Некротический фасциит фото: Некротический фасциит – болезнь стран третьего мира (10 фото) » Триникси – Некротический фасциит: описание и клиническая картина заболевания, причины и признаки болезни, фото и способы лечения

Заболевание некротический фасциит – признаки, фото и лечение болезни

7520 0

Некротический фасциит (далее для удобства НФ) – это инфекционное заболевание, при котором поражаются поверхностные и глубокие фасции и подкожную клетчатку.

Возбудителями выступают бактерии Streptococcus pyogenes или Clostridium perfringens.

При данной инфекции происходит разрушение тканей непосредственно под кожей. Она может перерастать в газовую гангрену.

Болезнь открыли Уэлч и Неталл в 1892г. Наиболее часто болезнь атакует конечности и зону промежности, происходит при повреждении кожи данных участков тела вследствие травм или гнойных процессов.

Статистика показывает частоту в 4 случая НФ на 10000 человек, при 33% смертности заболевших.

Некоторые врачи называют данную болезнь «пожирателем плоти», из-за ее способности стремительно разрушать все виды тканей в области поражения.

Содержание статьи

Причины болезни

Как уже упоминалось, одним из путей проникновения инфекции может быть полученная рана или другое повреждение кожи.

В других случаях среди причин, которые вызывают некротический фасциит, может стать внутренняя язва, из которой бактерии проникают в подкожную клетчатку, при стрептококковой инфекции бактерии часто переносятся с кровотоком.

В начале НФ приводит к образованию локальной тканевой ишемии (кровеносной блокаде), далее происходит некроз данного участка из-за размножения бактерий в ране. Инфекция распространяется по подкожной жировой клетчатке.

Факторы, которые могут способствовать появлению НФ:

• возраст после 50 лет;
• избыточный вес тела;
• наблюдаются поражения периферических сосудов;
• иммунодефицит;
• алкоголизм в хронической форме;
• вы страдаете сахарным диабетом;
• вы проходите курс лечения кортикостероидными препаратами;
• вы наркоман, «сидящий» на игле;
• послеоперационные осложнения.

Симптомы и признаки

На фото видно, насколько опасен некротический фасциит

Диагностировать некротический фасциит на ранних стадиях крайне сложно, так как единственным его проявлением является лихорадка и локальная боль.

Затем кожа становится красной от собирающейся под ней крови и появляется отек, пальпация болезненна.

Кожа пораженного участка постепенно темнеет до темно-красного цвета иногда с синеватым оттенком, далее появляются пузыри, после них наступает стадия некроза кожи — она становится фиолетового цвета, реже багрового или черного цвета.

В поверхностных сосудах наступает обширный тромбоз, при этом пораженные фасции приобретают грязно-бурый цвет.

Начиная с этого момента бактерии начинают стремительно распространяться по крови, лимфе и по фасциальным футлярам. На этом фоне у больного повышается температура, наблюдается учащение пульса, сознание от спутанного до полного беспамятства.

Из-за оттока жидкости в пораженную область может наблюдаться падение артериального давления.

Современная медицина предлагает несколько методик лечения полиартрита рук. Узнать их вы можете в нашем материале.

Сползание позвонков относительно друг друга называют спондилолистез шейного отдела позвоночника. На данный момент существует несколько методов лечения патологии.

Диагностические методы

Диагноз ставится по результатам анализов — признаки воспаления — сдвиг влево лейкоцитоза, скорость оседания эритроцитов повышена. Также дополнительно изучают содержимое пузырей на предмет определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение болезни

Операция аутодермопластика

Оперативное вмешательство применяют для удаления погибших участков тканей, вплоть до ампутации конечности в тяжелых случаях.

При перевязке ран используют ультразвуковую кавитацию, совместно с использование антисептических мазей и протеолетических ферментов. Активно применяют этиотропное лечение — определяют тип бактерии и далее действуют узконаправленными препаратами.

Дополнительно применяют антибиотики широкого спектра действия для уменьшения риска поражения другими микроорганизмами.

Осложнения болезни

К заболеванию стоит относиться крайне серьезно, так как можно отделаться в легком случае шрамом на коже, а если запустить, то все может закончиться очень печально — от ампутации конечности до смерти.

Частая причина осложнений — недостаточное удаление пораженных тканей при операции, если требуется хирургическое вмешательство повторяют каждые 1-2 суток.

Профилактические меры

Тщательная обработка всех ссадин и ран, особенно загрязненных уличной пылью или грязью. При появлении покраснения, отечности стоит сразу обратится к врачу.

Вообще к врачу стоит обращаться если полученная рана достаточно глубокая и загрязненная — это позволит избежать риска заражения бактериями или побороть инфекцию на ранней стадии.

Людям старше 50 лет — стоит еще тщательной относиться к всевозможным ссадинам и повреждения кожи и слизистых, например трещины заднего прохода при геморрое.

Случаи поражения могут быть даже очень экзотическими — американские врачи штата Луизиана описывают случай НФ, при котором женщина 34 лет заразилась инфекцией при принятии горячей солевой ванны, через прокол в коже, оставшийся после инъекции толстой иглой.

Помните чем позже начато лечение, тем хуже прогноз. Лучше лишний раз сбегать к врачу и узнать, что ничего страшного, чем пропустить по настоящему опасную инфекцию, которая может привести к жизненной катастрофе.

Видео: Некротический фасциит — опасная болезнь

Некротический фасциит относят к одной из самых сложных болезней. Как бы не хотелось верить, но эта и другие ужасные болезни, действительно существуют в нашем мире.

описание и клиническая картина заболевания, причины и признаки болезни, фото и способы лечения

Что представляет собой заболевание

Некротический фасциит относится к заболеванию, которое сложно выявить и проводить лечение на запущенном этапе. Наблюдается некроз достаточно редко. Выявить некротическое течение трудно, поскольку изначально у пациента наблюдается травма либо ему делают операцию.

Начало болезни простое – царапины, ссадины, раны, укусы, инъекционные проколы. А через время происходит усугубление положения, участок болит и печет, что указывает на некротическое начало.

В подкожной жировой клетчатке происходит быстрое размножение микроорганизмов, которые разносят инфекцию по всем органам и системам. Кроме конечностей, зачастую фасциит поражает область паха, после распространяясь на живот и бедра.

На формирование данного типа фасциита могут оказать влияние внутренние язвы, присутствующие в организме стрептококки, быстро расходящиеся по току крови.Фасциит довольно быстро прогрессирует, из-за чего развивается вторичный некротический процесс подкожных тканей. Развиться он способен вследствие хирургического вмешательства, непригодных медицинских условий.

Основные типы и причины некротического фасциита:

1. Полимикробный.
2. Стрептококковый.
3. Мионекроз – характеризующийся наличием анаэробных бактерий, изменяющиеся, способные вызвать газовую гангрену.

Первый тип принято называть соленым фасциитом. Это название было получено за счет появления патологии при контактировании с соленой грязной водой, где есть бактерии.Зачастую фасциит приходится на возраст 38-44 года. У детей фасциит диагностируют редко, а если и развивается некротическая форма, то протекает также тяжело, как и у взрослых.

Бывают случаи, что развитие некротического процесса фасциита, формируется после укуса насекомого. Около 20-45% пациентов, которые больны фасциитом имеют также диабет, приводящий к развитию патологии. В группу риска входят также лица зависимые от спиртного, имеющие онкологию, цирроз.

ЦЕЛЛЮЛИТ

Целлюлит – диффузное острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза или нагноения, часто сопровождающееся болью и повышением температуры тела, лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией. Данному определению соответствуют разнообразные патологические процессы (импетиго, эризипелоид, диабетическая стопа и др.

), которые будут рассмотрены отдельно. Выделяют острый, подострый и хронический целлюлит. Чаще поражаются нижние конечности, несколько реже – верхние конечности и лицо. Обычно инфекции предшествует нарушение целостности кожи (травма, изъязвления, дерматит, дерматофития стоп), однако возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. Входные ворота инфекции определяются только в 50-60% случаев.

Наиболее частым возбудителем является S.pyogenes (БГСА), реже – гемолитические стрептококки других групп (B, C, G). В отдельных случаях целлюлит вызывает S.aureus; при этом процесс протекает менее интенсивно, чем при стрептококковой инфекции, и связан с открытой раневой поверхностью или кожным абсцессом.

У детей целлюлит лица может вызывать H.influenzae, тип B.

При особых обстоятельствах (гранулоцитопения, диабетическая язва нижней конечности, тяжелая ишемия тканей) причиной целлюлита могут быть другие микроорганизмы, главным образом аэробные грамотрицательные бактерии (E.coli, P.aeruginosa).

После укусов животных (кошки, собаки) целлюлит может быть вызван таким возбудителем, как P.multocida.

При иммерсионных повреждениях кожи в пресной воде частым возбудителем целлюлита является A.hydrophila, в теплой соленой воде – V.vulnificus, но одновременно могут быть также стафилококки и стрептококки.

Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно даже при аспирации или биопсии кожи, если только нет гноя или открытой раны.

