Нуклеопластика удаление грыжи межпозвонкового диска отзывы: Лазерная нуклеопластика межпозвоночных дисков в Москве в ЦКБ РАН

Содержание

Нейрохирургия – Медицинский центр «Парацельс»

Выбрана услуга:

Выбор услуги специлиста Нажмите для выбора услуги

Выбрать дату и адрес

Назад

Повторной считается консультация одного специалиста в течение 30 дней с даты предыдущего приёма. На 31-й день от предыдущего посещения специалиста данного профиля конультация будет первичной.

Инновации – Белгородская областная Святителя Иоасафа

С внедрением новых технологий значительно расширился объем и перечень высокотехнологичных методов обследования и лечения больных с заболеваниями головного мозга, сердца, сосудов. Использование таких технологий, как эмболизация артерио-венозных мальформаций, устранение ДМПП и ДМЖП, закрытие открытого артериального протока спиралями, — позволяет в ряде случаев избежать операций на открытом сердце и снизить риск развития возможных при данных операциях осложнений. 

Продолжается совершенствование внедренных ранее операций: по коррекции всех видов клапанной патологии и коронарных артерий; по коррекции аневризм левого желудочка и аорты, включая расслаивающиеся аневризмы; при опухолях сердца, врожденных пороках сердца; сочетанные и симультантные операции; операции при нарушениях ритма и проводимости.

 

Достигнутые успехи в интервенционном и хирургическом лечении аритмий сердца говорят сами за себя. Имплантация электрокардиостимуляторов для лечения брадиаритмий проводится пациентам с синдромом слабости синусового узла, предсердно-желудочковыми блокадами. Кроме электрокардиостимуляторов выполняются имплантации кардиовертер-дефибрилляторов для лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми тахикардиями и фибрилляцией желудочков. 

Интервенционная аритмология представлена внутрисердечными электрофизиологическими исследованиями сердца и радиочастотной абляцией аритмогенных зон и дополнительных путей проведения сердечного импульса. Пациенты с синдромом WPW, узловой тахикардии, эктопическими предсердными тахикардиями, желудочковыми нарушениями ритма сердца теперь имеют возможность избавиться от этих видов аритмий. 

В 2004 году на базе травматолого-ортопедического отделения больницы был создан центр эндопротезирования крупных суставов, а в 2008 году — центр реконструктивной и пластической микрохирургии на функциональной основе.

Населению Белгородской области стали более доступны такие виды высокотехнологичной медицинской помощи, как тотальное эндопротезирование суставов (тазобедренного, коленного), артроскопические методы лечения внутрисуставной патологии крупных суставов, высокоэффективный метод восстановления опорной функции позвоночника транспедикулярной фиксацией любого отдела (как при травме, так и при различных дегенеративных заболеваниях), реконструктивно-пластические операции при врожденных и приобретенных аномалиях развития стопы, реимплантация верхней конечности либо ее сегментов. Благодаря внедрению микрохирургической техники в лечение пациентов с повреждениями кисти появилась возможность восстанавливать отчлененные сегменты конечностей. Стало возможным закрывать дефекты тканей многокомпонентными лоскутами на сосудистой ножке (с собственным кровоснабжением). Для коррекции поперечной распластанности стоп с вальгусной деформацией первого пальца в травматолого-ортопедическом отделении разработаны и успешно применяются оригинальные оперативные вмешательства.
Разработанные методики выгодно отличаются от традиционных способов тем, что позволяют пациенту в послеоперационном периоде самостоятельно себя обслуживать. Гипсовые повязки не накладываются. Используемый лечебно-диагностический комплекс защищен шестью патентами. 

80% выполненных в нейрохирургическом отделении оперативных вмешательств относятся к высокотехнологичной медицинской помощи. Сегодня пациентам, страдающим нейрохирургической патологией, доступны следующие виды высокотехнологичных хирургических вмешательств: микрохирургическое удаление опухолей головного и спинного мозга любой локализации, в том числе основания черепа, краниовертебральной локализации и желудочков головного мозга, эндоскопическое удаление опухолей гипофиза, эндоскопическая вентрикулостомия, стереотаксическая биопсия, эндоскопическая и микрохирургическая пластика ликворных фистул, все виды стабилизации позвоночно-двигательных сегментов в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, видеоэндоскопическое удаление грыж межпозвонковых дисков, холодноплазменная и гидравлическая нуклеопластика, вертебропластика, реконструктивная пластика дефектов черепа и многие другие.

 

В рамках реализации федеральной программы «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» больным с нейрососудистой патологией в отделении выполняются все виды высокотехнологичных вмешательств: локальный фибринолиз внутримозговых гематом, клепирование аневризм сосудов головного мозга, иссечение артериовенозных мальформаций, создание экстра-интракраниальных микроанастомозов. На базе отделения рентгенхирургических методов обследования и лечения выполняются: внутрисосудистая эмболизация аневризм и артериовенозных мальформаций, стентирование магистральных артерий головного мозга, эндоваскулярные вмешательства при расслаивающихся аневризмах грудного и брюшного отделов аорты с установкой стент-графтов. 

На базе хирургического отделения функционирует межтерриториальный центр хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья, в котором оказывается высококвалифицированная плановая и неотложная помощь на уровне европейских стандартов. Центр осуществляет научную и практическую деятельность по совершенствованию диагностики и лечения опухолей печени и желчных протоков, опухолей и кист поджелудочной железы, протокового панкреатита, осложненных форм желчнокаменной болезни, механической желтухи, по профилактике и лечению печеночной недостаточности.

  Продолжается совершенствование высокотехнологичных малоинвазивных оперативных вмешательств, таких как эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чрескожное и чреспеченочное дренирование биллиарной системы, эндобиллиарное стентирование и др.  

В межтерриториальном колопроктологическом центре активно разрабатываются и внедряются в практику оригинальные методы диагностики и лечения больных с тазовым пролапсом и гнойно-септическими осложнениями. 

   

В структуре перинатального центра функционирует отделение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), рассчитанное на проведение 300 циклов в год. Ежегодно проводится более 350 циклов ЭКО и 170 циклов искусственной инсеминации. 

Наконец, еще одно направление, которое мы тоже относим к нашим приоритетам, — это трансплантология, которая свидетельствует о высоком уровне лечебного учреждения и является локомотивом развития целого ряда направлений медицинской науки и практики. 

В 2006 году была успешно осуществлена первая пересадка родственной почки, в апреле 2007 года впервые выполнена трансплантация трупной печени и почек, в 2012г. осуществлена пересадка сердца.  На сегодняшний день специалистами накоплен солидный опыт успешно выполненных трансплантаций. 

К числу основных задач, стоящих сегодня перед ОКБ, следует отнести совершенствование подходов к выполнению государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, а также продолжение целенаправленной деятельности по разработке, внедрению и тиражированию высоких медицинских технологий. Всё это в целом работает на конечный результат — обеспечение населения области качественной, доступной и эффективной медицинской помощью.

Центр инновационной хирургии позвоночника в ЗАО «МЦК»

Наши врачи

Основные преимущества малоинвазивных технологий в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника

Методы лечения

Бесплатные операции по полису ОМС

Современные малоинвазивные методы лечения дегенеративных заболеваний позвоночника дают уникальный шанс пациентам избавиться от боли в спине без сложных открытых оперативных вмешательств. Большой практический опыт и высокий уровень квалификации российских врачей Центра инновационной хирургии позвоночника Медицинского центра в Коломенском позволяют предложить нашим пациентам эффективные и безопасные методы лечения боли в спине.

Боль в спине – это не приговор, мы предлагаем Вам уникальное решение проблемы с помощью малоинвазивных нейрохирургических вмешательств. Боль в спине может быть симптомом большого числа очень серьезных заболеваний позвоночника или внутренних органов. Обратитесь на консультацию к специалисту, он квалифицировано поможет Вам определить причины заболевания и методы лечения.

Боли в спине?

Структура и функции позвоночника делают спину предрасположенной к боли и травмам. Позвоночник состоит из 33 позвонков, разделенных гибкими хрящами, которые называются межпозвоночными дисками, при этом он окружен и пронизан связками, мышцами и нервами. Неудачное, резкое движение, слишком сильная нагрузка (например, ношение тяжестей) или плохая осанка могут вызывать боль в спине.

С возрастом у любого человека существенно снижается кровоснабжение межпозвонковых дисков и они истончаются, оседают, что приводит к сужению межпозвонковых отверстий и ослаблению амортизирующей функции дисков при ходьбе, беге, прыжках. Малоактивный образ жизни, чрезмерные нагрузки на позвоночник способствуют дегенерации дисков.

Боль в спине – одна из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. Это и первый, очень важный сигнал о возникновении дегенеративных патологических процессов в позвоночнике, таких как:

  • Протрузия межпозвоночного диска
  • Грыжа межпозвоночного диска
  • Стеноз позвоночного канала
  • Нестабильность позвоночника

Существующие методики лечения дегенеративных заболеваний позвоночника предполагали госпитализацию пациента, серьезные открытые нейрохирургические операции и длительные восстановительный период с последующим ограничением физической активности. Сегодня, достижения мировой нейрохирургии позволяют проводить лечение при помощи малоинвазивных процедур, которые мы выполняем в Центре инновационной хирургии позвоночника ЗАО «МЦК».

Определение

Альтернатива классическим операциям по удалению грыжи позвоночника.
Метод хирургического вмешательства, при котором через хирургический микроскоп, увеличивающий в несколько раз, более эффективно удаляется грыжа.

В последнее время безопасность и эффективность операции с помощью микроскопа очень выросла годаря малоинвазивным методам проведения операции, такими как малый разрез, оборудование и инструменты для защиты спинного мозга и нервов от повреждения. Рекомендуется пациентам, с отсутствием эффекта либо ухудшением состояния, несмотря на консервативного лечение в течении 4-6 недель, а также тем пациентам, коорым противопоказано эндоскопическое удаление грыжи.

Показания

  • грыжа межпозвоночного диска
  • Стеноз позвоночного канала
  • Стеноз позвоночного канала
  • компрессия нерва, вызванная остеофитом и утолщением желтой связки, дегенеративные изменения.
  • опухоли спинного мозга
  • задние спинномозговые гематомы или эпидуральный абсцесс.

Метод операции

  • 1.При проведении операции иногда применяется общая анестезия, но в большинстве случаев проводится эпидуральная анестезия, нижних конечностей.
  • 2.Разрез кожи размером 2 сантиметра, затем раздвигаются мягкие ткани и удаляются остистый отросток и дужка позвонка.
  • 3.С помощью хирургической дрели, удаляется дужка позвонка 1 см * 1 см, после чего происходит удаление желтой связки.
  • 4.После удаления желтой связки, проводится отделение грыжи и спинного мозга (нервных корешков), после чего грыжа диска удаляется.
  • 5.Кроме того, удаляя часть фасеточного сустава, тем самым расширяя пространство вокруг нервных корешков.
  • 6.Кровотечение останавливается с помощью термокаутера, далее вставляется дренажная трубка, накладывается шов..

Продолжительность операции

Около 1-2часа.

Сроки госпитализации

1 неделя

  • Ношение корсета в течение 1 месяца. Щадящий образ жизни.

Нуклеопластика. Суть метода, преимущества и недостатки!

1.Общие сведения

Грыжи межпозвонковых дисков – настоящий бич цивилизованного прямоходящего человека.

Хрящевые амортизирующие прокладки с герметичным желеобразным пульпозным ядром, – межпозвонковые диски, – природой предназначены для компенсации продольных нагрузок на позвоночник и обеспечения его гибкости (повороты, наклоны и т.п.). Однако в силу ряда причин и факторов риска, – к которым относится и прямохождение как таковое, – межпозвонковые диски обнаруживают тенденцию к протрузии, т.е. смещению с естественной позиции и выходу за диаметр позвоночного столба.

Когда такая грыжа ущемляется между соседними позвонками, пережатые и воспаленные нервные окончания реагируют интенсивной специфической болью, в результате чего человек в значительной степени утрачивает подвижность, работоспособность и качество жизни в целом.

Учитывая распространенность подобных проблем с позвоночником, в настоящее время предлагается широкий спектр псевдомедицинских услуг типа «массажа и мануальной терапии» (к слову, это совершенно разные методы, хотя в обыденном сознании они зачастую смешиваются), и число нейровертебрологических пациентов постоянно увеличивается еще и за счет лиц, имевших несчастье этими услугами воспользоваться.

С другой стороны, нельзя не признать, что лечение грыж межпозвонковых дисков действительно остается пока острой и актуальной проблемой. Радикальным решением служит открытая операция на позвоночном столбе, – которая, однако, очень сложна и всегда сопряжена со значительным риском (а в ряде случаев противопоказана), – тогда как консервативное лечение является паллиативом и нередко приносит лишь временное облегчение. Поэтому в медицине постоянно ведутся разработки методов, которые обладали бы эффективностью хирургического вмешательства при минимальном повреждении здоровых тканей, предельном сокращении всех рисков и кратчайшем реабилитационном периоде.

Такие малоинвазивные, как их называют, технологии на сегодняшний день являются приоритетным и наиболее перспективным направлением развития многих отраслей, – достаточно вспомнить возможности современных лапароскопических и эндоскопических вмешательств, которые еще пятьдесят лет назад показались бы фантастическими.

Чрескожная эндоскопическая нуклеопластика – один из таких методов, предназначенный для малоинвазивного устранения межпозвонковых грыж, разработанный сравнительно недавно и уже доказавший свою высокую эффективность: согласно публикуемым статистическим данным, терапевтический успех достигается в 70-80% случаев.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.

Суть метода

Корень «нуклео» в названии метода указывает на то, что воздействию подвергается пульпозное ядро межпозвонкового диска. Частично или полностью ядро разрушается или удаляется (слово «пластика» означает изменение) – таким образом, чтобы выпяченная часть диска могла втянуться обратно в межпозвонковое пространство. В проблемную зону чрескожным доступом, без каких-либо разрезов вводится длинная тонкая игла, через которую под рентген-контролем осуществляется микрохирургическое вмешательство, а затем удаляется отработанный биоматериал. Физическое воздействие может быть различным: практикуется холодноплазменная, радиочастотная, лазерная абляция, интервенционная дискотомия и т.п.

В зависимости от особенностей конкретного случая, такого рода операции выполняются амбулаторно или с очень коротким (1-2 дня) сроком стационирования, под местной седативной или эпидуральной анестезией, реже под общим наркозом. Как правило, назначают иммобилизирующий корсет или шейный воротник (определяется локализацией вмешательства) сроком на несколько дней. Выраженный терапевтический эффект достигается в некоторых случаях сразу же, но чаще болевой синдром редуцируется с полным восстановлением подвижности в течение 1-4 недель.

Посетите нашу страницу
Микрохирургия

3.Преимущества и недостатки

Отсутствие кровопотери и рубцов, необходимости в длительной госпитализации и общем наркозе; минимальный риск интра- и постоперационных осложнений; возможность осуществления пластики на нескольких дисках за одну процедуру; сохранение естественной механики позвоночника (тело диска остается на месте, операция производится лишь на ядре), – все это относится к неоспоримым преимуществам нуклеопластики.

Недостатки

Любая методологическая разновидность нуклеопластики требует самого тщательного лабораторного и инструментального (прежде всего, МРТ) обследования пациента, высокой квалификации хирургической бригады и первоклассной оснастки в клинике, учета всех индивидуальных факторов (имеется ряд противопоказаний). Несоблюдение этих основных условий чаще всего и приводит к осложнениям и терапевтическим неудачам (либо к частичному успеху там, где он мог бы быть полным). Собственно осложнения, – в виде инфицирования диска или асептического его воспаления, повреждения кровеносных сосудов или проводниковых нервов, – встречаются очень редко; основную часть «неудачных» 20% составляют именно случаи неразрешенной или не полностью разрешенной клинической проблемы.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

4.Противопоказания

Операция теряет смысл, если разрушено фиброзное кольцо вокруг ядра. Не производится нуклеопластика и при грыжах значительных размеров, наличии инфекции, смещении позвонков, обострениях хронических заболеваний. К противопоказаниям относятся также опухоли ассоциированных с позвоночником структур, стеноз канала и ряд других факторов, которые должны обязательно учитываться (относительным противопоказанием является, в частности, пожилой возраст с неизбежными для него дегенеративно-дистрофическими изменениями тканей).

Межпозвоночная грыжа диска. Прошло четыре года после операции по удалению межпозвонковой грыжи дисков

Межпозвоночная грыжа дисков через четыре года после операции

Ну вот и прошло четыре года после последней, я надеюсь, операции по удалению межпозвоночной грыжи дисков. Что в итоге? О чем можно сказать по прошествии четырех лет? Какие выводы можно сделать?

Давайте посмотрим.

Главное, что я понял — быстрого избавления от последствий межпозвонковой грыжи диска не бывает. Более того, существует очень большой риск неудачной операции, а также возможны побочные эффекты и различные  осложнения, так как данная операция по удалению межпозвоночной грыжи диска очень и очень сложна, каким бы способом она ни была произведена. Я на протяжении всего послеоперационного периода общался с больными, которые имеют межпозвоночные грыжи дисков в различных областях позвоночника. Я не знаю никого кто бы сделал операцию, а потом бегал и не вспоминал про свою межпозвонковую грыжу дисков. Я говорил с больными в больницах, так как лежал каждый год на реабилитации, мне много пишут по поводу межпозвонковых грыж, так что есть с чем сравнивать.

В нашей стране вообще отсутствует институт реабилитации после операции по удалению межпозвоночной грыжи диска. Я все больше и больше убеждаюсь в том, что реабилитация — это больше половины успеха при удачной операции по удалению грыжи дисков. Вашему организму и вашему позвоночнику нужно правильное восстановление, образ жизни должен поменяться очень сильно. Такому должны учить опытные врачи по реабилитации. В развитых странах именно так и происходит, в нашей же стране пока реабилитация находится в зачаточном состоянии. Так что реабилитация после операции по удалению межпозвонковой грыжи диска — это наша с Вами забота, то есть больные сами должны позаботиться о себе после подобной операции. Тут уж кто на что горазд. Единой системы, к сожалению, пока нету.

Моя межпозвоночная грыжа дисков с близкого расстояния через четыре года после операции

Межпозвоночная грыжа диска — очень серьезное заболевание, с которым придется жить. А вот как жить — это уже зависит,опять же, от нас с Вами. Необходимо много терпения, силы воли, необходим определенный запас оптимизма для того, чтобы  быть готовым к длительному лечению и реабилитации.

Победить Межпозвоночную грыжу диска можно! Это сложно, но можно. После двух операций по удалению межпозвоночной грыжи дисков у меня опят грыжа на том же месте (она вылезла почти сразу после повторной операции), но она меня не беспокоит. Я веду нормальный образ жизни, ни на минуту не забывая про мою межпозвоночную грыжу диска, и постоянно занимаюсь мероприятиями, которые не дают ухудшаться моему самочувствию.

Далее. Про саму операцию. Операция по удалению межпозвоночной грыжи диска — это самая крайняя мера! Если можно не делать данную операцию — лучше ее не делать. Не надейтесь, операция по удалению межпозвоночной грыжи диска не принесет моментального избавления от боли, от дискомфорта.

Есть различные способы, которые позволяют победить межпозвоночную грыжу диска, но они не такие быстрые и радикальные, как операция по удалению межпозвоночной грыжи дисков. Однако, есть шанс сохранить здоровье и не прибегать при этом к серьезному вмешательству в Ваш организм.

Я публикую две фотки моего рубца от двух полосных операций по удалению межпозвоночной грыжи дисков. Так выглядит шрам через четыре года после операций по удалению межпозвоночной грыжи дисков.  Так, кому интересно.

Всем удачи, терпения, здоровья, силы духа и огромного оптимизма! До встречи, пишите мне.

Поделиться ссылкой:

Эффективность нуклеопластики, применяемой при хронической корешковой боли

Резюме

История вопроса

За последние несколько десятилетий наблюдается общая тенденция к сокращению и минимизации хирургического лечения хронической боли в спине, так как открытая операция приводит к осложнениям при небольших размерах диска грыж вместо достижения ожидаемого успеха. Внимание было сосредоточено на чрескожной нуклеопластике из-за ограниченного успеха других минимально инвазивных методов, а также из-за связанных с ними осложнений.Однако в англоязычной литературе было немного исследований с периодом наблюдения более 1 года.

Материалы/Методы

Пациенты с хроническими грыжами дисков, имеющие более выраженную корешковую боль в ногах, которые не реагировали на неинвазивные методы лечения и для которых открытая хирургия не была вариантом, были отобраны для применения чрескожной нуклеопластики. После вмешательства пациенты были проспективно опрошены независимым врачом относительно боли, физического улучшения и удовлетворенности операцией через 1, 6, 12 и 24 месяца.Боль оценивали с помощью ВАШ, а физическое улучшение оценивали на основе индекса инвалидности Освестри.

Результаты

Среднее значение ВАШ, составлявшее 8,7±1,1 до процедуры, через 24 месяца наблюдения составило 3,4±1,9. При последнем осмотре 87,5% пациентов сообщили об уменьшении боли на 30% и более. В то время как оценки Освестри были 76,1±10,2 в начале, они снизились до 33,9±14,9 в конце 2 лет. Процент тех, кто отметил «хорошее» и «отличное» удовлетворение, составил 66% (23 человека) при последнем наблюдении.

