Проксимальный отдел большеберцовой кости: ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТНЫХ ФРАГМЕНТОВ СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО МОДЕЛИРОВАННЫМ ИМПЛАНТАТОМ

Содержание

проксимальная часть – ChM sp. z o.o.

применяются для замедления роста эпифизарного хряща при угловой коррекции деформации длинных костей.

Разнообразие расстояния между блокируемыми отверстиями способствует оптимальному подбору имплантата соответственно деформации.

Профилирования пластин не допускается.

CHARFIX большеберцовый стержень

Конструкция стержня позволяет проводить стабилизацию переломов следующими методами: статический, динамический, динамический с компрессией или реконструктивный.

Скошенный в проксимальной части край стержня защищает мягкие ткани от раздражения.

Доступный в рамках системы большеберцовый ретроградный стержень значительно расширяет спектр показаний не только относительно заболеваний и дисфункций дистальной части большеберцовой кости, но и костей предплюсны.

CHARFIX2 большеберцовый стержень Благодаря усовершенствованиям изменился профиль стержня и место введения имплантата, а процедура стала более безопасной для пациента.

Блокирование винтов под другим  углом чем перпендикулярный к оси стержня, дает возможность фиксации сложных оскольчатых переломов.

Набор инструментов оснащен двумя целенаправителями, которые позволяют врачу выбрать метод имплантации стержня.

 

Показания:

  • переломы  диафиза большеберцовой кости;
  • переломы проксимального эпифиза;
  • диафизарные переломы большеберцовой кости проходящие к эпифизам;
  • патологические переломы;
  • ложные суставы, неполное сращение или отсутствие сращения после лечения другими методами.

смотри фильм здесь

Переломы костей голени на уровне дистального эпиметафиза (переломы pilon’a) и их последствия, диагностика и лечение

Òîì 12, ¹2 • 2011

Òðàâìà8

Îðèãèíàëüí³ äîñë³äæåííÿ / Original Researches

дистального отдела большеберцовой кости, стабиль-

ный остеосинтез.

Технология стандартного оперативного вмеша-

тельства подразумевает следующую последователь-

ность действий:

1) реконструкция малоберцовой кости и ее ста-

бильный остеосинтез;

2) восстановление суставной поверхности боль-

шеберцовой кости;

3) замещение образовавшегося костного дефекта

костным аутотрансплантатом;

4) фиксация фрагментов большеберцовой кости с

использованием накостной пластины в качестве опор-

ной [3–5].

В качестве иллюстрации приводим следующий

клинический пример.

Больной Л.А.И., 36 лет, поступил в клинику инсти-

тута 05.09.2008 г.

Получил травму 29.08.2008 г. при падении с высоты

2,5 м. Лечился в течение 7 дней в травматологическом

отделении по месту жительства методом накроватно-

го скелетного вытяжения, затем переведен в институт.

Местно — резко выраженный отек правого голено-

стопного сустава с грубой деформацией и наличием

эпидермальных пузырей по задней поверхности голе-

ни с обширными внутритканевыми гематомами. Отек

и гематомы левой стопы.

На рентгенограмме правой голени с захватом голе-

ностопного сустава определяется многооскольчатый

внутрисуставной перелом эпиметадиафиза больше-

берцовой кости и оскольчатый перелом малоберцо-

вой кости, что соответствует повреждению типа С3

(рис. 2). Для уточнения выраженности повреждения

костных структур, смещения фрагментов и тяжести

повреждения суставной поверхности большеберцовой

кости произведена спиральная томография зоны пере-

лома с 3D-реконструкцией (рис. 3). На рентгенограм-

ме левой стопы определяется многооскольчатый вну-

трисуставной перелом пяточной кости с подвывихом

ее кнаружи и смещением фрагментов.

В ходе предоперационной подготовки проводи-

лась противоотечная терапия, санация кожных по-

кровов. 08.09.2008 г. произведена операция: откры-

тое вправление фрагментов костей правой голени,

накостный остеосинтез. В связи с категорическим

отказом пациента от выполнения открытой репози-

ции фрагментов пяточной кости осуществлена одно-

моментная репозиция с использованием стержня в

качестве джойстика (проведенного через пятку), с

последующей фиксацией в гипсовой повязке и удале-

нием стержня (рис. 4).

Особенности оперативного вмешательства

Операция выполнена из 2 доступов. Вначале из до-

ступа в проекции заднего края малоберцовой кости

произведено открытое вправление фрагментов мало-

берцовой кости, стабилизация 1/3 трубчатой пласти-

ной LCP (2 + 2).

Затем выполнен переднемедиальный доступ (рас-

стояние между доступами составляло не менее 9 см).

При ревизии зоны перелома большеберцовой кости

установлено наличие множественных свободных

мелких фрагментов, которые удалены. После сопо-

ставления фрагментов, участвующих в артикуляции,

произведена превентивная фиксация спицами вну-

тренней лодыжки с частью эпифиза большеберцовой

кости (рис. 5). Затем произведен накостный остео-

синтез пластиной LCP, разработанной для фиксации

данных переломов, отмоделированной по шаблону

(рис. 6).

Послеоперационное течение гладкое, заживле-

ние первичным натяжением. В послеоперационном

периоде получал комплексное медикаментозное и

физиотерапевтическое лечение. Через 4 месяца по-

сле оперативного вмешательства отмечено сращение

переломов, пациенту разрешена полная нагрузка на

обе нижние конечности, что позволило ему вернуть-

ся к прежнему виду трудовой деятельности. Пациент

снабжен ортопедическими стельками. Клинико-рент-

генологически определяется остеоартроз правого го-

леностопного сустава.

Отличительные черты хирургической

тактики при лечении последствий

повреждений pilon’a с наличием деформаций

Особенности хирургических вмешательств обу-

словлены следующими факторами:

— наличием стойкой деформации обеих костей го-

лени, развившейся на фоне нарушений репаративного

остеогенеза и неадекватной нагрузки;

— наличием металлофиксаторов, зачастую дефор-

мированных и не выполняющих своей функции;

— наличием рубцово-измененных кожных покро-

вов, интимно спаянных с подлежащей костной тка-

нью;

— трофическими нарушениями кожных покровов,

преимущественно по передневнутренней поверхности

нижней трети голени;

— наличием нейродистрофического синдрома;

— наличием выраженного регионарного остеопо-

роза, в том числе обусловленного длительным перио-

дом ненагружения конечности.

Этапы хирургического лечения (на примере срос-

шегося перелома с остаточной деформацией и нали-

чием металлофиксаторов на обеих костях голени):

— удаление металлофиксаторов;

— корригирующие остеотомии малоберцовой и

большеберцовой костей;

— восстановление осевых взаимоотношений ма-

лоберцовой и большеберцовой костей, превентивная

фиксация;

— стабильный остеосинтез обеих костей голени,

начиная с малоберцовой кости;

— заполнение образовавшихся дефектов малобер-

цовой и большеберцовой костей аутокостью и керами-

ческими имплантатами.

В качестве иллюстрации приводим следующий

клинический пример.

Больной Л.Ю.Н., 48 лет, поступил в клинику ин-

ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Перелом проксимального, или верхнего, отдела большеберцовой кости может возникать при низкоэнергетических воздействиях, например, падении с небольшой высоты, или высокоэнергетических травмах, таких как автомобильная авария. Адекватная диагностика и лечение подобных переломов позволяет восстановить функцию нижней конечности (силу, объем движений и стабильность) и минимизировать риск развития остеоартроза.

