Стероидные препараты обезболивающие: Стероидные анальгетики – виды, показания к применению и побочные эффекты

Содержание

Стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты

 

План статьи:

 

1. Воспалительный процесс.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

3. Стероидные противовоспалительные препараты (СПВП).

 

Данная статья является ознакомительной, и не в коем случаи, не руководством к действию. Если имеются воспаления и травмы необходимо обратиться к специалисту травматологу, а не заниматься самолечением.

 

Также следует заметить, что данная статья сугубо о спортивных травмах и воспалениях, которые вызваны повреждениями от упражнений, иные случаи разбираться не будут.

 

1. Воспалительный процесс.

 

Воспалительный процесс – патологический процесс, возникший на повреждение клеточных структур (мышц, суставов, костей, связок или сухожилий). Чаще всего в спорте воспалительный процесс возникает по причине травмы, это может быть надрыв, разрыв или повреждение мышцы, сустава, связки или сухожилья.

 

Симптомы воспаления:

  • Покраснения.
  • Местное повышение температуры.
  • Тканевый отек.
  • Боль.

Виды воспаления:

  • Острое воспаление  – длительность от нескольких минут до нескольких часов.
  • Подострое воспаление – длительность от нескольких дней до нескольких недель.
  • Хроническое воспаление – длительность от нескольких месяцев до пожизненного.

Стадии воспаления:

  1. Альтурация – повреждение клеток.
  2. Эксудация – выход жидкости и клеток крови в клетки и ткани с крови. 
  3. Проферация – размножение клеток и разрастание ткани. В данной стадии происходит восстановление целостности ткани.

Воспаление необходимо максимально быстро убирать, длительный воспалительный процесс может вести к дегенеративным изменениям (уменьшения костной, связочной или другой ткани). Поэтому при длительном воспалительном процессе возможны следующие более серьезные травмы, так же воспалительный процесс сопровождается болевыми ощущениями.

 

Перед началом описания препаратов, следует добавить, что все противовоспалительные средства имеют и анальгезирующий эффект (обезболивающий). Поэтому при их приеме необходимо полностью убрать тяжелые тренировки, чтобы на фоне обезболенной травмы не усугубить ее неадекватной нагрузкой.

 

2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Нестероидные противовоспалительные препараты делятся на два типа:

  • Неселективные препараты – воздействуют на фермент ЦОГ- 1 и ЦОГ-2. 
  • Селективные препараты – воздействуют на фермент ЦОГ-2.

Ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – Циклооксигеназы (очень сжато и коротко описание).

  • ЦОГ-1 – фермент, функционирует постоянно, выполняет физиологически важные функции.  
  • ЦОГ-2 – фермент, начинает функционировать при воспалениях. 

Вывод: Селективные НПВП более предпочтительные, так как воздействуют только на ЦОГ-2, собственно снимая воспаления, и не воздействуют на ЦОГ- 1, воздействуя на данный фермент, проявляются все побочные эффекты.

 

Препараты (по действующему веществу): 

 

Неселективные:

  • Диклофенак – побочные эффекты на желудок.
  • Парацетамол – очень токсичен для печени.
  • Ибупрофен – побочные эффекты на желудок.

Селективные:

  • Нимесулид.
  • Целекоксиб.
  • Мелоксикам.

Лучший курс НПВП (только примеры, перед употреблением консультироваться с врачом).

 

Многие специалисты выделяют препараты, которые считают более предпочтительными в той или иной ситуации, но практически все сходятся на том, что при спортивных травмах лучше всего подходит именно Нимесулид. Так как препарат лучше всего подходит для снятия воспаления в мышцах, сухожильях, связках и суставах.

 

Курс лечения: От 7-12 дней по 200 мг сутки за 2 приема, употреблять после еды и запивать достаточным количество воды.

 

3. Стероидные противовоспалительные препараты (СПВП).

Практически все СПВП идут на глюкокотикоиды. Также как и НПВС воздействуют на фермент ЦОГ-2, но при этом вовсе не влияют на ЦОГ-1. Курс лечения иногда сочетаются с НПВС.

 

Препараты:

 

  • Кортизон и гидрокортизон – естественные глюкокортикоиды.
  • Дексаметазон – синтетический аналог глюкокортикоида.
  • Дипроспан – глюкокортикоиндный препарат.

Курс лечения СПВП обычно длиться от одного до двух месяцев, связано это с тем, что к СПВП прибегают уже в критических ситуациях, когда НПВС не сработали. Однако в некоторых случаях курс лечения может быть коротких, до нескольких дней, когда лечения СПВС начинается сразу после травмы. Также следует помнить, что СПВП чаще всего колются локально, в место повреждения.

 

Как и когда принимать СПВП препараты.

 

Непосредственно после травмы через некоторое время в поврежденном месте начинается первая фаза воспалительного процесса (острое воспаление). В некоторых случаях, если ввести СПВП сразу после травмы, можно остановить воспаление уже на первой стадии экссудации. В данном случае подойдут Дексаметозон, так как данный препарат более быстро работает и быстро прекращает работать (около 4 часов), тем самым он быстро сработает и не нанесет существенного вреда. В некоторых случаях достаточно 1-3 укола по 1 мл десаметазона.

 

Если же травма уже перешла подострое или хроническое воспаление, скорей всего необходимо использовать СПВС более длительное время, от трех до четырех недель. В данном случае лучше брать препарат, который работает длительное время, и его нет необходимости часто колоть, тут подойдет Дипроспан. Примерно 3-4 укола раз в неделю могут полностью снять воспаление. 

Влияние нестероидных противовоспалительных средств на функцию почек у пациентов с нормальной функцией почек, перенесших операцию

В чем суть проблемы?

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обеспечивают эффективное обезболивание после хирургического вмешательства. Острое повреждение почек (ОПП) – это быстрая потеря функции почек. Оно связано с высокой смертностью. НПВС могут приводить к ОПП у 5% пациентов, принимающих их. Частота растет при других стрессовых воздействиях на почки, таких как хирургическое вмешательство. Поэтому важно понять, безопасны ли эти лекарства в качестве обезболивающих средств для пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству. Целью обзора было изучить, приводят ли НПВС к повышению частоты ОПП у пациентов с нормальной функцией почек, подвергающихся хирургическому вмешательству.

Мы также хотели оценить, было ли связано применение НПВС с повышением смертности, длительности госпитализации и необходимости в диализе.

Что мы сделали?

Мы обновили предыдущий обзор, проведя поиск рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых НПВС сравнивали с плацебо у пациентов с нормальной функцией почек, подвергавшихся хирургическому вмешательству, в Кокрейновском специализированном регистре по почкам и трансплантатам до 4 января 2018 года.

Что мы нашли?

Мы нашли 26 исследований с 8 835 участниками. Риск смещения (систематической ошибки) был высоким в 17 исследованиях, неясным в 6 исследованиях и низким в 3 исследованиях. Применение НПВС оказывало неопределенное влияние на частоту ОПП в сравнении с плацебо. Качество доказательств было очень низким из-за несогласованности между двумя исследованиями. Одно исследование было остановлено досрочно комитетом по мониторингу данных из-за повышенной частоты ОПП в группе НПВС, и в обоих исследованиях рассматривались значительно меньшие дозы НПВС, чем те, которые обычно используются для обезболивания.

НПВС могут незначительно повышать уровень сывороточного креатинина (маркер функции почек, повышающийся при почечной недостаточности) в сравнении с плацебо. Качество доказательств было низким. Эти исследования включали лишь здоровых пациентов. Из исследований, в которых изучали диурез, нельзя было сделать надежные выводы из-за разных методов его измерения. Остается неясным, ведет ли применение НПВС к повышению потребности в почечной заместительной терапии (диализе), а также увеличению смертности или длительности госпитализации.

Выводы

НПВС оказывают неопределенное влияние на частоту ОПП при использовании после операции у пациентов с нормальной функцией почек. Неясно, повышают ли НПВС необходимость в диализе. Следовательно, имеющиеся данные не подтверждают безопасность НПВС у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству. Необходимы дальнейшие исследования с участием пациентов с другой патологией.

Узнаем как ие существуют стероидные противовоспалительные препараты?

Что представляют собой стероидные противовоспалительные препараты? Ответ на поставленный вопрос вы найдете в представленной статье. Кроме того, мы расскажем вам о том, какие стероидные лекарственные средства можно приобрести в аптеке для лечения тех или иных заболеваний, а также какие медикаменты позволяют быстро и эффективно устранить воспаления и болевые ощущения.

Обезболивающие противовоспалительные препараты

К таким средствам относятся «Найз», «Ортофен», «Ибупрофен», «Кеторолак», «Индометацин», «Пироксикам», «Ксефокам», «Диклофенак» и пр. Все представленные медикаменты способны довольно быстро устранить воспалительные процессы в мышечных и суставных тканях. Как известно, они не вызывают привыкания и не имеют многочисленных побочных явлений, которыми практически всегда обладают стероидные противовоспалительные препараты.

Противопоказания и показания

Несмотря на все положительные качества, такие лекарственные средства могут повреждающее воздействовать на слизистую оболочку главного пищеварительного органа. Таким образом, данные медикаменты крайне не рекомендуется принимать тем пациентам, у которых диагностирована язва 12-перстной кишки или желудка. Следует также отметить, что все названные препараты желательно использовать только после приема пищи.

Помимо того, что такие лекарственные средства обладают жаропонижающим и обезболивающим эффектами, они очень часто назначаются врачами при радикулитах, полиартитах, миозите и пр.

Стероидные противовоспалительные препараты

Стероидные лекарственные средства – это гормональные препараты. Считается, что они намного эффективнее нестероидных. Однако такие медикаменты могут вызвать стойкое привыкание. Именно поэтому без назначения доктора стероидные противовоспалительные препараты принимать категорически запрещается.

К таким медикаментам можно отнести следующие:

  • «Дексаметазон Син».
  • «Максидекс».
  • «Кортизон».
  • «Офтан-дексаметазон».
  • «Синалар Син».
  • «Преднизолон».
  • «Синалар форте».
  • «Берликорт».
  • «Кеналог».
  • «Назакорт».
  • «Полькортолон».
  • «Триамсинолон».
  • «Флуцинар».
  • «Фторокорт».
  • «Бетаметазон» и пр.

Показания к применению

Особенно эффективно проявляют себя стероидные противовоспалительные препараты для суставов. Они быстро снимают любое воспаление и значительно облегчают состояние больного. Кроме того, такие лекарственные средства широко используются для лечения системных болезней соединительных тканей (артритов, альвеолитов, саркоидоза и пр.).

Что касается экзем и других неинфекционных воспалений кожных покровов, то на них эффективно воздействует стероидное противовоспалительное средство, выпущенное в форме крема или мази. Но и в этом случае дозировку должен назначать только врач.

При заболеваниях горла и носа доктора нередко назначают своим пациентам аналогичные гормональные препараты совместно с антибактериальными средствами.

Побочные явления

По утверждению специалистов, все стероидные медикаменты способны вызвать ряд побочных эффектов. Во избежание серьезных последствий дозировку такого препарата следует уменьшить или вовсе прекратить его прием, заменив аналогичным.

Побочные эффекты, возникшие после использования глюкокортикостероидов, могут быть разными и зависеть от их суточной дозы, способа и длительности приема, а также от свойств самого медикамента.

После местного применения можно наблюдать локальное понижение резистентности к инфекционным агентам, которое сопровождается различными осложнениями. При системном использовании препарата возможно проявление синдрома Кушинга, стероидного диабета, стероидной язвы желудка, стероидного васкулита, развитие гипертрихоза, артериальной гипертензии, остеопороза, психоза, задержки воды и натрия, потери калия, миокардиодистрофии, туберкулеза и пр.

Противопоказания к применению

Стероидные препараты категорически запрещается принимать тем, у кого имеется туберкулез, а также другие инфекционные болезни, сахарный диабет, артериальная гипертензия, остеопороз (в том числе в постклимактерический период), склонность к тромбозу, язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка, нарушения в психике; запрещены они и в период беременности.

При местном применении основным противопоказанием таких лекарственных средств является наличие на кожных покровах, в дыхательных путях и суставах какого-либо инфекционного процесса.

Формы выпуска

Для удобства применения стероидные противовоспалительные препараты выпускают в разных формах. Все вышеназванные лекарственные средства можно приобрести в аптеке в виде капсул и таблеток, а также в виде инъекционных растворов. Кстати, последние особенно эффективны при ярко выраженных болях в суставных и мышечных тканях.

Стероидные и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства : Farmf

Стероидные и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

1. Основные эффекты нестероидных противовоспалительных лекарственных средств:
– иммунодепрессивный;
+ противовоспалительный;
– пермиссивный;
+ жаропонижающий;
+ анальгетический.

2. Антиагрегантной активностью обладает:
– нимесулид;
– целекоксиб;
+ ацетилсалициловая кислота в низких дозировках;
– ацетилсалициловая кислота в высоких дозировках;
– кеторолак.

3. Наименее выраженным ульцерогенным эффектом обладают:
– селективные ингибиторы ЦОГ-1;
– индометацин;
+ селективные ингибиторы ЦОГ-2;

– пироксикам;
– диклофенак;

4. Для профилактики ульцерогенного действия НПВС рекомендуется назначать с:
– антацидами;
– сукральфатом;
– М-холинолитиками;
+ блокаторами протоновой помпы;
+ мизопростолом.

5. В отличие от нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, глюкокортикоиды не обладают эффектом:
– иммунодепрессивным;
– противовоспалительным;
– противоаллергическим;
+ жаропонижающим;
+ анальгетическим.

6. Пермиссивный эффект глюкокортикоидов заключается в:
+ повышением чувствительности клеток к адреналину;
+ увеличением количества адренорецепторов;
– повышением чувствительности клеток к ацетилхолину;
– увеличением количества холинорецепторов;
– уменьшением количества холинорецепторов;

7. Показания к применению глюкокортикостероидов:
+ бронхиальная астма;
+ ревматоидный артрит;
– инсулиннезависимый сахарный диабет;
+ шок;
– стероидные язвы;

8. Влияние глюкокортикостероидов на углеводный обмен:
+ стимуляция глюконеогенеза в печени;
– увеличение проницаемости мембран для глюкозы;
– угнетение глюконеогенеза в печени;
+ уменьшение проницаемости мембран для глюкозы;
– уменьшение содержания глюкозы в крови.

9. Влияние глюкокортикостероидов на водно-электролитный и минеральный обмен:
+ увеличение реабсорбции натрия;
+ усиление экскреции кальция;
+ усиление экскреции калия;
– задержка калия;
– увеличение выведения воды.

10. Нежелательные лекарственные реакции, развивающиеся при системной глюкокортикоидной терапии:
– кальцификация тканей;
+ гипертензия;
+ язвы желудка;
– стимуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
+ активация инфекций.

11. Лекарственные средства для базисной терапии ревматоидного артрита:
+ соединения золота;
– рисперидон;
+ D-пеницилламин;
+ производные 5-аминосалициловой кислоты;
+ аминохинолиновые препараты.

12. Базисные препараты, в отличие от НПВС и глюкокортикоидов:
– действуют быстро;
+ замедляют суставную деструкцию;
– оказывают симптоматическое действие;
+ сохраняют действие несколько месяцев после отмены;
– обладают меньшим количеством побочных эффектов.

13. Группы препаратов, применяемые для фармакотерапии диффузных заболеваний соединительной ткани:
+ моноклональные антитела к цитокинам;
+ цитостатики;
+ глюкокортикостероиды;
– ингибиторы нейронального захвата серотонина;
+ аминохинолиновые препараты.

14. Препараты, используемые при лечении ревматоидного артрита:
+ преднизолон;
+ лефлунамид;
+ инфликсимаб;
+ метотрексат;
– триазолам.

15. Цитостатики, используемые в качестве иммуносупрессивных препаратов:
– моклобемид;
+ циклоспорин;
+ циклофосфамид;
+ метотрексат;
+ азатиоприн.