Выводы

Хотя еще раз показано, что нуклеопластика является безопасным методом, также показано, что его эффективность сохраняется по прошествии 2 лет.

Ключевые слова: Чрескожная нуклеопластика, хроническая боль в спине, радикулопатия, декомпрессия диска

Актуальность темы

Боль в пояснице, вызывающая тяжелую заболеваемость в обществе, является одной из основных причин обращения к врачу [1,2]. В промышленно развитых обществах 80% людей хотя бы раз в жизни испытывают приступ боли в пояснице [3–5].В то время как большинство этих приступов проходят при умеренном отдыхе, медикаментозном лечении и физических упражнениях, 10% становятся хроническими [6,7]. Боль в пояснице, которая становится хронической, является важной проблемой здравоохранения, которая создает тяжелое экономическое бремя, поскольку приводит к потере рабочей силы наряду с высокими затратами на лечение [8]. Соответственно, медицинские работники прилагают серьезные усилия для решения этой проблемы.

Несмотря на то, что в поясничной области есть несколько областей, которые могут вызывать боль, одной из наиболее частых причин боли является грыжа межпозвонкового диска, которая сдавливает нервные корешки и вызывает боль [9].Хотя истинная причина неизвестна, считается, что в этой ситуации играют роль механические и воспалительные механизмы [10]. Mixter и Barr [11] четко описали взаимосвязь между грыжей диска и ишиасом в своей статье, опубликованной в 1934 г. Успешные результаты, зарегистрированные при традиционной дискэктомии, проведенной методом открытой хирургии, также подтвердили эту взаимосвязь. К сожалению, наряду с успехом метода открытой хирургии сообщалось о ряде осложнений [12–16].Осложнения включают рецидив грыжи, синдром неудачной операции на позвоночнике, который приводит к эпидуральному фиброзу, общие проблемы, такие как длительное пребывание в больнице, осложнения, связанные с общей анестезией, и инфекции. В 1987 г. Уильямс сообщил в своем исследовании, в котором были опубликованы серии микродискэктомий, что клинически успешные результаты не зависят от удаленного материала диска [7]. Carragee и коллеги [17] заявили, что процент успеха при небольших, нефрагментированных грыжах диска при открытой операции ниже, чем при больших, фрагментированных грыжах диска без локализации.Было замечено, что успешные результаты не зависят от количества удаленного материала диска, что направило исследователей к минимально инвазивным методам, таким как чрескожная декомпрессия диска [10,18]. Peul и соавт. через 1 год не выявили различий между микродискэктомией и консервативным лечением [19].

Методы чрескожной декомпрессии диска основаны на том принципе, что небольшое количество жидкости, удаляемой из диска, приводит к непропорционально значительному снижению внутридискового давления [18].Таким образом, будет снято давление на нерв и устранены корешковые боли в ногах [3,18,20]. Методы чрескожной декомпрессии диска, такие как хемонуклеолиз, ручная декомпрессия диска, автоматическая декомпрессия диска и лазерная дискэктомия, вызывают интерес в течение последних 40 лет и серьезно развиваются. Внедрение этих методов было ограничено, так как некоторые из них громоздки, дороги и требуют полного оборудования, а также имеют противоречивые результаты и различные осложнения [21-23].

Чрескожная нуклеопластика (ЧН) — это метод, при котором декомпрессия диска обеспечивается за счет контролируемого испарения студенистого ядра с использованием радиочастотной энергии [24]. Предполагается, что механизм клинической эффективности процедуры ПП заключается в том, что ПП изменяет экспрессию воспалительных цитокинов, таких как ИЛ-3, что может быть связано с механизмами обезболивания и восстановительной реакции в диске [25,26]. Важнейшим преимуществом этого метода является простота, короткий срок применения, относительно низкая стоимость и безопасность.Хотя ПП широко применяется, немногие исследования продемонстрировали долгосрочную эффективность этого метода.

Целью этого проспективного исследования с 2-летним наблюдением было подтверждение гипотезы об эффективности ПП в облегчении боли у пациентов с хронической корешковой болью. В англоязычной литературе имеется несколько исследований с периодом наблюдения более 1 года.

Материалы и методы

Дизайн и участники

После получения одобрения Институционального наблюдательного совета исследование проводилось амбулаторно в Центре боли Университетской больницы в период с июня 2005 г. по декабрь 2008 г.После того, как все пациенты были проинформированы в устной и письменной форме о заявке на ПП и проведении исследования, было получено их письменное согласие на принятие заявки и участие в исследовании. Дизайн исследования был проспективным, неконтролируемым и нерандомизированным, с периодом наблюдения 2 года. Критерии включения и исключения пациентов определялись в основном в соответствии с инструкциями Sharps и Isaac [7].

В качестве критериев включения пациентов использовались: 1) возраст моложе 60 лет, согласие на практику ПП и участие в исследовании; 2) грыжа поясничного отдела позвоночника с преимущественно односторонней болью в ноге; 3) отсутствие ответа на неинвазивные консервативные методы лечения, такие как медикаментозное лечение, отдых, лечебная физкультура, применявшиеся не менее 6 недель в течение последних 6 месяцев; 4) сохраненная высота диска более 70%; и 5) наличие одноуровневой грыжи менее 6 мм и менее одной трети сагиттального радиуса позвоночного канала на МРТ-изображениях (МРТ), сделанных в течение последних 6 месяцев.

Критериями исключения являлись: 1) пациенты, не давшие согласия на участие в исследовании и вмешательстве; 2) боли в спине больше, чем в ногах; 3) наличие в анамнезе открытой операции или чрескожного вмешательства на запланированном уровне ПП; 4) наличие более 1 грыжи разного уровня; 5) наличие неудерживаемых выдавленных или секвестрированных грыж размером более 6 мм на МРТ; 6) наличие опухоли, спондилолистеза и нестабильности позвоночника; 7) наличие общих противопоказаний, препятствующих проведению инвазивного процесса, таких как геморрагический диатез, известная аллергия на используемые материалы в анамнезе, психологическое расстройство, системная инфекция или локальная инфекция в зоне вмешательства.

Процедура

Все процедуры выполнялись под местной анестезией под рентгеноскопическим контролем С-дуги. После однократного внутривенного введения 1 г цефазолина натрия с профилактической целью пациенты укладывались на рентгеноскопический стол в положении лежа под стандартным наблюдением. После подкладки под живот подушки для выпрямления поясничного лордоза область вмешательства обрабатывали йодсодержащим антисептическим раствором и драпировали с соблюдением правил стерильности. Целевая точка была достигнута путем перевода С-дуги в наклонное положение.После того, как концевые пластинки позвонков были проведены в 1 линию, целевой диск был проколот 17 G 6-дюймовой интродьюсерной иглой типа Кроуфорда (ArthroCare, Саннивейл, Калифорния, США). С помощью передне-задней и боковой визуализации кончик иглы удерживался в месте соединения фиброзного кольца и студенистого ядра. Затем в интродьюсерную иглу помещали Perc-DLE SpineWand (ArthroCare, Саннивейл, Калифорния, США) и продвигали до тех пор, пока внутренняя поверхность фиброзного кольца не оказалась на противоположной стороне. Процесс был завершен путем создания в общей сложности 6 каналов в положениях 12, 2, 4, 6, 8 и 10 часов посредством абляции-коагуляции в ядре круговыми движениями.После операции пациентов отправляли в послеоперационную палату, где они оставались в течение 4 часов. Пациенты, у которых на этом этапе оценивались только ранние осложнения, затем выписывались с рекомендациями. В послеоперационном периоде больным разрешалось ходить, сидеть и стоять без ограничений, а через 3–4 дня возвращаться к легкой и умеренной работе. Пациентов просили не носить более 4 кг в течение 2 недель. Им сказали, что через 2 недели они также могут начать легкие упражнения на растяжку дома.

Критерии исхода

Независимый врач, не участвовавший в исследовании, задавал пациентам вопросы об их боли, физическом функциональном состоянии и удовлетворенности пациентов в предоперационном периоде и после операции через 1, 6, 12 и 24 месяца. В то время как боль оценивалась по ВАШ (визуально-аналоговой шкале, где 0 — отсутствие боли, 10 — самая сильная боль), физическое состояние оценивалось в соответствии с индексом инвалидности Освестри (ODI) [27]. Удовлетворенность патентом оценивалась следующим образом: 1 – неудовлетворительно, 2 – средне, 3 – хорошо, 4 – отлично.Кроме того, для анализа была собрана информация о возрасте, поле, уровне и стороне грыжи, а также продолжительности боли.

Положительный посттерапевтический результат для пациента определяли как снижение предоперационных показателей по ВАШ и ODI не менее чем на 30%.

Статистический анализ

Все данные были проанализированы с использованием статистического пакета SPSS версии 15.0 для Windows и Medcalc версии 10.3.0.0 для Windows. Повторные измерения Параметрический тест ANOVA для повторных измерений использовался для оценки улучшения показателей ВАШ и ODI как до, так и после процедуры.Когда тест повторных измерений ANOVA показал статистическую разницу, мы использовали t-критерий для парных выборок с поправкой Бонферонни для выполнения попарных сравнений. Мы использовали независимый t-критерий для изучения влияния пола и стороны тела на результаты, а также корреляционный и регрессионный анализ для анализа корреляции между изменениями показателей ВАШ и продолжительностью боли, а также между изменениями показателей ВАШ и возрастом. P <0,05 считалось статистически значимым во всех анализах.Данные выражали как среднее значение ± стандартное отклонение.

Результаты

Характеристики пациентов

В общей сложности 56 пациентов последовательно получали ПП. Двум из этих пациентов нуклеопластика не принесла пользы, несмотря на технически успешные процедуры, а 1 из этих пациентов была подвергнута открытой микродискэктомии после последующего наблюдения на 6-м месяце. Другой больной был взят на ту же операцию после контрольного осмотра на 12 -м месяце. Четыре из 56 пациентов выбыли из исследования в течение периода наблюдения.Один из этих пациентов был потерян через 6 900 67 900 68 месяцев после ПП, 1 – через 12 900 67 900 68 месяцев, а еще 2 – через 24 900 67 900 68 месяцев. Средний возраст составил 40±10,7 лет (от 18 до 59 лет), 30 пациентов (53,6%) были женщинами. У всех больных боли в ногах были сильнее болей в спине. Средний болевой период составил 14,6±8,5 мес (от 6 до 36), декомпрессия применялась в основном на уровне L4-L5 (58,9%). Демографические данные приведены в .

Таблица 1

Демографические характеристики пациентов.

3 Обработанные уровни
Возраст (лет) Среднее ± SD 40 ± 10.7
18-59
гендер Всего 56
женщин (%) 30 (53,6%)
мужчины N (%) 26 (46,4%)
Продолжительность боли (месяцы) среднее значение ± SD 14,6 ± 8,5
Диапазон 6–36
Боковая Правая N(%) 22 (39.3%)
(%) 34 (60,7%)
L1-L2 N (%) 1 (1,8%)
L2-L3 N(%) 3 (5,4%)
L3–L4 N(%) 9 (16,1%)
L4–L5 N(%) 33 (908,9%) L5-S1 N(%) 10 (17,8%)

Выраженность боли в ноге

Средний балл по ВАШ у пациентов до операции составил 8.7±1,1 и снизился до 3,5±1,7 через 1 месяц ( P <0,001). Оценка по ВАШ через 6, 12 и 24 месяца составила 4,7±1,9 ( P <0,001), 4,6±1,7 ( P <0,001) и 3,4±1,9 ( P <0,001) соответственно (и ). Через 24 месяца 87,5% пациентов сообщили об уменьшении боли более чем на 30% (1). Мы рассчитали процент улучшения по ВАШ от исходного уровня до 2 лет как 60,9%. Такие факторы, как возраст ( P =0,501), пол ( P =0,526) и сторона ( P =0).839) не оказывал значимого влияния на ВАШ через 24 месяца, но наблюдалась отрицательная корреляция с продолжительностью боли (коэффициент корреляции r=-0,4741, P =0,0005). Кроме того, мы обнаружили положительную корреляцию среди пациентов в снижении показателей ВАШ и ODI на 24 мес по сравнению с исходным периодом (коэффициент корреляции r=0,9088, P<0,0001).

Изменения средних показателей по ВАШ и ODI в периоды наблюдения. ВАШ, визуальная аналоговая шкала; ODI, индекс инвалидности Освестри.* Статистически значимое снижение по ВАШ и ODI.

График, показывающий процент пациентов, сообщивших о снижении показателей ВАШ и ODI на ≥30% через 1, 6, 12 и 24 месяца наблюдения. ВАШ, визуальная аналоговая шкала; ODI, индекс инвалидности Освестри.

Таблица 2

Попарные сравнения показателей ВАШ и ODI.

6

9 40

9 5.4

31.4-39.8
Коэффициенты Средняя разница Станд. Ошибка P * * 3 95% CI * *
VAS Базовый уровень VAS 1 месяц 5.2 0.2 0.2 <0.0001 4.8-5.6
VAS 6 месяцев 0.2 <0.0001 3.5-4.5
VAS 12 Месяцы 4.1 0.3 0.3 <0.0001 3.5-4.6
VAS 24 месяца 0.3 <0.0001 4.8-6.0
ODI базовый ODI 1 месяц 42,0 15,7 <0,0001 37.8-46.2
ODI 6 месяцев 35,6 15,6 <0,0001
ОДИ 12 месяцев 35,1 16,7 < 0,0001 30.5-39.7
24 ОДИ месяцев 43.4 18,0 <0,0001 38,3–48,5

Физическая функция

Улучшение физической функции оценивали с помощью ODI. Средний начальный балл составил 76,1±10,2, а на первом контроле после процедуры он был определен как 34,1±14,8 ( P <0,001). Средние значения ODI составили 40,8±15,2 ( P <0,001), 41,4±13,5 ( P <0,001) и 33,9±14,9 ( P <0,001) через 6, 12 и 24 месяца соответственно (и ). .Доля пациентов, сообщивших об улучшении показателей ODI более чем на 30 %, составила 82,1 % через 24 месяца (2). Мы рассчитали процент улучшения ODI от исходного уровня до 2 лет как 55,4%. Когда контроль через 24 месяца был взят в качестве эталона, у 48 из 56 пациентов (85,7%) наблюдалось улучшение их физической функции по сравнению с исходным значением.

Удовлетворенность пациентов

При оценке уровня удовлетворенности пациентов по 4-балльной шкале удовлетворенности пациентов процент тех, кто поставил оценку «хорошо» и «отлично», составил 66% (23 человека) при последнем осмотре.

Осложнения

Все приложения были успешно реализованы без каких-либо затруднений. Никаких ранних или поздних осложнений, таких как дисцит, повреждение нервов или кровотечение, вызванное аппликациями PN, у пациентов не наблюдалось.

Обсуждение

Одной из наиболее важных структур, вызывающих боль в спине, являются межпозвонковые диски, расположенные между двумя телами позвонков. Межпозвонковые диски, играющие важную роль в механическом переносе нагрузки на поясницу, состоят из 2 частей.Наружная часть с толстой структурой называется фиброзным кольцом, а внутренняя часть структуры с гелеобразной консистенцией называется студенистым ядром. Студенистое ядро, отвечающее за 72 % осевой нагрузки на диск, состоит на 70–90 % из воды. Здесь наиболее важной опорой является протеогликан в студенистом ядре [1]. Долговечность межпозвонкового диска зависит от обмена жидкости и баланса синтеза и распада протеогликанов в матрице. Когда эти компоненты уменьшаются, осевая нагрузка передается на фиброзное кольцо и задние элементы позвонка.Соответственно, в этой ситуации неизбежны трещины и грыжи кольца [28].

Грыжи могут быть в виде выпячивания, выпячивания, экструзии и секвестрации. В то время как открытая хирургия является лучшим вариантом для экструзии и секвестрации, было замечено, что открытая хирургия не является хорошим вариантом для изолированных протрузий [17]. Если принять во внимание осложнения, которые развиваются из-за открытой операции, общая тенденция была к редукционизму и минимализму в хирургии позвоночника.Играют роль многие факторы, такие как стремление хирурга уменьшить осложнения, связанные с операцией, осведомленность пациента о новых методах лечения и развитии новых технологий [29].

Все методы чрескожной декомпрессии основаны на том принципе, что небольшое уменьшение объема диска, который является закрытой областью, приведет к значительному снижению давления в диске. Методы чрескожной декомпрессии дисков были впервые использованы в 1963 году с хемонуклеолизом, разработанным Смитом.В этом методе химопапаин, который является протеолитическим ферментом, вводится чрескожно в диск, и ядро ​​растворяется ферментативным способом. К сожалению, при хемонуклеолизе были выявлены тяжелые осложнения, успешность которых первоначально была показана в двойных слепых рандомизированных исследованиях на уровне около 80%. Важнейшими осложнениями являются анафилактический шок, а также парезы и плегии, развивающиеся из-за неконтролируемого распространения фермента, отдаваемого в спинной мозг, дуральный мешок и спинномозговые корешки.От этого метода отказались, поскольку причиняемый ущерб превышает пользу [7,18,21,30].

Чрескожная дискэктомия впервые была выполнена Hijikata в 1975 г. За этим методом с 68% успеха последовала чрескожная автоматическая поясничная дискэктомия, разработанная Onik и Maron в 1984 г.; однако это последнее приложение не было востребовано из-за его высокой стоимости и громоздкого оборудования [7,29,31].

Дискэктомия с применением дискового лазера была впервые применена Choy в 1987 г., и было сообщено о 75% успешных результатах.Однако у него есть несколько недостатков, таких как дорогостоящее оборудование, невозможность визуализировать кончик светового луча при рентгеноскопии, возможность повреждения позвоночника, сильная интраоперационная боль, послеоперационная боль и спазм в пояснице [7,21,31].

Метод PN, представленный в 2000 году, является относительно новым методом, в котором уменьшение объема обеспечивается за счет испарения в зависимости от молекулярной деградации в диске с использованием радиочастотной энергии. Благодаря этому применению, которое определяется как контролируемая абляция (коблация), происходит уменьшение объема диска всего на 1 мл [32].Ткани, удаленные традиционными методами, на самом деле также приводят к небольшому снижению степени выпячивания диска, однако это приводит к потере высоты диска и запускает его дегенерацию, в то время как удаление лишь небольшой части диска с помощью PN предотвращает развитие прогрессирующей дегенерации диска [10]. ]. Исследования, проведенные на трупах свиней, показывают, что PN не вызывает явной термической травмы в окружающем фиброзном кольце, концевых пластинках позвонков, спинном мозге или нервных корешках [33]. В 2007; однако сообщалось о развитии эпидурального фиброза после нуклеопластики [34].Другое исследование, проведенное на человеческих трупах, показало, что летальное термическое повреждение может развиться за пределами студенистого ядра из-за неправильного размещения радиочастотного датчика [35], но другие исследования показали, что ПП было безопасным с очень небольшим риском осложнений [33–36].

Во многих исследованиях [7,10,18,21,28,31] ученые изучали влияние ПП на дискогенную боль, независимо от того, сопровождается она корешковой болью или нет. Критический вопрос, который необходимо решить на этом этапе, заключается в том, какой тип боли в спине PN обеспечит эффективное лечение.Систематический обзор, опубликованный в 2009 г., иллюстрирует доказательства уровня II-3 для PN при лечении боли в ногах. Тем не менее, этот обзор также показал, что не было доступных доказательств для PN в лечении аксиальной боли в пояснице [37]. Мирзай и др. [38] придерживались того же мнения и утверждали, что открытая хирургия при дискогенной боли была бы лучшим вариантом.

Применение ПП вызывает потерю около 1 мл объема студенистого ядра из-за разрушения ткани, денатурации и сокращения коллагена. Считается, что регрессия развивается при выпячивании и протрузии за счет упомянутой выше потери объема.Тем не менее, исследование, опубликованное Calisaneller et al. [39] в 2007 г. продемонстрировали, что при повторном МРТ через 24 часа после ПП не было выявлено никаких положительных или отрицательных изменений. Однако Масала и соавт. [31] подчеркнули, что улучшение регистрировалось параллельно с клиническим выздоровлением в 80% контрольных МРТ, повторенных через 1 год после ПП.

Пациенты с изолированной дискогенной болью в спине, не сопровождающейся корешковой болью в ногах, были исключены из исследования. Мы считаем, что ПП более эффективно при корешковых болях, поэтому в исследование были включены только пациенты с грыжами дисков, сопровождающимися корешковыми болями.Пациенты старше 60 лет не были включены в наше исследование, поскольку пожилой возраст делает предрасположенность к дегенерации диска и может снизить вероятность пользы от ПП. Из-за наших строгих критериев исключения и включения средние баллы по ВАШ у наших пациентов снизились с 8,7±1,1 до 3,4±1,9 через 24 месяца. Кроме того, доля наших пациентов, сообщивших об уменьшении боли на ≥30%, составила 87,5% при последнем осмотре. Статистически значимые результаты были также зарегистрированы в баллах ODI, используемых для оценки физического восстановления.В то время как средний балл ODI наших пациентов до процедуры составлял 76,1±10,2, он снизился до 33,9±14,9 через 2 года. При последнем контроле у ​​48 из 56 пациентов (85,7%) зафиксировано улучшение физических функций по сравнению с исходными значениями.

