Блокады эпидуральные: Эпидуральная блокада – Медицинский холдинг «МЕДИКА»

Содержание

Паравертебральная блокада в сравнении с торакальной эпидуральной блокадой у пациентов, проходящих торакотомию

Вопрос обзора

Мы изучили доказательства об эффекте паравертебральной и торакальной эпидуральной блокады у пациентов, проходящих торакотомию. Мы нашли 14 исследований.

Актуальность

Операции на структурах грудной клетки (обычно на легких) включают выполнение разреза между ребрами (торакотомию), в результате чего возникает сильная боль. Недостаточное купирование боли после операции может замедлить процесс выздоровления и повысить риск развития осложнений. Эффективное купирование острой боли после торакотомии может предотвратить возникновение этих осложнений и снизить вероятность развития долговременной боли. Мы хотели выяснить, является ли блокада нервов в месте их выхода из позвоночника (паравертебральная блокада (ПВБ)) более или менее эффективной по сравнению с центральной нейроаксиальной блокадой нервов (торакальная эпидуральная блокада (ТЭБ)).

Доказательства актуальны по состоянию на 16 октября 2013 года. 31 января 2015 года мы повторили поиск. Мы нашли еще одно исследование, которое ожидает классификации и которое мы включим в этот обзор во время его обновления.

Характеристика исследований

Мы нашли 14 исследований с участием 698 человек. Хотя в целом во всех 14 исследованиях проводилось сравнение эффективности обезболивания при помощи ПВБ и ТЭБ у пациентов, проходящих торакотомию, наблюдались значимые различия в сроках, методах введения и используемых для ПВБ и ТЭБ препаратах. Это затрудняет проведение прямого сравнения. Наблюдение за пациентами было ограничено периодом наблюдения непосредственно после операции (до 5 дней после операции),и только в двух исследованиях сообщали о долгосрочных исходах, таких как наличие хронической боли. Два исследования ожидают классификации.

Основные результаты

Мы не выявили каких-либо различий между ПВБ и ТЭБ в отношении смертности (при оценке через 30 дней) и развития серьезных осложнений.

По всей видимости, ПВБ так же эффективна в купировании боли после операции, как ТЭБ. Применение ТЭБ по сравнению с ПВБ было связано с развитием менее значительных осложнений, таких как низкое артериальное давление, тошнота и рвота, зуд и задержка мочеиспускания. Мы не выявили каких-либо различий в продолжительности пребывания в больнице в случае применения ПВБ и ТЭБ. Было недостаточно информации для оценки хронической боли и медицинских затрат.

Качество доказательств

Мы обнаружили доказательства низкого качества в отношении смертности (при оценке через 30 дней), с ограниченной информацией по этому исходу, представленной только в двух исследованиях. Мы нашли доказательства только низкого и очень низкого качества в отношении серьезных осложнений из-за недостатка информации, данные по этому исходу сообщали только в одном исследовании. Мы нашли доказательства умеренного качества в отношении купирования острой боли в период непосредственно после операции. Мы нашли доказательства умеренного качества в отношении незначительных осложнений.

Наропин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Naropin р-р д/инъекц. 5 мг/1 мл: амп. 20 мл 5 шт. (10389)

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 амп.
ропивакаина гидрохлорид2 мг20 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

10 мл – ампулы пластиковые (5) – упаковки ячейковые контурные (1) – коробки картонные.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 амп.
ропивакаина гидрохлорид2 мг40 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

20 мл – ампулы пластиковые (5) – упаковки ячейковые контурные (1) – коробки картонные.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 амп.
ропивакаина гидрохлорид7.5 мг75 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

10 мл – ампулы пластиковые (5) – упаковки ячейковые контурные (1) – коробки картонные.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 амп.
ропивакаина гидрохлорид7.5 мг150 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

20 мл – ампулы пластиковые (5) – упаковки ячейковые контурные (1) – коробки картонные.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 амп.
ропивакаина гидрохлорид10 мг100 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

10 мл – ампулы пластиковые (5) – упаковки ячейковые контурные (1) – коробки картонные.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 амп.
ропивакаина гидрохлорид10 мг200 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

20 мл – ампулы пластиковые (5) – упаковки ячейковые контурные (1) – коробки картонные.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 конт.
ропивакаина гидрохлорид2 мг200 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

100 мл – контейнеры полипропиленовые.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 конт.
ропивакаина гидрохлорид2 мг400 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

200 мл – контейнеры полипропиленовые.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 амп.
ропивакаина гидрохлорид5 мг100 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

20 мл – ампулы пластиковые (5) – упаковки ячейковые контурные (1) – коробки картонные.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный.

1 мл1 амп.
ропивакаина гидрохлорид5 мг50 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода д/и.

10 мл – ампулы пластиковые (5) – упаковки ячейковые контурные (1) – коробки картонные.

Эпидуральные блокады с использованием глюкокортикоидов: как насчет принципов доказательной медицины?

