Латеропозиция надколенника лечение: Латеропозиция надколенника 1 степени

Содержание

Латеропозиция надколенника 1 степени

В медицине целый раздел посвящен вывихам коленного сустава. Отдельное место занимает травма сустава из-за вывиха коленной чашечки. Порой человек не обращает внимания на свои суставы после травмы, а зря. Вывих самого большого сустава в организме человека наиболее часто характеризуется латерализацией надколенника. Возникновению данного недуга может поспособствовать и врожденная аномалия. В этой статье собрана информация о том, что такое латеропозиция надколенника, ее симптоматика и методы лечения.

Анатомия и функции надколенника

Начиная разговор о данной части нижней конечности, называемой коленной чашечкой (КЧ), отметим, что речь ведется о самых крупных сесамовидных костях в человеческом скелете. Места их локализации – толща сухожилий четырехглавых бедренных мышц. Верхние края надколенников скруглены, а вытянутые нижние образуют их вершину.

Задние суставные поверхности делятся вертикально расположенным гребешком на две части: медиальную и литеральную. Внутренние стороны КЧ покрыты мощным хрящом, обеспечивающим легкость их скольжения по мыщелкам бедренных костей. Коленная чашечка служит защитой КС, которые подвергаются значительным нагрузкам.

У надколенников нет опоры на кости, а потому они пребывают в подвешенном состоянии. Своей стабильностью они обязаны сухожильным тяжам четырехглавых мышц бедер. КЧ окружены слизистыми сумками – мешочками с жидкостью.

Основные функции

Надколенники, будучи сесамовидными костями, являются блоками, регулирующими и направляющими усилия мышц, обеспечивающих двигательную способность ног. Коленные чашечки – часть разгибательного аппарата голеней – выполняют важные функции, способствуя:

  • увеличению силы четырехглавых мышц бедер ввиду своих блокирующих свойств;
  • стабилизации коленных суставов, поскольку внутренние поверхности надколенников, имея вогнутую форму, обеспечивают удержание концов костей от смещений вбок;
  • защите КС от травмирований;
  • уменьшению трения сухожилий о костные поверхности, даря надколенникам возможность свободного скольжения вверх-вниз.

КС являются хорошо укрепленными и слаженными структурами, однако многие люди сталкиваются с их нестабильностью.

Факторы латеральной нестабильности

Многие заболевания КЧ обусловлены большими нагрузками на соответствующие суставы, а в отдельных случаях их возникновение связано с врожденными патологиями, которые в обязательном порядке должны учитываться, если человек намерен посвятить жизнь спорту, либо же его профессиональная деятельность сопряжена с интенсивной эксплуатацией КС.

Высокое стояние надколенника, обусловленное удлинением связки, становится первым этапом развития нестабильности КЧ. Наружные широкие бедренные мышцы являются более развитыми по сравнению с внутренними, что способствует возникновению латерализации надколенников, характеризующейся смещением коленных чашечек наружу – это влечет за собой подвывих надколенника.

Во многих случаях происходит полный вывих надколенника на фоне перелома его суставной поверхности и одновременной деформации наружного бедренного мыщелка. С такими травмами КЧ люди на протяжении жизни могут сталкиваться неоднократно, испытывая дискомфорт, а иногда и резкую боль.

Нестабильность надколенника способствует ухудшению качества жизни человека, а также ускорению разрушения суставных поверхностей, что провоцирует развитие артрозов.

Более высокая подверженность возникновению обсуждаемой патологии наблюдается у спортсменов и приверженцев активного образа жизни. В большинстве случаев заболевание возникает, когда имеют место частые продолжительные растяжения и разрывы связочно-мышечных аппаратов коленей.

Симптоматика и лечение нестабильного колена

Проявления обсуждаемого заболевания разнообразны, поскольку зависят от того, какие связки травмированы. Наиболее часто патология проявляется определенными признаками:

  • резкие болевые ощущения в поврежденном колене;
  • отечность тканей, окружающих КС;
  • треск либо хруст в колене;
  • чрезмерные движения надколенника;
  • деформация сустава;
  • ощущение того, что голень сместилась в одну сторону;
  • чувство, что при движении, особенно во время бега, «подкашиваются» ноги и пр.

Наличие любого из перечисленных симптомов – причина для немедленного обращения к врачу.

Первая помощь при травме колена

При травмировании колен пострадавший нуждается в немедленной помощи, которую надо оказывать, не теряя времени, независимо от того, есть рядом врач или нет. А потому любой человек должен знать, как это делать правильно.

  1. Нога при повреждении нуждается в покое.
  2. К коленному суставу прикладывается любой холодный предмет.
  3. Пострадавшей конечности должно быть обеспечено чуть приподнятое в сравнении с горизонтальной плоскостью положение.
  4. Коленный состав нуждается в надежной фиксации с помощью марлевого либо эластичного бинта.
  5. Если есть необходимость, пострадавшему человеку нужно дать обезболивающий препарат.

После оказания первой помощи больного следует доставить в лечебное учреждение.

Чем быстрее человек с травмированным коленом попадет к врачу, тем скорее он выздоровеет, не рискуя заполучить тяжелые осложнения!

Лечение нестабильности надколенника

Существуют разные способы лечения обсуждаемого заболевания. При несложных травмах обходятся консервативными лечебными методиками:

  • иммобилизация КС с использованием гипсовой повязки либо ортеза, являющегося специальным ортопедическим приспособлением, обеспечивающим четкую фиксацию КС в правильном положении;
  • медикаментозное лечение;
  • применение физиотерапевтических способов;
  • массаж;
  • лечебная физкультура;
  • пункция КС.

Если нестабильность наколенника приобретает хроническую форму, а консервативные лечебные методики не приносят желаемого результата – прибегают к эндоскопической операции, называемой латеральным релизом (ЛР). Осуществляют ее, используя артроскоп, который вводится через миниатюрный разрез в зоне КС.

В ходе оперативного вмешательства имеет место восстановления связок, призванных поддерживать КЧ, в результате чего достигается соответствующее норме расположение костей в суставе. Если по какой-то причине отсутствует возможность проведения артроскопической операции, то процедура осуществляется традиционным способом. Целостность медиальной связки восстанавливают, вшивая собственное сухожилие больного, которое берется из одной из крупных связок.

Механизм развития

Коленная чашечка выполняет немаловажную функцию в коленном суставе – самом сложном сочленении в человеческом организме. На первый взгляд надколенник не кажется таким важным органом, однако травмы и повреждения коленной чашечки не проходят бесследно.

Коленная чашечка (надколенник) – кость, располагающаяся над коленным суставом в слоях сухожилий четырехглавой мышцы. Надколенник – одна из сесамовидных (от греч. «sesamon»-кунжут, то есть – похожий на семечко кунжута) костей. Верхняя область надколенника называется основанием надколенника.

Кость двигается, если колено разогнуто – ее можно смещать в стороны.

Надколенник выполняет несколько функций:

  1. Защищает бедренную и берцовую кость от смещения их в стороны при сгибании, благодаря строению – снизу надколенника, в его верхушке, есть выступ.
  2. Выполняет функцию своеобразного дополнения к четырехглавой мышце, тем самым упрощая сгибание, позволяет двигаться легче.

Но у надколенника есть зоны окостенения, которые активно начинают работать только с 2-летнего возраста ребенка, окончательно надколенник формируется только к 5-6 годам.

То есть рождаться дети должны с зачатками коленной чашки, отсутствие этого элемента или его недоразвитие – это не норма.

Отсутствие надколенника – не частая патология, встречается всего в 6% случаев, если при этом присутствует недоразвитие бедренной кости и ее мышц, и всего в 2% случаев как единая проблема.

Если причины в неправильном развитии конечности, проводится операции в детском возрасте по устранению проблем. Если надколенника нет, а все остальные составляющие в норме, обычно функции конечности не нарушаются и лечения в таком случае не требуется. Колено не болит, но ребенок может чувствовать некий дискомфорт и быструю усталость ног. Визуальный дефект будет заметен.

Чаще всего несведущий человек узнает о врожденном вывихе надколенника (если он не ярко выражен), только на осмотре ортопеда или ревматолога – такая аномалия дает знать о собственном существовании неприятным напряжением в надколенной области и быстрой усталостью ног. При явной проблеме человек жалуется на неустойчивость.

Со временем патология развивается, вывих надколенника приводит к таким последствиям:

  • движения резко ограничиваются;
  • начинаются сильные боли при сгибании конечности;
  • голеностоп отклоняется к наружной стороне, вызывая массу неудобств.

Проблему решают путем проведения операции.

Для справки! Врожденный вывих надколенника на 85% чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек.

Такой надколенник нормальных размеров, но состоит из нескольких элементов, которые соединяют связки. Чаще никаких проблем состояние не вызывает, и обнаруживают его на рентгене совершенно случайно. Поэтому процент такой патологии составляет менее 2%.

Какой-либо терапии при этом не требуется, специалисты могут ограничить только физические нагрузки на коленный сустав. Аномалия может привести к развитию дегенеративных заболеваний.

Для справки! Также к недоразвитиям относят неподвижность надколенника, недоразвитие его выступа. Такие патологии требуют незамедлительного лечения.

Если врожденные аномалии недоразвития надколенника встречаются в общей сложности всего в 6% случаев, то с приобретенными проблемами все гораздо сложнее и масштабнее. Повреждение чашечки колена по статистике наблюдается в 45% случаев.

При этом, так же, как и с проблемами врожденными, повреждения встречаются чаще в несколько раз у мужчин в возрасте от 25 лет.

При приобретенных патологиях, колено болит и сообщает о проблемах другими симптомами.

Вывих надколенника приобретенный – результат травмы конечности и плохо развитого связочного аппарата, встречается в 1-2% от вывихов всех структур.

Травматологи различают острую форму вывиха, когда симптомы проявляются ярко, наблюдается кровоподтек пораженной области, и застарелую, при которой симптомы не явные, но постоянные.

Классифицируют вывихи по типу смещения, различают их таким образом:

  1. Боковой вывих. Делится на наружный боковой, когда надколенник сдвигается к наружной области, и внутренний боковой, когда сдвижение происходит к внутренней стороне. Конечность при этом находится в разогнутом состоянии.
  2. Торсионный вывих. Другое его название – ротационный. Происходит разворот коленной чашки по горизонтали – градус разворота зависит от силы ушиба.
  3. Вертикальный вывих. Самый неприятный и редкий тип – происходит поворот чашки по вертикали таким образом, что какой-то ее край располагается в области между берцовой и бедренной костью. При этом происходит сильный отек в подколенной области.

В редких случаях возможно самостоятельное вправление чашки колена обратно – за счет связочного аппарата и действия мышц. Однако чаще без помощи травматолога не обойтись.

В скорую помощь необходимо обратиться, если наблюдаются такие симптомы:

  • резкие болевые ощущения при сгибании;
  • невозможно полностью разогнуть колено;
  • движения полностью ограничены;
  • припухлость.

При этом можно увидеть некое западение в области коленного сустава – кожа задней области конечности натянута, а спереди образуется кожная складка.

При остром вывихе любые действия с конечностью начинаются после 2-4 недель режима покоя. Конечность иммобилизуют.

Иногда при вывихе надколенника может произойти разрыв связки надколенника или рядом расположенных связок колена, при этом врачи выполняют терапевтические действия направленные и на восстановление связок.

Важно! Обычна функция колена восстанавливается через 1,5 – 3 месяца.

Случаев перелома надколенника не более 25% от общего числа переломов, по статистике склонны к таким неприятностям активные дети и люди от 40 лет.

Чаще всего перелом происходит из-за падения на колено или сильного удара по нему. Как и в случае с вывихами, различают несколько групп переломов, в зависимости от области нарушения целостности этой кости.

При этом каждый из этих типов делится на перелом без смещения, когда части надколенника остаются на месте, и – со смещением, когда части заметно отдаляются друг от друга.

Симптомы, по которым можно определить разбитый надколенник, кроме того, что сильно болит колено при сгибании, следующие:

  • отек;
  • движение конечностью невозможно;
  • западение надколенной чашки.

При таком переломе сразу образуется гематома (синяк) на надколеннике. Поскольку сустав хорошо кровоснабжается, в капсуле его образуется большой объем крови, который рано или поздно начнет мешать. Болеть колено при этом может намного сильнее.

Дисплазия блока бедренной кости

Одним из основополагающих факторов, провоцирующих смещение надколенника, является ДББК. Речь идет об анатомической аномалии коленей, для которой характерна патологическая конфигурация бедренной части надколенно-бедренных суставов. При данной патологии блоком тазобедренной кости утрачивается нормальная вогнутая форма. Он приобретает плоскую либо выпуклую конфигурацию, а фасетки его характеризуются асимметричностью.

ДББК может вызывать дислокацию надколенника при сгибании ноги в коленном суставе. Пациенты ощущают нестабильность и искривление голени, когда заняты обычными делами и спортом. Аномалия становится причиной болей в передней части КС при любых движениях, связанных со сгибанием ноги в суставе. Долгосрочные прогнозы при ДББК тоже безрадостны, поскольку недуг провоцирует развитие такого заболевания, как остеоартрит.

Лечение патологии

При наличии у пациента рецидивирующего смещения надколенника проводят хирургическую коррекцию. При умеренной ДББК осуществляют сагиттальную либо аксиальную центровку, а также восстанавливают медиальную надколенно-бедренную связку, обеспечивая дополнительную стабилизацию КЧ.

При тяжелой форме рассматриваемого заболевания коррекцию формы блока бедренной кости проводят, применяя повышающую, углубляющую либо понижающую трохлеопластику, которая характеризуется высокой эффективностью в деле восстановления стабильности надколенника.

Медиализация надколенника

Говоря об артроскопической медиализации надколенника (АМН), отметим, что речь идет об инновационной хирургической методике, применяемой для стабилизации КЧ, когда имеют место ее повторные вывихи. Цель обозначенного оперативного вмешательства заключается в том, чтобы укрепить поддерживающий связочный аппарат КЧ. Такие меры предупредят вывихи надколенника в перспективе.

Процедура проводится специальным артроскопическим оборудованием и инструментарием. Осуществляют ее после предварительного общего обезболивания, либо применяя проводниковую анестезию, когда пациент лежит на спине.

Нестабильное колено – проблема многих людей. Причин и факторов, провоцирующих ее возникновение, существует много, а потому на ее благополучное разрешение можно рассчитывать при своевременном обращении к врачу, выполнении всех его рекомендаций и внимательном отношении к своему здоровью.

При изнашивании или смягчении суставного хряща нижнего участка чашечки колена диагностируется хондромаляция надколенника. В народе отклонение известно под названием «колено бегуна». Такой патологический процесс приводит к частым воспалительным реакциям в области мыщелка. Хондромаляция 1 степени может долгое время не наблюдаться человеком, поскольку не ощущается никаких характерных симптомов. В дальнейшем размягчение вызывает постоянные боли у пациента, которые усиливаются при длительной ходьбе или занятиях спортом.

Надколенниковый хрящ нередко повреждается у людей в 20-летнем возрасте, которые активно занимаются спортом.

Какие бывают болезни коленного сустава: список самых распространенных

Различные поражения коленного сустава — частые патологии опорно-двигательного аппарата. Около 15% пациентов ортопедо-травматологических стационаров попадают туда именно из-за проблем с коленями. Давайте посмотрим, какие бывают болезни коленного сустава.

При отсутствии лечения некоторые травмы и заболевания колена могут приводить к снижению трудоспособности и даже инвалидности. Если вас беспокоят боли, скованность или другие неприятные симптомы – немедленно идите к врачу! Своевременная медицинская помощь поможет вам избежать тяжелых последствий.

Почему развивается?

Хондромаляция суставных поверхностей проявляется в детском и взрослом возрасте. Заболевание связано с воздействием различных негативных факторов. Отклонение проявляется вследствие постоянного трения надколенника на соединении бедренной кости. Повреждение коленной чашечки связано с такими нарушениями:

  • Неправильно подобранная обувь для занятий спортом. В таком случае оказывается негативное воздействие на область коленного и тазобедренного сустава.
  • Усиленные упражнения, в частности, беговые.
  • Деформированные структуры нижних конечностей. Патология приобретенного либо врожденного характера приводит к хондромаляции медиального мыщелка.
  • Латеропозиция надколенника. При патологии структура смещается от срединного положения к наружной части колена.
  • Ожирение. Наличие лишнего веса провоцирует усиленное давление на область большеберцовой кости и голеностопного сустава. Из-за постоянных нагрузок на ноги хрящи, связки быстро изнашиваются.
  • Ослабленные эластичные способности мускулатуры и регулярные вывихи. Патологические состояния негативно воздействуют на надколенник, приводя к хондромаляции.
  • Травмы ног. Если человек во время спортивных занятий не использует специальные фиксаторы и защитные средства, то происходит повреждение медиальной фасетки и иных структур колена.
  • Артроз и другие суставные нарушения в области надколенника.

