Диафиз бедренной кости: Переломы диафиза бедренной кости | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Содержание

Переломы диафиза бедренной кости | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Переломы диафиза бедренной кости — это тяжелая травма, возникающая в результате прямого удара или скручивания, при падении, в результате дорожно-транспортных происшествий и др.

Перелом бедренной кости сопровождается значительной кровопотерей, может осложниться шоком, жировой эмболией. Пациентам с переломом диафиза бедренной кости требуется немедленная госпитализация в специализированный стационар.

Классификация переломов диафиза бедренной кости

Переломы диафиза бедренной кости

А = Простые переломы

  • А1 Простой спиральный перелом
  • А2 Простой косой перелом (>30°)
  • A3 Простой поперечный перелом (<30°)

В = Перелом с клиновидным отломком

  • В1 Перелом со спиральным клином
  • В2 Перелом со сгибательным клином
  • ВЗ Перелом с фрагментированным клином

С = Сложные переломы

  • С1 Сложный спиральный перелом
  • С2 Сложный сегментарный перелом
  • СЗ Сложные неправильные переломы

Лечение переломов диафиза бедренной кости

Основной метод лечения при таких переломах — оперативный. Переломы диафиза бедра с короткой косой или поперечной линией перелома в средней трети лучше всего стабилизировать металлическим стержнем с рассверливанием костномозгового канала. после репозиции отломков по проводнику рассверливают костно-мозговой канал и вводят соответствующих размеров стержень.

При оскольчатых переломах целесообразен остеосинтез блокированным стержнем, или широкой пластиной. Метод предусматривает закрытую репозицию перелома с помощью дистрактора без отделения фрагментов от мягких тканей и без повреждения надкостницы.

Крупные фрагменты целесообразно фиксировать с помощью кортикальных винтов. вначале фиксируют к основным отломкам кортикальными винтами, после чего перелом стабилизируют широкой металлической пластиной. Пластину сначала фиксируют к проксимальному отломку 1–2 винтами, вводимыми в круглые отверстия, затем к дистальному отломку винтом через продолговатое отверстие. При наличии возможности создают компрессию по линии перелома.

Для сохранения кровообращения в надкостнице используют пластины с ограниченным контактом и возможностью блокирования шурупов (LCP). Также может быть использован интрамедуллярный стержень с бедренным винтом или интрамедуллярный стержень с авторотационным механизмом.

Средний срок восстановления трудоспособности после остеосинтеза диафиза бедренной кости 3–4 месяца.

Перелом диафаза бедра – симптомы перелома, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Перелом диафиза бедра – это нарушение целостности бедренной кости. Тяжелая травма, часто сопровождаемая болевым шоком и значительной кровопотерей. Чаще встречается у молодых людей. Может возникнуть:

  • Из-за падения тяжести на бедро;
  • Как следствие удара или сдавления;
  • Причиной может быть падение на колено при зафиксированной ноге или при резком повороте.

Такие переломы обычно происходят со смещением, с разницей в степени такого смещения. Это всегда тяжелая травма, которая может привести к неблагоприятным последствиям, поэтому лечиться нужно обязательно. Возможен перелом в трех областях бедренной кости: верхней, средней и нижней.

Переломы классифицируют как поперечные, винтообразные и оскольчатые. Различают открытые и закрытые переломы.

Симптомы перелома диафиза бедра

  • Боль;
  • Отек;
  • Гематомы;
  • Нарушение способности двигаться;
  • Кровотечение;
  • Невозможность опереться на ногу;
  • Деформация сустава;
  • Частый пульс, снижение давления;
  • Укорочение бедра;
  • Резко болезненная пальпация.
  • Патологическая подвижность.

Для правильного проведения лечения важно определить уровень повреждения и иметь полную картину расположения отломков – требуются результаты рентгенографии в двух проекциях.

Лечение

При лечении переломов диафиза бедра не существует единой тактики. Врач учитывает степень локализации перелома.

В любом случае лечение следует начинать незамедлительно:

  • Больному вводят обезболивающее, сердечное лекарство и морфин.
  • Используется остеосинтез или скелетное вытяжение.

Вытяжение проводится на ортопедической кровати. Конечности придают нужное положение при помощи ортопедических подушек и подвешивающих петель. Вправление отломков проходит за 2-4 дня. Скелетное вытяжение требует более длительного периода – дот полутора месяцев, после чего используют клеевое вытяжение на бедро и голень. При поперечных и косых переломах проводят оперативное лечение с использованием металлического штифта.

К какому врачу обратиться?

Лечение перелома диафиза бедра проводят в Москве, в клинике РАН, где пациентам оказывают помощь специалисты самой высокой квалификации – врачи-травматологи и хирурги. Обращаться нужно к хирургу. Запись на прием производится онлайн на сайте. Дополнительную информацию можно получить по указанному телефону.

диафиз – ChM sp. z o.o.

CHARFIX бедренный стержень универсальный

Это универсальное решение, которое в зависимости от вида перелома бедренной кости дает возможность интрамедуллярной фиксации разными методами: реконструктивный, комрессионный, динамический, статический и ретроградный.

Ретроградное введение стержня позволяет выполнить остеосинтез бедренной кости с эндопротезом тазобедренного сустава или другим имплантатом ранее установленным в ее проксимальной части.

Блокирующий комплект, являющийся неотъемлемой частью системы, позволяет выполнять компрессию отломков мыщелков.

Объединение функциональности трех, до сих пор отдельных стержней, в одном имплантате повышает эффективность работы операционной – облегчает освоение операционной техники, уменьшает количество логистических проблем и дает большую свободу оператору.

ChFN вертельный стержень

Предназначен для интрамедуллярного остеосинтеза околовертельных переломов бедренной кости.

Имплантаты изготовлены из сплава титана, который имеет высокую биосовместимость, что значительно расширает диагностические возможности для МРТ.

Существует возможность укрепления стабилизации перелома путем использования дополнительного антиротационного винта, который еще лучше продотвращает ротацию головки бедренной кости.

Все имплантаты, необходимые для выполнения операции, размещены на удобной подставке.

ChFN2 вертельный стержень

Диаметр стержня уменьшен в его проксимальной части, что минимализирует травму тканей и кровеносных сосудов.

Телескопические винты, разработанные для системы, сводят риск миграции винта в шейке бедренной кости к минимуму.

Хирург, в зависимости от собственных предпочтений, может вскрыть костномозговый канал шилом или сверлом, которое отображает размер стержня в его проксимальной части.

Новый набор инструментов легче и является еще более удобным в использовании.

 

Показания:

  • переломы  диафиза бедренной кости;
  • околовертельные и чрезвертельные переломы;
  • переломы шейки бедренной кости;
  • патологические переломы;
  • ложные суставы;
  • неполное сращение или отсутствие сращения после лечения другими методами.

ПОКАЗАНИЯ к применению:

  • многооскольчатые переломы диафиза бедренной кости;
  • неправильное или отсутствие костного сращения.

В связи с лучшим распределением силы рекомендируется использование длинных блокируемых пластин. Профилирование блокируемых пластин не допускается если их фиксация проводится трансдермальным методом с использованием целенаправителей. Профилирование имплантата будет препятствовать его правильному взаимодействию с целенаправителем.

Переломы бедренной кости у детей

Перелом бедра у детей – достаточно распространенное травматическое повреждение. Пациенты с этой травмой составляют почти 17% от общего числа больных, госпитализируемых в детские травматологические отделения. Перелом сопровождается болью и отеком. Опора затруднена либо невозможна. Обычно наблюдается крепитация и деформация конечности, обусловленная смещением отломков, однако переломы в верхней части бедра могут сопровождаться скудной симптоматикой и по своим клиническим проявлениям напоминать ушиб мягких тканей. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии. Лечение обычно консервативное. На начальном этапе, как правило, используется скелетное вытяжение, затем назначается ЛФК, массаж и физиолечение. При необходимости выполняется хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Перелом бедра у детей – это нарушение целостности бедренной кости. Обычно целостность кости нарушается полностью, но у дошкольников иногда могут выявляться повреждения «по типу зеленой ветки», когда кость ломается без повреждения надкостницы. При этом эластичная надкостница отслаивается на значительном протяжении, поэтому плохо удерживаемые ею отломки могут смещаться внутри неповрежденного периостального футляра.

Механизм переломов бедра у детей тот же, что у взрослых. Повреждение возникает вследствие падения с высоты, насильственного скручивания или перегиба конечности либо автодорожной травмы. Однако из-за особенностей анатомии и физиологии тяжесть повреждения у детей меньше зависит от силы травмы. То есть, на первый взгляд незначительная травма может стать причиной тяжелого перелома, а при значительном травматическом воздействии (например, падении с высоты) перелом может отсутствовать либо быть относительно несложным и более благоприятным в лечении.

Переломы бедренной кости у детей могут сочетаться с переломами других костей конечностей, ЧМТ, травмой грудной клетки и тупой травмой живота.

При наличии опухолевого процесса в кости (например, при остеосаркоме или метастазах в кость) возможен патологический перелом, который возникает без видимой травмы или при совсем незначительной травме.

Переломы бедренной кости у детей

Классификация переломов бедра у детей

С учетом локализации различают:

  • Переломы в верхней части бедра, включающие повреждения шейки бедра, отрывы малого и большого вертела.
  • Переломы диафизарной (средней) части бедренной кости.
  • Переломы нижней части бедра.

Переломы диафиза являются самым тяжелым и наиболее распространенным повреждением бедренной кости и составляют 60% от общего количества переломов бедра.

С учетом особенностей повреждения различают спиральные, косые, поперечные и оскольчатые переломы. Чаще всего наблюдаются спиральные и косые переломы. Эпифизеолизы (травматические повреждения ростковой зоны) выявляются достаточно редко.

Переломы верхнего конца бедра у детей

Такие переломы разделяют на две группы. В первую (переломы шейки бедра) включают повреждения поперечника кости: эпифизеолизы головки бедра, чрезвертельные, межвертельные и чрезшеечные переломы. Во вторую – отрывы части кости без повреждения ее поперечника, то есть, апофизеолизы малого и большого вертела.

Переломы шейки бедра значительно различаются по выраженности симптоматики. При переломах со смещением появляется интенсивная боль в тазобедренном суставе. В области паха видна припухлость. Движения резко болезненны, подъем вытянутой ноги невозможен. При пальпации определяется болезненность в проекции большого вертела и области сустава. Обычно отмечается укорочение конечности.

При повреждениях кости без смещения клиника сглажена. Боли умеренные, опора на ногу сохранена. В некоторых случаях дети с такими переломами даже могут ходить. Настораживающим моментом для родителей в таких случаях становится упорный болевой синдром и некоторое разворачивание ноги кнаружи как при ходьбе, так и покое.

Для уточнения окончательного диагноза выполняется рентгенография тазобедренного сустава в стандартных проекциях. Наиболее информативен прямой снимок. При эпифизеолизах и переломах без смещения иногда требуется для сравнения сделать рентгенограмму здорового тазобедренного сустава.

Лечение осуществляется в детском травматологическом отделении. Пациентам с переломами без смещения производят вытяжение за кожу с использованием лейкопластыря и малым грузом. Ногу отводят и укладывают на шину на 2-2,5 мес. В начальном периоде показано УВЧ. После снятия вытяжения рекомендуют на 1,5 мес. ограничить нагрузку, назначают массаж, ЛФК и физиопроцедуры.

При переломах со смещением осуществляют скелетное вытяжение, также отводя ногу кнаружи. При эпифизеолизах головки срок вытяжения – 2 мес., в последующем рекомендуется разгрузка конечности сроком на 1 месяц. При вертельных и чрезшеечных переломах скелетное вытяжение длится в течение 3-4 недель. Затем на 1,5 мес. накладывают гипсовую повязку от талии до голени.

Переломы большого вертела наблюдаются редко и обычно возникают после падения на бок или удара по боковой поверхности тазобедренного сустава. Клинические проявления очень скудные. Ребенок может ходить, но жалуется на боль. Интенсивность болевого синдрома возрастает при движениях, опоре и пальпации. По наружной поверхности сустава определяется отек и кровоизлияние.

Диагноз подтверждается после сравнительной рентгенографии обоих тазобедренных суставов. Снимок здорового сустава выполняется, так как отломок вертела удерживается мышцами и практически не смещается, поэтому перелом бывает трудно распознать без сравнения со здоровым бедром. В сомнительных случаях назначают компьютерную томографию или МРТ тазобедренного сустава.

Лечение проводится детским травматологом в условиях стационара. Конечность фиксируют на 2-3 недели, накладывая лейкопластырное вытяжение с малым грузом или глубокую гипсовую повязку. Затем назначают озокерит или парафин, массаж и ЛФК.

Переломы малого вертела возникают при внезапном резком напряжении крепящихся к нему мышц и проявляются резкой болью. Боль усиливается при движениях, опоре и пальпации. Диагноз выставляют на основании рентгенограмм. Пациента госпитализируют и накладывают гипс или лейкопластырное вытяжение на 3-4 недели. После назначают озокерит, парафин, ЛФК и массаж.

Переломы диафиза бедра у детей

Переломы диафиза бедра у детей подразделяются на переломы нижней, средней и верхней трети, подвертельные переломы и надмыщелковые переломы.

Симптоматика при всех переломах бедра у детей сходная, различается лишь уровень повреждения и особенности смещения отломков вследствие тяги тех или иных мышц. При переломах в средней и верхней части бедренной кости периферический отломок смещается кнутри, центральный – в наружную сторону и кпереди.

При повреждениях в нижней части бедра мышцы оттягивают периферический отломок назад так, что иногда он разворачивается практически на 90 градусов и становится почти перпендикулярно оси конечности. Значительное смещение и наличие множества отломков может представлять угрозу вследствие возможного повреждения нервных стволов и сосудов.

Характерным симптомом является интенсивная боль. Бедро укорочено и деформировано, опора невозможна. В области повреждения выявляется припухлость, в некоторых случаях появляются кровоподтеки. Определяется патологическая подвижность, а также крепитация в месте перелома.

Единственной группой повреждений, отличающихся по выраженности перечисленных клинических проявлений, являются поднадкостничные и вколоченные переломы бедра у детей первых 2-3 лет жизни. При таких повреждениях боли незначительны, укорочение и деформация отсутствуют, опора на ногу может быть сохранена. Заподозрить перелом можно лишь по припухлости и болям в соответствующей области.

Основной метод инструментальной диагностики всех видов таких переломов – рентгенография бедра в двух проекциях. В сложных случаях назначается магнитно-резонансная томография или компьютерная томография кости. Подозрение на повреждение нервов или сосудов является основанием для консультации сосудистого хирурга, невролога или детского нейрохирурга.

Следует помнить, что диафизарные переломы бедра относятся к категории тяжелых травм и могут сопровождаться развитием шока. Пациентов с подозрением на такую травму нужно срочно доставить в мед. учреждение, предварительно дав обезболивающее и хорошо зафиксировав конечность специальной шиной или, при ее отсутствии, двумя дощечками по бокам конечности.

