Операция при переломе шейки бедра в пожилом возрасте: Перелом шейки бедра – Лечение в многопрофильной семейной клинике «К медицина»

Содержание

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте – реабилитация и уход

Перелом шейки бедра – неожиданная и серьёзная травма, с которой чаще всего сталкиваются люди пожилого возраста. Она не проходит бесследно для здоровья; восстановление затрагивает все внутренние резервы организма.

Реабилитационный процесс длится около 2-12 месяцев. Всё зависит от степени тяжести травмы, а также состояния организма пострадавшего. Сильный иммунитет способствует быстрому выздоровлению, тогда как пенсионер со слабым здоровьем подвержен осложнениям после перелома. 

Реабилитация пожилых после перелома шейки бедра осложняется ещё и хрупкостью костей. Поэтому больному нужен максимальный уход и покой, обеспечивающий быстрое заживление. Медикаментозная терапия также показана при восстановительном периоде. Врачи назначают антибиотики, антибактериальные средства, а также успокоительные.

Почему происходит перелом

У людей молодого возраста переломы шейки бедра – редкость. От этой травмы страдают преимущественно люди старшего поколения, особенно женщины. С возрастом нарушается кальциевый баланс, кости становятся хрупкими, что увеличивает риск получения травмы.

Наиболее распространённые причины переломов:

  • Удар о предмет.
  • Случайное падение.
  • Вывих с последующим переломом.

Перелом шейки бедра отличается сложностью восстановления. Если на другие переломы достаточно наложить гипс, то здесь с вероятностью в 90% случаев будет проведена операция по остеосинтезу (внедрению титановых пластин в местах перелома). Также возможна установка протеза или временных пластин, впоследствии убираемых с помощью операций.

Прогноз перелома шейки бедра благоприятен, если лечение началось незамедлительно. Реабилитационный период уменьшается при эффективной медикаментозной терапии.

Признаки перелома шейки бедра у пожилых

Среди симптомов перелома выделяют боль средней степени, которая локализуется в области тазобедренного сустава или паховой области. Во время движений боль начинает усиливаться. Область вокруг повреждённого сустава имеет болезненность. Если больной лежит на спине, у него может быть обнаружено незначительное укорочение конечности. Больная нога заметно короче здоровой на несколько сантиметров (2-4).

Если присутствует подозрение на перелом, врач направляет больного на рентген, а некоторых случаях – на КТ (компьютерная томограмма бедра). На снимках доктор выявляет повреждённый участок, и в зависимости от степени тяжести проводится экстренная или плановая операция. Первая осуществляется только в случаях серьёзной угрозы жизни. В некоторых случаях перелом шейки бедра срастается с применением одного гипса и поддерживающих пластин, однако это происходит редко.

Как предотвратить травму

Для предотвращения перелома шейки бедра у пожилых необходимо корректировать свою диету. В рацион следует добавить больше кисломолочных продуктов и зелени. Также необходимо употреблять пищу, содержащую калий (бананы, чернослив, курага, морская капуста, орешки). Благодаря калию кальций усваивается в разы лучше. Можно готовить блюда с сочетанием данных продуктов.

Необходимо следить за наличием физической активности. Дело в том, что чем слабее мышцы, тем больший риск возникновения растяжений рядом с переломом. Это осложняет процесс выздоровления и реабилитации пожилых после перелома шейки бедра. Лучше, если комплекс упражнений подберёт врач или реабилитолог. Не нужно включать силовые нагрузки; пусть это будет гимнастика, фитнес и т.д. Важно не прекращать занятия, а просто уменьшать их интенсивность, если того требует самочувствие.

Контроль веса составляет немаловажную часть профилактики перелома шейки бедра. Люди с лишним весом страдают от переломов значительно чаще.

Следует подобрать комплекс витаминов, позволяющий поддерживать оптимальный баланс микроэлементов в организме. Это укрепит кости, сделав их более прочными и устойчивыми к воздействию.

Учтите эти правила, если хотите минимизировать риск возникновения переломов. Следует контролировать приём медикаментов, так как недостаток или чрезмерное количество таблеток могут навредить.

Реабилитация в пансионате

В основном реабилитационные мероприятия после перелома шейки бедра осуществляется на дому или в пансионате. Специализированный дом престарелых открывает больше возможностей для полноценной и оперативной реабилитации после травмы.

Преимущества в пользу лечения шейки бедра у пожилых в пансионате:

  1. Наличие круглосуточного ухода.
  2. Общение со сверстниками, попавшими в ту же ситуацию.
  3. Своевременный контроль за принятием медикаментов.
  4. Квалифицированные сиделки.

Многие преуменьшают важность социальной составляющей в реабилитационном процессе. Однако социальная жизнь – главная составляющая успешной реабилитации. Пожилому человеку важно пребывать в среде, где его понимают и относятся с уважением. Реабилитация пожилых от перелома шейки бедра пройдёт гладко, если вы обратитесь к нам.

В пансионате «Забота» в Рязани работают лучшие сиделки с многолетним опытом работы. Мы тщательно подбираем персонал для вашего комфорта. Сотрудники, работающие с нами, обладают достаточным уровнем квалификации для решения даже сложных задач.

При возникновении вопросов свяжитесь с нашими менеджерами, перезвонив по указанным номерам телефона. Мы объясним интересующие вас нюансы и поможем определиться с выбором. Если вы хотите убедиться в качестве предоставляемых услуг, мы предоставим экскурсию по пансионату для вашей уверенности. Так вы сможете понять, что ваш близкий человек будет в безопасности и под круглосуточным наблюдением. 

Уход за больными с переломом шейки бедра в доме престарелых в Севастополе

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте встречается довольно часто. С годами кости становятся более хрупкими, спровоцировать перелом может даже незначительная травма. Близкие могут подумать, что это ушиб, между тем не стоит надеяться на собственные знания, необходимо вызвать врача на дом. Первая помощь при переломе шейки бедра дома: уложите пожилого человека, не стоит пытаться самостоятельно вернуть конечность в физиологическое естественное положение. Проследите, чтобы человек не двигался. Если у больного сильные боли, воспользуйтесь обезболивающими препаратами. Если перелом открытый, обработайте рану перекисью водорода, наложите жгут выше раневой поверхности, зафиксируйте время.

Лечение при переломе шейки бедра у пожилых людей представляет собой сложный комплекс терапевтических мероприятий и содержит длительный период реабилитации. Если вовремя не диагностировать травму, это может привести как к тяжелым осложнениям, так и к летальному исходу. Смертность при несвоевременно оказанной, либо не оказанной помощи при переломах бедра очень высока.

Симптомы перелома шейки бедра у пожилых людей

Среди признаков перелома шейки бедра у пожилых людей выделяют:

  • боль в области паха;

  • наружная ротация;

  • укорочение конечности;

  • невозможность наступить на пятку;

  • невозможность удержать ногу на весу.

Лечение перелома шейки бедра у пожилых людей – операция

Операция при переломе шейки бедра в пожилом возрасте является лучшим выходом. Конечно, есть и консервативное лечение, которое предполагает наложение гипса. Однако этот способ имеет ряд минусов. Он на достаточно длительное время лишает человека двигательной активности, могут возникнуть пролежни, тромбоз сосудов, нарушение кровообращения и т.д. Поэтому преимущественный способ лечения – операция. Таким образом в разы сокращаются сроки реабилитации после перелома шейки бедра у пожилых людей и минимизируются риски осложнений.

Существует 2 вида оперативного вмешательства: эндопротезирование и остеосинтез. В первом случае устанавливается титановый протез тазобедренного сустава, а во втором кость фиксируют спицами и штифтами. Операция проходит под наркозом, пациент не чувствует боли и неприятных ощущения. Медицинские услуги оказывают наши партнеры – медицинские центры и клиники Крыма.

Уход за больным с переломом шейки бедра

Сроки восстановления после перелома шейки бедра зависят от качественной реабилитации. Наш пансионат для престарелых и пожилых людей «Долгожители» в Севастополе предлагает своим постояльцам комплексную реабилитацию и круглосуточный уход. Перелом шейки бедра в пожилом возрасте требует длительного восстановления и реабилитации после операции, так как в пожилом возрасте кости срастаются медленнее, чем в молодом. Вколоченный перелом шейки бедра у пожилых людей имеет отличные прогнозы при правильной реабилитации и должном уходе.

Как правило, срок реабилитации после перелома бедра занимает около 4 месяцев. Занятия с пациентом для восстановления конечностей начинаются уже на следующий день после операции. Нога отлично функционирует, и после 2 месяцев пожилой человек сможет ходить самостоятельно.

Уход за больными с переломом шейки бедра в доме престарелых в Санкт-Петербурге

В пожилом возрасте любая травма, а тем более перелом, несут угрозу жизни и здоровью человека. У престарелого человека ткани и кости восстанавливаются намного медленнее и тяжелее, а перелом может произойти от минимального толчка или падения. Одной из самых распространенных и часто встречающихся травм у пожилых людей является перелом шейки бедра. Он представляет собой повреждение целостности бедренной кости.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте требует обязательного лечения и курса реабилитации. К сожалению, далеко не все пенсионеры и их родственники могут вовремя диагностировать травму. Многие думают, что это простой ушиб, который быстро заживет. Однако такие рассуждения могут поставить жизнь пожилого человека под угрозу. Реабилитация после перелома бедренной кости очень сложная и длительная, если ее не провести, у человека могут возникнуть тяжелые осложнения, наступить инвалидность или летальный исход.

Симптомы перелома шейки бедра у пожилых людей

Чтобы своевременно диагностировать травму, необходимо знать все основные признаки перелома шейки бедра у пожилых людей:

  • сильная боль в области паха;

  • невозможность развернуть ногу;

  • нельзя удержать ногу на весу;

  • конечность зрительно выглядит короче;

  • ротация внутрь ограничена или невозможна.

При первых симптомах следует госпитализировать пожилого человека или вызвать скорую помощь. Самые благоприятные сроки реабилитации в случае вколоченного перелома шейки бедра у пожилых людей. В остальных случаях время, которое уйдет на восстановление, предсказать трудно. Зато специалисты точно могут сказать, что реабилитация в специализированном учреждении после такой серьезной травмы необходима. Проводить ее дома не рекомендуется, так как это небезопасно для больного.

Реабилитация пожилых людей после перелома шейки бедра в СПб

Лечение перелома шейки бедра у пожилых людей может проходить двумя способами: консервативным и оперативным. В первом случае пожилому человеку накладывают гипс на довольно длительный срок. Кости у престарелых срастаются медленно, они довольно хрупкие, что замедляет процесс естественной регенерации.

Среди минусов такого метода выделяют длительную неподвижность человека. Все это время больной не может самостоятельно передвигаться, у него атрофируются мышцы и могут возникнуть пролежни. Конечно, и в этом случае наши специалисты окажут всю необходимую помощь постояльцу, однако операция после перелом шейки бедра у пожилых людей требует намного меньшего периода реабилитации.

Перелом шейки бедра – реабилитация после операции

Среди плюсов данного метода можно назвать минимальный восстановительный период. Как проводится оперативное вмешательство? Существует 2 способа помощи пациенту с переломом: остеосинтез и эндопротезирование. В первом случае устанавливаются титановые спицы и винты, во втором – происходит замена головки тазобедренного сустава титановым эндопротезом. Уже на второй день после операции больной может передвигаться, начинается процесс заживления и восстановления. При этом способе лечения очень благоприятный прогноз после перелом шейки бедра у пожилых людей.

Наш пансионат “Долгожители” в СПб проводит комплексную реабилитацию после перелома шейки бедра и оказывает содействие в лечении. Специалисты осуществляют круглосуточный уход и помощь пожилому человеку, проводятся все необходимые реабилитационные и восстановительные мероприятия. При должном уходе довольно велики шансы полного восстановления двигательной активности человека.

«Пожилой возраст – не причина для отказа от операции»

Заведующий отделением ортопедии и травматологии республиканской больницы им. Н.А. Семашко Евгений Шигаев рассказал, что сегодня врачи могут поставить на ноги даже 100-летних пациентов.

Три золотых дня

Еще не так давно перелом шейки бедра в пожилом возрасте звучал как приговор к мучительной смерти. И это не надуманный страх. Наш собеседник Евгений Шигаев поясняет, что всего лишь за день старики теряют до 1,5% мышечной массы тела. 80% возрастных пациентов могут умереть без операции при сломанной шейке бедра уже в первые два месяца после травмы. 

– Пока вы рассуждаете, что из-за возраста бабушка или дедушка не выдержит операцию, уходит золотое время, – комментирует доктор. – Три дня после травмы – золотое время, когда можно сделать операцию с наилучшими прогнозами. Правильнее всего оперировать в первые сутки: срочная госпитализация, минимум обследований и на стол. На следующий день уже будет ходить.

Оперировать, по словам врача, нужно несмотря на любые сопутствующие заболевания и ни в коем случае не оглядываясь на возраст. Самому пожилому пациенту Евгения Шигаева с переломом шейки бедра было 98 лет, дедушку успешно прооперировали, и он встал на ноги! А людей в возрасте 80+ у травматолога было так много, что и считать не берется.

Положительный результат, заверяют специалисты, практически в 100% случаев. Бояться и отказываться операции не нужно, ведь при переломе шейки бедра используется малоинвазивная техника, то есть минимальное вмешательство и незначительное потеря крови (всего 20-30 мл). Делается все с помощью маленького разреза. На следующий день больной в большинстве случаев уже не испытывает неприятных ощущений. И, вопреки мнению обывателя, пожилые пациенты переносят хирургическое лечение гораздо легче, чем консервативное.

