Губчатая остеома – причины, симптомы и диагностика заболевания, классификация, методы лечения, удаление новообразования и особенности реабилитации

Содержание

Первичные доброкачественные костеобразующие опухоли - клиника, диагностика, лечение

Остеома

Остеома наблюдается преимущественно в 20-35-летнем возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин, растет очень медленно и не озлокачествляется.

Среди первичных опухолей скелета встречается в 1,9-8% случаев.

Типичная локализация

Чаще всего остеома возникает в своде и основании черепа, в околоносовых пазухах, в нижней челюсти, лопатке и тазовых костях (Рис.1).

opkos_1.1.jpg
Рис. 1. Типичная локализация остеомы. а — локализация на наружной пластинке лобной чешуи, теменной кости и затылочной чешуи (1), локализация на внутренней пластинке лобной чешуи (2), локализация в лобной пазухе (3), локализация в верхнечелюстной пазухе (4), локализация в решетчатой пазухе (5), локализация в клиновидной пазухе (6), локализация в нижней челюсти (7). б — типичная локализация в лопатке. в — типичная локализация остеомы в тазовых костях.

Остеома в длинных и коротких костях встречается редко. По отношению к костному органу остеомы располагаются периостально и эндостально. Чаще встречаются одиночные остеомы, но могут быть и множественные.

Клиника

Остеомы, как правило, случайно обнаруживаются рентгенологически при исследовании больного по поводу различных заболеваний (гайморита, травмы, артрита и др.). Сами остеомы иногда могут вызывать клинические проявления, которые зависят от их локализаций.

Остеома, расположенная на наружной пластинке костей свода черепа, прощупывается в виде плотного неподвижного образования, и, кроме косметического дефекта, других клинических симптомов не имеет. Остеома на внутренней пластинке костей свода черепа может при определенных размерах сопровождаться головными болями, расстройством памяти, эпилептическими приступами, симптомами внутричерепной гипертензии, а при росте в области турецкого седла — гормональными нарушениями.

При локализации опухоли в околоносовых пазухах могут возникать глазные и ринологические симптомы. Глазные симптомы обусловлены раздражением первой ветви тройничного нерва, а носовые возникают при присоединении воспаления околоносовых пазух. При других локализациях остеомы клиника может характеризоваться дискомфортом, а иногда и функциональными нарушениями.

Патологоанатомические данные

Макроскопически различают компактные и губчатые остеомы. Микроскопически компактные остеомы построены из костной ткани различной степени зрелости: от тонковолокнистой до пластинчатой. Истинного остеонного строения не наблюдается.

Губчатые остеомы имеют строение губчатой кости, которая представлена не вполне зрелыми пластинками. Между ними находится фиброретикулярная ткань. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при локализации остеомы в толще челюстных костей, где ее можно принять за фиброзную дисплазию.

Методы лучевой диагностики

Традиционная рентгенография занимает ведущее место в диагностике остеом. При этом используют стандартные проекции и лишь при локализации остеомы на наружной пластинке свода черепа прибегают к производству тангенциальных прицельных рентгенограмм. Реже применяют томографию и контрастирование околоносовых пазух. В последние годы стала широко использоваться компьютерная томография.

Рентгенологические симптомы

В околоносовых пазухах, как правило, развивается периостальная компактная остеома, которая представляет собою интенсивное образование округлой или овальной формы. Реже остеома повторяет форму околоносовой пазухи. Контуры остеомы четкие, ровные, основание широкое — табулярная остеома, либо узкое — остеома на ножке (Рис.2).

opkos_1.2.jpg
Рис. 2. Компактная остеома в виде округлого добавочного интенсивного образования на узкой ножке, исходящей из нижней стенки лобной пазухи (стрелка). Контуры остеомы четкие ровные.

При локализации в костях свода черепа чаще возникает периостальная губчатая остеома. Она может расти из наружной или внутренней пластинок и проявляться как добавочное образование в виде сегмента шара. Основание остеомы широкое, структура губчатая, плавно переходящая в структуру неизмененного диплоического вещества. Наружные контуры остеомы четкие, ровные и плавно переходят в окружающую замыкающую пластинку кости свода черепа (Рис.3).

opkos_1.3.jpg


Рис. 3. Губчатые остеомы на наружной (а) и внутренней (б) пластинках костей свода черепа (стрелки).

Остеомы других плоских костей (лопатки или крыла подвздошной кости) имеют те же рентгенологические симптомы, что и остеомы костей свода черепа. Разница лишь в том, что контуры добавочного образования могут иметь неровные, волнистые очертания.

Дифференциальная рентгенодиагностика

Губчатая остеома костей свода черепа имеет одинаковые клинические проявления с эпидермоидом, эозинофильной гранулемой, окостеневшей кефалогематомой и др. Только рентгенологический метод позволяет провести соответствующую дифференциальную диагностику.

Эпидермоид на рентгенограмме, произведенной по касательной, выглядит в виде добавочного мягкотканного образования, у основания которого наружная пластинка свода черепа значительно истончена, а внутренняя пластинка вдавлена в полость черепа. Края костного ложа острые и несколько приподняты над общим уровнем наружной пластинки.

Эозинофильная гранулема рентгенологически также представлена мягкотканным компонентом, на уровне которого прослеживается сквозной дефект. Окостеневшая кефалогематома отличается от остеомы тем, что ее основание отделено от диплоического вещества неизмененной замыкающей пластинкой.

Эндостальные компактные остеомы составляют группу "эностозов". "Эностоз" — понятие сборное, включает в себя компактные островки и участки уплотнения после различных процессов в кости (воспаления, кист, остеоид-остеомы и др.). Наиболее важно "эностозы" дифференцировать с остеопластическим вариантом остеосаркомы и остеопластическим и метастазами.

"Эностозы" могут встречаться в любом возрасте. Остеосаркомы встречаются чаще у молодых, метастазы — у пожилых людей. "Эностоз" локализуется в любом отделе скелета. Излюбленная локализация остеосарком — область коленного сустава (бедренная и большеберцовая кости) и проксимальный отдел плечевой кости, остеопластических метастазов — плоские и губчатые кости. В основном "эностоз" и остеогенная саркома — одиночное поражение, метастазы — множественное.

"Эностоз" имеет четкие, иногда неровные контуры, остеосаркома — нечеткие, метастазы — четко-нечеткие. При "эностозе" никогда не наблюдается периостальная реакция. При остеосаркоме нередко выявляются признаки прорастания опухоли в корковый слой и окружающие мягкие ткани. Для остеопластических метастазов периостальная реакция нехарактерна.

Некоторые исследователи считают, что "эностозы" больших размеров в молодом возрасте являются, как правило, начальными проявлениями остеопластической остеосаркомы. В сомнительных случаях необходимо использовать, помимо рентгенологического метода, другие методы и методики исследования (ангиографию, компьютерную томографию, радионуклидную диагностику) с обязательной патоморфологической верификацией процесса до начала лечения.

К сожалению, в нашей практике встретились единичные наблюдения, когда анатомические структуры (например, бугор затылочной кости, дельтовидная бугристость плечевой кости), особенно при избыточном их развитии, принимались за губчатые остеомы. Следует крайне осторожно высказываться об остеомах в этих областях, т.к. после заключения рентгенолога может последовать хирургическое вмешательство.

Лечение

При наличии клинических показаний необходимо оперативное удаление остеомы. Возможны рецидивы при нерадикальном хирургическом вмешательстве. Требуется осторожность при оценке опухолевых образований в метафизарной зоне длинных трубчатых костей у детей. Правильнее их относить к костно-хрящевым экзостозам, а не к остеомам. Хирургическое вмешательство в этой области может повлечь за собой нарушение роста конечности.

