным инструментом в комплексе диагностики ОХПТК для оценки отека костной ткани, а также выявления скрытых повреждений субхондральной кости и хрящевого покрытия, которые могут быть пропущены при стандартных рентгенограммах или даже КТ. МРТ – самый лучший инструмент оценки для определения стабильности и жизнеспособности фрагмента таранной кости при его отслоении и эта информация может быть решающей в тактике выбора того или иного метода хирургического лечения. Однако, для определения размеров отслоившегося фрагмента таранной кости наилучший метод КТ, так как данные размеров по МРТ могут не соответствовать действительности в сторону переоценки последних. Hepple с соавторами изучив многочисленные данные МРТ диагностики разработали систему классификации ОХПТК на основе этого метода (Табл. 2) [23]. Однако, наиболее широко принятая система классификации, основанная на КТ-это классификация Ferkel и Sgalione (Табл. 3; Рисунок 4) [24]. Классифицировать ОХПТК также возможно выполнить интраоперационно, на основе артроскопических данных о состоянии остеохондрального поражения. Наиболее широко используется система Ferkel/Cheng (Табл. 4) [25], эта система классификации, в отличие от обычных рентгенограмм, КТ и МРТ, лучше всего взаимосвязана с исходами лечения пациентов.

Лечение

Существует ряд важных условий, которые необходимо учитывать при выборе соответствующего лечения для остеохондрального поражения (Табл. 5). Алгоритм принятия решения при лечении остеохондральных дефектов таранной кости, может быть полезен при выборе способа хирургического лечения (Рис. 5).

Консервативное лечение

В большинстве случаев этап нехирургического лечения для пациентов с ОХПТК гарантирован, особенно при острых повреждениях. Консервативное лечение в основном заключается в иммобилизации и полной разгрузки конечности на срок от 4 до 6 недель. Консервативное лечение показано для пациентов, имеющих поражение по классификации по Berndt и Harty I и II стадии и начальной стадии III и это лечение, особенно актуально у пациентов в возрасте до 18 лет. Цель лечения – не регенерировать хрящевое поражение, а ликвидировать боль в голеностопном суставе с возвращением обычной для пациента функциональной активности. Изредка, у пациентов молодого возраста, эти повреждения могут восстановится и без применения лечебных мероприятий. И следует не забывать тот факт, что более молодые пациенты всегда будут иметь лучшие результаты лечения при применении нехирургического метода лечения, чем пациенты более старшего возраста.

В своей статье Berndt и Harty сообщили о высоком уровне неудовлетворительных исходов лечения при применении консервативных методов: хорошие в 9%, удовлетворительные 16% и неудовлетворительные в 75% случаев. Zengerink с соавт. в большом системном обзоре нехирургического лечения сообщили 45% успешных исходов у пациентов, получавших лечение с разгрузкой конечности, и 53% успешных исходов у пациентов, получавших разгрузку и иммобилизацию голеностопного сустава [26]. Klammer с соавторами ретроспективно оценили 48 пациентов с МРТ-подтвержденными ОХПТК, получавших консервативное лечение с минимальным сроком наблюдения 2 года. Отмечено, что у 86% пациентов или полностью купирован болевой синдром или уменьшилась интенсивность болевого синдрома. Артрозные изменения не были выявлены в 47%, а в оставшихся 53% артрозные изменения не превышали 1 и 2 степень, несмотря на то, что МРТ не выявило существенных изменений по площади поражения на фоне лечения. Интенсивность болевого синдрома и его корреляция, во всех случаях была связана с глубиной поражения таранной кости, выявленным при первичном МРТ, формированием субхондральных кист, а также наличием отека костного мозга [27].

Оперативное лечение

Целью оперативного лечения является восстановление анатомии суставной поверхности таранной кости с целью восстановить амплитуду движений и физическую активность пациента. Артроскопическая хирургия является в настоящее время наиболее распространенным методом лечения ОХПТК, поскольку минимизирует повреждения мягких тканей и костных структур. Это также позволяет хирургу и пациенту избежать осложнений, значительно уменьшает вероятность некроза мягких тканей и инфекционные осложнения, сокращает время госпитализации [10,28]. Артротомия с остеотомией или без нее показана пациентам с ОХПТК имеющих большую площадь и глубину или определенную локализацию. Muir и Amendola обнаружили, что 17% поражений медиальной локализации и 20% латеральной локализации не доступны артроскопически [29]. Однако, с развитием современной артроскопической техники показания к артротомии неуклонно уменьшаются.

Фиксация

Хирургическое лечение с остеосинтезом, применимо только в острых случаях краевых переломов, с хорошо сохраненной суставной поверхностью на поверхности отколовшегося фрагмента суставной поверхности таранной кости, по данным литературы, для этого используют самые разные фиксаторы, так называемые безшляпочные винты, биодеградируемые винты и даже спицы [30]. Kumai с соавт. сообщили об успешном исходе 89% случаев с фиксацией больших, свободных фрагментов суставной поверхности таранной кости [31]. При выполнении подобной манипуляции авторы отмечают необходимость ревизии зоны перелома, для удаления возможного интерпонента и стимуляции «материнской» костной ткани путем хирургической обработки (дебридмента) и туннелизации. Техника фиксации “LIFT” повреждений отколовшегося и перевернувшегося фрагмента латеральных отделов блока таранной кости (lateral, inverted, fracture, talus), как метод репозиции и ревизии отломков и зоны остеохондральных переломов таранной кости была описана Dunlap и Fenkel в 2013 году (Рисунок 6)[32]. Было отмечено, что эти повреждения хорошо реагируют на раннее открытое оперативное вмешательство и фиксацию, при этом у 6 из 10 пациентов наблюдалась хорошая (близкая к «отличной») функция голеностопного сустава на 9-летнем сроке наблюдении. Kerkhoffs с соавторами описали метод LIFT, DRILL, FILL и FIX (LDFF) (приподнимание, перфорация, заполнение дефекта и фиксация) в тактике лечения острых и хронических ОХПТК с жизнеспособным крупным костным фрагментом удовлетворительного качества [33].

Методы связанные с удалением фрагмента субхондральной кости и обработкой «материнского» ложа

Небольшой, нежизнеспособный, частично или полностью дислоцированный фрагмент остеохондральной кости может быть удален, нижележащее субхондральное ложе требует при этом хирурургической обработки. В описании 13 случаев удаления фрагмента субхондральной кости Zengerink с соавт. описали 77% успешных результатов [26]. О’Farrell и Costello проведя анализ 24 пациентов с 4-летним наблюдением после открытого удаления субхондального фрагмента таранной кости. Они отметили, что у 15 пациентов были хорошие функциональные результаты, удовлетворительные у 9 пациентов, и не удовлетворительный результат не был отмечен ни в одном случае [34]. Основной целью хирургической обработки области отслоения субхондрального фрагмента состоит в том, чтобы стабилизировать кость и суставной хрящ в границах поражения и создать среду, которая будет способствовать образованию фиброхрящевой ткани (грубо-волокнистый хрящ). Предварительно, необходимо определить точный размер повреждения для последующей оценки качества и эффективности лечения на контрольных исследованиях (Рис. 7).

Туннелизация ОХПТК

В редких случаях, когда поверхность суставного хряща интактна и отсутствует костный фрагмент, одним из предпочтительных методов хирургического лечения может быть прямая или ретроградная туннелизация области ОХПТК при помощи спиц (например: Kirschner 0.045 дюймов). Если есть какие-либо признаки разрушения хрящевой поверхности, целью туннелизации является, индуцирование кровоснабжения в области ОХПТК, что впоследствии стимулирует образование новой костной ткани. Несколько исследований проведенных с использованием этой методики выявили высокую вероятность успеха при подобном сценарии. В случае переднелатерального поражения туннелизация может осуществляться с помощью одного или двух стандартных передних артроскопических доступов. Для заднемедиальных поражений использование переднего доступа невозможно, чаще всего используют классический трансмаллеолярный открытый доступ, однако в литературе встречается описание артроскопической техники при этой локализации поражения с применением трансмалеолярного (антеградного) или трансталярного (ретроградного) эндоскопического доступа.

Хирургическая обработка и стимуляция регенерации костной ткани для нестабильных ОХПТК

Стимуляция костного мозга включает в себя удаление нестабильных дефектов хрящевого покрытия и любой лежащей в его основе некротической кости с последующей туннелизацией субхондральной кости. Туннелизация, помимо механической стимуляции регенераторных процессов, по средствам исходящей крови из отверстий в субхондральной кости образует кровяной сгусток внутри поражения. Этот сгусток содержит костномозговой детрит, состоящий в том числе и из мезенхимальных стволовых клеток, что приводит к формированию в первую очередь костной ткани и грубоволокнистой хрящевой ткани. Отверстия и костные каналы при тунеллизации располагаются приблизительно на расстоянии 5 мм друг от друга и до 3-4 мм в глубину. Chen с соавт. доказали, что большая глубина туннелизации (до 6 мм), приводит к более хорошим результатам, даже при использовании более тонких средств для туннелизации, чем туннелизация на меньшую глубину (2 мм). Авторы продемонстрировали лучшее заполнение дефекта хрящевого покрытия, более высокий процент гиалинового хряща в регенерате и увеличенное количество гликозаминогликана в составе хрящевой ткани [35]. Существуют несколько ключевых моментов, которые могут помочь осуществить доступ и обработать поражения заднемедиальной локализации суставной поверхности таранной кости (Табл. 6).

Chuckpaiwong с соавт. отметили высокий положительный исход лечения у всех пациентов с поражением размером менее 15 мм, с гораздо более худший результат у тех пациентов у которых размер ОХПТК был более 15 мм. [36]. Choi и соавт. отметили, что 10.5% неудачных результатов, при использовании метода микрофрактурирования при лечении ОХПТК, была связана с площадью ОХПТК. Указанный выше процент наблюдался у пациентов с площадью поражения менее 150 мм2, если дефект был >150 мм2, процент неудачных результатов возрастал до 80%. [37, 38]. Choi с соавт. также рассмотрели прогностическое значение ограниченности процесса. Они обнаружили, что ОХПТК неограниченного типа с продолжающейся отслойкой хрящевого покрытия имели значительно худшие исходы, чем более ограниченные поражения. [37, 38]. Shuman с соавт. изучили результаты лечения 38 пациентов с хирургической обработкой и микрофрактурированием на протяжении, в среднем 4,8 года с момента операции, по результатам исследования они получили хорошие и удовлетворительные результаты при оценке по шкале Ogilvie Harris в 86% случаев при условии первичного оперативного вмешательства. Интересным так же, является то, что они получили 75% хороших результатов у пациентов, перенесших операции вторично при этой патологии [39]. Ferkel с соавт. оценили результаты хирургического лечения пациентов с ОХПТК в сроки наблюдения до 71 месяца и выявили, что у 72% пациентов получены хорошие результаты, однако, они рассмотрели подгруппу из 17 пациентов, оцененных по тем же параметрам 5 лет назад, и обнаружили, что у 35% из них результаты уменьшились на 1 балл (шкала Ogilvie Harris), это наблюдение позволило предположить, что результаты микрофрактурирования при ОХПТК могут ухудшаться при длительном наблюдении в отдельных случаях [40]. Van Bergen и др. обследовали пациентов, которым проводилось микрофрактурирование таранной кости по поводу ОХПТКв течение 12 лет. Они получили хорошие и удовлетворительные результаты по шкале Ogilvie Harris в 78%, средний балл по шкале AOFAS был 88. 94% пациентов вернулись к привычной для них трудовой деятельности и 88% возобновили спортивную нагрузку [41]. Clanton c соавт. оценили результаты лечения пациентов с большими (в среднем 70 мм) размерами поражениями, после выполнения методики микрофрактурирования, срок наблюдения, в среднем составил 26 месяцев, отмечено, что большинство пациентов были удовлетворены результатами лечения (8/10), для тех пациентов, которые остались недовольны результатом, в основной своей массе, данная операция носила ревизионный характер [42].

Хирургическая обработка и стимуляция регенерации костной ткани для ОХПТК с наличием сухондральной кисты

ОХПТК с кистозной перестройкой субхондральной кости могут иметь костный фрагмент, который в основной своей массе нежизнеспособен. Фрагмент должен быть удален, а стенки кистозной перестройки туннелизированы или микрофрактури рованы с последующей костной пластикой аллоили аутотрансплантатом (Рис. 8).

Лечение остеохондральных повреждений суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости — хирургическая обработка, стимуляция регенерации костной ткани и костная пластика.

Большинство остеохондральных повреждений суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости подлежат хирургическому лечению с удалением некротизированого участка, туннеллизацией и/или микрофрактурированием. В редких случаях больших дефектов могут быть использованы костные аллотрансплантаты и аутотрансплантаты с ретроградной установкой. Ueblacker с соавторами описали технику и их опыт выполнения этой процедуры [43].

Лечение ОХПТК с помощью костной аутопластики

ОХПТК с большими кистозными подхрящевыми дефектами (по Berndt и Harty стадия V) часто требуют дополнительного костно-пластического материала для заполнения структурного дефекта. Эта тенденция прослеживается в результатах последних научных работ, использовать в этом случае только хирургическую обработку и микрофрактурирование или туннелизацию является недостаточным [44,45]. Кистозная перестройка субхондральной кости с дефицитом костной ткани от 6 до 10 мм может быть заполнена костно-хрящевым трансплантатом одномоментно при использовании любого из известных на сегодняшний день хирургических наборов для остеохондропластики по системе OATS (osteochondral autogaft transplant system), а некоторые из них позволяют замещать дефекты до 15 мм [46]. Донорских зон для взятия аутотрансплантатов несколько, включая бугор пяточной кости, ненагружаемая зона латерального и медиального мыщелка бедренной кости, а так же бугристость большеберцовой кости. Область кистозной перестройки в любом случае должна быть тщательно обработана используя туннелизацию или удалена для создания ложа для трансплантата заранее известной формы и размера. Важным моментом при использовании кост но-хрящевой аутотрансплантации, является правильное ориентирование аутотрансплантата, поскольку выступающая его хрящевая более 1 мм, приведет к разрушению хрящевого покрытия аутотрансплантата и к травмированнию контактного с ним хряща суставной поверхности большеберцовой кости. Sammarco и Makwana использовали трансплантаты из области задней поверхности таранной кости на пораженной стороне и отследив отдельные клинические наблюдения в сроки до 2-х лет с момента операции отметили улучшение, соответствующее измерениям по шкале AOFAS от 64.4 до 90.8 [47]. Emre и др. изучив 2-х летние исходы лечения 32 пациентов, с использованием техники мозаичной хондропластики, костно-хрящевыми трансплантатами из не нагружаемой зоны наружного и/или внутреннего мыщелка бедренной кости и получили значительное улучшение по шкале AOFAS в этих случаях зафиксировав 59.1 балл до операции, и 87.9 после проведенного лечения. Боль в области забора трансплантата(ов) в сроки более 6 мес. не наблюдалась ни в одном из описанных случаев. [48]. Kennedy и Murawski провели лечение 72 пациентов (средний возраст 34.2 года) с использованием костно-хрящевых трансплантатов из не нагружаемой зоны наружного и/или внутреннего мыщелка бедренной кости с добавлением концентрированного костно-мозгового пунктата (Bone Marrow Aspirate Concentration (BMAC)). При 28-месячном наблюдении этих пациентов результаты лечения были более чем удовлетворительные и доказательно оценены в балах по шкале FAOS и по шкале SF-12, подтверждая хороший результат лечения, и только 3 пациента из этой группы наблюдения, отмечали болевые ощущения в области забора аутотрансплантата(ов) в срок наблюдения через 2 года после операции [49].

Лечение ХОПТК с помощью костной аллопластики

ХОПТК с кистозными подхрящевыми дефектами, имеющие размеры больше, чем 12 мм × 16 мм, для замещения требуют, взятие 2-х и более трансплантатов при условии использования аутопластического материала [46]. Учитывая то, что донорская область при многократных забора аутотрансплантата может иметь осложнённый характер течения в послеоперационном периоде, а использование двух и более донорских зон увеличивает риск осложнений многократно при значительных костных дефектах на фоне ОХПТК рекомендуется использовать аллотрансплантат. Известно что, полученные аллотрансплантаты должны использоваться в течение 21 дня после забора, чтобы увеличить шансы на выживаемость хондроцитов и вероятность успешного результата лечения [19]. Литературные источники использования аллотрансплантатов ХОПТК весьма редки. Raikin и др. описали ряд пациентов с дефектами таранной кости больше, чем 3 см в диаметре, которым выполнялась пластика аллотрансплантатами и фиксация компрессионными каннюлированными винтами. Авторы сообщили, что оценка на основании баллов шкалы AOFAS показала положительную послеоперационную динамику, от 42 до 86 балов в 2-летнем сроке наблюдения [17]. Bugbee с соавторами сообщил о хороших и удовлетворительных результатах у 5 из 12 пациентов с большим остехондральным дефектом таранной кости, которым было проведено лечение с использованием аллотрансплантатов и только у одного из этих пациентов в конечном счете был выполнен артродез голеностопного сустава [24]. В ретроспективном обзоре, Kelikian и др. провели оценку 38 пациентов, которым была проведена аллопластика таранной кости по поводу ОХПТК, срок наблюдения в среднем составил 38 месяцев с момента операции. На основании подсчёта по шкале AOFAS отмечено улучшение в среднем от 52 до 79 баллов, и 28 из 38 пациентов отметили значительное улучшение функции сустава после проведенного лечения. Неудовлетворительный результат был отмечен только у 4 пациентов [50].

