Дегенеративный разрыв заднего рога медиального мениска: Разрыв и повреждение мениска коленного сустава лечение в Екатеринбурге

Содержание

Разрыв мениска – Медицинский портал “Здоровая Чувашия”

Разрыв мениска

Симптомы разрыва мениска, прежде всего, зависят от формы патологического процесса. В период острого воспаления диагностика этого заболевания существенно затруднена, так как в этом случае налицо все признаки неспецифического воспаления.

Однако если в этот период будет правильно установлен диагноз, лечение не представляет особых трудностей и прогноз чаще всего бывает благоприятный.

Причины повреждения

Разрыв мениска коленного сустава возникает вследствие непрямой или комбинированной травмы. Вместе с тем хрящевые прокладки очень часто повреждаются при прямой травме, а также при отведении голени или резком сгибании колена.

Также такое патологическое состояние может сформироваться на фоне дегенеративно-дистрофических изменений, происходящих в мениске, связанных с микротравмами, ревматизмом и хроническими интоксикациями.

Все травмы коленного сустава в клинической практике подразделяются на несколько видов:

Отхождение прокладки от места прикрепления в области переднего и заднего рога. Чрезмерная подвижность мениска. Дегенеративные изменения, происходящие в коленном суставе. Кистозные новообразования. Комбинация всех вышеперечисленных повреждений.

Классификация

По статистике, в 75% случаев происходит повреждение или разрыв внутреннего мениска коленного сустава.

Наружный мениск поражается гораздо реже (в 21% случаев), и 4% приходится на одновременное повреждение обоих менисков.

Как правило, такая травма случается у спортсменов, а также у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом в возрасте 18 – 40 лет. Причем мужчины от этой патологии страдают гораздо чаще, чем женщины.

В коленном суставе находится два мениска, латеральный, или наружный и медиальный – внутренний. Они связаны между собой поперечной связкой. В связи с тем, что латеральный мениск более подвижен, он повреждается гораздо реже, чем его внутренний “собрат”.

Разрыв медиального мениска коленного сустава – это достаточно распространенная травма, зачастую сочетающаяся с повреждением поперечной связки.

По анатомическим особенностям травмы коленного сустава подразделяются на:

Лоскутный (косой) разрыв. Продольный вертикальный разрыв по типу “ручки лейки”. Разрыв, произошедший вследствие дегенеративных изменений (разволокнение ткани, многоплоскостной разрыв, массивное размозжение). Поперечный радиальный разрыв. Горизонтальный разрыв. Киста мениска, дисковый мениск и другие повреждения.

Характерные симптомы Разрыв мениска – это состояние, для которого характерно острое и хроническое течение.

В остром периоде пациенты жалуются на сильные боли в области коленного сустава, а также у них отмечается нестабильность и неустойчивость в травмированной области. Зачастую такая патология протекает с на фоне хруста и щелчков, обусловленных повреждением мениска, расположенного между суставными поверхностями, а также развивается сильная боль при глубоком приседании.

При небольшом разрыве возникает незначительная боль и опухание в области коленного сустава. Как правило, все патологические проявления проходят за 2 – 3 недели.

В том случае, когда диагностируется разрыв средней тяжести, боль развивается в центральной области колена. Она сопровождается опухолью, которая постепенно увеличивается в течение 2 – 3 дней. Как правило, такое состояние приводит к скованности и ограничению движений в колене, но вместе с тем, пациент способен самостоятельно передвигаться.

Примечание: При недостаточном лечении все симптомы проходят за 1 – 2 недели, но при чрезмерных нагрузках последствия разрыва мениска коленного сустава могут давать о себе знать даже спустя длительное время.

При тяжелых разрывах фрагменты мениска попадают в суставное пространство. В этом состоянии возникают характерные отрывистые звуки, а также развивается скованность и шаткость колена (нога зачастую может внезапно выгибаться в обратную сторону). Характеристика травматического разрыва мениска

Травматический разрыв мениска, как правило, происходит при возникновении осевой нагрузки в сочетании с ротацией голени. Сразу же после травмирования развивается боль и отекает колено. При поражении “красной” зоны (места, через которое проходят кровеносные сосуды), в суставе


скапливается кровь (гемартроз). При этом выше коленной чашечки формируется отек.

В том случае, когда острый разрыв мениска сопровождается повреждением передней крестообразной связки, формируется большая опухоль. Зачастую при этом диагностируется разрыв латерального мениска. Признаки дегенеративного разрыва мениска

Дегенеративный (хронический) разрыв мениска – это травма, которая чаще всего возникает у пациентов преклонных лет. В этом случае припухлость и боль развиваются постепенно. Блокада сустава в таком состоянии развивается достаточно редко. При хроническом разрыве мениска одновременно повреждается соседний хрящ, который покрывает большеберцовую или бедренную кость. Диагностика

Для диагностики повреждений менисков существуют специальные озвученные тесты (симптомы перемещения и скольжения менисков, а также щелчка, возникающего при пассивных движениях).

При разрыве медиального мениска (по типу “ручка лейки”) происходит истинная блокада сустава. В зависимости от того, на какую величину сместился мениск, поврежденный сустав фиксируется под углом 150 – 170 градусов.

При разрыве наружного мениска он раздавливается суставными мыщелками. Именно поэтому при повторных травмах развиваются дегенеративные изменения, а также формируются кистозные перерождения. В процессе диагностики учитывается локальная боль, развившаяся в наружном отделе суставной щели и симптом щелчка или переката.

Существует три степени кистозного перерождения наружного мениска:

I степень патологического процесса определяется только после проведения гистологического исследования. Для II степени характерно образование безболезненного выпячивания, которое уменьшается или полностью исчезает при разгибании коленного сустава. III степень — это состояние, при котором киста поражает параменисковую ткань. При этом кистозные полости формируются не только в ткани мениска, но и в связках, а также в окружающей его капсуле.

При проведении диагностики используют такие инструментальные методы, как МРТ, артроскопию и артрорентгенографию коленного сустава.

Методики лечения

Лечение разрывов и других травм менисков зависит от того, насколько серьезно состояние пациента.

В том случае, когда происходит небольшой разрыв заднего рога медиального мениска лечение предусматривает назначение традиционных консервативных методик. Однако если происходит разрыв по типу “ручки лейки” с последующей блокадой коленного сустава, тогда пациенту чаще всего назначается артроскопическая операция.

Хотелось бы подчеркнуть, что большинство травм менисков находятся в промежуточном положении между этими крайними состояниями, а поэтому их лечение назначается, учитывая серьезность симптомов.

В том случае, когда пациенту показано консервативное лечение, ему производится пункция коленного сустава с последующим удалением скопившейся крови, устраняется блокада, выполняется иммобилизация сустава и полностью исключаются нагрузки на коленный сустав на 1 – 3 недели.

В обязательном порядке рекомендуется прохождение физиотерапевтических процедур и ЛФК.

Примечание: такие методики приемлемы в том случае, когда происходят разрывы менисков, локализующихся в зоне с активным кровоснабжением.

Если консервативное лечение не приносит ожидаемого эффекта, пациенту чаще всего рекомендуют хирургическую операцию, которая позволит, насколько это возможно, сохранить тело мениска. Чаще всего менисковые повреждения сращивают специальным хирургическим швом, выполненным методом артроскопии.

Примечание: разумеется, при проведении такого рода операции в обязательном порядке учитывается давность травмы, локализация и ориентация разрыва, а также стабильность колена и возраст пациента.

Очень высокие шансы на успешное заживление имеют свежие продольные разрывы, расположенные в периферической трети мениска (особенно у молодых больных).

При операции разрывов со смещением зачастую рекомендуется менискэктомия (удаление оторвавшейся части мениска). Артроскопическая операция, которая на современном этапе производится практически во всех клиниках, длится примерно 1 – 2 часа, и выполняется через несколько крошечных отверстий. В одно из них вводится миниатюрная видеокамера, которая позволяет видеть сустав изнутри. После проведения такой операции каждому пациенту требуется определённый период реабилитации.

Примечание: сроки реабилитационного периода в каждом конкретном случае назначается индивидуально.

Если пострадавшему был полностью или частично удален мениск, ему придется ходить на костылях в течение недели. Около трех – шести недель в области коленного сустава может сохраняться небольшая опухоль, поэтому к нормальной физической активности пациент сможет вернуться только спустя полтора месяца после оперативного вмешательства.

В том случае, когда производилось ушивание разрыва мениска, запрещается давать нагрузку на травмированное колено 4 – 6 недель, и все это время больному придется ходить на


костылях.

Лечение разрыва мениска в домашних условиях – это, прежде всего, оказание первой медицинской помощи, которая поможет снять боль и опухоль.

Предупреждение! Пострадавшему следует избегать двигательной активности и дискомфортных поз.

Как правило, пациентам, находящимся на амбулаторном лечении, накладывают шину, или рекомендуют передвигаться при помощи костылей.

Для снятия боли в первые дни к колену необходимо прикладывать лед (трижды в день, примерно по полчаса).

Пострадавшая конечность должна находиться в возвышенном положении (выше уровня сердца).

Для снятия боли пациенту рекомендуют прием нестероидных противовоспалительных препаратов и обезболивающих средств.

ВАЖНО! Необходима консультация с лечащим врачом.

Источник: http://digest.subscribe.ru/

Разрыв заднего рога медиального мениска: лечение, степени, признаки

Нередко после травмирования структур, находящихся в коленном суставе, диагностируется разрыв заднего рога медиального мениска. Чтобы избежать негативных последствий и осложнений после травмы, важно начать лечить повреждение. Если повреждение частичное, удастся исправить ситуацию с помощью консервативной терапии. Когда диагностирован полный разрыв и разрушение хряща, без хирургического вмешательства не обойтись.

Причины возникновения повреждений

Если диагностировано повреждение задних рогов мениска, скорее всего, случился сложный перелом конечности с повреждением целостности связочного аппарата, костных, мягких тканей.

Медиальный мениск — малоподвижное, хрящевидное образование, располагающееся с внутренней стороны коленного сочленения. Намного реже диагностируется разрыв наружного хряща, который находится на внешней стороне колена, он называется латеральный. Однако кроме травм, разрыв внутреннего мениска провоцируют:

  • Дегенеративное заболевание опорно-двигательного аппарата, из-за которого костные структуры становятся хрупкими и склонными к переломам.
  • Неудачное приземление на ноги при прыжке с большой высоты.
  • Застарелое, невылеченное повреждение внутреннего мениска коленного сустава.
  • Врожденные болезни, негативно влияющие на состояние суставных сочленений.
Вернуться к оглавлению

Формы разрыва заднего рога медиального мениска

Повреждение заднего рога медиального мениска бывает таких видов:

Нарушения целостности хряща могут быть разного типа.
  • Радиальный или поперечный. Зачастую такой надрыв частичный, но если хрящ повредился косо, это провоцирует подвижность тела мениска. Попав в межсуставную щель, структура блокирует колено, из-за чего пострадавший не может совершать движения.
  • Линейный или горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска характеризуется отслаиванием хряща, но тело сохраняет свою форму и не деформируется. Основной признак такого повреждения — образование отека.
  • Вертикальный или продольный разрыв означает разрушение внутренней структуры хряща по прямой линии, при этом краевая часть тела остается целой.
  • Лоскутный разрыв мениска говорит о том, что хрящевое образование полностью разрушено и деформировано. Последствие таких повреждений — образование обрывков, похожих на лоскутки.
Вернуться к оглавлению

Степени повреждения

Различают 3 степени разрушения целостности хряща:

  • Легкая стадия. Не имеет четко выраженных симптомов, боль зачастую умеренная, а функционирование коленного сустава не нарушено. Симптоматическая картина усугубляется, если больной усиливает нагрузку на ногу, также появляется небольшая отечность.
  • Средняя. На этой стадии дегенеративный процесс становится более выраженным, человека беспокоят острые боли в колене, а сгибать-разгибать конечность не получается. Сначала блок сустава неполный, но через пару часов подвижность сочленения полностью нарушается.
  • Тяжелая. Разрыв заднего рога внутреннего мениска в тяжелой стадии проявляется острым невыносимым болевым симптомом, который не проходит даже после полного обездвиживания конечности и приема обезболивающих препаратов. Образуется отек, из-за которого колено становится больше в 2 раза. Увеличивается температура поврежденного участка, а кожа становится буро-синюшного оттенка.
Вернуться к оглавлению

Признаки нарушения

Симптом травмы – боль с задней стороны колена.

Если повредился рог медиального мениска, первым признаком, характеризующим нарушение, будет выраженная боль в подколенной части сочленения. А вот разрыв заднего рога латерального мениска проявляется локализацией болевого синдрома с наружной части. При пальпации признаки усиливаются, сочленение становится неподвижным, отекает и увеличивается в размерах. Чтобы избежать осложнений, нужен комплексный подход в лечении, в противном случае пострадавшему грозит полное или частичное удаление хряща.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Чтобы лечение разрыва было адекватным, врачу важно поставить точный диагноз и выяснить причины нарушения. Также немаловажно определить, где именно локализовано нарушение, потому что при сильной травме может случиться разрыв переднего рога медиального мениска. Чтобы исключить разрушение костных тканей, пациента сначала направляют на рентгенологическое исследование. Если кости целы, дополнительно проводится МРТ-диагностирование. Благодаря ему удастся изучить степень повреждения хрящей и других мягких тканей, что поможет определиться с методами терапии.

Вернуться к оглавлению

Какое применяется лечение?

Консервативное

Если задний рог медиального мениска поврежден не сильно, а тело хряща разрушено лишь частично, врач назначает курс медикаментозной терапии, которая проходит в несколько этапов:

Для нормализации питания тканей коленного сочленения назначается массаж.
  • Снятие отечности, воспаления и болевого синдрома при помощи НПВС, анальгетиков.
  • Восстановление хрящевых структур с применением хондропротекторов.
  • Нормализация функционирования сустава при помощи репозиции, мануальной терапии либо тракции.
  • Тренировка мышечного корсета с помощью упражнений ЛФК и лечебной гимнастики.
  • Активация кровоснабжения и питания поврежденного участка с применением физиопроцедур, лечебного массажа, народных средств.
Вернуться к оглавлению

Когда нужна операция?

Резекция нужна в случае, когда повреждения носят масштабный характер, а консервативные способы терапии не приносят никакого результата. Для восстановления тела хряща назначается артроскопия, во время которой доктор может делать такие манипуляции:

  • восстановить целостность мениска и зафиксировать его в правильном положении;
  • удалить часть хряща и другие разрушенные ткани;
  • провести трансплантацию;
  • восстановить нормальное положение коленного сустава.
При разрушении хрящ подлежит удалению.

Если мениск полностью разрушен и его необходимо полностью удалять, проводится менискэктомия. Это малотравматичная процедура, после которой риск развития осложнений минимален. Хирургическое лечение проводится через надрезы, в которые вводятся инструменты и делаются все необходимые манипуляции. После операции больному важно будет пройти реабилитационный курс, длительность и интенсивность которого будут зависеть от степени повреждения и сложности проводимого оперативного лечения.

Вернуться к оглавлению

Негативные последствия

В случае полного разрушения хряща или затягивания с визитом к врачу, развиваются такие осложнения:

  • Экструзия, при которой мениск вытесняется и принимает неестественное расположение.
  • Повреждение нервных тканей, из-за чего может нарушиться чувствительность конечности.
  • Гемартроз, при котором скопившаяся в суставе кровь вызывает воспалительные осложнения.
  • Тромбоз и тромбоэмболия.
  • Синовит, характеризующийся воспалением синовиальной оболочки.
  • Артроз.

Если после травмы нижней конечности своевременно обратиться за медицинской консультацией и начать адекватное лечение, прогноз на восстановление мениска положительный, а риск развития осложнений уменьшается. При характерных симптомах запрещено заниматься самолечением, пытаться самостоятельно вправить колено или принимать лекарственные препараты без предварительной консультации с доктором. Только в этом случае восстановление и заживление мениска будет быстрым и максимально комфортным.

Повреждение мениска коленного сустава – Ваш Доктор

АНАТОМИЯ

Мениски коленного сустава представляют собой хрящевые образования, полулунной формы, которые увеличивают конгруентность суставных поверхностей, выполняют роль амортизаторов в суставе, участвуют в питании гиалинового хряща, а так же стабилизируют коленный сустав. При движениях в коленном суставе мениски сдвигаются в различных направлениях, скользят по плато большеберцовой кости, их форма и натяжении может изменяется. Менисков коленного сустава два:
– внутренний (медиальный) мениск
– наружный (латеральный) мениск

По локализации повреждения выделяют несколько типов повреждения менисков: повреждения тела мениска (разрыв по типу «ручки лейки», продольный разрыв, поперечный разрыв, горизонтальный разрыв, лоскутный разрыв, и т.д), повреждение переднего или заднего рога мениска, паракапсуярные повреждения.

Встречаются как изолированные повреждения внутреннего, либо наружного мениска, так и их сочетанные повреждения. Иногда повреждение мениска является частью более сложного повреждения структур коленного сустава.

