Туберкулез позвоночника симптомы лечение: Туберкулез костей и суставов: симптомы, первые признаки, лечение

Содержание

Туберкулез легких – симптомы и признаки, лечение

Общие сведения

Туберкулез легких является наиболее распространенной  формой  туберкулеза. Связано это с  тем, что  основной механизм передачи туберкулеза – воздушно капельный, и микобактерии первично попадают в легкие.

Следует понимать, что именно  больные с легочной формой туберкулеза являются основным источником инфекции для окружающих их людей (бактериовыделители).

Симптомы

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии, рентгена грудной клетки, постановке реакции Манту.  Зачастую  симптомы туберкулеза легких трудно отличить от симптомов бронхита, пневмонии или ОРВИ.  Основным тревожным знаком бывает сохранение симптомов длительное время и отсутствие улучшения на фоне стандартного лечения перечисленных заболеваний.

К основным симптомам туберкулеза легких можно отнести:

  • кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью;
  • длительное повышение температуры до 37-37,5 градусов;
  • быстрая утомляемость и появление слабости;
  • снижение или отсутствие аппетита, потеря в весе;
  • повышенная потливость, особенно по ночам;
  • появление одышки при небольших физических нагрузках.

При сохранении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов в течение трех недель необходимо срочно обратиться к терапевту или к врачу-фтизиатру. При подозрении на наличие туберкулеза пациента направляют в туберкулезный диспансер, где проводят все необходимые обследование и при подтверждении диагноза назначают лечение.

Диагностика

Диагностикой  туберкулеза легких занимаются терапевт (или педиатр) по месту жительства и врачи-фтизиатры  в туберкулезном диспансере или специализированном стационаре. В зависимости от возраста пациента диагностический план будет включать различные исследования. У детей ключевое место в диагностике занимает проба Манту. Это специфическая реакция на внутрикожное введение туберкулина (вещество, являющееся продуктом жизнедеятельности микобактерий). Проба Манту проводится ежегодно всем детям при отсутствии противопоказаний. В случае обнаружения положительной или гиперергической реакции педиатр может направить ребенка в туберкулезный диспансер для дальнейшего обследования.

Однако следует понимать, что такая положительная реакция может быть проявлением как инфекционной аллергии так и поствакцинальной. При оценке результатов принимают во внимание срок, прошедший с момента вакцинации или ревакцинации, характер и динамику предыдущих реакций.

Существуют строгие критерии по которым врач может отличить первичное инфицирование от поствакцинальной аллергии. При  подозрении на инфицирование микобактериями назначают дополнительное обследование, которое в целом схоже с обследованием взрослых людей:

  • обследование мокроты с проведением  бактериоскопии и бактериологических исследований;
  • рентгенография лёгких;
  • общий анализ крови (могут быть выявлены  умеренное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, лимфопения).

При необходимости назначают компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию легких, бронхоскопию, биопсию легких, рентген позвоночника, суставов, УЗИ органов брюшной полости и другие исследования.

При постановке диагноза указывают локализацию поражения, фазу патологического процесса, осложнения. По наличию или отсутствию выделения больным туберкулёзной палочки  туберкулёз характеризуют как БК (+) или БК (-). БК+ пациенты являются активными бактериовыделителями и способны заражать окружающих людей воздушно-капельным путем.

Лечение

В ряде случаев для первичного обследования и лечения пациенту рекомендуют госпитализацию. Лечение проводит фтизиатр совместно с терапевтом (педиатром) и врачами других специальностей. Основой лечения является этиотропная химиотерапия. Лечение больных туберкулёзом  длительное (6-18 мес) и включает несколько этапов (стационар-санаторий-противотуберкулёзный диспансер).

Химиотерапию начинают сразу после установления диагноза, проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств (к ним относятся такие препараты как  изониазид, рифампицин, этамбутол,  стрептомицин,  пиразинамид и др). Кроме того проводят комплекс неспецифических мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма (лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК и др.).

Лекарственные противотуберкулёзные препараты обладают рядом побочных эффектов и требуют строгого соблюдения режима применения. В то же время неправильное или недостаточное лечение превращает легко излечимую форму болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. Именно поэтому следует строго соблюдать все рекомендации врача подозам и срокам лечения. При отсутствии лечения смертность от активного туберкулеза доходит до 50% в течение одного-двух лет. В остальных 50% случаев нелеченый туберкулез переходит в хроническую форму. Хронический больной продолжает выделять микобактерии и заражать окружающих.

Туберкулез позвоночника: симптомы и лечение

Учитывая современную ситуацию с туберкулезом, важно понимать, что наряду с легочными очагами, болезнь проявляется и поражением других органов.

На первом месте стоят кости и суставы, а из них большинство случаев (40%) приходится на позвоночник.

Причины и механизмы

Известно, что туберкулез поражает прежде всего легочную ткань. Это инфекция, вызываемая специфическим возбудителем – микобактерией. Передается болезнь преимущественно воздушно-капельным и воздушно-пылевым способом и заразиться можно от человека, больного активной формой.

Туберкулез костей позвоночника возникает при гематогенной диссеминации возбудителя, когда он распространяется с кровью из легочного очага, сформированного при первичном инфицировании, или в более поздние сроки – из других органов и тканей. Микобактерии развиваются в губчатом веществе позвонков, провоцируя возникновение специфических бугорков (гранулем). В процессе своего развития туберкулезный спондилит проходит несколько последовательных фаз:

  • Предспондилитическая – появление первичного остита или изолированного очага в губчатой ткани.
  • Спондилитическая – распространение гранулемы на суставные поверхности позвонков с костной деструкцией и развитием спондилита.
  • Постспондилитическая – очаги инкапсулируются, воспаление утихает, на первый план выходит деформация позвоночника с функциональными нарушениями.

Обострение скрытой инфекции может наступить при снижении реактивности организма из-за переохлаждения, респираторного заболевания или других факторов. Тогда остаточные инкапсулированные очаги активируются, приводя к прогрессированию болезни с появлением новых деструкций.

Многих волнует вопрос о том, заразен или нет туберкулез костной системы. В изолированной форме он не представляет опасности для окружающих. Однако пациенты, выделяющие микобактерии из легочного очага, являются источником инфекции и, безусловно, заразны. Казеозные массы, которые выходят наружу через фистулу (свищ), также содержат возбудителя и могут нести потенциальную угрозу.

Природа туберкулеза позвоночника имеет вторичный характер – болезнь развивается из-за диссеминации бактерий из легочного очага или других органов. Оседая в губчатой кости, они вызывают специфическое воспаление с дальнейшей деструкцией.

Симптомы

Туберкулезный процесс имеет общие и местные признаки. Первые представлены синдромом интоксикации, который проявляется слабостью, недомоганием, снижением работоспособности, субфебрилитетом, потливостью, исхуданием. В значительной степени они отражают активность локального патологического процесса.

Спондилит чаще всего охватывает позвонки нижнегрудного и поясничного отделов, но микобактерии могут оседать и в других участках. На ранних стадиях, когда инфекция локализована в губчатой ткани и не выходит за пределы замыкательных пластинок, симптоматика довольно скудная. Пациенты обращают внимание на непостоянные боли в спине, возникающие преимущественно после физической нагрузки.

В спондилитической фазе клиническая картина становится более яркой. Деструктивные изменения в телах позвонков приводят к появлению следующих признаков:

  • Опоясывающая боль.
  • Скованность и ограничение движений.
  • Выпирание остистых отростков.
  • Напряжение околопозвоночных мышц (симптом «вожжей»).

Казеозные массы выходят за пределы кости и проникают в окружающие ткани, формируя натечные абсцессы. Они могут располагаться как паравертебрально, так и на достаточном удалении от воспалительного очага – в заглоточном пространстве, подвздошной ямке, позади прямой кишки (в зависимости от локализации туберкулезного поражения). Со временем абсцессы образуют свищевые ходы и прорывают наружу. А через них в кость может проникнуть вторичная бактериальная флора, в результате чего состояние пациентов усугубляется, как и вероятный прогноз.

Особого внимания заслуживают неврологические нарушения при костном туберкулезе. Сначала они проявляются сегментарными болями с учетом затронутого корешка, и могут отдавать в грудную клетку, живот, таз, конечности. Если же казеозные массы проникают в центральный канал, то возникают проводниковые расстройства чувствительности и двигательной сферы, связанные с давлением на спинной мозг (парезы и параличи).

Туберкулез позвоночника у взрослых характеризуется поражением двух или трех смежных сегментов. Поэтому деформация в виде изгиба назад (кифоза) выражена не очень сильно. Иногда она имеет вид лишь небольшого выпячивания, но даже при вовлеченности многих позвонков искривление приобретает характер «согнутой спины». Грубые деформации возникают в случаях, когда костный туберкулез начался в раннем детстве.

Клиническая картина при костном туберкулезе складывается из общих и локальных признаков, по которым можно заподозрить специфическую инфекцию.

Дополнительная диагностика

Ключевую роль в диагностике играют дополнительные методы, позволяющие уточнить характер процесса, его локализацию, распространенность, а самое главное – выявить возбудителя. Поэтому пациентам с подозрением на туберкулезное поражение позвоночника назначают:

  • Общий анализ крови.
  • Серологические тесты (ИФА).
  • Анализ отделяемого (микроскопия, посев, ПЦР).
  • Рентгенография.
  • Томография (компьютерная и магнитно-резонансная).
  • Биопсия с гистологическим исследованием.

Центральное место занимают рентгенологические методы. При костном туберкулезе в позвоночнике выявляют сужение дискового пространства, деструкцию соседних тел (глубокие полости с секвестрами), натечные абсцессы. В сочетании с результатами лабораторных методов это дает полную картину происходящего. Дифференциальная диагностика болезни проводится с остеомиелитом, опухолями, актиномикозом, сифилитическим поражением, остеодистрофиями, которые могут давать схожую клинико-рентгенологическую картину.

Лечение

Лечебная стратегия при туберкулезном спондилите определяется в индивидуальном порядке, но обязана всегда быть комплексной и интенсивной. Консервативная терапия предполагает использование специфических препаратов, направленных на борьбу с возбудителем инфекции. Список используемых противотуберкулезных препаратов определяется исходя из международных рекомендаций и региональных стандартов, утвержденных на законодательном уровне. Классическими антимикобактериальными средствами будут:

  • Изониазид.
  • Рифампицин.
  • Пиразинамид.
  • Этамбутол.

При туберкулезе позвоночника лечение начинается с приема всех четырех препаратов (2 месяца), затем пациенты еще до полугода принимают только два лекарства (изониазид и рифампицин). Для улучшения общего состояния рекомендуют санаторно-курортную терапию, а коррекция местных изменений производится ортопедическими средствами.

Вопрос о хирургическом вмешательстве, его виде и объеме решается спустя 2–3 месяца после консервативных мероприятий, когда границы очага деструкции становятся более четкими. Основная цель оперативного лечения заключается в удалении разрушенных тканей (резекция), вскрытии абсцессов, иссечении свищевых ходов. Образовавшиеся костные дефекты закрываются аутотрансплантатами или искусственными материалами.

Туберкулезная инфекция – вопрос, не теряющий актуальности в настоящее время. Распространяясь из первичного очага, микобактерия часто проникает в костную систему, прежде всего позвоночник. Этот процесс развивается постепенно и обладает некоторыми особенностями. При туберкулезе позвоночника симптомы и лечение во многом специфичны, требуют активного вмешательства врача и четкого соблюдения всех его рекомендаций.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Google+


Туберкулез позвоночника: возможные причины, симптомы, терапия

Болезнь Потта — это внелегочный туберкулез позвоночника, поражающий его по различным причинам. Нижние грудные и верхние поясничные позвонки недуг затрагивает чаще всего.

Больше всего этому инфекционному заболеванию подвержены мужчины. Но диагностируется оно у многих слоев населения. Туберкулезный спондилит развивается очень медленно, поэтому обнаружить патологию на ранней стадии довольно трудно.

Этиология и происхождение спондилита

Бактерии достигают места инфекции через кровоток. Очаг воспалительного процесса начинается в губчатой кости. В 5% случаев спондилит обнаруживается на задних поверхностях тел позвонков.

По мере развития болезни туберкулез позвоночника постепенно увеличивается и распространяется. В воспалительный процесс вовлекаются два или более смежных костных элементов с расширением под передней продольной связкой или прямо через межпозвоночный диск. Иногда их может быть вовлечено несколько, при этом их разделяют здоровые ткани.

Как прогрессирует туберкулез позвоночника? Костные элементы теряют свою механическую прочность вследствие увеличивающегося разрушения под действием веса тела. Чрезмерное ослабление звеньев приводит к угловой деформации.

Выраженность искажения зависит от степени разрушения, уровня поражения и количества костных тел, участвующих в патологическом процессе.

Клинические проявления спондилита

Начальные признаки расплывчаты и часто указывают не только на туберкулез позвоночника. Симптомы могут быть схожи с аналогичными для других патологий, одновременно протекающих в организме. Это такие проявления, как:

  • общее недомогание;
  • легкая утомляемость;
  • потеря аппетита и веса;
  • у детей — потеря желания играть на свежем воздухе;
  • после обеда или вечером возможна лихорадка.

Местные признаки — это боль, спазм и болезненность. Они выражены в меньшей степени, чем при других заболеваниях. Острая боль, как правило, может характеризовать не только туберкулез костей позвоночника. Симптомы болезни могут быть различными: иногда пациенты жалуются на скованность.

Несмотря на большое количество людей, страдающих заболеванием на ранних стадиях, клинические признаки могут не проявляться. Многие симптомы отсутствуют даже при остром течении болезни.

Внешние признаки туберкулезного спондилита

Походка человека меняется практически сразу. Шаги становятся короткими, пациенту тяжело передвигаться.

Компрессия нервных корешков приводит к поражению нервной системы. Она проявляется:

  • гиперактивностью сухожильных рефлексов;
  • слабостью мышц;
  • спастической походкой.

На более поздних стадиях туберкулез позвоночника у взрослых может сопровождаться ухудшением сухожильных рефлексов в такой последовательности:

  • походка становится неуклюжей;
  • появляется слабость в конечностях, приходится ходить с поддержкой;
  • мышцы атрофируются, больной не в состоянии встать с постели, не может двигаться.

Причины возникновения заболевания

Бактериальные инфекции позвоночника являются наиболее распространенным типом патологий. Вызываются они различными микроорганизмами. Перечень подобных болезней включает такие недуги, как:

  • спондилит;
  • дисцит;
  • спондилодисцит;
  • эпидуральный абсцесс.

Нередко вредные для человека микроорганизмы проходят через кровоток в позвонках, чем провоцируют туберкулез позвоночника. Причины развития болезни:

  • физические травмы;
  • неблагоприятные условия труда;
  • инфекционные заболевания.

Главная причина возникновения патологии — непосредственный контакт с уже зараженным человеком.

Основные группы риска

Проникновение микроорганизмов в легкие здорового человека провоцирует развитие инфекции не только в легких, но и в костных структурах организма.

Группы пациентов подверженные риску:

  • курящие личности;
  • недоедающие;
  • больные СПИДом или другими подобными заболеваниями, вызывающими расстройство иммунной системы;
  • больные сахарным диабетом;
  • те, кто злоупотребляет наркотиками.

Инфекция может возникнуть даже после операции.

Классификация заболевания и этапы развития

Существует два вида проявления заболевания и пять стадий развития. Туберкулез позвоночника бывает костный и синовиальный. Услышать такой диагноз очень страшно. Он поражает костные хрящи, разрушает и уничтожает их, вызывая такие патологии, как артрит и артроз, усугубляющие течение болезни.

Этапы развития туберкулеза позвоночного столба:

  1. Вначале происходит инфицирование здорового человека.
  2. На 2 этапе бактерии размножаются очень быстро, уничтожая здоровые клетки.
  3. Далее характерно появление первых симптомов.
  4. На 4 этапе размножение микроорганизмов достигает апогея, поражается позвоночник.
  5. Последняя стадия является повторным циклом, при котором человек сам становится разносчиком инфекции.

Развитие болезни имеет три последовательные стадии:

  1. Первичный остит.
  2. Артритичная фаза.
  3. Постартритичная фаза.

Если не начать своевременное лечение, то заболевание может существенно затянуться, что приведет не только к инвалидности, но и к смерти пациента.

Диагностирование спондилита

Диагноз «туберкулез» может быть поставлен при клиническом и рентгенологическом исследовании.

Затем пациент проходит дифференциальную диагностику, включающую сбор анамнеза, уточнение симптомов. Врожденные дефекты позвоночника:

  1. Болезнь Кальве (у молодых пациентов).
  2. Грыжа Шморля и заболевание Шейермана-Мау (иногда могут встречаться у подростков).

При туберкулезе на рентгенологическом исследовании поля позвонков нечеткие, уменьшено дисковое пространство.

Чтобы выявить патологию, необходимо провести лабораторные исследования:

  • сдать анализ крови;
  • сделать СОЭ и СРБ;
  • обследовать печень и почки;
  • провести биопсию, позаимствовав фрагменты тканей для микробиологического исследования и точного диагностирования патологии.

Современные способы лечения

До появления антибиотиков большое количество людей умирало, имея диагноз “туберкулез позвоночника”. Лечение на сегодняшний день достигло таких высот, что люди многие годы могут прожить с этим недугом, поддерживая нормальное состояние и регулярно проходя обследование. Благодаря внедрению реанимационных блоков, использованию спинальных приборов, излечение болезни стало возможным.

Методом лечения туберкулезного спондилита является химиотерапия. Наличие неврологического дефицита усложняет процесс выздоровления.

Если диагностировать и лечить заболевание на самых ранних стадиях, прежде чем произойдут костные разрушения и деформация, пациент, как правило, полностью выздоравливает.

Современные способы лечения делятся на 2 типа:

  • консервативная терапия;
  • хирургическое вмешательство.

Оба вида, безусловно, приносят положительный эффект. Но консервативная терапия не всегда оказывает должное влияние на патологический процесс. Оперативный способ лечения лучше влияет на человека, имеющего диагноз “туберкулез позвоночника”. Операция проводится квалифицированными врачами, затем больной некоторое время находится под присмотром персонала больницы.

Консервативные способы терапии

Лечение пациентов, имеющих нейронный дефицит, сводится к противотуберкулезной химиотерапии. Ее проводят с применением таких препаратов, как «Изониазид», «Рифампицин», «Пиразинамид» и «Этамбутол». Все они используются в качестве первой линии лекарств, непосредственно влияющих на туберкулез позвоночника. Симптомы проявления заболевания будут постепенно уходить, если лечение проводится правильно. В зависимости от течения болезни и проявления признаков, препараты могут быть заменены или добавлены. Дозировка регулируется в зависимости от состояния пациента, его возраста и веса.

Лечение противотуберкулезными лекарствами при постельном режиме дает долгосрочные результаты и исключает повторный рецидив.

Пациенты с поздними стадиями требуют более серьезного подхода. Главное в лечении — химиотерапия и постельный режим. Больных помещают в клинику под постоянный присмотр врачей и младшего медицинского персонала. Консервативная терапия не всегда дает положительный результат. В некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство.

Оперативный подход к излечению заболевания

Хирургическая операция необходима для декомпрессии нервных структур и дренирования абсцессов. Как правило, для детей такие процедуры проводят, чтобы исправить деформации, связанные с ростом.

Вылечить недуг самостоятельно невозможно, поскольку требуется полный покой и комплексное лечение. Когда консервативная терапия не помогла вылечить туберкулез позвоночника, симптомы у взрослых начинают обостряться и появляется необходимость оперативного вмешательства.

Перед хирургом стоит задача удалить позвонок, который был поражен болезнью. На его место устанавливается трансплантат. Ткань, необходимая для трансплантации, берется у пациента из малоберцовой кости. Это делается для того, чтобы риск отвержения был сведен к минимуму и было больше шансов, что операция поможет.

Необходимо помнить, что последствия болезни могут быть необратимыми, а хирургические действия способны повлиять на туберкулез позвоночника. Фото пациентов с данным инфекционным заболеванием наглядно предоставляют яркие примеры формирования патологии и ее последствия.

Данные, полученные посредством рентгенографического исследования и МРТ, дают возможность хирургам прогнозировать исход и определить объем операции, а также уменьшить риск осложнений после ее проведения.

Требуется около 4 лет для полного выздоровления. То есть даже оперативное вмешательство не гарантирует быстрое восстановление организма. Зафиксировано множество случаев с летальным исходом.

Какова вероятность заразится спондилитом

Туберкулез позвоночника заразен или нет? Данным вопросом озадачены многие. Но точного ответа на него не существует. Над этой проблемой годами работают высококвалифицированные врачи.

Безусловно, необходимо остерегаться людей с данным диагнозом либо принимать все меры предосторожности, если больной человек приходится вам родственником или знакомым.

Выделение вредных микроорганизмов происходит только в случае:

  • если у больного открытая форма туберкулеза;
  • здоровый человек контактировал с больным, не соблюдая правил предосторожности;
  • прием пищи с одной посуды увеличивает риск заразиться через пищеварительный тракт.

Заражение спондилитом возможно внутриутробно: если мать больна, инфицирование происходит через плаценту. Вероятность приобрести болезнь высока при непосредственном контакте с больным человеком.

Меры предосторожности и профилактики

В туберкулезной болезни позвоночника огромное значение имеет профилактика. Ее методы необходимы, чтобы исключить риск последующего возникновения заболевания. Очень важно вовремя отдыхать, избегать чрезмерных нагрузок на организм в целом.

Также старайтесь:

  • не подвергаться переохлаждению;
  • повышать иммунитет;
  • хорошо и правильно питаться;
  • избегать травм.

Основной мерой профилактики является вовремя сделанная вакцинация против туберкулеза. Инъекция является обязательной. Она необходима для защиты организма от опасного инфекционного заболевания. Делать ее начинают еще в младенческом возрасте, и проводится процедура в первые дни жизни ребенка.

На рабочем месте также существует опасность заболеть спондилитом. Медицинский персонал, работающий в данной области, имеет самый высокий риск заражения. Им необходимо регулярно проходить осмотр и в профилактических целях принимать противотуберкулезные препараты.

симптомы и лечение, заразен или нет?

Туберкулёз костей и суставов – это хроническая инфекционно-воспалительная патология опорно-двигательной системы человека с преимущественным поражением позвоночника, возбудителем которой является микобактерия Коха. Заболевание характеризуется формированием специфических гранулём, приводящее к значительному разрушению костей и суставов.

Неспецифичность симптомов затрудняет диагностику на начальных стадиях болезни. У большинства пациентов с момента развития первых клинических признаков туберкулёзного поражения до постановки правильного диагноза в среднем проходит более одного года, что, как правило, неблагоприятно сказывается на течении и исходе заболевания.

Туберкулёз позвоночника (спондилит) уверенно удерживает лидирующую позицию среди всех локализаций костно-суставной патологии, вызываемой микобактерией Коха, составляя более 50% от всех заболевших.

Содержание статьи

Статистика по заболеваемости

За последние десять лет существенно выросло количество взрослых людей, у которых диагностируют впервые выявленный туберкулёз позвоночника. Имеются подтверждённые данные, указывающие, что мужчины болеют туберкулёзным спондилитом чаще, чем женщины. Согласно статистике, наиболее часто поражается грудной отдел позвоночного столба (60%). В то же время область поясницы страдает примерно в 30% случаев. В шейном и крестцовом отделах патологический процесс развивается у 5% пациентов.

Ранее поражение сразу нескольких отделов позвоночного столба встречалось довольно-таки редко. Сейчас же этот показатель вырос до 10%. У впервые диагностированных пациентов, как правило, выявляется патологический очаг в телах 2–3 позвонков (более 60%). Разрушение только одного позвонка наблюдается примерно в 3% случаев. При достаточно продолжительном течении заболевания отмечается повреждение 8–10 и более позвонков. Ограниченное разрушение отростков позвонков (остистых, поперечных, суставных) развивается крайне редко.

Результаты современных клинических исследований демонстрируют увеличение числа людей, болеющих одновременно туберкулёзом позвоночника и другой активной формой (лёгких, почек, кишечника и др.).

Можно ли заразиться от больного с туберкулёзным спондилитом?

Многих людей вполне резонно интересует вопрос о том, заразен ли человек, страдающий туберкулёзом позвоночника или нет. Если наблюдается изолированное поражение позвоночного столба или других костей без сочетания поражения, например, лёгких, то нет. В таких случаях больной не может быть источником инфекции, поскольку он не выделяет микобактерии Коха в окружающую среду.

Туберкулёз костей и суставов, особенно поражение позвоночника, требует длительного, систематического и непрерывного лечения.

Что предрасполагает к развитию болезни?

Выделяют достаточно большое число факторов, которые способствуют повышению риска заболеть туберкулёзом позвоночника. Тем не менее невозможно отвергать тот факт, что подавляющее большинство больных с туберкулёзным спондилитом и другими формами заболевания находятся в тяжёлых социально-экономических условиях проживания. Какие же ещё можно выделить факторы, предрасполагающие к развитию болезни:

  1. Тесное взаимодействие в быту или на работе с больным, имеющим активную форму туберкулёза.
  2. Различные болезни и патологические состояния, приводящие к снижению иммунитета, и создающие благоприятные условия для проникновения в организм микобактерии Коха.
  3. Весьма тяжёлые физические нагрузки.
  4. Плохие условия проживания.
  5. Скудное ограниченное питание (крайне пагубно сказывается недостаток белковой пищи).
  6. Вредные привычки (регулярное курение, длительное употребление алкогольных напитков и наркотических средств).
  7. Переохлаждение.
  8. Травматизация спины (ушибы, вывихи, переломы костей).

Несмотря на то что основную группу риска составляют лица без определённого места жительства, иммигранты и переселенцы, в последнее время нередко фиксируют случаи болезни среди достаточно успешных слоёв населения.

Клиническая картина

Наиболее часто на ранних стадиях заболевание протекает практически бессимптомно. В большинстве случаев при туберкулёзе позвоночника (или другой костной локализации) достаточно долго наблюдаются неспецифические клинические симптомы, не позволяющие своевременно заподозрить столь грозную и опасную инфекционную патологию. Тем не менее какие же симптомы будут характерны у взрослых, страдающих туберкулёзом позвоночника:

  • Продолжительное повышение температуры в пределах 37,0–37,5 °C.
  • Быстрая утомляемость.
  • Значительное снижение работоспособности как в физическом, так и в умственном плане.
  • Повышенное потоотделение во время сна.
  • Боль в спине различной интенсивности: от умеренной и тянущей до остро выраженной и невыносимой. По локализации примерно соответствует месту расположения патологического очага. Болезненные ощущения могут усиливаться при движении туловищем (поворотах, наклонах), при поднятии и переносы тяжестей, кашле и т. д. Кроме того, в больше половины случаев хронические тянущие боли в спине являются единственным симптомом туберкулёза позвоночника у взрослых.
  • Деформация позвоночника и ограничение его подвижности.
  • При сдавлении нервных корешков или спинного мозга вследствие разрушения позвонков будут наблюдаться характерные неврологические симптомы, связанные с нарушением разных видов чувствительности и двигательной активности. В зависимости от тяжести прогрессирования и уровня поражения позвоночного столба могут отмечаться потеря всех видов чувствительности и развитие параличей (полное обездвиживание конечностей).

Первостепенное значение при выборе метода лечения туберкулёза позвоночника имеет выраженность клинических симптомов и стадия заболевания.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза необходимо использовать все доступные методы обследования. Наибольшую информативность представляют собой инструментальные виды диагностики. Если есть клинические данные, указывающие на туберкулёзное поражение костей и суставов, то необходимо провести:

  • Рентгенографию.
  • Компьютерную томографию.
  • Магнитно-резонансную томографию.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Биопсию патологического очага с дальнейшим гистологическим исследованием.

При подозрении на туберкулёз костей во время проведения диагностических мероприятий важнейшую роль играет определения распространённости патологического процесса в позвоночнике. На основании этого и с учётом клинических симптомов будет выбираться оптимальная тактика лечения. Распространённость туберкулёзного процесса определяется числом повреждённых позвонков:

  1. Ограниченное поражение – это туберкулёзный остит, который характеризуется единичным очагом, расположенным в пределах одного позвонка или позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). ПДС – анатомо-функциональный комплекс, представляющий собой два смежных позвонка, межпозвоночный диск, находящийся между ними, и соответствующий связочно-суставной аппарат на этом уровне.
  2. Распространённым поражением считается определения туберкулёзного очага в двух и более рядом располагающихся ПДС.
  3. Множественным называют поражение двух и более не рядом располагающихся позвоночно-двигательных сегментов.
  4. Туберкулёз двух и более органов, относящихся к различным системам организма, является сочетанной формой заболевания.

Лечение

Главной задачей лечения туберкулёза позвоночника как у взрослых, так и у детей является не только ликвидация всех патологических очагов инфекции, но и избавление от клинических симптомов болезни, максимальное восстановление функциональности и качества жизни пациента. Критерии эффективности лечения туберкулёза позвоночника:

  • Отсутствие клинических симптомов и лабораторных признаков, свидетельствующих о наличии инфекционно-воспалительного процесса.
  • Исчезновение рентгенологических признаков, указывающих на поражение позвоночного столба.
  • Восстановление функциональной активности.
  • Возвращение к трудоспособности.

Лечением пациентов, страдающих туберкулёзом позвоночника, должны заниматься исключительно врачи-специалисты (фтизиатры, хирурги, ортопеды, невропатологи), которые несут всю полноту ответственности за правильность и результативность назначенной терапии.

Консервативные методы

Одним из основных методов лечения всех форм туберкулёза является химиотерапия, которая заключается в использование специфических лекарственных препаратов, способных уничтожить микобактерию Коха. Терапевтический курс противотуберкулёзными препаратами носит весьма продолжительный и регулярный характер. Базовыми или основными препаратами против этой инфекционно-воспалительной патологии считаются:

  1. Изониазид.
  2. Рифампицин.
  3. Пиразинамид.
  4. Этамбутол.
  5. Стрептомицин.

Если отмечается устойчивость к вышеописанным лекарствам, прибегают к применению резервных препаратов, таких как канамицин, этионамид, циклосерин, фторхинолоны и др. В ряде случаев целесообразно использовать комбинированные противотуберкулёзные лекарственные средства. Торговые названия некоторых из них:

  1. Рифинаг.
  2. Фтизопирам.
  3. Тубовит.
  4. Ломекомб.
  5. Римкур.

Режим проведения химиотерапии и выбор оптимальной комбинации противотуберкулёзных препаратов определяет исключительно лечащий врач. Менять схему терапии или заниматься самолечением категорически запрещается. Индивидуальный курс химиотерапии может быть назначен только после получения данных о чувствительности микобактерии Коха к определённым лекарственным препаратам. Несоблюдение режима приёма препаратов зачастую приводят к развитию лекарственной устойчивости возбудителя и неэффективности терапии.

Кроме того, для лечения туберкулёза позвоночника активно применяют различные физиотерапевтические методы, среди которых электрофорез, фонофорез, лазерная терапия, магнитотерапия. Чтобы ускорить процесс выздоровления, физиопроцедуры могут назначить в подострую стадию заболевания или в восстановительный период после хирургического вмешательства.

Оперативный подход

Абсолютным показанием для проведения оперативного лечения являются все клинические формы активного туберкулёза позвоночника и их осложнения. Как правило, осуществляют удаления разрушенных позвонков, которые подверглись туберкулёзному воспалению. Затем проводят реконструкцию и пластику поражённых позвоночно-двигательных сегментов.

Профилактика

Специфической мерой профилактики этого смертельно опасного заболевания является повсеместное использование противотуберкулёзной вакцинации. В более чем 60 стран мира прививка от туберкулёза вакциной БЦЖ считается обязательной. В то же время официально рекомендуется в почти 120 странах. На сегодняшний день более 2 миллиардам человек была проведена прививка БЦЖ.

Первичная вакцинация должна проводиться на первой недели жизни ребёнка. Повторная осуществляется детям в 7 и 14-летнем возрасте, у которых отрицательная реакция на пробу Манту.

Люди, которые имеют высокий риск заражения (например, медицинские работники противотуберкулёзных учреждений или члены семьи, контактирующие с больным), должны регулярно проходить химиопрофилактику. Режим применения противотуберкулёзных препаратов даже для профилактических целей назначает только врач-фтизиатр. Как показывает клинический опыт, профилактический приём противотуберкулёзных лекарственных средств позволяет снизить заболеваемость в 5–6 раз.

Не стоит забывать, что нормальные условия проживания, сбалансированное питание, нормализация труда и отдыха, прохождение плановых медицинских осмотров также играют одну из главных ролей в рамках профилактики всех форм туберкулёза.

Туберкулез позвоночника: обзор

J Spinal Cord Med. 2011 сен; 34(5): 440–454.

Медицинский университет Чатрапати Шахуджи Махараджа, Лакхнау, Уттар-Прадеш, Индия

Корреспонденция: Равиндра Кумар Гарг, Медицинский университет Чатрапати Шахуджи Махараджа, Лакхнау, Уттар-Прадеш, 226003, Индия. Электронная почта: [email protected]Авторское право © The Academy for Spinal Cord Injury Professionals, Inc. 2011Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Реферат

Туберкулез позвоночника – деструктивная форма туберкулеза.На его долю приходится примерно половина всех случаев костно-мышечного туберкулеза. Туберкулез позвоночника чаще встречается у детей и молодых людей. Заболеваемость туберкулезом позвоночника растет в развитых странах. Недавно была продемонстрирована генетическая предрасположенность к туберкулезу позвоночника. Характерно разрушение межпозвонкового дискового пространства и тел прилежащих позвонков, коллапс элементов позвоночника, переднее расклинивание, приводящее к кифозу и образованию горба.Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника. Другим характерным признаком является образование «холодного» абсцесса вокруг очага поражения. Заболеваемость многоуровневым несмежным туберкулезом позвонков встречается чаще, чем предполагалось ранее. Общие клинические проявления включают конституциональные симптомы, боль в спине, болезненность позвоночника, параплегию и деформации позвоночника. Для диагностики туберкулеза позвоночника магнитно-резонансная томография является более чувствительным методом визуализации, чем рентген, и более специфичным, чем компьютерная томография.Магнитно-резонансная томография часто выявляет поражение тел позвонков с обеих сторон диска, деструкцию диска, холодный абсцесс, коллапс позвонков и наличие деформаций позвоночного столба. Игольчатая биопсия пораженного участка в центре тела позвонка под контролем нейровизуализации является золотым стандартом ранней гистопатологической диагностики. Противотуберкулезное лечение остается краеугольным камнем лечения. Хирургическое вмешательство может потребоваться в отдельных случаях, например. большое образование абсцесса, тяжелый кифоз, развивающийся неврологический дефицит или отсутствие реакции на медикаментозное лечение.При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

Ключевые слова: Туберкулез, Миелопатия, Спинной мозг, Противотуберкулезное лечение, Холодный абсцесс, Mycobacterium tuberculosis

Введение

Туберкулез позвоночника – часто встречающаяся внелегочная форма заболевания. В развитых странах большинство случаев туберкулеза позвоночника наблюдается в основном у иммигрантов из эндемичных стран. Поскольку эпидемия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) вызвала всплеск всех форм туберкулеза, необходимо повысить осведомленность о туберкулезе позвоночника.Несмотря на распространенность и высокую частоту длительной заболеваемости, четких рекомендаций по диагностике и лечению туберкулеза позвоночника не существует. Ранняя диагностика и своевременное лечение необходимы для предотвращения постоянной неврологической инвалидности и сведения к минимуму деформации позвоночника. 1,2

Туберкулез позвоночника – одно из древнейших заболеваний, известных человечеству, которое было обнаружено в египетских мумиях, датируемых 3400 г. до н.э. 3 Заболевание широко известно как позвоночник Потта.Название восходит к описанию туберкулезной инфекции позвоночника сэром Персивалем Поттом в его монографии в 1779 году. 4 Большинство его пациентов были младенцами и маленькими детьми. Классическое поражение дискового пространства и прилегающих тел позвонков, разрушение других элементов позвоночника, выраженный и прогрессирующий кифоз впоследствии стали называть болезнью Потта. В настоящее время термин «болезнь Потта/позвоночник Потта» описывает туберкулезную инфекцию позвоночника, а термин «параплегия Потта» описывает параплегию, возникающую в результате туберкулеза позвоночника.

Этот обзор посвящен различным аспектам туберкулеза позвоночника. Был проведен обширный обзор литературы, опубликованной на английском языке, с использованием баз данных PubMed и Google Scholar. Критерии поиска включали туберкулез, туберкулез скелета, туберкулез позвоночника, болезнь Потта, параплегию Потта и туберкулез центральной нервной системы.

Эпидемиология

Туберкулез – болезнь бедности, поражающая в основном молодых людей в наиболее продуктивном возрасте.По оценкам, риск развития туберкулеза у людей с коинфекцией ВИЧ в 20–37 раз выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции. В 2009 году среди людей, живущих с ВИЧ, было зарегистрировано около 1,2 миллиона новых случаев туберкулеза; 90% этих случаев были сосредоточены в регионах Африки и Юго-Восточной Азии. Наибольшее число смертей от туберкулеза приходится на Африку. 5,6 Несмотря на то, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью не является распространенным заболеванием позвоночника, в последнее время было зарегистрировано несколько случаев заболевания. 7

Точная заболеваемость и распространенность туберкулеза позвоночника в большинстве регионов мира неизвестны. Ожидается, что в странах с высоким бременем легочного туберкулеза заболеваемость будет пропорционально высокой. Приблизительно у 10% больных внелегочным туберкулезом наблюдается поражение скелета. Наиболее часто поражается позвоночник, за ним следуют бедро и колено. Туберкулез позвоночника составляет почти 50% случаев туберкулеза скелета. 8

Туберкулез позвоночника редко встречается в западном мире. Большинство больных туберкулезом позвоночника в развитых странах — иммигранты из стран, эндемичных по туберкулезу. В исследовании оценивалась эпидемиология костно-мышечного туберкулеза в Соединенном Королевстве, и был проведен обзор данных по костно-мышечному туберкулезу за 6-летний период. С 1999 по 2004 год было зарегистрировано 729 больных туберкулезом. Приблизительно в 8% (61) случаев поражение опорно-двигательного аппарата; почти 50% этих пациентов имели поражение позвоночника. Большинство (74%) пациентов были иммигрантами с Индийского субконтинента. 9 Во Франции при госпитальном обследовании общая заболеваемость остеомиелитом позвоночника оценивалась в 2,4/100 000. В 2002–2003 гг. и возможный (12%) остеомиелит позвоночника. Основными зарегистрированными инфекционными агентами были Staphylococcus spp. (38%) и Mycobacterium tuberculosis (31%). 10 В эндемичных странах туберкулез позвоночника чаще встречается у детей и молодых взрослых, в то время как в развитых странах Запада и Ближнего Востока заболевание поражает взрослое население. 9,11

Туберкулез позвоночника у ВИЧ-инфицированных

Туберкулез является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией, связанной с ВИЧ, во всем мире. 12 В ходе исследования, проведенного в Нигерии, были изучены истории болезни 1320 ВИЧ-инфицированных пациентов. 138 (10%) пациентов были коинфицированы туберкулезом. Пятьдесят (36%) пациентов с коинфекцией имели какой-либо тип внелегочного туберкулеза; 15 человек имели как легочный туберкулез, так и внелегочный туберкулез. Среди 35 больных внелегочным туберкулезом у 14% больных был туберкулез позвоночника. 13 В исследовании, проведенном в Южной Африке, были проанализированы 525 медицинских карт всех пациентов с заболеваниями позвоночника, из которых 104 (20%) имели туберкулез позвоночника. Около 90% больных туберкулезом позвоночника были африканцами и 10% представителями других рас. Заболеваемость туберкулезом позвоночника составляла примерно 1 и 3 случая на 100 000 для африканцев и представителей других рас соответственно. У всех больных в анамнезе был туберкулез легких. В этом исследовании 28% пациентов были ВИЧ-положительными. 14

Многоуровневый несмежный туберкулез позвоночника

Многоуровневый несмежный туберкулез позвоночника — атипичная форма туберкулеза позвоночника, поражающая два несмежных позвонка без поражения тел соседних позвонков и межпозвонковых дисков.До настоящего времени было зарегистрировано несколько недавних сообщений о случаях поражения двух или более несмежных позвонков. Тем не менее, в одном исследовании частота многоуровневого туберкулеза несмежных позвонков наблюдалась на уровне 71%, и большая часть пациентов с поражением несмежных участков позвонков была бессимптомной. В этот ретроспективный анализ были включены пациенты, у которых инфекция позвоночника была выявлена ​​с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) всего позвоночника и подтверждена как туберкулез с помощью комбинации гистологии и микробиологии. 15 В другом исследовании авторы выявили 16 случаев несмежного туберкулеза позвоночника у одного хирурга из 98 пациентов. Большинство несмежных поражений были очевидны при обычной радиологии, а несмежный туберкулез не был связан с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или с хроническим течением заболевания. 16

Патогенез и патология

К предрасполагающим факторам туберкулеза относятся бедность, скученность населения, неграмотность, недоедание, алкоголизм, наркомания, сахарный диабет, иммуносупрессивное лечение и ВИЧ-инфекция.Это также предрасполагающие факторы для туберкулеза позвоночника. 17 В Иране пожилой возраст, мужской пол, хронический перитонеальный диализ, тюремное заключение и перенесенная туберкулезная инфекция были определены как факторы риска туберкулезного спондилита. 18 Недавно была продемонстрирована генетическая предрасположенность к туберкулезу позвоночника. Группа рабочих исследовала связь между полиморфизмом FokI гена рецептора витамина D и туберкулезом позвоночника в китайской популяции, и было обнаружено, что этот ген связан с предрасположенностью к туберкулезу позвоночника. 19

Поражение позвоночника обычно является результатом гематогенного распространения M.tuberculosis в плотную сосудистую сеть губчатой ​​кости тел позвонков. Первичным очагом инфекции является либо поражение легких, либо инфекция мочеполовой системы. 20–22 Распространение происходит либо артериальным, либо венозным путем. Артериальная аркада в субхондральной области каждого позвонка происходит от передней и задней спинномозговых артерий; эти аркады образуют богатое сосудистое сплетение.Это сосудистое сплетение способствует гематогенному распространению инфекции в парадискальные области. Паравертебральное венозное сплетение Бэтсона в позвонке представляет собой бесклапанную систему, которая обеспечивает свободный ток крови в обоих направлениях в зависимости от давления, создаваемого внутрибрюшной и внутригрудной полостями после напряженных действий, таких как кашель. Распространение инфекции через внутрикостную венозную систему может быть причиной поражения центральных тел позвонков. У пациентов с несмежным туберкулезом позвонков опять-таки именно позвоночная венозная система распространяет инфекцию на несколько позвонков.

Туберкулез позвоночника первоначально проявляется в передне-нижней части тела позвонка. В дальнейшем он распространяется в центральную часть тела или диска. Парадискальные, передние и центральные поражения являются распространенными типами поражения позвонков. При центральном поражении диск не поражается, а коллапс тела позвонка приводит к образованию плоского позвонка. Плоский позвонок указывает на полное сдавление тела позвонка. У более молодых пациентов в первую очередь поражается диск, поскольку он более васкуляризирован.В пожилом возрасте диск преимущественно не поражается из-за его возрастной аваскуляризации. При туберкулезе позвоночника поражается более одного позвонка, потому что его сегментарные артерии разветвляются, чтобы кровоснабжать два соседних позвонка. Распространение болезни под передние или задние продольные связки затрагивает несколько смежных позвонков. В качестве причины подсвязочного распространения инфекции предполагается недостаток протеолитических ферментов при микобактериальных инфекциях (по сравнению с гнойными инфекциями). 1,2,8,17,23–26

Для туберкулеза позвоночника характерно разрушение межпозвонкового пространства и тел прилежащих позвонков, коллапс элементов позвоночника, переднее вклинение, приводящее к характерному искривлению и gibbus (пальпируемая деформация из-за вовлечения нескольких позвонков). Наиболее часто поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Обычно поражается более одного позвонка, причем тело позвонка поражается чаще, чем задняя дуга. 27 Искривление позвоночного столба приводит к деформации позвоночника (таблица).

