Гематогенный остеомиелит это: ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ | | ГКБ №23 имени И.В. Давыдовского

Содержание

ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ | | ГКБ №23 имени И.В. Давыдовского

При гематогенном остеомиелите микроорганизмы — возбудители заболевания (чаще всего это золотистый стафилококк) — попадают в кость с током крови, в свою очередь, попадая туда из очагов острой или хронической инфекции в организме. Несмотря на то, что заболевание достаточно хорошо изучено, многие детали патогенеза остаются на уровне гипотез и предположений. Несомненно одно — развивающийся воспалительный процесс приводит к нарушению кровоснабжения части кости, последняя погибает. В результате заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение, когда периоды обострения сменяются периодами ремиссии (относительного благополучия). Могут поражаться любые кости скелета человека, при этом чаще всего мы наблюдаем вовлечение в патологический процесс длинных костей (бедренной, большеберцовой, плечевой) и губчатых костей (кости таза, грудина, тела позвонков, пяточная кость). В зависимости от стадии заболевания и особенностей его течения выделяют острый гематогенный остеомиелит, хронический гематогенный остеомиелит и первично-хронический остеомиелит.

Хронический гематогенный остеомиелит является следствием перенесенного острого процесса. Его субстратом является некроз кости. Первично-хронический остеомиелит является редкой формой заболевания и характеризуется преимущественно вялым торпидным течением, часто с минимальными жалобами пациентов.

Диагностика гематогенного остеомиелита основывается на клинических, анамнестических данных и результатах инструментального обследования. Она является наиболее сложной по сравнению с остеомиелитом другого происхождения. Поэтому именно при этой форме костной патологии применяется максимальный набор современных методов инструментальной диагностики, включающий наряду с традиционной рентгенографией, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, остеосцинтиграфию, фистулографию.

Лечение гематогенного остеомиелита проводится в соответствии с общими принципами лечения больных с хирургической инфекцией, отличаясь при этом рядом особенностей, которые и определяют необходимость нахождения этих пациентов в специализированных отделениях.

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ | | ГКБ №23 имени И.В. Давыдовского

Чаще всего острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) заболевают в детском или подростковом возрасте.

Подобная ситуация находит объяснение в несовершенстве иммунной системы подростков и в особенностях кровоснабжения растущих костей. В принципе острый воспалительный процесс может поражать любые кости, однако чаще мы встречаем гематогенный остеомиелит длинных костей (бедренная, большеберцовая, плечевая), костей таза, позвоночника. Заболевание характеризуется острым началом: высокая лихорадка, симптомы интоксикации, боль, соответствующая области поражения, нарушение функции. Чем раньше начато адекватное лечение острого гематогенного остеомиелита (счет идет на часы, максимум на дни), тем больше вероятность того, что процесс удастся ликвидировать до гибели участка кости. В противном случае последний со временем секвестрируется, а болезнь приобретает хроническое течение, когда основным методом лечения будет хирургический.

Среди лечебных мероприятий при остром гематогенном остеомиелите важнейшая роль принадлежит антибактериальной терапии. К сожалению, правильный и своевременный диагноз устанавливается далеко не всегда. Объяснений этому несколько: часто общие симптомы воспалительного процесса преобладают над местными, не все врачи знакомы с этой патологией, обзорная рентгенография малоинформативна на ранней стадии заболевания. Среди многочисленных методов инструментальной диагностики только два позволят поставить правильный диагноз уже в первые сутки от начала заболевания: это радиоизотопная сцинтиграция и магнитно-резонансная томография. Антибактериальная терапия предусматривает внутривенное введение препаратов, обладающих высокой активностью в отношении золотистого стафилококка. В последние годы все чаще регистрируются случаи выделения при гематогенном остеомиелите полиантибиотикоустойчивого золотистого стафилококка (ORSA), что заставляет более внимательно относиться к выбору антибиотиков. Еще одной особенностью острого гематогенного остеомиелита является возможность одновременного поражения нескольких, при этом расположенных далеко друг от друга, костей.

Рис. 1. Остеосцинтиграмма пациента с острым гематогенным остеомиелитом левой большеберцовой кости. При отсутствии рентгенологических изменений в первые недели от начала заболевания регистрируется резкое увеличение накопления радиофармацевтического препарата (РФП) в остеомиелитическом очаге.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма пациента, страдающего острым гематогенным остеомиелитом таза (гнойный сакроилеит). Визуализируется выраженный воспалительный отек параоссальных мягких тканей.

Таким образом, острый гематогенный остеомиелит является сравнительно редким заболеванием, которое чаще всего встречается у детей и подростков. Развитие ОГО у взрослых в подавляющем большинстве случаев сопряжено с серьезными диагностическими ошибками, связанными как с редкостью заболевания, так и с особенностями его проявления. Нередко взрослые госпитализируется в тяжелом состоянии с картиной далеко зашедших параоссальных гнойных осложнений, сепсиса. Еще одной опасностью, которая подстерегает заболевших ОГО, является риск возникновения патологического перелома пораженной кости, т. е. перелома в зоне воспалительного процесса, который может возникнуть при минимальной нагрузке. Часто пациент, страдающий ОГО, госпитализируется с картиной гнойно-воспалительного процесса в окружающих мягких тканях (гной находит выход за пределы пораженной кости) и оперируется с диагнозом флегмона. И лишь спустя некоторое время устанавливается правильный диагноз. Обычно в этих несвоевременно диагностированных случаях заболевания погибает участок кости, и болезнь приобретает хроническое рецидивирующее течение. Развивается хронический гематогенный остеомиелит.

Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита бедренной кости, осложнившегося патологическим переломом

При достигнутых успехах в лечении пациентов с хирургической инфекцией гематогенный остеомиелит длинных костей все же продолжает оставаться серьезной проблемой [1, 2]. Заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, нередко приводит к необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств, которые, с одной стороны, позволяют санировать очаг инфекции, с другой — могут снизить прочность кости, создавая угрозу возникновения патологического перелома [3, 4].

Этому способствуют и деструктивные изменения в костной ткани, являющиеся следствием рецидивирующего воспалительного процесса [5]. Максимальная угроза патологического перелома возникает в период острого гематогенного остеомиелита, когда костеобразование вокруг очага деструкции еще не выражено [3, 5]. Эти факты накладывают существенный отпечаток на характер хирургических вмешательств, выполняемых в остром периоде заболевания. Обычно они отличаются малой травматичностью и инвазивностью [6]. К сожалению, случаи патологических переломов костей не являются редкостью, а их лечение представляет существенную проблему. В тяжелых ситуациях не удается добиться не только излечения остеомиелита, но и консолидации костных отломков. Все это приводит к инвалидизации пациента.

На примере демонстрируемого клинического наблюдения проведен комплексный анализ особенностей течения заболевания, развившихся осложнений и подходов к хирургическому лечению. Наблюдение охватывает 15-летний период от начала заболевания до выздоровления.

Лечение пациента происходило в различных медицинских учреждениях РФ.

Больной 13 лет, постоянно проживающий в одной из областей Центральной России, заболел остро в ноябре 2000 г., когда повысилась температура тела до 39 °C. Участковый педиатр диагностировал «вирусную инфекцию» и назначил симптоматическое лечение. На 5-е сутки лихорадки появились боли в области правого бедра. Диагноз травматолога: «миозит», назначены местные тепловые процедуры. Однако боль в бедре значительно усилилась, появился выраженный отек конечности. На 10-е сутки от начала заболевания пациент был госпитализирован в травматологическое отделение областной больницы, где обнаружен острый гематогенный остеомиелит бедренной кости, начата антибактериальная терапия. Несмотря на это, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации. Дальнейшее обследование выявило параоссальную флегмону бедра, в связи с чем была выполнена операция (на 4-е сутки госпитализации и 14-е сутки от начала заболевания).

Произведены «вскрытие флегмоны, поднадкостничного абсцесса, остеоперфорация бедренной кости, дренирование костномозгового канала» (рис. 1). Рис. 1. Рентгенограмма. Остеоперфорация бедренной кости. При микробиологическом исследовании обнаружен золотистый стафилококк. Месячная госпитализация закончилась выпиской пациента в удовлетворительном состоянии. Выдержка из истории болезни: «Жалоб нет. Ходит без костылей, слегка прихрамывая. Имеется разгибательная контрактура коленного сустава». Рекомендовано реабилитационное лечение (ЛФК, механотерапия). Через 11 дней после выписки больной вновь госпитализирован в связи с переломом правой бедренной кости. Перелом произошел в зоне остеомиелитического очага при незначительной физической нагрузке, а его линия прошла четко через зону остеоперфорации (рис. 2). Рис. 2. Рентгенограмма. Патологический перелом, линия которого прошла через канал после остеоперфорации. Скелетное вытяжение в течение 3 мес не привело к консолидации перелома, и пациент был переведен для дальнейшего лечения в Москву.

Следующий этап включал 5-летний период, когда был констатирован факт несросшегося патологического перелома бедренной кости, хронический гематогенный остеомиелит бедренной кости с гнойным свищом и секвестрами. Выполнены иссечение свища, остеонекрсеквестрэктомия, наружный остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом. Удалось добиться консолидации перелома и ликвидировать остеомиелит, но возникло укорочение бедра на 4 см. Последующее наблюдение в течение 1 года не выявило признаков остеомиелита, что дало возможность приступить к устранению укорочения конечности. В 2002 г. был вновь наложен стержневой аппарат, произведена косая остеотомия в средней трети диафиза. Дистракцию выполняли сначала со скоростью 1 мм в сутки, а затем 1,5 мм в сутки, что сопровождалось выраженной болью. Через 6 мес ношения стержневой аппарат был снят, а пациент выписан с рекомендациями дозированных нагрузок на конечность. При контрольном обследовании через 2 мес обнаружена картина закрытого срастающегося перелома дистракционного регенерата бедренной кости, а также констатированы укорочение конечности на 2 см и варусная деформация бедра.

Дальнейшие лечебные мероприятия в этот период ограничились реабилитацией, физиотерапией и исключением нагрузок на правую нижнюю конечность. Однако в условиях отсутствия иммобилизации деформация бедренной кости прогрессировала, равно как и укорочение конечности, которое увеличилось до 4,5 см. С подобными изменениями пациент прожил еще 1 год. Признаков остеомиелита отмечено не было. Однако деформация конечности и ее укорочение послужили основанием для следующей операции. В 2004 г. было выполнено уже третье по счету наложение аппарата внешней фиксации, остеотомия бедренной кости с устранением деформации и последующим удлинением методом дистракционного остеосинтеза. Послеоперационный период осложнился развитием стержневого остеомиелита, что потребовало реконструкции аппарата внешней фиксации. Через 1 год был констатирован факт формирования ложного сустава в области дистракционного регенерата (рис. 3). Рис. 3. Рентгенограмма через 1 год. Отмечается формирование ложного сустава. Следующая операция (2005 г. ) представляла собой туннелизацию ложного сустава по Беку, накостный металлоостеосинтез пластиной АО, демонтаж стержневого аппарата. В послеоперационном периоде отмечено появление множественных гнойных свищей по ходу всей пластины с параоссальной гнойной полостью у ее верхнего края (рис. 4). Рис. 4. Фистулограмма после накостного металлоостеосинтеза пластиной. Хирургическая санация и дренирование гнойной полости позволили уменьшить выраженность воспалительных явлений при сохраняющихся множественных свищах бедра. Больной был выписан.

Заключительный этап лечения больного проходил в различных клиниках Москвы. С накостной пластиной и гнойными свищами пациент прожил еще 1 год. Тем не менее признаков консолидации костных отломков выявлено не было, а клинический диагноз формулировался следующим образом: «хронический гематогенный остеомиелит правой бедренной кости, свищевая форма. Инфицированный ложный сустав в средней трети бедренной кости. Накостный металлоостеосинтез бедренной кости пластиной». В соответствии с представленными выписками из историй болезни от 2006 г. в дальнейшем оперативном лечении пациенту было отказано. Рекомендовано консервативное лечение по месту жительства, сказано о необходимости выполнения ампутации нижней конечности. Пациент отказался от ампутации, был консультирован в 2007 г. в нашей клинике, имеющей многолетний опыт лечения пациентов с различными формами остеомиелита. Проведенный консилиум согласился с установленным ранее диагнозом, однако решено было предпринять попытку органосохраняющего лечения. Анализ клинической ситуации позволил выделить две основные проблемы: 1) остеомиелит бедренной кости с множественными очагами; 2) ложный сустав. Лечение остеомиелита предполагало иссечение свищей, удаление металлоконструкции, остеонекрсеквестрэктомию. Инфицированный ложный сустав подлежал резекции, однако вставал вопрос о фиксации костных фрагментов. Очаговый остеосинтез в условиях остеомиелита был неприемлем. Выбран вариант наружного внеочагового остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, но одномоментное наложение аппарата в условиях распространенного остеомиелита таило в себе высокий риск развития гнойных осложнений. В результате проведено двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе ликвидирован остеомиелит, а для иммобилизации конечности использовался ортез. Через 2 мес выполнен второй этап: резекция ложного сустава, наружный остеосинтез спицестержневым аппаратом. При планировании оперативного вмешательства пришлось учитывать выраженный остеопороз дистального фрагмента бедренной кости. Решено было не проводить через него стержни и спицы. С учетом утраченной функции коленного сустава (разгибательная контрактура) для монтажа дистальной части аппарата использовали кости голени. Все это позволило надежно зафиксировать костные фрагменты, создав необходимую компрессию. Через 6 мес отмечена консолидация отломков и аппарат демонтирован. Опороспособность конечности восстановлена (рис. 5). Рис. 5. Компьютерно-томографическая 3D-реконструкция. Результат лечения. Укорочение составило 4 см, но больной к нему адаптировался. Ведет активный образ жизни, занимается спортом (плавание). При последующем наблюдении за пациентом в течение 9 лет (до 2017 г. ) рецидивов остеомиелита не выявлено. Нагрузка на оперированную нижнюю конечность полная (рис. 6). Рис. 6. Через 7 лет после завершения лечения.

Несмотря на то что лечение больных гематогенным остеомиелитом представляет существенную проблему, при анализе представленного клинического наблюдения были выявлены серьезные недостатки, равно как и спорные моменты в стратегии и тактике, которые могли способствовать развитию осложнений. Не была проведена иммобилизация конечности в период острого гематогенного остеомиелита. Остеоперфорация бедренной кости оказалась сквозной, т. е. прошла через оба кортикальных слоя. Кроме того, она была нанесена в области диафиза (в узкой части). Линия патологического перелома, четко прошедшая через остеоперфорацию, подтверждает эти ошибки. При попытке удлинения конечности через 2 года, вероятно, был превышен темп дистракции на заключительных этапах удлинения, а экспозиция дистракционного регенерата в аппарате внешней фиксации была недостаточной, что способствовало его перелому вскоре после демонтажа аппарата. Последующая череда гнойных осложнений наряду с нарушением консолидации костных отломков стала следствием попыток ликвидации ложного сустава бедренной кости без его резекции и накостного очагового металлоостеосинтеза пластиной, что способствовало распространению гнойного процесса с вовлечением в него все новых отделов кости. Предложенная и реализованная в нашей клинике хирургическая тактика, приведшая к выздоровлению пациента, доказала правильность высказанных выше замечаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: [email protected]

Гематогенный остеомиелит – причины, симптомы, диагностика и лечение

Гематогенный остеомиелит – это гнойное воспаление кости, возникающее в результате заноса микробов с током крови из гнойничков на коже, гнойных ран и воспалительных очагов в различных органах. В первые сутки преобладают симптомы общей интоксикации: высокая температура, тошнота, рвота, ознобы, слабость и головная боль. Затем возникают интенсивные боли и значительный отек конечности. В последующем гной проникает в мягкие ткани, образуя флегмону, и может прорываться через кожу с формированием свищей. Диагноз выставляется на основании симптомов и данных лабораторных исследований. Рентгенография информативна только с третьей недели болезни. Лечение – антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, вскрытие и дренирование гнойников.

Общие сведения

Гематогенный остеомиелит (от лат. haematogenus происходящий из крови, osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – гнойный процесс в костной ткани, возникший в результате заноса инфекции через кровь. Этот вид остеомиелита является тяжелым заболеванием, поражающим преимущественно детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет. Могут страдать и дети младшей возрастной группы. У мальчиков встречается втрое чаще, чем у девочек. Взрослые заболевают очень редко. Начинается остро, но в последующем иногда переходит в хроническую форму и может тянуться в течение многих лет – этим обусловлено наличие определенного количества взрослых пациентов, страдающих гематогенным остеомиелитом. Гнойное воспаление может развиться в любой кости, но чаще поражаются длинные трубчатые кости (плечевая, бедренная, большеберцовая). Лечение гематогенного остеомиелита осуществляют травматологи-ортопеды.

Гематогенный остеомиелит

Причины

Чаще всего возбудителем болезни становится золотистый стафилококк. Реже гематогенный остеомиелит вызывается пневмококком, стрептококком и кишечной палочкой. Началу заболевания предшествует бактериемия (наличие микробов в крови), которая может возникать из-за наличия крупных гнойных процессов, так и вследствие небольших очагов инфекции (фурункулы, нагноившиеся ссадины, гнойники в миндалинах при ангине, гной при остром отите). При этом специалисты в области травматологии отмечают, что остеомиелит может развиваться как на фоне существующей инфекции, так и спустя много месяцев или даже лет.

Предрасположенность детей к гематогенному остеомиелиту объясняется особенностями строения костей в детском возрасте. У детей метафиз имеет очень широкую разветвленную сеть сосудов с замедленным кровотоком, что обусловлено необходимостью поставлять большое количество питательных веществ в зону роста кости. Сосуды метафиза не сообщаются с сосудами эпифизарного хряща, поэтому многие артериолы слепо заканчиваются на границе метафиза и эпифиза, что создает благоприятные условия для задержки патогенных микроорганизмов. Попадая в эту зону, микробы создают очаги дремлющей инфекции, которая может активизироваться при ослаблении организма или незначительной травме.

Примерно в половине случаев гематогенный остеомиелит возникает после небольшой травмы (ушиба) при которой, по предположениям исследователей, ранее занесенные гноеродные микроорганизмы высвобождаются из «дремлющего очага» и начинают размножаться. В результате их жизнедеятельности формируется гнойный очаг в кости и возникают явления общей интоксикации. Факторами, снижающими сопротивляемость организма и способствующими активизации микробов, являются детские инфекционные заболевания, грипп и общее переохлаждение.

Патогенез

Вначале в толще костного мозга метафизарной зоны формируется небольшой гнойник. Поскольку устойчивость эпифизарного хряща к нагноению достаточно высока, гной распространяется в сторону диафиза, разрушая костный мозг и тем самым лишая кость питания изнутри. Через гаверсовы каналы гной проникает под надкостницу и отслаивает ее от кости, так кость лишается питания снаружи. Оставшаяся без питательных веществ кость разрушается, образуется участок остеонекроза.

Токсины из очага инфекции поступают в окружающие ткани и активно всасываются в кровь, что обуславливает развитие бурной интоксикации. А высокое давление гноя в полости, ограниченной костномозговым каналом, вызывает резкие, очень интенсивные боли. В последующем гной расплавляет надкостницу и проникает в мягкие ткани, вследствие чего формируется межмышечная флегмона. При прорыве флегмоны наружу образуется свищ на коже.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Септико-пиемическая форма заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и быстрым развитием местных изменений. Болезнь начинается с повышения температуры до 39-40 градусов. Состояние пациента тяжелое, характерны ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможен бред и потеря сознания. Иногда выявляется гемолитическая желтуха. На вторые сутки появляются очень интенсивные, четко локализованные боли и быстро нарастающий отек мягких тканей. Конечность находится в вынужденном положении, движения невозможны из-за боли. Кожа над пораженной областью напряжена, отмечается местная гиперемия и гипертермия.

Гематогенный остеомиелит часто сочетается с артритом близлежащих суставов. По анализам выявляется метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперкальциемия и гиперкалиемия, а также циклические изменения свертывающей системы крови: вначале развивается гиперкоагуляция, в последующем – гипокоагуляция и фибринолиз. Нарушаются функции печени и почек. При развитии сепсиса формируются гнойные очаги в различных органах. Возможно множественное поражение костей, гнойный перикардит или гнойная деструктивная пневмония.

При местной форме гематогенного остеомиелита преобладает локальная симптоматика: боли, отек и гиперемия конечности. Общее состояние страдает меньше, чем при других формах, может незначительно ухудшаться, а иногда – даже оставаться удовлетворительным.

Токсическая (адинамическая) форма наблюдается достаточно редко. Характерно молниеносное развитие и очень тяжелое течение. В первые сутки возникает нарастающий токсикоз, сопровождающийся резким повышением температуры, появлением менингеальных симптомов, резким снижением артериального давления и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Наблюдаются судороги и потеря создания, сменяющиеся адинамией. Местная симптоматика на начальных стадиях слабо выражена, что существенно затрудняет постановку диагноза.

Диагностика

Диагноз гематогенный остеомиелит выставляется специалистом в сфере травматологии и ортопедии на основании клинической картины и данных лабораторных исследований, свидетельствующих об остром инфекционном процессе. При подозрении на нарушение работы внутренних органов и распространение инфекции назначаются консультации соответствующих специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, нефролога. В зависимости от локализации выполняется рентгенография бедренной кости, рентгенография плечевой кости и т. д.

Рентгенологическое исследование повторяют в динамике, поскольку на начальных стадиях болезни изменения на рентгенограммах отсутствуют. Примерно спустя две недели от начала заболевания на снимках появляются признаки периостита, а несколько позже начинают выявляться признаки смазывания и разрежения губчатой кости в области метафиза. Через 2-4 месяца после появления первых симптомов на рентгенограммах обнаруживаются секвестры. Для уточнения расположения секвестров, свищевых ходов и полостей выполняется фистулография, радиотермия, МРТ кости и УЗИ пораженного сегмента.

Лечение гематогенного остеомиелита

Лечение проводится в условиях травматологического отделения. Для борьбы с инфекцией назначают внутримышечные и внутривенные инъекции полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов или линкомицина. В некоторых случаях раннее начало антибиотикотерапии позволяет остановить развитие воспалительного процесса и ликвидировать гнойный очаг до начала разрушения кости и образования секвестров. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия с использованием плазмы, кровезаменителей и кристаллоидных растворов. Назначаются препараты симптоматического действия.

Местное лечение включает в себя иммобилизацию пораженной конечности. При образовании гнойника в области метафиза или диафиза выполняют вскрытие, создавая фрезевые отверстия в кости, и осуществляют проточно-промывное дренирование. Межмышечные флегмоны широко вскрывают и дренируют. В полости гнойников, расположенных в кости и мягких тканях, вводят антибиотики. В послеоперационном периоде осуществляют антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Иммобилизацию продолжают до полного купирования воспаления.

классификация, симптомы, методы диагностики, терапия, восстановление и советы врачей

Если патогенная микрофлора попадает в костный мозг человека, то есть большой риск, что он пострадает от недуга под названием острый гематогенный остеомиелит. Это воспаление гнойного типа, по мере развития которого поражаются все большие участки костного материала и мягких тканей. Как правило, данная патология чаще всего диагностируется у подростков или, наоборот, у пожилых людей. Нужно понимать, что такая патология крайне опасна своей острой формой и вероятными осложнениями. В некоторых случаях пациентов даже не удается спасти. Поэтому нужно знать, что собой представляет острый гематогенный остеомиелит. Это воспаление поддается лечению, но только в том случае, если пациент своевременно обратился за помощью. Но даже в таких ситуациях есть риск, что некоторые части тела уже сильно поражены.

Общая информация

Острый гематогенный остеомиелит развивается на фоне жизнедеятельности гноеродной микрофлоры. Однако главным возбудителем недуга является стафилококк. Иногда к этим микроорганизмам добавляется энтеробактерии, что еще больше усложняет диагностику и лечение.

Инфицирование происходит путем проникновения опасных микробов через кровяное русло. Это означает, что заразиться недугом можно даже через небольшую ранку на коже или слизистую оболочку. Острому гематогенному остеомиелиту больше подвержены те люди, которые страдают от частых воспалений носоглотки, гнойничковых образований на кожных покровах. Иногда встречаются ситуации, когда инфекция уже находится в организме, но просто пребывает в латентном состоянии. Встречается этот недуг и у грудничков. Как правило, в этом случае острый гематогенный остеомиелит у новорожденных появляется из-за пупочных ранок. Через них вирус легко попадает в тело малыша. В столь юном возрасте это представляет большую опасность.

Если говорить о причинах острого гематогенного остеомиелита, то нередко инфицирование провоцируется переходом гнойного процесса на костный материал и прилегающие мягкие ткани или даже внутренние органы. Например, выделяют одонтогенную форму недуга, которая может возникнуть на фоне запущенного кариеса. Встречается остеомиелит ребра, фаланги и многие другие разновидности.

Почему патология чаще диагностируется у детей

Все дело в возрастном анатомическом строении и системе кровоснабжения костного материала. У детей сеть кровеносных сосудов более развитая. Сама система кровоснабжения постоянно работает в автономном режиме. При этом многие мелкие сосуды продолжают развиваться и расти.

Полностью система кровоснабжения формируется к двум годам. До этого момента есть больший риск того, что произойдет поражение метаэпифизарной зоны. Однако не стоит расслабляться родителям более старших детей и подростков. После двух лет появляется вероятность (не такая большая, но она все же есть), что пострадает диафриз.

Причины появления патологии

Острый гематогенный остеомиелит не появляется просто так. Чаще всего врачи диагностирую заражение на фоне:

  • золотистого стафилококка;
  • стрептококков;
  • гемофильной палочки;
  • эпидермального стафилококка;
  • синегнойной палочки;
  • палочки Коха.

К данному недугу могут привести и сторонние проблемы. Например, лечение острого гематогенного остеомиелита может потребоваться после перелома костей, пересадки суставов, на фоне почечной недостаточности, заболеваний, ослабляющих работу иммунной системы (например, СПИД, сахарный диабет и т. д.), авитаминозов, наркомании, частых смен температурных режимов и многого другого.

Если кость поражена патогенными микроорганизмами, то лейкоциты начинают активнее двигаться по направлению к пораженной области. Это приводит к большому выделению литических ферментов, которые провоцируют процесс разложения костной ткани. Гной с большой скоростью начинает распространяться по сосудам кровеносной системы. Некротизированные костные ткани начинают отторгаться. Все это становится более чем благоприятной средой для активного размножения патогенов. Происходит острое воспаление гнойного типа, которое легко может перейти в хроническую стадию.

