Апофизы позвонков: Смещенный позвонковый апофиз – НЦЗД

Содержание

Лимбус позвонка — 24Radiology.ru

Лимбус позвонка — это смещенный апофиз позвонка.

Limbus vertebra возникает в результате проникновения пульпозного ядра межпозвонкового диска в поврежденную замыкательную пластинку и приводит к отделению треугольного костного фрагмента от края апофиза. Дефект в основном проявляется в переднем верхнем крае тела позвонка, но может быть выявлен и в нижнем углу и в заднем крае.
Интерес представленного наблюдения состоит в том, что, как правило, клинически Limbus vertebra никак не проявляется, однако иногда у пациентов возникает боль. Болевой синдром и обнаруженный при исследованиях костный фрагмент приводят к необходимости проведения дифференциальной диагностики с переломом. Хочется подчеркнуть, что отсутствие на МР-изображениях аномального сигнала от костного мозга, а именно повышение интенсивности сигнала в STIR и его снижение в Т1-ВИ, исключают возможность острого перелома.
При отсутствии клинической симптоматики Limbus vertebra не требует лечения, и прогноз благоприятный.

Рентгенологические находки.
Рентгенография.
На рентгенограммах в боковой проекции визуализируется скошенный передний верхний угол тела позвонка со смещенным костным фрагментом треугольной формы. Край фрагмента примерно соответствует размеру дефекта близлежащего позвонка.

МРТ
характерная МР-картина в виде костного фрагмента у передневерхнего края тела позвонка, пролабирование диска между фрагментом и телом позвонка и отсутствие признаков отека костного мозга позволяют установить диагноз Limbus vertebra (смещенный позвонковый апофиз).
На Т1-ВИ визуализируется дефект переднего верхнего угла тела позвонка и мелкий апофизарный фрагмент спереди от дефекта; субхондральные дегенеративные изменения позвонка.
На Т2-ВИ визуализируется гипоинтенсивный сигнал от пульпозного ядра межпозвонкового диска, проникающий под краевой дефект апофиза тела нижележащего диска позвонка.


Дифференциальный диагноз.

  • Вставочная кость
  • Переломы
  • Дегенеративные изменения позвонков
  • Инфекционное поражение позвонка

 

Источник:

  • Learning Radiology
  • Radiopaedia

Апофизы позвонков – Легкое дело

Апофизы позвонков

Характерным для данного заболевания является дугообразная кифотическая деформация позвоночника, что легло в основу второго названия болезни — юношеский кифоз, или круглая спина. Заболевание начинается после 12 лет и в подавляющем большинстве наблюдается у мальчиков. Чаше всего течение болезни бессимптомное и привлекает внимание изменившейся осанкой. Нередко впервые за врачебной помощью обращаются взрослые люди по поводу болей в спине, зависящих от развившихся остеохондрозных изменений. В основе заболевания лежит асептический некроз апофизов тел, преимущественно VII-X грудных позвонков. Так же, как и в других костях, апофизы тел позвонков выявляются у детей после 10-12-летнего возраста.

До этого на рентгенограмме костная часть позвонка имела двояковыпуклую форму. В 10-12-летнем возрасте в межпозвонковых дисках появляются добавочные апофизарные точки, которые на боковых снимках дают треугольную тень у основания тела позвонка. Сливаясь с телом, апофизы придают позвонку вначале прямоугольную форму, а у взрослых он становится двояковогнутым. При остеохондропатии апофизов тело позвонка приобретает трапециевидную форму, что при поражении нескольких позвонков придает кифотическую форму всему позвоночнику. В клиническом течении заболевания выделяют три фазы: функциональную; флоридную; позднюю.

Фазы заболевания, лечение позвоночника

Функциональная фаза протекает безболезненно и лишь к концу дня дети могут отмечать чувство усталости в мышцах спины. При осмотре определяется нестойкая патологическая осанка. К сожалению, нередко при осмотре школьников выявляют «сутулость», не задумываясь о наличии серьезных травмах позвоночника. Флоридная форма характеризуется кифотической деформацией грудного отдела позвоночника.

Движения в поясничном и верхнегрудном отделах не нарушаются, что компенсирует в целом функцию позвоночника. Поздняя фаза заболевания наблюдается после 18 лет и характеризуется стойкой деформацией позвоночника, иногда достигающей значительных размеров. Грудная клетка спереди западает. Боль, особенно после физической нагрузки, в этой фазе является постоянным симптомом и объясняется развитием остеохондроза. Диагноз остеохондропатии основывается на данных рентгенографии. Выполняют боковой снимок позвоночника с центрацией на VII-X грудные позвонки. Уже в первой рентгенологической стадии заболевания апофизы позвонков оказываются разрыхленными, фрагментированными. Характерную извилистость приобретают контуры верхней и нижней поверхности тел позвонков. Во второй стадии болезни начинает появляться трапециевидная деформация позвонков за счет снижения высоты тела в переднем отделе. Суставные поверхности позвонка извилистые, нечеткие. В отдельных позвонках, больше по нижней поверхности, прослеживаются узуры или хрящевые вдавления в губчатое вещество позвонка, отделенные склеротическим валом.
В третьей стадии остеохондропатии наблюдается слияние апофизов с телами. Передние углы позвонков при этом становятся заостренными и вытянутыми (начальные признаки остеохондроза). Высота переднего отдела позвонка по сравнению с задним становится ниже. Эта деформация тел позвонков является причиной фиксированного кифоза. Четвертая стадия характеризуется признаками остеохондроза. Позвонки еще больше деформируются, расширяются за счет разрастания остеофитов по передней и боковой поверхностям. Высота межпозвонковых дисков снижается. У 20-30% больных рентгенологически определяются грыжи Шморля – вдавление диска в тело позвонка. При выявлении детей с порочной осанкой (круглая спина, сутулая спина) обязателен рентгенологический контроль.

Лечении остеохондропатии апофизов позвонков, лечение позвоночника

При диагностировании болезни Шойермана-Мау лечение должно быть направлено на предупреждение или уменьшение деформации тел позвонков. При лечении остеохондропатии апофизов позвонков следует назначать механотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, оксигенобаротерапию. Комплекс упражнений предусматривает создание мышечного корсета, благодаря которому нагрузка с передних отделов позвоночника переносится на задние, более компактные отделы. Лечебную гимнастику хорошо сочетать с плаванием. Для укрепления мышц спины применяется массаж и электростимуляция. Спать дети должны на жесткой постели или в гипсовых кроватках, а устные уроки выполнять лежа на животе с опорой на согнутые локти. Для исправления деформации можно рекомендовать ношение жестких корсетов-реклинаторов или колец, связанных сзади резинкой. Течение заболевания длительное, 3-5 лет, и лечение должно проводиться до окончания роста скелета. Исключаются такие виды спорта, как борьба, бокс, гребля и другие.

Профилактика остеохондроза, лечение позвоночника

Большое значение в профилактике вторичного остеохондроза имеет правильная профессиональная ориентация. Должны рекомендоваться активные виды работ. Годность к несению военной службы в мирное время определяется выраженностью деформации, клиническими и рентгенологическими проявлениями, а также степенью подвижности позвоночника.

1 комментарий | просмотров: 3180

http://medical-centers-petersburg.ru

Апофизы – Справочник по медицине PRO7

В диафизах трубчатых костей первые точки окостенения (первичные) появляются в конце 2-го — в начале 3-го месяца внутриутробного развития, в эпифизах и апофизах (буграх) — после… [Стр.120]

Рентгенологическая картина. До 7—8-летнего возраста апофиз не виден на рентгенограммах. В возрасте 9—15 лет появляется точка окостенения бугристости. В возрасте 16—18 лет происходит соединение апофиза с большеберцовой костью. [Стр.315]

Персистирующий апофиз нижнего угла лопатки, наблюдается в норме только в возрасте 16 – 18 лет. [Стр.118]

Персистирующий апофиз верхнего угла лопатки, вариант нормы. [Стр.118]

Персистирующий медиальный апофиз ключицы, норма, не следует путать с травматическим костным отломком. [Стр.118]

Персистирующий апофиз остистого отростка, обычно синостозирует с отростком к 25 годам, следует дифференцировать с переломом и обызвествлением мягких тканей.

 [Стр.104]

Апофиз гребня подвздошной кости наблюдается в молодом возрасте (до 25 лет) может быть спутан с обызвествлением мягких тканей нетравматической природы. [Стр.103]

Изолированный апофиз остистого отростка 1-го крестцового позвонка развивается из добавочного ядра окостенения. [Стр.103]

Персистирующий апофиз клювовидного отростка (клювовидная кость)… [Стр.116]

Апофизы поперечных отростков и головок ребер ТЬ1 и ТЬ2. Эпифизы ключиц… [Стр.81]

III. Рентгенологическая картина типична а) поражение апофиза во флоридной стадии, б) изменения в замыкательных пластинках и узелки S , в) сужение диска, г) передние 2/3 тел позвонков клиновидно сужены. [Стр.275]


Смотреть другие источники с термином Апофизы: [Стр.211]    [Стр.292]    [Стр.794]    [Стр.794]    [Стр.94]    [Стр.251]    [Стр.252]    [Стр.308]    [Стр.315]    [Стр.315]    [Стр.316]    [Стр.317]    [Стр.154]    [Стр.275]    [Стр.280]    [Стр.281]    [Стр.498]    [Стр.
238]    [Стр.74]    [Стр.77]    [Стр.82]    [Стр.82]    [Стр.82]    [Стр.83]    [Стр.93]    [Стр.93]    [Стр.94]    [Стр.96]    [Стр.97]    [Стр.97]    [Стр.97]    [Стр.102]    [Стр.112]    [Стр.112]    [Стр.113]    [Стр.113]    [Стр.115]    [Стр.116]    [Стр.116]   

Вопрос от: Лида – Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Вопрос Неврологу

Вопрос от Лида

Вопрос: Здравствуйте доктор! Помогите пожалуйста разобраться заключении МРТ Пояснично – крестцового отдела позвоночника.
Мне 60 лет.Физиологический поясничный лордоз в положении исследования несколько выпрямлен на фоне S- образного сколизирования. Визуализируются Th20, Th21, Th22, пять поясничных позвонков. Высота тел пясничных позвонков не снижена.Передние и задние небольшие остеофиты апофизов тел поясничных позвонков. МР сигнал от тел позвонков с признаками жировой дегенерации костного мозга.Умеренное снижение интенсивности МР сигнала в T2-ВИ и высоты на уровне L3-L4, L4-L5,L5-S1дисков зоны обследования.


– Сагитальный размер позвоночного канала на уровне L4позвонка 1,3 см( норма 1,6см- 1,8см.)сужен за счет спондилоартроза.
В сегменте L3-L4 определяется левосторонняя фораминальная протрузия межпозвонкового диска до 0,45см с распространением на правоефораминальное отверстие, умеренно компримирующая прилежащии отделы дурального мешка и левый корешок сегментарного нерва на фоне задних остеофитов.
В сегменте L4-L5 определяется левосторонняя парафораминальная протрузия межпозвонкового диска до 0,45см, окруженная расширенной веной внутреннего позвоночного сплетения(совместно выстурающие в просвет позвоночного канала до 0,6см) с распространением на фораминальные отверстия, больше слева, прилежащие отделы
дурального мешка и и начальные отделы левого корешка сегментарного нерва.
В сегменте L5-S1 определяется левосторонняя дорсо- фораминальная протрузия диска до 0,45см, окруженная расширенной веной внутреннего позвоночного сплетения, умеренно компримирующая левый корешок сегментарного нерва.
Эпиконус спинного мозга на уровне L1 позвонка, имеет обычную конфигурацию, ширину и однородную структуру. Определяется отек мягких тканей спины на уровне крестцового отдела позвоночника.
Видна гипертрофия желтой связки на уровне L3-L5.На уровне сегментов L2-L3,L3-L4,L4-L5,L5-S1 определяются признаки спондилоартроза в виде снижения суставных щелей и деформации фасеток дугоотростчатых суставов.
Небольшое снижение высоты тел Th20,Th21,Th22 позвонков с деформацией апофизов грыжами Шморля.
Заключение: МР картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично- крестцового отдела позвоночника. Спондилоз, артроз межпозвонковых суставов L2-L3,L3-L4,L4-L5,L5-S1.
Относительный стеноз на фоне врожденной узости позвоночного канала.
Протрузии дисков L3-L4, L5-S1.
Крупная протрузия диска L4-L5 на фоне расширенных вен.
Снижение высоты тел Th20,Th21,Th22 позвонков с деформацией апофизов грыжами Шморля.
Проблемы у меня с наклоном, с подниманием тяжести,положение – на корточках, резкий полуповорот. Боль в позвоночном столбе в одной точке- дотрагиваться больно – выше поясницы. Отдает в в левую ногу по задней стороне ноги и чуть ниже колена и в пах и по внутренней стороне бедер…нарушено нормальное мочеиспускание,позывы очень частые – но мало эффективные. Сидеть больно низ живота. Ледать на спине и на животе – больно.Ходить болезненоопять из -за болей в паху . Принимаю диклофенак 150мг. и мажу вольтареном . Была у ортопеда он не осматривал – только подергал и поповорачивал ноги в тазобедренном суставе- домой еле добралась…больсо спины разлилась по всему поясничному отделу и по всему тазу. Сказал ничего опасного…но ведь даже не смотрел спину! Моча – прозрачная… почечных колик, конкриментов – не наблюдается.
Живу в Германии. МРТ делала вынуждено в России -но к врачу не успела… перевести не могу сама – помогите понять пожалуйста и что мне делать? Задержка мочи мне не нравится , а от болей не знаю то предпринять. Городок маленький – а я сейчас никуда выбраться не в состоянии. Прислонится спиной не могу – резкая боль. Заранее благодарна за ответ. С уважением Лида.

Ответ:  

Здравствуйте, Лида!

Согласно заключения МРТ ПОП, выявлены грыжи L3-L4, L4-L5, L5-S1 межпозвоночных  дисков, особенно значима левосторонняя протрузия L4-L5 межпозвоночного  диска с компрессией корешка слева. Клинически это проявляется болью в нижней конечности. Имеется также стеноз позвоночного канала и расширенные вены позвоночного сплетения на фоне дегенеративно-дистрофических изменений и спондилоартроза. Это может вызвать признаки миелопатии в виде тазовых расстройств, слабости в ногах. Уточнить причину нарушений мочеиспускания можно только после клинического осмотра и до обследования (по показателям). Поэтому мы советуем Вам обратиться незамедлительно к неврологу или нейрохирургу для получения квалифицированной помощи.

С уважением,

невролог Казанцева Валентина Юрьевна.

Назад

Позвоночник и спорт

С точки зрения спортивной ортопедии позвоночник представляет наибольший интерес, т. к. в процессе учебно-тренировочных занятий и соревнований он испытывает громадные статико-динамические нагрузки. При рационально проводимой тренировке позвоночник спортсмена приспосабливается к систематическим возрастающим напряжениям и нагрузкам: ударам, растягивающим, сжимающим, скручивающим воздействиям физических упражнений.

Однако в условиях современных спортивных тренировок (ежедневные и даже двухразовые тренировки в день по 3 часа каждая) различные элементы позвоночника подвергаются постоянной травматизации и неблагоприятному воздействию спортивных поз. В результате этого возникают специфические повреждения, заболевания и отклонения в формировании позвоночника, характерные для определенных видов спорта. На фоне этого нередко наблюдается прекращение роста спортивных результатов, их снижение или даже потеря спортивной работоспособности.

Повреждения и заболевания позвоночника у спортсменов составляют от 10 до 11,5% всей патологии опорно-двигательного аппарата. В их числе нарушение осанки, сколиоз, остеохондроз, спондилез, деформирующий артроз суставов позвоночника, лигаментоз, надрывы сумочно-связочно-мышечного аппарата, ушибы мягких тканей позвоночника и др. Эти заболевания и повреждения чаще всего возникают у тех спортсменов, у которых имеются определенные дефекты со стороны позвоночника (нарушения осанки, сколиозы начальной степени, аномалии развития).

В ряде случаев нарушения осанки, искривления позвоночника, а затем и сколиоз возникают при многолетних занятиях определенными видами спорта, когда учебно-тренировочные занятия проводятся без учета анатомо-физиологических особенностей растущего организма с использованием большого количества однообразных физических нагрузок.

Нами обследовано 4945 детей (3023 мальчика, 1922 девочки) в возрасте 8—12 лет, приступающих к регулярным занятиям спортом. При этом нарушение осанки во фронтальной плоскости среди мальчиков выявлено в 31,1%, среди девочек — в ЗЗ,6%, легкие формы сколиоза соответственно в 7,3% и 8,7%. При этом «С»-образные сколиозы составили 73,9%, «S»-образные – 26,1%. По локализации сколиозы распределялись следующим образом: грудной тип — 20%, грудопоясничный —57,8%, поясничный — 22,2%. В результате динамического наблюдения в течение 5—8 лет за 2500 спортсменами, специализирующимися в 20 видах спота выявлены основные закономерности формирования позвоночника различных группах: при наличии нормальной осанки, с нарушением осанки во фронтальной плоскости и у лиц с начальными формами сколиоза.

На состояние позвоночника, на его формирование различные виды спорта влияют по- разному. Наиболее благоприятное воздействие на позвоночник оказывают симметричные и смешанные виды спорта. При занятиях этими видами спорта мы не наблюдали появления у здоровых детей нарушений осанки, прогрессирование имеющихся нарушений осанки и сколиозов начальных форм, а напротив, отмечалось значительное улучшение осанки. При многолетних занятиях эти нарушения осанки практически полностью исправлялись. Лишь иногда определялась некоторая асимметрия уровней надплечий и незначительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости по данным флюорографического исследования.

Опыт динамического наблюдения за юными спортсменами свидетельствует о том, что для устранения имеющихся нарушений осанки во фронтальной плоскости требуется от 1 до 5 лет занятий этими видами спорта. Мы считаем, что навыки неправильной осанки, образованные при отсутствии функциональных и структурных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата устраняются при занятиях симметричными и смешанными видами спорта в течение одного года. В остальных случаях для устранения имеющихся нарушений осанки требуются более настойчивые занятия в течение нескольких лет. Так, навыки неправильной установки тела, образованные на фоне функциональных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, исправляются в течение 2—3 лет, а нарушения осанки, возникшие на фоне функциональных и структурных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата можно исправить лишь многолетними занятиями симметричными и смешанными видами спорта в течение 4—5 лет, а в некоторых случаях они сохраняются на всю жизнь.

Другую картину наблюдали мы у детей, занимающихся видами спорта, в которых проявляется выраженное асимметричное (одностороннее) воздействие на мышцы туловища. Такие физические нагрузки оказывают неблагоприятное влияние на дальнейшее формирование осанки и позвоночника, как у здоровых детей, так и у детей с нарушением осанки во фронтальной плоскости и сколиозом I степени. Они способствуют прогрессированию имеющейся патологии со стороны позвоночника. Кроме того, при многолетних интенсивных тренировочных нагрузках на опорно-двигательный аппарат, в частности, на позвоночник, появляются патологические изменения, которые длительное время компенсируются и клинически не проявляются. Однако при продолжающихся нагрузках (если нагрузки превышают функциональные возможности организма) возникает срыв компенсации, в связи, с чем спортсмены обращаются в лечебно-профилактическое учреждение. Чаще всего это наблюдается при занятиях теми видами спорта, в которых позвоночник спортсмена с ранних лет испытывает чрезмерные статико-динамические нагрузки. К таким видам спорта относятся такие, при занятиях которыми развивается высокая гибкость и подвижность позвоночника (спортивная гимнастика, борьба), позвоночник переносит большие статические нагрузки (штанга) или спортсмен пребывает в вынужденной асимметричной спортивной позе с одновременным выполнением многочисленных однообразных наклонных движений в одну и ту же сторону (бокс, баскетбол).

При рентгенологическом обследовании позвоночника 65 спортсменов, предъявляющих жалобы на боли в поясничной области, у 37 выявлены различные изменения. У 18 спортсменов, специализирующихся в спортивной гимнастике, выявлена костно-хрящевая перестройка в области передних краев тел позвонков пояснично-грудного отдела. У трех спортсменок имелись значительные изменения в сегменте Д11—Д12: склероз замыкающих пластинок тел позвонков и снижение высоты диска в 1,5—2 раза, у двух из них в передних участках тел прилежащих позвонков имелись нише подобные углубления. У двух борцов отмечено нарушение осификации апофизов в L4 – L5 позвонков. У 17 спортсменов выявлены слабовыраженные ранние признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника. В остальных случаях боли в поясничной области мы связывали с хроническим перенапряжением и микротравматизацей сумочно-связочного аппарата позвоночника.

Эти данные позволяют сделать следующие выводы:

1. Рациональные занятия симметричными и смешанными видами спорта предупреждают развитие нарушений осанки у здоровых детей, создают благоприятные условия для формирования осанки и позвоночника у юных спортсменов, корригируют имеющиеся нарушения осанки, предотвращают прогрессирование сколиозов I степени.

2. Виды спорта с асимметричной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат спортсмена способствуют прогрессированию имеющихся патологических отклонений со стороны осанки и позвоночника.

3. Чрезмерно интенсивные физические нагрузки при занятиях видами спорта, требующих высокой гибкости, подвижности позвоночника и большой статической нагрузки могут вызвать патологические изменения в телах позвонков и межпозвонковых дисках. Такие же изменения происходят в позвоночнике при многолетних занятиях асимметричными видами спорта. В связи с этим для профилактики отклонений в формировании позвоночника важны рациональная ориентация детей в выборе вида спорта и оптимизация сроков специализации в избранном виде спорта.

 

Врач-невролог   Груздева Е.И.

Почему у человека так много проблем со спиной

few articles

Что представляет собой наш позвоночник? Действительно ли это, как утверждают некоторые эволюционисты, переделанная наспех, несовершенная конструкция, предназначенная служить главной цели — освободить наши руки? Обсуждение этого вопроса со многими хирургами-ортопедами и специалистами по сравнительной анатомии убедило меня в том, что здесь требуется более тонкий подход и что человеческий позвоночник был (во многом беспочвенно) оклеветан антропологами-эволюционистами. Возьмем, например, боли в пояснице. Джон О’Дауд, консультирующий хирург-ортопед в Лондонской больнице Святого Томаса, не оспаривает тот факт, что боли в пояснице являются поистине эпидемией мирового масштаба, но объясняет, в чем заключается сложность ситуации с медицинской точки зрения. Проблема в том, что повреждения позвоночника могут не сопровождаться болями в пояснице, и наоборот, боли в пояснице могут не сопровождаться явными признаками патологии. Многие исследования показывают, что боли в пояснице одинаково часто встречаются у людей как с нормальным, так и с больным позвоночником. Источник боли может находиться в какой-нибудь мышце или связке, которую трудно увидеть при помощи МРТ или других методов диагностики, или, как отмечает О’Дауд, за боль может нести ответственность не столько спина, сколько мозг. Хотя настоящие психосоматические боли в спине — явление редкое, психологический фактор тоже может играть свою роль. Представьте, что вы живете с партнером, который вынужден заботиться о вас из года в год, потому что у вас больная спина. Однажды вы идете к врачу, и он говорит вам, что у вас нет никаких патологий в спине.

Ваши отношения с партнером будут поставлены под угрозу.

Точно так же люди «знают», что покажет сканирование их позвоночника, еще до того, как они его сделают, потому что им известно, что они должны увидеть, чтобы обосновать свои боли в спине. Худшая вещь для этих людей — увидеть, что их спина совершенно нормальна!

О’Дауд считает, что позвоночник человека прекрасно подходит для вертикальной нагрузки. У большинства людей он отлично выполняет свои функции на протяжении восьмидесяти лет и дольше и сохраняет свою силу, гибкость и упругость даже при значительных повреждениях. По мнению О’Дауда, позвоночник — настоящее чудо природной инженерной мысли. Специалисты по сравнительной анатомии склонны с ним согласиться и, что примечательно, утверждают, что в вертикальном человеческом позвоночнике нет ничего особенного и многие проблемы, с которыми мы сталкиваемся, точно так же характерны для четвероногих животных.

Одно из главных эволюционных новшеств в человеческом позвоночнике — его S-образная форма с физиологическими лордозами в шейном и поясничном отделах и физиологическим кифозом в грудном отделе. Большинство гипотез объясняют этот изгиб тем, что он необходим для удержания вертикального положения. Но если подумать, жесткий вертикальный стержень позволил бы сделать это гораздо лучше. Майк Адамс, профессор сравнительной анатомии из Бристольского университета, считает, что секрет S-образной кривой — в ее способности амортизировать ударные нагрузки. S-изгибы отлично противостоят сжатию, которое в очень жесткой, прямолинейной структуре создало бы громадные нагрузки. При каждом нашем шаге эти изгибы действуют как пружина. Они постоянно находятся в состоянии упругого напряжения и легко поглощают ударную энергию. Но такая пружиноподобная деформация позвоночника возможна лишь в ограниченных пределах: мощные, идущие вдоль всего позвоночника мышцы — выпрямители спины (параспинальные мышцы) не позволяют этим изгибам сжиматься и растягиваться слишком сильно.