Остеоидная остеома

Остеоидная остеома (остеоид-остеома), ранее относимая к воспалительным процессам, является самостоятельной нозологической единицей и относится к доброкачественным опухолям. Встречается в 9-10% случаев. Т.П. Виноградова считает остеоидную остеому разновидностью остеомы. Некоторые авторы расценивают остеоидную остеому как проявление ангиодиспластического процесса. Как правило, опухоль развивается в молодом возрасте. Мужчины заболевают приблизительно вдвое чаще, чем женщины.

Типичная локализация

Наиболее типичным местом локализации остеоидной остеомы является метафизарный и диафизарный отделы длинных костей конечностей. Опухоль обычно одиночна и располагается в корковом или губчатом веществе кости. Но также описаны наблюдения развития опухоли в коротких и плоских костях. Рентгенологически по локализации в кости различают кортикальный, медуллярный, субпериостальный, выбухающий в мягкие ткани типы остеоид-остеомы.

Клиника

Остеоидная остеома чаще проявляется сильной локальной болью. Это и является основной жалобой больного. Со временем боль начинает иррадиировать в близлежащий сустав. Возникает хромота и ограничение функции этого сустава из-за развития в нем содружественного синовита. Нередко развивается мышечная атрофия пораженной конечности. Характерным является снятие болей после приема ацетилсалициловой кислоты или таблеток, содержащих ее (аскафен, цитрамон, седальгин и др.)

Патологоанатомические данные

На распиле в толще склерозированной кости макроскопически обнаруживается сероватая или красноватая ткань в виде округлого образования — "гнезда". Микроскопически определяются остеоидные и слабо обызвествленные, примитивно построенные балочки, окруженные тканью с повышенной васкуляризацией и большим количеством одноядерных клеток остеобластического типа.

Степень обызвествления остеоидной ткани зависит от эволюции опухоли: в начальной стадии развития опухоли в ней преобладает пролиферация остеобластов; в промежуточной фазе остеоид имеет разную степень обызвествления; в зрелой стадии обызвествления хорошо выражены и сосредоточены в беспорядочно ориентированных костных балках. Эти морфологические признаки обуславливают рентгенологическое изображение остеоидной остеомы.

Например, в третьей стадии обызвествления центрального отдела остеоидной остеомы рентгенологически проявляются "секвестроподобной" тенью. При пункционном исследовании материала и по цитологическим препаратам можно лишь предположить диагноз остеоид-остеомы. В препаратах видны клетки крови и большое количество клеток остеобластического ряда, единичные остеокласты. Полиморфизм клеток, вследствие разной степени их дифференцировки, значительный, что дает неверный повод думать о злокачественности процесса.

Методы диагностики

Для выявления остеоидной остеомы необходимо применять многопроекционную рентгенографию, томографию, компьютерную томографию и ангиографию. Но так как опухоль по клинико-рентгенологическим данным напоминает хронический воспалительный процесс, то окончательный диагноз должен быть проверен микроскопически и бактериологически.

Рентгенологические симптомы

По степени реакции костной ткани, окружающей остеоидную остеому, выделяют типичные и атипичные формы. При типичной остеоидной остеоме возникает выраженный остеосклероз и ассимилированные периостальные наслоения. При атипичной форме указанные изменения отсутствуют. Более чем в половине случаев остеоидная остеома, локализуясь в корковом слое длинных костей, развивается по типичному варианту.

Это сопровождается формированием локального гиперостоза, иногда выраженного, по периметру и длиннику кости. Рентгенологически гиперостоз характеризуется выраженным остеосклерозом и утолщением кости за счет ассимилированных периостальных наслоений. На фоне остеосклероза (особенно на томограммах и компьютерных томограммах) выявляется очаг деструкции овальной формы, ориентированный по длиннику кости (Рис.4).

opkos_1.4.jpg
Рис. 4. Схема с прицельной рентгенограммы правого предплечья больного с остеоидной остеомой локтевой кости.

В губчатом веществе остеоидная остеома проявляется очагом литической деструкции круглой или овальной формы размером 1-2 см, без признаков выраженного остеосклероза и ассимилированных периостальных наслоений. Структура очага просветления однородная, иногда в центре определяется интенсивное включение — "секвестроподобная" тень и тогда рентгенологическая картина остеоид-остеомы похожа, по образному выражению С.А. Рейнберга, на "гнездо с яйцом".

Вокруг очага деструкции располагается зона реактивного остеосклероза в виде узкого ободка. В окружающей костной ткани констатируется умеренный, либо выраженный регионарный равномерный остеопороз, что находится в прямой связи с длительностью и выраженностью болевого синдрома (Рис.5).

opkos_1.5.jpg
Рис. 5. Схемы с рентгенограммы (а) и томограммы (б) плечевого сустава: на фоне остеопороза в шейке лопатки определяется округлой формы очаг деструкции с секвестероподобной тенью. Вокруг деструкции ободок умеренно выраженного остеосклероза. Остеоидная остеома.

При ангиографии констатируется повышенная васкуляризация остеоидной остеомы за счет расширения приводящих и отводящих сосудов без нарушения обычной архитектоники сосудистого рисунка.

Контрастированные сосуды "гнезда" имеют сходство с ангиодиспластическими сосудами. Следует заметить, что в некоторых случаях остеоидной остеомы "гнездо" резко контрастирует на фоне остеопороза.

Дифференциальная рентгенодиагностика

Рентгенологические симптомы остеоидной остеомы практически неотличимы от таковых при атипичных формах гематогенного остеомиелита (кортикалита, внутрикостного абсцесса), сифилитического и туберкулезного остита, а также оссифицирующего периостита. Поэтому тщательное микроскопическое изучение оперативно удаленного фрагмента патологически измененной кости может способствовать окончательной постановке диагноза.

Лечение

Рекомендуется хирургическое лечение остеоидной остеомы с радикальным удалением очага поражения единым блоком вместе с тонкой пластинкой прилежащей склерозированной кости.

Остеобластома

Остеобластома ("гигантская остеоид-остеома") выделена в самостоятельную нозологическую форму в 1956 г. H.L. Jaffe и L. Lichtenstein и составляет 2-3% всех доброкачественных опухолей костей. В большинстве случаев поражает кости в молодом возрасте.

Типичная локализация

Наиболее часто развивается в позвонках, реже — в теле и крыле подвздошной кости, в костях кисти и стопы, а также в ребрах.

Клиника

При остеобластоме позвоночника ведущими клиническими симптомами является скованность по утрам, вынужденное положение и ограниченное движение. Болевой синдром выражен неотчетливо. Последний является ведущим при локализации остеобластомы в тазовой кости и костях кисти и стопы. При этом клиника напоминает ревматоидный артрит в период своего обострения.

Патологоанатомические данные

По макро- и микроскопически патологоанатомическим характеристикам остеобластома напоминает остеоидную остеому и в современных гистологических классификациях описывается под единой рубрикой. Отличительными признаками остеобластомы считают ее крупные размеры (до 7 см в диаметре), большее количество в опухоли остеобластов и незначительную выраженность в ней склеротического ободка.

Микроскопически, в отличие от остеоидной остеомы, в остеобластоме определяется большее количество костных балочек низкой степени зрелости, больше остеоида и остеобластов. Цитологическая картина неспецифична.

Методы диагностики

Наряду с традиционной рентгенографией и томографией, ангиография и компьютерная томография заметно повышают качество диагностики.

Рентгенологические симптомы

Рентгенологические симптомы зависят от стадии течения остеобластомы. В начальном периоде опухоль проявляется очагом остеолитической деструкции с нечеткими и неровными контурами (Рис.6).

opkos_1.6.jpg
Рис. 6. Остеобластома проксимального отдела плечевой кости (гистологическое подтверждение): на схеме с рентгенограммы (а) опухоль проявляется разрежением костной ткани без четких границ; на схеме с КТ (б) в области большого бугорка констатируется очаг деструкции (стрелка). Данная остеобластома соответствует начальному этапу развития процесса и характеризуется только деструктивными изменениями.