Разновидности недуга

Острый гематогенный остеомиелит костей вызывается попаданием вредоносных микроорганизмов в организм. При этом чаще всего поражаются:

  • трубчатые кости, которые находятся в руках и ногах человека;
  • костный материал верхней челюсти;
  • позвоночный столб и ребра.

Существует несколько видов патологии: послеоперационный, посттравматический и огнестрельный. Как правило, патология в этом случае развивается на фоне инфицирования костей. Например, если в ходе операции или из-за полученного ранения у человека раздроблены кости, то именно в этой зоне и начинается воспалительный процесс. Постепенно поражение доходит до костного мозга, появляются гнойные полостные образования и свищи.

Также будет полезно узнать подробнее классификацию форм недуга.

Токсическая

Эту форму часто называют адинамической. В этом случае речь идет о довольно бурном течении острого гематогенного остеомиелита. Во врачебной практике даже встречались ситуации, когда у пациентов наступал эндотоксический шок. У человека сильно поднимается температура тела (может доходить до 41 °С), он теряет сознание, начинает бредить. Также такое состояние может сопровождаться рвотными позывами и довольно сильными судорогами.

Если говорить о признаках токсической формы недуга, то иногда четкой клинической картины и не наблюдается. Например, у пациента может быть одышка, однако он не придает ей сильного значения. Врачи рекомендуют не затягивать и посетить специалиста, так как нужно обследовать сердечно-сосудистую систему. Нередко после диагностических мероприятий выявляются проблемы в работе периферического кровообращения. Также пациенты могут жаловаться на пониженное давление. Если не заняться лечением, то есть риск миокардита.

Говоря о клинической картине начала острого гематогенного остеомиелита, стоит обратить внимание на внешние проявления. Нередко токсическая форма патологии проявляется в виде мелких кровоизлияний на кожных покровах. Язык становится сухим, на нем появляется неприятный коричневый налет. Пациенты жалуются на частые вздутия живота и болезненные ощущения в верхних отделах. Это может быть вызвано и увеличением печени.

Если у пациента начинают проявляться признаки тяжелого токсикоза, то выявить очаг недуга становится очень сложно. Поэтому нередко врачам приходится ждать, пока состояние пациента не стабилизируется, чтобы точно найти место концентрации вредоносных микроорганизмов.

Рассматривая классификацию острого гематогенного остеомиелита, стоит обратить внимание на то, что именно токсическая форма недуга считается наиболее опасной, так как она иногда приводит к летальному исходу. Даже если своевременно начать лечение с использованием мощных антибиотиков или провести операцию, всегда остается риск, что полностью избавиться от заражения не получится.

Септикопиемическая

Клиническая классификация острого гематогенного остеомиелита включает в себя еще одну разновидность недуга. Если речь идет о септикопиемической форме патологии, то в этом случае симптоматика будет более четкой. Но, с другой стороны, в этом случае врачам удается намного позже заметить поражения костного материала.

Данная форма острого недуга начинает проявляться с высокой температуры тела. Постепенно признаки интоксикации становятся все более выраженными. Жизненно важные органы перестают работать в должном режиме. Это приводит к тому, что человек страдает от спутанного сознания, бреда, нередко пациенты впадают в состояние эйфории.

Особое внимание стоит обратить на то, что с самых первых дней пораженные конечности начинают очень сильно болеть. Чтобы не допустить распространения гнойных процессов на другие кости, легкие, сердце и т. д., нужно незамедлительно начинать терапию.

Местная

Клиническая картина начала острого гематогенного остеомиелита этой формы отличается от предыдущих. Самыми явными признаками патологии становятся гнойные образования. Это объясняет тот факт, что данная острая форма проявляется в виде сильнейших болей в области пораженной конечности.

Местную форму довольно легко диагностировать, так как даже ребенок безошибочно покажет врачу, где именно он испытывает болевой синдром. Если говорить о рекомендациях врачей касательно диагностирования в домашних условиях, то клиническую картину можно выявить самостоятельно, если попросить ребенка согнуть конечность и попробовать некоторое время удерживать ее в одном положении. Если это вызывает сильную реакцию и острую боль, то стоит немедленно посетить врача.

Также стоит обратить внимание на показатели температуры тела. Как правило, она повышается до 38-39 °С. При этом ребенок ведет себя вяло, у него пропадает аппетит, начинают проявляться признаки интоксикации.

Главная опасность недуга в любой форме заключается в симптоматике острого гематогенного остеомиелита. Клинические рекомендации и более четкую картину течения патологии нередко можно увидеть только через несколько недель. Недуг развивается постепенно, и часто пациенты обращаются за помощью только тогда, когда они уже страдают от явных признаков интоксикации. Поэтому специалисты рекомендуют не игнорировать любые изменения в состоянии своего здоровья. Если речь идет о такой опасной патологии, то последствия могут быть плачевными.

Осложнения острого гематогенного остеомиелита

Так как при развитии данной патологии происходит довольно быстрое распространение гноя и воспалений, нужно понимать, что недуг в запущенной форме может привести к определенным последствиям. Среди них:

  1. Симпатический суставной гидропс. Его можно отнести к одной из разновидностей коллатерального воспаления.
  2. Нагноение суставов. Если гнойный узел сумеет прорваться через костный эпифиз, то тогда поражение перейдет уже на суставную сумку. Например, если остеомиелит затронул шейку бедра, то пострадает бедренный сустав. Данное осложнение считается очень серьезным. Подобное может привести к полному нарушению функционирования пораженного сустава. Единственный способ лечения такого осложнения заключается во введении сильнодействующих антибиотиков непосредственно в пораженную область.
  3. Поражение эпифиза кости. Чаще всего подобное осложнение встречается у маленьких детей. В этом случае речь идет о нарушении роста костей, что, безусловно, сильно повлияет на здоровье малыша и качество его жизни.
  4. Обширные некрозы. Подобное происходит на фоне того, что перестает образовываться новый костный материал.
  5. Патологические переломы. Нередко такое осложнение проявляется не сразу. Может пройти до 3 месяцев после избавления от недуга. Однако если часть кости омертвевшая, то пациенту придется столкнуться с новыми проблемами.

Диагностические мероприятия

При обнаружении первых вероятных признаков недуга стоит пройти обследование. Диагностика острого гематогенного остеомиелита должна быть произведена как можно раньше. От того, насколько быстро врач выявит патологию, зависит как скоро он назначит лечение. Как правило, для диагностических мероприятий используются не только лабораторные, но и инструментальные способы.

В первую очередь врач собирает анамнез. Нужно рассказать, когда появились первые заметные признаки недуга, насколько они интенсивны, что предшествовало первым проявлениям патологии и прочее. Лучше ничего не упускать. После беседы с врачом пациент отправляется на электрорентгенографию. Благодаря этому методу обследования удается получить четкое изображение организма человека и выявить очаг воспаления. Далее проводится термограция. Тело пациента обследуется при помощи инфракрасного излучения.

На следующем этапе диагностики выполняется пункция костей. Для этого из очага воспаления при помощи тонкой длинной иглы берется небольшое количество ткани, которая внимательно исследуется. Также может быть проведена радионуклидная диагностика. Она позволяет изучить строение пораженной кости. Процедура осуществляется путем введения специального контрастного вещества, которое позволяет получить довольно четкую клиническую картину.

При необходимости могут дополнительно быть выполнены:

  • КТ. Благодаря чувствительной компьютерной обработке врач может определить четкие границы воспаленного очага.
  • МРТ. Еще один способ компьютерной диагностики.
  • УЗИ.

Также рекомендуется сдать кровь и мочу на анализ. Это поможет определить гемодинамику. На основе этого будет понятно, протекают ли в организме пациента воспалительные процессы.

Основные методы лечения острого гематогенного остеомиелита

Сразу стоит отметить, что данная патология очень сложно поддается терапевтическим мероприятиям. В первую очередь придется пройти продолжительный курс лечения сильными антибиотиками. Как правило, такое лечение острого гематогенного остеомиелита может длиться до 5 месяцев. Однако даже если клинические симптомы исчезли, а пациент чувствует себя намного лучше, всегда остается риск того, что недуг вернется. Поэтому важно проходить постоянные обследования, чтобы вовремя предупредить рецидив.

Многие полагают, что основной метод лечения острого гематогенного остеомиелита – хирургическое вмешательство. На самом же деле, большинство опытных специалистов отдают предпочтение комплексной терапии. Это означает, что помимо приема антибиотиков проводится санация воспалительных очагов, курс приема препаратов противовоспалительного действия и многое другое.

Нужно понимать, что антибактериальные средства обладают массой побочных эффектов. Однако без их участия невозможно говорить о полном восстановлении. В самых сложных случаях даже такая медикаментозная терапия становится бессильной. В таких ситуациях остается только провести операцию, очистить раны и произвести удаление всех отмерших тканей. После этого обязательно устанавливается дренажная система.

Если интенсивное лечение дает хорошие результаты, то после него следует физиотерапия, а также ЛФК. Такие процедуры позволяют укрепить весь организм и восстановить функции пораженных частей. Как правило, специалисты отдают предпочтение инфракрасной лазеротерапии, УВЧ, электрофорезу и другим процедурам.

Однако это не означает, что пациент должен расслабиться. Здоровый образ жизни играет не менее важную роль в процессе восстановления. Поэтому нужно отдавать предпочтение здоровому и правильному питанию. Дополнительно врач может прописать витаминные комплексы и прочие добавки, которые смогут укрепить организм.

Рекомендации по восстановлению и профилактике

Чтобы навсегда забыть об этой неприятной патологии и случайно не спровоцировать рецидив, стоит прислушаться к советам врачей, которые предлагают пройти дополнительный курс лечения в санатории или на курорте под присмотром специалистов.

О полном восстановлении после недуга можно говорить, но нужно учитывать, что это зависит от многочисленных факторов. Например, на многое влияет возраст пациента, а также стадия патологии. Чем быстрее недуг был выявлен, тем больше шансов на то, что больной сможет его побороть.

Стоит понимать, что на протяжении 2-3 лет после того, как пациент поборол болезнь, он должен быть очень осторожным. Однако и в этом случае никто не готов исключить возможность рецидива. Поэтому лучше предупредить недуг до его появления. Для этого необходимо высыпаться и отдыхать. Нельзя поддаваться стрессам или жить в неблагоприятных экологических условиях. Стоит укреплять свой иммунитет и отдавать предпочтение здоровому образу жизни.

Нужно помнить, что даже простейший кариес может спровоцировать патологию. Поэтому нужно своевременно заниматься лечением зубов. Если у пациента был диагностирован гайморит, то стоит проявить большую осторожность.

Остеомиелит представляет собой очень коварное заболевание инфекционного типа. Оно нелегко поддается лечению, поэтому лучше всего своевременно проходить обследования в поликлинике. Каждый человек должен самостоятельно следить за любыми изменениями своего состояния. При появлении первых тревожных симптомов не стоит откладывать решение проблемы. В противном случае можно проморгать опасный недуг и заполучить страшнейшие осложнения. Только своевременное адекватное лечение поможет побороть патологию, а в некоторых случаях даже спасти человеку жизнь.

Какова патофизиология гематогенного остеомиелита?

  • [Рекомендации] Concia E, Prandini N, Massari L, Ghisellini F, Consoli V, Menichetti F. Остеомиелит: клиническое обновление для практических рекомендаций. Нукл Мед Коммун . 2006 г. 27 августа (8): 645-60. [Медлайн].

  • Гросс Т., Каим А.Х., Регаццони П., Видмер А.Ф. Современные концепции посттравматического остеомиелита: диагностическая проблема с новыми возможностями визуализации. J Травма . 2002 июнь.52(6):1210-9. [Медлайн].

  • Ньюман Л.Г., Уоллер Дж., Палестро С.Дж., Шварц М., Кляйн М.Дж., Герман Г. Неожиданный остеомиелит при диабетических язвах стопы. Диагностика и мониторинг путем сканирования лейкоцитов индием в 111-оксихинолине. ЯМА . 1991, 4 сентября. 266(9):1246-51. [Медлайн].

  • Калхун Дж.Х., Мэнринг М.М. Остеомиелит взрослых. Infect Dis Clin North Am . 2005 г., 19 декабря (4): 765-86. [Медлайн].

  • Thakolkaran N, Shetty AK.Острый гематогенный остеомиелит у детей. Окснер Дж . 2019 Лето. 19 (2): 116-122. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Джарамилло Д., Дорманс Д.П., Дельгадо Д., Лаор Т., Сент-Геме Д.В. 3-й. Гематогенный остеомиелит у младенцев и детей: визуализация изменяющегося заболевания. Радиология . 2017 июнь 283 (3): 629-643. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Carapetis J, Steer A. Инфекции костей и суставов. Обгин Ключ. Доступно по адресу https://obgynkey.com/костно-суставные инфекции/. 4 августа 2016 г.; Доступ: 5 июля 2020 г.

  • Безколесный CR III. Общие черты и патология гематогенного остеомиелита. Учебник ортопедии Уилесса. Доступно на https://www.wheelessonline.com/ortho/general_features_and_pathology_of_hematogenous_osteomyelitis. 2020; Доступ: 5 июля 2020 г.

  • Палушка С.А. Остеомиелит. Клиники семейной практики . 2004. 6:127-56.

  • Шоу Б.А., Кассер Дж.Р.Острый септический артрит в младенчестве и детском возрасте. Clin Orthop Relat Res . 1990 авг. 257:212-25. [Медлайн].

  • Винсент GM, Амиро JD. Септический артрит у пожилых. Clin Orthop Relat Res . 1990 фев. 251:241-5. [Медлайн].

  • Куржон Дж., Леменен А., Гут И., Терби А., Белматуг Н., Динь А. и др. Пиогенный остеомиелит позвоночника у пожилых: характеристика и исходы. PLoS Один . 2017. 12 (12): e0188470.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Peltola H, Pääkkönen M. Острый остеомиелит у детей. N Английский J Med . 2014 23 января. 370 (4): 352-60. [Медлайн].

  • Белтур М.В., Бирчанский С. Б., Вердуго А.А., Мейсон Э.О. мл., Халтен К.Г., Каплан С.Л. и др. Патологические переломы у детей с острым золотистым стафилококком остеомиелитом. J Bone Joint Surg Am . 2012 4 января. 94 (1): 34-42. [Медлайн].

  • Берониус М., Бергман Б., Андерссон Р.Остеомиелит позвоночника в Гётеборге, Швеция: ретроспективное исследование пациентов в 1990-95 гг. Scand J Infect Dis . 2001. 33 (7): 527-32. [Медлайн].

  • Дигби Дж.М., Керсли Дж.Б. Пиогенная нетуберкулезная инфекция позвоночника: анализ тридцати случаев. J Bone Joint Surg Br . 1979 фев. 61(1):47-55. [Медлайн].

  • Шрайбер В.М., Иллингворт К.Д., Уорд В.Т. Лечение ортопедических инфекций у детей. Опер Тех Ортоп .2016 1 марта. 26 (1): 12-9.

  • Момоду II, Савалия В. Остеомиелит . Остров сокровищ, Флорида: StatPearls; 2019. [Полный текст].

  • Пантели М., Яннудис П.В. Хронический остеомиелит: что нужно знать хирургу. УСИЛИЕ Открыть Ред. . 2016 май. 1 (5): 128-135. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ценг Ч., Хуанг В. С., Муо Ч., Као Ч. Повышенный риск деменции среди больных хроническим остеомиелитом. Eur J Clin Microbiol Infect Dis .2015 34 января (1): 153-159. [Медлайн].

  • Хассан А.С., Рао А., Манадан AM, Блок Дж.А. Периферический бактериальный септический артрит: обзор диагностики и лечения. J Клин Ревматол . 2017 23 декабря (8): 435-442. [Медлайн].

  • Джорданов М.И., Блок JJ, Гонсалес А.Л., Грин Н.Е. Трансартикулярное распространение саркомы Юинга, имитирующей септический артрит. Педиатр Радиол . 39 апреля 2009 г. (4): 381–384. [Медлайн].

  • Джарамилло Д., Дорманс Д.П., Дельгадо Д., Лаор Т., Сент-Геме Д.В. 3-й.Гематогенный остеомиелит у младенцев и детей: визуализация изменяющегося заболевания. Радиология . 2017 июнь 283 (3): 629-643. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Бернард Л., Люббеке А., Стерн Р., Брю Дж. П., Ферон Дж. М., Пейрамонд Д. и др. Значение предоперационных исследований в диагностике инфекции протезированных суставов: ретроспективное когортное исследование и обзор литературы. Scand J Infect Dis . 2004. 36 (6-7):410-6. [Медлайн].

  • Спангел М.Дж., Масри Б.А., О’Коннелл Дж.Х., Дункан С.П.Проспективный анализ предоперационных и интраоперационных исследований для диагностики инфекции в местах двухсот двух ревизионного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am . 1999 май. 81(5):672-83. [Медлайн].

  • Лью Д.П., Вальдвогель Ф.А. Остеомиелит. Ланцет . 2004 24-30 июля. 364 (9431): 369-79. [Медлайн].

  • [Руководство] Группа экспертов по визуализации скелетно-мышечной системы: Beaman FD, von Herrmann PF, Kransdorf MJ, Adler RS, Amini B, et al.Критерии соответствия ACR ® Подозрение на остеомиелит, септический артрит или инфекцию мягких тканей (за исключением позвоночника и диабетической стопы). J Am Coll Radiol . 2017 май. 14 (5S): S326-S337. [Медлайн].

  • Палестро CJ. Радионуклидная визуализация скелетно-мышечной инфекции: обзор. Дж Нукл Мед . 2016 сен. 57 (9): 1406-12. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Абири М.М., Кирпекар М., Аблоу Р.С. Остеомиелит: выявление с помощью УЗИ. Радиология . 1989 авг. 172 (2): 509-11. [Медлайн].

  • Howard CB, Einhorn M, Dagan R, Nyska M. Ультразвук в диагностике и лечении острого гематогенного остеомиелита у детей. J Bone Joint Surg Br . 1993 янв. 75(1):79-82. [Медлайн].

  • Пшеница J. Стратегии диагностики остеомиелита. Am J Med . 1985, 28 июня. 78(6B):218-24. [Медлайн].

  • Crymes WB Jr, Demos H, Gordon L.Обнаружение скелетно-мышечной инфекции с помощью ПЭТ с 18F-ФДГ: обзор современной литературы. J Nucl Med Technol . 2004 32 марта (1): 12-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Howard CB, Einhorn M, Dagan R, Yagupski P, Porat S. Тонкоигольная биопсия кости для диагностики остеомиелита. J Bone Joint Surg Br . 1994 март 76(2):311-4. [Медлайн].

  • Вальдвогель Ф.А., Медофф Г., Шварц М.Н. Остеомиелит: обзор клинических особенностей, терапевтических соображений и необычных аспектов. 3. Остеомиелит, связанный с сосудистой недостаточностью. N Английский J Med . 1970, 5 февраля. 282 (6): 316-22. [Медлайн].

  • Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. Клиническая система стадирования остеомиелита у взрослых. Clin Orthop Relat Res .2003 сен. (414):7-24. [Медлайн].

  • Гордон Л., Чиу Э.Дж. Лечение инфицированных несращений и сегментарных дефектов большеберцовой кости с помощью поэтапной микрососудистой трансплантации мышц и костной пластики. J Bone Joint Surg Am . 1988 март 70(3):377-86. [Медлайн].

  • Мадер Дж.Т., Ширтлифф М., Калхун Дж.Х. Стадирование и применение стадий при остеомиелите. Клин Infect Dis . 1997 25 декабря (6): 1303-9. [Медлайн].

  • Гер Р.Транспозиция мышц для лечения и профилактики хронического посттравматического остеомиелита большеберцовой кости. J Bone Joint Surg Am . 1977 г., сентябрь 59(6):784-91. [Медлайн].

  • Вейланд А.Дж., Мур Дж.Р., Дэниел Р.К. Эффективность свободной пересадки тканей при лечении остеомиелита. J Bone Joint Surg Am . 1984 фев. 66 (2): 181-93. [Медлайн].

  • Келли Пи Джей. Инфицированное несращение бедренной и большеберцовой костей. Orthop Clin North Am .1984 г. 15 (3): 481-90 июля. [Медлайн].

  • [Руководство] Бербари Э.Ф., Кань С.С., Ковальски Т.Дж., Даруиш Р.О., Видмер А.Ф., Шмитт С.К. и соавт. 2015 г. Американского общества инфекционистов (IDSA) Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению нативного остеомиелита позвоночника у взрослых. Клин Infect Dis . 2015 15 сентября. 61 (6): e26-46. [Медлайн].

  • Залаврас С.Г., Пацакис М.Дж., Холтом П. Местная антибиотикотерапия при лечении открытых переломов и остеомиелита. Clin Orthop Relat Res . 2004, октябрь (427): 86-93. [Медлайн].

  • Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Morales E. Антибиотики в сравнении с консервативной хирургией при лечении диабетического остеомиелита стопы: рандомизированное сравнительное исследование. Лечение диабета . 2014. 37 (3): 789-95. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гейтли Д.Р., Ирби С.Дж., Мартин Д.Л., Симонис Р.Б. Костная транспортировка Илизарова в лечении хронического остеомиелита: редкое осложнение. JR Soc Med . 1996 г., июнь 89 (6): 348P-50P. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Krappinger D, Irenberger A, Zegg M, Huber B. Лечение крупных посттравматических дефектов большеберцовой кости по Илизарову: субъективная оценка результатов. Arch Orthop Trauma Surg . 2013 июнь 133 (6): 789-95. [Медлайн].

  • Розенфельд С. Р. Метод Илизарова. Вест Дж Мед . 1995 г., декабрь 163 (6): 568. [Медлайн].

  • Луи К.В. Метод Илизарова. Вест Дж Мед . 1991 авг. 155 (2): 170. [Медлайн].

  • Mifsud M, McNally M. Местная доставка противомикробных препаратов при лечении инфекций костей. Ортопедическая травма J . 2019 1 июня. 33 (3): 160-5.

  • Валенкамп Г.Х., Врее Т.Б. Лечение пациента с нарушением функции почек гентамицин-ПММА-гранулами. Arch Orthop Trauma Surg . 1981. 99 (2): 137-41. [Медлайн].

  • Nowinski RJ, Gillespie RJ, Shishani Y, Cohen B, Walch G, Gobezie R. Нагруженный антибиотиками костный цемент снижает частоту глубоких инфекций при первичном реверсивном тотальном эндопротезировании плечевого сустава: ретроспективное когортное исследование 501 плеча. J Плечевой локтевой хирург .2012 21 марта (3): 324-8. [Медлайн].

  • Юсефи АМ. Обзор цементов на основе фосфата кальция и акриловых костных цементов в качестве инъекционных материалов для восстановления костей и фиксации имплантатов. J Appl Biomater Funct Mater . 2019 окт.-дек. 17 (4):2280800019872594. [Медлайн].

  • Qin T, López A, Öhman C, Engqvist H, Persson C, Xia W. Улучшенная доставка лекарственных средств в наполненные антибиотиками акриловые костные цементы с использованием сфер из фосфата кальция. J Appl Biomater Funct Mater .2015 16 окт. 13 (3): e241-7. [Медлайн].

  • Винингер Д.А., Фасс Р.Дж. Пропитанный антибиотиками цемент и гранулы для ортопедических инфекций. Антимикробные агенты Chemother . 1996 г., 40 декабря (12): 2675-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хаманиши С., Китамото К., Танака С., Оцука М., Дои Ю., Китахаши Т.Самотвердеющий апатитовый цемент TTCP-DCPD для высвобождения ванкомицина. J Biomed Mater Res . 1996 Осень. 33 (3): 139-43. [Медлайн].

  • Sasaki S, Ishii Y. Апатитовый цемент, содержащий антибиотики: эффективность при лечении экспериментального остеомиелита. J Orthop Sci . 1999. 4 (5): 361-9. [Медлайн].

  • Фергюсон Дж., Дифенбек М., МакНалли М. Керамические биокомпозиты как биоразлагаемые носители антибиотиков при лечении инфекций костей. J Bone Jt Infect . 2017. 2 (1):38-51. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Фергюсон Дж., Дифенбек М., МакНалли М.Керамические биокомпозиты как биоразлагаемые носители антибиотиков при лечении костных инфекций. J Bone Jt Infect . 2017. 2 (1):38-51. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Осмон Д.Р., Танде А.Дж. Остеомиелит у взрослых: лечение. До настоящего времени. Доступно по адресу https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment?search=osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. 10 мая 2019 г.; Доступ: 5 июля 2020 г.

  • Липский Б.А., Берендт А.Р., Корниа П.Б., Пайл Дж.К., Петерс Э.Дж., Армстронг Д.Г. и др. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов 2012 г. по диагностике и лечению инфекций стопы при диабете. Клин Infect Dis . 2012 июнь 54 (12): e132-73. [Медлайн].

  • Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, Darouiche RO, Widmer AF, Schmitt SK, et al. Американское общество инфекционистов (IDSA) 2015 г. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению нативного остеомиелита позвоночника у взрослых. Клин Infect Dis . 2015 15 сентября. 61 (6): e26-46. [Медлайн].

  • Хатценбюлер Дж., Пуллинг Т.Дж. Диагностика и лечение остеомиелита. Семейный врач . 2011 1 ноября. 84 (9): 1027-33. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Харик Н.С., Смельцер М.С. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей. Expert Rev Anti Infect Ther . 2010 8 февраля (2): 175-81. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Крогстад ​​П. Гематогенный остеомиелит у детей: тактика ведения. До настоящего времени. Доступно по адресу https://www.uptodate.com/contents/hematogenous-osteomyelitis-in-children-management?search=hematogenous%20osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=2~49&usage_type=default&display_rank=2.6 февраля 2019 г.; Доступ: 5 июля 2020 г.

  • Walter G, Kemmerer M, Kappler C, Hoffmann R. Алгоритмы лечения хронического остеомиелита. Dtsch Arztebl Int . 2012 апр. 109 (14): 257-64. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Острый гематогенный остеомиелит у детей: клиническая картина и

    Введение

    Остеомиелит — одна из наиболее распространенных инвазивных бактериальных инфекций детского возраста. Исследования, проведенные в середине 2000-х годов в Соединенных Штатах, показали, что остеомиелит составляет не менее 6 случаев на 1000 госпитализаций с ростом заболеваемости. 1 Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) — наиболее частая форма заболевания в педиатрии, часто связанная с необходимостью госпитализации, проведения инвазивных диагностических и оперативных вмешательств, а также длительного курса антимикробной терапии. Несмотря на частоту и потенциальную заболеваемость, связанную с этой инфекцией, имеется относительная нехватка высококачественных данных о лечении этого заболевания. Этот обзор направлен на предоставление основанного на фактических данных обзора ОГО у детей с акцентом на клиническое ведение, включая самые последние данные из литературы, а также практические рекомендации.