 

СИМПТОМАТИКА

Повреждение менисков относятся к наиболее частой патологии коленного сустава.

Типичным механизмом повреждения менисков является травма вызванная ротацией согнутой или полусогнутой ноги в момент ее функциональной нагрузки, при фиксированной стопе (игра в футбол, хоккей, другие виды игрового спорта, столкновения, падение при катании на лыжах).

Реже разрывы менисков происходят при приседании, прыжках, нескоординированном движении. На фоне дегенеративных изменений – травма, которая приводит к повреждению мениска, может быть незначительной.

В клинической картине повреждения мениска принято различать острый и хронический период. Острый период наступает сразу после первичной травмы. У больного появляются сильные боли в коленном суставе, ограничение движений из-за болей, иногда голень оказывается фиксированной в положении сгибания (блокада сустава). В остром случае разрыв мениска часто сопровождается кровотечением в полость коленного сустава (гемартроз). Появляется отек области сустава.

Часто повреждения мениска в свежих случаях не диагностируется, нередко ставится диагноз ушиба сустава или растяжения связок. В результате консервативного лечения, в первую очередь благодаря фиксации ноги и созданию покоя, постепенно наступает улучшение состояния. Однако при серьезном повреждении мениска – проблема остается.

Через некоторое время, при возобновлении нагрузок, либо при повторной незначительной травме, а нередко и при неловком движении, снова возникают боли, нарушение функции сустава, повторно скапливается синовиальная жидкость в суставе (посттравматический синовит), либо повторяются блокады сустава. Это так называемый – хронический период заболевания. В этом случае можно говорить о несвежем, либо застарелом повреждении мениска.

Типичная симптоматика: Пациент жалуется на боли в проекции мениска при движениях, и обычно достаточно четко может показать болевую точку. Ограничение объема движений (невозможность полного разгибания ноги, либо полного приседания). нарушение движений в коленном суставе. Симптом блокады сустава, когда оторванная часть мениска перемещается в полости сустава и периодически ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Больной в ряде случаев сам умеет ликвидировать возникший блок сустава или прибегает к помощи посторонних. После устранения блокады сустава движения в нем снова становятся возможными в полном объеме. Периодически возникает реактивное воспаление внутренней оболочки сустава, в суставе скапливается синовиальная жидкость – посттравматический синовит. Постепенно развивается ослабление и нарушение координации мышц – гипотрофия мышц, нарушение походки.

Дополнительной опасностью застарелого повреждения мениска – является постепенное повреждение суставного хряща, и развитие посттравматического артроза.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика повреждения менисков включает в себя сбор анамнеза, клинический осмотр специалиста, и инструментальные методы исследования. Для исключения повреждения костных структур и уточнения взаимоотношения компонентов сустава, как правило, проводят рентгенологическое исследование (повреждение менисков на снимках не видны, так как мениски прозрачны для рентгеновских лучей). Для визуализации менисков и других внутрисуставных структур наиболее информативным неинвазивным методом в настоящее время является магнито- резонансная томография (МРТ),Так же применяется компьютерная томография (КТ), ультразвуковая диагностика (УЗИ).

1 неповрежденные мениски.
2 Повреждение заднего рога мениска.

Травматические повреждения менисков нередко сочетаются и с повреждением других структур коленного сустава: крестообразных связок, боковых связок, хряща, капсулы коленного сустава.

Наиболее точная и полная диагностика проводится при выполнении начального этапа артроскопической операции, при осмотре и ревизии всех отделов сустава.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ

Консервативное лечение: В качестве первой помощи обычно проводится обезболивание, пункция сустава, удаление скопившейся в суставе крови, при необходимости устраняется блокада сустава. Для создания покоя накладывается гипсовая лангетная повязка, либо тутор. Срок иммобилизации 3-4 недели (иногда до 6 недель). Назначается охранительный режим, холод местно, наблюдение в динамике, нестероидные противовоспалительные препараты. Через некоторое время добавляется лечебная физкультура, ходьба с тростью либо костылями, физиотерапия. При благоприятном течении, восстановление функции и возврат к спортивным нагрузкам достигается через 6-8 недель.

Если не удается устранить блокаду сустава, либо после проведенного консервативного лечения блокады сустава возникают повторно, пациента постоянно беспокоят боли в суставе, затруднения при ходьбе – показано оперативное лечение.

На сегодняшний день наиболее эффективными методам лечения является артроскопическая операция.

Операция выполняется закрыто. Через 2 прокола (по 0,5см) в полость сустава вводится артроскоп и необходимые инструменты. Проводится осмотр всех отделов сустава, уточняется характер и степень повреждения мениска. В зависимости от характера и локализации повреждения – решается вопрос о необходимости удаления поврежденной части мениска, либо возможности шва мениска.

Артроскопическая техника операции позволяет максимально бережно относиться к тканям сустава. Как правило, удаляется только поврежденная часть мениска, а края дефекта выравниваются. Чем большую часть неповрежденного мениска удается сохранить, тем меньше вероятность прогрессирования посттравматических изменений в суставе. Полное удаление мениска приводит к развитию выраженного артроза.
При свежей травме, и локализации повреждения ближе к паракапсулярной зоне, можно проводить операцию – артроскопический шов мениска.

Решение о тактике проводимого лечения, оперирующий хирург принимает в процессе операции, на основании исследования поврежденного мениска и технических возможностей.

В связи с малой травматичностью операции, стационарный этап лечения обычно занимает 1 день. В послеоперационном периоде назначается ограничение физической нагрузки до 2-4 недель. В некоторых случаях рекомендуется ходьба на костылях и ношение наколенника. С первой недели можно начинать реабилитационное лечение. Полное восстановление и возврат к спортивным нагрузкам обычно наступает в сроки 4-6 недель.

При своевременной диагностике и квалифицированно проведенной операции – лечение дает отличные функциональные результаты и позволяет полностью восстановить физическую активность.

 

 

Повреждение внутреннего мениска III степени – Вопрос ортопеду-травматологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.03% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Патогенез, диагностика и варианты лечения

World J Orthop. 2014 18 ноября; 5(5): 597–602.

Richard Howell, Neil S Kumar, Nimit Patel, James Tom, Отделение ортопедической хирургии, Медицинский колледж Университета Дрекселя, Университетская больница Ганемана, Филадельфия, Пенсильвания, 19102, США

Вклад авторов: Howell R, Kumar NS, Patel N and Том Дж. разработал исследование, провел исследование, проанализировал данные; Хауэлл Р., Кумар Н.С. и Патель Н. написали статью; все авторы одобрили окончательную рукопись.

Адрес для переписки: Ричард Хауэлл, доктор медицинских наук, отделение ортопедической хирургии, Медицинский колледж Университета Дрекселя, Университетская больница Ганемана, 245 N. 15th Street, Philadelphia, PA 19102, United States. [email protected]

Телефон: +1-215-7622663 Факс: +1-215-7622663

Поступила в редакцию 24 января 2014 г.; Пересмотрено 6 апреля 2014 г.; Принято 17 июля 2014 г.

Copyright © 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Симптоматическая дегенерация мениска продолжает вызывать дискомфорт у значительного числа пациентов.При проникновении сосудов менее чем на одну треть взрослого мениска потенциал заживления в условиях хронической дегенерации остается низким. Продолжающиеся кольцевые и сдвигающие нагрузки на дегенеративный мениск приводят к грубой недостаточности, часто в виде комплексных разрывов в заднем роге и средней части тела. История болезни и физикальное обследование имеют решающее значение для определения истинного источника боли, особенно при значительной частоте одновременной патологии суставов. Болезненность по линии сустава, положительный тест Мак-Мюррея и механическое защемление или запирание могут свидетельствовать о менискальном источнике боли и дисфункции коленного сустава.Рентгенограммы и магнитно-резонансная томография часто используются для выявления остеоартрита и подтверждения наличия разрывов мениска, а также для исключения других источников боли. Неоперативная терапия, сосредоточенная на нестероидных противовоспалительных препаратах и ​​физиотерапии, может облегчить боль, а также улучшить механическую функцию коленного сустава. Для пациентов, рефрактерных к консервативной терапии, артроскопическая частичная менискэктомия может обеспечить краткосрочное облегчение боли, особенно в сочетании с эффективной регулярной программой физиотерапии.Пациентам с явными механическими симптомами и патологией мениска может помочь артроскопическая парциальная менискэктомия, но операция не является гарантированным успехом, особенно при сопутствующей суставной патологии. В конечном счете, долгосрочные результаты любой группы лечения дают одинаковые результаты для большинства пациентов. Необходимы дальнейшие исследования в отношении краткосрочных и долгосрочных результатов консервативной и хирургической терапии, с особым вниманием также к экономическим последствиям лечения.

Ключевые слова: Мениск, Дегенеративное заболевание суставов, Разрыв мениска, Остеоартрит, Артроскопия

Наконечник сердечника: Лечебный потенциал хронического дегенеративного мениска остается низким.Постоянные кольцевые и касательные напряжения создают сложные разрывы в заднем роге и средней части тела. Консервативное лечение противовоспалительными препаратами и физиотерапия могут облегчить боль и улучшить механическую функцию колена. Для пациентов, рефрактерных к консервативной терапии, артроскопическая частичная менискэктомия может обеспечить кратковременное облегчение боли в сочетании с программой физиотерапии. Хирургия, однако, не является гарантированным успехом, особенно при наличии суставной патологии. Было показано, что долгосрочные результаты хирургического или нехирургического лечения одинаковы для большинства подгрупп пациентов.

ВВЕДЕНИЕ

Из множества причин боли в колене дегенерация мениска играет важную роль. Мениск дегенерирует микроскопически и макроскопически в процессе старения, что приводит к боли и дисфункции колена. В этой статье рассматривается дегенеративный процесс мениска, а также методы диагностики и варианты лечения.

АНАТОМИЯ

Общая анатомия

Мениски человека представляют собой С-образные или полукруглые волокнисто-хрящевые структуры с костными прикреплениями на плато большеберцовой кости.Мениски необходимы для стабильности суставов, поглощения ударов, распределения контактных сил, смазки суставов и проприоцепции [1]. Медиальный мениск имеет С-образную форму, ширину около 3 см и длину от 4 до 5 см [2]. Задний рог больше переднего, и в различных исследованиях описаны различные костные прикрепления. Передний рог медиального мениска обычно имеет прочное костное прикрепление. Исследования показали, что от 3% до 14% медиальных менисков не имеют костного прикрепления к переднему рогу [3,4].Место прикрепления заднего рога лежит впереди задней крестообразной связки. Капсульные прикрепления медиального мениска к большеберцовой кости известны как коронарные связки с утолщением вдоль средней части, называемым глубокой медиальной коллатеральной связкой [5].

Латеральный мениск имеет полукруглую форму и покрывает большую часть суставной поверхности большеберцовой кости, чем медиальный мениск. Его ширина составляет примерно 3 см, а длина – от 3 до 4 см[2]. Латеральный мениск фиксируется спереди и сзади; однако капсульное прикрепление развито не так хорошо, как медиальная сторона.В результате увеличивается перемещение и движение латерального мениска во всех диапазонах движений [6]. Передний рог прикрепляется к передней крестообразной связке. Задний рог прикрепляется позади межмыщелкового возвышения, кпереди от места прикрепления заднего рога медиального мениска. Задний рог также имеет мениско-бедренные связки, известные как связка Хамфриса и связка Врисберга, которые соединяют задний рог с латеральной частью медиального мыщелка бедренной кости [7].

Микроструктура и состав

Вода составляет примерно 70-75% нормального мениска[8]. Сухой вес состоит из коллагена (60-70%), неколлагеновых белков, таких как эластин (8-13%), и протеогликанов (1%). Большая часть коллагена относится к типу 1 (90%), а типы II, III, V и VI составляют меньшее количество [8,9]. Ориентация коллагеновых волокон преимущественно циркулярная. На поверхности расположено меньшее количество радиально ориентированных волокон. Кроме того, коллагеновая фибриллярная сеть, организованная в виде сетчатого матрикса, находится на поверхности, чтобы способствовать распределению сил сдвига [8,9].

Фиброхондроциты являются преобладающим типом клеток в мениске, продуцирующим коллаген и его внеклеточный матрикс[8,9]. Вдоль внутренней аваскулярной зоны клетки морфологически сходны с суставными хондроцитами; на периферии клетки больше похожи на фибробласты. Arnoczky и коллеги [10] продемонстрировали, что от 10% до 30% наружного медиального мениска и от 10% до 25% латерального мениска являются сосудистыми. Медиальная и латеральная коленчатые артерии образуют перименискальное капиллярное сплетение, кровоснабжающее наружную поверхность менисков.Мениски имеют внутреннюю иннервацию, которая наиболее выражена на периферии, в передних и задних рогах [9]. Считается, что проприоцепция обеспечивается свободными нервными окончаниями, которые активируются на передних и задних рогах во время сгибания и разгибания колена [11,12].

Типы разрывов

Разрывы мениска можно классифицировать как острые или дегенеративные. Острые разрывы возникают из-за чрезмерной силы, приложенной к нормальному колену и мениску. Это отличается от дегенеративного разрыва, который возникает в результате повторяющихся нормальных сил, действующих на изношенный мениск.Слезы также можно описать на основе характера и местоположения. Эти разрывы включают вертикальный продольный, косой, поперечный (радиальный), горизонтальный, корень мениска, ковшевидную рукоятку и сложный. Разрывы могут располагаться в аваскулярной или сосудистой зоне ( т.е. ., белый, красно-белый, красно-красный), что влияет на потенциал заживления как спонтанно, так и после хирургического лечения [13]. Дегенеративные разрывы обычно имеют сложную картину разрыва и преимущественно обнаруживаются в заднем роге и средней части тела [14].Предыдущие исследования показали увеличение изменений суставного хряща при наличии дегенеративных разрывов мениска [15,16]. У 44 пациентов Mesiha et al [17] показали, что дегенеративные разрывы мениска были связаны с наличием хондральной дегенерации Outerbridge II более чем в 85% случаев, по сравнению с 12% для лоскутных разрывов и 0% для продольных разрывов. Аналогичным образом, в проспективном исследовании 497 последовательных артроскопий коленного сустава у пациентов с разрывами менисков Christoforakis et al [18] обнаружили, что у пациентов со сложными или горизонтальными разрывами значительно чаще обнаруживаются повреждения хряща типа Outerbridge III и IV.Кроме того, пациенты со сложными разрывами значительно чаще имели второе поражение хондр, чем пациенты с лоскутными, лучевыми разрывами или разрывами ковша. Литература; однако не является окончательным. В многоцентровом когортном исследовании Badlani et al [19] показали, что частота дегенеративных разрывов медиального мениска не была значительно выше у тех, у кого развился остеоартрит. Тем не менее, экструзия мениска и разрывы с большим поражением лучевой кости на самом деле были в значительной степени связаны с остеоартритом.Остеоартрит и дегенеративные разрывы мениска имеют много общих факторов риска и биологических процессов. Поэтому трудно окончательно определить, предшествует ли одно состояние другому или они оба возникают независимо и/или одновременно.

ДИАГНОСТИКА

Представление

Дегенеративная патология мениска обычно проявляется болью в колене, сопровождаемой механическими симптомами. Пациенты обычно старше 30 лет и часто жалуются на незаметное появление симптомов без известного травматического события.Следует иметь низкий порог для рассмотрения повреждения мениска у пациентов с остеоартритом коленного сустава; Wang и коллеги [20] диагностировали 40% сопутствующую распространенность, определяемую артроскопией. Типичные механические симптомы включают болезненный щелчок, хлопки, блокировку, захват и уступку. Кроме того, Ланге и др. [21] обнаружили, что разрывы менисков приводят к снижению выносливости при ходьбе и способности сохранять равновесие.

Физикальный осмотр

Несколько признаков указывают на повреждение мениска, включая болезненность по линии сустава, положительный тест Мак-Мюррея, запирание и пальпируемые или слышимые щелчки.Исследователь должен также осмотреть контралатеральное колено для сравнения. Первоначальный визуальный осмотр колена должен выявить признаки инфекции или травмы, такие как эритема, рана, экхимоз или выраженная деформация. Пациенты с дегенеративной патологией мениска редко имеют суставной выпот, в отличие от острого повреждения мениска или связок. Диапазон движений может быть уменьшен из-за физического блока, вызванного смещением материала мениска. Чаще всего пассивный и активный объем движений полный и эквивалентен контралатеральному колену.При движении могут быть слышны или ощутимы щелчки; это указывает на патологию мениска, хотя остеоартрит, пателло-феморальный синдром и рыхлые тела также вызывают этот признак. Болезненность по линии сустава и положительный тест Мак-Мюррея описываются как в высшей степени свидетельствующие о повреждении мениска, хотя результаты исследований различаются в отношении их чувствительности и специфичности. Чувствительность к болезненности линии сустава колеблется от 63% до 87%, а специфичность колеблется от 30% до 50% [22,23]. Положительный тест Мак-Мюррея имеет чувствительность 32-34% и специфичность 78-86% [22,23].Ercin и соавторы [24] обнаружили, что физикальное обследование, проведенное опытным практикующим врачом, имеет лучшую специфичность (90% против 60%), положительную прогностическую ценность (95% против 83%), отрицательную прогностическую ценность (90% против 86). %), и точность диагностики (93% против 83%), чем МРТ для разрывов медиального мениска. Они утверждают, что физического осмотра достаточно, чтобы диагностировать разрыв мениска и приступить к артроскопии. В настоящее время, однако, большинство хирургов предпочитают получить расширенную визуализацию до артроскопии.