Лечение обычно консервативное, проводится в условиях детского травматологического отделения. Может использоваться четыре методики:

  • Постоянное вытяжение до полного сращивания перелома.
  • Комбинация вытяжения и иммобилизации с использованием пластиковой или гипсовой повязки. Вытяжение накладывают до образования мозоли (в среднем на 3 недели) и затем заменяют гипсовой повязкой до полного сращения.
  • Иммобилизация с использованием кокситной повязки.

Выбор метода определяется особенностями переломов. Обычно применяются первая и вторая методики. Гипс без предварительного вытяжения, как правило, накладывают при поднадкостничных и вколоченных переломах.

У пациентов до 5 лет используется лейкопластырное вытяжение, у больных старшего возраста – скелетное вытяжение. Сращение, в зависимости от возраста детей и вида повреждения, наступает за 3-8 недель. Затем вытяжение снимают, разрешают дозированную нагрузку, назначают ЛФК, парафин или озокерит, а также массаж для ускорения восстановления функции конечности.

Хирургическая операция показана при невозможности обеспечить качественное вытяжение (при эпилепсии и спастических параличах), при многооскольчатых переломах и интерпозиции мягких тканей. Выполняется остеосинтез бедра блокирующим винтом. Накостные металлоконструкции обычно не применяются, поскольку у детей они могут вызвать бурное разрастание надкостницы.

Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Затем пациенту накладывают гипс на 6-8 недель. В последующем назначают тепловые процедуры (озокерит, парафин), массаж и ЛФК.

Переломы нижнего конца бедра у детей

Подобные переломы бедра у детей выявляются редко и обычно возникают в школьном возрасте. Проявляются болью, гемартрозом и нарушением функции конечности. При смещении возникает выраженная деформация в верхней части колена.

Диагноз подтверждается данными рентгенографии коленного сустава. Лечение обычно консервативное, осуществляется детским травматологом в стационарных условиях. При поступлении выполняют пункцию коленного сустава. Если есть необходимость, осуществляют репозицию. Затем фиксируют конечность гипсовой повязкой. Общий срок иммобилизации – 1,5-2 мес., потом назначают ЛФК, физиотерапию и массаж.

Переломы бедренной кости – презентация онлайн

1. Переломы бедренной кости

Подготовил: студент группы 613 лечебного факультета
Черников А.А.

2. Классификация

Переломы головки и шейки бедренной
кости
Вертельные переломы бедренной кости
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы мыщелков бедренной кости

3.

Переломы головки и шейки бедренной кости В основном возникают у лиц пожилого и
старческого возраста; у женщин в 2
раза чаще, чем у мужчин.
Этиология: в результате удара
большого вертела о твердую
поверхность.

4. Клиника и диагностика

Боль в области тазобедренного сустава.
Наружная ротация
Укорочение конечности
Симптом «прилипшей» пятки
Нарушение линии Розера – Нелатона,
Шемакера, Ланге, треугольник Бриана.
Положительный симптом Аллиса.
Рентгенография

5. Наружная ротация

6. Нарушение линии Розера – Нелатона

Нарушение линии Розера Нелатона

7. Нарушение линии Шемакера

8. Линия Ланге

9. Симптом Аллиса

10. Рентгенограмма

11. Классификация преломов головки по АО

13. Классификация переломов шейки по АО

15. Лечение

Консервативное лечение:
Функциональное
Скелетное вытяжение
Оперативное лечение:
Погружной остеосинтез:
◦ открытый;
◦ закрытый.
Артродез
Эндопротезирование:
Компрессионно – дистракционный остеосинтез
Межвертельная остеотомия
◦ тотальное;
◦ гемиартропластика.

16. Скелетное вытяжение

17. Остеосинтез винтами

18. Остеосинтез перелома шейки бедра системой DHS (Dynamic Hip Screw – динамический бедренный винт)

19. Схема остеосинтеза по Г.А. Илизарову

20. Эндопротезирование

21. Осложнения

Асептический некроз головки
бедренной кости
Ложный сустав

22. Вертельные переломы

В основном возникают у лиц пожилого и
старческого возраста; у женщин в 2
раза чаще, чем у мужчин.
Этиология: в результате падения на бок
или удара большого вертела о твердую
поверхность.

23. Классификация

25. Клиника и диагностика

Сильная боль в области тазобренного
сустава
Укорочение конечности
Ротация кнаружи
Резкая болезненная пальпация в
области большого вертела
Рентгенограмма

26.

Наружная ротация

27. Рентгенограмма

28. Лечение

Консервативное:
Скелетное вытяжение (1,5 – 2 мес.)
Функциональное (ходьба с помощью
костылей без опоры 1,5 – 2 мес.)
Оперативное:
Погружной остеосинтез
ВЧКДО АВФ

29. Погружной ОС

30. Схема чрескостного остеосинтеза

31. Переломы диафиза бедренной кости

Этиология: возникают от сильного удара
(деревом, тяжелым предметом,
автомобилем) в область бедра.

32. Классификация

Простой спиральный
Простой косой
Простой поперечный
Клиновидный спиральный
Клиновидный фрагментарный
Сложный перелом (спиральный +
детализация)
Сложный сегментарный
Сложный иррегулярный

33. По отделам

34. Клиника и диагностика

Боль в области бедра
Укорочение конечности
Ротация кнаружи
Симптом Климана (складка кожи над
надколенником)
Рентгенограмма

35. Рентгенограмма

36. Лечение

Консеравтивное:
Скелетное вытяжение (6-8 нед. )
Тазобедренногипсовая повязка (8-10
нед)
Оперативное:
Погружной остеосинтез
Интрамедуллярный остеосинтез
ВЧКДО АВФ

37. Тазобедренногипсовая повязка

38. Скелетное вытяжение

39. Погружной остеосинтез

40. Интрамедуллярный остеосинтез титановам стержнем

41. Остеосинтез блокируемым штифтом

42. ВЧКДО АВФ

43. Переломы мыщелков бедра

Патомеханогенез: при насильственном
отклонении голени кнаружи или кнутри;
при падении с высоты на выпрямленные
ноги; при прямом ударе по коленному
суставу.

44. Клиника и диагностика

Боль в коленном суставе
Гемартроз (контуры сустава сглажены,
окружность его увеличена)
Баллотирование надколенника
Рентгенограмма

45. гемартроз

46. рентгенограмма

47. Лечение

Консервативное:
Иммобилизация гипсовой лонгетой
Скелетное вытяжение (за бугристость
большеберцовой кости на 1,5 – 2 мес.)
Оперативное:
Накостный остеосинтез
Остеосинтез винтами

48.

иммобилизация

49. Накостной пластиной

50. Остеосинтез винтами

51. Схема остеосинтеза по Г.А. Илизарову

Клинические исследование Переломы дистального отдела бедренной кости: Размещение бусинок RSA – Реестр клинических исследований

Подробное описание

Определить, когда перелом сросся, может быть очень сложно. Обычные рентгенограммы легко получить, но, как известно, неточны для определения союза. КТ более полезны, но более дорогостоящие и неудобные. Артефакты от металлических имплантатов часто маскируют видимость костной структуры. Кроме того, точность компьютерной томографии для определения несращений составляет Неизвестный. КТ-сканирование позволит выявить несращение при четкой стойкой линии перелома. разделяет фрагменты. К сожалению, сканирование часто выявляет участки, где кость перекрыл перелом и другие области, где осталась линия перелома. В конце концов, никто знает количество перемычек, необходимое для остановки движения между фрагментами. Часто лучший Признаком заживления перелома является исчезновение боли. Однако терпимость пациентов к боли сильно различается. Понятно, что нашей специальности нужны более совершенные методы определения перелома. союз. Это особенно важно, поскольку на рынке появляется много новых препаратов, которые Предполагается увеличение скорости заживления переломов. Если нет стандартов для оценки перелома исцеления нет возможности определить эффективность препарата.

Радиостереометрический анализ (RSA) – высокоточный, точный, безопасный и объективный метод. который использует рентгеновские снимки для измерения очень малых смещений и относительного движения с течением времени. Это некоторое время успешно использовался для оценки небольших изменений в положении протезы суставов. Есть некоторые признаки того, что этот метод также можно использовать для оценки исцеление путем определения момента остановки движения между фрагментами. Ограниченное количество фантомов Исследования in vitro модели RSA доказали свою полезность для измерения жесткости различных типов методов остеосинтеза. Однако до сих пор RSA применялся только в нескольких исследованиях in vivo. для оценки заживления перелома.

Остеосинтез переломов дистального отдела бедренной кости сложен. Переломы уменьшаются за счет большой разрез кожи и часто пациенты сталкиваются с несращением или сращением варусной или вальгусной деформации после длительного выздоровления. Тем не менее, усиленная фиксация перелома теперь достижима с помощью недавно изобретенная система пластин с винтами с фиксированным углом. Продукт Synthes, менее инвазивный Пластина системы стабилизации (LISS) является одним из примеров этой новой системы. Точное время Однако заживление перелома остается неопределенным. Исследования RSA in vivo не опубликованы. среди пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости – кроме одного исследования RSA in vitro на 18 фантомных дистальных бедра демонстрирует, что RSA является относительно простым способом сбора и анализа относительных движение между фрагментами, зафиксированными с помощью LISS. 8 Учитывая это, должна быть возможность оценить движение фрагмента при переломах дистального отдела бедренной кости, стабилизированное пластиной LISS с целью оценить исцеление.

Во время операции наборы до 9 бусин RSA будут имплантированы по бокам основного линии трещин с использованием инструмента для вставки и усилителя изображения. В AO / OTA при переломах типа 33A будут имплантированы два набора – один в диафиз бедренной кости и один в дистальный эпифиз бедренной кости. При AO / OTA типе 33C переломов с дополнительной линией перелома через эпифиз, будут имплантированы три набора – один в диафизе бедренной кости, один в основном латеральный сегмент мыщелка и один в главном медиальном сегменте мыщелка. Бусы не будут посажены в измельченных костных отломках. Пациенты будут оценены во время амбулаторных контрольных посещений. стандарт для этого перелома (2 недели, 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции).

Целью данного исследования является использование RSA для оценки заживления перелома дистального отдела бедренной кости. Остеосинтез переломов с помощью LISS.

3.3.2. Изучение зависимости объема огнестрельного повреждения диафиза бедренной кости от скорости пули

При изучении вариабельности морфометрических признаков переломов костей, полученных в разных сериях экспериментов учитывались:

  1. индивидуальные особенности кости

    – длина (L),
    – длина окружности ее (О) и
    – толщина компактного слоя (Т) в месте удара пули.

  2. условия взаимодействия пули с костью:
    – сектор входа пули (С) – отношение длины окружности кости в точке входа пули к расстоянию от медиальной губы шероховатой поверхности гребня кости до точки входа пули;
    – тангенциальность раневого канала (Тп.к.) –отношение длины окружности кости в точке входа пули к расстоянию от точки входа пули до ее проекции на прямую перпендикулярную длиннику кости;
    – уровень входа пули (Увх) – отношение длины окружности кост в точке входа пули к расстоянию от точки входа пули до проксимального конца кости;
    – угол наклона пулевого канала в кости (Ун. п.к.) –отношение расстояния от точки входа пули до ее проекции на прямую линию перпендикулярную длиннику кости к длине перпендикуляра, опущенного из точки входа пули до пересечения с линией перпендикулярной длиннику кости.

    Эти признаки получали на костных препаратах и их плоскостных развертках. Результаты вариационной обработки этих параметров для каждой серии экспериментов указаны в таблице 3.6.

Костные препараты, изготовленные из бедренных костей поврежденных пулями во второй серии экспериментов, имели следующие параметры L = 47,49±0,78 см, О = 8,93±0,23 см, Т = 0,70±0,02 см.

На всех исследуемых костях (n=9) в месте удара пули возникали сколы компактного слоя кости неправильно-овальной формы площадью 2,73±0,20 см2 глубиной до 0,1 см. Дно их имело ребристую поверхность в виде валиков и борозд, располагающихся параллельно длиннику кости со следами металлизации от взаимодействия с пулей. Через скол компактного слоя кости в направлении к проксимальному и дистальному концам кости проходили продольные трещины длиной 10,84±0,45 см, шириной в средней части 0,02 см. Трещины захватывали в средней части всю толщину диафиза кости и постоянно затухали в метаэпифезах. В трех случаях конечные ветви тещин имели тенденцию к отклонению в сторону движения пули. На противоположной месту удара пули стороне кости во всех случаях были обнаружены продольные трещины длиной 98,33±3,31 см, наибольшей шириной 0,01 см.


Рис. 3.23. Перелом – трещина (А) и его плоскостная развёртка (Б). Скорость пули 103,54±1,00 м/с. Направление полёта и место удара пули в кость указано стрелкой.

Трещины такие захватывали весь диафиз кости и постепенно затухали в метаэпифизарных частях ее. В средней части диафиза трещина захватывала обычно всю толщу компактного слоя кости, в периферических отделах преимущественно наружные его слои. Средняя площадь перелома, рассчитанная по плоскостной его развертке, равнялась 98,31±3,92 см2 (рис.3.23).

На костных препаратах (3-я серия экспериментов), имеющих следующие параметры: L = 47,65±0,48 см, О = 9,58±0,20 см, Т = 0,65±0,01, во всех опытах (n=11) получены односторонне-дырчатые малооскольчатые переломы диафизов бедренных костей с дефектами кости в месте удара пуль неправильно-овальной формы площадью 0,64±0,02 см2. Со стороны входного и выходного краев дефекта наблюдался скол компактного слоя неправильной формы, общей площадью 0,45±0,05 см2. От дефекта кости в месте входа пули отходили 4-6 радиальных трещин разной длинны (0,5-0,3 см), и только две из них, обычно совместно с продольной трещиной на противоположной поверхности кости, формировали один большой костный осколок средней площадью 80,04±4,23 см2, который во много раз был больше всех остальных. Всего возникало обычно 2-5-6 свободных костных осколков. Малые осколки, как правило, имели на своей поверхности фрагменты только наружной поверхности кости, т.е. захватывали не всю толщину ее компактного слоя. Суммарная длина трещин по периметру перелома, без учета свободных трещин, выходящих за периметр перелома (Σ L1) равнялась 44,68±1,82 см, а суммарная длина трещин внутри периметра перелома (Σ L2) была равна 8,96±0,65 см. Отношение Σ L1 : Σ L2 = 5,33±0,48 отн.ед.

За периметр перелома в 5 опытах отходили извилистые трещины (1-2) длиной 3,48±1,94 см. Средняя площадь переломов, рассчитанная по линейным их разверткам, равнялась 129,07±6,61 см2 (рис.3,24).

На костных препаратах (4-я серия экспериментов), имеющих следующие параметры: L= 46,82±0,84 – 47,93±1,03 см; О = 9,20±0,41 – 9,27±0,24 см, Т = 0,63±0,02 – 0,67±0,02 см в проведенных опытах этой серии получены двусторонние дырчатые (n=4) и односторонние дырчатые (n=10) многооскольчатые переломы диафизов бедренных костей (рис. 3.25, 3.27 и 3.28).