Abstract

Epidural injections (EI) of glucocorticoids (GC), the so-called blockades, are frequently recommended a very effective and most modern treatment for nonspecific back pain and lumbar ischialgia. However, EI of drugs (local anesthetics (LA)) for back pain relief has been practiced ever since 1901 when it was first used by the French physicians J.F. Sicard and F. Cathelin, i.e. it belongs to the oldest therapeutic procedures. Moreover, experts’ opinions as to the therapeutic value of EI of GC are rather contradictory. The data of a large number of clinical trials fail to confirm the unambiguous advantage of epidural GC used in combination with LA as compared to the effect of the latter only. According to a number of experts, the effect of EI of GC is only slightly better than that of placebo (physiologic saline) and little affects long-term treatment results. Epidural GC may result in rare but very serious, life-threatening complications. Obviously, this method should be used, only after carefully weighing its potential benefits and risks. In any case, EI of GC should not be considered as an alternative to other pharmacological and nonpharmacological therapies.Эпидуральные инъекции глюкокортикоидов (ГК), так называемые блокады, часто представляют как очень эффективный и самый современный способ лечения неспецифической боли в спине и люмбоишиалгии. Однако эпидуральное введение лекарственных препаратов (местных анестетиков – МА) для купирования боли в спине практикуется еще с 1901 г., когда его впервые применили французские врачи J. Sicard и F. Cathelin, т. е. относится к самым давним лечебным методикам. При этом мнения экспертов о терапевтической ценности эпидуральных инъекций (ЭИ) ГК достаточно противоречивы. Данные большого числа клинических исследований не подтверждают однозначного преимущества эпидурального введения ГК в комбинации с МА в сравнении с эффектом только МА. Согласно выводам ряда экспертов, эффект ЭИ ГК лишь ненамного превосходит действие плацебо (физиологический раствор) и мало влияет на отдаленные результаты лечения. Эпидуральное введение ГК может приводить к редким, но очень серьезным, угрожающим жизни осложнениям. Очевидно, что этот метод следует использовать, лишь тщательно взвесив его возможную пользу и риск. В любом случае, проведение ЭИ ГК не следует рассматривать в качестве альтернативы другим фармакологическим и нефармакологическим методам терапии

Similar works

Эпидуральные блокады при выраженном корешковом и болевом синдроме, обусловленном патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, с применением Ксефокама и лидокаина

Одним из основных проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника является болевой синдром. Наиболее частой причиной резких болей является дискорадикулярный конфликт, при этом особенно большое значение имеет смещение диска кзади и образование задних дисковых протрузий, что сопровождается развитием местного воспалительного процесса и отека [3, 5]. Боли носят настолько интенсивный характер, что применение медикаментозных препаратов малоэффективно и дает временное облегчение. Для купирования выраженного корешкового болевого синдрома предложено проведение эпидуральных лечебно-диагностических блокад [7]. Известно несколько доступов в эпидуральное пространство для этой цели: 1) интерламинарный доступ — междужковое пункционное введение; 2) сакральный — через крестцовую щель; 3) транссакральный — через одно из наружных отверстий крестца. Однако сакральный путь введения лекарственных препаратов является наиболее оптимальным и предусматривает наименьшее количество возможных осложнений [6].

Значительный интерес для исследователей представляют препараты, которые оказывают влияние на различные стороны механизма болевого синдрома. Ксефокам (лорноксикам) — новый неселективный препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) класса оксикамов, обладающий мощным обезболивающим и противовоспалительным действием. Ксефокам сбалансированно угнетает циклооксигеназу первого и второго типа, стимулирует интерлейкин-6 и активирует выработку эндогенных опиатов, что существенно увеличивает его анальгетический и противовоспалительный эффекты [1].

В литературе имеются единичные работы о проведении паравертебральных и сакральных блокад с Ксефокамом в лечении интенсивного болевого синдрома опухолевого генеза [4]. Учитывая патогенетические механизмы развития болевого синдрома, которые обусловлены патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, а также фармакологические возможности препарата Ксефокам, целесообразным явилось его применение для проведения эпидуральных блокад [8].

Целью исследования явилась оценка терапевтической эффективности эпидуральных блокад лидокаина с препаратом Ксефокам в комплексном лечении больных с болевым синдромом, обусловленным патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов лечения эпидуральными блокадами с введением Ксефокама у 67 больных с болевым синдромом и неврологическими нарушениями при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, которые находились на лечении в отделении нейрохирургии и вертебрологии.

Средний возраст больных составил 37,7 лет (26-62). Мужчин было 34 (50,7%), женщин 33 (49,3%). У всех больных отмечались вертеброгенный, менингорадикулярный и болевой синдромы. Для диагностики патологии позвоночника всем больным произведена спондилография, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томографии (МРТ). При КТ или МРТ была верифицирована протрузия или грыжа межпозвонкового диска со смещением в позвоночный канал от 4,6 до 6,3 мм. Данная патология явилась основной причиной дискорадикулярного конфликта, которая вызвала развитие болевого синдрома. Моносегментарное поражение на уровне LIII — LIV позвонков было выявлено у 3 (4,5%) больных, LIV — LV
— у 29 (43,3%), LV — SI — у 35 (52,2%). Наиболее распространенной локализацией протрузии диска оказалась латеральная — 49 (73,1% всех наблюдений). Длительность болевого синдрома до поступления в клинику составляла от 4 до 12 недель.

Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ): 0 баллов — боль отсутствует, 1-2 балла — слабая боль, 3-4 балла — умеренная боль, 5-6 баллов — сильная боль, 7-8 баллов — очень сильная, 9-10 баллов — нестерпимая боль.