Деструкция имеет тенденцию к заметному прогрессированию. Однако к концу первого года заболевания процесс стабилизируется и начинает развиваться остеосклероз.

В этот период возможно умеренное локальное вздутие. Это характерно для второй стадии. В третьей стадии, особенно при динамическом наблюдении, отмечается прогрессирование остеосклероза, который приобретает доминирующее значение. Таким образом, в конечной стадии своего развития остеобластома проявляется выраженным остеосклерозом, который может занимать площадь в несколько кв.см и иметь неровные и волнистые очертания, но четкие границы (Рис.7).

opkos_1.7.jpg
Рис. 7. Остеобластома тела позвонка. Опухоль в конечной стадии своего развития: в теле позвонка определяется выраженный остеосклероз, имеющий волнистые контуры и четкие очертания, представленный однородным и интенсивным участком; талия позвонка сглажена из-за локального гиперостоза (стрелка).

Ангиография в начальном периоде развития опухоли дает возможность определить высокую васкуляризацию очага, длительное его контрастирование, атипичную форму сосудов и ранний венозный отток.

Дифференциальная рентгенодиагностика

Остеобластома по клинико-рентгенологическим данным напоминает остеоидную остеому, тем более, что по возрасту поражения и длительности заболевания обе нозологические формы близки друг к другу. Для них ведущим является болевой симптом. Однако, тщательные сопоставления дали возможность выделить основные дифференциально-диагностические различия (Таблица 1).

Таблица 1. Дифференциально-диагностические различия остеобластомы и остеоидной остеомы.

opkos_t1.1.jpg

Лечение

Наиболее радикальным является хирургическое удаление опухоли. 

Агрессивная (злокачественная) остеобластома — промежуточная опухоль.

Термин агрессивная (злокачественная) остеобластома предложен для описания опухолей, имеющих строение остеобластомы, но локально агрессивные, с тенденцией к рецидивированию в той же области. Возраст больных колеблется в широких пределах как у мужчин, так и у женщин. Опухоли обнаруживаются в позвоночнике, длинных трубчатых костях, подвздошных костях, черепе, костях стопы и др.

Рентгенологически очаг поражения очерчен четко, местами кортикальный слой истончен или разрушен с врастанием опухоли в смежные мягкие ткани.

Гистологически опухоль имеет строение остеобластомы с остеобластами, носящими признаки атипии. Остеоидно-костные структуры располагаются в толще клеточно-волокнистой ткани с большим содержанием тонкостенных кровеносных сосудов. Местами остеобласты образуют крупные скопления или островки остеоидных масс.

Ядра части остеобластов крупные, "эпителиального" вида, со светлой цитоплазмой. Митотическая активность умеренная. Опухоль не содержит хрящевых включений. В значительном количестве видны гигантские клетки типа остеокластов. Метастазы даже при рецидивировании не определяются.

Кочергина Н.В.

Опубликовал Константин Моканов

27.1. ОСТЕОМА

27.1. ОСТЕОМА

Остеома - это доброкачественная остеогенная опухоль. По материалам клиники челюст­но-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, остеомы составляют около 4% всех первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Локализуется как на верхней, так и на нижней челю­сти (чаще). В редких случаях может обнаруживаться в носовых, скуловых и лобных костях. Встречается чаще у взрослых, чем у детей. Новообразование одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин.

Рис. 27.1.1. Остеома верхней челюсти, рас-положенная в области альвеолярного от-ростка и твердого неба

Клинически выделяют центральную и периферическую формы остеом челюстей. Цен­тральные остеомы располагаются в толще кости, а периферические — по краям челюсти (эк­зостозы). Остеомы растут медленно, безболезненно. Поэтому длительное время остаются не­замеченными, а выявляются чаще при обследовании у стоматолога (во время лечения зубов, протезировании и т.п.) или проведении рентгенографического исследования. Первым клиниче­ским симптомом остеомы является деформация челюсти.

Центральная остеома располагается в глубине челюстной кости. По структуре опухоле­вой ткани различают компактную и губчатую остеому. В компактной остеоме отсутствуют ти­пичные остеогенные структуры, гаверсовы каналы узкие и почти полностью отсутствуют. В губ­чатой остеоме костные балки располагаются беспорядочно, степень зрелости их различна, а межбалочное пространство содержит фибро-ретикулярную ткань.

Рис. 27.1.2. Центральная форма губчатой осте-омы верхней челюсти.

Клиника. В зависимости от локализа­ции опухоли и ее размеров могут возникать нарушения, обусловленные топографо-анатомическими особенностями пораженной области.

При локализации остеомы в теле нижней челюсти опухоль может давить на нижнечелюст­ной нерв, расположенный в канале и вызывать соответствующую неврогенную симптоматику.

Остеома мыщелкового отростка может затруднять движение нижней челюсти. Остео­ма верхней челюсти затрудняет носовое дыхание через соответствующую половину носа, а при локализации в области орбиты — приводит к нарушению (ограничению) движения глазного яблока и расстройству зрения. При расположении опухоли в области твердого неба и альвео­лярного отростка возникают сложности, которые связаны с протезированием зубов съемными и несъемными протезами (рис. 27.1.1).

Рис. 27.1.3. Периферическая фор-ма компактной остеомы нижней челюсти.

Клинически остеома может вызывать асимметрию лица (рис. 27.1.2). Она представляет собой гладкое или бугристое выпячивание плотной консистенции, безболезненное, границы четкие, не смещается. Слизистая оболочка, которая покрывает остеому в цвете, как правило, не изменена, подвижная (рис.27.1.3). Опухоль не связана с окружающими мягкими тканями, не нагнаивается. Располагаясь по периферии челюстных костей эти образования, называются эк­зостозами. К экзостозам относят не только периферические остеомы малых размеров, которые локализуются в области альвеолярных отростков, но и костные деформации челюстей, возни­кающие после удаления зубов. Они могут быть как одиночными, так и симметричными.

Рис. 27.1.4. Остеома нижней челюсти: а - рентгенографическая картина; б - компьютерная томограмма больного, у которого выявлена центральная форма компактной остеомы нижней челюсти (указана стрелкой).

К своеобразной форме экзостоза верхней челюсти относят небный торус — это костное утолщение в области небного шва (валика), обнаруживаемое у некоторых людей. Костная де­формация в области небного шва выявляется как вскоре после рождения ребенка, так и по ме­ре его роста. Врожденные симметричные или одиночные экзостозы также обнаруживаются на внутренней поверхности нижней челюсти в области премоляров нижнечелюстной торус. Эти экзостозы нельзя отнести к костным опухолям, они являются своеобразной анато­мической особенностью строения (формой) челюсти. Синонимом экзостоза является ос­теофит — это патологический костный нарост на поверхности кости.

На рентгенограмме компактная центральная остеома выявляется в виде гомогенного очага интенсивного затемнения округлой или овальной формы с относительно четкими грани­цами различных размеров. Опухоль не связана с зубами, но в некоторых случаях она проеци­руется на корень зуба, что напоминает одонтому. Периферическая компактная остеома на рентгенограмме имеет вид ограниченного выступа, выходящего за пределы челюсти, с четкими ровными контурами. Губчатая остеома на рентгенснимке неоднородна, имеется чередование участков разрежения и уплотнения. Аналогичные данные выявляются и на компьютерной томо­грамме (рис. 27.1.4).

Дифференцировать остеому необходимо с одонтомой. Для одонтомы характерно рент­генологически более интенсивное затемнение с четкими и ровными границами, а по периферии опухоли видна узкая полоска просветления шириной около 1 мм (соответствует капсуле одон­томы). Остеоид-остеома на рентгенограмме выявляется в виде очага деструкции кости с не­четкими границами, окруженного ободком склерозированной ткани. Гиперостоз — это патоло­гическое разрастание костной ткани в результате предшествующих одонтогенных и неодонтогенных воспалительных процессов (периодонтиты, травма, стоматиты и т.д.). По своей сути это ничто иное, как оссифицирующий периостит. На рентгенограмме контуры его неровные и не такие четкие.

