Перелом пястной кости со смещением: Лечение переломов пястных костей. – Больница скорой медицинской помощи

Содержание

Перелом пястной кости со смещением (в кисти правой или левой руки)


Основой ладони являются длинные трубчатые пястные кости. Они соединяют запястье с основанием пальцев. Эти кости очень уязвимы, так как довольно тонкие и вокруг них мало мышц. Поэтому часто случаются травмы, которые могут нарушать функционирование кисти. Перелом пястной кости может случиться вследствие сильного удара, падения на руку или во время занятий спортом. Поэтому в основном подвержены этой травме мужчины. Но получить ее можно также на работе, при ДТП или в быту. Такие переломы чаще всего легко поддаются консервативному лечению, но могут приводить к нарушению подвижности кисти.

Как возникает

Переломы пястной кости являются довольно распространенной травмой. Они составляют более 30% всех переломов в верхних конечностях и около 10% всех подобных травм костей. И встречаются они даже чаще, чем переломы костей стопы, хотя ноги вроде бы больше подвержены травмам из-за повышенных нагрузок. Но особенности строения пястных костей способствуют тому, что они легко ломаются.

Чаще всего встречается перелом 1 пястной кости. Причиной этого может стать бытовая или производственная травма, неосторожность при занятии спортом. Она случается в результате сильного удара по кости, падения на кисть. На втором месте по частоте стоит перелом пятой пястной кости. Такой перелом еще называют «боксерским», так как часто его получают во время драки или занятий спортом. Именно поэтому мужчины подвержены таким травмам в 3 раза чаще, чем женщины.

Переломы 2, 3 и 4 пястных костей встречаются намного реже, так как они больше защищены. Такая травма может произойти при падении или ударе молотком. Подвержены переломам пястных костей в основном спортсмены, люди, занятые тяжелым физическим трудом. Но встречаться они могут и у пожилых. Это так называемые патологические переломы, когда в результате остеопороза или других патологий кость может сломаться после несильного удара.


В самых тяжелых случаях диагностируют множественные переломы со смещением

Строение костей кисти

Анатомия скелета кисти состоит из 27 костей различного размера и диаметра, все они подразделяются на отдельные группы. Начальным отделом является запястье, после него следуют пястные кости, переходящие в фаланги пальцев. Кости запястья располагаются в два ряда и состоят из восьми губчатых костей. В первом ряду, начиная от лучезапястного сустава, расположены: гороховидная, трехгранная, полулунная и ладьевидная кости. Следующий ряд составляют: крючковидная, головчатая, трапециевидная и кость-трапеция. При помощи множества суставов и связок они соединены в единую систему, к которой примыкают пястные кости. Гороховидная кость относится к сесамовидным (наиболее крупной является надколенник), она находится в толще сухожилия и является дополнительным рычагом.

Кости пястья представлены пятью трубчатыми костями, в которых выделяют основание, тело и головку. Основание сочленяется со вторым рядом костей запястья, головка является суставной поверхностью для фаланг пальцев. Как и пястных костей фаланг пальцев всего пять, и состоят они из нескольких составляющих. У человека второй, третий, четвертый и пятый палец в своем составе имеют три фаланги, первый палец только две. На всех пальцах есть основная или проксимальная фаланга, средняя (кроме первого) и ногтевая (дистальная). Подвижные у человека только фаланги пальцев и сочленения их с пястными костями, в остальных суставах возможны скольжения. Наглядное представление об анатомии скелета кисти даст фото.

Разновидности

Подобные травмы классифицируют так же, как и другие переломы. Они могут быть открытыми и закрытыми, со смещением и без. Также различают переломы оскольчатые, раздробленные, множественные, внутрисуставные.

Самым легким случаем является перелом тела кости без смещения. Такую травму можно получить при прямом ударе или при падении. Она легко лечится обычным наложением гипса. Но перелом пястной кости со смещением часто требует хирургического вмешательства для совмещения костей. Ведь в этом месте располагается множество мелких межкостных мышц, которые обеспечивают мелкую моторику кисти. Но они тянут отломки кости на себя, из-за чего устранить смещение можно только во время операции.

Эти трубчатые кости имеют сложное строение, потому кроме ее средней части могут ломаться в других местах. Самым уязвимым местом является шейка кости перед ее соединением с фаланговыми суставами. Чаще всего повреждается 5 пястная кость. Причиной травмы может стать удар кулаком, поэтому она встречается в основном на правой руке. Основание ее имеет кубовидную форму и соединяется с костями запястья более прочно, поэтому подвергается травмам реже.

Кроме того, иногда встречаются особые виды травмы, которые получили название по фамилии врача, впервые описавшего их. Например, довольно распространенным является перелом Беннетта. Эта травма происходит в основании первой пястной кости и затрагивает сустав. Причем, треугольный отломок остается на месте, а сама кость смещается в сторону лучевой кости. Кроме того, происходит подвывих в суставе.


При переломе возникает отек на тыльной стороне кисти, видна деформация костей

Перелом Роландо тоже поражает первую пястную кость. Это оскольчатый перелом, с образованием 3 фрагментов, также происходящий внутри сустава. Случаются такие травмы из-за сильного удара по оси пальца. Поэтому кость ломается в нескольких направлениях. Подобные переломы часто вызывают осложнения. При неправильном совмещении отломков может нарушиться функциональность кисти, будут возникать периодические боли, развивается артроз.

Cпица Киршнера

К ее характеристикам можно отнести следующие:

  • Изготавливается из нержавеющей стали, титана или нержавеющей стали с напылением оксида титана
  • Диаметр от 0,7 мм до 2,5 мм
  • Длина от 10 до 28 см
  • Варианты заточки: перьевидная, копьевидная
  • Проводится через кость с использованием электрической дрели

Области, где применяются спицы в фиксации переломов:

  • Скелетное вытяжение
  • Детская травматология
  • Хирургия кисти; фиксация перелома лучевой кости в типичном месте
  • Фиксация переломов локтевого отростка, надколенника
  • Чрескостный остеосинтез


Как различаются спицы Киршнера по размерам

Симптомы

Симптомы перелома пястной кости ничем не отличаются от проявлений подобных травм в других местах. Возникает резкая боль, развивается отек и гематома. Кожа может приобрести синюшный цвет. Движения в кисти сильно ограничены, при этом возникает характерный хруст. По небольшой припухлости и болезненности при прикосновении можно определить локализацию травмы. Если же перелом со смещением, то визуально заметно укорочение пальца, иногда он неестественно наклонен. На тыльной стороне кисти можно увидеть деформацию кости.

Чаще всего встречается закрытый перелом, который происходит в результате падения или удара. Более сложные случаи, когда травма получена при работе с топором, пилой или станком. При этом чаще всего перелом открытый, может быть много осколков костей, сильное кровотечение.

Для уточнения диагноза и дифференциации перелома от вывиха обязательно проводится рентгенография в двух проекциях. Иногда требуется еще сделать КТ, которая точнее поможет определить тип и локализацию повреждения.

Диагностика

Методы диагностики переломов включают опрос пострадавшего, осмотр врачом-травматологом, рентгенография и компьютерная томография.

Устный опрос пациента помогает установить характер травмы, сопоставив ее с характерными случаями. Этот этап фиксирует анамнез, ощущения пациента, например, болезненность повреждения в состоянии покоя, подготавливает пострадавшего к осмотру.

Осмотр травматолога позволяет сделать предварительное заключение о характере травмы, оценить степень повреждений, провести пальпацию для дополнительного уточнения деталей. Опытный врач еще до рентгена верно определяет диагноз.

Метод рентгенографии опровергает, подтверждает и уточняет первоначальное заключение, наглядно показывая перелом в нескольких проекциях. Иногда необходимо дополнить исследование методом компьютерной томографии, которая применяется в сложных случаях с большим числом осколков.

Первая помощь

Не всегда при травмах в кисти больные обращаются к врачу. Закрытые переломы без смещения могут даже не вызывать сильных болей и никаких видимых симптомов. Но даже самые легкие случаи без правильного лечения могут привести к осложнениям. Поэтому важно сразу оказать пострадавшему первую помощь и доставить его к врачу.

Прежде всего, необходимо зафиксировать кисть в неподвижном положении. Для этого могут быть использованы шины из подручных материалов. Пальцы при этом должны быть полусогнуты. Нельзя самостоятельно вправлять суставы или двигать кисть, если это приводит к усилению боли. В таком положении кисть перебинтовывают и подвешивают на повязку-косынку.


Чаще всего для лечения подобных переломов на кисть накладывают гипсовую повязку

Очень важно правильно оказать первую помощь при открытом переломе. Прежде всего, нужно остановить кровь. Для этого к ране прикладывают марлевый тампон или полотенце, а потом перебинтовывают. Для уменьшения болей и предупреждения отека на поврежденное место нужно приложить лед. В случае очень сильных болевых ощущений допустимо выпить таблетку обезболивающего.

Причины повреждения

Наиболее часто перелом костей кисти руки появляется после удара о твердый предмет или падения. Еще одной причиной является спорт, в первую очередь виды, связанные с единоборствами и силовыми нагрузками. Открытые переломы кисти встречаются у лиц, попавших в ДТП, они сочетаются с повреждениями других костей и органов. В качестве причины перелома также можно отметить остеопороз, заболевание при котором кость теряет кальций. В результате чего кости становятся хрупкими и повреждаются даже при самой незначительной нагрузке.

Еще одной причиной можно считать производственный травматизм. Падение тяжелого предмета или удар приводят к повреждениям различного рода. А поскольку кисть является рабочим органом для многих специальностей, то именно она принимает на себя всю силу воздействия.

Консервативное лечение

В каждом случае лечение назначается индивидуально по результатам рентгеноскопии. Учитывается сложность травмы, ее разновидность и локализация, а также возраст пациента. Чаще всего переломы кисти руки лечатся наложением гипсовой повязки. Такая иммобилизация показана при переломе без смещения, если он не осложнен вывихом в суставе. Сразу наложить гипс также можно, если удалось без хирургического вмешательства совместить отломки при переломе со смещением. При этом сначала проводится репозиция, причем первый палец вправляют под местной анестезией. Потом делают повторный рентгеновский снимок и только после этого накладывают гипс.

Можете также почитать:Перелом запястья

Гипсовая повязка при переломе 2-5 пястной кости накладывается от локтевого сустава, захватывая всю кисть. Свободными остаются только кончики пальцев. При повреждении 1 пальца можно наложить гипс только на него и ладонь, оставляя пальцы свободными. Эффективность такого лечения зависит от точности сопоставления отломков. Причем для правильного срастания костей репозицию необходимо провести не позже, чем через сутки после травмы. При иммобилизации кисть в лучезапястном суставе должна быть согнута на 20 градусов, а пальцы – на 70 градусов. Если есть возможность, нужно сохранить подвижность крайних фаланг.

Самым сложным случаем является перелом первой пястной кости. Она более толстая и крепкая, окружена сильными мышцами. И даже после правильного вправления возможно повторное смещение. Поэтому при косых и нестабильных оскольчатых переломах после репозиции и наложения гипса проводят вытяжение за ногтевую фалангу. Этот метод называется вытяжение по Клаппу. Спицу для вытяжения прикрепляют к специальной рамке, которая прибинтовывается к гипсу. Вытяжение обычно проводится в течение 3 недель.

Обычно иммобилизация необходима на срок от 4 до 6 недель. При этом пациенту не обязательно находиться в стационаре. А если у него повреждение левой руки, он частично сохраняет работоспособность и может обслуживать себя. А чтобы мышцы на поврежденной руке не атрофировались, сразу после стихания болей нужно выполнять специальные упражнения. Целью консервативного лечения должно стать сохранение функций и формы кисти. Ведь срастание костей с отклонением всего на миллиметр может серьезно ограничить подвижность пальцев и затруднить выполнение мелких движений.


Иногда только с помощью операции можно провести правильную репозицию смещенных костей

Повреждения гороховидной кости

Кость ввиду ее большой подвижности повреждается очень редко. Причиной может служить прямой удар по кисти или ребром ладони о твердый предмет, кость при этом должна быть зажата остальными костями запястья.

Симптомы могут варьировать и не всегда могут указать на повреждение. Пострадавший отмечает:

  • боль в области ладони со стороны мизинца;
  • болезненность становится сильнее при попытке сжатия кисти или мизинца.

Лечение заключается в наложении гипсовой повязки сроком на один месяц.

Хирургическое лечение

Не всегда консервативное лечение эффективно. В некоторых случаях невозможно провести закрытую репозицию. Особенно, если присутствует повреждение сустава или много осколков. А при нестабильных переломах есть возможность повторного смещения. Поэтому совместить сломанные кости можно только с помощью хирургического вмешательства. Делают разрез на тыльной стороне кисти, через него удаляют осколки костей и проводят репозицию.

Операцию нужно сделать в течение 2-4 дней после травмы. Обычно фиксация отломков проводится с помощью остеосинтеза. В самых легких случаях возможно сделать это через небольшие разрезы. Косточки фиксируются спицами, края которых могут выступать над поверхностью кожи. Сверху накладывается гипсовая лонгета. Такая иммобилизация необходима на срок от 4 до 6 недель. Потом спицы вытаскиваются. Иногда также используется внешняя фиксация или метод Киршнера.

В более сложных случаях может быть проведена серьезная операция, при которой отломки кости фиксируются пластиной, винтами или штифтом. Причем иногда штифт вставляется в костный канал. Такие фиксаторы удаляются после сращения кости, обычно через полтора месяца. Но иногда их оставляют, если они не доставляют пациенту дискомфорт и не мешают подвижности кисти.

После операции оставляют пациента в стационаре не более чем на 5 дней. Если не был наложен гипс, то перевязки делают через день, а швы снимают через 2 недели. Нагрузки на поврежденную кисть противопоказаны в течение 3 месяцев, но необходимо выполнять специальные упражнения.

Иногда после перелома пястной кости проходит много времени, но пациента продолжают беспокоить боли, дискомфорт, ограниченность в движениях. Может плохо сгибаться палец, уменьшается сила кисти, теряется возможность удерживать предметы. Такое бывает, если кости срослись неправильно. В этом случае может быть проведена операция остеотомии, то есть повторный перелом, а потом кости правильно совмещают с помощью остеосинтеза.


Лечебная гимнастика поможет восстановить подвижность кисти

Детская травматология


В лечение переломов у детей важно сохранить зоны роста костей

Учитывая анатомические особенности – хорошее кровоснабжение, относительно большую толщину надкостницы, сроки заживления переломов у детей значительно ниже. По возможности следует выбирать консервативный метод лечения травм.

Однако, если операции не избежать, одним из наиболее частых методов фиксации отломков в детской травматологии — с помощью спицы Киршнера. Цена вопроса в сохранении зоны роста. Спица, даже при проведении через зону роста, не будет существенно влиять на дальнейший рост и развитие конечности.


Перелом правой плечевой кости у ребенка зафиксирован спицами

Реабилитация

Для нормального восстановления функций кисти необходимо соблюдать все рекомендации врача. Для успешной реабилитации все процедуры назначаются еще на этапе иммобилизации. Сначала это магнитотерапия. Кроме того, необходимо выполнять доступные движения здоровыми пальцами. Это поможет улучшить кровообращение и ускорит регенерацию тканей. После снятия гипса назначаются УВЧ, лазеротерапия, УФО, грязевые аппликации, озокерит. Для снятия отечности и болей можно применять противовоспалительные мази, например, Фастум гель.

Кроме того, очень важно правильно разработать руку. Для этого врач назначает специальные упражнения. Это могут быть круговые движения кистью, сжимание кулака, поочередное поднимание пальцев. Рекомендуется собирать детский конструктор из мелких деталей, перебирать крупы, лепить из пластилина. Полезны занятия с кистевым эспандером. Но такие силовые упражнения можно выполнять после того, как кости уже срослись.

Кисти рук участвуют в любой деятельности, поэтому очень важно после перелома добиться полного восстановления их функций. Для этого необходимо при любой травме обратиться к врачу для обследования. Это поможет избежать осложнений и вовремя принять необходимые меры.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
  1. 1) Профессор В.М. Шаповалов, проф. А.И. Грицанов, доц. А.Н. Ерохов. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.. — 2-е изд. — СПб.: ООО «Издательство Фоллиант», 2004. — 544 с. 2) MedUniver,11.09.2015.(https://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_kostei_kisti.html) 3) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей/ под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т.1: 4) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: 13 5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А. Е.Гуляев, Л. Г. Макалкина, С. К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96 стр. 6) Пархотик И.И. Физическая реабилитация при травмах верхних конечностей, 2007 год.

Удаление спицестержневого аппарата, аппатата Илизарова после операции

Удаление аппарата Илизарова не представляет сложности, так как спицы и стержни расположены над кожей. После выполнения общей или регионарной анестезии выполняется «скусывание» спиц и удаление их из кости. При наличии стержней, они выкручиваются. Раны обрабатывают растворами антисептиков, накладывают асептичесие повязки.

В нашей клинике производится удаление всех видов металлоконструкций .

Стоимость удаления металлоконструкции зависит от сложности операции и локализации имплантата, так же от вида анестезии, которая необходима для удаления.

Впервые использование спиц при переломе было описано и введено в медицинскую практику Мартином Киршнером в 1909 году, и остается актуальным и на сегодняшний день, сохраняя историческое название – спица Киршнера (англ. Kirshcner-wire или K-wire).

Удаление пластины после операции

Пластинами и винтами фиксируют практически любые кости человеческого тела. Это очень надежный и удобный метод остеосинтеза. На сегодняшний день существуют огромное количество пластин различной формы, размеров и модификации для определенного вида перелома. Самые распространенные примеры остеосинтеза пластинами это:

  • Остеосинтез ключицы;
  • Остеоситез плечевой кости
  • Остеосинтез наружной лодыжки;
  • Остеосинтез переломов голени;
  • Остеосинтез пястных и плюсневых костей;
  • Остеосинтез лучевой и локтевой кости.

Удаляют пластины, как правило, через 8-12 месяцев после операции.

Чрескостный остеосинтез

Правая нижняя конечность в аппарате Илизарова

Показания

  • Открытые переломы
  • Сложные, многооскольчатые, множественные переломы
  • Ложные суставы в месте перелома (особенно в сочетании с наличием остеомиелита, трофических язв – когда невозможно проведение костнопластических операций)
Данный метод лечения представляет собой фиксацию костных отломков посредством проведения спиц и/или стержней сквозь небольшие отверстия на коже через отломки выше или ниже места перелома Далее — фиксация спиц, стержней в специальных полукольцах, кольцах или других элементах аппарата внешней фиксации.
Этот аппарат позволяет:
  • давать нужную степень компрессии (давления), необходимой для сращения перелома
  • устранять угловое смещение костных отломков
  • при этом сама зона перелома остается не затрагивается
Спицевой аппарат внешней фиксации

Характеристики:

ПреимуществаНедостатки
Высокая прочность фиксацииНеудобства для пациента, связанные с громоздкостью аппарата
Возможность корректировать положение отломков в процессе леченияТрудоемкость сборки аппарата
Возможность профилактики развития контрактур смежных суставовОбязательное условие – наличие соответствующей опыта, знаний у хирурга
Возможность лечения ложных суставовРиск возникновения инфекции (спицы контактируют с окружающей средой)
Высокая эффективность

В случае лечения перелома в аппарате внешней фиксации важно тщательно выполнять перевязку спицевых ран для профилактики осложнений. Инструкция как выполнять перевязку в домашних условиях будет дана вашим лечащим врачом.

Удаление стержня (штифта) после операции

Внутрикостными (интрамедуллярными) стержнями с блокированием винтами или, как еще их называют, штифтами выполняют фиксацию переломов трубчатых костей, а в частности поперечных и винтообразных переломов с небольшим количеством отломков и осколков. Также предпочтение для внутрикостного остеосинтеза отдают ввиду скорости операции, миниинвазивности и малой травматичности операции. Стоит сказать, что фиксация стержнями очень хорошая и дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешают давать уже через нечколько дней.

После успешной операции и сращения перелома, как правило, удаляют динамический винт и увеличивают нагрузку на конечность, для полного сращения перелома. Через 1 год после операции, когда перелом полностью сросся, в плановом порядке выполняется удаление винтов и стержня.

Почти всегда операция по удалению стержня не занимает более 30 минут, Удаление происходит с использованием подобных инструментов как и при установке.

Сложности при удалении стержня могут возникнуть, он установлен некорректно. Либо резьба и шляпки винтов сорваны. В таком случае нужно будет высверливать винты и стержень.

Экстренное удаление металлоконструкций

Показаниями к экстренному удалению могут стать:

  • глубокое нагноение,
  • непереносимость материала, из которого изготовлен имплантат,
  • нестабильная фиксация,
  • формирование ложного сустава,
  • отсутствие признаков образования костной мозоли в течение долгого времени.

Технически удаление остеосинтеза является несложной операцией, если металлоконструкция установлена правильно, по принятой методике. При наружном расположении спиц производится простое механическое удаление. При внутрикостной фиксации с помощью штифтов, гвоздей, винтов производится полноценная операция под проводниковой анестезией или наркозом. Как правило это внутрисуставное внедрение. Рассечение кожи происходит с иссечением первичного рубца, либо без иссечения. Вскрывается суставная сумка, производится механическое удаление конструкции специальными инструментами с последующим зашиванием сумки, мягких тканей, кожного покрова.

Для определения состояния имплантата непосредственно перед операцией производится контрольная рентгенография, для опрелеления возможной миграции винтов или спиц. Также применение компьютерной томографии.

Перелом пястной кости со смещением – Вопрос ортопеду-травматологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.12% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Перелом пястной кости – как квалифицировать? – Examination of living persons

Здравствуйте!

Я первый раз здесь. Возникла затруднительная ситуация на работе. Суть изложил на ФСМе. Там мне написали пару стандартных ответов, которы я и сам знал, потом подытожил некто Филин и сказал, что б я со своими свиным рылом в их калашный ряд не лез и что мне надо сначала заслужить их доверие, тогда так и быть они ответят. Но у меня ограничен доступ к интернету и маленькая скорость передачи. Вот прилагаю переписку и прошу сосвета6

 

1. Мой вопрос – Скажите как оценить повреждение в следующем случае. 10 декабря 09г. мужчина получил травму – косопоперечный перелом пятой пястной кости левой кисти. В этот же день он осмотрен хирургном, сделана R-графия, наложена гипсовая иммобил. и …все. Болше он никуда и никогда не обращался. Гипс снял самостоятельно через месяц. Признаков вреда опасного для жизни нет, расстройства здоровья – подтвержденного последующими наблюдениями – нет. Имеется только одна единственная запись в амб.карте. Понятно что это – вред здор. СРЕДНЕЙ тяж. Но как Вы написали бы заключение?

 

здесь было пару стандарных ответов о средней тяжести

 

2. Моя дальнейшая аргументация – Вот как звучит п.7.1 приказа 194-н: Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью более трех недель (боее 21 дня). То есть если это подразумевает что какое то повреждение уже вызвало длительную нетрудоспособность.

А вы пишите что в ы з ы в а е т. Теоретически вызывает. Но длительность нетрудоспособности мы оцениваем по записям в меддокументах и в частности оцениваем адекватность и объективность описания. Вот та же резаная рана … ну допустим предплечья. Человек через 30 мин. обратился в травмпунткт. Там ему обработали, наложили три шва Рана нагноилась … швы через некоторое время сняли – флегмона – заживление раны через 35 дней. Что мы дадим*?

Правильно – среднюю тяжесть. А если предположительно – обычно влечет временную нетрудоспособность не более 3 недель … легкий вред.

Так и здесь – перелом пястной кости не вызвал нетрудоспособность свыше 3 недель ибо тот чел. работал…. ну предположим “нажимальщиком кнопок” правой рукой. Если нет подтверждения в меддокументах о действительном нарушении и нетрудоспособности свыше 3 нетель мы не можем давать среднюю тяжесть.

 

3. Ответ Радомира – Уважаемый Марк Мормон! Про нагноение раны это еще очень даже разбираться надо с тяжестью – в том числе для этого ЭКСПЕРТИЗА производится, а не полутрезвый сержант милиции или девушка-секретарь суда с календариком и больничным тяжесть вреда здровью вычисляют… Приведу один случай из своей практики: закрытый перелом левой лучевой кости в средней трети со смещением отломков у молодой женщины. Обращается в травмпункт: рентгенография, закрытая репозиция, гипс, контрольный снимок. И все! По социальным мотивам (работает “полулегально”, хозяин сказал, что если не придет на работу – просто выгонит, ребенок у неё маленький…) больше за медицинской помощью не обращалась, от больничного листа отказалась, фактически, работала все эти дни! Осматривал её при экспертизе на 35-е сутки с момента травмы – гипс лежит, родимый, на контрольном снимке в процессе экспертизы (в гипсе) – перелом есть, стояние отломков удовлетворительное… Вред здоровью средней тяжести, согласны? Теоретически? Или не совсем теория? Если стоять на позиции “длительность нетрудоспособности мы оцениваем по записям в меддокументах…” то, прямо таки классическое – “не повлекшее расстройство здоровья” (однократное обращение в травмпункт, больничный не открывался). Как Вы полагаете, может ли правая рука после косопоперечного прелома пястной кости стать функционально полностью состоятельной ранее 21 дня? Указанное в п.7.1. “временное нарушение функций” абсолютно неизбежно, что дает совершенно объективные основания для экспертной оценки даже не дожидаясь исхода этой травмы. На трупе же мы оцениваем повреждения исходя из “теории” (у усопшего же точно не проверить за сколько дней у него, к примеру, оскольчатый перелом диафиза лучевой кости срастется) и тяжкий вред, по признаку опасности для жизни у живых исходя из “теории” определяем (он же живой остался). Кстати, полюбопытствуйте в травматологической литературе сроками нетрудоспособности при переломах пястных костей (они разгные при оперативном и консервативном методах лечения, ни никак не меньше 3 недель).

 

 

Вот Филин как пресек все вопросы – СМЭ в этом разделе не консультируем.

Дискуссий в этом разделе не бывает.

Если хотите разобраться в териме “временная нетрудоспособность” – напишите еще пару постингов (желательно полезных) и создайте новую тему с сответствующим названием и тематикой.

 

Прошу у ВАС совета. Мне кажется что мы, судебномедициснкие эксперты не совсем правильно подходим к оченке того вреда, где критерием является длительность расстройства здоровья. Мы по старинке – почти по характеру даем….

Переломы пястных костей: лечение и осложнения

Рука (Н Д). 2014 март; 9(1): 16–23.

,

, , , , , 6

Kathleen M. Kollitz

Департамент ортопедии и спортивной медицины, Университет Вашингтонского медицинского центра, 4245 Рузвельт Way Ne, коробка 354740, Сиэтл, ва 98105 США

Медицинский факультет Университета Дьюка, DUMC 2927, Дарем, Северная Каролина 27710 США

Warren C.Hammert

Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 США

Николас Б. Веддер

Отделение ортопедии и спортивной медицины , 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Jerry I. Huang

Отделение ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way N.E., Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Отделение ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Медицинский факультет Университета Дьюка , DUMC 2927, Durham, NC 27710 USA

Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 USA

Автор, ответственный за переписку.Copyright © Американская ассоциация хирургии кисти, 2013 г. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [19]. Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, которые бывают простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей хорошо лечатся без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры о том, как направить лечащего врача в отношении наилучшего алгоритма лечения.Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Ключевые слова: Пястные кости, переломы, кисти, травмы

Введение

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук [10, 21]. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [21].Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей имеют отличные исходы без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры, чтобы помочь лечащему врачу выбрать наилучший алгоритм лечения. Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Анатомия

Четыре пястных кости пальцев вогнуты с ладонной стороны. В совокупности они образуют поперечный свод, поддерживающий ладонь. Пястные кости указательного и среднего пальцев фиксированы относительно запястья, а пястные кости безымянного и мизинца подвижны с дугой сгибания-разгибания 15–25° в запястно-пястном (ЗМС) суставе [8]. Головка пястной кости имеет кулачковую форму и образует мыщелковый сустав с проксимальной фалангой. При разгибании боковые связки ослаблены, поэтому суставы могут отклоняться в радиальном и локтевом направлениях.При сгибании кулачковая структура вызывает натяжение боковых связок, что стабилизирует сустав, обеспечивая минимальное движение радиальным и локтевым силам. Повышенная стабильность при сгибании обеспечивает более эффективное боковое сжатие и силу захвата. Ладонная пластина противостоит гиперэкстензии и обеспечивает стабильность пястно-фалангового сустава (ПФС), в то время как межпястная связка стабилизирует пальцы, минимизируя проксимальную миграцию и ротацию сломанной кости.

Тыльные и ладонные межкостные мышцы отходят от пястных костей и прикрепляются к разгибательному расширению и проксимальной фаланге.Проксимально локтевой разгибатель запястья прикрепляется к основанию пястной кости мизинца, а длинный и короткий лучевой разгибатель запястья прикрепляется к основаниям пястной кости среднего и указательного пальцев соответственно. Безымянный палец – единственная пястная кость без проксимального прикрепления сухожилия. Эти сухожилия оказывают деформирующее воздействие на сломанные пястные кости.

Патологоанатомия и диагностика

Переломы пястных костей подчиняются тем же схемам описательной классификации, что и другие переломы длинных костей.Они могут быть открытыми или закрытыми, внутри- или внесуставными. Линии перелома могут быть косыми, поперечными, спиральными или оскольчатыми. Переломы пястных костей, как правило, имеют дорсальный угол вершины из-за силы, оказываемой внутренними и внешними сгибателями на дистальный фрагмент.

При осмотре может быть потеря контура сустава из-за укорочения и более проксимального дорсального костного выступа, вторичного по отношению к чрезмерному изгибу. Укорочение обычно выявляют рентгенологически. Укорочение чаще встречается на пограничных пальцах или при множественных переломах, так как межпястная связка помогает предотвратить укорочение более чем на 3–4 мм в центральных пальцах [45].Укорочение потенциально проблематично, так как разгибательный механизм крепится на уровне головки пястной кости через сагиттальные пучки, и, следовательно, укорочение создаст дисбаланс сухожилий, что приведет к отставанию в разгибании. Каждые 2 мм укорочения приведут к отставанию разгибания на 7° [45]. Поскольку пястно-фаланговые суставы естественным образом перерастягиваются примерно на 20°, допустимо укорочение до 6 мм при нейтральном растяжении пястно-фаланговых суставов.

Изгиб также лучше всего определяется рентгенологически. Чаще всего переломы пястных костей имеют дорсальный угол наклона вершины.Большинство авторов рекомендуют консервативное лечение при дорсальном изгибе вершины мизинца до 40–50°, безымянном 30°, среднем пальце 20° и указательном пальце 15° [8, 12]. Приемлемых результатов можно ожидать при переломах шейки пястной кости малого пальца с углом наклона до 70° [25, 27, 42, 47]. Однако наклон спины более чем на 30° может привести к слабости хвата [2].

Переломы диафиза пястных костей менее щадящие. Подвижность в ЗМС-суставе позволяет пациенту адекватно адаптироваться к 10°–15° дорсальной ангуляции вершины безымянного и мизинца соответственно без функциональных нарушений [12, 33].Наоборот, указательный и средний пальцы могут допускать только минимальный дорсальный угол апекса, и вправление следует предпринимать при углах ангуляции более 10° [12, 28, 33]. Хотя пястно-фаланговый сустав может перерастягиваться, чтобы компенсировать сгибательную деформацию в пястной кости, эта компенсация может привести к неадекватной силе в проксимальном межфаланговом (ПМФ) суставе, что приведет к отставанию разгибателей, явлению, известному как псевдокогтеобразное движение. Особое внимание на экзамене следует уделить способности разгибать ПМФ как при сгибании, так и при разгибании ПФС.Ангуляция в коронарной плоскости встречается реже, но может возникать в пограничных пальцах, что приводит к расхождению пальцев как при сгибании, так и при разгибании.

Ротационная деформация плохо переносится при переломах пальцев. Мальротация может быть незаметна при разгибании пальцев, за исключением легкого смещения ногтя, но становится выраженной при сгибании. Каждый градус вращения в пястной кости приводит к повороту кончика пальца на 5°, что приводит к перекрытию пальцев на 1,5 см в сжатом кулаке [15]. Симптоматическое стрижка ножницами может привести к инвалидности.Чтобы оценить вращение, врач должен сравнить пораженную и контралатеральную руки. В норме все пальцы указывают на бугорок ладьевидной кости, и отклонение от этого положения может указывать на поворот фрагмента перелома.

Внутрисуставные переломы заслуживают особого внимания. Шаг отступа >1 мм или вовлечение более 25 % суставной поверхности являются показаниями к оперативной фиксации для выравнивания сустава и сведения к минимуму риска последующего артроза.

Обычно для постановки диагноза достаточно трех рентгенографических проекций (задне-передней или передне-задней, боковой и косой).Косые проекции с полупронацией должны быть получены для оценки пястных костей указательного и среднего пальцев, в то время как полусупинация позволит оценить пястные кости малого и безымянного пальцев. Для оценки головок пястных костей можно получить изображения Брюэртона, при этом ладонь с тыльной стороной пальцев должна быть прижата к рентгеновской пластине, локоть вытянут, а запястье находится в нейтральном положении. Затем фаланговые суставы сгибают примерно на 65°, а луч рентгеновского излучения направляют под углом 15° локтево-лучевой [30]. Компьютерная томография (КТ) показана только при сложных переломах или переломо-вывихах КМК.

Консервативное лечение

Большинство переломов пястных костей можно лечить консервативно. Принятие легкой деформации часто предпочтительнее хирургического лечения. Переломы 5-й пястной кости особенно хорошо лечатся при консервативном лечении (таблица) [37].