Радиология

Рентгенологическое исследование коленного сустава имеет ограниченную ценность у пациентов, страдающих дегенеративной патологией менисков, поскольку мениски не визуализируются при стандартной рентгенографии. Этот метод в основном используется для исключения других источников боли в колене, таких как остеоартрит, который часто возникает одновременно с дегенерацией мениска. Традиционно сонография мало использовалась в качестве инструмента диагностики дегенеративной патологии мениска. Тем не менее, De Flaviis et al [25] сообщили, что динамическое ультразвуковое исследование имеет чувствительность 82% для выявления дегенеративных изменений мениска на основании обнаружения неровностей границ, кистозных полостей или кальцификации.Rutten et al [26] сообщили о чувствительности, специфичности и точности сонографии при изображении кист мениска на уровне 97%, 86% и 94% соответственно. Точность УЗИ зависит от мастерства лаборанта. Кроме того, сонография не может с высокой точностью исследовать глубокие структуры колена. В центрах, где доступна динамическая сонография, а клиническая картина пациента специфична для патологии мениска, ультразвук представляет собой жизнеспособный вариант экономии средств.

В конечном счете, магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом визуализации мягких тканей коленного сустава.МРТ имеет точность 90%-95% для обнаружения повреждения мениска[27]. Структура мениска хорошо оценивается по плотности протонов и Т1-секвенированию, в то время как патология лучше всего выявляется при Т2-секвенировании. Изменения сигнала МРТ, указывающие на патологию мениска, оцениваются от I  до III [28]. Изменение сигнала степени  I внутрисуставное, шаровидное, не затрагивает суставную поверхность. Изменение сигнала II степени является внутрисуставным, линейным и не пересекает суставную поверхность. Изменения сигнала степени  I  и II представляют внутривещественную дегенерацию у взрослых или васкуляризацию у детей.Традиционно считалось, что изменения степени  I  и II не коррелируют с истинным разрывом. Однако недавние исследования показали, что некоторые изменения степени II могут представлять собой настоящий разрыв [29]. Изменения степени III пересекают верхнюю или нижнюю суставную поверхность или обе и представляют собой истинный разрыв. von Engelhardt и коллеги [29] оценили чувствительность и специфичность МРТ с полем 3 Тесла, используя артроскопию в качестве эталонного стандарта. Было обнаружено, что точность варьировалась в зависимости от степени поражения. Поражения I степени, выявленные с помощью МРТ, не были связаны с разрывом мениска при артроскопии.У 24% пациентов с поражением II степени истинный разрыв был выявлен при артроскопии. Поражения III степени имели общую чувствительность и специфичность 79% и 95% соответственно: 86% и 100% соответственно для медиального мениска и 57% и 92% соответственно для латерального мениска. Следует отметить, что МРТ, полученная после операции, может быть менее точной из-за послеоперационных изменений [27]. Всегда нужно помнить, что оценивать и лечить пациента следует на основании клинической картины вместе с диагностическими данными, а не только на основе визуализации.Fukuta et al [30] обнаружили 50% случаев изменения сигнала III степени у клинически бессимптомных пациентов старше 40 лет с остеоартритом. Таким образом, обнаружение разрыва мениска на МРТ у пациента без клинических симптомов не должно побуждать хирурга к проведению артроскопии.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении болезненного дегенеративного разрыва мениска можно использовать консервативные и хирургические методы. Независимо от метода, конечная цель остается неизменной: облегчить острую симптоматику и ограничить рецидивы в будущем.Консервативное лечение часто является основой лечения, в то время как хирургические процедуры предназначены для пациентов с симптомами, резистентными или рецидивирующими при консервативном лечении.

Неоперативная терапия

Первоначальной задачей нехирургической поддерживающей терапии является облегчение боли в колене. Пациентам следует ограничить деятельность, которая провоцирует или усугубляет симптомы, однако полный покой не рекомендуется, так как это может привести к скованности. У пациентов часто наблюдается неполное облегчение симптомов после применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по мере необходимости.Если терпимо, такие случаи могут потребовать рутинного использования в течение периода до 6 недель. Также можно использовать миорелаксанты и анальгетики, хотя обычно в течение более короткого периода времени. Физиотерапия и реабилитация являются центральным аспектом консервативного лечения, с упражнениями, направленными на поддержание диапазона движений (ROM), улучшение гибкости бедра и подколенного сухожилия, увеличение четырехглавой мышцы и силы бедра, а также сохранение проприоцепции колена. Походная терапия, будь то упражнения или поддерживающие ортезы, также может улучшить функцию колена и облегчить боль [31].Режим тренировок под наблюдением продолжительностью от 8 до 12 недель в сочетании с домашней программой может обеспечить немедленные краткосрочные преимущества. В небольшой серии Østerås et al [32] сообщили, что после 36 сеансов в течение 3 месяцев улучшились показатели боли, показатели качества жизни и уменьшилось беспокойство через 3 месяца наблюдения. Stensrud et al [33] описали 3-месячный протокол, ориентированный на динамическую нервно-мышечную тренировку, которая привела к улучшению исходов, о которых сообщают пациенты, и мышечной активности на срок до 1 года. Физиотерапия также может уменьшить механические симптомы в дополнение к облегчению боли.В проспективном исследовании 52 пациента с дегенеративным разрывом мениска выполняли упражнения; механические симптомы и боль в колене значительно уменьшились в конце 2-летнего наблюдения, даже несмотря на некоторое прогрессирование остеоартритной дегенерации [34]. Преимущества физиотерапии, даже при радиографических доказательствах ухудшения дегенерации, были обнаружены в исследованиях с последующим наблюдением до 3 лет [35,36]. Herrlin и коллеги [37] наблюдали за 47 пациентами в проспективном исследовании продолжительностью до 5 лет. Показатели по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и функция коленного сустава значительно улучшились через 2 и 5 лет, однако различий между этими двумя точками наблюдения обнаружено не было.В конечном счете, регламентированная программа физиотерапии может уменьшить боль в колене и улучшить его функцию при прогрессировании дегенеративного заболевания суставов.

Артроскопическая частичная менискэктомия

Несмотря на то, что консервативная терапия обеспечивает некоторое облегчение симптомов в долгосрочной перспективе, эти преимущества могут ослабевать при продолжающейся дегенерации мениска [38]. У таких пациентов артроскопическая частичная менискэктомия может быть эффективной для улучшения качества жизни пациента. Тщательное артроскопическое исследование хрящевых поверхностей, суставных щелей и менисков имеет решающее значение для документирования состояния хряща, выявления свободных тел и локализации разрывов менисков.Частичная менискэктомия пытается удалить нестабильный дегенеративный разрыв, чтобы создать стабильный разрыв или гладкий край оставшегося мениска. Перед хирургом стоит задача удалить разрыв мениска, одновременно сохранив как можно больше здорового мениска. Менискэктомия, несомненно, изменяет биомеханику сустава; чрезмерная санация может привести к ненужному износу хряща, вызванному нагрузкой, и субхондральному перелому, вызванному сдвигом, что способствует дегенерации сустава и мениска [39]. Облегчение боли в колене и улучшение функции можно получить быстро, уже через 3 месяца после операции [32].Yim и соавторы [34] обнаружили значительное уменьшение боли в колене, улучшение функции колена и улучшение показателей удовлетворенности пациентов у 50 пациентов через 2 года после артроскопической частичной менискэктомии; эти результаты, однако, были смягчены обнаружением того, что не было никакой разницы при окончательном последующем наблюдении по сравнению с пациентами, не подвергавшимися оперативному лечению. В другом проспективном исследовании Herrlin и коллеги [37] отметили значительное улучшение показателей ВАШ и функции коленного сустава в течение 5 лет после операции. Они также обнаружили, что значительной части, одной трети пациентов, прошедших консервативное лечение, потребовалась артроскопия из-за неполного обезболивания.Однако, подобно Yim и соавт. [34], Herrlinet и соавт. [37] не обнаружили различий в показателях боли и функции в какой-либо момент между оперированными и неоперативными пациентами. На данном этапе долгосрочная ценность артроскопической частичной менискэктомии по сравнению с консервативной физиотерапией неизвестна.

Послеоперационная реабилитация

Большинство хирургов рекомендуют программу физиотерапии после операции, чтобы уменьшить боль и отек, обеспечить полный диапазон движений и улучшить функцию колена.Такие методы, как обледенение, мобилизация суставов и массаж, могут обеспечить кратковременное облегчение боли и уменьшить отек [40]. Помимо непосредственных послеоперационных симптомов, слабость разгибателей остается основной проблемой после хирургического лечения дегенеративного разрыва мениска. Moffet и коллеги [41] описали важность физиотерапии, направленной на устранение разгибательной слабости, и обнаружили значительные преимущества у 31 пациента. Østerås и коллеги [42] описали конкретную 3-месячную программу послеоперационной реабилитации в проспективном исследовании, включающую езду на велосипеде, упражнения для четырехглавой мышцы с сопротивлением и приседания.Они отметили лучшее облегчение боли, улучшение функции коленного сустава и силы через 1 год по сравнению с пациентами без послеоперационной физиотерапии. Даже при специальной реабилитации восстановление или предоперационная сила разгибателей может занять от 4 до 6 недель и все еще может быть недостаточным по сравнению с неоперативной конечностью [43]. Это несоответствие может подвергнуть активного пациента риску получения травмы при возвращении к спортивной деятельности. Как правило, активный пациент может вернуться к тренировкам с силой 80%, как правило, через 3–6 недель после операции, и вернуться к игровым соревнованиям с силой 90%, как правило, через 5–8 недель после операции [40, 44].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Симптоматическая дегенерация мениска продолжает быть источником дискомфорта для значительного числа пациентов. Пациентам с явными механическими симптомами и патологией мениска может помочь артроскопическая парциальная менискэктомия, но операция не является гарантированным успехом, особенно при сопутствующей суставной патологии. Сбор анамнеза, физикальное обследование и рентгенография имеют решающее значение для определения истинного источника боли, дегенерации мениска или хряща, а также для устранения других потенциальных раздражителей.Неоперативная терапия, сосредоточенная на противовоспалительных НПВП и физиотерапии, может обеспечить облегчение боли, а также улучшить механическую функцию коленного сустава. Для пациентов, рефрактерных к консервативной терапии, артроскопическая частичная менискэктомия может обеспечить краткосрочное облегчение боли, особенно в сочетании с эффективной регулярной программой физиотерапии. В конечном счете, долгосрочные результаты любой группы лечения дают одинаковые результаты для большинства пациентов. Необходимы дальнейшие исследования в отношении краткосрочных и долгосрочных результатов консервативной и хирургической терапии, с особым вниманием также к экономическим последствиям лечения.

Сноски

P- Рецензент: Kraniotis P S- Редактор: Wen LL L- Редактор: A E- Редактор: Wu HL

Ссылки

1. Fithian DC, Kelly MA, Mow VC. Свойства материалов и структурно-функциональные отношения в менисках. Clin Orthop Relat Relat Res. 1990;(252):19–31. [PubMed] [Google Scholar]2. Афанасиу К.А., Санчес-Адамс Дж. Разработка коленного мениска. Синтез Лекции Tissue Eng. 2009; 1:1–97. [Google Академия]3. Берлет Г.К., Фаулер П.Дж. Передний рог медицинского мениска.Анатомическое исследование его вставки. Am J Sports Med. 1998; 26: 540–543. [PubMed] [Google Scholar]4. Нельсон Э.В., ЛаПрад РФ. Передняя межменисковая связка колена. Анатомическое исследование. Am J Sports Med. 2000; 28:74–76. [PubMed] [Google Scholar]5. Джонсон Д.Л., Свенсон Т.М., Ливси Г.А., Айзава Х., Фу Ф.Х., Харнер К.Д. Анатомия места введения мениска человека: макроскопическая, артроскопическая и топографическая анатомия как основа для трансплантации мениска. Артроскопия. 1995; 11: 386–394. [PubMed] [Google Scholar]6.Томпсон WO, Thaete FL, Fu FH, Dye SF. Динамика большеберцового мениска с использованием трехмерной реконструкции магнитно-резонансных изображений. Am J Sports Med. 1991;19:210–215; обсуждение 210-215;. [PubMed] [Google Scholar]7. де Абре М.Р., Чанг С.Б., Труделл Д., Резник Д. Мениско-бедренные связки: модели разрывов и псевдоразрывов менисков с использованием трупного и клинического материала. Скелетный радиол. 2007; 36: 729–735. [PubMed] [Google Scholar]8. Макдевитт, Калифорния, Уэббер, Р.Дж. Ультраструктура и биохимия менискового хряща.Clin Orthop Relat Relat Res. 1990;(252):8–18. [PubMed] [Google Scholar]9. Фокс А.Дж., Беди А., Родео С.А. Фундаментальная наука о менисках колена человека: структура, состав и функция. Спортивное здоровье. 2012;4:340–351. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Арноски С.П., Уоррен РФ. Микрососуды мениска человека. Am J Sports Med. 1982; 10: 90–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. О’Коннор БЛ. Механорецепторная иннервация задних прикреплений латерального мениска коленного сустава собаки. Дж Анат.1984; 138 (часть 1): 15–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. О’Коннор Б.Л., МакКоннохи Дж.С. Структура и иннервация менисков кошачьего колена и их связь с «сенсорной гипотезой» функции мениска. Ам Дж Анат. 1978; 153: 431–442. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лайбл С., Штейн Д.А., Киридли Д.Н. Менискальный ремонт. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:204–213. [PubMed] [Google Scholar] 14. Меткалф RWBR, Меткалф М.С., Макгинти Дж.Б. Артроскопическая менискэктомия. В: Mcginty JB CR, Jackson RW, Poehling GG Editor Operative Arthroscopy, editors.2 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт-Рейвен; 1996. С. 263–297. [Google Академия] 15. Энглунд М. Разрыв мениска – признак остеоартрита. Приложение Acta Orthop Scand. 2004; 75: 1–45, задняя обложка. [PubMed] [Google Scholar] 16. Инглунд М., Роос Э.М., Роос Х.П., Ломандер Л.С. Значимые для пациента исходы через четырнадцать лет после менискэктомии: влияние типа разрыва мениска и размера резекции. Ревматология (Оксфорд) 2001;40:631–639. [PubMed] [Google Scholar] 17. Месиха М., Зураковски Д., Сориано Дж., Нильсон Дж. Х., Заринс Б., Мюррей М.М.Патологическая характеристика разрыва мениска человека. Am J Sports Med. 2007; 35: 103–112. [PubMed] [Google Scholar] 18. Христофоракис Дж., Прадхан Р., Санчес-Баллестер Дж., Хант Н., Страчан Р.К. Есть ли связь между изменениями суставного хряща и дегенеративными разрывами менисков? Артроскопия. 2005; 21:1366–1369. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бадлани Дж.Т., Борреро С., Голла С., Харнер К.Д., Иррганг Дж.Дж. Влияние травмы мениска на развитие остеоартрита коленного сустава: данные инициативы по остеоартриту.Am J Sports Med. 2013;41:1238–1244. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wang DW, Cai X, Liu YJ, Wang ZG, Gao L. Повреждение мениска при остеоартрите коленных суставов: под артроскопией. Чжунхуа Исюэ Цзачжи. 2005; 85: 2425–2427. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ланге А.К., Фиатарон Сингх М.А., Смит Р.М., Форуги Н., Бейкер М.К., Шниер Р., Ванвансиле Б. Дегенеративные разрывы мениска и нарушение подвижности у женщин с остеоартритом коленного сустава. Хрящевой остеоартрит. 2007; 15: 701–708. [PubMed] [Google Scholar] 22. Галли М., Чириелло В., Менги А., Аулиса А.Г., Рабини А., Марзетти Э.Болезненность суставной линии и тесты Мак-Мюррея для выявления поражений менисков: какова их реальная диагностическая ценность? Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:1126–1131. [PubMed] [Google Scholar] 23. Couture JF, Al-Juhani W, Forsythe ME, Lenczner E, Marien R, Burman M. Полнота суставной линии и патология мениска. Спортивное здоровье. 2012; 4:47–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Эрчин Э., Кая И., Сунгур И., Демирбас Э., Уграс А.А., Цетинус Э.М. Анамнез, клинические данные, магнитно-резонансная томография и артроскопическая корреляция при поражениях мениска.Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2012;20:851–856. [PubMed] [Google Scholar] 25. Де Флавий Л., Скальоне П., Несси Р., Альбисетти В. Ультразвук при дегенеративной кистозной болезни мениска коленного сустава. Скелетный радиол. 1990; 19: 441–445. [PubMed] [Google Scholar] 26. Руттен М.Дж., Коллинз Дж.М., ван Кампен А., Ягер Г.Дж. Кисты мениска: обнаружение с помощью УЗИ высокого разрешения. AJR Am J Рентгенол. 1998; 171:491–496. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сандерс Т.Г., Миллер М.Д. Системный подход к интерпретации магнитно-резонансной томографии травм коленного сустава в спортивной медицине.Am J Sports Med. 2005; 33: 131–148. [PubMed] [Google Scholar] 28. Лоу А.К., Чиа М.Р., Кармоди Д.Дж., Лукас П., Хейл Д. Клиническое значение внутривещественных поражений мениска на МРТ. J Med Imaging Radiat Oncol. 2008; 52: 227–230. [PubMed] [Google Scholar] 29. фон Энгельхардт Л.В., Шмитц А., Пеннекамп П.Х., Шильд Х.Х., Виртц Д.К., фон Фалькенхаузен Ф. Диагностика дегенеративных разрывов мениска с помощью МРТ 3 Тесла по сравнению с артроскопией в качестве эталонного стандарта. Arch Orthop Trauma Surg. 2008; 128:451–456. [PubMed] [Google Scholar] 30.Фукута С., Куге А., Кораи Ф. Клиническое значение аномалий мениска при магнитно-резонансной томографии у пожилых людей. Колено. 2009; 16: 187–190. [PubMed] [Google Scholar] 31. Elbaz A, Beer Y, Rath E, Morag G, Segal G, Debbi EM, Wasser D, Mor A, Debi R. Уникальное устройство для ношения на ногах для пациентов с дегенеративным разрывом мениска. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2013;21:380–387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Остерос Х., Остерос Б., Торстенсен Т.А. Медикаментозная лечебная физкультура, а не артроскопическая хирургия, привела к уменьшению депрессии и тревоги у пациентов с дегенеративным повреждением мениска.J Bodyw Mov Ther. 2012; 16: 456–463. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стенсруд С., Роос Э.М., Рисберг М.А. 12-недельная программа лечебной физкультуры у пациентов среднего возраста с дегенеративными разрывами мениска: серия случаев с последующим наблюдением в течение 1 года. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42:919–931. [PubMed] [Google Scholar] 34. Yim JH, Seon JK, Song EK, Choi JI, Kim MC, Lee KB, Seo HY. Сравнительное исследование менискэктомии и консервативного лечения дегенеративных горизонтальных разрывов медиального мениска. Am J Sports Med. 2013;41:1565–1570.[PubMed] [Google Scholar] 35. Неоги Д.С., Кумар А., Риджал Л., Ядав К.С., Джайман А., Наг Х.Л. Роль консервативного лечения в лечении дегенеративных разрывов заднего корешка медиального мениска. J Ортоп Трауматол. 2013;14:193–199. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Римингтон Т., Маллик К., Эванс Д., Мрочек К., Рейдер Б. Проспективное исследование безоперационного лечения дегенеративных разрывов мениска. Ортопедия. 2009;32 [PubMed] [Google Scholar]37. Херрлин С.В., Ванге П.О., Лапидус Г., Холландер М., Вернер С., Вайденхильм Л.Полезна ли артроскопическая хирургия при лечении нетравматических дегенеративных разрывов медиального мениска? Пятилетнее наблюдение. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2013;21:358–364. [PubMed] [Google Scholar] 38. Lim HC, Bae JH, Wang JH, Seok CW, Kim MK. Консервативное лечение дегенеративного разрыва заднего корешка медиального мениска. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2010; 18: 535–539. [PubMed] [Google Scholar] 39. Wilson W, van Rietbergen B, van Donkelaar CC, Huiskes R. Пути повреждения хряща, вызванного нагрузкой, вызывающего дегенерацию хряща в колене после менискэктомии.Дж. Биомех. 2003; 36: 845–851. [PubMed] [Google Scholar]40. Frizziero A, Ferrari R, Giannotti E, Ferroni C, Poli P, Masiero S. Разрыв мениска. Современные протоколы реабилитации, связанные с хирургическими процедурами. Мышцы, связки, сухожилия, J. 2012; 2: 295–301. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Моффет Х., Ричардс К.Л., Малуин Ф., Браво Г. Влияние дефицита силы разгибателей коленного сустава на эффективность подъема по лестнице у пациентов после медиальной менискэктомии. Scand J Rehabil Med. 1993; 25: 63–71.[PubMed] [Google Scholar]42. Остерос Х., Остерос Б., Торстенсен Т.А. Нужна ли послеоперационная ЛФК пациентам с дегенеративным мениском? Рандомизированное контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение года. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2014;22:200–206. [PubMed] [Google Scholar]43. Мэтьюз П., Сен-Пьер Д.М. Восстановление мышечной силы после артроскопической менискэктомии. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 23:18–26. [PubMed] [Google Scholar]44. Уитли В.Б., Кроум Дж., Мартин Д.Ф. Программы реабилитации после артроскопической менискэктомии у спортсменов.Спорт Мед. 1996; 21: 447–456. [PubMed] [Google Scholar]