При наличии гноя или открытой раны помощь в выборе АМП могут оказать результаты окраски мазков по Граму.

Целлюлит неустановленной этиологии

Проводится эмпирическая терапия с применением АМП, активных в отношении пенициллинорезистентных S.aureus и S.pyogenes.

Препараты выбора: в легких случаях внутрь цефалексин, амоксициллин/клавуланат или оксациллин, в тяжелых – парентерально цефазолин или оксациллин.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы – линкозамиды, если предполагается наличие MRSA – ванкомицин или линезолид.

Cтрептококковый целлюлит

Препараты выбора: в легких случаях феноксиметилпенициллин или бензатин бензилпенициллин; в тяжелых – бензилпенициллин в/в, в/м.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы в легких случаях макролиды внутрь, в тяжелых – линкозамиды в/в, в/м.

Стафилококковый целлюлит

Целлюлит, вызванный H.influenzae

Препараты выбора: внутрь амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил, цефаклор.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы – азитромицин, фторхинолоны.

Рецидивирующий целлюлит нижних конечностей

Препараты выбора:бензатин бензилпенициллин 1 раз в месяц.

Альтернативные препараты:эритромицин внутрь в течение 1 нед каждый месяц.

При целлюлите у пациентов с нейтропенией до получения результатов бактериологических исследований применяют АМП, активные в отношении грамотрицательных энтеробактерий.

Препараты выбора:ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Альтернативные препараты:цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны. При синегнойной инфекции их комбинируют с аминогликозидами.

В более редких случаях для лечения инфекции, вызванной P.multocida, применяют бензилпенициллин; A.hydrophila – гентамицин; V.vulnificus – тетрациклин (кроме детей до 8 лет и беременных женщин).

Патогенез

Ведущая роль в патогенезе обусловлена тромбозом сосудов, которые питают кожу и жировую клетчатку.

Вследствие появления тромбов происходит:

1. Изменение перфузии.
2. Стремительно понижается объем кислорода, поступающий к мягким тканям.
3. Образуются некротические участки.

По причине очень глубокого размещения первичной патологической зоны, патогномонические симптомы на этапе развития не проявляются либо незначительные, что ведет к запоздалому диагностированию заболевания.

В это время происходит распространения некроза вдоль фасциального футляра с большой скоростью. На протяжении часа до 2,5 см фасции подвергается омертвению. Мышцы расположенные рядом не вовлекаются в некротический процесс.

РОЖА

Рожа – острый поверхностный целлюлит, вызываемый β-гемолитическими стрептококками. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, с блестящей напряженной поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развиваются пузырьки, буллы;

иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Чаще поражаются нижние конечности и лицо. Наиболее часто встречается у молодых и 50-60-летних пациентов. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру.

Что такое некротический фасциит. Причины, виды, симптомы, методы лечения

Отличительной чертой фасциита является местный отек, эритема, рост температурных показателей пораженного участка, интенсивные боли, не соответствующие местным нарушениям кожного покрова. Нередко боль схожа на мышечное повреждение, их разрыв.

Некротический фасциит первичной формы сразу развивается с поражением фасции, проявляясь:

• Припуханием покрова кожи на изолированной зоне
• Болевыми чувствами в области некроза
• Гиперемией

Во время стрептококкового инфицирования стремительно развиваются:

1. Пятна темного цвета, образуются пузыри, наполненные темным содержимым.
2. Области поверхностного нагноения эпителия, способные соединяться воедино.

Нестрептококковая инфекция имеет медленное развитие, признаки патологии имеют меньшую выраженность.

В пораженном участке можно наблюдать:

1. Припухлость, деревянистые уплотнения кожного покрова.
2. Эритематозные и бледные пятна в уплотненном участке.

В некротическом очаге фиксируется грязно-серый цвет фасции, имеется мутный, нередко коричневый экссудат. Подкожная клетчатка во время инструментального исследования легко отделяется от фасции.

Фасциит препровождается такими симптомами:

• Высокая температура, с резкими подъемами и спадами на 3-5 градусов.
• Учащенным биением сердца
• Лейкоцитозом
• Общей слабостью

Зачастую слой мышц не вовлекается в некротический процесс, но если не будет лечения, то возможно развитие миозита, мионекроза.

К основным методам вычисления некротизирующего фасциита относят:

1. Опрос больного – врачом в ходе первичной консультации ведется опрос пострадавшего на предмет наличия травм либо иных провоцирующих факторов ведущих к формированию некротического процесса.
2. Осмотр пораженного места – специалистом будет обязательно проведен осмотр кожи. Иногда на этапе формирования внешние проявления пациента могут не соответствовать стадии его дискомфорта, но отравление происходит быстро.
3. Анализы – основной признак патологического течения проявляется в высокой степени оседания эритроцитов, лейкоцитов, со сдвигом лейкограммы в левую сторону. Эти показатели просматриваются при проведении развернутого исследования крови. Также измеряют коэффициент газа в артериальной крови.

При необходимости уточнения первичного диагноза, прописывают инцизионную биопсию. Специалистами при исследовании изучаются срезы тканей, полученные в ходе иссечения отмерших областей кожи.

Если нужно точно выявить возбудитель некротического проявления, то проводится микроскопия среза, который окрашивают по Грамму. Изучают экссудат, чтобы определить ощутимость к антибактериальным препаратам.

Некротический фасциит является гнойным воспалением фасции и подкожной клетчатки стрептококкового или полимикробного происхождения.

Из локальных проявлений выделяют отечность, измененную окраску кожи, уплотнения тканей, болевые ощущения, которые после смениваются отсутствием ощутимости в области некроза. Фиксируется выраженное общее отравление, имеется высокая угроза, что возникнет сепсис.

Диагностируют фасциит некротический, учитывая объективные данные и результаты лабораторного исследования. Терапия проходит путем вскрытия, дренирования гнойного участка на фоне лечения антибиотиками.

ИМПЕТИГО

Импетиго – контагиозная поверхностная везикуло-пустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма – эктима. Чаще наблюдается на открытых участках тела – руках, ногах, лице. Может развиться после травмы с нарушением целостности кожных покровов или на фоне педикулеза, чесотки, грибковых заболеваний, других дерматитов, укусов насекомых, но встречается и на неповрежденной коже, особенно на ногах у детей. Без лечения у взрослых осложняется целлюлитом, лимфангиитом, фурункулезом, а у детей при стрептококковой инфекции – острым гломерулонефритом.

ЭРИЗИПЕЛОИД

Эризипелоид (рожа свиней, ползучая эритема) – острое медленно развивающееся инфекционное поражение кожи, относящееся к профессиональным заболеваниям и обычно возникающее в результате проникающего ранения при ручной обработке продуктов животного происхождения. Отмечаются пурпурно-красные, четко очерченные высыпания, локализующиеся на пальцах и кистях. Может осложняться артритом. В редких случаях развивается тяжелый эндокардит с поражением аортального клапана.

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ФАСЦИИТ

Некротизирующий фасциит – прогрессирующий инфекционный процесс, приводящий к некрозу подкожной ткани, включая фасции и жировую ткань. При этом относительно интактными остаются мышцы. Обычно встречается у мужчин. Характерно поражение нижних конечностей. Если процесс локализован в мошонке, то заболевание носит название “гангрена Фурнье”. Характерна для пациентов с сахарным диабетом.

Некротизирующий фасциит – это гнойное воспаление фасций и подкожной клетчатки стрептококковой или полимикробной этиологии. Локальные симптомы включают отек, изменение окраски кожных покровов, характерное уплотнение подлежащих тканей, болевой синдром, который в последующем сменяется отсутствием чувствительности в зоне поражения.

Некротизирующий фасциит – разновидность некротического поражения мягких тканей, при котором наблюдается омертвение поверхностной фасции, жировой подкожной клетчатки без вовлечения подлежащего мышечного массива.

Отличается быстротой развития, тяжестью течения, большим количеством осложнений и высокой летальностью.

В литературе есть сведения о том, что первое описание этой патологии принадлежит перу Гиппократа, однако большинство исследователей сообщают, что первым клиническую картину данного заболевания в 1871 году подробно описал американский хирург Джозеф Джонс, назвав его «госпитальной гангреной». Современное название болезни используется с 1952 года.

Некротизирующий фасциит 1-го типа вызывается полимикробными ассоциациями, 2-го типа – монокультурой пиогенного стрептококка. При полимикробном поражении обычно обнаруживается сочетание аэробных и анаэробных бактерий.

Наиболее значимую роль среди аэробов играют энтеробактерии и золотистый стафилококк, среди анаэробов – бактероиды.

Входными воротами инфекции могут служить любые места нарушения целостности кожных покровов: укусы животных и насекомых, ссадины, потертости, пролежни, проколы инъекционной иглой, раны, полученные в результате травм или хирургических манипуляций.

В литературе описаны случаи развития болезни после лапароскопии, торакотомии и гастроскопии. В настоящее время гнойные хирурги отмечают учащение некрозов поверхностной фасции после пластических операций. Иногда фасциит возникает на фоне других гнойных процессов. Примерно у 20% больных видимые повреждения кожи отсутствуют.

