Парастернальные лимфоузлы где находятся – Симптомы заболеваний, диагностика, коррекция и лечение молочных желез kvd9spb.ru. Аксиллярные лимфоузлы в молочной железе: что это такое, какие еще бывают грудные интрамаммарные лимфоузлы

Парастернальные лимфоузлы – увеличение лимфоузлов грудной клетки

Воспалительная и невоспалительная реакция лимфатической системы на локализированные или системные заболевания является одним из ключевых симптомов, которые позволяют заподозрить патологию. Диагностика заболеваний в грудной клетке обусловлена плотным реберным и мышечным каркасом, что препятствует доступной пальпации и вызывает необходимость использования инструментальных методов. Увеличенные парастернальные лимфоузлы на рентгеновских снимках или томограммах – вероятный симптом патологий стенки или органов грудной стенки, которые требуют адекватной терапии.

Лимфоузлы грудной клетки: анатомия, классификация и функции

Расположение висцеральной группы лимфатических узлов грудной полости (фото: www.metodich.ru)

Отток жидкости, лимфы от органов грудной клетки осуществляется помощью комплекса структур лимфатической системы. Последняя представлена совокупностью сосудов, которые слепо заканчиваются у тканей, по ходу перерываются лимфатическими узлами и соединяются с венозным руслом кровеносной системы.

Структуры данной системы обеспечивают иммунную и механическую защиту, используя ретикулярное строение лимфоидной ткани узла как биологический фильтр. Кроме того, в лимфоузлах происходит образование иммунных клеток, которые увеличивают выработку антител в ответ на поступающие из внешней среды антигены (вирусы, бактерии, простейшие, грибки).

Общее количество лимфоузлов в грудной клетке составляет от 40 до 70 образований. Разделяют две большие группы:

• Внутренностные (висцеральные) – собирают лимфу от сердца, легких, бронхов, пищевода и других органов.
• Пристеночные (париетальные) – от мышц, фасций, кожи стенки грудной клетки.

Анатомическая классификация и область лимфооттока каждой группы представлены в таблице.

	Группа	Забирают лимфу
Висцеральные	Окологрудинные (парастернальные) – расположены по ходу внутренней грудной артерии вдоль наружного края грудины. Межреберные – локализируются около головок ребер рядом с реберно-позвоночным соединением. Верхние диафрагмальные – расположены на диафрагме рядом с аортальным отверстием. Предперикардиальные – на поверхности перикарда Предпозвоночные – по передней поверхности тел позвонков. Пригрудные	Перикард. Плевра. Передняя стенка грудной полости. Диафрагмальная поверхность печени. Молочная железа
Париетальные (располагаются небольшим кольцом вокруг полых органов – пищевода, трахеи, ворот легких)	Околопищеводные Паратрахеальные Трахео-бронхиальные Бронхолегочные (поверхностные и глубокие)	Срединные квадранты молочной железы. Пищевод. Трахея. Бронхи. Ткань легких. Сердце (миокард и эндокард)

Лимфатические узлы представляют собой округлые образования размером до 3 мм, располагаются симметрично с обеих сторон, и в норме не вызывают никаких дискомфортных ощущений в грудной клетке. При обзорной рентгенографии органов грудной полости – лимфатические узлы не определяются.

Важно! При значительном увеличении в размерах группа парастернальных лимфоузлов пальпируется по краю грудины.

Причины увеличения лимфатических узлов грудной клетки

Наиболее распространенным признаком вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов является увеличение органа в размерах.

Существует несколько механизмов возникновения патологического разрастания ткани грудных лимфоузлов:

• Патологическое разрастание ткани узла без признаков воспаления (лимфаденопатия). Чаще всего данное состояние возникает при нарушении процесса деления клеток, что характерно для злокачественных новообразований.
• Метастатическое поражение – разрастание лимфоузла возникает вследствие занесения опухолевой ткани с первичного очага и дальнейшего деления атипичных клеток.
• Воспалительная реакция (лимфаденит). При наличии локального или системного воспалительного процесса с повышенной концентрацией медиаторов в крови, возникает повышение проницаемости сосудистой стенки. Проникающая в ткань лимфоузла плазма вызывает отек и увеличение органа в размерах. Наиболее характерный механизм для инфекционных заболеваний.

Кроме того, длительное сохранение в размерах увеличенного лимфоузла может возникать после перенесенного заболевания вследствие замещения лимфоидной ткани – плотной соединительной, или кальцинозом (отложение солей кальция).

Важно! Вероятно, вовлечение в процесс пристеночных лимфоузлов грудной клетки (межреберных, парастернальных и других) при дерматологических заболеваниях или гнойных хирургических патологиях мягких тканей грудной клетки.

Клинические проявления лимфаденопатии в грудной клетке

Пациенты с увеличенными грудными лимфатическими узлами чаще всего страдают от непрямого воздействия лимфаденопатии (через сдавливание соседних структур):

• Кашель – при вовлечении в процесс трахеобронхиальных или легочных лимфоузлов.
• Одышка.
• Тяжесть в грудной клетке при значительном увеличении одной группы узлов или системном поражении лимфоидных структур.
• Дисфагия и нарушение глотание при поражении околопищеводной группы лимфоузлов.
• Боль в области сердца – при нарушении оттока крови через поврежденные передперикардиальные лимфатические узлы.
• Отеки нижних конечностей через сдавливание полых вен, которые находятся рядом с передпозвоночной группой лимфоузлов.

В случае возникновения воспалительного процесса, клиническая картина сопровождается повышением температуры (от 38°С), общей слабостью, головной болью, отеком мягких тканей грудной стенки.

Заболевания, протекающие с увеличением внутригрудных лимфоузлов

При инфицировании легочной ткани микобактерией туберкулеза воспаляются внутригрудные лимфоузлы (фото: www.medicine-wiki.net)

Существует множество патологий, которые вызывают реактивные изменения в лимфатических узлах грудной клетки. Наиболее распространенные заболевания, при которых в процесс втягиваются внутригрудные лимфоузлы:

• Пневмония – воспаление легких. Терапевтическая патология, вызванная инфицированием легочной ткани бактериями (Str. pneumoniae) или вирусами. Сопровождается повышением температуры, высокой интоксикацией, кашлем и ослабленным дыханием.
• Плеврит – заболевание, при котором воспаляется серозная оболочка, выстилающая грудную стенку – плевра. Различают сухой и экссудативный вариант (с накоплением свободной жидкости). Чаще всего патология является осложнением гнойно-воспалительных процессов в легочной ткани.
• Бронхоэктатическая болезнь – состояние, характеризующиеся нарушением эластичности бронхиол и патологическим выпячиванием последних. В расширенных пространствах нарушается дренаж жидкости, развиваются гнойно-воспалительные процессы.
• Туберкулез легких – инфекционная патология, вызванная M.tuberculosis, которая передается воздушно-капельным путем. Наиболее часто поражается легочная ткань с образованием первичного туберкулезного комплекса – очаг в легком, лимфангоит (воспаляется лимфатический сосуд) и лимфаденит.
• Пневмокониозы (силикоз, антракоз, асбестоз) – патологическое накопление ив легочной ткани инородных пылевых частиц, которые попадают в дыхательные пути работающих во вредных условиях труда. Наиболее часто данное состояние регистрируется у мужчин возрастом от 25 до 50 лет, работающих на угольных и железно-рудных шахтах.
• Мастит – гнойно-воспалительная патология молочной железы, которая возникает у женщин репродуктивного возраста вследствие проникновения бактериальной флоры в благоприятные условия (например, при лактостазе – застое молока).

Увеличение лимфоузлов грудной полости без признаков воспаления чаще всего возникает при злокачественных новообразованиях:

• Рак легких: центральный, периферический, атипический.
• Рак пищевода.
• Рак молочной железы.
• Мезотелиома – злокачественное новообразование плевры.
• Метастазы при первичной опухоли желудка, печени или костей.
• Лимфогранулематоз – системное онкологическое заболевание с поражением системы лимфоцитов и лимфоидной ткани узлов. Характеризуется генерализированным распространением с постепенным вовлечением всех групп лимфоузлов (постановка стадии заболевания – по количеству групп).

Важно! Миокардит, перикардит и абсцессы печени также могут сопровождаться воспалением лимфоузлов на груди.

Необходимые исследования и консультации специалистов при увеличенных грудных лимфоузлах

Пациентам, у которых воспалились лимфатические узлы грудной клетки, рекомендовано комплексное обследование специалистов в зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания:

• Терапевта – при наличии высокой температуры, кашля, одышки, которые возникли остро.
• Кардиолога – при наличии боли в сердце, ощущения сдавливания, одышки, отеков на нижних конечностях.
• Фтизиатра – в случае подозрения на туберкулез: субфебрильная температура (37-38°С), длительный кашель.
• Хирурга – при наличии покраснения, повышения местной температуры кожи над молочной железой. Кроме того, врач занимается вопросами оперативного лечения бронхоэктатической болезни, удаления плеврального выпота при экссудативном плеврите.
• Онколога – в случае длительной субфебрильной температуры, похудения, медленно нарастающих симптомов вдавливания в грудной клетке.