В исследовании, сравнивающем чрескожную эндоскопическую лазерную дискэктомию (PELD) с хемонуклеолизом (CN) и автоматизированной чрескожной поясничной дискэктомией (APLD), 300 пациентов наблюдались после операции в течение 1 года, с физическим осмотром, послеоперационной обзорной рентгенографией пояснично-крестцового отдела позвоночника, КТ, МРТ и анкета самооценки.Из пациентов в группе PELD 68% оценили результат как отличный или хороший и 23% как удовлетворительный; соответствующие цифры были 55% и 27% в группе CN и 48% и 32% в группе APLD. Девять процентов пациентов в группе PELD перенесли открытую микродискэктомию или страдали от болей в спине с ишиасом, по сравнению с 18 % в группе CN и 20 % в группе APLD. В нашем исследовании процент пациентов, отметивших «хорошо» и «отлично», составил 66% (23 человека) при последнем осмотре [40].PN может быть столь же эффективным, как PELD, но более эффективно, чем CN и APLD. Будущие исследования должны быть направлены на сравнение долгосрочных результатов различных методов чрескожной декомпрессии, включая PN.

Ограничения этого исследования заключаются в том, что оно не было РКИ, в него было включено относительно небольшое количество пациентов, а последнее последующее наблюдение не проводилось с контрольной МРТ. Тем не менее, мы считаем, что преимуществом этого исследования является длительный период наблюдения.

Эффективность коблационной нуклеопластики при протрузии поясничного межпозвонкового диска при двухлетнем наблюдении

Int Orthop.2011 ноябрь; 35 (11): 1677–1682.

, , , , , , , , и

Hui ZHU

Департамент ортопедии ZHU

, вторая дочерняя больница Советского университета, 1055 Sanxiang Road, Suzhou, Jiangsu, 215004 Народная Республика Китай

Xiao-Zhong Zhou

Отделение ортопедии, Вторая дочерняя больница Университета Сучжоу, 1055 Sanxiang Road, Сучжоу, Цзянсу, 215004 Китайская Народная Республика

Mao-Hua Cheng

Отделение ортопедии, Вторая дочерняя больница Университета Сучжоу, 1055 Sanxiang Road, Сучжоу, Цзянсу, 215004 Китайская Народная Республика

Йи-Синь Шэнь

Отделение ортопедии, Вторая дочерняя больница Университета Сучжоу, 1055 Sanxiang Road, Сучжоу, Цзянсу, 215004 Китайская Народная Республика

Qi-Rong Dong

5 Отделение ортопедии, Вторая дочерняя больница Университета Сучжоу, 1055 Sanxiang Road, Suzhou, Jiangsu, 215004 человек Китайская Республика

Отделение ортопедии, Вторая дочерняя больница Университета Сучжоу, 1055 Sanxiang Road, Suzhou, Jiangsu, 215004 Китайская Народная Республика

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 7 декабря 2010 г.; Принято 21 декабря 2010 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Цель

Цель этого исследования заключалась в оценке долгосрочной эффективности в течение двух лет последующего наблюдения лечения кобляционной нуклеопластикой протрузии поясничного межпозвонкового диска.

Методы

Были проанализированы 42 случая протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника с помощью кобляционной нуклеопластики с последующим наблюдением в течение двух лет. Купирование болей в пояснице, ногах и онемения после операции оценивали по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ).Функцию нижних конечностей и повседневную жизнь пациентов оценивали по индексу инвалидности Освестри (ODI).

Результаты

Операции выполнены успешно во всех случаях. У трех пациентов был рецидив в течение недели после процедуры. Оценка 42 пациентов показала значительное улучшение по ВАШ: боль в спине у 66,2%, боль в ногах у 68,1% и онемение у 85,7% через неделю после операции; 53,2%, 58,4%, 81,0% на один год; и 45,5%, 50,7%, 75,0% при двухлетнем наблюдении.Через неделю после операции у всех больных наступило явное улучшение, но тенденция уменьшилась. До операции среднее значение ODI составляло 68,2 ± 10,9%. Значение через одну неделю составило 28,6 ± 8,2%; однолетний на 35,8 ± 6,5%; и двухлетних на 39,4 ± 5,8%.

Заключение

Коблационная нуклеопластика может иметь удовлетворительные клинические результаты при лечении протрузии поясничного межпозвонкового диска в течение двух лет наблюдения, но долгосрочная польза все еще нуждается в подтверждении.

Введение

Выпячивание межпозвонкового диска в поясничном отделе часто встречается в ортопедии и обычно приводит к потере качества жизни.Консервативная терапия, малоинвазивные вмешательства, интеграционная и нефузионная хирургия дают хорошие результаты, но их ограничения очевидны. Консервативная терапия, включающая постельный режим, ношение корсета, лечебную физкультуру, введение анальгетиков и эпидуральное введение стероидов, дает лучшие результаты, чем фузионная хирургия при некорешковых болях в пояснице с распространенными дегенеративными изменениями [1]. Но в тяжелых случаях консервативное лечение малоэффективно. Дискогенную боль в нижней части спины лечили хирургическим путем на протяжении веков, но хирургическое вмешательство не приносило значительных результатов до тех пор, пока Mixter и Barr [2] не приносили значительных результатов.Обычные операции на дисках включают дискэктомию при радикулопатии из-за грыжи поясничного диска, декомпрессивную ламинэктомию при симптоматическом стенозе позвоночника с дегенеративным спондилолистезом или без него и спондилодез при нерадикулярной боли в пояснице с дегенеративными изменениями. Хотя известно, что дискэктомия и/или спондилодез эффективны для немедленного облегчения боли в спине, долгосрочные результаты были менее благоприятными [3, 4]. При некорешковых болях в пояснице или у пациентов без серьезного неврологического дефицита польза и риск хирургического вмешательства менее очевидны.Кроме того, разница в удовлетворительных результатах операции на поясничном диске заметна и колеблется от 56% до 92% [5]. Общим недостатком хирургии диска является потеря части или большей части функций позвоночника, что приводит к возможному ускорению дегенерации диска [6-8].

В последние годы наблюдается постепенный переход к менее инвазивным методам лечения протрузии поясничного межпозвонкового диска. К ним относятся люмбальный химопапаиновый хемонуклеолиз (LCC) [9], автоматизированная чрескожная поясничная дискэктомия (APLD), чрескожная лазерная поясничная дискэктомия (PLLD) [10], внутридисковая электротермическая аннулопластика (IDET), микроэндоскопическая дискэктомия (MED) [11] и совсем недавно, минимально инвазивная ядерная декомпрессия, известная как нуклеопластика.

Пролапс, протрузия или грыжа поясничного диска составляют менее 5% всех проблем с поясницей, но являются наиболее распространенными причинами боли в нервных корешках. Было показано, что LCC, APLD, PLLD и MED снижают давление на поясничный межпозвонковый диск. Но каждое лечение имеет свои ограничения, и показатели успеха значительно различаются. LCC начался в 1964 году [12] и имеет долгосрочный показатель успеха от 66% до 88%. Тем не менее, LCC имеет потенциальный риск паралича, вторичного по отношению к поперечному миелиту, и уровень анафилаксии оценивается как 0.3–0,5% [12]. APLD, впервые предложенная в 1984 году, считается безопасной процедурой локализованной грыжи диска. Но для пациентов в группе без фрагментов частота рецидивов достигает 38% [13]. PLLD представляет собой лазерную систему, вводимую иглой в студенистое ядро. Показатели успеха варьируются от 63% до 89%, при этом обезболивание длится более 12 лет. Но осложнения нередки, в том числе умеренная или сильная интраоперационная боль, боль в пояснице и спазм после операции [14]. Основными недостатками IDET были ее сомнительная эффективность, время, необходимое для введения проволоки, и интраоперационная боль, которую пациенты испытывали во время процедуры, когда фиброзное кольцо нагревалось [15].При МЭД при увеличении изображения через операционный микроскоп глубокие структуры можно увидеть более четко, что снижает риск повреждения нервных корешков. Но остается неясным, обеспечивает ли МЭД лучшие клинические результаты, чем обычные процедуры [16].

Совсем недавно была введена кобляционная нуклеопластика, минимально инвазивный метод лечения пациентов с дегенерацией межпозвонкового диска. Основанная на технологии коблации с использованием биполярной радиочастотной энергии, она применяется при лечении заболеваний позвоночника с 2000 года.С тех пор сообщалось о ряде проспективных и ретроспективных исследований, показывающих удовлетворительные клинические результаты коблационной нуклеопластики [15, 17]. Однако все они были краткосрочными с последующим наблюдением менее одного года. В этом исследовании оценивалась эффективность более длительного наблюдения в течение двух лет после лечения кобляционной нуклеопластикой протрузии поясничного межпозвонкового диска.

Методология

В 2008 году в университетской больнице методом кобляционной нуклеопластики было пролечено 42 пациента.Сбор данных был ретроспективным. Все пациенты страдали хронической болью в спине с болью в ногах или без нее и получали строго комплексную неоперативную терапию в течение шести месяцев до нуклеопластики. Критерии включения включали дискогенную боль в пояснице, подтвержденную дискографией, сохранение высоты диска не менее 50%, дискографию, подтверждающую конкордантную боль на каждом предполагаемом уровне, и наличие протрузии диска на МРТ (рис. ). Критерии исключения: спинальный стеноз на МРТ, протрузия диска, занимающая более трети канала, ранее оперированные сегменты, выраженный неврологический дефицит, опухоль позвоночника или инфекционные заболевания.

Т2-взвешенная МРТ, показывающая ограниченную протрузию диска L4–L5 в сагиттальной и горизонтальной плоскостях

Регистрировали возраст, пол и рабочий статус всех пациентов. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) была принята для оценки облегчения болей в пояснице, ногах и онемения. Индекс инвалидности Освестри (ODI) использовался для оценки функции нижних конечностей и повседневной жизни пациентов.

Средний возраст пациентов составлял 39,8 лет (диапазон от 21 до 56 лет) с гендерным распределением: 13 женщин и 29 мужчин.Пять (11,9%) пациентов страдали только хронической болью в спине, семеро (16,7%) – иррадиирующей болью в ногах, остальные (71,4%) – хронической болью в спине, связанной с иррадиирующей болью в ногах. В тесте с поднятием прямой ноги 18 пациентов были положительными, и все они были отрицательными в укрепляющем тесте. Одноуровневая компрессия диска присутствовала у 32 пациентов (76,2%), а многоуровневая компрессия – у 10 пациентов (23,8%). Уровни, затронутые протрузией диска, были следующими: L4–L5 у 32 пациентов, L5–S1 у 15 пациентов и L3–L4 у пяти пациентов.

Предоперационная профилактическая доза антибиотика (1,5 г цефазолина) вводилась внутривенно. Операцию проводили в положении лежа в стерильных условиях. После инфильтрации кожи и мягких тканей местным анестетиком игла 17-го калибра была помещена в задний центр диска под рентгеноскопическим контролем (рис. ). Дискографию выполняли путем введения контрастного вещества в студенистое ядро ​​для подтверждения диагноза дискогенной боли с положительным провокационным выявлением конкордантной боли.Исключались пациенты с разрывом задней продольной связки.

Рентгеноскопическое изображение под рентгеноскопическим контролем; игла была введена в задний центр диска L4–L5

После введения кобляционного биполярного устройства (ArthroCare, Саннивейл, Калифорния, США) было выполнено шесть каналов на уровне 2, 4, 6, 8, 10 и 12 часов, чтобы обеспечить достаточную декомпрессию дискового пространства. Больным с корешковыми симптомами перенесли инъекцию нервных корешков 2.Сразу после нуклеопластики вводили 0 мл раствора стероида (бетаметазона) и 1,0 мл 1,0% лидокаина. После удаления инструментов разрезы закрывались, и пациентам после операции разрешалось неограниченно ходить, стоять и сидеть, но им рекомендовалось не поднимать тяжести, не наклоняться и не наклоняться. Через неделю после процедуры пациентам разрешалось вернуться к легкой работе.

Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения SPSS. Знаковый ранговый критерий Уилкоксона для непараметрических значений был использован для определения значимости различий между дооперационными и послеоперационными показателями ВАШ и ODI.Весь анализ был проведен на уровне значимости P  ≤ 0,05.

Результаты

Операция выполнена успешно во всех случаях. У трех пациентов был рецидив в течение недели после процедуры. До операции среднее значение ВАШ составляло 7,7 ± 0,2 в пояснице, 6,9 ± 0,1 в ноге и 2,8± 0,2 в онемении. Однонедельное значение составило 2,8 ± 0,2 в нижней части спины, 2,2 ± 0,3 в ноге и 0,4 ± 0,1 в онемении; показатели улучшения составили 66,2%, 68,1% и 85,7% соответственно.Однолетнее значение составило 3,8 ± 0,3 в нижней части спины, 3,0 ± 0,1 в ноге и 0,6 ± 0,1 в онемении, с показателями улучшения 53,2%, 58,4% и 81,0% соответственно. Двухлетние последующие значения ВАШ составили 4,2 ± 0,3 в нижней части спины, 3,4 ± 0,2 в ноге и 0,9 ± 0,2 в онемении, а показатели улучшения составили 45,5%, 50,7% и 75,0%, соответственно (рис. и ).

Значительные различия были обнаружены между дооперационным периодом и периодом в одну неделю, один год и два года ( P  < 0,05) после операции, за исключением онемения в течение одного года и двух лет ( P  = 0.180, P  = 0,414)

Скорость улучшения по ВАШ; у всех пациентов наблюдалось улучшение не менее чем на 50%, за исключением частоты болей в спине, через два года наблюдения (45,5%)

Статистически значимая разница как в боли в пояснице, так и в ногах наблюдалась между дооперационными баллами по ВАШ и баллы через неделю после операции, а также после одного и двух лет наблюдения ( P  < 0,05). Результаты продемонстрировали улучшение купирования симптомов после использования нуклеопластики.Для онемения наблюдалась статистически значимая разница между предоперационной ВАШ и баллами, зарегистрированными через неделю после операции ( P  < 0,05). По сравнению с дооперационным периодом наблюдения через год и два года существенной разницы не было ( P  = 0,180, P  = 0,414). До операции среднее значение ODI составляло 68,2 ± 10,9%. Значение через одну неделю составило 28,6 ± 8,2%, через год — 35,8 ± 6,5%, а через два года последующее наблюдение составило 39,4 ± 5,8% (рис. ).Статистически значимые различия были обнаружены между дооперационным состоянием и периодом наблюдения через неделю, год и два года ( P  < 0,05).

Значимые различия были обнаружены между периодом до операции и периодом в одну неделю, один год и два года ( P  < 0,05) после операции. Обратите внимание на тенденцию к увеличению значения ODI от одной недели до двух лет наблюдения, но нет существенной разницы между каждой послеоперационной группой ( P  > 0,05)

Обсуждение

Наши ретроспективные результаты коблационной нуклеопластики показали удовлетворительный клинический результат лечения протрузии поясничного межпозвонкового диска оценен до двух лет наблюдения.Оценка 42 пациентов показала значительное улучшение по ВАШ: боль в спине у 66,2%, боль в ногах у 68,1% и онемение у 85,7% через неделю после операции; 53,2%, 58,4% и 81,0%, соответственно, на один год; и 45,5%, 50,7% и 75,0% соответственно при двухлетнем наблюдении. Через неделю после операции у всех больных наблюдалось резкое улучшение, но тенденция уменьшалась. Аналогичные результаты были получены в течение года и двух лет наблюдения.

После того, как нуклеопластика была одобрена для лечения дегенерации межпозвонкового диска, она стала широко использоваться.Шарпс и Исаак сообщили об общем уровне успеха в 79 % за 12 месяцев, при этом 67 % успеха у пациентов с предыдущей операцией и 82 % успеха у тех, у кого ранее не было хирургического вмешательства. Они пришли к выводу, что кобляционная нуклеопластика является многообещающей и эффективной минимально инвазивной процедурой для лечения симптомов, связанных с грыжами межпозвоночных дисков [15]. В другом исследовании, проведенном Masala et al., 79% пациентов достигли значительного улучшения числовых показателей боли [18]. Сингх и др. сообщили, что у 53% из 67 пациентов показатели боли уменьшились как минимум на 50% в течение одного года [19].Редди и др. [20] сообщили об улучшении состояния у 54% из 67 пациентов через год. Расширяя этот мониторинг, наше исследование отслеживало прогресс до 28 месяцев. Среднее улучшение составило 55,8% через один год, но окончательный контроль через два года показал средний балл 48,1% без статистической разницы.

Среди минимально инвазивных методов лечения нуклеопластика имеет преимущества более быстрого восстановления, более раннего возвращения к работе, меньшей продолжительности операции, меньшего количества травм, связанных с операцией, меньшей выраженной боли и меньшего количества осложнений.По сравнению с другими малоинвазивными методами лечения нуклеопластика имеет определенные преимущества. Он удаляет лишь небольшой объем ткани диска, что имеет большое значение для предотвращения прогрессирующей дегенерации диска в будущем [21, 22]. Тем не менее, это небольшое уменьшение объема диска, связанное с удалением части ядра, приводит к значительному изменению внутридискового давления для облегчения дискогенной боли в пояснице [23]. Традиционная микродискэктомия создает разрез в фиброзном кольце грыжи диска и может ослабить или уменьшить стабильность межпозвонкового диска, что приведет к повторной грыже и последующим повторным операциям.Но нуклеопластика сохраняет целостность кольца, которое играет важную роль как в регуляции поступления питательных веществ в диск, так и в удалении отходов из клеток студенистого ядра. При недостатке питательных веществ и кислорода клетки диска продуцируют большое количество молочной кислоты и значительно увеличивают вероятность разрыва кольца и/или грыжи [18]. Кроме того, операция проводится под более безопасной местной анестезией. Еще одним важным фактором, влияющим на исход, является образование спаек и рубцовой ткани.Спайки между задним кольцом и корешком нерва (синдром неудачной спины) часто встречаются после дискэктомии [24].

ВАШ представляет собой одну прямую линию длиной 100 мм, обычно используемую для оценки боли. Крайние точки линии обозначают пределы переживания боли — от «отсутствия боли» до «сильнейшей возможной боли» [25]. В отличие от ВАШ, опросник ODI оценивает изменения функции и состояния здоровья пациентов в течение определенного периода времени и является наиболее широко используемым критерием исхода для пациентов с болью в пояснице.Тейлор и др. [26] сравнили чувствительность нескольких распространенных исходов для пациентов с болью в пояснице и пришли к выводу, что ODI в основном реагировал на изменения состояния здоровья пациентов с болью в пояснице и ишиасом. Комбинируя VAS и ODI, это исследование повысило достоверность и надежность выявления изменений в функции пациентов, состоянии здоровья и уменьшении боли.

Эффект снижения внутридискового давления при нуклеопластике до сих пор остается спорным. Чен и др. продемонстрировали заметное снижение давления в диске после применения нуклеопластики на человеческих трупах, но неопровержимых доказательств in vivo до сих пор нет [27].Возможным объяснением эффекта коблации может быть тепловой эффект нуклеопластики. Новые теории предполагают, что за счет химиовоспалительного и нейротрансмиттерного действия неоваскуляризация и врастание нервов в дегенерированный диск могут вызывать хроническую боль в спине [28]. Ферасс и др. [21] предположили, что термическое воздействие на ткань диска во время нуклеопластики будет напрямую контактировать и удалять эти болезненные внутриядерные нервные окончания. Интересно, что два пациента с серьезными симптомами изначально были исключены, поскольку протрузия диска занимала более трети канала, и им была рекомендована МЭД.Однако они отказались от МЭД, и когда вместо нее была выполнена нуклеопластика, облегчение симптомов было значительным в первый год после операции. Возможные объяснения могут включать как декомпрессию нервных корешков, так и термическое воздействие на нервные окончания.

Наиболее частыми побочными эффектами были болезненность в месте введения иглы и новая боль/покалывание или онемение ноги. Несмотря на беспокойство, они не были функционально ограниченными и в любом случае разрешились в течение двух недель у всех пострадавших пациентов [29].

В этом исследовании такие побочные эффекты были спорадическими и не выраженными. Основной причиной, по нашему мнению, была реакция на инъекцию нервных корешков сразу после нуклеопластики с использованием бетаметазона и лидокаина. Эта инъекция в настоящее время принята в качестве рутинной для наших пациентов с корешковыми симптомами.

Ограничения нашего исследования включали ограниченный размер выборки и отсутствие рандомизации пациентов, а также отсутствие контрольной группы, проходящей консервативное лечение. Хотя наше наблюдение длилось два года, оно не может полностью и объективно оценить нуклеопластику по сравнению с другими методами с более длительным наблюдением.Тем не менее, мы рассматриваем нуклеопластику как эффективный, малотравматичный и безопасный альтернативный метод декомпрессии грыжи межпозвонкового диска при соблюдении строгих критериев включения.