Оценка вертеброневрологической симптоматики проводилась по пятибалльной шкале, при этом оценивалось функциональное состояние объема движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность сколиоза, корешкового и нейродистрофического синдромов [2]. Согласно имеющимся указаниям, каждый синдром по шкале оценивался следующим образом: 0 баллов — средне-нормальное значение объема движений в поясничном отделе позвоночника при отсутствии сколиоза и корешкового синдрома; 1 балл — ограничение объема активных движений на 25% от нормы, сколиоз слабо выраженный, проявляется в функциональных пробах, слабо выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка; 2 балла — ограничение объема движений на 25-50%, умеренно выраженный сколиоз, проявляющийся в положении стоя, умеренно выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка либо слабо выраженные нарушения функции двух корешков, незначительная болезненность при пальпации, без напряжения паравертебральных мышц; 3 балла — ограничение объема движений в поясничном отделе на 50-74%, выраженный стойкий сколиоз, не исчезающий в положении лежа, сильно выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка либо умеренно выраженные нарушения функции корешка на двух уровнях, умеренная болезненность при пальпации, напряжение паравертебральных мышц.

У больных при 4 баллах выявлено ограничение движений на 75-100%, резко выраженный сколиоз, сильно выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка либо поражение на двух и более уровнях, при пальпации отмечается резкая болезненность, выраженное напряжение паравертебральных мышц.

Побочные эффекты лечения оценивались по трехбалльной шкале (0 баллов — отсутствует, 1 балл — слабо выражен, 2 балла — умеренно выражен, 3 балла — сильно выражен).

Эпидуральная блокада с Ксефокамом осуществлялась следующим образом. Больной укладывался на левый бок с согнутыми в коленных суставах ногами. Пальпировалась сакральная щель между рожками крестца. Производились местная анестезия и пункция сакрального канала иглой с мандреном. При этом игла вводилась вначале почти перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал. Затем, после прокола кожи и мембраны, она опускалась на 20-25° вниз и почти в горизонтальном направлении вводилась в сакральный канал на глубину 4-5 см, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку.

Затем извлекался мандрен и проводилось пробное отсасывание надетым на иглу шприцем. При отсутствии в игле ликвора или крови производилось введение смеси 0,25% раствора лидокаина 16,0 мл (2,0 мл 2% раствора лидокаина, разбавленного 14,0 мл водой для инъекций) и Ксефокама (8 мг). После чего дополнительно осуществляли введение 0,25% раствора лидокаина общим объемом до 40,0-50,0 мл. Курс лечения составлял 4-5 блокад с интервалом 2-3 дня.

Результаты и их обсуждение

Основной задачей при выраженном болевом корешковом синдроме является введение лекарственной смеси 0,25% раствора лидокаина с Ксефокамом эпидурально для ее прямого контакта со стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой спинного мозга. В указанных анатомических структурах широко анастомозируют нервные окончания возвратного нерва, химическое раздражение и компрессия которого являются одними из ведущих слагаемых возникновения болевого синдрома. Кроме того, сужение межпозвонкового отверстия спереди происходит в результате выпадения задней части диска, что нарушает кровообращение и проявляется отеком, развитием воспалительной реакции, вторичным раздражением и сдавливанием корешков.

Проведение сакральной блокады с Ксефокамом позволило патогенетически воздействовать на механизм формирования корешкового болевого синдрома. При динамической оценке выраженности радикулярного болевого синдрома отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома после проведения эпидуральных блокад с Ксефокамом. Интенсивность боли снизилась у исследуемых пациентов с 6,4 ± 0,2 до 2,3 ± 0,3 балла (р < 0,05) по ВАШ (рис. 1).

Динамика основных вертеброневрологических показателей эффективности эпидуральных блокад с Ксефокамом представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, положительная направленность выявлена при оценке в динамике показателей, характеризующих состояние объема движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность сколиоза и корешковый синдром. Кроме того, после проведения блокад с Ксефокамом резко уменьшились напряжение длинных мышц спины и локальная болезненность в паравертебральной области.

По данным нашего клинического наблюдения, эпидуральное введение Ксефокама в дозе 8 мг можно сравнить с введением дипроспана в дозе 1 мл, который часто используется для лечения данной категории больных. Однако введение дипроспана нередко сопровождается повышением артериального давления до высоких цифр, что ограничивает его применение у лиц с гипертонической болезнью. Кроме того, введение дипроспана крайне нежелательно у лиц старшей возрастной категории с проявлениями системного остеопороза.

Таким образом, эпидуральное введение Ксефокама позволят добиться значительного противоболевого и противовоспалительного результата и расширить круг пациентов за счет проведения блокад у больных с гипертонической болезнью и эндокринной патологией.

Серьезных побочных эффектов или осложнений со стороны пищеварительной системы в течение курса лечения не отмечено. Благодаря быстрому уменьшению болевого синдрома и положительной динамике вертеброневрологических показателей удалось сократить длительность стационарного лечения больных в среднем на 18,3%.

Выводы

1. Проведение эпидуральных блокад с использованием препарата Ксефокам у больных при выраженном корешковом и болевом синдроме показало их высокую эффективность и патогенетическую обоснованность.