Причины пателлофеморального синдрома

На практике причиной болезни в большинстве случаев является истирание внутрисуставного хряща. Нормальные движения коленной чашечке нарушаются. Снижается амортизация, которая ведет к повышенному трению костей между собой.

Причиной истирания, в том числе, являются возрастные изменения. Почти у всех людей пожилого возраста диагностируется пателлофеморальный болевой синдром. У молодых людей или граждан средних лет, которые занимаются активными видами спорта, наблюдается данное заболевание. Чаще других страдают легкоатлеты и лыжники. Чрезмерные физические нагрузки ведут их к микротравматизации суставов. Крупные травмы, такие как перелом, могут привести к артрозу.

Наследственность также играет не последнюю роль. Наследственная дисплазия – смещение надколенника в связочном аппарате в неверное положение. В результате происходит увеличение нагрузки на надколенник, что со временем приводит к травматизации и быстрому истиранию хряща.

К факторам риска можно отнести: лишний вес, дисбаланс мышц, некоторые хронические заболевания, травмы колена, повреждение крестообразных связок, проблемы с эндокринной системой.

  • 1-ая стадия: Легкая форма артроза, более 3 мм. хрящевого слоя.
  • 2-ая стадия: Умеренная форма артроза, расстояние между пателлой и надколенниковой поверхностью бедренной кости менее 3 мм.
  • 3-я стадия: Тяжелая форма артроза, соприкасание пателлы и бедренной кости.
  • 4-ая стадия: Очень тяжелая форма артроза, непрерывный костный контакт, отсутствие хряща.

Обследование отечных болей в колене со скоплением жидкости, причиной которых могут быть повреждения сухожилий и связок, а так же суставного хряща. При помощи ультразвука врач исследует двигательные элементы коленного сустава. Gelenk-Klinik / Prof. Dr. Sven Ostermeier

Степени хондромаляции надколенника

Хондромаляция коленного сустава проходит 4 стадии, каждая из которых проявляется характерными признаками. Долгое время клиническая картина патологии не наблюдается. Патологические проявления отмечаются, как правило, на 2 степени болезни. В таблице представлены этапы недуга и характерные черты каждого:

I

ОтсутствуетНачинается деформационный процесс
На верхнем участке надколенника образуется небольшое уплотнение, которое не вызывает приступа боли
Отечность коленного сустава отсутствует
IIНе более 1 смРезкие движения вызывают сильную боль, не проходящую в спокойном состоянии
Выраженные отеки в зоне повреждения
IIIБольше 10 мм с просветом до костиБолезненность приобретает постоянный характер
Хроническая воспалительная реакция
Хруст и щелок при движении
IVНезащищенное оголение субхондральной кости коленного сустава

Если вовремя не лечится хондромаляция надколенника 3 степени, то заболевание приобретает хронический характер и происходят необратимые процессы. В таком случае крайне сложно восстановить двигательную функцию даже оперативным путем.

Основные симптомы

Сперва человека беспокоит поверхностная боль, беспокоящая исключительно во время физических нагрузок. При прогрессировании заболевания повреждаются суставы бедра и колена. Пациент ощущает болевые приступы даже в состоянии покоя. В дальнейшем хондромаляция приводит к развитию таких симптомов:

  • щелчки при двигательной активности,
  • воспалительный процесс в районе надколенника и внутреннего мыщелка,
  • отечность коленной чашечки,
  • местное повышение температуры,
  • краснота кожного покрова в области поражения.

Клиническая картина

Хоть баллотирование надколенника и считается только симптомом многих других патологических состояний, он имеет свою выраженную клиническую картину. К первым проявлениям относят выраженный болевой синдром, который появляется по началу во время движений, а после и в покое. Интенсивность ощущений напрямую зависит от количества жидкости: если объем ее до 15 мл, то дискомфорт, может возникнуть только спустя несколько дней.

Ограничение подвижности появляется не сразу. При прогрессировании состояния пациенты отмечают нарушение разгибания, формирование контрактуры в полусогнутом состоянии. При большом количестве выпота контуры сустава сглаживаются, а колено заметно увеличивается в объеме по сравнении со здоровой конечностью.

Как проводится диагностика?

Человек не сразу может заподозрить, что суставная поверхность надколенника ослабла и размягчилась. На ранних этапах заболевания не проявляется клинических признаков. Установить точный диагноз может только лечащий врач, проведя комплексное обследование. При хондромаляции обращаются к ортопеду, травматологу, ревматологу. Доктор проводит осмотр поврежденного надколенника и собирает детальный анамнез. Пациенту требуется пройти такие инструментальные обследования:

  • КТ и МРТ,
  • ультразвуковую диагностику,
  • артроскопию,
  • рентгенографию.

Лечение: основные способы

Хондромаляция надколенника у детей и взрослых требуется комплексной терапии. Важно снизить нагрузки и не допускать перенапряжения не только коленных, но и лучезапястных и иных суставов тела. Также необходимо зафиксировать подвижное сочленение эластичным бинтом и другими фиксаторами. Консервативное лечение хондромаляции включает применение лекарственных препаратов, представленных в таблице:

Нестероидные противовоспалительные препараты

«Нимесил»
«Индометацин»
«Диацереин»
«Ибупрофен»
«Нурофен»
Хондропротекторные медикаменты«Хондроитин сульфат»
«Глюкозамин»

Лекарственные средства не оказывают эффективности при 4 степени хондромаляции. Препараты на тяжелой стадии применяются в качестве вспомогательной меры к оперативной терапии.

Хирургическое вмешательство

Операция является основным способом избавления от хондромаляции. Проведение латерального релиза и других видов вмешательств назначают также при нарушенной функции нижней конечности. Хирургия выполняется несколькими способами:

  • Туннелизация. Легкое оперативное вмешательство, при котором хирург создает специальные каналы в рядом расположенных к надколеннику костных тканях. Методика снижает давление на надколенник и восстанавливает микроциркуляцию, снабжая ткани кислородом. Через сутки после операции можно самостоятельно ходить.
  • Хондропластика. Эффективно удается восстановить ткани надколенника. При манипуляции поврежденные участки заменяют на протезы. После хирургии пациента перестают беспокоить боли и нога нормально двигается.
  • Микрофрактурирование. Процедура направлена на естественную стимуляцию продуцирования хрящевой ткани. Хирургическое вмешательство применяется при 3—4 степени хондромаляции, когда патологический процесс дошел до кости.
  • Трансплантация хондроцитов. Хирургия выполняется при масштабном повреждении ткани хряща. Применяется методика артроскопии, при которой достаются клетки здоровой ткани и создаются в лабораторных условиях. Затем их возвращают на пораженную зону, после чего происходит процесс регенерации.

Что делать?

Чтобы избавиться от патологического состояния, нужно выяснить первопричину появления. Для диагностики используют пункцию коленного сустава с целью определения характера жидкости. Рентгенография колена в двух проекциях дает возможность подтвердить факт переломов. Также используют артроскопию — малоинвазивное вмешательство с лечебными и диагностическими намерениями. Дополнительно назначают КТ, МРТ, УЗД коленного сочленения.

После подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики назначают перечень лечебных мероприятий:

  • извлечение жидкости с суставной полости пункционным или артроскопическим способами;
  • использование для процедур новокаина и антисептиков с целью промывания;
  • иммобилизация коленного сустава с помощью лонгеты сроком до 2 недель;
  • строгое соблюдение состояния полного спокойствия пораженной структуры;
  • терапия причины баллотации;
  • лечебная физическая культура (ЛФК), начиная с момента иммобилизации;
  • физиотерапевтическое лечение через неделю после травматизации.

Для предупреждения травм колена применяют специальные защитные приспособления — наколенники. Осторожность в быту и внимательность на дороге снижают шансы получить опасные повреждения нижних конечностей. В случае появления характерных симптомов, своевременная диагностика и лечение предупреждают тяжелые последствия и способствуют полному восстановлению.

Период восстановления

После консервативного и оперативного лечения пациент, у которого была диагностирована хондромаляция коленного сустава, должен пройти обязательную реабилитацию. Такие меры необходимы для предотвращения рецидива и восстановления двигательной активности. В период восстановления необходимо укрепить связочный аппарат надколенника и рядом расположенной мускулатуры. С этой целью назначаются следующие физиопроцедуры:

  • электрофорез,
  • фонофорез,
  • УВЧ-терапию,
  • грязелечение,
  • ультразвуковую терапию.

Важно выполнять специальные гимнастические упражнения, назначаемые каждому пациенту с хондромаляцией индивидуально. Сперва выполняются легкие задания, не перегружающие надколенник. В дальнейшем интенсивность и количество подходов увеличивается. Добавляются упражнения на тренажерах, выполняемые под наблюдением врача-реабилитолога. Во время реабилитации пациент должен принимать лекарственные средства разного воздействия.

Эффективными при восстановлении после лечения хондромаляции надколенника являются массажные процедуры и кинезитерапия.

Механизм развития

Строение надколенника

Строение надколенника состоит из пяти частей. Две из которых (медиальная и латеральная) относятся к самым уязвимым, где чаще всего возникают травмы. При травматическом повреждения медиальной части поверхности надколенника, латеральная его часть принимает двойную нагрузку.

Огромное значение в развитии болезни имеет смещение надколенника вследствие нарушения мышечного и связочного аппарата. Надколенник имеет две связки, которые его удерживают. Латеральная связка надколенника смещает область надколенника кнаружи и контролирует, чтобы не происходило смещение кнутри.

Латеральный удерживатель надколенника имеет глубокий и поверхностный компонент. Глубокий компонент крепится непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления с Медиальная связка надколенника относится к основной, так как она выполняет функцию стабилизатора статической работы и удерживает надколенник в одном положении.

Профилактические рекомендации

Предотвратить хондромаляцию надколенника возможно, если подбирать правильную обувь во время спортивных занятий. Не менее важно тщательно разминаться и растягиваться перед упражнениями. Стоит правильно питаться и следить за лишним весом, при котором оказывается повышенная нагрузка на надколенники. Женщинам не рекомендуется долго носить высокие каблуки и обувь на танкетке. При развитии артрозов и других нарушений в области коленного сустава необходимо обращаться к доктору и своевременно проводить лечение.

Профилактика

Гемартроз коленного сустава – привычное состояние не только для больных с заболеваниями свертывающей системы крови, но и для здоровых людей, у которых повышен риск травмы колена. Прежде всего, это спортсмены, занимающиеся фигурным катанием и конькобежным спортом, легкой атлетикой, футболом и хоккеем, горнолыжным спортом, катанием на роликах.

Для спортсменов профилактика гемартроза – это соблюдение правил техники безопасности и использование наколенников, которые в разы снижают вероятность серьезной травмы

Для других лиц в качестве меры профилактики бытовой травмы (например, падения на скользкой дороге) может быть осторожность и внимательность при ходьбе и беге

Поражение надколенника – оперативное лечение > Архив – Клинические протоколы МЗ РК

 

Тактика лечения


Цели лечения: восстановление правильного положения надколенника.


Немедикаментозное лечение: диета при отсутствии сопутствующей патологии – соответственно возрасту и потребностям организма. В послеоперационном периоде – наложение гипсовой иммобилизации. Режим в ближайшие 3-5 дней постельный, в последующем – ходьба на костылях в течение 1-1,5 месяца, в зависимости от метода оперативного лечения.


Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде с первых суток – цефалоспорины 2-3 поколения, в течение 3-5 дней, по показаниям.

2. Противогрибковые препараты – микосист однократно или нистатин в возрастной дозировке 3-5 дней при назначении антибиотиков.

3. Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (трамадол, кетонал, триган, промедол) по показаниям, в возрастной дозировке, в течение 1-3 суток.

4. При послеоперационной анемии – препараты железа (актиферрин, ранферон, феррум лек) до нормализации показателей крови.


Профилактические мероприятия:

– профилактика бактериальной и вирусной инфекции;

– профилактика контрактур и тугоподвижности коленного сустава.


Дальнейшее ведение: цель – восстановление функционального объема движений в коленном суставе. Проведение реабилитационного лечения для коленного сустава (ЛФК, физиолечение, теплолечение). Длительность реабилитационного периода составляет 1-1,5 месяца.

 

Основные медикаменты:

1. Антибиотики – цефалоспорины 2-3 поколения.

2. Противогрибковые препараты – микосист, нистатин.

3. Анальгетики – трамадол, кетонал, промедол, триган.

4. Препараты для проведения наркоза – калипсол, диазепам, миорелаксанты, наркотан, фентанил, кислород.

5. Поливитамины.


Дополнительные медикаменты:

1. Препараты железа перорально.

2. Растворы глюкозы в\в.

3. Раствор NaCl 0,9% в\в.

4. Гипсовые бинты.


Индикаторы эффективности лечения: восстановление функционального объема движений в коленном суставе.

Диссертация (Нестабильность надколенника у детей диагностика, лечение, результаты) – PDF, страница 14

Госпитализирована по месту травмы. Выполнена артроскопия, удаление хондромных тел,стабилизация надколенника не производились. В дальнейшем неоднократно происходили подвывихи надколенника. В апреле 2017 г. произошел очередной вывихнадколенника. Госпитализирована в больницу по месту травмы, где после обследования поставлен диагноз: вывих левого надколенника, рекомендовано оперативное лечение. Самостоятельно обратились в НМИЦ ТО.При осмотре: ходит самостоятельно, небольшая хромота на левую нижнююконечность. Контуры левого коленного сустава незначительно сглажены.

Объемдвижений полный, болезненность в крайних положениях. При пальпации боль вобласти медиального и нижнего краев надколенника, движения надколенника бо-83лезненные. Тестирование связочного аппарата: Симптом «переднего выдвижногоящика»: +, «заднего выдвижного ящика» -. Лахман тест -, вальгус-тест +, варустест -. Пульсация сосудов нижних конечностей не нарушена. Нейротрофическиерасстройства: нарушение чувствительности в области пальцев обеих стоп.Рисунок 41 – индекс TT-TGПо данным рентгенографии в аксиальной проекции отмечается латеропозиция надколенника. По данным УЗИ левого коленного сустава: повреждение медиального поддерживающего аппарата надколенника.По данным МСКТ: индекс TT-TG слева – 19 мм, справа – 18 мм. Остальныепоказатели КТ-метрии нижних конечностей в пределах нормы.Учитывая анамнез и данные лучевых методов исследования, пациентке была выполнена артроскопическая ревизия и санация левого коленного сустава, удаление внутрисуставных тел, стабилизация надколенника – пластика медиальнойпателлофеморальной связки сухожилием тонкой мышцы.

В ходе операции былоудалено 2 хондромных тела, появившихся в результате повреждения хрящевогопокрытия надколенника после многократных вывихов (Рисунки 42–44).84Рисунок 42 – ХондромаляциянадколенникаРисунок 43 – Удалениевнутрисуставного телаРисунок 44 – Удаленные внутрисуставные телаПослеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана через 8 дней с момента операции.

Иммобилизация коленного сустава в течение 4 недель. Затем производилась ЛФК, разработка движений в коленном суставе и укрепление мышц под контролем методистов ЛФК НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова.При контрольном осмотре через год после операции не было ни одного рецидива вывиха. Надколенник центрирован в межмыщелковой вырезке бедреннойкости, движения его безболезненны. На контрольных рентгенограммах положение надколенника правильное. По данным шкал оценки выявлено: суммарное количество баллов по шкале Anterior knee pain до операции составило 74 балла, после операции через 1 год – 92 балла; по результатам IKDC 2000 до операции –74,41, после операции – 93,1 балла.85Клинический пример № 2Пациентка А., 13 лет.

И/Б № Н2015-6086, диагноз: посттравматическая нестабильность правого коленного сустава (Рисунки 45–47). Обратилась в НМИЦТО в ноябре 2015 г. с жалобами на боль, нестабильность надколенника правогоколенного сустава.Рисунок 45 – Рентгенография коленного суставаРисунок 46 – УЗИ коленного сустава(хондромное тело)Рисунок 47 – МРТ коленного сустава(повреждения хряща надколенника)Со слов, травма впервые произошла в январе 2015 года при выполнениирастяжки на танцах. Коленный сустав увеличился в объеме, пациентка не моглаполностью разогнуть ногу и наступать на нее.

