Чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением отломков: Чрезвертельный перелом бедра – причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Чрезвертельный перелом бедра – причины, симптомы, диагностика и лечение

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% – люди 51-60 лет и около 70% – люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом – женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

  • 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
  • 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
  • 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
  • 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
  • 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
  • 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
  • 7 тип
    – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Классификация переломов вертельной области бедренной кости / КонсультантПлюс

Классификация переломов вертельной области бедренной кости

К внекапсульным переломам относят чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы. Согласно классификации АО/ОТА [120], чрезвертельные переломы имеют кодировку 31A и разделены на 3 типа – A1, A2, A3, которые, в свою очередь, в зависимости от тяжести перелома, подразделяют на 3 подгруппы (рис. 5).

——————————–

<*> n – перелом большого вертела; o – перелом малого вертела.

Рис. 5. Классификация переломов вертельной области по АО/ОТА [120].

Переломы типа 31A1 – простые (не оскольчатые) чрезвертельные переломы.

31A1.1n – изолированный перелом большого вертела;

31A1.1o – изолированный перелом малого вертела.

31A1.2 – двухфрагментарный чрезвертельный перелом. Плоскость перелома в этом случае может начинаться в любом месте большого вертела, и заканчиваться либо выше, либо ниже малого вертела.

При этих переломах всегда имеется только два костных фрагмента, а медиальная кортикальная поверхность имеет лишь одну линию излома. Малый вертел, или так называемая медиальная опора, всегда интактен. Важнейшей особенностью этого типа переломов является то, что все они изначально стабильны, либо становятся таковыми после репозиции и фиксации костных отломков [169].

Перелом 31A1.3 – простой (не оскольчатый) чрезвертельный перелом с интактной латеральной стенкой (d > 20.5 мм) [120].

Высота (толщина) латеральной стенки (d) определяется в мм длиной линии, идущей вверх под углом 135° к линии перелома от точки, расположенной 3 см дистальнее безымянного бугорка большого вертела (Рис. 6).

Рис. 6 Определение высоты (толщины) латеральной стенки [120].

31A1.3 и 31A2.2-3 – нестабильные чрезвертельные переломы, плоскость перелома начинается латерально со стороны большого вертела и заканчивается на медиальной кортикальной поверхности БК, формируя две или более линии излома, а также перелом в области малого вертела.

Потеря заднемедиальной опоры, в сочетании с многооскольчатостью в зоне латеральной стенки, делают лечение этих переломов сложной задачей [169].

Перелом 31A3 – межвертельный перелом, как простой, так и оскольчатый. Плоскость перелома проходит между двумя вертелами и над малым вертелом. При таких переломах повреждаются и латеральная, и медиальная кортикальная поверхность. Переломы подгруппы A3.1 называют реверсивными в связи с расположением плоскости перелома и типичным смещением костных отломков, связанным с особенностью прикрепления отводящих мышц бедра. Очень часто при этом типе перелома наблюдается раскол диафиза верхней трети БК, который не визуализируется на обычных рентгенограммах. Переломы подгруппы A3.2 и A3.3 имеют, в основном, поперечный характер и два и/или более фрагментов. Все переломы типа A3 нестабильны.

К подвертельным относятся переломы, локализующиеся в области между малым вертелом и линией, расположенной на 5 см ниже малого вертела, кодируются они по классификации АО/ОТА как 32A/B/C (1-3). 1 [120].

Открыть полный текст документа

80-летнюю невесту после перелома шейки бедра поставили на ноги в РКБ Татарстана

Любовь спасает: 80-летнюю невесту после перелома шейки бедра поставили на ноги в РКБ Татарстана

Мугаззяма Сагирова, упав, сломала шейку бедра. Операция была рискованной — у женщины целый букет хронических заболеваний. На хирургическое вмешательство она решилась как боец, ведь недавно, в свои 80 лет, второй раз обрела женское счастье. Как любовь пациентов помогает медикам даже на операционном столе, читайте далее.

Упала около подъезда — понадобилась серьезнейшая операция

79-летняя Мугаззяма Сагирова из Нурлата после традиционной субботней бани приехала домой, вышла из машины, но, к несчастью, поскользнулась и упала: под слоем снега был лед. Встать самостоятельно у женщины никак не получалось.

На помощь пришел 67-летний жених женщины Фаис. Да-да, именно жених — не так давно пара прочитала никах, а вот в ЗАГСе они свои отношения еще не узаконили. Любимомый и соседи подняли женщину, вот только идти она уже не могла.

«”Можешь подняться на третий этаж?» Я говорю: нет, не могу. Ответил, что «Скорую» сейчас вызовет», — рассказала она.

Боль, по словам бабушки, была очень сильная. Но медики приехали быстро и отвезли ее сначала в Нурлатскую районную больницу, а оттуда уже доставили в Республиканскую клиническую больницу. 2 марта она была уже в клинике.

Эвелина Киселёва

«Пациентке был поставлен диагноз „закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением отломков“. Оперативное лечение было выполнено в отсроченном порядке из-за сопутствующих осложнений», — рассказал заведующий травматологическим отделением № 1 РКБ Гамиль Гарифуллов.

Пожилой пациентке в 2014 году делали аортокоронарное шунтирование, а через несколько дней после операции у нее развилось тяжелое осложнение — тромбоэмболия легочной артерии, которое угрожало ее жизни. Но врачи семь лет назад спасли Мугаззяму Хаметгатовну, удалив тромб.

После этого женщина была вынуждена принимать низкомолекулярные гепарины — препараты, которые разжижают кровь, чтобы тромбы не образовывались повторно.

«Они могли при нашем оперативном вмешательстве увеличить риск кровотечения. Мы перевели пациентку на другие препараты, снизили работу свертывающей системы крови. И потом только выполнили оперативное лечение успешно», — рассказал завотделением.

Операцию отсрочили на пять дней. За это время очень жидкая кровь пациентки, которая осложнила бы операцию, пришла в нормальное состояние. Оперативное вмешательство было очень рискованным, но и родственники бабушки, а главное, сама пациентка очень хотела выздороветь.

«Говорили, что итог может быть всякий, даже плачевный. Но то, что она сейчас выжила, для меня это чудо. С таким букетом болезней редко кто делает операции. Я была готова к худшему в этом возрасте», — рассказала дочь Венера Мифтахова, которая приехала ухаживать за мамой из Санкт-Петербурга.

Но бабушка — боец, признается Венера, поэтому очень не хотела провести дальнейшую жизнь в лежачем положении.

Успешное хирургическое вмешательство и звонки любимого

«Мы сделали ей остеосинтез, не эндопротезирование. При остеосинтезе мы ставим металлическую конструкцию, а при эндопротезировании полностью убирается сломанный фрагмент — шейка и ставится искусственный протез. Но пациентке поставили металлическую конструкцию, потому что шейка бедра и головка были в хорошем состоянии», — отметил Гамиль Гарифуллов.

Заведующий отделением рассказал, что уже на второй день после операции пациентка сама села в кровати, на третий день пошла на ходунках.

Эвелина Киселёва

В больнице женщина отметила юбилей — 80 лет, на ее окне стоят прекрасные тюльпаны.

Как только она пришла в себя после операции, ей позвонил «ее мужчина» — так она ласково называет своего избранника. Услышав любимую, мужчина сказал, что голос у нее очень здоровый, а значит, скоро она поправится окончательно.

«Созваниваемся без конца, каждый день. Болтаем по телефону. Он пьет чай, разговаривая, и радуется без конца», — сказал Мугаззяма Хаметгатовна.

В планах у бабушки научиться хорошо ходить до начала дачного сезона, чтобы спокойно наслаждаться летом в огороде.

«Мой бабай», или История поздней любви

Мугаззяма Хаметгатовна и Фаис соседи по даче, долгое время они даже не обращали друг на друга внимания.

«В один год мы так удивились, потому что дети у меня все тут. Дочь мне говорит, что вот я приехала, а бабушка здесь прям очень воодушевленная, глаза блестят. Я подумала, что, наверное, лето, настроение хорошее», — рассказала дочь Мугаззямы Сагировой.

Очень долго Мугаззяма Хаметгатовна не рассказывала своим детям, а их у нее осталось двое (сын умер в 2008-м), что у нее случился дачный роман, сначала рассказала внукам, их у нее восемь.

Эвелина Киселёва

Потом и всех дочерей она познакомила со своим избранником. Пара сейчас жалеет, что живя бок о бок на даче, они не познакомились раньше.

«Он устал один жить, я устала одна жить», — рассказала бабушка. Она овдовела в 1998 году, Фаис тоже давно в разводе.

Избранник Мугаззямы Хаметгатовны — стоматолог, изредка ведет прием пациентов.

Надоело одной, признается бабушка, а с человеком — другом — очень хорошо.

«Он моложе, конечно. Всю работу он делает», — хвастается бабушка, разница у них в 13 лет.

Венера подтверждает, что сначала мужчина все на своем участке сделает, а потом берется за участок избранницы.

Дочь Венера желает каждому найти такого соратника в пожилом возрасте, ведь это настоящая удача — быть счастливым и не стесняться этого.

«С такими жизнерадостными пациентами работать приятно»

Врачам Мугаззяма Хаметгатовна говорит огромное спасибо «прямо от сердца».

«Врачей не будет — мы жить не будем. Не дай бог. Главное, чтобы врачи были. Без них никак не можем жить. Наши врачи нежные, хорошие», — сказала бабушка.

Эвелина Киселёва

В РКБ в год меняют 250 суставов из-за перелома шейки бедра. А с переломом проксимального отдела бедренной кости обращаются около 800 человек. В 90% это пациенты старше 60 лет.

«Пациентка довольна жизнью, она по секрету рассказала, что в 79 лет второй раз вышла замуж. Сейчас она хочет к своему супругу. Она очень активная и жизнерадостная, у нее тяга к жизни колоссальнейшая. С такими пациентами приятно работать», — отметил доктор.

Оставляйте реакции

Почему это важно?

Расскажите друзьям

Переломы бедренной кости > Клинические протоколы МЗ РК


Классификация

По характеру повреждения мягких тканей:

  • закрытый;
  • открытый.

По локализации места перелома:
  • эпифизарные;
  • метафизарные;
  • диафизарные.

По смещению отломков:
  • без смещения;
  • со смещением.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО (Ассоциации остеосинтеза) [1]

 
По локализации переломы бедренной кости разделяются на три сегмента:

  • проксимальный сегмент;
  • средний (диафизарный) сегмент;
  • дистальный сегмент.

 
1) Повреждения проксимального сегмента бедренной кости.
А1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой:
1 — по межвертельной линии;
2 — через большой вертел + детализация;
3 — ниже малого вертела + детализация.
А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:
1 – с одним промежуточным фрагментом;
2 –   с несколькими промежуточными фрагментами;
3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.
A3 — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный:
1 — простой косой;
2 — простой поперечный;
3 — оскольчатый + детализация.
В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением:
1 — вколоченный с вальгусом более 15° + детализация;
2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация;
3 — невколоченный.
В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный:
1 — базисцервикальный;
2 — через середину шейки, аддукционный;
3 — чресшеечный от сдвига.
В3 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный:
1 — умеренное смещение с наружной ротацией;
2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией;
3 — значительное смещение + детализация.
С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина):
1 — отрыв от места прикрепления круглой связки;
2 – с разрывом круглой связки;
3 — большой осколок.
С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием:
1 — задневерхней части головки;
2 — передневерхней части головки;
3 — раскалывание с вдавливанием.
СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки:
1 — раскалывание и чресшеечный перелом;
2 — раскалывание и субкапитальный перелом;
3 — вдавливание и перелом шейки.
 
2) Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости
А1 — простой перелом, спиральный:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
А2 — простой перелом, косой (>30°):
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
A3 — простой перелом, поперечный (<30°):
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
В1 — клиновидный перелом, спиральный клин:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
В2 — клиновидный перелом, клин от сгибания:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
В3 — клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп:
подвертельный отдел;
средний отдел;
дистальный отдел.
С1 – сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп:
1.  с двумя промежуточными фрагментами;
2. с тремя промежуточными фрагментами;
3. более трёх промежуточных фрагментов.
С2 – сложный перелом, сегментарный:
1. с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация;
2. с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным
фрагментами + детализация;
3. с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.
СЗ — сложный перелом, иррегулярный:
1 – с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация;
2 – с раздроблением на ограниченном участке (<5 см) + детализация;
3 – с распространённым раздроблением (>5 см) + детализация.

3) Повреждение дистального сегмента бедренной кости
А1 — околосуставной перелом, простой:
1 — отрыв апофиза + детализация;
2 — метафизарный косой или спиральный;
3 — метафизарный поперечный.
А2 — околосуставной перелом, метафизарный клин:
1 — интактный + детализация;
2 — фрагментированный, латеральный;
3 — фрагментированный, медиальный.
A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный:
1 — с расколотым промежуточным фрагментом;
2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза;
3 — неправильной формы, распространяющийся на диафиз.
В1 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В2 — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В3 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:
1 — перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка;
2 — перелом задней части одного мыщелка + детализация;
3 — перелом задней части обоих мыщелков.
С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
простой:
1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением;
2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением;
3 — Т-образный эпифизарный.
С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
оскольчатый:
1 — интактный клин + детализация;
2 — фрагментированный клин + детализация;
3 — сложный.
СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:
1 — метафизарный простой;
2 — метафизарный оскольчатый;
3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.