Таблица 1

Таблица 1

Неоперационные рекомендации по лечению для простых закрытых, изолированных не большие пальцы метакарпал

Threadure Type Рекомендуемое лечение комментариев
5-й метакарпал шеи или вал без необходимости уменьшения; Лента Бадди с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой на 4 недели (Уровень доказательности: III) Пальцы могут быть шинированы в нейтральном положении или при сгибании (Уровень доказательности: I)
Указательный, средний и безымянный пальцы пястных костей переломы Ладонная шина запястья с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой в ​​течение 4 недель (Уровень доказательности: III) Начальное отставание в разгибании может наблюдаться при использовании ладонной шины запястья, которая, вероятно, рассосется

Проведен ретроспективный обзор Уэстбрук и др.обследовали пациентов с изолированными переломами шейки или диафиза пястной кости малого пальца с последующим наблюдением не менее 2 лет [49]. Неоперативно леченных пациентов сравнивали с пациентами, которых лечили хирургическим путем с использованием пластин или спиц К-образного сечения; в неоперативной группе не было попыток уменьшения, и исследователи обнаружили, что практически у всех были нормальные оценки DASH и эстетические оценки через 2 года [49]. Для пациентов с переломами шейки пястной кости не было статистически значимой разницы между неоперативными и оперированными пациентами, хотя данные имели тенденцию в пользу группы консервативного лечения [49].В случае переломов диафиза пястной кости показатели DASH, SportsDASH и эстетические показатели были значительно лучше в неоперированной группе ( p  = 0,001, p  = 0,009 и p  = 0,013 соответственно) [49]. ]. Однако ретроспективный характер исследования затруднил контроль за отбором пациентов, и возможно, что те, кто лечился консервативно, имели менее тяжелые травмы. Однако исследователи не обнаружили различий в средней величине угла наклона между группами во время травмы, и практически нормальная функция и эстетика были достигнуты у пациентов с углом наклона до 40° даже без попыток вправления.

Переломы шейки пятой пястной кости обычно стабильны, с дорсальным изгибом и укорочением вершины. Уменьшение тракции и иммобилизация гипсовой повязкой продемонстрировали хорошие результаты с улучшением угла наклона на 81 % и средней потерей роста на 1 % при заживлении [23]. Однако редукция может и не понадобиться, поскольку Strub et al. также обнаружили, что шинирование без попытки вправления дает удовлетворительные результаты в области шейки пястной кости мизинца [46]. Авторы провели проспективное псевдорандомизированное исследование, в котором сравнивали шинирование без репозиции с закрытой репозицией с фиксацией букета при закрытых переломах шейки пятой пястной кости с ладонным углом 30–70°.В то время как фиксация приводила к большей удовлетворенности пациентов, не было никакой разницы в диапазоне движений, силе или вращении [46].

Ни один из методов иммобилизации для консервативного лечения шейки 5-й пястной кости не доказал свою эффективность. Варианты включают привязку напарника к безымянному пальцу с немедленным движением или 4 недели иммобилизации в шине или гипсовой повязке. Продолжительность иммобилизации должна основываться на болезненности при клиническом осмотре, поскольку рентгенография будет отставать от клинического заживления. Позиция пястно-фаланговых суставов во время иммобилизации, по-видимому, не влияет на результат.Одно рандомизированное контролируемое исследование гипсования локтевого желоба при переломах 5-й пястной кости в течение 4 недель сравнило положение пястно-фаланговых суставов при сгибании с положением пястно-фаланговых суставов в нейтральном положении и не продемонстрировало различий в диапазоне движений, силе захвата или эстетике через 3 месяца [24]. Другие переломы пястных костей также можно лечить консервативно с хорошими результатами. В одной серии случаев из 42 пациентов с 54 косыми переломами пястных костей, отличных от большого пальца, сообщалось, что лечение ладонной шиной запястья и немедленная мобилизация привели к 100 % сращению [3].Хотя изначально отставание в разгибании наблюдалось во всех пальцах, все они восстановили полный диапазон движений [3]. Исследователи также обнаружили превосходную силу захвата, при этом сила поврежденной руки равнялась 94 % силы контралатеральной руки через 1 год [3].

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению включают внутрисуставные переломы со смещением, политравму, тяжелое повреждение мягких тканей, нестабильные открытые переломы, сегментарную потерю костной массы и множественные переломы кисти или запястья [43]. Невправимые переломы, которые повторно смещаются после репозиции, или подострые (более 3–4 недель после травмы) также являются показаниями к оперативному лечению.При изолированных закрытых переломах пястных костей операция показана при невозможности добиться успешного закрытого вправления с остаточной мальротацией и значительным укорочением. Некоторые переломы являются невправимыми, поскольку они повторно смещаются после вправления, или не вправимы из-за интервального заживления при подострых переломах (3–4 недели после травмы). Сводная информация об оперативных методах, показаниях и возможных осложнениях представлена ​​в таблице.

Таблица 2

Таблица 2

Рекомендуемое лечение, оперативные указания и возможные осложнения для закрытых метакарпальных типов переломов


Threadure Type Методика оперативной фиксации Оперативные показания Возможные осложнения
Metacarpal вал Длинные косые переломы: стягивающие винты
Косые или поперечные переломы: пластины или внутримышечные штифты
Множественные переломы: пластины
Невправимые переломы со смещением
Укорочение >6 мм
Остаточное искривление >30–40° в малом/безымянном пальцах или >10° в Средний или указательный палец
делурротация
сегментарных переломов
Pseudoclawing
Удлинитель погиб
Малротация
жесткость
INTRACARPAL шеи INTRAMEDULLARY / Букет Pinning
поперечный закрепление
скрещенные контакты
Малротация
Нестабильные переломы
Потеря костя Ominence
Расширение LAG
жесткость
GeatacarPal Head K-проволочная фиксация
Hast Virts
Внутрисорудостные переломы с отчипочкой> 1 мм, или> 25% суставные поверхности. Участие Совместный артроз
жесткость

Было показано, что для пястных костей мизинца интрамедуллярный (IM) штифт дает лучшие результаты, чем поперечный штифт.Винтер и др. провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали «букетную» технику внутримышечного закрепления с поперечным закреплением пястной кости мизинца [50]. Во всех временных точках вплоть до 90 дней пациенты демонстрировали лучшее общее активное движение и больший диапазон движений в пястно-фаланговом суставе при лечении методом букета [50]. В другом проспективном когортном исследовании пиннинга IM и поперечного пининга не было обнаружено существенной разницы между этими двумя методами с точки зрения результатов или осложнений [51].Наконец, ретроспективный обзор ретроградного перекрестного шинирования по сравнению с антеградным шинированием КМ показал лучшую подвижность после шинирования КМ и меньшее количество пациентов с укорочением пальца [40]. Не было различий в силе захвата, осложнениях, продолжительности операции или баллах DASH между двумя методами [40]. Благодаря улучшенному движению и меньшему укорочению, авторы заключают, что антеградное закрепление IM работает немного лучше, и рекомендуют этот метод [40]. В целом, эти три исследования показывают, что, хотя все они являются приемлемыми средствами фиксации, антеградная фиксация КМ (метод букета или шинирование КМ) превосходит перекрестные спицы или поперечное крепление при переломах шейки пятой пястной кости.

Большинство переломов головки пястной кости связаны с поражением суставов и часто оскольчаты, поэтому лучше всего лечить их оперативно. Когда суставная поверхность не поддается восстановлению, можно рассмотреть возможность эндопротезирования или артродеза.

Показания к хирургическому лечению диафизарных переломов пястных костей включают угол наклона пястной кости указательного или среднего пальца более 10° или угол наклона безымянного пальца или мизинца более 30°–40°. Кроме того, открытые и множественные переломы пястных костей часто лучше всего лечить хирургическим путем.Любое смещение ротации должно быть исправлено. Клинически это оценивается путем исследования ротации, ножницеобразного или перекрывания пальцев при сгибании. Пястно-фаланговый сустав очень стабилен при сгибании, и хирург может воспользоваться этой стабильностью, чтобы исправить ротационное выравнивание.

Переломы диафиза пястной кости можно лечить с помощью спиц К, внутрикостных спиц, стягивающих винтов или пластин, в зависимости от морфологии линии перелома. Спицы К имеют наименьшую прочность на изгиб и лучше всего подходят для реконструкции суставной поверхности, шейки или фиксации перелома основания, где могут быть трудности с установкой пластин или винтов, а также для поддержания вправления вывихнутых пястных костей.Из-за недостаточной жесткости рекомендуется защищенный диапазон движений при использовании К-спиц для хирургического лечения. Поскольку открытые штифты могут быть подвержены инфекции, некоторые хирурги предпочитают закапывать все штифты. Внутрикостные спицы с фиксацией 90–90° более жесткие, чем спицы К, и представляют собой еще один вариант низкопрофильной фиксации, полезный для поперечных моделей переломов и реплантатов. Стягивающие винты могут обеспечить прочную фиксацию при длинных косых переломах и обеспечить раннее движение, но их следует использовать только тогда, когда длина перелома как минимум в два раза превышает ширину пястной кости [28].Пластины обеспечивают наиболее жесткую фиксацию и бывают разной толщины и прочности, включая мини (высотой 2–2,4 мм), микро (высотой 0,8–1,7 мм) или рассасывающиеся.

При сравнении внутримышечного стержня с пластиной и винтовой фиксацией при закрытых, смещенных внесуставных переломах диафиза пястной кости Ozer et al. не обнаружили различий в общем количестве активных движений или баллах DASH [35]. Для интрамедуллярного стержня требовалось удаление аппаратных средств, и чаще наблюдалась потеря фиксации; однако две лечебные группы не были одинакового размера, и нельзя было сделать окончательных выводов относительно частоты осложнений [35].Факка и др. проспективно сравнивали блокирующие пластины с внутримышечной фиксацией спицами К при закрытых изолированных переломах пятой пястной кости со смещением [14]. Пациенты, получавшие лечение блокирующими пластинами, следовали протоколу ранней мобилизации, в то время как пациенты, получавшие внутримышечную спицу К, были иммобилизованы на 6 недель. Средний период наблюдения составил 4,8 месяца для блокирующих пластин и 3,3 месяца для спиц К. Активное сгибание было значительно лучше в группе с K-спицей с подвижностью 97,7% контралатеральной стороны по сравнению с 58,7% в группе с фиксирующей пластиной, несмотря на увеличение периода иммобилизации у пациентов с K-спицей ( p  = ).001) [14]. Не было существенной разницы в силе захвата, боли, шкале DASH или частоте осложнений [14]. Фиксация пластиной также связана с аваскулярным некрозом, и хирурги должны с осторожностью относиться к удалению надкостницы [7].

По-видимому, нет никакой разницы между минипланшетами (толщиной 1,3 мм) и микропланшетами (пластины 0,6 мм) с точки зрения результатов или частоты неудач. Исследование случай-контроль 40 переломов пястных костей и фаланг пальцев не показало неудач в обеих группах, а также никакой разницы в частоте удаления металлоконструкций, тугоподвижности, общих активных движений и никакой разницы в простоте использования персоналом операционной [1].Для пястных костей, отличных от большого пальца, общая дуга движения микропластин варьировалась от 105° до 258°, в среднем 211°, при этом один пациент выбыл из наблюдения и не сообщил об осложнениях. Пациенты, получавшие минипластину по поводу переломов пястных костей без большого пальца, имели общую дугу движения (ТАМ) в диапазоне от 100° до 245°, в среднем 205°, с одним сообщением о плохом функциональном результате и одним хорошим функциональным результатом, осложненным рефлекторной симпатической дистрофией. [1]. Другое проспективное когортное исследование микропластин при периартикулярных оскольчатых переломах пястных костей и фаланг пальцев показало хороший диапазон движений у 43 из 51 пациента [34].Для переломов пястных костей ТАМ составляла 91 % от контралатеральной стороны, а для всех вместе взятых переломов сила захвата составляла в среднем 87 % от неповрежденной стороны [34]. Несмотря на технические сложности, микропластины могут надлежащим образом лечить оскольчатые внутрисуставные переломы [34]. Также было показано, что пластины являются эффективным средством стабилизации множественных ипсилатеральных переломов пястных костей [41].

Биорассасывающиеся пластины обеспечивают адекватную фиксацию для сращения кости [48]. Дюмон и др. сообщили о 12 пациентах, получавших биорассасывающиеся пластины, со средним общим активным движением 234° [13].Однако у двух пациентов произошла потеря репозиции, и им была проведена ревизия с использованием металлических пластин и винтов. Несмотря на эти два осложнения, авторы приходят к выводу, что биодеградируемые пластины подходят для лечения переломов пястных костей [13]. Другая последовательная серия биорассасывающихся пластин по сравнению с титановыми пластинами при переломах пястных костей не выявила существенной разницы между группами в общем активном движении или силе захвата [39]. Все переломы срослись, и при последующем наблюдении не менее 6 месяцев не было сообщений об осложнениях [39].Однако проспективные рандомизированные контролируемые испытания рассасывающихся пластин отсутствуют, а отсроченные реакции на инородное тело были описаны до 2 лет после фиксации перелома [17]. Биорассасывающиеся пластины также более дороги, и один анализ затрат и выгод показал, что для безубыточности потребуется удаление аппаратных средств не менее чем на 19 % по сравнению с использованием металлических пластин [6].

Переломы запястно-пястного сустава часто оскольчатые из-за деформирующих сил разгибателей запястья, как описано ранее.Варианты лечения включают закрытую репозицию и чрескожное сшивание, а также открытую репозицию с внутренней фиксацией. Поскольку указательный и средний запястно-запястные суставы относительно неподвижны, первичный спондилодез запястно-запястного сустава следует рассматривать при множественных переломо-вывихах запястного сустава, особенно со значительным размозжением и нестабильностью сустава [22].

Осложнения

Частота осложнений при фиксации пластинами при переломах пястных костей колеблется в пределах 32–36 % [16, 36]. Обзор 1998 г. 66 переломов пястных костей, леченных пластинами и винтами, показал, что частота осложнений составляет 36 % [36].Тугоподвижность была наиболее частым осложнением, при этом у 76 % исследованных пациентов общее активное движение составляло менее 220° [36]. Шестнадцать процентов зарегистрированных осложнений были связаны с незначительным отставанием разгибателей, в то время как у 7,9 % были контрактуры, за которыми следовало значительное отставание разгибателей в 6,3 % осложнений [36]. Более серьезные осложнения встречаются редко: несращение, инфекция и разрыв сухожилия составляют 1,6 % зарегистрированных осложнений. Фузетти и др. в 2002 г. рассмотрели 105 переломов пястных костей, не относящихся к большому пальцу, и обнаружили, что частота осложнений составляет 32 % [16].Наиболее частым осложнением было плохое заживление, при этом 15 % пациентов равномерно распределялись между неправильным сращением и несращением [16]. Десять процентов осложнений были связаны с тугоподвижностью, в то время как у 8 % пациентов возник отказ оборудования [16]. Только у 1 % исследованных была глубокая инфекция [16]. Сообщалось о ревизионных операциях из-за аппаратных осложнений с частотой 4,6–32 % [4, 5, 35, 44].

Уровень инфицирования при переломах пястных костей низкий. Сообщалось о частоте инфицирования открытых переломов от 2 до 11 % при оперативном лечении, тогда как при закрытых переломах частота инфицирования близка к 0.5 % [9, 32]. Плохие результаты напрямую коррелируют с более высокой степенью повреждения и загрязнения мягких тканей [9]. Разрез и дренирование или оперативное промывание являются срочными, но не экстренными при открытых переломах пястных костей. Последовательный обзор 146 открытых переломов руки не выявил различий в частоте инфицирования между теми, кого лечили неотложно, по сравнению с теми, чье лечение было отложено более чем на 12 часов [32]. Гонсалес и др. сообщили об алгоритме лечения открытых переломов кисти, основанном на модифицированной классификации Gustillo-Anderson в 1999 г., обобщенной в таблице [18].

Таблица 3

Таблица 3

алгоритм для лечения открытых переломов ручной работы

Gustillo-Anderson Class Описание Рекомендация по лечению Антибиотики
Тип 1 Число
Без контаминации, размозжения или раздробления
I&D плюс немедленная окончательная фиксация и закрытие
– I&D с оставленной открытой раной для повторного осмотра через 24–72 часа; чистые раны подлежат окончательной обработке
или
– I&D с немедленной фиксацией при видимых чистых повреждениях и закрытием
Цефазолин 3–5 дней
Тип 3 Разрыв >10 см или размозжение мягких тканей, удаление надкостницы, измельчение, взрыв, загрязнение или травма на ферме – Агрессивная I&D с предварительной фиксацией спицами и/или аппаратом внешней фиксации
– Повторять I&D каждые 24–72 ч, пока количественные культуры не станут <10 5 количество бактерий
– Покрытие мягких тканей или лоскута по возможности в течение 1 недели
Цефазолин плюс аминогликозид; добавьте пенициллин для загрязнения почвы

Остеомиелит в руке встречается редко, но серьезно: в одной серии 39 % пациентов с остеомиелитом подверглись ампутации [38].Диагноз ставится на основании осмотра и рентгенографии, при этом в одном ретроспективном исследовании сообщалось об аномальных рентгенологических данных на 37 из 38 доступных рентгенограмм [38]. Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и сканирование костей несколько лучше обычных рентгенограмм для выявления остеомиелита; однако все они имеют плохую чувствительность и специфичность [28]. В сочетании с высокой стоимостью расширенная визуализация не рекомендуется. Значения СОЭ и СРБ для диагностики малоэффективны [26, 38]. Если значения были получены первоначально и оказались повышенными, они могут быть полезны для мониторинга ответа на терапию; однако [26] при подозрении на остеомиелит рекомендуется интраоперационная биопсия и посев.Имплантаты должны быть удалены, а пораженные мягкие ткани и кость очищены. Могут быть помещены шарики с антибиотиком и применена внутренняя или внешняя фиксация, чтобы уменьшить боль и предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей. Антибиотики следует вводить в течение 4–6 недель. Остеомиелит можно считать излеченным, если у пациента отсутствуют симптомы с нормальной СОЭ и СРБ по крайней мере через 4 недели после последней дозы антибиотиков [4]. В это время может быть выполнена операция второго этапа с использованием интраоперационных культур и свежезамороженных срезов.Если оба отрицательные, может быть выполнена костная пластика с внутренней фиксацией [38].

Несращение определяется как отсутствие клинического или рентгенологического заживления через 4 месяца после фиксации или наличие рентгенологической линии перелома через 14 месяцев [29]. Гипертрофическому несращению не хватает стабильности и оно вызвано неадекватной иммобилизацией. При закрытых переломах, леченных без хирургического вмешательства, необходимо учитывать возможность интерпозиции мягких тканей. Соединение обычно достигается с помощью санации фиброзной ткани и применения жесткой фиксации [4].Атрофическое несращение возникает из-за потери костной массы или потери кровоснабжения, что может быть вызвано открытыми травмами и инфекцией. Атрофическое несращение лечится санацией промежуточной мягкой ткани или инфицированной кости, наложением костного трансплантата, где это необходимо, и применением стабильной фиксации. Пластины и винты предпочтительнее К-спиц из-за их жесткости. Ранний диапазон движений рекомендуется для предотвращения тугоподвижности, часто требуется тенолиз [4]. Костная пластика не показана в случаях обширной потери мягких тканей или в области, лишенной чувствительности, поскольку трансплантат представляет собой уязвимость [4].В этих случаях предпочтительнее ампутация.

Несрастание при закрытых переломах пястных костей чаще встречается при поперечных переломах. Фузетти и др. обнаружили 29,6 % случаев несращения при поперечных переломах, тогда как только 7,4 % других переломов не срослись [16]. Это выглядит так, потому что при переломах поперечного диафиза кость сближается меньше. Отсутствие союза / отсроченный союз чаще встречается у работников физического труда с показателем 28,1 % по сравнению с 6,0 % у работников нефизического труда [16].

Допустимые пределы деформации для неправильного сращения приведены в таблице. Ангуляция диафиза пястной кости в сагиттальной плоскости переносится лучше, чем ангуляция в коронарной плоскости. Мизинец и безымянный палец имеют большую подвижность ККМ, что позволяет лучше переносить ангуляцию без потери функции. Шейка пястной кости может выдерживать более высокие степени угла наклона, чем диафиз пястной кости. Как упоминалось ранее, экзаменатор должен искать псевдокогтистые переломы при угловых переломах пястных костей.Сверхрастянутый пястно-фаланговый сустав может приспособиться к изгибу пястных костей и достичь нейтрального разгибания, но это может привести к неадекватной силе в ПМФ, поэтому экзаменатор должен проверить разгибание ПМФ при сгибании ПМФ и в нейтральном положении.

Таблица 4

Таблица 4

Пределы приемлемых деформаций в прерывах метакарпальных валов, диагностики смещенных метакарпальных переломов, и возможные полученные осложнения

Deformity Допустимый предел деформации Выводы на экзамен Возможные осложнения
Сгибание вершины спины Шейка:
Указательный и средний пальцы 10–15°
Безымянный палец: 30°
Мизинец 50–70°
Тело:
Указательный и средний пальцы 10°
Безымянный и мизинец 20°–30°
Дорсал-известность Pseudoclawing, Слабость захвата, Malunion
Укорочение до 6 мм Потеря известного сустава MCP в закрытом кулаком
Расширение отставание
Удлинительное отставание, Слабость захвата Нет допустимых пределов Смещенные ногтевые ложа
Перекрытие пальцев/ножницы в закрытых f ist
Ножницы, слабость захвата

В отличие от ангуляции ротация плохо переносится.Вращение передается вниз по всему стержню пальца и усиливается при сгибании. Деротационная остеотомия может быть выполнена в исходном месте перелома или в основании пястной кости, хотя лучшее заживление достигается в метафизе. Фиксация пластинами обеспечивает более ранний диапазон движений по сравнению с фиксацией спицами К, которая должна быть защищена шиной или гипсовой повязкой на несколько недель. Остеотомия проксимального метафиза пястной кости может исправить ротацию на 18–20° [20]. Ступенчатая остеотомия обеспечивает большее сближение костей и фиксацию стягивающими винтами, что приводит к меньшему количеству спаек.При ступенчатой ​​остеотомии осциллирующей пилой делают полупоперечные разрезы в проксимальном и дистальном отделах пястной кости. Затем делают два дорсальных параллельных разреза в продольном направлении между полупоперечными разрезами, оставляя ладонную кору нетронутой. Удаление 1 мм кости из дорсального кортикального слоя позволяет деротировать и исправить примерно 1 см перекрытия кончика пальца [31]. Если неправильное сращение смещено под углом и ротировано, то остеотомия должна быть выполнена в исходном месте перелома. Ангуляцию можно исправить с помощью открывающей или закрывающей клиновидной остеотомии, при этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного укорочения.

Тугоподвижность сустава часто встречается при переломах пястных костей и может потребовать повторной операции с различными результатами и многочисленными осложнениями. В 1979 г. Gould и Nicholson сообщили о серии 105 капсулэктомий MCP [19]. В среднем у пациентов увеличилась подвижность на 13–18°, что привело к функциональным изменениям [19]. Creighton и Steichen сообщили о результатах серии тенолизов разгибателей с дорсальной капсулотомией и без нее у 612 пациентов с переломами кисти [11]. Капсулотомию выполняли, если у пациентов обнаруживали ограничение в пассивном сгибании.У пациентов, перенесших только тенолиз, общее активное движение улучшилось со 173° до 227°, а отставание разгибателей улучшилось с 16° до 8° [11]. У пациентов, перенесших тенолиз и дорсальную капсулотомию, общее активное движение улучшилось со 164° до 194°; однако задержка разгибания увеличилась в среднем с 24° до 28° в среднем. Наконец, Page и Stern сообщили о тенолизе только 15 пальцев в 1998 г. [36]. Только 3 из 15 улучшили диапазон движений. О разрыве сухожилия также редко сообщалось как осложнении переломов пястных костей [43].

Выводы

Переломы пястных костей являются распространенными травмами кисти. Большинство переломов пястных костей имеют хороший исход при консервативном лечении, поскольку существует значительная толерантность к ангуляции и укорочению, особенно переломы диафиза и шейки мизинца пястной кости. Вращение плохо переносится, так как оно усиливается при сгибании и часто приводит к ножницеобразному движению, что мешает захвату. Сообщается о частоте осложнений от 32 до 36 %, при этом скованность и неправильное сращение являются двумя наиболее распространенными.Неправильное сращение, включая ангуляцию, вращение и укорочение, можно эффективно лечить хирургическим путем; однако операция по уменьшению скованности имеет менее предсказуемый успех. Хирург должен хорошо разбираться в различных доступных вариантах лечения и выбирать наиболее подходящее лечение в соответствии с состоянием каждого пациента.

Заявление о правах человека и животных

Эта статья не содержит каких-либо оригинальных исследований с участием людей или животных.

Заявление об информированном согласии

Эта статья не содержит сведений, позволяющих идентифицировать пациента, и в данные не вносились никакие изменения для защиты конфиденциальности пациентов.

Конфликт интересов

Автор К.К. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор WH заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор Н.В. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор JH заявляет о следующих конфликтах интересов: Консультант Arthrex, Inc по обучению и разработке продуктов; Гранты от Arthrex, Inc для стипендиального образования; Гонорар от AO North America в качестве преподавателя курса; оплата услуг спикерского бюро для Auxilium; расходы на проезд и проживание от Arthrex и Auxilium.

Ссылки

1. Агарвал А.К., Пикфорд М.А. Опыт применения новой ультранизкопрофильной системы остеосинтеза при переломах пястных костей и фаланг пальцев. Энн Пласт Сург. 2006; 57: 206–12. doi: 10.1097/01.sap.0000215925.58902.bc. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Али А., Хамман Дж., Mass DP. Биомеханические последствия угловых переломов у боксеров. J Hand Surg [Am] 1999; 24: 835–44. doi: 10.1053/jhsu.1999.0835. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Аль-Катан ММ. Результат консервативного лечения спиральных/длинных косых переломов диафиза пястных пальцев с использованием ладонно-кистевой шины и немедленной мобилизации пальцев.J Hand Surg Eur. 2008; 33: 723–7. doi: 10.1177/1753193408093559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Баларам А.К., Беднар М.С. Осложнения после переломов пястных костей и фаланг. Рука Клин. 2010;26:169–77. doi: 10.1016/j.hcl.2010.01.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Баннаш Х., Херман А.К., Иблхер Н. и соавт. Десятилетняя стабильная внутренняя фиксация переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти. J Травма. 2010; 68: 624–8. doi: 10.1097/TA.0b013e3181bb8ea0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6.Бостман ОМ. Металлические или рассасывающиеся устройства для фиксации переломов: анализ минимизации затрат. Clin Orthop Relat Relat Res. 1996; 329: 233–9. doi: 10.1097/00003086-199608000-00029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Buchler U, Fischer T. Использование минимыщелковой пластины при периартикулярных травмах пясти и фаланг. Clin Orthop Relat Res . 1987; 214: 53–8. [В паблике]8. Чин С.Х., Веддер Н.Б. Статья MOC-PSSM CME: Переломы пястных костей. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:1–13. doi: 10.1097/01.prs.0000294704.48126.8с. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Чоу С.П., Пун В.К., Со Ю.К. и др. Проспективное исследование 245 открытых переломов пальцев кисти. J Hand Surg (Br) 1991; 16: 137–40. doi: 10.1016/0266-7681(91)-H. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Чанг К.С., Спилсон С.В. Частота и эпидемиология переломов кисти и предплечья в США. J Hand Surg [Am] 2001; 26: 908–15. doi: 10.1053/jhsu.2001.26322. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Крейтон Дж.Дж., младший, Стейхен Дж.Б. Осложнения при лечении переломов фаланг и пястных костей.Результаты разгибательного тенолиза. Рука Клин. 1994; 10:111–6. [PubMed] [Google Scholar] 12. День CS, Стерн П.Дж. Переломы пястных костей и фаланг. В: Вольф С.В., редактор. Оперативная хирургия кисти Грина. Филадельфия: Эльзевир Черчилль Ливингстон; 2011. [Google Академия]13. Дюмон С., Фукс М., Бурхардт Х. и др. Клинические результаты применения рассасывающихся пластин при переломах пястных костей со смещением. J Hand Surg [Am] 2007; 32: 491–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.02.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Факка С., Рамдиан Р., Пелисье А. и др.Фиксация перелома шейки пятой пястной кости: блокирующая пластина или спица К? Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96:506–12. doi: 10.1016/j.otsr.2010.02.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фриланд АЕ. Переломы кисти: восстановительная реконструкция и реабилитация. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000. [Google Scholar] 16. Фузетти С., Мейер Х., Борисч Н. и др. Осложнения фиксации пластиной при переломах пястных костей. J Травма. 2002; 52: 535–9. doi: 10.1097/00005373-200203000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Givissis PK, Stavridis SI, Papagelopoulos PJ, et al. Отсроченная реакция на инородное тело на рассасывающиеся имплантаты при лечении переломов пястных костей. Clin Orthop Relat Relat Res. 2010; 468:3377–83. doi: 10.1007/s11999-010-1388-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Гонсалес М.Х., Яблон М., Вайнцвейг Н. Открытые переломы руки. J South Orthop Assoc. 1999; 8: 193–202. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гулд Дж.С., Николсон Б.Г. Капсулэктомия пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.J Hand Surg [Am] 1979; 4: 482–6. doi: 10.1016/S0363-5023(79)80048-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Гросс М.С., Гельберман Р.Х. Пястная ротационная остеотомия. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 105–8. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80259-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Гудмундсен Т.Э., Борген Л. Переломы пятой пястной кости. Акта Радиол. 2009; 50: 296–300. doi: 10.1080/02841850802709201. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ханель ДП. Первичное сращение переломо-вывихов центральных запястно-пястных суставов. Clin Orthop Relat Res . 1996; 327: 85–93. [В паблике] 23. Harris AR, Beckenbaugh RD, Nettrour JF, et al. Переломы шейки пястной кости: результаты лечения с редукцией тракции и иммобилизацией гипсовой повязкой. Рука. 2009;4:161–4. doi: 10.1007/s11552-008-9150-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Хофмайстер Э.П., Ким Дж., Шин А.И. Сравнение двух методов иммобилизации при переломах шейки пятой пястной кости: проспективное рандомизированное исследование. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1362–8. дои: 10.1016/ж.жхса.2008.04.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Хольст-нильсен Ф. Субкапитальные переломы четырех локтевых пястных костей. Рука. 1976; 8: 290–3. doi: 10.1016/0072-968X(76)-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Хонда Х, Макдональд младший. Современные рекомендации по лечению остеомиелита кисти и запястья. J Hand Surg [Am] 2009; 34: 1135–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.03.020. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Хантер Дж.М., Коуэн, Нью-Джерси. Переломы пятой пястной кости в популяции компенсационной клиники.Доклад о ста тридцати трех случаях. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52: 1159–65. [PubMed] [Google Scholar] 28. Джонс Н.Ф., Юпитер Дж.Б., Лалонд Д.Х. Распространенные переломы и вывихи кисти. Plast Reconstr Surg. 2012; 130:722e–36. doi: 10.1097/PRS.0b013e318267d67a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Юпитер Дж.Б., Конюч М.П., ​​Смит Р.Дж. Лечение задержки сращения и несращения пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 457–66. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80066-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30.Лейн КС. Выявление скрытых переломов головки пястной кости: вид Брюэртона. J Hand Surg [Am] 1977; 2: 131–3. doi: 10.1016/S0363-5023(77)80098-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Манктелоу Р.Т., Махони Дж.Л. Ступенчатая остеотомия: точная ротационная остеотомия для исправления ножницеобразной деформации пальцев. Plast Reconstr Surg. 1981; 68: 571–56. doi: 10.1097/00006534-198110000-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. McLain RF, Steyers C, Stoddard M. Инфекции при открытых переломах руки. J Hand Surg [Am] 1991; 16: 108–12.doi: 10.1016/S0363-5023(10)80022-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. McNemar TB, Howell JW, Chang E. Лечение переломов пястных костей. Дж. Хэнд Тер. 2003; 16: 143–51. doi: 10.1016/S0894-1130(03)80009-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Омокава С., Фудзитани Р., Дохи Ю. и др. Проспективные результаты лечения оскольчатых периартикулярных переломов пястных костей и фаланг пальцев с использованием системы титановых пластин. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 857–63. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.01.040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35.Озер К., Гиллани С., Уильямс А. и др. Сравнение интрамедуллярного остеосинтеза с пластинчато-винтовой фиксацией внесуставных переломов пястных костей. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1724–31. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Пейдж С.М., Стерн П.Дж. Осложнения и объем движений после фиксации пластинами переломов пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 827–32. doi: 10.1016/S0363-5023(98)80157-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пулман Р.В., Гослингс Дж.С., Ли Дж.Б. и др.Консервативное лечение закрытых переломов шейки пятой (мизинца) пястной кости. Кокрановская система базы данных, версия . 2005: CD003210. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]38. Рейли К.Е., Линц Дж.К., Стерн П.Дж. и др. Остеомиелит трубчатых костей кисти. J Hand Surg [Am] 1997; 22: 644–9. doi: 10.1016/S0363-5023(97)80122-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Сакаи А., Ошиге Т., Зенке Ю. и др. Механическое сравнение новых биорассасывающихся пластин с титановыми пластинами и клинические сравнения небольших серий при переломах пястных костей.J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1597–604. doi: 10.2106/JBJS.J.01673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Шадель-Хопфнер М., Уайлд М., Виндольф Дж. и др. Антеградное интрамедуллярное шинирование или чрескожное ретроградное перекрестное сшивание при переломах шейки пятой пястной кости со смещением? Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127: 435–40. doi: 10.1007/s00402-006-0254-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Сауэр Дж.С., Мудгал С.С. Фиксация пластиной при закрытых ипсилатеральных множественных переломах пястных костей. J Hand Surg Eur Vol.2008;33:740–4. doi: 10.1177/17531934080. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ и др. Немедленная мобилизация дает хорошие результаты при переломах у боксеров с ладонным углом до 70 градусов: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее немедленную мобилизацию с иммобилизацией гипсовой повязкой. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123: 534–7. doi: 10.1007/s00402-003-0580-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Стерн П.Дж. Лечение переломов кисти за последние 25 лет.J Hand Surg [Am] 2000; 25: 817–23. doi: 10.1053/jhsu.2000.4214. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Стерн П.Дж., Вайзер М.Дж., Рейли Д.Г. Осложнения фиксации пластин в скелете кисти. Clin Orthop Relat Relat Res. 1987; 214: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]45. Штраух Р.Дж., Розенвассер М.П., ​​Лант Дж.Г. Переломы диафиза пястной кости: влияние укорочения на механизм сухожилия разгибателя. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 519–23. doi: 10.1016/S0363-5023(05)80471-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Страб Б., Шинделе С., Зондереггер Дж. и др.Интрамедуллярное шинирование или консервативное лечение переломов шейки пястной кости со смещением мизинца? Перспективное исследование. J Hand Surg Eur Vol. 2010;35:725–9. doi: 10.1177/1753193410377845. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Теувен Г.А., Лемменс Дж.А., ван Никерк Дж.Л. Консервативное лечение перелома боксера: ретроспективный анализ. Травма, повреждение. 1991; 22: 394–6. doi: 10.1016/0020-1383(91)-L. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Варис Э., Ашаммахи Н., Хаппонен Х. и др. Биоабсорбируемая минипластина по сравнению с металлической фиксацией при переломах пястных костей. Clin Orthop Relat Res . 2003; 410:310–9. [ПубМед] 49. Вестбрук А.П., Дэвис Т.Р., Армстронг Д. и др. Клиническое значение неправильного сращения переломов шейки и диафиза мизинца пястной кости. J Hand Surg Eur Vol. 2008; 33: 732–9. doi: 10.1177/1753193408092497. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Винтер М., Балагер Т., Бессьер С. и др. Хирургическое лечение перелома боксера: поперечная фиксация в сравнении с интрамедуллярной фиксацией. J Hand Surg Eur Vol. 2007; 32: 709–13. дои: 10.1016/j.jhse.2007.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Вонг Т.С., Ип Ф.К., Йенг С.Х. Сравнение чрескожной поперечной фиксации и интрамедуллярной спицы К при лечении закрытых переломов шейки пястной кости мизинца. J Hand Surg (Br) 2006; 31: 61–5. doi: 10.1016/j.jhsb.2005.06.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Переломы пястных костей: лечение и осложнения

Рука (Нью-Йорк). 2014 март; 9(1): 16–23.