Таблица 1

Таблица 1

Механизмы параплегии / тетраплегии в позвоночнике Tuberculosis

Paraplegia Механическое давление на Механическое давление туберкулезный мусор, секвестр кости или диска, абсцесс, подвывих и вывих, коллапс гармошки и внутренний горбМожет включать спинного мозга паренхима тромбоз позвоночника инфекционный тромбоз передней спинной артерии туберкулезный арахноидит MeningeAL воспаление и фиброз 4 Paraplegia 4 переход от спинного мозга костным мостом Поперечный гребень кости, образованный тяжелым кифозомХоджсон в своей классической статье о параплегии Потта разделил параплегии на две группы в зависимости от активности туберкулезной инфекции. Этими двумя группами были параплегия активного заболевания (параплегия с ранним началом) и параплегия излеченного заболевания (параплегия с поздним началом).

Ранняя параплегия развивается в активной стадии туберкулеза позвоночника и требует активного лечения. Этот тип параплегии имеет лучший прогноз и часто наблюдается у взрослых с позвоночником Потта. У этих больных параплегия обусловлена ​​образованием дебриса, гноя и грануляционной ткани вследствие разрушения кости и межпозвонкового диска.Разрушение переднего отдела позвоночника приводит к подвывиху и последующему вывиху позвоночника. Коллапс концертины (компрессионный перелом без вовлечения межпозвонкового диска) может возникнуть из-за обширной туберкулезной деструкции. Коллапс концертины выпячивается в паренхиму спинного мозга. Внутренние факторы вызывают менингомиелит путем прямого поражения спинного мозга, окружающих его мозговых оболочек и корешков или путем вовлечения кровеносных сосудов, снабжающих спинной мозг. Кроме того, некоторые более редкие причины параплегии включают инфекционный тромбоз артерий, снабжающих спинной мозг, и внекостную интрамедуллярную или экстрамедуллярную туберкулему спинного мозга (таблица). Поздняя параплегия — неврологическое осложнение, развивающееся после вариабельного периода у больного с излеченным туберкулезом. Параплегия с поздним началом может развиться через два-три десятилетия после активной инфекции. Часто сочетается с выраженными деформациями позвоночника. 28

Клинические признаки

Характерные клинические признаки туберкулеза позвоночника включают локальную боль, локальную болезненность, ригидность и спазм мышц, холодный абсцесс, горбинку и выраженную деформацию позвоночника.Холодный абсцесс медленно развивается при распространении туберкулезной инфекции на соседние связки и мягкие ткани. Холодный абсцесс характеризуется отсутствием боли и других признаков воспаления (рис. ).

«Гиббообразование» в грудопоясничном отделе больного туберкулезом позвоночника (слева). Магнитно-резонансная томография показывает туберкулез позвоночника на уровне Т10-Т12. Туберкулез позвоночника вызывает деструкцию, коллапс позвонков и искривление позвоночного столба (справа).

Туберкулез позвоночника прогрессирует медленно и незаметно.Общая продолжительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, при этом средняя продолжительность заболевания колеблется от 4 до 11 месяцев. Обычно пациенты обращаются за консультацией только при наличии сильной боли, выраженной деформации или неврологической симптоматики. 29–31

Конституциональные симптомы присутствуют примерно в 20–30% случаев костно-суставного туберкулеза. Классическими конституциональными признаками туберкулеза, указывающими на наличие активного заболевания, являются недомогание, потеря веса и аппетита, ночная потливость, вечернее повышение температуры, общие боли в теле и утомляемость.

Боль в спине является наиболее частым симптомом туберкулеза позвоночника. Интенсивность боли варьирует от постоянной слабой тупой ноющей до выраженной инвалидизирующей. Боль обычно локализуется в месте поражения и чаще всего локализуется в грудном отделе. Боль может усиливаться при движении позвоночника, кашле и нагрузке из-за выраженного разрыва диска и нестабильности позвоночника, компрессии нервных корешков или патологического перелома. Хроническая боль в спине как единственный симптом наблюдалась в 61% случаев туберкулеза позвоночника. 32,33

Часто встречается неврологический дефицит с поражением грудного и шейного отделов. При отсутствии лечения раннее неврологическое поражение может прогрессировать до полной параплегии или тетраплегии. Параплегия может возникнуть в любое время и на любой стадии заболевания позвоночника. Зарегистрированная частота неврологического дефицита при туберкулезе позвоночника колеблется от 23 до 76%. 30 Степень поражения спинного мозга определяет степень неврологических проявлений. Туберкулез шейного отдела позвоночника проявляется симптомами компрессии спинного мозга или корешков.Самыми ранними признаками являются боль, слабость и онемение верхних и нижних конечностей, которые в конечном итоге прогрессируют до тетраплегии. Если поражен грудной или поясничный отдел позвоночника, функция верхних конечностей остается нормальной, в то время как симптомы нижних конечностей со временем прогрессируют, что в конечном итоге приводит к параплегии. 20 У пациентов со сдавлением конского хвоста из-за повреждения поясничного и крестцового отделов позвоночника отмечаются слабость, онемение и боль, но снижение или отсутствие рефлексов среди пораженных групп мышц. Это контрастирует с гиперрефлексией, наблюдаемой при компрессии спинного мозга наряду с вовлечением мочевого пузыря (синдром конского хвоста).

Другим характерным признаком туберкулеза позвоночника является образование холодного абсцесса вокруг поражения позвонка. Образование абсцесса является распространенным явлением и может достигать очень больших размеров. Локализация холодного абсцесса зависит от пораженной области позвоночника. В шейном отделе гной скапливается позади предпозвоночной фасции, образуя заглоточный абсцесс (рис. ). Абсцесс может проследить путь до средостения, чтобы попасть в трахею, пищевод или плевральную полость. Заглоточный абсцесс может вызывать значительные эффекты давления, такие как дисфагия, респираторный дистресс или охриплость голоса. В грудном отделе позвоночника холодный абсцесс обычно представляет собой веретенообразное или выпуклое паравертебральное вздутие и может привести к образованиям в заднем средостении (рис. ). Холодные абсцессы, формирующиеся на поясничных позвонках, чаще всего проявляются опухолью в паху и бедре. Абсцесс может спуститься ниже паховой связки и появиться на медиальной стороне бедра. Скопление гноя может следовать за кровеносными сосудами с образованием абсцесса в ягодичной области, если оно следует за бедренными или ягодичными сосудами соответственно. 1,17

Т1-ВИ МРТ: двусторонний паравертебральный абсцесс с деструкцией поясничных позвонков и межпозвонковых дисков.

Рентгенограмма шейного отдела, показывающая заглоточный абсцесс.

Деформация позвоночника является характерным признаком туберкулеза позвоночника. Тип деформации позвоночника зависит от локализации туберкулезного поражения позвонков. Кифоз, наиболее распространенная деформация позвоночника, возникает при поражении грудных позвонков. Тяжесть кифоза зависит от количества пораженных позвонков. Увеличение кифотической деформации на 10° и более может наблюдаться до 20% случаев даже после проведенного лечения.Атланто-аксиальный туберкулез может проявляться кривошеей. 8,34

Диагноз

Диагноз туберкулеза позвоночника зависит от наличия характерных клинических и нейровизуализационных данных. Этиологическое подтверждение требует выявления кислотоустойчивых бацилл при микроскопии или культивировании материала, полученного после биопсии очага поражения. Полимеразная цепная реакция также является эффективным методом бактериологической диагностики туберкулеза. Следует провести скрининг всего позвоночника для поиска несмежных поражений позвонков.

Визуализация

Обычные рентгенограммы дают хороший обзор; компьютерная томография (КТ) визуализирует диско-вертебральные поражения и паравертебральные абсцессы, тогда как МРТ полезна для определения распространения заболевания на мягкие ткани и для определения степени поражения спинного мозга. 35

Простые рентгенограммы

В странах с ограниченными ресурсами рентгенография позвоночника по-прежнему остается краеугольным камнем визуализации позвоночника. Он часто предоставляет достаточно информации для диагностики и лечения туберкулеза позвоночника.На обзорной рентгенограмме в 99% случаев выявляются изменения, характерные для туберкулеза позвоночника. 29,36–38 Характерные рентгенологические признаки включают разрежение замыкательных пластин позвонков, потерю высоты диска, костную деструкцию, новообразование кости и абсцесс мягких тканей. Часто вовлекаются несколько позвонков, и нередки случаи позднего сращения или коллапса позвонков 39 (таблица ).

Таблица 2

6 Различные типы привлечения позвонков в позвоночнике Tuberculosis

Тип вовлечения Механизмы участия Радиологические выступления
Paradiskal Разброс заболевания через артерии включает в себя края двух последовательных позвонков. Промежуток между дисками уменьшен
Центральный Распространение инфекции по венозному сплетению Бэтсона Вовлекает центральную часть одного позвонка; проксимальный и дистальный отделы дисков интактны
Передний край Распространение абсцесса под переднюю продольную связку и надкостницу Начинается как деструктивное поражение одного из передних краев тела позвонка, минимально вовлекающее пространство диска, но щадящее позвонки на обеих сторонах
пропустили поражения Распространение инфекции вдоль сплетения Батсона вен обходное вовлечение двух нензерочных позвоночных уровней без разрушения соседних позвоночников и межпозвоночных дисков
позади заднее наружное венозное сплетение позвоночных вен или прямое распространение Вовлекает заднюю дугу без вовлечения тела позвонка
Синовиальное Гематогенное распространение через субсиновиальные сосуды тазовые суставы

Туберкулезные холодные абсцессы также можно увидеть на обычных рентгенограммах в виде теней мягких тканей, прилегающих к позвоночнику. В шейном отделе позвоночника увеличение предпозвоночного пространства мягких тканей является достоверным рентгенологическим показателем, указывающим на воспалительную патологию (заглоточный абсцесс). 40 Расширение верхнего средостения на переднезадней рентгенограмме и увеличение тени мягких тканей превертебрально с передней выпуклостью тени трахеи на боковой рентгенограмме верхней части спинного отдела позвоночника являются явными индикаторами заболевания нижележащих позвонков. Абсцессы дорсального и поясничного отделов позвоночника визуализируются в виде теней паравертебральных мягких тканей.Наличие кальцификации в абсцессе практически является диагностическим признаком туберкулеза позвоночника. Такие кальцификации образуются из-за отсутствия протеолитических ферментов в M. tuberculosis . 41

Некоторые участки позвонков, где трудно оценить костные изменения на обычном рентгеновском снимке, — это краниовертебральный переход и шейно-дорсальный переход. 40 Основным недостатком является то, что рентгенограммы обычно остаются нормальными на ранних стадиях заболевания.Примерно одна треть кальция должна быть потеряна из определенной области, чтобы остеолиз можно было оценить рентгенологически. 42 Также трудно оценить компрессию спинного мозга, вовлечение мягких тканей, абсцессы и степень поражения на обычных рентгенограммах. Напротив, к тому времени, когда заболевание становится очевидным на рентгенограммах, пациент уже достиг поздней стадии заболевания, при этом у большинства из них наблюдается коллапс позвонков и неврологический дефицит.

Сопутствующий туберкулез легких часто встречается у больных туберкулезом позвоночника.От 50 до 75% больных костно-суставным туберкулезом и до 67% больных туберкулезом позвоночника имеют ассоциированный первичный легочный очаг или имеют в анамнезе туберкулез легких. 22,43 В серии из 60 больных с милиарным туберкулезом и неврологическими осложнениями у 3 больных была параплегия Потта 44 (рис.  ).

На рентгенограмме крестцового отдела позвоночника деструкция позвонков, свидетельствующая о туберкулезе позвоночника (слева). Рентгенограмма грудной клетки того же пациента, показывающая наличие обширного туберкулеза легких (справа).

Компьютерная томография

КТ выявляет отклонения раньше, чем обычная рентгенография. Характер костной деструкции может быть фрагментарным в 47% случаев; остеолитические в 34%, локализованные и склеротические в 10% и поднадкостничные в 30% случаев. 45 Другие признаки включают поражение мягких тканей и абсцесс параспинальной ткани. КТ имеет большое значение для демонстрации любой кальцификации в пределах холодного абсцесса или визуализации эпидуральных поражений, содержащих костные фрагменты.КТ имеет наибольшую ценность для выявления ущемления позвоночного канала задним распространением воспалительной ткани, кости или материала диска, а также для биопсии под контролем КТ. 38,46

Магнитно-резонансная томография

МРТ — нейровизуализация выбора при туберкулезе позвоночника. МРТ более чувствительна, чем рентген, и более специфична, чем КТ, в диагностике туберкулеза позвоночника. МРТ позволяет быстро определить механизм неврологического поражения. 23,25,47,48

МРТ легко выявляет поражение тел позвонков, разрушение дисков, холодный абсцесс, коллапс позвонков и деформации позвоночника.Однако на ранних стадиях наблюдается только дегенерация диска с изменением интенсивности сигнала костного мозга от позвонка, что может быть недостаточным для диагностики туберкулеза позвоночника. Образование абсцесса, скопление и разрастание грануляционной ткани, прилегающей к телу позвонка, в высокой степени свидетельствует о туберкулезе позвоночника. МРТ также полезна для выявления интрамедуллярной или экстрамедуллярной туберкулемы, кавитации спинного мозга, отека спинного мозга и, возможно, неожиданных несмежных поражений позвоночника. 23,25,36,49 Подсвязочное распространение параспинальной массы и вовлечение нескольких смежных костей и интрамедуллярные изменения позвоночника можно очень хорошо продемонстрировать с помощью МРТ 50 (таблица) (рис. , и ).

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, показывающая туберкулез шейного отдела 6-7 позвонков и заглоточный абсцесс (слева). Т1-взвешенное изображение МРТ того же пациента, на котором видно разрушение позвонков С6–С7.

Задний отдел позвоночника, особенно поражение ножки, как правило, не является характерным признаком туберкулеза позвоночника.В исследовании поражение ножек было отмечено у необычно большого (65%) числа пациентов. В этом исследовании наибольшее участие было на грудном уровне. Среднее тело позвонка, коллапс диска, превертебральный абсцесс и кифоз были более тяжелыми в группе с вовлечением ножки. 51 На МРТ нет патогномоничных данных, позволяющих надежно отличить туберкулез от других инфекций позвоночника или возможного новообразования. 47,48

Сканирование костей

Патогномоничных сцинтиграфических признаков туберкулеза позвоночника нет.Инфекция обычно вызывает горячую точку, но бессосудистые костные фрагменты могут вызывать холодную точку. Однако сканирование костей полезно для дифференциации от метастатических поражений, которые обычно показывают поглощение радиоактивного вещества в нескольких местах. Сканирование костей с технецием 99 м было отрицательным у 35% пациентов с позвоночником Потта. 52,53 В другом исследовании у 63% пациентов с болезнью Потта наблюдалась картина поглощения, сходная с метастатическим заболеванием. 39 Сцинтиграфия с галлием также была отрицательной у большинства пациентов с активным туберкулезом позвоночника. 53

Цитологическое и микробиологическое подтверждение

Этиологическое подтверждение может быть сделано либо при обнаружении кислотоустойчивых бацилл в патологическом образце, либо при гистологическом подтверждении туберкулёза, либо просто при наличии эпителиоидных клеток в биопсийном материале. 54

Нейровизуализирующая пункционная биопсия пораженного участка является золотым стандартом ранней гистопатологической диагностики туберкулеза позвоночника. 38 Игольчатая биопсия под контролем КТ обычно дает достаточно материала либо из самого позвоночника, либо из соседнего абсцесса.Открытая биопсия позвоночника обычно выполняется, когда закрытые методы оказались недостаточными или планируются другие процедуры, такие как декомпрессия и, возможно, артродез. В индийском исследовании тонкоигольная аспирационная биопсия, выполненная под контролем КТ, позволила успешно диагностировать туберкулез позвоночника у 34 из 38 пациентов. 55 Хирургическое вмешательство может потребоваться в 10% случаев для установления этиологического диагноза. 33 Материал, полученный при биопсии, необходимо отправить на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования.Положительный результат мазка на кислотоустойчивые бациллы можно наблюдать в 52% случаев, а положительный результат посева примерно в 83% случаев. 56 Однако, как и в случае туберкулеза органов дыхания, посев не является золотым стандартом для диагностики туберкулеза позвоночника, поскольку микобактериальные бациллы трудно обнаружить во внелегочных очагах. 57

Гистологические исследования подтверждают диагноз туберкулеза позвоночника примерно у 60% пациентов. Наиболее распространенными цитологическими находками являются эпителиоидно-клеточные гранулемы (90%), гранулярно-некротический фон (83%) и лимфоцитарная инфильтрация (76%).Разрозненные многоядерные и гигантские клетки Лангханса встречаются в 56% случаев. 58–61 Часто встречаются ложноотрицательные результаты биопсии, поэтому диагноз туберкулеза позвоночника необходимо ставить на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования, когда бактериологическое исследование дает отрицательный результат. 62

Полимеразная цепная реакция и другие иммунологические тесты

Традиционные микробиологические методы, такие как окрашивание по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых бацилл и посев M.tuberculosis на средах Левенштейна-Йенсена обладают низкой чувствительностью и специфичностью. 53,63 Кроме того, культивирование M. tuberculosis занимает много времени: для появления роста требуется 6–8 недель. 64 Таким образом, диагноз туберкулеза в основном зависит от гистологических данных. Полимеразная цепная реакция показала многообещающие результаты для ранней и быстрой диагностики заболевания. Этот метод позволяет обнаружить всего 10–50 туберкулезных палочек в различных клинических образцах. 65 Этот тест обеспечивает более высокую точность, чем мазок, и может выполняться с большей скоростью, чем посев. 66 В различных исследованиях сообщалось о чувствительности полимеразной цепной реакции в диапазоне от 61 до 90 % и специфичности 80–90 %. 67–71

Анализ QuantiFERON-TB Gold выявляет клеточно-опосредованные воспалительные реакции in vitro на туберкулезную инфекцию путем измерения гамма-интерферона, собранного в плазме цельной крови, инкубированной с M.tuberculosis -специфическими антигенами.В исследовании 70 последовательных пациентов с коллапсом позвонков подверглись ряду исследований, включая анализ QuantiFERON. Пациенты были классифицированы как больные туберкулезом на основании положительного мазка или культуры, биопсии, соответствующей туберкулезу, или терапевтического ответа на противотуберкулезную химиотерапию. Туберкулез был диагностирован у 51 больного, у 19 — коллапс позвонков, связанный с другими причинами. В этом исследовании чувствительность оценивалась как 84%, а специфичность — 95%. 72

Другие тесты

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) обычно повышена во много раз у большинства больных туберкулезом позвоночника. СОЭ снижается до нормального или почти нормального уровня, когда активное туберкулезное поражение находится под контролем. При пиогенной инфекции лейкоцитоз сочетается с повышенной СОЭ, тогда как у больных туберкулезом позвоночника наблюдается выраженная повышенная СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов. 73

Дифференциальный диагноз

Туберкулез позвоночника следует учитывать при дифференциальной диагностике хронической боли в спине (с конституциональными, неврологическими или костно-мышечными проявлениями или без них) и у молодых людей. Туберкулез позвоночника также следует учитывать у пациентов-иммигрантов с хронической болью в спине из эндемичных стран. 33 Некоторые заболевания позвоночника необходимо дифференцировать с туберкулезом позвоночника. Общий дифференциальный диагноз включает гнойный спондилит, бруцеллезный спондилит, саркоидоз, метастазы, множественную миелому и лимфому (таблица).

Таблица 3

Диагностика туберкулеза позвоночника: итоговые баллы

1. Рентгенологическое исследование, КТ или МРТ позвоночника следует проводить всем пациентам
2.МРТ позвоночника определяет степень и характер костных деструкций, а также вовлечение мягких тканей (включая спинной мозг)
3. Необходимо провести скрининг всего позвоночника для выявления пропущенных поражений
4. Всем пациентам следует пройти рентген грудной клетки для выявления сосуществующего туберкулеза легких
5. Преимущества и недостатки как биопсии, так и пункционной аспирации следует обсудить с пациентом с целью получения адекватного материала для диагностики
6.Материал, полученный из очага заболевания с помощью пункционной биопсии или открытой операции, следует отправить на микробиологию, гистологию и посев
7. Соответствующий режим лечения следует начать, не дожидаясь результатов посева
туберкулеза, даже если гистология и быстрые диагностические тесты отрицательны, но есть сильное клиническое подозрение
9. Соответствующий режим лечения следует продолжать, даже если последующие результаты посева отрицательны

тени параспинальных мягких тканей, вовлечение грудного отдела, четко выраженный параспинальный аномальный сигнал, сублигаментарное распространение и наличие деформаций позвоночника. 74 При бруцеллезном спондилите наиболее часто поражаются поясничные позвонки, затем грудной и шейный отделы позвоночника. Дифференциальные визуализационные характеристики бруцеллезного спондилита включают поражение дискового пространства, минимальную тень параспинальных мягких тканей и отсутствие деформации горба. Пиогенная инфекция позвонков обнаруживается чаще в поясничном и шейном отделах. Пиогенный спондилит не поражает позвонки, заднюю дугу и остистый отросток, часто деформация горба отсутствует.Деструкция межпозвонкового диска чаще встречается при гнойном спондилите. 74–76 Саркоидоз может вызывать мультифокальные поражения позвонков и дисков, наряду с параспинальными образованиями, идентичными туберкулезным 77,78 (Таблица). Остеопоротическое поражение позвоночника чаще встречается в грудном отделе. Остеопоротические поражения позвонков не затрагивают ножку и не имеют контурных аномалий.

Таблица 4

Таблица 4

Диагностика дифференциала

7

0

Месяцы)
2-3 3-6 2-6 2-6 <2 9 Любой возраст 4 Дети и молодые взрослые Среднего возраста Средний – Пожилые Лумбар Лумбо-грудные поясничный Грудуч 4 позвоночника и другие сооружения участвуют 4 Тела позвонков и промежуточный диск, минимальные мягкие ткани Тела позвонков и промежуточный диск, внутр. Вовлечение мягких тканей (холодный абсцесс) Тела позвонков и промежуточный диск, минимальное поражение параспинальных мягких тканей, сакроилеит Задняя стенка тела позвонка (60%), ножки и пластинка позвонка (50%) Предварительные факторы Системные заболевания, такие как диабет Mellitus Воздействие туберкулезной инфекции Проглатывание непастеризованного молока Наличие системного злокачественности Общие клинические особенности 1 Лихорадка Недостатание и потеря веса, Backache, Myepathathy Лихорадка, недомогание, потеря веса, боли в спине боль в ноче, боль в спине, боли в спине, последующие лучевые боли, миелопатию лабораторные особенности

7 лейкоцитоз Присутствует Отсутствует Присутствует отсутствует поднял ESR поднял поднял поднял не поднял C-реактивный белок поднял может быть повышен может быть поднят не поднял Нейровизуализация (характерные особенности) Разрушение тел позвонков и дисковых пространств, выраженное усиление поражения, эпидуральный абсцесс остеомиелит позвоночника Низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях, гиперсигнал на Т2-взвешенных изображениях и неоднородное усиление

У пациентов с метастатическим поражением спинного мозга высота межпозвонкового диска обычно сохраняется, но может нарушаться при лимфоме и множественная миелома. Концевые пластинки позвонков также четкие и обычно правильные. Задние позвоночные сегменты поражаются в большей степени на ранних стадиях. Трудно отличить туберкулез позвоночника от метастатического заболевания на МРТ, если имеется выраженный туберкулез центрального тела и эпидуральная туберкулезная гранулема без поражения костей. 30 У пожилых пациентов с повреждением позвоночника всегда следует учитывать метастатическое заболевание позвоночника (таблица).

Лечение

У больных туберкулезом позвоночника противотуберкулезное лечение следует начинать как можно раньше.Противотуберкулезное лечение часто необходимо назначать эмпирически, задолго до того, как будет установлен этиологический диагноз. В бедных ресурсами странах этиологический диагноз может вообще не устанавливаться. У больных с установленными осложнениями туберкулеза позвоночника также может потребоваться хирургическое вмешательство. Такие последствия, как кифоз, требуют хирургического вмешательства. 79,80

Почти все противотуберкулезные препараты хорошо проникают в туберкулезные поражения позвоночника. Оценивали распределение противотуберкулезных препаратов, таких как рифампицин, изониазид и пиразинамид, в пораженных позвоночных тканях туберкулезом позвоночника.У пациентов без склерозированной стенки позвонка вокруг туберкулезных очагов концентрации изониазида в очагах были бактерицидными. Уровни рифампина и пиразинамида в очагах соответствовали минимальным ингибирующим концентрациям каждого препарата соответственно. Склеротическая кость пораженного позвонка сыграла роль в блокировании проникновения противотуберкулезного препарата. В другом исследовании три препарата привели к эффективному уровню бактерицидной концентрации в костных тканях вокруг очагов туберкулеза позвоночника, за исключением 4 мм костной ткани, окружающей склеротическую стенку.Результаты показали, что костные ткани в пределах 4 мм, окружающие склеротическую стенку, должны быть удалены во время операции. 81,82

Противотуберкулезное лечение

Различные исследования показали, что большинство (82–95%) больных туберкулезом позвоночника очень хорошо поддаются медикаментозному лечению. Ответ на лечение проявляется в виде облегчения боли, уменьшения неврологического дефицита и даже коррекции деформации позвоночника. 58–60,79,80 Пациенты с потенциально опасным туберкулезом краниовертебрального перехода также удовлетворительно реагируют на медикаментозное лечение. 83 Пациенты с резистентным к медикаментозному лечению туберкулезом позвоночника нуждаются в тщательной переоценке дифференциального диагноза перед плановой операцией. 59,84

Схема лечения

Общая продолжительность лечения и количество препаратов, необходимых для адекватного лечения, всегда были предметом споров. 84 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует лечение туберкулеза на основе категорий. Туберкулез позвоночника подпадает под категорию 1 категории лечения ВОЗ. Схема противотуберкулезного лечения категории 1 делится на две фазы: интенсивную (начальную) фазу и фазу продолжения. В 2-месячной интенсивной фазе противотуберкулезная терапия включает комбинацию четырех препаратов первого ряда: изониазида, рифампицина, стрептомицина и пиразинамида. В фазе продолжения два препарата (изониазид и рифампицин) назначаются на 4 месяца. Из-за серьезного риска инвалидности и смертности, а также из-за трудностей с оценкой ответа на лечение ВОЗ рекомендует 9-месячный курс лечения туберкулеза костей или суставов. 85 Американское торакальное общество рекомендует 6 месяцев химиотерапии туберкулеза позвоночника у взрослых и 12 месяцев у детей. 86 Британское торакальное общество рекомендует 6 месяцев ежедневного лечения рифампицином и изониазидом, дополненным в первые 2 месяца пиразинамидом и либо этамбутолом, либо стрептомицином (6-месячная схема приема четырех препаратов), независимо от возраста. 87 Хотя 6 месяцев лечения считается достаточным, многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность лечения 12–24 месяца или до тех пор, пока не появятся рентгенологические или патологические признаки регрессии заболевания. 30,33,88,89 Во избежание несоблюдения режима лечения можно проводить лечение под непосредственным наблюдением и короткие курсы лечения. 90 Определенной роли кортикостероидов при туберкулезе позвоночника нет, за исключением случаев спинального арахноидита или неоссального туберкулеза позвоночника. 57,91

Поддерживающие мероприятия

Общие поддерживающие мероприятия в сочетании с длительным лежачим положением и отдыхом составляли основу лечения больного туберкулезом позвоночника до эры противотуберкулезной химиотерапии.Санаторно-курортная помощь ранее была направлением лечения больных туберкулезом легких и костей. В настоящее время большинство больных костным туберкулезом лечат амбулаторно, без длительного лежачего положения и отдыха. Хотя иммобилизация гипсовой повязкой или корсетом была классической формой лечения, она оказалась неэффективной и от нее обычно отказывались. 10

Хирургия

Существуют разногласия по поводу точной роли хирургии в лечении туберкулеза позвоночника. Это расхождение во мнениях восходит к 1960 году, когда Ходжсон и Сток выступали за хирургическое лечение, а Констам и его коллеги за консервативное лечение. 92–94 Однако многие специалисты считают, что не все случаи туберкулеза позвоночника следует лечить консервативно и не во всех случаях требуется хирургическое вмешательство. Примерно в 40% случаев туберкулеза позвоночника с параплегией наступает выздоровление при противотуберкулезном лечении, отдыхе и/или вытяжении. Тули в 1975 году предложил «средний путь» для лечения туберкулеза позвоночника.Он выступает за консервативное лечение с полихимиотерапией и хирургическим вмешательством, зарезервированным для конкретных показаний. 95

Совет по медицинским исследованиям Соединенного Королевства на основании результатов некоторых исследований показал, что противотуберкулезное лечение само по себе может быть эффективным с устранением неврологических осложнений и предотвращением существенного прогрессирования кифоза. Кокрановский обзор базы данных, оценивающий роль рутинной хирургии в дополнение к химиотерапии при туберкулезе позвоночника, также пришел к выводу, что доказательств недостаточно для рутинного использования хирургии.Статистически значимых различий ни по одному из показателей исхода: угол кифоза, неврологический дефицит (ни у одного из них не развился), сращение костей, отсутствие туберкулеза позвоночника, смерть от любой причины, восстановление уровня активности, изменение назначенного лечения или потеря кости. 58 В рекомендациях, опубликованных Королевским колледжем врачей, отмечается отсутствие дополнительных преимуществ рутинного выполнения переднего спондилодеза по сравнению со стандартной химиотерапией. 57

Рандомизированное исследование, проведенное Рабочей группой Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника в основном среди амбулаторных больных, не показало дополнительных преимуществ хирургической обработки или радикальной операции (резекции спинного очага и костной пластики) в сочетании с химиотерапией по сравнению с только с химиотерапией. Миелопатия с функциональными нарушениями или без них чаще всего отвечает на химиотерапию. 96 В двух исследованиях Совета медицинских исследований, проведенных в Корее, у 24 из 30 пациентов в одном исследовании и у 74 из 85 пациентов в более раннем исследовании было полное разрешение миелопатии или полное функциональное восстановление при медикаментозном лечении. 97,98

Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано. 97,98 Потенциальные преимущества хирургического вмешательства заключались в меньшем кифозе, немедленном уменьшении компрессии нервной ткани, более быстром купировании боли, более высоком проценте сращения костей, более быстром сращении костей, меньшем количестве рецидивов, более раннем возвращении к предыдущей деятельности и меньшей потере костной массы.Это также может предотвратить поздние неврологические проблемы из-за кифоза позвоночника, если не произошло сращение. 32,99 Один эксперт предположил, что показаниями к операции являются панвертебральные поражения, рефрактерное заболевание, тяжелый кифоз, развивающийся неврологический дефицит и клиническое ухудшение или отсутствие клинического улучшения. 100 101

Проводятся два типа хирургических вмешательств. Одним из них является санация инфицированного материала. При этой форме операции не предпринимается никаких попыток стабилизировать позвоночник.Другая процедура – ​​санация со стабилизацией позвоночника (реконструкция позвоночника). Это более обширная процедура, и реконструкция выполняется с использованием костных трансплантатов. Стабилизация также может быть выполнена с использованием искусственных материалов, таких как сталь, углеродное волокно или титан 58 (таблица ).

Таблица 5

Индикация хирургии в позвоночственном туберкулезе

показания для хирургии у пациентов без неврологических осложнений показания для хирургии у пациентов с неврологическими осложнениями
Прогрессивное уничтожение кости в случае до Новые или ухудшающиеся неврологические осложнения или отсутствие улучшения при консервативном лечении
Отсутствие ответа на консервативную терапию Параплегия с быстрым началом или тяжелая параплегия
Эвакуация паравертебрального абсцесса, когда он увеличился в размерах, несмотря на медикаментозное лечение Поздняя параплегия
Неопределенность диагноза, для биопсии Болезнь дуги нерва
Механические причины: нестабильность позвоночника, вызванная деструкцией или коллапсом, деструкция двух и более позвонков, кифоз Боль Ful Paraplegia у пожилых пациентов
Профилактика тяжелого кифоз у маленьких детей с обширными дорсальными поражениями синдром опухоли позвоночника (эпидуральная позвоночная туберкулема без урезаний)
большой парасспенный абсцесс

лечение позвоночника туберкулез при ВИЧ-инфекции

Лечение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией проводится по тем же принципам, что и лечение неинфицированных пациентов. Туберкулез позвоночника у ВИЧ-инфицированных пациентов также можно удовлетворительно лечить с хорошим клиническим исходом независимо от ВИЧ-статуса и лечения антиретровирусной терапией. 102,103 Однако существует несколько важных различий между пациентами с ВИЧ-инфекцией и без нее. Эти различия включают возможность лекарственного взаимодействия, особенно между рифамицинами и антиретровирусными препаратами, парадоксальные реакции, которые можно интерпретировать как клиническое ухудшение, и возможность развития приобретенной резистентности к рифамицинам при прерывистой терапии.Обширные ортопедические операции у ВИЧ-позитивных пациентов могут привести к повышенному риску сепсиса. 104

Лечение осложнений

Меры, помогающие свести к минимуму прогрессирование кифоза, включают лежачее положение на ранней активной стадии заболевания и длительную защиту позвоночника с помощью подходящих корсетов на более поздних стадиях. Большинство экспертов считают, что кифоз более 30° может вызвать боль в спине и может ухудшиться в дальнейшем и, следовательно, требует хирургической коррекции. 105–107 Некоторым пациентам с большими холодными абсцессами была проведена аспирация или хирургический дренаж, поскольку считалось, что это улучшает общее состояние пациента и предотвращает быстрое продвижение абсцесса по позвоночнику. Однако было показано, что это неэффективно, и только хирургическое дренирование холодного абсцесса больше не рекомендуется. 23 Абсцессы обычно рассасываются при медикаментозной терапии, так как противотуберкулезные препараты проникают очень хорошо. 108,109

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный у пациентов без неврологического дефицита и деформации.Различные исследования показывают, что в 82–95 % случаев только медикаментозное лечение дает облегчение боли, улучшение неврологического дефицита и коррекцию деформации позвоночника. 23,108 В недавно опубликованном исследовании среди пациентов с неврологическим дефицитом значительное выздоровление произошло у 92%, при этом у 74% состояние улучшилось от неамбулаторного до амбулаторного. Это исследование включало 82 пациента; 52% пациентов поступили в неамбулаторном состоянии, у 21% был легкий неврологический дефицит, а у 27% неврологическая функция была сохранной. 110 В исследовании, проведенном в эндемичной стране, у большинства (79 пациентов, 61%) были серьезные двигательные и сенсорные нарушения. Визуализация выявила множественные поражения позвонков у 90 пациентов (80%). Всем больным проводилось противотуберкулезное лечение; однако 33 пациентам также потребовалось оперативное лечение. Заметное клиническое улучшение наблюдалось у 91 пациента (70%) в течение 6 мес лечения. 111

В Корее в ходе ретроспективного исследования изучались результаты лечения пациентов с туберкулезом позвоночника.Всего было проанализировано 116 больных туберкулезом позвоночника. Тяжелые симптомы были у 47 пациентов (35%). Радикальные операции выполнены 84 (62%) больным. Двадцать больных получали краткосрочную химиотерапию, а 96 — длительное противотуберкулезное лечение. По окончании химиотерапии у 94 пациентов достигнут благоприятный статус, у 22 — неблагоприятный. По данным логистического анализа, возраст и радикальная операция были в значительной степени связаны с благоприятным исходом. 112 Пациентов с туберкулезом краниовертебрального перехода можно лечить консервативно независимо от степени костной деструкции, и у большинства из них исход удовлетворительный. 113 В ретроспективном исследовании 71 пациента 11 пациентов подверглись раннему хирургическому вмешательству. Пяти (8%) пациентам потребовалась отсроченная операция по поводу вправимой атлантоаксиальной диссоциации. Остальным 82% пациентов эффективно лечили консервативно. 114

Заключение

Прогноз при туберкулезе позвоночника улучшается благодаря ранней диагностике и быстрому вмешательству. Требуется высокая степень клинического подозрения, если пациенты обращаются с хронической болью в спине, даже при отсутствии неврологических симптомов и признаков. Медикаментозное лечение обычно эффективно. Хирургическое вмешательство необходимо в запущенных случаях с выраженным поражением костей, образованием абсцесса или параплегией. Туберкулезом позвоночника болеют молодые люди, поэтому необходимо приложить усилия для его эффективной профилактики. Борьба с распространением туберкулеза является единственным доступным способом предотвращения туберкулеза позвоночника.

