Контрактуры коленного сустава лечение: Контрактура коленного сустава

Содержание

Контрактура коленного сустава – причины, симптомы, диагностика и лечение

Контрактура коленного сустава – это стойкое уменьшение объема движений в суставе. Возможно ограничение как сгибания, так и разгибания. Степень контрактуры может значительно различаться – от умеренного ограничения до практически полной неподвижности. Патология обычно сопровождается внешней деформацией и болевым синдромом различной степени выраженности. Для уточнения диагноза и выявления причины контрактуры может быть назначена рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Контрактура коленного сустава (от лат. contractio – связываю) – стойкое ограничение движений, обусловленное травмой, врожденным пороком развития, воспалением, дегенеративно-дистрофическим процессом или продолжительной иммобилизацией. Является достаточно широко распространенной патологией, нередко становится причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечением контрактур занимаются травматологи-ортопеды.

Причины

Наиболее распространенными причинами развития контрактур коленного сустава являются травмы и дегенеративно-дистрофические процессы (гонартроз). При гонартрозе ограничение подвижности возникает в результате постепенно усугубляющихся изменений всех структур сустава, а также нарушения формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При травмах коленного сустава контрактура может образоваться в результате действия нескольких механизмов. Возможно непосредственное повреждение сустава с нарушением его формы и образованием рубцов в мягких тканях (при внутрисуставных переломах), укорочение четырехглавой мышцы вследствие длительного пребывания конечности в положении разгибания (при переломах бедра и переломах голени, фиксируемых гипсовой повязкой), а также изменение структуры суставного хряща из-за длительной неподвижности.

Установлено, что контрактура коленного сустава может развиться даже при иммобилизации в течение 3 недель. Каждую неделю иммобилизации сила мышц уменьшается на 20%. При этом за 6 недель жесткость суставной сумки увеличивается примерно в 10 раз. То есть, для совершения обычного движения больному приходится прилагать гораздо больше сил при том, что его мышцы существенно ослаблены. Профилактика иммобилизационных контрактур является одной из важнейших задач при переломах бедра и голени. Для того чтобы избежать негативных последствий длительной иммобилизации, в настоящее время все шире используют оперативные методы лечения (фиксацию пластинами, стержнями и аппаратами внешней фиксации) и назначают ранние занятия ЛФК.

Кроме того, ограничение подвижности коленного сустава может возникнуть вследствие гнойного артрита и обширных ожогов с образованием стягивающих кожу рубцов. Реже причиной ограничения движений становятся рубцы после глубоких рваных и рваноушибленных ран в области коленного сустава, на передней и задней поверхности бедра и на задней поверхности голени. В числе врожденных аномалий развития коленного сустава, при которых могут наблюдаться контрактуры, – врожденный вывих коленного сустава, гипоплазия и аплазия большеберцовой кости.

Классификация

В зависимости от причины возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: активные (неврогенные) и пассивные (структурные). Структурные контрактуры возникают при наличии чего-то, препятствующего движениям в суставе. Неврогенные контрактуры являются следствием нарушения иннервации и развиваются при параличах, парезах и некоторых психических заболеваниях.

В зависимости от локализации препятствия все структурные контрактуры подразделяются на:

  • Артрогенные – при деформациях сустава.
  • Миогенные – при укорочении мышц.
  • Десмогенные – при образовании соединительнотканных рубцов.
  • Дерматогенные – при образовании рубцов на коже.
  • Иммобилизационные – при длительном ограничении подвижности.

С учетом причины возникновения неврогенные контрактуры делят на:

  • Центральные неврогенные – обусловленные травмами и заболеваниями головного и спинного мозга.
  • Психогенные – возникающие при истерии.
  • Периферические – развивающиеся при повреждении периферических нервов. Могут быть болевыми, рефлекторными, ирритационно-паретическими либо являются следствием нарушений вегетативной иннервации.

Кроме того, в зависимости от типа ограничения движений в травматологии и ортопедии выделяют сгибательные (сустав сведен в положении сгибания) и разгибательные (сустав сведен в положении разгибания) контрактуры.

Симптомы контрактуры

Основным симптомом контрактуры коленного сустава является ограничение сгибания или разгибания. Как правило, имеется более или менее выраженная деформация сустава. Может наблюдаться один или несколько из следующих признаков: отек, нарушение опоры, боли в суставе, укорочение и вынужденное положение конечности. В остальном клиническая картина зависит от основного заболевания. При длительном существовании контрактуры обычно выявляются признаки артроза коленного сустава. Для оценки выраженности контрактуры производятся замеры объема активных и пассивных движений.

Диагностика

Лечение контрактуры коленного сустава

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным и проводиться в условиях травмпункта, травматологического или ортопедического отделения. Основными методами консервативной терапии являются ЛФК, физиотерапия (электрофорез, ударно-волновая терапия), массаж, механотерапия и бескровное исправление положения конечности с использованием сменяемых гипсовых повязок и специальных фиксирующих устройств. При неэффективности консервативного лечения проводятся хирургические операции.

Оперативное вмешательство может осуществляться через открытый доступ или с использованием артроскопического оборудования. Целью операции является восстановление формы суставных поверхностей, удаление рубцовых тканей или удлинение мышц. При значительном разрушении суставных поверхностей и сохранности мышц бедра и голени выполняют эндопротезирование коленного сустава. В отдельных случаях оптимальным решением становится артродез сустава в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде назначают лечебную физкультуру. Для повышения тонуса мышц и улучшения кровоснабжения используют массаж и физиотерапевтические процедуры.

Эффективность лечения неврогенных контрактур в значительной степени зависит от успеха терапии основного заболевания. При сгибательных контрактурах, возникших вследствие церебрального или спинального паралича, для распрямления конечности накладывают шины или используют приспособления с грузами. При истерических контрактурах проводят психиатрическое лечение или применяют различные психотерапевтические методики.

Прогноз и профилактика

Прогноз в значительной степени зависит от основного заболевания, выраженности патологических изменений в суставе и окружающих тканях. Свежие иммобилизационные контрактуры при адекватном лечении и регулярных занятиях лечебной физкультурой, как правило, хорошо поддаются консервативной коррекции. При застарелых контрактурах любого генеза прогноз менее благоприятный, поскольку с течением времени изменения в суставе усугубляются, развивается рубцовое перерождение не только поврежденных, но и ранее здоровых тканей, возникают вторичные артрозы.

НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Самое молодое отделение института создано в 2005 г. Специализация отделения – лечение малоинвазивными (артроскопическими) методами больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Руководит отделением доктор медицинских наук М.Э. Ирисметов.

Новый малоинвазивный метод эндоскопического удаления пяточной шпоры. Скачать

В отделении применяются артроскопические инструменты фирмы «Карл- Шторц». Артроскопический метод лечения применяется при повреждениях менисков, крестообразных и боковых связок, при болезни Кенига, удалении хондромных тел, лечении артрозов. Сотрудниками отделения разработаны методы диагностики и лечения кист менисков, разгибательной контрактуры коленного сустава, повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, а также нестабильности коленного сустава при неправильно сросшихся переломах большеберцовой кости.

Разработан метод операции при патологии вращательной манжеты плеча.

Внедренные методы диагностики и лечения за 2020 гг.
1. Артроскопический дебридмент и резекция в/3 малоберцовой кости коленного сустава. 
2. Артроскопическое глубокое субхондральная туннелизация коленного сустава.
3. Аутопластика внутренной боковой связки коленного сустава. 
4. Одномоментное аутопластическое восстановление крестообразных связок .
5. Одномоментное аутопластическое восстановление передней крестообразной и внутренной боковой связок.

Внедрены и широко применяются артроскопические методы аутопластики передней и задней крестообразных связок из полусухожильной и нежной; мышцы. Также разработан метод двухпучковой лавсанопластики при разрывах передней крестообразной связки. Внедрен метод стабилизации надколенника из Сухожилия нежной мышцы при привычном вывихе надколенника. С момента открытия отделения у более 5000 больных применены артроскопические операции.

В настоящее время отделение спортивной травмы является лидером по артроскопической диагностики и лечения в нашей Республике. В 2015 году выполнено 1596 операций. Из них 172 операций реконструкции крестообразной связки золенного сустава. Сотрудники отделения прошли стажировку в зарубежных странах, таких как Россия, Австрия, Германия, Южная Корея и другие и активно участвуют в речении травм спортсменов, в частности участников Международных Олимпиад по художественной и спортивной гимнастике, трамплину и велоспорту. Ведутся научные работы по усовершенствованию лечений травм, которые часто встречается у спортсменов. Учеными отделения получены более 20 патентов на изобретения и полезные модели, опубликованы 150 журнальных статей, тезисов и Методических рекомендаций.