когда вставать на ногу, лечение без операции, реабилитация


При чрезвертельном переломе бедра костная ткань повреждается от бедренной шейки до вертела. Такие травмы конечности являются латеральными, при которых присутствует обильное кровотечение и сильное повреждение окружающих тканей. Чрезвертельный перелом бедра у пожилых людей встречается гораздо чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Пожилых женщин с чрезвертельным переломом бедренной кости доставляют к травматологу чаще, чем мужчин.

Несмотря на всю серьезность, данная травма менее опасна, чем перелом шейки бедра, так как даже при переломе бедренной кости со смещением отломки могут самостоятельно срастись. При повреждении шейки кость плохо снабжается кровью и самостоятельного сращения не происходит. И все же, вертельный перелом бедра в пожилом возрасте представляет немалую опасность из-за большого риска возможных осложнений, которые в некоторых ситуациях могут даже привести к смерти.

Клиническая картина

По мнению травматологов и ортопедов, чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением менее опасен, чем травмы, приводящие к повреждению шейки бедра. Хорошее кровоснабжение тканей в зоне подвертельной линии способствует сращению костей и восстановлению опорной функции конечностей. Однако травма в возрасте после 55 лет чревата серьезными осложнениями, которые в отдельных случаях могут приводить к летальному исходу.

Перелом вертела бедренной кости всегда сопровождается обильными кровотечениями и болевыми ощущениями. Состояние пациента стремительно ухудшается вследствие возникновения таких симптомов:

  • обширные гематомы в паховой области;
  • умеренные и сильные боли;
  • поверхностное дыхание;
  • снижение артериального давления;
  • отечность тканей;
  • цианоз кожных покровов;
  • визуальное укорочение ноги;
  • лихорадочное состояние;
  • наружная ротация в поврежденной конечности;
  • прострелы в тазобедренном суставе во время движения.

Сильное кровотечение часто становится причиной возникновения гипотонического криза и брадикардии.

При переломе бедра проявляется синдром «прилипшей пятки», при котором больной не может самостоятельно удерживать травмированную ногу на весу в выпрямленном положении. Все эти симптомы указывают на повреждение тазобедренного сустава или прилегающих к нему костных структур. В таком случае необходимо оказать пострадавшему первую помощь и госпитализировать его в больницу.

Анатомия

Проксимальный (верхний) отдел бедренной кости венчает суставная головка круглой формы. Ниже ее середины располагается маленькое углубление с шероховатой поверхностью – здесь прикрепляется связка головки кости.

С основной частью головка соединяется при помощи шейки, которая располагается под углом 114-153 к костному телу.

На границе перехода шейки в костное тело расположены два бугра – вертела (апофиза) – большой и малый. Первый расположен сверху и представляет собой окончание костного тела, второй размещается у нижнего края шейки. Оба вертела соединяются на передней поверхности кости, и гребнем, косо идущем с ее обратной стороны.

Причины возникновения

Чрезвертельный перелом шейки бедра в 82% случаев диагностируется у людей от 55 лет. Это связано с ухудшением в организме метаболических процессов, вымыванием из тканей кальция и повышением хрупкости костей. Причиной перелома являются: удар в бедро, падение на бок, производственная травма, резкий разворот на одной ноге, скручивание конечностей и т.д.

Специалисты выделяют ряд факторов, повышающих вероятность травмирования костных тканей в области вертелов:

  • витаминно-минеральная недостаточность;
  • системное заболевание костной ткани;
  • нерациональное питание;
  • туберкулез костей;
  • нарушение кровообращения в конечностях;
  • период гестации и лактации;
  • избыточные физические нагрузки;
  • автомобильные аварии.

Согласно статистике, патологические переломы, вызванные остеопорозом или гиповитаминозом, встречаются в 3 раза чаще, чем повреждения бедра травматического генеза.


Кто находится в группе риска и почему

По статистике, подвергаются ему чаще всего женщины, находящиеся в возрасте менопаузы. Но и другим категориям людей есть о чем беспокоиться. Главная причина травмы — пожилой возраст. Чем человек старше, тем выше риск весьма грозного недуга — остеопороза.

Таким термином медики именуют нарушение структуры костной ткани из-за снижения ее плотности. Истонченная под действием остеопороза кость ломается даже при относительно слабом воздействии или ударе.

Каковы же причины данного состояния и кто может входить в группу риска? Провоцируют его развитие такие серьезные заболевания, как сахарный диабет, ревматоидный артрит, инфекции костной ткани. Непосредственную вероятность падения повышают плохое зрение, рассеянный склероз и старческая деменция.

Классификация переломов бедра

В травматологии существует не менее 5 классификаций травм бедра. Согласно системе, предложенной Эвансом, можно выделить два типа переломов рассматриваемого элемента опорно-двигательного аппарата:

  1. Нестабильные – серьезные травмы со значительным повреждением кортикальной прослойки, препятствующие нормальному и быстрому сращению сломанной кости.
  2. Стабильные – переломы, характеризующиеся несущественным нарушением целостности кортикального слоя, благодаря чему удается добиться стабильности кости в случае вправления отломков.

По характеру повреждения и локализации выделяют следующие разновидности переломов:

  • Межвертельный невколоченный – редко встречающийся вид травмы, характеризующийся увеличением или уменьшением шеечно-диафизарного угла.
  • Межвертельный вколоченный без смещения – внекапсульное нарушение целостности, возникающее между малым и большим вертелом.
  • Чрезвертельный вколоченный – проявляется раздроблением вертела и изменением шеечно-диафизарного угла.
  • Чрезвертельный вколоченный без смещения – травмирование бедра в районе подвертельной линией.
  • Чрезвертельный невколоченный – травмирование кости с изменением шеечно-диафизарного угла.
  • Чрезвертельный вколоченный без смещения – травма с извилистой линией разлома, шеечный угол не нарушается.
  • Чрезвертельно-диафизарный – перелом бедра с образованием костных отломков вследствие появления витнообразной трещины в кости.

Виды травм

Объяснить, что такое чрезвертельный перелом, проще визуально. Видео в этой статье не очень уместно, достаточно фото и рисунков.


Линия слома проходит между 2-мя вертелами

На рисунке представлены основные разновидности чрезвертельных переломов femur:

  1. Норма – большой и малый вертел обведены зелёными овалом и кругом.
  2. Простой.
  3. Оскольчатый с одним фрагментом.
  4. Оскольчатый с двумя промежуточными фрагментами.
  5. Многооскольчатый с отрывом малого вертела.

Для простого перелома присущи разной величины смещение и наружная ротация обломка шейки с головкой femur – невколоченный вид переломов. При осокольчатых переломах происходит разрушение медиально-кортикального слоя костной ткани и внедрение отломков в диафизарный дистальный отдел кости. Поэтому оскольчатые переломы collum femoris относятся к группе вколоченных переломов.

На заметку. Этот вид переломов хоть и относится уже к внесуставным, но его открытые формы встречаются довольно редко.

Симптоматика

Повреждение бедра в районе большого и малого вертелов приводит к болям и образованию синяков в месте травмы. Подвертельный перелом бедренной кости сопровождается симптомом прилипшей пятки: в лежачем положении потерпевший не может оторвать пятку от кровати. Если пациент пытается опереться на больную конечность, это приводит к обострению болевого синдрома.

При чрезвертельном переломе бедра наблюдается повреждение вен и артерий, вследствие чего в области паха образуются кровоподтеки. Кровотечение приводит к нарушению кровотока в поверхностных тканях, из-за чего кожные покровы синеют.

В случае вколоченного межвертельного перелома бедра пострадавший может опереться на травмированную ногу, но при несвоевременном обращении к врачу в участке повреждения появляются обширные отеки и припухлости.

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% – люди 51-60 лет и около 70% – люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом – женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.
Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Оказание первой помощи

Если возможно вызвать на дом бригаду «Скорой помощи», потерпевшего лучше не беспокоить – изменение положения тела без фиксации больной ноги чревато расхождением костных отломков и усугублением состояния здоровья. Если больного необходимо транспортировать самостоятельно, для начала следует обездвижить травмированную ногу:

  1. Наложите две шины: одну с внешней стороны беда на область от талии до пятки, а вторую – с внутренней стороны от паха до стопы.
  2. С помощью бинта зафиксируйте накладки в районе коленного сустава и поясницы.
  3. Чтобы предотвратить развитие болевого шока, дайте потерпевшему обезболивающее для перорального приема или сделайте укол анестетиков в область бедра.
  4. При подозрении на внутреннее кровотечение приложите к области повреждения мешочек со льдом.

В качестве шины могут использоваться длинные доски или металлические рейки, которые обеспечивали бы не только фиксацию, но и одновременное вытяжение конечности. Транспортировать больного необходимо очень осторожно без лишней тряски, так как это может привести к отрыву отломков и их проникновению в мягкие ткани.

Диагностика

Поставить диагноз можно с помощью внешнего осмотра и пальпации бедра. При этом надо соблюдать большую осторожность, так как присутствует риск более глубокого проникновения осколков в бедренную кость. Это чревато возникновением осложнений, которые могут закончиться инвалидностью.

Однако установить точный диагноз врач-травматолог может только на основе дополнительных исследований:

  • Сделав рентген.
  • Проведя компьютерную томографию.

К последнему методу прибегают в особых ситуациях, если рентгеновский снимок оказался не информативным.

Лечение

Перелом бедра не угрожает жизни молодых пациентов ввиду высокой репаративной способности костной ткани. Больные старше 55 лет тяжелее переносят травму по причине высокого риска развития осложнений. Благодаря хорошему кровоснабжению костей сосудами, проходящими в области надкостницы, процесс восстановления занимает относительно немного времени.

Консервативная терапия

Длительность проведения оздоровительных мероприятий у пациентов до 40 лет составляет в среднем 4-5 месяцев, а у людей старшего возраста – в 1,5-2 раза дольше. Лечение чрезвертельного перелома бедра без операции предусматривает наложение гипса и скелетное вытяжение травмированной конечности грузами весом от 7 кг до 10 кг. При правильном положении костных обломков и их быстром сращении реабилитация продолжается не более 8-10 недель.

Консервативное лечение предполагает использование лекарственных средств, способствующих скорейшему восстановлению целостности бедра и устранению сопутствующих симптомов. Чаще всего в схему терапии включаются:

  • анальгезирующие лекарства;
  • хондропротекторы;
  • антиэкссудативные средства;
  • витаминно-минеральные добавки.

Пожилые люди плохо переносят вертельные переломы бедра по причине развития пролежней и застойного воспаления легких. Такие пациенты нуждаются в дополнительном уходе и своевременном прохождении курса ЛФК.

Оперативное лечение

Самым результативным способом терапии переломов бедра является хирургическое вмешательство. Во время операции костные обломки фиксируются металлическими пластинами и штифтами, благодаря которым процесс регенерации тканей ускоряется. Оперативное лечение ускоряет период восстановления, вследствие чего двигательная активность пациентов возобновляется через 7-10 дней после хирургического вмешательства.

Реабилитация

После образования костной мозоли в области перелома пациентам назначается ряд лечебных процедур, направленных на улучшение кровоснабжения травмированной конечности и повышение тонуса скелетной мускулатуры. В течение месяца рекомендуется вставать с кровати с посторонней помощью. Во время передвижения следует использовать костыли для уменьшения нагрузки на поврежденную ногу.

Сколько носить гипс

При отсутствии осложнений гипсовая повязка накладывается на срок от 1,5 до 2 месяцев. Столько же времени пациент должен находиться на скелетном вытяжении, которое предупреждает неправильное сращение отломков.

Питание

В течение всего реабилитационного периода пациенты должны строго соблюдать лечебную диету, предусматривающую восполнение в организме витаминов и микроэлементов, стимулирующих регенерацию тканей. Чтобы ускорить процесс восстановления при переломе бедра, рекомендуется включить в меню такие продукты:

  • сырой яичный желток;
  • холодец;
  • кисломолочные продукты;
  • морепродукты;
  • грецкие орехи;
  • брокколи;
  • смородину;
  • картофель;
  • рыбий жир.

Реабилитологи не советуют употреблять кофе, жирную пищу, газированные напитки и алкоголь, так как они угнетают синтез остеокластов и хондроцитов.

Прием медикаментов

При переломе бедра пациентам назначаются препараты с высоким содержанием кальция, которые ускоряют минерализацию костей и восстановление двигательной функции конечности:

  • «Кальцемин»;
  • «Кальцемин Сильвер»;
  • «Феминекс Кальций»;
  • «Остеогенон»;
  • «Кальций Д3-Никомед».

При приеме лекарств следует строго соблюдать назначенную врачом дозировку, так как гиперкальциемия может привести к осложнениям.

ЛФК и массаж

Для достижения желаемых терапевтических результатов больные проходят курс лечебной физкультуры и мануальной терапии. Комплекс специальных упражнений нацелен на разработку тазобедренного и коленного суставов, укрепление скелетной мускулатуры, нормализацию оттока лимфы из нижних конечностей и т.д.

В первый месяц после получения травмы лечебный массаж бедра проводится только специалистом. Разминание мягких тканей способствует восстановлению в них кровообращения и скорейшей регенерации поврежденных сосудов.