В 4 опытах при поражении осевых сегментов диафиза бедренной кости, в месте входа и выхода пули постоянно возникали дефекты костной ткани неправильной овальной или прямоугольной формы площадью 0,65±0,04 см2 (на входе) и 0,56±0,04 см2 (на выходе). Вокруг входного и выходного дефектов кости постоянно наблюдались сколы компактного слоя кости на площади 5,13±0,44 см2 (вокруг входного) и площади 4,34±1,21 см2 (у выходного) отверстий. От дефекта кости в месте входа пули отходили 4-8 радиальных трещин, которые вместе с 1-2-3 продольными и 1-2 поперечными трещинами, формировали 14-17 свободных осколков различной формы и величины. L1 = 52,75±1,11 см; L2 = 45,25±2,25 см; L1 : L2 = 1,29±0,13 отн. единиц; S0 = 114,47±12,63 см2.

Во всех случаях образования двусторонне-дырчатых многооскольчатых переломов в месте выхода пули отмечался устойчивый морфологический признак – отсутствие скола наружного слоя кости по краю дефекта только на одном (!) из всех прилегающих к нему костных отломков (рис.3.26). Хотя на торце этих отломков со стороны дефекта кости всегда имелись следы от действия пули в виде желоба шириной 0,3-0,5 см, глубиной менее 0,1 см со следами металлизации медью. Этот признак возникал, вероятнее всего, потому что в момент удара пули в кость на противоположной ее стороне уже возникала продольная трещина, которая соединялась с поперечными и радиальными трещинами, формировала разные по форме свободные костные отломки. Когда пуля достигала противоположной стенки кости, один из отломков уже терял связь с костью и в результате гидродинамического действия костного мозга несколько изменял свое первоначальное положение.


Рис.3.24. Односторонне-дырчатый перелом (А) и его плоскостная развертка (Б). Скорость пули 202,36±1,23 м/с. Стрелкой указано место удара и направление полета пули.


Рис.3.25 Двусторонне-дырчатый многооскольчатый перелом (А) и его плоскостная развертка (Б), скорость пули 303,42±1,12 м/с. Поражен осевой сегмент диафиза кости.


Рис.3.26. Выходные отверстия в диафизе бедренной кости при скорости пули 303,4±1,1 м/с. Стрелкой указан обнаруженный признак – один отломок по краю дефекта не имеет скола компактного слоя.

Поэтому пуля взаимодействовала только с торцевой его поверхностью, обращенной в сторону дефекта костного органа.

В 3-х опытах, также при попадании в осевой сегмент диафиза бедренной кости, возникали односторонне-дырчатые многооскольчатые переломы (рис.3.27) с дефектами кости в месте взаимодействия с пулей площадью 2,27±0,78 см2 и сколом кости на площади 5,78±1,11 см2. От дефекта, имеющего неправильно-овальную или прямоугольную форму с закругленными концами, отходили по 8 радиальных трещин, которые вместе с 2-я продольными и 3-4 поперечными трещинами, формировали 13-15 свободных осколков различной формы и величины. «L1 = 57,50±3,62 см, ΣL2 = 47,83±3,47 см, ΣL1 : ΣL2 = 1,20±0,08 отн. единиц, Sо = 110,40±1,55 см2. В месте выхода пули (ранения бедра были сквозными!) дефекта кости не определялось. Только в одном опыте на осколке, расположенном в зоне предполагаемого выхода пули, отмечался участок металлизации медью площадью до 0,1 см2. Такое явление возникало, видимо, потому, что при пробивании пулей одной стенки диафиза трубчатой кости, на другой – уже возникали продольные трещины, которые в течении очень короткого промежутка времени соединялись с радиальными и поперечными трещинами. Между тем пуля, потеряв значительную часть своей кинетической энергии и имея небольшую скорость, воздействовала уже на поврежденную стенку кости, как тупой твердый предмет.

В 7 опытах, при попадании в боковые сегменты кости, возникли односторонне-дырчатые многооскольчатые переломы (рис.3.28) с дефектом кости в месте взаимодействия с пулей площадью 1,73±0,21 см2, и сколом компактного слоя вокруг на площади до 3,61±0,45 см2. Дефекты кости имели несколько удлиненную форму с закругленными углами.


Рис. 3.27. Односторонне-дырчатый многооскольчатый перелом (А) и его плоскостная развертка (Б). Скорость пули 303,4±1,1 м/с. Ранение бедра сквозное.

От краев дефектов отходили 9-11 радиальных трещин, которые вместе с 3-я продольными и 1-2 поперечными трещинами, формировали 16-19 костных отломков различной формы и величины. ∑L1 = 43,75±3,68 см, ∑L2 = 51,25±6,14 см, ∑L1 : ∑L2 1,16±0,04 относительных единиц, S0=161,65±15,35 см2. (рис.3.28).

Полученные в 3-х сериях опытов количественные показатели изученных признаков после вариационной обработки (таблицы П.4,1-П.4.5) сведены в таблицы 3,6, 3.7 и 3.8.

Из таблицы 3.6 следует, что средние величины признаков L, О и I, характеризующие антропометрические параметры поврежденных костей, во всех сериях экспериментов статистически значимых различий не имеют (p > 0,05). Следовательно, используемые в экспериментах кости по своим антропометрическим показателям относятся к одной совокупности и являются однородными.

При сравнении средних величин признаков Свх, Увх, Iп.к. и Унпи, характеризующих условия взаимодействия пули с диафизом кости, статистически достоверных различий также не обнаружено (р > 0,05). Это свидетельствует о том, что в проведенных экспериментах условия взаимодействия пуль с диафизами костей были практически одинаковыми.


Рис.3.28. Односторонне-дырчатый перелом (А) и его плоскостная развертка (Б). Скорость пули 303,4±1,1 м/с. Поражен боковой сегмент диафиза кости.

Из таблицы 3.7 следует, что при попарном сравнении изучаемых признаков (К1, К2, К3, Iр1, Iр2, Iр3, Sо, ∑L1, ∑L2, ∑L1 : ∑L2, Sд.вх. и Sск.вх.), полученных в четвертой серии экспериментов, статистически значимые различия в средних величинах характеризующих качество, количество трещин и осколков, (р 1, Тр2 и Sо. Средние величины остальных признаков статистически достоверных различий не имели (р > 0,05). Оказалось, что при образовании односторонне-дырчатых многооскольчатых переломов количество отломков, имеющих наружную и внутреннюю поверхности кости больше, чем у двусторонне-дырчатых (t = 4,88), а при попадании пули в боковой сегмент диафиза кости общая площадь перелома больше, чем при попадании в ее осевой сегмент (t = 3,32).

Для удобства последующей статистической обработки и сравнительного анализа были вычислены объединенные средние и другие статистические показатели для морфометрических признаков, характеризующих ООП диафиза кости, полученных в 4-й серии экспериментов, а также признаков, характеризующих антропометрические показатели кости и условия ее взаимодействия с пулей, полученных во 2, 3, 4-й сериях экспериментов. Полученные результаты помещены в таблицы 3.6 и 3.8.

Анализ данных таблицы 3.8 показал, что между большинством объединенных средних величин изучаемых признаков, полученных в 4-й серии экспериментов, и средними показателями одноименных признаков, полученных в 3-й серии экспериментов, существуют статистически значимые различия (р < 0,05). Только среднии величины признаков S0 и ∑L1 статистически достоверных различий не имеют (р > 0,05). Следовательно, с уменьшением скорости пули и при одинаковых условиях взаимодействия ее с аналогичными диафизами трубчатой кости человека, статистически значимо уменьшаются количество свободных осколков и их характер, количество радиальных и продольных трещин, суммарная длина трещин внутри периметра перелома и их относительный показатель, площади дефекта кости на выходе пули и скол костной пластинки вокруг него. Практически не изменяются общая площадь перелома и суммарная его длина трещин по периметру.

Таблица 3.6 Результаты вариационной обработки и статистического сравнения средних величин признаков, характеризующих анатомические особенности костей и условиях их взаимодействия с пулями, в 3-х сериях экспериментов (n=34).

Таблица 3.7 Динамика изменения величин морфометрических признаков и относительного показателя, характеризующих ООП диафиза бедренной кости, в зависимости от вида и характера перелома (4-я серия экспериментов)

Морфологические признаки, характеризующие ООП диафиза трубчатой кости, полученные во второй серии экспериментов, после вариационной обработки сведены в таблицу П.4.1.

Таблица 3.8 Динамика изменения морфометрических признаков, характеризующих ООП диафиза бедренной кости, в зависимости от скорости пули (3-я и 4-я серии экспериментов)

Анализируя полученные данные этой серии экспериментов следует отметить, что характер и объем полученных повреждений существенно отличается от повреждений, причиненных в 3-й и 4-й сериях экспериментов. Во всех опытах получены переломы-трещины диафиза бедра без нарушения анатомической целостности костей. В месте удара пуль возникали сколы компактного слоя кости на площади 2,73±0,19 мм2, через который проходили продольные трещины общей длинной 108,44±4,47 см. На противоположной стороне во всех опытах возникают аналогичные трещины длинной до 98,33±3,31 см. Общая площадь повреждения диафиза кости составляла 98,31±3,92 см2. То есть, при сравнении ее с таким же показателем (S0), полученным в 3-й серии экспериментов, отмечалось статистически значимое (р < 0,05) ее уменьшение (t=4,00).

Признаки, характеризующие ООП диафиза бедренной кости и статистически значимо (р < 0,01) зависящие от скорости пули, были сгруппированы в совокупности признаков. Совокупность этих взаимосвязанных признаков (А. Б. В) указаны в таблице 3.9. Анализ данных этой таблицы показывает, что каждой совокупности признаков, характеризующей ООП диафиза кости, соответствует определенная величина скорости его пули.

Таблица 3.9 Динамика изменения качественных и средних величин количественных признаков в совокупностях (А, Б, В),характеризующих ООП диафиза бедренной кости человека, в зависимости от скорости (ОКЭ) 9-мм пистолетной пули отечественного производства.

Следовательно, появляется возможность определять скорость (ОКЭ) пули по объему огнестрельного повреждения диафиза бедренной кости.

Перелом диафиза бедренной кости — Знания @ AMBOSS

Последнее обновление: 16 марта 2021 г.

Резюме

Перелом диафиза бедренной кости — это перелом в любом месте вдоль диафиза или диафиза бедренной кости. Эти переломы обычно возникают у молодых мужчин в результате тяжелых травм (например, автомобильных аварий). Диафрагмальные переломы с малой ударной нагрузкой, как правило, возникают у пожилых пациентов с ранее существовавшей остеопенией, которые падали из положения стоя. Переломы бедренной кости обычно проявляются болезненно опухшим, напряженным бедром с ограниченным диапазоном движений и признаками перелома (например,г., сокращение). Диагноз ставят на основании данных клинического осмотра и визуализации перелома на обзорных рентгенограммах. Окончательное лечение после шинирования и вытяжения обычно хирургическое, но зависит от состояния пациента. Сосудистая недостаточность и жировая эмболия являются частыми осложнениями. Информацию о переломах головки, шейки и вертела бедра см. в статье о переломах бедра.

Эпидемиология

  • Возраст: бимодальное распределение, основанное на воздействии причинной силы
    • Связанная с высокоэнергетической травмой: часто встречается у молодых людей ()
    • Низкоэнергетическая травма: часто встречается у пожилых людей (> 65 лет)
  • Пол: ♂ > ♀

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Классификация

Переломы диафиза бедренной кости подразделяются по классификации Winquist-Hansen на основе степени раздробления. Сюда входят следующие категории:

  • Тип 0: без измельчения, простое поперечное или косое
  • Тип I
    • Небольшой фрагмент бабочки
    • Минимальное измельчение или его отсутствие
  • Тип II: фрагмент бабочки с неповрежденным не менее 50% окружности коры двух основных фрагментов
  • Тип III: фрагмент бабочки с измельчением 50-100% окружности двух основных фрагментов
  • Тип IV
    • Сегментарное измельчение
    • Все кортикальные контакты потеряны

Клинические признаки

Диагностика

Лечение

Осложнения

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не является исчерпывающим.

Каталожные номера

  1. Переломы диафиза бедренной кости. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/a0/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOKN_A0M3D2DDbz9_UMMDRyDXQ3dw9wMDAx8jfULsh0VAdAsNSU!/?BackMode=true&bone=Femur&contentUrl=%2Fsrg%2Fpopup%2Fevidence_sum%2F32%2F32-Evidence-Sum.jsp&popupStyle=diagnosis&segment =Shaft&soloState=true#JumpLabelNr1 . Обновлено: 28 декабря 2016 г. Доступ: 28 декабря 2016 г.
  2. Мюллер М. Chirurgie für Studium und Praxis (2012/13) . Medizinische Verlags- und Informationsdienste ; 2011
  3. Зиверт Дж.Р. Хирургия . Спрингер Верлаг (2006)

Клинические рекомендации: Переломы диафиза бедренной кости

Ориентировочный индекс перелома

См. также: Перелом диафиза бедренной кости – Клиника переломов

  1. Сводка
  2. Как они классифицируются?
  3. Насколько они распространены и как они возникают?
  4. Как они выглядят – клинически?
  5. Какие рентгенологические исследования следует назначить?
  6. Как они выглядят на рентгене?
  7. Когда требуется вправление (неоперативное и оперативное)?
  8. Нужно ли сейчас обращаться к ортопеду?
  9. Каково обычное лечение неотложной помощи при этой травме?
  10. Какое последующее наблюдение требуется?
  11. Что посоветовать родителям?
  12. Какие потенциальные осложнения связаны с этой травмой?

1.Резюме

Все переломы диафиза бедренной кости должны быть осмотрены ближайшим дежурным ортопедом для оценки необходимости вправления и типа стабилизации.

Любой пациент со значительным механизмом травмы должен быть оценен в соответствии с принципами Advanced Trauma Life Support (ATLS).

При переломах диафиза бедренной кости необходимо вытяжение кожи (10% от веса тела), чтобы облегчить боль.

Если пациента переводят в другую больницу, ногу следует иммобилизовать шиной типа Томаса (при наличии) или пластиной для спины.

Детей с переломами бедренной кости в возрасте до начала ходьбы следует обследовать на наличие неслучайных травм.

    2. Как они классифицируются?

    Переломы тела бедренной кости (диафизарные) можно классифицировать в соответствии с:

    • Расположение – проксимальная, средняя или дистальная треть
    • Величина смещения, ангуляция и степень укорочения
    • Тип перелома – поперечный, косой, спиральный или оскольчатый

      3.Насколько они распространены и как они возникают?

      Переломы диафиза бедренной кости составляют примерно 1,6% всех переломов у детей. Он достигает своего пика в раннем детстве и ранней юности.

      У детей старшего возраста высокоэнергетическая травма (например, автомобильная авария) является механизмом повреждения в 90% случаев. У детей младшего возраста эти переломы обычно возникают в результате падений. У детей до четырех лет до 30% переломов бедренной кости связаны с неслучайной травмой. У детей, которые еще не ходят, необходимо исключить неслучайную травму.

      4. Как они выглядят – клинически?

      Бедро опухнет и деформируется. Любое движение в ноге вызывает сильную боль.

      5. Какие рентгенологические исследования следует назначить?