Отделение занимается лечением следующих болезней:

  1. Повреждение менисков коленного сустава
  2. Повреждение крестообразных и боковых связок коленного сустава.
  3. Привычный вывих надколенника.
  4. Дискоидный мениски коленного сустава.
  5. Патологические складки коленного сустава.
  6. Болезнь Гоффа.
  7. Свободных хондромных тел коленного сустава.
  8. Синовиты.
  9. Хондроматозный болезнь.
  10. Артрозы- коленного (гонартроз) , тазо-бедренного (коксартроз), голено-стопного, плечевого, локтевого, лучезапястного суставов.
  11. Артриты- коленного, тазо-бедренного, голено-стопного, плечевого, локтевого, луче-запястного суставов.
  12. Переломы трубчатых костей.
  13. Плечо-лопаточьной периартрит.
  14. Вальгусный или варусный деформации коленного сустава.
  15. Бурситы.
  16. Hallux- valgus.
  17. Молоткообразной деформации стопы.
  18. Ахиллодения, ахиллобурсит.
  19. Пяточной шпоры.
  20. Привычный вывих плеча.
  21. Внутрисуставные переломы коленного сустава.
  22. Болезнь Кёнига.
  23. Болезнь Левана.
  24. Разгибательная контрактура коленного сустава.
  25. Сгибаьтельно-разгибательной контрактуры локтевого сустава.
  26. Ортопедо-травматологические проблемы суставов

контактный номер: +998(71) 233-27-13

Контрактура сустава у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Препарат,
формы выпуска
Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
 
Местноанестезирующие препараты:  
1 Прокаин Не более 15 мг/кг массы тела. 1 раз при поступлении пациента в стационар В (20,22,23)
2 Лидокаин Детям при любом виде  анестезии общая доза лидокаина не должна превышать 3мг/кг массы тела 1 раз при поступлении пациента в стационар A(20, 21,22,23)
  Опиоидные анальгетики
3 Тримепередин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл , при необходимости можно повторить через 12-24 ч. Дозировка для детей: 0,1мг/кг массы тела 1-3 сут. В (17,19)
4 Трамадол
 
50 мг – 1 мл из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. вводится в/в, в/м, п/к из расчета детя до 12 лет – 1-2мг/кг массы, старше 12 лет – 50-100мг.
 
1-3 сут. А (10, 13, 17,19,21,23)
Ненаркотические анальгетики (НПВС)
5 Кеторолак  
Раствор для инъекций 30мг/мл.  Детям старше 15 лет вводится в/м 10-30 мг, каждые  6ч.    
1-5 дней А (13,17, 18,19,21,23)
6 Парацетамол Таблетки 200мг- из расчета 60 мг на 1 кг массы тела, 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 1,5 г – 2,0 г. Суппозитории 125, 250 мг: разовая доза 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки.
Суспензия 120 мг/5 мл, для приема внутрь: разовая доза -10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки
 
1-5 сут А (13,23, 24,25,26)
7 Кетопрофен Раствор для инъекций 50мг/мл.   Детям старше 15 лет вводится в/м 100 мг, 1-2раза в сутки 1-5 сут В (17,19,23)
Антибиотики
8 Цефазолин детям от 1 месяца и старше – 25-50 мг / кг / сутки, при тяжелых инфекциях – 100 мг / кг / сутки.
 
1 раз за 30-­60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6­-8 часов в течение суток после операции. A (11,12, 14,15,16, 23,27)
9 Цефуроксим Дети с массой тела менее 40 кг: 50-100 мг/кг/сутки.
С целью лечения послеоперационных осложнений – 3-4 раза в сутки, 5-7 дней.
Вводится в/м, в/в за 30¬-60 минут до операции, при необходимости – повторное введение через 8 и 16 часов A (11,12, 14,15,16, 23,27)
10 Цефтриаксон Дети старше 12 лет – 1-2г за 30-60 мин до операции, до 12 лет – 30-50 мг/кг
С целью лечения послеоперационных осложнений – 20-75 мг/кг/сут. , в 1-2 введения, в/м или в/в.
1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.
В послеопреционном периоде курс лечения – 5-7 дней
A (11,12, 14,15,16, 23,27)
11 Цефепим В/м или в/в капельно.
50 мг/кг каждые 12 ч.
5-7 дней
 
A (11,12, 14,15,16, 23,27)
12 Амоксиклав Хирургическая профилактика: 1,2 г за 30 мин до операции.
С целью лечения послеоперационных осложнений: дети до 12 лет-  50/5мг/кг каждые 6-8 часов, в зависимости от тяжести инфекции
5-7 дней
 
A (11,12, 14,16, 23,27)
13 Линкомицин С целью лечения послеоперационных осложнений внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч.,
внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут. , в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;
 
5-7 дней В (12, 14,16, 23,27)
14 Амикацин С целью лечения послеоперационных осложнений вводится в/м или в/в каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. Ограничено применение у детей до 12 лет. При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней. В (12, 14,16, 23,27)
Инфузионная терапия
15 Раствор  натрия хлорида 0,9% Раствор  для инфузий  0,9%. Доза для детей составляет от 20 мл до 100 мл в сутки на кг массы тела. Препарат вводится в/в капельно. Продолжительность курса лечения зависит от характера и течения заболевания В (23,28,29,30,
31,32)
16 Декстроза 5% Раствор для инфузий 5%. В/в капельно или струйно: для  детей  с  массой  тела  2 – 10  кг  –  100 –  165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут. Скорость введения –  около 10 мл/мин. Продолжительность курса лечения зависит от характера и течения заболевания В (23,28,29,30,
31,32)

Лечение сгибательной контрактуры коленного сустава вследствие поражения центральной нервной системы у взрослых

Задний план: Исследования, касающиеся взрослых пациентов со спастической сгибательной контрактурой коленного сустава, проводятся редко. У таких пациентов часто возникают кожные и сосудистые осложнения, а также рецидив контрактуры после лечения. Мы представляем стратегию, состоящую из одновременной коррекции всех деформаций обеих нижних конечностей, дистальных релизов подколенного сухожилия и применения бедренно-большеберцовой внешней фиксации, когда разгибание колена ограничено чрезмерным задним натяжением мягких тканей.

Методы: Последовательная серия из пятидесяти девяти пациентов (девяносто семь коленей) в возрасте от двадцати одного до семидесяти семи лет подверглась хирургическому лечению по поводу сгибательной контрактуры коленного сустава, вторичной по отношению к неврологическим нарушениям. Сгибательная контрактура была двусторонней у 38 пациентов. До операции средний угол сгибательной контрактуры составлял 69 градусов, а средний диапазон пассивных движений — 61 градус.Контрактуру исправили медиальным и латеральным доступами с удлинением дистального отдела подколенного сухожилия. Задняя капсулотомия была выполнена в 35 коленях. Полное разгибание тридцати четырех коленей было достигнуто интраоперационно. В 77 коленных суставах частичная коррекция поддерживалась односторонним аппаратом внешней фиксации, а пассивная и активная мобилизация выполнялась четыре раза в день после временного удаления связующего стержня аппарата внешней фиксации.

Результаты: На момент окончательного наблюдения, от одного до пяти лет после операции, средняя остаточная сгибательная контрактура составляла 6 баллов.2 степени. Сорок пять коленей имели полное разгибание, а тридцать девять коленей имели остаточную сгибательную контрактуру <10 градусов. Рецидива сгибательной контрактуры или нестабильности не было отмечено ни в одном колене во время последующего наблюдения. Было четыре кожных осложнения, но не было сосудистых или неврологических осложнений.

Выводы: Мы считаем, что наша хирургическая стратегия коррекции фиксированной сгибательной контрактуры коленного сустава у взрослых пациентов безопасна и эффективна.Коррекция улучшает уход за больными и осанку сидя, облегчая вертикальное положение пациентов, которые не могут ходить, и улучшает способность ходить у пациентов, которые могут ходить.

Лечение сгибательной контрактуры коленного сустава из-за центральной нервной… : JBJS

История вопроса: Исследования, касающиеся взрослых пациентов со спастической сгибательной контрактурой коленного сустава, проводятся редко. У таких пациентов часто возникают кожные и сосудистые осложнения, а также рецидив контрактуры после лечения.Мы представляем стратегию, состоящую из одновременной коррекции всех деформаций обеих нижних конечностей, дистальных релизов подколенного сухожилия и применения бедренно-большеберцовой внешней фиксации, когда разгибание колена ограничено чрезмерным задним натяжением мягких тканей.

Методы: Последовательная серия из пятидесяти девяти пациентов (девяносто семь колен) в возрасте от двадцати одного до семидесяти семи лет подверглась хирургическому лечению по поводу сгибательной контрактуры коленного сустава, вторичной по отношению к неврологическим нарушениям. Сгибательная контрактура была двусторонней у 38 пациентов. До операции средний угол сгибательной контрактуры составлял 69°, а средний диапазон пассивных движений — 61°. Контрактуру исправили медиальным и латеральным доступами с удлинением дистального отдела подколенного сухожилия. Задняя капсулотомия была выполнена в 35 коленях. Полное разгибание тридцати четырех коленей было достигнуто интраоперационно. В 77 коленных суставах частичная коррекция поддерживалась односторонним аппаратом внешней фиксации, а пассивная и активная мобилизация выполнялась четыре раза в день после временного удаления связующего стержня аппарата внешней фиксации.

Результаты: На момент последнего наблюдения, от одного до пяти лет после операции, средняя остаточная сгибательная контрактура составляла 6,2°. Сорок пять коленей имели полное разгибание, а тридцать девять коленей имели остаточную сгибательную контрактуру <10°. Рецидива сгибательной контрактуры или нестабильности не было отмечено ни в одном колене во время последующего наблюдения. Было четыре кожных осложнения, но не было сосудистых или неврологических осложнений.