Вероятность развития некротизирующего фасциита повышается при состояниях, оказывающих негативное влияние на способность организма сопротивляться воздействию инфекционных агентов, в том числе – условно-патогенных.

Перечень факторов риска включает возраст старше 60 лет, сахарный диабет, истощение, злокачественные новообразования, травмы, алкоголизм, иммуносупрессивные состояния, продолжительный прием глюкокортикоидных препаратов, ожирение, период восстановления после травм и операций, болезни периферических сосудов, субкомпенсированные хронические соматические заболевания, внутривенное введение раздражающих лекарственных средств (преимущественно наркотиков).

Ведущую роль в патогенезе некротизирующего фасциита играет тромбоз сосудов, питающих кожу, фасцию и подкожную жировую клетчатку. В результате образования тромбов возникает нарушение перфузии, резко снижается количество кислорода, поступающего к мягким тканям, формируются участки некроза.

При этом некроз распространяется вдоль фасциального футляра с большой скоростью: по наблюдениям специалистов, в течение одного часа омертвению подвергается около 2,5 см фасции. Подлежащие мышцы в процесс не вовлекаются.

Топография патологического процесса отличается значительной вариабельностью. Возможно поражение любой области тела, однако чаще всего некротические изменения выявляются в области конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц и половых органов. Начало внезапное.

Первым симптомом становятся усиливающие боли в области поражения. Возникает нарастающий отек мягких тканей.

Образуется очаг нерезко выраженной эритемы, в области которого в последующем появляется геморрагическая сыпь, формируются буллы с серозным или геморрагическим содержимым, сменяющиеся участками некроза.

Вначале пальпация пораженного участка болезненна, в последующем из-за гибели нервных окончаний чувствительность утрачивается. При ощупывании определяется деревянистая плотность ткани. Часто обнаруживается крепитация, обусловленная скоплением пузырьков газа.

Флюктуация нетипична, обычно выявляется только при развитии некротизирующего фасциита на фоне гнойно-воспалительного процесса. Зона поражения подлежащих тканей по площади значительно превышает размеры очага кожных изменений.

Регионарный лимфангит и лимфангиит отсутствует.

Наблюдается общая гипертермия до 39-40 и более градусов Цельсия. Характерны значительные суточные колебания температуры тела.

Отмечается тахикардия, гипотония, учащение дыхания, гематурия, олигурия, выраженная дегидратация, парез кишечника. Существует вероятность образования острых язв желудка и кишечника с последующим кровотечением.

Отдельной формой некротизирующего фасциита является гангрена Фурье, локализующаяся в области половых органов и поражающая преимущественно мужчин (98% от всего числа пациентов с данным типом патологии).

Симптомы появляются на фоне заболеваний половых органов (трещин, фимоза, парафимоза) и общих процессов (например, тяжелого сахарного диабета) или возникают без предшествующих изменений. Мошонка отекает, становится болезненной, гиперемированной.

На коже образуется черная зона некроза, быстро распространяющаяся на промежность, переднюю брюшную стенку и область бедер. В остальном гангрена Фурье протекает с теми же симптомами, что и некротический фасциит других локализаций.

Осложнения включают быстро развивающийся сепсис и септицемию с возникновением инфекционно-токсического шока, грубыми нарушениями водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, полиорганной недостаточностью. Даже при своевременном начале лечения существует риск летального исхода.

В послеоперационном периоде возможна декомпенсация имеющихся хронических заболеваний, развитие интеркуррентных инфекций, тромбозов, застойной пневмонии и других осложнений, связанных с общим тяжелым состоянием, резким ослаблением организма, нарушением деятельности всех органов и систем.

Из-за неспецифичности полученных данных, сложностей при проведении или длительности подготовки результатов большинства дополнительных исследований основную роль в постановке диагноза играет характерная клиническая симптоматика.

Программа обследования включает следующие дополнительные методики:

• Визуализационные методы. Рентгенография на ранних стадиях без изменений, в последующем на снимках просматривается свободный газ. КТ и МРТ свидетельствуют о наличии свободного газа и неравномерном утолщении фасции, позволяют уточнить границы зоны поражения.
• Общие лабораторные исследования. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе крови определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипонатриемия, повышение уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, большое количество С-реактивного белка.
• Гистологическое и микробиологическое исследования. В образце ткани выявляются некротические изменения жировой клетчатки и фасции, признаки васкулита, локальные кровоизлияния. При посеве на питательные среды обычно наблюдается рост стрептококков. Возможно обнаружение бактероидов, энтеробактерий и некоторых других микроорганизмов в составе микробных ассоциаций.

Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекционными процессами, поражающими мягкие ткани. Для целлюлита и индуративной эритемы характерно отсутствие системной токсичности, интенсивного болевого синдрома и омертвения тканей. При индуративной эритеме в анамнезе у больных нередко выявляется туберкулез.

При клостридиальном мионекрозе также возникают очаги некроза в мягких тканях, но поражаются мышцы, а не фасции. Дифференцировка мионекроза и фасциита производится на основании результатов микробиологического исследования и данных, полученных во время хирургического вмешательства.

При синдроме токсического шока иной этиологии отсутствуют симптомы, патогномоничные для некротического поражения фасции.

Лечение заболевания осуществляют специалисты в области гнойной хирургии. При выявлении симптомов данной патологии показана экстренная госпитализация в стационар с возможностью проведения реанимационных мероприятий.

Инфузионную терапию начинают на этапе транспортировки. Переливают водно-солевые растворы, вводят гормональные препараты. При дыхательных нарушениях требуется срочная интубация трахеи с искусственной поддержкой дыхания.

План лечения включает:

• Оперативное вмешательство. По жизненным показаниям в кратчайшие сроки после доставки больного в хирургическое отделение производят некрэктомию. Некротизированные участки иссекают до неизменных тканей, рану оставляют открытой. В течение суток выполняют повторную ревизию. При прогрессировании патологического процесса может потребоваться ампутация.
• Антибиотикотерапию. Введение антибактериальных средств начинают с момента поступления. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, после определения чувствительности возбудителей выполняют коррекцию назначений.
• Системную терапию. Во время проведения операции и пребывания в отделении продолжают инфузионную терапию для коррекции кислотно-щелочного и водно-солевого баланса. Назначают витамины и микроэлементы. Для стимуляции иммунитета вводят донорскую плазму. Для ускорения заживления раны, нейтрализации эндотоксинов, устранения тканевой гипоксии производят гипербарическую оксигенацию.

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ

Болезнь кошачьей царапины – инфекция, характеризующаяся лимфаденитом, развивающимся на месте кошачьей царапины. В большинстве случаев инфекция разрешается без применения АМП и достаточно только симптоматической терапии.

Представитель рода бартонеллы – B.henselae.

Так как развитие фасциита быстрое, многие пациенты поступают в медучреждение при имении осложнений. Подобные состояния почти не поддаются терапии.

Некротизирующий фасциит имеет такие осложнения:

• Септический шок
• Тромбоз
• Сердечная, почечная неполноценность.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА ЧЕЛОВЕКА

Раны вследствие укуса человека или животных нередко осложняются местными инфекциями, которые иногда приобретают генерализованный характер. Поэтому при укушенных ранах не только проводится местная хирургическая обработка, профилактика столбняка, но и применяются системные АМП. При проведении профилактики следует учитывать, что этиология возбудителей отличается при укусе человеком и различными видами животных. В подавляющем большинстве случаев при укушенных ранах выделяют несколько возбудителей.

Послеоперационные раневые инфекции – инфекционные осложнения, возникающие через несколько дней или недель после операции, варьирующие от шовных абсцессов до обширного поражения раневой области.

Инфекция протезированного тазобедренного сустава – острая или хроническая суставная инфекция, возникающая вследствие контаминации операционного поля во время операции. Острая инфекция проявляется в течение первых 6 мес после операции, хроническая – через 6-24 мес и связана с контаминацией тканей во время операции. Инфек-ция, развившаяся через 2 года после операции, расценивается как гематогенная (в данной главе не рассматривается).

Прогноз и профилактика

Некротический фасциит опасная патология, около 47% больных погибают. Даже если терапия будет успешной, тело покрыто обширными глубокими ранами. А так как многие пациенты — это пожилые люди, то у них процесс регенерации замедленный, и часто полное восстановление не наблюдается.

Хороший прогноз болезни характеризуется рубцеванием с формированием не косметических шрамов.Профилактические меры фасциита сводятся к предупреждению ослабления иммунной системы и минимизирования влияния иных причин угрозы.

Некротический фасциит: причины, лечение :: SYL.ru

Некротический фасциит — крайне опасная патология, которая связана с инфицированием мягких тканей и их дальнейшим быстро прогрессирующим некрозом. Стоит отметить, что данное заболевание в современной медицине регистрируется не так уж и часто. С другой стороны, крайне важно знать об основных причинах и симптомах болезни. Ведь чем раньше будет начато лечение, тем выше шансы на успешное выздоровление.

Что представляет собой заболевание?