Благодарности

Авторы выражают благодарность г-же Ли-чунь Цай, г-же Сяо-линь Би и г-же Чунь-фан Сун из операционной этой больницы за их помощь в хирургических процедурах, а также профессору Цзун- ping Luo из Исследовательского института ортопедии Университета Сучжоу за его конструктивные советы по написанию рукописи.

Ссылки

1. Чоу Р., Байсден Дж., Каррейдж Э.Дж., Резник Д.К., Шаффер В.О., Лозер Д.Д. Хирургия боли в пояснице: обзор данных для Руководства по клинической практике Американского общества боли. Позвоночник. 2009; 34:1094–1109. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181a105fc. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Микстер В.Дж., Барр Дж.С. Разрыв межпозвонкового диска с вовлечением позвоночного канала. N Engl J Med. 1934; 211: 210–215. doi: 10.1056/NEJM193408022110506. [Перекрестная ссылка] [Академия Google]3. Леманн Т.Р., Спратт К.Ф., Тоцци Дж.Е. и др.Длительное наблюдение за пациентами с нижнепоясничным спондилодезом. Позвоночник. 1987; 12: 97–104. doi: 10.1097/00007632-198703000-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Го Дж.Дж., Ян Х.Л., Тан Т.С. Отдаленные результаты ревизионной открытой поясничной дискэктомии путем фенестрации: последующее наблюдение за более чем 10 лет. Инт Ортоп. 2009; 33:1341–1345. doi: 10.1007/s00264-008-0648-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Коррес Д.С., Лупассис Г., Стамос К. Результаты поясничной дискэктомии: исследование с использованием 15 различных методов оценки.Евро позвоночник. 1992; 1: 20–24. doi: 10.1007/BF00302137. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Гоэль В.К., Гоял С., Кларк С., Нишияма К., Най Т. Кинематика всего поясничного отдела позвоночника. Эффект дискэктомии. . Позвоночник. 1985; 10: 543–554. doi: 10.1097/00007632-198507000-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Ли КК. Ускоренная дегенерация сегмента, примыкающего к поясничному сращению. Позвоночник. 1988; 13: 375–377. doi: 10.1097/00007632-198803000-00029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Шлегель Дж. Д., Смит Дж. А., Шлейзенер Р. Л.Патология пояснично-двигательного сегмента, прилегающего к грудопоясничному, поясничному и пояснично-крестцовому сращению. Позвоночник. 1996; 21: 970–981. doi: 10.1097/00007632-199604150-00013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Уилце Л.Л., Уайделл Э.Р., младший, Юань Х.А. Химопапаиновый хемонуклеолиз при заболеваниях поясничных дисков. ДЖАМА. 1975;231(5):474–479. дои: 10.1001/jama.231.5.474. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Боулт М., Фрейзер Р.Д., Джонс Н. и др. Чрескожная эндоскопическая лазерная дискэктомия. Aust NZ J Surg. 2000;70(7):475–479. дои: 10.1046/j.1440-1622.2000.01892.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Ли-мин Ронг, Пей-гэнь Се, Дэ-хай Ши и др. Кривая обучения спинальных хирургов поясничной микроэндоскопической дискэктомии: проспективное исследование наших первых 50 и последних 10 случаев. Chin Med J. 2008;121(21):2148–2151. [PubMed] [Google Scholar] 12. Смит Л. Фермент растворения студенистого ядра у человека. ДЖАМА. 1964; 187: 137–140. [PubMed] [Google Scholar] 13. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D. Клинические результаты после поясничной дискэктомии по поводу ишиаса: влияние типа фрагмента и кольцевой компетентности.J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-А: 102–108. [PubMed] [Google Scholar] 14. Чой Д.С., Кейс Р.Б., Филдинг В., Хьюз Дж., Либлер В., Ашер П. Чрескожный лазерный нуклеолиз поясничных дисков. N Engl J Med. 1987; 317: 771–772. doi: 10.1056/NEJM19870

71217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Sharps LS, Isaac Z. Чрескожная декомпрессия диска с использованием нуклеопластики. Врач боли. 2002; 5: 121–126. [PubMed] [Google Scholar] 16. Postacchini F. Лечение грыжи поясничного диска. J Bone Joint Surg Br.1999; 81: 567–576. doi: 10.1302/0301-620X.81B4.10213. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Сингх В., Пирьяни С., Ляо К., Нишульц С. Чрескожная декомпрессия диска с использованием коблации при лечении хронической дискогенной боли. Врач боли. 2002; 5: 250–259. [PubMed] [Google Scholar] 18. Масала С., Массари Ф., Фабиано С. и др. Нуклеопластика в лечении поясничной дискогенной боли в спине: наблюдение через год. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007; 30: 426–432. doi: 10.1007/s00270-006-0223-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19.Сингх В., Пирьяни С., Ляо К. Роль чрескожной декомпрессии диска с использованием коблации в лечении хронической дискогенной боли в пояснице: проспективное обсервационное исследование. Врач боли. 2004;7(4):419–425. [PubMed] [Google Scholar] 20. Редди А.С., Лох С., Каттс Дж., Рахлин Дж., Хирш Дж.А. Новый подход к лечению острой грыжи диска. Врач боли. 2005;8(4):385–390. [PubMed] [Google Scholar] 21. Аль-Заин Ф., Лемке Дж., Киллин Т., Мейер У., Айзеншенк А. Минимально инвазивная хирургия позвоночника с использованием нуклеопластики: последующее исследование в течение 1 года.Акта Нейрохир. 2008; 150:1257–1262. doi: 10.1007/s00701-008-0150-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Castro WH, Halm H, Rondhuis J. Влияние автоматизированной чрескожной поясничной дискэктомии (APLD) на биомеханику поясничного межпозвонкового диска. Экспериментальное исследование. Акта Ортоп Бельгия. 1992;58(4):400–405. [PubMed] [Google Scholar] 23. Choy DSJ, Ascher PW, Saddekni S, et al. Чрескожная лазерная декомпрессия диска: новый терапевтический метод. Позвоночник. 1992; 17: 949–956. doi: 10.1097/00007632-1900-00014.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Андерсон П.А., Руло Дж.П. Эндопротезирование межпозвонкового диска. Позвоночник. 2004; 29: 2779–2786. doi: 10.1097/01.brs.0000146460.11591.8a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Таддио А., О’Брайен Л., Ипп М., Стивенс Д., Гольдбах М., Корен Г. Надежность и достоверность оценок боли наблюдателями с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) у младенцев, которым делают инъекции для иммунизации. Боль. 2009; 147:141–146. doi: 10.1016/j.pain.2009.08.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26.Тейлор С.Дж., Тейлор А.Е., Фой М.А., Фогг А.Дж. Б. Реагирование на общие показатели результатов для пациентов с болью в пояснице. Позвоночник. 1999; 24 (17): 1805–1812. doi: 10.1097/00007632-199

0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Chen YC, Lee S, Chen D. Исследование внутридискового давления чрескожной декомпрессии диска с нуклеопластикой у человеческих трупов. Позвоночник. 2003;28(7):661–665. [PubMed] [Google Scholar] 28. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, Hoyland JA, O’Brien J, Jayson MI. Врастание нерва в больной межпозвонковый диск при хронической боли в спине.Ланцет. 1997;350(9072):178–181. doi: 10.1016/S0140-6736(97)02135-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Бхагия С.М., Слипман К.В., Ниршл М. и др. Побочные эффекты и осложнения после чрескожной декомпрессии диска с использованием технологии коблации. Am J Phys Med Rehabil. 2006; 85: 6–13. doi: 10.1097/01.phm.0000184153.98344.a4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

(PDF) Систематический обзор механической декомпрессии поясничного диска с нуклеопластикой

Чрескожная механическая декомпрессия поясничного диска с нуклеопластикой

www.painphysicianjournal.com 571

32. Чен Ю.С., Ли С.Х., Саенс И., Леман Н.Л.

Гистологические данные диска, концевой пластинки

и нервных элементов после коляции

студенистого ядра: экспериментальное исследование нуклеопластики

. Спайн Дж. 2003; 3:466-

470.

33. Phurrough S, Salive M, O’Connor D,

Schafer J. Памятка о принятии решения по термальным

внутридисковым процедурам. 2008 [цитировано

30 сентября 2008 г.].www.cms.hhs.com

gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?fro

m2=viewdecisionmemo.asp&id=215&

34. Koes BW, Scholten RJ, Mens JMA, Bout-

er LM. Эффективность эпидуральных инъекций стероидов при болях в пояснице и ишиасе: систематический обзор рандомизированных клинических исследований. Боль 1995; 63:279-288.

35. West S, King V, Carey TS, Lohr KN, McK-

oy N, Sutton SF, Lux L. Оценить системы

мент №47. Публикация AHRQ № 02-

E016. Rockville, MD: Agency for Health-

Care Research and Quality, 2002. www.

thecre.com/pdf/ahrq-system-strength.

pdf

36. Manchikanti L, Singh V, Derby R, Schul-

tz DM, Benyamin RM, Prager JP, Hirsch

JA. Переоценка синтеза фактических данных

практики медицины труда

руководств по интервенционному обезболиванию

. Врач боли 2008; 11:393-

482.

37. Atluri S, Datta S, Falco FJ, Lee M. Sys-

тематический обзор диагностической полезности и

терапевтической эффективности торакальных

вмешательств на фасеточных суставах. Врач-терапевт

2008; 11:611-629.

38. Conn A, Buenaventura R, Datta S, Abdi

S, Diwan S. Систематический обзор кау-

эпидуральных инъекций при лечении хронической боли в пояснице. Боль

Врач 2009; 12:109-135.

39. Парр А.Т., Диван С., Абди С. Поясничные интер-

ламинарные эпидуральные инъекции при лечении хронической боли в пояснице и нижних конечностях: систематический обзор. Pain Phy-

sician 2009; 12:163-188.

40. Буэнавентура Р., Датта С., Абди С., Смит

HS. Систематический обзор терапевтических

люмбальных трансфораминальных эпидуральных инъекций

стероидов. Врач боли 2009;

12:233-251.

41. Benyamin R, Singh V, Parr AT, Conn A,

Diwan S, Abdi S. Систематический обзор

эффективности эпидуральной анестезии

шейки матки при лечении хронической боли в шее

. Врач боли 2009; 12:137-157.

42. Helm S, Hayek SM, Benyamin RM,

Manchikanti L. Систематический обзор

эффективности тепловых аннулярных процедур при лечении дискогенной боли в пояснице.Врач боли 2009;

12:207-232.

43. Falco FJE, Erhart S, Wargo BW, Bryce

DA, Atluri S, Datta S, Hayek SM. Системный обзор

диагностической полезности и

терапевтической эффективности вмешательств на шейных

дугоотростчатых суставах. Врач-терапевт

2009; 12:323-344.

44. Datta S, Lee M, Falco FJE, Bryce DA,

Hayek SM. Систематическая оценка

диагностической точности и терапевтической

полезности вмешательств на дугоотростчатых

поясничных суставах.Врач боли 2009; 12:437-

460.

45. Эптер Р.С., Хелм С., Хайек С.М., Беньямин

Р.М., Смит Х.С., Абди С. Систематический повторный взгляд на чрескожный спаечный лизис и

лечение хронической боли в пояснице

при послеоперационном поясничном синдроме. Боль

Врач 2009; 12:361-378.

46. Хайек С.М., Хелм С., Беньямин Р.М.,

Сингх В., Брайс Д.А., Смит Х.С. Эффективность спинального эндоскопического адгезиолиза

при синдроме после операции на поясничном отделе:

Систематический обзор.Врач-терапевт

2009; 12:419-435.

47. Фрей М.Е., Манчиканти Л., Беньямин Р.М.,

Шульц Д.М., Смит Х.С., Коэн С.П. Стимуляция спинного мозга у пациентов с

синдромом неудачной операции на позвоночнике: систематический обзор. Врач боли 2009;

12:379-397.

48. Патель В.Б., Манчиканти Л., Сингх В., Шул-

т.з. Д.М., Хайек С.М., Смит Х.С. Систематический

обзор интратекальных инфузионных систем

для длительного лечения хронической

неонкологической боли.Врач боли 2009;

12:345-360.

49. Rupert MP, Lee M, Manchikanti L, Dat-

ta S, Cohen SP. Оценка вмешательств на крестцово-подвздошных суставах: систематический обзор литературы. Врач-терапевт

2009; 12:399-418.

50. Salaf F, Stancati A, Silvestri CA, Cia-

petti A, Grassi W. Минимальные клинически незначимые

существенные изменения в хронической мускулатуры-

летальная интенсивность боли, измеренная по числовой оценке шкала.Евро Джей Пейн 2004;

8:283-291.

51. Фаррар Дж.Т., Янг Дж.П. младший, Ламоро Л.,

Верт Дж.Л., Пул РМ. Клиническая значимость изменений интенсивности хронической боли,

измеряемая по 11-балльной числовой шкале оценки боли

. Боль 2001; 94:149-

158.

52. Bombardier C. Оценка результатов

при оценке лечения заболеваний позвоночника

: Резюме и общие рекомендации.Позвоночник 2000; 25:3100-

3103.

53. Манчиканти Л., Хирш Дж.А., Смит Х.С.

доказательная медицина, систематические обзоры и рекомендации по интервенционному

обезболиванию: Часть 2: Рандомизированные

контролируемые испытания. Врач боли 2008;

11:713-775.

54. Манчиканти Л., Беньямин Р.М., Хелм С.,

Хирш Дж.А. Доказательная медицина,

систематические обзоры и рекомендации по интервенционному обезболиванию

: Часть

3: Систематические обзоры и метаанализ рандомизированных исследований.Врач-терапевт

2009; 12:35-72.

55. Манчиканти Л., Сингх В., Смит Х.С.,

Хирш Дж.А. Доказательная медицина,

систематические обзоры и рекомендации по интервенционному обезболиванию

: Часть

4: Обсервационные исследования. Врач-терапевт

2009; 12:73-108.

56. Manchikanti L, Singh V, Falco FJE, Cash

KA, Pampati V. Эффективность блокады грудных и медиальных

ветвей при лечении

хронической боли: предварительный отчет о

рандомизированном, двойном слепом исследовании контролируемое испытание

: клиническое испытание NCT00355706.Боль

Врач 2008; 11:491-504.

57. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Cash

KA, Fellows B. Шейная медиальная ветвь

блокады при хроническом шейном дугоотростчатом суставе

боль: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование

с одним -год наблюдения.

Позвоночник 2008; 33:1813-1820.

58. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Cash

KA, Pampati V. Поясничный фасеточный нерв

блокады при лечении хронического фасеточных суставов

боль: однолетнее наблюдение рандомизированного исследования , двойное слепое контролируемое исследование: клиническое исследование

NCT00355914.Врач-терапевт

2008; 11:121-132.

59. Manchikanti L, Cash KA, McManus CD,

Pampati V, Smith HS. Предварительные результаты рандомизированных, эквивалентных трех флюороскопических

каудальных эпидуральных инъекций при лечении хронической боли в нижней части спины

: Часть 1. Дискогенная боль без

грыжи диска или радикулита. Pain Phy-

sician 2008; 11:785-800.

60. Манчиканти Л., Сингх В., Кэш К.А., Пам-

пати В., Дамрон К.С., Босуэлл М.В.Предварительные предварительные результаты рандомизированного, эквивалентного

исследования рентгеноскопических каудальных эпи-

инъекций в твердую мозговую оболочку при лечении хронической

боли в пояснице: Часть 2. Грыжа диска

и радикулит. Врач боли 2008;

11:801-815.

61. Манчиканти Л., Сингх В., Кэш К.А., Пам-

пати В., Датта С. Предварительные результаты

рандомизированного исследования эквивалентности флюо-

Микродискэктомия и нуклеопластика | Полная ортопедия

Нуклеопластика и микродискэктомия — это хирургические процедуры, используемые для декомпрессии выпячивающихся или грыж межпозвонковых дисков.В то время как микродискэктомия является стандартным методом лечения грыжи межпозвонкового диска, нуклеопластика является новой минимально инвазивной техникой для декомпрессии небольших выпячиваний межпозвонкового диска. Обе процедуры приводят к облегчению дискогенной боли и радикулопатии.

Боль в пояснице является очень распространенной жалобой у людей среднего и пожилого возраста, которая может привести к потере работы и неудовлетворенности повседневной деятельностью. У ряда пациентов с болями в пояснице могут быть грыжи или выпячивания межпозвонковых дисков.Пациенты часто жалуются на боли в пояснице, иррадиирующие в ягодицы и заднюю часть бедер, состояние, широко известное как ишиас.

МРТ поясничного отдела позвоночника в сагиттальном срезе: грыжа диска L4-L5.

 

Между телами позвонков находятся межпозвонковые диски. Диск предназначен для смягчения воздействия движений тела на позвоночник. Диски состоят из внешнего плотного кольца, известного как фиброзное кольцо, и внутреннего мягкого ядра, известного как студенистое ядро.Студенистое ядро ​​имеет водянистую консистенцию, которая отвечает за амортизирующее действие диска. С другой стороны, фиброзное кольцо обеспечивает структурную прочность межпозвонкового диска.

Диск в позвоночнике может дегенерировать с возрастом, особенно в нижней части спины, так как на эту область приходится большая часть веса верхней части тела. Во внешнем фиброзном кольце могут образовываться трещины и трещины из-за дегенерации диска. Внутреннее студенистое ядро ​​с возрастом теряет водянистость, что, в свою очередь, приводит к уменьшению высоты диска.

Наличие трещин во внешнем кольце наряду с повышенным давлением в нижней части спины может привести к выпячиванию внутреннего ядра через кольцо. Выпячивание может привести к грыже студенистого ядра или, в запущенных случаях, к экструзии содержимого диска.

Выпячивание или грыжа также могут возникать в результате повторяющихся действий и поднятия тяжестей без надлежащей поддержки и в плохой осанке. Грыжа и последующая потеря высоты диска могут привести к дегенеративным изменениям в пораженном сегменте.Возможно образование костных шпор и дегенерация фасеточных суставов.

Грыжа или выпячивание могут сдавливать корешки спинномозговых нервов, выходящие или пересекающие пораженный сегмент. Компрессия приводит к раздражению и симптомам поясничной радикулопатии пораженного нервного корешка.

Пациенты могут жаловаться на острую стреляющую боль в задней или передней части бедер. Некоторые пациенты могут также жаловаться на онемение или покалывание в ногах. При тяжелой компрессии может отмечаться слабость мышц нижних конечностей, и у пациентов могут возникать трудности при ходьбе, стоянии или подъеме по лестнице.Нервы, иннервирующие вовлеченный межпозвонковый диск и фасеточный сустав, также раздражаются, что приводит к боли в спине.

Первоначальное лечение дискогенной боли в спине нехирургическое. Врач может назначить обезболивающие препараты, такие как тайленол и ибупрофен. Модификация активности и коррекция осанки также рекомендуются вместе с физиотерапией. Пациенты, которым неэффективны нехирургические методы лечения в течение как минимум 6 недель, могут быть кандидатами на хирургическое лечение. Тип хирургического лечения зависит от основного состояния и тяжести симптомов.

Нуклеопластика — это малоинвазивная хирургическая техника, которая позволяет хирургу снять компрессию нервов. Минимально инвазивная хирургия означает минимальную травму структур, окружающих диск, во время операции. Нуклеопластика может быть выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией. Пациент остается в полубессознательном состоянии во время процедуры, а область, где проводится операция, находится под анестезией.

После адекватной анестезии хирург вводит иглу в пораженный межпозвонковый диск.Игла направляется внешним усилителем рентгеновского изображения. После проверки правильного положения иглы хирург вводит термокаутерное/радиочастотное устройство. Термическое прижигание или радиочастотное устройство работает путем нагревания студенистого ядра.

Нагревание пульпозного ядра приводит к уменьшению пульпозного ядра (нуклеопластика). Выделение тепла также приводит к ремоделированию фиброзного кольца кольца. Сморщивание пульпы вместе с закрытием трещин приводит к избавлению от грыжи диска.После извлечения иглы место входа закрывают повязкой.

Хотя тепло способствует сокращению пульпозного ядра, окружающие ткани, такие как нервы, мышцы и кости, не повреждаются. Процедура предполагает минимальное рассечение тканей, что приводит к более быстрой реабилитации. Пациенты могут вернуться домой в день процедуры.

Микродискэктомия Операция включает небольшой разрез и удаление грыжи диска под непосредственным контролем хирурга.Процедура может проводиться под общей анестезией в стационаре или в амбулаторных условиях под местной анестезией. Хирург тщательно разделяет ткани, чтобы добраться до пораженного сегмента позвоночника. Небольшая часть пластинки удаляется для визуализации межпозвонкового диска.

Хирург осторожно отводит корешки спинномозговых нервов и выкалывает небольшие кусочки грыжи межпозвонкового диска. Хирург также может удалить любые костные наросты и расширить позвоночный канал в случае спинального стеноза.Процедура может выполняться открытым традиционным доступом или с использованием эндоскопа (малоинвазивная методика).