16. Отметить основные показания к применению ненаркотических анальгетиков:
+ Невралгии
+ Боли а мышцах и суставах вос­палительного характера
+ Ревматические болезни
–  Боли при злокачественных опу­холях
+ Снижение повышенной темпера­туры

17. С чем связывают болеутоляю­щий эффект анальгетиков (салицилаты и производные пиразоло­на)?
+ Угнетают синтез простагландинов в периферических тканях, в связи с этим понижают чувствительность ноцицепторов
–  Нарушают меж нейронную пере­дачу болевых импульсов на раз­ных уровнях ЦНС
–  Изменяют эмоциональную оценку болевого ощущения
+ Устраняют механические факто­ры (уменьшение отека, инфильт­рации ткани), что снижает давле­ние на рецепторные окончания

18. Жаропонижающее действие нестероидных противовоспали­тельных средств проявляется:
–  При пониженной температуре тела
–  При нормальной температуре тела
+ При повышенной температуре тела

19. В основе действия НПВС ле­жит:
–  Угнетение фосфолипазы А2
–  Угнетение синтеза арахидоновой кислоты
–  Угнетение липооксигеназы
+ Угнетение циклооксигеназы

20. Назовите селективный инги­битор циклооксигеназы 2:
–  Аспирин
+ Мелоксикам
–  Ибупрофен
–  Диклофенак –  натрий

21. Укажите не наркотические анальгетики:
–  Морфина гидрохлорид
+ Анальгин
–  Промедол
+ Кеторолак
–  Лоперамид

22. Указать механизм жаропони­жающего действия анальгетиков
–  Снижают тепло продукцию
+ Усиливают теплоотдачу за счет расширения сосудов кожи и сти­муляции потоотделения
+ Обладают антисеротониновым действием

23. Отметить основные механизмы противовоспалительного эффекта анальгетиков
+ Тормозят синтез простагландинов, снижая повреждение ткани и экссудацию
+ Тормозят образование антител
+ Снижают образование и высво­бождение медиаторов воспаления
+ За счет антиагрегантного действия улучшают кровоток в очаге воспаления
+ Тормозят синтез кислых мукопо­лисахаридов и тем самым угнетают фазу пролиферации
–  Подавляют митотическую активность и созревание фибробластов

24. Отметить побочные эффекты, характерные для салицилатов
+ Нарушение слуха
+ Аллергические реакции
+ Изъязвление слизистой ЖКТ
+ Желудочные и кишечные крово­течения
–  Угнетение дыхания
–  Развитие лекарственной зависимости
–  Лейкопения

25. Отметить побочные эффекты, характерные для производных пиразолона
+ Аллергические реакции
– Нарушение слуха
+ Лейкопения
+ Изъязвление слизистой ЖКТ
– Угнетение дыхания
– Развитие лекарственной зависимости

26. Назовите ЛС из нестероидных противовоспали­тельных средств, являющееся специфическим блокатором ЦОГ2:
– мелоксикам
+ целекоксиб
– кеторолак
– диклофенак
– нимесулид

27. Назовите противовоспалительное средство пролонгированного действия:
– аспирин
– анальгин
– ортофен
– индометацин
+ нимесулид
+ пироксикам

28. Наиболее рационально для вторичной профилактики НПВС-гастропатии использовать:
– мизопростол
+ омепразол
– ранитидин
– алмагель
– гевискон

29. У детей в качестве жаропонижающего средства препаратом выбора является:
– индометацин
– аспирин
+ парацетамол
– анальгин
– диклофенак

30. Такие побочные эффекты как ульцерогенный, развитие геморрагического синдрома, нарушение почечного кровотока обусловлены:
– ингибирование ЦОГ2
+ ингибирование ЦОГ1
– ингибирование ЦОГ3
– ингибирование ЦОГ1 и ЦОГ2

Механизм развития ульцерогенного эффекта нестероидных противовоспали­тельных средств является:
– повышение кислотности желудочного сока
– снижение образования слизи
+ снижение синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка
– снижение репарации слизистой оболочки
– увеличение образования гастрина

Основным механизмом действия нестероидных противовоспали­тельных средств является:
+ антипростагландиновый
– антилейкотриеновый
– антибактериальный
– антигистаминный
– стабилизация мембран тучных клеток

Основным побочным эффектом нестероидных противовоспали­тельных средств является:
+ гастротоксический
– гепатотоксический
– нефротоксический
– кардиотоксический
– ототоксический

У детей в случае отсутствия эффекта от парацетамола, в качестве жаропонижающего средства рационально использовать:
– индометацин
– аспирин
+ ибупрофен
– анальгин
– диклофенак

Назовите селективный инги­битор циклооксигеназы 2:
– Аспирин
+ Мелоксикам
– Ибупрофен

После приема нестероидных противовоспали­тельных средств быстрее развивается эффект:
– противовоспалительный
+ анальгетический
– антикоагуляционный

Механизмом развития ульцерогенного эффекта неспецифических противовоспалительных средств является:
– повышение кислотности желудочного сока;
– снижение образования слизи;
+ снижение синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка;
– снижением репарации слизистой оболочки;
– увеличение образования гастрина.

Наиболее выраженным противовоспалительным свойством обладает:
+ фенилбутазон
– метамизол
– пироксикам
– парацетамол
– ибупрофен

Наиболее выраженными противовоспалительными свойствами обладает:
– бутадион;
– анальгин;
– пироксикам;
– кетопрофен;
+ вольтарен.

Нестероидные противовоспалительные средства

Эндометриоз

Основные факты

  • Эндометриоз – это заболевание, при котором ткань, подобная эндометрию (внутреннему слою матки), разрастается за пределами матки, вызывая боль и/или бесплодие (1).
  • Во всем мире эндометриоз поражает примерно 10% (190 миллионов) женщин и девочек репродуктивного возраста (2).
  • Это хроническое заболевание, симптомами которого являются сильная, мешающая жить боль во время менструации, полового акта, дефекации и/или мочеиспускания, хроническая тазовая боль, вздутие живота, тошнота, повышенная утомляемость, а иногда также депрессия, тревожное расстройство и бесплодие.
  • Из-за многообразия симптомов эндометриоза работникам здравоохранения нелегко диагностировать это заболевание, и многие страдающие им люди мало что знают о нем. Поэтому с момента появления симптомов до постановки диагноза иногда проходит довольно много времени (3).
  • В настоящее время не существует каких-то общепризнанных методов лечения эндометриоза, и в большинстве случаев лечение сводится к устранению симптомов (4).
  • Большое значение имеет доступ к ранней диагностике и эффективному лечению эндометриоза, но он ограничен во многих странах, в том числе в странах с низким и средним уровнем дохода.
  • Необходимо продолжать исследования и повышать осведомленность относительно заболевания во всем мире, чтобы обеспечить эффективную профилактику, раннюю диагностику и более эффективное лечение (2,5).

Введение и определение
Эндометриоз – это заболевание, при котором ткань, подобная эндометрию (внутреннему слою матки), разрастается за пределами матки (1). Это вызывает хроническую воспалительную реакцию, которая может привести к образованию рубцовой ткани (спаек, фиброза) в тазу и других частях тела. Описано несколько типов поражений (1,6):

  • поверхностный эндометриоз, в основном на тазовой брюшине
  • эндометриоидная киста яичника (эндометриома)
  • глубокий эндометриоз в ректовагинальной перегородке, мочевом пузыре и кишечнике
  • в редких случаях эндометриоз возможен вне таза

Симптомы эндометриоза различаются и могут проявляться в виде сочетания следующих состояний:

  • болезненная менструация
  • хроническая тазовая боль
  • боль во время и/или после полового акта
  • болезненная дефекация
  • болезненное мочеиспускание
  • повышенная утомляемость
  • депрессия или тревожное расстройство
  • вздутие живота и тошнота

Помимо вышеперечисленных симптомов, эндометриоз может привести к бесплодию. Бесплодие возникает из-за возможного воздействия эндометриоза на полость таза, яичники, маточные трубы или матку. Не прослеживается явной взаимосвязи между степенью поражения эндометрия и серьезностью или продолжительностью симптомов: в некоторых случаях при явно более значительных поражениях симптомы могут быть более легкими, а в других случаях симптомы могут быть более тяжелыми при небольших поражениях. Состояние больного часто улучшается после менопаузы, но в некоторых случаях болезненные симптомы могут сохраняться. Хроническая боль может быть связана с тем, что центры боли в головном мозге со временем становятся гиперчувствительными (центральная сенситизация), и боль может появиться в любой момент на всем протяжении заболевания, включая пролеченный, недостаточно пролеченный и оставленный без лечения эндометриоз, и может сохраняться даже тогда, когда очаги поражения эндометриозом больше не видны. В некоторых случаях эндометриоз протекает бессимптомно.

В чем причина возникновения эндометриоза?
Эндометриоз – это сложное заболевание, которое поражает некоторых женщин с начала первой менструации (менархе) до менопаузы, независимо от этнического происхождения или социального статуса. Точное происхождение эндометриоза считается полиэтиологическим (многофакторным), что означает, что его развитию способствует множество различных факторов. Было выдвинуто несколько гипотез, объясняющих происхождение эндометриоза. В настоящее время считается, что эндометриоз возникает по следующим причинам.

  • Ретроградная менструация, когда менструальная кровь, содержащая клетки эндометрия, течет обратно по фаллопиевым трубам в полость таза, в то время как кровь вытекает из тела через шейку матки и влагалище во время менструации. Ретроградная менструация может привести к тому, что клетки, подобные эндометрию, откладываются за пределами матки, где они могут имплантироваться и расти.
  • Метаплазия клеток, когда клетки одного типа замещаются клетками другого типа. Клетки вне матки превращаются в клетки, подобные эндометриальным, и начинают расти.
  • Стволовые клетки вызывают заболевание, которое затем распространяется по организму через кровеносные и лимфатические сосуды.

Другие факторы также могут способствовать росту или персистенции эктопической ткани эндометрия. Например, известно, что эндометриоз зависит от эстрогена, который вызывает воспаления, опухоли и боли, связанные с заболеванием. Однако связь между эстрогеном и эндометриозом сложна, поскольку отсутствие эстрогена не всегда исключает наличие эндометриоза. Считается, что несколько других факторов способствуют развитию, росту и сохранению очагов поражения эндометриозом. К ним относятся измененный или ослабленный иммунитет, локальные комплексные гормональные воздействия, генетика и, возможно, вещества, загрязняющие окружающую среду (2,7).

Польза борьбы с эндометриозом с точки зрения охраны здоровья и социально-экономической точки зрения
Эндометриоз имеет серьезные социально-экономические последствия и последствия для общественного здравоохранения. Он может снизить качество жизни из-за сильной боли, усталости, депрессии, тревожного расстройства и бесплодия. Некоторые люди с эндометриозом испытывают изнуряющую боль, которая мешает им работать или учиться (8,9). В этих ситуациях борьба с эндометриозом может сократить количество пропусков занятий в школе или повысить способность человека быть экономически активным. Связанные с эндометриозом болезненные ощущения при совокуплении могут привести к прерыванию или избеганию полового акта и повлиять на сексуальное здоровье людей, страдающих этим заболеванием, и/или их партнеров (9). Борьба с эндометриозом расширит возможности страдающих этим заболеванием людей, обеспечивая их право на наивысший достижимый уровень сексуального и репродуктивного здоровья, качества жизни и общего благополучия.

Профилактика
В настоящее время не существует каких-либо известных способов профилактики эндометриоза. Повышение осведомленности, а также ранняя диагностика и лечение могут замедлить или остановить естественное прогрессирование заболевания и уменьшить долгосрочное бремя его симптомов, включая, возможный риск сенситизации центральной нервной системы, однако в настоящее время болезнь считается неизлечимой.

Диагностика
Тщательный анамнез менструальных симптомов и хронической тазовой боли дает основание подозревать эндометриоз. Хотя были предложены и опробованы несколько инструментов и тестов для скрининга, ни один из них в настоящее время не прошел валидацию для точного выявления или прогнозирования эндометриоза среди лиц или групп населения, которые с наибольшей вероятностью могут иметь это заболевание. Раннее подозрение на эндометриоз является одним из ключевых факторов ранней диагностики, поскольку эндометриоз часто может иметь симптомы, имитирующие другие состояния, из-за чего диагностика может быть затруднена. Помимо истории болезни, может потребоваться направление из учреждений первичной медико-санитарной помощи в специализированные учреждения для более подробного обследования. Например, для обнаружения эндометриомы яичника, спаек и глубоких узловых поражений часто необходимо ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография (МРТ). Гистологическая верификация, как правило после хирургической/лапароскопической визуализации, может быть полезна для подтверждения диагноза, особенно при наиболее характерных поверхностных поражениях (1,2). Необходимость гистологической/лапароскопической верификации не должна препятствовать началу эмпирического лечения.

Лечение
Лечение возможно при помощи лекарственных препаратов или путем хирургического вмешательства в зависимости от симптомов, характера поражений, желаемого результата и желания пациента (4). Наиболее распространенными средствами лечения являются стероидные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики (обезболивающие). Все эти средства должны тщательно прописываться и контролироваться во избежание потенциально проблемных побочных эффектов. Медикаментозное лечение эндометриоза направлено либо на снижение эстрогена либо на повышение прогестерона, чтобы изменить гормональную среду, способствующую эндометриозу. Эти методы медикаментозной терапии включают применение комбинированных оральных контрацептивов в виде таблеток, прогестинов и аналогов ГнВГ. Однако ни один из этих методов не излечивает от болезни, они имеют побочные эффекты, а симптомы эндометриоза могут иногда снова появляться после прекращения терапии. Выбор метода лечения зависит от особенностей организма пациента, побочных эффектов, долгосрочной безопасности, стоимости и доступности. Большинство современных гормональных препаратов не подходят для людей, страдающих эндометриозом, но желающих забеременеть, поскольку они влияют на овуляцию.

Очаги поражения эндометриозом, спайки и рубцовую ткань можно удалить хирургическим путем. Однако то, насколько успешно удается ослабить болевые симптомы и повысить вероятность наступления беременности, часто зависит от степени заболевания. Кроме того, поражения могут рецидивировать даже после их успешного удаления, а аномалии мышц тазового дна могут быть причиной хронической тазовой боли. Некоторым пациентам со вторичными изменениями таза, включая тазовое дно, и центральной сенситизацией могут помочь физиотерапия и дополнительные методы лечения. Варианты лечения бесплодия, вызванного эндометриозом, включают лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза, стимуляцию яичников с помощью внутриматочной инсеминации (ВМИ) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), но показатели успеха варьируются (4).  Наряду с эндометриозом могут возникать другие сопутствующие заболевания, требующие диагностики и лечения. Для того чтобы многодисциплинарное лечение, направленное на различные симптомы и общее улучшение состояния здоровья, было максимально эффективным, в нем должны участвовать не только гинекологи, но также другие специалисты, такие как специалисты по лечению боли, физиотерапевты, специализирующиеся на тазовых органах, специалисты в области дополнительной и альтернативной медицины, врачи общей практики и психологи (2,10).

Решение проблем и приоритетные задачи
Во многих странах широкая общественность и большинство медицинских работников не осознают, что мучительная и мешающая жить тазовая боль – это ненормально, из-за чего соответствующим симптомам не уделяют должного внимания, и диагнозы ставятся со значительной задержкой (2,3). Пациенты, которым могло бы помочь симптоматическое лечение, не всегда получают его из‑за недостаточной осведомленности об эндометриозе среди провайдеров первичной медико-санитарной помощи. Из-за задержек с диагностикой часто не удается своевременно применить доступные методы лечения, включая нестероидные анальгетики (обезболивающие), оральные контрацептивы и контрацептивы на основе прогестинов. Из-за ограниченности возможностей систем здравоохранения во многих странах доступ к специализированной хирургии для тех, кто в ней нуждается, остается неоптимальным. Кроме того, не хватает многопрофильных бригад, оснащенных соответствующим оборудованием и обладающих разнообразными навыками, необходимыми для ранней диагностики и эффективного лечения эндометриоза, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Персонал учреждений первичной медико-санитарной помощи должен играть определенную роль в скрининге и базовом лечении эндометриоза, однако отсутствуют инструменты для скрининга и точного прогнозирования эндометриоза среди лиц или групп населения, которые с наибольшей вероятностью могут иметь это заболевание. Кроме того, существуют множество пробелов в знаниях и потребность в неинвазивных методах диагностики, а также в медикаментозном лечении, не предотвращающем беременность.

Следовательно, некоторыми из приоритетных задач, которые необходимо решить в процессе борьбы с эндометриозом, являются следующие.

  • Повышение осведомленности об эндометриозе среди медицинских работников, женщин, мужчин, подростков, учителей и населения в целом. Необходимо проводить местные, национальные и международные информационные кампании для просвещения населения и медицинских работников о нормальной и ненормальной гигиене менструального периода и симптомах заболевания.
  • Обучение всех медицинских работников для повышения их квалификации и навыков в области скрининга, диагностики, лечения или направления пациентов с эндометриозом. Это может проводиться в разных формах – от базового обучения поставщиков первичной медико-санитарной помощи методам распознавания эндометриоза до повышения квалификации хирургов-специалистов и многопрофильных бригад.
  • Обеспечение того, чтобы учреждения первичной медико-санитарной помощи участвовали в скрининге, выявлении эндометриоза и купировании его болевых синдромов в ситуациях, когда гинекологи или высококвалифицированные многопрофильные специалисты недоступны.
  • Популяризация мер политики в области здравоохранения, обеспечивающих по меньшей мере минимальный уровень лечения и поддержки пациентов с эндометриозом.
  • Создание систем направления и маршрутизации пациентов, включающих эффективно взаимодействующие друг с другом центры первичной медико-санитарной помощи, а также центры вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи, применяющие передовые методы визуализации и меры фармакологического, хирургического, репродуктивного и многопрофильного вмешательства.
  • Укрепление потенциала систем здравоохранения для ранней диагностики и лечения эндометриоза путем обеспечения большей доступности оборудования (например, для ультразвуковой или магнитно-резонансной томографии) и лекарственных средств (например, нестероидных анальгетиков, комбинированных оральных контрацептивов и контрацептивов на основе прогестинов).
  • Увеличение масштабов исследований в таких областях, как патогенез, патофизиология, естественное прогрессирование, генетические и экологические факторы риска, прогнозирование, классификация заболеваний, неинвазивные диагностические биомаркеры, индивидуализированное лечение и другие парадигмы лечения, роль хирургии, новые средства таргетной терапии, методы радикального лечения и меры профилактики при эндометриозе (2,5).
  • Активизация совместных глобальных действий, направленных на улучшение доступа женщин к услугам по охране репродуктивного здоровья во всем мире, в том числе в странах с низким и средним уровнем дохода.