Ссылки

1. Джейн А.К. Туберкулез позвоночника: свежий взгляд на старую болезнь. J Bone Joint Surg Br 2010;92(7):905–13 [PubMed] [Google Scholar]2.Джайн А.К., Дхамми И.К. Туберкулез позвоночника: обзор. Clin Orthop Relat Res 2007; 460 (июль): 39–49 [PubMed] [Google Scholar]3. Тейлор Г. М., Мерфи Э., Хопкинс Р., Ратленд П., Чистов Ю. Первое сообщение о ДНК Mycobacterium bovis в человеческих останках железного века. Microbiology 2007;153(4):1243–9 [PubMed] [Google Scholar]7. Павар У.М., Кунднани В., Агаше В., Нене А., Нене А. Туберкулез позвоночника с множественной лекарственной устойчивостью – начало конца? Исследование двадцати пяти пациентов с мультирезистентным туберкулезом позвоночника с культуральным подтверждением. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(22):E806–10 [PubMed] [Google Scholar]8. Гаутам М.П., ​​Карки П., Риджал С., Сингх Р. Позвоночник Потта и параплегия Потта. J Nep Med Assoc 2005;44(159):106–15 [PubMed] [Google Scholar]9. Talbot JC, Bismil Q, Saralaya D, Newton DA, Frizzel RM, Shaw DL. Скелетно-мышечный туберкулез в Брэдфорде – обзор за 6 лет. Ann R Coll Surg Engl 2007;89(4):405–9 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Grammatico L, Baron S, Rusch E, Lepage B, Surer N, Desenclos JC и др. Эпидемиология остеомиелита позвоночника (ВО) во Франции: анализ данных о выписке из больницы за 2002–2003 гг.Epidemiol Infect 2008;136(5):653–60 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Карриер БК, Эйсмонт Ф.Дж. Инфекция позвоночника. В: Herkowitz HN, Garfin SR, Balderston RA, et al. (ред.) Ротман-Симеоне Позвоночник. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB. Сондерс; 1999. с. 1207–58 [Google Scholar] 12. Стерлинг Т.Р., Фам П.А., Чейссон Р.Э. Туберкулез, связанный с ВИЧ-инфекцией: клиника и лечение. Clin Infect Dis 2010; 50Suppl 3:S223–30 [PubMed] [Google Scholar]13. Илиясу З., Бабашани М. Распространенность и предикторы коинфекции туберкулеза среди ВИЧ-серопозитивных пациентов, посещающих учебную больницу Амину Кано, северная Нигерия.J Epidemiol 2009;19(2):81–7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Godlwana L, Gounden P, Ngubo P, Nsibande T, Nyawo K, Puckree T. Заболеваемость и профиль туберкулеза позвоночника у пациентов в единственной государственной больнице, принимающей таких пациентов в Квазулу-Натале. Spinal Cord 2008;46(5):372–4 [PubMed] [Google Scholar]15. Кайла Р., Малхи А.М., Махмуд Б., Сайфуддин А. Заболеваемость многоуровневым несмежным туберкулезом позвонков, обнаруженным с помощью МРТ всего позвоночника. J Spinal Disord Tech 2007;20(1):78–81 [PubMed] [Google Scholar]17.McLain RF, Isada C. Туберкулез позвоночника заслуживает места на экране радара. Cleve Clin J Med 2004;71(7):543–9 [PubMed] [Google Scholar]18. Алави С.М., Шарифи М. Туберкулезный спондилит: факторы риска и клинические/параклинические аспекты на юго-западе Ирана. J Infect Public Health 2010;3(4):196–200 [PubMed] [Google Scholar]19. Zhang HQ, Deng A, Guo CF, Wang YX, Chen LQ, Wang YF и др. Ассоциация между полиморфизмом FokI в гене рецептора витамина D и восприимчивостью к туберкулезу позвоночника у китайской популяции хань.Arch Med Res 2010;41(1):46–9 [PubMed] [Google Scholar]20. Тули СМ. Туберкулез плеча. Туберкулез костной системы. 1-е изд. Нью-Дели: JayPee Brothers Medical Publisher (P) Ltd; 1993 [Google Scholar]21. Боачи-Аджей О, Сквилланте Р.Г. Туберкулез позвоночника. Orthop Clin North Am 1996;27(1):95–103 [PubMed] [Google Scholar]22. Ширмер П., Рено К.А., Холодный М. Заразен ли туберкулез позвоночника? Int J Infect Dis 2010;14(8):e659–66 [PubMed] [Google Scholar]23. Шэнли диджей. Туберкулез позвоночника: особенности визуализации.Am J Roentgenol 1995;164(3):659–64 [PubMed] [Google Scholar]24. Могтадери А., Алави-Наини Р., Рахими-Мовагар В. Туберкулезная миелопатия: текущие аспекты неврологических последствий на юго-востоке Ирана. Acta Neurol Scand 2006;113(4):267–72 [PubMed] [Google Scholar]25. Мурти С., Прабху Н.К. Спектр данных МРТ при туберкулезе позвоночника. Am J Roentgenol 2002;179(4):979–83 [PubMed] [Google Scholar]26. Киньонес-Инохоса А., Джун П., Джейкобс Р., Розенберг В.С., Вайнштейн П.Р. Общие принципы медикаментозного и хирургического лечения инфекций позвоночника: мультидисциплинарный подход.Нейрохирург Фокус 2004;17(6):E1. [PubMed] [Google Scholar] 27. Луна МС. Туберкулез позвоночника. Споры и новый вызов. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22(15):1791–7 [PubMed] [Google Scholar]28. Ходжсон А.Р., параплегия Яу А. Потта: классификация, основанная на живой патологии. Paraplegia 1967;5(1):1–16 [PubMed] [Google Scholar]29. Pertuiset E, Beaudreuil J, Lioté F, Horusitzky A, Kemiche F, Richette P, et al. Туберкулез позвоночника у взрослых. Исследование 103 случаев в развитой стране, 1980–1994 гг.Медицина (Балтимор) 1999;78(5):309–20 [PubMed] [Google Scholar]30. Котил К., Алан М.С., Бильге Т. Медикаментозное лечение болезни Потта в грудном и поясничном отделах позвоночника: проспективное клиническое исследование. J Neurosurg Spine 2007;6(3):222–8 [PubMed] [Google Scholar]31. Тули СМ. Рациональное лечение туберкулеза суставов костей и позвоночника. Indian J Orthop 1985;19(2):147–66 [Google Scholar]32. Хсу Л.С., Ченг С.Л., Леонг Дж.К. Поздняя параплегия Потта: причина компрессии и последствия передней декомпрессии.J Bone Joint Surg Br 1988;70(4):534–8 [PubMed] [Google Scholar]33. Кормикан Л., Хаммал Р., Мессенджер Дж., Милберн Х.Дж. Современные трудности диагностики и лечения туберкулеза позвоночника. Postgrad Med J 2006;82(963):46–51 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Оволаби Л.Ф., Нагода М.М., Самайла А.А., Алию И. Туберкулез позвоночника у взрослых: исследование 87 случаев в Северо-Западной Нигерии. Neurology Asia 2010;15(3):239–44 [Google Scholar]35. Линдхал С., Найманн Р.С., Брисмар Дж. Визуализация туберкулеза.IV. Спинальные проявления у 63 больных. Acta Radiol 1996;37(4):506–11 [PubMed] [Google Scholar]37. Аззам Н.И., Таммави М. Туберкулезный спондилит у взрослых: диагностика и лечение. Br J Neurosurg 1988;2(1):85–91 [PubMed] [Google Scholar]38. Джайн Р., Сони С., Берри М. Компьютерная томография туберкулеза: закономерности разрушения костей. Clin Radiol 1993;47(3):196–9 [PubMed] [Google Scholar]39. Уоттс Х.Г., Лайфсо Р.М. Туберкулез костей и суставов. J Bone Joint Surg Am 1996;78(2):288–98 [PubMed] [Google Scholar]40.Джайн А.К., Арора А., Кумар С., Сети А., Автар Р. Измерение предпозвоночного пространства мягких тканей (PVSTS) в шейном отделе позвоночника у населения Индии. Indian J Orthop 1994;28(1):27–31 [Google Scholar]41. Дасс Б., Пуэт Т.А., Ватанакунакорн С. Туберкулез позвоночника (болезнь Потта), проявляющийся компрессионными переломами. Spinal Cord 2002;40(11):604–8 [PubMed] [Google Scholar]42. Ходжсон А.Р., Вонг В., Яу А. Рентгенологический вид туберкулеза позвоночника. Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз С. Томас; 1969 [Google Scholar]43.Дхармалингам М. Туберкулез позвоночника – опыт Сабаха. Эпидемиология, лечение и результаты. Tuberculosis (Edinb) 2004;84(1–2):24–8 [PubMed] [Google Scholar]44. Гарг Р.К., Шарма Р., Кар А.М., Кушваха Р.А., Сингх М.К., Шукла Р. и др. Неврологические осложнения милиарного туберкулеза. Clin Neurol Neurosurg 2010;112(3):188–92 [PubMed] [Google Scholar]45. Perronne C, Saba J, Behloul Z. Пиогенный и туберкулезный спондилодискит (позвоночный остеомиелит) у 80 взрослых пациентов. Clin Infect Dis 1994;19(4):746–50 [PubMed] [Google Scholar]46.Ридли Н., Шейх М.И., Ремедиос Д., Митчелл Р. Радиология скелетного туберкулеза. Orthopedics 1998;21(11):1213–20 [PubMed] [Google Scholar]47. Белл Г.Р., Стернс К.Л., Бонутти П.М., Боумфри Ф.Р. МРТ диагностика туберкулезного остеомиелита позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15(6):462–5 [PubMed] [Google Scholar]48. Griffith JF, Kumta SM, Leung PC, Cheng JC, Chow LT, Metreweli C. Визуализация скелетно-мышечного туберкулеза: новый взгляд на старое заболевание. Clin Orthop Relat Res 2002; 398 (май): 32–9 [PubMed] [Google Scholar] 49.Jung N-Y, Jee W-H, Ha KY, Park C-K, Byun J-Y. Отличие туберкулезного спондилита от гнойного спондилита на МРТ. Am J Roentgenol 2004;182(6):1405–10 [PubMed] [Google Scholar]50. Огуз Э., Шехирлиоглу А., Алтинмакас М., Озтюрк С., Комурджу М., Солакоглу С. и др. Новая классификация и руководство по хирургическому лечению туберкулеза позвоночника. Int Orthop 2008;32(1):127–33 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]51. Юсоф М.И., Хассан Э., Рахмат Н., Юнус Р. Туберкулез позвоночника: связь между поражением ножки и повреждением передней колонны и кифотической деформацией.Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(7):713–7 [PubMed] [Google Scholar]53. Крамер Н., Розенштейн ЭД. Ревматологические проявления туберкулеза. Bull Rheum Dis 1997;46(3):5–8 [PubMed] [Google Scholar]54. Скаф Г.С., Канафани З.А., Арай Г.Ф., Кандж С.С. Непиогенные инфекции позвоночника. Int J Antimicrob Agents 2010;36(2):99–105 [PubMed] [Google Scholar]55. Мондал А. Цитологическая диагностика туберкулеза позвоночника с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. J Bone Joint Surg Am 1994;76(2):181–4 [PubMed] [Google Scholar]56.Фрэнсис И.М., Дас Д.К., Лутра Великобритания, Шейх З., Шейх М., Башир М. Значение тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) под рентгенологическим контролем в диагностике туберкулеза позвоночника: исследование 29 случаев. Cytopathology 1999;10(6):390–401 [PubMed] [Google Scholar]57. Национальный сотрудничающий центр хронических состояний. ПРОЕКТ клинического руководства по ТБ (частично обновленный) (ноябрь 2010 г.). Туберкулез: клиническая диагностика и лечение туберкулеза, меры профилактики и борьбы с ним. Лондон: Королевский колледж врачей, 2006 г. [оценка проведена 16 апреля 2011 г.].(http://guidance.nice.org.uk/nicemedia/live/12193/51951/51951.pdf .58. Jutte PC, Van Loenhout-Rooyackers JH. Рутинная хирургия в дополнение к химиотерапии для лечения туберкулеза позвоночника. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004532.DOI: 10.1002/14651858.CD004532 [PubMed][Google Scholar]59.Тули С.М. Лечение неврологических осложнений при туберкулезе позвоночника.J Bone Joint Surg Am 1969;51(4):680 –92 [PubMed] [Google Scholar] 60. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH Туберкулезный спондилит у взрослых.J Bone Joint Surg Am 1985;67(9):1405–13 [PubMed] [Google Scholar]61. Ханда У, Гарг С, Мохан Х, Гарг С.К. Роль тонкоигольной аспирационной цитологии при туберкулезе костей. Diagn Cytopathol 2010;38(1):1–4 [PubMed] [Google Scholar]62. Ван Д. Диагностика туберкулезного остеомиелита позвоночника (ТВО) в развитых странах и обзор литературы. Spinal Cord 2005;43(9):531–42 [PubMed] [Google Scholar]63. Ван дер Спол ван Дейк А., М.Клеод А., Бота П.Л., Шипли Дж.А., Капноудис М.А., Бьюкес К.А. Диагностика туберкулеза скелета методом полимеразной цепной реакции.Cent Afr J Med 2000;46(6):144–9 [PubMed] [Google Scholar]64. Cheng VC, Yam WC, Hung IF, Woo PC, Lau SK, Tang BS и др. Клиническая оценка полимеразной цепной реакции для экспресс-диагностики туберкулеза. J Clin Pathol 2004;57(3):281–5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]65. Сингх У.Б., Сет П. ПЦР-диагностика туберкулеза – опыт в Индии. Indian J Pediatr 2002;69Suppl 1:S20–4 [PubMed] [Google Scholar]66. Эйзенах К.Д., Сиффорд М.Д., Кейв М.Д., Бейтс Дж.Х., Кроуфорд Дж.Т. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в образцах мокроты с помощью полимеразной цепной реакции.Am Rev Respir Dis 1991;144(5):1160–3 [PubMed] [Google Scholar]67. Сингх К.К., Муралидхар М., Кумар А., Чаттопадхьяя Т.К., Капила К., Сингх М.К. и др. Сравнение собственной полимеразной цепной реакции с обычными методами обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis при гранулематозной лимфаденопатии. J Clin Pathol 2000;53(5):355–61 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]68. Colmenero JD, Morata P, Ruiz-Mesa JD, Bautista D, Bermúdez P, Bravo MJ, et al. Мультиплексная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени: практический подход к экспресс-диагностике туберкулезного и бруцеллезного остеомиелита позвоночника.Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(24):E1392–6 [PubMed] [Google Scholar]69. Тивари В., Джайн А., Верма Р.К. Применение ферментативной амплификации ДНК микобактерий в диагностике легочного и внелегочного туберкулеза. Indian J Med Res 2003; 118 (декабрь): 224–8 [PubMed] [Google Scholar] 70. Пандей В., Чавла К., Ачарья К., Рао С., Рао С. Роль полимеразной цепной реакции в лечении костно-суставного туберкулеза. Int Orthop 2009;33(3):801–5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71.Берк Р.Х., Язычи М., Атабей Н., Оздамар О.С., Пабуккуоглу У., Алиси Э. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в фиксированных раствором формальдегида, залитых парафином тканях с помощью полимеразной цепной реакции при болезни Потта. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(17):1991–5 [PubMed] [Google Scholar]72. Кумар Р., Дас Р.К., Махапатра А.К. Роль анализа высвобождения гамма-интерферона в диагностике болезни Потта. J Neurosurg Spine 2010;12(5):462–6 [PubMed] [Google Scholar]73. Вайс Р.Д., Эррико Дж. Спинальная инфекция. Диагностика и лечение.Bull Hosp Jt Dis 2000;59(1):40–6 [PubMed] [Google Scholar]74. Йилмаз М.Х., Мете Б., Кантарчи Ф., Озарас Р., Озер Х., Мерт А. и др. Туберкулезный, бруцеллезный и гнойный спондилит: сравнение данных магнитно-резонансной томографии и оценка ее значения. South Med J 2007;100(6):613–4 [PubMed] [Google Scholar]75. Chang MC, Wu HT, Lee CH, Liu CL, Chen TH. Туберкулезный спондилит и гнойный спондилит: сравнительные особенности магнитно-резонансной томографии. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(7):782–8 [PubMed] [Google Scholar]76.Turunc T, Demiroglu YZ, Uncu H, Colakoglu S, Arslan H. Сравнительный анализ больных туберкулезным, бруцеллезным и пиогенным спондилодисцитом. J Infect 2007;55(2):158–63 [PubMed] [Google Scholar]77. Курбети И.С., Циодрас С., Бумпас Д.Т. Инфекции позвоночника: развитие концепций. Curr Opin Rheumatol 2008;20(4):471–9 [PubMed] [Google Scholar]78. Беррилл Дж., Уильямс С.Дж., Бейн Дж., Кондер Дж., Хайн А.Л., Мисра Р.Р. Туберкулез: рентгенологический обзор. Radiographics 2007;27(5):1255–73 [PubMed] [Google Scholar]79.Рабочая группа Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника 15-летняя оценка контролируемых испытаний лечения туберкулеза позвоночника в Корее и Гонконге. Тринадцатый отчет Рабочей группы Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника. J Bone Joint Surg Br 1998;80(3):456–62 [PubMed] [Google Scholar]80. Кэри МЭ. Инфекции позвоночника и спинного мозга. В: Юманс JR. (ред.) Неврологическая хирургия. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: В. Б. Сондерс; 1996. с. 3270–304 [Google Scholar]81.Ge Z, Wang Z, Wei M. Измерение концентрации трех противотуберкулезных препаратов в очаге туберкулеза позвоночника. Eur Spine J 2008;17(11):1482–7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]82. Liu P, Zhu Q, Jiang J. Распределение трех противотуберкулезных препаратов и их метаболитов в различных отделах патологических позвонков при туберкулезе позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) DOI: 10.1097/BRS.0b013e31820beae3 [9 февраля 2011 г.] [Epub перед печатью] [PubMed] 83. Арора С., Сабат Д., Майни Л., Сурал С., Кумар В., Гаутам В.К. и др.Результаты консервативного лечения туберкулеза краниовертебрального перехода: обзор 26 случаев. J Bone Joint Surg Am 2011;93(6):540–7 [PubMed] [Google Scholar]84. Хазра А., Лаха Б. Химиотерапия костно-суставного туберкулеза. Indian J Pharmacol 2005;37(1):5–12 [Google Scholar]86. Басс Дж. Б., младший, Фарер Л. С., Хоупвелл П. С., О’Брайен Р., Джейкобс Р. Ф., Рубен Ф. и др. Лечение туберкулеза и туберкулезной инфекции у взрослых и детей. Американское торакальное общество и Центры по контролю и профилактике заболеваний.Am J Respir Crit Care Med 1994;149(5):1359–74 [PubMed] [Google Scholar]87. Объединенный комитет по туберкулезу Британского торакального общества. Химиотерапия и лечение туберкулеза в Соединенном Королевстве: рекомендации, 1998 г. Thorax 1998;53(7):536–48 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]88. ван Лёнхаут-Роякерс Дж. Х., Вербек А. Л., Ютте П. С. Химиотерапевтическое лечение туберкулеза позвоночника. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(3):259–65 [PubMed] [Google Scholar]89. Дональд пиар. Химиотерапия костно-суставного туберкулеза с рекомендациями по лечению детей.J Infect 2011;62(6):411–39 [PubMed] [Google Scholar]91. Христеа А., Константинеску Р.В., Эксергян Ф., Арама В., Беслеага М., Танасеску Р. Параплегия из-за некостного туберкулеза позвоночника: отчет о трех случаях и обзор литературы. Int J Infect Dis 2008;12(4):425–9 [PubMed] [Google Scholar]92. Ходжсон А.Р., Сток Ф.Е., Фанг Х.С., Онг ГБ. Передний спондилодез. Оперативный доступ и патологоанатомические данные у 412 пациентов с болезнью Потта позвоночника. Br J Surg 1960; 48 (сентябрь): 172–178 [PubMed] [Google Scholar] 93.Констам П.Г., Констам СТ. Туберкулез позвоночника в Южной Нигерии с особым упором на амбулаторное лечение грудопоясничного заболевания. J Bone Joint Surg Br 1958;40-B(1):26–32 [PubMed] [Google Scholar]94. Констам П.Г., Блесовский А.А. Амбулаторное лечение туберкулеза позвоночника. Br J Surg 1962; 50 (июль): 26–38 [PubMed] [Google Scholar] 95. Тули СМ. Результаты лечения туберкулеза позвоночника по схеме «среднего пути». J Bone Joint Surg Br 1975;57(1):13–23 [PubMed] [Google Scholar]96. Четырнадцатый отчет Рабочей группы Медицинского исследовательского совета по туберкулезу позвоночника Пятилетняя оценка контролируемых испытаний краткосрочных курсов химиотерапии продолжительностью 6, 9 или 18 месяцев для лечения туберкулеза позвоночника у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении с самого начала или перенесших радикальную операцию.Int Orthop 1999;23(2):73–81 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]97. Двенадцатый отчет Рабочей группы Медицинского исследовательского совета по туберкулезу позвоночника. Контролируемое исследование коротких курсов химиотерапии при амбулаторном лечении туберкулеза позвоночника: результаты трехлетнего исследования в Корее. J Bone Joint Surg Br 1993;75(2):240–8 [PubMed] [Google Scholar]98. Паттисон PRM. Параплегия Потта: отчет о лечении 89 последовательных пациентов. Paraplegia 1986;24(2):77–91 [PubMed] [Google Scholar]99.Леонг Дж. Туберкулез позвоночника. J Bone Joint Surg Br 1993;75(2):173–5 [PubMed] [Google Scholar]100. Jutte PC, Castelein RM. Осложнения транспедикулярных винтов при поясничных и пояснично-крестцовых спондилодезах в 105 последовательных первичных операциях. Eur Spine J 2002;11(6):594–8 [PubMed] [Google Scholar]101. Продайте комментарий эксперта П. относительно случая большого раунда, озаглавленного «Задний листез поясничного позвонка при туберкулезе позвоночника» (Мэттью А. Киркман и Кришнамурти Шридхар). Eur Spine J 2011;20(1):6–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]102.Лейберт Э., Шлюгер Н.В., Бонк С., Ром В.Н. Туберкулез позвоночника у больных с инфекцией вирусом иммунодефицита человека: клиника, терапия и исход. Tuber Lung Dis 1996;77(4):329–34 [PubMed] [Google Scholar]103. Говендер С., Аннамалай К., Кумар К.П., Говендер Ю.Г. Туберкулез позвоночника у ВИЧ-положительных и отрицательных пациентов: иммунологический ответ и клинический исход. Int Orthop 2000;24(3):163–6 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]104. Джелис Дж. Ортопедическая хирургия и ВИЧ-инфекция в Африке.Int Orthop 1996;20(4):253–6 [PubMed] [Google Scholar]105. Каплан СиДжей. болезнь Потта у южноафриканских детей банту; анализ результатов и сравнение с показателями Ланкашира. Br J Tuberc Dis Chest 1952;46(4):209–13 [PubMed] [Google Scholar]106. Раджесвари Р., Баласубраманиан Р., Венкатесан П., Сивасубраманиан С., Саундарапандиан С., Шанмугасундарам Т.К. и др. Краткосрочный курс химиотерапии при лечении параплегии Потта: отчет о пятилетнем наблюдении. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1(2):152–8 [PubMed] [Google Scholar]107.Wimmer C, Ogon M, Sterzinger W, Landauer F, Stöckl B. Консервативное лечение туберкулезного спондилита: долгосрочное наблюдение. J Spinal Disord 1997;10(5):417–9 [PubMed] [Google Scholar]108. Бахш А. Медицинское лечение туберкулеза позвоночника: опыт Пакистана. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(16):E787–91 [PubMed] [Google Scholar]109. Прасад Р. Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: мнение практикующих врачей. Indian J Tuberc 2007; 54(1):3–11 [PubMed] [Google Scholar]110. Данн Р., Зонда И., Кэнди С.Туберкулез позвоночника: магнитно-резонансная томография и неврологические нарушения. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(6):469–73 [PubMed] [Google Scholar]111. Мвачака П.М., Ранкети С.С., Нчафацо О.Г., Касиока Б.М., Кибой Дж.Г. Туберкулез позвоночника среди пациентов с отрицательным результатом на вирус иммунодефицита человека в кенийской больнице третичного уровня: 5-летний синопсис. Spine J 2011;11(4):265–9 [PubMed] [Google Scholar]112. Park DW, Sohn JW, Kim EH, Cho DI, Lee JH, Kim KT и др. Исход и лечение туберкулеза позвоночника в зависимости от тяжести заболевания: ретроспективное исследование 37 взрослых пациентов в корейских учебных больницах.Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(4):E130–5 [PubMed] [Google Scholar]113. Чадха М., Агарвал А., Сингх А.П. Краниовертебральный туберкулез: ретроспективный обзор 13 случаев консервативного лечения. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(15):1629–34 [PubMed] [Google Scholar]114. Тигала Р., Кумар П., Кале С.С., Шарма Б.С. Туберкулез краниовертебрального перехода: новая комплексная терапевтическая стратегия. Neurosurgery 2008;63(5):946–55 [PubMed] [Google Scholar]

Туберкулез позвоночника: обзор

J Spinal Cord Med.2011 сен; 34(5): 440–454.

Медицинский университет Чатрапати Шахуджи Махараджа, Лакхнау, Уттар-Прадеш, Индия

Корреспонденция: Равиндра Кумар Гарг, Медицинский университет Чатрапати Шахуджи Махараджа, Лакхнау, Уттар-Прадеш, 226003, Индия. Электронная почта: [email protected]Авторское право © The Academy for Spinal Cord Injury Professionals, Inc. 2011Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Реферат

Туберкулез позвоночника – деструктивная форма туберкулеза. На его долю приходится примерно половина всех случаев костно-мышечного туберкулеза.Туберкулез позвоночника чаще встречается у детей и молодых людей. Заболеваемость туберкулезом позвоночника растет в развитых странах. Недавно была продемонстрирована генетическая предрасположенность к туберкулезу позвоночника. Характерно разрушение межпозвонкового дискового пространства и тел прилежащих позвонков, коллапс элементов позвоночника, переднее расклинивание, приводящее к кифозу и образованию горба. Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника. Другим характерным признаком является образование «холодного» абсцесса вокруг очага поражения.Заболеваемость многоуровневым несмежным туберкулезом позвонков встречается чаще, чем предполагалось ранее. Общие клинические проявления включают конституциональные симптомы, боль в спине, болезненность позвоночника, параплегию и деформации позвоночника. Для диагностики туберкулеза позвоночника магнитно-резонансная томография является более чувствительным методом визуализации, чем рентген, и более специфичным, чем компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография часто выявляет поражение тел позвонков с обеих сторон диска, деструкцию диска, холодный абсцесс, коллапс позвонков и наличие деформаций позвоночного столба.Игольчатая биопсия пораженного участка в центре тела позвонка под контролем нейровизуализации является золотым стандартом ранней гистопатологической диагностики. Противотуберкулезное лечение остается краеугольным камнем лечения. Хирургическое вмешательство может потребоваться в отдельных случаях, например. большое образование абсцесса, тяжелый кифоз, развивающийся неврологический дефицит или отсутствие реакции на медикаментозное лечение. При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

Ключевые слова: Туберкулез, Миелопатия, Спинной мозг, Противотуберкулезное лечение, Холодный абсцесс, Mycobacterium tuberculosis

Введение

Туберкулез позвоночника – часто встречающаяся внелегочная форма заболевания.В развитых странах большинство случаев туберкулеза позвоночника наблюдается в основном у иммигрантов из эндемичных стран. Поскольку эпидемия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) вызвала всплеск всех форм туберкулеза, необходимо повысить осведомленность о туберкулезе позвоночника. Несмотря на распространенность и высокую частоту длительной заболеваемости, четких рекомендаций по диагностике и лечению туберкулеза позвоночника не существует. Ранняя диагностика и своевременное лечение необходимы для предотвращения постоянной неврологической инвалидности и сведения к минимуму деформации позвоночника. 1,2

Туберкулез позвоночника – одно из древнейших заболеваний, известных человечеству, которое было обнаружено в египетских мумиях, датируемых 3400 г. до н.э. 3 Заболевание широко известно как позвоночник Потта. Название восходит к описанию туберкулезной инфекции позвоночника сэром Персивалем Поттом в его монографии в 1779 году. 4 Большинство его пациентов были младенцами и маленькими детьми. Классическое поражение дискового пространства и прилегающих тел позвонков, разрушение других элементов позвоночника, выраженный и прогрессирующий кифоз впоследствии стали называть болезнью Потта.В настоящее время термин «болезнь Потта/позвоночник Потта» описывает туберкулезную инфекцию позвоночника, а термин «параплегия Потта» описывает параплегию, возникающую в результате туберкулеза позвоночника.

Этот обзор посвящен различным аспектам туберкулеза позвоночника. Был проведен обширный обзор литературы, опубликованной на английском языке, с использованием баз данных PubMed и Google Scholar. Критерии поиска включали туберкулез, туберкулез скелета, туберкулез позвоночника, болезнь Потта, параплегию Потта и туберкулез центральной нервной системы.

Эпидемиология

Туберкулез – болезнь бедности, поражающая в основном молодых людей в наиболее продуктивном возрасте. По оценкам, риск развития туберкулеза у людей с коинфекцией ВИЧ в 20–37 раз выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции. В 2009 году среди людей, живущих с ВИЧ, было зарегистрировано около 1,2 миллиона новых случаев туберкулеза; 90% этих случаев были сосредоточены в регионах Африки и Юго-Восточной Азии. Наибольшее число смертей от туберкулеза приходится на Африку. 5,6 Несмотря на то, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью не является распространенным заболеванием позвоночника, в последнее время было зарегистрировано несколько случаев заболевания. 7

Точная заболеваемость и распространенность туберкулеза позвоночника в большинстве регионов мира неизвестны. Ожидается, что в странах с высоким бременем легочного туберкулеза заболеваемость будет пропорционально высокой. Приблизительно у 10% больных внелегочным туберкулезом наблюдается поражение скелета. Наиболее часто поражается позвоночник, за ним следуют бедро и колено.Туберкулез позвоночника составляет почти 50% случаев туберкулеза скелета. 8

Туберкулез позвоночника редко встречается в западном мире. Большинство больных туберкулезом позвоночника в развитых странах — иммигранты из стран, эндемичных по туберкулезу. В исследовании оценивалась эпидемиология костно-мышечного туберкулеза в Соединенном Королевстве, и был проведен обзор данных по костно-мышечному туберкулезу за 6-летний период. С 1999 по 2004 год было зарегистрировано 729 больных туберкулезом.Приблизительно в 8% (61) случаев поражение опорно-двигательного аппарата; почти 50% этих пациентов имели поражение позвоночника. Большинство (74%) пациентов были иммигрантами с Индийского субконтинента. 9 Во Франции при госпитальном обследовании общая заболеваемость остеомиелитом позвоночника оценивалась в 2,4/100 000. В 2002–2003 гг. и возможный (12%) остеомиелит позвоночника. Основными зарегистрированными инфекционными агентами были Staphylococcus spp.(38%) и Mycobacterium tuberculosis (31%). 10 В эндемичных странах туберкулез позвоночника чаще встречается у детей и молодых взрослых, в то время как в развитых странах Запада и Ближнего Востока заболевание поражает взрослое население. 9,11

Туберкулез позвоночника у ВИЧ-инфицированных

Туберкулез является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией, связанной с ВИЧ, во всем мире. 12 В ходе исследования, проведенного в Нигерии, были изучены истории болезни 1320 ВИЧ-инфицированных пациентов.138 (10%) пациентов были коинфицированы туберкулезом. Пятьдесят (36%) пациентов с коинфекцией имели какой-либо тип внелегочного туберкулеза; 15 человек имели как легочный туберкулез, так и внелегочный туберкулез. Среди 35 больных внелегочным туберкулезом у 14% больных был туберкулез позвоночника. 13 В исследовании, проведенном в Южной Африке, были проанализированы 525 медицинских карт всех пациентов с заболеваниями позвоночника, из которых 104 (20%) имели туберкулез позвоночника. Около 90% больных туберкулезом позвоночника были африканцами и 10% представителями других рас.Заболеваемость туберкулезом позвоночника составляла примерно 1 и 3 случая на 100 000 для африканцев и представителей других рас соответственно. У всех больных в анамнезе был туберкулез легких. В этом исследовании 28% пациентов были ВИЧ-положительными. 14

Многоуровневый несмежный туберкулез позвоночника

Многоуровневый несмежный туберкулез позвоночника — атипичная форма туберкулеза позвоночника, поражающая два несмежных позвонка без поражения тел соседних позвонков и межпозвонковых дисков.До настоящего времени было зарегистрировано несколько недавних сообщений о случаях поражения двух или более несмежных позвонков. Тем не менее, в одном исследовании частота многоуровневого туберкулеза несмежных позвонков наблюдалась на уровне 71%, и большая часть пациентов с поражением несмежных участков позвонков была бессимптомной. В этот ретроспективный анализ были включены пациенты, у которых инфекция позвоночника была выявлена ​​с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) всего позвоночника и подтверждена как туберкулез с помощью комбинации гистологии и микробиологии. 15 В другом исследовании авторы выявили 16 случаев несмежного туберкулеза позвоночника у одного хирурга из 98 пациентов. Большинство несмежных поражений были очевидны при обычной радиологии, а несмежный туберкулез не был связан с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или с хроническим течением заболевания. 16

Патогенез и патология

К предрасполагающим факторам туберкулеза относятся бедность, скученность населения, неграмотность, недоедание, алкоголизм, наркомания, сахарный диабет, иммуносупрессивное лечение и ВИЧ-инфекция.Это также предрасполагающие факторы для туберкулеза позвоночника. 17 В Иране пожилой возраст, мужской пол, хронический перитонеальный диализ, тюремное заключение и перенесенная туберкулезная инфекция были определены как факторы риска туберкулезного спондилита. 18 Недавно была продемонстрирована генетическая предрасположенность к туберкулезу позвоночника. Группа рабочих исследовала связь между полиморфизмом FokI гена рецептора витамина D и туберкулезом позвоночника в китайской популяции, и было обнаружено, что этот ген связан с предрасположенностью к туберкулезу позвоночника. 19

Поражение позвоночника обычно является результатом гематогенного распространения M.tuberculosis в плотную сосудистую сеть губчатой ​​кости тел позвонков. Первичным очагом инфекции является либо поражение легких, либо инфекция мочеполовой системы. 20–22 Распространение происходит либо артериальным, либо венозным путем. Артериальная аркада в субхондральной области каждого позвонка происходит от передней и задней спинномозговых артерий; эти аркады образуют богатое сосудистое сплетение.Это сосудистое сплетение способствует гематогенному распространению инфекции в парадискальные области. Паравертебральное венозное сплетение Бэтсона в позвонке представляет собой бесклапанную систему, которая обеспечивает свободный ток крови в обоих направлениях в зависимости от давления, создаваемого внутрибрюшной и внутригрудной полостями после напряженных действий, таких как кашель. Распространение инфекции через внутрикостную венозную систему может быть причиной поражения центральных тел позвонков. У пациентов с несмежным туберкулезом позвонков опять-таки именно позвоночная венозная система распространяет инфекцию на несколько позвонков.

Туберкулез позвоночника первоначально проявляется в передне-нижней части тела позвонка. В дальнейшем он распространяется в центральную часть тела или диска. Парадискальные, передние и центральные поражения являются распространенными типами поражения позвонков. При центральном поражении диск не поражается, а коллапс тела позвонка приводит к образованию плоского позвонка. Плоский позвонок указывает на полное сдавление тела позвонка. У более молодых пациентов в первую очередь поражается диск, поскольку он более васкуляризирован.В пожилом возрасте диск преимущественно не поражается из-за его возрастной аваскуляризации. При туберкулезе позвоночника поражается более одного позвонка, потому что его сегментарные артерии разветвляются, чтобы кровоснабжать два соседних позвонка. Распространение болезни под передние или задние продольные связки затрагивает несколько смежных позвонков. В качестве причины подсвязочного распространения инфекции предполагается недостаток протеолитических ферментов при микобактериальных инфекциях (по сравнению с гнойными инфекциями). 1,2,8,17,23–26

Для туберкулеза позвоночника характерно разрушение межпозвонкового пространства и тел прилежащих позвонков, коллапс элементов позвоночника, переднее вклинение, приводящее к характерному искривлению и gibbus (пальпируемая деформация из-за вовлечения нескольких позвонков). Наиболее часто поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Обычно поражается более одного позвонка, причем тело позвонка поражается чаще, чем задняя дуга. 27 Искривление позвоночного столба приводит к деформации позвоночника (таблица).

Таблица 1

Таблица 1

Механизмы параплегии / тетраплегии в позвоночнике Tuberculosis

Paraplegia Механическое давление на Механическое давление туберкулезный мусор, секвестр кости или диска, абсцесс, подвывих и вывих, коллапс гармошки и внутренний горбМожет включать спинного мозга паренхима тромбоз позвоночника инфекционный тромбоз передней спинной артерии туберкулезный арахноидит MeningeAL воспаление и фиброз 4 Paraplegia 4 переход от спинного мозга костным мостом Поперечный гребень кости, образованный тяжелым кифозомХоджсон в своей классической статье о параплегии Потта разделил параплегии на две группы в зависимости от активности туберкулезной инфекции. Этими двумя группами были параплегия активного заболевания (параплегия с ранним началом) и параплегия излеченного заболевания (параплегия с поздним началом).

Ранняя параплегия развивается в активной стадии туберкулеза позвоночника и требует активного лечения. Этот тип параплегии имеет лучший прогноз и часто наблюдается у взрослых с позвоночником Потта. У этих больных параплегия обусловлена ​​образованием дебриса, гноя и грануляционной ткани вследствие разрушения кости и межпозвонкового диска.Разрушение переднего отдела позвоночника приводит к подвывиху и последующему вывиху позвоночника. Коллапс концертины (компрессионный перелом без вовлечения межпозвонкового диска) может возникнуть из-за обширной туберкулезной деструкции. Коллапс концертины выпячивается в паренхиму спинного мозга. Внутренние факторы вызывают менингомиелит путем прямого поражения спинного мозга, окружающих его мозговых оболочек и корешков или путем вовлечения кровеносных сосудов, снабжающих спинной мозг. Кроме того, некоторые более редкие причины параплегии включают инфекционный тромбоз артерий, снабжающих спинной мозг, и внекостную интрамедуллярную или экстрамедуллярную туберкулему спинного мозга (таблица).Поздняя параплегия — неврологическое осложнение, развивающееся после вариабельного периода у больного с излеченным туберкулезом. Параплегия с поздним началом может развиться через два-три десятилетия после активной инфекции. Часто сочетается с выраженными деформациями позвоночника. 28

Клинические признаки

Характерные клинические признаки туберкулеза позвоночника включают локальную боль, локальную болезненность, ригидность и спазм мышц, холодный абсцесс, горбинку и выраженную деформацию позвоночника.Холодный абсцесс медленно развивается при распространении туберкулезной инфекции на соседние связки и мягкие ткани. Холодный абсцесс характеризуется отсутствием боли и других признаков воспаления (рис. ).

«Гиббообразование» в грудопоясничном отделе больного туберкулезом позвоночника (слева). Магнитно-резонансная томография показывает туберкулез позвоночника на уровне Т10-Т12. Туберкулез позвоночника вызывает деструкцию, коллапс позвонков и искривление позвоночного столба (справа).

Туберкулез позвоночника прогрессирует медленно и незаметно.Общая продолжительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, при этом средняя продолжительность заболевания колеблется от 4 до 11 месяцев. Обычно пациенты обращаются за консультацией только при наличии сильной боли, выраженной деформации или неврологической симптоматики. 29–31

Конституциональные симптомы присутствуют примерно в 20–30% случаев костно-суставного туберкулеза. Классическими конституциональными признаками туберкулеза, указывающими на наличие активного заболевания, являются недомогание, потеря веса и аппетита, ночная потливость, вечернее повышение температуры, общие боли в теле и утомляемость.

Боль в спине является наиболее частым симптомом туберкулеза позвоночника. Интенсивность боли варьирует от постоянной слабой тупой ноющей до выраженной инвалидизирующей. Боль обычно локализуется в месте поражения и чаще всего локализуется в грудном отделе. Боль может усиливаться при движении позвоночника, кашле и нагрузке из-за выраженного разрыва диска и нестабильности позвоночника, компрессии нервных корешков или патологического перелома. Хроническая боль в спине как единственный симптом наблюдалась в 61% случаев туберкулеза позвоночника. 32,33

Часто встречается неврологический дефицит с поражением грудного и шейного отделов. При отсутствии лечения раннее неврологическое поражение может прогрессировать до полной параплегии или тетраплегии. Параплегия может возникнуть в любое время и на любой стадии заболевания позвоночника. Зарегистрированная частота неврологического дефицита при туберкулезе позвоночника колеблется от 23 до 76%. 30 Степень поражения спинного мозга определяет степень неврологических проявлений. Туберкулез шейного отдела позвоночника проявляется симптомами компрессии спинного мозга или корешков.Самыми ранними признаками являются боль, слабость и онемение верхних и нижних конечностей, которые в конечном итоге прогрессируют до тетраплегии. Если поражен грудной или поясничный отдел позвоночника, функция верхних конечностей остается нормальной, в то время как симптомы нижних конечностей со временем прогрессируют, что в конечном итоге приводит к параплегии. 20 У пациентов со сдавлением конского хвоста из-за повреждения поясничного и крестцового отделов позвоночника отмечаются слабость, онемение и боль, но снижение или отсутствие рефлексов среди пораженных групп мышц. Это контрастирует с гиперрефлексией, наблюдаемой при компрессии спинного мозга наряду с вовлечением мочевого пузыря (синдром конского хвоста).

Другим характерным признаком туберкулеза позвоночника является образование холодного абсцесса вокруг поражения позвонка. Образование абсцесса является распространенным явлением и может достигать очень больших размеров. Локализация холодного абсцесса зависит от пораженной области позвоночника. В шейном отделе гной скапливается позади предпозвоночной фасции, образуя заглоточный абсцесс (рис. ). Абсцесс может проследить путь до средостения, чтобы попасть в трахею, пищевод или плевральную полость. Заглоточный абсцесс может вызывать значительные эффекты давления, такие как дисфагия, респираторный дистресс или охриплость голоса.В грудном отделе позвоночника холодный абсцесс обычно представляет собой веретенообразное или выпуклое паравертебральное вздутие и может привести к образованиям в заднем средостении (рис. ). Холодные абсцессы, формирующиеся на поясничных позвонках, чаще всего проявляются опухолью в паху и бедре. Абсцесс может спуститься ниже паховой связки и появиться на медиальной стороне бедра. Скопление гноя может следовать за кровеносными сосудами с образованием абсцесса в ягодичной области, если оно следует за бедренными или ягодичными сосудами соответственно. 1,17

Т1-ВИ МРТ: двусторонний паравертебральный абсцесс с деструкцией поясничных позвонков и межпозвонковых дисков.

Рентгенограмма шейного отдела, показывающая заглоточный абсцесс.

Деформация позвоночника является характерным признаком туберкулеза позвоночника. Тип деформации позвоночника зависит от локализации туберкулезного поражения позвонков. Кифоз, наиболее распространенная деформация позвоночника, возникает при поражении грудных позвонков. Тяжесть кифоза зависит от количества пораженных позвонков. Увеличение кифотической деформации на 10° и более может наблюдаться до 20% случаев даже после проведенного лечения.Атланто-аксиальный туберкулез может проявляться кривошеей. 8,34

Диагноз

Диагноз туберкулеза позвоночника зависит от наличия характерных клинических и нейровизуализационных данных. Этиологическое подтверждение требует выявления кислотоустойчивых бацилл при микроскопии или культивировании материала, полученного после биопсии очага поражения. Полимеразная цепная реакция также является эффективным методом бактериологической диагностики туберкулеза. Следует провести скрининг всего позвоночника для поиска несмежных поражений позвонков.

Визуализация

Обычные рентгенограммы дают хороший обзор; компьютерная томография (КТ) визуализирует диско-вертебральные поражения и паравертебральные абсцессы, тогда как МРТ полезна для определения распространения заболевания на мягкие ткани и для определения степени поражения спинного мозга. 35

Простые рентгенограммы

В странах с ограниченными ресурсами рентгенография позвоночника по-прежнему остается краеугольным камнем визуализации позвоночника. Он часто предоставляет достаточно информации для диагностики и лечения туберкулеза позвоночника.На обзорной рентгенограмме в 99% случаев выявляются изменения, характерные для туберкулеза позвоночника. 29,36–38 Характерные рентгенологические признаки включают разрежение замыкательных пластин позвонков, потерю высоты диска, костную деструкцию, новообразование кости и абсцесс мягких тканей. Часто вовлекаются несколько позвонков, и нередки случаи позднего сращения или коллапса позвонков 39 (таблица ).

Таблица 2

6 Различные типы привлечения позвонков в позвоночнике Tuberculosis

Тип вовлечения Механизмы участия Радиологические выступления
Paradiskal Разброс заболевания через артерии включает в себя края двух последовательных позвонков.Промежуток между дисками уменьшен
Центральный Распространение инфекции по венозному сплетению Бэтсона Вовлекает центральную часть одного позвонка; проксимальный и дистальный отделы дисков интактны
Передний край Распространение абсцесса под переднюю продольную связку и надкостницу Начинается как деструктивное поражение одного из передних краев тела позвонка, минимально вовлекающее пространство диска, но щадящее позвонки на обеих сторонах
пропустили поражения Распространение инфекции вдоль сплетения Батсона вен обходное вовлечение двух нензерочных позвоночных уровней без разрушения соседних позвоночников и межпозвоночных дисков
позади заднее наружное венозное сплетение позвоночных вен или прямое распространение Вовлекает заднюю дугу без вовлечения тела позвонка
Синовиальное Гематогенное распространение через субсиновиальные сосуды тазовые суставы

Туберкулезные холодные абсцессы также можно увидеть на обычных рентгенограммах в виде теней мягких тканей, прилегающих к позвоночнику.В шейном отделе позвоночника увеличение предпозвоночного пространства мягких тканей является достоверным рентгенологическим показателем, указывающим на воспалительную патологию (заглоточный абсцесс). 40 Расширение верхнего средостения на переднезадней рентгенограмме и увеличение тени мягких тканей превертебрально с передней выпуклостью тени трахеи на боковой рентгенограмме верхней части спинного отдела позвоночника являются явными индикаторами заболевания нижележащих позвонков. Абсцессы дорсального и поясничного отделов позвоночника визуализируются в виде теней паравертебральных мягких тканей.Наличие кальцификации в абсцессе практически является диагностическим признаком туберкулеза позвоночника. Такие кальцификации образуются из-за отсутствия протеолитических ферментов в M. tuberculosis . 41

Некоторые участки позвонков, где трудно оценить костные изменения на обычном рентгеновском снимке, — это краниовертебральный переход и шейно-дорсальный переход. 40 Основным недостатком является то, что рентгенограммы обычно остаются нормальными на ранних стадиях заболевания.Примерно одна треть кальция должна быть потеряна из определенной области, чтобы остеолиз можно было оценить рентгенологически. 42 Также трудно оценить компрессию спинного мозга, вовлечение мягких тканей, абсцессы и степень поражения на обычных рентгенограммах. Напротив, к тому времени, когда заболевание становится очевидным на рентгенограммах, пациент уже достиг поздней стадии заболевания, при этом у большинства из них наблюдается коллапс позвонков и неврологический дефицит.

Сопутствующий туберкулез легких часто встречается у больных туберкулезом позвоночника.От 50 до 75% больных костно-суставным туберкулезом и до 67% больных туберкулезом позвоночника имеют ассоциированный первичный легочный очаг или имеют в анамнезе туберкулез легких. 22,43 В серии из 60 больных с милиарным туберкулезом и неврологическими осложнениями у 3 больных была параплегия Потта 44 (рис. ).

На рентгенограмме крестцового отдела позвоночника деструкция позвонков, свидетельствующая о туберкулезе позвоночника (слева). Рентгенограмма грудной клетки того же пациента, показывающая наличие обширного туберкулеза легких (справа).

Компьютерная томография

КТ выявляет отклонения раньше, чем обычная рентгенография. Характер костной деструкции может быть фрагментарным в 47% случаев; остеолитические в 34%, локализованные и склеротические в 10% и поднадкостничные в 30% случаев. 45 Другие признаки включают поражение мягких тканей и абсцесс параспинальной ткани. КТ имеет большое значение для демонстрации любой кальцификации в пределах холодного абсцесса или визуализации эпидуральных поражений, содержащих костные фрагменты.КТ имеет наибольшую ценность для выявления ущемления позвоночного канала задним распространением воспалительной ткани, кости или материала диска, а также для биопсии под контролем КТ. 38,46

Магнитно-резонансная томография

МРТ — нейровизуализация выбора при туберкулезе позвоночника. МРТ более чувствительна, чем рентген, и более специфична, чем КТ, в диагностике туберкулеза позвоночника. МРТ позволяет быстро определить механизм неврологического поражения. 23,25,47,48

МРТ легко выявляет поражение тел позвонков, разрушение дисков, холодный абсцесс, коллапс позвонков и деформации позвоночника.Однако на ранних стадиях наблюдается только дегенерация диска с изменением интенсивности сигнала костного мозга от позвонка, что может быть недостаточным для диагностики туберкулеза позвоночника. Образование абсцесса, скопление и разрастание грануляционной ткани, прилегающей к телу позвонка, в высокой степени свидетельствует о туберкулезе позвоночника. МРТ также полезна для выявления интрамедуллярной или экстрамедуллярной туберкулемы, кавитации спинного мозга, отека спинного мозга и, возможно, неожиданных несмежных поражений позвоночника. 23,25,36,49 Подсвязочное распространение параспинальной массы и вовлечение нескольких смежных костей и интрамедуллярные изменения позвоночника можно очень хорошо продемонстрировать с помощью МРТ 50 (таблица) (рис. , и ).

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, показывающая туберкулез шейного отдела 6-7 позвонков и заглоточный абсцесс (слева). Т1-взвешенное изображение МРТ того же пациента, на котором видно разрушение позвонков С6–С7.