Физиопроцедуры

Физиотерапевтическое лечение переломов бедра позволяет пациентам ускорить процесс реабилитации и восстановить подвижность травмированной конечности. Для улучшения состояния костных и мягких тканей могут использоваться:

  • электрофорез;
  • миостимуляция;
  • лазеротерапия;
  • магнитотерапия;
  • иглоукалывание;
  • амплипульстерапия.

Физические методы лечения повышают результативность фармакотерапии и благотворно влияют на тонус мышц бедра и голени.

Профилактика

Предотвратить нетравматические переломы бедра можно в случае своевременного диагностирования и лечения заболеваний, приводящих к снижению прочности костной ткани. В большинстве случаев с проблемой сталкиваются пациенты, страдающие остеопорозом. Чтобы исключить его развитие, следует:

  • употреблять продукты с кальцием;
  • принимать витаминно-минеральные комплексы;
  • заниматься спортом или гимнастикой;
  • носить удобную ортопедическую обувь;
  • избегать избыточных нагрузок;
  • вовремя лечить заболевания суставов.

Чрезвертельный перелом бедра – нарушение целостности кости в области вертелов и основания бедренной шейки. Травма проявляется сильными болями, кровоизлияниями и нарушением двигательной активности конечности. Лечение перелома предусматривает иммобилизацию травмированной ноги, прием кальцийсодержащих лекарств и оперативное вмешательство, направленное на фиксацию костных отломков. Для ускорения периода реабилитации пациентам назначается курс ЛФК, лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры.

Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением

[pic 1]

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Федосеев А.В.

История болезни

Заключительный клинический диагноз:

Основной диагноз: закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением;

Осложнения: не осложнённый;

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии.

Куратор:
студентка 3 курса, 12 группы,
лечебного факультета
Принц А.Д.

Проверил: к.м.н, ассистент Фалеев В.В.

Начало курации: 08.04.2019

Окончание курации: 16.04.2019

Рязань, 2019

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Слепа Анатолий Григорьевич

Дата рождения. 19.10.1939

Образование. Высшее

Место работы. Пенсионер

Домашний адрес. г.Рязань

Телефон. нет

Дата и время госпитализации. 06.04.2019 -12:30

Основной диагноз: закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

 Боли в области правого тазобедренного сустава, нарушение функции сустава.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного , травма правого бедра 06.04.2019 в быту- упал на улице на правое бедро, подскользнувшись на ступеньках магазина. Появились острые боли в области тазобедренного сустава, невозможность совершать движение в суставе, слабость. СМП доставлен в БСМП и госпитализирован.

                                                         

ANAMNESIS VITAE

Младенчество. Детство. Юность.  Родился в Рязани, третьим по счету ребенком. Родители были здоровы, вскармливался грудным молоком до 6 месяцев. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошла с 7 лет.

Жилищные условия. Живет один, условия проживания хорошие. Помещение теплое, сухое, чистое. Питание регулярное, гиперкалорийное, кратность приема пищи-4 раза в день. Основное количество пищи приходится на ужин.

Вредные привычки. Не имеет. Наркотики не употребляет, токсикоманией не страдает, кофе не употребляет, пьет крепкий чай, не курит, алкоголь не употребляет.

Половой анамнез. Половое созревание наступило в 14 лет (оволосение лобка, подмышечных впадин). Появление вторичных половых признаков: оволосение лобка, подмышечных впадин соответствуют возрасту.

Перенесенные заболевания.  Грипп, острая вирусная инфекция, острый инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь 3 степени.

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов.  Алеллергические заболевания и реакции на переливание крови, введение сывороток вакцин, медикаментов; влияние на течение заболеваний различных пищевых веществ, косметических средств, запахов отрицает.

Семейный анамнез и наследственность.  В семье злокачественными новообразованиями, психическими заболеваниями, туберкулезом, венерическими заболеваниями не страдали.

STATUS PRESENT

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное, речь внятная. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватно и быстро отвечает на вопросы.

Положение больного: вынужденное(, горизонтальное?) в следствии того, что больной находится на скелетном вытяжении правой бедренной кости.

Телосложение: не пропорциональное. Тип конституции нормостенический. Рост 179 см, вес 96 кг, ИМТ=29,96 (ожирение I степени). Визуальная оценка: полный. Характер распределения жира андроидного типа.

Перелом бедра стоимость лечения, перелом бедренной кости диагностика цена в Харькове

Бедренная кость – самая длинная трубчатая кость в организме человека. В процентном соотношении от общего количества переломов, перелом бедра встречается в 6% случаев. Учитывая тяжесть этой травмы, это довольно-таки большой процент.

Проблема при переломе бедра заключается в том, что, как правило, к этому приводит высокоэнергетическая травма – чаще всего ДТП, хотя, порой, и достаточно падения человека с высоты собственного роста. Часто перелом бедренной кости является сочетанной патологией, наряду с повреждением внутренних органов, ЧМТ и др. Кровопотеря при переломе бедренной кости достигает до 2х литров. Иногда, это может приводить вплоть до шокового состояния, особенно, если перелом открытый.

Как и при переломах любых костей, перелом бедренной кости бывает открытый и закрытый.

  • Закрытый перелом – кожные покровы сохраняют свою целостность.
  • Открытый перелом – это перелом с наличием раны у места перелома, доходящей до кости.

В свою очередь открытый перелом бывает первично открытый и вторично:

  1. Первично открытый перелом – кожные покровы повреждаются травматирующим фактором.
  2. Вторично открытый перелом – кожные покровы повреждаются костным отломком.

 

По локализации различают переломы:

  • верхнего конца бедренной кости
  • тела бедренной кости
  • нижнего конца бедренной кости

К переломам проксимального (верхнего) конца бедренной кости относится перелом головки бедренной кости, шейки, чрезвертельный перелом, подвертельный перелом.

К переломам тела бедренной кости относятся переломы диафиза бедренной кости.

К переломам дистального (нижнего) конца бедренной кости относятся переломы надмыщелковой зоны, чрезмыщелковые переломы, всевозможные внутрисуставные переломы.

По вариантам переломов, как и у других костей, переломы бедра бывают: поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные.

Что нужно делать при травме бедренной кости?

Первым делом, надо, по возможности, максимально зафиксировать поврежденную конечность. Даже привязанная подручными средствами (рубашкой и т.д.) длинная палка, в значительной степени снижает больному болевой синдром. Если ногу не зафиксировать – каждое движение, перекладывание больного, будут приводить к обострению боли, к возможному обморочному состоянию больного.

Во время выполнения фиксации, естественно, обязательно стоит вызывать бригаду скорой медицинской помощи, а если нет такой возможности – в кратчайшие сроки стараться доставить больного в травматологический стационар.

В отделении для уточнения диагноза проводят рентгенографию и, либо исключают перелом, либо ставят диагноз, согласно вышеизложенным классификациям.

Лечение:

Существует два качественно разных подхода к лечению переломов бедренной кости: консервативное и оперативное.

Консервативно можно лечить простые переломы (переломы без смещения или с незначительным смещением) или при наличии противопоказаний для оперативного лечения (болезни сердечно-сосудистой системы и пр.).

К консервативным методам относится гипсовая фиксация поврежденной конечности и скелетное вытяжение.

Гипсовую повязку можно наложить при переломе без смещения (так называемая “трещина”) или с незначительным смещением, с сохранением оси конечности.

Скелетное вытяжение накладывается в случаях отказа от оперативного лечения, или в плане предстоящего оперативного лечения. Происходит это следующим образом: под местной анестезией обезболивается место предполагаемого введения спицы (это или надмыщелковая зона бедренной кости или бугристость большеберцовой кости, все зависит от локализации перелома), и, после экспозиции анестетика просверливают через кожу кость спицей, монтируют систему постоянного скелетного вытяжения с грузами по оси, и в других плоскостях при необходимости. Длительность лечения скелетным вытяжением длительна и малоприятна. Минимум месяц больной практически неподвижно находится в кровати, при этом не редки всевозможные осложнения в виде пролежней, воспалений легких и т.д. Процесс лечения контролируется врачем клинически и рентгенографически. Когда появляются первые признаки срастания перелома, движение костных отломков становится более “тугим”, тогда на поврежденную конечность накладывается гонитная повязка на длительный срок – еще минимум 2 месяца. Такой процесс лечения малоприятен для больного и в нашей клинике мы минимизируем этот вариант консервативного лечения, отдавая предпочтение оперативному.

Тактика оперативного лечения: существует множество видов фиксации перелома оперативно: Аппараты внешней фиксации, накостный металлостеосинтез и внутрикостный металлостеосинтез.

К аппаратам внешней фиксации относятся: аппарат Илизарова, стержневой аппарат и другие всевозможные интерпритации спиц и стержней.

Накостный металлостеосинтез – это титановые пластины или пластины из нержавеющей стали, которые накладываются непосредственно на кость, выполняя ее форму и фиксируются винтами.

Внутрикостный металлостеосинтез, по медицински называется БИОС (Блокирующий Интрамедуллярный ОстеоСинтез) – это титановый стержень, который вводится в канал бедренной кости, предварительно просверленный специальными сверлами.

В нашей клинике мы широко используем в практике накостный металлостеосинтез и БИОС.

Выбор оперативного лечения всегда индивидуален, поэтому без осмотра больного, рентгеновских снимков – невозможно однозначно сказать какой именно вид оперативного лечения требуется.

Но одно можно точно, чем быстрее произведено правильное! оперативное лечение – тем быстрее больной сможет приступить к реабилитации и возвращению к обычному образу жизни. Поэтому не стоит затягивать с принятием правильного решения, а стараться ответить на этот вопрос в кратчайшие сроки.

Межвертельный перелом бедренной кости — StatPearls

Непрерывное обучение

Межвертельные переломы бедренной кости — очень распространенная травма, наблюдаемая у пожилых людей. Понимание патофизиологии, а также надлежащих вариантов лечения значительно снизит риск смертности и заболеваемости этой травмы. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение межвертельных переломов бедренной кости и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите наиболее распространенные механизмы повреждения, которые могут привести к межвертельным переломам бедренной кости.

  • Кратко опишите диагностический подход к обследованию и обследованию пациента с потенциальным межвертельным переломом бедренной кости, включая любые показанные визуализирующие исследования и потенциальные дифференциальные диагнозы.

  • Опишите варианты лечения межвертельных переломов бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, тяжести и локализации перелома.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов лечения межвертельных переломов бедренной кости.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Межвертельные переломы определяются как экстракапсулярные переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие между большим и малым вертелами. Межвертельная часть бедренной кости расположена между большим и малым вертелами и состоит из плотной трабекулярной кости.Большой вертел служит местом прикрепления средней и малой ягодичных мышц, внутренней запирательной мышцы, грушевидной мышцы и местом начала латеральной широкой мышцы бедра. Малый вертел служит местом прикрепления подвздошной кости и большой поясничной мышцы, обычно называемой подвздошно-поясничной. Calcar femorale – это вертикальная стенка плотной кости, которая простирается от задне-медиальной части диафиза бедренной кости до задней части шейки бедренной кости. Эта структура важна, потому что она определяет, является ли трещина стабильной.Обширная область метафиза имеет более обильное кровоснабжение, что способствует более высокой скорости сращения и меньшему остеонекрозу по сравнению с переломами шейки бедра.

Этиология

Эти переломы встречаются как у пожилых, так и у молодых, но они чаще встречаются у пожилых людей с остеопорозом из-за низкоэнергетического механизма. Соотношение самки и самца составляет от 2:1 до 8:1. Эти пациенты также обычно старше, чем пациенты с переломами шейки бедра. У молодых людей эти переломы обычно являются результатом высокоэнергетического механизма.[3]

Эпидемиология

Эти переломы наряду с другими переломами бедра связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. В настоящее время ежегодно происходит 280 000 переломов, почти половина из которых связана с межвертельными переломами. По оценкам, к 2040 году их число увеличится на 500 000 человек.[4]

Патофизиология

Эти переломы обычно являются результатом падения с уровня земли у пожилых людей и классифицируются как стабильные или нестабильные. Определение стабильности важно, так как помогает определить тип фиксации, необходимый для стабильности.Стабильные переломы имеют интактную заднемедиальную кору и будут сопротивляться сжимающим нагрузкам после вправления. Примеры нестабильных переломов включают: раздробление задне-медиальной коры, истончение боковой стенки, перелом малого вертела со смещением, подвертельное растяжение и переломы с обратным наклоном. Эта классификация Evans разбивает межвертельные переломы бедренной кости на основе смещения, количества фрагментов и типа смещенного фрагмента. Тип I — перелом из 2 частей, тип II — перелом из 3 частей и тип III — перелом из 4 частей.Подкласс А для переломов типа I используется для переломов без смещения, а для переломов типа В – со смещением. При переломах типа II подкласс А описывает перелом из 3 частей с отдельным фрагментом БОЛЬШОГО вертела, в то время как подкласс В описывает перелом из 3 частей с фрагментом МАЛОГО вертела. Переломы III типа – это переломы, состоящие из 4 частей.