    Клинические формы остеомиелита

    Инфекция может развиваться в костях по трем основным механизмам: 2,3 1) прямая инокуляция, 2) распространение из смежных очагов и 3) в результате гематогенной диссеминации. Прямой прививочный остеомиелит чаще всего возникает при проникающих травмах или открытых переломах; при таких инфекциях помимо кожной флоры часто выделяют микроорганизмы из окружающей среды. 4 Остеомиелит также может возникать в результате распространения инфекции из участков, прилегающих к костям или прилегающих к ним.Эта форма остеомиелита относительно редко встречается у детей и чаще всего возникает у лиц с серьезными нарушениями (например, крестцовый остеомиелит на фоне квадриплегии и пролежня). 3 АГО в подавляющем большинстве случаев является наиболее распространенной формой остеомиелита у детей 3,5 и чаще всего поражает метафизы длинных костей.

    Эпидемиология

    Хотя ОГО может поражать любую возрастную группу, это заболевание чаще всего наблюдается у детей школьного возраста, при этом типичный возраст составляет 7–10 лет. 1,6 Мальчики могут поражаться чаще, чем девочки, при этом в литературе сообщается о примерно 1,5–2-кратном увеличении частоты, хотя это не всегда наблюдается. 1,6,7 Хотя дети с определенными сопутствующими заболеваниями (например, гемоглобинопатией) могут подвергаться повышенному риску ОГО, у подавляющего большинства пациентов отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания. 8

    Патогенез АГО

    Хотя точный патогенез ОГО у детей не совсем ясен, обычно считается, что это является следствием уникальной анатомии растущих костей в сочетании с транзиторной бактериемией.В общепринятом механизме патогенеза, впервые предложенном Hobo и Trueta, 9,10 кровеносные сосуды в растущих метафизах у детей образуют тугие петли-шпильки, которые создают область относительного сосудистого застоя/вялого кровотока. Эти участки метафиза могут быть восприимчивы к микрогематомам или микротромбам при относительно небольшой тупой травме, что, в свою очередь, может служить очагом инфекции. Затем транзиторная бактериемия может привести к отложению микроорганизмов в метафизе.Другие исследователи утверждали, что терминальные капилляры в метафизах сообщаются друг с другом между областями растущих/реплицирующихся хондроцитов посредством анастомозов, что, в свою очередь, способствует набуханию/застою сосудов. 11,12 Независимо от точной микроанатомии и патофизиологии репликация микроорганизмов в этой области является причиной заболевания в большинстве случаев ОГО. Пролиферация микроорганизмов в кости с образованием абсцесса может в конечном итоге привести к нарушению кортикального слоя, что приведет к возвышению надкостницы и поднадкостничному абсцессу.Эти абсцессы могут, в свою очередь, прорываться через надкостницу в окружающие мягкие ткани или в соседний сустав, особенно в случае проксимального отдела бедренной кости или плечевой кости, которые имеют внутрикапсулярные метафизы. Кроме того, рост абсцессов может увеличить внутрикостное давление до точки, при которой нарушается кровоснабжение, что приводит к некрозу кости.

    У младенцев раннего возраста (как правило, в возрасте до 18 месяцев) шунтирование сосудов, проходящих через сустав, может привести к распространению инфекции в эпифиз, а затем в суставную щель.Примечательно, что смежный септический артрит не всегда возникает как прямой результат распространения из эпифиза/метафиза, о чем свидетельствует возникновение этого явления и у детей старшего возраста. 13

    Клинические проявления и результаты физикального обследования

    AHO у детей обычно проявляется сочетанием лихорадки, боли, отека, эритемы и тепла в пораженной области. Симптомы обычно проявляются за 6–8 дней до обращения, хотя это зависит от микробной этиологии. 14,15 Пациенты также часто сообщают о незначительной тупой травме пораженного участка в анамнезе. Хотя ОГО может поражать любую часть скелета, наиболее часто поражаются длинные кости нижних конечностей, за которыми следует таз. В одном одноцентровом исследовании наиболее часто поражаемыми костями были большеберцовая кость, малоберцовая кость, таз и бедренная кость в порядке убывания. 6 Реже поражаются верхние конечности, при этом инфекция плечевой кости возникает в 10–14%, а лучевой или локтевой кости — примерно в 5% случаев. 6,16 При поражении костей нижней конечности дети обычно не могут переносить вес или могут иметь выраженную хромоту. Инфекция, поражающая органы малого таза, может быть менее выраженной и часто связана с задержкой в ​​постановке диагноза. Дети с тазовым остеомиелитом часто (но не постоянно) в некоторой степени способны переносить вес, но могут ходить вразвалку, когда пытаются перенести свой вес с пораженного участка. Инфекция, затрагивающая позвонки, может быть связана с болью в спине, точечной болезненностью, ограниченным сгибанием или разгибанием или иногда изменением искривления позвоночника.

    Отек, эритема, боль и ограниченная функция инфицированной области встречаются довольно часто. Пациенты часто находятся в состоянии умеренного или даже критического состояния 17 на момент поступления. До 75% больных лихорадят на момент поступления. 6 Следует позаботиться о проведении настолько тщательного обследования опорно-двигательного аппарата, насколько это позволяют состояние ребенка и уровень дистресса; это важно, так как у 5–10% пациентов может быть многоочаговая ОГО. 18 Кроме того, в 35% случаев сообщалось о непрерывном септическом артрите. 6 Важно отметить, что инфекция, вызванная менее вирулентными микроорганизмами, может проявляться менее выраженными симптомами, и ее может быть сложнее диагностировать.

    Общая лабораторная оценка

    Гематологические исследования и измерение индексов воспаления обычно проводятся при оценке серьезной инфекции. Количество лейкоцитов в сыворотке крови (WBC) может быть нормальным у детей с AHO; чувствительность лейкоцитоза для диагностики ОГО составляет лишь приблизительно 35%. 19 Однако общий анализ крови (CBC) может быть полезен при оценке других причин болей в костях, таких как лейкемия, нейробластома или другие злокачественные новообразования. Напротив, С-реактивный белок (СРБ) повышен у 98% детей с ОГО и, хотя и неспецифичен, является высокочувствительным инструментом. 19,20 В целом, получение общего анализа крови, СРБ и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) рекомендуется при первоначальном обследовании всех пациентов с подозрением на ОАГ. 21

    Микробиологические диагностические исследования

    Всегда следует предпринимать усилия для определения микробиологической причины ОАГ. Идентификация возбудителя может позволить провести таргетную противомикробную терапию и может дать ощущение закрытия для семей пациентов, дав «имя» инфекции.Как минимум, гемокультуры адекватного объема должны быть выполнены у всех пациентов с подозрением на ОГО. Посев крови позволяет выявить возбудителя у 20–46% больных. 1,6,22 Культуры костного экссудата, абсцессов или аспиратов смежных суставов или скоплений мягких тканей дают патогены в 65–82% образцов; 6,23 почти у половины таких пациентов операционные образцы служат единственным средством постановки микробиологического диагноза. 6 Извлечение некоторых требовательных организмов (т.e., Kingella kingae ) может усиливаться при инокуляции образцов костной или синовиальной жидкости во флаконы для культур крови и рекомендуется маленьким детям (<5 лет) или при подозрении на иное. 24 Примечательно, что анаэробные, грибковые и/или микобактериальные культуры, полученные из образцов костей или суставов, имеют относительно низкий выход (1–3%) 22 при ОГА у детей, но их следует использовать у пациентов с иммунодефицитом в анамнезе, атипичными симптомами, подострые/хронические заболевания, 5,25 проникающие/открытые травмы в анамнезе 4 и/или неэффективность терапии первой линии. 3 При получении таких образцов следует позаботиться о том, чтобы они были правильно собраны и обработаны. 25 У детей раннего возраста, заразившихся патогенами, которые также известны как частые возбудители менингита (например, пневмококком, стрептококком группы В Streptococcus или Haemophilus influenzae ), может потребоваться проведение люмбальной пункции для получения культура спинномозговой жидкости; у таких пациентов был описан сопутствующий менингит, хотя и редко. 26–28

    Помимо традиционных культуральных методов, растущий интерес проявляется к молекулярной диагностике ОГО. Существует ряд мультиплексных панелей на основе ПЦР, которые помогают идентифицировать основные патогены ОГО из костного экссудата, гнойных скоплений или синовиальной жидкости; в некоторых случаях эти исследования позволяют идентифицировать отдельные гены устойчивости к антибиотикам. 29 Примечательно, что ряд исследований показал, что использование анализов на основе ПЦР повышает скорость идентификации K. kingae в 2–4 раза. 30,31 В одной серии 89% случаев инфекции опорно-двигательного аппарата K. kingae были диагностированы только молекулярными методами. 31

    Диагностическая визуализация

    Визуализирующие исследования часто проводятся для подтверждения диагноза ОГА. Простые рентгенограммы плохо позволяют выявить ОГО на ранних стадиях заболевания; тем не менее, большинство экспертов продолжают рекомендовать их использование для оценки альтернативных причин мышечно-скелетной боли (например, перелом, опухоль кости и т. д.).). 21 Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала золотым стандартом визуализации для диагностики ОГО и может помочь в локализации связанных гнойных скоплений. В одном исследовании остеомиелита S. aureus МРТ выявила внекостные очаги инфекции у 68% пациентов. 32

    Микробная этиология

    Микробиологическую этиологию выявляют в 66–76% случаев ОГО. 1,6 Относительная частота восстановления обычных организмов в AHO представлена ​​в таблице 1.В то время как AHO может быть вызвана различными микроорганизмами, подавляющее большинство случаев является результатом S. aureus , который составляет примерно 60% всех AHO у детей. 6

    Таблица 1 Относительная частота выявления микроорганизмов при остром гематогенном остеомиелите у детей

    Относительная доля случаев стафилококковой ОГА, вызванной метициллин-резистентным S. aureus (MRSA), как ожидается, будет варьироваться в зависимости от распространенности MRSA в местном сообществе. Случаи, вызванные MRSA, как правило, связаны с более тяжелым течением, включая более высокую и более длительную лихорадку, большее повышение воспалительных маркеров, большие гнойные скопления, необходимость нескольких хирургических процедур и увеличение продолжительности пребывания в стационаре. 1,33–35 Эти результаты в значительной степени обусловлены в Северной Америке преобладанием пульсотипа USA300 среди внебольничных MRSA. Осложнения, связанные с USA300 S.aureus AHO включают венозные тромбозы, септические эмболы с/без некротизирующей пневмонии и патологические переломы. 36,37 Маловероятно, что негативные исходы, связанные с MRSA AHO, являются результатом устойчивости к метициллину как таковой, а скорее результатом общего генетического фона организма. 38 Влияние типа штамма, а не устойчивости к антибиотикам на исход, косвенно подтверждается обсервационными исследованиями, предполагающими более тяжелое клиническое течение и последствия метициллин-чувствительного USA300 S. aureus (MSSA) по сравнению с MSSA, отличной от USA300. 39 Важно отметить, что S. aureus АГО в целом чаще ассоциируется с наличием поднадкостничных/внутрикостных абсцессов и необходимостью хирургического вмешательства, чем с остеомиелитом другой этиологии, независимо от чувствительности к антибиотикам. 1,6

    Группа A Streptococcus ( S. pyogenes ) обычно считается вторым наиболее часто выделяемым микроорганизмом при острых скелетно-мышечных инфекциях у детей, встречаясь в 2–9% случаев. 1,6,13 Инвазивные инфекции S. pyogenes часто связаны с регионарным миозитом, который можно обнаружить на МРТ или КТ. S. pyogenes остаются универсально чувствительными к β-лактамам, которые являются препаратами выбора. Ванкомицин и клиндамицин являются разумными заменителями в ситуациях непереносимости β-лактамов или аллергии; в частности, изоляты проявляют устойчивость in vitro к триметоприму-сульфаметоксазолу (TMP-SMX). Интересно, что в недавних исследованиях инфекций кожи и мягких тканей любой этиологии (включая S.pyogenes) , у пациентов, получавших TMP-SMX, были такие же результаты, как и у пациентов, получавших альтернативные препараты. 40,41 Однако данные о потенциальном использовании TMP-SMX для инвазивной инфекции S. pyogenes отсутствуют.

    Non- typhi Salmonella (NTS) spp. нередко выявляются у детей с ОГА, составляя примерно 5% случаев. 1,6 Примечательно, что по сравнению со случаями, вызванными грамположительными возбудителями, у детей с НТС в анамнезе чаще встречаются контакты с рептилиями и/или предшествующие желудочно-кишечные симптомы (табл. 2). 42 Кроме того, пациенты с иммунодефицитом, особенно с гемоглобинопатиями, подвергаются особому риску инвазивного сальмонеллеза; в серии случаев гемоглобинопатии у пациентов с ОГА Salmonella выявляется по крайней мере с такой же частотой, как S. aureus , и в некоторых исследованиях частота S. aureus намного превышает частоту S. aureus в этой популяции. 43–46 Важно отметить, что Salmonella AHO может быть связана с длительной лихорадкой со средней продолжительностью лихорадки после госпитализации 8.5 дней в одном исследовании. 42

    Таблица 2 Патогены, которые следует учитывать в отдельных популяциях

    K. kingae является патогеном, который часто ассоциируется с костно-суставными инфекциями у детей раннего возраста. Хотя этот патоген чаще ассоциируется с септическим артритом, он также часто выявляется при остеомиелите. 47 В израильском исследовании костно-суставных инфекций у детей в возрасте до 2 лет K.kingae был наиболее часто идентифицируемым организмом. 24 Аналогично, в швейцарском исследовании K. kingae вызывали 87% подтвержденных костно-суставных инфекций у детей младше 4 лет, а S. aureus вызывали 78% у детей старшего возраста. 48 K. kingae часто ассоциируется с менее тяжелым течением болезни, чем стафилококковая ОГА. Во французском исследовании, в котором инфекции K. kingae и S. aureus AHO сравнивали, инфекции K. kingae были связаны с более короткой продолжительностью лихорадки и пребывания в больнице. 49 Другие сообщают, что инвазивные инфекции K. kingae были связаны с нормальными воспалительными маркерами почти в 25% случаев. 47 К. kingae также был отмечен как основная причина гематогенного остеомиелита пяточной кости, а также грудины и может иметь склонность к этим местам. 47,50 Несмотря на то, что это общеизвестно привередливый микроорганизм, его идентификации может помочь посев костного экссудата или синовиальной жидкости непосредственно во флаконы для культур крови 51 и/или использование молекулярной диагностики. 30,31 Во многих исследованиях, проведенных в Европе и Израиле, K. kingae является преобладающей причиной ОГО у детей, даже превосходя S. aureus . 48 Напротив, большинство исследований, проведенных в Северной Америке, показывают, что на долю K. kingae приходится <5% случаев ОГО в целом. 6,34 Это несоответствие, вероятно, отражает сочетание географической изменчивости распространенности, а также непоследовательного использования методов молекулярной диагностики в разных центрах.

    Респираторные патогены Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae могут редко вызывать ОГО, особенно у лиц с предшествующими респираторными симптомами или у лиц с иммунодефицитом или недостаточной иммунизацией. 1,6,16 Широкое использование пневмококковых конъюгированных вакцин, а также вакцины H. influenzae типа b оказало значительное влияние на эти инфекции. 52

    Bartonella henselae в редких случаях может вызывать остеомиелит как проявление болезни кошачьих царапин с преимущественным поражением осевого скелета. 53 Молекулярные методы могут использоваться для обнаружения B. henselae в тканях, хотя для предварительного диагноза также можно использовать серологические методы.Примечательно, что хотя пациенты с болезнью кошачьих царапин обычно контактируют с кошкой/котенком, это не всегда так. 54,55

    Новорожденные и дети раннего возраста представляют собой уникальную группу для AHO. Группа B Streptococcus (GBS, S. agalactiae ) является хорошо описанной причиной AHO у новорожденных и должна занимать важное место в дифференциальной диагностике; в некоторых более старых исследованиях СГБ является наиболее частой этиологией в этой возрастной группе. 28 Грамотрицательные энтеросолюбильные вещества также следует учитывать при ОГО у новорожденных, особенно у недоношенных.Примечательно, однако, что S. aureus остается основной причиной костно-суставной инфекции у новорожденных и детей раннего возраста; 56 Учет этих патогенов важен при планировании эмпирического охвата антибиотиками.

    Менеджмент

    Поддерживающая терапия

    В начале обследования детей с подозрением на ОГО внимание следует уделить гемодинамическому состоянию пациента, обеспечивая быструю инфузионную терапию, если это показано. Примечательно, что 5–11% детей с S.aureus AHO требуют госпитализации в отделение интенсивной терапии. 8,18,38 Кроме того, при необходимости следует вводить анальгетики и жаропонижающие средства.

    Эмпирическая антимикробная терапия и специальные агенты

    Внутривенное введение антибиотиков обычно назначают эмпирически у пациентов с известной или предполагаемой ОГО (таблица 3, рисунок 1). Учитывая преобладание S. aureus , эмпирическая парентеральная терапия, направленная на грамположительные возбудители, уместна в большинстве ситуаций.Европейское общество детских инфекционных заболеваний (ESPID) опубликовало рекомендации по лечению костно-суставных инфекций. В регионах с низкой распространенностью MRSA рекомендуется эмпирическое применение антистафилококковых пенициллинов (АСП, например, нафциллин, флуклоксациллин) или цефалоспоринов первого поколения (1ГК). 21 Ряд исследований продемонстрировал, что ASP и 1GCs имеют сходные результаты при лечении инвазивных инфекций MSSA. 57,58 В недавнем исследовании радикальное лечение 1ГК по сравнению с альтернативными препаратами не увеличивало вероятность неэффективности лечения у детей с MSSA AHO. 8 Цефазолин может иметь дополнительное преимущество, заключающееся в обеспечении покрытия K. kingae у детей младшего возраста; K. kingae имеют относительно высокие МИК для оксациллина (МИК 90 = 6 мкг/мл). 59

    Таблица 3 Потенциальные противомикробные агенты для лечения AHO

    Рисунок 1 Предлагаемая схема принятия решений для выбора эмпирической терапии при остром гематогенном остеомиелите.Отказ от ответственности: Это предназначено в качестве основы для размышлений и не может заменить клиническую оценку, получение тщательного анамнеза пациента и знание местной микробиологии/эпидемиологии. * Данные об использовании цефтаролина и даптомицина для лечения костно-суставных инфекций у детей ограничены. ** Клиндамицин не рекомендуется назначать пациентам в критическом состоянии или при подозрении на эндоваскулярное заболевание или инфекцию, поражающую центральную нервную систему.

    Необходимость проведения эмпирической терапии, направленной на MRSA, должна определяться на основании местной распространенности MRSA, а также индивидуальных клинических факторов риска пациента (например,g., история предшествующих инфекций MRSA). В руководствах ESPID рекомендуется эмпирический охват MRSA, если местная распространенность устойчивости к метициллину среди S. aureus превышает 10–15% (рис. 1). 21 Ванкомицин является одним из основных препаратов для лечения MRSA у детей и рекомендуется для пациентов с тяжелым заболеванием. 21,60 Текущие руководства рекомендуют начинать ванкомицин в дозах 60–80 мг/кг/день, разделенных каждые 6 часов, у детей в возрасте от 3 мес до 12 лет с серьезными инфекциями MRSA. 61 Примечательно, что в зависимости от режима дозирования и сопутствующих заболеваний ванкомицин сопряжен с нетривиальным риском нефротоксичности. 62–64 Более того, соответствующие фармакокинетические/фармакодинамические параметры для мониторинга ванкомицина у детей несколько противоречивы. 61,62,65–67 Детям, получающим ванкомицин, настоятельно рекомендуется уделять пристальное внимание функции почек.

    Клиндамицин является хорошо переносимой альтернативой ванкомицину, эффективность которого была продемонстрирована при серьезных инфекциях, вызванных S.aureus (и MRSA) инфекции опорно-двигательного аппарата, в том числе с бактериемией. 66,68,69 Руководящие принципы ESPID рекомендуют эмпирическое использование клиндамицина в регионах с относительно высокой распространенностью MRSA, но с резистентностью к клиндамицину у <10–15% S. aureus при условии, что пациенты не являются тяжелобольными. Примечательно, однако, что эмпирическая терапия может быть довольно сложной в регионах с высокой распространенностью резистентности как к метициллину, так и к клиндамицину, как это происходит в некоторых районах США. 70 Клиндамицин не рекомендуется ни при эндоваскулярных инфекциях, ни при необходимости проникновения в центральную нервную систему; как таковой, клиндамицин может быть не идеальным для пациентов с тяжелой диссеминированной инфекцией MRSA. В целом, важно учитывать потенциал устойчивости к клиндамицину, а также другие сопутствующие очаги инфекции при выборе эмпирической терапии в регионах с высоким уровнем MRSA.

    Другие препараты, которые следует рассмотреть для эмпирического охвата известных или подозреваемых серьезных инфекций MRSA, включают линезолид, даптомицин и цефтаролин.Линезолид обладает отличной активностью в отношении грамположительных агентов и эффективно используется при лечении ОГО у детей. 71 Примечательно, однако, что потенциальная токсичность этого агента (миелосупрессия, периферическая невропатия, неврит зрительного нерва и т. д.), а также стоимость ограничивают его использование. В ряде отчетов о клинических случаях и сериях описывается использование даптомицина для успешного лечения MRSA AHO у детей. 72,73 В одном недавнем педиатрическом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании не было обнаружено статистически значимых различий в исходах между детьми с ОГО, получавшими даптомицин, по сравнению с препаратами сравнения; однако конечные точки не меньшей эффективности не были достигнуты. 74 Цефтаролин, цефалоспорин против MRSA, обладает теоретическим преимуществом, заключающимся в дополнительном воздействии на стрептококки, K. kingae и некоторые виды Enterobacteriaceae. Однако данные об использовании этого препарата у детей с ОГО в настоящее время ограничены сообщениями о случаях. 75

    Несмотря на признание того, что стафилококки и стрептококки являются преобладающими причинами заболевания, в некоторых клинических ситуациях может потребоваться расширение эмпирического охвата антибиотиками (таблица 2).У пациентов с гемоглобинопатиями или при Salmonella spp. или H. influenzae иным образом подозреваются клинически, противомикробные препараты, активные против этих патогенов (например, цефалоспорины третьего поколения), должны быть добавлены к типичной антистафилококковой терапии. 21 Детям младше 5 лет может потребоваться покрытие Kingella . 21 Другие ситуации, требующие расширения охвата противомикробными препаратами, включают пациентов с ослабленным иммунитетом, пациентов с мультирезистентными возбудителями в анамнезе или пациентов с неудачной терапией первой линии.

    Часто возникают вопросы об оптимальной продолжительности, пути и выборе терапии, а также сроках антимикробной терапии в связи с получением глубоких культур; такие клинические дилеммы будут обсуждаться ниже.

    Продолжительность тотальной антимикробной терапии

    Одним из наиболее часто цитируемых исследований относительно соответствующей продолжительности терапии является исследование 1979 года, проведенное Dich et al. Эти исследователи ретроспективно рассмотрели 163 случая остеомиелита у североамериканских детей.Среди детей с остеомиелитом, вызванным S. aureus , у тех, кто получал лечение в течение ≤3 недель, частота прогрессирования инфекции до хронической формы была выше (19%), чем у тех, кто лечился более 3 недель (2%). 16 Это во многом послужило основой для обычно рекомендуемой продолжительности терапии 4–6 недель в Северной Америке. Ретроспективное исследование в Соединенном Королевстве, также проведенное в 1970-х годах, выявило аналогичную частоту неэффективности лечения при <3 неделях терапии; в подгруппе, получавшей лечение более 3 недель, у тех, у кого лечение было неэффективным, была более высокая СОЭ и/или постоянные симптомы по сравнению с теми, у кого лечение было успешным. 76 Совсем недавно компания Peltola провела рандомизированное контролируемое исследование 20- и 30-дневного лечения ОГО в Финляндии; Мониторинг СРБ также проводился при уровне СРБ < 2,0 мг/дл, что считалось потенциальным порогом для прекращения терапии. Эти исследователи не обнаружили существенной разницы в частоте развития осложнений в группах длинной и короткой терапии. 14 Однако важно отметить, что это исследование проводилось на протяжении 20 лет и включало множество патогенов (в том числе H.influenzae типа b), но случаев инфекции, вызванной MRSA, не было. Кроме того, относительно небольшое количество пациентов имели заболевания, требующие хирургического вмешательства в этой исследуемой популяции. Таким образом, несмотря на то, что некоторые пациенты могут быть успешно вылечены при терапии ≤20 дней, применение этих результатов к популяциям с высоким уровнем MRSA или к пациентам с тяжелым бременем болезни следует проводить с осторожностью. Текущие рекомендации ESPID рекомендуют минимум 3–4 недели терапии ОГО. 21 Обычной практикой в ​​Северной Америке является лечение ОГО в течение как минимум 4 недель общей терапии или до тех пор, пока маркеры воспаления (СОЭ и СРБ) не нормализуются (или не станут почти нормальными) и симптомы не исчезнут. 3,77 В руководствах ESPID признается, что более длительный курс терапии может потребоваться при заболеваниях, вызванных MRSA или Salmonella , инфекциях таза или позвоночника, тяжелых/осложненных инфекциях или инфекциях с медленным ответом на терапию. Независимо от точной продолжительности, до рассмотрения вопроса о прекращении терапии практически все симптомы пациента должны исчезнуть, а СРБ почти нормализоваться.

    Пероральная ступенчатая терапия по сравнению с продолжительной внутривенной терапией

    Переход от внутривенных антибиотиков к пероральной терапии при ОГО когда-то был спорным клиническим вопросом, но стал гораздо более распространенной практикой. 78 В принципе, значительно более высокие концентрации антибиотиков в сыворотке могут быть достигнуты при внутривенном введении по сравнению с пероральным введением. Однако для большинства пациентов в этом, вероятно, нет необходимости. В крупном многоцентровом обсервационном исследовании переход на пероральную антибиотикотерапию был связан с такими же показателями неэффективности лечения, как и при длительной внутривенной терапии. 79 Кроме того, использование амбулаторной парентеральной противомикробной терапии (ОПАТ) вместо выписки на пероральные антибиотики было связано с более высокой частотой обращений в отделение неотложной помощи и повторных госпитализаций, что усугубляло риски, присущие использованию венозного катетера. 80–82 Таким образом, во многих ситуациях потенциальный риск нежелательных явлений может перевешивать теоретические преимущества длительного внутривенного введения антибиотиков по сравнению с пероральным.