Рис. 27.1.5. Рентгенограмма ниж-ней челюсти больного с кальку-лезным субмаксиллитом. Слюн-ной камень на фоне тела нижней челюсти (ниже места расположе-ния удаленного зуба мудрости) слабо контурируется, имеет не-правильную форму и напоминает очаг остеосклероза.

Слюнной камень, находясь в поднижнечелюстной железе, рентгенологически может про­ецироваться на тело нижней челюсти и симулировать наличие остеомы (рис. 27.1.5). Для уточ­нения местонахождения патологического очага (участка рентгенологического уплотнения) де­лают рентгенограмму мягких тканей дна полости рта вприкус (трансангулярная или прямая ук­ладка). При наличии слюнного камня он выявляется в виде округлого (овального) очага уплот­нения, на фоне мягких тканей дна полости рта, в проекции тела или протока поднижнечелюст­ной железы. Губчатую остеому следует дифференцировать с хондромой и фиброзной остеодисплазией. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.

Лечение остеом только хирургическое. Операция показана в тех случаях, когда опухоль вызывает какие-либо нарушения (болевые или функциональные), а также по косметическим со­ображениям или при зубном протезировании (если остеома или костный выступ мешает уста­новке съемного или несъемного протеза). Остеома удаляется в пределах здоровых тканей, а при неопухолевых экзостозах проводят нивелирование (сглаживание) деформированного уча­стка челюсти до уровня нормальной кости.

ОСТЕОМА - это... Что такое ОСТЕОМА?

  • Остеома — наружного слухового прохода …   Википедия

  • ОСТЕОМА — (лат.). Костная опухоль, т. е. опухоль, состоящая из костной ткани. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. ОСТЕОМА опухоль, состоящая из костной ткани. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского… …   Словарь иностранных слов русского языка

  • остеома — сущ., кол во синонимов: 1 • опухоль (336) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

  • ОСТЕОМА — (osteoma) доброкачественная опухоль кости. Губчатая остеома (cancellous osteoma) (или экзостоз (exostosis)) представляет собой разрастание на конце длинной трубчатой кости, которое обычно имеет остроугольную вершину. Компактная остеома (compact… …   Толковый словарь по медицине

  • остеома — (osteoma; остео + ома) доброкачественная опухоль из костной ткани …   Большой медицинский словарь

  • Остеома — (костная опухоль, osteoma, exostosis) обозначает опухоль, состоящую из костной ткани. Бывают 3 родов: 1) твердая О. (osteoma durum s. eburneum), состоящая из плотного, как слоновая кость, вещества, расположенного концентрическими, параллельными к …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • Остеома — ж. Доброкачественная опухоль костной ткани. Толковый словарь Ефремовой. Т. Ф. Ефремова. 2000 …   Современный толковый словарь русского языка Ефремовой

  • остеома — остеома, остеомы, остеомы, остеом, остеоме, остеомам, остеому, остеомы, остеомой, остеомою, остеомами, остеоме, остеомах (Источник: «Полная акцентуированная парадигма по А. А. Зализняку») …   Формы слов

  • остеома — осте ома, ы …   Русский орфографический словарь

  • ОСТЕОМА — (от греч. ostéon — кость и ōma —окончание в названии опухолей), доброкачественная опухоль, построенная по типу костной ткани. О. может быть различной формы и величины, встречается главным образом у лошадей, крупного рогатого скота.… …   Ветеринарный энциклопедический словарь

  • Остеома

    Остеома — доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой костной ткани. Развивается сравнительно медленно. Принципиального различия костеобразования в опухолях по сравнению с нормальной костью нет.

    Клиническая картина: остеомы представляют собой солитарную опухоль. Построены из компактной или губчатой костной ткани или содержат и компактный, и губчатый слой костного вещества. Прогноз и течение благоприятное. Растут остеомы медленно, иногда скачками, при достижении определенных размеров рост прекращается. Большинство опухолей проявляют биологическую активность в юношеском возрасте. Наиболее часто локализуются на нижней челюсти в зоне премоляров и моляров с язычной стороны и на вестибулярной поверхности в области угла челюсти.

    Трубчатые остеомы — обычно имеют правильную шаровидную форму. Структурный рисунок является как бы продолжением структурного рисунка челюсти. Наружной границей опухоли является тонкая непрерывная кортикальная пластинка.

    Компактные остеомы — располагаются на широком основании или широкой ножке.

    Внутрикостные остеомы — четко отграничены от здоровой ткани.

    Клиническая картина зависит от локализации опухоли. При локализации в теле нижней челюсти опухоль может вызвать деформацию челюсти, а при сдавлении нерва боли невралгического характера. При локализации на венечном отростке по мере роста происходит постепенное ограничение открывания рта и нарушение прикуса.

    На верхней челюсти остеомы чаще всего локализуются в верхнечелюстном синусе. Обычно имеют шаровидную форму, губчатое строение. По мере роста деформируют верхнюю челюсть, смещают глазное яблоко и могут вызывать диплопию, невралгию II ветви тройничного нерва, при сдавлении II пары черепных нервов возможно снижение зрения до его полной потери.

    Остеомы могут встречаться также в полости носа и придаточных пазухах. На рентгенограмме в кости отмечается тень плотного, по сравнению с окружающей костью, образования с резко очерченными границами — компактная остеома. При губчатой остеоме определяется нарушение нормальной структуры кости с чередованием участков разрежения и уплотнения.

    Гистологическая картина: выявляют отсутствие типичного строения костно-мозгового вещества. Каналы остеонов узкие, в небольшом количестве, располагаются беспорядочно. В губчатой остеоме каналы остеонов вообще отсутствуют. Костные балочки имеют необычную форму, расположены беспорядочно, костно-мозговые пространства увеличены в размерах, прослойки клеточно-волокнистой ткани имеют значительную ширину.

    Дифференциальный диагноз:

    • с очагами внутрикостного склероза, для которого характерно отсутствие четкого отграничения от здоровой ткани;
    • с экзостозами, которые редко вызывают болевые и функциональные нарушения. На рентгенограмме экзостозы выглядят как локальное уплотнение компактного слоя кости;
    • с остеоид-остеомой, для которой характерно появление болевых приступов с самого начала болезни. Болевые приступы носят ноющий характер, периодически обостряющийся болями, главным образом в ночное время. Размеры обычно не настолько большие, чтобы вызывать деформацию челюсти.

    Лечение: хирургическое. Операцию производят при нарушении остеомой каких-либо функций, затруднении протезирования, деформации и т. д. Опухоль удаляют обычно внутриротовым доступом. После образования слизисто-надкостничного лоскута создают ряд точечных отверстий по окружности образования и опухоль удаляют долотом. Далее проводят шлифование с целью устранения неровностей. После гемостаза рана ушивается наглухо. К опухолеподобным образованиям, развивающихся в челюстных костях и наиболее часто встречающимся в практике хирурга-стоматолога, относятся одонтогенные кисты и экзостозы.

    "Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
    под ред. А.К. Иорданишвили

    Костеобразующие опухоли лицевого скелета у детей и подростков

    Доброкачественные опухоли

    Остеома

    Остеома — доброкачественная опухоль из костной ткани.

    В зависимости от структуры костной ткани различают губчатые и компактные (плотные) остеомы.

    Они могут иметь периферическое и центральное расположение.

    Периферические (наружные) остеомы макроскопически напоминают собой бугристые экзостозы. Центральные, или внутренние, остеомы расположены в кости челюсти.

    Остеомы челюстей сравнительно детально описаны в литературе и представляют собой наиболее изученную группу первичных опухолей челюстных костей.