2. Важной особенностью сочетанного применения Ксефокама и лидокаина является наличие выраженного обезболивающего и противовоспалительного действия, которое обеспечивает максимально выраженный эффект. Хорошая переносимость и безопасность Ксефокама позволяет использовать его у различных категорий пациентов, особенно у пожилых больных.

3. Сочетанное применение Ксефокама и лидокаина для проведения эпидуральных блокад у больных с корешковым болевым синдромом позволяет сократить длительность стационарного лечения в среднем на 18,3%.

Bibliography

1. Авксентюк А.В. Лорноксикам — новый НПВП класса оксикамов с сильным анальгетическим эффектом. Обзор литературы // Боль и ее лечение. — 1999. — №10. — С. 9.

2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. — Москва, 2004. — С. 392-397.

3. Брехов А.Н. Неотложная помощь больным с корешковым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Журнал практического врача. — 1998. — №2. — С. 30-31.

4. Новиков Г.А., Рудой С.В., Вайсман М.А. Возможности применения Ксефокама для регионарной анелгезии у онкологических больных // Ксефокам и боль: Сб. статей и монография. — Москва, 2004. — С. 139-140.

5. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1989. — 334 с.

6. Продан А.И., Пащук А.Ю., Радченко В.А., Грунтовский Г.Х. Поясничный спондилоартроз. — Харьков: Изд-во «Основа» при Харьковск. ун-те, 1992. — 96 с.

7. Романов В.К. Лечение радикулитов эпидуральным введением лекарственных веществ. — Ленинград: Медицина, 1971. — 120 с.

8. Шмырев В.И., Боброва Т.А. Опыт применения Ксефокама у пациентов с болевыми синдромами позвоночника // Ксефокам и боль: Сб. статей и монография. — Москва, 2004. — С. 29-30.

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или в качестве средства для послеоперационного обезболивания. Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

  • Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

  • Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между медицинским персоналом, участвующим в уходе за пациентами, получающими эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, имеющий множество применений в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты.Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослого человека. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост.Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных. Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки.Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес. Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.[4]

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.[4][3]

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков. После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера.Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле. Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани. При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

После обнаружения эпидурального пространства при срединном или парамедианном доступе эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления. Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства.Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости. При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем введения 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте. Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела.Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления. Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию.[4][7][8]

Осложнения

Следующие осложнения могут сопровождать эпидуральную анестезию [4]: ​​

  • гипотензия

  • тошнота, рвота

  • бронхоконзрод

  • пост прокол головной боль после часовой перфорации

  • переходный неврологический синдром (Симметричные боли в спине, излучае к ягодицам и ногам, без чувствительного или моторного компонента)

  • нерв травмы с возможной невропатией – парез очень редкий

  • эпидуральная гематома

  • эпидуральный абсцесс

    4
  • менингит

  • Случайная интратекальная инъекция при тотальной спинальной анестезии

  • Остеомиелит

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия — одна из первых в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

  • Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.

  • Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.

  • Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или в качестве ресурса для послеоперационного обезболивания.Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

  • Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

  • Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между медицинским персоналом, участвующим в уходе за пациентами, получающими эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, имеющий множество применений в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты. Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.[1][2][3]

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослых. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост. Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных.Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки. Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес.Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков.После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера. Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле.Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани.При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

После обнаружения эпидурального пространства при срединном или парамедианном доступе эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления.Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства. Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости.При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем введения 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте.Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела. Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления.Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию.[4][7][8]

Осложнения

Следующие осложнения могут сопровождать эпидуральную анестезию [4]: ​​

  • гипотензия

  • тошнота, рвота

  • бронхоконзрод

  • пост прокол головной боль после часовой перфорации

  • переходный неврологический синдром (Симметричные боли в спине, излучае к ягодицам и ногам, без чувствительного или моторного компонента)

  • нерв травмы с возможной невропатией – парез очень редкий

  • эпидуральная гематома

  • эпидуральный абсцесс

    4
  • менингит

  • Случайная интратекальная инъекция при тотальной спинальной анестезии

  • Остеомиелит

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия — одна из первых в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

  • Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.

  • Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.

  • Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или в качестве ресурса для послеоперационного обезболивания.Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

  • Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

  • Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между медицинским персоналом, участвующим в уходе за пациентами, получающими эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, имеющий множество применений в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты. Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.[1][2][3]

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослых. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост. Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных.Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки. Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес.Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков.После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера. Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле.Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани.При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

После обнаружения эпидурального пространства при срединном или парамедианном доступе эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления.Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства. Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости.При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем введения 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте.Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела. Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления.Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию.[4][7][8]

Осложнения

Следующие осложнения могут сопровождать эпидуральную анестезию [4]: ​​

  • гипотензия

  • тошнота, рвота

  • бронхоконзрод

  • пост прокол головной боль после часовой перфорации

  • переходный неврологический синдром (Симметричные боли в спине, излучае к ягодицам и ногам, без чувствительного или моторного компонента)

  • нерв травмы с возможной невропатией – парез очень редкий

  • эпидуральная гематома

  • эпидуральный абсцесс

    4
  • менингит

  • Случайная интратекальная инъекция при тотальной спинальной анестезии

  • Остеомиелит

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия — одна из первых в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

  • Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.

  • Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.

  • Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или в качестве ресурса для послеоперационного обезболивания.Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

  • Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

  • Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между медицинским персоналом, участвующим в уходе за пациентами, получающими эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, имеющий множество применений в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты. Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.[1][2][3]

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослых. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост. Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных.Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки. Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес.Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков.После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера. Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле.Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани.При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

После обнаружения эпидурального пространства при срединном или парамедианном доступе эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления.Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства. Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости.При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем введения 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте.Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела. Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления.Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию.[4][7][8]

Осложнения

Следующие осложнения могут сопровождать эпидуральную анестезию [4]: ​​

  • гипотензия

  • тошнота, рвота

  • бронхоконзрод

  • пост прокол головной боль после часовой перфорации

  • переходный неврологический синдром (Симметричные боли в спине, излучае к ягодицам и ногам, без чувствительного или моторного компонента)

  • нерв травмы с возможной невропатией – парез очень редкий

  • эпидуральная гематома

  • эпидуральный абсцесс

    4
  • менингит

  • Случайная интратекальная инъекция при тотальной спинальной анестезии

  • Остеомиелит

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия — одна из первых в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

  • Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.

  • Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.

  • Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или в качестве ресурса для послеоперационного обезболивания.Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

  • Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.

  • Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением эпидуральной анестезии или обезболивания.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между медицинским персоналом, участвующим в уходе за пациентами, получающими эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, имеющий множество применений в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты. Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.[1][2][3]

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослых. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост. Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных.Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки. Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес.Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.

Техника

Медиальный (средняя линия) и парамедианный подходы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков.После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера. Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле.Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани.При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

После обнаружения эпидурального пространства при срединном или парамедианном доступе эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления.Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства. Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости.При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем введения 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте.Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела. Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления.Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию.[4][7][8]

Осложнения

Следующие осложнения могут сопровождать эпидуральную анестезию [4]: ​​

  • гипотензия

  • тошнота, рвота

  • бронхоконзрод

  • пост прокол головной боль после часовой перфорации

  • переходный неврологический синдром (Симметричные боли в спине, излучае к ягодицам и ногам, без чувствительного или моторного компонента)

  • нерв травмы с возможной невропатией – парез очень редкий

  • эпидуральная гематома

  • эпидуральный абсцесс

    4
  • менингит

  • Случайная интратекальная инъекция при тотальной спинальной анестезии

  • Остеомиелит

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия — одна из первых в области анестезии. При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов медицинского персонала

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и уменьшение послеоперационных легочных осложнений, укорочение продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов.

  • Тщательное наблюдение за пациентом медицинскими сестрами в послеоперационном периоде является залогом безопасности.

  • Адекватное рассмотрение рисков и выгод необходимо в каждом конкретном случае.

  • Для безопасного и эффективного использования эпидуральной анестезии требуется подход межпрофессиональной команды, включающей врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень 5]

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия.Это лекарство, которое блокирует боль. Его можно использовать для родов и родов. Он также используется для некоторых видов хирургии. При эпидуральной анестезии в нижний отдел позвоночника вводят анестетик. Это делает анестезиолог. Или это может сделать медсестра-анестезиолог   (CRNA).

Как блокируется боль

Спинной мозг является основным путем передачи болевых сигналов. Эти сигналы проходят от нервов через спинной мозг к головному мозгу. Мозг регистрирует их как боль. Эпидуральная анестезия блокирует нервы, которые входят в нижний отдел позвоночника.

Обезболивание нижней части тела

Анестетик вводится через кожу спины в часть позвоночного канала, называемую эпидуральным пространством. Это блокирует нервы ниже точки, где он вводится. Это может уменьшить боль или заблокировать большинство ощущений. Ты проснулся. И у вас все еще есть чувствительность в верхней части тела.

Для родов и родоразрешения

Во время родов можно использовать эпидуральную анестезию. Вас могут попросить лечь на бок. Или вы можете сесть на край кровати и наклониться.Сначала ваш лечащий врач обезболит небольшую часть нижней части позвоночника с помощью местного анестетика. Затем ваш врач вводит иглу в эпидуральное пространство. Через иглу продевается тонкая трубка (катетер). Игла удаляется. Затем анестетик проходит через катетер. В некоторых случаях к катетеру присоединяется помпа. Это дает вам постоянную дозу анестетика, пока вам это нужно.

Риски и возможные осложнения эпидуральной анестезии

Риски и возможные осложнения включают:

  • Внезапное падение артериального давления, которое может вызвать временное снижение частоты сердечных сокращений ребенка

  • Сильная головная боль после рождения

  • Болезненность спины в течение нескольких дней

  • Головокружение, судороги, проблемы с дыханием, аллергическая реакция на анестетик, повреждение нервов или паралич (все очень редко)

Когда обращаться за медицинской помощью

Следуйте указаниям своего лечащего врача инструкции после процедуры.Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов:

  • Признаки инфекции в области эпидуральной анестезии, такие как покраснение, отек, повышение температуры или выделения

  • Лихорадка выше 100,4°F (38°C) или Выше, или как посоветование вашего здравоохранения