Перелом может сопровождаться повреждением мягких тканей: кожи, мышц, нервов, кровеносных сосудов и связок. Именно поэтому при осмотре пациента, получившего травму, хирург-ортопед всегда оценивает любые признаки повреждения мягких тканей и учитывает их при составлении плана лечения перелома.

Лечение травмы кости (перелома) и мягких тканей всегда проводится одновременно, независимо то того, включает ли оно хирургическую операцию или нет.

Анатомическое строение

Коленный сустав является самым крупным костно-хрящевым образованием человеческого тела и выдерживает большие весовые нагрузки. Коленный сустав относится к шарнирным соединениям со сложной механикой движений. Движения в коленном суставе происходят в нескольких плоскостях: передне-задней и, в меньшей степени, боковой. Следовательно, стабильность сустава зависит не только от мягких тканей (мышц и связок), но и от правильного сопоставления суставных поверхностей, что обеспечивает адекватное расположение костей друг относительно друга.

Плато большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность, которая участвует в образовании коленного сустава) состоит из мягкой губчатой ткани, в то время как тело кости построено из плотной кортикальной ткани. Строение большеберцовой кости очень важно, поскольку при травме возможно сдавление губчатой ткани и образование вдавленных переломов.

Высокоэнергетические повреждения плато большеберцовой кости у молодых пациентов, как и низкоэнергетические травмы в случае пациентов пожилого возраста, нередко приводят к смещению костных фрагментов вниз (так называемой депрессии).

При этом возможно нарушение целостности и мягких тканей. В области коленного сустава расположены крупные нервы и кровеносные сосуды, которые нередко повреждаются при переломе проксимального отдела большеберцовой кости. В процесс вовлекается кожа вокруг сустава. Ее повреждение возможно как вследствие самого перелома, так и при последующем отеке мягких тканей.

Причины переломов проксимального отдела большеберцовой кости

Переломы верхней четверти большеберцовой кости бывают внесуставными и внутрисуставными (при переломе кости в области коленного сустава).

Травма кости в области коленного сустава может приводить к его нестабильности и неровности суставных поверхностей. Кроме этого, подобные переломы нарушают нормальную ось нижней конечности. Каждый из указанных факторов может приводить к изнашиванию коленного сустава и развитию остеоартроза, нестабильности и потере двигательной активности.

Переломы проксимальных отделов большеберцовой кости возникают при нагрузке, например, чрезмерной или необычной двигательной активности, или воздействии на уже поврежденную костную ткань (злокачественные новообразования или инфекция кости). Тем не менее, причиной большинства переломов является травма.

У молодых людей перелом большеберцовой кости возникает при высокоэнергетических повреждениях, таких как падение с большой высоты, дорожно-транспортное происшествие или спортивная травма.

Пожилым пациентам, у которых нередко отмечается ухудшение качества костной ткани, для развития перелома достаточно воздействия низкой энергии, например, падения с высоты собственного тела.

У многих людей пожилого возраста есть и сопутствующие заболевания (сердца или легких, сахарный диабет и др.), которые также вносят определенный вклад в развитие перелома и должны учитываться при разработке плана лечения.

Точная локализация перелома (внутри или вне сустава) и смещение костных отломков определяют так называемый характер перелома. Характер перелома также зависит от силы воздействия на кость, обстоятельств и точки ее приложения к нижней конечности. Перелом большеберцовой кости может возникать при прямом ударе, например, о приборную доску автомобиля, вертикальном воздействии (падение), при сгибании (спортивные и автомобильные травмы, падение) или вследствие комбинации указанных воздействий.

Симптомы перелома проксимального отдела большеберцовой кости

Перелом верхнего отдела большеберцовой кости может привести к повреждению костной ткани и мягких тканей в области коленного сустава.

  • Боль при весовой нагрузке
    Как правило, боль при вертикальной нагрузке на травмированную конечность является самым значимым симптомом для пациента.
  • Скованность в коленном суставе, ограничение объема сгибания
    Отмечается тугоподвижность (скованность) в коленном суставе, что является следствием кровотечения в суставную полость. Объем движения в коленном суставе (сгибание) ограничен.
  • Деформация в области коленного сустава
    Является поводом для неотложного обращения к врачу.
  • Бледная, холодная стопа
    Бледность кожи или холод в стопе позволяют предположить нарушение кровообращения той или иной степени выраженности.
  • Онемение кожи в области стопы

    Онемение, покалывание или «мурашки» на коже стопы свидетельствуют о повреждении нервов нижней конечности или интенсивном отеке мягких тканей.

При наличии всех вышеперечисленных симптомов необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью.

Диагностика переломов проксимального отдела большеберцовой кости

Диагностика переломов большеберцовой кости включает объективный врачебный осмотр и инструментальное обследование.

В ходе объективного осмотра врач опрашивает пациента об обстоятельствах травмы (собирает анамнез заболевания). Врачу необходимо сообщить обо всех выше описанных симптомах. Кроме этого, врач расспрашивает пациента о предшествующих травмах и заболеваниях и о наличии любых состояний, которые могут внести свой вклад в течение перелома.

После сбора анамнеза врач приступает к осмотру мягких тканей в области коленного сустава. Врач оценивает наличие кровоизлияний, отека, открытых ран, состояние нервов и кровеносных сосудов нижней конечности.

Для определения точной локализации перелома и смещения костных фрагментов используется рентгенологическое обследование (слева) и компьютерная томография (справа)

Для определения локализации и тяжести перелома, а также вовлечения структур коленного сустава, требуется несколько рентгеновских снимков в разных проекциях. Нередко одновременно назначается и компьютерная томография.

В редких случаях требуется специальное обследование для оценки состояния кровеносных сосудов. На ранних этапах обследования и лечения возможно использование магнитно-резонансной томографии, однако, ее диагностическая ценность ограничена.

Лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости

Выбор метода лечения

При решении вопроса о методе лечения (консервативное или хирургическое) врач учитывает ожидания пациента, его образ жизни и общее состояние. Каждый способ лечения переломов обладает теми или иными рисками и преимуществами.

Решение о хирургической операции должно выноситься совместно, при участии пациента, членов его семьи и лечащего врача. Особенности травмы определяют предпочтительный метод лечения. При этом, однако, учитываются и общие потребности самого пациента.

Хирургическое лечение подходит, как правило, молодым активным пациентам, поскольку позволяет полностью восстановить коленный сустав, что обеспечивает его стабильность и подвижность и сводит к минимуму риск развития артрита в последующем.

В случае других пациентов преимущества операции могут быть не столь очевидными. Существующие хронические заболевания или нарушения функции нижней конечности нередко сводят пользу хирургического лечения на нет. В подобных ситуациях пациент лишь подвергается риску операции, например, осложнениям от наркоза и возможным инфекциям.

Неотложная помощь

Хирургическое лечение перелома сразу после травмы может нанести вред поврежденной коже и мягким тканям. В данном случае для стабилизации травмированной конечности на время хирург накладывает аппарат внешней фиксации. После восстановления мягких тканей проводится хирургическая репозиция перелома.

При нарушении целостности кожи и наличии открытой раны область перелома подвергается риску проникновения бактерий и последующего инфицирования. Хирургическое лечение, проводимое для очистки раны от инородных частиц, уменьшает риск развития инфекции.