Лечилась консервативно в течение3 недель, используя местные средства с НПВП и ограниченный двигательный ре-86жим. Через 3 недели отек спал, могла разгибать ногу и самостоятельно ходить.Однако периодически появлялась боль, блокады коленного сустава и вывихи надколенника. В связи с этим самостоятельно обратились в НМИЦ ТО. Рекомендовано оперативное лечение.При осмотре: ходит самостоятельно, небольшая хромота на правую нижнюю конечность. Объем движений в коленном суставе полный, незначительнаяболь в крайних положениях. При пальпации боль в области медиального краянадколенника, движения надколенника безболезненные.

Отмечается высокоестояние надколенника и его гипермобильность. Тестирование связочного аппарата: Симптом «переднего выдвижного ящика»: +, «заднего выдвижного ящика» -.Лахман тест -, вальгус-тест -, варус-тест -. Пульсация сосудов нижних конечностей не нарушена. Нейротрофических расстройств не выявлено.По данным рентгенографии в аксиальной проекции отмечается латеропозиция надколенника.УЗИ правого коленного сустава: УЗ-признаки хондромного тела в верхнемзаворот, рубцовых изменений медиального поддерживающего аппарата, хондромаляции надколенника.МРТ правого коленного сустава: МР картина структурных изменений заднего рога медиального мениска.

МР картина частичного повреждения волоконпередней крестообразной связки, медиальной пателлофеморальной связки, повреждения хряща надколенника.Пациентке выполнена артроскопия правого коленного сустава. Стабилизация надколенника по методике R. Yamamoto в нашей модификации. При ревизии:внутрисуставное тело в верхнем завороте, хондромаляция суставных поверхностей 2-3 ст., трансхондральные переломы надколенника, дефекты хрящевого покрытия наружного мыщелка бедренной кости.

В ходе операции было удалено 2хондромных тела, появившихся в результате повреждения хрящевого покрытиянадколенника после многократных вывихов (Рисунки 48–50). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана через 5 дней с87момента операции. Иммобилизация в гипсовой лонгете в течение 4 недель.

Затемпроизводилась ЛФК, разработка движений в коленном суставе.Рисунок 48 – ХондромаляциянадколенникаРисунок 49 – Удалениевнутрисуставного телаРисунок 50 – Удаленное хондромное телоНа контрольных осмотрах через год и через 3 года с момента операции жалоб пациентка не предъявляла. Отмечалась положительная динамика: через годбыла гипотрофия мышц бедра и голени до 2 см, а через 3 года объем мышц нижних конечностей одинаковый. Движения надколенника безболезненныПо данным шкал оценки: суммарное количество баллов по шкале Anteriorknee pain до операции составило 69 балла, после операции через 1 год – 71 балла,а через 3 года с момента операции – 89 баллов. По результатам IKDC 2000 дооперации – 71,26; через год после операции – 75,24 балла и через 3 года с моментаоперации – 82,65 балла.Клинический пример № 3Пациентка А., 16 лет.

И/Б № 2017-7111, диагноз: посттравматическая нестабильность правого коленного сустава (Рисунки 51–54). Обратилась в НМИЦ ТО в88октябре 2017 г. с жалобами на боль в правом коленном суставе при ходьбе и физической нагрузке, подвывихи и вывихи правого надколенника.Рисунок 51 – Рентгенография коленного сустава до операцииРисунок 52 – Индекс TT-TGСо слов, впервые вывих правого надколенника произошел в 2015 году.

Вгородской больнице была произведена артроскопия правого коленного сустава,стабилизация надколенника не выполнялась. Консервативное лечение в ЛПУ поместу жительства. Далее в апреле 2017 года произошел повторный вывих правогонадколенника, в связи с этим обратилась в поликлинику НМИЦ ТО, рекомендовано оперативное лечение.При осмотре: При ходьбе щадит правую ногу.

Отмечается гипотрофиямышц бедра. Движения в коленном суставе не ограничены, незначительная боль в89крайних положениях. При движениях ощущается незначительная крепитация поднадколенником. Гипермобильность надколенника и латеропозиция. При сгибаниине происходит вывиха надколенника. Тестирование связочного аппарата: Симптом «переднего выдвижного ящика»: -, «заднего выдвижного ящика» -. Лахмантест -, вальгус-тест -, варус-тест -. Пульсация сосудов нижних конечностей не нарушена. Нейротрофических расстройств не выявлено.По данным рентгенографии в аксиальной проекции отмечается латеропозиция надколенника.КТ правого коленного сустава: привычный вывих правого надколенника.TT-TG справа – 21 мм, слева – 19,8 мм.УЗИ правого коленного сустава: застарелое повреждение медиальной поддерживающей связки правого надколенника, отрыв с костным фрагментом.Учитывая анамнез и данные лучевых методов исследования, пациентке была выполнена артроскопическая ревизия и санация коленного сустава, стабилизация надколенника, медиализация бугристости большеберцовой кости с фиксациейвинтом.

При ревизии выявлено: хондромаляция суставных поверхностей 1-2-й ст.;дефекты хрящевого покрытия наружного и внутреннего мыщелков бедреннойкости; латеропозиция надколенника4 повреждение, рубцовые изменения медиального удерживателя надколенника. Хондромаляция надколенника 3-й степени.Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана через 8 дней с момента операции. Иммобилизация коленного сустава в течение 4 недель. Затем производилась ЛФК, разработка движений в коленном суставе и укрепление мышц.При контрольном осмотре через год после операции не было ни одного рецидива вывиха. Движения в коленном суставе в полном объеме, безболезненные.Отмечается незначительная гипотрофия мышц бедра – 1 см (в окружности) всравнении с контралатеральной конечностью. У пациентки жалоб нет, активнозанимается спортом, бегает.По данным шкал оценки: суммарное количество баллов по шкале Anteriorknee pain до операции составило 48 баллов, после операции через 1 год – 69 бал-90лов.

виды, причины, симптомы и лечение травмы

© peterschreiber — stock.adobe.com

Вывих надколенника – это его вертикальное, горизонтальное или торсионное смещение из межмыщелковой впадины берцовой кости (коды М21.0 и М22.1 по классификации МКБ-10). При такой травме сразу возникает острая боль, блокируется подвижность колена, частично или полностью утрачивается опорная функция ноги. Так как симптомы аналогичны перелому коленного сустава, точный диагноз устанавливается врачом с помощью рентгенодиагностики. После этого осуществляется возвращение коленной чашечки на место и назначение дальнейшего лечения – полная иммобилизация конечности на срок от трех недель до полутора месяцев или оперативное вмешательство. Только в 25 % случаев такие вывихи происходят в результате травмирования, остальные – из-за слабых связок и мышц, различных дефектов сустава колена или бедренной кости.

Анатомия коленного сустава и надколенника

Одним из главных органов, который обеспечивает прямохождение, бег и прыжки является коленный сустав. Он имеет сложное строение и состоит из:

  • Большеберцовой, малоберцовой и бедренной костей, коленной чашечки (надколенника).
  • Двух внутрисуставных и пяти внесуставных связок.
  • Пяти синовиальных сумок.
  • Трех групп мышц (передней, задней и внутренней).

Надколенник формируется из хрящевой ткани в процессе развития человека (примерно к семи годам). Он имеет форму трехгранной или четырехгранной пирамиды со скругленными углами. Его внутренняя часть (продольный гребень, покрытый гиалиновым хрящом) размещается в межмыщелковой впадине бедренной кости. Плоская сторона обращена наружу сустава, и снизу прикреплена собственной связкой к большеберцовой кости, а сверху – к сухожилиям четырехглавой мышцы бедра. Надколенник обеспечивает защиту от повреждений и стабилизацию положения частей коленного сустава, а при его разгибании эффективно передает усилие мышц бедра к голени.

© Teeradej — stock.adobe.com

Виды

Повреждения надколенника подразделяются:

  • По причине возникновения:
    • внешнее травматическое воздействие;
    • врожденные или приобретенные, в результате заболевания, патологические изменения коленного сустава.
  • По направлению смещения:
    • боковое;
    • ротационное;
    • вертикальное.
  • По степени повреждения:
    • легкая и средняя – незначительное изменение положения надколенника без разрыва связок;
    • острая – первичный вывих, который сопровождается полным смещением коленной чашечки и разрушением окружающих структур: хряща, связок;
    • привычная – многократно повторяющийся из-за патологических изменений окружения, вывих или подвывих.

© designua — stock.adobe.com

Причины

Занятия футболом, тяжелой атлетикой, прыжками, контактными единоборствами и другими видами спорта, которые связаны с резкими выпадами, падениями, ударами в область колена и постоянными нагрузками на коленный сустав, часто приводят к травматическим вывихам надколенника и таким патологиям, как латеропозиция (постоянное смещение к наружной стороне) и остеоходндропатия (дегенеративные изменения хрящевой ткани).

Вывихи могут происходить из-за аномального развития или недоразвитости компонентов сустава. Застарелые травмы колена или дегенеративные изменения его структур из-за болезни или перенесенной операции тоже могут стать причиной травмирования.

Симптомы

В первичных случаях всегда сразу возникает нетерпимая боль, появляется ощущение вылетания коленного сустава и блокируется его подвижность. При тяжелой травме может произойти полный разрыв связок и разрушение хряща.

При вывихе надколенник полностью выходит из своего ложа и смещается:

  • Вправо или влево при боковом вывихе – в середине колена визуально видно углубление, а сбоку аномальный бугор.
  • Вокруг вертикальной оси при торсионном вывихе – средняя часть сустава неестественно увеличена.
  • Вверх или вниз при вертикальном вывихе – соответственно коленная чашечка занимает положение выше или ниже нормального.

Обычно коленная чашечка самостоятельно занимает нормальное положение при выпрямлении ноги. Острота болевых ощущений снижается, появляется отек. Подвижность сустава не восстанавливается и возможно кровоизлияние в его полость. В зависимости от вида повреждения боль локализуется в районе медиальной ретинакулумы, латерального мыщелка бедра, или среднего края надколенника.

Чтобы не перепутать вывих с переломом сустава, диагноз обязательно уточняется с помощью рентгена.

При подвывихе болевой синдром имеет слабо выраженный характер. Подвижность колена почти не ограничена, дислокация надколенника незначительно отличается от нормальной. При сгибании или разгибании в нем появляются: хруст, ощущения проваливания ноги и нестабильности сустава.

Диагностика

При явно выраженных симптомах легкого повреждения, надколенник самопроизвольно встает на место или это делает врач при первичном осмотре. Для уточнения возможных повреждений делаются рентгеновские снимки сустава в двух или трех плоскостях.

В случае недостаточной информативности рентгенограммы проводится компьютерная или магнито-резонансная томография. Когда подозревается наличие крови в полости коленной чашечки, тогда применяется пункция. При необходимости получения детальной информации о состоянии элементов колена используется артроскопия.

Если причиной вывиха стали патологические изменения нетравматического характера, тогда проводятся мероприятия по установлению заболевания, которое их вызвало, и досконально изучается его патогенез.

Первая помощь

В первую очередь следует снять болевой синдром – на колено приложить холодный компресс и дать пострадавшему анальгетик. Затем необходимо обеспечить неподвижность сустава с помощью любых подручных материалов, повязки из эластичного бинта, специального бандажа или шины. Не следует разгибать согнутую ногу или вправлять вывих. Чтобы избежать осложнений и появления привычного вывиха, необходимо максимально быстро доставить больного в травмпункт.

К какому врачу обращаться

В зависимости от вида и степени повреждения вывихом надколенника занимается:

  • Травматолог – первичная диагностика и лечение.
  • Хирург – проведение операций.
  • Ортопед или вертебролог – реабилитация и профилактика рецидивов.

Лечение

Как правило, вправление острых вывихов медицинским специалистом производится быстро и относительно безболезненно. Затем делается контрольный рентгеновский снимок и, если не видно дополнительных повреждений, то сустав иммобилизуется гипсом. При несвоевременном обращении за медицинской помощью (более трех недель после травмы) или в сложных случаях (привычный вывих, полный разрыв связок, разрушение хряща) проводится открытая операция или артроскопия.

Реабилитация, сроки выздоровления и ношения гипса

Продолжительность и виды посттравматических мероприятий полностью зависят от тяжести повреждения и методов проведенного лечения. Период иммобилизации может составлять от трех недель до полугода. Одной из первоначально назначаемых процедур, является лечебный массаж, который иногда начинают осторожно делать мышцам бедра и голени сразу после устранения болевого синдрома и отека. Для восстановления тонуса мускулатуры и подвижности колена после снятия гипса, кроме массажа, начинают разрабатывать суставы, сначала с помощью врача, а затем самостоятельно с помощью специальных упражнений.

Благотворно влияют на процессы восстановления эластичности связок и регенерации мышц различные физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез, лазерное воздействие, аппликации эзокерита.

Лечебная физкультура (ЛФК) назначается через 2-3 недели после снятия гипса. Сначала с минимальной нагрузкой и небольшой амплитудой движений. Во избежание повторного выскакивания коленной чашечки в этот период необходимо носить фиксирующую повязку. Затем в течение 2-3 месяцев нагрузку и диапазон движений постепенно увеличивают. К концу периода восстанавливается способность нормально ходить с поддерживающей повязкой. Чтобы повторно не вывихнуть коленную чашечку при выполнении физических упражнений, которые не исключают падений, необходимо использовать наколенник. Полноценное восстановление переносимости физических нагрузок и возможности бегать и прыгать достигается усиленными занятиями лечебной гимнастикой в течение 6-12 месяцев.

Последствия и сопутствующие повреждения

Вывих коленной чашечки может осложняться серьезными повреждениями окружающих его связок, хрящей, менисков. Несвоевременное обращение к врачу или неправильное вправление может стать причиной привычного вывиха и постепенной утраты работоспособности колена. В сложных случаях, особенно после хирургических операций, может возникнуть воспаление сухожилий надколенника или оболочки суставной полости.

Оцените материал

Медицинский эксперт проекта. 30 лет стажа в практической медицине. с 2006 по 2016 – руководитель службы экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав и защиты прав застрахованных в СоГАЗ-мед. с 2018 года научный консультант и медицинский эксперт проекта Cross.Expert.

Редакция cross.expert

(PDF) POSSIBILITIES OF FUNCTIONAL MULTISPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE KNEE JOINT IN THE DIAGNOSIS OF PATELLOPHEMORAL ARTICULATION PATHOLOGY

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

| www.rejr.ru | REJR. 2020; 10 (2):129-139 DOI:10.21569/2222-7415-2020-10-2-129-139 Страница 138

мальный вид лечения. Данные фМСКТ позволи-

ли изменить тактику на хирургическую (артро-

скопический латеральный релиз надколенника)

и рассчитать объем вмешательства у 35,6% па-

циентов (n=16). Также, учитывая данные

настоящего исследования, можно высказаться в

пользу потенциала использования фМСКТ в ка-

честве метода для оценки эффективности лече-

ния пациентов.

Источник финансирования и конфликт

интересов.

Авторы данной статьи подтвердили отсут-

ствие финансовой поддержки исследования и

конфликта интересов, о которых необходимо

сообщить.

Список литературы:

1. Taunton J.E., Ryan M.B., Clement D.B et al. A retrospective

case-control analysis of 2,002 running injuries. British Journal

of Sports Medicine. 2002; 36 (2): 95-101.

http://dx.doi.org/10.1136/bjsm.36.2.95.

2. Boling, M., Padua, D., Marshall, S. et al. Gender differences

in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syn-

drome. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports.

2010; 20 (5): 725-730. https://doi.org/10.1111/j.1600-

0838.2009.00996.x.

3. Герасименко, М.А. Диагностика и лечение повреждений и

ортопедических заболеваний коленного сустава. Минск,

Тех-нология, 2010. 167 с.

4. Wiberg G. Roentgenographic and anatomic studies on the

femoro-patellar joint. Acta Orthop Scand.1941; 12: 319–410.

5. Dejour H., Walch G., Neyret P. Dysplasia of the femoral troch-

lea. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1990; 76 (1): 45-

54.

6. Ложко П.П., Киселевский Ю.М. Анатомические предпо-

сылки к возникновению патологии пателлофеморального

сустава. Весенние анатомические чтения Сборник статей

научно-практической конференции, посвященной памяти

доцента Д. Д. Смирнова. С. 106-107.

