Что такое стеноз гортани у детей: Стеноз гортани у ребенка – ПроМедицина Уфа

Содержание

Стеноз гортани у ребенка – ПроМедицина Уфа

Стеноз гортани у детей – заболевание, характеризующееся сужением просвета, вследствие чего качественно затрудняется дыхание на некоторый временной промежуток.

Смертность среди маленьких детей с развитым стенозом слишком высока и при первых же симптомах отсчет уже идет на часы и минуты жизни ребенка.

Стеноз гортани у детей начинается всегда одинаково: с признаков банальной простуды. Поначалу ребенок становится очень тревожным и беспокойным, появляется первое покашливание, поднимается температура. Несколько дней может сохраняться полная видимость вирусной инфекции и не более того. Но довольно быстро клиническая картина меняется, иногда хватает нескольких часов, чтобы у малыша начало развиваться удушье.

Причины

Причиной стеноза могут быть не только вирусы или бактерии, но и аллергические реакции на домашнее лечение: мед, малину, ингаляции с травами, сосновыми почками, пихтовым маслом. Очень часто дети выдают удушье на запах вьетнамского бальзама «Звездочка», цветущих растений, косметики, духов, бензина и других химических веществ. Небезопасны в этом отношении и пищевые аллергены: цитрусовые, красные овощи и фрукты, куриные яйца, морская рыба, морепродукты, орехи, шоколад и другие сладости.

Симптомы

Первые признаки недуга у крохи могут быть не замечены даже самыми внимательными родителями. Объясняется это тем, что симптоматика стеноза очень схожа с клиническими проявлениями обычного ОРЗ. У крохи может незначительно повыситься температура тела, а также появиться насморк.

Следующая стадия развития стеноза характеризуется сильным приступообразным кашлем, осипшим голосом и учащенным шумным дыханием. Опасение у родителей должно вызвать и то, что состояние ребенка стремительно ухудшается, он становится вялым и раздражительным, что свидетельствует о начале гипоксии.

Диагностика

Стеноз гортани у детей диагностируется дифференциальным методом, вследствие чего можно выявить причины и различить гортанный стеноз от ларингоспазма, стеноза трахеи, приступа бронхиальной астмы. Стеноз выявляется путем проведения осмотра и пальпации на фоне выраженной симптоматики.

Для качественного выявления причины стеноза проводят следующие обследования: томография, ларингоскопия, рентгенография гортани и полностью пищевода, ультразвуковое исследование щитовидной железы, бактериологические исследования из зева, трахеобронхоскопия.

Лечение

Стеноз гортани у детей развивается слишком быстро и тут не стоит терять время. При очевидном удушье можно сделать укол преднизалона, чтобы облегчить ребенку процесс дыхания. Только нужно точно знать, что иного выбора нет и судить, по возможности, здраво: если врачи уже на подходе, а горячий пар и растирание ножек помогают, ребенок дышит, то колоть препарат не стоит.

Вызвать «скорую» с последующим посещением участкового педиатра жизненно необходимо для выздоровления. Во-первых, приступ может повториться, а колоть всякий раз препарат нельзя. Ребенок остро нуждается в хорошем и комплексном лечении, прохождении курса физиотерапии, лечении антибиотиками и ликвидации отечности гортани.

В момент приступа часто бывает критическая ситуация, тогда специалистам приходится на месте проводить операцию. Делается сечение в области трахеи с целью поступления воздуха, вставляется специальная трубка.

Во время кризиса необходимо постоянное наблюдение и обеспечить его возможно только в стационарных условиях.

Новости Педиатрического университета

С каждым годом все больше детей рождаются преждевременно и выхаживаются с применением искусственной вентиляции легких. Многие из них впоследствии имеют трудности с дыханием из-за заращения гортани (говоря медицинским языком, рубцового стеноза). Чтобы дать возможность таким детям самостоятельно дышать и жить полноценной жизнью, оториноларингологи Педиатрического университета разработали и успешно применяют уникальную реконструкцию гортани и трахеи трансплантатом реберного хряща. О возможностях лечения пациентов со стенозом гортани мы побеседовали с заведующим кафедрой оториноларингологии, доктором медицинских наук Павловым Павлом Владимировичем.

 

Павел Владимирович, из-за чего возникает рубцовый стеноз гортани?


Рубцовый стеноз гортани — это тяжелая жизнеугрожающая патология, которая, как правило, является последствием длительной интубации. Эндотрахеальная интубация подразумевает введение специальной трубки в трахею с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и вентиляции легких. Эта процедура проводится при остром стенозе гортани, длительной искусственной вентиляции легких у новорожденных с перинатальной патологией, а также у пациентов с черепно-мозговыми травмами, комами, при операциях на сердце. Все перечисленные патологии наиболее часто влекут за собой возникновение рубцового стеноза гортани.
При рубцовом стенозе гортани дети не могут дышать через естественные пути, в подавляющем большинстве случаев дыхание осуществляется через трахеостому. И чтобы их излечить, нужны действительно серьезные реконструктивные вмешательства на гортани и трахее, которые считаются высшим пилотажем в оториноларингологии. Наша кафедра и клиника давно специализируется в этом, непрерывно развивая методики, и сейчас уровень проведения таких манипуляций нашими специалистами не уступает лучшим мировым клиникам. Пациенты едут к нам как со всей России, так из других стран.

 

 

Сколько раз в год проводятся подобные операции?


Мы выполняем около 80 ларинготрахеопластик в год, примерно половина из них именно при рубцовых стенозах.

 

 

 

Всем ли можно восстановить гортань при стенозе?


Стеноз гортани часто сопровождается тяжелой соматической и неврологической патологией, поэтому операцию иногда нужно откладывать. Когда ребенок подрастает и его состояние улучшается, операция по восстановлению гортани становится возможной.

 

 

В чем суть вмешательства?


Выполняется наружный доступ (рассекается гортань), вырезается небольшой фрагмент ребра пациента, из него формируются передние и задние трансплантаты, которые, соответственно, помещаются в переднюю и заднюю стенку гортани, после чего в просвет устанавливается силиконовый стент и рана ушивается. Через месяц производят удаление стента и деканюляцию, т.е. избавление пациента от трахеостомы.

 

 

В чем особенность случая с Эдемом?


Каждый двадцатый пациент со стенозом гортани имеет полное ее рубцовое заращение, т.е. просвета в гортани нет вообще. Это действительно большая проблема. Часто рутинные операции по восстановлению дыхательных путей не приносят должного эффекта, возникает повторное сужение гортани, и снова приходится дышать через трахеостому. 

В Клинике Педиатрического университета накоплен большой опыт ларинготрахеопластик, поэтому наши уникальные методики позволяют добиться выздоровления даже при полном заращении гортани. Пятилетний Эдем как раз один из таких пациентов. Подробнее о нем расскажет лечащий врач к.м.н. Захарова Мария Леонидовна:
«Трахеостома была наложена Эдему в месячном возрасте из-за стеноза гортани, после продленной интубации. Неоднократные попытки лечения по месту жительства привели только к ухудшению состояния ребенка, у него сформировался полный рубцовый стеноз. В оториноларингологическом отделении Клиники Педиатрического университета ему сделали ларинготрахеальную реконструкцию с постановкой фрагментов собственных ребер, в переднюю и заднюю стенку гортани и месячным стентированием. После удаления стента у него сформировался правильный просвет гортани, трахеостома зажила, восстановлено дыхание через естественные пути. Поскольку у Эдема не было подачи воздуха на голосовые связки, то пока он не может разговаривать. Но теперь, после восстановления полноценного дыхания, говорить он обязательно научится».

 

Павел Владимирович, у Эдема хороший прогноз?

Да.

 

 

 

То есть в результате проведенной операции он выздоровеет?


Да, он уже дышит через естественные пути, отверстие от трахеостомы закрылось и зажило, теперь нужна реабилитация, чтобы восстановился голос, и это уже задача педагогов.

Стеноз гортани у детей – причины, симптомы, диагностика и лечение

Стеноз гортани у детей — это сужение просвета органа вплоть до полной его закупорки, что сопровождается нарушением внешнего дыхания. Состояние развивается при ложном крупе, травматических и аллергических поражениях гортани, как следствие длительного периода интубации. Симптомы стеноза включают одышку, бледность и синюшность кожных покровов, повышенную потливость. На стадии декомпенсации возникают судороги, потеря сознания, остановка дыхания. С диагностической целью проводят ларингоскопию, МРТ и КТ гортани, эндоскопическое обследование. Лечение в основном хирургическое: коникотомия или плановые коррекции рубцовых изменений.

Общие сведения

Стеноз является осложнением болезней дыхательной системы или других органов, он не возникает изолированно на фоне полного здоровья (за исключением травм и аспирации инородных тел). Симптомы чаще наблюдаются у грудничков и детей раннего возраста, что обусловлено анатомо-функциональными особенностями верхних дыхательных путей. Заболевание является серьезной проблемой в современной отоларингологии, поскольку при тяжелых формах сужения и отсутствии неотложной медицинской помощи смертность достигает 90-100%.

Стеноз гортани у детей

Причины

Зачастую стеноз гортани у детей осложняет течение острого ларингита, вызванного вирусом парагриппа. При этом формируется ложный круп, при осложненном течении которого сужаются воздухоносные пути. Патология характерна для пациентов до 5-6 лет. Симптомы стеноза могут развиваться при других воспалениях (эпиглоттит, дифтерия). Невоспалительными причинами перекрытия гортани служат:

  • Инородные тела. В раннем возрасте дети могут проглатывать бусины, пуговицы и другие мелкие предметы. Ввиду узости гортани посторонние тела застревают в области голосового аппарата, перекрывая доступ воздуха и вызывая симптомы удушья.
  • Травма. Механическое воздействие на шею при падении, ударе, удушении сопровождается повреждением гортанных хрящей, тяжелыми нарушениями вентиляционной функции. Подобные травмы представляют угрозу для жизни детей, особенно при их сочетанном характере.
  • Аллергия. В детском возрасте стенки гортани очень рыхлые, поэтому при иммунном воспалении они реагируют массивный отеком. При аллергической реакции немедленного типа симптомы полного перекрытия просвета у детей наступают за несколько минут.
  • Длительная ИВЛ. Проблемой детской отоларингологии остаются рубцовые постинтубационные стенозы которые при отсутствии адекватного и комплексного лечения приводят к инвалидизации и социальной дезадаптации детей. Сужение становится осложнением «гортанного пролежня».

Частому развитию стеноза способствуют анатомо-физиологические особенности детской гортани. Она имеет короткое преддверие, малый диаметр и податливый хрящевой скелет, что создает благоприятные условия для сужения просвета и даже его полного перекрытия. У детей отмечаются симптомы гипервозбудимости рефлексогенных зон и повышенный тонус парасимпатической системы, с чем связана быстрая реакция мышц, замыкающих голосовую щель в ответ на раздражение.

Патогенез

Формирование стеноза у детей обусловлено тремя компонентами: отеком гортанной слизистой, спазмом мускулатуры и закупоркой просвета густыми слизистыми выделениями. Затруднение прохождения воздуха создает нарушения аэродинамики и увеличивает сопротивление воздушному потоку, провоцирует типичные симптомы (одышку, чувство нехватки воздуха). Недостаточное поступление кислорода сопровождается гипоксией и гипоксемией, кардиоваскулярными и мозговыми нарушениями.

Классификация

С учетом времени появления стенозы подразделяются на врожденные и приобретенные. По локализации бывают синехии заднего или переднего отдела, кольцевидные рубцовые изменения, тотальное заращение просвета. По размеру поражения выделяют ограниченный рубцовый стеноз (до 10 мм) и распространенную форму. В клинической практике наиболее важна классификация по тяжести течения, согласно которой выделяют 4 стадии:

  • I (компенсация). Чтобы обеспечить адекватное дыхание, в процесс вовлекается вспомогательная мускулатура, но ЧДД в норме и состояние ребенка удовлетворительное.
  • II (субкомпенсация). Происходит чрезмерное напряжение компенсаторных механизмов, в результате чего функция внешнего дыхания нарушается, возникает легкая степень гипоксии.
  • III (декомпенсация). Характеризуется полным срывом адаптационных механизмов, тяжелыми расстройствами дыхательной функции и патологическими изменениями гомеостаза.
  • IV (асфиксия). Жизнеугрожающее состояние, проявляющееся остановкой дыхания с соответствующими расстройствами кардиоваскулярной системы.

Симптомы

Основной признак стенозов у детей — нарушение функции внешнего дыхания, которое колеблется от небольшого учащения ЧДД до шумного и свистящего дыхания. Чтобы облегчить состояние, ребенок присаживается на корточки, садится, наклонившись вперед с упором на руки. Родители замечают, что при вдохе втягиваются межреберные промежутки, над- и подключичные ямки. Одышка сохраняется даже в покое.

Симптомы сужения гортани включают изменение цвета кожи. Ребенок становится бледным, вокруг губ появляется синеватый оттенок. При прогрессировании стеноза наблюдается тотальный цианоз кожного покрова. Беспокоит повышенная потливость, все тело покрывается липким холодным потом. При тяжелом поражении возможно непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги. При асфиксии ребенок задыхается, после чего теряет сознание.

Осложнения

Грозное последствие тяжелого гортанного стеноза — летальный исход от остановки дыхания и расстройств сердечной деятельности. При длительном сужении просвета воздухоносных путей у детей возникают симптомы хронической гипоксии, которая нарушает работу внутренних органов и головного мозга, провоцирует отставание в физическом и психическом развитии. Рубцовая деформация чревата потерей голоса и инвалидизацией ребенка.

Диагностика

При развернутой клинической картине стеноза детский ЛОР ставит диагноз без дополнительных методов обследования и сразу переходит к оказанию экстренной помощи. Диагностический поиск выполняется при легких и среднетяжелых формах стеноза либо после купирования асфиксии и стабилизации состояния ребенка. Для обследования применяются инструментальные и лабораторные методы:

  • Ларингоскопия. Как скрининговая диагностика используется непрямая ларингоскопия, которая производится быстро и дает врачу информацию о наличии и характере стеноза. Для изучения анатомического строения гортани и определения уровня сужения показана прямая ларингоскопия.
  • Рентгенография. На рентгенологическом снимке в боковой проекции визуализируется рубцовая ткань, что необходимо для диагностики хронического стеноза. Чтобы точно установить локализацию и степень распространенности стенотических изменений, назначается компьютерная томография гортани.
  • МРТ гортани. Проводится при затруднениях в диагностическом поиске. Она позволяет детально осмотреть состояние мягких тканей дыхательных путей и окружающей клетчатки, что дает отоларингологу ценную информацию для уточнения этиологического фактора стеноза.
  • Эндоскопия. Фиброларинготрахеоскопия требуется для детального осмотра внутреннего состояния гортани, нижележащих отделов дыхательной системы. Методика сочетает диагностические и лечебные функции, поскольку с ее помощью можно удалить инородные тела и наладить нормальное дыхание.
  • Лабораторные анализы. При подозрении на инфекционную природу стеноза у детей рекомендована микробиологическая диагностика мазка из зева или мокроты. Больным в тяжелом состоянии необходим расширенный биохимический анализ крови, выявляющий симптомы метаболических и гипоксических расстройств.