– Это моя больная тема, – признается врач. – По перелому шейки бедра я защищался. С первого дня моей работы травматологом-ортопедом было больно смотреть на пациентов, и я задавался вопросом: «Неужели ничего нельзя сделать?». Но, слава богу, появились такие методы, которые позволяют помочь абсолютно всем.

Тем не менее, сокрушается Евгений Станиславович, в некоторых больницах продолжают упорно накладывать гипс-сапожок при подобных переломах, заставляя травмированного человека еще больше страдать от боли: «Учим, убеждаем, уговариваем, надеемся, что скоро донесем важную мысль не только до врачей, но и обывателей. Чтобы было понятно, скажу так: операция при переломах шейки бедра такая же важная и жизненно необходимая, как и операция при перитоните».

Игра в кости

Говорят, отделение травматологии и хирургии в «Семашко» – одно из самых передовых. Едва ли не каждый квартал здесь внедряют новые технологии. В прошлом году, например, ввели эндопротезирование локтевого сустава, нынче  – уже плечевого, буквально на днях будет использована новая технология в лечении артрозов крупных суставов. Без ложной скромности, Евгений Станиславович отмечает, что его команда легче и быстрее развивается, даже чем аналогичные отделения в крупных федеральных больницах: «В больших учреждениях труднее внедрить что-то новое, мало маневренности».  

А что мануальные терапевты? Своё мнение по этому поводу мы также попросили озвучить нашего собеседника. Всё-таки их в республике уже немало. Евгений Шигаев твердо заявил, что мануальный терапевт – это человек, прошедший все этапы государственного лицензирования и аккредитации, врач по данной специальности. Но если какой-то массажист без диплома просто возомнит себя мануальным терапевтом, то он шарлатан: «Если вы хотите поиграть в русскую рулетку: «Вылечит или сломает спину», то добро пожаловать к различным костоправам и баряашинам без диплома. Если же вам дорого ваше здоровье, то дорога может быть только к врачу». 

Советы:

– При растяжении спины необходимы покой и фиксация (например, специальным корсетом), сухое тепло, можно делать водочные компрессы. Массаж и попытки «что-то вправить» могут довести до печальных последствий, вплоть до защемления нерва.

– На ушибленное место первые три дня актуален холод. Однако нельзя затягивать с походом к специалисту.

Испытание дачей

После ударных работ на грядках толпы пациентов устремляются к врачу с жалобами на боль в спине. Доктора вздыхают и разводят руками, мол, что поделать, дачники. Между тем профессионалы рекомендуют соблюдать меры профилактики при работе на дачном участке. Прежде чем возделывать грядки, разомнитесь, чтобы разогреть мышцы. Поднимите руки и потянитесь вверх, сделайте несколько плавных наклонов вперед – назад – в стороны, круговые движения плечами, бедрами. Каждый час-полтора делайте перерывы в работе хотя бы на 15–20 минут. В это время полезно повторить разминку или просто полежать на спине.

Старайтесь меньше наклоняться, лучшая поза для посадки растений или прополки сорняков – на четвереньках. В этом случае сохраняется естественный прогиб поясницы. Вставайте из этого положения медленно, опираясь на одно колено. Не работайте через боль и дискомфорт, иначе постепенно станет еще хуже.

Подъем тяжестей – еще одна частая причина боли в спине. При подъеме тяжестей резко возрастает давление на межпозвонковые диски и хрящи суставов позвоночника. Так, если мы стоим прямо, держа в руках 20 кг, нагрузка на спину увеличивается более чем в два раза по сравнению с тем, какой она бывает, когда мы стоим без груза. А если при подъеме мы наклоняемся, нагрузка растет более чем в 4 раза. Неудивительно, что хрящевая ткань не всегда выдерживает, и это может привести к появлению проблем. Учитесь оценивать свои силы – не пытайтесь перенести что-то заведомо неподъемное. Даже сильным, хорошо тренированным мужчинам нежелательно поднимать более 15 кг.

Если вес у предмета адекватный, не следует наклоняться, для того чтобы его поднять. Встаньте перед ним, присядьте на корточки с ровной спиной, возьмите предмет обеими руками, приблизьте к груди и вставайте. Так большая часть нагрузки придется не на спину, а на более сильные мышцы ног.

Упражнение от болей в спине: 

 «Охотничья собака»

• Встаньте на четвереньки, позвоночник находится в нейтральной позиции (без прогибов). Ладони расположены прямо под плечами, а колени упираются в пол чётко под бёдрами. • Напрягите мышцы брюшного пресса. • Вытяните одну руку и поднимайте её до тех пор, пока она не станет параллельна полу. Затем поднимите выпрямленную разноимённую ногу также до положения, в котором она будет параллельна полу. • Старайтесь держать голову и спину в одном положении, пока поднимаете руку и ногу. • Удерживайте эту позицию в течение 10 секунд (если появились болевые ощущения, аккуратно вернитесь в исходное положение). • Вернитесь в исходное положение и повторите упражнение на другие руку и ногу.

Это упражнение прорабатывает большую часть мышц спины, включая мышцу, выпрямляющую позвоночник, и ромбовидную мышцу, которая идёт от позвоночника по направлению к лопаткам. В качестве бонуса вы получите проработку ягодиц, которые также играют важную роль в укреплении кора.

Сроки хирургического вмешательства при переломе шейки бедра у пожилых людей

Abstract

Влияние предоперационного времени ожидания операции является давним предметом дискуссий. Хотя среди клиницистов существуют разногласия по поводу того, дает ли раннее хирургическое вмешательство преимущество в выживаемости само по себе, большинство отчетов сходятся во мнении, что раннее хирургическое вмешательство улучшает другие исходы, такие как продолжительность пребывания в стационаре, частота пролежней и возвращение к самостоятельной жизни. Таким образом, представляется целесообразным хирургическое лечение пожилых пациентов с переломами шейки бедра в течение первых 48 часов после поступления.Тем не менее, существующая совокупность доказательств носит наблюдательный характер и несет в себе потенциальную предвзятость, присущую такому анализу. В конечном итоге могут потребоваться доказательства в виде большого рандомизированного контролируемого исследования, чтобы полностью оценить влияние сроков хирургического вмешательства на пациентов с переломами шейки бедра.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, сроки операции, смертность, длительность пребывания, осложнения

Введение

Переломы шейки бедра являются значимой причиной заболеваемости и смертности пожилых пациентов.Ежегодно в Соединенных Штатах происходит около 300 000 переломов шейки бедра, и ожидается, что это число будет расти с ростом населения пожилого возраста. 1,2 Даже при хирургическом вмешательстве высока частота послеоперационных осложнений, пациентам предстоит сложный реабилитационный период, смертность в течение 1 года оценивается в 30%. 3,4 Без операции результаты намного хуже, и операция стала стандартом лечения большинства пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Много усилий было направлено на выявление прогностических факторов, которые могут улучшить результаты лечения пациентов с этой травмой.

Влияние времени ожидания перед операцией является предметом давних дискуссий. Многочисленные исследования изучали связь между сроками хирургического лечения и клиническими результатами, но с противоречивыми результатами. 5–13 Текущие рекомендации рекомендуют операцию в течение 24 часов после госпитализации, при этом сторонники утверждают, что ранняя операция улучшает функциональные результаты и снижает смертность, продолжительность пребывания в больнице и послеоперационные осложнения. 5–9 С другой стороны, отсрочка операции может быть необходима для стабилизации состояния пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями.В нескольких исследованиях сообщается, что предоперационная задержка не влияет на смертность и, наоборот, резкое хирургическое вмешательство увеличивает риск периоперационных осложнений. 8,10,11 Проблема решения этого вопроса усугубляется отсутствием рандомизированных контролируемых исследований, которые могли бы предоставить более точные данные о влиянии сроков хирургического вмешательства. Этические соображения при планировании таких испытаний препятствуют их использованию и оставляют проспективные и ретроспективные когортные исследования в качестве лучших доказательств, доступных в настоящее время.

Целью этого обзора является изучение современной литературы, чтобы лучше определить взаимосвязь между сроками операции по поводу перелома шейки бедра и смертностью, продолжительностью пребывания в больнице и послеоперационными осложнениями.

Сроки хирургического вмешательства и смертность

В настоящее время в ортопедическом сообществе отсутствует консенсус относительно взаимосвязи между сроками операции при переломе шейки бедра и исходами смертности. Многие авторы сообщают о положительном влиянии раннего хирургического вмешательства на выживаемость.Uzoigwe и соавторы сообщили о своих результатах у 2056 пациентов, оперированных в течение 12, 24 и 36 часов. 5 Авторы обнаружили повышенную смертность через 36 часов и прогрессивное снижение смертности у пациентов, оперированных в течение 24 и 12 часов. Hapuarachchi и соавторы обследовали 146 пациентов, перенесших операцию по поводу перелома шейки бедра, и сообщили о повышенной смертности через 24 и 48 часов по сравнению с теми, кто перенес операцию в течение 24 часов. 12 Ранний систематический обзор 16 опубликованных исследований показал, что отсрочка хирургического вмешательства более чем на 48 часов повышает 30-дневную и годовую смертность. 14 Последующий метаанализ, проведенный Simunovic et al., показал значительно меньшую смертность у пациентов, прооперированных в течение 24–72 часов после госпитализации. 15 В последнем обзоре 35 опубликованных исследований с участием 191 873 пациентов Moja et al. обнаружили, что хирургическое вмешательство, проведенное ранее 24–48 часов, было связано с более низкой смертностью от всех причин, что подтверждает более ранние выводы Simunovic et al. 16

Другие исследователи обнаружили, что отсрочка операции оказывает меньшее влияние на смертность.В проспективном исследовании 850 пациентов с переломом шейки бедра Al-Ani и соавторы не сообщили о существенной разнице в показателях смертности через 24, 36 и 48 часов. 6 Moran и соавт. провели проспективный анализ 2660 пациентов с переломом шейки бедра и обнаружили, что отсрочка хирургического вмешательства до 4 дней не влияла на смертность; однако после этого 4-дневного порога 90-дневная и 1-летняя смертность значительно возрастала. 11 Orosz и соавт. сообщили о своих результатах у 1178 пациентов, перенесших операцию по поводу перелома шейки бедра, и обнаружили, что раннее хирургическое вмешательство в течение 24 часов не связано со снижением смертности. 8 Систематический обзор 52 опубликованных исследований с участием 291 143 пациентов был недавно проведен Khan et al. Они заметили, что когда исследования были скорректированы с учетом смешанных факторов, они с меньшей вероятностью сообщали об улучшении результатов выживаемости после ранней операции. 17 Когда Vidán et al. контролировали дополнительные переменные, такие как пожилой возраст, деменция и хронические сопутствующие заболевания, они обнаружили, что отсрочка операции до 5 дней не влияла на смертность. 18 Основываясь на своих результатах, авторы пришли к выводу, что пациенты с более плохим исходным состоянием здоровья подвергались более отсроченной операции и что только эта связь объясняет худшие результаты у пациентов с отсрочкой.

Сроки хирургического вмешательства и продолжительность пребывания в стационаре

Имеются убедительные доказательства того, что раннее хирургическое вмешательство сокращает продолжительность пребывания в стационаре. Siegmeth и соавт. проспективно изучили 3628 пациентов, перенесших операцию по поводу перелома шейки бедра за 15-летний период. Они обнаружили, что у пациентов, перенесших операцию в течение 48 часов, средняя продолжительность пребывания в больнице сократилась на 10,9 дня. 13 Когда Al-Ani и соавт. использовали 24 часа в качестве точки отсчета, у пациентов, перенесших операцию в течение 24 часов, медиана продолжительности пребывания в стационаре сократилась на 4 дня. 6 Аналогичные результаты были получены Lefaivre et al., которые обнаружили, что отсрочка хирургического вмешательства была связана с задержкой выписки после учета дополнительных факторов, таких как возраст, тип перелома и сопутствующие заболевания. 19 В своем проспективном когортном исследовании Vidán et al продемонстрировали положительную корреляцию между временем ожидания перед операцией более 5 дней и более длительным пребыванием в больнице. 18 Эти авторы и другие авторы 11,13–15,18 отмечают, что наиболее распространенной причиной задержки перед операцией является нехватка операционной.Таким образом, эти организационные проблемы представляют собой область улучшений, которые могут повысить эффективность и результаты лечения пациентов.

Сроки хирургического вмешательства и послеоперационные осложнения

Было показано, что раннее хирургическое вмешательство снижает риск развития пролежней, серьезных осложнений, возникающих при длительной иммобилизации. В ретроспективном исследовании 8383 пациентов с переломом шейки бедра Grimes et al. показали, что отсрочка операции более чем на 96 часов значительно увеличивает частоту возникновения пролежней. 9 Аналогичные результаты были подтверждены в систематических обзорах, выполненных Khan et al 17 и Moja et al. 16

Al-Ani et al показали, что раннее хирургическое вмешательство может положительно повлиять на долгосрочные функциональные результаты. После поправки на возможные смешанные факторы они обнаружили, что операция, выполненная в течение 36 часов, повышает вероятность возвращения к самостоятельной жизни в течение 4 месяцев. 6 В соответствии с этими выводами Doruk et al. сообщили о более раннем восстановлении веса и возвращении к повседневной жизни, когда операция была проведена в течение 5 дней после госпитализации. 7 Существует также литература, связывающая раннее хирургическое вмешательство с уменьшением боли во время госпитализации. 8

Заключение

В связи с ростом числа пациентов с переломами шейки бедра продолжают вестись острые споры о влиянии сроков операции на клинические результаты. Хотя среди клиницистов существуют разногласия по поводу того, дает ли раннее хирургическое вмешательство преимущество в выживаемости само по себе, большинство отчетов сходятся во мнении, что раннее хирургическое вмешательство улучшает другие исходы, такие как продолжительность пребывания в стационаре, частота пролежней и возвращение к самостоятельной жизни.Таким образом, представляется целесообразным хирургическое лечение пожилых пациентов с переломами шейки бедра в течение первых 48 часов после поступления. Однако следует признать, что существующая совокупность доказательств носит наблюдательный характер и, как таковая, несет в себе возможность предвзятости, присущую такому анализу. 20 Доказательства в форме большого рандомизированного контролируемого исследования могут в конечном итоге потребоваться для полной оценки влияния сроков хирургического вмешательства на пациентов с переломами шейки бедра.