Хотя нуклеопластика менее инвазивна, чем микродискэктомия, нуклеопластика может выполняться только в ограниченных случаях. Нуклеопластика выполняется только у пациентов с одноуровневой грыжей диска. Процедура ограничена пациентами, у которых диагностирована причина симптомов исключительно из-за диска. Точно так же грыжа и экструзия диска лечатся с помощью микродискэктомии, а не нуклеопластики.Нуклеопластика используется только для лечения выпячиваний диска с потерей диаметра менее 50%.

Микродискэктомия может сочетаться с ламинэктомией для облегчения симптомов стеноза позвоночного канала. Хирургия поясничного спондилодеза лучше подходит в случаях нестабильности позвоночника. И нуклеопластика, и микродискэктомия являются очень успешными процедурами для лечения дискогенной боли. Поговорите со своим хирургом позвоночника, чтобы определить процедуру, наиболее подходящую для вашего состояния.

Эффективность нового управляемого устройства для чрескожной декомпрессии диска (L’DISQ) у пациентов с грыжей пульпозного ядра, связанной с корешковой болью | Медицина боли

Аннотация

План исследования. Институциональный проспективный анализ клинических данных.

Цель. Оценить безопасность и эффективность нового навигационного устройства для чрескожной декомпрессии диска (L’DISQ) у пациентов с поясничной грыжей диска с корешковой болью.

Методы и показатели результатов. Мы выполнили декомпрессию диска с помощью L’DISQ у 27 пациентов с постоянной инвалидизирующей болью в спине и ногах в течение 1 месяца или дольше (в среднем 6,48 месяца) из-за грыжи поясничного межпозвонкового диска.Исходные данные были проспективно собраны до индексной процедуры и через 1, 4, 12 и 24 недели после процедуры. Данные включали интенсивность боли (визуальная аналоговая шкала [ВАШ]), степень инвалидности (индекс Освестри инвалидности [ODI] и опросник Роландо-Морриса [RM]), качество жизни, связанное со здоровьем (Шкала телесной боли в краткой форме-36, версия 2). [SF-36 BP]), и тест с пассивным подъемом прямой ноги (SLR).

Результаты. Оценка по ВАШ снизилась с 7,08 ± 1,22 до 1,84 ± 0,99 балла через 24 недели после процедуры.Через 24 недели ODI снизился с 41,88 ± 10,61 до 16,66 ± 8,55%, а RM с 11,52 ± 3,91 до 2,68 ± 1,97 балла. По шкале SF-36 АД значительно снизился с 32,89 ± 5,83 до 49,57 ± 4,96 шкалы. В тесте SLR угловое изменение за 24 недели показало значительное улучшение с 60,20 ± 20,02 до 83,00 ± 14,29 градуса. Серьезных осложнений не возникло, хотя в двух случаях развилась повторная грыжа диска через 1 месяц после процедуры.

Выводы. Устройство L’DISQ специально разработано для удаления грыжи межпозвонкового диска с помощью зонда, который можно ввести в протрузию или экструзию диска.После декомпрессии мы измерили клинически значимое уменьшение боли и снижение инвалидности у пациентов с корешковой и аксиальной болью, вызванной протрузией и экструзией дисков.

Введение

Минимально инвазивные процедуры декомпрессии диска были разработаны за последние c. 20 лет для лечения корешковых болей, вызванных грыжей диска. Хотя частичная ядерная декомпрессия с помощью различных минимально инвазивных методов, как правило, безопасна и менее инвазивна, чем открытая хирургия, исследования сообщают о непостоянном обезболивании аксиальной боли, и в большинстве исследований сообщается о более низкой частоте успеха, чем открытая и микродискэктомия для облегчения корешковой боли [1,2].Одной из причин таких противоречивых результатов может быть то, что конструкция устройства не позволяет легко проводить прямую декомпрессию материала грыжи межпозвонкового диска.

Представленная в 1999 г. и рекламируемая как вызывающая минимальное сопутствующее термическое повреждение [3], нуклеопластика (ArthroCare Co., Саннивейл, Калифорния) представляет собой устройство ядерной декомпрессии, которое удаляет ядерную ткань через иглы-интродьюсеры, которые обычно вводят в поясничный диск с помощью задний боковой доступ. Хотя в разных устройствах используются различные методы удаления ядерной ткани, палочка для нуклеопластики испаряет ядерную ткань с помощью биполярной радиочастотной технологии, применяемой к солевой проводящей среде.Недостатком устройства для нуклеопластики, как и большинства других малоинвазивных устройств и методов, является невозможность легко добраться до грыжевого ядра. Поэтому прямое удаление ткани грыжи диска ограничено, а удаление экструзии диска невозможно. Вместо этого ядерная декомпрессия основана на снижении давления и «имплозии» протрузии диска для уменьшения давления на проходящие или выходящие нервные корешки. Хотя исследования показывают снижение давления в гидратированных дисках [4], имплозия ядерного материала не подтверждена [5].

Финансирование Корейского института развития индустрии здравоохранения способствовало разработке судоходного декомпрессионного устройства под названием L’DISQ (U&I Co., Ыджонбу, Корея). Устройство, разработанное для обеспечения прямого доступа к материалу грыжи диска, испаряет ядро ​​грыжи с помощью биполярного радиочастотного тока, аналогичного нуклеопластике. (Рисунок 1) В отличие от устройства для нуклеопластики, палочку L’DISQ можно изогнуть, вращая управляющее колесо, и направить на грыжу диска. После изобретения этого нового устройства коллеги инициировали пилотное исследование клинической осуществимости лечения L’DISQ.На основе пилотного исследования были разработаны технический катетер и протокол лечения.

Рисунок 1

На рисунке показана трубка и управляемый наконечник L’DISQ. Кончик палочки изгибается под нужным углом путем вращения колеса управления. После размещения наконечника в заднем кольце, энергия плазмы, индуцированная радиочастотой, используется для абляции и декомпрессии грыжи диска.

Рисунок 1

На рисунке показана трубка и управляемый наконечник L’DISQ.Кончик палочки изгибается под нужным углом путем вращения колеса управления. После размещения наконечника в заднем кольце, энергия плазмы, индуцированная радиочастотой, используется для абляции и декомпрессии грыжи диска.

Целью данного исследования является оценка возможности, легкости и безопасности введения зонда L’DISQ в грыжу межпозвоночного диска, а также изучение того, может ли чрескожное удаление грыжи диска с помощью L’DISQ обеспечить сопоставимые результаты с микроскопической дискэктомией и другие чрескожные устройства малого диаметра, которые декомпрессируют только ядро.Нашей конечной целью этого пилотного исследования является сбор данных для использования в анализе осуществимости будущего контролируемого сравнительного исследования, а не доказательство или опровержение конечной ценности этой процедуры.

Методы

Набор пациентов

В течение 5-месячного периода после получения одобрения исследования от институционального наблюдательного совета Корейского университета 91 пациент, жалующийся на боль в пояснице и ногах, был проспективно включен в исследование.91 пациент включал всех пациентов, наблюдавшихся в университетской амбулаторной клинике по поводу болей в позвоночнике первым автором или одним из его коллег, у которых сохранялась инвалидизирующая аксиальная и корешковая боль, не поддающаяся консервативному лечению в течение как минимум 1 месяца. Затем все 91 пациент прошли дальнейшее обследование или недавно прошли рентгенографию поясничного отдела позвоночника, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и электромиографическое (ЭМГ) исследование. Из первоначальных 91 пациента 28 пациентов соответствовали критериям включения, которые включали в себя в дополнение к инвалидизирующей аксиальной и корешковой боли и грыжу межпозвонкового диска, связанную с компрессией спинного мозга, продемонстрированную на МРТ или МРТ-признаки грыжи диска с ЭМГ-признаками поясничного отдела позвоночника. радикулопатия.Критерии исключения включали нормальные результаты МРТ и ЭМГ, предшествующую операцию на уровне грыжи, симптомы или признаки стеноза поясничного канала, психологические проблемы, выявленные при осмотре или в анамнезе, опухоль, системную инфекцию или локальную инфекцию в предполагаемых местах введения иглы, травматические перелом позвоночника, коагулопатия в анамнезе, необъяснимое кровотечение, другие периферические невропатии нижних конечностей и отрицание пациентом. В частности, 67 пациентов были исключены по следующим причинам: 27 пациентов были исключены из-за нормальных данных МРТ и ЭМГ, 26 пациентов были исключены из-за симптомов и признаков поясничного стеноза, которые коррелировали с данными МРТ, 5 пациентов были исключены из-за предшествующей операции на целевом уровне, пять пациентов были исключены из-за обнаруженных на ЭМГ признаков диабетической периферической полинейропатии, а один пациент был исключен из-за отказа от лечения по данным L’DISQ.

Подготовка пациента

Профилактические внутривенные антибиотики вводили за 30 минут до процедуры, а в хирургическом отделении мы наблюдали за пациентами с помощью электрокардиограммы, пульсоксиметрии и автоматического измерения артериального давления. Пациентов укладывали на операционный стол на живот и проводили рентгеноскопическое исследование позвоночника для подтверждения сегментации и определения соответствующего уровня иглы. Седативный эффект ограничивался 20 мг профола, вводимого по мере необходимости во время анестезии кожи и подкожной фасции на верхний суставной отросток, противоположный грыже межпозвоночного диска.

Протокол процедуры

Мы использовали стандартный задний латеральный доступ к диску, как описано ранее [6], но модифицировали технику для доступа к диску латеральнее, чтобы игла интродьюсера касалась края диска на линии, проведенной между медиальной границей соседних ножек, а не средняя линия. Мы также слегка изогнули дистальный конец иглы-интродьюсера, чтобы облегчить направление введенной палочки медиально через заднее кольцо либо немного внутрь, либо, в некоторых случаях, снаружи заднего кольца диска.

Сначала в целевое ядро ​​диска вводили иглу 25-го калибра, после чего вводили от 1 до 2 мл контрастного вещества, чтобы очертить грыжу диска. Затем мы отметили кожу на расстоянии 12–15 см от средней линии, чтобы указать приблизительное место введения иглы. Концевые пластинки пространства целевого диска были совмещены, а С-дуга повернута ипсилатерально, чтобы расположить латеральный край ипсилатерального верхнего суставного отростка примерно на 3/5 расстояния поперек тела позвонка, как визуализировалось в косом положении.Обычно для этого требовалось повернуть С-дугу на 15 градусов от боковой проекции на 0 градусов. После анестезии кожи и подкожной фасции до верхнего суставного отростка мы вручную изогнули иглу интродьюсера 16-го калибра примерно на 15 градусов в дистальном направлении, примерно на 1 см от дистального конца. Интродьюсерная игла была направлена ​​к латеральному краю верхнего суставного отростка по тракту местной анестезии и проводилась прерывистой рентгеноскопической проекцией «вниз по лучу» с использованием вращения «штопора» слегка изогнутого дистального конца.После касания латерального края мы направляли кончик иглы над отростком с изгибом, направленным в сторону от средней линии, а затем один раз над верхним суставным отростком мы обычно поворачивали иглу так, чтобы она указывала на срединную линию. Перед продвижением иглы интродьюсера через среднюю линию проверяли переднезаднюю проекцию. Боковая проекция использовалась для медленного продвижения иглы через отверстие к краю диска. Поскольку кончик иглы был направлен к средней линии, переднезаднюю проекцию периодически проверяли, чтобы убедиться, что кончик иглы всегда находится латеральнее медиального края ножки.Соблюдали осторожность, чтобы не проникнуть в нервные ткани, и пациента просили сообщать о любых болях в ягодицах или ногах. Наша идеальная техника заключалась в том, чтобы избежать прокола нормального заднего кольца, если мы чувствовали, что можем безопасно ввести иглу интродьюсера непосредственно в центральные протрузии или провести палочку позади кольца диска в случаях контралатеральной экструзии диска (рис. 2).

Рис. 2

Показано трехмерное компьютерно-томографическое изображение траектории зонда L’DISQ.В этом случае игла-интродьюсер (белая стрелка) продвигалась кзади от фиброзного кольца в экструзию фиброзного кольца. Наконечник палочки L’DISQ (черная стрелка) виден внутри экструзионного диска. Компьютерная томография была получена с разрешения пациента для оценки непосредственных изменений после процедуры.

Рис. 2

Показано трехмерное компьютерно-томографическое изображение траектории зонда L’DISQ. В этом случае игла-интродьюсер (белая стрелка) продвигалась кзади от фиброзного кольца в экструзию фиброзного кольца.Наконечник палочки L’DISQ (черная стрелка) виден внутри экструзионного диска. Компьютерная томография была получена с разрешения пациента для оценки непосредственных изменений после процедуры.

Продвижение иглы точно контролировалось поворотом направления изгиба кончика иглы. Вхождение в грыжу определяли по внезапной потере сопротивления. После подтверждения положения иглы интродьюсера в боковой и переднезадней проекциях стилет извлекали и через иглу проводника продвигали к центру грыжи межпозвонкового диска с использованием рентгеноскопического контроля переднезадней и боковой проекций.Перед аблацией отрицательная стимуляция двигательного нерва подтвердила, что игла не находится близко к проходящему или выходящему нервному корешку. Во время абляции кончик палочки непрерывно вращали и двигали вперед и назад для увеличения объема абляции. Мы также стремились удалить материал диска внутри кольцевых разрывов либо с тем же положением зонда, либо, в некоторых случаях, после изменения положения зонда (рис. 3). Вся процедура контролировалась, записывалась и оценивалась с помощью рентгеноскопии С-дуги.

Рисунок 3

Подтверждено введением контрастного вещества, рентгеноскопия С-дуги сбоку показывает кончик палочки (стрелка) внутри грыжи.Стрелка указывает на иглу интродьюсера.

Рисунок 3

Подтверждено введением контрастного вещества, рентгеноскопия С-дуги сбоку показывает кончик палочки (стрелка) внутри грыжи. Стрелка указывает на иглу интродьюсера.

Итоговые показатели

Исходные значения были получены до процедуры, а данные о результатах лечения пациентов были получены во время контрольных визитов, запланированных через 1, 4, 12 и 24 недели после процедуры. Собранные данные при каждом последующем наблюдении включали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), индекс инвалидности Освестри (ODI), опросник Роландо-Морриса (RM), шкалу телесной боли в краткой форме-36, версия 2 (SF-36 BP) и степени. угла в тесте с пассивным поднятием прямой ноги.Для определения статистической значимости использовали парные t -тестов до и в каждый период наблюдения. Показатели BP SF-36 были составлены с помощью стандартного сопутствующего программного обеспечения. Программа SPSS 12.0KO для окон (SPSS Korea Datasolution Inc., Сеул, Корея) использовалась для оценки дисперсии исходов, измеренных в разные периоды наблюдения.

Результаты

Характеристики пациента

Двадцать семь из 91 пациента, включенных в это исследование, получали декомпрессию поясничного диска с помощью L’DISQ.Распределение пациентов по полу: 19 мужчин (70,4%), 8 женщин, средний возраст 40,7 ± 15,3 года в диапазоне от 16 до 68 лет. Средняя продолжительность симптомов составила 6,5 ± 4,0 мес, в диапазоне от 1 до 14 мес. Данные наблюдения были получены у 25 пациентов к шестому месяцу наблюдения. Два пациента выбыли из исследования, поскольку им была проведена открытая хирургическая операция до последнего 6-месячного периода наблюдения. Уровни целевого диска были L3/4 в трех случаях, L4/5 в 18 случаях и L5/S1 в 6 случаях. Среди 27 межпозвонковых дисков семь дисков имели протрузии дисков, а 20 дисков имели протрузии (таблица 1) [7].Большинство симптомов и физических признаков пациентов коррелировали с результатами МРТ, и, в частности, МРТ показала выпячивание или выпячивание, контактирующее или смещающее, пересекающее или выходящее из нервного корешка. Если протрузия диска была небольшой и не касалась непосредственно проходящего или выходящего корня, для подтверждения радикулопатии требовалась положительная ЭМГ (таблица 2).

Таблица 1

Характеристика пациентов исследуемой группы (N = 27)

Пол
Мужской: женский 19: 8 (Мужской, 70.4%)
Возраст (год)
Среднее ± SD 40.67 ± 15.26
16 до 68
Продолжительность симптомов (месяц)
Среднее ± SD 6,48 ± 3.96
1-14 1-14
L3 / 4 3
L4 / 5 18
L5 / S1 6
Конфигурация целевого диска
Фокусное выступ 7
Экструзионных 20
Пол
Мужской: Женский 19:8 (Мужской, 70.4%)
Возраст (год)
Среднее ± SD 40.67 ± 15.26
16 до 68
Продолжительность симптомов (месяц)
Среднее ± SD 6,48 ± 3.96
1-14 1-14
L3 / 4 3
L4 / 5 18
L5 / S1 6 6
70086 7 7
20
Таблица 1

N = 27)

Пол
Мужской: Женский 19: 8 (Мужчина, 70.4%)
Возраст (год)
Среднее ± SD 40.67 ± 15.26
16 до 68
Продолжительность симптомов (месяц)
Среднее ± SD 6,48 ± 3.96
1-14 1-14
L3 / 4 3
L4 / 5 18
L5 / S1 6
Конфигурация целевого диска
Фокусное выступ 7
Экструзионных 20
Пол
Мужской: Женский 19:8 (Мужской, 70.4%)
Возраст (год)
Среднее ± SD 40.67 ± 15.26
16 до 68
Продолжительность симптомов (месяц)
Среднее ± SD 6,48 ± 3.96
1-14 1-14
L3 / 4 3
L4 / 5 18
L5 / S1 6 6
Конфигурация целевого диска
фокусных выступлений 7
Таблица 2

Характеристики боли пациентов

6
нервный корневой уровень Физический обзор Подтверждение Подтверждение
L5 (n = 20) ненормальное ощущение на боковой ноге или без слабости великого тыльный сгибатель пальца стопы МРТ (N = 14): компрессия нервного корешка L5 ЭМГ (N = 4): радикулопатия L5
S1 (N = 6) Аномальные ощущения на подошве со слабостью подошвенного сгибателя голеностопного сустава или без нее МРТ (N = 2): компрессия нервного корешка S1 ЭМГ (N = 4): радикулопатия S1
L5 и S1 (N = 1) Аномальные ощущения на латеральной стороне ноги и подошве со слабостью тыльного сгибателя большого пальца стопы ЭМГ (N = 1): Радикулопатии L5 и S1

058 L5 (N = 20)

Уровень нервных корешков Физикальное обследование Подтверждающее исследование 6
Аномальная чувствительность на боковой поверхности ноги со слабостью тыльного сгибателя большого пальца или без нее МРТ (N = 14): сдавление корешка L5 ЭМГ (N = 4): радикулопатия L5
S1 ( N = 6) Аномальные ощущения на подошве со слабостью подошвенного сгибателя голеностопного сустава или без нее МРТ (N = 2): компрессия нервного корешка S1 ЭМГ (N = 4): радикулопатия S1
L5 и S1 (N = 1) Аномальная чувствительность на латеральной поверхности голени и подошве со слабостью тыльного сгибателя большого пальца стопы ЭМГ (N = 1): радикулопатии L5 и S1
уровень Физикальное обследование Подтверждающее исследование L5 (N = 20) Аномальная чувствительность на боковой поверхности ноги со слабостью или без слабости тыльного сгибателя большого пальца стопы

МРТ нерва: компрессия корешков ЭМГ (N = 4): радикулопатия L5 S1 (N = 6) Аномальные ощущения на подошве со слабостью или без слабости подошвенного сгибателя голеностопного сустава МРТ (N = 2): компрессия корешка S1 ЭМГ ( N = 4): радикулопатия S1 L5 и S1 (N = 1) Аномальная чувствительность на латеральной поверхности голени и подошве со слабостью тыльного сгибателя большого пальца стопы ЭМГ (N = 1): радикулопатии L5 и S1 1 1 1

6
нервный корневой уровень Физический обследование Подтверждающее исследование
L5 (n = 20) Ненормальное ощущение на боковой ноге с или без слабости великого пальца Дорсифора MRI (n = 14 ): компрессия корешка L5 ЭМГ (N = 4): радикулопатия L5
S1 (N = 6) Аномальные ощущения на подошве со слабостью подошвенного сгибателя голеностопного сустава или без нее МРТ (N = 2): нерв S1 корень компрессионная ЭМГ (N = 4): радикулопатия S1
L5 и S1 (N = 1) Аномальные ощущения на латеральной поверхности голени и подошве со слабостью тыльного сгибателя большого пальца стопы ЭМГ (N = 1): радикулопатии L5 и S1

Коэффициент успеха

Успешным исходом для пациента было определено снижение ВАШ более чем на 50%.Снижение показателя по ВАШ более чем на 50% наблюдалось у 76,0% пациентов через 1 неделю, у 84,0% через 1 месяц и у 88,0% через 3 и 6 месяцев (рис. 4А).

Рисунок 4

На рисунке показано статистическое улучшение ( P < 0,05) в течение периода между начальной и последующей 1 неделей во всех измерениях результатов. (A) Вероятность успеха, определяемая падением более чем на 50% по визуальной аналоговой шкале. (B) Серийные визуальные аналоговые весы. (C) Серийные индексы инвалидности Освестри.(D) Серийные баллы опросника Роландо-Морриса об инвалидности. (E) Серийные шкалы телесной боли Short Form-36, версия 2.