7. Fulkerson J.P. Diagnosis and treatment of patients with patel-

lofemoral pain. Am J Sports Med. 2002; 30 (3): 447-56.

https://doi.org/10.1177/03635465020300032501.

8. Whitlock K., Mosier B., Matzkin E. Anterior Knee Pain: Diag-

nosis and Treatment. In: Katz J., Blauwet C., Schoenfeld A.

(eds) Principles of Orthopedic Practice for Primary Care Provid-

ers. Springer, Cham. 2018; 313-327.

https://doi.org/10.1007/978-3-319-68661-5_19.

9. Саид Ф.М.М., Ахтямов И.Ф., Кудрявцев А.И., Нуриахме-

тов А.Н. Этиопатогенетические основы развития пател-

лофеморального артроза. Казанский медицинский журнал.

2018; 99 (2

): 270-278.

10. Novak, D.J., Fox, J.M. Operative arthroscopy, third edition.

2002: 265-285

11. М.А. Герасименко, О.И. Шалатонина, Е.В. Жук. Синдром

латеральной гиперпрессии надколенника у пациентов мо-

лодого возраста. Клинико-электромиографическое исследо-

вание. ARS MEDICA. 2010; 9 (29): 197-201.

12. Merchant A.C. Patellofemoral imaging. Clin Orthop Relat

Res. 2001; 389: 15–21. https://doi.org/10.1097/00003086-

200108000-00004.

13. Dejour D., Saggin P.R., Meyer X., Tavernier T. Standard X-

Ray Examination: Patellofemoral Disorders. In: Zaffagnini S.,

Dejour D., Arendt E. (eds) Patellofemoral Pain, Instability, and

Arthritis. Springer, Berlin, Heidelberg. 2010; 51-60.

https://doi.org/10.1007/978-3-642-05424-2_6.

14. Бахвалова В.А., Терновой С.К., Серова Н.С. Лучевая диа-

гностика патологий пателлофеморального сочленения.

Медицинская визуализация. 2018; 22 (4): 65–76.

DOI: 10.24835/1607-0763-2018-4-65-76.

15. Chu C.R., Williams A., Schreiber V.M. MRI of the Patellofem-

oral Articular Cartilage. In: Zaffagnini S., Dejour D., Arendt E.

(eds) Patellofemoral Pain, Instability, and Arthritis. Springer.

2010; 91-98. https://doi.org/10.1007/978-3-642-05424-2_11

16. Терновой С.К., Серова Н.С., Абрамов А.С., Терновой К.С.

Методика функциональной мультиспиральной компью-

терной томографии шейного отдела позвоночника. REJR.

2016; 6 (4): 38-43. DOI:10.21569/2222-7415-2016-6-4-38-43

17. Терновой С.К., Лычагин А.В., Серова Н.С., Абрамов А.С.,

Черепанов В.Г., Мискарян Т.И. Результаты применения

функциональной мультиспиральной компьютерной томо-

графии при хирургическом лечении пациентов с неста-

бильностью шейного отделе позвоночника. REJR 2019; 9 (2):

55-62. DOI:10.21569/2222-7415-2019-9-2-55-62.

18. Koeter S., Horstmann W.G., Wagenaar F.C. et al. A new CT

scan method for measuring the tibial tubercle trochlear groove

distance in patellar instability. Knee. 2007; 14 (2): 128–132.

https://doi.org/10.1016/j.knee.2006.11.003

19. Saggin P.R., Dejour D., Meyer X., Tavernier T. Computed

Tomography and Arthro-CT Scan in Patellofemoral Disorders. In:

Zaffagnini S., Dejour D., Arendt E. (eds) Patellofemoral Pain,

Instability, and Arthritis. Springer, Berlin, Heidelberg. 2010; 73-

78. https://doi.org/10.1007/978-3-642-05424-2_9.

20. Dejour H., Walch G., Nove-Josserand L. et al. Factors of pa-

tellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc. 1994; 2: 19–26.

https://doi.org/10.1007/BF01552649.

21. Marc D. van Leersum, M.D., Schweitzer, M.E., Gannon, F. et

al. Thickness of patellofemoral articular cartilage as measured

on MR imaging: sequence comparison of accuracy, reproducibil-

ity, and interobserver variation. Skeletal Radiol. 1995; 24: 431–

435 https://doi.org/10.1007/BF00941240.

References:

1. Taunton J.E., Ryan M.B., Clement D.B et al. A retrospective

case-control analysis of 2,002 running injuries. British Journal

of Sports Medicine. 2002; 36 (2): 95-101.

http://dx.doi.org/10.1136/bjsm.36.2.95.

2. Boling, M., Padua, D., Marshall, S. et al. Gender differences in

the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome.

Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2010; 20

(5): 725-730. https://doi.org/10.1111/j.1600-

0838.2009.00996.x.

3. Gerasimenko, M.A. Diagnosis and treatment of injuries and

Цены на лабороторную диагностику и медицинские услуги, прайс-лист частного Медицинского центра М+

1 Прием врача травматолога к.м.н 1 400
2 Повторный прием врача травматолога к.м.н 1 100
3 Повторный прием врача травматолога 1 000
4 Прием врача травматолога 1 200
5 Наложение полимерной повязки 1 700
6 Индивидуальное изготовление ортеза из низкотемпературного пластика 2 100
7 Наложение гипсовой повязки 2 категории 2 100
8 Наложение гипсовой повязки 1 категории 1 500
9 Наложение гипсовой повязки 3 категории 3 120
10 Репозиция переломов мелких трубчатых костей 3 600
11 Репозиция переломов крупных трубчатых костей 4 700
12 Лечебная блокада 1 степени сложности 1 500
13 Лечебная блокада 2 степени сложности 2 500
14 Лечебная блокада 3 степени сложности 4 000
15 Снятие гипсовой или полимерной повязки 1 100
16 Операционная гистология 1 600
17 PRP-терапия при остеоартрозе суставов (1 сустав)(без пробирки) 2 500
18 PRP-терапия при остеоартрозе суставов (2 сустава)(без пробирки) 3 200
19 Внутрисуставное (плечевой, локтевой, лучезапястный, межфаланговый, тазобедренный, коленный, голеностопный) введение лекарственных препаратов 1 000
20 Перевязка 1 категории сложности 450
21 Перевязка 2 категории сложности (снятие швов, удаление дренажа и пр.) 800
22 Перевязка 3 категории сложности 1 500
23 Перевязка аппарата наружной фиксации (аппарат Илизарова и пр) 1 500
БЕДРО
1 Теномиотомия приводящих мышц 15 000
2 Коррегирующая остеотомия бедра 45 000
3 Костно-пластические операции при ложных суставах костей бедра 30 500
4 Остеосинтез бедренной кости 45 000
5 Корригирующая остеотомия бедренной кости в дистальной метафизарной зоне 45 000
ГОЛЕНЬ
1 Ахиллопластика (открытая) 10 400
2 Ахиллопластика (закрытая) 12 000
3 Открытое сшивание ахиллова сухожилия 18 500
4 Чрескожный шов ахиллова сухожилия до 10 дней 21 000
5 Корригирующая остеотомия костей голени в метафизарной зоне 52 000
6 Коррегирующая остеотомия голени 60 000
7 Костно-пластические операции при ложных суставах костей голени 45 000
8 Остеосинтез гостей голени 35 000
9 Подкожная ахиллотомия при косолапости 13 000
КИСТЬ
1 Остеосинтез винтом при переломе ладьевидной кости кисти 25 000
2 Остеосинтез аппаратом наружной фиксации при переломе ладьевидной кости кисти 15 600
3 Остеосинтез при переломе фаланги пальца кисти, пястной кости 10 400
4 Трансартикулярная фиксация дистальной фаланги пальцев при повреждении разгибателей 3 120
5 Шов сухожилия разгибателя (Один палец) 10 400
6 Отсроченный шов разгибателя (более 10 дней) 16 500
7 Шов сухожилия сгибателей кисти (Один палец) 18 500
8 Отсроченный шов сгибателя (более 10 дней) 25 000
9 Пластика сухожилия(1 этап) 25 000
10 Пластика сухожилия (2 этап) 30 000
11 Операция при ложном суставе ладьевидной кости 35 000
12 Коррекция посттравматической костной деформации фаланги пальца кисти, пястной кости 18 500
13 Удаление костной опухоли на кисти 25 000
14 Удаление костной опухоли на кисти с костной пластикой 50 000
15 Лечение врожденной синдактилии (мягко-тканной) 25 000
16 Лечение врожденной синдактилии (костной) 70 000
17 Полидактилия 1 вида – добавочный палец-рудимент 20 000
18 Полидактилия 2 вида – добавочный палец, являющийся раздвоением основного 30 000
19 Полидактилия 3 вида – полноценный, нормальной формы и размеров добавочный палец 40 000
20 Транспозиция сухожилия на кисти 25 000
21 Краевая резекция с ауто- или аллопластикой дефекта фаланги пальца 15 000
22 Рассечение кольцевидной связки и иссечение оливообразного утолщения сухожилия при стенозирующем лигаментите (щелкающий палец) 10 000
23 Подкожное рассечение кольцевидной связки при стенозирующем лигаментите (щелкающий палец) 8 000
24 Удаление сухожильного ганглия 8 000
25 Введение в рубец ферменкола, без стоимости лекарства, один сеанc 1 600
26 Введение в рубец коллагеназы, без стоимости лекарства, один сеанc 1 600
27 Введение в рубец коллализина, без стоимости лекарства, один сеанc 1 600
28 Введение в рубец xiaflex, без стоимости лекарства, один сеанc 1 600
29 Игольчатая апоневротомия, с обезболиваниeм 21 000
30 Игольчатая апоневротомия с липофиллингом, с обезболиванияeм 25 000
31 Открытая субтотальная апоневрэктомия, без стоимости обезболивaния 35 000
32 Болезнь Кинбека (некроз полулунной кости) 50 000
33 Удаление экзостозов на верхней конечности 18 000
34 Эндоротезирование межфалангового, пястно-фалангового сустава кисти 25 000
КЛЮЧИЦА
1 Остеосинтез при переломе ключицы 20 500
2 Опреация при свежем разрыве акромиально-ключичного сочленения 22 500
3 Опреация при застарелом разрыве акромиально-ключичного сочленения с пластикой 45 000
4 Опреация при переломо-вывихе акромиально-ключичного сочленения(без импланта) 24 000
5 Костно-пластические операции при ложных суставах ключицы 25 500
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
1 Диагностическая пункция коленного сустава 1 100
2 Пункция гигромы подколенной ямки (кисты Бейкера) 2 100
3 Удаление гигромы подколенной ямки (кисты Беккера) 21 000
4 Операция при привычном вывихе надколенника 25 000
ПЛЕЧО
1 Остеосинтез при переломе проксимального метаэпифиза плеча 40 000
2 Остеосинтез при переломе диафиза плеча 35 000
3 Остеосинтез при переломе дистального метаэпифиза плеча 45 000
4 Пластика разрыва сухожилия длинной головки бицепса 22 000
5 Операция при привычном вывихе плеча 50 000
6 Костно-пластические операции при ложных суставах (без импланта) 25 500
7 Восстановление сухожилия бицепса при проксимальном отрыве 18 500
8 Восстановление сухожилия бицепса при дистальном отрыве 40 000
9 Восстановление сухожилия трицепса 22 000
ПРЕДПЛЕЧЬЕ
1 Остеосинтез при переломе локтевого отростка 15 600
2 Остеосинтез при переломе головки лучевой кости, венечного отростка локтевой кости 22 500
3 Остеосинтез при переломах костей предплечья(одна кость) 15 600
4 Остеосинтез при переломе лучевой кости в типичном месте 18 500
5 Костно-пластические операции при ложных суставах предплечья 25 500
6 Коррекция при неправильно сросшемся переломе костей предплечья 28 500
7 Удаление гигромы лучезапястного сустава 15 000
8 Синдром запястного канала 18 000
ПРОЧЕЕ
1 Операция при врожденной мышечной кривошее 22 000
2 Сухожильно-мышечные транспозиции 19 500
3 Удлинение, укорочение, перемещение мышцы, сухожилия 25 000
4 Удаление новообразования мышцы 7 500
5 Иссечение поверхностно расположенных доброкачественных образований 12 000
6 Удаление экзостозов на нижней конечности 25 000
7 Удаление доброкачественных костных образований нижних конечностей 17 500
8 Миотомия, фасциотомия, тенотомия 12 000
9 Удаление металлических конструкций 1 категории (отдельные винты, спицы) 9 000
10 Удаление спиц расположенных над кожей 1 100
11 Удаление погружных спиц, мелких пластин (до 1 года после операции) 15 000
12 Удаление металлических конструкций 2 категории (накостные пластины до 10 см, интрамедуллярные штифты лучевой кости, ключицы и т.п.) 25 000
13 Удаление металлических конструкций 3 категории (массивные металлические накостные пластины, интрамедуллярные штифты бедра, голени и т.п.) 45 000
14 Демонтаж аппарата Илизарова 4 500
15 Интрамедуллярный спицевой остеосинтез 21 000
16 Интрамедуллярный стержневой остеосинтез эластичными титановыми штифтами 35 000
17 Коррекция длины конечностей до 3 см 50 000
18 Коррекция длины конечностей более 3 см 100 000
19 Оперативное лечение врожденных и приобретенных деформаций верхних и нижних конечностей 35 000
20 Оперативное лечение деформаций верхних и нижних конечностей при ДЦП по сегментно 15 600
21 Оперативная коррекция Х и О-образных деформаций нижних конечностей 23 500
22 Корригирующие остеотомии длинных костей диафизарной локализации с накостным или интрамедуллярным остеосинтезом 45 000
23 Перемонтаж аппарата без проведения спиц 2 100
24 Перемонтаж аппарата с перепроведением спиц 5 200
25 Реваскуляризирующая остеоперфорация 5 200
26 Киста кости. Пункционное лечение кисты кости (разовая манипуляция) 7 280
27 Опухоль кости. Трепан-биопсия кости 6 000
28 Открытая биопсия новообразований 1 категории сложности 6 300
29 Открытая биопсия новообразований 2 категории сложности 9 300
30 Удаление экзостозов на нижней конечности 25 000
31 Удаление экзостозов на верхней конечности 18 000
32 Вскрытие и дренирование гематомы 1 степени сложности 1 150
33 Вскрытие и дренирование гематомы 2 степени сложности 1 360
34 Вскрытие и дренирование гематомы 3 степени сложности 4 500
35 Операции на опорно-двигательном аппарате 1 категории сложности 5 200
36 Операции на опорно-двигательном аппарате 2 категории сложности 15 600
37 Операции на опорно-двигательном аппарате 3 категории сложности 25 500
СТОПА
1 Коррекция при Hallux valgus II степени. Две стопы 55 000
2 Коррекция при Hallux valgus II степени. Одна стопа 30 000
3 Коррекция при Hallux valgus I степени. Две стопы 45 000
4 Коррекция при Hallux valgus I степени. Одна стопа 25 000
5 Коррекция деформации одной стопы 4 категории (коррекция более одного отдела или в сочетании с пластикой сухожильных образований) 60 000
6 Коррекция деформации одного отдела одной стопы 3 категории (при грубых деформациях) 45 000
7 Коррекция деформации одного отдела одной стопы 2 категории (первый луч + один или несколько из 2-5 лучей и т.п.) 25 000
8 Коррекция деформации одного отдела одной стопы 1 категории (только первый луч или 2-5 лучи без коррекции первого и т.п.) 18 500
9 Коррекция при Hallux valgus III степени. Одна стопа 40 000
10 Коррекция при Hallux valgus III степени. Две стопы 70 000
11 Артропластика I плюсне-фалангового сустава 18 500
12 Артродез суставов стопы 1 категории сложности 15 000
13 Артродез суставов стопы 2 категории сложности 25 000
14 Артродез суставов стопы 3 категории сложности 35 000
15 Подтаранный артроэрез 25 000
16 Операция при продольном плоскостопии (подтаранный артроэрез) с пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы 25 000
17 Рассечение подошвенного апоневроза 5 000
18 Открытое удлинение сухожилия с задним релизом голеностопного и подтаранного суставов 23 500
19 Удаление добавочной ладьевидной кости стопы (одна стопа) 15 500
20 Удаление добавочной ладьевидной кости стопы (2 стопы) 20 500
21 Пластика при разрыве связок после травмы голеностопного сустава 30 000
22 Удаление трехгранной кости при импинджмент синдроме голеностопного сустава 22 500
ТАЗ
1 Остеотомия таза по Солтер 100 000
2 Открытое вправление при врожденном вывихе бедра 80 000