Анамнез и физикальное исследование

Эти пациенты обычно имеют укороченную и ротированную наружу нижнюю конечность. Необходимо собрать прошлый медицинский и социальный анамнез для оптимизации периоперационного ведения и подготовки к послеоперационной реабилитации.Важно оценить состояние кожи (открытый или закрытый перелом) и сосудисто-нервный статус. Оценка диапазона движений обычно невозможна из-за боли. Основные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, комплексная метаболическая панель и исследования коагуляции, должны быть получены для выявления аномалий, для коррекции которых может потребоваться время до хирургической стабилизации. Раннее привлечение межпрофессиональной команды, включая анестезию и внутреннюю медицину или гериатрию, идеально подходит для медицинской оптимизации хирургических кандидатов для оперативного восстановления.

Оценка

Простые рентгенограммы являются исходными пленками, выбранными для оценки этих переломов. Рекомендуемые проекции включают переднезаднюю (переднезаднюю) область таза, переднезаднюю и поперечно-табличную боковую часть пораженного бедра, а также полноразмерные рентгенограммы пораженной бедренной кости. Хотя диагноз может быть поставлен без тазовых снимков, рентгенограммы таза полезны для помощи в предоперационном планировании восстановления правильного шейно-диафизарного угла. Рентгенограммы бедренной кости в полный рост полезны для оценки деформаций диафиза бедренной кости, которые могут повлиять на размещение интрамедуллярного стержня, и оценки предшествующих имплантатов в дистальном отделе бедренной кости.КТ и МРТ обычно не показаны, но могут быть использованы, если рентгенограммы отрицательны, хотя физикальное обследование соответствует перелому. МРТ показана при наличии изолированного перелома большого вертела бедренной кости и беспокоит межвертельное растяжение. Кроме того, тракционная проекция поврежденного бедра с помощью врача может быть полезна для дальнейшей характеристики морфологии перелома и возможности закрытой репозиции или необходимости методов открытой репозиции.[5][6]

Лечение/управление

[2] Консервативное лечение показано редко, и его следует рассматривать только для неамбулаторных пациентов и пациентов с высоким риском периоперационной смертности или тех, кто стремится к комфортным мерам ухода.Результаты этого метода лечения плохие из-за повышенного риска пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, пролежней и тромбоза глубоких вен.[7][1]

Тип хирургического лечения основан на характере перелома и присущей ему стабильности, поскольку частота отказов тесно связана с выбором имплантата и характером перелома. Переломы с вовлечением латеральной стенки бедренной кости считаются показанием к интрамедуллярной фиксации и не подлежат лечению с помощью скользящего тазобедренного винта.Нестабильные модели переломов, такие как переломы с раздроблением заднемедиальной коры, тонкой боковой стенкой, смещенными переломами малого вертела, подвертельным распространением перелома и обратными косыми переломами, также являются показаниями для интрамедуллярного введения гвоздей.

Оперативное лечение этих переломов считается неотложным, а не неотложным. Это позволяет оптимизировать многие сопутствующие заболевания, с которыми часто обращаются пациенты, до операции, чтобы снизить заболеваемость и смертность. Большинство этих переломов лечат оперативно с помощью скользящего тазобедренного винта или интрамедуллярного тазобедренного винта, хотя эндопротезирование является редким вариантом.Показания к скользящему тазобедренному винту включают стабильные переломы с интактной боковой стенкой. При использовании для соответствующего типа перелома это лечение дает результаты, аналогичные интрамедуллярному забиванию гвоздей. Преимущества динамического тазобедренного винта заключаются в том, что они обеспечивают динамическую межфрагментарную компрессию и имеют низкую стоимость по сравнению с интрамедуллярными устройствами. К основным недостаткам можно отнести повышенную кровопотерю и открытую методику. Отказ имплантата может произойти из-за отсутствия целостности латеральной стенки или размещения винта, который должен быть установлен на расстоянии от верхушки кончика менее 25 миллиметров.

Интрамедуллярное забивание гвоздями можно использовать для лечения более широкого спектра межвертельных переломов, включая более нестабильные паттерны, такие как обратная косая паттерн. Одним из предполагаемых преимуществ интрамедуллярного тазобедренного винта является его минимально инвазивный подход, сводящий к минимуму кровопотерю. Хотя нет данных, свидетельствующих о том, что интрамедуллярный тазобедренный винт более эффективен, чем скользящий тазобедренный винт при лечении стабильных моделей переломов, он все чаще и чаще используется молодыми хирургами.Выбор коротких или длинных интрамедуллярных имплантатов при таких переломах является спорным.

Артропластика, как правило, не показана в качестве основного лечения и предназначена для тяжелооскольчатых переломов, пациентов с дегенеративным артритом в анамнезе, спасения внутренней фиксации и остеопоротической кости, которая вряд ли выдержит внутреннюю фиксацию.

Дифференциальная диагностика

Экстракапсулярный

Проксимальный

  • Интракапсулярный

  • Перелом головки бедра

  • Перелом шейки бедра

Вал

Осложнения

Независимо от выбора лечения риск смертности в течение первого года после перелома составляет 20-30%, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин.У пациентов, которые лечатся консервативно, сердечно-легочные, тромбоэмболические осложнения и сепсис являются наиболее распространенными осложнениями [8].

Операционные осложнения включают, среди прочего, анемию с кровопотерей, инфекцию, несращение и коллапс. Одним из наиболее известных осложнений, связанных с отказом имплантата, является срезание винта, которое обычно возникает, когда цефаломедуллярный винт размещается на расстоянии от верхушки острия более 25 миллиметров. Если это происходит, у молодых пациентов обычно требуется корригирующая остеотомия с открытой ревизионной репозицией и внутренней фиксацией, тогда как у пожилых лечение этого осложнения обычно заключается в конверсии в эндопротезирование тазобедренного сустава.Другим признанным осложнением при установке длинного интрамедуллярного устройства у пожилых людей является передняя перфорация кортикального отдела дистального отдела бедренной кости. Это результат несоответствия радиуса кривизны бедренной кости и имплантата. Частота несращения низкая, менее 2%.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный протокол включает переносимую нагрузку, химическую профилактику ВТЭ на срок до 6 недель и прогрессивную физиотерапию, начинающуюся в ближайшем послеоперационном периоде.[9]

Консультации

Мультидисциплинарная бригада наиболее эффективна для комплексного лечения таких пациентов как до, так и после операции. Это включает в себя раннее привлечение гериатрической или внутренней медицины, анестезии, ортопедии и любых других специализированных услуг, необходимых, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть проинформированы об общей заболеваемости и смертности от травмы, включая проблемы, с которыми они столкнутся при возвращении к функции, существовавшей до травмы.Их следует поощрять тем, что активное участие в планах терапии сыграет важную роль в предотвращении заболеваемости и смертности и восстановлении подвижности.

Улучшение результатов медицинской бригады

Большинство пациентов с межвертельными переломами поступают в отделение неотложной помощи. Помимо медсестры сортировки, медсестры ортопедического отделения должны быть осведомлены об этом переломе и его лечении. Поскольку многие из этих пациентов изначально находятся на постельном режиме, профилактика тромбоза глубоких вен имеет жизненно важное значение.

Главной проблемой межвертельных переломов является 20–30%-ный риск смертности в течение первого года после перелома, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин. Если перелом не лечить оперативно в течение двух дней после травмы, возрастает риск летального исхода. К другим факторам, повышающим смертность, относятся возраст старше 85 лет, два или более ранее существовавших заболевания, классификация ASA (ASA III и IV увеличивает смертность). Ранняя медицинская оптимизация и совместное ведение с врачами-госпиталистами или гериатрами может улучшить результаты.Наиболее прогностическими факторами функциональных исходов после оперативного лечения являются предтравматическая функция, возраст и деменция. При стабильной картине перелома более чем у половины пациентов восстановится функция ходьбы до травмы и уровень активности повседневной жизни до перелома. Нестабильные модели переломов, как правило, имеют худшие результаты по сравнению со стабильными моделями переломов, при этом у большинства пациентов наблюдается снижение подвижности. Немедленное послеоперационное лечение является обязательным, поскольку пожилые люди с такими переломами имеют пяти-восьмикратное увеличение риска смерти от всех причин в течение 90-дневного послеоперационного периода.[10][11]

Рисунок

Обратный косой межвертельный перелом бедренной кости. Предоставлено Holly Pilson, MD

Рисунок

Интраоперационные и послеоперационные изображения перелома подвздошно-большеберцовой кости, обработанного с помощью DHS. Предоставлено Holly Pilson, MD

Рисунок

Перелом подвздошной кости бедра с несостоятельностью боковой стенки. Предоставлено Holly Pilson, MD

Ссылки

1.
Karakus O, Ozdemir G, Karaca S, Cetin M, Saygi B. Взаимосвязь между типом нестабильного межвертельного перелома бедренной кости и подвижностью у пожилых людей.J Orthop Surg Res. 2018 22 августа; 13 (1): 207. [Статья бесплатно PMC: PMC6103983] [PubMed: 30134930]
2.
Шарма А., Сети А., Шарма С. Лечение стабильных межвертельных переломов бедренной кости проксимальным бедренным гвоздем по сравнению с динамическим тазобедренным винтом: сравнительное исследование. Рев Брас Ортоп. 2018 июль-август;53(4):477-481. [Бесплатная статья PMC: PMC6052185] [PubMed: 30027082]
3.
Кани К.К., Поррино Дж.А., Малкахи Х., Чу Ф.С. Хрупкие переломы проксимального отдела бедренной кости: обзор и обновленная информация для рентгенологов.Скелетный радиол. 2019 Январь;48(1):29-45. [PubMed: 29959502]
4.
Yang Y, Lin X. [Эпидемиологические особенности 877 случаев с фракцией бедра]. Чжунхуа Лю Син Бин Сюэ За Чжи. 2014 апр; 35 (4): 446-8. [PubMed: 25009039]
5.
Park JH, Shon HC, Chang JS, Kim CH, Byun SE, Han BR, Kim JW. Как МРТ может изменить тактику лечения явно изолированного перелома большого вертела? Травма, повреждение. 2018 Апрель; 49 (4): 824-828. [PubMed: 29566988]
6.
Гонг Дж., Лю П., Цай М.Визуализация Оценка безопасной области для дистального стопорного винта проксимального бедренного стержня, препятствующего ротации, у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости. Медицинский научный монит. 2017 08 февраля; 23: 719-724. [Бесплатная статья PMC: PMC5312236] [PubMed: 28178228]
7.
Wang F, Meng C, Cao XB, Chen Q, Xu XF, Chen Q. [Гемиартропластика для лечения осложненного межвертельного перелома бедренной кости у пожилых пациентов] . Чжунго Гу Шан. 2018 25 сентября; 31 (9): 818-823. [PubMed: 30332874]
8.
Cha YH, Lee YK, Koo KH, Wi C, Lee KH.Различия в уровне смертности в зависимости от типа антикоагулянта у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после переломов шейки бедра. Клин Ортоп Хирург. 2019 март;11(1):15-20. [Бесплатная статья PMC: PMC6389530] [PubMed: 30838103]
9.
Kim CH, Chang JS, Kim JW. Клинические результаты динамической фиксации межвертельных переломов тазобедренными винтами: сравнение с дополнительным использованием антиротационных винтов. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 июль; 29 (5): 1017-1023. [PubMed: 30847679]
10.
Такер А., Доннелли К.Дж., Роуэн С., Макдональд С., Фостер А.П.Лучшая пластина — гвоздь? Обзор 3230 нестабильных межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости. J Ортопедическая травма. 2018 фев; 32 (2): 53-60. [PubMed: 2

33]
11.
Shin WC, Seo JD, Lee SM, Moon NH, Lee JS, Suh KT. Рентгенологические результаты остеосинтеза с использованием системы антиротации проксимального бедренного стержня (PFNA) при межвертельном переломе бедренной кости: решила ли PFNA II все проблемы? Бедренный таз. 2017 июнь;29(2):104-112. [PMC бесплатная статья: PMC5465391] [PubMed: 28611961]

Смещенные вертельные фрагменты приводят к плохим функциональным результатам при чрезвертельных переломах, леченных цефаломедуллярными стержнями

Задний план: Общепризнано значение большого вертела и прикрепленных к нему отводящих мышц для физиологической ходьбы.Однако влияние перелома большого вертела со смещением после надвертельного перелома неизвестно. Целью данного исследования является определение наличия связи между положением большого вертела и уровнем подвижности пациента после внутренней фиксации чрезвертельных переломов.

Методы: Были набраны 133 последовательных пожилых пациента со средним возрастом 85 лет (межквартильный диапазон [IQR] 79-91) лет, которые лечились от чрезвертельных переломов в травматологическом центре уровня I.Типы переломов AO 31 A3.1 и A3.2 были исключены из статистического анализа. Подвижность пациента оценивалась проспективно до перелома и через год после лечения перелома с использованием шкалы Паркера. В многопараметрическом анализе оценивали влияние смещения большого вертела на подвижность пациента через год наблюдения. Анализ был скорректирован с учетом возраста, пола, индекса массы тела, индекса коморбидности Чарлсона, классификации переломов АО, варусно-вальгусной деформации фрагментов шейно-диафизарного отдела и оценки подвижности по Паркеру до перелома.