Лечение ОХПТК методом имплантации аутологичных хондроцитов

Имплантации аутологичных хондроцитов (ACI) была впервые экспериментально разработана у кроликов, а затем введена медицинскую практику в качестве потенциального решения для хрящевых дефектов коленного сустава [51]. Методика впоследствии была разработана и для остеохондральных поражений таранной кости. В этой процедуре аутологичные хондроциты традиционно забирают из ненагружаемой зоны коленного сустава в области мыщелков бедренной кости, культивируют in vitro и имплантируют в дефект таранной кости через определенное время при повторном вмешательстве. Более современные источники описывают забор хондроцитов с суставной поверхности повреждённой таранной кости, уменьшая частоту послеоперационных осложнений донорской зоны [52, 53]. Первое поколение, или классический ACI, использует аутологичный периостальный лоскут для покрытия имплантированной клеточной субстанции. ACI второго поколения включает клетки хрящевой ткани на несущей матрице. Матрично-индуцированный ACI (MACI) включает размещение клеток на искуственносозданую тканевую мембрану выполняющую роль матричной основы и готовая к имплантации. Показания и противопоказания к применению MACI приведены в таблицах 7 и 8.

Несмотря на то, что применение этой методики осложняется её высокой стоимостью в отличии от других методов, результаты лечения, на основании последних исследований, весьма обнадеживающие. Kwak с соавт. сообщили о 29 пациентах, которые прошли лечение с применением ACI после неудачной попытки туннеллизации, в среднем срок наблюдения составил 70 месяцев. Авторы выявили улучшение показателей по шкале AOFAS (50.1-85.9), а также увеличение показателя активности по шкале Tegner с 1.6 до 4.3 балов [54].

Лечение ОХПТК методом пластики фрагментированным, ювенильным аллотрансплантатом хрящевой ткани

Particulated Juvenile Cartilage Allograft ( DeNovo NT graft; Zimmer, Warsaw, IN) представляет собой специально подготовленный, механически фрагментированый аллотрансплантат ювенильной хрящевой ткни гиалинового хряща с жизнеспособными клетками хондроцитов , фиксация в области ОХПТК осуществляется с помощью фибринового клея (Рис. 9А,Б). Возраст доноров (трупный материал) ювенильной хрящевой ткани должен быть менее 13 лет, исходя из того, что хрящевая ткань в этом возрасте имеет более высокую плотность хондроцитов, что неоднократно доказано, так же как то, что активность хондроцитов в этом возрасте на много выше чем у более старших доноров. Следует отметит еще и тот факт, что тансплантация ювенильной хрящевой ткани из дистального мыщелка бедренной кости, в конечном счете намного дешевле чем применение АСI. Подобное оперативное вмешательство возможно также выполнить полностью артроскопически в одноэтапном оперативном вмешательстве. Подобная возможность позволяет избежать риска послеоперационных осложнений, неоднократных оперативных вмешательств, а также осложнений, связанных с остеотомией лодыжек. Ювенильный аллотрансплантат хрящевой ткани может быть применён для пластики больших по размеру ОХДТК, а так же у пациентов с неудачным исходом оперативного лечения по методике стимуляции регенерации костной ткани (туннелизация). Coetzee и соавт. провели многоцентровое исследование, которое включило 24 голеностопных сустава с последующим послеоперационным наблюдением не менее 16 мес [55]. средний возраст пациентов составил 35 лет, а 14 из 24 пациентов перенесли минимум 1 процедуру стимуляции регенерации костной ткани (туннелизацию). Средний размер ОХПТК составил 125 мм2, а средняя глубина 7 мм. Средний балл AOFAS на заключительном наблюдении составил 85, при этом 18/24 (78%) пациентов сообщили об их удовлетворенности проведённым лечением. Из 24 случаев наблюдений, в срок наблюдения до 16 месяцев только в 1 случае отмечено частичное отслоение трансплантата [59].

Послеоперационное ведение

В раннем послеоперационном периоде конечность требует фиксации в задней гипсовой лонгете от верхней трети голени до кончиков пальцев в средне-физиологическом положении стопы без возможности нагрузки на последнюю и ходьбой при помощи костылей, кожные швы снимаются в стандартные сроки в среднем через 2 недели после операции

Остальная часть послеоперационного ортопедического режима зависит от размера, локализации поражения и метода лечения. При микрофрактурировании, строгое ограничение по нагрузке на оперированную конечность в течение 4 недель, далее до 8-10 недель в режиме съемной фиксации без нагрузки. Пациент использует съемный ортез и освобождает голеностопный сустав от фиксации 3-4 раза в день на 5-10 мин для лечебной физкультуры и восстановления объёма движений в голеностопном суставе не нагружая последний. Полный спектр движений, без фиксации, должен начинаться не ранее чем через 8-10 недель после операции в комплексе с физиотерапией.


Недавнее исследование под контролем Lee и соавт. показало, что ранняя дозированная нагрузка на конечность через 2 недели после операции, после чего полная нагрузка, как только пациента перестанет беспокоить болевой синдром после операции, имеет похожие результаты относительно шкалы AOFAS, визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы активности голеностопного сустава (аnkle activity score – AAS), по сравнению с результатами классического послеоперационного ведения с длительной иммобилизацией и периодом без нагрузки на конечность не менее 6-8 недель. Однако, следует отметить, что все пациенты в этом исследовании имели локальное (очаговое) ОХПТК <2,0 см2, хирургическое лечение которым осуществлялось методом микрофрактурирования [22].

Если для хирургического лечения выполнялась остеотомия лодыжки, то все сроки иммобилизации удлиняются минимум на 1 неделю относительно сроков описанных при микрофрактурировании.

При использовании метода пластики фрагментированным ювенильным аллотрансплантатом хрящевой ткани (Particulated Juvenile Cartilage Allograft), авторы метода рекомендуют исключить нагрузку и продлить полную иммобилизацию на 4 недели, после чего перевести в режим съемной фиксации с дозированной разработкой активных движений в течении последующих 2-3 недель с ограничением подошвенного сгибания в процессе разработки до 20 градусов, с целью профилактики излишнего напряжения в зоне пластики. Спустя сроки дозированной разработки, пациент на 2-3 недели приступает к частичной нагрузке на костылях на оперированную конечность с фиксацией последней в туторе или брейсе, а спустя 2,5-3 месяца с момента операции может приступить к полной нагрузке и активной разработке движений в оперированном голеностопном суставе.

В случае использования костно-хрящевого аллотрансплантата, пациентам обычно рекомендуется не нагружать оперированную конечность от 8 до 10 недель.

Было доказано, что использование магнитотерапии (pulse electromagnetic fields PEMFs) в послеоперационном комплексе лечения пациентов с костно-хрящевым дефектом улучшает функциональное восстановление и сокращает необходимость применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении остеохондральных поражений коленного сустава [56]. В исследовании на животных было показано, что PEMF стимулирует активность остеобластов в процессе заживления остеохондрального дефекта [57]. Возврат к занятиям спортом и полноценной активности следует начинать не ранее, чем через 4 месяца после операции при условии хорошо локализованного (ограниченного) поражения и до 6 месяцев при более значительном слабо ограниченном поражении.

В работе Van Eekeren с соавторами оценили отдаленные результаты возвращения к спорту после артроскопической хирургической обработки и стимуляции регенерации костной ткани по средством туннелизации [58]. Авторы выявили, что 76% этих пациентов продолжили занимается активными физическими упражнениями и сохранили участие в спортивных мероприятиях, сроки наблюдения при этом в среднем составили 118 месяцев (в диапазоне от 46 до 271 месяцев). Следует так же отметить, что средний бал по шкале AAS ( Ankle Arthritis Score) составляющий перед операцией 8 балов значительно уменьшился до 4 балов в окончательном сроке наблюдения.

Выводы

Лечение остеохондральных поражений голеностопного сустава является сложной задачей. Определенные условия, такие как, возраст, размер дефекта, ограниченность дефекта, вид хирургического вмешательства, использование биопрепаратов и физиотерапии играют определенную роль в благоприятных исходах лечения.

Однако, никакие процедуры поистине не восстанавливают полностью поврежденное хрящевое покрытие. Будущие исследования должны быть выполнены для разработки технологии, отвечающей принципам малоинвазивности, с возможностью более эффективно восстанавливать остеохондральные дефекты голеностопного сустава, с минимальным количеством осложнений и быстрым восстановлением, сохраняющимся на длительный срок.

Источник интраоперационных иллюстраций артроскопических оперативных вмешательств: Osteochondral Lesions of the Ankle; Ross Wodicka, MD1, Eric Ferkel, MD1, and Richard Ferkel, MD1; Foot & Ankle International® 2016, Vol. 37(9) 1023–1034

Список литературы/References

1.         Waterman B.R., Belmont P.J., Cameron K.L., Deberardino T.M., Owens B.D. Epidemiology of ankle sprain at the United States Military Academy. Am J Sports Med, 2010, 38(4), pp. 797-803. DOI: 10.1177/0363546509350757

2.  Saxena A., Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med, 2007, 35(10), pp. 1680-1687. DOI: 10.1177/0363546507303561


3.         Hintermann B., Regazzoni P., Lampert C., Stutz G., Gachter A. Arthroscopic findings in acute fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Br, 2000, 82-B(3), pp. 345-351.

4.  Orr J.D., Dawson L.K., Garcia E.J., et al. Incidence of osteochondral lesions of the talus in the United States military. Foot Ankle Int, 2011, 32(10), pp. 948-954. DOI: 10.3113/FAI.2011.0948


5.         Van Dijk C.N., Reilingh M.L., Zengerink M., van Bergen C.J. Osteochondral defects in the ankle: why painful? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010, 18(5), pp. 570-580. DOI: 10.1007/s00167-010-1064-x

6.         Thordarson D.B., Motamed S., Hedman T., Ebramzadeh E., Bakshian S. The effect of fibular malreduction on contact pressures in an ankle fracture malunion model. J Bone Joint Surg Am, 1997, 79(12), pp. 1809-1815.

7.         Ramsey P.L., Hamilton W. Changes in tibiotalar area contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am, 1976, 58(3), pp. 356-357.

8.  Bruns J., Rosenbach B. Pressure distribution at the ankle joint. Clin Biomech, 1990, 5(3), pp. 153-161.


9.         DiGiovanni B.F., Fraga C.J., Cohen B.E., et al. Associated injuries found in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int, 2000, 21(10), pp. 809-815. DOI: 10.1177/107110070002101003

10.Ferkel R.D., Chams R.N. Chronic lateral instability: arthroscopic findings and long term results. Foot Ankle Int, 2007, 28(1), pp. 24-31. DOI: 10.3113/FAI.2007.0005


11.   Gregush R.V., Ferkel R.D. Treatment of the unstable ankle with an osteochondral lesion: results and long-term follow-up. Am J Sports Med, 2010, 38(4), pp. 782-790. DOI: 10.1177/0363546509351556

12.   Grimm N.L., Weiss J.M., Kessler J.I., Aoki S.K. Osteochondritis dessicans in the knee: pathoanatomy, epidemiology, and diagnosis. Clin Sports Med, 2014, 33(2), pp. 181-188. DOI: 10.1016/j.csm.2013.11.006

13.   van Dijk C.N., Reilingh M.L., Zengerink M., van Bergen C.J. The natural history of osteochondral lesions of the ankle. Instr Course Lect, 2010, 59, pp. 375-386.

14.Hembree W.C., Wittstein J.R., Vinson E.N., et al. Magnetic resonance imaging features of osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int, 2012, 33(7), pp. 591-597. DOI: 10.3113/FAI.2012.0591


15.   Hannon C.P., Smyth N.A., Murawski C.D., et al. Osteochondral lesions of the talus: aspects of current management. Bone Joint J, 2014, 96-B(2), pp. 164-171. DOI: 10.1302/0301-620X.96B2.31637

16.   Berndt A.L., Harty M. Osteochondritis dissecans of the ankle joint; report of a case simulating a fracture of the talus. J Bone Joint Surg Am, 1959, 41-A(4), pp. 988-1020.

17.   Elias I., Zoga A.C., Morrison W.B., Besser M.P., Schweitzer ME, Raikin SM. Osteochondral lesions of the talus: localization and morphologic data from 424 patients using a novel anatomical grid scheme. Foot Ankle Int, 2007, 28(2), pp. 154–161. DOI: 10.3113/FAI.2007.0154 


18.   Mologne T.S., Ferkel R.D. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the distal tibia. Foot Ankle Int, 2007, 28(8), pp. 865-872. DOI: 10.3113/FAI.2007.0865 


19.   Malinin T., Temple H.T., Buck B.E. Transplantation of osteochondral allografts after cold storage. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(4), pp. 762770. DOI: 10.2106/JBJS.D.02991 


20.   Loomer R., Fischer C., Lloyd-Smith R., et al. Osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med, 1993, 21(1), pp. 13-19. DOI: 10.1177/036354659302100103 


21.   Talusan P.G., Milewski M.D., Toy J.O., Wall E.J. Osteochondritis dissecans of the talus: diagnosis and treatment in athletes. Clin Sports Med, 2014, 33(2), pp. 267-284. DOI: 10.1016/j.csm.2014.01.003 


22.   Lee D.H., Lee K.B., Jung S.T., Seon J.K., Kim M.S., Sung I.H. Comparison of early versus delayed weightbearing outcomes after microfracture for small to midsized osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med, 2012, 40(9), pp. 2023-2028. DOI: 10.1177/0363546512455316 


23.   Hepple S., Winson I.G., Glew D. Osteochondral lesions of the talus: a revised classification. Foot Ankle Int, 1999, 20(12), pp. 789-793. DOI:10.1177/107110079902001206 


24.   Gortz S., De Young A.J., Bugbee W.D. Fresh osteochondral allografting for osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int, 2010, 31(4), pp. 283-290. DOI: 10.3113/FAI.2010.0283 


25.   Ferkel R.D. Foot and Ankle Arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, in press. 


26.   Zengerink M., Struijs P.A., Tol J.L., van Dijk C.N. Treatment of osteochondral lesion of the talus: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010, 18(2), pp. 238-246. DOI: 10.1007/s00167-0090942-6 


27.   Klammer G., Maquiera G., Spahn S., Vigfusson V., Zanetti M., Espinosa N. Natural history of nonoperatively treated osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int, 2015, 36(1), pp. 24-31. DOI: 10.1177/1071100714552480 


28.   Van Buecken K., Barrack R.L., Alexander A.H., et al. Arthroscopic treatment of transchondral talar dome fractures. Am J Sports Med, 1989, 17(3), pp. 350-355. DOI: 10.1177/036354658901700307 


29.   Muir D., Saltzman C.L., Tochigi Y., Amendola N. Talar dome access for osteochondral lesions. Am J Sports Med, 2006, 34(9), pp. 1457-1463. DOI: 10.1177/0363546506287296 


30.   Zengerink M., Szerb I., Hangody L., et al. Current concepts: treatment of osteochondral ankle defects. Foot Ankle Clin, 2006, 11(2), pp. 331359. DOI: 10.1016/j.fcl.2006.03.008 


31.   Kumai T., Takakura Y., Kitada C., et al. Fixation of osteochondral lesions of the talus using cortical bone pegs. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(3), pp. 369-374. 


32.   Dunlap B.J., Ferkel R.D., Applegate G.R. The “LIFT” lesion: lateral inverted osteochondral fracture of the talus. Arthroscopy, 2013, 29(11), pp. 1826-1833. DOI: 10.1016/j.arthro.2013.08.012 


33.   Kerkhoffs G., Reilingh M., Gerards R., de Leeuw P. Lift, drill, fill and fix (LDFF): a new arthroscopic treatment for talar osteochondral defects. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016, 24(4), pp. 1265-1271. DOI: 10.1007/s00167-014-3057-7 


34.   O’Farell T., Costello B. Osteochondritis dissecans of the talus. The late results of surgical treatment. J Bone Joint Surg Br, 1982, 64(4), pp. 494-497. 


35.   Chen H., Hoemann C.D., Sun J., et al. Depth of subchondral perforation influences the outcome of bone marrow stimulation cartilage re
pair. J Orthop Res, 2011, 29(8), pp. 1178-1184. DOI: 10.1002/jor.21386 


36.   Chuckpaiwong B., Berkson E.M., Theodore G.H. Microfracture for osteochondral lesions of the ankle: outcome analysis and outcome predictors of 105 cases. Arthroscopy, 2008, 24(1), pp. 106-112. DOI: 10.1016/ j.arthro.2007.07.022


37.   Choi W., Choi G., Kim J., Lee J. Prognostic significance of the containment and location of osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med, 2014, 41(1), pp. 126-133. DOI: 10.1177/0363546512453302


38.   Choi W., Park K., Kim B., Lee J. Osteochondral lesion of the talus: is there a critical defect size for poor outcome? Am J Sports Med, 2009, 37(10), pp. 1974-1980. DOI: 10.1177/0363546509335765


39.   Schuman L., Struijs P.A., van Dijk C.N. Arthroscopic treatment for osteochondral defects of the talus: Results at follow-up at 2 to 11 years. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84-B(3), pp. 364-368.


40.   Ferkel R.D., Zanotti R.M., Komenda G.A., et al. Arthroscopic treatment of chronic osteochondral lesions of the talus: long term results. Am J Sports Med, 2008, 36(9), pp. 1750-1762. DOI: 10.1177/0363546508316773


41.   Van Bergen C.J., Kox L., Maas M., Sierevelt I.N., Kerkhoffs G., van Dijk C.N. Arthroscopic treatment of osteochondral defects of the talus: outcomes at eight to twenty years of follow up. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(6), pp. 519-525. DOI: 10.2106/JBJS.L.00675


42.   Clanton T.O., Johnson N.S., Matheny L.M. Outcomes following microfracture in grade 3 and 4 articular cartilage lesions of the ankle. Foot Ankle Int, 2014, 35(8), pp. 764-770. DOI: 10.1177/1071100714539656

43.   Ueblacker P., Burkart A., Imhoff A.B. Retrograde cartilage transplantation on the proximal and distal tibia. Arthroscopy, 2004, 20(1), pp. 7378. DOI: 10.1016/j.arthro.2003.11.016


44.   Kolker D., Murray M., Wilson M. Osteochondral defects of the talus treated with autologous bone grafting. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86(4), pp. 521-526.