Современной медицине известны многочисленные случаи бактериального поражения поверхностных и глубоких фасций (соединительнотканные оболочки мышц, сосудов и внутренних органов), а также подкожной клетчатки. Это и есть некротический фасциит. Плотоядных бактерий, которые способны вызывать подобную патологию, на самом деле очень много. Иногда во время диагностики в очагах некроза обнаруживают более 15 различных штаммов.

Безусловно, некротический фасциит может поражать любой участок тела, но наиболее подвержены инфекции нижние конечности, область паха и брюшная стенка. Активность патогенных микроорганизмов приводит к развитию некроза (гангрены), быстрого отмирания тканей, образования гноя и т. д. Отсутствие лечения в данном случае приводит к сепсису и смерти пациента.

Основные типы и причины некротического фасциита

Основной причиной данного заболевания являются специфические бактерии. В большинстве случаев фасции и подкожная клетчатка поддаются губительному воздействию сразу целого комплекса патогенных микроорганизмов. В зависимости от разновидности возбудителя и особенностей некротического процесса принято выделять два типа болезни:

• Первый тип — это полимикробный некротический фасциит. Причины в данном случае кроются в поражении тканей комплексом аэробных и анаэробных бактерий, в частности, это могут быть представители групп Enterobacteriaceae, Peptostreptococcus, Bacteriodes, а также стрептококки, не принадлежащие к группе А. Чаще всего в ране во время исследований можно определить не мене пяти штаммов различных микроорганизмов. Кстати, довольно часто данная форма болезни развивается при проникновении в рану соленой воды, содержащей в себе морские грамотрицательные организмы рода Vibrio.
• Некротический фасциит второго типа представляет собой мономикробную инфекцию. Возбудителем в данном случае является Streptococcus pyogenes. Гораздо реже к данному возбудителю присоединяется золотистый стафилококк.

Существуют ли факторы риска?

Безусловно, есть некоторые факторы, наличие или воздействие которых повышает вероятность развития некротического фасциита. Вот самые распространенные из них:

• сахарный диабет;
• избыточный вес;
• тяжелые болезни периферический сосудов и прочие нарушения кровотока;
• хронический алкоголизм и развивающийся цирроз;
• наличие пролежней;
• недоедание, дефицит питательных веществ и витаминов;
• повреждения мышц;
• абсцесс органов женской репродуктивной системы;
• травмы, проникающие ранения брюшной стенки и области паха;
• послеоперационный период;
• недавно перенесенные роды.

Стоит отметить, что чаще всего данное заболевание диагностируется у пациентов старше 40 лет, хотя не исключено его развитие и в более раннем возрасте.

Некротический фасциит: фото и симптомы

Стоит отметить, что данное заболевание отличается быстрым и бурным развитием. На начальных этапах единственным симптомом является боль в месте локализации некротического процесса, которая усиливается при надавливании. Кроме того, у пациента повышается температура тела, что связано с воспалением и интоксикацией.

В дальнейшем можно отметить появление отека, который быстро увеличивается в размерах. Кожа на его поверхности краснеет и становится горячей на ощупь. Наряду с этим на поверхности кожи могут образовываться пузыри с жидким содержимым. По мере развития заболевания кожа приобретает синюшный, а иногда и фиолетовый цвет. Кроме того, появляется весьма характерный хруст в тканях, что связано с активностью анаэробных бактерий. Активность микроорганизмов приводит к формированию пузырьков газа в тканях, которые лопаются с характерным звуком.

Естественно, сильная интоксикация влияет на работу нервной системы: пациенты жалуются на спутанность сознания. Также гангренозный процесс сопровождается тахикардией и значительным снижением артериального давления (более чем на 20%).

Основные методы диагностики

При наличии вышеописанных симптомов нужно сразу же обратиться к врачу. Диагностика в данном случае важна, но только вовремя предпринятое хирургическое вмешательство может гарантировать успешное лечение.

Безусловно, проводятся стандартные лабораторные тесты, хотя в данном случае результаты их не специфичны. Иногда пациентам назначают рентгенографию. На снимках можно увидеть симптомы подобного заболевания только в том случае, если в тканях присутствуют пузырьки воздуха. Более информативной является магнитно-резонансная томография: это исследование позволяет определить размеры очагов поражения. Также проводятся дополнительные тестирования, позволяющие выяснить природу и вид бактерии.

Некротический фасциит можно подтвердить уже во время хирургической процедуры: как правило, при рассечении тканей видно тусклые, отекшие фасции сероватого цвета с тонкими и длинными участками некроза, а также наличие гноя водянистой консистенции с крайне неприятным запахом.

Некротический фасцит: лечение

В данном случае крайне важно вовремя начать лечение. Смертность при подобном заболевании составляет около 30%, хотя стоит отметить, что летальный исход более вероятен при наличии дополнительных факторов риска, например, сахарного диабета и некоторых других заболеваний.

Некротический фасциит требует хирургического вмешательства. В первую очередь проводится иссечение омертвевших тканей. Крайне важно удалить все участки некроза. Как правило, на следующий день после операции очаг снова обнажают, чтобы проверить, не распространился ли некроз, и при необходимости проводят удаление тканей еще раз. В некоторых случаях процедура по иссечению повторяется несколько раз до полного устранения некротических очагов. Особо тяжелые случаи требуют ампутации пораженной конечностей.

Наряду с хирургическим вмешательством проводится терапия с помощью антибиотиков широкого спектра воздействия. В частности, пациентам нередко назначают прием комплекса антибактериальных препаратов: “Пенициллина”, “Цефтриаксона” и “Клиндамицина”. С другой стороны, выбор антибиотиков зависит от разновидности возбудителя и его чувствительности к тому или иному препарату, что определяют во время диагностики.

Необычные болезни: некротический фасциит

Некротический фасциит – инфекция, которая поражает подкожную клетчатку и фасции. (Фасции – оболочки из соединительной ткани, покрывающие все органы, сосуды, охватывающие мышцы, сухожилия.) Заболевание это очень опасное, и если его запустить, может привести даже к летальному исходу.

Причины некротического фасциита

Болезнь вызывают патогенные бактерии, попавшие под кожу снаружи: из раны, пореза – или изнутри: вместе с кровотоком. В результате прямо под кожей развивается инфекционный процесс и происходит разрушение тканей. Поражаются чаще всего ноги, а также промежность и брюшная стенка, но инфекция может затрагивать и другие участки тела.

Возбудителями могут быть разные бактерии, но особенно опасен пиогенный стрептококк

Streptococcus pyogenes. Именно он вызывает самую тяжелую форму заболевания.

Болезнь протекает очень быстро. Сначала возникает ишемия – пораженный участок перестает снабжаться кровью. В этом месте ткани отмирают, и инфекция распространяется дальше, захватывая новые участки и разрушая ткани. Медики называют эту патологию «пожиратель плоти».

Конечно, для развития заболевания необходим ряд условий. Фактором риска является в первую очередь пониженный иммунитет, а в группу риска входят:

• страдающие заболеваниями периферических сосудов;
• сахарным диабетом;
• онкологическими заболеваниями;
• недавно перенесшие хирургическую операцию;
• прошедшие курс лечения кортикостероидами;
• наркоманы.

Но заболеть могут и здоровые люди, в этом случае некротический фасциит развивается как осложнение:

• после хирургического вмешательства, особенно на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях;
• подкожных инъекций;
• ран и травм.

Очень редко заболевание возникает без видимых причин – у здоровых людей с нормальным иммунитетом, без травм с нарушением целостности кожи.

Симптомы некротического фасциита

Болезнь начинается с повышения температуры и небольшой болезненности при надавливании на пораженный участок. Затем кожа краснеет, на ней появляется отек.

В дальнейшем кожа становится синюшного оттенка, она горячая на ощупь, на ней формируются пузыри, наполненные жидкостью.

Дальнейшая стадия – потеря чувствительности, некроз и гангрена – отторжение тканей. Это очень зловещие признаки. Бактерии распространяются по крово- и лимфотоку, фасциям. Развивается общее заражение крови – сепсис. У больного сильно повышена температура, снижено давление, сознание спутанное.

Лечение некротического фасциита

Лечат некротический фасциит хирургическим путем – омертвевшие ткани иссекают. На следующий день рану снова вскрывают и проверяют, не осталось ли некротических участков, при необходимости вычищают ее снова. Иногда приходится вскрывать очаг несколько раз, пока все участки некротической ткани не будут полностью удалены.

В запущенных случаях может потребоваться ампутация пораженной конечности.

Некротический фасциит – заболевание коварное. Во-первых, его очень трудно распознать на ранней стадии: лихорадка и болезненность – слишком общие симптомы, чтобы можно было сразу заподозрить эту болезнь. И, во-вторых, развивается инфекционный процесс просто стремительно.

Смертность от этого заболевания очень высока и составляет 30%. Но, к счастью, эта инфекция достаточно редкая. Тем не менее соблюдать элементарные меры предосторожности будет не лишним.

• Все раны, ссадины порезы, особенно загрязненные, нужно тщательно обрабатывать дезинфицирующими веществами. Если появилась краснота, отек, надо идти к врачу.
• За медицинской помощью стоит обратиться если рана глубокая.
• Особенно осторожными следует быть пожилым людям и имеющим факторы риска (см. выше). У них воротами для инфекции может стать даже простая царапина или, например, анальная трещина.