Переломы бедра у пожилых людей часто приводят к неблагоприятным исходам

Eve Glazier, M.Д. и Элизабет Ко | M.D.

Уважаемые врачи: Наша бабушка, 91 год, упала и сломала левое бедро. Ей потребовалась частичная замена тазобедренного сустава. Я читал, что переломы бедра опасны для пожилых людей. Можете ли вы объяснить, почему? Она все еще находится в опасности, даже несмотря на то, что операция прошла хорошо?

Уважаемый читатель! Перелом шейки бедра является серьезным, но частым последствием падения пожилого человека. Это происходит из-за прогрессирующего уменьшения костной массы, которое часто затрагивает женщин и мужчин с возрастом.Другим риском перелома шейки бедра является остеопороз, заболевание скелета, характеризующееся потерей плотности костей, в результате чего кости становятся пористыми, тонкими и ломкими.

Из-за гормональных изменений, происходящих во время менопаузы, женщины подвержены повышенному риску развития остеопороза. (Хотя это чаще встречается у женщин, у мужчин также может развиться остеопороз.) Эти скелетные изменения отражены в больничных записях, которые показывают, что более 300 000 взрослых старше 65 лет ежегодно госпитализируются из-за перелома бедра, почти все в результате падения, как правило, на бок.

К сожалению, это правда, что перелом шейки бедра у пожилых людей может привести к неблагоприятным исходам, включая повышенный риск смерти. Ряд факторов играет роль. К ним относятся возраст пациента, его пол и проблемы со здоровьем, с которыми человек жил до перелома, такие как сердечно-сосудистые, легочные или неврологические проблемы; диабет; снижение познания или слабость.

Большинство переломов бедра у пожилых людей требуют хирургического вмешательства для восстановления подвижности и купирования боли.Это подвергает пациентов риску ряда послеоперационных осложнений, включая инфекции, тромбы в легких или ногах, пролежни, инфекцию мочевыводящих путей и пневмонию. Восстановление пожилых или ослабленных взрослых может занять месяцы. Это часто приводит к дальнейшей потере мышечной массы, что увеличивает риск последующего падения. Из-за длительности восстановления перелом шейки бедра также часто приводит к снижению самостоятельности.

После операции многие пациенты с удивлением узнают, что физиотерапия начинается практически сразу.Это важная часть процесса восстановления. Физиотерапия не только помогает пациентам восстановить подвижность, но также помогает предотвратить более серьезные осложнения, связанные с иммобилизацией, такие как инфекции, образование тромбов или пневмония. Правильное питание с достаточным количеством белка также играет роль в выздоровлении. Так же как и трудотерапия. Это поддерживает умственную и эмоциональную активность пациента и может снизить риск депрессии.

Одним из факторов, который может остаться незамеченным, особенно среди пожилых людей, является обезболивание.Это имеет решающее значение для оптимального восстановления. Удостоверьтесь, что уровень боли вашей бабушки четко сообщается, и что ее медицинские работники реагируют надлежащим образом. Ей полезно думать о боли по шкале от 1 до 10, и для нее важно сообщать своим врачам и медсестрам о том, что она испытывает.

К сожалению, многие пожилые люди не возвращаются к прежнему уровню активности и независимости после перелома шейки бедра. Ваша семья должна быть готова организовать для вашей бабушки необходимую помощь в будущем.

Ева Глейзер, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, терапевт и доцент медицины в UCLA Health. Элизабет Ко, доктор медицинских наук, терапевт и доцент медицины в UCLA Health. С ними можно связаться по адресу Ask the Doctors c/o UCLA Health Sciences Media Relations, 10880 Wilshire Boulevard, Suite 1450, Los Angeles, CA , или по электронной почте [email protected]

Без отдыха для пожилых пациентов с переломом бедренной кости: раннее хирургическое вмешательство и ранняя ходьба снижают смертность | Journal of Orthopedics and Traumatology

Основная цель этого исследования — оценить, коррелирует ли время до ходьбы со смертностью от переломов бедренной кости независимо от времени до операции.

В нашем исследовании среднее время между госпитализацией и операцией составило 48 часов, среднее время от операции до первого дня ходьбы составило 5 дней, в среднем 5,2 дня неподвижности. Из всех пациентов 77% смогли ходить до 10 дней. Глобальная смертность через 6 месяцев составила 17%, а через 1 год — 25%. Эти результаты аналогичны результатам метаанализа системных обзоров [8], которые показали 17% смертность в течение 1 года у пациентов с ранним хирургическим вмешательством (< 48 ч) по сравнению с 21 % у пациентов, выжидавших более 48 ч [9].

Наши данные показали, что у пациентов, которые не ходили снова в течение 10 дней после операции, уровень смертности был почти вдвое выше, чем у пациентов, которые это делали (6% против 11% через 6 месяцев и 7% против 17% через 1 год). Кроме того, способность ходить через 10 дней после травмы была в значительной степени связана со смертностью через 6 месяцев и через 1 год независимо от ранней операции (в течение 48 часов).

В литературе четко продемонстрирована значительная корреляция между ранним хирургическим лечением и смертностью.Тем не менее, недавние исследования показали, что раннее хирургическое вмешательство без быстрой мобилизации и переноса веса оказалось недостаточным для сокращения времени госпитализации и восстановления [10, 11]. Наше исследование показывает, что без ранней ходьбы смертность у пациентов с переломом бедренной кости увеличивается.

Как показано в предыдущем исследовании [10], наши результаты свидетельствуют о том, что вероятность возобновления ходьбы после операции зависит не только от времени операции, но и от оценки по шкале ASA. Фактически сопутствующие заболевания [5] могут влиять на смертность после перелома бедренной кости.Кроме того, исходная двигательная активность до перелома, аномальные клинические данные при поступлении, деменция и исходные жизненные ситуации [5] влияют на исходы. В дополнение к этому, центральную роль в затягивании времени от госпитализации до операции и до физиотерапии играют внутрибольничные факторы, графики реабилитации, праздничные и выходные дни, а также ограниченная вместимость операционных и персонала [12].

Модифицируемые факторы для раннего начала ходьбы могут быть оптимальным обезболиванием (т.т. е., снижение количества наркотиков и выбор местной анестезии вместо общей) [13], раннее удаление мочевого катетера и оптимальное управление переливаниями крови [14].

Исследование было ограничено ретроспективным дизайном; кроме того, были включены только пациенты из одной больницы из одной европейской страны; таким образом, результаты не могут быть распространены на другие географические регионы. Другим ограничением является выбор времени отсечки: 48 часов для раннего лечения были основаны на литературных данных, а 10 дней после травмы были выбраны произвольно.

Мобилизация пациента в течение 24 ч рекомендуется многочисленными международными руководствами (GEIOS, NICE, SIGN, SEGG-SECOT и NZGG), поскольку она связана с уменьшением сопутствующих заболеваний [15]. Наши результаты показывают, что ранняя послеоперационная физиотерапия также играет роль в предотвращении смертности. Поэтому следует проводить раннюю операцию и раннюю мобилизацию, чтобы снизить уровень смертности через 6 и 12 месяцев после перелома бедренной кости.

Наши данные показали, что уровень смертности почти удвоился среди пациентов, которые не передвигались в течение 10 дней после операции (6% против 11% через 6 месяцев и 7% против 17% через 1 год).Кроме того, передвижение в течение 10 дней после травмы было в значительной степени связано с повышенным риском 6- и 12-месячной смертности независимо от времени до операции (< 48 ч). Для снижения уровня смертности через 6 и 12 месяцев следует проводить сочетание ранней операции и ранней мобилизации.

Изолированный перелом бедра у пожилых людей и время до операции: есть ли разница в результатах?

Введение

Изолированные переломы шейки бедра (IHF) представляют собой изнурительную травму, снижающую качество и ожидаемую продолжительность жизни у лиц в возрасте 65 лет и старше.Данные показывают, что каждый год более 300 000 пожилых людей (старше 65 лет) госпитализируются после перенесенных переломов шейки бедра, причем женщины получают больше переломов, чем мужчины.1 Помимо пола, данные подтверждают, что демографические характеристики пациентов играют роль в возникновении переломов шейки бедра. Популяционное исследование, включавшее 317 677 пациентов, показало, что у представителей европеоидной расы самая высокая частота переломов шейки бедра среди представителей всех рас/этнических групп, тогда как у коренных американцев самая низкая частота переломов.2

Популяционное когортное исследование, в котором сравнивались 110 563 пациента с переломом шейки бедра и 552 774 человека из общей популяции, показало, что у пациентов с переломом шейки бедра повышен риск инфаркта миокарда и инсульта.3 Исследование 3304 пациентов с отсроченным хирургическим вмешательством показало, что риск застойной сердечной недостаточности значительно выше при отсрочке хирургического вмешательства более чем на 2 дня. госпитализация увеличивает риск смертности.5 Эти данные указывают на то, что время ожидания между травмой и операцией от 24 до 48 часов может быть порогом осложнений, связанных с ИГЛ. Одна региональная больница приняла политику «операции в течение 48 часов» после госпитализации пациентов с ИГЛ, что сократило среднее время госпитализации до операции с 72 до 36 часов и привело к снижению уровня смертности.6 Это было подтверждено другим исследованием пациентов с ИГЛ, в котором было установлено, что оперативное хирургическое вмешательство до 12 часов улучшает выживаемость по сравнению с хирургическим вмешательством после 12 часов. связаны с меньшим количеством дней сильной боли.8 Кроме того, метаанализ 13 478 пациентов с ИГЛ продемонстрировал значительно более низкий риск распространенных послеоперационных осложнений, таких как послеоперационная пневмония и пролежни.9 Эти исследования свидетельствуют о консенсусе в литературе о том, что сокращение времени до операционной (OR) приводит к снижению показателей смертности и осложнений.

Таким образом, современная медицинская литература показывает, что существует три основных положительных эффекта сокращения времени до хирургического лечения пациентов с ИГЛ: снижение уровня смертности, снижение послеоперационных осложнений и снижение затрат на здравоохранение. Основная цель нашего исследования состояла в том, чтобы оценить взаимосвязь между временем до операции и послеоперационными осложнениями/смертностью у пациентов с ИГЛ.

Дизайн и методы исследования

Это ретроспективный обзор данных, собранных из реестра нашего травматологического центра уровня 1 в течение 3-летнего периода исследования с января 2015 г. по декабрь 2017 г. Данные были собраны у взрослых пациентов с травмами в возрасте ≥65 лет с ИГЛ. и последующий ремонт в течение 3-летнего периода обучения. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от времени до операции после поступления: <48 часов (группа 1) и >48 часов (группа 2). Демографические характеристики включают возраст, пол, расу и оценку тяжести травм (ISS).Послеоперационные переменные включали продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ICU-LOS), общую продолжительность пребывания и частоту осложнений, определяемую как частота ТГВ и ТЭЛА, 30-дневная частота повторных госпитализаций и уровень смертности. Решение о госпитализации в ОРИТ после операции принимала приемная служба после консультации с хирургом-ортопедом. Оценка ТГВ или ТЭЛА проводилась на основании симптомов без рутинных скрининговых обследований. Стандартная профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в соответствии с политикой учреждения проводилась для каждого пациента, что требовало химиопрофилактики при поступлении и в течение 35 дней после операции.Всех пациентов, госпитализированных с ИГЛ, лечили по одному и тому же протоколу профилактики ВТЭ; кроме того, все пациенты, у которых впоследствии развилась ВТЭ или ТЭЛА, не получали никакой антикоагулянтной или антиагрегантной терапии в домашних условиях, тогда как 11,4% и 12% пациентов получали домашнюю антикоагулянтную/антикоагулянтную терапию в группах <48 часов и >48 часов соответственно. Травматологическая служба сохранила за собой ответственность за этих пациентов, но работала в консультации со службой внутренних болезней. Из-за существенно неравномерного распределения пациентов мы не смогли контролировать сопутствующие заболевания между группами.Демографические характеристики и показатели результатов были собраны и сравнены между обеими группами. Для анализа данных использовали тест χ 2 и дисперсионный анализ со статистической значимостью, определяемой как значение p <0,05.

Результаты

Всего за период исследования было опрошено 485 пациентов с ИГЛ, нуждавшихся в хирургическом вмешательстве. Из них 460 человек перенесли операцию в сроки <48 часов и 25 — в сроки >48 часов после госпитализации.