Выводы: Мы считаем, что наша хирургическая стратегия коррекции фиксированной сгибательной контрактуры коленного сустава у взрослых пациентов безопасна и эффективна.Коррекция улучшает уход за больными и осанку сидя, облегчая вертикальное положение пациентов, которые не могут ходить, и улучшает способность ходить у пациентов, которые могут ходить.

Уровень доказательности: Терапевтический уровень IV. Полное описание уровней доказательности см. в Инструкции для авторов.

Животных моделей для будущего лечения

Контрактуры суставов, определяемые как ограничение пассивного диапазона движений подвижного сустава, могут быть классифицированы как невоспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата.Патофизиология недостаточно изучена; имеется ограниченная информация о причинных факторах, прогрессировании, вовлеченной патофизиологии и прогнозировании ответа на лечение. Клиническая гетерогенность контрактур суставов в сочетании с гетерогенным вкладом соединительной ткани сустава в подвижность суставов представляет собой проблему для изучения контрактур суставов. Кроме того, контрактуры часто являются симптомом широкого спектра гетерогенных заболеваний, которые во многих случаях являются многофакторными.Длительная неподвижность была идентифицирована как причинный фактор, и доказательства представлены как экспериментальными, так и эпидемиологическими исследованиями. Представляет интерес вовлечение суставной капсулы в патофизиологию контрактур суставов и отсутствие реакции на ремобилизацию. В то время как молекулярные пути, участвующие в развитии контрактур суставов, изучаются, современные методы лечения сосредоточены на физиотерапии, которая неэффективна при необратимых контрактурах. Будущие методы лечения могут включать раннюю диагностику и профилактику.

1. Введение: Определения и диагностика

Термин «суставные контрактуры» используется для описания потери пассивного объема движений диартродиальных суставов, наиболее распространенного и подвижного типа суставов. Функциональная классификация суставов позволяет лучше всего оценить важность суставных контрактур для наиболее подвижных суставов, от диартроза до синартрозов, которые характеризуются очень малой подвижностью или ее отсутствием. Для сравнения, амфиартродиальные суставы допускают лишь незначительное движение, например движение между позвонками, а синартрозы (неподвижные суставы, такие как швы, соединяющие кости черепа) прикреплены твердой соединительной тканью.Характерной чертой подвижных диартродиальных суставов является синовиальная капсула, которая окружает суставное пространство между костями и выделяет синовиальную жидкость, находящуюся в суставном пространстве [1]. Таким образом, суставы можно классифицировать по их функции с точки зрения подвижности. Эту систему классификации предпочтительнее использовать, поскольку функция (т. е. диапазон движений или объем движений) является параметром, используемым для определения контрактур суставов. Суставные контрактуры влияют на важнейшую функцию подвижных суставов, ограничивая подвижность и подвижность, что приводит к негативному влиянию на повседневную активность и здоровый образ жизни [2].

Измерение диапазона пассивных или активных движений (ДДД) сустава с контрактурой является ключевым для оценки важности контрактур суставов. Внешняя сила, такая как терапевт или физиотерапевтическое оборудование, измеряет пассивную амплитуду движений, перемещая сустав в его естественном диапазоне без каких-либо активных усилий со стороны человека. Гониометр количественно измеряет угловое расстояние движения сустава, а потеря ROM при контрактуре обычно регистрируется путем сравнения с контралатеральным суставом или нормативными значениями [3].Традиционно контрактура сустава называется в соответствии с вовлеченным суставом и направлением, противоположным отсутствию диапазона. Для колена естественная амплитуда движений от полного разгибания на 180° до полного сгибания примерно на 40° составляет около 140°. Потеря амплитуды коленного сустава при разгибании (т. е. невозможность полного разгибания) называется контрактурой сгибания колена, по сравнению с потерей амплитуды естественного сгибания колена, которая называется контрактурой разгибания колена. Контрактуры суставов могут возникать в любом суставе тела и иметь разную степень тяжести.Как пораженный сустав, так и тяжесть суставной контрактуры будут определять воздействие на пациента. Контрактуры сгибания колена влияют на походку и передвижение, в то время как контрактуры сгибания локтя ограничивают только некоторые движения, выполняемые руками, то есть те, которые требуют сгибания локтя. Контрактуры суставов очень плохо реагируют на доступные в настоящее время методы лечения [4, 5], которые в основном включают физиотерапию. Частичная обратимость сгибательной контрактуры коленного сустава улучшит передвижение, но пациентам по-прежнему потребуется помощь при передвижении, поскольку недостаточное разгибание коленного сустава всего на 5° приводит к хромоте [5], и походка не будет нормальной.Хронический характер контрактур суставов, плохой ответ на терапию и негативное влияние на подвижность делают ограничение подвижности суставов одной из самых серьезных проблем больных артритом, вторичной только по отношению к боли [6, 7]. Потеря ROM не только влияет на пораженный сустав, но также негативно влияет на способность пациента двигаться и выполнять независимые задачи, что приводит к потере автономии и делает людей постоянно калеками или инвалидами [8].

2. Этиология контрактур суставов

Обстоятельства, приводящие к контрактурам суставов, значительно различаются, и причинные факторы недостаточно изучены.Пациентов с диагнозом контрактуры суставов условно можно разделить на три условные группы: множественные врожденные контрактуры, контрактуры в связи с хроническими заболеваниями или после травм и контрактуры, возникшие в результате длительной неподвижности. У пациентов с врожденными аномалиями наблюдаются множественные контрактуры суставов с вовлечением более чем одной конечности, которые обычно не прогрессируют. Состояние, называемое артрогрипозом, встречается у 1/3000 живорожденных [9]. Врожденные заболевания, характеризующиеся наличием контрактур суставов, связаны с аномалиями многих генов, участвующих в развитии соединительной ткани [10]. Во второй группе контрактуры после травмы включают постпереломные и соединительнотканные повреждения [11, 12]. Контрактуры, возникающие после травмы сустава, могут включать воспалительные пути [13, 14] и выходят за рамки данной обзорной статьи. Контрактуры могут прогрессировать и быть связаны с хроническими заболеваниями, такими как артриты (ревматоидный артрит и остеоартрит (ОА)) [15–17], тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) [15, 18, 19], травма спинного мозга [19–21]. , тяжелый ожог [19], травма головного мозга [19, 22, 23], инсульт [19, 24], акушерское повреждение плечевого сплетения [19], мышечные дистрофии [19, 25, 26] и сахарный диабет [27, 28].Капсулярные изменения, в том числе синовиальная пролиферация и фиброз, были зарегистрированы у пациентов с артритом и, вероятно, в сочетании с ограничением боли в движении способствуют частому возникновению контрактур в этой популяции. Коленные суставы в терминальной стадии ОА лечат ТКА. Контрактуры коленного сустава, присутствующие до или после операции, связаны с меньшим успехом ТКА [18]. В когорте из 5622 пациентов, перенесших ТЭК, частота послеоперационных сгибательных контрактур составила 3,6% через 2 года [18]. Из 22 545 операций по замене коленного сустава, выполненных в Канаде в 2009–2010 годах, 6.2% (1400) пациентов подверглись ревизионной операции для коррекции контрактур [29]. В третьей группе больных контрактуры возникают при снижении подвижности, например, у лежачих больных в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) и институционализированных пожилых людей [5, 19, 30, 31]. Более чем одна треть случаев развития суставной контрактуры в большом суставе была задокументирована у пациентов ОИТ с пребыванием в стационаре более 2 недель [32]. Последующее наблюдение за 155 пациентами, у которых развились контрактуры суставов в отделении интенсивной терапии, выявило более высокую смертность 3.через 3 года после выписки [32]. Контрактуры суставов преобладают у пожилых людей с хроническими заболеваниями, находящихся в специализированных учреждениях, и у 75% из них были контрактуры сгибания колена, которые значительно ограничивали передвижение [31]. В согласии с этим, недавнее исследование оценило распространенность контрактур суставов у жителей домов престарелых в 55% со значительными функциональными и медицинскими последствиями [30]. Неподвижность является фактором в каждой из этих трех групп. Заболевания, вызывающие множественные врожденные контрактуры, связаны со снижением внутриутробной подвижности [10].В ряде случаев патологии соединительной ткани сустава развиваются первыми и приводят к снижению подвижности сустава. Хронические состояния часто причиняют боль пациентам, что приводит к вынужденной или предписанной неподвижности. Например, у пациентов с прогрессирующим ОА коленного сустава снижается нагрузка на пораженный сустав, и со временем может развиться сгибательная контрактура коленного сустава. Отсутствие механической стимуляции является общей причиной контрактур суставов.

Патофизиология контрактур суставов весьма разнообразна; оба фактора окружающей среды (т.г., механическая стимуляция) и потенциально вовлекаются различные соединительные ткани диартродиальных суставов. Когда инициирующим фактором является длительная неподвижность, механические свойства здоровых соединительных тканей сустава будут изменены отрицательно [11]. Очевидно, что механическая стимуляция диаартрозных суставов необходима для поддержания функции сустава и гомеостаза соединительной ткани. В то время как исходное событие, ведущее к контрактурам суставов, длительной неподвижности или патологии соединительной ткани, может быть установлено, последующие события и прогрессирование патологии не изучены и не документированы должным образом.