Разумеется, S-образная форма может приводить к проблемам. Людей с «круглыми» и горбатыми спинами — легион. Еще чаще проблемы возникают в нижней части спины — в области поясницы. Как правило, это связано со сжимающей нагрузкой — вертикальной силой, которая действует на позвоночник перпендикулярно межпозвоночным дискам. Эта нагрузка частично создается земной силой тяжести, поэтому в нижней части позвоночника она больше, чем в верхней. Но она также создается усилием параспинальных мышц, которые всегда находятся в напряженном состоянии, чтобы удерживать нас в вертикальном положении. Они генерируют такую же компрессионную нагрузку, как и сила тяжести, особенно когда мы поднимаем значительный груз.

few articles

Позвоночник человека в определенной степени приспособлен для того, чтобы справляться с этой нагрузкой. Наши нижние позвонки больше и мощнее, чем верхние, и, поскольку нагрузка характеризуется силой, приходящейся на единицу площади, сжимающая нагрузка остается одинаковой в любой точке вдоль позвоночника. Исходя из этого, Майк Адамс утверждает, что чаще всего патологию нижнего отдела позвоночника вызывает не сжатие, а сгибание.

Донал Макналли, профессор анатомии в Ноттингемском университете, согласен с этим и добавляет, что мышечное сжатие позвоночника у четвероногих ничуть не меньше, чем у нас, прямоходящих. Представьте себе гепарда, который охотится за газелью. Мгновенное ускорение, высочайшая скорость, резкие повороты и прыжки заставляют параспинальные мышцы работать на пределе возможностей, создавая огромные нагрузки на позвоночник. Спазм этих параспинальных мышц может быть чрезвычайно мощным и разрушительным. Например, свиньи, которых выращивают ради бекона, имеют массивные спинные мышцы.

Иногда на бойне из-за неправильного применения электрошока эти мышцы сжимаются в таком сильном смертельном спазме, что даже раздавливают позвонки (их осколки часто встречаются в мясе).

Даже у людей эти мышцы настолько сильны, что во время эпилептического припадка их судороги могут приводить к компрессионным переломам позвонков.

Хотя это может показаться удивительным, изменение положения позвоночника с горизонтального на вертикальное фактически не повлияло на те компрессионные нагрузки, которым подвергается позвоночник в результате действия мышц. Например, поясничный отдел мужчины при поднятии груза в среднем испытывает сжимающую нагрузку около двух тысяч ньютонов, из которых всего триста ньютонов приходится на вес головы, плечевого пояса и грудной клетки, давящей вниз. Позвоночник человека нагружен точно так же, как у четвероногих, говорит Макналли, а переход к прямохождению не так уж сильно изменил его первоначальную «конструкцию» и характеристики. На самом деле, замечает Макналли, люди уникально адаптированы для того, чтобы снизить эту мышечную нагрузку на позвоночник благодаря значительному уплощению наших тел в переднезаднем направлении (сравните нашу грудную клетку с круглой бочкообразной грудной клеткой у горилл), что позволяет существенно уменьшить изгибающие моменты.

Что нам действительно дала эволюция, объясняет Макналли, так это пластичную костно-мышечную систему, которая с течением времени способна меняться — функционально перестраиваться, чтобы справиться с возлагаемыми на нее нагрузками. Наши мышцы, кости и мягкие ткани становятся сильнее, если постоянно заставлять их работать. Это одна из причин того, почему боли в спине не являются особой проблемой для людей, чья работа связана с регулярным переносом тяжестей. Их спина перестраивается, чтобы успешно справляться с такими нагрузками. Гораздо большей опасности в этом отношении подвергаются так называемые «солдаты выходного дня», которые в воскресенье решают перекопать весь сад или совершить другие трудовые подвиги на приусадебном участке.

few articles

Как указывает Макналли, многие проблемы с позвоночником, с которыми сталкиваются люди, точно так же встречаются у четвероногих, особенно у таких «спортивных» животных, как лошади и гончие собаки, а также у животных-долгожителей. Благодаря улучшению ветеринарной помощи за последние несколько десятилетий количество животных преклонного возраста существенно увеличилось. У хондродистрофичных пород собак, у которых нарушено формирование хрящевой ткани, таких как таксы, пекинесы, бигли и пудели, ранняя дегенерация дисков является системным заболеванием и может начинаться уже в полуторагодовалом возрасте, и даже не хондродистрофичные собаки, такие как овчарки, ретриверы, лабрадоры и доберманы, к восьмому году жизни уже часто страдают от дегенерации дисков.

Мы виним эволюцию во всех наших бедах с позвоночником, говорит Майк Адамс, из-за ее скупости. Она практически не дала нам права на ошибку. Мы развили массивные поясничные позвонки с толстыми амортизирующими межпозвоночными дисками, которые очень эластичны и устойчивы к травмам. На самом деле они гораздо надежнее искусственных протезов, которыми хирурги-ортопеды заменяют поврежденные диски. Проблема в том, что, когда эти диски травмируются, они почти не поддаются восстановлению. Межпозвоночные диски фактически лишены кровоснабжения, поскольку никакие кровеносные сосуды не выдержали бы колоссальных сжимающих нагрузок. Ситуацию усугубляет очень низкая плотность клеток в хрящевой ткани. Из-за отсутствия хорошего кровоснабжения, которое стимулировало бы образование новых клеток на месте травмы, диски почти не способны восстанавливаться, и в них начинаются дегенеративные процессы. Мало того, что эволюция снабдила нас сложнейшим «одноразовым» механизмом, так еще и наша культура не способствует правильному обращению с этим механизмом. В западном обществе мы лишаем себя гибкости в позвоночнике, особенно в его поясничном отделе. Мы целыми днями сидим на стульях и теряем подвижность. Для сравнения Адамс приводит представителей африканских и индейских племен, которые много двигаются и часто сидят на корточках.

В результате даже во взрослом возрасте у них сохраняется такая же подвижность позвоночника, как в детстве.

Когда у вас гибкая поясница, ваши диски остаются упругими и эластичными и их гораздо труднее повредить при сгибании и скручивании. Но, если вы теряете эту подвижность, любое сгибание создает значительные нагрузки на позвоночник, приводя к синдрому «солдата выходного дня».

Поведение дисков при травмировании позволяет объяснить глобальную эпидемию болей в спине. Здоровые диски просто не могут чувствовать боль. Поскольку они являются амортизирующими подушками, принимающими на себя всю сжимающую нагрузку на позвоночник, то не снабжены ни кровеносными сосудами, ни нервами. Но при соскальзывании позвонков или грыже в диске могут образоваться радиальные трещины, через которые внутрь него начинают прорастать кровеносные сосуды и нервы. В результате может начаться вымывание жизненно важных молекул, отвечающих за гидратацию диска, а также приток в диск иммунологических факторов, вызывающих местное воспаление. Именно это воспаление и вызывает боль.

Кроме того, мы не предназначены для того, чтобы очень долго и неподвижно находиться в вертикальном положении, как это часто происходит сегодня. Дело в том, что в таком положении нагрузка концентрируется на задней части межпозвоночного диска и дуге позвонка. Когда мы стоим прямо, значительная часть нагрузки передается через маленькие хрупкие апофизарные суставы на задней части позвонков. Известно, что старые люди становятся заметно меньше ростом. Во многом это вызвано тем, что дегенерация дисков приводит к сокращению расстояния между позвонками и увеличивает нагрузку на апофизы позвонков. У молодых людей на эти апофизарные суставы приходится менее 10% всей сжимающей нагрузки на позвоночник, но к 50 годам эта нагрузка увеличивается до 20–30%, особенно при лордотической осанке. При уплощении межпозвоночных дисков через эти очень деликатные суставы может передаваться до 90% всей сжимающей нагрузки. Это приводит к значительному ремоделированию костной ткани, избыточному росту костных образований (остеофитов) и остеоартриту.

few articles

Но эволюция постаралась компенсировать эти недостатки весомым преимуществом. Она наделила наш скелет способностью к быстрому и значительному адаптивному ремоделированию. С одной стороны, в ударной руке Энди Маррея или Роджера Федерера имеется на 35% больше костной массы, чем в вашей или моей; с другой стороны, если вы проведете шесть месяцев в постели, ваша костная масса уменьшится на 15%. Адаптивное ремоделирование позволяет нашим телам увеличивать костную массу, когда это необходимо, и экономить ценные ресурсы путем ее сокращения, когда она не нужна. Именно способность к такой перестройке мышц и костей является одной из причин того, почему суперспортсмены, такие как Усэйн Болт, сегодня могут устанавливать новые мировые рекорды, намного превосходящие рекорды их предшественников, — человеческое тело еще не достигло пределов своих возможностей.

Хотя я считаю, что мы должны с достаточным скептицизмом отнестись к мрачному взгляду Брюса Латимера на здоровье человеческого позвоночника, существует три серьезные проблемы, присущие лишь человеку и его предкам, в которых во многом повинно наше вертикальное положение.

Это остеопороз, беременность и роды и сколиоз.

Остеопороз представляет собой сложное метаболическое и гормональное заболевание, но в нем замешан и биомеханический фактор. Кости состоят из двух типов тканей: кортикальной ткани (твердой и плотной), которая образует внешнюю часть скелетных структур, и губчатой, или трабекулярной, ткани, которая образует внутреннюю часть кости и представляет собой сеть из множества тонких костных перегородок, называемых трабекулами. У людей размер позвонков увеличивается по мере продвижения от шеи к тазу, у нас также очень большая пяточная кость. Но, несмотря на больший размер нижних позвонков, они отличаются меньшей плотностью и имеют намного больше губчатой ткани и намного меньше кортикальной, чем аналогичные позвонки у четвероногих. Шейки наших длинных костей — узкие перешейки между костным телом и суставной частью, которой кость сочленяется с другими структурами, — имеют аналогичное строение. При приложении силы к губчатой кости она изгибается, что делает ее эффективным амортизатором.

few articles

Но те же самые особенности губчатой кости, которые позволяют ей хорошо амортизировать ударные нагрузки, повышают вероятность развития остеопороза. Тонкие, длинные и редко расположенные трабекулы делают кость упругой и гибкой, но в то же время создают другие проблемы. Губчатые кости — это живые, динамически меняющиеся структуры, поскольку специальные подвижные клетки, называемые остеокластами, постоянно поглощают костную ткань, истончая трабекулярные перегородки и сокращая их число. Таким образом, гигантские внутренние поверхности больших трабекулярных костей обладают значительным потенциалом для ремоделирования — изменения плотности — в ответ на сигналы, поступающие от остальной части тела. Один из таких сигналов — количество нагрузки, которую кость регулярно получает. Хотя, как отмечает Майк Адамс, сегодня этот вопрос разделил ученых на воюющие лагеря, ключевая идея состоит в том, что ослабление и ограниченное использование мышц по мере старения снижает нагрузки на наши кости.

В отсутствие привычных нагрузок кости начинают избавляться от лишней плотности, чтобы стать легче.

Здесь действует один из ключевых принципов эволюции — «что не используется, то теряется». В конце концов, кости могут стать настолько хрупкими, что пожилому человеку достаточно поскользнуться на банановой кожуре и упасть с высоты своего роста, чтобы получить тяжелый, потенциально опасный для жизни перелом.

История болезни и обзор литературы

Отделение ревматологии, Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния, США

Limbus vertebra – это краевое межкостное выпячивание студенистого ядра. Обычно это считается случайной находкой без каких-либо симптомов, если только задняя грыжа не вызывает компрессию нерва. Однако недавние результаты показали, что лимб позвонка может быть связан со специфическим геном и дегенерацией межпозвонкового диска.В этой статье сообщается о случае 40-летнего пациента с лимбом позвонка, дегенерацией межпозвонкового диска и болью в пояснице, после чего следует всесторонний обзор литературы.

Limbus позвонок, боль в пояснице, дегенерация межпозвонкового диска, полиморфизм COL11A1

Limbus позвонок был впервые описан Schmorl в 1927 г. [1]. Schmorl постулировал, что позвонок лимба формируется из внутрителовой грыжи дискового материала в детстве или подростковом возрасте [2].На обзорных снимках он выглядит как костный фрагмент треугольной формы, примыкающий к углу тела позвонка. Первоначально его часто ошибочно принимали за инфекцию, перелом или опухоль. Однако патологические исследования этих фрагментов выявили наличие «дискового материала» [3]. Затем, в 1976 г., Ghelman и Freiberger предоставили патофизиологические данные с помощью дискографии, которая продемонстрировала, что введение контраста в студенистое ядро ​​действительно распространяется вокруг лимба позвонка [4].

Наиболее часто лимбальный позвонок располагается у передне-верхнего края тела одного позвонка в поясничном отделе позвоночника.Задне-нижний угол и другие регионарные поражения также могут наблюдаться, хотя и гораздо реже [4]. Как правило, передний лимб позвонка (ALV) считается бессимптомным, тогда как задний лимб позвонка (PLV) может имитировать симптомы грыжи межпозвонкового диска из-за компрессии нерва [5,6]. Тем не менее, последние данные, по-видимому, предполагают, что генотип ТТ полиморфизма COL11A1 является фактором риска поражения лимба позвонков [7] и ассоциации ИВЛ с дегенерацией межпозвонкового диска (ИДД) [8]. В данном случае описан пациент, обратившийся в клинику с болью в пояснице на фоне ИВЛ и ЙДЗ.

40-летний мужчина с хронической болью в пояснице поступил с острым обострением боли в пояснице в течение двух недель. Он отрицал какую-либо недавнюю травму на месте происшествия. Он впервые заметил боль в пояснице, когда ему было около 30 лет, сразу после уборки снега. С того времени у него периодически возникали приступы болей в пояснице, которые случались примерно раз в год. Обычно этому предшествовал подъем тяжелого предмета.Каждый эпизод обычно длился около недели и разрешался спонтанно, не требуя какого-либо лечения.

При дальнейшем допросе пациент заявил, что всю свою жизнь был спортивным и физически активным. В старшей школе он занимался тремя видами спорта и продолжает регулярно бегать, играть в софтбол и поднимать тяжести во взрослом возрасте. Он также одобрил участие в соревнованиях на выносливость, где он пробежал 5 миль по грязи, преодолев 13 полос препятствий примерно за неделю до появления у него недавней боли в пояснице.Боль располагалась над срединной линией поясничного отдела позвоночника. Боль была 5 из 10 по шкале боли. Боль была ноющая по качеству. Оно усиливалось при физической нагрузке и уменьшалось в покое. Он отрицал какую-либо слабость или иррадиацию боли в нижние конечности. Он также не сообщал о каких-либо сопутствующих конституциональных симптомах, симптомах воспалительной боли в пояснице, седельной анестезии или недержании кала и мочи.

Результаты физикального обследования ничем не примечательны, за исключением спазма паравертебральной мускулатуры и уменьшения объема движений в поясничном отделе позвоночника из-за боли.Его осмотр бедра был ничем не примечательным. Двигательная сила, проба прямых ног, чувствительность и рефлексы в нижних конечностях также были в норме.

Обычная рентгенологическая оценка (рис. 1) поясничного отдела позвоночника показала нормальную высоту тел позвонков и их расположение в поясничном отделе позвоночника. Тем не менее, у него было обнаружено дегенеративное заболевание диска от легкой до умеренной степени на уровне L4-5 и треугольный костный фрагмент, примыкающий к передне-верхнему углу тела позвонка L5, что соответствует ИВЛ.Из-за отсутствия каких-либо тревожных неврологических, воспалительных или «тревожных» симптомов и признаков было принято решение не проводить МРТ. Вместо этого было назначено консервативное лечение, включающее относительный покой, изменение физической активности в зависимости от переносимости и физиотерапию в течение шести недель для расширения диапазона движений и укрепляющие упражнения для основных и параспинальных мышц. Его боль в пояснице впоследствии прекратилась примерно через два месяца без каких-либо рецидивов.

Рисунок 1: Дегенеративная болезнь диска легкой и средней степени тяжести на уровне L4-5 (незаштрихованная стрелка).Лимбальный позвонок также был отмечен в передне-верхней части тела позвонка L5 (закрытая стрелка). Посмотреть рисунок 1

Limbus позвонок считается следствием отдаленной травмы незрелого позвоночника. Апофиз позвоночного кольца окостеневает в детстве и подростковом возрасте, пока в конечном итоге не сливается с телом позвонка в результате созревания скелета в раннем взрослом возрасте [9]. В течение этого уязвимого периода хронический стресс, травма или врожденная аномалия могут вызвать внутрителовую маргинальную грыжу студенистого ядра между кольцом апофиза и соседним телом позвонка, что приводит к лимбу позвонка [4,10].Оторванный фрагмент представляет собой часть кольцевого апофиза, не сросшегося с остальной частью позвонка, которая окостенела отдельно [4,11].

Предполагают, что лимб позвонка часто локализуется на передне-верхнем крае тела позвонка из-за того, что тела верхних позвонков меньше по сравнению с соседними нижними [4]. Во время нагрузки на спину при сгибании передняя часть диска, вероятно, вдавливается в верхнюю концевую пластинку более крупного позвонка ниже [12].Также постулируется, что патофизиология лимба позвонка аналогична узлам Шморля и болезни Шейерманна, где ядерный материал экструдируется более центрально и на нескольких уровнях в нижнем грудном отделе позвоночника, соответственно [13,14]. Таким образом, нередко у одного и того же пациента сосуществуют лимбальные позвонки, узлы Шморля и болезнь Шейерманна.

Типичный рентгенологический вид лимба позвонка – небольшое, корковое, треугольное, костное уплотнение со склерозом поверхности костного дефекта, примыкающей к углу тела позвонка у взрослых [4].Таким образом, простого рентгенографического исследования позвоночника обычно достаточно для постановки диагноза [15]. Однако у детей и подростков на краю позвонка может присутствовать только деструктивно-деструктивный процесс неправильной формы, что делает диагноз более неоднозначным [4]. В случаях, когда рентгенографической картины может быть недостаточно, особенно для PLV, когда поражения на уровнях L5 и S1 часто скрыты структурами таза, было показано, что КТ и МРТ полезны для подтверждения диагноза лимба позвонка [6,15]. .Это было бы особенно важно для пациентов с PLV, которым может потребоваться хирургическое вмешательство из-за неэффективности консервативного лечения из-за сдавления нерва. Операция по поводу PLV может потребовать методов и оборудования, которые обычно не используются при грыжах межпозвонковых дисков [6].

В отличие от PLV, по поводу клинической значимости ALV ведутся длительные споры. Многие считали ИВЛ случайной находкой у бессимптомных пациентов [5,16]. Однако МРТ-исследования, проведенные у подростков с ИВЛ, выявили высокую частоту ассоциированного ЙДЗ, сходного с болезнью Шейерманна [13].Кроме того, Henales и соавт. [17] в 1993 г. опубликовали данные о 13 педиатрических пациентах с ИВЛ, у которых была симптоматическая боль в пояснице. Совсем недавно Koyama et al. [8] сообщили о высокой распространенности болей в нижней части спины, позвонках в конечностях и ЙДЗ у 104 японских университетских гимнастов и значительной связи ИВЛ с ЙДЗ у этих университетских гимнасток. Кроме того, Koyama и соавт. [7] также обнаружили, что генотип COL11A1 и спортивный опыт являются факторами риска для лимбальных позвонков, а риск лимбальных позвонков снижается с возрастом.Акоста и др. [18] также предположили, что спортивный опыт является важным фактором риска развития лимба позвонков, а Baranto и соавт. [19] сообщили, что частота апофизарных изменений действительно не увеличивалась с течением времени при 15-летнем наблюдении лучших спортсменов с помощью МРТ-исследований, что еще раз подтвердило теорию о том, что лимбальные позвонки возникают в детстве и подростковом возрасте.

Что касается пациента в тематическом исследовании, ИВЛ, вероятно, произошла в подростковом возрасте из-за его активного спортивного опыта.Затем накопление повторных сгибающих усилий, прилагаемых к его экструдированному диску в результате его регулярных спортивных занятий, вероятно, способствовало развитию прогрессирующего ЙДЗ и хронической боли в пояснице. Этот случай подтверждает связь ИВЛ с ЙДЗ и болью в пояснице. Таким образом, ИВЛ следует включать в дифференциальную диагностику пациентов с болью в пояснице. Кроме того, необходимо провести дальнейшие исследования для выяснения других потенциальных генетических факторов риска позвоночника лимба, помимо полиморфизма COL11A1.

• Limbus vertebra – маргинальная межкостная грыжа студенистого ядра вследствие врожденной аномалии, хронического стресса и травмы незрелого позвоночника в детстве и подростковом возрасте. Патофизиология лимба позвонка, вероятно, аналогична узлам Шморля и болезни Шейерманна.

• Лимб позвонка легко диагностируется на обзорных снимках у взрослых путем визуализации небольшого, коркового, треугольного, костного уплотнения со склерозом поверхности костного дефекта, прилегающей к углу тела позвонка.Однако такая картина может быть не столь очевидной у детей и подростков, что может потребовать назначения КТ или МРТ для подтверждения диагноза.

• Передний лимбальный позвонок (ALV) является наиболее частым проявлением лимбального позвонка, который ранее считался бессимптомным. Однако последние данные свидетельствуют о сильной связи ИВЛ со спортивным стажем, генотипом ТТ полиморфизма COL11A1, дегенерацией межпозвоночных дисков и болями в пояснице.

• Задний лимб позвонка наблюдается гораздо реже, чем при ИВЛ, но может вызвать симптоматическую компрессию нерва, что может потребовать хирургического вмешательства, если консервативное лечение не помогает.

• У пациентов с болью в пояснице необходимо учитывать наличие лимбового позвонка, и необходимо провести дальнейшие исследования для выяснения других генетических факторов риска, которые могут быть связаны с лимбальным позвонком помимо полиморфизма COL11A1.

Потенциальный конфликт интересов отсутствует.

Нет государственной, коммерческой, частной поддержки, фармацевтической или отраслевой поддержки.

Пациент дал письменное информированное согласие на публикацию подробностей его случая и изображений.

  1. Шморль Г. (1926) Die pathologische Anatomie der Wirbelsaule.Verhandlungen der Deutchen Orthopadeschen Gesellschaft 21: 3-41.
  2. Шморл Г., Юнгханнс Х. (1971) Позвоночник человека в норме и при болезни. (2 -е изд. ), Нью-Йорк, Grune & Stratton.
  3. Lowrey JJ (1973)Вывих эпифиза поясничного позвонка у детей-подростков. Дж. Нейросург 38: 232-234.
  4. Гельман Б., Фрейбергер Р.Х. (1976)Позвонок лимба: передняя грыжа диска, продемонстрированная дискографией.AJR Am J Roentgenol 127: 854-855.
  5. Sanal H, Yilmaz S, Simsek I (2012) Клиническое изображение: позвонок Limbus. Артрит Реум 64: 4011.
  6. Хуан П.Ю., Йе Л.Р., Ценг В.С., Цай М.Ю., Ши Т.Т. и др. (2012)Особенности визуализации задних конечностей позвонков. Clin Imaging 36: 797-802.
  7. Кояма К., Наказато К., Мин С., Гусикен К., Хатакэда Ю. и др. (2012) Ген COL11A1 связан с лимбом позвонков у гимнастов.Int J Sports Med 33: 586-590.
  8. Кояма К., Наказато К., Мин С., Гусикен К., Хатакэда Ю. и др. (2013)Передний лимб позвонка и дегенерация межпозвонкового диска у японских студенческих гимнасток. Ортоп Джей Спорт Мед 1:1-6.
  9. Эдельсон Дж. Г., Натан Х. (1988) Этапы естественной истории замыкательных пластин позвонков. Позвоночник (Фила Па 1976) 13: 21-26.
  10. Akhaddar A, Belfquih H, Oukabli M, Boucetta M (2011)Отделение апофиза заднего кольца в сочетании с поясничной грыжей диска у взрослых: 10-летний опыт хирургического лечения 87 случаев.J Neurosug Spine 14: 475-483.
  11. Goldman, A, Ghelman B, Doherty J (1990)Задние позвонки лимба: причина иррадиирующих болей в спине у подростков и молодых людей. Скелет Радиол 19: 501-507.
  12. Hellstadius A (1949) Вклад в вопрос о происхождении передних парадисковых дефектов и так называемых персистирующих апофизов в телах позвонков. Acta Orthop Scand 18: 377-386.
  13. Свищук Л., Джон С., Олбери С. (1998) Дегенеративное заболевание диска в детстве: болезнь Шейермана, узлы Шморля и лимбальный позвонок: результаты МРТ у 12 пациентов.Педиатр Радиоло 28: 334-338.
  14. Резник Д., Ниваяма Г. (1978) Внутрипозвонковые грыжи дисков: хрящевые (Шморля) узлы. Радиология 126: 57-65.
  15. Яган Р. (1984) КТ-диагностика лимба позвонка. J Comput Assist Tomogr 8: 149-151.
  16. Yen Y, Wu F (2014) Клиническая картина: Гигантский лимбальный позвонок, имитирующий перелом позвонка. Q J Med 107: 937-938.
  17. Хеналес В., Хервас Дж., Лопес П., Мартинес Дж., Рамос Р. и др.(1993)Грыжи межпозвонковых дисков (limbus vertebrae) у детей: отчет о 15 случаях. Педиатр Радиол 23: 608-610.
  18. Акоста В., Париенте Э., Лара М., Пини С., Руэда-Готор Дж. (2016) Limbus Vertebra и хроническая боль в пояснице. J Fam Med 3: 1048-1051.
  19. Баранто А., Хеллстрем М., Седерлунд С., Найман Р., Свард Л. (2009)Боль в спине и МРТ-изменения в грудо-поясничном отделе позвоночника лучших спортсменов в четырех разных видах спорта: 15-летнее последующее исследование.Спортивная травма колена Surg Arthrosc 17: 1125-1134.