Демографические данные и данные об исходах были собраны и сопоставлены для пациентов, перенесших операцию, и разделены на две группы в зависимости от времени до операции, <48 и >48 часов, как показано в таблице 1.В группе <48 часов 460 пациентов были прооперированы, из них 345 (75%) женщин и 115 (25%) мужчин, а 452 (98%) пациента идентифицировали себя как европеоиды. В группе более 48 часов 19 (76%) были женщинами и 6 (25%) мужчинами, а 24 (96%) идентифицировали себя как европеоиды. Средний возраст пациентов составил 84 года в группе <48 часов и 85 лет в группе >48 часов. Средний показатель ISS был одинаковым в обеих группах (9 против 9, p>0,05). Пациенты в группе <48 часов имели статистически значимо более короткий средний показатель ICU-LOS, равный 2.0 дней против 4,0 в группе >48 часов (p<0,0002). Показатели смертности были одинаковыми: 3% в группе <48 часов по сравнению с 0% в группе >48 часов (p>0,05). Повторная госпитализация через 30 дней также была одинаковой: 3% в группе <48 часов и 4% в группе >48 часов (p>0,05). Частота ТГВ/ТЭЛА была одинаковой в группах <48 часов и >48 часов (0,50% и 0% соответственно; p>0,05).

Таблица 1

Сравнение времени до операции и исходов у пациентов с изолированным переломом бедра, 2015–2017 гг.0 против 2,0 дней, p<0,0002). Не было существенной разницы в количестве пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, между группами <48 часов и >48 часов (6,7% против 12%, p>0,05). Однако между двумя группами наблюдалась значительная разница в общей продолжительности пребывания (6,1 против 10,8 дня, p<0,0001).

Обсуждение

ИГЛ является важной причиной заболеваемости и смертности у пожилых пациентов из-за остеопороза костей и повышенного риска падения из-за нарушения равновесия, снижения подвижности, уменьшения диапазона движений и нарушения координации.Ежегодно в США происходит около 350 000 переломов шейки бедра, при этом риск переломов шейки бедра увеличивается с каждым десятилетием жизни, чаще всего у женщин. ежегодно происходит около 500 000 переломов шейки бедра.

В 2014 году Американская академия хирургов-ортопедов выпустила основанное на фактических данных руководство по клинической практике по диагностике и лечению перелома шейки бедра у гериатрических пациентов в возрасте 65 лет и старше.Они заявили, что умеренные доказательства подтверждают, что хирургическое вмешательство при переломе бедра в течение 48 часов после поступления связано с лучшими результатами; тем не менее, отсрочка операции может быть необходима для стабилизации пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и получения предоперационного медицинского разрешения.10 Точный эффект предоперационного времени ожидания операции является несколько спорным. Многочисленные исследования изучали связь между сроками хирургического лечения и клиническими результатами, и общепризнано, что операцию следует проводить в течение 24–48 часов после госпитализации.Если смягчающие факторы не указывают на паллиативный подход, основным методом лечения перелома шейки бедра является хирургическая стабилизация. Даже при хирургическом вмешательстве частота послеоперационных осложнений высока, и пациенты имеют сложный реабилитационный период, при этом смертность в течение 1 года оценивается в 20-30%. Без операции результаты намного хуже.10 Пациенты, перенесшие консервативное лечение переломов шейки бедра, подвергаются значительно более высокому риску 30-дневной и 1-летней смертности.11 Текущая медицинская литература подтверждает, что хирургическое вмешательство является эффективным стандартом лечения, ведущим к улучшению функциональные результаты, а также снижает смертность, продолжительность пребывания в стационаре и послеоперационные осложнения.12–16

Наше исследование пришло к выводу, что хирургическое вмешательство в период менее 48 часов значительно снижает показатель ICU-LOS по сравнению с хирургическим вмешательством, проведенным после 48 часов, даже несмотря на то, что частота госпитализаций в отделениях интенсивной терапии между этими группами оставалась неизменной. Это снижение ICU-LOS может снизить экономическую нагрузку, связанную с переломами шейки бедра. Подсчитано, что средняя стоимость составляет более 30 000 долларов США и увеличивается с возрастом пациента.17 Согласно исследованию политики вышеупомянутой региональной больницы «операция в течение 48 часов», результатом была экономия затрат на койко-место для неотложной помощи в размере 152 долларов США. 006 ежегодно.6 Другое исследование, в котором использовалась аналогичная система, показало, что сокращение времени между поступлением в больницу и операцией привело к значительной экономии средств для больниц с большим объемом операций.18 Dy et al 19 оценили экономическую эффективность двух стратегий сокращения задержки хирургического вмешательства до менее чем 48 часов. Первый сократил время за счет ускорения предоперационной оценки, тогда как второй добавил дополнительную хирургическую бригаду по вызову в операционной. Обе стратегии были экономически эффективными с приростным коэффициентом экономической эффективности 2318 долларов США и 43 154 долларов США на год жизни с поправкой на качество соответственно.Другое исследование показало, что ускоренная госпитализация при хирургическом вмешательстве была связана с более короткой продолжительностью пребывания в стационаре, что привело к среднему снижению затрат, равному 15 400 долларов США на одного пациента.20 21 22 Хотя анализ затрат между двумя группами в нашем исследовании не проводился на основании наличия данных, возможно, что уменьшение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии в группе <48 часов будет связано с соответствующим снижением общей стоимости госпитализации. . Будущие исследования предназначены для поддержки этого в нашем учреждении и установления политики в отношении времени на операционную, чтобы снизить общую стоимость как для пациента, так и для больницы.Наши результаты показали, что помимо снижения ICU-LOS, большинство пациентов с переломом шейки бедра — представители европеоидной расы. Это подтверждается установленным фактом, что эпидемиологически европеоиды имеют один из самых высоких показателей частоты переломов бедра.2

Хотя результаты нашего исследования подтверждаются данными из литературы, у нашего исследования есть ограничения. Из-за большой разницы в распределении пациентов между когортой <48 часов до операции и >48 часов, мы не смогли контролировать сопутствующие заболевания между группами.Будущие исследования должны быть сосредоточены на более сбалансированном размере выборки, соответствующей возрасту, полу, расе и сопутствующим заболеваниям, с использованием стандартизированной оценки, такой как индекс сопутствующих заболеваний Чарлсона. Учитывая низкую частоту дополнительных послеоперационных осложнений, это исследование было сосредоточено именно на ВТЭ и не собирало данные о других исходах, таких как инфаркт миокарда (ИМ) или нарушение мозгового кровообращения (ИЦН). Будущие исследования в центрах с большим объемом должны включать в окончательный анализ данных дополнительные послеоперационные осложнения.Кроме того, учитывая временный характер популяции пациентов, наблюдаемых в нашем центре, вместо годовой смертности использовали 30-дневную смертность. Многие пациенты в этих условиях теряются для последующего наблюдения на отметке в 1 год. Кроме того, не было собрано никаких данных об окончательном расположении пациентов при выписке, что ограничивает нашу способность оценивать качество жизни между двумя группами. Существует также множество других осложнений, таких как пневмония, делирий или пролежни, которые не были учтены и представляли бы интерес.Другим ограничением этого исследования является отсутствие категоризации типа перелома шейки бедра. Дальнейший анализ должен стратифицировать пациентов по типу перелома (внутрикапсульный, межвертельный или подвертельный) и хирургическому вмешательству (чрескожное закрепление штифтом, интрамедуллярное остеосинтез, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава). Хотя результаты этого исследования аналогичны результатам исследований с большим размером выборки, потенциальным ограничением является количество пациентов, включенных в наше исследование. В дополнение к нашему исследованию потенциальным ограничением во всех исследованиях, оценивающих влияние отсрочки хирургического вмешательства на риск смертности, ТГВ, ОИТ-ЛОС и послеоперационных осложнений, является отсутствие четких указаний о том, какие временные рамки представляют собой отсрочку хирургического вмешательства.В некоторых исследованиях ранняя операция описывается как <6 и <12 часов, тогда как другие определяют ее как от 24 до 48 и <2 дней; то же самое относится и к определению хирургической задержки: в некоторых исследованиях она определяется как >12 часов, >48 часов и >72 часов.1 5 11 12 18 22

Заключение

Время до операции может повлиять на общую ОРИТ-ЛОС у пациентов с ИГЛ, требующих хирургического вмешательства. Это снижение ICU-LOS, связанное с ускоренной операцией по поводу перелома шейки бедра, может иметь потенциал для значительной экономии средств на здравоохранение.Время до операции не влияло на частоту осложнений, 30-дневную повторную госпитализацию или смертность. В идеале хирургическое вмешательство должно быть выполнено в течение первых 48 часов после поступления в больницу в соответствии с действующими общепринятыми рекомендациями; однако у некоторых пациентов, нуждающихся в медикаментозной стабилизации и предоперационной оптимизации сопутствующих заболеваний, ее можно безопасно отсрочить через 48 часов после госпитализации, но это будет связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре. Будущие исследования должны изучить долгосрочные результаты, такие как послеоперационный функциональный статус, время восстановления до исходного состояния и годы жизни с поправкой на инвалидность.

Благодарности

Это исследование было поддержано Региональным медицинским центром Кендалла (филиал HCA).

Обновленная информация о медицинском лечении острого перелома бедра

РЕФЕРАТ

Показатели заболеваемости и смертности, связанные с острым переломом бедра, остаются высокими. За последнее десятилетие лечение перелома шейки бедра сместилось в сторону оперативного хирургического лечения, мультимодальной анальгезии для снижения употребления опиоидов и включения усовершенствованных путей восстановления.Предоперационная оценка фокусируется на остро поддающихся коррекции проблемах с пониманием того, что откладывание операции может ухудшить результат. Профилактика венозной тромбоэмболии, лечение предоперационной анемии и острой почечной недостаточности, а также стабилизация сердечной деятельности являются важными мерами по снижению заболеваемости. Мультимодальная анальгезия, включающая методы регионарной анестезии, может помочь предотвратить делирий и облегчить раннее начало физиотерапии для уменьшения осложнений.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  • Следуйте рекомендациям, основанным на фактических данных, чтобы свести к минимуму ненужное тестирование и отсрочку операции.

  • Чтобы свести к минимуму делирий и облегчить послеоперационное передвижение, рассмотрите мультимодальную анальгезию, включая блокады периферических нервов, которые помогают свести к минимуму потребность в опиоидах, в ускоренном восстановлении.

  • Наилучшие результаты достигаются при быстром хирургическом восстановлении, которое в идеале должно быть выполнено в течение 24 часов с момента поступления, но не позднее 48 часов, за исключением редких случаев, когда необходима критическая медицинская оптимизация.

  • Применение антиагрегантов, варфарина и пероральных антикоагулянтов прямого действия не должно отсрочивать операцию, за исключением случаев, когда преимущества спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией являются подавляющими.

Переломы шейки бедра являются наиболее частой причиной неотложной хирургии у пожилых людей и часто требуют длительного стационарного лечения. 1 Несмотря на успехи в периоперационном ведении, послеоперационная летальность остается высокой, до 10% в первые 30 дней и от 8% до 36% в первый год после операции. 2 Даже через 10 лет после восстановления перелома уровень смертности от сопутствующих заболеваний остается выше, чем в контрольной группе того же возраста. 3

ВОЗМОЖНО ЛИ НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

Без операции чрезвычайно высок риск смерти из-за инфекционных, тромботических и сердечно-легочных осложнений, связанных с неподвижностью.Если периоперационный риск смерти не является исключительно высоким из-за тяжелого сопутствующего заболевания, рекомендуется восстановление. 1 Без хирургического вмешательства пациенты остаются со значительной болью, неподвижностью и укороченной ногой.

У неизлечимо больных, неспособных ходить, имеющих тяжелую деменцию или серьезные сопутствующие заболевания, можно рассмотреть консервативное лечение, если боль адекватно контролируется и пациент чувствует себя комфортно. Тем не менее, крупное когортное исследование показало, что уровень внутрибольничной смертности может достигать 17.2% у тех, кто лечился консервативно. 4

ВРЕМЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМА БЕДРА

Знаменательное ретроспективное когортное исследование с участием 42 230 взрослых показало, что время ожидания (время от прибытия в отделение неотложной помощи до операции) более 24 часов было связано с более высокой скорректированной на риск вероятностью смерти в течение 30 часов. дней (6,5% против 5,8%). 5 Совокупный исход других медицинских осложнений (инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия и пневмония) также был снижен у тех, кто перенес операцию в течение 24 часов (12.2% против 10,1%). Хотя различия невелики, эти результаты подчеркивают важность своевременного хирургического вмешательства. В редких случаях, когда необходима медицинская оптимизация, может потребоваться отсрочка операции не более чем на 48 часов после перелома. 6,7

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Предоперационная оценка должна быть направлена ​​на стабилизацию поддающихся коррекции медицинских состояний, таких как дегидратация, гиповолемия, анемия, гипоксия, электролитные нарушения и аритмии. 8 Он должен быть направлен на распознавание хронических состояний, которые могут изменить течение послеоперационного периода, таких как когнитивные расстройства и хроническая сердечная, дыхательная и почечная недостаточность. 8

Целевая предоперационная оценка 9 включена в Таблицу 1. Некоторые из основных вопросов, имеющих особое значение для пожилых людей, обсуждаются ниже.