3. Ткани сустава, ограничивающие диапазон движений

Тип ткани, ограничивающей объем движений в суставе, использовался для классификации контрактур [2]. К тканям, которые могут быть вовлечены в потерю ROM сустава, относятся мышцы, капсула, сухожилия, связки, хрящи, кожа и кости. Часто наблюдается сочетание нескольких типов вовлеченных тканей, и трудно выделить вклад отдельных суставных структур в ограничение амплитуды движений. Контрактуры суставов, возникающие из-за миогенных тканей (напр. g., мышцы и фасции) может возникать у пациентов с неврологическими заболеваниями, при которых дефектные двигательные нейроны вызывают мышечную спастичность [23, 33]. При болезни Дюпюитрена фиброзный тяж в ладонной фасции кисти создает контрактуры суставов пальцев [34]. Контрактуры также могут быть кожными, что приводит к ограничению объема движений у пациентов с ожогами или склеродермией [2]. Контрактуры также могут быть идентифицированы как артрогенные. Известно, что рост костей в виде остеофитов или травм, таких как внутрисуставные переломы, приводит к контрактурам [2].Повреждение соединительной ткани, например, в случае хряща при рассекающем остеохондрозе или разрывах мениска, может вызвать контрактуры суставов [2]. Было установлено, что при контрактурах, вызванных неподвижностью, капсула, окружающая сустав, способствует необратимому ограничению объема движений за счет укорочения капсулы, адгезивного капсулита и/или артрофиброза [2]. В развитии контрактуры может участвовать более одного типа ткани; например, неподвижность приводит как к атрофии мышц, так и к изменениям в капсуле, что способствует снижению объема движений. Гетерогенный характер заболевания приводит к трудностям в определении того, насколько поражена каждая ткань, и потенциальных мишенях для лечения.

4. Модели животных для изучения патофизиологии контрактур суставов

Модели контрактур суставов на животных подтверждают причинную роль ткани капсулы в ограничении объема движений. В модели сгибательной контрактуры коленного сустава, вызванной иммобилизацией, на крысах вклад капсулы был продемонстрирован путем рассечения мышц задней поверхности коленного сустава и невозможности восстановить полный объем движений, таким образом приписывая ограничение капсуле [35].Когда коленный сустав сгибается, расслабленная задняя капсула принимает складчатую конфигурацию. Разгибание колена разворачивает заднюю капсулу, которая затем принимает полностью растянутую конфигурацию. Противоположные синовиальные интимы соседних складок будут скользить друг по другу в согнутом положении. Иммобилизация при сгибании изменяет гомеостаз капсулы: противоположные синовиальные складки срастаются, что приводит к уменьшению длины синовиальной интимы задней капсулы [36]. Длительно сохраняющаяся складчатая задняя капсула показывает гистологические признаки спаек между складками, которые организуются и сливаются, эффективно укорачивая длину задней капсулы.Эта структурная реорганизация задней капсулы препятствует расправлению и препятствует разгибанию коленного сустава. Иммобилизация вызывает дальнейшую реорганизацию синовиального слоя: снижение пролиферации синовиоцитов и количества синовиальной жидкости [36–38]. Кроме того, капсула претерпевает субсиновиальные изменения, включая нарушение выравнивания коллагеновых волокон, увеличение количества коллагена I типа и накопление конечных продуктов гликирования [39]. Эти структурные изменения задней капсулы могут объяснить суставное ограничение в разгибании колена с длительными контрактурами.

Модель посттравматических контрактур коленного сустава у кроликов, имитирующих стабильные внутрисуставные переломы и сопровождающаяся периодом иммобилизации, также подтверждает вклад капсулы в контрактуры суставов. Количество миофибробластов, описываемых как фибробласты, экспрессирующие гладкомышечный актин типа α , и тучных клеток повышено в суставной капсуле [14]. Суставные капсулы являются динамичными тканями, которые растягиваются и расслабляются в результате движения суставов, а механическая стимуляция необходима для поддержания эластичности капсулы.

5. Развитие контрактур суставов на клеточном и молекулярном уровне

Хотя контрактуры могут быть связаны с воспалительной реакцией в результате прямого повреждения сустава (разрывы, переломы и т. д.), контрактуры суставов также возникают без классических признаков воспаления. Более 400 различных состояний классифицируются как врожденный множественный артрогрипоз, описываемый как множественные контрактуры суставов при рождении [10]. В целом этиология артрогрипоза приводит к уменьшению подвижности плода (акинезии плода), и чем раньше начало, тем тяжелее контрактуры [9, 10].Акинезия плода связана с накоплением соединительной ткани вокруг сустава, мышечной атрофией из-за неиспользования или аномальными суставными поверхностями [10]. Нервно-мышечные заболевания и аномальное формирование мышц или нервов вызывают мышечную слабость и снижение подвижности плода, что приводит к контрактурам [33]. Мутации в определенных генах были связаны с врожденным множественным артрогрипозом [10]. Идентифицированные гены являются частью миопатических путей и нейропатических путей и/или вовлечены в соединительные ткани [10].

Генетические изменения при формировании контрактур суставов на животных моделях также были исследованы. В хорошо зарекомендовавшей себя модели сгибательных контрактур коленного сустава, вызванных иммобилизацией, у крыс, которые непосредственно не повреждают сустав [35], были идентифицированы изменения в экспрессии генов в хондроцитах суставного хряща. В иммобилизованном хряще наблюдалось увеличение экспрессии протромбина [40], уровней мРНК хитиназоподобного-3 [41] и транскрипта миелоидно-клеточного лейкоза-1 [42]. Уровни белков циклооксигеназ (PGHS-1 и PGHS-2) повышались в суставном хряще и снижались в синовиальной оболочке иммобилизованных суставов [43]. Эксперименты с различными инбредными линиями крыс показали генетический вклад в контрактуры, вызванные иммобилизацией [17], указывая на то, что существуют внутренние генетические факторы, влияющие на развитие контрактур.

Патология развития контрактур суставов от иммобилизации изучается в течение многих десятилетий и дала много противоречивых результатов. Описаны пролиферация внутрисуставной ткани [44–50] и синовиальные спайки с суставным хрящом с последующей деградацией [44, 45, 47, 48, 51].Эти результаты не соответствовали другим сообщениям, не описывающим ни пролиферации паннуса, ни адгезии к хрящу [52–54]. Эти расходящиеся результаты могут быть связаны с различными видами, суставами и используемыми методами иммобилизации, некоторые из которых включают прямое повреждение сустава. Используя установленную крысиную модель, уменьшение длины синовиальной интимы после неподвижности предполагает, что спайки синовиальной интимы происходят при контрактурах суставов, а не пролиферации паннуса [36].

Контрактуры суставов, вызванные неподвижностью, имеют как миогенный, так и артрогенный компоненты.В модели крыс периоды иммобилизации менее двух недель вызывали контрактуры, которые в основном были связаны с мышечным ограничением, и контрактуры были обратимы при спонтанной ремобилизации [55]. При иммобилизации в течение четырех и более недель суставные структуры больше способствовали ограничению объема движений, и возникающие контрактуры были необратимыми [55]. Основным артрогенным компонентом, ограничивающим диапазон движений, является задняя капсула [35]. Капсула образует рукав вокруг диартродиальных синовиальных суставов и состоит из плотной волокнистой ткани и состоит в основном из белка коллагена [1].Многие группы связывают контрактуры суставов с нарушениями синтеза, организации и посттрансляционных модификаций коллагена [13, 39, 46, 50, 54, 56]. Еще в 1966 г. исследование на крысах и собаках показало увеличение синтеза коллагена в суставе после иммобилизации [46]. На крысиной модели эксперименты показали более высокие уровни коллагена I типа и более низкие уровни коллагена III типа в капсульных клетках иммобилизованных ног по сравнению с ложнооперированными ногами, что позволяет предположить, что контрактуры были вызваны фиброзом [15]. В другой модели на крысах наблюдалось значительное увеличение уменьшенных поперечных связей коллагена в форме конечных продуктов усиленного гликирования (AGE) [39]. Известно, что эти посттрансляционные модификации увеличивают жесткость соединительной ткани [39, 57]. Роль КПГ подчеркивается распространенностью нескольких ревматологических состояний у пациентов с диабетом, вызванных избытком КПГ из-за повышенной доступности глюкозы [58]. В иммобилизованной капсуле также сообщалось о дезорганизации коллагеновых волокон в задней капсуле по сравнению с неиммобилизованными суставами и снижении гликозаминогликанов [39, 53, 56].Гликозаминогликаны представляют собой длинные полисахаридные цепи, которые удерживают воду, и их потеря может способствовать дальнейшему сшиванию коллагена [56]. Другие изменения в задней капсуле включают меньшее количество пролиферирующих синовиоцитов и уменьшение длины интимы синовиальной оболочки [36]. Образцы задней капсулы человека, полученные от пациентов с ОА, перенесших ТКА, показали увеличение коллагеновой ткани и уменьшение синовиальной ткани в группе с контрактурой по сравнению с группой без контрактуры [17]. Хотя эти результаты не были статистически значимыми, они совпадают с предыдущими результатами увеличения фиброза, снижения пролиферации синовиоцитов и укорочения синовиальной длины.Укорочение задней капсулы в сочетании с фиброзом может способствовать возникновению необратимых сгибательных контрактур коленного сустава. Также изучались изменения экспрессии генов в задней капсуле иммобилизованных коленных суставов. Полногеномный анализ экспрессии генов задней капсулы у пациентов с ОА и контрактурой показал снижение мРНК казеина и увеличение хондроагерина, индуктора ангиогенеза CYR61 и SRY-box 9, четырех генов, которые связаны с фиброзом тканей [15].