Шим М.Р. (2019) Limbus Vertebra и боль в пояснице: клинический случай и обзор литературы. Int J Sports Exerc Med 5: 148. doi.org/10.23937/2469-5718/1510148

 

%PDF-1.3 % 2 0 объект > эндообъект 6 0 объект >>>/Подтип/Форма/BBox[0 0 603,36 783,36]/Матрица [1 0 0 1 0 0]/Длина 169/ФормаТип 1/Фильтр/FlateDecode>>поток Икс] 0DY47V\wRU o;736JF(&酜h]lkW|Gu” Nrlq)I @eApRJlk{ybUU’=G+{|g ;MYwgv; конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/Подтип/Форма/BBox[0 0 603.36 783,36]/Matrix [1 0 0 1 0 0]/Длина 169/FormType 1/Filter/FlateDecode>>поток Икс] 0DY47V\wRU o;736JF(&酜h]lkW|Gu” Nrlq)I @eApRJlk{ybUU’=G+{|g ;MYwgv; конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/Подтип/Форма/BBox[0 0 603,36 783,36]/Матрица [1 0 0 1 0 0]/Длина 169/ФормаТип 1/Фильтр/FlateDecode>>поток Икс] 0DY47V\wRU o;736JF(&酜h]lkW|Gu” Nrlq)I @eApRJlk{ybUU’=G+{|g ;MYwgv; конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/Подтип/Форма/BBox[0 0 603,36 783,36]/Матрица [1 0 0 1 0 0]/Длина 169/ФормаТип 1/Фильтр/FlateDecode>>поток Икс] 0DY47V\wRU o;736JF(&酜h]lkW|Gu” Nrlq)I @eApRJlk{ybUU’=G+{|g ;MYwgv; конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/Подтип/Форма/BBox[0 0 603.36 783,36]/Matrix [1 0 0 1 0 0]/Длина 169/FormType 1/Filter/FlateDecode>>поток Икс] 0DY47V\wRU o;736JF(&酜h]lkW|Gu” Nrlq)I @eApRJlk{ybUU’=G+{|g ;MYwgv; конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/Подтип/Форма/BBox[0 0 603,36 783,36]/Матрица [1 0 0 1 0 0]/Длина 169/ФормаТип 1/Фильтр/FlateDecode>>поток Икс] 0DY47V\wRU o;736JF(&酜h]lkW|Gu” Nrlq)I @eApRJlk{ybUU’=G+{|g ;MYwgv; конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/Подтип/Форма/BBox[0 0 603,36 783,36]/Матрица [1 0 0 1 0 0]/Длина 169/ФормаТип 1/Фильтр/FlateDecode>>поток Икс] 0DY47V\wRU o;736JF(&酜h]lkW|Gu” Nrlq)I @eApRJlk{ybUU’=G+{|g ;MYwgv; конечный поток эндообъект 9 0 объект >поток 2012-11-06T09:28:34-05:002014-10-28T12:21:13-07:002014-10-28T12:21:13-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/wCx4n+gr/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5J SvseJ/oK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8A ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSUr7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/m N/uSUr7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8A QV/5jf7klIXYeJ9rrHoV/wA3Z+Y396rySU3ElKSUpJSklKSUpJSklKSU18/Bo6jjnGyN2wkE7HFp keySU5n/ADQ6R43/APbz/wC9JSv+aHSPG/8A7ef/AHpKV/zQ6R43/wDbz/70lK/5odI8b/8At5/9 6Slf80OkeN//AG8/+9JTYwfq90/p+Q3KxzbvaCBvsc4aiOCkp00lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSF3 9Lq/4uz/AKqpJSZJTm9bp6ndTWOmOcx4cS/bY2vSPF1diSnPwqvrTiWmyxv2kFu3Zdkt2gyDu9uO 3XRJTd+1/WL/ALgUf+xB/wDSSSm5hWZ1lbjn0soeHQ1tb/UBEcztakpspKcH6xZeRjOc6m01bKd4 1cGzL9Ts17JKed6f1/qWTl10WZjXNdMhhuDtGk6boHZJT1+JfcelMtc8l+5w3EyYD3Dv5LO+M58m DlTKBo6MmIAy1ef/AOdXW/8AyqyP+l/6RVGp/wDiZH/m/wDfL9P3FF8AOrrf/lVkf9L/ANIpVP8A 8TI/83/vlafuK/51db/8qsj/AKX/AKRSqf8A4mR/5v8A3ytP3Ff86ut/+VWR/wBL/wBIpVP/AMTI /wDN/wC+Vp+46XTerZ+dQ63IpsxHB5aK3zJAAO7VjfFZvPc/zPL5BGGfjFXYr+1fCEZDUU2/tWR+ +VU/0xzv+cP4L/ah3V9qyP3yl/pjnf8AOH8Fe1Dsr7VkfvlL/THO/wCcP4K9qHZX2rI/fKX+mOd/ zh/BXtQ7K+1ZH75S/wBMc7/nD+Cvah3V9qyP3yl/pjnf84fwV7UOyvtWR++Uv9Mc7/nD+Cvah3V9 qyP3yl/pjnf84fwV7UOzbwrh3McXmSCuj+A81l5jFI5DZtr5oiJ0bK2WJC7+l1f8XZ/1VSskySnM 65hdRzaa2dOt9F7XEuPq2UyI8ag4lJTUwvq/mGo/tHOyhbuO37PlWlu2BE7wDMykp0MLpbcG02jK yr5aW7ci51jRJBkNd30SU3klKSU1snp+JluD8hhc4DbIC5un9kjxSUhHROMayKSD/Xf/AOTSU2q8 aimkY9bYrbMNJJ5M957lR5cMM0eGYsJBI2X+z0fuN+5V/wDRfKf5uP2Lvcl3V9no/cb9yX+i+U/z cfsV7ku6vs9H7jfuS/0Xyn+bj9ivcl3V9no/cb9yX+i+U/zcfsV7ku6vs9H7jfuS/wBF8p/m4/Yr 3Jd1fZ6P3G/cl/ovlP8ANx+xXuS7q+z0fuN+5L/RfKf5uP2K9yXdX2ej9xv3Jf6L5T/Nx+xXuS7q +z0fuN+5L/RfKf5uP2K9yXdX2ej9xv3Jf6L5T/Nx+xXuS7q+z0fuN+5L/RfKf5uP2K9yXdX2ej9x v3Jf6L5T/Nx+xXuS7q+z0fuN+5L/AEXyn+bj9ivcl3ZMrZWIYA0HwU+Hl8WAVCIHktMid2SlQhd/ S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU hd/S6v8Ai7P+qqSUmSUpJS25viElLpKUkpSSlJKUkpzPrDjZuX0x1PT7PSvLmkP3mvQHX3BJTyn7 A+tv/c7/ANmXf3pKV+wPrb/3O/8AZl396SlfsD62/wDc7/2Zd/ekpX7A+tv/AHO/9mXf3pKV+wPr б/3О/вДЗл396СлфсД62/9зв/АГЗд/экпХ7А+тв8А3О/9мХф3пКВ+вПрб/вБзв/Зл396СлфсД62/9 zv8A2Zd/ekpX7A+tv/c7/wBmXf3pKes6FXfidLoxs+4WZDN+9xfvmXuI9x8iElOkkpSSlJKUkpC7 +l1f8XZ/1VSSkySnG+tGA/qeCzCB212vPqu5gbH7T9JpkP2kR3CyfjecYMUZ9RLT+Xky4RZeS+yd Y6pdax1Xo5EmrJsJrfWx7sRtZ0D9Q4v7agcrFGTBgAo2P0RrZ9d9maiXo+gVmzqTsi6o0ZFVh3ey guLxURsft3BhbrMzv1GhbI06h5Vy0sGCj1JP2sGWXEXo1fY1JKUkpSSnJ+s+LRmdJfRk5DcSsvYT a8SAQeORykp43/m/0f8A8vKP8w/+TSUr/m/0f/y8o/zD/wCTSUr/AJv9H/8ALyj/ADD/AOTSUr/m /wBH/wDLyj/MP/k0lK/5v9H/APLyj/MP/k0lK/5v9H/8vKP8w/8Ak0lK/wCb/R//AC8o/wAw/wDk 0lK/5v8AR/8Ay8o/zD/5NJSv+b/R/wDy8o/zD/5NJSv+b/R//Lyj/MP/AJNJTd6f9S6cuMrD6nXf XW8AllZiWw6Pp+aSnu0lKSUpJSklIXf0ur/i7P8AqqklJklNXP8A5tv9b+CwP+M38xH+9+xm5f5n Pfl9N6H0zJ6hYwVsxWOuLWgNBJPDY/Oc4x8SoP8Ai/Hl8syZWco79vBdn4h5PPf4t77+onJ6tk1N NuTbc994ra0y5zHemHBm5zfi/wAo0ldMwPdpIUkpSSlJKcn6zswLOkvb1Kyyrh4sl1Ql0zpyCkp4 37L9TP8AuZmf5g/8gkpX2X6mf9zMz/MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8AIJKV9l+pn/czM/zB/wCQSUr7 L9TP+5mZ/mD/AMgkpu9L+r31Z6xa+nCyspzq273bg1ukx3Ykp0v/ABvul/8AcjI+9n/kElK/8b7p f/cjI+9n/kElK/8AG+6X/wByMj72f+QSUr/xvul/9yMj72f+QSU7PRej4/RMV2JjvfY19htJsiZI a380D91JToJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f8AVVJKTJKR3Nqc0C0EidIBP/Uqnz+Ll8kAMwJF9OL/ALLf AyB0c/qXR+jdWxvsfUKH30lwcWA2skjiSwtKqctDkOWnxY4yB2+XJ/BdIzkNf2K6T0fovQqjT0rH OOxxLiB6jiSYmS/cewVz7/h/rf4k/wDvVnAXQ9Zn8r/Nd/cl9/w/1v8AEn/3quAq9Zn8r/Nd/cl9 /wAP9b/En/3quAq9Zn8r/Nd/cl9/w/1v8Sf/AHquAq9Zn8r/ADXf3Jff8P8AW/xJ/wDeq4C187Hw epY5xc2t1tRIJbD26jjVsFL7/h/rf4k/+9VwFzv+an1Y/wC4bv8AOv8A/Jpff8P9b/En/wB6rgKv +an1Y/7hu/zr/wDyaX3/AA/1v8Sf/eq4Cr/mp9WP+4bv86//AMml9/w/1v8AEn/3quAq/wCan1Y/ 7hu/zr//ACaX3/D/AFv8Sf8A3quAq/5qfVj/ALhu/wA6/wD8ml9/w/1v8Sf/AHquAtrp/Sej9Ksd bgUOqe9u1x/SukTP55cl9/w/1v8AEn/3quAt/wBZn8r/ADXf3Jff8P8AW/xJ/wDeq4Cr1mfyv813 9yX3/D/W/wASf/eq4Cr1mfyv8139yX3/AA/1v8Sf/eq4Cr1mfyv8139yX3/D/W/xJ/8Aeq4Cr1mf yv8ANd/cl9/w/wBb/En/AN6rgKvWZ/K/zXf3Jff8P9b/ABJ/96rgKvWZ/K/zXf3Jff8AD/W/xJ/9 6rgLJrw8S2fmCPyqbDmjlFxv6gj86QQQyUqELv6XV/xdn/VVJKTJKcvr3UMzp9NT8N+Kxz3EOOW4 tbEfmw5uqSnF/wCcvW/9P0j/ALdd/wClUlK/5y9b/wBP0j/t13/pVJTr4fXcFlMZ/UsSy2fpVODW x8C4pKdDFzcTOa5+Hcy9rDtc5h4AGJiR8UlJ0lKSUjvyMfFrNuTaymsGC+xwa2T5uhJTztn1i6kL HCq3pRZJ2k5QkidJ9ySmP/OPqv8ApOk/+xQ/8kkpX/OPqv8ApOk/+xQ/8mkpX/OPqv8ApOk/+xQ/ 8kkpX/OPqv8ApOk/+xQ/8kkpX/OPqv8ApOk/+xQ/8kkpX/OPqv8ApOk/+xQ/8kkpX/OPqv8ApOk/ +xQ/8kkpX/OPqv8ApOk/+xQ/8kkpX/OPqv8ApOk/+xQ/8kkpX/OPqv8ApOk/+xQ/8kkpX/OPqv8A pOk/+xQ/8kkpX/OPqv8ApOk/+xQ/8kkp1+i5+Tn1WPyXYzixwA+yWC1sR+cQTqkp0UliIXf0ur/i7 P+qqSUmSU5P1hwczOoqZh0Y+Q5ryXNyZLQI5EEapKcH/AJvdb/8AK7pn3O/8kkpnT9XerOta2/A6 cysn3Oa1xIHkNySnf/5t9C/7g0/5qSm5i4mNhVehiVNprBJ2sECSkpMkpSSnL+sdldXS3PtdQxu9 uuTWbq+e7GtcfwSU8l9uwf8AT9J/9gbP/SKSlfbsH/T9J/8AYGz/ANIpKV9uwf8AT9J/9gbP/SKS lfbsH/T9J/8AYGz/ANIpKV9uwf8AT9J/9gbP/SKSlfbsH/T9J/8AYGz/ANIpKV9uwf8AT9J/9gbP /SKSlfbsH/T9J/8AYGz/ANIpKV9uwf8AT9J/9gbP/SKSlfbsH/T9J/8AYGz/ANIpKV9uwf8AT9J/ 9gbP/SKSlfbsH/T9J/8AYGz/ANIpKV9uwf8AT9J/9gbP/SKSnpfqrdTdjXml+M8B4BOJS6hvH5wc xklJTuJKQu/pdX/F2f8AVVJKTJKafUcG7OrYynKtxC0yXUkAu04MpKaH/N/O/wDLjM+8JKV/zfzv /LjM+8JKV/zfzv8Ay4zPvCSkmN0TMovruf1TKuaxwca3kbXAdikp10lKSU187Guysc00XnGeSD6g a15Edodokp5SzMvrsdWc7OJYS0kYVZGhjRJTH9oXf9zc/wD9ga0lKGfeTh33P/8AYGtJSv2hd/3N z/8A2BrSUr9oXf8Ac3P/APYGtJSv2hd/3Nz/AP2BrSUr9oXf9zc//wBga0lOli/WLCpx2VX0ZeRY 0Q612NtLtfBuiSk3/Обпн/cPK/8AYcpKV/zm6Z/3Dyv/AGHKSlf85umf9w8r/wBhykpX/Обпн/cP K/8AYcpKV/zm6Z/3Dyv/AGHKSnQ6Z1HH6jW+zHqspDHbSLWemSY7BJTdSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJS klKSUpJSklKSUpJSklNbPwm5+OcZ1ttAJB30O2P084KSnM/5qVf+WXUf+3x/5BJSv+alX/ll1H/t 8f8AkElK/wCalX/ll1H/ALfH/kElK/5qVf8All1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/kElK/5qVf+WXU f+3x/wCQSUr/AJqVf+WXUf8At8f+QSUr/mpV/wCWXUf+3x/5BJTZ6f0JnT8j7Q3MzMg7S3ZfbvZr 3jaNUlOmkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmj1j+hH+s1JTxv7Vy P+c/7F2s9D7D9r3Qd+/1fTid0bY8kUOnkstdTT6dOXbq+Ti3ikD6P0geUEtf0sr/ALi9T/8AY0f3 JKV6WV/3F6n/AOxo/uSUr0sr/uL1P/2NH9ySlellf9xep/8AsaP7klOxjNtHQL2mnLD9xit94dcd W/Rt7JKcf0sr/uL1P/2NH9ySlellf9xep/8AsaP7klK9LK/7i9T/APY0f3JKV6WV/wBxep/+xo/u SUr0sr/uL1P/ANjR/ckpXpZX/cXqf/saP7klO99XW2Nou9SvIqO8QMq4XOOn5pHASU66SkLv6XV/ xdn/AFVSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKaPWCwYRNljKm7m+6xwY3/ADnEBJTyv7O6Z+2P219ux/X+ zfZNv2mnZs3+pMTO6fNJTPqA6feylrm4OaWbtX5ratsxoNlgnhJTT+zdN/7g9O/9yJ/9LJKV9m6b /wBwenf+5E/+lklK+zdN/wC4PTv/AHIn/wBLJKV9m6b/ANwenf8AuRP/AKWSU7uJVij6s5FbcfGb UXGam5O6k6s+lfv0+9JThfZum/8AcHp3/urP/pZJSvs3Tf8AuD07/wByJ/8ASySlfZum/wDcHp3/ ALkT/wClklK+zdN/7g9O/wDcif8A0skpX2bpv/chp3/uRP8A6WSUr7N03/uD07/3In/0skp6X6q1 49eNeMemigF4kY9/2gEx3dvfCSncSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklOZ9YXVN6a4 2ux2t3N1ymF9fPdrdZSU8r62B/pejf8AsPZ/ckpXrYH+l6N/7D2f3JKV62B/pejf+w9n9ySletgf 6Xo3/sPZ/ckpXrYH+l6N/wCw9n9ySletgf6Xo3/sPZ/ckp6DplQzOhW04v2KwveQBXW4Y5PtPuYY KSnDvGLjXPx739HZZWS17Tj2SCPkkpH62B/pejf+w9n9ySletgf6Xo3/ALD2f3JKZ1X9MFrDdZ0c 17hvDcewOLZ1iRzCSnV+1/UT93E/7a/8wSUr7X9RP3cT/tr/AMwSU6vR7ejW1WHooqFYcPU9Ju0b o76Dskp0ElIXf0ur/i7P+qqSUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTm9fLh05xba6g7m+9lP2g8/wCjSU8x 6l3/AJY3/wDuMCSlepd/5Y3/APuMCSlepd/5Y3/+4wJKV6l3/ljf/wC4wJKV6l3/AJY3/wDuMCSl epd/5Y3/APuMCSnbw7bWfV++xuXbvDjGR9l2Pbq3igcpKcV12Q4lzupZBJ1JPTQSfxSUt6l3/ljf /wC4wJKV6l3/AJY3/wDuMCSlepd/5Y3/APuMCSlepd/5Y3/+4wJKV6l3/ljf/wC4wJKeg+rTnux7 t978g7x7rMcYxGnG0c/FJTspKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzuvNud05wo+07 9zf6G7bbz2Ph5pKeZ9Hqfh23/t0JKV6PU/Дрв/boSUr0ep+HXf8At0JKV6PU/Дрв/boSUr0ep+HX f+3QkpXo9T8Ou/8AboSU7OMzKh2fva4dQ9UuO31Hzlct+g5JTjej1Pw67/26ElK9Hqfh23/t0JKV 6PU/Drv/AG6ElK9Hqfh23/t0JKV6PU/Drv8A26ElK9Hqfh23/t0JKd/6tsyGY9wyPtgO8R9udvdE fm+SSnYSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklNTqeNh5WIac5/p0kgl2/wBPUce7RJTj fsL6r/8Acs/+xX/mSSlfsL6r/wDcs/8AsV/5kkpX7C+q/wD3LP8A7Ff+ZJKSU/Vr6v5BIoustI1I ZkF0fc5JSX/mh0jxv/7ef/ekp20lNHrTd/S8huz1JaPZ6gpnUf4R0BqSnjfsp/7gD/3J1/8Ak0lK +yn/ALgD/wBydf8A5NJSvsp/7gD/ANydf/k0lK+yn/uAP/cnX/5NJSvsp/7gD/3J1/8Ak0lK+yn/ ALgD/wBydf8A5NJT0v1Wr9PGvHoiiXjQZDcmdOdzSY+CSnbSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJSklKSUpJSk lKSUpJSklNTqn7N+yH9q7Ps0ifV+jPZJTxlj8X1Hekzonp7js3erO2dJh4KSmO+j9zof/gv/AJJJ St9H7nQ//Bf/ACSSmxh9Tu6e5z8J/RaS8Q4sNokD+0kptf8AOfq//crpH+db/ekpX/Ofq/8A3K6R /nW/3pKdH7ddnfV7IyMt+Fa6S2QXnGgFv05O5JTzm+j9zof/AIL/AOSSUrfR+50P/wAF/wDJJKVv о/c6H/4L/wCSSUrfR+50P/wX/wAkkpW+j9zof/gv/kklK30fudD/APBf/JJKek+qpYca/Y3Db7x/ Qd23j87eTqkp3ElIXf0ur/i7P+qqSUmSU5nXc/JwKan4zg0vcQZqfdpHhWRCSmh0/qHXOoveyi+l pYJPq41tfPhuekpu+j9Zf+5OH/2y/wD9KJKV6P1l/wC5OH/2y/8A9KJKV6P1l/7k4f8A2y//ANKJ KV6P1l/7k4f/AGy//wBKJKTYlfW23A5t+PZTBltVbmuntq57klI/rDdXR011ltrKGhzRvsq9dup/ cSU8r+1ML/yyxf8A3HD+5JSv2phf+WWL/wC44f3JKV+1ML/yyxf/AHHD+5JSv2phf+WWL/7jh/ck pX7Uwv8Ayyxf/ccP7klK/amF/wCWWL/7jh/ckp3MXLod9W8jIblVOra4zeMbawas5o7pKcP9qYX/ AJZYv/uOH9ySlftTC/8ALLF/9xw/uSUr9qYX/lli/wDuOH9ySlftTC/8ssX/ANxw/uSUr9qYX/ll i/8AuOH9ySlftTC/8ssX/wBxw/uSU9H9WMinJx7nU5FeQA8Auqo+zgacFvdJTtJKQu/pdX/F2f8A VVJKTJKaufZ1GtjT06mu55PvFrywAeUapKaP2n60f9wsX/t4/wDkUlK+0/Wj/uFi/wDbx/8AIpKb nT7eqWep+0qKqIj0/SeXzzumQPJJTcSUpJSklOf1w2N6e41HJDtzdcJu+3nsJGnikp5v1c79/r// AGwP/JJKV6ud+/1//tgf+SSUr1c79/r/AP2wP/JJKV6ud+/1/wD7YH/kklK9XO/f6/8A9sD/AMkk pXq537/X/wDtgf8AkklOvjPyD0C9zndR9TcYNlYGVy36DJ4SU5Hq537/AF//ALYH/kklK9XO/f6/ /wBsD/ySSlernfv9f/7YH/kklK9XO/f6/wD9sD/ySSlernfv9f8A+2B/5JJSvVzv3+v/APbA/wDJ JKd36uuudRabjmk7xh39gY7j8wAnRJTrpKQu/pdX/F2f9VUkpMkpyuv151lFQwRkFwed32axlToj 842A6JKcT7P9Yf3Op/8AsTT/AORSU6eL0XOux2W39Rz8exwl1TrWOLdfFrISUl/YGR/5bZ3+e3/y CSlfsDI/8ts7/Pb/AOQSUr9gZH/ltnf57f8AyCSnUoqNNLKXPdaWNDTY/Vzo7u80lNHr9dlvTnMq qsudub7KrRQ7n98gpKeY+w5//lfmf+5Fn/kElK+w5/8A5X5n/uRZ/wCQSUr7Dn/+V+Z/7kWf+QSU r7Dn/wDlfmf+5Fn/AJBJSvsOf/5X5n/uRZ/5BJSvsOf/AOV+Z/7kWf8AkElOzi4+Q36u31Oxr22F xil2SHWHVvF+2B9ySnG+w5//AJX5n/uRZ/5BJSvsOf8A+V+Z/wC5Fn/kElK+w5//AJX5n/uRZ/5B JSvsOf8A+V+Z/wC5Fn/kElK+w5//AJX5n/uRZ/5BJSvsOf8A+V+Z/wC5Fn/kElPQfVqm6nHuF1Fu OS8EC68ZBOnIc0CelOykpC7+l1f8XZ/1VSSkySnM67fmY9FbsJ1zbC6D6Nh3jSPzm6JKcX9pfWH/ AEuX/wC40/8Ak0lK/aX1h/0uX/7jT/5NJSv2l9Yf9Ll/+40/+TSUr9pfWH/S5f8A7jT/AOTSU3sN n1kzafWGf6GpbsvwxW7TvtL+ElN7Cxes1X787OZkVQR6baRWZ7HcHFJSP6ysqs6W9tzaXt3t0yLH VM5/fY5pSU8h9l6f/wBx+l/+xlv/AKVSUr7L0/8A7j9L/wDYy3/0qkpX2Xp//cfpf/sZb/6VSUr7 L0//ALj9L/8AYy3/ANKpKV9l6f8A9x+l/wDsZb/6VSUr7L0//uP0v/2Mt/8ASqSnoum4bL/q5fi4 1GM8WIFNVz31OMsOtm8uh4pKc3/AJrZf/lTh/8AsRf/AOlElK/5rZf/AJU4f/sRf/6USUr/AJrZ ф/лТх/8АсРф/АОлЭлК/5рЗф/АЮ4ф/срф/6УСУР/АЖрЗф/лТх/8АсРф/АОлЭлК/5рЗф/АЮ4ф/ср f/6USU7v1d6db02i2u3GqxS94cG02PsB0iSbHOSU66SkLv6XV/xdn/VVJKTJKcr6wdTf0vGrurvp oe5+0DIZY9jtP+BBcISU4P8Azxz/APuX0z/trM/9JpKV/wA8c/8A7l9M/wC2sz/0mkpX/PHP/wC5 FTP+2sz/ANJpKV/zxz/+5fTP+2sz/wBJpKV/zxz/APuX0z/trM/9JpKS4v1n6tm5DMXGyemPttMM b6eWJPxcwBJTs/WKxlXSnPvdQwbmScis3VzP7ga4/DRJTyf27B/0/Sf/AGBs/wDSKSlfbsH/AE/S f/YGz/0ikpX27B/0/Sf/AGBs/wDSKSlfbsH/AE/Sf/YGz/0ikpX27B/0/Sf/AGBs/wDSKSlfbsH/ AE/Sf/YGz/0ikp6Xoj7cjoth6bbi+qXuFb6aXVVA+2ZYWtM/JJTl5h2h6jiXvxsjqmGy2pxa9v2e 4wR5ishJSP8A505f/lth/wDsPf8A+k0lK/505f8A5bYf/sPf/wCk0lK/505f/lth/wDsPf8A+k0l Ong/W/pDMZreoZzLL5O51VNoaROkA1+CSk//ADx+rn/cv/wK3/0mkpv9O6rgdVrfbgW+q2s7XHa5 sGJ/Pa1JTbSUhd/S6v8Ai7P+qqSUmSU5fXcfOyKam4DbXODiXelkfZjEd3AGfgkpxv2b9Yf9Fl/+ 5I/+QSUr9m/WH/RZf/USP/kElMqel9dddW25uZXW5wD3jqJcWtJ1MbdYCSnV/wCbzP8Auf1D/wBi XpKV/wA3mf8Ac/qH/sS9JToYmMMShtAssuDZ99zy95kzq4pKanXbXU9Pc9tltR3N91NYufz+47RJ Tzf7Qu/7m5//ALA1pKV+0Lv+5uf/AOwNaSlftC7/ALm5/wD7A1pKV+0Lv+5uf/7A1pKV+0Lv+5uf /wCwNaSnR6fhdQ6jR9oq6nfW3cW7bcapjpHlHmkp0Lqsnp3SLhbl222N9wvrqaXgEt0bWNCkp549 QvJk5ueSf+6NaSlftC7/ALm5/wD7A1pKV+0Lv+5uf/7A1pKV+0Lv+5uf/wCwNaSlftC7/ubn/wDs DWkpX7Qu/wC5uf8A+wNaSne+rt776Li+666HgTfS2gjTsG8pKddJSF39Lq/4uz/qqklJklOb1t2a 2mv7EcgO3Hd9mbW50R+d6ukJKcui/rdVzLLG9StY0gurdXjAOHgS1wKSnR/box/5VZn3V/8ApRJS v2zl/wDlVmfdX/6USUr9s5f/AJVZn3V/+lElJMfquTfcyp/TsmlrjBsfs2t8zDyUlOikpBm5FuLQ baaH5LgQPTrgOM9/dCSnlLMLMssdZ6PWm73F21uRWAJMwBHCSmP7PzP9F1v/ANia/wC5JSv2fmf6 Lrf/ALE1/wBySlfs/M/0XW//AGJr/uSUr9n5n+i63/7E1/3JKV+z8z/Rdb/9ia/7klOxjY1zeg30 lmeHlxhtlrTk8t+g+ICSnH/Z+Z/out/+xNf9ySlfs/M/0XW//Ymv+5JSv2fmf6Lrf/sTX/ckpX7P zP8ARdb/APYmv+5JSv2fmf6Lrf8A7E1/3JKV+z8z/Rdb/wDYmv8AuSU731eotootba3LaS8EfbbG 2O4/NLeySnWSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTVz6+o2MaOnXV0vB95tYXgjyghJTR+zfWftm43/bJ/8kkp X2b60f8Ac3F/7ZP/AJJJTc6fV1Sv1P2lfVfMen6TCyOd0yT5JKbiSlJKUkpy/rFS2/pjq31V3Ava dltnot0P78hJTyf7Kx//ACvw/wD2P/8AM0lK/ZWP/wCV+H/7H/8AmaSlfsrH/wDK/D/9j/8AzNJS v2Vj/wDlfh/+x/8A5mkpX7Kx/wDyvw//AGP/APM0lK/ZWP8A+V+H/wCx/wD5mkp3cTErb9WsjHGP S1rnGaW5G6s6s5u3afekpwv2Vj/+V+H/AOx//maSlfsrH/8AK/D/APY//wAzSUr9lY//AJX4f/sf /wCZpKV+ysf/AMr8P/2P/wDM0lK/ZWP/AOV+H/7H/wDmaSlfsrH/APK/D/8AY/8A8zSU9L9VsZmN jXtZRVQHPBim71wdOSdzoSU7aSkLv6XV/wAXZ/1VSSkySnN627pLaaz1a51LNx2Fr3sl0eNaSnH9 X6mf9zbP+37/AO9JSvV+pn/c2z/t+/8AvSU2MLqn1U6fY6zHzTucNp9R9tgjnh8pKdTC610vqNpo wsht1jWl5aAR7QQJ1A8UlN5JSklOX9Yw09McHHGA3t1zN3pc99kmfBJTyeyj9/of/gv/AJFJStlH 7/Q//Bf/ACKSlbKP3+h/+C/+RSUrZR+/0P8A8F/8ikpWyj9/of8A4L/5FJStlH7/AEP/AMF/8ikp 3cRtf/NnIAdgbdxk17/s3LPpyNySnC2Ufv8AQ/8AwX/yKSlbKP3+h/8Agv8A5FJStlH7/Q//AAX/ AMikpWyj9/из/gv/AJFJStlH7/Q//Bf/ACKSlbKP3+h/+C/+RSU9J9VQwY1+x2G73j+g7tvH528D VJTuJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpZzWu+kafiJSUx9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElLtYxplrQD 5CElMklKSUxexljdtjQ9vg4SPxSUj+yYv+hr/wAwf3JKV9kxf9DX/mD+5JSvsmL/AKGv/MH9ySlf ZMX/AENf+YP7klK+yYv+hr/zB/ckpX2TF/0Nf+YP7klMxTSGGsVtDDy0AQfkkph9kxf9DX/mD+5J SvsmL/oa/wDMH9ySlfZMX/Q1/wCYP7klK+yYv+hr/wAwf3JKV9kxf9DX/mD+5JSvsmL/AKGv/MH9 ySmbKqqgRUxrAeQ0AfkSUzSUhd/S6v8Ai7P+qqSUmSU0+pY/UcitjenZYw3h0vca22bhHEOSU556 Z9aDx1lo/wDQatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l0 3/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/8AYatJSv2Z9aP/AC6b/wCw1aSlfsz60f8Al03/ANhq 0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP /Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/AMum /wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKdDpuP1HHre3qOWMx5dLHCtte0RxDUlNxJSF3 9Lq/4uz/AKqpJSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vS Ur7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/ 3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/5 7f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6 /wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/ 09f+e3+9JSF2Zifa6z69f83Z+e396rzSU//Z