Результаты: Послеоперационные рентгенограммы были доступны у 125 пациентов, из которых у 66 (53%) пациентов был выявлен смещенный или мигрировавший большой вертел. Годовая смертность составила 22% (n=27). У 82 пациентов, которым была проведена функциональная оценка через год после операции, медиана подвижности по шкале Паркера до перелома и через год наблюдения составила 7 (IQR 4–9) и 7 (IQR 3–9) у пациентов без перелома и 7 баллов (IQR 3–9). 7 (IQR 4-9) и 3 (IQR 2-5) у пациентов со смещенным большим вертелом.В многопараметрическом анализе смещенный большой вертел был значительно связан с более низкой оценкой подвижности по Паркеру (-1,74, 95% доверительный интервал -2,37, -1,12, p<0,01).

Заключение: Смещение большего вертела после внутренней фиксации экстракапсулярных переломов бедра цефаломедуллярным стержнем связано с плохим функциональным результатом. Необходимо уделять больше внимания достижению адекватной репозиции и стабилизации этого фрагмента во время внутренней фиксации чрезвертельных переломов бедра, несмотря на неспособность современных цефаломедуллярных имплантатов сделать это.

Уровень доказательств: III прогностическое и эпидемиологическое исследование.

Ключевые слова: хрупкие переломы; большой вертел; Переломы бедра; показатель мобильности Паркера; Чрезвертельные переломы.

Межвертельный перелом бедренной кости – обзор

Межвертельные переломы

Межвертельный перелом происходит по линии, которая проходит между большим и малым вертелами.Эти переломы чаще всего наблюдаются у пожилых людей и обычно являются результатом падения. Цель лечения этого конкретного типа перелома должна состоять в том, чтобы как можно быстрее восстановить состояние пациента до травмы. Потенциальные преимущества оперативного вмешательства включают быструю мобилизацию, простоту сестринского ухода, более короткую госпитализацию, снижение смертности и восстановление функции.

Стабильные межвертельные переломы по-прежнему лучше всего лечить с помощью скользящего винта (Flynn, 2011).Лечение нестабильного межвертельного перелома остается несколько спорным, но часто требует использования цефаломедуллярного стержня. Операция должна быть выполнена в течение первых 48 часов, если это вообще возможно. Успех хирургического вмешательства во многом зависит от: (1) качества кости, (2) характера перелома, (3) точности репозиции и (4) адекватности внутренней фиксации.

Основная цель реабилитации после межвертельного перелома состоит в том, чтобы позволить пациенту ходить, особенно если до травмы он мог ходить.Мобилизация пациента должна быть начата практически сразу после завершения хирургической процедуры. Упражнения ROM рекомендуются, как только первоначальная боль стихает и пациент может безопасно сотрудничать с физиотерапевтом. ROM рекомендуется во всех направлениях, чтобы предотвратить контрактуры сгибания и приведения, которые могут затруднить передвижение. Доведение пациента до уровня, при котором он может контролировать пораженную конечность, имеет важное значение для обеспечения адекватной подвижности в постели, предотвращения и/или уменьшения возникновения пролежней, обеспечения возможности самостоятельного перемещения в постель и из постели и содействия началу набора веса. -осанка и восстановление походки (Kagaya & Shimada, 2007).Инструкции по балансу и координации даются одновременно со всеми этапами реабилитации.

Обычно пациент должен встать с постели и пересесть в кресло на следующий день после операции. При межвертельных переломах часто может потребоваться частичная нагрузка. Статус нагрузки определяется точностью и стабильностью снижения, достигнутого во время операции, качеством костей, преморбидным состоянием и умственной активностью. Пациент, который недостаточно силен, чтобы справиться с частичной нагрузкой или недостаточно связен, чтобы понять инструкции терапевта, может быть ограничен инвалидной коляской и/или действиями, предшествующими ходьбе, такими как сидение, чтобы встать, и статическая позиция со сдвигом веса до тех пор, пока они не будут готовы. сильнее или до тех пор, пока перелом не заживет в достаточной степени, чтобы можно было выдерживать полную нагрузку.Раннее вспомогательное качание (скольжение) фазы походки пораженной ногой может помочь в облегчении правильной нагрузки на ногу и восстановлении функциональной походки в будущем. Это достигается, когда пациент стоит на параллельных брусьях или в ходунках и просто скользит ступней задействованной ноги вперед и назад или поднимает задействованную ногу над более низким препятствием (тростью, чашкой или конусом), которое кладется на пол в перед больным.

Усиление мышц, отводящих бедро, постепенно уменьшает походку Тренделенбурга, обычно наблюдаемую после перелома бедра.PRE используются, начиная с отведения в положении стоя или использования скользящей доски в положении лежа. По мере увеличения силы пациенту предлагается выполнять упражнения, лежа на противоположной стороне, таким образом, отводя руку против силы тяжести. Сосуществующие скелетно-мышечные и сердечно-сосудистые заболевания могут потребовать модификации этих положений. Когда можно выполнить 20–30 повторений, добавляют прогрессивное сопротивление. Укрепление мышц-сгибателей, разгибателей, вращателей и приводящих мышц бедра также важно для обеспечения восстановления мышечной силы, гибкости и выносливости, необходимых для улучшения походки.

После заживления перелома и завершения реабилитации конечным результатом может быть случайное снижение подвижности. Адаптация пациента может включать в себя необходимость постоянного использования трости или ходунков, чтобы помочь в равновесии, уменьшить характеристики Тренделенбурга, связанные со слабыми отводящими мышцами, наблюдаемыми при походке, и повысить уверенность пациента, безопасность и подвижность. Ожидается, что пациент с межвертельным переломом сможет самостоятельно передвигаться и передвигаться до выписки домой.Если это невозможно, может потребоваться помещение в дом престарелых или дом престарелых.

Механическое моделирование послеоперационного смещения вертельных переломов методом конечных элементов | Journal of Orthopedic Surgery and Research

При репозиции вертельных переломов бедренной кости важно обеспечить поддержку передней части кортикального слоя в месте перелома в боковой проекции сразу после операции. Однако даже при наличии передней кортикальной поддержки часто происходит послеоперационное смещение из-за потери этой поддержки.Шиокава и др. [25] сообщили о 26% частоте этого послеоперационного смещения, а мы [11] наблюдали 30% заболеваемость.

Мы [11] указали, что смещение перелома с угловой деформацией в месте перелома на рентгенограммах в боковой проекции, полученных сразу после операции, является значительным фактором риска послеоперационного смещения, и что смещение переломов типа А и В различают на основании того, угол наклона места перелома легко уменьшался давлением с переднего направления в интраоперационном периоде.Однако в этом статистическом анализе смещение переломов с угловой деформацией не включало случаи типа А, а включало только случаи типа В. В этом исследовании связь между этим послеоперационным смещением и смещением переломов с угловой деформацией, включая оба типа деформаций Б и Б, исследовали с точки зрения биомеханики метода КЭ.

Метод КЭ широко используется в исследованиях биомеханики. Многие ситуации, которые в противном случае было бы трудно или невозможно изучить на практике, могут быть смоделированы [13].В настоящее время обычно проводят биомеханический анализ вертельных переломов и имплантатов [9, 24, 26].

Распределение напряжения может быть проанализировано с использованием метода КЭ путем моделирования исходной ткани с использованием дискретного КЭ, установки параметров в соответствии с фактическими свойствами материала и условиями нагрузки и расчета распределения напряжения с помощью компьютера [24]. Если напряжение слишком велико, элемент будет поврежден, а микроструктура кости будет разрушена [24]. Распределение напряжения фон Мизеса для имплантатов является индикатором текучести металлов и может быть объяснено механизмом распределения нагрузки [15].Более высокое значение напряжения имплантатов приводит к более высокой вероятности отказа имплантата [24]. Уступчивость кости способствует несостоятельности внутренней фиксации, если окружающая кость ослабляется из-за уступчивости [27]. В качестве предельного состояния разрушение происходит, когда элементы имплантатов или кость подвергаются нагрузке, вызывающей напряжения, превышающие предел текучести или предел прочности [26]. В нашем моделировании другие критерии, такие как минимальная основная деформация по результатам анализа деформации имплантата и кости, были относительно большими для моделей одного и того же типа.Напротив, распределение напряжения фон Мизеса в имплантате и кости показало аналогичную картину в моделях одного и того же типа. Поэтому основное внимание уделялось распределению напряжений фон Мизеса.

В нашем моделировании большое максимальное значение распределения напряжения фон Мизеса в медиальном кортикальном отделе шейки бедра и большое смещение в дистальном направлении особенно наблюдались в моделях типа А. В моделях типа B максимальные значения напряжения были меньше, чем в моделях типа A.Эти результаты показали, что микроструктурные повреждения были больше в моделях типа А, чем в моделях типа В, и что выравнивание перелома типа А может быть особенно связано с коллапсом перелома и последующим послеоперационным смещением. Мы поняли, что эти результаты могут быть связаны с недостаточным костным контактом между проксимальным и дистальным фрагментами при типе А, учитывая более широкий костный контакт при типе В, чем при типе А. Кроме того, при типе А модели с большим углом ангуляции при переломе сайт распознал большее максимальное значение напряжения и большую величину смещения в дистальном направлении.Эти результаты могут быть связаны с увеличением недостаточного костного контакта между обоими фрагментами в моделях с большим углом ангуляции, а совмещение переломов в этих случаях указывает на повышенный риск послеоперационного смещения.

Клинически перелом обычно затрагивает дно третьего кортикального винта [24]. Предел текучести медицинского титанового сплава составляет от 850 до 900 МПа [28]. Таким образом, максимальные значения напряжений при СВС во всех моделях, включая оба типа А и Б, кроме модели с углом ангуляции 50°, находились практически в безопасном диапазоне.Напротив, в модели с углом наклона 50 ° максимальные значения напряжения на стягивающем винте и дне третьего кортикального винта были выше, чем указанный выше предел текучести. Это может быть из-за значительного изгиба стягивающего винта из-за последующего давления. Таким образом, при смещении перелома типа А случаи с поразительным увеличением угла ангуляции должны быть оправданы для отказа имплантата.

При анализе КЭ предварительное моделирование каждой ситуации невозможно, и это исследование имеет некоторые ограничения.В клинической практике многие случаи включают медиальный фрагмент или перелом большого вертела, но мы не моделировали линии перелома, кроме передней основной линии перелома. Кроме того, наше механическое моделирование не учитывало размещение кончика стягивающего винта в головке бедренной кости. Селик и др. [29] указали, что положение стягивающего винта значительно влияет на риск срезания стягивающего винта и что расстояние между кончиком и верхушкой [30], то есть расстояние от кончика стягивающего винта до вершины головки бедренной кости на переднезадней и боковой рентгенограммах, был хорошим предиктором риска вырезания с использованием метода FE.

Другим ограничением нашего анализа КЭ является то, что в нашем моделировании не учитывались специфические для пациента показатели толщины мягких тканей или мышечной функции. Константинидис и др. [31] пришли к выводу, что мышечные силы мало влияют на смещение перелома при вертельных переломах. Однако они могут быть необходимы для получения точных результатов в нашем исследовании. Другим ограничением является то, что качество кости (остеопороз) не оценивалось в нашем анализе FE. Потребуются дальнейшие исследования, включая эти факторы.

Американский журнал рентгенологии Том. 194, № 6 (AJR)

Введение выберите К началу страницыРЕФЕРАТВведение <<Материалы и методыРезультатыОбсуждениеСсылкиЦитирование статей

Алендронат натрия (алендронат) представляет собой бисфосфонат, который широко и успешно используется для лечения остеопороза [1–3]. Механизм действия включает индукцию апоптоза остеокластов, что снижает резорбцию кости [4].Недавно в нескольких исследованиях сообщалось о повышенной распространенности низкоэнергетических подвертельных переломов бедренной кости у пациентов, получающих длительную терапию алендронатом [5–13]. В исследованиях также сообщалось о связи между применением бисфосфонатов и остеонекрозом челюсти [14, 15]. Патогенез этих осложнений до конца не ясен, но может быть связан с ингибированием остеокластов и, как следствие, с подавлением ремоделирования костной ткани, что приводит к атипичной хрупкости скелета [16-20].Значение распознавания этого типа перелома имеет первостепенное значение. По нашему опыту, количество этих типов переломов продолжает расти, и нельзя недооценивать клинические последствия и важность переломов, зарегистрированных у женщин, длительно получающих бисфосфонаты. Это исследование сосредоточено на результатах визуализации у ряда пациентов, получавших длительную терапию алендронатом, у которых были переломы проксимального отдела бедренной кости.

Материалы и методы выберите К началу страницыРЕЗЮМЕВведениеМатериалы и методы <<РезультатыОбсуждениеСсылкиССЫЛКИ НА СТАТЬИ

Было получено одобрение институционального наблюдательного совета, и информированное согласие было отклонено для этого ретроспективного исследования, соответствующего требованиям HIPAA.