В редких случаях перелом сопровождается выраженным отеком мягких тканей, который нарушает кровоснабжение нижней конечности. Данное состояние носит название компартмент-синдром, или синдром сдавления. При этом необходимо неотложное хирургическое лечение, которое заключается в нанесение вертикальных разрезов на кожу и мышечные оболочки (фасциотомия). Часто данные разрезы швами не закрываются, а остаются открытыми на несколько дней или недель до восстановления мягких тканей и исчезновения отека.

При невозможности наложения гипсовой повязки или лонгеты в силу неудовлетворительного состояния мягких тканей хирург может использовать аппарат внешней фиксации. Устройство, которое устанавливается на время, фиксируется к костным отломкам металлическими винтами выше и ниже коленного сустава. Винты присоединяются к металлической планке, расположенной над поверхностью кожи, которая служит для стабилизации сустава.

Нехирургическое лечение

Нехирургическое (консервативное) лечение заключается в ограничении движений и весовой нагрузки на травмированную конечность и использовании фиксаторов, например, гипсовой повязки. Через определенные промежутки времени врач оценивает состояние мягких тканей и проводит рентгенологическое исследование. Движения в коленном суставе и нагрузки на конечность разрешаются через некоторое время после хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое восстановление целостности кости предполагает использование различных устройств.

На рисунке слева показан перелом верхней четверти большеберцовой кости без повреждения коленного сустава. При лечении подобных внесуставных переломов используется внутрикостный штифт (справа) или пластинки. Металлический штифт (стержень) помещается внутрь костномозговой полости.

Штифты и пластинки
Для стабилизации переломов верхней четверти большеберцовой кости без поражения коленного сустава возможно использование металлических штифтов или пластинок. Штифт (стержень) помещается в костномозговую полость внутри кости, тогда как пластинка фиксируется на наружной поверхности кости.

При этом пластинки применяются также при внутрисуставных переломах. При сдавленных переломах в области коленного сустава для восстановления его функции требуется коррекция смещения костных фрагментов вниз. Приподнимание отломков, однако, создает дефект в нижележащей губчатой костной ткани. Для его восполнения образовавшаяся полость заполняется специальным материалом, который предохраняет кость от возможного сплющивания. При этом хирург может использовать костный трансплантат, взятый от самого пациента или банка донорских тканей. Также в современной ортопедии используются и синтетические материалы, которые, в свою очередь, стимулируют образование новых костных клеток. Для последующей стабилизации области перелома накладывается пластинка и стягивающие винты.

При репозиции внутрисуставных переломов нередко используются металлические пластинки. Пластинка фиксируется на наружной поверхности кости.

Наружная фиксация перелома. В некоторых случаях, при неудовлетворительном состоянии мягких тканей, лечение с помощью штифта или пластинок может принести только вред. При этом в качестве окончательного лечения хирург может предложить наложение аппарата внешней фиксации, который описан в разделе «Неотложная помощь». Удаление аппарата внешней фиксации проводится после заживления повреждений.


Для восстановления функции коленного сустава необходима коррекция положения сместившихся вниз отломков (слева). Это уменьшает риск развития остеоартроза и нестабильности коленного сустава. Приподнимание костных фрагментов приводит к образованию полости в кости (справа). Полость может быть заполнена костным трансплантатом, а также различными натуральными или синтетическими материалами.

Жизнь после перелома большеберцовой кости

Сразу же после хирургического лечения начинается период реабилитации. В это время крайне важно следовать рекомендациям хирурга-ортопеда. Пациент должен полностью понимать инструкции врача относительно нагрузки на травмированную конечность, двигательной активности в коленном суставе и использования фиксирующих приспособлений.

У физически активных лиц внутрисуставной перелом большеберцовой кости нередко сопровождается определенными последствиями. К ним относится снижение объема движений в коленном суставе и его стабильности, а также, в отдаленной перспективе, остеоартроз коленного сустава.

Все опасения относительно исходов перелома большеберцовой кости, а также возможные риски и ожидания, следует обсудить с лечащим врачом. Врач же, в свою очередь, должен разъяснить пациенту влияние травмы на повседневную деятельность, работу, семью и физическую активность.

Medznat – Поперечный стрессовый перелом проксимального отдела надколенника

ГЛАВНЫЕ ТЕЗИСЫ

Стрессовые переломы являются одним из наиболее распространенных видов спортивных травм.  

ПРЕЗЕНТАЦИЯ СЛУЧАЯ

Мальчик 10 лет поступил в клинику с жалобой на боль в колене от умеренной до сильной степени выраженности, возникшую во время игры в футбол. Мальчик был спортивным ребенком и принимал активное участие в различных спортивных играх, включая баскетбол, соревнования по бегу, метание копья и т. д. В последние полтора месяца он испытывал умеренную боль в колене. Родители обратились в клинику в связи с постепенным усилением боли. При первичном осмотре признаков внешней травмы или кровотечения обнаружено не было.

 

Наиболее вероятный диагноз, основанный на кл    инической картине:

  • Поперечный стрессовый перелом
  • Вывих коленного сустава
  • Перенапряжение/растяжение капсульно-связочного аппарата
  • Разрыв связок/сухожилия

Стрессовые переломы являются одним из наиболее распространенных видов спортивных травм. Они часто проявляются локализованной болью в кости или надкостнице, особенно во время физической нагрузки или игры. Стрессовые переломы могут возникать при различных видах деятельности и физической нагрузки, особенно при ходьбе, прыжках и повторяющихся движениях, сопровождающихся напряжением. Однако они редко встречаются при таких видах спорта, как хоккей, гольф, плавание, фехтование и софтбол. На долю атлетических дисциплин, а именно легкой атлетики, приходится 50 % всех стрессовых переломов у мужчин и 64 % стрессовых переломов у женщин. Переломы надколенника составляют около 1 % всех стрессовых переломов, что указывает на их редкую распространенность. Рекомендации по лечению этих переломов включают хирургический или консервативный подходы.

ЭКСПЕРТИЗА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Признаков слабости связок и суставного выпота обнаружено не было. Диапазон движений в суставах был сохранен. Однако наблюдалась небольшая скованность на уровне проксимального отдела левого надколенника. Рентгенограмма показала поперечный перелом проксимального отдела левого надколенника, на основании чего был предположен диагноз поперечного стрессового перелома проксимального отдела левого надколенника. Бедренно-большеберцовый угол составлял 174 ° слева и 176 ° справа. Рентгенографическая конгруэнтность суставных поверхностей бедренно-надколенникового сочленения практически не была изменена.

УПРАВЛЕНИЕ

Сначала была предпринята попытка консервативного лечения на протяжении нескольких месяцев, во время которых мальчика просили не заниматься спортом. Однако консервативный подход оказался неуспешным, поскольку боль полностью не исчезла, в связи с чем мальчик был госпитализирован в ортопедическое отделение больницы. После рентгенографического подтверждения диагноза несрастания поперечного стрессового перелома проксимального отдела надколенника было выполнено хирургическое вмешательство. Операция включала рассечение передней продольной связки на 2 см над верхней частью надколенника, остеоперфорацию костных отломков и внутреннюю фиксацию с использованием винтов Acutrak Mini. На момент осмотра спустя три месяца после операции боль в коленном суставе полностью исчезла, пациент вернулся к обычному режиму спорта и повседневной активности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Стрессовые переломы у взрослых спортсменов обычно локализуются в области большеберцовой кости, костей предплюсны и плюсны, бедренной кости, малоберцовой кости, костей таза, сесамовидных костей и позвоночника. Самыми распространенными местами стрессовых переломов у детей являются большеберцовая кость, малоберцовая кость, бедренная кость, лучевая кость, кости плюсны и плечевая кость. Факторы риска стрессовых переломов перечислены в таблице 1. Стрессовые переломы надколенника встречаются сравнительно редко. В данном случае у пациента произошел перелом в области проксимальной трети надколенника.