Деятельность ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает важность эндометриоза и его влияние на сексуальное и репродуктивное здоровье людей, качество жизни и общее благополучие. ВОЗ старается стимулировать и поддерживать разработку и реализацию эффективных стратегий и мероприятий по борьбе с эндометриозом во всем мире, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. ВОЗ сотрудничает с множеством заинтересованных сторон, включая научно-образовательные учреждения, негосударственные структуры и другие организации, которые активно участвуют в исследованиях с целью выявления эффективных моделей профилактики, диагностики, лечения эндометриоза и ухода за пациентами. ВОЗ признает важность информационно-пропагандистской деятельности с целью повышения осведомленности, распространения информации о мерах политики и услугах по профилактике и лечению эндометриоза и в этом отношении сотрудничает с гражданским обществом и группами поддержки пациентов с эндометриозом. ВОЗ также сотрудничает с соответствующими заинтересованными сторонами, способствуя сбору и анализу необходимых для принятия решений данных о распространенности эндометриоза в конкретных странах и регионах.

Библиография

  1. World Health Organization (WHO). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11) Geneva: WHO 2018.
  2. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med 2020; 382:1244-56.
  3. Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, et al. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. Am J Obstet Gynecol 2019(4):354-64.
  4. Johnson NP, Hummelshoj L, World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod 2013;28(6):1552-68.
  5. Horne AW, Saunders PTK, Abokhrais IM, et al. Top ten endometriosis research priorities in the UK and Ireland. Lancet 2017; 389:2191-92.
  6. Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, et al. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Hum Reprod 2017;32(2):315-24.
  7. Wen X, Xiong Y, Qu X, et al. The risk of endometriosis after exposure to endocrine-disrupting chemicals: a meta-analysis of 30 epidemiology studies. Gynecol Endocrinol 2019;(35):645-50.
  8. Nnoaham K, Hummelshoj L, Webster P, et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 2011;96(2):366-73.e8.
  9. Culley L, Law C, Hudson N, et al. The social and psychological impact of endometriosis on women’s lives: a critical narrative review. Hum Reprod Update, 2013;19(6):625-639.
  10. Carey ET, Till SR, As-Sanie S. Pharmacological management of chronic pelvic pain in women. Drugs 2017;77:285-301.

 

Стероиды в качестве обезболивающих

Can Fam Physician. 2010 декабрь; 56 (12): 1295–1297.

Резидент второго года обучения на факультете семейной медицины Университета Оттавы в Онтарио

Copyright © Колледж семейных врачей КанадыЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Г-н К. — женатый мужчина 80 лет с прямой осанкой и острым умом. Десять лет назад у него диагностировали карциноидную опухоль поджелудочной железы, и ему сделали операцию Уиппла.С тех пор его симптомы хорошо контролировались с помощью прерывистой химиотерапии, несмотря на его известные метастазы в печень и множественные спинальные.

Год назад у г-на К. появились боли в костях из-за заболевания шейного отдела позвоночника, и он начал принимать гидроморфон. Несмотря на возрастающие дозы, он приходит в ваш кабинет с нарастающей болью. Боль умеренной степени тяжести и описывается как ноющая и постоянная в шее с прерывистой, острой, стреляющей болью в левой верхней части спины и плече. Вы рассматриваете возможность добавления кортикостероидов в качестве адъювантного анальгетика к мистеру К.режим гидроморфона.

Стероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Канадское исследование амбулаторных пациентов с раком, получающих паллиативную помощь, показало, что 40% пациентов получали кортикостероиды, а дексаметазон был лекарством, которое чаще всего добавляли специалисты по паллиативной помощи. 1 Это исследование перекликается с европейскими исследованиями, в которых кортикостероиды были среди препаратов, наиболее часто назначаемых больничными службами паллиативной помощи. 2 4

Имеются данные об использовании кортикостероидов по особым показаниям, таким как компрессия спинного мозга, 5 повышенное внутричерепное давление, 6 и кишечная непроходимость. 7 Кортикостероиды также широко используются по более широким показаниям, например, для контроля боли, стимуляции аппетита, подавления тошноты и облегчения усталости. Тем не менее, в литературе мало объективных доказательств такого более широкого использования кортикостероидов. 2 , 8 , 9 В этой статье рассматривается роль стероидов в контроле боли в качестве адъювантного анальгетика, практика, которая основана в основном на мнении экспертов и эмпирических данных.

Обезболивание

Применение адъювантных обезболивающих препаратов следует рассматривать на всех стадиях шкалы боли Всемирной организации здравоохранения для лечения легкой и сильной боли. 10 Г-н К. демонстрирует смешанную костную и невропатическую боль. 11 Стероиды особенно полезны в качестве адъювантной терапии при метастатической боли в костях, невропатической боли и висцеральной боли. 12 В качестве адъювантных средств кортикостероиды могут непосредственно уменьшать боль, уменьшать боль совместно с применением опиоидов, позволяют снижать дозу опиоидов и оказывать благотворное симптоматическое воздействие помимо облегчения боли.

Глюкокортикоиды уменьшают боль за счет ингибирования синтеза простагландинов, что приводит к воспалению, и снижения проницаемости сосудов, что приводит к отеку тканей. Глюкокортикоиды также представляют собой липофильные молекулы, способные преодолевать гематоэнцефалический барьер. Исследования показали, что стероидные рецепторы находятся в центральной и периферической нервной системе и отвечают за рост, дифференцировку, развитие и пластичность нейронов. 13 В частности, было показано, что кортикостероиды уменьшают спонтанную разрядку в поврежденном нерве, что уменьшает невропатическую боль. 12

Дексаметазон является наиболее часто назначаемым кортикостероидом от боли, но также можно использовать преднизолон или преднизолон. Преимущество преднизолона в том, что побочный эффект миопатии встречается реже. Дексаметазон вызывает меньшую задержку жидкости, чем другие стероиды, из-за того, что он обладает меньшим минералокортикоидным эффектом.Он также относительно более эффективен, и из-за более длительного периода полураспада дексаметазона его можно принимать один раз в день. Наиболее подходящая доза дексаметазона не определена, но общепринятым считается диапазон от 2 до 8 мг перорально или подкожно от одного до трех раз в день.

Побочные эффекты

Проведена магнитно-резонансная томография, чтобы исключить компрессию позвоночника как причину острой, сильной боли у г-на К. Результаты показывают прогрессирование заболевания костей с некоторым распространением на паравертебральную мускулатуру и отсутствием импинджмента спинного мозга.

Благодаря духовной связи и семейному собранию удалось решить проблему беспокойства г-на К. и его семьи по поводу его прогрессирующего заболевания. 14

Боль у г-на К. уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале с добавлением 8 мг/сут дексаметазона перорально, с титрацией в течение нескольких дней до 4 мг/сут перорально. После недели приема дексаметазона в дозе 4 мг/сут г-н К. сообщает, что, хотя в целом он чувствует себя намного лучше, он плохо спит. Из беседы с г-ном С. вы пришли к выводу, что облегчение боли при добавлении дексаметазона больше, чем бессонница, от которой он страдает как побочный эффект.Вы изменили его дозу дексаметазона на утреннюю и прописали 25 мг тразодона перорально один раз в день перед сном, чтобы помочь г-ну К. при бессоннице.

Кортикостероиды имеют разнообразный профиль побочных эффектов, и побочные эффекты не являются редкостью; таким образом, следует использовать самую низкую эффективную дозу. Поскольку побочные эффекты накапливаются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать для краткосрочной терапии (от 1 до 3 недель). 8 , 11 В паллиативной помощи кортикостероиды используются дольше 3 недель в случаях, когда прогноз является краткосрочным или среднесрочным, а побочные эффекты маловероятными в оставшееся время.В случаях, когда кортикостероиды используются в течение длительного времени, следует тщательно контролировать их использование. 2 В литературе высказываются опасения, что кортикостероиды не контролируются достаточно тщательно в условиях паллиативной помощи. 9

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты дексаметазона приведены в таблице 1. в долгосрочной перспективе могут быть назначены лекарства для противодействия побочным эффектам (например, корректировка диабетических препаратов для противодействия гипергликемии). 9 Пациентам с высоким риском желудочного кровотечения можно назначать гастропротекции одновременно со стероидами. Комбинация нестероидного противовоспалительного препарата и стероида увеличивает риск желудочного кровотечения в 15 раз; поэтому этой комбинации следует избегать, особенно у ослабленных пожилых людей. 16 В случаях, когда предполагается использование стероидов в течение многих месяцев, можно рассмотреть возможность одновременного применения бисфосфонатов у пожилых пациентов и пациентов с риском развития остеопороза.

Вставка 1.

Общие побочные эффекты дексаметазона

Наиболее частые побочные эффекты включают следующее:
  • Увеличение аппетита или увеличения веса

  • проксимальная мышечная слабость

  • Insomnia

  • Insomnia

  • психиатрические побочные эффекты, такие как бред, депрессия, беспокойство и психоз

  • остеопороз при длительном применении

Менее частые побочные эффекты включают следующее:
  • инфекции

  • гипергликемия

  • синдром Кушинга

    • желудочно-кишечные кровотечения

    • тромбоэмболия

Особое беспокойство у паллиативных пациентов вызывает побочный эффект миопатии проксимальных мышц в сочетании с миопатией проксимальных мышц. Острая стероидная миопатия встречается редко и возникает при парентеральном лечении высокими дозами в первую неделю лечения. Чаще миопатия протекает как коварный процесс. В первую очередь поражаются мышцы нижних конечностей, и пациенты часто жалуются на затруднения при подъеме по лестнице или вставании со стула в качестве раннего симптома. К счастью, миопатия чаще всего обратима после прекращения приема стероида. Помогает и физиотерапия.

Что касается взаимодействия с лекарственными средствами, противосудорожные средства ускоряют метаболизм кортикостероидов, поэтому у пациентов, принимающих противосудорожные средства, может потребоваться использование более высоких доз.Кортикостероиды могут вызывать повышение или снижение уровней фенитоина и варфарина, и их следует контролировать у пациентов, получающих одновременную терапию. Живые вакцины не следует вводить пациентам, принимающим кортикостероиды, из-за ослабленного иммунного ответа.

После 3 месяцев приема стероидов боль у г-на К. снова начала усиливаться. Он сообщает, что его боль в определенных положениях теперь составляет 10 баллов по 10-балльной шкале. Результаты повторной магнитно-резонансной томографии не показывают импинджмента спинного мозга, но есть дальнейшее распространение его костных метастазов.Вы срочно направляете его в радиационную онкологию и тем временем соответственно титруете его гидроморфон и стероид. Мистер С. проходит лучевую терапию, и его боль снова уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале. В дополнение к продолжающейся бессоннице, несмотря на седативное лечение, г-н К. отметил, что он чувствует себя слабее, когда поднимается по лестнице в своем доме и когда встает со стула. Поскольку его потребность в обезболивающих препаратах снизилась после лучевой терапии, и он страдает как миопатией, вызванной стероидами, так и бессонницей, вы и г-н К.вместе решают, что пора уменьшить его дозу дексаметазона.

Прекращение использования кортикостероидов

После 2 недель терапии стероидом его можно прекратить без каких-либо побочных эффектов. 11 Однако даже низкие дозы кортикостероидов могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось в долгосрочной перспективе. Более длительные периоды лечения требуют постепенного снижения дозы, продолжительность которого зависит от продолжительности терапии. 15 Наиболее подходящий метод сужения в литературе не определен. 17

Если пациенты нуждались в стероидах до последних дней жизни и больше не могут глотать, стероиды следует назначать в полной дозе или снижать дозу парентеральным путем (дексаметазон доступен внутривенно и подкожно), а не резко прекращение этого лекарства. 8 Если стрессовое событие, такое как серьезная инфекция или хирургическое вмешательство, происходит в течение 1 недели после прекращения стероидной терапии, следует назначить стрессовую дозу стероида.

Важно не путать отмену кортикостероидов с прогрессированием прогрессирующего заболевания при паллиативной помощи. 8 Симптомы отмены кортикостероидов включают боль, тошноту или рвоту, потерю веса, депрессию, утомляемость, лихорадку, головокружение и симптомы рикошета, которые проявляются при потере контроля над симптомами после отмены кортикостероида. Аддисоновский криз — опасное для жизни осложнение, которое может вызвать спутанность сознания, кому, сердечно-сосудистый шок и даже смерть.В частности, известно, что у паллиативных пациентов отмена кортикостероидов усугубляет терминальное беспокойство.

Примечания

Файлы по паллиативной помощи — это ежеквартальная серия в журнале Canadian Family Physician , написанная членами Комитета по паллиативной помощи Колледжа семейных врачей Канады. В сериале рассматриваются распространенные ситуации, с которыми сталкиваются семейные врачи, оказывающие паллиативную помощь в рамках своей первичной медицинской помощи. Пожалуйста, присылайте любые идеи для будущих статей на [email protected]_evitaillap .

ИТОГ

  • Кортикостероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Их широкое использование в качестве обезболивающих адъювантов при костной, висцеральной и невропатической боли широко поддерживается экспертным мнением.

  • Кортикостероиды уменьшают боль за счет уменьшения воспаления и отека, связанных с опухолями, и деполяризации поврежденных нервов.

  • Дексаметазон является наиболее часто используемым кортикостероидом из-за отсутствия минералокортикоидных эффектов, длительного периода полувыведения и более высокой эффективности по сравнению с другими кортикостероидами.

  • Кортикостероиды имеют много потенциальных побочных эффектов, которые требуют частого наблюдения. Поскольку большинство этих побочных эффектов проявляются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать в краткосрочной перспективе в самой низкой эффективной дозе.

  • Прекращение приема кортикостероидов в течение более 2 недель должно сопровождаться снижением дозы для снижения риска отмены стероидов. Ухудшение симптомов в этой ситуации может быть вызвано отменой стероидов, а не прогрессированием основного заболевания.

Сноски

La traduction en français de cet article se trouve à www. cfp.ca dans la table des matières du numéro de décembre 2010 à la page е415.

Конкурирующие интересы

Не заявлено

Ссылки

1. Riechelmann RP, Krzyanowska MK, O’Carroll A, Zimmermann C. Профили симптомов и лекарств у онкологических больных, посещающих клинику паллиативной помощи. Поддержите уход за раком. 2007;15(12):1407–12.Epub 2007, 12 апреля. [PubMed] [Google Scholar]2. Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R, Feuer D, Broadley K, et al. Проспективное исследование использования дексаметазона в отделении паллиативной помощи. Паллиат Мед. 2001;15(1):3–8. [PubMed] [Google Scholar]3. Наук Ф., Остгате С., Клащик Э., Баузевейн С., Фукс М., Линдена Г. и др. Лекарства в паллиативной помощи: результаты репрезентативного исследования в Германии. Паллиат Мед. 2004;18(2):100–7. [PubMed] [Google Scholar]4. Лундстрем С.Х., Фурст С.Дж. Использование кортикостероидов в шведской паллиативной помощи.Акта Онкол. 2006;45(4):430–7. [PubMed] [Google Scholar]5. Лоблоу Д.А., Лаперриер, штат Нью-Джерси. Неотложное лечение злокачественной экстрадуральной компрессии спинного мозга: руководство, основанное на доказательствах. Дж. Клин Онкол. 1998;16(4):1613–24. [PubMed] [Google Scholar]6. Френч Л.А., Галичич Ю.Х. Использование стероидов для контроля отека мозга. Клиника Нейрохирург. 1964; 10: 212–23. [PubMed] [Google Scholar]7. Feuer DJ, Бродли KE. Систематический обзор и метаанализ кортикостероидов для устранения злокачественной кишечной непроходимости при распространенном гинекологическом раке и раке желудочно-кишечного тракта.Энн Онкол. 1999;10(9):1035–41. [PubMed] [Google Scholar]8. Gannon C, McNamara P. Ретроспективное наблюдение за использованием кортикостероидов в конце жизни в хосписе. J Управление симптомами боли. 2002;24(3):328–34. [PubMed] [Google Scholar]9. Уолш Т.Д., Карасени А.Т., Файнсингер Р., Фоли К.М., Глэр П., Гох С. и др. Паллиативная медицина. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Сондерс; 2009. [Google Академия]11. Перейра Дж.Л. Паллиевый паллиативный бумажник. Рецензируемый ресурс, на который ссылаются. Эдмонтон, AB: Проект Паллиум; 2008.[Google Академия] 12. Ватанабэ С., Бруэра Э. Кортикостероиды в качестве адъювантных анальгетиков. J Управление симптомами боли. 1991;9(7):442–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Менса-Няган А.Г., Мейер Л., Шеффер В., Кибали С., Патте-Менса С. Доказательства ключевой роли стероидов в модуляции боли. Психонейроэндокринология. 2009; (34 Приложение 1): S169–77. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вайс С.К., Эмануэль Л.Л., Фэйрклаф Д.Л., Эмануэль Э.Дж. Понимание переживания боли у неизлечимо больных пациентов. Ланцет. 2001;357(9265):1311–5.[PubMed] [Google Scholar] 15. Стурдза А., Миллар Б.А., Бана Н., Лаперьер Н., Понд Г., Вонг Р.К. и др. Использование и токсичность стероидов при лечении пациентов с метастазами в головной мозг. Поддержите уход за раком. 2008;16(9):1041–8. Epub 2008 Feb 7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пайпер Дж.М., Рэй В.А., Догерти Дж.Р., Гриффин М.Р. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных препаратов. Энн Интерн Мед. 1991;114(9):735–40. [PubMed] [Google Scholar] 17. Richter B, Neises G, Clar C. Схемы отмены глюкокортикоидов при хронических заболеваниях.Систематический обзор. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2002;31(3):751–78. [PubMed] [Google Scholar]

Стероиды как обезболивающие

Can Fam Physician. 2010 декабрь; 56 (12): 1295–1297.