Задний отдел позвоночника, особенно поражение ножки, как правило, не является характерным признаком туберкулеза позвоночника.В исследовании поражение ножек было отмечено у необычно большого (65%) числа пациентов. В этом исследовании наибольшее участие было на грудном уровне. Среднее тело позвонка, коллапс диска, превертебральный абсцесс и кифоз были более тяжелыми в группе с вовлечением ножки. 51 На МРТ нет патогномоничных данных, позволяющих надежно отличить туберкулез от других инфекций позвоночника или возможного новообразования. 47,48

Сканирование костей

Патогномоничных сцинтиграфических признаков туберкулеза позвоночника нет.Инфекция обычно вызывает горячую точку, но бессосудистые костные фрагменты могут вызывать холодную точку. Однако сканирование костей полезно для дифференциации от метастатических поражений, которые обычно показывают поглощение радиоактивного вещества в нескольких местах. Сканирование костей с технецием 99 м было отрицательным у 35% пациентов с позвоночником Потта. 52,53 В другом исследовании у 63% пациентов с болезнью Потта наблюдалась картина поглощения, сходная с метастатическим заболеванием. 39 Сцинтиграфия с галлием также была отрицательной у большинства пациентов с активным туберкулезом позвоночника. 53

Цитологическое и микробиологическое подтверждение

Этиологическое подтверждение может быть сделано либо при обнаружении кислотоустойчивых бацилл в патологическом образце, либо при гистологическом подтверждении туберкулёза, либо просто при наличии эпителиоидных клеток в биопсийном материале. 54

Нейровизуализирующая пункционная биопсия пораженного участка является золотым стандартом ранней гистопатологической диагностики туберкулеза позвоночника. 38 Игольчатая биопсия под контролем КТ обычно дает достаточно материала либо из самого позвоночника, либо из соседнего абсцесса.Открытая биопсия позвоночника обычно выполняется, когда закрытые методы оказались недостаточными или планируются другие процедуры, такие как декомпрессия и, возможно, артродез. В индийском исследовании тонкоигольная аспирационная биопсия, выполненная под контролем КТ, позволила успешно диагностировать туберкулез позвоночника у 34 из 38 пациентов. 55 Хирургическое вмешательство может потребоваться в 10% случаев для установления этиологического диагноза. 33 Материал, полученный при биопсии, необходимо отправить на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования.Положительный результат мазка на кислотоустойчивые бациллы можно наблюдать в 52% случаев, а положительный результат посева примерно в 83% случаев. 56 Однако, как и в случае туберкулеза органов дыхания, посев не является золотым стандартом для диагностики туберкулеза позвоночника, поскольку микобактериальные бациллы трудно обнаружить во внелегочных очагах. 57

Гистологические исследования подтверждают диагноз туберкулеза позвоночника примерно у 60% пациентов. Наиболее распространенными цитологическими находками являются эпителиоидно-клеточные гранулемы (90%), гранулярно-некротический фон (83%) и лимфоцитарная инфильтрация (76%).Разрозненные многоядерные и гигантские клетки Лангханса встречаются в 56% случаев. 58–61 Часто встречаются ложноотрицательные результаты биопсии, поэтому диагноз туберкулеза позвоночника необходимо ставить на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования, когда бактериологическое исследование дает отрицательный результат. 62

Полимеразная цепная реакция и другие иммунологические тесты

Традиционные микробиологические методы, такие как окрашивание по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых бацилл и посев M.tuberculosis на средах Левенштейна-Йенсена обладают низкой чувствительностью и специфичностью. 53,63 Кроме того, культивирование M.tuberculosis занимает много времени: для появления роста требуется 6–8 недель. 64 Таким образом, диагноз туберкулеза в основном зависит от гистологических данных. Полимеразная цепная реакция показала многообещающие результаты для ранней и быстрой диагностики заболевания. Этот метод позволяет обнаружить всего 10–50 туберкулезных палочек в различных клинических образцах. 65 Этот тест обеспечивает более высокую точность, чем мазок, и может выполняться с большей скоростью, чем посев. 66 В различных исследованиях сообщалось о чувствительности полимеразной цепной реакции в диапазоне от 61 до 90 % и специфичности 80–90 %. 67–71

Анализ QuantiFERON-TB Gold выявляет клеточно-опосредованные воспалительные реакции in vitro на туберкулезную инфекцию путем измерения гамма-интерферона, собранного в плазме цельной крови, инкубированной с M.tuberculosis -специфическими антигенами.В исследовании 70 последовательных пациентов с коллапсом позвонков подверглись ряду исследований, включая анализ QuantiFERON. Пациенты были классифицированы как больные туберкулезом на основании положительного мазка или культуры, биопсии, соответствующей туберкулезу, или терапевтического ответа на противотуберкулезную химиотерапию. Туберкулез был диагностирован у 51 больного, у 19 — коллапс позвонков, связанный с другими причинами. В этом исследовании чувствительность оценивалась как 84%, а специфичность — 95%. 72

Другие тесты

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) обычно повышена во много раз у большинства больных туберкулезом позвоночника. СОЭ снижается до нормального или почти нормального уровня, когда активное туберкулезное поражение находится под контролем. При пиогенной инфекции лейкоцитоз сочетается с повышенной СОЭ, тогда как у больных туберкулезом позвоночника наблюдается выраженная повышенная СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов. 73

Дифференциальный диагноз

Туберкулез позвоночника следует учитывать при дифференциальной диагностике хронической боли в спине (с конституциональными, неврологическими или костно-мышечными проявлениями или без них) и у молодых людей.Туберкулез позвоночника также следует учитывать у пациентов-иммигрантов с хронической болью в спине из эндемичных стран. 33 Некоторые заболевания позвоночника необходимо дифференцировать с туберкулезом позвоночника. Общий дифференциальный диагноз включает гнойный спондилит, бруцеллезный спондилит, саркоидоз, метастазы, множественную миелому и лимфому (таблица).

Таблица 3

Диагностика туберкулеза позвоночника: итоговые баллы

1. Рентгенологическое исследование, КТ или МРТ позвоночника следует проводить всем пациентам
2.МРТ позвоночника определяет степень и характер костных деструкций, а также вовлечение мягких тканей (включая спинной мозг)
3. Необходимо провести скрининг всего позвоночника для выявления пропущенных поражений
4. Всем пациентам следует пройти рентген грудной клетки для выявления сосуществующего туберкулеза легких
5. Преимущества и недостатки как биопсии, так и пункционной аспирации следует обсудить с пациентом с целью получения адекватного материала для диагностики
6.Материал, полученный из очага заболевания с помощью пункционной биопсии или открытой операции, следует отправить на микробиологию, гистологию и посев
7. Соответствующий режим лечения следует начать, не дожидаясь результатов посева
туберкулеза, даже если гистология и быстрые диагностические тесты отрицательны, но есть сильное клиническое подозрение
9. Соответствующий режим лечения следует продолжать, даже если последующие результаты посева отрицательны

тени параспинальных мягких тканей, вовлечение грудного отдела, четко выраженный параспинальный аномальный сигнал, сублигаментарное распространение и наличие деформаций позвоночника. 74 При бруцеллезном спондилите наиболее часто поражаются поясничные позвонки, затем грудной и шейный отделы позвоночника. Дифференциальные визуализационные характеристики бруцеллезного спондилита включают поражение дискового пространства, минимальную тень параспинальных мягких тканей и отсутствие деформации горба. Пиогенная инфекция позвонков обнаруживается чаще в поясничном и шейном отделах. Пиогенный спондилит не поражает позвонки, заднюю дугу и остистый отросток, часто деформация горба отсутствует.Деструкция межпозвонкового диска чаще встречается при гнойном спондилите. 74–76 Саркоидоз может вызывать мультифокальные поражения позвонков и дисков, наряду с параспинальными образованиями, идентичными туберкулезным 77,78 (Таблица). Остеопоротическое поражение позвоночника чаще встречается в грудном отделе. Остеопоротические поражения позвонков не затрагивают ножку и не имеют контурных аномалий.

Таблица 4

Таблица 4

Диагностика дифференциала

7

0

Месяцы)
2-3 3-6 2-6 2-6 <2 9 Любой возраст 4 Дети и молодые взрослые Среднего возраста Средний – Пожилые Лумбар Лумбо-грудные поясничный Грудуч 4 позвоночника и другие сооружения участвуют 4 Тела позвонков и промежуточный диск, минимальные мягкие ткани Тела позвонков и промежуточный диск, внутр. Вовлечение мягких тканей (холодный абсцесс) Тела позвонков и промежуточный диск, минимальное поражение параспинальных мягких тканей, сакроилеит Задняя стенка тела позвонка (60%), ножки и пластинка позвонка (50%) Предварительные факторы Системные заболевания, такие как диабет Mellitus Воздействие туберкулезной инфекции Проглатывание непастеризованного молока Наличие системного злокачественности Общие клинические особенности 1 Лихорадка Недостатание и потеря веса, Backache, Myepathathy Лихорадка, недомогание, потеря веса, боли в спине боль в ноче, боль в спине, боли в спине, последующие лучевые боли, миелопатию лабораторные особенности

7 лейкоцитоз Присутствует Отсутствует Присутствует отсутствует поднял ESR поднял поднял поднял не поднял C-реактивный белок поднял может быть повышен может быть поднят не поднял Нейровизуализация (характерные особенности) Разрушение тел позвонков и дисковых пространств, выраженное усиление поражения, эпидуральный абсцесс остеомиелит позвоночника Низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях, гиперсигнал на Т2-взвешенных изображениях и неоднородное усиление

У пациентов с метастатическим поражением спинного мозга высота межпозвонкового диска обычно сохраняется, но может нарушаться при лимфоме и множественная миелома.Концевые пластинки позвонков также четкие и обычно правильные. Задние позвоночные сегменты поражаются в большей степени на ранних стадиях. Трудно отличить туберкулез позвоночника от метастатического заболевания на МРТ, если имеется выраженный туберкулез центрального тела и эпидуральная туберкулезная гранулема без поражения костей. 30 У пожилых пациентов с повреждением позвоночника всегда следует учитывать метастатическое заболевание позвоночника (таблица).

Лечение

У больных туберкулезом позвоночника противотуберкулезное лечение следует начинать как можно раньше.Противотуберкулезное лечение часто необходимо назначать эмпирически, задолго до того, как будет установлен этиологический диагноз. В бедных ресурсами странах этиологический диагноз может вообще не устанавливаться. У больных с установленными осложнениями туберкулеза позвоночника также может потребоваться хирургическое вмешательство. Такие последствия, как кифоз, требуют хирургического вмешательства. 79,80

Почти все противотуберкулезные препараты хорошо проникают в туберкулезные поражения позвоночника. Оценивали распределение противотуберкулезных препаратов, таких как рифампицин, изониазид и пиразинамид, в пораженных позвоночных тканях туберкулезом позвоночника.У пациентов без склерозированной стенки позвонка вокруг туберкулезных очагов концентрации изониазида в очагах были бактерицидными. Уровни рифампина и пиразинамида в очагах соответствовали минимальным ингибирующим концентрациям каждого препарата соответственно. Склеротическая кость пораженного позвонка сыграла роль в блокировании проникновения противотуберкулезного препарата. В другом исследовании три препарата привели к эффективному уровню бактерицидной концентрации в костных тканях вокруг очагов туберкулеза позвоночника, за исключением 4 мм костной ткани, окружающей склеротическую стенку.Результаты показали, что костные ткани в пределах 4 мм, окружающие склеротическую стенку, должны быть удалены во время операции. 81,82

Противотуберкулезное лечение

Различные исследования показали, что большинство (82–95%) больных туберкулезом позвоночника очень хорошо поддаются медикаментозному лечению. Ответ на лечение проявляется в виде облегчения боли, уменьшения неврологического дефицита и даже коррекции деформации позвоночника. 58–60,79,80 Пациенты с потенциально опасным туберкулезом краниовертебрального перехода также удовлетворительно реагируют на медикаментозное лечение. 83 Пациенты с резистентным к медикаментозному лечению туберкулезом позвоночника нуждаются в тщательной переоценке дифференциального диагноза перед плановой операцией. 59,84

Схема лечения

Общая продолжительность лечения и количество препаратов, необходимых для адекватного лечения, всегда были предметом споров. 84 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует лечение туберкулеза на основе категорий. Туберкулез позвоночника подпадает под категорию 1 категории лечения ВОЗ.Схема противотуберкулезного лечения категории 1 делится на две фазы: интенсивную (начальную) фазу и фазу продолжения. В 2-месячной интенсивной фазе противотуберкулезная терапия включает комбинацию четырех препаратов первого ряда: изониазида, рифампицина, стрептомицина и пиразинамида. В фазе продолжения два препарата (изониазид и рифампицин) назначаются на 4 месяца. Из-за серьезного риска инвалидности и смертности, а также из-за трудностей с оценкой ответа на лечение ВОЗ рекомендует 9-месячный курс лечения туберкулеза костей или суставов. 85 Американское торакальное общество рекомендует 6 месяцев химиотерапии туберкулеза позвоночника у взрослых и 12 месяцев у детей. 86 Британское торакальное общество рекомендует 6 месяцев ежедневного лечения рифампицином и изониазидом, дополненным в первые 2 месяца пиразинамидом и либо этамбутолом, либо стрептомицином (6-месячная схема приема четырех препаратов), независимо от возраста. 87 Хотя 6 месяцев лечения считается достаточным, многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность лечения 12–24 месяца или до тех пор, пока не появятся рентгенологические или патологические признаки регрессии заболевания. 30,33,88,89 Во избежание несоблюдения режима лечения можно проводить лечение под непосредственным наблюдением и короткие курсы лечения. 90 Определенной роли кортикостероидов при туберкулезе позвоночника нет, за исключением случаев спинального арахноидита или неоссального туберкулеза позвоночника. 57,91

Поддерживающие мероприятия

Общие поддерживающие мероприятия в сочетании с длительным лежачим положением и отдыхом составляли основу лечения больного туберкулезом позвоночника до эры противотуберкулезной химиотерапии.Санаторно-курортная помощь ранее была направлением лечения больных туберкулезом легких и костей. В настоящее время большинство больных костным туберкулезом лечат амбулаторно, без длительного лежачего положения и отдыха. Хотя иммобилизация гипсовой повязкой или корсетом была классической формой лечения, она оказалась неэффективной и от нее обычно отказывались. 10

Хирургия

Существуют разногласия по поводу точной роли хирургии в лечении туберкулеза позвоночника.Это расхождение во мнениях восходит к 1960 году, когда Ходжсон и Сток выступали за хирургическое лечение, а Констам и его коллеги за консервативное лечение. 92–94 Однако многие специалисты считают, что не все случаи туберкулеза позвоночника следует лечить консервативно и не во всех случаях требуется хирургическое вмешательство. Примерно в 40% случаев туберкулеза позвоночника с параплегией наступает выздоровление при противотуберкулезном лечении, отдыхе и/или вытяжении. Тули в 1975 году предложил «средний путь» для лечения туберкулеза позвоночника.Он выступает за консервативное лечение с полихимиотерапией и хирургическим вмешательством, зарезервированным для конкретных показаний. 95

Совет по медицинским исследованиям Соединенного Королевства на основании результатов некоторых исследований показал, что противотуберкулезное лечение само по себе может быть эффективным с устранением неврологических осложнений и предотвращением существенного прогрессирования кифоза. Кокрановский обзор базы данных, оценивающий роль рутинной хирургии в дополнение к химиотерапии при туберкулезе позвоночника, также пришел к выводу, что доказательств недостаточно для рутинного использования хирургии.Статистически значимых различий ни по одному из показателей исхода: угол кифоза, неврологический дефицит (ни у одного из них не развился), сращение костей, отсутствие туберкулеза позвоночника, смерть от любой причины, восстановление уровня активности, изменение назначенного лечения или потеря кости. 58 В рекомендациях, опубликованных Королевским колледжем врачей, отмечается отсутствие дополнительных преимуществ рутинного выполнения переднего спондилодеза по сравнению со стандартной химиотерапией. 57

Рандомизированное исследование, проведенное Рабочей группой Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника в основном среди амбулаторных больных, не показало дополнительных преимуществ хирургической обработки или радикальной операции (резекции спинного очага и костной пластики) в сочетании с химиотерапией по сравнению с только с химиотерапией.Миелопатия с функциональными нарушениями или без них чаще всего отвечает на химиотерапию. 96 В двух исследованиях Совета медицинских исследований, проведенных в Корее, у 24 из 30 пациентов в одном исследовании и у 74 из 85 пациентов в более раннем исследовании было полное разрешение миелопатии или полное функциональное восстановление при медикаментозном лечении. 97,98

Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано. 97,98 Потенциальные преимущества хирургического вмешательства заключались в меньшем кифозе, немедленном уменьшении компрессии нервной ткани, более быстром купировании боли, более высоком проценте сращения костей, более быстром сращении костей, меньшем количестве рецидивов, более раннем возвращении к предыдущей деятельности и меньшей потере костной массы.Это также может предотвратить поздние неврологические проблемы из-за кифоза позвоночника, если не произошло сращение. 32,99 Один эксперт предположил, что показаниями к операции являются панвертебральные поражения, рефрактерное заболевание, тяжелый кифоз, развивающийся неврологический дефицит и клиническое ухудшение или отсутствие клинического улучшения. 100 101

Проводятся два типа хирургических вмешательств. Одним из них является санация инфицированного материала. При этой форме операции не предпринимается никаких попыток стабилизировать позвоночник.Другая процедура – ​​санация со стабилизацией позвоночника (реконструкция позвоночника). Это более обширная процедура, и реконструкция выполняется с использованием костных трансплантатов. Стабилизация также может быть выполнена с использованием искусственных материалов, таких как сталь, углеродное волокно или титан 58 (таблица ).

Таблица 5

Индикация хирургии в позвоночственном туберкулезе

показания для хирургии у пациентов без неврологических осложнений показания для хирургии у пациентов с неврологическими осложнениями
Прогрессивное уничтожение кости в случае до Новые или ухудшающиеся неврологические осложнения или отсутствие улучшения при консервативном лечении
Отсутствие ответа на консервативную терапию Параплегия с быстрым началом или тяжелая параплегия
Эвакуация паравертебрального абсцесса, когда он увеличился в размерах, несмотря на медикаментозное лечение Поздняя параплегия
Неопределенность диагноза, для биопсии Болезнь дуги нерва
Механические причины: нестабильность позвоночника, вызванная деструкцией или коллапсом, деструкция двух и более позвонков, кифоз Боль Ful Paraplegia у пожилых пациентов
Профилактика тяжелого кифоз у маленьких детей с обширными дорсальными поражениями синдром опухоли позвоночника (эпидуральная позвоночная туберкулема без урезаний)
большой парасспенный абсцесс

лечение позвоночника туберкулез при ВИЧ-инфекции

Лечение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией проводится по тем же принципам, что и лечение неинфицированных пациентов.Туберкулез позвоночника у ВИЧ-инфицированных пациентов также можно удовлетворительно лечить с хорошим клиническим исходом независимо от ВИЧ-статуса и лечения антиретровирусной терапией. 102,103 Однако существует несколько важных различий между пациентами с ВИЧ-инфекцией и без нее. Эти различия включают возможность лекарственного взаимодействия, особенно между рифамицинами и антиретровирусными препаратами, парадоксальные реакции, которые можно интерпретировать как клиническое ухудшение, и возможность развития приобретенной резистентности к рифамицинам при прерывистой терапии.Обширные ортопедические операции у ВИЧ-позитивных пациентов могут привести к повышенному риску сепсиса. 104

Лечение осложнений

Меры, помогающие свести к минимуму прогрессирование кифоза, включают лежачее положение на ранней активной стадии заболевания и длительную защиту позвоночника с помощью подходящих корсетов на более поздних стадиях. Большинство экспертов считают, что кифоз более 30° может вызвать боль в спине и может ухудшиться в дальнейшем и, следовательно, требует хирургической коррекции. 105–107 Некоторым пациентам с большими холодными абсцессами была проведена аспирация или хирургический дренаж, поскольку считалось, что это улучшает общее состояние пациента и предотвращает быстрое продвижение абсцесса по позвоночнику. Однако было показано, что это неэффективно, и только хирургическое дренирование холодного абсцесса больше не рекомендуется. 23 Абсцессы обычно рассасываются при медикаментозной терапии, так как противотуберкулезные препараты проникают очень хорошо. 108,109

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный у пациентов без неврологического дефицита и деформации.Различные исследования показывают, что в 82–95 % случаев только медикаментозное лечение дает облегчение боли, улучшение неврологического дефицита и коррекцию деформации позвоночника. 23,108 В недавно опубликованном исследовании среди пациентов с неврологическим дефицитом значительное выздоровление произошло у 92%, при этом у 74% состояние улучшилось от неамбулаторного до амбулаторного. Это исследование включало 82 пациента; 52% пациентов поступили в неамбулаторном состоянии, у 21% был легкий неврологический дефицит, а у 27% неврологическая функция была сохранной. 110 В исследовании, проведенном в эндемичной стране, у большинства (79 пациентов, 61%) были серьезные двигательные и сенсорные нарушения. Визуализация выявила множественные поражения позвонков у 90 пациентов (80%). Всем больным проводилось противотуберкулезное лечение; однако 33 пациентам также потребовалось оперативное лечение. Заметное клиническое улучшение наблюдалось у 91 пациента (70%) в течение 6 мес лечения. 111

В Корее в ходе ретроспективного исследования изучались результаты лечения пациентов с туберкулезом позвоночника.Всего было проанализировано 116 больных туберкулезом позвоночника. Тяжелые симптомы были у 47 пациентов (35%). Радикальные операции выполнены 84 (62%) больным. Двадцать больных получали краткосрочную химиотерапию, а 96 — длительное противотуберкулезное лечение. По окончании химиотерапии у 94 пациентов достигнут благоприятный статус, у 22 — неблагоприятный. По данным логистического анализа, возраст и радикальная операция были в значительной степени связаны с благоприятным исходом. 112 Пациентов с туберкулезом краниовертебрального перехода можно лечить консервативно независимо от степени костной деструкции, и у большинства из них исход удовлетворительный. 113 В ретроспективном исследовании 71 пациента 11 пациентов подверглись раннему хирургическому вмешательству. Пяти (8%) пациентам потребовалась отсроченная операция по поводу вправимой атлантоаксиальной диссоциации. Остальным 82% пациентов эффективно лечили консервативно. 114

Заключение

Прогноз при туберкулезе позвоночника улучшается благодаря ранней диагностике и быстрому вмешательству. Требуется высокая степень клинического подозрения, если пациенты обращаются с хронической болью в спине, даже при отсутствии неврологических симптомов и признаков.Медикаментозное лечение обычно эффективно. Хирургическое вмешательство необходимо в запущенных случаях с выраженным поражением костей, образованием абсцесса или параплегией. Туберкулезом позвоночника болеют молодые люди, поэтому необходимо приложить усилия для его эффективной профилактики. Борьба с распространением туберкулеза является единственным доступным способом предотвращения туберкулеза позвоночника.

Ссылки

1. Джейн А.К. Туберкулез позвоночника: свежий взгляд на старую болезнь. J Bone Joint Surg Br 2010;92(7):905–13 [PubMed] [Google Scholar]2.Джайн А.К., Дхамми И.К. Туберкулез позвоночника: обзор. Clin Orthop Relat Res 2007; 460 (июль): 39–49 [PubMed] [Google Scholar]3. Тейлор Г. М., Мерфи Э., Хопкинс Р., Ратленд П., Чистов Ю. Первое сообщение о ДНК Mycobacterium bovis в человеческих останках железного века. Microbiology 2007;153(4):1243–9 [PubMed] [Google Scholar]7. Павар У.М., Кунднани В., Агаше В., Нене А., Нене А. Туберкулез позвоночника с множественной лекарственной устойчивостью – начало конца? Исследование двадцати пяти пациентов с мультирезистентным туберкулезом позвоночника с культуральным подтверждением.Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(22):E806–10 [PubMed] [Google Scholar]8. Гаутам М.П., ​​Карки П., Риджал С., Сингх Р. Позвоночник Потта и параплегия Потта. J Nep Med Assoc 2005;44(159):106–15 [PubMed] [Google Scholar]9. Talbot JC, Bismil Q, Saralaya D, Newton DA, Frizzel RM, Shaw DL. Скелетно-мышечный туберкулез в Брэдфорде – обзор за 6 лет. Ann R Coll Surg Engl 2007;89(4):405–9 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Grammatico L, Baron S, Rusch E, Lepage B, Surer N, Desenclos JC и др. Эпидемиология остеомиелита позвоночника (ВО) во Франции: анализ данных о выписке из больницы за 2002–2003 гг.Epidemiol Infect 2008;136(5):653–60 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Карриер БК, Эйсмонт Ф.Дж. Инфекция позвоночника. В: Herkowitz HN, Garfin SR, Balderston RA, et al. (ред.) Ротман-Симеоне Позвоночник. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB. Сондерс; 1999. с. 1207–58 [Google Scholar] 12. Стерлинг Т.Р., Фам П.А., Чейссон Р.Э. Туберкулез, связанный с ВИЧ-инфекцией: клиника и лечение. Clin Infect Dis 2010; 50Suppl 3:S223–30 [PubMed] [Google Scholar]13. Илиясу З., Бабашани М. Распространенность и предикторы коинфекции туберкулеза среди ВИЧ-серопозитивных пациентов, посещающих учебную больницу Амину Кано, северная Нигерия.J Epidemiol 2009;19(2):81–7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Godlwana L, Gounden P, Ngubo P, Nsibande T, Nyawo K, Puckree T. Заболеваемость и профиль туберкулеза позвоночника у пациентов в единственной государственной больнице, принимающей таких пациентов в Квазулу-Натале. Spinal Cord 2008;46(5):372–4 [PubMed] [Google Scholar]15. Кайла Р., Малхи А.М., Махмуд Б., Сайфуддин А. Заболеваемость многоуровневым несмежным туберкулезом позвонков, обнаруженным с помощью МРТ всего позвоночника. J Spinal Disord Tech 2007;20(1):78–81 [PubMed] [Google Scholar]17.McLain RF, Isada C. Туберкулез позвоночника заслуживает места на экране радара. Cleve Clin J Med 2004;71(7):543–9 [PubMed] [Google Scholar]18. Алави С.М., Шарифи М. Туберкулезный спондилит: факторы риска и клинические/параклинические аспекты на юго-западе Ирана. J Infect Public Health 2010;3(4):196–200 [PubMed] [Google Scholar]19. Zhang HQ, Deng A, Guo CF, Wang YX, Chen LQ, Wang YF и др. Ассоциация между полиморфизмом FokI в гене рецептора витамина D и восприимчивостью к туберкулезу позвоночника у китайской популяции хань.Arch Med Res 2010;41(1):46–9 [PubMed] [Google Scholar]20. Тули СМ. Туберкулез плеча. Туберкулез костной системы. 1-е изд. Нью-Дели: JayPee Brothers Medical Publisher (P) Ltd; 1993 [Google Scholar]21. Боачи-Аджей О, Сквилланте Р.Г. Туберкулез позвоночника. Orthop Clin North Am 1996;27(1):95–103 [PubMed] [Google Scholar]22. Ширмер П., Рено К.А., Холодный М. Заразен ли туберкулез позвоночника? Int J Infect Dis 2010;14(8):e659–66 [PubMed] [Google Scholar]23. Шэнли диджей. Туберкулез позвоночника: особенности визуализации.Am J Roentgenol 1995;164(3):659–64 [PubMed] [Google Scholar]24. Могтадери А., Алави-Наини Р., Рахими-Мовагар В. Туберкулезная миелопатия: текущие аспекты неврологических последствий на юго-востоке Ирана. Acta Neurol Scand 2006;113(4):267–72 [PubMed] [Google Scholar]25. Мурти С., Прабху Н.К. Спектр данных МРТ при туберкулезе позвоночника. Am J Roentgenol 2002;179(4):979–83 [PubMed] [Google Scholar]26. Киньонес-Инохоса А., Джун П., Джейкобс Р., Розенберг В.С., Вайнштейн П.Р. Общие принципы медикаментозного и хирургического лечения инфекций позвоночника: мультидисциплинарный подход.Нейрохирург Фокус 2004;17(6):E1. [PubMed] [Google Scholar] 27. Луна МС. Туберкулез позвоночника. Споры и новый вызов. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22(15):1791–7 [PubMed] [Google Scholar]28. Ходжсон А.Р., параплегия Яу А. Потта: классификация, основанная на живой патологии. Paraplegia 1967;5(1):1–16 [PubMed] [Google Scholar]29. Pertuiset E, Beaudreuil J, Lioté F, Horusitzky A, Kemiche F, Richette P, et al. Туберкулез позвоночника у взрослых. Исследование 103 случаев в развитой стране, 1980–1994 гг.Медицина (Балтимор) 1999;78(5):309–20 [PubMed] [Google Scholar]30. Котил К., Алан М.С., Бильге Т. Медикаментозное лечение болезни Потта в грудном и поясничном отделах позвоночника: проспективное клиническое исследование. J Neurosurg Spine 2007;6(3):222–8 [PubMed] [Google Scholar]31. Тули СМ. Рациональное лечение туберкулеза суставов костей и позвоночника. Indian J Orthop 1985;19(2):147–66 [Google Scholar]32. Хсу Л.С., Ченг С.Л., Леонг Дж.К. Поздняя параплегия Потта: причина компрессии и последствия передней декомпрессии.J Bone Joint Surg Br 1988;70(4):534–8 [PubMed] [Google Scholar]33. Кормикан Л., Хаммал Р., Мессенджер Дж., Милберн Х.Дж. Современные трудности диагностики и лечения туберкулеза позвоночника. Postgrad Med J 2006;82(963):46–51 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Оволаби Л.Ф., Нагода М.М., Самайла А.А., Алию И. Туберкулез позвоночника у взрослых: исследование 87 случаев в Северо-Западной Нигерии. Neurology Asia 2010;15(3):239–44 [Google Scholar]35. Линдхал С., Найманн Р.С., Брисмар Дж. Визуализация туберкулеза.IV. Спинальные проявления у 63 больных. Acta Radiol 1996;37(4):506–11 [PubMed] [Google Scholar]37. Аззам Н.И., Таммави М. Туберкулезный спондилит у взрослых: диагностика и лечение. Br J Neurosurg 1988;2(1):85–91 [PubMed] [Google Scholar]38. Джайн Р., Сони С., Берри М. Компьютерная томография туберкулеза: закономерности разрушения костей. Clin Radiol 1993;47(3):196–9 [PubMed] [Google Scholar]39. Уоттс Х.Г., Лайфсо Р.М. Туберкулез костей и суставов. J Bone Joint Surg Am 1996;78(2):288–98 [PubMed] [Google Scholar]40.Джайн А.К., Арора А., Кумар С., Сети А., Автар Р. Измерение предпозвоночного пространства мягких тканей (PVSTS) в шейном отделе позвоночника у населения Индии. Indian J Orthop 1994;28(1):27–31 [Google Scholar]41. Дасс Б., Пуэт Т.А., Ватанакунакорн С. Туберкулез позвоночника (болезнь Потта), проявляющийся компрессионными переломами. Spinal Cord 2002;40(11):604–8 [PubMed] [Google Scholar]42. Ходжсон А.Р., Вонг В., Яу А. Рентгенологический вид туберкулеза позвоночника. Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз С. Томас; 1969 [Google Scholar]43.Дхармалингам М. Туберкулез позвоночника – опыт Сабаха. Эпидемиология, лечение и результаты. Tuberculosis (Edinb) 2004;84(1–2):24–8 [PubMed] [Google Scholar]44. Гарг Р.К., Шарма Р., Кар А.М., Кушваха Р.А., Сингх М.К., Шукла Р. и др. Неврологические осложнения милиарного туберкулеза. Clin Neurol Neurosurg 2010;112(3):188–92 [PubMed] [Google Scholar]45. Perronne C, Saba J, Behloul Z. Пиогенный и туберкулезный спондилодискит (позвоночный остеомиелит) у 80 взрослых пациентов. Clin Infect Dis 1994;19(4):746–50 [PubMed] [Google Scholar]46.Ридли Н., Шейх М.И., Ремедиос Д., Митчелл Р. Радиология скелетного туберкулеза. Orthopedics 1998;21(11):1213–20 [PubMed] [Google Scholar]47. Белл Г.Р., Стернс К.Л., Бонутти П.М., Боумфри Ф.Р. МРТ диагностика туберкулезного остеомиелита позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15(6):462–5 [PubMed] [Google Scholar]48. Griffith JF, Kumta SM, Leung PC, Cheng JC, Chow LT, Metreweli C. Визуализация скелетно-мышечного туберкулеза: новый взгляд на старое заболевание. Clin Orthop Relat Res 2002; 398 (май): 32–9 [PubMed] [Google Scholar] 49.Jung N-Y, Jee W-H, Ha KY, Park C-K, Byun J-Y. Отличие туберкулезного спондилита от гнойного спондилита на МРТ. Am J Roentgenol 2004;182(6):1405–10 [PubMed] [Google Scholar]50. Огуз Э., Шехирлиоглу А., Алтинмакас М., Озтюрк С., Комурджу М., Солакоглу С. и др. Новая классификация и руководство по хирургическому лечению туберкулеза позвоночника. Int Orthop 2008;32(1):127–33 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]51. Юсоф М.И., Хассан Э., Рахмат Н., Юнус Р. Туберкулез позвоночника: связь между поражением ножки и повреждением передней колонны и кифотической деформацией.Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(7):713–7 [PubMed] [Google Scholar]53. Крамер Н., Розенштейн ЭД. Ревматологические проявления туберкулеза. Bull Rheum Dis 1997;46(3):5–8 [PubMed] [Google Scholar]54. Скаф Г.С., Канафани З.А., Арай Г.Ф., Кандж С.С. Непиогенные инфекции позвоночника. Int J Antimicrob Agents 2010;36(2):99–105 [PubMed] [Google Scholar]55. Мондал А. Цитологическая диагностика туберкулеза позвоночника с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. J Bone Joint Surg Am 1994;76(2):181–4 [PubMed] [Google Scholar]56.Фрэнсис И.М., Дас Д.К., Лутра Великобритания, Шейх З., Шейх М., Башир М. Значение тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) под рентгенологическим контролем в диагностике туберкулеза позвоночника: исследование 29 случаев. Cytopathology 1999;10(6):390–401 [PubMed] [Google Scholar]57. Национальный сотрудничающий центр хронических состояний. ПРОЕКТ клинического руководства по ТБ (частично обновленный) (ноябрь 2010 г.). Туберкулез: клиническая диагностика и лечение туберкулеза, меры профилактики и борьбы с ним. Лондон: Королевский колледж врачей, 2006 г. [оценка проведена 16 апреля 2011 г.].(http://guidance.nice.org.uk/nicemedia/live/12193/51951/51951.pdf .58. Jutte PC, Van Loenhout-Rooyackers JH. Рутинная хирургия в дополнение к химиотерапии для лечения туберкулеза позвоночника. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004532.DOI: 10.1002/14651858.CD004532 [PubMed][Google Scholar]59.Тули С.М. Лечение неврологических осложнений при туберкулезе позвоночника.J Bone Joint Surg Am 1969;51(4):680 –92 [PubMed] [Google Scholar] 60. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH Туберкулезный спондилит у взрослых.J Bone Joint Surg Am 1985;67(9):1405–13 [PubMed] [Google Scholar]61. Ханда У, Гарг С, Мохан Х, Гарг С.К. Роль тонкоигольной аспирационной цитологии при туберкулезе костей. Diagn Cytopathol 2010;38(1):1–4 [PubMed] [Google Scholar]62. Ван Д. Диагностика туберкулезного остеомиелита позвоночника (ТВО) в развитых странах и обзор литературы. Spinal Cord 2005;43(9):531–42 [PubMed] [Google Scholar]63. Ван дер Спол ван Дейк А., М.Клеод А., Бота П.Л., Шипли Дж.А., Капноудис М.А., Бьюкес К.А. Диагностика туберкулеза скелета методом полимеразной цепной реакции.Cent Afr J Med 2000;46(6):144–9 [PubMed] [Google Scholar]64. Cheng VC, Yam WC, Hung IF, Woo PC, Lau SK, Tang BS и др. Клиническая оценка полимеразной цепной реакции для экспресс-диагностики туберкулеза. J Clin Pathol 2004;57(3):281–5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]65. Сингх У.Б., Сет П. ПЦР-диагностика туберкулеза – опыт в Индии. Indian J Pediatr 2002;69Suppl 1:S20–4 [PubMed] [Google Scholar]66. Эйзенах К.Д., Сиффорд М.Д., Кейв М.Д., Бейтс Дж.Х., Кроуфорд Дж.Т. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в образцах мокроты с помощью полимеразной цепной реакции.Am Rev Respir Dis 1991;144(5):1160–3 [PubMed] [Google Scholar]67. Сингх К.К., Муралидхар М., Кумар А., Чаттопадхьяя Т.К., Капила К., Сингх М.К. и др. Сравнение собственной полимеразной цепной реакции с обычными методами обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis при гранулематозной лимфаденопатии. J Clin Pathol 2000;53(5):355–61 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]68. Colmenero JD, Morata P, Ruiz-Mesa JD, Bautista D, Bermúdez P, Bravo MJ, et al. Мультиплексная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени: практический подход к экспресс-диагностике туберкулезного и бруцеллезного остеомиелита позвоночника.Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(24):E1392–6 [PubMed] [Google Scholar]69. Тивари В., Джайн А., Верма Р.К. Применение ферментативной амплификации ДНК микобактерий в диагностике легочного и внелегочного туберкулеза. Indian J Med Res 2003; 118 (декабрь): 224–8 [PubMed] [Google Scholar] 70. Пандей В., Чавла К., Ачарья К., Рао С., Рао С. Роль полимеразной цепной реакции в лечении костно-суставного туберкулеза. Int Orthop 2009;33(3):801–5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71.Берк Р.Х., Язычи М., Атабей Н., Оздамар О.С., Пабуккуоглу У., Алиси Э. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в фиксированных раствором формальдегида, залитых парафином тканях с помощью полимеразной цепной реакции при болезни Потта. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(17):1991–5 [PubMed] [Google Scholar]72. Кумар Р., Дас Р.К., Махапатра А.К. Роль анализа высвобождения гамма-интерферона в диагностике болезни Потта. J Neurosurg Spine 2010;12(5):462–6 [PubMed] [Google Scholar]73. Вайс Р.Д., Эррико Дж. Спинальная инфекция. Диагностика и лечение.Bull Hosp Jt Dis 2000;59(1):40–6 [PubMed] [Google Scholar]74. Йилмаз М.Х., Мете Б., Кантарчи Ф., Озарас Р., Озер Х., Мерт А. и др. Туберкулезный, бруцеллезный и гнойный спондилит: сравнение данных магнитно-резонансной томографии и оценка ее значения. South Med J 2007;100(6):613–4 [PubMed] [Google Scholar]75. Chang MC, Wu HT, Lee CH, Liu CL, Chen TH. Туберкулезный спондилит и гнойный спондилит: сравнительные особенности магнитно-резонансной томографии. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(7):782–8 [PubMed] [Google Scholar]76.Turunc T, Demiroglu YZ, Uncu H, Colakoglu S, Arslan H. Сравнительный анализ больных туберкулезным, бруцеллезным и пиогенным спондилодисцитом. J Infect 2007;55(2):158–63 [PubMed] [Google Scholar]77. Курбети И.С., Циодрас С., Бумпас Д.Т. Инфекции позвоночника: развитие концепций. Curr Opin Rheumatol 2008;20(4):471–9 [PubMed] [Google Scholar]78. Беррилл Дж., Уильямс С.Дж., Бейн Дж., Кондер Дж., Хайн А.Л., Мисра Р.Р. Туберкулез: рентгенологический обзор. Radiographics 2007;27(5):1255–73 [PubMed] [Google Scholar]79.Рабочая группа Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника 15-летняя оценка контролируемых испытаний лечения туберкулеза позвоночника в Корее и Гонконге. Тринадцатый отчет Рабочей группы Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника. J Bone Joint Surg Br 1998;80(3):456–62 [PubMed] [Google Scholar]80. Кэри МЭ. Инфекции позвоночника и спинного мозга. В: Юманс JR. (ред.) Неврологическая хирургия. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: В. Б. Сондерс; 1996. с. 3270–304 [Google Scholar]81.Ge Z, Wang Z, Wei M. Измерение концентрации трех противотуберкулезных препаратов в очаге туберкулеза позвоночника. Eur Spine J 2008;17(11):1482–7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]82. Liu P, Zhu Q, Jiang J. Распределение трех противотуберкулезных препаратов и их метаболитов в различных отделах патологических позвонков при туберкулезе позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) DOI: 10.1097/BRS.0b013e31820beae3 [9 февраля 2011 г.] [Epub перед печатью] [PubMed] 83. Арора С., Сабат Д., Майни Л., Сурал С., Кумар В., Гаутам В.К. и др.Результаты консервативного лечения туберкулеза краниовертебрального перехода: обзор 26 случаев. J Bone Joint Surg Am 2011;93(6):540–7 [PubMed] [Google Scholar]84. Хазра А., Лаха Б. Химиотерапия костно-суставного туберкулеза. Indian J Pharmacol 2005;37(1):5–12 [Google Scholar]86. Басс Дж. Б., младший, Фарер Л. С., Хоупвелл П. С., О’Брайен Р., Джейкобс Р. Ф., Рубен Ф. и др. Лечение туберкулеза и туберкулезной инфекции у взрослых и детей. Американское торакальное общество и Центры по контролю и профилактике заболеваний.Am J Respir Crit Care Med 1994;149(5):1359–74 [PubMed] [Google Scholar]87. Объединенный комитет по туберкулезу Британского торакального общества. Химиотерапия и лечение туберкулеза в Соединенном Королевстве: рекомендации, 1998 г. Thorax 1998;53(7):536–48 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]88. ван Лёнхаут-Роякерс Дж. Х., Вербек А. Л., Ютте П. С. Химиотерапевтическое лечение туберкулеза позвоночника. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(3):259–65 [PubMed] [Google Scholar]89. Дональд пиар. Химиотерапия костно-суставного туберкулеза с рекомендациями по лечению детей.J Infect 2011;62(6):411–39 [PubMed] [Google Scholar]91. Христеа А., Константинеску Р.В., Эксергян Ф., Арама В., Беслеага М., Танасеску Р. Параплегия из-за некостного туберкулеза позвоночника: отчет о трех случаях и обзор литературы. Int J Infect Dis 2008;12(4):425–9 [PubMed] [Google Scholar]92. Ходжсон А.Р., Сток Ф.Е., Фанг Х.С., Онг ГБ. Передний спондилодез. Оперативный доступ и патологоанатомические данные у 412 пациентов с болезнью Потта позвоночника. Br J Surg 1960; 48 (сентябрь): 172–178 [PubMed] [Google Scholar] 93.Констам П.Г., Констам СТ. Туберкулез позвоночника в Южной Нигерии с особым упором на амбулаторное лечение грудопоясничного заболевания. J Bone Joint Surg Br 1958;40-B(1):26–32 [PubMed] [Google Scholar]94. Констам П.Г., Блесовский А.А. Амбулаторное лечение туберкулеза позвоночника. Br J Surg 1962; 50 (июль): 26–38 [PubMed] [Google Scholar] 95. Тули СМ. Результаты лечения туберкулеза позвоночника по схеме «среднего пути». J Bone Joint Surg Br 1975;57(1):13–23 [PubMed] [Google Scholar]96. Четырнадцатый отчет Рабочей группы Медицинского исследовательского совета по туберкулезу позвоночника Пятилетняя оценка контролируемых испытаний краткосрочных курсов химиотерапии продолжительностью 6, 9 или 18 месяцев для лечения туберкулеза позвоночника у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении с самого начала или перенесших радикальную операцию.Int Orthop 1999;23(2):73–81 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]97. Двенадцатый отчет Рабочей группы Медицинского исследовательского совета по туберкулезу позвоночника. Контролируемое исследование коротких курсов химиотерапии при амбулаторном лечении туберкулеза позвоночника: результаты трехлетнего исследования в Корее. J Bone Joint Surg Br 1993;75(2):240–8 [PubMed] [Google Scholar]98. Паттисон PRM. Параплегия Потта: отчет о лечении 89 последовательных пациентов. Paraplegia 1986;24(2):77–91 [PubMed] [Google Scholar]99.Леонг Дж. Туберкулез позвоночника. J Bone Joint Surg Br 1993;75(2):173–5 [PubMed] [Google Scholar]100. Jutte PC, Castelein RM. Осложнения транспедикулярных винтов при поясничных и пояснично-крестцовых спондилодезах в 105 последовательных первичных операциях. Eur Spine J 2002;11(6):594–8 [PubMed] [Google Scholar]101. Продайте комментарий эксперта П. относительно случая большого раунда, озаглавленного «Задний листез поясничного позвонка при туберкулезе позвоночника» (Мэттью А. Киркман и Кришнамурти Шридхар). Eur Spine J 2011;20(1):6–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]102.Лейберт Э., Шлюгер Н.В., Бонк С., Ром В.Н. Туберкулез позвоночника у больных с инфекцией вирусом иммунодефицита человека: клиника, терапия и исход. Tuber Lung Dis 1996;77(4):329–34 [PubMed] [Google Scholar]103. Говендер С., Аннамалай К., Кумар К.П., Говендер Ю.Г. Туберкулез позвоночника у ВИЧ-положительных и отрицательных пациентов: иммунологический ответ и клинический исход. Int Orthop 2000;24(3):163–6 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]104. Джелис Дж. Ортопедическая хирургия и ВИЧ-инфекция в Африке.Int Orthop 1996;20(4):253–6 [PubMed] [Google Scholar]105. Каплан СиДжей. болезнь Потта у южноафриканских детей банту; анализ результатов и сравнение с показателями Ланкашира. Br J Tuberc Dis Chest 1952;46(4):209–13 [PubMed] [Google Scholar]106. Раджесвари Р., Баласубраманиан Р., Венкатесан П., Сивасубраманиан С., Саундарапандиан С., Шанмугасундарам Т.К. и др. Краткосрочный курс химиотерапии при лечении параплегии Потта: отчет о пятилетнем наблюдении. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1(2):152–8 [PubMed] [Google Scholar]107.Wimmer C, Ogon M, Sterzinger W, Landauer F, Stöckl B. Консервативное лечение туберкулезного спондилита: долгосрочное наблюдение. J Spinal Disord 1997;10(5):417–9 [PubMed] [Google Scholar]108. Бахш А. Медицинское лечение туберкулеза позвоночника: опыт Пакистана. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(16):E787–91 [PubMed] [Google Scholar]109. Прасад Р. Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: мнение практикующих врачей. Indian J Tuberc 2007; 54(1):3–11 [PubMed] [Google Scholar]110. Данн Р., Зонда И., Кэнди С.Туберкулез позвоночника: магнитно-резонансная томография и неврологические нарушения. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(6):469–73 [PubMed] [Google Scholar]111. Мвачака П.М., Ранкети С.С., Нчафацо О.Г., Касиока Б.М., Кибой Дж.Г. Туберкулез позвоночника среди пациентов с отрицательным результатом на вирус иммунодефицита человека в кенийской больнице третичного уровня: 5-летний синопсис. Spine J 2011;11(4):265–9 [PubMed] [Google Scholar]112. Park DW, Sohn JW, Kim EH, Cho DI, Lee JH, Kim KT и др. Исход и лечение туберкулеза позвоночника в зависимости от тяжести заболевания: ретроспективное исследование 37 взрослых пациентов в корейских учебных больницах.Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(4):E130–5 [PubMed] [Google Scholar]113. Чадха М., Агарвал А., Сингх А.П. Краниовертебральный туберкулез: ретроспективный обзор 13 случаев консервативного лечения. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(15):1629–34 [PubMed] [Google Scholar]114. Тигала Р., Кумар П., Кале С.С., Шарма Б.С. Туберкулез краниовертебрального перехода: новая комплексная терапевтическая стратегия. Neurosurgery 2008;63(5):946–55 [PubMed] [Google Scholar]

Туберкулез позвоночника: обзор

J Spinal Cord Med.2011 сен; 34(5): 440–454.