Патогенез, диагностика и варианты лечения

World J Orthop. 2014 18 ноября; 5(5): 597–602.

Richard Howell, Neil S Kumar, Nimit Patel, James Tom, Отделение ортопедической хирургии, Медицинский колледж Университета Дрекселя, Университетская больница Ганемана, Филадельфия, Пенсильвания, 19102, США

Вклад авторов: Howell R, Kumar NS, Patel N and Том Дж. разработал исследование, провел исследование, проанализировал данные; Хауэлл Р., Кумар Н.С. и Патель Н. написали статью; все авторы одобрили окончательную рукопись.

Адрес для переписки: Ричард Хауэлл, доктор медицинских наук, отделение ортопедической хирургии, Медицинский колледж Университета Дрекселя, Университетская больница Ганемана, 245 N. 15th Street, Philadelphia, PA 19102, United States. [email protected]

Телефон: +1-215-7622663 Факс: +1-215-7622663

Поступила в редакцию 24 января 2014 г.; Пересмотрено 6 апреля 2014 г.; Принято 17 июля 2014 г.

Copyright © 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Симптоматическая дегенерация мениска продолжает вызывать дискомфорт у значительного числа пациентов.При проникновении сосудов менее чем на одну треть взрослого мениска потенциал заживления в условиях хронической дегенерации остается низким. Продолжающиеся кольцевые и сдвигающие нагрузки на дегенеративный мениск приводят к грубой недостаточности, часто в виде комплексных разрывов в заднем роге и средней части тела. История болезни и физикальное обследование имеют решающее значение для определения истинного источника боли, особенно при значительной частоте одновременной патологии суставов. Болезненность по линии сустава, положительный тест Мак-Мюррея и механическое защемление или запирание могут свидетельствовать о менискальном источнике боли и дисфункции коленного сустава.Рентгенограммы и магнитно-резонансная томография часто используются для выявления остеоартрита и подтверждения наличия разрывов мениска, а также для исключения других источников боли. Неоперативная терапия, сосредоточенная на нестероидных противовоспалительных препаратах и ​​физиотерапии, может облегчить боль, а также улучшить механическую функцию коленного сустава. Для пациентов, рефрактерных к консервативной терапии, артроскопическая частичная менискэктомия может обеспечить краткосрочное облегчение боли, особенно в сочетании с эффективной регулярной программой физиотерапии.Пациентам с явными механическими симптомами и патологией мениска может помочь артроскопическая парциальная менискэктомия, но операция не является гарантированным успехом, особенно при сопутствующей суставной патологии. В конечном счете, долгосрочные результаты любой группы лечения дают одинаковые результаты для большинства пациентов. Необходимы дальнейшие исследования в отношении краткосрочных и долгосрочных результатов консервативной и хирургической терапии, с особым вниманием также к экономическим последствиям лечения.

Ключевые слова: Мениск, Дегенеративное заболевание суставов, Разрыв мениска, Остеоартрит, Артроскопия

Наконечник сердечника: Лечебный потенциал хронического дегенеративного мениска остается низким.Постоянные кольцевые и касательные напряжения создают сложные разрывы в заднем роге и средней части тела. Консервативное лечение противовоспалительными препаратами и физиотерапия могут облегчить боль и улучшить механическую функцию колена. Для пациентов, рефрактерных к консервативной терапии, артроскопическая частичная менискэктомия может обеспечить кратковременное облегчение боли в сочетании с программой физиотерапии. Хирургия, однако, не является гарантированным успехом, особенно при наличии суставной патологии. Было показано, что долгосрочные результаты хирургического или нехирургического лечения одинаковы для большинства подгрупп пациентов.

ВВЕДЕНИЕ

Из множества причин боли в колене дегенерация мениска играет важную роль. Мениск дегенерирует микроскопически и макроскопически в процессе старения, что приводит к боли и дисфункции колена. В этой статье рассматривается дегенеративный процесс мениска, а также методы диагностики и варианты лечения.

АНАТОМИЯ

Общая анатомия

Мениски человека представляют собой С-образные или полукруглые волокнисто-хрящевые структуры с костными прикреплениями на плато большеберцовой кости.Мениски необходимы для стабильности суставов, поглощения ударов, распределения контактных сил, смазки суставов и проприоцепции [1]. Медиальный мениск имеет С-образную форму, ширину около 3 см и длину от 4 до 5 см [2]. Задний рог больше переднего, и в различных исследованиях описаны различные костные прикрепления. Передний рог медиального мениска обычно имеет прочное костное прикрепление. Исследования показали, что от 3% до 14% медиальных менисков не имеют костного прикрепления к переднему рогу [3,4].Место прикрепления заднего рога лежит впереди задней крестообразной связки. Капсульные прикрепления медиального мениска к большеберцовой кости известны как коронарные связки с утолщением вдоль средней части, называемым глубокой медиальной коллатеральной связкой [5].

Латеральный мениск имеет полукруглую форму и покрывает большую часть суставной поверхности большеберцовой кости, чем медиальный мениск. Его ширина составляет примерно 3 см, а длина – от 3 до 4 см[2]. Латеральный мениск фиксируется спереди и сзади; однако капсульное прикрепление развито не так хорошо, как медиальная сторона.В результате увеличивается перемещение и движение латерального мениска во всех диапазонах движений [6]. Передний рог прикрепляется к передней крестообразной связке. Задний рог прикрепляется позади межмыщелкового возвышения, кпереди от места прикрепления заднего рога медиального мениска. Задний рог также имеет мениско-бедренные связки, известные как связка Хамфриса и связка Врисберга, которые соединяют задний рог с латеральной частью медиального мыщелка бедренной кости [7].

Микроструктура и состав

Вода составляет примерно 70-75% нормального мениска[8]. Сухой вес состоит из коллагена (60-70%), неколлагеновых белков, таких как эластин (8-13%), и протеогликанов (1%). Большая часть коллагена относится к типу 1 (90%), а типы II, III, V и VI составляют меньшее количество [8,9]. Ориентация коллагеновых волокон преимущественно циркулярная. На поверхности расположено меньшее количество радиально ориентированных волокон. Кроме того, коллагеновая фибриллярная сеть, организованная в виде сетчатого матрикса, находится на поверхности, чтобы способствовать распределению сил сдвига [8,9].

Фиброхондроциты являются преобладающим типом клеток в мениске, продуцирующим коллаген и его внеклеточный матрикс[8,9]. Вдоль внутренней аваскулярной зоны клетки морфологически сходны с суставными хондроцитами; на периферии клетки больше похожи на фибробласты. Arnoczky и коллеги [10] продемонстрировали, что от 10% до 30% наружного медиального мениска и от 10% до 25% латерального мениска являются сосудистыми. Медиальная и латеральная коленчатые артерии образуют перименискальное капиллярное сплетение, кровоснабжающее наружную поверхность менисков.Мениски имеют внутреннюю иннервацию, которая наиболее выражена на периферии, в передних и задних рогах [9]. Считается, что проприоцепция обеспечивается свободными нервными окончаниями, которые активируются на передних и задних рогах во время сгибания и разгибания колена [11,12].

Типы разрывов

Разрывы мениска можно классифицировать как острые или дегенеративные. Острые разрывы возникают из-за чрезмерной силы, приложенной к нормальному колену и мениску. Это отличается от дегенеративного разрыва, который возникает в результате повторяющихся нормальных сил, действующих на изношенный мениск.Слезы также можно описать на основе характера и местоположения. Эти разрывы включают вертикальный продольный, косой, поперечный (радиальный), горизонтальный, корень мениска, ковшевидную рукоятку и сложный. Разрывы могут располагаться в аваскулярной или сосудистой зоне ( т.е. ., белый, красно-белый, красно-красный), что влияет на потенциал заживления как спонтанно, так и после хирургического лечения [13]. Дегенеративные разрывы обычно имеют сложную картину разрыва и преимущественно обнаруживаются в заднем роге и средней части тела [14].Предыдущие исследования показали увеличение изменений суставного хряща при наличии дегенеративных разрывов мениска [15,16]. У 44 пациентов Mesiha et al [17] показали, что дегенеративные разрывы мениска были связаны с наличием хондральной дегенерации Outerbridge II более чем в 85% случаев, по сравнению с 12% для лоскутных разрывов и 0% для продольных разрывов. Аналогичным образом, в проспективном исследовании 497 последовательных артроскопий коленного сустава у пациентов с разрывами менисков Christoforakis et al [18] обнаружили, что у пациентов со сложными или горизонтальными разрывами значительно чаще обнаруживаются повреждения хряща типа Outerbridge III и IV.Кроме того, пациенты со сложными разрывами значительно чаще имели второе поражение хондр, чем пациенты с лоскутными, лучевыми разрывами или разрывами ковша. Литература; однако не является окончательным. В многоцентровом когортном исследовании Badlani et al [19] показали, что частота дегенеративных разрывов медиального мениска не была значительно выше у тех, у кого развился остеоартрит. Тем не менее, экструзия мениска и разрывы с большим поражением лучевой кости на самом деле были в значительной степени связаны с остеоартритом.Остеоартрит и дегенеративные разрывы мениска имеют много общих факторов риска и биологических процессов. Поэтому трудно окончательно определить, предшествует ли одно состояние другому или они оба возникают независимо и/или одновременно.

ДИАГНОСТИКА

Представление

Дегенеративная патология мениска обычно проявляется болью в колене, сопровождаемой механическими симптомами. Пациенты обычно старше 30 лет и часто жалуются на незаметное появление симптомов без известного травматического события.Следует иметь низкий порог для рассмотрения повреждения мениска у пациентов с остеоартритом коленного сустава; Wang и коллеги [20] диагностировали 40% сопутствующую распространенность, определяемую артроскопией. Типичные механические симптомы включают болезненный щелчок, хлопки, блокировку, захват и уступку. Кроме того, Ланге и др. [21] обнаружили, что разрывы менисков приводят к снижению выносливости при ходьбе и способности сохранять равновесие.

Физикальный осмотр

Несколько признаков указывают на повреждение мениска, включая болезненность по линии сустава, положительный тест Мак-Мюррея, запирание и пальпируемые или слышимые щелчки.Исследователь должен также осмотреть контралатеральное колено для сравнения. Первоначальный визуальный осмотр колена должен выявить признаки инфекции или травмы, такие как эритема, рана, экхимоз или выраженная деформация. Пациенты с дегенеративной патологией мениска редко имеют суставной выпот, в отличие от острого повреждения мениска или связок. Диапазон движений может быть уменьшен из-за физического блока, вызванного смещением материала мениска. Чаще всего пассивный и активный объем движений полный и эквивалентен контралатеральному колену.При движении могут быть слышны или ощутимы щелчки; это указывает на патологию мениска, хотя остеоартрит, пателло-феморальный синдром и рыхлые тела также вызывают этот признак. Болезненность по линии сустава и положительный тест Мак-Мюррея описываются как в высшей степени свидетельствующие о повреждении мениска, хотя результаты исследований различаются в отношении их чувствительности и специфичности. Чувствительность к болезненности линии сустава колеблется от 63% до 87%, а специфичность колеблется от 30% до 50% [22,23]. Положительный тест Мак-Мюррея имеет чувствительность 32-34% и специфичность 78-86% [22,23].Ercin и соавторы [24] обнаружили, что физикальное обследование, проведенное опытным практикующим врачом, имеет лучшую специфичность (90% против 60%), положительную прогностическую ценность (95% против 83%), отрицательную прогностическую ценность (90% против 86). %), и точность диагностики (93% против 83%), чем МРТ для разрывов медиального мениска. Они утверждают, что физического осмотра достаточно, чтобы диагностировать разрыв мениска и приступить к артроскопии. В настоящее время, однако, большинство хирургов предпочитают получить расширенную визуализацию до артроскопии.