В предыдущих публикациях сообщалось о стрессовых переломах надколенника у футболистов, баскетболистов и бегунов. В данном случае развитию стрессового поперечного перелома надколенника могло способствовать многократное повышение силы противодействия бедренно-надколенникового сочленения во время занятий кендо, а также бега на короткие дистанции.

Имеются данные об эффективности таких методов хирургической коррекции стрессовых переломов, как внутренняя фиксация с использованием стягивающих петель, канюлированных винтов, кюретаж, пересадка кости или остеоперфорация.

УЧУСЬ

В данном случае поперечный стрессовый перелом проксимального отдела надколенника мог возникнуть вследствие многократного сгибательного движения в левом коленном суставе на 90 ° при беге на короткие дистанции. При несрастании поперечного стрессового перелома хорошие результаты дает внутренняя фиксация с использованием винтов Acutrak.

РЕКОМЕНДАЦИИ
    1. Sanderlin BW, Raspa RF, et al. Common Stress Fractures. Am Fam Physician. 2003 Oct 15;68 (8): 1527-1532.
    2. Sayum Filho J, Lenza M, Teixeira de Carvalho R, et al. Interventions for treating fractures of the patella in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 27;2:CD009651.
    3. Atsumi S, Arai Y, Kato K, Nishimura A, et al. Transverse Stress Fracture of the Proximal Patella: A Case Report. Medicine (Baltimore). 2016 Feb; 95 (6): e2649.

Модульное эндопротезирование большеберцовой кости у пациентов с опухолевыми поражениями

Albergo, J. I., Gaston, C. L., Aponte-Tinao, L. A., Ayerza, M. A., Muscolo, D. L., Farfalli, G. L., Jeys, L. M., Carter, S. R., Tillman, R. M., Abudu, A. T., & Grimer, R. J. (2017). Proximal Tibia Reconstruction After Bone Tumor Resection: Are Survivorship and Outcomes of Endoprosthetic Replacement and Osteoarticular Allograft Similar? Clinical Orthopaedics and Related Research, 475(3), 676-682. https://doi.org/10.1007/s11999-016-4843-y

Bates, N. A., Myer, G. D., Shearn, J. T., & Hewett, T. E. (2015). Anterior cruciate ligament biomechanics during robotic and mechanical simulations of physiologic and clinical motion tasks: a systematic review and meta-analysis. Clinical Biomechanics, 30(1), 1-13. https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2014.12.006

Bus, M. P., van de Sande, M. A., Fiocco, M., Schaap, G. R., Bramer, J. A., & Dijkstra, P. D. (2017). What Are the Long-term Results of MUTARS® Modular Endoprostheses for Reconstruction of Tumor Resection of the Distal Femur and Proximal Tibia? Clinical Orthopaedics and Related Research, 475(3), 708-718. https://doi.org/10.1007/s11999-015-4644-8

Calori, G. M., Mazza, E. L., Vaienti, L., Mazzola, S., Colombo, A., Gala, L., & Colombo, M. (2016). Reconstruction of patellar tendon following implantation of proximal tibia megaprosthesis for the treatment of post-traumatic septic bone defects. Injury, 47(Suppl. 6), S77-S82. https://doi.org/10.1016/S0020-1383(16)30843-9

Donati, D., Colangeli, M., Colangeli, S., Di Bella, C., & Mercuri, M. (2008). Allograft-Prosthetic Composite in the Proximal Tibia After Bone Tumor Resection. Clinical Orthopaedics and Related Research, 466(2), 459-465. https://doi.org/10.1007/s11999-007-0055-9

Gottsauner-Wolf, F., Kotz, R., Knahr, K., Kristen, H., Ritschl, P., & Salzer, M. (1991). Rotationplasty for limb salvage in the treatment of malignant tumors at the knee. A follow-up study of seventy patients. The Journal of Bone & Joint Surgery, 73(9), 1365-1375.

Henderson, E. R., Groundland, J. S., Pala, E., Dennis, J. A., Wooten, R., Cheong, D., Windhager, R., Kotz, R. I., Mercuri, M., Funovics, P. T., Hornicek, F. J., Temple, H. T., Ruggieri, P., & Letson, G. D. (2011). Failure Mode Classification for Tumor Endoprostheses: Retrospective Review of Five Institutions and a Literature Review. The Journal of Bone & Joint Surgery, 93(5), 418-429. https://doi.org/10.2106/JBJS.J.00834

Henderson, E. R., O’Connor, M. I., Ruggieri, P., Windhager, R., Funovics, P. T., Gibbons, C. L., Guo, W., Hornicek, F. J., Temple, H. T., & Letson, G. D. (2014). Classification of failure of limb salvage after reconstructive surgery for bone tumours: a modified system Including biological and expandable reconstructions. The Bone & Joint Journal, 96-B(11), 1436-1440. https://doi.org/10.1302/0301-620X.96B11.34747

Ichikawa, J., Matsumoto, S., Shimoji, T., Ae, K., Tanizawa, T., & Gokita, T. (2015). A new technique using mesh for extensor reconstruction after proximal tibial resection. The Knee, 22(6), 659-663. https://doi.org/10.1016/j.knee.2015.01.001

Jeys, L. M., Grimer, R. J., Carter, S. R., & Tillman, R. M. (2005). Periprosthetic Infection in Patients Treated for an Orthopaedic Oncological Condition. The Journal of Bone & Joint Surgery, 87(4), 842-849. https://doi.org/10.2106/JBJS.C.01222

Liu, B., Tan, J. C., Wang, H. L., Wu, Z., Yuan, Z. C., & Wei, C. Y. (2019). The role of mesh technology with tumor prosthesis reconstruction to reconstruct the extensor mechanism of knee joint after resection of proximal tibial tumors. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 14(1), Article 64. https://doi.org/10.1186/s13018-019-1105-1

Loudon, J. K. (2016). Biomechanics and pathomechanics of the patellofemoral joint. International journal of sports physical therapy, 11(6), 820-830.

Mavrogenis, A. F., Pala, E., Angelini, A., Ferraro, A., & Ruggieri, P. (2013). Proximal Tibial Resections and Reconstructions: Clinical Outcome of 225 Patients. Journal of Surgical Oncology, 107(4), 335-342. https://doi.org/10.1002/jso.23216

Pala, E., Trovarelli, G., Calabrò, T., Angelini, A., Abati, C. N., & Ruggieri, P. (2015). Survival of Modern Knee Tumor Megaprostheses: Failures, Functional Results, and a Comparative Statistical Analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 473(3), 891-899. https://doi.org/10.1007/s11999-014-3699-2

Picci, P., Manfrini, M., Fabbri, N., Gambarotti, M., & Vanel, D. (Eds.). (2014). Atlas of Musculoskeletal Tumors and Tumorlike Lesions. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-319-01748-8

Puchner, S. E., Kutscha-Lissberg, P., Kaider, A., Panotopoulos, J., Puchner, R., Böhler, C., Hobusch, G., Windhager, R., & Funovics, P. T. (2015). Outcome after Reconstruction of the Proximal Tibia – Complications and Competing Risk Analysis. PLOS ONE, 10(8), Article e0135736. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0135736

Sharma, A., & Komistek, R. D. (2018). Contact Mechanics of the Human Knee. In W. N. Scott, D. R. Diduch, R. Iorio, & J. W. Long (Eds.), Insall & Scott Surgery of the Knee (6th ed., Vol. 1, pp. 329-337.e1). Elsevier.