    Примечательно, что наличие бактериемии, связанной с остеомиелитом, само по себе не оправдывает длительную парентеральную антибиотикотерапию. В одноцентровом ретроспективном исследовании пациенты с остеомиелитом S. aureus и положительными культурами крови, которые были выписаны на OPAT, сравнивались с пациентами, выписанными на пероральные антибиотики, и были обнаружены аналогичные результаты.Примечательно, что переход на пероральные антибиотики произошел в среднем через 7 дней внутривенного введения антибиотиков (межквартильный интервал 5–10 дней). 66 Аналогично, в субанализе данных рандомизированного контролируемого исследования в Финляндии дети с ОГО, ассоциированной с бактериемией, были сходны с детьми без бактериемии с точки зрения времени до нормализации СОЭ и СРБ и долгосрочных ортопедических исходов. 83

    Оптимальная продолжительность внутривенной терапии, которую следует вводить до перехода на пероральную терапию, точно не определена, и в литературе определения раннего перехода варьируются от 2 до 14 дней. 14,45,66 На практике большинство пациентов можно безопасно перевести с внутривенного на пероральное введение антибиотиков после стерилизации посевов крови, у них наблюдается клиническое улучшение, хорошо контролируется боль, пациент хорошо ест/пьет и может пить. переносят пероральные препараты. Некоторые эксперты также рекомендуют проводить мониторинг СРБ и демонстрировать тенденцию к его снижению, прежде чем рассматривать пероральный переход. 84

    Следует признать, что возникают ситуации, в которых использование длительной внутривенной терапии может быть оправдано.Руководство ESPID предполагает, что более длительная продолжительность как тотальной, так и внутривенной терапии может потребоваться при тяжелом многоочаговом заболевании, у пациентов с ослабленным иммунитетом, в очень молодом возрасте или при инфекциях, вызванных MRSA или видами Salmonella , 21 , хотя убедительных доказательств нет. для таких практик. В одном небольшом одноцентровом обзоре костно-суставных инфекций у детей с серповидной гемоглобинопатией Salmonella составляли 61% (n = 14) случаев, при этом многие из них могли пройти ранний переход на пероральную терапию после ≤14 дней внутривенной терапии с хорошими показателями. результаты. 45 Учитывая небольшой размер выборки в этом исследовании, тем не менее следует соблюдать осторожность.

    Средства для пероральной терапии

    Как правило, противомикробная терапия должна быть адаптирована к чувствительности выделенного микроорганизма. Метициллин-чувствительный S. aureus (MSSA) следует лечить пероральным антистафилококковым β-лактамом (например, диклоксациллином, цефалексином и т. д.). 21 Как указано выше, клиндамицин можно эффективно использовать для лечения изолятов MRSA, чувствительных к этому агенту, даже в условиях серьезной инфекции и/или бактериемии при условии, что пациент не находится в критическом состоянии. 66 Клиндамицин обладает отличной биодоступностью при приеме внутрь и обычно хорошо переносится детьми, хотя частым побочным эффектом является диарея. Сообщалось о повышенном риске развития диареи, связанной с Clostridium difficile , при применении этого агента, хотя абсолютный риск относительно низок. 85 Жидкие лекарственные формы клиндамицина часто имеют неприятный вкус, что может затруднить соблюдение режима лечения у маленьких детей. Как указано выше, линезолид можно рассматривать у пациентов с резистентным к клиндамицину MRSA или у пациентов с непереносимостью других методов лечения; настоятельно рекомендуется осуществлять тщательный мониторинг развития нежелательных явлений, связанных с приемом лекарственных средств.TMP-SMX обладает отличной активностью in vitro в отношении стафилококков. Несмотря на то, что имеется клинический опыт применения этого препарата, опубликованных данных об эффективности TMP-SMX в условиях педиатрической ОГО мало. 86 Точно так же тетрациклины обладают хорошей активностью in vitro в отношении стафилококков, но данные об их эффективности у детей с ОГО отсутствуют. 87 Кроме того, типичный курс лечения ОГО в течение нескольких недель эффективно ограничивает использование тетрациклинов детьми старше 8 лет.

    Инфекция, вызванная K. kingae , часто вызывает беспокойство у детей раннего возраста с ОГО, даже если она не подтверждена культуральными или молекулярными методами. Эти изоляты повсеместно устойчивы к ванкомицину и часто к клиндамицину, но обычно чувствительны к β-лактамным противомикробным препаратам; K. kingae может продуцировать β-лактамазу в 26% случаев. 59,88,89 Поскольку тестирование чувствительности к противомикробным препаратам не может часто проводиться в клинических условиях, часто рекомендуется использование цефалоспоринов. 21 Многие штаммы K. kingae также чувствительны к TMP-SMX, 59,89 , что потенциально делает его привлекательной альтернативой β-лактамам.

    Доступен ряд пероральных β-лактамов для лечения ОГО, вызванной другими микроорганизмами, включая Salmonella, H. influenza и пневмококк, хотя выбор конкретных агентов должен основываться на тестировании на чувствительность. Фторхинолоны успешно применялись в качестве ступенчатой ​​терапии для Salmonella остеомиелита 90,91 , хотя сообщалось о возникновении резистентности к терапии. 92

    Лечение пациентов с отрицательным посевом AHO

    В случае, если возбудитель окончательно не идентифицирован (культурально-отрицательный AHO), терапия обычно направлена ​​против грамположительных возбудителей, если только не существуют факторы риска для других организмов, которые иным образом определяют терапию. Как правило, у таких пациентов заболевание протекает в более легкой форме, чем у тех, у кого идентифицирован возбудитель. 93 Ряд исследований показал, что пациентов с культурально-отрицательной АГ можно лечить так же, как и грамположительную АГ, с точки зрения выбора антибиотика, пути введения и продолжительности с высоким уровнем успеха (> 95%). 94,95

    Следует ли приостановить прием антибиотиков в ожидании хирургического вмешательства, чрескожной аспирации или биопсии кости?

    Учитывая относительно длительный курс терапии, необходимый для ОГО, и тот факт, что >50% пациентов имеют отрицательный результат посева крови, некоторые эксперты рекомендуют отложить начало системных антибиотиков до тех пор, пока не будут получены глубокие посевы (из кости, синовиальной жидкости или прилегающих гнойных скоплений) для максимизации посева выход при условии, что пациенты клинически стабильны. 96,97 В условиях остеомиелита использование активного противомикробного препарата логически в какой-то момент приведет к стерилизации кости.При этом трудно понять, в какой степени короткий период предварительной обработки антибиотиками может повлиять на выход культуры. В одной одноцентровой педиатрической серии среди пациентов, получавших предварительное лечение антибиотиками перед биопсией кости, продолжительность предварительного лечения антибиотиками была больше у пациентов с отрицательными посевами, чем у пациентов с положительными посевами (в среднем 79 против 40 часов). 23 Степень заболевания, вероятно, влияет на эффективность предварительного лечения антибиотиками. Исследователи в одном центре сообщили, что среди пациентов, нуждающихся в открытом хирургическом дренировании/обработке раны, выход культуры оставался >80% при предварительном лечении антибиотиками в течение 72 часов; напротив, среди подгруппы пациентов, перенесших только чрескожную биопсию кости, выход культуры снизился уже через 24 часа после предварительной обработки. 6 В целом, желание получить точный микробиологический диагноз должно быть тщательно сбалансировано с потенциальным риском клинической декомпенсации у ребенка с нелеченой тяжелой инфекцией.

    Хирургическое вмешательство

    Хирургическое вмешательство потенциально может предоставить образцы для посева и микробиологической диагностики, а также принести терапевтическую пользу. Дренирование гнойных скоплений может способствовать облегчению боли и способствовать более быстрому ответу на медикаментозное лечение.В общем, показания к хирургическому вмешательству могут включать (но не ограничиваться) наличие поднадкостничных, внутрикостных или смежных абсцессов мягких тканей или отсутствие улучшения только при медикаментозной терапии. Биопсия кости исключительно с целью получения диагностических образцов, либо с помощью открытых хирургических процедур, либо с помощью чрескожных методов, также должна быть рассмотрена и может быть выполнена относительно безопасно. 6 Это может быть особенно важно в регионах с высоким уровнем устойчивости к антибиотикам, где выбор эмпирической терапии может быть затруднен. 6

    Появляются новые данные о том, что раннее хирургическое вмешательство при ОГО может способствовать хорошим долгосрочным результатам. В одноцентровом исследовании S. aureus AHO с подтвержденным посевом ранний хирургический контроль источника (<3 дней после обращения за медицинской помощью) был связан со сниженной частотой развития поздних осложнений AHO; 18 В частности, в этой исследуемой популяции наблюдался более высокий уровень костных абсцессов, а также MRSA, чем в других исследованиях, результаты которых могли быть предвзятыми.Дополнительное исследование, посвященное изучению S. aureus AHO, показало, что у пациентов, перенесших плановую операцию «второго взгляда» с ирригацией и санацией раны, отмечалась более короткая продолжительность лихорадки и пребывания в больнице, чем у пациентов, перенесших однократную хирургическую процедуру с первичным закрытием раны. 98 Следует отметить, что, поскольку оба этих исследования были сосредоточены на подтвержденной культурой болезни S. aureus , неясно, насколько большое влияние окажет хирургическое вмешательство, если будут учтены все причины AHO.Используемые специальные хирургические методы могут включать сверление, кортикотомию, разрез/дренирование абсцессов и кюретаж; надежные клинические данные, иллюстрирующие превосходство одного метода над другим, отсутствуют.

    Кроме того, всегда должен существовать высокий показатель подозрения на сопутствующую инфекцию смежного сустава. Особенно важно учитывать смежный септический артрит с инфекцией костей таза или плечевого пояса, чтобы можно было своевременно выполнить артроцентез/артротомию тазобедренного или плечевого сустава для сохранения хорошей функции. 99

    Однако важно иметь в виду, что многие менее тяжелые случаи ОГО без гнойных скоплений или прилегающих септических суставов можно лечить без хирургического вмешательства и добиться хороших результатов. 7 Следует признать, что такие пациенты, как правило, имеют меньше абсцессов и меньшего размера, более низкие воспалительные маркеры и в целом менее болезненны, чем их коллеги, которым проводится комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение, что затрудняет прямое сравнение между группами лечения. 18 Настоятельно рекомендуется мультидисциплинарный подход с тесными консультациями между педиатрами общей практики, инфекционистами и ортопедами при оценке и лечении детей с ОГО. 100

    Прогноз

    В целом прогноз для большинства детей с ОГА благоприятный. 14,18 О долгосрочных осложнениях ОГА сообщалось у <1–10% пациентов. 1,8,16,18,37,101 Наиболее частыми последствиями являются рецидив инфекции/развитие хронического остеомиелита с последующими патологическими переломами. 18 Обычно считается, что самые большие факторы риска осложнений включают неадекватное или неправильное лечение острой инфекции. 2,3 В одной серии развитие хронической инфекции было связано с отсроченным контролем источника и продолжительной лихорадкой, а также с инфекцией некоторыми специфическими штаммами S. aureus ; 18 у многих из этих пациентов были повторные госпитализации и стойкие функциональные ограничения. У S. aureus AHO патологические переломы были связаны с USA300 S.aureus , большие абсцессы и необходимость многократной хирургической обработки. 18,37 Другие потенциальные осложнения включают остановку роста/несоответствие длины конечностей (особенно при заболеваниях тела/эпифиза), угловую деформацию и аваскулярный некроз, все из которых могут быть связаны со значительной заболеваемостью. Примечательно, что небольшая часть пациентов может сообщать о нечетких скелетно-мышечных симптомах или иногда симптомах артрита (например, утренняя скованность, боль/отек при перемене погоды и т.) после костно-мышечной инфекции, 18 , хотя контролируемых исследований, касающихся этих результатов, не существует. Важно отметить, что, хотя может быть сложно предсказать, у каких пациентов могут развиться осложнения, у большинства пациентов в конечном итоге происходит возвращение к нормальной деятельности без долгосрочных последствий.

    Заключение

    AHO является относительно распространенной серьезной бактериальной инфекцией у детей. Хотя это заболевание может быть вызвано широким спектром патогенов, преобладающей этиологией является S. aureus .У этих пациентов следует рассмотреть междисциплинарный подход, включая рассмотрение комбинированного медикаментозного и хирургического лечения. Несмотря на то, что существует вероятность долгосрочных последствий, большинство детей с ОГО могут быть переведены на пероральные антибиотики после клинического улучшения и завершения лечения в амбулаторных условиях. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы помочь определить оптимальное ведение таких детей.

    Раскрытие информации

    Автор сообщает о грантах и ​​нефинансовой поддержке от Allergan и грантах от Merck и Nabriva, помимо представленной работы; и получает гонорар от UpToDate Online за обзорную статью, а также грантовое финансирование от Агентства медицинских исследований и качества (AHRQ R01HS026896) на работу, не связанную с остеомиелитом.Автор является местным ИП в многоцентровом клиническом исследовании, спонсируемом Nabriva Therapeutics, не связанном с остеомиелитом. Автор является местным суб-исследователем многоцентрового клинического исследования, спонсируемого Merck, и инициированного исследователем исследования цефтаролина при остеомиелите, спонсируемого Allergan. Автор также получил лабораторные материалы от компании Allergan для работы, не связанной с остеомиелитом. Автор сообщает об отсутствии других потенциальных конфликтов интересов.

    Каталожные номера

    1.Арнольд С.Р., Элиас Д., Букингем С.К. и соавт. Изменение паттернов острого гематогенного остеомиелита и септического артрита: появление внебольничного метициллин-резистентного золотистого стафилококка. J Pediatr Orthop . 2006;26(6):703–708. doi:10.1097/01.bpo.0000242431.

  • .b4

    2. Гутьеррес К. Остеомейлит. В: Лонг С.С., Пикеринг Л.К., Пробер К.Г., редакторы. Принципы и практика детских инфекционных болезней . Нью-Йорк: Эльзевир Сондерс. 2012: 469–477.

    3.Крогстад ​​П. Остеомиелит. В: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ, редакторы. Учебник Фейгина и Черри по детским инфекционным болезням . Том. 1. 8. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2019: 516–529.

    4. Макнил Дж. К., Вальехо Дж. Г., Халтен К. Г., Каплан С. Л. Костно-суставные инфекции после открытой или проникающей травмы у детей в эпоху постобщественного метициллин-резистентного золотистого стафилококка: влияние Enterobacter cloacae. Pediatr Infect Dis J .2018;37(12):1204–1210. doi:10.1097/INF.0000000000001991

    5. Джозеф М., Соммер Л.М., Вальехо Дж.Г., Макнил Дж.К. Спектр хронического остеомиелита у детей. Ежегодное собрание IDWeek Американского общества инфекционистов, 2020 г .; 2020; Филадельфия, Пенсильвания (виртуальный).

    6. McNeil JC, Forbes AR, Vallejo JG, et al. Роль операционных или интервенционных радиологических культур при остеомиелите. Педиатрия . 2016;137:e20154616. doi:10.1542/пед.2015-4616

    7. Пелтола Х., Ункила-Каллио Л., Каллио М.Дж.Упрощенное лечение острого стафилококкового остеомиелита у детей. Финская исследовательская группа. Педиатрия . 1997; 99(6):846–850. doi:10.1542/peds.99.6.846

    8. McNeil JC, Sommer LM, Boyle M, et al. Эффект инокулята цефазолина и остеоартикулярные инфекции, вызванные метициллин-чувствительным золотистым стафилококком, у детей. Антимикробные агенты Chemother . 2020;64(9):e00703–20. doi:10.1128/AAC.00703-20

    9. Trueta J. Три типа острого гематогенного остеомиелита. J Bone Joint Surg Br . 1959; 41–Б: 671–680.

    10. Хобо Т. Зур патогенез острого гематогенного остеомиелита. Acta Sch Med Univ Kioto . 1921; 4: 1–29.

    11. Стивен Р.Ф., Бенсон М.К., Наде С. Заблуждения об остром остеомиелите у детей. J Детский ортопед . 2012;6(5):353–356. doi: 10.1007/s11832-012-0435-x

    12. Спирс Д.Дж., Наде С.М. Ультраструктурные исследования прикрепления золотистого стафилококка при экспериментальном остром гематогенном остеомиелите. Заразить Иммуном . 1985;49(2):443–446. doi: 10.1128/IAI.49.2.443-446.1985

    13. Branson JN, Vallejo JG, Flores AR, et al. Современная микробиология и частота сопутствующего остеомиелита при остром септическом артрите. Pediatr Infect Dis J . 2017; 36: 267–273. doi:10.1097/INF.0000000000001417

    14. Пелтола Х., Паакконен М., Каллио П., Каллио М.Дж. Исследование остеомиелита-септического артрита G. Краткосрочное и долгосрочное антимикробное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей: проспективное рандомизированное исследование 131 случая с положительным посевом. Pediatr Infect Dis J . 2010;29(12):1123–1128. дои: 10.1097/INF.0b013e3181f55a89

    15. Calvo C, Nunez E, Camacho M, et al. Эпидемиология и лечение острого неосложненного септического артрита и остеомиелита: испанское многоцентровое исследование. Pediatr Infect Dis J . 2016;35(12):1288–1293. doi:10.1097/INF.0000000000001309

    16. Дич В.К., Нельсон Дж.Д., Халталин К.С. Остеомиелит у новорожденных и детей. Обзор 163 дел. Am J Dis Child . 1975;129(11):1273–1278.doi:10.1001/archpedi.1975.02120480007004

    17. Gonzalez BE, Martinez-Aguilar G, Hulten KG, et al. Тяжелый стафилококковый сепсис у подростков в эпоху внебольничного метициллинрезистентного золотистого стафилококка. Педиатрия . 2005;115(3):642–648. doi:10.1542/пед.2004-2300

    18. McNeil JC, Vallejo JG, Kok EY, Sommer LM, Hulten KG, Kaplan SL. Клинические и микробиологические переменные, предсказывающие ортопедические осложнения после острых гематогенных остеоартикулярных инфекций, вызванных S. aureus, у детей. Клин Infect Dis . 2019;69(11):1955–1961. doi:10.1093/cid/ciz109

    19. Ункила-Каллио Л., Каллио М.Дж., Эскола Дж., Пелтола Х. С-реактивный белок сыворотки, скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов при остром гематогенном остеомиелите у детей. Педиатрия . 1994;93(1):59–62.

    20. Ункила-Каллио Л., Каллио М.Дж., Пелтола Х. Полезность уровней С-реактивного белка в выявлении сопутствующего септического артрита у детей с острым гематогенным остеомиелитом.Сравнение с полезностью скорости оседания эритроцитов и количества лейкоцитов. J Bone Joint Surg Am . 1994;76(6):848–853. дои: 10.2106/00004623-199406000-00008

    21. Сааведра-Лозано Дж., Фалуп-Пекурариу О., Фауст С.Н. и соавт. Инфекции костей и суставов. Pediatr Infect Dis J . 2017;36(8):788–799. doi:10.1097/INF.0000000000001635

    22. Section J, Gibbons SD, Barton T, Greenberg DE, Jo CH, Copley LA. Методы микробиологического культивирования при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей: руководство по оптимальному использованию. J Bone Joint Surg Am . 2015;97(6):441–449. doi: 10.2106/JBJS.N.00477

    23. Жорне Д.Дж., Альтобелли М.Е., Круз А.Т. Влияние предварительной обработки антибиотиками на результат биопсии кости у детей с острым гематогенным остеомиелитом. Хосп Педиатр . 2015;5(6):337–341. doi:10.1542/hpeds.2014-0114

    24. Yagupsky P, Bar-Ziv Y, Howard CB, Dagan R. Эпидемиология, этиология и клинические особенности септического артрита у детей младше 24 месяцев. Arch Pediatr Adolesc Med .1995;149(5):537–540. doi:10.1001/archpedi.1995.02170180067010

    25. Брук И. Анаэробный остеомиелит у детей. Педиатр Infect Dis . 1986;5(5):550–556. дои: 10.1097/00006454-198609000-00012

    26. Вальехо Дж.Г., Макнил Дж.К., Халтен К.Г., Соммер Л.М., Данн Дж.Дж., Каплан С.Л. Инвазивная гемофильная инфекция в детской больнице Техаса, 2011–2018 гг. Pediatr Infect Dis J . 2019;38(9):900–905. doi:10.1097/INF.0000000000002383

    27. Раш П.Дж., Шор А., Инман Р., Голд Р., Джадавджи Т., Ласки Б.Артрит, связанный с менингитом, вызванным Haemophilus influenzae: септический или реактивный? J Педиатр . 1986;109(3):412–415. дои: 10.1016/S0022-3476(86)80109-3

    28. Эдвардс М.С., Бейкер С.Дж., Вагнер М.Л., Табер Л.Х., Барретт Ф.Ф. Этиологический сдвиг при детском остеомиелите: появление стрептококка группы В. J Педиатр . 1978; 93 (4): 578–583. дои: 10.1016/S0022-3476(78)80891-9

    29. Searns JB, Robinson CC, Wei Q, et al. Валидация новой панели молекулярной диагностики скелетно-мышечных инфекций у детей: интеграция цефеидного xpert MRSA/SA SSTI и разработанных в лаборатории ПЦР-анализов в реальном времени для выявления генов устойчивости к клиндамицину и обнаружения kingella kingae. J Микробиологические методы . 2019;156:60–67. doi:10.1016/j.mimet.2018.12.004

    30. Ilharreborde B, Bidet P, Lorrot M, et al. Новый метод обнаружения ДНК Kingella kingae на основе ПЦР в реальном времени: применение к образцам, взятым у 89 детей с острым артритом. Дж Клин Микробиол . 2009;47(6):1837–1841. doi:10.1128/JCM.00144-09

    31. Ferroni A, Al Khoury H, Dana C, et al. Проспективное исследование острых костно-суставных инфекций во французском отделении детской ортопедической хирургии. Clin Microbiol Infect . 2013;19(9):822–828. doi:10.1111/clm.12031

    32. Браун Л.П., Мейсон Э.О., Каплан С.Л., Кэссиди С.И., Кришнамурти Р., Гиллерман Р.П. Оптимальная стратегия визуализации при внебольничных инфекциях опорно-двигательного аппарата, вызванных Staphylococcus aureus, у детей. Педиатр Радиол . 2008;38(8):841–847. дои: 10.1007/s00247-008-0888-8

    33. Bocchini CE, Hulten KG, Mason EO Jr, Gonzalez BE, Hammerman WA, Kaplan SL. Гены пантон-валентинового лейкоцидина ассоциированы с усиленной воспалительной реакцией и локальным поражением при остром гематогенном остеомиелите Staphylococcus aureus у детей. Педиатрия . 2006;117(2):433–440. doi:10.1542/peds.2005-0566

    34. Гафур О.А., Копли Л.А., Холлмиг С.Т., Браун Р.Х., Торнтон Л.А., Кроуфорд С.Э. Влияние современной эпидемиологии скелетно-мышечной инфекции у детей на рекомендации по оценке и лечению. J Pediatr Orthop . 2008;28(7):777–785. дои: 10.1097/BPO.0b013e318186eb4b

    35. Хоксхед Дж.Дж. 3-й, Патель Н.Б., Стил Р.В., Генрих С.Д. Сравнительная тяжесть педиатрического остеомиелита, связанного с метициллин-резистентным и метициллин-чувствительным золотистым стафилококком. J Pediatr Orthop . 2009;29(1):85–90. дои: 10.1097/BPO.0b013e3181901c3a

    36. Gonzalez BE, Teruya J, Mahoney DH Jr, et al. Венозные тромбозы при стафилококковом остеомиелите у детей. Педиатрия . 2006;117(5):1673–1679. doi:10.1542/пед.2005-2009

    37. Бельтур М.В., Бирчанский С.Б., Вердуго А.А., и соавт. Патологические переломы у детей с острым золотистым стафилококком остеомиелитом. J Bone Joint Surg Am . 2012;94(1):34–42. дои: 10.2106/JBJS.J.01915

    38. Kok EY, Vallejo JG, Sommer LM, et al. Ассоциация МИК и молекулярных характеристик ванкомицина с клиническими исходами при острых гематогенных остеоартикулярных инфекциях, вызванных метициллин-чувствительным золотистым стафилококком, у детей. Антимикробные агенты Chemother . 2018;62(5):e00084–18. doi:10.1128/AAC.00084-18

    39. Халтен К.Г., Мейсон Э.О., Ламберт Л.Б., Форбс А.Р., Ревелл П.А., Каплан С.Л. Анализ инвазивных внебольничных метициллин-чувствительных инфекций Staphylococcus aureus в период снижения инфекций CA-MRSA в крупной детской больнице. Pediatr Infect Dis J . 2018;37(3):235–241. doi:10.1097/INF.0000000000001753

    40. Миллер Л.Г., Даум Р.С., Крич С.Б. и др. Клиндамицин в сравнении с триметоприм-сульфаметоксазолом при неосложненных кожных инфекциях. N Английский J Med . 2015;372(12):1093–1103. дои: 10.1056/NEJMoa1403789

    41. Боуэн А.С., Карапетис Дж.Р., Карри Б.Дж., Фаулер В. младший, Чемберс Х.Ф., Тонг С.И.К. Сульфаметоксазол-триметоприм (котримоксазол) при инфекциях кожи и мягких тканей, включая импетиго, флегмону и абсцесс. Открытый форум Infect Dis . 2017;4(4):ofx232. doi:10.1093/ofid/ofx232

    42. Богуневич Дж., Рубиано Ландинес А., Каплан С.Л., Лэмб Г.С. Сравнение скелетно-мышечных инфекций, вызванных нетифоидными видами сальмонеллы и золотистым стафилококком у иммунокомпетентных детей. Pediatr Infect Dis J . 2019;38(10):1020–1024. doi:10.1097/INF.0000000000002440

    43. Танни ЛО. Бактериальный остеомиелит при основных серповидных гемоглобинопатиях: географические различия в распространенности возбудителя. Afr Health Sci . 2006;6(4):236–239.