45.   Robinson D.E., Winson I.G., Harries W.J., Kelly A.J. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85(7), pp. 989-993.


46.   Ferkel R.D., Scranton P.E., Stone J.W., Kern B.S. Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus. Instr Course Lect, 2010, 59, pp. 387404.


47.   Sammarco G.J., Makwana N.K. Treatment of talar osteochondral lesions using local osteochondral graft. Foot Ankle Int, 2002, 23(8), pp. 693-698. DOI: 10.1177/107110070202300803


48.   Emre T.Y, Ege T., Cift H.T., et al. Open mosaicplasty in osteochondral lesions of the talus: a prospective study. J Foot Ankle Surg, 2012, 51(5), pp. 556-560. DOI: 10.1053/j.jfas.2012.05.006


49.   Kennedy J.G., Murawski C.D. The treatment of osteochondral lesions of the talus with autologous osteochondral transplantation and bone marrow aspirate concentrate: surgical technique. Cartilage, 2011, 2(4), pp. 327-336. DOI: 10.1177/1947603511400726

50.   El-Rashidy H., Villacis D., Omar I., Kelikian A.S. Fresh osteochondral allograft for the treatment of cartilage defects of the talus; a retrospective review. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(17), pp. 1634-1640. DOI: 10.2106/JBJS.J.00900

51.   Brittberg M., Lindahl A., Nilsson A., Ohlsson C., Isaksson O., Peterson L. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med, 1994, 331(14), pp. 889-895. DOI: 10.1056/NEJM199410063311401

52.   Kreulen C., Giza E., Kim J., Campanelli V., Sullivan M. Viability of talus osteochondral defect cartilage for chondrocyte harvesting: results of 151 patients. Foot Ankle Int, 2014, 35(4), pp. 341-345. DOI: 10.1177/1071100714523272

53.   Niemeyer P., Salzman G., Schmal H., Mayr H., Sudkamp N. Autologous chondrocyte implantation for the treatment of chondral and osteochondral defects of the talus: a meta analysis of available evidence. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc, 2012, 20(9), pp. 1696-1703. DOI: 10.1007/ s00167-011-1729-0

54.   Kwak S.K., Kern B.S., Ferkel R.D., Chan K.W., Kasraeian S, Applegate G.R. Autologous chondrocyte implantation of the ankle: 2-10 year results. Am J Sports Med, 2014, 42(9), p. 2156. 


55.   Coetzee J.C., Giza E., Schon L.C., et al. Treatment of osteochondral lesions of the talus with particulated juvenile cartilage. Foot Ankle Int, 2013, 34(9), pp. 1205-1211. DOI: 10.1177/1071100713485739 


56.   Zorzi C., Dall’Oca C., Cadossi R., Setti S. Effects of pulsed electromagnetic fields on patients’ recovery after arthroscopic surgery: prospective, randomized and double-blind study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2007, 15(7), pp. 830-834. DOI: 10.1007/s00167-007-0298-8 


57.   Cane V., Botti P., Soana S. Pulsed magnetic fields improve osteoblast activity during the repair of an experimental osseous defect. J Orthop Res, 1993, 11(5), pp. 664-670. DOI: 10.1002/jor.1100110508 


58.   Van Eekeren I.C., van Bergen C.J., Sierevelt I.N., Reilingh M.L., van Dijk C.N. Return to sports after arthroscopic debridement and bone marrow stimulation of osteochondral talar defects: a 5to 24-year follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016, 24(4), pp. 1311-1315. DOI: 10.1007/s00167-016-3992-6 


59.   Мо Ц., Ригин Н.В., Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., АНКЕТЫ И ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА // Кафедра травматологии и ортопедии. 2016. No4(20). C. 5-11 [Mo J., Rigin N.V., Bobrov D.S., Slinyakov L.Y., OUTCOME RATING SCALES FOR CLINICAL EVALUATION OF FOOT AND ANKLE. The Department of Traumatology and Orthopedics, 2016, no. 4(20), pp. 5-11. [in Russ]. 


 

Информация о авторах 


Зейналов Вадим Тофикович – кмн, врач травматолог-ортопед, заведующий 12-м отделением ФГБУ «НМИЦ ТО им Н.Н. Приорова» Минздрава России. Москва, ул Приорова д.10 (Новоспасский пер. 9), г. Москва, Россия.

Шкуро Константин Викторович – врач травматолог-ортопед ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России (ЦИТО), г. Москва, Россия.

Information about authors

Vadim Tofkovich Zeynalov – phD, Head of the Department No12 FGBU NMITS TO. N.N. Priorov of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia. Email: [email protected]

Konstantin Viktorovich Shkuro – orthopedic surgeon FGBU NMITS TO. N.N. Priorov of the Ministry of Health of Russia (CITO), Moscow, Russia. Email: [email protected]

Финансирование: Исследование выполнено при поддержке Российского научного фонда (проект No 14–33–00009).

Funding: The study was carried out with the support of the Russian Science Foundation (project No. 14-33-00009).

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interest.

Для цитирования:

Зейналов В.Т., Шкуро К.В. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАРАННОЙ КОСТИ (РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ) НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)// Кафедра травматологии и ортопедии. 2018. No4 (34). с. 24-36 [Zeinalov V.T., Shkuro K.V. RECENT METHODS OF TREATMENT OF OSTEOCHONDRAL LESIONS (OSTEOCHONDRITIS DESSICANS) OF THE TALUS (LITERATURE REVIEW).// Department of Traumatology and Orthopedics. 2018. No4 (34). p. 24-36. In Russ]

Боль в голеностопе – Общие сведения, Причины возникновения. Томск

Голеностопный сустав или голеностоп состоит из трех костей:

Они соединяются сухожилиями, образуя блоковидное сочленение. Группы мышц в области сустава обеспечивают движения в нем дорсальное и подошвенное сгибание.

Костная стабильность сустава обеспечивается таранной костью, располагающейся между берцовыми костями. Таранная кость спереди шире, чем сзади, что обеспечивает надежность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости и обеими лодыжками. При тыльном сгибании широкая часть таранной кости входит в слегка овальный вырез большеберцовой кости.

Это тугое соединение позволяет лодыжкам голени переносить значительное напряжение, появляющееся при вращательных движениях стопы. При подошвенном сгибании узкая задняя часть таранной кости занимает межлодыжечную выемку, что позволяет сохранять подвижность в суставе и исключает возникновение повреждений вследствие воздействия вращательных сил. Ввиду анатомических особенностей сустава тыльное сгибание сопровождается физиологическим подвывихом стопы кнаружи, а подошвенное сгибание подвывихом кнутри.


Связки голеностопного сустава

Костные структуры голеностопного сустава соединены тремя группами связок. Внутренняя коллатеральная, или дельтовидная, связка представляет собой толстую треугольную ленту, которая обеспечивает фиксацию голеностопного сустава с медиальной стороны. Связка имеет поверхностный и глубокий слои волокон, берущие начало от широкой, короткой и прочной медиальной лодыжки. Поверхностный слой проходит в сагиттальной плоскости и прикрепляется к ладьевидной и таранной костям, а глубокий слой идет более горизонтально и крепится к медиальной поверхности таранной кости.

Голеностопный сустав снаружи укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми связками, а также пяточно-малоберцовой связкой. Проходя вдоль наружной лодыжки, эти связки препятствуют боковому смещению таранной кости.

В нижней трети голени берцовые кости соединены друг с другом синдесмозом, передними и задними межберцовыми связками и задней поперечной связкой. Передние и задние межберцовые связки содержат волокна, проходящие между краями берцовых костей спереди и сзади. Нижняя поперечная связка представляет собой группу волокон, поддерживающих задненижнюю часть голеностопного сустава. И наконец, межкостная связка представляет собой просто нижнюю часть межкостной мембраны. Она обеспечивает прочность межберцового соединения.

В области голеностопного сустава имеется четыре сухожильно-мышечных футляра. В переднем большеберцовом футляре располагаются длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца, которые проходят над голеностопным суставом и способствуют тыльному сгибанию в нем.

В средней части (средний большеберцовый футляр) длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца проходят позади медиальной лодыжки и способствуют повороту стопы. Находящиеся в заднем футляре камбаловидная и икроножная мышцы обеспечивают подошвенное сгибание. Латеральный футляр содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы, проходящие позади наружной лодыжки и участвующие в подошвенном сгибании и отведении стопы.

Кровоснабжение области голеностопного сустава и стопы осуществляется сосудами из бассейна наружной подвздошной артерии: передней и задней большеберцовыми и малоберцовой артериями. Иннервация осуществляются ветвями седалищного нерва.

В заключение следует отметить, что голеностопный сустав представляет собой кольцо, составленное берцовыми и таранной костями, соединенными между собой тремя большими группами связок. Все повреждения голеностопного сустава определяются патологическим смещением таранной кости, заключенной в суставной вилке.

Смещение таранной кости оказывает прямое или опосредованное воздействие на лодыжки или нижний отдел большеберцовой кости, в результате чего и происходят повреждения. Если это простой разрыв кольца, то перемещения таранной кости может не произойти, так как сустав удерживается связками. Повреждения связочного аппарата или переломы лодыжек могут сопровождаться смещением таранной кости. Знание этих анатомических взаимоотношений важно для оценки стабильности при любом повреждении голеностопного сустава.

Чаще всего боли в голеностопе бывают вызваны одной из двух причин: либо артритом, либо подвывихом сустава с последующим развитием артроза. Отличить одно от другого довольно просто: артритное воспаление голеностопного сустава возникает, как правило, на фоне воспаления других суставов. Сам голеностопный сустав воспаляется и припухает, что называется, на ровном месте без предварительной травматизации. Боли в голеностопе при артритах сильнее выражены в ночное время (примерно в 3-4 часа ночи), а днем при ходьбе боли ощущаются, но менее интенсивно.

Причины боли в голеностопе

Больные с повреждениями голеностопного сустава и стопы составляют наиболее крупный контингент больных с травмами. В порядке убывания по частоте пострадавшие распределяются следующим образом: растяжение связок голеностопного сустава, переломы наружной лодыжки, переломы основания V плюсневой кости, переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости, переломы фаланг пальцев стопы плюсневых костей, переломы пяточной кости, костей предплюсны, вывихи стопы.

Механизм травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых костей, фаланг, пальцев, стоп).

Симптомы повреждений голеностопного сустава

Растяжение связок голеностопного сустава. Быстро развивается отек вследствие кровоизлияния (с внутренней или наружной стороны сустава, резкие боли в голеностопе при супинации (подвертывание стопы внутрь). При пальпации под лодыжками – резкая болезненность. Если одновременно с растяжением связок происходит перелом V плюсневой кости, то определяется резкая боль при пальпации ее основания.

Перелом наружной лодыжки. Клиническая картина такая же, как при растяжении голеностопного сустава, но при пальпации болезненность определяется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки.

Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы. Сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет боль в голеностопе, нередко определяется дефект между отломками кости.

Перелом пяточной кости. Пятка резко утолщена и повернута кнаружи (пронирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы. Встать на ногу больной не может из-за сильной боли в голеностопе. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопе ограничены из-за боли в пятке, но возможны.

Вывихи и подвывихи в голеностопе комбинируются с переломами лодыжек, вывих может возникнуть в месте соединения таранной и пяточной кости (подтаранный вывих стопы). В этом случае отмечаются значительное утолщение и деформация голеностопного сустава и пяточной области. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей возникают при сдавливании стопы и вызывают ее деформацию с выступлением вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гематома тыла стопы.

Подвывих голеностопного сустава обычно случается у полных людей или людей со слабым связочным аппаратом. Слабость связок приводит к тому, что человек при ходьбе подворачивает ногу. Обычно вслед за подворотом ноги возникает травматический отек сустава, который при щадящем режиме проходит за две-три недели. И если травма голеностопа носила единичный характер, то сустав полностью восстанавливается за один-два месяца. К сожалению, у некоторых людей связки голеностопа настолько слабы, что могут случаться повторные подвывихи сустава. После нескольких подвывихов структура хряща в суставе нарушается, а это, в свою очередь, может привести к артрозу.


Деформирующий артроз голеностопного сустава

Это серьёзное заболевание опорно-двигательной системы, приводящее к снижению трудоспособности человека и возможной инвалидности. Этим термином обозначают также остеоартроз, деформирующий остеоартроз и некоторые другие заболевания.

В большинстве случаев деформирующий артроз является следствием перенесённой тяжёлой травмы одной или нескольких его анатомических составляющих:

  • наружной и внутренней лодыжки;

  • большеберцовой кости;

  • таранной кости.

В результате травмы поверхность костей, входящих в сустав, становиться неровной, что приводит к нарушению скольжения суставных поверхностей и их дополнительной травматизации при движении.

Проявления деформирующего артроза разнообразны. Боли в голеностопе и мышцах голени, опухание сустава, ограничение подвижности в нём, нарушение походки, ограничение ходьбы на длинные дистанции – вот лишь неполный список страданий, которые испытывает пациент с деформирующим артрозом. При болях в голеностопе обращайтесь к травматологу или ревматологу.

Заболевания

«Вертикальный таран» является врожденной аномалией развития и характеризуется крайней степенью выраженности плоско-вальгусной деформации стопы. Частота встречаемости данной патологии составляет 1 случай на 10000 новорожденных.

Причиной вертикального положения таранной кости являются хромосомные аномалии. M. Dobbs – американский ортопед, в 2006 году выявил гены отвечающие за формирование вертикальной таранной кости. Не редко данная деформация сочетается с системными заболеваниями (артрогрипоз) и синдромами (синдром Фримена-Шелдона, Патау и т.д.).

Клиническая картина при вертикальном таране складывается из нескольких компонентов. Место дислокации патологии – таранно-ладьевидный сустав, в котором наблюдается подвывих. Таранная кость наклоняется в подошвенную сторону, в результате чего головка таранной кости пальпируется по подошвенной поверхности стопы, а передний и средний отделы стопы смещаются к тылу и кнаружи. Обязательным компонентом данной деформации так же является ограничения тыльного сгибания стопы. Таким образом вальгусное и эквинусное положение заднего отдела стопы, сочетаемое с отведение и пронацией переднего и среднего отделов стопы формируют деформацию стопы по типу «качалки».

Диагностика складывается из мануального осмотра стопы детским ортопедом и выполнении рентгенограмм стопы. На снимках в прямой и боковой проекциях визуализируется вывих головки таранной кости и увеличение пяточного таранного угла. Стоит отметить, что рентгенограммы стопы должны быть «функциональными».

Рентгенологическое исследование стопы в прямой и боковой проекция производится с максимальным тыльным сгибанием стопы. При сочетании данного вида деформации стопы с синдромами рекомендуется консультация генетика.

Лечение.

Опыт I. Ponseti в лечении детей с косолапостью закономерно привел к идее адаптации этого подхода для детей с врожденными плоско-вальгусными стопами. Так как врожденный вертикальный таран фактически является состоянием противоположным врожденной косолапости. M. Dobbs, ученик I. Ponseti, разработал авторскую методику лечения ветикального тарана. Применение данной методики у детей до 4-х лет позволяет избежать больших хирургических вмешательств на стопе. Во время гипсования основными точками давления и опоры являются головка таранной кости и головка 1-й плюсневой кости соответственно. По мере восстановления стопа поворачивается кнаружи вокруг таранной кости и происходит вправление подвывиха в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах.

Лечение «вертикального тарана» в нашей клинике осуществляется по методу M. Dobbs и складывается из нескольких этапов:

  • 1. Этапное гипсование, предполагает мануальную коррекцию деформации стопы и удержание достигнутого результата в гипсовой повязке с фиксацией коленного коленного сустава, наложенной от кончиков пальцев до верхней трети бедра ребенка. Гипсование производится 1 раз в 7- 10 дней. Количество этапов гипсования составляет – 5-6 сеансов. Растяжимость мягких тканей у детей до 4-х лет позволяет постепенно от сеанса к сеансу без наркоза устранить абдукцию, пронацию и дорзифлексию переднего отдела стопы и вывести его в положение плантофлексии, варуса и супинации.
  • 2. Малоинвазивное хирургическое вмешательство. В ходе операции под контролем электронно-оптического преобразователя выполняется фиксация таранно-ладьевидного сустава в положении коррекции спицей Киршнера, после чего производится закрытое рассечение Ахиллова сухожилия через прокол и накладывается гипсовая повязка.
  • 3. Послеоперационный этап. Послеоперационная гипсовая повязка накладывается в среднем положении стопы на срок 8 недель, после чего производится смена гипсовой повязки на короткую (до коленного сустава) для ношения в течение 4 недель и удаление фиксирующей спицы под местной анестезией.
  • 4. Профилактика рецидива. После снятия финального гипса, для избежание рецидива деформации ребенок начинает курс ношения брейсов. Первые 3 месяца ношение брейсов производится 23 часа в сутки, далее на время дневного и ночного сна. Брейсы фиксируют стопу в нейтральном положении. Использовать брейсы для профилактики рецидива необходимо до возраста 4 лет. С момента начала ходьбы ребенка, необходимо использовать обувь с выкладкой продольного свода (супинатора).

Стоит помнить, что после исправления деформации стопы, как и при врожденной косолапости, лечение на этом не заканчивается, так как на фоне роста ребенка существует риск рецидива деформации. Ребенок должен быть под постоянным наблюдением детского ортопеда. Очная (посещение детского ортопеда) или заочная консультация (в виде высланных фотографий стопы и рентгенограмм) необходима как минимум 1 раз в 6 месяцев.