Рисунок 4

Рисунок документирует статистическое улучшение ( P <0,05) в течение периода между начальной и последующей 1 неделей во всех измерениях результатов. (A) Вероятность успеха, определяемая падением более чем на 50% по визуальной аналоговой шкале. (B) Серийные визуальные аналоговые весы. (C) Серийные индексы инвалидности Освестри. (D) Серийные баллы опросника Роландо-Морриса об инвалидности.(E) Серийные шкалы телесной боли Short Form-36, версия 2.

Показатели результатов

Все баллы по ВАШ, ODI, RM и шкале АД SF-36 показали статистическое и значимое клиническое улучшение (рис. 4B–E). К первым 4 неделям наблюдения основные признаки улучшения по ВАШ и ODI присутствовали ( P < 0,05) и сохранялись, но с небольшим дальнейшим улучшением при контрольных визитах через 1 и 6 месяцев. Баллы RM значительно снижались до третьего месяца ( P < 0.05) и сохранялся при последующем посещении через 6 месяцев. Показатели АД по шкале SF-36 неуклонно увеличивались в течение 6 месяцев с начального среднего значения 32,89 ± 5,83 до 49,57 ± 4,96 ( P <0,05) через 6 месяцев. Средняя степень угла подъема прямой ноги в среднем составляла 60,20 ± 20,02 до операции и улучшилась до 83,00 ± 14,29 через 1 неделю после операции ( P <0,05), сохраняя улучшение в период от 1 недели до 6 месяцев. Аналогичным образом, улучшенные углы между дооперационной и 1-й неделей после операции составили 22.80 градусов, сохранение улучшения в течение 6 месяцев.

Исследование после визуализации

В одном случае после завершения процедуры под контролем С-дуги морфологическое состояние целевой точки было подтверждено с помощью компьютерной томографии. Непрозрачность вокруг целевой точки увеличилась, и, таким образом, это изменение может быть дефектом ткани в результате абляции (рис. 5).

Рисунок 5

Компьютерная томография, выполненная сразу после процедуры, иллюстрирует вероятные результаты радиочастотной абляции, на что указывает непрозрачность (стрелка) вокруг пролеченной грыжи диска.

Рисунок 5

Компьютерная томография, выполненная сразу после процедуры, иллюстрирует вероятные результаты радиочастотной абляции, на что указывает непрозрачность (стрелка) вокруг пролеченной грыжи диска.

Неэффективность лечения и осложнения

В течение 2 месяцев после процедуры у двух пациентов развилась повторная грыжа, и они решили провести открытую хирургическую дискэктомию. Однако показатели ВАШ у обоих пациентов улучшились непосредственно перед операцией, снизившись с 8 до 2 и с 8 до 5.Осложнений, связанных с процедурой, включая инфекцию, кровотечение или ухудшение предоперационных симптомов, не было.

Обсуждение

Мы проспективно собрали и проанализировали данные наблюдения в течение 1-6 месяцев у 25 последовательных пациентов после чрескожной декомпрессии диска по поводу корешковой и аксиальной боли с использованием устройства для чрескожной декомпрессии диска L’DISQ. У всех пациентов наблюдалось статистическое и клинически значимое улучшение показателей боли и функционального состояния в каждый период наблюдения с тенденцией к постепенному улучшению в течение 6 месяцев.Среднее улучшение показателей ВАШ на 88% лучше, чем улучшение на 75–80%, о котором сообщалось при использовании других чрескожных интервенционных декомпрессионных устройств [8]. В этой небольшой серии у нас не было значительной заболеваемости и, что более важно, ни один пациент не сообщил об ухудшении своих симптомов.

Хотя у всех пациентов были протрузии дисков, у некоторых пациентов протрузии составляли всего 1–2 мм. В этих случаях положительная ЭМГ соответствовала радикулопатии, вызванной «протекающим» диском, или прямым раздражением, вызванным более значительной выпуклостью в положении с нагрузкой.Этим пациентам была предложена и они согласились на чрескожную декомпрессию диска из-за интенсивности и непрекращающейся боли

Процедуры чрескожной декомпрессии диска являются альтернативой открытой хирургии диска для лечения поясничной грыжи диска [9]. Различные интервенционные методы включают хемонуклеолиз, озон, автоматизированную чрескожную поясничную дискэктомию, внутридисковую лазерную дискэктомию, внутридисковую электротермальную терапию и чрескожную нуклеопластику [10–15]. Хотя вводимые жидкости и газы могут достигать ядра грыжи, большинство устройств предназначены для декомпрессии центра ядра, а не грыжи межпозвонкового диска.

В отличие от большинства устройств для чрескожной нуклеэктомии, в которых используется жесткий и неконтролируемый наконечник, L’DISQ имеет управляемый наконечник, который можно изгибать под нужным углом путем вращения колесика управления. Прямое удаление ткани грыжи с помощью L’DISQ позволяет получить доступ к более крупным грыжам и экструдированным фрагментам, которые в настоящее время считаются противопоказанием для большинства чрескожных устройств [16–18]. Кроме того, по сравнению с открытой хирургической дискэктомией, чрескожное удаление через интродьюсерную канюлю относительно небольшого диаметра, помещенную непосредственно в грыжу или через заднебоковое кольцо, теоретически лучше сохранит целостность наружного кольца и потенциально уменьшит повторную грыжу на 7-25%. частота после открытой дискэктомии [19].

Поскольку расстояние между двумя электродами на наконечнике L’DISQ составляет 2 мм, нервный корешок на расстоянии более 2 мм от наконечника теоретически защищен от поражения электрическим током. Действительно, электрические токи должны проходить к другому электроду вместо нервного корешка, а не к нервному корешку. Кроме того, тонкая наружная мембрана кольца в лучшем случае является плохим проводником электрического тока, что теоретически должно уменьшить повреждение нервов из-за биполярного электрического тока. Внимательное наблюдение за появлением боли в ногах должно предотвратить травмы из-за тепла.Кроме того, очевидно, что кончик зонда следует перемещать, если электрическая стимуляция вызывает сокращение нижних конечностей. В связи с этим в двух случаях мы отмечали сокращение мышц и перемещение кончика палочки. Ни один пациент не получил повреждения нервной системы, и ни один пациент не сообщил о симптомах раздражения нервной системы после процедуры.

Поскольку эта когорта имеет небольшой размер выборки, относительно короткое последующее наблюдение и является первым пилотным исследованием с использованием этого устройства и метода, следующим шагом будут сравнительные исследования с соответствующим размером выборки.Однако первоначальные результаты являются многообещающими, и процедура кажется такой же безопасной, как и другие чрескожные методы, с сравнимыми или лучшими краткосрочными результатами.

Подтверждение

Это исследование было поддержано Корейским институтом развития индустрии здравоохранения (KHIDI; грант № A0

).

Каталожные номера

1

.

Хирургические и медикаментозные периоперационные осложнения переднего спондилодеза на грудном и поясничном отделах позвоночника у взрослых.Обзор 1223 процедур

.

Позвоночник

1995

;

20

:

1592

9

.2

и др.

Консенсус по диагностике и лечению поясничной грыжи диска

.

Позвоночник

1996

;

21

:

75S

8S

.3

.

Гистологические данные диска, концевой пластинки и нервных элементов после коблации студенистого ядра: экспериментальное исследование нуклеопластики

.

Позвоночник J

2003

;

3

:

466

70

.4

.

Исследование внутридискового давления при чрескожной декомпрессии диска с нуклеопластикой на человеческих трупах

.

Позвоночник

2003

;

28

:

661

5

.5

и др.

Чрескожная поясничная дискэктомия. Предоперационная и послеоперационная магнитно-резонансная томография

.

J Bone Joint Surg Am

1995

;

77

:

578

84

.6

.

Дискография

.В: , ред.

Интервенционное вмешательство на позвоночнике: алгоритмический подход

.

Филадельфия, Пенсильвания

:

Эльзевир

;

2008

:

291

302

.7

.

Визуализация позвоночника и нервных корешков

.

Phys Med Rehabil Clin N Am

2002

;

13

:

487

544

.8

.

Чрескожная декомпрессия диска поясничного отдела

.

Врач-терапевт

2006

;

9

:

139

46

.9

.

Чрескожная декомпрессия диска при лечении хронической боли в пояснице

.

Orthop Clin North Am

2004

;

35

:

17

23

.10

.

Результаты нуклеопластики у пациентов с поясничной грыжей диска: проспективное клиническое исследование 52 последовательных пациентов

.

Позвоночник J

2007

;

7

:

88

92

. Обсуждение 92–3.11

.

[Чрескожная нуклеопластика поясницы]

.

Агро

2005

;

17

:

17

22

.12

.

Интервенционные операции на позвоночнике

.

Евро J Радиол

2004

;

50

:

112

9

.13

.

Чрескожная поясничная дискэктомия. Обзор 100 пациентов и текущая практика

.

Clin Orthop Relat Res

1989

;

24

34

.14

.

Двенадцатимесячное наблюдение контролируемого исследования внутридисковой термической анулопластики при болях в спине из-за внутреннего разрыва диска

.

Позвоночник

2000

;

25

:

2601

7

.15

.

Чрескожный лазерный нуклеолиз межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. Экспериментальное исследование

.

Clin Orthop Relat Res

1997

;

337

:

42

4

.16

.

Автоматизированная чрескожная поясничная дискэктомия по поводу локализованной грыжи поясничного диска: систематическая оценка доказательств

.

Врач-терапевт

2009

;

12

:

601

20

.17

.

Лазерная декомпрессия диска. Важность правильного отбора пациентов

.

Позвоночник

1994

;

19

:

2054

8

. Обсуждение 59.18

.

Нуклеопластика

.

Технический регистр Anesth Pain Manag

2004

;

8

:

46

52

.19

.

Проспективное контролируемое исследование ограниченной и субтотальной задней дискэктомии: краткосрочные результаты у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и большим задним дефектом кольца

.

Позвоночник

2006

;

31

:

653

7

.

Wiley Periodicals, Inc.

Частота повторных операций после чрескожной операции на поясничном отделе с использованием декомпрессора за десятилетний период

Для предотвращения открытых оперативных вмешательств были разработаны малоинвазивные методы, такие как декомпрессор (PLDD). Отсутствие повторной грыжи является важным фактором, коррелирующим с клиническим успехом после операции на поясничном отделе.В данном ретроспективном обсервационном исследовании изучалась частота дополнительных открытых операций после PLDD в долгосрочной ретроспективе. Оценивалась корреляция между клиническими симптомами и исходом, а также анализировалось время между PLDD и открытой операцией. Были включены последовательные пациенты после PLDD в период с 2005 по 2007 год. Критерии результатов MacNab использовались для оценки удовлетворенности пациентов. Анализировали потребность в дополнительных открытых операциях на поясничном отделе позвоночника, период между декомпрессором и повторной операцией, а также пролеченные уровни.Всего в исследование было включено 73 пациента. Пациенты были осмотрены через месяц после PLDD. У большинства пациентов (76,7%) дополнительно отмечалась корешковая боль. Наиболее распространенным уровнем лечения был L4-5 (58,9%). Длительность наблюдения составила более 5 лет у 30,1% пациентов и более 10 лет у 6,82%. Краткосрочный показатель успеха составил 67,1%. Дополнительные операции выполнены 26,0% больных, при этом 78,9% повторных операций выполнены в течение первого года после ПЛДД. У этих пациентов был статистически значимо худший исход (P = 0.025). Корешковые боли присутствовали у всех пациентов с ранней последующей операцией, но только у 50% пациентов с поздней операцией (P = 0,035). Значительно больше пациентов с плохим обезболиванием имели корешковые боли (P = 0,04). Кратковременный показатель успеха ухудшился из-за частоты повторных операций 26,0%. Последующая операция через короткое время после PLDD предполагает, что PLDD не является заменой открытой дискэктомии. Поскольку у пациентов с корешковой болью исход был хуже, а повторные операции проводились чаще, следует обсудить, является ли корешковая боль идеальным показанием для PLDD.

1. Введение

Корешковые боли в поясничном отделе, вызванные грыжей диска, часто лечат открытой дискэктомией [1]. Его эффективность была продемонстрирована в контролируемых исследованиях [2–4] и в долгосрочных наблюдениях [5]. Для предотвращения открытых операций были разработаны малоинвазивные методы. Нехватка доказательств, подтверждающих эти минимально инвазивные методы, подчеркивает потребность в дополнительных данных. Имеются лишь ограниченные данные о нуклеопластике и декомпрессоре [6, 7].

Чрескожная декомпрессия диска поясничного отдела позвоночника с помощью Dekompressor (PLDD) использует принцип насоса Архимеда для механического удаления заданного количества материала диска, снижая давление в диске.Размещение канюли диаметром 1,5 мм аналогично тому, которое используется в стандартной дискографии.

Было показано, что PLDD превосходит консервативное лечение [6, 8, 9] и ассоциируется с низкой частотой осложнений [8]. Однако имеются ограниченные данные о результатах. В то время как предварительные исследования выявили благоприятный исход [9–13], только в двух оценивались клинические исходы в течение одного года [6, 10] и только в одном исследовании измерялась частота открытых операций после PLDD [6]. Отсутствие повторной грыжи является важным фактором удовлетворенности пациентов после дискэктомии [14].Ожидаемые результаты после ревизионной операции определены менее четко, чем при первичной дискэктомии [14]. Поэтому большое значение имеет количество последующих операций после PLDD.

Важно найти идеальное показание для PLDD. Безуспешность консервативного лечения является обязательным условием любой операции на позвоночнике. Пациенты с четкими показаниями к открытой дискэктомии также не являются идеальными кандидатами для чрескожной техники. Похоже, что результаты после микродискэктомии при ограниченных грыжах хуже, чем при секвестрированных грыжах [15].Таким образом, Декомпрессор был разработан для лечения небольших грыж диска [1]. Идея состоит в том, что ядро ​​и кольцо находятся в замкнутой системе, где грыжевая часть может двигаться обратно к центру после уменьшения объема. Содержащийся диск считается важной предпосылкой успеха PLDD [8].

Преимущества системы Декомпрессор – минимальное повреждение окружающих тканей [11]. Сторонники системы заявляют, что Dekompressor не заменяет дегенерацию диска [11].Можно ожидать меньшего рубцевания и меньшего послеоперационного фиброза [12].

Целью этого ретроспективного обсервационного исследования было изучение частоты дополнительных открытых операций после PLDD в более чем десятилетней ретроспективе. Было проанализировано время между PLDD и открытой операцией, и была оценена корреляция между клиническими симптомами и исходом.

2. Материалы и методы

В этом ретроспективном обсервационном исследовании данные пациентов были взяты из системы электронных медицинских карт.PLDD выполнялась в условиях практики. Открытая операция на диске была проведена в больнице общего профиля.

Критерии включения были следующими: последовательные пациенты, перенесшие PLDD в период с января 2005 г. по декабрь 2007 г. Обязательным условием было наличие болей в анамнезе в течение как минимум 3 месяцев. Пациенты имели либо боль в пояснице, либо корешковую боль с потерей чувствительности или без нее. Исключались пациенты с операциями на поясничном отделе позвоночника в анамнезе.

Для PLDD использовался зонд Dekompressor 17-го калибра (Stryker, Kalamazoo, Michigan).Перед операцией профилактически вводили антибиотики. Стандартный подход был использован для размещения интродьюсерной канюли со стилетом под рентгеноскопическим контролем внутри диска. Правильное размещение канюли было подтверждено передне-задними и боковыми рентгеноскопическими изображениями (рис. 1). В канюлю вводили зонд Декомпрессора и включали его. Забор дискового материала проводили путем внутридискового перемещения канюли в несколько проходов.

Каждый пациент наблюдался в клинике лично через месяц после операции для динамического наблюдения и в дальнейшем по жалобам пациента.Были проведены беседа с врачом и клинический осмотр. Возможно долгосрочное наблюдение более десяти лет.

Оценивались возраст и пол пациентов, уровень лечения, время наблюдения и характеристики боли (только люмбаго или корешковая боль с потерей чувствительности или без нее). Критерии результатов MacNab [14] (1 = отлично, нет боли, нет ограничения активности; 2 = хорошо, эпизодическая боль; 3 = удовлетворительно, улучшение, но затруднено из-за перемежающейся боли; 4 = плохо, нет улучшения). после ПЛДД.Оценка необходимости дополнительной открытой операции на поясничном отделе позвоночника была предметом исследования. Был проанализирован период времени между PLDD и повторной операцией, а также пролеченные уровни и симптомы пациентов (боль в спине или корешковые жалобы).

Тест Exact-Fisher использовался для сравнения значений пациентов со значительным облегчением боли и плохим облегчением боли. Для проверки гипотезы о том, что две популяции имеют равные средние значения, использовался t-критерий Уэлча. P < 0,05 был установлен в качестве порога для интерпретации результатов как значимых.

3. Результаты

В период с января 2005 г. по декабрь 2007 г. 86 пациентов лечили PLDD. Из-за перенесенных в анамнезе операций на позвоночнике одиннадцать пациентов были исключены. Два пациента выбыли из-под наблюдения. Таким образом, в исследование было включено 73 пациента. Данные об этих пациентах представлены в таблице 1. Всего было 33 пациента (45,2%) и 40 мужчин. Возраст пациентов был от 17 до 85 лет, средний возраст 48,9 года.

(58,9%) 43 (58,9%)

Все пациенты

п 73

Возраст (лет)
значит 48.9 ± 13.4
MIN-MAX 17-85 17-85
33 (45,2%)
Уровень
L2-3 2 (2,7%)
L3-4 4 (5,5%)
L3-4-5 3 (4,1%)
L4-5 43 (58,9%)
L4-5- S1 8 (11,0%)
 L5-S1 13 (17.8%)
сторона
(50,7%) 37 (50,7%)
право 31 (42,5%)
как 5 (6,8%)
Лучевая боль 56 (76,7%)
Среднее 35,6 ± 40,2
мин max 1–132
Критерии исхода Macnab
 среднее 2.2 ± 1,0
Совершенно облегчение боли (1 + 2) 49 (67,1%)
Дополнительная хирургия на индексе уровня 19 (26,0%)
Период до операции (месяцы)
Среднее 10.1 ± 17.1
Min-Max 1-70

У всех пациентов были болью более трех месяцев (среднее значение 6.6 месяцев).Двадцать восемь пациентов (38,4%) сообщили о боли в течение более чем одного года до лечения. У семнадцати пациентов была только боль в спине. У большинства пациентов (76,7%) дополнительно отмечалась корешковая боль. Потеря чувствительности в симптоматической ноге наблюдалась у 43 пациентов (58,9%). Дефицита моторики нет.

Наиболее часто лечили на уровне L4-5 (58,9%). Два уровня (либо L3-4-5, либо L4-5-S1) лечили у 11 пациентов (15,1%). У 50,7% больных левая сторона была симптоматической, тогда как у 42.У 5 % больных лечили правую сторону. Пять пациентов (6,8%) были пролечены с обеих сторон. Серьезных осложнений, связанных с PLDD, не было.

Первое контрольное обследование через месяц после PLDD было обязательным для всех пациентов. Дальнейшие обследования были организованы в соответствии с потребностями пациентов. Это первое последующее наблюдение было единственным у девяти пациентов (12,3%). У 22 пациентов (30,1%) сроки наблюдения составили более 5 лет, а у 5 пациентов (6,8%) — более 10 лет.Среднее время наблюдения составило 35,6 месяцев.

Через месяц после вмешательства отличные результаты достигнуты у 17 пациентов и хорошие результаты у 32 пациентов. Таким образом, краткосрочный показатель успеха составил 67,1%. Последующее оперативное вмешательство на индексном уровне потребовалось 19 больным (26,0%). В этих случаях удаляли фрагмент грыжи диска, выполняли дискэктомию или костную декомпрессию позвоночного канала.

Большинство повторных операций (15 пациентов) пришлось выполнить в течение первого года после PLDD (20.5% всех больных, 78,9% всех повторных операций). У этих пациентов (таблица 2) был статистически значимо худший исход (26,7% против 75,0% удовлетворенных пациентов, |t|=2,467, ( α 1 = 0,025)t(7)=2,365). Корешковые боли присутствовали у всех пациентов с ранней последующей операцией, но только у 50% пациентов с поздней операцией (P = 0,035). Среднее время между PLDD и дополнительной операцией составило 10,8 ± 17,9 месяцев (1–70 месяцев).


Все пациенты с повторных операций повторных операций Значение
в течение первого года позже

п 19 15 (78.9%) 4 (21.1%)

(89,5%) 15 (100,0%) 2 (50,0%) p = 0,035 92 238

Macnab в критерии оценки результатов
среднее 2,9 ± 0,8 3,1 ± 0,8 2,3 ± 0,5 | т | = 2.467, ( 1 = 0,025)t(7)=2,365
 значительное обезболивание (1+2) 7 (36,8%) 3 (26,6 % 9058,7%) 9008,7% )
Период до операции (месяцы)
10,8 ± 17,9 3,0-29 3,0-23 40,3 ± 20,8 | T | = 3.588, ( 1 = 0,025)t(3)=3,182

пациенты с отличным или хорошим облегчением боли (значительное3) , значительно больше пациентов с плохим обезболиванием имели корешковые боли (91.7% против 69,4%, р = 0,04). Как и ожидалось, частота повторных операций выше, если пациенты не удовлетворены (50,0% против 14,3%, P = 0,002).