С целью постановки диагноза и установления первичной причины лимфаденопатии или лимфаденита необходимо проведение следующих клинических исследований:

• Общего анализа крови (определить количество лейкоцитов, формулу крови и значение СОЭ, которое увеличивается при воспалительных и онкологических процессах).
• Биохимический анализ крови на онкомаркеры для исключения злокачественных новообразований.
• Фиброгастродуоденоскопия – с целью исключения патологий пищевода как причины реактивного воспаления лимфоузлов.
• Рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки – метод визуализирует первичный очаг при опухолевых заболеваниях, пневмонии, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и пневмокониозах.
• Биопсия лимфоузла (во время операции) – с целью верификации диагноза злокачественного новообразования или метастатического поражения.

Назначение адекватной терапии проводится лечащим врачом после анализа полученных данных, проведения дифференциальной диагностики и постановки клинического диагноза. Методы лечения отличаются для каждой патологии, поэтому не рекомендуется заниматься самолечением, что может ухудшить общее состояние пациента.

анатомия, виды и симптомы патологий, их лечение

Лимфатические сосуды и узлы – ключевые составляющые иммунитета. Они первыми откликаются на воспалительные изменения молочных желез. В 70% случаях патологии груди сопровождаются увеличенными протоками. А при онкологии их размер становится больше в 100%. Увеличение лимфатических тканей называют лимфаденопатией. Обычно она сигнализирует о заболеваниях. Но также возникает при т.н. гормональных всплесках – менструации, беременности, кормлении грудью, гормональном сбое. Как отличить нормальное состояние от патологического, на какие симптомы обратить внимание и как лечить увеличенные лимфоузлы в груди рассказано в статье.

Строение лимфатической системы молочной железы

Женская грудь преимущественно состоит из жировой, соединительной и железистой ткани. Основная ее часть крепится к большой грудной мышце и частично – к передней зубчатой. За счет связки с тканями рыхлой клетчатки орган легко смещается.

Строение молочных желез

Важная анатомическая часть грудных желез – лимфатические узлы. Они сообщаются друг с другом. Их количество разное у каждой женщины. Большая часть протоков находится рядом с подмышками и ключицами.

Лимфатические сосуды, расположенные в молочных железах, пронизывают их и следуют к лимфоузлам ретромаммарного пространства (находится в задней части органа близ грудной мышцы). Затем узлы проходят через большую грудную мышцу и перетекают в межпекторальные узлы. Именно из них лимфа отходит в центральные узлы, расположенные в подмышках.

Некоторые лимфатические сосуды пересекают и малую мышцу груди, а оттуда переходят к парастернальным узлам.

Лимфатические ткани незамедлительно откликаются на патологические изменения в молочных железах, реагируют на проникновение чужеродных агентов, воспаления. Часто их увеличение – первый признак заболеваний груди.

Анатомия и функции

Лимфоузлы имеют бобовидную форму. Они покрыты капсулой, а внутри состоят из коркового и мозгового слоя. Сами узлы разделены на дольки, между которыми находятся щели – сквозь них протекает лимфа.

Лимфоузлы выполняют важную роль в регуляции иммунной системы. Они:

• очищают лимфу от инфекций, токсинов, раковых клеток;
• предотвращают проникновение микробов, бактерий, грибков и вирусов в органы;
• регулируют ток лимфы.

Эти функции выполняют все группы лимфоузлов грудных желез: парамаммарные, аксиллярные, ключичные, парастернальные.

Парамаммарные

Парамаммарные лимфоузлы относятся к т.н. узлам первого этапа. Они находятся на наружном крае большой грудной мышцы.

Парамаммарные лимфоузлы – основные узлы первого этапа. Сосуды, выходящие из них, соединяются с аксиллярными узлами.

Регионарные

Представлены тремя группами.

1. Подмышечными. Их также называют аксиллярными – по аналогии со вторым обозначением подмышечной области. Также их кодируют под термином интраммарные.
2. Ключичными. Относятся к узлам первого этапа и входят в верхние квадранты груди.
3. Парастернальными. Находятся вдоль внутренней грудной артерии, в промежутке между 1-м и 7-м ребром. Наибольшее их количество расположено в пределах 2-4 межреберных промежутков. Принадлежат к группе узлов первого этапа оттока от груди.

Аксиллярные лимфоузлы находятся по всей молочной железе вдоль сосудов. Они соединяются парамаммарной системой. Это самая большая группа – количество узлов варьируется у разных женщин от 15 до 45.

Существует несколько классификаций подмышечных лимфоузлов. Наиболее понятное выделение интрамаммарных узлов по уровню локализации. Так, есть:

• нижние подмышечные узлы – находятся у боковой границы малой грудной мышцы;
• средние – расположены между латеральным и медиальным краем малой грудной мышцы;
• апикальные – размещены в центре по отношению к краю малой грудной мышцы.

Наибольшая нагрузка приходится на аксиллярные лимфоузлы. Они регулируют отток лимфатической жидкости из грудных сосудов в общие лимфатические протоки. Поэтому подмышечные регионарные узлы воспаляются и увеличиваются чаще всего.

Размеры лимфоузлов: норма и патология

Размеры лимфатических узлов, как и их количество, не определены строго. Этот показатель варьируется у разных людей от 3 мм до 10 мм.

Причем визуально увеличение лимфоузлов незаметно – они скрыты под кожей, редко проявляются припухлостью. О патологическом состоянии говорит только дискомфорт и боль. Они указывают на развитие заболевания.

Увеличение лимфоузлов

Когда лимфатические узлы увеличиваются – говорят о лимфаденопатии, а при воспалении – о лимфадените. Иногда под этими терминами объединяют одно состояние, сопровождающееся:

• дискомфортом;
• болезненной пальпацией;
• неприятными ощущениями при движении, поворотах, напряжении мышц грудных мышц.

Лимфаденопатия или лимфаденит – не самостоятельные заболевания. Это синдромы, которые указывает на патологические процессы в области груди: мастит, рак, мастопатию и пр. При первых признаках увеличения лимфоузлов необходимо обследование у врача.

Болевой синдром

Диагностика лимфаденопатии осложняется тем, что болевой симптом на начальных стадиях не проявляется. А заметить изменения узлов при внешнем осмотре сложно. Неприятные ощущения возникают только при существенном изменении лимфоузлов. Причем проявляется дискомфорт остро: ощущения наиболее интенсивные при надавливании, резких движениях.

Особенность лимфаденопатии – иррадиирующие боли. Они отдают в подмышку, грудь, под лопатку или ключицу.

Основные причины воспаления

Лимфаденопатия сопровождается увеличением одного или нескольких лимфоузлов сразу. Иногда отмечается двухсторонний лимфаденит узлов.

Первыми увеличиваются подмышечные лимфатические узлы молочных желез – через них происходит отток лимфоидной жидкости. Затем воспаление затрагивает подключичные узлы, а после – парастернальные.

Выделяют 5 главных факторов лимфаденопатии:

1. Мастопатия. Под этим названием кодируют целую группу доброкачественных опухолей или кист. Проявляется циклично – аксиллярные лимфатические узлы увеличиваются за несколько дней до менструации, присоединяется боль, отечность. Уплотнения выраженные, их можно прощупать самостоятельно. Иногда возникает слабость, быстрая утомляемость.
2. Мастит. Заболевание инфекционной природы. Обычно возникает у женщин при вскармливании ребенка – патологические агенты проникают через повреждения, возникающие при сосании. Однако мастит также диагностируют у нерожавших девушек на фоне плохой гигиены.
3. Инфекции. Любые инфекционные процессы сопровождаются лимфаденопатией и лимфаденитом регионарных узлов.
4. Онкология. Самая опасная группа патологий. К ней относится лимфома, рак груди, злокачественные опухоли. Главный признак – поражение всех лимфоузлов в области органов средостения. Метастазы часто располагаются в интраммарных узлах – их удаляют, чтобы предотвратить дальнейшее распространение.
5. Туберкулез. При увеличении лимфатических узлов в зоне груди обязательно назначают флюорографию и туберкулиновые пробы. Часто лимфаденопатия – первый симптом поражения палочкой Коха. Он нередко проявляется задолго до кашля, кровохаркания, постоянной субфебрильной температуры и других характерных признаков.

Не стоит паниковать при незначительном увеличении и уплотнении лимфоузлов молочных желез перед менструацией. В большинстве случаев – это нормальное состояние, связанное с изменением гормонального фона перед месячными. Однако проконсультироваться с врачом не помешает.