Лечение стеноза гортани у детей

Консервативная терапия

При острых стенозах медикаментозные мероприятия имеют вспомогательный характер и включаются в комплекс неотложной помощи. Ребенку вводят кортикостероиды в возрастных дозировках, антихолинэргические средства. Для компенсации гипоксии после устранения стеноза проводится дыхание увлажненными кислородными смесями. После стабилизации самочувствия лечение подбирается по этиопатогенетическому принципу.

Легкие формы болезни подлежат амбулаторной терапии, при остальных рекомендована госпитализация. Если выявлены симптомы ларингита, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства. Для ликвидации вязкой мокроты, которая закупоривает просвет дыхательных путей, используют муколитики, щелочные ингаляции (для детей после 4-5 лет). При необходимости подбирается антибактериальная терапия.

Соответственно причине стеноза в стационаре могут применяться противовирусные, противомикробные, противогрибковые препараты. Когда симптомы вызваны нервно-мышечными нарушениями, показаны миорелаксанты. При интенсивном отеке эффективны адреномиметики в виде растворов и ингаляций, которые обладают мощным сосудосуживающим эффектом. Из физиотерапии выполняют УФО, электрофорез на область шеи.

Хирургическое лечение

При остром развитии тяжелого стеноза и асфиксии оперативное вмешательство производится как можно быстрее. В экстренных случаях показана коникотомия — рассечение гортани между хрящами для обеспечения поступления воздуха в дыхательные пути. У детей старше 8 лет проводится менее травматичная пункционная коникотомия, в ходе которой устанавливается катетер с иглой.

При хронических рубцовых стенозах хирургическая коррекция выполняется в плановом порядке. Чаще используются эндоскопические операции: баллонная дилатация, лазерная микрохирургия, вмешательство с помощью микродебридера. У детей также применяют оперативное лечение с наружным доступом: ларингопластику с использованием аутотрансплантата, резекцию гортани, латерофиксацию голосовых складок.

Реабилитация

Для успешного восстановления после хирургического лечения ребенку назначают щадящий режим. Наблюдение у ЛОР-врача проводится в течение 2-3 месяцев один раз в 2 недели. Специалисты советуют соблюдать голосовой режим (тихий разговор, избегание крика и громкого смеха), исключить горячие и острые блюда, чтобы не раздражать слизистую и не провоцировать симптомы удушья.

Прогноз и профилактика

При стенозах 1-2 стадии у врачей есть время для выявления причины патологии и ее устранения, поэтому прогноз благоприятный. В случае декомпенсации состояния и развития асфиксии существует высокий риск смерти, если вовремя не оказана медицинская помощь. Профилактика заболевания включает раннее лечение ОРВИ (в частности парагриппа), избегание травм, проведение иммуностимулирующих и общеукрепляющих мероприятий.

Успешное устранение стеноза гортани у 2-х летнего ребенка – НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ имени В.Ф.Войно-Ясенецкого

В ЛОР отделение нашего Центра поступил ребенок в возрасте двух лет и пяти месяцев для проведения хирургического вмешательства на гортани.

Предыстория этого случая такова. Девочка родилась недоношенной на 27 неделе беременности с патологией бронхо-лёгочной системы и врождённой патологией зрения. Она не могла дышать самостоятельно и с самого рождения находилась на ИВЛ. На седьмой день жизни пациентку перевели на самостоятельное дыхание, а позднее выписали домой под наблюдение педиатра, но проблемы с нормальным дыхание всё же остались. Они проявилось в 2018 году,  когда ей была проведена плановая операция по коррекции зрения под эндотрахеальным наркозом. Сразу после оперативного вмешательства у девочки начались выраженные проблемы с дыханием, и в экстренном порядке ребенку была установлена  трахеостома. При обследованиях на компьютерной томографии органов шеи и грудной клетки врачи обнаружили интенсивное сужение гортани в подскладочном пространстве и трахеи на протяжении 1 см. Был поставлен диагноз: рубцовый стеноз гортани.

В 2019 году родители девочки обратились к зарубежным специалистам, которые предприняли попытку восстановления просвета гортани путем баллонной дилатации, но она не привела к положительному эффекту.

В ЛОР отделение НПЦ ребенок поступил в состоянии средней тяжести на самостоятельном адекватном дыхании через трахеостомическую трубку, без признаков воспаления. При выполнении фиброларингоскопии врачи отметили рубцовое сужение гортани, перекрывающее на 2/3 просвет подскладочного пространства.

На консилиуме было принято решение о проведении операции – клиновидной ларингопластики под эндоскопическим контролем. Специалистами ЛОР-отделения рубцовая ткань была полностью удалена, просвет гортани и трахеи восстановлен на всем их протяжении.

Осложнений во время операции не было, и девочку выписали из ЛОР отделения в удовлетворительном состоянии. Первым этапом успешного хирургического лечения родители остались довольны.

Через 6 месяцев после окончательного заживления послеоперационной раны с формированием достаточного просвета подскладочного пространства ребенку будет удалена трахеостомическая трубка и девочку переведут на самостоятельное дыхание. 

          

         

Ложный круп у детей

Что такое ложный круп?

Обычно для родителей становится открытием, что ложный круп – это вообще не заболевание. Так называют приступ одышки, когда ребенок хрипит на вдохе. Обычно он случается ночью, реже – при сильном плаче или физической активности. Это выглядит очень пугающе (причем, к сожалению, пугается и сам малыш), однако хорошая новость заключается в том, что на самом деле в подавляющем большинстве случаев задохнуться он не сможет. Его дыхание затруднено из-за стеноза гортани, сужения дыхательного просвета, но жизни его ничто не угрожает.

Приступами кашля проявляется острый ларингит или ларинготрахеит, первопричиной которого является вирус – парагрипп, ОРВИ, иногда даже корь. Этим ложный круп отличается от истинного, который возникает только при дифтерии. Он может сопровождаться другими симптомами, а может проявиться сам по себе, причем дополнительным фактором паники становится то, что, как правило, «ничто не предвещало» – ребенок спокойно ложится вечером спать, а просыпается среди ночи с жутким кашлем.

Как определить ложный круп?

Пропустить его практически невозможно. Его основные признаки – лающий сухой кашель, осиплость голоса, трудности с вдыханием, испуг, тело принимает вынужденное положение. Проблемы с вдыханием воздуха могут возникнуть и по какой-то другой причине (аллергия, абсцесс, проглатывание инородного тела), поэтому ключевым симптомом остается осипший голос. Важно, что выдох при этом трудностей не вызывает (если вызывает – это может быть признаком астмы, обструктивного бронхита или другого заболевания).

Чаще всего ему подвержены дети до 3-5 лет. С возрастом дыхательный просвет расширяется, поэтому подростки и взрослые практически не сталкиваются с этой проблемой. У некоторых детей есть предрасположенность к приступам, поэтому они могут повторяться.

Как помочь ребенку при ложном крупе в домашних условиях?

Приступ снимают с помощью антигистаминных препаратов (например, супрастина), которые уменьшают отек гортани, а также ингаляций с помощью небулайзера. Назначение препаратов для ингаляции может сделать только врач! Чаще всего это пульмикорт, но часто состояние пациента может облегчить и физраствор, залитый в емкость небулайзера. Если у ребенка одновременно поднялась температура, можно дать ему жаропонижающее (ибупрофен).

Нужно ли вызывать скорую помощь? Если родители сталкиваются с таким кашлем впервые, у них даже не возникает такого вопроса, настолько пугающе это выглядит. Но острое состояние обычно можно купировать и дома, и опытные мамы и папы прекрасно справляются с этим сами. Другое дело, если дома нет необходимых лекарств и небулайзера, чтобы снять приступ. Тогда неотложка необходима.

Если у ребенка начало синеть лицо, сразу же вызывайте скорую помощь!

В ожидании приезда бригады можно сделать необходимый минимум – успокоить и отвлечь ребенка, пусть даже мультфильмами. Когда он пугается, выровнять дыхание становится сложнее. Для улучшения самочувствия больного часто помогает посидеть в ванной комнате с включенной горячей водой, дыша паром.

Хотя детям с ложным крупом обычно предлагают госпитализацию, в подавляющем большинстве случаев она не требуется.

Чего при ложном крупе делать нельзя?

Нельзя давать больному сироп от кашля. Это же относится и к классическому народному средству — теплому молоку с медом. Вообще, молочные продукты на ночь лучше исключить вовсе.

Нельзя давать дышать эфирными маслами и травами, все «наполнение» небулайзера должен определять детский врач!

Не рекомендуется остаток ночи спать в горизонтальном положении. Голова должна быть приподнята относительно туловища.

Что делать после приступа кашля?

В комнате, где малыш проводит время, нужно постоянно поддерживать приток прохладного и влажного воздуха. Если у вас есть увлажнитель воздуха – он должен работать постоянно. Можно подложить подушку под матрас со стороны головы ребенка, чтобы обеспечить ему наклонное положение для сна. Необходимо приготовить побольше теплого питья.

Если у вас дома нет небулайзера, мы очень рекомендуем его приобрести. При лечении ларингита ингаляции – ваш незаменимый помощник, и этот прибор работает существенно эффективнее, чем простое дышание паром. Помните, что ультразвуковой не подходит, так как пульмикорт в нем разрушается. Лучше всего купить меш-ингалятор – они бывают такими компактными, что помещаются даже в карман, и это очень удобно, если нужно отправиться в поездку или путешествие.

И, конечно же, если у малыша произошел приступ, нужно как можно скорее записаться на прием к педиатру для определения причины и качественного лечения. Если у ребенка есть другие симптомы заболевания, например, повышенная температура, или он чувствует себя плохо, лучше вызвать детского врача на дом. В остальных случаях педиатр может принять пациента в клинике.

Какие лекарства при ложном крупе назначает врач?

Как уже было сказано выше, первопричиной является вирусная инфекция, поэтому антибиотики в данном случае бесполезны. Симптомы помогают устранить глюкокортикостероиды: врачи детской неотложки используют в основном преднизолон и дексаметазон. Пульмикорт (будесонид), который обычно назначают в ингаляциях, тоже является глюкокортикостероидом. Чтобы подействовать, лекарству нужно несколько часов. Первые результаты действенности ингаляции оцениваются в течение получаса.

Ложный круп – причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Ложный круп: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Ложный круп (острый обструктивный ларингит, или острый стенозирующий ларинготрахеит) – воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани.

При ложном крупе воспалительный процесс и вызванный им отек локализуются главным образом на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани. На фоне отека развивается рефлекторный спазм мышц гортани и скапливается слизисто-гнойное отделяемое.

Независимо от причины возникновения острая обструкция (закрытие просвета) верхних дыхательных путей является неотложным состоянием, требующим незамедлительной медицинской помощи.


Причины возникновения ложного крупа

Ложным крупом, как правило, болеют дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет – это объясняется особенностями строения их гортани и трахеи (малый диаметр просвета дыхательных путей, мягкая и податливая хрящевая ткань, обилие рыхлой лимфоидной ткани и др.).

Всплеск заболеваемости наблюдается в осенне-зимний период, причем риск заболеть ложным крупом особенно велик среди детей, склонных к аллергическим реакциям.

Возбудителями острого обструктивного ларингита выступают, как правило, респираторные вирусы, например, вирус парагриппа и аденовирус. Среди других возбудителей болезни называют вирусы гриппа А и В, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус. Бактериальная инфекция крайне редко становится причиной крупа.

Классификация ложного крупа

Острый обструктивный ларингит классифицируется по степени стеноза (сужения) гортани, которая устанавливается на основании выраженности затруднения дыхания – одышки. Объективными признаками одышки являются изменение частоты, глубины и ритма дыхания, участие в дыхании крыльев носа и вспомогательной дыхательной мускулатуры: мышц шеи, верхнего плечевого пояса, мышц брюшного пресса, а также цианоз (синюшность кожных покровов).

Для ложного крупа характерна так называемая инспираторная одышка, то есть затруднение дыхания на вдохе.

1-я стадия – компенсация: для нее характерны осиплость голоса, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка при физической нагрузке.

2-я стадия – неполная компенсация: пациентов продолжает беспокоить осиплость голоса, усиливается «лающий» кашель, выраженность одышки нарастает (она сохраняется и в покое). Ребенок возбужден, дышит с участием вспомогательной мускулатуры; раздувает нос, «хватает» ртом воздух. Характерны цианоз носогубного треугольника, тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).

3-я стадия – декомпенсация: к вышеперечисленным симптомам присоединяются значимое беспокойство ребенка, страх, который может сменяться апатией, резкая одышка с выраженным втяжением определенных зон грудной клетки – межреберных промежутков, надключичной области, яремной ямки на вдохе, бледность, акроцианоз (синюшность губ, кончика носа, ушных раковин, пальцев рук и ног).

4-я терминальная стадия – асфиксия: на этой стадии ребенок находится без сознания. Для нее характерны резкая бледность и цианоз, гипотермия (снижение температуры тела), возможны судороги, мидриаз (расширение зрачков), дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия (снижение артериального давления), нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца.

В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с легким крупом, тяжелый стеноз гортани развивается менее чем у 1% детей.

Симптомы ложного крупа

Обычно заболевание начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Родители обращают внимание или ребенок жалуется на заложенность носа, першение в горле, осиплость голоса, сухой кашель, повышение температуры тела (чаще до 38оС).

При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор), одышка.

Симптомы обструктивного ларингита, о которых было сказано ранее, почти всегда развиваются внезапно – вечером, ночью или в предутренние часы.

Как правило, при своевременной медицинской помощи они купируются в течение 48 часов, крайне редко отмечается нарушение дыхания вплоть до его остановки.