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0fp+HiHAxiaKyTTX+Y390eSSmx9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/ AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+g r/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/oK/wDMb/ckpX2P E/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvs eJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckp X2PE/wBBX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/AHJKY9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKYm ysGC4A+BISUt6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSmaSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUk pSSmv07/AJPxf+Jr/wCpCSmwkpibKwYLmg+BISUt6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77 fvCSlerV++37wkpcWVkwHNJPmElKNlbTDnAHwJSU5WX9Xvq/nZD8vKpbZdZBe71XiYAHDXgdklIv +af1X/7jN/7es/8ASiSlf80/qv8A9xm/9vWf+lElK/5p/Vf/ALjN/wC3rP8A0okpX/NP6r/9xm/9 vWf+lElOy2yoANa5sDQCQkpdz2N0c4D4mElLerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wk pXq1fvt+8JKV6tX77fvCSmaSlJKa/TV+T8X/AImv/qQkpsJKeL6zh5lnVMh9lPTnOL9TdmPrsOg+ kwWtA+5JTS+w4P8AoOk/+x1n/pZJSvsOD/oOk/8AsdZ/6WSUr7Dg/wCg6T/7HWf+lklK+w4P+g6T /wCx1n/pZJSvsOD/AKDpP/sdZ/6WSU2ulYeGzqWM9lPTWuFjSDVmPseNfzWG0yUlNn6xYuLb1Sx9 tWA9xazXJyn02cd2NtaPwSU5n2HB/wBB0n/2Os/9LJKV9hwf9B0n/wBjrP8A0skpX2HB/wBB0n/2 Os/9LJKV9hwf9B0n/wBjrP8A0skpX2HB/wBB0n/2Os/9LJKSYuFhDJqLaOlgh7SC3Ne53I4HralJ Tr/WrHx7sul11eE8iuAcvIdQ7k/Ra2xkhJTifYcH/QdJ/wDY6z/0skpX2HB/0HSf/Y6z/wBLJKV9 hwf9B0n/ANjrP/SySlfYcH/QdJ/9jrP/AEskpX2HB/0HSf8A2Os/9LJKV9hwf9B0n/2Os/8ASySn vaABRWBAAY36JkcdikpIkpr9O/5Pxf8Aia/+pCSmwkp4vrOZiV9UyGWXdOa4P1F2G+ywaD6TxU4H 70lNL7dg/wCn6T/7A2f+kUlK+3YP+n6T/wCwNn/pFJSvt2D/AKfpP/sDZ/6RSUr7dg/6fpP/ALA2 f+kUlNvp1DurPezAd0m11YBePsbmwD/Xqakp1cLoXUsfLqutr6aGMeHONWOGvgfuu26FJTS+sWVi 1dUsZbbgMcGs0ycV91nHd7andD8UlOZ9uwf8AT9J/9gbP/SKSlfbsH/T9J/8AYGz/ANIPKV9uwf8A T9J/9gbP/SKSlfbsH/T9J/8AYGz/ANIpKV9uwf8AT9J/9gbP/SKSkmLm4Ryag2/pZJe0ANwntdyO D6OhSU9B9ZMW0j7cfsQooZFj8uj1nDX82GuMapKeb+3YP+n6T/7A2f8ApFJSvt2D/p+k/wDsDZ/6 RSUr7dg/6fpP/sDZ/wCkUlK+3YP+n6T/AOwNn/pFJSvt2D/p+k/+wNn/AKRSUr7dg/6fpP8A7A2f +kUlPe0EGisiCCxv0RA47BJSRJTX6d/yfi/8TX/1ISU2ElPN9d6oDacXFdk4ttT/ANJbXii9rxHA LnBJTlfbs/8A8sMz/wBxzP8AyaSlfbs//wAsMz/3HM/8mkpX27P/APLDM/8Accz/AMmkpX27P/8A LDM/9xzP/JpKXb1DqLfo9SzR8OntH/f0lNrpvUOoWZ9DLOoZlrHWAOY/CbW1w8HP3mElJevZWVV1 J7KszJpaGt9lWG29o0/0hcElOf8Abs//AMsMz/3HM/8AJpKV9uz/APywzP8A3HM/8mkpX27P/wDL DM/9xzP/ACaSlfbs/wD8sMz/ANxzP/JpKV9uz/8AywzP/ccz/wAmkpJj5uacioOz8twL2gg9Pa0H Xgu36JKdT6yZWVRkVMoy8jHa6uXMpxhkNJk6klwj4JKcf7dn/wDlhmf+45n/AJNJSvt2f/5YZn/u OZ/5NJSvt2f/AOWGZ/7jmf8Ak0lK+3Z//lhmf+45n/k0lK+3Z/8A5YZn/uOZ/wCTSUr7dn/+WGZ/ 7jmf+TSU9tSSaaySSS0akQTp4dklM0lNfp3/ACfi/wDE1/8AUhJTYSU8r1SvLPULzW3rJbu0ONcG 1cD6A28JKavpZ37nX/8At8f+RSUr0s79zr//AG+P/IpKV6Wd+51//t8f+RSUr0s79zr/AP2+P/Ip KV6Wd+51/wD7fH/kUlNjp1eYM6gvZ1oN3iftFwdVH8sbeElJ+t15TuoPNTerFu1sHCtDKuOzdp18 UlND0s79zr//AG+P/IpKV6Wd+51//t8f+RSUr0s79zr/AP2+P/IpKV6Wd+51/wD7fH/kUlK9LO/c 6/8A9vj/AMikptdMwsnIy2Mtf1rHa337r7xsO3XaYb3SU2/rEzIdk1ei3qRGzX7BYGMmT9IEHVJT lelnfudf/wC3x/5FJSvSzv3Ov/8Ab4/8ikpXpZ37nX/+3x/5FJSvSzv3Ov8A/b4/8ikpXpZ37nX/ APt8f+RSUr0s79zr/wD2+P8AyKSnsaZ9Jk7p2id+ruPzvNJTNJTX6d/yfi/8TX/1ISU2ElPHdX6f iW9SyLh5OPa5zpL353pOOg5ZOiSmn+y8L/ytxf8A3Ij+9JSv2Xhf+VuL/wC5Ef3pKV+y8L/ytxf/ AHIj+9JSv2Xhf+VuL/7kR/ekpX7Lwv8Aytxf/ciP70lNrpfT8SvqOPYzAx63NsaQ9ucLC3XkMn3f BJTp/WC+zIc/p1uNj34/td+kym0OJ5+jykpwv2Xhf+VuL/7kR/ekpX7Lwv8Aytxf/ciP70lK/ZeF /wCVuL/7kR/ekpX7Lwv/ACtxf/ciP70lK/ZeF/5W4v8A7kR/ekpLjdNw25FTh07GaQ9pDh2AOIgj UNnVJTqfWfEx8nKpddi05BFcB1uV9nI1Ogb3+KSnG/ZeF/5W4v8A7kR/ekpX7Lwv/K3F/wDciP70 ЛК/ЗеФ/5W4v/ALkR/ekpX7Lwv/K3F/8AciP70lK/ZeF/5W4v/uRH96SlfsvC/wDK3F/9yI/vSU9z QAKawBADWiAZA08e6SkiSmv07/k/F/4mv/qQkpsJKeL6y2o9TyC5/SAd+oyPU9XgfT2iJSU09lH7 /Q//AAX/AMikpWyj9/of/gv/AJFJStlH7/Q//Bf/ACKSlbKP3+h/+C/+RSUyqoZdYymp3Q3vscGM abbJc4wAPakp18D6vdTx82m+3H6Y1lbw5zqW2CwAfu7hEpKQfWJtR6pYXO6WDtbpl+p6vA52iPgk pzdlH7/Q/wDwX/yKSlbKP3+h/wDgv/kUlK2Ufv8AQ/8AwX/yKSlbKP3+h/8Agv8A5FJStlH7/Q// AAX/AMikpJisp+01Q/ov02/Q9XdyPoy3nwSU7v1lwL73NzGswTTSyLLM0PJbr22A6apKee2Ufv8A Q/8AwX/yKSlbKP3+h/8Agv8A5FJStlH7/Q//AAX/AMikpWyj9/of/gv/AJFJStlH7/Q//Bf/ACKS nQ6aPq2K3/td3TXWbvZ9m3RtjvvA1SU9dXs9NvpxsgbY4iNElMklNfp3/J+L/wATX/1ISU2ElPM9 e6pii442Na7FyKn/AKWz7ILw7TiXNKSnJ/AF/wD5Zn/3Gs/8ikpX7Qv/APLM/wDuNZ/5FJSv2hf/ AOWZ/wDcaz/yKSlftC//AMsz/wC41n/kUlKHUshpDm9TcCDII6cyQf8ANSU3um9Xz7s+iqzqtlzX 2АГс4ЙрДге2+НЭлМ/рБмВ09ЦЫзННАДВ/оксхтвжТ/СФпСУ537Кв/АПЛМ/вДуНЗ/5ФЖСв2хф/АОВЗ /wDcaz/yKSlftC//AMsz/wC41n/kUlK/aF//AJZn/wBxrP8AyKSlftC//wAsz/7jWf8AkUlJMbPu dkVA9RLgXtG39nsbOo03bdPikp1vrLnZGNkV01ZrsVj65dWMYZAdqdSSDHwSU4v7Qv8A/LM/+41n /kUlK/aF/wD5Zn/3Gs/8ikpX7Qv/APLM/wDuNZ/5FJSv2hf/AOWZ/wDcaz/yKSlftC//AMsz/wC4 1n/kUlK/aF//AJZn/wBxrP8AyKSnuKDNNZmZa0zETp4dklJElNfp3/J+L/xNf/UhJTYSU8n1W3Pb 1G8VHq+wO0+zV7quB9A+CSmp63U/Hrv/AG0ElK9bqfj13/toJKV63U/Hrv8A20ElK9bqfj13/toJ KV63U/Hrv/bQSU2em29QOfQLD1jabBu9eqKo/lnwSUn67Zmt6i8UHquza2Psde6rjsfypKc/1up+ PXf+2gkpXrdT8eu/9tBJSvW6n49d/wC2gkpXrdT8eu/9tBJSvW6n49d/7aCSkmPd1E5FQcetxvbO +oBST+d5eKSnT+sdmWzJqGOeo7fT1+ws3smT9LzSU5HrdT8eu/8AbQSUr1up+PXf+2gkpXrdT8eu /wDbQSUr1up+PXf+2gkpXrdT8eu/9tBJSvW6n49d/wC2gkp7SmfRZO6dond9Ljv5pKZpKa/Tv+T8 X/ia/wDqQkpsJKeR6sy09RvLcG60bvptzxUDoOK/zUlNT07v/K6//wByYSUr07v/ACuv/wDcmElK 9O7/AMrr/wD3JhJSvTu/8rr/AP3JhJSvTu/8rr//AHJhJTZ6Yy0dQxy7AurHqNl7uoC0DzLPzvgk pp15lh6k8tw7bxtb72ZooB0/0fZJTn+nd/5XX/8AuTCSlend/wCV1/8A7kwkpXp3f+V1/wD7kwkp Xp3f+V1//uTCSlend/5XX/8AuTCSkmPXd9oqnp97Rvb7j1EOA1529/gkp0/rK2x2VVsxbMj9H9Kv LGMBqdNp5+KSnI9O7/yuv/8AcmElK9O7/wArr/8A3JhJSvTu/wDK6/8A9yYSUr07v/K6/wD9yYSU r07v/K6//wByYSUr07v/ACuv/wDcmElPbU/zNeke0aEzGnj3SUzSU1+nf8n4v/E1/wDUhJTYSU8d 1erDd1LINlfSy4u1N99jbOB9NoMApKafo4H+i6N/7EWf3pKV6OB/oujf+xFn96Slejgf6Lo3/sRZ /ekpXo4H+i6N/wCxFn96Slejgf6Lo3/sRZ/ekptdLqwh2HHLK+lBwsbBpvsdZM/mNJglJTe+sHTt 2U/OuxsB1JDW+tlWWMdMRB2+1JTj+jgf6Lo3/sRZ/ekpXo4H+i6N/wCxFn96Slejgf6Lo3/sRZ/e kpXo4H+i6N/7EWf3pKbGFj9CdfHUGdLZTB1pveXT2+k4BJTp1Yv1IFrDS7F9QOGyLZO6dI9/ikpj 9Z68Z+VSb2YDj6ehzLX1uiT9EMPCSnG9HA/0XRv/AGIs/vSUr0cD/RdG/wDYiz+9JSvRwP8ARdG/ 9iLP70lK9HA/0XRv/Yiz+9JSvRwP9F0b/wBiLP70lK9HA/0XRv8A2Is/vSU9zRHo1xEbWxt1HHby SUkSU1+nf8n4v/E1/wDUhJTYSU8X1m/Bb1TIbbl4Vbw/VluCbXjQfSs9Iykppfaem/8Ac7p3/uOP /pFJSvtPTf8Aud07/wBxx/8ASKSlfaem/wDc7p3/ALjj/wCkUlK+09N/7ndO/wDccf8A0ikpX2np v/c7p3/uOP8A6RSU2ulZGA7qWM2vMwXuNjYbXgmt5M8Nf6Q2nzSU3vrF1FrM2zCv6hj1VANd9nvx XXwYmZ2OCSnH+09N/wC53Tv/AHHH/wBIpKV9p6b/ANzunf8AuOP/AKRSUr7T03/ud07/ANxx/wDS KSlfaem/9zunf+44/wDpFJSvtPTf+53Tv/ccf/SKSkmLk9OOTUG5uA4l7YDenlpJkcO9HRJTr/Wq 3Fry6RkZGLQTXoMjF+0OIk6h4pvgeSSnE+09N/7ndO/9xx/9IpKV9p6b/wBzunf+44/+kUlOpi9C ys3HZlYtvTn1WCWO+wsEiY4cwFJSX/mv1H9/p3/sFX/5FJSv+a/Uf3+nf+wVf/kUlK/5r9R/f6d/ 7BV/+RSU9NW0srYwxLWgGBA0HYJKZJKa/Tv+T8X/AImv/qQkpsJKeR6tkZTOo3tZZ1INDtBRissr 4H0XF4JSU1PtWb/пер/+wdf/AKUSUr7Vm/6Xq/8A7B1/+lElK+1Zv+l6v/7B1/8ApRJSvtWb/пер /wDsHX/6USUr7Vm/6Xq//sHX/wClElNnpmRlu6hjtfZ1MtNjZF2Kxlf9pweYCSk/Xr8lnUntqf1B rdrdMbGZbXx2e54KSnP+1Zv+l6v/AOwdf/pRJSvtWb/per/+wdf/AKUSUR7Vm/6Xq/8A7B1/+lEl K+1Zv+l6v/7B1/8ApRJSvtWb/per/wDsHX/6USUkx8nMORUDZ1WC9s78SsN5/OO/QJKd3r/UBjs+ ytoynWWslt+LSLdmv8pzddElPPfas3/S9X/9g6//AEokpX2rN/0vV/8A2Dr/APSiSlxndRAgX9YA 8BiM/wDSiSl/t/Uv+5HWP/YRn/pRJSvt/Uv+5HWP/YRn/pRJSvt/Uv8AuR1j/wBhGf8ApRJT2lJJ pYTJJaJLhB47jxSUzSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU8n1XDzrOo3vqp6o5hdoaMljKzoPotLDCSmp9 g6l/3H6x/wCxbP8A0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/AHH6x/7Fs/8A SaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKbPTcPPZn0Psp6o1osBJuyWPrA/ltDBISUn67i5tvUXvpq6i9ha2 HYUQ2uvjs1zCkpz/ALB1L/up1j/2LZ/6TSUr7B1L/up1j/2LZ/6TSUr7B1L/ALj9Y/8AYtn/AKTS Ur7B1L/uP1j/ANi2f+k0lK+wdS/7j9Y/9i2f+k0lJMfB6i3IqLqOrgB7SS/KYWxP5w9PhJTp/WPG yrsmp2PVnWAVwTh4NqbMn6Qc10lJTkfYOpf9x+sf+xbP/SaSlfYOpf8AcfrH/sWz/wBJpKV9g6l/ 3H6x/wCxbP8A0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSn tKQRSwGQQ0SHGTx3Pikpmkpr9O/5Pxf+Jr/6kJKbCSni+s0YLuqZDrcTCseX6vtzjU86D6VfqiEl NL7N03/uD07/ANyJ/wDSySlfZum/9wenf+5E/wDpZJSvs3Tf+4PTv/cif/SySlfZum/9wenf+5E/ +lklK+zdN/7g9O/9yJ/9LJKbXSsfAb1LGdXh5LHCxsOrzjY8GeWs9U7j5JKbP1iown9Usddi4dr9 rJffmeg86d6/Ub+RJTmfZum/9wenf+5E/wDpZJSvs3Tf+4PTv/cif/SySlfZum/9wenf+5E/+lkl K+zdN/7g9O/9yJ/9LJKV9m6b/wBwenf+5E/+lklJMXG6cMmotwsBpD2wW9QLiDI4b62qSnX+tVWL Zl0nIx8W8ivQ5GV9ncBJ0DfUZI80lOJ9m6b/ANwenf8AuRP/AKWSUr7N03/uD07/ANyJ/wDSySlf Zum/9wenf+5E/wDpZJSvs3Tf+4PTv/cif/SySlfZum/9wenf+5E/+lklK+zdN/7g9O/9yJ/9LJKe 9огУВгаАабГвАЗА07ХукпИкпр9О/5Пхф+Джр/6кЖКбСнюр24бепЗАсс6ВХБ2овосдЗвПпуАглЖТТ 9bA/0vRv/Yez+5JSvWwP9L0b/wBh7P7klK9bA/0vRv8A2Hs/uSUu2zBc4Nbb0YkmAPs9nJ+SSnV/ 5t9R/wC4/Sf+2Hf3pKTYXQc7Hy6r7KemtbW8OJppc14A/dJ7pKav1gsxG9TsFtnTWu2t0yqXvs47 uaISU5vrYH+l6N/7D2f3JKV62B/pejf+w9n9ySletgf6Xo3/ALD2f3JKV62B/pejf+w9n9ySmVbs O6xtVdnRnPscGtaMezUkwBwkp1qfq91Cu1j3UdLAa4EllDg7Q9jPKSl/rPZjMyqRe/AafT0GZU+x 0Sfolg4SU43rYH+l6N/7D2f3JKV62B/pejf+w9n9ySletgf6Xo3/ALD2f3JKV62B/pejf+w9n9yS letgf6Xo3/sPZ/ckpXrYH+l6N/7D2f3JKe5oj0a4iNrY26Djt5JKSJKa/Tv+T8X/AImv/qQkpsJK cXM670TGyrKMilzrWGHkUFwJ/rRqkpD/AM5Pq9/oH/8AsOf/ACKSlf8AOT6vf6B//sOf/IPKV/zk +r3+gf8A+w5/8ikpt9N6j0jqdrqsWiHMbvO+nYImNCQkp1UlKSU5HUes9Hw8p1GZU59oAJIPpLxBE j3Qkprf85Pq9/oH/APsOf/IPKV/zk+r3+gf/AOw5/wDIpKV/zk+r3+gf/wCw5/8AIpKV/wA5Pq9/ oH/+w5/8ikp1cP7Dl0V5ePS0Mf7mlzA1wgxxHkkptpKeb+s93pZVQ+2PxZrna3FGROp13Hj4JKcf 7X/5tbf/AHHN/vSUr7X/AObW3/3HN/vSUr7X/wCbW3/3HN/vSUr7X/5tbf8A3HN/vSUr7X/5tbf/ AHHN/vSUr7X/AObW3/3HN/vSU9xQZprM7va3WInTw7JKSJKa/Tv+T8X/AImv/qQkpsJKed65lZuR YcWnF6jW2l8i/DcGB+nj4JKcr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/wDboSUr0ep+HXf+3QkpXo9T8Ou/9uhJ SvR6n4dd/wC3Qkps9Nq6gM+g2DrG0WDd69s1R/LHgkp0uu9OyHF+fRk9QJO1oxsOzaPCQ38qSnE9 Hqfh23/t0JKbXTr+o4F5vdjdXygWlvp5Dw9msax46JKdL/nBnf8AlPmfcElK/wCcGd/5T5n3BJSv +cGd/wCU+Z9wSUyr69mvsaw9Iy2BxALiBAk8lJSD6x15b8mo446jt9PX7C/YyZP0vNJTkej1Pw67 /wBuhJSvR6n4dd/7dCSlej1Pw67/ANuhJSvR6n4dd/7dCSlej1Pw67/26ElK9Hqfh23/ALdCSntK Z9Fk7p2id30uO/mkpmkpr9O/5Pxf+Jr/AOpCSmwkp47q+FdZ1LIe3ANoc6RZ9uZVOg/wZdokpqfs +/8A8rD/AO5Jn/kklK/Z9/8A5WH/ANyTP/JJKV+z7/8AysP/ALkmf+SSUr9n3/8AlYf/AHJM/wDJ JKV+z7//ACsP/uSZ/wCSSU2el4N1fUcd7sA1BtjSX/b2Wbdedgd7vgkpsfWDDtu6nY9mEbwWt/SD MbROn+jLgkpzv2ff/wCVh/8Ackz/AMkkpX7Pv/8AKw/+5Jn/AJJJSv2ff/5WH/3JM/8AJJKV+z7/ APysP/uSZ/5JJSv2ff8A+Vh/9yTP/JJKSY2Bc3IqJ6cWgPad37QY6NRrt3a/BJTv/WDp2JlMOQ8G zJrZFVIv9AOE+JICSnnP2ff/AOVh/wDckz/ySSlfs+//AMrD/wC5Jn/kklK/Z9//AJWH/wByTP8A ySSlfs+//wArD/7kmf8AkklLtwchrg4dMMtMj/KLO39pJTs/t7r3/lZT/wCxlP8Aekp6CtznVtc4 QSASAZgnzSUySU1+nf8AJ+L/AMTX/wBSElNhJTyXXsS6jLsyr8fpTarn/o7Mr1N7tPztrolJTmb6 P3Oh/wDgv/kklK30fudD/wDBf/JJKVvo/c6H/wCC/wDkklK30fudD/8ABf8AySSlb6P3Oh/+C/8A kklOj0F3TDnt+0t6Y2yR9n+yb9/qTp9MlJS/1idUOqWBzelk7W65fqerwOdpj4JKc3fR+50P/wAF /wDJJKVvo/c6H/4L/wCSSUrfR+50P/wX/wAkkpW+j9zof/gv/kklK30fudD/APBf/JJKSYr6ftNU M6L9Nv0PV3cj6Mu58ElOt9aXVjLp3t6c4+n/ANrt+/k/R2EaJKcXfR+50P8A8F/8kkpW+j9zof8A 4L/5JJSt9H7nQ/8AwX/ySSlb6P3Oh/8Agv8A5JJSt9H7nQ//AAX/AMkkpW+j9zof/gv/AJJJT3lH 8xXEfQb9H6PHbySUkSU1+nf8n4v/ABNf/UhJTYSU8j1rq1bc+7Gv6lUxtT9KbMP1tmn7x5SU0P2p hf8Alli/+44f3JKV+1ML/wAssX/3HD+5JSv2phf+WWL/AO44f3JKV+1ML/yyxf8A3HD+5JSv2phf +WWL/wC44f3JKbXS+oYlnUcetmfj2OdY0BjcEVl2vAfHt+KSmx9YM7Go6nZXbm0UODWnZZh+u4SP 9JCSnN/amF/5ZYv/ALjh/ckpX7Uwv/LLF/8AccP7klK/amF/5ZYv/uOH9ySlftTC/wDLLF/9xw/u SUr9qYX/AJZYv/uOH9ySnZ6f0zMy66c6jLxX0vIcCMJjCQDrzqOElK+s+Xj42VS27Kpxya5DbcX7 QTqdQ7t8ElON+1ML/wAssX/3HD+5JSv2phf+WWL/AO44f3JKV+1ML/yyxf8A3HD+5JSv2phf+WWL /wC44f3JKV+1ML/yyxf/AHHD+5JSv2phf+WWL/7jh/ckp7mgg01kGQWtMgQDp4dklJElNfp3/J+L /wATX/1ISU2ElPJ9VyL2dRva23q7QHaDGqa6rgfQJcNElNT7Vk/6brv/AGy3/wAmkpX2rJ/03Xf+ 2W/+TSUr7Vk/6brv/bLf/JpKV9qyf9N13/tlv/k0lK+1ZP8Apuu/9st/8mkps9Nyb3Z9DXW9YING kX1NbUf653cJKdLrvVCwvwGU9QY8bXfaMOoOHjAcXD5pKcT7Vk/6brv/AGy3/wAmkpX2rJ/03Xf+ 2W/+TSUr7Vk/6brv/bLf/JpKV9qyf9N13/tlv/k0lK+1ZP8Apuu/9st/8mkpJj5WQcioG7rZBe36 dLQ3n8738eKSnT+sd1teTUK7OosBr1GDWHs5P0pcNUlOR9qyf9N13/tlv/k0lK+1ZP8Apuu/9st/ 8mkpX2rJ/wBN13/tlv8A5NJSvtWT/puu/wDbLf8AyaSlfasn/Tdd/wC2W/8Ak0lK+1ZP+m67/wBs t/8AJpKe0pM0sJ3h3j6X0uO/mkpmkpr9O/5Pxf8Aia/+pCSmwkp5TqmHbZ1C97cXMsBd9KrLZWw6 fmsOoSU1f2fd/wBws/8A9jq0lK/Z93/cLP8A/Y6tJSv2fd/3Cz//AGOrSUr9n3f9ws//ANjq0lK/ Z93/AHCz/wD2OrSU2OnYVrM+h5xM1ga8EuszGPaPNzBykpP1zEtt6i97cbLtBa3305TKmcfuO1SU 0P2fd/3Cz/8A2OrSUr9n3f8AcLP/APY6tJSv2fd/3Cz/AP2OrSUr9n3f9ws//wBjq0lK/Z93/cLP /wDY6tJTPHwbm31k4ecIe0y7NrcBr3HdJTqfWHDvycmp1WNlXgMgux720tGp0IdyUlOV+ysv/wAr +o/+xrElK/ZWX/5X9R/9jWJKV+ysv/yv6j/7GsSUr9lZf/lf1H/2NYkpX7Ky/wDyv6j/AOxrElOt X9VcN9bXvvzGOc0FzDeTtJGomOySnbY0MY1gkhoABOP0SUySU1+nf8n4v/E1/wDUhJTYSU8X1nDx LOqZD7KenOcX6m7MfXYdB9JgtaB9ySml9hwf9B0n/wBjrP8A0skpX2HB/wBB0n/2Os/9LJKV9hwf 9B0n/wBjrP8A0skpX2HB/wBB0n/2Os/9LJKV9hwf9B0n/wBjrP8A0skptdKw8NnUsZ7KemtcLGkG rMfY8a/msNpkpKbP1ixcW3qlj7asB7i1muTlPps47sba0fgkpzPsOD/oOk/+x1n/AKWSUr7Dg/6D pP8A7HWf+lklK+w4P+g6T/7HWf8ApZJSvsOD/oOk/wDsdZ/6WSUr7Dg/6DpP/sdZ/wClklJMXCwh k1FtHSwQ9pBbmvc7kcD1tSkp6rq2V1bEItwmYxx2tmyzJeaw0zHOghJTlf8AOPqv+k6T/wCxQ/8A JJKV/wA4+q/6TpP/ALFD/wAkkpX/ADj6r/pOk/8AsUP/ACSSsklh2izzfWMi7pbai9osc3JBcGz7i PdzCSnX/AG30b/ufi/8AbzP/ACSSlftvo3/c/F/7eZ/5JJTcBDgHNMg6gjghJS6Smv07/k/F/wCJ r/6kJKbCSni+s5mJX1TIZZd05rg/UXYb7LBoPpPFTgfvSU0vt2D/AKfpP/sDZ/6RSUyqysS+1lNV 3SXPscGMh3F4kuMAa0pKdf8A5udV/wBH0n/2FH/kUlK/5udV/wBH0n/2FH/kUlK/5udV/wBH0n/2 FH/kUlJ8LoXUsfLqutr6aGMeHONWOGvgfuu26FJTS+sWVi1dUsZbbgMcGs0ycV91nHd7andD8UlOZ 9uwf9P0n/wBgbP8A0ikpX27B/wBP0n/2Bs/9IpKV9uwf9P0n/wBgbP8A0ikpX27B/wBP0n/2Bs/9 IpKV9uwf9P0n/wBgbP8A0ikpJi5uEcmoNv6WSXtADcJ7Xcjg+joUlO39Z+pHFtZiuysamq2uXVZN L7g7Xn2McI07pKcD7dg/6fpP/sDZ/wCkUlK+3YP+n6T/AOwNn/pFJSvt2D/p+k/+wNn/AKRSUr7d g/6fpP8A7A2f+kUlK+3YP+n6T/7A2f8ApFJSvt2D/p+k/wDsDZ/6RSU97QQaKyIILG/REDjsElJE lNfp3/J+L/xNf/UhJTYSU8313qgNpxcV2Ti21P8A0lteKL2vEcAucElOV9uz/wDywzP/AHHM/wDJ pKV9uzxqOo5n/uOZ/wCTSUy/afU//LPO/wDce3/0okpX7T6n/wCWed/7j2/+lElK/afU/wDyzzv/ AHHt/wDSiSmz03qHULM+hlnUMy1jrAHMfhNra4eDn7zCSnQ6/j9Qqc/Pqz7Kafa0UVYzb3A8TJcC kpxPt2f/AOWGZ/7jmf8Ak0lK+3Z//lhmf+45n/k0lK+3Z/8A5YZn/uOZ/wCTSUr7dn/+WGZ/7jmf +TSUr7dn/wDlhmf+45n/AJNJTvV/WTp1lja24mSC5waCaCACT3KSkh2lyMinKqbTlX44NcltOK3I B1Opc5wj4JKcj7dn/wDlhmf+45n/AJNJSvt2f/5YZn/uOZ/5NJSvt2f/AOWGZ/7jmf8Ak0lK+3Z/ /lhmf+45n/k0lK+3Z/8A5YZn/uOZ/wCTSUr7dn/+WGZ/7jmf+TSU9tSSaaySSS0akQTp4dklM0lN fp3/ACfi/wDE1/8AUhJTYSU8n1XHvf1G9zauruBdoca1rauB9AFp0SU1PsuT/oeu/wDbzf8AyCSl fZcn/Q9d/wC3m/8AkElK+y5P+h67/wBvN/8AIJKV9lyf9D13/t5v/kElK+y5P+h67/283/yCSmz0 3Gvbn0OdV1gAWCTfa11Q/rjbwkpP12i6zqL3Mr6q4bW64dgbVx2Bafmkpz/suT/oeu/9vN/8gkpX 2XJ/0PXf+3m/+QSUr7Lk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElK+y5P+h67/ANvN/wDIJKSY +LkDIqJp62AHt+nc0t5/O9nHikp0/rHTbZk1GuvqLwK9Tg2BjOT9KWnVJTkfZcn/AEPXf+3m/wDk ElK+y5P+h67/ANvN/wDIJKV9lyf9D13/ALeb/wCQSUr7Lk/6Hrv/AG83/wAgkp0endA+3UOtuyer Yjg8tFd14DiAAd2jONUlNr/mpV/5ZdR/7fH/AJBJTtMbsY1kk7QBJ1JjxSUySU1+nf8AJ+L/AMTX /wBSelNhJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU1+nf8 n4v/ABNf/UhJTYSU5GXgfWC3IssxeqtopcZZUaGP2jw3HUpKRfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAu m/8AsNWkpX7M+tER+2Wz4/Zq0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1a Slfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR /wCXTf8A2GrSUr9mfWj/AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9 hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJS v2Z9aP8Ay6b/AOw1aSnaYHBjQ87nAAOdxJ7lJTJJTR6fmYgwMYG+sEU1/nt/dHmkpsfbMT/T1/57 f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/ 89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/0 9f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zi f6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96Sl fbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6Sn//2Q==
  • UUID: 39db9908-abf1-4fde-aeeb-a51c1b3a1d75xmp.сделал: E59F814D1DD8E111AEADC8B99ECE6D86adobe: DocId: INDD: 8de892b0-240c-11e0-94fe-b945b27efd78proof: pdfxmp.iid: 70B3734D1DD8E111AEADC8B99ECE6D86xmp.did: 11954F6FFDD7E1119085EC92772EE656adobe: DocId: INDD: 8de892b0-240c-11e0-94fe-b945b27efd78default
  • savedxmp.iid: 7F8B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04- 08T10:55:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:808B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T10:55:25-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:838B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T10:55:37-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:848B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T10:55:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:858B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T10:55:46-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:888B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:19:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:898B683CF061E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:19:43-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:71A61C6B0F62E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:38:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0E6196031062E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:42:54-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:151D66B41062E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:47:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:46687DBC1062E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T14:48:04-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:421240
  • 2E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:01:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3A7E13B51262E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:02:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AFD957001362E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:04:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B0D957001362E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:05:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D9AFA77E1562E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:22:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F70094FB1662E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:32:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F80094FB1662E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T15:33:37-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:74BB41A82762E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T17:32:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:75BB41A82762E011A7F09D035AEEF92F2011-04-08T17:32:31-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1F4E47BB4164E011A3F88CA9807705A42011-04-11T09:43:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:442226034264E011A3F88CA9807705A42011-04-11T09:45:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D03A3FE65064E011A3F88CA9807705A42011-04-11T11:32:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BAF3D875916AE0119FB1E0CEA5EBEAD
  • -04-19T10:29:40-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FED46F53926AE0119FB1E0CEA5EBEAD
  • -04-19T10:35:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6FBE2F58926AE0119FB1E0CEA5EBEAD
  • -04-19T10:35:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:71E0189E926AE0119FB1E0CEA5EBEAD
  • -04-19T10:37:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:969438E7926AE0119FB1E0CEA5EBEAD
  • -04-19T10:39:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:979438E7926AE0119FB1E0CEA5EBEAD
  • -04-19T10:50:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3D5E9888946AE0119FB1E0CEA5EBEAD
  • -04-19T10:51:40-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5C7E383A956AE0119FB1E0CEA5EBEAD
  • -04-19T10:56:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:EE64E29F686CE01183F880F55A2D09DD2011-04-21T18:42:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3C9244B0686CE01183F880F55A2D09DD2011-04-21T18:42:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3FAD53A41578E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:18:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7CE6D92F1678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:22:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2B1806741678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:24:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B57715A01678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:25:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B67715A01678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:25:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:78C20DCF1678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:26:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B2FF3AF51678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:28:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B3FF3AF51678E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:32:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:104AF3A51778E011A134D5E0F04EBAF22011-05-06T15:32:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9616CD68507AE0118F83FAF9CB4D18C12011-05-09T11:24:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D820B2C15885E011B16FF0A319E149C02011-05-23T12:24:48-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5908FA2D5985E011B16FF0A319E149C02011-05-23T12:24:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5A08FA2D5985E011B16FF0A319E149C02011-05-23T12:25:06-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5B08FA2D5985E011B16FF0A319E149C02011-05-23T12:25:06-04:00Adobe InDesign 7.0/
  • сохраненоxmp.iid:917E