    44. Бернетт М.В., Басс Дж.В., Кук Б.А. Этиология остеомиелита, осложняющего серповидно-клеточную анемию. Педиатрия . 1998;101(2):296–297. doi:10.1542/peds.101.2.296

    45. Каплан Дж., Икеда С., Макнейл Дж. К., Каплан С. Л., Вальехо Дж. Г. Микробиология костно-суставных инфекций у пациентов с серповидной гемоглобинопатией в детской больнице Техаса, 2000–2018 гг. Pediatr Infect Dis J . 2019;38(12):1251–1253. дои: 10.1097/INF.0000000000002478

    46. Гивнер Л.Б., Ладди Р.Е., Шварц А.Д. Этиология остеомиелита у больных с большими серповидными гемоглобинопатиями. J Педиатр . 1981;99(3):411–413. дои: 10.1016/S0022-3476(81)80330-7

    47. Дубнов-Раз Г., Эфрос М., Гарти Б.З. и соавт. Инвазивные педиатрические инфекции kingella kingae: общенациональное совместное исследование. Pediatr Infect Dis J . 2010;29(7):639–643. дои: 10.1097/INF.0b013e3181d57a6c

    48. Juchler C, Spyropoulou V, Wagner N, et al.Современная бактериологическая эпидемиология костно-суставных инфекций у детей в Швейцарии. J Педиатр . 2018;194:190–196 e191. doi:10.1016/j.jpeds.2017.11.025

    49. Basmaci R, Lorrot M, Bidet P, et al. Сравнение клинических и биологических особенностей артрита Kingella kingae и Staphylococcus aureus при первоначальной оценке. Pediatr Infect Dis J . 2011;30(10):902–904. дои: 10.1097/INF.0b013e31821fe0f7

    50. Люгмайр М., Чакер М., Плотон С., Берард Дж.Kingella kingae: остеоартикулярные инфекции грудины у детей: отчет о шести случаях. J Детский ортопед . 2008;2(6):443–447. дои: 10.1007/s11832-008-0144-7

    51. Ягупский П., Даган Р., Ховард К.В., Эйнхорн М., Кассис И., Симу А. Высокая распространенность Kingella kingae в суставной жидкости у детей с септическим артритом, выявленная с помощью системы культур крови BACTEC. Дж Клин Микробиол . 1992;30(5):1278–1281. doi:10.1128/JCM.30.5.1278-1281.1992

    52. Оларте Л., Ромеро Дж., Барсон В. и соавт.Костно-суставные инфекции, вызванные Streptococcus pneumoniae, у детей в эпоху постпневмококковой конъюгированной вакцины. Pediatr Infect Dis J . 2017;36(12):1201–1204. doi:10.1097/INF.0000000000001697

    53. Hajjaji N, Hocqueloux L, Kerdraon R, Bret L. Костная инфекция при кошачьей царапине: обзор литературы. J Заразить . 2007;54(5):417–421. doi:10.1016/j.jinf.2006.10.045

    54. Арисой Э.С., Корреа А.Г., Вагнер М.Л., Каплан С.Л. Гепатолиенальная болезнь кошачьих царапин у детей: отдельные клинические проявления и лечение. Клин Infect Dis . 1999;28(4):778–784. дои: 10.1086/515197

    55. Landes M, Maor Y, Mercer D, et al. Болезнь кошачьих царапин, проявляющаяся лихорадкой неизвестного происхождения, представляет собой уникальный клинический синдром. Клин Infect Dis . 2019. doi:10.1093/cid/ciz1137

    56. Рубин Л.Г., Шин Дж., Каур И., Шойерман О., Леви И., Лонг С.С. Частота многоочагового заболевания и гнойного артрита тазобедренного сустава у детей раннего возраста с костно-суставной инфекцией в трех отделениях реанимации новорожденных. J Педиатр .2020; 227: 157–162. doi:10.1016/j.jpeds.2020.07.055

    57. Ли Дж., Эчеваррия К.Л., Хьюз Д.В., Кадена Дж.А., Боулинг Дж.Е., Льюис Дж.С. 2-й. Сравнение цефазолина и оксациллина при лечении осложненной бактериемии, вызванной чувствительным к метициллину Staphylococcus aureus. Антимикробные агенты Chemother . 2014;58(9):5117–5124. doi:10.1128/AAC.02800-14

    58. McDanel JS, Perencevic EN, Diekema DJ, et al. Сравнительная эффективность бета-лактамов по сравнению с ванкомицином для лечения метициллин-чувствительных инфекций кровотока Staphylococcus aureus в 122 больницах. Клин Infect Dis . 2015;61(3):361–367. doi:10.1093/cid/civ308

    59. Ягупский П. Чувствительность к антибиотикам изолятов Kingella kingae от детей с инфекциями костной системы. Pediatr Infect Dis J . 2012;31(2):212. дои: 10.1097/INF.0b013e31824041b8

    60. Стафилококковые инфекции. В: Пикеринг Л.К., Бейкер С., Кимберлин Д.В., Лонг С.С., редакторы. Красная книга: 2012 Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям . 29. Элк-Гроув-Виллидж, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012: 653–668.

    61. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Терапевтический мониторинг ванкомицина при серьезных инфекциях, вызванных устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus: пересмотренное согласованное руководство и обзор Американского общества фармацевтов системы здравоохранения, Американского общества инфекционистов, общества детских инфекционистов и общества фармацевтов-инфекционистов. Am J Health Syst Pharm . 2020;77(11):835–864.

    62. McNeil JC, Kok EY, Forbes AR, et al.Связанная с оказанием медицинской помощи бактериемия Staphylococcus aureus у детей: доказательства обратного ползучести ванкомицина и влияние минимальных значений ванкомицина на исход. Pediatr Infect Dis J . 2016;35(3):263–268. doi:10.1097/INF.0000000000000991

    63. Синклер Э.А., Енокян Г., МакМанн А., Фадровски Дж.Дж., Милстон А.М., Ли К.К. Факторы, связанные с острым повреждением почек у детей, получающих ванкомицин. Энн Фармакотер . 2014;48(12):1555–1562. дои: 10.1177/1060028014549185

    64.Le J, Ny P, Capparelli E, et al. Фармакодинамические характеристики нефротоксичности, связанной с применением ванкомицина у детей. J Pediatric Infect Dis Soc . 2015;4(4):e109–e116. дои: 10.1093/jpids/piu110

    65. Макнейл Дж. К., Каплан С. Л. Терапевтический лекарственный мониторинг ванкомицина у детей: новые рекомендации, аналогичные проблемы. J Pediatr Pharmacol Ther . 2020;25(6):472–475.

    66. Макнил Дж. К., Каплан С. Л., Вальехо Дж. Г. Влияние пути введения антибиотиков, чувствительности к метициллину, продолжительности введения ванкомицина и минимальной концентрации в сыворотке на исходы педиатрической бактериемической остеоартикулярной инфекции Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J . 2017;36(6):572–577. doi:10.1097/INF.0000000000001503

    67. Хан А., Френк Р.В. мл., Аллен-Стаат М., Цзоу Ю., Винкс А.А. Оценка целевого достижения площади ванкомицина под кривой у детей с метициллин-резистентной бактериемией Staphylococcus aureus. Мониторинг лекарств . 2015;37(5):619–625. doi:10.1097/FTD.0000000000000190

    68. Мартинес-Агилар Г., Авалос-Мишаан А., Халтен К., Хаммерман В., Мейсон Э.О. младший, Каплан С.Л. Внебольничные, метициллинрезистентные и метициллинчувствительные инфекции опорно-двигательного аппарата у детей, вызванные золотистым стафилококком. Pediatr Infect Dis J . 2004;23(8):701–706. doi:10.1097/01.inf.0000133044.79130.2a

    69. Каплан С.Л., Мейсон Э.О. мл., Фейгин Р.Д. Клиндамицин по сравнению с нафциллином или метициллином в лечении золотистого стафилококка остеомиелита у детей. Южный Мед J . 1982;75(2):138–142. дои: 10.1097/00007611-198202000-00005

    70. Al-Zubeidi D, Burnham CA, Hogan PG, Collins R, Hunstad DA, Fritz SA. Молекулярная эпидемиология рецидивирующих кожных метициллинрезистентных инфекций у детей. J Pediatric Infect Dis Soc . 2014;3(3):261–264. дои: 10.1093/jpids/pit046

    71. Чен С.Дж., Чиу Ч., Лин Т.И., Ли З.Л., Ян В.Е., Хуан Ю.К. Опыт терапии линезолидом у детей с костно-суставными инфекциями. Pediatr Infect Dis J . 2007;26(11):985–988. дои: 10.1097/INF.0b013e31812e62dc

    72. Сириопулу В., Дайлиана З., Дмитрий Н., Утили Р., Патан Р., Хамед К. Клинический опыт применения даптомицина для лечения грамположительных инфекций у детей и подростков. Pediatr Infect Dis J . 2016;35(5):511–516. doi:10.1097/INF.0000000000001076

    73. Erturan G, Holme H, Smith R, Dodds R, Iyer S. Успешное использование даптомицина при педиатрическом остеомиелите с положительным лейкоцидином пантона-валентина Staphylococcus aureus. Дело J Surg Rep . 2012;3(7):238–241. doi:10.1016/j.ijscr.2012.03.014

    74. Bradley JS, Arrieta AC, Digtyar VA, et al. Даптомицин для лечения грамположительного острого гематогенного остеомиелита у детей. Pediatr Infect Dis J .2020;39(9):814–823.

    75. Williams AW, Newman PM, Ocheltree S, Beaty R, Hassoun A. Использование цефтаролина фосамила у 2 педиатрических пациентов с инвазивными метициллин-резистентными инфекциями Staphylococcus aureus. J Pediatr Pharmacol Ther . 2015;20(6):476–480.

    76. Блоки Н.Дж., Уотсон Дж.Т. Острый остеомиелит у детей. J Bone Joint Surg Br . 1970;52(1):77–87. дои: 10.1302/0301-620X.52B1.77

    77. Крогстад ​​П. Гематогенный остеомиелит у детей: тактика ведения.Жиран Х.Л., Макнейл Дж.К. В: Барон Э.Л., редактор. UpToDate онлайн. [Интернет-учебник] . Уолтем, Массачусетс; 2020. Актуально. Доступно по адресу: https://www.uptodate.com/contents/hematogenous-osteomyelitis-in-children-management?search=osteomyelitis%20treatment%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. По состоянию на 17 сентября 2020 г.

    78. McMullan BJ, Andresen D, Blyth CC, et al. Продолжительность антибиотикотерапии и сроки перехода от внутривенного к пероральному способу лечения бактериальных инфекций у детей: систематический обзор и рекомендации. Ланцет Infect Dis . 2016;16(8):e139–e152. doi: 10.1016/S1473-3099(16)30024-X

    79. Zaoutis T, Localio AR, Leckerman K, Saddlemire S, Bertoch D, Keren R. Длительная внутривенная терапия по сравнению с ранним переходом на пероральную противомикробную терапию при остром остеомиелите у детей. Педиатрия . 2009;123(2):636–642. doi:10.1542/peds.2008-0596

    80. Керен Р., Шах С.С., Сривастава Р. и соавт. Сравнительная эффективность внутривенных и пероральных антибиотиков для лечения острого остеомиелита у детей после выписки. JAMA Pediatr . 2015;169(2):120–128. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.2822

    81. Барьер А., Уильямс Д.Дж., Коннелли М., Крич С.Б. Частота осложнений после периферического введения центрального катетера у детей. Pediatr Infect Dis J . 2012;31(5):519–521. дои: 10.1097/INF.0b013e31824571b0

    82. Рубнер Р., Керен Р., Гроб С., Чу Дж., Хорн Д., Заутис Т.Е. Осложнения центральных венозных катетеров, используемых для лечения острого гематогенного остеомиелита. Педиатрия .2006;117(4):1210–1215. doi:10.1542/пед.2005-1465

    83. Paakkonen M, Kallio PE, Kallio MJ, Peltola H. Требует ли бактериемия, связанная с инфекциями костей и суставов, длительной парентеральной антимикробной терапии? J Pediatric Infect Dis Soc . 2015;4(2):174–177. дои: 10.1093/jpids/piv009

    84. Arnold JC, Cannavino CR, Ross MK, et al. Острые бактериальные остеоартикулярные инфекции: восьмилетний анализ С-реактивного белка для пероральной ступенчатой ​​терапии. Педиатрия .2012;130(4):e821–e828. doi:10.1542/peds.2012-0220

    85. Адамс Д.Дж., Эберли М.Д., Райник М., Нилунд К.М. Факторы риска внебольничной инфекции Clostridium difficile у детей. J Педиатр . 2017; 186:105–109. doi:10.1016/j.jpeds.2017.03.032

    86. Мессина А.Ф., Намту К., Гильдия М., Дюмуа Дж.А., Берман Д.М. Триметоприм-сульфаметоксазоловая терапия острого остеомиелита у детей. Pediatr Infect Dis J . 2011;30(12):1019–1021. дои: 10.1097/INF.0b013e31822db658

    87.Лю С., Байер А., Косгроув С.Е. и др. Клинические практические рекомендации Американского общества инфекционистов по лечению инфекций, вызванных метициллинрезистентным золотистым стафилококком, у взрослых и детей. Клин Infect Dis . 2011;52(3):e18–e55.

    88. Matuschek E, Ahman J, Kahlmeter G, et al. Тестирование чувствительности Kingella kingae к противомикробным препаратам с помощью микроразведений в бульоне и дисковой диффузии с использованием сред, рекомендованных EUCAST. Clin Microbiol Infect . 2017;36(3):396–401.doi:10.1016/j.cmi.2017.07.019

    89. Ягупский П., Кац О., Пелед Н. Чувствительность к антибиотикам изолятов Kingella kingae от респираторных носителей и больных инвазивными инфекциями. J Антимикроб Химический . 2001;47(2):191–193. doi:10.1093/jac/47.2.191

    90. AlFawaz T, Alzumar O, AlShahrani D, Alshehri M. Тяжесть сальмонеллезной инфекции среди педиатрических пациентов с серповидно-клеточной анемией: описание картины инфекции. Int J Pediatr Adolesc Med .2019;6(3):115–117. doi:10.1016/j.ijpam.2019.05.001

    91. Камарулзаман А., Бриггс Р.Дж., Фабини Г., Ричардс М.Дж. Остеомиелит черепа, вызванный видами Salmonella: два клинических случая и обзор. Клин Infect Dis . 1996;22(4):638–641. doi: 10.1093/клиниды/22.4.638

    92. Workman MR, Philpott-Howard J, Bragman S, Brito-Babapulle F, Bellingham AJ. Возникновение резистентности к ципрофлоксацину при лечении сальмонеллезного остеомиелита у трех пациентов с серповидноклеточной анемией. J Заразить .1996;32(1):27–32. дои: 10.1016/S0163-4453(96)80006-5

    93. Уильямс Д.Дж., Дейс Дж.Н., Тарди Дж., Крич С.Б. Костно-суставные инфекции без посева в эпоху внебольничного метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Pediatr Infect Dis J . 2011;30(6):523–525. дои: 10.1097/INF.0b013e318207a7a5

    94. Паакконен М., Каллио М.Дж., Каллио П.Е., Пелтола Х. Значение отрицательных культур в лечении острых гематогенных инфекций костей и суставов у детей. J Pediatric Infect Dis Soc .2013;2(2):119–125. дои: 10.1093/jpids/pis108

    95. Floyed RL, Steele RW. Культурально-негативный остеомиелит. Pediatr Infect Dis J . 2003;22(8):731–736. doi:10.1097/01.inf.0000078901.26909.cf

    96. Маршалл Дж., Бхаван К.П., Олсен М.А., Фрейзер В.Дж., Райт Н.М., Уоррен Д.К. Влияние антибиотиков перед биопсией на восстановление возбудителя при гематогенном остеомиелите позвоночника. Клин Infect Dis . 2011;52(7):867–872. doi: 10.1093/cid/cir062

    97. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al.Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов (IDSA) 2015 г. по диагностике и лечению нативного остеомиелита позвонков у взрослых. Клин Infect Dis . 2015;61(6):e26–e46. дои: 10.1093/cid/civ482

    98. Montgomery NI, Gonzalez E, Kaplan SL, et al. Роль хирургии в лечении острого гематогенного остеомиелита. Резюме 651. Собрание Американской академии педиатрии; 2018; Ванкувер, Британская Колумбия.

    99. Крогстад ​​П. Септический артрит.В: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ, редакторы. Учебник Фейгина и Черри по детским инфекционным болезням . Том. 1. 7. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2014: 727–734.

    100. Копли Л.А., Кинслер М.А., Гин Т., Шар А., Сан Д., Браун Р. Влияние рекомендаций по клинической практике, основанных на доказательствах, применяемых многопрофильной командой для лечения детей с остеомиелитом. J Bone Joint Surg Am . 2013;95(8):686–693. дои: 10.2106/JBJS.L.00037

    101. Riise OR, Kirkhus E, Handeland KS, et al. Остеомиелит у детей — заболеваемость и дифференциация от других остро возникающих скелетно-мышечных особенностей в популяционном исследовании. BMC Pediatr . 2008; 8:45. дои: 10.1186/1471-2431-8-45

    остеомиелит – расстройства осечника и соединительной ткани

      • эритроцитов, скорость осаждения или C-реактивный белок

      • X-лучи, МРТ или радиоизотопическое сканирование костей

      • Культура кости, абсцесса, или оба

      Хронический остеомиелит подозревают у пациентов с постоянной локализованной болью в костях, особенно при наличии у них факторов риска.

      При подозрении на остеомиелит проводят общий анализ крови и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка, а также рентгенографию пораженной кости. Лейкоцитоз и повышение СОЭ и С-реактивного белка подтверждают диагноз остеомиелита. Однако СОЭ и С-реактивный белок могут быть повышены при воспалительных состояниях, таких как ревматоидный артрит, или оставаться нормальными при инфекциях, вызванных индолентными патогенами. Таким образом, результаты этих тестов следует рассматривать в контексте результатов физического осмотра и визуализирующих исследований.

      Рентгенологические изменения через 2-4 недели, показывающие возвышение надкостницы, деструкцию кости, отек мягких тканей и, в позвонках, потерю высоты тела позвонка или сужение соседнего инфицированного пространства межпозвонкового диска и разрушение конца пластины над и под диском.

      Если рентген сомнительный или симптомы острые, КТ и МРТ в настоящее время являются предпочтительными методами визуализации для определения аномалий и выявления смежных инфекций, таких как паравертебральные или эпидуральные абсцессы или инфицированные фасеточные суставы.

      В качестве альтернативы можно провести радиоизотопное сканирование костей с технецием-99m. Сканирование костей показывает аномалии раньше, чем простая рентгенограмма, но не различает инфекцию, переломы и опухоли.

      Сканирование лейкоцитов с использованием клеток, меченных индием-111, может помочь лучше идентифицировать области инфекции, видимые при сканировании костей.

      Бактериологическая диагностика необходима для оптимальной терапии остеомиелита; биопсия кости с помощью иглы или хирургического иссечения и аспирации или удаления абсцессов позволяет получить ткань для посева и определения чувствительности к антибиотикам.Посев синусового дренажа не обязательно выявляет костный возбудитель. Биопсия и посев должны предшествовать антибактериальной терапии, за исключением случаев, когда пациент находится в состоянии шока или имеет неврологическую дисфункцию.

      Журналы открытого доступа | ОМИКС Интернэшнл

      • Дом
      • О нас
      • Открытый доступ
      • Журналы
        • Поиск по теме
            • Acta Rheumatologica Журнал открытого доступа
            • Достижения в области профилактики рака Журнал открытого доступа
            • Американский журнал этномедицины
            • Американский журнал фитомедицины и клинической терапии
            • Анальгезия и реанимация: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
            • Анатомия и физиология: текущие исследования Журнал открытого доступа
            • Андрология и гинекология: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
            • Андрология-открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Анестезиологические коммуникации
            • Ангиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Анналы инфекций и антибиотиков Журнал открытого доступа
            • Архивы исследований рака Журнал открытого доступа
            • Архив медицины Журнал открытого доступа
            • Архив Медицины Журнал открытого доступа
            • Рак молочной железы: текущие исследования Журнал открытого доступа
            • Британский биомедицинский бюллетень Журнал открытого доступа
            • Канадский отчет о слушаниях Журнал открытого доступа
            • Химиотерапия: открытый доступ Официальный журнал Итало-латиноамериканского общества этномедицины
            • Хроническая обструктивная болезнь легких: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Клинические и медицинские отчеты о случаях
            • Клинический гастроэнтерологический журнал Журнал открытого доступа
            • Клиническая детская дерматология Журнал открытого доступа
            • Колоректальный рак: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Косметология и оральная хирургия лица Журнал открытого доступа
            • Акушерство и гинекология интенсивной терапии Журнал открытого доступа
            • Текущие исследования: интегративная медицина Журнал открытого доступа
            • Здоровье зубов: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
            • Стоматология Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
            • Дерматология и дерматологические заболевания Журнал открытого доступа
            • Отчеты о дерматологических случаях Журнал открытого доступа
            • Диагностическая патология: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Экстренная медицина: открытый доступ Официальный журнал Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии
            • Эндокринология и исследования диабета Гибридный журнал открытого доступа
            • Эндокринология и метаболический синдром Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
            • Эндокринологические исследования и метаболизм
            • Эпидемиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Доказательная медицина и практика Журнал открытого доступа
            • Семейная медицина и медицинские исследования Журнал открытого доступа
            • Общая медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Гинекология и акушерство Журнал открытого доступа, Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
            • История болезни гинекологии и акушерства Журнал открытого доступа
            • Терапия волос и трансплантация Журнал открытого доступа
            • Исследования рака головы и шеи Журнал открытого доступа
            • Гепатология и наука о поджелудочной железе
            • Травяная медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Взгляд на кровяное давление Журнал открытого доступа
            • Взгляд на болезни грудной клетки Журнал открытого доступа
            • Взгляд в гинекологическую онкологию Журнал открытого доступа
            • Внутренняя медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Международный журнал болезней пищеварения Журнал открытого доступа
            • Международный журнал микроскопии
            • Международный журнал физической медицины и реабилитации Журнал открытого доступа
            • JOP.Журнал поджелудочной железы Журнал открытого доступа
            • Журнал аденокарциномы Журнал открытого доступа
            • Журнал эстетической и реконструктивной хирургии Журнал открытого доступа
            • Журнал артрита Журнал открытого доступа
            • Журнал спортивного совершенствования Гибридный журнал открытого доступа
            • Журнал аутакоидов и гормонов
            • Журнал крови и лимфы Журнал открытого доступа
            • Журнал болезней крови и переливания крови Журнал открытого доступа, Официальный журнал Международной федерации талассемии
            • Журнал исследований крови и гематологических заболеваний Журнал открытого доступа
            • Журнал отчетов и рекомендаций по костям Журнал открытого доступа
            • Журнал исследований костей Журнал открытого доступа
            • Журнал исследований мозга
            • Журнал клинических испытаний рака Журнал открытого доступа
            • Журнал диагностики рака Журнал открытого доступа
            • Журнал исследований рака и иммуноонкологии Журнал открытого доступа
            • Журнал науки и исследований рака Журнал открытого доступа
            • Журнал канцерогенеза и мутагенеза Журнал открытого доступа
            • Журнал сердечно-легочной реабилитации
            • Журнал клеточных наук и апоптоза
            • Журнал детства и нарушений развития Журнал открытого доступа
            • Журнал детского ожирения Журнал открытого доступа
            • Журнал клинических и медицинских исследований
            • Журнал клинической и молекулярной эндокринологии Журнал открытого доступа
            • Журнал клинической анестезиологии: открытый доступ
            • Журнал клинической иммунологии и аллергии Журнал открытого доступа
            • Журнал клинической микробиологии и противомикробных препаратов
            • Журнал клинических респираторных заболеваний и ухода Журнал открытого доступа
            • Журнал коммуникативных расстройств, исследований глухих и слуховых аппаратов Журнал открытого доступа
            • Журнал врожденных нарушений
            • Журнал противозачаточных исследований Журнал открытого доступа
            • Журнал стоматологической патологии и медицины
            • Журнал диабета и метаболизма Официальный журнал Европейской ассоциации тематических сетей по биотехнологии
            • Журнал диабетических осложнений и медицины Журнал открытого доступа
            • Журнал экологии и токсикологии Журнал открытого доступа
            • Журнал судебной медицины Журнал открытого доступа
            • Журнал желудочно-кишечной и пищеварительной системы Журнал открытого доступа
            • Журнал рака желудочно-кишечного тракта и стромальных опухолей Журнал открытого доступа
            • Журнал половой системы и расстройств Гибридный журнал открытого доступа
            • Журнал геронтологии и гериатрических исследований Журнал открытого доступа
            • Журнал токсичности и болезней тяжелых металлов Журнал открытого доступа
            • Журнал гематологии и тромбоэмболических заболеваний Журнал открытого доступа
            • Журнал гепатита Журнал открытого доступа
            • Журнал гепатологии и желудочно-кишечных расстройств Журнал открытого доступа
            • Журнал ВПЧ и рака шейки матки Журнал открытого доступа
            • Журнал гипертонии: открытый доступ Журнал открытого доступа, Официальный журнал Словацкой лиги против гипертонии
            • Журнал визуализации и интервенционной радиологии Журнал открытого доступа
            • Журнал интегративной онкологии Журнал открытого доступа
            • Журнал почек Журнал открытого доступа
            • Журнал лейкемии Журнал открытого доступа
            • Журнал печени Журнал открытого доступа
            • Журнал печени: болезни и трансплантация Гибридный журнал открытого доступа
            • Журнал медицинской и хирургической патологии Журнал открытого доступа
            • Журнал медицинских методов диагностики Журнал открытого доступа
            • Журнал медицинских имплантатов и хирургии Журнал открытого доступа
            • Журнал медицинской физики и прикладных наук Журнал открытого доступа
            • Журнал медицинской физиологии и терапии
            • Журнал медицинских исследований и санитарного просвещения
            • Журнал медицинской токсикологии и клинической судебной медицины Журнал открытого доступа
            • Журнал метаболического синдрома Журнал открытого доступа
            • Журнал микробиологии и патологии
            • Журнал молекулярной гистологии и медицинской физиологии Журнал открытого доступа
            • Журнал молекулярной патологии и биохимии
            • Журнал морфологии и анатомии
            • Журнал молекулярной патологической эпидемиологии MPE Журнал открытого доступа
            • Журнал неонатальной биологии Журнал открытого доступа
            • Журнал новообразований Журнал открытого доступа
            • Журнал нефрологии и почечных заболеваний Журнал открытого доступа
            • Журнал нефрологии и терапии Журнал открытого доступа
            • Журнал нейроэндокринологических исследований
            • Журнал новых физиотерапевтических методов Журнал открытого доступа
            • Журнал расстройств питания и терапии Журнал открытого доступа
            • Журнал ожирения и расстройств пищевого поведения Журнал открытого доступа
            • Журнал ожирения и терапии Журнал открытого доступа
            • Журнал лечения ожирения и потери веса Журнал открытого доступа
            • Журнал ожирения и метаболизма
            • Журнал одонтологии
            • Журнал онкологической медицины и практики Журнал открытого доступа
            • Журнал онкологических исследований и лечения Журнал открытого доступа
            • Журнал онкологических трансляционных исследований Журнал открытого доступа
            • Журнал гигиены полости рта и здоровья Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
            • Журнал ортодонтии и эндодонтии Журнал открытого доступа
            • Журнал ортопедической онкологии Журнал открытого доступа
            • Журнал остеоартрита Журнал открытого доступа
            • Журнал остеопороза и физической активности Журнал открытого доступа
            • Журнал отологии и ринологии Гибридный журнал открытого доступа
            • Журнал детской медицины и хирургии
            • Журнал обезболивания и медицины Журнал открытого доступа
            • Журнал паллиативной помощи и медицины Журнал открытого доступа
            • Журнал периоперационной медицины
            • Журнал физиотерапии и физической реабилитации Журнал открытого доступа
            • Журнал исследований и лечения гипофиза
            • Журнал беременности и здоровья ребенка Журнал открытого доступа
            • Журнал профилактической медицины Журнал открытого доступа
            • Журнал рака простаты Журнал открытого доступа
            • Журнал легочной медицины Журнал открытого доступа
            • Журнал пульмонологии и респираторных заболеваний
            • Журнал редких расстройств: диагностика и терапия
            • Журнал регенеративной медицины Гибридный журнал открытого доступа
            • Журнал репродуктивной биомедицины
            • Журнал сексуальной и репродуктивной медицины подписка
            • Журнал спортивной медицины и допинговых исследований Журнал открытого доступа
            • Журнал стероидов и гормональной науки Журнал открытого доступа
            • Журнал хирургии и неотложной медицины Журнал открытого доступа
            • Журнал хирургии Jurnalul de Chirurgie Журнал открытого доступа
            • Журнал тромбоза и кровообращения: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии Журнал открытого доступа
            • Журнал традиционной медицины и клинической натуропатии Журнал открытого доступа
            • Журнал травм и лечения Журнал открытого доступа
            • Журнал исследований опухолей Журнал открытого доступа
            • Журнал исследований опухолей и отчетов Журнал открытого доступа
            • Журнал сосудистой и эндоваскулярной терапии Журнал открытого доступа
            • Журнал сосудистой медицины и хирургии Журнал открытого доступа
            • Журнал женского здоровья, проблем и ухода Гибридный журнал открытого доступа
            • Журнал йоги и физиотерапии Журнал открытого доступа, Официальный журнал Федерации йоги России и Гонконгской ассоциации йоги
            • Ла Пренса Медика
            • Борьба с малярией и ее ликвидация Журнал открытого доступа
            • Материнское и детское питание Журнал открытого доступа
            • Медицинские и клинические обзоры Журнал открытого доступа
            • Медицинская и хирургическая урология Журнал открытого доступа
            • Отчеты о медицинских случаях Журнал открытого доступа
            • Медицинские отчеты и тематические исследования открытый доступ
            • Нейроонкология: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Медицина труда и здоровье Журнал открытого доступа
            • Журнал радиологии OMICS Журнал открытого доступа
            • Отчеты об онкологии и раке Журнал открытого доступа
            • Здоровье полости рта и лечение зубов Журнал открытого доступа Официальный журнал Лондонской школы ортотропии лица
            • Отчеты о состоянии полости рта Журнал открытого доступа
            • Ортопедическая и мышечная система: текущие исследования Журнал открытого доступа
            • Отоларингология: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Заболевания поджелудочной железы и терапия Журнал открытого доступа
            • Педиатрическая помощь Журнал открытого доступа
            • Педиатрическая неотложная помощь и медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
            • Педиатрия и медицинские исследования
            • Педиатрия и терапия Журнал открытого доступа
            • Пародонтология и протезирование Журнал открытого доступа
            • Психология и психиатрия: открытый доступ
            • Реконструктивная хирургия и анапластология Журнал открытого доступа
            • Отчеты по раку и лечению
            • Отчеты в маркерах заболеваний
            • Отчеты в исследованиях щитовидной железы
            • Репродуктивная система и сексуальные расстройства: текущие исследования Журнал открытого доступа
            • Исследования и обзоры: журнал стоматологических наук Журнал открытого доступа
            • Исследования и обзоры: медицинская и клиническая онкология
            • Исследования и отчеты в области гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
            • SEO соргула Журнал открытого доступа
            • Кожные заболевания и уход за кожей Журнал открытого доступа
            • Хирургия: текущие исследования Официальный журнал Европейского общества эстетической хирургии
            • Трансляционная медицина Журнал открытого доступа
            • Травма и неотложная помощь Журнал открытого доступа
            • Тропическая медицина и хирургия Журнал открытого доступа
            • Универсальная хирургия Журнал открытого доступа
            • Всемирный журнал фармакологии и токсикологии