Резидент второго года обучения на факультете семейной медицины Университета Оттавы в Онтарио

Copyright © Колледж семейных врачей КанадыЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Г-н К. — женатый мужчина 80 лет с прямой осанкой и острым умом.Десять лет назад у него диагностировали карциноидную опухоль поджелудочной железы, и ему сделали операцию Уиппла. С тех пор его симптомы хорошо контролировались с помощью прерывистой химиотерапии, несмотря на его известные метастазы в печень и множественные спинальные.

Год назад у г-на К. появились боли в костях из-за заболевания шейного отдела позвоночника, и он начал принимать гидроморфон. Несмотря на возрастающие дозы, он приходит в ваш кабинет с нарастающей болью. Боль умеренной степени тяжести и описывается как ноющая и постоянная в шее с прерывистой, острой, стреляющей болью в левой верхней части спины и плече.Вы рассматриваете возможность добавления кортикостероидов в качестве адъювантного анальгетика к схеме гидроморфона г-на К.

Стероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Канадское исследование амбулаторных пациентов с раком, получающих паллиативную помощь, показало, что 40% пациентов получали кортикостероиды, а дексаметазон был лекарством, которое чаще всего добавляли специалисты по паллиативной помощи. 1 Это исследование перекликается с европейскими исследованиями, в которых кортикостероиды были среди препаратов, наиболее часто назначаемых больничными службами паллиативной помощи. 2 4

Имеются данные об использовании кортикостероидов по особым показаниям, таким как компрессия спинного мозга, 5 повышенное внутричерепное давление, 6 и кишечная непроходимость. 7 Кортикостероиды также широко используются по более широким показаниям, например, для контроля боли, стимуляции аппетита, подавления тошноты и облегчения усталости. Тем не менее, в литературе мало объективных доказательств такого более широкого использования кортикостероидов. 2 , 8 , 9 В этой статье рассматривается роль стероидов в контроле боли в качестве адъювантного анальгетика, практика, которая основана в основном на мнении экспертов и эмпирических данных.

Обезболивание

Применение адъювантных обезболивающих препаратов следует рассматривать на всех стадиях шкалы боли Всемирной организации здравоохранения для лечения легкой и сильной боли. 10 Г-н К. демонстрирует смешанную костную и невропатическую боль. 11 Стероиды особенно полезны в качестве адъювантной терапии при метастатической боли в костях, невропатической боли и висцеральной боли. 12 В качестве адъювантных средств кортикостероиды могут непосредственно уменьшать боль, уменьшать боль совместно с применением опиоидов, позволяют снижать дозу опиоидов и оказывать благотворное симптоматическое воздействие помимо облегчения боли.

Глюкокортикоиды уменьшают боль за счет ингибирования синтеза простагландинов, что приводит к воспалению, и снижения проницаемости сосудов, что приводит к отеку тканей. Глюкокортикоиды также представляют собой липофильные молекулы, способные преодолевать гематоэнцефалический барьер. Исследования показали, что стероидные рецепторы находятся в центральной и периферической нервной системе и отвечают за рост, дифференцировку, развитие и пластичность нейронов. 13 В частности, было показано, что кортикостероиды уменьшают спонтанную разрядку в поврежденном нерве, что уменьшает невропатическую боль. 12

Дексаметазон является наиболее часто назначаемым кортикостероидом от боли, но также можно использовать преднизолон или преднизолон. Преимущество преднизолона в том, что побочный эффект миопатии встречается реже. Дексаметазон вызывает меньшую задержку жидкости, чем другие стероиды, из-за того, что он обладает меньшим минералокортикоидным эффектом.Он также относительно более эффективен, и из-за более длительного периода полураспада дексаметазона его можно принимать один раз в день. Наиболее подходящая доза дексаметазона не определена, но общепринятым считается диапазон от 2 до 8 мг перорально или подкожно от одного до трех раз в день.

Побочные эффекты

Проведена магнитно-резонансная томография, чтобы исключить компрессию позвоночника как причину острой, сильной боли у г-на К. Результаты показывают прогрессирование заболевания костей с некоторым распространением на паравертебральную мускулатуру и отсутствием импинджмента спинного мозга.

Благодаря духовной связи и семейному собранию удалось решить проблему беспокойства г-на К. и его семьи по поводу его прогрессирующего заболевания. 14

Боль у г-на К. уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале с добавлением 8 мг/сут дексаметазона перорально, с титрацией в течение нескольких дней до 4 мг/сут перорально. После недели приема дексаметазона в дозе 4 мг/сут г-н К. сообщает, что, хотя в целом он чувствует себя намного лучше, он плохо спит. Из беседы с г-ном С. вы пришли к выводу, что облегчение боли при добавлении дексаметазона больше, чем бессонница, от которой он страдает как побочный эффект. Вы изменили его дозу дексаметазона на утреннюю и прописали 25 мг тразодона перорально один раз в день перед сном, чтобы помочь г-ну К. при бессоннице.

Кортикостероиды имеют разнообразный профиль побочных эффектов, и побочные эффекты не являются редкостью; таким образом, следует использовать самую низкую эффективную дозу. Поскольку побочные эффекты накапливаются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать для краткосрочной терапии (от 1 до 3 недель). 8 , 11 В паллиативной помощи кортикостероиды используются дольше 3 недель в случаях, когда прогноз является краткосрочным или среднесрочным, а побочные эффекты маловероятными в оставшееся время.В случаях, когда кортикостероиды используются в течение длительного времени, следует тщательно контролировать их использование. 2 В литературе высказываются опасения, что кортикостероиды не контролируются достаточно тщательно в условиях паллиативной помощи. 9

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты дексаметазона приведены в таблице 1. в долгосрочной перспективе могут быть назначены лекарства для противодействия побочным эффектам (например, корректировка диабетических препаратов для противодействия гипергликемии). 9 Пациентам с высоким риском желудочного кровотечения можно назначать гастропротекции одновременно со стероидами. Комбинация нестероидного противовоспалительного препарата и стероида увеличивает риск желудочного кровотечения в 15 раз; поэтому этой комбинации следует избегать, особенно у ослабленных пожилых людей. 16 В случаях, когда предполагается использование стероидов в течение многих месяцев, можно рассмотреть возможность одновременного применения бисфосфонатов у пожилых пациентов и пациентов с риском развития остеопороза.

Вставка 1.

Общие побочные эффекты дексаметазона

Наиболее частые побочные эффекты включают следующее:
  • Увеличение аппетита или увеличения веса

  • проксимальная мышечная слабость

  • Insomnia

  • Insomnia

  • психиатрические побочные эффекты, такие как бред, депрессия, беспокойство и психоз

  • остеопороз при длительном применении

Менее частые побочные эффекты включают следующее:
  • инфекции

  • гипергликемия

  • синдром Кушинга

    • желудочно-кишечные кровотечения

    • тромбоэмболия

Особое беспокойство у паллиативных пациентов вызывает побочный эффект миопатии проксимальных мышц в сочетании с миопатией проксимальных мышц. Острая стероидная миопатия встречается редко и возникает при парентеральном лечении высокими дозами в первую неделю лечения. Чаще миопатия протекает как коварный процесс. В первую очередь поражаются мышцы нижних конечностей, и пациенты часто жалуются на затруднения при подъеме по лестнице или вставании со стула в качестве раннего симптома. К счастью, миопатия чаще всего обратима после прекращения приема стероида. Помогает и физиотерапия.

Что касается взаимодействия с лекарственными средствами, противосудорожные средства ускоряют метаболизм кортикостероидов, поэтому у пациентов, принимающих противосудорожные средства, может потребоваться использование более высоких доз.Кортикостероиды могут вызывать повышение или снижение уровней фенитоина и варфарина, и их следует контролировать у пациентов, получающих одновременную терапию. Живые вакцины не следует вводить пациентам, принимающим кортикостероиды, из-за ослабленного иммунного ответа.

После 3 месяцев приема стероидов боль у г-на К. снова начала усиливаться. Он сообщает, что его боль в определенных положениях теперь составляет 10 баллов по 10-балльной шкале. Результаты повторной магнитно-резонансной томографии не показывают импинджмента спинного мозга, но есть дальнейшее распространение его костных метастазов.Вы срочно направляете его в радиационную онкологию и тем временем соответственно титруете его гидроморфон и стероид. Мистер С. проходит лучевую терапию, и его боль снова уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале. В дополнение к продолжающейся бессоннице, несмотря на седативное лечение, г-н К. отметил, что он чувствует себя слабее, когда поднимается по лестнице в своем доме и когда встает со стула. Поскольку его потребность в обезболивающих препаратах снизилась после лучевой терапии, и он страдает как миопатией, вызванной стероидами, так и бессонницей, вы и г-н К.вместе решают, что пора уменьшить его дозу дексаметазона.

Прекращение использования кортикостероидов

После 2 недель терапии стероидом его можно прекратить без каких-либо побочных эффектов. 11 Однако даже низкие дозы кортикостероидов могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось в долгосрочной перспективе. Более длительные периоды лечения требуют постепенного снижения дозы, продолжительность которого зависит от продолжительности терапии. 15 Наиболее подходящий метод сужения в литературе не определен. 17

Если пациенты нуждались в стероидах до последних дней жизни и больше не могут глотать, стероиды следует назначать в полной дозе или снижать дозу парентеральным путем (дексаметазон доступен внутривенно и подкожно), а не резко прекращение этого лекарства. 8 Если стрессовое событие, такое как серьезная инфекция или хирургическое вмешательство, происходит в течение 1 недели после прекращения стероидной терапии, следует назначить стрессовую дозу стероида.

Важно не путать отмену кортикостероидов с прогрессированием прогрессирующего заболевания при паллиативной помощи. 8 Симптомы отмены кортикостероидов включают боль, тошноту или рвоту, потерю веса, депрессию, утомляемость, лихорадку, головокружение и симптомы рикошета, которые проявляются при потере контроля над симптомами после отмены кортикостероида. Аддисоновский криз — опасное для жизни осложнение, которое может вызвать спутанность сознания, кому, сердечно-сосудистый шок и даже смерть.В частности, известно, что у паллиативных пациентов отмена кортикостероидов усугубляет терминальное беспокойство.

Примечания

Файлы по паллиативной помощи — это ежеквартальная серия в журнале Canadian Family Physician , написанная членами Комитета по паллиативной помощи Колледжа семейных врачей Канады. В сериале рассматриваются распространенные ситуации, с которыми сталкиваются семейные врачи, оказывающие паллиативную помощь в рамках своей первичной медицинской помощи. Пожалуйста, присылайте любые идеи для будущих статей на [email protected]_evitaillap .

ИТОГ

  • Кортикостероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Их широкое использование в качестве обезболивающих адъювантов при костной, висцеральной и невропатической боли широко поддерживается экспертным мнением.

  • Кортикостероиды уменьшают боль за счет уменьшения воспаления и отека, связанных с опухолями, и деполяризации поврежденных нервов.

  • Дексаметазон является наиболее часто используемым кортикостероидом из-за отсутствия минералокортикоидных эффектов, длительного периода полувыведения и более высокой эффективности по сравнению с другими кортикостероидами.

  • Кортикостероиды имеют много потенциальных побочных эффектов, которые требуют частого наблюдения. Поскольку большинство этих побочных эффектов проявляются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать в краткосрочной перспективе в самой низкой эффективной дозе.

  • Прекращение приема кортикостероидов в течение более 2 недель должно сопровождаться снижением дозы для снижения риска отмены стероидов. Ухудшение симптомов в этой ситуации может быть вызвано отменой стероидов, а не прогрессированием основного заболевания.

Сноски

La traduction en français de cet article se trouve à www. cfp.ca dans la table des matières du numéro de décembre 2010 à la page е415.

Конкурирующие интересы

Не заявлено

Ссылки

1. Riechelmann RP, Krzyanowska MK, O’Carroll A, Zimmermann C. Профили симптомов и лекарств у онкологических больных, посещающих клинику паллиативной помощи. Поддержите уход за раком. 2007;15(12):1407–12.Epub 2007, 12 апреля. [PubMed] [Google Scholar]2. Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R, Feuer D, Broadley K, et al. Проспективное исследование использования дексаметазона в отделении паллиативной помощи. Паллиат Мед. 2001;15(1):3–8. [PubMed] [Google Scholar]3. Наук Ф., Остгате С., Клащик Э., Баузевейн С., Фукс М., Линдена Г. и др. Лекарства в паллиативной помощи: результаты репрезентативного исследования в Германии. Паллиат Мед. 2004;18(2):100–7. [PubMed] [Google Scholar]4. Лундстрем С.Х., Фурст С.Дж. Использование кортикостероидов в шведской паллиативной помощи.Акта Онкол. 2006;45(4):430–7. [PubMed] [Google Scholar]5. Лоблоу Д.А., Лаперриер, штат Нью-Джерси. Неотложное лечение злокачественной экстрадуральной компрессии спинного мозга: руководство, основанное на доказательствах. Дж. Клин Онкол. 1998;16(4):1613–24. [PubMed] [Google Scholar]6. Френч Л.А., Галичич Ю.Х. Использование стероидов для контроля отека мозга. Клиника Нейрохирург. 1964; 10: 212–23. [PubMed] [Google Scholar]7. Feuer DJ, Бродли KE. Систематический обзор и метаанализ кортикостероидов для устранения злокачественной кишечной непроходимости при распространенном гинекологическом раке и раке желудочно-кишечного тракта.Энн Онкол. 1999;10(9):1035–41. [PubMed] [Google Scholar]8. Gannon C, McNamara P. Ретроспективное наблюдение за использованием кортикостероидов в конце жизни в хосписе. J Управление симптомами боли. 2002;24(3):328–34. [PubMed] [Google Scholar]9. Уолш Т.Д., Карасени А.Т., Файнсингер Р., Фоли К.М., Глэр П., Гох С. и др. Паллиативная медицина. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Сондерс; 2009. [Google Академия]11. Перейра Дж.Л. Паллиевый паллиативный бумажник. Рецензируемый ресурс, на который ссылаются. Эдмонтон, AB: Проект Паллиум; 2008.[Google Академия] 12. Ватанабэ С., Бруэра Э. Кортикостероиды в качестве адъювантных анальгетиков. J Управление симптомами боли. 1991;9(7):442–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Менса-Няган А.Г., Мейер Л., Шеффер В., Кибали С., Патте-Менса С. Доказательства ключевой роли стероидов в модуляции боли. Психонейроэндокринология. 2009; (34 Приложение 1): S169–77. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вайс С.К., Эмануэль Л.Л., Фэйрклаф Д.Л., Эмануэль Э.Дж. Понимание переживания боли у неизлечимо больных пациентов. Ланцет. 2001;357(9265):1311–5.[PubMed] [Google Scholar] 15. Стурдза А., Миллар Б.А., Бана Н., Лаперьер Н., Понд Г., Вонг Р.К. и др. Использование и токсичность стероидов при лечении пациентов с метастазами в головной мозг. Поддержите уход за раком. 2008;16(9):1041–8. Epub 2008 Feb 7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пайпер Дж.М., Рэй В.А., Догерти Дж.Р., Гриффин М.Р. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных препаратов. Энн Интерн Мед. 1991;114(9):735–40. [PubMed] [Google Scholar] 17. Richter B, Neises G, Clar C. Схемы отмены глюкокортикоидов при хронических заболеваниях.Систематический обзор. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2002;31(3):751–78. [PubMed] [Google Scholar]

Стероиды как обезболивающие

Can Fam Physician. 2010 декабрь; 56 (12): 1295–1297.

Резидент второго года обучения на факультете семейной медицины Университета Оттавы в Онтарио

Copyright © Колледж семейных врачей КанадыЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Г-н К. — женатый мужчина 80 лет с прямой осанкой и острым умом.Десять лет назад у него диагностировали карциноидную опухоль поджелудочной железы, и ему сделали операцию Уиппла. С тех пор его симптомы хорошо контролировались с помощью прерывистой химиотерапии, несмотря на его известные метастазы в печень и множественные спинальные.

Год назад у г-на К. появились боли в костях из-за заболевания шейного отдела позвоночника, и он начал принимать гидроморфон. Несмотря на возрастающие дозы, он приходит в ваш кабинет с нарастающей болью. Боль умеренной степени тяжести и описывается как ноющая и постоянная в шее с прерывистой, острой, стреляющей болью в левой верхней части спины и плече.Вы рассматриваете возможность добавления кортикостероидов в качестве адъювантного анальгетика к схеме гидроморфона г-на К.

Стероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Канадское исследование амбулаторных пациентов с раком, получающих паллиативную помощь, показало, что 40% пациентов получали кортикостероиды, а дексаметазон был лекарством, которое чаще всего добавляли специалисты по паллиативной помощи. 1 Это исследование перекликается с европейскими исследованиями, в которых кортикостероиды были среди препаратов, наиболее часто назначаемых больничными службами паллиативной помощи. 2 4

Имеются данные об использовании кортикостероидов по особым показаниям, таким как компрессия спинного мозга, 5 повышенное внутричерепное давление, 6 и кишечная непроходимость. 7 Кортикостероиды также широко используются по более широким показаниям, например, для контроля боли, стимуляции аппетита, подавления тошноты и облегчения усталости. Тем не менее, в литературе мало объективных доказательств такого более широкого использования кортикостероидов. 2 , 8 , 9 В этой статье рассматривается роль стероидов в контроле боли в качестве адъювантного анальгетика, практика, которая основана в основном на мнении экспертов и эмпирических данных.

Обезболивание

Применение адъювантных обезболивающих препаратов следует рассматривать на всех стадиях шкалы боли Всемирной организации здравоохранения для лечения легкой и сильной боли. 10 Г-н К. демонстрирует смешанную костную и невропатическую боль. 11 Стероиды особенно полезны в качестве адъювантной терапии при метастатической боли в костях, невропатической боли и висцеральной боли. 12 В качестве адъювантных средств кортикостероиды могут непосредственно уменьшать боль, уменьшать боль совместно с применением опиоидов, позволяют снижать дозу опиоидов и оказывать благотворное симптоматическое воздействие помимо облегчения боли.

Глюкокортикоиды уменьшают боль за счет ингибирования синтеза простагландинов, что приводит к воспалению, и снижения проницаемости сосудов, что приводит к отеку тканей. Глюкокортикоиды также представляют собой липофильные молекулы, способные преодолевать гематоэнцефалический барьер. Исследования показали, что стероидные рецепторы находятся в центральной и периферической нервной системе и отвечают за рост, дифференцировку, развитие и пластичность нейронов. 13 В частности, было показано, что кортикостероиды уменьшают спонтанную разрядку в поврежденном нерве, что уменьшает невропатическую боль. 12

Дексаметазон является наиболее часто назначаемым кортикостероидом от боли, но также можно использовать преднизолон или преднизолон. Преимущество преднизолона в том, что побочный эффект миопатии встречается реже. Дексаметазон вызывает меньшую задержку жидкости, чем другие стероиды, из-за того, что он обладает меньшим минералокортикоидным эффектом.Он также относительно более эффективен, и из-за более длительного периода полураспада дексаметазона его можно принимать один раз в день. Наиболее подходящая доза дексаметазона не определена, но общепринятым считается диапазон от 2 до 8 мг перорально или подкожно от одного до трех раз в день.

Побочные эффекты

Проведена магнитно-резонансная томография, чтобы исключить компрессию позвоночника как причину острой, сильной боли у г-на К. Результаты показывают прогрессирование заболевания костей с некоторым распространением на паравертебральную мускулатуру и отсутствием импинджмента спинного мозга.

Благодаря духовной связи и семейному собранию удалось решить проблему беспокойства г-на К. и его семьи по поводу его прогрессирующего заболевания. 14

Боль у г-на К. уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале с добавлением 8 мг/сут дексаметазона перорально, с титрацией в течение нескольких дней до 4 мг/сут перорально. После недели приема дексаметазона в дозе 4 мг/сут г-н К. сообщает, что, хотя в целом он чувствует себя намного лучше, он плохо спит. Из беседы с г-ном С. вы пришли к выводу, что облегчение боли при добавлении дексаметазона больше, чем бессонница, от которой он страдает как побочный эффект. Вы изменили его дозу дексаметазона на утреннюю и прописали 25 мг тразодона перорально один раз в день перед сном, чтобы помочь г-ну К. при бессоннице.

Кортикостероиды имеют разнообразный профиль побочных эффектов, и побочные эффекты не являются редкостью; таким образом, следует использовать самую низкую эффективную дозу. Поскольку побочные эффекты накапливаются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать для краткосрочной терапии (от 1 до 3 недель). 8 , 11 В паллиативной помощи кортикостероиды используются дольше 3 недель в случаях, когда прогноз является краткосрочным или среднесрочным, а побочные эффекты маловероятными в оставшееся время.В случаях, когда кортикостероиды используются в течение длительного времени, следует тщательно контролировать их использование. 2 В литературе высказываются опасения, что кортикостероиды не контролируются достаточно тщательно в условиях паллиативной помощи. 9

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты дексаметазона приведены в таблице 1. в долгосрочной перспективе могут быть назначены лекарства для противодействия побочным эффектам (например, корректировка диабетических препаратов для противодействия гипергликемии). 9 Пациентам с высоким риском желудочного кровотечения можно назначать гастропротекции одновременно со стероидами. Комбинация нестероидного противовоспалительного препарата и стероида увеличивает риск желудочного кровотечения в 15 раз; поэтому этой комбинации следует избегать, особенно у ослабленных пожилых людей. 16 В случаях, когда предполагается использование стероидов в течение многих месяцев, можно рассмотреть возможность одновременного применения бисфосфонатов у пожилых пациентов и пациентов с риском развития остеопороза.

Вставка 1.

Общие побочные эффекты дексаметазона

Наиболее частые побочные эффекты включают следующее:
  • Увеличение аппетита или увеличения веса

  • проксимальная мышечная слабость

  • Insomnia

  • Insomnia

  • психиатрические побочные эффекты, такие как бред, депрессия, беспокойство и психоз

  • остеопороз при длительном применении

Менее частые побочные эффекты включают следующее:
  • инфекции

  • гипергликемия

  • синдром Кушинга

    • желудочно-кишечные кровотечения

    • тромбоэмболия

Особое беспокойство у паллиативных пациентов вызывает побочный эффект миопатии проксимальных мышц в сочетании с миопатией проксимальных мышц. Острая стероидная миопатия встречается редко и возникает при парентеральном лечении высокими дозами в первую неделю лечения. Чаще миопатия протекает как коварный процесс. В первую очередь поражаются мышцы нижних конечностей, и пациенты часто жалуются на затруднения при подъеме по лестнице или вставании со стула в качестве раннего симптома. К счастью, миопатия чаще всего обратима после прекращения приема стероида. Помогает и физиотерапия.

Что касается взаимодействия с лекарственными средствами, противосудорожные средства ускоряют метаболизм кортикостероидов, поэтому у пациентов, принимающих противосудорожные средства, может потребоваться использование более высоких доз.Кортикостероиды могут вызывать повышение или снижение уровней фенитоина и варфарина, и их следует контролировать у пациентов, получающих одновременную терапию. Живые вакцины не следует вводить пациентам, принимающим кортикостероиды, из-за ослабленного иммунного ответа.

После 3 месяцев приема стероидов боль у г-на К. снова начала усиливаться. Он сообщает, что его боль в определенных положениях теперь составляет 10 баллов по 10-балльной шкале. Результаты повторной магнитно-резонансной томографии не показывают импинджмента спинного мозга, но есть дальнейшее распространение его костных метастазов.Вы срочно направляете его в радиационную онкологию и тем временем соответственно титруете его гидроморфон и стероид. Мистер С. проходит лучевую терапию, и его боль снова уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале. В дополнение к продолжающейся бессоннице, несмотря на седативное лечение, г-н К. отметил, что он чувствует себя слабее, когда поднимается по лестнице в своем доме и когда встает со стула. Поскольку его потребность в обезболивающих препаратах снизилась после лучевой терапии, и он страдает как миопатией, вызванной стероидами, так и бессонницей, вы и г-н К.вместе решают, что пора уменьшить его дозу дексаметазона.

Прекращение использования кортикостероидов

После 2 недель терапии стероидом его можно прекратить без каких-либо побочных эффектов. 11 Однако даже низкие дозы кортикостероидов могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось в долгосрочной перспективе. Более длительные периоды лечения требуют постепенного снижения дозы, продолжительность которого зависит от продолжительности терапии. 15 Наиболее подходящий метод сужения в литературе не определен. 17

Если пациенты нуждались в стероидах до последних дней жизни и больше не могут глотать, стероиды следует назначать в полной дозе или снижать дозу парентеральным путем (дексаметазон доступен внутривенно и подкожно), а не резко прекращение этого лекарства. 8 Если стрессовое событие, такое как серьезная инфекция или хирургическое вмешательство, происходит в течение 1 недели после прекращения стероидной терапии, следует назначить стрессовую дозу стероида.

Важно не путать отмену кортикостероидов с прогрессированием прогрессирующего заболевания при паллиативной помощи. 8 Симптомы отмены кортикостероидов включают боль, тошноту или рвоту, потерю веса, депрессию, утомляемость, лихорадку, головокружение и симптомы рикошета, которые проявляются при потере контроля над симптомами после отмены кортикостероида. Аддисоновский криз — опасное для жизни осложнение, которое может вызвать спутанность сознания, кому, сердечно-сосудистый шок и даже смерть.В частности, известно, что у паллиативных пациентов отмена кортикостероидов усугубляет терминальное беспокойство.

Примечания

Файлы по паллиативной помощи — это ежеквартальная серия в журнале Canadian Family Physician , написанная членами Комитета по паллиативной помощи Колледжа семейных врачей Канады. В сериале рассматриваются распространенные ситуации, с которыми сталкиваются семейные врачи, оказывающие паллиативную помощь в рамках своей первичной медицинской помощи. Пожалуйста, присылайте любые идеи для будущих статей на [email protected]_evitaillap .

ИТОГ

  • Кортикостероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Их широкое использование в качестве обезболивающих адъювантов при костной, висцеральной и невропатической боли широко поддерживается экспертным мнением.

  • Кортикостероиды уменьшают боль за счет уменьшения воспаления и отека, связанных с опухолями, и деполяризации поврежденных нервов.

  • Дексаметазон является наиболее часто используемым кортикостероидом из-за отсутствия минералокортикоидных эффектов, длительного периода полувыведения и более высокой эффективности по сравнению с другими кортикостероидами.

  • Кортикостероиды имеют много потенциальных побочных эффектов, которые требуют частого наблюдения. Поскольку большинство этих побочных эффектов проявляются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать в краткосрочной перспективе в самой низкой эффективной дозе.

  • Прекращение приема кортикостероидов в течение более 2 недель должно сопровождаться снижением дозы для снижения риска отмены стероидов. Ухудшение симптомов в этой ситуации может быть вызвано отменой стероидов, а не прогрессированием основного заболевания.

Сноски

La traduction en français de cet article se trouve à www. cfp.ca dans la table des matières du numéro de décembre 2010 à la page е415.

Конкурирующие интересы

Не заявлено

Ссылки

1. Riechelmann RP, Krzyanowska MK, O’Carroll A, Zimmermann C. Профили симптомов и лекарств у онкологических больных, посещающих клинику паллиативной помощи. Поддержите уход за раком. 2007;15(12):1407–12.Epub 2007, 12 апреля. [PubMed] [Google Scholar]2. Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R, Feuer D, Broadley K, et al. Проспективное исследование использования дексаметазона в отделении паллиативной помощи. Паллиат Мед. 2001;15(1):3–8. [PubMed] [Google Scholar]3. Наук Ф., Остгате С., Клащик Э., Баузевейн С., Фукс М., Линдена Г. и др. Лекарства в паллиативной помощи: результаты репрезентативного исследования в Германии. Паллиат Мед. 2004;18(2):100–7. [PubMed] [Google Scholar]4. Лундстрем С.Х., Фурст С.Дж. Использование кортикостероидов в шведской паллиативной помощи.Акта Онкол. 2006;45(4):430–7. [PubMed] [Google Scholar]5. Лоблоу Д.А., Лаперриер, штат Нью-Джерси. Неотложное лечение злокачественной экстрадуральной компрессии спинного мозга: руководство, основанное на доказательствах. Дж. Клин Онкол. 1998;16(4):1613–24. [PubMed] [Google Scholar]6. Френч Л.А., Галичич Ю.Х. Использование стероидов для контроля отека мозга. Клиника Нейрохирург. 1964; 10: 212–23. [PubMed] [Google Scholar]7. Feuer DJ, Бродли KE. Систематический обзор и метаанализ кортикостероидов для устранения злокачественной кишечной непроходимости при распространенном гинекологическом раке и раке желудочно-кишечного тракта.Энн Онкол. 1999;10(9):1035–41. [PubMed] [Google Scholar]8. Gannon C, McNamara P. Ретроспективное наблюдение за использованием кортикостероидов в конце жизни в хосписе. J Управление симптомами боли. 2002;24(3):328–34. [PubMed] [Google Scholar]9. Уолш Т.Д., Карасени А.Т., Файнсингер Р., Фоли К.М., Глэр П., Гох С. и др. Паллиативная медицина. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Сондерс; 2009. [Google Академия]11. Перейра Дж.Л. Паллиевый паллиативный бумажник. Рецензируемый ресурс, на который ссылаются. Эдмонтон, AB: Проект Паллиум; 2008.[Google Академия] 12. Ватанабэ С., Бруэра Э. Кортикостероиды в качестве адъювантных анальгетиков. J Управление симптомами боли. 1991;9(7):442–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Менса-Няган А.Г., Мейер Л., Шеффер В., Кибали С., Патте-Менса С. Доказательства ключевой роли стероидов в модуляции боли. Психонейроэндокринология. 2009; (34 Приложение 1): S169–77. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вайс С.К., Эмануэль Л.Л., Фэйрклаф Д.Л., Эмануэль Э.Дж. Понимание переживания боли у неизлечимо больных пациентов. Ланцет. 2001;357(9265):1311–5.[PubMed] [Google Scholar] 15. Стурдза А., Миллар Б.А., Бана Н., Лаперьер Н., Понд Г., Вонг Р.К. и др. Использование и токсичность стероидов при лечении пациентов с метастазами в головной мозг. Поддержите уход за раком. 2008;16(9):1041–8. Epub 2008 Feb 7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пайпер Дж.М., Рэй В.А., Догерти Дж.Р., Гриффин М.Р. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных препаратов. Энн Интерн Мед. 1991;114(9):735–40. [PubMed] [Google Scholar] 17. Richter B, Neises G, Clar C. Схемы отмены глюкокортикоидов при хронических заболеваниях.Систематический обзор. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2002;31(3):751–78. [PubMed] [Google Scholar]

Стероиды как обезболивающие

Can Fam Physician. 2010 декабрь; 56 (12): 1295–1297.

Резидент второго года обучения на факультете семейной медицины Университета Оттавы в Онтарио

Copyright © Колледж семейных врачей КанадыЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Г-н К. — женатый мужчина 80 лет с прямой осанкой и острым умом.Десять лет назад у него диагностировали карциноидную опухоль поджелудочной железы, и ему сделали операцию Уиппла. С тех пор его симптомы хорошо контролировались с помощью прерывистой химиотерапии, несмотря на его известные метастазы в печень и множественные спинальные.

Год назад у г-на К. появились боли в костях из-за заболевания шейного отдела позвоночника, и он начал принимать гидроморфон. Несмотря на возрастающие дозы, он приходит в ваш кабинет с нарастающей болью. Боль умеренной степени тяжести и описывается как ноющая и постоянная в шее с прерывистой, острой, стреляющей болью в левой верхней части спины и плече.Вы рассматриваете возможность добавления кортикостероидов в качестве адъювантного анальгетика к схеме гидроморфона г-на К.

Стероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Канадское исследование амбулаторных пациентов с раком, получающих паллиативную помощь, показало, что 40% пациентов получали кортикостероиды, а дексаметазон был лекарством, которое чаще всего добавляли специалисты по паллиативной помощи. 1 Это исследование перекликается с европейскими исследованиями, в которых кортикостероиды были среди препаратов, наиболее часто назначаемых больничными службами паллиативной помощи. 2 4

Имеются данные об использовании кортикостероидов по особым показаниям, таким как компрессия спинного мозга, 5 повышенное внутричерепное давление, 6 и кишечная непроходимость. 7 Кортикостероиды также широко используются по более широким показаниям, например, для контроля боли, стимуляции аппетита, подавления тошноты и облегчения усталости. Тем не менее, в литературе мало объективных доказательств такого более широкого использования кортикостероидов. 2 , 8 , 9 В этой статье рассматривается роль стероидов в контроле боли в качестве адъювантного анальгетика, практика, которая основана в основном на мнении экспертов и эмпирических данных.

Обезболивание

Применение адъювантных обезболивающих препаратов следует рассматривать на всех стадиях шкалы боли Всемирной организации здравоохранения для лечения легкой и сильной боли. 10 Г-н К. демонстрирует смешанную костную и невропатическую боль. 11 Стероиды особенно полезны в качестве адъювантной терапии при метастатической боли в костях, невропатической боли и висцеральной боли. 12 В качестве адъювантных средств кортикостероиды могут непосредственно уменьшать боль, уменьшать боль совместно с применением опиоидов, позволяют снижать дозу опиоидов и оказывать благотворное симптоматическое воздействие помимо облегчения боли.