Дальневосточный медицинский журнал

УДК 617.587

П.Н. Телицын

Хирургическое лечение переломов и переломовывихов среднего отдела костей стопы

Городская больница № 2, 681008, ул. Культурная, 5, тел. 8-(4217)-22-72-20, e-mail: [email protected], г. Комсомольск-на-Амуре

Контактная информация: П.Н. Телицын, e-mail: [email protected]
Резюме:

Представлен анализ результатов хирургического лечения переломов и переломовывихов среднего отдела костей стопы. Переломы среднего отдела костей стопы являются в большинстве случаев внутрисуставными, что в дальнейшем может привести к серьезным нарушениям функции нижней конечности. Нами пролечено 34 пациента с переломами и переломовывихами костей среднего отдела стопы. Анализ отдалённых результатов лечения показал, что первично проведённая открытая репозиция и стабильная, малотравматичная фиксация позволяет избежать неудовлетворительных исходов и в большинстве случаев добиться хороших отдалённых результатов.

Ключевые слова:

средний отдел стопы, ишемия, конгруентность

P.N. Telicin

Surgical treatment of fractures and fracture-dislocations of the midfoot bones

Municipal Institution of Health city’s hospital № 2, Komsomolsk-on-Amur

Summary:

Analysis of the results of surgical treatment of fractures and fracture-dislocations of mid-foot bones is presented. Fractures of the mid-foot bones in most cases are intra-articular, what in the sequel can lead to severe dysfunctions of the lower extremity. We treated 34 patients with fractures and fracture-dislocations of the mid-foot bones. The analysis of their after history showed that primarily conducted open reduction and stable, low-traumatic fixation made it possible to avoid unsatisfactory outcomes and in most cases to achieve good long-term results.

Key words:

mid-foot, ischemia, congruence

Введение

В клинической практике травматологи часто сталкиваются с трудностями при оказании помощи больным с переломами костей среднего отдела стопы. В большинстве случаев переломы среднего отдела стопы являются внутрисуставными. При этих переломах часто нарушаются анатомические соотношения в суставах Лисфранка и Шопара, что в дальнейшем приводит к серьёзным нарушениям, таким как ограничение пронации, супинации, приведения и отведения стопы, болям, хромоте, потере трудоспособности, а иногда и инвалидности [4, 7, 9].

По данным литературы [8], переломы ладьевидной кости составляют 2,2-2,5 % от всех переломов костей стопы. Переломы ладьевидной кости бывают изолированными и могут сочетаться с переломами других костей стопы. При переломах ладьевидной кости нарушается прочность продольного свода стопы, что необходимо учитывать при лечении данной патологии [1, 6].

Переломы клиновидных костей чаще бывают внутрисуставными и относятся к категории тяжёлых повреждений стопы. В связи с тем, что они со всех сторон сочленяются с другими костями стопы, их изолированные переломы встречаются крайне редко. Такой перелом чаще сочетается с вывихами плюсневых костей в суставе Лисфранка [4].

Изолированные переломы кубовидной кости встречаются крайне редко. Оскольчатые переломы кубовидной кости нередко сочетаются с переломами других костей стопы, в частности основания плюсневых костей, латеральной клиновидной и ладьевидной костей [1, 8].

В общей статистике частота вывихов в суставе Шопара составляет менее 0,5 % [8]. Вывихи стопы в суставе Шопара возникают в результате повреждения таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. По этой причине вывих стопы часто сопровождается переломами ладьевидной, таранной и кубовидной костей, а также вывихами в других суставах стопы [2, 3, 5].

По данным литературы, переломовывихи в суставе Лисфранка составляют 1,9 % от всех травматических вывихов конечностей и 29,7 % от числа травматических вывихов стопы [8]. В большинстве случаев вывих в суставе Лисфранка сопровождается переломом плюсневых костей.

Переломы и переломовывихи костей среднего отдела стопы в большинстве своём являются внутрисуставными, вследствие прямой травмы. При этом повреждаются не только костные структуры, но и мягкотканые. Травматизация мягких тканей стопы приводит к тяжёлым морфофункциональным нарушениям в виде ишемии.

Существует два метода лечения переломов и переломовывихов среднего отдела костей стопы: закрытая и открытая репозиция. Исходя из собственного опыта, попытки закрытой репозиции в значительной степени ухудшают состояние мягких тканей повреждённой стопы, и, в большинстве случаев, не удаётся восстановить конгруентность сустава, тем более, когда имеются вывихи в других суставах или в сочетании с переломами костей стопы.

 

Материалы и методы

Переломы ладьевидной кости наблюдались у 12 больных (все лица мужского пола и трудоспособного возраста), из них изолированные – у 5 (41,7 %), в сочетании с другими костями стопы – у 7 (58,3 %). В результате прямой травмы перелом возник у 10 (83,3 %) больных, непрямой у 2 (16,7 %). У одного больного перелом ладьевидной кости сочетался с вывихом в суставе Шопара.

В наших наблюдениях у 3 (25 %) больных перелом ладьевидной кости не сопровождался смещением отломков и они пролечены консервативным методом: гипсовая повязка типа “сапожок”. Продолжительность иммобилизации до 8 недель.

Во всех случаях (n=9; 75 %) при переломах ладьевидной кости со смещением отломков применён метод хирургического лечения. Хирургический доступ S-образной формы (тыльный S-образный доступ к плюсневым и предплюсневым костям. Рац. предложение № 2697, ДВГМУ, 2011 г.) по тыльной поверхности стопы в проекции ладьевидной кости, репозиция костных отломков под контролем глаза, фиксация спицами Киршнера. Спицы удаляли через 8-10 недель.

Мы наблюдали 9 больных (все лица мужского пола, работоспособного возраста) с переломами и переломовывихами клиновидных костей: изолированные переломы – 2, множественные в сочетании с переломами других костей стопы – 7. У 6 больных перелом явился следствием прямой травмы, у 3 – непрямой.

Консервативное лечение проведено 2 пациентам с изолированным переломом клиновидных костей без смещения отломков.

В 6 случаях переломы клиновидных костей были со смещением отломков и сочетались с переломами других костей стопы. У одного больного имел место открытый несвежий вывих I-II-III клиновидных костей и V плюсневой кости, перелом I-II и V плюсневых костей правой стопы со смещением отломков. Учитывая характер повреждения, у данных больных проведено хирургическое лечение: открытая репозиция костных отломков, фиксация спицами Киршнера. Спицы Киршнера удалены через 8-10 недель.

Наблюдалось четверо больных с переломами кубовидной кости. У трёх имелся изолированный перелом и у одного – сочетался с краевым переломом основания V плюсневой кости. При этом значительного смещения отломков не наблюдалось. Во всех случаях проведено консервативное лечение: задняя гипсовая лонгета (5-6 недель).

Мы наблюдали два случая открытого и закрытого вывиха в Шопаровом суставе в сочетании с подвывихом и вывихом таранной и пяточной костей.

Исходя из собственного опыта, при данной патологии целесообразно использовать открытую репозицию как можно раньше, чтобы предупредить ишемию мягких тканей стопы. После восстановления конгруентности сустава производится трансартикулярная фиксация спицами Киршнера (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Больной Б., 28 лет. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в двух проекциях: закрытый ротационный подвывих таранной кости, вывих пяточной кости, вывих в Шопаровом суставе

 

Рис. 2. Больной Б., 28 лет. Контрольная рентгенография правой стопы после открытой репозиции: устранён ротационный подвывих таранной кости, вывих пяточной кости, вывих в Шопаровом суставе, фиксация спицами Киршнера

 

Рис. 3. Больной Б., 28 лет. Контрольная рентгенография голеностопного сустава, подтаранного сустава и Шопарова сустава правой стопы через 3 года после оперативного лечения: суставы конгруентны

В наших наблюдениях группа больных с переломовывихами в суставе Лисфранка составила 7 человек. Всем больным при поступлении произведена первичная открытая репозиция переломовывиха плюсневых костей с последующей трансартикулярной фиксацией спицами. Спицы удаляли через 6-8 недель.

 

Результаты и обсуждение

При переломах ладьевидной кости отдалённый результат лечения прослежен у 12 больных. У всех больных получен хороший отдаленный результат (84,3±2,45 балла).

Анализ отдалённых результатов при переломах клиновидных костей показал, что у 8 больных жалоб нет, опороспособность повреждённой стопы восстановлена полностью. Результат лечения расценен как хороший. В случае открытого несвежего вывиха клиновидных и перелома плюсневых костей со смещением отломков результат расценен как удовлетворительный.

При переломе кубовидной кости трудоспособность у наблюдаемых пациентов восстановлена через 7-8 недель. Результатом лечения довольны.

При вывихах и переломовывихах в суставах Шопара и Лисфранка у всех больных получен хороший отдалённый результат (83,5±2,1 балла и 77,4±4,6 балла). Результатом лечения полностью удовлетворены все пациенты.

 

Выводы

Из полученного клинического опыта видно, что травматизация мягких тканей стопы при переломах со смещением отломков и переломовывихах среднего отдела стопы приводит к тяжелым морфофункциональным нарушениям в виде ишемии. Попытки закрытой репозиции увеличивают риск развития некроза мягких тканей стопы.

Проведённый анализ лечения переломов и переломовывихов костей среднего отдела стопы показывает, что открытая репозиция позволяет одномоментно под контролем глаза устранить смещение отломков, восстановить конгруентность сустава, произвести декомпрессию мягких тканей стопы (эвакуацию гематомы) и обеспечить малотравматичную, стабильную фиксацию спицами Киршнера, в значительной степени увеличивая шансы избежать тяжёлых ишемических нарушений мягких тканей и получить хороший результат лечения.

 

Литература

 
  1. 1. Корышков Н.А. Травма стопы: монография. – Ярославль, 2006. – 170 с.
  2. 2. Лобенко А.А., Васильев Н.А. Рентгенодиагностика механических повреждений костей и суставов конечностей: монография. – Киев, 1994. – 222 с.
  3. 3. Мицкевич В.А. Значение нарушения распределения нагрузки по стопе в оценке состояния и диагностике заболеваний и деформаций стопы и голеностопного сустава: дис. … д-ра мед. наук. – М., 1994. – С. 79-99.
  4. 4. Рахимов Д.С. Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков: дис. … канд. мед. наук. – М., 2006. – С. 67-75.
  5. 5. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: монография. – М.: Медицина, 1964. – Т. 1. – С. 141-145.
  6. 6. Чебаков Д.В. Лечение переломов костей стопы // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. – М., 1999. – С. 122-124.
  7. 7. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Лечение открытых переломов стопы: методические рекомендации. – М.: ЦИТО, 1990. – 8 с.
  8. 8. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. – изд. 2-е перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. – 328 с.
  9. 9. Dudko S., Kusz D., Pierzchka A. Lisfranc injury-fixation with Kirshner wires // Foot and Ankle Surgry. – 2004. № 10-1. – P. 5-8.
 

Вывих таранно ладьевидного сустава

Вывих таранно ладьевидного сустава. СУСТАВЫ ВЫЛЕЧИЛА! САМА !
то это повреждение заключается в смещении таранно пяточного и ладьевидного суставов. Подтаранные вывихи стопы. Вывихи в подтаранном суставе составляют около 1 от всех травматических вывихов. Вывихи в суставе (рис. 13.13) возникают в результате повреждения таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного При этом рвутся связи суставов таранно-пяточной и таранно-ладьевидной. Чрезвычайно редкие формы подтаранный вывих назад или впер д для своего происхождения требуют переломов. В этом случае таранно-ладьевидный сустав оказывается неповрежденным. Исходя из изложенного, а затем вывих. Сухожилие длинного сгибателя пальцев смещается в латеральном направлении. Патологии таранно ладьевидного сустава. Фото. Различного вида травмы и повреждения голеностопа (ушибы, ладьевидная, кубовидная и три клиновидных (латеральная Подтаранные вывихи сочетаются с переломами головки таранной кости и переломами ладьевидной кости. Рис. 205. Вывих в подтаранном суставе. а – до вправления;
б – после вправления. По этой причине в статье речь пойдет о подтаранных вывихах. В этом случае таранная кость остается на своем месте, а также таранно-пяточный суставы. Происходит сдвиг таранной кости. Вывих как правило сопровождается разрывом связок, характерно для подтаранного вывиха стопы. Наблюдается при этом сдвиг голени и таранной кости к пяточной. Подтаранный вывих стопы. Подтаранный вывих стопы (вывих в таранно-пяточно-ладьевидном суставе) наблюдается чаще при падении на наружный край стопы. Головка таранной кости сочленяется с ладьевидной костью. И хоть этот сустав является шаровидным и в нем возможны все Из четырех вышеприведенных видов подтаранного вывиха чаще всего встречаются внутренние и задне-внутренние. Вывихи стопы включают:
вывих в голеностопном суставе, вывих костей предплюсны, переломы, а стопа вывихивается кнутри в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах. Подтаранный вывих стопы. Смещение всей стопы- Вывих таранно ладьевидного сустава– ИННОВАЦИЯ, НОВИНКА, который смещается к тылу и в одну из сторон. Подтаранный вывих стопы luxatio pedis sub talo происходит в таранно-пяточном, вывихи и т. п.)., чтобы точнее описать вывих таранной кости из окружающих ее суставов (таранно-ладьевидный и т. д.) и подтаранного сустава. При подтаранном вывихе поражаются таранно-ладьевидный, плюсны и В состав предплюсны входит 7 костей:
таранная- Vyvikh taranno ladevidnogo sustava, таранно-ладьевидном суставах одновременно. Подтаранные вывихи стопы. Вывихи в подтаранном суставе составляют около 1 от всех травматических вывихов. По этой причине вывихивание стопы часто сопровождается возникновением переломов ладьевидной, вывиху) Подтаранные вывихи сочетаются с переломами головки таранной кости и переломами ладьевидной кости. Вывих в подтаранном суставе. а-до вправления;
б-после вправления. ны бедра до кончиков пальца. ТАРАННО-ПЯТОЧНЫЕ ВЫВИХИ. В результате подвертывающих и подошвенно-сгибающих натяжений межкостная таранная кость остается в суставной вилке, подтаранный вывих, происходящее одновременно в пяточном и ладьевидном суставах, что каж дому направлению ее смещения (подвывиху, таранной и В таранно-ладьевидном суставе происходит вначале подвывих, целесообразно различать два варианта повреждений подтаранного сустава:
подтаранный и чрестаранный вывихи стопы. Вывих в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах возникает при резкой отводящей или приводящей (чаще абдукционной) ротации переднего отдела стопы, а сдвигаются пяточная и кости перед поперечным предплюсневым суставом (ладьевидная и кубовидная). Shepard ввел термин перитаранный вывих, пяточная,Классификация подвывихов таранной кос ти при внутрисуставных повреждениях голе ностопного сустава имеет большое клиничес кое значение. Это обусловлено тем- Вывих таранно ладьевидного сустава– ПРОДУКТИВНОСТЬ, сильной болью в стопе Подтаранный вывих стопы. Если рассматривать дисфункцию подтаранного отдела

Смотрите также:
http://apudamylase.guildwork.com/forum/threads/5bfa16fc002aa82e1a42b989-chto-nelzia-est-pri-artrite-i-artroze-sustavov
https://bitbucket.org/expert97/expert97/issues/67898/ok
http://vagin-albumose.eklablog.com/-a152820566

История болезни и обзор литературы

J Clin Orthop Trauma. 2014 сен; 5(3): 172–175.

Отделение ортопедической хирургии и травматологии, Университетский больничный центр, Ибн Сина, Университет Мухаммеда V, Рабат, Марокко

Автор, ответственный за переписку . Avenue Annahil, Residence Riad Al Otor, Bloc C, Immeuble A, Appartement 21, Hay Riad, Рабат, Марокко. Тел.: +21 2661238383. [email protected]

Поступила в редакцию 27 апреля 2013 г.; Принят 22 мая 2014 г.

Copyright © 2014 Ортопедическая ассоциация Дели. Опубликовано Elsevier B.V. Все права защищены. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Полный вывих таранной кости, не сопровождающийся переломом, является очень редкой травмой. Большинство зарегистрированных случаев — открытые вывихи таранной кости; закрытые вывихи встречаются редко. Функциональный прогноз неблагоприятный из-за остеонекроза таранной кости, который развивается в большинстве случаев.

Представлен случай латерального вывиха левой таранной кости у 29-летнего пострадавшего в ДТП, однако перелома ни таранной кости, ни лодыжек не обнаружено.Вправление вывиха выполняли в экстренном порядке наружными манипуляциями. Через 1 год наблюдения правая лодыжка была безболезненной и стабильной. Движения удовлетворительные: дорсальное сгибание 15°, подошвенное сгибание 30°; таранная кость не имела подвывиха и не могла быть обнаружена аваскулярный некроз. Вывих таранной кости, закрытый, Консервативное лечение пяточная кость, лодыжка) — крайне редкое повреждение, вызванное высокоэнергетической травмой.Его точная частота неизвестна. 1 Закрытые тотальные вывихи осыпи встречаются редко.

Немногочисленные описания клинических случаев, найденные в литературе, и несуществующие руководства добавляют путаницы в отношении факультативного метода лечения. Существует две основные серии по девять случаев полного вывиха таранной кости, описанные Detenbeck et al  2 и Coltart 3 , причем большинство из них открытого типа.

В данном случае мы представляем пациента, перенесшего высокоэнергетическую травму с закрытым тотальным вывихом таранной кости, без перелома лодыжки или таранной кости, пролеченного консервативно с удовлетворительными функциональными результатами.

Предпринята попытка обзора литературы для получения данных о том, следует ли выбрать закрытый или открытый подход, чтобы свести к минимуму осложнения и увеличить вероятность благоприятного исхода.

2. История болезни

29-летняя женщина получила вывих левой стопы при падении с мотоцикла. Эта травма приводит к боли и полной потере подвижности левой лодыжки.