Спастичность и атрофию мышц можно лечить, но неиспользование вызывает необратимые изменения в артрогенных структурах.Необратимые контрактуры, вызванные капсулой, могут быть обнаружены по «твердой конечной точке» при измерении диапазона пассивных движений, в отличие от «губчатой ​​конечной точки», которая идентифицирует контрактуру, которая эффективно отвечает на физиотерапевтические процедуры [5]. Текущие методы лечения в основном включают физиотерапию; однако в большинстве случаев контрактуры диагностируются только тогда, когда они становятся хроническими и не поддаются реабилитации. При хронической контрактуре сустава реабилитация с помощью физиотерапии является наиболее распространенным методом лечения, включая растяжку, физические упражнения, статическую и динамическую фиксацию.В результате этих процедур могут возникать осложнения с риском повреждения кожи, кровотечения, образования язвы, вывиха сустава и боли [2]. Растяжка также в значительной степени неэффективна для людей с неврологическими заболеваниями, такими как инсульт, поражение спинного мозга, черепно-мозговая травма или церебральный паралич [59]. Если контрактура тяжелая и не поддается обычному лечению, возможно хирургическое вмешательство по освобождению капсулы сустава [60]. Хирургия может быть эффективной, но она технически сложна и может привести к нестабильности сустава или повреждению важных нервно-сосудистых сосудов [15, 61]. В целом, современные методы лечения неэффективны, и болезнь необратимо ухудшает физическую функцию человека. Есть несколько фармакологических методов лечения, которые потенциально могут увеличить диапазон движений при контрактурах суставов. Очищенные ферменты коллагеназы, одобренные в настоящее время для лечения контрактур кисти Дюпюитрена и контрактур полового члена Пейрони [62], потенциально могут воздействовать на повышенный фиброз задней капсулы. Было показано, что внутрисуставные инъекции декорина на модели кролика изменяют экспрессию фиброзных генов [63] и могут иметь способность уменьшать тяжесть контрактур суставов.Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты с растяжением уменьшили боль и диапазон движений у пациентов с адгезивным капсулитом плеча [64]. Фармакологические вмешательства с внутрисуставными инъекциями в сустав потенциально могут стать эффективным методом лечения контрактур суставов в будущем.

6. Заключение

Профилактика развития контрактур суставов была бы наилучшей мерой; однако контрактуры часто диагностируются, когда они являются хроническими и необратимыми. Поскольку контрактуры со временем развиваются медленно, их трудно выявить на предварительных стадиях [2]. Ранняя диагностика и выявление пациентов, которые не реагируют на стандартную физиотерапию, являются ключом к эффективному и действенному лечению [65]. У пациентов с ОА, перенесших операцию по замене коленного сустава, предоперационное уменьшение хирургического сгибания колена и уменьшение разгибания контралатерального колена были связаны с контрактурами [17]. Развитие контрактуры сустава в контралатеральном колене отражено в модели контрактуры сгибания колена кролика, где была измерена значительная потеря диапазона движения по сравнению с неоперированным кроликом [66].У пациентов снижение двусторонней амплитуды коленного сустава может позволить провести раннее вмешательство. Профилактику можно проводить, выявляя пациентов, предрасположенных к контрактурам суставов, и обеспечивая стимуляцию сустава с помощью нагрузки и упражнений на диапазон движений. Когда профилактика больше не является вариантом, выявление пациентов, которые хорошо реагируют на физиотерапию, по сравнению с пациентами, которые не реагируют (мягкое ощущение в конце или жесткое ощущение в конце), было бы эффективным использованием ресурсов. Те пациенты с контрактурами, которые не поддаются обычному лечению, могут изучить другие варианты лечения (хирургическое и фармакологическое вмешательство) или, в зависимости от тяжести, могут быть обучены методам, которые облегчили бы независимый образ жизни при контрактуре.Следует уделить особое внимание профилактике путем уделения приоритетного внимания ранней диагностике пациентов с возникающими контрактурами суставов, поскольку реабилитация менее тяжелых контрактур является более эффективным и управляемым процессом. В целом, контрактуры суставов представляют собой сложное, гетерогенное и многофакторное заболевание, которое с помощью современных методов лечения трудно вылечить.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Подколенная птеригиальная контрактура коленного сустава: лечение по Илизарову

https://doi.org/10.1016/j.otsr.2009.01.004Получить права и содержание

Резюме

Введение

Для лечения тяжелых контрактур сгибания коленного сустава у детей используются различные варианты лечения. Их успех зависит от адекватного выбора правильного метода, применимого к каждой отдельной анатомической ситуации.

Гипотеза

Методика Илизарова, применяемая при деформации конечности, сочетает в себе прогрессивную коррекцию, восстановление гибкости суставных структур при выраженной сгибательной контрактуре коленного сустава.Мы рассматриваем непрерывную серию пациентов с синдромом подколенного птеригиума, которых лечили с помощью этой техники.

Пациенты и методы

Были проанализированы медицинские карты восьми детей (11 колен), последовательно пролеченных в период с 1986 по 2007 год. Сгибание колена колебалось от 40 до 120°. Контрактура (> 90°) была крайне тяжелой в 10 случаях. Прогрессивная коррекция достигнута аппаратом Илизарова. Отмечены осложнения во время и после дистракции-удлинения суставной цепи. Срок наблюдения варьировал от 1 года до 21 года.

Результаты

Хирургическая коррекция была особенно сложной из-за самого подколенного кожного тяжа, частично ответственного за тугоподвижность сустава и укорочение седалищного нерва. Деформации устранены по Илизарову. Полное удлинение было получено во всех случаях. В шести случаях рецидив сгибательной контрактуры потребовал повторной коррекции с использованием той же техники со средним интервалом в 3–4 года. Во время наблюдения были диагностированы четыре эволютивных частичных вывиха задней большеберцовой кости и один полный вывих, все они были связаны с рецидивом сгибательной контрактуры.

Уровень доказательств: Уровень IV. Терапевтическое исследование.

Ключевые слова

Сгибательная контрактура коленного сустава

Врожденная

Метод Илизарова

Синдром подколенного птеригиума

Рекомендованные статьиСсылки на статьи (0)

Copyright © 2009 Masson S.AS. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Уменьшение рецидивирующей сгибательной контрактуры коленного сустава путем коррекции несоответствия длины ног после тотального эндопротезирования коленного сустава при остеоартрите – Полный текст

Контрактуры суставов характеризуются ограничением полного пассивного диапазона движений (ДД) сустава и являются серьезным бременем для общественного здравоохранения. Они ограничивают подвижность, отрицательно сказываются на качестве жизни, снижают производительность труда и потенциальный доход человека, а также могут препятствовать основным повседневным действиям, таким как одевание и прием пищи. Пожилые люди особенно уязвимы к контрактурам из-за накопленных сопутствующих заболеваний, приводящих к ограничению движений в суставах и необратимой потере подвижности.

Контрактура сгибания колена (KFlC) представляет собой ограничение разгибания колена. Пациенты с KFlC хромают и страдают от постоянного повышенного потребления энергии четырехглавой мышцей, что повышает риск падений и травм.Ходьба медленная и ненормально утомительная для пациентов с KFlC, поэтому пациенты могут решить ходить меньше или вообще не ходить. Мерфи и др. выявили значительное увеличение энергозатрат при ходьбе при KFlC ≥15°. Кроме того, KFlC вызывают функциональное укорочение пораженной конечности, что приводит к несоответствию длины ног (LLD). LLD способствуют еще большему потреблению энергии для передвижения, усиливают боль из-за преждевременного износа суставов и связаны с прогрессированием остеоартрита коленного сустава. Одно исследование определило модификацию обуви как средство коррекции этого излечимого фактора риска.Насколько известно исследователям, ни в одном исследовании не изучалось влияние модификации обуви на KFlC.

Контрактуры связаны со многими состояниями, включая артрит. В условиях остеоартрита (ОА), наиболее распространенного артрита и основной причины инвалидности у пожилых людей, широко распространены контрактуры: более чем у одной трети из 3400 пациентов с ОА, обратившихся за тотальной артропластикой коленного сустава (ТЭК), была КССК. Бремя KFlC при ОА дополнительно усугубляется предоперационной контрактурой, что повышает риск развития контрактуры, болей в колене и плохого послеоперационного результата.Было обнаружено, что потеря дооперационного объема движений является лучшим предиктором потери послеоперационного объема движений.

Во время ТЭК хирурги часто могут частично или полностью восстановить подвижность коленного сустава, что временно устраняет контрактуру в ближайшем послеоперационном периоде. К сожалению, полный объем движений со временем теряется у значительной части пациентов. Сообщалось, что общая заболеваемость KFlC после TKA составляет от 1 до 5%. У пациентов с дооперационным KFlC сообщалось о 15%, при этом послеоперационные KFlC все еще присутствуют в течение 3 лет наблюдения4.Пациенты, у которых развилась послеоперационная KFlC, сообщают о меньшем удовлетворении, ухудшении функции и большей боли после операции. Послеоперационная потеря объема движений была описана как одна из наиболее частых причин повторной госпитализации в течение первых 90 дней после операции и была определена как основная причина почти 20% ревизионных ТКА. Эти большие проценты представляют собой значительное число, учитывая, что в 2010 г. в США было выполнено 719 000 замен и что одна только больница Оттавы выполняет более 500 TKA в год.Таким образом, KFLC способствуют увеличению расходов на здравоохранение.