    В детском возрасте остеома лицевых костей встречается редко и, по нашим данным, составляет 2,4% доброкачественных опухолей челюстных костей. У взрослых остеомы составляют 5,9% первичных опухолей и опухолеподобных образований кости челюсти [Колесов А. А., 1969].

    Н. Dargeon (1960) считает, что из-за медленного роста остеома чаще всего обнаруживается у взрослых, которые с детства помнят о начале заболевания.

    Остеомы чаще встречаются на язычной поверхности нижней челюсти и в околоносовых пазухах. Однако В. L. Coley (1949) и Е. Langer (1958) считают, что остеомы встречаются преимущественно на верхней челюсти. По данным A. Fetissov (1929), из 183 случаев остеом в 52% они располагались в лобной пазухе, в 30% — в решетчатом лабиринте, в 14% — в верхнечелюстной пазухе и в 4% — в основной кости.

    Клиническая картина остеом мало выражена. В отличие от других опухолей челюстных костей остеомы растут крайне медленно, в течение многих лет и даже десятилетия, однако темпы их роста у отдельных больных варьируют.

    Несмотря на большие размеры, опухоль не вызывает болезненных проявлений. Симптоматика определяется локализацией, размерами и направлением роста опухоли. Так, остеомы верхней челюсти, растущие в ее полость, могут вызывать экзофтальм, невралгию первой ветви тройничного нерва, слезотечение, диплопию, сужение поля зрения, понижение зрения, асимметрию лица.

    Могут иметь место явления застоя на дне глаза из-за давления на зрительный нерв. Ринологические симптомы возникают в результате закрытия выводных отверстий, придаточных полостей носа и скопления в них секрета, что ведет к образованию мукоцеле. Остеомы челюстных костей, помимо эстетических нарушений, могут вызывать расстройство жевательной функции, а в случае роста в полость носа — нарушение дыхания.

    При росте в лобной пазухе возникает атрофия ее перегородки, опухоль заполняет обе пазухи и лишь затем может вызвать деградацию одной из стенок. Располагаясь в решетчатом лабиринте, остеома прорастает в орбиту. Остеома лобной кости и решетчатого лабиринта при прорастании в переднюю черепную ямку может перфорировать твердую мозговую оболочку. Возникают осложнения в виде абсцесса головного мозга и менингита.

    Рентгенологическая картина остеом зависит от их строения и локализации. Располагаясь кнаружи от кости, остеомы на рентгенограмме имеют вид шаровидного костного образования. ограниченного по периферии.

    Остеома имеет губчатое или компактное строение. Образование расположено на на широком основании (рис. 27).

    donk_r27.jpg
    Рис. 27. Губчатая остеома скуловой дуги. Рентгенограмма тангенциальной проекции.

    В околоносовых пазухах, в частности в верхнечелюстной, остеома представляет собой округлой формы плотное костное образование на ножке (рис. 28).

    donk_r28.jpg
    Рис. 28. Компактная остеома верхней челюсти, выполняющая верхнечелюстную пазуху. Ортопантомограмма.

    При диагнозе остеомы в случае ее бессимптомного течения больной должен находиться под динамическим наблюдением с осмотром каждые 6 мес. Оперативное вмешательство выполняют лишь при появлении лашлогических симптомов, вызванных ростом остеомы.

    Синдром Гарднера — наследственный симптомокомплекс, проявляющийся множественными остеомами лицевых, плоских и трубчатых костей, диффузным полипозом прямой и ободочной кишки, опухолями мягких тканей (липомы, фибромы, эпителиальные кисты). Встречаются также сверхкомплектные зубы, одонтомы. Учитывая возможность малигнизации полипов толстого кишечника (частота малигнизации, по литературным данным, от 50 до 100%), проводят диспансерное наблюдение.

    Гистологическое изучение остеом у 61 больного показало, что костное вещество компактных остеом не имеет типичных остеоидных структур и содержит небольшое количество узких центральных костных канальцев.

    Губчатая остеома построена из сети располагающихся нерегулярно костных трабекул с различной степенью зрелости. Между трабекулами располагается клеточно-волокнистая ткань. В общем по своему строению губчатая остеома соответствует губчатой трабекулярной кости, но отличается от нее отсутствием регулярного расположения костных перекладин. Структура губчатой кости в гистологических срезах остеом челюстей выявляется реже. Однако Г. А. Васильев (1957) считает, что губчатые остеомы в челюстях наблюдаются чаще компактных.

    Диагностика

    Губчатые остеомы чаще всего приходится дифференцировать от фиброзной дисплазии, что иногда даже микроскопически представляет большие трудности. Последние отличаются от остеомы преобладанием фиброзной остеогенной ткани и небольшим количеством примитивных костных трабекул. Однако, как указывает Т. П. Виноградова (1962), в ряде случаев, особенно при так называемой пролиферирующей остеоме, диагностика представляет большие трудности.

    Кроме этого, при дифференциальной диагностике следует иметь в виду реактивные гиперостозы неопухолевого происхождения и оссифицирующий миозит.

    Крайняя бедность симптоматики остеом челюстей не мешает в большинстве случаев отличить их от других опухолей челюстных костей.

    Прогноз при остеомах челюстей благоприятный; опухоль не приобретает злокачественного характера.

    Лечение остеом только хирургическое. Поскольку остеомы имеют крайне медленное, длящееся годами, доброкачественное бессимптомное течение, больные не нуждаются в специальном лечении. Операция показана лишь в тех случаях, когда они вызывают эстетические или функциональные нарушения. Оперативное вмешательство заключается в радикальном иссечении опухоли в пределах здоровой кости.

    Остеоид-остеома и остеобластома (доброкачественная остеобластома)

    При рентгенологическом обследовании больных с невралгией тройничного нерва и другими болевыми симптомами в области лица в кости нижней челюсти иногда обнаруживаются единичные очаги уплотнения округлой формы диаметром не более 1 см. После оперативного удаления такого очага боли исчезают. В литературе заболевание описано под названием остеоид-остеома. Это доброкачественная опухоль кортикального слоя кости челюсти, представляющая собой очаг резорбции кости, заполненный тканью, содержащей большое количество остеобластов и остеокластов и окруженный зоной остеосклероза.

    В 1935 г. Н. L. Jaffe впервые выделил остеоид-остеому как самостоятельное заболевание. Морфологическое описание остеоид-остеомы впервые дал Н. Bergstrand (1930). А. Е. Jackson и соавт. (1949) из клиники Мейо на основании наблюдений за 150 больными пришли к выводу, что существуют два разных заболевания — остеоид-остеома и локализованный костный абсцесс, имеющий сходную рентгенологическую картину.

    После установления опухолевой природы остеоид-остеомы стало появляться множество сообщений об этом заболевании в основном при поражении коротких и длинных костей скелета детей и взрослых.

    Описаны остеоид-остеомы и в костях, подвергающихся энхондральному окостенению, в том числе в кости нижней челюсти (единичные наблюдения) [Кадочников Б. Ф., 1960; Колесов А. А., 1969; Jaffe H. L., 1945; Nelson А. В., 1955; Dockerty M. В., Good С., 1955, и др.].

    В отличие от других костей остеоид-остеома в челюстях (в частности, в нижней) обнаруживается, как правило, у лиц более зрелого возраста (после 30 лет).

    Клиническая картина Характерным проявлением остеоид-остеомы при локализации в челюстных костях, так же как в других костях скелета, служит, как правило, боль. Однако при поражении челюстных костей этот симптом присущ не только остеоид-остеоме. Болевым синдромом лица и челюстей сопровождается ряд заболеваний, например невралгия третьей ветви тройничного нерва, которая нередко ошибочно диагностируется при наличии остеоид-остеомы в нижней челюсти, хотя вызвать невралгический приступ у таких больных не удается.