Все пациенты Результат Значение
значительное облегчение боли бедных обезболивание

п 73 49 (67.1%) 24 (32,9%)

56 (76,7%) 34 (69,4%) 22 (91,7%) p = 0,04
+
Дополнительная операция 19 (26,0%) 7 (14,3%) 12 (50,0%) Р = 0,002
+
4.Обсуждение

В этом ретроспективном обсервационном исследовании изучалось количество пациентов с последующей открытой операцией после PLDD. Были включены пациенты только с болью в спине и пациенты с корешковой болью. Краткосрочный показатель успеха составил 67,1%; однако 26,0% всех пациентов пришлось перенести дополнительную операцию, большинство из них в течение первого года после PLDD. Если была необходима повторная операция, первичный результат был хуже по сравнению с пациентами без операции во время последующего наблюдения. У всех пациентов с ранней дополнительной операцией отмечалась корешковая боль.Пациенты с корешковой болью имели худший исход.

Коэффициент краткосрочного успеха сравним с несколькими доступными исследованиями из литературы. Недавнее исследование McCormick et al. [6] обнаружили 73% положительного ответа через год, используя порог >50% улучшения по шкале оценки боли в ногах NRS и >30% улучшения ODI. Этот результат основан на других доступных исследованиях с периодами наблюдения от 6 до 24 месяцев [9-13].

Кроме того, частота повторных операций, по-видимому, сопоставима с данными единственного исследования, в котором представлены эти данные.Маккормик и др. [6] сообщили о 36% дополнительных операций при 8-летнем наблюдении. У всех пациентов в его исследовании была корешковая боль. В настоящем исследовании частота повторных операций составила 34%, если учитывать только пациентов с корешковой болью. Однако отбор пациентов в исследовании McCormick [6] и в настоящем исследовании различается. Все пациенты в исследовании McCormick [6] были кандидатами на открытую дискэктомию. Таким образом, делается вывод, что PDLL предотвратил операцию на позвоночнике в 64% случаев. В настоящем исследовании ни один пациент не был кандидатом на открытую операцию, хотя у некоторых из них были корешковые боли или потеря чувствительности.Однако ни один пациент с моторным дефицитом или даже дисфункцией мочевого пузыря не был включен. Это означает, что частота повторных операций в настоящем исследовании указывает на дополнительную операцию для пациента, для которого консервативное лечение было альтернативой PLDD. Недавние исследования выявили сопоставимую частоту повторных операций при поясничной нуклеопластике (18,7 %, [16]) и при шейной нуклеопластике (19,5 % [17]).

Предотвращение хирургического вмешательства является важной целью снижения заболеваемости и смертности [6]. Из данных этого исследования остается неясным, может ли PLDD достичь этой цели.Также стоит подумать, является ли корешковая боль хорошим показанием для PLDD. Как правило, отбор пациентов чрезвычайно важен для эффективности ФДД [8, 18]. Наилучшие результаты могут быть получены, когда грыжа диска ограничена [8, 18] и ограничена одним уровнем [18]. Для Онга и др. [8], точная роль PLDD в лечении корешковой боли до сих пор остается предметом дискуссий, но отказываться от PLDD не следует. Lee [19] заключает, что, несмотря на отсутствие доказательств, Декомпрессор, возможно, стоит попробовать у пациентов с болями в ногах и локализованной грыжей диска до открытой дискэктомии, потому что Декомпрессор прост в применении, относительно безопасен и вызывает меньше осложнений. вредно для диска.В отличие от исследований Ong et al. [8] и Lee [19], настоящее исследование показывает, что корешковая боль является худшим показанием по сравнению с болью в пояснице.

В связи с ранней повторной операцией возникло подозрение, что показания для PLDD были слишком широкими. Другим объяснением ранней повторной операции был риск острой грыжи после пункции диска иглой 17G. Риск острой грыжи зависит от диаметра иглы. Наиболее уязвимым местом является внутреннее кольцо [20].У всех пациентов с ранней дополнительной операцией отмечалась корешковая боль. Пациенты с корешковой болью имели худшие результаты по сравнению с пациентами только с болью в спине. Как следствие, хорошим показанием может быть пациент с болью в пояснице без корешковых симптомов с ограниченным диском. Использование Декомпрессора в первую очередь сопряжено с риском дополнительной операции с более низкими показателями успеха [1, 21]. Это исследование предполагает, что Декомпрессор не может заменить открытую операцию.

Это исследование имеет ограничения.Этот аудит является ретроспективным и наблюдательным и, следовательно, не представляет высокого уровня доказательности. Тем не менее, частота повторных операций является важным фактором для исхода.

5. Выводы

На первый взгляд уровень удовлетворенности пациентов 67% кажется хорошим результатом. Однако этот краткосрочный результат значительно ухудшился из-за частоты повторных операций 26,0%. Последующая операция вскоре после PLDD предполагает, что PLDD не является заменой открытой дискэктомии. Наличие грыжи межпозвонкового диска, вызывающей боль в пояснице без корешковой боли, является хорошим показанием для применения Декомпрессора.Поскольку пациенты с корешковой болью имели худший исход и более частые повторные операции, следует обсудить, является ли корешковая боль идеальным показанием для PDLL. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сравнить результаты и частоту последующих операций у пациентов с корешковыми симптомами и без них, чтобы найти идеальные показания для PLDD.

Доступность данных

Данные, использованные для поддержки результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией этой статьи.

Статьи – UnderstandSpineSurgery.com

Статья написана Woeltjen, Bonnie Lane PA-C, Jones, Stanley C MD

История, текущее лечение и перспективы малоинвазивной хирургии заднего поясничного диска состоит в том, чтобы сообщить об истории малоинвазивной хирургии поясничного отдела позвоночника, уделяя особое внимание внутридисковой хирургии, определить текущие процедуры и сообщить о будущих перспективах таких операций.

Происхождение миниинвазивной Intradiscal хирургии
Современные концепции

Микродискэктомия
чрескожной дискэктомии (ручной и автоматизированной)
хемонуклеозис
Intradiscal Eletrothermal терапия
Термическая Discoplasty
Эндоскопическая поясничная дискэктомия
чрескожная лазерная дискэктомия

Будущее межпозвонкового диска Хирургия

Истоки малоинвазивной хирургии дисков поясничного отдела позвоночника

На протяжении всей письменной истории были предприняты многочисленные попытки, некоторые даже успешные, для хирургического восстановления позвоночника и его многочисленных нарушений.Первая ламинэктомия была проведена в Соединенных Штатах в 1829 году. 1 Инфекция оставалась основной задачей любого хирурга в то время, и только в эпоху антисептики, созданной Земмельвейсом и Листером в середине 1800-х годов, спинальные и все другие виды хирургии вошли в свою стихию.
Вирхов, возможно, впервые описал травматическое поражение поясничного межпозвонкового диска в 1857 г. 2 , но введение рентгенографии Конрадом Рентгеном в 1895 г. привело к росту популярности теории межпозвоночных грыж как причины болей в спине из-за визуализации суженных дисковых пространств. 2,3 Dandy впервые описал и выполнил дискэктомию в 1929 г., ошибочно назвав повреждающий материал хрящом межпозвонкового диска. 4 В 1934 году Микстер и Барр предположили, что причиной болей в спине у их пациентов был разрыв межпозвонкового диска в позвоночный канал. 5 В 1938 году Барр хирургическим путем подтвердил взаимосвязь между грыжей диска и ишиасом, наблюдая за 83 пациентами. 2,3,6 Установление этой причинно-следственной связи послужило пробным камнем для дальнейших исследований патофизиологии позвоночника.Патология диска доминировала в дискуссиях об этиологии болей в пояснице на протяжении всего 20-го века. 3 Грыжи межпозвонковых дисков на многие годы стали основным и практически единственным дифференциальным диагнозом при болях в спине.
Хирурги и исследователи разработали теории, методы и оборудование для дальнейшей визуализации и помощи в удалении грыжи межпозвонкового диска. В 1938 и 1942 годах Пул опубликовал свой отчет о миелоскопии с использованием модифицированного отоскопа с подсветкой. 7 В 1955 году Малис использовал бинокулярный микроскоп в операционной, чтобы облегчить свой подход, что привело к идее использования гораздо меньшего операционного поля в хирургии позвоночника. 2 Линдблом впервые описал диагностическую дискографию поясничного отдела позвоночника в 1948 году. 8 В начале 1960-х годов сообщалось о ферментативном уменьшении межпозвоночной грыжи с использованием химопапаина. 11,12,13 Микродисцетомия была введена и обсуждалась несколькими авторами в 1977 г. в развитие концепции минимально инвазивной хирургии. 2 В 1975 г. Hijikata опубликовал свой отчет о чрескожной дискэктомии, а Onik et al. усовершенствовали технику в 1985 г. с помощью различных и более эффективных режущих инструментов, создав автоматизированный инструмент для комбинированного разрезания и отсасывания материала грыжи межпозвонкового диска. 9,10,11 Рабочая эндоскопия была последней областью хирургии позвоночника. Хотя Пул впервые визуализировал задний нервный корешок с помощью эндоскопа, названного миелоскопией, в 1938 г., а Камбин в 1973 г. объединил эндоскопическое удаление протрузии диска с открытой ламинэктомией, только в конце 1980-х гг. настоящая рабочая единица в хирургии поясничного диска. 7,13,14 Kambin с его заднелатеральным артроскопическим доступом, Perez-Cruet et al., описывающие их задний эндоскопический доступ, и, наконец, Mathews, Ditsworth и Yeung по отдельности с их трансформационными эндоскопическими доступами, доказывающими универсальность эндоскопа. 1,13,20
Хирургия позвоночника и, в частности, внутридисковая хирургия, добилась больших успехов в прошлом столетии. Благодаря улучшенной визуализации, визуализации и хирургическим методам межпозвонковый диск и его связь с болью в спине лучше изучены.

Рисунок 1: МРТ грыжи диска

Современные концепции

Микродискэктомия
Микродискэктомия является естественным развитием исходной дискэктомии после появления операционного микроскопа в конце 1970-х годов.Микродискэктомия была впервые применена Каспаром и Ясаргилом и описана в медицинской литературе в 1977 году. 13 Есть те, кто может задаться вопросом, следует ли включать микродискэктомию в категорию минимально инвазивных операций. Из всех процедур, которые будут обсуждаться в этой статье, микродискэктомия, пожалуй, является самой открытой или инвазивной из всех. Эта процедура требует общей анестезии и разреза кожи до 50 мм. Закрытие требует наложения фасциальных и кожных швов.
Сама процедура проста. Разрез центрируется над повреждающим дисковым пространством. Пояснично-дорсальная фасция рассекается, и поднадкостничная диссекция обнажает верхнюю и нижнюю пластинки, окружающие пораженный диск, желтую связку и медиальную фасетку. Для сохранения экспозиции используется утяжеленный ретрактор Вильямса или Тейлора. Операционный микроскоп или лупы используются для дальнейшей визуализации пораженных участков. Различное количество медиальной фасетки и желтой связки удаляют в зависимости от доступности грыжи диска.Буровое сверло используется для утончения пластинок и фасеток. Кюретки используются для удаления желтой связки, Керрисоны используются для удаления кости и, наконец, гипофизы используются для удаления материала диска и любых свободных фрагментов в эпидуральном пространстве. Количество удаляемого материала диска остается несколько спорным и зависит от предпочтений хирурга и прошлого опыта. 4,13 После удаления мешающих материалов начинается исследование. Наконец, фораминотомия завершена, и фасция и кожа закрыты вышеупомянутым способом.
Эта процедура обычно проводится амбулаторно, и большинство пациентов выписываются в течение 24 часов. 4,13 Зарегистрированные показатели успеха составляют 90-95% с частотой осложнений 1,5-6%. 4,12 Показания к микродискэктомии включают боль в спине с радикулопатией или без нее, подтвержденную МРТ или КТ грыжу диска и неэффективность консервативной терапии. В отличие от большинства следующих минимально инвазивных процедур, микродискэктомия может лечить большие (> 50% пространства канала), секвестрированные или мигрировавшие грыжи диска.

Чрескожная дискэктомия (ручная и автоматизированная)
Чрескожная поясничная дискэктомия (PLD) выполнялась более 30 лет, и общие результаты варьировались от неутешительных до хороших результатов. Методы и оборудование, используемые для PLD, сильно различаются, и в хирургическом сообществе то попадают, то теряют популярность. Hajikata et al впервые сообщили о проведении чрескожной нуклеотомии в 1975 году. Процедура включала использование канюль диаметром 3–5 мм из заднебокового доступа, кюреток и трудоемкое ручное удаление студенистого ядра с помощью гипофизарных щипцов. 9 Теория заключалась в том, что снижение внутридискового давления уменьшит раздражение нервных корешков и ноцицептивных нервных рецепторов в фиброзном кольце. 12 Эта процедура оставалась ограниченной в применении до 1985 г., когда Оник и др. разработали новый и меньший тип аспирационного зонда, который снижал риск повреждения периферических нервов и фиброзного кольца, облегчал удаление студенистого ядра с помощью универсального – одно аспирационное режущее устройство и сокращение времени хирургического вмешательства. 10
Обе процедуры используют заднебоковой доступ к пораженному диску в амбулаторных условиях.Автоматизированная процедура выполняется, когда пациент находится в положении лежа на боку или на животе. Тубус без втулки 18 калибра с центральным троакаром проводят к пораженному диску. Троакар удаляют, а канюлю меньшего размера диаметром 2,5 мм с внутренней втулкой с тупым концом помещают поверх тубуса без втулки. После того, как правильное размещение подтверждено, тубус без втулки удаляется, оставляя канюлю 2,5 мм. Через канюлю продевается пила диаметром 2 мм, и в фиброзном кольце прорезается отверстие для введения аспирационного зонда.Аспирационный зонд представляет собой заостренную канюлю, вставленную в наружную иглу. Используя всасывание для втягивания материала диска, внутренняя заостренная канюля использует скользящее режущее движение, чтобы срезать ткань, которая затем аспирируется вместе с ирригацией через внутреннюю канюлю в сборную бутылку.10 Зонд, активируемый педалью , осторожно перемещают взад и вперед внутри диска до тех пор, пока материал диска не перестанет аспирироваться, а затем вращают зонд. При значительном уменьшении количества аспирированного материала диска зонд удаляют из дискового пространства, обычно в течение 20-40 минут. 11,30
До недавнего времени в автоматизированную дискэктомию вносились небольшие изменения благодаря новым инновациям в области автоматизации. Новейшей разработкой является Dekompressor (Stryker Corporation, Kalamazoo, MI), представленный в 2002 году. Dekompressor представляет собой одноразовый автономный ручной наконечник с батарейным питанием, соединенный со спиральным зондом. Внешняя канюля диаметром 1,5 мм с внутренним вращающимся зондом. При активации зонд вращается, создавая всасывание, чтобы вытянуть измельченное студенистое ядро ​​из диска вверх по канюле в камеру всасывания в основании ручного устройства.Удаляется примерно 0,5–2 см пульпозного ядра. Это эффективное удаление материала диска сокращает время хирургической процедуры примерно до 30 минут, при этом фактическое время использования зонда не превышает 10 минут. 31 Эта процедура проводится под рентгеноскопическим контролем. Технику Dekompressor еще предстоит изучить в контролируемых клинических испытаниях, и результаты этой новой автоматизированной техники ограничены.


Рис. 2. Рентгеноскопическое изображение зонда Dekompressor внутри студенистого ядра

Чрескожная дискэктомия имеет показатель успеха: несколько авторов сообщают о 60-87% хороших результатов. 27 Показания к этой процедуре включают корешковую боль, обычно более выраженную, чем боль в спине, наличие грыжи межпозвонкового диска 2,12 Ее преимущества многочисленны и включают сокращение времени процедуры, снижение затрат, быстрое выздоровление и низкий уровень осложнений, которые могут включать дисцит и возможное повреждение нерва.
В нашем продолжающемся ретроспективном исследовании 52 пациентов, на которых мы применяли технику Декомпрессора, наши результаты являются многообещающими: общее уменьшение боли в спине на 62% и уменьшение боли в ногах на 59% по сравнению с предоперационной оценкой до шестимесячного последующего наблюдения. вверх.94% наших пациентов повторили бы процедуру и сообщили об отличных или хороших результатах. Двум пациентам потребовались открытые процедуры в более поздние сроки.

Хемонуклеолиз

В начале 1940-х годов Янсен и Боллс из плодов папайи получили химопапаин. К 1956 году Томас увидел потенциал этого ферментативного вещества и начал работу по определению области применения этого вещества. Он вводил химопапаин внутривенно в уши кроликов и заметил, что уши стали висячими. 2,13 Томас подтвердил размягчение хрящевого материала уха из-за химопапаина. Смит и др. подхватили инициативу и предположили, что химопапаин можно использовать для лечения хондробластных опухолей, чего он не сделал, но они обнаружили, что при введении кроликам во внутридисковое пространство студенистое ядро ​​исчезало, но кольцо оставалось нетронутым. 2,13 В 1963 году Смит ввел первому пациенту-человеку химопапаин для лечения ишиаса.

Рисунок 3: Химопапаин вводится в центр студенистого ядра

Химопапаин работает путем деполимеризации молекул протеогликанов и гликопротеинов в студенистом ядре. 2 Эти крупные молекулы отвечают за удержание воды и тургор. При воздействии химопапаина содержание воды в диске резко падает, за этим следует сморщивание и вызывает уменьшение высоты и обхвата диска. Таким образом, выбухающий диск сжимается.
Во время процедуры пациент располагается либо на боку, либо на животе. Под седацией в сознании и под контролем рентгеноскопии 6-дюймовая игла 18 калибра вводится заднелатерально и помещается в центр диска.Дискография вместе с болевым провокационным тестом проводится для оценки пораженного диска. Затем в студенистое ядро ​​вводят химопапаин в количестве от 1000 до 4000 ЕД. Количество вводимых единиц уменьшается, если необходимо лечить более одного диска. 2,14
Химопапаин используется уже более 30 лет. После одобрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 1983 году сообщалось о ранних осложнениях, хотя исследования показали очень безопасный послужной список. 13 Наиболее тяжелым осложнением оказалась анафилаксия, зарегистрированная в 1% случаев. 13 Стало ясно, что хороший отбор пациентов, надлежащая хирургическая подготовка и техника, предоперационный тест на гиперчувствительность и введение антигистаминных препаратов могут значительно снизить частоту осложнений при использовании химопапаина. Фактически, в конце 1980-х и 1990-х годах осложнения практически исчезли при использовании вышеупомянутых критериев.
Показания к назначению химопапаина включают пациентов с корешковой болью в качестве основной жалобы, подтверждением грыжи диска с помощью МРТ, КТ или миелографии, а также безуспешность консервативного лечения. 2,13,21 Kim и соавт. обнаружили, что у пациентов с позитивным подъемом прямой ноги от умеренной до тяжелой степень успеха была значительно выше по сравнению с пациентами без или со слабой болью при SLR. 21 Чем моложе пациент, тем лучше результат. У более молодых пациентов показатель успеха варьировался от 82,3% для лиц в возрасте 30 лет до 94,6% для подростков. У пациентов в возрасте 50 лет и старше показатель успеха составил всего 71%. 21 Те пациенты, у которых болевой провокационный тест был положительным, имели 91.7% успеха по сравнению с теми, кто не подвергался болевой провокации, с показателем успеха 73,1%. 21
С момента одобрения FDA в 1982 г. хемонуклеолиз вызывал споры. Есть те, кто хочет отвергнуть эту процедуру как мертвую из-за осложнений в более раннем использовании (и отсутствия производства и распространения в Соединенных Штатах с 1999 г.), но есть Есть и другие, которые утверждают, что при наличии надлежащих критериев включения, предпроцедурного тестирования и хорошей техники хемонуклеолиз является важным игроком в категории минимально инвазивных методов. 2,13,21

Внутридисковая электротермическая терапия (IDET)
Метод IDET был разработан и опубликован доктором Саалом в 2000 году в качестве альтернативы спондилодезу у пациентов с хронической дискогенной болью в пояснице. 8,22 Существует несколько предполагаемых причин дискогенной боли в спине. Некоторые утверждают, что дискогенная боль в спине возникает из-за внутреннего разрыва диска, скорее всего, из-за разрывов или трещин кольца. 2 Другие считают, что дискогенная боль может быть результатом остеохондроза. 8 Даже разработчики нынешней процедуры IDET заявляют, что патофизиология дискогенной боли сложна и ее трудно свести к одному полному и верному определению. 21 Принято считать, что межпозвонковый диск, особенно его кольцо, имеет ноцицептивные нервные рецепторы, которые увеличиваются, когда диск дегенерирует, повреждается или подвергается воздействию различных воспалительных веществ. Это увеличение нервных рецепторов вызывает усиление и непрекращающуюся боль в пояснице. 4,8,24 Таким образом, IDET был разработан для модификации коллагена, утолщения коллагена и его сокращения, что снижает способность организма к реваскуляризации и реиннервации области.Модификация коллагена может также привести к уменьшению размера кольцевых щелей и повысить стабильность самого диска. 4,2 IDET также термокоагулирует ноцицепторы внутри стенок кольца, тем самым нарушая способность передавать ноцицептивную информацию. 4,24


Рис. 4: Нагревательный наконечник навинчивается на внутреннюю часть кольца в месте разрыва кольца.