      Следует заказать переднезаднюю (AP) и боковую рентгенографию бедренной кости. Рентгеновские снимки должны показать всю длину бедренной кости (включая тазобедренный и коленный суставы).

      6. Как они выглядят на рентгене?

        

      Рисунок 1: Переднезадняя и боковая рентгенограмма бедренной кости, демонстрирующая полный перелом диафиза бедренной кости.

      7. Когда требуется вправление (безоперационное и оперативное)?

      При переломах диафиза бедренной кости следует накладывать кожную тракцию (примерно 10 % веса тела), чтобы уменьшить боль. Все переломы диафиза бедренной кости должны быть осмотрены ближайшим дежурным ортопедом для оценки необходимости вправления и типа стабилизации.

      8. Нужно ли сейчас обращаться к ортопеду?

      Все переломы диафиза бедренной кости должны быть направлены на неотложную ортопедическую оценку в отделении неотложной помощи.

      Другие показания для срочной консультации включают:

      1. открытые переломы
      2. сосудисто-нервное повреждение с переломом
      3. пациент с политравмой

      9. Каково обычное лечение неотложной помощи при этой травме?

      Любой пациент со значительным механизмом травмы должен быть оценен в соответствии с принципами Advanced Trauma Life Support (ATLS). Следует применять натяжение кожи примерно с 10% веса тела. Блокада бедренного нерва может быть выполнена для облегчения боли.

      Если пациента переводят в другую больницу, ногу следует иммобилизовать шиной типа Томаса (при наличии) или пластиной для спины.

      Детей с переломами бедренной кости в возрасте до начала ходьбы следует обследовать на наличие неслучайных травм.

      Возраст, характер перелома, локализация перелома, травма мягких тканей и наличие сопутствующих травм — все это влияет на тактику лечения (таблица 1).

      Таблица 1. Варианты лечения переломов диафиза бедренной кости в зависимости от возраста.

      Возраст

      Варианты ортопедического лечения

      ≤ 6 месяцев

      Упряжь Павлика

      Немедленная гипсовая повязка

      От 6 месяцев до 5 лет

      Немедленная колосовидная повязка

      Вытяжение → колосовидная повязка

      5-11 лет

      Гибкий интрамедуллярный штифт

      11 лет – скелетная зрелость

      Жесткий вертельный штифт

      Подмышечное покрытие

      Гибкий интрамедуллярный стержень (только если <50 кг)


      10.Какое сопровождение требуется?

      Любое последующее наблюдение должно быть организовано ортопедической службой.

      11. Какой совет дать родителям?

      Исходы диафизарных переломов обычно хорошие.

      12. Каковы потенциальные осложнения, связанные с этой травмой?

      • Разница в длине ног – перелом диафиза бедренной кости может зарасти до 2 см в течение 2 лет после перелома. Перелом может срастись и в укороченном положении
      • Неправильное сращение перелома — риск неправильного сращения перелома зависит от локализации и метода стабилизации

      См. клиники переломов  для получения информации о других возможных осложнениях.

      Ссылки (настройка ED)

      Kocher MS, Sink EL, Blasier RD, Luhmann SJ, и др. . Лечение переломов диафиза бедренной кости у детей. J Am Acad Ortho Surg  2009; 17(11): 718-25.

      Флинн Дж.М., Скэггс Д.Л. Переломы диафиза бедренной кости. В Rockwood and Wilkins’   Переломы у детей , 7 th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (редакторы). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010 г., стр. 797–841.

      Переломы диафиза бедренной кости – Core EM

      Анатомия бедра (анатомия.lexmedicus.com.au)

      Определение: Перелом средней части бедренной кости от малого вертела до мыщелков бедра.

      Механизм

      • Молодое население: высокоэнергетическая травма, такая как MVA, падение с высоты, огнестрельные ранения
      • Пожилое население: Низкоэнергетическая травма, такая как падение с места (Egol 2014)

      Эпидемиология

      • Заболеваемость 37,1 на 100 000 человеко-лет в США.С. (Арнесон, 1988)
      • Чаще всего встречается у мужчин 15–24 лет и женщин 75 лет и старше (Egol 2014)

      Бедренная кость в поперечном сечении (anatomymedicalook.com)

      Анатомия

      • Мышцы, разделенные на три части
      • Передний отдел (сарториус, гребенчатая мышца, четырехглавая мышца, подвздошно-поясничная мышца), отвечающий за разгибание коленного сустава
        Медиальный отдел (тонкая и длинная, короткая и большая приводящие мышцы)
      • Задний отдел (полусухожильная и полуперепончатая двуглавая мышца бедра), отвечающий за сгибание колена
      • Натяжение этих мышц при переломе бедренной кости может привести к искривлению и смещению
      • Нейроваскулярное питание
        • Обильное кровоснабжение преимущественно из глубокой артерии бедра
        • Повреждение седалищного/бедренного нерва встречается редко из-за защиты мышцами

      Системы классификации переломов

      Классификация Винквиста и Хансена

      Классификация Winquest перелома диафиза бедренной кости (случай предоставлен доктором Бенудиной Самир, Radiopaedia.орг. Из дела rID: 48181)

      Система классификации ОТА

      Классификация OTA переломов бедренной кости (www2.aofoundation.org)

      Подробнее

      Ортобуллеты для перелома диафиза бедренной кости

      Концепции экстренной медицины Розена и клиническая практика (ссылка)

      Скорая помощь Тинтиналли (ссылка)

      Каталожные номера

      Arneson TJ et al Эпидемиология диафизарных и дистальных переломов бедренной кости в Рочестере, Миннесота, 1965–1984 гг.Clin Orthop Relat Res 1988; 234 : 188-94.PMID 3409576

      Эголь К.А., Коваль К.Ю., Цукерман Ю.Д. Справочник по переломам. 4-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2014. ссылка

      Lieurance R et al Кровопотеря и переливание крови у пациентов с изолированными переломами бедренной кости. J Ортопедическая травма. 1992;6(2):175. PMID:1602337

      Норк СМ. Переломы диафиза бедренной кости. В: Переломы Роквуда и Грина у взрослых, 7-е изд., Бухольц Р.В., Хекман Д.Д., Корт-Браун К.М. и др. (ред.), Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010.стр.1656 ссылка

      Paterno MV et al. Существует ли стандартный протокол реабилитации после интрамедуллярного остеосинтеза бедра? J Ортопедическая травма. 2009;23(5 Дополнение):S39. PMID:193

    1. Пельович А.Е. и соавт. Ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости. J Am Acad Orthop Surg. 1998 год; 6(2):106-113. PMID:9682073

      Röder F et al Перелом проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов – реабилитация и клинические результаты. Возраст Старение. 2003;32(1):74. PMID 12540352

      Winquist RA et al. Закрытая интрамедуллярная фиксация переломов бедренной кости.Отчет о пятистах двадцати случаях. J Bone Joint Surg Am. 1984; 66: 529–539. PMID:6707031

      Новый метод закрытой репозиции при лечении переломов диафиза бедренной кости с помощью интрамедуллярных стержней, гемостатических щипцов и принципа рычага | BMC Musculoskeletal Disorders

      Переломы диафиза бедренной кости являются распространенными высокоэнергетическими повреждениями нижних конечностей [15]. Учитывая толстую тканевую оболочку, окружающую бедренную кость, ятрогенное повреждение мышц и сращение могут быть вызваны обычной открытой репозицией и внутренней фиксацией системой пластин [16].Система внутримышечных стержней позволяет достичь минимально инвазивной внутренней фиксации и стала золотым стандартом в лечении переломов диафиза бедренной кости, поскольку она связана с высокой частотой сращения и низкой частотой осложнений [5, 17]. Однако, если малоинвазивная процедура не может быть достигнута во время процесса репозиции, минимально инвазивная внутренняя фиксация внутримышечным стержнем бесполезна. Проблемы, связанные с минимально инвазивной репозицией, связаны с наличием многочисленных и мощных мышц, прикрепленных к бедренной кости, включая отводящие мышцы бедра и подвздошно-поясничную мышцу, прикрепленные проксимально, приводящие мышцы, прикрепленные медиально, и икроножную мышцу, прикрепленную дистально [18].Эти мышцы генерируют различные модели смещения при переломах диафиза бедренной кости. Неправильное вправление перелома может привести к выходу из строя или поломке бедренного стержня [19]. Нейтрализация деформирующих сил этих мышц чрескожно и, наконец, достижение минимально инвазивной репозиции и фиксации переломов диафиза бедренной кости являются целями хирургов.

      Хирурги не должны сильно полагаться на помощников; скорее, они должны быть готовы использовать инструменты и средства позиционирования для облегчения репозиции [5].Таблицы переломов могут быть очень полезны для восстановления длины нижней конечности путем продольной тяги, но не могут восстановить выравнивание напрямую; исследования показали, что интрамедуллярное остеосинтез диафиза бедренной кости, выполненный без использования переломного столика, происходит значительно быстрее, чем при использовании переломного столика [4, 17]. Поэтому были приняты инвазивные инструменты, которые могут облегчить репозицию во время операции, в том числе инструмент для репозиции пальцев [5] и штифт Шанца [5, 6]. По нашему опыту, инструмент для репозиции пальца можно использовать для контроля проксимального фрагмента, но его сложно нацелить на место входа дистального фрагмента; следовательно, быстрое и точное уменьшение обычно не может быть достигнуто.Кроме того, чем дистальнее место перелома, тем труднее манипулировать инструментом для репозиции пальца. При использовании в качестве «джойстика» штифт Шанца теоретически связан с риском ятрогенного сосудисто-нервного повреждения и фиброза или контрактур четырехглавой мышцы бедра [6]. Кроме того, при вышеописанной методике мощные мышцы бедра приходится преодолевать вручную, что может привести к заведомо трудоемкому процессу вправления и трудностям в поддержании вправления. Кроме того, люди, участвующие в операции, особенно медицинский персонал, будут подвергаться радиационному облучению в течение всего процесса восстановления.

      Для лечения переломов диафиза бедренной кости были разработаны различные устройства закрытой репозиции. Шезар и др. [8] установили внешнее поддерживающее устройство для закрытой репозиции переломов диафиза бедренной кости, но не смогли контролировать отломки в коронарной плоскости. Гао и др. [11] сообщили о применении поддерживающей перелом рамы для закрытой репозиции переломов диафиза бедренной кости, но из-за сжатия рамы наблюдался отек мышц. «Репозитор с двойной обратной тягой» был разработан Zhang et al.[10] и представляет собой тип быстрого закрытого редактора, который может функционировать как стол перелома и имеет много преимуществ. Однако совмещение перелома должно быть восстановлено другими методами. Кроме того, конструкция устройства была сложной, а сборка занимала много времени [9, 10]. Чжу и др. [20] разработали дистанционно управляемую роботизированную хирургическую систему для малоинвазивного лечения переломов диафиза бедренной кости со смещением, но пока это экспериментальная модель, предсказуемо дорогая и не готовая к практическому использованию [21].Поэтому, учитывая эти технические трудности, многие хирурги продолжают рассматривать открытую репозицию и внутреннюю фиксацию [22], но не учитывают преимущества интрамедуллярного остеосинтеза.

      Принцип рычага — древняя теория механики, предложенная китайским ученым Мози и греческим ученым Архимедом еще в третьем веке до нашей эры [23]. Рычаги можно использовать для приложения большой силы на коротком расстоянии к одному концу и лишь небольшой силы на более длинном расстоянии к другому концу. В настоящем исследовании мы использовали принцип рычага.После того, как укороченная конечность была удлинена с помощью стола для переломов, была собрана облегчающая работу рычажная конструкция с использованием длинных изогнутых гемостатических щипцов, служащих плечом рычага, и мягких тканей, служащих точкой опоры (рис. 4). Все манипуляции проводились чрескожно. Лишь небольшое усилие, прилагаемое хирургом, может противодействовать втягивающему усилию мышц бедра, что позволяет легко добиться закрытой репозиции переломов диафиза бедренной кости. Технические моменты следующие: (1) Достаточная тяга и восстановление длины конечности должны быть достигнуты в первую очередь, так как они являются предпосылками для последующих шагов.В нашем исследовании эти шаги были достигнуты с помощью таблицы переломов. (2) Умеренная аддукция пораженной нижней конечности на столе для переломов может частично нейтрализовать деформирующие силы аддукторов, что позволяет репонировать переломы диафиза бедренной кости латерально и ввести антеградный интрамедуллярный стержень. (3) Напряжение, возникающее в результате тракции, делает оболочку мягких тканей достаточно жесткой, чтобы служить точкой опоры рычага, и этот процесс не может быть достигнут, когда мышцы расслаблены. Кроме того, закрытая оболочка из мягких тканей может уплотнять отломки и ограничивать их движение при напряжении мышц, что способствует вправлению.(4) Поскольку случаи перелома диафиза бедренной кости различаются у разных людей, характер смещения места перелома после тракции на столе для переломов различается. Тем не менее, независимо от характера смещения, существует рентгеноскопическая проекционная плоскость С-дуги (плоскость а), в которой на рентгенограмме видно, что фрагменты на проксимальном и дистальном концах примерно выровнены, и вторая плоскость (плоскость б), которая перпендикулярна плоскости а и следует анатомической оси бедренной кости. Линия, пересекающая плоскость b и кожу латеральной поверхности бедра, является базовой линией.2 гемостатических щипца были вставлены по обе стороны от контрольной линии (рис. 5а). В нашем исследовании в большинстве случаев после продольного вытяжения произошло приблизительное вправление в латеральном направлении. Для этих пациентов плоскость а была приблизительной сагиттальной плоскостью, плоскость b была приблизительной коронарной плоскостью, а контрольная линия была приблизительной средней линией латеральной поверхности бедра (рис. 5а). (5) Мы решили использовать 26-сантиметровые изогнутые кровоостанавливающие щипцы, потому что кровоостанавливающие щипцы такого размера достаточно толстые и жесткие, чтобы служить превосходными рычагами.При этом щипцы имеют достаточную длину. Более короткие щипцы не могли бы служить плечом рычага и, следовательно, не могли бы уменьшить требуемый труд, и хирурги также не могли бы контролировать фрагмент, если щипцы слишком длинные. Кроме того, изогнутый тупой конец щипцов препятствует соскальзыванию фрагмента во время процесса репозиции и позволяет хирургу вносить небольшие коррективы, чтобы определить наилучшее положение для репозиции.