Глюкокортикоиды уменьшают боль за счет ингибирования синтеза простагландинов, что приводит к воспалению, и снижения проницаемости сосудов, что приводит к отеку тканей. Глюкокортикоиды также представляют собой липофильные молекулы, способные преодолевать гематоэнцефалический барьер. Исследования показали, что стероидные рецепторы находятся в центральной и периферической нервной системе и отвечают за рост, дифференцировку, развитие и пластичность нейронов. 13 В частности, было показано, что кортикостероиды уменьшают спонтанную разрядку в поврежденном нерве, что уменьшает невропатическую боль. 12

Дексаметазон является наиболее часто назначаемым кортикостероидом от боли, но также можно использовать преднизолон или преднизолон. Преимущество преднизолона в том, что побочный эффект миопатии встречается реже. Дексаметазон вызывает меньшую задержку жидкости, чем другие стероиды, из-за того, что он обладает меньшим минералокортикоидным эффектом.Он также относительно более эффективен, и из-за более длительного периода полураспада дексаметазона его можно принимать один раз в день. Наиболее подходящая доза дексаметазона не определена, но общепринятым считается диапазон от 2 до 8 мг перорально или подкожно от одного до трех раз в день.

Побочные эффекты

Проведена магнитно-резонансная томография, чтобы исключить компрессию позвоночника как причину острой, сильной боли у г-на К. Результаты показывают прогрессирование заболевания костей с некоторым распространением на паравертебральную мускулатуру и отсутствием импинджмента спинного мозга.

Благодаря духовной связи и семейному собранию удалось решить проблему беспокойства г-на К. и его семьи по поводу его прогрессирующего заболевания. 14

Боль у г-на К. уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале с добавлением 8 мг/сут дексаметазона перорально, с титрацией в течение нескольких дней до 4 мг/сут перорально. После недели приема дексаметазона в дозе 4 мг/сут г-н К. сообщает, что, хотя в целом он чувствует себя намного лучше, он плохо спит. Из беседы с г-ном С. вы пришли к выводу, что облегчение боли при добавлении дексаметазона больше, чем бессонница, от которой он страдает как побочный эффект. Вы изменили его дозу дексаметазона на утреннюю и прописали 25 мг тразодона перорально один раз в день перед сном, чтобы помочь г-ну К. при бессоннице.

Кортикостероиды имеют разнообразный профиль побочных эффектов, и побочные эффекты не являются редкостью; таким образом, следует использовать самую низкую эффективную дозу. Поскольку побочные эффекты накапливаются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать для краткосрочной терапии (от 1 до 3 недель). 8 , 11 В паллиативной помощи кортикостероиды используются дольше 3 недель в случаях, когда прогноз является краткосрочным или среднесрочным, а побочные эффекты маловероятными в оставшееся время.В случаях, когда кортикостероиды используются в течение длительного времени, следует тщательно контролировать их использование. 2 В литературе высказываются опасения, что кортикостероиды не контролируются достаточно тщательно в условиях паллиативной помощи. 9

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты дексаметазона приведены в таблице 1. в долгосрочной перспективе могут быть назначены лекарства для противодействия побочным эффектам (например, корректировка диабетических препаратов для противодействия гипергликемии). 9 Пациентам с высоким риском желудочного кровотечения можно назначать гастропротекции одновременно со стероидами. Комбинация нестероидного противовоспалительного препарата и стероида увеличивает риск желудочного кровотечения в 15 раз; поэтому этой комбинации следует избегать, особенно у ослабленных пожилых людей. 16 В случаях, когда предполагается использование стероидов в течение многих месяцев, можно рассмотреть возможность одновременного применения бисфосфонатов у пожилых пациентов и пациентов с риском развития остеопороза.

Вставка 1.

Общие побочные эффекты дексаметазона

Наиболее частые побочные эффекты включают следующее:
  • Увеличение аппетита или увеличения веса

  • проксимальная мышечная слабость

  • Insomnia

  • Insomnia

  • психиатрические побочные эффекты, такие как бред, депрессия, беспокойство и психоз

  • остеопороз при длительном применении

Менее частые побочные эффекты включают следующее:
  • инфекции

  • гипергликемия

  • синдром Кушинга

    • желудочно-кишечные кровотечения

    • тромбоэмболия

Особое беспокойство у паллиативных пациентов вызывает побочный эффект миопатии проксимальных мышц в сочетании с миопатией проксимальных мышц. Острая стероидная миопатия встречается редко и возникает при парентеральном лечении высокими дозами в первую неделю лечения. Чаще миопатия протекает как коварный процесс. В первую очередь поражаются мышцы нижних конечностей, и пациенты часто жалуются на затруднения при подъеме по лестнице или вставании со стула в качестве раннего симптома. К счастью, миопатия чаще всего обратима после прекращения приема стероида. Помогает и физиотерапия.

Что касается взаимодействия с лекарственными средствами, противосудорожные средства ускоряют метаболизм кортикостероидов, поэтому у пациентов, принимающих противосудорожные средства, может потребоваться использование более высоких доз.Кортикостероиды могут вызывать повышение или снижение уровней фенитоина и варфарина, и их следует контролировать у пациентов, получающих одновременную терапию. Живые вакцины не следует вводить пациентам, принимающим кортикостероиды, из-за ослабленного иммунного ответа.

После 3 месяцев приема стероидов боль у г-на К. снова начала усиливаться. Он сообщает, что его боль в определенных положениях теперь составляет 10 баллов по 10-балльной шкале. Результаты повторной магнитно-резонансной томографии не показывают импинджмента спинного мозга, но есть дальнейшее распространение его костных метастазов.Вы срочно направляете его в радиационную онкологию и тем временем соответственно титруете его гидроморфон и стероид. Мистер С. проходит лучевую терапию, и его боль снова уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале. В дополнение к продолжающейся бессоннице, несмотря на седативное лечение, г-н К. отметил, что он чувствует себя слабее, когда поднимается по лестнице в своем доме и когда встает со стула. Поскольку его потребность в обезболивающих препаратах снизилась после лучевой терапии, и он страдает как миопатией, вызванной стероидами, так и бессонницей, вы и г-н К.вместе решают, что пора уменьшить его дозу дексаметазона.

Прекращение использования кортикостероидов

После 2 недель терапии стероидом его можно прекратить без каких-либо побочных эффектов. 11 Однако даже низкие дозы кортикостероидов могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось в долгосрочной перспективе. Более длительные периоды лечения требуют постепенного снижения дозы, продолжительность которого зависит от продолжительности терапии. 15 Наиболее подходящий метод сужения в литературе не определен. 17

Если пациенты нуждались в стероидах до последних дней жизни и больше не могут глотать, стероиды следует назначать в полной дозе или снижать дозу парентеральным путем (дексаметазон доступен внутривенно и подкожно), а не резко прекращение этого лекарства. 8 Если стрессовое событие, такое как серьезная инфекция или хирургическое вмешательство, происходит в течение 1 недели после прекращения стероидной терапии, следует назначить стрессовую дозу стероида.

Важно не путать отмену кортикостероидов с прогрессированием прогрессирующего заболевания при паллиативной помощи. 8 Симптомы отмены кортикостероидов включают боль, тошноту или рвоту, потерю веса, депрессию, утомляемость, лихорадку, головокружение и симптомы рикошета, которые проявляются при потере контроля над симптомами после отмены кортикостероида. Аддисоновский криз — опасное для жизни осложнение, которое может вызвать спутанность сознания, кому, сердечно-сосудистый шок и даже смерть.В частности, известно, что у паллиативных пациентов отмена кортикостероидов усугубляет терминальное беспокойство.

Примечания

Файлы по паллиативной помощи — это ежеквартальная серия в журнале Canadian Family Physician , написанная членами Комитета по паллиативной помощи Колледжа семейных врачей Канады. В сериале рассматриваются распространенные ситуации, с которыми сталкиваются семейные врачи, оказывающие паллиативную помощь в рамках своей первичной медицинской помощи. Пожалуйста, присылайте любые идеи для будущих статей на [email protected]_evitaillap .

ИТОГ

  • Кортикостероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Их широкое использование в качестве обезболивающих адъювантов при костной, висцеральной и невропатической боли широко поддерживается экспертным мнением.

  • Кортикостероиды уменьшают боль за счет уменьшения воспаления и отека, связанных с опухолями, и деполяризации поврежденных нервов.

  • Дексаметазон является наиболее часто используемым кортикостероидом из-за отсутствия минералокортикоидных эффектов, длительного периода полувыведения и более высокой эффективности по сравнению с другими кортикостероидами.

  • Кортикостероиды имеют много потенциальных побочных эффектов, которые требуют частого наблюдения. Поскольку большинство этих побочных эффектов проявляются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать в краткосрочной перспективе в самой низкой эффективной дозе.

  • Прекращение приема кортикостероидов в течение более 2 недель должно сопровождаться снижением дозы для снижения риска отмены стероидов. Ухудшение симптомов в этой ситуации может быть вызвано отменой стероидов, а не прогрессированием основного заболевания.

Сноски

La traduction en français de cet article se trouve à www. cfp.ca dans la table des matières du numéro de décembre 2010 à la page е415.

Конкурирующие интересы

Не заявлено

Ссылки

1. Riechelmann RP, Krzyanowska MK, O’Carroll A, Zimmermann C. Профили симптомов и лекарств у онкологических больных, посещающих клинику паллиативной помощи. Поддержите уход за раком. 2007;15(12):1407–12.Epub 2007, 12 апреля. [PubMed] [Google Scholar]2. Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R, Feuer D, Broadley K, et al. Проспективное исследование использования дексаметазона в отделении паллиативной помощи. Паллиат Мед. 2001;15(1):3–8. [PubMed] [Google Scholar]3. Наук Ф., Остгате С., Клащик Э., Баузевейн С., Фукс М., Линдена Г. и др. Лекарства в паллиативной помощи: результаты репрезентативного исследования в Германии. Паллиат Мед. 2004;18(2):100–7. [PubMed] [Google Scholar]4. Лундстрем С.Х., Фурст С.Дж. Использование кортикостероидов в шведской паллиативной помощи.Акта Онкол. 2006;45(4):430–7. [PubMed] [Google Scholar]5. Лоблоу Д.А., Лаперриер, штат Нью-Джерси. Неотложное лечение злокачественной экстрадуральной компрессии спинного мозга: руководство, основанное на доказательствах. Дж. Клин Онкол. 1998;16(4):1613–24. [PubMed] [Google Scholar]6. Френч Л.А., Галичич Ю.Х. Использование стероидов для контроля отека мозга. Клиника Нейрохирург. 1964; 10: 212–23. [PubMed] [Google Scholar]7. Feuer DJ, Бродли KE. Систематический обзор и метаанализ кортикостероидов для устранения злокачественной кишечной непроходимости при распространенном гинекологическом раке и раке желудочно-кишечного тракта.Энн Онкол. 1999;10(9):1035–41. [PubMed] [Google Scholar]8. Gannon C, McNamara P. Ретроспективное наблюдение за использованием кортикостероидов в конце жизни в хосписе. J Управление симптомами боли. 2002;24(3):328–34. [PubMed] [Google Scholar]9. Уолш Т.Д., Карасени А.Т., Файнсингер Р., Фоли К.М., Глэр П., Гох С. и др. Паллиативная медицина. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Сондерс; 2009. [Google Академия]11. Перейра Дж.Л. Паллиевый паллиативный бумажник. Рецензируемый ресурс, на который ссылаются. Эдмонтон, AB: Проект Паллиум; 2008.[Google Академия] 12. Ватанабэ С., Бруэра Э. Кортикостероиды в качестве адъювантных анальгетиков. J Управление симптомами боли. 1991;9(7):442–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Менса-Няган А.Г., Мейер Л., Шеффер В., Кибали С., Патте-Менса С. Доказательства ключевой роли стероидов в модуляции боли. Психонейроэндокринология. 2009; (34 Приложение 1): S169–77. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вайс С.К., Эмануэль Л.Л., Фэйрклаф Д.Л., Эмануэль Э.Дж. Понимание переживания боли у неизлечимо больных пациентов. Ланцет. 2001;357(9265):1311–5.[PubMed] [Google Scholar] 15. Стурдза А., Миллар Б.А., Бана Н., Лаперьер Н., Понд Г., Вонг Р.К. и др. Использование и токсичность стероидов при лечении пациентов с метастазами в головной мозг. Поддержите уход за раком. 2008;16(9):1041–8. Epub 2008 Feb 7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пайпер Дж.М., Рэй В.А., Догерти Дж.Р., Гриффин М.Р. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных препаратов. Энн Интерн Мед. 1991;114(9):735–40. [PubMed] [Google Scholar] 17. Richter B, Neises G, Clar C. Схемы отмены глюкокортикоидов при хронических заболеваниях.Систематический обзор. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2002;31(3):751–78. [PubMed] [Google Scholar]

Стероиды как обезболивающие

Can Fam Physician. 2010 декабрь; 56 (12): 1295–1297.

Резидент второго года обучения на факультете семейной медицины Университета Оттавы в Онтарио

Copyright © Колледж семейных врачей КанадыЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

Г-н К. — женатый мужчина 80 лет с прямой осанкой и острым умом.Десять лет назад у него диагностировали карциноидную опухоль поджелудочной железы, и ему сделали операцию Уиппла. С тех пор его симптомы хорошо контролировались с помощью прерывистой химиотерапии, несмотря на его известные метастазы в печень и множественные спинальные.

Год назад у г-на К. появились боли в костях из-за заболевания шейного отдела позвоночника, и он начал принимать гидроморфон. Несмотря на возрастающие дозы, он приходит в ваш кабинет с нарастающей болью. Боль умеренной степени тяжести и описывается как ноющая и постоянная в шее с прерывистой, острой, стреляющей болью в левой верхней части спины и плече.Вы рассматриваете возможность добавления кортикостероидов в качестве адъювантного анальгетика к схеме гидроморфона г-на К.

Стероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Канадское исследование амбулаторных пациентов с раком, получающих паллиативную помощь, показало, что 40% пациентов получали кортикостероиды, а дексаметазон был лекарством, которое чаще всего добавляли специалисты по паллиативной помощи. 1 Это исследование перекликается с европейскими исследованиями, в которых кортикостероиды были среди препаратов, наиболее часто назначаемых больничными службами паллиативной помощи. 2 4

Имеются данные об использовании кортикостероидов по особым показаниям, таким как компрессия спинного мозга, 5 повышенное внутричерепное давление, 6 и кишечная непроходимость. 7 Кортикостероиды также широко используются по более широким показаниям, например, для контроля боли, стимуляции аппетита, подавления тошноты и облегчения усталости. Тем не менее, в литературе мало объективных доказательств такого более широкого использования кортикостероидов. 2 , 8 , 9 В этой статье рассматривается роль стероидов в контроле боли в качестве адъювантного анальгетика, практика, которая основана в основном на мнении экспертов и эмпирических данных.

Обезболивание

Применение адъювантных обезболивающих препаратов следует рассматривать на всех стадиях шкалы боли Всемирной организации здравоохранения для лечения легкой и сильной боли. 10 Г-н К. демонстрирует смешанную костную и невропатическую боль. 11 Стероиды особенно полезны в качестве адъювантной терапии при метастатической боли в костях, невропатической боли и висцеральной боли. 12 В качестве адъювантных средств кортикостероиды могут непосредственно уменьшать боль, уменьшать боль совместно с применением опиоидов, позволяют снижать дозу опиоидов и оказывать благотворное симптоматическое воздействие помимо облегчения боли.

Глюкокортикоиды уменьшают боль за счет ингибирования синтеза простагландинов, что приводит к воспалению, и снижения проницаемости сосудов, что приводит к отеку тканей. Глюкокортикоиды также представляют собой липофильные молекулы, способные преодолевать гематоэнцефалический барьер. Исследования показали, что стероидные рецепторы находятся в центральной и периферической нервной системе и отвечают за рост, дифференцировку, развитие и пластичность нейронов. 13 В частности, было показано, что кортикостероиды уменьшают спонтанную разрядку в поврежденном нерве, что уменьшает невропатическую боль. 12

Дексаметазон является наиболее часто назначаемым кортикостероидом от боли, но также можно использовать преднизолон или преднизолон. Преимущество преднизолона в том, что побочный эффект миопатии встречается реже. Дексаметазон вызывает меньшую задержку жидкости, чем другие стероиды, из-за того, что он обладает меньшим минералокортикоидным эффектом.Он также относительно более эффективен, и из-за более длительного периода полураспада дексаметазона его можно принимать один раз в день. Наиболее подходящая доза дексаметазона не определена, но общепринятым считается диапазон от 2 до 8 мг перорально или подкожно от одного до трех раз в день.

Побочные эффекты

Проведена магнитно-резонансная томография, чтобы исключить компрессию позвоночника как причину острой, сильной боли у г-на К. Результаты показывают прогрессирование заболевания костей с некоторым распространением на паравертебральную мускулатуру и отсутствием импинджмента спинного мозга.

Благодаря духовной связи и семейному собранию удалось решить проблему беспокойства г-на К. и его семьи по поводу его прогрессирующего заболевания. 14

Боль у г-на К. уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале с добавлением 8 мг/сут дексаметазона перорально, с титрацией в течение нескольких дней до 4 мг/сут перорально. После недели приема дексаметазона в дозе 4 мг/сут г-н К. сообщает, что, хотя в целом он чувствует себя намного лучше, он плохо спит. Из беседы с г-ном С. вы пришли к выводу, что облегчение боли при добавлении дексаметазона больше, чем бессонница, от которой он страдает как побочный эффект. Вы изменили его дозу дексаметазона на утреннюю и прописали 25 мг тразодона перорально один раз в день перед сном, чтобы помочь г-ну К. при бессоннице.