Лечение KFlC включает агрессивную физиотерапию, терапевтические методы, непрерывные пассивные устройства ROM, фиксацию, манипуляции под анестезией, артроскопию, открытый артролиз или ревизионную хирургию TKA. Однако, несмотря на эти многочисленные и дорогостоящие варианты, лечение часто не приносит результатов. В целом, контрактуры в значительной степени требуют ресурсов здравоохранения из-за их хронического характера и плохого ответа на лечение.

В предыдущем исследовании группа исследователей изучила факторы, связанные с KFlC у пациентов с терминальной стадией ОА, направляющихся на ТКА.Сравнивая пациентов с контрактурой и без нее, исследователи обнаружили, что наличие KFlC в колене, запланированном для TKA (хирургическое колено), было связано с наличием KFlC в другом (нехирургическом) колене1. После того, как хирургическая KFlC была исправлена ​​во время операции, эти пациенты страдали от функционально более короткой конечности на неоперированной стороне. Учитывая недостатки ходьбы на конечностях разной длины, пациенты могут непреднамеренно согнуть хирургическое колено при ходьбе, чтобы уравнять длину конечностей.Отсутствие доступа к полному диапазону разгибания в хирургическом колене может со временем привести к повторному развитию KFlC в хирургическом колене. В этом исследовании исследователи предлагают исправить LLD с помощью подъема обуви для неоперированного колена с KFlC. Исследователи считают, что это уменьшит вероятность повторного развития KFlC после ТКА в хирургическом колене. Это простое и относительно недорогое вмешательство может снизить послеоперационную заболеваемость, частоту ревизий ТКА и долгосрочные затраты системы здравоохранения.К сожалению, в литературе мало данных, описывающих преимущества подъема обуви после операции.

Инновация: Исследователи будут использовать простое недорогое вмешательство (подтяжка обуви) для коррекции укорочения длины ноги в нехирургической конечности у пациентов с ОА и двусторонними контрактурами сгибания колена, у которых была односторонняя тотальная замена коленного сустава.

Цель: определение возможности изучения влияния подъема обуви на объем движений в хирургическом коленном суставе после эндопротезирования у пациентов с двусторонними дооперационными сгибательными контрактурами коленного сустава

Обоснование: Послеоперационные KFLC вызывают боль и снижают функциональность и удовлетворенность пациентов. Они являются распространенной причиной хронической инвалидности, требуют больших затрат и трудно поддаются лечению. Таким образом, профилактика послеоперационного KFlC будет полезна для пациентов и системы здравоохранения. Исследователи полагают, что подтяжка нехирургического коленного сустава с помощью обуви уменьшит частоту развития послеоперационной ФКК ​​в хирургическом колене у пациентов с дооперационной ФККК. Насколько известно исследователям, в настоящее время в литературе недостаточно данных для разработки исследования, проверяющего эту гипотезу, либо с точки зрения анализа мощности, либо показателей результатов.Выполнив эту задачу, исследователи достигнут 3 целей: (1) определить дисперсию данных для анализа мощности для будущего исследования, (2) определить, чувствительны ли какие-либо из двух подтвержденных показателей боли и функциональных результатов к различиям в амплитуде коленного сустава, и ( 3) определить количество испытуемых, которых исследователи могут привлечь за время исследования.

В этой задаче исследователи будут набирать субъектов и случайным образом распределять их по 1 из 2 групп, обе с ОА коленного сустава 1° с двусторонним KFlC, которым запланировано ТКА:

Группа 1: Несоответствие длины ноги (LLD) на 2° относительно KFlC в неоперированной конечности будет исправлено с помощью подъема обуви после TKA.

Группа 2: «Имитация» обуви, которая не корректирует LLD в нехирургической конечности после TKA.

Гипотеза. Можно спланировать более крупное рандомизированное контролируемое исследование для оценки пользы от болей и функционального исхода после операции безоперационной подтяжки коленного сустава у пациентов с ОА и двусторонним предоперационным KFlC. Эти преимущества можно обнаружить с помощью проверенного инструмента результатов ОД.

Во время послеоперационного пребывания в стационаре участникам будут измерять обе анатомические длины ног (от ASIS до медиальной лодыжки), а затем им предложат подобрать соответствующую регулировку обуви.

Рецидивирующая контрактура коленного сустава после тотального эндопротезирования коленного сустава

66-летняя женщина поступила с тяжелой сгибательной контрактурой после задней стабилизированной ТЭК в другом учреждении. Физиотерапия и MUA не помогли восстановить объем движений. Сложная процедура ревизии – следующий вариант.

Автор с

Питер Пирко, доктор медицинских наук; Антония Ф.Чен, доктор медицины, магистр делового администрирования; и Мэтью С. Остин, MD

Раскрытие информации

Авторы не раскрывают информацию, относящуюся к этой статье.

Фон

Тугоподвижность после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) является хорошо известным осложнением процедуры. Физиотерапия (ФТ) после ТКА часто рекомендуется для предотвращения тугоподвижности.

Однако даже после обширной ПТ у некоторых пациентов может развиться значительная потеря подвижности. Подмножество пациентов будут подвергаться манипуляциям под анестезией (MUA) или даже открытому или артроскопическому лизису спаек.[1]

В этом отчете мы представляем уникальный случай пациента с тяжелой сгибательной контрактурой после задней стабилизированной ТКА. Первоначально ей была проведена послеоперационная ПТ, и в конечном итоге ей потребовался MUA. Это восстановило полное разгибание на какое-то время, но впоследствии она регрессировала и развила сгибательную контрактуру более чем на 90°. В конечном итоге у нее был задний вывих ТКА.

История болезни

Представление пациента

66-летняя здоровая женщина была направлена ​​для оценки стойкой сгибательной контрактуры после перенесенной правой ТКА в другую больницу.Она обратилась в инвалидной коляске, заявив, что не могла передвигаться как минимум месяц.

За восемь месяцев до обращения ей без осложнений была проведена правая ТКА по поводу остеоартрита. В то время пациентка работала учителем и была полностью амбулаторной, с болями, вторичными по отношению к ее остеоартриту.

Пациентка осмотрена через 2 недели после операции и жаловалась на боль, а также тошноту из-за приема обезболивающих препаратов. Согласно записям хирурга, в это время у нее был «хороший» диапазон движений (ДД).

Через месяц после операции пациентка не смогла справиться с болью, и у нее возникли трудности с разгибанием колена. Через 6 недель после операции угол поворота ее колена составлял от 15° до 130°. Пациент также жаловался на падение и постоянную боль. Сывороточные воспалительные маркеры инфекции были отрицательными.

Через 2 месяца у пациента развилась сгибательная контрактура 15° и проблемы с равновесием. Затем она была госпитализирована в стационарное реабилитационное учреждение, где была применена корсетная система активной системы (JAS).

Через три месяца после операции пациентка получила перелом левого запястья в результате падения во время ходьбы с ходунками. Ей была проведена открытая редукционная внутренняя фиксация (ORIF) перелома и она была выписана обратно в стационарное реабилитационное учреждение.

Контрактура коленного сустава прогрессировала до более чем 30°, и ей была проведена MUA. Она достигла полного выдвижения через 4 месяца после повторного применения первоначального TKA и корсета JAS. Через две недели после MUA пациент был осмотрен в кабинете с рецидивирующей контрактурой и сломанным брекетом.

Затем ей сделали второй MUA и наложили гипсовую повязку с возвратом ROM от 0° до 130°. Через две недели гипс сняли из-за болей. Ее сгибательная контрактура рецидивировала до 40° через 2 недели после снятия гипса.

Через шесть месяцев после ее индексной ТКА пациентка поступила после того, как почувствовала щелчок в колене. У нее были боковые и задние боли. Ее коленная чашечка вывихнулась латерально с гиперфлексией, и ее сгибательная контрактура прогрессировала. Ее отправили на неврологическое обследование, которое дало отрицательный результат на патологию центральной нервной системы.

Через 7 месяцев после операции ее ПЗУ составляла от 90° до 130° с болью. Она была направлена ​​к старшему автору для дальнейшего обследования и лечения.

P ast История болезни

  • Анемия
  • Гипертония
  • Остеоартрит
  • Кавернозная гемангиома

Физический E Анализ

  • Женщина, 66 лет, прикованная к инвалидной коляске, рост 5 футов 1 дюйм, вес 136 фунтов
  • Болезненность правого колена ROM от 90° до 130°
  • Невправимый задний вывих правого коленного сустава
  • Неврологическое обследование: правая нижняя конечность с силой 5/5 EHL, FHL, TA, G, S; левая нижняя конечность с повышенным тонусом и гиперрефлексией, пателлярный рефлекс 3+, сгибательная контрактура 5°; двусторонние симметричные импульсы PT и DP 90 228
  • Скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка в пределах нормы

Рентгенография Визуализация

  • На рис. 1 показан задний вывих правого коленного сустава после замены коленного сустава без признаков ослабления компонента, а также подвывиха надколенника.