Симптоматика лимфаденопатии

Увеличение и воспаление лимфатических узлов сопровождается следующими симптомами:

• бугорком под кожей если поражены крупные узлы, локализирующиеся поверхностно;
• покраснением;
• проявлениями общей интоксикации;
• учащением или нарушением сердечного ритма;
• ночной потливостью;
• увеличением селезенки и печени;
• нарушением аппетита и сна.

Выраженность признаков зависит от степени тяжести лимфаденопатии. При появлении первых симптомов необходимо обратиться к терапевту или маммологу. Врачи сначала проведут физикальный осмотр, в ходе которого обнаружатся изменения со стороны лимфоузлов:

• затрудненный отток лимфатической жидкости;
• болезненность при пальпации;
• асимметрия, увеличенная подвижность, мягкость лимфатических узлов.

Для подтверждения диагноза и уточнения природы заболевания назначают дальнейшее обследование.

Диагностика воспалительного процесса

После первичного осмотра и сбора анамнеза переходят к аппаратным методам диагностики лимфаденопатии. Проводят:

• ультразвуковое обследование – самый доступный и распространенный метод, позволяет точно установить вид заболевания грудных желез;
• рентген – позволяет определить патологию по участкам затемнения на снимках, возможна рентгенография в нестандартных проекциях или с контрастом;
• компьютерную томографию – показана при раке для оценки распространенности онкологического процесса и выявления метастазов;
• маммографию – обнаруживает пораженные участки, степень распространения патологического процесса;
• биопсию – проводят для подтверждения/опровержения раковых опухолей;
• цитологическое исследование – назначают при онкологии, для уточнения характера распространения заболевания;
• термографию – датчики инфракрасного излучения отображают выраженность биологических термопроцессов на разных участках груди;
• магнитно-резонансную томографию – используют вкупе с другими методами обследования, самостоятельно малоинформативна;
• радионуклидное исследование – еще один дополнительный способ диагностики, определяет стадию онкологического процесса, а также эффективность противораковой терапии;
• аксиллографию – отображает полную картину поражения лимфоузлов;
• дуктографию – назначают, если в дополнении к воспалению появились патологические выделения из сосков;
• пневмокистографию – при обнаружении кисты из нее берут пункцию, что позволяет установить размер и характер образования.

Лечение

К терапии приступают только после установления причины лимфаденопатии. Т.к. это не самостоятельное заболевания, а лишь синдром других патологий, не существует лечения непосредственно увеличенных лимфоузлов. Все меры направлены на устранение первичного фактора. Как только он исчезнет, структура лимфатических узлов нормализуется.

Характер лечения зависит от первичного заболевания. Так:

• при инфекционных процессах назначают анти -бактериальные, -вирусные или -микотические препараты в зависимости от природы возбудителя;
• при мастопатии – гормональные медикаменты;
• при онкологии – комплексную противораковую терапию.

К хирургическому вмешательству прибегают обычно только при злокачественных опухолях. В большинстве случаях ограничиваются консервативной терапией: приемом медикаментов, витаминов, иммуномодуляторов, нормализацией питания и образа жизни.

Онкология

Одна из важнейших функций лимфатической жидкости – не допускать злокачественные клетки к органам. Поэтому при онкологии региональные лимфатические узлы поражаются первыми – именно в них «отфильтровываются» раковые клетки: они оседают внутри узлов и приводят к метастазам.

На 2-3 стадии рака лимфоузлы удаляют вместе с опухолью. Вкупе с другими методами лечения онкологии это дает хорошие шансы на выживаемость.

Но при 4 стадии экстирпация бессмысленна. Метастазы уже вышли за пределы лимфатических узлов и поразили соседние органы. Поэтому практикуют другие способы: лучевую или химиотерапию.

Реабилитация после удаления

После экстирпации аксиллярных лимфатических узлов накладывается ряд запретов на:

• физические нагрузки – ограничивают мышечное напряжения в области груди, плеч, рук;
• подъем тяжестей свыше 1 кг в течение первого года, больше 2 кг – следующие 3-4 года, свыше 4-5 кг – пожизненно;
• наклоны;
• переохлаждение – его избегают;
• перегрев – не посещают бани, солярии, пляжи в солнцепек;
• переутомление, нервные потрясения – сводят к минимуму нагрузки, предотвращают потенциально стрессовые ситуации.

Это общие советы. Полную консультацию о реабилитации проводит лечащий врач.

Специфической профилактики лимфаденопатии нет. Рекомендации носят общий характер: отказ от алкоголя и сигарет, здоровое питание, умеренные физические нагрузки, поддержание высокого уровня иммунитета. А при возникновении подозрений на увеличение лимфоузлов нужно немедленно обращаться к врачу.

Парастернальной лимфатические узлы – Parasternal lymph nodes

Парастернальной лимфатические узлы
2. Подмышечные лимфатические сплетение 4. локтевой лимфатические узлы (не часть дренажа лимфатических узлов молочной железы) 5. Поверхностное подмышечные (низкий подмышечные) 6. Глубокие подмышечных лимфатических узлов 7. плечевую подмышечных лимфатических узлов 8. Interpectoral подмышечных лимфатических узлов (Rotter узлы) 10. Paramammary или интрамаммарного лимфатические узлы 11. парастернальных лимфатические узлы (внутренние узлы молочных желез)
Подмышечные лимфатические узлы 2. апикальные подмышечные 3 & 4. Боковые (поверхность) подмышечные 5. Центральной подмышечный 6. Плечевой подмышечные 7. Interpectoral 8. Paramammary 9. парастернальных (внутренние молочные железы)
подробности
система	Лимфатическая система
Водостоки в	bronchomediastinal ствол
Идентификаторы
латынь	Nodi lymphoidei parasternales
Т.А.	A13.3.02.003
FMA	71760
Анатомическая терминология

В парастернальных лимфатических узлах (или грудина железы ) размещается на передние концов межреберья , на стороне внутренней грудной артерии .

Они получают афферент от мамкя ; из более глубоких структур передней брюшной стенки выше уровня пупка ; от верхней поверхности печени через небольшую группу желез , которые лежат за процессом мечевидного ; и из более глубоких частей передней части грудной стенки .

Их эфференты обычно объединяются в единый ствол с обеих сторон; это может открыть непосредственно в месте соединения внутренней яремной и подключичной вены , или с правой стороны , может присоединиться к правой подключичной ствол , и что из покинули грудной проток . Парастернальные лимфатические узлы стекать в bronchomediastinal стволов, аналогичным образом на верхние межреберные лимфатические узлы.

Рекомендации

Эта статья включает в себя текст в общественном достоянии от страницы 715 в 20 – м издании Анатомия Грей (1918)

внешняя ссылка

• Sapin MR, Shvedavchenko AI (1981). «[Анатомия и топография парастернальных лимфатических узлов у взрослых]». Вопросы онкологии (на русском языке ). 27 (5): 66-70. PMID  7245676 .

<img src=”https://en.wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1×1″ alt=”” title=””>

Лимфатические узлы молочных желез | Компетентно о здоровье на iLive

Строение лимфатических узлов молочных желез

Парамаммарные лимфатические узлы расположены на большой грудной мышце, по ее наружному краю. Именно они являются основными узлами первого этапа. Выносящие сосуды, которые составляют основу строения лимфатических узлов молочных желез, впадают в аксиллярные лимфатические узлы. Они же в свою очередь являются лимфатическими узлами первого этапа. Локализуются на четвертом зубце, иногда называются узлом Бартельса.

Основной и самой крупной группой лимфатических узлов являются подмышечные группы. Часть их находится на поверхности, они разделены на три подгруппы. Сюда включают наружные, центральные и подлопаточные узлы. Наружные или латеральные подмышечные узлы расположены возле боковой грудной артерии. Центральные узлы находятся вдоль подмышечной вены. К ним происходит отток лимфы от наружных квадрантов молочной железы. Задние подмышечные узлы имеют несколько другое расположение и проходят вдоль подлопаточной артерии.

Еще одна группа лимфатических узлов включает в себя лимфоузлы расположенные под ключицей. Располагаются они в области под ключицей. Их относят к узлам первого этапа, которые включаются в верхние квадранты молочных желез. В них впадают лимфатические сосуды. Одновременно они относятся к узлам первого этапа верхнего отдела молочной железы.

Парастернальные лимфатические узлы расположились по внутренней грудной артерии. Находятся они в первом-седьмом межреберном промежутках. Самое большое скопление их наблюдается в пределах второго-четвертого промежутков. Парастернальные лимфатические узлы, расположены на втором-четвертом межреберье. Их относят к числу узлов первого этапа оттока от молочной железы. К узлам второго этапа относят выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов.