, , , и

Кэтлин М.Kollitz

Отделение ортопедии и спортивной медицины Медицинского центра Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Медицинский факультет Университета Дьюка, DUMC 2927, Durham, NC 3 USA

Warren C. Hammert

Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 USA

Николас Б. Веддер

Университет ортопедии и спортивной медицины Вашингтонского медицинского центра, 4245 Roosevelt Way N.E., Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Jerry I. Huang

Департамент ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

4

Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Медицинский факультет Университета Дьюка, DUMC 2927, Durham, NC 27710 USA

4 Отделение Ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 USA

Автор, ответственный за переписку.Copyright © Американская ассоциация хирургии кисти, 2013 г. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [19]. Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, которые бывают простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей хорошо лечатся без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры о том, как направить лечащего врача в отношении наилучшего алгоритма лечения.Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Ключевые слова: Пястные кости, переломы, кисти, травмы

Введение

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук [10, 21]. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [21].Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей имеют отличные исходы без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры, чтобы помочь лечащему врачу выбрать наилучший алгоритм лечения. Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Анатомия

Четыре пястных кости пальцев вогнуты с ладонной стороны. В совокупности они образуют поперечный свод, поддерживающий ладонь. Пястные кости указательного и среднего пальцев фиксированы относительно запястья, а пястные кости безымянного и мизинца подвижны с дугой сгибания-разгибания 15–25° в запястно-пястном (ЗМС) суставе [8]. Головка пястной кости имеет кулачковую форму и образует мыщелковый сустав с проксимальной фалангой. При разгибании боковые связки ослаблены, поэтому суставы могут отклоняться в радиальном и локтевом направлениях.При сгибании кулачковая структура вызывает натяжение боковых связок, что стабилизирует сустав, обеспечивая минимальное движение радиальным и локтевым силам. Повышенная стабильность при сгибании обеспечивает более эффективное боковое сжатие и силу захвата. Ладонная пластина противостоит гиперэкстензии и обеспечивает стабильность пястно-фалангового сустава (ПФС), в то время как межпястная связка стабилизирует пальцы, минимизируя проксимальную миграцию и ротацию сломанной кости.

Тыльные и ладонные межкостные мышцы отходят от пястных костей и прикрепляются к разгибательному расширению и проксимальной фаланге.Проксимально локтевой разгибатель запястья прикрепляется к основанию пястной кости мизинца, а длинный и короткий лучевой разгибатель запястья прикрепляется к основаниям пястной кости среднего и указательного пальцев соответственно. Безымянный палец – единственная пястная кость без проксимального прикрепления сухожилия. Эти сухожилия оказывают деформирующее воздействие на сломанные пястные кости.

Патологоанатомия и диагностика

Переломы пястных костей подчиняются тем же схемам описательной классификации, что и другие переломы длинных костей.Они могут быть открытыми или закрытыми, внутри- или внесуставными. Линии перелома могут быть косыми, поперечными, спиральными или оскольчатыми. Переломы пястных костей, как правило, имеют дорсальный угол вершины из-за силы, оказываемой внутренними и внешними сгибателями на дистальный фрагмент.

При осмотре может быть потеря контура сустава из-за укорочения и более проксимального дорсального костного выступа, вторичного по отношению к чрезмерному изгибу. Укорочение обычно выявляют рентгенологически. Укорочение чаще встречается на пограничных пальцах или при множественных переломах, так как межпястная связка помогает предотвратить укорочение более чем на 3–4 мм в центральных пальцах [45].Укорочение потенциально проблематично, так как разгибательный механизм крепится на уровне головки пястной кости через сагиттальные пучки, и, следовательно, укорочение создаст дисбаланс сухожилий, что приведет к отставанию в разгибании. Каждые 2 мм укорочения приведут к отставанию разгибания на 7° [45]. Поскольку пястно-фаланговые суставы естественным образом перерастягиваются примерно на 20°, допустимо укорочение до 6 мм при нейтральном растяжении пястно-фаланговых суставов.

Изгиб также лучше всего определяется рентгенологически. Чаще всего переломы пястных костей имеют дорсальный угол наклона вершины.Большинство авторов рекомендуют консервативное лечение при дорсальном изгибе вершины мизинца до 40–50°, безымянном 30°, среднем пальце 20° и указательном пальце 15° [8, 12]. Приемлемых результатов можно ожидать при переломах шейки пястной кости малого пальца с углом наклона до 70° [25, 27, 42, 47]. Однако наклон спины более чем на 30° может привести к слабости хвата [2].

Переломы диафиза пястных костей менее щадящие. Подвижность в ЗМС-суставе позволяет пациенту адекватно адаптироваться к 10°–15° дорсальной ангуляции вершины безымянного и мизинца соответственно без функциональных нарушений [12, 33].Наоборот, указательный и средний пальцы могут допускать только минимальный дорсальный угол апекса, и вправление следует предпринимать при углах ангуляции более 10° [12, 28, 33]. Хотя пястно-фаланговый сустав может перерастягиваться, чтобы компенсировать сгибательную деформацию в пястной кости, эта компенсация может привести к неадекватной силе в проксимальном межфаланговом (ПМФ) суставе, что приведет к отставанию разгибателей, явлению, известному как псевдокогтеобразное движение. Особое внимание на экзамене следует уделить способности разгибать ПМФ как при сгибании, так и при разгибании ПФС.Ангуляция в коронарной плоскости встречается реже, но может возникать в пограничных пальцах, что приводит к расхождению пальцев как при сгибании, так и при разгибании.

Ротационная деформация плохо переносится при переломах пальцев. Мальротация может быть незаметна при разгибании пальцев, за исключением легкого смещения ногтя, но становится выраженной при сгибании. Каждый градус вращения в пястной кости приводит к повороту кончика пальца на 5°, что приводит к перекрытию пальцев на 1,5 см в сжатом кулаке [15]. Симптоматическое стрижка ножницами может привести к инвалидности.Чтобы оценить вращение, врач должен сравнить пораженную и контралатеральную руки. В норме все пальцы указывают на бугорок ладьевидной кости, и отклонение от этого положения может указывать на поворот фрагмента перелома.

Внутрисуставные переломы заслуживают особого внимания. Шаг отступа >1 мм или вовлечение более 25 % суставной поверхности являются показаниями к оперативной фиксации для выравнивания сустава и сведения к минимуму риска последующего артроза.

Обычно для постановки диагноза достаточно трех рентгенографических проекций (задне-передней или передне-задней, боковой и косой).Косые проекции с полупронацией должны быть получены для оценки пястных костей указательного и среднего пальцев, в то время как полусупинация позволит оценить пястные кости малого и безымянного пальцев. Для оценки головок пястных костей можно получить изображения Брюэртона, при этом ладонь с тыльной стороной пальцев должна быть прижата к рентгеновской пластине, локоть вытянут, а запястье находится в нейтральном положении. Затем фаланговые суставы сгибают примерно на 65°, а луч рентгеновского излучения направляют под углом 15° локтево-лучевой [30]. Компьютерная томография (КТ) показана только при сложных переломах или переломо-вывихах КМК.

Консервативное лечение

Большинство переломов пястных костей можно лечить консервативно. Принятие легкой деформации часто предпочтительнее хирургического лечения. Переломы 5-й пястной кости особенно хорошо лечатся при консервативном лечении (таблица) [37].

Таблица 1

Таблица 1

Неоперационные рекомендации по лечению для простых закрытых, изолированных не большие пальцы метакарпал

Threadure Type Рекомендуемое лечение комментариев
5-й метакарпал шеи или вал без необходимости уменьшения; Лента Бадди с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой на 4 недели (Уровень доказательности: III) Пальцы могут быть шинированы в нейтральном положении или при сгибании (Уровень доказательности: I)
Указательный, средний и безымянный пальцы пястных костей переломы Ладонная шина запястья с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой в ​​течение 4 недель (Уровень доказательности: III) Начальное отставание в разгибании может наблюдаться при использовании ладонной шины запястья, которая, вероятно, рассосется

Проведен ретроспективный обзор Уэстбрук и др.обследовали пациентов с изолированными переломами шейки или диафиза пястной кости малого пальца с последующим наблюдением не менее 2 лет [49]. Неоперативно леченных пациентов сравнивали с пациентами, которых лечили хирургическим путем с использованием пластин или спиц К-образного сечения; в неоперативной группе не было попыток уменьшения, и исследователи обнаружили, что практически у всех были нормальные оценки DASH и эстетические оценки через 2 года [49]. Для пациентов с переломами шейки пястной кости не было статистически значимой разницы между неоперативными и оперированными пациентами, хотя данные имели тенденцию в пользу группы консервативного лечения [49].В случае переломов диафиза пястной кости показатели DASH, SportsDASH и эстетические показатели были значительно лучше в неоперированной группе ( p  = 0,001, p  = 0,009 и p  = 0,013 соответственно) [49]. ]. Однако ретроспективный характер исследования затруднил контроль за отбором пациентов, и возможно, что те, кто лечился консервативно, имели менее тяжелые травмы. Однако исследователи не обнаружили различий в средней величине угла наклона между группами во время травмы, и практически нормальная функция и эстетика были достигнуты у пациентов с углом наклона до 40° даже без попыток вправления.

Переломы шейки пятой пястной кости обычно стабильны, с дорсальным изгибом и укорочением вершины. Уменьшение тракции и иммобилизация гипсовой повязкой продемонстрировали хорошие результаты с улучшением угла наклона на 81 % и средней потерей роста на 1 % при заживлении [23]. Однако редукция может и не понадобиться, поскольку Strub et al. также обнаружили, что шинирование без попытки вправления дает удовлетворительные результаты в области шейки пястной кости мизинца [46]. Авторы провели проспективное псевдорандомизированное исследование, в котором сравнивали шинирование без репозиции с закрытой репозицией с фиксацией букета при закрытых переломах шейки пятой пястной кости с ладонным углом 30–70°.В то время как фиксация приводила к большей удовлетворенности пациентов, не было никакой разницы в диапазоне движений, силе или вращении [46].

Ни один из методов иммобилизации для консервативного лечения шейки 5-й пястной кости не доказал свою эффективность. Варианты включают привязку напарника к безымянному пальцу с немедленным движением или 4 недели иммобилизации в шине или гипсовой повязке. Продолжительность иммобилизации должна основываться на болезненности при клиническом осмотре, поскольку рентгенография будет отставать от клинического заживления. Позиция пястно-фаланговых суставов во время иммобилизации, по-видимому, не влияет на результат.Одно рандомизированное контролируемое исследование гипсования локтевого желоба при переломах 5-й пястной кости в течение 4 недель сравнило положение пястно-фаланговых суставов при сгибании с положением пястно-фаланговых суставов в нейтральном положении и не продемонстрировало различий в диапазоне движений, силе захвата или эстетике через 3 месяца [24]. Другие переломы пястных костей также можно лечить консервативно с хорошими результатами. В одной серии случаев из 42 пациентов с 54 косыми переломами пястных костей, отличных от большого пальца, сообщалось, что лечение ладонной шиной запястья и немедленная мобилизация привели к 100 % сращению [3].Хотя изначально отставание в разгибании наблюдалось во всех пальцах, все они восстановили полный диапазон движений [3]. Исследователи также обнаружили превосходную силу захвата, при этом сила поврежденной руки равнялась 94 % силы контралатеральной руки через 1 год [3].

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению включают внутрисуставные переломы со смещением, политравму, тяжелое повреждение мягких тканей, нестабильные открытые переломы, сегментарную потерю костной массы и множественные переломы кисти или запястья [43]. Невправимые переломы, которые повторно смещаются после репозиции, или подострые (более 3–4 недель после травмы) также являются показаниями к оперативному лечению.При изолированных закрытых переломах пястных костей операция показана при невозможности добиться успешного закрытого вправления с остаточной мальротацией и значительным укорочением. Некоторые переломы являются невправимыми, поскольку они повторно смещаются после вправления, или не вправимы из-за интервального заживления при подострых переломах (3–4 недели после травмы). Сводная информация об оперативных методах, показаниях и возможных осложнениях представлена ​​в таблице.

Таблица 2

Таблица 2

Рекомендуемое лечение, оперативные указания и возможные осложнения для закрытых метакарпальных типов переломов


Threadure Type Методика оперативной фиксации Оперативные показания Возможные осложнения
Metacarpal вал Длинные косые переломы: стягивающие винты
Косые или поперечные переломы: пластины или внутримышечные штифты
Множественные переломы: пластины
Невправимые переломы со смещением
Укорочение >6 мм
Остаточное искривление >30–40° в малом/безымянном пальцах или >10° в Средний или указательный палец
делурротация
сегментарных переломов
Pseudoclawing
Удлинитель погиб
Малротация
жесткость
INTRACARPAL шеи INTRAMEDULLARY / Букет Pinning
поперечный закрепление
скрещенные контакты
Малротация
Нестабильные переломы
Потеря костя Ominence
Расширение LAG
жесткость
GeatacarPal Head K-проволочная фиксация
Hast Virts
Внутрисорудостные переломы с отчипочкой> 1 мм, или> 25% суставные поверхности. Участие Совместный артроз
жесткость

Было показано, что для пястных костей мизинца интрамедуллярный (IM) штифт дает лучшие результаты, чем поперечный штифт.Винтер и др. провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали «букетную» технику внутримышечного закрепления с поперечным закреплением пястной кости мизинца [50]. Во всех временных точках вплоть до 90 дней пациенты демонстрировали лучшее общее активное движение и больший диапазон движений в пястно-фаланговом суставе при лечении методом букета [50]. В другом проспективном когортном исследовании пиннинга IM и поперечного пининга не было обнаружено существенной разницы между этими двумя методами с точки зрения результатов или осложнений [51].Наконец, ретроспективный обзор ретроградного перекрестного шинирования по сравнению с антеградным шинированием КМ показал лучшую подвижность после шинирования КМ и меньшее количество пациентов с укорочением пальца [40]. Не было различий в силе захвата, осложнениях, продолжительности операции или баллах DASH между двумя методами [40]. Благодаря улучшенному движению и меньшему укорочению, авторы заключают, что антеградное закрепление IM работает немного лучше, и рекомендуют этот метод [40]. В целом, эти три исследования показывают, что, хотя все они являются приемлемыми средствами фиксации, антеградная фиксация КМ (метод букета или шинирование КМ) превосходит перекрестные спицы или поперечное крепление при переломах шейки пятой пястной кости.

Большинство переломов головки пястной кости связаны с поражением суставов и часто оскольчаты, поэтому лучше всего лечить их оперативно. Когда суставная поверхность не поддается восстановлению, можно рассмотреть возможность эндопротезирования или артродеза.

Показания к хирургическому лечению диафизарных переломов пястных костей включают угол наклона пястной кости указательного или среднего пальца более 10° или угол наклона безымянного пальца или мизинца более 30°–40°. Кроме того, открытые и множественные переломы пястных костей часто лучше всего лечить хирургическим путем.Любое смещение ротации должно быть исправлено. Клинически это оценивается путем исследования ротации, ножницеобразного или перекрывания пальцев при сгибании. Пястно-фаланговый сустав очень стабилен при сгибании, и хирург может воспользоваться этой стабильностью, чтобы исправить ротационное выравнивание.

Переломы диафиза пястной кости можно лечить с помощью спиц К, внутрикостных спиц, стягивающих винтов или пластин, в зависимости от морфологии линии перелома. Спицы К имеют наименьшую прочность на изгиб и лучше всего подходят для реконструкции суставной поверхности, шейки или фиксации перелома основания, где могут быть трудности с установкой пластин или винтов, а также для поддержания вправления вывихнутых пястных костей.Из-за недостаточной жесткости рекомендуется защищенный диапазон движений при использовании К-спиц для хирургического лечения. Поскольку открытые штифты могут быть подвержены инфекции, некоторые хирурги предпочитают закапывать все штифты. Внутрикостные спицы с фиксацией 90–90° более жесткие, чем спицы К, и представляют собой еще один вариант низкопрофильной фиксации, полезный для поперечных моделей переломов и реплантатов. Стягивающие винты могут обеспечить прочную фиксацию при длинных косых переломах и обеспечить раннее движение, но их следует использовать только тогда, когда длина перелома как минимум в два раза превышает ширину пястной кости [28].Пластины обеспечивают наиболее жесткую фиксацию и бывают разной толщины и прочности, включая мини (высотой 2–2,4 мм), микро (высотой 0,8–1,7 мм) или рассасывающиеся.

При сравнении внутримышечного стержня с пластиной и винтовой фиксацией при закрытых, смещенных внесуставных переломах диафиза пястной кости Ozer et al. не обнаружили различий в общем количестве активных движений или баллах DASH [35]. Для интрамедуллярного стержня требовалось удаление аппаратных средств, и чаще наблюдалась потеря фиксации; однако две лечебные группы не были одинакового размера, и нельзя было сделать окончательных выводов относительно частоты осложнений [35].Факка и др. проспективно сравнивали блокирующие пластины с внутримышечной фиксацией спицами К при закрытых изолированных переломах пятой пястной кости со смещением [14]. Пациенты, получавшие лечение блокирующими пластинами, следовали протоколу ранней мобилизации, в то время как пациенты, получавшие внутримышечную спицу К, были иммобилизованы на 6 недель. Средний период наблюдения составил 4,8 месяца для блокирующих пластин и 3,3 месяца для спиц К. Активное сгибание было значительно лучше в группе с K-спицей с подвижностью 97,7% контралатеральной стороны по сравнению с 58,7% в группе с фиксирующей пластиной, несмотря на увеличение периода иммобилизации у пациентов с K-спицей ( p  = ).001) [14]. Не было существенной разницы в силе захвата, боли, шкале DASH или частоте осложнений [14]. Фиксация пластиной также связана с аваскулярным некрозом, и хирурги должны с осторожностью относиться к удалению надкостницы [7].

По-видимому, нет никакой разницы между минипланшетами (толщиной 1,3 мм) и микропланшетами (пластины 0,6 мм) с точки зрения результатов или частоты неудач. Исследование случай-контроль 40 переломов пястных костей и фаланг пальцев не показало неудач в обеих группах, а также никакой разницы в частоте удаления металлоконструкций, тугоподвижности, общих активных движений и никакой разницы в простоте использования персоналом операционной [1].Для пястных костей, отличных от большого пальца, общая дуга движения микропластин варьировалась от 105° до 258°, в среднем 211°, при этом один пациент выбыл из наблюдения и не сообщил об осложнениях. Пациенты, получавшие минипластину по поводу переломов пястных костей без большого пальца, имели общую дугу движения (ТАМ) в диапазоне от 100° до 245°, в среднем 205°, с одним сообщением о плохом функциональном результате и одним хорошим функциональным результатом, осложненным рефлекторной симпатической дистрофией. [1]. Другое проспективное когортное исследование микропластин при периартикулярных оскольчатых переломах пястных костей и фаланг пальцев показало хороший диапазон движений у 43 из 51 пациента [34].Для переломов пястных костей ТАМ составляла 91 % от контралатеральной стороны, а для всех вместе взятых переломов сила захвата составляла в среднем 87 % от неповрежденной стороны [34]. Несмотря на технические сложности, микропластины могут надлежащим образом лечить оскольчатые внутрисуставные переломы [34]. Также было показано, что пластины являются эффективным средством стабилизации множественных ипсилатеральных переломов пястных костей [41].

Биорассасывающиеся пластины обеспечивают адекватную фиксацию для сращения кости [48]. Дюмон и др. сообщили о 12 пациентах, получавших биорассасывающиеся пластины, со средним общим активным движением 234° [13].Однако у двух пациентов произошла потеря репозиции, и им была проведена ревизия с использованием металлических пластин и винтов. Несмотря на эти два осложнения, авторы приходят к выводу, что биодеградируемые пластины подходят для лечения переломов пястных костей [13]. Другая последовательная серия биорассасывающихся пластин по сравнению с титановыми пластинами при переломах пястных костей не выявила существенной разницы между группами в общем активном движении или силе захвата [39]. Все переломы срослись, и при последующем наблюдении не менее 6 месяцев не было сообщений об осложнениях [39].Однако проспективные рандомизированные контролируемые испытания рассасывающихся пластин отсутствуют, а отсроченные реакции на инородное тело были описаны до 2 лет после фиксации перелома [17]. Биорассасывающиеся пластины также более дороги, и один анализ затрат и выгод показал, что для безубыточности потребуется удаление аппаратных средств не менее чем на 19 % по сравнению с использованием металлических пластин [6].

Переломы запястно-пястного сустава часто оскольчатые из-за деформирующих сил разгибателей запястья, как описано ранее.Варианты лечения включают закрытую репозицию и чрескожное сшивание, а также открытую репозицию с внутренней фиксацией. Поскольку указательный и средний запястно-запястные суставы относительно неподвижны, первичный спондилодез запястно-запястного сустава следует рассматривать при множественных переломо-вывихах запястного сустава, особенно со значительным размозжением и нестабильностью сустава [22].

Осложнения

Частота осложнений при фиксации пластинами при переломах пястных костей колеблется в пределах 32–36 % [16, 36]. Обзор 1998 г. 66 переломов пястных костей, леченных пластинами и винтами, показал, что частота осложнений составляет 36 % [36].Тугоподвижность была наиболее частым осложнением, при этом у 76 % исследованных пациентов общее активное движение составляло менее 220° [36]. Шестнадцать процентов зарегистрированных осложнений были связаны с незначительным отставанием разгибателей, в то время как у 7,9 % были контрактуры, за которыми следовало значительное отставание разгибателей в 6,3 % осложнений [36]. Более серьезные осложнения встречаются редко: несращение, инфекция и разрыв сухожилия составляют 1,6 % зарегистрированных осложнений. Фузетти и др. в 2002 г. рассмотрели 105 переломов пястных костей, не относящихся к большому пальцу, и обнаружили, что частота осложнений составляет 32 % [16].Наиболее частым осложнением было плохое заживление, при этом 15 % пациентов равномерно распределялись между неправильным сращением и несращением [16]. Десять процентов осложнений были связаны с тугоподвижностью, в то время как у 8 % пациентов возник отказ оборудования [16]. Только у 1 % исследованных была глубокая инфекция [16]. Сообщалось о ревизионных операциях из-за аппаратных осложнений с частотой 4,6–32 % [4, 5, 35, 44].

Уровень инфицирования при переломах пястных костей низкий. Сообщалось о частоте инфицирования открытых переломов от 2 до 11 % при оперативном лечении, тогда как при закрытых переломах частота инфицирования близка к 0.5 % [9, 32]. Плохие результаты напрямую коррелируют с более высокой степенью повреждения и загрязнения мягких тканей [9]. Разрез и дренирование или оперативное промывание являются срочными, но не экстренными при открытых переломах пястных костей. Последовательный обзор 146 открытых переломов руки не выявил различий в частоте инфицирования между теми, кого лечили неотложно, по сравнению с теми, чье лечение было отложено более чем на 12 часов [32]. Гонсалес и др. сообщили об алгоритме лечения открытых переломов кисти, основанном на модифицированной классификации Gustillo-Anderson в 1999 г., обобщенной в таблице [18].

Таблица 3

Таблица 3

алгоритм для лечения открытых переломов ручной работы

Gustillo-Anderson Class Описание Рекомендация по лечению Антибиотики
Тип 1 Число
Без контаминации, размозжения или раздробления
I&D плюс немедленная окончательная фиксация и закрытие
– I&D с оставленной открытой раной для повторного осмотра через 24–72 часа; чистые раны подлежат окончательной обработке
или
– I&D с немедленной фиксацией при видимых чистых повреждениях и закрытием
Цефазолин 3–5 дней
Тип 3 Разрыв >10 см или размозжение мягких тканей, удаление надкостницы, измельчение, взрыв, загрязнение или травма на ферме – Агрессивная I&D с предварительной фиксацией спицами и/или аппаратом внешней фиксации
– Повторять I&D каждые 24–72 ч, пока количественные культуры не станут <10 5 количество бактерий
– Покрытие мягких тканей или лоскута по возможности в течение 1 недели
Цефазолин плюс аминогликозид; добавьте пенициллин для загрязнения почвы

Остеомиелит в руке встречается редко, но серьезно: в одной серии 39 % пациентов с остеомиелитом подверглись ампутации [38].Диагноз ставится на основании осмотра и рентгенографии, при этом в одном ретроспективном исследовании сообщалось об аномальных рентгенологических данных на 37 из 38 доступных рентгенограмм [38]. Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и сканирование костей несколько лучше обычных рентгенограмм для выявления остеомиелита; однако все они имеют плохую чувствительность и специфичность [28]. В сочетании с высокой стоимостью расширенная визуализация не рекомендуется. Значения СОЭ и СРБ для диагностики малоэффективны [26, 38]. Если значения были получены первоначально и оказались повышенными, они могут быть полезны для мониторинга ответа на терапию; однако [26] при подозрении на остеомиелит рекомендуется интраоперационная биопсия и посев.Имплантаты должны быть удалены, а пораженные мягкие ткани и кость очищены. Могут быть помещены шарики с антибиотиком и применена внутренняя или внешняя фиксация, чтобы уменьшить боль и предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей. Антибиотики следует вводить в течение 4–6 недель. Остеомиелит можно считать излеченным, если у пациента отсутствуют симптомы с нормальной СОЭ и СРБ по крайней мере через 4 недели после последней дозы антибиотиков [4]. В это время может быть выполнена операция второго этапа с использованием интраоперационных культур и свежезамороженных срезов.Если оба отрицательные, может быть выполнена костная пластика с внутренней фиксацией [38].

Несращение определяется как отсутствие клинического или рентгенологического заживления через 4 месяца после фиксации или наличие рентгенологической линии перелома через 14 месяцев [29]. Гипертрофическому несращению не хватает стабильности и оно вызвано неадекватной иммобилизацией. При закрытых переломах, леченных без хирургического вмешательства, необходимо учитывать возможность интерпозиции мягких тканей. Соединение обычно достигается с помощью санации фиброзной ткани и применения жесткой фиксации [4].Атрофическое несращение возникает из-за потери костной массы или потери кровоснабжения, что может быть вызвано открытыми травмами и инфекцией. Атрофическое несращение лечится санацией промежуточной мягкой ткани или инфицированной кости, наложением костного трансплантата, где это необходимо, и применением стабильной фиксации. Пластины и винты предпочтительнее К-спиц из-за их жесткости. Ранний диапазон движений рекомендуется для предотвращения тугоподвижности, часто требуется тенолиз [4]. Костная пластика не показана в случаях обширной потери мягких тканей или в области, лишенной чувствительности, поскольку трансплантат представляет собой уязвимость [4].В этих случаях предпочтительнее ампутация.

Несрастание при закрытых переломах пястных костей чаще встречается при поперечных переломах. Фузетти и др. обнаружили 29,6 % случаев несращения при поперечных переломах, тогда как только 7,4 % других переломов не срослись [16]. Это выглядит так, потому что при переломах поперечного диафиза кость сближается меньше. Отсутствие союза / отсроченный союз чаще встречается у работников физического труда с показателем 28,1 % по сравнению с 6,0 % у работников нефизического труда [16].

Допустимые пределы деформации для неправильного сращения приведены в таблице. Ангуляция диафиза пястной кости в сагиттальной плоскости переносится лучше, чем ангуляция в коронарной плоскости. Мизинец и безымянный палец имеют большую подвижность ККМ, что позволяет лучше переносить ангуляцию без потери функции. Шейка пястной кости может выдерживать более высокие степени угла наклона, чем диафиз пястной кости. Как упоминалось ранее, экзаменатор должен искать псевдокогтистые переломы при угловых переломах пястных костей.Сверхрастянутый пястно-фаланговый сустав может приспособиться к изгибу пястных костей и достичь нейтрального разгибания, но это может привести к неадекватной силе в ПМФ, поэтому экзаменатор должен проверить разгибание ПМФ при сгибании ПМФ и в нейтральном положении.

Таблица 4

Таблица 4

Пределы приемлемых деформаций в прерывах метакарпальных валов, диагностики смещенных метакарпальных переломов, и возможные полученные осложнения

Deformity Допустимый предел деформации Выводы на экзамен Возможные осложнения
Сгибание вершины спины Шейка:
Указательный и средний пальцы 10–15°
Безымянный палец: 30°
Мизинец 50–70°
Тело:
Указательный и средний пальцы 10°
Безымянный и мизинец 20°–30°
Дорсал-известность Pseudoclawing, Слабость захвата, Malunion
Укорочение до 6 мм Потеря известного сустава MCP в закрытом кулаком
Расширение отставание
Удлинительное отставание, Слабость захвата Нет допустимых пределов Смещенные ногтевые ложа
Перекрытие пальцев/ножницы в закрытых f ist
Ножницы, слабость захвата

В отличие от ангуляции ротация плохо переносится.Вращение передается вниз по всему стержню пальца и усиливается при сгибании. Деротационная остеотомия может быть выполнена в исходном месте перелома или в основании пястной кости, хотя лучшее заживление достигается в метафизе. Фиксация пластинами обеспечивает более ранний диапазон движений по сравнению с фиксацией спицами К, которая должна быть защищена шиной или гипсовой повязкой на несколько недель. Остеотомия проксимального метафиза пястной кости может исправить ротацию на 18–20° [20]. Ступенчатая остеотомия обеспечивает большее сближение костей и фиксацию стягивающими винтами, что приводит к меньшему количеству спаек.При ступенчатой ​​остеотомии осциллирующей пилой делают полупоперечные разрезы в проксимальном и дистальном отделах пястной кости. Затем делают два дорсальных параллельных разреза в продольном направлении между полупоперечными разрезами, оставляя ладонную кору нетронутой. Удаление 1 мм кости из дорсального кортикального слоя позволяет деротировать и исправить примерно 1 см перекрытия кончика пальца [31]. Если неправильное сращение смещено под углом и ротировано, то остеотомия должна быть выполнена в исходном месте перелома. Ангуляцию можно исправить с помощью открывающей или закрывающей клиновидной остеотомии, при этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного укорочения.

Тугоподвижность сустава часто встречается при переломах пястных костей и может потребовать повторной операции с различными результатами и многочисленными осложнениями. В 1979 г. Gould и Nicholson сообщили о серии 105 капсулэктомий MCP [19]. В среднем у пациентов увеличилась подвижность на 13–18°, что привело к функциональным изменениям [19]. Creighton и Steichen сообщили о результатах серии тенолизов разгибателей с дорсальной капсулотомией и без нее у 612 пациентов с переломами кисти [11]. Капсулотомию выполняли, если у пациентов обнаруживали ограничение в пассивном сгибании.У пациентов, перенесших только тенолиз, общее активное движение улучшилось со 173° до 227°, а отставание разгибателей улучшилось с 16° до 8° [11]. У пациентов, перенесших тенолиз и дорсальную капсулотомию, общее активное движение улучшилось со 164° до 194°; однако задержка разгибания увеличилась в среднем с 24° до 28° в среднем. Наконец, Page и Stern сообщили о тенолизе только 15 пальцев в 1998 г. [36]. Только 3 из 15 улучшили диапазон движений. О разрыве сухожилия также редко сообщалось как осложнении переломов пястных костей [43].

Выводы

Переломы пястных костей являются распространенными травмами кисти. Большинство переломов пястных костей имеют хороший исход при консервативном лечении, поскольку существует значительная толерантность к ангуляции и укорочению, особенно переломы диафиза и шейки мизинца пястной кости. Вращение плохо переносится, так как оно усиливается при сгибании и часто приводит к ножницеобразному движению, что мешает захвату. Сообщается о частоте осложнений от 32 до 36 %, при этом скованность и неправильное сращение являются двумя наиболее распространенными.Неправильное сращение, включая ангуляцию, вращение и укорочение, можно эффективно лечить хирургическим путем; однако операция по уменьшению скованности имеет менее предсказуемый успех. Хирург должен хорошо разбираться в различных доступных вариантах лечения и выбирать наиболее подходящее лечение в соответствии с состоянием каждого пациента.

Заявление о правах человека и животных

Эта статья не содержит каких-либо оригинальных исследований с участием людей или животных.

Заявление об информированном согласии

Эта статья не содержит сведений, позволяющих идентифицировать пациента, и в данные не вносились никакие изменения для защиты конфиденциальности пациентов.

Конфликт интересов

Автор К.К. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор WH заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор Н.В. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор JH заявляет о следующих конфликтах интересов: Консультант Arthrex, Inc по обучению и разработке продуктов; Гранты от Arthrex, Inc для стипендиального образования; Гонорар от AO North America в качестве преподавателя курса; оплата услуг спикерского бюро для Auxilium; расходы на проезд и проживание от Arthrex и Auxilium.