Некротизирующий фасциит. Case report. – Доказательная медицина для всех

Мужчина, С., 1954 г.р., работает водителем, вечером, 24 июня, был доставлен в кардиореанимацию ЦРБ в бессознательном состоянии, с АД 40/0. После кратковременной инфузионной терапии с добавлением вазопрессоров, состояние улучшилось, удалось собрать анамнез, узнать жалобы.  

Стало известно, что два дня, 22-23.06, после интенсивных полевых работ на садовом участке во время аномальной жары, отмечал значительное повышение температуры тела до 39,5-40 гр., которая плохо и кратковременно сбивалась приёмом жаропонижающих, так же отмечалась болезненность в бедре слева, расцениваемая им как последствия физической нагрузки. С утра 24.06. температура упала до 37,2 гр, появилась нарастающая слабость, снижение артериального давления, и к 22 часам вызвана СМП. 

Жалобы на болезненность в левом бедре. 

Осмотрен дежурным хирургом – кожа конечностей обычной окраски. Пульсация периферическая. Отёков стоп нет. Левое бедро незначительно больше в объёме контрлатерального, не напряжено, гиперемии, инфильтрации нет. Движения в крупных суставах конечности в полном объёме, безболезненны. Признаков жидкости в коленном суставе нет. Чувствительность кожи дистальных отделов сохранена. Исключить вероятность глубокого флеботромбоза на уровне бедра (начальные проявления) не представляется возможным. Рекомендован постельный режим, гепаринотерапия, анальгетики, повторный осмотр хирургом при необходимости. 

Отёк бедра постепенно нарастал, боли плохо купировались наркотическим анальгетиками. Пациент был консультирован по телефону дежурным по санавиации ангиохирургом. Подозрения на ТГВ бедра сохранились, рекомендовано продолжить гепаринотерапию, анальгетики, добавить а/бактериальную терапию. 

Вскоре, утром 25.06. больной, после повторной консультации хирургом, был переведён в хирургическое ОАИТ с диагнозом: Острый илеофеморальный флеботромбоз, стадия синей флегмазии. Некротизирующий фасциит? 

Отёк бедра быстро нарастал, присоединился отёк голени, отметилось ослабление пульса на стопе и к обеду 25.06 выполнена операция: широкая фасциотомия бедра и голени. 

Во время операции выявлены некробиотические и геморрагические изменения подкожной клетчатки бедра и голени, прилегающей к поверхностной фасции, без признаков газообразования, с выраженным отёком клетчатки и подлежащих мышц. Отёчная жидкость напоминала “кисель”, тёмно-коричневого цвета. Наложены повязки с Диоксизолем и Н₂О₂ 

В условиях ОАИТ проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, антибиотикотерпия (меропенем 1,0 х 3 р/д, амикацин 1,0 х 1 р/д, метрогил 500 мг х 4 р/д.), гепаринотерапия, дезагреганты, вазопрессоры, мочегонные, симптоматическое лечение, профилактика грибковых инфекций (Фуцис). 

26.06. повторно оперирован – ревизия ран, вскрытие гнойных затёков. Санация и дренирование ран. Произведён посев отделяемого на чувствительность к антибиотикам. 

Выявлены и вскрыты затёки до паховой складки по передней поверхности бедра и до большого вертела бедренной кости по наружной поверхности. Вскрыта межмышечная клетчатка медиальной группы мышц до подколенной ямки. Повязки с Диоксизолем и раствором Н₂О₂.  Состояние пациента оставалось крайне тяжёлым, отмечались признаки нарушения сознания в виде потери ориентации в месте и времени, заторможенности. Сохранялась тендеция к гипотонии (гемодинамика поддерживалась мезатоном 8 мг/час). 

На перевязках отрицательной динамики в ранах не отмечено. Отёк не нарастает, гнойных затёков нет, новых некрозов нет. Профилактика столбняка – АС 0,5 в/м 27.06. 

Ввиду ухудшения общего состояния, нарастания септических явлений, 27.06. пациент консультирован очно хирургом и реаниматологом областной больницы по санавиации. Признан не транспортабельным, “лечение в целом адекватно, в дополнительных хирургических вмешательствах не нуждается. Лечение согласовано. Рекомендовано решение вопроса о переводе больного в ОКБ по стабилизации состояния.” 

Состояние больного стабилизировалось к 04.07 – переведён в общее отделение. 

Раны вяло очищались, появились краевые некрозы кожи, местами отмечены новые участки инфильтрации, больше в подколенной области. 

06.07. снова оперирован – некрэктомия в ране, дренирование глубоких тканей бедра (canalis adductirius). Наложение непрерывного фасциального шва (нить ПДС) по латеральной поверхности бедра с единичными проленовыми наводящими швами с целью уменьшения диастаза краёв раны и пролабирования мышечной ткани. 

На 13.07 отмечается сохранение субфебрилитета, периодически повышение температуры тела до 38 градусов, преимущественно после физической активности, перевязок, и к вечеру. Замечено появление грануляций. Отёка практически нет. Болевой синдром при движении ногой. Движения в коленном суставе ограничены. 

За время пребывания в хирургическом отделении: (с 04.07 по 06.07.) продолжен меропенем 1,0 х 3/д, амикацин 1,0 х 1 р/д, метрогил 500 мг х 3 р/д. 

С 07.07. по 12.07. Инванз 10 х 1 р в/в 

Посев крови на стерильность от 25.06. – рост не обнаружен (результат от05.07). 

Посев отделяемого из раны (дата выдачи результата 02.07.) – Streptococcus mitis 5х102 КОЕ/ml Отмечена чувствительность к Доксициклину, Азитомицину, Фурагину, Офлоксацину, Цефтриаксону, Клиндамицину. 

Результаты ла. исследований на день выписки: 

Hb-110 Эр-3,6 ЦП-0,9 Le-6,6 СОЭ-25 п-12 с-67 э-1 л-16 м-4 

RW от 24.6.-отр. Общий белок-64 Альбум-37 г/л Мочевина-4.5 Креатинин-94 Билирубин общ.-12.3 прямой-0 непрямой-12.3 Тимоловая-1.5 а-Амилаза-15.5 

ОАМ: уд.вес-1017 ж.пр. сл.кис. бел-0,066, сах-нет. Le-5-7 Эр.св-12-15 Эп.пл-умеренное кол-во 

Глюкоза крови-4,7 Группа крови B (III) Rh (-) 

13.07 выписан (переведен) в относительно удовлетворительном состоянии в областной ожоговый центр для выполнения ряда вмешательств с целью закрытия раневых дефектов. 

Молниеносный некротический фасциит после травяных компрессов

Молодая женщина с болью в ноге и лихорадкой поступила в стационар — беспокоившая её 3 года язва после местного использования травяных компрессов начала увеличиваться

По материалам: Fulminant necrotizing fasciitis following the use of herbal concoction: a case report

Aidigun I. A., Nasir A. A., Aderibigbe A. B.

Journal of Medical Case Reports 2010, 4:326

Двадцатилетняя студентка народа игбо (Нигерия) поступила с жалобами на боли и прогрессирующий в течение трех дней отек правой голени. По данным анамнеза, пациентку три последних года беспокоит хроническая трофическая язва правой голени, в связи с которой была проведена кожная пластика. Язва начала увеличиваться после местного использования компрессов из смеси трав за две недели до поступления.

При поступлении, помимо болей в ноге, пациентку беспокоили чувство жажды и одышка. При осмотре: лихорадка, температура тела 38,2 °С, кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие и несколько желтушные, отек обеих ног, справа более выраженный и достигавший бедра. Не удалось пальпаторно определить пульсацию тыльной артерии стопы справа. Пульс регулярный с частотой до 132 ударов в минуту, АД=90/50 мм. рт. ст. На правой голени — множественные язвы с мутным гнойным отделяемым.

Электролитный состав сыворотки крови был в пределах нормы.

Начато лечение: цефтриаксон 1 г в/в капельно 2 раза в сутки, инфузии кристаллоидов, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки, трансфузировано три единицы эритроцитной массы. Проведена фасциотомия, которая, однако, не принесла улучшения.

На фоне проводимой терапии развился обширный некроз кожи правой голени, пальпаторно определялась подкожная крепитация от стопы до верхней трети голени. На четвертый день после поступления проведена экстренная радикальная хирургическая обработка ран передней, латеральной и задней поверхностей правой голени. В ходе операции обнаружены и иссечены обширные внутримышечные абсцессы, а также некротизированные участки икроножной и передней большеберцовой мышц. В послеоперационном периоде проводились перевязки и была продолжена хирургическая обработка, однако некротический процесс распространился на большую и малую берцовые кости с развитием сепсиса. Вследствие угрожающего состояния проведена надколенная ампутация правой ноги.

При бактериологическом исследовании раневого материала выявлен рост бактерий родов Klebseilla и Pseudomonas. При гистологическом исследовании тканей удаленной конечности описан обширный некроз жировой, соединительной и поперечнополосатой мышечной тканей с очаговыми скоплениями мононуклеарных клеток.