Кортикостероиды имеют разнообразный профиль побочных эффектов, и побочные эффекты не являются редкостью; таким образом, следует использовать самую низкую эффективную дозу. Поскольку побочные эффекты накапливаются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать для краткосрочной терапии (от 1 до 3 недель). 8 , 11 В паллиативной помощи кортикостероиды используются дольше 3 недель в случаях, когда прогноз является краткосрочным или среднесрочным, а побочные эффекты маловероятными в оставшееся время.В случаях, когда кортикостероиды используются в течение длительного времени, следует тщательно контролировать их использование. 2 В литературе высказываются опасения, что кортикостероиды не контролируются достаточно тщательно в условиях паллиативной помощи. 9

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты дексаметазона приведены в таблице 1. в долгосрочной перспективе могут быть назначены лекарства для противодействия побочным эффектам (например, корректировка диабетических препаратов для противодействия гипергликемии). 9 Пациентам с высоким риском желудочного кровотечения можно назначать гастропротекции одновременно со стероидами. Комбинация нестероидного противовоспалительного препарата и стероида увеличивает риск желудочного кровотечения в 15 раз; поэтому этой комбинации следует избегать, особенно у ослабленных пожилых людей. 16 В случаях, когда предполагается использование стероидов в течение многих месяцев, можно рассмотреть возможность одновременного применения бисфосфонатов у пожилых пациентов и пациентов с риском развития остеопороза.

Вставка 1.

Общие побочные эффекты дексаметазона

Наиболее частые побочные эффекты включают следующее:
  • Увеличение аппетита или увеличения веса

  • проксимальная мышечная слабость

  • Insomnia

  • Insomnia

  • психиатрические побочные эффекты, такие как бред, депрессия, беспокойство и психоз

  • остеопороз при длительном применении

Менее частые побочные эффекты включают следующее:
  • инфекции

  • гипергликемия

  • синдром Кушинга

    • желудочно-кишечные кровотечения

    • тромбоэмболия

Особое беспокойство у паллиативных пациентов вызывает побочный эффект миопатии проксимальных мышц в сочетании с миопатией проксимальных мышц. Острая стероидная миопатия встречается редко и возникает при парентеральном лечении высокими дозами в первую неделю лечения. Чаще миопатия протекает как коварный процесс. В первую очередь поражаются мышцы нижних конечностей, и пациенты часто жалуются на затруднения при подъеме по лестнице или вставании со стула в качестве раннего симптома. К счастью, миопатия чаще всего обратима после прекращения приема стероида. Помогает и физиотерапия.

Что касается взаимодействия с лекарственными средствами, противосудорожные средства ускоряют метаболизм кортикостероидов, поэтому у пациентов, принимающих противосудорожные средства, может потребоваться использование более высоких доз.Кортикостероиды могут вызывать повышение или снижение уровней фенитоина и варфарина, и их следует контролировать у пациентов, получающих одновременную терапию. Живые вакцины не следует вводить пациентам, принимающим кортикостероиды, из-за ослабленного иммунного ответа.

После 3 месяцев приема стероидов боль у г-на К. снова начала усиливаться. Он сообщает, что его боль в определенных положениях теперь составляет 10 баллов по 10-балльной шкале. Результаты повторной магнитно-резонансной томографии не показывают импинджмента спинного мозга, но есть дальнейшее распространение его костных метастазов.Вы срочно направляете его в радиационную онкологию и тем временем соответственно титруете его гидроморфон и стероид. Мистер С. проходит лучевую терапию, и его боль снова уменьшилась до 2 баллов по 10-балльной шкале. В дополнение к продолжающейся бессоннице, несмотря на седативное лечение, г-н К. отметил, что он чувствует себя слабее, когда поднимается по лестнице в своем доме и когда встает со стула. Поскольку его потребность в обезболивающих препаратах снизилась после лучевой терапии, и он страдает как миопатией, вызванной стероидами, так и бессонницей, вы и г-н К.вместе решают, что пора уменьшить его дозу дексаметазона.

Прекращение использования кортикостероидов

После 2 недель терапии стероидом его можно прекратить без каких-либо побочных эффектов. 11 Однако даже низкие дозы кортикостероидов могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось в долгосрочной перспективе. Более длительные периоды лечения требуют постепенного снижения дозы, продолжительность которого зависит от продолжительности терапии. 15 Наиболее подходящий метод сужения в литературе не определен. 17

Если пациенты нуждались в стероидах до последних дней жизни и больше не могут глотать, стероиды следует назначать в полной дозе или снижать дозу парентеральным путем (дексаметазон доступен внутривенно и подкожно), а не резко прекращение этого лекарства. 8 Если стрессовое событие, такое как серьезная инфекция или хирургическое вмешательство, происходит в течение 1 недели после прекращения стероидной терапии, следует назначить стрессовую дозу стероида.

Важно не путать отмену кортикостероидов с прогрессированием прогрессирующего заболевания при паллиативной помощи. 8 Симптомы отмены кортикостероидов включают боль, тошноту или рвоту, потерю веса, депрессию, утомляемость, лихорадку, головокружение и симптомы рикошета, которые проявляются при потере контроля над симптомами после отмены кортикостероида. Аддисоновский криз — опасное для жизни осложнение, которое может вызвать спутанность сознания, кому, сердечно-сосудистый шок и даже смерть.В частности, известно, что у паллиативных пациентов отмена кортикостероидов усугубляет терминальное беспокойство.

Примечания

Файлы по паллиативной помощи — это ежеквартальная серия в журнале Canadian Family Physician , написанная членами Комитета по паллиативной помощи Колледжа семейных врачей Канады. В сериале рассматриваются распространенные ситуации, с которыми сталкиваются семейные врачи, оказывающие паллиативную помощь в рамках своей первичной медицинской помощи. Пожалуйста, присылайте любые идеи для будущих статей на [email protected]_evitaillap .

ИТОГ

  • Кортикостероиды являются одними из наиболее часто используемых препаратов в паллиативной помощи. Их широкое использование в качестве обезболивающих адъювантов при костной, висцеральной и невропатической боли широко поддерживается экспертным мнением.

  • Кортикостероиды уменьшают боль за счет уменьшения воспаления и отека, связанных с опухолями, и деполяризации поврежденных нервов.

  • Дексаметазон является наиболее часто используемым кортикостероидом из-за отсутствия минералокортикоидных эффектов, длительного периода полувыведения и более высокой эффективности по сравнению с другими кортикостероидами.

  • Кортикостероиды имеют много потенциальных побочных эффектов, которые требуют частого наблюдения. Поскольку большинство этих побочных эффектов проявляются в течение длительного времени, кортикостероиды лучше всего использовать в краткосрочной перспективе в самой низкой эффективной дозе.

  • Прекращение приема кортикостероидов в течение более 2 недель должно сопровождаться снижением дозы для снижения риска отмены стероидов. Ухудшение симптомов в этой ситуации может быть вызвано отменой стероидов, а не прогрессированием основного заболевания.

Сноски

La traduction en français de cet article se trouve à www.cfp.ca dans la table des matières du numéro de décembre 2010 à la page е415.

Конкурирующие интересы

Не заявлено

Ссылки

1. Riechelmann RP, Krzyanowska MK, O’Carroll A, Zimmermann C. Профили симптомов и лекарств у онкологических больных, посещающих клинику паллиативной помощи. Поддержите уход за раком. 2007;15(12):1407–12.Epub 2007, 12 апреля. [PubMed] [Google Scholar]2. Hardy JR, Rees E, Ling J, Burman R, Feuer D, Broadley K, et al. Проспективное исследование использования дексаметазона в отделении паллиативной помощи. Паллиат Мед. 2001;15(1):3–8. [PubMed] [Google Scholar]3. Наук Ф., Остгате С., Клащик Э., Баузевейн С., Фукс М., Линдена Г. и др. Лекарства в паллиативной помощи: результаты репрезентативного исследования в Германии. Паллиат Мед. 2004;18(2):100–7. [PubMed] [Google Scholar]4. Лундстрем С.Х., Фурст С.Дж. Использование кортикостероидов в шведской паллиативной помощи.Акта Онкол. 2006;45(4):430–7. [PubMed] [Google Scholar]5. Лоблоу Д.А., Лаперриер, штат Нью-Джерси. Неотложное лечение злокачественной экстрадуральной компрессии спинного мозга: руководство, основанное на доказательствах. Дж. Клин Онкол. 1998;16(4):1613–24. [PubMed] [Google Scholar]6. Френч Л.А., Галичич Ю.Х. Использование стероидов для контроля отека мозга. Клиника Нейрохирург. 1964; 10: 212–23. [PubMed] [Google Scholar]7. Feuer DJ, Бродли KE. Систематический обзор и метаанализ кортикостероидов для устранения злокачественной кишечной непроходимости при распространенном гинекологическом раке и раке желудочно-кишечного тракта.Энн Онкол. 1999;10(9):1035–41. [PubMed] [Google Scholar]8. Gannon C, McNamara P. Ретроспективное наблюдение за использованием кортикостероидов в конце жизни в хосписе. J Управление симптомами боли. 2002;24(3):328–34. [PubMed] [Google Scholar]9. Уолш Т.Д., Карасени А.Т., Файнсингер Р., Фоли К.М., Глэр П., Гох С. и др. Паллиативная медицина. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Сондерс; 2009. [Google Академия]11. Перейра Дж.Л. Паллиевый паллиативный бумажник. Рецензируемый ресурс, на который ссылаются. Эдмонтон, AB: Проект Паллиум; 2008.[Google Академия] 12. Ватанабэ С., Бруэра Э. Кортикостероиды в качестве адъювантных анальгетиков. J Управление симптомами боли. 1991;9(7):442–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Менса-Няган А.Г., Мейер Л., Шеффер В., Кибали С., Патте-Менса С. Доказательства ключевой роли стероидов в модуляции боли. Психонейроэндокринология. 2009; (34 Приложение 1): S169–77. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вайс С.К., Эмануэль Л.Л., Фэйрклаф Д.Л., Эмануэль Э.Дж. Понимание переживания боли у неизлечимо больных пациентов. Ланцет. 2001;357(9265):1311–5.[PubMed] [Google Scholar] 15. Стурдза А., Миллар Б.А., Бана Н., Лаперьер Н., Понд Г., Вонг Р.К. и др. Использование и токсичность стероидов при лечении пациентов с метастазами в головной мозг. Поддержите уход за раком. 2008;16(9):1041–8. Epub 2008 Feb 7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Пайпер Дж.М., Рэй В.А., Догерти Дж.Р., Гриффин М.Р. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных препаратов. Энн Интерн Мед. 1991;114(9):735–40. [PubMed] [Google Scholar] 17. Richter B, Neises G, Clar C. Схемы отмены глюкокортикоидов при хронических заболеваниях.Систематический обзор. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2002;31(3):751–78. [PubMed] [Google Scholar]

Применение кортикостероидов при обезболивании

Основные свойства, реакции и применение кортикостероидов следует изучить до начала лечения пациентов.

Тед А. Леннард, доктор медицинских наук

Кортикостероиды широко используются в практике обезболивания из-за их противовоспалительных свойств. Эти препараты, продуцируемые корой надпочечников, широко используются при эпидуральных, суставных, периферических инъекциях и различных видах инъекций в мягкие ткани.Кортикостероиды можно разделить на противовоспалительные (глюкокортикоиды), андрогенные/эстрогенные и солеудерживающие (минералокортикоиды). Несмотря на эти индивидуальные классификации, большинство кортикостероидов имеют некоторые перекрывающиеся свойства с предсказуемыми побочными реакциями. В этой статье будут рассмотрены механизм действия кортикостероидов, основные свойства отдельных препаратов, побочные реакции и применение в лечении боли.

Механизм действия

Основной механизм действия кортикостероидов находится на клеточном уровне.Эти препараты связываются с внутриклеточными рецепторами, изменяют экспрессию генов и, в конечном счете, регулируют клеточные процессы. 1,2 Их противовоспалительный эффект обусловлен несколькими различными факторами, включая ингибирование фосфолипазы, изменения в лимфоцитах, ингибирование экспрессии цитокинов и стабилизацию клеточной мембраны. 3

Превращение фосфолипидов в арахидоновую кислоту имеет решающее значение для образования медиаторов воспаления, таких как LTB-4, LTC-4, LTD-4 и LTE-4, и различных простагландинов.Этому начальному этапу способствует ферментативное действие фосфолипазы А2.

Кортикостероиды ингибируют действие фосфолипазы и тем самым предотвращают образование арахидоновой кислоты и впоследствии медиаторов воспаления.

Кортикостероиды также изменяют функцию лимфоцитов. Эти препараты, по-видимому, изменяют хемотаксический или хемоаттрактантный механизм воспалительной реакции после повреждения ткани. 4 Очевидное удержание лейкоцитов в лимфатической системе косвенно ограничивает их способность мигрировать в поврежденные ткани. 5 Функция и доступность лимфоцитов снижены до такой степени, что при обычной дозе препарата можно наблюдать 70-процентное снижение количества циркулирующих лимфоцитов. 6 Воздействие кортикостероидов на лимфоциты различается у людей и лабораторных животных, таких как крысы и мыши. После приема кортикостероидов может наблюдаться временное повышение количества лейкоцитов. При отсутствии инфекции это повышение может быть связано с отслоением нейтрофильных гранулоцитов от эндотелия и повышенной скоростью высвобождения клеток из костного мозга. 7

Интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли (ФНО) являются неотъемлемыми компонентами клеточно-опосредованного иммунного ответа на повреждение. Экспрессию этих цитокинов можно эффективно ингибировать кортикостероидами 8 IL-1 происходит из макрофагов, моноцитов и различных паренхиматозных клеток и индуцирует продукцию эндотелиальных белков. Это приводит к образованию тромбов и, в конечном счете, к активации воспалительных и иммунных клеток. ИЛ-1 также влияет на прокоагулянтные белки, факторы адгезии и метаболизм арахидоновой кислоты в эндотелиальных клетках.TNF стимулирует выработку различных хемотаксических механизмов нейтрофилами и гранулоцитарными белками.

Кортикостероиды также влияют на проницаемость сосудистой стенки. Этот эффект стабилизации мембраны изменяет перемещение жидкости и уменьшает движение клеток и жидкости из сосудистого пространства. Также предотвращается высвобождение лизосомальных ферментов. 9 Конечным результатом является изменение задержки жидкости в месте повреждения ткани.

Индивидуальные агенты

Многие синтетические кортикостероиды, используемые для лечения болезненных состояний, были разработаны для оптимизации их противовоспалительных свойств и изменения продолжительности их действия.Глюкокортикоиды с высоким сродством к воде быстро всасываются, что приводит к быстрому началу действия, но также быстро метаболизируется, что приводит к короткому периоду полувыведения. При изменении водорастворимых свойств этих препаратов изменяется и продолжительность действия препарата. Глюкокортикостероиды метаболизируются в печени и выводятся почками.

Отдельные агенты проявляют различные свойства противовоспалительной активности, способности удерживать соли, периода полувыведения из плазмы и продолжительности действия (см. Таблицу 1).Эти агенты включают гидрокортизон, кортизон, преднизолон, преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, бета-метазон и дексаметазон. Решение об использовании конкретных агентов обычно основывается на предпочтениях и опыте лечащего врача, наличии лекарств и выполняемой процедуре.

Сравнение часто используемых глюкокортикоидных стероидов 2,10-15
АГЕНТ Противовоспалительное действие* Способность удерживать соль Период полувыведения из плазмы (мин) Продолжительность** Эквивалентная пероральная доза (мг)
Гидрокортизон (кортизол) 1 2+ 90 С 20
Кортизон 0.8 2+ 30 С 25
Преднизолон 4-5 1+ 60 я 5
Преднизолон 4-5 1+ 200 я 5
Метилпреднизолон (Медрол, Депо-Медрол) 5 0 180 я 4
Триамцинолон (Аристокорт, Кеналог) 5 0 300 я 4
Бетаметазон (Целестон) 25-35 0 100-300 л 0.6
Дексаметазон (Декадрон) 25-30 0 100-300 л 0,75
*Относительно гидрокортизона
**S=короткий, I=средний, L=длинный

Таблица 1. С разрешения, Lennard, T, Fundamentals of Procedural Care, p. 6, Леннард (редактор), Физиатрические процедуры в клинической практике, 1-е издание, Hanley & Belfus, Филадельфия, 1995.

Побочные реакции

Использование кортикостероидов связано с множеством побочных реакций и небольшим количеством необоснованных отзывов пациентов. Пациенты, которые путают побочные реакции этих препаратов с побочными эффектами анаболических стероидов, часто вводятся в заблуждение своими сверстниками, которые вызывают ненужный страх. Врачи часто не исправляют этот страх. Тем не менее кортикостероиды при неосторожном применении могут вызывать как временное, так и необратимое повреждение тканей. Это потенциально происходит как на местном уровне, так и системно.К сожалению, даже при использовании этих препаратов в соответствии с рекомендациями часто возникают побочные реакции. Это верно независимо от способа их введения, состояния здоровья пациента или опыта лечащего врача. Как и ожидалось, высокие дозы и/или хронический прием кортикостероидов с большей вероятностью вызовут известные побочные эффекты, чем однократная инъекция низкой дозы. Поскольку эти препараты метаболизируются в печени и выводятся почками, пациентам с известным заболеванием почек или печени следует назначать эти препараты с осторожностью.