Ссылки

1. Агарвал А.К., Пикфорд М.А. Опыт применения новой ультранизкопрофильной системы остеосинтеза при переломах пястных костей и фаланг пальцев. Энн Пласт Сург. 2006; 57: 206–12. doi: 10.1097/01.sap.0000215925.58902.bc. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Али А., Хамман Дж., Mass DP. Биомеханические последствия угловых переломов у боксеров. J Hand Surg [Am] 1999; 24: 835–44. doi: 10.1053/jhsu.1999.0835. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Аль-Катан ММ. Результат консервативного лечения спиральных/длинных косых переломов диафиза пястных пальцев с использованием ладонно-кистевой шины и немедленной мобилизации пальцев.J Hand Surg Eur. 2008; 33: 723–7. doi: 10.1177/1753193408093559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Баларам А.К., Беднар М.С. Осложнения после переломов пястных костей и фаланг. Рука Клин. 2010;26:169–77. doi: 10.1016/j.hcl.2010.01.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Баннаш Х., Херман А.К., Иблхер Н. и соавт. Десятилетняя стабильная внутренняя фиксация переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти. J Травма. 2010; 68: 624–8. doi: 10.1097/TA.0b013e3181bb8ea0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6.Бостман ОМ. Металлические или рассасывающиеся устройства для фиксации переломов: анализ минимизации затрат. Clin Orthop Relat Relat Res. 1996; 329: 233–9. doi: 10.1097/00003086-199608000-00029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Buchler U, Fischer T. Использование минимыщелковой пластины при периартикулярных травмах пясти и фаланг. Clin Orthop Relat Res . 1987; 214: 53–8. [В паблике]8. Чин С.Х., Веддер Н.Б. Статья MOC-PSSM CME: Переломы пястных костей. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:1–13. doi: 10.1097/01.prs.0000294704.48126.8с. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Чоу С.П., Пун В.К., Со Ю.К. и др. Проспективное исследование 245 открытых переломов пальцев кисти. J Hand Surg (Br) 1991; 16: 137–40. doi: 10.1016/0266-7681(91)-H. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Чанг К.С., Спилсон С.В. Частота и эпидемиология переломов кисти и предплечья в США. J Hand Surg [Am] 2001; 26: 908–15. doi: 10.1053/jhsu.2001.26322. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Крейтон Дж.Дж., младший, Стейхен Дж.Б. Осложнения при лечении переломов фаланг и пястных костей.Результаты разгибательного тенолиза. Рука Клин. 1994; 10:111–6. [PubMed] [Google Scholar] 12. День CS, Стерн П.Дж. Переломы пястных костей и фаланг. В: Вольф С.В., редактор. Оперативная хирургия кисти Грина. Филадельфия: Эльзевир Черчилль Ливингстон; 2011. [Google Академия]13. Дюмон С., Фукс М., Бурхардт Х. и др. Клинические результаты применения рассасывающихся пластин при переломах пястных костей со смещением. J Hand Surg [Am] 2007; 32: 491–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.02.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Факка С., Рамдиан Р., Пелисье А. и др.Фиксация перелома шейки пятой пястной кости: блокирующая пластина или спица К? Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96:506–12. doi: 10.1016/j.otsr.2010.02.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фриланд АЕ. Переломы кисти: восстановительная реконструкция и реабилитация. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000. [Google Scholar] 16. Фузетти С., Мейер Х., Борисч Н. и др. Осложнения фиксации пластиной при переломах пястных костей. J Травма. 2002; 52: 535–9. doi: 10.1097/00005373-200203000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Givissis PK, Stavridis SI, Papagelopoulos PJ, et al. Отсроченная реакция на инородное тело на рассасывающиеся имплантаты при лечении переломов пястных костей. Clin Orthop Relat Relat Res. 2010; 468:3377–83. doi: 10.1007/s11999-010-1388-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Гонсалес М.Х., Яблон М., Вайнцвейг Н. Открытые переломы руки. J South Orthop Assoc. 1999; 8: 193–202. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гулд Дж.С., Николсон Б.Г. Капсулэктомия пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.J Hand Surg [Am] 1979; 4: 482–6. doi: 10.1016/S0363-5023(79)80048-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Гросс М.С., Гельберман Р.Х. Пястная ротационная остеотомия. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 105–8. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80259-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Гудмундсен Т.Э., Борген Л. Переломы пятой пястной кости. Акта Радиол. 2009; 50: 296–300. doi: 10.1080/02841850802709201. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ханель ДП. Первичное сращение переломо-вывихов центральных запястно-пястных суставов. Clin Orthop Relat Res . 1996; 327: 85–93. [В паблике] 23. Harris AR, Beckenbaugh RD, Nettrour JF, et al. Переломы шейки пястной кости: результаты лечения с редукцией тракции и иммобилизацией гипсовой повязкой. Рука. 2009;4:161–4. doi: 10.1007/s11552-008-9150-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Хофмайстер Э.П., Ким Дж., Шин А.И. Сравнение двух методов иммобилизации при переломах шейки пятой пястной кости: проспективное рандомизированное исследование. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1362–8. дои: 10.1016/ж.жхса.2008.04.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Хольст-нильсен Ф. Субкапитальные переломы четырех локтевых пястных костей. Рука. 1976; 8: 290–3. doi: 10.1016/0072-968X(76)-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Хонда Х, Макдональд младший. Современные рекомендации по лечению остеомиелита кисти и запястья. J Hand Surg [Am] 2009; 34: 1135–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.03.020. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Хантер Дж.М., Коуэн, Нью-Джерси. Переломы пятой пястной кости в популяции компенсационной клиники.Доклад о ста тридцати трех случаях. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52: 1159–65. [PubMed] [Google Scholar] 28. Джонс Н.Ф., Юпитер Дж.Б., Лалонд Д.Х. Распространенные переломы и вывихи кисти. Plast Reconstr Surg. 2012; 130:722e–36. doi: 10.1097/PRS.0b013e318267d67a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Юпитер Дж.Б., Конюч М.П., ​​Смит Р.Дж. Лечение задержки сращения и несращения пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 457–66. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80066-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30.Лейн КС. Выявление скрытых переломов головки пястной кости: вид Брюэртона. J Hand Surg [Am] 1977; 2: 131–3. doi: 10.1016/S0363-5023(77)80098-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Манктелоу Р.Т., Махони Дж.Л. Ступенчатая остеотомия: точная ротационная остеотомия для исправления ножницеобразной деформации пальцев. Plast Reconstr Surg. 1981; 68: 571–56. doi: 10.1097/00006534-198110000-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. McLain RF, Steyers C, Stoddard M. Инфекции при открытых переломах руки. J Hand Surg [Am] 1991; 16: 108–12.doi: 10.1016/S0363-5023(10)80022-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. McNemar TB, Howell JW, Chang E. Лечение переломов пястных костей. Дж. Хэнд Тер. 2003; 16: 143–51. doi: 10.1016/S0894-1130(03)80009-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Омокава С., Фудзитани Р., Дохи Ю. и др. Проспективные результаты лечения оскольчатых периартикулярных переломов пястных костей и фаланг пальцев с использованием системы титановых пластин. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 857–63. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.01.040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35.Озер К., Гиллани С., Уильямс А. и др. Сравнение интрамедуллярного остеосинтеза с пластинчато-винтовой фиксацией внесуставных переломов пястных костей. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1724–31. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Пейдж С.М., Стерн П.Дж. Осложнения и объем движений после фиксации пластинами переломов пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 827–32. doi: 10.1016/S0363-5023(98)80157-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пулман Р.В., Гослингс Дж.С., Ли Дж.Б. и др.Консервативное лечение закрытых переломов шейки пятой (мизинца) пястной кости. Кокрановская система базы данных, версия . 2005: CD003210. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]38. Рейли К.Е., Линц Дж.К., Стерн П.Дж. и др. Остеомиелит трубчатых костей кисти. J Hand Surg [Am] 1997; 22: 644–9. doi: 10.1016/S0363-5023(97)80122-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Сакаи А., Ошиге Т., Зенке Ю. и др. Механическое сравнение новых биорассасывающихся пластин с титановыми пластинами и клинические сравнения небольших серий при переломах пястных костей.J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1597–604. doi: 10.2106/JBJS.J.01673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Шадель-Хопфнер М., Уайлд М., Виндольф Дж. и др. Антеградное интрамедуллярное шинирование или чрескожное ретроградное перекрестное сшивание при переломах шейки пятой пястной кости со смещением? Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127: 435–40. doi: 10.1007/s00402-006-0254-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Сауэр Дж.С., Мудгал С.С. Фиксация пластиной при закрытых ипсилатеральных множественных переломах пястных костей. J Hand Surg Eur Vol.2008;33:740–4. doi: 10.1177/17531934080. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ и др. Немедленная мобилизация дает хорошие результаты при переломах у боксеров с ладонным углом до 70 градусов: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее немедленную мобилизацию с иммобилизацией гипсовой повязкой. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123: 534–7. doi: 10.1007/s00402-003-0580-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Стерн П.Дж. Лечение переломов кисти за последние 25 лет.J Hand Surg [Am] 2000; 25: 817–23. doi: 10.1053/jhsu.2000.4214. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Стерн П.Дж., Вайзер М.Дж., Рейли Д.Г. Осложнения фиксации пластин в скелете кисти. Clin Orthop Relat Relat Res. 1987; 214: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]45. Штраух Р.Дж., Розенвассер М.П., ​​Лант Дж.Г. Переломы диафиза пястной кости: влияние укорочения на механизм сухожилия разгибателя. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 519–23. doi: 10.1016/S0363-5023(05)80471-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Страб Б., Шинделе С., Зондереггер Дж. и др.Интрамедуллярное шинирование или консервативное лечение переломов шейки пястной кости со смещением мизинца? Перспективное исследование. J Hand Surg Eur Vol. 2010;35:725–9. doi: 10.1177/1753193410377845. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Теувен Г.А., Лемменс Дж.А., ван Никерк Дж.Л. Консервативное лечение перелома боксера: ретроспективный анализ. Травма, повреждение. 1991; 22: 394–6. doi: 10.1016/0020-1383(91)-L. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Варис Э., Ашаммахи Н., Хаппонен Х. и др. Биоабсорбируемая минипластина по сравнению с металлической фиксацией при переломах пястных костей. Clin Orthop Relat Res . 2003; 410:310–9. [ПубМед] 49. Вестбрук А.П., Дэвис Т.Р., Армстронг Д. и др. Клиническое значение неправильного сращения переломов шейки и диафиза мизинца пястной кости. J Hand Surg Eur Vol. 2008; 33: 732–9. doi: 10.1177/1753193408092497. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Винтер М., Балагер Т., Бессьер С. и др. Хирургическое лечение перелома боксера: поперечная фиксация в сравнении с интрамедуллярной фиксацией. J Hand Surg Eur Vol. 2007; 32: 709–13. дои: 10.1016/j.jhse.2007.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Вонг Т.С., Ип Ф.К., Йенг С.Х. Сравнение чрескожной поперечной фиксации и интрамедуллярной спицы К при лечении закрытых переломов шейки пястной кости мизинца. J Hand Surg (Br) 2006; 31: 61–5. doi: 10.1016/j.jhsb.2005.06.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Переломы пястных костей: лечение и осложнения

Рука (Нью-Йорк). 2014 март; 9(1): 16–23.

, , , и

Кэтлин М.Kollitz

Отделение ортопедии и спортивной медицины Медицинского центра Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Медицинский факультет Университета Дьюка, DUMC 2927, Durham, NC 3 USA

Warren C. Hammert

Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 USA

Николас Б. Веддер

Университет ортопедии и спортивной медицины Вашингтонского медицинского центра, 4245 Roosevelt Way N.E., Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Jerry I. Huang

Департамент ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

4

Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Медицинский факультет Университета Дьюка, DUMC 2927, Durham, NC 27710 USA

4 Отделение Ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 USA

Автор, ответственный за переписку.Copyright © Американская ассоциация хирургии кисти, 2013 г. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [19]. Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, которые бывают простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей хорошо лечатся без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры о том, как направить лечащего врача в отношении наилучшего алгоритма лечения.Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Ключевые слова: Пястные кости, переломы, кисти, травмы

Введение

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук [10, 21]. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [21].Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей имеют отличные исходы без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры, чтобы помочь лечащему врачу выбрать наилучший алгоритм лечения. Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Анатомия

Четыре пястных кости пальцев вогнуты с ладонной стороны. В совокупности они образуют поперечный свод, поддерживающий ладонь. Пястные кости указательного и среднего пальцев фиксированы относительно запястья, а пястные кости безымянного и мизинца подвижны с дугой сгибания-разгибания 15–25° в запястно-пястном (ЗМС) суставе [8]. Головка пястной кости имеет кулачковую форму и образует мыщелковый сустав с проксимальной фалангой. При разгибании боковые связки ослаблены, поэтому суставы могут отклоняться в радиальном и локтевом направлениях.При сгибании кулачковая структура вызывает натяжение боковых связок, что стабилизирует сустав, обеспечивая минимальное движение радиальным и локтевым силам. Повышенная стабильность при сгибании обеспечивает более эффективное боковое сжатие и силу захвата. Ладонная пластина противостоит гиперэкстензии и обеспечивает стабильность пястно-фалангового сустава (ПФС), в то время как межпястная связка стабилизирует пальцы, минимизируя проксимальную миграцию и ротацию сломанной кости.

Тыльные и ладонные межкостные мышцы отходят от пястных костей и прикрепляются к разгибательному расширению и проксимальной фаланге.Проксимально локтевой разгибатель запястья прикрепляется к основанию пястной кости мизинца, а длинный и короткий лучевой разгибатель запястья прикрепляется к основаниям пястной кости среднего и указательного пальцев соответственно. Безымянный палец – единственная пястная кость без проксимального прикрепления сухожилия. Эти сухожилия оказывают деформирующее воздействие на сломанные пястные кости.

Патологоанатомия и диагностика

Переломы пястных костей подчиняются тем же схемам описательной классификации, что и другие переломы длинных костей.Они могут быть открытыми или закрытыми, внутри- или внесуставными. Линии перелома могут быть косыми, поперечными, спиральными или оскольчатыми. Переломы пястных костей, как правило, имеют дорсальный угол вершины из-за силы, оказываемой внутренними и внешними сгибателями на дистальный фрагмент.

При осмотре может быть потеря контура сустава из-за укорочения и более проксимального дорсального костного выступа, вторичного по отношению к чрезмерному изгибу. Укорочение обычно выявляют рентгенологически. Укорочение чаще встречается на пограничных пальцах или при множественных переломах, так как межпястная связка помогает предотвратить укорочение более чем на 3–4 мм в центральных пальцах [45].Укорочение потенциально проблематично, так как разгибательный механизм крепится на уровне головки пястной кости через сагиттальные пучки, и, следовательно, укорочение создаст дисбаланс сухожилий, что приведет к отставанию в разгибании. Каждые 2 мм укорочения приведут к отставанию разгибания на 7° [45]. Поскольку пястно-фаланговые суставы естественным образом перерастягиваются примерно на 20°, допустимо укорочение до 6 мм при нейтральном растяжении пястно-фаланговых суставов.

Изгиб также лучше всего определяется рентгенологически. Чаще всего переломы пястных костей имеют дорсальный угол наклона вершины.Большинство авторов рекомендуют консервативное лечение при дорсальном изгибе вершины мизинца до 40–50°, безымянном 30°, среднем пальце 20° и указательном пальце 15° [8, 12]. Приемлемых результатов можно ожидать при переломах шейки пястной кости малого пальца с углом наклона до 70° [25, 27, 42, 47]. Однако наклон спины более чем на 30° может привести к слабости хвата [2].

Переломы диафиза пястных костей менее щадящие. Подвижность в ЗМС-суставе позволяет пациенту адекватно адаптироваться к 10°–15° дорсальной ангуляции вершины безымянного и мизинца соответственно без функциональных нарушений [12, 33].Наоборот, указательный и средний пальцы могут допускать только минимальный дорсальный угол апекса, и вправление следует предпринимать при углах ангуляции более 10° [12, 28, 33]. Хотя пястно-фаланговый сустав может перерастягиваться, чтобы компенсировать сгибательную деформацию в пястной кости, эта компенсация может привести к неадекватной силе в проксимальном межфаланговом (ПМФ) суставе, что приведет к отставанию разгибателей, явлению, известному как псевдокогтеобразное движение. Особое внимание на экзамене следует уделить способности разгибать ПМФ как при сгибании, так и при разгибании ПФС.Ангуляция в коронарной плоскости встречается реже, но может возникать в пограничных пальцах, что приводит к расхождению пальцев как при сгибании, так и при разгибании.

Ротационная деформация плохо переносится при переломах пальцев. Мальротация может быть незаметна при разгибании пальцев, за исключением легкого смещения ногтя, но становится выраженной при сгибании. Каждый градус вращения в пястной кости приводит к повороту кончика пальца на 5°, что приводит к перекрытию пальцев на 1,5 см в сжатом кулаке [15]. Симптоматическое стрижка ножницами может привести к инвалидности.Чтобы оценить вращение, врач должен сравнить пораженную и контралатеральную руки. В норме все пальцы указывают на бугорок ладьевидной кости, и отклонение от этого положения может указывать на поворот фрагмента перелома.

Внутрисуставные переломы заслуживают особого внимания. Шаг отступа >1 мм или вовлечение более 25 % суставной поверхности являются показаниями к оперативной фиксации для выравнивания сустава и сведения к минимуму риска последующего артроза.

Обычно для постановки диагноза достаточно трех рентгенографических проекций (задне-передней или передне-задней, боковой и косой).Косые проекции с полупронацией должны быть получены для оценки пястных костей указательного и среднего пальцев, в то время как полусупинация позволит оценить пястные кости малого и безымянного пальцев. Для оценки головок пястных костей можно получить изображения Брюэртона, при этом ладонь с тыльной стороной пальцев должна быть прижата к рентгеновской пластине, локоть вытянут, а запястье находится в нейтральном положении. Затем фаланговые суставы сгибают примерно на 65°, а луч рентгеновского излучения направляют под углом 15° локтево-лучевой [30]. Компьютерная томография (КТ) показана только при сложных переломах или переломо-вывихах КМК.

Консервативное лечение

Большинство переломов пястных костей можно лечить консервативно. Принятие легкой деформации часто предпочтительнее хирургического лечения. Переломы 5-й пястной кости особенно хорошо лечатся при консервативном лечении (таблица) [37].

Таблица 1

Таблица 1

Неоперационные рекомендации по лечению для простых закрытых, изолированных не большие пальцы метакарпал

Threadure Type Рекомендуемое лечение комментариев
5-й метакарпал шеи или вал без необходимости уменьшения; Лента Бадди с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой на 4 недели (Уровень доказательности: III) Пальцы могут быть шинированы в нейтральном положении или при сгибании (Уровень доказательности: I)
Указательный, средний и безымянный пальцы пястных костей переломы Ладонная шина запястья с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой в ​​течение 4 недель (Уровень доказательности: III) Начальное отставание в разгибании может наблюдаться при использовании ладонной шины запястья, которая, вероятно, рассосется

Проведен ретроспективный обзор Уэстбрук и др.обследовали пациентов с изолированными переломами шейки или диафиза пястной кости малого пальца с последующим наблюдением не менее 2 лет [49]. Неоперативно леченных пациентов сравнивали с пациентами, которых лечили хирургическим путем с использованием пластин или спиц К-образного сечения; в неоперативной группе не было попыток уменьшения, и исследователи обнаружили, что практически у всех были нормальные оценки DASH и эстетические оценки через 2 года [49]. Для пациентов с переломами шейки пястной кости не было статистически значимой разницы между неоперативными и оперированными пациентами, хотя данные имели тенденцию в пользу группы консервативного лечения [49].В случае переломов диафиза пястной кости показатели DASH, SportsDASH и эстетические показатели были значительно лучше в неоперированной группе ( p  = 0,001, p  = 0,009 и p  = 0,013 соответственно) [49]. ]. Однако ретроспективный характер исследования затруднил контроль за отбором пациентов, и возможно, что те, кто лечился консервативно, имели менее тяжелые травмы. Однако исследователи не обнаружили различий в средней величине угла наклона между группами во время травмы, и практически нормальная функция и эстетика были достигнуты у пациентов с углом наклона до 40° даже без попыток вправления.

Переломы шейки пятой пястной кости обычно стабильны, с дорсальным изгибом и укорочением вершины. Уменьшение тракции и иммобилизация гипсовой повязкой продемонстрировали хорошие результаты с улучшением угла наклона на 81 % и средней потерей роста на 1 % при заживлении [23]. Однако редукция может и не понадобиться, поскольку Strub et al. также обнаружили, что шинирование без попытки вправления дает удовлетворительные результаты в области шейки пястной кости мизинца [46]. Авторы провели проспективное псевдорандомизированное исследование, в котором сравнивали шинирование без репозиции с закрытой репозицией с фиксацией букета при закрытых переломах шейки пятой пястной кости с ладонным углом 30–70°.В то время как фиксация приводила к большей удовлетворенности пациентов, не было никакой разницы в диапазоне движений, силе или вращении [46].

Ни один из методов иммобилизации для консервативного лечения шейки 5-й пястной кости не доказал свою эффективность. Варианты включают привязку напарника к безымянному пальцу с немедленным движением или 4 недели иммобилизации в шине или гипсовой повязке. Продолжительность иммобилизации должна основываться на болезненности при клиническом осмотре, поскольку рентгенография будет отставать от клинического заживления. Позиция пястно-фаланговых суставов во время иммобилизации, по-видимому, не влияет на результат.Одно рандомизированное контролируемое исследование гипсования локтевого желоба при переломах 5-й пястной кости в течение 4 недель сравнило положение пястно-фаланговых суставов при сгибании с положением пястно-фаланговых суставов в нейтральном положении и не продемонстрировало различий в диапазоне движений, силе захвата или эстетике через 3 месяца [24]. Другие переломы пястных костей также можно лечить консервативно с хорошими результатами. В одной серии случаев из 42 пациентов с 54 косыми переломами пястных костей, отличных от большого пальца, сообщалось, что лечение ладонной шиной запястья и немедленная мобилизация привели к 100 % сращению [3].Хотя изначально отставание в разгибании наблюдалось во всех пальцах, все они восстановили полный диапазон движений [3]. Исследователи также обнаружили превосходную силу захвата, при этом сила поврежденной руки равнялась 94 % силы контралатеральной руки через 1 год [3].

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению включают внутрисуставные переломы со смещением, политравму, тяжелое повреждение мягких тканей, нестабильные открытые переломы, сегментарную потерю костной массы и множественные переломы кисти или запястья [43]. Невправимые переломы, которые повторно смещаются после репозиции, или подострые (более 3–4 недель после травмы) также являются показаниями к оперативному лечению.При изолированных закрытых переломах пястных костей операция показана при невозможности добиться успешного закрытого вправления с остаточной мальротацией и значительным укорочением. Некоторые переломы являются невправимыми, поскольку они повторно смещаются после вправления, или не вправимы из-за интервального заживления при подострых переломах (3–4 недели после травмы). Сводная информация об оперативных методах, показаниях и возможных осложнениях представлена ​​в таблице.

Таблица 2

Таблица 2

Рекомендуемое лечение, оперативные указания и возможные осложнения для закрытых метакарпальных типов переломов


Threadure Type Методика оперативной фиксации Оперативные показания Возможные осложнения
Metacarpal вал Длинные косые переломы: стягивающие винты
Косые или поперечные переломы: пластины или внутримышечные штифты
Множественные переломы: пластины
Невправимые переломы со смещением
Укорочение >6 мм
Остаточное искривление >30–40° в малом/безымянном пальцах или >10° в Средний или указательный палец
делурротация
сегментарных переломов
Pseudoclawing
Удлинитель погиб
Малротация
жесткость
INTRACARPAL шеи INTRAMEDULLARY / Букет Pinning
поперечный закрепление
скрещенные контакты
Малротация
Нестабильные переломы
Потеря костя Ominence
Расширение LAG
жесткость
GeatacarPal Head K-проволочная фиксация
Hast Virts
Внутрисорудостные переломы с отчипочкой> 1 мм, или> 25% суставные поверхности. Участие Совместный артроз
жесткость

Было показано, что для пястных костей мизинца интрамедуллярный (IM) штифт дает лучшие результаты, чем поперечный штифт.Винтер и др. провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали «букетную» технику внутримышечного закрепления с поперечным закреплением пястной кости мизинца [50]. Во всех временных точках вплоть до 90 дней пациенты демонстрировали лучшее общее активное движение и больший диапазон движений в пястно-фаланговом суставе при лечении методом букета [50]. В другом проспективном когортном исследовании пиннинга IM и поперечного пининга не было обнаружено существенной разницы между этими двумя методами с точки зрения результатов или осложнений [51].Наконец, ретроспективный обзор ретроградного перекрестного шинирования по сравнению с антеградным шинированием КМ показал лучшую подвижность после шинирования КМ и меньшее количество пациентов с укорочением пальца [40]. Не было различий в силе захвата, осложнениях, продолжительности операции или баллах DASH между двумя методами [40]. Благодаря улучшенному движению и меньшему укорочению, авторы заключают, что антеградное закрепление IM работает немного лучше, и рекомендуют этот метод [40]. В целом, эти три исследования показывают, что, хотя все они являются приемлемыми средствами фиксации, антеградная фиксация КМ (метод букета или шинирование КМ) превосходит перекрестные спицы или поперечное крепление при переломах шейки пятой пястной кости.

Большинство переломов головки пястной кости связаны с поражением суставов и часто оскольчаты, поэтому лучше всего лечить их оперативно. Когда суставная поверхность не поддается восстановлению, можно рассмотреть возможность эндопротезирования или артродеза.

Показания к хирургическому лечению диафизарных переломов пястных костей включают угол наклона пястной кости указательного или среднего пальца более 10° или угол наклона безымянного пальца или мизинца более 30°–40°. Кроме того, открытые и множественные переломы пястных костей часто лучше всего лечить хирургическим путем.Любое смещение ротации должно быть исправлено. Клинически это оценивается путем исследования ротации, ножницеобразного или перекрывания пальцев при сгибании. Пястно-фаланговый сустав очень стабилен при сгибании, и хирург может воспользоваться этой стабильностью, чтобы исправить ротационное выравнивание.

Переломы диафиза пястной кости можно лечить с помощью спиц К, внутрикостных спиц, стягивающих винтов или пластин, в зависимости от морфологии линии перелома. Спицы К имеют наименьшую прочность на изгиб и лучше всего подходят для реконструкции суставной поверхности, шейки или фиксации перелома основания, где могут быть трудности с установкой пластин или винтов, а также для поддержания вправления вывихнутых пястных костей.Из-за недостаточной жесткости рекомендуется защищенный диапазон движений при использовании К-спиц для хирургического лечения. Поскольку открытые штифты могут быть подвержены инфекции, некоторые хирурги предпочитают закапывать все штифты. Внутрикостные спицы с фиксацией 90–90° более жесткие, чем спицы К, и представляют собой еще один вариант низкопрофильной фиксации, полезный для поперечных моделей переломов и реплантатов. Стягивающие винты могут обеспечить прочную фиксацию при длинных косых переломах и обеспечить раннее движение, но их следует использовать только тогда, когда длина перелома как минимум в два раза превышает ширину пястной кости [28].Пластины обеспечивают наиболее жесткую фиксацию и бывают разной толщины и прочности, включая мини (высотой 2–2,4 мм), микро (высотой 0,8–1,7 мм) или рассасывающиеся.

При сравнении внутримышечного стержня с пластиной и винтовой фиксацией при закрытых, смещенных внесуставных переломах диафиза пястной кости Ozer et al. не обнаружили различий в общем количестве активных движений или баллах DASH [35]. Для интрамедуллярного стержня требовалось удаление аппаратных средств, и чаще наблюдалась потеря фиксации; однако две лечебные группы не были одинакового размера, и нельзя было сделать окончательных выводов относительно частоты осложнений [35].Факка и др. проспективно сравнивали блокирующие пластины с внутримышечной фиксацией спицами К при закрытых изолированных переломах пятой пястной кости со смещением [14]. Пациенты, получавшие лечение блокирующими пластинами, следовали протоколу ранней мобилизации, в то время как пациенты, получавшие внутримышечную спицу К, были иммобилизованы на 6 недель. Средний период наблюдения составил 4,8 месяца для блокирующих пластин и 3,3 месяца для спиц К. Активное сгибание было значительно лучше в группе с K-спицей с подвижностью 97,7% контралатеральной стороны по сравнению с 58,7% в группе с фиксирующей пластиной, несмотря на увеличение периода иммобилизации у пациентов с K-спицей ( p  = ).001) [14]. Не было существенной разницы в силе захвата, боли, шкале DASH или частоте осложнений [14]. Фиксация пластиной также связана с аваскулярным некрозом, и хирурги должны с осторожностью относиться к удалению надкостницы [7].

По-видимому, нет никакой разницы между минипланшетами (толщиной 1,3 мм) и микропланшетами (пластины 0,6 мм) с точки зрения результатов или частоты неудач. Исследование случай-контроль 40 переломов пястных костей и фаланг пальцев не показало неудач в обеих группах, а также никакой разницы в частоте удаления металлоконструкций, тугоподвижности, общих активных движений и никакой разницы в простоте использования персоналом операционной [1].Для пястных костей, отличных от большого пальца, общая дуга движения микропластин варьировалась от 105° до 258°, в среднем 211°, при этом один пациент выбыл из наблюдения и не сообщил об осложнениях. Пациенты, получавшие минипластину по поводу переломов пястных костей без большого пальца, имели общую дугу движения (ТАМ) в диапазоне от 100° до 245°, в среднем 205°, с одним сообщением о плохом функциональном результате и одним хорошим функциональным результатом, осложненным рефлекторной симпатической дистрофией. [1]. Другое проспективное когортное исследование микропластин при периартикулярных оскольчатых переломах пястных костей и фаланг пальцев показало хороший диапазон движений у 43 из 51 пациента [34].Для переломов пястных костей ТАМ составляла 91 % от контралатеральной стороны, а для всех вместе взятых переломов сила захвата составляла в среднем 87 % от неповрежденной стороны [34]. Несмотря на технические сложности, микропластины могут надлежащим образом лечить оскольчатые внутрисуставные переломы [34]. Также было показано, что пластины являются эффективным средством стабилизации множественных ипсилатеральных переломов пястных костей [41].

Биорассасывающиеся пластины обеспечивают адекватную фиксацию для сращения кости [48]. Дюмон и др. сообщили о 12 пациентах, получавших биорассасывающиеся пластины, со средним общим активным движением 234° [13].Однако у двух пациентов произошла потеря репозиции, и им была проведена ревизия с использованием металлических пластин и винтов. Несмотря на эти два осложнения, авторы приходят к выводу, что биодеградируемые пластины подходят для лечения переломов пястных костей [13]. Другая последовательная серия биорассасывающихся пластин по сравнению с титановыми пластинами при переломах пястных костей не выявила существенной разницы между группами в общем активном движении или силе захвата [39]. Все переломы срослись, и при последующем наблюдении не менее 6 месяцев не было сообщений об осложнениях [39].Однако проспективные рандомизированные контролируемые испытания рассасывающихся пластин отсутствуют, а отсроченные реакции на инородное тело были описаны до 2 лет после фиксации перелома [17]. Биорассасывающиеся пластины также более дороги, и один анализ затрат и выгод показал, что для безубыточности потребуется удаление аппаратных средств не менее чем на 19 % по сравнению с использованием металлических пластин [6].

Переломы запястно-пястного сустава часто оскольчатые из-за деформирующих сил разгибателей запястья, как описано ранее.Варианты лечения включают закрытую репозицию и чрескожное сшивание, а также открытую репозицию с внутренней фиксацией. Поскольку указательный и средний запястно-запястные суставы относительно неподвижны, первичный спондилодез запястно-запястного сустава следует рассматривать при множественных переломо-вывихах запястного сустава, особенно со значительным размозжением и нестабильностью сустава [22].

Осложнения

Частота осложнений при фиксации пластинами при переломах пястных костей колеблется в пределах 32–36 % [16, 36]. Обзор 1998 г. 66 переломов пястных костей, леченных пластинами и винтами, показал, что частота осложнений составляет 36 % [36].Тугоподвижность была наиболее частым осложнением, при этом у 76 % исследованных пациентов общее активное движение составляло менее 220° [36]. Шестнадцать процентов зарегистрированных осложнений были связаны с незначительным отставанием разгибателей, в то время как у 7,9 % были контрактуры, за которыми следовало значительное отставание разгибателей в 6,3 % осложнений [36]. Более серьезные осложнения встречаются редко: несращение, инфекция и разрыв сухожилия составляют 1,6 % зарегистрированных осложнений. Фузетти и др. в 2002 г. рассмотрели 105 переломов пястных костей, не относящихся к большому пальцу, и обнаружили, что частота осложнений составляет 32 % [16].Наиболее частым осложнением было плохое заживление, при этом 15 % пациентов равномерно распределялись между неправильным сращением и несращением [16]. Десять процентов осложнений были связаны с тугоподвижностью, в то время как у 8 % пациентов возник отказ оборудования [16]. Только у 1 % исследованных была глубокая инфекция [16]. Сообщалось о ревизионных операциях из-за аппаратных осложнений с частотой 4,6–32 % [4, 5, 35, 44].

Уровень инфицирования при переломах пястных костей низкий. Сообщалось о частоте инфицирования открытых переломов от 2 до 11 % при оперативном лечении, тогда как при закрытых переломах частота инфицирования близка к 0.5 % [9, 32]. Плохие результаты напрямую коррелируют с более высокой степенью повреждения и загрязнения мягких тканей [9]. Разрез и дренирование или оперативное промывание являются срочными, но не экстренными при открытых переломах пястных костей. Последовательный обзор 146 открытых переломов руки не выявил различий в частоте инфицирования между теми, кого лечили неотложно, по сравнению с теми, чье лечение было отложено более чем на 12 часов [32]. Гонсалес и др. сообщили об алгоритме лечения открытых переломов кисти, основанном на модифицированной классификации Gustillo-Anderson в 1999 г., обобщенной в таблице [18].