      У 20 пациентов с переломами диафиза бедренной кости, которым была проведена репозиция длинными изогнутыми гемостатическими щипцами, репозиция прошла успешно и результаты были удовлетворительными.Длинные изогнутые кровоостанавливающие щипцы легко доступны и недороги. Экономящая труд рычажная конструкция, состоящая из фрагментов, гемостатических щипцов и оболочки из мягких тканей, может облегчить репозицию. Поскольку сопротивление со стороны проксимального и дистального фрагментов направлено в противоположные стороны, когда вправление завершается опусканием проксимального фрагмента и поднятием дистального фрагмента, 2 кровоостанавливающих щипца могут сцепляться друг с другом. Эта функция облегчает нейтрализацию силы упругости и снижает риск потери редуцирования, что приводит к автоматически стабильной конструкции, которая может поддерживать эффект редуцирования без ручных операций (рис.5д и 7) и позволяя хирургу стоять на расстоянии во время рентгеноскопического мониторинга места перелома. Напротив, когда штифт Шанца используется в качестве «джойстика», костная структура не повреждается, и можно избежать ятрогенных вторичных переломов. В идеале кровоостанавливающие щипцы проникают в мышечные волокна, а не разрезают их всего через два разреза по 0,5 см. Степень повреждения мышц незначительна, и можно добиться полной малоинвазивной закрытой репозиции. Хотя в большинстве случаев добиться идеального выравнивания невозможно, достаточно ввести внутримышечный стержень.Это простая техника с высокой скоростью работы, коротким временем операции, коротким временем облучения и короткой кривой обучения. Кроме того, эта методика может быть освоена большинством хирургов за короткое время. В настоящем исследовании среднее время вправления, время операции, время рентгеноскопии и кровопотеря составили 6,7 ± 1,9 мин, 69,1 ± 13,5 мин, 8,7 ± 2,7 с и 73,5 ± 22,5 мл соответственно, что ниже значений, указанных в исследованиях. на других минимально инвазивных методах, таких как «репозитор с двойным обратным вытяжением» [9] и репозитарный каркас с поддержкой перелома [11].

      Рис. 7

      Два гемостатических щипца могут быть сблокированы друг с другом, образуя автоматическую стабильную конструкцию, которая может поддерживать репозицию без ручного вмешательства. a Для предотвращения соскальзывания использовались щипцы Кохера. b В идеальных условиях кровоостанавливающие щипцы могут оставаться стабильными без щипцов Кохера

      По нашему опыту, лучшими показаниями к применению этой методики являются переломы преимущественно с передне-задним и латеральным смещением и небольшой ротацией.Учитывая наружную ротацию, отведение и сгибательное смещение проксимального фрагмента при подвертельных переломах, трудно достичь репозиции только с помощью этой методики, а использование второго инструмента репозиции, такого как шаровидный шип, спица Шанца и надкостничная лифт, может понадобиться. Мы не применяли эту технику к ретроградному гвоздю, потому что напряжение, возникающее в результате тракции, играет очень важную роль в нашем процессе вправления, а вправление всегда достигается за счет сгибания колена для уменьшения мышечной силы в процессе ретроградной фиксации гвоздя [24]. .В отдаленном периоде наблюдалась гетеротопическая оссификация (рис. 6), что может быть связано с наличием локальной гематомы в месте перелома, которую не удалось удалить при закрытой репозиции и фиксации. Тем не менее, гетеротопическая оссификация вдали от сустава не влияет на функцию конечности.

      Небольшой размер выборки и отсутствие контрольной группы для сравнения результатов являются ограничениями данного исследования. Однако не существует общепризнанного золотого стандарта для минимально инвазивной репозиции переломов диафиза бедренной кости, поэтому трудно создать подходящую контрольную группу.

      В заключение, переломы диафиза бедренной кости со смещением у взрослых можно лечить закрытой репозицией по принципу рычага и внутримышечной фиксацией гвоздем. Экономящая труд рычажная конструкция, состоящая из фрагментов, 2 гемостатических щипцов и оболочки из мягких тканей, может как вправлять переломы диафиза бедренной кости со смещением, так и поддерживать репозицию в анатомическом положении, что позволяет успешно достичь внутримышечной фиксации гвоздями. Эта техника проста в исполнении; уменьшает кровопотерю, время рентгеноскопии и хирургическое время для интраоперационной редукции; и приводит к отличному заживлению переломов.

      Перелом диафиза бедренной кости – Фиксация – Осложнения

      Введение

      Переломы диафиза бедренной кости  часты, особенно при высокоэнергетической травме , с частотой около 4 случаев на 10 000 человеко-лет.

      Бедренная кость является самой длинной костью в организме и сильно васкуляризированной  костью из-за ее роли в кроветворении . Кость снабжается проникающими ветвями артерии profunda femoris , поэтому большие объемы крови (до 1500 мл) могут выходить из сосудов при переломе.

      Переломы диафиза бедренной кости могут быть открытыми или связаны с нервно-сосудистыми повреждениями и чаще всего наблюдаются при:

      • Высокоэнергетическая травма
      • Небольшие переломы у пожилых людей (низкоэнергетическая травма)
      • Патологические переломы (например, метастатические отложения, остеомаляция)
      • Переломы, связанные с бисфосфонатами *

      *Классически это поперечный перелом проксимального отдела бедренной кости

      Рисунок 1. Задняя поверхность правой бедренной кости

      Клинические признаки

      У пациента будет боль или отек в области бедра, бедра и/или колена, а также  неспособность выдерживать вес .В большинстве случаев явная деформация  будет видна с конца кровати.

      Убедитесь, что вы  оцениваете кожу , которая может быть открытой или угрожаемой (привязанной, белой, не бледной). Проксимальный фрагмент неизменно вытягивается при сгибании и наружной ротации (за счет подвздошно-поясничной и средней и малой ягодичных мышц соответственно), что может дополнительно натягивать кожу.

      Обязательно проведите полное нейроваскулярное обследование  нижних конечностей на наличие повреждений сосудов или периферических нервов, а также тщательное вторичное обследование  на наличие сопутствующих повреждений.

      *Отраженная боль особенно часто встречается у пожилых людей с переломами диафиза бедренной кости

      [старт-клинический]

      Классификация

      Классификацию Винквиста и Хансена можно использовать для классификации степени раздробления диафиза бедренной кости:

      • Тип 0 – без измельчения
      • Тип I – незначительное количество измельчения
      • Тип II — контакт с корой головного мозга более 50 %
      • Тип III — контакт с корой менее 50 %
      • Тип IV — Сегментарный перелом без контакта между проксимальным и дистальным фрагментами

      [конечный клинический]


      Дифференциальная диагностика

      Если механизм был высокоэнергетическим, убедитесь, что вы выполнили полное управление ATLS и официально оценили другие травмы .Обычно вовлекаемые области, которые могут быть сломаны, включают переломы лодыжки, диафиза большеберцовой кости, плато большеберцовой кости, таза и позвоночника.


      Исследования

      Пациенты, поступившие после серьезной травмы , должны быть обследованы и лечиться в соответствии с протоколом ATLS.

      Обычные срочные анализы крови , включая коагулограмму и группу и сохранение, должны быть отправлены. При подозрении на патологическую причину могут потребоваться дальнейшие исследования крови, такие как сывороточный кальций.

      Визуализация

      Простая пленочная рентгенограмма  – единственная рутинная визуализация, которая часто требуется (рис. 2), и она должна включать переднюю и боковую часть всей бедренной кости, включая бедро и колено

      При подозрении на политравму может потребоваться дополнительная визуализация  с помощью компьютерной томографии для дальнейшей оценки внутрисуставных переломов или переломов шейки бедра.

      Рисунок 2. Рентгенограмма в прямой проекции, демонстрирующая перелом середины диафиза бедренной кости

      Менеджмент

      В соответствии с рекомендациями ATLS оценка от А до Е имеет жизненно важное значение, стабилизация пациента и обеспечение надлежащей реанимации жидкости.

      Убедитесь, что у пациента адекватное обезболивание,  часто требуется опиоидная анальгезия +/- региональная блокада  (например, блокада подвздошной фасции). Открытые переломы  потребуют надлежащего лечения (обсуждается здесь), включая профилактику антибиотиками, столбняк и медицинскую фотографию.

      Перелом диафиза бедренной кости требует немедленной репозиции и иммобилизации ; уменьшение переломов до почти анатомического выравнивания с помощью линейного вытяжения обеспечит соответствующее образование гематомы и уменьшит боль.

      Большинство переломов диафиза бедренной кости требуют хирургического вмешательства , однако длинные гипсовые повязки могут быть показаны при переломах диафиза бедренной кости без смещения у пациентов, не подходящих для хирургического вмешательства.

      [старт-клинический]

      Тракционная шина

      Тракционная шина, такая как тракционная шина Кендрика, используется при подозрении или изолированных переломах середины диафиза бедренной кости, удерживая бедренную кость в правильном положении против действия большой мышечной массы бедра.

      Они чаще всего используются на догоспитальном этапе и, что важно, не рекомендуется оставаться на месте дольше, чем это абсолютно необходимо, из-за риска некроза кожи в паху. Тракционные шины должны быть заменены на кожные тракции специалистом-ортопедом как можно скорее.

      Противопоказаниями к шинированию с вытяжением являются переломы бедра или таза, надмыщелковые переломы, переломы голеностопного сустава или стопы или частичная ампутация.

      [конечный клинический]

      Хирургическое управление

      Переломы бедренной кости должны быть хирургически зафиксированы  в течение 24-48 часов, хотя и раньше, если перелом открытый.

      Большинство отдельных случаев можно лечить с помощью антеградного интрамедуллярного стержня *, который имеет около 98% вероятности сращения и низкий уровень послеоперационных осложнений.

      Внешняя фиксация  (с последующим отсроченным переходом на интрамедуллярный стержень) может использоваться при нестабильной политравме или открытых переломах, чтобы обеспечить физиологическую оптимизацию пациента  перед окончательной фиксацией .

      * Ретроградный интрамедуллярный стержень можно использовать, если перелом бедренной кости более дистальный или если у пациента выполнена замена тазобедренного сустава на ипсилатеральной стороне


      Осложнения

      Общие осложнения после перелома диафиза бедренной кости включают:

      • Повреждение нерва или Повреждение сосудов
        • Повреждение полового нерва (около 10%) или повреждение бедренного нерва (редко)
      • Неправильное соединение (или неправильное выравнивание вращения), соединение с задержкой или не соединение
        • Неправильное сращение встречается примерно в 30% и 10% проксимальных и дистальных переломов соответственно
      • Инфекция , особенно при открытых переломах
      • Жировая эмболия
      • Венозная тромбоэмболия

      Более длительные проблемы включают слабость сгибателей бедра или разгибателей колена, тугоподвижность конечностей или повторный перелом.

      Прогноз

      Пациенты, которые переживают первоначальную травму , связанную с травмой , обычно   хорошо заживают .

      Ранняя мобилизация после хирургического вмешательства значительно снижает риск осложнений. Двусторонние переломы бедренной кости имеют более высокую частоту легочных осложнений и повышенную смертность по сравнению с односторонними переломами.

      [старт-клинический]

      Ключевые моменты

      • Переломы диафиза бедренной кости встречаются часто, особенно при высокоэнергетической травме или в виде патологических переломов у пожилых людей
      • Пациенты обычно обращаются после травмы, с болью в бедре и неспособностью выдерживать вес
      • Во всех подозрительных случаях требуется простая рентгенограмма, как боковая, так и передняя проекция
      • В большинстве случаев требуется хирургическое лечение, при этом в большинстве единичных случаев лечение проводят антеградным интрамедуллярным стержнем

      [конец клинической стадии]

      Применение бисфосфонатов и атипичные переломы диафиза бедренной кости

      Исследуемая популяция

      Рисунок 1.Рисунок 1. Выявление стрессовых (атипичных) переломов у исследуемой популяции.

      В 2008 г., по данным Национального регистра пациентов Швеции, 12 777 женщин в возрасте 55 лет и старше получили перелом бедренной кости (рис. 1). Из этих женщин у 1271 был подвертельный или диафизарный перелом бедренной кости (Международная классификация болезней , 10-я редакция [МКБ-10], код диагноза S722 или S723 с кодом внешней причины W [т. е. исключая любой тип транспортного происшествия]). В участвующих больницах были получены оцифрованные рентгенограммы 1234 пациентов.Остальные 37 пациентов были исключены из-за недостаточного качества рентгенограмм (30 пациентов) или из-за отсутствия рентгенограмм (7 пациентов). Исследование было одобрено региональным комитетом по этике, и пациенты включались в него без получения согласия.

      1234 рентгенограммы были проанализированы и классифицированы в соответствии с характером переломов, как описано ниже. После того, как переломы были классифицированы, данные об употреблении наркотиков и стационарном и амбулаторном лечении были получены из реестров Шведского национального совета здравоохранения и социального обеспечения.Шведский регистр рецептурных препаратов содержит данные обо всех рецептах, выписанных всему населению Швеции (примерно 9 миллионов жителей) с июля 2005 года. Шведский национальный регистр пациентов содержит диагнозы госпитализаций при выписке с полным охватом с 1987 года. 15 Этот регистр также содержит данные об амбулаторных посещениях с 2001 года. все граждане Швеции.

      Классификация переломов

      Пациенты, у которых в Национальном регистре пациентов Швеции были выявлены подвертельные или диафизарные переломы, были разделены на четыре основные группы. В первую группу вошли 47 пациентов с типичными стрессорными переломами, поперечными с латеральной стороны без промежуточных отломков, с утолщением латеральной коры в месте перелома. Перелом не затронул вертельную и мыщелковую области. Бедренная кость не имела имплантатов, перелом не был патологическим.Во вторую группу вошли 12 пациентов с подозрением на стрессовые переломы. Эти переломы были такими же, как описанные в первой группе, но без отчетливого утолщения латеральной коры или с отдельным промежуточным фрагментом перелома. В третью группу вошли 263 контрольных пациента с переломами, которые, по-видимому, не были стрессовыми, но были релевантны для сравнения со стрессовыми переломами. Ни один из диафизарных переломов не был поперечным с латеральной стороны, и не было вертельного или мыщелкового взаимодействия, за исключением незначительных расширений вертельных переломов.Имплантатов и патологических переломов не было. В четвертую группу вошли 912 пациентов с переломами, нерелевантными для сравнения со стрессовыми переломами. Из этих переломов 625 были связаны с обширным вовлечением вертела или дистального мыщелка, 238 были связаны с имплантатами и 16 были патологическими. В эту последнюю группу также вошли 24 перелома шейки бедренной кости и 9 небедренных переломов.

      Во время пересмотра этой статьи был опубликован консенсусный документ, в котором стрессовые переломы без утолщения кортикального слоя были определены как «атипичные».” 16 Поэтому мы проанализировали первые две группы вместе (рис. 1).

      После завершения анализа мы просмотрели все стандартные рентгенологические отчеты. В этих сообщениях упоминается поперечный перелом у 23 из 59 пациентов и усталостный (также называемый напряжением или недостаточностью) перелом или атипичная картина перелома только у 1 пациента. В остальных упоминалось только расположение переломов.

      Перед получением регистрационной информации 72 из 1234 переломов (включая 22 атипичных перелома) были случайным образом выбраны для повторной классификации одним из авторов, который не был проинформирован о предыдущей категоризации или количестве атипичных переломов в выборке.Между двумя классификациями было полное согласие.