Sigal, I. R., Grande, D. A., Dines, D. M., Dines, J., & Drakos, M. (2016). Biologic and Tissue Engineering Strategies for Tendon Repair. Regenerative Engineering and Translational Medicine, 2(3-4), 107-125. https://doi.org/10.1007/s40883-016-0019-2

Smolle, M. A., Andreou, D., Tunn, P. U., & Leithner, A. (2019). Advances in tumour endoprostheses: a systematic review. EFORT Open Reviews, 4(7), 445-459. https://doi.org/10.1302/2058-5241.4.180081

Snedeker, J. G., & Foolen, J. (2017). Tendon injury and repair – A perspective on the basic mechanisms of tendon disease and future clinical therapy. Acta Biomaterialia, 63, 18-36. https://doi.org/10.1016/j.actbio.2017.08.032

Summers, S. H., Zachwieja, E. C., Butler, A. J., Mohile, N. V., & Pretell-Mazzini, J. (2019). Proximal Tibial Reconstruction After Tumor Resection: A Systematic Review of the Literature. JBJS Reviews, 7(7), e1. https://doi.org/10.2106/JBJS.RVW.18.00146

Urakawa, H., Yonemoto, T., Matsumoto, S., Takagi, T., Asanuma, K., Watanuki, M., Takemoto, A., Naka, N., Matsumoto, Y., Kawai, A., Kunisada, T., Kubo, T., Emori, M., Hiraga, H., Hatano, H., Tsukushi, S., Nishida, Y., Akisue, T., Morii, T., Takahashi, M., … Ozaki, T. (2018). Clinical outcome of primary giant cell tumor of bone after curettage with or without perioperative denosumab in Japan: from a questionnaire for JCOG 1610 study. World Journal of Surgical Oncology, 16(1), Article 160. https://doi.org/10.1186/s12957-018-1459-6

Vaienti, E., Scita, G., Ceccarelli, F., & Pogliacomi, F. (2017). Understanding the human knee and its relationship to total knee replacement. Acta Biomedica, 88(Suppl. 2), 6-16. https://doi.org/10.23750/abm.v88i2-S.6507

Wu, F., Nerlich, M., & Docheva, D. (2017). Tendon injuries: Basic science and new repair proposals. EFORT Open Reviews, 2(7), 332-342. https://doi.org/10.1302/2058-5241.2.160075

Vyrva, O. Ye. (2014). Suchasnyi pidkhid do likuvannia zloiakisnykh kistkovykh pukhlyn (ohliad literatury) (Ch. 2) [The current approach to treatment of malignant bone tumors (literature review) (part 2)]. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie, (1), 117-126. https://doi.org/10.15674/0030-598720141117-126 [in Ukrainian].

Vyrva, O. Ye., Ashukinа, N. O., Skoryk, I. O., & Danishchuk, Z. M. (2020). Struktura zv’iazky nakolinka shchuriv za umov yii fiksatsii na rizni poverkhni implantativ [The structure of patella ligament of rats when it is fixed on different implants surfaces]. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie, (1), 78-87. https://doi.org/10.15674/0030-59872020178-87 [in Ukrainian].

Vyrva, O. Ye., & Skoryk, I. O. (2019). Modulne endoprotezuvannia proksymalnoho viddilu velykohomilkovoi kistky v razi hihantoklitynnoi pukhlyny [Modular endoprosthetics proximal tibia in case of giant cell tumor]. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie, (1), 72-77. https://doi.org/10.15674/0030-59872019172-77 [in Ukrainian].

Vyrva, O. E., Golovina, Ya. A., & Malyk, R. V. (2015). Allokompozitnoe endoprotezirovanie pri khirurgicheskom lechenii patsientov so zlokachestvennymi opukholyami dlinnykh kostei (obzor literatury) [Allograft-prosthesis composite for surgical treatment in patients with malignant tumors of the long bones (review)]. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie, (2), 120-125. https://doi.org/10.15674/0030-598720152120-125 [in Russian].

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости – д-р Генри Бэке

Существует несколько типов переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Их также называют переломами плато большеберцовой кости. Кость может разломиться поперек (поперечный перелом) или на множество осколков (оскольчатый перелом).

Иногда эти переломы распространяются на коленный сустав и разделяют поверхность кости на несколько (или много) частей. Такие переломы называются внутрисуставными.

Верхняя поверхность большеберцовой кости (плато большеберцовой кости) состоит из губчатой ​​кости, которая имеет «сотовый» вид и мягче, чем более толстая кость в нижней части большеберцовой кости.Переломы, затрагивающие плато большеберцовой кости, происходят, когда сила вдавливает нижний конец бедренной кости (бедренной кости) в мягкую кость плато большеберцовой кости, подобно штампу. Удар часто заставляет губчатую кость сжиматься и оставаться вдавленной, как будто это кусок пенопласта, на который наступили.

Это повреждение поверхности кости может привести к неправильному выравниванию конечностей и со временем может привести к артриту, нестабильности и потере подвижности.

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости могут быть закрытыми (то есть кожа не повреждена) или открытыми.Открытый перелом – это когда кость ломается таким образом, что костные фрагменты торчат через кожу или рана проникает до сломанной кости. При открытых переломах чаще всего повреждаются окружающие мышцы, сухожилия и связки. У них более высокий риск таких проблем, как инфекция, и им требуется больше времени для заживления.

Причина

Перелом верхней части большеберцовой кости может произойти в результате стресса (незначительные переломы из-за необычной чрезмерной активности) или из-за уже поврежденной кости (например, при раке или инфекции).Однако большинство из них являются результатом травмы (ушиба).

У молодых людей эти переломы часто возникают в результате высокоэнергетической травмы, такой как падение со значительной высоты, спортивная травма и дорожно-транспортное происшествие.

Пожилым людям с более низким качеством кости часто требуется только низкоэнергетическая травма (падение из положения стоя) для создания этих переломов.

Симптомы

  • Боль, усиливающаяся при нагрузке на пораженную ногу
  • Отек вокруг колена и ограниченное сгибание в суставе
  • Деформация — колено может выглядеть «не на своем месте»
  • Бледность, холодная ступня. Бледность или ощущение прохлады в ступне могут указывать на нарушение кровоснабжения.
  • Онемение вокруг стопы. Онемение или «мурашки по коже» вокруг стопы вызывают подозрение на повреждение нерва или чрезмерный отек в ноге.
  • Если у вас появились эти симптомы после травмы, обратитесь в отделение неотложной помощи ближайшей больницы для обследования.

Диагностика

Медицинский анамнез и медицинский осмотр
Ваш врач спросит подробности о том, как произошла травма. Он или она также расскажет вам о ваших симптомах и любых других медицинских проблемах, которые могут у вас возникнуть, например, о диабете.