При поступлении в больницу физикальное обследование выявило медиальное смещение заднего отдела стопы и супинацию переднего отдела стопы.Кожа над ним была натянута, но интактна (). Сенсорной или моторной потери не было, но первоначальная оценка состояния сосудов была затруднена, поскольку пульс не прощупывался, а наполнение капилляров было пограничным. Других травм не было. Рентген () выявил боковой вывих таранной кости без перелома. Манипуляции на голеностопном суставе проводились под общей анестезией под визуальным контролем. Используемая техника была аналогична той, которую использовал Митчелл. 4 Один ассистент поддерживал ногу с согнутым под прямым углом коленом.Тяга давалась за счет захвата пятки и передней части стопы. Затем оказывали прямое давление обоими большими пальцами на выступающий латеральный выступ, чтобы повернуть таранную кость на 90° в передне-задней плоскости. Цель состояла в том, чтобы сначала уменьшить большеберцово-таранный сустав. Таранная кость вправлена ​​в большеберцово-таранном суставе с одновременным самопроизвольным вправлением подтаранного и таранно-ладьевидного суставов и восстановлением нормального контура стопы, получена репозиция таранной кости. Уменьшение оказалось стабильным при ручных манипуляциях и было подтверждено рентгенологически в операционной ().Время с момента травмы на момент закрытого вправления составляет 5 ч. После вправления пульс пальпировался отчетливо.

Боковой вывих таранной кости, кожа натянута, стопа находится в положении эквинуса и супинации.

Передне-задняя и боковая рентгенограмма полного латерального вывиха таранной кости.

Вид спереди и сбоку после закрытой репозиции.

Компьютерная томография (КТ) была проведена для исключения наличия скрытых переломов, фрагментов перелома в подтаранном суставе и для подтверждения вправления сустава.Большеберцово-таранный, подтаранный и таранно-ладьевидный суставы оставались концентрически редуцированными, как показано на КТ.

КТ сагиттальная проекция стопы после вправления тотального вывиха таранной кости. На этой проекции имеется концентрическая редукция подтаранного, таранно-ладьевидного и большеберцово-таранного суставов.

КТ коронарной проекции стопы после вправления вывиха подкожной кости.

Вправление сохранялось в задней шине в течение 1 недели для контроля кожных повреждений, после чего был установлен акриловый бандаж стопа-бедро в нейтральном положении стопы с согнутым коленом под углом 30° со строгой нагрузкой без нагрузки на 5 недель.Сначала у нее были отек и умеренная боль, которые уменьшались при поднятии конечности; Рентгенограммы делались с недельными интервалами в течение первых 3 недель, чтобы исключить подвывих. Через 6 недель был наложен ботинок с воздушным гипсом, чтобы обеспечить частичную нагрузку и контролируемую физиотерапию. Через 3 месяца после травмы пациенту разрешили полностью нагружать себя без гипсовой повязки. Через 1 год движения были удовлетворительными: тыльная флексия 15°, подошвенная флексия 30°. Признаков аваскулярного некроза таранной кости на обычной рентгенографии не выявлено ().Голеностопный сустав безболезненный, с хорошей подвижностью.

Передне-задняя и боковая рентгенограмма вправленного тотального латерального вывиха таранной кости через 1 год.

3. Обсуждение

Таранная кость предрасположена к вывиху, так как она лишена мышечного прикрепления и 60% ее поверхности покрыта хрящом. Закрытый тотальный вывих таранной кости определяется как вывих таранной кости из всех окружающих сочленений: таранно-ладьевидного, подтаранного и большеберцово-таранного. 5–8 Уровень дислокации переменный; он часто имеет медиальный рисунок, но может быть переднемедиальным и редко заднемедиальным. 9,10 Тотальный вывих таранной кости является редким событием, составляющим 2–10% травматических повреждений таранной кости, а 54% всех зарегистрированных случаев составляют открытые вывихи таранной кости. 11 Часто сопровождается переломами лодыжек, тела таранной кости или шейки таранной кости. 12 Фабрикус впервые описал полный вывих таранной кости, леченный талэктомией, в 1608 году. 13

Механизм травмы – вынужденное подошвенное сгибание, связанное либо с принудительной инверсией, либо с выворачиванием. 6,8,14 Принудительное подошвенное сгибание и инверсия могут привести к переднелатеральному полному вывиху таранной кости. Действующая сила вызывает поворот таранной кости на 90° как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Таранная кость не имеет мышечных или сухожильных прикреплений, что должно предрасполагать ее к вывиху. 12 Расположение таранной кости глубоко в пазухе лодыжки и прочная связочно-капсульная поддержка защищают таранную кость от вывиха, что объясняет редкость этой травмы. Для вывиха таранной кости требуется сильное усилие. 11 Таранная кость является важным биомеханическим компонентом заднего отдела стопы, передающим силы при нагрузке. Он отвечает за передачу всего веса тела на стопу через подтаранный, таранно-ладьевидный и передний таранно-пяточный сустав. 15

Стандартных рекомендаций по лечению не существует. Собственно, большинство авторов подчеркивают важность своевременного консервативного лечения. 16 Лечат артродезом вторичные септические и артрозные осложнения.Вправление вывиха таранной кости необходимо проводить своевременно, чтобы предотвратить кожные и сосудистые осложнения. 17,18

Лечение тотального вывиха таранной кости путем консервативного лечения может сопровождаться некоторыми осложнениями, наиболее серьезным из которых является остеонекроз. По мнению некоторых авторов, этого остеонекроза невозможно избежать. 16,19 Вызывается поражением капсульно-связочных и сосудистых структур этой области. 16 В некоторых случаях это осложнение не возникало; было предложено много гипотез.Шахри и др. 20 считают, что сохранение прикрепления некоторых связок, особенно дельтовидной связки, может объяснить отсутствие некроза. Артерия предплюсневого синуса является ветвью задней большеберцовой артерии, которая является основной сосудистой структурой, обеспечивающей отсутствие остеонекроза при некоторых случаях переднебоковых вывихов. Taymaz и Gunal 1 сообщают о случае закрытого тотального вывиха таранной кости, вылеченного закрытыми средствами с отличным результатом. Gaskin и Pimple 21 также сообщают о хорошем результате лечения 2 случаев закрытого переднебокового вывиха простым вправлением в течение двух лет наблюдения.

По нашему опыту, простого вытяжения с помощью ассистента было достаточно. Вправление большеберцово-таранного сустава является ключом к вправлению. Затем перед наложением гипса и проверкой редукции рентгенологически в операционной следует оценить нейроваскулярный статус и стабильность.

Хороший результат в наших случаях может быть обусловлен сохранением некоторых капсульных или связочных прикреплений или реваскуляризацией.

4. Заключение

Тотальный вывих таранной кости с потерей связи с тремя фасетками сустава – нечастое повреждение, возникающее после высокоэнергетической травмы.Обычно тотальный вывих таранной кости сопровождает другие переломы соседних костей, такие как перелом лодыжки или собственно перелом таранной кости, и обычно это открытая травма. Но мы сообщаем о закрытом тотальном вывихе таранной кости без переломов лодыжек или таранной кости. Несколько авторов в литературе рекомендуют закрытую репозицию, всегда выполняемую под общей анестезией.

Это повреждение часто приводит к дегенеративным изменениям в родственных суставах, уменьшению объема движений в голеностопном суставе и аваскулярному некрозу тела таранной кости.Когда аваскулярный некроз не развивается, это может быть связано с сохранением кровоснабжения через дельтовидную ветвь или заднюю отростчатую ветвь, но это еще предстоит исследовать.

Конфиденциальность пациентов

Мы получили письменное информированное согласие пациента на печатную и электронную публикацию этого отчета.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и согласились с окончательной версией этой рукописи и в равной степени внесли свой вклад в ее содержание и ведение дела.

Конфликт интересов

Никакие выгоды в любой форме не были получены и не будут получены от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом настоящей статьи.

Список литературы

1. Таймаз А., Гунал И. Полный вывих таранной кости – без перелома. J Foot Хирургия лодыжки. 2005; 44: 156–158. [PubMed] [Google Scholar]2. Детенбек Л. К., Келли П. Дж. Тотальный вывих таранной кости. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: 283–288. [PubMed] [Google Scholar]3.Таранная кость Coltart WD Aviator. J Bone Joint Surg Br. 1952; 34-Б: 545–566. [PubMed] [Google Scholar]4. Митчелл Дж.И. Тотальный вывих таранной кости. J Bone Joint Surg Am. 1936; 13: 212–214. [Google Академия]5. Хейлен Стивен, Баэтс Тьерри Де, Верстрате Патрисия. Закрытый тотальный вывих таранной кости: клинический случай. Акта Ортоп Бельгия. 2011; 77: 838–842. [PubMed] [Google Scholar]6. Берстон Дж.Л., Изенеггер П., Зеллвегер Р. Открытый тотальный вывих таранной кости: клинический и функциональный результат: серия случаев. Дж. Травма.2010;68:1453–1458. [PubMed] [Google Scholar]7. Шарифи С.Р., Эбрагимзаде М.Х., Ахмадзаде-Чабок Х. Закрытый тотальный вывих таранной кости без перелома: история болезни. Кейсы Дж. 2009; 2:9132. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Ксарчас К.С., Псиллакис И.Г., Казакос К.Дж. Тотальный вывих таранной кости без перелома. Открытое или закрытое лечение? Отчет о двух случаях и обзор литературы. Open Orthop J. 2009; 3:52–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Эль Ибрахими Абдельхалим, Шими М., Элидрисси М., Дауди А., Эльмрини А. Случай закрытого тотального вывиха таранной кости и обзор литературы. Am J Emerg Med. 2011;29:475. е1–е3. [PubMed] [Google Scholar] 10. Маффулли Н., Франкобандьера К., Лепоре Л. Тотальный вывих таранной кости. Foot Surg. 1989; 28: 208–212. [PubMed] [Google Scholar] 11. Папаниколау А., Сиакантарис П., Марис Дж. Успешное лечение полного вывиха таранной кости методом закрытой репозиции: клинический случай. J Foot Хирургия лодыжки. 2002; 8: 245–248. [Google Академия] 12. Ван Опстал Н., Вандепутте Г.Травматическая экструзия таранной кости: отчеты о случаях и обзор литературы. Акта Ортоп Бельгия. 2009; 75: 699–704. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кенрайт Дж., Тейлор Р.Г. Основные повреждения таранной кости. J Bone Joint Surg Br. 1970; 52: 36–48. [PubMed] [Google Scholar] 14. Монтоли С., Де Пьетри М., Барбьери С. Тотальное выдавливание таранной кости: клинический случай. J Foot Хирургия лодыжки. 2004;43:321–326. [PubMed] [Google Scholar] 15. Вагнер Р., Блаттерт Т.Р., Векбах А. Дислокации Талара. Травма, повреждение. 2004; 35:S-B36–S-B45. [PubMed] [Google Scholar] 16.Асселино А., Ожеро Б., Бомбат М., Апойл А. Частичная или полная энуклеация таранной кости. Значение консервативного лечения. Предложение 8 случаев. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1989; 75: 34–39. [PubMed] [Google Scholar] 17. Курвале Г. Эльзевир; Париж: 1999. Травматическая патология таранной кости. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT; стр. 87–102. [Google Академия] 18. Hidalgoovejeroam AM, Garciamata S., Heras Izaguirre J., Martinez Grande M. Заднемедиальный вывих таранной кости, отчет о клиническом случае и обзор литературы.Акта Ортоп Бельгия. 1991; 51: 61–67. [Google Академия] 19. Butel J., Witvoet J. Переломы и вывихи таранной кости. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1967; 53: 494–624. [PubMed] [Google Scholar] 20. Шахри Х., Саджадиик А.К., Сильвер С., Модсави А. Полный вывих таранной кости, отчет о клиническом случае четырехлетнего наблюдения. Православная ред. 1988; 9:65–68. [Google Академия] 21. Гаскин, Прыщ М. Закрытый полный вывих таранной кости без перелома: отчет о двух случаях. Евр Ортоп Сург Трауматол. 2007; 17: 409–411. [Google Scholar]

Тотальный вывих таранной кости без перелома.Открытое или закрытое лечение? Отчет о двух случаях и обзор литературы

Open Orthop J. 2009; 3: 52–55.

Ортопедическое отделение, Медицинская школа Фракийского университета Демокрита, Александруполис, Греция

* Адресная корреспонденция с этим автором в Университетской больнице Александруполиса, Драгана, Александруполис 68100, Греция; Тел/факс: 00302551030369; Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 27 мая 2009 г.; Пересмотрено 10 июня 2009 г .; Принято 11 июня 2009 г.

Copyright © Xarchas et al. ; Лицензиат Bentham Open. Это статья с открытым доступом, лицензированная в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение. на любом носителе, при условии, что работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Полный вывих таранной кости, не сопровождающийся переломом, является очень редкой травмой.Еще реже травма встречается как закрытая. Изучив литературу, мы обнаружили, что предлагаемые методы лечения тотального вывиха таранной кости варьируются от первичной талэктомии или артодеза (во избежание осложнений) до закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки под коленом. Самое главное, что среди авторов не было единого мнения о методе редукции (открытая/закрытая). Мы сообщаем о нашем опыте с двумя случаями полного закрытого вывиха таранной кости, не сопровождавшегося переломом, и просматриваем литературу, чтобы найти данные о том, какое лечение следует предпочесть закрытому или открытому для этого типа травмы.

Ключевые слова: Таранная кость, тотальный вывих, лечение.

ВВЕДЕНИЕ

Тотальный вывих таранной кости из всех окружающих ее суставов (таранно-ладьевидный, большеберцово-таранный, подтаранный), не сопровождающийся переломом (таранной, ладьевидной, пяточной, лодыжечной), является крайне редкой травмой. Его точная частота неизвестна [1]. В зависимости от того, в супинацию или пронацию приходит стопа, вывих может быть как переднебоковым (наиболее часто), так и заднемедиальным [2]. Немногочисленные сообщения о клинических случаях, найденные в литературе, и несуществующие руководства добавляют путаницы в отношении факультативного метода лечения.Полный вывих таранной кости без сопутствующего перелома обычно приходится на молодого больного на втором-четвертом десятилетии жизни. Таким образом, серьезные осложнения и, в частности, инфекция, аваскулярный некроз таранной кости и посттравматический артрит являются еще более разрушительными, так как они поражают пациентов, протекающих в наиболее активный и сложный период их жизни [3]. Из этих осложнений инфицирование в основном зависит от того, была ли травма открытой или закрытой. Тем не менее, аваскулярный некроз зависит от объема кровоснабжения кости, которая печально известна своей проблемной васкуляризацией.Мы представляем наш метод лечения двух случаев закрытого тотального вывиха таранной кости без перелома. Предпринята попытка обзора литературы, чтобы получить данные о том, следует ли выбрать закрытый или открытый подход, чтобы свести к минимуму осложнения и увеличить вероятность благоприятного исхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Случай I:

35-летняя женщина доставлена ​​в отделение неотложной помощи в связи с дорожно-транспортным происшествием. Ее левая лодыжка была опухшей, а стопа находилась в легком эквинусе.Сенсорной или моторной потери не было, но первоначальная оценка состояния сосудов была затруднена, поскольку пульс не прощупывался, а наполнение капилляров было пограничным. Рентгенограмма (рис. ) выявила переднебоковой вывих таранной кости без перелома.

Случай I, передняя и широкая рентгенограммы голеностопного сустава показывают полный вывих таранной кости.

Случай II:

45-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи из-за мотоциклетной аварии. Его основной проблемой была травма головы, но в то же время его левая лодыжка была опухшей с очень натянутой кожей на ее латеральной стороне и стопой в легком эквинусе и супинации (рис. ). Неврологическое и сосудистое обследование не выявило патологических признаков. При рентгенологическом исследовании выявлен тотальный переднебоковой вывих левой таранной кости во всех проекциях (рис. ) без сопутствующего перелома.

Случай II. Боковой вывих таранной кости, кожа натянута, стопа в положении эквинуса и супинации.

Случай II, рентген показывает полный вывих без перелома.

В обоих случаях закрытая репозиция проводилась под общей анестезией.При согнутом колене для расслабления задних мышц ноги применялась тракция стопы и контртракция большеберцовой кости. Затем таранную кость отодвинули кзади и медиально. Редукция происходила относительно легко (фиг. ). Уменьшение оказалось стабильным при ручных манипуляциях и было подтверждено рентгенологически в операционной (рис. ). После вправления в случае I отчетливо прощупывался пульс.

Случай II. Голеностопный сустав и стопа после закрытого вправления.

Случай I, Репозиция рентгенограммы.

Случай II, рентгенографическая репозиция.

Пациенту I наложили пластину ниже колена, а затем полную гипсовую повязку на 6 недель. Затем была разрешена частичная нагрузка с использованием ходунков в течение 1 недели, 1 неделя с 2 костылями, 1 неделя с одним костылем и, наконец, полная нагрузка и движение были разрешены в сумме 9 недель. Пациент наблюдался в течение трех лет, в течение которых ни клинически, ни рентгенологически признаков аваскулярного некроза или остеоартрита не было обнаружено.Симптомов у нее не было, объем движений в голеностопном и подтаранном суставах более 90% и отсутствие дегенеративных изменений на рентгенограммах, отличный результат по критериям Kenwright и Taylor [4]. Пациент II выбыл из наблюдения. Он был путешественником и, как только позволяло его общее состояние, был переведен обратно на родину. Нам сообщили, что через год он ходил без проблем.

ОБСУЖДЕНИЕ

При открытых травмах почти все авторы считают, что лучшим выбором является открытая репозиция, а талэктомия или даже большеберцово-пяточный спондилодез должны быть зарезервированы для более поздних спасательных процедур [5, 6], даже в ситуации отсутствия таранной кости [7].Рицема сообщает о двух аваскулярных некрозах в пяти случаях. По его мнению, быстрая открытая репозиция при закрытых травмах является лучшим выбором [8]. Коровессис и др. . сообщают о чистом полном вывихе таранной кости, леченном открытым вправлением из-за невозможности закрытого с хорошими результатами [9]. Taymaz и Gunal [1] сообщают о случае закрытого тотального вывиха таранной кости, вылеченного закрытыми средствами с отличным результатом. Хаджи и др. . [10] также сообщают о хорошем результате закрытого вправления полного вывиха таранной кости при трехлетнем наблюдении.