Железы лимфатических сосудов от своего основания следуют к лимфатическим узлам ретромаммарного пространства. После чего они пронизывают большую грудную мышцу и проходят в межпекторальные узлы. С этого участка лимфа начинает оттекать в центральные подмышечные лимфатические узлы.

Некоторая часть сосудов проходит не только через большую, но и малую грудную мышцы. Затем через ребра они проникают к парастернальным лимфатическим узлам, то бишь первому этапу. В молочной железе имеются и непостоянные лимфатические узлы. Они располагаются в области между малой и большой грудной мышцей.

Регионарные лимфатические узлы молочной железы

Молочная железа характеризуется своим сложным строением. В ее «состав» входит масса лимфатических узлов различных этапов. К регионарным лимфатическим узлам, располагающимся в молочной железе, относят целую группу подмышечных узлов. Подразделяется она на три основных уровня. Первый уровень это нижние подмышечные узлы. Расположены они сбоку к боковой границе с малой грудной мышцей. Второй уровень представляет собой средние подмышечные узлы. Располагаются они в области между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы. Третий уровень представлен апикальными подмышечными узлами. Располагаются они по центру, относительно к медиальному краю малой грудной мышцы. В их число включают подключичные и апикальные лимфоузлы.

К регионарным лимфатическим узлам относят и внутренние. Находятся они на стороне поражения, то бишь чаще всего страдают при раке груди. Более того, их обозначают даже специальным символом М.

Аксиллярные лимфатические узлы в молочной железе

Иногда эти лимфатические узлы обнаруживают путем маммографии на латеральном отделе, который располагается вверху квадранта молочной железы. Он способствует появлению небольшой округлой тени. Благодаря такой особенности аксиллярных лимфатических узлов в молочной железе можно заметить участки просветления. Заметны они из-за скопления жира.

Аксиллярная лимфаденопатия представляет собой нарушенное функционирование подмышечных узлов. Этот процесс влечет за собой увеличение лимфоузлов. При пальпации ощущается неприятная боль. Данное явление может быть признаком развития серьезного заболевания. В том числе рака молочной железы, туберкулеза и многих других болезней. Аксиллярные лимфоузлы страдают чаще остальных. Поэтому при их увеличении необходимо приступить к поиску причины, которая вызвала этот процесс. Самым простым способом осмотра в данном случае является проведение биопсии.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Интрамаммарный лимфатический узел молочной железы

Под интрамаммарными лимфатическими узлами кодируют аксиллярные или подмышечные лимфоузлы. В виду своего расположения они чаще всего страдают от серьезных заболеваний, в том числе и рака груди. При подозрении на поражение молочной железы интрамаммарные лимфатические узел исследуется первым. Обследование проводят по средствам маммографии.

Как упоминалось выше, интрамаммарный узел относится к числу подмышечных. Они же в свою очередь делятся на несколько уровней, разделяющихся по-своему расположению. Подробная информация о подмышечных лимфатических узлах была представлена выше.

При нарушении функциональности интрамаммарного лифатического узла происходит значительное его увеличение. В некоторых случаях процесс сопровождается болью. Увеличение лимфоузла является серьезной проблемой, и требует немедленного обследования. Для исследования этого лимфатического узла прибегают к помощи биопсии.

Исследование лимфатических узлов молочной железы

На сегодняшний день можно выделить массу методов для исследования. Первым делом проводится клиническая диагностика. Такой способ исследования лимфатических узлов молочной железы позволяет собрать все данные о пациентке, а также провести осмотр и пальпацию. При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять длительности течения заболевания, а также развитию симптоматики.

Физикальное обследование представляет собой осмотр и пальпацию молочной железы. Проводить процедуру нужно при дневном свете. Особое внимание уделяется симметричности молочных желез, наличию деформаций вокруг сосков и ареол. После осмотра и пальпации прибегают к морфологической диагностике. Верификация диагноза с помощью данного исследования является важным мероприятием, если есть риск развития злокачественного процесса в молочной железе.

• Цитологическое исследование чаще всего используют в онкологии. Для него характерно проведение диагностической пункции с помощью тонких игл. Кончиком иглы определяют самое уплотненное место на груди и прокалывают его. Шприцем производится набор исследуемого материала, после чего он переносится на стекло. Данный метод исследования позволят определить характер процесса, а также степень дифференцировки клеток. Методика не так распространена, ее применяют только лишь для уточнения лимфогенного распространения рака.
• Лучевая диагностика. На сегодняшний день этот вид исследования играет ведущую роль. Основными методами лучевой диагностики считают рентгенологический и ультразвуковой способ осмотра. Включают сюда и другие мероприятия, такие как компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, термографию и радионуклидный метод. Используют их исключительно по специальным показаниям.
• Рентгенологическое исследование. Этот способ позволит сделать снимки пораженного участка и по затемнениям на них понять расположение патологического процесса. В некоторых случаях прибегают к помощи рентгенограммы в нестандартных проекциях.
• Аксиллография. Это способ исследования позволяет выявить поражения лимфатические узлов. Он дает полную картинку происходящего.
• Дуктография проводится в случае подозрения наличия патологической секреции из соска. Для этого в млечные протоки молочной железы вводит 0,5-2 мо водорастворимого контрастного вещества на основе йода.
• Пневмокистография. Эта методика заключается в проведении пункции кисты, в результате которой можно заметить ее очертания.
• УЗИ. Этот метод исследования является самым распространенным. Он обладает рядом преимуществ и позволяет в точности определить наличие патологического процесса. Причем исследование является безвредным и безопасным.
• Термография. Этот принцип заключается в дистанционной регистрации с поверхности тела человека тепловизоров инфракрасного излучения. Они отражают степень биоэнергетических процессов которые происходят в различных участках того или иного органа. Результат исследования можно получить в виде термограммы.
• Компьютерная томография. Это способ исследования применяют для обнаружения метастазов при раке молочной железы, а также для оценки распространенности патологического процесса.
• Магнитно – резонансная томография. Этот метод исследования обладает скромными возможностями. Его редко применяют как отдельный способ диагностирования заболевания.
• Радионуклидное исследование молочной железы. Даная методика применяется в качестве дополнительной. Она позволяет определить злокачественность патологического процесса, а также оценить эффективность назначенного противоопухолевого лечения. Этот способ исследования является высокоэффективным.

УЗИ молочных желез и лимфатических узлов

Применяют данный метод исследования из-за его эффективности и безопасности. Он не имеет никаких противопоказаний и считается абсолютно безвредным. На сегодняшний день узи молочных желез и лимфатических узлов применяют довольно часто. Его рекомендуют при общем обследовании женщины с жалобами на болезненность молочных желез. Узи безопасно даже для беременных и пациенток молодого возраста.

Этот способ позволяет определить точную причину болезненности и провести наблюдение за состоянием молочных желез в целом. На ранних стадиях оно позволяет выявить рак и начать его своевременное лечение. Прибегать к помощи Узи необходимо при постоянной болезненности молочных желез, особенно в период предменструальной фазы. При выделениях из соска, изменении цвета кожи и увеличение подмышечных лимфатических узлов обследование нужно обязательно проводить. Рекомендуется делать УЗИ не реже 2-х раз в год. Проведение процедуры не требует особой подготовки. Приходить на осмотр желательно в первой фазе менструального цикла.

Регионарные лимфоузлы: причины увеличения, где находятся

Регионарные лимфоузлы – это объединение лимфоузлов, через которые проходит очистка лимфы (жидкий кровяной компонент) из разных областей тела. Отличаются формой, размером и находятся возле крупных венозных сосудов. Основной функцией считается очищение организма от патогенов. Также образования тормозят метастазы, образуют лимфоциты и создают защитный барьер, участвуют в обменах, поддерживают водный баланс.

Характеристика

Лимфосистема является фильтром организма от инфекций, вирусов, бактерий и злокачественных клеток. Система включает сосуды, капилляры, протоки, региональные лимфатические узлы. Увеличенный лимфоузел сигнализирует о начале воспалительного процесса. Определив область расположения узла, позволит определить заболевание, не допуская осложнений.

Накапливание лимфатической жидкости происходит в мелких сосудах лимфосистемы. Продвигаясь к сердцу, лимфа проходит через лимфоузлы, которые поглощают, фильтруют жидкость в определённой зоне тела. Важными местами расположения узлов считается нижняя челюсть, шея, подмышки, паховая область, грудь и живот. Небольшие узелковые образования собирают межклеточную жидкость близлежащих тканей и отправляют в крупные узлы. Если в организме присутствует онкологический процесс, то лимфа начинает собирать злокачественные клетки. Проходя сквозь лимфоузел с клеточными изменениями, она запускает функцию уничтожения раковых клеток.

Деятельность иммунной системы зависима от работы лимфосистемы. Изменённый вид регионарного лимфоузла предполагает возникновение болезни органа.