Таблица 3

Таблица 3

алгоритм для лечения открытых переломов ручной работы

Gustillo-Anderson Class Описание Рекомендация по лечению Антибиотики
Тип 1 Число
Без контаминации, размозжения или раздробления
I&D плюс немедленная окончательная фиксация и закрытие
– I&D с оставленной открытой раной для повторного осмотра через 24–72 часа; чистые раны подлежат окончательной обработке
или
– I&D с немедленной фиксацией при видимых чистых повреждениях и закрытием
Цефазолин 3–5 дней
Тип 3 Разрыв >10 см или размозжение мягких тканей, удаление надкостницы, измельчение, взрыв, загрязнение или травма на ферме – Агрессивная I&D с предварительной фиксацией спицами и/или аппаратом внешней фиксации
– Повторять I&D каждые 24–72 ч, пока количественные культуры не станут <10 5 количество бактерий
– Покрытие мягких тканей или лоскута по возможности в течение 1 недели
Цефазолин плюс аминогликозид; добавьте пенициллин для загрязнения почвы

Остеомиелит в руке встречается редко, но серьезно: в одной серии 39 % пациентов с остеомиелитом подверглись ампутации [38].Диагноз ставится на основании осмотра и рентгенографии, при этом в одном ретроспективном исследовании сообщалось об аномальных рентгенологических данных на 37 из 38 доступных рентгенограмм [38]. Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и сканирование костей несколько лучше обычных рентгенограмм для выявления остеомиелита; однако все они имеют плохую чувствительность и специфичность [28]. В сочетании с высокой стоимостью расширенная визуализация не рекомендуется. Значения СОЭ и СРБ для диагностики малоэффективны [26, 38]. Если значения были получены первоначально и оказались повышенными, они могут быть полезны для мониторинга ответа на терапию; однако [26] при подозрении на остеомиелит рекомендуется интраоперационная биопсия и посев.Имплантаты должны быть удалены, а пораженные мягкие ткани и кость очищены. Могут быть помещены шарики с антибиотиком и применена внутренняя или внешняя фиксация, чтобы уменьшить боль и предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей. Антибиотики следует вводить в течение 4–6 недель. Остеомиелит можно считать излеченным, если у пациента отсутствуют симптомы с нормальной СОЭ и СРБ по крайней мере через 4 недели после последней дозы антибиотиков [4]. В это время может быть выполнена операция второго этапа с использованием интраоперационных культур и свежезамороженных срезов.Если оба отрицательные, может быть выполнена костная пластика с внутренней фиксацией [38].

Несращение определяется как отсутствие клинического или рентгенологического заживления через 4 месяца после фиксации или наличие рентгенологической линии перелома через 14 месяцев [29]. Гипертрофическому несращению не хватает стабильности и оно вызвано неадекватной иммобилизацией. При закрытых переломах, леченных без хирургического вмешательства, необходимо учитывать возможность интерпозиции мягких тканей. Соединение обычно достигается с помощью санации фиброзной ткани и применения жесткой фиксации [4].Атрофическое несращение возникает из-за потери костной массы или потери кровоснабжения, что может быть вызвано открытыми травмами и инфекцией. Атрофическое несращение лечится санацией промежуточной мягкой ткани или инфицированной кости, наложением костного трансплантата, где это необходимо, и применением стабильной фиксации. Пластины и винты предпочтительнее К-спиц из-за их жесткости. Ранний диапазон движений рекомендуется для предотвращения тугоподвижности, часто требуется тенолиз [4]. Костная пластика не показана в случаях обширной потери мягких тканей или в области, лишенной чувствительности, поскольку трансплантат представляет собой уязвимость [4].В этих случаях предпочтительнее ампутация.

Несрастание при закрытых переломах пястных костей чаще встречается при поперечных переломах. Фузетти и др. обнаружили 29,6 % случаев несращения при поперечных переломах, тогда как только 7,4 % других переломов не срослись [16]. Это выглядит так, потому что при переломах поперечного диафиза кость сближается меньше. Отсутствие союза / отсроченный союз чаще встречается у работников физического труда с показателем 28,1 % по сравнению с 6,0 % у работников нефизического труда [16].

Допустимые пределы деформации для неправильного сращения приведены в таблице. Ангуляция диафиза пястной кости в сагиттальной плоскости переносится лучше, чем ангуляция в коронарной плоскости. Мизинец и безымянный палец имеют большую подвижность ККМ, что позволяет лучше переносить ангуляцию без потери функции. Шейка пястной кости может выдерживать более высокие степени угла наклона, чем диафиз пястной кости. Как упоминалось ранее, экзаменатор должен искать псевдокогтистые переломы при угловых переломах пястных костей.Сверхрастянутый пястно-фаланговый сустав может приспособиться к изгибу пястных костей и достичь нейтрального разгибания, но это может привести к неадекватной силе в ПМФ, поэтому экзаменатор должен проверить разгибание ПМФ при сгибании ПМФ и в нейтральном положении.

Таблица 4

Таблица 4

Пределы приемлемых деформаций в прерывах метакарпальных валов, диагностики смещенных метакарпальных переломов, и возможные полученные осложнения

Deformity Допустимый предел деформации Выводы на экзамен Возможные осложнения
Сгибание вершины спины Шейка:
Указательный и средний пальцы 10–15°
Безымянный палец: 30°
Мизинец 50–70°
Тело:
Указательный и средний пальцы 10°
Безымянный и мизинец 20°–30°
Дорсал-известность Pseudoclawing, Слабость захвата, Malunion
Укорочение до 6 мм Потеря известного сустава MCP в закрытом кулаком
Расширение отставание
Удлинительное отставание, Слабость захвата Нет допустимых пределов Смещенные ногтевые ложа
Перекрытие пальцев/ножницы в закрытых f ist
Ножницы, слабость захвата

В отличие от ангуляции ротация плохо переносится.Вращение передается вниз по всему стержню пальца и усиливается при сгибании. Деротационная остеотомия может быть выполнена в исходном месте перелома или в основании пястной кости, хотя лучшее заживление достигается в метафизе. Фиксация пластинами обеспечивает более ранний диапазон движений по сравнению с фиксацией спицами К, которая должна быть защищена шиной или гипсовой повязкой на несколько недель. Остеотомия проксимального метафиза пястной кости может исправить ротацию на 18–20° [20]. Ступенчатая остеотомия обеспечивает большее сближение костей и фиксацию стягивающими винтами, что приводит к меньшему количеству спаек.При ступенчатой ​​остеотомии осциллирующей пилой делают полупоперечные разрезы в проксимальном и дистальном отделах пястной кости. Затем делают два дорсальных параллельных разреза в продольном направлении между полупоперечными разрезами, оставляя ладонную кору нетронутой. Удаление 1 мм кости из дорсального кортикального слоя позволяет деротировать и исправить примерно 1 см перекрытия кончика пальца [31]. Если неправильное сращение смещено под углом и ротировано, то остеотомия должна быть выполнена в исходном месте перелома. Ангуляцию можно исправить с помощью открывающей или закрывающей клиновидной остеотомии, при этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного укорочения.

Тугоподвижность сустава часто встречается при переломах пястных костей и может потребовать повторной операции с различными результатами и многочисленными осложнениями. В 1979 г. Gould и Nicholson сообщили о серии 105 капсулэктомий MCP [19]. В среднем у пациентов увеличилась подвижность на 13–18°, что привело к функциональным изменениям [19]. Creighton и Steichen сообщили о результатах серии тенолизов разгибателей с дорсальной капсулотомией и без нее у 612 пациентов с переломами кисти [11]. Капсулотомию выполняли, если у пациентов обнаруживали ограничение в пассивном сгибании.У пациентов, перенесших только тенолиз, общее активное движение улучшилось со 173° до 227°, а отставание разгибателей улучшилось с 16° до 8° [11]. У пациентов, перенесших тенолиз и дорсальную капсулотомию, общее активное движение улучшилось со 164° до 194°; однако задержка разгибания увеличилась в среднем с 24° до 28° в среднем. Наконец, Page и Stern сообщили о тенолизе только 15 пальцев в 1998 г. [36]. Только 3 из 15 улучшили диапазон движений. О разрыве сухожилия также редко сообщалось как осложнении переломов пястных костей [43].

Выводы

Переломы пястных костей являются распространенными травмами кисти. Большинство переломов пястных костей имеют хороший исход при консервативном лечении, поскольку существует значительная толерантность к ангуляции и укорочению, особенно переломы диафиза и шейки мизинца пястной кости. Вращение плохо переносится, так как оно усиливается при сгибании и часто приводит к ножницеобразному движению, что мешает захвату. Сообщается о частоте осложнений от 32 до 36 %, при этом скованность и неправильное сращение являются двумя наиболее распространенными.Неправильное сращение, включая ангуляцию, вращение и укорочение, можно эффективно лечить хирургическим путем; однако операция по уменьшению скованности имеет менее предсказуемый успех. Хирург должен хорошо разбираться в различных доступных вариантах лечения и выбирать наиболее подходящее лечение в соответствии с состоянием каждого пациента.

Заявление о правах человека и животных

Эта статья не содержит каких-либо оригинальных исследований с участием людей или животных.

Заявление об информированном согласии

Эта статья не содержит сведений, позволяющих идентифицировать пациента, и в данные не вносились никакие изменения для защиты конфиденциальности пациентов.

Конфликт интересов

Автор К.К. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор WH заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор Н.В. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор JH заявляет о следующих конфликтах интересов: Консультант Arthrex, Inc по обучению и разработке продуктов; Гранты от Arthrex, Inc для стипендиального образования; Гонорар от AO North America в качестве преподавателя курса; оплата услуг спикерского бюро для Auxilium; расходы на проезд и проживание от Arthrex и Auxilium.

Ссылки

1. Агарвал А.К., Пикфорд М.А. Опыт применения новой ультранизкопрофильной системы остеосинтеза при переломах пястных костей и фаланг пальцев. Энн Пласт Сург. 2006; 57: 206–12. doi: 10.1097/01.sap.0000215925.58902.bc. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Али А., Хамман Дж., Mass DP. Биомеханические последствия угловых переломов у боксеров. J Hand Surg [Am] 1999; 24: 835–44. doi: 10.1053/jhsu.1999.0835. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Аль-Катан ММ. Результат консервативного лечения спиральных/длинных косых переломов диафиза пястных пальцев с использованием ладонно-кистевой шины и немедленной мобилизации пальцев.J Hand Surg Eur. 2008; 33: 723–7. doi: 10.1177/1753193408093559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Баларам А.К., Беднар М.С. Осложнения после переломов пястных костей и фаланг. Рука Клин. 2010;26:169–77. doi: 10.1016/j.hcl.2010.01.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Баннаш Х., Херман А.К., Иблхер Н. и соавт. Десятилетняя стабильная внутренняя фиксация переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти. J Травма. 2010; 68: 624–8. doi: 10.1097/TA.0b013e3181bb8ea0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6.Бостман ОМ. Металлические или рассасывающиеся устройства для фиксации переломов: анализ минимизации затрат. Clin Orthop Relat Relat Res. 1996; 329: 233–9. doi: 10.1097/00003086-199608000-00029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Buchler U, Fischer T. Использование минимыщелковой пластины при периартикулярных травмах пясти и фаланг. Clin Orthop Relat Res . 1987; 214: 53–8. [В паблике]8. Чин С.Х., Веддер Н.Б. Статья MOC-PSSM CME: Переломы пястных костей. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:1–13. doi: 10.1097/01.prs.0000294704.48126.8с. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Чоу С.П., Пун В.К., Со Ю.К. и др. Проспективное исследование 245 открытых переломов пальцев кисти. J Hand Surg (Br) 1991; 16: 137–40. doi: 10.1016/0266-7681(91)-H. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Чанг К.С., Спилсон С.В. Частота и эпидемиология переломов кисти и предплечья в США. J Hand Surg [Am] 2001; 26: 908–15. doi: 10.1053/jhsu.2001.26322. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Крейтон Дж.Дж., младший, Стейхен Дж.Б. Осложнения при лечении переломов фаланг и пястных костей.Результаты разгибательного тенолиза. Рука Клин. 1994; 10:111–6. [PubMed] [Google Scholar] 12. День CS, Стерн П.Дж. Переломы пястных костей и фаланг. В: Вольф С.В., редактор. Оперативная хирургия кисти Грина. Филадельфия: Эльзевир Черчилль Ливингстон; 2011. [Google Академия]13. Дюмон С., Фукс М., Бурхардт Х. и др. Клинические результаты применения рассасывающихся пластин при переломах пястных костей со смещением. J Hand Surg [Am] 2007; 32: 491–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.02.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Факка С., Рамдиан Р., Пелисье А. и др.Фиксация перелома шейки пятой пястной кости: блокирующая пластина или спица К? Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96:506–12. doi: 10.1016/j.otsr.2010.02.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фриланд АЕ. Переломы кисти: восстановительная реконструкция и реабилитация. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000. [Google Scholar] 16. Фузетти С., Мейер Х., Борисч Н. и др. Осложнения фиксации пластиной при переломах пястных костей. J Травма. 2002; 52: 535–9. doi: 10.1097/00005373-200203000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Givissis PK, Stavridis SI, Papagelopoulos PJ, et al. Отсроченная реакция на инородное тело на рассасывающиеся имплантаты при лечении переломов пястных костей. Clin Orthop Relat Relat Res. 2010; 468:3377–83. doi: 10.1007/s11999-010-1388-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Гонсалес М.Х., Яблон М., Вайнцвейг Н. Открытые переломы руки. J South Orthop Assoc. 1999; 8: 193–202. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гулд Дж.С., Николсон Б.Г. Капсулэктомия пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.J Hand Surg [Am] 1979; 4: 482–6. doi: 10.1016/S0363-5023(79)80048-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Гросс М.С., Гельберман Р.Х. Пястная ротационная остеотомия. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 105–8. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80259-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Гудмундсен Т.Э., Борген Л. Переломы пятой пястной кости. Акта Радиол. 2009; 50: 296–300. doi: 10.1080/02841850802709201. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ханель ДП. Первичное сращение переломо-вывихов центральных запястно-пястных суставов. Clin Orthop Relat Res . 1996; 327: 85–93. [В паблике] 23. Harris AR, Beckenbaugh RD, Nettrour JF, et al. Переломы шейки пястной кости: результаты лечения с редукцией тракции и иммобилизацией гипсовой повязкой. Рука. 2009;4:161–4. doi: 10.1007/s11552-008-9150-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Хофмайстер Э.П., Ким Дж., Шин А.И. Сравнение двух методов иммобилизации при переломах шейки пятой пястной кости: проспективное рандомизированное исследование. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1362–8. дои: 10.1016/ж.жхса.2008.04.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Хольст-нильсен Ф. Субкапитальные переломы четырех локтевых пястных костей. Рука. 1976; 8: 290–3. doi: 10.1016/0072-968X(76)-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Хонда Х, Макдональд младший. Современные рекомендации по лечению остеомиелита кисти и запястья. J Hand Surg [Am] 2009; 34: 1135–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.03.020. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Хантер Дж.М., Коуэн, Нью-Джерси. Переломы пятой пястной кости в популяции компенсационной клиники.Доклад о ста тридцати трех случаях. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52: 1159–65. [PubMed] [Google Scholar] 28. Джонс Н.Ф., Юпитер Дж.Б., Лалонд Д.Х. Распространенные переломы и вывихи кисти. Plast Reconstr Surg. 2012; 130:722e–36. doi: 10.1097/PRS.0b013e318267d67a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Юпитер Дж.Б., Конюч М.П., ​​Смит Р.Дж. Лечение задержки сращения и несращения пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 457–66. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80066-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30.Лейн КС. Выявление скрытых переломов головки пястной кости: вид Брюэртона. J Hand Surg [Am] 1977; 2: 131–3. doi: 10.1016/S0363-5023(77)80098-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Манктелоу Р.Т., Махони Дж.Л. Ступенчатая остеотомия: точная ротационная остеотомия для исправления ножницеобразной деформации пальцев. Plast Reconstr Surg. 1981; 68: 571–56. doi: 10.1097/00006534-198110000-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. McLain RF, Steyers C, Stoddard M. Инфекции при открытых переломах руки. J Hand Surg [Am] 1991; 16: 108–12.doi: 10.1016/S0363-5023(10)80022-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. McNemar TB, Howell JW, Chang E. Лечение переломов пястных костей. Дж. Хэнд Тер. 2003; 16: 143–51. doi: 10.1016/S0894-1130(03)80009-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Омокава С., Фудзитани Р., Дохи Ю. и др. Проспективные результаты лечения оскольчатых периартикулярных переломов пястных костей и фаланг пальцев с использованием системы титановых пластин. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 857–63. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.01.040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35.Озер К., Гиллани С., Уильямс А. и др. Сравнение интрамедуллярного остеосинтеза с пластинчато-винтовой фиксацией внесуставных переломов пястных костей. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1724–31. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Пейдж С.М., Стерн П.Дж. Осложнения и объем движений после фиксации пластинами переломов пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 827–32. doi: 10.1016/S0363-5023(98)80157-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пулман Р.В., Гослингс Дж.С., Ли Дж.Б. и др.Консервативное лечение закрытых переломов шейки пятой (мизинца) пястной кости. Кокрановская система базы данных, версия . 2005: CD003210. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]38. Рейли К.Е., Линц Дж.К., Стерн П.Дж. и др. Остеомиелит трубчатых костей кисти. J Hand Surg [Am] 1997; 22: 644–9. doi: 10.1016/S0363-5023(97)80122-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Сакаи А., Ошиге Т., Зенке Ю. и др. Механическое сравнение новых биорассасывающихся пластин с титановыми пластинами и клинические сравнения небольших серий при переломах пястных костей.J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1597–604. doi: 10.2106/JBJS.J.01673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Шадель-Хопфнер М., Уайлд М., Виндольф Дж. и др. Антеградное интрамедуллярное шинирование или чрескожное ретроградное перекрестное сшивание при переломах шейки пятой пястной кости со смещением? Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127: 435–40. doi: 10.1007/s00402-006-0254-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Сауэр Дж.С., Мудгал С.С. Фиксация пластиной при закрытых ипсилатеральных множественных переломах пястных костей. J Hand Surg Eur Vol.2008;33:740–4. doi: 10.1177/17531934080. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ и др. Немедленная мобилизация дает хорошие результаты при переломах у боксеров с ладонным углом до 70 градусов: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее немедленную мобилизацию с иммобилизацией гипсовой повязкой. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123: 534–7. doi: 10.1007/s00402-003-0580-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Стерн П.Дж. Лечение переломов кисти за последние 25 лет.J Hand Surg [Am] 2000; 25: 817–23. doi: 10.1053/jhsu.2000.4214. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Стерн П.Дж., Вайзер М.Дж., Рейли Д.Г. Осложнения фиксации пластин в скелете кисти. Clin Orthop Relat Relat Res. 1987; 214: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]45. Штраух Р.Дж., Розенвассер М.П., ​​Лант Дж.Г. Переломы диафиза пястной кости: влияние укорочения на механизм сухожилия разгибателя. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 519–23. doi: 10.1016/S0363-5023(05)80471-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Страб Б., Шинделе С., Зондереггер Дж. и др.Интрамедуллярное шинирование или консервативное лечение переломов шейки пястной кости со смещением мизинца? Перспективное исследование. J Hand Surg Eur Vol. 2010;35:725–9. doi: 10.1177/1753193410377845. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Теувен Г.А., Лемменс Дж.А., ван Никерк Дж.Л. Консервативное лечение перелома боксера: ретроспективный анализ. Травма, повреждение. 1991; 22: 394–6. doi: 10.1016/0020-1383(91)-L. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Варис Э., Ашаммахи Н., Хаппонен Х. и др. Биоабсорбируемая минипластина по сравнению с металлической фиксацией при переломах пястных костей. Clin Orthop Relat Res . 2003; 410:310–9. [ПубМед] 49. Вестбрук А.П., Дэвис Т.Р., Армстронг Д. и др. Клиническое значение неправильного сращения переломов шейки и диафиза мизинца пястной кости. J Hand Surg Eur Vol. 2008; 33: 732–9. doi: 10.1177/1753193408092497. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Винтер М., Балагер Т., Бессьер С. и др. Хирургическое лечение перелома боксера: поперечная фиксация в сравнении с интрамедуллярной фиксацией. J Hand Surg Eur Vol. 2007; 32: 709–13. дои: 10.1016/j.jhse.2007.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Вонг Т.С., Ип Ф.К., Йенг С.Х. Сравнение чрескожной поперечной фиксации и интрамедуллярной спицы К при лечении закрытых переломов шейки пястной кости мизинца. J Hand Surg (Br) 2006; 31: 61–5. doi: 10.1016/j.jhsb.2005.06.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Переломы пястных костей: лечение и осложнения

Рука (Нью-Йорк). 2014 март; 9(1): 16–23.

, , , и

Кэтлин М.Kollitz

Отделение ортопедии и спортивной медицины Медицинского центра Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Медицинский факультет Университета Дьюка, DUMC 2927, Durham, NC 3 USA

Warren C. Hammert

Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 USA

Николас Б. Веддер

Университет ортопедии и спортивной медицины Вашингтонского медицинского центра, 4245 Roosevelt Way N.E., Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Jerry I. Huang

Департамент ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

4

Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Медицинский факультет Университета Дьюка, DUMC 2927, Durham, NC 27710 USA

4 Отделение Ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 USA

Автор, ответственный за переписку.Copyright © Американская ассоциация хирургии кисти, 2013 г. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [19]. Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, которые бывают простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей хорошо лечатся без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры о том, как направить лечащего врача в отношении наилучшего алгоритма лечения.Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Ключевые слова: Пястные кости, переломы, кисти, травмы

Введение

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук [10, 21]. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [21].Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей имеют отличные исходы без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры, чтобы помочь лечащему врачу выбрать наилучший алгоритм лечения. Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Анатомия

Четыре пястных кости пальцев вогнуты с ладонной стороны. В совокупности они образуют поперечный свод, поддерживающий ладонь. Пястные кости указательного и среднего пальцев фиксированы относительно запястья, а пястные кости безымянного и мизинца подвижны с дугой сгибания-разгибания 15–25° в запястно-пястном (ЗМС) суставе [8]. Головка пястной кости имеет кулачковую форму и образует мыщелковый сустав с проксимальной фалангой. При разгибании боковые связки ослаблены, поэтому суставы могут отклоняться в радиальном и локтевом направлениях.При сгибании кулачковая структура вызывает натяжение боковых связок, что стабилизирует сустав, обеспечивая минимальное движение радиальным и локтевым силам. Повышенная стабильность при сгибании обеспечивает более эффективное боковое сжатие и силу захвата. Ладонная пластина противостоит гиперэкстензии и обеспечивает стабильность пястно-фалангового сустава (ПФС), в то время как межпястная связка стабилизирует пальцы, минимизируя проксимальную миграцию и ротацию сломанной кости.

Тыльные и ладонные межкостные мышцы отходят от пястных костей и прикрепляются к разгибательному расширению и проксимальной фаланге.Проксимально локтевой разгибатель запястья прикрепляется к основанию пястной кости мизинца, а длинный и короткий лучевой разгибатель запястья прикрепляется к основаниям пястной кости среднего и указательного пальцев соответственно. Безымянный палец – единственная пястная кость без проксимального прикрепления сухожилия. Эти сухожилия оказывают деформирующее воздействие на сломанные пястные кости.

Патологоанатомия и диагностика

Переломы пястных костей подчиняются тем же схемам описательной классификации, что и другие переломы длинных костей.Они могут быть открытыми или закрытыми, внутри- или внесуставными. Линии перелома могут быть косыми, поперечными, спиральными или оскольчатыми. Переломы пястных костей, как правило, имеют дорсальный угол вершины из-за силы, оказываемой внутренними и внешними сгибателями на дистальный фрагмент.

При осмотре может быть потеря контура сустава из-за укорочения и более проксимального дорсального костного выступа, вторичного по отношению к чрезмерному изгибу. Укорочение обычно выявляют рентгенологически. Укорочение чаще встречается на пограничных пальцах или при множественных переломах, так как межпястная связка помогает предотвратить укорочение более чем на 3–4 мм в центральных пальцах [45].Укорочение потенциально проблематично, так как разгибательный механизм крепится на уровне головки пястной кости через сагиттальные пучки, и, следовательно, укорочение создаст дисбаланс сухожилий, что приведет к отставанию в разгибании. Каждые 2 мм укорочения приведут к отставанию разгибания на 7° [45]. Поскольку пястно-фаланговые суставы естественным образом перерастягиваются примерно на 20°, допустимо укорочение до 6 мм при нейтральном растяжении пястно-фаланговых суставов.

Изгиб также лучше всего определяется рентгенологически. Чаще всего переломы пястных костей имеют дорсальный угол наклона вершины.Большинство авторов рекомендуют консервативное лечение при дорсальном изгибе вершины мизинца до 40–50°, безымянном 30°, среднем пальце 20° и указательном пальце 15° [8, 12]. Приемлемых результатов можно ожидать при переломах шейки пястной кости малого пальца с углом наклона до 70° [25, 27, 42, 47]. Однако наклон спины более чем на 30° может привести к слабости хвата [2].

Переломы диафиза пястных костей менее щадящие. Подвижность в ЗМС-суставе позволяет пациенту адекватно адаптироваться к 10°–15° дорсальной ангуляции вершины безымянного и мизинца соответственно без функциональных нарушений [12, 33].Наоборот, указательный и средний пальцы могут допускать только минимальный дорсальный угол апекса, и вправление следует предпринимать при углах ангуляции более 10° [12, 28, 33]. Хотя пястно-фаланговый сустав может перерастягиваться, чтобы компенсировать сгибательную деформацию в пястной кости, эта компенсация может привести к неадекватной силе в проксимальном межфаланговом (ПМФ) суставе, что приведет к отставанию разгибателей, явлению, известному как псевдокогтеобразное движение. Особое внимание на экзамене следует уделить способности разгибать ПМФ как при сгибании, так и при разгибании ПФС.Ангуляция в коронарной плоскости встречается реже, но может возникать в пограничных пальцах, что приводит к расхождению пальцев как при сгибании, так и при разгибании.

Ротационная деформация плохо переносится при переломах пальцев. Мальротация может быть незаметна при разгибании пальцев, за исключением легкого смещения ногтя, но становится выраженной при сгибании. Каждый градус вращения в пястной кости приводит к повороту кончика пальца на 5°, что приводит к перекрытию пальцев на 1,5 см в сжатом кулаке [15]. Симптоматическое стрижка ножницами может привести к инвалидности.Чтобы оценить вращение, врач должен сравнить пораженную и контралатеральную руки. В норме все пальцы указывают на бугорок ладьевидной кости, и отклонение от этого положения может указывать на поворот фрагмента перелома.

Внутрисуставные переломы заслуживают особого внимания. Шаг отступа >1 мм или вовлечение более 25 % суставной поверхности являются показаниями к оперативной фиксации для выравнивания сустава и сведения к минимуму риска последующего артроза.

Обычно для постановки диагноза достаточно трех рентгенографических проекций (задне-передней или передне-задней, боковой и косой).Косые проекции с полупронацией должны быть получены для оценки пястных костей указательного и среднего пальцев, в то время как полусупинация позволит оценить пястные кости малого и безымянного пальцев. Для оценки головок пястных костей можно получить изображения Брюэртона, при этом ладонь с тыльной стороной пальцев должна быть прижата к рентгеновской пластине, локоть вытянут, а запястье находится в нейтральном положении. Затем фаланговые суставы сгибают примерно на 65°, а луч рентгеновского излучения направляют под углом 15° локтево-лучевой [30]. Компьютерная томография (КТ) показана только при сложных переломах или переломо-вывихах КМК.

Консервативное лечение

Большинство переломов пястных костей можно лечить консервативно. Принятие легкой деформации часто предпочтительнее хирургического лечения. Переломы 5-й пястной кости особенно хорошо лечатся при консервативном лечении (таблица) [37].

Таблица 1

Таблица 1

Неоперационные рекомендации по лечению для простых закрытых, изолированных не большие пальцы метакарпал

Threadure Type Рекомендуемое лечение комментариев
5-й метакарпал шеи или вал без необходимости уменьшения; Лента Бадди с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой на 4 недели (Уровень доказательности: III) Пальцы могут быть шинированы в нейтральном положении или при сгибании (Уровень доказательности: I)
Указательный, средний и безымянный пальцы пястных костей переломы Ладонная шина запястья с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой в ​​течение 4 недель (Уровень доказательности: III) Начальное отставание в разгибании может наблюдаться при использовании ладонной шины запястья, которая, вероятно, рассосется

Проведен ретроспективный обзор Уэстбрук и др.обследовали пациентов с изолированными переломами шейки или диафиза пястной кости малого пальца с последующим наблюдением не менее 2 лет [49]. Неоперативно леченных пациентов сравнивали с пациентами, которых лечили хирургическим путем с использованием пластин или спиц К-образного сечения; в неоперативной группе не было попыток уменьшения, и исследователи обнаружили, что практически у всех были нормальные оценки DASH и эстетические оценки через 2 года [49]. Для пациентов с переломами шейки пястной кости не было статистически значимой разницы между неоперативными и оперированными пациентами, хотя данные имели тенденцию в пользу группы консервативного лечения [49].В случае переломов диафиза пястной кости показатели DASH, SportsDASH и эстетические показатели были значительно лучше в неоперированной группе ( p  = 0,001, p  = 0,009 и p  = 0,013 соответственно) [49]. ]. Однако ретроспективный характер исследования затруднил контроль за отбором пациентов, и возможно, что те, кто лечился консервативно, имели менее тяжелые травмы. Однако исследователи не обнаружили различий в средней величине угла наклона между группами во время травмы, и практически нормальная функция и эстетика были достигнуты у пациентов с углом наклона до 40° даже без попыток вправления.

Переломы шейки пятой пястной кости обычно стабильны, с дорсальным изгибом и укорочением вершины. Уменьшение тракции и иммобилизация гипсовой повязкой продемонстрировали хорошие результаты с улучшением угла наклона на 81 % и средней потерей роста на 1 % при заживлении [23]. Однако редукция может и не понадобиться, поскольку Strub et al. также обнаружили, что шинирование без попытки вправления дает удовлетворительные результаты в области шейки пястной кости мизинца [46]. Авторы провели проспективное псевдорандомизированное исследование, в котором сравнивали шинирование без репозиции с закрытой репозицией с фиксацией букета при закрытых переломах шейки пятой пястной кости с ладонным углом 30–70°.В то время как фиксация приводила к большей удовлетворенности пациентов, не было никакой разницы в диапазоне движений, силе или вращении [46].

Ни один из методов иммобилизации для консервативного лечения шейки 5-й пястной кости не доказал свою эффективность. Варианты включают привязку напарника к безымянному пальцу с немедленным движением или 4 недели иммобилизации в шине или гипсовой повязке. Продолжительность иммобилизации должна основываться на болезненности при клиническом осмотре, поскольку рентгенография будет отставать от клинического заживления. Позиция пястно-фаланговых суставов во время иммобилизации, по-видимому, не влияет на результат.Одно рандомизированное контролируемое исследование гипсования локтевого желоба при переломах 5-й пястной кости в течение 4 недель сравнило положение пястно-фаланговых суставов при сгибании с положением пястно-фаланговых суставов в нейтральном положении и не продемонстрировало различий в диапазоне движений, силе захвата или эстетике через 3 месяца [24]. Другие переломы пястных костей также можно лечить консервативно с хорошими результатами. В одной серии случаев из 42 пациентов с 54 косыми переломами пястных костей, отличных от большого пальца, сообщалось, что лечение ладонной шиной запястья и немедленная мобилизация привели к 100 % сращению [3].Хотя изначально отставание в разгибании наблюдалось во всех пальцах, все они восстановили полный диапазон движений [3]. Исследователи также обнаружили превосходную силу захвата, при этом сила поврежденной руки равнялась 94 % силы контралатеральной руки через 1 год [3].

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению включают внутрисуставные переломы со смещением, политравму, тяжелое повреждение мягких тканей, нестабильные открытые переломы, сегментарную потерю костной массы и множественные переломы кисти или запястья [43]. Невправимые переломы, которые повторно смещаются после репозиции, или подострые (более 3–4 недель после травмы) также являются показаниями к оперативному лечению.При изолированных закрытых переломах пястных костей операция показана при невозможности добиться успешного закрытого вправления с остаточной мальротацией и значительным укорочением. Некоторые переломы являются невправимыми, поскольку они повторно смещаются после вправления, или не вправимы из-за интервального заживления при подострых переломах (3–4 недели после травмы). Сводная информация об оперативных методах, показаниях и возможных осложнениях представлена ​​в таблице.

Таблица 2

Таблица 2

Рекомендуемое лечение, оперативные указания и возможные осложнения для закрытых метакарпальных типов переломов


Threadure Type Методика оперативной фиксации Оперативные показания Возможные осложнения
Metacarpal вал Длинные косые переломы: стягивающие винты
Косые или поперечные переломы: пластины или внутримышечные штифты
Множественные переломы: пластины
Невправимые переломы со смещением
Укорочение >6 мм
Остаточное искривление >30–40° в малом/безымянном пальцах или >10° в Средний или указательный палец
делурротация
сегментарных переломов
Pseudoclawing
Удлинитель погиб
Малротация
жесткость
INTRACARPAL шеи INTRAMEDULLARY / Букет Pinning
поперечный закрепление
скрещенные контакты
Малротация
Нестабильные переломы
Потеря костя Ominence
Расширение LAG
жесткость
GeatacarPal Head K-проволочная фиксация
Hast Virts
Внутрисорудостные переломы с отчипочкой> 1 мм, или> 25% суставные поверхности. Участие Совместный артроз
жесткость

Было показано, что для пястных костей мизинца интрамедуллярный (IM) штифт дает лучшие результаты, чем поперечный штифт.Винтер и др. провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали «букетную» технику внутримышечного закрепления с поперечным закреплением пястной кости мизинца [50]. Во всех временных точках вплоть до 90 дней пациенты демонстрировали лучшее общее активное движение и больший диапазон движений в пястно-фаланговом суставе при лечении методом букета [50]. В другом проспективном когортном исследовании пиннинга IM и поперечного пининга не было обнаружено существенной разницы между этими двумя методами с точки зрения результатов или осложнений [51].Наконец, ретроспективный обзор ретроградного перекрестного шинирования по сравнению с антеградным шинированием КМ показал лучшую подвижность после шинирования КМ и меньшее количество пациентов с укорочением пальца [40]. Не было различий в силе захвата, осложнениях, продолжительности операции или баллах DASH между двумя методами [40]. Благодаря улучшенному движению и меньшему укорочению, авторы заключают, что антеградное закрепление IM работает немного лучше, и рекомендуют этот метод [40]. В целом, эти три исследования показывают, что, хотя все они являются приемлемыми средствами фиксации, антеградная фиксация КМ (метод букета или шинирование КМ) превосходит перекрестные спицы или поперечное крепление при переломах шейки пятой пястной кости.

Большинство переломов головки пястной кости связаны с поражением суставов и часто оскольчаты, поэтому лучше всего лечить их оперативно. Когда суставная поверхность не поддается восстановлению, можно рассмотреть возможность эндопротезирования или артродеза.