Сама процедура выполняется под рентгеноскопическим контролем, когда пациент находится под седативным средством в сознании, лежа на животе.Как и при многих внутридисковых процедурах, дискография вместе с болевым провокационным тестом проводится для оценки пораженного диска. Иглу калибра 17 вводят в диск заднелатерально, как правило, с менее болезненной стороны пациента. Катетер длиной 30 см с гибким нагревательным наконечником длиной 5-6 см вводят по окружности диска через студенистое ядро ​​в патологический участок фиброзного кольца. После рентгеноскопического подтверждения кончик катетера нагревают до 90 o °С в течение 13 минут.Достигнув 90 o °С, температуру поддерживают еще в течение 4 минут. Затем катетер и игла удаляются. Затем пациента переводят и наблюдают за выздоровлением, а затем в тот же день выписывают домой. 2,4,8,24
Показания для IDET включают длительную боль в нижней части спины, неэффективность консервативной терапии, нормальное неврологическое обследование, отрицательный результат поднятия прямой ноги, МРТ-подтверждение отсутствия компрессионного поражения нервной системы и положительный тест на провокацию боли. 24 Критерии исключения включают воспалительный артрит, неспинальные состояния, имитирующие поясничную боль, и любые медицинские или метаболические состояния, препятствующие надлежащему последующему наблюдению. 8,19,24 Много дискуссий все еще сосредоточено вокруг этой методики, так как число независимых исследований и долгосрочное наблюдение за пациентами, получающими ИДЭТ, ограничено. 8,22,23

Термическая дископластика
Термическая дископластика или нуклеопластика (ArthroCare, Саннивейл, Калифорния) — еще одна процедура, которая в 21 веке стала минимально инвазивной. Первая нуклеопластика была проведена в 2000 году.
Процедура сочетает удаление диска и термическую коагуляцию для декомпрессии грыжи межпозвонкового диска.Когда пациент находится в положении на животе или на боку под седацией, выполняется заднебоковой доступ под контролем рентгеноскопии с помощью стилета-обтюратора 17 калибра. В это время может быть проведена дискограмма для подтверждения местоположения и положительного провокационного теста. Стараясь не контактировать с передним кольцом, студенистое ядро ​​сначала удаляют радиочастотными волнами по мере продвижения палочки, вызывая процесс молекулярной диссоциации, превращающий ткань в газ, который удаляется через иглу. При извлечении палочки происходит коагуляция, термически воздействующая на канал, что приводит к денатурации нервных волокон, прилегающих к каналу, в пределах студенистого ядра.Этот процесс повторяется до 6 раз в пределах отдельного диска. 25,26 Затем пациента отправляют на выздоровление, а затем в тот же день отправляют домой.


Рисунок 5: Каналы коагуляции нуклеопластики в пульпозном ядре после абляции.

Показания к этой процедуре включают боль в пояснице с радикулопатией или без нее, МРТ-подтверждение локализованной грыжи межпозвонкового диска и неэффективность консервативной терапии. 25 К пациентам, которым следует исключить эту процедуру, относятся пациенты со спинальным стенозом, потерей высоты диска на 50%, тяжелой дегенерацией диска, переломом позвоночника или опухолью. 25
Хотя это популярная тема на собраниях ассоциаций и обществ, в медицинской литературе очень мало информации об этой процедуре. На момент подачи заявки на публикацию в основных медицинских журналах не было опубликовано ни одного исследования исходов по результатам поиска в NIH PubMed.

Эндоскопическая и артроскопическая поясничная микродискэктомия
Эндоскоп несколько раз использовался в хирургии дисков поясничного отдела позвоночника. Камбин сообщил об использовании эндоскопии из заднебокового доступа в сочетании с открытой ламинэктомией в 1973 году для удаления протрузии диска. 2,14 Это было расширено до бипортальной заднебоковой процедуры, которая заложила основу для наиболее часто используемой процедуры – одностороннего эндоскопического доступа. В 1986 году для улучшения техники чрескожной нуклеотомии Хидзиката использовалась только невизуализированная эндоскопия. 13,15 Yeung сообщил о своем анамнезе с 1993 года, связанном с эндоскопией. Его опыт включает визуализацию диска во время дискографии и визуализацию во время абляции с использованием химопапаина и лазерной технологии. 18,19 Эндоскопия — это широкий зонт, который может охватывать различные рабочие среды. Эндоскопию можно использовать самостоятельно и исключительно в операционном поле или одновременно с артроскопическими инструментами, лазерами, микроскопом или другими малоинвазивными методами визуализации.
Эндоскопический подход в основном такой же, как открытая дискэктомия, за исключением того, что он выполняется через каналы, созданные расширителями, расположенными на пластинке, с визуализацией самим эндоскопом. 20,13 Расширители могут различаться по размеру от 14 до 22 мм, при этом более новые, более крупные расширители имеют расширяемое дно, создающее рабочее пространство до 40 мм у основания.Теоретически использование любой формы эндоскопии имеет меньший разрез и меньшую травму подлежащей ткани из-за аргумента расщепления мышц по сравнению с рассечением. Однако есть некоторые разногласия со стороны сторонников каждой процедуры относительно этих преимуществ. 2,13
Общепризнанно, что эндоскопия требует очень крутого обучения. Поле зрения и рабочее пространство весьма ограничены, хирург не может визуализировать общие ориентиры. Первоначальные эндоскопические системы имели чрезвычайно дорогие одноразовые эндоскопы.Важность ориентации изображения для хирурга нельзя недооценивать. В более новых системах эти проблемы решаются за счет больших областей обзора и расширяемых расширителей. Незнание эндоскопической техники может привести к увеличению времени операции и увеличению осложнений, а именно разрывов твердой мозговой оболочки. 20 Показания к эндоскопической дискэктомии включают грыжи диска и неэффективность консервативной терапии. Perez-Cruet и соавторы сообщают о различных результатах в 150 случаях, при этом у 77% пациентов были отличные результаты, а у 17% — хорошие.Осложнения возникли у 6,4% пациентов (8 разрывов твердой мозговой оболочки и 4 рецидивирующих грыжи диска). 20
Kambin et al впервые применил артроскопическую дискэктомию в 1983 г.14 Его заднебоковой доступ отличается от заднего интраламинарного доступа других эндоскопических систем. При артроскопической процедуре пациент лежит на животе, а введение спинальной иглы осуществляется примерно на 8-12 см от средней линии под углом 45 o . Используя один или два эндоскопа и разрез в 1 см, проводник, канюлированный обтуратор с тупым концом и, наконец, рабочий интродьюсер размером от 6.4 мм на 6,4 – 9,4 мм вводятся в треугольную рабочую зону под рентгеноскопическим контролем. 14 Треугольная рабочая зона состоит из спинномозгового нерва сверху, суставного отростка сзади и проксимальной позвоночной пластинки снизу. 14 Когда рабочий тубус опирается на фиброзное кольцо, инструменты для взятия керна, режущие и захватывающие инструменты вводятся в дисковое пространство, а стеклянный артроскоп с высоким разрешением визуализирует прогресс. Далее следует ручное удаление студенистого ядра с помощью прямого и острого щипцов.Если кровотечение вызывает потерю визуализации, можно использовать радиочастотную коагуляцию или лазерную абляцию. 14 Небольшие фрагменты за пределами кольца также могут быть визуализированы и удалены, если они не сместились слишком далеко. 15 Возможность доступа к этим фрагментам внутри позвоночного канала отличает процедуру артроскопической дискэктомии от других минимально инвазивных процедур, включая чистую эндоскопию, при грыжах диска. 15 По словам Камбина, артроскопическая микродискэктомия является минимально инвазивной процедурой для пациентов, которым обычно не показаны показания для других минимальных процедур. 14 Новые достижения в области эндоскопии позволяют хирургам оперировать пациентов с секвестрированными и свободнофрагментированными дисками и стенозом латерального кармана, но эта процедура имеет высокий уровень сложности. 2
Kambin сообщил об удовлетворительных исходах у пациентов в диапазоне 85-92% с очень низким числом осложнений, включая послеоперационные раневые инфекции и симпатико-опосредованную боль. 14

Чрескожная лазерная дискэктомия
Медицинские лазеры используются с начала 1960-х годов.Ascher, Choy и др. опубликовали свой опыт использования неодимового лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd:YAG) на поясничном отделе позвоночника для нуклеолиза. 2,18,27 Существует несколько типов лазеров, используемых для лечения поясничного отдела позвоночника, наиболее распространенными из которых являются гольмиевый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Ho:YAG), калий-титанил-фосфатный (KTP) и неодимовый (Nd):YAG-лазер. Лазер Ho:YAG чаще всего сочетается с эндоскопом для абляции и удаления диска. 16,32 Этот лазерный метод сочетает в себе два эффективных, но ограниченных подхода.
Когда пораженные ткани поглощают лазер, свет преобразуется в тепло. При 100 o С ткань испаряется и происходит абляция. Поскольку небольшое количество студенистого ядра испаряется, внутридисковое давление снижается, что позволяет диску вернуться в нормальное состояние. 12,28 Если необходимо удалить какой-либо материал диска, для этой задачи можно использовать эндоскопические инструменты.
Пациент находится в положении лежа или на боку под седацией в сознании. 7-дюймовая игла 18 калибра вводится непосредственно перед верхним суставным отростком и выше поперечного отростка через треугольную безопасную зону.С помощью рентгеноскопии иглу вводят на 1 см за пределы кольца в студенистое ядро ​​параллельно оси диска, предпочтительно посередине между верхней и нижней концевыми пластинками. 28 Если процедура проводится с помощью эндоскопа, расширители помещаются поверх направляющей иглы для визуализации и введения эндоскопа. Орошение физиологическим раствором позволяет лучше визуализировать пространства. В зависимости от типа лазер работает либо импульсно, либо непрерывно. 28 Ho:YAG-лазер работает в импульсном режиме.Более новые модели лазеров предлагают возможность бокового обстрела. Это усовершенствование помогает обеспечить больший контроль над размещением лазера, лучшее наблюдение и может помочь снизить риск повреждения нескольких областей, особенно тех, которые находятся впереди позвоночника. 2
Более крупные фрагменты, которые труднее удалить через эндоскоп, можно удалить с помощью лазера. После включения лазера и удаления/абляции адекватного студенистого ядра лазер и дилататоры удаляются. Разрез можно закрыть швами или хирургическим клеем.Пациента переводят на выздоровление и отправляют домой позже в тот же день.
Пациенты, которым может быть выполнена лазерная дискэктомия, включают пациентов с болью в спине и ногах с подтвержденной грыжей диска. Разрыв фиброзного кольца и стеноз латерального кармана не являются противопоказаниями. 18,28 Новые трансфораминальные процедуры позволяют лечить пациентов с фрагментами в эпидуральном пространстве. 18 В 2002 году Tsou и Yeung сообщили о 9-летних ретроспективных результатах их чрескожного трансфораминального доступа с 88 баллами.1% от отличного до хорошего результата.18 В других исследованиях сообщается о частоте успеха от 78 до 85% в ретроспективных исследованиях. 2,18,28 Клинических испытаний чрескожных лазеров мало.
К отрицательным аспектам лазера относятся крутая кривая обучения для хирурга и большие первоначальные затраты (от 30 000 до 150 000 долларов США). 18,28 Использование лазеров в сочетании с эндоскопическим доступом значительно увеличивает уровень сложности для хирурга.


Рисунок 6: Эндоскопический вид лазерного зонда на студенистом ядре

Выводы
Каждая из представленных процедур имеет свои достоинства и недостатки.Именно способность лечить все виды внутридисковых заболеваний делает микродискэктомию стандартом, по которому сравниваются другие процедуры в этой статье. Мы, авторы, считаем, что отбор пациентов и мастерство хирурга имеют решающее значение для успешной процедуры. Важно отметить критерии включения и исключения каждой процедуры, чтобы обеспечить хороший результат. Когда эти критерии игнорируются или интерпретируются творчески, результаты разочаровывают и могут быть откровенно опасными, как это было отмечено в случае с хемонуклеолизом.Мы считаем, что некоторые из этих минимально инвазивных процедур выдержат испытание временем и клинические испытания и окажутся ценными дополнениями к набору навыков хирургов позвоночника.

Будущее малоинвазивной хирургии дисков поясничного отдела

Новые применения минимально инвазивных методов включают чрескожные спондилодезы и расширяющиеся эндоскопические процедуры. Область малоинвазивной хирургии позвоночника быстро растет. Общая тенденция в Соединенных Штатах – к более минимально инвазивным методам.Новые процедуры, продукты и методы внедряются на рынок быстрыми темпами.
Luxor (Stryker Spine), мини-ретракторная система с открытым доступом, которая будет представлена ​​в конце этого года, может использоваться для различных процедур, включая одно- и двухуровневую декомпрессию, спондилодез, межтеловой спондилодез и TLIF. Система требует одного 35-миллиметрового разреза (меньше, чем при традиционной микродискэктомии) с рядом расширителей для открытия рабочего пространства и имеет возможности дистракции, компрессии и репозиции.Систему можно использовать с различными методами визуализации, включая рентгеноскопию, эндоскопию, операционный микроскоп и прямое ощупывание. В отличие от других систем, используемых в настоящее время, кривая обучения этой системе минимальна и использует тот же метод, что и открытая процедура Вильтце. 33
Кроме того, вскоре может появиться протез ядра диска или гель-заменитель. Теоретически эти устройства можно было бы сочетать с растворением ядра химопапаином, после чего немедленно следовало бы замещение ядра.Это еще предстоит доказать контролируемыми клиническими исследованиями.

ССЫЛКИ

1. Knoeller, Stefan M. MD, Seifreid, Christian cand. мед. Историческая перспектива: история хирургии позвоночника. Позвоночник. 2000 г., 1 ноября; 25(21): 2838-2843.

2. Джайкумар С., Ким Д.Х., Кам А.С. История малоинвазивной хирургии позвоночника. Нейрохирургия. 2002 ноябрь; 51 (5 Дополнение): 1-14.

3. Лутц, Габриэле К., доктор медицины, Буцлафф, Мартин, доктор медицины, магистр здравоохранения, Шульц-Венрат, Ульрих, доктор медицины.Оглядываясь назад на боль в спине: метод проб и ошибок в диагностике в 20 веке. Позвоночник. 2003 г., 15 августа; 28(16): 1899-1905.

4. Дин Х.Г., Фентон Д.С., Ламер Т.Дж. Минимально инвазивные процедуры при заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Мэйо Клин Proc. 2003 г., октябрь; 78 (10): 1249-56.

5. Смеситель WJ, Barr JS. Разрыв межпозвонкового диска с вовлечением позвоночного канала. N Engl J Med 1934; 211:210-214.

6. Барр, Дж.С. Поражение межпозвонкового диска как причина ишиаса.Br Med J 1938; 4067: 1247.

7. Бассейн JL. Прямая визуализация дорсальных нервных корешков хвоста лошади с помощью миелоскопа. Arch Neurol Psychiatr 1938; 39: 1308-1312.

8. Хери РФ. Внутридисковая электротермическая аннулопластика: процедура IDET. J Заболевания позвоночника. 2001 авг; 14 (4): 353-60.

9. Хиджиката, ЮАР. Метод чрескожной экстракции ядер. Журнал больницы Тоден 5:39, 1975.

10. Оник Г., Хелмс К.А., Гинзбург Л., Хоаглунд Ф.Т., Моррис Дж.Чрескожная поясничная дискэктомия с использованием нового аспирационного зонда. AJR Am J Рентгенол. 1985 г., июнь; 144 (6): 1137-40.

11. Maroon, JC, Onik, G, Sternau, L. Чрескожная автоматизированная дискэктомия: новый подход к поясничной хирургии. Clin Ortho Rel Res. 1989 г., январь; 238: 64-70.

12. Смит Л., Гарвин П.Дж., Дженнингс Р.Б., Геслер Р.М. Ферментное растворение студенистого ядра. Природа. 1963 год; 198:1311-1312.

13. Бордовый Дж.С. Современные концепции малоинвазивной дискэктомии.Нейрохирургия. 2002 ноябрь; 51 (5 Дополнение): 137-45.

14. Камбин П., Савиц М.Х. Артроскопическая микродискэктомия: альтернатива открытой хирургии диска. Маунт Санай J Med. 2000 сен; 67(40): 283-287.

15. Камбин П. Артроскопическая микродискэктомия. Спайн Дж. 2003; 3: 60С-64С.

16. Боулт М., Фрейзер Р.Д., Джонс Н., Ости О., Дорманн П., Доннелли П., Лидделл Дж., Мэддерн Г.Дж. Чрескожная эндоскопическая лазерная дискэктомия. Aust NZ J Surg. 2000 г., июль; 70 (7): 475-9.

17.Юнг А.Т., Цоу П.М. Заднебоковое эндоскопическое иссечение грыжи поясничного диска: хирургическая техника, исход и осложнения в 307 последовательных случаях. Позвоночник. 2002 1 апреля; 27 (7): 722-31.

18. Цоу П.М., Юнг А.Т. Трансфораминальная эндоскопическая декомпрессия при радикулопатии, вторичной по отношению к внутриканальной неконтейнерной грыже поясничного отдела позвоночника: результат и техника. Spine J. 2002, январь-февраль; 2(1):41-8.

19. Юнг А.Т. Эволюция чрескожной эндоскопии позвоночника и дискэктомии: современное состояние.Гора Синай J Med. 2000 г., сен; 67 (4): 327-32.

20. Перес-Круэ М.Дж., Фоли К.Т., Исаакс Р.Е., Райс-Уилли Л., Веллингтон Р., Смит М.М., Фесслер Р.Г. Микроэндоскопическая поясничная дискэктомия: техническое примечание. Нейрохирургия. 2002 ноябрь; 51 (5 Дополнение): 129-36.

21. Ким Ю.С., Чин Д.К., Юн Д.Х., Джин Б.Х., Чо Е. Предикторы успешного исхода люмбального хемонуклеолиза: анализ 3000 случаев за последние 14 лет. Нейрохирургия. 2002 ноябрь; 51 (5 Дополнение): 123-8.

22. Саал Дж.А., Саал Дж.С.Внутридисковое электротермическое лечение хронической дискогенной боли в пояснице: проспективное исследование результатов с минимальным 2-летним наблюдением. Позвоночник. 2002 г. 1 мая; 27 (9): 966-73.

23. Бияни А., Андерссон Г.Б., Чаудхари Х., Ан Х.С. Внутридисковая электротермальная терапия: вариант лечения пациентов с внутренним разрывом диска. Позвоночник. 2003 1 августа; 28 (15 Дополнение): S8-14

24. Саал Дж.С., Саал Дж.А. Лечение хронической дискогенной боли в пояснице с помощью теплового внутридискового катетера.Предварительный отчет. Позвоночник. 2000 1 февраля; 25 (3): 382-8.

25. Обзор нуклеопластики DISC. Получено 5 мая 2004 г. с http://www.nucleoplasty.com/dphy/dphy.aspx?s=0201.

26. Sharps, L. Чрескожная декомпрессия диска с помощью нулеопластики. Получено 5 мая 2004 г. с сайта www.arthrocarespine.com.

27. Нерубай Дж., Каспи И., Левинкопф М. Чрескожный углекислотный лазерный нуклеолиз с последующим наблюдением в течение 2–5 лет. Клин Ортоп. 1997 апрель; (337): 45-8.

28.Патель, Дж., Сингх, М. Лазерная дискэктомия. eMedicine J. 10 июня 2002 г .; 3(6). Получено 5 мая 2004 г. с http://author.emedicine.com/neuro/topic683.htm.

29. Чой Д.С. Чрескожная лазерная декомпрессия диска (PLDD): двенадцатилетний опыт, 752 процедуры у 518 пациентов. J Clin Laser Med Surg. 1998 декабрь; 16 (6): 325-31.

30. Марун Ю.С., Оник Г., Видович Д.В. Чрескожная дискэктомия при поясничной грыже. Нейрохирург Clin North Am. 1993 г., январь; 4 (1): 125–134.

31.Декомпрессор для клиницистов. Страйкер Интервенционная боль. Получено 11 мая 2004 г. с http://www.stryker.com/interventionalpain/dekompressor/overview.htm.

32. Шерк Х.Х., Вангнесс, Коннектикут, Табит Г., 3-й, Джексон, Р.В. Электромагнитные хирургические аппараты в ортопедии. Лазеры и радиочастоты. J Bone Joint Surg Am. 2002 г., апрель; 84-A(4):675-81.

33. Вильце Л.Л. Хирургия межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Клин Ортоп. 1977 ноябрь-декабрь; (129): 22-45.

.