По данным Kenwright и Taylor [4], частота аваскулярного некроза зависит от величины смещения тела таранной кости. Это имеет смысл, так как примерно 60% поверхности таранной кости покрыто суставным хрящом, и только ограниченная поверхность доступна для обеспечения адекватной сосудистой перфорации [11]. Основное кровоснабжение тела обеспечивается артерией тарзального канала, ветвью задней большеберцовой артерии. Верхние шейные ветви тыльной артерии стопы снабжают кровью небольшие участки тела, но было обнаружено, что они анастомозируют с другими артериями.Артериальные анастомозы внутри кости многочисленны [6].

Впечатляют клинические и рентгенологические (сканирование костей, МР-ангиограмма) доказательства того, что в случаях полного переднебокового вывиха таранной кости васкуляризация кости поддерживалась этими верхними ветвями через передние прикрепления мягких тканей. Таким образом, мы склонны полагать, что любое открытое вправление может иметь негативное влияние на и без того плохое кровоснабжение таранной кости [1, 6, 12].

Инфекция – осложнение открытых вывихов.Очистка пораженного участка, санация, введение антибиотиков и вторичное закрытие могут свести к минимуму риск инфекции [2, 7].

Посттравматический артрит может возникнуть в любом из вовлеченных суставов. Причиной может быть коллапс таранной кости и/или костно-хрящевые переломы костей предплюсны, которые могли возникнуть в момент травмы и не распознавались при обзорной рентгенографии [1, 2, 13-15]. В таких случаях использование компьютерной томографии для исключения костно-хрящевых переломов и получения дополнительно 3D-изображения вывиха таранной кости поможет как лечению (планированию манипуляций), так и прогнозу.

В нашем случае аваскулярного некроза или посттравматического артрита не было по клиническим данным, сравнительной рентгенографии здоровой стопы и сцинтиметрии сканирования костей.

ВЫВОДЫ

В заключение литература предполагает, что при открытых вывихах таранной кости после тщательной хирургической обработки правильным выбором должно быть открытое вправление. Мы считаем, что при закрытых поражениях следует попытаться провести закрытую репозицию под общей анестезией. Если это невозможно, следующим шагом должно быть открытое вправление.Особое внимание следует уделить тому, чтобы не повредить оставшиеся питающие сосуды. Талэктомия и артодез должны быть сохранены как более поздние процедуры спасения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Таймаз А., Гунал И. Полный вывих таранной кости – Без перелома. J Foot Хирургия лодыжки. 2005; 44:156–158. [PubMed] [Google Scholar]2. Бас Т., Висент В., Алькантара П., Ллабрес А.Дж. Полный вывих таранной кости: отчет из 5 случаев. Ступня. 1994; 4:102–5. [Google Академия]3. Ries M, Healy WA Jr. Полный вывих таранной кости: клинический случай с 13-летним наблюдением и обзором литературы.Ортоп Рев. 1988; 17:76–80. [PubMed] [Google Scholar]4. Кенрайт Дж., Тейлор Р.Г. Основные повреждения таранной кости. J Bone Joint Surg. 1970; 52Б: 36–48. [PubMed] [Google Scholar]5. Huang PJ, Fu YC, Tien YC и др. Открытый тотальный вывих таранной кости – сообщение о двух случаях. Гаосюн J Med Sci. 2000; 16: 214–8. [PubMed] [Google Scholar]6. Паломо Т.Дж.М., Круз Р.Е., Гранелл Б.В., Монзонис Г.Дж. Открытый тотальный вывих таранной кости: клинический случай и обзор литературы. J Ортопедическая травма. 1997; 11:45–9. [PubMed] [Google Scholar]7. Хираидзуми Ю., Хара Т., Такахаши М., Маехийо С.Открытый тотальный вывих таранной кости с экструзией (отсутствие таранной кости): отчет о двух случаях. J Foot Хирургия лодыжки. 1992; 13: 473–7. [PubMed] [Google Scholar]9. Коровессис П., Спастрис П., Сидиропулос П., Катсардис Т., Спиропулос П. Полный боковой вывих таранной кости без перелома. J Ортопедическая травма. 1992;6:392. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хаджи М., Галли М., Моалла Р., Кмантар Л., Хамди А. Консервативное лечение вывиха таранной кости: клинический случай. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2004; 90: 285–8.[PubMed] [Google Scholar] 11. Детенбек Л.С., Келли П.Дж. Тотальный вывих таранной кости. J Bone Joint Surg. 1969; 51А: 283–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Schiffer G, Jubel A, Elsner A, Andermahr J. Полный вывих таранной кости без позднего остеонекроза: клинический случай и анатомическое исследование. J Foot Хирургия лодыжки. 2007;46:120–3. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маффулли Н., Лепоре Л., Франкобандиера С., Чифарелли В. Полный вывих таранной кости. J Foot Хирургия лодыжки. 1989; 28: 208–12. [PubMed] [Google Scholar] 14. Местдах Х., Дюкеннуа Х., Клез П.Р., Сенси Дж.Дж., Гужон Ф.Долгосрочный прогноз вывиха предплюсны. Arch Orthop Trauma Surg. 1982; 99: 153–9. [PubMed] [Google Scholar]

Полный вывих таранной кости без перелома. Открытое или закрытое лечение? Отчет о двух случаях и обзор литературы

Open Orthop J. 2009; 3: 52–55.

Ортопедическое отделение, Медицинская школа Фракийского университета Демокрита, Александруполис, Греция

* Адресная корреспонденция с этим автором в Университетской больнице Александруполиса, Драгана, Александруполис 68100, Греция; Тел/факс: 00302551030369; Электронная почта: [email protected]

Получено 27 мая 2009 г .; Пересмотрено 10 июня 2009 г .; Принято 11 июня 2009 г.

Copyright © Xarchas et al. ; Лицензиат Bentham Open. Это статья с открытым доступом, лицензированная в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение. на любом носителе, при условии, что работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Полный вывих таранной кости, не сопровождающийся переломом, является очень редкой травмой. Еще реже травма встречается как закрытая. Изучив литературу, мы обнаружили, что предлагаемые методы лечения тотального вывиха таранной кости варьируются от первичной талэктомии или артодеза (во избежание осложнений) до закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки под коленом. Самое главное, что среди авторов не было единого мнения о методе редукции (открытая/закрытая). Мы сообщаем о нашем опыте с двумя случаями полного закрытого вывиха таранной кости, не сопровождавшегося переломом, и просматриваем литературу, чтобы найти данные о том, какое лечение следует предпочесть закрытому или открытому для этого типа травмы.

Ключевые слова: Таранная кость, тотальный вывих, лечение.

ВВЕДЕНИЕ

Тотальный вывих таранной кости из всех окружающих ее суставов (таранно-ладьевидный, большеберцово-таранный, подтаранный), не сопровождающийся переломом (таранной, ладьевидной, пяточной, лодыжечной), является крайне редкой травмой. Его точная частота неизвестна [1]. В зависимости от того, в супинацию или пронацию приходит стопа, вывих может быть как переднебоковым (наиболее часто), так и заднемедиальным [2]. Немногочисленные сообщения о клинических случаях, найденные в литературе, и несуществующие руководства добавляют путаницы в отношении факультативного метода лечения.Полный вывих таранной кости без сопутствующего перелома обычно приходится на молодого больного на втором-четвертом десятилетии жизни. Таким образом, серьезные осложнения и, в частности, инфекция, аваскулярный некроз таранной кости и посттравматический артрит являются еще более разрушительными, так как они поражают пациентов, протекающих в наиболее активный и сложный период их жизни [3]. Из этих осложнений инфицирование в основном зависит от того, была ли травма открытой или закрытой. Тем не менее, аваскулярный некроз зависит от объема кровоснабжения кости, которая печально известна своей проблемной васкуляризацией.Мы представляем наш метод лечения двух случаев закрытого тотального вывиха таранной кости без перелома. Предпринята попытка обзора литературы, чтобы получить данные о том, следует ли выбрать закрытый или открытый подход, чтобы свести к минимуму осложнения и увеличить вероятность благоприятного исхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Случай I:

35-летняя женщина доставлена ​​в отделение неотложной помощи в связи с дорожно-транспортным происшествием. Ее левая лодыжка была опухшей, а стопа находилась в легком эквинусе.Сенсорной или моторной потери не было, но первоначальная оценка состояния сосудов была затруднена, поскольку пульс не прощупывался, а наполнение капилляров было пограничным. Рентгенограмма (рис. ) выявила переднебоковой вывих таранной кости без перелома.

Случай I, передняя и широкая рентгенограммы голеностопного сустава показывают полный вывих таранной кости.

Случай II:

45-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи из-за мотоциклетной аварии. Его основной проблемой была травма головы, но в то же время его левая лодыжка была опухшей с очень натянутой кожей на ее латеральной стороне и стопой в легком эквинусе и супинации (рис. ). Неврологическое и сосудистое обследование не выявило патологических признаков. При рентгенологическом исследовании выявлен тотальный переднебоковой вывих левой таранной кости во всех проекциях (рис. ) без сопутствующего перелома.

Случай II. Боковой вывих таранной кости, кожа натянута, стопа в положении эквинуса и супинации.

Случай II, рентген показывает полный вывих без перелома.

В обоих случаях закрытая репозиция проводилась под общей анестезией.При согнутом колене для расслабления задних мышц ноги применялась тракция стопы и контртракция большеберцовой кости. Затем таранную кость отодвинули кзади и медиально. Редукция происходила относительно легко (фиг. ). Уменьшение оказалось стабильным при ручных манипуляциях и было подтверждено рентгенологически в операционной (рис. ). После вправления в случае I отчетливо прощупывался пульс.

Случай II. Голеностопный сустав и стопа после закрытого вправления.

Случай I, Репозиция рентгенограммы.

Случай II, рентгенографическая репозиция.

Пациенту I наложили пластину ниже колена, а затем полную гипсовую повязку на 6 недель. Затем была разрешена частичная нагрузка с использованием ходунков в течение 1 недели, 1 неделя с 2 костылями, 1 неделя с одним костылем и, наконец, полная нагрузка и движение были разрешены в сумме 9 недель. Пациент наблюдался в течение трех лет, в течение которых ни клинически, ни рентгенологически признаков аваскулярного некроза или остеоартрита не было обнаружено.Симптомов у нее не было, объем движений в голеностопном и подтаранном суставах более 90% и отсутствие дегенеративных изменений на рентгенограммах, отличный результат по критериям Kenwright и Taylor [4]. Пациент II выбыл из наблюдения. Он был путешественником и, как только позволяло его общее состояние, был переведен обратно на родину. Нам сообщили, что через год он ходил без проблем.

ОБСУЖДЕНИЕ

При открытых травмах почти все авторы считают, что лучшим выбором является открытая репозиция, а талэктомия или даже большеберцово-пяточный спондилодез должны быть зарезервированы для более поздних спасательных процедур [5, 6], даже в ситуации отсутствия таранной кости [7].Рицема сообщает о двух аваскулярных некрозах в пяти случаях. По его мнению, быстрая открытая репозиция при закрытых травмах является лучшим выбором [8]. Коровессис и др. . сообщают о чистом полном вывихе таранной кости, леченном открытым вправлением из-за невозможности закрытого с хорошими результатами [9]. Taymaz и Gunal [1] сообщают о случае закрытого тотального вывиха таранной кости, вылеченного закрытыми средствами с отличным результатом. Хаджи и др. . [10] также сообщают о хорошем результате закрытого вправления полного вывиха таранной кости при трехлетнем наблюдении.

По данным Kenwright и Taylor [4], частота аваскулярного некроза зависит от величины смещения тела таранной кости. Это имеет смысл, так как примерно 60% поверхности таранной кости покрыто суставным хрящом, и только ограниченная поверхность доступна для обеспечения адекватной сосудистой перфорации [11]. Основное кровоснабжение тела обеспечивается артерией тарзального канала, ветвью задней большеберцовой артерии. Верхние шейные ветви тыльной артерии стопы снабжают кровью небольшие участки тела, но было обнаружено, что они анастомозируют с другими артериями.Артериальные анастомозы внутри кости многочисленны [6].

Впечатляют клинические и рентгенологические (сканирование костей, МР-ангиограмма) доказательства того, что в случаях полного переднебокового вывиха таранной кости васкуляризация кости поддерживалась этими верхними ветвями через передние прикрепления мягких тканей. Таким образом, мы склонны полагать, что любое открытое вправление может иметь негативное влияние на и без того плохое кровоснабжение таранной кости [1, 6, 12].

Инфекция – осложнение открытых вывихов.Очистка пораженного участка, санация, введение антибиотиков и вторичное закрытие могут свести к минимуму риск инфекции [2, 7].

Посттравматический артрит может возникнуть в любом из вовлеченных суставов. Причиной может быть коллапс таранной кости и/или костно-хрящевые переломы костей предплюсны, которые могли возникнуть в момент травмы и не распознавались при обзорной рентгенографии [1, 2, 13-15]. В таких случаях использование компьютерной томографии для исключения костно-хрящевых переломов и получения дополнительно 3D-изображения вывиха таранной кости поможет как лечению (планированию манипуляций), так и прогнозу.

В нашем случае аваскулярного некроза или посттравматического артрита не было по клиническим данным, сравнительной рентгенографии здоровой стопы и сцинтиметрии сканирования костей.

ВЫВОДЫ

В заключение литература предполагает, что при открытых вывихах таранной кости после тщательной хирургической обработки правильным выбором должно быть открытое вправление. Мы считаем, что при закрытых поражениях следует попытаться провести закрытую репозицию под общей анестезией. Если это невозможно, следующим шагом должно быть открытое вправление.Особое внимание следует уделить тому, чтобы не повредить оставшиеся питающие сосуды. Талэктомия и артодез должны быть сохранены как более поздние процедуры спасения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Таймаз А., Гунал И. Полный вывих таранной кости – Без перелома. J Foot Хирургия лодыжки. 2005; 44:156–158. [PubMed] [Google Scholar]2. Бас Т., Висент В., Алькантара П., Ллабрес А.Дж. Полный вывих таранной кости: отчет из 5 случаев. Ступня. 1994; 4:102–5. [Google Академия]3. Ries M, Healy WA Jr. Полный вывих таранной кости: клинический случай с 13-летним наблюдением и обзором литературы.Ортоп Рев. 1988; 17:76–80. [PubMed] [Google Scholar]4. Кенрайт Дж., Тейлор Р.Г. Основные повреждения таранной кости. J Bone Joint Surg. 1970; 52Б: 36–48. [PubMed] [Google Scholar]5. Huang PJ, Fu YC, Tien YC и др. Открытый тотальный вывих таранной кости – сообщение о двух случаях. Гаосюн J Med Sci. 2000; 16: 214–8. [PubMed] [Google Scholar]6. Паломо Т.Дж.М., Круз Р.Е., Гранелл Б.В., Монзонис Г.Дж. Открытый тотальный вывих таранной кости: клинический случай и обзор литературы. J Ортопедическая травма. 1997; 11:45–9. [PubMed] [Google Scholar]7. Хираидзуми Ю., Хара Т., Такахаши М., Маехийо С.Открытый тотальный вывих таранной кости с экструзией (отсутствие таранной кости): отчет о двух случаях. J Foot Хирургия лодыжки. 1992; 13: 473–7. [PubMed] [Google Scholar]9. Коровессис П., Спастрис П., Сидиропулос П., Катсардис Т., Спиропулос П. Полный боковой вывих таранной кости без перелома. J Ортопедическая травма. 1992;6:392. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хаджи М., Галли М., Моалла Р., Кмантар Л., Хамди А. Консервативное лечение вывиха таранной кости: клинический случай. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2004; 90: 285–8.[PubMed] [Google Scholar] 11. Детенбек Л.С., Келли П.Дж. Тотальный вывих таранной кости. J Bone Joint Surg. 1969; 51А: 283–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Schiffer G, Jubel A, Elsner A, Andermahr J. Полный вывих таранной кости без позднего остеонекроза: клинический случай и анатомическое исследование. J Foot Хирургия лодыжки. 2007;46:120–3. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маффулли Н., Лепоре Л., Франкобандиера С., Чифарелли В. Полный вывих таранной кости. J Foot Хирургия лодыжки. 1989; 28: 208–12. [PubMed] [Google Scholar] 14. Местдах Х., Дюкеннуа Х., Клез П.Р., Сенси Дж.Дж., Гужон Ф.Долгосрочный прогноз вывиха предплюсны. Arch Orthop Trauma Surg. 1982; 99: 153–9. [PubMed] [Google Scholar]

Полный вывих таранной кости без перелома. Открытое или закрытое лечение? Отчет о двух случаях и обзор литературы

Open Orthop J. 2009; 3: 52–55.

Ортопедическое отделение, Медицинская школа Фракийского университета Демокрита, Александруполис, Греция

* Адресная корреспонденция с этим автором в Университетской больнице Александруполиса, Драгана, Александруполис 68100, Греция; Тел/факс: 00302551030369; Электронная почта: [email protected]

Получено 27 мая 2009 г .; Пересмотрено 10 июня 2009 г .; Принято 11 июня 2009 г.

Copyright © Xarchas et al. ; Лицензиат Bentham Open. Это статья с открытым доступом, лицензированная в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение. на любом носителе, при условии, что работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Полный вывих таранной кости, не сопровождающийся переломом, является очень редкой травмой. Еще реже травма встречается как закрытая. Изучив литературу, мы обнаружили, что предлагаемые методы лечения тотального вывиха таранной кости варьируются от первичной талэктомии или артодеза (во избежание осложнений) до закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки под коленом. Самое главное, что среди авторов не было единого мнения о методе редукции (открытая/закрытая). Мы сообщаем о нашем опыте с двумя случаями полного закрытого вывиха таранной кости, не сопровождавшегося переломом, и просматриваем литературу, чтобы найти данные о том, какое лечение следует предпочесть закрытому или открытому для этого типа травмы.