Послеоперационный период протекал без осложнений, состояние пациентки после ампутации улучшилось, и была начата подготовка к протезированию.

Обсуждение

Некротический фасциит (НФ) — редкое, но тяжелое быстро прогрессирующее инфекционное поражение мягких тканей, характеризующееся обширным некрозом поверхностной фасции и подкожного жира. НФ распространяется по поверхности фасции, как правило, не затрагивая кожу и мышцы, однако в тяжелых случаях в процесс вовлекаются все выше- и нижележащие органы и ткани [1, 2]. Критически важно раннее подозрение на НФ, поскольку выживаемость при этой патологии тем ниже, чем больше времени прошло от инфицирования до начала соответствующей терапии [1]. НФ может развиваться после хирургического вмешательства, небольших травм, царапин, как на фоне хронического поражения кожи, так и у ранее здоровых лиц [3, 4]. Описаны случаи развития этой патологии после терапии кортикостероидами [5] и после внутримышечной инъекции НПВС [2], однако случай НФ после травяного компресса описан впервые. В развивающихся странах различные народные средства растительного происхождения и неустановленного состава используются местным населением при многих заболеваниях, однако наложение растительных компрессов на открытые раны встречается не так часто.

Состав возбудителей инфекций мягких тканей разнообразен и включает высоковирулентные штаммы Streptococcus, Staphylococcus, или комбинации грам-негативных и анаэробных бактерий [3, 6]. В описанном случае выявлен рост бактерий Klebseilla и Pseudomonas.

Публикация клинического случая осуществлялась с согласия пациента. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case reports».

Заболевание начинается неспецифично, больного беспокоит лихорадка, боли в ноге и её отек, может возникнуть локальное покраснение, нарушение чувствительности или подкожная крепитация. Может обратить на себя внимание и насторожить несоответствие между интенсивностью боли и минимальными местными изменениями [7].

На более поздних стадиях инфекционный процесс распространяется локально по фасциям, вызывая тромбозы и нарушая васкуляризацию кожи. После попадания в кровоток бактерий и токсинов развивается сепсис [8]. При вовлечении подлежащих мышц развивается некротический миозит, который можно выявить при КТ- и МРТ-исследовании [1].

Основной метод лечения инфекций мягких тканей — ранняя радикальная хирургическая обработка и резекция всех некротических тканей на фоне полноценной антибактериальной терапии. Молниеносные случаи с тяжелым течением могут потребовать ампутации пораженной конечности.

Источники

1. Rieger U. M., et al. Prognostic factors in necrotizing fasciitis and myositis: analysis of 16 consecutive cases at a single institution in Switzerland. Ann Plast Surg. 2007, 58: 523–530.
2. Sonia F., Andress C. Necrotising fasciitis due to streptococcus pneumoniae after intramuscular injection of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Report of cases and Review. Clin Infect Dis. 2001, 33: 740–744.
3. Donaldson P. M., et al. Rapidly fatal necrotising fasciitis caused by Streptococcus pyogenes. J Clin Pathol. 1993, 46: 617–620.
4. Heitmann C., et al. Surgical concepts and results in necrotizing fasciitis. Chirurg. 2001, 72: 168–173.
5. Hashimoto N., et al. Fulminant necrotising fasciitis developing during long term corticosteroid treatment of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum. Dis. 2002, 61: 848–849.
6. Nai-Chen C., et al. Necrotising fasciitis: clinical features in patients with liver cirrhosis. Br J Plast Surg. 2005, 58: 702–707.
7. Meltzer D. L., Kabongo M. Necrotizing fasciitis: a diagnostic challenge. Am Fam Physician. 1997, 56: 145–149.
8. Green R. J., Dafoe D. C., Raffin T. A. Necrotizing faciitis. Chest. 1996, 110: 219–229.

Некротический фасциит – Necrotizing fasciitis

Некротический фасциит
Синонимы	Плотоядные бактерии, плотоядные бактерии синдрома, некротические инфекции мягких тканей (NSTI), фасциит necroticans
Человек с некротический фасциит. Левая нога показывает обширное покраснение и отмирание тканей .
Произношение	П ɛ к г ə ˌ т aɪ г ɪ ŋ ˌ е æ ʃ я aɪ т ɪ ы / или
Специальность	Инфекционное заболевание
симптомы	Сильная боль , лихорадка , фиолетовый цвет кожи в пораженной области
Обычная наступление	Внезапное, быстро распространяется
причины	Несколько видов бактерий , иногда грибок
Факторы риска	Плохо иммунная функция , например, от диабета или рака , ожирения , алкоголизма , внутривенного введения лекарственного средства , заболевание периферических артерий
диагностический метод	На основании симптомов, медицинская визуализация
Дифференциальная диагностика	Целлюлит , пиомиозит , газовая гангрена
профилактика	Уход за ранами , мытье рук
лечение	Операция по удалению инфицированных тканей , внутривенные антибиотики
Прогноз	~ 30% смертность
частота	0,7 на 100000 в год

Некротический фасциит ( НФ ), широко известный как болезнь плотоядных , является инфекция , которая приводит к смерти частей тела мягких тканей . Это тяжелое заболевание внезапного начала , который распространяется быстро. Симптомы включают в себя красные или фиолетовые кожи в пораженной области, сильные боли, лихорадку и рвоту. Наиболее часто поражаются участки являются конечности и промежности .

Как правило, инфекция попадает в организм через перерыв в коже , такие как порез или сжечь . Факторы риска включают слабую иммунную функцию , например, от диабета или рака , ожирения , алкоголизма , внутривенного введения лекарственного средства , а также заболевания периферических артерий . Он обычно не распространяется между людьми. Заболевание классифицируется на четыре типа, в зависимости от инфицированного организма. Между 55 и 80% случаев связаны с более чем один тип бактерий . Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA) участвуют в до трети случаев. Медицинская визуализация является полезной для подтверждения диагноза.

Некротический фасциит может быть предотвращено при правильном лечении ран и мытье рук . Это обычно лечится с помощью хирургического вмешательства для удаления инфицированных тканей , и внутривенных антибиотиков . Часто, комбинация антибиотиков используется, например, пенициллин G , клиндамицин , ванкомицин и гентамицин . Задержки в хирургии связаны с гораздо более высоким риском смерти. Даже при лечении высокого качества, риск смерти от 25 до 35%.

Некротический фасциит происходит около 0,4 человек на 100000 в год в США и около 1 на 100000 в Западной Европе. Оба пола поражаются в равной степени. Она становится все более распространенной среди пожилых людей и редко встречается у детей. Это было описано по крайней мере со времен Гиппократа . Термин «некротический фасциит» первым вошел в употребление в 1952 году.

Признаки и симптомы

Симптомы могут включать лихорадку, отек и жалобу чрезмерной боли. Начальные изменения кожи похожи на целлюлит или абсцесс , что делает диагноз на ранних стадиях трудно. Закалка кожи и мягких тканей и отек за пределами области изменений кожи , как правило , присутствует в тех с ранними изменениями некротических. Покраснение и опухание , как правило , сливаются в окружающие нормальные ткани. Кожа вышележащих может выглядеть блестящей и напряженной. Другие признаки , которые более наводят на мысль об изменениях некротических (но присутствует в более поздних стадиях от 7 до 44% случаев) являются: формированием волдыри , кровотечения в кожу , которая присутствует перед тем кожей некроза (кожа поворота от красного до фиолетовых и черных из к тромбозу кровеносных сосудов), наличие газа в тканях, а также снижение или отсутствие ощущения по коже (вследствие некроза нижележащих нервов). Быстрое прогрессирование до шока , несмотря на лечение антибиотиками является еще одним свидетельством некротический фасциит. Некротические изменения , влияющие на паховой области известны как Фурние гангрена .

Тем не менее, те , кто иммунодефицит (есть рак, использовать кортикостероиды , на лучевой терапии , химиотерапии , ВИЧ / СПИД , или предварительного органа или костного мозга трансплантации) не может показать нормальные симптомы. Иммунодефицитом лица также имеют в два раза риск смерти от некротизирующего инфекции, поэтому выше подозрений следует сохранить в этой группе.

• 

  Самый первый симптом NF. Центр явно становится темнее красного цвета (фиолетовый).

• 

  Ранние симптомы некротический фасциит. Чем темнее красный центр будет черным.

• 

  Начало некротический фасциит

причина

Факторы риска

Более 70% случаев регистрируются у людей, по крайней мере, один из этих клинических ситуациях: иммуносупрессии, сахарный диабет, злоупотребление алкоголизмом / наркотиками / курения, злокачественных опухолей и хронических системных заболеваний. По неясным причинам, он иногда встречается у людей с явно нормальным общим состоянием.