Диагностика ложного крупа

Диагноз обычно устанавливает врач на основании сбора жалоб и анамнеза (истории заболевания), а также результатов осмотра, которые включают измерение температуры тела, частоты дыхания, осмотр горла, аускультацию (прослушивание) легких. Сочетание осиплости голоса, «лающего» кашля, шумного вдоха, затрудненного дыхания на фоне острой респираторной вирусной инфекции позволяет поставить диагноз; а данные осмотра – установить степень тяжести заболевания. Для исключения истинного крупа уточняется информация о вакцинации ребенка против дифтерии. Для оценки степени дыхательной недостаточности используется пульсоксиметрия – определение сатурации кислорода в крови. Степень насыщенности крови кислородом в норме составляет более 95%.

Поскольку обструктивный ларингит является преимущественно вирусным заболеванием, лабораторную диагностику рекомендовано проводить лишь в тех случаях, когда у ребенка температура превышает 38-39оС и есть необходимость исключить бактериальную инфекцию.

Для этого необходимо выполнить исследование крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин.

ОРВИ или стеноз гортани: как родителям в Хабаровске не просмотреть серьезную болезнь

Частый лающий кашель, одышка и учащенное дыхание среди ночи. Что делать, если ребенок начал задыхаться? Возможно, это проявление ОРВИ или стеноз гортани, и нужно срочно вызывать скорую помощь

Как не просмотреть серьезную болезнь и какие симптомы должны насторожить родителей, рассказала Софья Колесникова, главный внештатный педиатр Хабаровского края, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Софья Михайловна, у детей, особенно младшего возраста, острая респираторная инфекция может осложниться проявлениями стеноза гортани. Что это за осложнение, и как оно проявляется?

– Стеноз гортани или, правильно сказать, острый стенозирующий ларингит может возникнуть при гриппе, аденовирусной инфекции, риновирусной инфекции и других респираторных заболеваниях. Основные симптомы – это лающий кашель, одышка при вдохе, признаки гипоксии (бледность, тахикардия, при стенозе III и IV степени брадикардия), нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия).

Разделяют четыре степени стеноза гортани. При первой характерны осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка. Вторая степень – к тем же симптомам добавляются возбуждение и дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника и тахикардия.

При третьей проявляется беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность. На четвертой сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, возможны судороги, частое дыхание, поверхностное, артериальная гипотензия и нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца.

В какое время суток чаще проявляются перечисленные симптомы?

 – Ухудшение состояния ребенка чаще всего отмечается в ночное время, во время сна.

– Когда нужно срочно госпитализировать ребенка?

– Госпитализируют в стационар со стенозом II степени тяжести и более. Если родители заметили возбуждение ребенка, частый лающий кашель, одышку при вдохе, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, учащенное сердцебиение – это уже должно насторожить.

Также госпитализируют детей со стенозом I степени на фоне врожденного стридора (свистящего шумного дыхания), эпилепсии и с другими отягощающими факторами. Малышей до года жизни и глубоко недоношенных по анамнезу. Если дети находятся в социально неблагополучных условиях.

Что должны делать родители, столкнувшись с такой ситуацией? Можно ли самостоятельно лечить ребенка до приезда врачей?

– Нужно немедленно вызвать скорую медицинскую помощь или участкового врача, в зависимости от ситуации.

Пока не приехал врач, давайте ребенку теплое щелочное питье, увлажняйте воздух, успокойте. Сделайте ингаляцию суспензии будесонида через компрессорный небулайзер (при наличии препарата и небулайзера). При лихорадке дайте жаропонижающие.

В дальнейшем доктор решит, как продолжить лечение. Он может оставить ребенка дома или госпитализировать в стационар. А так, всех больных с признаками стеноза второй степени тяжести экстренно отвозят на скорой в детский инфекционный стационар.

– Какой прогноз при данном заболевании?

– Исход острого стенозирующего ларингита при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. Главное не затягивать, если проявляются первые симптомы.

– Какие есть меры профилактики, чтобы родители могли предотвратить заболевание?

– Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов инфекции, вакцинацию. Наблюдаться необходимо у врача-аллерголога, оториноларинголога и не забывать сдавать назначенные анализы.

Помните, если ребенок заболел, маме надо остаться с ним дома, не вести в детский сад или школу. Родители сами порой начинают давать лекарства, тем самым стирая клинику заболевания. Этого категорически нельзя делать! Желаю здоровья!

Стеноз гортани у детей: виды, степени и тактика лечения

Введение: Стеноз гортани у детей встречается редко и обычно является следствием эндотрахеальной интубации. Целью этого исследования было проанализировать результаты различных эндоскопических и хирургических процедур и предложить техническую модификацию для одной из них.

Методы: Ретроспективный обзор пациентов с диагнозом стеноза гортани, лечившихся в академическом учреждении третичной медицинской помощи в период с 2000 по 2017 год.Были проанализированы следующие переменные: демографические данные, эндоскопические данные, включая анатомический тип и тяжесть поражения, сопутствующие аномалии, тип лечения, результаты и время наблюдения.

Результаты: В исследование было включено 78 детей (39 мальчиков) со средним возрастом на момент постановки диагноза 9 месяцев, и у 33 (42,3%) была выявлена ​​ассоциированная аномалия. Поражения были приобретены в 84 году.в 6% случаев, причем чаще всего вовлекалась подсвязочная область (77%). У 30 пациентов (38,4%) был выраженный стеноз (III и IV степени по Майеру-Коттону), трахеотомия была выполнена в качестве начального лечения у 38 пациентов (48,7%). В целом у 91% эндоскопически или хирургически пролеченных пациентов наблюдался хороший результат, а частота деканюляции в этой серии составила 79,4%. Четырнадцать пациентов лечились консервативно. Медиана наблюдения составила 29 месяцев (ДИ 10-60 м). ВЫВОДЫ: Стеноз гортани у детей обычно является приобретенным и имеет широкий спектр анатомических проявлений.Эндоскопические терапевтические процедуры могут быть полезны при лечении незрелого стеноза низкой степени. Реконструктивные хирургические методы могут обеспечить высокий уровень успеха при соответствующем выборе кандидатов.

Ключевые слова: Дети; стеноз гортани; Ларинготрахеальная реконструкция; Частичная крикотрахеальная резекция; Трахеотомия.

Врожденный стеноз гортани и сопутствующие врожденные дефекты у доношенного новорожденного: клинический случай – FullText – Biomedicine Hub 2020, Vol.5, No. 2

Врожденный стеноз гортани — редкая и необычная аномалия, которая обычно проявляется в первые минуты после родов тяжелым угрожающим жизни респираторным дистресс-синдромом. Он может существовать как изолированное явление или в сочетании с другими врожденными пороками развития, в частности с сердечными аномалиями. В этой статье мы представляем случай младенца с пренатальным подозрением на тетраду Фалло. Сразу после родов пациентке потребовалась интубация, что оказалось затруднительно. В конце концов ему поставили диагноз стеноз гортани, требующий ларингологического лечения.

© 2020 Автор(ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

Установленные факты

  • Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — редкая аномалия развития с разнообразными клиническими проявлениями, которая часто приводит к респираторной недостаточности у новорожденных.

  • CLS в основном связан с врожденными синдромами, а не с изолированным заболеванием. Синдромы, включающие CLS, включают делецию 22q11.2 (синдром Ди Джорджи), синдром Фрейзера, ассоциацию VACTERL/VATER и синдром CHARGE.

Novel Insights

  • В нашем исследовании представлен случай младенца с CLS и тетрадой Фалло.

  • Обсуждаются методы лечения ХЛС и дополнительные диагностические исследования, проведенные для постановки окончательного диагноза.

Введение

Респираторный дистресс является наиболее частой причиной поступления в отделения интенсивной терапии новорожденных как доношенных, так и недоношенных детей [1]. По данным ряда исследований, он встречается у до 7% новорожденных [2].Врожденные аномалии дыхательных путей — относительно редкая причина респираторного дистресс-синдрома у доношенных новорожденных. Их следует учитывать, особенно когда пациент не реагирует на рутинные вмешательства (вентиляция легких, антибиотики) и когда интубация затруднена даже для опытного клинициста.

Аномалии верхних дыхательных путей и связанные с ними затруднения дыхания приводят к значительному увеличению заболеваемости и смертности у доношенных новорожденных. Дефекты сужения дыхательных путей включают множество образований, как врожденных, так и приобретенных.Они варьируются от внутрипросветной обструкции, внешней компрессии и размягчения [3]. Наиболее частой причиной ларингеального стридора при рождении и в первые недели жизни является ларингомаляция (примерно 60%) [4]. Другими распространенными врожденными аномалиями гортани, вызывающими стридор, являются подсвязочный стеноз гортани, мешотчатые кисты и двусторонний паралич голосовых связок. К редким причинам врожденного стридора относятся опухоли, гемангиомы и папилломы гортани [5-7].

Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — редкая аномалия развития с разнообразными клиническими проявлениями, часто приводящая к дыхательной недостаточности у новорожденных.В зависимости от тяжести дефекта он может проявляться гортанным стридором, хриплым криком/афонией, затрудненным глотанием, одышкой или цианозом.

По данным литературы, CLS является третьей по частоте врожденной аномалией гортани после ларингомаляции и паралича голосовых связок соответственно [8]. В большинстве исследований сообщается, что его распространенность у новорожденных составляет 1–8% [9, 10]. По предположению Шевалье Л. Джексона, это наиболее частая аномалия гортани, требующая трахеостомии у младенцев [11].

CLS, который редко диагностируется во время пренатального ультразвукового исследования, определяется как сужение просвета гортани менее чем до 4.0 мм у доношенных новорожденных и 3,5 мм у недоношенных новорожденных без интубации или хирургической травмы в анамнезе [8, 12, 13]. Это является следствием неполной реканализации дыхательных путей плода в период эмбриогенеза (около 10-й недели гестации), что приводит к врожденному стенозу или атрезии гортани [12].

CLS в основном связан с врожденным синдромом, а не изолированным заболеванием. Синдромы, которые включают CLS, включают делецию 22q11.2 (синдром Ди Джорджи), синдром Фрейзера, ассоциацию VACTERL/VATER и синдром CHARGE [14].

Используемая в настоящее время система классификации стеноза гортани была предложена Коттоном в 1984 г. с ее последующими модификациями Майером в 1989 г. Процент обструкции и анатомическая локализация оцениваются с помощью эндоскопии [15]. Система классификации основана на степени обструкции (рис. 1): степень I означает стеноз дыхательных путей до 50%, степень II от 51 до 70%, степень III от 71 до 99% (любой обнаруживаемый просвет), тогда как степень IV представляет собой полную непроходимость.

Рис.1.

Система классификации, основанная на проценте обструкции по Коттону [15].

Пациент, описанный в этой статье, был доношенным новорожденным со сложными врожденными аномалиями, у которого в первые часы после родов возникли диагностические трудности.

Представление клинического случая

Пациентка родилась в гестационный возраст 39 недель, масса тела при рождении 2630 г, путем кесарева сечения из-за асфиксии плода и нестабильного гестационного диабета. Оценка по шкале Апгар составила 1, 6, 7 и 7 через 1, 3, 5 и 10 минут соответственно; рН пуповины был 7.23.

В родильном зале у новорожденного развилась брадикардия, снижение мышечного тонуса, отсутствие дыхательного центра. Ему потребовалась интубация на 2-й минуте жизни с последующей вентиляцией мешком Амбу. Интубация была затруднена из-за плохой визуализации гортанного отверстия и была возможна только с использованием эндотрахеальной трубки диаметром 2,5 мм. На 3-й мин жизни пульс >100 уд/мин, улучшился дыхательный драйв. Физикальное обследование выявило расщелину неба, ретрогнатию и громкий шум в сердце.

После поступления в ОРИТ у больной началось дыхание без родов, принято решение об экстубации больной. Жизненно важные признаки были нормальными; начато энтеральное питание по 5 мл и дополнено парентеральным питанием.

При предродовом осмотре родителям сообщили о подозрении на врожденный порок сердца – тетраду Фалло. Консультация кардиолога подтвердила пренатальный диагноз. Эхокардиография показала дефект межжелудочковой перегородки (диаметр 5 мм), перекрывающую аорту и стеноз на всем протяжении легочной артерии с градиентом RV/PA 30 мм рт.ст.

С 5-го часа жизни в связи со снижением насыщения кислородом (88–90%) на комнатном воздухе и многочисленными эпизодами десатурации начата неинвазивная вентиляция легких (СРАР). Однако состояние больного ухудшалось, при АГГ выявлялись респираторный ацидоз и гипоксемия, наблюдались несколько эпизодов десатурации и брадикардии. Пациенту потребовалась повторная интубация и искусственная вентиляция легких (SIMV). Для исключения атрезии пищевода выполняли рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. Выявлен правильно расположенный назогастральный зонд, четкие легочные поля и патологический силуэт сердца.У больного отошел меконий; живот мягкий, перистальтика кишечника нормальная. Проведена антибактериальная терапия и полное парентеральное питание. Постепенно была достигнута нормализация показателей АГ.

Несмотря на использование более широкой эндотрахеальной трубки (диаметр 3,0), которая была правильно стабилизирована, происходили частые спонтанные экстубации. Попытки проникнуть в просвет гортани были сложными, и интубация была возможна только при использовании эндотрахеальной трубки меньшего размера, чем рекомендовано для веса и общего возраста.На основании клинической картины заподозрили аномалии анатомии гортани.

Эндоскопия верхних дыхательных путей (с использованием оптики Хопкинса 0°; Karl Storz) выявила сужение гортани 2-й степени. Из-за сохраняющейся дыхательной нестабильности был выполнен передний расщепление перстневидного хряща. После процедуры пациенту требовалась полная седация и респираторная поддержка до повторной эндоскопической ревизии на 13-й день жизни; правильное заживление операционного поля позволило провести экстубацию. Первоначально требовалась неинвазивная (СРАР) респираторная поддержка, но с 22-х суток жизни пациентка стала дышать самостоятельно.

Проведено цитогенетическое исследование периферической крови. В кариотипе отклонений не выявлено. Микроделеции были исключены.

Начато лечение тетрады Фалло пероральным пропранололом; тет-заклинаний не наблюдалось. Серийная эхокардиография, проводимая каждые 5 дней, выявила неуклонно увеличивающийся вентрикуло-пульмональный градиент (70 мм рт. ст.), что могло указывать на нарастающую обструкцию правого оттока.