Рис. 1. Рентгенограммы правого коленного сустава пациента в присутствии .

Диагностика

  • Тяжелая сгибательная контрактура правого колена после ТЭКС с задним вывихом колена и мальтрекингом надколенника

Лечение

В связи с наличием малозаметных неврологических изменений при осмотре и кавернозной гемангиомой черепа в анамнезе пациент был направлен на повторное неврологическое заключение.В очередной раз была исключена патология центральной нервной системы.

Пациентке предложена ревизионная ТКА по поводу вывихнутой ТКА. Далее следует сокращенное описание процедуры.

  • Использовался медиальный парапателлярный доступ.
  • Колено вправлено, штифт не поврежден. Явных признаков инфекции не наблюдается.
  • Большеберцовый и бедренный компоненты были удалены с минимальной потерей костной массы.
  • Компонент надколенника был оценен и отмечен как стабильный, незначительно поврежденный и хорошо расположенный; поэтому он был сохранен.
  • После удаления большеберцового и бедренного компонентов колено по-прежнему не могло разгибаться более чем на 50°. И медиальная, и латеральная коллатеральные связки были ослаблены вследствие подострого вывиха.
  • Освобождены полуперепончатая мышца и головки икроножных мышц.
  • Было выполнено тщательное заднее капсулярное освобождение бедренной кости, а также освобождение подвздошно-большеберцового кольца.
  • Колено по-прежнему не могло полностью разгибаться, поэтому были выполнены тенотомии сухожилий двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы через 2 отдельных разреза.
  • После выполнения тенотомии колено можно было полностью выпрямить.
  • Использовались цементируемые вращающиеся шарнирные компоненты TKA (рис. 2).
  • Колено было стабильным при разгибании и сгибании, надколенник хорошо двигался. Конечный интраоперационный ROM был от 0 до 130°.

Рис. 2. Рентгенограммы после ревизионной операции.

Послеоперационный уход

  • Колено было помещено в шарнирную скобу со сгибанием на 20°, чтобы уменьшить напряжение нервно-сосудистых структур.
  • В течение следующих 2-х дней его довели до полного выдвижения.
  • Через 2 месяца наблюдения пациент передвигался с ходунками, имел полный объем движений и жил дома (Видео 1-2). Она была безболезненна и имела полную неврологическую функцию.

Видео 1. Послеоперационный объем движений в кабинете.

Видео 2. Послеоперационное передвижение в кабинете.

Обсуждение

Артрофиброз является хорошо известным осложнением после ТКА.Большинство пациентов можно лечить консервативно. Профилактика и лечение с помощью ранней PT, ходьбы и немедленной полной нагрузки часто улучшают ROM после операции. [1] Важно отметить, что предоперационный объем движений пациента лучше всего соответствует его послеоперационному объему движений. [2]

Большинство пациентов, которые не реагируют на консервативные меры, могут быть пролечены с помощью МУА на ранней стадии (до 12 недель после операции). Другим может потребоваться ревизионная операция.

В этом отчете о клиническом случае мы представляем пациента, который не прошел без хирургического лечения и нуждался в сложной ревизионной операции, включая освобождение сухожильных и капсульных структур.За ней очень внимательно следят, чтобы оценить рецидив ее симптомов.

Хирургические жемчужины

  • Ранняя ПТ может снизить частоту развития артрофиброза после ТКА.
  • Ранний MUA (
  • При подозрении на неврологическую проблему следует проводить оценку основной неврологической дисфункции и раннее вмешательство. [4]
  • Ревизионную операцию следует рассматривать только после неэффективности PT и MUA или в тяжелых случаях, когда произошел вывих протеза.
  • Ревизионная операция, включающая последовательное высвобождение связочных, сухожильных и капсульных структур, привела к раннему удовлетворительному результату для этого пациента.

Информация об авторе

Питер Пирко, доктор медицинских наук; Антония Ф. Чен, доктор медицины, магистр делового администрирования; и Мэтью С. Остин, доктор медицинских наук, из Института Ротмана, Филадельфия, Пенсильвания.

Каталожные номера

  1. Seyler TM, Marker DR, Bhave A, et al. Функциональные проблемы и артрофиброз после тотального эндопротезирования коленного сустава.Американский журнал хирургии костей и суставов, том 2007 г .; 89 Приложение 3: 59-69.
  2. Koh IJ, Chang CB, Kang YG, Seong SC, Kim TK. Частота возникновения, предикторы и влияние остаточной сгибательной контрактуры на клинические результаты тотального эндопротезирования коленного сустава. Журнал эндопротезирования 2013; 28(4): 585-90.
  3. Scuderi GR, Kochhar T. Лечение сгибательной контрактуры при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Журнал эндопротезирования 2007; 22(4 Приложение 1): 20-4.
  4. Мехта С., Ванклеунен Д.П., Бут Р. Э., Лотке П.А., Лоннер Д.Х.Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с болезнью Паркинсона: влияние раннего послеоперационного неврологического вмешательства. Американский журнал ортопедии 2008 г.; 37(10): 513-6.

Хирургическое лечение несоответствия длины ног и контрактуры сгибания колена, связанной с врожденным отсутствием четырехглавой мышцы – Полный текст – Отчеты о клинических случаях в ортопедических исследованиях 2021, Vol. 4, No. 3

Мы сообщаем о случае 18-летнего мужчины с врожденным отсутствием четырехглавой мышцы бедра и гипоплазией надколенника, который поступил со значительным расхождением длины ног (LLD) и контрактурой сгибания колена.Хирургическое лечение было направлено на удлинение конечности, стабилизацию сустава и коррекцию сгибательной контрактуры коленного сустава. Коррекция значительного врожденного LLD и сгибательной контрактуры коленного сустава представляет собой проблему из-за давних изменений биомеханики. Это редкие состояния, для которых не существует общепринятых хирургических алгоритмов. Важно предвидеть биомеханические последствия удлинения конечности и коррекции сгибательной контрактуры, которые могут возникнуть, и соответствующим образом планировать комплексные вмешательства.

© 2021 Автор(ы). Опубликовано S. Karger AG, Basel

Введение

Четырехглавая мышца бедра необходима для стабильного разгибания колена, движения жидкости и оптимального качества жизни. Врожденная аплазия четырехглавой мышцы — редкое заболевание, упоминаемое всего несколько раз в ортопедической литературе. В большинстве случаев описывается ассоциация с ипсилатеральной аплазией или дисплазией надколенника [1-3]. В идеале лечение и хирургическую коррекцию следует начинать до наступления совершеннолетия.Учитывая редкость таких случаев и отсутствие четких руководств, мы представляем наш опыт и основные принципы, которыми мы руководствовались при хирургическом лечении пациента с этим состоянием, связанным с несоответствием длины конечности (ДДЛ) и сгибательной контрактурой коленного сустава.

Отчет о клиническом случае

Мы представляем случай 18-летнего мужчины, которого лечили по поводу следующих состояний: значительная LLD (правая короче левой), врожденная гипоплазия правой четырехглавой мышцы, гипоплазия правого надколенника и контрактура сгибания правого колена.Больной предъявлял жалобы на ограничение подвижности, сильную хромоту, снижение спортивных способностей, периодические падения. Пациент передвигался с наружным правым башмаком на 3,5 см.

В детстве пациент неоднократно подвергался тщательному обследованию нашей междисциплинарной командой. В команду входят детские хирурги-ортопеды, медицинские генетики, педиатры, анестезиологи и ряд других врачей, прошедших стажировку и работающих в специализированной ортопедической больнице.У пациента никогда не диагностировали какие-либо сердечные, легочные или другие пороки развития или дисморфизмы. Принимая во внимание отсутствие сопутствующих заболеваний, отсутствие семейного анамнеза, односторонний характер состояния пациента и актуальную научную литературу, коллективом было принято решение о том, что дополнительные исследования не показаны.

При физикальном обследовании у пациента была эквинусная походка с короткими ногами и варусный выпад правого колена. Объем движений в правом колене отсутствовал на 20–25° разгибания при сгибании 150°.Нестабильности коленного сустава в коронарной и сагиттальной плоскостях не было. Правая четырехглавая мышца бедра не функционировала без активного разгибания. Функция подколенного сухожилия была нормальной. Левое колено имело хороший диапазон движений (0–150°) без признаков нестабильности. Никаких грубых аномалий не было зарегистрировано ни в одном из тазобедренных суставов.

Рентгенограммы в положении от бедра до лодыжки показали значительную LLD, при этом правая нижняя конечность на 82 мм короче левой нижней конечности (дельта бедренной кости 58 мм, дельта большеберцовой кости 24 мм). Поскольку у пациента была сгибательная контрактура коленного сустава, для измерения LLD использовалась боковая визуализация.На боковой проекции правой нижней конечности при максимальном разгибании документирована контрактура сгибания колена в сочетании с гипоплазией надколенника и надколенника (рис. 1а, б). Механическая ось правой нижней конечности прошла через середину коленного сустава без явного коронарного смещения. Измерение линии ориентации сустава показало наклонную линию соединения с mLDFA 81° и MPTA 81°.

Рис. 1.

a Компьютерная рентгенография в передней проекции, показывающая исходное несоответствие длины конечностей. b Компьютерная рентгенография правой нижней конечности в боковой проекции при максимальном разгибании, демонстрирующая контрактуру сгибания колена, гипоплазию надколенника и надколенника.