Посоветуйте,что делать и как быть – Травматология и ортопедия – 22.04.2013

анонимно

— Анастасия Хамитова. Здравствуйте!!! Пожалуйста посоветуйте,что мне делать и как быть.???? Травму получила 01.09.08г упала с высоты 1.5 метра травмировала коленный сустав.Длительно лечилась по месту жительства.Направлена в г Астану где в НИИТО 10.02.09 произведена артроскопия коенного сустава,санация коленного сустава.Выставлен диагноз: Болезнь Гоффа левого коленного сустава.Продолжено лечение по месту жительства. 17.05.10г в г ВКО Риддер произведена Аутоплстика ПКС,резекция передних рогов обеих менисков.Ревизия подколенной ямки. 19.10.10г ВК ОМО Артроскопия коленного сустава Выставлен диагноз:Артрофиброз левого коленного сустава,несостоятельность ПКС, Хондромоляция мышелков 2-3ст.Направлена повторно в НИИТО. 23.11.10г Артроскопия коленного сустава диагноз:Контрактура коленного сустава.Состояние после артротомии,аутопластики ПКС,Резекции передних рогов внутреннего и наружнего менисков.состояние после артроскопии 2010.вторичная невропатическая боль в облости левого надколенника. 08.04.11г в г ВКО Риддер произведена операция:Артротомия коленного сустава,удаление переднего рога мед мениска ,диагноз: не свежий разрыв переднего рога мед мениска. 27.09.11 в ВКО г Риддер операция удаление рубца в измененной жировой паодушке и рубцов левого коленного сустава. 30.11.11г ВК ОМО произведена Артроскопия,дебридимент сустава,медиализация надколенника. Выставлен диагноз:Хроническая нестабильность коленного сустава.Нестабильность ПКС после аутопластики Латеропозиция надколенника,вторичный артроз,хондромаляция 4ст. Артралгии. На данный момент у меня сильно болит колено,постоянно вылетает сустав.,врачи вставляют его,но с каждым разом это становится труднее,за неделю вставляют сустав по два раза. выставили диагноз: Деформирующий артроз левого коленного сустава 1-2 степени.Застарелый разрыв ПКС.Хондромоляция 4 ст,Нестабильность левого коленного сустава.Симптом блокады. помогите мне пожалуйста мне 29 лет.честно устала от этих изнуряющих болей. С большим уважение к вам, Анастасия.

Лечение пателлофеморального болевого синдрома

1. Taunton JE, Райан МБ, Клемент ДБ, Маккензи, округ Колумбия, Ллойд-Смит Д.Р., Зумбо БД. Ретроспективный анализ случай-контроль беговых травм 2002 года. Br J Sports Med . 2002;36:95–101….

2. Баки П., Брукнер П. Травмы в австралийском центре спортивной медицины: 12-месячное исследование. Клин Джей Спорт Мед . 1997; 7: 28–31.

3.Гаррик Дж. Боль в передней части колена (хондромаляция надколенника). Врач Спортмед . 1989; 17: 75–84.

4. Клемент Д.Б., Тонтон Дж. Э., Смарт ГВ, Макникол КЛ. Обзор травм, связанных с чрезмерным бегом. Врач Спортмед . 1981; 9: 47–58.

5. Рейд, округ Колумбия. Миф, мистика и расстройство боли в переднем колене [От редакции]. Клин Джей Спорт Мед . 1993; 3: 139–43.

6. Торговец АС. Классификация пателлофеморальных заболеваний. Артроскопия . 1988; 4: 235–40.

7. Катбилл Дж. В., Ледли КО, Брей РЦ, Торн П, Верхуф М. Боль в переднем колене: обзор. Клин Джей Спорт Мед . 1997; 7:40–5.

8. Бейннон Б.Д., Джонсон Р.Дж., Кафлин К.М. Актуальная биомеханика колена. В: DeLee JC, Drez D, Miller MD, ред. Ортопедическая спортивная медицина: принципы и практика. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 2003:1590.

9. Фу Ф.Х., Сил М.Дж., Бергер Р.А.Пателлофеморальная биомеханика. В: Fox JM, Del Pizzo W, ред. Пателлофеморальный сустав. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill, 1993:49.

10. Рейли Д.Т., Мартенс М. Экспериментальный анализ силы четырехглавой мышцы бедра и силы реакции пателлофеморального сустава при различных видах деятельности. Acta Orthop Scand . 1972; 43: 126–37.

11. Лунь В., Meeuwisse WH, Стергиу П, Стефанишин Д. Связь между беговой травмой и статическим выравниванием нижних конечностей у бегунов-любителей. Br J Sports Med . 2004; 38: 576–80.

12. Брукнер П., Хан К., МакКоннелл Дж., Кук Дж. Боль в передней части колена. В: Брукнер П., Хан К. Клиническая спортивная медицина. 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2002: 464–93.

13. Сообщение WR. Клиническая оценка пациентов с пателлофеморальными нарушениями. Артроскопия . 1999; 15:841–51.

14. Фулкерсон Дж.П. Диагностика и лечение пациентов с пателлофеморальной болью. Am J Sports Med .2002; 30: 447–56.

15. Витвроу Э., Лисенс Р, Беллеманс Дж, Камбье Д, Вандерстратен Г. Внутренние факторы риска развития боли в передней части колена у спортсменов. Двухлетнее проспективное исследование. Am J Sports Med . 2000; 28:480–9.

16. Вэнь Д.Ю., Паффер Джей Си, Шмальзирид ТП. Травмы у бегунов: проспективное исследование выравнивания. Клин Джей Спорт Мед . 1998; 8: 187–94.

17. Илахи О.А., Коль HW III. Морфология и выравнивание нижних конечностей и риск травмы от чрезмерного использования. Клин Джей Спорт Мед . 1998; 8: 38–42.

18. Уолш В.М. Рецидивирующий вывих коленного сустава у взрослых. В: DeLee JC, Drez D, Miller MD, ред. Ортопедическая спортивная медицина: принципы и практика. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 2003: 1718–21.

19. Дусетт С.А., Гобл ЭМ. Влияние упражнений на отслеживание надколенника при синдроме боковой компрессии надколенника. Am J Sports Med . 1992; 20: 434–40.

20. Элиас Д.А., Белый ЛМ. Визуализация пателлофеморальных нарушений. Клин Радиол . 2004; 59: 543–57.

21. Натри А, Каннус П, Ярвинен М. Какие факторы предсказывают долгосрочный исход при хроническом пателлофеморальном болевом синдроме? 7-летнее проспективное последующее исследование. Медицинские спортивные упражнения . 1998; 30: 1572–157.

22. Кроссли К., Беннелл К., Зеленый С, МакКоннелл Дж.Систематический обзор физических вмешательств при пателлофеморальном болевом синдроме. Клин Джей Спорт Мед . 2001; 11: 103–10.

23. Кроссли К., Беннелл К., Зеленый С, Коуэн С, МакКоннелл Дж. Физиотерапия пателлофеморальной боли: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Sports Med . 2002; 30: 857–65.

24. Витвроу Э., Дэннилс Л, Ван Тиггелен Д, Виллемс ТМ, Камбье Д.Упражнения с открытой и закрытой кинетическими цепями при болях в надколеннике и бедренной кости: 5-летнее проспективное рандомизированное исследование. Am J Sports Med . 2004; 32:1122–30.

25. Хейнтьес Э., Бергер М.Ю., Бирма-Зейнстра СМ, Бернсен Р.М., Верхар Дж.А., Коэс БВ. Фармакотерапия пателлофеморального болевого синдрома Cochrane Database Syst Rev . 2004; (3): CD003470.

26. Файнстоун А, Радин Э.Л., Лев Б, Шламкович Н, Винер М, Милгром С.Лечение чрезмерной пателлофеморальной боли. Проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование в военных условиях. Clin Orthop Relat Res . 1993; 293: 208–10.

27. Миллер, доктор медицины, Хинкин ДТ, Висновски Дж. В. Эффективность ортопедических стелек при болях в переднем отделе коленного сустава у военнослужащих-стажеров. Предварительный отчет. Am J Knee Surg . 1997; 10:10–3.

28. Лунь В.М., Уайли Дж.П., Meeuwisse WH, Янагава ТЛ. Эффективность фиксации надколенника при лечении пателлофеморального болевого синдрома. Клин Джей Спорт Мед . 2005; 15: 235–40.

29. Кларк Д.И., Даунинг Н, Митчелл Дж, Коулсон Л, Сызприт ЭП, Доэрти М. Физиотерапия боли в передней части колена: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Реум Дис . 2000;59:700–4.

30. Коуэлл М.Г., Колк Г, Номер ГВт, Кассизи Дж. Э., Штерн Ш. Тейпирование надколенника в лечении пателлофеморальной боли. Проспективное рандомизированное исследование. Am J Sports Med . 1996; 24:61–6.

31. Уиттингем М., Палмер С, Макмиллан Ф. Влияние тейпирования на боль и функцию при пателлофеморальном болевом синдроме: рандомизированное контролируемое исследование. J Orthop Sports Phys Ther . 2004; 34: 504–10.

32. Каннус П., Нииттимаки С. Какие факторы предсказывают исход консервативного лечения пателлофеморального болевого синдрома? Проспективное последующее исследование. Медицинские спортивные упражнения .1994; 26: 289–96.

33. Карлссон Дж., Томе Р, Свард Л. Одиннадцатилетнее наблюдение пателлофеморального болевого синдрома. Клин Джей Спорт Мед . 1996; 6: 22–6.

34. Eng JJ, Перриновский МР. Оценка мягких ортопедических стелек при лечении пателлофеморального болевого синдрома [Опубликовано исправление в Phys Ther 1993; 73:330]. Физ Тер . 1993; 73: 62–70.

35. Каннус П., Натри А, Пааккала Т, Ярвинен М.Исследование исходов хронического пателлофеморального болевого синдрома. Семилетнее наблюдение за пациентами в рандомизированном контролируемом исследовании. J Bone Joint Surg Am . 1999; 81: 355–63.

36. Блондин L, Хансен Л. Пателлофеморальный болевой синдром у спортсменов: 5,7-летнее ретроспективное наблюдение за 250 спортсменами. Acta Orthop Belg . 1998; 64: 393–400.

Определение боковых и дополнительных проекций надколенника: анатомическое и рентгенографическое исследование с последствиями для лечения переломов

Цель: Большинство хирургов-ортопедов полагаются на боковое рентгеноскопическое изображение для оценки репозиции во время остеосинтеза перелома надколенника.Тем не менее, комплексное рентгенографическое описание боковой проекции надколенника ранее не проводилось, и не было разработано никаких дополнительных проекций для лучшей визуализации конкретных анатомических особенностей. Цель этого исследования состояла в том, чтобы предоставить подробное анатомическое описание всех рентгенографических особенностей истинной боковой части надколенника, описать воспроизводимые дополнительные проекции для оценки специфических особенностей надколенника и продемонстрировать их полезность в модели перелома.

Методы: Были использованы двенадцать образцов коленного сустава трупа без пателлофеморальной патологии, и визуализация была выполнена с использованием стандартной рентгеноскопии с С-дугой.Для каждого образца была получена истинная боковая рентгенографическая проекция надколенника и отмечены отличительные особенности. Далее выполняли артротомию, контурировали и фиксировали стальной проволокой различные анатомические области надколенника таким образом, чтобы облитерировать рентгенографические уплотнения в истинной боковой проекции, подтверждая тем самым их анатомическую корреляцию. Идеальные виды самих латеральных и медиальных фасеток определялись с помощью рентгенографических маркеров и различной степени внутреннего или внешнего вращения образца.Наконец, в каждой надколеннике была создана поперечная остеотомия, и была оценена способность истинного бокового и дополнительного видов обнаруживать мальредекцию.

Результаты: Истинная боковая проекция надколенника была получена при нейтральном положении конечности. Постоянные рентгенографические особенности боковой проекции надколенника включают суставную касательную, вторичную суставную плотность различной длины и дорсальную плотность коры.Суставная касательная образована центральным гребнем между медиальной и латеральной фасетками во всех образцах. Вторичная суставная плотность создавалась слиянием края латеральной и медиальной фасеток в 5 надколенниках, слиянием края латеральной фасетки и пересечением нечетной и медиальной фасеток в 6 надколенниках, краем только латеральной поверхности в 1 надколеннике. Край латеральной фасетки во всех случаях давал постоянный вклад в появление вторичной суставной плотности.Отчетливый дополнительный вид касательной латеральной фасетки можно было увидеть при наружной ротации надколенника в среднем на 17 градусов (диапазон 12–35 градусов), а касательной к медиальной фасетке — в среднем на 26,5 градусов внутренней ротации ( диапазон, 15-45 градусов). Эти дополнительные проекции позволили лучше визуализировать мальрепозицию, чем единственная боковая проекция в модели перелома во всех образцах.

Выводы: Здесь приводится исчерпывающее описание истинной боковой рентгенографической проекции надколенника и дополнительных проекций.Эти проекции можно использовать для оценки переломов с минимальным смещением надколенника, если компьютерная томография нежелательна для лучшей оценки истинной величины смещения, а также при оценке интраоперационной репозиции при остеосинтезе перелома надколенника.

Смещение надколенника – Physiopedia

Смещение надколенника представляет собой поступательное или ротационное отклонение надколенника относительно любой оси, связанное с несколькими аномалиями мягких тканей и костно-хрящевой ткани и в основном характеризующееся наклоном и латеральным смещением надколенника [1] [2]

Клинически значимая анатомия[править | править источник]

Нормальное поступательное движение надколенника в межмыщелковой ямке спереди бедренной кости направляется сухожилиями M.четырехглавая мышца бедра, глубина борозды, собственное строение надколенника и локализация всех мышц и костных частей 90–159 [3] 90–160 . Локализация надколенника специфически определяется границами мыщелков бедра, балансом между латеральной и медиальной широкой мышцами бедра и связочной поддержкой медиального и латерального удерживателей [4] .

Характеристики / клиническая картина[править | править источник]

Костные аномалии содержат верхние и нижние надколенники [5] [2] , высокий бугор большеберцовой кости и расстояние между блоковыми бороздами [5] [1]   блоковая дисплазия 41 9019 4919] [5] [1]  как неглубокая или выпуклая межмыщелковая ямка [3] [2] , дисплазия надколенника [3] , наружная большеберцовая внутренняя ротация

[3] 90 90 [6] [6] .Во многих исследованиях обращают внимание на ослабление косой мышцы широкой мышцы бедра, связанное со смещением надколенника 3] [7] . Этот компонент четырехглавой мышцы бедра может располагаться проксимально и вертикально и может даже не достигать надколенника у пациентов со смещением надколенника [3] [2] . В результате теряется эффективность ВМО как динамического стабилизатора.Другие аномалии мягких тканей, связанные со смещением надколенника, включают: поражение медиального удерживателя [5] [1] ; увеличенный угол добротности [2] ; натяжение латеральной удерживающей мышцы [4] [2] [2] , подколенных сухожилий, подвздошно-большеберцовой связки и латеральной широкой мышцы бедра [4] [2] . Упомянутые выше результаты обычно касаются самого сустава, в то время как другие считают, что на смещение надколенника может влиять взаимодействие всех сегментов и суставов нижней конечности.В частности, нарушен баланс между экзо- и -эндоротаторами в тазобедренном суставе [6] [5] [8] [1] [4]  выявляется чрезмерная медиальная ротация бедра, в отличие от к боковому вращению надколенника [4] . .

Смещение надколенника чаще встречается у женщин, чем у мужчин [7] [2] .   На эту более высокую заболеваемость у женщин могут влиять анатомические факторы, такие как увеличенная ширина таза [2] ,   высота надколенника, положение бугорка большеберцовой кости [9] , Q-угол и внутренняя ротация бедра [6] .   Также постуральные и социальные факторы, такие как ношение высоких каблуков и сидение с приведенными ногами, следует рассматривать как возможный фактор риска развития смещения надколенника [2] .