Радиология

Рентгенологическое исследование коленного сустава имеет ограниченную ценность у пациентов, страдающих дегенеративной патологией менисков, поскольку мениски не визуализируются при стандартной рентгенографии. Этот метод в основном используется для исключения других источников боли в колене, таких как остеоартрит, который часто возникает одновременно с дегенерацией мениска. Традиционно сонография мало использовалась в качестве инструмента диагностики дегенеративной патологии мениска. Тем не менее, De Flaviis et al [25] сообщили, что динамическое ультразвуковое исследование имеет чувствительность 82% для выявления дегенеративных изменений мениска на основании обнаружения неровностей границ, кистозных полостей или кальцификации.Rutten et al [26] сообщили о чувствительности, специфичности и точности сонографии при изображении кист мениска на уровне 97%, 86% и 94% соответственно. Точность УЗИ зависит от мастерства лаборанта. Кроме того, сонография не может с высокой точностью исследовать глубокие структуры колена. В центрах, где доступна динамическая сонография, а клиническая картина пациента специфична для патологии мениска, ультразвук представляет собой жизнеспособный вариант экономии средств.

В конечном счете, магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом визуализации мягких тканей коленного сустава.МРТ имеет точность 90%-95% для обнаружения повреждения мениска[27]. Структура мениска хорошо оценивается по плотности протонов и Т1-секвенированию, в то время как патология лучше всего выявляется при Т2-секвенировании. Изменения сигнала МРТ, указывающие на патологию мениска, оцениваются от I  до III [28]. Изменение сигнала степени  I внутрисуставное, шаровидное, не затрагивает суставную поверхность. Изменение сигнала II степени является внутрисуставным, линейным и не пересекает суставную поверхность. Изменения сигнала степени  I  и II представляют внутривещественную дегенерацию у взрослых или васкуляризацию у детей.Традиционно считалось, что изменения степени  I  и II не коррелируют с истинным разрывом. Однако недавние исследования показали, что некоторые изменения степени II могут представлять собой настоящий разрыв [29]. Изменения степени III пересекают верхнюю или нижнюю суставную поверхность или обе и представляют собой истинный разрыв. von Engelhardt и коллеги [29] оценили чувствительность и специфичность МРТ с полем 3 Тесла, используя артроскопию в качестве эталонного стандарта. Было обнаружено, что точность варьировалась в зависимости от степени поражения. Поражения I степени, выявленные с помощью МРТ, не были связаны с разрывом мениска при артроскопии.У 24% пациентов с поражением II степени истинный разрыв был выявлен при артроскопии. Поражения III степени имели общую чувствительность и специфичность 79% и 95% соответственно: 86% и 100% соответственно для медиального мениска и 57% и 92% соответственно для латерального мениска. Следует отметить, что МРТ, полученная после операции, может быть менее точной из-за послеоперационных изменений [27]. Всегда нужно помнить, что оценивать и лечить пациента следует на основании клинической картины вместе с диагностическими данными, а не только на основе визуализации.Fukuta et al [30] обнаружили 50% случаев изменения сигнала III степени у клинически бессимптомных пациентов старше 40 лет с остеоартритом. Таким образом, обнаружение разрыва мениска на МРТ у пациента без клинических симптомов не должно побуждать хирурга к проведению артроскопии.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении болезненного дегенеративного разрыва мениска можно использовать консервативные и хирургические методы. Независимо от метода, конечная цель остается неизменной: облегчить острую симптоматику и ограничить рецидивы в будущем.Консервативное лечение часто является основой лечения, в то время как хирургические процедуры предназначены для пациентов с симптомами, резистентными или рецидивирующими при консервативном лечении.

Неоперативная терапия

Первоначальной задачей нехирургической поддерживающей терапии является облегчение боли в колене. Пациентам следует ограничить деятельность, которая провоцирует или усугубляет симптомы, однако полный покой не рекомендуется, так как это может привести к скованности. У пациентов часто наблюдается неполное облегчение симптомов после применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по мере необходимости.Если терпимо, такие случаи могут потребовать рутинного использования в течение периода до 6 недель. Также можно использовать миорелаксанты и анальгетики, хотя обычно в течение более короткого периода времени. Физиотерапия и реабилитация являются центральным аспектом консервативного лечения, с упражнениями, направленными на поддержание диапазона движений (ROM), улучшение гибкости бедра и подколенного сухожилия, увеличение четырехглавой мышцы и силы бедра, а также сохранение проприоцепции колена. Походная терапия, будь то упражнения или поддерживающие ортезы, также может улучшить функцию колена и облегчить боль [31].Режим тренировок под наблюдением продолжительностью от 8 до 12 недель в сочетании с домашней программой может обеспечить немедленные краткосрочные преимущества. В небольшой серии Østerås et al [32] сообщили, что после 36 сеансов в течение 3 месяцев улучшились показатели боли, показатели качества жизни и уменьшилось беспокойство через 3 месяца наблюдения. Stensrud et al [33] описали 3-месячный протокол, ориентированный на динамическую нервно-мышечную тренировку, которая привела к улучшению исходов, о которых сообщают пациенты, и мышечной активности на срок до 1 года. Физиотерапия также может уменьшить механические симптомы в дополнение к облегчению боли.В проспективном исследовании 52 пациента с дегенеративным разрывом мениска выполняли упражнения; механические симптомы и боль в колене значительно уменьшились в конце 2-летнего наблюдения, даже несмотря на некоторое прогрессирование остеоартритной дегенерации [34]. Преимущества физиотерапии, даже при радиографических доказательствах ухудшения дегенерации, были обнаружены в исследованиях с последующим наблюдением до 3 лет [35,36]. Herrlin и коллеги [37] наблюдали за 47 пациентами в проспективном исследовании продолжительностью до 5 лет. Показатели по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и функция коленного сустава значительно улучшились через 2 и 5 лет, однако различий между этими двумя точками наблюдения обнаружено не было.В конечном счете, регламентированная программа физиотерапии может уменьшить боль в колене и улучшить его функцию при прогрессировании дегенеративного заболевания суставов.

Артроскопическая частичная менискэктомия

Несмотря на то, что консервативная терапия обеспечивает некоторое облегчение симптомов в долгосрочной перспективе, эти преимущества могут ослабевать при продолжающейся дегенерации мениска [38]. У таких пациентов артроскопическая частичная менискэктомия может быть эффективной для улучшения качества жизни пациента. Тщательное артроскопическое исследование хрящевых поверхностей, суставных щелей и менисков имеет решающее значение для документирования состояния хряща, выявления свободных тел и локализации разрывов менисков.Частичная менискэктомия пытается удалить нестабильный дегенеративный разрыв, чтобы создать стабильный разрыв или гладкий край оставшегося мениска. Перед хирургом стоит задача удалить разрыв мениска, одновременно сохранив как можно больше здорового мениска. Менискэктомия, несомненно, изменяет биомеханику сустава; чрезмерная санация может привести к ненужному износу хряща, вызванному нагрузкой, и субхондральному перелому, вызванному сдвигом, что способствует дегенерации сустава и мениска [39]. Облегчение боли в колене и улучшение функции можно получить быстро, уже через 3 месяца после операции [32].Yim и соавторы [34] обнаружили значительное уменьшение боли в колене, улучшение функции колена и улучшение показателей удовлетворенности пациентов у 50 пациентов через 2 года после артроскопической частичной менискэктомии; эти результаты, однако, были смягчены обнаружением того, что не было никакой разницы при окончательном последующем наблюдении по сравнению с пациентами, не подвергавшимися оперативному лечению. В другом проспективном исследовании Herrlin и коллеги [37] отметили значительное улучшение показателей ВАШ и функции коленного сустава в течение 5 лет после операции. Они также обнаружили, что значительной части, одной трети пациентов, прошедших консервативное лечение, потребовалась артроскопия из-за неполного обезболивания.Однако, подобно Yim и соавт. [34], Herrlinet и соавт. [37] не обнаружили различий в показателях боли и функции в какой-либо момент между оперированными и неоперативными пациентами. На данном этапе долгосрочная ценность артроскопической частичной менискэктомии по сравнению с консервативной физиотерапией неизвестна.

Послеоперационная реабилитация

Большинство хирургов рекомендуют программу физиотерапии после операции, чтобы уменьшить боль и отек, обеспечить полный диапазон движений и улучшить функцию колена.Такие методы, как обледенение, мобилизация суставов и массаж, могут обеспечить кратковременное облегчение боли и уменьшить отек [40]. Помимо непосредственных послеоперационных симптомов, слабость разгибателей остается основной проблемой после хирургического лечения дегенеративного разрыва мениска. Moffet и коллеги [41] описали важность физиотерапии, направленной на устранение разгибательной слабости, и обнаружили значительные преимущества у 31 пациента. Østerås и коллеги [42] описали конкретную 3-месячную программу послеоперационной реабилитации в проспективном исследовании, включающую езду на велосипеде, упражнения для четырехглавой мышцы с сопротивлением и приседания.Они отметили лучшее облегчение боли, улучшение функции коленного сустава и силы через 1 год по сравнению с пациентами без послеоперационной физиотерапии. Даже при специальной реабилитации восстановление или предоперационная сила разгибателей может занять от 4 до 6 недель и все еще может быть недостаточным по сравнению с неоперативной конечностью [43]. Это несоответствие может подвергнуть активного пациента риску получения травмы при возвращении к спортивной деятельности. Как правило, активный пациент может вернуться к тренировкам с силой 80%, как правило, через 3–6 недель после операции, и вернуться к игровым соревнованиям с силой 90%, как правило, через 5–8 недель после операции [40, 44].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Симптоматическая дегенерация мениска продолжает быть источником дискомфорта для значительного числа пациентов. Пациентам с явными механическими симптомами и патологией мениска может помочь артроскопическая парциальная менискэктомия, но операция не является гарантированным успехом, особенно при сопутствующей суставной патологии. Сбор анамнеза, физикальное обследование и рентгенография имеют решающее значение для определения истинного источника боли, дегенерации мениска или хряща, а также для устранения других потенциальных раздражителей.Неоперативная терапия, сосредоточенная на противовоспалительных НПВП и физиотерапии, может обеспечить облегчение боли, а также улучшить механическую функцию коленного сустава. Для пациентов, рефрактерных к консервативной терапии, артроскопическая частичная менискэктомия может обеспечить краткосрочное облегчение боли, особенно в сочетании с эффективной регулярной программой физиотерапии. В конечном счете, долгосрочные результаты любой группы лечения дают одинаковые результаты для большинства пациентов. Необходимы дальнейшие исследования в отношении краткосрочных и долгосрочных результатов консервативной и хирургической терапии, с особым вниманием также к экономическим последствиям лечения.

Сноски

P- Рецензент: Kraniotis P S- Редактор: Wen LL L- Редактор: A E- Редактор: Wu HL

Ссылки

1. Fithian DC, Kelly MA, Mow VC. Свойства материалов и структурно-функциональные отношения в менисках. Clin Orthop Relat Relat Res. 1990;(252):19–31. [PubMed] [Google Scholar]2. Афанасиу К.А., Санчес-Адамс Дж. Разработка коленного мениска. Синтез Лекции Tissue Eng. 2009; 1:1–97. [Google Академия]3. Берлет Г.К., Фаулер П.Дж. Передний рог медицинского мениска.Анатомическое исследование его вставки. Am J Sports Med. 1998; 26: 540–543. [PubMed] [Google Scholar]4. Нельсон Э.В., ЛаПрад РФ. Передняя межменисковая связка колена. Анатомическое исследование. Am J Sports Med. 2000; 28:74–76. [PubMed] [Google Scholar]5. Джонсон Д.Л., Свенсон Т.М., Ливси Г.А., Айзава Х., Фу Ф.Х., Харнер К.Д. Анатомия места введения мениска человека: макроскопическая, артроскопическая и топографическая анатомия как основа для трансплантации мениска. Артроскопия. 1995; 11: 386–394. [PubMed] [Google Scholar]6.Томпсон WO, Thaete FL, Fu FH, Dye SF. Динамика большеберцового мениска с использованием трехмерной реконструкции магнитно-резонансных изображений. Am J Sports Med. 1991;19:210–215; обсуждение 210-215;. [PubMed] [Google Scholar]7. де Абре М.Р., Чанг С.Б., Труделл Д., Резник Д. Мениско-бедренные связки: модели разрывов и псевдоразрывов менисков с использованием трупного и клинического материала. Скелетный радиол. 2007; 36: 729–735. [PubMed] [Google Scholar]8. Макдевитт, Калифорния, Уэббер, Р.Дж. Ультраструктура и биохимия менискового хряща.Clin Orthop Relat Relat Res. 1990;(252):8–18. [PubMed] [Google Scholar]9. Фокс А.Дж., Беди А., Родео С.А. Фундаментальная наука о менисках колена человека: структура, состав и функция. Спортивное здоровье. 2012;4:340–351. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Арноски С.П., Уоррен РФ. Микрососуды мениска человека. Am J Sports Med. 1982; 10: 90–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. О’Коннор БЛ. Механорецепторная иннервация задних прикреплений латерального мениска коленного сустава собаки. Дж Анат.1984; 138 (часть 1): 15–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. О’Коннор Б.Л., МакКоннохи Дж.С. Структура и иннервация менисков кошачьего колена и их связь с «сенсорной гипотезой» функции мениска. Ам Дж Анат. 1978; 153: 431–442. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лайбл С., Штейн Д.А., Киридли Д.Н. Менискальный ремонт. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:204–213. [PubMed] [Google Scholar] 14. Меткалф RWBR, Меткалф М.С., Макгинти Дж.Б. Артроскопическая менискэктомия. В: Mcginty JB CR, Jackson RW, Poehling GG Editor Operative Arthroscopy, editors.2 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт-Рейвен; 1996. С. 263–297. [Google Академия] 15. Энглунд М. Разрыв мениска – признак остеоартрита. Приложение Acta Orthop Scand. 2004; 75: 1–45, задняя обложка. [PubMed] [Google Scholar] 16. Инглунд М., Роос Э.М., Роос Х.П., Ломандер Л.С. Значимые для пациента исходы через четырнадцать лет после менискэктомии: влияние типа разрыва мениска и размера резекции. Ревматология (Оксфорд) 2001;40:631–639. [PubMed] [Google Scholar] 17. Месиха М., Зураковски Д., Сориано Дж., Нильсон Дж. Х., Заринс Б., Мюррей М.М.Патологическая характеристика разрыва мениска человека. Am J Sports Med. 2007; 35: 103–112. [PubMed] [Google Scholar] 18. Христофоракис Дж., Прадхан Р., Санчес-Баллестер Дж., Хант Н., Страчан Р.К. Есть ли связь между изменениями суставного хряща и дегенеративными разрывами менисков? Артроскопия. 2005; 21:1366–1369. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бадлани Дж.Т., Борреро С., Голла С., Харнер К.Д., Иррганг Дж.Дж. Влияние травмы мениска на развитие остеоартрита коленного сустава: данные инициативы по остеоартриту.Am J Sports Med. 2013;41:1238–1244. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wang DW, Cai X, Liu YJ, Wang ZG, Gao L. Повреждение мениска при остеоартрите коленных суставов: под артроскопией. Чжунхуа Исюэ Цзачжи. 2005; 85: 2425–2427. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ланге А.К., Фиатарон Сингх М.А., Смит Р.М., Форуги Н., Бейкер М.К., Шниер Р., Ванвансиле Б. Дегенеративные разрывы мениска и нарушение подвижности у женщин с остеоартритом коленного сустава. Хрящевой остеоартрит. 2007; 15: 701–708. [PubMed] [Google Scholar] 22. Галли М., Чириелло В., Менги А., Аулиса А.Г., Рабини А., Марзетти Э.Болезненность суставной линии и тесты Мак-Мюррея для выявления поражений менисков: какова их реальная диагностическая ценность? Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:1126–1131. [PubMed] [Google Scholar] 23. Couture JF, Al-Juhani W, Forsythe ME, Lenczner E, Marien R, Burman M. Полнота суставной линии и патология мениска. Спортивное здоровье. 2012; 4:47–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Эрчин Э., Кая И., Сунгур И., Демирбас Э., Уграс А.А., Цетинус Э.М. Анамнез, клинические данные, магнитно-резонансная томография и артроскопическая корреляция при поражениях мениска.Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2012;20:851–856. [PubMed] [Google Scholar] 25. Де Флавий Л., Скальоне П., Несси Р., Альбисетти В. Ультразвук при дегенеративной кистозной болезни мениска коленного сустава. Скелетный радиол. 1990; 19: 441–445. [PubMed] [Google Scholar] 26. Руттен М.Дж., Коллинз Дж.М., ван Кампен А., Ягер Г.Дж. Кисты мениска: обнаружение с помощью УЗИ высокого разрешения. AJR Am J Рентгенол. 1998; 171:491–496. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сандерс Т.Г., Миллер М.Д. Системный подход к интерпретации магнитно-резонансной томографии травм коленного сустава в спортивной медицине.Am J Sports Med. 2005; 33: 131–148. [PubMed] [Google Scholar] 28. Лоу А.К., Чиа М.Р., Кармоди Д.Дж., Лукас П., Хейл Д. Клиническое значение внутривещественных поражений мениска на МРТ. J Med Imaging Radiat Oncol. 2008; 52: 227–230. [PubMed] [Google Scholar] 29. фон Энгельхардт Л.В., Шмитц А., Пеннекамп П.Х., Шильд Х.Х., Виртц Д.К., фон Фалькенхаузен Ф. Диагностика дегенеративных разрывов мениска с помощью МРТ 3 Тесла по сравнению с артроскопией в качестве эталонного стандарта. Arch Orthop Trauma Surg. 2008; 128:451–456. [PubMed] [Google Scholar] 30.Фукута С., Куге А., Кораи Ф. Клиническое значение аномалий мениска при магнитно-резонансной томографии у пожилых людей. Колено. 2009; 16: 187–190. [PubMed] [Google Scholar] 31. Elbaz A, Beer Y, Rath E, Morag G, Segal G, Debbi EM, Wasser D, Mor A, Debi R. Уникальное устройство для ношения на ногах для пациентов с дегенеративным разрывом мениска. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2013;21:380–387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Остерос Х., Остерос Б., Торстенсен Т.А. Медикаментозная лечебная физкультура, а не артроскопическая хирургия, привела к уменьшению депрессии и тревоги у пациентов с дегенеративным повреждением мениска.J Bodyw Mov Ther. 2012; 16: 456–463. [PubMed] [Google Scholar] 33. Стенсруд С., Роос Э.М., Рисберг М.А. 12-недельная программа лечебной физкультуры у пациентов среднего возраста с дегенеративными разрывами мениска: серия случаев с последующим наблюдением в течение 1 года. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42:919–931. [PubMed] [Google Scholar] 34. Yim JH, Seon JK, Song EK, Choi JI, Kim MC, Lee KB, Seo HY. Сравнительное исследование менискэктомии и консервативного лечения дегенеративных горизонтальных разрывов медиального мениска. Am J Sports Med. 2013;41:1565–1570.[PubMed] [Google Scholar] 35. Неоги Д.С., Кумар А., Риджал Л., Ядав К.С., Джайман А., Наг Х.Л. Роль консервативного лечения в лечении дегенеративных разрывов заднего корешка медиального мениска. J Ортоп Трауматол. 2013;14:193–199. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Римингтон Т., Маллик К., Эванс Д., Мрочек К., Рейдер Б. Проспективное исследование безоперационного лечения дегенеративных разрывов мениска. Ортопедия. 2009;32 [PubMed] [Google Scholar]37. Херрлин С.В., Ванге П.О., Лапидус Г., Холландер М., Вернер С., Вайденхильм Л.Полезна ли артроскопическая хирургия при лечении нетравматических дегенеративных разрывов медиального мениска? Пятилетнее наблюдение. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2013;21:358–364. [PubMed] [Google Scholar] 38. Lim HC, Bae JH, Wang JH, Seok CW, Kim MK. Консервативное лечение дегенеративного разрыва заднего корешка медиального мениска. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2010; 18: 535–539. [PubMed] [Google Scholar] 39. Wilson W, van Rietbergen B, van Donkelaar CC, Huiskes R. Пути повреждения хряща, вызванного нагрузкой, вызывающего дегенерацию хряща в колене после менискэктомии.Дж. Биомех. 2003; 36: 845–851. [PubMed] [Google Scholar]40. Frizziero A, Ferrari R, Giannotti E, Ferroni C, Poli P, Masiero S. Разрыв мениска. Современные протоколы реабилитации, связанные с хирургическими процедурами. Мышцы, связки, сухожилия, J. 2012; 2: 295–301. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Моффет Х., Ричардс К.Л., Малуин Ф., Браво Г. Влияние дефицита силы разгибателей коленного сустава на эффективность подъема по лестнице у пациентов после медиальной менискэктомии. Scand J Rehabil Med. 1993; 25: 63–71.[PubMed] [Google Scholar]42. Остерос Х., Остерос Б., Торстенсен Т.А. Нужна ли послеоперационная ЛФК пациентам с дегенеративным мениском? Рандомизированное контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение года. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2014;22:200–206. [PubMed] [Google Scholar]43. Мэтьюз П., Сен-Пьер Д.М. Восстановление мышечной силы после артроскопической менискэктомии. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 23:18–26. [PubMed] [Google Scholar]44. Уитли В.Б., Кроум Дж., Мартин Д.Ф. Программы реабилитации после артроскопической менискэктомии у спортсменов.Спорт Мед. 1996; 21: 447–456. [PubMed] [Google Scholar]