Показания к хирургическому лечению диафизарных переломов пястных костей включают угол наклона пястной кости указательного или среднего пальца более 10° или угол наклона безымянного пальца или мизинца более 30°–40°. Кроме того, открытые и множественные переломы пястных костей часто лучше всего лечить хирургическим путем.Любое смещение ротации должно быть исправлено. Клинически это оценивается путем исследования ротации, ножницеобразного или перекрывания пальцев при сгибании. Пястно-фаланговый сустав очень стабилен при сгибании, и хирург может воспользоваться этой стабильностью, чтобы исправить ротационное выравнивание.

Переломы диафиза пястной кости можно лечить с помощью спиц К, внутрикостных спиц, стягивающих винтов или пластин, в зависимости от морфологии линии перелома. Спицы К имеют наименьшую прочность на изгиб и лучше всего подходят для реконструкции суставной поверхности, шейки или фиксации перелома основания, где могут быть трудности с установкой пластин или винтов, а также для поддержания вправления вывихнутых пястных костей.Из-за недостаточной жесткости рекомендуется защищенный диапазон движений при использовании К-спиц для хирургического лечения. Поскольку открытые штифты могут быть подвержены инфекции, некоторые хирурги предпочитают закапывать все штифты. Внутрикостные спицы с фиксацией 90–90° более жесткие, чем спицы К, и представляют собой еще один вариант низкопрофильной фиксации, полезный для поперечных моделей переломов и реплантатов. Стягивающие винты могут обеспечить прочную фиксацию при длинных косых переломах и обеспечить раннее движение, но их следует использовать только тогда, когда длина перелома как минимум в два раза превышает ширину пястной кости [28].Пластины обеспечивают наиболее жесткую фиксацию и бывают разной толщины и прочности, включая мини (высотой 2–2,4 мм), микро (высотой 0,8–1,7 мм) или рассасывающиеся.

При сравнении внутримышечного стержня с пластиной и винтовой фиксацией при закрытых, смещенных внесуставных переломах диафиза пястной кости Ozer et al. не обнаружили различий в общем количестве активных движений или баллах DASH [35]. Для интрамедуллярного стержня требовалось удаление аппаратных средств, и чаще наблюдалась потеря фиксации; однако две лечебные группы не были одинакового размера, и нельзя было сделать окончательных выводов относительно частоты осложнений [35].Факка и др. проспективно сравнивали блокирующие пластины с внутримышечной фиксацией спицами К при закрытых изолированных переломах пятой пястной кости со смещением [14]. Пациенты, получавшие лечение блокирующими пластинами, следовали протоколу ранней мобилизации, в то время как пациенты, получавшие внутримышечную спицу К, были иммобилизованы на 6 недель. Средний период наблюдения составил 4,8 месяца для блокирующих пластин и 3,3 месяца для спиц К. Активное сгибание было значительно лучше в группе с K-спицей с подвижностью 97,7% контралатеральной стороны по сравнению с 58,7% в группе с фиксирующей пластиной, несмотря на увеличение периода иммобилизации у пациентов с K-спицей ( p  = ).001) [14]. Не было существенной разницы в силе захвата, боли, шкале DASH или частоте осложнений [14]. Фиксация пластиной также связана с аваскулярным некрозом, и хирурги должны с осторожностью относиться к удалению надкостницы [7].

По-видимому, нет никакой разницы между минипланшетами (толщиной 1,3 мм) и микропланшетами (пластины 0,6 мм) с точки зрения результатов или частоты неудач. Исследование случай-контроль 40 переломов пястных костей и фаланг пальцев не показало неудач в обеих группах, а также никакой разницы в частоте удаления металлоконструкций, тугоподвижности, общих активных движений и никакой разницы в простоте использования персоналом операционной [1].Для пястных костей, отличных от большого пальца, общая дуга движения микропластин варьировалась от 105° до 258°, в среднем 211°, при этом один пациент выбыл из наблюдения и не сообщил об осложнениях. Пациенты, получавшие минипластину по поводу переломов пястных костей без большого пальца, имели общую дугу движения (ТАМ) в диапазоне от 100° до 245°, в среднем 205°, с одним сообщением о плохом функциональном результате и одним хорошим функциональным результатом, осложненным рефлекторной симпатической дистрофией. [1]. Другое проспективное когортное исследование микропластин при периартикулярных оскольчатых переломах пястных костей и фаланг пальцев показало хороший диапазон движений у 43 из 51 пациента [34].Для переломов пястных костей ТАМ составляла 91 % от контралатеральной стороны, а для всех вместе взятых переломов сила захвата составляла в среднем 87 % от неповрежденной стороны [34]. Несмотря на технические сложности, микропластины могут надлежащим образом лечить оскольчатые внутрисуставные переломы [34]. Также было показано, что пластины являются эффективным средством стабилизации множественных ипсилатеральных переломов пястных костей [41].

Биорассасывающиеся пластины обеспечивают адекватную фиксацию для сращения кости [48]. Дюмон и др. сообщили о 12 пациентах, получавших биорассасывающиеся пластины, со средним общим активным движением 234° [13].Однако у двух пациентов произошла потеря репозиции, и им была проведена ревизия с использованием металлических пластин и винтов. Несмотря на эти два осложнения, авторы приходят к выводу, что биодеградируемые пластины подходят для лечения переломов пястных костей [13]. Другая последовательная серия биорассасывающихся пластин по сравнению с титановыми пластинами при переломах пястных костей не выявила существенной разницы между группами в общем активном движении или силе захвата [39]. Все переломы срослись, и при последующем наблюдении не менее 6 месяцев не было сообщений об осложнениях [39].Однако проспективные рандомизированные контролируемые испытания рассасывающихся пластин отсутствуют, а отсроченные реакции на инородное тело были описаны до 2 лет после фиксации перелома [17]. Биорассасывающиеся пластины также более дороги, и один анализ затрат и выгод показал, что для безубыточности потребуется удаление аппаратных средств не менее чем на 19 % по сравнению с использованием металлических пластин [6].

Переломы запястно-пястного сустава часто оскольчатые из-за деформирующих сил разгибателей запястья, как описано ранее.Варианты лечения включают закрытую репозицию и чрескожное сшивание, а также открытую репозицию с внутренней фиксацией. Поскольку указательный и средний запястно-запястные суставы относительно неподвижны, первичный спондилодез запястно-запястного сустава следует рассматривать при множественных переломо-вывихах запястного сустава, особенно со значительным размозжением и нестабильностью сустава [22].

Осложнения

Частота осложнений при фиксации пластинами при переломах пястных костей колеблется в пределах 32–36 % [16, 36]. Обзор 1998 г. 66 переломов пястных костей, леченных пластинами и винтами, показал, что частота осложнений составляет 36 % [36].Тугоподвижность была наиболее частым осложнением, при этом у 76 % исследованных пациентов общее активное движение составляло менее 220° [36]. Шестнадцать процентов зарегистрированных осложнений были связаны с незначительным отставанием разгибателей, в то время как у 7,9 % были контрактуры, за которыми следовало значительное отставание разгибателей в 6,3 % осложнений [36]. Более серьезные осложнения встречаются редко: несращение, инфекция и разрыв сухожилия составляют 1,6 % зарегистрированных осложнений. Фузетти и др. в 2002 г. рассмотрели 105 переломов пястных костей, не относящихся к большому пальцу, и обнаружили, что частота осложнений составляет 32 % [16].Наиболее частым осложнением было плохое заживление, при этом 15 % пациентов равномерно распределялись между неправильным сращением и несращением [16]. Десять процентов осложнений были связаны с тугоподвижностью, в то время как у 8 % пациентов возник отказ оборудования [16]. Только у 1 % исследованных была глубокая инфекция [16]. Сообщалось о ревизионных операциях из-за аппаратных осложнений с частотой 4,6–32 % [4, 5, 35, 44].

Уровень инфицирования при переломах пястных костей низкий. Сообщалось о частоте инфицирования открытых переломов от 2 до 11 % при оперативном лечении, тогда как при закрытых переломах частота инфицирования близка к 0.5 % [9, 32]. Плохие результаты напрямую коррелируют с более высокой степенью повреждения и загрязнения мягких тканей [9]. Разрез и дренирование или оперативное промывание являются срочными, но не экстренными при открытых переломах пястных костей. Последовательный обзор 146 открытых переломов руки не выявил различий в частоте инфицирования между теми, кого лечили неотложно, по сравнению с теми, чье лечение было отложено более чем на 12 часов [32]. Гонсалес и др. сообщили об алгоритме лечения открытых переломов кисти, основанном на модифицированной классификации Gustillo-Anderson в 1999 г., обобщенной в таблице [18].

Таблица 3

Таблица 3

алгоритм для лечения открытых переломов ручной работы

Gustillo-Anderson Class Описание Рекомендация по лечению Антибиотики
Тип 1 Число
Без контаминации, размозжения или раздробления
I&D плюс немедленная окончательная фиксация и закрытие
– I&D с оставленной открытой раной для повторного осмотра через 24–72 часа; чистые раны подлежат окончательной обработке
или
– I&D с немедленной фиксацией при видимых чистых повреждениях и закрытием
Цефазолин 3–5 дней
Тип 3 Разрыв >10 см или размозжение мягких тканей, удаление надкостницы, измельчение, взрыв, загрязнение или травма на ферме – Агрессивная I&D с предварительной фиксацией спицами и/или аппаратом внешней фиксации
– Повторять I&D каждые 24–72 ч, пока количественные культуры не станут <10 5 количество бактерий
– Покрытие мягких тканей или лоскута по возможности в течение 1 недели
Цефазолин плюс аминогликозид; добавьте пенициллин для загрязнения почвы

Остеомиелит в руке встречается редко, но серьезно: в одной серии 39 % пациентов с остеомиелитом подверглись ампутации [38].Диагноз ставится на основании осмотра и рентгенографии, при этом в одном ретроспективном исследовании сообщалось об аномальных рентгенологических данных на 37 из 38 доступных рентгенограмм [38]. Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и сканирование костей несколько лучше обычных рентгенограмм для выявления остеомиелита; однако все они имеют плохую чувствительность и специфичность [28]. В сочетании с высокой стоимостью расширенная визуализация не рекомендуется. Значения СОЭ и СРБ для диагностики малоэффективны [26, 38]. Если значения были получены первоначально и оказались повышенными, они могут быть полезны для мониторинга ответа на терапию; однако [26] при подозрении на остеомиелит рекомендуется интраоперационная биопсия и посев.Имплантаты должны быть удалены, а пораженные мягкие ткани и кость очищены. Могут быть помещены шарики с антибиотиком и применена внутренняя или внешняя фиксация, чтобы уменьшить боль и предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей. Антибиотики следует вводить в течение 4–6 недель. Остеомиелит можно считать излеченным, если у пациента отсутствуют симптомы с нормальной СОЭ и СРБ по крайней мере через 4 недели после последней дозы антибиотиков [4]. В это время может быть выполнена операция второго этапа с использованием интраоперационных культур и свежезамороженных срезов.Если оба отрицательные, может быть выполнена костная пластика с внутренней фиксацией [38].

Несращение определяется как отсутствие клинического или рентгенологического заживления через 4 месяца после фиксации или наличие рентгенологической линии перелома через 14 месяцев [29]. Гипертрофическому несращению не хватает стабильности и оно вызвано неадекватной иммобилизацией. При закрытых переломах, леченных без хирургического вмешательства, необходимо учитывать возможность интерпозиции мягких тканей. Соединение обычно достигается с помощью санации фиброзной ткани и применения жесткой фиксации [4].Атрофическое несращение возникает из-за потери костной массы или потери кровоснабжения, что может быть вызвано открытыми травмами и инфекцией. Атрофическое несращение лечится санацией промежуточной мягкой ткани или инфицированной кости, наложением костного трансплантата, где это необходимо, и применением стабильной фиксации. Пластины и винты предпочтительнее К-спиц из-за их жесткости. Ранний диапазон движений рекомендуется для предотвращения тугоподвижности, часто требуется тенолиз [4]. Костная пластика не показана в случаях обширной потери мягких тканей или в области, лишенной чувствительности, поскольку трансплантат представляет собой уязвимость [4].В этих случаях предпочтительнее ампутация.

Несрастание при закрытых переломах пястных костей чаще встречается при поперечных переломах. Фузетти и др. обнаружили 29,6 % случаев несращения при поперечных переломах, тогда как только 7,4 % других переломов не срослись [16]. Это выглядит так, потому что при переломах поперечного диафиза кость сближается меньше. Отсутствие союза / отсроченный союз чаще встречается у работников физического труда с показателем 28,1 % по сравнению с 6,0 % у работников нефизического труда [16].

Допустимые пределы деформации для неправильного сращения приведены в таблице. Ангуляция диафиза пястной кости в сагиттальной плоскости переносится лучше, чем ангуляция в коронарной плоскости. Мизинец и безымянный палец имеют большую подвижность ККМ, что позволяет лучше переносить ангуляцию без потери функции. Шейка пястной кости может выдерживать более высокие степени угла наклона, чем диафиз пястной кости. Как упоминалось ранее, экзаменатор должен искать псевдокогтистые переломы при угловых переломах пястных костей.Сверхрастянутый пястно-фаланговый сустав может приспособиться к изгибу пястных костей и достичь нейтрального разгибания, но это может привести к неадекватной силе в ПМФ, поэтому экзаменатор должен проверить разгибание ПМФ при сгибании ПМФ и в нейтральном положении.

Таблица 4

Таблица 4

Пределы приемлемых деформаций в прерывах метакарпальных валов, диагностики смещенных метакарпальных переломов, и возможные полученные осложнения

Deformity Допустимый предел деформации Выводы на экзамен Возможные осложнения
Сгибание вершины спины Шейка:
Указательный и средний пальцы 10–15°
Безымянный палец: 30°
Мизинец 50–70°
Тело:
Указательный и средний пальцы 10°
Безымянный и мизинец 20°–30°
Дорсал-известность Pseudoclawing, Слабость захвата, Malunion
Укорочение до 6 мм Потеря известного сустава MCP в закрытом кулаком
Расширение отставание
Удлинительное отставание, Слабость захвата Нет допустимых пределов Смещенные ногтевые ложа
Перекрытие пальцев/ножницы в закрытых f ist
Ножницы, слабость захвата

В отличие от ангуляции ротация плохо переносится.Вращение передается вниз по всему стержню пальца и усиливается при сгибании. Деротационная остеотомия может быть выполнена в исходном месте перелома или в основании пястной кости, хотя лучшее заживление достигается в метафизе. Фиксация пластинами обеспечивает более ранний диапазон движений по сравнению с фиксацией спицами К, которая должна быть защищена шиной или гипсовой повязкой на несколько недель. Остеотомия проксимального метафиза пястной кости может исправить ротацию на 18–20° [20]. Ступенчатая остеотомия обеспечивает большее сближение костей и фиксацию стягивающими винтами, что приводит к меньшему количеству спаек.При ступенчатой ​​остеотомии осциллирующей пилой делают полупоперечные разрезы в проксимальном и дистальном отделах пястной кости. Затем делают два дорсальных параллельных разреза в продольном направлении между полупоперечными разрезами, оставляя ладонную кору нетронутой. Удаление 1 мм кости из дорсального кортикального слоя позволяет деротировать и исправить примерно 1 см перекрытия кончика пальца [31]. Если неправильное сращение смещено под углом и ротировано, то остеотомия должна быть выполнена в исходном месте перелома. Ангуляцию можно исправить с помощью открывающей или закрывающей клиновидной остеотомии, при этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного укорочения.

Тугоподвижность сустава часто встречается при переломах пястных костей и может потребовать повторной операции с различными результатами и многочисленными осложнениями. В 1979 г. Gould и Nicholson сообщили о серии 105 капсулэктомий MCP [19]. В среднем у пациентов увеличилась подвижность на 13–18°, что привело к функциональным изменениям [19]. Creighton и Steichen сообщили о результатах серии тенолизов разгибателей с дорсальной капсулотомией и без нее у 612 пациентов с переломами кисти [11]. Капсулотомию выполняли, если у пациентов обнаруживали ограничение в пассивном сгибании.У пациентов, перенесших только тенолиз, общее активное движение улучшилось со 173° до 227°, а отставание разгибателей улучшилось с 16° до 8° [11]. У пациентов, перенесших тенолиз и дорсальную капсулотомию, общее активное движение улучшилось со 164° до 194°; однако задержка разгибания увеличилась в среднем с 24° до 28° в среднем. Наконец, Page и Stern сообщили о тенолизе только 15 пальцев в 1998 г. [36]. Только 3 из 15 улучшили диапазон движений. О разрыве сухожилия также редко сообщалось как осложнении переломов пястных костей [43].

Выводы

Переломы пястных костей являются распространенными травмами кисти. Большинство переломов пястных костей имеют хороший исход при консервативном лечении, поскольку существует значительная толерантность к ангуляции и укорочению, особенно переломы диафиза и шейки мизинца пястной кости. Вращение плохо переносится, так как оно усиливается при сгибании и часто приводит к ножницеобразному движению, что мешает захвату. Сообщается о частоте осложнений от 32 до 36 %, при этом скованность и неправильное сращение являются двумя наиболее распространенными.Неправильное сращение, включая ангуляцию, вращение и укорочение, можно эффективно лечить хирургическим путем; однако операция по уменьшению скованности имеет менее предсказуемый успех. Хирург должен хорошо разбираться в различных доступных вариантах лечения и выбирать наиболее подходящее лечение в соответствии с состоянием каждого пациента.

Заявление о правах человека и животных

Эта статья не содержит каких-либо оригинальных исследований с участием людей или животных.

Заявление об информированном согласии

Эта статья не содержит сведений, позволяющих идентифицировать пациента, и в данные не вносились никакие изменения для защиты конфиденциальности пациентов.

Конфликт интересов

Автор К.К. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор WH заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор Н.В. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор JH заявляет о следующих конфликтах интересов: Консультант Arthrex, Inc по обучению и разработке продуктов; Гранты от Arthrex, Inc для стипендиального образования; Гонорар от AO North America в качестве преподавателя курса; оплата услуг спикерского бюро для Auxilium; расходы на проезд и проживание от Arthrex и Auxilium.

Ссылки

1. Агарвал А.К., Пикфорд М.А. Опыт применения новой ультранизкопрофильной системы остеосинтеза при переломах пястных костей и фаланг пальцев. Энн Пласт Сург. 2006; 57: 206–12. doi: 10.1097/01.sap.0000215925.58902.bc. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Али А., Хамман Дж., Mass DP. Биомеханические последствия угловых переломов у боксеров. J Hand Surg [Am] 1999; 24: 835–44. doi: 10.1053/jhsu.1999.0835. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Аль-Катан ММ. Результат консервативного лечения спиральных/длинных косых переломов диафиза пястных пальцев с использованием ладонно-кистевой шины и немедленной мобилизации пальцев.J Hand Surg Eur. 2008; 33: 723–7. doi: 10.1177/1753193408093559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Баларам А.К., Беднар М.С. Осложнения после переломов пястных костей и фаланг. Рука Клин. 2010;26:169–77. doi: 10.1016/j.hcl.2010.01.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Баннаш Х., Херман А.К., Иблхер Н. и соавт. Десятилетняя стабильная внутренняя фиксация переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти. J Травма. 2010; 68: 624–8. doi: 10.1097/TA.0b013e3181bb8ea0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6.Бостман ОМ. Металлические или рассасывающиеся устройства для фиксации переломов: анализ минимизации затрат. Clin Orthop Relat Relat Res. 1996; 329: 233–9. doi: 10.1097/00003086-199608000-00029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Buchler U, Fischer T. Использование минимыщелковой пластины при периартикулярных травмах пясти и фаланг. Clin Orthop Relat Res . 1987; 214: 53–8. [В паблике]8. Чин С.Х., Веддер Н.Б. Статья MOC-PSSM CME: Переломы пястных костей. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:1–13. doi: 10.1097/01.prs.0000294704.48126.8с. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Чоу С.П., Пун В.К., Со Ю.К. и др. Проспективное исследование 245 открытых переломов пальцев кисти. J Hand Surg (Br) 1991; 16: 137–40. doi: 10.1016/0266-7681(91)-H. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Чанг К.С., Спилсон С.В. Частота и эпидемиология переломов кисти и предплечья в США. J Hand Surg [Am] 2001; 26: 908–15. doi: 10.1053/jhsu.2001.26322. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Крейтон Дж.Дж., младший, Стейхен Дж.Б. Осложнения при лечении переломов фаланг и пястных костей.Результаты разгибательного тенолиза. Рука Клин. 1994; 10:111–6. [PubMed] [Google Scholar] 12. День CS, Стерн П.Дж. Переломы пястных костей и фаланг. В: Вольф С.В., редактор. Оперативная хирургия кисти Грина. Филадельфия: Эльзевир Черчилль Ливингстон; 2011. [Google Академия]13. Дюмон С., Фукс М., Бурхардт Х. и др. Клинические результаты применения рассасывающихся пластин при переломах пястных костей со смещением. J Hand Surg [Am] 2007; 32: 491–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.02.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Факка С., Рамдиан Р., Пелисье А. и др.Фиксация перелома шейки пятой пястной кости: блокирующая пластина или спица К? Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96:506–12. doi: 10.1016/j.otsr.2010.02.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фриланд АЕ. Переломы кисти: восстановительная реконструкция и реабилитация. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000. [Google Scholar] 16. Фузетти С., Мейер Х., Борисч Н. и др. Осложнения фиксации пластиной при переломах пястных костей. J Травма. 2002; 52: 535–9. doi: 10.1097/00005373-200203000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Givissis PK, Stavridis SI, Papagelopoulos PJ, et al. Отсроченная реакция на инородное тело на рассасывающиеся имплантаты при лечении переломов пястных костей. Clin Orthop Relat Relat Res. 2010; 468:3377–83. doi: 10.1007/s11999-010-1388-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Гонсалес М.Х., Яблон М., Вайнцвейг Н. Открытые переломы руки. J South Orthop Assoc. 1999; 8: 193–202. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гулд Дж.С., Николсон Б.Г. Капсулэктомия пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.J Hand Surg [Am] 1979; 4: 482–6. doi: 10.1016/S0363-5023(79)80048-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Гросс М.С., Гельберман Р.Х. Пястная ротационная остеотомия. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 105–8. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80259-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Гудмундсен Т.Э., Борген Л. Переломы пятой пястной кости. Акта Радиол. 2009; 50: 296–300. doi: 10.1080/02841850802709201. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ханель ДП. Первичное сращение переломо-вывихов центральных запястно-пястных суставов. Clin Orthop Relat Res . 1996; 327: 85–93. [В паблике] 23. Harris AR, Beckenbaugh RD, Nettrour JF, et al. Переломы шейки пястной кости: результаты лечения с редукцией тракции и иммобилизацией гипсовой повязкой. Рука. 2009;4:161–4. doi: 10.1007/s11552-008-9150-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Хофмайстер Э.П., Ким Дж., Шин А.И. Сравнение двух методов иммобилизации при переломах шейки пятой пястной кости: проспективное рандомизированное исследование. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1362–8. дои: 10.1016/ж.жхса.2008.04.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Хольст-нильсен Ф. Субкапитальные переломы четырех локтевых пястных костей. Рука. 1976; 8: 290–3. doi: 10.1016/0072-968X(76)-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Хонда Х, Макдональд младший. Современные рекомендации по лечению остеомиелита кисти и запястья. J Hand Surg [Am] 2009; 34: 1135–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.03.020. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Хантер Дж.М., Коуэн, Нью-Джерси. Переломы пятой пястной кости в популяции компенсационной клиники.Доклад о ста тридцати трех случаях. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52: 1159–65. [PubMed] [Google Scholar] 28. Джонс Н.Ф., Юпитер Дж.Б., Лалонд Д.Х. Распространенные переломы и вывихи кисти. Plast Reconstr Surg. 2012; 130:722e–36. doi: 10.1097/PRS.0b013e318267d67a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Юпитер Дж.Б., Конюч М.П., ​​Смит Р.Дж. Лечение задержки сращения и несращения пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 457–66. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80066-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30.Лейн КС. Выявление скрытых переломов головки пястной кости: вид Брюэртона. J Hand Surg [Am] 1977; 2: 131–3. doi: 10.1016/S0363-5023(77)80098-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Манктелоу Р.Т., Махони Дж.Л. Ступенчатая остеотомия: точная ротационная остеотомия для исправления ножницеобразной деформации пальцев. Plast Reconstr Surg. 1981; 68: 571–56. doi: 10.1097/00006534-198110000-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. McLain RF, Steyers C, Stoddard M. Инфекции при открытых переломах руки. J Hand Surg [Am] 1991; 16: 108–12.doi: 10.1016/S0363-5023(10)80022-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. McNemar TB, Howell JW, Chang E. Лечение переломов пястных костей. Дж. Хэнд Тер. 2003; 16: 143–51. doi: 10.1016/S0894-1130(03)80009-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Омокава С., Фудзитани Р., Дохи Ю. и др. Проспективные результаты лечения оскольчатых периартикулярных переломов пястных костей и фаланг пальцев с использованием системы титановых пластин. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 857–63. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.01.040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35.Озер К., Гиллани С., Уильямс А. и др. Сравнение интрамедуллярного остеосинтеза с пластинчато-винтовой фиксацией внесуставных переломов пястных костей. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1724–31. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Пейдж С.М., Стерн П.Дж. Осложнения и объем движений после фиксации пластинами переломов пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 827–32. doi: 10.1016/S0363-5023(98)80157-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пулман Р.В., Гослингс Дж.С., Ли Дж.Б. и др.Консервативное лечение закрытых переломов шейки пятой (мизинца) пястной кости. Кокрановская система базы данных, версия . 2005: CD003210. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]38. Рейли К.Е., Линц Дж.К., Стерн П.Дж. и др. Остеомиелит трубчатых костей кисти. J Hand Surg [Am] 1997; 22: 644–9. doi: 10.1016/S0363-5023(97)80122-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Сакаи А., Ошиге Т., Зенке Ю. и др. Механическое сравнение новых биорассасывающихся пластин с титановыми пластинами и клинические сравнения небольших серий при переломах пястных костей.J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1597–604. doi: 10.2106/JBJS.J.01673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Шадель-Хопфнер М., Уайлд М., Виндольф Дж. и др. Антеградное интрамедуллярное шинирование или чрескожное ретроградное перекрестное сшивание при переломах шейки пятой пястной кости со смещением? Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127: 435–40. doi: 10.1007/s00402-006-0254-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Сауэр Дж.С., Мудгал С.С. Фиксация пластиной при закрытых ипсилатеральных множественных переломах пястных костей. J Hand Surg Eur Vol.2008;33:740–4. doi: 10.1177/17531934080. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ и др. Немедленная мобилизация дает хорошие результаты при переломах у боксеров с ладонным углом до 70 градусов: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее немедленную мобилизацию с иммобилизацией гипсовой повязкой. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123: 534–7. doi: 10.1007/s00402-003-0580-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Стерн П.Дж. Лечение переломов кисти за последние 25 лет.J Hand Surg [Am] 2000; 25: 817–23. doi: 10.1053/jhsu.2000.4214. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Стерн П.Дж., Вайзер М.Дж., Рейли Д.Г. Осложнения фиксации пластин в скелете кисти. Clin Orthop Relat Relat Res. 1987; 214: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]45. Штраух Р.Дж., Розенвассер М.П., ​​Лант Дж.Г. Переломы диафиза пястной кости: влияние укорочения на механизм сухожилия разгибателя. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 519–23. doi: 10.1016/S0363-5023(05)80471-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Страб Б., Шинделе С., Зондереггер Дж. и др.Интрамедуллярное шинирование или консервативное лечение переломов шейки пястной кости со смещением мизинца? Перспективное исследование. J Hand Surg Eur Vol. 2010;35:725–9. doi: 10.1177/1753193410377845. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Теувен Г.А., Лемменс Дж.А., ван Никерк Дж.Л. Консервативное лечение перелома боксера: ретроспективный анализ. Травма, повреждение. 1991; 22: 394–6. doi: 10.1016/0020-1383(91)-L. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Варис Э., Ашаммахи Н., Хаппонен Х. и др. Биоабсорбируемая минипластина по сравнению с металлической фиксацией при переломах пястных костей. Clin Orthop Relat Res . 2003; 410:310–9. [ПубМед] 49. Вестбрук А.П., Дэвис Т.Р., Армстронг Д. и др. Клиническое значение неправильного сращения переломов шейки и диафиза мизинца пястной кости. J Hand Surg Eur Vol. 2008; 33: 732–9. doi: 10.1177/1753193408092497. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Винтер М., Балагер Т., Бессьер С. и др. Хирургическое лечение перелома боксера: поперечная фиксация в сравнении с интрамедуллярной фиксацией. J Hand Surg Eur Vol. 2007; 32: 709–13. дои: 10.1016/j.jhse.2007.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Вонг Т.С., Ип Ф.К., Йенг С.Х. Сравнение чрескожной поперечной фиксации и интрамедуллярной спицы К при лечении закрытых переломов шейки пястной кости мизинца. J Hand Surg (Br) 2006; 31: 61–5. doi: 10.1016/j.jhsb.2005.06.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Переломы пястных костей: лечение и осложнения

Рука (Нью-Йорк). 2014 март; 9(1): 16–23.

, , , и

Кэтлин М.Kollitz

Отделение ортопедии и спортивной медицины Медицинского центра Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Медицинский факультет Университета Дьюка, DUMC 2927, Durham, NC 3 USA

Warren C. Hammert

Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 USA

Николас Б. Веддер

Университет ортопедии и спортивной медицины Вашингтонского медицинского центра, 4245 Roosevelt Way N.E., Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Jerry I. Huang

Департамент ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

4

Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Медицинский центр Вашингтонского университета, 4245 Roosevelt Way NE, Box 354740, Seattle, WA 98105 USA

Медицинский факультет Университета Дьюка, DUMC 2927, Durham, NC 27710 USA

4 Отделение Ортопедической хирургии, Медицинский центр Университета Рочестера, 601 Elmwood Avenue, Box 665, Rochester, NY 14642 USA

Автор, ответственный за переписку.Copyright © Американская ассоциация хирургии кисти, 2013 г. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [19]. Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, которые бывают простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей хорошо лечатся без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры о том, как направить лечащего врача в отношении наилучшего алгоритма лечения.Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Ключевые слова: Пястные кости, переломы, кисти, травмы

Введение

Переломы пястных костей составляют от 18 до 44 % всех переломов рук [10, 21]. На пястные кости, не относящиеся к большому пальцу, приходится около 88 % всех переломов пястных костей, при этом чаще всего поражается пятый палец [21].Большинство переломов пястных костей являются изолированными повреждениями, простыми, закрытыми и стабильными. В то время как многие переломы пястных костей имеют отличные исходы без хирургического вмешательства, существует нехватка литературы и постоянные споры, чтобы помочь лечащему врачу выбрать наилучший алгоритм лечения. Целью этой статьи является обзор анатомии пястной кости без большого пальца и протоколов лечения консервативного лечения стабильных переломов, а также сравнение существующей литературы по хирургическим методам лечения острых переломов и осложнений.

Анатомия

Четыре пястных кости пальцев вогнуты с ладонной стороны. В совокупности они образуют поперечный свод, поддерживающий ладонь. Пястные кости указательного и среднего пальцев фиксированы относительно запястья, а пястные кости безымянного и мизинца подвижны с дугой сгибания-разгибания 15–25° в запястно-пястном (ЗМС) суставе [8]. Головка пястной кости имеет кулачковую форму и образует мыщелковый сустав с проксимальной фалангой. При разгибании боковые связки ослаблены, поэтому суставы могут отклоняться в радиальном и локтевом направлениях.При сгибании кулачковая структура вызывает натяжение боковых связок, что стабилизирует сустав, обеспечивая минимальное движение радиальным и локтевым силам. Повышенная стабильность при сгибании обеспечивает более эффективное боковое сжатие и силу захвата. Ладонная пластина противостоит гиперэкстензии и обеспечивает стабильность пястно-фалангового сустава (ПФС), в то время как межпястная связка стабилизирует пальцы, минимизируя проксимальную миграцию и ротацию сломанной кости.

Тыльные и ладонные межкостные мышцы отходят от пястных костей и прикрепляются к разгибательному расширению и проксимальной фаланге.Проксимально локтевой разгибатель запястья прикрепляется к основанию пястной кости мизинца, а длинный и короткий лучевой разгибатель запястья прикрепляется к основаниям пястной кости среднего и указательного пальцев соответственно. Безымянный палец – единственная пястная кость без проксимального прикрепления сухожилия. Эти сухожилия оказывают деформирующее воздействие на сломанные пястные кости.

Патологоанатомия и диагностика

Переломы пястных костей подчиняются тем же схемам описательной классификации, что и другие переломы длинных костей.Они могут быть открытыми или закрытыми, внутри- или внесуставными. Линии перелома могут быть косыми, поперечными, спиральными или оскольчатыми. Переломы пястных костей, как правило, имеют дорсальный угол вершины из-за силы, оказываемой внутренними и внешними сгибателями на дистальный фрагмент.

При осмотре может быть потеря контура сустава из-за укорочения и более проксимального дорсального костного выступа, вторичного по отношению к чрезмерному изгибу. Укорочение обычно выявляют рентгенологически. Укорочение чаще встречается на пограничных пальцах или при множественных переломах, так как межпястная связка помогает предотвратить укорочение более чем на 3–4 мм в центральных пальцах [45].Укорочение потенциально проблематично, так как разгибательный механизм крепится на уровне головки пястной кости через сагиттальные пучки, и, следовательно, укорочение создаст дисбаланс сухожилий, что приведет к отставанию в разгибании. Каждые 2 мм укорочения приведут к отставанию разгибания на 7° [45]. Поскольку пястно-фаланговые суставы естественным образом перерастягиваются примерно на 20°, допустимо укорочение до 6 мм при нейтральном растяжении пястно-фаланговых суставов.

Изгиб также лучше всего определяется рентгенологически. Чаще всего переломы пястных костей имеют дорсальный угол наклона вершины.Большинство авторов рекомендуют консервативное лечение при дорсальном изгибе вершины мизинца до 40–50°, безымянном 30°, среднем пальце 20° и указательном пальце 15° [8, 12]. Приемлемых результатов можно ожидать при переломах шейки пястной кости малого пальца с углом наклона до 70° [25, 27, 42, 47]. Однако наклон спины более чем на 30° может привести к слабости хвата [2].