Первоначально проводилось полное парентеральное питание с минимальным энтеральным питанием.Полноценное энтеральное питание достигнуто на 18-е сутки жизни. Пробовали кормить соской, но это было нецелесообразно из-за значительной расщелины неба и ретрогнатии. Со временем больного стали успешно кормить из бутылочки, и он начал прибавлять в весе.

У больного также наблюдался аномальный мышечный тонус с повышением тонуса конечностей и снижением туловища с генерализованным преобладанием разгибания. Многократное УЗИ головы не выявило анатомических изменений в головном мозге.Раннее вмешательство для улучшения функционирования было введено с помощью метода NDT Bobath, стимуляции проприоцепции и терапии орофациальной регуляции Castillo Morales.

На 64-е сутки жизни с массой тела 3920 г больная выписана домой, в дальнейшем планируется междисциплинарное наблюдение с родителями.

Дискуссия

Оценка и лечение дыхательной недостаточности у новорожденных остается одной из самых острых проблем, с которыми сталкиваются врачи-неонатологи, работающие в отделении интенсивной терапии новорожденных.Причины, приводящие к недостаточному газообмену, могут исходить из разных систем органов; они могут быть легочными или внелегочными по происхождению. Последнее может быть результатом аномального функционирования нервной системы, системы кровообращения, метаболических причин или врожденных пороков развития.

Дополнительные трудности возникают, когда первоначальный диагноз не может объяснить быстро прогрессирующую дыхательную недостаточность, которая затем может привести к опасной для жизни гипоксемии. Правильная диагностика причины острой дыхательной недостаточности у доношенных новорожденных является залогом эффективного лечения.У пациентки, описанной выше, наблюдались множественные врожденные дефекты, потребовавшие быстрого вмешательства сразу после рождения. Неонатолог при родах был проинформирован о пренатальном подозрении на тетраду Фалло. Тетрада Фалло, состоящая из дефекта межжелудочковой перегородки, стеноза клапана легочной артерии, смещения аорты и утолщения стенки правого желудочка, может проявляться у новорожденных в виде затруднения дыхания сразу после рождения.

Среди пациентов с врожденными пороками дыхания [16, 17] значительное большинство (91%) также страдают врожденными пороками сердца, наиболее частыми из которых являются дефект межпредсердной перегородки и тетрада Фалло [18].У этих больных пороки сердца усугубляют дыхательную недостаточность.

Когда пренатально диагностированный порок сердца не мог адекватно объяснить быстро прогрессирующую дыхательную недостаточность у пациентки, подозревали сужение дыхательных путей. Дополнительные исследования, а также трудная интубация, требующая использования трубки меньшего диаметра, чем прогнозировалось, предупредили неонатолога о необходимости немедленной консультации ЛОРа.

CLS — относительно редкая мальформация с вариабельной клинической картиной, часто приводящая к острой дыхательной недостаточности.По данным литературы, это третий по частоте врожденный порок развития гортани после ларингомаляции и врожденного паралича голосовых связок [8]. По некоторым данным, частота этого порока развития составляет от 1 до 8% [9, 10]. Самая старая и наиболее широко принятая классификационная система, созданная и модифицированная Коттоном в 1984 и 1989 гг. [15], учитывает анатомическое расположение и степень сужения просвета по данным эндоскопии.

Методы лечения включают эндоскопическую ларингоскопию и открытые операции на гортани, такие как реконструкция гортани с использованием передних и/или задних хрящевых трансплантатов, перстнетрахеальная резекция или их комбинация.В 1980 г. Cotton и Seid [19] описали технику переднего расщепления перстневидного хряща как альтернативу трахеотомии. Эта процедура требует разреза перстневидного хряща по средней линии с помощью инструмента из «холодной стали» и последующей фиксации интубационной трубки, которая будет использоваться в качестве стента. Второй этап предполагает эндоскопическую ревизию через 5-7 дней после переднего расщепления перстневидного хряща и, по возможности, выполнение плановой экстубации с интраоперационной системной стероидной терапией. В 2013 г. Blanchard [14] опубликовал исследование, в котором сравнивал открытый хирургический метод с эндоскопическим лечением.Исследование предполагает, что эндоскопическая ларингоскопия является процедурой первого выбора.

При постановке окончательного диагноза представленной пациентке учитывались генетические синдромы или сопутствующие врожденные пороки развития. Из-за наличия врожденного порока сердца, структурного дефекта верхних дыхательных путей и затруднений при кормлении мы рассмотрели синдром Ди Джорджи, синдром CHARGE или ассоциацию VACTERL/VATER. В литературе можно найти много различных врожденных дефектов дыхательных путей у пациентов с делецией длинного плеча хромосомы 22q11, в том числе CLS [18, 20, 21].Наличие тетрады Фалло и широкой расщелины неба также предполагало наличие синдрома Ди Джорджи. Однако генетическое тестирование методом FISH не подтвердило этот диагноз у нашего пациента.

Кроме того, мы рассмотрели возможность синдрома CHARGE или VACTERL/VATER. В обоих этих случаях пороки развития дыхательных путей сочетаются с врожденными пороками сердца. В нашем случае офтальмологическое обследование не выявило колобому, характерную для синдрома CHARGE. Проверка слуха с использованием слуховой реакции ствола мозга была положительной, что дополнительно исключило синдром CHARGE.

VACTERL/VATER становился менее вероятным, когда эндоскопическое исследование не подтверждало наличие трахеопищеводного свища. Другие сопутствующие дефекты, связанные с VACTERL/VATER, такие как дефекты позвонков, почек, конечностей, атрезия анального канала и пищевода, были исключены клиническим наблюдением и визуализирующими исследованиями.

Редкие генетические мутации в генах FRAS1, FREM2 или GRIP1 приводят к синдрому Фрейзера, который может включать криптофтальм, расщепление неба и сужение гортани [22].В литературе описано 250 случаев с таким сочетанием пороков.

Таким образом, состояние нашего пациента не соответствовало ни одному из вышеописанных состояний. Клиническая картина пациентки, а также проведенные дополнительные исследования указывают на совпадение отчетливых врожденных нарушений.

Диагностические трудности у вышепредставленной больной возникли из-за одновременного появления врожденных пороков сердечно-легочной системы, большой расщелины неба, микрогнатии.Одним из первых симптомов дефекта строения гортани у доношенного новорожденного может быть дыхательная недостаточность, усугубляющаяся наличием гемодинамически значимого порока сердца. Бдительность медицинской бригады, которая приводит к ранней диагностике, необходима для адекватной помощи и быстрого лечения, особенно у пациентов с опасными для жизни врожденными дефектами.

Постоянное сотрудничество между родителями пациента и междисциплинарной командой (в которую входят педиатры, неврологи, кардиологи и физиотерапевты) будет наиболее важным элементом улучшения сенсомоторных функций ребенка.

Заявление об этике

Настоящим мы заявляем, что родители пациента дали письменное информированное согласие на публикацию случая. Исследование проводилось с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Источники финансирования

У авторов нет источников финансирования для раскрытия.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Вклад авторов

Патрисия Тесмер: основной автор (написала большую часть статьи), анализ и интерпретация данных, обзор литературы.Катажина Врублевска-Сенюк: автор рукописи, внесла изменения в научное содержание документа и внесла стилистические и грамматические исправления в рукопись, анализ данных и интерпретацию. Ян Мазела: предоставил рецензии на научное содержание рукописи. Ярослав Шидловский: внес исправления в научное содержание рукописи.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND).Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Классификация, симптомы, лечение и что это такое

Обзор

Подсвязочный стеноз представляет собой сужение дыхательных путей чуть ниже голосовых связок.

Что такое подсвязочный стеноз?

Подскладочный стеноз — это состояние, при котором сужается подсвязочный отдел (часть трахеи, расположенная чуть ниже голосовых связок). Это обычно характеризуется воспалением и фиброзом (рубцовой тканью) в этой области. Иногда это состояние называют идиопатическим подсвязочным стенозом (iSGS). Термин «идиопатический» означает, что специалисты не знают основную причину.

В чем разница между врожденным подсвязочным стенозом и приобретенным подсвязочным стенозом?

Различают два основных типа подсвязочного стеноза — врожденный и приобретенный:

  • Врожденный подскладочный стеноз возникает, когда ребенок рождается с дыхательными путями меньшего размера, чем обычно.
  • Приобретенный подсвязочный стеноз отсутствует при рождении. Развивается позже из-за травмы, инфекции или осложнений вследствие интубации (когда в дыхательные пути вводят дыхательную трубку).

Кого поражает подсвязочный стеноз?

Подскладочный стеноз может поражать новорожденных, детей и взрослых. Люди либо рождаются с этим заболеванием, либо позже у них оно развивается как осложнение. По статистике, идиопатический подсвязочный стеноз поражает почти исключительно женщин (98%) — большинство из них белые (95%).

Насколько часто встречается подскладочный стеноз?

Подсвязочный стеноз считается редким заболеванием. Это происходит примерно у 1 из каждых 400 000 человек.

Симптомы и причины

Каковы симптомы подсвязочного стеноза?

Люди со стенозом подсвязочного пространства могут испытывать несколько различных симптомов, в том числе:

Некоторые симптомы подсвязочного стеноза сходны с симптомами астмы, бронхита или других заболеваний, связанных с бронхами. По этой причине некоторым людям с подсвязочным стенозом ставят неправильный диагноз.

Каковы общие симптомы подсвязочного стеноза у младенцев?

У детей со стенозом подсвязочного пространства часто наблюдается шумное дыхание.Дополнительные симптомы могут включать:

  • Цианоз (когда кожа имеет синий оттенок).
  • Плохая прибавка в весе.
  • Респираторный дистресс.
  • Круп или легочные инфекции, которые продолжают возвращаться.

Что вызывает подсвязочный стеноз?

Хотя подсвязочный стеноз может быть вызван травмой или осложнениями интубации, причины многих случаев неизвестны. Это называется идиопатическим подсвязочным стенозом. Исследователи точно не знают, что вызывает идиопатический подсвязочный стеноз.Хотя существует множество теорий, учитывающих генетические, экологические и иммунологические факторы, в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы дать окончательные ответы.

Диагностика и тесты

Как диагностируется подсвязочный стеноз?

Ваш лечащий врач проведет медицинский осмотр и спросит вас о ваших симптомах. Если они подозревают стеноз подсвязочного пространства, они могут выполнить ряд тестов, которые могут включать:

  • Гибкая ларингоскопия.В горло вводится гибкая трубка с крошечной камерой. Это позволяет вашему лечащему врачу напрямую видеть ваш голосовой аппарат и дыхательное горло.
  • Проверка функции легких . Во время этой оценки вас попросят вдохнуть в спирометр (устройство, измеряющее количество воздуха, которое вы можете вдохнуть или выдохнуть). Если ваш поток воздуха снижен, это можно обнаружить с помощью функционального теста легких.
  • Визуальные тесты. Иногда для просмотра структур внутри вашего тела может быть проведено КТ (компьютерная томография).

Управление и лечение

Как лечится подсвязочный стеноз?

Подсвязочный стеноз чаще всего лечится инъекциями стероидов или хирургическим вмешательством. В некоторых легких случаях достаточно периодического наблюдения, чтобы увидеть, ухудшается ли сужение дыхательных путей. Поскольку подсвязочный стеноз является редким заболеванием, стандартного лечения не существует. Медицинские работники принимают во внимание многие факторы при лечении, включая возраст и тяжесть состояния.

Инъекции стероидов при подсвязочном стенозе

Инъекции стероидов иногда рекомендуются после эндоскопической дилатации или в качестве первой линии лечения у некоторых избранных пациентов.Во время этой амбулаторной процедуры ваш лечащий врач обезболивает шею, дыхательное горло и нос с помощью местной анестезии. Затем через нос вводится ларингоскоп (специальная камера, используемая для осмотра голосовых связок и дыхательного горла) для осмотра подсвязочного отдела. Затем через шею вводят иглу в дыхательные пути для введения стероидных препаратов. Эта процедура рекомендуется только для людей, которые могут переносить небольшой отек дыхательных путей. Кроме того, обычно требуется серия из трех инъекций, проводимых каждые четыре-шесть недель.

Хирургия подсвязочного стеноза

Подсвязочный стеноз лечится хирургическим путем одним из четырех методов:

  • Эндоскопическая дилатация. Во время этой процедуры пораженный участок трахеи расширяется (растягивается) с помощью баллона или другого хирургического инструмента. В некоторых случаях лазер также может быть использован для удаления небольшого количества ткани из суженной части дыхательного горла. Важно отметить, что эндоскопическая дилатация обычно приносит лишь временное облегчение.В какой-то момент процедуру необходимо будет выполнить снова, чтобы сохранить результаты.
  • Эндоскопическая резекция. Эта процедура аналогична эндоскопической дилатации. Однако лазер также используется для удаления значительной части дыхательного горла. Послеоперационный уход может включать антибиотики, антирефлюксные препараты и кортикостероиды.
  • Крикотрахеальная резекция. В отличие от дилатации и эндоскопической резекции крикотрахеальная резекция является открытой операцией. Вместо того, чтобы использовать эндоскоп для осмотра дыхательного горла, делается разрез на передней части шеи.Рубцовая ткань удаляется, а проблемные участки гортани и дыхательного горла реконструируются.
  • Ларинготрахеопластика. Это еще один тип открытой операции, при которой к дыхательному горлу после его растяжения добавляется кусочек хряща. Этот кусок хряща часто берется из вашего ребра и используется для обеспечения поддержки. Людям, которые проходят эту процедуру, может потребоваться временный стент или дыхательная трубка.

Может ли подсвязочный стеноз пройти сам по себе?

Да, иногда.Легкие случаи подсвязочного стеноза потенциально могут пройти без лечения. Вот почему в таких случаях часто рекомендуется тщательный мониторинг.

Профилактика

Как снизить риск развития подсвязочного стеноза?

Поскольку все основные причины подсвязочного стеноза не были обнаружены, не существует известного способа полностью предотвратить развитие этого состояния.

Перспективы/прогноз

Является ли подсвязочный стеноз опасным для жизни?

Тяжелые случаи подсвязочного стеноза могут быть опасными и ограничивающими жизнь.Поэтому важно немедленно обратиться за медицинской помощью, если у вас появятся симптомы.

Можно ли вылечить подсвязочный стеноз?

Да. В большинстве случаев подсвязочный стеноз можно вылечить при своевременном и правильном лечении. Тем не менее, рецидивы случаются и могут потребовать многократного лечения в будущем.