    F85E011B16FF0A319E149C02011-05-23T13:06:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7E112D785F85E011B16FF0A319E149C02011-05-23T13:09:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:78B6CA1A648CE01196D4AAC6410AD5062011-06-01T11:30:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8C8DD720648CE01196D4AAC6410AD5062011-06-01T11:30:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:418A82BF848CE01186B28BF798010D452011-06-01T15:38:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:04D2F8C0518DE011AF84F803B2490B8E2011-06-02T15:51:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:AF6BBFE8518DE011AF84F803B2490B8E2011-06-02T15:52:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FEF9089C6490E011AE8ADEFCF09D02B42011-06-06T13:45:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F0C495A05EB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T08:50:06-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F4C495A05EB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T08:58:40-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2D5A9CED64B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:17:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:315A9CED64B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:26:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:355A9CED64B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:49:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:529240356AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:55:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:569240356AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:55:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AF1E90DF6AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T09:59:53-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B31E90DF6AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:20:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B71E90DF6AB4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:37:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:ABCB34A671B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:48:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AFCB34A671B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:52:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B3CB34A671B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:56:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:368897DA72B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T10:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:378897DA72B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:00:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3B8897DA72B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:00:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:94CE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:01:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:95CE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:02:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:96CE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:03:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9ACE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:03:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9ECE518373B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:875AD62774B4E011B7DF972C90A8353F2011-07-22T11:06:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:829850AA13BAE01196B68FBA0C54C6B52011-07-29T15:17:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:869850AA13BAE01196B68FBA0C54C6B52011-07-29T15:18:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:699E1F7727BDE011B21DB7ADFF16023B2011-08-02T13:42:04-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BCFCEE2014C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:01:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C0FCEE2014C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:03:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B9822D8914C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:04:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BD822D8914C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:04:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C1822D8914C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:05:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2EF911A114C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:05:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:32F911A114C9E011AB2A8DFF8FD633142011-08-17T17:08:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F806D07F98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T08:49:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FC06D07F98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T08:49:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:41A5D08D98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T08:49:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:45A5D08D98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:04:33-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:49A5D08D98C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:05:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5E75CCE09AC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:06:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:6275CCE09AC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:11:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6675CCE09AC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:29:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9ABEA8389EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:30:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9EBEA8389EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:30:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FA3497519EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:31:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FE3497519EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:31:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:023597519EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:33:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:79798CB09EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:33:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7D798CB09EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T09:34:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:81798CB09EC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:04:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5F2AA662A3C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:07:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:632AA662A3C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:10:04-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:672AA662A3C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:16:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:DE746FF0A4C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:18:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E2746FF0A4C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:21:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1C78BB59A5C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:21:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2078BB59A5C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:21:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2478BB59A5C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:21:29-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2578BB59A5C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:26:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B681205BA7C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T10:35:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BA81205BA7C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:06:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BE81205BA7C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:08:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B69F36F0ABC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:08:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BA9F36F0ABC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:10:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:73AAF54CACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:11:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:77AAF54CACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:12:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7BAAF54CACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:12:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7BE65EE7ACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:15:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:7FE65EE7ACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:16:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:83E65EE7ACC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:20:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FCB888DEAFC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:36:41-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:00B988DEAFC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:39:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:04B988DEAFC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:41:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E2514BCDB0C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:43:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E6514BCDB0C9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T11:43:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:253F80C2BBC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T13:01:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:293F80C2BBC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T13:03:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2A3F80C2BBC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T13:04:24-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2E3F80C2BBC9E01188F4A8D02D639A772011-08-18T13:04:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:37B82C1A29E5E011842994049226B21C2011-09-22T11:42:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:38B82C1A29E5E011842994049226B21C2011-09-22T11:42:50-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D3E9376BE2E5E011842994049226B21C2011-09-23T09:39:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D4E9376BE2E5E011842994049226B21C2011-09-23T09:39:56-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:6AEBE2772720E11189CFA5A63D4E09CC2011-12-06T11:31:49-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3022ECCB2720E11189CFA5A63D4E09CC2011-12-06T11:31:49-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:614CD8081321E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:36:46-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:624CD8081321E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:36:46-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B64B010E9693E111A5D3874BF8F516472012-05-01T10:38:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B74B010E9693E111A5D3874BF8F516472012-05-01T10:38:18-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B94B010E9693E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:03:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BB4B010E9693E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:03:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:88978AD29F93E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:10:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8F978AD29F93E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:13:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F089FBC7A093E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:17:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:18A6902EA493E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:41:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4208FC71A593E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:50:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:766714CBA593E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:53:28-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:BE984757A693E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:57:23-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A24EA881A693E111A5D3874BF8F516472012-05-01T11:58:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2E7A5A3BA793E111A5D3874BF8F516472012-05-01T12:03:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F652CD4CA793E111A5D3874BF8F516472012-05-01T12:04:15-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1D7D97F6B793E111A5D3874BF8F516472012-05-01T14:03:32-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2A84C2CE5B95E1118744B35A96A35C462012-05-03T16:08:54-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C0151C538298E111A61CB8826D6EDD862012-05-07T16:22:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:D6A6CB67159AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T08:57:42-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:22ACD1BA9F9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T08:57:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:24ACD1BA9F9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T09:26:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:26ACD1BA9F9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T09:33:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:2AACD1BA9F9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T09:35:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7A75C11DA69AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T09:43:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:A93D7ED1A79AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T09:55:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:574333CCA99AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T10:09:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:38EFB30AAA9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T10:11:31-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A6EA1E24B29AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T11:09:29-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AC61C429B29AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T11:09:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AD61C429B29AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T11:10:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AE61C429B29AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T11:10:45-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AF61C429B29AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T11:10:45-04:00Adobe InDesign 7.0/
  • сохраненоxmp.iid:B073A214BD9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T13:40:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B373A214BD9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T13:42:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E5DF84B2C79AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T13:43:48-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:51E1D269C99AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T13:56:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3CB6C40BCB9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T14:07:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B7282AFBCB9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T14:14:28-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:96717341CC9AE111B7BAF5D6B26415882012-05-10T14:16:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:33BD4424A19BE1118F4AF21F76BD951E2012-05-11T15:40:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8840AB76A19BE1118F4AF21F76BD951E2012-05-11T15:42:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4AEB7E120FA5E11196F5C24C4F3358982012-05-23T15:39:55-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2CF8A7120FA5E11196F5C24C4F3358982012-05-23T15:39:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:71844D7611A5E11196F5C24C4F3358982012-05-23T15:57:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AA5668F2ACA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T10:30:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AF5668F2ACA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T10:37:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DED927DBAFA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T10:50:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:ABCAD7A5B3A5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T11:17:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FBC3E971B4A5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T11:23:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:622E942CC4A5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T13:16:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8E977A72C7A5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T15:29:35-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4BABB8CBD6A5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T15:29:35-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4DABB8CBD6A5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T15:41:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:66405C47DAA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T15:54:31-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6E405C47DAA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T15:58:14-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EEB46BBADBA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T16:04:54-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A7002144DCA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T16:08:45-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EE567784DCA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T16:10:33-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F85657F7DDA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T16:20:55-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1D5AFA8FDEA5E11196F5C24C4F3358982012-05-24T16:25:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:06A811AC73AEE111859882