Слезный промежуток и тяжесть остеоартрита связаны с экструзией мениска при дегенеративных разрывах заднего корня медиального мениска

https://doi.org/10.1016/j.otsr.2019.09.015Get rights and content

Abstract

Введение

Выпячивание мениска является типичным признаком разрыва заднего корешка медиального мениска и вызывает потерю хондропротекторной функции мениска, а также прогрессирование остеоартрита; поэтому это связано с плохими клиническими исходами.Целью данного исследования было изучение факторов, связанных с экструзией мениска при дегенеративном разрыве заднего корня медиального мениска. Было высказано предположение, что большее смещение от места прикрепления заднего корня связано с большей экструзией мениска.

Материалы и методы

Было ретроспективно рассмотрено сто девять коленных суставов с дегенеративными разрывами заднего корня медиального мениска. Множественный регрессионный анализ был использован для определения того, были ли связаны такие факторы, как возраст, вес, индекс массы тела, износ хряща во время операции, степень Kellgren-Lawrence (KL), выравнивание, наклон большеберцовой кости и слезный промежуток при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ). с экструзией мениска.Субъекты были разделены на основе величины смещения (группа со смещением: слезный промежуток ≥ 1 мм, группа без смещения: слезный промежуток <1 мм), чтобы сравнить экструзию мениска, износ хряща и тяжесть артрита.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 58,14 ± 9,64 года, среднее значение абсолютной экструзии составило 4,02 ± 1,22 мм, средний относительный процент экструзии составил 44,53 ± 13,09%, а средний слезный промежуток составил 2,39 ± 2,42 мм. Множественный регрессионный анализ показал, что абсолютная экструзия была связана только со слезным зазором на МРТ (B = 0.242, p = 0,001) и что относительный процент экструзии был связан с разрывным зазором (B = 1,894, p = 0,001) и оценкой K-L (B = 4,492, p = 0,024). Абсолютная экструзия была значительно выше в группе со смещением, чем в группе без смещения (4,29 ± 1,04 мм против 3,01 ± 1,35 мм, p = 0,001). Относительный процент экструзии также был значительно выше в группе со смещением, чем в группе без смещения (47,70 ± 11,44% против 36,17 ± 13,1%).65%, p  = 0,001). Доля износа хряща (III и IV степени по Outerbridge) на медиальном мыщелке бедренной кости и степень KL III и IV была значительно выше в группе со смещением, чем в группе без смещения (76% против 53,3%, p = 0,023). и 13,9% против 0%, p = 0,001 соответственно).

Обсуждение

Увеличение слезной щели в значительной степени связано с увеличением экструзии мениска при разрыве заднего корня медиального мениска. Кроме того, тяжесть артрита в значительной степени связана с увеличением относительного процента экструзии.Изнашивание хондр и тяжесть артрита, как правило, были значительно хуже в группе перемещенных лиц, чем в группе без перемещений.

Уровень доказательности

III, сравнительное ретроспективное исследование.

Ключевые слова

Медиальный мениск

Экструзия

Задний рог

Разрыв корня

Смещение

Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)

200192 Mass. .Разрыв заднего корешка медиального мениска (MM) часто вызывается дегенерацией мениска, тогда как PRT латерального мениска (LM) в основном вызывается травмой, особенно травмой, связанной с повреждением передней крестообразной связки (ПКС). Хотя есть несколько сообщений о PRT обоих менисков с повреждением ACL, насколько нам известно, нет сообщений о тех, у кого неповрежденная ACL. Таким образом, цель этого исследования состояла в том, чтобы описать редкий случай обоих менисковых PRT с интактным ACL. Представление дела .Женщина 67 лет обратилась с жалобами на боль в правом колене во время прополки в положении глубокого сгибания колена. При поступлении через три дня после травмы физикальное обследование выявило признаки повреждения мениска без разрыва передней крестообразной связки. Магнитно-резонансная томография показала PRT как менисков, так и поврежденного хряща, особенно на медиальном мыщелке бедренной кости и латеральном плато большеберцовой кости. ММ ушивали с использованием модифицированной техники Мейсона-Аллена, зависимой от FasT-Fix, а ЛМ — одним простым швом с помощью проводника шовного материала Knee Scorpion.Ссылаясь на предыдущие исследования трупов, было выполнено транстибиальное вытягивание с использованием одного большеберцового туннеля для фиксации ММ. Стабильность восстановленных менисков проверяли зондированием во время повторной артроскопии через год после первичной операции, при последнем осмотре через год после операции признаков и симптомов со стороны менисков не было. Выводы . В этом редком случае были обнаружены PRT обоих менисков с неповрежденной передней крестообразной связкой. Мы предположили, что в этом случае оба корня разорвались из-за дегенеративных менисков.Хороший клинический результат был достигнут после пластики одиночным транстибиальным вытягиванием. Этот метод может быть эффективным хирургическим подходом для PRT обоих менисков.

1. Введение

Задние корешки менисков играют важную роль в сохранении суставного хряща колена. И разрыв лучевой кости, и отрыв заднего рога приводят к дисфункции менисков несущих структур с увеличением местного контактного давления и преждевременным развитием артрита коленного сустава [1].Разрыв заднего корешка (PRT) латерального мениска (LM) в основном вызван травмой и в основном связан с повреждением передней крестообразной связки (ACL), тогда как PRT медиального мениска (MM) обычно вызывается хроническим дегенеративным заболеванием мениска. Хотя есть несколько сообщений о PRT обоих менисков с повреждением ACL [2, 3], насколько нам известно, нет сообщений о тех, у кого нет повреждения ACL. Мы рассмотрели дегенеративное происхождение как медиального, так и латерального менисков. Здесь мы описываем редкий случай обоих менисковых PRT с неповрежденной передней крестообразной связкой у женщины среднего возраста.

2. Презентация клинического случая

67-летняя женщина обратилась с жалобами на боль в правом колене во время прополки в положении глубокого сгибания колена. При поступлении через три дня после травмы физикальное обследование выявило признаки повреждения мениска, но не разрыва передней крестообразной связки. Полное сгибание было болезненным и ограничивалось отечностью колена. Тесты на мануальную слабость коленного сустава, включая тест Лахмана и тест переднего выдвижного ящика, были отрицательными, тогда как тест Мак-Мюррея был положительным. Бедренно-большеберцовый угол и степень Kellgren-Lawrence на предоперационной рентгенограмме были 171° и 1, соответственно.Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала высокий медиальный наклон большеберцовой кости (MTS) (6,5°) и относительно низкий латеральный наклон большеберцовой кости (LTS) (4,1°), PRT обоих менисков (рис. 1 и 2) [4, 5] и поврежденные хряща, особенно на медиальном мыщелке бедра (MFC) и латеральном большеберцовом плато (LTP) (рис. 1(b) и 2(a)), которые считались вызванными MMPRT и LMPRT соответственно. Артроскопическая оценка под общей анестезией выявила эти поражения, и никаких других внутрисуставных поражений, включая разрыв мениско-бедренной связки, обнаружено не было (рис. 3(а) и 3(б)).



ММ был ушит FasT-Fix (Smith & Nephew, Андовер, Массачусетс, США) зависимым модифицированным шовным методом Мейсона-Аллена (рис. одиночный простой стежок с использованием проводника швов Knee Scorpion (Arthrex, Неаполь, Флорида, США) и № 2 FiberWire (Arthrex) (рис. 3(d)). Транстибиальное вытягивание выполняли с использованием одного большеберцового туннеля для фиксации ММ. Подготовка костного туннеля выполнялась с использованием направителя MMPRT, как описано ранее [6] (рис. 3(e)).Оба конца нити вытягивали через большеберцовый туннель после того, как нить LM была проведена между ПКС и задней крестообразной связкой с помощью устройства для извлечения нитей (Smith & Nephew) (рис. 3(f)). Фиксация большеберцовой кости выполнялась при начальном натяжении 20 Н в положении сгибания колена под углом 45° (рис. 3(g) и 3(h)). Послеоперационная реабилитационная программа была такой же, как и после пластики вытягиванием MMPRT, как описано ранее [6]. Стабильность восстановленных менисков проверяли зондированием во время повторной артроскопии через год после первичной операции (рис. 4).При последнем осмотре через год после операции признаков и симптомов со стороны мениска не было. Тест Мак-Мюррея был отрицательным, и пациент мог легко выполнять «сейзу». Степень Келлгрена-Лоуренса на послеоперационной рентгенографии была 2. Послеоперационная МРТ показала хорошее заживление как корней, так и суставного хряща (рис. 1(c), 1(d), 2(c) и 2(d)).

3. Обсуждение

В этом случае были обнаружены ПРТ обоих менисков с интактной передней крестообразной связкой, хотя картины повреждения для ПРТ обоих менисков обычно различны.Как правило, дегенерация MM предшествует дегенерации LM; однако в нашем случае оба мениска дегенерировали и порвались одновременно. Сильно поврежденные поражения суставного хряща на MFC и LTP были выявлены на МРТ и при первичной артроскопической операции, хотя они были выполнены вскоре после травмы, через две недели и два месяца соответственно. Мы считаем, что у пациента был относительно низкий LTS и высокий MTS. Сообщалось, что средний LTS составляет около 5,0° [7], но LTS в данном случае составлял 4,1°, что могло вызвать аномально плоский задний рог LM, что привело к дегенеративному заболеванию [8].Кроме того, MTS в данном случае составлял 6,5°, хотя сообщалось, что среднее значение MTS составляет около 4,8° [7] и 7,2, особенно при MMPRT колена [9]. Наклон большеберцовой кости в данном случае может привести к PRT дегенерации как менисков, так и хрящей в медиальной большеберцовой кости и частях латерального компартмента [10].

Последствия MMPRT, оставленные in situ или ошибочно диагностированные, функционально эквивалентны тотальной менискэктомии, и для MMPRT рекомендуется пластика вытягиванием. Было несколько сообщений о консервативном лечении НДЛТ с повреждением передней крестообразной связки.Тем не менее, есть много исследований, сообщающих об отрицательных результатах LMPRT, оставляющих in situ . После LMPRT пиковое тибиофеморальное контактное давление увеличивается с 2,8 до 4,2 МПа, но давление возвращается к норме после пластики вытягиванием через транстибиальный туннель [3]. Кроме того, когда происходит отрыв корня, мениско-бедренная связка, вероятно, препятствует спонтанному заживлению из-за постоянного натяжения связки во время движений колена [2]. Таким образом, мы предполагаем, что спонтанное заживление после ЛМФТ с неповрежденной ПКС менее вероятно, а восстановление вытягиванием подходит для восстановления функции исходного ЛМ.

Форкель и др. сообщили о технике вытягивания LMPRT в сочетании с артроскопической реконструкцией передней крестообразной связки. Они сообщили об использовании трупов для сравнения анатомической фиксации с фиксацией через туннель передней крестообразной связки большеберцовой кости и не показали существенной разницы в среднем давлении между этими двумя методами; сравнение фиксации туннеля ПКС с интактным состоянием также не показало существенной разницы [11], хотя туннель ПКС большеберцовой кости расположен впереди вершины медиального бугра большеберцовой кости (МТЕ). Фактически, заднемедиальная ножка заднего рога LM проходит между ACL и PCL и прикрепляется к задней части MTE, тогда как центр прикрепления заднего корня LM был 4.2 мм медиальнее и 1,5 мм кзади от вершины латерального бугра большеберцовой кости [12, 13]. Основываясь на этих исследованиях, мы посчитали, что костный туннель, созданный для MM, был более подходящим, чем костный туннель, созданный в месте прикрепления заднего корня LM; кроме того, этот метод был минимально инвазивным и не требовал дополнительного костного туннеля. Таким образом, мы создали костный туннель по направлению к исходному прикреплению корня ММ, а также использовали этот туннель для фиксации ЛМ, поскольку это было целесообразно для прикрепления заднего корня ЛМ.В этом редком случае обоих менисковых PRT с интактной передней крестообразной связки экструзия LM показала улучшение на МРТ, а клиническая оценка после пластики вытягиванием с использованием одного транстибиального туннеля подтвердила хорошее заживление. Этот метод может быть эффективным хирургическим подходом для PRT обоих менисков.

Доступность данных

Данные доступны по запросу.

Этическое одобрение

Исследование было одобрено нашим Институциональным наблюдательным советом.

Согласие

Пациент дал информированное согласие.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Мы благодарим editage за редактирование на английском языке.

Авторское право

Авторское право © 2020 Yuki Okazaki et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Синдром медиального мениска Роли | Травмы мениска Кэри, Гарнер, Северная Каролина

Среди менисков внутри колена легче повреждается медиальный.Различия в анатомическом прикреплении медиального мениска по сравнению с латеральным означают, что медиальный мениск деформируется во время комбинированных сгибательных и вращательных движений способом, не наблюдаемым на латеральной стороне.