      Острый гематогенный остеомиелит у детей

      1. Andrea Yeo, специальный регистратор,
      2. Manoj Ramachandran, консультантный педиатрический ортопедический хирург
      1. 1 Центр ортопедии, Королевский Лондон и Бартс и Лондонские детские больницы, Barts Health NHS Trust, London E1 1BB
      1. Адрес для переписки: M Ramachandran manoj.ramachandran{at}bartshealth.nhs.uk
      • Принято 23 декабря 2013 г.

      Острый остеомиелит — редкое, но важное заболевание, поражающее ранее здоровых детей. Требуется высокий индекс подозрения, поскольку раннее лечение имеет важное значение для хорошего результата. В последнее десятилетие быстрые изменения в эпидемиологии этого состояния, в частности инфекций, вызванных устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), и достижения в диагностике выявили необходимость изменения практики на основе имеющихся данных.Мы рассматриваем соответствующие аспекты острого остеомиелита, выделяя подводные камни в диагностике и обеспечивая основу для лечения.

      Обобщающие пункты
      • Острый остеомиелит у детей — это инфекция костей, длящаяся менее двух недель, которая обычно распространяется гематогенным путем

        Дети могут поступать незаметно, поэтому требуется тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование с высокой степенью подозрения

      • Задержка в диагностике может вызвать нарушение роста, деформацию или даже смерть

      • Лечение включает внутривенное введение антибиотиков без промедления

      • Междисциплинарный подход с участием бригад первичной, вторичной и третичной помощи необходим для обеспечения хорошего результата

      Что такое острый остеомиелит?

      Остеомиелит — воспаление кости, вызванное гноеродными микроорганизмами.В острой форме продолжительность симптомов составляет менее двух недель. Основными источниками инфекции являются гематогенное распространение, отслеживание из соседних очагов инфекции и прямая инокуляция при травме или хирургическом вмешательстве.1 Гематогенное распространение является наиболее частым источником инфекции у детей, обычно поражая длинные кости. Заражение происходит в метафизе, где кровоток обильный, но вялый.2 Чаще всего поражаются бедренная и большеберцовая кости (27% и 26% соответственно, рис. 1⇓).3

      Источники и критерии отбора

      Поиск в Medline и Google Scholar с использованием терминов «р(а)педиатрический», «острый остеомиелит», «костная инфекция», «септический артрит», «антибиотики» и «визуализация».По возможности мы использовали данные рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров (включая Кокрановские обзоры) и экспертных обзоров…

      Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей в отделении неотложной помощи

      1. Аннотация
      2. Презентация кейса
      3. Введение
      4. Критическая оценка литературы
      5. Этиология и патофизиология
      6. Дифференциальный диагноз
      7. Догоспитальная помощь
      8. Оценка отделения неотложной помощи
        1. История
        2. Медицинский осмотр
      9. Диагностические исследования
        1. Исследования периферической крови
        2. Визуальные исследования
          1. Рентген
          2. УЗИ
          3. Компьютерная томография
          4. Особые диагностические соображения
        3. Микробиологические исследования
      10. Лечение
      11. Особые обстоятельства
        1. Серповидноклеточная анемия
        2. Микобактерии и грибы
        3. Кингелла королевская
      12. Распоряжение
      13. Резюме
      14. Подводные камни управления рисками при остром гематогенном остеомиелите
      15. Клинический путь обследования при подозрении на острый гематогенный остеомиелит
      16. Клинический путь фармакологического лечения острого гематогенного остеомиелита
      17. Экономически эффективные стратегии лечения остеомиелита
      18. Выводы по делу
      19. Таблицы и рисунки
        1. Таблица 1.Наиболее распространенные этиологии острого гематогенного остеомиелита по возрастным группам
        2. Таблица 2. Дифференциальный диагноз острого остеомиелита
        3. Рисунок 1. Гематогенный остеомиелит трубчатой ​​кости у ребенка
        4. Рисунок 2. Абсцесс Броди
        5. Рисунок 3. Ультразвуковое сканирование поднадкостничного абсцесса
      20. Ссылки

      Аннотация

      Острый гематогенный остеомиелит имеет ежегодную заболеваемость примерно от 2 до 13 случаев на 100 000 человек в развитых странах.Диагноз у детей может быть затруднен из-за часто неопределенной картины состояния. Тем не менее, для врача неотложной помощи крайне важно правильно идентифицировать остеомиелит, поскольку он может иметь разрушительные последствия, если его не лечить. Поскольку это относительно редкое состояние, существует ограниченное количество данных, которыми можно было бы руководствоваться при лечении, и отсутствуют стандартизированные рекомендации. В этом выпуске обсуждается системный подход к обследованию и лечению ребенка с возможным острым гематогенным остеомиелитом.Рассматриваются наиболее важные компоненты анамнеза и физического осмотра, диагностических исследований и вариантов лечения, включая алгоритмы для руководства ведением. В ходе обсуждения учитываются особые группы населения, и предоставляются алгоритмы управления.

      Ключевое слово: токсические гемоглобинопатии, гемоглобин, окись углерода, карбоксигемоглобин, сульфгемоглобин, метгемоглобин, метиленовый синий, гипербарическая оксигенация, карбоксигемоглобинемия, сульфгемоглобинемия, метгемоглобинемия

      Представление дела

      8-летний мальчик с серповидно-клеточной анемией в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи днем ​​в будний день, потому что он больше не мог идти в ногу со своими товарищами по команде во время футбольной тренировки.Его мать очень обеспокоена и говорит вам, что он «ходит неправильно». В начале недели она отвела его к педиатру из-за болей в правой ноге, и ей сказали давать ему ибупрофен по мере необходимости. В течение недели он жаловался на усиливающуюся боль в правой ноге, а позже начал прихрамывать. Сегодня он не мог бежать со своими товарищами по команде, потому что боль усилилась. Его мать говорит вам, что ему стало тепло по дороге в отделение неотложной помощи. Мальчик отрицает какую-либо травму. У него не было боли в груди или других частях тела, а остальные его системные анализы были отрицательными.Его физикальное обследование отличается субфебрильной температурой и легкой тахикардией. Когда он взбирается на кушетку для осмотра, вы замечаете, что он предпочитает левую ногу. Он чувствителен при пальпации в дистальной части правой бедренной кости, отмечена некоторая припухлость, и он начинает плакать при пальпации. У него полный диапазон движений в бедрах, коленях и лодыжках без припухлости или болезненности суставов, чувствительность и рефлексы в норме. Остальная часть его физического осмотра также в норме. Вы сообщаете пациенту и его матери, что дифференциальный диагноз для этого проявления широк и необходима дальнейшая работа.Вы говорите ей, что начнете с обезболивающих, рентгена и анализа крови. Когда вы думаете обо всех хромых детях, которых вы видели, вы сужаете свой дифференциальный диагноз, учитывая острое начало симптомов у этого пациента и очаговый характер его боли. Помимо простых снимков и анализов крови, вы думаете, что еще может быть полезно для его обследования. Какие конкретные лабораторные тесты могут помочь вам поставить диагноз? В дополнение к рентгену, вы должны заказать компьютерную томографию, сканирование костей или МРТ? Если это инфекционный процесс, какие антибиотики выбрать? Связан ли с этой презентацией тот факт, что у него серповидно-клеточная анемия?

      Ранее здоровая 2-месячная девочка доставлена ​​в отделение неотложной помощи из-за того, что последние 3 дня «постоянно плачет».Сначала ее мать не понимала, почему ее дочь так много плачет, но теперь она думает, что это происходит каждый раз, когда она меняет подгузник. Она чувствует, что плач вызван какой-то болью. Она проверила ректальную температуру дома перед обращением в отделение неотложной помощи и вспомнила, что она была 38,6°C. Собирая дальнейший анамнез, вы узнаете, что младенец родился естественным путем, доношенным, и что у его матери не было осложнений во время беременности или родов. Следует отметить, что ее мать работает медсестрой в вашей больнице.При физикальном обследовании в жизненно важных показателях пациента отмечается лихорадка до 38,9°С ректально. Когда вы наблюдаете, как она лежит на смотровом столе, вы замечаете, что она не двигает левой ногой. У нее минимальная опухоль над левой икрой, и она плачет, если вы пытаетесь согнуть или разогнуть ее левое колено. У нее нормальный пульс на педалях с хорошим наполнением капилляров. Ее кожа не повреждена, а остальная часть ее физического осмотра в норме. Вы сообщаете ее матери, что хотели бы сделать рентген и заказать лабораторные анализы.Размышляя о совокупности ее симптомов, вы начинаете ставить дифференциальный диагноз, скорее всего, с инфекционной причиной. Какие патогены, вероятно, вызвали эту картину? Связано ли это с ее коленом, и нужно ли делать УЗИ коленного сустава? Какие еще диагнозы необходимо оценить и исключить?

      Введение

      Нераспознанный остеомиелит может иметь разрушительные последствия, такие как сепсис, нарушение роста костей и деформация. 1 Еще больше усложняет ситуацию то, что проявляющиеся симптомы (включая лихорадку, раздражительность или псевдопаралич) могут быть неспецифическими и их трудно локализовать. 2,3 Эти факторы обуславливают необходимость для каждого врача неотложной помощи знать, когда следует заподозрить остеомиелит, и знать, как лечить подозрение на остеомиелит у детей.

      Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) определяется как инфекционный процесс в костях, длящийся < 14 дней. Хронический остеомиелит, реже встречающийся у детей, представляет собой процесс, длящийся > 14 дней, чаще связанный с травмой, инородными телами, неврологическими нарушениями. 4 В недавнем систематическом обзоре 132 опубликованных статей было установлено, что заболеваемость остеомиелитом в развитых странах составляет от 1,94 до 13 случаев на 100 000 населения1. Сообщается, что заболеваемость выше в развивающихся странах и в особых группах населения. Самый высокий зарегистрированный уровень заболеваемости приходится на аборигенов Западной Австралии.5 В крупнейшем проспективном популяционном многоцентровом исследовании в Норвегии Riise et al наблюдали за 429 пациентами, обратившимися в больницу с признаками и симптомами, характерными для остеомиелита. 6 Они обнаружили, что общий ежегодный уровень заболеваемости острым остеомиелитом составляет 8 случаев на 100 000 человек, причем заболеваемость выше у пациентов в возрасте < 3 лет. Обзор нескольких ретроспективных исследований показал, что средний возраст составляет 6,6 года с соотношением мужчин и женщин 1,82: 1. 7 В том же обзоре было обнаружено, что в большинстве случаев остеомиелит имел неизвестную причину, хотя тупая травма и недавнее системное заболевание были отмечены как значительные факторы риска в 29,4% и 37,4% случаев соответственно.Следует также отметить, что существуют разногласия относительно заболеваемости остеомиелитом с течением времени; в одних исследованиях сообщалось об уменьшении, в то время как в других сообщалось об увеличении. Гиллеспи и др. изучили данные больниц за 17-летний период (с 1965 по 1982 г.) в 4 разных странах (Австралия, Новая Зеландия, Англия и Шотландия) и обнаружили значительное снижение в 4 из 6 исследованных популяций и отсутствие тенденции в еще 2 популяции. 5 Blythe и соавторы сообщили о снижении заболеваемости острым и подострым остеомиелитом на 44% с 1990 по 1997 год у детей в возрасте до 13 лет. 7 Напротив, Malcius et al. изучили данные за 21-летний период (с 1982 по 2003 г.) и обнаружили рост заболеваемости ОГО среди детей в Литве. 8

      Остеомиелит у детей обычно поражает длинные кости, чаще всего поражаются бедренная и большеберцовая кости. 1 Это состояние также может возникать в области таза 9 и позвонков. Вертебральный остеомиелит следует рассматривать как дифференциальный диагноз для любого пациента с болью в спине.Некоторые группы населения, например больные серповидно-клеточной анемией, подвержены более высокому риску развития остеомиелита. Все пациенты с серповидно-клеточной анемией подвержены более высокому риску различных типов инфекции из-за повышенного метаболизма костного мозга, плохой перфузии и функциональной аспления. 10 Кроме того, эти пациенты имеют тенденцию к длительному и более тяжелому остеомиелиту, частично из-за микрососудистых заболеваний и костного инфаркта. 11 Они часто имеют различные возбудители и чаще проявляются многоочаговым поражением. 11,12 Виды Salmonella являются наиболее распространенной этиологией ОГО в этой популяции, но Staphylococcus aureus и другие кишечные грамотрицательные бациллы также являются важными патогенами.

      Основанные на фактических данных клинические рекомендации по лечению остеомиелита полезны не только для врачей скорой помощи, но и для всех медработников, осуществляющих уход за ребенком с остеомиелитом. Это было недавно подчеркнуто в статье Copley et al. Эта группа разработала и внедрила руководства по клинической практике при участии нескольких отделений и служб (включая педиатрию, ортопедию, инфекционные заболевания и социальную работу).После внедрения практических рекомендаций у пациентов было меньше смен антибиотиков, более короткое пребывание в больнице и более низкая частота повторных госпитализаций. 13

      Критическая оценка литературы

      Систематический поиск опубликованной литературы с 1970 г. по июнь 2013 г. был проведен с использованием PubMed. Поиск был выполнен с использованием поисковых терминов остеомиелит, детский, инфекция костей, инфекция суставов, гематогенный, серповидно-клеточная анемия, визуализация и антибиотики .Дополнительные статьи были найдены с помощью библиографий ключевых исследований. Было просмотрено более 100 статей. Поиск в Кокрановской базе данных систематических обзоров с использованием ключевого термина остеомиелит выявил 1 соответствующий обзор. 14 Авторы этого обзора попытались определить, был ли эмпирический подход к лечению антибиотиками эффективным и безопасным по сравнению с патоген-направленным лечением в этой группе пациентов. Авторы, однако, не смогли найти какие-либо исследования эффективности и безопасности, и мы рекомендуем провести рандомизированное контролируемое исследование для определения оптимального лечения антибиотиками.Американское общество инфекционистов не опубликовало каких-либо клинических руководств, специально предназначенных для остеомиелита; однако существуют рекомендации по лечению инфекций протезированных суставов, осложненных остеомиелитом. 15 Американское общество инфекционистов в настоящее время разрабатывает новое практическое руководство по остеомиелиту позвоночника, публикация которого запланирована на весну 2014 г. Американская академия педиатрии не опубликовала никаких рекомендаций по диагностике или лечению остеомиелита у дети.

      Наиболее заметным исследованием, относящимся к точке зрения врача неотложной помощи, является исследование 2008 года, проведенное Riise et al. 6 В этом многоцентровом проспективном исследовании приняли участие 429 детей и были изучены важные вопросы, связанные с заболеваемостью, лабораторными показателями, визуализацией и другими диагнозами у детей, направленных в больницу с подозрением на остеомиелит. Это исследование показало, что частота остеомиелита была самой высокой у пациентов в возрасте до 3 лет, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ≥ 40 мм/ч была лабораторным маркером с наивысшей положительной прогностической ценностью, магнитно-резонансная томография (МРТ) имела положительную прогностическую ценность 85%, а культура крови была положительной только у 26% пациентов с ОГО.Один всеобъемлющий систематический обзор, опубликованный в 2012 г., представляет собой метаанализ, включающий 132 статьи, включающие более 12 000 педиатрических пациентов. 1 В этом обзоре представлена ​​исчерпывающая информация о симптомах, локализации, лабораторных маркерах, визуализации, этиологии и лечении. Сорок процентов детей не имели лихорадки при поступлении, бедренная и большеберцовая кость являются наиболее часто инфицированными костями, S aureus является наиболее распространенным обнаруживаемым патогеном, а СОЭ является наиболее частым отклонением лабораторных показателей от нормы у детей с ОГО.Помимо этого систематического обзора, большинство клинических данных об ОГО у детей относятся к классам III и IV на основе классификаций Национального института здравоохранения, поскольку остеомиелит встречается редко и часто с трудом поддается изучению. При наличии рекомендаций в этом выпуске они основаны на фактических данных. Принятая практика и консенсус экспертов четко отмечены.

      Подводные камни управления рисками при остром гематогенном остеомиелите

      1. «Рентген был в норме, поэтому диагноз остеомиелит я не преследовал. Рентгенограммы при ОГА часто нормальны, а неспецифические изменения наблюдаются только у 15–58% пациентов с ОГА. 1,2,30,45 Рентгеновские лучи обладают еще меньшей чувствительностью при тазовом остеомиелите. Обычно изменения, связанные с остеомиелитом, становятся видны на рентгенограмме через ≥ 7 дней. 3,16,46
      2. «Количество лейкоцитов и дифференциация были ничем не примечательны, поэтому это не мог быть остеомиелит». Подсчет лейкоцитов является наименее полезным из маркеров воспаления с чувствительностью от 34% до 43% при AHO. 1,29,31,41 СОЭ и СРБ являются наиболее полезными и повышены у 73-100% и 70-100% пациентов соответственно. 1,16,28,29,30,32,33,41
      3. «Я лечил 6-месячного ребенка, у которого не было факторов риска MRSA, нафциллином, и услышал, что на следующий день его состояние ухудшилось». Несмотря на то, что S. aureus является наиболее частой причиной ОГО, существуют определенные группы населения, в которых также показан или должен быть рассмотрен охват грамотрицательными бациллами. Сюда входят дети в возрасте до 5 лет, дети, которые не завершили серию прививок против Hib, и дети с серповидно-клеточной анемией.
      4. «Мальчик с болями в животе, у которого 3 дня назад был отрицательный результат КТ, был выписан, а затем вернулся в отделение неотложной помощи с диагнозом остеомиелит таза». Тазовый остеомиелит может проявляться болью в бедре, бедре или животе, что часто приводит к запоздалой диагностике и ошибочному диагнозу. Держите тазовый остеомиелит в дифференциальной диагностике для любого пациента с болью в животе, так как было показано, что ошибочный диагноз тазового остеомиелита вызывает значительную постоянную инвалидность.
      5. «Пациентка-подросток, перенесшая трансплантацию почки 1 год назад, обратилась с болью в области бедренной кости. Ее анализ крови был совершенно нормальным, поэтому я выписал ее. Когда она вернулась в отделение неотложной помощи, я обнаружил, что пропустил остеомиелит». Пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены риску менее распространенных этиологий остеомиелита, таких как грибковый остеомиелит. Важно помнить, что маркеры системного воспаления часто являются нормальными при грибковом остеомиелите.
      6. «Я подозревал остеомиелит, но СРБ был в норме, поэтому я решил исключить АНО. Ни один из маркеров воспаления, включая СРБ, не является на 100 % чувствительным к AHO. Клиническое подозрение должно побудить к дальнейшему тестированию, даже если все анализы крови в норме.
      7. «У пациента обнаружены признаки целлюлита. Кровь не сдавала, лечили цефалексином. Симптомы вернулись после окончания курса антибиотиков, а МРТ показала остеомиелит». Остеомиелит может проявляться флегмоной с абсцессом или без него. Эти состояния часто трудно отличить друг от друга.Если есть какие-либо подозрения на более глубокую инфекцию мышц или костей, клиницисты неотложной помощи должны получить первоначальную простую рентгенограмму и отправить образец крови для измерения СРБ, СОЭ и количества лейкоцитов с дифференциалом. Также рассмотрите возможность определения уровня КФК, чтобы исключить поражение мышц.
      8. «У ребенка в анамнезе травма в месте боли в ноге, но рентген отрицательный. Я отправил его домой с рекомендациями по холоду, отдыху и противовоспалительным препаратам.Позже он вернулся с ухудшением симптомов, и ему поставили диагноз остеомиелит». У значительной части детей с ОГО в анамнезе имеется травма в месте инфекции. Травма костной ткани может предрасполагать ее к гематогенному инфицированию. Травма в анамнезе не должна удерживать клиницистов неотложной помощи от дальнейшего обследования на предмет остеомиелита.
      9. «В ​​моем учреждении нет оборудования для МРТ, поэтому я направил ребенка с подозрением на остеомиелит в более крупный академический центр.” Сканирование костей, УЗИ или КТ могут помочь в выявлении остеомиелита, когда МРТ недоступна. В большинстве случаев клиническое подозрение и положительный результат сканирования костей являются достаточными доказательствами для поддержки получения образца кости для посева и эффективного лечения ОГО.
      10. «Я диагностировал остеомиелит, выделил микроб в культуре крови и кости и лечил его эффективным антибиотиком в течение 6 недель. Пациент вернулся через несколько недель после завершения лечения антибиотиками с рецидивом в том же месте. Неэффективность лечения при остеомиелите распространена у 4,7% детей в 1 исследовании. 71 Даже при отсутствии секвестра или абсцесса соответствующее лечение может оказаться безуспешным по малопонятным причинам.

      Таблицы и рисунки

      Ссылки

      Доказательная медицина требует критической оценки литературы на основе методологии исследования и количества субъектов. Не все ссылки одинаково надежны.Результаты большого, проспективного, рандомизированного и слепого исследования должны иметь больший вес, чем описание случая.

      Чтобы помочь читателю оценить силу каждой ссылки, соответствующая информация об исследовании, такая как тип исследования и количество пациентов в исследовании, будет выделена жирным шрифтом после ссылки, если таковая имеется. Кроме того, наиболее информативные ссылки, цитируемые в данной статье, по мнению авторов, будут отмечены звездочкой (*) рядом с номером ссылки.