Некротический фасциит может произойти в любой части тела, но чаще всего видно на конечностях, промежности и половых органов . Лишь немногие из таких случаев возникают из груди и живота. Травма является обычной причиной инфекции, например, от внутривенного введения препарата, инъекции инсулина, животных и укусов насекомых, введения катетера через кожу, или фистулы соединительной кожу к внутренним органам тела. Кожные инфекции , такие как абсцессы и язвы могут также осложнить некротический фасциит. Распространение инфекции через кровь была предложено для тех , кто с стрептококковым фарингитом. Для инфекции промежности и половых органов ( Fournier гангрена ), травмы, хирургические вмешательства, инфекции мочевыводящих путей , камни, и бартолиновой железы абсцесс являются обычными причинами.

Риск развития некротический фасциит из раны может быть уменьшена на хороший уход за раной и мыть руки.

бактерии

Виды мягких тканей некротических инфекций можно разделить на четыре класса в соответствии с типами бактерий, поражающих мягкие тканями. Эта система классификации была впервые описана Джулиано и его коллегами в 1977 году.

Тип I – инфекции – это наиболее распространенный тип инфекции, и составляет от 70 до 80% случаев. Это вызвано смесью бактериальных видов, как правило , в брюшной полости или паховых областях. Этот тип инфекции обычно вызываются различными видами грамположительных кокков, ( золотистый стафилококка , стрептококк Пирролидонилпептидаза и энтерококки ), грамотрицательные палочки, ( кишечная палочка , синегнойная палочка ) и анаэробами, ( Bacteroides и Clostridium видов). Популяции людей , пострадавших , как правило , старше с медицинскими сопутствующими заболеваниями , такими как сахарный диабет, ожирение и иммунодефицит. Как правило, травма не является причиной таких инфекций. Предыдущая абсцесса инфекции или кишечной перфорации с бактериальной транслокации может быть затребована. Clostridial инфекции составляет 10% от типа I инфекции. Clostridium видов , вовлеченные Clostridium Perfringens , Clostridium septicum , и Clostridium sordellii , которые обычно вызывают газовую гангрену (также известный как мионекроз). Clostridium Perfringens производит два смертельных токсинов: альфа-токсина и тета-токсин. Альфа-токсин вызывает чрезмерная агрегацию тромбоцитов , который блокирует кровеносные сосуды и лишает жизненно важные органы подачи кислорода. Это создает кислую, кислорододефицитную среду для распространения бактерий. Если альфа-токсин поглощаются мягкими тканями, он может ингибировать миграцию лейкоцитов из кровеносных сосудов в мягкие ткани , тем самым ухудшая фагоцитарную функцию. Два токсины вместе могут вызвать разрушение красных кровяных клеток в кровеносных сосудах , повреждение целостности кровеносных сосудов и подавление функции сердца.

Clostridium sordellii может также произвести два основных токсинов: все известные вирулентные штаммы продуцируют существенный фактор вирулентности летального токсин (ТКЛК), а также ряд также производит геморрагический токсин (Tcsh). ТКЛК и Tcsh являются членами большой клостридий Цитотоксин семьи (LCC). Ключа Clostridium septicum фактор вирулентности является порообразующим токсином , называемым альфа-токсином, хотя это не имеет отношение к Clostridium Perfringens альфа-токсину. Myonecrotic инфекция , вызванная эти видами клостридий часто встречается в инъекционном героине пользователей. Те с клостридиями инфекциями , как правило , имеют сильную боль в месте раны, где рана обычно истощает неприятный запах крови , смешанную с сывороточным (serosanguinous разрядом). Шок может быстро прогрессировать после первоначальной травмы или инфекции, и после того , как состояние шока устанавливаются, вероятность летального исхода превышает 50%. Еще одна бактерия , связанная с подобной прогрессии заболевания является быстрым группа А стрептококковой инфекции ( в основном стрептококки Пирролидонилпептидаза ). В том же время, другие бактериальные инфекции требуют два или более дней , чтобы стать симптоматическими.

Тип II инфекции – Эта инфекция составляет от 20 до 30% случаев, в основном с участием конечностей. Это в основном включает в себя Streptococcus Пирролидонилпептидаза бактерии, один или в сочетании с стафилококковой инфекцией. Оба вида бактерий может быстро прогрессировать и проявляться как синдром токсического шока . Streptococcus виды производят M белка , который действует как суперантиген , стимулируя массовый системный иммунный ответ , который не является эффективным против бактериального антигена, осаждая шок. Тип II инфекция чаще поражает молодых, здоровых взрослых с историей травмы.

Тип III инфекции – холерный vulnificus , бактерии найдены в соленой воде , является редкой причиной этой инфекции, которая происходит через разрыв в коже. Прогрессирование заболевания может быть быстрым , как тип II инфекция без каких – либо видимых изменений кожи.

Тип IV инфекции – Некоторые авторы описали тип IV инфекции, грибковые инфекции.

диагностика

Некротический фасциит добычи газа в мягких тканях, как видно на КТ Некротический фасциит, как видно на УЗИ Микрофотография из некротического фасциита, показывая некроз (центр изображения) плотной соединительной ткани, т.е. фасция , расположенные между жировыми дольками ( в правом верхнем и левом нижнем углу изображения), Н & Е окрашивание

Ранняя диагностика затруднена, так как болезнь часто выглядит на ранних стадиях , как простая поверхностной инфекция кожи . Хотя ряд лабораторных и визуализация методов может вызвать подозрение на некротический фасциит, никто не может исключить его. Золотым стандартом диагностики является хирургическое вмешательство в условиях высокой подозрительности. В случае сомнений, маленький разрез может быть сделана в пораженную ткань, и если палец легко отделяется ткани вдоль фасции плоскости, диагноз подтвержден и обширная хирургическая обработка должна быть выполнена.

Медицинская визуализация

Изображений имеет ограниченную роль в диагностике некротический фасциит. Задержка при выполнении визуализации является серьезной проблемой. Обычная рентгенография может показать подкожную эмфизему (газ в подкожной клетчатке ), которая сильно наводит на мысль о некротических изменениях, но не достаточно чувствительно , чтобы обнаружить все случаи, так как некротические инфекции кожи , вызванные другими бактериями , чем клостридий инфекция обычно не показывает подкожную эмфизема. Если диагноз еще под вопросом , компьютерная томография (КТ) и магнитно – резонансная томография (МРТ) являются более чувствительными методами , чем простая рентгенография. Однако, как КТ и МРТ не достаточно чувствительны , чтобы исключить изменения некротических полностью. КТ может показать утолщение фасции, отеки, подкожные газ, и формирование абсцесса. В МРТ, когда сбор жидкости с глубоким вовлечением фасции происходит, утолщение или повышение с введением контрастного , некротический фасциит следует решительно подозреваемых. Между тем, ультразвуковое исследование может показать формирование поверхностного абсцесса, но не достаточно чувствительны , чтобы диагностировать некротический фасциит. КТ может обнаружить около 80% случаев, в то время как МРТ может подобрать немного больше.

Система баллов

Кол – белая клетка крови меньше , чем 15000 клеток / мм ³ , и уровень сывороточного натрия больше , чем 135 ммоля / л имеет чувствительность 90% при выявлении некротических инфекций мягких тканей. Она также имеет 99% шанс исключить изменения некротических , если значения показало , в противном случае . Различные системы скоринга разрабатываются , чтобы определить вероятность получения некротический фасциит, а система подсчета очков , разработанная Вонгом и его коллегами в 2004 году , является наиболее часто используемым. Это является показателем риска лаборатория некротический фасциит (LRINEC) баллов, которые могут быть использованы для стратифицировать риском те люди , имеющие признаки тяжелой флегмоны или абсцесса , чтобы определить вероятность некротический фасциит присутствовать. Он использует шесть лабораторных значений: С-реактивный белок , общий лейкоцитов подсчета, гемоглобина , натрия , креатинина и крови глюкозы . Счет 6 или более указывает на то, что некротический фасциит следует серьезно рассмотреть. Критерии скоринга являются:

• СРБ (мг / л) ≥150: 4 балла
• Количество лейкоцитов (× 10 ³ / мм ³ )
  • <15: 0 баллов
  • 15-25: 1 балл
  • > 25: 2 балла
• Гемоглобин (г / дл)
  • > 13.5: 0 баллов
  • 11-13.5: 1 балл
  • <11: 2 балла
• Натрий (ммоль / л) <135: 2 балла
• Креатинин (мкмоль / л)> 141: 2 балла
• Глюкоза (ммоль / л)> 10: 1 балл

Тем не менее, система подсчета очков не была подтверждена. Значения будет ложно положительным, если какие-либо другие воспалительные состояния присутствуют. Таким образом, значение, полученное из этой системы подсчета очков следует интерпретировать с осторожностью. Около 10% пациентов с некротический фасциит в оригинальном исследовании все еще имели LRINEC счет <6. Исследование проверки показали, что пациенты с LRINEC счетом ≥6 имеют более высокий уровень как смерти и ампутации.

профилактика

Некротический фасциит может быть частично предотвращено хорошей уход за раной и мыть руки.

лечение

Хирургическая обработка раны (убирания пораженные ткани) является основой для лечения некротический фасциит. Раннее лечение часто является предположительным; Таким образом, антибиотики следует начинать , как только подозревают это условие. Тканевые культуры (а не раневые мазки) принимаются для определения надлежащего охвата антибиотиков, и антибиотики могут быть изменены в свете результатов. Кроме того , контроль давления крови и гидратация, поддержка должна быть инициирована для тех , с нестабильными жизненно важными функциями и низким выходом мочи.