Механизм травмы

Медиальные повреждения мениска обычно рассматриваются как травматические или дегенеративные. В то время как дегенеративные разрывы могут проявляться постепенным нарастанием симптомов, травматические повреждения обычно возникают, когда колено разгибается и вращается из согнутого положения, преодолевая сопротивление.Это может произойти как единичное событие во время занятий спортом или в период непривычного сидения на корточках, например, при укладке пола или игре с детьми. Наиболее часто повреждаемой областью является задний рог.

Презентация

Точная картина повреждения медиального мениска зависит от морфологии полученного разрыва. Разрывы мениска можно просто разделить на вертикальные продольные, вертикальные радиальные, горизонтальные или комплексные. Предъявление разрыва мениска может быть через:

  • Блокировка: Невозможность разгибания пораженного колена до той же степени, что и контралатеральной стороны.В основном это связано с механическим блоком, и хотя боль может быть признаком, это не единственная причина, по которой колено не может разгибаться. Это проявление вызвано разрывом рукоятки ковша (нестабильный вертикальный продольный разрыв), выпадающим из положения, что приводит к механическому блокированию движения.
  • Боль: Обычно она носит прерывистый характер и связана с такими действиями, как подъем по лестнице или бег. Пациенты часто жалуются на неспособность полностью присесть.Пациенты также проявляют болезненность вдоль линии сустава пораженного колена.
  • Отек: При больших периферических разрывах повреждение может быть связано с посттравматическим выпотом. Чаще раздражение, вызванное поврежденным мениском, вызывает рецидивирующие выпоты, связанные с обострением симптомов. 3-я форма отека представляет собой локализованную менисковую кисту, вызванную сложным разрывом мениска, который действует как откидной клапан для синовиальной жидкости, что приводит к постепенному формированию параменискальной кисты, которая может проявляться клинически.
  • Щелчки: Пациенты часто жалуются на щелчки, а иногда могут воспроизводить их. Это пальпируемая демонстрация продолжающегося повреждения, вызванного смещенным фрагментом мениска. Пациентам наиболее легко понять описание сломанного зуба в коробке передач, заклинивающей механизм.

Расследование

УЗИ

Очень редко показано, за исключением случаев подтверждения наличия кисты мениска.Однако МРТ является предпочтительным исследованием для этого, поскольку оно подтвердит наличие разрыва мениска.

Рентген

Это полезно при оценке дополнительной патологии коленного сустава, такой как остеоартрит, которая может повлиять на прогностическую информацию, предоставляемую пациенту.

К.Т.

Не показан для оценки боли в колене.

МРТ

Это наиболее полезное исследование для случаев, когда существуют диагностические сомнения. Он очень чувствителен и специфичен, но важно помнить, что бывают как ложноотрицательные, так и положительные результаты.

Лечение

Консервативный

В случаях, когда повреждение мениска связано с дегенеративными изменениями в коленном суставе, может быть трудно установить, какая патология вызывает большинство симптомов. В таких случаях неразумное вмешательство может привести к заметному ухудшению функции колена, и разорванный мениск лучше оставить на месте.

Артроскопическое иссечение

Это наиболее часто применяемый вариант лечения, который обеспечивает превосходное, долгосрочное облегчение симптомов у большинства пациентов.Хотя у большинства пациентов улучшение наступает в течение нескольких недель после операции, некоторым может потребоваться более длительный период из-за обширной атрофии четырехглавой мышцы или другой внутрисуставной патологии.

Артроскопический ремонт

В некоторых особых случаях мениск можно восстановить. Обычно это ограничивается теми случаями, когда при артроскопии у молодого пациента выявляется свежая периферическая слеза. Ограниченное применение восстановления мениска связано с плохим кровоснабжением большей части мениска, что означает, что только внешние 25% имеют жизнеспособный потенциал заживления.Для многих пациентов важным соображением является то, что восстановление мениска потребует гораздо более длительного периода реабилитации по сравнению с простым иссечением.

Прогноз

Большая часть литературы, посвященной прогнозу после удаления мениска, относится к доартроскопической эре тотальной открытой менискэктомии. Таким образом, существует широко распространенное мнение, что иссечение приводит к артриту. Это слишком пессимистично. Разрыв мениска является серьезной травмой колена.Сохраняющиеся механические симптомы указывают на продолжающееся повреждение хрящевых поверхностей сустава. Если артроскопическое иссечение выполняется до того, как произошло обширное повреждение хряща, у многих пациентов не развивается проблематичный остеоартрит, и симптомы исчезают на длительное время.

Имеет ли менискэктомия какое-либо преимущество перед консервативным лечением у пациентов среднего возраста с дегенеративным разрывом заднего корешка медиального мениска? | BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата

  • Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD.Биомеханические последствия разрыва заднего корешка медиального мениска. Аналогично тотальной менискэктомии. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90 (9): 1922–31.

    Артикул Google ученый

  • Бин С.И., Ким Дж.М., Шин С.Дж. Радиальные разрывы заднего рога медиального мениска. Артроскопия. 2004; 20: 373–8.

    Артикул Google ученый

  • Озкоц Г., Цирчи Э., Гонч У., Иргит К., Пурбагер А., Тандоган Р.Н.Радиальные разрывы корня заднего рога медиального мениска. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2008; 16: 849–54.

    Артикул Google ученый

  • Бхатия С., ЛаПрад К.М., Эллман М.Б., ЛаПрад РФ. Разрывы корня мениска: значение, диагностика и лечение. Am J Sports Med. 2014;42(12):3016–30.

    Артикул Google ученый

  • Хан С.Б., Шетти Г.М., Ли Д.Х. и др.Неблагоприятные результаты частичной менискэктомии по поводу полного разрыва корня заднего медиального мениска с ранним остеоартритом: 5-8-летнее наблюдение. Артроскопия. 2010;26:1326–32.

    Артикул Google ученый

  • Ан Дж.Х., Ван Дж.Х., Ю Дж.С., Нох Х.К., Пак Дж.Х. Вытягивающий шов для пересечения заднего рога медиального мениска: с использованием заднего транссептального портала. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2007;15(12):1510–3.

    Артикул Google ученый

  • Бхатия С., Чивитарезе Д.М., Тернбулл Т.Л. и др. Новый метод восстановления радиальных разрывов медиального мениска: биомеханическое сравнение транстибиального 2-туннельного и двойного горизонтального матрацного швов при циклической нагрузке. Am J Sports Med. 2016;44(3):639–45.

    Артикул Google ученый

  • Lee JH, Lim YJ, Kim KB, Kim KH, Song JH.Артроскопическая коррекция разрыва заднего корешка медиального мениска с помощью вытягивающего шва: рентгенологические и клинические результаты с последующим 2-летним наблюдением. Артроскопия. 2009;25(9):951–8.

    Артикул Google ученый

  • Ра Х.Дж., Ха Дж.К., Джанг Х.С., Ким Дж.Г. Травматический разрыв заднего корешка медиального мениска у пациентов с тяжелой медиальной нестабильностью коленного сустава. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2015;23(10):3121–6.

    Артикул Google ученый

  • Чанг К.С., Ха Дж.К., Ра Х.Дж., Ким Дж.Г.Прогностические факторы среднесрочных результатов вытяжной фиксации при разрывах заднего корешка медиального мениска. Артроскопия. 2016;32(7):1319–27.

    Артикул Google ученый

  • Ку Д.Х., Чой С.Х., Ли С.А., Ван Д.Х. Сравнение разрывов медиального и латерального корня мениска. ПЛОС Один. 2015;10(10):e0141021.

    Артикул Google ученый

  • Ли Д.У., Ха Дж.К., Ким Дж.Г.Разрыв заднего корня медиального мениска: всесторонний обзор. Колено Surg Relat Relat. 2014;26(3):125–34.

    Артикул Google ученый

  • Chung KS, Ha JK, Yeom CH, et al. Сравнение клинических и рентгенологических результатов между частичной менискэктомией и рефиксацией разрывов заднего корешка медиального мениска: минимальное 5-летнее наблюдение. Артроскопия. 2015;31(10):1941–50.

    Артикул Google ученый

  • Park DY, Min BH, Choi BH и др.Дегенерация корней мениска сопровождается образованием волокнистого хряща, что может предшествовать разрыву корня мениска при остеоартрозе коленного сустава. Am J Sports Med. 2015;43(12):3034–44.

    Артикул Google ученый

  • Seo HS, Lee SC, Jung KA. Результаты повторной артроскопии после пластики разрывов заднего корешка медиального мениска. Am J Sports Med. 2011;39(1):99–107.

    Артикул Google ученый

  • Ким С.Б., Ха Дж.К., Ли С.В. и др.Рефиксация разрыва корня медиального мениска: сравнение клинических, рентгенологических и артроскопических данных с медиальной менискэктомией. Артроскопия. 2011;27:346–54.

    Артикул Google ученый

  • Чанг К.С., Ха Дж.К., Ра Х.Дж. и др. Вытяжная фиксация разрывов корня заднего медиального мениска. Am J Sports Med. 2017;45:42–9.

    Артикул Google ученый

  • Крич А.Дж., Джонсон Н.Р., Мохан Р., Дам Д.Л., Леви Б.А., Стюарт М.Дж.Частичная менискэктомия бесполезна при симптоматических дегенеративных разрывах заднего корешка медиального мениска. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2018;26(4):1117–22.

    ПабМед Google ученый

  • Крич А.Дж., Рирдон П.Дж., Джонсон Н.Р. и др. Неоперативное лечение разрывов корешка заднего рога медиального мениска связано с ухудшением артрита и плохим клиническим исходом в течение 5 лет наблюдения. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc.2017;25(2):383–9.

    Артикул Google ученый

  • Ли Б.С., Бин С.И., Ким Дж.М. и др. Частичная менискэктомия по поводу дегенеративных разрывов корня медиального мениска показывает благоприятные результаты в правильно выровненном, неартритном коленном суставе. Am J Sports Med. 2019;47(3):606–11.

    Артикул Google ученый

  • Lee JK, Jung M, Yang JH и др. Лечение разрыва заднего корешка медиального мениска в сравнении с его отсутствием. Систематический обзор критериев отбора пациентов, включая клинические и рентгенологические результаты.Медицина (Балтимор). 2020;99(10):e19499.

    Артикул Google ученый

  • Lim HC, Bae JH, Wang JH, et al. Консервативное лечение дегенеративного разрыва заднего корешка медиального мениска. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2010;18:535-9.

    Артикул Google ученый

  • Неоги Д.С., Кумар А., Риджал Л. и др. Роль консервативного лечения в лечении дегенеративных разрывов заднего корешка медиального мениска.J Ортоп Трауматол. 2013;14:193–9.

    Артикул Google ученый

  • ЛаПрад К.М., Джеймс Э.В., Крам Т.Р., Фейгин Дж.А., Энгебретсен Л., ЛаПрад РФ. Разрывы корня мениска: система классификации, основанная на морфологии слезы. Am J Sports Med. 2015;43:363–9.

    Артикул Google ученый

  • Келлгрен Дж. Х., Лоуренс Дж. С. Рентгенологическая оценка остеоартроза. Энн Реум Дис.1957; 16: 494–502.

    КАС Статья Google ученый

  • Чанг К.С., Но Дж.М., Ха Дж.К. и др. Анализ выживаемости и клинические результаты восстановления транстибиального вытягивания при разрывах заднего корешка медиального мениска: последующее исследование в течение 5–10 лет. Артроскопия. 2018;34(2):530–5.

    Артикул Google ученый

  • LaPrade RF, Matheny LM, Moulton SG, James EW, Dean CS.Восстановление корня заднего мениска: результаты анатомической техники транстибиального вытягивания. Am J Sports Med. 2017;45(4):884–91.

    Артикул Google ученый

  • Lee JK, Jung M, Yang JH и др. Лечение разрыва заднего корешка медиального мениска в сравнении с его отсутствием. Систематический обзор критериев отбора пациентов, включая клинические и рентгенологические результаты. Медицина (Балтимор). 2020;99(10):e19499.

    Артикул Google ученый

  • Йим Дж. Х., Сеон Дж. К., Сонг Э. К. и др.Сравнительное исследование менискэктомии и консервативного лечения дегенеративных горизонтальных разрывов медиального мениска. Am J Sports Med. 2013;41(7):1565–70.

    Артикул Google ученый

  • Lohmander LS, Roos H. Травма связок колена, хирургия и остеоартроз: правда или последствия? Акта Ортоп Сканд. 1994;65(6):605–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Роос Х., Адальберт Т., Дальберг Л., Ломандер Л.С.Остеоартроз коленного сустава после повреждения передней крестообразной связки или мениска: влияние времени и возраста. Остеоартрит хрящ. 1995;3(4):261–7.

    КАС Статья Google ученый

  • Маги Т., Шапиро М., Уильямс Д. Распространенность радиальных разрывов мениска коленного сустава, выявленная с помощью МРТ после операции. AJR Am J Рентгенол. 2004; 182:931–6.

    Артикул Google ученый

  • Лечение медиального разрыва мениска у активного мужчины 52 лет

    Здоровый, активный мужчина 52 лет поступил с жалобами на боль в левом колене после лыжной травмы.МРТ демонстрирует разрыв медиального мениска, возможно, с вовлечением корня медиального мениска. Каков следующий шаг в лечении этого пациента?

    Автор

    Брэндон Дж. Эриксон, MD

    Введение

    Разрыв мениска — одна из наиболее частых травм колена, с которой сталкиваются хирурги-ортопеды. Часто в результате скручивания разрывы мениска могут вызывать боль, механические симптомы (блокировка, щелчок, заедание), отек и иногда чувство нестабильности.Хотя существует множество вариантов разрывов мениска, в том числе горизонтальное расщепление, радиальное расщепление, «клюв попугая» и другие, одним из наиболее часто распознаваемых вариантов являются разрывы корня мениска, особенно заднего корня.

    Мениски представляют собой С-образные фрагменты хряща, которые выполняют несколько функций, включая смазку суставов, стабильность колена и проприоцепцию. Однако одной из наиболее важных функций мениска является рассеивание нагрузок на суставы путем преобразования нагрузок в кольцевые напряжения.Это существенно снижает нагрузку на медиальные и латеральные мыщелки бедра и плато большеберцовой кости, тем самым защищая хрящевые поверхности от повышенного износа.

    Для правильного функционирования и рассеивания этих усилий в суставах мениск должен иметь надежное соединение от корня заднего мениска до большеберцовой кости. Нарушение прикрепления корешков приводит к экструзии мениска из сустава, что увеличивает нагрузку на хондральные поверхности и в конечном итоге может привести к ускоренной дегенерации сустава.[1-3]

    В исследовании на трупах Marzo и Gurske-DePerio [4] оценили тибиофеморальное контактное давление и площадь контакта в 8 коленях. Они измеряли эти переменные 3 раза: в интактном медиальном мениске (контрольное состояние), после отрыва заднего рога медиального мениска и после пластики мениска через чрескостной туннель.

    Они обнаружили значительное увеличение тибиофеморального контактного давления и площади контакта при отрыве заднего рога медиального мениска по сравнению с интактным мениском.Однако, как только мениск был восстановлен, тибиофеморальные контактные давления и площадь контакта были равны контрольному состоянию, что указывает на то, что восстановление корня мениска восстановило функцию мениска. [4]

    У хирурга есть несколько вариантов лечения разрывов корня мениска, включая безоперационные и оперативные вмешательства. Консервативное вмешательство часто показано нездоровым пациентам, хроническим и дегенеративным разрывам, пациентам со значительным артритом (III или IV степень по Outerbridge) или коленным суставам с варусным смещением.Оперативное вмешательство может включать либо восстановление корня мениска, либо частичную менискэктомию.

    В коленном суставе с относительно хорошо сохранившейся суставной щелью и хрящевыми поверхностями рекомендуется восстановление корня мениска для восстановления функции мениска и, возможно, предотвращения ускоренной дегенерации сустава. Восстановление корня мениска может быть выполнено с помощью нескольких методов, включая технику транстибиального вытягивания и технику восстановления швов. [5] Техника транстибиального вытягивания является предпочтительной техникой автора.

    Кейс-презентация

    52-летний мужчина поступил через 1 неделю после травмы левого колена во время катания на лыжах. Он не помнил конкретного случая, когда он вывихнул колено, но после дня катания на лыжах у него значительно усилились боль и опухоль в колене. В течение следующих нескольких дней он заметил щелчок в колене, которого раньше не было.

    Хотя ранее у него были эпизодические боли в колене, он сообщил, что эта боль ощущалась по-другому и была более значительной.Он отрицал какие-либо другие травмы колена, и у него не было предшествующих операций или недавних инъекций в какое-либо колено.

    Его основными жалобами при посещении были боль и щелканье в колене, а также боль при ротационных маневрах, таких как изменение направления в колене. Он заядлый лыжник в зимние месяцы, а также занимается развлекательными видами спорта. Его цель – иметь возможность вернуться к лыжам и развлекательным видам спорта.