    98BB32012-06-04T14:32:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C0074F0374AEE111859882

    98BB32012-06-04T14:35:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:85C4180775AEE111859882

    98BB32012-06-04T14:42:25-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B544EC2776AEE111859882

    98BB32012-06-04T14:50:29-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B644EC2776AEE111859882

    98BB32012-06-04T14:51:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BA07617984AEE111859882

    98BB32012-06-04T16:32:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C45F188C84AEE111859882

    98BB32012-06-04T16:33:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0F6CC6D742C1E111BD7E9B65F1D424372012-06-28T14:18:19-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:897D3BA34DC1E111BD7E9B65F1D424372012-06-28T14:18:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8B7D3BA34DC1E111BD7E9B65F1D424372012-06-28T14:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D8D9B92951C1E111BD7E9B65F1D424372012-06-28T14:43:33-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E0D9B92951C1E111BD7E9B65F1D424372012-06-28T14:57:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5DF2BD4E53C1E111BD7E9B65F1D424372012-06-28T14:58:54-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B6A3463E64C1E111BD7E9B65F1D424372012-06-28T17:00:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8130764426C2E111B49BAD57000247CF2012-06-29T16:09:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8930764426C2E111B49BAD57000247CF2012-06-29T16:14:41-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E6258C1427C2E111B49BAD57000247CF2012-06-29T16:14:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5618A39DA7C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T10:04:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:EAEA198125D7E1119BA0C1AC5A12B4FE2012-07-26T09:26:27-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F2EA198125D7E1119BA0C1AC5A12B4FE2012-07-26T09:27:41-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:09954F6FFDD7E1119085EC92772EE6562012-07-27T11:12:09-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:11954F6FFDD7E1119085EC92772EE6562012-07-27T11:12:09-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1084DFE803D8E1119085EC92772EE6562012-07-27T11:58:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6604153A04D8E1119085EC92772EE6562012-07-27T12:00:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B859815205D8E1119085EC92772EE6562012-07-27T12:08:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0701BC1A06D8E1119085EC92772EE6562012-07-27T12:14:12-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5C855F3206D8E1119085EC92772EE6562012-07-27T12:14:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5D855F3206D8E1119085EC92772EE6562012-07-27T12:15:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2E2989B006D8E1119085EC92772EE6562012-07-27T12:18:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2F2989B006D8E1119085EC92772EE6562012-07-27T12:29:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3A43027808D8E1119085EC92772EE6562012-07-27T12:31:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:70B3734D1DD8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:00:16-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E59F814D1DD8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:00:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EB9F814D1DD8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:10:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:615477F41ED8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:12:06-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F68F40311FD8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:13:47-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B424EDAC1FD8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:17:15-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:6E975FD31FD8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:18:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E019C62920D8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:20:44-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0F66B8B020D8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:24:31-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D9269C2C21D8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:27:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2A76B44421D8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:28:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8F25CDA321D8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:31:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1B3D1EBB21D8E111AEADC8B99ECE6D862012-07-27T15:31:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:76618FC4D5DBE11191B3F255C9BA349F2012-08-01T08:38:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E86320E0D5DBE11191B3F255C9BA349F2012-08-01T08:39:03-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:243EB70102E0E1118BFC9C9AD1308EDD2012-08-06T16:05:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B44BE95E9CF7E111BBBCA7AA3CAE58B82012-09-05T16:57:57-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:48C9
  • 4F8E111AB17CE0B76B4BD982012-09-06T09:09:29-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:281FEB3B24F8E111AB17CE0B76B4BD982012-09-06T09:10:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:A25612C1AAFDE111A662E17E48A418EB2012-09-13T09:56:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:025BA609ABFDE111A662E17E48A418EB2012-09-13T09:58:04-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:527E4E2AABFDE111A662E17E48A418EB2012-09-13T09:58:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D56F598D6E18E211B714BF19CE8932262012-10-17T11:23:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:4556229B6E18E211B714BF19CE8932262012-10-17T11:23:30-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D59E65A26E18E211B714BF19CE8932262012-10-17T11:23:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D79E65A26E18E211B714BF19CE8932262012-10-17T11:25:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:67EDDCAF6F18E211B714BF19CE8932262012-10-17T11:31:14-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D7706D8F7018E211B714BF19CE8932262012-10-17T11:37:29-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:66B35E66791CE211ADECA456F3F17CFF2012-10-22T14:50:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:67B35E66791CE211ADECA456F3F17CFF2012-10-22T14:51:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:CD97AF8E791CE211ADECA456F3F17CFF2012-10-22T14:51:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9D7428BE791CE211ADECA456F3F17CFF2012-10-22T14:53:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:03E9F0D5791CE211ADECA456F3F17CFF2012-10-22T14:53:58-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 6760application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 10 0 объект >поток x+

    прибор для анализа позвоночника

    Пожалуйста, используйте этот идентификатор для цитирования или ссылки на этот элемент: http://hdl.handle.net/20.500.12207/723

    97839
    WCAG
    Название Разработка метрик позвонков: инструмент для анализа понравившихся позвоночника
    Авторы: Quaresma, Cláudia
    Gabriel, A.
    SECCA, M.F.
    Vieira, P.
    ключевые слова: Автоматические Оценка



    Выпуск Дата:
    2014
    Издательство Springer
    Образец цитирования: Caresma С., Габриэль, А., Секка, М.Ф., и Виейра, П. (2014). Разработка вертебральной метрики – инструмента для анализа позвоночного столба. 13-я Средиземноморская конференция по медицинской и биологической инженерии и информатике, MEDICON 2013, Seville
    Abstract:  Для того, чтобы наметить стратегии профилактики и вмешательства в области общественного здравоохранения, крайне важно определить количественные характеристики биомеханических изменений в позвоночнике. . Большинство исследователей связывают этиологию рахиалгии с этими биомеханическими модификациями, но эти исследования ограничены из-за инвазивного характера техники, доступной для количественной оценки анатомических параметров позвоночника.По этой причине важно разработать неинвазивные методики, которые можно было бы применять к общей популяции. Недостатком большинства существующих неинвазивных методов является то, что они не дают общего представления обо всех биомеханических параметрах позвоночника. Чтобы заполнить этот пробел, был создан Vertebral Metrics, механический инструмент, предназначенный для определения X, Y и Z. положение каждого апофиза (позвонка) позвоночника в положении стоя. После его проверки возникла необходимость в дальнейшем развитии этого оборудования, чтобы автоматизировать сбор данных, сократить время сбора и повысить его воспроизводимость.Поэтому был разработан полуавтоматический и неинвазивный инструмент для определения положения апофизов позвоночника (позвонков). Целью данной статьи является описание процесса автоматизации сбора данных с помощью Vertebral Metrics.
    Описание:  IFMBE Труды 13-й Средиземноморской конференции по медицинской и биологической инженерии и информатике – MEDICON: Севилья: сент. 25-28, 2013
    Рецензирование: да
    URI: http://hdl.Ручка .net/20.500.12207/723
    ISBN: 978-3315-5
    Версия издателя: http://dx.doi.org/10.1007/978-3-319-00846 -2_269
    Появляется в коллекциях: D-SA – Comunicações com peer review

    Файлов в этом элементе:

    Нет файлов, связанных с этим элементом.

    Элементы в DSpace защищены авторским правом, все права защищены, если не указано иное.

    пластин роста: физис, эпифиз и апофиз | Набил Эбрахейм

    В чем разница между физикой, эпифизом и апофизом?

    Физика (пластинка роста или эпифизарная пластинка) представляет собой пластинку гиалинового хряща в метафизе на концах каждой из длинных костей. У детей и подростков встречается физис, который позволяет кости расти в длину и слабее, чем связки. 15% всех переломов у детей связаны с пластинкой роста.Большинство повреждений зоны роста происходит в гипертрофической зоне (временная кальцификация). Зона гипертрофических клеток (зона созревания) представляет собой слой роста, в котором хондроциты увеличиваются в размерах, набухают и в конечном итоге погибают (дегенерация). В конечном итоге кальций высвобождается и откладывается (временная кальцификация).

    Эпифиз представляет собой закругленный конец длинной кости, непосредственно сочленяющийся с костью в суставе. Вдали от сустава есть еще один слой хряща, называемый пластинкой роста или физикой.Когда перелом проходит через эпифиз, это называется переломом III типа по Солтеру-Харрису. Если перелом проходит через эпифиз и метафиз, это перелом IV типа по Солтеру-Харрису. Переломы Солтера-Харриса III и IV типа являются внутрисуставными переломами, требующими хирургического вмешательства в случае смещения. Эпифиз в суставе покрыт суставным хрящом. Известные эпифизарные поражения включают: хондробластому, светлоклеточную хондрасаркому, гигантоклеточную опухоль, внутрикостный ганглий и эпифизарный остеомиелит.

    Апофиз – это растущий центр, который растет (physis) на (apo) материнской кости. Прямого сочленения с костью в суставе нет. Апофиз представляет собой нормальный костный отросток, который возникает из отдельного центра окостенения и позже в процессе развития срастается с материнской костью. Имеет ограниченный потенциал роста. Апофиз находится там, где основные сухожилия и связки прикрепляются к кости. Апофиз бугорка большеберцовой кости, например, является местом прикрепления сухожилия надколенника.Апофиз также может быть местом прикрепления мышц к краю подвздошной кости. Иногда апофиз может сохраняться и при повреждении может стать симптоматическим. Он изменчив по форме и может быть ошибочно принят за перелом. Апофиз подвздошной кости является важным признаком, который помогает в лечении сколиоза. Стадии окостенения гребня подвздошной кости называют «симптомом Риссера». Знак Риссера является мерой зрелости. Он предсказывает, ухудшится ли кривая сколиоза. Сколиоз – это боковое искривление позвоночника.Рост позвоночника коррелирует с окостенением апофиза подвздошной кости поперек гребня подвздошной кости. Трудно увидеть рост позвонков в позвоночнике, поэтому мы полагаемся на наблюдение за развитием апофиза подвздошной кости, чтобы определить завершение роста позвонков, чтобы помочь в лечении сколиоза. Скользящий апофиз позвонка – это состояние, которое встречается у детей. Дети жалуются на боли в спине, обычно возникающие в нижнем поясничном отделе позвоночника. Состояние действует как острая грыжа диска. У детей исключают перелом позвонка лимба, и это состояние обычно требует хирургического вмешательства.Болезнь Севера (пяточный апофизит) — воспаление зоны роста пяточной кости у детей. Это состояние обычно возникает из-за чрезмерного использования. Обычно это проходит само по себе, когда рост завершается или активность снижается. Поражение Осгуда-Шлаттерса представляет собой болезненную шишку или припухлость в верхней части большеберцовой кости ниже коленной чашечки у детей и подростков.

    Данное состояние обусловлено апофизитом в бугорке большеберцовой кости, а также фрагментацией бугорка с отеком мягких тканей и болезненной шишкой.Синдром перенапряжения в сочетании с ростом костей. Это состояние совпадает с периодами всплесков роста, чаще встречающихся у мальчиков. Это можно спутать с переломом, и это состояние самокупируется. Локоть Малой лиги — это состояние, вызванное качающим движением, при котором создается нагрузка на локтевой сустав, что приводит к отрыву и воспалению медиального надмыщелкового апофиза. Будет боль и нежность, расположенная на медиальной стороне локтя. Лечение локтя малого лига состоит в отдыхе и прекращении метаний.

    Массивное смещение апофизарного кольца позвонка с грыжей межпозвонкового диска у девочки с избыточным весом: история болезни

    Каталожные номера

    1. Мартинес-Лаге Дж. Ф., Поза М., Аркас П. Отрыв краевой пластины поясничного отдела позвоночника у подростка: травма или порок развития? Чайлдс Нерв Сист. 1998 год; 14(3): 131-4.
    2. Луукконен М., Партанен К., Вапалахти М. Грыжи поясничных дисков у детей: долгосрочное клиническое и магнитно-резонансное исследование.Бр Дж. Нейрохирург. 1997 год; 11: 280-5.
    3. Wu X, Ma W, Du H, Gurung K. Обзор текущего лечения перелома апофиза заднего кольца поясничного отдела позвоночника с грыжей поясничного диска. Европейский позвоночник Дж. 2013; 22(3): 475-88.
    4. Faizan A, Sairyo K, Goel VK, Biyani A, Ebraheim N. Биомеханическое обоснование окостенения вторичного центра окостенения при переломе апофизарного костного кольца: биомеханическое исследование. Клин Биомех 2007; 22(10): 1063-7.
    5. Эпштейн Н.Е. Хирургия поясничного отдела 56 переломов конечностей с акцентом на некальцифицированные поражения III типа.Позвоночник. 1992 год; 17(12): 1489-96.
    6. Мендес Дж.С., Уэте И.Л., Тагле П.М. Переломы лимба поясничного и крестцового отделов позвоночника. Нейрол Рез. 2002 г.; 24: 139-44
    7. Bae JS, Rhee WT, Kim WJ, Ha SI, Lim JH, Jang IT. Клинический и рентгенологический анализ расслоения заднего апофизарного кольца, связанного с грыжей поясничного отдела позвоночника. J Korean Neurosurg Soc. 2013; 53(3): 145-9.
    8. Mattila VM, Saarni L, Parkkari J, Koivusilta L, Rimpelä A. Ранние факторы риска поясничной дискэктомии: 11-летнее наблюдение за 57 408 подростками.Европейский позвоночник Дж. 2008; 17(10): 1317-23.
    9. Zheng ZZ, Tu Z, Li Y, Dai Y, Wu PF, Jiang B, et al. Полная эндоскопическая поясничная дискэктомия при грыже поясничного отдела позвоночника с переломом апофиза заднего кольца: ретроспективное исследование. Мировой нейрохирург. 2018, 24 декабря. [Epub перед печатью]
    10. Matsumoto M, Watanabe K, Tuji T, Ishii K, Takaishi H, Nakamura M, Chiba K, Toyama Y. Микроэндоскопическая дискэктомия при грыже диска поясничного отдела позвоночника с костным фрагментом из-за апофизарного разделения. Миниинвазивный нейрохирург.2007 г.; 50: 335-9.
    11. Баба Х., Учида К., Фурусава Н., Маэдзава Ю., Адзути М., Камитани К. и др. Поражения задних лимбов позвоночника, вызывающие пояснично-крестцовую радикулопатию и синдром конского хвоста. Спинной мозг. 1996 год; 34: 427-32.
    12. Скарфо Г.Б., Муций В.Ф., Мариоттини А., Болоньини А., Картолари Р. Задняя ретроэкстрамаргинальная грыжа диска (ПРЭМДГ): определение, диагностика и лечение. Сур Нейрол. 1996 год; 46: 205-11.
    13. Фаррохи М.Р., Масуди М.С. Смещенный эпифиз позвонка (отчет о 2 случаях) J Res Med Sci.2009 г.; 14: 63-6.
    14. Talha A., Cronier P., Toulemonde JL., Namour A. Перелом позвоночного лимба. Европейский позвоночник Дж. 1997; 6: 347-50.
    15. Savini R, Di Silvestre M, Gargiulo G, Picci P. Переломы задних поясничных апофизов. Позвоночник 1991; 16(9): 1118-23.
    16. Чанг Ч., Ли З.Л., Чен В.Дж., Тан С.Ф., Чен Л.Х. Клиническое значение перелома апофиза кольца при грыже диска поясничного отдела позвоночника у подростков. Позвоночник 2008; 33(16): 1750-54.
    17. Ширадо О, Ямадзаки Ю, Такеда Н, Минами А.Грыжа диска поясничного отдела позвоночника, связанная с отрывом кольцевого апофиза: является ли обязательным удаление отслоившихся апофизов для достижения удовлетворительных результатов? Clin Orthop Relat Relat Res. 2005 г.; 431: 120-8.
    18. Ларедо Дж. Д., Бард М., Кретьен Дж., Кан М.Ф. Поясничный задний краевой внутрикостный хрящевой узел. Скелетный радиол. 1986 год; 15: 201-8.

    Конечно-элементное моделирование и клиническое наблюдение за биомеханикой поясничного отдела позвоночника с динамической фиксацией

    Abstract

    Артродез рекомендуется для лечения на поздних стадиях остеохондроза.Несмотря на то, что динамическая фиксация была разработана для предотвращения аномальных движений с лучшей физиологической передачей нагрузки, уменьшения поясничной боли и снижения нагрузки на соседние сегменты, были получены противоречивые результаты. Это исследование было разработано для сравнения различий в биомеханическом поведении между здоровым поясничным отделом позвоночника и позвоночником с фиксацией DYNESYS и DIAM соответственно на уровне L4-L5. Поведение при сгибании, разгибании, боковом сгибании и осевом вращении сравнивают, используя здоровый поясничный отдел позвоночника в качестве эталона.Были разработаны три трехмерные конечно-элементные модели поясничного отдела позвоночника (здоровый, DYNESYS и DIAM, соответственно) вместе с клиническим наблюдением за 58 пациентами, прооперированными по поводу остеохондроза. DYNESYS давал более высокие вариации движений с максимальным значением бокового изгиба, снижая внутридисковое давление и силы фасеточных суставов на инструментальном уровне, в то время как в зонах введения винтов концентрировалось напряжение. DIAM увеличил движение во время сгибания, уменьшил его еще в трех движениях и произвел концентрацию напряжения в апофизах на инструментальном уровне.Динамические системы, используемые как отдельные системы без спондилодеза, могут быть хорошей альтернативой остеохондрозу при II и III степени по Пфирманну.

    Образец цитирования: Más Y, Gracia L, Ibarz E, Gabarre S, Pena D, Herrera A (2017) Моделирование методом конечных элементов и клиническое наблюдение биомеханики поясничного отдела позвоночника с динамической фиксацией. ПЛОС ОДИН 12(11): e0188328. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0188328

    Редактор: Драгана Никитович, Критский университет, ГРЕЦИЯ

    Поступила в редакцию: 2 августа 2017 г.; Принято: 3 ноября 2017 г .; Опубликовано: 29 ноября 2017 г.

    Copyright: © 2017 Más et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и в его файлах вспомогательной информации.

    Финансирование: Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Сокращения: 3D, Трехмерный; ДДД, остеохондроз; МРТ, магнитно-резонансная томография; АЛИФ, Передний поясничный межтеловой спондилодез; ПЛИФ, Заднепоясничный межтеловой спондилодез; ТЛИФ, Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез; XLIF, боковой поясничный межтеловой спондилодез; АСД, Болезнь смежного сегмента; ДД, Дегенерация диска; ТРД, Полная замена диска; ДФ, динамическая фиксация; ДИАМ, Устройство для межпозвонкового вспомогательного движения; ПЗУ, Диапазон движения; ФЭ, Заключительный элемент; пик, полиэфиркетон; ПКУ, Поликарбонат-уретан; ДОМАШНИЙ ПИТОМЕЦ, Полиэтилентерефталат; ВПЛ, междисковое давление; Л1, Первые поясничные позвонки; Л2, Второй поясничный позвонок; Л3, Третий поясничный позвонок; Л4, Четвертый поясничный позвонок; Л5, Пятый поясничный позвонок; С1, Первые крестцовые позвонки; САСД, Симптоматическое заболевание смежного сегмента; РАСД, Рентгенологическое заболевание смежного сегмента

    Введение

    Многие пациенты страдают от болей в пояснице, у некоторых из них с хроническим течением.Боль в пояснице может иметь несколько этиологий, в некоторых случаях неустановленных. Одной из наиболее распространенных этиологий поясничной боли является остеохондроз (DDD) [1]. Этиология DDD многофакторна, на ее возникновение влияют, среди прочего: возраст, малоподвижный образ жизни, токсические привычки, ожирение [2], поддерживаемые нагрузки [3], которые дополнительно могут активировать воспалительные и ферментативные процессы, играющие важную роль. в дегенеративных [4–6] движениях при сгибании [7] и генетике каждого человека [8, 9], с особым значением генетических полиморфизмов [10, 11].

    Большинство пациентов имеют IV и V степени по Пфирманну [12] по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и явные признаки артроза фасеточных суставов, оставляя нестабильность как единственный оставшийся аспект, который можно улучшить хирургическим лечением.

    Поясничный спондилодез — стандартизированная и широко распространенная процедура лечения дискогенных болей в спине, дающая хорошие результаты в долгосрочной перспективе. Это может быть достигнуто с помощью переднего поясничного межтелового спондилодеза (ALIF), заднепоясничного межтелового спондилодеза (PLIF), трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза (TLIF), латерального поясничного межтелового спондилодеза (XLIF), безинструментального заднебокового спондилодеза и циркулярного межтелового спондилодеза двойным доступом. (передний и задний).

    Остается открытым вопрос: является ли заболевание смежных сегментов (ASD) результатом возрастной дегенерации или оно является следствием предшествующего слияния. [13]. Как сообщалось, РАС имеет многофакторную этиологию [13–17]. Чтобы избежать или свести к минимуму возникновение ДМПП, появилось несколько альтернативных методов лечения дегенерации диска (ДД), в том числе: эндопротезирование фасеточных суставов [18], полная замена диска (ТДР) и динамическая фиксация (ДФ). В настоящее время DF является наиболее используемым среди этих методов.

    Динамическая фиксация может использоваться как система хирургического лечения дегенеративного заболевания диска или как гибридная система в сочетании с циркулярным спондилодезом, чтобы уменьшить дальнейшее прогрессирование дегенерации в соседних дисках до спондилодеза [19-21]. В последние годы наиболее часто используются две системы: фиксатор DIAM (устройство для межпозвонкового вспомогательного движения) [22], используемый в качестве межостистой прокладки, и система динамической нейтрализации (DYNESYS) [21], хотя в настоящее время Dynesys продолжает использоваться и уменьшилось использование межостистых прокладок, включая DIAM.

    Несмотря на то, что in vitro и клинические исследования в среднесрочной перспективе сообщают о хороших результатах использования DIAM [23, 24] вместе с более низкой частотой развития ДМПП [25], он представляет собой высокую частоту ревизионных операций из-за ослабления или перелома межостистые апофизы [26]. Что касается системы DYNESYS, в некоторых последующих исследованиях сообщалось об очевидном клиническом улучшении состояния пациентов [21, 27].

    Биомеханический анализ широкого спектра фиксаций может быть разработан с помощью испытаний in vitro и in vivo, а также с помощью моделирования методом конечных элементов (FE).Что касается испытаний in vitro, некоторые авторы изучали жесткие и полужесткие имплантаты: Wallis, DYNESYS, имплантат Locker и транспедикулярный винтовой стержень [28, 29], с точки зрения объема движений (ROM) и на разных уровнях фиксации [30]. . Что касается исследований in vivo, клинический результат оценивался для динамической стабилизации DIAM с успешными результатами в ROM и межпозвонковом спондилодезе [31]. Было проведено несколько исследований FE для изучения влияния позиционирования имплантата [32], различных гибких имплантатов (FlexPLUS, DSS, DYNESYS, NFlex и PEEK, Awesome Rod System) и жестких фиксаций для оценки ПЗУ в четырех основных движениях [33–37]. , влияние уровня предварительного сжатия, напряжения на винтах [38, 39] и ряда других параметров: модуль Юнга, диаметр нитей, угловая жесткость головок винтов и др. [40].Влияние диаметра спейсера DYNESYS на биомеханику поясничного отдела позвоночника было проанализировано в предыдущем исследовании [41].