Хирургия

Агрессивная рана санация должна быть выполнена раньше, как правило , как только диагноз некротической инфекции мягких тканей (NSTI) производятся. Хирургические разрезы часто выходят за пределы области папулы (закаленные ткани) , чтобы удалить поврежденные кровеносные сосуды , которые несут ответственность за затвердения. Однако, cellulitic мягких ткани иногда избавлены от санации для последующего покрытия кожи раны. Более одной операции может быть использована для удаления дополнительной некротической ткани. В некоторых случаях , когда конечность пострадавших от NSTI, ампутация может быть хирургическим лечением выбора. После хирургической обработки раны, соответствующие повязки должны быть применены для предотвращения воздействия костей, сухожилий и хрящей , так что такие структуры не высыхают и способствовать заживлению ран.

Для некротической инфекции в области промежности (гангрена Фурнье), наматывают санация и ухода за раной в этой области может быть затруднено из – выводных продуктов , которые часто делают эту область грязной и влияют на процесс заживления ран. Таким образом, регулярные перевязки с фекальной системой управления может помочь сохранить рану в области промежности чистой. Иногда колостомы могут быть необходимы , чтобы отвлечь выделительные продукты , чтобы держать рану в области промежности чистой.

• 

  Заживление после агрессивного острого заживлени NF

• Некротическая ткань с левой ноги удалена хирургическим путем

• 

  Послеоперационный санация и пересадки кожи

• 

  После того, как колено экзартикуляция ампутации

Антибиотики

Эмпирические антибиотики, как правило, инициируются, как только диагноз NSTI был сделано, а затем изменили к терапии антибиотиков культуры наведения. В случае NSTIs, эмпирическими антибиотики широкого спектра действия, охватывающий грамположительные (включая MRSA), грамотрицательных и анаэробных бактерий.

В то время как исследования сравнивали моксифлоксацин (фторхинолоны) и амоксициллин-клавуланат (пенициллин) и оценивали соответствующую продолжительность лечения (не изменяется от 7 до 21 дней), никаких окончательных выводов об эффективности лечения, идеальной продолжительности лечения или неблагоприятных эффектах может быть из-за плохого качества данных.

Добавить в терапии

– гипербарический кислород : В то время как исследования человека и животных показали , что высокое натяжение кислорода в тканях способствует уменьшению отека, стимулирует фибробласты роста, увеличение смертельного способность белых кровяные клеток, ингибировать бактериальное высвобождение токсина, а также увеличить эффективность антибиотика, нет высококачественных исследований было показано , что поддержать или отвергнуть использование гипербарической кислородной терапии у пациентов с NSTIs.

– внутривенный иммуноглобулин (IVIG) : Нет четкое различие между использованием иммуноглобулин и плацебо не было показано при лечении NSTIs, и одно исследование показало серьезные побочные эффекты с использованием ИГВВ, в том числе острой почечной травмы, аллергические реакции, синдром асептический менингит, гемолитическая анемия, тромбы и передающиеся агенты.

– AB103 : В одном исследовании оценивали эффективность нового вида лечения , которое влияет на иммунный ответ, называемый AB103. Исследование не выявило различий в смертности с использованием этой терапии, но это трудно сделать окончательные выводы из – за низкого качества доказательств.

– Поддерживающая терапия : Поддерживающая терапия, часто в том числе внутривенной гидратации, ухода за раной, антикоагулянтов для предотвращения тромбоэмболии, контроля боли и т.д. всегда должен предоставляться пациентами в случае необходимости.

эпидемиология

Некротический фасциит затрагивает около 0,4 на каждые 100000 человек в год в Соединенных Штатах. Около 1000 случаев некротический фасциит случаев происходят в год в Соединенных Штатах, но ставки увеличиваются. Это может быть связано с увеличением осведомленности о таком состоянии, что приводит к увеличению отчетности или бактериальной вирулентности или повышение устойчивости бактерий к антибиотикам. В некоторых районах мира, это так часто, как один из каждых 100000 людей.

Более высокие темпы некротический фасциит наблюдаются у пациентов с ожирением или сахарным диабетом, а также тех , кто ослабленным иммунитетом или алкоголик, или заболевание периферических артерий . Однако заболевание может также возникать у молодых, здоровых взрослых без каких – либо лежащих в основе заболеваний. НПВС может увеличить темпы некротический инфекций , вызванных модификации иммунного ответа в организме, поскольку НПВС ингибируют циклооксигеназы -1 и циклооксигеназы-2 ферменты , которые имеют важное значение в производстве тромбоксана и простагландина Е2 . Простагландины отвечает за лихорадку, воспаление и боль. Ингибирование prostangladin E2 производства уменьшает воспалительную реакцию и адгезию лейкоцитов, и таким образом уменьшает иммунный ответ против бактериальной инвазии, что приводит к инфекции мягких тканей.

история

В веке до н.э. пятого, Гиппократ описал некротические инфекции мягких тканей , как болезнь , которая была осложнением стрептококковой инфекции , где больные будут иметь ” рожу по всему телу , а причина была только тривиальная аварией. Кости, плоть и сухожилия (шнур сухожилие, или нерв) отваливались от тела и там было много смертей». Первое английское Описание инфекции некротических мягких тканей было британским хирург Леонарда Гиллеспи и британские врачи Gilbert Блейна и Томас Троттер в 18 веке. В то время, некротические инфекции мягких тканей была известна как phagedaenic язвы (язва, распространяющейся и разрушает окружающие ткани), фагеденическую язва гангренозного, гангренозный язва, злокачественную язвы, гнилой язва или гангрену в больнице. Позже стал чаще используется «больница гангрена». В 1871 году армия конфедератов хирург Джозеф Джонс сообщил 2,642 случаев госпитальной гангрены с летальностью 46%. В 1883 году д – р Жан Альфред Фурнье описал некротический инфекции промежности и мошонки , которая называется , как Фурнье гангрена сегодня. Термин «некротический фасциит» был впервые введен Уилсоном в 1952 году его определение стало более широким, чтобы включать в себя не только инфекция фасции , но и другие инфекции мягких тканей.

Известные случаи

• 1994 Люсьен Бушар , бывший премьер Квебека , Канада, который был инфицирован в то время как лидер федерального официальной оппозиции Квебекский блок партии, потерял ногу к болезни.
• 1994 Кластер случаев произошел в графстве Глостершир на западе Англии. Из пяти подтвердил и один вероятный инфекции, двое умерли. Случаи , как считается, связаны между собой . Первые два были приобретены Пирролидонилпептидаза Streptococcus бактерий во время операции; остальные четыре были внебольничной. Случаи вызвали большой охват газет, с сенсационными заголовками , такими как «Flesh Eating Bug Ate My Face».
• 1997 Кен Кендрик , бывший агент и частичный владелец Падре Сан – Диего и Аризона , заразились. У него было семь операций в чуть больше , чем через неделю , а затем полностью выздоровел.
• 2004 Эрик Аллин Корнелл , победитель 2001 Нобелевской премии по физике , потерял левую руку и плечо к болезни.
• 2005 Александр Марин , экспериментальный физик, профессор Массачусетского технологического института , Бостонского университета и Гарвардского университета и научный сотрудник ЦЕРН и ОИЯИ , умер от болезни.
• 2006 Алан Корено , британский писатель и сатирик, объявил в своей рождественской колонке The Times , что его долгое отсутствие обозревателя было вызвано его заражением этой болезни во время отпуска во Франции.
• 2009 RW Johnson , британский журналист и историк, заразился в марте после того, как травмировал ногу во время купания. Его нога была ампутирована выше колена.
• 2011 Ханнеман , гитарист трэш – метал группе Slayer , заразились. Он умер от печеночной недостаточности через два года, 2 мая 2013 года , и было предположение , что его инфекция стала причиной смерти. Однако 9 мая 2013 года , официальная причина смерти была объявлена связанными с алкоголем цирроза . Hanneman и его семья, по- видимому были осведомлены о степени состояния незадолго до его смерти.
• 2011 Питер Уоттс , канадский научно-фантастический автор, заразился. В своем блоге, сообщает Уоттс, «Я сказал , я был в нескольких часах езды от избавившись … Если когда – либо был приступ болезни для писателя-фантаста, плотоядных болезнь должен быть. Это. ..spread по моей ноге так же быстро , как Star Trek космической болезни в покадровой «.
• 2014 Даниэль Gildenlöw , шведская певица и автор песен для группы Pain спасения , провел несколько месяцев в больнице после того , как поставлен диагноз некротический фасциит на спине в начале 2014 г. После восстановления, он написал альбом в уходящем свете дня , концепция альбом о своем опыте во время госпитализации.
• 2015 Эдгар Сависаар , эстонский политик, был его правая нога ампутирована. Он получил заболевание во время поездки в Таиланд.

Смотрите также

Рекомендации

внешняя ссылка