Из головы, шеи лимфатическая жидкость накапливается в яремной области с правой и с левой стороны. Правое направление выводит лимфу в лимфатический сосуд, левое – направляется в грудную протоку.

Лимфоузлы в течение жизни человека меняют форму, структуру и перестраиваются, сокращается количество. Имеют свойство сливаться, замещаться жировой или соединительной тканью. Непроходимые узлы для лимфатической жидкости атрофируются. На этом фоне снижается иммунитет, ослабляется защитная реакция организма на возбудители.

Лимфоузлы в теле человека

Лимфатические образования подразделяются на три типа:

• Быстрого реагирования. В капсуле меньше коркового вещества, она быстро наполняется.
• Компактные или медленного реагирования. Мозгового вещества меньше.
• Промежуточные – вещества находятся в равных соотношениях.

Перед вхождением в сосуды жидкость проходит сквозь регионарные узлы:

• затылочные;
• сосцевидные;
• околоушные;
• лицевые;
• поднижнечелюстные.

Лимфоузлы поражают вирусы, бактериальные организмы, клетки рака. Чтобы не допустить возникновение лимфедемы, кровь должна постоянно двигаться и очищаться, избегая застоя.

Группы

Размещение узлов бывает единичным либо групповым. Регионарные лимфоузлы подразделяются по месту локализации:

• нижних конечностей – паховые, подколенные;
• тазовые (подвздошные) – маточные, прямой кишки, вагинальные;
• узлы живота – желудка, поджелудочная железа, печени, брыжеечные и нижние диафрагмальные;
• грудная клетка – междурёберные, груди (молочная железа), пищевода и лёгких, верхние диафрагмальные, трахейные лимфоузлы;
• верхние конечности – локтевые, подмышечные, имеющие поверхностное и глубокое расположение;
• лимфатические образования шеи, головы.

Регионарными узлами груди считаются подмышечные, парастернальные и подключичные лимфоузлы. На фоне увеличения лимфатических бугорков отсутствие боли считается тревожным симптомом, который может указывать на начало метастазирования новообразования. Рак молочной железы редко выявляется на ранних стадиях.

К щитовидной железе относятся лимфоузлы на участке шеи и за грудиной. Воспаление начинается с отёка, болезненности, увеличения размера узла. Запущенный инфекционный процесс или образование метастазов несут опасность из-за близкого расположения к головному мозгу.

Группа лимфатических образований может связывать органы, что приводит к быстрому распространению болезни.

Причины увеличения

Размеры регионарных узлов зависят от здоровья, перенесённых иммунологических болезней. Нормой считается объём от 2 мм до 2 см. Бывают увеличены из-за присутствия заболевания. Если норма в размере превышена, то значит наблюдается выработка увеличенного количества иммунных клеток для поражения патогенных микроорганизмов.

На этом фоне возникает два заболевания лимфоузлов:

• лимфаденит – воспаление узла происходит из-за инфекции;
• лимфаденопатия – увеличение без боли при возникновении других болезней.

Изменение появляется в следующих случаях:

• Заболевания вирусного, инфекционного характера – грипп, краснуха, корь, некротический лимфаденит и синдром Кавасаки (чаще у детей).
• Присутствие воспаления хронического типа.
• Заражение паразитами (токсоплазмоз), заражение крови.
• Гнойные заболевания – фурункул, флегмоны, абсцессы.
• Болезни венерического характера – гонорея, сифилис.
• Патологии на фоне аллергических реакций.
• Опухоли (рак почки, груди, лёгких).
• Сывороточная болезнь, возникающая из-за побочных эффектов лекарственных средств.
• Иммунодефицит – СПИД.
• Болезни кровотока – лейкоз в острой или хронической форме.
• Хирургические вмешательства.
• Ранение и травмы узлов, кошачьи царапины (бартонелла).
• Заболевания щитовидной железы.
• Метаболические болезни.
• Патологии эндокринной системы (опухоль, щитовидный зоб).
• Нарушения соединительных тканей: ревматизм, артрит.
• Облучение.
• Аутоиммунные процессы.

Бессимптомное протекание характерно для некоторых болезней. Иногда первым симптомом является увеличение узла, а затем наблюдается суставная боль, усталость и другие проявления заболеваний.

Характерные проявления лимфаденопатии

Когда тело человека не может противостоять инфекциям, присутствие бактерий высокое, то регионарный узел не в состоянии справиться с чужеродными клетками. Наблюдается изменение следующих параметров:

• узел зрительно заметен;
• объём увеличивается;
• консистенция становится уплотненной;
• кожные покровы около узла краснеют;
• температурные показатели повышаются;
• границы лимфоузла обретают неровность;
• ощущение боли при пальпации.

Увеличение узлов характеризует высокое количество патогенных клеток в лимфатической системе, которое исчезает после лечения заболевания. При раке увеличиваются все узлы в организме. Злокачественные клетки попадают в лимфатическую систему через жидкость тканей и, проходя сквозь лимфоузлы, отфильтровываются. Они могут осесть в лимфатических капсулах. Затем происходит процесс клеточного размножения и начинается образование метастазов, которые распространяются с лимфой по другим органам.

Вовлечение в онкопроцесс одного или нескольких узлов указывает на злокачественное течение болезни.

Диагностика

Лимфаденит подразделяется на острый (болезнь развивается за четыре дня) и хронический (болезнь проявляется в течение недели) тип. Лимфаденит делится на типы:

• геморрагический – в жидкости повышенное количество крови;
• серозный – область воспаления содержит полупрозрачное вещество с добавлением белка;
• гнойный – высокое содержание гноя;
• фиброзный – повышенное содержание фибрина.

Заболевание верхних дыхательных путей в острой и хронической форме сопровождается отечностью лимфатических шейных узлов. Воспаления других органов не сказываются на объёме лимфоузлов.

Лимфомы развиваются по четырем стадиям и подразделяются на симптоматический и бессимптомный вид.

Присутствие болезненности характеризует инфекционную болезнь или осложнения после заболевания. Отсутствие может указывать на образование лимфомы. Чаще болезненный синдром наблюдается во время простуды.

Опыт доктора, диагностические обследования повышают шанс на выздоровление заболевшего человека. Увеличение при раке не всегда оказывает влияние на здоровье пациента. Синдромы, связанные с оттеками и изменениями лимфоузлов, могут не проявляться резким воспалительным процессом, заболевание может развиваться медленно. Запущенная болезнь приводит к долгому лечению и чревата осложнениями.

Для постановки диагноза доктор проводит опрос, чтобы располагать информацией; физический осмотр, при котором обращают внимание на характерные признаки:

• Присутствие болезненности.
• Консистенция.
• Движение образования.
• Размерные характеристики.

Образования доброкачественного развития легко перемещаются, мягкие на ощупь, с присутствием болезненности. Лимфомы злокачественного характера плотные, при пальпации отсутствует боль. Узлы соединены с соседними тканями, неподвижны.

Капсула с гнойным содержанием определяется с помощью нажатия. Оказанное давление приводит к волнообразным движениям внутренней жидкости. Лимфаденит гнойного течения подтверждается анализом крови, при присутствии повышенного показателя воспалительных клеток. По нему возможно выявить происхождение клеток. Бактериальная инфекция характеризуется повышением нейтрофильных гранулоцитов (белые кровяные клетки).

Воспаления паховых узлов характерны для воспалительных течений яичников, колита, простаты и аппендицита, сифилиса и артрита. Увеличение подчелюстных лимфоузлов провоцирует заболевания языка, губ, челюсти и полости рта. Изменение в области подмышечной впадины характерно при болезни молочных желёз, лопаток, рук. Почки, печень проявляются воспалениями в брюшной полости.

Орган сигнализирует о воспалении в ближайший лимфоузел.

Рекомендованные диагностические исследования:

• УЗИ – назначается для изучения узлов, которые не визуализируются. Позволяет изучить структурные ткани, нарушения кровотока, где находится поражение и определить плотность тканей. Погрешность в результатах минимальна.
• Анализ крови общего характера.
• МРТ.
• КТ.
• Сцинтиграфия.
• Биопсия – проводится для подтверждения злокачественного течения болезни. Берётся часть поврежденной ткани для дальнейшего биологического изучения.

При подтверждении онкологии назначаются дополнительные обследования.

Терапия

После установки диагноза и выявления первичной инфекции лечением занимаются узкие специалисты: инфекционист, стоматолог, гинеколог и хирург, отоларинголог, гематолог и эндокринолог, онколог.

При лечении основной причины воспаление проходит, отечность исчезает, и увеличенные размеры приходят в норму. Бактериальные инфекции лечатся с применением антибиотиков. Назначается антибиотическое лечение в жидком виде, через капельницы вводятся в кровяную систему, что ускоряет действие лекарственного препарата. Терапия проводится амбулаторно, больной остаётся в больнице на весь курс введения лекарства. Вокруг воспалённого лимфоузла возможно нагноение, что требует хирургического вмешательства, которое предотвратит осложнения.