Смещение надколенника может быть основной причиной некоторых заболеваний, таких как пателлофеморальный болевой синдром [9] [10] , болезнь Осгуда-Шлаттера [2] , тендинит надколенника, воспаление нервов, измененная проприоцепция (нестабильность), венозный застой и двудольная надколенник [2] .Развитие боли и нестабильности у пациентов со смещением надколенника, по-видимому, вызывается триггером, который варьируется от пациента к пациенту. Травма является потенциальным триггером. Изменения нервных волокон в латеральном удерживателе могут вызывать боль 90–159 [2] 90–160 . Этот нервный фактор в сочетании с механическими аномалиями и чрезмерным использованием коленного сустава увеличивает возможные последствия смещения надколенника [6] . Боль в результате смещения надколенника может локализоваться спереди, латеральнее и медиальнее надколенника.Боль также может ощущаться в подколенной области [2] .

Физикальное обследование пациента со смещением надколенника непросто, потому что нет никаких конкретных признаков, которые можно было бы принять в качестве доказательства смещения. Хотя есть несколько симптомов и обследований, которые могут помочь заподозрить неправильное прилегание. Такие симптомы, как уступчивость, скованность, крепитация и болезненность, должны вызывать подозрение на смещение надколенника, хотя эти симптомы характерны и для других состояний.Следует проверить выравнивание нижних конечностей, аномалии стопы, такие как пронация и походка. В положении сидя просят разгибание колена. Когда пациент приближается к полному разгибанию колена, коленная чашечка принимает латерализованное положение. Медиальная косая широкая мышца бедра может быть атрофирована, поэтому не может быть идентифицирована визуально или пальпаторно. Признак опасения, при котором пациент начинает опасаться, когда колено разгибается, когда к надколеннику прикладывается латерально направленная сила, является нечувствительным тестом для подозрения на неправильное положение.Пациенты с болью, вызванной смещением надколенника, испытывают трудности в положении сидя и при подъеме по лестнице, поскольку эти действия усиливают давление вокруг надколенника [2] .

Очень часто выполняется выравнивание надколенника в межмыщелковой ямке с помощью таких оперативных вмешательств, как проксимальное и дистальное выравнивание [2] [5] [2] .

Управление физической терапией[править | править источник]

Физиотерапия включает укрепление медиальной косой широкой мышцы бедра или наружного вращателя бедра, эффективное тейпирование или фиксацию надколенника, сбалансированное укрепление, проприоцептивную тренировку и растяжение таких структур, как латеральный удерживатель, подвздошно-большеберцовый пучок, четырехглавая мышца и подколенное сухожилие, что поможет пациентам избежать хирургия [10] [2] .

Программа упражнений для укрепления медиальной широкой мышцы бедра должна быть направлена ​​на укрепление четырехглавой мышцы бедра при минимальной нагрузке на суставы [1] . Эта программа должна быть специфичной для надколенника с учетом его возможного хряща. Следует избегать ранних сгибательных движений, когда поражения надколенника дистальные, в отличие от упражнений с сгибанием примерно на 90 градусов, которые не рекомендуются при наличии проксимальных поражений [2] .

Согласно другой теории, существует влияние других суставов на наклон надколенника.Из-за этого видения смещение надколенника нельзя лечить отдельно и независимо от связанного с ним выравнивания конечностей 90–159 [5] 90–160 .   Вместо лечения латеральной ротации надколенника следует лечить чрезмерную медиальную ротацию бедренной кости. Следуя этой теории, контроль ротации бедренной кости может быть важен для восстановления нормального положения надколенника [4]  и, таким образом, программа укрепления наружных вращателей бедра может уменьшить смещение надколенника [10] .

Лента и фиксаторы надколенника предназначены для выравнивания надколенника в блоке бедренной кости. Это улучшает перестройку и функцию четырехглавой мышцы [8] [9] [2] . Наложение ленты на чрезмерно мощную латеральную широкую мышцу бедра может уменьшить ее натяжение и тем самым стимулировать перестройку. Другой целью тейпирования является отведение надколенника от болезненной области [2] .

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1.4 1,5 1,6 Frosch, S. et al. Лечение вывиха надколенника: систематический обзор. Z Orthop Unfall. 2011 г., 3 мая. [Уровень достоверности: A1]
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2,07 2,0160160 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2,16 2.17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 Грелсамер, РП. Смещение надколенника. Журнал хирургии костей и суставов. 2000 г.; 82:1639-1639 [Уровень достоверности: A1]
  3. 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4 3.5 3.6 3.7 Cailliet, R. Боли и инвалидность колена. Филадельфия: компания FA Davis, 1973. 153 стр. [Уровень достоверности: D]
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.0159 1 ДМ, Броды 4.0159 Клинические симпозиумы. Грут-Бийгаарден: Ciba-Geigy NV 1987. 47 стр. [Уровень достоверности: D]
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.9 Уэст 6РВ 5.175 901 Нестабильность надколенника. J Bone Joint Surg Am. 2008 г., декабрь 90(12):2751-62. [Уровень достоверности: A1]
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Болинг, МЦ. И другие. Концентрический и эксцентрический крутящий момент мускулатуры бедра у людей с пателлофеморальной болью и без нее. Джей Атл Трейн. 2009 г., январь-февраль; 44(1): 7–13. [Уровень достоверности: A2]
  7. 7,0 7,1 Лин, Ю.Ф. И другие. Роль медиальной косой широкой мышцы бедра в репозиции надколенника: исследование динамической компьютерной томографии. Am J Sports Med. 2008 апр; 36 (4): 741-6
  8. 8.0 8.1 Mascal CL, et al. Управление пателлофеморальной болью, направленной на функцию мышц бедра, таза и туловища: 2 клинических случая. J Orthop Sports Phys Ther. 2003 ноябрь; 33 (11): 647-60. [Уровень достоверности: C]
  9. 9,0 9,1 9,2 Метин Чубук, С. и др. Положение бугорка большеберцовой кости и высота надколенника как индикаторы смещения у женщин с болью в передней части коленного сустава. Клин Анат. 2000;13(3):199-203.
  10. 10,0 10,1 10.2 Ng GY, Cheng JM. Влияние тейпирования надколенника на боль и нервно-мышечную активность у пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом. Клиника реабилитации. 2002 Декабрь; 16 (8): 821-7. [Уровень достоверности: B]

Боль в колене, связанная с увеличением бокового положения надколенника после смещения

Майкл Дж. Алайя, MD

Боль в передней части коленного сустава является одной из наиболее частых жалоб, с которыми сталкиваются врачи и хирурги спортивной медицины. Хорошо проведенное исследование «Односторонняя боль в передней части коленного сустава связана с повышенным латеральным положением надколенника после напряженного бокового смещения», проведенное Леалом и его коллегами, пытается сопоставить повышенную подвижность надколенника с изолированной односторонней болью в переднем колене.Двадцать три пациента, обратившихся в свою клинику, при условии отсутствия значимых рентгенологических параметров пателлофеморальной нестабильности или клинических/рентгенологических проявлений повреждения связок или мениска или остеоартрита, прошли полную клиническую оценку и завершили обследование с помощью устройства для тестирования Porto Patella Testing Device (PPTD) без взвешивания. МРТ/КТ подшипников. PPTD позволяет рентгенографически измерять боковое смещение, а также наклон надколенника, прикладывая нагрузку к расслабленному надколеннику под разными углами и в разных направлениях.

Авторы обнаружили значительное увеличение латерального смещения при приложении медиальной нагрузки по сравнению с контралатеральным бессимптомным коленом (9,8 +/- 3,6 мм и 7,1 +/- 6,3 мм соответственно, P = 0,028). Эти результаты могут пролить больше света на ящик Пандоры, которым является боль в передней части колена, и подтвердить, что наши клинические исследования, вероятно, недостаточно чувствительны, чтобы оценить эти тонкие различия в перемещении надколенника. Тем не менее, до сих пор остается неизвестным, влияет ли эта небольшая разница в перемещении надколенника без нагрузки на долгосрочный результат или ответ (или его отсутствие) на целенаправленный курс консервативного лечения.

 

Артикул:

Леал А. и др. Спортивный травматол Arthrosc для хирургии коленного сустава . 2019; doi: 10.1007/s00167-019-05601-4.

 

Майкл Дж. Алайя, MD

Ассистент кафедры ортопедической хирургии


Заместитель директора Ассоциации спортивной медицины

Отделение спортивной медицины


Медицинский центр Нью-Йоркского университета в Лангоне

Нью-Йорк

Раскрытие информации: Alaia не сообщает о соответствующей финансовой информации.

Диагностика и лечение пателлофеморального артрита

Пациенты, страдающие пателлофеморальным артритом коленного сустава , будут иметь боль и скованность в коленной чашечке, а также часто отек в передней части колена, который обычно ухудшается при ходьбе по наклонной местности, подъеме и спуске по лестнице, приседании или вставании из положения сидя.

Пателлофеморальный артрит диагностируется при значительной потере хряща с суставной поверхности надколенника и блока (бороздки).Диагноз ограничивается артритом, наблюдаемым только в этом отделе колена; если поражены медиальный и латеральный отделы, вероятным диагнозом является генерализованный артроз коленного сустава. (Как и при других заболеваниях пателлофеморального сустава, чаще наблюдается у женщин)

Люди, у которых развивается пателлофеморальный артрит, обычно получают один из трех диагнозов:

  • Артрит после нестабильности:  результат повреждения хряща, возникающего при множественных вывихах или подвывихах в суставе
  • Посттравматический артрит:  повреждение хряща в результате падения или другого травматического повреждения колена, которое затем со временем прогрессирует до артрита, или
  • Перегрузочный остеоартрит:  состояние, напоминающее остеоартрит любого другого сустава, т.е.д., постепенно прогрессирующее истончение хряща, связанное с «нормальным износом», которое в данном случае ограничено пателлофеморальным отделом колена или начинается в нем.

Нехирургическое лечение боли в коленной чашечке

Лечение пателлофеморального артрита всегда начинается с неоперативных мероприятий. К ним относятся адаптация в деятельности, такая как избегание лестницы, ограничение приседаний и выпадов, а также уменьшение ударных видов спорта; лечебная физкультура для растяжки и укрепления окружающих мышц; и использование лекарств, таких как ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), для облегчения боли.

Для пациентов с артритом от легкой до умеренной степени тяжести, которые испытывают острое обострение заболевания с отеком, могут быть эффективны инъекции стероидов, которые уменьшают воспаление. Хорошие результаты также наблюдаются при вискозодобавке, при которой вещество, имитирующее естественную синовиальную жидкость, вводится в сустав, чтобы смазывать его и минимизировать трение. У пациентов с избыточным весом потеря веса может помочь уменьшить нагрузку на колено. Фиксация колена, как правило, не помогает людям с пателлофеморальным артритом.

Хирургия пателлофеморального артрита

Люди с пателлофеморальным артритом, которые не реагируют на нехирургическое лечение, могут быть кандидатами на частичную замену коленного сустава, также называемую заменой пателлофеморального сустава или однокомпонентной заменой коленного сустава. Эта процедура позволяет хирургу-ортопеду заменить только пораженную область колена, пателлофеморальный сустав, и оставить нетронутыми здоровые медиальный и латеральный отделы. (Операции на одном отделе для лечения артрита в каждом из этих отделов также подходят для пациентов с артритом в этих частях колена.)

Во время этой процедуры хирург-ортопед удаляет поврежденный хрящ и небольшое количество кости с суставной поверхности надколенника и заменяет их цементируемой пластиковой пуговицей высокой плотности или имплантатом надколенника. Поврежденный хрящ и небольшое количество кости также удаляются с суставной поверхности блоковой борозды, которая заменяется очень тонким металлическим ламинатом, который цементируется на месте. «Цель состоит в том, чтобы устранить трение и восстановить плавное скольжение в суставе», — д-р.Объясняет Бет Шубин Штайн, ассистент лечащего хирурга-ортопеда.

Хирурги-ортопеды в настоящее время достигают отличных результатов при замене пателлофеморального сустава, отмечает д-р Шубин Штейн, результаты, сравнимые с результатами, достигнутыми при полной замене коленного сустава.

В дополнение к частичной замене коленного сустава, пациентам с постнестабильным артритом из-за неправильного положения коленного сустава также могут потребоваться операции на мягких тканях и/или остеотомия или операция по переносу бугорка большеберцовой кости (описано в разделе о нестабильности надколенника) для вправления коленного сустава.Это снижает вероятность последующих вывихов. Пациентам, которым требуется более одной процедуры, они могут быть выполнены либо поэтапно, либо во время одной операции.

Лечение пателлофеморального артрита в HSS

«Чрезвычайно важно определить, является ли артрит результатом проблемы выравнивания или это начало продолжающегося процесса, который в конечном итоге повлияет на все колено», – отмечает младший хирург-ортопед, доктор Сабрина Стрикленд.Пациенты, которые лучше всего справляются с заменой пателлофеморального сустава, — это те, у которых не ожидается прогрессирования артрита: пациенты с артритом после нестабильности и посттравматический артрит: «Это пациенты, которым вряд ли когда-либо понадобится полная замена коленного сустава».

Многие пациенты, которых принимает доктор Стрикленд, не имеют в анамнезе нестабильности или травм. У них изолированный пателлофеморальный артрит, который, вероятно, является первым или ранним проявлением остеоартрита, который может прогрессировать в какой-то момент, чтобы вовлечь остальную часть колена.Обычно это женщины в возрасте от 50 до 60 лет, которые испытывают боль и скованность во время определенных действий и при переходе от сидения к стоянию. Колено не болит при любых действиях, и они могут ходить по ровной поверхности без дискомфорта. Хотя на момент постановки диагноза симптомы ограничены пателлофеморальным компартментом, некоторые артритические изменения могут наблюдаться на изображениях остальной части колена.

«Когда я обсуждаю варианты хирургического вмешательства с этими пациентами, я даю им понять, что, хотя замена пателлофеморального коленного сустава устранит их симптомы, мы не можем с абсолютной уверенностью знать, потребуется ли им в конечном итоге полная замена коленного сустава.Однако у частичной замены коленного сустава есть множество преимуществ, в том числе гораздо более быстрое восстановление и ощущение, что колено все еще чувствует себя «нормально», — отмечает доктор Стрикленд.

Для многих из этих пациентов обещание уменьшения боли и улучшения функции на долгие годы является приемлемым. Если потребуется полная замена коленного сустава, их частичная замена коленного сустава не повлияет на результаты этой последующей операции.

Резюме Нэнси Новик

Опубликовано: 27.06.2016

Авторы

Бет Э.Шубин Штейн, MD
Ассоциированный лечащий хирург-ортопед, Больница специальной хирургии
Адъюнкт-профессор ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейла Корнелла Сабрина М. Стрикленд, MD
Ассоциированный лечащий хирург-ортопед, Больница специальной хирургии
Адъюнкт-профессор ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейла Корнелла

Связанные статьи

Неправильное отслеживание надколенника: обновленная информация о диагностике и стратегиях лечения | Insights in Imaging

Отслеживание надколенника относится к динамической взаимосвязи между надколенником и блоком во время движения колена [1].Неправильное отслеживание надколенника возникает в результате дисбаланса этого соотношения, часто вторичного по отношению к анатомо-морфологическим аномалиям. Обычно от последствий этого расстройства страдают лица молодого возраста, особенно женщины [2]. Это признанная причина передней боли и в крайних случаях проявляется острым и часто повторяющимся вывихом надколенника, который обычно преходящ. Ранняя диагностика имеет важное значение, так как хроническое неправильное отслеживание приведет к повреждению пателлофеморального хряща и остеоартриту [3]. Визуализация, особенно МРТ, играет жизненно важную роль в оценке неправильного отслеживания надколенника.Он может не только выявлять любые основные морфологические факторы риска, но также искать структурные повреждения, связанные с мальтрекингом, включая потерю пателлофеморального суставного хряща, костно-хрящевые дефекты или повреждение медиальных стабилизаторов надколенника [4, 5]. Цель этой статьи – обсудить оценку неправильного отслеживания надколенника, предоставить обновленную информацию об оценке изображений, а также краткий обзор вариантов лечения.