Местные побочные реакции кортикостероидов обычно возникают на хорошо локализованных участках кожи, мягких тканей или околосуставных областей в результате инъекций. В некоторых случаях при внимательном наблюдении можно заметить изменения пигментации кожи, особенно у темнокожих людей. При повторных инъекциях возникает атрофия подкожной и околосуставной ткани. Это обычно наблюдается после повторных инъекций как в медиальную, так и в латеральную надмыщелковые области, в подзатылочные области после больших и меньших блокад затылочного нерва или инъекций в триггерные точки, а иногда и в области позвоночника, где вводятся повторные инъекции кортикостероидов, содержащих триггерные точки.Эти эффекты могут быть уменьшены или устранены путем осторожного промывания иглы физиологическим раствором или анестетиком перед выходом иглы из кожи. В литературе можно найти сообщения о разрывах сухожилий, истирании сухожилий, повреждении хрящей, индуцированном кристаллами артрите и перикапсулярной кальцификации. 16

Системные реакции на кортикостероиды были зарегистрированы во всех системах органов и подробно описаны в медицинской литературе. 10-11,17 Наиболее распространенными проблемами являются дисбаланс жидкости и электролитов, деминерализация костей, желудочно-кишечные заболевания и нарушение метаболизма глюкозы (см. Таблицу 2).В здоровом состоянии проблемы с жидкостью и электролитами могут отсутствовать или просто приводить к временному отеку конечностей или лица. Больные часто жалуются на преходящее покраснение лица. Однако рекомендуется соблюдать осторожность при назначении этих препаратов пациентам с сердечными заболеваниями из-за риска застойной сердечной недостаточности. Хронический прием кортикостероидов часто деминерализует кость, вызывая остеопороз с последующими переломами, характерными для позвоночника, запястья и бедра. Эти переломы обычно наблюдаются у пациентов, принимающих пероральные стероиды, такие как преднизолон, при хронических заболеваниях, включая респираторные заболевания, ревматологические заболевания и кожные заболевания.Сообщалось о желудочно-кишечных заболеваниях, таких как тошнота, рвота, диарея, расстройство желудка, язвенный колит с угрозой абсцесса или перфорации и пептическая язва. Диабетики или люди с нарушенным метаболизмом глюкозы, получающие кортикостероиды, обычно отмечают повышение уровня глюкозы в сыворотке. Этих пациентов следует предупредить об этой потенциальной проблеме и тщательно контролировать изменения уровня глюкозы в их сыворотке, чтобы соответствующим образом корректировать дозу гипогликемических средств.

Общие системные побочные реакции на кортикостероиды
СИСТЕМНАЯ РЕАКЦИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Жидкостные и электролитные нарушения Отек, застойная сердечная недостаточность
Деминерализация костей Остеопороз, переломы
Желудочно-кишечные заболевания Кровотечение, пептическая язва
Нарушение метаболизма глюкозы Повышенный уровень глюкозы
Изменения центральной нервной системы Перепады настроения, нервозность, стимуляция аппетита, стероидный психоз

Таблица 2.

Сообщалось об аллергических реакциях на кортикостероиды. 18 Если вводятся составы с отсроченным высвобождением, аллергическая реакция может проявиться только через одну-две недели после введения дозы. Эти аллергические реакции могут проявляться в виде кожных поражений, таких как сыпь, крапивница или сыпь, или различных респираторных заболеваний. Следует осознавать, что добавки и консерванты, часто встречающиеся в смесях кортикостероидов, также могут вызывать подобные аллергические реакции.Следует проявлять осторожность, прежде чем маркировать пациента с аллергией на кортикостероид, поскольку часто симптомы могут быть просто побочной реакцией.

Одним из наиболее серьезных осложнений приема кортикостероидов является недостаточность коры надпочечников. Это состояние является результатом подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Когда эта ось подавлена, способность человека реагировать на стрессовые ситуации, такие как инфекции или операции, оказывается под угрозой. Хотя это менее распространено, чем другие побочные реакции, перечисленные ранее, оно обычно связано с хроническим приемом высоких доз кортикостероидов.Еще одним потенциально серьезным побочным эффектом применения кортикостероидов является нарушение заживления ран. Это происходит за счет ингибирования синтеза коллагена и функции фибробластов. 19

Сопутствующий прием лекарств должен быть тщательно изучен перед назначением или инъекцией кортикостероидов. Сообщалось о ряде лекарственных взаимодействий, которые часто усиливают или уменьшают клиренс и период полувыведения лекарств. Известно, что нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы и другие экзогенные эстрогены усиливают активность кортикостероидов.Антибиотики-макролиды, такие как эритромицин и азитромицин, могут повышать активность метилпреднизолона за счет снижения его клиренса. Напротив, рифампин, фенобарбитал, карбамазепин и фенитоин часто увеличивают клиренс препарата и снижают противовоспалительный эффект кортикостероидов. Пероральные антикоагулянты и теофиллин имеют различные эффекты. 15 Врач должен с осторожностью корректировать дозировку, когда обнаруживается, что пациенты употребляют эти препараты.

Применение в лечении боли

Использование кортикостероидов широко распространено при обезболивании. Эти препараты могут уменьшать или устранять болезненные очаги благодаря своим противовоспалительным свойствам. Эти препараты обычно вводят либо перорально, либо инъекционно.

Использование пероральных кортикостероидов сопровождалось противоречиями в лечении боли. Эти агенты явно уменьшают боль и приводят к более высокому уровню функции при разумном использовании у пациентов с хроническими болезненными состояниями, такими как ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани и кожные заболевания.Однако при хронических болевых синдромах с локализованными заболеваниями суставов, нервов или дисков функциональные улучшения встречаются реже, и часто выбираются альтернативные препараты. 20 Их эффективность при лечении острой боли в спине также подвергалась сомнению. 20

Использование инъекционных кортикостероидов более распространено среди клиницистов по обезболиванию, особенно при мышечно-скелетных и периферических неврологических болях. Значительное обучение является обычным и необходимым для клинициста, чтобы изучить инъекционные процедуры, чтобы поместить кортикостероид или анестетик в желаемое целевое место.Это может включать инъекции во внутрисуставное пространство, в триггерную точку, в связки, в перитендоновую область, периневральную область и эпидуральное пространство. Использование рентгеноскопии в настоящее время упростило доступ к большинству областей осевого и аппендикулярного скелета с помощью иглы. Когда эти точные инъекции вводятся в сочетании с небольшими дозами анестетиков, также можно получить диагностическую информацию о генераторе боли.

Эпидуральные инъекции

Эпидуральные инъекции стероидов считаются стандартом неоперативного лечения многих заболеваний шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.К ним относятся срединный, парамедианный и трансфораминальный доступы. В пояснично-крестцовом отделе также можно использовать каудальный или транскрестцовый доступ. Каждый из этих подходов требует значительных навыков и ловкости рук и сопряжен с уникальными рисками. Они хорошо описаны в других источниках. 21 Хотя и существуют противоречия, эпидуральные инъекции стероидов используются во всем мире с разными результатами для лечения болей в позвоночнике. 22-26 При использовании в рамках комплексной программы реабилитации эти процедуры часто уменьшают боль пациента, позволяя ему повысить уровень своей функции.В противном случае без локализованного адекватного обезболивания функциональные проблемы не могут быть решены, и пациент остается сосредоточенным на фазе лечения боли в реабилитации.

«Показания к применению кортикостероидов обширны, но часто встречаются с противоречиями и непониманием».

Эпидуральные инъекции используются при наиболее болезненных состояниях позвоночника, включая множество аномалий диска: грыжи, выпячивания, внутренние разрывы диска, дегенерацию и т. д., а также стеноз и радикулопатии.Путь введения кортикостероидов обычно определяется симптомами пациента и лежащим в основе дифференциальным диагнозом. Эти процедуры также могут быть использованы для диагностики болезненного диска или нервного корешка. К раствору кортикостероидов добавляют анестетик и выборочно вводят после подтверждения контраста с помощью рентгеноскопии. Затем состояние пациента до инъекции сравнивают с состоянием после инъекции. Было показано, что ответ на трансфораминальные инъекции имеет хирургическую прогностическую ценность. 27

Совместные инъекции

Кортикостероиды уже давно используются для лечения болезненной боли в аппендикулярных и аксиальных суставах. Их использовали у пациентов с дегенеративным заболеванием суставов, ревматоидным артритом, локализованным повреждением хряща и неспецифической болью в суставах. С помощью рентгеноскопии и подтверждения с помощью контрастного красителя можно также ввести инъекцию в крестцово-подвздошные и спинномозговые зигоапофизарные (фасеточные) суставы. Используются различные смеси растворов анестетиков и кортикостероидов.Как правило, в суставы небольшого размера, такие как фасеточные суставы позвоночника, вводят 1-2 кубических сантиметра объема с соотношением кортикостероида и анестетика 1:1. Для суставов среднего размера, таких как локтевые или лучезапястные, может потребоваться 2-4 мл раствора. Для более крупных суставов, таких как коленные, тазобедренные и крестцово-подвздошные суставы, может потребоваться 4–8 мл раствора кортикостероида и анестетика, 2 мл кортикостероида и остаток с анестетиком.

Инъекции мягких тканей

Инъекции мягких тканей охватывают широкую категорию инъекций в мышцы (триггерные точки), связки и сухожилия.Возможно, это самый распространенный тип инъекций от боли, эти структуры очень хорошо поддаются прокалыванию. Как и в случае других видов инъекций, кортикостероиды обычно смешивают с анестетиками и вводят небольшими аликвотами в мышцы, связки или вокруг структур сухожилий. При инъекциях триггерных точек часто используются вышеуказанные комбинации или могут выполняться техники сухого иглоукалывания. 28 Эти инъекции часто делают в сочетании с хорошо разработанной программой растяжки.

Периневральные инъекции

Периневральные инъекции или блокады нервов часто назначают при нейрогенной боли.Эти инъекции в основном анестезирующие по составу, но часто добавляют кортикостероиды. Эти процедуры обычно используются для диагностики болезненной области. Например, если кто-то подозревает, что фасеточный сустав позвоночника является предполагаемым источником боли, можно заблокировать медиальную ветвь (MB) задней первичной ветви спинномозгового нерва, которая иннервирует этот сустав, и записать реакцию пациента. Это может привести к тому, что клиницист по обезболиванию сделает вывод об основании боли в позвоночнике пациента и может в конечном итоге порекомендовать дополнительные процедуры, такие как радиочастотное воздействие на этот МБ.В других случаях можно подозревать периферический нерв как первичный источник боли у пациента, т. е. воспалительный неврит, локтевой туннельный синдром, синдром запястного туннеля и т. д., и кортикостероиды могут быть введены рядом с пораженным нервом. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать интраневральной инъекции. (См. рис. 1)

РИСУНОК 1. Кончик иглы следует поместить в экстрафацикулярное пространство периферического нерва, чтобы избежать внутриневрального повреждения. Иллюстрация Сюзанны Б.Леннард

Заключение

Применение кортикостероидов широко распространено среди специалистов по обезболиванию. Следует знать их механизм действия, основные свойства препаратов, побочные реакции и применение при инъекциях. Показания к применению кортикостероидов обширны, но часто встречаются с противоречиями и непониманием. Клиницисты должны обучать своих пациентов и коллег разумному и правильному использованию кортикостероидов.

Последнее обновление: 28 января 2012 г.

Кортикостероиды

Что такое кортикостероиды?

Кортикостероиды — это искусственные препараты, очень похожие на кортизол — гормон, который естественным образом вырабатывается вашими надпочечниками.Кортикостероиды часто называют сокращенным термином «стероиды». Кортикостероиды отличаются от стероидных соединений, связанных с мужскими гормонами, которыми злоупотребляют некоторые спортсмены.

Какие существуют типы стероидов?

Некоторые кортикостероидные препараты включают кортизон, преднизолон и метилпреднизолон. Преднизолон является наиболее часто используемым типом стероидов для лечения некоторых ревматологических заболеваний (например, ревматоидного артрита или волчанки).

Как даются стероиды?

Стероидные препараты доступны в нескольких формах, которые различаются по легкости растворения и длительности пребывания в организме.

Стероиды могут вводиться локально, точно в то место, где существует проблема, или системно, что означает по всей «системе» или телу.

Примеры местного лечения стероидами включают инъекции в суставы, глазные капли, ушные капли и кремы для кожи. Системное лечение стероидами включает пероральные препараты (перорально) или препараты, которые вводятся непосредственно в вену (внутривенно или внутривенно) или в мышцу (внутримышечно). Системные стероиды циркулируют через кровоток в различные участки тела.

По возможности назначают местное лечение стероидами вместо системных стероидов, чтобы снизить риск побочных эффектов.

Как действуют стероиды?

Стероиды уменьшают воспаление и снижают активность иммунной системы. Воспаление — это процесс, при котором лейкоциты и химические вещества организма могут защищать от инфекций и инородных тел, таких как бактерии и вирусы. Однако при некоторых заболеваниях защитная система организма (иммунная система) не функционирует должным образом.Это может привести к тому, что воспаление воздействует на ткани организма и вызывает повреждения. К признакам воспаления относятся:

  • Покраснение.
  • Тепло.
  • Отек.
  • Боль.

Стероиды снижают выработку химических веществ, вызывающих воспаление. Это помогает свести повреждение тканей к минимуму. Стероиды также снижают активность иммунной системы, влияя на работу лейкоцитов.

Когда назначают стероиды?

Стероиды используются для лечения многих состояний, при которых защитная система организма не работает должным образом и вызывает повреждение тканей.Стероиды могут быть основной терапией при некоторых заболеваниях. При других состояниях стероиды можно использовать только в ограниченных количествах или когда другие меры не принесли успеха.

Стероиды используются для лечения некоторых ревматологических воспалительных состояний, таких как:

Чем полезны стероиды?

Когда воспаление угрожает повредить критическим органам тела, стероиды могут спасти органы и во многих случаях спасти жизнь. Например, стероиды могут предотвратить обострение воспаления почек, которое может привести к почечной недостаточности у людей, страдающих волчанкой или васкулитом.Для этих пациентов стероидная терапия может устранить необходимость в диализе или трансплантации почки.

Низкие дозы стероидов могут обеспечить значительное облегчение боли и скованности у людей с ревматоидным артритом. Кратковременное использование более высоких доз стероидов может помочь человеку оправиться от тяжелой вспышки артрита.

Как мой врач решит, являются ли стероиды правильным лечением?

Решение о назначении стероидов всегда принимается индивидуально.Ваш лечащий врач будет учитывать ваш возраст, физическую активность и другие лекарства, которые вы принимаете. Ваш поставщик также убедится, что вы понимаете потенциальные преимущества и риски стероидов, прежде чем начать их принимать.

Потенциальные преимущества и риски стероидов варьируются в зависимости от:

  • Характер и тяжесть заболевания, подлежащего лечению.
  • Наличие или отсутствие других альтернатив лечения.
  • Наличие или отсутствие других значительных медицинских проблем.

Каковы возможные побочные эффекты стероидов?

Вероятность побочных эффектов зависит от дозы, типа стероида и продолжительности лечения. Некоторые побочные эффекты более серьезны, чем другие. Общие побочные эффекты системных стероидов включают:

Эти побочные эффекты являются наиболее распространенными побочными эффектами. Все возможные побочные эффекты не включены. Всегда обращайтесь к врачу, если у вас есть вопросы о вашей личной ситуации.

У всех ли есть побочные эффекты?

Не у всех пациентов развиваются побочные эффекты.Как часто возникает какой-либо побочный эффект, варьируется от человека к человеку.

При кратковременном применении стероидов (от нескольких дней до нескольких недель) возможно, что ни один из перечисленных побочных эффектов не возникнет. Перечисленные здесь побочные эффекты, как правило, не возникают при периодических инъекциях стероидов по поводу артрита, тендинита или бурсита. Однако, если применение стероидов связано с высокими дозами и продолжительно (от нескольких месяцев до нескольких лет), может возникнуть увеличение числа побочных эффектов. Длительное применение высоких доз стероидов оправдано только при тяжелых заболеваниях, представляющих серьезный риск для пациента.

Как минимизировать побочные эффекты стероидов?

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты стероидов, медицинские работники следуют нескольким рекомендациям:

  • Используйте стероиды только в случае необходимости.
  • Внимательно наблюдайте за пациентом, чтобы обнаружить ранние признаки серьезных побочных эффектов.
  • Если возможно, используйте местные стероиды при местных проблемах.
  • Используйте наименьшую дозу, необходимую для контроля болезни.
  • Уменьшайте дозу постепенно, пока болезнь остается под контролем.
  • Часто контролируйте артериальное давление и уровень сахара в крови и при необходимости лечите.
  • Следите за плотностью костей и прописывайте лекарства и добавки для поддержания здоровья костей.

Существуют и другие способы предотвращения определенных побочных эффектов, и их необходимо обсудить индивидуально с вашим лечащим врачом.

.