    Несмотря на количество опубликованных исследований, были получены противоречивые результаты для различных фиксаций. Таким образом, целью данной работы является анализ и сравнение различий в биомеханическом поведении между здоровой моделью поясничного отдела позвоночника и двумя оперированными моделями с динамической фиксацией на уровне L4-L5, оценивая эффективность динамических имплантатов с точки зрения восстановления подвижности по сравнению с здоровый позвоночник, используемый в качестве исходного уровня, и проверка влияния на биомеханическое поведение соседних сегментов.Что касается предыдущих работ, то основным вкладом является сочетание исследования FE и клинических результатов у наших пациентов, оперированных обеими системами, в общей сложности 58 оперированных пациентов, с выраженной болью в пояснице, без клинического улучшения после нескольких месяцев консервативного лечения, и с дегенерацией диска по Пфирманну II и III [12], без нестабильности или признаков артроза позвонков. Клиническое исследование позволило проверить, способно ли применение динамических фиксаций избежать или уменьшить появление ДМПП в неоперированных межпозвонковых дисках, что является одной из основных причин применения ДФ, дополнив и подтвердив, по возможности , результаты, полученные с помощью КЭ моделирования.Настоящее исследование относится к использованию динамической фиксации как одиночных систем без спондилодеза (не гибридных систем).

    Материалы и методы

    Компьютерное моделирование

    Настоящая работа основана на предыдущей модели КЭ [42], проверенной в соответствии с четырьмя основными движениями для здорового позвоночника (сгибание, разгибание, боковое сгибание и осевое вращение). Эта модель использовалась в качестве основы для создания двух новых моделей поясничного отдела позвоночника с артродезом с использованием двух типов динамической фиксации и, таким образом, для сравнения результатов моделирования здоровых и имплантированных моделей (DYNESYS и DIAM, L4-L5).

    Система DYNESYS (Zimmer GmbH Варшава, Индиана, США) (рис. 1) имеет две цилиндрические распорки из поликарбонат-уретана (Selene PCU), которые фиксируют сегменты позвоночника в анатомическом положении, поглощая нагрузки и контролируя позвоночник в положениях разгибания; стабилизирующий шнур из полиэтилентерефталата (Selene PET), который при натяжении сжимает пробел, обеспечивая общую стабильность всего имплантата; и для стопорных винтов, изготовленных из сплава титан-алюминий-ниобий (Ti-Al-Nb) (Protasul-100), которые позволяют фиксировать пуповину и позволяют сжимать модульные дистанционные стержни.

    Система стабилизации позвоночника DIAM (Medtronic, Миннеаполис, США) (рис. 1) состоит из силиконовой структуры, покрытой Н-образной полиэфирной сеткой, расположенной между остистыми апофизами, которая действует как амортизатор, снижая нагрузку на позвонки и выполняя функцию гибкая поддержка поясничного отдела позвоночника через его дегенеративный процесс. Он фиксируется в положении двумя шнурами, служащими связями. Устройство DIAM было разработано для стабилизации дегенерации сегментов позвоночника без хирургического спондилодеза, поддерживая движение сегментов и предотвращая дегенерацию соседних сегментов.

    Три модели, одна для здорового столба и две с фиксациями, были созданы и объединены в сетку. Имплантаты были автоматически объединены в сетку с линейными тетраэдрами, за исключением шнуров и пробелов, которые были объединены в сетку с линейными шестигранниками. После этого было проведено позиционирование каждого устройства на модели здорового поясничного отдела позвоночника. Что касается модели DYNESYS, винты были вставлены в перфорации, подготовленные на начальном этапе, при условии, что междисковое пространство не было затронуто дегенерацией диска.Что касается модели DIAM, введение устройства выполнялось задним доступом, удаляя надостную связку между позвонками L4 и L5, чтобы расположить устройство DIAM между остистыми апофизами. Окончательные модели с артродезом показаны на рис. 1.

    3D КЭ модель здорового поясничного отдела позвоночника состояла из 195726 элементов. Статистические данные имплантированных моделей представлены в таблицах 1 и 2. Окончательные размеры ячеек для трех моделей были получены после проведения анализа чувствительности, уточнения сетки для достижения сходимости к минимуму потенциальной энергии, как для всей модели и для каждого из ее компонентов с допуском 1% между последовательными сетками.

    Что касается модели с DYNESYS, после того, как педикулярные винты были зафиксированы, была определена длина пробела и вставлена ​​нить с предварительным сжатием для имитации растяжения со значением 50 Н (обычное значение в хирургической практике). Для этого были использованы опции Rebar и Initial Conditions в Abaqus [43], позволяющие изменять состояние предварительного напряжения во время последующих шагов уравновешивающего статического анализа. Шнурки из полиэстера, размещенные с каждой стороны устройства DIAM, не моделировались, так как их ограничивающий эффект был включен в качестве граничного условия.

    Для модели DYNESYS между винтами и костью, а также между винтами и тяжами применялись связи [43] (т. е. идеальное соединение). И наоборот, рассматривалось контактное взаимодействие между пробелом и шнурами (коэффициент трения 0,1) и пробелом и винтами (коэффициент трения 0,1). Модель DIAM включала контактное взаимодействие между полиэфирной сеткой и костью (коэффициент трения 0,2). Механические свойства биологических тканей соответствовали включенным в ранее опубликованное исследование [42].Компоненты DYNESYS были изготовлены из следующих материалов: винты из сплава Protasul 100 Ti-Al-Nb, распорки из полиэтилентерефталата, шнур из полиэтилентерефталата. Механические свойства шнура и стержня устройства DYNESYS были получены путем испытаний на растяжение и сжатие, соответственно, с использованием сервогидравлической системы испытаний на усталость осевого кручения Instron (модель 8874) в лаборатории машиностроения Университета Сарагосы. Для предотвращения скольжения был получен набор кривых нагрузки-перемещения.Испытание на квазистатическое растяжение проводили со скоростью смещения 2 мм/мин и пределом растяжения 2 мм. Пробел был испытан при скорости сжатия 1 мм/мин и пределе сжатия 3 мм. Значения напряжения и деформации, полученные для шнура и пробела в испытаниях на растяжение и сжатие, показаны на рис. 2А и 2В соответственно. Что касается межостистой фиксации DIAM, то она изготовлена ​​из силиконового сердечника, покрытого полиэстером.

    Для пораженного диска в моделях с DYNESYS и DIAM учитывались механические свойства по Ibarz [44] (эквивалент II или III степени по Pfirrmann [12], что соответствует слабо пораженным концевым пластинкам позвонков, при III степени, но без нестабильности.Это соответствует клиническим рекомендациям по динамической фиксации.

    Применяемые граничные условия были одинаковыми во всех моделях: движения крыльев крестца ограничивались, и рассматривался сценарий чистого момента, как сообщалось в [45]. К центральному узлу на верхней стороне позвонка L1 прикладывали единый момент 7,5 Нм вокруг соответствующих осей для сгибания, разгибания и бокового сгибания, а момент 0,6 Нм — для осевого вращения. Эти значения соответствуют рекомендуемым для поясничного отдела позвоночника при патологических состояниях [40].

    Для анализа углов, образуемых каждым позвонком с крестцом в четырех основных движениях, использовалась та же методика, что и в [42] (рис. 3). Движения сгибания и разгибания анализировали путем измерения угла между дугоотростчатыми суставами в сагиттальной плоскости; латеральные сгибательные движения анализировали путем измерения угла между дугоотростчатыми суставами во фронтальной плоскости. Наконец, осевое ротационное движение было проанализировано путем измерения угла между дугоотростчатыми суставами в коронарной плоскости.

    Клиническое исследование

    В общей сложности 58 пациентов были прооперированы по поводу остеохондроза, 46 пациентов с устройством DIAM и 12 пациентов с DYNESYS, все они были обследованы, чтобы узнать их эволюцию и отдаленные результаты хирургического лечения.Это исследование было санкционировано Этическим комитетом Арагона, и все пациенты подписали соответствующее информированное согласие. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту и степени дегенерации диска. Критерии включения:

    .
    • Пациенты моложе 50 лет
    • Персистирующая хроническая боль в пояснице после не менее 6 месяцев консервативного лечения
    • Pfirrmann Стадия II или III остеохондроза
    • Отсутствие фасеточных остеоартритов или нестабильности
    • Без хирургического вмешательства

    Критерии исключения:

    • Пациенты старше 50 лет
    • Дегенеративная болезнь диска IV или V степени по Пфирманну
    • Наличие фасеточных остеоартритов или нестабильности
    • Предыдущие операции

    Исследование пациентов, оперированных Dynesys, было ретроспективным, оценка исходов проводилась независимым наблюдателем.Исследование пациентов, оперированных с помощью ДИАМ, носило проспективный характер.

    Результаты

    Результаты вычислительного моделирования

    Что касается результатов моделирования КЭ, были получены значения подвижности, показанные на рис. 4. Что касается сгибания, на рис. 4А показано аналогичное поведение между здоровой моделью и моделью межостистого устройства вдоль всех позвонков. Модель устройства DYNESYS не была такой жесткой, как здоровая, поддающаяся большему глобальному движению.

    При разгибании (рис. 4В) устройство DYNESYS обеспечивало более высокую подвижность, поскольку предварительное сжатие спинного мозга благоприятствовало этому типу движений, тогда как для межостистой модели была развита более высокая подвижность в верхних сегментах (L1 и L2).

    Что касается бокового изгиба в недеформированных и деформированных формах, то модель DYNESYS показала более высокую подвижность по сравнению с другими моделями. Межостистая модель показала такой же объем движений, как и здоровая (рис. 4С).

    Что касается ротационного осевого движения (рис. 4D), наблюдалась более низкая амплитуда по сравнению с предыдущими движениями. Здоровая модель и модель DIAM снова имели одинаковое ПЗУ, но диапазон был более сокращен для модели DYNESYS.

    Таблица 3 суммирует все результаты, касающиеся имплантированных моделей по сравнению со здоровой моделью.Устройство DIAM, как правило, давало меньшие изменения степени движения по сравнению с DYNESYS, демонстрируя минимальные изменения осевого вращения (+0,10/+0,78%) и бокового изгиба (-0,48/-4,59%). При разгибании он увеличился на 13,35% по сравнению со здоровой моделью, достигнув максимальной вариации при сгибании (-32,65%), где все вариации были отрицательными, как и при боковом сгибании. Следовательно, движения по сравнению со здоровой моделью были ограничены. И наоборот, DIAM увеличивал подвижность всех позвонков во время разгибания.Позвонок L5 (1,86%) имел наименьшую изменчивость, соответствующую движению разгибания, тогда как L4 (-32,65%) был наиболее изменен в движении сгибания.

    По сравнению со здоровой моделью устройство DYNESYS давало более высокие колебания степени движения, достигая максимального значения при боковом сгибании. Сгибание и разгибание давали одинаковый диапазон вариаций. Такой же процентный диапазон достигается для вращательного движения. Таким образом, позвонок L4 (10,94%) был наименее изменен, проявляясь в движении разгибания, тогда как позвонок L3 (190.86%) экспериментировали с самой высокой вариацией, соответствующей боковому изгибу.

    Междисковое давление (IDP) измерялось как сжимающее напряжение (минимальное основное напряжение) на инструментальном и прилегающих уровнях (рис. 5). Во время сгибания DYNESYS снижал IDP в основном на инструментальном уровне (L4-L5) и немного на верхнем уровне (L3-L4), тогда как незначительно увеличивал IDP на нижнем уровне (L5-S1). И наоборот, с устройством DIAM IDP оставался стабильным на всех уровнях (рис. 5А). Кроме того, DYNESYS увеличивал IDP на более низком уровне (L5-S1) без каких-либо изменений в остальных дисках, в то время как IDP оставался стабильным с DIAM на каждом уровне (рис. 5B).При боковом сгибании IDP снижался на инструментальном уровне, но увеличивался в соседних дисках с DYNESYS, оставаясь стабильным на всех уровнях с DIAM (рис. 5C). Наконец, при аксиальном вращении IDP уменьшался на инструментальном и нижнем уровне и увеличивался в верхнем диске с DYNESYS, тогда как небольшой разряд производился на каждом уровне с DIAM (рис. 5D).

    Результаты, касающиеся смоделированных движений, подвергаются постобработке на уровне L3-L4-L5 с точки зрения напряжения фон Мизеса, как показано на рис. 6. В зависимости от используемой фиксации максимальные значения были сосредоточены в месте фиксации: имплантат DYNESYS в области введения винтов, а DIAM — в области апофизов.Критерий фон Мизеса использовался только для целей сравнения, и его нельзя использовать в качестве критерия разрушения кости, которая имеет хрупкое поведение.

    При сгибании (рис. 6А) имплантат DYNESYS создавал более высокие концентрации напряжения в местах введения винтов на уровне L4-L5, особенно в позвонке L4. L3 вышел из строя, что связано с началом раскручивания винта. Имплантат DIAM вел себя аналогично здоровой модели, но перегружал апофизы L4.

    Что касается движения разгибания (рис. 6B), DYNESYS показал высокую скорость нагрузки на винты для введения L4, в то время как L3 оставался почти ненагруженным.Имплантат DIAM перегружает и L4, и L5, наблюдается концентрация напряжений в апофизах L4 позвонка.

    Во время бокового изгиба (рис. 6С) устройство DIAM передало нагрузку в основном через апофизы L4. Что касается DYNESYS, L4 и L5 имели такое же распределение нагрузки, как и у здоровой модели, за исключением мест введения винтов, где снова появляется концентрация. L3 имел заметное увеличение стресса по сравнению со здоровой моделью с другим распределением и более высокими значениями вблизи тела заднего позвонка.

    Осевое вращение разгрузило L4 и L5 в модели DYNESYS, в то время как это движение перегрузило апофизы L3 и L4. Устройство DIAM продемонстрировало такое же распределение, как и у здоровой модели, за исключением апофизов L4, где наблюдалась концентрация стресса, и L3, где наблюдалось небольшое снижение (рис. 6D).

    Результаты клинического исследования

    ДИАМ.

    В период с 2012 по 2016 год прооперировано 46 пациентов, 3 из них двойным аппаратом в L4-L5 и L5-S1.Возраст варьируется от 26 до 43 лет, в среднем 35,7 года. Время наблюдения колеблется от 5 лет до 8 месяцев, в среднем 3,4 года.

    Трое из них были повторно прооперированы из-за сохраняющейся боли в пояснице, несмотря на консервативное лечение. Двое при двухлетнем размещении DIAM и еще один через 14 месяцев, всем был проведен поясничный артродез. Из оставшихся 43 пациентов у 6 была поясничная боль, и их лечили ризолизом, после чего симптоматика исчезла. Остальные 37 пациентов (80.43%) протекают бессимптомно. У нас не было ни поломки остистых апофизов, ни смещения аппарата. Клинических и рентгенологических признаков ДМПП в соседних сегментах нет.

    ДИНЕСИС.

    Мы рассмотрели 12 пациентов, прооперированных в период с 2007 по 2010 год, в возрасте от 28 до 41 года, в среднем 38,3 года. Срок наблюдения колеблется от 10 до 6,6 лет, в среднем 8,3 года. Из этих 12 пациентов 7 протекают бессимптомно (58,33%), у 3 был артродез, у 2 из них через 5 лет после установки Dynesys и у 1 через год, в то время как оставшимся двум пациентам был проведен ризолиз для лечения боли в пояснице с улучшением только периодическое недомогание.

    Мы не обнаружили выдергивания винтов или поломки материала. Клинических и рентгенологических признаков ДМПП в соседних сегментах нет.

    Обсуждение

    Частота клинически симптоматического заболевания смежных сегментов (SASD) ниже по сравнению с рентгенологическим заболеванием смежных сегментов (RASD), поскольку рентгенологические изменения в смежных сегментах не обязательно указывают на функциональные нарушения у пациентов с артродезом [46].

    Заболеваемость SASD в диапазоне от 2% до 36% [46] и его лечение представляет собой серьезную проблему, особенно у молодых пациентов.Жесткость имплантата и количество фиксированных сегментов при поясничном спондилодезе связаны с повышенной частотой развития ДМПП [47]. Тем не менее, спондилодез приводит к значительному увеличению нагрузки на соседние сегменты, особенно в фасеточных суставах, что считается провоцирующим дегенеративный кумулятивный процесс, ведущий к ДМПП [48].

    Чтобы избежать или свести к минимуму возникновение ДМПП, появились системы динамической фиксации, ставшие популярной альтернативой артродезу при лечении остеохондроза.DF уменьшает IDP на инструментальных уровнях, разгружая диски [49]. Следовательно, достигается улучшение МРТ-изображений дегенерированного диска за счет увеличения доли гликозаминогликанов [27].

    Динамические фиксаторы были разработаны для предотвращения аномальных движений, обеспечивая лучшую физиологическую передачу нагрузки. Задние ограничивающие движение устройства предназначены для разгрузки фасеточных суставов и фиброзного кольца, позволяя поврежденным дискам восстанавливаться [50], если дегенеративный процесс не очень запущен.Они уменьшают боль в пояснице и уменьшают нагрузку на соседние сегменты. Вычислительные биомеханические исследования подтвердили, что динамические системы защищают соседние уровни от чрезмерного движения [51]. Тем не менее, другие авторы считают, что эта техника приводит к высокой частоте (19%) ревизионных операций и низкому клиническому улучшению (всего 67%) [52].

    Наша исследовательская группа имеет длительный и среднесрочный опыт применения DF (DYNESYS и DIAM) для лечения остеохондроза, локализованного на уровне L4-L5.Важные клинические симптомы и четкие признаки дегенерации диска были подтверждены МРТ, но без нестабильности или дегенерации фасеточных суставов у молодых и активных пациентов. Поскольку плавающий спондилодез влечет за собой высокий риск развития ДМПП [53], этот метод считается хорошей альтернативой.

    Были смоделированы четыре основных движения. ROM был разным в обеих системах. Оба устройства позволяли выполнять движения на уровне L4-L5 (инструментальный уровень) при сгибании без изменения амплитуды по сравнению со здоровым позвоночником; кроме того, обе системы ограничивали мобильность, больший процент с DIAM; при боковом сгибании DYNESYS увеличивал подвижность, а DIAM не вызывал изменений; наконец, при осевом вращении DIAM TM не изменил диапазон движений, а DYNESYS уменьшил его на 25%.

    Что касается остальных сегментов, результаты ПЗУ с DYNESYS согласуются с предыдущими отчетами [30, 54]; следует учитывать, что ПЗУ с DYNESYS может варьироваться в зависимости от предварительного натяжения шнура [39], длины и диаметра спейсера [41]. Результаты, полученные в настоящей работе с DIAM, согласуются с другими работами [22].

    Что касается напряжений, хотя ни одно из фиксирующих устройств не вызывало значительного подъема соседних позвонков, они оба создавали концентрации напряжений в своих местах.Таким образом, согласно предыдущему исследованию [54] DYNESYS претерпел это увеличение в зонах введения винтов; концентрация напряжений может спровоцировать вырывание винтов в среднесрочной или долгосрочной перспективе [21]. Полученные результаты показали, что вставки на уровне позвонка L4 являются наиболее нагруженными, в то время как позвонок L3 был разгружен, что указывает на возможные проблемы, связанные с ослаблением винтов на этом уровне. В нашем клиническом опыте мы не наблюдали вытягивания или ослабления винтов.

    Аппарат ДИАМ увеличил нагрузку на остистые апофизы инструментального уровня.Это осложнение, уже описанное [26], может вызвать собственный перелом. В 46 оперированных случаях у нас не было переломов остистых апофизов, хотя мы должны учитывать, что время наблюдения не особенно велико.

    Полученные результаты согласуются с Wu [26], демонстрируя пиковые значения напряжения в апофизах L4 во время разгибания, сгибания и бокового сгибания, прежде всего. В результате позвонок L4 остался наиболее нагруженным. Не было обнаружено ни значительного увеличения подвижности на уровне L5-S1, ни увеличения напряжения, учитывая, что моделировалась динамическая фиксация флоатинга, как в наших клинических случаях.

    При движении сгибания DIAM и здоровая модель показали сходные карты напряжения, тогда как DYNESYS продемонстрировал максимальные значения среди трех моделей в точках введения L4. Во время бокового изгиба возникал самый высокий диапазон напряжений, где модель DIAM имела очень похожее распределение напряжения со здоровой моделью, а модель DYNESYS оставалась почти разряженной. И наоборот, минимальные значения напряжения были получены для осевого вращения с моделью DIAM, демонстрирующей более низкие напряжения.

    Результаты для IDP хорошо согласуются с ранее опубликованными результатами: DYNESYS уменьшила IDP на инструментальном уровне и силы фасеточных суставов на уровне имплантата [34] без существенных изменений IDP в соседних дисках [20]. Что касается DIAM, сообщаются противоречивые опубликованные результаты: снижение IDP на инструментальном уровне и соседних дисках [48], снижение IDP на инструментальном уровне без существенных изменений IDP на соседних уровнях [55] и только снижение IDP при расширении на инструментальном уровне [56].Тем не менее, в недавней статье было опубликовано увеличение IDP и фасеточной нагрузки в соседнем сегменте со значительным напряжением на границе кость-имплантат, аналогично результатам настоящей работы [54]. Снижение ИДП и стабилизация нагрузок на соседние позвонки является положительным фактором в предотвращении возникновения ДМПП.

    Полученные результаты не выявили повышения нагрузки на соседние сегменты, что согласуется с опубликованными данными, согласно которым после имплантации динамических систем заболеваемости ДМПП не наблюдалось.Точно так же наши результаты с помощью моделирования КЭ подтвердили снижение IDP без каких-либо изменений в соседних дисках. В клиническом исследовании мы не наблюдали наличия ДМПП в соседних дисках, что свидетельствует об отсутствии нарастания ИДП, хотя в случаях ДИАМ сроки наблюдения короткие.

    Что касается повышенной подвижности, обнаруженной в смежных сегментах, особенно с помощью DYNESYS, то, судя по опубликованным результатам, в среднесрочной перспективе это не имеет клинических последствий [21].Промежуточные результаты, полученные нашей группой при клиническом наблюдении, были очень удовлетворительными, и мы не обнаружили гипермобильности со смещением соседних позвонков ни в одном случае, что является основной причиной ДМПП [47]. Наши клинические результаты с использованием DIAM у 80,43% пациентов без симптомов и без наличия ДМПП в соседних дисках можно считать удовлетворительными, хотя для окончательных выводов требуется больше времени наблюдения. Результаты с DYNESYS, с более длительным периодом наблюдения и меньшим количеством пациентов, ниже, всего 58.33% бессимптомных больных. Но что очевидно, так это то, что с обоими устройствами мы не обнаружили ASD в соседних дисках, что является одной из причин использования динамических фиксаций.

    Полученные результаты показывают, что использование динамических фиксаций в виде одиночных систем без спондилодеза при низкой степени дегенерации диска (II и III степени по Пфирманну), что соответствует слабо пораженным концевым пластинкам позвонков, но без нестабильности, является целесообразным методом, который может обеспечить хорошие результаты.Что касается противоречивых опубликованных результатов, то результаты, полученные в настоящей работе, согласуются с авторами, считающими обе системы способными поддерживать стабильность поясничного отдела позвоночника (DYNESYS [20, 54, 57–60] и DIAM [50, 61–60]. 63]).

    Результаты наших клинических экспериментов с DIAM удовлетворительны, в то время как с DYNESYS они не столь благоприятны, хотя считается, что последний обеспечивает более стабильную фиксацию. Тем не менее, период наблюдения недостаточен для того, чтобы делать окончательные выводы.Обе фиксации использовались у молодых пациентов и позволили отложить артродез поясничного отдела позвоночника, когда это необходимо, как окончательное решение. Кроме того, пациенты были повторно прооперированы после нескольких месяцев неэффективного консервативного лечения, которым рекомендовали динамическую фиксацию в основном из-за их возраста.

    Основные ограничения этого исследования связаны с небольшой выборкой пациентов и коротким периодом наблюдения, которые необходимо расширить. Тем не менее, существует хорошее соответствие между результатами вычислений и отсутствием ДМПП в рентгенологическом контроле пациентов.

    Выводы

    Результаты, полученные в настоящей работе, согласуются с другими авторами, считающими обе системы (DYNESYS и DIAM) способными поддерживать стабильность поясничного отдела позвоночника. Тем не менее, следует отметить, что система DYNESYS может иметь большую долгосрочную стабильность, при этом также учитывая, что ее внедрение требует более агрессивной хирургии.

    Согласно полученным результатам, проанализированные динамические системы, используемые как отдельные системы без спондилодеза, могут быть альтернативой для лечения остеохондроза II и III степени по Пфирманну.Их основным преимуществом является возможность выполнения последующей жесткой фиксации в случае неудачи динамической фиксации. В любом случае они позволяют отсрочить процедуру артродеза поясничного отдела позвоночника.