Биомеханика пателлофеморального сустава

Коленный сустав представляет собой сложный сустав с отдельными большеберцово-бедренным и пателлофеморальным сочленениями.Понимание биомеханики этих суставов необходимо для исследования и надлежащего лечения патологии пателлофеморального сустава. Пателлофеморальный сустав выполняет две основные функции; во-первых, он действует как анатомический блок, обеспечивая механическое преимущество разгибательного механизма и, во-вторых, уменьшает трение между разгибательным механизмом и бедренной костью. Сама надколенник имеет форму перевернутого треугольника и встроена в сухожилие четырехглавой мышцы, что делает ее самой большой сесамовидной костью в организме [6].Дистально он прикрепляется к бугорку большеберцовой кости через сухожилие надколенника. Задняя суставная поверхность надколенника состоит из двух фасеток, медиальной и латеральной, разделенных вертикальным гребнем, и у 30% населения имеется третья фасетка, нечетная фасетка, наиболее медиально. Надколенник сочленяется с блоковой бороздой передней части бедренной кости, которая имеет соответствующие латеральную и медиальную суставные поверхности надколенника [6]. Латеральная блоковая суставная поверхность обычно более выражена, чем ее медиальная часть.Поскольку коленный сустав находится в диапазоне от разгибания до сгибания, область суставной поверхности надколенника соприкасается с изменениями бедренной кости. При полном разгибании надколенник практически не соприкасается с блоковой бороздой и, следовательно, находится в положении повышенного риска нестабильности. При сгибании от 10 до 20° надколенник вовлекается в блоковую борозду, при этом областью контакта является самая нижняя часть медиальной и латеральной фасеток. По мере того, как колено прогрессирует через большее сгибание, контактная поверхность становится более проксимальной к надколеннику.Только после сгибания на 90° нечетная фасетка входит в контакт с медиальным мыщелком бедренной кости и играет роль в распределении нагрузки вместе с латеральной фасеткой [6, 7]. Кроме того, при такой степени сгибания сухожилие четырехглавой мышцы само зацепляется с проксимальной блоковой бороздой и участвует в распределении силы [8,9,10].

Надколенник имеет 4 различные плоскости движения: сгибание-разгибание, медиально-латеральное вращение, медиально-латеральный наклон надколенника и медиально-латеральный сдвиг надколенника. Стабильность надколенника зависит как от анатомии костей, так и от целостности продольных и поперечных стабилизаторов мягких тканей.К поперечным стабилизаторам относятся медиальный и латеральный удерживатели, медиальная и латеральная широкая мышца бедра, подвздошно-большеберцовый пучок и медиальная пателлофеморальная связка (MPFL). Продольный стабилизатор представляет собой сам разгибательный механизм, который состоит из сухожилия четырехглавой мышцы бедра проксимально и сухожилия надколенника дистально. Анатомическое соотношение между результирующей силой четырехглавой мышцы и линией натяжения сухожилия надколенника называется углом Q и обычно составляет 10–15° вальгусной деформации [11].Это приводит к слегка верхолатеральному натяжению надколенника четырехглавой мышцей. Соответственно, надколенник должен слегка смещаться медиально во время раннего сгибания, чтобы попасть в блоковую борозду.

Клиническая картина и первичная оценка

Наиболее очевидным проявлением мальтрекинга надколенника является первичная латеральная нестабильность надколенника или рецидивирующая нестабильность после этого. Реже пациенты могут также обращаться после хронической нестабильности надколенника, вторичной по отношению к генерализованной слабости связок с болью в передней части колена или без нее.Несмотря на разнообразие проявлений, успешное ведение всех пациентов зависит от тщательного сбора анамнеза, физического осмотра всей нижней конечности и соответствующей визуализации. Клиническая оценка может быть более сложной при отсутствии вывихов в анамнезе, и в этом случае визуализация может сыграть решающую роль.

Острая травматическая нестабильность чаще всего возникает у молодых спортсменов на втором и третьем десятилетии жизни с частотой 29 случаев на 100 000 человек. Существуют некоторые разногласия относительно того, является ли женский пол определенным фактором риска нестабильности надколенника: некоторые исследования выявили повышение вероятности первого вывиха на 33%, а также в три раза более высокие показатели повторного вывиха, чем у мужчин, в то время как другие обнаружили примерно равные показатели. 2, 12,13,14].Механизм обычно представляет собой бесконтактное скручивание нижней конечности с разогнутым коленом и наружной ротацией стопы и воспринимается как «уступающее» колено. Надколенник часто самосокращается за счет рефлекторного сокращения четырехглавой мышцы. Реже прямой латеральный или медиальный удар по надколеннику может вызвать вывих. Травматические вывихи обычно связаны с другими повреждениями, включая MPFL, патологию мениска и костно-хрящевые переломы бедренной кости или надколенника [15, 16].

От 15 до 45% пациентов после острого вывиха развивается рецидивирующая нестабильность надколенника, которая является функционально ограничивающей и болезненной [17,18,19,20]. Факторы риска рецидивирующей нестабильности включают женский пол, семейный анамнез нестабильности надколенника и различные анатомические факторы риска, такие как высокая надколенник, повышенная антеверсия бедренной кости, наружная ротация большеберцовой кости, вальгусная деформация коленного сустава, блоковая дисплазия, увеличенный бугорок большеберцовой кости-блоковая борозда (TT-TG). расстояние и наклон надколенника [13, 21, 22, 23].Эти преобладающие анатомические показатели играют важную роль в вероятности рецидива, и понимание их вариабельности и патофизиологии имеет решающее значение для успешного лечения этих пациентов.

Подробная история механизма, количества и обстоятельств нестабильности на сегодняшний день имеет важное значение. Общее физикальное обследование с оценкой слабости связок и ротационного профиля нижней конечности имеет решающее значение. Затем проводится тщательное обследование коленного сустава, включая наличие выпота, локализацию боли, оценку перемещения надколенника, ущемление надколенника, наличие симптома J (визуальная латерализация надколенника при его отделении от блока при разгибании колена) и измерение угла Q вместе с тестированием связок и мениска.Также необходимо провести дистальное сосудисто-нервное исследование [16].

Методы визуализации

Оценка визуализации может начинаться с рентгенограммы, включающей переднезаднюю и боковую проекции коленного сустава и горизонтальную проекцию надколенника. Рентгенограмма может быть полезной при острых проявлениях для выявления переломов в условиях латерального (часто транзиторного) вывиха надколенника. Тем не менее, ему не хватает чувствительности: 40% значительных костно-хрящевых поражений пропускаются при первоначальном осмотре после вывиха надколенника [16].Рентгенограмма также может быть полезна для выявления костных морфологических особенностей, связанных с нарушением функции надколенника, таких как высокая надколенник и блоковая дисплазия [24, 25]. МРТ и КТ являются лучшими методами для поиска предрасполагающих факторов, связанных с мальтрекингом надколенника [26,27,28]. В этом разделе мы подчеркнем роль МРТ и обсудим, как КТ также может иметь значение при оценке неправильного отслеживания надколенника.

Возможности магнитно-резонансной томографии

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является жизненно важным инструментом для оценки потенциальных причин(ы) болей в передней части колена из-за сложности структуры и биомеханики колена.Для оценки и прогнозирования наличия мальтрекинга надколенника можно использовать различные параметры. Эти параметры можно оценить с помощью динамической МРТ [29]. Однако применение этого метода не получило широкого распространения. С другой стороны, существуют статические МРТ-измерения, которые обычно используются в качестве индикаторов пателлофеморального выравнивания во время движения колена [30, 31]. Основными морфологическими признаками, связанными с мальтрекингом надколенника, являются блоковая дисплазия, латерализация бугристости большеберцовой кости, высокая надколенник и латеральный наклон надколенника.МРТ является предпочтительным методом визуализации при оценке неправильного отслеживания надколенника благодаря тому, что она может выявить (таблица 1).

Таблица 1 Контрольный список МРТ для оценки неправильного положения надколенника

Блоковая дисплазия

Это геометрическая аномалия блокадной борозды, которая влияет на ее форму и глубину, главным образом в ее верхней части, что может привести к аномальному смещению надколенника вдоль блок. Это основной фактор нестабильности надколенника, и было показано, что он присутствует у 85% этих пациентов [21].Существует ряд МРТ-признаков блоковой дисплазии, включая уменьшение глубины блока, латеральный наклон блока и асимметрию фасеток. Они оцениваются на большинстве аксиальных изображений черепа, показывающих хрящ примерно на 3 см выше линии сустава. Блоковую глубину рассчитывают путем измерения среднего максимального переднезаднего (АР) расстояния медиального и латерального мыщелков бедра минус расстояние между самой глубокой точкой блоковой борозды и линией, параллельной задней поверхности мыщелков бедра (рис.1). Глубина блока менее 3 мм свидетельствует о дисплазии блока [24]. Боковой наклон блока – еще один количественный метод диагностики дисплазии блока. Это угол между линией, касательной к субхондральной кости задней поверхности мыщелков бедренной кости, и линией, проходящей вдоль латеральной блокадной фасетки субхондральной кости (рис. 2). Угол наклона менее 11° свидетельствует о блоковой дисплазии [32]. Асимметрию фасеточных суставов определяют, вычисляя процент медиальной и латеральной длины фасеточных суставов бедра (рис.3). Асимметрия < 40% предполагает блоковую дисплазию [24].

Рис. 1

Оценка глубины трохлеара. Аксиальное PDFS МРТ-изображение левого колена, демонстрирующее метод, используемый для измерения глубины блока. Сначала проводят линию, параллельную задним поверхностям мыщелков бедра. Перпендикулярно к этой базовой линии глубина блока рассчитывается путем измерения среднего значения максимального переднезаднего расстояния медиального ( a ) и латерального ( b ) мыщелков бедра минус расстояние между самой глубокой точкой блоковой борозды и линией, параллельной задние мыщелковые поверхности ( c ).Глубина блока = [(a + b)/2] − c

Рис. 2

Измерение бокового наклона блока на аксиальной МРТ. Это угол между линией, касательной к субхондральной кости задней поверхности мыщелков бедренной кости, и линией, проходящей вдоль латеральной фасетки блока. a Нормальный блок. b Блоковая дисплазия (наклон 9°)

Рис. 3

Оценка фасеточной асимметрии при блоковой дисплазии на аксиальной МРТ. Это процент медиальной ( a ) и латеральной ( b ) длины блока блока (a/b × 100%)

Dejour et al.представил систему морфологической классификации трохлеарной дисплазии, описывающую четыре типа [26,27,28]. В типе А блок сохраняет свою вогнутую форму, но имеет неглубокую блоковую борозду; тип В — уплощенный или выпуклый блок; при типе С медиальная фасетка гипоплазирована (фасеточная асимметрия) с высокой латеральной фасеткой, что приводит к уплощению суставной поверхности в косой плоскости; а тип D показывает «обрыв» с чертами типа C и вертикальной связью между медиальной и латеральной фасетками.

Patella alta

Patella alta связана с длинным сухожилием надколенника и считается основным фактором, связанным с уменьшением площади контакта в надколенниково-бедренном суставе, и основным фактором нестабильности надколенника [33].Чтобы надколенник сцепился с блоком бедренной кости, необходима более высокая степень сгибания, чем обычно. Несколько методов были использованы для оценки patella alta. Обычно используется соотношение Инсолла-Сальвати длины сухожилия надколенника: длина надколенника. Это измеряется на сагиттальных изображениях МРТ в точке, где надколенник достигает наибольшей длины. Это отношение между длиной сухожилия надколенника (по внутренней поверхности сухожилия) и диагональной высотой надколенника [27]. Отношение > 1.3 считается показателем высокого надколенника [34] (рис. 4). Другой метод – индекс Катона-Дешама. Это отношение между линией, измеренной между нижним краем суставной поверхности надколенника и передней частью плато большеберцовой кости, и наибольшей длиной суставной поверхности надколенника. Соотношение, равное или превышающее 1,2, указывает на высокую надколенник [35] (рис. 4). Более новым методом оценки высокой надколенника является пателло-блоковый индекс (PTI), который измеряется на срединно-сагиттальной МРТ как отношение длины блокового хряща, сцепленного с надколенником, к длине хряща надколенника [36].PTI менее 12,5% предполагает наличие высокого надколенника. Каждый из упомянутых методов оценки высокого надколенника имеет свои преимущества и ограничения. Например, хотя коэффициент Инсолла-Сальвати является одним из наиболее часто используемых методов и не зависит от степени сгибания колена, на него влияет форма надколенника, особенно его нижняя точка, и измерение не меняется после процедуры дистализации бугорка большеберцовой кости. [25]. С другой стороны, PTI значительно изменяется при сгибании колена [37].

Рис. 4

Оценка высокого надколенника. a Sagittal PD МРТ колена, показывающая метод оценки индекса Инсолла-Сальвати, рассчитываемого как отношение длины сухожилия надколенника с внутренней стороны (белая пунктирная линия) к наибольшей диагональной длине надколенника (белая линия). b Оценка высоты надколенника с использованием индекса Катона-Дешама, который представляет собой отношение между линией, измеренной между нижним краем суставной поверхности надколенника и передней частью плато большеберцовой кости (черная линия), и наибольшей длиной суставной поверхности надколенника поверхность (белая линия)

Расстояние от бугорка большеберцовой кости до блоковой борозды

Увеличение бугорка большеберцовой кости до блоковой борозды (TT-TG) указывает на латерализованный бугорок большеберцовой кости или медиализованную блоковую борозду [38].TT-TG является отражением клинически измеренного угла Q. Высокий угол Q или TT-TG будет оказывать латеральное давление на надколенник во время разгибания колена, и если этому не противодействует сокращение медиальной широкой мышцы бедра, это может предрасполагать к латеральному подвывиху надколенника и нестабильности [39, 40]. В литературе существует определенная вариабельность того, что считается аномально высоким TT-TG. Считается, что расстояние TT-TG более 20 мм почти всегда связано с нестабильностью надколенника [27].

TT-TG оценивается путем измерения расстояния между самой передней точкой бугристости большеберцовой кости и самой глубокой точкой блоковой борозды с помощью двух линий, проведенных перпендикулярно касательной к задним краям мыщелков бедра [31] (рис. 5). Оценка TT-TG имеет свои ограничения. На расстояние TT-TG может влиять степень сгибания колена (уменьшается при сгибании), а также оно уменьшается при весовой нагрузке [41]. Может быть трудно определить самую глубокую часть блоковой борозды при оценке TT-TTG при наличии блоковой дисплазии; поэтому был предложен альтернативный метод оценки положения бугорка большеберцовой кости, измеряющий расстояние по отношению к задней крестообразной связке, а не к блоку (расстояние между бугорком большеберцовой кости и задней крестообразной связкой [TT-PCL]), с предлагаемым патологическим порогом 21 мм. 42, 43].Совсем недавно был разработан индекс TT-TG, который учитывает размер коленного сустава путем оценки проксимально-дистального расстояния между входом в хондральную блоковую борозду (TE) и бугристостью большеберцовой кости (TT). Индекс TT-TG представляет собой соотношение TTTG/TT-TE [44].

Рис. 5

Оценка расстояния между бугорком большеберцовой кости и блоковой бороздой (TT-TG). a Аксиальная PDFS МРТ правого коленного сустава на уровне блоковой борозды. b Аксиальная МРТ на уровне бугристости большеберцовой кости.TTTG — это расстояние между сплошной и пунктирной линиями в ( b ). Обратите внимание на отек в верхнелатеральной части жирового тела Гоффа (стрелка)

Боковой наклон надколенника

Боковой наклон надколенника является чувствительным маркером нестабильности надколенника [45]. Это может происходить без латерализации надколенника. В серии из 474 пациентов с болью в передней части колена наклон или подвывих надколенника присутствовал в 40% случаев на аксиальной МРТ [46]. Степень наклона надколенника можно оценить путем измерения угла наклона надколенника, который представляет собой угол между задней мыщелковой линией и линией максимальной ширины надколенника [47] (рис.6). Наклон надколенника также можно оценить с помощью пателлофеморального угла (PFA). PFA представляет собой угол между линией, проведенной вдоль костной латеральной поверхности надколенника, и другой линией, проведенной вдоль передней поверхности мыщелков бедренной кости. Он измеряется в средней точке надколенника на аксиальных срезах [48]. PFA 0° или если он открывается медиально (отрицательное значение), считается аномальным, указывающим на латеральный наклон надколенника [27, 48].

Рис. 6

Оценка наклона надколенника. a Заднюю мыщелковую линию проводят на срезе, где задние мыщелки бедра самые большие (пунктирная линия). b Угол наклона надколенника измеряется между задней мыщелковой линией (пунктирная линия) и максимальной шириной надколенника (сплошная линия).