Переломы диафиза пястных костей менее щадящие. Подвижность в ЗМС-суставе позволяет пациенту адекватно адаптироваться к 10°–15° дорсальной ангуляции вершины безымянного и мизинца соответственно без функциональных нарушений [12, 33].Наоборот, указательный и средний пальцы могут допускать только минимальный дорсальный угол апекса, и вправление следует предпринимать при углах ангуляции более 10° [12, 28, 33]. Хотя пястно-фаланговый сустав может перерастягиваться, чтобы компенсировать сгибательную деформацию в пястной кости, эта компенсация может привести к неадекватной силе в проксимальном межфаланговом (ПМФ) суставе, что приведет к отставанию разгибателей, явлению, известному как псевдокогтеобразное движение. Особое внимание на экзамене следует уделить способности разгибать ПМФ как при сгибании, так и при разгибании ПФС.Ангуляция в коронарной плоскости встречается реже, но может возникать в пограничных пальцах, что приводит к расхождению пальцев как при сгибании, так и при разгибании.

Ротационная деформация плохо переносится при переломах пальцев. Мальротация может быть незаметна при разгибании пальцев, за исключением легкого смещения ногтя, но становится выраженной при сгибании. Каждый градус вращения в пястной кости приводит к повороту кончика пальца на 5°, что приводит к перекрытию пальцев на 1,5 см в сжатом кулаке [15]. Симптоматическое стрижка ножницами может привести к инвалидности.Чтобы оценить вращение, врач должен сравнить пораженную и контралатеральную руки. В норме все пальцы указывают на бугорок ладьевидной кости, и отклонение от этого положения может указывать на поворот фрагмента перелома.

Внутрисуставные переломы заслуживают особого внимания. Шаг отступа >1 мм или вовлечение более 25 % суставной поверхности являются показаниями к оперативной фиксации для выравнивания сустава и сведения к минимуму риска последующего артроза.

Обычно для постановки диагноза достаточно трех рентгенографических проекций (задне-передней или передне-задней, боковой и косой).Косые проекции с полупронацией должны быть получены для оценки пястных костей указательного и среднего пальцев, в то время как полусупинация позволит оценить пястные кости малого и безымянного пальцев. Для оценки головок пястных костей можно получить изображения Брюэртона, при этом ладонь с тыльной стороной пальцев должна быть прижата к рентгеновской пластине, локоть вытянут, а запястье находится в нейтральном положении. Затем фаланговые суставы сгибают примерно на 65°, а луч рентгеновского излучения направляют под углом 15° локтево-лучевой [30]. Компьютерная томография (КТ) показана только при сложных переломах или переломо-вывихах КМК.

Консервативное лечение

Большинство переломов пястных костей можно лечить консервативно. Принятие легкой деформации часто предпочтительнее хирургического лечения. Переломы 5-й пястной кости особенно хорошо лечатся при консервативном лечении (таблица) [37].

Таблица 1

Таблица 1

Неоперационные рекомендации по лечению для простых закрытых, изолированных не большие пальцы метакарпал

Threadure Type Рекомендуемое лечение комментариев
5-й метакарпал шеи или вал без необходимости уменьшения; Лента Бадди с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой на 4 недели (Уровень доказательности: III) Пальцы могут быть шинированы в нейтральном положении или при сгибании (Уровень доказательности: I)
Указательный, средний и безымянный пальцы пястных костей переломы Ладонная шина запястья с немедленной мобилизацией или иммобилизация шиной/гипсовой повязкой в ​​течение 4 недель (Уровень доказательности: III) Начальное отставание в разгибании может наблюдаться при использовании ладонной шины запястья, которая, вероятно, рассосется

Проведен ретроспективный обзор Уэстбрук и др.обследовали пациентов с изолированными переломами шейки или диафиза пястной кости малого пальца с последующим наблюдением не менее 2 лет [49]. Неоперативно леченных пациентов сравнивали с пациентами, которых лечили хирургическим путем с использованием пластин или спиц К-образного сечения; в неоперативной группе не было попыток уменьшения, и исследователи обнаружили, что практически у всех были нормальные оценки DASH и эстетические оценки через 2 года [49]. Для пациентов с переломами шейки пястной кости не было статистически значимой разницы между неоперативными и оперированными пациентами, хотя данные имели тенденцию в пользу группы консервативного лечения [49].В случае переломов диафиза пястной кости показатели DASH, SportsDASH и эстетические показатели были значительно лучше в неоперированной группе ( p  = 0,001, p  = 0,009 и p  = 0,013 соответственно) [49]. ]. Однако ретроспективный характер исследования затруднил контроль за отбором пациентов, и возможно, что те, кто лечился консервативно, имели менее тяжелые травмы. Однако исследователи не обнаружили различий в средней величине угла наклона между группами во время травмы, и практически нормальная функция и эстетика были достигнуты у пациентов с углом наклона до 40° даже без попыток вправления.

Переломы шейки пятой пястной кости обычно стабильны, с дорсальным изгибом и укорочением вершины. Уменьшение тракции и иммобилизация гипсовой повязкой продемонстрировали хорошие результаты с улучшением угла наклона на 81 % и средней потерей роста на 1 % при заживлении [23]. Однако редукция может и не понадобиться, поскольку Strub et al. также обнаружили, что шинирование без попытки вправления дает удовлетворительные результаты в области шейки пястной кости мизинца [46]. Авторы провели проспективное псевдорандомизированное исследование, в котором сравнивали шинирование без репозиции с закрытой репозицией с фиксацией букета при закрытых переломах шейки пятой пястной кости с ладонным углом 30–70°.В то время как фиксация приводила к большей удовлетворенности пациентов, не было никакой разницы в диапазоне движений, силе или вращении [46].

Ни один из методов иммобилизации для консервативного лечения шейки 5-й пястной кости не доказал свою эффективность. Варианты включают привязку напарника к безымянному пальцу с немедленным движением или 4 недели иммобилизации в шине или гипсовой повязке. Продолжительность иммобилизации должна основываться на болезненности при клиническом осмотре, поскольку рентгенография будет отставать от клинического заживления. Позиция пястно-фаланговых суставов во время иммобилизации, по-видимому, не влияет на результат.Одно рандомизированное контролируемое исследование гипсования локтевого желоба при переломах 5-й пястной кости в течение 4 недель сравнило положение пястно-фаланговых суставов при сгибании с положением пястно-фаланговых суставов в нейтральном положении и не продемонстрировало различий в диапазоне движений, силе захвата или эстетике через 3 месяца [24]. Другие переломы пястных костей также можно лечить консервативно с хорошими результатами. В одной серии случаев из 42 пациентов с 54 косыми переломами пястных костей, отличных от большого пальца, сообщалось, что лечение ладонной шиной запястья и немедленная мобилизация привели к 100 % сращению [3].Хотя изначально отставание в разгибании наблюдалось во всех пальцах, все они восстановили полный диапазон движений [3]. Исследователи также обнаружили превосходную силу захвата, при этом сила поврежденной руки равнялась 94 % силы контралатеральной руки через 1 год [3].

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению включают внутрисуставные переломы со смещением, политравму, тяжелое повреждение мягких тканей, нестабильные открытые переломы, сегментарную потерю костной массы и множественные переломы кисти или запястья [43]. Невправимые переломы, которые повторно смещаются после репозиции, или подострые (более 3–4 недель после травмы) также являются показаниями к оперативному лечению.При изолированных закрытых переломах пястных костей операция показана при невозможности добиться успешного закрытого вправления с остаточной мальротацией и значительным укорочением. Некоторые переломы являются невправимыми, поскольку они повторно смещаются после вправления, или не вправимы из-за интервального заживления при подострых переломах (3–4 недели после травмы). Сводная информация об оперативных методах, показаниях и возможных осложнениях представлена ​​в таблице.

Таблица 2

Таблица 2

Рекомендуемое лечение, оперативные указания и возможные осложнения для закрытых метакарпальных типов переломов


Threadure Type Методика оперативной фиксации Оперативные показания Возможные осложнения
Metacarpal вал Длинные косые переломы: стягивающие винты
Косые или поперечные переломы: пластины или внутримышечные штифты
Множественные переломы: пластины
Невправимые переломы со смещением
Укорочение >6 мм
Остаточное искривление >30–40° в малом/безымянном пальцах или >10° в Средний или указательный палец
делурротация
сегментарных переломов
Pseudoclawing
Удлинитель погиб
Малротация
жесткость
INTRACARPAL шеи INTRAMEDULLARY / Букет Pinning
поперечный закрепление
скрещенные контакты
Малротация
Нестабильные переломы
Потеря костя Ominence
Расширение LAG
жесткость
GeatacarPal Head K-проволочная фиксация
Hast Virts
Внутрисорудостные переломы с отчипочкой> 1 мм, или> 25% суставные поверхности. Участие Совместный артроз
жесткость

Было показано, что для пястных костей мизинца интрамедуллярный (IM) штифт дает лучшие результаты, чем поперечный штифт.Винтер и др. провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали «букетную» технику внутримышечного закрепления с поперечным закреплением пястной кости мизинца [50]. Во всех временных точках вплоть до 90 дней пациенты демонстрировали лучшее общее активное движение и больший диапазон движений в пястно-фаланговом суставе при лечении методом букета [50]. В другом проспективном когортном исследовании пиннинга IM и поперечного пининга не было обнаружено существенной разницы между этими двумя методами с точки зрения результатов или осложнений [51].Наконец, ретроспективный обзор ретроградного перекрестного шинирования по сравнению с антеградным шинированием КМ показал лучшую подвижность после шинирования КМ и меньшее количество пациентов с укорочением пальца [40]. Не было различий в силе захвата, осложнениях, продолжительности операции или баллах DASH между двумя методами [40]. Благодаря улучшенному движению и меньшему укорочению, авторы заключают, что антеградное закрепление IM работает немного лучше, и рекомендуют этот метод [40]. В целом, эти три исследования показывают, что, хотя все они являются приемлемыми средствами фиксации, антеградная фиксация КМ (метод букета или шинирование КМ) превосходит перекрестные спицы или поперечное крепление при переломах шейки пятой пястной кости.

Большинство переломов головки пястной кости связаны с поражением суставов и часто оскольчаты, поэтому лучше всего лечить их оперативно. Когда суставная поверхность не поддается восстановлению, можно рассмотреть возможность эндопротезирования или артродеза.

Показания к хирургическому лечению диафизарных переломов пястных костей включают угол наклона пястной кости указательного или среднего пальца более 10° или угол наклона безымянного пальца или мизинца более 30°–40°. Кроме того, открытые и множественные переломы пястных костей часто лучше всего лечить хирургическим путем.Любое смещение ротации должно быть исправлено. Клинически это оценивается путем исследования ротации, ножницеобразного или перекрывания пальцев при сгибании. Пястно-фаланговый сустав очень стабилен при сгибании, и хирург может воспользоваться этой стабильностью, чтобы исправить ротационное выравнивание.

Переломы диафиза пястной кости можно лечить с помощью спиц К, внутрикостных спиц, стягивающих винтов или пластин, в зависимости от морфологии линии перелома. Спицы К имеют наименьшую прочность на изгиб и лучше всего подходят для реконструкции суставной поверхности, шейки или фиксации перелома основания, где могут быть трудности с установкой пластин или винтов, а также для поддержания вправления вывихнутых пястных костей.Из-за недостаточной жесткости рекомендуется защищенный диапазон движений при использовании К-спиц для хирургического лечения. Поскольку открытые штифты могут быть подвержены инфекции, некоторые хирурги предпочитают закапывать все штифты. Внутрикостные спицы с фиксацией 90–90° более жесткие, чем спицы К, и представляют собой еще один вариант низкопрофильной фиксации, полезный для поперечных моделей переломов и реплантатов. Стягивающие винты могут обеспечить прочную фиксацию при длинных косых переломах и обеспечить раннее движение, но их следует использовать только тогда, когда длина перелома как минимум в два раза превышает ширину пястной кости [28].Пластины обеспечивают наиболее жесткую фиксацию и бывают разной толщины и прочности, включая мини (высотой 2–2,4 мм), микро (высотой 0,8–1,7 мм) или рассасывающиеся.

При сравнении внутримышечного стержня с пластиной и винтовой фиксацией при закрытых, смещенных внесуставных переломах диафиза пястной кости Ozer et al. не обнаружили различий в общем количестве активных движений или баллах DASH [35]. Для интрамедуллярного стержня требовалось удаление аппаратных средств, и чаще наблюдалась потеря фиксации; однако две лечебные группы не были одинакового размера, и нельзя было сделать окончательных выводов относительно частоты осложнений [35].Факка и др. проспективно сравнивали блокирующие пластины с внутримышечной фиксацией спицами К при закрытых изолированных переломах пятой пястной кости со смещением [14]. Пациенты, получавшие лечение блокирующими пластинами, следовали протоколу ранней мобилизации, в то время как пациенты, получавшие внутримышечную спицу К, были иммобилизованы на 6 недель. Средний период наблюдения составил 4,8 месяца для блокирующих пластин и 3,3 месяца для спиц К. Активное сгибание было значительно лучше в группе с K-спицей с подвижностью 97,7% контралатеральной стороны по сравнению с 58,7% в группе с фиксирующей пластиной, несмотря на увеличение периода иммобилизации у пациентов с K-спицей ( p  = ).001) [14]. Не было существенной разницы в силе захвата, боли, шкале DASH или частоте осложнений [14]. Фиксация пластиной также связана с аваскулярным некрозом, и хирурги должны с осторожностью относиться к удалению надкостницы [7].

По-видимому, нет никакой разницы между минипланшетами (толщиной 1,3 мм) и микропланшетами (пластины 0,6 мм) с точки зрения результатов или частоты неудач. Исследование случай-контроль 40 переломов пястных костей и фаланг пальцев не показало неудач в обеих группах, а также никакой разницы в частоте удаления металлоконструкций, тугоподвижности, общих активных движений и никакой разницы в простоте использования персоналом операционной [1].Для пястных костей, отличных от большого пальца, общая дуга движения микропластин варьировалась от 105° до 258°, в среднем 211°, при этом один пациент выбыл из наблюдения и не сообщил об осложнениях. Пациенты, получавшие минипластину по поводу переломов пястных костей без большого пальца, имели общую дугу движения (ТАМ) в диапазоне от 100° до 245°, в среднем 205°, с одним сообщением о плохом функциональном результате и одним хорошим функциональным результатом, осложненным рефлекторной симпатической дистрофией. [1]. Другое проспективное когортное исследование микропластин при периартикулярных оскольчатых переломах пястных костей и фаланг пальцев показало хороший диапазон движений у 43 из 51 пациента [34].Для переломов пястных костей ТАМ составляла 91 % от контралатеральной стороны, а для всех вместе взятых переломов сила захвата составляла в среднем 87 % от неповрежденной стороны [34]. Несмотря на технические сложности, микропластины могут надлежащим образом лечить оскольчатые внутрисуставные переломы [34]. Также было показано, что пластины являются эффективным средством стабилизации множественных ипсилатеральных переломов пястных костей [41].

Биорассасывающиеся пластины обеспечивают адекватную фиксацию для сращения кости [48]. Дюмон и др. сообщили о 12 пациентах, получавших биорассасывающиеся пластины, со средним общим активным движением 234° [13].Однако у двух пациентов произошла потеря репозиции, и им была проведена ревизия с использованием металлических пластин и винтов. Несмотря на эти два осложнения, авторы приходят к выводу, что биодеградируемые пластины подходят для лечения переломов пястных костей [13]. Другая последовательная серия биорассасывающихся пластин по сравнению с титановыми пластинами при переломах пястных костей не выявила существенной разницы между группами в общем активном движении или силе захвата [39]. Все переломы срослись, и при последующем наблюдении не менее 6 месяцев не было сообщений об осложнениях [39].Однако проспективные рандомизированные контролируемые испытания рассасывающихся пластин отсутствуют, а отсроченные реакции на инородное тело были описаны до 2 лет после фиксации перелома [17]. Биорассасывающиеся пластины также более дороги, и один анализ затрат и выгод показал, что для безубыточности потребуется удаление аппаратных средств не менее чем на 19 % по сравнению с использованием металлических пластин [6].

Переломы запястно-пястного сустава часто оскольчатые из-за деформирующих сил разгибателей запястья, как описано ранее.Варианты лечения включают закрытую репозицию и чрескожное сшивание, а также открытую репозицию с внутренней фиксацией. Поскольку указательный и средний запястно-запястные суставы относительно неподвижны, первичный спондилодез запястно-запястного сустава следует рассматривать при множественных переломо-вывихах запястного сустава, особенно со значительным размозжением и нестабильностью сустава [22].

Осложнения

Частота осложнений при фиксации пластинами при переломах пястных костей колеблется в пределах 32–36 % [16, 36]. Обзор 1998 г. 66 переломов пястных костей, леченных пластинами и винтами, показал, что частота осложнений составляет 36 % [36].Тугоподвижность была наиболее частым осложнением, при этом у 76 % исследованных пациентов общее активное движение составляло менее 220° [36]. Шестнадцать процентов зарегистрированных осложнений были связаны с незначительным отставанием разгибателей, в то время как у 7,9 % были контрактуры, за которыми следовало значительное отставание разгибателей в 6,3 % осложнений [36]. Более серьезные осложнения встречаются редко: несращение, инфекция и разрыв сухожилия составляют 1,6 % зарегистрированных осложнений. Фузетти и др. в 2002 г. рассмотрели 105 переломов пястных костей, не относящихся к большому пальцу, и обнаружили, что частота осложнений составляет 32 % [16].Наиболее частым осложнением было плохое заживление, при этом 15 % пациентов равномерно распределялись между неправильным сращением и несращением [16]. Десять процентов осложнений были связаны с тугоподвижностью, в то время как у 8 % пациентов возник отказ оборудования [16]. Только у 1 % исследованных была глубокая инфекция [16]. Сообщалось о ревизионных операциях из-за аппаратных осложнений с частотой 4,6–32 % [4, 5, 35, 44].

Уровень инфицирования при переломах пястных костей низкий. Сообщалось о частоте инфицирования открытых переломов от 2 до 11 % при оперативном лечении, тогда как при закрытых переломах частота инфицирования близка к 0.5 % [9, 32]. Плохие результаты напрямую коррелируют с более высокой степенью повреждения и загрязнения мягких тканей [9]. Разрез и дренирование или оперативное промывание являются срочными, но не экстренными при открытых переломах пястных костей. Последовательный обзор 146 открытых переломов руки не выявил различий в частоте инфицирования между теми, кого лечили неотложно, по сравнению с теми, чье лечение было отложено более чем на 12 часов [32]. Гонсалес и др. сообщили об алгоритме лечения открытых переломов кисти, основанном на модифицированной классификации Gustillo-Anderson в 1999 г., обобщенной в таблице [18].

Таблица 3

Таблица 3

алгоритм для лечения открытых переломов ручной работы

Gustillo-Anderson Class Описание Рекомендация по лечению Антибиотики
Тип 1 Число
Без контаминации, размозжения или раздробления
I&D плюс немедленная окончательная фиксация и закрытие
– I&D с оставленной открытой раной для повторного осмотра через 24–72 часа; чистые раны подлежат окончательной обработке
или
– I&D с немедленной фиксацией при видимых чистых повреждениях и закрытием
Цефазолин 3–5 дней
Тип 3 Разрыв >10 см или размозжение мягких тканей, удаление надкостницы, измельчение, взрыв, загрязнение или травма на ферме – Агрессивная I&D с предварительной фиксацией спицами и/или аппаратом внешней фиксации
– Повторять I&D каждые 24–72 ч, пока количественные культуры не станут <10 5 количество бактерий
– Покрытие мягких тканей или лоскута по возможности в течение 1 недели
Цефазолин плюс аминогликозид; добавьте пенициллин для загрязнения почвы

Остеомиелит в руке встречается редко, но серьезно: в одной серии 39 % пациентов с остеомиелитом подверглись ампутации [38].Диагноз ставится на основании осмотра и рентгенографии, при этом в одном ретроспективном исследовании сообщалось об аномальных рентгенологических данных на 37 из 38 доступных рентгенограмм [38]. Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и сканирование костей несколько лучше обычных рентгенограмм для выявления остеомиелита; однако все они имеют плохую чувствительность и специфичность [28]. В сочетании с высокой стоимостью расширенная визуализация не рекомендуется. Значения СОЭ и СРБ для диагностики малоэффективны [26, 38]. Если значения были получены первоначально и оказались повышенными, они могут быть полезны для мониторинга ответа на терапию; однако [26] при подозрении на остеомиелит рекомендуется интраоперационная биопсия и посев.Имплантаты должны быть удалены, а пораженные мягкие ткани и кость очищены. Могут быть помещены шарики с антибиотиком и применена внутренняя или внешняя фиксация, чтобы уменьшить боль и предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей. Антибиотики следует вводить в течение 4–6 недель. Остеомиелит можно считать излеченным, если у пациента отсутствуют симптомы с нормальной СОЭ и СРБ по крайней мере через 4 недели после последней дозы антибиотиков [4]. В это время может быть выполнена операция второго этапа с использованием интраоперационных культур и свежезамороженных срезов.Если оба отрицательные, может быть выполнена костная пластика с внутренней фиксацией [38].

Несращение определяется как отсутствие клинического или рентгенологического заживления через 4 месяца после фиксации или наличие рентгенологической линии перелома через 14 месяцев [29]. Гипертрофическому несращению не хватает стабильности и оно вызвано неадекватной иммобилизацией. При закрытых переломах, леченных без хирургического вмешательства, необходимо учитывать возможность интерпозиции мягких тканей. Соединение обычно достигается с помощью санации фиброзной ткани и применения жесткой фиксации [4].Атрофическое несращение возникает из-за потери костной массы или потери кровоснабжения, что может быть вызвано открытыми травмами и инфекцией. Атрофическое несращение лечится санацией промежуточной мягкой ткани или инфицированной кости, наложением костного трансплантата, где это необходимо, и применением стабильной фиксации. Пластины и винты предпочтительнее К-спиц из-за их жесткости. Ранний диапазон движений рекомендуется для предотвращения тугоподвижности, часто требуется тенолиз [4]. Костная пластика не показана в случаях обширной потери мягких тканей или в области, лишенной чувствительности, поскольку трансплантат представляет собой уязвимость [4].В этих случаях предпочтительнее ампутация.

Несрастание при закрытых переломах пястных костей чаще встречается при поперечных переломах. Фузетти и др. обнаружили 29,6 % случаев несращения при поперечных переломах, тогда как только 7,4 % других переломов не срослись [16]. Это выглядит так, потому что при переломах поперечного диафиза кость сближается меньше. Отсутствие союза / отсроченный союз чаще встречается у работников физического труда с показателем 28,1 % по сравнению с 6,0 % у работников нефизического труда [16].

Допустимые пределы деформации для неправильного сращения приведены в таблице. Ангуляция диафиза пястной кости в сагиттальной плоскости переносится лучше, чем ангуляция в коронарной плоскости. Мизинец и безымянный палец имеют большую подвижность ККМ, что позволяет лучше переносить ангуляцию без потери функции. Шейка пястной кости может выдерживать более высокие степени угла наклона, чем диафиз пястной кости. Как упоминалось ранее, экзаменатор должен искать псевдокогтистые переломы при угловых переломах пястных костей.Сверхрастянутый пястно-фаланговый сустав может приспособиться к изгибу пястных костей и достичь нейтрального разгибания, но это может привести к неадекватной силе в ПМФ, поэтому экзаменатор должен проверить разгибание ПМФ при сгибании ПМФ и в нейтральном положении.

Таблица 4

Таблица 4

Пределы приемлемых деформаций в прерывах метакарпальных валов, диагностики смещенных метакарпальных переломов, и возможные полученные осложнения

Deformity Допустимый предел деформации Выводы на экзамен Возможные осложнения
Сгибание вершины спины Шейка:
Указательный и средний пальцы 10–15°
Безымянный палец: 30°
Мизинец 50–70°
Тело:
Указательный и средний пальцы 10°
Безымянный и мизинец 20°–30°
Дорсал-известность Pseudoclawing, Слабость захвата, Malunion
Укорочение до 6 мм Потеря известного сустава MCP в закрытом кулаком
Расширение отставание
Удлинительное отставание, Слабость захвата Нет допустимых пределов Смещенные ногтевые ложа
Перекрытие пальцев/ножницы в закрытых f ist
Ножницы, слабость захвата

В отличие от ангуляции ротация плохо переносится.Вращение передается вниз по всему стержню пальца и усиливается при сгибании. Деротационная остеотомия может быть выполнена в исходном месте перелома или в основании пястной кости, хотя лучшее заживление достигается в метафизе. Фиксация пластинами обеспечивает более ранний диапазон движений по сравнению с фиксацией спицами К, которая должна быть защищена шиной или гипсовой повязкой на несколько недель. Остеотомия проксимального метафиза пястной кости может исправить ротацию на 18–20° [20]. Ступенчатая остеотомия обеспечивает большее сближение костей и фиксацию стягивающими винтами, что приводит к меньшему количеству спаек.При ступенчатой ​​остеотомии осциллирующей пилой делают полупоперечные разрезы в проксимальном и дистальном отделах пястной кости. Затем делают два дорсальных параллельных разреза в продольном направлении между полупоперечными разрезами, оставляя ладонную кору нетронутой. Удаление 1 мм кости из дорсального кортикального слоя позволяет деротировать и исправить примерно 1 см перекрытия кончика пальца [31]. Если неправильное сращение смещено под углом и ротировано, то остеотомия должна быть выполнена в исходном месте перелома. Ангуляцию можно исправить с помощью открывающей или закрывающей клиновидной остеотомии, при этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного укорочения.

Тугоподвижность сустава часто встречается при переломах пястных костей и может потребовать повторной операции с различными результатами и многочисленными осложнениями. В 1979 г. Gould и Nicholson сообщили о серии 105 капсулэктомий MCP [19]. В среднем у пациентов увеличилась подвижность на 13–18°, что привело к функциональным изменениям [19]. Creighton и Steichen сообщили о результатах серии тенолизов разгибателей с дорсальной капсулотомией и без нее у 612 пациентов с переломами кисти [11]. Капсулотомию выполняли, если у пациентов обнаруживали ограничение в пассивном сгибании.У пациентов, перенесших только тенолиз, общее активное движение улучшилось со 173° до 227°, а отставание разгибателей улучшилось с 16° до 8° [11]. У пациентов, перенесших тенолиз и дорсальную капсулотомию, общее активное движение улучшилось со 164° до 194°; однако задержка разгибания увеличилась в среднем с 24° до 28° в среднем. Наконец, Page и Stern сообщили о тенолизе только 15 пальцев в 1998 г. [36]. Только 3 из 15 улучшили диапазон движений. О разрыве сухожилия также редко сообщалось как осложнении переломов пястных костей [43].

Выводы

Переломы пястных костей являются распространенными травмами кисти. Большинство переломов пястных костей имеют хороший исход при консервативном лечении, поскольку существует значительная толерантность к ангуляции и укорочению, особенно переломы диафиза и шейки мизинца пястной кости. Вращение плохо переносится, так как оно усиливается при сгибании и часто приводит к ножницеобразному движению, что мешает захвату. Сообщается о частоте осложнений от 32 до 36 %, при этом скованность и неправильное сращение являются двумя наиболее распространенными.Неправильное сращение, включая ангуляцию, вращение и укорочение, можно эффективно лечить хирургическим путем; однако операция по уменьшению скованности имеет менее предсказуемый успех. Хирург должен хорошо разбираться в различных доступных вариантах лечения и выбирать наиболее подходящее лечение в соответствии с состоянием каждого пациента.

Заявление о правах человека и животных

Эта статья не содержит каких-либо оригинальных исследований с участием людей или животных.

Заявление об информированном согласии

Эта статья не содержит сведений, позволяющих идентифицировать пациента, и в данные не вносились никакие изменения для защиты конфиденциальности пациентов.

Конфликт интересов

Автор К.К. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор WH заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор Н.В. заявляет об отсутствии конфликта интересов. Автор JH заявляет о следующих конфликтах интересов: Консультант Arthrex, Inc по обучению и разработке продуктов; Гранты от Arthrex, Inc для стипендиального образования; Гонорар от AO North America в качестве преподавателя курса; оплата услуг спикерского бюро для Auxilium; расходы на проезд и проживание от Arthrex и Auxilium.

Ссылки

1. Агарвал А.К., Пикфорд М.А. Опыт применения новой ультранизкопрофильной системы остеосинтеза при переломах пястных костей и фаланг пальцев. Энн Пласт Сург. 2006; 57: 206–12. doi: 10.1097/01.sap.0000215925.58902.bc. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Али А., Хамман Дж., Mass DP. Биомеханические последствия угловых переломов у боксеров. J Hand Surg [Am] 1999; 24: 835–44. doi: 10.1053/jhsu.1999.0835. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Аль-Катан ММ. Результат консервативного лечения спиральных/длинных косых переломов диафиза пястных пальцев с использованием ладонно-кистевой шины и немедленной мобилизации пальцев.J Hand Surg Eur. 2008; 33: 723–7. doi: 10.1177/1753193408093559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Баларам А.К., Беднар М.С. Осложнения после переломов пястных костей и фаланг. Рука Клин. 2010;26:169–77. doi: 10.1016/j.hcl.2010.01.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Баннаш Х., Херман А.К., Иблхер Н. и соавт. Десятилетняя стабильная внутренняя фиксация переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти. J Травма. 2010; 68: 624–8. doi: 10.1097/TA.0b013e3181bb8ea0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6.Бостман ОМ. Металлические или рассасывающиеся устройства для фиксации переломов: анализ минимизации затрат. Clin Orthop Relat Relat Res. 1996; 329: 233–9. doi: 10.1097/00003086-199608000-00029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Buchler U, Fischer T. Использование минимыщелковой пластины при периартикулярных травмах пясти и фаланг. Clin Orthop Relat Res . 1987; 214: 53–8. [В паблике]8. Чин С.Х., Веддер Н.Б. Статья MOC-PSSM CME: Переломы пястных костей. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:1–13. doi: 10.1097/01.prs.0000294704.48126.8с. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Чоу С.П., Пун В.К., Со Ю.К. и др. Проспективное исследование 245 открытых переломов пальцев кисти. J Hand Surg (Br) 1991; 16: 137–40. doi: 10.1016/0266-7681(91)-H. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Чанг К.С., Спилсон С.В. Частота и эпидемиология переломов кисти и предплечья в США. J Hand Surg [Am] 2001; 26: 908–15. doi: 10.1053/jhsu.2001.26322. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Крейтон Дж.Дж., младший, Стейхен Дж.Б. Осложнения при лечении переломов фаланг и пястных костей.Результаты разгибательного тенолиза. Рука Клин. 1994; 10:111–6. [PubMed] [Google Scholar] 12. День CS, Стерн П.Дж. Переломы пястных костей и фаланг. В: Вольф С.В., редактор. Оперативная хирургия кисти Грина. Филадельфия: Эльзевир Черчилль Ливингстон; 2011. [Google Академия]13. Дюмон С., Фукс М., Бурхардт Х. и др. Клинические результаты применения рассасывающихся пластин при переломах пястных костей со смещением. J Hand Surg [Am] 2007; 32: 491–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.02.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Факка С., Рамдиан Р., Пелисье А. и др.Фиксация перелома шейки пятой пястной кости: блокирующая пластина или спица К? Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96:506–12. doi: 10.1016/j.otsr.2010.02.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Фриланд АЕ. Переломы кисти: восстановительная реконструкция и реабилитация. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000. [Google Scholar] 16. Фузетти С., Мейер Х., Борисч Н. и др. Осложнения фиксации пластиной при переломах пястных костей. J Травма. 2002; 52: 535–9. doi: 10.1097/00005373-200203000-00019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Givissis PK, Stavridis SI, Papagelopoulos PJ, et al. Отсроченная реакция на инородное тело на рассасывающиеся имплантаты при лечении переломов пястных костей. Clin Orthop Relat Relat Res. 2010; 468:3377–83. doi: 10.1007/s11999-010-1388-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Гонсалес М.Х., Яблон М., Вайнцвейг Н. Открытые переломы руки. J South Orthop Assoc. 1999; 8: 193–202. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гулд Дж.С., Николсон Б.Г. Капсулэктомия пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.J Hand Surg [Am] 1979; 4: 482–6. doi: 10.1016/S0363-5023(79)80048-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Гросс М.С., Гельберман Р.Х. Пястная ротационная остеотомия. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 105–8. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80259-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Гудмундсен Т.Э., Борген Л. Переломы пятой пястной кости. Акта Радиол. 2009; 50: 296–300. doi: 10.1080/02841850802709201. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ханель ДП. Первичное сращение переломо-вывихов центральных запястно-пястных суставов. Clin Orthop Relat Res . 1996; 327: 85–93. [В паблике] 23. Harris AR, Beckenbaugh RD, Nettrour JF, et al. Переломы шейки пястной кости: результаты лечения с редукцией тракции и иммобилизацией гипсовой повязкой. Рука. 2009;4:161–4. doi: 10.1007/s11552-008-9150-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Хофмайстер Э.П., Ким Дж., Шин А.И. Сравнение двух методов иммобилизации при переломах шейки пятой пястной кости: проспективное рандомизированное исследование. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1362–8. дои: 10.1016/ж.жхса.2008.04.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Хольст-нильсен Ф. Субкапитальные переломы четырех локтевых пястных костей. Рука. 1976; 8: 290–3. doi: 10.1016/0072-968X(76)-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Хонда Х, Макдональд младший. Современные рекомендации по лечению остеомиелита кисти и запястья. J Hand Surg [Am] 2009; 34: 1135–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.03.020. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Хантер Дж.М., Коуэн, Нью-Джерси. Переломы пятой пястной кости в популяции компенсационной клиники.Доклад о ста тридцати трех случаях. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52: 1159–65. [PubMed] [Google Scholar] 28. Джонс Н.Ф., Юпитер Дж.Б., Лалонд Д.Х. Распространенные переломы и вывихи кисти. Plast Reconstr Surg. 2012; 130:722e–36. doi: 10.1097/PRS.0b013e318267d67a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Юпитер Дж.Б., Конюч М.П., ​​Смит Р.Дж. Лечение задержки сращения и несращения пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1985; 10: 457–66. doi: 10.1016/S0363-5023(85)80066-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30.Лейн КС. Выявление скрытых переломов головки пястной кости: вид Брюэртона. J Hand Surg [Am] 1977; 2: 131–3. doi: 10.1016/S0363-5023(77)80098-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Манктелоу Р.Т., Махони Дж.Л. Ступенчатая остеотомия: точная ротационная остеотомия для исправления ножницеобразной деформации пальцев. Plast Reconstr Surg. 1981; 68: 571–56. doi: 10.1097/00006534-198110000-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. McLain RF, Steyers C, Stoddard M. Инфекции при открытых переломах руки. J Hand Surg [Am] 1991; 16: 108–12.doi: 10.1016/S0363-5023(10)80022-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. McNemar TB, Howell JW, Chang E. Лечение переломов пястных костей. Дж. Хэнд Тер. 2003; 16: 143–51. doi: 10.1016/S0894-1130(03)80009-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Омокава С., Фудзитани Р., Дохи Ю. и др. Проспективные результаты лечения оскольчатых периартикулярных переломов пястных костей и фаланг пальцев с использованием системы титановых пластин. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 857–63. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.01.040. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35.Озер К., Гиллани С., Уильямс А. и др. Сравнение интрамедуллярного остеосинтеза с пластинчато-винтовой фиксацией внесуставных переломов пястных костей. J Hand Surg [Am] 2008; 33: 1724–31. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Пейдж С.М., Стерн П.Дж. Осложнения и объем движений после фиксации пластинами переломов пястных костей и фаланг. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 827–32. doi: 10.1016/S0363-5023(98)80157-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пулман Р.В., Гослингс Дж.С., Ли Дж.Б. и др.Консервативное лечение закрытых переломов шейки пятой (мизинца) пястной кости. Кокрановская система базы данных, версия . 2005: CD003210. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]38. Рейли К.Е., Линц Дж.К., Стерн П.Дж. и др. Остеомиелит трубчатых костей кисти. J Hand Surg [Am] 1997; 22: 644–9. doi: 10.1016/S0363-5023(97)80122-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Сакаи А., Ошиге Т., Зенке Ю. и др. Механическое сравнение новых биорассасывающихся пластин с титановыми пластинами и клинические сравнения небольших серий при переломах пястных костей.J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1597–604. doi: 10.2106/JBJS.J.01673. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Шадель-Хопфнер М., Уайлд М., Виндольф Дж. и др. Антеградное интрамедуллярное шинирование или чрескожное ретроградное перекрестное сшивание при переломах шейки пятой пястной кости со смещением? Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127: 435–40. doi: 10.1007/s00402-006-0254-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Сауэр Дж.С., Мудгал С.С. Фиксация пластиной при закрытых ипсилатеральных множественных переломах пястных костей. J Hand Surg Eur Vol.2008;33:740–4. doi: 10.1177/17531934080. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ и др. Немедленная мобилизация дает хорошие результаты при переломах у боксеров с ладонным углом до 70 градусов: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее немедленную мобилизацию с иммобилизацией гипсовой повязкой. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123: 534–7. doi: 10.1007/s00402-003-0580-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Стерн П.Дж. Лечение переломов кисти за последние 25 лет.J Hand Surg [Am] 2000; 25: 817–23. doi: 10.1053/jhsu.2000.4214. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Стерн П.Дж., Вайзер М.Дж., Рейли Д.Г. Осложнения фиксации пластин в скелете кисти. Clin Orthop Relat Relat Res. 1987; 214: 59–65. [PubMed] [Google Scholar]45. Штраух Р.Дж., Розенвассер М.П., ​​Лант Дж.Г. Переломы диафиза пястной кости: влияние укорочения на механизм сухожилия разгибателя. J Hand Surg [Am] 1998; 23: 519–23. doi: 10.1016/S0363-5023(05)80471-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Страб Б., Шинделе С., Зондереггер Дж. и др.Интрамедуллярное шинирование или консервативное лечение переломов шейки пястной кости со смещением мизинца? Перспективное исследование. J Hand Surg Eur Vol. 2010;35:725–9. doi: 10.1177/1753193410377845. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Теувен Г.А., Лемменс Дж.А., ван Никерк Дж.Л. Консервативное лечение перелома боксера: ретроспективный анализ. Травма, повреждение. 1991; 22: 394–6. doi: 10.1016/0020-1383(91)-L. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Варис Э., Ашаммахи Н., Хаппонен Х. и др. Биоабсорбируемая минипластина по сравнению с металлической фиксацией при переломах пястных костей. Clin Orthop Relat Res . 2003; 410:310–9. [ПубМед] 49. Вестбрук А.П., Дэвис Т.Р., Армстронг Д. и др. Клиническое значение неправильного сращения переломов шейки и диафиза мизинца пястной кости. J Hand Surg Eur Vol. 2008; 33: 732–9. doi: 10.1177/1753193408092497. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Винтер М., Балагер Т., Бессьер С. и др. Хирургическое лечение перелома боксера: поперечная фиксация в сравнении с интрамедуллярной фиксацией. J Hand Surg Eur Vol. 2007; 32: 709–13. дои: 10.1016/j.jhse.2007.07.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Вонг Т.С., Ип Ф.К., Йенг С.Х. Сравнение чрескожной поперечной фиксации и интрамедуллярной спицы К при лечении закрытых переломов шейки пястной кости мизинца. J Hand Surg (Br) 2006; 31: 61–5. doi: 10.1016/j.jhsb.2005.06.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Переломы пятой пястной кости — StatPearls