    Медицинский осмотр

    • Высота: 6 футов 2 дюйма; вес: 215 фунтов; ИМТ: 27.6кг/м2
    • При осмотре присутствует небольшое вздутие
    • Полный диапазон движения (ПЗУ)
    • Стабилизация колена при обследовании связок
    • Болезненность при пальпации по медиальной линии сустава
    • Нет болезненности по латеральной линии сустава
    • Некоторый дискомфорт при тесте Мак-Мюррея, но нет щелчка
    • Боль при тесте Фессалия
    • Нервно-сосудистые интактные дистально

    Визуализация

     

    Рисунок s 1a-d .Рентгенограммы левой колена не показывают острых костных аномалий . j масленка в хорошем состоянии .

     

     

    Рисунок 2a-e. МРТ Левое колено поддерживают суставные поверхности с разрывом в заднем аспекте медиального мениска . Есть доказательства легкой экструзии медиального мениска на корональных ломтиках , [ ] A Усечение знака на корональных изображениях , [ 5 ] «призрачный знак» медиального мениска o n на сагиттальных изображениях .

    Диагностика

    • Разрыв корня медиального мениска

    Обработка Опции

    Последовал долгий разговор с пациентом.Варианты, представленные пациенту, включали:

    • Консервативное лечение: покой, потенциально однократная инъекция стероидов и физиотерапия
    • Оперативное лечение: хирургическое восстановление корня мениска в сравнении с возможной менискэктомией

    Мы обсудили характер операции и связанные с ней риски, в том числе отсутствие заживления после операции, тугоподвижность, сосудисто-нервное повреждение и раневые осложнения, а также протокол послеоперационного восстановления и реабилитации.Пациент сообщил о своем понимании рисков, и было принято решение приступить к хирургическому лечению. Он также понимал, что менискэктомия будет выполнена вместо восстановления корня мениска, если ткань мениска будет дегенеративной и не подлежит восстановлению во время операции.

    Процедура : Техника транстибиального вытягивания

    • Пациент получил блокаду нерва, а также седацию.
    • Затем его уложили на спину на операционный стол.Устройство последовательной компрессии было помещено на противоположную ногу, чтобы помочь с механической профилактикой тромбоза глубоких вен.
    • Обследование под анестезией продемонстрировало полную подвижность левого колена со значительным щелчком.
    • Затем пациент был подготовлен и укрыт обычным стерильным способом
    • Создан нижнелатеральный артроскопический портал и атравматически введен артроскоп в коленный сустав.
    • Диагностическая артроскопия показала хорошо сохранившиеся хрящевые поверхности, отсутствие свободных тел и отсутствие патологии латерального компартмента или вырезки.
    • Установлен переднемедиальный портал при прямой локализации спинномозговой иглы.
    • В медиальном отделе обнаружен разрыв заднего медиального корня мениска с относительно хорошей тканью мениска (рис. 3а).

    Рисунок 3 a . Разрыв заднего медиального корня мениска в медиальном отделе.

    • Учитывая ограниченный износ хряща и хорошую ткань мениска, было принято решение продолжить восстановление мениска.
    • Поскольку медиальный отдел был узким, спинальная игла 18-го калибра использовалась для формирования корки медиальной коллатеральной связки (MCL). Исследования не показали увеличения вальгусной деформации после этой техники, которая часто обеспечивает столь необходимое пространство, чтобы избежать повреждения хряща на протяжении оставшейся части процедуры. [6,7]
    • Мягкий, гибкий силиконовый катетер с низкопрофильными фланцами (канюля PassPort, Arthrex; Неаполь, Флорида) затем был помещен через нижне-медиальный порт для облегчения прохождения шва и управления им.
    • Направитель сверла для восстановления корня мениска был помещен через нижне-медиальный портал, и был сделан разрез кожи от медиального гребня большеберцовой кости, где пуля соприкасается с кожей.
    • Рассечение до костей.
    • Направитель сверла был расположен так, чтобы сверло выходило в месте введения корня мениска (рис. 3b). Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить сустав слишком спереди. В случаях некоторой потери ткани мениска точку выхода этого отверстия регулируют, чтобы избежать чрезмерного натяжения мениска.

    Рисунок 3b. Направляющая для сверла, расположенная так, чтобы сверло выходило из места введения корня мениска.

    • Для создания большеберцового туннеля использовали ример, а для создания заживающей поверхности мениска использовали ретроградный ример, рассверлив примерно на 5 мм назад (рис. 3с).

    Рисунок 3с. Ример был использован для создания тибиального туннеля, а ретроградный ример был использован для создания заживающей поверхности мениска.

    • Втулку сверла слегка вдавливали в большеберцовую кость, чтобы сохранить положение, пока сверло извлекали, а проходной шов (Fiberstick, Arthrex; Неаполь, Флорида) накладывали через большеберцовый туннель и извлекали из нижне-медиального портала.
    • Концы нити выведены из большеберцового туннеля, а петля извлечена из нижне-медиального портала. Этот шов был отложен для последующего перемещения (рис. 3d).

    Рис. 3d. Концы нити , проходящей через , выведены из большеберцового туннеля, а петля извлечена из нижне-медиального портала.

    • Устройство для проведения шовного материала (Knee Scorpion Suture Passer; Arthrex; Неаполь, Флорида) использовалось для проведения высокопрочного шовного материала через ткань мениска (рис. 3e-f). Количество наложенных швов зависит от качества ткани и конфигурации разрыва, хотя обычно достаточно 2 или 3 швов (рис. 3g).

     

    Рисунок 3 e f. Высокопрочная нить была проведена через ткань мениска с помощью устройства для проведения нити.

    Рисунок 3g. Два или 3 шва обычно используются для восстановления разрыва корня медиального мениска al .

    • Выбор и конфигурация нити могут варьироваться в зависимости от предпочтений хирурга. В исследованиях оценивались различные конфигурации швов (2 простых шва, 1 перевернутый матрацный шов, 1 шов с двойной петлей и 2 шва с двойной петлей) и было обнаружено, что восстановление швов с двойной петлей имело значительно более высокие нагрузки разрыва по сравнению с другими швами. конфигурации.[8]
    • После того, как все швы были наложены, швы были выведены из большеберцового туннеля. Натяжение швов сохранялось, чтобы уменьшить мениск до плато большеберцовой кости (рис. 3h).

    Рисунок 3h. Нити были выведены из туннеля большеберцовой кости с сохранением натяжения для уменьшения мениска до плато большеберцовой кости.

    • Затем с помощью шила для микропереломов надрезали надрез, чтобы стимулировать внутрисуставную реакцию заживления.
    • После того, как провисание всех швов было устранено, колено было согнуто на 30°, и швы были закреплены на большеберцовой кости. Это можно сделать с помощью шовного фиксатора или пуговицы. Мы использовали анкер SwiveLock диаметром 4,75 мм (Arthrex; Неаполь, Флорида).
    • Разрез был обильно промыт, а затем послойно закрыт.
    • На ногу был наложен шарнирный коленный ортез, зафиксированный в разгибании, и пациент был доставлен в послеоперационную палату.

    Послеоперационное наблюдение

    Цель первых 6 недель восстановления — позволить мениску срастись до кости.Ниже приводится послеоперационный протокол, который автор считает эффективным. Пациенты должны понимать, что восстановление займет 6 месяцев или более, прежде чем они достигнут своего оптимального уровня. Некоторые пациенты могут прогрессировать быстрее, в то время как другие могут быть медленнее, но это общее правило.

    Недели 0-4

    • Невесомый, с фиксатором в удлинителе
    • Растяжка заблокирована во время сна в течение 2 недель
    • Может начинать активное и пассивное ПЗУ от 0° до 90°
    • Разрешены подходы на квадрицепсы и подъемы прямых ног, а также мобилизация надколенника

    Недели 4-8

    • Начните продвигаться к весовой нагрузке; полная нагрузка к 6 неделям
    • Прогресс до полного ПЗУ
    • Когда функция четырехглавой мышцы восстанавливается, скобу можно разблокировать во время нагрузки
    • Отсутствие весовой нагрузки при разблокированном корсете на 90° до 6-й недели
    • Отменить корсет, когда сила четырехглавой мышцы станет достаточной
    • Тепло до и лед после физиотерапии

    Недели 8-12

    • Допустимая весовая нагрузка без расчалки
    • Начать велотренажер
    • Полный ПЗУ
    • Начать упражнения с замкнутой цепью
    • Выпады и жим ногами разрешены от 0° до 90°

    Месяцы 3-6

    • Продолжить укрепляющие упражнения
    • Разрешено усиление одной опоры
    • Может начать бегать в возрасте 3-4 месяцев и перейти к бегу
    • Начать спортивную тренировку (если применимо)
    • Возвращение к спорту через 6 месяцев при наличии адекватной силы и проприоцепции

    Хирургические жемчужины

    • В этом случае первостепенное значение имеют правильная визуализация и защита хрящевых поверхностей.Пирожковая корка MCL может улучшить визуализацию и свести к минимуму повреждение хряща без значительных осложнений.
    • Точка выхода сверла на плато большеберцовой кости имеет решающее значение для обеспечения надлежащего натяжения мениска. Убедитесь, что направитель сверла правильно установлен и выходит из плато большеберцовой кости в том месте, где ткань мениска должна соприкасаться с плато большеберцовой кости.
    • Канюля, помещенная в нижне-медиальный порт, облегчит прохождение нити и позволит избежать ненужных перемычек тканей при закрытии швов.
    • Чтобы избежать чрезмерного или недостаточного ограничения мениска, зафиксируйте мениск, согнув колено под углом 30°.

    Обсуждение

    Разрывы корня мениска становятся все более известными травмами со значительными последствиями, если их не лечить должным образом. В случае, представленном в этой статье, пациент был молодым и активным, с хорошо сохранившимся медиальным отделом и изолированным разрывом заднего медиального корня мениска, который привел к экструзии мениска.Целью пластики было восстановление функции мениска (т. е. способности рассеивать нагрузку на сустав за счет восстановления кольцевого натяжения) с, по возможности, предотвращением длительной экструзии мениска и дегенерации медиального отдела.

    В нескольких биомеханических исследованиях оценивалось влияние разрывов корня мениска на контактное давление в суставе и сообщалось о влиянии восстановления корня мениска на восстановление функции мениска. [1,4] Allaire et al. [1] провели биомеханическое исследование, чтобы проверить 4 состояния мениска в 9 трупных коленях: (1) колени с неповрежденным мениском, (2) колени с разрывом заднего корня медиального мениска, (3 ) колени с восстановленным разрывом заднего корешка и (4) колени с тотальной медиальной менискэктомией.Они записали контактное давление и площадь контакта для каждого условия испытаний.

    Результаты показали, что разрыв заднего корешка медиального мениска вызвал увеличение пикового контактного давления на 25% по сравнению с интактным коленным суставом. Восстановление разрыва корня восстановило пиковое контактное давление до нормального уровня. Кроме того, не было различий в пиковом контактном давлении между коленями после тотальной медиальной менискэктомии и коленями с разрывом корня мениска. Таким образом, это исследование продемонстрировало, что разрыв медиального корня мениска заставлял колено функционировать как колено после менискэктомии, но когда разрыв был устранен, мениск функционировал аналогично своему неповрежденному состоянию.[1]

    Результаты восстановления медиального корня мениска обнадеживают, хотя количество исследований, сообщающих о среднесрочных и долгосрочных результатах, ограничено. [9-12] Moon и коллеги [12] сообщили о визуализационных и клинических результатах у 63 пациентов, перенесших изолированную артроскопическую пластику корня медиального мениска с транстибиальной пластикой. Они разделили пациентов на 2 группы в зависимости от изменения экструзии медиального мениска через 1 год после операции по сравнению с дооперационной. Они обнаружили значительное улучшение показателей клинических исходов в общей когорте пациентов.Когда сравнивали пациентов с выпячиванием мениска и без него, исследователи обнаружили значительное снижение прогрессирования остеоартрита в группе, в которой мениск не выпячивался. Однако в обеих группах наблюдалось некоторое прогрессирование остеоартроза. [12]

    Аналогичным образом, Chung и соавт. [9] сравнили результаты восстановления медиального корня мениска с менискэктомией у пациентов с разрывами корня заднего рога мениска и периодом наблюдения не менее 5 лет. Они обнаружили значительное улучшение показателей клинических исходов и прогрессирование медиального сужения суставной щели в обеих группах.Тем не менее, группа восстановления медиального корня мениска имела значительно лучшие клинические результаты и значительно меньшее прогрессирование артрита по сравнению с группой менискэктомии. [9]

    Hiranaka et al. [10] сообщили о результатах лечения 68 пациентов, которым была выполнена изолированная коррекция корня мениска с использованием 2 отдельных конфигураций швов (2 простых шва по сравнению с модифицированным швом Mason-Allen). Через 1 год после операции они выполнили повторную артроскопию для оценки прогрессирующих изменений хряща и заживления мениска.Они обнаружили значительное улучшение по всем показателям клинических исходов без существенной разницы в показателях клинических исходов или состояния заживления менисков между двумя группами. Что еще более важно, не было значительного прогрессирования повреждения хряща ни в одной из групп. [10]

    LaPrade и коллеги [11] сообщили о клинических результатах у 49 пациентов, перенесших пластику корня медиального мениска и наблюдавшихся в течение как минимум 2 лет. Они обнаружили значительное улучшение по всем показателям клинических исходов, без различий между пациентами моложе 50 лет и пациентами старше 50 лет.В когорте было 3 ревизии, все у пациентов моложе 50 лет [11]

    Хотя многое еще предстоит сделать, результаты восстановления заднего медиального корня мениска обнадеживают. Таким образом, пациентов следует рассматривать для восстановления корня мениска, если у них относительно хорошо сохранилась суставная щель и достаточная ткань мениска, и они могут выполнять программу реабилитации.

    Информация об авторе

    Брэндон Дж. Эриксон, доктор медицины , ортопед, занимается спортивной медициной и хирургом плеча в Институте Ротмана, Нью-Йорк, Нью-Йорк.Он также является редактором отдела спортивной медицины в Grand Rounds Института Ротмана.

    Раскрытие информации : Dr. Erickson не раскрывает информацию, относящуюся к этой статье.

    Каталожные номера

    1. Аллер Р., Муриуки М., Гилбертсон Л., Харнер К.Д. Биомеханические последствия разрыва заднего корешка медиального мениска. Аналогично тотальной менискэктомии. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-1931.
    2. Лерер Д.Б., Уманс Х.Р., Ху М.Х., Джонс М.Х.Роль патологии корня мениска и радиального разрыва мениска в медиальной экструзии мениска. Скелетный радиол. 2004;33(10):569-574.
    3. Wang Y, Wluka AE, Pelletier JP, et al. Экструзия мениска предсказывает увеличение субхондральных поражений костного мозга и костных кист, а также расширение субхондральной кости при остеоартрозе коленных суставов. Ревматология (Оксфорд). 2010;49(5):997-1004.
    4. Marzo JM, Gurske-DePerio J: Влияние отрыва и восстановления заднего рога медиального мениска на площадь тибиофеморального контакта и пиковое контактное давление с клиническими последствиями.Am J Sports Med 2009; 37: 124-129.
    5. Strauss EJ, Day MS, Ryan M, Jazrawi L. Оценка, лечение и исходы разрывов корня мениска: обзор критического анализа. JBJS Ред. 2016; 4(8).
    6. Han X, Wang P, Yu J, Wang X, Tan H. Артроскопическое высвобождение задне-медиального комплекса коленного сустава с образованием корки пирога для хирургического лечения травмы медиального мениска. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2020;21(1):301.
    7. Чон С.В., Юнг М., Чун Ю.М. и др. Чрескожное медиальное высвобождение в виде корки пирога во время артроскопических операций на медиальном мениске не влияет ни на вальгусную слабость, ни на клинический результат.Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2018;26(10):2912-2919.
    8. Anz AW, Branch EA, Saliman JD. Биомеханическое сравнение артроскопических ремонтных конструкций при разрывах корня мениска. Am J Sports Med. 2014;42(11):2699-2706.
    9. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, et al. Сравнение клинических и рентгенологических результатов между частичной менискэктомией и рефиксацией разрывов заднего корешка медиального мениска: минимальное 5-летнее наблюдение. Артроскопия. 2015;31(10):1941-1950.
    10. Хиранака Т., Фурумацу Т., Миядзава С. и др.Сравнение клинических результатов транстибиального вытягивания при разрыве заднего корешка медиального мениска: два простых шва по сравнению с модифицированным швом Мейсона-Аллена. Колено. 2020;27(3):701-708.
    11. LaPrade RF, Matheny LM, Moulton SG, James EW, Dean CS. Восстановление корня заднего мениска: результаты техники анатомического транстибиального вытягивания. Am J Sports Med. 2017;45(4):884-891.
    12. Moon HS, Choi CH, Jung M, Lee DY, Hong SP, Kim SH. Раннее хирургическое восстановление разрыва заднего корня медиального мениска сводит к минимуму прогрессирование экструзии мениска: 2-летнее наблюдение за клиническими и рентгенографическими параметрами после артроскопического транстибиального вытягивания.