    4
  • Chils

  • 300014

  • 300014

  • Онемение или слабость Ваши ноги, которые не уходят

  • Сильная головная боль

  • контроль над мочевым пузырем

  • Боль, которую не облегчают обезболивающие

  • Другие симптомы по рекомендации лечащего врача

Обновленный обзор анатомии и методов

Каудальная эпидуральная блокада — широко используемый метод хирургической анестезии у детей и лечения хронической боли у взрослых. Это выполняется путем введения иглы через крестцовое отверстие, чтобы получить вход в крестцовое эпидуральное пространство. При использовании традиционной слепой техники частота неудач каудальной эпидуральной блокады у взрослых высока даже в опытных руках. Такая высокая частота неудач может быть связана с анатомическими вариациями, которые затрудняют определение крестцового отверстия. С появлением рентгеноскопии и ультразвука для контроля размещения иглы эффективность каудальной эпидуральной блокады значительно улучшилась. Хотя рентгеноскопия по-прежнему считается золотым стандартом при выполнении каудальной эпидуральной инъекции, было продемонстрировано, что ультразвуковое исследование является высокоэффективным для точного направления иглы, входящей в каудальное эпидуральное пространство, и дает результаты лечения, сравнимые с результатами рентгеноскопии.За исключением внутрисосудистого и подоболочечного введения, ультразвуковое исследование может быть столь же эффективным, как рентгеноскопия, для предотвращения осложнений при каудальной эпидуральной инъекции. Соответствующая анатомия и техника выполнения каудальной эпидуральной блокады будут кратко рассмотрены в этой статье.

1. Введение

Каудальная эпидуральная блокада включает введение иглы через крестцовое отверстие для доставки лекарств в эпидуральное пространство. Этот доступ к эпидуральному пространству не только широко используется для хирургической анестезии и обезболивания у детей, но также популярен при лечении широкого спектра хронических болевых состояний у взрослых.

Каудальная эпидуральная блокада впервые была представлена ​​как слепая методика на основе ориентиров. У детей успешность слепой методики превышает 96% [1, 2]. Однако у взрослых она составляла всего 68–75% даже в опытных руках [3–5]. С появлением технологий визуализации рентгеноскопия и ультразвуковое исследование все чаще используются для контроля каудальной эпидуральной блокады. В этом обзоре мы рассмотрим последние достижения в нашем понимании соответствующей анатомии и развитие методов визуализации у взрослых.

2. Анатомия

Анатомические особенности и вариации, относящиеся к каудальной эпидуральной блокаде, были в центре внимания нескольких недавних отчетов. Глубокое знание соответствующей анатомии (рис. 1 и 2) может повысить вероятность успешного размещения каудальной эпидуральной иглы и свести к минимуму риск осложнений.



2.1. Крестцовый рог

Крестцовый рог представляет собой рудиментарные остатки нижних суставных отростков 5-го крестцового позвонка и представлен двумя костными выступами на каудальном конце крестца.Двусторонняя пальпация рогов крестца необходима для определения места крестцового отверстия в традиционной методике, основанной на ориентирах. Однако крестцовые рога не всегда пальпируются. Определив высоту не менее 3 мм как пальпируемую, Sekiguchi и коллеги сообщили, что роговой крестцовый рог билатерально пальпировался только в 19%, односторонне пальпировался в 25% и билатерально непальпировался в 54% изолированной крестцовой кости взрослого человека [6]. Используя то же определение, Aggarwal и коллеги сообщили, что рога крестца пальпируются с двух сторон в 55 % случаев, пальпируются с одной стороны в 24 % и не пальпируются с двух сторон в 21 % крестцовой кости взрослого человека [7].В другом сообщении крестцовые рога не пальпировались с двух сторон у 14,3% и пальпировались с одной стороны у 24,5% трупов [8]. В клиническом отчете крестцовый рог пальпировался только у 59% людей [4]. Этот высокий процент непальпируемых рогов крестца может быть частично причиной высокой частоты неудач слепой техники.

2.2. Крестцовая щель

Крестцовая щель, возникающая в результате нарушения слияния пластинки и остистого отростка нижних крестцовых позвонков, является каудальным окончанием крестцового канала.Крестцовая щель окаймлена сбоку двумя крестцовыми рогами и может пальпироваться в виде ямочки между ними. Сзади крестцовое отверстие покрыто кожей, подкожно-жировой клетчаткой и крестцово-копчиковой связкой (ПКС). Во время каудальной эпидуральной блокады введение иглы в крестцовую щель необходимо для доступа к крестцовому каналу. Однако некоторые анатомические особенности и варианты крестцового отверстия могут затруднить или сделать невозможным введение иглы в каудальное эпидуральное пространство или предрасполагать эту процедуру к осложнениям, таким как двойная пункция.