ТАБЛИЦА 1

Предоперационная оценка острого перелома шейки бедра

Диабет, гипогликемия

Необходимо избегать гипогликемии у пожилых людей, так как она связана с более длительным пребыванием в стационаре и повышенным риском смерти, а пожилые пациенты часто переносят хирургические вмешательства уменьшили пероральное потребление. 10

Для пациентов с сахарным диабетом с уровнем глюкозы в крови более 180 мг/дл рекомендуемая общая суточная доза инсулина составляет 0,1–0,15 ЕД/кг/день, вводимая в основном в виде базального инсулина, с коррекционным покрытием инсулином по уровню глюкозы выше 180 мг/дл. 10

Анемия

Распространенность предоперационной анемии вследствие кровотечения из перелома колеблется от 24% до 44%, а послеоперационная анемия еще выше – от 51% до 87%. 11

Исследование FOCUS (Функциональные результаты у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергшихся хирургическому лечению перелома бедра) было рандомизированным контролируемым исследованием, разработанным для достижения цели переливания крови пациентам старше 50 лет с переломом бедра, у которых в анамнезе или были факторы риска ишемической болезни сердца. болезнь. 12 Послеоперационный порог переливания гемоглобина 8 г/дл при отсутствии симптоматической анемии считался приемлемым для пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца или с риском ее развития.

Острая почечная недостаточность

Hong et al. 13 сообщили, что пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность во время госпитализации, имели значительно более длительное пребывание в стационаре и более высокие показатели госпитальной и долгосрочной смертности. Было обнаружено, что низкий предоперационный уровень альбумина, использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), необходимость переливания крови и ишемическая болезнь сердца являются независимыми факторами риска острого повреждения почек. 13

Интенсивная гидратация изотоническими жидкостями должна быть начата как можно раньше, а ингибиторы АПФ или БРА должны быть отложены до операции, чтобы предотвратить интраоперационную гипотензию и острое повреждение почек. Дозы антигипертензивных препаратов и препаратов для контроля ЧСС следует уменьшить, чтобы избежать гипотензии. Однако следует избегать рутинного использования инфузии физиологического раствора в соответствии с действующими предписаниями без признаков обезвоживания или острого повреждения почек, поскольку это может привести к перегрузке периферической жидкостью и декомпенсации сердечной недостаточности.

Сердечно-сосудистый риск

Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации 14 и Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCS) 15 предостерегают от неизбирательного использования предоперационного тестирования, которое во многих случаях не способствует снижению риск, но вместо этого может отсрочить необходимую операцию. Наша политика заключается в том, чтобы скрининг пациентов при поступлении на наличие состояний высокого риска и использование консультации кардиолога или предоперационного тестирования только тогда, когда это может привести к изменению периоперационного ведения, поскольку задержки связаны с повышенной смертностью.

Влияние предоперационного тестирования на отсрочку хирургического вмешательства является существенным. При острых переломах бедра предоперационная эхокардиография и ядерное стресс-тестирование могут отсрочить операцию до 6 дней, что приведет к дальнейшим послеоперационным осложнениям. 16 В одном исследовании только эхокардиография привела к задержке операции на 32–48 часов без заметной разницы в осложнениях или смертности. 17

С точки зрения предоперационного кардиологического скрининга консультация кардиолога отсрочила операцию в среднем на 9.9 часов из-за переоценки сердечного риска. 18 Предоперационная узкоспециализированная консультация была связана с задержкой операции более чем на 24 часа, и только в 37% случаев консультация приводила к заметному изменению лечения. 19

Основная роль консультации кардиолога должна заключаться в оказании помощи пациенту с высоким риском или нестабильной сердечной недостаточностью, консультировании по стратегиям снижения риска и помощи в послеоперационном ведении.

Хорошая способность к физической нагрузке является отличным прогностическим признаком. 14,15 Однако, если у пациента плохая или неизвестная функциональная способность, следует использовать объективные данные, такие как физикальное обследование и электрокардиограмма, для оценки сердечно-сосудистых заболеваний высокого риска.

Обычно мы получаем ускоренную предоперационную трансторакальную эхокардиограмму, если у пациента есть любое из следующих состояний:

  • Физические признаки или симптомы острой сердечной недостаточности, включая недавно ухудшившуюся одышку при физической нагрузке, ортопноэ и отек легких или нижних конечностей

  • Признаки или симптомы, указывающие на тяжелую легочную гипертензию беспокойство по поводу обструктивного процесса (например, внутриполостная обструкция левого желудочка, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия)

  • Клинические признаки или симптомы, указывающие на критический аортальный стеноз, такие как систолический шум или необъяснимый обморок, или тяжелый митральный стеноз у пациента, у которого не было эхокардиограмма за последние 12 месяцев.

Обнаружение критического аортального стеноза, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии или тяжелой легочной гипертензии может повлиять на план анестезии, включая выбор общей или регионарной анестезии, размещение инвазивных мониторов и использование вазоактивных препаратов. Мы обычно выполняем трансторакальную эхокардиографию для оценки степени стеноза клапана и дисфункции левого желудочка. Даже если тяжелый аортальный стеноз обнаружен у пациента, у которого нет симптомов, операция по восстановлению тазобедренного сустава может быть безопасно выполнена, и можно попытаться снизить риск на индивидуальной основе.

В то время как предоперационная баллонная аортальная вальвулопластика для уменьшения степени стеноза клапана была предложена в качестве подхода к снижению периоперационного риска, необходимо учитывать отсрочку операции и частоту осложнений вальвулопластики. Мы не считаем, что транскатетерная замена аортального клапана перед экстренной операцией на тазобедренном суставе является практичным вариантом, учитывая задержку с восстановлением перелома. Транскатетерная замена аортального клапана требует всесторонней оценки, включая коронарографию, и редко проводится в экстренном порядке.

Аритмии

Пациенты с быстрой мерцательной аритмией, трепетанием предсердий или суправентрикулярной тахикардией могут перейти к хирургическому вмешательству после контроля частоты желудочков. Пациентам с выраженной атриовентрикулярной блокадой, например, атриовентрикулярной блокадой второй степени (тип Мобитца II) или атриовентрикулярной блокадой третьей степени, перед операцией может потребоваться временная установка кардиостимулятора. Перед выпиской может быть показано размещение постоянного кардиостимулятора.

Лекарства

Ингибиторы АПФ и БРА можно не принимать в течение 24 часов до операции, чтобы избежать периоперационной гипотензии, если они назначаются по поводу эссенциальной гипертензии. 20 Для пациентов, получающих ингибиторы АПФ или БРА в качестве лечения хронической сердечной недостаточности, мы сопоставляем риски и преимущества их прекращения с амбулаторным врачом пациента, если это возможно, и с бригадой анестезиологов.

Поскольку существует риск брадикардии и гипотензии, мы не назначаем бета-блокаторы пациентам, которые еще не получали их в непосредственном предоперационном периоде. Для пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью, принимающих бета-блокаторы перед операцией, мы продолжаем принимать эти препараты, если нет признаков декомпенсации сердечной недостаточности.

Тропонин

Тропонин Т и тропонин I измеряются для диагностики острого повреждения сердца. Уровень тропонина часто определяют при поступлении для оценки возможной ишемической причины обморока. Уровень тропонина часто повышен у пациентов с почечной недостаточностью при отсутствии острого повреждения миокарда. Он может быть повышен из-за хронической застойной сердечной недостаточности и должен рассматриваться как маркер неблагоприятного прогноза. Повышение уровня тропонина со значительным увеличением относится к инфаркту миокарда 1 или 2 типа.Если предоперационный уровень тропонина повышен, и это повышение связано с повреждением миокарда или неясной этиологией, следует рассмотреть возможность консультации кардиолога.

Большинство периоперационных инфарктов миокарда не сопровождаются классической болью в груди или подъемом сегмента ST. В этой ситуации мы лечим пациентов, используя тот же методический подход, что и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST в консервативных условиях.

Изолированное периоперационное повышение тропонина без других признаков инфаркта миокарда считается повреждением миокарда после внесердечной хирургии.В целом риск смерти в течение 30 дней выше у пациентов, у которых это происходит. 21 В настоящее время клиническое значение изолированного повышения уровня тропонина у пациента с переломом бедра неизвестно. Если пациент гемодинамически стабилен, мы обычно приступаем к операции по восстановлению тазобедренного сустава с усиленным наблюдением в послеоперационном периоде. После операции мы решаем, требуется ли оценка перфузии миокарда для оценки риска.

Оценка риска

Восстановление острого перелома шейки бедра является неотложной операцией, а перелом шейки бедра считается операцией среднего риска с риском серьезных неблагоприятных сердечных событий от 1% до 5%. 14 Пожилые пациенты с переломами шейки бедра ослаблены, многие из них имеют плохой или неизвестный функциональный статус и факторы риска сердечных заболеваний. Срочное хирургическое вмешательство увеличивает риск периоперационного сердечно-сосудистого события.

Поскольку предоперационный фармакологический стресс-тест приводит к задержкам без явного преимущества при острых переломах бедра, мы следуем рекомендациям CCS, 15 , которые не включают фармакологический стресс-тест перед операцией для оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска.Вместо этого они рекомендуют стратификацию риска с использованием пересмотренного индекса сердечного риска. CCS также использует предоперационное измерение N-концевого промозгового натрийуретического пептида или натрийуретического пептида B-типа (BNP) для помощи в стратификации риска и рекомендует послеоперационное измерение тропонина для выявления инфаркта миокарда.

В нашей практике мы считаем, что пожилой пациент с переломом шейки бедра относится к группе повышенного риска; мы не назначаем предоперационное тестирование BNP, а действуем так, как если бы BNP был повышен, и следим за серийными уровнями тропонина после операции у пациентов с самым высоким риском.

Совместное принятие решений с участием пациента и его семьи имеет решающее значение для пациента с сердечным заболеванием высокого риска для объяснения повышенного риска заболеваемости и смерти. Мы предлагаем операции для пациентов с высоким риском, включая сердечную анестезиологию в управлении и госпитализацию в отделение интенсивной терапии после операции, если это необходимо.

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОВЛИЯТЬ НА РЕЗУЛЬТАТЫ

Тип анестезии

Исследования, сравнивающие методы анестезии при восстановлении перелома бедра, дали противоречивые результаты.Одно большое исследование базы данных показало, что регионарная анестезия снижает частоту легочных осложнений и снижает вероятность смертности, чем общая анестезия. 22 Однако тот же исследователь в последующем ретроспективном исследовании базы данных не сообщил об отсутствии различий в смертности в зависимости от техники анестезии. 23

Существующая практика зависит от учреждения, и решение обычно принимается после того, как пациент, хирург, анестезиолог и консультанты обсудят риски и преимущества каждого метода применительно к конкретному пациенту.

Обезболивание

Для оптимального обезболивания в периоперационный период рекомендуется опиоид-сберегающая стратегия. Нейроаксиальная блокада и блокады периферических нервов обеспечивают наилучшее сочетание контроля боли с наименьшим количеством седативного эффекта. 24

Применение ацетаминофена при внутривенном или пероральном введении по расписанию связано с более коротким пребыванием в больнице, меньшим уровнем боли, меньшим употреблением опиоидов, меньшим количеством пропусков сеансов физиотерапии и более высокой частотой выписки домой. 25

Нестероидные противовоспалительные препараты обеспечивают эффективное обезболивание, но могут быть проблематичными у пожилых пациентов с хронической болезнью почек 3-й стадии (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин) или выше, учитывая риск периоперационного острого повреждения почек. 26 В когорте гериатрических пациентов с травмами в течение 6-летнего периода эти препараты ассоциировались со снижением потребности в опиоидах без общего увеличения кровотечения. 27 Обычно мы избегаем назначения нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с уже существующей почечной дисфункцией.

Габапентиноиды не помогают при боли и могут не иметь благоприятного соотношения риска и пользы у пожилых людей. 28

Миорелаксанты, антихолинергические средства и бензодиазепины могут повышать риск делирия при использовании для периоперационной боли.

В таблице 2 перечислены предпочтительные схемы обезболивания, используемые в нашем учреждении.

ТАБЛИЦА 2

Обезболивание при остром переломе бедра

Блокада нервов

Блокада периферических нервов обеспечивает лучшую анальгезию, чем одни опиоиды. Общие цели включают бедренный нерв и подвздошную фасцию. Преимущества заключаются в более низком риске пневмонии, более коротком времени для передвижения, меньшей послеоперационной когнитивной дисфункции, более низкой стоимости обезболивания и меньшем использовании опиоидов. На сегодняшний день исследования были небольшими, и недостаточно данных, чтобы определить, влияют ли другие исходы, такие как делирий. 24

Эффективный контроль послеоперационной боли с помощью мультимодальной анальгезии предотвращает делирий, способствует раннему включению в физиотерапию и сокращает продолжительность госпитализации, госпитальные осложнения и последующую госпитализацию. 29

Делирий

Частота делирия после операции колеблется от 10% до 65%, 29 и увеличивает общую стоимость на 50% в результате более длительного пребывания, большего ухода и большего количества анализов. 30 Факторы риска включают множественные сопутствующие заболевания, длительную госпитализацию, снижение подвижности и необходимость госпитализации. 29

Кокрановский обзор комплексных гериатрических оценок не выявил улучшения частоты делирия при немедикаментозных вмешательствах, но нашел доказательства высокого качества в отношении снижения числа выписок в стационарные учреждения и доказательства среднего качества в отношении снижения смертности. 31

Простые немедикаментозные вмешательства для предотвращения делирия включают адекватный протокол сна, использование очков или слуховых аппаратов, минимизацию мочевых катетеров, раннюю подвижность и ежедневную физическую активность, поддержание гидратации и предотвращение запоров.Профилактическое назначение нейролептиков не рекомендуется. 31

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ АНТИКОАГУЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение перелома шейки бедра сопряжено со средним риском кровотечения, при котором часто требуется переливание крови. Антикоагулянтная терапия обсуждается ниже. 32

Антиагреганты

Пациенты, получающие аспирин в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Аспирин может быть прекращен, даже если влияние на кровотечение незначительно. 32

Пациенты, получающие антитромбоцитарные препараты в качестве вторичной профилактики. Прием аспирина следует продолжать, так как его влияние на периоперационное кровотечение минимально. Клопидогрел, используемый сам по себе, также следует продолжать, так как нет значительного увеличения кровотечения, смертности, потребности в переливании крови, продолжительности операции или продолжительности пребывания в стационаре. 32

В проспективном исследовании с участием 1225 пациентов, получавших клопидогрел, отсроченное восстановление после перелома шейки бедра привело к более высокому уровню смертности: 29% у тех, кому операция была отсрочена, и только 4% у тех, у кого было немедленное восстановление. 33

Пациенты, получающие двойную антиагрегантную терапию: аспирин плюс клопидогрель, тикагрелор или прасугрел. Необходимо знать, почему пациент получает двойную антитромбоцитарную терапию. Типичные причины включают острый коронарный синдром в течение предыдущих 12 месяцев и имплантацию коронарного стента.