Ваш врач осмотрит мягкие ткани, окружающие коленный сустав. Он или она проверит наличие синяков, отеков и открытых ран, а также оценит нервы и кровоснабжение вашей поврежденной ноги и ступни.

Тесты

  • Рентген . Наиболее распространенным способом оценки перелома является рентген, который дает четкое изображение кости. Рентген может показать, цела кость или сломана. Они также могут показать тип перелома и его локализацию в большеберцовой кости.
  • Компьютерная томография (КТ) . Компьютерная томография показывает более подробную информацию о вашем переломе. Это может предоставить доктору Баке ценную информацию о серьезности перелома и помочь доктору Баке решить, следует ли исправить перелом и как его исправить.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) . МРТ дает четкие изображения мягких тканей, таких как сухожилия и связки. Хотя это не обычный тест на переломы голени, доктор Баке может назначить МРТ, чтобы определить, есть ли дополнительные повреждения мягких тканей, окружающих колено.Кроме того, если у вас есть все признаки перелома плато большеберцовой кости, но рентген отрицательный, доктор Бак может назначить МРТ. При повреждении кости часто возникает реакция в костном мозге, которая может быть обнаружена на МРТ и означает, что произошел перелом.

Прочие тесты. Ваш врач может назначить другие тесты, которые не связаны со сломанной ногой, чтобы убедиться, что другие части тела не повреждены (голова, грудь, живот, таз, позвоночник, руки и другая нога). Иногда проводятся другие исследования, чтобы проверить кровоснабжение ноги.

Лечение

Перелом проксимального отдела большеберцовой кости можно лечить нехирургическим или хирургическим путем. Существуют преимущества и риски, связанные с обеими формами лечения.

Решение о проведении операции принимается совместно пациентом, семьей и доктором Баке. Соответственно, предпочтительное лечение зависит от типа травмы и общих потребностей пациента.

При планировании лечения доктор Баке будет учитывать несколько факторов, в том числе ваши ожидания, образ жизни и состояние здоровья.

У активного человека восстановление сустава хирургическим путем часто целесообразно, так как это максимизирует стабильность и подвижность сустава и сводит к минимуму риск артрита.

Однако у других пациентов хирургическое вмешательство может иметь ограниченную пользу. Медицинские проблемы или ранее существовавшие проблемы с конечностями могут сделать маловероятной пользу от операции. В таких случаях хирургическое лечение может подвергнуть этих людей риску (например, анестезия и инфекция).

Неотложная помощь

  • Открытые переломы . Если кожа повреждена и имеется открытая рана, лежащий в основе перелом может подвергнуться воздействию бактерий, которые могут вызвать инфекцию. Раннее хирургическое лечение очистит поверхности перелома и мягкие ткани, чтобы снизить риск инфицирования. Вскоре после аварии поврежденная кожа и мягкие ткани могут быть дополнительно повреждены хирургическим вмешательством. В этом случае можно применить временный внешний фиксатор для поддержки конечности до тех пор, пока мягкие ткани не восстановятся и операция не станет безопасной.
  • Внешняя фиксация . Если мягкие ткани (кожа и мышцы) вокруг перелома сильно повреждены или если пройдет некоторое время, прежде чем вы сможете перенести более длительную операцию по состоянию здоровья, доктор Баке может применить временный внешний фиксатор. В этом типе операции металлические штифты или винты помещаются в середину бедренной кости (бедро) и большеберцовой кости (голень). Штифты и винты прикреплены к стержню снаружи кожи. Это устройство удерживает кости в правильном положении, пока вы не будете готовы к операции.
  • Компартмент-синдром . При небольшом числе травм отек мягких тканей голени может быть настолько сильным, что угрожает кровоснабжению мышц и нервов голени и стопы. Это называется компартмент-синдромом и может потребовать экстренной операции. Во время процедуры, называемой фасциотомией, делаются вертикальные разрезы для освобождения кожи и мышечных покровов. Эти разрезы часто оставляют открытыми, а затем зашивают через несколько дней или недель по мере восстановления мягких тканей и уменьшения отека.В некоторых случаях требуется пересадка кожи, чтобы закрыть разрез и ускорить заживление.

Нехирургическое лечение

Нехирургическое лечение может включать гипсование и фиксацию в дополнение к ограничениям движения и весовой нагрузки. Ваш врач, скорее всего, назначит дополнительные рентгеновские снимки во время вашего выздоровления, чтобы контролировать, хорошо ли срастаются кости во время наложения гипсовой повязки. Движения в коленях и упражнения с весовой нагрузкой начинаются, когда позволяют травма и метод лечения.

Хирургическое лечение

Существует несколько различных методов, которые хирург может использовать для выравнивания фрагментов сломанной кости и удержания их на месте во время заживления.

Внутренняя фиксация . Во время этого типа процедуры костные фрагменты сначала перемещаются (репонируются) в их нормальное положение. Их скрепляют специальными приспособлениями, такими как интрамедуллярный стержень или пластины и винты.

В случаях, когда сломана верхняя четверть большеберцовой кости, но сустав не поврежден, для стабилизации перелома можно использовать стержень или пластину.Стержень помещают в полую костномозговую полость в центре кости. Пластину помещают на внешнюю поверхность кости.

Пластины и винты обычно используются при переломах, которые входят в сустав. Если перелом проникает в сустав и толкает кость вниз, может потребоваться поднятие фрагментов кости для восстановления функции сустава.

Однако при подъеме этих фрагментов в губчатом веществе кости в этой области образуется отверстие. Это отверстие должно быть заполнено материалом, чтобы кость не разрушилась.Этот материал может быть костным трансплантатом от пациента или из костного банка. Также можно использовать синтетические или природные продукты, которые стимулируют заживление костей.

Переломы, распространяющиеся на коленный сустав, часто требуют фиксации пластиной. Пластину прикладывают к поверхности кости.

Запавшие переломы должны быть приподняты для восстановления сустава. Это снижает риск артрита и нестабильности.

Внешние фиксаторы

В некоторых случаях состояние мягких тканей настолько плохое, что использование пластины или стержня может еще больше ухудшить состояние.Внешний фиксатор (описанный выше в разделе «Неотложная помощь») может рассматриваться как окончательный метод лечения. Внешний фиксатор удаляется после заживления раны.

ранний опыт использования технологии полиаксиальных стопорных пластин

Int Orthop. 2011 август; 35 (8): 1215–1221.