    Жалобы больных с остеоид-остеомой нижней челюсти удивительно однотипны. В отсутствии деформации боли носят локальный ноющий, сверлящий или колющий характер, то постоянные, то приступообразные с короткими промежутками. В большинстве случаев они наиболее интенсивны в ночное время. Эти мучительные боли не возникают внезапно; происходит постепенное наслоение разнообразных мало выраженных ощущений, которые со временем нарастают и переходят в четко выраженный болевой синдром.

    Нередко боли могут усиливаться во время еды, особенно при локализации опухоли в кортикальном слое альвеолярной части нижней челюсти. Вызывает интерес механизм возникновения болей при остеоид-остеоме. А. В. Nelson (1955) связывает боль со склерозом окружающей костной ткани в области опухоли. С. А. Рейнберг (1964) считает, что боль есть результат реактивного склероза кости и воспалительных изменений надкостницы. В наших наблюдениях склероз кости развился вблизи опухоли; воспалительные изменения в периосте не обнаружены.

    При расположении остеоид-остеомы в губчатом слое ни объем, ни окраска слизистой оболочки альвеолярного отростка и окружающих мягких тканей внешне нижней челюсти не изменяется. При локализации же в кортикальном слое альвеолярной части нижней челюсти на уровне расположения остеоид-сстеомы можно наблюдать незначительное покраснение слизистой оболочки. При пальпации участка поражения определяется нерезко выраженная припухлость.

    Т. А. Кузнецова (1955) обращает внимание на редкие формы остеоид-остеомы, протекающие безболезненно. Мы наблюдали у мальчика 12 лет остеоид-остеому верхней челюсти, которая протекала безболезненно и в отличие от других была значительно больших размеров. Такие остеоид-остеомы больших размеров американские авторы предлагают рассматривать отдельно. D. С. Dahlin описал их под названием «гигантская остеоид-остеома».

    В настоящее время Международная гистологическая классификация опухолей (МГКО) (серия № 6) используются два самостоятельных термина, несмотря на то что остеоидпая остеома и остеобластома тесно связаны между собой и нет никаких специфических гистологических критериев, которые могли бы учитываться при определении различий между ними.

    Астеобластома доброкачественная остеобластома) отличается от остеоидной остеомы лишь большими размерами (более чем 1x1 см) и отсутствием зоны реактивного костеобразовапия. Она встречается реже, чем остеоидпая остеома. При ней, как правило, отсутствуют боли, наблюдаемые при остеоид-остеоме. В связи с этим некоторые авторы [Волков М. В., 1985] предлагают в клинической практике различать две формы остеоид-остеомы — типичную и гигантскую.

    При поражении коротких и длинных костей скелета у детей продолжительность болезни до обращения к врачу колеблется, по данным Н. L. Laffe, от 6 мес до 2 лет, по. данным М. В. Волкова (1985) — от 2 мес до 2 лет. Последний наблюдал более длительно протекающие страдания (7 лет). У наших пациентов продолжительность болезни до поступления в клинику составляла от 7 мес до 4 лет.

    В анамнезе больных с остеоид-остеомой коротких и длинных костей часто отмечается травма (по данным Н. L. Jaffe, почти в 30% случаев). Большинство же авторов не склонны видеть в ней причину заболевания. В наших наблюдениях у одного больного 12 лет появлению гигантской остеоид-остеомы в верхней челюсти предшествовала травма.

    Рентгенологическая картина остеодд-остеомы .нижнечелюстной кости весьма характерна, особенно в поздних стадиях болезни. В нижней челюсти опухоль, как правило, располагается в ее боковых отделах, поражая корковый слой или губчатое вещество. В начальных стадиях заболевания остеоид-остеома па рентгенограммах выявляется в виде нечетко очерченного, неправильно округлой формы очага деструкции диаметром 0,5-1 см в костной ткани альвеолярной части или тела нижней челюсти.

    Вокруг очага деструкции окружающая кость на большем или меньшем протяжении склерозировапа. При кортикальном расположении остеоид-остеомы в результате сопутствующего реактивного костеобразовапия пораженный участок кости челюсти несколько утолщается. В более поздних стадиях болезни характерный для остеоид-остеомы остеолитический очаг в кости постепенно заполняется новообразованной костной тканью и становится менее прозрачным для рентгеновских лучей.

    Микроскопическая картина в разные периоды разпития остеоид-остеомы различна. В начале болезни опухоль состоит из очень богатой клетками и сосудами мезенхимальной ткани, имеющей остеопластическую функчию. Среди одноядерных клеток типа остеобластов, окружающих остеоидное вещество, иногда встречаются многоядерные клетки типа остеокластов (рис. 29).

    donk_r29.jpg
    Рис. 29. Остеоид-остеома. Среди одноядерных клеток типа остеобластов, окружающих остеоидное вещество, встречаются многоядерные клетки. Окраска гематоксилин-эозином. х20.

    В более позднем периоде болезни участок остеоидной ткани — так называемое гнездо — обызвествляется и превращается в образование, состоящее из густо переплетенных, грубых костных перекладин, а в конечных стадиях процесса имеет вид остеомы.

    Микроскопическая картина небольшого по размерам гнезда типичной остеоид-остеомы такая же, как остеобластомы (гигантской остеоид-остеомы), лишь остеоидные трабекулы более широкие и длинные.

    В некоторых случаях при гистологическом исследовании затруднена дифференциация ее от остеогенной саркомы.

    Лечение остеоид-остеомы хирургическое. Удаляют «гнездо» опухоли со склеротическими участками окружающей кости. На возможность рецидивирования остеоид-остеомы коротких и длинных костей указывают М. В. Волков (1985), Н. L. Jaffe (1958). У одной нашей больной отмечен рецидив остеоид-остеомы нижней челюсти через 1,5 года после операции.

    Злокачественные опухоли

    Остеосаркома (остеогенная саркома)

    Остеогенная саркома — чрезвычайно злокачественная первичная опухоль кости.-В настоящее время под этим наименованием имеют в виду первичные злокачественные опухоли кости, образующие опухолевую остеоидную или костную ткань. Распространенный в литературе термин «остеосаркома» — понятие широкое и нерациональное для клинической практики. Под ним можно подразумевать любую форму саркомы кости: хондросаркому, фибросаркому, остеогенную саркому.

    Наибольшее количество остеогенных сарком описали С. F. Geschickter и М. М. Copeland (1949), которые у 17 из 36 больных с саркомами челюстей обнаружили остеогенную саркому.

    С. P. Schwinn и соавт. (1966), D. Wilner (1982) считают, что 6-6,5% остеогенных сарком возникают в челюстях. Т. П. Виноградова (1973) в 2 из 64 случаев остеогенных сарком костей скелета выявила эту опухоль в челюстях (3,1%). М. В. Волков (1985) из 105 детей с остеогенными саркомами различных отделов скелета обнаружил их в нижней челюсти у 2 и височной кости также у 2, что составляет около 4%. Очевидно, такой процент остеогенных сарком костей лица у детей по отношению к другим локализациям отвечает действительности, так как они встречаются в челюстях не чаще, чем другие злокачественные опухоли.

    Под нашим наблюдением находились 3 детей: мальчик 14 лет и 2е девочки 15 и 16 лет.

    Клиническая картина Клиническая картина при остеогенных саркомах челюстных костей у детей в начале заболевания очень неопределенна. Различают два вида остеогенной саркомы: вивающиеся опухоли, когда заболевание начинается остро и быстро наступает летальный исход, и более медленно развивающиеся опухоли с менее выраженными клиническими проявлениями.

    У больных с быстротекущими формами легочные, могут быть обнаружены одновременно .с первичной опухолью. Обычно такое течение заболевания наблюдается у детей. Болезнь может начинаться неожиданно, без внешне ясной причины или же (весьма часто) в связи с травмой.

    В одних случаях, первым проявлением заболевания бывает в одном из интактных зубов, в других — чувство неприятного ощущения. В верхней челюсти до появления выраженной опухоли могут возникать неприятные и в то же время нехарактерные и трудно уловимые ощущения. Иногда до возникновения болей нарушается чувствительность в области разветвления подглазничного или подбородочного нерва причем это явление может быть непостоянным и скоропреходящим.