Непрерывное обучение

Переломы пястной кости составляют 40% всех переломов рук.Перелом шейки пятой пястной кости, или боксерский перелом, названный по классическому механизму травмы, при котором прямая травма наносится сжатым кулаком, является наиболее частым, составляя 10% всех переломов кисти. Лечение перелома у боксера варьируется в зависимости от того, является ли перелом открытым или закрытым, степени угла наклона, вращения и других сопутствующих травм. Иммобилизация локтевой желобной шиной может быть окончательным методом лечения закрытых переломов без смещения без угла наклона или вращения, в то время как открытые переломы, переломы со значительным углом или мальротацией или переломы с повреждением сосудисто-нервных структур требуют направления к ручному хирургу.В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение перелома боксера, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

  • Опишите механизм травмы, которая приводит к перелому руки боксера.

  • Ознакомьтесь с необходимыми элементами обследования для оценки перелома боксера, включая все необходимые диагностические визуализирующие исследования.

  • Обобщить доступные варианты лечения переломов шейки пятой пястной кости, включая консервативное и хирургическое лечение.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи пациентам с переломами шейки пятой пястной кости.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы пястных костей составляют 40% всех переломов рук.[1] Перелом боксера – это перелом шейки пятой пястной кости, названный в честь классического механизма травмы, при котором прямая травма наносится сжатым кулаком. Это составляет 10% всех переломов рук. [1] Лечение перелома боксера варьируется в зависимости от того, является ли перелом открытым или закрытым, характеристик перелома, включая степень угла наклона, укорочения и вращения, а также других сопутствующих травм. Иммобилизация локтевой желобной шиной может быть окончательным методом лечения закрытых переломов без смещения без ангуляции или ротации, в то время как открытые переломы, переломы со значительным углом или мальротацией или переломы с повреждением сосудисто-нервных структур могут потребовать оперативной фиксации.

Этиология

Наиболее распространенным механизмом травмы при переломе боксера является удар кулаком, например, осевое давление, оказываемое на пястную кость, когда кулак находится в сжатом положении. Прямая травма тыльной поверхности кисти также может вызвать перелом шейки пятой пястной кости. В отличие от многих других переломов кисти и запястья, перелом боксера обычно не происходит при падении на вытянутую руку.

Эпидемиология

Частота переломов шейки пястных костей, требующих стационарного лечения в США, составляет 13 человек.6 на 100 000 человеко-лет.[1] На переломы пястных костей приходится 40 % всех переломов рук, [[1] в то время как на переломы шейки пятой пястной кости приходится 10 % всех переломов рук.[1] Заболеваемость у мужчин в пять раз выше, чем у женщин.[2] Мужчины в возрасте от 10 до 19 лет имеют самую высокую заболеваемость, за ними следуют мужчины в возрасте от 20 до 29 лет [2]. Они обычно возникают дома и на спортивных / спортивных мероприятиях [2], [3].

Патофизиология

Пятая пястная кость является одной из пяти пястных костей кисти.Пятая пястная кость связана с пятым пальцем. Пястная кость состоит из головки (расположена дистально), шейки, тела и основания (расположена проксимально). Осевая нагрузка при прямой травме сжатым кулаком передает энергию пястной кости, вызывая чаще всего переломы шейки и, как правило, приводя к искривлению вершины дорсального угла отчасти из-за сил, создаваемых натяжением межкостных мышц. Межкостные мышцы, отвечающие за приведение и отведение пальцев, берут начало от диафизов пястных костей и прикрепляются к проксимальным фалангам.Боковые связки также соединяют пястные кости с проксимальными фалангами, и их необходимо учитывать при шинировании, чтобы свести к минимуму риск потери подвижности из-за укорочения связок. Связки натянуты при сгибании и более провисают при разгибании, поэтому пястно-фаланговые суставы должны быть шинированы при сгибании, чтобы предотвратить их укорочение (собственное положение плюс позиционирование) [4]. Артерии и нервы, снабжающие пальцы, прилегают к пястным костям и могут повреждаться при сильно смещенных боксерских переломах, требующих хирургического вмешательства.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с переломами Боксера предъявляют жалобы на боль в тыльной стороне кисти, отек и возможную деформацию в условиях одного из механизмов, обычно связанных с этой травмой, включая прямую травму кисти.

Полное физикальное обследование потенциального перелома боксера должно включать осмотр всей кисти, сравнение с контралатеральной рукой, с особым вниманием на следующее:

  • Кожа: Внимательно осмотрите кожу на предмет любых повреждений, особенно вблизи пястной кости голова, как правило, точка удара.Когда перелом боксера получен в результате удара по лицу, зуб реципиента может вызвать рваную рану или ссадину, известную как «боевой укус». Для этого может потребоваться оперативное промывание и санация. , нейроваскулярное исследование должно проверить чувствительность, двигательную функцию и кровоток дистальнее места травмы.

  • Ангуляция: Переломы боксера обычно связаны с верхушечно-дорсальным изгибом, что приводит к депрессии пястно-фалангового сустава и потере нормального сустава контур.При значительно угловатых переломах может наблюдаться «псевдоцарапье» за счет повреждения разгибательного аппарата; псевдоцарапание — это переразгибание пястно-фалангового сустава и сгибание в пястно-фаланговом суставе. Степень ангуляции определяется с помощью простых пленок.

  • Вращательное выравнивание: Любая степень мальротации требует обращения к хирургу кисти, и поэтому оценка вращательного выравнивания является важнейшим компонентом медицинского осмотра. Выравнивание можно оценить, исследуя кисть с согнутыми пястно-фаланговыми и пястно-фаланговыми суставами, а также с разогнутыми двуглавыми межфаланговыми суставами.Если линии проведены вдоль цифр и расширены дистально, нормально выровненные цифры покажут конвергенцию этих линий. Если линия, идущая от пятого пальца, не сходится к остальным, подозревайте мальротацию.

  • Мальротация также может быть обнаружена при осмотре руки с согнутыми MCP и вытянутыми PCP и DIP. Ногти должны располагаться на одной линии.

Оценка

Простые рентгенограммы являются стандартом для диагностики переломов Боксера и определения степени искривления.Должны быть получены переднезадняя, ​​боковая и косая проекции. Боковой вид следует использовать для измерения степени угла наклона диафиза пястной кости по сравнению со средней точкой фрагмента перелома.[5] Нормальный угол наклона головки пястной кости к шейке составляет 15 градусов, поэтому угол перелома следует измерять как больший, чем базовый уровень 15 градусов.

Недавняя литература предполагает, что прикроватное ультразвуковое исследование может также использоваться для первоначальной диагностики перелома боксера [6].

КТ обычно не используется для диагностики переломов пястных костей; однако скрытые переломы могут быть обнаружены с помощью КТ у пациентов, у которых есть высокая степень клинического подозрения на перелом и отрицательные рентгенограммы [7].

Лечение/управление

Соответствующее лечение перелома боксера при первичном обращении зависит от того, является ли перелом открытым или закрытым, степени угла наклона, ротации и других сопутствующих травм. Из-за риска заражения от «боевого укуса» даже очень маленькие раны следует тщательно промывать, а порог для лечения антибиотиками должен быть низким.

Только иммобилизация

При закрытом переломе Боксера, не угловом, мальротационном или ином смещенном, шинирование используется для начальной иммобилизации. Перелом боксера следует иммобилизовать локтевой желобной шиной. В качестве альтернативы можно использовать предварительно изготовленную шину Галвестона или индивидуальный ортез.

При наложении шины рука должна располагаться в исходном положительном положении: легкое разгибание запястья, сгибание на 70–90 градусов в пястно-фаланговом суставе и легкое сгибание в проксимальном и проксимальном межфаланговых суставах.Сгибание этих суставов важно для предотвращения укорочения коллатеральных связок и последующей потери диапазона движений и функциональных нарушений.

Закрытая редукция

Закрытое вправление требуется при переломе боксера со значительным углом наклона более 30 градусов.

Варианты обезболивания для процедуры включают блокаду гематомы или блокаду локтевого нерва. Детям младшего возраста или очень тревожным пациентам может потребоваться процедурная седация, но эта процедура обычно хорошо переносится без седации.

Закрытое вправление перелома Боксера выполняется по «методу 90-90». Суставы MCP, DIP и PIP должны быть согнуты на 90 градусов. Затем клиницист должен применить ладонное давление на дорсальную сторону места перелома, при этом оказывая давление в осевом направлении на согнутый межфаланговый сустав. Это осевое давление на PIP оказывает дорсальное усилие на дистальный фрагмент перелома. Клиницист должен быть в состоянии почувствовать сокращение, когда оно было достигнуто. Травма должна быть иммобилизована шиной для локтевого желоба, а после вправления должны быть сняты пленки для оценки адекватного вправления [8].Пятая пястная шейка может выдерживать угол наклона до 50-60 градусов, и лечение может быть продолжено консервативно, если остается в допустимых пределах.

Хирургическое направление

Хирургическое направление показано при открытых, сильно оскольчатых переломах, связанных с нейроваскулярным повреждением, а также при переломах с любой мальротацией [9]. Хирургическое направление также уместно при переломах со значительной ангуляцией, если первичному врачу не удалось добиться адекватной репозиции и выравнивания за пределами допустимых параметров.Хирургические варианты включают внутреннюю фиксацию открытой репозиции или чрескожное закрепление штифтами закрытой репозиции.

Последующие действия

Переломы боксера должны быть отправлены на повторные рентгенограммы в течение одной недели для оценки соосности. Рентгенограммы следует делать каждые две недели до тех пор, пока не наступит клиническое и рентгенографическое заживление, обычно от четырех до шести недель. Даже при адекватной репозиции может сохраняться некоторая косметическая деформация с потерей нормального контура сустава.После короткого периода иммобилизации следует выполнять пассивные и активные упражнения для уменьшения тугоподвижности пястно-фаланговых и пястно-фаланговых суставов. Литература поддерживает раннюю мобилизацию этих повреждений, а не длительную иммобилизацию[10], [11]. Если какая-либо потеря функции сохраняется после нескольких недель этих упражнений, необходимо направление на трудотерапию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика переломов шейки 5-й пястной кости включает: переломы головки, диафиза и основания пястной кости.

Прогноз

Литература показала, что закрытое лечение переломов шейки пятой пястной кости с углом наклона менее 60-70 градусов имеет высокие функциональные возможности, о чем свидетельствуют баллы quickDASH через четыре месяца [12].

Осложнения

Осложнения переломов шейки пятой пястной кости включают мальротацию пальцев, несращение и потерю эстетики пятого сустава [12]. Их следует сообщать пациенту при обсуждении оперативного и неоперативного лечения.

Сдерживание и обучение пациентов

Если у пациентов наблюдается минимальная боль и нет нарушения функции, консервативного лечения может быть достаточно даже при угловых переломах. Тем не менее, если есть какие-либо признаки тяжелого угла наклона, многооскольчатых переломов, нейроваскулярных повреждений, функциональных нарушений или непреодолимой боли, пациенты должны быть направлены к ручному хирургу. Необходимо обсудить с пациентами всестороннее обучение относительно вариантов лечения.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Задержка обращения не редкость при переломе Боксера, возможно, из-за некоторой нерешительности при обращении за медицинской помощью, учитывая классический механизм травмы.Клиницисты и медсестры должны знать и работать вместе, чтобы идентифицировать пациентов с его травмой. Когда пациенты обращаются через 2–3 недели после получения этой травмы, как и при первоначальном обращении, оцените функцию, угол наклона и боль; эти переломы обычно срастаются без каких-либо функциональных нарушений [уровень V].

Рисунок

боксер перелом левой руки. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
de Jonge JJ, Kingma J, van der Lei B, Klasen HJ.Переломы пястных костей. Ретроспективный анализ заболеваемости и этиологии, а также обзор англоязычной литературы. Травма, повреждение. 1994 авг; 25 (6): 365-9. [PubMed: 8045639]
2.
Накашьян М.Н., Пойнтер Л., Оуэнс Б.Д., Вольф Дж.М. Частота переломов пястных костей у населения США. Рука (НЮ). 2012 декабрь;7(4):426-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3508027] [PubMed: 24294164]
3.
Cotterell IH, Richard MJ. Переломы пястных и фаланг пальцев у спортсменов. Клин Спорт Мед.2015 янв; 34(1):69-98. [PubMed: 25455397]
4.
Low CK, Wong HC, Low YP, Wong HP. Исследование на трупе влияния дорсального угла наклона и укорочения диафиза пястной кости на соотношение силы разгибания и сгибания указательного пальца и мизинца. J Hand Surg Br. 1995 окт; 20 (5): 609-13. [PubMed: 8543865]
5.
Lamraski G, Monsaert A, De Maeseneer M, Haentjens P. Надежность и достоверность обычных рентгенограмм для оценки угла наклона шейки пястной кости малого пальца: исследование трупа человека.J Ортоп Res. 2006 янв; 24(1):37-45. [PubMed: 16419967]
6.
Коджаоглу С., Ожасенеклер А., Ичме Ф., Памукчу Гюнайдин Г., Шенер А., Гёкхан С. Роль УЗИ в диагностике переломов пястных костей. Am J Emerg Med. 2016 сен; 34 (9): 1868-71. [PubMed: 27396537]
7.
Hindman BW, Kulik WJ, Lee G, Avolio RE. Скрытые переломы запястных и пястных костей: демонстрация с помощью КТ. AJR Am J Рентгенол. 1989 г., сен; 153 (3): 529–32. [PubMed: 2763950]
8.
Буркхальтер В.Е. Закрытое лечение переломов кисти. J Hand Surg Am. 1989 март; 14 (2 часть 2): 390-3. [PubMed: 2659656]
9.
Джонс Н.Ф., Юпитер Дж.Б., Лалонд Д.Х. Распространенные переломы и вывихи кисти. Plast Reconstr Surg. 2012 ноябрь;130(5):722e-736e. [PubMed: 23096627]
10.
Питание C, Питание R. Переломы рук: обзор текущих стратегий лечения. J Hand Surg Am. 2013 май; 38(5):1021-31; викторина 1031. [PubMed: 23618458]
11.
Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, Steller EP.Немедленная мобилизация дает хорошие результаты при переломах у боксеров с ладонным углом до 70 градусов: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее немедленную мобилизацию с иммобилизацией гипсовой повязкой. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 г., декабрь; 123 (10): 534-7. [PubMed: 14639483]
12.
van Aaken J, Fusetti C, Luchina S, Brunetti S, Beaulieu JY, Gayet-Ageron A, Hanna K, Shin AY, Hofmeister E. Переломы шейки пятой пястной кости лечили мягкой пленкой/ тейпирование напарником по сравнению с репозицией и гипсованием: результаты проспективного многоцентрового рандомизированного исследования.Arch Orthop Trauma Surg. 2016 Январь; 136 (1): 135-42. [PubMed: 26559192]

Переломы пятой пястной кости – StatPearls

Непрерывное обучение

Переломы пястной кости составляют 40% всех переломов рук. Перелом шейки пятой пястной кости, или боксерский перелом, названный по классическому механизму травмы, при котором прямая травма наносится сжатым кулаком, является наиболее частым, составляя 10% всех переломов кисти. Лечение перелома у боксера варьируется в зависимости от того, является ли перелом открытым или закрытым, степени угла наклона, вращения и других сопутствующих травм.Иммобилизация локтевой желобной шиной может быть окончательным методом лечения закрытых переломов без смещения без угла наклона или вращения, в то время как открытые переломы, переломы со значительным углом или мальротацией или переломы с повреждением сосудисто-нервных структур требуют направления к ручному хирургу. В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение перелома боксера, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

  • Опишите механизм травмы, которая приводит к перелому руки боксера.

  • Ознакомьтесь с необходимыми элементами обследования для оценки перелома боксера, включая все необходимые диагностические визуализирующие исследования.

  • Обобщить доступные варианты лечения переломов шейки пятой пястной кости, включая консервативное и хирургическое лечение.

  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи пациентам с переломами шейки пятой пястной кости.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы пястных костей составляют 40% всех переломов рук. [1] Перелом боксера – это перелом шейки пятой пястной кости, названный в честь классического механизма травмы, при котором прямая травма наносится сжатым кулаком. Это составляет 10% всех переломов рук. [1] Лечение перелома боксера варьируется в зависимости от того, является ли перелом открытым или закрытым, характеристик перелома, включая степень угла наклона, укорочения и вращения, а также других сопутствующих травм.Иммобилизация локтевой желобной шиной может быть окончательным методом лечения закрытых переломов без смещения без ангуляции или ротации, в то время как открытые переломы, переломы со значительным углом или мальротацией или переломы с повреждением сосудисто-нервных структур могут потребовать оперативной фиксации.

Этиология

Наиболее распространенным механизмом травмы при переломе боксера является удар кулаком, например, осевое давление, оказываемое на пястную кость, когда кулак находится в сжатом положении.Прямая травма тыльной поверхности кисти также может вызвать перелом шейки пятой пястной кости. В отличие от многих других переломов кисти и запястья, перелом боксера обычно не происходит при падении на вытянутую руку.

Эпидемиология

Частота переломов шейки пястных костей, требующих стационарного лечения, в США составляет 13,6 на 100 000 человеко-лет.[1] На переломы пястных костей приходится 40% всех переломов рук, [[1] в то время как на переломы шейки пятой пястной кости приходится 10% всех переломов рук.[1] Заболеваемость среди мужчин в пять раз выше, чем среди женщин.[2] Мужчины в возрасте от 10 до 19 лет имеют самую высокую заболеваемость, за ними следуют мужчины в возрасте от 20 до 29 лет [2]. Они обычно возникают дома и на спортивных / спортивных мероприятиях [2], [3].

Патофизиология

Пятая пястная кость является одной из пяти пястных костей кисти. Пятая пястная кость связана с пятым пальцем. Пястная кость состоит из головки (расположена дистально), шейки, тела и основания (расположена проксимально). Осевая нагрузка при прямой травме сжатым кулаком передает энергию пястной кости, вызывая чаще всего переломы шейки и, как правило, приводя к искривлению вершины дорсального угла отчасти из-за сил, создаваемых натяжением межкостных мышц.Межкостные мышцы, отвечающие за приведение и отведение пальцев, берут начало от диафизов пястных костей и прикрепляются к проксимальным фалангам. Боковые связки также соединяют пястные кости с проксимальными фалангами, и их необходимо учитывать при шинировании, чтобы свести к минимуму риск потери подвижности из-за укорочения связок. Связки натянуты при сгибании и более провисают при разгибании, поэтому пястно-фаланговые суставы должны быть шинированы при сгибании, чтобы предотвратить их укорочение (собственное положение плюс позиционирование) [4].Артерии и нервы, снабжающие пальцы, прилегают к пястным костям и могут повреждаться при сильно смещенных боксерских переломах, требующих хирургического вмешательства.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с переломами Боксера предъявляют жалобы на боль в тыльной стороне кисти, отек и возможную деформацию в условиях одного из механизмов, обычно связанных с этой травмой, включая прямую травму кисти.

Полное физикальное обследование потенциального перелома боксера должно включать осмотр всей кисти, сравнение с контралатеральной рукой, с особым вниманием на следующее:

  • Кожа: Внимательно осмотрите кожу на предмет любых повреждений, особенно вблизи пястной кости голова, как правило, точка удара.Когда перелом боксера получен в результате удара по лицу, зуб реципиента может вызвать рваную рану или ссадину, известную как «боевой укус». Для этого может потребоваться оперативное промывание и санация. , нейроваскулярное исследование должно проверить чувствительность, двигательную функцию и кровоток дистальнее места травмы.

  • Ангуляция: Переломы боксера обычно связаны с верхушечно-дорсальным изгибом, что приводит к депрессии пястно-фалангового сустава и потере нормального сустава контур.При значительно угловатых переломах может наблюдаться «псевдоцарапье» за счет повреждения разгибательного аппарата; псевдоцарапание — это переразгибание пястно-фалангового сустава и сгибание в пястно-фаланговом суставе. Степень ангуляции определяется с помощью простых пленок.

  • Вращательное выравнивание: Любая степень мальротации требует обращения к хирургу кисти, и поэтому оценка вращательного выравнивания является важнейшим компонентом медицинского осмотра. Выравнивание можно оценить, исследуя кисть с согнутыми пястно-фаланговыми и пястно-фаланговыми суставами, а также с разогнутыми двуглавыми межфаланговыми суставами.Если линии проведены вдоль цифр и расширены дистально, нормально выровненные цифры покажут конвергенцию этих линий. Если линия, идущая от пятого пальца, не сходится к остальным, подозревайте мальротацию.

  • Мальротация также может быть обнаружена при осмотре руки с согнутыми MCP и вытянутыми PCP и DIP. Ногти должны располагаться на одной линии.

Оценка

Простые рентгенограммы являются стандартом для диагностики переломов Боксера и определения степени искривления.Должны быть получены переднезадняя, ​​боковая и косая проекции. Боковой вид следует использовать для измерения степени угла наклона диафиза пястной кости по сравнению со средней точкой фрагмента перелома.[5] Нормальный угол наклона головки пястной кости к шейке составляет 15 градусов, поэтому угол перелома следует измерять как больший, чем базовый уровень 15 градусов.

Недавняя литература предполагает, что прикроватное ультразвуковое исследование может также использоваться для первоначальной диагностики перелома боксера [6].

КТ обычно не используется для диагностики переломов пястных костей; однако скрытые переломы могут быть обнаружены с помощью КТ у пациентов, у которых есть высокая степень клинического подозрения на перелом и отрицательные рентгенограммы [7].

Лечение/управление

Соответствующее лечение перелома боксера при первичном обращении зависит от того, является ли перелом открытым или закрытым, степени угла наклона, ротации и других сопутствующих травм. Из-за риска заражения от «боевого укуса» даже очень маленькие раны следует тщательно промывать, а порог для лечения антибиотиками должен быть низким.

Только иммобилизация

При закрытом переломе Боксера, не угловом, мальротационном или ином смещенном, шинирование используется для начальной иммобилизации. Перелом боксера следует иммобилизовать локтевой желобной шиной. В качестве альтернативы можно использовать предварительно изготовленную шину Галвестона или индивидуальный ортез.

При наложении шины рука должна располагаться в исходном положительном положении: легкое разгибание запястья, сгибание на 70–90 градусов в пястно-фаланговом суставе и легкое сгибание в проксимальном и проксимальном межфаланговых суставах.Сгибание этих суставов важно для предотвращения укорочения коллатеральных связок и последующей потери диапазона движений и функциональных нарушений.

Закрытая редукция

Закрытое вправление требуется при переломе боксера со значительным углом наклона более 30 градусов.

Варианты обезболивания для процедуры включают блокаду гематомы или блокаду локтевого нерва. Детям младшего возраста или очень тревожным пациентам может потребоваться процедурная седация, но эта процедура обычно хорошо переносится без седации.

Закрытое вправление перелома Боксера выполняется по «методу 90-90». Суставы MCP, DIP и PIP должны быть согнуты на 90 градусов. Затем клиницист должен применить ладонное давление на дорсальную сторону места перелома, при этом оказывая давление в осевом направлении на согнутый межфаланговый сустав. Это осевое давление на PIP оказывает дорсальное усилие на дистальный фрагмент перелома. Клиницист должен быть в состоянии почувствовать сокращение, когда оно было достигнуто. Травма должна быть иммобилизована шиной для локтевого желоба, а после вправления должны быть сняты пленки для оценки адекватного вправления [8].Пятая пястная шейка может выдерживать угол наклона до 50-60 градусов, и лечение может быть продолжено консервативно, если остается в допустимых пределах.

Хирургическое направление

Хирургическое направление показано при открытых, сильно оскольчатых переломах, связанных с нейроваскулярным повреждением, а также при переломах с любой мальротацией [9]. Хирургическое направление также уместно при переломах со значительной ангуляцией, если первичному врачу не удалось добиться адекватной репозиции и выравнивания за пределами допустимых параметров.Хирургические варианты включают внутреннюю фиксацию открытой репозиции или чрескожное закрепление штифтами закрытой репозиции.

Последующие действия

Переломы боксера должны быть отправлены на повторные рентгенограммы в течение одной недели для оценки соосности. Рентгенограммы следует делать каждые две недели до тех пор, пока не наступит клиническое и рентгенографическое заживление, обычно от четырех до шести недель. Даже при адекватной репозиции может сохраняться некоторая косметическая деформация с потерей нормального контура сустава.После короткого периода иммобилизации следует выполнять пассивные и активные упражнения для уменьшения тугоподвижности пястно-фаланговых и пястно-фаланговых суставов. Литература поддерживает раннюю мобилизацию этих повреждений, а не длительную иммобилизацию[10], [11]. Если какая-либо потеря функции сохраняется после нескольких недель этих упражнений, необходимо направление на трудотерапию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика переломов шейки 5-й пястной кости включает: переломы головки, диафиза и основания пястной кости.

Прогноз

Литература показала, что закрытое лечение переломов шейки пятой пястной кости с углом наклона менее 60-70 градусов имеет высокие функциональные возможности, о чем свидетельствуют баллы quickDASH через четыре месяца [12].

Осложнения

Осложнения переломов шейки пятой пястной кости включают мальротацию пальцев, несращение и потерю эстетики пятого сустава [12]. Их следует сообщать пациенту при обсуждении оперативного и неоперативного лечения.

Сдерживание и обучение пациентов

Если у пациентов наблюдается минимальная боль и нет нарушения функции, консервативного лечения может быть достаточно даже при угловых переломах. Тем не менее, если есть какие-либо признаки тяжелого угла наклона, многооскольчатых переломов, нейроваскулярных повреждений, функциональных нарушений или непреодолимой боли, пациенты должны быть направлены к ручному хирургу. Необходимо обсудить с пациентами всестороннее обучение относительно вариантов лечения.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Задержка обращения не редкость при переломе Боксера, возможно, из-за некоторой нерешительности при обращении за медицинской помощью, учитывая классический механизм травмы.Клиницисты и медсестры должны знать и работать вместе, чтобы идентифицировать пациентов с его травмой. Когда пациенты обращаются через 2–3 недели после получения этой травмы, как и при первоначальном обращении, оцените функцию, угол наклона и боль; эти переломы обычно срастаются без каких-либо функциональных нарушений [уровень V].

Рисунок

боксер перелом левой руки. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
de Jonge JJ, Kingma J, van der Lei B, Klasen HJ.Переломы пястных костей. Ретроспективный анализ заболеваемости и этиологии, а также обзор англоязычной литературы. Травма, повреждение. 1994 авг; 25 (6): 365-9. [PubMed: 8045639]
2.
Накашьян М.Н., Пойнтер Л., Оуэнс Б.Д., Вольф Дж.М. Частота переломов пястных костей у населения США. Рука (НЮ). 2012 декабрь;7(4):426-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3508027] [PubMed: 24294164]
3.
Cotterell IH, Richard MJ. Переломы пястных и фаланг пальцев у спортсменов. Клин Спорт Мед.2015 янв; 34(1):69-98. [PubMed: 25455397]
4.
Low CK, Wong HC, Low YP, Wong HP. Исследование на трупе влияния дорсального угла наклона и укорочения диафиза пястной кости на соотношение силы разгибания и сгибания указательного пальца и мизинца. J Hand Surg Br. 1995 окт; 20 (5): 609-13. [PubMed: 8543865]
5.
Lamraski G, Monsaert A, De Maeseneer M, Haentjens P. Надежность и достоверность обычных рентгенограмм для оценки угла наклона шейки пястной кости малого пальца: исследование трупа человека.J Ортоп Res. 2006 янв; 24(1):37-45. [PubMed: 16419967]
6.
Коджаоглу С., Ожасенеклер А., Ичме Ф., Памукчу Гюнайдин Г., Шенер А., Гёкхан С. Роль УЗИ в диагностике переломов пястных костей. Am J Emerg Med. 2016 сен; 34 (9): 1868-71. [PubMed: 27396537]
7.
Hindman BW, Kulik WJ, Lee G, Avolio RE. Скрытые переломы запястных и пястных костей: демонстрация с помощью КТ. AJR Am J Рентгенол. 1989 г., сен; 153 (3): 529–32. [PubMed: 2763950]
8.
Буркхальтер В.Е. Закрытое лечение переломов кисти. J Hand Surg Am. 1989 март; 14 (2 часть 2): 390-3. [PubMed: 2659656]
9.
Джонс Н.Ф., Юпитер Дж.Б., Лалонд Д.Х. Распространенные переломы и вывихи кисти. Plast Reconstr Surg. 2012 ноябрь;130(5):722e-736e. [PubMed: 23096627]
10.
Питание C, Питание R. Переломы рук: обзор текущих стратегий лечения. J Hand Surg Am. 2013 май; 38(5):1021-31; викторина 1031. [PubMed: 23618458]
11.
Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, Steller EP.Немедленная мобилизация дает хорошие результаты при переломах у боксеров с ладонным углом до 70 градусов: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее немедленную мобилизацию с иммобилизацией гипсовой повязкой. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 г., декабрь; 123 (10): 534-7. [PubMed: 14639483]
12.
van Aaken J, Fusetti C, Luchina S, Brunetti S, Beaulieu JY, Gayet-Ageron A, Hanna K, Shin AY, Hofmeister E. Переломы шейки пятой пястной кости лечили мягкой пленкой/ тейпирование напарником по сравнению с репозицией и гипсованием: результаты проспективного многоцентрового рандомизированного исследования.