Жить с

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если у вас возникли трудности с дыханием, немедленно позвоните своему лечащему врачу. Они могут направить вас к специалисту по уху, носу и горлу для проверки.

Записка из клиники Кливленда

Независимо от того, есть ли у вас ребенок, родившийся со стенозом подсвязочного пространства, или вы сами развили это заболевание в более позднем возрасте, может быть сложно определить, какое лечение подходит именно вам. Ваш поставщик медицинских услуг может ответить на любые ваши вопросы и дать представление о вашем здоровье и выздоровлении в долгосрочной перспективе.

границ | Продолжающийся стеноз гортани: консервативное лечение и альтернативы трахеостомии

Введение

Стеноз гортани возникает в основном в результате эндотрахеальной интубации.Индуцированное эндотрахеальной трубкой повреждение слизистой оболочки является общепризнанным этиопатогенным фактором, ведущим к стенозу, но способствующие этому факторы до сих пор являются предметом дискуссий. Среди них уровень седации (1) и продолжительность интубации (2) уже были продемонстрированы как определенные факторы риска.

Определение острых поражений включает те, которые выявлены в течение <30 дней после экстубации (3, 4). Умеренные и тяжелые поражения представляют наибольшую вероятность прогрессирования до хронического стеноза. Недавно была предложена классификация острых поражений с высокой чувствительностью и специфичностью в отношении развития стеноза гортани.Эта классификация показана в таблице 1 (5).

Таблица 1 . Классификация острых травм гортани (CALI) на легкие, средние и тяжелые в зависимости от анатомической локализации и типа травмы.

Эндоскопическое лечение острых поражений позволяет избежать возможной трахеостомии и необходимости открытой операции; или привести к менее обструктивному поражению, что может повысить вероятность успеха последующего вмешательства.

Можно использовать ряд различных эндоскопических подходов, как изолированных, так и комбинированных.Использование эндоскопического лечения возрождается, и это можно объяснить наличием новых и более сложных эндоскопических инструментов и дополнительным использованием новых фармацевтических препаратов (6). Кроме того, эндоскопическое лечение приводит к сокращению времени операции, сокращению сроков госпитализации, отказу от наружных разрезов и снижению эмоциональной и финансовой нагрузки на семью.

Несмотря на важные достижения в лечении подскладочного стеноза за последние десятилетия, его лечение остается сложным и сложным.Целью этого систематического обзора является определение доступных эндоскопических подходов для лечения этого заболевания и оценка их эффективности.

Методы

Источники информации и стратегия поиска

Мы провели всесторонний систематический обзор, чтобы выявить все сообщения, касающиеся продолжающегося стеноза гортани и терапевтических стратегий. Стратегия поиска была разработана для MEDLINE и включала термины, определяющие стеноз гортани и связанные с ним расстройства, а также доступные методы лечения.Были также проанализированы анналы крупных международных совещаний по отоларингологии и детской хирургии дыхательных путей. Мы также провели ручной поиск ссылок во всех найденных публикациях и предыдущих систематических обзорах. Стратегия поиска MEDLINE доступна в таблице 2. Дальнейшие стратегии поиска следовали той же структуре.

Таблица 2 . Стратегия поиска для MEDLINE (дата обращения: 07.07.2019).

Дубликаты были исключены до перехода к выбору исследования. Все найденные заголовки и аннотации были проверены двумя исследователями независимо друг от друга.Полнотекстовые статьи также оценивались двумя независимыми исследователями. Последняя дата поиска была 7 июля 2019 года. Мы следовали заявлению о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) для проведения этого исследования и сообщения наших результатов (7, 8).

Критерии приемлемости

Критерии включения

Мы включили все ссылки, касающиеся рандомизированных клинических испытаний (РКИ), проспективных исследований фазы I и II, серий случаев и отчетов о случаях с участием новорожденных (0–28 дней) и детей (от 29 дней до 18 лет) и отчеты о результатах. о фармакологическом и эндоскопическом лечении в качестве основных подходов при продолжающемся стенозе гортани.Допускаются только отчеты на английском, португальском, испанском, итальянском и немецком языках.

Критерии исключения

Мы не включили другие типы публикаций, такие как обзоры, редакционные статьи, письма в редакцию, руководства, протоколы исследований или документы с изложением позиции. Все открытые хирургические доступы (даже если эндоскопические процедуры выполнялись в качестве дополнительного лечения) были исключены. Кроме того, были исключены исследования, относящиеся к популяционным выборкам взрослых пациентов (как исключительно, так и вместе с педиатрическими пациентами).Врожденный стеноз или стеноз, приобретенный по другим причинам, не связанным с эндотрахеальной интубацией, исключали, поскольку они не имеют одних и тех же патологических механизмов.

Выбор исследования и обзор

Два рецензента участвовали в проверке и полнотекстовой оценке. Все проверенные рефераты и выбранные статьи рецензировались одними и теми же двумя рецензентами, а третий рецензент вмешивался, если возникали какие-либо разногласия по поводу приемлемости. Отчеты были классифицированы на основе их основной направленности, будь то диагностика, прогноз, лечение и осложнения.Все обзоры проводились независимо, и окончательные проекты от обоих рецензентов в конечном итоге были объединены в одну окончательную обзорную статью.

Результаты

Результаты поиска

Первоначальный поиск дал 432 ссылки. После исключения дубликатов и статей, не касающихся популяции исследования и/или вмешательства, 106 статей в итоге были оценены как полнотекстовые. Наконец, 22 статьи соответствовали критериям приемлемости и были включены в качественный синтез. Количественный метаанализ данных был невозможен из-за неоднородности вмешательств и нехватки сравнительных исследований.Содержание исследований было кратко изложено ниже. Блок-схема PRISMA изображена на рисунке 1.

Рисунок 1 . Блок-схема ПРИЗМА.

Плановая эндотрахеальная интубация

Хоув и др. описали 23 пациента со средним возрастом 37 дней, у которых экстубация не удалась из-за острого поражения гортани. Они были повторно интубированы трубкой «свободного прилегания» (меньшего диаметра по сравнению с тем, что было бы рекомендовано с учетом возраста пациента, допускающей утечку воздуха в конце инсуффляции) на период 17 дней.Только у одного из этих пациентов была выполнена трахеостомия. При обнаружении отека или поверхностных поражений дыхательных путей среднее время интубации составляло всего 8 дней, и более половины этих пациентов были экстубированы в течение 3 дней. При обнаружении изъязвления и отека среднее время интубации составляло 13 дней. Однако при наличии грануляций интубация затягивалась на несколько недель (9).

Graham сообщил о 10 новорожденных пациентах, перенесших двухнедельную интубацию после неудачной экстубации из-за острого поражения.Шесть пациентов были успешно экстубированы; двое были трахеостомированы и впоследствии деканюлированы без необходимости дальнейших хирургических вмешательств; одному произведена реконструкция трахеи; а другой пациент с трахеостомией умер по другим причинам (10).

Monnier рекомендует при стенозе мягких тканей без некроза слизистой выполнить повторную интубацию эндотрахеальной трубкой на один размер меньше с местным применением эндоларингеальной пробки с гентамицин-кортикостероидной мазью.Большинство этих пациентов могут быть экстубированы после среднего периода повторной интубации 2–4 дня (11).

Эндоскопическая баллонная дилатация (EBD)

Баллонная дилатация была впервые описана в 1984 г. как метод лечения стеноза трахеи и бронхов (12). Впоследствии были опубликованы другие отчеты о клинических случаях (13–15). Однако все они применяли баллонную дилатацию у больных с хроническими стенозами. Анализ результатов баллонной дилатации при хроническом и остром стенозах как отдельных заболеваниях был предпринят совсем недавно.

По сравнению с предыдущими методами расширения, такими как бужи и эндотрахеальные трубки, этот новый метод имеет теоретическое преимущество, заключающееся в оказании радиального давления на дыхательные пути, которое проецирует стеноз в сторону от центра дыхательных путей, снижая частоту травм, связанных со сдвигом. эпителия, который может возникать при ригидной дилатации (16). Баллонная дилатация изучалась в нескольких сериях случаев с 1991 года, но ее показания, безопасность и эффективность все еще обсуждались.

Поиск литературы выявил 24 реферата о баллонной дилатации.После обзора полных статей 14 были исключены из-за их использования при хронических стенозах (15, 17–20), из-за отсутствия дифференциации между острым и хроническим стенозом (16, 19, 21–27) и / или потому что бумага не отличала ригидную или баллонную дилатацию (27, 28). Для этого обзора были отобраны 10 оставшихся работ (3, 29–37).

Техника

Баллонная дилатация проводится под общей анестезией во всех изделиях с использованием неэластичного баллонного катетера высокого давления.Методика имеет небольшую вариативность в исследованиях.

Некоторые авторы использовали баллон INSPIRA AIRTM (Acclarent Inc., Калифорния, США) (33, 37). Другие авторы не упоминают марки своих баллонов и/или используют много разных марок (3, 29–32, 34–36). Размер баллона выбирался в соответствии с идеальным подсвязочным диаметром для возраста пациента (3, 29, 32–34, 36, 37). Все авторы использовали ручку для накачивания/сдувания со шприцем и манометром, предназначенным для контроля и поддержания давления (29–38).Некоторые авторы надували баллон до номинального давления разрыва (33, 36, 37). Другие авторы особо упоминали давление от 2 до 15 атм, (3) 2 атм, (29, 31, 34), 4 атм, (32), 7 атм (30). Баллон оставался надутым в течение 30–60 с или до тех пор, пока уровень насыщения крови пациента кислородом не опускался ниже 90–92% (3, 29–37). Некоторые авторы повторяли процедуру 2–3 раза в течение каждого сеанса (31–37).

Результаты баллонной дилатации

10 отчетов и серий клинических случаев (девять ретроспективных, одна проспективная), опубликованных в период с 2007 по 2017 год, включали 109 детей, которым было выполнено от 1 до 6 расширений, в среднем 1.8 расширений на пациента. Период наблюдения варьировал от 5 дней до 7 лет (3, 29–37). Включенные исследования обобщены в Таблице 3.

Таблица 3 . Баллонная дилатация: отчеты о случаях и серии случаев ( n = 109).

Во всех исследованиях успех определялся как улучшение симптомов, снижение уровня стеноза по Майеру-Коттону, деканюляция предыдущей трахеостомии или отказ от реконструктивных операций и трахеостомии. Показатель успеха колебался от 66 до 100%, в общей сложности 97 из 109 пациентов (88.99%) достигая успешного результата.

Ни в одном из исследований не описаны осложнения процедуры. Авелино и др. описали, что у четырех пациентов развилась дисфагия в послеоперационном периоде, но они не уточняют, был ли у этих пациентов острый или хронический СГС в анамнезе (3).

Дополнительное лечение баллоном
Митомицин-С

Митомицин-С представляет собой антибиотик, продуцируемый штаммом Strepnomyces caespitosus , обладающий антипролиферативными и противоопухолевыми свойствами.Он ингибирует пролиферацию фибробластов и синтез белков внеклеточного матрикса и тем самым модулирует заживление ран и рубцевание.

Ортис и др. описали 16 детей с СГС, которых лечили с помощью баллонной дилатации и местного применения раствора митомицина 1 мг/мл в расширенной области в течение 1 мин, сообщая о 100% уровне успеха. Авторы описывают, что ларингоскопию выполняли сразу после появления симптомов, но не указывают временной интервал между экстубацией и осмотром. Среднее количество дилатационных процедур составило 2.5, а количество сеансов пропорционально степени стеноза (39).

Эндоскопический разрез переднего перстневидного отростка (EACS)

Открытый хирургический доступ был впервые описан Коттоном как альтернатива выполнению трахеотомии у недоношенных детей с длительной интубацией. Поскольку целью настоящего обзора является консервативное лечение, рассматривается только EACS.

Мирабиле и др. (40) впервые описали EACS, связанную с EBD. Они сообщили о пяти пациентах с приобретенным стенозом без трахеостомии, у которых был достигнут 100% успех.После этого первого исследования Chen et al. (36) описали трех детей с острым SGS, перенесших EBD + EACS с показателем успеха 66,7%. Точно так же Horn et al. (41) описали успех этой техники у двух из трех детей с неудачной экстубацией. Карр и др. (42) описали 100% успех у пяти интубированных детей с неудачной экстубацией, используя тот же подход.

Жесткое расширение

Поиск литературы выявил 14 тезисов о ригидной дилатации. После обзора полных статей только одно из этих исследований четко разделяло группы острых и хронических поражений, которое в конечном итоге было включено (4).

Проведены дилатации эндотрахеальными трубками увеличивающегося диаметра в зависимости от возраста пациента. Дилатацию начинали бужами Silastic (чемодан из «силикона» и «пластика»), когда стеноз не позволял ввести 2,5 мм эндотрахеальные трубки. У 12 пациентов адъювантное лечение проводилось местно, но авторы не разделяли группы (острые или хронические) для этого вмешательства. Показатель успеха составил 96,4% (27/28), и исследователи определили, что острый стеноз был предиктором успеха, в то время как хронический стеноз показал показатель успеха 57.1%.

CO

2 Лазер и кобляция

Исследования, касающиеся различных методов лазерной и коблационной терапии при стенозе гортани, касаются в основном хронического стеноза (43–46). Что касается острых поражений, исследование Koufman et al. (47) было найдено, описывающее пять пациентов без трахеостомии, проходящих лечение стеноза с помощью хирургического лазера на углекислом газе (CO 2 ). Двум из них потребовалась трахеостомия, но в итоге они были деканюлированы. Дополнительными мерами были дилатация и инъекция стероидов.Bollig и Gov-Ari (48) описали 9-месячную девочку, успешно перенесшую биполярную радиочастотную плазменную абляцию (коблацию) после предшествующих множественных эндоскопических баллонных дилатаций.

Микродебридер

Рис и др. (49) описали один случай подскладочной грануляции, обработанной микродебридером. Это была единственная публикация, в которой сообщалось об использовании этого метода при острых поражениях.

Обсуждение

В 1984 г. Коттон заявил, что эндоскопические методы эффективны на ранних стадиях заживления ран, когда рубцовая ткань мягкая и податливая (50).С тех пор было описано много методов с разной степенью успеха. Недавние технологические достижения облегчили эндоскопические подходы, которые обещают меньше раневых осложнений, уменьшение послеоперационной боли, сокращение пребывания в больнице и отсутствие внешних рубцов (40). Успех эндоскопических методов лечения острого стеноза определяется долгосрочным разрешением стеноза и отказом от открытой хирургии, такой как ларинготрахеальная реконструкция.