      Статистический анализ

      Когортное исследование

      Все 1,5 миллиона женщин в возрасте 55 лет и старше, проживающие в Швеции в 2008 году, согласно данным Статистического управления Швеции, были включены в когортный анализ в качестве референтной группы населения. Из этих женщин 83 311 получали бисфосфонаты, а у 59 были атипичные переломы. Возраст был разделен на 5-летние страты, а возраст пациентов старше 90 лет составил дополнительную категорию.Были рассчитаны стратифицированные по возрасту пропорции заболеваемости атипичными переломами для женщин, получавших бисфосфонаты, и для женщин, не принимавших бисфосфонаты; эти расчеты использовались для оценки как относительного риска с поправкой на возраст, так и абсолютного риска атипичных переломов (с 95% доверительными интервалами 17 ) в общей популяции. Продолжительность применения бисфосфонатов и время, прошедшее с момента последнего применения, оценивали по трем категориям (<1,0 года, от 1,0 до 1,9 года и ≥2,0 года).0 лет). Кроме того, был проведен аналогичный общенациональный когортный анализ, хотя и с регистрационным определением категорий переломов бедренной кости в соответствии с кодами МКБ-10, как описано Abrahamsen et al. 12

      Исследование «случай-контроль»

      Пациентов с атипичными переломами сравнивали с 263 пациентами из контрольной группы, у которых были переломы аналогичной локализации. Чтобы снизить риск систематической ошибки при отборе, эти контрольные пациенты были отобраны, поскольку они были репрезентативными для популяции пациентов с предрасположенностью к переломам.Все воздействия наркотиков были проанализированы по отношению к дате перелома. Использование бисфосфонатов до перелома было классифицировано в зависимости от типа бисфосфоната. Общая продолжительность приема бисфосфонатов оценивалась в соответствии с определенными суточными дозами с июля 2005 г. до даты перелома, исключая периоды неиспользования. Продолжительность использования анализировалась как непрерывная переменная, так и по категориям (<1,0 года, от 1 до 1,9 года и ≥2,0 года). Время с момента последнего использования рассматривалось как непрерывная переменная и в категориях (<1.0 лет, от 1,0 до 1,9 лет или ≥2,0 лет после окончания лечения). Использование или неиспользование системных глюкокортикоидов, заместительной терапии эстрогенами, селективных модуляторов рецепторов эстрогена, противоэпилептических препаратов, антидепрессантов или ингибиторов протонной помпы было отнесено к отдельным маркерным переменным. Заболевания, которые были диагностированы до того, как произошли переломы, были идентифицированы из Шведского национального регистра пациентов (как коды МКБ-10) и определены как имеющиеся или отсутствующие. На основе этих данных регистра был рассчитан индекс коморбидности Чарлсона. 18 Отношения шансов с 95% доверительными интервалами рассчитывали с помощью безусловной логистической регрессии и использовали в качестве меры связи относительного риска атипичных переломов при применении бисфосфонатов. Были определены скорректированные по возрасту отношения шансов (с возрастом в качестве непрерывной переменной) и отношения шансов, дополнительно скорректированные в соответствии с использованием или неиспользованием глюкокортикоидов и индексом коморбидности Чарлсона (непрерывная переменная). Отношение шансов мало изменилось после корректировки на использование терапии эстрогенами, противоэпилептическими средствами, антидепрессантами или ингибиторами протонной помпы.Мы также провели стратифицированный анализ в зависимости от использования или неиспользования глюкокортикоидов, использования или неиспользования ингибиторов протонной помпы или возраста с тестом на однородность между слоями. 17

      Ретроспективное когортное исследование травматологических центров США

      Аннотация

      Фон

      Переломы диафиза бедренной кости часто встречаются при тяжелой травме. Ранняя окончательная фиксация в течение 24 часов осуществима у большинства пациентов и связана с улучшением результатов.Тем не менее, между травматологическими центрами может существовать вариабельность своевременности фиксации. Такая изменчивость может повлиять на результаты и, следовательно, представляет собой цель для улучшения качества. Мы оценили вариабельность отсроченной фиксации (≥24 часов) между травматологическими центрами, участвующими в Программе улучшения качества травм (TQIP) Американского колледжа хирургов (ACS), и измерили результирующую связь с важными клиническими исходами на уровне больницы.

      Методы и выводы

      Было проведено ретроспективное когортное исследование с использованием данных, полученных из базы данных ACS TQIP.В исследование были включены взрослые с тяжелой травмой, перенесшие радикальную фиксацию перелома диафиза бедренной кости в травматологическом центре I или II уровня, участвующие в ACS TQIP (2012–2015). Учитывались исходный уровень пациента и характеристики травмы, которые могли повлиять на время фиксации. Иерархическая модель логистической регрессии использовалась для выявления предикторов отсроченной фиксации. Госпитальная вариабельность отсроченной фиксации измерялась с использованием двух подходов. Во-первых, выходные данные случайных эффектов иерархической модели использовались для выявления исключительных больниц, где вероятность отсроченной фиксации была значительно выше или ниже среднего.Во-вторых, среднее отношение шансов (MOR) было рассчитано для количественной оценки неоднородности отсроченной фиксации между больницами. Наконец, осложнения (легочная эмболия, тромбоз глубоких вен, острый респираторный дистресс-синдром, пневмония, пролежни и смерть) и продолжительность пребывания в больнице сравнивались по квартилям отсроченной фиксации с поправкой на риск.

      Мы выявили 17 993 пациента, которым была выполнена окончательная фиксация в 216 травматологических центрах. Средний балл тяжести травмы (ISS) составил 13 (межквартильный диапазон [IQR] 9–22).Среднее время до фиксации составило 15 часов (межквартильный интервал 7–24 часа), отсроченная фиксация была выполнена у 26% пациентов. После поправки на характеристики пациентов 57 больниц (26%) были определены как выбросы, отражающие значительные различия в практике, не объясняемые составом пациентов. MOR составлял 1,84, что отражало неоднородность отсроченной фиксации в разных центрах. По сравнению с больницами из нижнего квартиля отсроченной фиксации у пациентов, лечившихся в больницах из верхнего квартиля отсроченной фиксации, частота легочной эмболии была в 2 раза выше (2.6% против 1,3%; коэффициент скорости [RR] 2,0; 95% ДИ 1,2–3,2; P = 0,005) и требовали большей продолжительности пребывания (7 дней по сравнению с 6; RR 1,15; 95% ДИ 1,1–1,19; P <0,001). Не было существенной разницы в отношении смертности (1,3% против 0,8%; ОР 1,6; 95% ДИ 1,0–2,8; P = 0,066). Основные ограничения этого исследования включают невозможность классифицировать переломы по степени тяжести, проблемы, связанные с неоднородностью изучаемой популяции, и возможность остаточного смешения из-за неизмеренных факторов.

      Выводы

      В этом крупном когортном исследовании, включавшем 216 травматологических центров, наблюдалась значительная вариабельность практики отсроченной фиксации переломов диафиза бедренной кости, что не могло быть объяснено различиями в составе пациентов. Пациенты, получавшие лечение в центрах, где отсроченная фиксация была наиболее распространена, подвергались значительно большему риску тромбоэмболии легочной артерии и нуждались в более длительном пребывании в стационаре. Травматологические центры должны стремиться свести к минимуму задержки в фиксации, а инициативы по улучшению качества должны подчеркивать эту рекомендацию в руководствах по передовой практике.

      Резюме автора

      Для чего было проведено это исследование?

      • Переломы диафиза бедренной кости часто встречаются у пациентов с тупой мультисистемной травмой.
      • Окончательная фиксация переломов диафиза бедренной кости является важным процессом лечения в травматологических центрах уровня I и II, и своевременность фиксации может повлиять на исходы на уровне центра.

      Что сделали и нашли исследователи?

      • Ретроспективное когортное исследование 17 993 пациентов, перенесших радикальную фиксацию переломов диафиза бедренной кости в 216 травматологических центрах уровня I и II в США
      • Иерархическое моделирование использовалось для выявления факторов, связанных с отсроченной фиксацией (> 24 часов).Были измерены вариации отсроченной фиксации на уровне больницы и исследована связь с важными клиническими исходами.
      • Значительная вариабельность отсроченной фиксации была очевидна между больницами после поправки на характеристики пациентов (диапазон 0–82%). Один из четырех (90 316 n 90 317 = 57) травматических центров был значительным выбросом, а среднее отношение шансов составило 1,84, что указывает на значительную вариацию отсроченной фиксации на уровне больницы, которая не объясняется составом пациентов.
      • Пациенты, находившиеся на лечении в больницах из наивысшего квартиля отсроченной фиксации, были значительно более склонны к легочной эмболии (2.6% против 1,3%; коэффициент скорости [RR] 2,0; 95% ДИ 1,2–3,2) и требовали большей продолжительности пребывания (7 дней по сравнению с 6 днями; ОР 1,15; 95% ДИ 1,12–1,19) по сравнению с больницами в квартиле с наименьшей отсроченной фиксацией.

      Что означают эти выводы?

      • Существует значительная вариабельность отсроченной фиксации переломов бедренной кости на уровне стационара, и это, по-видимому, влияет на важные клинические исходы.
      • Травматологические центры должны стремиться по возможности свести к минимуму отсроченную фиксацию, и эта цель должна быть подчеркнута в руководствах по управлению практикой.

      Образец цитирования: Бирн Дж. П., Натенс А. Б., Гомес Д., Пинкус Д., Дженкинсон Р. Дж. (2017) Сроки фиксации перелома диафиза бедренной кости после серьезной травмы: ретроспективное когортное исследование травматологических центров США. ПЛОС Мед 14(7): е1002336. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002336

      Академический редактор: Мартин Шрайбер, Орегонский университет здравоохранения и науки, США

      Получено: 7 февраля 2017 г.; Принято: 25 мая 2017 г .; Опубликовано: 5 июля 2017 г.

      Авторские права: © 2017 Byrne et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

      Доступность данных: Все данные, использованные в этом исследовании, получены из программы повышения качества травм Американского колледжа хирургов. Пожалуйста, свяжитесь с [email protected] с запросами.

      Финансирование: Эта работа была поддержана фондами кафедры De Souza в исследованиях травм (ABN является получателем).Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

      Конкурирующие интересы: ABN является директором программы улучшения качества травматологии ACS.

      Сокращения: САУ, Американский колледж хирургов; АИС, сокращенная оценка травм; ОРДС, острый респираторный дистресс-синдром; КИ, доверительный интервал; ТГВ, глубокие венозные тромбы; ЭД, отдел скорой помощи; ГКС, Шкала комы Глазго; МКР, межквартильный диапазон; МКС, оценка тяжести травмы; МОР, среднее отношение шансов; ИЛИ, отношение шансов; ЧП, легочная эмболия; РР, коэффициент скорости; ТКИП, Программа улучшения качества травм

      Введение

      Переломы диафиза бедренной кости часто встречаются при обширной травме, часто у пациентов с тупыми полисистемными повреждениями [1].Ранняя окончательная стабилизация в течение 24 часов связана со снижением риска тромбоэмболии, легочных осложнений и меньшей продолжительностью госпитализации по сравнению с отсроченной фиксацией [2–4]. В то время как принятие решения у пациентов с тяжелыми полисистемными повреждениями является сложным, раннее радикальное лечение осуществимо и безопасно для большинства пациентов [5]. По этой причине хирургическая фиксация в течение 24 часов условно рекомендуется в современных руководствах по ведению пациентов [1].

      Несмотря на признание того, что ранняя фиксация приносит пользу пациентам с переломами диафиза бедренной кости, степень ее достижения неизвестна.На уровне пациента в качестве причин для отсрочки окончательной фиксации часто называют сохраняющуюся гемодинамическую нестабильность, коагулопатию и колебания церебральной перфузии [6, 7]. На уровне стационара различия в процессах лечения, обусловленные преимущественно принятием решений врачами, институциональной политикой или распределением ресурсов, также могут влиять на сроки фиксации, независимо от факторов пациента. В совокупности существует потенциальная вариабельность между больницами по количеству пациентов, подвергающихся отсроченной фиксации.Такая изменчивость может повлиять на клинические исходы и, следовательно, представляет собой важную цель для улучшения качества.

      По этой причине мы решили оценить вариабельность фиксации отсроченных переломов диафиза бедренной кости между травматологическими центрами, участвующими в Программе улучшения качества травм (TQIP) Американского колледжа хирургов (ACS), и определить результирующую связь с важными клиническими исходами в больничный уровень.

      Методы

      Дизайн исследования

      Мы провели ретроспективное когортное исследование пациентов с тяжелыми травмами и переломами диафиза бедренной кости, перенесших процедуру окончательной хирургической фиксации.Это исследование преследовало три цели: (1) определить факторы, связанные с отсроченной фиксацией на уровне пациента, (2) оценить различия в отсроченной фиксации между травматологическими центрами и (3) оценить, связана ли отсроченная фиксация с возникновение важных клинических исходов на уровне стационара. Этот проект был одобрен советом по этике исследований Центра медицинских наук Саннибрук (Торонто, Онтарио, Канада). Необходимость в информированном согласии пациента была отменена из-за обезличенного характера данных.

      Исследуемая популяция

      Данные для этого исследования были получены из базы данных ACS TQIP. Учитывались пациенты, находившиеся на лечении в травматологических центрах I и II уровней, участвующих в ACS TQIP в период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2015 г. Состав исследуемой когорты показан на рис. 1. Мы включили всех взрослых пациентов (≥16 лет) с тяжелыми травмами (определяемыми как сокращенная оценка травм [AIS] ≥ 3 по крайней мере в 1 области тела), вызванными тупой травмой, которые подверглись окончательной хирургическая фиксация перелома бедренной кости.Пациентов идентифицировали с использованием кодов диагнозов Международной классификации болезней 9-го издания для открытых (821.11) или закрытых (821.01) переломов диафиза бедренной кости. В то время как некоторые больницы начали использовать 10-е издание МКБ в конце 2015 г., TQIP собирала как МКБ-9, так и МКБ-10 в этот переходный период, поэтому в данном исследовании это не повлияло на установление случая. Процедуры окончательной фиксации были определены с использованием кодов процедур МКБ-9-КМ для открытой репозиции с внутренней фиксацией (ORIF), закрытой репозиции с внутренней фиксацией (CRIF) и внутренней фиксации без репозиции перелома (таблица S1).Пациенты, которые умерли или были выписаны в течение 48 часов, подверглись межучрежденческому переводу или не подвергались хирургической фиксации, были исключены.

      Пациенты, перенесшие наружную фиксацию, также были исключены, так как они часто представляют собой пациентов в физиологической крайности, при которой окончательная фиксация не подходит. Чтобы обосновать это исключение, мы сравнили исходный уровень пациентов и характеристики травм у тех, кто получил внешнюю и внутреннюю фиксацию (таблица S2). Пациенты, получившие внешнюю фиксацию, имели гораздо более серьезные повреждения, чем пациенты, получившие внутреннюю фиксацию, что свидетельствует о том, что внешняя фиксация преимущественно выполняется в условиях контроля повреждений [8], и поддерживает обоснование исключения.

      Источник данных

      TQIP был создан, чтобы предоставить травматологическим центрам возможность сравнивать результаты и процессы оказания помощи с аналогичными центрами [9, 10]. Включены пациенты с по крайней мере 1 тяжелой травмой (AIS ≥ 3 по крайней мере в 1 области тела). Собирается более 100 переменных пациентов и больниц, включая исходные характеристики пациентов, механизм и тяжесть травмы, показатели жизнедеятельности отделения неотложной помощи (ED), внутрибольничные процедуры, а также информацию об исходах в больнице.Надежность данных обеспечивается за счет обучения референтов и проверок надежности между экспертами на участвующих площадках. На момент проведения этого исследования в Северной Америке насчитывалось более 250 участвующих в ACS или сертифицированных государством травматологических центров I и II уровней.