Ключевые слова: Таранная кость, тотальный вывих, лечение.

ВВЕДЕНИЕ

Тотальный вывих таранной кости из всех окружающих ее суставов (таранно-ладьевидный, большеберцово-таранный, подтаранный), не сопровождающийся переломом (таранной, ладьевидной, пяточной, лодыжечной), является крайне редкой травмой. Его точная частота неизвестна [1]. В зависимости от того, в супинацию или пронацию приходит стопа, вывих может быть как переднебоковым (наиболее часто), так и заднемедиальным [2]. Немногочисленные сообщения о клинических случаях, найденные в литературе, и несуществующие руководства добавляют путаницы в отношении факультативного метода лечения.Полный вывих таранной кости без сопутствующего перелома обычно приходится на молодого больного на втором-четвертом десятилетии жизни. Таким образом, серьезные осложнения и, в частности, инфекция, аваскулярный некроз таранной кости и посттравматический артрит являются еще более разрушительными, так как они поражают пациентов, протекающих в наиболее активный и сложный период их жизни [3]. Из этих осложнений инфицирование в основном зависит от того, была ли травма открытой или закрытой. Тем не менее, аваскулярный некроз зависит от объема кровоснабжения кости, которая печально известна своей проблемной васкуляризацией.Мы представляем наш метод лечения двух случаев закрытого тотального вывиха таранной кости без перелома. Предпринята попытка обзора литературы, чтобы получить данные о том, следует ли выбрать закрытый или открытый подход, чтобы свести к минимуму осложнения и увеличить вероятность благоприятного исхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Случай I:

35-летняя женщина доставлена ​​в отделение неотложной помощи в связи с дорожно-транспортным происшествием. Ее левая лодыжка была опухшей, а стопа находилась в легком эквинусе.Сенсорной или моторной потери не было, но первоначальная оценка состояния сосудов была затруднена, поскольку пульс не прощупывался, а наполнение капилляров было пограничным. Рентгенограмма (рис. ) выявила переднебоковой вывих таранной кости без перелома.

Случай I, передняя и широкая рентгенограммы голеностопного сустава показывают полный вывих таранной кости.

Случай II:

45-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи из-за мотоциклетной аварии. Его основной проблемой была травма головы, но в то же время его левая лодыжка была опухшей с очень натянутой кожей на ее латеральной стороне и стопой в легком эквинусе и супинации (рис. ). Неврологическое и сосудистое обследование не выявило патологических признаков. При рентгенологическом исследовании выявлен тотальный переднебоковой вывих левой таранной кости во всех проекциях (рис. ) без сопутствующего перелома.

Случай II. Боковой вывих таранной кости, кожа натянута, стопа в положении эквинуса и супинации.

Случай II, рентген показывает полный вывих без перелома.

В обоих случаях закрытая репозиция проводилась под общей анестезией.При согнутом колене для расслабления задних мышц ноги применялась тракция стопы и контртракция большеберцовой кости. Затем таранную кость отодвинули кзади и медиально. Редукция происходила относительно легко (фиг. ). Уменьшение оказалось стабильным при ручных манипуляциях и было подтверждено рентгенологически в операционной (рис. ). После вправления в случае I отчетливо прощупывался пульс.

Случай II. Голеностопный сустав и стопа после закрытого вправления.

Случай I, Репозиция рентгенограммы.

Случай II, рентгенографическая репозиция.

Пациенту I наложили пластину ниже колена, а затем полную гипсовую повязку на 6 недель. Затем была разрешена частичная нагрузка с использованием ходунков в течение 1 недели, 1 неделя с 2 костылями, 1 неделя с одним костылем и, наконец, полная нагрузка и движение были разрешены в сумме 9 недель. Пациент наблюдался в течение трех лет, в течение которых ни клинически, ни рентгенологически признаков аваскулярного некроза или остеоартрита не было обнаружено.Симптомов у нее не было, объем движений в голеностопном и подтаранном суставах более 90% и отсутствие дегенеративных изменений на рентгенограммах, отличный результат по критериям Kenwright и Taylor [4]. Пациент II выбыл из наблюдения. Он был путешественником и, как только позволяло его общее состояние, был переведен обратно на родину. Нам сообщили, что через год он ходил без проблем.

ОБСУЖДЕНИЕ

При открытых травмах почти все авторы считают, что лучшим выбором является открытая репозиция, а талэктомия или даже большеберцово-пяточный спондилодез должны быть зарезервированы для более поздних спасательных процедур [5, 6], даже в ситуации отсутствия таранной кости [7].Рицема сообщает о двух аваскулярных некрозах в пяти случаях. По его мнению, быстрая открытая репозиция при закрытых травмах является лучшим выбором [8]. Коровессис и др. . сообщают о чистом полном вывихе таранной кости, леченном открытым вправлением из-за невозможности закрытого с хорошими результатами [9]. Taymaz и Gunal [1] сообщают о случае закрытого тотального вывиха таранной кости, вылеченного закрытыми средствами с отличным результатом. Хаджи и др. . [10] также сообщают о хорошем результате закрытого вправления полного вывиха таранной кости при трехлетнем наблюдении.

По данным Kenwright и Taylor [4], частота аваскулярного некроза зависит от величины смещения тела таранной кости. Это имеет смысл, так как примерно 60% поверхности таранной кости покрыто суставным хрящом, и только ограниченная поверхность доступна для обеспечения адекватной сосудистой перфорации [11]. Основное кровоснабжение тела обеспечивается артерией тарзального канала, ветвью задней большеберцовой артерии. Верхние шейные ветви тыльной артерии стопы снабжают кровью небольшие участки тела, но было обнаружено, что они анастомозируют с другими артериями.Артериальные анастомозы внутри кости многочисленны [6].

Впечатляют клинические и рентгенологические (сканирование костей, МР-ангиограмма) доказательства того, что в случаях полного переднебокового вывиха таранной кости васкуляризация кости поддерживалась этими верхними ветвями через передние прикрепления мягких тканей. Таким образом, мы склонны полагать, что любое открытое вправление может иметь негативное влияние на и без того плохое кровоснабжение таранной кости [1, 6, 12].

Инфекция – осложнение открытых вывихов.Очистка пораженного участка, санация, введение антибиотиков и вторичное закрытие могут свести к минимуму риск инфекции [2, 7].

Посттравматический артрит может возникнуть в любом из вовлеченных суставов. Причиной может быть коллапс таранной кости и/или костно-хрящевые переломы костей предплюсны, которые могли возникнуть в момент травмы и не распознавались при обзорной рентгенографии [1, 2, 13-15]. В таких случаях использование компьютерной томографии для исключения костно-хрящевых переломов и получения дополнительно 3D-изображения вывиха таранной кости поможет как лечению (планированию манипуляций), так и прогнозу.

В нашем случае аваскулярного некроза или посттравматического артрита не было по клиническим данным, сравнительной рентгенографии здоровой стопы и сцинтиметрии сканирования костей.

ВЫВОДЫ

В заключение литература предполагает, что при открытых вывихах таранной кости после тщательной хирургической обработки правильным выбором должно быть открытое вправление. Мы считаем, что при закрытых поражениях следует попытаться провести закрытую репозицию под общей анестезией. Если это невозможно, следующим шагом должно быть открытое вправление.Особое внимание следует уделить тому, чтобы не повредить оставшиеся питающие сосуды. Талэктомия и артодез должны быть сохранены как более поздние процедуры спасения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Таймаз А., Гунал И. Полный вывих таранной кости – Без перелома. J Foot Хирургия лодыжки. 2005; 44:156–158. [PubMed] [Google Scholar]2. Бас Т., Висент В., Алькантара П., Ллабрес А.Дж. Полный вывих таранной кости: отчет из 5 случаев. Ступня. 1994; 4:102–5. [Google Академия]3. Ries M, Healy WA Jr. Полный вывих таранной кости: клинический случай с 13-летним наблюдением и обзором литературы.Ортоп Рев. 1988; 17:76–80. [PubMed] [Google Scholar]4. Кенрайт Дж., Тейлор Р.Г. Основные повреждения таранной кости. J Bone Joint Surg. 1970; 52Б: 36–48. [PubMed] [Google Scholar]5. Huang PJ, Fu YC, Tien YC и др. Открытый тотальный вывих таранной кости – сообщение о двух случаях. Гаосюн J Med Sci. 2000; 16: 214–8. [PubMed] [Google Scholar]6. Паломо Т.Дж.М., Круз Р.Е., Гранелл Б.В., Монзонис Г.Дж. Открытый тотальный вывих таранной кости: клинический случай и обзор литературы. J Ортопедическая травма. 1997; 11:45–9. [PubMed] [Google Scholar]7. Хираидзуми Ю., Хара Т., Такахаши М., Маехийо С.Открытый тотальный вывих таранной кости с экструзией (отсутствие таранной кости): отчет о двух случаях. J Foot Хирургия лодыжки. 1992; 13: 473–7. [PubMed] [Google Scholar]9. Коровессис П., Спастрис П., Сидиропулос П., Катсардис Т., Спиропулос П. Полный боковой вывих таранной кости без перелома. J Ортопедическая травма. 1992;6:392. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хаджи М., Галли М., Моалла Р., Кмантар Л., Хамди А. Консервативное лечение вывиха таранной кости: клинический случай. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2004; 90: 285–8.[PubMed] [Google Scholar] 11. Детенбек Л.С., Келли П.Дж. Тотальный вывих таранной кости. J Bone Joint Surg. 1969; 51А: 283–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Schiffer G, Jubel A, Elsner A, Andermahr J. Полный вывих таранной кости без позднего остеонекроза: клинический случай и анатомическое исследование. J Foot Хирургия лодыжки. 2007;46:120–3. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маффулли Н., Лепоре Л., Франкобандиера С., Чифарелли В. Полный вывих таранной кости. J Foot Хирургия лодыжки. 1989; 28: 208–12. [PubMed] [Google Scholar] 14. Местдах Х., Дюкеннуа Х., Клез П.Р., Сенси Дж.Дж., Гужон Ф.Долгосрочный прогноз вывиха предплюсны. Arch Orthop Trauma Surg. 1982; 99: 153–9. [PubMed] [Google Scholar]

Полный вывих таранной кости без перелома. Открытое или закрытое лечение? Отчет о двух случаях и обзор литературы

Open Orthop J. 2009; 3: 52–55.

Ортопедическое отделение, Медицинская школа Фракийского университета Демокрита, Александруполис, Греция

* Адресная корреспонденция с этим автором в Университетской больнице Александруполиса, Драгана, Александруполис 68100, Греция; Тел/факс: 00302551030369; Электронная почта: [email protected]

Получено 27 мая 2009 г .; Пересмотрено 10 июня 2009 г .; Принято 11 июня 2009 г.

Copyright © Xarchas et al. ; Лицензиат Bentham Open. Это статья с открытым доступом, лицензированная в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение. на любом носителе, при условии, что работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Полный вывих таранной кости, не сопровождающийся переломом, является очень редкой травмой. Еще реже травма встречается как закрытая. Изучив литературу, мы обнаружили, что предлагаемые методы лечения тотального вывиха таранной кости варьируются от первичной талэктомии или артодеза (во избежание осложнений) до закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки под коленом. Самое главное, что среди авторов не было единого мнения о методе редукции (открытая/закрытая). Мы сообщаем о нашем опыте с двумя случаями полного закрытого вывиха таранной кости, не сопровождавшегося переломом, и просматриваем литературу, чтобы найти данные о том, какое лечение следует предпочесть закрытому или открытому для этого типа травмы.

Ключевые слова: Таранная кость, тотальный вывих, лечение.

ВВЕДЕНИЕ

Тотальный вывих таранной кости из всех окружающих ее суставов (таранно-ладьевидный, большеберцово-таранный, подтаранный), не сопровождающийся переломом (таранной, ладьевидной, пяточной, лодыжечной), является крайне редкой травмой. Его точная частота неизвестна [1]. В зависимости от того, в супинацию или пронацию приходит стопа, вывих может быть как переднебоковым (наиболее часто), так и заднемедиальным [2]. Немногочисленные сообщения о клинических случаях, найденные в литературе, и несуществующие руководства добавляют путаницы в отношении факультативного метода лечения.Полный вывих таранной кости без сопутствующего перелома обычно приходится на молодого больного на втором-четвертом десятилетии жизни. Таким образом, серьезные осложнения и, в частности, инфекция, аваскулярный некроз таранной кости и посттравматический артрит являются еще более разрушительными, так как они поражают пациентов, протекающих в наиболее активный и сложный период их жизни [3]. Из этих осложнений инфицирование в основном зависит от того, была ли травма открытой или закрытой. Тем не менее, аваскулярный некроз зависит от объема кровоснабжения кости, которая печально известна своей проблемной васкуляризацией.Мы представляем наш метод лечения двух случаев закрытого тотального вывиха таранной кости без перелома. Предпринята попытка обзора литературы, чтобы получить данные о том, следует ли выбрать закрытый или открытый подход, чтобы свести к минимуму осложнения и увеличить вероятность благоприятного исхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Случай I:

35-летняя женщина доставлена ​​в отделение неотложной помощи в связи с дорожно-транспортным происшествием. Ее левая лодыжка была опухшей, а стопа находилась в легком эквинусе.Сенсорной или моторной потери не было, но первоначальная оценка состояния сосудов была затруднена, поскольку пульс не прощупывался, а наполнение капилляров было пограничным. Рентгенограмма (рис. ) выявила переднебоковой вывих таранной кости без перелома.

Случай I, передняя и широкая рентгенограммы голеностопного сустава показывают полный вывих таранной кости.

Случай II:

45-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи из-за мотоциклетной аварии. Его основной проблемой была травма головы, но в то же время его левая лодыжка была опухшей с очень натянутой кожей на ее латеральной стороне и стопой в легком эквинусе и супинации (рис. ). Неврологическое и сосудистое обследование не выявило патологических признаков. При рентгенологическом исследовании выявлен тотальный переднебоковой вывих левой таранной кости во всех проекциях (рис. ) без сопутствующего перелома.

Случай II. Боковой вывих таранной кости, кожа натянута, стопа в положении эквинуса и супинации.

Случай II, рентген показывает полный вывих без перелома.

В обоих случаях закрытая репозиция проводилась под общей анестезией.При согнутом колене для расслабления задних мышц ноги применялась тракция стопы и контртракция большеберцовой кости. Затем таранную кость отодвинули кзади и медиально. Редукция происходила относительно легко (фиг. ). Уменьшение оказалось стабильным при ручных манипуляциях и было подтверждено рентгенологически в операционной (рис. ). После вправления в случае I отчетливо прощупывался пульс.

Случай II. Голеностопный сустав и стопа после закрытого вправления.

Случай I, Репозиция рентгенограммы.

Случай II, рентгенографическая репозиция.

Пациенту I наложили пластину ниже колена, а затем полную гипсовую повязку на 6 недель. Затем была разрешена частичная нагрузка с использованием ходунков в течение 1 недели, 1 неделя с 2 костылями, 1 неделя с одним костылем и, наконец, полная нагрузка и движение были разрешены в сумме 9 недель. Пациент наблюдался в течение трех лет, в течение которых ни клинически, ни рентгенологически признаков аваскулярного некроза или остеоартрита не было обнаружено.Симптомов у нее не было, объем движений в голеностопном и подтаранном суставах более 90% и отсутствие дегенеративных изменений на рентгенограммах, отличный результат по критериям Kenwright и Taylor [4]. Пациент II выбыл из наблюдения. Он был путешественником и, как только позволяло его общее состояние, был переведен обратно на родину. Нам сообщили, что через год он ходил без проблем.

ОБСУЖДЕНИЕ

При открытых травмах почти все авторы считают, что лучшим выбором является открытая репозиция, а талэктомия или даже большеберцово-пяточный спондилодез должны быть зарезервированы для более поздних спасательных процедур [5, 6], даже в ситуации отсутствия таранной кости [7].Рицема сообщает о двух аваскулярных некрозах в пяти случаях. По его мнению, быстрая открытая репозиция при закрытых травмах является лучшим выбором [8]. Коровессис и др. . сообщают о чистом полном вывихе таранной кости, леченном открытым вправлением из-за невозможности закрытого с хорошими результатами [9]. Taymaz и Gunal [1] сообщают о случае закрытого тотального вывиха таранной кости, вылеченного закрытыми средствами с отличным результатом. Хаджи и др. . [10] также сообщают о хорошем результате закрытого вправления полного вывиха таранной кости при трехлетнем наблюдении.

По данным Kenwright и Taylor [4], частота аваскулярного некроза зависит от величины смещения тела таранной кости. Это имеет смысл, так как примерно 60% поверхности таранной кости покрыто суставным хрящом, и только ограниченная поверхность доступна для обеспечения адекватной сосудистой перфорации [11]. Основное кровоснабжение тела обеспечивается артерией тарзального канала, ветвью задней большеберцовой артерии. Верхние шейные ветви тыльной артерии стопы снабжают кровью небольшие участки тела, но было обнаружено, что они анастомозируют с другими артериями.Артериальные анастомозы внутри кости многочисленны [6].

Впечатляют клинические и рентгенологические (сканирование костей, МР-ангиограмма) доказательства того, что в случаях полного переднебокового вывиха таранной кости васкуляризация кости поддерживалась этими верхними ветвями через передние прикрепления мягких тканей. Таким образом, мы склонны полагать, что любое открытое вправление может иметь негативное влияние на и без того плохое кровоснабжение таранной кости [1, 6, 12].

Инфекция – осложнение открытых вывихов.Очистка пораженного участка, санация, введение антибиотиков и вторичное закрытие могут свести к минимуму риск инфекции [2, 7].