Жесткие дилатации использовались в течение длительного времени, с очень изменчивыми и по существу неутешительными результатами (51, 52).Исследования жесткой дилатации, найденные в этом обзоре, не сообщают о четких критериях включения, особенно в отношении зрелого или прогрессирующего стеноза. Кроме того, были зарегистрированы пациенты различной этиологии и разных возрастных групп. Кроме того, сообщаемые методы дилатации и вспомогательные методы лечения неоднородны. Известно, что хотя этот метод эффективен, в области стеноза генерируются значительные отвесные силы, и часто требуются постоянные последовательные дилатации. Исследования ригидной дилатации показали необходимость большого количества повторных дилатаций, но опять же не позволили отделить хронические поражения от острых.Единственный найденный, стратифицирующий эту информацию, сообщил о среднем количестве процедур, равном двум, и уровне успеха 96,4%.

Баллонная дилатация стала многообещающей альтернативой дилатации с помощью бужей, бронхоскопов и эндотрахеальных трубок. Первоначально он был разработан для эндоваскулярных вмешательств, а затем адаптирован для использования при трахеобронхиальных стенозах интервенционными радиологами и детскими хирургами (12, 13). Отсутствие сдвигающих сил сводит к минимуму травму подсвязочного пространства как на уровне слизистой оболочки, так и в более глубоких слоях, тем самым снижая тенденцию к рестенозу.Как и в случае с традиционными методами дилатации, баллонная дилатация с большей вероятностью будет успешной при наличии незрелой рубцовой ткани (15).

Хотя количество сообщений о баллонной дилатации в настоящее время все еще невелико, обнадеживающие сообщения об этой простой методике предполагают, что баллонная дилатация, вероятно, является единственным наиболее многообещающим методом лечения острого подскладочного стеноза.

В литературе имеется очень мало информации о размерах баллона, давлении наполнения и продолжительности времени надувания.В настоящее время хирурги часто используют свой собственный опыт для определения параметров, используемых в процедуре. Чрезмерно высокое давление надувания или большой размер баллона могут повредить или разорвать дыхательные пути, а неадекватно низкое давление или маленький размер баллона могут снизить эффективность процедур и привести к необходимости проведения еще большего количества процедур.

Ли и др. (28) был исключен из анализа баллонной дилатации, но, что интересно, его результаты показали, что, независимо от вида терапии (бужирование, разрез холодным ножом или лазером и баллонная дилатация), показатель успеха при остром СГС (в течение 30 дней после экстубация) составляет 88.8% по сравнению с 9,09% при хроническом стенозе (более 30 дней после экстубации). Их показатель успеха резко равен показателю успеха этого систематического обзора (88,99%). В обсуждении авторы отмечают, что вероятность успеха, вероятно, связана со степенью СГС и характером рубцовой ткани, поскольку мелкомембранозные рубцы и острый мембранозный тип СГС (незрелая рубцовая ткань) могут быть расширены легче, чем тотальный хрящевой фиброз (зрелая ткань). рубцовая ткань).

Однако, поскольку результат дилатации не был 100% во многих исследованиях, в некоторых случаях к терапевтическим вариантам добавлялась адъювантная терапия, такая как местная инъекция стероидов, системные стероиды.Как мы могли заметить в этом систематическом обзоре, данных об этих адъювантных методах лечения мало. Что касается других подходов, таких как лазер CO 2 , коблация и микродебридор, необходимы дальнейшие исследования при острых поражениях, чтобы разрешить споры об этих конкретных методах лечения.

Разработка протоколов эндоскопического ведения сложна из-за вариабельности и разнообразия методов в разных учреждениях и индивидуальных характеристик пациента. Успех эндоскопического лечения, вероятно, также в значительной степени зависит от навыков и способностей сотрудничающего персонала, особенно анестезиологов и специалистов по интенсивной терапии новорожденных/детей.В таблице 4 приведены показатели успешности терапевтических подходов, обсуждаемых в этом обзоре.

Таблица 4 . Сравнение показателей успешности терапевтических подходов.

По мнению авторов, если острое поражение ограничено подсвязочным отделом, наилучшим вариантом является EBD. В послеоперационном периоде перспективным адъювантным лечением стало применение стероидных распылителей и ингибиторов протонной помпы. Обзорную ларингоскопию всегда следует проводить примерно на седьмой день после операции или даже раньше, если симптомы становятся заметными.Процедуру можно повторять много раз, пока просвет подсвязочного пространства улучшается с каждым расширением. Если после второй дилатации просвет все еще недостаточно хорош, рекомендуется адъювантное лечение топическими стероидами. Авторы не рекомендуют более 4 дилатаций – если пациенту потребуется более 4 дилатаций, представляется разумным изменить терапевтический подход. При сопутствующем поражении голосовой щели, распространенном отеке дыхательных путей или грануляционной ткани повторная интубация эндотрахеальной трубкой на один или два размера меньшего размера с местным нанесением стероидной мази на 48–72 ч кажется привлекательным подходом.Вскоре после экстубации мы также рекомендуем использовать ингаляционные кортикостероиды и ингибиторы протонной помпы.

Будущие исследования должны изучить влияние баллонов разного диаметра и давления, роль адъювантной терапии, такой как местные инъекции стероидов и системные стероиды, а также разницу между жесткой и баллонной дилатацией. В настоящее время нет основанных на фактических данных руководств по лечению постинтубационных острых поражений гортани, и клинический опыт каждой команды часто определяет терапевтический подход.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок любому квалифицированному исследователю.

Вклад авторов

CS и DM участвовали в разработке дизайна исследования, разработке стратегии поиска, рецензировании, обзоре описательной части, написании рукописи и окончательном пересмотре.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Каталожные номера

1. Schweiger C, Manica D, Pereira DRR, Carvalho PRA, Piva JP, Kuhl G, et al. Недостаточная седация является фактором риска развития подсвязочного стеноза у интубированных детей. J Педиатр. (2017) 93:351–5. doi: 10.1016/j.jped.2016.10.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2. Manica D, Schweiger C, Marostica PJ, Kuhl G, Carvalho PR. Связь между продолжительностью интубации и подсвязочным стенозом у детей. Ларингоскоп. (2013) 123:1049–54. дои: 10.1002/лари.23771

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Avelino M, Maunsell R, Jube Wastowski I. Прогнозирование результатов баллонной ларингопластики у детей с подсвязочным стенозом. Int J Педиатр Оториноларингол. (2015) 79: 532–6. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.01.022

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Куэстас Г., Родригес В., Доорманн Ф., Беллия Мунсон П., Беллия Мунсон Г.Эндоскопическое лечение приобретенного подсвязочного стеноза у детей: предикторы успеха. Arch Argent Pediatr. (2018) 116:418–25. doi: 10.5546/aap.2018.eng.422

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Schweiger C, Manica D, Kuhl G, Sekine L, Marostica PJ. Постинтубационные острые повреждения гортани у младенцев и детей: новая система классификации. Int J Педиатр Оториноларингол. (2016) 86:177–82. doi: 10.1016/j.ijporl.2016.04.032

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Hutton B, Salanti G, Caldwell DM, Chaimani A, Schmid CH, Cameron C, et al. Расширенное заявление PRISMA для отчетов о систематических обзорах, включающих сетевой метаанализ вмешательств в здравоохранение: контрольный список и пояснения. Ann Intern Med. (2015) 162:777–84. дои: 10.7326/M14-2385

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Шамсир Л., Мохер Д., Кларк М., Герси Д., Либерати А., Петтикрю М. и соавт.Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа (PRISMA-P) 2015: разработка и объяснение. БМЖ. (2015) 349:g7647. дои: 10.1136/bmj.g7647

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

9. Hoeve LJ, Eskici O, Verwoerd CD. Терапевтическая реинтубация при постинтубационной травме гортани у недоношенных детей. Int J Педиатр Оториноларингол. (1995) 31:7–13. дои: 10.1016/0165-5876(94)01061-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11.Моннье П., Бернат М.А., Шолле-Ривье М., Коттинг Дж., Джордж М., Перес М.Х. Хирургия дыхательных путей у детей: лечение ларинготрахеального стеноза у младенцев и детей Лозанна: Springer.

Академия Google

13. Hebra A, Powell DD, Smith CD, Othersen HBJr. Баллонная трахеопластика у детей: итоги 15-летнего опыта. J Pediatr Surg. (1991) 26:957–61. дои: 10.1016/0022-3468(91)-I

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14.Элкербаут С.К., Ван Линген Р.А., Герритсен Дж., Рурда Р.Дж. Эндоскопическая баллонная дилатация приобретенного стеноза дыхательных путей у новорожденных: перспективное лечение. Арч Ди Чайлд. (1993) 68:37–40. doi: 10.1136/adc.68.1_Spec_No.37

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Вентцель Д.Л., Ахмад С.М., Дисколо К.М., Гиллеспи М.Б., Добби А.М., Уайт Д.Р. Баллонная ларингопластика при стенозе гортани у детей: серия случаев и систематический обзор. Ларингоскоп. (2014) 124:1707–12. doi: 10.1002/лари.24524

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Гуариско Дж.Л., Ян С.Дж. Баллонная дилатация в лечении тяжелого стеноза дыхательных путей у детей и подростков. J Pediatr Surg. (2013) 48:1676–81. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2012.12.035

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Гунайдин Р.О., Суслу Н., Бажин М.Д., Куску О., Йылмаз Т., Унал О.Ф. и соавт. Эндоларингеальная дилатация по сравнению с реконструкцией ларинготрахеи при первичном лечении подсвязочного стеноза. Int J Педиатр Оториноларингол. (2014) 78:1332–6. doi: 10.1016/j.ijporl.2014.05.022

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Lisy J, Groh D, Chovanec M, Markova M,suchanek V, Polaskova P, et al. Баллонная дилатация стеноза подсвязочного отдела гортани в период искусственной апноэ-паузы у детей: опыт у 5 детей. Биомед Рез Инт. (2014) 2014:397295. дои: 10.1155/2014/397295

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21.Бент Дж.П., Шах М.Б., Норд Р., Парих С.Р. Баллонная дилатация при рецидивирующем стенозе после детской ларинготрахеопластики. Энн Отол Ринол Ларингол. (2010) 119:619–27. дои: 10.1177/000348941011

9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Hautefort C, Teissier N, Viala P, Van Den Abbeele T. Баллонная дилатационная ларингопластика при подсвязочном стенозе у детей: 8-летний опыт. Арка Отоларингол Head Neck Surg. (2012) 138:235–40.doi: 10.1001/archoto.2011.1439

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

24. Чуенг К., Чадха Н.К. Первичная дилатация как метод лечения ларинготрахеального стеноза у детей: систематический обзор. Int J Педиатр Оториноларингол. (2013) 77:623–8. doi: 10.1016/j.ijporl.2013.02.003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Мареш А., Пресиадо Д.А., О’Коннелл А.П., Залзал Г.Х. Сравнительный анализ открытой хирургии и эндоскопической баллонной дилатации при подсвязочном стенозе у детей. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. (2014) 140:901–5. дои: 10.1001/jamaoto.2014.1742

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Talwar R, Virk JS, Bajaj Y. Педиатрический подскладочный стеноз – что-то изменилось? Наш опыт работы в развивающемся специализированном центре. Int J Педиатр Оториноларингол. (2015) 79:2020–2. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.08.031

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27.Бавиши А., Босс Э., Шах Р.К., Лавин Дж. Исходы после эндоскопической дилатации ларинготрахеального стеноза: анализ ACS-NSQIP. J Clin Outcomes Manag. (2018) 25:111−6.

Реферат PubMed | Академия Google

28. Lee JC, Kim MS, Kim DJ, Park DH, Lee IW, Roh HJ, et al. Подсвязочный стеноз у детей: наш опыт работы в педиатрическом третичном центре в течение 8 лет в Южной Корее. Int J Педиатр Оториноларингол. (2019) 121:64–7. doi: 10.1016/j.ijporl.2019.02.044

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

30. Россетти Э., Германи А., Онофри А., Боттеро С. Неинвазивная вентиляция с баллонной дилатацией тяжелого подскладочного стеноза у 10-месячного ребенка. Интенсивная терапия Мед. (2011) 37:364–5. doi: 10.1007/s00134-010-2069-0

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

31. Schweiger C, Smith MM, Kuhl G, Manica D, Marostica PJ. Баллонная ларингопластика у детей с острым подсвязочным стенозом: опыт стационара третичного уровня. Braz J Оториноларингол. (2011) 77:711–5. дои: 10.1590/S1808-86942011000600006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Collins WO, Kalantar N, Rohrs HB, Silva RC. Последствия баллонной дилатационной ларингопластики у детей с врожденными пороками сердца. Арка Отоларингол Head Neck Surg. (2012) 138:1136–40. дои: 10.1001/jamaoto.2013.676

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33.Уигхэм А.С., Хауэлл Р., Чой С., Пена М., Залзал Г., Пресиадо Д. Результаты баллонной дилатации при стенозе подсвязочного пространства у детей. Энн Отол Ринол Ларингол. (2012) 121:442–8. дои: 10.1177/000348941212100704

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Озтурк К., Эрдур О., Софиев Ф., Онал И.О., Аннагур А. Неинвазивное лечение приобретенного подсвязочного стеноза. J Craniofac Surg. (2016) 27:e492–3. doi: 10.1097/SCS.0000000000002809

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

36.Chen C, Ni WH, Tian TL, Xu ZM. Результаты эндоскопического лечения детей раннего возраста с подсвязочным стенозом. Int J Педиатр Оториноларингол. (2017) 99:141–5. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.06.012

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Альшаммари Дж., Алхунаизи А.А., Арафат А.С. Опыт третичного центра по первичной эндоскопической ларингопластике при приобретенном подскладочном стенозе у детей и обзор литературы. Int J Pediatr Adolesc Med .(2017) 4:33–7. doi: 10.1016/j.ijpam.2016.11.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

38. Авелино М.Г., Фернандес Э.Дж. Баллонная ларингопластика при подсвязочном стенозе, вызванном оротрахеальной интубацией, в педиатрической больнице третичного уровня. Int Arch Оториноларингол. (2014) 18:39–42. doi: 10.1055/s-0033-1358577

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

39. Ортис Р., Домингес Э., Де Ла Торре С., Эрнандес Ф., Энсинас Дж.Л., Лопес-Фернандес С. и соавт.Ранняя эндоскопическая дилатация и применение митомицина в лечении приобретенного стеноза трахеи. Eur J Pediatr Surg. (2014) 24:39–45. doi: 10.1055/s-0033-1357754