      1. * Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M. Гематогенный острый и подострый детский остеомиелит: систематический обзор литературы. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(5):584-595. (Систематический обзор; > 12 000 пациентов)
      2. Хатценбюлер Дж., Пуллинг Т.Дж. Диагностика и лечение остеомиелита. Ам семейный врач. 2011;84(9):1027-1033. (Обзор статьи)
      3. Конрад Д.А. Острый гематогенный остеомиелит. Pediatr Rev. 2010;31(11):464-471.(Обзор статьи)
      4. Ау Дж. С., Биннс Х. Дж., Кац Б. З. Ретроспективная оценка подострого или хронического остеомиелита у детей и молодых людей. Клин Педиатр (Фила). 2004;43(6):549-555. (Ретроспективно; 52 пациента)
      5. Гиллеспи В.Дж. Эпидемиология острого гематогенного остеомиелита у детей. Int J Эпидемиол. 1985;14(4):600-606. (Ретроспективно; 38 166 пациентов)
      6. * Riise OR, Kirkhus E, Handeland KS, et al. Детский остеомиелит – заболеваемость и дифференциация от других остро возникающих признаков опорно-двигательного аппарата в популяционном исследовании.БМС Педиатр. 2008; 8:45. (перспективный многоцентровый; 429 больных)
      7. Блит М.Дж., Кинкейд Р., Крейген М.А. и соавт. Изменение эпидемиологии острого и подострого гематогенного остеомиелита у детей. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(1):99-102. (Ретроспективно; 50 пациентов)
      8. Мальциус Д., Трумпулите Г., Бараускас В. и др. Два десятилетия острого гематогенного остеомиелита у детей: есть ли изменения? Pediatr Surg Int. 2005;21(5):356-359. (Ретроспективно; 758 пациентов)
      9. Кляйн Д.Д., Лич К.А.Тазовый остеомиелит у детей. Клин Педиатр (Фила). 2007;46(9):787-790. (Ретроспективно; 31 пациент)
      10. Вонг В.Ю. Профилактика и лечение инфекции у детей с серповидноклеточной анемией. Педиатрические препараты. 2001;3(11):793-801. (Обзорная статья)
      11. Акакпо-Нумадо Г.К., Гнассингбе К., Абало А. и др. Локализации остеомиелита у детей с серповидно-клеточной анемией в клинической больнице Токоин (Того). Pediatr Surg Int. 2009;25(8):723-726. (ретроспективно; 43 пациента)
      12. Бернетт М.В., Басс Дж.В., Кук Б.А.Этиология остеомиелита, осложняющего серповидно-клеточную анемию. Педиатрия. 1998;101(2):296-297. (Систематический обзор; 205 пациентов)
      13. Копли Л.А., Кинслер М.А., Гин Т. и соавт. Влияние рекомендаций по клинической практике, основанных на фактических данных, применяемых многопрофильной командой для лечения детей с остеомиелитом. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(8):686-693. (Ретроспективно; 271 пациент)
      14. Марти-Карвахаль А.Дж., Агреда-Перес Л.Х., Кортес-Жофре М. Антибиотики для лечения остеомиелита у людей с серповидно-клеточной анемией.Кокрановская система базы данных, ред. 2009(2):Cd007175. (Кокрейновский обзор)
      15. Осмон Д.Р., Бербари Э.Ф., Берендт А.Р. и соавт. Диагностика и лечение инфекций протезированных суставов: рекомендации по клинической практике Американского общества инфекционистов. Клин Инфекция Дис. 2013;56(1):e1-e25. (Практическое руководство Американского общества инфекционистов)
      16. Гутьеррес К. Инфекции костей и суставов у детей. Педиатр Клин Норт Ам. 2005;52(3):779-794. (Обзор статьи)
      17. * Лью Д.П., Вальдвогель Ф.А.Остеомиелит. N Engl J Med. 1997;336(14):999-1007. (Обзор статьи)
      18. Гонсалес Б.Е., Мартинес-Агилар Г., Халтен К.Г. и др. Тяжелый стафилококковый сепсис у подростков в эпоху внебольничного метициллинрезистентного золотистого стафилококка. Педиатрия. 2005;115(3):642-648. (Проспективно; 14 пациентов)
      19. Сааведра-Лозано Дж., Мехиас А., Ахмад Н. и др. Изменение тенденций острого остеомиелита у детей: влияние метициллинрезистентных инфекций Staphylococcus aureus.J Pediatr Orthop. 2008;28(5):569-575. (Ретроспективно; 290 пациентов)
      20. Додуэлл ER. Остеомиелит и септический артрит у детей: современные представления. Curr Opin Педиатр. 2013;25(1):58-63. (Обзор статьи)
      21. Дохин Б., Жилле Ю., Колер Р. и соавт. Инфекции костей и суставов у детей, вызванные лейкоцидин-положительным штаммом Panton-Valentine Staphylococcus aureus Pediatr Infect Dis J. 2007;26(11):1042-1048. (Ретроспективный и проспективный случай-контроль; 31 пациент)
      22. Серони Д., Шеркауи А., Фери С. и др.Костно-суставные инфекции Kingella kingae у детей раннего возраста: клинические особенности и вклад нового специфического ПЦР в реальном времени в диагностику. J Pediatr Orthop. 2010;30(3):301-304. (Проспективно; 123 пациента)
      23. Howard AW, Viskontas D, Sabbagh C. Уменьшение остеомиелита и септического артрита, связанного с вакцинацией против Haemophilus influenzae типа B. J Pediatr Orthop. 1999;19(6):705-709. (ретроспективное когортное исследование)
      24. Homans JD, Spencer L. Лечение итраконазолом неменингеального кокцидиоидомикоза у детей: два клинических случая и обзор литературы.Pediatr Infec Dis J. 2010;29(1):65-67. (История болезни; 2 пациента)
      25. Вохра Р., Канг Х.С., Догра С. и др. Туберкулезный остеомиелит. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(4):562-566. (Ретроспективно; 25 пациентов)
      26. Ким С.Х., Ким С.И., Ын Б.В. и др. БЦЖ-остеомиелит, вызванный штаммом БЦЖ Tokyo и подтвержденный молекулярным методом. вакцина. 2008;26(34):4379-4381. (История болезни; 2 пациента)
      27. Али С., Дрендел А.Л., Кирхер Дж. и соавт. Болеутоляющие средства при травмах опорно-двигательного аппарата у детей: современное состояние и перспективные направления.Педиатр Неотложная помощь. 2010;26(7):518-524. (Обзор статьи)
      28. Каплан СЛ. Остеомиелит у детей. Заразить Dis Clin North Am. 2005;19(4):787-797. (Обзор статьи)
      29. Гёргенс Э.Д., МакЭвой А., Уотсон М. и др. Острый остеомиелит и септический артрит у детей. J Педиатр Здоровье ребенка. 2005;41(1-2):59-62. (Ретроспективно; 102 пациента)
      30. Karwowska A, Davies HD, Jadavji T. Эпидемиология и исход остеомиелита в эпоху последовательной внутривенно-пероральной терапии.Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):1021-1026. (Ретроспективно; 146 пациентов)
      31. Скотт Р.Дж., Кристоферсен М.Р., Робертсон В.В. мл. и др. Острый остеомиелит у детей: обзор 116 случаев. J Pediatr Orthop. 1990;10(5):649-652. (Ретроспективно; 116 пациентов)
      32. Звулунов А., Галь Н., Сегев З. Острый гематогенный остеомиелит таза в детском возрасте: Диагностические ключи и подводные камни. Педиатр Неотложная помощь. 2003;19(1):29-31. (Систематический обзор; 146 пациентов)
      33. Шринивас Т., Натарадж А.Р., Менон Дж. и др.Острый многоочаговый гематогенный остеомиелит у детей. Джей Чайлд Ортоп. 2011;5(3):231-235. (Ретроспективно; 26 пациентов)
      34. Моррисси Р.Т., Хейнс Д.В. Острый гематогенный остеомиелит: модель с травмой как этиология. J Pediatr Orthop. 1989;9(4):447-456. (исследование на животных)
      35. Кабак С., Тунсел М., Халиси М. и др. Роль травмы в этиологии острого гематогенного остеомиелита. Eur J Emerg Med. 1999;6(3):219-222. (исследование на животных)
      36. Тейлор М.Н., Чаудхури Р., Дэвис Дж. и др.Детский остеомиелит в виде патологического перелома. Клин Радиол. 2008;63(3):348-351. (История болезни; 1 пациент)
      37. Перлман М.Х., Пацакис М.Дж., Кумар П.Дж. и др. Частота поражения суставов с соседним остеомиелитом у детей. J Pediatr Orthop. 2000;20(1):40-43. (Ретроспективно; 66 пациентов)
      38. Bouchoucha S, Benghachame F, Trifa M, et al. Тромбоз глубоких вен на фоне острого гематогенного остеомиелита у детей. Orthop Traumatol Surg Res.2010;96(8):890-893. (Проспективно; 70 пациентов)
      39. Мантадакис Э., Плесса Э., Вулуману Э.К. и соавт. Тромбоз глубоких вен у детей с инфекциями опорно-двигательного аппарата: клинические данные. Int J Infect Dis. 2012;16(4):e236-243. (Систематический обзор; 93 пациента)
      40. Шауб Р.Л., Родки М.Л. Тромбоз глубоких вен и септическая легочная эмболия с остеомиелитом MRSA у педиатрического пациента. Педиатр Неотложная помощь. 2012;28(9):911-912. (История болезни; 1 пациент)
      41. Ункила-Каллио Л., Каллио М.Дж., Эскола Дж. и др.С-реактивный белок сыворотки, скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов при остром гематогенном остеомиелите у детей. Педиатрия. 1994;93(1):59-62. (Проспективно; 44 пациента)
      42. Браун Л.П., Мейсон Э.О., Каплан С.Л. и др. Оптимальная стратегия визуализации при внебольничных инфекциях опорно-двигательного аппарата, вызванных Staphylococcus aureus, у детей. Педиатр Радиол. 2008;38(8):841-847. (Ретроспективно; 199 пациентов)
      43. Connolly SA, Connolly LP, Drubach LA, et al.МРТ для выявления абсцесса при остром остеомиелите таза у детей. AJR Am J Рентгенол. 2007;189(4):867-872. (Ретроспективно; 38 пациентов)
      44. Арнольд Дж. К., Каннавино К. Р., Росс М. К. и соавт. Острые бактериальные остеоартикулярные инфекции: восьмилетний анализ С-реактивного белка для пероральной ступенчатой ​​терапии. Педиатрия. 2012;130(4):e821-828. (Ретроспективно; 194 пациента)
      45. * Мальциус Д., Йонкус М., Куприонис Г. и др. Точность различных методов визуализации в диагностике острого гематогенного остеомиелита.Медицина (Каунас). 2009;45(8):624-631. (Проспективно; 183 пациента)
      46. Шмит П., Глорион К. Остеомиелит у младенцев и детей. Евро Радиол. 2004;14 Приложение 4:L44-L54. (Обзор статьи)
      47. Кайзер С., Русенборг М. Раннее выявление поднадкостничных абсцессов с помощью УЗИ. Средство для дальнейшего успешного лечения детского остеомиелита. Педиатр Радиол. 1994;24(5):336-339. (Проспективно; 32 пациента)
      48. Кайзер С., Йорульф Х., Хирш Г.Клиническое значение методов визуализации при остеомиелите у детей. Акта Радиол. 1998;39(5):523-531. (Проспективно; 65 пациентов)
      49. * Коннолли Л.П., Коннолли С.А., Друбах Л.А. и др. Острый гематогенный остеомиелит у детей: оценка скелетной сцинтиграфической диагностики в эпоху МРТ. Дж Нукл Мед. 2002;43(10):1310-1316. (Ретроспективно; 213 пациентов)
      50. Рифаи А., Найман Р. Сцинтиграфия и УЗИ в дифференциации остеомиелита от инфаркта кости при серповидно-клеточной анемии.Акта Радиол. 1997;38(1):139-143. (История болезни; 2 пациента [1 взрослый, 1 ребенок])
      51. Мазур Дж.М., Росс Г., Каммингс Дж. и др. Полезность магнитно-резонансной томографии для диагностики острых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. J Pediatr Orthop. 1995;15(2):144-147. (Проспективно; 43 пациента)
      52. Пяякконен М., Пелтола Х. Инфекции костей и суставов. Педиатр Клин Норт Ам. 2013;60(2):425-436. (Обзор статьи)
      53. Гиллерман РП.Остеомиелит и не только. Педиатр Радиол. 2013; 43Приложение 1:S193-S203. (Обзор статьи)
      54. Chamroonrat W, Zhuang H. Ранний острый гематогенный остеомиелит, обнаруженный сцинтиграфией костей, но не МРТ. Клин Нукл Мед. 2013;38(4):285-288. (История болезни; 1 пациент)
      55. Bonhoeffer J, Haeberle B, Schaad UB, et al. Диагностика острого гематогенного остеомиелита и септического артрита: 20-летний опыт Детской университетской больницы Базеля. Swiss Med Wkly.2001;131(39-40):575-581. (Ретроспективно; 90 пациентов)
      56. Лаззарини Л., Липский Б.А., Мадер Дж.Т. Антибиотикотерапия остеомиелита: чему мы научились за 30 лет клинических испытаний? Int J Infect Dis. 2005;9(3):127-138. (Систематический обзор; 483 пациента детского возраста)
      57. * Пелтола Х., Пяякконен М., Каллио П. и др. Клиндамицин в сравнении с цефалоспоринами первого поколения при острых остеоартикулярных инфекциях у детей — проспективное квазирандомизированное контролируемое исследование.Клин Микробиол Инфект. 2012;18(6):582-589. (квазирандомизированное контролируемое исследование; 252 пациента)
      58. Джабери Ф.М., Шахчераги Г.Х., Ахадзаде М. Кратковременное внутривенное лечение антибиотиками острой гематогенной инфекции костей и суставов у детей: проспективное рандомизированное исследование. J Pediatr Orthop. 2002;22(3):317-320. (проспективно рандомизировано; 33 пациента)
      59. Каплан С.Л., Мейсон Э.О., младший, Фейгин Р.Д. Клиндамицин по сравнению с нафциллином или метициллином в лечении золотистого стафилококка остеомиелита у детей.South Med J. 1982;75(2):138-142. (Проспективно рандомизировано; 25 пациентов)
      60. * Conway PH, Yau C, Vossmeyer M, et al. Лечение острого гематогенного остеомиелита (ОГО). Заявление о лучших доказательствах (BESt). Медицинский центр детской больницы Цинциннати. 2011. Доступно по адресу: http://www.guideline.gov/content. aspx?id=33278. По состоянию на 10 сентября 2013 г. (Клинический протокол)
      61. .
      62. Le Saux N, Howard A, Barrowman NJ, et al. Более короткие курсы парентеральной антибактериальной терапии, по-видимому, не влияют на частоту ответа у детей с острым гематогенным остеомиелитом: систематический обзор.BMC Infect Dis. 2002; 14 августа; 2:16. (Систематический обзор; 230 пациентов)
      63. Пелтола Х., Пяякконен М., Каллио П. и др. Краткосрочное и долгосрочное антимикробное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей: проспективное рандомизированное исследование 131 случая с положительным посевом. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(12):1123-1128. (Проспективно рандомизировано; 131 пациент)
      64. Пелтола Х., Ункила-Каллио Л., Каллио М.Дж. Упрощенное лечение острого стафилококкового остеомиелита у детей.Финская исследовательская группа. Педиатрия. 1997;99(6):846-850. (Проспективно рандомизировано; 50 пациентов)
      65. Тецлафф Т.Р., Маккракен Г.Х.-младший, Нельсон Д.Д. Пероральная антибактериальная терапия скелетных инфекций у детей. II. Терапия остеомиелита и гнойного артрита. J Педиатр. 1978;92(3):485-490. (Проспективно; 22 пациента)
      66. Бачур Р., Пагон З. Успех краткосрочной парентеральной антибактериальной терапии острого остеомиелита у детей. Клин Педиатр (Фила).2007;46(1):30-35. (Ретроспективно; 29 пациентов)
      67. Серони Д., Регуши М., Пазос Дж. М. и др. Риски и осложнения длительного парентерального лечения антибиотиками у детей с острыми костно-суставными инфекциями. Акта Ортоп Бельгия. 2003;69(5):400-404. (Ретроспективно; 60 пациентов)
      68. Le J, San Agustin M, Hernandez EA, et al. Осложнения, связанные с амбулаторной парентеральной антибактериальной терапией у детей. Clin Pediatr (Phila), 2010;49(11):1038-1043. (Ретроспективно; 98 пациентов)
      69. Бреда Л., де Мишель Г., Ноцци М. и др.Нетуберкулезный микобактериальный остеомиелит: необычная причина болей в бедре у иммунокомпетентных детей. Ревматол Интерн. 2009;29(12):1487-1489. (История болезни; 1 пациент)
      70. Рюбнер Р., Керен Р., Коффин С. и др. Осложнения центральных венозных катетеров, используемых для лечения острого гематогенного остеомиелита. Педиатрия. 2006;117(4):1210-1215. (Ретроспективно; 80 пациентов)
      71. Винод М.Б., Матуссек Дж., Кертис Н. и др. Продолжительность антибиотикотерапии у детей с остеомиелитом и септическим артритом.J Педиатр Здоровье ребенка. 2002;38(4):363-367. (ретроспективно; 32 пациента)
      72. Zaoutis T, Localio AR, Leckerman K, et al. Продолжительная внутривенная терапия по сравнению с ранним переходом на пероральную противомикробную терапию при остром остеомиелите у детей. Педиатрия. 2009;123(2):636-642. (Ретроспективно; 1969 пациентов)
      73. Льюис Дж.С. 2-й, Йоргенсен Дж.Х. Индуцибельная резистентность стафилококков к клиндамицину: следует ли беспокоиться клиницистам и микробиологам? Клин Инфекция Дис.2005;40(2):280-285. (Обзор статьи)
      74. Кохли Р., Хэдли С. Грибковый артрит и остеомиелит. Заразить Dis Clin North Am. 2005;19(4):831-851. (Обзор статьи)
      75. Gathe JC Jr., Harris RL, Garland B, et al. Кандидозный остеомиелит. Отчет о пяти случаях и обзор литературы. Am J Med. 1987;82(5):927-937. (клинический случай; 5 пациентов)
      76. Ласдей С.Д., Джей Р.М. Кандидозный остеомиелит. J Foot Хирургия лодыжки. 1994;33(2):173-176. (История болезни; 1 пациент)
      77. Басу С., Кумар А.Остеомиелит как проявление перинатального заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека. J заразить. 2011;63(2):163-166. (История болезни; 1 пациент)
      78. Ариас Ф., Мата-Эссаяг С., Ландаэта М.Е. и др. Candida albicans остеомиелит: клинический случай и обзор литературы. Int J Infect Dis. 2004;8(5):307-314. (Систематический обзор и клинический случай; 111 пациентов)
      79. Фридман Б.С., Саймон Г.Л. Кандидозный остеомиелит позвоночника: отчет о трех случаях и обзор литературы.Диагностика Microbiol Infect Dis. 1987;8(1):31-36. (Систематический обзор и 3 клинических случая; 17 пациентов)
      80. Jirapongsananuruk O, Luangwedchakarn V, Niemela JE, et al. Криптококковый остеомиелит у ребенка с новой сложной мутацией гена IL12RB1. Азиатская Пак J Аллергия Иммунол. 2012;30(1):79-82. (История болезни; 1 пациент)
      81. Черони Д., Дюбуа-Ферриер В., Шеркауи А. и др. Выявление костно-суставных инфекций Kingella kingae у детей методом ПЦР мазков из ротоглотки.Педиатрия. 2013;131(1):e230-e235. (Проспективно; 123 пациента)
      82. Хометон С., Бенито Ю., Чакер М. и др. Специфическая полимеразная цепная реакция в режиме реального времени делает Kingella kingae наиболее частой причиной костно-суставных инфекций у детей раннего возраста. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(5):377-381. (Проспективно; 131 пациент)
      83. Кианг К.М., Огунмоде Ф., Джуни Б.А. и др. Вспышка остеомиелита/септического артрита, вызванного Kingella kingae, среди посетителей детских дошкольных учреждений.Педиатрия. 2005;116(2):e206-213. (Ретроспективно; 122 пациента)
      84. Ягупский П. Kingella kingae: от медицинской редкости к новому педиатрическому патогену. Ланцет Infect Dis. 2004;4(6):358-367. (Обзор статьи)
      85. Ягупский П. Чувствительность к антибиотикам изолятов Kingella kingae от детей с инфекциями костной системы. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(2):212. (Ретроспективно; 85 пациентов)

      Остеомиелит у пожилых пациентов | Клинические инфекционные болезни

      Аннотация

      У пожилых людей остеомиелит занимает второе место после инфекции мягких тканей как самая важная инфекция опорно-двигательного аппарата.Острый остеомиелит обычно приобретается гематогенно, и наиболее частым возбудителем является Staphylococcus aureus. Острый остеомиелит обычно можно вылечить только антимикробной терапией. Напротив, хронический остеомиелит может быть вызван S. aureus , но часто вызван грамотрицательными микроорганизмами. Возбудитель хронического остеомиелита идентифицируют путем посева асептически полученных биоптатов кости. Из-за наличия инфицированных костных фрагментов без кровоснабжения (секвестра) излечение хронического остеомиелита только антибиотикотерапией редко, если вообще возможно.Адекватная хирургическая обработка является краеугольным камнем терапии хронического остеомиелита, и излечение невозможно без удаления всей инфицированной кости.

      Остеомиелит — распространенное инфекционное заболевание пожилых пациентов. Пожилые люди предрасположены к остеомиелиту либо из-за повышенной частоты сопутствующих заболеваний, которые предрасполагают к остеомиелиту (например, заболевания периферических сосудов, сахарный диабет и плохой прикус), либо из-за хирургических процедур, которые часто выполняются у пожилых людей (например,г., удаление зубов, операции на открытом сердце и протезирование суставов). Как и остеомиелит в других возрастных группах, остеомиелит у лиц пожилого возраста также может рассматриваться с точки зрения остроты инфекционного процесса (острый остеомиелит, подострый остеомиелит или хронический остеомиелит). Остеомиелит может быть вызван различными микроорганизмами, но остеомиелит у лиц пожилого возраста чаще всего вызывается гноеродными микроорганизмами [1-6] (табл. 1).

      Таблица 1

      Клинические формы остеомиелита у лиц пожилого возраста.

      Таблица 1

      Клинические формы остеомиелита у лиц пожилого возраста.

      Острый остеомиелит

      Общие понятия . Острый остеомиелит представляет собой инфекцию кости, которая поражает надкостницу, кортикальный слой и/или костномозговую полость. Пожилые люди часто падают, что может привести к закрытым или открытым травмам костей. Острый остеомиелит, вторичный по отношению к закрытой травме, обычно вызывается Staphylococcus aureus. Острый остеомиелит может быть приобретен гематогенным путем после закрытой травмы.При остром гематогенном остеомиелите бактерии достигают метафизарных кровеносных сосудов кости, инициируя инфекционный процесс. Патогенные бактерии в более мелких артериолах метафизов размножаются, что приводит к образованию микроабсцессов. Образование абсцесса при остром остеомиелите в костномозговой полости кости, метафизарном пространстве или поднадкостничном пространстве приводит к дальнейшему некрозу кости из-за повышенного давления. В конце концов образуются костные фрагменты (секвестры), которые, по сути, представляют собой плавающие фрагменты инфицированной мертвой кости без кровоснабжения.При переходе процесса в хроническую форму происходит обширная деструкция кости, которая может сопровождаться образованием свищей [1, 6].

      Клиническая картина . У пациентов с острым остеомиелитом отмечается боль в пораженной кости. Может быть точечная болезненность над костью, если имеется поднадкостничное поражение. В дополнение к местной болезненности у пациентов могут быть системные симптомы, такие как лихорадка или озноб. Острый остеомиелит может быть определен как первый эпизод остеомиелита, возникающий у пациента, который излечивается с помощью медицинских средств менее чем за 6 недель.

      Предположительный диагноз острого остеомиелита является клиническим и подтверждается сканированием костей. При остром остеомиелите первыми изменениями являются возвышения мягких тканей или надкостницы, за которыми через 10–12 дней следует периостальная пролиферация и неравномерная резорбция кости через 3 недели. Через несколько месяцев возникает склероз костей. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) часто повышена (⩽100 мм/ч) у пациентов с острым остеомиелитом, особенно при остеомиелите позвоночника. Если острый остеомиелит приобретен гематогенно, посев крови может дать положительные результаты на ранних стадиях его течения.Простые снимки бесполезны для диагностики на ранних стадиях острого гематогенного остеомиелита. Сканирование костей дает положительные результаты в течение первых 2–3 дней при остром остеомиелите и является предпочтительным диагностическим тестом. Сканирование с галлием также дает положительные результаты и полезно, но сканирование с индием часто дает ложноотрицательные результаты [2–5].

      Терапия . Острый остеомиелит обычно лечат эмпирически на основе возбудителей, наиболее вероятно вызывающих остеомиелит, или терапия основана на возбудителях, идентифицированных из культурального материала, полученного из кости (в случаях открытых переломов) или крови (в случаях закрытой травмы конечности). .Выбранная антибактериальная терапия должна быть активна в отношении S. aureus и метициллин-чувствительных S. aureus — например, антистафилококковый пенициллин, антистафилококковые цефалоспорины, клиндамицин или ванкомицин. Если возбудитель является метициллин-резистентным S. aureus , то можно использовать ванкомицин или линезолид. Выбранный антибиотик также должен проникать в кость в достаточной концентрации для уничтожения микроорганизма. Большинство антистафилококковых антибиотиков, принимаемых в обычных рекомендуемых дозах, адекватно проникают в кости.Пероральные антибиотики с хорошей биодоступностью и таким же или эквивалентным спектром парентеральных препаратов также можно использовать для лечения острого остеомиелита или для завершения курса, начатого парентеральными антибиотиками [1, 6, 7].

      Подострый остеомиелит

      Остеомиелит позвоночника

      Общие понятия . Подострый остеомиелит у пожилых людей чаще всего возникает из-за остеомиелита позвонков или остеомиелита, связанного с протезированием суставов.Остеомиелит позвоночника может возникнуть в результате гематогенной диссеминации из отдаленного источника инфекции. Реже у мужчин с инфекциями мочевыводящих путей аэробные грамотрицательные бациллы могут подниматься через сплетение Бэтсона и достигать поясничного отдела позвоночника. Позвонки труднодоступны для физического осмотра, и симптомы или осложнения пациента (например, неврологические или нагноительные) могут указывать на диагноз. В редких случаях остеомиелит позвонков может возникать ятрогенно как осложнение инъекций в дисковое пространство или операций на позвоночнике.