Средний передне-задний (ПД) диаметр крестцового отверстия на его вершине колеблется от 4,6 ± 2 мм до 6,1 ± 2,1 мм [6, 7, 9–14] и уменьшается с возрастом [14]. В клинических условиях переднезадний диаметр крестцового отверстия на верхушке менее 3,7 мм ассоциировался с трудностями введения иглы в каудальное эпидуральное пространство слепым методом [13]. Когда ультразвук используется для направления введения иглы, Чен и его коллеги сообщили, что у пациентов с переднезадним диаметром крестцового отверстия на верхушке менее 1 возникают трудности.6 мм [11]. Аналогичный результат был получен в другом исследовании с использованием ультразвукового контроля. В этом исследовании средний переднезадний диаметр крестцового отверстия на верхушке у пациентов с неудачным введением каудальной эпидуральной иглы составил 1,61 ± 0,1 мм, что значительно меньше, чем у пациентов с успешным введением иглы (4,7 ± 1,7 мм) [12]. Сообщалось о случаях короткого переднезаднего диаметра крестцового отверстия на его вершине с различными определениями. В исследованиях с использованием сухой крестцовой кости диаметр передне-задней части крестца был менее 3 мм у 8 пациентов.77% [7] и менее 2 мм в 1–6,25% случаев [6, 10]. В крайнем случае крестцовое отверстие полностью закрыто, что исключает введение иглы в каудальное эпидуральное пространство через крестцовое отверстие. Частота закрытых крестцовых щелей составила 2-3% по данным исследований сухой крестцовой кости человека [6, 10].

2.3. Расположение вершины крестцового отверстия

Верхушка крестцового отверстия чаще всего располагается на уровне S4 (65–68%), затем следуют уровни S3 и S5 (около 15% на каждом уровне) и уровни от S1 до S2. уровне в 3–5% случаев [6, 8].Полная агенезия задней стенки крестцового канала (несращение крестцовых пластинок) отмечена в 1% случаев [6]. Чем выше расположена вершина крестцового отверстия, тем короче может быть расстояние между ней и окончанием дурального мешка. Случайный прокол твердой мозговой оболочки может произойти, если игла вводится вблизи вершины крестцового отверстия, расположенного на высоком уровне крестца. С другой стороны, чем ниже расположена вершина крестцового отверстия, тем короче может быть длина SCL. Длина SCL менее 17.6 мм был связан со сложной каудальной эпидуральной блокадой при слепой технике [13].

2.4. Дуральный мешок

Дуральный мешок обычно заканчивается между позвонками S1 и S2, чаще всего на уровне S2 [8, 9, 15, 16]. У 1–5% пациентов дуральный мешок заканчивается на уровне S3 или ниже [15, 16]. Кроме того, от 1 до 5% пациентов с болью в пояснице или ишиасом имеют крестцовую кисту Тарлова [15-17], периневральную кисту, которая сообщается с дуральным мешком и заполнена спинномозговой жидкостью (ЦСЖ). Более 40% крестцовых кист Тарлова располагаются на уровне S3 или ниже [15, 16].Чем ниже расположено окончание дурального мешка или киста Тарлова, тем выше вероятность пункции твердой мозговой оболочки или интратекальной инъекции во время каудальной эпидуральной блокады.

2.5. Расстояние между окончанием дурального мешка и верхушкой крестцового отверстия

Расстояние между окончанием дурального мешка и верхушкой крестцового отверстия представляло интерес в нескольких исследованиях, поскольку считается, что риск прокола твердой мозговой оболочки увеличивается по мере уменьшения этого расстояния. . Среднее расстояние заметно различается по данным исследований, проведенных у разных этносов.В индийском исследовании трупа среднее расстояние составило 32 ± 12 мм, в диапазоне от 5,8 до 60,0 мм [8]. Используя для измерения магнитно-резонансную томографию (МРТ), это расстояние составило 60,3 ± 13,1 мм в диапазоне от 34 до 80 мм в британском исследовании [9] и 44,6 ± 11,8 мм в диапазоне от 10 до 80 мм в турецком исследовании [16]. ]. Как показывают эти отчеты, расстояние между окончанием дурального мешка и вершиной крестцового отверстия у некоторых людей может быть менее 6 мм.

3. Техники каудальной эпидуральной блокады
3.1. Слепая каудальная эпидуральная блокада

Пациент может быть помещен в положение лежа на животе или на боку для проведения слепой каудальной эпидуральной блокады. Линия проводится для соединения двусторонних задних верхних гребней подвздошных костей и используется как одна сторона равностороннего треугольника; затем следует приблизительно определить местонахождение крестцового отверстия. При пальпации рогов крестца в виде двух костных выступов можно определить крестцовую щель как ямку между ними. Игла вводится под углом 45 градусов к крестцу и перенаправляется, если контактирует с задней поверхностью крестцовой кости.Субъективное ощущение «уступки» или потери сопротивления предполагает прокалывание МКЛ [18], но связано с частотой промахов до 26% даже в опытных руках [5]. «Свист-тест», проводимый путем аускультации в грудопоясничной области с помощью стетоскопа при введении 2 мл воздуха [19], имеет чувствительность 80% и специфичность 60% у взрослых [20]. Пальпация подкожной выпуклости при быстром введении 5 мл воздуха или физиологического раствора имела положительную прогностическую ценность 83% и отрицательную прогностическую ценность 44% [4].Неточность использования слепой методики каудальной эпидуральной анестезии у взрослых, даже подтвержденная различными тестами, очевидна.