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40. Mirabile L, Serio PP, Baggi RR, Couloigner VV. Эндоскопическое расщепление переднего перстневидного хряща и баллонная дилатация при стенозе подсвязочного пространства у детей. Int J Педиатр Оториноларингол. (2010) 74:1409–14. doi: 10.1016/j.ijporl.2010.09.020

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

41.Хорн Д.Л., Магуайр Р.К., Саймонс Д.П., Мехта Д.К. Эндоскопический разрез переднего перстневидного хряща с баллонной дилатацией у новорожденных с неудачной экстубацией. Ларингоскоп. (2012) 122:216–9. doi: 10.1002/лари.22155

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

44. Завадска-Глос Л., Хмелик М., Габришевская А. Эндоскопическое лечение постинтубационных стенозов гортани у детей с использованием аргоноплазменной коагуляции. Int J Педиатр Оториноларингол. (2003) 67:609–12.doi: 10.1016/S0165-5876(03)00064-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

45. Monnier P, George M, Monod ML, Lang F. Роль CO2-лазера в лечении ларинготрахеального стеноза: обзор 100 случаев. Eur Arch Оториноларингол. (2005) 262:602–8. doi: 10.1007/s00405-005-0948-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

47. Куфман Дж.А., Томпсон Дж.Н., Кохут Р.И. Эндоскопическое лечение подсвязочного стеноза с помощью хирургического лазера CO 2 . Отоларингол Head Neck Surg. (1981) 89: 215–20. дои: 10.1177/019459988108

4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

49. Рис С.Дж., Тридико Т.И., Кирс Д.Дж. Расширение применения микродебридера в детской эндоскопической хирургии дыхательных путей. Отоларингол Head Neck Surg. (2005) 133:509–13. doi: 10.1016/j.otohns.2005.06.029

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

51. Grahne B. Оперативное лечение тяжелых хронических травматических стенозов гортани у детей до 3 лет. Акта Отоларингол. (1971) 72:134–7. дои: 10.3109/00016487109122465

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Предварительный опыт больницы третичного уровня

Введение . Это ретроспективное исследование описывает наш опыт оценки и ведения детей с подсвязочным стенозом. Материалы и методы . В исследование были включены 10 пациентов в возрасте от 1 недели до 18 месяцев, из них 6 пациентов имели врожденный подскладочный стеноз и 4 случая приобретенный подсвязочный стеноз. Результаты . У 6 пациентов был стеноз I степени, у 3 пациентов – II степени и у 1 пациента – подсвязочный стеноз III степени. На момент поступления трахеостомия потребовалась 4 пациентам. 7 пациентов были успешно пролечены дилатацией Бужи с последующим местным применением митомицина, тогда как 1 пациенту, у которого не удалось выполнить последовательную дилатацию, потребовалась открытая реконструктивная процедура. Лазерное иссечение передней подсвязочной сети выполнено у одного пациента. Другой пациент с сопутствующим церебральным параличом не мог быть прооперирован и ему была наложена трахеостомия. Заключение . Подскладочный стеноз можно эффективно лечить с помощью эндоскопических хирургических методов, хотя количество необходимых сеансов зависит от типа и тяжести стеноза. Открытые хирургические процедуры должны быть индивидуализированы в соответствии с потребностями пациента только после того, как все другие эндоскопические возможности были исчерпаны.

1. Введение

Подсвязочный стеноз (СГС) представляет собой сужение подскладочного воздухоносного пути, расположенного в перстневидном хряще, т.е.д., ниже голосовой щели и выше первого кольца трахеи [1]. Это может быть врожденным или приобретенным. Врожденный подсвязочный стеноз (СГС) имеет несколько аномальных форм. Он возникает в составе врожденных генетических синдромов и считается третьей по частоте причиной стридора в этот период жизни после ларингомаляции и паралича голосовых связок [2]. Врожденный подскладочный стеноз может быть классифицирован как мембранозный или хрящевой. Мембранозный стеноз является наиболее распространенным и легким из врожденных стенозов. Мембранозный СГС обычно периферический, мягкий и расширяемый.Напротив, хрящевой СГС имеет вариабельный внешний вид, включая легкую нормальную форму с суженным просветом, или может иметь аномальную форму перстневидного хряща с выступающими боковыми выступами, придающими просвету эллиптическую форму.

Более 90% случаев СГС являются вторичными по отношению к эндотрахеальной интубации [3, 4]. Приобретенный SGS (ASGS) является наиболее распространенной приобретенной аномалией гортани в детской возрастной группе и является наиболее распространенной аномалией, требующей трахеотомии у детей в возрасте до одного года [5].Структуры гортани младенцев более податливы и менее волокнисты, что делает дыхательные пути младенцев более восприимчивыми к сужающемуся отеку и труднее пальпируется. Уменьшение на один миллиметр по окружности в подскладочном отделе уменьшает площадь поперечного сечения на 60%.

Стандартными методами оценки дыхательных путей являются прямая ларингоскопия и прямая бронхоскопия, в то время как хирургическое лечение подскладочного стеноза (SGS) включает серийную эндоскопическую дилатацию, открытую реконструкцию, переднее перстневидное расщепление (ACS), одноэтапную ларинготрахеопластику с расширением хряща, переднюю и заднюю расщепление перстневидного хряща с размещением трансплантатов реберного хряща спереди и сзади и частичная перстнетрахеальная резекция [1].Другие исследования включают визуализацию дыхательных путей (пленки дыхательных путей, компьютерную томографию и т. д.), а у детей старшего возраста в стабильном состоянии могут быть полезны тесты функции легких.

Эндоскопические методы лечения включают расширение с помощью пневматических баллонов или жестких расширителей, лазерные разрезы или холодный скальпель [6]. До 1980-х годов эндоскопическая дилатация чаще всего использовалась для лечения подсвязочного стеноза. Однако бум хирургической реконструкции начался после публикации Fearon и Cotton [7]. Это инвазивные и трудоемкие операции, с госпитализацией в отделения интенсивной терапии, заболеваемостью и даже смертностью.Некоторым из этих пациентов даже потребуется послеоперационное эндоскопическое лечение для улучшения результатов [6]. Эндоскопическая дилатация была показана при стенозах I и II степени, а также при рецидивах СГС у послеоперационных больных с ларинготрахеальными реконструкциями [8]. В настоящее время пациенты с СГС III степени также являются кандидатами на дилатации [4].

Местные вещества, такие как стероиды, антикоагулянты и митомицин С (MMC), использовались для оптимизации эндоскопического лечения. Хотя адъювантные методы лечения, такие как стероиды и антибиотики, были исследованы, большое внимание в последние годы было обращено на местное применение митомицина С (ММС).Митомицин, антибиотик из Streptomyces caespitosus , обладает антифибриногенной и противоопухолевой активностью, которая, как было показано, блокирует пролиферацию фибробластов и тем самым уменьшает образование рубцов при местном применении. Об использовании ММС при лечении стеноза дыхательных путей впервые сообщили в 1998 г., и в настоящее время он рутинно используется при эндоскопическом лечении ларинготрахеального стеноза [9].

2. Материалы и методы

В исследование были включены пациенты, направленные из неонатальных/детских больниц третьего уровня долины, у которых в период с 2015 по 2018 год был диагностирован подскладочный стеноз.Все случаи были подробно изучены, и были получены данные о возрасте обращения, характере обращения, необходимости трахеостомии, интубации в анамнезе, поле, результатах фиброларингоскопии и ригидной эндоскопии, классификации и степени стеноза, любых сопутствующие заболевания, выполненная процедура и конечный результат.

Всем пациентам проводилось прямое ларингоскопическое и бронхоскопическое исследование под общей анестезией, дальнейшая тактика зависела от степени и вида стеноза.Стеноз оценивали в соответствии с классификацией Коттона-Майера (I степень: 0–50%, II степень: 51–70%, III степень: 71–99% и IV степень: отсутствие определяемого просвета) с использованием размера эндотрахеальная трубка проведена как проводник. Дилатацию выполняли жесткими (бужами) дилататорами увеличивающегося диаметра до достижения диаметра, соответствующего возрасту пациента. Затем по той же методике оценивали результат расширения. Все диагностические и лечебные процедуры проводил один и тот же хирург, профессор по званию.

3. Результаты

Всего в исследование было включено 10 пациентов в возрасте от 1 недели до 18 месяцев со средним возрастом начала заболевания 3 месяца. Среди пациентов было 6 мужчин (60%) и 4 женщины (40%). У 4 пациентов был стридор, еще у 4 пациентов был стридор при физической нагрузке и у 2 пациентов была повторная десатурация (таблица 1). Всем больным перед направлением в отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи для окончательного лечения было проведено эндоскопическое исследование гортани.На момент поступления трахеостомия потребовалась 4 пациентам (40%). Среди них 2 пациента с приобретенным подсвязочным стенозом (ПСГС) и 2 пациента с врожденным подсвязочным стенозом (ВКС).


Симптомы п (10) Процент

стридор 4 40
стридор при физической нагрузке 4 40 40
Повторное детенация 2 2 20


9

1

У 1 пациента был стеноз III степени (табл. 2).

+ 90 783

п Процент

Тип
Врожденные подсвязочного стеноз 6 60
Приобретенные подсвязочного стеноз 4 40

Оценка
Я 6 60
II 3 30
III 1 10

У четырех пациентов (40%) в анамнезе была интубация до появления симптомов, и при фиброоптическом ларингоскопическом (ФОЛ) обследовании у них был обнаружен подскладочный стеноз. .Две пациентки с приобретенным подсвязочным стенозом родились недоношенными со средним гестационным возрастом 28 недель и были интубированы по этому же поводу. У обоих этих пациентов развился стридор сразу после экстубации. У одного из пациентов с приобретенным подсвязочным стенозом развилась неонатальная септицемия, и он оставался интубированным в течение 6 недель. У пациента были повторные эпизоды десатурации, которые усугублялись инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП). У пациента развился фиброз и грануляции преимущественно сзади, в связи с чем была проведена трахеостомия.Другой пациент с приобретенным подсвязочным стенозом был представлен в возрасте 18 месяцев, когда он подвергался повторным интубациям для нескольких операций по поводу врожденных пузырно-мочечных аномалий (рис. 1–3) и нуждался в трахеостомии на момент поступления. У всех пациентов с приобретенным подскладочным стенозом был фиброзный подсвязочный стеноз I степени у двух пациентов и II степени у двух пациентов.




Шесть пациентов (60%) не имели в анамнезе интубации и были отмечены как врожденный стеноз подсвязочного пространства, самому младшему из них было 1 неделя, а самому старшему 4 месяца.У двух из них был стридор, у 3 — стридор при физической нагрузке, и у 1 пациента — повторная десатурация, усугубляемая воспалительным инсультом. У двух пациентов с врожденным подсвязочным стенозом был обнаружен хрящевой стеноз, и им потребовалась трахеостомия, тогда как у остальных 4 был перепончатый подсвязочный стеноз.

Буж-дилатация с последующим местным применением митомицина была выполнена у 8 пациентов (80%). Первичную оценку проводили с помощью жесткой бронхоскопии. Затем выполняли дилатацию области стеноза и местное применение митомицина С в концентрации 0.5 мг/мл в течение 2 мин. Этим пациентам было проведено не менее двух сеансов жесткой бронхоскопии с интервалом в 6 недель. 4 пациента получили адекватный просвет подсвязочного пространства при втором осмотре и не нуждались в дальнейшем вмешательстве. За этими пациентами внимательно наблюдали в течение 2 лет после операции, прежде чем объявить их успешно вылеченными. 2 пациентам потребовалась дилатация второго этапа, а еще одному потребовалось 3 этапа дилатации плюс применение митомицина (рис. 4–6). У одного пациента с врожденным подскладочным стенозом была перепончатая ткань (рис. 7) спереди, которая была иссечена с помощью лазера CO 2 с последующим нанесением митомицина С и полностью зажила и эпителизировалась при втором осмотре.Другой пациент с врожденным стенозом, поступивший через 4 месяца, имел сопутствующий церебральный паралич и лечился консервативно с установленной трахеостомой (таблица 3). У одного из двух других трахеостомированных пациентов была успешно деканюлирована после серийных дилатаций (рис. 8 и 9), тогда как у другого пациента с в/о неонатальным сепсисом развилась трахеомаляция, и он был деканюлирован в возрасте одного года. Один из пациентов с врожденным подскладочным стенозом со стенозом хряща II степени не ответил на дилатацию и был запланирован на открытую операцию и не мог быть деканюлирован (таблица 4), но пациент был потерян для последующего наблюдения.Таким образом, была достигнута скорость деканюляции 50%.








Урок Стеноз Увеличение бугинов Боужи с приложением Mitomycin M CO 2 Лазерное удаление с приложением Mitomycin C Trachostomy Только процедура Total ( N = 10)
5 5 1 0 9 6
класс II 2 0 1 1 3
III степень 1 0 0 1



90 719
9072

Проценты
TracheoStomy Требуется N = 10
Да 4 40
6 60716 6
Пациент Деканннул N = 4
Да 2 50
2 2 50
9072 9072
4.Обсуждение

В начале 20 века подскладочный стеноз встречался довольно редко. Цифры из литературы показали значительно варьирующую распространенность от 1% до 8% [10, 11]. Начиная с 1960-х годов исследования сообщают об увеличении заболеваемости приобретенным СГС, при этом возраст начала заболевания смещается в сторону детей младшего возраста. Постинтубационный стридор является распространенной проблемой в педиатрических отделениях интенсивной терапии (более 44% в текущей статье Schweiger et al. [12]). Тем не менее, частота осложнений со стороны дыхательных путей, связанных с интубацией, относительно невелика.В недавнем проспективном исследовании сообщалось, что частота постинтубационных стенозов подсвязочного пространства у детей составила 11,38% [13]. Это можно объяснить улучшением методов вентиляции новорожденных в отделениях интенсивной терапии, а также спасением жизни детей с бронхолегочной дисплазией, болезнью гиалиновых мембран или неонатальной септицемией, требующих длительных периодов эндотрахеальной интубации. Задняя часть голосовой щели несет максимальную тяжесть травмы из-за заднего смещения эндотрахеальной трубки у основания языка и заднего угла трахеи.Это объясняет синхронное поражение задней части голосовой щели и подсвязочного отдела в некоторых случаях длительной интубации [14]. Последующий прогресс в технике искусственной вентиляции легких и широкое применение искусственных сурфактантов привели к уменьшению продолжительности интубации и даже полному ее устранению, что снизило частоту приобретенных стенозов. Новое проспективное исследование даже показало, что недостаточная седация может быть фактором риска развития подсвязочного стеноза у интубированных детей [15].Ключевая концепция, которая возникла, заключается в том, что подходящий размер эндотрахеальной трубки – это не размер трубки, соответствующей возрасту, а скорее эндотрахеальная трубка, подходящая для ребенка.