Рекомендации по двойной антиагрегантной терапии

  • После недавнего острого коронарного синдрома: в идеале двойная антитромбоцитарная терапия должна продолжаться в течение 12 месяцев после события.Если стенты не установлены, ингибитор P2Y12 (например, клопидогрель) можно отменить раньше. 32

  • После недавнего коронарного стентирования с или без недавнего острого коронарного синдрома: минимум непрерывной двойной антитромбоцитарной терапии в течение 1 месяца после установки голого металлического стента или от 3 до 6 месяцев непрерывной двойной антитромбоцитарной терапии для стент с лекарственным покрытием. 32

Существует несколько исследований двойной антитромбоцитарной терапии при лечении острого перелома бедра.В исследовании 122 пациентов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию во время операции по поводу перелома шейки бедра, риск трансфузии был одинаковым, независимо от времени до операции. 34 Двойная антитромбоцитарная терапия была связана с более высокой вероятностью серьезных осложнений в раннем хирургическом вмешательстве. Задержки с операцией у пациентов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию, приводили к более высокому уровню смертности через 30 дней. 34 Неясно, была ли более высокая частота осложнений в результате ранней операции связана с кровопотерей или с медицинскими осложнениями, возникшими в результате перелома.

В рекомендациях Американского общества регионарной анестезии и обезболивания рекомендуется подождать от 5 до 7 дней перед выполнением спинномозговой анестезии у пациентов, принимающих клопидогрел или тикагрелор, и от 7 до 10 дней у пациентов, принимающих прасугрел. Таким образом, нецелесообразно откладывать операцию для проведения спинномозговой анестезии, особенно с учетом сомнительных данных до сих пор. 35 Мы следуем рекомендациям, изложенным выше, в отношении продолжения двойной антитромбоцитарной терапии в периоперационном периоде. 32 По показаниям, отличным от коронарных стентов или недавно перенесенного острого коронарного синдрома, мы обычно продолжаем принимать только аспирин в периоперационном периоде.

Варфарин

Пациентам, принимающим варфарин, мы обычно отказываемся от 1 дозы и рассматриваем возможность назначения витамина К от 2,5 до 5 мг, если международное нормализованное отношение (МНО) превышает 1,8 до операции; целевое соотношение составляет 1,5 для операции и находится в пределах нормы, если планируется нейроаксиальная анестезия. В ретроспективном исследовании пациентов, получавших варфарин, отсрочка операции более чем на 48 часов для нормализации МНО повышала риск смертности 1.в 5 раз больше тех, кого отправили на операцию в течение 48 часов. 36

Для пациентов с очень высоким риском тромбообразования (Таблица 3) 37,38 гепарин используется в качестве антикоагулянтного моста. Время наложения моста должно включать междисциплинарную беседу с ортопедами и кардиологами. 37,38

ТАБЛИЦА 3

Хирургическая коррекция острого перелома шейки бедра: Показания к переходной терапии

Пероральные антикоагулянты прямого действия

Операция должна быть отложена на 24 часа.Для пациентов с острой почечной недостаточностью между ортопедами, кардиологами и анестезиологами следует обсудить отсрочку процедуры на 48 часов или использование реверсивного агента.

У пациентов, получавших эти препараты, отсрочка до операции была больше, чем у пациентов, получавших варфарин (6,9 часа против 39,4 часа). 39

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ

В соответствии с рекомендациями Американского колледжа торакальных врачей 2012 г. по профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов ортопедической хирургии следующие препараты были одобрены для профилактики после хирургического лечения перелома бедра: эноксапарин, фондапаринукс, аспирин и антагонисты витамина К.В таблице 4 представлены рекомендации по дозированию.

ТАБЛИЦА 4

Профилактика венозной тромбоэмболии у пожилых пациентов с переломом шейки бедра

Эноксапарин является препаратом первого ряда, так как он высокоэффективен и имеет низкий риск кровотечения. 37 Мы используем его в качестве нашего предпочтительного агента.

Отсутствуют данные об использовании пероральных антикоагулянтов прямого действия у пациентов с острым переломом бедра, и они еще не одобрены для этого Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Большинство исследований с участием этих агентов включало только пациентов, перенесших плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. 39

Профилактика должна продолжаться в течение 35 дней, поскольку риск венозной тромбоэмболии высок (4,3%) в первые 5 недель после перелома бедра без профилактики. 37,40

В дополнение к фармакологической профилактике следует использовать устройство прерывистой пневматической компрессии в течение 18 часов в день. 37 Если операция откладывается, прием эноксапарина следует начинать во время поступления и продолжать до 12 часов до операции. Профилактика венозной тромбоэмболии должна быть возобновлена ​​через 12 часов после операции, за исключением варфарина, который следует начинать в ночь перед операцией.

Также можно использовать аспирин. 37 Однако метаанализ 8 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали аспирин и антикоагулянты у пациентов, перенесших обширные ортопедические операции на нижних конечностях, выявил незначительную тенденцию к меньшему количеству эпизодов тромбоза глубоких вен при применении антикоагулянтов после пластики перелома шейки бедра, хотя риск кровотечения был ниже. ниже с аспирином. 41

УЛУЧШЕННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Протоколы расширенного восстановления используются в Европе около 20 лет при проведении широкого спектра операций.Многие рекомендации в этом обзоре согласуются с такими протоколами, которые, как было показано, приносят пользу гериатрической популяции. 42

Принципы ускоренного восстановления включают предотвращение предоперационного катаболического состояния натощак и последующей гипогликемии. 42 Чистые углеводные напитки, принимаемые за 2 часа до операции, могут уменьшить делирий и острую почечную недостаточность, а также свести к минимуму жажду и тревогу. Другими принципами являются сокращение употребления опиоидов и использование регионарной анестезии, когда это возможно.

Во время операции целью является эуволемия без перегрузки жидкостью. В послеоперационном периоде основное внимание уделяется раннему удалению дренажей и трубок, продолжению блокады периферических нервов и мультимодальной анальгезии для минимизации потребности в опиоидах, а также ранней мобилизации и передвижению и адекватному питанию. Пероральные пищевые добавки рекомендуются пациентам с переломом шейки бедра, которые недоедают или подвержены риску недостаточного питания, поскольку эти факторы повышают риск несращения перелома и смерти. 26

Крупное многоцентровое исследование 43 ускоренного восстановления у 5002 пациентов с острыми переломами шейки бедра выявило значительно более высокие показатели выписки домой при ранней ходьбе и сниженном употреблении опиоидов.

COMMANAGEMENT

Было показано, что всесторонняя междисциплинарная помощь в гериатрическом отделении значительно улучшает подвижность, повседневную активность и качество жизни по сравнению с обычным уходом в ортопедическом отделении. 44 Продолжительность пребывания в стационаре и осложнения значительно сократились в группе комплексной гериатрической помощи, и значительно больше пациентов в этой группе были выписаны непосредственно домой.

Мы рекомендуем рассмотреть вопрос о консультации гериатрического врача, если нет доступного гериатрического отделения или отделения неотложной помощи для пожилых пациентов, чтобы улучшить результаты в этой группе населения, такие как выписка на дом и снижение смертности. 29

СООБЩЕНИЯ НА ДОМУ

У пожилых людей острый перелом шейки бедра представляет значительный риск заболевания и смерти. Ускоренная медицинская оценка для обеспечения оперативного восстановления в течение 24–48 часов после поступления рекомендуется для улучшения результатов, а использование пациентом антикоагулянтов до поступления не должно отсрочивать операцию.Следует следовать руководящим принципам, касающимся консультаций и кардиологических исследований, поскольку маловероятно, что рутинные исследования окажут заметное влияние на результаты.

Мультимодальная анальгезия, регионарная анестезия, расширенные пути восстановления и меры предосторожности при делирии имеют первостепенное значение для получения наилучших результатов.

Факторы риска, способствующие острому перелому шейки бедра, такие как хронический остеопороз и слабость, часто не устраняются во время пребывания в стационаре. При выписке пациентов следует направить на фармакологическое лечение остеопороза, порекомендовать добавки кальция и витамина D и направить на физиотерапию для предотвращения переломов в будущем. 29

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Авторы не сообщают о соответствующих финансовых отношениях, которые в контексте их взносов могли бы быть восприняты как потенциальный конфликт интересов.

  • Copyright © 2021 The Cleveland Clinic Foundation. Все права защищены.

Депрессия у пожилых людей, перенесших перелом бедра, связанная с делирием после операции

Отчет о находках, впервые опубликованный в Интернете перед печатью, февраль.3 января 2021 года, будет опубликован в ближайшем печатном выпуске Американского журнала гериатрической психиатрии.

Делирий — это состояние, характеризующееся внезапным развитием спутанности сознания и нарушения внимания. Некоторые пациенты с делирием могут казаться беспокойными и возбужденными, в то время как другие могут казаться сонливыми и замкнутыми. Нарушение психического состояния связано с потерей функциональной независимости, повышенной смертностью и более высокими затратами на здравоохранение и обычно возникает у госпитализированных пожилых людей после тяжелой болезни или хирургического вмешательства, в том числе у лиц, недавно перенесших экстренную коррекцию перелома бедра.По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, каждый год более 300 000 человек в возрасте 65 лет и старше госпитализируются с переломами бедра — почти все они вызваны падениями.

В попытке оценить риск бреда и выяснить связь с болезнью Альцгеймера исследователи проанализировали данные 199 пожилых людей, перенесших экстренное восстановление после перелома бедра с помощью спинальной анестезии в Медицинском центре Джонса Хопкинса Бэйвью в Балтиморе, штат Мэриленд. Средний возраст участников — 145 женщин и 54 мужчины — 82 года, и все, кроме шести, были белыми.

Перед операцией участники были обследованы на наличие депрессивных симптомов с использованием шкалы гериатрической депрессии из 15 вопросов (GDS-15), в которой балл выше пяти часто используется в качестве индикатора большого депрессивного расстройства. Они также прошли стандартный мини-экзамен психического состояния (MMSE) — тест, используемый для выявления психических нарушений, если оценка ниже 25.

«Простой опросник по депрессии может быть полезным инструментом для определения того, подвержены ли пожилые пациенты высокому риску развития делирия», — говорит ведущий автор Эстер О, М.доктор медицинских наук, содиректор Центра памяти и лечения болезни Альцгеймера Джона Хопкинса и доцент медицины Медицинской школы Университета Джона Хопкинса.

Образцы спинномозговой жидкости также были собраны, когда у пациентов проводилась спинномозговая анестезия, а затем были проанализированы на бета-амилоид (Aꞵ) 40, Aꞵ42, общий тау (t-tau) и фосфорилированный тау (p-tau) — каждый из хорошо зарекомендовавших себя биомаркеров болезни Альцгеймера болезнь.

Многопрофильная группа экспертов оценивала пациентов с первого по пятый день после операции или до выписки из больницы, чтобы отслеживать прогностическую ценность депрессивных симптомов при делирии, используя несколько источников данных.К ним относятся метод оценки спутанности сознания, диагностический инструмент, используемый для выявления делирия на основе оценки пациента; обзор медицинской документации; и интервью членов семьи и медперсонала. Исследователи также изучили, связаны ли исходные биомаркеры спинномозговой жидкости с депрессивными симптомами.

Чтобы связать результаты опроса GDS-15 с делирием после операции, команда использовала аналитические модели для учета различий в возрасте, поле, расе, образовании, состоянии здоровья и результатах MMSE.Другая модель учитывала в уравнении биомаркеры спинномозговой жидкости болезни Альцгеймера.

У 73 из 199 участников (37%) после операции развился делирий. Из них у 41 (56%) были легкие или более тяжелые симптомы депрессии, а также когнитивные нарушения; 11 (15%) имели как минимум легкую депрессию; девять (12%) имели аномальные биомаркеры в спинномозговой жидкости, но не имели депрессии или когнитивных нарушений; и еще шесть (8%) имели только когнитивные нарушения.

Анализ показал, что делирий развивается у большей части лиц с депрессией (по шкале GDS-15 выше пяти) по сравнению с лицами без депрессии (по шкале GDS-15 ниже пяти) (53.3% против 34,7%). Более высокие баллы по шкале GDS-15 были связаны с повышением риска послеоперационного делирия на 30%, даже после поправки на демографические данные, состояние здоровья, MMSE и биомаркеры болезни Альцгеймера.