Был проведен ретроспективный обзор результатов визуализации 34 переломов проксимального отдела бедренной кости у 22 пациентов, получавших длительную терапию алендронатом. Переломы произошли у 22 пациентов, у 12 из них двусторонние переломы. Двадцать из этих пациентов были осмотрены в нашем ортопедическом отделении, и двое пациентов были направлены на визуализацию в течение 4-летнего периода. Все пациенты были женщинами (возрастной диапазон 50–81 год, средний возраст 64 года). Пациенты получали терапию алендронатом в течение минимум 4 лет и до 14 лет (в среднем 6 лет).Все пациенты сообщили об отсутствии травм или незначительных травмах. Визуализирующие исследования включали рентгенографию ( n = 34), сцинтиграфию костей ( n = 4), КТ ( n = 4) и МРТ ( n = 5). При полных переломах выполняли сцинтиграфию костей и исследование поперечных сечений для исключения фоновых патологических процессов ввиду отсутствия значительной травмы; для неполных переломов были проведены исследования для дальнейшей оценки причины боли в бедре. Одному пациенту с неполным переломом выполнена МРТ для исключения остеоид-остеомы, заподозренной на рентгенограммах; остальным пациентам была проведена МРТ для оценки причины сохраняющейся боли.

Два врача-рентгенолога опорно-двигательного аппарата, один с 20-летним опытом, а другой с 1-летним опытом работы в области радиологии опорно-двигательного аппарата, проанализировали исследования на основе консенсуса. Были зарегистрированы следующие характеристики перелома: полный или неполный перелом, расстояние от малого вертела, ориентация перелома, выравнивание, наличие связанного латерального кортикального утолщения и время до полного заживления. Когда использовались дополнительные методы визуализации, обозреватели также рассматривали эти исследования на основе консенсуса, зная результаты рентгенографии.В случае компьютерной томографии оценивались те же характеристики перелома, что и для рентгенограмм. При проведении МРТ (только при неполных переломах) отмечалось наличие кортикального утолщения, эндостального или периостального отека, а также линии перелома. Наконец, когда было получено сканирование костей, были отмечены степень и характер поглощения.

Полный перелом определяется как перелом, проходящий через весь кортикальный слой бедренной кости. Неполный перелом определяли как частичное поражение кортикального слоя бедренной кости.В случаях неполных переломов документировали локализацию перелома вдоль диафиза бедренной кости (медиально или латерально). В случаях полных переломов отмечали характер смещения дистального фрагмента перелома и наличие медиального выступа. Медиальный клюв был определен как появление шипов на медиальной коре бедренной кости в месте перелома. Расстояние от малого вертела определяли путем измерения расстояния от нижнего края малого вертела до уровня самой верхней части места перелома.Ориентация трещины относится к направлению основного компонента трещины (поперечной, вертикальной или косой). Наличие ассоциированного кортикального утолщения отмечалось, когда была заметная разница в толщине кортикального слоя бедренной кости в области перелома. Кроме того, динамика заживления и время до полного заживления, определяемое как полное или почти полное разрешение линии перелома, определялись на контрольных рентгенограммах для 21 (62%) из 34 переломов.

Результаты выберите К началу страницыРЕФЕРАТВведениеМатериалы и методыРезультаты <<ОбсуждениеСсылкиСсылающиеся на статьи

Все пациенты сообщили либо об отсутствии травм в анамнезе, либо о незначительных травмах в анамнезе, таких как падение с высоты стоя.У одного пациента с двусторонними переломами (с одной стороны полный и с другой стороны неполный) неполный перелом был относительно бессимптомным. Все переломы были поперечными и располагались на расстоянии 0,5–18,3 см от малого вертела (в среднем 4,8 см). Большинство переломов (27 [79%] из 34) произошло на расстоянии ≤ 5 см дистальнее малого вертела.

Двадцать (59 %) из 34 переломов были полными, а 17 (85 %) из этих переломов имели медиальную дужку со смещением кверху и варусной ангуляцией дистального фрагмента перелома (рис.1). У всех 20 пациентов с полными переломами можно было увидеть наличие «юбки» фокальных опор и утолщений в противоположных латеральных корах (рис. 2), что предполагает хронический характер, а также указывает на то, что переломы происходят латерально.

В трех из 20 полных переломов перелом произошел намного дистальнее малого вертела и не было варусного угла в местах перелома (рис. 3А). В трех из 20 полных переломов медиальный выступ отсутствовал (рис.3Б).


Просмотреть увеличенную версию (146K)

Рис. 1 74-летняя женщина, получившая перелом после падения со стула. На изображении показана наиболее часто встречающаяся полная картина разрушения. Переднезадняя рентгенограмма показывает поперечную ориентацию перелома, юбкообразное фокальное латеральное утолщение кортикального слоя ( короткая стрелка ), медиальный выступ ( длинная стрелка ), смещение кверху дистального фрагмента перелома и варусную ангуляцию в месте перелома.Рис. 2 Переднезадняя рентгенограмма левого бедра показывает типичные характеристики полного перелома с выраженным юбкообразным утолщением в противоположных латеральных кортикальных слоях ( стрелки ).

В 14 (41%) из 34 случаев переломы были неполными.Для всех 14 неполных переломов рентгенограммы показали очаговое утолщение в латеральной части коры бедренной кости (свидетельствующее о хронизации) с ( n = 10) (рис. 4) или без ( n = 4) (рис. 5). ) видимая поперечная линия кортикального перелома. Был отслежен один неполный перелом, который прогрессировал до почти полного перелома в течение 2 лет (рис. 6А, 6В).


Посмотреть увеличенную версию (201K)

Рис.3A Рентгенограммы двух разных пациентов, показывающие нетипичную картину перелома. 66-летняя женщина, получившая двусторонние полные переломы после падения из положения стоя. Переднезадняя рентгенограмма показывает, что переломы происходят более дистально вдоль диафиза без варусной ангуляции в любом месте перелома. Видно минимальное латеральное утолщение коры ( стрелки ).


Посмотреть увеличенную версию (157K)

Рис.3B Рентгенограммы двух разных пациентов, показывающие нетипичную картину перелома. 76-летняя женщина получила полный перелом бедренной кости после того, как сошла с бордюра. Переднезадняя рентгенограмма показывает, что, хотя перелом находится в типичном месте с обычным смещением вверх и характером варусной ангуляции, медиальный изгиб на дистальном фрагменте перелома отсутствует (, стрелка ). Отмечается юбкообразное очаговое утолщение противоположных латеральных отделов коры ( стрелки ).

Для одного пациента с полным переломом сцинтиграфия костей показала повышенное поглощение в месте перелома во всех трех фазах, как и следовало ожидать в условиях острого перелома.Никаких дополнительных мест поглощения не было обнаружено, чтобы указать на метастатическое заболевание. Сцинтиграфия костей трех неполных переломов показала повышенное поглощение вдоль латеральной коры, соответствующей участку утолщения коры (рис. 7А, 7В). Рис. 4 На снимке неполный перелом. Переднезадняя рентгенограмма показывает кортикальное утолщение вдоль латерального кортикального ствола бедренной кости, что свидетельствует о хроническом течении, и поперечно ориентированную линию перелома ( стрелка ).Рис. 5 Переднезадняя рентгенограмма показывает неполный перелом с только латеральным кортикальным утолщением ( стрелка ) без видимой линии перелома. Фото 6AНа изображениях видно прогрессирование неполного перелома с вовлечением латеральной коры бедренной кости с увеличением утолщения кортикального слоя и увеличением прозрачности перелома. Рентгенограмма в A была получена почти за 2 года до рентгенограммы в B . ( B перепечатано с разрешением Журнал кости и совместной хирургии [13])


Просмотр большей версии (117K)
Рис. 6B 56- летняя женщина с хронической болью в левой ноге.На изображениях видно прогрессирование неполного перелома с вовлечением латеральной коры бедренной кости с увеличением утолщения кортикального слоя и увеличением прозрачности перелома. Рентгенограмма в A была получена почти за 2 года до рентгенограммы в B . ( B перепечатано с разрешения The Journal of Bone and Joint Surgery [13])

Три из четырех КТ-исследований были выполнены у пациентов с полными переломами (рис. 8) и выявили типичный поперечный перелом паттерн, очаговое утолщение коры в виде юбки с медиальным изгибом и смещением фрагментов и отсутствие признаков основного поражения.МРТ-исследования неполных переломов показали фокальное латеральное утолщение кортикального слоя и эндостальный отек, совместимый с неполным переломом (рис. 9). Ни одно из исследований не выявило основного процесса. У одного пациента с полным переломом (рис. 10А и 10В) стрессовый перелом с вовлечением латеральной коры был диагностирован по данным МРТ, выполненной в другом месте, за 1 месяц до развития полного перелома (рис. 10С).

Все (100%) полные переломы и семь (50%) из 14 неполных переломов лечили с помощью цефаломедуллярной фиксации гвоздями.Последующее наблюдение за 21 (62%) из 34 переломов показало полное заживление через 3–8 месяцев (в среднем 5 месяцев). Остальные пять полных и восемь неполных переломов либо были потеряны для последующего наблюдения, либо произошли так недавно, что оценка заживления не могла быть завершена до написания этой статьи.

Обсуждение выберите К началу страницыРЕЗЮМЕВведениеМатериалы и методыРезультатыОбсуждение <<Ссылки СО ССЫЛКАМИ НА СТАТЬИ

Алендронат был первым пероральным бисфосфонатом, доступным в США для лечения остеопороза.В рандомизированных контролируемых исследованиях было доказано значительное снижение риска остеопоротических переломов и увеличение минеральной плотности костей [1–3]. Таким образом, парадоксальная ассоциация низкоэнергетических подвертельных переломов бедренной кости, связанных с длительной (определяемой в этой серии как ≥ 4 лет) терапией алендронатом, является неожиданным и только недавно признанным явлением.

Алендендронат индуцирует апоптоз остеокластов, тем самым ингибируя опосредованную остеокластами резорбцию кости. Хотя ингибирование остеокластов увеличивает минеральную плотность кости, в долгосрочной перспективе это может привести к аномальному ремоделированию и восстановлению кости, вызывая микроповреждения кости и атипичную хрупкость скелета [16-20].Этот процесс увеличивает риск переломов у некоторых пациентов. Ченг и др. [10] описали результаты биопсии кости у пациента с низкоэнергетическим переломом бедренной кости, связанным с приемом алендроната. Гистологический образец показал депрессивное формирование кости и заметное уменьшение толщины и объема остеоида. Хотя 40% трабекулярной поверхности было покрыто остеоидом, остеоид был очень тонким [10]. Недавнее исследование хрупкости скелета, связанное с терапией бисфосфонатами, проведенное Visekruna et al. [16] предполагает, что у некоторых пациентов остеокласты «физиологически уязвимы» с меньшей толерантностью к эффектам бисфосфонатов, что увеличивает риск переломов.

Характерные особенности визуализации для наших пациентов включали поперечную ориентацию линии перелома проксимального отдела бедренной кости, медиальный выступ, смещение дистального фрагмента кверху и варусную ангуляцию в месте перелома. Кроме того, переломы располагались на расстоянии 0,5–18,3 см от малого вертела (в среднем 4,8 см). Юбка латерального кортикального утолщения и контрфорса также отмечалась во всех случаях неполных переломов, что указывает на хронический характер и латеральное происхождение перелома. В случаях неполных переломов единственной находкой, которая может быть очевидна на рентгенограммах, является тонкое фокальное кортикальное утолщение латеральной коры бедренной кости, хотя в некоторых случаях (10 из 14 переломов в нашей серии) можно оценить слабую поперечно ориентированную линию перелома.Наши наблюдения подтвердили результаты четырех предыдущих исследований, опубликованных в ортопедической литературе [5–7, 13].

Переломы проксимального отдела бедренной кости обычно наблюдаются при серьезной травме, такой как автомобильная авария, и, как правило, спиральные или косые. Наоборот, подвертельные переломы бедренной кости, связанные с длительной терапией алендронатом, проявляются с минимальной травмой в анамнезе или без нее и, если они неполные, могут быть пропущены клинически или рентгенологически. Когда переломы неполные, их типичная поперечная ориентация и их происхождение вдоль латерального кортикального слоя бедренной кости напоминают усталостные переломы или переломы недостаточности.Другие стрессовые переломы с поперечной ориентацией обычно считаются связанными либо с недостаточностью, либо с утомлением, например, в области крестца, малоберцовой кости, дистального отдела большеберцовой кости, предплюсневой ладьевидной кости и плюсневых костей [21, 22]. В отличие от переломов, связанных с алендронатом, наблюдаемых в нашей серии, большинство этих переломов распознаются до прогрессирования перелома со смещением и представляют собой области склероза с ассоциированным образованием костной мозоли. Также отмечается, что некоторые из этих переломов происходят в характерных местах внутри определенных костей, таких как медиальная часть шейки бедра, передняя часть диафиза большеберцовой кости или дорсальная часть ладьевидной кости предплюсны [22].

Из-за минимальной травмы, о которой сообщают пациенты с алендронат-ассоциированными переломами бедренной кости, клинически часто подозреваются лежащие в их основе патологические процессы, такие как опухоль кости или метастазы. В нашем исследовании в семи случаях потребовались дополнительные поперечные исследования (КТ или МРТ) для постановки правильного диагноза или исключения патологического перелома. Также четырем пациентам было выполнено сканирование костей, в одном случае для исключения метастазирования (на фоне полного перелома) и в трех случаях для подтверждения наличия неполного перелома.


Просмотреть увеличенную версию (127K)

Рис. 7А 76-летняя женщина с болью. Переднезадняя рентгенограмма показывает латеральное утолщение коры (, кружок ) и тонкое поперечное просветление (, стрелка ).