      Первоначальным клиническим признаком остеомиелита позвонков может быть мышечный спазм, который неспецифичен и может возникать при ряде других заболеваний. Физические или неврологические признаки связаны с осложнениями, такими как периспондиловый или эпидуральный абсцесс. Пиогенный остеомиелит позвоночника необходимо дифференцировать с туберкулезным остеомиелитом позвоночника, который также часто встречается у пожилых пациентов. Как правило, как пиогенный, так и туберкулезный остеомиелит позвоночника разрушают тела соседних позвонков и вовлекают дисковое пространство.Факторы, благоприятствующие пиогенной этиологии остеомиелита позвонков, включают высокую скорость разрушения межпозвонкового пространства, более низкую частоту образования абсцесса, меньшее количество остеопороза или склероза, и, как правило, он ограничивается одним дисковым пространством или соседним позвонком. Напротив, туберкулезный остеомиелит имеет медленный и индолентный процесс с более высокой частотой образования абсцесса. Абсцесс может распространяться на поясничную мышцу и расслаиваться до паха и представлять собой паховую массу. Как правило, но не всегда, туберкулезный остеомиелит поражает более 2 смежных тел позвонков или дисковых пространств [8–11].

      Клиническая картина . В случаях остеомиелита позвоночника, вторичного по отношению к гематогенной диссеминации, S. aureus является наиболее частым возбудителем. Аэробные грамотрицательные уропатогены связаны с остеомиелитом позвоночника у пожилых мужчин с инфекциями мочевыводящих путей, которые достигли позвонка через сплетение Бэтсона. Туберкулез позвоночника является реактивацией начальной гематогенной диссеминации Mycobacterium tuberculosis при первичной инфекции. M.tuberculosis локализуется в областях с высоким напряжением кислорода, таких как тела позвонков. Нормальные механизмы защиты хозяина сдерживают микроорганизмы до старости, когда остеопороз, травма или немикобактериальные инфекции вызывают реактивацию латентной инфекции в костях.

      Диагноз остеомиелита позвоночника подозревается клинически, и предположительный диагноз ставится на основании рентгенологических данных. При пиогенном остеомиелите позвоночника посев крови часто дает отрицательный результат.Простые рентгенограммы позвоночника обычно недостаточно четкие, чтобы отличить туберкулез от пиогенного остеомиелита позвоночника или от других неинфекционных процессов, поражающих позвоночник, таких как саркоидоз, гемангиомы или опухоли. Сканирование костей и, в меньшей степени, сканирование с галлием полезно для локализации процесса, но оно не всегда помогает отличить опухоль от туберкулеза или от гнойного процесса. Диагноз туберкулезного остеомиелита благоприятствует обнаружению признаков туберкулеза в другом месте (например,г., туберкулез легких). Хотя анергия часто возникает с возрастом, 95% пациентов с остеомиелитом позвоночника имеют положительный результат кожных проб с очищенным туберкулином белковым производным. Легочный очаг туберкулеза присутствует примерно у 90% больных туберкулезным остеомиелитом позвоночника. СОЭ повышена, но это не помогает врачу дифференцировать опухоль, туберкулез или гнойный остеомиелит. Хотя процесс в телах позвонков можно локализовать с помощью неинвазивных рентгенологических методов, окончательный этиологический диагноз обычно можно поставить только при биопсии под контролем КТ или открытой биопсии инфицированной кости или дискового пространства [12–15].

      Терапия . Лечение зависит от возбудителя. Остеомиелит позвоночника, вызванный S. aureus , лечится как стафилококковый остеомиелит других анатомических локализаций, продолжительность лечения составляет 4–6 недель. Хирургическая обработка может быть необходимой, а может и не быть, в зависимости от степени разрушения кости. Выбор антибиотика для аэробных грамотрицательных бактерий должен основываться на чувствительности изолята, выделенного из септически взятого образца биопсии кости.Продолжительность лечения обычно составляет 4-6 недель. Если у пациента обнаружен туберкулезный остеомиелит позвоночника, лечение проводится двойной противотуберкулезной терапией (например, изониазидом и рифампином), если не присутствует лекарственно-устойчивый штамм. В этом случае потребуются 3 или 4 противотуберкулезных препарата, а терапия должна продолжаться 6–12 месяцев [7, 16, 17].

      Остеомиелит с эндопротезированием сустава

      Общие понятия . У некоторых пожилых людей остеомиелит развивается после полной замены тазобедренного или коленного сустава.Пациенты с ревматоидным артритом являются носителями с ослабленным иммунитетом и предрасположены к более высокой частоте инфекций, связанных с протезами суставов, чем пациенты с остеоартритом [18-20].

      Клиническая картина . Остеомиелит, связанный с инфицированными протезами при тотальной замене тазобедренного или коленного сустава, проявляется расшатыванием протеза и незначительной лихорадкой или ее отсутствием. Расшатывание протеза может быть механическим или может быть признаком сопутствующего остеомиелита.СОЭ у пациента не повышена, если расшатывание протеза является причиной нестабильности сустава или перипротезные просветы видны на обычных рентгенограммах, и повышена, если эти данные обусловлены протез-ассоциированным остеомиелитом. Радиологические методы визуализации, такие как сканирование костей и галлия, полезны для дифференциации простого механического расшатывания от инфекции, связанной с протезом [7, 21, 22].

      Терапия . Если протез и окружающая кость инфицированы, то лечение требует удаления протеза и санации всей пораженной кости с последующей соответствующей антимикробной терапией.При замене протеза для излечения необходима адекватная санация окружающей инфицированной кости. Достоверных данных о продолжительности антимикробной терапии после реимплантации нового суставного протеза нет [7, 23, 24].

      Хронический остеомиелит

      Хронический остеомиелит может быть определен как остеомиелит, который длится ⩾6 недель, или как остеомиелит, который рецидивирует или не лечится после первичной инфекции. Хронический остеомиелит часто сопровождается образованием свищей на поверхности кожи.Хронический остеомиелит по определению является вялотекущим, медленным процессом с небольшим количеством системных симптомов. Хронический остеомиелит был связан с выполнением определенных хирургических вмешательств (например, остеомиелит грудины после операции на открытом сердце), возникал вторично по отношению к плохому состоянию зубов или удалению зубов (нижнечелюстной остеомиелит) и, чаще, был связан с системными заболеваниями (например, заболевания периферических сосудов и сахарный диабет). Безусловно, наиболее распространенной проблемой у пожилых людей является хронический остеомиелит, вызванный заболеванием периферических сосудов или сахарным диабетом.

      Стернальный остеомиелит

      Общие понятия . Стернальный остеомиелит может осложнить любую операцию на открытом сердце, включающую рассечение грудины. Используются костный воск и нити из нержавеющей стали, которые могут стать очагом для бактерий, приобретенных через рану (например, грамположительные кокки) или из ирригационных растворов (например, аэробные грамотрицательные бациллы) во время торакальной хирургической процедуры. Организмами, наиболее часто связанными с остеомиелитом грудины, являются S.aureus и аэробные грамотрицательные палочки. S. aureus может попасть в рану через кожу во время хирургической процедуры. Аэробные грамотрицательные палочки могут быть причиной инфекции, если ирригационные жидкости колонизированы этими микроорганизмами [3, 4, 7].

      Клиническая картина . Клинически стернальный остеомиелит проявляется через несколько недель или месяцев после операции на открытом сердце либо в виде вздутия грудины, либо в виде дренирующего свищевого хода. Дренирующие свищевые ходы у пациентов с стернальным остеомиелитом чаще всего возникают в области шиловидного отростка или в верхней части разреза.Хрустящие звуки при пальпации грудной клетки или нестабильность сегментов грудной стенки свидетельствуют о стернальном остеомиелите, пока не будет доказано обратное. В диагностике стернального остеомиелита сканирование костей и КТ или МРТ обычно бесполезны.

      Терапия . Стернальный остеомиелит диагностируется клинически, и окончательное лечение хирургическое с дополнительной противомикробной терапией. Поскольку вовлеченные сегменты омертвевшие и не имеют кровоснабжения, необходима тщательная хирургическая санация для эффективного лечения стернального, а также других форм хронического остеомиелита.Если санация неадекватна, остеомиелит в конечном итоге снова станет клинически проявляться в местах неадекватной хирургической санации. Антимикробная терапия является дополнительной, но направлена ​​против S. aureus , коагулазонегативных стафилококков или аэробных грамотрицательных бацилл, которые асептически культивируются из очищенных хирургическим путем костных образцов [7, 25, 26].

      Нижнечелюстной остеомиелит

      Нижнечелюстной остеомиелит возникает у пожилых пациентов с плохим прикусом или заболеванием пародонта.Периапикальные абсцессы часто встречаются у пожилых людей и могут проявляться местными симптомами или симптомами внутричерепных объемных образований. Гематогенное распространение в головной мозг может клинически выражаться в виде массовых поражений ЦНС, напоминающих новообразование. Опухоли ЦНС трудно отличить от абсцессов даже с помощью МРТ или КТ, и часто только трепанация черепа и исследование образцов биопсии могут дифференцировать эти клинические формы. Местное распространение периапикального абсцесса может привести к нижнечелюстному остеомиелиту.Организмы, вовлеченные в нижнечелюстной остеомиелит, относятся к ротоглоточной анаэробной флоре. Такие микроорганизмы, как Actinomyces, Eikenella и Peptostreptococcus , обычно выделяют из зубных абсцессов, связанных с нижнечелюстным остеомиелитом. Пациенты обращаются с отеком или болезненностью челюсти, регионарной лимфаденопатией и субфебрилитетом. Результаты посева крови обычно отрицательные. Обычная рентгенограмма челюсти на пленке или в панорексе обычно является диагностической. Ядерное сканирование или компьютерная томография обычно не требуются.Лечение нижнечелюстного остеомиелита включает удаление больного зуба и корня, а также санацию пораженной нижнечелюстной кости [3, 4, 27, 28].

      Хронический остеомиелит, связанный с пролежневыми язвами

      У пожилых пациентов, которые не могут переворачиваться в постели, часто развиваются пролежни или пролежни. Давление (обычно на костный выступ) может привести к пролежневой язве. Тяжесть и глубина пролежней зависит от продолжительности давления на кожу над костным выступом.Пролежни классифицируют по тяжести и глубине. Поверхностные пролежни (т. е. стадии 1 или 2) можно лечить местно, и, будучи поверхностными, они не связаны с остеомиелитом. Пролежни самой глубокой разновидности (т.е. 3 или 4 стадии) часто осложняются остеомиелитом. Хронический остеомиелит обычно присутствует, когда кость видна в давней глубокой пролежневой язве. Организм, вызывающий остеомиелит, связанный с пролежневыми язвами, зависит от локализации язвы.Пролежни на конечностях выше и ниже талии обычно вызываются S. aureus. Пролежни на крестце в перианальной области обычно вызываются S. aureus или микроорганизмами фекальной флоры, такими как Bacteroides fragilis.

      Хотя поверхностные пролежни можно лечить с помощью местного лечения и не требуют системных антибиотиков, пролежни 3-й стадии часто требуют введения системных антибиотиков для контроля местного распространения инфекции.Тем не менее, пролежни 4-й стадии, связанные с остеомиелитом, требуют соответствующей антимикробной терапии, а также адекватной хирургической обработки для лечения. Культура образцов крови обычно дает отрицательные результаты в случаях крестцового остеомиелита, связанного с пролежневыми язвами. СОЭ у больных часто повышена. Окончательный диагноз ставится с помощью сканирования костей или визуализирующих исследований с помощью КТ или МРТ. Часто невозможно получить асептический образец кости для посева во время хирургической обработки раны из-за фекального загрязнения при крестцовом остеомиелите.По этой причине больных с крестцовым остеомиелитом из-за пролежней лечат эмпирически на S. aureus , аэробные грамотрицательные палочки и B. fragilis. Санация часто бывает поверхностной или неадекватной, что приводит к сохранению хронического остеомиелита. После удаления костной ткани пластические хирургические лоскуты полезны для закрытия больших дефектов мягких тканей [29–31].

      Хронический остеомиелит, связанный с заболеванием периферических сосудов

      Пожилые люди с заболеванием периферических сосудов подвержены риску развития периферической гангрены, а также остеомиелита.Остеомиелит, вызванный заболеванием периферических сосудов, обычно поражает пальцы стопы. Степень и распространение остеомиелита связаны с распространением и степенью нарушения макулярных сосудов. Остеомиелит, вызванный заболеванием периферических сосудов, связан с неадекватным макрососудистым кровоснабжением. Эти пациенты клинически проявляются холодными или холодными конечностями, часто сопровождающимися гангренозными изменениями 1 или более пальцев стопы. Диагноз остеомиелита подтверждается, как и при других формах остеомиелита.

      Лечение заболеваний периферических сосудов, связанных с остеомиелитом, зависит от адекватной хирургической обработки пораженной кости или гангренозных мягких тканей, а также от восстановления кровоснабжения пораженной конечности. Процедуры сосудистого шунтирования важны для предотвращения растяжения или рецидива пораженной конечности и особенно полезны для пациентов без сахарного диабета. Антимикробная терапия, направленная против кожных возбудителей, является дополнительной, а хирургическая терапия является первичной [32, 33].

      Хронический остеомиелит, связанный с сахарным диабетом

      Общие понятия . У пожилых пациентов с остеомиелитом стоп обнаруживаются глубокие язвы, обычно с вовлечением подошвенной поверхности стопы или, реже, с язвами между пальцами ног (табл. 2). Напротив, у других пациентов нет язвы, но имеется хронический дренирующий свищевой ход. Пациентов с диабетом, у которых есть хронические глубоко проникающие язвы стопы и/или хроническое дренирование синусового тракта стопы, следует рассматривать как страдающих хроническим остеомиелитом, пока не будет доказано обратное.Исследования указывают на высокую положительную корреляцию между этими состояниями и хроническим остеомиелитом при сканировании костей [31, 32].

      Таблица 2

      Инфекции стопы у больных сахарным диабетом.

      Таблица 2

      Инфекции стопы у больных сахарным диабетом.

      Клиническая картина . Пациенты с сахарным диабетом и хроническим остеомиелитом стоп имеют мало общих симптомов и небольшую лихорадку или ее отсутствие. Посевы крови обычно не положительны.Из-за диабетических нейропатических изменений боль обычно отсутствует. Периферический пульс при отсутствии сопутствующего заболевания периферических сосудов обычно нормальный. Сахарный диабет является микрососудистым заболеванием, и даже при наличии ускоренного атеросклероза периферический пульс, особенно пульс на тыле стопы, почти всегда нормальный. Определение сильно повышенной СОЭ (⩾100 мм/ч) является недорогим, но неспецифическим предварительным тестом для пациентов с пенетрирующей язвой стопы или хроническим дренированием синусового тракта вследствие хронического остеомиелита.Окончательный диагноз устанавливается с помощью обзорной рентгенографии стопы. Поскольку хронический остеомиелит по определению является длительно текущим процессом, у этих больных всегда выявляются изменения, характерные для хронического остеомиелита, на обычных снимках. Сканирование костей не требуется, если в отдельных случаях нет других диагностических возможностей. Организмы, наиболее часто связанные с хроническим остеомиелитом стопы у пациентов с сахарным диабетом, включают S. aureus , стрептококки группы B, аэробные грамотрицательные палочки и B.хрупкий. Важно отметить, что Pseudomonas aeruginosa не ассоциируется с хроническим остеомиелитом стопы при сахарном диабете. P. aeruginosa часто культивируют из образцов открытых язв или дренирующих носовых пазух, но это свидетельствует о поверхностной колонизации, и микроорганизм не присутствует в образцах биопсии кости, полученных в асептических хирургических условиях. Клиницистам не следует основывать свои решения относительно антимикробной терапии на результатах посева образцов язв стопы или дренажных носовых ходов, потому что такая информация о посевах не указывает на инфекционный процесс в костях.Биопсия кости, выполненная в асептических условиях, является предпочтительным способом получения культурального материала, на основании которого принимаются решения относительно специфической антибактериальной терапии [7, 31–33, 35].

      Терапия . Эмпирическое лечение антибиотиками, эффективными в отношении обычных возбудителей хронического остеомиелита стоп у больных сахарным диабетом, с практической точки зрения часто проводится в ожидании результатов или вместо посева образцов, полученных при биопсии кости. Пациентам с невропатическими суставами (суставы Шарко) и хроническим остеомиелитом могут помочь ортопедические приспособления, которые защищают стопу от дальнейших травм и снимают нагрузку с опорных частей стопы.Хронический остеомиелит у больных сахарным диабетом, в отличие от острого остеомиелита, не поддается лечению только антимикробной терапией. Антимикробная терапия сама по себе неэффективна, поскольку инфицированные костные секвестры не имеют кровоснабжения, и антибиотики не могут проникнуть в эти плавающие островки инфицированной кости и уничтожить инфекцию. Окончательное лечение хронического остеомиелита стоп у лиц с диабетом зависит от адекватной хирургической обработки или ампутации конечности.В случаях, когда адекватная хирургическая обработка невозможна или в ней отказывают, альтернативным подходом является длительная супрессивная терапия пероральными противомикробными препаратами. Однако хронический остеомиелит со временем может осложниться системными неинфекционными заболеваниями, которые могут угрожать хозяину. Эпидермоидная (плоскоклеточная) карцинома на месте язвы или синусового тракта может появиться спустя годы у нелеченных пациентов. Точно так же амилоидоз является еще одним поздним осложнением хронического остеомиелита у этих пациентов [2, 3, 7, 35].

      Для пациентов с диабетом, у которых есть инфекции стопы и у которых имеются глубокие персистирующие язвы или хронически дренирующие свищевые ходы, должен быть поставлен предположительный диагноз хронического остеомиелита и назначены тесты для подтверждения диагноза. Шунтирование периферических сосудов малоэффективно при лечении больных сахарным диабетом и хроническим остеомиелитом нижних конечностей, так как сахарный диабет относится к микрососудистым заболеваниям. У пациентов с хроническим остеомиелитом могут развиться местные гнойные осложнения, такие как окружающий целлюлит, или системные осложнения, такие как бактериемия.Отдаленные осложнения хронического остеомиелита у больных сахарным диабетом включают плоскоклеточный рак в месте язвы или синуса или вторичный амилоидоз [6, 7, 27, 36].

      Пероральная и внутривенная противомикробная терапия остеомиелита

      Решения относительно противомикробной терапии остеомиелита должны основываться на известных или предполагаемых патогенах и способности агентов проникать в кости в достаточных концентрациях при внутривенном или пероральном введении.Из-за большой продолжительности терапии остеомиелита лечение обычно начинают с внутривенно вводимых препаратов, а затем продолжают пероральными препаратами. Пероральные препараты, выбранные для лечения остеомиелита, должны иметь высокую степень биодоступности и тот же спектр и проникновение в ткани, что и их парентеральные аналоги. Хронический остеомиелит можно полностью лечить пероральным путем с клиническими результатами, сравнимыми с таковыми после парентеральной терапии. Однако исход хронического остеомиелита зависит в первую очередь от адекватности хирургической обработки раны, а соответствующая антимикробная терапия является дополнительной [7, 34, 37–40].

      Каталожные номера

      1, .

      Инфекции костей, суставов и сумок

      ,

      Clin Geriatr Med

      ,

      1994

      , vol.

      10

       (стр. 

      703

      18

      )2.

      Гематогенный остеомиелит у взрослых: клинико-эпидемиологическое исследование

      ,

      Q J Med

      ,

      1989

      , vol.

      71

       (стр. 

      521

      17

      )3,  ,  .

      Остеомиелит: обзор клинических признаков, терапевтических соображений и необычных аспектов

      282

       (стр. 

      198

      206

      )4,  ,  .

      Остеомиелит: обзор клинических признаков, терапевтических соображений и необычных аспектов (вторая из трех частей)

      ,

      N Engl J Med

      ,

      1970

      , vol.

      282

       (стр. 

      260

      6

      )5,  ,  , и др.

      Сканирование лейкоцитов в ортопедии

      ,

      Clin Orthop

      ,

      1982

      , vol.

      168

       (стр. 

      157

      65

      )6. .

      Остеомиелит позвоночника

      ,

      Диагностика и лечение инфекций костей

      ,

      1995

      Нью-Йорк

      Марсель Деккер

      (стр.

      174

      5

      )7,  ,  , и др. , , , и другие.

      Инфекции костей и суставов

      ,

      Принципы ортопедической практики

      ,

      1997

      2-е изд.

      Нью-Йорк

      McGraw Hill

      (стр.

      317

      42

      )8.

      Микробиология и антимикробная терапия инфекций позвоночника

      ,

      Orthop Clin North Am

      ,

      1996

      , vol.

      27

       (стр. 

      9

      13

      )9,  ,  .

      Пиогенный остеомиелит позвоночника: анализ 20 случаев и обзор

      ,

      Clin Infect Dis

      ,

      1995

      , vol.

      20

       (стр. 

      320

      8

      )10,  ,  .

      Пиогенный остеомиелит позвоночника у пожилых

      ,

      J Нейрохирург

      ,

      1991

      , том.

      74

       (стр. 

      878

      86

      )11,  ,  .

      Остеомиелит позвоночника у пожилых людей

      ,

      Br Med J (Clin Res Ed)

      ,

      1988

      , vol.

      296

       (стр. 

      1309

      11

      )12,  ,  .

      Пиогенный остеомиелит позвонков задних элементов

      ,

      Clin Infect Dis

      ,

      1997

      , vol.

      25

       (стр. 

      221

      4

      )13,  ,  . , 

      Остеомиелит позвоночника: долгосрочный исход для 253 пациентов из 7 больниц Кливленда

      2002

      , vol.

      34

       (стр. 

      1342

      50

      )

       

      14,  .

      Остеомиелит позвоночника в норвежской университетской больнице, 1987–1997 гг.: клинические признаки, лабораторные данные и исходы

      30

       (стр. 

      147

      51

      )15,  ,  , и др.

      Остеомиелит позвоночника в северной Испании: отчет о 62 случаях

      ,

      Clin Exp Rheumatol

      ,

      1999

      , vol.

      17

       (стр. 

      447

      52

      )16.

      Микробиология и антимикробная терапия инфекций позвоночника

      ,

      Orthop Clin North Am

      ,

      1996

      , vol.

      27

       (стр. 

      9

      13

      )17,  ,  , и др.

      Инфекции костей и суставов у пожилых людей: практические рекомендации по лечению

      16

       (стр. 

      67

      80

      )18.

      Перипротезные инфекции суставов: обзор для клиницистов

      ,

      Infect Dis Clin Pract

      ,

      1998

      , том.

      7

       (стр. 

      431

      41

      )19,  ,  ,  ,  .

      Факторы хозяина и инфекции протезов суставов

      ,

      Am J Инфекционный контроль

      ,

      1981

      , vol.

      9

       (стр. 

      43

      39

      )20.

      Диагностика инфицированных протезов суставов

      ,

      Infect Dis Pract

      ,

      2000

      , vol.

      3

       (стр. 

      24

      65

      )21.

      Инфекционные осложнения в ортопедической хирургии: скелетно-мышечные инфекции

      ,

      AIDS Press

      ,

      1983

      , том.

      3

       (стр. 

      1

      47

      )22,  ,  , и др.

      Инфекции протезированных суставов у пожилых людей

      ,

      Am J Med

      ,

      1990

      , vol.

      88

       (стр. 

      9

      13

      )23,  ,  , и др.

      Инфекция протезного сустава: когда можно рассматривать спасение протеза?

      ,

      Clin Infect Dis

      ,

      1999

      , vol.

      29

       (стр. 

      292

      5

      )24,  ,  , и др.

      Отдаленные результаты 42 коленных суставов с хронической инфекцией после тотального эндопротезирования коленного сустава

      ,

      Clin Orthop

      ,

      1995

      , vol.

      319

       (стр. 

      285

      96

      )25,  .

      Остеомиелит грудины, вызванной Escherichia coli, после операции на открытом сердце

      24

       (стр. 

      177

      8

      )26,  ,  , и др.

      Лечение хронического остеомиелита грудины

      ,

      Ann Thorac Surg

      ,

      1985

      , vol.

      40

       (стр.

      69

      72

      )27.

      Диагностика и лечение остеомиелита

      ,

      Compr Ther

      ,

      2000

      , vol.

      26

       (стр. 

      89

      95

      )28,  ,  , и др.

      Инфекции костей и суставов у пожилых людей: практические рекомендации по лечению

      16

       (стр. 

      67

      80

      )29.

      Остеомиелит, связанный с пролежнями

      ,

      Arch Intern Med

      ,

      1994

      , vol.

      154

       (стр. 

      753

      8

      )30,  .

      Инфицированные пролежни и диабетические язвы

      ,

      Clin Geriatr Med

      ,

      1992

      , vol.

      8

       (стр. 

      835

      52

      )31,  . .

      Хронический остеомиелит

      ,

      Ортопедическая инфекция

      ,

      1988

      Нью-Йорк

      Springer-Verlag

      (стр.

      9

      20 902, 06 , 3 ) .

      Остеомиелит: обзор клинических особенностей, терапевтических соображений и необычных аспектов.3. Остеомиелит, связанный с сосудистой недостаточностью

      ,

      N Engl J Med

      ,

      1970

      , vol.

      282

       (стр. 

      316

      22

      )33,  ,  , и др.

      Стрептококковый остеомиелит группы B у взрослых

      ,

      Medicine (Baltimore)

      ,

      1999

      , vol.

      78

       (стр. 

      191

      9

      )34.

      Выбор антибиотиков для лечения диабетической стопы: обзор

      ,

      J Foot Ankle Surg

      ,

      2000

      , vol.

      39

       (стр. 

      253

      7

      )35,  .

      Меченые технецием 99 лейкоциты в диагностике диабетического остеомиелита стопы

      36

       (стр. 

      209

      14

      )36,  ,  , и др.

      Оценка и лечение заболеваний стоп у пациентов с диабетом

      ,

      N Engl J Med

      ,

      1994

      , vol.

      331

       (стр. 

      854

      60

      )37,  ,  .

      Остеомиелит стоп у больных сахарным диабетом: отдаленные результаты, прогностические факторы и роль противомикробной и хирургической терапии

      83

       (стр. 

      653

      60

      )38.

      Антибиотикотерапия остеомиелита

      ,

      Infect Dis Clin North Am

      ,

      1990

      , vol.

      4

       (стр. 

      485

      99

      )39.

      Проникновение антибиотика в ткани

      ,

      Bull N Y Acad Med

      ,

      1983

      , vol.

      59

       (стр. 

      443

      9

      )40,  ,  , и др.

      Пероральная противомикробная терапия для взрослых с остеомиелитом или септическим артритом

      ,

      J Infect Dis

      ,

      1987

      , vol.