, 1 , 1 , 2 , 2 , 1 , 1 и 1, 3 3

Vassilios S. Nikolaou

1 Академический отдел травмы и ортопедии, Школа медицины, Университет Лидс, Лидс, Соединенное Королевство

Хианг Бун Тан

1 Академический факультет травматологии и ортопедии, Медицинский факультет Университета Лидса, Лидс, Соединенное Королевство

Джордж Хайдукевич

2 Университет Центральной Флориды Орландо Health, Orlando, FL USA

Nikolaos Kanakaris

1 Академический факультет травматологии и ортопедии, Медицинский факультет, Университет Лидса, Лидс, Соединенное Королевство

Peter V.Giannoudis

1 Академический факультет травматологии и ортопедии, Медицинский факультет Университета Лидса, Лидс, Соединенное Королевство

3 LIMM, Секция заболеваний опорно-двигательного аппарата, Академический факультет травматологии и ортопедии, Clarendon Wing, Level A, Leeds General Infirmary Great George Street, Leeds, LS1 3EX United Kingdom

1 Академический факультет травматологии и ортопедии, Медицинский факультет, Университет Лидса, Лидс, Соединенное Королевство

2 Университет Центральной Флориды, Orlando Health, Orlando , FL USA

3 LIMM, Секция заболеваний опорно-двигательного аппарата, Академическое отделение травматологии и ортопедии, Clarendon Wing, Level A, Leeds General Infirmary Great George Street, Leeds, LS1 3EX United Kingdom

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 18 июня 2010 г .; Пересмотрено 25 октября 2010 г.; Принято 26 октября 2010 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

В период с 2004 по 2009 год в это проспективное исследование были включены 60 пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости. Все переломы лечили полиаксиальной системой фиксации с блокируемыми пластинами (DePuy, Варшава, Индиана, США). Были проанализированы клинические и рентгенографические данные, в том числе картина перелома, изменения в выравнивании, местные и системные осложнения, отказ оборудования и сращение перелома.Средний период наблюдения составил 14 (12–36) месяцев. По классификации Ортопедической травматологической ассоциации (OTA) было 5 переломов 41-A, 28 41-B и 27 41-C переломов. В 30% случаев переломы лечили чрескожно. Двойное покрытие использовалось в 11 случаях. Все переломы, кроме трех, прогрессировали до сращения в среднем через 3,2 (2,5–5) месяцев. Признаков варусного коллапса в результате отказа полиаксиального винта не было. Ни перелома пластины, ни срезания винта не отмечено. Был один случай латерального коллапса сустава (>10°) у пациента с открытым двухмыщелковым переломом плато.Средняя оценка Общества коленного сустава на момент окончательного наблюдения составила 91 балл, а средняя функциональная оценка — 89 баллов. Система полиаксиальных замковых пластин обеспечила стабильную фиксацию внесуставных и внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости и хорошие функциональные результаты при низкой частоте осложнений.

Введение

Для лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости можно использовать различные методы лечения. Сообщалось, что консервативное лечение с вытяжением, гипсовой повязкой или брекетами дает хорошие результаты в отдельных случаях, но можно ожидать таких осложнений, как потеря репозиции, длительное пребывание в больнице и плохой функциональный результат.Следовательно, вариант консервативного лечения ограничивается переломами с минимальным или несмещенным смещением без серьезного повреждения мягких тканей или нервно-сосудистых повреждений, которые обычно считаются стабильными [1]. Сообщалось, что артроскопическая фиксация и минимальная чрескожная фиксация также дают хорошие результаты, но эти методы подходят для простых расщепленных депрессионных и локальных компрессионных переломов [2]. На протяжении десятилетий открытая репозиция и внутренняя фиксация пластинами были методом выбора, особенно при переломах с внутрисуставным распространением.Однако этот метод лечения часто требует инвазивного воздействия на зону перелома, что может поставить под угрозу окружающие мягкие ткани, тем самым нарушая биологическую среду для заживления перелома. Внешняя фиксация с помощью циркулярного или гибридного внешнего фиксатора является еще одним эффективным вариантом лечения, но нельзя недооценивать проблемы несращения, инфекции штифтовых дорожек, септического артрита, боли, дискомфорта и тугоподвижности суставов [3].

Внедрение технологии блокирующих пластин предложило еще одну альтернативу для лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости.Блокируемые пластины, или внутренние фиксаторы, предназначены для достижения углово-стабильного соединения между головкой винта и держателем силы без необходимости возникновения сил трения между имплантатом и костью [4]. Кроме того, легко применима технология малоинвазивного чрескожного остеосинтеза (МИПО). Это позволяет минимизировать повреждение мягких тканей в месте перелома, предлагая все теоретические преимущества биологического остеосинтеза [5]. Недавно были разработаны блокирующие пластины с полиаксиальной технологией, что позволяет позиционировать винты с различной степенью свободы для фиксации.Эту универсальность можно рассматривать как преимущество, позволяющее проводить более стабильный остеосинтез сильнооскольчатых или остеопоротических переломов. Несмотря на то, что полиаксиальная технология используется в течение многих лет для систем фиксации в хирургии позвоночника, ее применение в пластинчатом остеосинтезе все еще ограничено.

В наших учреждениях мы использовали большеберцовую систему стопорных пластин, характеризующуюся полиаксиальной технологией (DePuy, Варшава, Индиана, США). Литература о его эффективности для стабилизации переломов проксимального отдела большеберцовой кости немногочисленна.Таким образом, целью данного исследования было оценить серию переломов проксимального отдела большеберцовой кости, пролеченных с помощью системы полиаксиальных фиксирующих пластин, чтобы задокументировать эффективность этого нового устройства и проанализировать клинические и радиологические результаты.

Пациенты и методы

В период с января 2004 г. по сентябрь 2009 г. все пациенты, проходившие лечение в наших учреждениях (два травматологических центра уровня 1 в США и Великобритании) с использованием технологии полиаксиальных пластин POLYAX (DePuy) по поводу переломов проксимального отдела большеберцовой кости, имели право участвовать.Критериями исключения были случаи, леченные другими методами остеосинтеза, и пациенты, выпавшие из-под наблюдения. [6]. Результаты этой предыдущей работы показали, что эти фиксирующие пластины с переменной осью работают хорошо, с высокой частотой сращения переломов и отсутствием признаков варусного коллапса из-за неудачной фиксации полиаксиальными винтами в комбинированной серии переломов дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости.Мы хотели дополнительно изучить возможность применения технологии покрытия POLYAX на большей группе пациентов, особенно в отношении переломов проксимального отдела большеберцовой кости. По этой причине мы объединили случаи, рассматриваемые в двух учреждениях, как описано ранее.

Все больничные карты, записи и рентгенограммы были извлечены и ретроспективно проанализированы. Всех пациентов лечили два опытных хирурга, знакомых с принципами техники MIPO. Все переломы были классифицированы в соответствии с системой Ортопедической травматологической ассоциации (OTA).Были задокументированы и проанализированы демографические данные пациентов, причина и тип травмы, клинические и рентгенографические данные, включая характер перелома, изменения в выравнивании, местные и системные осложнения, отказ оборудования и время на сращение. До операции, кроме рентгенографии, выполняли компьютерную томографию (КТ) при переломах типа В и С. Сроки операции зависели от состояния мягких тканей. Операция откладывалась, если при переломах наблюдался сильный отек мягких тканей и образование волдырей на коже.В этих случаях для реанимации мягких тканей перед окончательной реконструкцией перелома использовалась временная внешняя фиксация.