    В отличие от нижней челюсти болевой симптом при остеогенных саркомам,верхней челюсти является довольно поздним признаком болезни. Длительный беспрепятственный и незаметный рост опухоли объясняется наличием воздушной верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев боли, несмотря на значительные размеры опухоли, могут отсутствовать.

    Другой клинический признак остеогенных сарком — появление на месте их развития припухлости различной величины и плотности, умеренно болезненной при пальпации. При больших опухолям возникает отечность мягких тканей) расширяются подкожные и подслизистые вены, кожа над опухолью истончается. При развитии остеогенной саркомы вблизи височно-нижнечелюстного сустава открывание рта резко ограничивается.

    Общее состояние у больных с остеогенной саркомой в первые месяцы не ухудшается, в поздних стадиях болезни, когда опухоль достигает значительных размеров, повышается температура тела, увеличиваются скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и количество лейкоцитов, появляется прогрессирующая анемия.

    Таким образом, для остеогенной саркомы челюстных костей характерно значительное разнообразие клинических проявлений, что таит в себе реальную опасность. В ранних стадиях развития опухоли процесс чаще всего интерпретируют как проявление воспалительного заболевания.

    Бюльная С., 16 лет, отметила боль при глотании и увеличение размеров левой половины нижней челюсти. Температура тела повысилась до 39 °С. По месту жительства диагностирована флегмона поднижнечелюстного треугольника и назначено лечение спиртовыми компрессами и антибиотиками. Несмотря на это, припухлость быстро увеличивалась и глотание стало резко болезненным. При разрезе тканей в поднижнечелюстной области получен гной. После этого припухлость несколько уменьшилась и уплотнилась. При повторном хирургическом вмешательстве гноя не выделилось.

    При поступлении в клинику: большая, плотная, мало болезненная опухоль левой половины нижней челюсти. Кожа на ней растянута, в складку не собирается, резко выражена венозная сеть сосудов. На коже в левой поднижнечелюстной области широкий рубец длиной до 5 см (след разреза по поводу «флегмоны»).

    Язык сдвинут вправо и вверх опухолью нижней челюсти, доходящей до небных дужек и боковой стенки глотки. На слизистой оболочке, покрывающей опухоль, отпечатки верхних зубов. Поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы не прощупываются. На рентгенограмме (рис. 30) определялись увеличение объема нижней челюсти, уплотнение ее кости, выраженные спикулярные выросты, выходящие за пределы челюсти.

    donk_r30.jpg
    Рис. 30. Остеогенная саркома нижней челюсти у больной С, 16 лет. Рентгенограмма

    Диагноз: остеогенная саркома. Выполнена тотальная резекция нижней челюсти с окружающими мягкими тканями. Гистологическое заключение: остеогенная саркома. В дальнейшем произведены пластические операции. Срок наблюдения 6 лет.

    Рентгенологическая картина этих опухолей разнообразна и в основном зависит от преобладания в них то разрушительных, то созидательных процессов или их сочетания. В соответствии с этим остеогенные саркомы принято делить на остеолитические, остеопластические и смешанные.

    При остеолитической форме определяется очаг деструкции костной ткани, имеющий неправильную форму и нечеткие контуры. При, распространении процесса на корковый слой отмечается узурация его. Этот симптом может быть выявлен по нижнему краю нижней челюсти. Опухоль вызывает смещение и отслаивание надкостницы с образованием симптома козырькад Периодонтальные щели в зоне опухоли расширены; имеет место резорбция корней зубов.

    При остеопластической форме преобладают участки бесструктурного уплотнения костной ткани. Иногда костные включения видны и в мягкотканном компоненте опухоли (рис. 31).

    donk_r31.jpg
    Рис. 31. Остеогенная саркома ветви нижней челюсти, распространившаяся на подвисочную и височную области у больной 16 лет. Рентгенограмма

    При смешанной форме наряду с деструкцией имеются очаги уплотнения кости и, изменения со стороны периоста в виде иглоподобных теней, перпендикулярных корковому слою кости. Симптом возникает в случаях прорастания опухоли в мягкие ткани.

    Таким образом, рентгенологические признаки остеогенной саркомы достаточно разнообразны, в значительной мере неспецифичны и нередко трудны для диагностической интерпретации.

    Гистологическая картина остеогенных сарком характеризуется чрезвычайным полиморфизмом клеток. Преобладают полиморфные и веретенообразные клетки с гиперхромными ядрами, выраженным митотическим и амитотическим делением. Встречаются гигантские клетки с множеством ядер и межклеточное вещество остеоидиых, гиалиновых, хрящевых элементов. Наличие этих межклеточных масс и отсутствие круглых клеток характерны для остеогенной саркомы.

    Макроскопически определяется беловатая или с красноватым оттенком опухолевая ткань. Некоторые авторы сравнивают ее с мякотью кокосового ореха.

    Диагностика

    Диагностика остеогенной саркомы челюсти не представляет затруднений в типичных случаях, особенно при далеко зашедшем процессе, когда совокупность рентгенологических и клинических симптомов почти всегда обеспечивает точный диагноз. Однако в начальных стадиях заболевания часто невозможно поставить диагноз без биопсии. Боли, повышение температуры тела и припухлость могут иногда дать повод к ошибочной диагностике воспалительного процесса. Остеогепную саркому челюсти может симулировать травматический периостит.

    Диагностика затруднена в отдельных случаях актиномико-за, особенно при костной форме поражения. Большая костная болезненная опухоль с рентгенологической картиной остеопороза и неясного периостита иногда имитирует остеогенную саркому.

    Среди заболеваний челюстных костей подозрение на остеогенную саркому могут вызвать и другие костные разрастания и опухоли. К ним относятся литическая форма остеобласто-кластомы, десмопластическая фиброма, фиброзная дисплазня, опухоль Юинга.

    Разновидностью остеогенной саркомы является юкстакортикальная остеосаркома (паростальная остеосаркома), описанная Н. L. Laffe и А. Р. Serlin в 1951 г. Эта разновидность остеогенной саркомы в челюстях встречается редко. А. N. Коса и соавт. (1970) обнаружили юкстакортикальную саркому лишь у 5 из 20 больных с остеогенными саркомами.

    В наших наблюдениях она выявлена у мальчика 3 лет в нижней челюсти слева. После резекции нижней челюсти с экзартикуляцией и одномоментной костной пластикой ребенок находится под наблюдением 5 лет.

    Заболевание начинается с появления припухлости. Плотное образование интимно прилегает к корковому слою кости. Соответственно опухоли на рентгенограмме определяется деструкция коркового слоя. Иногда отмечается реакция надкостницы в виде спикул.

    При гистологическом исследовании определяются костные балки, часто зрелые, пластинчатого строения, с участками фиброзной, а иногда хрящевой ткани. Клетки опухоли характеризуются незначительным полиморфизмом, митотическая активность не выражена.

    Прогноз более благоприятен по сравнению с таковым при остеогенной саркоме. Опухоль имеет более дифференцированное строение. Губчатое вещество вовлекается в процесс лишь в поздних стадиях его развития.

    Лечение больного остеогенной саркомой комплексное, по разработанной в онкологии детского возраста схеме: химиотерапия, лучевая терапия, операция и полихимиотерапия. Начиная с 1975 г., все дети были направлены нами на лечение в ОНЦ АМН СССР.

    Хирургическое лечение состоит в резекции пораженной челюсти. В последнее десятилетие вновь обсуждается возможность применения органосохраняющих операций па фоне интенсивной противоопухолевой терапии.

    Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.

    Опубликовал Константин Моканов

    Остеома

    Остеома — доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой костной ткани. Развивается сравнительно медленно. Принципиального различия костеобразования в опухолях по сравнению с нормальной костью нет.