Увеличить (92K)

Рис. Отсроченное изображение правой бедренной кости при сканировании костей Tc99-MDP показывает повышенное поглощение радиофармпрепарата вдоль латерального кортикального стержня, соответствующее рентгенологическим данным (, стрелка ).Рис. 8 На изображении показана типичная полная картина разрушения. Для исключения патологического перелома выполняли КТ. Корональное КТ-изображение показывает фокальное латеральное утолщение кортикального слоя (, короткая стрелка, ), поперечную ориентацию перелома, медиальный выступ (, длинная , , стрелка ), смещение дистального фрагмента перелома кверху и варусную ангуляцию в месте перелома.Основное поражение не определяется. Рис. 9 У больного неполный перелом. Рентгенограммы (недоступные) изначально были интерпретированы как отрицательные; однако при повторном осмотре было высказано предположение об утолщении коры головного мозга, и для исключения остеоид-остеомы была проведена МРТ с подавлением жировой ткани. На Т2-взвешенном МРТ-изображении виден эндостальный отек ( стрелка ) и латеральное утолщение кортикального слоя, характерное для хронического неполного перелома.Рис. 10А 66-летняя женщина с болью в ноге. Корональные Т2-взвешенные ( A ) и Т1-взвешенные ( B ) МРТ-изображения правой бедренной кости с подавлением жира, полученные за пределами учреждения, показывают интрамедуллярный отек и латеральное утолщение коры. Был поставлен диагноз стрессового перелома.


Посмотреть увеличенную версию (84K)

Рис.10B Женщина, 66 лет, боли в ногах. Корональные Т2-взвешенные ( A ) и Т1-взвешенные ( B ) МРТ-изображения правой бедренной кости с подавлением жира, полученные за пределами учреждения, показывают интрамедуллярный отек и латеральное утолщение коры. Был поставлен диагноз стрессового перелома.


Увеличить (94K)

Переднезадняя рентгенограмма правой бедренной кости, полученная в нашем учреждении через 1 месяц, показывает развитие полного перелома.

В отличие от нескольких сообщений в литературе [16], у наших пациентов наблюдался довольно типичный ход заживления, существенно не отличающийся от такового у других пациентов с травматическими переломами проксимального отдела бедренной кости, при этом все фиксированные переломы, кроме одного, срастались в течение 6 месяцев. . Однако в одном случае неполного перелома, за которым наблюдали в течение 2 лет до фиксации, перелом не сросся со временем и защищал от нагрузки.

Учитывая относительно новое явление переломов проксимального отдела бедренной кости, связанное с терапией алендронатом, общепринятое лечение не установлено, но по нашему опыту и в других сообщениях [8, 12] эти переломы обычно лечат интрамедуллярной фиксацией гвоздями, как обычные подвертельные травматические переломы.В нашем учреждении хирурги-ортопеды обычно рекомендуют профилактическое оперативное лечение неполных переломов, чтобы избежать прогрессирования до полных переломов. Кроме того, учитывая большое количество пациентов с двусторонними переломами, рентгенограммы контралатеральной бедренной кости рекомендуются для пациентов, получающих длительную терапию алендронатом с подвертельными или диафизарными переломами бедренной кости. При обнаружении контралатерального стрессового перелома также следует рассмотреть вопрос о профилактической фиксации бедренной кости [13].Кроме того, наши клинические коллеги в нашем учреждении считают, что терапию алендронатом следует прекратить, по крайней мере временно, у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, характерными для тех, кто связан с алендронатом. Таким образом, знакомство с характерными клиническими и визуализирующими признаками этих переломов, будь то полные или неполные, имеет решающее значение для надлежащего клинического лечения. У пациентов, получающих длительную терапию алендронатом и страдающих болями в бедре или бедре, обязательно следует проводить визуализацию, в первую очередь рентгенографию и, возможно, МРТ.

Связь переломов проксимального отдела бедренной кости с длительной терапией алендронатом требует дальнейших обширных исследований. В настоящее время нет единого мнения о подходящей продолжительности терапии алендронатом у пациентов с остеопорозом и, в частности, у пациентов с сочетанными переломами проксимального отдела бедренной кости. Кроме того, неизвестно, верна ли ассоциация с низкоэнергетическими подвертельными переломами для всех классов бисфосфонатов или ограничивается только терапией алендронатом, поскольку большинство исследований на сегодняшний день сосредоточено на алендронате.Опубликовано два сообщения о случаях подобных переломов у пациентов, получавших золедроновую кислоту (Zometa, Novartis) и ризедронат натрия (Actonel, Procter & Gamble Pharmaceuticals) [23, 24]. Также неизвестен вопрос, является ли внутривенное вливание более мощной формой бисфосфоната, которая может привести к увеличению частоты переломов по сравнению с пероральным введением бисфосфонатов. Так бывает при остеонекрозе челюсти. Кроме того, неясно, какая категория пациентов более предрасположена к развитию переломов проксимального отдела бедренной кости и какие клинические маркеры могут предвещать начало этих переломов.Тем не менее, связь алендроната с переломами бедренной кости указывает на необходимость большей осторожности при назначении и мониторинге терапии бисфосфонатами. Знание характерных клинических и визуализационных особенностей этих переломов, как полных, так и неполных, также имеет решающее значение для надлежащего клинического лечения.

Основными ограничениями нашего исследования являются его ретроспективный характер и небольшой размер выборки. Кроме того, у нас был ограниченный доступ к клинической информации о пациентах.Было бы полезно сопоставить наши результаты с метаболическими показателями, такими как уровень кальция в сыворотке, уровень фосфора и щелочной фосфатазы, минеральная плотность костей и уровень паратиреоидного гормона. Кроме того, не было известно об использовании других препаратов, которые могут влиять на костный фонд, таких как заместительная гормональная терапия или стероиды. Будущие проспективные исследования могут быть полезны для оценки распространенности этих переломов у пациентов, получающих терапию алендронатом.

В заключение, подвертельные переломы бедренной кости, связанные с терапией алендронатом, имеют типичные клинические и рентгенологические картины.При полных переломах к ним относятся незначительная травма или ее отсутствие, начальное вовлечение латерального проксимального кортикального слоя бедренной кости, поперечная ориентация, медиальный выступ, фокальное утолщение в виде юбки на противоположных латеральных поверхностях кортикального слоя, смещение дистального фрагмента кверху и варусная ангуляция в место перелома. Неполные переломы показывают фокальное латеральное утолщение кортикального слоя с неполной поперечной линией перелома или без нее. Знакомство с этими функциями ускорит выявление и лечение, а также побудит клинициста пересмотреть риски и преимущества терапии алендронатом.

КореяМед Синапс

Эта статья была процитирована другими статьями в ScienceCentral.

Аннотация

Назначение

. Оценить эффективность методов фиксации при переломах большого вертела (GT) у пациентов с нестабильными межвертельными переломами.

Материалы и методы

В это исследование были включены 44 пациента, перенесших эндопротезирование по поводу нестабильных межвертельных переломов в период с января 2015 г. по ноябрь 2017 г. и наблюдавшихся более шести месяцев.Переломы GT были классифицированы по одному из четырех типов (т. е. A, B, C и D) и зафиксированы с помощью дуги в виде восьмерки или серкляжа в соответствии с типом перелома. Переломы были типа А (n=7), типа B (n=20), типа C (n=6) и типа D (n=11). Типы А и В, которые представляют собой переломы, расположенные выше нижней границы ГТ, были зафиксированы с помощью дуги в виде восьмерки и/или с добавлением серкляжной проволоки. С другой стороны, все переломы типа C и D, расположенные ниже нижней границы, фиксировали серкляжной проволокой.Нарушение фиксации определяли как обрыв проволоки и прогрессирующую миграцию фрагмента ГТ более 5 мм на контрольных рентгенограммах.

Результаты

Наиболее распространенными типами ГТ трещин были B и D, оба из которых являются продольными трещинами. Успешность фиксации составила 85,7% (6 из 7 случаев) при лечении типа А, 90,0% (18 из 20 случаев) при лечении типа В и 100% при лечении типа С (6 из из 6 случаев) и D (11 из 11 случаев).

Заключение

Мы отмечаем высокие показатели успеха после того, как методы фиксации были выбраны на основе типа перелома GT.

Ключевые слова: Межвертельный перелом, Гемиартропластика, Перелом большого вертела, Фиксация

ВВЕДЕНИЕ

Частота переломов бедра увеличивается, в значительной степени из-за быстрого старения населения12). Межвертельные переломы у пожилых людей в основном представляют собой остеопоротические переломы в виде многооскольчатого перелома, при котором кость раскололась на 3-4 фрагмента в 30-40% случаев, и нестабильные межвертельные переломы с поражением задне-медиальной коры34). Гемиартропластика является одним из вариантов хирургического лечения нестабильных межвертельных переломов у пожилых людей, позволяя быстро передвигаться после операции, предотвращая некоторые осложнения, вызванные длительным постельным режимом, и оказывая положительное влияние на восстановление походки567).Поскольку нарушение фиксации большого вертельного фрагмента, места прикрепления отводящих мышц, может вызвать боль, хромоту и вывих бедра, для прочной фиксации костных фрагментов были введены различные методы фиксации (89101112). Однако исследования по классификации переломов большого вертела (БТ) и методам фиксации в зависимости от типа перелома БТ проводились редко. Здесь мы сообщаем о разнице в стабильности большого вертельного фрагмента в зависимости от типа перелома GT в нашем предыдущем исследовании13).По этой причине мы предположили, что костные фрагменты можно успешно фиксировать, выбирая соответствующий метод фиксации в соответствии со стабильностью фрагментов, и можно избежать вторичной хирургии, сводя к минимуму риск раздражения при фиксации пластинами. Мы стремились исследовать уровень успешности фиксации путем изменения методов фиксации в соответствии с типами переломов ГТ, классифицированными в зависимости от места перелома и направления перелома.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Из 73 пациентов, перенесших бесцементную биполярную гемиартропластику по поводу нестабильных межвертельных переломов с рейтингом AO/OTA типа A2 или выше с января 2015 г. по ноябрь 2017 г. среди пациентов в возрасте старше 65 лет, всего в исследование было включено 44 пациента.Двадцать девять пациентов были исключены, поскольку они не могли наблюдаться более 6 месяцев (n = 15) и потому что они умерли во время наблюдения (n = 14). 32 и 12 пациентов были женщинами и мужчинами соответственно, средний возраст составил 81,3±6,0 лет. Все переломы были вызваны падениями, а средний Т-балл МПК составил -3,6.

Все операции выполнялись в боковом положении через заднебоковой доступ одним хирургом. Были использованы бесцементные бедренные ножки (система тазобедренного сустава Wagner SL ® ; Zimmer, Варшава, Индиана, США).ГТ-переломы были классифицированы на четыре типа в зависимости от места и направления перелома. Тип А представляет собой поперечный перелом, расположенный выше нижнего края ГТ, и фрагмент перелома имеет тенденцию к смещению вверх под действием тянущей силы отводящих мышц бедра, прикрепленных к фрагменту. Тип B определяется как вертикальный перелом, который простирается выше нижней границы GT. Тип С включал поперечные переломы ниже нижнего края ГТ. Переломы типа С, вероятно, имеют относительно слабое смещение фрагментов перелома из-за того, что отводящие мышцы проксимально, а латеральная широкая мышца бедра прикреплены к фрагменту перелома дистально.Трещины типа D располагаются вертикально и распространяются ниже нижней границы ГТ (рис. 1). После установки бедренного стержня и биполярной чашки выполнена репозиция бедра, способы фиксации фрагмента перелома ГТ выбраны в зависимости от типа перелома. Переломы типа А фиксировали с помощью дуги «восьмерка» с использованием проволоки 16-го калибра, тип В — с помощью комбинации проволоки «восьмерка» и серкляжа, а переломы типа С и D фиксировали только с помощью циркляжа (таблица 1). Нерассасывающиеся нити (этибонд №1).1; Ethicon, Somerville, NJ, USA) использовались для дополнительной фиксации при оскольчатых переломах. Пациенты начали передвижение с использованием вспомогательных средств для ходьбы (ходунков) с 3 по послеоперационный день без ограничения нагрузки. Перед выпиской и через месяц после выписки с месячными интервалами выполняли рентгенографию для оценки проседания ножки бедренной кости и состояния фиксации больших вертельных фрагментов. Сращение перелома определялось, когда фиксация сохранялась хорошо без обрыва дуги на контрольных рентгенограммах.Нарушение фиксации определяли как смещение более 5 мм с обрывом спицы, используемой для большей фиксации вертельного фрагмента. Успешность фиксации в зависимости от типа перелома ГТ сравнивалась с тестом Крускала-Уоллиса. Способность к походке оценивалась с использованием Классификации способности к передвижению Clawson14) до травмы и при последнем осмотре.

Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом христианской больницы Кванджу (KCH-2018-03-005). P -значение меньше 0.05 считались статистически значимыми. Статистический анализ проводили с использованием IBM SPSS ver.19 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

По классификации AO/OTA было 7 (15,9%) переломов типа А, 20 (45,5%) типа В, 6 (13,6%) типа С и 11 (25,0%) типа D. Успешность фиксации перелома составила 85,7% (6 из 7) при типе А, 90,0% (18 из 20) при типе В и 100% при типе С (6 из 6) и типе D (11 из 11). Статистической разницы в частоте успешной фиксации по типу перелома не наблюдалось ( P =0.75). Обрыв спиц выявлен в 4 случаях в первые 2–3 мес после операции. Из этих случаев 3 (6,8%) были расценены как нарушение фиксации из-за смещения отломков. Нарушение фиксации наблюдалось при типе А (1 случай) и В (2 случая), но не при типах С и D (табл. 2). Из этих 3 случаев только в одном случае была хромота при ходьбе.

При заключительном осмотре у 17 (38,6%) из 44 пациентов полностью восстановилась способность ходить до перелома. В 27 случаях отмечалось снижение способности ходить на одну степень (n=15), на 2 степени (n=10) и на 3 степени (n=2).

ОБСУЖДЕНИЕ

При биполярной гемиартропластике, выполняемой для лечения многооскольчатых нестабильных межвертельных переломов, поскольку несращение и смещение фрагмента большого вертела, прикрепленного к отводящим мышцам, может вызвать боль, хромоту и вывих бедра, в нескольких исследованиях было предложено использовать различные методы фиксации для лечения большого вертела. вертельный фрагмент89101112). Koyama et al.15) предложил технику фиксации с использованием мультифиламентного кабельного захвата при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава после большой вертельной остеотомии.Тросовый зажим может обеспечить повышенную стабильность при фиксации относительно крупных отломков, но имеет ограниченное применение при остеопоротических и тяжелых оскольчатых переломах и связан с высокими затратами и послеоперационными раздражениями. Напротив, фиксация спицами является простой процедурой, которая может свести к минимуму повреждение мягких тканей и, по-видимому, является более подходящим методом для фиксации различных конфигураций больших вертельных фрагментов от остеопоротических межвертельных переломов, поскольку форма проволоки может быть индивидуальной8).Kim и соавт.16) сообщили, что проводка была эффективным методом, достигающим успешных результатов у 80% пациентов после фиксации фрагмента большого вертела. Suh et al.17) отметили, что натяжная петля является оптимальным выбором лечения после фиксации фрагментов перелома с помощью восьмерки, серкляжа и натяжной ленты. Chin и Brick18) и Wang et al.19) также рекомендовали, чтобы фиксация фрагментов перелома ГТ с помощью проволоки была относительно простой и легкой процедурой, которая может свести к минимуму повреждение мягких тканей по сравнению с тросовым зажимом или другими системами повторного прикрепления.В системах повторного прикрепления многожильных кабелей кабели приходилось снимать из-за раздражения. По этой причине мы выбрали провода 16-го калибра, которые могут свести к минимуму повреждение мягких тканей и фиксироваться различными способами. Мы сообщили, что фрагменты перелома ГТ различаются по форме и могут быть классифицированы как различные типы биполярной гемиартропластики, используемой для межвертельных переломов бедренной кости13). Хотя в предыдущем исследовании была выявлена ​​разница в рентгенологических результатах в зависимости от типа перелома, исследование было ограниченным, поскольку методы фиксации не выбирались на основе типа перелома.Мы осознали необходимость дальнейшего изучения хирургических результатов различных методов фиксации, выбранных на основе классификации типов переломов. Поскольку к ГТ бедренной кости прикрепляются несколько мышц (например, отводящие мышцы, латеральная широкая мышца бедра, короткие наружные ротаторы), мы разделили переломы на четыре типа, предполагая, что мышечное воздействие в месте и направлении перелома определяет стабильность и смещение ГТ. фрагменты. Требовалась более жесткая фиксация, поскольку фрагмент перелома больше смещался вверх под действием аддукторов при переломах типов А и В (рис.2). Напротив, серкляжная проволока оказалась достаточной для фиксации переломов типа C и D, потому что сила, вызывающая смещение вверх, была относительно слабой из-за уравновешенных тянущих сил отводящих мышц проксимально и латеральной широкой мышцы бедра дистально (рис. 3). В результате выбора метода фиксации по типу переломов по нашей системе классификации несостоятельность произошла только в 3 случаях из 44. Этот результат свидетельствует о том, что, как мы и ожидали, выбор метода фиксации должен осуществляться в зависимости от типа отломков из-за различий в стабильности отломков в зависимости от типа перелома.Несостоятельности фиксации перелома не произошло после наложения серкляжа при переломах типа C и D, имеющих относительно большую стабильность фрагментов перелома. Несмотря на то, что частота успешной фиксации не отличалась статистически значимо между переломами типа А и В и типа С и D, неудачная фиксация произошла в 1 случае при типе А и в 2 случаях при типе В (рис. 4). Мы ожидаем, что можно ожидать лучших клинических результатов, если проводка в виде восьмерки выполняется с использованием двух одинарных или нескольких проводов вместо одной одиночной нити.Пациентам разрешили передвигаться на 3 -й послеоперационный день. Обрыв проволоки произошел в среднем через два месяца после операции. Считалось, что это связано с использованием единственной проволоки 16-го калибра, которая не выдерживала натяжения похитителей. У этого исследования есть некоторые ограничения, включая все операции, выполняемые одним хирургом, отсутствие контрольной группы и небольшой размер выборки. Поскольку частота переломов бедра увеличивается с быстро стареющим населением, считается, что будущие исследования с большими размерами выборки будут оправданы для определения оптимального метода лечения фрагментов ГТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выбор метода фиксации в соответствии с типом перелома ГТ может помочь определить наиболее подходящий вариант лечения.

Рис. 1

Классификация переломов большого вертела (GT). (

A ) Тип А – перелом с поперечным направлением выше нижнего края ГТ. ( B ) Тип B – перелом с косым направлением над нижней границей GT. ( C ) Тип C – это перелом с поперечным направлением ниже нижней границы ГТ.( D ) Тип D – перелом с косым направлением ниже нижнего края ГТ.

Рис. 2

(

A ) Женщина 88 лет с нестабильным межвертельным переломом правой бедренной кости. Перелом большого вертела типа А наблюдался с помощью компьютерной томографии ( B ) и интраоперационных данных ( C ). ( D ) Фрагмент ГТ был зафиксирован с помощью проволоки в виде восьмерки и нерассасывающегося шва.

Рис.3

(

A ) 83-летняя женщина с нестабильным внутривертельным переломом левого бедра. ( B ) Перелом большого вертела типа D наблюдался с помощью компьютерной томографии. ( C ) Фрагмент ГТ был зафиксирован серкляжными проволоками.

Рис. 4

(

A ) 85-летняя женщина с межвертельным переломом с переломом большого вертела типа B. ( B ) Перелом ГТ был зафиксирован с помощью дуги в виде восьмерки.( C ) Через 2 месяца после операции произошел обрыв спицы, фрагмент также сместился проксимально.

Таблица 1

Классификация переломов большого вертела и методы фиксации по типам

Тип * Случай (%) Метод фиксации
А 7 (15,9) F8 (n=7)
Б 20 (45.5) только F8 (n=6), F8+CW (n=14)
С 6 (13,6) КВ (n=6)
Д 11 (25.0) КВ (n=11)
Стол 2

Рентгенологическая оценка и частота неудач фиксации

Тип * Смещение (≤3 мм) Смещение (>5 мм) Ослабление троса Обрыв провода Неудачная фиксация (%)
А (n=7) 1 1 1 (14.3)
Б (п=20) 3 2 1 3 2 (10,0)
К (n=6) 2 0 (0)
Д (n=11) 1 0 (0)
Всего (n=44) 6 3 1 4 3 (6.8)

Переломы вертельной области у детей и подростков — алгоритм лечения редкой травмы

Переломы вертельной области бедренной кости у детей и подростков встречаются очень редко и составляют менее 1% всех переломов у детей [1, 2] . В целом было выявлено только два механизма, вызывающих перелом проксимального отдела бедренной кости; при высокоэнергетической травме или в случае неадекватной травмы (например, простое падение, движение) необходимо выявить предрасполагающие костные патологии [17], что подтвердилось в нашей серии случаев.Если перелом вызван неадекватной травмой, необходимо оценить лежащую в основе костную патологию.

Переломы проксимального отдела бедренной кости у детей часто приводят к осложнениям при заживлении перелома, вызванным аваскулярным некрозом (АВН) головки или шейки бедренной кости, несращением, несоответствием длины, остеоартритом и аномальным положением проксимального отдела бедренной кости (например, coxa vara) [2, 18, 19]. Эти осложнения реже наблюдаются при экстракапсулярных вертельных переломах, чем при других переломах бедра [5, 20, 21, 22], что также было показано в нашей серии случаев.Однако Тогрул и соавт. сообщили об АВН у 2 из 12 пациентов с переломом IV типа по Дельбету без смещения. Других осложнений не описано. Сообщаемый здесь общий клинически хороший результат также может быть достигнут за счет раннего начала лечения (17 пациентов менее чем за 48 часов против 3 пациентов более чем за 48 часов до операции) и доброкачественного типа перелома (Delbet IV) по сравнению с другими переломами шейки бедра. Мы наблюдали осложнения только у двух пациентов из-за задержки заживления и у одного нарушения заживления раны, потребовавшего дальнейшего хирургического вмешательства.

У взрослых для чрезвертельных и подвертельных переломов используется несколько систем классификации, наиболее распространенной является классификация АО. Хотя эта система классификации обычно не используется у детей, мы использовали классификацию АО Müller et al. [16], чтобы предоставить больше информации о различных формах и тяжести чрескожных и чрезвертельных переломов. Это было бы невозможно, используя только классификацию Дельбета [14], которая не допускает дальнейшего подразделения типа IV.

Были предложены и изучены многочисленные варианты лечения вертельных переломов, такие как интрамедуллярное введение гвоздей, динамические тазобедренные винты и использование различных систем пластин.

На сегодняшний день имеется лишь несколько исследований, посвященных вертельным переломам у детей и подростков [1, 17, 20, 21, 23, 24, 25], так как это очень редкая травма. Одна из крупнейших серий — серия Hoekstra et al. [20] обследовали 11 детей и подростков с чрезвертельными переломами.

В 1983 г. Hoekstra et al. [20] представили в своей работе серию из 11 пациентов (с 1909 по 1981 г.), из которых 92% лечились консервативно только постельным режимом или в сочетании с тазобедренным шипом. Пациенты находились в больнице в среднем 8 недель, а нагрузка на вес начиналась в среднем через 9 недель. Отдаленные осложнения (выраженная деформация оси — coxa vara — нарушение длины голени) срастания переломов возникли у двух пациентов. Тем не менее, все пациенты были удовлетворены полученными результатами после среднего периода наблюдения 18 лет.Ни одному из пациентов не потребовалось повторной операции на бедре в течение периода наблюдения [20]. В настоящее время доступны более совершенные имплантаты, которые обеспечивают немедленную полную нагрузку (гамма-гвоздь) или частичную нагрузку (динамический тазобедренный винт, TEN, гвозди Prevot и угловые пластины). Продолжительность госпитализации в нашем исследовании намного меньше, хотя 6 из 20 пациентов получили политравму со средней продолжительностью пребывания в стационаре 32 дня (минимум 14; максимум 56 дней). У остальных 14 пациентов средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 10 дней (минимум 3; максимум 25 дней).

Таким образом, мы рекомендуем хирургическое лечение переломов в основном при значительном смещении перелома, вызванном фоновым заболеванием костей (например, кистой кости, злокачественными опухолями) или дополнительными тяжелыми травмами (политравма). Поэтому мы хотели представить следующий алгоритм лечения (рис. 8).

Рис. 8

Алгоритм лечения. (1) При адекватной травме при отрицательном анамнезе по поводу заболеваний костей и отсутствии признаков опухоли на рентгенограмме рекомендуется хирургическое лечение.При множественных травмах, а также при положительном анамнезе ± признаки опухоли на рентгенограмме рекомендуются дальнейшие исследования после начальной терапии. Когда нет других травм, но есть положительный результат в анамнезе ± признаки опухоли на рентгенограмме, рекомендуется МРТ с контрастным веществом. Когда эта МРТ отрицательна, можно продолжить лечение; При положительном результате МРТ необходимо провести стадирование КТ и дальнейший перевод в педиатрический ортопедический онкологический центр. (2) В случае неадекватной травмы с отрицательным анамнезом в отношении заболевания костей и отсутствием признаков опухоли на рентгенограмме рекомендуется хирургическое лечение и получение биопсии для исключения основного заболевания костей.Если история болезни костной ткани положительна, следует провести дальнейшую визуализацию. При отрицательном поражении костей ≥ хирургическое лечение; при положительном поражении костей ≥ перевод для дальнейшего обследования и лечения в педиатрический ортопедический центр. При положительных признаках опухоли рекомендуется немедленный перевод в педиатрический ортопедический онкологический центр

Читатели должны знать об ограничениях этого исследования. Это ретроспективный обзор за 25-летний период, включающий пациентов, диагностированных и пролеченных с помощью различных хирургических методов.В последние десятилетия наблюдается быстрый рост методов медицинской визуализации и хирургических методов. Основываясь на этом знании, этот анализ данных должен быть пересмотрен критически. Из-за того, что этот тип перелома встречается редко у детей и подростков, в литературе были обнаружены только ретроспективные исследования. Любое проспективное исследование, посвященное этому редкому типу перелома, должно быть многоцентровым.