Однако достижения медицины мало повлияли на частоту врожденных стенозов [10, 16–18]. В нашем исследовании наблюдалось преобладание (60%) врожденных стенозов, причем приобретенные стенозы во всех 4 случаях были обусловлены длительной интубацией. Во всех случаях диаметр стеноза оценивался с использованием эндотрахеальных трубок, которые можно было провести через стенозированный сегмент во время микроларингоскопии и бронхоскопии (МЛБ), а тяжесть объективно оценивалась с помощью системы классификации Майера-Коттона, основанной на размере эндотрахеальной трубки [19]. ].На рентгенограммах у этих пациентов выявляется классическое сужение столба воздуха в подсвязочном пространстве в виде песочных часов.

Простая, эффективная малоинвазивная терапия может принести большую пользу при лечении этой патологии. Одним из них является вариант расширения узких дыхательных путей. Баллонная дилатация использовалась с хорошими результатами [8, 19–23]. Однако имеется несколько сообщений о расширении с помощью жестких или полужестких дилататоров [21, 24]. Несмотря на увеличение внедрения лечения дилатациями, до сих пор не установлены критерии выбора для оптимизации результатов [25].Показатель успеха эндоскопического лечения варьировался в зависимости от отчетов и используемого метода, в пределах от 60% до 70% при баллонной дилатации [20, 23]. До 100% сообщалось о ригидных расширениях, хотя это включает большой процент пациентов со стенозом 1 степени и большое количество процедур в течение длительного периода [21]. В нашей серии случаев результат был благоприятным у 87,5% пролеченных пациентов. Следовательно, мы считаем, что это лечение эффективно для всех пациентов с подсвязочным стенозом I-III степени.

В одном недавнем исследовании был сделан вывод, что лечение СГС с использованием жестких расширителей под эндоскопическим контролем является минимально инвазивным и эффективным методом [26]. Расширение с помощью жестких расширителей может быть показано в качестве лечения первой линии при SGS 1-3 степени. Они рекомендовали 3 процедуры эндоскопической дилатации, а затем, при отсутствии ответа, рассмотрение других альтернатив лечения. Учитывая, что пациенты, которые не ответили, были впоследствии прооперированы без каких-либо трудностей, связанных с расширениями, мы считаем, что первоначальное эндоскопическое лечение не мешает будущему хирургическому лечению в случае неудачи.

Лазер в основном используется для абляции грануляционной ткани и перепонок гортани или подсвязочного пространства. Лечение основано на расширении области стеноза; однако заживление раны может привести к рестенозу. Лекарства, препятствующие пролиферации фибробластов, могут замедлить или даже подавить этот процесс. Митомицин — природный антибиотик, продуцируемый штаммом Streptomyces caespitosus . В 1958 году Вакаки и др. описали митомицин С (MMC) [27]. Помимо того, что митомицин С является антибиотиком, он действует как противоопухолевый или алкилирующий агент, ингибируя синтез ДНК.Многочисленные исследования показали, что митомицин ингибирует образование фибробластов и рубцов как in vitro, так и in vivo [28, 29]. ММС впервые использовали в дыхательных путях в конце 20-го века, и с тех пор лишь немногие исследования продемонстрировали ее эффективность [30, 31], в то время как другие показали ее неэффективность [32]. Предыдущие исследования показали, что ММС эффективна при лечении послеоперационного стеноза [33]. Применение митомицина было связано с увеличенным интервалом времени между эндоскопическими процедурами [34].В нашем исследовании аппликация митомицина проводилась у всех пациентов. Его использовали в сочетании с дилатацией бужей и лазерным лизисом ткани гортани CO 2 . После применения митомицина наблюдалось значительное уменьшение грануляционной ткани. Пациентов со стенозом I или II степени и мембранозным стенозом III степени лечили консервативно с помощью эндоскопических процедур. Среднее количество эндоскопических процедур, выполненных на одного пациента, увеличивалось с увеличением тяжести стеноза. Открытая реконструктивная операция была рассмотрена только у 1 пациента с хрящевым стенозом II степени, который не показал улучшения при консервативном эндоскопическом лечении.У пациента была неудачная попытка деканюляции из-за стридора и дыхательной недостаточности. Когда составлялся проект для этого исследования, пациент находился на трахеостомии и должен был провести открытую реконструктивную операцию. Многие авторы согласны с тем, что перстнетрахеальная резекция (CTR) приемлема и даже предпочтительна при стенозе подсвязочного пространства высокой степени, при этом в самой большой серии педиатрических перстнетрахеальных резекций [35] достигается долгосрочная частота деканюляции более 90%. В этом исследовании открытая процедура была показана только в одном случае хрящевого стеноза II степени.

В заключение следует отметить, что опыт проведения эндоскопии дыхательных путей имеет решающее значение для диагностики и лечения стеноза подскладочного пространства у детей. Когда появляются такие дети, важно собрать анамнез и провести физикальное обследование. Физикальное обследование должно включать тщательный осмотр головы и шеи, а также характеристику стридора и признаков дыхательной недостаточности. Необходимо провести гибкое ларингоскопическое исследование. Во время эндоскопии важно задокументировать внешний диаметр самого большого бронхоскопа или эндотрахеальной трубки, которая может быть проведена через стенозированный сегмент, расположение и длину стеноза, другие отдельные участки стеноза и рефлюксные изменения.После удаления калибровочной эндотрахеальной трубки или бронхоскопа важно наблюдать за стенозированным сегментом на предмет отека, который может привести к необходимости трахеостомии. Дети с СГС подвергаются длительному пребыванию в больнице и часто требуют междисциплинарных подходов, при этом главную роль играет хирург головы и шеи. Часто требуется трахеостомия. Одной только консервативной эндоскопической дилатации может быть достаточно при большинстве стенозов I, II и даже III степени. В более тяжелых случаях может потребоваться реконструктивная хирургия.LTR (ларинготрахеальная реконструкция) остается операцией выбора, а CTR является дополнением там, где это показано, например, при неудаче, несмотря на повторную LTR [36].

В связи со снижением заболеваемости приобретенным СГС благодаря улучшению медицинского обслуживания, серьезные открытые хирургические случаи и опыты в настоящее время встречаются редко. С хирургическим вмешательством не следует торопиться, пока не будут тщательно рассмотрены все возможности.

Небольшая выборка была ограничением настоящего исследования, но с учетом редкости и снижения распространенности СГС может быть сложно спланировать точное проспективное исследование.Небольшая выборка была ограничением настоящего исследования. Тем не менее, наше исследование дает некоторое представление о текущих методах управления и результатах SGS, которые в наших руках оказались хорошими.

Доступность данных

Используемые вспомогательные данные приводятся в качестве ссылки. Некоторые из них являются статьями с открытым исходным кодом, доступ к другим осуществляется через институциональные лицензии.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Детский ларинготрахеальный стеноз — ScienceDirect

Тяжелый ларинготрахеальный стеноз (LTS) у детей представляет собой проблему, которая все чаще встречается в последние 15 лет после широкого внедрения длительной эндотрахеальной интубации для респираторной поддержки. Реже встречаются стенозы, вторичные по отношению к внешней травме, высокой трахеотомии, термическим и химическим ожогам, дистрофии хряща. В отличие от врожденного подсвязочного стеноза, при котором обычно показана консервативная терапия, тяжелая, зрелая ДТС часто требует хирургической коррекции — либо эндоскопической, либо внешней реконструкции.Преобладающее отношение состояло в том, чтобы выполнить трахеотомию и надеяться на деканюляцию через 1 или 2 года из-за ожидаемого роста гортани. Такое отношение развилось из опыта с врожденным подсвязочным стенозом. К сожалению, приобретенный LTS, как правило, представляет собой гораздо более серьезную проблему, чем врожденный подскладочный стеноз. степень обструкции обычно больше, и обычно происходит потеря хрящевой поддержки дыхательных путей. Некоторые из приобретенных поражений настолько серьезны, что просвет часто не просматривается.В таких случаях экстубация невозможна ни при каком росте. Различные эндоскопические методы, такие как дилатация, с резекцией или без нее с использованием диатермии, криотерапии, лазера или инъекций стероидов, безусловно, полезны на ранних стадиях заживления ран, пока еще присутствует грануляционная ткань или пока рубцовая ткань еще мягкая и податливая. . Для борьбы со зрелым, твердым, фиброзным невосприимчивым рубцом различные авторы предлагают различные подходы, как эндоскопическую, так и наружную реконструкцию.В настоящем исследовании обсуждается уникальный опыт наружной ларинготрахеальной реконструкции (НТР) у 100 детей. При оценке LTS требуется тщательная эндоскопическая оценка с использованием как гибкой, так и жесткой эндоскопической техники. Информация, полученная при гибком обследовании, относится к динамике функции голосовых связок и верхних дыхательных путей, включая трахею. Ригидная бронхоскопия позволяет тщательно изучить область стеноза с последующим планированием хирургического вмешательства, таким образом, подстраивая оперативное вмешательство к конкретному поражению.Результаты опыта с этими пациентами подтверждают следующие выводы: (1) Дилатация является полезным методом в первые несколько недель после травмы, но имеет ограниченное значение при лечении поражения, при котором развито образование плотной коллагеновой ткани. (2) Из 100 случаев тяжелой, зрелой LTS 95 были экстубированы без ограничения проходимости дыхательных путей, летальных исходов не было. Из этих 100 случаев 69 представляли собой неудачи предыдущих процедур, как эндоскопических (55), так и внешних LTR (14). (3) LTR не связан с клиническими, рентгенологическими, эндоскопическими или функциональными признаками изменения характера роста гортани.(4) Реберный хрящевой трансплантат без рубцовой резекции или стентирования является методом выбора при изолированном переднем подскладочном стенозе, достаточно тяжелом, чтобы предотвратить деканюляцию. Задний перстневидный разрез и стент Aboulker с трансплантатом переднего реберного хряща или без него в настоящее время являются предпочтительным методом LTR, если имеется комбинированный стеноз голосовой щели и подъязычной артерии или тяжелый подскладочный стеноз и стеноз верхнего отдела трахеи с потерей хряща и опоры перстневидной дуги. В частности, LTR был успешным там, где другие методы не удались.Необходима дальнейшая работа по совершенствованию техники LTR. (5) Необходимы дальнейшие исследования для предотвращения LTS как осложнения эндотрахеальной интубации.

Подсвязочный стеноз | Rush System

Подсвязочный стеноз — это сужение дыхательных путей непосредственно под голосовыми связками. Это сужение может вызвать серьезные проблемы с дыханием.

Подскладочный стеноз может встречаться у детей и взрослых. Это часто обнаруживается после того, как ваши проблемы с дыханием не реагируют на лечение несвязанных состояний, таких как астма или бронхит.

Если вам или вашему ребенку поставили диагноз подскладочного стеноза или у вас возникли проблемы с дыханием, и вы не знаете, почему, детские ЛОР-специалисты и наши специалисты по голосу, дыхательным путям и глотанию в Rush могут помочь.

Причины подсвязочного стеноза

  • Подскладочный стеноз может быть врожденным (с чем вы родились) или приобретенным (обычно из-за рубцовой ткани).
  • Обычно заболевание менее тяжелое, если оно врожденное, и улучшается по мере роста гортани.
  • Частая или длительная интубация (с использованием дыхательной трубки) является наиболее частой причиной приобретенного подскладочного стеноза у детей и взрослых.
  • Другие причины включают травму и раздражение этой области дыхательных путей.
  • Подскладочный стеноз также может наблюдаться при редких воспалительных состояниях, таких как гранулематоз с полиангититом (редкая форма васкулита, ограничивающая кровоток), саркоидоз и рецидивирующий полихондрит.

Симптомы подсвязочного стеноза

У большинства людей с легким подскладочным стенозом симптомы отсутствуют. У других пациентов с более серьезным подсвязочным стенозом могут быть один или несколько из следующих симптомов:

  • Охриплость
  • Затрудненное дыхание (одышка), особенно после физической нагрузки
  • Рецидивирующий круп
  • Пронзительный шум (называемый стридором) при вдохе и/или выдохе является основным симптомом подскладочного стеноза.Его часто принимают за свистящее дыхание, симптом астмы.

Как я могу получить помощь при подсвязочном стенозе?

Позвоните своему лечащему врачу или педиатру вашего ребенка, если вы или ваш ребенок испытываете проблемы с дыханием или симптомы подсвязочного стеноза.

Ваш врач может направить вас к оториноларингологу (ЛОР) для диагностики и лечения.

  • Дети может потребоваться консультация детского ЛОР-врача, имеющего опыт и специальные знания для лечения этого состояния у более молодых пациентов.
  • Взрослых можно направить к специалисту по голосу, слуху и глотанию в Rush.

Лечение подсвязочного стеноза в Rush

Существуют различные варианты лечения в зависимости от возраста пациента, локализации и размера подсвязочного стеноза, а также общего состояния здоровья пациента. Ваш врач обсудит с вами возможные варианты.

Для взрослых:

  • Антирефлюксные препараты могут уменьшить раздражение пораженного участка.
  • Серийные инъекции стероидов в подсвязочный отдел могут быть вариантом для некоторых пациентов с легкими случаями подсвязочного стеноза.
  • Эндоскопическая дилатация — это минимально инвазивная процедура, выполняемая через рот для расширения дыхательных путей.
    • Во время процедуры врачи используют баллон и/или лазер для создания большего отверстия.
    • Поскольку стеноз чаще всего состоит из рубцовой ткани, могут потребоваться повторные процедуры по мере отрастания рубцовой ткани.
    • В зависимости от тяжести стеноза врач может установить стент в дыхательных путях, чтобы они оставались открытыми.
  • Открытая операция через шею иногда необходима при более тяжелом подскладочном стенозе для удаления узкого сегмента и расширения дыхательных путей.
  • Трахеостомия (трубка, вставленная в шею, чтобы помочь вам дышать) может потребоваться в некоторых случаях, чтобы открыть дыхательные пути ниже места сужения.