      Результат исследования

      Первичным исходом в этом исследовании была отсроченная фиксация перелома бедренной кости, определяемая как фиксация более чем через 24 часа после поступления в отделение неотложной помощи. Этот момент времени был выбран в соответствии с текущими рекомендациями по ведению пациентов [1] и доказательствами улучшения клинических результатов у пациентов с множественными травмами, которые подвергались фиксации в течение 24 часов [2–5].

      Потенциальные факторы, влияющие на время фиксации

      Мы рассмотрели широкий спектр исходных данных пациентов и характеристик травм, которые могут повлиять на принятие решений в отношении сроков фиксации при переломах бедренной кости. Исходные характеристики пациентов включали возраст, пол, расу, тип страховки и сопутствующие заболевания. Характеристики травмы включали механизм травмы, общую (оценка тяжести травмы [ISS]) и анатомическую (AIS по области тела) тяжесть травмы, а также открытый (по сравнению с закрытым) перелом.Конкретные сопутствующие травмы, которые могут повлиять на время фиксации, включают переломы таза, переломы большеберцовой или малоберцовой костей и травмы спинного мозга. Также рассматривались ЭД с признаками жизненно важных функций, раннее переливание крови (в течение 12 часов после поступления) и ранние хирургические вмешательства (торакотомия, лапаротомия или нейрохирургическое вмешательство в течение 48 часов) (таблица S1).

      Чтобы охарактеризовать больничную среду, которая может повлиять на время фиксации, мы классифицировали центры на основе уровня назначения травматологического центра (уровень I или II), статуса преподавания (университетский, общественный или неучебный центр), типа финансирования (некоммерческий или коммерческий). , размер койки (> 600 по сравнению с ≤ 600 коек) и объем пролеченных переломов диафиза бедренной кости (в квартилях).

      Определение факторов пациента, связанных с отсроченной фиксацией

      На уровне пациентов стандартизированные различия использовались для сравнения исходного уровня и характеристик травмы между пациентами, перенесшими отсроченную и раннюю фиксацию [11]. Предпочтение отдавалось стандартизированным различиям, поскольку стандартные статистические тесты чувствительны к большому размеру выборки и практически всегда дают значения p <0,05, когда различия не имеют клинического значения. Стандартизированные различия, превышающие 10%, указывали на значимые различия [12].

      Характеристики пациентов затем были введены в иерархическую модель логистической регрессии с отсроченной фиксацией в качестве результата. Эта модель представляла собой смешанную многоуровневую модель, которая включала термин случайных эффектов для учета группирования пациентов в травматологических центрах. Результат этой модели предоставил фиксированные эффекты для конкретных характеристик пациента, показывая, какие факторы предсказывают отсроченную фиксацию.

      Оценка вариабельности отсроченной фиксации в травматологических центрах

      Были изучены общие показатели отсроченной фиксации в травматологических центрах.Поскольку различия между больницами в показателях отсроченной фиксации могут быть связаны с различиями в составе пациентов, мы использовали многоуровневый характер модели иерархической логистической регрессии для определения тенденции каждого травматологического центра к выполнению отсроченной фиксации с поправкой на риск. В частности, случайные эффекты, полученные моделью, обеспечили уникальное отношение шансов (ОШ) каждого травматического центра с 95% доверительным интервалом (ДИ) для выполнения отсроченной фиксации, с поправкой на исходный уровень пациента и характеристики травмы.

      Вариабельность между травматологическими центрами в отношении вероятности выполнения отсроченной фиксации сначала была количественно определена путем оценки внебольничного статуса. Больница, в которой верхний предел 95% ДИ был меньше 1, представляла собой небольшой выброс — вероятность выполнения отсроченной фиксации значительно ниже, чем в среднем центре. И наоборот, если нижняя граница 95% ДИ была больше 1, то больница была с высоким выбросом — значительно чаще, чем в среднем, выполняла отсроченную фиксацию [9, 13]. Таким образом, доля травматологических центров, выпадающих из общего списка, позволила измерить значительные различия в практике, не объясняемые набором пациентов.

      Мы также рассчитали медианное отношение шансов (MOR) для количественной оценки вариабельности отсроченной фиксации на уровне стационара [14, 15]. В этом исследовании MOR соответствует среднему значению, полученному при сравнении скорректированных показателей отсроченной фиксации в 2 случайно выбранных больницах. Он показывает, в какой степени индивидуальная вероятность отсроченной фиксации определяется травматологическим центром, в котором проводится лечение, по сравнению с фиксированными эффектами исходного уровня пациента и характеристик травмы [16].

      Взаимосвязь между больничной тенденцией к отсроченной фиксации и клиническими исходами

      травматологических центра были сгруппированы в квартили по их уникальным OR для отсроченной фиксации. Травматологические центры с самым низким OR были с наименьшей склонностью к выполнению отсроченной фиксации (квартиль 1), в то время как центры с самым высоким OR чаще всего выполняли отсроченную фиксацию (квартиль 4). Затем мы сравнили клинически важные исходы по квартилям. Исходы включали такие осложнения, как легочная эмболия (ТЭЛА), тромбоз глубоких вен (ТГВ), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), пневмония, пролежневая язва и внутрибольничная смерть.Также изучалась продолжительность пребывания в больнице (в днях). Этот подход позволил нам определить, влияет ли стационарная тенденция к отсроченной фиксации на результаты лечения пациентов.

      Статистический анализ

      Медианы и межквартильные размахи (IQR) были рассчитаны для непрерывных переменных, а относительные частоты были измерены для дискретных переменных. Стандартизированные различия использовались для сравнения характеристик на уровне пациентов между группами [11, 12]. Сравнение характеристик на уровне больницы проводилось по квартилям отсроченной фиксации с использованием теста χ 2 , где p < 0.05 установлен в качестве порога значимости. Отношения частоты (ОР) и 95% ДИ, сравнивающие частоту осложнений и продолжительность пребывания в стационаре, оценивали с использованием отрицательной биномиальной регрессии.

      Для включения в модель иерархической логистической регрессии было отобрано

      переменных с использованием комбинации подхода «изменения в оценке», описанного Микки и Гренландом [17], и априорного определения важных клинических параметров. Модель показала хорошее различение (c-статистика, 0,74) и адекватную калибровку (по критерию Хосмера-Лемешоу).

      Данные о показателях жизнедеятельности отделения неотложной помощи отсутствовали менее чем у 4% пациентов. Отсутствующие значения оценивались методом множественного вменения [18]. Этот подход был предпочтительнее удаления случаев из-за потенциальной систематической ошибки, связанной с неслучайными отсутствующими данными.

      Все анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS (версия 9.4, Cary, NC).

      Результаты

      Исследуемая популяция

      В период с 2012 по 2015 год распространенность переломов диафиза бедренной кости среди всех пациентов с тупой травмой, пролеченных в центрах TQIP, составила 4.8%. Мы выявили 17 993 пациента с переломами диафиза бедренной кости, пролеченных в 216 травматологических центрах, которые соответствовали критериям включения (рис. 1). Средний возраст составил 36 лет (межквартильный интервал 23–58 лет), 62% ( n = 11 183) были мужчинами. Большинство пациентов получили травмы в результате дорожно-транспортных происшествий ( n = 7619; 42%) или падений ( n = 4908; 27%) со средним значением ISS 13 (IQR 9–22). Открытые переломы бедренной кости были получены у 12% ( n = 2198) пациентов. Среднее время фиксации перелома у всех пациентов составило 15 часов (межквартильный интервал 7–24 часа).Отсроченная фиксация выполнена у 26% пациентов ( n = 4632).

      Факторы пациента, связанные с отсроченной фиксацией

      В таблице 1 сравниваются исходные характеристики и характеристики травм у пациентов, перенесших отсроченную и раннюю хирургическую фиксацию. Результаты иерархической логистической модели для отсроченной фиксации показали аналогичные результаты (таблица 2). В частности, значимыми предикторами были пожилой возраст, черная раса (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,08–1,35), некоммерческое страхование (ОШ 1,15; 95% ДИ 1,05–1,26) и сопутствующие заболевания.Хроническая почечная недостаточность (ОШ 2,35; 95% ДИ 1,55–3,56) и нарушения свертываемости крови (включая хроническую антикоагулянтную терапию) (ОШ 1,61; 95% ДИ 1,36–1,92) были сопутствующими заболеваниями, наиболее предрасполагающими к отсроченной операции. Увеличение общего (ISS) и анатомического бремени травмы (анатомический AIS), шок или снижение шкалы комы Глазго (ШКГ) в отделении неотложной помощи и потребность в ранней операции были в значительной степени связаны с отсроченной фиксацией. И наоборот, высокоэнергетические механизмы травмы (автомобильная или мотоциклетная авария и травма пешехода) и открытые переломы бедренной кости (ОШ 0.50; 95% ДИ 0,44–0,58) были тесно связаны с ранней фиксацией.

      Вариабельность отсроченной фиксации в травматологических центрах

      В 216 травматологических центрах, включенных в это исследование, доля пациентов, перенесших отсроченную фиксацию, колебалась от 0% до 82% (медиана 26%; IQR 19%-35%).

      Уникальное ОШ с поправкой на риск и 95% ДИ для каждого травматологического центра для выполнения отсроченной фиксации оценивались с использованием результатов случайных эффектов модели иерархической логистической регрессии.Результаты этого анализа показаны на рис. 2. На основании этих результатов было установлено, что 29 травматологических центров (13%) имеют высокие выбросы (вероятность выполнения отсроченной фиксации значительно выше, чем в среднем). Наоборот, 28 травматологических центров (13%) имели низкие выбросы (значительно реже, чем в среднем, выполняли отсроченную фиксацию). В совокупности 1 из 4 травматологических центров ( n = 57; 26%) продемонстрировал значительные различия в вероятности выполнения отсроченной фиксации, не связанные с составом пациентов.

      Рис. 2. График «гусеница», показывающий отношение шансов центра травмы (ОШ) и 95% доверительный интервал (Cis) для отсроченной фиксации, с поправкой на риск для исходного уровня пациента и характеристик травмы.

      Показаны высокие выбросы (выше среднего шансы отсроченной фиксации) и низкие выбросы (ниже среднего шансы отсроченной фиксации). В целом, 57 (26%) центров показали значительные различия в частоте отсроченной фиксации, не объясняемые набором пациентов. Данные доступны в таблице S3.

      https://дои.org/10.1371/journal.pmed.1002336.g002

      MOR для отсроченной фиксации в травматологических центрах составил 1,84. Другими словами, если из нашей когорты были случайным образом выбраны 2 больницы, среднее увеличение вероятности отсроченной фиксации, вызванной переходом из больницы с более низким риском в больницу с более высоким риском, составило 84%. Это значение указывает на то, что индивидуальная вероятность получения отсроченной фиксации определяется травматологическим центром, в котором проводится лечение, и отражает большую степень неоднородности между больницами в частоте отсроченной фиксации, которая не может быть объяснена факторами пациента.

      Влияние стационарной тенденции к отсроченной фиксации на клинические исходы

      травматологических центра были сгруппированы в квартили по их скорректированным на риск OR для отсроченной фиксации (рис. 2). По сравнению с больницами, где отсроченная фиксация была сведена к минимуму (Квартиль 1), пациенты, лечившиеся в больницах из высшего квартиля (Квартиль 4), в 4 раза чаще подвергались отсроченной фиксации (ОШ 4,3; 95% ДИ 3,9–4,8), несмотря на минимальные различия в характеристики пациентов и больниц по квартилям (таблицы 3 и 4).

      На рис. 3 сравниваются сроки хирургической фиксации по квартилям. Несмотря на незначительные различия в составе пациентов, в больницах с наивысшим квартилем отсроченной фиксации фиксация была достигнута только у 60% пациентов в течение 24 часов (2410 из 4024 пациентов) по сравнению с 87% в больницах, где отсроченная фиксация была наименее распространена (4133 из 4779 пациентов). пациентов).

      Рис. 3. Совокупный процент пациентов, получивших окончательную фиксацию, в зависимости от времени с момента прибытия в отделение неотложной помощи.

      В больницах с наивысшим квартилем отсроченной фиксации (4-й квартиль) фиксация была достигнута только у 60% пациентов в течение 24 часов, тогда как в больницах, где задержки были сведены к минимуму, 87% пациентов прошли фиксацию в течение 24 часов (1-й квартиль). Данные доступны в таблице S4.

      https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002336.g003

      Наконец, клинические исходы сравнивали по квартилям (таблица 5). Пациенты, пролеченные в травматологических центрах в самом высоком квартиле отсроченной фиксации, имели значительно более высокий риск ТЭЛА (средний показатель ТЭЛА 2.6% против 1,3%; 2.0 руб.; 95% ДИ 1,2–3,2). С другими осложнениями аналогичная взаимосвязь не выявлена. Травматологические центры, в которых наиболее вероятно выполнение отсроченной фиксации, также имели значительно большую продолжительность пребывания (медиана 7 дней против 6 дней; ОР 1,15; 95% ДИ 1,12–1,19).

      Обсуждение

      В этом ретроспективном исследовании пациентов с переломами диафиза бедренной кости мы обнаружили значительные различия между травматологическими центрами в частоте отсроченной хирургической фиксации. Эта изменчивость, по-видимому, не объясняется различиями в составе пациентов между больницами, что указывает на то, что могут существовать различия в процессах оказания помощи, которые влияют на время фиксации.Эти различия были связаны с результатами лечения пациентов, со значительно более высокой наблюдаемой частотой ТЭЛА и большей продолжительностью пребывания в травматологических центрах с наибольшей тенденцией к выполнению отсроченной фиксации.

      Травматологические центры должны соответствовать стандартизированным критериям и пройти строгий процесс внешней проверки для сохранения статуса [19]. Этот процесс предназначен для обеспечения согласованности в отношении ресурсов и качества помощи, которую получают пострадавшие пациенты. Поэтому теоретически ведение пациентов с множественными травмами должно быть сопоставимо во всех назначенных травматологических центрах.Тем не менее, признано, что вариабельность исходов у пациентов сохраняется [9, 10]. В ответ на это признание ACS учредила TQIP, инициативу по улучшению качества с целью определения структур и процессов оказания помощи, которые отличают высокоэффективные центры. Лечение переломов диафиза бедренной кости, распространенной клинической картины, является одним из таких процессов, который потенциально может повлиять на важные клинические исходы.