    Одобрение по этическим вопросам

    Исследование «Лечебное лечение дегенеративной дископатии поясничного отдела позвоночника» было одобрено Комитетом по этике Арагонского института медицинских наук (номер протокола C.P. IACS 43/005-C.I. PI 07/65).

    Каталожные номера

    1. 1.Манчиканти Л., Сингх В., Датта С., Коэн С.П., Хирш Дж.А. и Американское общество интервенционной боли. Всесторонний обзор эпидемиологии, масштабов и воздействия боли в позвоночнике. Врач-терапевт 2009;12:E35–70. пмид:19668291
    2. 2. Кадоу Т., Сова Г., Во Н., Канг Д.Д. Молекулярная основа дегенерации межпозвоночных дисков и грыж: каковы важные переводческие вопросы?. Clin Orthop Relat Res. 2015 г., июнь; 473 (6): 1903–12. Рассмотрение. пмид:25024024
    3. 3. Ятридис Дж. К., Маклин Дж. Дж., Роули П. Дж., Алини М.Влияние механической нагрузки на метаболизм межпозвоночных дисков in vivo. Журнал костно-суставной хирургии, Am 2006; 88 Приложение 2: 41–6.
    4. 4. Во Н.В., Хартман Р.А., Юрубе Т., Джейкобс Л.Дж., Сова Г.А., Канг Д.Д. Экспрессия и регуляция металлопротеиназ и их ингибиторов при старении и дегенерации межпозвонковых дисков. Spine J. 2013 Mar; 13 (3): 331–41. пмид:23369495
    5. 5. Вебер К.Т., Якобсен Т.Д., Майдхоф Р., Вироджанапа Дж., Оверби С., Блум О. и другие. Развитие исследований заболеваний межпозвонковых дисков: патофизиология, механобиология и терапия.Curr Rev Musculoskelet Med. 2015 март;8(1):18–31. пмид:25694233
    6. 6. Вебер К.Т., Алипуи Д.О., Сисон К.П., Блум О., Курайши С., Оверби М.С. и др. Уровни провоспалительного цитокина интерлейкина-6 в сыворотке различаются в зависимости от диагноза у людей с заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Arthritis Res Ther. 2016 7 января; 18:3. пмид:26743937
    7. 7. Вонг КЧ, Ли РЮ, Юнг С.С. Взаимосвязь между болью в спине и осанкой туловища у работников специальной школы для тяжелых инвалидов.BMC Нарушения опорно-двигательного аппарата 2009;10.
    8. 8. Battie MC, Videman T, Parent E. Дегенерация поясничного диска: эпидемиология и генетические влияния. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2004; 29: 2679–90.
    9. 9. Battie MC, Videman T. Дегенерация поясничного диска: эпидемиология и генетика. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 Приложение 2: 3–9.
    10. 10. Hemanta D, Jiang XX, Feng ZZ, Chen ZX, Cao YW. Этиология остеохондроза. Chin Med Sci J. 20 сентября 2016 г .; 31 (3): 185–191.пмид:27733227
    11. 11. Ригал Дж., Леглиз А., Барнетш Т., Конье А., Онобль С., Ле Юек Дж. К. Метаанализ влияния генетических полиморфизмов на дегенерацию межпозвоночных дисков. Eur Spine J. 26 августа 2017 г .; 26 (8): 2045–2052. пмид:28551829
    12. 12. Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Магнитно-резонансная классификация дегенерации поясничного межпозвонкового диска. Spine (Phila Pa 1976). 1 сентября 2001 г.; 26(17):1873
    13. 13. Song KJ, Choi BW, Jeon TS, Lee KB, Chang H.Дегенеративное заболевание смежного сегмента: это связано с прогрессированием заболевания или явлением, связанным со слиянием? Сравнение сегментов, прилегающих к сросшимся и несросшимся сегментам. Европейский журнал позвоночника 2011; 20: 1940–1945. пмид:21656051
    14. 14. Хельгесон М.Д., Бевевино А.Дж., Хилибранд А.С. Обновление данных о дегенерации и заболевании смежного сегмента. Spine Journal 2013; 13: 342–351. пмид:23420004
    15. 15. Liang JQ, Dong YL, Zhao H. Факторы риска для прогнозирования симптоматической дегенерации смежного сегмента, требующей хирургического вмешательства, у пациентов после заднего поясничного спондилодеза.Журнал ортопедической хирургии и исследований 2014;9.
    16. 16. Накашима Х., Каваками Н., Цудзи Т., Охара Т., Судзуки Ю., Сайто Т. и др. Заболевание смежного сегмента после заднего межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника: на основе случаев с последующим наблюдением не менее 10 лет. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2015; 40 (14): E831–41.
    17. 17. Kim HJ, Kang KT, Son J, Lee CK, Chang BS, Yeom JS. Влияние ориентации и тропности фасеточных суставов на нагрузку на соседний сегмент после операции спондилодеза на поясничном отделе: биомеханический анализ.Spine J 2015;15(8):1841–187. пмид:25817739
    18. 18. Sjovold SG, Zhu Q, Bowden A, Larson CR, de Bakker PM, Villarraga ML, et al. Биомеханическая оценка системы тотального фасеточного эндопротезирования(R) (TFAS(R)): нагрузка по сравнению с жесткой задней системой инструментов. Европейский позвоночник J 2012; 21: 1660–73. пмид:22407270
    19. 19. Ченг Б.К., Гордон Дж., Ченг Дж., Уэлч В.К. Непосредственные биомеханические эффекты динамической стабилизации поясничного отдела позвоночника выше кругового спондилодеза.Позвоночник (Фила Па, 1976) 2007; 32: 2551–7.
    20. 20. Шмольц В., Хубер Дж. Ф., Найдеггер Т., Клас Л., Уилке Х. Дж. Влияние системы динамической стабилизации на нагрузку мостовидного диска: исследование внутридискового давления in vitro. Европейский позвоночник J 2006; 15: 1276–85. пмид:16429291
    21. 21. Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O. Система динамической нейтрализации позвоночника: многоцентровое исследование новой системы без слияния. Европейский журнал позвоночника 2002; 11: S170–S178. пмид:12384741
    22. 22.Казерта С., Ла Майда Г.А., Мисаджи Б., Перони Д., Пьетрабисса Р., Раймонди М.Т. и др. Эластическая стабилизация отдельно или в сочетании с жестким спондилодезом в хирургии позвоночника: биомеханическое исследование и клинический опыт, основанный на 82 случаях. Европейский журнал позвоночника 2002; 11: S192–S197. пмид:12384744
    23. 23. Lee CH, Hyun SJ, Kim KJ, Jahng TA, Yoon SH, Kim HJ. Эффективность поясничной гибридной стабилизации с использованием DIAM для задержки дегенерации смежного сегмента: сравнительное исследование вмешательства с минимальным 2-летним наблюдением.Нейрохирургия 2013;73:ons224–31. пмид:23467248
    24. 24. Hirscha C, Brequeb C. Ragotc S, Pascal-Mousselarda H, Richerd JP, Sceptid M, et al. Биомеханическое исследование динамических изменений площади поверхности отверстий L4-L5 при сгибании и разгибании после имплантации четырех устройств межостистого отростка. Ортопедия и травматология-хирургия и исследования 2015; 101: 215–219.
    25. 25. Lu K, Liliang PC, Wang HK, Liang CL, Chen JS, Chen TB и др. Уменьшение дегенерации смежных сегментов после многоуровневого заднего поясничного межтелового спондилодеза с проксимальной имплантацией DIAM.J Neurosurg Spine 2015:23(2):190–6. пмид:25932598
    26. 26. Ву А.М., Чжоу И, Ли К.Л., Ву С.Л., Джин Ю.Л., Луо П. и др. Межостистая прокладка против традиционной декомпрессивной хирургии поясничного спинального стеноза: систематический обзор и метаанализ. Плос Один 2014;9.
    27. 27. Чаварро С., Кайани Э.Г., Брайда-Бруно М., Зерби А., Гальбусера Ф., Вага С. и др. Среднесрочная оценка воздействия системы динамической нейтрализации на поясничные межпозвонковые диски с использованием количественной молекулярной МРТ.J Magn Reson Imaging 2012;35:1145–51. пмид:22128094
    28. 28. Schulte TL, Hurschler C, Haversath M, Liljenqvist U, Bullmann V, Filler TJ, et al. Влияние динамических полужестких имплантатов на диапазон движений поясничных двигательных сегментов после декомпрессии. Европейский позвоночник J 2008; 17: 1057–65. пмид:18493802
    29. 29. Шим К.С., Парк С.В., Ли С.Х., Лим Т.Дж., Чун К., Ким Д.Х. Биомеханическая оценка межостистого стабилизирующего устройства, Locker. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2008; 33: E820–7.
    30. 30. Strube P, Tohtz S, Hoff E, Gross C, Perka C, Putzier M. Динамическая стабилизация рядом с одноуровневым спондилодезом: часть I. Биомеханические воздействия на движение поясничного отдела позвоночника. Европейский позвоночник J 2010; 19: 2171–80. пмид:20683625
    31. 31. Тэ-Хун Р., Кеунг-Ньюн К., Ён-Мин К., Донг-Кью С., Сон И., Юн Х. и др. Клинические и рентгенологические результаты межостистой системы динамической стабилизации при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника: 24 случая с последующим наблюдением более 24 месяцев.Корейский журнал Spine 2009; 6 (3): 175–180.
    32. 32. Анасетти Ф., Гальбусера Ф., Азиз Х.Н., Беллини С.М., Аддис А., Вилла Т. и др. Стабильность позвоночника после имплантации межостистого устройства: биомеханическое исследование in vitro и методом конечных элементов. J Нейрохирургия позвоночника 2010; 13: 568–75. пмид:21039145
    33. 33. Зандер Т., Ролманн А., Берра Н.К., Бергманн Г. Влияние заднего динамического имплантата, примыкающего к жесткому фиксатору позвоночника. Clin Biomech (Бристоль, Эйвон) 2006; 21:767–74.
    34. 34.Ролманн А., Бурра Н.К., Зандер Т., Бергманн Г. Сравнение влияния билатеральных задних динамических и жестких фиксирующих устройств на нагрузки в поясничном отделе позвоночника: анализ методом конечных элементов. Европейский позвоночник J 2007; 16: 1223–31. пмид:17206401
    35. 35. Джанг Т.А., Ким Е., Мун К.И. Сравнение биомеханического эффекта динамической стабилизации на основе ножки: исследование с использованием анализа конечных элементов. Spine Journal 2013; 13: 85–94. пмид:23266148
    36. 36. Chien CY, Kuo YJ, Lin SC, Chuang WH, Luh YP.Кинематическое и механическое сравнение поясничной гибридной фиксации с использованием систем Dynesys и Cosmic. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2014; 39: E878–84.
    37. 37. Чен К.С., Хуан Ч., Ши С.Л. Биомеханическая оценка нового устройства задней динамической стабилизации на основе транспедикулярных винтов (Awesome Rod System) — анализ методом конечных элементов. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата 2015; 16:81. пмид:25880231
    38. 38. Galbusera F, Bellini CM, Anasetti F, Ciavarro C, Lovi A, Brayda-Bruno M. Жесткие и гибкие устройства для стабилизации позвоночника: биомеханическое сравнение.Медицинская физика 2011; 33: 490–6. пмид:21177135
    39. 39. Liu CL, Zhong ZC, Hsu HW, Shih SL, Wang ST, Hung C, et al. Влияние предварительного натяжения пуповины системы динамической стабилизации Dynesys на биомеханику поясничного отдела позвоночника: анализ методом конечных элементов. Европейский журнал позвоночника 2011; 20: 1850–1858. пмид:21523456
    40. 40. Ролманн А., Набиль Бустани Х., Бергманн Г., Зандер Т. Влияние системы сохранения движения на основе транспедикулярных винтов на биомеханику поясничного отдела позвоночника: вероятностное исследование методом конечных элементов с последующим анализом чувствительности.Дж. Биомех, 2010; 43:2963–9. пмид:20696430
    41. 41. Ши С.Л., Чен С.С., Лин Х.М., Хуан Л.И., Лю С.Л., Хуан Ч.Х. и др. Влияние диаметра спейсера системы динамической стабилизации Dynesys на биомеханику поясничного отдела позвоночника: анализ методом конечных элементов. Журнал заболеваний позвоночника и методов 2012; 25: E140–E149.
    42. 42. Ибарз Э., Эррера А., Мас Й., Родригес-Вела Дж., Чегоньино Дж., Пуэртолас С. и др. Разработка и кинематическая проверка конечно-элементной модели поясничного отдела позвоночника: применение к дегенерации диска.Biomed Res Int 2013; 2013:705185. пмид:23509766
    43. 43. Dassault systemes, Abaqus 6.12. https://www.3ds.com.
    44. 44. Ibarz E, Más Y, Mateo J, Lobo-Escolar A, Herrera A, Gracia L, Нестабильность поясничного отдела позвоночника из-за дегенерации диска. Моделирование методом конечных элементов. Достижения в области бионауки и биотехнологии 2013; 4: 547–556.
    45. 45. Фолькхаймер Д., Малакутян М., Оксленд Т.Р., Уилке Х.Дж. Ограничения текущих протоколов испытаний in vitro для исследования инструментальной биомеханики смежного сегмента: критический анализ литературы.Европейский журнал позвоночника. Сентябрь 2015 г., том 24, выпуск 9, стр. 1882–1892
    46. 46. Левин Д.А., Хейл Дж.Дж., Бендо Дж.А. Дегенерация смежного сегмента после спондилодеза по поводу остеохондроза. Bull NYU Hosp Jt Dis 2007; 65: 29–36. пмид:17539759
    47. 47. Чжоу В.И., Хсу К.Дж., Чанг В.Н., Вонг К.И. Дегенерация прилежащего сегмента после заднебокового спондилодеза поясничного отдела позвоночника с инструментами у пожилых пациентов. Архив ортопедической и травматологической хирургии 2002; 122: 39–43.пмид:11995879
    48. 48. Cegoñino J, Calvo-Echenique A, Pérez-Del Palomar A. Влияние различных методов спондилодеза в поясничном отделе позвоночника на соседние сегменты: трехмерное исследование методом конечных элементов. J Orthop Res 2015; 33: 993–1000. пмид:25676778
    49. 49. Беллини С.М., Гальбусера Ф., Раймонди М.Т., Минео Г.В., Брайда-Бруно М. Биомеханика поясничного отдела позвоночника после динамической стабилизации. J Spinal Disord Tech 2007; 20: 423–9. пмид:17970182
    50. 50. Миннс Р.Дж., Уолш В.К.Предварительный дизайн и экспериментальные исследования нового мягкого имплантата для коррекции нестабильности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22: 1819–25
    51. 51. Эрбулут Д.У., Киапур А., Октеноглу Т., Озер А.Ф., Гоэль В.К. Компьютерно-биомеханическое исследование заднего динамического инструментария: комбинация динамического стержня и шарнирного (динамического) винта. J Biomech Eng 2014; 136: 051007. pmid: 24599026
    52. 52. Гроб Д., Бенини А., Юнге А., Мэннион А.Ф.Клинический опыт использования полужесткой системы фиксации Dynesys для поясничного отдела позвоночника: хирургический и ориентированный на пациента результат в 50 случаях в среднем через 2 года. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2005; 30: 324–31.
    53. 53. Disch AC, Schmoelz W, Matziolis G, Schneider SV, Knop C, Putzier M. Более высокий риск дегенерации смежного сегмента после плавающих спондилодеев: долгосрочный результат после спондилодезов в нижнем поясничном отделе позвоночника. J Spinal Disord Tech 2008; 21: 79–85. пмид:183

    54. 54. Лю С.Л., Чжун З.С., Ши С.Л., Хунг С.Х., Ли Е., Чен С.С.Влияние профиля винта системы Dynesys на соседний сегмент и винт. Журнал заболеваний позвоночника и методов 2010; 23: 410-417.
    55. 55. Wilke HJ, Drumm J, Haeussler K, Mack C, Steudel WI, Kettler A. Биомеханическое влияние различных поясничных межостистых имплантатов на гибкость и внутридисковое давление. Европейский журнал позвоночника 2008; 17: 1049–1056. пмид:18584219
    56. 56. Эрбулут Д.Ю., Зафарпаранде И., Хасан Ч.Р., Лазоглу И., Озер А.Ф. Определение биомеханического воздействия межостистого отростка на имплантированные и соседние поясничные сегменты позвоночника с использованием протокола гибридного тестирования: исследование методом конечных элементов.J Нейрохирургия позвоночника 2015;23(2):200–8. пмид:25932601
    57. 57. Wu H, Pang Q, Jiang G. Среднесрочные эффекты динамической стабилизации Dynesys по сравнению с задним поясничным межтеловым спондилодезом для лечения многосегментарного поясничного дегенеративного заболевания. J Int Med Res. 2017 Янв 1:300060517708104. [Epub перед печатью]
    58. 58. Чжан С., Ван Л., Хоу Т., Луо Л., Чжао С., Ган И и др. Влияние динамической стабилизации L4-S1 Dynesys® по сравнению со спондилодезом на движение в поясничном отделе и его взаимосвязь с дегенерацией поясничного отдела: ретроспективное исследование.J Orthop Surg Res. 2017 26 июня;12(1):99. пмид: 28651616
    59. 59. Liu K, Sun W, Lu Q, Chen J, Tang J. Анализ эффективности динамической стабилизации Dynesys по сравнению с инструментальным спондилодезом для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. J Ортоп Sci. 2017 г., 11 августа. pii: S0949-2658(17)30185-9. [Epub перед печатью] pmid:28807742
    60. 60. Bredin S, Demay O, Mensa C, Madi K, Ohl X. Заднелатеральный спондилодез в сравнении с динамической стабилизацией dynesys®: ретроспективное исследование минимум 5.5 лет наблюдения. Orthop Traumatol Surg Res. 20 сентября 2017 г. pii: S1877-0568(17)30256-6. [Epub перед печатью] pmid:28942026
    61. 61. Buric J, Pulidori M, Sinan T, Mehraj S. Устройство DIAM для лечения болей в пояснице при остеохондрозе: наблюдение через 24 месяца. Acta Neurochir Suppl. 2011; 108:177–82. пмид:21107955
    62. 62. Buric J, Pulidori M. Долгосрочное уменьшение боли и инвалидности после операции с помощью межостистого устройства для межпозвонкового вспомогательного движения (DIAM) системы стабилизации позвоночника у пациентов с болью в пояснице: 4-летнее наблюдение из продольной проспективной серии случаев.Eur Spine J. 20 августа 2011 г .; 20 (8): 1304–11. Epub 2011, 29 января. pmid:21279392
    63. 63. Krappel F, Brayda-Bruno M, Alessi G, Remacle JM, Lopez LA, Fernández JJ, et al. Герниэктомия в сравнении с герниэктомией с использованием системы стабилизации позвоночника DIAM у пациентов с ишиасом и сопутствующей болью в пояснице: результаты проспективного рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования. Eur Spine J. 2017 Mar; 26 (3): 865–876. Epub 2016 4 октября. pmid:27704286

    III. Позвоночник/позвоночник: общая организация позвонка: C – апофизы.(стр. 14) Карточки Джейкоба Гарфа

    Геном знаний Brainscape

    TM

    Просмотрите более 1 миллиона курсов, созданных лучшими студентами, профессорами, издателями и экспертами.

    • Вступительные экзамены
    • Экзамены уровня А

    • Экзамены AP

    • Экзамены GCSE

    • Вступительные экзамены в аспирантуру

    • Экзамены IGCSE

    • Международный Бакалавриат

    • Национальные 5 экзаменов

    • Вступительные экзамены в университет

    • Профессиональные сертификаты
    • экзамен на адвоката

    • Драйверы Эд

    • Финансовые экзамены

    • Сертификаты управления

    • Медицинские и сестринские сертификаты

    • Военные экзамены

    • MPRE

    • Другие сертификаты

    • Технологические сертификаты

    • TOEFL

    • Вино и спиртные напитки

    • Иностранные языки
    • арабский

    • китайский язык

    • Французский

    • Немецкий

    • иврит

    • итальянский

    • японский язык

    • корейский язык

    • Лингвистика

    • Другие иностранные языки

    • португальский

    • русский

    • испанский язык

    • TOEFL

    • Наука
    • Анатомия

    • астрономия

    • Биохимия

    • Биология

    • Клеточная биология

    • Химия

    • наука о планете Земля

    • Наука об окружающей среде

    • Генетика

    • Геология

    • Наука о жизни

    • Морская биология

    • метеорология

    • микробиология

    • Молекулярная биология

    • Естественные науки

    • Океанография

    • Органическая химия

    • Периодическая таблица

    • Физическая наука

    • Физика

    • физиология

    • Наука о растениях

    • Класс науки

    • Зоология

    • Английский
    • Американская литература

    • Британская литература

    • Классические романы

    • Писательское творчество

    • английский

    • Английская грамматика

    • Вымысел

    • Высший английский

    • Литература

    • Средневековая литература

    • Акустика

    • Поэзия

    • Пословицы и идиомы

    • Шекспир

    • Написание

    • Словарь Строитель

    • Гуманитарные и социальные науки
    • Антропология

    • Гражданство

    • гражданские права

    • Классика

    • Коммуникации

    • Консультирование

    • уголовное правосудие

    • География

    • История

    • Философия

    • Политическая наука

    • Психология

    • Религия и Библия

    • Социальные исследования

    • Социальная работа

    • Социология

    • Математика
    • Алгебра

    • Алгебра 2

    • Арифметика

    • Исчисление

    • Геометрия

    • Линейная алгебра

    • Математика

    • Таблицы умножения

    • Предварительный расчет

    • Вероятность

    • Статистические методы

    • Статистика

    • Тригонометрия

    • Медицина и уход
    • Анатомия

    • Системы тела

    • Стоматология

    • Медицинские курсы и предметные области

    • Медицинские осмотры

    • Медицинские специальности

    • Медицинская терминология

    • Разные темы по здравоохранению

    • Курсы медсестер и предметные области

    • Сестринские специальности

    • Другие области здравоохранения

    • Фармакология

    • физиология

    • Радиология и диагностическая визуализация

    • Ветеринарный

    • Профессии
    • АСВАБ

    • Автомобильный

    • Авиация

    • Парикмахерская

    • Катание на лодках

    • Косметология

    • Бриллианты

    • Электрический

    • Электрик

    • Пожаротушение

    • Садоводство

    • Домашняя экономика

    • Садоводство

    • ОВКВ

    • Дизайн интерьера

    • Ландшафтная архитектура

    • Массажная терапия

    • Металлургия

    • Военный

    • Борьба с вредителями

    • Сантехника

    • Полицейская

    • Сточные Воды

    • Сварка

    • Закон
    • Австралийский закон

    • Банкротство

    • экзамен на адвоката

    • Бизнес Закон

    • Калифорнийский экзамен на адвоката

    • Экзамен CIPP

    • Гражданский процесс

    • Конституционное право

    • Договорное право

    • Корпоративное право

    • Уголовное право

    • Свидетельство

    • Семейное право

    • Экзамен на адвоката во Флориде

    • Страховое право

    • Интеллектуальная собственность

    • Международный закон

    • Закон

    • Закон и этика

    • Правовые исследования

    • Судебные разбирательства

    • МБЭ

    • MPRE

    • Фармацевтическое право

    • Имущественное право

    • Закон о недвижимости

    • Техасский экзамен на адвоката

    • Правонарушения

    • Трасты и поместья

    • Здоровье и фитнес
    • Альтернативная медицина

    • Класс здоровья и фитнеса

    • Здоровье и развитие человека

    • Урок здоровья

    • Наука о здоровье

    • Развитие человека

    • Рост и развитие человека

    • Душевное здоровье

    • Здравоохранение

    • НАСМ СРТ

    • Спорт и кинезиология

    • Йога

    • Тренер по здоровью ACE

    • Бизнес и финансы
    • Бухгалтерский учет

    • Бизнес

    • экономика

    • Финансы

    • Управление

    • Маркетинг

    • Недвижимость

    • Технологии и инженерия
    • Архитектура

    • Биотехнология

    • Компьютерное программирование

    • Информатика

    • Инжиниринг

    • Графический дизайн

    • Информационная безопасность

    • Информационные технологии

    • Информационные системы управления

    • Еда и напитки
    • Бармен

    • приготовление еды

    • Кулинарное искусство

    • гостеприимство

    • Питание

    • Вино и спиртные напитки

    • Изобразительное искусство
    • Изобразительное искусство

    • История искусства

    • танец

    • Музыка

    • Другое изобразительное искусство

    • Случайное знание
    • Астрология

    • Блэк Джек

    • Культурная грамотность

    • Реабилитация знаний

    • Мифология

    • Национальные столицы

    • Люди, которых вы должны знать

    • Покер

    • Чаша викторины

    • Спортивные мелочи

    • Карты Таро

    Посмотреть полный индекс
    .