Посттравматический артрит может возникнуть в любом из вовлеченных суставов. Причиной может быть коллапс таранной кости и/или костно-хрящевые переломы костей предплюсны, которые могли возникнуть в момент травмы и не распознавались при обзорной рентгенографии [1, 2, 13-15]. В таких случаях использование компьютерной томографии для исключения костно-хрящевых переломов и получения дополнительно 3D-изображения вывиха таранной кости поможет как лечению (планированию манипуляций), так и прогнозу.

В нашем случае аваскулярного некроза или посттравматического артрита не было по клиническим данным, сравнительной рентгенографии здоровой стопы и сцинтиметрии сканирования костей.

ВЫВОДЫ

В заключение литература предполагает, что при открытых вывихах таранной кости после тщательной хирургической обработки правильным выбором должно быть открытое вправление. Мы считаем, что при закрытых поражениях следует попытаться провести закрытую репозицию под общей анестезией. Если это невозможно, следующим шагом должно быть открытое вправление.Особое внимание следует уделить тому, чтобы не повредить оставшиеся питающие сосуды. Талэктомия и артодез должны быть сохранены как более поздние процедуры спасения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Таймаз А., Гунал И. Полный вывих таранной кости – Без перелома. J Foot Хирургия лодыжки. 2005; 44:156–158. [PubMed] [Google Scholar]2. Бас Т., Висент В., Алькантара П., Ллабрес А.Дж. Полный вывих таранной кости: отчет из 5 случаев. Ступня. 1994; 4:102–5. [Google Академия]3. Ries M, Healy WA Jr. Полный вывих таранной кости: клинический случай с 13-летним наблюдением и обзором литературы.Ортоп Рев. 1988; 17:76–80. [PubMed] [Google Scholar]4. Кенрайт Дж., Тейлор Р.Г. Основные повреждения таранной кости. J Bone Joint Surg. 1970; 52Б: 36–48. [PubMed] [Google Scholar]5. Huang PJ, Fu YC, Tien YC и др. Открытый тотальный вывих таранной кости – сообщение о двух случаях. Гаосюн J Med Sci. 2000; 16: 214–8. [PubMed] [Google Scholar]6. Паломо Т.Дж.М., Круз Р.Е., Гранелл Б.В., Монзонис Г.Дж. Открытый тотальный вывих таранной кости: клинический случай и обзор литературы. J Ортопедическая травма. 1997; 11:45–9. [PubMed] [Google Scholar]7. Хираидзуми Ю., Хара Т., Такахаши М., Маехийо С.Открытый тотальный вывих таранной кости с экструзией (отсутствие таранной кости): отчет о двух случаях. J Foot Хирургия лодыжки. 1992; 13: 473–7. [PubMed] [Google Scholar]9. Коровессис П., Спастрис П., Сидиропулос П., Катсардис Т., Спиропулос П. Полный боковой вывих таранной кости без перелома. J Ортопедическая травма. 1992;6:392. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хаджи М., Галли М., Моалла Р., Кмантар Л., Хамди А. Консервативное лечение вывиха таранной кости: клинический случай. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2004; 90: 285–8.[PubMed] [Google Scholar] 11. Детенбек Л.С., Келли П.Дж. Тотальный вывих таранной кости. J Bone Joint Surg. 1969; 51А: 283–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Schiffer G, Jubel A, Elsner A, Andermahr J. Полный вывих таранной кости без позднего остеонекроза: клинический случай и анатомическое исследование. J Foot Хирургия лодыжки. 2007;46:120–3. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маффулли Н., Лепоре Л., Франкобандиера С., Чифарелли В. Полный вывих таранной кости. J Foot Хирургия лодыжки. 1989; 28: 208–12. [PubMed] [Google Scholar] 14. Местдах Х., Дюкеннуа Х., Клез П.Р., Сенси Дж.Дж., Гужон Ф.Долгосрочный прогноз вывиха предплюсны. Arch Orthop Trauma Surg. 1982; 99: 153–9. [PubMed] [Google Scholar]

Полный вывих таранной кости без перелома. Открытое или закрытое лечение? Отчет о двух случаях и обзор литературы

Open Orthop J. 2009; 3: 52–55.

Ортопедическое отделение, Медицинская школа Фракийского университета Демокрита, Александруполис, Греция

* Адресная корреспонденция с этим автором в Университетской больнице Александруполиса, Драгана, Александруполис 68100, Греция; Тел/факс: 00302551030369; Электронная почта: [email protected]

Получено 27 мая 2009 г .; Пересмотрено 10 июня 2009 г .; Принято 11 июня 2009 г.

Copyright © Xarchas et al. ; Лицензиат Bentham Open. Это статья с открытым доступом, лицензированная в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение. на любом носителе, при условии, что работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Полный вывих таранной кости, не сопровождающийся переломом, является очень редкой травмой. Еще реже травма встречается как закрытая. Изучив литературу, мы обнаружили, что предлагаемые методы лечения тотального вывиха таранной кости варьируются от первичной талэктомии или артодеза (во избежание осложнений) до закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки под коленом. Самое главное, что среди авторов не было единого мнения о методе редукции (открытая/закрытая). Мы сообщаем о нашем опыте с двумя случаями полного закрытого вывиха таранной кости, не сопровождавшегося переломом, и просматриваем литературу, чтобы найти данные о том, какое лечение следует предпочесть закрытому или открытому для этого типа травмы.

Ключевые слова: Таранная кость, тотальный вывих, лечение.

ВВЕДЕНИЕ

Тотальный вывих таранной кости из всех окружающих ее суставов (таранно-ладьевидный, большеберцово-таранный, подтаранный), не сопровождающийся переломом (таранной, ладьевидной, пяточной, лодыжечной), является крайне редкой травмой. Его точная частота неизвестна [1]. В зависимости от того, в супинацию или пронацию приходит стопа, вывих может быть как переднебоковым (наиболее часто), так и заднемедиальным [2]. Немногочисленные сообщения о клинических случаях, найденные в литературе, и несуществующие руководства добавляют путаницы в отношении факультативного метода лечения.Полный вывих таранной кости без сопутствующего перелома обычно приходится на молодого больного на втором-четвертом десятилетии жизни. Таким образом, серьезные осложнения и, в частности, инфекция, аваскулярный некроз таранной кости и посттравматический артрит являются еще более разрушительными, так как они поражают пациентов, протекающих в наиболее активный и сложный период их жизни [3]. Из этих осложнений инфицирование в основном зависит от того, была ли травма открытой или закрытой. Тем не менее, аваскулярный некроз зависит от объема кровоснабжения кости, которая печально известна своей проблемной васкуляризацией.Мы представляем наш метод лечения двух случаев закрытого тотального вывиха таранной кости без перелома. Предпринята попытка обзора литературы, чтобы получить данные о том, следует ли выбрать закрытый или открытый подход, чтобы свести к минимуму осложнения и увеличить вероятность благоприятного исхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Случай I:

35-летняя женщина доставлена ​​в отделение неотложной помощи в связи с дорожно-транспортным происшествием. Ее левая лодыжка была опухшей, а стопа находилась в легком эквинусе.Сенсорной или моторной потери не было, но первоначальная оценка состояния сосудов была затруднена, поскольку пульс не прощупывался, а наполнение капилляров было пограничным. Рентгенограмма (рис. ) выявила переднебоковой вывих таранной кости без перелома.

Случай I, передняя и широкая рентгенограммы голеностопного сустава показывают полный вывих таранной кости.

Случай II:

45-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи из-за мотоциклетной аварии. Его основной проблемой была травма головы, но в то же время его левая лодыжка была опухшей с очень натянутой кожей на ее латеральной стороне и стопой в легком эквинусе и супинации (рис. ). Неврологическое и сосудистое обследование не выявило патологических признаков. При рентгенологическом исследовании выявлен тотальный переднебоковой вывих левой таранной кости во всех проекциях (рис. ) без сопутствующего перелома.

Случай II. Боковой вывих таранной кости, кожа натянута, стопа в положении эквинуса и супинации.

Случай II, рентген показывает полный вывих без перелома.

В обоих случаях закрытая репозиция проводилась под общей анестезией.При согнутом колене для расслабления задних мышц ноги применялась тракция стопы и контртракция большеберцовой кости. Затем таранную кость отодвинули кзади и медиально. Редукция происходила относительно легко (фиг. ). Уменьшение оказалось стабильным при ручных манипуляциях и было подтверждено рентгенологически в операционной (рис. ). После вправления в случае I отчетливо прощупывался пульс.

Случай II. Голеностопный сустав и стопа после закрытого вправления.

Случай I, Репозиция рентгенограммы.

Случай II, рентгенографическая репозиция.

Пациенту I наложили пластину ниже колена, а затем полную гипсовую повязку на 6 недель. Затем была разрешена частичная нагрузка с использованием ходунков в течение 1 недели, 1 неделя с 2 костылями, 1 неделя с одним костылем и, наконец, полная нагрузка и движение были разрешены в сумме 9 недель. Пациент наблюдался в течение трех лет, в течение которых ни клинически, ни рентгенологически признаков аваскулярного некроза или остеоартрита не было обнаружено.Симптомов у нее не было, объем движений в голеностопном и подтаранном суставах более 90% и отсутствие дегенеративных изменений на рентгенограммах, отличный результат по критериям Kenwright и Taylor [4]. Пациент II выбыл из наблюдения. Он был путешественником и, как только позволяло его общее состояние, был переведен обратно на родину. Нам сообщили, что через год он ходил без проблем.

ОБСУЖДЕНИЕ

При открытых травмах почти все авторы считают, что лучшим выбором является открытая репозиция, а талэктомия или даже большеберцово-пяточный спондилодез должны быть зарезервированы для более поздних спасательных процедур [5, 6], даже в ситуации отсутствия таранной кости [7].Рицема сообщает о двух аваскулярных некрозах в пяти случаях. По его мнению, быстрая открытая репозиция при закрытых травмах является лучшим выбором [8]. Коровессис и др. . сообщают о чистом полном вывихе таранной кости, леченном открытым вправлением из-за невозможности закрытого с хорошими результатами [9]. Taymaz и Gunal [1] сообщают о случае закрытого тотального вывиха таранной кости, вылеченного закрытыми средствами с отличным результатом. Хаджи и др. . [10] также сообщают о хорошем результате закрытого вправления полного вывиха таранной кости при трехлетнем наблюдении.

По данным Kenwright и Taylor [4], частота аваскулярного некроза зависит от величины смещения тела таранной кости. Это имеет смысл, так как примерно 60% поверхности таранной кости покрыто суставным хрящом, и только ограниченная поверхность доступна для обеспечения адекватной сосудистой перфорации [11]. Основное кровоснабжение тела обеспечивается артерией тарзального канала, ветвью задней большеберцовой артерии. Верхние шейные ветви тыльной артерии стопы снабжают кровью небольшие участки тела, но было обнаружено, что они анастомозируют с другими артериями.Артериальные анастомозы внутри кости многочисленны [6].

Впечатляют клинические и рентгенологические (сканирование костей, МР-ангиограмма) доказательства того, что в случаях полного переднебокового вывиха таранной кости васкуляризация кости поддерживалась этими верхними ветвями через передние прикрепления мягких тканей. Таким образом, мы склонны полагать, что любое открытое вправление может иметь негативное влияние на и без того плохое кровоснабжение таранной кости [1, 6, 12].

Инфекция – осложнение открытых вывихов.Очистка пораженного участка, санация, введение антибиотиков и вторичное закрытие могут свести к минимуму риск инфекции [2, 7].

Посттравматический артрит может возникнуть в любом из вовлеченных суставов. Причиной может быть коллапс таранной кости и/или костно-хрящевые переломы костей предплюсны, которые могли возникнуть в момент травмы и не распознавались при обзорной рентгенографии [1, 2, 13-15]. В таких случаях использование компьютерной томографии для исключения костно-хрящевых переломов и получения дополнительно 3D-изображения вывиха таранной кости поможет как лечению (планированию манипуляций), так и прогнозу.

В нашем случае аваскулярного некроза или посттравматического артрита не было по клиническим данным, сравнительной рентгенографии здоровой стопы и сцинтиметрии сканирования костей.

ВЫВОДЫ

В заключение литература предполагает, что при открытых вывихах таранной кости после тщательной хирургической обработки правильным выбором должно быть открытое вправление. Мы считаем, что при закрытых поражениях следует попытаться провести закрытую репозицию под общей анестезией. Если это невозможно, следующим шагом должно быть открытое вправление.Особое внимание следует уделить тому, чтобы не повредить оставшиеся питающие сосуды. Талэктомия и артодез должны быть сохранены как более поздние процедуры спасения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Таймаз А., Гунал И. Полный вывих таранной кости – Без перелома. J Foot Хирургия лодыжки. 2005; 44:156–158. [PubMed] [Google Scholar]2. Бас Т., Висент В., Алькантара П., Ллабрес А.Дж. Полный вывих таранной кости: отчет из 5 случаев. Ступня. 1994; 4:102–5. [Google Академия]3. Ries M, Healy WA Jr. Полный вывих таранной кости: клинический случай с 13-летним наблюдением и обзором литературы.Ортоп Рев. 1988; 17:76–80. [PubMed] [Google Scholar]4. Кенрайт Дж., Тейлор Р.Г. Основные повреждения таранной кости. J Bone Joint Surg. 1970; 52Б: 36–48. [PubMed] [Google Scholar]5. Huang PJ, Fu YC, Tien YC и др. Открытый тотальный вывих таранной кости – сообщение о двух случаях. Гаосюн J Med Sci. 2000; 16: 214–8. [PubMed] [Google Scholar]6. Паломо Т.Дж.М., Круз Р.Е., Гранелл Б.В., Монзонис Г.Дж. Открытый тотальный вывих таранной кости: клинический случай и обзор литературы. J Ортопедическая травма. 1997; 11:45–9. [PubMed] [Google Scholar]7. Хираидзуми Ю., Хара Т., Такахаши М., Маехийо С.Открытый тотальный вывих таранной кости с экструзией (отсутствие таранной кости): отчет о двух случаях. J Foot Хирургия лодыжки. 1992; 13: 473–7. [PubMed] [Google Scholar]9. Коровессис П., Спастрис П., Сидиропулос П., Катсардис Т., Спиропулос П. Полный боковой вывих таранной кости без перелома. J Ортопедическая травма. 1992;6:392. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хаджи М., Галли М., Моалла Р., Кмантар Л., Хамди А. Консервативное лечение вывиха таранной кости: клинический случай. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2004; 90: 285–8.[PubMed] [Google Scholar] 11. Детенбек Л.С., Келли П.Дж. Тотальный вывих таранной кости. J Bone Joint Surg. 1969; 51А: 283–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Schiffer G, Jubel A, Elsner A, Andermahr J. Полный вывих таранной кости без позднего остеонекроза: клинический случай и анатомическое исследование. J Foot Хирургия лодыжки. 2007;46:120–3. [PubMed] [Google Scholar] 13. Маффулли Н., Лепоре Л., Франкобандиера С., Чифарелли В. Полный вывих таранной кости. J Foot Хирургия лодыжки. 1989; 28: 208–12. [PubMed] [Google Scholar] 14. Местдах Х., Дюкеннуа Х., Клез П.Р., Сенси Дж.Дж., Гужон Ф.Долгосрочный прогноз вывиха предплюсны. Arch Orthop Trauma Surg. 1982; 99: 153–9. [PubMed] [Google Scholar]

Закрытый тотальный вывих таранной кости без перелома: история болезни | Cases Journal

28-летний молодой человек, получивший сильный ушиб левой нижней конечности в результате падения (с высоты 40 футов), был доставлен в отделение неотложной помощи нашего специализированного травматологического центра 1-го уровня. При поступлении гемодинамически стабилен. Имелась легкая дыхательная недостаточность. Видны раны кожи в левой лобной области черепа и окологлазные экцимозы на левом боку.Он явно был в сознании (ШКГ: 15), и позже выяснилось, что у него не было нейрохирургических повреждений.

Вся его левая нижняя конечность была ротирована наружу, а поврежденная стопа казалась опухшей, напряженной и деформированной со смещенной медиально задней стопой и супинированной передней стопой. Пульсация задней большеберцовой мышцы и тыльной поверхности стопы конечностей была нормальной. Его левый локоть был деформирован с открытой раной 2 см; на его левом запястье можно было увидеть деформацию и опухоль. Лучевой пульс слабый с замедленным наполнением капилляров.

После всесторонней клинической оценки в отделении неотложной помощи были сделаны необходимые обзорные рентгенограммы. Рентгенограммы конечностей показали заднебоковой вывих левого локтя, оскольчатый перелом левого дистального отдела лучевой кости, оскольчатый левый межвертельный и подвертельный перелом и закрытый тотальный вывих таранной кости с сопутствующим кубовидным переломом (рис. 1, 2, 3).

Рисунок 1

Рентгенограмма голеностопного сустава в боковом направлении показала полный латеральный вывих таранной кости .

Рисунок 2

Рентгенограмма голеностопного сустава в передне-задней части показала полный боковой вывих таранной кости .

Рисунок 3

Рентгенограмма грудной клетки показала интерстициальный ушиб легкого, пневмоторакс и гемоторакс. При обзорной рентгенографии таза можно было обнаружить поперечный перелом левой ветви лобковой кости, в то время как компьютерная томография позже выявила ипсилатеральный стабильный перелом крестца.

Закрытая манипуляция при вывихе таранной кости была предпринята с помощью пяточного штифта, но С-дуга показала, что вправление оказалось безуспешным.Мы предприняли попытку открытой репозиции через передне-медиальный доступ.

Невправимый подтаранный сустав был причиной неудачной закрытой репозиции. Головка таранной кости оказалась зажатой между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев. Все поврежденные элементы были отремонтированы. Мы проверили сосудисто-нервный статус стопы, который был в норме, а затем наложили короткую гипсовую повязку (рис. 4).

Рисунок 4

Рентгенограмма после закрытой репозиции .

Концентрация на левой ноге; ему прописали защищенную весовую нагрузку с касанием только пальцев ног в начале.