Лечение антибиотиками назначается для следующих заболеваний:

• сибирская язва;
• фарингит;
• сифилис;
• бактериальные инфекции верхних дыхательных путей.

Лимфаденит вирусного происхождения не требует назначения медикаментов. Соблюдение постельного режима, приём витаминов и жидкости позволит самостоятельно исчезнуть воспалению. Противовирусные средства назначаются, если поставлен диагноз:

• ВИЧ;
• кори;
• гепатита B, C, A;
• ветряной оспы;
• жёлтой лихорадки;
• полиомиелита;
• инфекции риновирусной и аденовирусной.

Железистая лихорадка излечивается с помощью жаропонижающих, обезболивающих, противовоспалительных медикаментов. Дополнительно доктор предписывает отдых, отсутствие физических нагрузок.

Выявленное раковое заболевание лечится с применением химиотерапии или лучевого облучения. Иногда две процедуры комбинируют для эффективного излечения онкологии. Если совместная терапия оказала воздействие, то назначается лечение антителами, трансплантацией стволовых клеток, цитокинами.

Не стоит затягивать с посещением врача при изменённых размерах лимфатического образования! Это может быть не только простудное заболевание, но первые стадии онкологического процесса.

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В АЛГОРИТМЕ ДИАГНОСТИКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов, А.В. Петровский, В.А. Уйманов, Я.В. Вишневская
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

На протяжении многих лет рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин [1].

Современные тенденции в лечении этого заболевания смещают акцент в пользу сокращения объема оперативных вмешательств, как на молочной железе, так и регионарных лимфатических коллекторах. Этому во многом способствует повсеместно внедряемый маммографический скрининг, а также постоянное совершенствование методов диагностики лимфогенной распространенности рака молочной железы, позволяющие начать лечение на ранних стадиях развития опухоли. Но если обследование подмышечной группы лимфоузлов является относительно несложной процедурой вследствие её доступности физикальному осмотру и многим методам исследования (лимфосцинтиграфия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и пр.), то диагностика состояния парастернального лимфоколлектора представляет большую проблему из-за особенностей топографии этой зоны лимфооттока. Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы (N3) колеблется, по данным литературы, в пределах 12,0–55,0%, а в 4,0-8,0% это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярный коллектор, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфоузлов [5, 7, 13, 14].

Современные исследования, основанные на биопсии “сторожевых” лимфоузлов, подтверждают, что последние вполне могут локализоваться и в парастернальном лимфоколлекторе [3, 8, 9].

К сожалению, чувствительность и специфичность методов современной диагностики (сцинтимаммография с 99mTc-sestamibi, ПЭТ, КТ, МРТ, биопсия “сторожевого” лимфоузла и пр.) не превышает 75,0–95,0% [11], а частота ложных выводов достигает 14,0–16,0% [8]. Кроме того, сложность аппаратуры, используемой при этих исследованиях, не позволяет отнести их к разряду рутинных.

Таким образом, наиболее достоверным методом диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора остается морфологическое изучение всей цепочки удаленных лимфоузлов.

В последние годы развитие видеоэндохирургической техники предоставило возможность обеспечивать надлежащий радикализм хирургического лечения рака молочной железы путем дополнения традиционных операций видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией. Это вмешательство, пришедшее на смену расширенной мастэктомии Урбана-Холдина, относительно легко переносится больными, не ухудшает течение послеоперационного периода и не сопровождается функциональными и косметическими дефектами [2, 4, 6, 12, 15].

С июня 1998 г. по июнь 2003 г. включительно на базе отделения радиохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России внедрена и усовершенствована методика одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (ВТПЛ) в хирургическом лечении больных операбельным раком молочной железы, предложенная Сигалом Е.И в 1996 г. [4] При наличии противопоказаний к вышеуказанной операции используется метод открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов, который также позволяет получить материал для морфологического исследования парастернального лимфатического коллектора.

Техника операции. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. На первом этапе выполняется радикальное вмешательство на молочной железе и подмышечном коллекторе в типичном положении больной на операционном столе. После завершения этого этапа производится поворот больной на здоровую сторону в полубоковое положение (500-600). По задне- и переднеподмышечной линиям в 3-5 межреберьях устанавливаются торакопорты для видеокамеры и манипуляторов.

С помощью эндохирургических инструментов производится резекция внутренних грудных сосудов на стороне поражения с моноблочным широким иссечением окружающей клетчатки, содержащей лимфоколлектор, с I по IV межреберье. Через один из портов в плевральную полость устанавливается активный дренаж и, после расправления легкого, восстановления его вентиляции, производится ушивание троакарных отверстий и операционной раны. Длительность торакального этапа вмешательства в среднем составляет 30 мин. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости извлекается, как правило, на 1-2 сутки после рентгенологически доказанного расправления легкого. Дальнейшая курация послеоперационного периода не отличается от таковой у больных, перенесших стандартное вмешательство.

Открытая биопсия парастернальных лимфоузлов проводится больным во время радикальной мастэктомии либо радикальной резекции с медиальным расположением опухолевого узла. При этом по окончании основного этапа тупым путем вдоль волокон расслаивается большая грудная мышца поэтапно в каждом межреберье и пересекаются I-III межреберные мышцы по краю грудины на стороне поражения. После вскрытия внутренней грудной фасции обнажаются внутренние грудные сосуды. Внутренние грудные сосуды перевязываются, окружающая их клетчатка c лимфатическими узлами направляется на гистологическое исследование, большая грудная мышца ушивается. В целом оперативное вмешательство удлиняется на 10-15 мин. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде не отличается от таковой у пациентов, перенесших радикальное вмешательство на молочной железе без открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов.

Результаты исследования. Торакоскопическая парастернальная лимфодиссекция проведена 710 женщинам в возрасте от 24 до 66 лет (средний возраст 46,3±7,1 лет). У 376 (53,0%) больных опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 334 (47,0%) – в правой.

Открытая биопсия проводилась у 378 женщин в возрасте от 32 до 82 лет (средний возраст 60,1±10,7 лет). У 196 больных (52,7%) опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 182 (47,3%) – в правой.

Признаки отдаленного метастазирования не были обнаружены ни в одном наблюдении.

Все больные, перенесшие открытую биопсию парастернальных лимфоузлов, имели противопоказания к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдали 64,4% женщин. В 18,9% случаях видеоторакоскопический этап операции не мог быть произведен из-за проблем со стороны дыхательных путей. У 12,5% пациенток наблюдалась патология органов эндокринной системы, а 4,2% больных страдали ожирением III-IV стадий.

Во всех случаях производился морфологический анализ операционного материала с определением гистологической формы, размеров и степени злокачественности первичной опухоли, чувствительности опухоли к рецепторам эстрогенов, подсчетом количества удаленных лимфатических узлов аксиллярной области и парастернальной зоны по межреберьям.

При проведении ВТПЛ интраоперационные осложнения возникли у 11 (1,5%) больных. В одном случае в связи с ранением восходящего отдела аорты и тампонадой сердца выполнена торакотомия с ушиванием дефекта. Ранение легкого наблюдалось в 5 случаях, ранение внутренней грудной артерии – также у 5 больных. С этими осложнениями удалось справиться с помощью эндоскопического инструментария, не прибегая к торакотомии.

При проведении открытой биопсии в 1 случае (0,3%) произошло интраоперационное ранение внутренней грудной артерии на этапе отработки методики. Это обстоятельство потребовало пересечения ребра и перевязки артерии. Однако это событие не сказалось каким-либо образом на длительности и тяжести послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения, связанные с торакоскопическим этапом, имели место у 6 (0,8%) больных (в 1 случае – экссудативный плеврит, в 3 –пневмония, в 1- длительный коллапс легкого (4 суток), в 1 – позиционный плексит). Все осложнения купированы консервативными мероприятиями.

Послеоперационных осложнений, связанных с открытой биопсией парастернальных лимфоузлов, отмечено не было.

У 133 (18,7%) из 710 больных, перенесших ВТПЛ, морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор.

У 77 (20,4%) из 378 больных, перенесших открытую биопсию, морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор.

Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1.
Распределение больных по стадиям.

Стадия	Количество больных		Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%)
	ВТПЛ	Биопсия	ВТПЛ	Биопсия
Tis	6	–	–	–
I	193	51	4 (2,1%)	2 (3,9%)
IIA	220	121	37 (16,8%)	13 (10,7%)
IIБ	151	82	36 (23,8%)	10 (12,2%)
IIIА	101	76	43 (42,6%)	31 (40,8%)
IIIБ	39	48	13 (33,3)	21 (43,9%)
Всего	710	378	133 (18,7%)	77 (20,4%)

*- N-без учета поражения парастернальной зоны

По уточненной локализации первичной опухоли эти наблюдения распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2.
Уточненная локализация первичной опухоли.