МРТ выполнена в возрасте 14 лет для исследования состояния переднего и заднего отделов левого бедра. Выводы: атрофия и гипоплазия четырехглавой мышцы; мышцы заднего отдела были в норме. Надколенник был проксимально расположен и диспластичен.Дистальный отдел бедренной кости был диспластическим с неглубокой передней бедренной бороздой. К сожалению, МРТ не включала структуры колена. Таким образом, предоперационное состояние крестообразной связки не может быть прокомментировано.

Предыдущее лечение включало нехирургические методы, такие как физиотерапия, ночное ношение корсета и инъекции ботулинического токсина в подколенные сухожилия. Эти консервативные меры могли снизить степень сгибательной контрактуры коленного сустава при беспрепятственной активности сгибателей коленного сустава.

Хирургические вмешательства обсуждались на многочисленных междисциплинарных обходах на протяжении всего детства пациента.Наша опытная команда детских хирургов-ортопедов, прошедших стажировку, рассмотрела различные хирургические варианты, включая квадрицепспластику по Джуде, укорочение бедренной кости и перенос коленных сгибателей на разгибатели с продвижением надколенника. Учитывая редкость состояния пациента, ограниченность доступной литературы, непредсказуемость окончательных результатов и биоэтический принцип primum non nocere совместно с семьей пациента было определено, что хирургическое лечение лучше отложить.Эпифизиодез переднего дистального отдела правой бедренной кости в конечном итоге был выполнен в возрасте 14 лет с лишь незначительным улучшением сгибательной контрактуры. В конечном итоге пациент и его семья вместе с хирургической бригадой решили провести окончательное хирургическое лечение.

Целью нашего лечения было достижение почти одинаковой длины конечностей с полностью разогнутым коленом. При равной длине конечностей на колено можно было бы установить удлиняющий коленный бандаж, который поддерживал бы разгибание и, таким образом, оптимизировал передвижение.Из-за риска подвывиха/вывиха колена в процессе удлинения колено пришлось натягивать для защиты. Параллельно проводилась коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава путем наложения универсальных шарниров Илизарова.

Процедуры, выполненные во время операции, включали интрамедуллярное удлинение бедренной кости с использованием PRECICE (Nuvasive Specialized Orthopaedics, Aliso Viejo, CA, USA), антеградное удлинение стержня и проксимальное удлинение большеберцовой кости с использованием пространственной рамы Taylor Spatial Frame (TSF) (Smith and Nephew, Memphis, TN, USA), которая использовалась также для размещения шарнирной рамы Илизарова над коленом для защиты колена и коррекции сгибательной контрактуры колена (рис. 2а, б). Постепенное удлинение бедренной и большеберцовой костей, а также постепенное разгибание колена осуществлялось в течение 8 недель. Рис. 2.

Рис. 2.

a Послеоперационная компьютерная рентгенография правой ноги сбоку, показывающая PRECICE антероградный стержень, пространственная рамка Тейлора и шарнирная рамка Илизарова. b Послеоперационная компьютерная рентгенография правой ноги в передней проекции, показывающая антероградный штифт PRECICE, пространственную рамку Тейлора и шарнирную рамку Илизарова.

Повторное вмешательство потребовалось через 4 месяца после операции в связи с недостаточным количеством регенерата в месте удлинения бедренной кости. Это потребовало аутологичных инъекций костного трансплантата из гребня подвздошной кости (инъекция концентрата аспирата костного мозга) и контрактуры разгибания колена, что потребовало манипуляций с коленом под анестезией.

TSF и интрамедуллярный стержень были удалены через 7 и 9 месяцев после операции соответственно. В своем последнем клиническом наблюдении через 14 месяцев после удаления TSF пациент не сообщил об отсутствии боли.Обследование показало полное разгибание его колена и сгибание на 70° без каких-либо признаков нестабильности колена и нормальное нейроваскулярное исследование (рис. 3a–c). Рентгенограммы выравнивания конечностей показали несоответствие длины конечности на 8 мм с правой стороной короче и вальгусное выравнивание его правой нижней конечности (MPTA 88, LDFA 84) (рис. 4a, b).

Рис. 3.

a Изображение в боковой проекции после 8 недель удлинения и коррекции контрактуры, показывающее уменьшение несоответствия длины конечности и улучшение разгибания правого колена. b Изображение спереди после 8 недель удлинения и коррекции контрактуры, показывающее уменьшение несоответствия длины конечности и улучшение разгибания правого колена. c Изображение сзади после 8 недель удлинения и коррекции контрактуры, показывающее уменьшение несоответствия длины конечности и улучшение разгибания правого колена.

Рис. 4.

a Боковая пленка послеоперационной коррекции Компьютерная рентгенография, показывающая остаточное 8-миллиметровое несоответствие длины конечности правой стороны короче и вальгусное выравнивание правой нижней конечности (MPTA 88, LDFA 84). b Передняя послеоперационная коррекция Компьютерная рентгенография, показывающая остаточное несоответствие длины конечности на 8 мм правой стороне короче и вальгусное выравнивание его правой нижней конечности (MPTA 88, LDFA 84).

Обсуждение/Заключение

Столкнувшись с редким заболеванием, при котором не существует единого мнения о лечении, мы разработали комплексный подход и предвидели возможные проблемы. Удлинение бедренной и большеберцовой костей без ущерба для стабильности и конгруэнтности коленного сустава было достигнуто за счет фиксации коленного сустава шарнирным фиксатором Илизарова, который также использовался для постепенной коррекции сгибательной контрактуры.Удлинение большеберцовой кости с помощью TSF было выполнено для приспособления к шарниру Илизарова над коленом.

Коррекция тяжелой формы LLD и сгибательной контрактуры коленного сустава позволила пациенту обрести более эффективную походку, отказалась от использования подъемника для обуви и уменьшила количество жалоб, связанных с нестабильностью коленного сустава. Пациент не смог сохранить полное сгибание колена, которое было до лечения. Мы полагаем, что его ограниченное сгибание в колене в конце удлинения (70°) в основном является следствием недостаточной адаптации мягких тканей к удлинению.

В результате вмешательства колено пациента стало «поддерживаемым». Пациент носит удлиняющий бандаж, чтобы сохранить разгибание колена и предотвратить рецидив контрактуры сгибания колена. У него есть момент растяжения скобы, но он может сгибаться. Полное разгибание за счет частичной потери сгибания коленного сустава улучшило способность пациента к передвижению и общее самочувствие.

Удлинение бедренной кости выполнено антеградно интрамедуллярно с ожидаемой латерализацией механической оси. Удлинение большеберцовой кости выполняли методом постепенной коррекции ТСФ с одновременной коррекцией варусной деформации проксимального отдела большеберцовой кости. Это добавило к общему вальгусному выравниванию правой нижней конечности. Этой вальгусной деформации можно было бы избежать, выполнив остеотомию дистального отдела бедренной кости для коррекции коронарного угла и одновременное удлинение бедренной кости с помощью ретроградного удлиняющего стержня. Ретроградного удлинения избегали из-за измененной биомеханики вокруг колена. TSF использовался для сохранения редуцированного коленного сустава во время удлинения, для удлинения большеберцовой кости и для исправления смещения большеберцовой кости (не смещения конечности).План состоял в том, чтобы провести процедуру вальгусной деформации дистального отдела бедренной кости и выполнить вторую операцию с клиновидной остеотомией с раскрытием дистального отдела бедренной кости. В ближайшее время будет проведена вторая операция.

Учитывался тот факт, что сужение тазобедренного сустава может происходить из-за повышенного давления при удлинении. У нашего пациента были просмотрены предоперационные и послеоперационные изображения, и не было обнаружено различий в отношении суставной щели.

В целом, коррекция LLD и контрактуры коленного сустава представляет дополнительные трудности в случаях врожденных по сравнению с коррекцией приобретенных.Важно предвидеть проблемы, которые могут возникнуть при изменении биомеханики пациента. У этого пациента заблаговременное планирование предотвратило возникновение потенциальных проблем, хотя ретроспективно мы, возможно, не полностью оценили возникшую контрактуру растяжения. После полного выздоровления и обширной физиотерапии наш пациент стал более доволен передвижением, заметил значительное улучшение качества жизни и теперь учится в университете. Если бы в будущем нам пришлось столкнуться с пациентом с таким же заболеванием, мы бы использовали те же принципы и те же хирургические методы.

Заявление об этических нормах

24 июля 2019 г. эта статья была освобождена от проверки этики Институциональным наблюдательным советом McGill. От пациента было получено письменное согласие на публикацию подробностей медицинского случая и любых сопровождающих изображений.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в данном исследовании.

Источники финансирования

Не было получено финансирование для этого исследовательского проекта или для любого исследования, относящегося к разработке этого проекта.

Вклад авторов

Элад Хольцер, Филипп Мойсан, Дорон Кешет и Митчелл Бернстайн внесли свой вклад в обзор диаграммы, редактирование и пересмотр этой рукописи.

Заявление о доступности данных

Данные, подтверждающие результаты этого исследования, не являются общедоступными из-за этических ограничений. Запросы относительно данных в этой статье должны быть адресованы соответствующему автору (P.M.).

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Международная лицензия (CC BY-NC). Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.