Медицинский университет Чатрапати Шахуджи Махараджа, Лакхнау, Уттар-Прадеш, Индия

Корреспонденция: Равиндра Кумар Гарг, Медицинский университет Чатрапати Шахуджи Махараджа, Лакхнау, Уттар-Прадеш, 226003, Индия. Электронная почта: [email protected]Авторское право © The Academy for Spinal Cord Injury Professionals, Inc. 2011Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Реферат

Туберкулез позвоночника – деструктивная форма туберкулеза. На его долю приходится примерно половина всех случаев костно-мышечного туберкулеза.Туберкулез позвоночника чаще встречается у детей и молодых людей. Заболеваемость туберкулезом позвоночника растет в развитых странах. Недавно была продемонстрирована генетическая предрасположенность к туберкулезу позвоночника. Характерно разрушение межпозвонкового дискового пространства и тел прилежащих позвонков, коллапс элементов позвоночника, переднее расклинивание, приводящее к кифозу и образованию горба. Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника. Другим характерным признаком является образование «холодного» абсцесса вокруг очага поражения.Заболеваемость многоуровневым несмежным туберкулезом позвонков встречается чаще, чем предполагалось ранее. Общие клинические проявления включают конституциональные симптомы, боль в спине, болезненность позвоночника, параплегию и деформации позвоночника. Для диагностики туберкулеза позвоночника магнитно-резонансная томография является более чувствительным методом визуализации, чем рентген, и более специфичным, чем компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография часто выявляет поражение тел позвонков с обеих сторон диска, деструкцию диска, холодный абсцесс, коллапс позвонков и наличие деформаций позвоночного столба.Игольчатая биопсия пораженного участка в центре тела позвонка под контролем нейровизуализации является золотым стандартом ранней гистопатологической диагностики. Противотуберкулезное лечение остается краеугольным камнем лечения. Хирургическое вмешательство может потребоваться в отдельных случаях, например. большое образование абсцесса, тяжелый кифоз, развивающийся неврологический дефицит или отсутствие реакции на медикаментозное лечение. При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

Ключевые слова: Туберкулез, Миелопатия, Спинной мозг, Противотуберкулезное лечение, Холодный абсцесс, Mycobacterium tuberculosis

Введение

Туберкулез позвоночника – часто встречающаяся внелегочная форма заболевания.В развитых странах большинство случаев туберкулеза позвоночника наблюдается в основном у иммигрантов из эндемичных стран. Поскольку эпидемия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) вызвала всплеск всех форм туберкулеза, необходимо повысить осведомленность о туберкулезе позвоночника. Несмотря на распространенность и высокую частоту длительной заболеваемости, четких рекомендаций по диагностике и лечению туберкулеза позвоночника не существует. Ранняя диагностика и своевременное лечение необходимы для предотвращения постоянной неврологической инвалидности и сведения к минимуму деформации позвоночника. 1,2

Туберкулез позвоночника – одно из древнейших заболеваний, известных человечеству, которое было обнаружено в египетских мумиях, датируемых 3400 г. до н.э. 3 Заболевание широко известно как позвоночник Потта. Название восходит к описанию туберкулезной инфекции позвоночника сэром Персивалем Поттом в его монографии в 1779 году. 4 Большинство его пациентов были младенцами и маленькими детьми. Классическое поражение дискового пространства и прилегающих тел позвонков, разрушение других элементов позвоночника, выраженный и прогрессирующий кифоз впоследствии стали называть болезнью Потта.В настоящее время термин «болезнь Потта/позвоночник Потта» описывает туберкулезную инфекцию позвоночника, а термин «параплегия Потта» описывает параплегию, возникающую в результате туберкулеза позвоночника.

Этот обзор посвящен различным аспектам туберкулеза позвоночника. Был проведен обширный обзор литературы, опубликованной на английском языке, с использованием баз данных PubMed и Google Scholar. Критерии поиска включали туберкулез, туберкулез скелета, туберкулез позвоночника, болезнь Потта, параплегию Потта и туберкулез центральной нервной системы.

Эпидемиология

Туберкулез – болезнь бедности, поражающая в основном молодых людей в наиболее продуктивном возрасте. По оценкам, риск развития туберкулеза у людей с коинфекцией ВИЧ в 20–37 раз выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции. В 2009 году среди людей, живущих с ВИЧ, было зарегистрировано около 1,2 миллиона новых случаев туберкулеза; 90% этих случаев были сосредоточены в регионах Африки и Юго-Восточной Азии. Наибольшее число смертей от туберкулеза приходится на Африку. 5,6 Несмотря на то, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью не является распространенным заболеванием позвоночника, в последнее время было зарегистрировано несколько случаев заболевания. 7

Точная заболеваемость и распространенность туберкулеза позвоночника в большинстве регионов мира неизвестны. Ожидается, что в странах с высоким бременем легочного туберкулеза заболеваемость будет пропорционально высокой. Приблизительно у 10% больных внелегочным туберкулезом наблюдается поражение скелета. Наиболее часто поражается позвоночник, за ним следуют бедро и колено.Туберкулез позвоночника составляет почти 50% случаев туберкулеза скелета. 8

Туберкулез позвоночника редко встречается в западном мире. Большинство больных туберкулезом позвоночника в развитых странах — иммигранты из стран, эндемичных по туберкулезу. В исследовании оценивалась эпидемиология костно-мышечного туберкулеза в Соединенном Королевстве, и был проведен обзор данных по костно-мышечному туберкулезу за 6-летний период. С 1999 по 2004 год было зарегистрировано 729 больных туберкулезом.Приблизительно в 8% (61) случаев поражение опорно-двигательного аппарата; почти 50% этих пациентов имели поражение позвоночника. Большинство (74%) пациентов были иммигрантами с Индийского субконтинента. 9 Во Франции при госпитальном обследовании общая заболеваемость остеомиелитом позвоночника оценивалась в 2,4/100 000. В 2002–2003 гг. и возможный (12%) остеомиелит позвоночника. Основными зарегистрированными инфекционными агентами были Staphylococcus spp.(38%) и Mycobacterium tuberculosis (31%). 10 В эндемичных странах туберкулез позвоночника чаще встречается у детей и молодых взрослых, в то время как в развитых странах Запада и Ближнего Востока заболевание поражает взрослое население. 9,11

Туберкулез позвоночника у ВИЧ-инфицированных

Туберкулез является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией, связанной с ВИЧ, во всем мире. 12 В ходе исследования, проведенного в Нигерии, были изучены истории болезни 1320 ВИЧ-инфицированных пациентов.138 (10%) пациентов были коинфицированы туберкулезом. Пятьдесят (36%) пациентов с коинфекцией имели какой-либо тип внелегочного туберкулеза; 15 человек имели как легочный туберкулез, так и внелегочный туберкулез. Среди 35 больных внелегочным туберкулезом у 14% больных был туберкулез позвоночника. 13 В исследовании, проведенном в Южной Африке, были проанализированы 525 медицинских карт всех пациентов с заболеваниями позвоночника, из которых 104 (20%) имели туберкулез позвоночника. Около 90% больных туберкулезом позвоночника были африканцами и 10% представителями других рас.Заболеваемость туберкулезом позвоночника составляла примерно 1 и 3 случая на 100 000 для африканцев и представителей других рас соответственно. У всех больных в анамнезе был туберкулез легких. В этом исследовании 28% пациентов были ВИЧ-положительными. 14

Многоуровневый несмежный туберкулез позвоночника

Многоуровневый несмежный туберкулез позвоночника — атипичная форма туберкулеза позвоночника, поражающая два несмежных позвонка без поражения тел соседних позвонков и межпозвонковых дисков.До настоящего времени было зарегистрировано несколько недавних сообщений о случаях поражения двух или более несмежных позвонков. Тем не менее, в одном исследовании частота многоуровневого туберкулеза несмежных позвонков наблюдалась на уровне 71%, и большая часть пациентов с поражением несмежных участков позвонков была бессимптомной. В этот ретроспективный анализ были включены пациенты, у которых инфекция позвоночника была выявлена ​​с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) всего позвоночника и подтверждена как туберкулез с помощью комбинации гистологии и микробиологии. 15 В другом исследовании авторы выявили 16 случаев несмежного туберкулеза позвоночника у одного хирурга из 98 пациентов. Большинство несмежных поражений были очевидны при обычной радиологии, а несмежный туберкулез не был связан с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или с хроническим течением заболевания. 16

Патогенез и патология

К предрасполагающим факторам туберкулеза относятся бедность, скученность населения, неграмотность, недоедание, алкоголизм, наркомания, сахарный диабет, иммуносупрессивное лечение и ВИЧ-инфекция.Это также предрасполагающие факторы для туберкулеза позвоночника. 17 В Иране пожилой возраст, мужской пол, хронический перитонеальный диализ, тюремное заключение и перенесенная туберкулезная инфекция были определены как факторы риска туберкулезного спондилита. 18 Недавно была продемонстрирована генетическая предрасположенность к туберкулезу позвоночника. Группа рабочих исследовала связь между полиморфизмом FokI гена рецептора витамина D и туберкулезом позвоночника в китайской популяции, и было обнаружено, что этот ген связан с предрасположенностью к туберкулезу позвоночника. 19

Поражение позвоночника обычно является результатом гематогенного распространения M.tuberculosis в плотную сосудистую сеть губчатой ​​кости тел позвонков. Первичным очагом инфекции является либо поражение легких, либо инфекция мочеполовой системы. 20–22 Распространение происходит либо артериальным, либо венозным путем. Артериальная аркада в субхондральной области каждого позвонка происходит от передней и задней спинномозговых артерий; эти аркады образуют богатое сосудистое сплетение.Это сосудистое сплетение способствует гематогенному распространению инфекции в парадискальные области. Паравертебральное венозное сплетение Бэтсона в позвонке представляет собой бесклапанную систему, которая обеспечивает свободный ток крови в обоих направлениях в зависимости от давления, создаваемого внутрибрюшной и внутригрудной полостями после напряженных действий, таких как кашель. Распространение инфекции через внутрикостную венозную систему может быть причиной поражения центральных тел позвонков. У пациентов с несмежным туберкулезом позвонков опять-таки именно позвоночная венозная система распространяет инфекцию на несколько позвонков.

Туберкулез позвоночника первоначально проявляется в передне-нижней части тела позвонка. В дальнейшем он распространяется в центральную часть тела или диска. Парадискальные, передние и центральные поражения являются распространенными типами поражения позвонков. При центральном поражении диск не поражается, а коллапс тела позвонка приводит к образованию плоского позвонка. Плоский позвонок указывает на полное сдавление тела позвонка. У более молодых пациентов в первую очередь поражается диск, поскольку он более васкуляризирован.В пожилом возрасте диск преимущественно не поражается из-за его возрастной аваскуляризации. При туберкулезе позвоночника поражается более одного позвонка, потому что его сегментарные артерии разветвляются, чтобы кровоснабжать два соседних позвонка. Распространение болезни под передние или задние продольные связки затрагивает несколько смежных позвонков. В качестве причины подсвязочного распространения инфекции предполагается недостаток протеолитических ферментов при микобактериальных инфекциях (по сравнению с гнойными инфекциями). 1,2,8,17,23–26

Для туберкулеза позвоночника характерно разрушение межпозвонкового пространства и тел прилежащих позвонков, коллапс элементов позвоночника, переднее вклинение, приводящее к характерному искривлению и gibbus (пальпируемая деформация из-за вовлечения нескольких позвонков). Наиболее часто поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Обычно поражается более одного позвонка, причем тело позвонка поражается чаще, чем задняя дуга. 27 Искривление позвоночного столба приводит к деформации позвоночника (таблица).

Таблица 1

Таблица 1

Механизмы параплегии / тетраплегии в позвоночнике Tuberculosis

Paraplegia Механическое давление на Механическое давление туберкулезный мусор, секвестр кости или диска, абсцесс, подвывих и вывих, коллапс гармошки и внутренний горбМожет включать спинного мозга паренхима тромбоз позвоночника инфекционный тромбоз передней спинной артерии туберкулезный арахноидит MeningeAL воспаление и фиброз 4 Paraplegia 4 переход от спинного мозга костным мостом Поперечный гребень кости, образованный тяжелым кифозомХоджсон в своей классической статье о параплегии Потта разделил параплегии на две группы в зависимости от активности туберкулезной инфекции. Этими двумя группами были параплегия активного заболевания (параплегия с ранним началом) и параплегия излеченного заболевания (параплегия с поздним началом).

Ранняя параплегия развивается в активной стадии туберкулеза позвоночника и требует активного лечения. Этот тип параплегии имеет лучший прогноз и часто наблюдается у взрослых с позвоночником Потта. У этих больных параплегия обусловлена ​​образованием дебриса, гноя и грануляционной ткани вследствие разрушения кости и межпозвонкового диска.Разрушение переднего отдела позвоночника приводит к подвывиху и последующему вывиху позвоночника. Коллапс концертины (компрессионный перелом без вовлечения межпозвонкового диска) может возникнуть из-за обширной туберкулезной деструкции. Коллапс концертины выпячивается в паренхиму спинного мозга. Внутренние факторы вызывают менингомиелит путем прямого поражения спинного мозга, окружающих его мозговых оболочек и корешков или путем вовлечения кровеносных сосудов, снабжающих спинной мозг. Кроме того, некоторые более редкие причины параплегии включают инфекционный тромбоз артерий, снабжающих спинной мозг, и внекостную интрамедуллярную или экстрамедуллярную туберкулему спинного мозга (таблица).Поздняя параплегия — неврологическое осложнение, развивающееся после вариабельного периода у больного с излеченным туберкулезом. Параплегия с поздним началом может развиться через два-три десятилетия после активной инфекции. Часто сочетается с выраженными деформациями позвоночника. 28

Клинические признаки

Характерные клинические признаки туберкулеза позвоночника включают локальную боль, локальную болезненность, ригидность и спазм мышц, холодный абсцесс, горбинку и выраженную деформацию позвоночника.Холодный абсцесс медленно развивается при распространении туберкулезной инфекции на соседние связки и мягкие ткани. Холодный абсцесс характеризуется отсутствием боли и других признаков воспаления (рис. ).

«Гиббообразование» в грудопоясничном отделе больного туберкулезом позвоночника (слева). Магнитно-резонансная томография показывает туберкулез позвоночника на уровне Т10-Т12. Туберкулез позвоночника вызывает деструкцию, коллапс позвонков и искривление позвоночного столба (справа).

Туберкулез позвоночника прогрессирует медленно и незаметно.Общая продолжительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, при этом средняя продолжительность заболевания колеблется от 4 до 11 месяцев. Обычно пациенты обращаются за консультацией только при наличии сильной боли, выраженной деформации или неврологической симптоматики. 29–31

Конституциональные симптомы присутствуют примерно в 20–30% случаев костно-суставного туберкулеза. Классическими конституциональными признаками туберкулеза, указывающими на наличие активного заболевания, являются недомогание, потеря веса и аппетита, ночная потливость, вечернее повышение температуры, общие боли в теле и утомляемость.

Боль в спине является наиболее частым симптомом туберкулеза позвоночника. Интенсивность боли варьирует от постоянной слабой тупой ноющей до выраженной инвалидизирующей. Боль обычно локализуется в месте поражения и чаще всего локализуется в грудном отделе. Боль может усиливаться при движении позвоночника, кашле и нагрузке из-за выраженного разрыва диска и нестабильности позвоночника, компрессии нервных корешков или патологического перелома. Хроническая боль в спине как единственный симптом наблюдалась в 61% случаев туберкулеза позвоночника. 32,33

Часто встречается неврологический дефицит с поражением грудного и шейного отделов. При отсутствии лечения раннее неврологическое поражение может прогрессировать до полной параплегии или тетраплегии. Параплегия может возникнуть в любое время и на любой стадии заболевания позвоночника. Зарегистрированная частота неврологического дефицита при туберкулезе позвоночника колеблется от 23 до 76%. 30 Степень поражения спинного мозга определяет степень неврологических проявлений. Туберкулез шейного отдела позвоночника проявляется симптомами компрессии спинного мозга или корешков.Самыми ранними признаками являются боль, слабость и онемение верхних и нижних конечностей, которые в конечном итоге прогрессируют до тетраплегии. Если поражен грудной или поясничный отдел позвоночника, функция верхних конечностей остается нормальной, в то время как симптомы нижних конечностей со временем прогрессируют, что в конечном итоге приводит к параплегии. 20 У пациентов со сдавлением конского хвоста из-за повреждения поясничного и крестцового отделов позвоночника отмечаются слабость, онемение и боль, но снижение или отсутствие рефлексов среди пораженных групп мышц. Это контрастирует с гиперрефлексией, наблюдаемой при компрессии спинного мозга наряду с вовлечением мочевого пузыря (синдром конского хвоста).

Другим характерным признаком туберкулеза позвоночника является образование холодного абсцесса вокруг поражения позвонка. Образование абсцесса является распространенным явлением и может достигать очень больших размеров. Локализация холодного абсцесса зависит от пораженной области позвоночника. В шейном отделе гной скапливается позади предпозвоночной фасции, образуя заглоточный абсцесс (рис. ). Абсцесс может проследить путь до средостения, чтобы попасть в трахею, пищевод или плевральную полость. Заглоточный абсцесс может вызывать значительные эффекты давления, такие как дисфагия, респираторный дистресс или охриплость голоса.В грудном отделе позвоночника холодный абсцесс обычно представляет собой веретенообразное или выпуклое паравертебральное вздутие и может привести к образованиям в заднем средостении (рис. ). Холодные абсцессы, формирующиеся на поясничных позвонках, чаще всего проявляются опухолью в паху и бедре. Абсцесс может спуститься ниже паховой связки и появиться на медиальной стороне бедра. Скопление гноя может следовать за кровеносными сосудами с образованием абсцесса в ягодичной области, если оно следует за бедренными или ягодичными сосудами соответственно. 1,17

Т1-ВИ МРТ: двусторонний паравертебральный абсцесс с деструкцией поясничных позвонков и межпозвонковых дисков.

Рентгенограмма шейного отдела, показывающая заглоточный абсцесс.

Деформация позвоночника является характерным признаком туберкулеза позвоночника. Тип деформации позвоночника зависит от локализации туберкулезного поражения позвонков. Кифоз, наиболее распространенная деформация позвоночника, возникает при поражении грудных позвонков. Тяжесть кифоза зависит от количества пораженных позвонков. Увеличение кифотической деформации на 10° и более может наблюдаться до 20% случаев даже после проведенного лечения.Атланто-аксиальный туберкулез может проявляться кривошеей. 8,34

Диагноз

Диагноз туберкулеза позвоночника зависит от наличия характерных клинических и нейровизуализационных данных. Этиологическое подтверждение требует выявления кислотоустойчивых бацилл при микроскопии или культивировании материала, полученного после биопсии очага поражения. Полимеразная цепная реакция также является эффективным методом бактериологической диагностики туберкулеза. Следует провести скрининг всего позвоночника для поиска несмежных поражений позвонков.

Визуализация

Обычные рентгенограммы дают хороший обзор; компьютерная томография (КТ) визуализирует диско-вертебральные поражения и паравертебральные абсцессы, тогда как МРТ полезна для определения распространения заболевания на мягкие ткани и для определения степени поражения спинного мозга. 35

Простые рентгенограммы

В странах с ограниченными ресурсами рентгенография позвоночника по-прежнему остается краеугольным камнем визуализации позвоночника. Он часто предоставляет достаточно информации для диагностики и лечения туберкулеза позвоночника.На обзорной рентгенограмме в 99% случаев выявляются изменения, характерные для туберкулеза позвоночника. 29,36–38 Характерные рентгенологические признаки включают разрежение замыкательных пластин позвонков, потерю высоты диска, костную деструкцию, новообразование кости и абсцесс мягких тканей. Часто вовлекаются несколько позвонков, и нередки случаи позднего сращения или коллапса позвонков 39 (таблица ).

Таблица 2

6 Различные типы привлечения позвонков в позвоночнике Tuberculosis

Тип вовлечения Механизмы участия Радиологические выступления
Paradiskal Разброс заболевания через артерии включает в себя края двух последовательных позвонков.Промежуток между дисками уменьшен
Центральный Распространение инфекции по венозному сплетению Бэтсона Вовлекает центральную часть одного позвонка; проксимальный и дистальный отделы дисков интактны
Передний край Распространение абсцесса под переднюю продольную связку и надкостницу Начинается как деструктивное поражение одного из передних краев тела позвонка, минимально вовлекающее пространство диска, но щадящее позвонки на обеих сторонах
пропустили поражения Распространение инфекции вдоль сплетения Батсона вен обходное вовлечение двух нензерочных позвоночных уровней без разрушения соседних позвоночников и межпозвоночных дисков
позади заднее наружное венозное сплетение позвоночных вен или прямое распространение Вовлекает заднюю дугу без вовлечения тела позвонка
Синовиальное Гематогенное распространение через субсиновиальные сосуды тазовые суставы

Туберкулезные холодные абсцессы также можно увидеть на обычных рентгенограммах в виде теней мягких тканей, прилегающих к позвоночнику.В шейном отделе позвоночника увеличение предпозвоночного пространства мягких тканей является достоверным рентгенологическим показателем, указывающим на воспалительную патологию (заглоточный абсцесс). 40 Расширение верхнего средостения на переднезадней рентгенограмме и увеличение тени мягких тканей превертебрально с передней выпуклостью тени трахеи на боковой рентгенограмме верхней части спинного отдела позвоночника являются явными индикаторами заболевания нижележащих позвонков. Абсцессы дорсального и поясничного отделов позвоночника визуализируются в виде теней паравертебральных мягких тканей.Наличие кальцификации в абсцессе практически является диагностическим признаком туберкулеза позвоночника. Такие кальцификации образуются из-за отсутствия протеолитических ферментов в M. tuberculosis . 41

Некоторые участки позвонков, где трудно оценить костные изменения на обычном рентгеновском снимке, — это краниовертебральный переход и шейно-дорсальный переход. 40 Основным недостатком является то, что рентгенограммы обычно остаются нормальными на ранних стадиях заболевания.Примерно одна треть кальция должна быть потеряна из определенной области, чтобы остеолиз можно было оценить рентгенологически. 42 Также трудно оценить компрессию спинного мозга, вовлечение мягких тканей, абсцессы и степень поражения на обычных рентгенограммах. Напротив, к тому времени, когда заболевание становится очевидным на рентгенограммах, пациент уже достиг поздней стадии заболевания, при этом у большинства из них наблюдается коллапс позвонков и неврологический дефицит.

Сопутствующий туберкулез легких часто встречается у больных туберкулезом позвоночника.От 50 до 75% больных костно-суставным туберкулезом и до 67% больных туберкулезом позвоночника имеют ассоциированный первичный легочный очаг или имеют в анамнезе туберкулез легких. 22,43 В серии из 60 больных с милиарным туберкулезом и неврологическими осложнениями у 3 больных была параплегия Потта 44 (рис. ).

На рентгенограмме крестцового отдела позвоночника деструкция позвонков, свидетельствующая о туберкулезе позвоночника (слева). Рентгенограмма грудной клетки того же пациента, показывающая наличие обширного туберкулеза легких (справа).

Компьютерная томография

КТ выявляет отклонения раньше, чем обычная рентгенография. Характер костной деструкции может быть фрагментарным в 47% случаев; остеолитические в 34%, локализованные и склеротические в 10% и поднадкостничные в 30% случаев. 45 Другие признаки включают поражение мягких тканей и абсцесс параспинальной ткани. КТ имеет большое значение для демонстрации любой кальцификации в пределах холодного абсцесса или визуализации эпидуральных поражений, содержащих костные фрагменты.КТ имеет наибольшую ценность для выявления ущемления позвоночного канала задним распространением воспалительной ткани, кости или материала диска, а также для биопсии под контролем КТ. 38,46

Магнитно-резонансная томография

МРТ — нейровизуализация выбора при туберкулезе позвоночника. МРТ более чувствительна, чем рентген, и более специфична, чем КТ, в диагностике туберкулеза позвоночника. МРТ позволяет быстро определить механизм неврологического поражения. 23,25,47,48

МРТ легко выявляет поражение тел позвонков, разрушение дисков, холодный абсцесс, коллапс позвонков и деформации позвоночника.Однако на ранних стадиях наблюдается только дегенерация диска с изменением интенсивности сигнала костного мозга от позвонка, что может быть недостаточным для диагностики туберкулеза позвоночника. Образование абсцесса, скопление и разрастание грануляционной ткани, прилегающей к телу позвонка, в высокой степени свидетельствует о туберкулезе позвоночника. МРТ также полезна для выявления интрамедуллярной или экстрамедуллярной туберкулемы, кавитации спинного мозга, отека спинного мозга и, возможно, неожиданных несмежных поражений позвоночника. 23,25,36,49 Подсвязочное распространение параспинальной массы и вовлечение нескольких смежных костей и интрамедуллярные изменения позвоночника можно очень хорошо продемонстрировать с помощью МРТ 50 (таблица) (рис. , и ).

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, показывающая туберкулез шейного отдела 6-7 позвонков и заглоточный абсцесс (слева). Т1-взвешенное изображение МРТ того же пациента, на котором видно разрушение позвонков С6–С7.

Задний отдел позвоночника, особенно поражение ножки, как правило, не является характерным признаком туберкулеза позвоночника.В исследовании поражение ножек было отмечено у необычно большого (65%) числа пациентов. В этом исследовании наибольшее участие было на грудном уровне. Среднее тело позвонка, коллапс диска, превертебральный абсцесс и кифоз были более тяжелыми в группе с вовлечением ножки. 51 На МРТ нет патогномоничных данных, позволяющих надежно отличить туберкулез от других инфекций позвоночника или возможного новообразования. 47,48

Сканирование костей

Патогномоничных сцинтиграфических признаков туберкулеза позвоночника нет.Инфекция обычно вызывает горячую точку, но бессосудистые костные фрагменты могут вызывать холодную точку. Однако сканирование костей полезно для дифференциации от метастатических поражений, которые обычно показывают поглощение радиоактивного вещества в нескольких местах. Сканирование костей с технецием 99 м было отрицательным у 35% пациентов с позвоночником Потта. 52,53 В другом исследовании у 63% пациентов с болезнью Потта наблюдалась картина поглощения, сходная с метастатическим заболеванием. 39 Сцинтиграфия с галлием также была отрицательной у большинства пациентов с активным туберкулезом позвоночника. 53

Цитологическое и микробиологическое подтверждение

Этиологическое подтверждение может быть сделано либо при обнаружении кислотоустойчивых бацилл в патологическом образце, либо при гистологическом подтверждении туберкулёза, либо просто при наличии эпителиоидных клеток в биопсийном материале. 54

Нейровизуализирующая пункционная биопсия пораженного участка является золотым стандартом ранней гистопатологической диагностики туберкулеза позвоночника. 38 Игольчатая биопсия под контролем КТ обычно дает достаточно материала либо из самого позвоночника, либо из соседнего абсцесса.Открытая биопсия позвоночника обычно выполняется, когда закрытые методы оказались недостаточными или планируются другие процедуры, такие как декомпрессия и, возможно, артродез. В индийском исследовании тонкоигольная аспирационная биопсия, выполненная под контролем КТ, позволила успешно диагностировать туберкулез позвоночника у 34 из 38 пациентов. 55 Хирургическое вмешательство может потребоваться в 10% случаев для установления этиологического диагноза. 33 Материал, полученный при биопсии, необходимо отправить на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования.Положительный результат мазка на кислотоустойчивые бациллы можно наблюдать в 52% случаев, а положительный результат посева примерно в 83% случаев. 56 Однако, как и в случае туберкулеза органов дыхания, посев не является золотым стандартом для диагностики туберкулеза позвоночника, поскольку микобактериальные бациллы трудно обнаружить во внелегочных очагах. 57

Гистологические исследования подтверждают диагноз туберкулеза позвоночника примерно у 60% пациентов. Наиболее распространенными цитологическими находками являются эпителиоидно-клеточные гранулемы (90%), гранулярно-некротический фон (83%) и лимфоцитарная инфильтрация (76%).Разрозненные многоядерные и гигантские клетки Лангханса встречаются в 56% случаев. 58–61 Часто встречаются ложноотрицательные результаты биопсии, поэтому диагноз туберкулеза позвоночника необходимо ставить на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования, когда бактериологическое исследование дает отрицательный результат. 62

Полимеразная цепная реакция и другие иммунологические тесты

Традиционные микробиологические методы, такие как окрашивание по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых бацилл и посев M.tuberculosis на средах Левенштейна-Йенсена обладают низкой чувствительностью и специфичностью. 53,63 Кроме того, культивирование M.tuberculosis занимает много времени: для появления роста требуется 6–8 недель. 64 Таким образом, диагноз туберкулеза в основном зависит от гистологических данных. Полимеразная цепная реакция показала многообещающие результаты для ранней и быстрой диагностики заболевания. Этот метод позволяет обнаружить всего 10–50 туберкулезных палочек в различных клинических образцах. 65 Этот тест обеспечивает более высокую точность, чем мазок, и может выполняться с большей скоростью, чем посев. 66 В различных исследованиях сообщалось о чувствительности полимеразной цепной реакции в диапазоне от 61 до 90 % и специфичности 80–90 %. 67–71

Анализ QuantiFERON-TB Gold выявляет клеточно-опосредованные воспалительные реакции in vitro на туберкулезную инфекцию путем измерения гамма-интерферона, собранного в плазме цельной крови, инкубированной с M.tuberculosis -специфическими антигенами.В исследовании 70 последовательных пациентов с коллапсом позвонков подверглись ряду исследований, включая анализ QuantiFERON. Пациенты были классифицированы как больные туберкулезом на основании положительного мазка или культуры, биопсии, соответствующей туберкулезу, или терапевтического ответа на противотуберкулезную химиотерапию. Туберкулез был диагностирован у 51 больного, у 19 — коллапс позвонков, связанный с другими причинами. В этом исследовании чувствительность оценивалась как 84%, а специфичность — 95%. 72

Другие тесты

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) обычно повышена во много раз у большинства больных туберкулезом позвоночника. СОЭ снижается до нормального или почти нормального уровня, когда активное туберкулезное поражение находится под контролем. При пиогенной инфекции лейкоцитоз сочетается с повышенной СОЭ, тогда как у больных туберкулезом позвоночника наблюдается выраженная повышенная СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов. 73

Дифференциальный диагноз

Туберкулез позвоночника следует учитывать при дифференциальной диагностике хронической боли в спине (с конституциональными, неврологическими или костно-мышечными проявлениями или без них) и у молодых людей.Туберкулез позвоночника также следует учитывать у пациентов-иммигрантов с хронической болью в спине из эндемичных стран. 33 Некоторые заболевания позвоночника необходимо дифференцировать с туберкулезом позвоночника. Общий дифференциальный диагноз включает гнойный спондилит, бруцеллезный спондилит, саркоидоз, метастазы, множественную миелому и лимфому (таблица).

Таблица 3

Диагностика туберкулеза позвоночника: итоговые баллы

1. Рентгенологическое исследование, КТ или МРТ позвоночника следует проводить всем пациентам
2.МРТ позвоночника определяет степень и характер костных деструкций, а также вовлечение мягких тканей (включая спинной мозг)
3. Необходимо провести скрининг всего позвоночника для выявления пропущенных поражений
4. Всем пациентам следует пройти рентген грудной клетки для выявления сосуществующего туберкулеза легких
5. Преимущества и недостатки как биопсии, так и пункционной аспирации следует обсудить с пациентом с целью получения адекватного материала для диагностики
6.Материал, полученный из очага заболевания с помощью пункционной биопсии или открытой операции, следует отправить на микробиологию, гистологию и посев
7. Соответствующий режим лечения следует начать, не дожидаясь результатов посева
туберкулеза, даже если гистология и быстрые диагностические тесты отрицательны, но есть сильное клиническое подозрение
9. Соответствующий режим лечения следует продолжать, даже если последующие результаты посева отрицательны

тени параспинальных мягких тканей, вовлечение грудного отдела, четко выраженный параспинальный аномальный сигнал, сублигаментарное распространение и наличие деформаций позвоночника. 74 При бруцеллезном спондилите наиболее часто поражаются поясничные позвонки, затем грудной и шейный отделы позвоночника. Дифференциальные визуализационные характеристики бруцеллезного спондилита включают поражение дискового пространства, минимальную тень параспинальных мягких тканей и отсутствие деформации горба. Пиогенная инфекция позвонков обнаруживается чаще в поясничном и шейном отделах. Пиогенный спондилит не поражает позвонки, заднюю дугу и остистый отросток, часто деформация горба отсутствует.Деструкция межпозвонкового диска чаще встречается при гнойном спондилите. 74–76 Саркоидоз может вызывать мультифокальные поражения позвонков и дисков, наряду с параспинальными образованиями, идентичными туберкулезным 77,78 (Таблица). Остеопоротическое поражение позвоночника чаще встречается в грудном отделе. Остеопоротические поражения позвонков не затрагивают ножку и не имеют контурных аномалий.

Таблица 4

Таблица 4

Диагностика дифференциала

7

0

Месяцы)
2-3 3-6 2-6 2-6 <2 9 Любой возраст 4 Дети и молодые взрослые Среднего возраста Средний – Пожилые Лумбар Лумбо-грудные поясничный Грудуч 4 позвоночника и другие сооружения участвуют 4 Тела позвонков и промежуточный диск, минимальные мягкие ткани Тела позвонков и промежуточный диск, внутр. Вовлечение мягких тканей (холодный абсцесс) Тела позвонков и промежуточный диск, минимальное поражение параспинальных мягких тканей, сакроилеит Задняя стенка тела позвонка (60%), ножки и пластинка позвонка (50%) Предварительные факторы Системные заболевания, такие как диабет Mellitus Воздействие туберкулезной инфекции Проглатывание непастеризованного молока Наличие системного злокачественности Общие клинические особенности 1 Лихорадка Недостатание и потеря веса, Backache, Myepathathy Лихорадка, недомогание, потеря веса, боли в спине боль в ноче, боль в спине, боли в спине, последующие лучевые боли, миелопатию лабораторные особенности

7 лейкоцитоз Присутствует Отсутствует Присутствует отсутствует поднял ESR поднял поднял поднял не поднял C-реактивный белок поднял может быть повышен может быть поднят не поднял Нейровизуализация (характерные особенности) Разрушение тел позвонков и дисковых пространств, выраженное усиление поражения, эпидуральный абсцесс остеомиелит позвоночника Низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях, гиперсигнал на Т2-взвешенных изображениях и неоднородное усиление

У пациентов с метастатическим поражением спинного мозга высота межпозвонкового диска обычно сохраняется, но может нарушаться при лимфоме и множественная миелома.Концевые пластинки позвонков также четкие и обычно правильные. Задние позвоночные сегменты поражаются в большей степени на ранних стадиях. Трудно отличить туберкулез позвоночника от метастатического заболевания на МРТ, если имеется выраженный туберкулез центрального тела и эпидуральная туберкулезная гранулема без поражения костей. 30 У пожилых пациентов с повреждением позвоночника всегда следует учитывать метастатическое заболевание позвоночника (таблица).

Лечение

У больных туберкулезом позвоночника противотуберкулезное лечение следует начинать как можно раньше.Противотуберкулезное лечение часто необходимо назначать эмпирически, задолго до того, как будет установлен этиологический диагноз. В бедных ресурсами странах этиологический диагноз может вообще не устанавливаться. У больных с установленными осложнениями туберкулеза позвоночника также может потребоваться хирургическое вмешательство. Такие последствия, как кифоз, требуют хирургического вмешательства. 79,80

Почти все противотуберкулезные препараты хорошо проникают в туберкулезные поражения позвоночника. Оценивали распределение противотуберкулезных препаратов, таких как рифампицин, изониазид и пиразинамид, в пораженных позвоночных тканях туберкулезом позвоночника.У пациентов без склерозированной стенки позвонка вокруг туберкулезных очагов концентрации изониазида в очагах были бактерицидными. Уровни рифампина и пиразинамида в очагах соответствовали минимальным ингибирующим концентрациям каждого препарата соответственно. Склеротическая кость пораженного позвонка сыграла роль в блокировании проникновения противотуберкулезного препарата. В другом исследовании три препарата привели к эффективному уровню бактерицидной концентрации в костных тканях вокруг очагов туберкулеза позвоночника, за исключением 4 мм костной ткани, окружающей склеротическую стенку.Результаты показали, что костные ткани в пределах 4 мм, окружающие склеротическую стенку, должны быть удалены во время операции. 81,82

Противотуберкулезное лечение

Различные исследования показали, что большинство (82–95%) больных туберкулезом позвоночника очень хорошо поддаются медикаментозному лечению. Ответ на лечение проявляется в виде облегчения боли, уменьшения неврологического дефицита и даже коррекции деформации позвоночника. 58–60,79,80 Пациенты с потенциально опасным туберкулезом краниовертебрального перехода также удовлетворительно реагируют на медикаментозное лечение. 83 Пациенты с резистентным к медикаментозному лечению туберкулезом позвоночника нуждаются в тщательной переоценке дифференциального диагноза перед плановой операцией. 59,84

Схема лечения

Общая продолжительность лечения и количество препаратов, необходимых для адекватного лечения, всегда были предметом споров. 84 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует лечение туберкулеза на основе категорий. Туберкулез позвоночника подпадает под категорию 1 категории лечения ВОЗ.Схема противотуберкулезного лечения категории 1 делится на две фазы: интенсивную (начальную) фазу и фазу продолжения. В 2-месячной интенсивной фазе противотуберкулезная терапия включает комбинацию четырех препаратов первого ряда: изониазида, рифампицина, стрептомицина и пиразинамида. В фазе продолжения два препарата (изониазид и рифампицин) назначаются на 4 месяца. Из-за серьезного риска инвалидности и смертности, а также из-за трудностей с оценкой ответа на лечение ВОЗ рекомендует 9-месячный курс лечения туберкулеза костей или суставов. 85 Американское торакальное общество рекомендует 6 месяцев химиотерапии туберкулеза позвоночника у взрослых и 12 месяцев у детей. 86 Британское торакальное общество рекомендует 6 месяцев ежедневного лечения рифампицином и изониазидом, дополненным в первые 2 месяца пиразинамидом и либо этамбутолом, либо стрептомицином (6-месячная схема приема четырех препаратов), независимо от возраста. 87 Хотя 6 месяцев лечения считается достаточным, многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность лечения 12–24 месяца или до тех пор, пока не появятся рентгенологические или патологические признаки регрессии заболевания. 30,33,88,89 Во избежание несоблюдения режима лечения можно проводить лечение под непосредственным наблюдением и короткие курсы лечения. 90 Определенной роли кортикостероидов при туберкулезе позвоночника нет, за исключением случаев спинального арахноидита или неоссального туберкулеза позвоночника. 57,91

Поддерживающие мероприятия

Общие поддерживающие мероприятия в сочетании с длительным лежачим положением и отдыхом составляли основу лечения больного туберкулезом позвоночника до эры противотуберкулезной химиотерапии.Санаторно-курортная помощь ранее была направлением лечения больных туберкулезом легких и костей. В настоящее время большинство больных костным туберкулезом лечат амбулаторно, без длительного лежачего положения и отдыха. Хотя иммобилизация гипсовой повязкой или корсетом была классической формой лечения, она оказалась неэффективной и от нее обычно отказывались. 10

Хирургия

Существуют разногласия по поводу точной роли хирургии в лечении туберкулеза позвоночника.Это расхождение во мнениях восходит к 1960 году, когда Ходжсон и Сток выступали за хирургическое лечение, а Констам и его коллеги за консервативное лечение. 92–94 Однако многие специалисты считают, что не все случаи туберкулеза позвоночника следует лечить консервативно и не во всех случаях требуется хирургическое вмешательство. Примерно в 40% случаев туберкулеза позвоночника с параплегией наступает выздоровление при противотуберкулезном лечении, отдыхе и/или вытяжении. Тули в 1975 году предложил «средний путь» для лечения туберкулеза позвоночника.Он выступает за консервативное лечение с полихимиотерапией и хирургическим вмешательством, зарезервированным для конкретных показаний. 95

Совет по медицинским исследованиям Соединенного Королевства на основании результатов некоторых исследований показал, что противотуберкулезное лечение само по себе может быть эффективным с устранением неврологических осложнений и предотвращением существенного прогрессирования кифоза. Кокрановский обзор базы данных, оценивающий роль рутинной хирургии в дополнение к химиотерапии при туберкулезе позвоночника, также пришел к выводу, что доказательств недостаточно для рутинного использования хирургии.Статистически значимых различий ни по одному из показателей исхода: угол кифоза, неврологический дефицит (ни у одного из них не развился), сращение костей, отсутствие туберкулеза позвоночника, смерть от любой причины, восстановление уровня активности, изменение назначенного лечения или потеря кости. 58 В рекомендациях, опубликованных Королевским колледжем врачей, отмечается отсутствие дополнительных преимуществ рутинного выполнения переднего спондилодеза по сравнению со стандартной химиотерапией. 57

Рандомизированное исследование, проведенное Рабочей группой Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника в основном среди амбулаторных больных, не показало дополнительных преимуществ хирургической обработки или радикальной операции (резекции спинного очага и костной пластики) в сочетании с химиотерапией по сравнению с только с химиотерапией.Миелопатия с функциональными нарушениями или без них чаще всего отвечает на химиотерапию. 96 В двух исследованиях Совета медицинских исследований, проведенных в Корее, у 24 из 30 пациентов в одном исследовании и у 74 из 85 пациентов в более раннем исследовании было полное разрешение миелопатии или полное функциональное восстановление при медикаментозном лечении. 97,98

Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано. 97,98 Потенциальные преимущества хирургического вмешательства заключались в меньшем кифозе, немедленном уменьшении компрессии нервной ткани, более быстром купировании боли, более высоком проценте сращения костей, более быстром сращении костей, меньшем количестве рецидивов, более раннем возвращении к предыдущей деятельности и меньшей потере костной массы.Это также может предотвратить поздние неврологические проблемы из-за кифоза позвоночника, если не произошло сращение. 32,99 Один эксперт предположил, что показаниями к операции являются панвертебральные поражения, рефрактерное заболевание, тяжелый кифоз, развивающийся неврологический дефицит и клиническое ухудшение или отсутствие клинического улучшения. 100 101

Проводятся два типа хирургических вмешательств. Одним из них является санация инфицированного материала. При этой форме операции не предпринимается никаких попыток стабилизировать позвоночник.Другая процедура – ​​санация со стабилизацией позвоночника (реконструкция позвоночника). Это более обширная процедура, и реконструкция выполняется с использованием костных трансплантатов. Стабилизация также может быть выполнена с использованием искусственных материалов, таких как сталь, углеродное волокно или титан 58 (таблица ).