      Несмотря на убедительные доказательства того, что окончательная фиксация в течение 24 часов возможна [5] и связана с улучшением исходов [2–4], удовлетворение терапевтических потребностей пациентов с множественными травмами остается сложной задачей.В нашей когорте пожилой возраст и большее количество сопутствующих заболеваний были в значительной степени связаны с отсроченной фиксацией. Хроническая почечная недостаточность и нарушения свертываемости крови (включая хроническую антикоагулянтную терапию) были сопутствующими заболеваниями, наиболее предрасполагающими к отсроченной операции. Эти результаты свидетельствуют о сильном влиянии сопутствующей патологии на принятие клинических решений в этой популяции пациентов и о дополнительном времени, необходимом для координации хирургического лечения у пациентов со сложными медицинскими показаниями. Тяжелая черепно-мозговая травма, травма спинного мозга, снижение GCS и ранняя нейрохирургия также были значимыми предикторами отсроченной фиксации.Эти наблюдения подчеркивают общие клинические сценарии, в которых ортопедические вмешательства часто откладываются у пациентов с серьезной травмой. Колебания церебральной перфузии могут причинить вред, вызывая вторичное повреждение, поэтому их следует избегать у пациентов с нейротравмой [7, 20, 21]. Таким образом, поддерживающее лечение в условиях интенсивной терапии часто является первоочередной задачей для таких пациентов. Остановка кровотечения и коррекция коагулопатии являются другими распространенными причинами отсрочки лечения ортопедических травм с целью минимизации скрытой гипоперфузии [6].Наши выводы о том, что тяжелая абдоминальная травма, шок в отделении неотложной помощи, раннее переливание крови и ранняя торакальная или абдоминальная хирургия были предикторами отсроченной фиксации, согласуются с этой практикой.

      После поправки на исходный уровень пациента и обсуждаемые характеристики травмы между травматологическими центрами оставалась значительная вариабельность шансов отсроченной фиксации с поправкой на риск. Каждый четвертый травматологический центр был исключением, значительно более или менее вероятно, выполнял отсроченную фиксацию, а MOR между больницами составлял 1.84. Эти результаты показывают, что существует большая степень вариабельности в лечении переломов диафиза бедренной кости между травматологическими центрами, что не объясняется различиями в составе пациентов. Эта изменчивость на уровне больницы, вероятно, отражает различия в процессах оказания помощи, которые влияют на время фиксации, например, на принятие решений и предпочтения врачей, политику учреждения или распределение ресурсов. Эта интерпретация также подтверждается наблюдением, что хирургическая фиксация происходила быстрее в травматологических центрах в нижнем квартиле отсроченной фиксации, несмотря на минимальные различия в характеристиках пациентов или больниц между квартилями.

      У пациентов, лечившихся в травматологических центрах с наибольшей тенденцией к отсроченной фиксации, частота ТЭЛА была в 2 раза выше, чем в центрах, где отсроченная фиксация была сведена к минимуму. ТЭЛА является важной причиной смертности после серьезной травмы [22]. Пациенты с тяжелыми травмами нижних конечностей относятся к группе высокого риска [23]. Недавно мы обнаружили, что перелом диафиза бедренной кости является сильным предиктором ТЭЛА в популяции со смешанной травмой [24]. Многие ТЭЛА у пациентов с переломами бедренной кости возникают в течение 72 часов после травмы [25], вероятно, отражая синергический эффект острой травмы тканей и венозного застоя в нижней конечности на формирование ранней тромбоэмболии.Было показано, что ранняя окончательная фиксация снижает риск ТЭЛА [2, 4]. Наши результаты показывают, что принятие больничной политики, направленной на минимизацию доли пациентов, которым проводится отсроченная фиксация, может быть действенной стратегией улучшения качества для снижения риска ТЭЛА в этой популяции пациентов.

      Интересно, что мы не обнаружили значимой связи между другими осложнениями и больничной тенденцией к отсроченной фиксации. Это, вероятно, связано с тщательной корректировкой риска, которая эффективно минимизировала различия в составе пациентов, наиболее связанные с риском ТГВ, ОРДС, пневмонии, пролежней или смертности.ТЭЛА часто возникает у пациентов с травмами без продемонстрированного ТГВ [26], а госпитальные показатели ТГВ зависят от протоколов скрининга в стационаре [27]. Взятые вместе, наши результаты показывают, что факторы травмы пациента, вероятно, объясняют большую часть различий между больницами в возникновении этих осложнений, в большей степени, чем процессы оказания помощи, связанные со сроками фиксации.

      Наша работа указывает на действенные стратегии улучшения качества травматологических центров. Во-первых, как уже говорилось, больницы должны учитывать своевременность стабилизации переломов диафиза бедренной кости в их центре.Наши результаты показывают, что минимизация задержек в фиксации более чем на 24 часа, когда это клинически приемлемо, может привести к меньшему количеству ТЭЛА и более ранней выписке пациента. Во-вторых, чтобы поддержать эти усилия, более широкие инициативы по улучшению качества должны предусматривать включение времени до окончательной фиксации или доли пациентов, получивших фиксацию в течение 24 часов, в сравнительные отчеты. TQIP предоставляет эти данные участвующим центрам, позволяя им устанавливать цели по улучшению качества. Наконец, в руководящие принципы передовой практики [1, 28] следует включить рекомендацию по достижению окончательной фиксации в течение 24 часов, признавая, что клинические соображения могут заменить эту рекомендацию.

      Это исследование имеет несколько потенциальных ограничений. Во-первых, травматологические центры, включенные в это исследование, были центрами уровня I и II; следовательно, наши результаты не могут быть распространены на все больницы, в которых лечат переломы диафиза бедренной кости. Тем не менее, наша когорта из 216 больниц отражает клиническую среду, в которой большинство пациентов с тяжелой травмой должны получать лечение в рамках установленной системы травматологии. Во-вторых, база данных TQIP не охватывает традиционные системы оценки тяжести перелома (такие как классификация Gustilo-Anderson), которые могли бы повлиять на сроки фиксации.Тем не менее, мы рассматривали открытый и закрытый переломы, чтобы преодолеть это ограничение. Наконец, как и во всех скорректированных анализах, существует вероятность остаточного смешения из-за неизмеренных факторов. Возможно, самый большой источник остаточного смешения в этом исследовании связан с неоднородностью изучаемой популяции. В частности, клинические аспекты ведения пациентов с изолированными переломами бедренной кости отличаются от таковых при множественных тяжелых травмах. Тем не менее, принимая во внимание тяжесть анатомических повреждений, специфические модели повреждений, показатели жизнедеятельности при ЭД, а также ранние вмешательства, такие как переливание крови и хирургическое вмешательство, мы смогли учесть большинство факторов, которые могут повлиять на принятие врачами решений, связанных с лечением ЭД. переломы диафиза бедренной кости.

      Признавая эти ограничения, результаты этого исследования показывают, что между травматологическими центрами сохраняется значительная вариабельность в отношении отсроченной фиксации переломов диафиза бедренной кости, независимо от состава пациентов. Пациенты, получающие лечение в центрах, в которых наиболее распространена отсроченная фиксация, подвергаются большему риску ТЭЛА и нуждаются в более длительном пребывании в стационаре. Травматологические центры должны стремиться к достижению окончательной фиксации в течение 24 часов, а инициативы по улучшению качества должны подчеркивать эту рекомендацию в руководствах по передовой практике.

      Заключение

      В этом крупном когортном исследовании, включавшем 216 травматологических центров, между больницами наблюдались значительные различия в отсроченной фиксации переломов диафиза бедренной кости, которые не объяснялись составом пациентов. Пациенты, получавшие лечение в центрах, в которых отсроченная фиксация была наиболее распространена, подвергались значительно большему риску ТЭЛА и нуждались в более длительном пребывании в стационаре. Травматологические центры должны стремиться свести к минимуму задержки в фиксации, а инициативы по улучшению качества должны подчеркивать эту рекомендацию в руководствах по передовой практике.

      Благодарности

      Авторы хотели бы поблагодарить сотрудников Программы повышения качества травм Американского колледжа хирургов за их поддержку в доступе к данным, использованным в этом исследовании.

      Каталожные номера

      1. 1. Ганди Р.Р., Овертон Т.Л., Хаут Э.Р., Лау Б., Вальер Х.А., Рохс Т. и др. Оптимальное время стабилизации перелома бедренной кости у пациентов с политравмой: практическое руководство Восточной ассоциации травматологической хирургии.J Травма неотложной помощи Surg. 2014;77(5):787–95. пмид:25494434
      2. 2. Кость Л.Б., Джонсон К.Д., Вайгельт Дж., Шейнберг Р. Ранняя и отсроченная стабилизация переломов бедренной кости. Проспективное рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(3):336–40. пмид:2925704
      3. 3. Берман С.В., Фабиан Т.С., Кудск К.А., Тейлор Дж.К. Улучшение результатов при переломах бедренной кости: ранняя или отсроченная фиксация. J Травма. 1990;30(7):792–7; обсуждение 7–8. пмид:2380996
      4. 4. Harvin JA, Harvin WH, Camp E, Caga-Anan Z, Burgess AR, Wade CE и др.Ранняя фиксация перелома бедренной кости связана с уменьшением легочных осложнений и больничных расходов: десятилетний опыт работы с 1376 переломами диафиза бедренной кости. J Травма неотложной помощи Surg. 2012;73(6):1442–1448; обсуждение 8–9. пмид:23188236
      5. 5. Нахм Н.Дж., Комо Дж.Дж., Уилбер Дж.Х., Вальер Х.А. Ранняя адекватная помощь: окончательная стабилизация переломов бедренной кости в течение 24 часов после травмы безопасна для большинства пациентов с множественными травмами. J Травма. 2011;71(1):175–85. пмид:21336198
      6. 6.Crowl AC, Young JS, Kahler DM, Claridge JA, Chrzanowski DS, Pomphrey M. Скрытая гипоперфузия связана с повышенной заболеваемостью у пациентов, перенесших раннюю фиксацию перелома бедренной кости. J Травма. 2000;48(2):260–7. пмид:10697084
      7. 7. Anglen JO, Luber K, Park T. Влияние бедренных гвоздей на церебральное перфузионное давление у пациентов с травмой головы. J Травма. 2003;54(6):1166–70. пмид:12813339
      8. 8. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN.Внешняя фиксация как переход к интрамедуллярному остеосинтезу у пациентов с множественными травмами и переломами бедренной кости: ортопедия контроля повреждений. J Травма. 2000;48(4):613–21; обсуждение 21–3. пмид:10780592
      9. 9. Шафи С., Натенс А.Б., Крайер Х.Г., Хеммила М.Р., Паскуале М.Д., Кларк Д.Е. и др. Программа улучшения качества травм Комитета по травмам Американского колледжа хирургов. J Am Coll Surg. 2009;209(4):521–30.e1. пмид:19801325
      10. 10. Hemmila MR, Nathens AB, Shafi S, Calland JF, Clark DE, Cryer HG, et al.Программа улучшения качества травм: пилотное исследование и первоначальная демонстрация осуществимости. J Травма. 2010;68(2):253–62. пмид:20154535
      11. 11. Остин ПК. Использование стандартизированной разницы для сравнения распространенности бинарной переменной между двумя группами в наблюдательных исследованиях. Коммуникации в статистике – моделирование и вычисления. 2009;38(6):1228–34.
      12. 12. Мамдани М., Сикора К., Ли П., Норманд С.Л., Штрайнер Д.Л., Остин П.С. и соавт. Руководство для читателей по критической оценке когортных исследований: 2.Оценка возможности путаницы. БМЖ. 2005;330(7497):960–2. пмид:15845982
      13. 13. Бирн Дж. П., Сюн В., Гомес Д., Мейсон С., Караниколас П., Ризоли С. и др. Переопределение «мертвого по прибытии»: выявление неизлечимого пациента с целью улучшения показателей. J Травма неотложной помощи Surg. 2015;79(5):850–7. пмид:26496112
      14. 14. Ларсен К., Петерсен Дж. Х., Будц-Йоргенсен Э., Эндаль Л. Интерпретация параметров в модели логистической регрессии со случайными эффектами.Биометрия. 2000;56(3):909–14. пмид:10985236
      15. 15. Ларсен К., Мерло Дж. Надлежащая оценка влияния соседства на здоровье человека: интеграция случайных и фиксированных эффектов в многоуровневую логистическую регрессию. Американский журнал эпидемиологии. 2005;161(1):81–88. пмид:15615918
      16. 16. Мерло Дж., Чайкс Б., Олссон Х., Бекман А., Джонелл К., Хьерпе П. и др. Краткое концептуальное руководство по многоуровневому анализу в социальной эпидемиологии: использование показателей кластеризации в многоуровневой логистической регрессии для исследования контекстуальных явлений.J Эпидемиол общественного здоровья. 2006;60(4):290–7. пмид:16537344
      17. 17. Микки Р.М., Гренландия С. Влияние критериев выбора искажающих факторов на оценку эффекта. Am J Эпидемиол. 1989;129(1):125–37. пмид:2

        6

      18. 18. Юань Ю. Множественное вменение с использованием программного обеспечения SAS. Журнал статистического программного обеспечения. 2011;45(6).
      19. 19. Ресурсы для оптимального ухода за травмированным пациентом: Комитет по травмам Американского колледжа хирургов; 2014. https://www.facs.org/quality%20programs/trauma/vrc/resources.
      20. 20. Таунсенд Р.Н., Леро Т., Протек Дж., Ример Б., Саймон Д. Время восстановления переломов у пациентов с тяжелой травмой головного мозга (оценка по шкале комы Глазго <9). J Травма. 1998;44(6):977–82; обсуждение 82–3. пмид:9637152
      21. 21. Чеснат Р.М., Маршалл Л.Ф., Клаубер М.Р., Блант Б.А., Болдуин Н., Айзенберг Х.М. и др. Роль вторичной черепно-мозговой травмы в определении исхода тяжелой черепно-мозговой травмы. J Травма. 1993;34(2):216–22.пмид:8459458
      22. 22. Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, Simons RK, Fortlage DA, Hollingsworth-Fridlund P, et al. Смертельные травмы и время до смерти в травматологическом центре I уровня. J Am Coll Surg. 1998;186(5):528–33. пмид:9583692
      23. 23. Кнудсон М.М., Гомес Д., Хаас Б., Коэн М.Дж., Натенс А.Б. Три тысячи семьсот тридцать восемь посттравматических легочных эмболов: новый взгляд на старую болезнь. Энн Сург. 2011;254(4):625–32. пмид:21869675
      24. 24. Бирн Дж. П., Гертс В., Мейсон С. А., Гомес Д., Хофт С., Мерфи Р. и др.Эффективность низкомолекулярного гепарина по сравнению с нефракционированным гепарином для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии после серьезной травмы: анализ сопоставления склонности. J Травма неотложной помощи Surg. 2017;82(2):252–62. пмид:27
      25. 0
      26. 25. Kim YJ, Choi DH, Ahn S, Sohn CH, Seo DW, Kim WY. Сроки легочной эмболии у пациентов с переломом бедренной кости: заболеваемость и исходы. J Травма неотложной помощи Surg. 2016;80(6):952–6. пмид:26891161
      27. 26. Вельмахос Г.К., Спаниолас К., Таббара М., Абуджудех Х.Х., де Мойя М., Гервасини А. и др.Легочная эмболия и тромбоз глубоких вен при травме: связаны ли они? Арка Сур. 2009;144(10):928–32. пмид:19841360
      28. 27. Dietch ZC, Edwards BL, Thames M, Shah PM, Williams MD, Sawyer RG. Частота УЗИ нижних конечностей у пациентов с травмами связана с частотой тромбоза глубоких вен, но не с легочной эмболией.