Структурные изменения, связанные с мальтрекингом надколенника

Повреждения медиальных стабилизаторов надколенника

Было показано, что повреждения медиальных стабилизаторов надколенника, включая медиальный удерживатель надколенника и медиальную пателлофеморальную связку (MPFL), распространены в 70–100% случаев. случаи бокового вывиха надколенника [5, 27, 49,50,51].Медиальный удерживатель надколенника и MPFL лучше всего видны на МРТ на аксиальных жидкостно-чувствительных последовательностях. Эти две структуры сливаются друг с другом, и их трудно разделить при визуализации. MPFL прикрепляется к области приводящего бугорка или медиального надмыщелка бедра, простираясь глубоко до медиальной косой широкой мышцы бедра (VMO) и прикрепляясь к верхним двум третям надколенника [52]. В одном исследовании МРТ в 76% случаев предшествующего латерального вывиха надколенника было обнаружено медиальное повреждение сетчатки в месте его прикрепления к надколеннику и в 30% — в его среднем веществе, а повреждение бедренного происхождения MPFL было выявлено в 49% случаев [49].И МРТ, и УЗИ являются точными методами визуализации при обнаружении повреждений MPFL [5, 50, 51]. Удерживатель надколенника и MPFL видны на МРТ как четко очерченные полосы с низкой интенсивностью сигнала. MPFL лучше всего виден на аксиальной МРТ на срезе, расположенном дистальнее VMO. На Т2-взвешенных МРТ-изображениях растяжение изображается как утолщение сетчатки с интенсивностью сигнала, указывающей на отек и кровоизлияние (рис. 7). Полный разрыв и отрыв наблюдаются как нарушение целостности волокон связки с сопутствующим отеком [50].Было показано, что оссификация в медиальных стабилизаторах надколенника коррелирует с предшествующим повреждением этих структур [53].

Рис. 7

Преходящий латеральный вывих надколенника. Аксиальное изображение PDFS MR, показывающее нарушение MPFL (незакрашенная стрелка) и блоковую дисплазию (стрелки). Имеется отек медиальной части надколенника и латерального мыщелка бедренной кости (стрелка), соответствующий ушибу кости вследствие недавнего латерального вывиха надколенника

Верхнелатеральное импинджмент жирового тела Гоффа
боль в колене.Хроническое столкновение с жировой тканью может привести к хроническому воспалению и гипертрофии жировой ткани. На МРТ импинджмент обычно проявляется высокой интенсивностью сигнала в верхнелатеральной части инфрапателлярной жировой ткани на участках, чувствительных к жидкости (отек) (рис. 5). Было показано, что существует связь между отеком в верхнелатеральной части жирового тела Гоффа и рядом параметров мальтрекинга надколенника [30, 54, 55]. Было высказано предположение, что импинджмент жира возникает между латеральным мыщелком бедра и задней частью сухожилия надколенника [54].Выявление отека в верхнелатеральной части жирового тела Гоффа на МРТ должно побудить врача-радиолога искать признаки мальтрекинга надколенника. Хотя отек можно увидеть и в других перипателлярных жировых телах на МРТ, нет четкой связи между мальтрекингом надколенника и отеком предбедренного жирового тела или супрапателлярным жировым телом [56].

Хондральные и костно-хрящевые травмы

Дисбаланс сил, действующих на пателлофеморальный сустав из-за аномальной геометрии кости или измененной функции активных и пассивных мягких тканей, может привести к аномалиям выравнивания и отслеживания надколенника.Стресс и силы сдвига, которые следуют за этим, могут привести к повреждению хряща и развитию остеоартрита [57].

МРТ, благодаря своей превосходной контрастности мягких тканей и многоплоскостной способности, стала методом выбора при оценке аномалий суставного хряща. Он оказался одновременно чувствительным и специфичным при обнаружении аномалий гиалинового хряща [4].

Была продемонстрирована связь между повреждением надколенниково-бедренного хряща и мальтрекингом надколенника.Исследование показало, что бедренная борозда имеет тенденцию быть более мелкой у пациентов с остеоартритом по сравнению с пациентами с нормальным хрящом, независимо от возраста. У пациентов с остеоартрозом было обнаружено значительно большее латеральное смещение и наклон надколенника по сравнению с контрольной группой [3]. В другом исследовании отмечена связь между аномальной морфологией блока и выраженным повреждением пателлофеморального хряща [58]. Было показано, что некоторые признаки мальтрекинга надколенника (увеличенный угол борозды, латеральный наклон надколенника и более высокое отношение длины сухожилия надколенника к длине надколенника) связаны с потерей хряща и поражением костного мозга [59].

С другой стороны, явный вывих надколенника является значительным фактором риска развития пателлофеморального остеоартрита с частотой 49% через 25 лет после вывиха надколенника по сравнению с 8% в контрольной группе без вывиха в анамнезе [60]. ]. Латеральный вывих надколенника приводит к ушибу кости в медиальной части надколенника и вдоль латеральной поверхности латерального мыщелка бедренной кости. Надколенник обычно смещается, и типичные ушибы кости являются ключевыми признаками МРТ для диагностики преходящего бокового вывиха надколенника (рис.7). Костно-хрящевые переломы часто встречаются при остром или рецидивирующем преходящем латеральном вывихе надколенника, наблюдаемом в 70% случаев. Чаще всего они обнаруживаются в нижне-медиальном отделе надколенника или латеральном мыщелке бедренной кости [49, 61, 62].

Роль КТ в оценке смещения надколенника

Для КТ-оценки надколенниково-бедренного сустава пациенты располагаются на спине с легким наружным вращением до 15° с подкладкой, необходимой для обеспечения расслабленного состояния четырехглавой мышцы.Оба колена сканируются одновременно. Противоположная сторона может служить внутренним контролем или также может иметь анатомические факторы, предрасполагающие к мальтрекингу. Этот протокол может помочь в оценке целостности костей, морфологии и пателлофеморального выравнивания [63] (рис. 8). Однако пателлофеморальное слежение представляет собой динамический процесс, при котором пространственное соотношение между суставными поверхностями меняется в зависимости от положения коленного сустава [57, 64]. На самом деле, большая часть неправильного движения надколенника происходит между разгибанием и первыми 30° сгибания.Таким образом, для конкретной оценки мальтрекинга также может быть выполнена многоэтапная КТ с различным количеством повторных снимков при различной степени сгибания [57]. При разгибании 0° надколенник может лежать полностью выше уровня блока, без прямого соприкосновения между двумя суставными поверхностями. Однако надколенник начинает сцепляться с блоком на 30° и обычно полностью сцепляется на 45°. При сгибании менее 30° бессимптомные колени могут демонстрировать физиологический наклон надколенника или подвывих.Кроме того, симптоматические колени могут демонстрировать нормальное зацепление между надколенником и блоком за пределами 30° сгибания. Таким образом, визуализация в положениях как меньше, так и больше 30° может быть использована, чтобы избежать пропуска неправильного отслеживания, которое может быть зафиксировано только при определенных степенях сгибания [64].

Рис. 8

КТ обоих коленных суставов при сгибании на 20°, демонстрирующая двустороннюю неглубокую блоковую борозду (стрелки), совместимую с дисплазией и двусторонним латеральным подвывихом надколенника и латеральным наклоном. Эти две особенности связаны с нарушением траектории надколенника.

Преимущества КТ по ​​сравнению с обычной рентгенографией включают возможность поперечного сечения и способность генерировать многоплоскостные преобразования.Это позволяет более детально оценить морфологию надколенника и блока, пателлофеморальное соотношение и состояние сустава. Преимущества КТ по ​​сравнению с МРТ включают в себя более низкую стоимость, больший диаметр гентри, позволяющий работать с более крупными пациентами, более быстрое получение данных с меньшим потенциалом клаустрофобии, меньшее количество абсолютных и относительных противопоказаний, связанных с имплантированными устройствами, и лучшее определение кортикального слоя кости. Поэтому он полезен при хирургическом планировании. Недостатки КТ по ​​сравнению с МРТ включают использование ионизирующего излучения, которое снижает контрастность мягких тканей, что приводит к ограниченной оценке хрящей, сухожилий, связок, мышц и внутренних структур коленного сустава [64].

Признаки, которые могут предрасполагать к вывиху надколенника и/или неправильному отслеживанию надколенника и могут быть оценены с помощью КТ, включают морфологию надколенника и блока и выравнивание между двумя структурами. Эти морфологические факторы риска можно оценить с помощью методов, аналогичных МРТ, как подробно описано в предыдущих разделах этой статьи. При остром вывихе надколенника КТ может показать костную вклинение или переломы медиального края надколенника (с или без вовлечения суставной поверхности) и/или латеральной поверхности латерального мыщелка бедра и внутрисуставных фрагментов.Изменения мягких тканей могут включать выпот, утолщение или разрушение MPFL, ретинакулярный комплекс и местный отек.

Краткий обзор стратегий лечения

Целью лечения нестабильности надколенника является достижение стабильного, функционального и безболезненного коленного сустава и, в конечном счете, остановка или замедление развития остеоартрита. Его можно разделить на неоперативное и оперативное лечение. Литература в этой области чрезвычайно разнородна, что затрудняет разработку клинических руководств.Кокрановский обзор 2015 г. пришел к выводу, что нет значительного увеличения функциональных показателей между консервативным и оперативным лечением; однако хирургическое лечение приводит к значительному снижению риска повторного вывиха за счет хирургических осложнений [19]. Таким образом, лечение мальтрекинга надколенника остается спорным, и решения должны приниматься на индивидуальной основе для каждого пациента, а хирургическое лечение предназначено только для пациентов с документально подтвержденной рецидивирующей боковой нестабильностью надколенника.

Консервативное лечение

При первичном вывихе без внутрисуставных свободных тел или повреждения хряща показана попытка консервативного лечения. Это лечение обычно состоит из использования противовоспалительных препаратов, короткого периода иммобилизации (3-6 недель), за которым следует прогрессивный режим физиотерапии с акцентом на диапазон движений, упражнения с замкнутой цепью и укрепление косой медиальной широкой мышцы бедра [16, 65]. ,66,67,68,69,70]. Дополнительные методы лечения, такие как аспирация коленного сустава и стабилизирующие надколенник скобы, были предложены для уменьшения отека и обеспечения раннего диапазона движений; однако убедительных доказательств их использования нет [71].

Несмотря на консервативное лечение, рецидивирующая нестабильность надколенника возникает у 15–45% пациентов [17,18,19,20]. Кроме того, возвращение к спорту может составлять всего 45%, что заставляет многих пациентов искать дополнительные варианты лечения [12].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение нестабильности надколенника должно проводиться индивидуально для каждого пациента в зависимости от анамнеза, физикального обследования и рентгенологических данных, как указано выше. Для лечения нестабильности надколенника описано более 100 различных процедур, что отражает различные причины нестабильности и отсутствие современного золотого стандарта [66, 69, 72].Наиболее распространенным показанием к хирургическому лечению нестабильности надколенника является наличие большого костно-хрящевого перелома со смещением или рыхлого тела.

Хирургические процедуры в целом можно разделить на операции на мягких тканях (латеральное высвобождение, медиальная имбрикация и восстановление или реконструкция MPFL) и операции на костях (процедуры переноса бугорка большеберцовой кости и трохлеопластика).

Операции на мягких тканях предназначены для восстановления или подтяжки растянутых и поврежденных мягких тканей, способствуя стабильности надколенника.Они лучше всего показаны изолированно в условиях рецидивирующей нестабильности с минимальной основной костной дисплазией (нормальный ТТ-ТГ, минимальная блоковая дисплазия). Латеральное высвобождение и медиальная имбрикация сами по себе, как правило, недостаточны, но их можно использовать для усиления восстановления или реконструкции MPFL или, если имеется костное смещение, использовать в сочетании с костной процедурой, особенно при рецидивирующей нестабильности или заметном латеральном наклоне надколенника. 73,74,75,76,77,78]. Реконструкция MPFL в последнее время становится все более популярной процедурой при рецидивирующей латеральной нестабильности надколенника.Техника была усовершенствована, а лучшее понимание анатомических особенностей начала и прикрепления связки к надколеннику сделало операцию более воспроизводимой (рис. 9). Несмотря на это, остаются значительные различия в хирургической технике, включая выбор трансплантата, положение и натяжение, что затрудняет сравнение литературы [8, 15, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86].

Рис. 9

КТ коленного сустава в раннем послеоперационном периоде у 19-летнего мужчины с мальтрекингом надколенника в анамнезе. a Аксиальное КТ-изображение, демонстрирующее реконструкцию MPFL (наконечники стрелок). b Аксиальное КТ-изображение, показывающее операцию по переносу бугристости большеберцовой кости с размещением винтов (стрелка)

При костном смещении надколенника может быть выполнена костная процедура, такая как остеотомия по переносу бугорка большеберцовой кости (рис. 9). Описано несколько остеотомий, включая медиализующую процедуру Элмсли-Триллата, переднемедиализирующую остеотомию Фулкерсона и дистальную остеотомию [87].Изменяя точку прикрепления сухожилия надколенника, эти процедуры влияют на время и положение контакта надколенника с блоком и обладают способностью биомеханически разгружать поврежденный дистальный суставной хрящ, тем самым одновременно уменьшая боль и повышая стабильность. Следует отметить, что эти процедуры чаще всего противопоказаны больным с открытыми физиозами в связи с остановкой роста апофиза бугорка большеберцовой кости.

Наконец, пациенту со значительной трохлеарной дисплазией и рецидивирующей нестабильностью может быть показана операция по углублению борозды, известная как трохлеопластика.Эта процедура включает удаление губчатого вещества кости под блоком с последующей фиксацией суставной поверхности [88, 89].

Нестабильность надколенника | Медицина Джона Хопкинса

Что такое нестабильность надколенника?

Надколенник (надколенник) прикрепляется к бедренной кости (бедренной кости) и большеберцовой кости (голени) сухожилиями. Надколенник входит в борозду на конце бедренной кости (блоковая борозда) и скользит вверх и вниз при сгибании и выпрямлении колена. Нестабильность надколенника возникает, когда коленная чашечка выходит за пределы этой борозды.

Существует два типа нестабильности надколенника. Первый известен как травматический вывих надколенника. Чаще всего это результат травмы колена. При вывихе надколенника надколенник полностью выталкивается из борозды. Другой тип нестабильности известен как хроническая нестабильность надколенника. При этом типе коленная чашечка обычно лишь частично выскальзывает из борозды. Это известно как подвывих .

Каковы признаки и симптомы нестабильности надколенника?

Ваш ребенок может испытывать боль, отек, скованность, затруднения при ходьбе на пораженной конечности и/или ощущение искривления, заедания или фиксации в колене.Наконец, может быть заметная деформация пораженного колена.

У большинства пациентов возникает ощущение, что коленная чашечка сместилась или сместилась. Обычно коленная чашечка возвращается сама по себе, но иногда ее необходимо вернуть на место в отделении неотложной помощи.

При хронических подвывихах надколенника боль может быть менее выраженной, чем при травматическом повреждении.

Пациенты могут жаловаться на боль под коленной чашечкой, особенно при выполнении действий, связанных с глубоким сгибанием колена.

Диагностика нестабильности надколенника

Ваш врач, скорее всего, поставит диагноз, собрав историю болезни и проведя медицинский осмотр. Скорее всего, будет сделан рентген, но он может быть нормальным, если коленная чашечка уже вернулась в свое нормальное положение. МРТ также может быть назначена для оценки возможного повреждения хряща, вызванного травматическим вывихом надколенника. Тем не менее, МРТ обычно не рекомендуется, пока вы не дадите колену шанс зажить.

Лечение нестабильности надколенника

Если коленная чашечка не возвращается на место (вправление) сама по себе, необходима немедленная медицинская помощь для вправления надколенника.Начальные вывихи обычно лечат консервативно с отдыхом и часто с помощью коленного бандажа и костылей. После периода отдыха обычно начинают физиотерапию, чтобы укрепить мышцы колена, которые помогают удержать коленную чашечку от выскальзывания из борозды.

Существуют некоторые обстоятельства, при которых может быть оправдано оперативное лечение. В эпизодах острых вывихов надколенника хрящ может быть выбит и сидеть в колене. Это называется рыхлым телом, и его необходимо удалить.

При наличии разрыва связок колена, таких как медиальная пателлофеморальная связка, может быть рекомендована реконструкция связки.

Если у вашего ребенка рецидивирующие вывихи надколенника (надколенник продолжает выходить из борозды), несмотря на консервативное лечение, он/она может быть кандидатом на хирургическую процедуру для повторного выравнивания надколенника и размещения надколенника в лучшем положении . Одна из этих процедур может быть выполнена артроскопически. Другая «открытая» процедура включает в себя остеотомию, что означает разрезание кости и ее перемещение для улучшения отслеживания надколенника (то, как надколенник движется, когда вы сгибаете и выпрямляете колено).

.