Таблица 5

Индикация хирургии в позвоночственном туберкулезе

показания для хирургии у пациентов без неврологических осложнений показания для хирургии у пациентов с неврологическими осложнениями
Прогрессивное уничтожение кости в случае до Новые или ухудшающиеся неврологические осложнения или отсутствие улучшения при консервативном лечении
Отсутствие ответа на консервативную терапию Параплегия с быстрым началом или тяжелая параплегия
Эвакуация паравертебрального абсцесса, когда он увеличился в размерах, несмотря на медикаментозное лечение Поздняя параплегия
Неопределенность диагноза, для биопсии Болезнь дуги нерва
Механические причины: нестабильность позвоночника, вызванная деструкцией или коллапсом, деструкция двух и более позвонков, кифоз Боль Ful Paraplegia у пожилых пациентов
Профилактика тяжелого кифоз у маленьких детей с обширными дорсальными поражениями синдром опухоли позвоночника (эпидуральная позвоночная туберкулема без урезаний)
большой парасспенный абсцесс

лечение позвоночника туберкулез при ВИЧ-инфекции

Лечение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией проводится по тем же принципам, что и лечение неинфицированных пациентов.Туберкулез позвоночника у ВИЧ-инфицированных пациентов также можно удовлетворительно лечить с хорошим клиническим исходом независимо от ВИЧ-статуса и лечения антиретровирусной терапией. 102,103 Однако существует несколько важных различий между пациентами с ВИЧ-инфекцией и без нее. Эти различия включают возможность лекарственного взаимодействия, особенно между рифамицинами и антиретровирусными препаратами, парадоксальные реакции, которые можно интерпретировать как клиническое ухудшение, и возможность развития приобретенной резистентности к рифамицинам при прерывистой терапии.Обширные ортопедические операции у ВИЧ-позитивных пациентов могут привести к повышенному риску сепсиса. 104

Лечение осложнений

Меры, помогающие свести к минимуму прогрессирование кифоза, включают лежачее положение на ранней активной стадии заболевания и длительную защиту позвоночника с помощью подходящих корсетов на более поздних стадиях. Большинство экспертов считают, что кифоз более 30° может вызвать боль в спине и может ухудшиться в дальнейшем и, следовательно, требует хирургической коррекции. 105–107 Некоторым пациентам с большими холодными абсцессами была проведена аспирация или хирургический дренаж, поскольку считалось, что это улучшает общее состояние пациента и предотвращает быстрое продвижение абсцесса по позвоночнику. Однако было показано, что это неэффективно, и только хирургическое дренирование холодного абсцесса больше не рекомендуется. 23 Абсцессы обычно рассасываются при медикаментозной терапии, так как противотуберкулезные препараты проникают очень хорошо. 108,109

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный у пациентов без неврологического дефицита и деформации.Различные исследования показывают, что в 82–95 % случаев только медикаментозное лечение дает облегчение боли, улучшение неврологического дефицита и коррекцию деформации позвоночника. 23,108 В недавно опубликованном исследовании среди пациентов с неврологическим дефицитом значительное выздоровление произошло у 92%, при этом у 74% состояние улучшилось от неамбулаторного до амбулаторного. Это исследование включало 82 пациента; 52% пациентов поступили в неамбулаторном состоянии, у 21% был легкий неврологический дефицит, а у 27% неврологическая функция была сохранной. 110 В исследовании, проведенном в эндемичной стране, у большинства (79 пациентов, 61%) были серьезные двигательные и сенсорные нарушения. Визуализация выявила множественные поражения позвонков у 90 пациентов (80%). Всем больным проводилось противотуберкулезное лечение; однако 33 пациентам также потребовалось оперативное лечение. Заметное клиническое улучшение наблюдалось у 91 пациента (70%) в течение 6 мес лечения. 111

В Корее в ходе ретроспективного исследования изучались результаты лечения пациентов с туберкулезом позвоночника.Всего было проанализировано 116 больных туберкулезом позвоночника. Тяжелые симптомы были у 47 пациентов (35%). Радикальные операции выполнены 84 (62%) больным. Двадцать больных получали краткосрочную химиотерапию, а 96 — длительное противотуберкулезное лечение. По окончании химиотерапии у 94 пациентов достигнут благоприятный статус, у 22 — неблагоприятный. По данным логистического анализа, возраст и радикальная операция были в значительной степени связаны с благоприятным исходом. 112 Пациентов с туберкулезом краниовертебрального перехода можно лечить консервативно независимо от степени костной деструкции, и у большинства из них исход удовлетворительный. 113 В ретроспективном исследовании 71 пациента 11 пациентов подверглись раннему хирургическому вмешательству. Пяти (8%) пациентам потребовалась отсроченная операция по поводу вправимой атлантоаксиальной диссоциации. Остальным 82% пациентов эффективно лечили консервативно. 114

Заключение

Прогноз при туберкулезе позвоночника улучшается благодаря ранней диагностике и быстрому вмешательству. Требуется высокая степень клинического подозрения, если пациенты обращаются с хронической болью в спине, даже при отсутствии неврологических симптомов и признаков.Медикаментозное лечение обычно эффективно. Хирургическое вмешательство необходимо в запущенных случаях с выраженным поражением костей, образованием абсцесса или параплегией. Туберкулезом позвоночника болеют молодые люди, поэтому необходимо приложить усилия для его эффективной профилактики. Борьба с распространением туберкулеза является единственным доступным способом предотвращения туберкулеза позвоночника.

Ссылки

1. Джейн А.К. Туберкулез позвоночника: свежий взгляд на старую болезнь. J Bone Joint Surg Br 2010;92(7):905–13 [PubMed] [Google Scholar]2.Джайн А.К., Дхамми И.К. Туберкулез позвоночника: обзор. Clin Orthop Relat Res 2007; 460 (июль): 39–49 [PubMed] [Google Scholar]3. Тейлор Г. М., Мерфи Э., Хопкинс Р., Ратленд П., Чистов Ю. Первое сообщение о ДНК Mycobacterium bovis в человеческих останках железного века. Microbiology 2007;153(4):1243–9 [PubMed] [Google Scholar]7. Павар У.М., Кунднани В., Агаше В., Нене А., Нене А. Туберкулез позвоночника с множественной лекарственной устойчивостью – начало конца? Исследование двадцати пяти пациентов с мультирезистентным туберкулезом позвоночника с культуральным подтверждением.Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(22):E806–10 [PubMed] [Google Scholar]8. Гаутам М.П., ​​Карки П., Риджал С., Сингх Р. Позвоночник Потта и параплегия Потта. J Nep Med Assoc 2005;44(159):106–15 [PubMed] [Google Scholar]9. Talbot JC, Bismil Q, Saralaya D, Newton DA, Frizzel RM, Shaw DL. Скелетно-мышечный туберкулез в Брэдфорде – обзор за 6 лет. Ann R Coll Surg Engl 2007;89(4):405–9 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Grammatico L, Baron S, Rusch E, Lepage B, Surer N, Desenclos JC и др. Эпидемиология остеомиелита позвоночника (ВО) во Франции: анализ данных о выписке из больницы за 2002–2003 гг.Epidemiol Infect 2008;136(5):653–60 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Карриер БК, Эйсмонт Ф.Дж. Инфекция позвоночника. В: Herkowitz HN, Garfin SR, Balderston RA, et al. (ред.) Ротман-Симеоне Позвоночник. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB. Сондерс; 1999. с. 1207–58 [Google Scholar] 12. Стерлинг Т.Р., Фам П.А., Чейссон Р.Э. Туберкулез, связанный с ВИЧ-инфекцией: клиника и лечение. Clin Infect Dis 2010; 50Suppl 3:S223–30 [PubMed] [Google Scholar]13. Илиясу З., Бабашани М. Распространенность и предикторы коинфекции туберкулеза среди ВИЧ-серопозитивных пациентов, посещающих учебную больницу Амину Кано, северная Нигерия.J Epidemiol 2009;19(2):81–7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Godlwana L, Gounden P, Ngubo P, Nsibande T, Nyawo K, Puckree T. Заболеваемость и профиль туберкулеза позвоночника у пациентов в единственной государственной больнице, принимающей таких пациентов в Квазулу-Натале. Spinal Cord 2008;46(5):372–4 [PubMed] [Google Scholar]15. Кайла Р., Малхи А.М., Махмуд Б., Сайфуддин А. Заболеваемость многоуровневым несмежным туберкулезом позвонков, обнаруженным с помощью МРТ всего позвоночника. J Spinal Disord Tech 2007;20(1):78–81 [PubMed] [Google Scholar]17.McLain RF, Isada C. Туберкулез позвоночника заслуживает места на экране радара. Cleve Clin J Med 2004;71(7):543–9 [PubMed] [Google Scholar]18. Алави С.М., Шарифи М. Туберкулезный спондилит: факторы риска и клинические/параклинические аспекты на юго-западе Ирана. J Infect Public Health 2010;3(4):196–200 [PubMed] [Google Scholar]19. Zhang HQ, Deng A, Guo CF, Wang YX, Chen LQ, Wang YF и др. Ассоциация между полиморфизмом FokI в гене рецептора витамина D и восприимчивостью к туберкулезу позвоночника у китайской популяции хань.Arch Med Res 2010;41(1):46–9 [PubMed] [Google Scholar]20. Тули СМ. Туберкулез плеча. Туберкулез костной системы. 1-е изд. Нью-Дели: JayPee Brothers Medical Publisher (P) Ltd; 1993 [Google Scholar]21. Боачи-Аджей О, Сквилланте Р.Г. Туберкулез позвоночника. Orthop Clin North Am 1996;27(1):95–103 [PubMed] [Google Scholar]22. Ширмер П., Рено К.А., Холодный М. Заразен ли туберкулез позвоночника? Int J Infect Dis 2010;14(8):e659–66 [PubMed] [Google Scholar]23. Шэнли диджей. Туберкулез позвоночника: особенности визуализации.Am J Roentgenol 1995;164(3):659–64 [PubMed] [Google Scholar]24. Могтадери А., Алави-Наини Р., Рахими-Мовагар В. Туберкулезная миелопатия: текущие аспекты неврологических последствий на юго-востоке Ирана. Acta Neurol Scand 2006;113(4):267–72 [PubMed] [Google Scholar]25. Мурти С., Прабху Н.К. Спектр данных МРТ при туберкулезе позвоночника. Am J Roentgenol 2002;179(4):979–83 [PubMed] [Google Scholar]26. Киньонес-Инохоса А., Джун П., Джейкобс Р., Розенберг В.С., Вайнштейн П.Р. Общие принципы медикаментозного и хирургического лечения инфекций позвоночника: мультидисциплинарный подход.Нейрохирург Фокус 2004;17(6):E1. [PubMed] [Google Scholar] 27. Луна МС. Туберкулез позвоночника. Споры и новый вызов. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22(15):1791–7 [PubMed] [Google Scholar]28. Ходжсон А.Р., параплегия Яу А. Потта: классификация, основанная на живой патологии. Paraplegia 1967;5(1):1–16 [PubMed] [Google Scholar]29. Pertuiset E, Beaudreuil J, Lioté F, Horusitzky A, Kemiche F, Richette P, et al. Туберкулез позвоночника у взрослых. Исследование 103 случаев в развитой стране, 1980–1994 гг.Медицина (Балтимор) 1999;78(5):309–20 [PubMed] [Google Scholar]30. Котил К., Алан М.С., Бильге Т. Медикаментозное лечение болезни Потта в грудном и поясничном отделах позвоночника: проспективное клиническое исследование. J Neurosurg Spine 2007;6(3):222–8 [PubMed] [Google Scholar]31. Тули СМ. Рациональное лечение туберкулеза суставов костей и позвоночника. Indian J Orthop 1985;19(2):147–66 [Google Scholar]32. Хсу Л.С., Ченг С.Л., Леонг Дж.К. Поздняя параплегия Потта: причина компрессии и последствия передней декомпрессии.J Bone Joint Surg Br 1988;70(4):534–8 [PubMed] [Google Scholar]33. Кормикан Л., Хаммал Р., Мессенджер Дж., Милберн Х.Дж. Современные трудности диагностики и лечения туберкулеза позвоночника. Postgrad Med J 2006;82(963):46–51 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Оволаби Л.Ф., Нагода М.М., Самайла А.А., Алию И. Туберкулез позвоночника у взрослых: исследование 87 случаев в Северо-Западной Нигерии. Neurology Asia 2010;15(3):239–44 [Google Scholar]35. Линдхал С., Найманн Р.С., Брисмар Дж. Визуализация туберкулеза.IV. Спинальные проявления у 63 больных. Acta Radiol 1996;37(4):506–11 [PubMed] [Google Scholar]37. Аззам Н.И., Таммави М. Туберкулезный спондилит у взрослых: диагностика и лечение. Br J Neurosurg 1988;2(1):85–91 [PubMed] [Google Scholar]38. Джайн Р., Сони С., Берри М. Компьютерная томография туберкулеза: закономерности разрушения костей. Clin Radiol 1993;47(3):196–9 [PubMed] [Google Scholar]39. Уоттс Х.Г., Лайфсо Р.М. Туберкулез костей и суставов. J Bone Joint Surg Am 1996;78(2):288–98 [PubMed] [Google Scholar]40.Джайн А.К., Арора А., Кумар С., Сети А., Автар Р. Измерение предпозвоночного пространства мягких тканей (PVSTS) в шейном отделе позвоночника у населения Индии. Indian J Orthop 1994;28(1):27–31 [Google Scholar]41. Дасс Б., Пуэт Т.А., Ватанакунакорн С. Туберкулез позвоночника (болезнь Потта), проявляющийся компрессионными переломами. Spinal Cord 2002;40(11):604–8 [PubMed] [Google Scholar]42. Ходжсон А.Р., Вонг В., Яу А. Рентгенологический вид туберкулеза позвоночника. Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз С. Томас; 1969 [Google Scholar]43.Дхармалингам М. Туберкулез позвоночника – опыт Сабаха. Эпидемиология, лечение и результаты. Tuberculosis (Edinb) 2004;84(1–2):24–8 [PubMed] [Google Scholar]44. Гарг Р.К., Шарма Р., Кар А.М., Кушваха Р.А., Сингх М.К., Шукла Р. и др. Неврологические осложнения милиарного туберкулеза. Clin Neurol Neurosurg 2010;112(3):188–92 [PubMed] [Google Scholar]45. Perronne C, Saba J, Behloul Z. Пиогенный и туберкулезный спондилодискит (позвоночный остеомиелит) у 80 взрослых пациентов. Clin Infect Dis 1994;19(4):746–50 [PubMed] [Google Scholar]46.Ридли Н., Шейх М.И., Ремедиос Д., Митчелл Р. Радиология скелетного туберкулеза. Orthopedics 1998;21(11):1213–20 [PubMed] [Google Scholar]47. Белл Г.Р., Стернс К.Л., Бонутти П.М., Боумфри Ф.Р. МРТ диагностика туберкулезного остеомиелита позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15(6):462–5 [PubMed] [Google Scholar]48. Griffith JF, Kumta SM, Leung PC, Cheng JC, Chow LT, Metreweli C. Визуализация скелетно-мышечного туберкулеза: новый взгляд на старое заболевание. Clin Orthop Relat Res 2002; 398 (май): 32–9 [PubMed] [Google Scholar] 49.Jung N-Y, Jee W-H, Ha KY, Park C-K, Byun J-Y. Отличие туберкулезного спондилита от гнойного спондилита на МРТ. Am J Roentgenol 2004;182(6):1405–10 [PubMed] [Google Scholar]50. Огуз Э., Шехирлиоглу А., Алтинмакас М., Озтюрк С., Комурджу М., Солакоглу С. и др. Новая классификация и руководство по хирургическому лечению туберкулеза позвоночника. Int Orthop 2008;32(1):127–33 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]51. Юсоф М.И., Хассан Э., Рахмат Н., Юнус Р. Туберкулез позвоночника: связь между поражением ножки и повреждением передней колонны и кифотической деформацией.Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(7):713–7 [PubMed] [Google Scholar]53. Крамер Н., Розенштейн ЭД. Ревматологические проявления туберкулеза. Bull Rheum Dis 1997;46(3):5–8 [PubMed] [Google Scholar]54. Скаф Г.С., Канафани З.А., Арай Г.Ф., Кандж С.С. Непиогенные инфекции позвоночника. Int J Antimicrob Agents 2010;36(2):99–105 [PubMed] [Google Scholar]55. Мондал А. Цитологическая диагностика туберкулеза позвоночника с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. J Bone Joint Surg Am 1994;76(2):181–4 [PubMed] [Google Scholar]56.Фрэнсис И.М., Дас Д.К., Лутра Великобритания, Шейх З., Шейх М., Башир М. Значение тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) под рентгенологическим контролем в диагностике туберкулеза позвоночника: исследование 29 случаев. Cytopathology 1999;10(6):390–401 [PubMed] [Google Scholar]57. Национальный сотрудничающий центр хронических состояний. ПРОЕКТ клинического руководства по ТБ (частично обновленный) (ноябрь 2010 г.). Туберкулез: клиническая диагностика и лечение туберкулеза, меры профилактики и борьбы с ним. Лондон: Королевский колледж врачей, 2006 г. [оценка проведена 16 апреля 2011 г.].(http://guidance.nice.org.uk/nicemedia/live/12193/51951/51951.pdf .58. Jutte PC, Van Loenhout-Rooyackers JH. Рутинная хирургия в дополнение к химиотерапии для лечения туберкулеза позвоночника. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004532.DOI: 10.1002/14651858.CD004532 [PubMed][Google Scholar]59.Тули С.М. Лечение неврологических осложнений при туберкулезе позвоночника.J Bone Joint Surg Am 1969;51(4):680 –92 [PubMed] [Google Scholar] 60. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH Туберкулезный спондилит у взрослых.J Bone Joint Surg Am 1985;67(9):1405–13 [PubMed] [Google Scholar]61. Ханда У, Гарг С, Мохан Х, Гарг С.К. Роль тонкоигольной аспирационной цитологии при туберкулезе костей. Diagn Cytopathol 2010;38(1):1–4 [PubMed] [Google Scholar]62. Ван Д. Диагностика туберкулезного остеомиелита позвоночника (ТВО) в развитых странах и обзор литературы. Spinal Cord 2005;43(9):531–42 [PubMed] [Google Scholar]63. Ван дер Спол ван Дейк А., М.Клеод А., Бота П.Л., Шипли Дж.А., Капноудис М.А., Бьюкес К.А. Диагностика туберкулеза скелета методом полимеразной цепной реакции.Cent Afr J Med 2000;46(6):144–9 [PubMed] [Google Scholar]64. Cheng VC, Yam WC, Hung IF, Woo PC, Lau SK, Tang BS и др. Клиническая оценка полимеразной цепной реакции для экспресс-диагностики туберкулеза. J Clin Pathol 2004;57(3):281–5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]65. Сингх У.Б., Сет П. ПЦР-диагностика туберкулеза – опыт в Индии. Indian J Pediatr 2002;69Suppl 1:S20–4 [PubMed] [Google Scholar]66. Эйзенах К.Д., Сиффорд М.Д., Кейв М.Д., Бейтс Дж.Х., Кроуфорд Дж.Т. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в образцах мокроты с помощью полимеразной цепной реакции.Am Rev Respir Dis 1991;144(5):1160–3 [PubMed] [Google Scholar]67. Сингх К.К., Муралидхар М., Кумар А., Чаттопадхьяя Т.К., Капила К., Сингх М.К. и др. Сравнение собственной полимеразной цепной реакции с обычными методами обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis при гранулематозной лимфаденопатии. J Clin Pathol 2000;53(5):355–61 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]68. Colmenero JD, Morata P, Ruiz-Mesa JD, Bautista D, Bermúdez P, Bravo MJ, et al. Мультиплексная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени: практический подход к экспресс-диагностике туберкулезного и бруцеллезного остеомиелита позвоночника.Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(24):E1392–6 [PubMed] [Google Scholar]69. Тивари В., Джайн А., Верма Р.К. Применение ферментативной амплификации ДНК микобактерий в диагностике легочного и внелегочного туберкулеза. Indian J Med Res 2003; 118 (декабрь): 224–8 [PubMed] [Google Scholar] 70. Пандей В., Чавла К., Ачарья К., Рао С., Рао С. Роль полимеразной цепной реакции в лечении костно-суставного туберкулеза. Int Orthop 2009;33(3):801–5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71.Берк Р.Х., Язычи М., Атабей Н., Оздамар О.С., Пабуккуоглу У., Алиси Э. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в фиксированных раствором формальдегида, залитых парафином тканях с помощью полимеразной цепной реакции при болезни Потта. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(17):1991–5 [PubMed] [Google Scholar]72. Кумар Р., Дас Р.К., Махапатра А.К. Роль анализа высвобождения гамма-интерферона в диагностике болезни Потта. J Neurosurg Spine 2010;12(5):462–6 [PubMed] [Google Scholar]73. Вайс Р.Д., Эррико Дж. Спинальная инфекция. Диагностика и лечение.Bull Hosp Jt Dis 2000;59(1):40–6 [PubMed] [Google Scholar]74. Йилмаз М.Х., Мете Б., Кантарчи Ф., Озарас Р., Озер Х., Мерт А. и др. Туберкулезный, бруцеллезный и гнойный спондилит: сравнение данных магнитно-резонансной томографии и оценка ее значения. South Med J 2007;100(6):613–4 [PubMed] [Google Scholar]75. Chang MC, Wu HT, Lee CH, Liu CL, Chen TH. Туберкулезный спондилит и гнойный спондилит: сравнительные особенности магнитно-резонансной томографии. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(7):782–8 [PubMed] [Google Scholar]76.Turunc T, Demiroglu YZ, Uncu H, Colakoglu S, Arslan H. Сравнительный анализ больных туберкулезным, бруцеллезным и пиогенным спондилодисцитом. J Infect 2007;55(2):158–63 [PubMed] [Google Scholar]77. Курбети И.С., Циодрас С., Бумпас Д.Т. Инфекции позвоночника: развитие концепций. Curr Opin Rheumatol 2008;20(4):471–9 [PubMed] [Google Scholar]78. Беррилл Дж., Уильямс С.Дж., Бейн Дж., Кондер Дж., Хайн А.Л., Мисра Р.Р. Туберкулез: рентгенологический обзор. Radiographics 2007;27(5):1255–73 [PubMed] [Google Scholar]79.Рабочая группа Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника 15-летняя оценка контролируемых испытаний лечения туберкулеза позвоночника в Корее и Гонконге. Тринадцатый отчет Рабочей группы Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника. J Bone Joint Surg Br 1998;80(3):456–62 [PubMed] [Google Scholar]80. Кэри МЭ. Инфекции позвоночника и спинного мозга. В: Юманс JR. (ред.) Неврологическая хирургия. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: В. Б. Сондерс; 1996. с. 3270–304 [Google Scholar]81.Ge Z, Wang Z, Wei M. Измерение концентрации трех противотуберкулезных препаратов в очаге туберкулеза позвоночника. Eur Spine J 2008;17(11):1482–7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]82. Liu P, Zhu Q, Jiang J. Распределение трех противотуберкулезных препаратов и их метаболитов в различных отделах патологических позвонков при туберкулезе позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) DOI: 10.1097/BRS.0b013e31820beae3 [9 февраля 2011 г.] [Epub перед печатью] [PubMed] 83. Арора С., Сабат Д., Майни Л., Сурал С., Кумар В., Гаутам В.К. и др.Результаты консервативного лечения туберкулеза краниовертебрального перехода: обзор 26 случаев. J Bone Joint Surg Am 2011;93(6):540–7 [PubMed] [Google Scholar]84. Хазра А., Лаха Б. Химиотерапия костно-суставного туберкулеза. Indian J Pharmacol 2005;37(1):5–12 [Google Scholar]86. Басс Дж. Б., младший, Фарер Л. С., Хоупвелл П. С., О’Брайен Р., Джейкобс Р. Ф., Рубен Ф. и др. Лечение туберкулеза и туберкулезной инфекции у взрослых и детей. Американское торакальное общество и Центры по контролю и профилактике заболеваний.Am J Respir Crit Care Med 1994;149(5):1359–74 [PubMed] [Google Scholar]87. Объединенный комитет по туберкулезу Британского торакального общества. Химиотерапия и лечение туберкулеза в Соединенном Королевстве: рекомендации, 1998 г. Thorax 1998;53(7):536–48 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]88. ван Лёнхаут-Роякерс Дж. Х., Вербек А. Л., Ютте П. С. Химиотерапевтическое лечение туберкулеза позвоночника. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(3):259–65 [PubMed] [Google Scholar]89. Дональд пиар. Химиотерапия костно-суставного туберкулеза с рекомендациями по лечению детей.J Infect 2011;62(6):411–39 [PubMed] [Google Scholar]91. Христеа А., Константинеску Р.В., Эксергян Ф., Арама В., Беслеага М., Танасеску Р. Параплегия из-за некостного туберкулеза позвоночника: отчет о трех случаях и обзор литературы. Int J Infect Dis 2008;12(4):425–9 [PubMed] [Google Scholar]92. Ходжсон А.Р., Сток Ф.Е., Фанг Х.С., Онг ГБ. Передний спондилодез. Оперативный доступ и патологоанатомические данные у 412 пациентов с болезнью Потта позвоночника. Br J Surg 1960; 48 (сентябрь): 172–178 [PubMed] [Google Scholar] 93.Констам П.Г., Констам СТ. Туберкулез позвоночника в Южной Нигерии с особым упором на амбулаторное лечение грудопоясничного заболевания. J Bone Joint Surg Br 1958;40-B(1):26–32 [PubMed] [Google Scholar]94. Констам П.Г., Блесовский А.А. Амбулаторное лечение туберкулеза позвоночника. Br J Surg 1962; 50 (июль): 26–38 [PubMed] [Google Scholar] 95. Тули СМ. Результаты лечения туберкулеза позвоночника по схеме «среднего пути». J Bone Joint Surg Br 1975;57(1):13–23 [PubMed] [Google Scholar]96. Четырнадцатый отчет Рабочей группы Медицинского исследовательского совета по туберкулезу позвоночника Пятилетняя оценка контролируемых испытаний краткосрочных курсов химиотерапии продолжительностью 6, 9 или 18 месяцев для лечения туберкулеза позвоночника у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении с самого начала или перенесших радикальную операцию.Int Orthop 1999;23(2):73–81 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]97. Двенадцатый отчет Рабочей группы Медицинского исследовательского совета по туберкулезу позвоночника. Контролируемое исследование коротких курсов химиотерапии при амбулаторном лечении туберкулеза позвоночника: результаты трехлетнего исследования в Корее. J Bone Joint Surg Br 1993;75(2):240–8 [PubMed] [Google Scholar]98. Паттисон PRM. Параплегия Потта: отчет о лечении 89 последовательных пациентов. Paraplegia 1986;24(2):77–91 [PubMed] [Google Scholar]99.Леонг Дж. Туберкулез позвоночника. J Bone Joint Surg Br 1993;75(2):173–5 [PubMed] [Google Scholar]100. Jutte PC, Castelein RM. Осложнения транспедикулярных винтов при поясничных и пояснично-крестцовых спондилодезах в 105 последовательных первичных операциях. Eur Spine J 2002;11(6):594–8 [PubMed] [Google Scholar]101. Продайте комментарий эксперта П. относительно случая большого раунда, озаглавленного «Задний листез поясничного позвонка при туберкулезе позвоночника» (Мэттью А. Киркман и Кришнамурти Шридхар). Eur Spine J 2011;20(1):6–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]102.Лейберт Э., Шлюгер Н.В., Бонк С., Ром В.Н. Туберкулез позвоночника у больных с инфекцией вирусом иммунодефицита человека: клиника, терапия и исход. Tuber Lung Dis 1996;77(4):329–34 [PubMed] [Google Scholar]103. Говендер С., Аннамалай К., Кумар К.П., Говендер Ю.Г. Туберкулез позвоночника у ВИЧ-положительных и отрицательных пациентов: иммунологический ответ и клинический исход. Int Orthop 2000;24(3):163–6 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]104. Джелис Дж. Ортопедическая хирургия и ВИЧ-инфекция в Африке.Int Orthop 1996;20(4):253–6 [PubMed] [Google Scholar]105. Каплан СиДжей. болезнь Потта у южноафриканских детей банту; анализ результатов и сравнение с показателями Ланкашира. Br J Tuberc Dis Chest 1952;46(4):209–13 [PubMed] [Google Scholar]106. Раджесвари Р., Баласубраманиан Р., Венкатесан П., Сивасубраманиан С., Саундарапандиан С., Шанмугасундарам Т.К. и др. Краткосрочный курс химиотерапии при лечении параплегии Потта: отчет о пятилетнем наблюдении. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1(2):152–8 [PubMed] [Google Scholar]107.Wimmer C, Ogon M, Sterzinger W, Landauer F, Stöckl B. Консервативное лечение туберкулезного спондилита: долгосрочное наблюдение. J Spinal Disord 1997;10(5):417–9 [PubMed] [Google Scholar]108. Бахш А. Медицинское лечение туберкулеза позвоночника: опыт Пакистана. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(16):E787–91 [PubMed] [Google Scholar]109. Прасад Р. Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: мнение практикующих врачей. Indian J Tuberc 2007; 54(1):3–11 [PubMed] [Google Scholar]110. Данн Р., Зонда И., Кэнди С.Туберкулез позвоночника: магнитно-резонансная томография и неврологические нарушения. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(6):469–73 [PubMed] [Google Scholar]111. Мвачака П.М., Ранкети С.С., Нчафацо О.Г., Касиока Б.М., Кибой Дж.Г. Туберкулез позвоночника среди пациентов с отрицательным результатом на вирус иммунодефицита человека в кенийской больнице третичного уровня: 5-летний синопсис. Spine J 2011;11(4):265–9 [PubMed] [Google Scholar]112. Park DW, Sohn JW, Kim EH, Cho DI, Lee JH, Kim KT и др. Исход и лечение туберкулеза позвоночника в зависимости от тяжести заболевания: ретроспективное исследование 37 взрослых пациентов в корейских учебных больницах.Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(4):E130–5 [PubMed] [Google Scholar]113. Чадха М., Агарвал А., Сингх А.П. Краниовертебральный туберкулез: ретроспективный обзор 13 случаев консервативного лечения. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(15):1629–34 [PubMed] [Google Scholar]114. Тигала Р., Кумар П., Кале С.С., Шарма Б.С. Туберкулез краниовертебрального перехода: новая комплексная терапевтическая стратегия. Neurosurgery 2008;63(5):946–55 [PubMed] [Google Scholar]

Туберкулез позвоночника: обзор

J Spinal Cord Med.2011 сен; 34(5): 440–454.

Медицинский университет Чатрапати Шахуджи Махараджа, Лакхнау, Уттар-Прадеш, Индия

Корреспонденция: Равиндра Кумар Гарг, Медицинский университет Чатрапати Шахуджи Махараджа, Лакхнау, Уттар-Прадеш, 226003, Индия. Электронная почта: [email protected]Авторское право © The Academy for Spinal Cord Injury Professionals, Inc. 2011Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Реферат

Туберкулез позвоночника – деструктивная форма туберкулеза. На его долю приходится примерно половина всех случаев костно-мышечного туберкулеза.Туберкулез позвоночника чаще встречается у детей и молодых людей. Заболеваемость туберкулезом позвоночника растет в развитых странах. Недавно была продемонстрирована генетическая предрасположенность к туберкулезу позвоночника. Характерно разрушение межпозвонкового дискового пространства и тел прилежащих позвонков, коллапс элементов позвоночника, переднее расклинивание, приводящее к кифозу и образованию горба. Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника. Другим характерным признаком является образование «холодного» абсцесса вокруг очага поражения.Заболеваемость многоуровневым несмежным туберкулезом позвонков встречается чаще, чем предполагалось ранее. Общие клинические проявления включают конституциональные симптомы, боль в спине, болезненность позвоночника, параплегию и деформации позвоночника. Для диагностики туберкулеза позвоночника магнитно-резонансная томография является более чувствительным методом визуализации, чем рентген, и более специфичным, чем компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография часто выявляет поражение тел позвонков с обеих сторон диска, деструкцию диска, холодный абсцесс, коллапс позвонков и наличие деформаций позвоночного столба.Игольчатая биопсия пораженного участка в центре тела позвонка под контролем нейровизуализации является золотым стандартом ранней гистопатологической диагностики. Противотуберкулезное лечение остается краеугольным камнем лечения. Хирургическое вмешательство может потребоваться в отдельных случаях, например. большое образование абсцесса, тяжелый кифоз, развивающийся неврологический дефицит или отсутствие реакции на медикаментозное лечение. При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

Ключевые слова: Туберкулез, Миелопатия, Спинной мозг, Противотуберкулезное лечение, Холодный абсцесс, Mycobacterium tuberculosis

Введение

Туберкулез позвоночника – часто встречающаяся внелегочная форма заболевания.В развитых странах большинство случаев туберкулеза позвоночника наблюдается в основном у иммигрантов из эндемичных стран. Поскольку эпидемия вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) вызвала всплеск всех форм туберкулеза, необходимо повысить осведомленность о туберкулезе позвоночника. Несмотря на распространенность и высокую частоту длительной заболеваемости, четких рекомендаций по диагностике и лечению туберкулеза позвоночника не существует. Ранняя диагностика и своевременное лечение необходимы для предотвращения постоянной неврологической инвалидности и сведения к минимуму деформации позвоночника. 1,2

Туберкулез позвоночника – одно из древнейших заболеваний, известных человечеству, которое было обнаружено в египетских мумиях, датируемых 3400 г. до н.э. 3 Заболевание широко известно как позвоночник Потта. Название восходит к описанию туберкулезной инфекции позвоночника сэром Персивалем Поттом в его монографии в 1779 году. 4 Большинство его пациентов были младенцами и маленькими детьми. Классическое поражение дискового пространства и прилегающих тел позвонков, разрушение других элементов позвоночника, выраженный и прогрессирующий кифоз впоследствии стали называть болезнью Потта.В настоящее время термин «болезнь Потта/позвоночник Потта» описывает туберкулезную инфекцию позвоночника, а термин «параплегия Потта» описывает параплегию, возникающую в результате туберкулеза позвоночника.

Этот обзор посвящен различным аспектам туберкулеза позвоночника. Был проведен обширный обзор литературы, опубликованной на английском языке, с использованием баз данных PubMed и Google Scholar. Критерии поиска включали туберкулез, туберкулез скелета, туберкулез позвоночника, болезнь Потта, параплегию Потта и туберкулез центральной нервной системы.

Эпидемиология

Туберкулез – болезнь бедности, поражающая в основном молодых людей в наиболее продуктивном возрасте. По оценкам, риск развития туберкулеза у людей с коинфекцией ВИЧ в 20–37 раз выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции. В 2009 году среди людей, живущих с ВИЧ, было зарегистрировано около 1,2 миллиона новых случаев туберкулеза; 90% этих случаев были сосредоточены в регионах Африки и Юго-Восточной Азии. Наибольшее число смертей от туберкулеза приходится на Африку. 5,6 Несмотря на то, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью не является распространенным заболеванием позвоночника, в последнее время было зарегистрировано несколько случаев заболевания. 7

Точная заболеваемость и распространенность туберкулеза позвоночника в большинстве регионов мира неизвестны. Ожидается, что в странах с высоким бременем легочного туберкулеза заболеваемость будет пропорционально высокой. Приблизительно у 10% больных внелегочным туберкулезом наблюдается поражение скелета. Наиболее часто поражается позвоночник, за ним следуют бедро и колено.Туберкулез позвоночника составляет почти 50% случаев туберкулеза скелета. 8

Туберкулез позвоночника редко встречается в западном мире. Большинство больных туберкулезом позвоночника в развитых странах — иммигранты из стран, эндемичных по туберкулезу. В исследовании оценивалась эпидемиология костно-мышечного туберкулеза в Соединенном Королевстве, и был проведен обзор данных по костно-мышечному туберкулезу за 6-летний период. С 1999 по 2004 год было зарегистрировано 729 больных туберкулезом.Приблизительно в 8% (61) случаев поражение опорно-двигательного аппарата; почти 50% этих пациентов имели поражение позвоночника. Большинство (74%) пациентов были иммигрантами с Индийского субконтинента. 9 Во Франции при госпитальном обследовании общая заболеваемость остеомиелитом позвоночника оценивалась в 2,4/100 000. В 2002–2003 гг. и возможный (12%) остеомиелит позвоночника. Основными зарегистрированными инфекционными агентами были Staphylococcus spp.(38%) и Mycobacterium tuberculosis (31%). 10 В эндемичных странах туберкулез позвоночника чаще встречается у детей и молодых взрослых, в то время как в развитых странах Запада и Ближнего Востока заболевание поражает взрослое население. 9,11

Туберкулез позвоночника у ВИЧ-инфицированных

Туберкулез является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией, связанной с ВИЧ, во всем мире. 12 В ходе исследования, проведенного в Нигерии, были изучены истории болезни 1320 ВИЧ-инфицированных пациентов.138 (10%) пациентов были коинфицированы туберкулезом. Пятьдесят (36%) пациентов с коинфекцией имели какой-либо тип внелегочного туберкулеза; 15 человек имели как легочный туберкулез, так и внелегочный туберкулез. Среди 35 больных внелегочным туберкулезом у 14% больных был туберкулез позвоночника. 13 В исследовании, проведенном в Южной Африке, были проанализированы 525 медицинских карт всех пациентов с заболеваниями позвоночника, из которых 104 (20%) имели туберкулез позвоночника. Около 90% больных туберкулезом позвоночника были африканцами и 10% представителями других рас.Заболеваемость туберкулезом позвоночника составляла примерно 1 и 3 случая на 100 000 для африканцев и представителей других рас соответственно. У всех больных в анамнезе был туберкулез легких. В этом исследовании 28% пациентов были ВИЧ-положительными. 14

Многоуровневый несмежный туберкулез позвоночника

Многоуровневый несмежный туберкулез позвоночника — атипичная форма туберкулеза позвоночника, поражающая два несмежных позвонка без поражения тел соседних позвонков и межпозвонковых дисков.До настоящего времени было зарегистрировано несколько недавних сообщений о случаях поражения двух или более несмежных позвонков. Тем не менее, в одном исследовании частота многоуровневого туберкулеза несмежных позвонков наблюдалась на уровне 71%, и большая часть пациентов с поражением несмежных участков позвонков была бессимптомной. В этот ретроспективный анализ были включены пациенты, у которых инфекция позвоночника была выявлена ​​с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) всего позвоночника и подтверждена как туберкулез с помощью комбинации гистологии и микробиологии. 15 В другом исследовании авторы выявили 16 случаев несмежного туберкулеза позвоночника у одного хирурга из 98 пациентов. Большинство несмежных поражений были очевидны при обычной радиологии, а несмежный туберкулез не был связан с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или с хроническим течением заболевания. 16

Патогенез и патология

К предрасполагающим факторам туберкулеза относятся бедность, скученность населения, неграмотность, недоедание, алкоголизм, наркомания, сахарный диабет, иммуносупрессивное лечение и ВИЧ-инфекция.Это также предрасполагающие факторы для туберкулеза позвоночника. 17 В Иране пожилой возраст, мужской пол, хронический перитонеальный диализ, тюремное заключение и перенесенная туберкулезная инфекция были определены как факторы риска туберкулезного спондилита. 18 Недавно была продемонстрирована генетическая предрасположенность к туберкулезу позвоночника. Группа рабочих исследовала связь между полиморфизмом FokI гена рецептора витамина D и туберкулезом позвоночника в китайской популяции, и было обнаружено, что этот ген связан с предрасположенностью к туберкулезу позвоночника. 19

Поражение позвоночника обычно является результатом гематогенного распространения M.tuberculosis в плотную сосудистую сеть губчатой ​​кости тел позвонков. Первичным очагом инфекции является либо поражение легких, либо инфекция мочеполовой системы. 20–22 Распространение происходит либо артериальным, либо венозным путем. Артериальная аркада в субхондральной области каждого позвонка происходит от передней и задней спинномозговых артерий; эти аркады образуют богатое сосудистое сплетение.Это сосудистое сплетение способствует гематогенному распространению инфекции в парадискальные области. Паравертебральное венозное сплетение Бэтсона в позвонке представляет собой бесклапанную систему, которая обеспечивает свободный ток крови в обоих направлениях в зависимости от давления, создаваемого внутрибрюшной и внутригрудной полостями после напряженных действий, таких как кашель. Распространение инфекции через внутрикостную венозную систему может быть причиной поражения центральных тел позвонков. У пациентов с несмежным туберкулезом позвонков опять-таки именно позвоночная венозная система распространяет инфекцию на несколько позвонков.

Туберкулез позвоночника первоначально проявляется в передне-нижней части тела позвонка. В дальнейшем он распространяется в центральную часть тела или диска. Парадискальные, передние и центральные поражения являются распространенными типами поражения позвонков. При центральном поражении диск не поражается, а коллапс тела позвонка приводит к образованию плоского позвонка. Плоский позвонок указывает на полное сдавление тела позвонка. У более молодых пациентов в первую очередь поражается диск, поскольку он более васкуляризирован.В пожилом возрасте диск преимущественно не поражается из-за его возрастной аваскуляризации. При туберкулезе позвоночника поражается более одного позвонка, потому что его сегментарные артерии разветвляются, чтобы кровоснабжать два соседних позвонка. Распространение болезни под передние или задние продольные связки затрагивает несколько смежных позвонков. В качестве причины подсвязочного распространения инфекции предполагается недостаток протеолитических ферментов при микобактериальных инфекциях (по сравнению с гнойными инфекциями). 1,2,8,17,23–26

Для туберкулеза позвоночника характерно разрушение межпозвонкового пространства и тел прилежащих позвонков, коллапс элементов позвоночника, переднее вклинение, приводящее к характерному искривлению и gibbus (пальпируемая деформация из-за вовлечения нескольких позвонков). Наиболее часто поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Обычно поражается более одного позвонка, причем тело позвонка поражается чаще, чем задняя дуга. 27 Искривление позвоночного столба приводит к деформации позвоночника (таблица).

Таблица 1

Таблица 1

Механизмы параплегии / тетраплегии в позвоночнике Tuberculosis

Paraplegia Механическое давление на Механическое давление туберкулезный мусор, секвестр кости или диска, абсцесс, подвывих и вывих, коллапс гармошки и внутренний горбМожет включать спинного мозга паренхима тромбоз позвоночника инфекционный тромбоз передней спинной артерии туберкулезный арахноидит MeningeAL воспаление и фиброз 4 Paraplegia 4 переход от спинного мозга костным мостом Поперечный гребень кости, образованный тяжелым кифозомХоджсон в своей классической статье о параплегии Потта разделил параплегии на две группы в зависимости от активности туберкулезной инфекции. Этими двумя группами были параплегия активного заболевания (параплегия с ранним началом) и параплегия излеченного заболевания (параплегия с поздним началом).

Ранняя параплегия развивается в активной стадии туберкулеза позвоночника и требует активного лечения. Этот тип параплегии имеет лучший прогноз и часто наблюдается у взрослых с позвоночником Потта. У этих больных параплегия обусловлена ​​образованием дебриса, гноя и грануляционной ткани вследствие разрушения кости и межпозвонкового диска.Разрушение переднего отдела позвоночника приводит к подвывиху и последующему вывиху позвоночника. Коллапс концертины (компрессионный перелом без вовлечения межпозвонкового диска) может возникнуть из-за обширной туберкулезной деструкции. Коллапс концертины выпячивается в паренхиму спинного мозга. Внутренние факторы вызывают менингомиелит путем прямого поражения спинного мозга, окружающих его мозговых оболочек и корешков или путем вовлечения кровеносных сосудов, снабжающих спинной мозг. Кроме того, некоторые более редкие причины параплегии включают инфекционный тромбоз артерий, снабжающих спинной мозг, и внекостную интрамедуллярную или экстрамедуллярную туберкулему спинного мозга (таблица).Поздняя параплегия — неврологическое осложнение, развивающееся после вариабельного периода у больного с излеченным туберкулезом. Параплегия с поздним началом может развиться через два-три десятилетия после активной инфекции. Часто сочетается с выраженными деформациями позвоночника. 28

Клинические признаки

Характерные клинические признаки туберкулеза позвоночника включают локальную боль, локальную болезненность, ригидность и спазм мышц, холодный абсцесс, горбинку и выраженную деформацию позвоночника.Холодный абсцесс медленно развивается при распространении туберкулезной инфекции на соседние связки и мягкие ткани. Холодный абсцесс характеризуется отсутствием боли и других признаков воспаления (рис. ).

«Гиббообразование» в грудопоясничном отделе больного туберкулезом позвоночника (слева). Магнитно-резонансная томография показывает туберкулез позвоночника на уровне Т10-Т12. Туберкулез позвоночника вызывает деструкцию, коллапс позвонков и искривление позвоночного столба (справа).

Туберкулез позвоночника прогрессирует медленно и незаметно.Общая продолжительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, при этом средняя продолжительность заболевания колеблется от 4 до 11 месяцев. Обычно пациенты обращаются за консультацией только при наличии сильной боли, выраженной деформации или неврологической симптоматики. 29–31

Конституциональные симптомы присутствуют примерно в 20–30% случаев костно-суставного туберкулеза. Классическими конституциональными признаками туберкулеза, указывающими на наличие активного заболевания, являются недомогание, потеря веса и аппетита, ночная потливость, вечернее повышение температуры, общие боли в теле и утомляемость.

Боль в спине является наиболее частым симптомом туберкулеза позвоночника. Интенсивность боли варьирует от постоянной слабой тупой ноющей до выраженной инвалидизирующей. Боль обычно локализуется в месте поражения и чаще всего локализуется в грудном отделе. Боль может усиливаться при движении позвоночника, кашле и нагрузке из-за выраженного разрыва диска и нестабильности позвоночника, компрессии нервных корешков или патологического перелома. Хроническая боль в спине как единственный симптом наблюдалась в 61% случаев туберкулеза позвоночника. 32,33

Часто встречается неврологический дефицит с поражением грудного и шейного отделов. При отсутствии лечения раннее неврологическое поражение может прогрессировать до полной параплегии или тетраплегии. Параплегия может возникнуть в любое время и на любой стадии заболевания позвоночника. Зарегистрированная частота неврологического дефицита при туберкулезе позвоночника колеблется от 23 до 76%. 30 Степень поражения спинного мозга определяет степень неврологических проявлений. Туберкулез шейного отдела позвоночника проявляется симптомами компрессии спинного мозга или корешков.Самыми ранними признаками являются боль, слабость и онемение верхних и нижних конечностей, которые в конечном итоге прогрессируют до тетраплегии. Если поражен грудной или поясничный отдел позвоночника, функция верхних конечностей остается нормальной, в то время как симптомы нижних конечностей со временем прогрессируют, что в конечном итоге приводит к параплегии. 20 У пациентов со сдавлением конского хвоста из-за повреждения поясничного и крестцового отделов позвоночника отмечаются слабость, онемение и боль, но снижение или отсутствие рефлексов среди пораженных групп мышц. Это контрастирует с гиперрефлексией, наблюдаемой при компрессии спинного мозга наряду с вовлечением мочевого пузыря (синдром конского хвоста).

Другим характерным признаком туберкулеза позвоночника является образование холодного абсцесса вокруг поражения позвонка. Образование абсцесса является распространенным явлением и может достигать очень больших размеров. Локализация холодного абсцесса зависит от пораженной области позвоночника. В шейном отделе гной скапливается позади предпозвоночной фасции, образуя заглоточный абсцесс (рис. ). Абсцесс может проследить путь до средостения, чтобы попасть в трахею, пищевод или плевральную полость. Заглоточный абсцесс может вызывать значительные эффекты давления, такие как дисфагия, респираторный дистресс или охриплость голоса.В грудном отделе позвоночника холодный абсцесс обычно представляет собой веретенообразное или выпуклое паравертебральное вздутие и может привести к образованиям в заднем средостении (рис. ). Холодные абсцессы, формирующиеся на поясничных позвонках, чаще всего проявляются опухолью в паху и бедре. Абсцесс может спуститься ниже паховой связки и появиться на медиальной стороне бедра. Скопление гноя может следовать за кровеносными сосудами с образованием абсцесса в ягодичной области, если оно следует за бедренными или ягодичными сосудами соответственно. 1,17

Т1-ВИ МРТ: двусторонний паравертебральный абсцесс с деструкцией поясничных позвонков и межпозвонковых дисков.

Рентгенограмма шейного отдела, показывающая заглоточный абсцесс.

Деформация позвоночника является характерным признаком туберкулеза позвоночника. Тип деформации позвоночника зависит от локализации туберкулезного поражения позвонков. Кифоз, наиболее распространенная деформация позвоночника, возникает при поражении грудных позвонков. Тяжесть кифоза зависит от количества пораженных позвонков. Увеличение кифотической деформации на 10° и более может наблюдаться до 20% случаев даже после проведенного лечения.Атланто-аксиальный туберкулез может проявляться кривошеей. 8,34

Диагноз

Диагноз туберкулеза позвоночника зависит от наличия характерных клинических и нейровизуализационных данных. Этиологическое подтверждение требует выявления кислотоустойчивых бацилл при микроскопии или культивировании материала, полученного после биопсии очага поражения. Полимеразная цепная реакция также является эффективным методом бактериологической диагностики туберкулеза. Следует провести скрининг всего позвоночника для поиска несмежных поражений позвонков.

Визуализация

Обычные рентгенограммы дают хороший обзор; компьютерная томография (КТ) визуализирует диско-вертебральные поражения и паравертебральные абсцессы, тогда как МРТ полезна для определения распространения заболевания на мягкие ткани и для определения степени поражения спинного мозга. 35

Простые рентгенограммы

В странах с ограниченными ресурсами рентгенография позвоночника по-прежнему остается краеугольным камнем визуализации позвоночника. Он часто предоставляет достаточно информации для диагностики и лечения туберкулеза позвоночника.На обзорной рентгенограмме в 99% случаев выявляются изменения, характерные для туберкулеза позвоночника. 29,36–38 Характерные рентгенологические признаки включают разрежение замыкательных пластин позвонков, потерю высоты диска, костную деструкцию, новообразование кости и абсцесс мягких тканей. Часто вовлекаются несколько позвонков, и нередки случаи позднего сращения или коллапса позвонков 39 (таблица ).

Таблица 2

6 Различные типы привлечения позвонков в позвоночнике Tuberculosis

Тип вовлечения Механизмы участия Радиологические выступления
Paradiskal Разброс заболевания через артерии включает в себя края двух последовательных позвонков.Промежуток между дисками уменьшен
Центральный Распространение инфекции по венозному сплетению Бэтсона Вовлекает центральную часть одного позвонка; проксимальный и дистальный отделы дисков интактны
Передний край Распространение абсцесса под переднюю продольную связку и надкостницу Начинается как деструктивное поражение одного из передних краев тела позвонка, минимально вовлекающее пространство диска, но щадящее позвонки на обеих сторонах
пропустили поражения Распространение инфекции вдоль сплетения Батсона вен обходное вовлечение двух нензерочных позвоночных уровней без разрушения соседних позвоночников и межпозвоночных дисков
позади заднее наружное венозное сплетение позвоночных вен или прямое распространение Вовлекает заднюю дугу без вовлечения тела позвонка
Синовиальное Гематогенное распространение через субсиновиальные сосуды тазовые суставы

Туберкулезные холодные абсцессы также можно увидеть на обычных рентгенограммах в виде теней мягких тканей, прилегающих к позвоночнику.В шейном отделе позвоночника увеличение предпозвоночного пространства мягких тканей является достоверным рентгенологическим показателем, указывающим на воспалительную патологию (заглоточный абсцесс). 40 Расширение верхнего средостения на переднезадней рентгенограмме и увеличение тени мягких тканей превертебрально с передней выпуклостью тени трахеи на боковой рентгенограмме верхней части спинного отдела позвоночника являются явными индикаторами заболевания нижележащих позвонков. Абсцессы дорсального и поясничного отделов позвоночника визуализируются в виде теней паравертебральных мягких тканей.Наличие кальцификации в абсцессе практически является диагностическим признаком туберкулеза позвоночника. Такие кальцификации образуются из-за отсутствия протеолитических ферментов в M. tuberculosis . 41

Некоторые участки позвонков, где трудно оценить костные изменения на обычном рентгеновском снимке, — это краниовертебральный переход и шейно-дорсальный переход. 40 Основным недостатком является то, что рентгенограммы обычно остаются нормальными на ранних стадиях заболевания.Примерно одна треть кальция должна быть потеряна из определенной области, чтобы остеолиз можно было оценить рентгенологически. 42 Также трудно оценить компрессию спинного мозга, вовлечение мягких тканей, абсцессы и степень поражения на обычных рентгенограммах. Напротив, к тому времени, когда заболевание становится очевидным на рентгенограммах, пациент уже достиг поздней стадии заболевания, при этом у большинства из них наблюдается коллапс позвонков и неврологический дефицит.

Сопутствующий туберкулез легких часто встречается у больных туберкулезом позвоночника.От 50 до 75% больных костно-суставным туберкулезом и до 67% больных туберкулезом позвоночника имеют ассоциированный первичный легочный очаг или имеют в анамнезе туберкулез легких. 22,43 В серии из 60 больных с милиарным туберкулезом и неврологическими осложнениями у 3 больных была параплегия Потта 44 (рис. ).

На рентгенограмме крестцового отдела позвоночника деструкция позвонков, свидетельствующая о туберкулезе позвоночника (слева). Рентгенограмма грудной клетки того же пациента, показывающая наличие обширного туберкулеза легких (справа).

Компьютерная томография

КТ выявляет отклонения раньше, чем обычная рентгенография. Характер костной деструкции может быть фрагментарным в 47% случаев; остеолитические в 34%, локализованные и склеротические в 10% и поднадкостничные в 30% случаев. 45 Другие признаки включают поражение мягких тканей и абсцесс параспинальной ткани. КТ имеет большое значение для демонстрации любой кальцификации в пределах холодного абсцесса или визуализации эпидуральных поражений, содержащих костные фрагменты.КТ имеет наибольшую ценность для выявления ущемления позвоночного канала задним распространением воспалительной ткани, кости или материала диска, а также для биопсии под контролем КТ. 38,46

Магнитно-резонансная томография

МРТ — нейровизуализация выбора при туберкулезе позвоночника. МРТ более чувствительна, чем рентген, и более специфична, чем КТ, в диагностике туберкулеза позвоночника. МРТ позволяет быстро определить механизм неврологического поражения. 23,25,47,48

МРТ легко выявляет поражение тел позвонков, разрушение дисков, холодный абсцесс, коллапс позвонков и деформации позвоночника.Однако на ранних стадиях наблюдается только дегенерация диска с изменением интенсивности сигнала костного мозга от позвонка, что может быть недостаточным для диагностики туберкулеза позвоночника. Образование абсцесса, скопление и разрастание грануляционной ткани, прилегающей к телу позвонка, в высокой степени свидетельствует о туберкулезе позвоночника. МРТ также полезна для выявления интрамедуллярной или экстрамедуллярной туберкулемы, кавитации спинного мозга, отека спинного мозга и, возможно, неожиданных несмежных поражений позвоночника. 23,25,36,49 Подсвязочное распространение параспинальной массы и вовлечение нескольких смежных костей и интрамедуллярные изменения позвоночника можно очень хорошо продемонстрировать с помощью МРТ 50 (таблица) (рис. , и ).

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, показывающая туберкулез шейного отдела 6-7 позвонков и заглоточный абсцесс (слева). Т1-взвешенное изображение МРТ того же пациента, на котором видно разрушение позвонков С6–С7.

Задний отдел позвоночника, особенно поражение ножки, как правило, не является характерным признаком туберкулеза позвоночника.В исследовании поражение ножек было отмечено у необычно большого (65%) числа пациентов. В этом исследовании наибольшее участие было на грудном уровне. Среднее тело позвонка, коллапс диска, превертебральный абсцесс и кифоз были более тяжелыми в группе с вовлечением ножки. 51 На МРТ нет патогномоничных данных, позволяющих надежно отличить туберкулез от других инфекций позвоночника или возможного новообразования. 47,48

Сканирование костей

Патогномоничных сцинтиграфических признаков туберкулеза позвоночника нет.Инфекция обычно вызывает горячую точку, но бессосудистые костные фрагменты могут вызывать холодную точку. Однако сканирование костей полезно для дифференциации от метастатических поражений, которые обычно показывают поглощение радиоактивного вещества в нескольких местах. Сканирование костей с технецием 99 м было отрицательным у 35% пациентов с позвоночником Потта. 52,53 В другом исследовании у 63% пациентов с болезнью Потта наблюдалась картина поглощения, сходная с метастатическим заболеванием. 39 Сцинтиграфия с галлием также была отрицательной у большинства пациентов с активным туберкулезом позвоночника. 53

Цитологическое и микробиологическое подтверждение

Этиологическое подтверждение может быть сделано либо при обнаружении кислотоустойчивых бацилл в патологическом образце, либо при гистологическом подтверждении туберкулёза, либо просто при наличии эпителиоидных клеток в биопсийном материале. 54

Нейровизуализирующая пункционная биопсия пораженного участка является золотым стандартом ранней гистопатологической диагностики туберкулеза позвоночника. 38 Игольчатая биопсия под контролем КТ обычно дает достаточно материала либо из самого позвоночника, либо из соседнего абсцесса.Открытая биопсия позвоночника обычно выполняется, когда закрытые методы оказались недостаточными или планируются другие процедуры, такие как декомпрессия и, возможно, артродез. В индийском исследовании тонкоигольная аспирационная биопсия, выполненная под контролем КТ, позволила успешно диагностировать туберкулез позвоночника у 34 из 38 пациентов. 55 Хирургическое вмешательство может потребоваться в 10% случаев для установления этиологического диагноза. 33 Материал, полученный при биопсии, необходимо отправить на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования.Положительный результат мазка на кислотоустойчивые бациллы можно наблюдать в 52% случаев, а положительный результат посева примерно в 83% случаев. 56 Однако, как и в случае туберкулеза органов дыхания, посев не является золотым стандартом для диагностики туберкулеза позвоночника, поскольку микобактериальные бациллы трудно обнаружить во внелегочных очагах. 57

Гистологические исследования подтверждают диагноз туберкулеза позвоночника примерно у 60% пациентов. Наиболее распространенными цитологическими находками являются эпителиоидно-клеточные гранулемы (90%), гранулярно-некротический фон (83%) и лимфоцитарная инфильтрация (76%).Разрозненные многоядерные и гигантские клетки Лангханса встречаются в 56% случаев. 58–61 Часто встречаются ложноотрицательные результаты биопсии, поэтому диагноз туберкулеза позвоночника необходимо ставить на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования, когда бактериологическое исследование дает отрицательный результат. 62

Полимеразная цепная реакция и другие иммунологические тесты

Традиционные микробиологические методы, такие как окрашивание по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых бацилл и посев M.tuberculosis на средах Левенштейна-Йенсена обладают низкой чувствительностью и специфичностью. 53,63 Кроме того, культивирование M.tuberculosis занимает много времени: для появления роста требуется 6–8 недель. 64 Таким образом, диагноз туберкулеза в основном зависит от гистологических данных. Полимеразная цепная реакция показала многообещающие результаты для ранней и быстрой диагностики заболевания. Этот метод позволяет обнаружить всего 10–50 туберкулезных палочек в различных клинических образцах. 65 Этот тест обеспечивает более высокую точность, чем мазок, и может выполняться с большей скоростью, чем посев. 66 В различных исследованиях сообщалось о чувствительности полимеразной цепной реакции в диапазоне от 61 до 90 % и специфичности 80–90 %. 67–71

Анализ QuantiFERON-TB Gold выявляет клеточно-опосредованные воспалительные реакции in vitro на туберкулезную инфекцию путем измерения гамма-интерферона, собранного в плазме цельной крови, инкубированной с M.tuberculosis -специфическими антигенами.В исследовании 70 последовательных пациентов с коллапсом позвонков подверглись ряду исследований, включая анализ QuantiFERON. Пациенты были классифицированы как больные туберкулезом на основании положительного мазка или культуры, биопсии, соответствующей туберкулезу, или терапевтического ответа на противотуберкулезную химиотерапию. Туберкулез был диагностирован у 51 больного, у 19 — коллапс позвонков, связанный с другими причинами. В этом исследовании чувствительность оценивалась как 84%, а специфичность — 95%. 72

Другие тесты

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) обычно повышена во много раз у большинства больных туберкулезом позвоночника. СОЭ снижается до нормального или почти нормального уровня, когда активное туберкулезное поражение находится под контролем. При пиогенной инфекции лейкоцитоз сочетается с повышенной СОЭ, тогда как у больных туберкулезом позвоночника наблюдается выраженная повышенная СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов. 73

Дифференциальный диагноз

Туберкулез позвоночника следует учитывать при дифференциальной диагностике хронической боли в спине (с конституциональными, неврологическими или костно-мышечными проявлениями или без них) и у молодых людей.Туберкулез позвоночника также следует учитывать у пациентов-иммигрантов с хронической болью в спине из эндемичных стран. 33 Некоторые заболевания позвоночника необходимо дифференцировать с туберкулезом позвоночника. Общий дифференциальный диагноз включает гнойный спондилит, бруцеллезный спондилит, саркоидоз, метастазы, множественную миелому и лимфому (таблица).

Таблица 3

Диагностика туберкулеза позвоночника: итоговые баллы

1. Рентгенологическое исследование, КТ или МРТ позвоночника следует проводить всем пациентам
2.МРТ позвоночника определяет степень и характер костных деструкций, а также вовлечение мягких тканей (включая спинной мозг)
3. Необходимо провести скрининг всего позвоночника для выявления пропущенных поражений
4. Всем пациентам следует пройти рентген грудной клетки для выявления сосуществующего туберкулеза легких
5. Преимущества и недостатки как биопсии, так и пункционной аспирации следует обсудить с пациентом с целью получения адекватного материала для диагностики
6.Материал, полученный из очага заболевания с помощью пункционной биопсии или открытой операции, следует отправить на микробиологию, гистологию и посев
7. Соответствующий режим лечения следует начать, не дожидаясь результатов посева
туберкулеза, даже если гистология и быстрые диагностические тесты отрицательны, но есть сильное клиническое подозрение
9. Соответствующий режим лечения следует продолжать, даже если последующие результаты посева отрицательны

тени параспинальных мягких тканей, вовлечение грудного отдела, четко выраженный параспинальный аномальный сигнал, сублигаментарное распространение и наличие деформаций позвоночника. 74 При бруцеллезном спондилите наиболее часто поражаются поясничные позвонки, затем грудной и шейный отделы позвоночника. Дифференциальные визуализационные характеристики бруцеллезного спондилита включают поражение дискового пространства, минимальную тень параспинальных мягких тканей и отсутствие деформации горба. Пиогенная инфекция позвонков обнаруживается чаще в поясничном и шейном отделах. Пиогенный спондилит не поражает позвонки, заднюю дугу и остистый отросток, часто деформация горба отсутствует.Деструкция межпозвонкового диска чаще встречается при гнойном спондилите. 74–76 Саркоидоз может вызывать мультифокальные поражения позвонков и дисков, наряду с параспинальными образованиями, идентичными туберкулезным 77,78 (Таблица). Остеопоротическое поражение позвоночника чаще встречается в грудном отделе. Остеопоротические поражения позвонков не затрагивают ножку и не имеют контурных аномалий.

Таблица 4

Таблица 4

Диагностика дифференциала

7

0

Месяцы)
2-3 3-6 2-6 2-6 <2 9 Любой возраст 4 Дети и молодые взрослые Среднего возраста Средний – Пожилые Лумбар Лумбо-грудные поясничный Грудуч 4 позвоночника и другие сооружения участвуют 4 Тела позвонков и промежуточный диск, минимальные мягкие ткани Тела позвонков и промежуточный диск, внутр. Вовлечение мягких тканей (холодный абсцесс) Тела позвонков и промежуточный диск, минимальное поражение параспинальных мягких тканей, сакроилеит Задняя стенка тела позвонка (60%), ножки и пластинка позвонка (50%) Предварительные факторы Системные заболевания, такие как диабет Mellitus Воздействие туберкулезной инфекции Проглатывание непастеризованного молока Наличие системного злокачественности Общие клинические особенности 1 Лихорадка Недостатание и потеря веса, Backache, Myepathathy Лихорадка, недомогание, потеря веса, боли в спине боль в ноче, боль в спине, боли в спине, последующие лучевые боли, миелопатию лабораторные особенности

7 лейкоцитоз Присутствует Отсутствует Присутствует отсутствует поднял ESR поднял поднял поднял не поднял C-реактивный белок поднял может быть повышен может быть поднят не поднял Нейровизуализация (характерные особенности) Разрушение тел позвонков и дисковых пространств, выраженное усиление поражения, эпидуральный абсцесс остеомиелит позвоночника Низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях, гиперсигнал на Т2-взвешенных изображениях и неоднородное усиление

У пациентов с метастатическим поражением спинного мозга высота межпозвонкового диска обычно сохраняется, но может нарушаться при лимфоме и множественная миелома.Концевые пластинки позвонков также четкие и обычно правильные. Задние позвоночные сегменты поражаются в большей степени на ранних стадиях. Трудно отличить туберкулез позвоночника от метастатического заболевания на МРТ, если имеется выраженный туберкулез центрального тела и эпидуральная туберкулезная гранулема без поражения костей. 30 У пожилых пациентов с повреждением позвоночника всегда следует учитывать метастатическое заболевание позвоночника (таблица).

Лечение

У больных туберкулезом позвоночника противотуберкулезное лечение следует начинать как можно раньше.Противотуберкулезное лечение часто необходимо назначать эмпирически, задолго до того, как будет установлен этиологический диагноз. В бедных ресурсами странах этиологический диагноз может вообще не устанавливаться. У больных с установленными осложнениями туберкулеза позвоночника также может потребоваться хирургическое вмешательство. Такие последствия, как кифоз, требуют хирургического вмешательства. 79,80

Почти все противотуберкулезные препараты хорошо проникают в туберкулезные поражения позвоночника. Оценивали распределение противотуберкулезных препаратов, таких как рифампицин, изониазид и пиразинамид, в пораженных позвоночных тканях туберкулезом позвоночника.У пациентов без склерозированной стенки позвонка вокруг туберкулезных очагов концентрации изониазида в очагах были бактерицидными. Уровни рифампина и пиразинамида в очагах соответствовали минимальным ингибирующим концентрациям каждого препарата соответственно. Склеротическая кость пораженного позвонка сыграла роль в блокировании проникновения противотуберкулезного препарата. В другом исследовании три препарата привели к эффективному уровню бактерицидной концентрации в костных тканях вокруг очагов туберкулеза позвоночника, за исключением 4 мм костной ткани, окружающей склеротическую стенку.Результаты показали, что костные ткани в пределах 4 мм, окружающие склеротическую стенку, должны быть удалены во время операции. 81,82

Противотуберкулезное лечение

Различные исследования показали, что большинство (82–95%) больных туберкулезом позвоночника очень хорошо поддаются медикаментозному лечению. Ответ на лечение проявляется в виде облегчения боли, уменьшения неврологического дефицита и даже коррекции деформации позвоночника. 58–60,79,80 Пациенты с потенциально опасным туберкулезом краниовертебрального перехода также удовлетворительно реагируют на медикаментозное лечение. 83 Пациенты с резистентным к медикаментозному лечению туберкулезом позвоночника нуждаются в тщательной переоценке дифференциального диагноза перед плановой операцией. 59,84

Схема лечения

Общая продолжительность лечения и количество препаратов, необходимых для адекватного лечения, всегда были предметом споров. 84 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует лечение туберкулеза на основе категорий. Туберкулез позвоночника подпадает под категорию 1 категории лечения ВОЗ.Схема противотуберкулезного лечения категории 1 делится на две фазы: интенсивную (начальную) фазу и фазу продолжения. В 2-месячной интенсивной фазе противотуберкулезная терапия включает комбинацию четырех препаратов первого ряда: изониазида, рифампицина, стрептомицина и пиразинамида. В фазе продолжения два препарата (изониазид и рифампицин) назначаются на 4 месяца. Из-за серьезного риска инвалидности и смертности, а также из-за трудностей с оценкой ответа на лечение ВОЗ рекомендует 9-месячный курс лечения туберкулеза костей или суставов. 85 Американское торакальное общество рекомендует 6 месяцев химиотерапии туберкулеза позвоночника у взрослых и 12 месяцев у детей. 86 Британское торакальное общество рекомендует 6 месяцев ежедневного лечения рифампицином и изониазидом, дополненным в первые 2 месяца пиразинамидом и либо этамбутолом, либо стрептомицином (6-месячная схема приема четырех препаратов), независимо от возраста. 87 Хотя 6 месяцев лечения считается достаточным, многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность лечения 12–24 месяца или до тех пор, пока не появятся рентгенологические или патологические признаки регрессии заболевания. 30,33,88,89 Во избежание несоблюдения режима лечения можно проводить лечение под непосредственным наблюдением и короткие курсы лечения. 90 Определенной роли кортикостероидов при туберкулезе позвоночника нет, за исключением случаев спинального арахноидита или неоссального туберкулеза позвоночника. 57,91

Поддерживающие мероприятия

Общие поддерживающие мероприятия в сочетании с длительным лежачим положением и отдыхом составляли основу лечения больного туберкулезом позвоночника до эры противотуберкулезной химиотерапии.Санаторно-курортная помощь ранее была направлением лечения больных туберкулезом легких и костей. В настоящее время большинство больных костным туберкулезом лечат амбулаторно, без длительного лежачего положения и отдыха. Хотя иммобилизация гипсовой повязкой или корсетом была классической формой лечения, она оказалась неэффективной и от нее обычно отказывались. 10

Хирургия

Существуют разногласия по поводу точной роли хирургии в лечении туберкулеза позвоночника.Это расхождение во мнениях восходит к 1960 году, когда Ходжсон и Сток выступали за хирургическое лечение, а Констам и его коллеги за консервативное лечение. 92–94 Однако многие специалисты считают, что не все случаи туберкулеза позвоночника следует лечить консервативно и не во всех случаях требуется хирургическое вмешательство. Примерно в 40% случаев туберкулеза позвоночника с параплегией наступает выздоровление при противотуберкулезном лечении, отдыхе и/или вытяжении. Тули в 1975 году предложил «средний путь» для лечения туберкулеза позвоночника.Он выступает за консервативное лечение с полихимиотерапией и хирургическим вмешательством, зарезервированным для конкретных показаний. 95

Совет по медицинским исследованиям Соединенного Королевства на основании результатов некоторых исследований показал, что противотуберкулезное лечение само по себе может быть эффективным с устранением неврологических осложнений и предотвращением существенного прогрессирования кифоза. Кокрановский обзор базы данных, оценивающий роль рутинной хирургии в дополнение к химиотерапии при туберкулезе позвоночника, также пришел к выводу, что доказательств недостаточно для рутинного использования хирургии.Статистически значимых различий ни по одному из показателей исхода: угол кифоза, неврологический дефицит (ни у одного из них не развился), сращение костей, отсутствие туберкулеза позвоночника, смерть от любой причины, восстановление уровня активности, изменение назначенного лечения или потеря кости. 58 В рекомендациях, опубликованных Королевским колледжем врачей, отмечается отсутствие дополнительных преимуществ рутинного выполнения переднего спондилодеза по сравнению со стандартной химиотерапией. 57

Рандомизированное исследование, проведенное Рабочей группой Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника в основном среди амбулаторных больных, не показало дополнительных преимуществ хирургической обработки или радикальной операции (резекции спинного очага и костной пластики) в сочетании с химиотерапией по сравнению с только с химиотерапией.Миелопатия с функциональными нарушениями или без них чаще всего отвечает на химиотерапию. 96 В двух исследованиях Совета медицинских исследований, проведенных в Корее, у 24 из 30 пациентов в одном исследовании и у 74 из 85 пациентов в более раннем исследовании было полное разрешение миелопатии или полное функциональное восстановление при медикаментозном лечении. 97,98

Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано. 97,98 Потенциальные преимущества хирургического вмешательства заключались в меньшем кифозе, немедленном уменьшении компрессии нервной ткани, более быстром купировании боли, более высоком проценте сращения костей, более быстром сращении костей, меньшем количестве рецидивов, более раннем возвращении к предыдущей деятельности и меньшей потере костной массы.Это также может предотвратить поздние неврологические проблемы из-за кифоза позвоночника, если не произошло сращение. 32,99 Один эксперт предположил, что показаниями к операции являются панвертебральные поражения, рефрактерное заболевание, тяжелый кифоз, развивающийся неврологический дефицит и клиническое ухудшение или отсутствие клинического улучшения. 100 101

Проводятся два типа хирургических вмешательств. Одним из них является санация инфицированного материала. При этой форме операции не предпринимается никаких попыток стабилизировать позвоночник.Другая процедура – ​​санация со стабилизацией позвоночника (реконструкция позвоночника). Это более обширная процедура, и реконструкция выполняется с использованием костных трансплантатов. Стабилизация также может быть выполнена с использованием искусственных материалов, таких как сталь, углеродное волокно или титан 58 (таблица ).

Таблица 5

Индикация хирургии в позвоночственном туберкулезе

показания для хирургии у пациентов без неврологических осложнений показания для хирургии у пациентов с неврологическими осложнениями
Прогрессивное уничтожение кости в случае до Новые или ухудшающиеся неврологические осложнения или отсутствие улучшения при консервативном лечении
Отсутствие ответа на консервативную терапию Параплегия с быстрым началом или тяжелая параплегия
Эвакуация паравертебрального абсцесса, когда он увеличился в размерах, несмотря на медикаментозное лечение Поздняя параплегия
Неопределенность диагноза, для биопсии Болезнь дуги нерва
Механические причины: нестабильность позвоночника, вызванная деструкцией или коллапсом, деструкция двух и более позвонков, кифоз Боль Ful Paraplegia у пожилых пациентов
Профилактика тяжелого кифоз у маленьких детей с обширными дорсальными поражениями синдром опухоли позвоночника (эпидуральная позвоночная туберкулема без урезаний)
большой парасспенный абсцесс

лечение позвоночника туберкулез при ВИЧ-инфекции

Лечение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией проводится по тем же принципам, что и лечение неинфицированных пациентов.Туберкулез позвоночника у ВИЧ-инфицированных пациентов также можно удовлетворительно лечить с хорошим клиническим исходом независимо от ВИЧ-статуса и лечения антиретровирусной терапией. 102,103 Однако существует несколько важных различий между пациентами с ВИЧ-инфекцией и без нее. Эти различия включают возможность лекарственного взаимодействия, особенно между рифамицинами и антиретровирусными препаратами, парадоксальные реакции, которые можно интерпретировать как клиническое ухудшение, и возможность развития приобретенной резистентности к рифамицинам при прерывистой терапии.Обширные ортопедические операции у ВИЧ-позитивных пациентов могут привести к повышенному риску сепсиса. 104

Лечение осложнений

Меры, помогающие свести к минимуму прогрессирование кифоза, включают лежачее положение на ранней активной стадии заболевания и длительную защиту позвоночника с помощью подходящих корсетов на более поздних стадиях. Большинство экспертов считают, что кифоз более 30° может вызвать боль в спине и может ухудшиться в дальнейшем и, следовательно, требует хирургической коррекции. 105–107 Некоторым пациентам с большими холодными абсцессами была проведена аспирация или хирургический дренаж, поскольку считалось, что это улучшает общее состояние пациента и предотвращает быстрое продвижение абсцесса по позвоночнику. Однако было показано, что это неэффективно, и только хирургическое дренирование холодного абсцесса больше не рекомендуется. 23 Абсцессы обычно рассасываются при медикаментозной терапии, так как противотуберкулезные препараты проникают очень хорошо. 108,109

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный у пациентов без неврологического дефицита и деформации.Различные исследования показывают, что в 82–95 % случаев только медикаментозное лечение дает облегчение боли, улучшение неврологического дефицита и коррекцию деформации позвоночника. 23,108 В недавно опубликованном исследовании среди пациентов с неврологическим дефицитом значительное выздоровление произошло у 92%, при этом у 74% состояние улучшилось от неамбулаторного до амбулаторного. Это исследование включало 82 пациента; 52% пациентов поступили в неамбулаторном состоянии, у 21% был легкий неврологический дефицит, а у 27% неврологическая функция была сохранной. 110 В исследовании, проведенном в эндемичной стране, у большинства (79 пациентов, 61%) были серьезные двигательные и сенсорные нарушения. Визуализация выявила множественные поражения позвонков у 90 пациентов (80%). Всем больным проводилось противотуберкулезное лечение; однако 33 пациентам также потребовалось оперативное лечение. Заметное клиническое улучшение наблюдалось у 91 пациента (70%) в течение 6 мес лечения. 111

В Корее в ходе ретроспективного исследования изучались результаты лечения пациентов с туберкулезом позвоночника.Всего было проанализировано 116 больных туберкулезом позвоночника. Тяжелые симптомы были у 47 пациентов (35%). Радикальные операции выполнены 84 (62%) больным. Двадцать больных получали краткосрочную химиотерапию, а 96 — длительное противотуберкулезное лечение. По окончании химиотерапии у 94 пациентов достигнут благоприятный статус, у 22 — неблагоприятный. По данным логистического анализа, возраст и радикальная операция были в значительной степени связаны с благоприятным исходом. 112 Пациентов с туберкулезом краниовертебрального перехода можно лечить консервативно независимо от степени костной деструкции, и у большинства из них исход удовлетворительный. 113 В ретроспективном исследовании 71 пациента 11 пациентов подверглись раннему хирургическому вмешательству. Пяти (8%) пациентам потребовалась отсроченная операция по поводу вправимой атлантоаксиальной диссоциации. Остальным 82% пациентов эффективно лечили консервативно. 114

Заключение

Прогноз при туберкулезе позвоночника улучшается благодаря ранней диагностике и быстрому вмешательству. Требуется высокая степень клинического подозрения, если пациенты обращаются с хронической болью в спине, даже при отсутствии неврологических симптомов и признаков.Медикаментозное лечение обычно эффективно. Хирургическое вмешательство необходимо в запущенных случаях с выраженным поражением костей, образованием абсцесса или параплегией. Туберкулезом позвоночника болеют молодые люди, поэтому необходимо приложить усилия для его эффективной профилактики. Борьба с распространением туберкулеза является единственным доступным способом предотвращения туберкулеза позвоночника.

Ссылки

1. Джейн А.К. Туберкулез позвоночника: свежий взгляд на старую болезнь. J Bone Joint Surg Br 2010;92(7):905–13 [PubMed] [Google Scholar]2.Джайн А.К., Дхамми И.К. Туберкулез позвоночника: обзор. Clin Orthop Relat Res 2007; 460 (июль): 39–49 [PubMed] [Google Scholar]3. Тейлор Г. М., Мерфи Э., Хопкинс Р., Ратленд П., Чистов Ю. Первое сообщение о ДНК Mycobacterium bovis в человеческих останках железного века. Microbiology 2007;153(4):1243–9 [PubMed] [Google Scholar]7. Павар У.М., Кунднани В., Агаше В., Нене А., Нене А. Туберкулез позвоночника с множественной лекарственной устойчивостью – начало конца? Исследование двадцати пяти пациентов с мультирезистентным туберкулезом позвоночника с культуральным подтверждением.Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(22):E806–10 [PubMed] [Google Scholar]8. Гаутам М.П., ​​Карки П., Риджал С., Сингх Р. Позвоночник Потта и параплегия Потта. J Nep Med Assoc 2005;44(159):106–15 [PubMed] [Google Scholar]9. Talbot JC, Bismil Q, Saralaya D, Newton DA, Frizzel RM, Shaw DL. Скелетно-мышечный туберкулез в Брэдфорде – обзор за 6 лет. Ann R Coll Surg Engl 2007;89(4):405–9 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Grammatico L, Baron S, Rusch E, Lepage B, Surer N, Desenclos JC и др. Эпидемиология остеомиелита позвоночника (ВО) во Франции: анализ данных о выписке из больницы за 2002–2003 гг.Epidemiol Infect 2008;136(5):653–60 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Карриер БК, Эйсмонт Ф.Дж. Инфекция позвоночника. В: Herkowitz HN, Garfin SR, Balderston RA, et al. (ред.) Ротман-Симеоне Позвоночник. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB. Сондерс; 1999. с. 1207–58 [Google Scholar] 12. Стерлинг Т.Р., Фам П.А., Чейссон Р.Э. Туберкулез, связанный с ВИЧ-инфекцией: клиника и лечение. Clin Infect Dis 2010; 50Suppl 3:S223–30 [PubMed] [Google Scholar]13. Илиясу З., Бабашани М. Распространенность и предикторы коинфекции туберкулеза среди ВИЧ-серопозитивных пациентов, посещающих учебную больницу Амину Кано, северная Нигерия.J Epidemiol 2009;19(2):81–7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Godlwana L, Gounden P, Ngubo P, Nsibande T, Nyawo K, Puckree T. Заболеваемость и профиль туберкулеза позвоночника у пациентов в единственной государственной больнице, принимающей таких пациентов в Квазулу-Натале. Spinal Cord 2008;46(5):372–4 [PubMed] [Google Scholar]15. Кайла Р., Малхи А.М., Махмуд Б., Сайфуддин А. Заболеваемость многоуровневым несмежным туберкулезом позвонков, обнаруженным с помощью МРТ всего позвоночника. J Spinal Disord Tech 2007;20(1):78–81 [PubMed] [Google Scholar]17.McLain RF, Isada C. Туберкулез позвоночника заслуживает места на экране радара. Cleve Clin J Med 2004;71(7):543–9 [PubMed] [Google Scholar]18. Алави С.М., Шарифи М. Туберкулезный спондилит: факторы риска и клинические/параклинические аспекты на юго-западе Ирана. J Infect Public Health 2010;3(4):196–200 [PubMed] [Google Scholar]19. Zhang HQ, Deng A, Guo CF, Wang YX, Chen LQ, Wang YF и др. Ассоциация между полиморфизмом FokI в гене рецептора витамина D и восприимчивостью к туберкулезу позвоночника у китайской популяции хань.Arch Med Res 2010;41(1):46–9 [PubMed] [Google Scholar]20. Тули СМ. Туберкулез плеча. Туберкулез костной системы. 1-е изд. Нью-Дели: JayPee Brothers Medical Publisher (P) Ltd; 1993 [Google Scholar]21. Боачи-Аджей О, Сквилланте Р.Г. Туберкулез позвоночника. Orthop Clin North Am 1996;27(1):95–103 [PubMed] [Google Scholar]22. Ширмер П., Рено К.А., Холодный М. Заразен ли туберкулез позвоночника? Int J Infect Dis 2010;14(8):e659–66 [PubMed] [Google Scholar]23. Шэнли диджей. Туберкулез позвоночника: особенности визуализации.Am J Roentgenol 1995;164(3):659–64 [PubMed] [Google Scholar]24. Могтадери А., Алави-Наини Р., Рахими-Мовагар В. Туберкулезная миелопатия: текущие аспекты неврологических последствий на юго-востоке Ирана. Acta Neurol Scand 2006;113(4):267–72 [PubMed] [Google Scholar]25. Мурти С., Прабху Н.К. Спектр данных МРТ при туберкулезе позвоночника. Am J Roentgenol 2002;179(4):979–83 [PubMed] [Google Scholar]26. Киньонес-Инохоса А., Джун П., Джейкобс Р., Розенберг В.С., Вайнштейн П.Р. Общие принципы медикаментозного и хирургического лечения инфекций позвоночника: мультидисциплинарный подход.Нейрохирург Фокус 2004;17(6):E1. [PubMed] [Google Scholar] 27. Луна МС. Туберкулез позвоночника. Споры и новый вызов. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22(15):1791–7 [PubMed] [Google Scholar]28. Ходжсон А.Р., параплегия Яу А. Потта: классификация, основанная на живой патологии. Paraplegia 1967;5(1):1–16 [PubMed] [Google Scholar]29. Pertuiset E, Beaudreuil J, Lioté F, Horusitzky A, Kemiche F, Richette P, et al. Туберкулез позвоночника у взрослых. Исследование 103 случаев в развитой стране, 1980–1994 гг.Медицина (Балтимор) 1999;78(5):309–20 [PubMed] [Google Scholar]30. Котил К., Алан М.С., Бильге Т. Медикаментозное лечение болезни Потта в грудном и поясничном отделах позвоночника: проспективное клиническое исследование. J Neurosurg Spine 2007;6(3):222–8 [PubMed] [Google Scholar]31. Тули СМ. Рациональное лечение туберкулеза суставов костей и позвоночника. Indian J Orthop 1985;19(2):147–66 [Google Scholar]32. Хсу Л.С., Ченг С.Л., Леонг Дж.К. Поздняя параплегия Потта: причина компрессии и последствия передней декомпрессии.J Bone Joint Surg Br 1988;70(4):534–8 [PubMed] [Google Scholar]33. Кормикан Л., Хаммал Р., Мессенджер Дж., Милберн Х.Дж. Современные трудности диагностики и лечения туберкулеза позвоночника. Postgrad Med J 2006;82(963):46–51 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Оволаби Л.Ф., Нагода М.М., Самайла А.А., Алию И. Туберкулез позвоночника у взрослых: исследование 87 случаев в Северо-Западной Нигерии. Neurology Asia 2010;15(3):239–44 [Google Scholar]35. Линдхал С., Найманн Р.С., Брисмар Дж. Визуализация туберкулеза.IV. Спинальные проявления у 63 больных. Acta Radiol 1996;37(4):506–11 [PubMed] [Google Scholar]37. Аззам Н.И., Таммави М. Туберкулезный спондилит у взрослых: диагностика и лечение. Br J Neurosurg 1988;2(1):85–91 [PubMed] [Google Scholar]38. Джайн Р., Сони С., Берри М. Компьютерная томография туберкулеза: закономерности разрушения костей. Clin Radiol 1993;47(3):196–9 [PubMed] [Google Scholar]39. Уоттс Х.Г., Лайфсо Р.М. Туберкулез костей и суставов. J Bone Joint Surg Am 1996;78(2):288–98 [PubMed] [Google Scholar]40.Джайн А.К., Арора А., Кумар С., Сети А., Автар Р. Измерение предпозвоночного пространства мягких тканей (PVSTS) в шейном отделе позвоночника у населения Индии. Indian J Orthop 1994;28(1):27–31 [Google Scholar]41. Дасс Б., Пуэт Т.А., Ватанакунакорн С. Туберкулез позвоночника (болезнь Потта), проявляющийся компрессионными переломами. Spinal Cord 2002;40(11):604–8 [PubMed] [Google Scholar]42. Ходжсон А.Р., Вонг В., Яу А. Рентгенологический вид туберкулеза позвоночника. Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз С. Томас; 1969 [Google Scholar]43.Дхармалингам М. Туберкулез позвоночника – опыт Сабаха. Эпидемиология, лечение и результаты. Tuberculosis (Edinb) 2004;84(1–2):24–8 [PubMed] [Google Scholar]44. Гарг Р.К., Шарма Р., Кар А.М., Кушваха Р.А., Сингх М.К., Шукла Р. и др. Неврологические осложнения милиарного туберкулеза. Clin Neurol Neurosurg 2010;112(3):188–92 [PubMed] [Google Scholar]45. Perronne C, Saba J, Behloul Z. Пиогенный и туберкулезный спондилодискит (позвоночный остеомиелит) у 80 взрослых пациентов. Clin Infect Dis 1994;19(4):746–50 [PubMed] [Google Scholar]46.Ридли Н., Шейх М.И., Ремедиос Д., Митчелл Р. Радиология скелетного туберкулеза. Orthopedics 1998;21(11):1213–20 [PubMed] [Google Scholar]47. Белл Г.Р., Стернс К.Л., Бонутти П.М., Боумфри Ф.Р. МРТ диагностика туберкулезного остеомиелита позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15(6):462–5 [PubMed] [Google Scholar]48. Griffith JF, Kumta SM, Leung PC, Cheng JC, Chow LT, Metreweli C. Визуализация скелетно-мышечного туберкулеза: новый взгляд на старое заболевание. Clin Orthop Relat Res 2002; 398 (май): 32–9 [PubMed] [Google Scholar] 49.Jung N-Y, Jee W-H, Ha KY, Park C-K, Byun J-Y. Отличие туберкулезного спондилита от гнойного спондилита на МРТ. Am J Roentgenol 2004;182(6):1405–10 [PubMed] [Google Scholar]50. Огуз Э., Шехирлиоглу А., Алтинмакас М., Озтюрк С., Комурджу М., Солакоглу С. и др. Новая классификация и руководство по хирургическому лечению туберкулеза позвоночника. Int Orthop 2008;32(1):127–33 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]51. Юсоф М.И., Хассан Э., Рахмат Н., Юнус Р. Туберкулез позвоночника: связь между поражением ножки и повреждением передней колонны и кифотической деформацией.Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(7):713–7 [PubMed] [Google Scholar]53. Крамер Н., Розенштейн ЭД. Ревматологические проявления туберкулеза. Bull Rheum Dis 1997;46(3):5–8 [PubMed] [Google Scholar]54. Скаф Г.С., Канафани З.А., Арай Г.Ф., Кандж С.С. Непиогенные инфекции позвоночника. Int J Antimicrob Agents 2010;36(2):99–105 [PubMed] [Google Scholar]55. Мондал А. Цитологическая диагностика туберкулеза позвоночника с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. J Bone Joint Surg Am 1994;76(2):181–4 [PubMed] [Google Scholar]56.Фрэнсис И.М., Дас Д.К., Лутра Великобритания, Шейх З., Шейх М., Башир М. Значение тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) под рентгенологическим контролем в диагностике туберкулеза позвоночника: исследование 29 случаев. Cytopathology 1999;10(6):390–401 [PubMed] [Google Scholar]57. Национальный сотрудничающий центр хронических состояний. ПРОЕКТ клинического руководства по ТБ (частично обновленный) (ноябрь 2010 г.). Туберкулез: клиническая диагностика и лечение туберкулеза, меры профилактики и борьбы с ним. Лондон: Королевский колледж врачей, 2006 г. [оценка проведена 16 апреля 2011 г.].(http://guidance.nice.org.uk/nicemedia/live/12193/51951/51951.pdf .58. Jutte PC, Van Loenhout-Rooyackers JH. Рутинная хирургия в дополнение к химиотерапии для лечения туберкулеза позвоночника. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004532.DOI: 10.1002/14651858.CD004532 [PubMed][Google Scholar]59.Тули С.М. Лечение неврологических осложнений при туберкулезе позвоночника.J Bone Joint Surg Am 1969;51(4):680 –92 [PubMed] [Google Scholar] 60. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH Туберкулезный спондилит у взрослых.J Bone Joint Surg Am 1985;67(9):1405–13 [PubMed] [Google Scholar]61. Ханда У, Гарг С, Мохан Х, Гарг С.К. Роль тонкоигольной аспирационной цитологии при туберкулезе костей. Diagn Cytopathol 2010;38(1):1–4 [PubMed] [Google Scholar]62. Ван Д. Диагностика туберкулезного остеомиелита позвоночника (ТВО) в развитых странах и обзор литературы. Spinal Cord 2005;43(9):531–42 [PubMed] [Google Scholar]63. Ван дер Спол ван Дейк А., М.Клеод А., Бота П.Л., Шипли Дж.А., Капноудис М.А., Бьюкес К.А. Диагностика туберкулеза скелета методом полимеразной цепной реакции.Cent Afr J Med 2000;46(6):144–9 [PubMed] [Google Scholar]64. Cheng VC, Yam WC, Hung IF, Woo PC, Lau SK, Tang BS и др. Клиническая оценка полимеразной цепной реакции для экспресс-диагностики туберкулеза. J Clin Pathol 2004;57(3):281–5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]65. Сингх У.Б., Сет П. ПЦР-диагностика туберкулеза – опыт в Индии. Indian J Pediatr 2002;69Suppl 1:S20–4 [PubMed] [Google Scholar]66. Эйзенах К.Д., Сиффорд М.Д., Кейв М.Д., Бейтс Дж.Х., Кроуфорд Дж.Т. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в образцах мокроты с помощью полимеразной цепной реакции.Am Rev Respir Dis 1991;144(5):1160–3 [PubMed] [Google Scholar]67. Сингх К.К., Муралидхар М., Кумар А., Чаттопадхьяя Т.К., Капила К., Сингх М.К. и др. Сравнение собственной полимеразной цепной реакции с обычными методами обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis при гранулематозной лимфаденопатии. J Clin Pathol 2000;53(5):355–61 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]68. Colmenero JD, Morata P, Ruiz-Mesa JD, Bautista D, Bermúdez P, Bravo MJ, et al. Мультиплексная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени: практический подход к экспресс-диагностике туберкулезного и бруцеллезного остеомиелита позвоночника.Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(24):E1392–6 [PubMed] [Google Scholar]69. Тивари В., Джайн А., Верма Р.К. Применение ферментативной амплификации ДНК микобактерий в диагностике легочного и внелегочного туберкулеза. Indian J Med Res 2003; 118 (декабрь): 224–8 [PubMed] [Google Scholar] 70. Пандей В., Чавла К., Ачарья К., Рао С., Рао С. Роль полимеразной цепной реакции в лечении костно-суставного туберкулеза. Int Orthop 2009;33(3):801–5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71.Берк Р.Х., Язычи М., Атабей Н., Оздамар О.С., Пабуккуоглу У., Алиси Э. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в фиксированных раствором формальдегида, залитых парафином тканях с помощью полимеразной цепной реакции при болезни Потта. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(17):1991–5 [PubMed] [Google Scholar]72. Кумар Р., Дас Р.К., Махапатра А.К. Роль анализа высвобождения гамма-интерферона в диагностике болезни Потта. J Neurosurg Spine 2010;12(5):462–6 [PubMed] [Google Scholar]73. Вайс Р.Д., Эррико Дж. Спинальная инфекция. Диагностика и лечение.Bull Hosp Jt Dis 2000;59(1):40–6 [PubMed] [Google Scholar]74. Йилмаз М.Х., Мете Б., Кантарчи Ф., Озарас Р., Озер Х., Мерт А. и др. Туберкулезный, бруцеллезный и гнойный спондилит: сравнение данных магнитно-резонансной томографии и оценка ее значения. South Med J 2007;100(6):613–4 [PubMed] [Google Scholar]75. Chang MC, Wu HT, Lee CH, Liu CL, Chen TH. Туберкулезный спондилит и гнойный спондилит: сравнительные особенности магнитно-резонансной томографии. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(7):782–8 [PubMed] [Google Scholar]76.Turunc T, Demiroglu YZ, Uncu H, Colakoglu S, Arslan H. Сравнительный анализ больных туберкулезным, бруцеллезным и пиогенным спондилодисцитом. J Infect 2007;55(2):158–63 [PubMed] [Google Scholar]77. Курбети И.С., Циодрас С., Бумпас Д.Т. Инфекции позвоночника: развитие концепций. Curr Opin Rheumatol 2008;20(4):471–9 [PubMed] [Google Scholar]78. Беррилл Дж., Уильямс С.Дж., Бейн Дж., Кондер Дж., Хайн А.Л., Мисра Р.Р. Туберкулез: рентгенологический обзор. Radiographics 2007;27(5):1255–73 [PubMed] [Google Scholar]79.Рабочая группа Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника 15-летняя оценка контролируемых испытаний лечения туберкулеза позвоночника в Корее и Гонконге. Тринадцатый отчет Рабочей группы Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника. J Bone Joint Surg Br 1998;80(3):456–62 [PubMed] [Google Scholar]80. Кэри МЭ. Инфекции позвоночника и спинного мозга. В: Юманс JR. (ред.) Неврологическая хирургия. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: В. Б. Сондерс; 1996. с. 3270–304 [Google Scholar]81.Ge Z, Wang Z, Wei M. Измерение концентрации трех противотуберкулезных препаратов в очаге туберкулеза позвоночника. Eur Spine J 2008;17(11):1482–7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]82. Liu P, Zhu Q, Jiang J. Распределение трех противотуберкулезных препаратов и их метаболитов в различных отделах патологических позвонков при туберкулезе позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) DOI: 10.1097/BRS.0b013e31820beae3 [9 февраля 2011 г.] [Epub перед печатью] [PubMed] 83. Арора С., Сабат Д., Майни Л., Сурал С., Кумар В., Гаутам В.К. и др.Результаты консервативного лечения туберкулеза краниовертебрального перехода: обзор 26 случаев. J Bone Joint Surg Am 2011;93(6):540–7 [PubMed] [Google Scholar]84. Хазра А., Лаха Б. Химиотерапия костно-суставного туберкулеза. Indian J Pharmacol 2005;37(1):5–12 [Google Scholar]86. Басс Дж. Б., младший, Фарер Л. С., Хоупвелл П. С., О’Брайен Р., Джейкобс Р. Ф., Рубен Ф. и др. Лечение туберкулеза и туберкулезной инфекции у взрослых и детей. Американское торакальное общество и Центры по контролю и профилактике заболеваний.Am J Respir Crit Care Med 1994;149(5):1359–74 [PubMed] [Google Scholar]87. Объединенный комитет по туберкулезу Британского торакального общества. Химиотерапия и лечение туберкулеза в Соединенном Королевстве: рекомендации, 1998 г. Thorax 1998;53(7):536–48 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]88. ван Лёнхаут-Роякерс Дж. Х., Вербек А. Л., Ютте П. С. Химиотерапевтическое лечение туберкулеза позвоночника. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(3):259–65 [PubMed] [Google Scholar]89. Дональд пиар. Химиотерапия костно-суставного туберкулеза с рекомендациями по лечению детей.J Infect 2011;62(6):411–39 [PubMed] [Google Scholar]91. Христеа А., Константинеску Р.В., Эксергян Ф., Арама В., Беслеага М., Танасеску Р. Параплегия из-за некостного туберкулеза позвоночника: отчет о трех случаях и обзор литературы. Int J Infect Dis 2008;12(4):425–9 [PubMed] [Google Scholar]92. Ходжсон А.Р., Сток Ф.Е., Фанг Х.С., Онг ГБ. Передний спондилодез. Оперативный доступ и патологоанатомические данные у 412 пациентов с болезнью Потта позвоночника. Br J Surg 1960; 48 (сентябрь): 172–178 [PubMed] [Google Scholar] 93.Констам П.Г., Констам СТ. Туберкулез позвоночника в Южной Нигерии с особым упором на амбулаторное лечение грудопоясничного заболевания. J Bone Joint Surg Br 1958;40-B(1):26–32 [PubMed] [Google Scholar]94. Констам П.Г., Блесовский А.А. Амбулаторное лечение туберкулеза позвоночника. Br J Surg 1962; 50 (июль): 26–38 [PubMed] [Google Scholar] 95. Тули СМ. Результаты лечения туберкулеза позвоночника по схеме «среднего пути». J Bone Joint Surg Br 1975;57(1):13–23 [PubMed] [Google Scholar]96. Четырнадцатый отчет Рабочей группы Медицинского исследовательского совета по туберкулезу позвоночника Пятилетняя оценка контролируемых испытаний краткосрочных курсов химиотерапии продолжительностью 6, 9 или 18 месяцев для лечения туберкулеза позвоночника у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении с самого начала или перенесших радикальную операцию.Int Orthop 1999;23(2):73–81 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]97. Двенадцатый отчет Рабочей группы Медицинского исследовательского совета по туберкулезу позвоночника. Контролируемое исследование коротких курсов химиотерапии при амбулаторном лечении туберкулеза позвоночника: результаты трехлетнего исследования в Корее. J Bone Joint Surg Br 1993;75(2):240–8 [PubMed] [Google Scholar]98. Паттисон PRM. Параплегия Потта: отчет о лечении 89 последовательных пациентов. Paraplegia 1986;24(2):77–91 [PubMed] [Google Scholar]99.Леонг Дж. Туберкулез позвоночника. J Bone Joint Surg Br 1993;75(2):173–5 [PubMed] [Google Scholar]100. Jutte PC, Castelein RM. Осложнения транспедикулярных винтов при поясничных и пояснично-крестцовых спондилодезах в 105 последовательных первичных операциях. Eur Spine J 2002;11(6):594–8 [PubMed] [Google Scholar]101. Продайте комментарий эксперта П. относительно случая большого раунда, озаглавленного «Задний листез поясничного позвонка при туберкулезе позвоночника» (Мэттью А. Киркман и Кришнамурти Шридхар). Eur Spine J 2011;20(1):6–8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]102.Лейберт Э., Шлюгер Н.В., Бонк С., Ром В.Н. Туберкулез позвоночника у больных с инфекцией вирусом иммунодефицита человека: клиника, терапия и исход. Tuber Lung Dis 1996;77(4):329–34 [PubMed] [Google Scholar]103. Говендер С., Аннамалай К., Кумар К.П., Говендер Ю.Г. Туберкулез позвоночника у ВИЧ-положительных и отрицательных пациентов: иммунологический ответ и клинический исход. Int Orthop 2000;24(3):163–6 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]104. Джелис Дж. Ортопедическая хирургия и ВИЧ-инфекция в Африке.Int Orthop 1996;20(4):253–6 [PubMed] [Google Scholar]105. Каплан СиДжей. болезнь Потта у южноафриканских детей банту; анализ результатов и сравнение с показателями Ланкашира. Br J Tuberc Dis Chest 1952;46(4):209–13 [PubMed] [Google Scholar]106. Раджесвари Р., Баласубраманиан Р., Венкатесан П., Сивасубраманиан С., Саундарапандиан С., Шанмугасундарам Т.К. и др. Краткосрочный курс химиотерапии при лечении параплегии Потта: отчет о пятилетнем наблюдении. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1(2):152–8 [PubMed] [Google Scholar]107.Wimmer C, Ogon M, Sterzinger W, Landauer F, Stöckl B. Консервативное лечение туберкулезного спондилита: долгосрочное наблюдение. J Spinal Disord 1997;10(5):417–9 [PubMed] [Google Scholar]108. Бахш А. Медицинское лечение туберкулеза позвоночника: опыт Пакистана. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(16):E787–91 [PubMed] [Google Scholar]109. Прасад Р. Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: мнение практикующих врачей. Indian J Tuberc 2007; 54(1):3–11 [PubMed] [Google Scholar]110. Данн Р., Зонда И., Кэнди С.Туберкулез позвоночника: магнитно-резонансная томография и неврологические нарушения. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(6):469–73 [PubMed] [Google Scholar]111. Мвачака П.М., Ранкети С.С., Нчафацо О.Г., Касиока Б.М., Кибой Дж.Г. Туберкулез позвоночника среди пациентов с отрицательным результатом на вирус иммунодефицита человека в кенийской больнице третичного уровня: 5-летний синопсис. Spine J 2011;11(4):265–9 [PubMed] [Google Scholar]112. Park DW, Sohn JW, Kim EH, Cho DI, Lee JH, Kim KT и др. Исход и лечение туберкулеза позвоночника в зависимости от тяжести заболевания: ретроспективное исследование 37 взрослых пациентов в корейских учебных больницах.Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(4):E130–5 [PubMed] [Google Scholar]113. Чадха М., Агарвал А., Сингх А.П. Краниовертебральный туберкулез: ретроспективный обзор 13 случаев консервативного лечения. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(15):1629–34 [PubMed] [Google Scholar]114. Тигала Р., Кумар П., Кале С.С., Шарма Б.С. Туберкулез краниовертебрального перехода: новая комплексная терапевтическая стратегия. Neurosurgery 2008;63(5):946–55 [PubMed] [Google Scholar]

Туберкулез костей | Нараяна Здоровье

Туберкулез костей включает в себя группу тяжелых инфекционных заболеваний, заболеваемость которыми увеличилась за последние два десятилетия, особенно в слаборазвитых странах мира.В результате этого в пораженных суставах развиваются тугоподвижность и абсцессы. Туберкулез костей серьезно поражает тазобедренные и коленные суставы. Это также бонусная болезнь для больных СПИДом. Характерны типичные туберкулезные костно-суставные проявления. Вызывает боль в экстраспинальном скелете, вертельной области или протезированном суставе. Инфекции протекают в благоприятной эпидемиологической обстановке. Хирургическое вмешательство в сочетании с длительной противотуберкулезной химиотерапией в основном показано больным с костными проявлениями или деформациями.

Туберкулез костей обычно возникает в результате реактивации бацилл, поселившихся в костях. При первичном заражении микобактериями действие палочки на позвоночник и крупные суставы обусловлено обильным кровоснабжением позвонков или пластинок роста длинных костей. Туберкулезный артрит или костный туберкулез возникает в результате одного распространения первичной инфекции и переходит от кости к суставу.

 Типы костного туберкулеза:

Существуют различные категории костного ТБ, и для разных видов костного ТБ доступны разные методы лечения.Вот некоторые из классов: –

  • Туберкулез позвоночника
  • Туберкулез тазобедренного сустава
  • Туберкулез локтевого сустава
  • Туберкулез коленного сустава
  • Туберкулез голеностопного сустава
  • Туберкулез верхних конечностей

Причины туберкулеза костей:

Туберкулез костей возникает при контакте с больным туберкулезом путем передачи бактерий M.tuberculosis. Туберкулез костей за последние несколько десятилетий имеет меньше случаев, потому что распространенность лечения значительно увеличилась.Основными причинами заражения туберкулезом костей являются:

  • Туберкулез – Возбудитель туберкулеза. Попадая внутрь организма человека, он может вызывать поражение лимфатических узлов, вилочковой железы, в том числе костей.
  • Передача – Туберкулез – инфекционное заболевание; таким образом, он быстро распространяется от человека к человеку по воздуху.
  • Неправильное лечение – Если человеку, страдающему туберкулезом легких или любым другим видом туберкулеза, не оказать медицинскую помощь с самого начала, то бактерии переместятся в обильное кровоснабжение длинных костей и вызовут костный туберкулез.

Признаки и симптомы туберкулеза костей:

Наиболее распространенные симптомы, с которыми сталкивается человек при заболевании туберкулезом костей, следующие:

  • Боль в суставах.
  • Болезнь Потта. (ТБ позвоночника)
  • Боль в спине.
  • Синдром запястного канала.
  • Амортизация позвоночного диска.
  • Беспокойство в грудном отделе.
  • Боль в запястной кости. (Синдром запястного канала)
  • Боль в запястье. (при дефектах позвонков)
  • Спинной горб.
  • Разрушение позвонков, дисков.
  • Ощущение смещения костей.
  • Нет кашля и лихорадки.
  • Костно-суставные проявления.
  • Неврологические расстройства.
  • Укорачивание конечностей.
  • Отек мягких тканей.
  • Деформации костных структур.

Лечение и профилактика туберкулеза костей:

Туберкулез костей может привести к некоторым болезненным побочным эффектам, но повреждение обратимо, если его лечить на ранней стадии с помощью правильного режима лечения.

  • Хирургия – При тяжелой ситуации необходима операция на позвоночнике — лечение ламинэктомией, при котором для лечения удаляется часть позвонков.
  • Лекарства – Прием лекарств является первой линией лечения туберкулеза костей, и продолжительность лечения может составлять от 6 до 18 месяцев. Наиболее распространенными препаратами, используемыми для лечения, являются рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид.
  • Меры профилактики – Табак, Чрезмерное потребление алкоголя, Рафинированные продукты, Жирная пища, такая как курица, чипсы, лук и другие жареные продукты или продукты с высоким содержанием насыщенных жиров.
  • МЛУ-терапия – Данная терапия включает комбинацию противотуберкулезных препаратов, обладающих различным фармакологическим действием. МЛУ является наиболее подходящим методом лечения туберкулеза костей.
  • Терапия ДОТС – ДОТС или «короткий курс лечения под непосредственным наблюдением» – это метод, который рекомендует терапию костного туберкулеза, которая включает список всех препаратов, подпадающих под классификацию противотуберкулезных препаратов.
  • ШЛУ-ТБ — также известен как туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью.К ней относятся все ковер, устойчивые к возбудителю М. Tuberculosis. В его состав входят все препараты второго ряда. Он содержит такие препараты, как аминогликозиды, полипептиды, тиазиды и парааминосалициловая кислота для процедуры.

Доктор Индранил Бисвас, консультант по ортопедии | Многопрофильная больница Нараяна, Барасат

Недавняя диагностика и прогресс в лечении туберкулеза позвоночника

1 Отделение хирургии позвоночника, Больница общего профиля Медицинского университета Нинся, Медицинский университет Нинся, Нинся, Китайская Народная Республика

2 1 Медицинская больница Гуанси Университет, Наньнин, Китайская Народная Республика

* Автор, ответственный за переписку: Ши Цзяндан, отделение хирургии позвоночника, больница общего профиля Медицинского университета Нинся, Медицинский университет Нинся 804 Shengli Street, Xingqing District, Yinchuan, 750004, Ningxia , Китайская Народная Республика

Поступило: 24 декабря 2019 г .; Принято: 3 января 2020 г .; Опубликовано: 04 января 2020

Цитирование: Сайед Абдулла Джами, Ши Цзяндан, Сиам Аль Мобарак, Лю Чанг Хао.Недавний прогресс в диагностике и лечении туберкулеза позвоночника. Журнал исследований и хирургии позвоночника 2 (2020): 001-006.

1. Введение

О туберкулезе позвоночника впервые сообщил Pott в 1782 г., и он составляет примерно 50% всех случаев туберкулеза костей и суставов [1-2]. Позвоночный туберкулез зависит от поражения. Развитие туберкулеза позвоночника с самого начала существенно различается по случаям. В связи с его коварным началом, длительным сроком лечения, ростом лекарственно-устойчивого туберкулеза и другими факторами профилактическая и лечебная работа также стала относительно сложной.Наиболее часто поражаются грудные позвонки (48,03%) и поясничные позвонки (42,36%), затем грудопоясничные позвонки (29,58%), шейные позвонки (5,39%) и крестцовые позвонки (4,22%), относительно редко [3]. . Но у большинства больных при прогрессировании заболевания могут появиться нестабильность позвоночника, деформация позвоночника, холодный абсцесс или образование синуса; тяжелых случаях может появиться неврологическая дисфункция. Во многих частях развивающихся стран туберкулез остается эндемичным и увеличивается из-за миграции.Ежегодно от туберкулеза умирает 1,3 миллиона человек. Туберкулез позвоночника составляет от 1 до 2% всех случаев туберкулеза и является наиболее распространенным проявлением туберкулеза опорно-двигательного аппарата. Его общие клинические проявления включают боль в спине, конституциональные симптомы, болезненность и деформации позвоночника, а также параплегию. В этом обзорном исследовании основное внимание уделяется различным аспектам туберкулеза позвоночника, доступным в настоящее время хирургическим методам, развитию диагностики и результатам.

2. Материалы и конструкция

Был проведен формальный обзор всей опубликованной за последние 15 лет литературы по туберкулезу позвоночника в интернет-журналах и PubMed.Было выполнено, чтобы оптимизировать и зафиксировать все соответствующие исследования. Затем была оценена сила доказательств для измерения туберкулеза позвоночника. Уровень доказательств для наших исследований, полученный из исследовательских работ различных авторских учреждений. Мы проанализировали клиническую и хирургическую информацию в соответствии с разработанным нами планом.

3. Диагностика туберкулеза позвоночника

3.1 Лабораторное исследование

При биохимическом обследовании больных туберкулезом позвоночника чаще выявляли повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ), анемию легкой степени, отсутствие существенных изменений количества лейкоцитов.Однако из-за недостаточной специфичности над изменениями также могут появляться некоторые неспецифические инфекции позвоночника и туберкулез позвоночника. Некоторые исследования показали, что после инфицирования микобактериями туберкулеза реактивность С-реактивного белка не будет увеличиваться, а повышение С-реактивного белка будет происходить только при остром заражении микобактериями туберкулеза. Туберкулиновую пробу при обследовании на туберкулез позвоночника применяют редко. Т-пятно (ELISA spot test) характеризуется высокой чувствительностью и стало важным методом диагностики туберкулеза позвоночника, но не позволяет отличить активную туберкулезную инфекцию или нет [5].«Золотым стандартом» диагностики туберкулеза позвоночника является бактериологическое исследование. Этот метод бактериологического исследования постепенно увеличивают. Мазок с кислотоустойчивым окрашиванием является наиболее широко используемым и старейшим методом тестирования, поскольку он быстрый, простой и дешевый. Метод культивирования микобактерий туберкулеза делится на твердые и жидкие культуры в зависимости от различных сред. Оба более чувствительны, чем метод мазка, и твердую среду также можно наблюдать. Проверьте морфологию колонии, чтобы идентифицировать бактерии, но время культивирования больше, что может задержать раннюю диагностику и лечение.Благодаря непрерывным исследованиям и развитию технологий в области молекулярной биологии в клинической практике стали применяться такие методы идентификации, как ПЦР-прямое секвенирование, ПЦР-ДНК-зонд идентификации, Xpert MTB/RIF, ПЦР-метод идентификации генных чипов и т. д. В частности, технология Xpert MTB/RIF имеет большое значение для ранней экспресс-диагностики туберкулеза позвоночника и может одновременно определять его устойчивость к рифампицину. Разрабатываются новые тесты РНК на микобактерии туберкулеза для диагностики инфекций.

3. 2 Визуализирующее обследование

В настоящее время визуализирующие исследования туберкулеза позвоночника в основном включают рентген, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ. В последние годы благодаря внедрению комплексной медицинской техники в стационарах всех уровней достоверность диагностики туберкулеза позвоночника неуклонно повышается. Методы визуализации позволяют выявить повреждение тела позвонка и межпозвонкового пространства. Недостатком является отсутствие ранних специфических проявлений у больных туберкулезом позвоночника. Различают 5 типов КТ туберкулеза позвоночника [6]: костно-фрагментарный, остеолитический, фокально-деструктивный, склерозирующий, поднадкостничный и смешанный.3D-функция КТ может быть использована с аксиального, сагиттального и коронарного полномасштабного отображения области поражения. Компьютерная томография определяет планы лечения. МРТ очень чувствительна к изменениям содержания воды и белков в тканях. МРТ показывает вовлечение межпозвонкового диска, область поражения, образование абсцесса, интраспинальные поражения и степень компрессии нерва. ПЭТ-КТ – это неинвазивное исследование. После внутривенного введения 18F-ФДГ ( фтордезоксиглюкоза) в качестве вспомогательной системы использовалось КТ-обследование.ПЭТ с 18f-ФДГ в сочетании с КТ в настоящее время становится все более актуальным для диагностики ряда инфекционно-воспалительных заболеваний. Сканирование 18f-FDG-PET с компонентом КТ позволяет получить изображение всего тела и составить метаболическую карту инфекции. Таким образом, это помогает врачам оценить бремя болезни и увидеть изменения тканей или клеток в пораженной области. Поглощение 18f-ФДГ неспецифично для туберкулезной инфекции, но многочисленные исследования в настоящее время показывают, что сканирование ПЭТ-КТ может на ранней стадии диагностировать дифференцировку туберкулеза позвоночника.Он также может контролировать действие противотуберкулезных препаратов и выявлять атипичный туберкулез позвоночника [7].

4. Лечение туберкулеза позвоночника

4.1 Медикаментозное лечение туберкулеза позвоночника

Основным методом лечения туберкулеза позвоночника является противотуберкулезная медикаментозная терапия, которая должна проходить через весь процесс лечения туберкулеза позвоночника; даже если очаг был удален хирургическим путем, но противотуберкулезную терапию следует продолжать и в послеоперационном периоде.Причина туберкулеза позвоночника та же, что и при туберкулезе. Программы химиотерапии могут быть использованы для лечения туберкулеза позвоночника [8]. С помощью противотуберкулезных препаратов убивают бациллы туберкулеза в поражении, контролируют или устраняют инфекцию, предотвращают разрушение костей и дальнейшее ухудшение поражения нервов спинного мозга и постепенно восстанавливают его функциональность. Стандартная химиотерапия туберкулеза костей и суставов требует в общей сложности 9-18 месяцев лечения. Из-за большой продолжительности химиотерапии высока частота несоблюдения режима лечения.Кроме того, из-за токсического и побочного действия длительного приема лекарств, нерегулярного или прерывистого приема химиотерапия оказывает слабое действие, в связи с чем увеличивается лекарственная устойчивость туберкулеза. Поэтому для лечения туберкулеза позвоночника постепенно применяют короткодействующую химиотерапию (> 6 мес и ≤ 9 мес) и ультракороткодействующую химиотерапию (≤ 6 мес), что также позволяет добиться лучшего лечебного эффекта [9]. Эффекты короткого курса химиотерапии и ультракороткого курса химиотерапии не отличаются от стандартной химиотерапии.Но это может сократить время химиотерапии, уменьшить побочные реакции на лекарства и снизить нагрузку на пациентов.

4. 2 Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника

Хирургическое лечение при туберкулезе позвоночника не требуется, но при наличии серьезных осложнений следует провести оперативное лечение. При наличии в очаге склеротической стенки ее необходимо полностью удалить, так как противотуберкулезные препараты попадают в очаг поражения для уничтожения туберкулезных бактерий. Наличие склеротической стенки затрудняет проникновение препарата внутрь и снижает терапевтический эффект.Основной целью хирургического лечения туберкулеза позвоночника является полное удаление туберкулезного очага, уменьшение возбудителя, создание благоприятных условий для выздоровления, снятие компрессии нерва и спинного мозга, уменьшение симптоматики, облегчение восстановления функции нерва, снижение частоты возникновения кифозной деформации позвоночника и восстановить стабильность позвоночника.

4. 2. 1 Хирургическое показание:

В настоящее время общепринятыми показаниями к хирургическому вмешательству являются: (1) холодный абсцесс, омертвевшие кости в полости позвонка и длительный туберкулез синуса; (2) кифоз с прогрессирующим усугублением нестабильности позвоночника; (3) туберкулезное поражение сдавливает нервы спинного мозга, что приводит к аналогичным симптомам, даже к параличу.

4. 2. 2 Хирургические методы:

Комбинированное применение удаления поражений, сращивания костного трансплантата и внутренней фиксации стало основным хирургическим методом лечения туберкулеза позвоночника. При туберкулезе позвоночника большинство инфицированных поражений располагаются в теле позвонка, и только от 5% до 10% локализуются в придаточных структурах в задней части позвоночника. Широко применимы несколько хирургических доступов, таких как передний доступ, задний доступ, комбинированный передне-задний доступ и минимально инвазивные операции.Таким образом, хирургия с передним доступом легче обнажает и очищает поражения, а также удобна для костной пластики и других операций. Однако при переднем доступе в хирургии легко повредить органы грудной и брюшной полости, крупные сосуды и др., поскольку туберкулезные поражения нередко вызывают сдавление спинномозговых нервов, кифотические деформации. Уменьшение компрессии спинномозгового нерва и коррекции кифоза после операций с передним доступом не является идеальным. Поэтому при хирургическом лечении туберкулеза позвоночника постепенно стали применять комбинированные передне-задние доступы или задние доступы [10].Из-за длительного времени комбинированный переднезадний доступ вызывает интраоперационную подвижность тела, массивную травму и большое количество кровотечений. Таким образом, комбинированный переднезадний доступ при туберкулезе позвоночника применяется относительно реже. Исследования показали [11], что, по сравнению с передним доступом, только задний доступ также может обеспечить удаление очага поражения, спондилодез костного трансплантата и внутреннюю фиксацию при лечении туберкулёза грудного и поясничного отделов позвоночника с хорошим терапевтическим эффектом.Кроме того, послеоперационное время отхода ко сну и время сращения костей короче, а хирургические осложнения и частота рецидивов значительно снижаются. Однако некоторые ученые считают, что задняя хирургия повредила задний столб позвоночника. Кроме того, передняя, ​​средняя колонна поражена туберкулёзным поражением, которое ещё больше обостряется. Не только нестабильность позвоночника, но и перенос передних возбудителей в задние, диффузное распространение и не способствующие заживлению поражения. Простая задняя хирургия имеет преимущества простой операции, короткого времени операции, меньшей кровопотери, меньшего количества осложнений и хорошего эффекта нервной декомпрессии, но также имеет свои недостатки: удаление передних поражений из заднего доступа; трудность больших костных трансплантатов увеличивается, и риск повреждения спинного мозга увеличивается.Поэтому необходимо полностью оценить общее состояние пациента перед операцией, сочетать визуализацию, определить размер и локализацию поражения и после тщательного рассмотрения выбрать разумный хирургический метод, а не фиксированный передний или задний доступ. В связи с бурным развитием малоинвазивной хирургии позвоночника в последнее время широко применяются малоинвазивные операции при туберкулезе позвоночника. Пациентам с туберкулезом поясничного отдела позвоночника, сопровождающимся абсцедированием, пункция под контролем УЗИ или КТ и катетерное дренирование с последующей внутренней фиксацией для стабилизации поясничного отдела позвоночника после лечения является безопасным и эффективным методом лечения с минимальной травмой.Но этот метод не может полностью удалить очаги поражения, и существует риск неточной эффективности и рецидива. С развитием торакальной и лапароскопической техники торакальная лапароскопия для лечения туберкулёза грудопоясничного отдела позвоночника стала альтернативной операцией и имеет высокую скорость выздоровления [12]. Эндоскопия позвоночника также разработана для лечения инфекционных заболеваний позвоночника, облегчая удаление локальных очагов, избегая заноса передних абсцессов в стерильные участки спины, снижая вероятность инфицирования послеоперационного разреза [4, 13]. .Однако малоинвазивное лечение все же имеет определенные ограничения, такие как высокие требования к аппаратному оборудованию и операторам, узкий диапазон адаптивных признаков, предстоит наблюдать долговременную эффективность и т. д. Поэтому освоение адаптивных признаков малоинвазивной хирургии и последовательное применение является благом для лечения пациентов и развития хирургии позвоночника.

5. Заключение

Туберкулез позвоночника вызывается инфекцией микобактериями туберкулеза, которая прогрессирует медленно, но на более поздних стадиях может привести к серьезным осложнениям.Ранняя диагностика и раннее лечение туберкулеза позвоночника могут эффективно предотвратить его возникновение. В настоящее время существует множество методов обследования, включающих сочетание симптомов, признаков, биохимии и различных визуализирующих исследований. Особенно необходима диагностика инфекции туберкулеза позвоночника и бактериального посева. Ведущую роль в лечении туберкулеза позвоночника играет медикаментозная терапия, независимо от того, проводится ли хирургическое лечение. Регулярное и адекватное лечение противотуберкулезными препаратами должно продолжаться до операции и после операции, пока пациент не выздоровеет.Существует множество хирургических методов, но необходимо тщательное удаление очагов поражения, достаточная декомпрессия нервов, восстановление стабильности позвоночника и т. д. В настоящее время число больных туберкулезом позвоночника в Китае растет, растет число случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза. . Ранняя диагностика и лечение туберкулеза позвоночника позволяют снизить частоту осложнений, и следует проводить дополнительные исследования туберкулеза позвоночника.

Подтверждение

Авторы благодарят всех за участие в исследовании.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Этическое одобрение

Этический комитет больницы одобрил эту рукопись для публикации.

Источник финансирования

Не применимо.

Сокращения

Не применимо.

Вклады авторов

SJ, SAJ и SAM оформляют рукопись; Сборник литературы SAJ & SAM; SJ дает инструкции, а LCH редактирует рукопись; SAJ и SAM пишут разные части; SAJ составляет рукопись.Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи.

Заявление об информированном согласии

Согласие, основанное на результатах исследований, получено в соответствии с институциональным протоколом.

Ссылки
  1. Gorse GJ, Pais MJ, Kusske JA, Cesario TC. «Туберкулезный спондилит. Отчет о шести случаях и обзор литературы». Медицина 62 (1983): 178-193.
  2. Расули М.Р., Миркоохи М., Ваккаро А.Р., Яранди К.К., Рахими-Мовагар В. «Туберкулез позвоночника: диагностика и лечение».Азиатский журнал корешка 6 (2012): 294.
  3. Ши Т., Чжан З., Дай Ф., Чжоу К., Хе К., Луо Ф. и др. «Ретроспективное исследование 967 пациентов с туберкулезом позвоночника», Orthopedics 39 (2016): e838-e843.
  4. Чхве Э.Дж., Ким С.Ю., Ким Х.Г., Шон Х.С., Ким Т.К., Ким К.Х. «Чрескожная эндоскопическая санация и дренирование с использованием четырех различных методов доступа для лечения инфекции позвоночника». Врач-терапевт 20 (2017): E933-E940.
  5. Haldar S1, Bose M, Chakrabarti P, Daginawala HF, Harinath BC, Kashyap RS, et al.«Улучшенная лабораторная диагностика туберкулеза – опыт Индии». 91 (2011): 414-426.
  6. Джайн Р., Сони С., Берри М. «Компьютерная томография туберкулеза позвоночника: закономерности разрушения костей». 47 (1993): 196.
  7. Дурея С., Сен И. Б., Ачарья С. «Потенциальная роль ПЭТ-КТ F18 FDG в качестве визуализирующего биомаркера для неинвазивной оценки неосложненного туберкулеза скелета: проспективное клиническое обсервационное исследование» (на английском языке). Европейский позвоночник J 23 (2014): 2449-2454.
  8. Ван, Чжаохуэй Гэ, Вэйдун Цзинь, Юндун Цяо, Хуэйцян Дин, Хаонин Чжао и др. «Лечение туберкулеза позвоночника ультракороткими курсами химиотерапии в сочетании с частичным иссечением патологических позвонков». The Spine Journal 7 (2007): 671-681.
  9. Го L-X, Ма Y-Z, Чен X, Бао D, Луо X-B. «Клиническое исследование краткосрочного курса химиотерапии в сочетании с радикальной операцией при рецидивирующем туберкулезе позвоночника». Zhongguo gu shang = Китайский журнал ортопедии и травматологии 23 (2010): 491-494.
  10. Киркман М.А., Шридхар К. «Задний листез поясничного позвонка при туберкулезе позвоночника». Европейский журнал позвоночника 20 (2011): 1-5.
  11. Ли С.Х., Сун Дж.К., Пак Ю.М. «Одноэтапная транспедикулярная декомпрессия и задняя инструментальная обработка при лечении туберкулеза грудного и грудопоясничного отделов позвоночника: ретроспективная серия случаев». Клиническая хирургия позвоночника 19 (2006): 595-602.
  12. Chen Y, You H, Chen R. Торакоскопическое удаление передних поражений. Лечение туберкулеза грудных позвонков костной пластикой и внутренней фиксацией [J].Китайский журнал ортопедической хирургии 19 (2011): 184-187.
  13. Фу Т.С., Ши-Чие, Цунг-Тинг Цай, Ли-Хуэй Чен, По-Лян Лай, Чи-Чие Ню и др. «Чрескожная эндоскопическая обработка и дренирование у пациентов с ослабленным иммунитетом с осложненным инфекционным спондилитом». Минимально инвазивная терапия и смежные технологии 19 (2010): 42-47.

Болезнь Потта: симптомы и лечение — видео и стенограмма урока

Египетский священник 21-й династии и девушка из Оклахомы 1935 года, обе с болезнью Поттса.

Что вызывает болезнь Потта?

Туберкулез начинается в легких, когда вы вдыхаете воздух, содержащий Mycobacterium tuberculosis ( Mtb ) или бактерии, вызывающие туберкулез. Это может перерасти в болезнь Потта, если инфекция распространяется из легких в позвоночник.

Передача туберкулеза.

Mtb поражает суставы позвоночника, вызывая артрит позвоночника.Если два смежных сустава заражаются, хрящевой диск между ними не может получать питательные вещества, необходимые ему для жизни. Диск умирает и разрушается, что приводит к сужению позвонков, возможному коллапсу позвонков и повреждению спинного мозга. При отсутствии лечения туберкулез позвоночника может привести к серьезным деформациям, повреждению нервов и даже параличу.

Области позвоночника, пораженные болезнью Поттса.

Каковы симптомы?

Болезнь Потта обычно локализуется в грудном или верхнем отделе позвоночника.Ранними признаками туберкулеза являются лихорадка, ночная потливость и потеря веса. Сильная боль в спине является наиболее распространенным признаком того, что туберкулез распространился на позвоночник.

По мере ухудшения состояния больным будет трудно стоять. Они также ходят в жесткой, неуступчивой позе и могут иметь припухлость в месте инфекции, что связано с онемением или слабостью в ногах. Если не лечить, болезнь Потта может привести к серьезному искривлению позвоночника и параличу ног.

Позвоночник, пораженный туберкулезом.

Лечение

К счастью, если болезнь Потта диагностируется достаточно быстро, лечение может снизить и даже свести на нет риск деформации и серьезного повреждения нервов. Наиболее надежными формами лечения являются операция по удалению и замене пораженного диска искусственным и антибиотики для лечения инфекции Mtb.

Кроме того, с разработкой противотуберкулезных препаратов и улучшением мер общественного здравоохранения ТБ позвоночника встречается в промышленно развитых странах чрезвычайно редко.Современная медицинская практика очень эффективна при лечении и устранении последствий болезни Потта, особенно если она обнаружена на ранней стадии.

Тестирование на болезнь Потта

CDC, или Центры США по контролю и профилактике заболеваний, заявляют, что большинству людей не нужно проходить тест на туберкулез или проверку, чтобы определить, инфицированы ли вы Mtb. Однако, если вы все еще нервничаете, CDC указывает, что следующие группы должны быть проверены, потому что у них больше шансов заразиться туберкулезом:

  • Люди, которые проводили время с больным туберкулезом
  • Люди с ВИЧ-инфекцией или другими заболеваниями, ослабляющими иммунную систему
  • Люди с симптомами туберкулеза (лихорадка, ночная потливость, кашель и потеря веса)
  • Люди из страны, где заболевание туберкулезом распространено (большинство стран Латинской Америки, Карибского бассейна, Африки, Азии, Восточной Европы и России)
  • Люди, которые живут или работают где-то в Соединенных Штатах, где заболевание туберкулезом более распространено (приюты для бездомных, тюрьмы или некоторые дома престарелых)
  • Люди, употребляющие запрещенные наркотики

Краткий обзор урока

Болезнь Потта — разновидность туберкулеза, одна из старейших задокументированных болезней в истории человечества.Хотя сегодня это заболевание не распространено в промышленно развитых странах, оно вызывало серьезную деформацию позвоночника и паралич на протяжении большей части, если не всей нашей истории. Туберкулез позвоночника возникает, когда инфекция Mtb распространяется из легких в суставы позвоночника, вызывая артрит позвоночника. Если два соседних сустава позвоночника инфицированы, позвоночный диск между ними отмирает и разрушается, что приводит к сужению позвонков и возможному искривлению позвоночника и даже к параличу.К счастью, современные медицинские методы лечения, такие как хирургия позвоночника и противотуберкулезная химиотерапия, чрезвычайно эффективны в лечении и устранении последствий болезни Потта, особенно если она обнаружена на ранней стадии.

Ранними симптомами туберкулеза являются лихорадка, ночная потливость и потеря веса. Ранним и распространенным признаком того, что туберкулез распространился на позвоночник, является острая боль в спине. Поскольку сегодня это заболевание настолько редко встречается в Соединенных Штатах, CDC не рекомендует большинству людей проходить тест на туберкулез .