Среди 73 пациентов, у которых развился делирий, у 52 (71%) была дооперационная депрессия, а у 41 (78%) были когнитивные нарушения, когда человеку трудно запоминать, узнавать что-то новое или принимать решения, влияющие на его повседневную жизнь. Шесть (29%) человек, у которых развился делирий и у которых показатель GDS-15 был менее двух, также имели баллы по шкале MMSE менее 20.У пациентов с GDS-15 менее двух и MMSE более 20, у которых развился делирий, у девяти (60%) соотношение Aβ1-42/t-tau было менее 1,2, что свидетельствует о наличии болезни Альцгеймера.

При изучении общей связи между биомаркерами спинномозговой жидкости болезни Альцгеймера и делирием результаты были неоднозначными, говорит О, поскольку соотношение биомаркеров Aβ42 к общим и фосфорилированным белкам тау было связано с GDS-15, но не с послеоперационным делирием. «Причина смешанных ассоциаций могла заключаться в том, что в мозге пожилых людей, вероятно, есть другие процессы нейродегенеративных заболеваний, отличные от болезни Альцгеймера, и поэтому одни только биомаркеры болезни Альцгеймера не полностью объясняют лежащую в основе уязвимость мозга», — добавил О.

Пятьдесят два из 73 (71%) пациентов, у которых развился делирий, страдали легкой или более тяжелой депрессией. В сочетании с наличием легкой депрессии, когнитивных нарушений или аномальной болезни Альцгеймера биомаркеры спинномозговой жидкости составляли 67 из 73 (92%) случаев делирия.

О говорит, что результаты дополняют данные предыдущих исследований, в которых была обнаружена значительная связь между депрессией или депрессивными симптомами и послеоперационным делирием. По ее словам, эти более ранние исследования были сосредоточены на клинической депрессии, а не на легких депрессивных симптомах, которые вызывают все больший интерес в области болезни Альцгеймера и гораздо чаще встречаются у людей, проходящих амбулаторные процедуры.

Понимание факторов риска делирия важно, поскольку существуют хорошо зарекомендовавшие себя методы его предотвращения. Выявляя пациентов с более высоким риском развития делирия, врачи могут вмешаться раньше, чтобы эффективно предотвратить это состояние. С этой целью следующие шаги в этом исследовании заключаются в том, чтобы определить, может ли опрос GDS-15 быть полезным инструментом для прогнозирования возникновения делирия в различных группах населения, а также использовать его для выявления группы высокого риска делирия для интервенционного исследования.

Помимо О, в работу внесли свой вклад и другие исследователи, в том числе Кэрол Чан, Фредерик Зибер, Джеффри Кан, Джинни-Мари Леутсакос, Карин Нойфельд, Пол Розенберг, Нае-Ю Ван и Константин Ликетсос из Университета Джона Хопкинса. В исследовании также приняли участие Шарон Иноуэ и Эдвард Маркантонио из Гарвардской медицинской школы, а также Кай Бленноу и Хенрик Зеттерберг из Гетеборгского университета.

Исследование было поддержано 5KL2RR025006 [Институт клинических и трансляционных исследований Джона Хопкинса, который частично финансируется за счет гранта № UL1 TR 001079 Национального центра развития трансляционных наук, входящего в состав Национального института здравоохранения] (EO), K23AG043504 (NIA/NIH) (EO, NW), R01AG057725 (EO), R01 AG033615 (NIA/NIH) (FS, KN, NW), P50 AG005146 (CL), R24AG054259 (NIA/NIH) (SKI), K24AG035075 ( ERM), P01AG031720 (NIA/NIH) (SKI) и Фонд подарков Робертса (EO).Хьярнфонден, Швеция, № FO2017-0243 (KB), Шведский исследовательский совет № 2017-00915 (KB), Шведский и Европейский исследовательские советы (HZ), Британский научно-исследовательский институт деменции (HZ), Шведская государственная поддержка клинических исследований (HZ), и шведское государство в соответствии с соглашением между правительством Швеции и советами графств, соглашением ALF № ALFGBG715986 (KB). Х.З. – ученый Валленберга.

ИСП: Хенрик Зеттерберг работал в научных консультативных советах Denali, Roche Diagnostics, Wave, Samumed, Siemens Healthineers, Pinteon Therapeutics и CogRx, читал лекции на симпозиумах, спонсируемых Fujirebio, Alzecure и Biogen, и является соучредителем Brain Biomarker Solutions в Gothenburg AB (BBS), которая является частью программы инкубатора GU Ventures.Кай Бленноу сообщает, что работает консультантом в консультативных советах или комитетах по мониторингу данных для Abcam, Axon, Biogen, JOMDD/Shimadzu, Julius Clinical, Lilly, MagQu, Novartis, Roche Diagnostics и Siemens Healthineers, а также является соучредителем. компании Brain Biomarker Solutions в Гётеборге, AB (BBS), которая является частью программы инкубатора GU Ventures. Константин Ликетсос является консультантом компаний Astellas, Roche, Karuna, SVB Leerink, Maplight, Axsome и имеет исследовательский грант от Functional Neuromodulation Ltd., вне представленной работы.

Прогноз ожидаемой продолжительности жизни после гериатрического перелома бедра: систематический обзор

Аннотация

Фон

Переломы шейки бедренной кости со смещением у пожилых пациентов обычно лечат с помощью гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Выбор между гемиартропластикой и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава требует хорошей оценки ожидаемой продолжительности жизни пациента, поскольку недавнее исследование HEALTH показывает, что преимущества этих двух операций не расходятся, если вообще существуют, до второго года после операции.Был проведен систематический обзор, чтобы определить, достаточно ли информации в медицинской литературе для оценки ожидаемой продолжительности жизни пациента более двух лет и для выявления тех переменных пациента, которые влияют на выживаемость в течение этой продолжительности.

Методы

Были запрошены базы данных Pubmed, Embase и Cochrane на наличие статей, сообщающих данные о выживаемости в течение не менее двух лет после операции по меньшей мере 100 пациентов в возрасте 65 лет и старше, пролеченных хирургическим путем по поводу изолированного перелома шейки бедра.Был создан окончательный набор из 43 статей. Затем раздел методов всех отобранных статей был проанализирован, чтобы определить, какие переменные были собраны в исследованиях, а раздел результатов был проанализирован, чтобы отметить, сообщалось ли об эффекте для всех собранных переменных.

Результаты

Было найдено 43 подходящих исследования с 25 уникальными переменными. В большинстве исследований собирались данные только о возрасте, поле, сопутствующих заболеваниях, наличии деменции и типе перелома, и в большинстве результатов сообщалось только о возрасте и поле.О большинстве (15/25) переменных сообщалось в 5 или менее исследованиях.

Обсуждение

В литературе имеются серьезные недостатки, препятствующие основанной на фактических данных оценке двухлетней ожидаемой продолжительности жизни. Поскольку мнимые преимущества тотального эндопротезирования тазобедренного сустава получают только те, кто проживает два года и более, существует необходимость в дополнительном сборе данных, анализе и отчетах о выживаемости после гериатрического перелома шейки бедра.

Образец цитирования: Lee A, Weintraub S, Xi IL, Ahn J, Bernstein J (2021) Прогнозирование ожидаемой продолжительности жизни после гериатрического перелома бедра: систематический обзор.ПЛОС ОДИН 16(12): e0261279. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261279

Редактор: Георг Остерхофф, Университетская клиника Лейпцига, ГЕРМАНИЯ

Получено: 16 августа 2021 г.; Принято: 25 ноября 2021 г .; Опубликовано: 15 декабря 2021 г.

Эта статья находится в открытом доступе, свободна от каких-либо авторских прав и может свободно воспроизводиться, распространяться, передаваться, изменяться, дополняться или иным образом использоваться любым лицом в любых законных целях.Работа доступна в качестве общественного достояния Creative Commons CC0.

Доступность данных: Все соответствующие данные содержатся в рукописи и файлах вспомогательной информации.

Финансирование: JB получил поддержку от Центра исследований и продвижения справедливости в отношении здоровья (CHERP) при Медицинском центре капрала Майкла Дж. Кресенца, штат Вирджиния, для покрытия расходов на публикацию этого исследования. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Гериатрический перелом бедра является распространенной и клинически значимой проблемой во всем мире [1]. Эти переломы можно условно разделить на два класса: межвертельные переломы и переломы шейки бедра. Межвертельные переломы и переломы шейки бедренной кости без смещения обычно лечат той или иной формой фиксации, а перелом шейки бедренной кости со смещением – той или иной формой замены сустава.Среди пациентов со смещенными переломами шейки бедренной кости хирургические варианты включают замену головки бедренной кости протезом, гемиартропластику или замену головки бедренной кости и вертлужной впадины протезами, а именно тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Относительные преимущества гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выявленные систематическими обзорами и метаанализом рандомизированных контролируемых исследований [2–4], можно резюмировать следующим образом: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является более сложной и дорогостоящей процедурой с повышенный риск послеоперационного вывиха.С другой стороны, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава обеспечивает лучшую долгосрочную функцию и долговечность.

Если это правило выполняется, правильный выбор между гемиартропластикой и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава требует хорошей оценки ожидаемой продолжительности жизни пациента. В конце концов, если преимущества тотального эндопротезирования тазобедренного сустава будут получены только в долгосрочной перспективе, гемиартропластика является явно предпочтительной операцией среди пациентов с более короткой ожидаемой продолжительностью жизни.

Недавнее проспективное контролируемое исследование HEALTH [5] предполагает, что двухлетняя ожидаемая продолжительность жизни является важной демаркационной линией.В этом исследовании 1495 пациентов с переломом шейки бедра со смещением были рандомизированы для проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава или гемиартропластики. Частота вторичных операций на тазобедренном суставе — основной результат исследования — была одинаковой (около 8%) в обеих группах в течение двух лет наблюдения. Таким образом, разделение пациентов на основе 2-летней ожидаемой продолжительности жизни является важной клинической задачей.

Основной вопрос, рассматриваемый в этом исследовании, заключается в том, может ли медицинская литература разумно информировать о точной оценке ожидаемой продолжительности жизни пациента более двух лет.Наша вторичная цель состояла в том, чтобы определить, какие переменные, как было обнаружено, влияют на выживаемость в течение этой продолжительности. Чтобы ответить на эти вопросы, мы провели систематический обзор исследований, в которых сообщается о выживаемости в течение двух или более лет после хирургического вмешательства по поводу гериатрического перелома бедра.

Methods

Мы собрали ряд статей, описывающих выживаемость пациентов после хирургического вмешательства по поводу перелома шейки бедра через два года или более после травмы среди пациентов в возрасте 65 лет и старше. Этот обзор был предварительно зарегистрирован в PROSPERO (CRD42020199661).

Стратегия поиска

Мы провели всесторонний поиск литературы в базах данных Pubmed, Embase и Cochrane для всех статей, опубликованных в период с 1 января 2000 г. по 20 июля 2020 г. В Кокрановских базах данных был проведен поиск по термину «[Переломы шейки бедра] взрывают все деревья и квалификаторы: [смертность — МО]»; стратегии поиска, используемые для Pubmed и Embase, показаны в таблицах 1 и 2. Наш первоначальный поиск дал 2741 отчетливую запись.

Затем один из авторов просмотрел выдержки из этих 2741 записей, чтобы выявить первичные исследования, написанные на английском языке, в которых подробно описывалось хирургическое вмешательство, по меньшей мере, у 100 пациентов (произвольно выбранный критерий) и сообщались данные о выживаемости в течение как минимум двух лет после операции.Этот обзор исключил 2530 записей, в результате чего был получен набор из 211 документов для дальнейшего изучения.

Полнотекстовые рукописи этих 211 статей были затем проанализированы для определения целесообразности включения. Из этого полного обзора текста мы определили окончательный набор из 43 статей, в которых сообщается о выживаемости в течение как минимум двух лет после хирургического вмешательства по поводу изолированного перелома шейки бедра у пациентов в возрасте 65 лет и старше (рис. 1).

Извлечение данных

Раздел методов всех выбранных статей был затем проанализирован двумя авторами, чтобы определить, какие переменные были собраны в исследованиях.На основе этого обзора был создан основной список, который включал все предоперационные переменные пациента, собранные по крайней мере в одном исследовании в наборе.

Затем все рукописи параллельно рецензировались двумя другими рецензентами. Для каждого исследования эти рецензенты отметили, была ли данная переменная в основном списке отмечена в разделе «Методы» как собираемая, и если да, то была ли эта переменная указана в разделе «Результаты». (Например, Alarcón et al. [6] сообщили, что 40,9% переломов были интракапсулярными, 52.1% переломов были межвертельными, а 7% – подвертельными, но не сообщалось о влиянии этих типов переломов на послеоперационную выживаемость. Таким образом, это исследование было обозначено как «собравшее» переменную типа перелома, но не «сообщившее» о ее влиянии.) Затем расхождения были устранены путем независимого обзора еще одного рецензента.

Эти обозреватели также извлекли информацию о стране происхождения, количестве пациентов во всех подходящих когортах пациентов и минимальной продолжительности наблюдения из каждого исследования.Исходя из этого, мы смогли определить количество рукописей, в которых сообщалось о выживании в течение двух или более лет после перелома шейки бедра, а также частоту, с которой каждая переменная собиралась и сообщалось о влиянии на выживаемость.

Поскольку исследования оценивались только по наличию или отсутствию сообщаемых переменных, а не по значениям этих переменных, не проводилась оценка риска систематической ошибки, показателей эффекта, методов синтеза, систематической ошибки или определенности.