    Клиническая картина: остеомы представляют собой солитарную опухоль. Построены из компактной или губчатой костной ткани или содержат и компактный, и губчатый слой костного вещества. Прогноз и течение благоприятное. Растут остеомы медленно, иногда скачками, при достижении определенных размеров рост прекращается. Большинство опухолей проявляют биологическую активность в юношеском возрасте. Наиболее часто локализуются на нижней челюсти в зоне премоляров и моляров с язычной стороны и на вестибулярной поверхности в области угла челюсти.

    Трубчатые остеомы — обычно имеют правильную шаровидную форму. Структурный рисунок является как бы продолжением структурного рисунка челюсти. Наружной границей опухоли является тонкая непрерывная кортикальная пластинка.

    Компактные остеомы — располагаются на широком основании или широкой ножке.

    Внутрикостные остеомы — четко отграничены от здоровой ткани.

    Клиническая картина зависит от локализации опухоли. При локализации в теле нижней челюсти опухоль может вызвать деформацию челюсти, а при сдавлении нерва боли невралгического характера. При локализации на венечном отростке по мере роста происходит постепенное ограничение открывания рта и нарушение прикуса.

    На верхней челюсти остеомы чаще всего локализуются в верхнечелюстном синусе. Обычно имеют шаровидную форму, губчатое строение. По мере роста деформируют верхнюю челюсть, смещают глазное яблоко и могут вызывать диплопию, невралгию II ветви тройничного нерва, при сдавлении II пары черепных нервов возможно снижение зрения до его полной потери.

    Остеомы могут встречаться также в полости носа и придаточных пазухах. На рентгенограмме в кости отмечается тень плотного, по сравнению с окружающей костью, образования с резко очерченными границами — компактная остеома. При губчатой остеоме определяется нарушение нормальной структуры кости с чередованием участков разрежения и уплотнения.

    Гистологическая картина: выявляют отсутствие типичного строения костно-мозгового вещества. Каналы остеонов узкие, в небольшом количестве, располагаются беспорядочно. В губчатой остеоме каналы остеонов вообще отсутствуют. Костные балочки имеют необычную форму, расположены беспорядочно, костно-мозговые пространства увеличены в размерах, прослойки клеточно-волокнистой ткани имеют значительную ширину.

    Дифференциальный диагноз:

    • с очагами внутрикостного склероза, для которого характерно отсутствие четкого отграничения от здоровой ткани;
    • с экзостозами, которые редко вызывают болевые и функциональные нарушения. На рентгенограмме экзостозы выглядят как локальное уплотнение компактного слоя кости;
    • с остеоид-остеомой, для которой характерно появление болевых приступов с самого начала болезни. Болевые приступы носят ноющий характер, периодически обостряющийся болями, главным образом в ночное время. Размеры обычно не настолько большие, чтобы вызывать деформацию челюсти.

    Лечение: хирургическое. Операцию производят при нарушении остеомой каких-либо функций, затруднении протезирования, деформации и т. д. Опухоль удаляют обычно внутриротовым доступом. После образования слизисто-надкостничного лоскута создают ряд точечных отверстий по окружности образования и опухоль удаляют долотом. Далее проводят шлифование с целью устранения неровностей. После гемостаза рана ушивается наглухо. К опухолеподобным образованиям, развивающихся в челюстных костях и наиболее часто встречающимся в практике хирурга-стоматолога, относятся одонтогенные кисты и экзостозы.

    "Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
    под ред. А.К. Иорданишвили

    Остеоид-остеома

    Остеоид-остеома - доброкачественная опухоль кости, которая может располагаться как в трубчатых, так и в плоских костях, обычно встречается у детей (в основном в подростковом периоде). Характеризуется зоной просветления (гнездом или нидусом) <2 см, которая окружена муфтообразной зоной периостальной реакции, классически проявляется ночными болями облегчающимися приемом саллицилатов, например аспирина.

    Эпидемиология

    Остеоид-остеомы часто диагностируются у детей и подростков, в возрасте от 10 до 35 лет [2]. 

    Они составляют до 10% всех доброкачественных образований костей, чаще встречаются у мужчин (М:Ж 2-4:1)[2].

    Клиническая картина

    Классическим проявлением является ночной болевой синдром купирующийся приемом саллицилатов (напр. аспирина). 

    При локализации в позвоночном столбе, за счет болевого синдрома, может быть причиной формирования сколиоза с дугой открытой к стороне поражения, наблюдается в более чем 75% наблюдений [2].

    При локализации рядом с ростковой зоной может вызывать отек, акселерацию роста, предположительно за счет локальной гиперемии. 

    При локализации в пределах суставной капсулы проявления могут быть более типичными и могут симулировать синовит и воспалительную атропатию. Часто встречается суставной выпот [2,3].

    Патология

    Остеойд-остеома состоит из трех концентрически расположенных зон [1]:

    1. нидус/гнездо
      • сеть расширенных сосудов, остеобластов, остеойдного вещества и незрелой костной ткани (костных балок)
      • может иметь центральную зону минерализации [2]
    2. фиброваскулярное кольцо
    3. зона реактивного склероза

    Гнездо вырабатывает простагландины (за счет ЦОГ-1, ЦОГ-2) которые вызывают болевой синдром [2].

    Локализация

    Большинство остеоид-остеом локализуется в длинных трубчатых костях конечностей, особенно часто в проксимальной трети бедренной кости.

    • длинные трубчатые кости конечностей: ~65-80%
      • бедренная кость (наиболее часто)
      • средняя треть диафиза большеберцовой кости
    • фаланги: ~20%
    • позвонки: ~10%, преимущественно задняя колонна 
      • поясничные: 59% 2 
      • шейные: 27%
      • грудные: 12%
      • крестцовые: 2%

    Хотя остеоид-остеомы в основном являются кортикальным поражением, они могут встречаться медуллярно, субпериостально и внутрикапсульно [2].

    Диагностика

    Важно помнить что склероз является реактивным и не является собственно поражением. Нидус обычно <2 см в диаметре, обычно овоидной формы. Может иметься центральная зона минерализации [2].

    Ключевые моменты [4]:

    • небольшое литическое образование (до 1.5 см) с или без центральной кальцификацией.
    • окружено по периферии зоной реактивного склероза за счет периостальной и эндостальной реакции, которые формируют гнездо опухоли (так называемый нидус).
    • при юкста-артикулярной локализации реактивный склероз может отсутствовать.
    • локализация: бедренная, большеберцосая кости, кисти и стопы, дужки позвонка.
    • по аксиальным изображениям дифференцируется между абсцессом Броди, остеобластомой и стресс переломом
    Рентгенография

    Солидная периостальная реакция с утолщением кортикального слоя (муфтообразное утолщение). Гнездо/нидус иногда визуализируется в виде хорошо отграниченной зоны просветления, иногда с центральной зоной склероза.

    Компьютерная томография

    Отличная визуализация поражения делает КТ модальностью выбора. Гнездо обычно проявляется фокальной гиподенсивной зоной, окруженной зоной реактивного склероза. Может встречаться центральный точечный склероз.  

    УЗИ

    При ультразвуковом исследовании визуализируется в виде фокальной неравномерности кортикального слоя, при внутрисуставной локализации может иметься гипоэхогенный синовит. Гнездо может визуализироваться в виде области сниженной акустической плотности с акустической тенью. При доплеровском исследовании гнездо гиперваскулярно [2].

    МРТ

    МРТ имеет большую чувствительность, но меньшую специфичность и зачастую невозможность идентифицировать гнездо. Гиперемия ведущая в результате к отеку костного мозга может симулировать более агрессивную патологию  [2].

    Интенсивность сигнала от гнезда варьирует на всех вариантах последовательностей [2].

    Дифференциальный диагноз

    Основные патологии для дифференциальной диагностики: