Тромбоз подвздошной вены лечение: VIII. Диагностика и лечение венозного тромбоза и легочной эмболии

Содержание

VIII. Диагностика и лечение венозного тромбоза и легочной эмболии

Оптимальный способ хирургического лечения при флотирующих тромбах наружной подвздошной вены

Алуханян О.А., Соловьев Р.А., Мартиросян Х.Г. , Аристов Д.С..

Краснодар, Россия

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения флотирующего тромба наружной подвздошной вены.

Материал и методы. С 2011 по 2013 г. хирургическому лечению подверглись 20 пациентов с флотирующим тромбом в наружной подвздошной вене. Им выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование, по данным которого флотирующая часть головки тромба располагалась в наружной подвздошной вене и исходила из поверхностной бедренной вены, длина флотирующей части тромба варьировала от 6 до 20 см. В экстренном порядке выполнялось оперативное лечение — тромбэктомия флотирующей части тромба из наружной подвздошной вены.

В зависимости от метода профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 6 (30%) пациентов, которым после тромбэктомии и восстановления целостности бедренной вены наложен разработанный нами пликационный шов ниже устья глубокой вены бедра, во 2-ю (контрольную) группу — 14 (70%) пациентов, которым выполнена традиционная резекция бедренной вены ниже уровня впадения глубокой вены бедра с наложением бокового пристеночного шва. Критерием применения указанной методики явились давний тромбоз с выраженным асептическим воспалением стенки бедренной вены и окружающих тканей.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде при дуплексном сканировании пристеночный тромбоз бедренной вены установлен у 1 (16,6%) пациента 1-й группы, у 3 (24,1%) — 2-й группы. После резекции бедренной вены во 2-й группе у 4 (28,5%) пациентов отмечена непродолжительная лимфорея из послеоперационной раны, в основной группе подобного осложнения не было.

Случаев кровотечения, гематом, нагноения послеоперационных ран, ТЭЛА и летальных исходов не было в обеих группах.

В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до 2 лет результаты лечения сравнивались по классу хронической венозной недостаточности (ХВН). В 1-й группе у 2 (33,3%) из 6 обследованных пациентов ХВН достигла С4, у остальных 4 (66,6%) не превышала С3. У пациентов 2-й группы тяжесть ХВН была более выраженной у 4 (40%) из 10 обследованных пациентов, симптомы сХВН прогрессировали до С5, у остальных 6 (60%) не превышали С3. По данным ультразвукового дуплексного сканирования, в 1-й группе у 4 (66,6%) пациентов реканализация вен наступила в более ранние сроки в течение 2 мес, у остальных 2 (33,3%) пациентов в сроки более 4 мес. У пациентов 2-й группы реканализация подколенно-берцового сегмента наступила позже, через 6—10 мес. Случаев ТЭЛА, летальных исходов в отдаленном периоде не отмечено.

Вывод. Выполнение тромбэктомии из наружной подвздошной вены при флотирующих тромбозах с последующим наложением пликационного шва на бедренную вену способствует надежному предотвращению ТЭЛА и снижению степени хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде.

* * *

Хирургическая тактика при наличии флотирующего тромба вен нижних конечностей

Борисов В.А., Красовский В.В., Фролов А.А..

Саратов, Россия

В настоящее время хирургическая тактика при наличии флотирующего тромба четко не определена. За период 2009—2013 гг. нами наблюдались 1443 больных с венозными тромбозами, из них 767 (53,2%) — в системе глубоких вен и 676 (46,8%) — в системе поверхностных вен. Диагноз ставился с учетом клинических проявлений (отечность, гиперемия, синюшность, болезненность), а у 13% больных тромбозы протекали без ярко выраженной клинической картины, и диагноз подтверждался результатами инструментальных методов диагностики, среди которых основным, по нашему мнению, является ультразвуковое сканирование. Грозным осложнением венозного тромбоза является эмболия легочной артерии (ТЭЛА), которую выявили у 87 (6%) пациентов: 1-я группа наблюдения, без ТЭЛА — 1356 (94%) — 2-я группа.

Важным прогностическим моментом мы считали наличие флотации верхушки тромба, обнаруженную в 184 случаях от общего количества. В 1-й группе выявили 47 тромбов с флотацией, во второй —137. Комплекс лечебных мероприятий включал обязательное использование антикоагулянтов, дезагрегантов и флеботоников. Хирургическая тактика в группах пациентов зависела от нескольких, на наш взгляд, важных обстоятельств. В первую очередь учитывали наличие флотирующего тромба, особенно протяженностью свыше 3 см, наличие тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, а также расположение последнего в подвздошно-бедренном сегменте. Хирургическая тактика в 1-й группе была более активной, оперировали 38 (43,7%) пациентов. Во 2-й группе прибегли к хирургическому вмешательству у 29 (2,9%) больных. Чаще от операции воздерживались у пациентов 2-й группы, в связи с выявленной положительной динамикой при ультразвуковом сканировании: отсутствие признаков его нарастания, фиксация тромба через 2—3 сут на фоне проводимой антикоагулянтной терапии.
Активная хирургическая тактика предпринималась также у больных с рецидивирующим характером тромбоэмболии легочной артерии даже без флотации тромба — 96 (7,6%). По поводу флотирующего тромба и профилактики рецидива ТЭЛА выполнены следующие операции: пликация или лигирование венозного сосуда выше места тромбообразования, тромбэктомия в ряде случаев с последующей пликацией или лигированием, операция Троянова. Тромбэктомия с пликацией выполнялась при наличии флотирующей части тромба в месте венозного конфлюэнса в бедренном и подвздошном сегментах.

Вывод. Анализируя вышеизложенное, мы считаем, что хирургическая тактика при наличии флотирующего тромба должна быть более активной, особенно это утверждение касается пациентов с протяженностью тромба 3—4 см и более, ТЭЛА в анамнезе, а также с локализацией в подвздошно-бедренном сегменте.

* * *

Значение ультразвукового дуплексного сканирования для выбора тактики хирургического лечения при тромбозах вен нижних конечностей

Борисов В. А., Лукьянова Л.В., Карпова О.В., Фролов А.А..

Саратов, Россия

Ультразвуковое дуплексное сканирование является основным методом исследования при патологии вен, которое отличается высокой информативностью и безопасностью для пациента.

Материал и методы. В нашей клинике этот метод используется с 1998 г. С 2009 по 2013 г. было выполнено 10 509 исследований. В 2821 случае подтверждена варикозная болезнь, в 964 — посттромботическая болезнь, в 1740 — венозный тромбоз. Ультразвуковое дуплексное сканирование — это также основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. Важнейшей задачей исследования в этой группе пациентов явилось выявления тромбированных вен. Тромбоз чаще был протяженным и захватывал один или несколько венозных сегментов. При исследовании в В-режиме просвет вены частично или полностью заполнялся гиперэхогенными неоднородными структурами. Окклюзия сосуда чаще сопровождалась увеличением диаметра вены, отсутствием движения ее стенок при глубоком дыхании и компрессии датчиком.

Самым важным этапом диагностики, на наш взгляд, являлась визуализация головки тромба, которую удалось оценить в 1122 случаях. У 246 (21,9%) пациентов выявлена флотация головки тромба. Достоверным признаком флотирующего тромба в В-режиме мы считаем отсутствие фиксации к стенкам вены и выявление его движений в просвете сосуда в поперечном и продольном направлениях. В ряде случаев выявлению флотации способствовало проведение исследования в вертикальном положении (если позволяло состояние больного) или осторожное проведение пробы Вальсальвы, а также компрессия проксимально расположенных мышечных массивов конечностей. В прогнозировании эмбологенности головки тромба большое значение придавали протяженности ее флотации и диаметру основания. Широкое основание и длину до 3 см мы расценивали как прогностически благоприятные признаки, позволявшие у некоторых пациентов отсрочить оперативное лечение, а в 167 (68%) случаев воздержаться от него.

Вывод. Таким образом, современное хирургическое лечение патологии вен нижних конечностей должно быть не только обоснованным и максимально радикальным, но и оптимально малотравматичным. Исходя из этих требований, операции должна предшествовать точная топическая диагностика. Кроме того, выявление и оценка в динамике тромба, особенно флотирующего, с помощью ультразвукового дуплексного сканирования позволяет корректировать хирургическую тактику.

* * *

Особенности церебральной гемодинамики у больных с тромбозом сигмовидного и поперечного синусов головного мозга

Бородин А.А.

Йошкар-Ола, Россия

В настоящее время остается малоизученным вопрос об изменениях внутримозговой гемодинамики при венозном тромбозе сигмовидных и поперечных синусов головного мозга.

Цель исследования — изучение и сравнение особенностей церебральной гемодинамики по данным транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) внутримозговых сосудов и экстракраниальных сосудов (ЭКДС) у больных с ишемическим инсультом (ИИ) и тромбозом сигмовидных и поперечных синусов (ТСПС).

Материал и методы. В 1-ю группу, состоящую из исследуемых, были включены 4 больных с ТСПС, во 2-ю (контрольную) группу — 4 больных с И.И. Критериями включения являлись: возраст 40—60 лет; неврологический дефицит по NIHSS от 5 до 10 баллов. Для подтверждения ИИ использовались методы: спиральная компьютерная томография (СКТ) и магниторезонансная томография (МРТ). Для подтверждения ТСПС применялась МРТ в режиме бесконтрастной венозной ангиографии. Всем больным проведено дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий. Также обязательным условием являлось отсутствие выраженных атеросклеротических изменений экстракраниальных артерий.

Результаты. Сравнительные данные по ТКДС по группам: в 1-й группе, по данным ТКДС, показатели линейной скорости кровотока и индекс периферического сопротивления находились в пределах нормы, либо наблюдались незначительные повышения показателей без межполушарной ассиметрии, что свидетельствовало о состоятельности перетоков. Во 2-й группе, по данным ТКДС, практически все показатели линейной скорости кровотока были снижены, а периферическое сопротивление, наоборот, было повышенным. Наблюдалось увеличение линейной скорости кровотока (свыше 25 см/с) по вене Розенталя на контралатеральной стороне тромбоза. Помимо снижения скорости кровотока, в парных артериях (средняя (СМА) и задняя (ЗМА) мозговые артерии) стала более выраженной асимметрия кровотока на стороне тромбоза. Сравнительные данные по ЭКДС по группам: в 1-й группе показатели линейной скорости кровотока по сонным артериям и индекс периферического сопротивления находились в пределах нормы. Линейная скорость кровотока по внутренней яремной вене находилась в пределах нормы. Во 2-й группе показатели линейной скорости кровотока по сонным артериям и индекс периферического сопротивления находились в пределах нормы. Наблюдалось увеличение размеров яремной вены с одновременным увеличением скорости кровотока на контралатеральной стороне тромбоза.

Вывод. Выявлена взаимосвязь в виде недостаточности артериального и венозного звеньев церебрального кровообращения при ТСПС. Снижение линейной скорости кровотока в парных артериях (СМА и ЗМА) более выражено на стороне тромбоза, в сочетании с увеличением линейной скорости кровотока по вене Розенталя явилось характерным признаком затруднения венозного оттока при контралатеральном тромбозе сигмовидного и поперечного синусов. По разнице между скоростями в венах Розенталя можно предположить локализацию тромбоза поперечных синусов — в контралатеральной тромбозу вене Розенталя.

* * *

Операция пликации бедренной вены в лечении флотирующего тромбоза глубоких вен

Бредихин Р.А., Малясев Д.В..

Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казанский медицинский университет, Казань, Россия

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность операции пликации бедренной вены (БВ) у пациентов с острым эмбологенным тромбозом глубоких вен (ТГВ) бедренно-подколенного сегмента.

Материал и методы. В основу работы легли результаты диагностики и лечения 29 пациентов в возрасте от 26 до 83 лет (средний возраст 53,2±14,03 года) с флотирующим ТГВ бедренно-подколенного сегмента, которые находились на лечении в отделении сосудистой хирургии МКДЦ с марта 2012 г. по декабрь 2013 г. Диагностику ТГВ проводили методом ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС) всем пациентам. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТА) с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) выполнили в 18 случаях. Выполнено 11 операций пликации БВ (основная группа) и 18 операций перевязки БВ (контрольная группа), в сочетании с тромбэктомией из общей бедренной вены (ОБВ) в случае ее тромбоза (2 — в основной и 4 — в контрольной группах). Консервативное лечение в послеоперационном периоде в обеих группах было стандартным и включало назначение непрямых антикоагулянтов на 6 мес, компрессионного трикотажа и прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции — на 3 мес. Выраженность симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) оценивали с использованием шкалы Venous Clinical Severity Score — VCSS. Проводилась оценка динамики маллеолярного объема.

Результаты. Из 29 случаев ТГВ тромбоз подколенной вены выявлен у 4 (14%) пациентов, тромбоз БВ — у 19 (65%) и ОБВ — у 6 (21%). ТГВ левой нижней конечности выявлен в 17 (59%) случаях, правой — в 12 (41%). Из 18 проведенных МСКТА ТЭЛА выявлена в 14 (77,7%) случаях, причем клиника ТЭЛА присутствовала только у 6 (42%). Случаев ТЭЛА после операции не выявлено. Отдаленные результаты лечения на сроках до 1 года отслежены у 22 пациентов (8 из основной группы и 14 из группы контроля). Зафиксирован один летальный исход у пациентки контрольной группы вследствие Cr легкого. Тромбоз в области пликации не выявлен. По шкале VCSS интегральный показатель у пациентов с пликацией БВ составил 4,88±0,83 против 7,50±0,94 в группе с ее перевязкой (t=6,5; p<0,01). По данным легометрии, разница между оперированной и контралатеральной конечностью на бедре была незначима: 0,75±0,58 — в основной группе и 1,5±0,75 — в контрольной (t=1,6; p>0,05). В верхней трети голени — 1,3±0,7 и 2,85±0,5 (t=3,3; p<0,01) и над лодыжкой — 0,9±0,4 и 1,85±0,24 (t=3,2; p<0,01) разница статистически достоверна.

Вывод. Частота ТЭЛА на фоне флотирующего тромбоза вен бедренно-подколенного сегмента достигает 77%. Операция лигирования или пликация БВ является эффективной мерой профилактики развития ТЭЛА. Пликация Б.В. в сравнении с лигированием БВ более эффективна в плане профилактики развития грубых форм хронических заболеваний вен.

* * *

Эндотелиальная дисфункция при остром тромбозе в системе нижней полой вены

Брюшков А.Ю., Ершов П.В., Богачев В.Ю., Сергеева Н.А..

Москва, Россия

Цель исследования — оценить наличие эндотелиальной дисфункции у больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены (ОВТ).

Материал и методы. В исследование были включены 18 больных (12 женщин и 6 мужчин) в возрасте 22—51 год (средний 34 года) с впервые выявленным односторонним ОВТ, подтвержденным данными УЗАС. У всех пациентов отсутствовали известные факторы, провоцирующие ОВТ, и был низкий уровень риска сердечно-сосудистых осложнений, оцененный по системе SCORE. Всем больным наряду с общеклиническим обследованием был выполнен лабораторный анализ — количественный уровень фактора фон Виллебранда (vWF), резистентность к активированному протеину С, обусловленная мутацией V фактора (APCR V without APC), D-димер, высокочувствительная оценка количественного уровня С-реактивного белка (CRP hs), а также интегральная оценка звеньев свертывания и фибринолиза крови с помощью тромбоэластографии (ТЭГ).

Результаты. У всех больных количественный уровень vWF оказался выше нормы (медиана 227,3%, max 368%, min 113,6%, при cut of — 140,8%). APCR V without APC было выявлено у 4 (22,2%) больных и у этих больных была не-О (I) первая группа крови. У 12 (66,7%) больных количественный уровень D-димера оставался в пределах допустимых норм, у 6 больных D-димер выше нормы (медиана 0,66 мг/л, max 2,5 мг/л, min 0,1 мг/л, референтные значения 0—0,3 мг/л). По данным ТЭГ было выявлено снижение активности тромбоцитов (mA) (медиана 58,3 mm, max 73 мм, min 33,4 мм, референтные значения 51—69 мм). Фибринолиз (LY30) у исследуемых больных в абсолютном большинстве был снижен (медиана 0,52%, max 1,7%, min 0%, референтные значения 0—8%), фибринолиз (LY60) у исследуемых больных в абсолютном большинстве так же был снижен (медиана 2,87%, max 7,6%, min 0%, референтные значения 0—15%). У 6 (33,3%) больных при сравнении LY30 и LY60 не было отмечено значимого увеличения показателя (3,8%). Среднее значение CRP hs (4,93 мг/л) у обследуемых пациентов превышало медиану референтных значений данного показателя (2,5 мг/л), а у 5 из 18 (27,8%) пациентов было выше референтного значения более чем в 2 раза.

Вывод. Полученные данные свидетельствуют о том, что ОВТ сопровождается глубокими структурными изменениями свертывающей и фибринолитической систем гемостаза, имеющих прямую связь с эндотелиальной дисфункцией. Коррекция последней может значимо улучшить результаты лечения ОВТ.

* * *

Венозные тромбоэмболические осложнения и сепсис в структуре госпитальной летальности хирургических пациентов

Бурлева Е.П., Истомина О.Ю..

Екатеринбург, Россия

Структура госпитальной летальности проделывает эволюцию, обусловленную изменениями возрастных категорий пациентов и нарастанием их коморбидности. Наиболее обсуждаемыми патологическими состояниями, приводящими к смерти хирургических больных, являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) и хирургический сепсис.

Цель исследования — определить удельный вес ВТЭО и сепсиса в структуре летальности пациентов хирургического профиля по данным аутопсий МАУ ГКБ № 40 в 2011 г.

Материал и методы. Проанализированы протоколы вскрытий 140 пациентов хирургического профиля, умерших в 2011 г. Выделены три группы пациентов: 1-я группа — умершие от сепсиса — 76 (54,2%), 2-я группа — верифицированы ВТЭО без явлений сепсиса — 10 (7,1%), 3-я группа — найдена конкурирующая патология (сепсис + ВТЭО) — 20 (14,2%). 34 пациента исключены из обработки, так как не имели вышеуказанных патологических отклонений. Каждая группа проанализирована по полу, возрасту, основному заболеванию, наличию и отсутствию хирургических вмешательств, фоновым и сопутствующим заболеваниям. Выборка материала осуществлена по специально разработанным формам. Анализ и обобщение полученных данных производились в программе Microsoft Office Exel (2009) с использованием стандартной статистики.

Результаты. Во всех группах умерших преобладали женщины, средний возраст превысил 60 лет. По основному заболеванию все пациенты были поделены на основные блоки: с гнойно-септической патологией, онкологическими заболеваниями и нарушениями кровообращения. Распределение по основной патологии демонстрирует, что в 1-й группе пациентов значимо преобладали гнойные процессы (78,3%), хотя и в 3-й группе имелась та же тенденция (63%). Основное место в этом блоке заболеваний занимал перитонит: 1-я группа — 48,5% и 3-я группа — 37%. Онкологические заболевания осложнялись прежде всего ВТЭО. Во 2-й группе онкологические заболевания составили 45%, в 3-й группе — 26%. Тромбозы мезентериальных и церебральных сосудов часто осложнялись смертельными ТЭЛА, однако и удельный вес сепсиса здесь был достаточно весом. Из всех умерших были прооперированы 83 (78,3%) человека: в 1-й группе — 64 (84,2%), во 2-й — 3 (30,0%), в 3-й — 16 (80,0%). Наименьшее количество оперированных во 2-й группе объясняется крайней тяжестью пациентов при поступлении, вся летальность в этой группе больных была досуточной. Среди всех оперированных более половины составили пациенты, хирургические вмешательства у которых были выполнены по поводу перитонита, — 60 (72,3%). Эти больные составили наибольшее количество умерших при явлениях хирургического сепсиса (1-я группа) — 47 (78,3%).

Вывод. В структуре летальности пациентов хирургического профиля сепсис как непосредственная причина смерти зарегистрирован в 3 раза чаще, чем ВТЭО. У пациентов, умерших от сепсиса, в 70% случаев причиной его развития была разнообразная гнойно-септическая патология, прежде всего перитонит (48,5%). Коморбидный фон больных, умерших от сепсиса, ВТЭО или сочетания «сепсис + ВТЭО» был очень тяжелым, представленный сердечно-сосудистой патологией (100%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (80%), ожирением и сахарным диабетом 2-го типа.

* * *

Наш первый опыт применения ривароксабана в лечении больных с идиопатическим тромбозом глубоких вен

Варданян А.В., Баданян А.Л., Мумладзе Р.Б., Патрушев Л.И., Ройтман Е.В., Ананко В.А., Шагинян А.Р.,

Москва, Россия

По эпидемиологическим данным во всем мире более 3 млн смертей обусловлены развитием венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), наиболее частой причиной которых является тромбоз глубоких вен (ТГВ). При этом тактика лечения как в России, так и за рубежом не стандартизирована.

Цель исследования — анализ полученных нами результатов лечения больных с идиопатическим ТГВ ривароксабаном.

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 35 больных (16 (45,7%) мужчин и 19 (54,3%) женщин) в возрасте 23—65 лет с идиопатическим ТГВ за период с октября 2013 г.  Методом диагностики тромбозов системы нижней полой вены (НПВ) явилось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), проведенное на всех этапах контроля за эффективностью лечения. Лабораторная диагностика системы гемостаза включала общепринятые тесты, в том числе диагностику тромбинемии. У 28 (80%) больных проведено молекулярно-генетическое исследование полиморфизмов: мутации FV Leiden, мутации G20210A в гене протромбина, С10034Т в гене фибриногена-γ, C677T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы МТГФР, 4G/5G-полиморфизма в гене PAI. В условиях стационара лечение пациентов с ТГВ включало подкожное введение лечебных доз гепаринов различной молекулярной массы с переходом на оральный ингибитор Ха фактора ривароксабан в фиксированной начальной дозе 15 мг и дальнейшей профилактической дозе 20 мг, не требующий лабораторного мониторинга. В амбулаторном порядке среди 35 больных с ТГВ 29 (82,8%) были переведены с варфарина на ривароксабан вследствие неконтролируемых целевых значений МНО и развитием геморрагических осложнений.

Результаты. При УЗАС системы НПВ у 27 (77,1%) больных был обнаружен проксимальный ТГВ, а у 8 (22,9%) — дистальный. При этом у 7 (20%) пациентов имела место двусторонняя локализация ТГВ. При гемостазеологическом исследовании у 12 (34,3%) больных с ТГВ исходно отмечались признаки тромбинемии — повышение концентрации РФМК, а повышение уровня D-димера — у 32 (91,4%) пациентов. По данным ДНК-диагностики выявлены различные ДНК-ассоциированные тромбофилии, носившие мультигенный характер: гомо- и гетерозиготные мутации FV Leiden — у 1 (3,5%) и у 6 (21,4%) пациентов, в гене протромбина — у 7 (25%), фибриногена — у 18 (64%), МГТФР — у 21 (75%), PAI 1 — у 12 (42,8%) больных. Следует отметить, что выявлена взаимосвязь между степенью распространения тромбоза и мутацией FV Leiden: при мультигенной форме тромбофилии, сочетании мутации FV Leiden с мутациями в генах протромбина, либо РАI-1 присутствовал двусторонний тромбоз с распространением преимущественно на проксимальные глубокие вены. Многососудистая локализация тромбоза в бассейне НПВ в сочетании с острым тромбозом подключичной вены (синдром Педжета—Шреттера) диагностирована у 3 (10,7%) больных с мультигенной формой тромбофилии в присутствии мутации FV Leiden. В отдаленных результатах проведенной антитромботической терапии 35 пациентов в разные сроки лечения рецидива ТГВ и геморрагических осложнений не отмечалось. Полная реканализация просвета сосуда по данным УЗАС выявлена у 9 (25,7%) больных, частичная — у 25 (71,4%).

Вывод. Использование нового орального антикоагулянта ривароксабана стало эволюционным шагом в лечении больных с ТГВ, особенно в клинических ситуациях при нерегулируемых целевых значениях МНО, послуживших причиной рецидивов ТГВ, либо геморрагических осложнений. Вторичная длительная профилактика ВТЭО у больных с мутацией FV Leiden, перенесших ТГВ, предпочтительна в современных условиях также ривароксабаном.

* * *

Оценка эффективности реолитической тромбэктомии в зависимости от сроков тромбоза в системе нижней полой вены

Волков С. В., Коробков А.О., Соколов А.Л., Луценко М.М., Мостовой И.В., Багин С.А., Лядов К.В..

Москва, Россия

Цель исследования — оценить влияние сроков манифестации флотирующего тромбоза в системе нижней полой вены на эффективность реолитической тромбэктомии (РТ) устройством AngioJet 9000 (Possis Medical).

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 38 случаев флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. У 34 пациентов (1-я группа) давность тромбоза не превышала 7 дней, у 4 пациентов (2-я группа) — от 7 до 14 дней с момента манифестации. Диагноз подтверждался по данным УЗАС вен нижних конечностей. Всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия.

Результаты. У всех 34 (89,5%) больных 1-й группы был достигнут технический успех — флотирующие части тромбов были удалены полностью. Во 2-й группе технического успеха достигнуто не было: у 2 (5,2%) пациентов удалены только фрагменты тромба, у остальных 2 (5,2%) — флотирующие части удалить не удалось. Во 2-й группе выявлена тромбоэмболия в предварительно имплантированный кава-фильтр (2,6%), что потребовало выполнения РТ из кава-фильтра. В обеих группах интра- и послеоперационных тромбоэмболий легочных артерий отмечено не было.

Вывод. Реолитическая эндоваскулярная тромбэктомия является быстрым, эффективным и малотравматичным методом в устранении эмболоопасных тромбозов вен нижних конечностей. Одним из преимуществ данной технологии является возможность реолитической тромбэктомии даже из имплантированного кава-фильтра, в случае возникновения такой необходимости. У больных с эмболоопасным тромбозом в системе нижней полой вены наибольшая эффективность РТ наблюдалась в первые 7 дней от момента манифестации. При длительности тромбоза более 7 дней РТ оказалась малоэффективна.

* * *

Индивидуальная оценка пользы и риска проведения антикоагулянтной терапии при лечении пациентов с венозными тромбозами

Илюхин Е. А., Демехова М.Ю., Шонов О.А., Золотухин И.А..

Санкт-Петербург, Москва, Россия

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются распространенной причиной смертности и инвалидизации пациентов. Летальность, вероятность рецидива ВТЭО, развития посттромботического синдрома зависят от адекватного характера, интенсивности и продолжительности антикоагуляции. Ввиду отсутствия систематизированной информации принятие решения о проведении стартовой антикоагуляции и особенно о целесообразности продления антикоагуляции в различные сроки от первичного ТГВ может представлять значительные трудности для клиницистов.

Цель исследования — провести обзор литературы актуальных исследований по оценке эффективности и безопасности проведения или отмены антикоагулянтной терапии ВТЭО для последующего создания алгоритма индивидуальной оценки риск/польза натикоагуляции.

Материал и методы. Проведен поиск и анализ публикаций результатов клинических исследований по оценке риска геморрагических осложнений при проведении антикоагулянтной терапии и риска рецидива ВТЭО по базе Medline без ограничения по срокам публикаций. Критерии отбора — рандомизированные контролируемые исследования, проспективные когортные исследования, обзоры с метаанализом данных по частным вопросам ведения ВТЭО или систематические обзоры. Дополнительно учтены Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010 г., Handbook of Venous Disorders Guidelines ofthe American Venous Forum, 2009 г., рекомендации Международнго общества по изучению тромбозов и гемостаза 2012 г., UpToDate версия 19.3, 2013 г.

Вывод. Целесообразность проведения, интенсивность и длительность антикоагулянтной терапии зависит от характера тромбоза (идиопатический или спровоцированный), уровня поражения, а также риска развития кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии. В принятии решения о проведении антикоагуляции следует учитывать ценности и предпочтения пациента. В настоящее время отсутствуют данные высокой доказательности об эффективности и безопасности антикоагуляции свыше 3 мес. Продление терапии свыше этого срока основывается на оценке специалистом конкретной клинической ситуации. Данный обзор и разработанный алгоритм могут использоваться в качестве справочного материала при индивидуальной оценке польза/риск продления антикоагуляции.

* * *

Использование очищенной микронизированной флавоноидной фракции диосмина для коррекции эндотелиальной дисфункции при моделировании экспериментального венозного тромбоза

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Новиков А.Н., Пшенников А.С..

Рязань, Россия

В настоящее время эндотелиальная дисфункция (ЭД) занимает центральное место в этиологии и патогенезе широкой группы заболеваний, в том числе различных поражений венозной системы. Очищенная микронизированная флавоноидная фракция (МОФФ) является представителем препаратов группы выбора с доказанными эффектами на проницаемость капилляров, активацию лейкоцитов и свободнорадикальное окисление.

Материал и методы. Эксперимент выполнен на 35 самках крыс линии Wistar с массой 250—350 г. Животным под наркозом выполнялась перевязка правой общей подвздошной вены и введение дистальнее лигатуры 0,3 мл подогретого до 37—37,5 °С раствора тромбина (40 ЕД/кг). C 11-х суток от момента оперативного вмешательства и на протяжении 6 мес животным энтеральным путем вводилась водная суспензия МОФФ в дозе 100 мг/кг в сутки. Выведение животных из эксперимента в количестве 7 особей производилось на 10-е сутки, 1, 2, 3 и 6 мес с момента оперативного вмешательства с последующим определением биохимических показателей ФСЭ.

Результаты. Как видно из таблицы, колебания основных биохимических показателей ФСЭ позволяют с уверенностью говорить, что воспроизведение венозного тромбоза влияет на ФСЭ, с заметными изменениями биохимического профиля.

Таблица 1

Как следует из таблицы, во всех моделях после их постановки отмечаются сопоставимые в количественном отношении результаты. Наблюдается достоверное снижение метаболитов оксида азота (II), повышение уровня МДА и, как следствие, компенсаторная активация антиоксидантной системы, проявляющейся в увеличении уровня СОД. Применение препарата МОФФ вызывает достоверное (р<0,05) увеличение синтеза оксида азота и снижение уровня МДА и СОД во всех группах на протяжении времени эксперимента. Причем изучаемые показатели достигли своих исходных значений к 1 месяцу наблюдения и оставались на этом же уровне на протяжении всего периода исследования. Активность СОД на фоне применения МОФФ снижается, возможно, вследствие уменьшения содержания продуктов ПОЛ, что является предпосылкой для реализации положительных эффектов оксида азота.

Вывод. Моделирование венозного тромбоза у крыс по методике S. Wessler и соавт. (1959) может быть использовано в качестве воспроизведения ЭД венозной стенки в эксперименте. Применение МОФФ приводит к увеличению уровня оксида азота и уменьшению маркера оксидативного стресса — малонового диальдегида на протяжении всего периода исследования, что позволяет говорить о наличии у препарата эндотелиотропных свойств.

* * *

Результаты лечения эмбологенных венозных тромбозов нижних конечностей

Кательницкий И.И., Простов И.И., Ерошенко О.Л., Кательницкая О.В..

Ростов-на-Дону, Россия

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностирован у 312 больных, cреди пациентов преобладали женщины — 206 (66%), 106 (34%) мужчин. Возраст колебался от 23 до 82 лет. Всем больным выполнено ультразвуковое дуплексное исследование (УЗДИ) нижней полой вены и вен нижних конечностей, эхокардиография, СКТ-артериография органов грудной клетки. Для оценки выраженности венозной недостаточности и посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) в послеоперационном периоде использовали шкалу Villalta. Эмболоопасный флотирующий тромб диагностирован у 124 (39,7%) человек. У 3 пациентов флотирующий тромб локализовался в нижней полой вене (НПВ), у 35 — в подвздошном сегменте, у 69 — в бедренном сегменте и у 17 — в подколенноберцовом сегменте. Методика операции заключалась в тромбэктомии флотирующего участка тромба с обязательной пликацией поверхностной бедренной вены монофиламентной нерассасывающейся нитью. Пликацию производили на участке вены, дистальнее крупного венозного притока. При наличии флотирующего тромба в подколенноберцовом сегменте выполялась пликация поверхностной бедренной вены ниже впадения ГБВ. В послеоперационном периоде всем больным проведено лечение с использованием антикоагулянтов и флеботоников. В ближайшем послеоперационном периоде и в течение 6 мес эпизодов ТЭЛА не было ни у одного больного. По результатам оценки выраженности ПТФС в ближайшем послеоперационном периоде у 93 (75%) больных преобладала легкая степень, средняя — у 26 (21%), тяжелая — у 5 (4%). При долгосрочном наблюдении у 9 (2,8%) больных произошел тромбоз выше зоны пликации с флотацией верхушки тромба. У 2 пациентов развилась нефатальная ТЭЛА мелких ветвей. Все пациенты оперированы — выполнена тромбэктомия флотирующего участка. При наблюдении в течение 3—5 лет степень выраженности ПТФС, согласно шкале Villalta, в отдаленном послеоперационном периоде у 85 (69%) больных была легкой, у 30 (24%) — средней, у 9 (7%) — тяжелой.

Вывод. Тактика ведения больных с эмбологенными флеботромбозами, заключающаяся в удалении только флотирующего участка тромба и обязательной пликации вены, позволяет достичь легкой степени выраженности ПТФС у подавляющего количества пациентов.

* * *

Зависимость продолжительности антикоагулянтной профилактики рецидива флеботромбоза в послеродовом периоде от особенностей тромботического анамнеза

Кириенко А.И., Леонтьев С.Г. , Дженина О.В..

Москва, Россия

Профилактика рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеродовом периоде в настоящее время не имеет единых алгоритмов. Врачи-клиницисты определяют ее длительность, основываясь на своем опыте, интуиции и двух аксиомах: максимальный риск развития ВТЭО связан с ранним послеродовым пе

Тромбоз вен. Лечение и диагностика тромбоза нижних конечностей в клинике ЕМС

Тромбозом вен называется состояние, при котором в венах образуются кровяные сгустки (тромбы). Различают тромбоз поверхностных и глубоких вен. Тромбоз поверхностных вен всегда сопровождается воспалением сосудистой стенки. В этом случае правильное название данного состояния – тромбофлебит. Тромбоз глубоких вен или флеботромбоз может не сопровождаться флебитом, хотя и несет существенно больший риск для жизни больного.

Тромбы могут образовываться в любых венах, однако самая частая локализация – вены ног и малого таза. Тромбоз глубоких вен всегда является жизнеугрожающим состоянием, так как способен вызывать серьезные осложнения – миграцию кровяных сгустков с током крови и эмболизацию (закупорку) сосудов жизненно важных органов (легкие, кишечник, почки). Наиболее часто эмболизация происходит в системе легочных артерий, что может приводить к развитию сердечной (правожелудочковой) недостаточности и даже смерти. Поэтому профилактика – важный элемент сохранения здоровья.  

Симптомы

Симптомы тромбоза глубоких вен зависят от тяжести и локализации тромбоза. Наиболее часто пациенты отмечают:

При тромбозе нижней полой вены развиваются симметричные отеки обеих конечностей, появляется ощущение тяжести в ногах, передвижение вызывает дискомфорт. В случае закупорки подвздошной вены или проксимального сегмента бедренной вены развивается односторонний отек с синюшностью кожных покровов, сопровождающийся болью в ноге. При тромбозе подколенного сегмента и вен голени указанные симптомы развиваются в области голени и стопы. Следует помнить, что у лиц, предрасположенных к тромбообразованию, симптомы заболевания часто являются стертыми или могут практически отсутствовать.

Тромбоз вен верхних конечностей и шеи встречается значительно реже. Развитие тромбоза данной локализации всегда должно заставлять проводить тщательный диагностический поиск и исключать заболевания молочных желез, органов грудной клетки и средостения.

Факторы риска

Венозный тромбоз развивается при сочетании следующих факторов: повышении свертывающей активности крови, снижение скорости её движения по венам и/или повреждении венозной стенки.

В качестве факторов риска можно выделить следующие:

  • Венозные тромбозы в анамнезе

  • Возраст > 70 лет

  • Катетеризация центральной вены

  • Хирургические вмешательства (особенно в ортопедии или с длительной анестезией и иммобилизацией)

  • Травма (особенно переломы нижних конечностей)

  • Иммобилизация (длительная поездка в автомобиле, авиаперелеты, гипсовая повязка, госпитализация, длительный постельный период)

  • Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2)

  • Беременность и послеродовый период

  • Гормональная заместительная терапия в гинекологии, прием оральных контрацептивов, содержащих эстроген.

Кроме того, риск осложнений существенно повышается при таких болезнях, как:

  • Рак и его лечение (гормональное лечение, химиотерапия, радиотерапия)

  • Тромбофилия (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, мутации в гене протромбина, носительство фактора V-Лейден мутации и др.)

  • Антифосфолипидный синдром

  • Гипергомоцистеинемия

  • Сердечная недостаточность

  • Миелопролиферативные заболевания (полицитемия, тромбоцитоз)

  • Заболевания почек, сопровождающихся нефротическим синдромом

  • Воспалительные заболевания толстого кишечника

  • Аутоиммунная патология

К сожалению, у ряда пациентов заболевание развивается при отсутствии провоцирующих факторов. Подобные «неспровоцированные» тромбозы представляют особую группу состояний, требующих тщательного наблюдения и более продолжительной антикоагулянтной терапии. Если Вы имеете несколько факторов риска – проконсультируйтесь со специалистом о методах профилактики данного заболевания.

Диагностика тромбоза

При подозрении на венозный тромбоз используются лабораторные и инструментальные (визуализирующие) методы исследования. Диагностика с использованием лабораторных методов (определение D-dimer) может иметь преимущества при сомнительном диагнозе венозного тромбоза. Данный тест имеет крайне низкую специфичность (

При высокой вероятности венозного тромбоза следует сразу выбирать инструментальные методы диагностики:

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен является «золотым стандартом» при определении заболевания, так как позволяет быстро, высокоинформативно и неинвазивно получить информацию о состоянии венозного кровотока. Ограничением данного исследования является возможность адекватной визуализации исключительно вен конечностей и шеи. В случае подозрения на тромбоз вен таза, брюшной полости, грудной клетки рекомендована мультиспиральная компьютерная томография. Современные компьютерные томографы позволяют получить качественные изображения сосудистого русла, визуализировать стенку сосуда и тромботические массы. Кроме того, компьютерная томография является «золотым стандартом» диагностики опасного осложнения – тромбоэмболии легочной артерии. МРТ-ангиография в основном применяется для оценки состояния внутричерепных вен и синусов или при подозрении на воспаление тканей, окружающих тромбированную вену.

Лечение

При подозрении на тромбоз вены необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Несвоевременная медицинская помощь может привести к опасным эмболическим осложнениям и значительно ухудшить качество жизни пациента. При проведении ультразвукового исследования врач оценивает способность тромба к смещению и эмболизации. В случае выявления подвижных тромбов назначается строгий постельный режим и уточняются показания к имплантации кава-фильтра. В случае высокого риска отрыва тромба, при перенесенных тромбоэмболиях легочной артерии, планирующихся хирургических вмешательствах рекомендуется имплантация временного кава-фильтра. Во время процедуры имплантации катетер с кава-фильтром проводится через бедренную вену. При достижении проводником нужного уровня фильтр раскрывают и извлекают катетер. Операция проводится под местной анестезией и является необременительной для пациента. В послеоперационном периоде проводится рентгенологический контроль положения кава-фильтра.

Лекарственная терапия предполагает использование разжижающих кровь препаратов (антикоагулянтов). Могут применяться как таблетированные, так и инъекционные формы лекарств. Выбор тактики лечения осуществляется врачом на основании данных о размере и флотации тромба, сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента. Длительность антикоагулянтной терапии, как правило, не может быть меньшей 3 месяцев. В ряде случаев антикоагулянтая терапия проводится в течение многих месяцев и даже лет (при тромбофилии, повторных тромбоэмболиях легочной артерии и др.).

Нельзя забывать о немедикаментозном лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей, включая использование компрессионного трикотажа. Компрессионные чулки улучшают венозный отток крови и снижают риск прогрессии заболевания и вероятность тромбоэмболий.

Профилактика

В качестве мер личной профилактики можно предложить следующее:

  • Ежедневные физические нагрузки (бег, велосипед, плавание, ходьба)

  • Ношение удобной обуви, ортопедических стелек

  • Избегать длительных статических нагрузок (стояние, ношение тяжестей)

  • Избегать длительной иммобилизации (остановки во время автомобильных путешествий, специальные упражнения при длительных авиаперелетах)

  • Ношение компрессионного трикотажа (при варикозной болезни вен, авиа-перелетах)

  • Достаточное потребление жидкости

  • Избегать перегревания (сауна) и обезвоживания

При множественных факторах риска немедикаментозные меры профилактики часто оказываются недостаточными. В данных клинических случаях используется медикаментозная профилактика с регулярной врачебной оценкой показаний к антикоагулянтной терапии и риска возможных осложнений.

Клиника сердца и сосудов EMС, расположенная по адресу Москва, ул. Щепкина, 35 – один из немногих специализированных центров по комплексной диагностике и лечению тромбоза глубоких вен и угрожающего жизни осложнения — тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен

Срочно обратиться к врачу

В случае подозрения на тромбоз глубоких вен необходимо срочно проконсультироваться с врачом.

Чаще всего тромбы образуются в венах таза и ног. Эти кровеносные сосуды собирают кровь от нижней части тела и транспортируют ее обратно к сердцу. Тромбоз глубоких вен требует незамедлительной врачебной помощи.

При тромбозе глубоких вен очень высок риск развития эмболии легочной артерии. Тромб может сместиться, попасть с кровотоком в легочную артерию и закупорить ее. Если же то же самое происходит в поверхностных венах, тромб движется в направлении глубоких вен, что менее опасно.

Формирование тромба

Симптомы тромбоза глубоких вен

Наиболее распространенные симптомы

  • Ноющая, тянущая боль
  • Покраснение или цианоз кожи
  • Чувство давления и отек

Тромбоз может возникать в сосудах паховой области, бедра, подколенной ямки, голени или стопы. Стоять и ходить в таких случаях особенно больно.

Как развивается тромбоз глубоких вен

Тромб может образоваться, если

  • скорость кровотока замедляется, например, во время длительного постельного режима или при перелетах на дальние расстояния
  • изменена стенка кровеносного сосуда
  • повышена свертываемость крови.

Скорость тока крови в венах меньше, чем в артериях, поэтому тромбоз гораздо чаще развивается в венах. Тромбоз глубоких вен чаще всего развивается в глубоких венах голени и бедра.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Быстрая диагностика и лечение тромбоза глубоких вен необходимы для профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии. Обследование области с болезненностью и лабораторные анализы крови могут подтвердить диагноз тромбоза. Перед началом лечения врач может также использовать допплерографию и дуплексное УЗИ, чтобы точно локализовать тромб.

У кого высок риск развития тромбоза глубоких вен?

У пожилых мужчин и женщин примерно одинаковый риск развития тромбоза глубоких вен. В более молодом возрасте тромбоз глубоких вен чаще поражает женщин, чем мужчин. Причины:

  • имеющиеся заболевания вен
  • нарушение системы свертывания крови
  • прием лекарств
  • беременность
  • курение и избыточный вес
  • хирургические вмешательства
  • длительный постельный режим
  • высокая физическая нагрузка

Как можно предотвратить развитие тромбоза глубоких вен (профилактика тромбозов)

Комбинация медикаментозного и физического воздействия является стандартом профилактики тромбозов в Германии. Врач выбирает препарат, дозировку и длительность лечения.

  • Целью физического воздействия является улучшение венозного оттока. Существуют различные способы и средства достижения этой цели:
  • Медицинский компрессионный трикотаж для профилактики развития тромбозов (стандартизированная компрессия)
  • Бандажирование эластичными бинтами (нестандартизированная компрессия)
  • Регулируемые нерастяжимые компрессионные бандажи

Также в качестве лечебно-профилактических мероприятий используются ранняя мобилизация и приподнятое положение ног

К кому следует обращаться в случае тромбоза глубоких вен

  • Врач общей практики
  • Флеболог
  • При стационармом лечении – лечащий врач и медицинский персонал

Как лечится тромбоз глубоких вен?

Многие пациенты могут не заметить даже серьезные тромбозы. Это очень опасно, поскольку тромб, вызвавший тромбоз глубоких вен, может сместиться. Если он достигнет легкого, он может вызвать угрожающую жизни легочную эмболию.

Приоритетные цели в лечении тромбозов:

  • остановка роста тромба
  • удаление тромба
  • профилактика легочной эмболии
  • профилактика посттромботического синдрома (необратимое повреждение венозных клапанов).

Стратегия лечения включает:

  • Основные меры, такие как мобилизация и компрессионная терапия
  • Антикоагулянтные препараты для разжижения крови, например, гепарин
  • Тромболизис для разрушения кровяного сгустка (тромба) 
  • Возможно проведение операции для удаления тромба

Компрессионная терапия

Пациенту с диагностированным тромбозом глубоких вен вместе с медикаментозным лечением назначается и компрессионный трикотаж. Он оказывают механическое давление на вены, за счет чего их диаметр уменьшается и скорость возврата крови к сердцу увеличивается. Компрессия должна иметь физиологический градиент: она должна быть максимальной на уровне лодыжек и уменьшается по направлению к колену. Впоследствии врач проверит степень нарушения кровотока и порекомендует, следует ли продолжать компрессионное лечение или можно его прекратить.

Путешествия

Желаем вам здоровой поездки и вернуться отдохнувшими

Путешествия

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ | ООО «Медсервис»

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) – острое заболевание, вызванное образованием тромбов в венах ног, с появлением отека, изменения цвета кожи, в тяжелых случаях – трофических нарушений (язв). 

Глубокие вены (в отличие от подкожных) проходят в глубине мышц. По этим венам идёт основной отток крови от ног к сердцу против силы тяжести. Сокращения мышц ног сдавливают вены, проталкивая вверх находящуюся в них кровь, а обратному её движению препятствуют венозные клапаны, пропускающие кровь только снизу вверх. Таким образом, кровь продвигается от ног к сердцу против силы тяжести. Совокупность венозных клапанов организма называют “вторым сердцем”. Но, второе сердце работает только при ходьбе, беге, физической активности. При длительном стоянии или сидении первому сердцу приходится работать за двоих.

Тромбы чаще развиваются в глубоких венах голени, бедра или таза, чему способствует склонность к повышенному тромбообразованию, малоподвижный образ жизни, длительное вынужденное сидячее или лежачее положении (например, при длительных перелетах, при лечении переломов и травм), лишний вес, диабет, воспалительные и онкологические заболевания. На клапанах могут образовываться кровяные сгустки, вызывающие тромбоз вен. 

Диагностика и лечение острого ТГВ

Если тромб полностью не закупоривает вену, болезнь может течь бессимптомно. При тромбах, полностью закрывающих просвет магистральной вены, возникает отек ноги, боли и нарушение движения. В ряде случаев требуется неотложное хирургическое лечение. 
При подозрении на тромбоз глубоких вен проводится УЗИ вен, по результатам которого врач выбирает тактику лечения. Если тромбоз произошел в крупных венах, то назначаются антикоагулянты – лекарства, замедляющие свертывание крови с целью предупреждения дальнейшего роста тромбов и улучшения кровотока по нижним конечностям. Через определенное время (от месяца до года, зависит от объема тромба) возникает реканализация – в тромбе образуются многочисленные канальцы и проходимость вены частично восстанавливается. Но, нормальная работа венозных клапанов при этом нарушается, что сопровождается развитием посттромбофлебитического синдрома с периодическим отеком ног и варикозным расширением поверхностных вен, что требует длительного консервативного лечения.

В настоящее время в мире существуют и более радикальные методы лечения ТГВ, направленные на полное растворение и удаление всех тромбов. Одним из таких методов является катетер-управляемый тромболизис (КУТ). При КУТ через прокол под местным обезболиванием тонкий катетер проводится непосредственно в тромбированные вены и в тромбы медленно вводится тромболитик (лекарство, растворяющее тромбы). Лечение длится от 1 до нескольких суток. Иногда требуется помочь лекарству: удалить часть тромбов наружу через катетер (тромбаспирация) и расширить баллоном (ангиопластика) суженный участок вены (если такой блок кровотоку имеется). Комбинированный подход ускоряет наступление желаемого результата и значительно повышает эффективность лечения. В России данный современный вид лечения освоен пока лишь в небольшом количестве медицинских центров, в Башкортостане применяется пока только в нашей клинике.

Пример лечения с применением катетер-управляемого тромболизиса:

 

Пациентка поступила с тромбозом магистральных вен нижней конечности (по УЗИ – тромбоз вен голени, подколенной, поверхностной бедренной, большой подкожной, малой подкожной, подвздошных вен левой нижней конечности с отсутствием кровотока по указанным венам). Жалобы на боли и выраженный отёк конечности.

Промежуточный результат катетер-управляемого тромболизиса – появление минимального кровотока в исходно тотально тромбированных подвздошных и общей бедренной венах.

Промежуточный результат катетер-управляемого тромболизиса – появление минимального кровотока в исходно тотально тромбированной поверхностной бедренной вене.

Финальный результат катетер-управляемого тромболизиса – полное восстановление кровотока с растворением всех тромбов в исходно тотально тромбированных подвздошных и общей бедренной венах.

Финальный результат катетер-управляемого тромболизиса – полное восстановление кровотока с растворением всех тромбов в исходно тотально тромбированной  поверхностной бедренной вене.

Пациентка выписана с выздоровлением: боли прошли полностью, отёчность конечности спала.

Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика

При несвоевременной диагностике или недостаточно эффективном лечении ТГВ, болезнь может прогрессировать, тромб растет, становясь угрозой. Наиболее тяжелое осложнение ТГВ – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – отрыв тромба, миграция его в сердце и закупорка лёгочной артерии, что приводит к инвалидизации или даже мгновенной смерти, вызванной прекращением кровотока в легких. 

Тромбоэмболия чаще всего развивается в случае неплотной фиксации тромба к стенке сосуда. Особенно опасны флотирующие тромбы – обтекаемые кровью сгустки, фиксированные к венозной стенке только тонкой ножкой. Такой тромб не полностью перекрывает просвет вены, болезнь может протекать бессимптомно. Отрыв тромбов может провоцировать массаж больной ноги, повышенные физические нагрузки (в том числе резкое напряжение брюшного пресса, кашель), травма, операции на пораженной конечности.

Опасна и хроническая эмболия мелкими тромбами, которая протекает по типу воспаления легких и ведет к легочной недостаточности. Появление приступов одышки, воспаления легких на фоне венозного тромбоза нижних конечностей требует обязательной консультации сосудистого хирурга и проведения УЗИ вен! Появление отека голени, либо всей нижней конечности, также требует обязательного проведения данного исследования! 

Лечение ТЭЛА

При уже случившейся ТЭЛА эффективно применение препаратов, растворяющих тромбы. Такое лечение проводится, как правило, при тяжёлых ТЭЛА, сопровождающихся низким артериальным давлением. Тромболитик может вводиться как в периферическую вену, так и через катетер, непосредственно в тромбированную лёгочную артерию. Катетер способен разрушить крупный тромб на более мелкие фрагменты, что увеличивает эффективность тромболизиса.

Предупреждение ТЭЛА

При высоком риске ТЭЛА рентгенэндоваскулярный хирург устанавливает в просвет нижней полой вены специальное устройство проволочной конструкции – противоэмболический кава-фильтр. Оторвавшийся тромб в этом случае не попадает в сердце и лёгкие, а задерживается фильтром. Это устройство простое в установке, свободно пропускает кровь, но создает надёжное препятствие для тромбов. Фильтр проводится под местным обезболиванием через прокол кожи по катетеру диаметром 2-3 мм. Фильтр сам по себе не устраняет причину развития тромбов, это задача медикаментозного лечения. Однако, он предотвращает эмболию легочной артерии оторвавшимся тромбом и снижает риск внезапной смерти. Фильтры обычно имплантируются временно и удаляются после ликвидации риска ТЭЛА. Решение вопроса об удалении фильтра принимается после выполнения повторного УЗИ вен, при котором оценивается динамика разрешения тромбоза. Удаление фильтра не требует общего обезболивания и также выполняется под рентген-контролем через прокол. При невозможности устранения риска ТЭЛА, фильтр может быть оставлен на постоянной основе.

После выписки из стационара

обязателен прием препаратов, разжижающих кровь – чаще всего это варфарин, Прадакса или Ксарелто. При наличии хронической венозной недостаточности необходимо диспансерное наблюдение у сосудистого хирурга, употребление флеботоников и ношение компрессионного трикотажа.

В нашей клинике при лечении пациентов с острым ТГВ и ТЭЛА возможно применение всех описанных в статье методик. Решение о выборе метода лечения  принимается индивидуально.

Вопросы, связанные с проведением ангиографических и рентгенэндоваскулярных вмешательств в ООО “Медсервис”, вы можете задать:

Тел. : +7 (3476) 39-52-38, эл. почта: [email protected]

Иванов Андрей Геннадьевич (заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, врач высшей категории по специальности “рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение”)

 

 

Чем опасны тромбы вен нижних конечностей и когда стоит начать лечить

Последствия образования тромба

Благополучный исход событий предусматривает, что тромб рассасывается самостоятельно, а варикозное расширенных вен остается. При этом оставшуюся варикозно расширенную вену можно безболезненно удалить и все будет хорошо.

Если же тромб ныряет в глубокую вену, то происходит не только тромбофлебит поверхностных вен, но и тромбоз глубоких вен, который несет за собой ряд негативных последствий:

  • После того, как тромб рассасывается, в глубоких венах может развиться так называемая посттравматическая болезнь, которая сопровождается отеком, распиранием конечностей, сильной болью.
  • Если тромб остается в глубоких венах, то возникает тромбоэмболия легочной артерии. При этом тромб попадает в легочную артерию. Это серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу.

Если наблюдается тромбофлебит поверхностных вен острой формы, можно заметить жесткое красное, уплотнение под кожей самой кожей, оно чувствительное к прикосновениям. Когда затронута глубокая вена, нога может болеть и опухнуть. Чем дольше вы не будете обращаться к флебологу, тем хуже последствия образования тромба.

Окклюзивный и неокклюзивный тромбоз

Также может развиваться окклюзивный и неокклюзивный тромбоз. Первый возникает, когда просвет вены полностью заполнен тромботическими массами. Выражается такая патология в побледнении кожных покровов, отсутствии пульсации, болях. Соответственно неокклюзивный – когда просвет заполнен не полностью.

Нужно серьезно относиться к ситуации, не заниматься самолечением. Выбор ничего не делать при наличии тромба – это фатальный путь, который ни один врач не посоветует. Ответственное отношение к собственному здоровью и здоровый образ жизни – залог профилактики любого заболевания. Профессиональная команда наших специалистов сможет найти правильный индивидуальный подход к каждому пациенту и назначить необходимое лечение.

причины флеботромбоза, симптомы, лечение, цены в СПб

Почему развивается тромбоз

Состояния, которые ассоциируются с повышенным риском тромбоза:

  • Гормональный дисбаланс. Эндокринные заболевания, беременность, возрастная перестройка, проводимая гормональная терапия, прием оральных контрацептивов – частые причины возникновения тромбоза у женщин.
  • Избыточная масса тела (ожирение).
  • Варикозная болезнь, врожденные сосудистые дефекты, последствия перенесенных травматических повреждений сосудов.
  •  Злокачественные новообразования любой локализации.
  • Применение препаратов, прямо или опосредованно влияющих на работу свертывающей системы крови. Причем значение может иметь как регулярный прием, так и нарушение рекомендаций врача/
  • Травмы, хирургические вмешательства, роды и другие состояния, требующие экстренной активации свертывающей системы крови для остановки массивной кровопотери. Послеоперационный тромбоз нередко осложняет восстановительный период при кесаревом сечении, остеосинтезе крупных костей, операциях на крупных суставах и позвоночнике.
  • Тяжело протекающие бактериальные инфекции, сепсис (заражение крови), массивная пневмония (воспаление легких).
  • Массивные ожоги.
  • Параличи ног, обусловленные разнообразными неврологическими заболеваниями или травмами позвоночника. Полинейропатии нижних конечностей различного происхождения.

К предрасполагающим факторам относятся курение, пожилой возраст, прием большого количества различных лекарственных препаратов, временная обездвиженность после операций, травм, наложения гипсовых повязок.

Большое значение имеет также гиподинамия, с преимущественно сидячим образом жизни. Это сопровождается замедлением оттока крови от ног, с застойными явлениями и склонностью к тромбообразованию в венах нижних конечностей. А комбинация длительного сидячего положения с перепадом атмосферного давления (как бывает при перелетах) – частый провокатор острого тромбоза глубоких вен голени у путешественников.

Как образуются тромбы в венах

В настоящее время в процессе внутривенного тромбообразования выделяют 3 ключевых механизма:

  • Нарушение целостности, повреждение (так называемая альтерация) эндотелия – внутренней выстилки сосудов. Обнажение нижележащих слоев в их стенках воспринимается организмом стимулирует процессы восстановления и остановки кровотечения. В области дефекта выделяется тканевый тромбопластин, эта зона становится местом роста тромба.
  • Гемодинамические нарушения – изменение скорости и характера течения крови в сосудах. Наличие аномальных сужений, неравномерных расширений, изгибов венозных стенок, дефектов клапанов вен негативно сказывается на кровотоке. Он становится турбулентным, неравномерным, с зонами завихрений, замедлений и обратного хода (рефлюкса). Это повышает риск повреждения стенок сосудов и образования тромбов. Поэтому неграмотное лечение варикозной болезни нижних конечностей предрасполагает к повторным тромбозам.
  • Активация свертывающей системы крови, что усиливается выработкой тромбопластина. Запускается сложный каскад реакций с участием множества биохимических и клеточных компонентов.

Образование тромбов – это естественный защитный механизм, направленный на остановку кровотечения при повреждении сосуда. Но в случае тромбоза свертывание крови приобретает патологический, дезадаптирующий характер. А возникновение тромба становится причиной нарушения кровообращения в пораженных и смежных венах.

Что дальше происходит с тромбом

Первоначально образовавшийся в просвете сосуда тромб имеет небольшие размеры и располагается пристеночно, прикрепляясь к области дефекта эндотелия. Его последующая судьба может быть различной:

  • Тромб может продолжать расти, заполнив просвет вены и распространяясь по ее длине
  • Сгусток или его часть могут отрываться и перемещаться с током крови.
  • При достаточной активации системы фибринолиза начинается обратное развитие тромбоза, с рассасыванием тромба. При этом в крупном сгустке нередко появляется туннель для крови, этот процесс называется реканализацией. Но спонтанный фибринолиз тромба – очень опасный момент в течение тромбоза, ведь именно это может приводить к образованию мигрирующих фрагментов.
  • Тромб может оставаться в просвете вены, при этом он уплотняется, прорастает нитями фибрина и солями кальция и как бы «окостеневает».

Следует понимать, что самостоятельно разрешившийся эпизод тромбоза вовсе не означает полного излечения пациента. При отсутствии адекватного лечения возможен рецидив заболевания с развитием грозных осложнений, что происходит примерно в 21–35% случаев. И почти ¼ повторных тромбозов сопровождаются тромбоэмболиями. Поэтому так важны своевременное обращение к врачу и соблюдение всех его рекомендаций.

Как проявляется флеботромбоз. Основные симптомы

Венозный тромбоз конечностей – достаточно коварное заболевание. В значительном проценте случаев он поначалу протекает бессимптомно, давая о себе знать лишь при значительном прогрессировании процесса или при развитии осложнений. О наличии небольшого неокклюзивного тромба человек может и не подозревать, считая себя абсолютно здоровым.

К основным клиническим симптомам тромбоза ног относят:

  • Отек конечности ниже уровня окклюзии (закупорки) сосуда. Кожа при этом становится глянцевой, с явно видимой сеткой поверхностных вен. Поначалу она бледная, с синеватым оттенком. При присоединении воспалительного процесса появляется покраснение.
  • Повышенная утомляемость пораженной конечности – признак кислородного голодания тканей и венозной недостаточности.
  • Боль в ноге, обычно распирающе-тянущего характера, с усилением в вертикальном положении тела и при ходьбе.
  • Уплотнение, утолщение, огрубение, болезненность тромбированного участка поверхностного сосуда. Например, при тромбозе ПБВ (поверхностной вены бедра) эти изменения могут быть обнаружены по передне-внутренней поверхности бедра.

Появление первых признаков тромбоза вен – это повод для срочного обращения к врачу, предпочтительно к флебологу. Ведь это заболевание требует особого внимания, что связано с достаточно высоким риском развития тяжелых осложнений.

Чем опасен венозный тромбоз

Основные осложнения и последствия венозных тромбозов:

  • Воспаление прилегающей к тромбу сосудистой стенки, в этом случае говорят о развитии тромбофлебита.
  • Нарушение кровоснабжения с развитием ишемии (кислородного голодания) тканей, что проявляется болью и другими симптомами. Чем больше степень перекрытия (окклюзии) тромбом просвета сосуда, тем тяжелее последствия. А массивный окклюзивный тромбоз глубоких вен даже может стать причиной венозной гангрены нижней конечности.
  • Дальнейший рост тромба с захватом более крупных или смежных сосудов. Начавшись в голени, он способен переходить в просвет подколенной вены, а затем и в вышележащую подвздошную вену. А из поверхностной венозной сети тромбоз может по коммуникативным (соединяющим) сосудам распространяться на глубокие вены.
  • Самый летальный вариант такого осложнения – ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).
  •  Отрыв и последующая миграция части тромба, с проникновением в аорту и затем в артериальные сосуды. Итогом такого «путешествия» нередко становится их закупорка с развитием тромбоэмболии. Следствием миграции тромба также могут быть инфаркт миокарда, инсульт, инфаркт почки, тромбоэмболия мезентериальных сосудов в брюшной полости – это относится к артериальным тромбозам
  • Формирование посттромботического синдрома нижних конечностей. Речь идет о плохо поддающейся лечению хронической венозной недостаточности с отеками, болями, трофическими нарушениями.

Многие пациенты недооценивают опасность венозных тромбозов, не обращаясь к врачу и предпочитая самолечение. Такой подход чреват усугублением ситуации, повышает риск рецидивов и даже может стать причиной развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

Диагностика

При появлении первых подозрений необходима консультация врача. Причем предпочтительно обращаться в специализированные сосудистые, флебологические клиники, так как точно определить тромбоз вен без дополнительного обследования бывает непросто.

Диагностика этого заболевания включает:

Детальный осмотр с проведением врачом особых проб (тестов) на функционирование вен конечностей.

УЗИ поверхностных и глубоких вен конечностей, с определением хода сосудов, размера и положения тромбов.

УЗДГ или дуплексное сканирование вен, что позволяет оценить характер кровотока, степень его дефицита и ряд других параметров.

По назначению врача дополнительно могут проводиться лабораторные исследования свертывающей системы крови. В спорных и тяжелых случаях может быть рекомендованы другие, более сложные и дорогостоящие диагностические процедуры.

Как лечить венозный тромбоз

Выявление симптомов и лечение тромбоза вен – прерогатива специалиста, самолечение недопустимо. Лечебная тактика зависит от зоны поражения, размера и характера тромба, давности процесса и ряда других факторов. Подбор препаратов и необходимых методик проводится индивидуально.

Лечение тромбоза вен может включать:

  • Прием препаратов различных фармакологических групп. Такая терапия может быть нацелена на лизис («растворение») тромбов, восстановление адекватной работы свертывающей системы крови, уменьшение выраженности ишемии тканей, смягчение воспаления и боли, профилактику рецидивов.
  • Механическое удаление тромба. Практикуется нечасто, так как эта манипуляция сопряжена с высоким риском отрыва и миграции части сгустка.
  • Эндовазальная лазерная коагуляция поверхностных вен выше флеботромбоза или оперативное лечение виде кроссэктомии для предотвращения дальнейшей миграции тромба.

После разрешения тромбоза грамотный флеболог может рекомендовать комплексное специализированное лечение варикозной болезни. Это станет профилактикой рецидива и улучшит состояние всей венозной системы.

Клиника Флеболайф – специализированный современный флебологический центр. Мы проводим качественную достоверную диагностику и грамотное лечение тромбозов и других заболеваний вен. Наши специалисты имеют высокую квалификацию, используют современное лечебно-диагностическое оборудование и результативные лечебные схемы. Операции проводятся малоинвазивым, низкотравматичным способом, с применением безопасных сертифицированных методик и материалов.

Ждем Вас в Клинике Флеболайф. Мы располагаемся в Петроградском районе Санкт-Петербурга, на расстоянии 10 минут ходьбы от ст.м. Горьковская и Спортивная. Здоровье вен – наша работа, и мы выполняем ее грамотно и качественно.

Лечение тромбоза вен в сети клиник НИАРМЕДИК

Лечение тромбоза вен

Выбор метода лечения тромбоза зависит от ряда факторов: возраста пациента, причин тромбоза, осложнений и др. Всем больным с тромбозом назначается строгий постельный режим.

Лекарственное лечение тромбоза вен

Если УЗИ показало, что риска отрыва тромба от стенки вены нет, то больному могут назначить лекарственное лечение. Его основная цель – снизить риск осложнений и предупредить дальнейшее образование тромбов.Некоторые лекарства (прямые антикоагулянты) вводят внутривенно (капельница) или подкожно.Другие (непрямые антикоагулянты) выпускаются в таблетках. Прием тромболитиков осуществляется исключительно под надсмотром медицинского персонала в клинике. Дозировка и длительность лечения определяются лечащим врачом.

Хирургическое лечение тромбоза вен

Если есть опасность отрыва тромба, то лекарственное лечение совмещают с хирургическим – удалением тромба.

К удалению тромба (тромбэктомии) прибегают, если другие методы леченияоказались неэффективныи есть риск развития гангрены. Операция делается под общим наркозом.

Внутрисосудистые операции при тромбозе вен

Внутрисосудистое (эндоваскулярное) лечение тромбоза – растворение тромбоза путем введения катетера через небольшой разрез на коже. Показания: низкий результат от лекарственного лечения и гангрена.

Лечение вен лазером

Лазерное лечение вен (лазерное склерозирование) – самый современный и эффективный метод лечения варикозного расширения вен, который проводится в сети клиник НИАРМЕДИК. Лазерное лечение осуществляется при использовании новейших высокоэнергетических приборов.

Когда вены расширены, кровь движется не к сердцу – вверх, а вниз, что и образует венозный застой. Лазер сужает вены «склеиванием» (склерозированием).

Лечение вен лазером регулирует работу венозных клапанов, устраняет вертикальный сброс крови по варикозным стволам, нормализует кровообращение и снимает повышенное давление в сосудах.

Успешное лечение тромбоза глубоких вен, вызванного синдромом сдавления подвздошных вен, однократным пероральным антикоагулянтом прямого действия | Thrombosis Journal

  • Hokimoto S, Saito T, Oshima S, Ogawa H. Начальные и среднесрочные результаты импульсного инфузионного тромболизиса с использованием уникальной насосной системы и установки стента при тромбозе глубоких вен. Интерн Мед. 2008;47:1663–7.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Каслман Б., Айверсон Л., Менендес В.П.Локализованная гиперплазия лимфатических узлов средостения, напоминающая тимому. Рак. 1956; 9: 822–30.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Чен КТ. Мультицентрическая болезнь Кастлемана и саркома Капоши. Ам Дж. Сург Патол. 1984; 8: 287–94.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Йошизаки К., Накагава Т., Кайеда Т., Мурагути А., Ямамура Ю., Кисимото Т.Индукция пролиферации и продукции Ig в В-лейкозных клетках человека с помощью антииммуноглобулинов и Т-клеточных факторов. Дж Иммунол. 1982; 128:1296–301.

    КАС пабмед Google ученый

  • Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, Huisman M, King CS, Morris TA, Sood N. Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство по CHEST и отчет экспертной группы. Грудь Дж. 2016; 149: 315–52.

    Артикул Google ученый

  • Накамура М., Мията Т., Озеки Ю., Такаяма М., Комори К., Ямада Н., Оригаса Х., Сатокава Х., Маэда Х., Танабэ Н.Текущее лечение венозной тромбоэмболии и исходы в Японии. Цирк J. 2014; 78: 708–17.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Андо М., Фукуда И., Ито М., Кобаяши Т., Масуда М., Мияхара Й., Наканиши Н., Нива А., Оги С., Тадзима Х. Руководство по диагностике, лечению и профилактике легочной тромбоэмболии и тромбоза глубоких вен ( JCS 2009) – дайджест-версия. Цирк J. 2011; 75: 1258–81.

    Артикул Google ученый

  • Мэй Р., Тернер Дж.Причина преимущественно левостороннего возникновения тромбоза тазовых вен. Ангиология. 1957; 8 (5): 419–27.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Cockett F, Thomas ML, Negus D. Компрессия подвздошной вены. Связь с подвздошно-бедренным тромбозом и посттромботическим синдромом. Br Med J. 1967; 2:14.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Юхан С., Хартунг О., Алими Ю., Бартелеми П., Валерио Н., Портье Ф.Лечение незлокачественных обструктивных подвздошно-полых поражений путем установки стента: промежуточные результаты. Энн Васк Сург. 2001; 15: 227–32.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кокетт Ф., Томас М.Л. Синдром подвздошной компрессии. Бр Дж Сур. 1965; 52: 816–21.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Микли В., Швагирек Р., Рилингер Н., Гёрих Дж., Зундер-Плассманн Л.Тромбоз левой подвздошной вены, вызванный венозной шпорой: лечение тромбэктомией и имплантацией стента. J Vasc Surg. 1998; 28: 492–7.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Raju S, Neglen P. Высокая распространенность нетромботических поражений подвздошных вен при хронических заболеваниях вен: определяющая роль в патогенезе. J Vasc Surg. 2006; 44: 136–44.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Суэта Д., Хокимото С.Онкокардиология: настоящее и будущее. Int J Кардиол. 2016; 215:38–40.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Sueta D, Tabata N, Akasaka T, Yamashita T, Ikemoto T, Hokimoto S. Рассвет новой эры в онкокардиологии: классификация Кумамото. Int J Кардиол. 2016; 220:837–41.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Суэта Д., Акахоши Р., Окамура Ю., Кодзима С., Икемото, Ямамото Э.Случай венозной тромбоэмболии из-за приема оральных контрацептивов и ночевок в автомобиле. Интерн Мед. 2017;56:417–20.

  • Sueta D, Kaikita K, Okamoto N, Arima Y, Ishii M, Ito M, Oimatsu Y, Iwashita S, Takahashi A, Nakamura E. Новая количественная оценка тромбогенности цельной крови у пациентов, получавших лечение невитамином К пероральный антикоагулянт. Int J Кардиол. 2015;197:98–100.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Суэта Д., Кайкита К., Окамото Н., Ямабе С., Исии М., Арима Ю., Ито М., Ойматсу Ю., Ивасита С., Такахаси А.Исследование эффективности комбинации эдоксабана и физиотерапии для предотвращения венозной тромбоэмболии у пациентов после тотальной артропластики коленного сустава (испытание ESCORT-TKA): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Clin Trials Regul Sci Cardiol. 2016;19:1–4.

    Артикул Google ученый

  • Озсойлу С., Штраус Х.С., Даймонд Л.К. Влияние кортикостероидов на свертывание крови. Природа. 1962; 195: 1214–15.

  • Суэта Д., Кодзима С., Изумия Ю., Ямамуро М., Кайкита К., Хокимото С., Огава Х.Дестабилизированный случай стабильной стенокардии напряжения, вызванной низкими дозами аденозинтрифосфата. Интерн Мед. 2016;55:3291–4.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Аньелли Г., Буллер Х.Р., Коэн А., Курто М., Галлус А.С., Джонсон М., Масюкевич У., Пак Р., Томпсон Дж., Раскоб Г.Е. Пероральный апиксабан для лечения острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med. 2013; 2013: 799–808.

    Артикул Google ученый

  • Следователи ЕР.Пероральный ривароксабан для лечения симптоматической легочной эмболии. N Engl J Med. 2012; 2012: 1287–97.

    Артикул Google ученый

  • Следователи Х-В. Эдоксабан в сравнении с варфарином для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med. 2013; 2013: 1406–15.

    Артикул Google ученый

  • Коитабаси Н., Нивамаэ Н., Тагучи Т., Охяма Ю., Такама Н., Курабаяши М.Заметная регрессия массивного тромбоза глубоких вен в ответ на интенсивную пероральную терапию ривароксабаном. Тромб Дж. 2015; 13:1.

    Артикул Google ученый

  • Подвздошно-бедренный тромбоз глубоких вен — Американский колледж кардиологов

    Значение

    Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — потенциально опасное для жизни состояние, от которого ежегодно страдают более 300 000 человек в США. 1 Тромбоз подвздошно-бедренной вены составляет ~25% всех ТГВ нижних конечностей и связан с повышенным риском легочной эмболии (ТЭЛА), мальперфузии конечностей и посттромботического синдрома (ПТС) по сравнению с ТГВ, который возникает ниже коленка. 2-4

    Предрасполагающие состояния

    Подвздошно-бедренный ТГВ обычно поражает пациентов с анатомической предрасположенностью к венозному застою. В ретроспективном исследовании 56 пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ 45 (84%) пациентов имели признаки сдавления подвздошных вен при КТ-венографии. 5 Наиболее хорошо описанный сценарий включает сдавление левой подвздошной вены между правой подвздошной артерией и телом позвонка (синдром Мэя-Тернера).Однако внешнее сдавление подвздошной вены может произойти в любой ноге и по разным причинам, включая злокачественное новообразование таза или травму.

    В дополнение к анатомической предрасположенности к венозному застою у большинства пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ имеется как минимум один дополнительный фактор риска венозного тромбоза. 6 Повреждение эндотелия и гиперкоагуляция вместе со стазом составляют триаду Вирхова тромбогенеза. Общие примеры включают послеоперационное состояние, длительную неподвижность (т.g., путешествия, госпитализация), злокачественные новообразования, беременность и наследственные состояния с гиперкоагуляцией.

    Клинические проявления

    У пациентов с острым ТГВ обычно отмечаются боль и отек нижних конечностей. Физикальное обследование может выявить пальпируемый шнур, ипсилатеральный отек, эритему или набухание вен. В редких случаях у пациентов с ТГВ могут быть признаки артериальной недостаточности из-за массивного подвздошно-бедренного ТГВ. Это опасное для жизни состояние, известное как голубая флегмазия, возникает в результате тяжелой венозной обструкции.По мере прогрессирования отека компартмент-синдром и компрометация артерий могут привести к венозной гангрене. 7 Немедленная венозная реканализация посредством катетерного тромболизиса и тромбэктомии показана для предотвращения потери конечности, циркуляторного коллапса и смерти.

    Долгосрочные осложнения ТГВ включают стойкий отек нижних конечностей, венозную хромоту, гиперпигментацию и изъязвление, известные под общим названием ПТС. Опосредованные венозной гипертензией и несостоятельностью клапана, возникающей из-за стойкой подвздошно-бедренной обструкции, эти осложнения возникают у 50% пациентов после инцидента с подвздошно-бедренным ТГВ и связаны со снижением качества жизни и увеличением расходов на здравоохранение. 6,8-10 В ретроспективном исследовании 26 958 пациентов с ТГВ или ТЭЛА развитие ПТС было связано с 32%-ным увеличением общих расходов на здравоохранение в годовом исчислении, в значительной степени из-за использования амбулаторных ресурсов и лечения венозной недостаточности. язвы. 11

    Диагностика

    У многих пациентов с болью и отеком нижних конечностей нет ТГВ. Таким образом, стратификация пациентов в соответствии с их предтестовой вероятностью наличия этого заболевания является фундаментальным элементом рентабельного подхода к диагностике.Шкала Уэллса включает девять переменных, позволяющих определить, имеет ли пациент низкую, умеренную или высокую вероятность развития ТГВ. У пациентов с низкой или умеренной претестовой вероятностью наличия ТГВ отрицательный D-димер эффективно исключает диагноз. Текущие рекомендации отдают предпочтение тестированию на D-димер в этих группах населения, хотя УЗИ может использоваться, когда сопутствующие заболевания затрудняют интерпретацию положительного результата. У пациентов с высокой вероятностью ТГВ необходимо выполнить УЗИ вен пораженной конечности. 12 В то время как венография остается золотым стандартом диагностики ТГВ, УЗИ предлагает эффективный неинвазивный метод, более практичный в большинстве клинических случаев. Чувствительность и специфичность УЗИ вен для выявления проксимального ТГВ приближается к 95%. 13,14

    Менеджмент

    Первоначальное лечение подвздошно-бедренного ТГВ должно быть направлено на предотвращение распространения тромба и снижение риска эмболических осложнений. При отсутствии противопоказаний всем пациентам на момент установления диагноза следует проводить терапевтическую антикоагулянтную терапию.Задержка в начале антикоагулянтной терапии была связана с повышенным риском опасной для жизни ТЭЛА. 15 Текущие руководства рекомендуют начальное использование низкомолекулярного гепарина (например, эноксапарина, далтепарина) или фондапаринукса вместо нефракционированного гепарина у пациентов с проксимальным ТГВ, которые начинают лечение варфарином. Совсем недавно ингибиторы фактора Ха (например, ривароксабан и апиксибан) были одобрены в качестве потенциальных антикоагулянтов для лечения ТГВ. Продолжительность терапии должна основываться на сопутствующих факторах риска и наличии в анамнезе предшествующего ТГВ.Пациентов с неспровоцированным или рецидивирующим подвздошно-бедренным ТГВ следует лечить в течение неопределенного времени при отсутствии геморрагических осложнений. У пациентов с проксимальным ТГВ и обратимым фактором риска современные рекомендации рекомендуют антикоагулянтную терапию в течение трех месяцев (таблица 1). 12

    Таблица 1: Продолжительность антикоагулянтной терапии у пациентов с проксимальным ТГВ: Краткий обзор доказательных клинических рекомендаций Американской коллегии врачей-пульмонологов

    Первый неспровоцированный проксимальный ТГВ

    При низком или умеренном риске кровотечения терапия не определена.
    При высоком риске кровотечения 3 мес.

    Второй неспровоцированный проксимальный ТГВ

    При низком или умеренном риске кровотечения терапия не определена.
    При высоком риске кровотечения 3 мес.

    Проксимальный ТГВ на фоне активного злокачественного новообразования

    Расширенная терапия с повторной оценкой риска через определенные промежутки времени (например, ежегодно).

    Проксимальный ТГВ, спровоцированный операцией

    3 месяца

    Проксимальный ТГВ, спровоцированный нехирургическим транзиторным фактором риска

    3 месяца

    Более чем у 30% пациентов с симптоматическим подвздошно-бедренным ТГВ после трехмесячного курса антикоагулянтной терапии остается остаточный тромб. 16 Остаточный тромб является серьезным фактором риска рецидива ТГВ, который возникает почти в три раза чаще после илеофеморального тромбоза по сравнению с дистальным ТГВ. 17 Остаточный тромб и рецидив ТГВ, в свою очередь, являются сильными предикторами последующего ПТС. 18 Несмотря на использование антикоагулянтов и дополнительных методов лечения, таких как компрессионные чулки, более чем у 50% пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ развивается ПТС. 8,19 Данные наблюдений позволяют предположить, что риск ПТС может быть снижен за счет удаления тромба с помощью тромболитической терапии или механической тромбэктомии. 9

    Инвазивная терапия

    Инвазивные методы лечения, такие как катетер-направленный тромболизис (CDT) и установка фильтра нижней полой вены (НПВ), в настоящее время зарезервированы для пациентов с сосудистыми нарушениями или с противопоказаниями к антикоагулянтам, соответственно. Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ, связанным с выраженным отеком и сосудистым нарушением пораженной конечности, следует рассмотреть вопрос о CDT, чтобы восстановить перфузию пораженной конечности и избежать ишемии конечности.Ограниченные данные свидетельствуют о том, что ЦДТ является безопасным и эффективным средством восстановления венозного возврата и артериального кровотока у этих пациентов, при условии, что они имеют симптомы в течение менее 14 дней и не имеют высокого риска кровотечения. 7

    Установка фильтра IVC

    рекомендуется пациентам с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии, у которых имеется подвздошно-бедренный тромбоз. 12 Однако рутинное использование фильтров НПВ у пациентов с ТГВ, получающих антикоагулянтную терапию, не рекомендуется.В нескольких исследованиях, посвященных использованию фильтров НПВ у пациентов с острым ТГВ, не было продемонстрировано преимущества в отношении симптоматической ТЭЛА или смертности, при этом некоторые данные свидетельствуют о том, что установка фильтра НПВ связана с более высоким риском рецидива ТГВ, особенно если фильтр НПВ впоследствии не удаляется. 20,21

    CDT и дополнительная ангиопластика

    Использование CDT для лечения подвздошно-бедренного ТГВ и снижения риска PTS в настоящее время изучается.В обсервационных исследованиях CDT был связан со значительным снижением риска посттромботического синдрома и венозной обструкции через один год. 22 Кроме того, по сравнению с терапией только антикоагулянтами, пациенты с подвздошно-бедренным ТГВ, успешно пролеченные CDT, сообщают о меньшем количестве долгосрочных физических ограничений и улучшении качества жизни, связанного со здоровьем. 23

    В настоящее время проводятся два проспективных исследования, сравнивающих CDT со стандартным лечением компрессией и антикоагулянтами.Исследование «Катетер против антикоагулянтов» (CAVA) представляет собой многоцентровое исследование, в котором пациенты с острым подвздошно-бедренным ТГВ рандомизируются в группы ультразвукового усиления CDT и стандартной терапии или только стандартную терапию. Было показано, что ультразвук положительно увеличивает доставку литических ферментов в тромб и ускоряет тромболизис у пациентов с ТГВ верхних и нижних конечностей 24,25 В исследование CAVA включено 180 пациентов для оценки первичной конечной точки ПТС через 12 месяцев.

    Недавно завершилось исследование острого венозного тромбоза: удаление тромбов с дополнительным катетер-направленным тромболизисом (ATTRACT) с участием 692 пациентов.Это исследование направлено на сравнение медикаментозного лечения со стандартной антикоагулянтной терапией с CDT (с использованием фармакомеханического устройства) в дополнение к стандартной антикоагулянтной терапии у пациентов с иллиофеморальным и бедренно-подколенным ТГВ, чтобы определить влияние этих вмешательств на частоту PTS через 24 месяца. Набор в исследование завершился в 2014 г., а результаты ожидаются в 2017 г.

    Чрескожная механическая тромбэктомия (ЧМТ) является важным механическим дополнением к тромболитической терапии. При изолированном применении ПМТ связан с повышенным риском эмболических осложнений, включая тромбоэмболию легочной артерии. 26,27 Однако этот риск может быть снижен за счет одновременного применения CDT и внедрения технологии тромбоаспирации катетера. 27,28 В дополнение к фармакологическому и механическому удалению тромба катетерная терапия может использоваться для выявления и изменения венозного стеноза посредством ангиопластики и имплантации стента. Исследования показали снижение частоты рецидивов ТГВ и улучшение пятилетней проходимости у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, получавших эндовенозное стентирование. 29,30 Исследование ATTRACT позволяет проводить баллонную ангиопластику и стентирование у пациентов с выявленными обструктивными поражениями.

    Выводы

    Таким образом, тромбозы подвздошно-бедренных вен составляют до 25% всех ТГВ и связаны с повышенным риском эмболических и посттромботических осложнений по сравнению с более дистальными ТГВ. 2-4 Несмотря на антикоагулянтную терапию и компрессию, более чем у 50% пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ развивается ПТС, тягостное состояние, характеризующееся венозной хромотой, отеком, повреждением кожи и изъязвлением. 9 ПТС возникает как следствие нерассосавшегося тромба, который предрасполагает пациентов к рецидиву ТГВ, несостоятельности клапана и венозной гипертензии. 31,32 Раннее удаление тромба с помощью тромболизиса или тромбэктомии позволяет восстановить венозную проходимость и сохранить функцию клапана. Эти методы лечения были связаны с меньшей посттромботической заболеваемостью у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, но в настоящее время зарезервированы для пациентов с признаками артериальной недостаточности в результате венозной обструкции. 33 Остается неясным, являются ли катетерные подходы к тромболизису и тромбэктомии безопасным и эффективным дополнением к стандартной терапии. Текущие испытания, изучающие эффективность CDT в снижении частоты PTS у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, дадут важную информацию об оптимальном лечении этого заболевания. Между тем, своевременная диагностика и начало антикоагулянтной терапии и компрессионной терапии остаются основой терапии большинства пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ.

    Каталожные номера

    1. Андерсон Ф.А. младший, Уилер Х.Б., Голдберг Р.Дж. и др. Популяционная перспектива госпитальной заболеваемости и летальности тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Вустерское исследование ТГВ. Arch Intern Med 1991;151:933-8.
    2. Nyamekye I, Merker L. Лечение проксимального тромбоза глубоких вен. Флебология 2012;27 Приложение 2:61-72.
    3. Пластина G, Олин П., Эклоф Б. Легочная эмболия при остром илиофеморальном венозном тромбозе. BrJ Surg 1985;72:912-5.
    4. Young T, Tang H, Hughes R. Фильтры полой вены для профилактики легочной эмболии. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD006212.
    5. Чанг Д.В., Юн К.Дж., Юнг С.И. и др. Острый подвздошно-бедренный тромбоз глубоких вен: оценка основных анатомических аномалий с помощью спиральной КТ-венографии. J Vasc Interv Radiol 2004;15:249-56.
    6. Kölbel T, Gottsäter A, Kühme T, Lindh M, Ivancev K, et al. Эндоваскулярное лечение венозной окклюзии. Энн Васк Дис 2008;1:91-101.
    7. Огузкурт Л., Озкан У., Демиртюрк О.С., Гур С. Эндоваскулярное лечение синегнойной флегмазии с надвигающейся венозной гангреной: ручная аспирационная тромбэктомия как метод удаления тромба первой линии. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34:1214-21.
    8. Кан С.Р. Посттромботический синдром: прогресс и подводные камни. BrJ Haematol 2006;134:357-65.
    9. Casey ET, Murad MH, Zumaeta-Garcia M, et al. Лечение острого илеофеморального тромбоза глубоких вен. J Vasc Surg 2012;55:1463-73.
    10. Guanella R, Ducruet T, Johri M, et al. Детерминанты экономического бремени и стоимости тромбоза глубоких вен в течение 2 лет после постановки диагноза: проспективная оценка. J Thromb Haemost 2011;9:2397-405.
    11. MacDougall DA, Feliu AL, Boccuzzi SJ, Lin J. Экономическое бремя тромбоза глубоких вен, легочной эмболии и посттромботического синдрома. Am J Health Syst Pharm 2006;63(20 Suppl 6):S5-15.
    12. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al.Антитромботическая терапия болезни ВТЭ: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Доказательные клинические рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов. Ящик 2012;141(2 Доп.):e419S-94S.
    13. Гудакр С., Сэмпсон Ф., Томас С., ван Бик Э., Саттон А. и др. Систематический обзор и метаанализ диагностической точности УЗИ при тромбозе глубоких вен. BMC Med Imaging 2005; 5:6.
    14. Сатиани Б., Растин Р., Биггерс К., Борднер Л.Неинвазивная диагностика тромбоза глубоких вен. Am Fam Physician 1991;44:569-74.
    15. Смит С.Б., Геске Дж.Б., Магуайр Дж.М., Зейн Н.А., Картер Р.Э., Моргенталер Т.И. Раннее назначение антикоагулянтов связано со снижением смертности от острой тромбоэмболии легочной артерии. Сундук 2010;137:1382-90.
    16. Пиовелла Ф. и др. Нормализация показателей компрессионной ультрасонографии у пациентов с первым эпизодом тромбоза глубоких вен нижних конечностей: ассоциация с рецидивом и новым тромбозом. Haematologica 2002;87:515-22.
    17. Дукетис Д.Д., Кроутер М.А., Фостер Г.А., Гинзберг Д.С. Определяет ли локализация тромбоза риск рецидива заболевания у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен? Am J Med 2001;110:515-9.
    18. Прандони П., Вильялта С., Багателла П. и др. Клиническое течение тромбоза глубоких вен. Проспективное долгосрочное наблюдение за 528 симптомными пациентами. Haematologica 1997;82:423-8.
    19. Прандони П., Ленсинг А.В., Кого А. и др.Длительное клиническое течение острого тромбоза глубоких вен. Ann Intern Med 1996; 125:1-7.
    20. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. Клинические испытания кавальных фильтров для профилактики легочной эмболии у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен. Профилактика риска легочной эмболии от Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998;338:409-15.
    21. Мисметти П., Лапорт С., Пеллерин О. и др. Влияние извлекаемого фильтра нижней полой вены в сочетании с антикоагулянтами по сравнению с монотерапией антикоагулянтами на риск рецидивирующей легочной эмболии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2015;313:1627-35.
    22. Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al. Отдаленные результаты после дополнительного катетерного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2012;379:31-8.
    23. Комерота Эй Джей. Улучшение качества жизни с помощью тромболитической терапии илеофеморального тромбоза глубоких вен. Rev Cardiovasc Med 2002;3 Приложение 2:S61-7.
    24. Сигел Р.Дж., Луо Х.Ультразвуковой тромболизис Ultrasonics 2008;48:312-20.
    25. Парих С., Мотарджеме А., Макнамара Т. и др., Ускоренный ультразвуком тромболизис для лечения тромбоза глубоких вен: начальный клинический опыт. J Vasc Interv Radiol 2008;19:521-8.
    26. Kinney TB, Valji K, Rose SC, et al. Легочная эмболия в результате фармакомеханического тромболизиса гемодиализных трансплантатов с импульсным распылением: урокиназа по сравнению с гепаринизированным солевым раствором. J Vasc Interv Radiol 2000;11:1143-52.
    27. Гринберг Р.К., Уриэль К., Сривастава С. и др. Механический и химический тромболизис: дифференциация тромболитических механизмов in vitro. J Vasc Interv Radiol 2000;11(2 Pt 1):199-205.
    28. Буш Р.Л., Лин П.Х., Бейтс Дж.Т., Мурибе Л., Чжоу В., Ламсден А.Б. Фармакомеханическая тромбэктомия для лечения симптоматического тромбоза глубоких вен нижних конечностей: исследование безопасности и осуществимости. J Vasc Surg 2004;40:965-70.
    29. Парк С, Со БиДжей. Отдаленные результаты катетер-направленного тромболизиса в сочетании со стентированием подвздошных вен при подвздошно-бедренном тромбозе глубоких вен. Специалист по Vasc Int 2015;31:47-53.
    30. Шарифи М. и др., Эндовенозная терапия тромбоза глубоких вен: исследование TORPEDO. Катетер Cardiovasc Interv 2010;76:316-25.
    31. Прандони П. Факторы риска рецидивирующей венозной тромбоэмболии: роль остаточного тромбоза вен. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33:351-3.
    32. Akesson H, et al. Оценка функции вен в течение 5 лет после лечения острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза антикоагулянтами. Eur J Vasc Surg 1990; 4:43-8.
    33. Broholm R, Sillesen H, Damsgaard MT, et al. Посттромботический синдром и качество жизни у пациентов с илеофеморальным венозным тромбозом, получавших катетер-направленный тромболизис. J Vasc Surg 2011;54(6 Suppl):18S-25S.

    Клинические темы: Антикоагулянтная терапия, Аритмии и клиническая ЭП, Кардиохирургия, Инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательства, Неинвазивная визуализация, Профилактика, Сосудистая медицина, Хирургия аорты, Кардиохирургия и аритмии, Вмешательства и визуализация, Вмешательства и сосудистая медицина, Ангиография, Компьютерная томография, ядерная визуализация, гипертония

    Ангиопластика, ангиопластика, ангиопластика, ангиопластика, воздушный шар, лазерный, антикоагулянты, сантехника, сужение, патологические, DaltePeprin, Edema, Enoxaparin, эритема, Фактор XA Ингибиторы XA, Фибрин деградация фибриногена продукты, Gangreene, Гепарин, Гепарин, Гепарин, Низкомолекуляризация, ГОСУДАРСТВЕННОСТЬ, Гиперпигментация, Гипертония, Iliac arery, Iliac Vein, May-Thurner Syndrome, Морфолины, Морфолины, Морфолины, Боль, Флебография, Polysacharides, Polysachatormoss, Сообно, Беременность, Проспективные исследования, Легочная эмболия, Качество жизни, ретроспективных исследований, факторы риска, Стержества риска, Стержества, Тромбиктомия , тромболитическая терапия, тромбофилия, тромбофилия, Тромбоз, Томография, рентгеновские отрывы, Варикозная язва, Полая вена, нижняя, Венозный тромбоз, Варфарин


    < Вернуться к списку

    Диагностика и лечение илеофеморального тромбоза глубоких вен: клиническое руководство

    CMAJ.2015 17 ноября; 187 (17): 1288–1296.

    Дэвид Лю, доктор медицины, Эрика Петерсон, доктор медицинских наук, Джеймс Дунер, доктор медицины, Марк Баерлохер, доктор медицины, Лесли Зипхен, доктор медицины, Джоэл Ганьон, доктор медицины, Майкл Делорм, доктор медицины, Чад Ким Синг, доктор медицины, Джейсон Вонг, доктор медицины, Рэндольф Гузман, доктор медицины, Гэвин Гринфилд, доктор медицины, Отто Мудли, доктор медицины, и Пол Йенсон, доктор медицины, для Междисциплинарной группы экспертов по подвздошно-бедренному тромбозу глубоких вен (InterEPID)

    Отделение радиологии (Лю), Отделение гематологии, Отделение медицины ( Peterson, Zypchen, Yenson), Отделение сосудистой хирургии (Ганьон), Ванкуверская больница общего профиля, Ванкувер, Британская Колумбия; Сосудистая хирургия Виктория (Дунер), Больница общего профиля Виктории, Виктория, Британская Колумбия; Кафедра интервенционной радиологии (Baerlocher), Университет Торонто, Торонто, Онтарио.; отделение гематологии (Делорм), больница общего профиля Келоуна, Келоуна, Британская Колумбия; Отделения неотложной медицины (Ким Синг) и радиологии (Вонг), Медицинский центр Футхиллз, Калгари, Алта.; Отделение сосудистой хирургии (Гузман), больница Св. Бонифация, Виннипег, Ман.; Отделение неотложной медицины (Гринфилд), Университет Калгари, Калгари, Алта.; Отделение гематологии (Мудли), Королевская университетская больница, Саскатун, Саск.

    Copyright © 1995-2015, Канадская медицинская ассоциацияЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Венозная тромбоэмболия, проявляющаяся тромбозом глубоких вен (ТГВ) или легочной эмболией, ежегодно поражает более 35 000 канадцев. 1 Это связано со значительной заболеваемостью, смертностью и нагрузкой на систему здравоохранения Канады, при этом месячная смертность оценивается в 6% для ТГВ и 12% для легочной эмболии. 1

    Подвздошно-бедренный ТГВ определяется как тромб, вовлекающий подвздошную и/или общую бедренную вены с распространением или без распространения на нижнюю полую вену; это составляет около четверти всех случаев ТГВ. 2 , 3 Естественное течение подвздошно-бедренного ТГВ связано с более высоким риском неблагоприятных исходов по сравнению с бедренно-подколенным или дистальным ТГВ, с примерами таких исходов, включая сильную боль и отек ноги, ишемию конечности и повышенный риск рецидива венозная тромбоэмболия и посттромботический синдром. 4 , 5

    Плохие результаты лечения пациентов с илеофеморальным ТГВ, получавших стандартную антикоагулянтную терапию, привели к поиску альтернативных терапевтических вариантов.Испытания стратегий по уменьшению или удалению тромбов, таких как системный тромболизис, 6 , 7 катетерный тромболизис 8 и хирургическая тромбэктомия, 9 5011, привели к долгосрочным улучшениям проходимость сосудов и снижение посттромботического синдрома по сравнению с применением только антикоагулянтов. Однако эти процедуры доступны не везде, требуют больших ресурсов и имеют свои потенциальные осложнения.

    Область применения

    Это руководство предназначено для помощи канадским врачам первичного звена в оценке и лечении пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ.Мы включили рекомендации относительно того, какие пациенты могут получить пользу от ранней сортировки и перевода в учреждения третичной помощи для удаления и уменьшения тромба, что является критическим аспектом в лечении этого состояния.

    Методы

    Это согласованное руководство содержит рекомендации по диагностике и лечению подвздошно-бедренного ТГВ, включая использование антикоагулянтов, стратегий удаления тромбов и фильтров нижней полой вены, а также лечения посттромботического синдрома.

    Мы разработали руководящие рекомендации, оценивая важность результатов и достоверность оценок эффекта и используя механизмы классификации в соответствии с методами, предложенными в системе оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). 12 16 Мы применили методологию клинической практики Американской кардиологической ассоциации 17 (вставка 1) для классификации рекомендаций и уровней доказательности и преобразовали их в соответствующие сильные стороны рекомендаций GRADE и оценки уверенности в эффекте (вставка 2). 17 20 Мы применили инструменты оценки Руководства по исследованиям и оценке (AGREE II) для руководств по клинической практике. 21 , , 22

    Коробка 1:

    Классификация рекомендаций
    *

    Класс I: Пособие >>> Риск

    Процедура или лечение должны быть выполнены или вводили

    класс IIA: выгода >> риск

    Необходимы дополнительные исследования с конкретными целями; целесообразно выполнить процедуру или назначить лечение

    Класс IIb: польза ≥ риска

    Необходимы дополнительные исследования с широкими целями, и дополнительные данные регистра были бы полезны; Процедура или лечение могут быть рассмотрены

    Класс III: Нет пользы ИЛИ Класс III: Вред

    Процедура или лечение не должны проводиться или назначаться, поскольку они бесполезны и могут нанести вред

    * Подробнее о классификации рекомендаций (относительно уровней доказательности) см. Приложение 1, доступное на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.141614/-/DC1.

    Вставка 2:

    Резюме рекомендаций по диагностике и лечению подвздошно-бедренного ТГВ слабый, высокий).

  • 1.2 Все пациенты с подозрением на подвздошно-бедренный ТГВ должны быть обследованы на голубую флегмазию (I, C, сильная, низкая).

  • 1.3 Ультрасонография должна быть основным методом визуализации для первоначальной диагностики. Этот метод может быть ограничен при оценке центрального подвздошного и полого тромбоза (I, A, сильный, высокий).

  • 1.4 Вторичные тесты (КТ или МР-венография) целесообразны в случаях, когда результаты первоначальных диагностических тестов сомнительны или недиагностичны и существует высокая предтестовая вероятность ТГВ (IIa, B, слабая, умеренная).

  • Антикоагулянты

    • 2.1 В условиях неотложной помощи все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию в течение как минимум 3 месяцев (I, A, сильная, высокая).

    • 2.2 Пациенты с острым подвздошно-бедренным ТГВ и без рака должны получать начальную антикоагулянтную терапию парентеральными антикоагулянтами и переход на варфарин (I, A, сильная, высокая).

    • 2.3 Пациентам с острым подвздошно-бедренным ТГВ без рака можно начать лечение по следующим альтернативным схемам: низкомолекулярный гепарин с переключением через 1 нед на дабигатран; ривароксабан; или апиксабан (I, B, сильный, умеренный).

    • 2.4 Пациентам с острым подвздошно-бедренным ТГВ и раком предлагается низкомолекулярный гепарин (I, B, сильная, умеренная).

    • 2.5 Пациентам с острым подвздошно-бедренным ТГВ, которым рассматривается вопрос об удалении тромба или которым предстоит удаление тромба, может быть назначена первоначальная антикоагулянтная терапия обратимым парентеральным антикоагулянтом (внутривенный нефракционированный гепарин) (IIb, C, слабая, низкая).

  • Использование фильтров IVC

    • 3.1 Установка фильтра НПВ должна рассматриваться у пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ и противопоказанием к системной антикоагулянтной терапии (I, C, сильная, низкая).

    • 3.2 Пациентам с дополнительными (съемными) фильтрами НПВ следует попытаться удалить фильтр, как только исчезнут показания для установки (I, C, сильная, низкая).

    • 3.3 Дополнительный восстановительный (съемный) фильтр IVC может оставаться постоянным, если риски извлечения перевешивают риски длительного использования фильтра (IIb, C, слабый, низкий).

  • Удаление тромба: оперативное вмешательство

    • 4.1.a Больным с голубоватой флегмазией следует провести срочную хирургическую тромбэктомию (IIa, C, слабая, низкая).

    • 4.1.b В качестве альтернативы пациентам с голубоватой флегмазией следует выполнить эндоваскулярное удаление тромба (IIb, C, слабая, низкая).

    • 4.2 Среди пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, но без голубой флегмазии, открытая хирургическая венозная тромбэктомия может быть оправдана для отдельных пациентов, которым показано удаление тромба, но которые имеют противопоказания к тромболитической терапии (IIb, C, слабый, низкий уровень).

  • Удаление тромба: системный тромболизис

    • 5.1 Системный тромболизис не рекомендуется пациентам с илеофеморальным ТГВ (III, B, сильный, средний).

  • Удаление тромбов: эндовенозные методы

    • 21 день, хороший функциональный статус, умеренная продолжительность жизни и низкий риск кровотечений (IIб, В, слабый, средний).

    • 6.2 Эндовенозные методики могут быть целесообразны в качестве терапии первой линии для раннего удаления тромба (IIb, C, слабая, низкая).

  • Применение венозного стентирования

    • (IIб, С, слабый, низкий).

    • 7.2 Стентирование подпаховых вен не рекомендуется (III, С, слабое, низкое).

  • Лечение посттромботического синдрома

    • минимум 2 года (IIб, А, слабый, высокий).

    • 8.2 Пациенты с предшествующим подвздошно-бедренным ТГВ и симптоматическим посттромботическим синдромом могут рассмотреть возможность использования компрессионных чулок класса II (IIb, B, слабая, умеренная).

    • 8.3 Пациенты с предшествующим подвздошно-бедренным ТГВ и симптоматическим посттромботическим синдромом, несмотря на использование эластичных компрессионных чулок, могут рассмотреть возможность использования устройств прерывистой пневматической компрессии (IIb, B, слабая, умеренная).

  • Последующее наблюдение за пациентом

    • 9.1 Пациенты, получающие расширенную антикоагулянтную терапию, должны проходить периодическое медицинское обследование для переоценки рисков и преимуществ продолжения терапии (I, C, сильная, низкая).

    • 9.2 Для всех пациентов, которым установлены дополнительные восстанавливающие фильтры НПВ (I, B, сильная, умеренная), рекомендуется документирование и динамическое наблюдение.

  • Примечание: AHA = Американская кардиологическая ассоциация; КТ = компьютерная томография; ТГВ = тромбоз глубоких вен; GRADE = Оценка оценки, разработки и оценки рекомендаций; НПВ = нижняя полая вена; МР = магнитный резонанс.

    * В скобках после каждой рекомендации указан класс рекомендации и уровень доказательности (римская цифра и буква соответственно, оба согласно классификации AHA; подробнее см. вставку 1 и приложение 1, доступные на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.141614/-/DC1, а также статьи Джейкобса и коллег 17 и Джаффа и коллег 18 ), за которыми следуют сила рекомендации и доверие к оценка эффекта (обе по классификации GRADE). Качество доказательств можно оценить как высокое, среднее, низкое или очень низкое в зависимости от достоверности оценки эффекта, принимая во внимание дизайн исследования, риск систематической ошибки, непоследовательность и неточность результатов, а также косвенность доказательств (см. коллеги 19 для деталей).Сильная рекомендация подразумевает, что большинство пациентов должны получать рекомендуемое лечение, в то время как условная (слабая) рекомендация подразумевает, что для разных пациентов будет уместным различный выбор, при этом решение о лечении принимается в соответствии с ценностями и предпочтениями пациента (см. Brozek и соавт. 20 для подробностей).

    Состав группы

    Многопрофильная рабочая группа из 13 членов, собранная под эгидой отделений радиологии и внутренней медицины Университета Британской Колумбии, состояла из пяти гематологов (Э.P., LZ, MD, OM, PY), три сосудистых хирурга (JD, JG, RG), три радиолога (DL, MB, JW) и два врача общей практики, работающие в отделении неотложной помощи и амбулаторных условиях (CKS, GG) .

    Управление конфликтами интересов

    Члены комиссии раскрыли финансовые и интеллектуальные конфликты интересов. Каждый потенциальный конфликт интересов оценивался, чтобы определить, будет ли он препятствовать участию. В ходе этого процесса не было выявлено соответствующих конфликтов интересов, и все члены принимали в нем активное участие.

    Разработка рекомендаций

    Эксперты по контенту в группе приняли участие в серии телеконференций и переписки по электронной почте, чтобы определить объем и темы, которые должны быть рассмотрены в руководстве. В начале процесса разработки руководства рабочая группа определила исходы, которые считаются важными для пациентов. По каждой из этих тем мы провели поиск литературы в базах данных PubMed, Embase и MEDLINE до октября 2012 г. с обновлением поиска в базе данных до публикации руководства в сентябре 2015 г.Поиск был ограничен исследованиями, проведенными на людях и опубликованными на английском языке. Темы были разделены между членами группы, и в каждой категории члены определили соответствующие существующие руководства и систематические обзоры по каждой теме. Мы провели более обширные обзоры литературы по темам, по которым не существовало руководства или систематического обзора или по которым такие материалы были опубликованы за два или более года до начала процесса разработки руководства. Члены предложили заявления о консенсусе с соответствующими резюме доказательств, и консенсус был достигнут с использованием модифицированного формата панели консенсуса Delphi. 23

    Рекомендации

    Рекомендации обобщены во вставке 2, а алгоритм принятия решения приведен в .

    Алгоритм диагностики и лечения илеофеморального тромбоза глубоких вен (ТГВ). При отсутствии тяжелых симптомов катетерный тромболизис может быть рассмотрен у отдельных пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ (пунктирная линия). КАТ = тромбоэмболия, связанная с раком, КТ = компьютерная томография, ВВ = внутривенно, НПВ = нижняя полая вена, НМГ = низкомолекулярный гепарин, МР = магнитно-резонансная томография, НФГ = нефракционированный гепарин, АВК = антагонист витамина К.

    Диагностика подвздошно-бедренного ТГВ

    Подход к диагностике подозрения на подвздошно-бедренный ТГВ хорошо известен. Он включает в себя комбинацию оценки клинической претестовой вероятности (например, система подсчета баллов для ТГВ и легочной эмболии), тестирования d-димера и допплерографии 24 , 25 и не отличается от подхода, используемого для всех пациентов с подозрением на ТГВ. 24 Однако пациенты с подвздошно-бедренным ТГВ подвержены риску ишемии конечностей, и поэтому крайне важно, чтобы исходный анамнез и физикальное обследование исключали голубую флегмазию, состояние, связанное с высокой частотой ампутаций и смерти. 26 У всех пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен следует оценивать симптомы и признаки, указывающие на голубую флегмазию, включая сильную боль, массивный отек, цианоз, дефицит пульса, кожные буллы и выраженную гангрену. 2

    Ультрасонография является методом выбора при подозрении на ТГВ. Хотя ультразвуковое исследование является высокоточным (чувствительность 95 %, специфичность 96 %) для диагностики проксимального ТГВ, 27 использование этого типа визуализации для оценки подвздошных вен или нижней полой вены может быть затруднено из-за избытка газа в кишечнике, большого габитус тела, in situ фильтр нижней полой вены, послеоперационный живот или острый живот.У пациентов с тяжелыми симптомами и высоким клиническим подозрением на подвздошно-бедренный ТГВ можно рассмотреть возможность проведения компьютерной томографии с контрастным усилением или магнитно-резонансной венографии. 25

    Лечение подвздошно-бедренного ТГВ

    Антикоагулянтная терапия

    Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ требуется антикоагулянтная терапия, аналогичная той, которая назначается пациентам с менее обширным проксимальным ТГВ. Нефракционированный гепарин для внутривенного введения предпочтителен в качестве начального антикоагулянта для пациентов, у которых рассматриваются стратегии удаления тромба, из-за его короткого периода полувыведения, что полезно, когда есть потенциал как для инвазивной процедуры, так и для воздействия тромболитических агентов. 2

    Пациенты без рака

    Для пациентов без рака традиционное лечение острого ТГВ включает быстродействующий парентеральный препарат (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс) в сочетании с варфарином (информация о вариантах антикоагулянтов и дозирование, см. Приложение 2, доступное на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.141614/-/DC1). Поскольку для достижения пикового антикоагулянтного эффекта варфарину требуется от четырех до пяти дней, требуется минимальный пятидневный период перекрытия с парентеральными антикоагулянтами.По сравнению с нефракционированным гепарином низкомолекулярный гепарин связан с более низкой частотой рецидивирующей симптоматической венозной тромбоэмболии (отношение шансов [ОШ] 0,57, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,44–0,75) и больших кровотечений (ОШ 0,50, 95% ДИ 0,29–0,85). 28 Низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс имеют одинаковую эффективность и безопасность. 29 Другие преимущества низкомолекулярного гепарина и фондапаринукса по сравнению с нефракционированным гепарином включают простоту введения, возможность амбулаторного лечения и меньший риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении. 30

    Новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран и апиксабан) также показали свою эффективность при лечении острого ТГВ (см. Приложение 2). Исследования, сравнивающие эти препараты с варфарином для лечения острой венозной тромбоэмболии, показали, что все три средства не уступают варфарину в профилактике рецидивов венозной тромбоэмболии (дабигатран, отношение рисков [HR] 1,09, 95% ДИ 0,76–1,57; ривароксабан, HR 0,89). , 95% ДИ 0,66–1,19; апиксабан, ОР 0,84, 95% ДИ 0.60–1.18). 31 35 И ривароксабан, и апиксабан ассоциировались со значительным снижением частоты больших кровотечений по сравнению с традиционной терапией (ривароксабан, ОР 0,54, 95% ДИ 0,37–0,79; апиксабан, ОР 0,31, 95% ДИ 0,57–0,11). ), в то время как профиль больших кровотечений у дабигатрана был аналогичен таковому у варфарина (ОР 0,73, 95% ДИ 0,48–1,11). Новые пероральные антикоагулянты имеют ряд преимуществ по сравнению с варфарином, в том числе отсутствие необходимости лабораторного мониторинга, использование фиксированных доз, отсутствие взаимодействия с пищей и ограниченное взаимодействие с другими лекарствами.Недостатки их использования включают отсутствие реверсивного агента, почечную экскрецию и более высокую стоимость. 32 , 34 , 35 Ривароксабан и апиксабан в настоящее время одобрены в Канаде для лечения острой венозной тромбоэмболии.

    Низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс выводятся посредством почечного метаболизма, и их, как правило, следует избегать у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией (клиренс креатинина < 30 мл/мин). 29 Ривароксабан, дабигатран и апиксабан выводятся как почками, так и печенью, поэтому их не следует применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) или нарушением функции печени. 36

    Пациентам без рака с острым ТГВ требуется минимальный период лечения в три месяца, после чего антикоагулянтная терапия может быть продлена для вторичной профилактики венозной тромбоэмболии у лиц с высоким риском повторных тромботических событий. 36 Пациенты с более высоким риском могут включать пациентов с неспровоцированной или рецидивирующей венозной тромбоэмболией или пациентов с тромбофилиями высокого риска, такими как синдром антифосфолипидных антител или дефицит антитромбина, протеина С или протеина S.Направление к специалисту по венозной тромбоэмболии уместно в случаях, когда польза или риск продолжительной антикоагулянтной терапии неясны. Традиционно антагонисты витамина К были препаратами выбора для этих пациентов с более высоким риском, хотя новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) также являются подходящими вариантами. 31 , 37 , 38

    Пациенты с онкологическими заболеваниями
    36 , 39 , 40 Антагонисты витамина К менее эффективны, чем низкомолекулярный гепарин, для профилактики рецидивов венозной тромбоэмболии (ОР для низкомолекулярного гепарина 0,47, 953% ДИ 0,71). 41 Дополнительные преимущества низкомолекулярного гепарина для этой группы пациентов включают отсутствие взаимодействия с пищей, отсутствие зависимости от перорального приема или всасывания в желудочно-кишечном тракте, отсутствие необходимости лабораторного мониторинга и более короткий период полувыведения, что позволяет прерывать антикоагулянтную терапию. для процедур или тромбоцитопении.Если низкомолекулярный гепарин недоступен из-за стоимости или предпочтений пациента, приемлемыми альтернативами являются антагонисты витамина К. 40 Общепринятые рекомендации обычно рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию до тех пор, пока сохраняется активный рак. 39 , 40 Новые пероральные антикоагулянты официально не оценивались в онкологической популяции, а также не были определены оптимальные дозировки и лекарственные взаимодействия. Таким образом, этих агентов следует избегать при лечении ТГВ, связанного с раком.

    Фильтры нижней полой вены

    Несмотря на широкое использование фильтров нижней полой вены, надежные данные об их эффективности и безопасности ограничены двумя рандомизированными контролируемыми исследованиями, в которых одновременно применялась антикоагулянтная терапия. 42 44 Нежелательные явления, связанные с использованием этих фильтров, выявляются все чаще, хотя опубликованные показатели выявления низки и составляют от 11% до 46%. 45 50 Учитывая эти ограничения, по мнению экспертов, использование фильтров нижней полой вены должно быть ограничено пациентами с подвздошно-бедренным ТГВ, у которых есть противопоказания к антикоагулянтной терапии (такие как сильное кровотечение или необходимость срочного хирургического вмешательства).

    У пациентов, которые получают извлекаемые или дополнительные фильтры для нижней полой вены, следует возобновить антикоагулянтную терапию и попытаться извлечь фильтр, как только исчезнут противопоказания к антикоагулянтной терапии. Все пациенты должны проходить регулярное наблюдение и оценку соотношения риска и пользы от фильтра до тех пор, пока он не будет извлечен или не будет принято информированное решение о том, чтобы он оставался на месте навсегда. Фильтры нижней полой вены могут быть установлены постоянно, если считается, что риск извлечения перевешивает долгосрочные риски, связанные с тем, что фильтр остается на месте, или если существуют постоянные или долгосрочные противопоказания к антикоагулянтной терапии. 51

    Стратегии удаления и уменьшения тромбов

    Целями стратегий удаления и уменьшения тромбов являются нормализация венозного кровообращения, сохранение венозных клапанов, сохранение конечности и предотвращение посттромботического синдрома. Варианты включают эндоваскулярное удаление тромба (тромболизис под катетером), фармакомеханический тромболизис, хирургическую тромбэктомию и системный тромболизис. Однако системный тромболизис связан с меньшей эффективностью и повышенным риском больших кровотечений по сравнению с другими стратегиями 52 и не рекомендуется для лечения подвздошно-бедренного ТГВ.

    Пациенты с голубоватой флегмазией

    Учитывая редкость белоснежной флегмазии, отсутствуют высококачественные данные в поддержку использования стратегий удаления и уменьшения тромба у пациентов с этим заболеванием. Однако системная антикоагулянтная терапия не может быстро устранить лежащую в основе венозную обструкцию или предотвратить продолжающееся повреждение тканей в результате ишемии. Таким образом, мнение экспертов и здравый смысл поддерживают использование эндоваскулярного удаления тромба или хирургической тромбэктомии у пациентов с голубой флегмазией с целью снижения риска ампутации и смерти. 53 Если местные специалисты по эндоваскулярному удалению тромба или хирургической тромбэктомии недоступны, вместо местного системного тромболизиса рекомендуется перевод в учреждение с опытным персоналом.

    Пациенты без голубой флегмазии

    У пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ без голубой флегмазии раннее удаление тромба и реканализация могут снизить риск посттромботического синдрома за счет улучшения венозной проходимости и сохранения функции венозных клапанов.Стратегии удаления тромбов следует рассматривать у пациентов с короткой продолжительностью симптомов (менее 21 дня), хорошим функциональным статусом, приемлемой продолжительностью жизни и низким риском кровотечения, поскольку в этой популяции были проведены исследования самого высокого качества по удалению тромбов. .

    Хирургическая тромбэктомия

    Доказательства эффективности хирургической тромбэктомии для лечения подвздошно-бедренного ТГВ ограничены одним небольшим рандомизированным исследованием и метаанализом обсервационных исследований, которые предполагают улучшение проходимости вен и функции клапана и уменьшение симптомов посттромботического синдрома. 9 11 , 54 Общее качество этих доказательств низкое из-за наблюдательного характера большинства включенных исследований, использования суррогатных исходов, небольшого числа включенных пациентов, высоких показателей потерь диспансерному наблюдению (от 0% до 32%) и гетерогенным определениям посттромботического синдрома.

    Недостатки хирургической тромбэктомии включают инвазивный характер вмешательства, необходимость общей анестезии и возможность хирургических осложнений.Хирургическую тромбэктомию напрямую не сравнивали с эндоваскулярным удалением тромба, но доказательства низкого качества предполагают, что хирургическая тромбэктомия хуже. 54 Поскольку эндоваскулярное удаление тромба менее инвазивно и может дать превосходные результаты, его обычно предпочитают при остром удалении тромба. Хирургическая тромбэктомия может быть рассмотрена у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ без голубой флегмазии, которым противопоказана тромболитическая терапия или в условиях, когда катетерный тромболизис недоступен. 53

    Эндоваскулярное удаление тромба

    Эндоваскулярное удаление тромба обеспечивает таргетную тромболитическую терапию, которая уменьшает осложнения, связанные с системным введением тромболитиков. Многочисленные обсервационные исследования показали, что эндоваскулярное удаление тромба снижает тромботическую нагрузку с риском больших кровотечений примерно на 8% (диапазон от 0% до 24%). 2 , 55 Многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) CaVenT предоставило доказательства высочайшего качества. 8 В этом исследовании 209 пациентов были рандомизированы на катетерный тромболизис с альтеплазой в сочетании с антикоагулянтами или только антикоагулянты и показали снижение абсолютного риска возникновения посттромботического синдрома на 14% (41,1% против 55,6%, p = 0,047). ) с 20 кровотечениями, 4 из которых были определены как тяжелые.

    В отсутствие эффективных методов лечения для предотвращения посттромботического синдрома (см. «Профилактика посттромботического синдрома» ниже) эндоваскулярное удаление тромба остается многообещающим вариантом, несмотря на ограниченность имеющихся в настоящее время данных.Учитывая, что все тромболитические процедуры связаны с повышенным кровотечением (хотя и менее выраженным при эндоваскулярных стратегиях), правильный отбор пациентов имеет решающее значение для обеспечения безопасности пациента и успеха процедуры. Подходящие кандидаты включают пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ, продолжительностью симптомов менее 21 дня, низким риском кровотечения, хорошим функциональным статусом и разумной продолжительностью жизни. 8

    Посттромботический синдром

    Подвздошно-бедренный ТГВ является одним из сильнейших факторов риска посттромботического синдрома, наиболее частого осложнения ТГВ.Это происходит у 20–50% больных и связано со снижением качества жизни, снижением производительности труда и более высокими затратами на здравоохранение. 5 , 56 , 57 Однако медицинские работники часто недооценивают его во время обращения из-за его позднего начала, часто через 12–24 месяца после первоначального ТГВ.

    Признаки и симптомы посттромботического синдрома, которые могут варьироваться от легких до изнурительных, включают боль в ногах и судороги при длительном стоянии, зависимые отеки, зуд, парестезии, перилодыжечные телеангиэктазии, варикозное расширение вен, эритему, гиперпигментацию, зависимый цианоз и венозный язвы, как определено в шкале Villalta исследования CaVenT. 8 , 58

    Профилактика посттромботического синдрома

    Первоначальные РКИ компрессионной терапии для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с проксимальным ТГВ (включая подвздошно-бедренный ТГВ) дали противоречивые результаты, но им препятствовали отсутствие плацебо-контроля, небольшое количество пациентов, одноцентровый набор и открытый дизайн. 59 62 В недавнем исследовании SOX, многоцентровом плацебо-контролируемом РКИ по применению наружных компрессионных чулок для профилактики посттромботического синдрома, пациентам с первым эпизодом симптоматического проксимального ТГВ было рандомизировано ношение активных наружных компрессионных чулок. или плацебо-чулки (без лечебной компрессии) ежедневно в течение двух лет. 63 Не было различий между группами по кумулятивной частоте развития посттромботического синдрома (14,2% в группе активных наружных компрессионных чулок против 12,7% в группе плацебо, p = 0,58), тяжести посттромботического синдрома или рецидивирующей венозной тромбоэмболии . Эти результаты ставят под вопрос, следует ли рекомендовать использование наружных компрессионных чулок для всех пациентов с острым симптоматическим ТГВ для профилактики посттромботического синдрома. Недостатки наружной компрессионной терапии включают дискомфорт, трудности с наложением чулок и стоимость оригинальных и сменных чулок.Единственным серьезным противопоказанием к их применению является симптоматическое заболевание периферических артерий. 60

    Лечение посттромботического синдрома

    Имеются ограниченные данные об эффективном лечении установленного посттромботического синдрома. Терапевтические стратегии включают консервативное лечение, такое как поднятие ноги или компрессию (с помощью внешних компрессионных чулок или компрессионных устройств), фармакологическую терапию (например, рутозиды, конский каштан) и эндоваскулярные вмешательства (хирургическое вмешательство или венозное стентирование). 57 Однако, учитывая низкий риск, связанный с использованием наружных компрессионных чулок, пациентам с симптоматическим посттромботическим синдромом целесообразно пройти терапевтическое испытание таких чулок (30–40 мм рт. ст. на голеностопном суставе). Пациенты могут продолжать носить чулки до тех пор, пока они субъективно ощущают пользу. Для пациентов, у которых есть симптомы, несмотря на использование внешних компрессионных чулок, можно рассмотреть возможность применения устройств прерывистой пневматической компрессии. 64

    Внедрение

    Это руководство было одобрено Канадской ассоциацией интервенционной радиологии с планами дополнительного распространения информации посредством серии публикаций в специализированных журналах и отчетов о клинических случаях.Намерение состоит в том, чтобы обновить руководство в 2017 году на основе запланированного обзора промежуточных данных.

    Другие рекомендации

    Рекомендации были недавно опубликованы Американской кардиологической ассоциацией (в 2011 г.) 18 и Американским колледжем врачей-пульмонологов (в 2012 г.). 36 Руководство Американского колледжа врачей-пульмонологов значительно шире по объему и детализации, чем руководство, представленное здесь, и больше подходит для врачей, имеющих опыт лечения венозной тромбоэмболии.Руководство Американской кардиологической ассоциации больше похоже на это канадское руководство, но (как и руководство Американского колледжа врачей-пульмонологов) в нем отсутствуют современные данные о новых пероральных антикоагулянтах, эластичных компрессионных чулках и эндоваскулярном удалении тромбов (например, включение исследования CaVenT 8). ). Что касается стратегий удаления и уменьшения количества тромбов в случаях клинического равновесия, рекомендации Американской кардиологической ассоциации содержат более строгие рекомендации по удалению или уменьшению количества тромбов, чем рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов.Ни одно из этих руководств не принимает во внимание различия в практике и направлении в рамках модели социального здравоохранения, факторы, которые могут потребовать направления в центры третичного уровня.

    Пробелы в знаниях

    Данные ранних РКИ свидетельствуют об умеренном эффекте стратегий удаления тромбов для профилактики посттромботического синдрома. В настоящее время проводятся два крупных исследования, сравнивающих катетерные методики с системной антикоагулянтной терапией для лечения острого ТГВ (исследование ATTRACT, ClinicalTrials.идентификатор gov {“type”:”clinical-trial”,”attrs”:{“text”:”NCT007

  • “,”term_id”:”NCT007
  • “}}NCT007
  • , а также исследование DUTCH-CAVA, идентификатор ClinicalTrials.gov {” type”:”clinical-trial”,”attrs”:{“text”:”NCT00970619″,”term_id”:”NCT00970619″}}NCT00970619) и поможет ответить на оставшиеся вопросы об использовании эндоваскулярного удаления тромба при илеофеморальном ТГВ .

    Использование фильтров нижней полой вены по наиболее распространенным показаниям не подвергалось надлежащим образом спланированным исследованиям, а данные о долгосрочной эффективности и побочных эффектах венозного стентирования еще более ограничены.Необходимы данные более высокого качества о клинически значимых исходах и потенциальных долгосрочных осложнениях, связанных с постоянными фильтрами и венозными стентами.

    Заключение

    По сравнению с бедренно-подколенным или дистальным ТГВ подвздошно-бедренный ТГВ сопряжен с более высоким риском развития голубой флегмазии, рецидивирующей венозной тромбоэмболии и посттромботического синдрома. Антикоагулянтная терапия остается краеугольным камнем лечения, в основном для предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии. Тем не менее, у отдельных пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ могут помочь альтернативные стратегии управления тромбами, такие как фильтры нижней полой вены, компрессионная терапия и стратегии удаления или уменьшения тромба.Стратегии удаления или вправления тромба спасают жизнь и конечности пациентов с голубой флегмазией, но они также снижают риск посттромботического синдрома у пациентов без голубой флегмазии, особенно если пациенты-кандидаты проходят раннюю сортировку для вмешательства.

    Ключевые точки
    • Ультрасонография является предпочтительным методом диагностической визуализации для пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ).

    • Системная антикоагулянтная терапия показана всем пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ, хотя подходящий тип антикоагулянта зависит от факторов, связанных с пациентом и лечением.

    • Извлекаемые фильтры нижней полой вены следует рассматривать у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, у которых есть противопоказания к антикоагулянтной терапии и которым запланировано последующее наблюдение.

    • У всех пациентов с голубоватой флегмазией требуется эндоваскулярное или хирургическое удаление тромба, в то время как у некоторых пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ показано эндоваскулярное удаление тромба для предотвращения последствий посттромботического синдрома.

    • Компрессионную терапию можно рассматривать для лечения установленного посттромботического синдрома, но маловероятно, что она предотвратит развитие синдрома.

    Сноски

    CMAJ Подкасты: интервью с автором по адресу: https://soundcloud.com/cmajpodcasts/141614-guide

    Конкурирующие интересы Медицинский докладчик и спикер Mtronic получили гонорары от Дэвида Лю. Эрика Петерсон получила оплату от International Conference Services за участие в написании этой рукописи.Марк Берлохер получил гонорар от Boston Scientific и разрабатывает новые антитромботические/антитромбоцитарные препараты для патентования. Лесли Зипхен работала в консультативных советах Pfizer и Celgene. Джейсон Вонг получил гонорары за консультационные услуги от Gore Medical и Pfizer (за деятельность, не связанную с данным руководством), а также гонорары за выступления от Cook Medical. Отто Мудли получил гонорары от компаний Bayer, Sanofi, Boehringer Ingelheim и Pfizer (за деятельность, выходящую за рамки этого руководства). Пол Йенсон входил в состав консультативных советов компаний Alexion и Pfizer и получил неограниченный образовательный грант (за работу, выходящую за рамки этого руководства) от Octapharma.Джеймс Дунер, Джоэл Ганьон, Майкл Делорм, Чад Ким Синг, Рэндольф Гусман и Гэвин Гринфилд не имеют конкурирующих интересов, о которых можно было бы заявить.

    Эта статья прошла рецензирование.

    Авторы: Руководство и панель консенсуса были разработаны Полом Йенсоном и Дэвидом Лю. Все авторы (кроме Эрики Петерсон) участвовали в сборе данных. Все авторы (кроме Эрики Петерсон и Отто Мудли) присутствовали на консенсусном собрании. Все авторы участвовали в последующих обсуждениях и доработке консенсусного документа, а также в пересмотре проекта рукописи, подготовке статьи к представлению и утверждении окончательной рукописи для публикации.Все авторы соглашаются выступать гарантами работы.

    Финансирование: Финансирование группы экспертов было предоставлено кафедрой радиологии Университета Британской Колумбии, Covidien Medical, Cook Medical и Cordis Medical в виде неограниченных грантов для поддержки логистики, стенограммы встреч, составления документации, конференц-зал и транспортные расходы.

    Одобряющая организация: Это руководство одобрено Канадской ассоциацией интервенционной радиологии.

    Каталожные номера

    1. Белый прав. Эпидемиология венозной тромбоэмболии. Тираж 2003;107(23 Приложение 1):I4–8. [PubMed] [Google Scholar]2. Ведантам С., Торп П.Е., Карделла Дж.Ф. и др. ; Комитеты по стандартам практики CIRSE и SIR. Рекомендации по улучшению качества лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с применением эндоваскулярного удаления тромба. Джей Васк Интерв Радиол 2009;20(7 Приложение):S227–39. [PubMed] [Google Scholar]3. Кан С.Р., Шриер И., Джулиан Дж.А. и др. Детерминанты и течение посттромботического синдрома после острого тромбоза глубоких вен.Энн Интерн Мед 2008; 149: 698–707. [PubMed] [Google Scholar]4. Дукетис Д.Д., Кроутер М.А., Фостер Г.А. и соавт. Определяет ли локализация тромбоза риск рецидива заболевания у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен? Am J Med 2001; 110: 515–9. [PubMed] [Google Scholar]5. Кан СР. Как я лечу посттромботический синдром. Кровь 2009; 114:4624–31. [PubMed] [Google Scholar]6. Уотсон Л.И., член парламента Армон. Тромболизис при остром тромбозе глубоких вен. Системная версия базы данных Cochrane 2004; (4): CD002783. [PubMed] [Google Scholar]7.Goldhaber SZ, Buring JE, Lipnick RJ, et al. Объединенный анализ рандомизированных исследований стрептокиназы и гепарина при флебографически документированном остром тромбозе глубоких вен. Am J Med 1984; 76: 393–7. [PubMed] [Google Scholar]8. Энден Т., Хейг Ю., Клев Н.Е. и др. ; Исследовательская группа CaVENT. Отдаленные результаты после дополнительного катетерного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2012; 379:31–8. [PubMed] [Google Scholar]9.Пластина G, Akesson H, Einarsson E, et al. Отдаленные результаты венозной тромбэктомии в сочетании с временной артериовенозной фистулой. Eur J Vasc Surg 1990; 4: 483–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пластина G, Einarsson E, Ohlin P, et al. Тромбэктомия с временной артериовенозной фистулой: метод выбора при остром илеофеморальном венозном тромбозе. Джей Васк Сург 1984; 1: 867–76. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пластина G, Эклоф Б., Норгрен Л. и соавт. Венозная тромбэктомия при тромбозе подвздошно-бедренной вены — 10-летние результаты проспективного рандомизированного исследования.Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 367–74. [PubMed] [Google Scholar] 12. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. БМЖ 2008; 336: 924–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Что такое «качество доказательств» и почему оно важно для клиницистов? БМЖ 2008 г.; 336: 995–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Включение соображений использования ресурсов в рекомендации по оценке.БМЖ 2008; 336:1170–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al. Использование сетки GRADE для принятия решений по руководствам по клинической практике, когда консенсус недостижим. БМЖ 2008; 337: а744. [PubMed] [Google Scholar] 17. Джейкобс А.К., Кушнер Ф.Г., Эттингер С.М. и соавт. Отчет саммита по методологии руководства по клинической практике ACCF / AHA: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Кардиол 2013;61:213–65.[PubMed] [Google Scholar] 18. Джафф М.Р., Макмертри М.С., Арчер С.Л. и др. ; Лечение массивной и субмассивной легочной эмболии, илиофеморального тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2011; 123:1788–830. [PubMed] [Google Scholar] 19. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. ; Рабочая группа GRADE. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций в руководствах по клинической практике. Часть 1 из 3.Обзор подхода GRADE и оценки качества доказательств вмешательств. аллергия 2009; 64: 669–77. [PubMed] [Google Scholar] 20. Brozek JL, Akl EA, Compalati E, et al. ; Рабочая группа GRADE. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций в руководствах по клинической практике, часть 3 из 3. Подход GRADE к разработке рекомендаций. аллергия 2011;66:588–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, ​​et al. ; СОГЛАСЕН Консорциум «Следующие шаги». Разработка AGREE II, часть 2: оценка обоснованности элементов и инструментов для поддержки применения.CMAJ 2010;182:E472–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, ​​et al. ; СОГЛАСЕН Консорциум «Следующие шаги». Разработка AGREE II, часть 1: производительность, полезность и области для улучшения. CMAJ 2010; 182:1045–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Финк А., Косекофф Дж., Чассин М. и др. Методы консенсуса: характеристики и рекомендации по использованию. Am J Общественное здравоохранение 1984 год; 74:979–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Хирш Дж., Ли А.И. Как мы диагностируем и лечим тромбоз глубоких вен.Кровь 2002;99:3102–10. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бейтс С.М., Яшке Р., Стивенс С.М. и др. Диагностика ТГВ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Рекомендации по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей. Грудь 2012; 141 (2 Дополнение): e351S–418S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Чинсакчай К., Тен Дуис К., Молл Ф.Л. и др. Тенденции в лечении дольчатой ​​флегмазии. Васк эндоваскулярный хирург 2011;45:5–14. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кирон С., Гинзберг Дж. С., Хирш Дж.Роль УЗИ вен в диагностике подозрения на тромбоз глубоких вен и легочную эмболию. Энн Интерн Мед 1998; 129:1044–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эркенс П.М., Принс М.Х. Фиксированная доза подкожного низкомолекулярного гепарина по сравнению с нефракционированным гепарином с откорректированной дозой при венозной тромбоэмболии. Системная версия базы данных Cochrane 2010;(9):CD001100. [PubMed] [Google Scholar] 29. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Фондапаринукс или эноксапарин для начального лечения симптоматического тромбоза глубоких вен: рандомизированное исследование.Энн Интерн Мед 2004; 140:867–73. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мартел Н., Ли Дж., Уэллс П.С. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении при тромбопрофилактике нефракционированным и низкомолекулярным гепарином: метаанализ. Кровь 2005;106:2710–5. [PubMed] [Google Scholar] 31. Бауэрсакс Р., Берковиц С.Д., Бреннер Б. и соавт. Пероральный ривароксабан при симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2010;363:2499–510. [PubMed] [Google Scholar] 32. Бюллер Х.Р., Принс М.Х., Ленсин А.В. и др. Пероральный ривароксабан для лечения симптоматической легочной эмболии.N Engl J Med 2012; 366:1287–97. [PubMed] [Google Scholar] 33. Prins MH, Lensing AW, Bauersachs R, et al. ; ЭЙНШТЕЙН Следователи. Пероральный ривароксабан по сравнению со стандартной терапией для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии: объединенный анализ рандомизированных исследований EINSTEIN-DVT и PE. Тромб Дж. 2013;11:21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Шульман С., Кирон С., Каккар А.К. и др. Дабигатран против варфарина в лечении острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2009; 361: 2342–52.[PubMed] [Google Scholar] 35. Агнелли Г., Буллер Х.Р., Коэн А. и др. Пероральный апиксабан для лечения острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2013; 369: 799–808. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Антитромботическая терапия болезни ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Рекомендации по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей. Грудь 2012;141(2 Дополнение):e419S-94S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37. Агнелли Г., Буллер Х.Р., Коэн А. и др.Апиксабан для длительного лечения венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2013; 368: 699–708. [PubMed] [Google Scholar] 38. Шульман С., Кирон С., Каккар А.К. и др. Длительное применение дабигатрана, варфарина или плацебо при венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2013; 368: 709–18. [PubMed] [Google Scholar]40. Лайман Г.Х., Хорана А.А., Кудерер Н.М. и соавт. Профилактика и лечение венозной тромбоэмболии у больных раком: обновление руководства по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Джей Клин Онкол 2013;31:2189–204.[PubMed] [Google Scholar]41. Akl EA, Kahale L, Barba M, et al. Антикоагулянты для длительного лечения венозной тромбоэмболии у онкологических больных. Системная версия базы данных Cochrane 2014;7:CD006650. [PubMed] [Google Scholar]42. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. Клинические испытания кавальных фильтров для профилактики легочной эмболии у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен. Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire от Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 409–15.[PubMed] [Google Scholar]43. Исследовательская группа PREPIC. Восьмилетнее наблюдение за пациентами с постоянными кава-фильтрами для профилактики тромбоэмболии легочной артерии: рандомизированное исследование PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave). Тираж 2005; 112: 416–22. [PubMed] [Google Scholar]44. Мисметти П., Эннеза П.В., Кере И. и др. Профилактика рецидивов тромбоэмболии легочной артерии с помощью извлекаемого кава-фильтра: результаты рандомизированного многоцентрового исследования PREPIC 2 [аннотация]. Джей Тромб Хемост 2013; 11 (Приложение 2): 28.[Google Академия] 45. Миссия Дж. Ф., Керлан Р. К., младший, Тан Дж. Х. и др. Частота и предикторы планов извлечения фильтра нижней полой вены у госпитализированных пациентов. J Gen Intern Med 2010;25:321–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Маккензи С., Гиббс Х., Леггетт Д. и др. Австралийский опыт использования извлекаемых фильтров нижней полой вены у пациентов с повышенным риском тромбоэмболических заболеваний. Инт Ангиол 2010 г.; 29:53–7. [PubMed] [Google Scholar]47. Сешадри Т., Тран Х., Лау К.К. и др. Плюсы и минусы фильтров нижней полой вены у пациентов с венозной тромбоэмболией: опыт медицинского центра Монаш и обзор опубликованных отчетов.Стажер Мед J 2008; 38:38–43. [PubMed] [Google Scholar]48. Тивари А., Соу С., Ли М. и др. Использование фильтров нижней полой вены в третичном специализированном центре в Австралии. АНЗ Дж. Сург 2010;80:364–7. [PubMed] [Google Scholar]49. Даббаг О., Нагам Н., Читима-Мацига Р. и др. Извлекаемые фильтры нижней полой вены не извлекаются: где пробел? Тромб Res 2010;126:493–7. [PubMed] [Google Scholar]50. Хаммонд С.Дж., Бакши Д.Р., Карри Р.Дж. и др. Аудит использования фильтров IVC в Великобритании: опыт трех центров за 12 лет.Клин Радиол 2009; 64: 502–10. [PubMed] [Google Scholar]52. Терпи А.Г., Левин М.Н., Хирш Дж. и др. Активатор тканевого плазминогена (rt-PA) против гепарина при тромбозе глубоких вен. Результаты рандомизированного исследования. Грудь 1990; 97 (4 Дополнение): 172S–175S. [PubMed] [Google Scholar]53. Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ, et al. Стратегии раннего удаления тромба при остром тромбозе глубоких вен: рекомендации по клинической практике Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума. Джей Васк Сург 2012;55:1449–62.[PubMed] [Google Scholar]54. Кейси Э.Т., Мурад М.Х., Зумаэта-Гарсия М. и соавт. Лечение острого илеофеморального тромбоза глубоких вен. Джей Васк Сург 2012 г.; 55:1463–73. [PubMed] [Google Scholar]55. Комэрота А.Дж. Тромболизис при тромбозе глубоких вен. Джей Васк Сург 2012;55:607–11. [PubMed] [Google Scholar]56. Кан С.Р., Хирш А., Шриер И. Влияние посттромботического синдрома на качество жизни, связанное со здоровьем, после тромбоза глубоких вен. Arch Intern Med 2002; 162:1144–8. [PubMed] [Google Scholar]57. Болдуин М.Дж., Мур Х.М., Рудараканчана Н. и др.Посттромботический синдром: клинический обзор. Джей Тромб Хемост 2013; 11: 795–805. [PubMed] [Google Scholar]58. Кан С.Р., Партч Х., Ведантам С. и др. ; Подкомитет по контролю за антикоагулянтами Комитета по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза. Определение посттромботического синдрома голени для использования в клинических исследованиях: рекомендация по стандартизации. Джей Тромб Хемост 2009; 7: 879–83. [PubMed] [Google Scholar]59. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, et al.Рандомизированное исследование эффекта компрессионных чулок у пациентов с симптоматическим тромбозом проксимальных вен. Ланцет 1997; 349: 759–62. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ашванден М., Жаннере С., Коллер М.Т. и др. Влияние длительного лечения компрессионными чулками на предотвращение посттромботических осложнений: рандомизированное контролируемое исследование. Джей Васк Сург 2008;47:1015–21. [PubMed] [Google Scholar]61. Гинзберг Дж.С., Хирш Дж., Джулиан Дж. и др. Профилактика и лечение постфлебитического синдрома: результаты исследования из 3 частей.Arch Intern Med 2001; 161:2105–9. [PubMed] [Google Scholar]62. Прандони П., Ленсинг А.В., Принс М.Х. и др. Эластичные компрессионные чулки ниже колена для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Интерн Мед 2004; 141: 249–56. [PubMed] [Google Scholar]63. Кан С.Р., Шапиро С., Уэллс П.С. и др. Компрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2014; 383:880–8. [PubMed] [Google Scholar]64. Фризиус Дж., Эбелинг М., Карст М. и др.Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с перемежающейся пневматической компрессией и без нее при нейрохирургических вмешательствах на черепе с использованием интраоперационной магнитно-резонансной томографии. Ретроспективный анализ. Клин Нейрол Нейрохирург 2015; 133:46–54. [PubMed] [Google Scholar]

    Диагностика и лечение илеофеморального тромбоза глубоких вен: клиническое руководство

    CMAJ. 2015 17 ноября; 187 (17): 1288–1296.

    Дэвид Лю, доктор медицины, Эрика Петерсон, доктор медицинских наук, Джеймс Дунер, доктор медицины, Марк Баерлохер, доктор медицины, Лесли Зипхен, доктор медицины, Джоэл Ганьон, доктор медицины, Майкл Делорм, доктор медицины, Чад Ким Синг, доктор медицины, Джейсон Вонг, доктор медицины, Рэндольф Гузман, доктор медицины, Гэвин Гринфилд, доктор медицины, Отто Мудли, доктор медицины, и Пол Йенсон, доктор медицины, для Междисциплинарной группы экспертов по подвздошно-бедренному тромбозу глубоких вен (InterEPID)

    Отделение радиологии (Лю), Отделение гематологии, Отделение медицины ( Peterson, Zypchen, Yenson), Отделение сосудистой хирургии (Ганьон), Ванкуверская больница общего профиля, Ванкувер, Британская Колумбия; Сосудистая хирургия Виктория (Дунер), Больница общего профиля Виктории, Виктория, Британская Колумбия; Кафедра интервенционной радиологии (Baerlocher), Университет Торонто, Торонто, Онтарио.; отделение гематологии (Делорм), больница общего профиля Келоуна, Келоуна, Британская Колумбия; Отделения неотложной медицины (Ким Синг) и радиологии (Вонг), Медицинский центр Футхиллз, Калгари, Алта.; Отделение сосудистой хирургии (Гузман), больница Св. Бонифация, Виннипег, Ман.; Отделение неотложной медицины (Гринфилд), Университет Калгари, Калгари, Алта.; Отделение гематологии (Мудли), Королевская университетская больница, Саскатун, Саск.

    Copyright © 1995-2015, Канадская медицинская ассоциацияЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Венозная тромбоэмболия, проявляющаяся тромбозом глубоких вен (ТГВ) или легочной эмболией, ежегодно поражает более 35 000 канадцев. 1 Это связано со значительной заболеваемостью, смертностью и нагрузкой на систему здравоохранения Канады, при этом месячная смертность оценивается в 6% для ТГВ и 12% для легочной эмболии. 1

    Подвздошно-бедренный ТГВ определяется как тромб, вовлекающий подвздошную и/или общую бедренную вены с распространением или без распространения на нижнюю полую вену; это составляет около четверти всех случаев ТГВ. 2 , 3 Естественное течение подвздошно-бедренного ТГВ связано с более высоким риском неблагоприятных исходов по сравнению с бедренно-подколенным или дистальным ТГВ, с примерами таких исходов, включая сильную боль и отек ноги, ишемию конечности и повышенный риск рецидива венозная тромбоэмболия и посттромботический синдром. 4 , 5

    Плохие результаты лечения пациентов с илеофеморальным ТГВ, получавших стандартную антикоагулянтную терапию, привели к поиску альтернативных терапевтических вариантов.Испытания стратегий по уменьшению или удалению тромбов, таких как системный тромболизис, 6 , 7 катетерный тромболизис 8 и хирургическая тромбэктомия, 9 5011, привели к долгосрочным улучшениям проходимость сосудов и снижение посттромботического синдрома по сравнению с применением только антикоагулянтов. Однако эти процедуры доступны не везде, требуют больших ресурсов и имеют свои потенциальные осложнения.

    Область применения

    Это руководство предназначено для помощи канадским врачам первичного звена в оценке и лечении пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ.Мы включили рекомендации относительно того, какие пациенты могут получить пользу от ранней сортировки и перевода в учреждения третичной помощи для удаления и уменьшения тромба, что является критическим аспектом в лечении этого состояния.

    Методы

    Это согласованное руководство содержит рекомендации по диагностике и лечению подвздошно-бедренного ТГВ, включая использование антикоагулянтов, стратегий удаления тромбов и фильтров нижней полой вены, а также лечения посттромботического синдрома.

    Мы разработали руководящие рекомендации, оценивая важность результатов и достоверность оценок эффекта и используя механизмы классификации в соответствии с методами, предложенными в системе оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). 12 16 Мы применили методологию клинической практики Американской кардиологической ассоциации 17 (вставка 1) для классификации рекомендаций и уровней доказательности и преобразовали их в соответствующие сильные стороны рекомендаций GRADE и оценки уверенности в эффекте (вставка 2). 17 20 Мы применили инструменты оценки Руководства по исследованиям и оценке (AGREE II) для руководств по клинической практике. 21 , , 22

    Коробка 1:

    Классификация рекомендаций
    *

    Класс I: Пособие >>> Риск

    Процедура или лечение должны быть выполнены или вводили

    класс IIA: выгода >> риск

    Необходимы дополнительные исследования с конкретными целями; целесообразно выполнить процедуру или назначить лечение

    Класс IIb: польза ≥ риска

    Необходимы дополнительные исследования с широкими целями, и дополнительные данные регистра были бы полезны; Процедура или лечение могут быть рассмотрены

    Класс III: Нет пользы ИЛИ Класс III: Вред

    Процедура или лечение не должны проводиться или назначаться, поскольку они бесполезны и могут нанести вред

    * Подробнее о классификации рекомендаций (относительно уровней доказательности) см. Приложение 1, доступное на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.141614/-/DC1.

    Вставка 2:

    Резюме рекомендаций по диагностике и лечению подвздошно-бедренного ТГВ слабый, высокий).

  • 1.2 Все пациенты с подозрением на подвздошно-бедренный ТГВ должны быть обследованы на голубую флегмазию (I, C, сильная, низкая).

  • 1.3 Ультрасонография должна быть основным методом визуализации для первоначальной диагностики. Этот метод может быть ограничен при оценке центрального подвздошного и полого тромбоза (I, A, сильный, высокий).

  • 1.4 Вторичные тесты (КТ или МР-венография) целесообразны в случаях, когда результаты первоначальных диагностических тестов сомнительны или недиагностичны и существует высокая предтестовая вероятность ТГВ (IIa, B, слабая, умеренная).

  • Антикоагулянты

    • 2.1 В условиях неотложной помощи все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию в течение как минимум 3 месяцев (I, A, сильная, высокая).

    • 2.2 Пациенты с острым подвздошно-бедренным ТГВ и без рака должны получать начальную антикоагулянтную терапию парентеральными антикоагулянтами и переход на варфарин (I, A, сильная, высокая).

    • 2.3 Пациентам с острым подвздошно-бедренным ТГВ без рака можно начать лечение по следующим альтернативным схемам: низкомолекулярный гепарин с переключением через 1 нед на дабигатран; ривароксабан; или апиксабан (I, B, сильный, умеренный).

    • 2.4 Пациентам с острым подвздошно-бедренным ТГВ и раком предлагается низкомолекулярный гепарин (I, B, сильная, умеренная).

    • 2.5 Пациентам с острым подвздошно-бедренным ТГВ, которым рассматривается вопрос об удалении тромба или которым предстоит удаление тромба, может быть назначена первоначальная антикоагулянтная терапия обратимым парентеральным антикоагулянтом (внутривенный нефракционированный гепарин) (IIb, C, слабая, низкая).

  • Использование фильтров IVC

    • 3.1 Установка фильтра НПВ должна рассматриваться у пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ и противопоказанием к системной антикоагулянтной терапии (I, C, сильная, низкая).

    • 3.2 Пациентам с дополнительными (съемными) фильтрами НПВ следует попытаться удалить фильтр, как только исчезнут показания для установки (I, C, сильная, низкая).

    • 3.3 Дополнительный восстановительный (съемный) фильтр IVC может оставаться постоянным, если риски извлечения перевешивают риски длительного использования фильтра (IIb, C, слабый, низкий).

  • Удаление тромба: оперативное вмешательство

    • 4.1.a Больным с голубоватой флегмазией следует провести срочную хирургическую тромбэктомию (IIa, C, слабая, низкая).

    • 4.1.b В качестве альтернативы пациентам с голубоватой флегмазией следует выполнить эндоваскулярное удаление тромба (IIb, C, слабая, низкая).

    • 4.2 Среди пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, но без голубой флегмазии, открытая хирургическая венозная тромбэктомия может быть оправдана для отдельных пациентов, которым показано удаление тромба, но которые имеют противопоказания к тромболитической терапии (IIb, C, слабый, низкий уровень).

  • Удаление тромба: системный тромболизис

    • 5.1 Системный тромболизис не рекомендуется пациентам с илеофеморальным ТГВ (III, B, сильный, средний).

  • Удаление тромбов: эндовенозные методы

    • 21 день, хороший функциональный статус, умеренная продолжительность жизни и низкий риск кровотечений (IIб, В, слабый, средний).

    • 6.2 Эндовенозные методики могут быть целесообразны в качестве терапии первой линии для раннего удаления тромба (IIb, C, слабая, низкая).

  • Применение венозного стентирования

    • (IIб, С, слабый, низкий).

    • 7.2 Стентирование подпаховых вен не рекомендуется (III, С, слабое, низкое).

  • Лечение посттромботического синдрома

    • минимум 2 года (IIб, А, слабый, высокий).

    • 8.2 Пациенты с предшествующим подвздошно-бедренным ТГВ и симптоматическим посттромботическим синдромом могут рассмотреть возможность использования компрессионных чулок класса II (IIb, B, слабая, умеренная).

    • 8.3 Пациенты с предшествующим подвздошно-бедренным ТГВ и симптоматическим посттромботическим синдромом, несмотря на использование эластичных компрессионных чулок, могут рассмотреть возможность использования устройств прерывистой пневматической компрессии (IIb, B, слабая, умеренная).

  • Последующее наблюдение за пациентом

    • 9.1 Пациенты, получающие расширенную антикоагулянтную терапию, должны проходить периодическое медицинское обследование для переоценки рисков и преимуществ продолжения терапии (I, C, сильная, низкая).

    • 9.2 Для всех пациентов, которым установлены дополнительные восстанавливающие фильтры НПВ (I, B, сильная, умеренная), рекомендуется документирование и динамическое наблюдение.

  • Примечание: AHA = Американская кардиологическая ассоциация; КТ = компьютерная томография; ТГВ = тромбоз глубоких вен; GRADE = Оценка оценки, разработки и оценки рекомендаций; НПВ = нижняя полая вена; МР = магнитный резонанс.

    * В скобках после каждой рекомендации указан класс рекомендации и уровень доказательности (римская цифра и буква соответственно, оба согласно классификации AHA; подробнее см. вставку 1 и приложение 1, доступные на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.141614/-/DC1, а также статьи Джейкобса и коллег 17 и Джаффа и коллег 18 ), за которыми следуют сила рекомендации и доверие к оценка эффекта (обе по классификации GRADE). Качество доказательств можно оценить как высокое, среднее, низкое или очень низкое в зависимости от достоверности оценки эффекта, принимая во внимание дизайн исследования, риск систематической ошибки, непоследовательность и неточность результатов, а также косвенность доказательств (см. коллеги 19 для деталей).Сильная рекомендация подразумевает, что большинство пациентов должны получать рекомендуемое лечение, в то время как условная (слабая) рекомендация подразумевает, что для разных пациентов будет уместным различный выбор, при этом решение о лечении принимается в соответствии с ценностями и предпочтениями пациента (см. Brozek и соавт. 20 для подробностей).

    Состав группы

    Многопрофильная рабочая группа из 13 членов, собранная под эгидой отделений радиологии и внутренней медицины Университета Британской Колумбии, состояла из пяти гематологов (Э.P., LZ, MD, OM, PY), три сосудистых хирурга (JD, JG, RG), три радиолога (DL, MB, JW) и два врача общей практики, работающие в отделении неотложной помощи и амбулаторных условиях (CKS, GG) .

    Управление конфликтами интересов

    Члены комиссии раскрыли финансовые и интеллектуальные конфликты интересов. Каждый потенциальный конфликт интересов оценивался, чтобы определить, будет ли он препятствовать участию. В ходе этого процесса не было выявлено соответствующих конфликтов интересов, и все члены принимали в нем активное участие.

    Разработка рекомендаций

    Эксперты по контенту в группе приняли участие в серии телеконференций и переписки по электронной почте, чтобы определить объем и темы, которые должны быть рассмотрены в руководстве. В начале процесса разработки руководства рабочая группа определила исходы, которые считаются важными для пациентов. По каждой из этих тем мы провели поиск литературы в базах данных PubMed, Embase и MEDLINE до октября 2012 г. с обновлением поиска в базе данных до публикации руководства в сентябре 2015 г.Поиск был ограничен исследованиями, проведенными на людях и опубликованными на английском языке. Темы были разделены между членами группы, и в каждой категории члены определили соответствующие существующие руководства и систематические обзоры по каждой теме. Мы провели более обширные обзоры литературы по темам, по которым не существовало руководства или систематического обзора или по которым такие материалы были опубликованы за два или более года до начала процесса разработки руководства. Члены предложили заявления о консенсусе с соответствующими резюме доказательств, и консенсус был достигнут с использованием модифицированного формата панели консенсуса Delphi. 23

    Рекомендации

    Рекомендации обобщены во вставке 2, а алгоритм принятия решения приведен в .

    Алгоритм диагностики и лечения илеофеморального тромбоза глубоких вен (ТГВ). При отсутствии тяжелых симптомов катетерный тромболизис может быть рассмотрен у отдельных пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ (пунктирная линия). КАТ = тромбоэмболия, связанная с раком, КТ = компьютерная томография, ВВ = внутривенно, НПВ = нижняя полая вена, НМГ = низкомолекулярный гепарин, МР = магнитно-резонансная томография, НФГ = нефракционированный гепарин, АВК = антагонист витамина К.

    Диагностика подвздошно-бедренного ТГВ

    Подход к диагностике подозрения на подвздошно-бедренный ТГВ хорошо известен. Он включает в себя комбинацию оценки клинической претестовой вероятности (например, система подсчета баллов для ТГВ и легочной эмболии), тестирования d-димера и допплерографии 24 , 25 и не отличается от подхода, используемого для всех пациентов с подозрением на ТГВ. 24 Однако пациенты с подвздошно-бедренным ТГВ подвержены риску ишемии конечностей, и поэтому крайне важно, чтобы исходный анамнез и физикальное обследование исключали голубую флегмазию, состояние, связанное с высокой частотой ампутаций и смерти. 26 У всех пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен следует оценивать симптомы и признаки, указывающие на голубую флегмазию, включая сильную боль, массивный отек, цианоз, дефицит пульса, кожные буллы и выраженную гангрену. 2

    Ультрасонография является методом выбора при подозрении на ТГВ. Хотя ультразвуковое исследование является высокоточным (чувствительность 95 %, специфичность 96 %) для диагностики проксимального ТГВ, 27 использование этого типа визуализации для оценки подвздошных вен или нижней полой вены может быть затруднено из-за избытка газа в кишечнике, большого габитус тела, in situ фильтр нижней полой вены, послеоперационный живот или острый живот.У пациентов с тяжелыми симптомами и высоким клиническим подозрением на подвздошно-бедренный ТГВ можно рассмотреть возможность проведения компьютерной томографии с контрастным усилением или магнитно-резонансной венографии. 25

    Лечение подвздошно-бедренного ТГВ

    Антикоагулянтная терапия

    Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ требуется антикоагулянтная терапия, аналогичная той, которая назначается пациентам с менее обширным проксимальным ТГВ. Нефракционированный гепарин для внутривенного введения предпочтителен в качестве начального антикоагулянта для пациентов, у которых рассматриваются стратегии удаления тромба, из-за его короткого периода полувыведения, что полезно, когда есть потенциал как для инвазивной процедуры, так и для воздействия тромболитических агентов. 2

    Пациенты без рака

    Для пациентов без рака традиционное лечение острого ТГВ включает быстродействующий парентеральный препарат (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс) в сочетании с варфарином (информация о вариантах антикоагулянтов и дозирование, см. Приложение 2, доступное на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.141614/-/DC1). Поскольку для достижения пикового антикоагулянтного эффекта варфарину требуется от четырех до пяти дней, требуется минимальный пятидневный период перекрытия с парентеральными антикоагулянтами.По сравнению с нефракционированным гепарином низкомолекулярный гепарин связан с более низкой частотой рецидивирующей симптоматической венозной тромбоэмболии (отношение шансов [ОШ] 0,57, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,44–0,75) и больших кровотечений (ОШ 0,50, 95% ДИ 0,29–0,85). 28 Низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс имеют одинаковую эффективность и безопасность. 29 Другие преимущества низкомолекулярного гепарина и фондапаринукса по сравнению с нефракционированным гепарином включают простоту введения, возможность амбулаторного лечения и меньший риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении. 30

    Новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран и апиксабан) также показали свою эффективность при лечении острого ТГВ (см. Приложение 2). Исследования, сравнивающие эти препараты с варфарином для лечения острой венозной тромбоэмболии, показали, что все три средства не уступают варфарину в профилактике рецидивов венозной тромбоэмболии (дабигатран, отношение рисков [HR] 1,09, 95% ДИ 0,76–1,57; ривароксабан, HR 0,89). , 95% ДИ 0,66–1,19; апиксабан, ОР 0,84, 95% ДИ 0.60–1.18). 31 35 И ривароксабан, и апиксабан ассоциировались со значительным снижением частоты больших кровотечений по сравнению с традиционной терапией (ривароксабан, ОР 0,54, 95% ДИ 0,37–0,79; апиксабан, ОР 0,31, 95% ДИ 0,57–0,11). ), в то время как профиль больших кровотечений у дабигатрана был аналогичен таковому у варфарина (ОР 0,73, 95% ДИ 0,48–1,11). Новые пероральные антикоагулянты имеют ряд преимуществ по сравнению с варфарином, в том числе отсутствие необходимости лабораторного мониторинга, использование фиксированных доз, отсутствие взаимодействия с пищей и ограниченное взаимодействие с другими лекарствами.Недостатки их использования включают отсутствие реверсивного агента, почечную экскрецию и более высокую стоимость. 32 , 34 , 35 Ривароксабан и апиксабан в настоящее время одобрены в Канаде для лечения острой венозной тромбоэмболии.

    Низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс выводятся посредством почечного метаболизма, и их, как правило, следует избегать у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией (клиренс креатинина < 30 мл/мин). 29 Ривароксабан, дабигатран и апиксабан выводятся как почками, так и печенью, поэтому их не следует применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) или нарушением функции печени. 36

    Пациентам без рака с острым ТГВ требуется минимальный период лечения в три месяца, после чего антикоагулянтная терапия может быть продлена для вторичной профилактики венозной тромбоэмболии у лиц с высоким риском повторных тромботических событий. 36 Пациенты с более высоким риском могут включать пациентов с неспровоцированной или рецидивирующей венозной тромбоэмболией или пациентов с тромбофилиями высокого риска, такими как синдром антифосфолипидных антител или дефицит антитромбина, протеина С или протеина S.Направление к специалисту по венозной тромбоэмболии уместно в случаях, когда польза или риск продолжительной антикоагулянтной терапии неясны. Традиционно антагонисты витамина К были препаратами выбора для этих пациентов с более высоким риском, хотя новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) также являются подходящими вариантами. 31 , 37 , 38

    Пациенты с онкологическими заболеваниями
    36 , 39 , 40 Антагонисты витамина К менее эффективны, чем низкомолекулярный гепарин, для профилактики рецидивов венозной тромбоэмболии (ОР для низкомолекулярного гепарина 0,47, 953% ДИ 0,71). 41 Дополнительные преимущества низкомолекулярного гепарина для этой группы пациентов включают отсутствие взаимодействия с пищей, отсутствие зависимости от перорального приема или всасывания в желудочно-кишечном тракте, отсутствие необходимости лабораторного мониторинга и более короткий период полувыведения, что позволяет прерывать антикоагулянтную терапию. для процедур или тромбоцитопении.Если низкомолекулярный гепарин недоступен из-за стоимости или предпочтений пациента, приемлемыми альтернативами являются антагонисты витамина К. 40 Общепринятые рекомендации обычно рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию до тех пор, пока сохраняется активный рак. 39 , 40 Новые пероральные антикоагулянты официально не оценивались в онкологической популяции, а также не были определены оптимальные дозировки и лекарственные взаимодействия. Таким образом, этих агентов следует избегать при лечении ТГВ, связанного с раком.

    Фильтры нижней полой вены

    Несмотря на широкое использование фильтров нижней полой вены, надежные данные об их эффективности и безопасности ограничены двумя рандомизированными контролируемыми исследованиями, в которых одновременно применялась антикоагулянтная терапия. 42 44 Нежелательные явления, связанные с использованием этих фильтров, выявляются все чаще, хотя опубликованные показатели выявления низки и составляют от 11% до 46%. 45 50 Учитывая эти ограничения, по мнению экспертов, использование фильтров нижней полой вены должно быть ограничено пациентами с подвздошно-бедренным ТГВ, у которых есть противопоказания к антикоагулянтной терапии (такие как сильное кровотечение или необходимость срочного хирургического вмешательства).

    У пациентов, которые получают извлекаемые или дополнительные фильтры для нижней полой вены, следует возобновить антикоагулянтную терапию и попытаться извлечь фильтр, как только исчезнут противопоказания к антикоагулянтной терапии. Все пациенты должны проходить регулярное наблюдение и оценку соотношения риска и пользы от фильтра до тех пор, пока он не будет извлечен или не будет принято информированное решение о том, чтобы он оставался на месте навсегда. Фильтры нижней полой вены могут быть установлены постоянно, если считается, что риск извлечения перевешивает долгосрочные риски, связанные с тем, что фильтр остается на месте, или если существуют постоянные или долгосрочные противопоказания к антикоагулянтной терапии. 51

    Стратегии удаления и уменьшения тромбов

    Целями стратегий удаления и уменьшения тромбов являются нормализация венозного кровообращения, сохранение венозных клапанов, сохранение конечности и предотвращение посттромботического синдрома. Варианты включают эндоваскулярное удаление тромба (тромболизис под катетером), фармакомеханический тромболизис, хирургическую тромбэктомию и системный тромболизис. Однако системный тромболизис связан с меньшей эффективностью и повышенным риском больших кровотечений по сравнению с другими стратегиями 52 и не рекомендуется для лечения подвздошно-бедренного ТГВ.

    Пациенты с голубоватой флегмазией

    Учитывая редкость белоснежной флегмазии, отсутствуют высококачественные данные в поддержку использования стратегий удаления и уменьшения тромба у пациентов с этим заболеванием. Однако системная антикоагулянтная терапия не может быстро устранить лежащую в основе венозную обструкцию или предотвратить продолжающееся повреждение тканей в результате ишемии. Таким образом, мнение экспертов и здравый смысл поддерживают использование эндоваскулярного удаления тромба или хирургической тромбэктомии у пациентов с голубой флегмазией с целью снижения риска ампутации и смерти. 53 Если местные специалисты по эндоваскулярному удалению тромба или хирургической тромбэктомии недоступны, вместо местного системного тромболизиса рекомендуется перевод в учреждение с опытным персоналом.

    Пациенты без голубой флегмазии

    У пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ без голубой флегмазии раннее удаление тромба и реканализация могут снизить риск посттромботического синдрома за счет улучшения венозной проходимости и сохранения функции венозных клапанов.Стратегии удаления тромбов следует рассматривать у пациентов с короткой продолжительностью симптомов (менее 21 дня), хорошим функциональным статусом, приемлемой продолжительностью жизни и низким риском кровотечения, поскольку в этой популяции были проведены исследования самого высокого качества по удалению тромбов. .

    Хирургическая тромбэктомия

    Доказательства эффективности хирургической тромбэктомии для лечения подвздошно-бедренного ТГВ ограничены одним небольшим рандомизированным исследованием и метаанализом обсервационных исследований, которые предполагают улучшение проходимости вен и функции клапана и уменьшение симптомов посттромботического синдрома. 9 11 , 54 Общее качество этих доказательств низкое из-за наблюдательного характера большинства включенных исследований, использования суррогатных исходов, небольшого числа включенных пациентов, высоких показателей потерь диспансерному наблюдению (от 0% до 32%) и гетерогенным определениям посттромботического синдрома.

    Недостатки хирургической тромбэктомии включают инвазивный характер вмешательства, необходимость общей анестезии и возможность хирургических осложнений.Хирургическую тромбэктомию напрямую не сравнивали с эндоваскулярным удалением тромба, но доказательства низкого качества предполагают, что хирургическая тромбэктомия хуже. 54 Поскольку эндоваскулярное удаление тромба менее инвазивно и может дать превосходные результаты, его обычно предпочитают при остром удалении тромба. Хирургическая тромбэктомия может быть рассмотрена у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ без голубой флегмазии, которым противопоказана тромболитическая терапия или в условиях, когда катетерный тромболизис недоступен. 53

    Эндоваскулярное удаление тромба

    Эндоваскулярное удаление тромба обеспечивает таргетную тромболитическую терапию, которая уменьшает осложнения, связанные с системным введением тромболитиков. Многочисленные обсервационные исследования показали, что эндоваскулярное удаление тромба снижает тромботическую нагрузку с риском больших кровотечений примерно на 8% (диапазон от 0% до 24%). 2 , 55 Многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) CaVenT предоставило доказательства высочайшего качества. 8 В этом исследовании 209 пациентов были рандомизированы на катетерный тромболизис с альтеплазой в сочетании с антикоагулянтами или только антикоагулянты и показали снижение абсолютного риска возникновения посттромботического синдрома на 14% (41,1% против 55,6%, p = 0,047). ) с 20 кровотечениями, 4 из которых были определены как тяжелые.

    В отсутствие эффективных методов лечения для предотвращения посттромботического синдрома (см. «Профилактика посттромботического синдрома» ниже) эндоваскулярное удаление тромба остается многообещающим вариантом, несмотря на ограниченность имеющихся в настоящее время данных.Учитывая, что все тромболитические процедуры связаны с повышенным кровотечением (хотя и менее выраженным при эндоваскулярных стратегиях), правильный отбор пациентов имеет решающее значение для обеспечения безопасности пациента и успеха процедуры. Подходящие кандидаты включают пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ, продолжительностью симптомов менее 21 дня, низким риском кровотечения, хорошим функциональным статусом и разумной продолжительностью жизни. 8

    Посттромботический синдром

    Подвздошно-бедренный ТГВ является одним из сильнейших факторов риска посттромботического синдрома, наиболее частого осложнения ТГВ.Это происходит у 20–50% больных и связано со снижением качества жизни, снижением производительности труда и более высокими затратами на здравоохранение. 5 , 56 , 57 Однако медицинские работники часто недооценивают его во время обращения из-за его позднего начала, часто через 12–24 месяца после первоначального ТГВ.

    Признаки и симптомы посттромботического синдрома, которые могут варьироваться от легких до изнурительных, включают боль в ногах и судороги при длительном стоянии, зависимые отеки, зуд, парестезии, перилодыжечные телеангиэктазии, варикозное расширение вен, эритему, гиперпигментацию, зависимый цианоз и венозный язвы, как определено в шкале Villalta исследования CaVenT. 8 , 58

    Профилактика посттромботического синдрома

    Первоначальные РКИ компрессионной терапии для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с проксимальным ТГВ (включая подвздошно-бедренный ТГВ) дали противоречивые результаты, но им препятствовали отсутствие плацебо-контроля, небольшое количество пациентов, одноцентровый набор и открытый дизайн. 59 62 В недавнем исследовании SOX, многоцентровом плацебо-контролируемом РКИ по применению наружных компрессионных чулок для профилактики посттромботического синдрома, пациентам с первым эпизодом симптоматического проксимального ТГВ было рандомизировано ношение активных наружных компрессионных чулок. или плацебо-чулки (без лечебной компрессии) ежедневно в течение двух лет. 63 Не было различий между группами по кумулятивной частоте развития посттромботического синдрома (14,2% в группе активных наружных компрессионных чулок против 12,7% в группе плацебо, p = 0,58), тяжести посттромботического синдрома или рецидивирующей венозной тромбоэмболии . Эти результаты ставят под вопрос, следует ли рекомендовать использование наружных компрессионных чулок для всех пациентов с острым симптоматическим ТГВ для профилактики посттромботического синдрома. Недостатки наружной компрессионной терапии включают дискомфорт, трудности с наложением чулок и стоимость оригинальных и сменных чулок.Единственным серьезным противопоказанием к их применению является симптоматическое заболевание периферических артерий. 60

    Лечение посттромботического синдрома

    Имеются ограниченные данные об эффективном лечении установленного посттромботического синдрома. Терапевтические стратегии включают консервативное лечение, такое как поднятие ноги или компрессию (с помощью внешних компрессионных чулок или компрессионных устройств), фармакологическую терапию (например, рутозиды, конский каштан) и эндоваскулярные вмешательства (хирургическое вмешательство или венозное стентирование). 57 Однако, учитывая низкий риск, связанный с использованием наружных компрессионных чулок, пациентам с симптоматическим посттромботическим синдромом целесообразно пройти терапевтическое испытание таких чулок (30–40 мм рт. ст. на голеностопном суставе). Пациенты могут продолжать носить чулки до тех пор, пока они субъективно ощущают пользу. Для пациентов, у которых есть симптомы, несмотря на использование внешних компрессионных чулок, можно рассмотреть возможность применения устройств прерывистой пневматической компрессии. 64

    Внедрение

    Это руководство было одобрено Канадской ассоциацией интервенционной радиологии с планами дополнительного распространения информации посредством серии публикаций в специализированных журналах и отчетов о клинических случаях.Намерение состоит в том, чтобы обновить руководство в 2017 году на основе запланированного обзора промежуточных данных.

    Другие рекомендации

    Рекомендации были недавно опубликованы Американской кардиологической ассоциацией (в 2011 г.) 18 и Американским колледжем врачей-пульмонологов (в 2012 г.). 36 Руководство Американского колледжа врачей-пульмонологов значительно шире по объему и детализации, чем руководство, представленное здесь, и больше подходит для врачей, имеющих опыт лечения венозной тромбоэмболии.Руководство Американской кардиологической ассоциации больше похоже на это канадское руководство, но (как и руководство Американского колледжа врачей-пульмонологов) в нем отсутствуют современные данные о новых пероральных антикоагулянтах, эластичных компрессионных чулках и эндоваскулярном удалении тромбов (например, включение исследования CaVenT 8). ). Что касается стратегий удаления и уменьшения количества тромбов в случаях клинического равновесия, рекомендации Американской кардиологической ассоциации содержат более строгие рекомендации по удалению или уменьшению количества тромбов, чем рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов.Ни одно из этих руководств не принимает во внимание различия в практике и направлении в рамках модели социального здравоохранения, факторы, которые могут потребовать направления в центры третичного уровня.

    Пробелы в знаниях

    Данные ранних РКИ свидетельствуют об умеренном эффекте стратегий удаления тромбов для профилактики посттромботического синдрома. В настоящее время проводятся два крупных исследования, сравнивающих катетерные методики с системной антикоагулянтной терапией для лечения острого ТГВ (исследование ATTRACT, ClinicalTrials.идентификатор gov {“type”:”clinical-trial”,”attrs”:{“text”:”NCT007

  • “,”term_id”:”NCT007
  • “}}NCT007
  • , а также исследование DUTCH-CAVA, идентификатор ClinicalTrials.gov {” type”:”clinical-trial”,”attrs”:{“text”:”NCT00970619″,”term_id”:”NCT00970619″}}NCT00970619) и поможет ответить на оставшиеся вопросы об использовании эндоваскулярного удаления тромба при илеофеморальном ТГВ .

    Использование фильтров нижней полой вены по наиболее распространенным показаниям не подвергалось надлежащим образом спланированным исследованиям, а данные о долгосрочной эффективности и побочных эффектах венозного стентирования еще более ограничены.Необходимы данные более высокого качества о клинически значимых исходах и потенциальных долгосрочных осложнениях, связанных с постоянными фильтрами и венозными стентами.

    Заключение

    По сравнению с бедренно-подколенным или дистальным ТГВ подвздошно-бедренный ТГВ сопряжен с более высоким риском развития голубой флегмазии, рецидивирующей венозной тромбоэмболии и посттромботического синдрома. Антикоагулянтная терапия остается краеугольным камнем лечения, в основном для предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии. Тем не менее, у отдельных пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ могут помочь альтернативные стратегии управления тромбами, такие как фильтры нижней полой вены, компрессионная терапия и стратегии удаления или уменьшения тромба.Стратегии удаления или вправления тромба спасают жизнь и конечности пациентов с голубой флегмазией, но они также снижают риск посттромботического синдрома у пациентов без голубой флегмазии, особенно если пациенты-кандидаты проходят раннюю сортировку для вмешательства.

    Ключевые точки
    • Ультрасонография является предпочтительным методом диагностической визуализации для пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ).

    • Системная антикоагулянтная терапия показана всем пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ, хотя подходящий тип антикоагулянта зависит от факторов, связанных с пациентом и лечением.

    • Извлекаемые фильтры нижней полой вены следует рассматривать у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, у которых есть противопоказания к антикоагулянтной терапии и которым запланировано последующее наблюдение.

    • У всех пациентов с голубоватой флегмазией требуется эндоваскулярное или хирургическое удаление тромба, в то время как у некоторых пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ показано эндоваскулярное удаление тромба для предотвращения последствий посттромботического синдрома.

    • Компрессионную терапию можно рассматривать для лечения установленного посттромботического синдрома, но маловероятно, что она предотвратит развитие синдрома.

    Сноски

    CMAJ Подкасты: интервью с автором по адресу: https://soundcloud.com/cmajpodcasts/141614-guide

    Конкурирующие интересы Медицинский докладчик и спикер Mtronic получили гонорары от Дэвида Лю. Эрика Петерсон получила оплату от International Conference Services за участие в написании этой рукописи.Марк Берлохер получил гонорар от Boston Scientific и разрабатывает новые антитромботические/антитромбоцитарные препараты для патентования. Лесли Зипхен работала в консультативных советах Pfizer и Celgene. Джейсон Вонг получил гонорары за консультационные услуги от Gore Medical и Pfizer (за деятельность, не связанную с данным руководством), а также гонорары за выступления от Cook Medical. Отто Мудли получил гонорары от компаний Bayer, Sanofi, Boehringer Ingelheim и Pfizer (за деятельность, выходящую за рамки этого руководства). Пол Йенсон входил в состав консультативных советов компаний Alexion и Pfizer и получил неограниченный образовательный грант (за работу, выходящую за рамки этого руководства) от Octapharma.Джеймс Дунер, Джоэл Ганьон, Майкл Делорм, Чад Ким Синг, Рэндольф Гусман и Гэвин Гринфилд не имеют конкурирующих интересов, о которых можно было бы заявить.

    Эта статья прошла рецензирование.

    Авторы: Руководство и панель консенсуса были разработаны Полом Йенсоном и Дэвидом Лю. Все авторы (кроме Эрики Петерсон) участвовали в сборе данных. Все авторы (кроме Эрики Петерсон и Отто Мудли) присутствовали на консенсусном собрании. Все авторы участвовали в последующих обсуждениях и доработке консенсусного документа, а также в пересмотре проекта рукописи, подготовке статьи к представлению и утверждении окончательной рукописи для публикации.Все авторы соглашаются выступать гарантами работы.

    Финансирование: Финансирование группы экспертов было предоставлено кафедрой радиологии Университета Британской Колумбии, Covidien Medical, Cook Medical и Cordis Medical в виде неограниченных грантов для поддержки логистики, стенограммы встреч, составления документации, конференц-зал и транспортные расходы.

    Одобряющая организация: Это руководство одобрено Канадской ассоциацией интервенционной радиологии.

    Каталожные номера

    1. Белый прав. Эпидемиология венозной тромбоэмболии. Тираж 2003;107(23 Приложение 1):I4–8. [PubMed] [Google Scholar]2. Ведантам С., Торп П.Е., Карделла Дж.Ф. и др. ; Комитеты по стандартам практики CIRSE и SIR. Рекомендации по улучшению качества лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с применением эндоваскулярного удаления тромба. Джей Васк Интерв Радиол 2009;20(7 Приложение):S227–39. [PubMed] [Google Scholar]3. Кан С.Р., Шриер И., Джулиан Дж.А. и др. Детерминанты и течение посттромботического синдрома после острого тромбоза глубоких вен.Энн Интерн Мед 2008; 149: 698–707. [PubMed] [Google Scholar]4. Дукетис Д.Д., Кроутер М.А., Фостер Г.А. и соавт. Определяет ли локализация тромбоза риск рецидива заболевания у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен? Am J Med 2001; 110: 515–9. [PubMed] [Google Scholar]5. Кан СР. Как я лечу посттромботический синдром. Кровь 2009; 114:4624–31. [PubMed] [Google Scholar]6. Уотсон Л.И., член парламента Армон. Тромболизис при остром тромбозе глубоких вен. Системная версия базы данных Cochrane 2004; (4): CD002783. [PubMed] [Google Scholar]7.Goldhaber SZ, Buring JE, Lipnick RJ, et al. Объединенный анализ рандомизированных исследований стрептокиназы и гепарина при флебографически документированном остром тромбозе глубоких вен. Am J Med 1984; 76: 393–7. [PubMed] [Google Scholar]8. Энден Т., Хейг Ю., Клев Н.Е. и др. ; Исследовательская группа CaVENT. Отдаленные результаты после дополнительного катетерного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2012; 379:31–8. [PubMed] [Google Scholar]9.Пластина G, Akesson H, Einarsson E, et al. Отдаленные результаты венозной тромбэктомии в сочетании с временной артериовенозной фистулой. Eur J Vasc Surg 1990; 4: 483–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пластина G, Einarsson E, Ohlin P, et al. Тромбэктомия с временной артериовенозной фистулой: метод выбора при остром илеофеморальном венозном тромбозе. Джей Васк Сург 1984; 1: 867–76. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пластина G, Эклоф Б., Норгрен Л. и соавт. Венозная тромбэктомия при тромбозе подвздошно-бедренной вены — 10-летние результаты проспективного рандомизированного исследования.Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 367–74. [PubMed] [Google Scholar] 12. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. БМЖ 2008; 336: 924–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Что такое «качество доказательств» и почему оно важно для клиницистов? БМЖ 2008 г.; 336: 995–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Включение соображений использования ресурсов в рекомендации по оценке.БМЖ 2008; 336:1170–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al. Использование сетки GRADE для принятия решений по руководствам по клинической практике, когда консенсус недостижим. БМЖ 2008; 337: а744. [PubMed] [Google Scholar] 17. Джейкобс А.К., Кушнер Ф.Г., Эттингер С.М. и соавт. Отчет саммита по методологии руководства по клинической практике ACCF / AHA: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Кардиол 2013;61:213–65.[PubMed] [Google Scholar] 18. Джафф М.Р., Макмертри М.С., Арчер С.Л. и др. ; Лечение массивной и субмассивной легочной эмболии, илиофеморального тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2011; 123:1788–830. [PubMed] [Google Scholar] 19. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. ; Рабочая группа GRADE. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций в руководствах по клинической практике. Часть 1 из 3.Обзор подхода GRADE и оценки качества доказательств вмешательств. аллергия 2009; 64: 669–77. [PubMed] [Google Scholar] 20. Brozek JL, Akl EA, Compalati E, et al. ; Рабочая группа GRADE. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций в руководствах по клинической практике, часть 3 из 3. Подход GRADE к разработке рекомендаций. аллергия 2011;66:588–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, ​​et al. ; СОГЛАСЕН Консорциум «Следующие шаги». Разработка AGREE II, часть 2: оценка обоснованности элементов и инструментов для поддержки применения.CMAJ 2010;182:E472–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, ​​et al. ; СОГЛАСЕН Консорциум «Следующие шаги». Разработка AGREE II, часть 1: производительность, полезность и области для улучшения. CMAJ 2010; 182:1045–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Финк А., Косекофф Дж., Чассин М. и др. Методы консенсуса: характеристики и рекомендации по использованию. Am J Общественное здравоохранение 1984 год; 74:979–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Хирш Дж., Ли А.И. Как мы диагностируем и лечим тромбоз глубоких вен.Кровь 2002;99:3102–10. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бейтс С.М., Яшке Р., Стивенс С.М. и др. Диагностика ТГВ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Рекомендации по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей. Грудь 2012; 141 (2 Дополнение): e351S–418S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Чинсакчай К., Тен Дуис К., Молл Ф.Л. и др. Тенденции в лечении дольчатой ​​флегмазии. Васк эндоваскулярный хирург 2011;45:5–14. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кирон С., Гинзберг Дж. С., Хирш Дж.Роль УЗИ вен в диагностике подозрения на тромбоз глубоких вен и легочную эмболию. Энн Интерн Мед 1998; 129:1044–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эркенс П.М., Принс М.Х. Фиксированная доза подкожного низкомолекулярного гепарина по сравнению с нефракционированным гепарином с откорректированной дозой при венозной тромбоэмболии. Системная версия базы данных Cochrane 2010;(9):CD001100. [PubMed] [Google Scholar] 29. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Фондапаринукс или эноксапарин для начального лечения симптоматического тромбоза глубоких вен: рандомизированное исследование.Энн Интерн Мед 2004; 140:867–73. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мартел Н., Ли Дж., Уэллс П.С. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении при тромбопрофилактике нефракционированным и низкомолекулярным гепарином: метаанализ. Кровь 2005;106:2710–5. [PubMed] [Google Scholar] 31. Бауэрсакс Р., Берковиц С.Д., Бреннер Б. и соавт. Пероральный ривароксабан при симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2010;363:2499–510. [PubMed] [Google Scholar] 32. Бюллер Х.Р., Принс М.Х., Ленсин А.В. и др. Пероральный ривароксабан для лечения симптоматической легочной эмболии.N Engl J Med 2012; 366:1287–97. [PubMed] [Google Scholar] 33. Prins MH, Lensing AW, Bauersachs R, et al. ; ЭЙНШТЕЙН Следователи. Пероральный ривароксабан по сравнению со стандартной терапией для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии: объединенный анализ рандомизированных исследований EINSTEIN-DVT и PE. Тромб Дж. 2013;11:21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Шульман С., Кирон С., Каккар А.К. и др. Дабигатран против варфарина в лечении острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2009; 361: 2342–52.[PubMed] [Google Scholar] 35. Агнелли Г., Буллер Х.Р., Коэн А. и др. Пероральный апиксабан для лечения острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2013; 369: 799–808. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Антитромботическая терапия болезни ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Рекомендации по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей. Грудь 2012;141(2 Дополнение):e419S-94S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37. Агнелли Г., Буллер Х.Р., Коэн А. и др.Апиксабан для длительного лечения венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2013; 368: 699–708. [PubMed] [Google Scholar] 38. Шульман С., Кирон С., Каккар А.К. и др. Длительное применение дабигатрана, варфарина или плацебо при венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2013; 368: 709–18. [PubMed] [Google Scholar]40. Лайман Г.Х., Хорана А.А., Кудерер Н.М. и соавт. Профилактика и лечение венозной тромбоэмболии у больных раком: обновление руководства по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Джей Клин Онкол 2013;31:2189–204.[PubMed] [Google Scholar]41. Akl EA, Kahale L, Barba M, et al. Антикоагулянты для длительного лечения венозной тромбоэмболии у онкологических больных. Системная версия базы данных Cochrane 2014;7:CD006650. [PubMed] [Google Scholar]42. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. Клинические испытания кавальных фильтров для профилактики легочной эмболии у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен. Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire от Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 409–15.[PubMed] [Google Scholar]43. Исследовательская группа PREPIC. Восьмилетнее наблюдение за пациентами с постоянными кава-фильтрами для профилактики тромбоэмболии легочной артерии: рандомизированное исследование PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave). Тираж 2005; 112: 416–22. [PubMed] [Google Scholar]44. Мисметти П., Эннеза П.В., Кере И. и др. Профилактика рецидивов тромбоэмболии легочной артерии с помощью извлекаемого кава-фильтра: результаты рандомизированного многоцентрового исследования PREPIC 2 [аннотация]. Джей Тромб Хемост 2013; 11 (Приложение 2): 28.[Google Академия] 45. Миссия Дж. Ф., Керлан Р. К., младший, Тан Дж. Х. и др. Частота и предикторы планов извлечения фильтра нижней полой вены у госпитализированных пациентов. J Gen Intern Med 2010;25:321–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Маккензи С., Гиббс Х., Леггетт Д. и др. Австралийский опыт использования извлекаемых фильтров нижней полой вены у пациентов с повышенным риском тромбоэмболических заболеваний. Инт Ангиол 2010 г.; 29:53–7. [PubMed] [Google Scholar]47. Сешадри Т., Тран Х., Лау К.К. и др. Плюсы и минусы фильтров нижней полой вены у пациентов с венозной тромбоэмболией: опыт медицинского центра Монаш и обзор опубликованных отчетов.Стажер Мед J 2008; 38:38–43. [PubMed] [Google Scholar]48. Тивари А., Соу С., Ли М. и др. Использование фильтров нижней полой вены в третичном специализированном центре в Австралии. АНЗ Дж. Сург 2010;80:364–7. [PubMed] [Google Scholar]49. Даббаг О., Нагам Н., Читима-Мацига Р. и др. Извлекаемые фильтры нижней полой вены не извлекаются: где пробел? Тромб Res 2010;126:493–7. [PubMed] [Google Scholar]50. Хаммонд С.Дж., Бакши Д.Р., Карри Р.Дж. и др. Аудит использования фильтров IVC в Великобритании: опыт трех центров за 12 лет.Клин Радиол 2009; 64: 502–10. [PubMed] [Google Scholar]52. Терпи А.Г., Левин М.Н., Хирш Дж. и др. Активатор тканевого плазминогена (rt-PA) против гепарина при тромбозе глубоких вен. Результаты рандомизированного исследования. Грудь 1990; 97 (4 Дополнение): 172S–175S. [PubMed] [Google Scholar]53. Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ, et al. Стратегии раннего удаления тромба при остром тромбозе глубоких вен: рекомендации по клинической практике Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума. Джей Васк Сург 2012;55:1449–62.[PubMed] [Google Scholar]54. Кейси Э.Т., Мурад М.Х., Зумаэта-Гарсия М. и соавт. Лечение острого илеофеморального тромбоза глубоких вен. Джей Васк Сург 2012 г.; 55:1463–73. [PubMed] [Google Scholar]55. Комэрота А.Дж. Тромболизис при тромбозе глубоких вен. Джей Васк Сург 2012;55:607–11. [PubMed] [Google Scholar]56. Кан С.Р., Хирш А., Шриер И. Влияние посттромботического синдрома на качество жизни, связанное со здоровьем, после тромбоза глубоких вен. Arch Intern Med 2002; 162:1144–8. [PubMed] [Google Scholar]57. Болдуин М.Дж., Мур Х.М., Рудараканчана Н. и др.Посттромботический синдром: клинический обзор. Джей Тромб Хемост 2013; 11: 795–805. [PubMed] [Google Scholar]58. Кан С.Р., Партч Х., Ведантам С. и др. ; Подкомитет по контролю за антикоагулянтами Комитета по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза. Определение посттромботического синдрома голени для использования в клинических исследованиях: рекомендация по стандартизации. Джей Тромб Хемост 2009; 7: 879–83. [PubMed] [Google Scholar]59. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, et al.Рандомизированное исследование эффекта компрессионных чулок у пациентов с симптоматическим тромбозом проксимальных вен. Ланцет 1997; 349: 759–62. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ашванден М., Жаннере С., Коллер М.Т. и др. Влияние длительного лечения компрессионными чулками на предотвращение посттромботических осложнений: рандомизированное контролируемое исследование. Джей Васк Сург 2008;47:1015–21. [PubMed] [Google Scholar]61. Гинзберг Дж.С., Хирш Дж., Джулиан Дж. и др. Профилактика и лечение постфлебитического синдрома: результаты исследования из 3 частей.Arch Intern Med 2001; 161:2105–9. [PubMed] [Google Scholar]62. Прандони П., Ленсинг А.В., Принс М.Х. и др. Эластичные компрессионные чулки ниже колена для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Интерн Мед 2004; 141: 249–56. [PubMed] [Google Scholar]63. Кан С.Р., Шапиро С., Уэллс П.С. и др. Компрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2014; 383:880–8. [PubMed] [Google Scholar]64. Фризиус Дж., Эбелинг М., Карст М. и др.Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с перемежающейся пневматической компрессией и без нее при нейрохирургических вмешательствах на черепе с использованием интраоперационной магнитно-резонансной томографии. Ретроспективный анализ. Клин Нейрол Нейрохирург 2015; 133:46–54. [PubMed] [Google Scholar]

    Диагностика и лечение илеофеморального тромбоза глубоких вен: клиническое руководство

    CMAJ. 2015 17 ноября; 187 (17): 1288–1296.

    Дэвид Лю, доктор медицины, Эрика Петерсон, доктор медицинских наук, Джеймс Дунер, доктор медицины, Марк Баерлохер, доктор медицины, Лесли Зипхен, доктор медицины, Джоэл Ганьон, доктор медицины, Майкл Делорм, доктор медицины, Чад Ким Синг, доктор медицины, Джейсон Вонг, доктор медицины, Рэндольф Гузман, доктор медицины, Гэвин Гринфилд, доктор медицины, Отто Мудли, доктор медицины, и Пол Йенсон, доктор медицины, для Междисциплинарной группы экспертов по подвздошно-бедренному тромбозу глубоких вен (InterEPID)

    Отделение радиологии (Лю), Отделение гематологии, Отделение медицины ( Peterson, Zypchen, Yenson), Отделение сосудистой хирургии (Ганьон), Ванкуверская больница общего профиля, Ванкувер, Британская Колумбия; Сосудистая хирургия Виктория (Дунер), Больница общего профиля Виктории, Виктория, Британская Колумбия; Кафедра интервенционной радиологии (Baerlocher), Университет Торонто, Торонто, Онтарио.; отделение гематологии (Делорм), больница общего профиля Келоуна, Келоуна, Британская Колумбия; Отделения неотложной медицины (Ким Синг) и радиологии (Вонг), Медицинский центр Футхиллз, Калгари, Алта.; Отделение сосудистой хирургии (Гузман), больница Св. Бонифация, Виннипег, Ман.; Отделение неотложной медицины (Гринфилд), Университет Калгари, Калгари, Алта.; Отделение гематологии (Мудли), Королевская университетская больница, Саскатун, Саск.

    Copyright © 1995-2015, Канадская медицинская ассоциацияЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Венозная тромбоэмболия, проявляющаяся тромбозом глубоких вен (ТГВ) или легочной эмболией, ежегодно поражает более 35 000 канадцев. 1 Это связано со значительной заболеваемостью, смертностью и нагрузкой на систему здравоохранения Канады, при этом месячная смертность оценивается в 6% для ТГВ и 12% для легочной эмболии. 1

    Подвздошно-бедренный ТГВ определяется как тромб, вовлекающий подвздошную и/или общую бедренную вены с распространением или без распространения на нижнюю полую вену; это составляет около четверти всех случаев ТГВ. 2 , 3 Естественное течение подвздошно-бедренного ТГВ связано с более высоким риском неблагоприятных исходов по сравнению с бедренно-подколенным или дистальным ТГВ, с примерами таких исходов, включая сильную боль и отек ноги, ишемию конечности и повышенный риск рецидива венозная тромбоэмболия и посттромботический синдром. 4 , 5

    Плохие результаты лечения пациентов с илеофеморальным ТГВ, получавших стандартную антикоагулянтную терапию, привели к поиску альтернативных терапевтических вариантов.Испытания стратегий по уменьшению или удалению тромбов, таких как системный тромболизис, 6 , 7 катетерный тромболизис 8 и хирургическая тромбэктомия, 9 5011, привели к долгосрочным улучшениям проходимость сосудов и снижение посттромботического синдрома по сравнению с применением только антикоагулянтов. Однако эти процедуры доступны не везде, требуют больших ресурсов и имеют свои потенциальные осложнения.

    Область применения

    Это руководство предназначено для помощи канадским врачам первичного звена в оценке и лечении пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ.Мы включили рекомендации относительно того, какие пациенты могут получить пользу от ранней сортировки и перевода в учреждения третичной помощи для удаления и уменьшения тромба, что является критическим аспектом в лечении этого состояния.

    Методы

    Это согласованное руководство содержит рекомендации по диагностике и лечению подвздошно-бедренного ТГВ, включая использование антикоагулянтов, стратегий удаления тромбов и фильтров нижней полой вены, а также лечения посттромботического синдрома.

    Мы разработали руководящие рекомендации, оценивая важность результатов и достоверность оценок эффекта и используя механизмы классификации в соответствии с методами, предложенными в системе оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). 12 16 Мы применили методологию клинической практики Американской кардиологической ассоциации 17 (вставка 1) для классификации рекомендаций и уровней доказательности и преобразовали их в соответствующие сильные стороны рекомендаций GRADE и оценки уверенности в эффекте (вставка 2). 17 20 Мы применили инструменты оценки Руководства по исследованиям и оценке (AGREE II) для руководств по клинической практике. 21 , , 22

    Коробка 1:

    Классификация рекомендаций
    *

    Класс I: Пособие >>> Риск

    Процедура или лечение должны быть выполнены или вводили

    класс IIA: выгода >> риск

    Необходимы дополнительные исследования с конкретными целями; целесообразно выполнить процедуру или назначить лечение

    Класс IIb: польза ≥ риска

    Необходимы дополнительные исследования с широкими целями, и дополнительные данные регистра были бы полезны; Процедура или лечение могут быть рассмотрены

    Класс III: Нет пользы ИЛИ Класс III: Вред

    Процедура или лечение не должны проводиться или назначаться, поскольку они бесполезны и могут нанести вред

    * Подробнее о классификации рекомендаций (относительно уровней доказательности) см. Приложение 1, доступное на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.141614/-/DC1.

    Вставка 2:

    Резюме рекомендаций по диагностике и лечению подвздошно-бедренного ТГВ слабый, высокий).

  • 1.2 Все пациенты с подозрением на подвздошно-бедренный ТГВ должны быть обследованы на голубую флегмазию (I, C, сильная, низкая).

  • 1.3 Ультрасонография должна быть основным методом визуализации для первоначальной диагностики. Этот метод может быть ограничен при оценке центрального подвздошного и полого тромбоза (I, A, сильный, высокий).

  • 1.4 Вторичные тесты (КТ или МР-венография) целесообразны в случаях, когда результаты первоначальных диагностических тестов сомнительны или недиагностичны и существует высокая предтестовая вероятность ТГВ (IIa, B, слабая, умеренная).

  • Антикоагулянты

    • 2.1 В условиях неотложной помощи все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию в течение как минимум 3 месяцев (I, A, сильная, высокая).

    • 2.2 Пациенты с острым подвздошно-бедренным ТГВ и без рака должны получать начальную антикоагулянтную терапию парентеральными антикоагулянтами и переход на варфарин (I, A, сильная, высокая).

    • 2.3 Пациентам с острым подвздошно-бедренным ТГВ без рака можно начать лечение по следующим альтернативным схемам: низкомолекулярный гепарин с переключением через 1 нед на дабигатран; ривароксабан; или апиксабан (I, B, сильный, умеренный).

    • 2.4 Пациентам с острым подвздошно-бедренным ТГВ и раком предлагается низкомолекулярный гепарин (I, B, сильная, умеренная).

    • 2.5 Пациентам с острым подвздошно-бедренным ТГВ, которым рассматривается вопрос об удалении тромба или которым предстоит удаление тромба, может быть назначена первоначальная антикоагулянтная терапия обратимым парентеральным антикоагулянтом (внутривенный нефракционированный гепарин) (IIb, C, слабая, низкая).

  • Использование фильтров IVC

    • 3.1 Установка фильтра НПВ должна рассматриваться у пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ и противопоказанием к системной антикоагулянтной терапии (I, C, сильная, низкая).

    • 3.2 Пациентам с дополнительными (съемными) фильтрами НПВ следует попытаться удалить фильтр, как только исчезнут показания для установки (I, C, сильная, низкая).

    • 3.3 Дополнительный восстановительный (съемный) фильтр IVC может оставаться постоянным, если риски извлечения перевешивают риски длительного использования фильтра (IIb, C, слабый, низкий).

  • Удаление тромба: оперативное вмешательство

    • 4.1.a Больным с голубоватой флегмазией следует провести срочную хирургическую тромбэктомию (IIa, C, слабая, низкая).

    • 4.1.b В качестве альтернативы пациентам с голубоватой флегмазией следует выполнить эндоваскулярное удаление тромба (IIb, C, слабая, низкая).

    • 4.2 Среди пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, но без голубой флегмазии, открытая хирургическая венозная тромбэктомия может быть оправдана для отдельных пациентов, которым показано удаление тромба, но которые имеют противопоказания к тромболитической терапии (IIb, C, слабый, низкий уровень).

  • Удаление тромба: системный тромболизис

    • 5.1 Системный тромболизис не рекомендуется пациентам с илеофеморальным ТГВ (III, B, сильный, средний).

  • Удаление тромбов: эндовенозные методы

    • 21 день, хороший функциональный статус, умеренная продолжительность жизни и низкий риск кровотечений (IIб, В, слабый, средний).

    • 6.2 Эндовенозные методики могут быть целесообразны в качестве терапии первой линии для раннего удаления тромба (IIb, C, слабая, низкая).

  • Применение венозного стентирования

    • (IIб, С, слабый, низкий).

    • 7.2 Стентирование подпаховых вен не рекомендуется (III, С, слабое, низкое).

  • Лечение посттромботического синдрома

    • минимум 2 года (IIб, А, слабый, высокий).

    • 8.2 Пациенты с предшествующим подвздошно-бедренным ТГВ и симптоматическим посттромботическим синдромом могут рассмотреть возможность использования компрессионных чулок класса II (IIb, B, слабая, умеренная).

    • 8.3 Пациенты с предшествующим подвздошно-бедренным ТГВ и симптоматическим посттромботическим синдромом, несмотря на использование эластичных компрессионных чулок, могут рассмотреть возможность использования устройств прерывистой пневматической компрессии (IIb, B, слабая, умеренная).

  • Последующее наблюдение за пациентом

    • 9.1 Пациенты, получающие расширенную антикоагулянтную терапию, должны проходить периодическое медицинское обследование для переоценки рисков и преимуществ продолжения терапии (I, C, сильная, низкая).

    • 9.2 Для всех пациентов, которым установлены дополнительные восстанавливающие фильтры НПВ (I, B, сильная, умеренная), рекомендуется документирование и динамическое наблюдение.

  • Примечание: AHA = Американская кардиологическая ассоциация; КТ = компьютерная томография; ТГВ = тромбоз глубоких вен; GRADE = Оценка оценки, разработки и оценки рекомендаций; НПВ = нижняя полая вена; МР = магнитный резонанс.

    * В скобках после каждой рекомендации указан класс рекомендации и уровень доказательности (римская цифра и буква соответственно, оба согласно классификации AHA; подробнее см. вставку 1 и приложение 1, доступные на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.141614/-/DC1, а также статьи Джейкобса и коллег 17 и Джаффа и коллег 18 ), за которыми следуют сила рекомендации и доверие к оценка эффекта (обе по классификации GRADE). Качество доказательств можно оценить как высокое, среднее, низкое или очень низкое в зависимости от достоверности оценки эффекта, принимая во внимание дизайн исследования, риск систематической ошибки, непоследовательность и неточность результатов, а также косвенность доказательств (см. коллеги 19 для деталей).Сильная рекомендация подразумевает, что большинство пациентов должны получать рекомендуемое лечение, в то время как условная (слабая) рекомендация подразумевает, что для разных пациентов будет уместным различный выбор, при этом решение о лечении принимается в соответствии с ценностями и предпочтениями пациента (см. Brozek и соавт. 20 для подробностей).

    Состав группы

    Многопрофильная рабочая группа из 13 членов, собранная под эгидой отделений радиологии и внутренней медицины Университета Британской Колумбии, состояла из пяти гематологов (Э.P., LZ, MD, OM, PY), три сосудистых хирурга (JD, JG, RG), три радиолога (DL, MB, JW) и два врача общей практики, работающие в отделении неотложной помощи и амбулаторных условиях (CKS, GG) .

    Управление конфликтами интересов

    Члены комиссии раскрыли финансовые и интеллектуальные конфликты интересов. Каждый потенциальный конфликт интересов оценивался, чтобы определить, будет ли он препятствовать участию. В ходе этого процесса не было выявлено соответствующих конфликтов интересов, и все члены принимали в нем активное участие.

    Разработка рекомендаций

    Эксперты по контенту в группе приняли участие в серии телеконференций и переписки по электронной почте, чтобы определить объем и темы, которые должны быть рассмотрены в руководстве. В начале процесса разработки руководства рабочая группа определила исходы, которые считаются важными для пациентов. По каждой из этих тем мы провели поиск литературы в базах данных PubMed, Embase и MEDLINE до октября 2012 г. с обновлением поиска в базе данных до публикации руководства в сентябре 2015 г.Поиск был ограничен исследованиями, проведенными на людях и опубликованными на английском языке. Темы были разделены между членами группы, и в каждой категории члены определили соответствующие существующие руководства и систематические обзоры по каждой теме. Мы провели более обширные обзоры литературы по темам, по которым не существовало руководства или систематического обзора или по которым такие материалы были опубликованы за два или более года до начала процесса разработки руководства. Члены предложили заявления о консенсусе с соответствующими резюме доказательств, и консенсус был достигнут с использованием модифицированного формата панели консенсуса Delphi. 23

    Рекомендации

    Рекомендации обобщены во вставке 2, а алгоритм принятия решения приведен в .

    Алгоритм диагностики и лечения илеофеморального тромбоза глубоких вен (ТГВ). При отсутствии тяжелых симптомов катетерный тромболизис может быть рассмотрен у отдельных пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ (пунктирная линия). КАТ = тромбоэмболия, связанная с раком, КТ = компьютерная томография, ВВ = внутривенно, НПВ = нижняя полая вена, НМГ = низкомолекулярный гепарин, МР = магнитно-резонансная томография, НФГ = нефракционированный гепарин, АВК = антагонист витамина К.

    Диагностика подвздошно-бедренного ТГВ

    Подход к диагностике подозрения на подвздошно-бедренный ТГВ хорошо известен. Он включает в себя комбинацию оценки клинической претестовой вероятности (например, система подсчета баллов для ТГВ и легочной эмболии), тестирования d-димера и допплерографии 24 , 25 и не отличается от подхода, используемого для всех пациентов с подозрением на ТГВ. 24 Однако пациенты с подвздошно-бедренным ТГВ подвержены риску ишемии конечностей, и поэтому крайне важно, чтобы исходный анамнез и физикальное обследование исключали голубую флегмазию, состояние, связанное с высокой частотой ампутаций и смерти. 26 У всех пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен следует оценивать симптомы и признаки, указывающие на голубую флегмазию, включая сильную боль, массивный отек, цианоз, дефицит пульса, кожные буллы и выраженную гангрену. 2

    Ультрасонография является методом выбора при подозрении на ТГВ. Хотя ультразвуковое исследование является высокоточным (чувствительность 95 %, специфичность 96 %) для диагностики проксимального ТГВ, 27 использование этого типа визуализации для оценки подвздошных вен или нижней полой вены может быть затруднено из-за избытка газа в кишечнике, большого габитус тела, in situ фильтр нижней полой вены, послеоперационный живот или острый живот.У пациентов с тяжелыми симптомами и высоким клиническим подозрением на подвздошно-бедренный ТГВ можно рассмотреть возможность проведения компьютерной томографии с контрастным усилением или магнитно-резонансной венографии. 25

    Лечение подвздошно-бедренного ТГВ

    Антикоагулянтная терапия

    Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ требуется антикоагулянтная терапия, аналогичная той, которая назначается пациентам с менее обширным проксимальным ТГВ. Нефракционированный гепарин для внутривенного введения предпочтителен в качестве начального антикоагулянта для пациентов, у которых рассматриваются стратегии удаления тромба, из-за его короткого периода полувыведения, что полезно, когда есть потенциал как для инвазивной процедуры, так и для воздействия тромболитических агентов. 2

    Пациенты без рака

    Для пациентов без рака традиционное лечение острого ТГВ включает быстродействующий парентеральный препарат (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс) в сочетании с варфарином (информация о вариантах антикоагулянтов и дозирование, см. Приложение 2, доступное на сайте www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.141614/-/DC1). Поскольку для достижения пикового антикоагулянтного эффекта варфарину требуется от четырех до пяти дней, требуется минимальный пятидневный период перекрытия с парентеральными антикоагулянтами.По сравнению с нефракционированным гепарином низкомолекулярный гепарин связан с более низкой частотой рецидивирующей симптоматической венозной тромбоэмболии (отношение шансов [ОШ] 0,57, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,44–0,75) и больших кровотечений (ОШ 0,50, 95% ДИ 0,29–0,85). 28 Низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс имеют одинаковую эффективность и безопасность. 29 Другие преимущества низкомолекулярного гепарина и фондапаринукса по сравнению с нефракционированным гепарином включают простоту введения, возможность амбулаторного лечения и меньший риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении. 30

    Новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран и апиксабан) также показали свою эффективность при лечении острого ТГВ (см. Приложение 2). Исследования, сравнивающие эти препараты с варфарином для лечения острой венозной тромбоэмболии, показали, что все три средства не уступают варфарину в профилактике рецидивов венозной тромбоэмболии (дабигатран, отношение рисков [HR] 1,09, 95% ДИ 0,76–1,57; ривароксабан, HR 0,89). , 95% ДИ 0,66–1,19; апиксабан, ОР 0,84, 95% ДИ 0.60–1.18). 31 35 И ривароксабан, и апиксабан ассоциировались со значительным снижением частоты больших кровотечений по сравнению с традиционной терапией (ривароксабан, ОР 0,54, 95% ДИ 0,37–0,79; апиксабан, ОР 0,31, 95% ДИ 0,57–0,11). ), в то время как профиль больших кровотечений у дабигатрана был аналогичен таковому у варфарина (ОР 0,73, 95% ДИ 0,48–1,11). Новые пероральные антикоагулянты имеют ряд преимуществ по сравнению с варфарином, в том числе отсутствие необходимости лабораторного мониторинга, использование фиксированных доз, отсутствие взаимодействия с пищей и ограниченное взаимодействие с другими лекарствами.Недостатки их использования включают отсутствие реверсивного агента, почечную экскрецию и более высокую стоимость. 32 , 34 , 35 Ривароксабан и апиксабан в настоящее время одобрены в Канаде для лечения острой венозной тромбоэмболии.

    Низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс выводятся посредством почечного метаболизма, и их, как правило, следует избегать у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией (клиренс креатинина < 30 мл/мин). 29 Ривароксабан, дабигатран и апиксабан выводятся как почками, так и печенью, поэтому их не следует применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) или нарушением функции печени. 36

    Пациентам без рака с острым ТГВ требуется минимальный период лечения в три месяца, после чего антикоагулянтная терапия может быть продлена для вторичной профилактики венозной тромбоэмболии у лиц с высоким риском повторных тромботических событий. 36 Пациенты с более высоким риском могут включать пациентов с неспровоцированной или рецидивирующей венозной тромбоэмболией или пациентов с тромбофилиями высокого риска, такими как синдром антифосфолипидных антител или дефицит антитромбина, протеина С или протеина S.Направление к специалисту по венозной тромбоэмболии уместно в случаях, когда польза или риск продолжительной антикоагулянтной терапии неясны. Традиционно антагонисты витамина К были препаратами выбора для этих пациентов с более высоким риском, хотя новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) также являются подходящими вариантами. 31 , 37 , 38

    Пациенты с онкологическими заболеваниями
    36 , 39 , 40 Антагонисты витамина К менее эффективны, чем низкомолекулярный гепарин, для профилактики рецидивов венозной тромбоэмболии (ОР для низкомолекулярного гепарина 0,47, 953% ДИ 0,71). 41 Дополнительные преимущества низкомолекулярного гепарина для этой группы пациентов включают отсутствие взаимодействия с пищей, отсутствие зависимости от перорального приема или всасывания в желудочно-кишечном тракте, отсутствие необходимости лабораторного мониторинга и более короткий период полувыведения, что позволяет прерывать антикоагулянтную терапию. для процедур или тромбоцитопении.Если низкомолекулярный гепарин недоступен из-за стоимости или предпочтений пациента, приемлемыми альтернативами являются антагонисты витамина К. 40 Общепринятые рекомендации обычно рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию до тех пор, пока сохраняется активный рак. 39 , 40 Новые пероральные антикоагулянты официально не оценивались в онкологической популяции, а также не были определены оптимальные дозировки и лекарственные взаимодействия. Таким образом, этих агентов следует избегать при лечении ТГВ, связанного с раком.

    Фильтры нижней полой вены

    Несмотря на широкое использование фильтров нижней полой вены, надежные данные об их эффективности и безопасности ограничены двумя рандомизированными контролируемыми исследованиями, в которых одновременно применялась антикоагулянтная терапия. 42 44 Нежелательные явления, связанные с использованием этих фильтров, выявляются все чаще, хотя опубликованные показатели выявления низки и составляют от 11% до 46%. 45 50 Учитывая эти ограничения, по мнению экспертов, использование фильтров нижней полой вены должно быть ограничено пациентами с подвздошно-бедренным ТГВ, у которых есть противопоказания к антикоагулянтной терапии (такие как сильное кровотечение или необходимость срочного хирургического вмешательства).

    У пациентов, которые получают извлекаемые или дополнительные фильтры для нижней полой вены, следует возобновить антикоагулянтную терапию и попытаться извлечь фильтр, как только исчезнут противопоказания к антикоагулянтной терапии. Все пациенты должны проходить регулярное наблюдение и оценку соотношения риска и пользы от фильтра до тех пор, пока он не будет извлечен или не будет принято информированное решение о том, чтобы он оставался на месте навсегда. Фильтры нижней полой вены могут быть установлены постоянно, если считается, что риск извлечения перевешивает долгосрочные риски, связанные с тем, что фильтр остается на месте, или если существуют постоянные или долгосрочные противопоказания к антикоагулянтной терапии. 51

    Стратегии удаления и уменьшения тромбов

    Целями стратегий удаления и уменьшения тромбов являются нормализация венозного кровообращения, сохранение венозных клапанов, сохранение конечности и предотвращение посттромботического синдрома. Варианты включают эндоваскулярное удаление тромба (тромболизис под катетером), фармакомеханический тромболизис, хирургическую тромбэктомию и системный тромболизис. Однако системный тромболизис связан с меньшей эффективностью и повышенным риском больших кровотечений по сравнению с другими стратегиями 52 и не рекомендуется для лечения подвздошно-бедренного ТГВ.

    Пациенты с голубоватой флегмазией

    Учитывая редкость белоснежной флегмазии, отсутствуют высококачественные данные в поддержку использования стратегий удаления и уменьшения тромба у пациентов с этим заболеванием. Однако системная антикоагулянтная терапия не может быстро устранить лежащую в основе венозную обструкцию или предотвратить продолжающееся повреждение тканей в результате ишемии. Таким образом, мнение экспертов и здравый смысл поддерживают использование эндоваскулярного удаления тромба или хирургической тромбэктомии у пациентов с голубой флегмазией с целью снижения риска ампутации и смерти. 53 Если местные специалисты по эндоваскулярному удалению тромба или хирургической тромбэктомии недоступны, вместо местного системного тромболизиса рекомендуется перевод в учреждение с опытным персоналом.

    Пациенты без голубой флегмазии

    У пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ без голубой флегмазии раннее удаление тромба и реканализация могут снизить риск посттромботического синдрома за счет улучшения венозной проходимости и сохранения функции венозных клапанов.Стратегии удаления тромбов следует рассматривать у пациентов с короткой продолжительностью симптомов (менее 21 дня), хорошим функциональным статусом, приемлемой продолжительностью жизни и низким риском кровотечения, поскольку в этой популяции были проведены исследования самого высокого качества по удалению тромбов. .

    Хирургическая тромбэктомия

    Доказательства эффективности хирургической тромбэктомии для лечения подвздошно-бедренного ТГВ ограничены одним небольшим рандомизированным исследованием и метаанализом обсервационных исследований, которые предполагают улучшение проходимости вен и функции клапана и уменьшение симптомов посттромботического синдрома. 9 11 , 54 Общее качество этих доказательств низкое из-за наблюдательного характера большинства включенных исследований, использования суррогатных исходов, небольшого числа включенных пациентов, высоких показателей потерь диспансерному наблюдению (от 0% до 32%) и гетерогенным определениям посттромботического синдрома.

    Недостатки хирургической тромбэктомии включают инвазивный характер вмешательства, необходимость общей анестезии и возможность хирургических осложнений.Хирургическую тромбэктомию напрямую не сравнивали с эндоваскулярным удалением тромба, но доказательства низкого качества предполагают, что хирургическая тромбэктомия хуже. 54 Поскольку эндоваскулярное удаление тромба менее инвазивно и может дать превосходные результаты, его обычно предпочитают при остром удалении тромба. Хирургическая тромбэктомия может быть рассмотрена у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ без голубой флегмазии, которым противопоказана тромболитическая терапия или в условиях, когда катетерный тромболизис недоступен. 53

    Эндоваскулярное удаление тромба

    Эндоваскулярное удаление тромба обеспечивает таргетную тромболитическую терапию, которая уменьшает осложнения, связанные с системным введением тромболитиков. Многочисленные обсервационные исследования показали, что эндоваскулярное удаление тромба снижает тромботическую нагрузку с риском больших кровотечений примерно на 8% (диапазон от 0% до 24%). 2 , 55 Многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) CaVenT предоставило доказательства высочайшего качества. 8 В этом исследовании 209 пациентов были рандомизированы на катетерный тромболизис с альтеплазой в сочетании с антикоагулянтами или только антикоагулянты и показали снижение абсолютного риска возникновения посттромботического синдрома на 14% (41,1% против 55,6%, p = 0,047). ) с 20 кровотечениями, 4 из которых были определены как тяжелые.

    В отсутствие эффективных методов лечения для предотвращения посттромботического синдрома (см. «Профилактика посттромботического синдрома» ниже) эндоваскулярное удаление тромба остается многообещающим вариантом, несмотря на ограниченность имеющихся в настоящее время данных.Учитывая, что все тромболитические процедуры связаны с повышенным кровотечением (хотя и менее выраженным при эндоваскулярных стратегиях), правильный отбор пациентов имеет решающее значение для обеспечения безопасности пациента и успеха процедуры. Подходящие кандидаты включают пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ, продолжительностью симптомов менее 21 дня, низким риском кровотечения, хорошим функциональным статусом и разумной продолжительностью жизни. 8

    Посттромботический синдром

    Подвздошно-бедренный ТГВ является одним из сильнейших факторов риска посттромботического синдрома, наиболее частого осложнения ТГВ.Это происходит у 20–50% больных и связано со снижением качества жизни, снижением производительности труда и более высокими затратами на здравоохранение. 5 , 56 , 57 Однако медицинские работники часто недооценивают его во время обращения из-за его позднего начала, часто через 12–24 месяца после первоначального ТГВ.

    Признаки и симптомы посттромботического синдрома, которые могут варьироваться от легких до изнурительных, включают боль в ногах и судороги при длительном стоянии, зависимые отеки, зуд, парестезии, перилодыжечные телеангиэктазии, варикозное расширение вен, эритему, гиперпигментацию, зависимый цианоз и венозный язвы, как определено в шкале Villalta исследования CaVenT. 8 , 58

    Профилактика посттромботического синдрома

    Первоначальные РКИ компрессионной терапии для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с проксимальным ТГВ (включая подвздошно-бедренный ТГВ) дали противоречивые результаты, но им препятствовали отсутствие плацебо-контроля, небольшое количество пациентов, одноцентровый набор и открытый дизайн. 59 62 В недавнем исследовании SOX, многоцентровом плацебо-контролируемом РКИ по применению наружных компрессионных чулок для профилактики посттромботического синдрома, пациентам с первым эпизодом симптоматического проксимального ТГВ было рандомизировано ношение активных наружных компрессионных чулок. или плацебо-чулки (без лечебной компрессии) ежедневно в течение двух лет. 63 Не было различий между группами по кумулятивной частоте развития посттромботического синдрома (14,2% в группе активных наружных компрессионных чулок против 12,7% в группе плацебо, p = 0,58), тяжести посттромботического синдрома или рецидивирующей венозной тромбоэмболии . Эти результаты ставят под вопрос, следует ли рекомендовать использование наружных компрессионных чулок для всех пациентов с острым симптоматическим ТГВ для профилактики посттромботического синдрома. Недостатки наружной компрессионной терапии включают дискомфорт, трудности с наложением чулок и стоимость оригинальных и сменных чулок.Единственным серьезным противопоказанием к их применению является симптоматическое заболевание периферических артерий. 60

    Лечение посттромботического синдрома

    Имеются ограниченные данные об эффективном лечении установленного посттромботического синдрома. Терапевтические стратегии включают консервативное лечение, такое как поднятие ноги или компрессию (с помощью внешних компрессионных чулок или компрессионных устройств), фармакологическую терапию (например, рутозиды, конский каштан) и эндоваскулярные вмешательства (хирургическое вмешательство или венозное стентирование). 57 Однако, учитывая низкий риск, связанный с использованием наружных компрессионных чулок, пациентам с симптоматическим посттромботическим синдромом целесообразно пройти терапевтическое испытание таких чулок (30–40 мм рт. ст. на голеностопном суставе). Пациенты могут продолжать носить чулки до тех пор, пока они субъективно ощущают пользу. Для пациентов, у которых есть симптомы, несмотря на использование внешних компрессионных чулок, можно рассмотреть возможность применения устройств прерывистой пневматической компрессии. 64

    Внедрение

    Это руководство было одобрено Канадской ассоциацией интервенционной радиологии с планами дополнительного распространения информации посредством серии публикаций в специализированных журналах и отчетов о клинических случаях.Намерение состоит в том, чтобы обновить руководство в 2017 году на основе запланированного обзора промежуточных данных.

    Другие рекомендации

    Рекомендации были недавно опубликованы Американской кардиологической ассоциацией (в 2011 г.) 18 и Американским колледжем врачей-пульмонологов (в 2012 г.). 36 Руководство Американского колледжа врачей-пульмонологов значительно шире по объему и детализации, чем руководство, представленное здесь, и больше подходит для врачей, имеющих опыт лечения венозной тромбоэмболии.Руководство Американской кардиологической ассоциации больше похоже на это канадское руководство, но (как и руководство Американского колледжа врачей-пульмонологов) в нем отсутствуют современные данные о новых пероральных антикоагулянтах, эластичных компрессионных чулках и эндоваскулярном удалении тромбов (например, включение исследования CaVenT 8). ). Что касается стратегий удаления и уменьшения количества тромбов в случаях клинического равновесия, рекомендации Американской кардиологической ассоциации содержат более строгие рекомендации по удалению или уменьшению количества тромбов, чем рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов.Ни одно из этих руководств не принимает во внимание различия в практике и направлении в рамках модели социального здравоохранения, факторы, которые могут потребовать направления в центры третичного уровня.

    Пробелы в знаниях

    Данные ранних РКИ свидетельствуют об умеренном эффекте стратегий удаления тромбов для профилактики посттромботического синдрома. В настоящее время проводятся два крупных исследования, сравнивающих катетерные методики с системной антикоагулянтной терапией для лечения острого ТГВ (исследование ATTRACT, ClinicalTrials.идентификатор gov {“type”:”clinical-trial”,”attrs”:{“text”:”NCT007

  • “,”term_id”:”NCT007
  • “}}NCT007
  • , а также исследование DUTCH-CAVA, идентификатор ClinicalTrials.gov {” type”:”clinical-trial”,”attrs”:{“text”:”NCT00970619″,”term_id”:”NCT00970619″}}NCT00970619) и поможет ответить на оставшиеся вопросы об использовании эндоваскулярного удаления тромба при илеофеморальном ТГВ .

    Использование фильтров нижней полой вены по наиболее распространенным показаниям не подвергалось надлежащим образом спланированным исследованиям, а данные о долгосрочной эффективности и побочных эффектах венозного стентирования еще более ограничены.Необходимы данные более высокого качества о клинически значимых исходах и потенциальных долгосрочных осложнениях, связанных с постоянными фильтрами и венозными стентами.

    Заключение

    По сравнению с бедренно-подколенным или дистальным ТГВ подвздошно-бедренный ТГВ сопряжен с более высоким риском развития голубой флегмазии, рецидивирующей венозной тромбоэмболии и посттромботического синдрома. Антикоагулянтная терапия остается краеугольным камнем лечения, в основном для предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии. Тем не менее, у отдельных пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ могут помочь альтернативные стратегии управления тромбами, такие как фильтры нижней полой вены, компрессионная терапия и стратегии удаления или уменьшения тромба.Стратегии удаления или вправления тромба спасают жизнь и конечности пациентов с голубой флегмазией, но они также снижают риск посттромботического синдрома у пациентов без голубой флегмазии, особенно если пациенты-кандидаты проходят раннюю сортировку для вмешательства.

    Ключевые точки
    • Ультрасонография является предпочтительным методом диагностической визуализации для пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ).

    • Системная антикоагулянтная терапия показана всем пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ, хотя подходящий тип антикоагулянта зависит от факторов, связанных с пациентом и лечением.

    • Извлекаемые фильтры нижней полой вены следует рассматривать у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, у которых есть противопоказания к антикоагулянтной терапии и которым запланировано последующее наблюдение.

    • У всех пациентов с голубоватой флегмазией требуется эндоваскулярное или хирургическое удаление тромба, в то время как у некоторых пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ показано эндоваскулярное удаление тромба для предотвращения последствий посттромботического синдрома.

    • Компрессионную терапию можно рассматривать для лечения установленного посттромботического синдрома, но маловероятно, что она предотвратит развитие синдрома.

    Сноски

    CMAJ Подкасты: интервью с автором по адресу: https://soundcloud.com/cmajpodcasts/141614-guide

    Конкурирующие интересы Медицинский докладчик и спикер Mtronic получили гонорары от Дэвида Лю. Эрика Петерсон получила оплату от International Conference Services за участие в написании этой рукописи.Марк Берлохер получил гонорар от Boston Scientific и разрабатывает новые антитромботические/антитромбоцитарные препараты для патентования. Лесли Зипхен работала в консультативных советах Pfizer и Celgene. Джейсон Вонг получил гонорары за консультационные услуги от Gore Medical и Pfizer (за деятельность, не связанную с данным руководством), а также гонорары за выступления от Cook Medical. Отто Мудли получил гонорары от компаний Bayer, Sanofi, Boehringer Ingelheim и Pfizer (за деятельность, выходящую за рамки этого руководства). Пол Йенсон входил в состав консультативных советов компаний Alexion и Pfizer и получил неограниченный образовательный грант (за работу, выходящую за рамки этого руководства) от Octapharma.Джеймс Дунер, Джоэл Ганьон, Майкл Делорм, Чад Ким Синг, Рэндольф Гусман и Гэвин Гринфилд не имеют конкурирующих интересов, о которых можно было бы заявить.

    Эта статья прошла рецензирование.

    Авторы: Руководство и панель консенсуса были разработаны Полом Йенсоном и Дэвидом Лю. Все авторы (кроме Эрики Петерсон) участвовали в сборе данных. Все авторы (кроме Эрики Петерсон и Отто Мудли) присутствовали на консенсусном собрании. Все авторы участвовали в последующих обсуждениях и доработке консенсусного документа, а также в пересмотре проекта рукописи, подготовке статьи к представлению и утверждении окончательной рукописи для публикации.Все авторы соглашаются выступать гарантами работы.

    Финансирование: Финансирование группы экспертов было предоставлено кафедрой радиологии Университета Британской Колумбии, Covidien Medical, Cook Medical и Cordis Medical в виде неограниченных грантов для поддержки логистики, стенограммы встреч, составления документации, конференц-зал и транспортные расходы.

    Одобряющая организация: Это руководство одобрено Канадской ассоциацией интервенционной радиологии.

    Каталожные номера

    1. Белый прав. Эпидемиология венозной тромбоэмболии. Тираж 2003;107(23 Приложение 1):I4–8. [PubMed] [Google Scholar]2. Ведантам С., Торп П.Е., Карделла Дж.Ф. и др. ; Комитеты по стандартам практики CIRSE и SIR. Рекомендации по улучшению качества лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с применением эндоваскулярного удаления тромба. Джей Васк Интерв Радиол 2009;20(7 Приложение):S227–39. [PubMed] [Google Scholar]3. Кан С.Р., Шриер И., Джулиан Дж.А. и др. Детерминанты и течение посттромботического синдрома после острого тромбоза глубоких вен.Энн Интерн Мед 2008; 149: 698–707. [PubMed] [Google Scholar]4. Дукетис Д.Д., Кроутер М.А., Фостер Г.А. и соавт. Определяет ли локализация тромбоза риск рецидива заболевания у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен? Am J Med 2001; 110: 515–9. [PubMed] [Google Scholar]5. Кан СР. Как я лечу посттромботический синдром. Кровь 2009; 114:4624–31. [PubMed] [Google Scholar]6. Уотсон Л.И., член парламента Армон. Тромболизис при остром тромбозе глубоких вен. Системная версия базы данных Cochrane 2004; (4): CD002783. [PubMed] [Google Scholar]7.Goldhaber SZ, Buring JE, Lipnick RJ, et al. Объединенный анализ рандомизированных исследований стрептокиназы и гепарина при флебографически документированном остром тромбозе глубоких вен. Am J Med 1984; 76: 393–7. [PubMed] [Google Scholar]8. Энден Т., Хейг Ю., Клев Н.Е. и др. ; Исследовательская группа CaVENT. Отдаленные результаты после дополнительного катетерного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2012; 379:31–8. [PubMed] [Google Scholar]9.Пластина G, Akesson H, Einarsson E, et al. Отдаленные результаты венозной тромбэктомии в сочетании с временной артериовенозной фистулой. Eur J Vasc Surg 1990; 4: 483–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пластина G, Einarsson E, Ohlin P, et al. Тромбэктомия с временной артериовенозной фистулой: метод выбора при остром илеофеморальном венозном тромбозе. Джей Васк Сург 1984; 1: 867–76. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пластина G, Эклоф Б., Норгрен Л. и соавт. Венозная тромбэктомия при тромбозе подвздошно-бедренной вены — 10-летние результаты проспективного рандомизированного исследования.Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 367–74. [PubMed] [Google Scholar] 12. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. БМЖ 2008; 336: 924–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Что такое «качество доказательств» и почему оно важно для клиницистов? БМЖ 2008 г.; 336: 995–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Включение соображений использования ресурсов в рекомендации по оценке.БМЖ 2008; 336:1170–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al. Использование сетки GRADE для принятия решений по руководствам по клинической практике, когда консенсус недостижим. БМЖ 2008; 337: а744. [PubMed] [Google Scholar] 17. Джейкобс А.К., Кушнер Ф.Г., Эттингер С.М. и соавт. Отчет саммита по методологии руководства по клинической практике ACCF / AHA: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Кардиол 2013;61:213–65.[PubMed] [Google Scholar] 18. Джафф М.Р., Макмертри М.С., Арчер С.Л. и др. ; Лечение массивной и субмассивной легочной эмболии, илиофеморального тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2011; 123:1788–830. [PubMed] [Google Scholar] 19. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. ; Рабочая группа GRADE. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций в руководствах по клинической практике. Часть 1 из 3.Обзор подхода GRADE и оценки качества доказательств вмешательств. аллергия 2009; 64: 669–77. [PubMed] [Google Scholar] 20. Brozek JL, Akl EA, Compalati E, et al. ; Рабочая группа GRADE. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций в руководствах по клинической практике, часть 3 из 3. Подход GRADE к разработке рекомендаций. аллергия 2011;66:588–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, ​​et al. ; СОГЛАСЕН Консорциум «Следующие шаги». Разработка AGREE II, часть 2: оценка обоснованности элементов и инструментов для поддержки применения.CMAJ 2010;182:E472–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]22. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, ​​et al. ; СОГЛАСЕН Консорциум «Следующие шаги». Разработка AGREE II, часть 1: производительность, полезность и области для улучшения. CMAJ 2010; 182:1045–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Финк А., Косекофф Дж., Чассин М. и др. Методы консенсуса: характеристики и рекомендации по использованию. Am J Общественное здравоохранение 1984 год; 74:979–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Хирш Дж., Ли А.И. Как мы диагностируем и лечим тромбоз глубоких вен.Кровь 2002;99:3102–10. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бейтс С.М., Яшке Р., Стивенс С.М. и др. Диагностика ТГВ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Рекомендации по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей. Грудь 2012; 141 (2 Дополнение): e351S–418S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Чинсакчай К., Тен Дуис К., Молл Ф.Л. и др. Тенденции в лечении дольчатой ​​флегмазии. Васк эндоваскулярный хирург 2011;45:5–14. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кирон С., Гинзберг Дж. С., Хирш Дж.Роль УЗИ вен в диагностике подозрения на тромбоз глубоких вен и легочную эмболию. Энн Интерн Мед 1998; 129:1044–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эркенс П.М., Принс М.Х. Фиксированная доза подкожного низкомолекулярного гепарина по сравнению с нефракционированным гепарином с откорректированной дозой при венозной тромбоэмболии. Системная версия базы данных Cochrane 2010;(9):CD001100. [PubMed] [Google Scholar] 29. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Фондапаринукс или эноксапарин для начального лечения симптоматического тромбоза глубоких вен: рандомизированное исследование.Энн Интерн Мед 2004; 140:867–73. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мартел Н., Ли Дж., Уэллс П.С. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении при тромбопрофилактике нефракционированным и низкомолекулярным гепарином: метаанализ. Кровь 2005;106:2710–5. [PubMed] [Google Scholar] 31. Бауэрсакс Р., Берковиц С.Д., Бреннер Б. и соавт. Пероральный ривароксабан при симптоматической венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2010;363:2499–510. [PubMed] [Google Scholar] 32. Бюллер Х.Р., Принс М.Х., Ленсин А.В. и др. Пероральный ривароксабан для лечения симптоматической легочной эмболии.N Engl J Med 2012; 366:1287–97. [PubMed] [Google Scholar] 33. Prins MH, Lensing AW, Bauersachs R, et al. ; ЭЙНШТЕЙН Следователи. Пероральный ривароксабан по сравнению со стандартной терапией для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии: объединенный анализ рандомизированных исследований EINSTEIN-DVT и PE. Тромб Дж. 2013;11:21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]34. Шульман С., Кирон С., Каккар А.К. и др. Дабигатран против варфарина в лечении острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2009; 361: 2342–52.[PubMed] [Google Scholar] 35. Агнелли Г., Буллер Х.Р., Коэн А. и др. Пероральный апиксабан для лечения острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2013; 369: 799–808. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Антитромботическая терапия болезни ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Рекомендации по клинической практике Американского колледжа торакальных врачей. Грудь 2012;141(2 Дополнение):e419S-94S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37. Агнелли Г., Буллер Х.Р., Коэн А. и др.Апиксабан для длительного лечения венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2013; 368: 699–708. [PubMed] [Google Scholar] 38. Шульман С., Кирон С., Каккар А.К. и др. Длительное применение дабигатрана, варфарина или плацебо при венозной тромбоэмболии. N Engl J Med 2013; 368: 709–18. [PubMed] [Google Scholar]40. Лайман Г.Х., Хорана А.А., Кудерер Н.М. и соавт. Профилактика и лечение венозной тромбоэмболии у больных раком: обновление руководства по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Джей Клин Онкол 2013;31:2189–204.[PubMed] [Google Scholar]41. Akl EA, Kahale L, Barba M, et al. Антикоагулянты для длительного лечения венозной тромбоэмболии у онкологических больных. Системная версия базы данных Cochrane 2014;7:CD006650. [PubMed] [Google Scholar]42. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. Клинические испытания кавальных фильтров для профилактики легочной эмболии у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен. Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire от Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 409–15.[PubMed] [Google Scholar]43. Исследовательская группа PREPIC. Восьмилетнее наблюдение за пациентами с постоянными кава-фильтрами для профилактики тромбоэмболии легочной артерии: рандомизированное исследование PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave). Тираж 2005; 112: 416–22. [PubMed] [Google Scholar]44. Мисметти П., Эннеза П.В., Кере И. и др. Профилактика рецидивов тромбоэмболии легочной артерии с помощью извлекаемого кава-фильтра: результаты рандомизированного многоцентрового исследования PREPIC 2 [аннотация]. Джей Тромб Хемост 2013; 11 (Приложение 2): 28.[Google Академия] 45. Миссия Дж. Ф., Керлан Р. К., младший, Тан Дж. Х. и др. Частота и предикторы планов извлечения фильтра нижней полой вены у госпитализированных пациентов. J Gen Intern Med 2010;25:321–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Маккензи С., Гиббс Х., Леггетт Д. и др. Австралийский опыт использования извлекаемых фильтров нижней полой вены у пациентов с повышенным риском тромбоэмболических заболеваний. Инт Ангиол 2010 г.; 29:53–7. [PubMed] [Google Scholar]47. Сешадри Т., Тран Х., Лау К.К. и др. Плюсы и минусы фильтров нижней полой вены у пациентов с венозной тромбоэмболией: опыт медицинского центра Монаш и обзор опубликованных отчетов.Стажер Мед J 2008; 38:38–43. [PubMed] [Google Scholar]48. Тивари А., Соу С., Ли М. и др. Использование фильтров нижней полой вены в третичном специализированном центре в Австралии. АНЗ Дж. Сург 2010;80:364–7. [PubMed] [Google Scholar]49. Даббаг О., Нагам Н., Читима-Мацига Р. и др. Извлекаемые фильтры нижней полой вены не извлекаются: где пробел? Тромб Res 2010;126:493–7. [PubMed] [Google Scholar]50. Хаммонд С.Дж., Бакши Д.Р., Карри Р.Дж. и др. Аудит использования фильтров IVC в Великобритании: опыт трех центров за 12 лет.Клин Радиол 2009; 64: 502–10. [PubMed] [Google Scholar]52. Терпи А.Г., Левин М.Н., Хирш Дж. и др. Активатор тканевого плазминогена (rt-PA) против гепарина при тромбозе глубоких вен. Результаты рандомизированного исследования. Грудь 1990; 97 (4 Дополнение): 172S–175S. [PubMed] [Google Scholar]53. Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ, et al. Стратегии раннего удаления тромба при остром тромбозе глубоких вен: рекомендации по клинической практике Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума. Джей Васк Сург 2012;55:1449–62.[PubMed] [Google Scholar]54. Кейси Э.Т., Мурад М.Х., Зумаэта-Гарсия М. и соавт. Лечение острого илеофеморального тромбоза глубоких вен. Джей Васк Сург 2012 г.; 55:1463–73. [PubMed] [Google Scholar]55. Комэрота А.Дж. Тромболизис при тромбозе глубоких вен. Джей Васк Сург 2012;55:607–11. [PubMed] [Google Scholar]56. Кан С.Р., Хирш А., Шриер И. Влияние посттромботического синдрома на качество жизни, связанное со здоровьем, после тромбоза глубоких вен. Arch Intern Med 2002; 162:1144–8. [PubMed] [Google Scholar]57. Болдуин М.Дж., Мур Х.М., Рудараканчана Н. и др.Посттромботический синдром: клинический обзор. Джей Тромб Хемост 2013; 11: 795–805. [PubMed] [Google Scholar]58. Кан С.Р., Партч Х., Ведантам С. и др. ; Подкомитет по контролю за антикоагулянтами Комитета по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза. Определение посттромботического синдрома голени для использования в клинических исследованиях: рекомендация по стандартизации. Джей Тромб Хемост 2009; 7: 879–83. [PubMed] [Google Scholar]59. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, et al.Рандомизированное исследование эффекта компрессионных чулок у пациентов с симптоматическим тромбозом проксимальных вен. Ланцет 1997; 349: 759–62. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ашванден М., Жаннере С., Коллер М.Т. и др. Влияние длительного лечения компрессионными чулками на предотвращение посттромботических осложнений: рандомизированное контролируемое исследование. Джей Васк Сург 2008;47:1015–21. [PubMed] [Google Scholar]61. Гинзберг Дж.С., Хирш Дж., Джулиан Дж. и др. Профилактика и лечение постфлебитического синдрома: результаты исследования из 3 частей.Arch Intern Med 2001; 161:2105–9. [PubMed] [Google Scholar]62. Прандони П., Ленсинг А.В., Принс М.Х. и др. Эластичные компрессионные чулки ниже колена для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Интерн Мед 2004; 141: 249–56. [PubMed] [Google Scholar]63. Кан С.Р., Шапиро С., Уэллс П.С. и др. Компрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2014; 383:880–8. [PubMed] [Google Scholar]64. Фризиус Дж., Эбелинг М., Карст М. и др.Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с перемежающейся пневматической компрессией и без нее при нейрохирургических вмешательствах на черепе с использованием интраоперационной магнитно-резонансной томографии. Ретроспективный анализ. Клин Нейрол Нейрохирург 2015; 133:46–54. [PubMed] [Google Scholar]

    Синдром Мэя-Тернера: причины, симптомы, диагностика, лечение

    Синдром Мэя-Тернера, также известный как синдром сдавления подвздошных вен или синдром Коккета, поражает два кровеносных сосуда, которые идут к вашим ногам. Это может повысить вероятность ТГВ (тромбоза глубоких вен) левой ноги.

    Ваши кровеносные сосуды несут кровь во все части вашего тела. Артерии отводят кровь от сердца, а вены возвращают ее. Иногда артерии и вены пересекаются друг с другом. Как правило, это не проблема. Но это если у вас синдром Мэя-Тернера.

    Это состояние затрагивает правую подвздошную артерию, по которой кровь поступает к правой ноге, и левую подвздошную вену, по которой кровь от левой ноги поступает к сердцу.

    При синдроме Мэя-Тернера правая подвздошная артерия сдавливает левую подвздошную вену, когда они пересекаются в области таза.Из-за этого давления кровь не может свободно течь по левой подвздошной вене. Это все равно, что наполовину спуститься по шлангу.

    Результат: у вас больше шансов получить тромбоз глубоких вен (ТГВ) левой ноги. ТГВ — это тип тромба, который может быть очень серьезным. Дело не только в том, что он может блокировать кровоток в ноге. Он также может оторваться и вызвать тромб в легком. Это называется легочной эмболией и может быть опасным для жизни.

    Причины и факторы риска

    Синдром Мэя-Тернера носит случайный характер.Это не что-то в ваших генах, что вы получаете от своих родителей.

    Пересечение этих кровеносных сосудов нормально. Но в некоторых случаях они расположены таким образом, что правая подвздошная артерия прижимает левую подвздошную вену к позвоночнику. Это дополнительное давление оставляет более узкое отверстие. Это также может привести к рубцам на венах.

    У вас больше шансов заболеть синдромом Мэя-Тернера, если вы:

    • женщина
    • страдаете сколиозом
    • только что родили ребенка
    • родили более одного ребенка
    • Заболевание, при котором кровь слишком сильно свертывается

    Симптомы

    Скорее всего, вы даже не узнаете, что оно у вас есть, пока не пройдете ТГВ.У вас может появиться боль или отек в ноге, но обычно никаких предупреждающих знаков нет.

    При ТГВ на левой ноге могут проявляться такие симптомы, как:

    • Изменения цвета кожи, при этом кожа становится более красной или багровой, чем обычно
    • Тяжесть, болезненность или пульсация
    • Боль, напоминающая судороги лошадь
    • Кожа теплая на ощупь
    • Отек
    • Вены выглядят больше, чем обычно

    эти симптомы.

    Диагностика

    Ваш врач сначала проведет медицинский осмотр, чтобы выявить симптомы ТГВ. После этого вам могут потребоваться лабораторные анализы или визуализирующие исследования, такие как:

    • КТ или МРТ
    • УЗИ
    • Венограмма — тип рентгена, при котором используется специальный краситель, чтобы показать вены на ноге

    Лечение

    Есть две цели: вылечить уже имеющиеся тромбы и предотвратить образование новых.

    Ваш врач может обсудить с вами несколько вариантов, в том числе:

    Ангиопластика   и   стент .Это обычное лечение синдрома Мэя-Тернера. Сначала врач использует небольшой баллон для расширения левой подвздошной вены. Затем вы получаете устройство, называемое стентом. Это крошечный цилиндр из металлической сетки, который держит вену открытой, чтобы кровь могла течь нормально. Врач может также использовать внутрисосудистое ультразвуковое исследование, чтобы помочь установить стент на место.

    Разбавители крови . Эти препараты часто используются для лечения ТГВ. Они могут предотвратить образование новых тромбов и предотвратить рост уже имеющихся.Ваш врач может назвать эти лекарства антикоагулянтами.

    Шунтирование . Ваш врач строит новый путь для кровотока. Вы можете думать об этом как об обходе сдавливаемой части левой подвздошной вены.

    Разрушители тромбов. Врачи могут использовать их для лечения более серьезных тромбов. Вы также можете услышать, что это лечение называется тромболитической терапией. Ваш врач использует тонкую трубку, называемую катетером, чтобы отправить лекарство прямо к месту тромба. Препарат разрушает его в течение от нескольких часов до нескольких дней.

    Компрессионные чулки. Если у вас легкие симптомы и врач считает, что вам не требуется дополнительное лечение, он может порекомендовать вам носить эти плотные чулки, которые спускаются от пальцев ног до колен. Они оказывают давление на ваши голени, что уменьшает отек и улучшает кровоток. Возможно, вы слышали, как их называют вспомогательным шлангом.

    Операция по перемещению правой подвздошной артерии . Эта операция изменяет положение артерии таким образом, что она располагается позади левой подвздошной вены и больше не давит на нее.

    Хирургическая тромбэктомия. Эта процедура удаления сгустка предназначена для очень больших сгустков или тех, которые вызывают серьезное повреждение тканей.

    Тканевая перевязь . С помощью этой операции вы получаете дополнительную ткань, которая действует как подушка между двумя кровеносными сосудами.

    Венозный кава-фильтр. Вы можете получить это, если не можете принимать препараты для разжижения крови или если они не действуют на вас. Ваш врач помещает фильтр в полую вену, крупную вену на животе.Хотя фильтр не предотвратит образование тромбов, он уловит их до того, как они попадут в ваши легкие.

    Осложнения

    ТГВ является основным осложнением синдрома Мэя-Тернера, но вы также можете получить:

    Легочную эмболию: Если сгусток или часть сгустка оторвется, он может переместиться в ваши легкие. Оказавшись там, он может заблокировать артерию. Это состояние может быть опасным для жизни.

    Диагностика и лечение тромбоза подвздошной вены при беременности в результате синдрома Мэя-Тернера

    МТС характеризуется сдавлением левой или, гораздо реже, правой общей подвздошной вены между правой общей подвздошной артерией и пятым поясничным позвонком.Традиционно синдром диагностируют у пациентов с симптомами хронического отека ног или ТГВ. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, венография или внутрисосудистое УЗИ демонстрируют уплощение подвздошной вены под артерией (рис. 1). Важно отметить, что эту анатомию можно обнаружить случайно у бессимптомных пациентов. Считается, что MTS придает анатомическую предрасположенность к ТГВ; сдавление вен приводит к повреждению эндотелия, а последующее отложение эластиновых и коллагеновых шпор приводит к вялому венозному кровотоку. 8 Когда эти люди из группы риска переходят в состояние гиперкоагуляции, такое как беременность, у них часто развивается ТГВ.

    Рисунок 1

    Внутрисосудистое ультразвуковое исследование, демонстрирующее нормальную нижнюю полую вену (НПВ) по сравнению со сдавленной левой общей подвздошной веной, соответствующей синдрому Мэя–Тернера.

    Рекомендованное лечение тромбоэмболии у пациенток без MTS состоит из нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина в зависимости от массы тела в течение всей беременности, по крайней мере, до 6 недель после родов.Несмотря на антикоагулянтную терапию, 42% связанных с беременностью ТГВ приводят к долгосрочным ПТС, которые включают боль, отек или изъязвление нижних конечностей. 9 Среди женщин с ПТС 16% сообщили, что их здоровье «плохое или очень плохое» по сравнению с 6% без ПТС; 73% женщин с ПТС сообщили о значительно большей общей боли по сравнению с 27% женщин без ПТС. 9

    У небеременных пациентов катетерный тромболизис, требующий инфузии тромболитиков, как правило, в течение 1–3 дней, показал улучшение результатов у пациентов с ТГВ. 5 В Кокрейновском обзоре, посвященном тромболизису по сравнению с антикоагулянтной терапией при остром ТГВ, сообщалось, что полный лизис тромба был более вероятен (отношение рисков (ОР) = 4,14, 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,22 до 14,01), а развитие ПТС было менее вероятным (ОР =0,66, 95% ДИ от 0,47 до 0,94) в группе тромболизиса. 5 Недавний обзор лечения острого подвздошно-бедренного ТГВ показал, что катетерный фармакологический тромболизис снижает частоту ПТС и венозной обструкции по сравнению с системной антикоагулянтной терапией (ОР=0.19, 95% ДИ от 0,07 до 0,48). 10

    С появлением новых эндоваскулярных устройств многие пациенты могут лечиться за один сеанс фармакомеханической тромбэктомии без ночного введения тканевого активатора плазминогена. Процедура предлагает беременным женщинам немедленное облегчение симптомов и снижает риски. Если визуализация выявляет компрессию подвздошной вены, то установка стента либо во время начальной процедуры, либо в послеродовом периоде может помочь в разрешении обструктивной физиологии и риска рецидива ТГВ.Исследования, сравнивающие катетерный тромболизис с фармакомеханической тромбэктомией, показывают, что их эффективность одинакова. В одном исследовании с участием 93 пациентов полное удаление тромба было достигнуто в 70% случаев катетерного тромболизиса и в 75% случаев фармакомеханической тромбэктомии. 11 Однако пациентам в группе катетерного тромболизиса потребовалось значительно больше процедур, более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, более длительные сроки пребывания в стационаре и более высокие затраты по сравнению с группой фармакомеханической тромбэктомии. 11 Важно для беременных, дозы тромболитиков и продолжительность последующих инфузий тромболитиков часто меньше при фармакомеханической тромбэктомии по сравнению с тромболизисом под катетером. 12

    Тромболизис под катетером и фармакомеханическую тромбэктомию традиционно избегали в случаях ТГВ, связанного с беременностью, из-за опасений по поводу тромболитических кровотечений и радиационного воздействия на плод. Поскольку тромболизис наиболее эффективен при остром тромбозе, отсрочка процедуры до родов может оказаться невыполнимой для достижения максимального очищения от тромба.Недавний отчет демонстрирует, что хирургический или катетер-направленный тромболизис ТГВ во время беременности может быть успешным. 13 Однако открытая хирургическая тромбэктомия или ночная тромболитическая инфузия с необходимостью повторных рентгеноскопических процедур сопряжены с серьезными рисками.

    Как и при любой эндоваскулярной процедуре, при тромболизисе существует риск повреждения кровеносных сосудов. Однако сам тромбоз приводит к повреждению вены и клапанов. Если не лечить, это повреждение может привести к клапанной недостаточности, глубокому венозному рефлюксу и во многих случаях венозной обструкции.Исторически сложилось так, что основной проблемой катетер-направленного тромболизиса является массивное и катастрофическое внутричерепное кровоизлияние, о котором сообщалось примерно у 11 и 1% пациентов соответственно. 14 Основным преимуществом фармакомеханической тромбэктомии является возможность минимизировать и, возможно, избежать инфузии тромболитиков, тем самым снижая риск материнского кровотечения. 12

    Ионизирующее излучение связано с тератогенезом плода, невынашиванием беременности и задержкой умственного развития и роста в зависимости от гестационного возраста плода на момент облучения и поглощенной дозы облучения.Поскольку тромбоз подвздошной вены требует визуализации таза, части плода получают больше облучения, чем если бы визуализировались другие части тела. Следовательно, использование принципа радиационной безопасности ALARA (настолько низко, насколько это разумно достижимо) имеет первостепенное значение во время этих процедур. Эти методы включают визуализацию только во время основных частей процедуры, полагаясь на низкодозную рентгеноскопию, а не на цифровую субтракционную ангиографию, а также на тщательное экранирование и конусность пучка излучения. 15 Дозозависимые предсказуемые риски облучения (нестохастические риски) включают выкидыш, умственную отсталость, врожденные пороки развития и ограничение роста.Считается, что эти риски не возникают при пороговой дозе 2 бэр. 16 Стохастические риски, такие как детская лейкемия, менее предсказуемы, поскольку пороговая доза не определена. Математические модели могут оценить процентное увеличение риска облучения плода. Например, в некоторых исследованиях радиационного облучения плода, связанного с профессиональным облучением матери в 500 мбэр, риск развития рака у детей или врожденных дефектов увеличивается на 0,05%.