Результаты

Было проведено 43 исследования, в которых сообщалось о показателях выживаемости в течение не менее двух лет после хирургического вмешательства по поводу перелома шейки бедра у пациентов в возрасте 65 лет и старше.В двенадцати из этих исследований сообщалось о показателях выживаемости в течение не менее пяти лет для всех пациентов. Было проведено 20 исследований, которые ограничили свой анализ пациентами из подгруппы пациентов, насчитывающей более 65 человек, например, восьмидесятилетними [7], десятилетними [8, 9] или долгожителями [10]. Из 43 исследований 26 были проведены на популяциях в Европе, семь в США, восемь в Восточной Азии, одно в Израиле [11] и одно в Новой Зеландии [12]. Общая популяция 43 исследований составила приблизительно 200 000 пациентов.

В основном списке было идентифицировано 25 уникальных переменных (таблица 3). Во всех 43 исследованиях была собрана по крайней мере одна переменная, а в 36 сообщалось о прогностическом эффекте по крайней мере одной предоперационной переменной на послеоперационную выживаемость. В большинстве исследований собирались данные только о возрасте, поле, сопутствующих заболеваниях, наличии деменции и типе перелома, и в большинстве результатов сообщалось только о возрасте и поле.

Примечательно, что среди этих переменных, собранных в более чем 5 исследованиях, средний уровень сообщения составил 48%.Например, информация о характере или типе перелома была собрана в 22 исследованиях, но только в 12 были представлены результаты, основанные на этой информации. О влиянии возраста пациента, переменной, собираемой в каждом исследовании, сообщалось только в 32 случаях (74%).

Было девять переменных (семейное положение, состояние питания, оценка слабости, этническая принадлежность, социальная история, история остеопороза, физиологические измерения, саркопения и социальная поддержка), которые были зарегистрированы в пяти или менее исследованиях.

Было проведено 32 исследования, в которых оценивалось влияние факторов, которые будут известны только после принятия решения о лечении, например, наличие послеоперационных осложнений.

Обсуждение

Мы изучили доступную литературу, чтобы помочь клиницистам оценить потенциал выживания после двухлетнего перелома шейки бедра в пожилом возрасте. Мы обнаружили, что было только 43 исследования, в которых сообщались данные о двухлетней выживаемости. Чтобы представить это в перспективе, было 1051 исследование, которое было исключено из нашего первоначального поиска, поскольку период наблюдения был короче 2 лет. Мы пришли к выводу, что медицинская литература предлагает относительно мало указаний по выявлению пациентов, способных прожить два года и более.В соответствии с этим, хотя существуют опубликованные правила принятия решений, основанные на данных, для прогнозирования выживаемости более двух лет при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата (например, хондросаркома [13]), мы не смогли определить опубликованное правило принятия решений для выживаемости при гериатрическом переломе шейки бедра через два года после перелома шейки бедра. травма, повреждение.

Нашей вторичной целью было определить частоту, с которой сообщалось о переменных, которые, как считается, влияют на выживаемость. Здесь мы обнаружили, что в большинстве исследований сообщалось только о двух переменных, возрасте и поле.Напротив, остальные переменные в нашем основном списке были представлены лишь в незначительном меньшинстве исследований. Действительно, 15 из 25 переменных в основном списке были зарегистрированы в 5 или менее исследованиях в наборе. Если эти переменные действительно влияют на ожидаемую продолжительность жизни, то будет полезен полный сбор и представление этих данных (даже если в конкретном исследовании не наблюдается никакого эффекта). Более полные отчеты о данных будут способствовать более надежному метаанализу; это также позволит методам машинного обучения исследовать интерактивные эффекты, которые не сразу проявляются в одном исследовании [14].

Кроме того, многие переменные, которые были собраны исследователями, не были включены в опубликованные ими результаты. Одним из справедливых выводов является то, что исследователи не обнаружили эффекта и, таким образом, просто опустили дальнейшее упоминание: направленная автором форма «систематической ошибки положительного результата» [15] в опубликованном исследовании. Таким образом, требование предоставления всех данных (например, в виде приложения к опубликованному отчету) могло бы улучшить вторичный анализ.

Как уже отмечалось, в 32 исследованиях оценивали влияние факторов, о которых стало известно только после принятия решения о лечении, таких как наличие послеоперационных осложнений [16].Факторы, обнаруженные в послеоперационном периоде, хотя и являются информативными, не могут быть использованы для принятия решений до операции.

Отсутствие исследований, посвященных выживаемости более двух лет, не является обвинением исследователей и их приоритетов: до появления исследования HEALTH можно было разумно предположить, что различия между тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава и гемиартропластикой проявляются в течение одного года, т.к. например, и есть много исследований, которые могут помочь выявить тех пациентов, которые могут прожить как минимум столько же.Более того, опубликованная литература, конечно же, предлагает помощь в изменении оценки ожидаемой продолжительности жизни данного пациента. Документы, в которых сообщается, например, как ожидаемая продолжительность жизни зависит от пола, возраста, показателей индекса здоровья и даже наличия самого перелома [17–20], являются полезным дополнением к клиническим оценкам. Эти работы, тем не менее, сами по себе не дают оценки ожидаемой продолжительности жизни конкретного пациента.

Ограничения

Это исследование имеет ограничения, которые мы определили, и, вероятно, другие, которых мы не выявили.Во-первых, собранные исследования не проверялись на качество. В значительной степени «качество» субъективно: характеристика может быть силой или ограничением, в зависимости от контекста. Например, если исследование в значительной степени сосредоточено на одной популяции (например, скандинавских мужчинах [21]), это может быть преимуществом, если рассматриваемый пациент является членом этой целевой группы, тогда как с точки зрения его применимости к пациентам в целом, эта узкая направленность является помехой. Поскольку результаты исследований не использовались здесь в качестве основы для выводов, отсутствие оценки качества, возможно, менее критично, но все же является ограничением.

Как и в любом систематическом обзоре, в котором поиск осуществляется в ограниченном числе баз данных, вполне возможно, что исследования могли быть пропущены, особенно те, которые не на английском языке.

Другим предполагаемым ограничением является то, что в этом систематическом обзоре сообщалось о пациентах с переломами как шейки бедра, так и межвертельных переломов, в то время как вопрос ожидаемой продолжительности жизни актуален для предоперационного планирования только при переломах шейки бедра. В одном крупном исследовании [22] изучалась 6-месячная смертность среди пациентов с шейкой бедренной кости и межвертельными переломами и было обнаружено, что тип перелома не является независимым предиктором смертности.Тем не менее, в той мере, в какой этот вопрос актуален и что исследования, сообщающие о межвертельных переломах, также должны быть исключены, подкрепляется общий вывод о неадекватности литературы: остальное намного меньше.

Заключение

Выбор правильного хирургического лечения гериатрического перелома шейки бедра иногда может быть простым. Для относительно ослабленных пациентов или пациентов с низким спросом гемиартропластика, вероятно, будет лучшим выбором.Точно так же, когда пациенты здоровы и их тазобедренные суставы поражены артритом, следует настоятельно рассмотреть вопрос о полной замене тазобедренного сустава. Однако между этими крайностями лежат более сложные случаи, в которых ожидаемая продолжительность жизни пациента является ключевым фактором. Это потому, что мнимые преимущества тотального эндопротезирования тазобедренного сустава пожинают только те, кто проживет достаточно долго. Появляющаяся информация предполагает, что определение ожидаемой продолжительности жизни после двух лет является критической задачей, поскольку до этого момента тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и гемиартропластика могут быть достаточно схожими.Тем не менее, систематический обзор, представленный здесь, показывает, что медицинская литература недостаточно надежна, чтобы направлять практику, основанную на доказательствах. Кроме того, вполне вероятно, что потенциально полезная информация была собрана, но не передана. Взятые вместе, результаты здесь предполагают, что необходим дополнительный сбор данных, анализ и отчетность о среднесрочной выживаемости после гериатрического перелома бедра для точек более двух лет.

Каталожные номера

  1. 1. Веронезе Н., Мэгги С.Эпидемиология и социальные издержки перелома шейки бедра. Травма, повреждение. 01.08.2018; 49(8):1458–1460. пмид:29699731
  2. 2. Hopley C, Stengel D, Ekkernkamp A, Wich M. Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по сравнению с гемиартропластикой при смещенных внутрикапсулярных переломах бедра у пожилых пациентов: систематический обзор. бмж. 11 июня 2010 г.; 340:c2332. пмид:20543010
  3. 3. Yu L, Wang Y, Chen J. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по сравнению с гемиартропластикой при переломах шейки бедра со смещением: метаанализ рандомизированных исследований.Clin Orthop Relat Relat Res. август 2012 г.; 470(8):2235–43. пмид:22395872
  4. 4. Zi-Sheng A, You-Shui G, Zhi-Zhen J, Ting Y, Chang-Qing Z. Гемиартропластика против первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра со смещением у пожилых людей: метаанализ. J Артропластика. апрель 2012 г .; 27 (4): 583–90. пмид:21924582
  5. 5. Бхандари М., Эйнхорн Т.А., Гайатт Г. и др. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава или гемиартропластика при переломе бедра. N Engl J Med. 5 декабря 2019 г.; 381(23):2199–2208.пмид:31557429
  6. 6. Аларкон Т., Гонсалес-Монтальво Д.И., Готор П., Мадеро Р., Отеро А. Новая иерархическая классификация прогноза перелома шейки бедра через 2 года наблюдения. Журнал питания, здоровья и старения. 2011/12/01 2011;15(10):919–923. пмид:22159783
  7. 7. Бокшан С.Л., Маркаччио С.Е., Блад Т.Д., Хайда Р.А. Факторы, влияющие на выживаемость после перелома бедра среди восьмидесятилетних и негенарианцев в Соединенных Штатах. Травма, повреждение. 01.03.2018; 49(3):685–690.пмид:29426609
  8. 8. Kim JW, Kim DH, Jang EC, Lee YK, Koo KH, Ha YC. Смертность и ее факторы риска у лиц старшего возраста после переломов шейки бедра. J Ортоп Sci. сентябрь 2019 г .; 24 (5): 850–854. пмид:305
  9. 9. Линь JC-F, Лян В-М. Смертность, повторная госпитализация и повторная операция после перелома шейки бедра у детей старшего возраста. BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата. 2017/04/04 2017;18(1):144. пмид:28376876
  10. 10. Маццола П., Ри Ф., Мерлино Л. и др. Хирургия перелома бедра и выживание долгожителей.Журналы геронтологии: серия A. 2016; 71 (11): 1514–1518. пмид:26883679
  11. 11. Пелег К., Розенфельд М., Радомисленский И., Новиков И., Фридман Л.С., Исраэли А. Политика, поощряющая раннее хирургическое вмешательство при переломах бедра, может снизить долгосрочную смертность пожилых пациентов. Травма, повреждение. 01.07.2014; 45(7):1085–1090. пмид:24745651
  12. 12. Тейлор Ф., Райт М., Чжу М. Гемиартропластика тазобедренного сустава с цементом и без него: рандомизированное клиническое исследование. J Bone Joint Surg Am.4 апреля 2012 г .; 94 (7): 577–83. пмид:22488613
  13. 13. Тио К., Кархаде А.В., Огинк П.Т. и соавт. Можно ли использовать методы машинного обучения для прогнозирования 5-летней выживаемости пациентов с хондросаркомой? Clin Orthop Relat Relat Res. октябрь 2018 г.; 476(10):2040–2048. пмид:30179954
  14. 14. Sidey-Gibbons JAM, Sidey-Gibbons CJ. Машинное обучение в медицине: практическое введение. БМС Мед Рез Методол. 19 марта 2019 г.; 19(1):64. пмид:308

  15. 15. Emerson GB, Warme WJ, Wolf FM, Heckman JD, Brand RA, Leopold SS.Тестирование на наличие предвзятости в сторону положительного исхода в рецензировании: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Intern Med. 22 ноября 2010 г .; 170 (21): 1934–1939. пмид:21098355
  16. 16. Готтшалк А., Хаббс Дж., Викани А.Р., Готтшалк Л.Б., Зибер Ф.Е. Влияние инцидента послеоперационного бреда на выживаемость пожилых пациентов после операции по восстановлению перелома шейки бедра. Анестезия и обезболивание. 2015;121(5) пмид:255
  • 17. Кнауф Т., Бюкинг Б., Барджелло М. и др. Предикторы долгосрочной выживаемости после переломов шейки бедра?—5-летние результаты проспективного исследования в Германии.Арка Остеопорос 14, 40 (2019). пмид:30879213
  • 18. да Каса С., Паблос-Эрнандес С., Гонсалес-Рамирес А. и др. Гериатрические оценки могут предсказать долгосрочную выживаемость после операции по поводу перелома шейки бедра. БМЦ Гериатр 19, 205 (2019). пмид:31370806
  • 19. Кацулис М., Бенету В., Карапетян Т., Фесканич Д., Гродштейн Ф., Петтерссон-Киммер У. и др. Избыточная смертность после перелома шейки бедра у пожилых людей из Европы и США: проект CHANCES. J Интерн Мед. 2017 март; 281(3):300–310.пмид:28093824
  • 20. Паксима Н., Коваль К.Дж., Ахаранов Г., Уолш М., Кубиак Э.Н., Цукерман Д.Д. и соавт. Предикторы смертности после перелома бедра: 10-летнее проспективное исследование. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66(2):111–7. пмид: 18537780.
  • 21. фон Фризендорф М., МакГиган Ф.Е., Бесьяков Дж., Акессон К. Перелом шейки бедра при выживании мужчин и последующие переломы: когортное исследование с 22-летним наблюдением. J Am Geriatr Soc. май 2011 г .