3.2. Каудальная эпидуральная блокада под рентгеноскопическим контролем

Из-за неточности слепой техники некоторые авторы рекомендуют выполнять каудальную эпидуральную инъекцию под рентгеноскопическим контролем [3, 5]. Пациента обычно укладывают на живот для каудальной эпидуральной блокады под контролем рентгеноскопии. При рентгеноскопии в боковой проекции крестцовое отверстие можно определить как резкое падение на конце пластинки S4 [21].Траектория иглы блокады может быть визуализирована и соответствующим образом введена в крестцовый канал. Путем введения контрастного вещества под рентгеноскопией можно проверить расположение кончика иглы в крестцовом эпидуральном пространстве (рис. 3), а также определить внутрисосудистое или интратекальное расположение кончика иглы. Во время каудальной эпидуральной инъекции о внутрисосудистом введении сообщалось в 3-14% случаев при обычной рентгеноскопии даже после отрицательной аспирации [3, 22, 23]. Рентгеноскопический контроль значительно повысил эффективность каудальной эпидуральной блокады [3-5, 23] и в настоящее время считается золотым стандартом при выполнении каудальной блокады.Однако рутинное использование рентгеноскопии для каудальной эпидуральной блокады ограничено радиационным воздействием, стоимостью и особыми требованиями к пространству.


3.3. Каудальная эпидуральная блокада под ультразвуковым контролем

Каудальная блокада под ультразвуковым контролем была впервые описана Klocke и его коллегами в 2003 г. [24] и с тех пор приобретает все большую популярность. Несколько исследований в различных этнических группах неоднократно сообщали об очень высоких показателях успеха (96,9–100%) каудальной инъекции под ультразвуковым контролем [11, 12, 25–27].Пациента можно уложить в положение лежа на животе или на боку. Обычно для большинства каудальных эпидуральных инъекций достаточно линейного датчика с частотой 7–13 МГц; однако у пациентов с ожирением может потребоваться изогнутый датчик 2–5 МГц. Ультразвуковой датчик сначала располагали поперечно по средней линии, чтобы получить поперечный вид крестцового отверстия (рис. 4). Два крестцовых рога выглядят как две гиперэхогенные структуры. Между рогами крестца находятся две лентовидные гиперэхогенные структуры; поверхностный – SCL, а глубокий – дорсальная поверхность крестцовой кости.Крестцовое отверстие представляло собой гипоэхогенную область между двумя лентовидными гиперэхогенными структурами [25]. На этом уровне ультразвуковой датчик поворачивается на 90 градусов для получения продольного изображения крестцового отверстия (рис. 5). Под продольной проекцией блок-игла вводится методом «в плоскости». Игла блокады может быть визуализирована в режиме реального времени, прокалывая SCL, входя в крестцовую щель, но не может быть визуализирована за вершиной крестцовой щели. Таким образом, без предварительного знания о конце дурального мешка из исследования изображений предлагается ограничить продвижение кончика иглы за вершину крестцового отверстия до 5 мм, чтобы избежать прокола твердой мозговой оболочки, поскольку расстояние между вершиной крестцового отверстия и окончанием дурального мешка может быть менее 6 мм [7].



Хотя УЗИ не может предоставить информацию о распространении инъекции во время каудальной эпидуральной инъекции, как рентгеноскопия, наличие однонаправленного потока, определяемое как один доминирующий цвет на цветном допплеровском изображении, в продольной проекции крестцового отверстия во время инъекции (рис. 6) сообщалось, что он является предиктором успешной каудальной эпидуральной инъекции [27, 28] и сравнимым результатом лечения с каудальной эпидуральной инъекцией под рентгеноскопическим контролем [28]. Ультрасонография также может предоставить информацию о краниальном распространении инъекций во время каудальной эпидуральной инъекции.С помощью низкочастотного (2-5 МГц) ультразвукового датчика с изогнутой матрицей поясничный позвоночный канал можно визуализировать в парамедианной сагиттальной косой проекции, описанной Чином и его коллегами [29]. Наблюдение цветного допплеровского сигнала в поясничном отделе позвоночника во время каудальной эпидуральной инъекции может указывать на то, что инъекция достигла поясничного эпидурального пространства (рис. 7), хотя эта гипотеза нуждается в подтверждении в дальнейших исследованиях.



Хотя рентгеноскопия с введением контрастного вещества по-прежнему считается золотым стандартом в предотвращении внутрисосудистых и подоболочечных инъекций, ультразвуковое исследование может быть, по крайней мере, столь же полезным, как рентгеноскопия, для предотвращения других осложнений во время каудальной эпидуральной инъекции.Например, визуализируя в режиме реального времени кончик иглы в крестцовом отверстии с помощью УЗИ, можно предотвратить случайное продвижение иглы вперед в прямую кишку [30, 31] или череп плода в родовых путях [30]. От практики введения воздуха для проверки положения кончика иглы можно отказаться, поскольку сообщалось, что введенный воздух вызывает воздушную эмболию воротной вены [32] и двигательную слабость [33] после каудальной эпидуральной инъекции. Кроме того, ультразвук имеет некоторые преимущества перед рентгеноскопией при проведении каудальной эпидуральной инъекции, поскольку он прост в освоении, не требует облучения и может использоваться практически в любых клинических условиях [25].

4. Заключение

Существуют значительные анатомические вариации, связанные с каудальной эпидуральной блокадой, которые могут способствовать неудачной блокаде при слепой методике на основе ориентиров. Появление рентгеноскопии и ультразвука заметно улучшило показатели успешных каудальных эпидуральных инъекций.