Локализация	Количество больных		Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%)
	ВТПЛ	Биопсия	ВТПЛ	Биопсия
Внутренняя	139	84	33 (23,7%)	17 (20,2%)
Центральная	57	53	21 (36,8%)	11 (20,8%)
Наружная	339	156	40 (11,8%)	30 (19,2%)
Граница верхних квадрантов	140	68	30 (21,4%)	14 (20,6%)
Граница нижних квадрантов	35	17	9 (25,7%)	5 (29,4%)
Всего	710	378	133 (18,7%)	77 (20,4%)

Статистически достоверно различие у больных с ВТПЛ с центральной и наружной локализациями. Между остальными группами достоверных различий нет.

Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от критерия Т отражена в табл. 3.

Таблица 3.
Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от критерия Т.

Критерий Т	Количество больных		Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%)
	ВТПЛ	Биопсия	ВТПЛ	Биопсия
Tis	6	–	–	–
Т1	322	95	32 (9,95)	12 (12,6%)
Т2	290	204	73 (25,2%)	39 (19,1%)
Т3	53	31	15 (28,3%)	5 (16,1%)
Т4	39	48	13 (33,3%)	21 (43,8%)
Всего	710	378	133 (18,7%)	77 (20,4%)

В табл. 4 представлены данные о влиянии состояния подмышечных лимфоузлов на частоту поражения парастернального коллектора.

Таблица 4.
Влияние состояния подмышечных лимфоузлов на частоту поражения парастернального коллектора.

Метастазы в подмышечные лимфоузлы (N)	Количество больных		Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%)
	ВТПЛ	Биопсия	ВТПЛ	Биопсия
N0	348	159	18 (5,2%)	9 (5,7%)
N1	258	130	65 (25,2%)	25 (19,2%)
N2	104	89	50 (48,1%)	43(48,3%)
Всего	710	378	133 (18,7%)	77 (20,4%)

Влияние гистологической структуры на поражение парастернальной зоны опухоли представлено в табл. 5.

Таблица 5. Влияние гистологической структуры опухоли на поражение парастернальной зоны.

Стадия рака	Количество больных		Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%)
	ВТПЛ	Биопсия	ВТПЛ	Биопсия
Carcinoma in situ	6	–	–	–
Инфильтрирующий	10	–	–	–
Инфильтративно–протоковый	431	231	78 (18,1%)	44 (19,0%)
Инфильтративно–дольковый	147	83	26 (17,7%)	20 (24,1%)
Смешанный дольково–протоковый	60	33	23 (38,3%)	12 (36,4%)
Тубулярный	23	11	3 (13,0%)	1 (9,1%)
Редкие формы рака	30	20	3 (10,0%)	–
Полный лечебный патоморфоз	3	–		–
Всего	710	378	133 (18,7%)	77 (20,4%)

Следует отметить, что 31 больная перенесла неоадъювантное химиолучевое лечение. Из них в 9 (29,0%) случаях выявлены метастазы в парастернальный коллектор. Полный лечебный патоморфоз опухоли достигнут у 3 (9,7%) пациенток.

Степень злокачественности первичной опухоли определена у 331 человек, перенесших ВТПЛ, и у 132 больных из 378 после открытой биопсии. Табл. 6 наглядно демонстрирует увеличение частоты поражения парастернального лимфоколлектора с возрастанием этого критерия:

Таблица 6.
Частота поражения парастернального лимфоколлектора в зависимости от степени злокачественности первичной опухоли.

Степень злокачественности	Количество больных		Метастазы в парастернальную зону Количество больных (%)
	ВТПЛ	Биопсия	ВТПЛ	Биопсия
G0	15	5	–	–
G1	208	66	31 (14,9%)	(18,2%)
G2	108	61	31 (28,7%)	(27,9%)
Всего	331	132	62 (18,7%)	(22,0%)

Из приведенных данных видно, что частота поражения парастернальных лимфоузлов достоверно (р<0,05) повышается при увеличении степени злокачественности опухоли.

При морфологическом анализе парастернального коллектора по межреберьям выявлена закономерная тенденция к уменьшению частоты поражения в дистальном направлении, в том числе и при изолированном поражении того или иного межреберья (табл. 7).

Таблица 7.
Частота поражения парастернального коллектора в различных межреберьях.

Межреберье	Частота поражения
	Всего	Изолированное поражение
I	82 (61,7%)	26 (19,5%)
II	72 (54,1%)	18 (13,5 %)
III	66 (49,6%)	15 (11,3%)
IY	29 (21,8%)	5 (3,8%)
Всего	133 (100%)

Кроме того, в 6 (4,5%) наблюдениях были обнаружены раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов и лимфатических щелях, а также раковые комплексы в клетчатке парастернальной зоны без поражения лимфатических узлов. Эти изменения вряд ли могли бы быть доступны другим методам диагностики.

Во всех случаях при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы в рамках комплексного лечения проводились 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме FАС (Доксорубицин 50 мг/м², Циклофосфан 500 мг/м², 5-фторурацил 500 мг/м² однократно в 1 день). Всем больным с морфологически подтвержденным поражением парастернальной зоны проводилась дистанционная гамма–терапия на эту область. Облучение проводилось в режиме 5 фракций в неделю при разовой очаговой дозе 2 Гр (до суммарной очаговой дозы 50 Гр). Все больные перенесли лечение удовлетворительно. Побочных эффектов не отмечено.

Выводы. В группе больных, перенесших ВТПЛ и открытую биопсию парастернальных лимфоузлов, на основании анализа 1088 (710+378) наблюдений выявлено достоверное (p<0.05) возрастание частоты поражения парастернального лимфатического коллектора в зависимости от таких значимых критериев как стадия заболевания, размеры и локализация (в группе с ВТПЛ) первичного очага, степень поражения аксиллярного лимфоколлектора, степень злокачественности первичной опухоли. Показано, что метастазирование в парастернальную зону происходит практически при любом расположении опухоли в молочной железе. Неблагоприятным фактором является наличие смешанного инфильтрирующего дольково–протокового рака.

Метастазы рака обнаруживаются во всех (с I по IV) межреберьях, значительно реже – в IV. Кроме того, в 6 случаях выявлены опухолевые изменения в парастернальном лимфоколлекторе, не связанные с поражением лимфоузлов (раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов и лимфатических щелях, а также раковые комплексы в клетчатке парастернальной зоны).

Важным является факт метастазирования в парастернальный коллектор при отсутствии поражения аксиллярных узлов, так как в группе больных с начальными формами рака при отсутствии информации о поражении парастернального лимфоколлектора лечение ограничивается лишь хирургическим вмешательством и адъювантной лучевой терапией на молочную железу[10].

В целом видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция незначительно удлиняет время оперативного вмешательства, имеет малое количество осложнений и относительно легко переносится больными. Эта операция может считаться “золотым стандартом” в диагностике поражения парастернального лимфоколлектора и занять прочное место в лечении рака молочной железы между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными неинвазивными методами диагностики. Лечебная функция этой манипуляции пока находится в стадии изучения и будет отражена в последующих публикациях.

При наличии противопоказаний к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции открытая биопсия парастернальных лимфоузлов может быть использована в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы. Благодаря своей технической несложности, быстроте и дешевизне, эта методика может быть рекомендована для использования в лечебных учреждениях с диагностической целью, и ее результаты должны являться показанием к проведению адъювантного лечения.

Результаты морфологического исследования удаленных парастернальных лимфатических узлов позволяют повысить качество диагностики реальной распространенности опухолевого процесса, оптимизировать показания для проведения полихимиотерапии и лучевой терапии на парастернальную зону в послеоперационном периоде у больных раком молочной железы и более объективно судить об эффективности лечения больных с учетом более точного стадирования.

Список литературы:

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистка заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000году.//в сб. “Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г.” – М.: ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.- 2002.- с 85-106.

2. Перепелицын В.Н., Нагаев А.С., Хорев К.А., Цепаев Г.Н. и др. Применение видеоторакоскопа в диагностике и лечении образований легких, средостения и плевры//Тез. Доклада юбилейной научной конференции к 50-летию онкослужбы Пермской области. – Пермь, 1997.- с. 18-19.

3. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность)//Практическая онкология.- Т.3, № 1. – 2002г.- С. 21 – 28.

4. Сигал Е.И. и др. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы//Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ.- М.1996.- с 515 – 516.

5. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы.–Л., Медицина, 1975.- с. 231.

6. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Троянов А.А., Анисимовец А.А. Видеоторакоскопическая хирургия: настоящее и возможные перспективы развития метода//Тезисы доклада международной конференции: Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. – С.-П. 1995.- с. 83 – 84.

7. Aaronson N.K. et al Evaluation of breast conserving therapy: clinical methodological and psychosocial perspectives//Europ. J. Surg. Oncol.- 1988.- Vol.14 – p. 133 – 140.

8. Chao C., Wong S. L., Woo C. et al. Reliable lymphatic drainage to axillary sentinel lymph nodes regardless of tumor location within the breast//Am.J.Surg.-Vol.182.-№4.-2001.

9. Cox С. Е., Salud C. J., Harrington M. A. The role of selective sentinel lymph node dissection in breast cancer// Surg. Clin. North Am.-Vol.80.- №6-2000.

10. Goldhirch A., Glick G.H., Gelber R. D. et al. Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer//J. Clin. Oncol.- 2001.- Vol. 19.- P. 3817-3827.

11. Leung J.W.T. New modalities in breast imaging: digital mammography, positron emission tomography, and sestamibi scintimammography// Radiologic Clinics of North America.- Vol. 40.-№ 3.-2002.

12. Ogawa Y., Ishikawa T., Ikeda K., The thoracoscopic approach for internal mammary nodes in breast cancer//Surg. Endosc. – 14(12). – 2000. – P.1149-1152.

13. Urban J.A. Extended radical mastectomy for breast cancer//Am. J. Cancer.- 1963.- Vol. 106., № 3. – p.399 – 344.

14. Veronesi U. Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях//Труды VIII международного противоракового конгресса. – М., 1963. Т.1.- с. 389 – 391.

15. Weatheford D., Stephenson J., Taylor S., Blackhurst D. Thopracoscopy versus thoracotomy: indications and advantages//Am. Surg.- 1995.- Vol. 61.- p.83 – 86.

норма, причины увеличения размера, где находятся

Парааортальные лимфоузлы – это периферические части лимфатической системы, располагающиеся в забрюшинном пространстве, на уровне пупка, солнечного сплетения. Указанную систему иногда называют боковой группой аорты, так как аорта сопровождает путь расположения звеньев. Узлы дренируют ткани, находящиеся в животе: почки, печень, желудок и другие.

Анатомия: мезентериальные лимфатические узлы включают парааортальные и паракавальные, должны локализоваться в длину аорты и нижней полой вены. Часть звеньев выдвинута на передний план.

Местонахождение узлов в теле чётко структурировано, чтобы не позволить инфекциям распространиться. Парааортальные узлы защищают организм от инфекций из подвздошных узлов, яичников и других органов малого таза, почек, надпочечников. Они выдвинуты на передний план, рядом с поясничной мышцей, но выше к голени диафрагмы. Позвоночник оказывается позади.

Функции

Фильтрационная функция выполняется за счёт иммунного ответа. Указанные реакции протекают в тимусе и бурса-зависимых зонах. В узлах лимфа, притекающая от органов и частей тела, разделяется на собственно лимфу и другие инородные частицы. Из-за присутствующих антигенов лимфоидные скопления изменяют размер.

Лимфоузлы в теле человека

Размер

Нормальные размеры лежат в пределах 1-1,5 см, зависит от возраста человека и пережитых заболеваний. Если лимфоузел растёт более, чем на 2 см – это повод обратиться ко врачу.

Обращение ко врачу

У здорового человека парааортальные лимфоузлы неощутимы и не приносят дискомфорта. Однако если появилось опухание либо боли, налицо симптом инфекции либо новообразования.

Увеличение лимфатических узлов вызывается многими факторами: недавней болезнью, к примеру, ОРВИ либо ОРЗ, прочими инфекциями. Опухоли злокачественные и доброкачественные редко вызывают изменение размеров парааортальных лимфоузлов, чаще это происходит на последних стадиях.

Распространённые причины:

• Проблемы в области органов мочевыводящей системы. Распространённые заболевания почек (нефрит, пиелонефрит), мочевого пузыря – цистит.
• Забрюшинный абсцесс – пространство за брюшиной повсеместно заполнено гнойным воспалением.
• Инфекционное поражение кожи в брюшном отделе. При инфекции на кожном участке, близком к лимфоузлам, происходит стремительное воспаление и лимфоузлов.
• Аневризма аорты. Из-за слабости стенки магистральная артерия способна увеличиваться в диаметре.
• Возможно поражение лимфоузлов проникновением метастазов в лимфоузлы из других очагов (рака в почках, желудке, кишечнике, матке у женщин и предстательной железе у мужчин).
• Механическая преграда – наступает при неправильном обмене жидкости, при скоплении. Причины, послужившие нарушению – опухоль, увеличенные в размерах прилежащие органы, повреждённая стенка сосудов.

Лимфаденит разделяют на специфический и неспецифический. Специфический происходит от попадания в организм возбудителей серьёзных заболеваний. Неспецифический – от попадания бактерий, микроорганизмов либо вирусов.

Брюшная полость и патологии лимфоузлов обнаруживают два вида протекания, в зависимости от скорости: острая и хроническая форма. Исходя из причины, классифицируют на первичное и вторичное заражение.

• Острый. При высокой степени заразности развивается острая форма. Процесс заражения и воспаления происходит с большой скоростью, проявляются другие признаки инфекционных заболеваний.
• Хронический. При низкой заразности. Считаются остатками не до конца вылеченной острой формы. Может не проявляться до последних моментов.

Первичный. Возникает вследствие проникновения болезнетворных агентов в лимфоузлы непосредственно. Не затрагивает остальные системы органов и действует исключительно на лимфатическую систему.

Вторичный. Если воспаление лимфоузла вторично. Поражение происходит в других областях и по лакунарной системе доходит до лимфоузлов, которые усиливают иммунный ответ, вследствие чего происходит увеличение.

Причины болей – воспаление. При злокачественных новообразованиях болей в брюшной области нет. В общем случае у пациента проявляется слабость, лихорадка, излишняя потливость, снижение массы, рвота и диарея. Добавляется симптоматика, соответствующая заболеванию, вызвавшему воспаление лимфоузлов.

К какому специалисту обращаться

На основании сданных анализов и предварительного диагноза врач-терапевт определит, к какому узкопрофильному специалисту направить. В зависимости от заболевания, лечением занимаются инфекционист, хирург, онколог.

• Инфекционист. При выявлении инфекционного заражения в организме. Назначив ряд дополнительных диагностик, поставит окончательный диагноз и назначит лечение. Предписываются антибиотики и другие медикаменты.
• Хирург. Принимает решение о необходимости хирургического вмешательства на основании показателей: УЗИ, МРТ, КТ и других.
• Онколог необходим, если другие предварительные диагнозы не подтвердились. Используется шанс подтверждения либо опровержения диагноза – злокачественная опухоль или рак. При положительном ответе придётся лежать в дневном стационаре, где проведут дополнительные обследования, назначат курс лечения.

Диагностика

Парааортальные узлы находятся в забрюшинной области, среди органов и костей, их прямой осмотр невозможен. Диагноз ставится исходя из анамнеза, анализов, осмотра и объективного исследования.

Анализы

Список необходимых анализов включает: общий анализ крови, анализ крови на скорость оседания эритроцитов и лейкоцитов, иммунологические тесты, УЗИ органов брюшной области, магнитно-резонансная томография, рентген области таза, пункция лимфоузла для гистологических исследований, компьютерная томография.

Лейкоцит в крови человека

Жалобы

В причинах обращения ко врачу присутствуют: боли в поясничном отделе, возможно увеличение базальной температуры. Это норма при описанном недуге.

Анамнез

Анамнез выявляет дату возникновения симптомов, динамику и заболевания, касающиеся родственников и близких людей.

Исследование

Объективное исследование позволяет определить воспаление на коже, наличие либо отсутствие абсцессов, флегмон (не заметно чётких границ поражения гноем клеточных пространств), наличие увеличенных органов.

Лечение

Увеличение лимфоузлов не считается заболеванием. Лечения не требуется. В общем случае узлы самостоятельно уменьшатся в размерах после лечения заболевания, вызвавшего воспаление. Прогноз при таком виде положительный.

Принцип лечения зависит от характера заболевания: при простуде потребуется принимать жаропонижающие; при бактериальной инфекции потребуются антибиотики; при новообразованиях врач назначает комплексную терапию, в план лечения входит химио- и радиотерапия, хирургическое вмешательство.

Рак

Выше описанные случаи – распространённые случаи обращения к врачу. Однако раковые клетки способны попасть в лимфатическую систему. 4% разновидностей рака приходится на рак лимфоузлов.

Аутоиммунные болезни чаще других становятся причинами лимфомы. Также возможно заражение ВИЧ-инфекцией. Группа факторов, провоцирующая развитие рака: первые поздние роды, наследственность и курение.