Операция проводилась под общей анестезией на стандартном рентгенопрозрачном столе. По возможности выполняли MIPO. Двойная пластина (медиальная и латеральная) использовалась при переломах со смещением коронково-расщепленного компонента задней поверхности медиального плато большеберцовой кости. Это было единственным показанием к использованию двойных пластин. Открытые переломы лечили экстренным хирургическим вмешательством, профилактикой столбняка и внутривенным введением антибиотиков.При необходимости при метафизарных дефектах большеберцовой кости использовали костный аутотрансплантат или аллотрансплантат. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили внутривенную профилактическую антибиотикотерапию и механическую и/или фармакологическую профилактику тромбоза глубоких вен. Реабилитацию начинали на вторые сутки после операции статическими упражнениями на четырехглавую мышцу и продолжительными пассивными движениями в коленных суставах. Примерно через четыре-шесть недель после операции поощрялась частичная нагрузка. Полная нагрузка не разрешалась до консолидации места перелома.Последующие обычные переднезадние, боковые и косые рентгенограммы были получены через две, четыре, восемь, а затем каждые четыре недели. до установления клинического и рентгенологического сращения переломов. Рентгенологическую сращение определяли как наличие трабекул, пересекающих перелом, на рентгенограммах не менее трех кортикальных слоев. Клиническая сращение определялась как наличие безболезненной полной нагрузки. Для оценки смещения рентгенограммы при последнем контрольном осмотре сравнивали с первыми послеоперационными.Выравнивание большеберцовой кости в обеих плоскостях измеряли путем сравнения линий, проведенных вдоль диафиза большеберцовой кости и параллельных суставной поверхности. Нарушение соосности определяли как наличие на рентгенограммах угла наклона более 5° в любой плоскости при последнем последующем осмотре. Также были зарегистрированы и задокументированы другие рентгенографические признаки потери репозиции, такие как ступенька на суставной поверхности >2 мм. Функциональная оценка проводилась с использованием критериев Общества коленного сустава и сообщалась в виде показателей коленного сустава и функциональных показателей.Средний период наблюдения составил 14 (12–36) месяцев.

Результаты

Всего критериям включения соответствовали 60 пациентов со средним возрастом 52,8 (диапазон 18–86) лет. По классификации ОТА было 5 переломов 41-А, 28 41-В и 27 41-С. Семь были открытыми переломами. У большинства пациентов (54/60) имелись изолированные повреждения. Механизм травмы включал падение с высоты (50%), дорожно-транспортное происшествие (45%) и другие причины (нападения) в 5% случаев. Двадцати восьми пациентам потребовалась временная внешняя фиксация перед заключительной операцией.Из 60 пациентов пять были потеряны для последующего наблюдения, поэтому 55 пациентов составили отчет об этом исследовании. Данные о пациенте до операции приведены в таблице.

Таблица 1

Таблица 1

дооперационные детали пациента

33/27 9/53 9/53
Детали Номер (%)
60249
Средний возраст (лет) 52,8 (18-86)
Мужской / женский соотношение 29/31
Right / левое соотношение 33/27
54 54
Механизм травмы (%) упасть с высоты (50%), RTA (45%)
Другие причины 5%
Тип разрушения (OTA) 41-A: 5
41-B: 28
41-C : 27
Начальная внешняя фиксация Да: 28
No: 32
9/53 7/53

При операции, 27 пациентов требуют костей в форме гренки или аутотрансплантат из гребня подвздошной кости.В восьми из них использовали аллотрансплантат в сочетании с факторами роста. Двойное покрытие выполнено 11 больным по ранее указанным показаниям. В целом методика MIPO использовалась у 18 пациентов (таблица).

Таблица 2

№ Среднее время хирургии (Дни) 4 (1-9) операция в пределах 24 ч 14 внешний фиксатор Используется для уменьшения (внутриоперационно) 17 17 9 9 Среднее время эксплуатации (мин) (кожа к коже) 68 (52-95) 68 (52-95) 98 (52-95) Первичный костной трансплантат Да: 27 Нет: 33 Артроскопическая помощь None Двойной гальванических Да: 11 Нет: 49 Mipo техника Да: 18 No: 42

Все переломы, кроме трех, перешли в сращение (94.5%). Отсроченный союз наблюдался у одного пациента, который был заядлым курильщиком. Его перелом сросся после лечения ультразвуковой системой заживления костей (Exogen ®, Smith & Nephew, Мемфис, Теннесси, США) через шесть месяцев после операции. Все остальные переломы зажили в среднем за 3,2 (диапазон 2,5–5) месяцев. Два не сросшихся перелома осложнились глубоким сепсисом и потребовали дальнейшего вмешательства. У обоих этих пациентов был двухмыщелковый (OTA тип 41 C3) перелом плато большеберцовой кости. Один из них был инсулинозависимым диабетиком с тяжелой периферической невропатией.У него была ранняя инфекция, и, к сожалению, ему потребовалась ампутация выше колена. Другой перелом, который не сросся, был у 70-летней женщины с переломом OTA 41B3. Ее лечили латеральной пластиной POLYAX без интраоперационных осложнений. Ее перелом не сросся и рухнул. Пластина была удалена через девять месяцев, а шесть месяцев спустя ей была проведена полная замена коленного сустава (TKR) (рис. ). У третьего пациента был открытый перелом 3-А степени Gustilo and Anderson [7], и когда развилась глубокая инфекция, ему была проведена санация раны, удаление металлоконструкций и, в конечном итоге, реконструкция костно-суставного аллотрансплантата (рис.).

70-летняя женщина с переломом 41B-3 Ортопедической травматологической ассоциации (OTA). a Предоперационный рентген. b Через месяц после операции. c Девять месяцев спустя пластина была удалена, так как ее перелом не сросся и разрушился. d Ей была проведена полная замена коленного сустава (TKR) через 6 месяцев

31-летний мужчина с переломом 41 C3 Ортопедической травматологической ассоциации (OTA). a Предоперационный рентген. b ) через 1 неделю после операции. c Через 2,5 года после операции

Одному пациенту потребовалась фасциотомия по поводу компартмент-синдрома, но в итоге перелом сросся без осложнений. У одного пациента был паралич малоберцового нерва с отвисанием стопы, которое восстановилось, и его перелом зажил без осложнений с хорошим конечным результатом. Поверхностная инфекция была успешно вылечена коротким курсом антибиотиков в двух случаях. Других осложнений не зарегистрировано. Ни перелома пластины, ни вырезания винта не произошло. Рентгенологическая оценка во время последнего наблюдения выявила два случая латерального коллапса сустава (> 10°).У первого пациента был открытый перелом двухмыщелкового плато и развился глубокий сепсис и несращение. У второго пациента произошло несращение, коллапс перелома и, в конечном итоге, удаление пластины и TKR. Признаков варусного коллапса в результате отказа полиаксиального винта не было ни у одного пациента. Средняя оценка общества коленного сустава на момент последнего наблюдения составила 91 (59–100) баллов, а средняя функциональная оценка — 89 (54–100) баллов. Послеоперационные осложнения и исходы приведены в таблице.

Таблица 3

Таблица 3

послеоперационных осложнений и исход

9049 91 (59-100) 91 (59-100) 91 (59-100) 91 (59-100) 91 (59-100) 91 (59-100) 91 (59-100)
Характеристики пациента
пациентов с последующим наблюдения ( N ) 55
Среднее время наблюдения (ассортимент) 14 месяцев (12-36)
Ставка союза (%) 94.5
Радиографическое время заживления (месяцы) 3.2 (ассортимент 2.5-5)
0
нервные паралич 1
Поверхностная инфекция 2
Глубокая инфекция 2
глубокий венозный тромбоз 0
сбой оборудования 0
Оборудование раздражение 1
несращение 2
Fasciotomies 1
Потеря снижения 2
Потеря цикловой удаления 1
Имплантаты 0
Редакция открытого редукционная внутренняя фиксация 0
Kn Оценка общества EE
Среднее колена (диапазон) 91 (59-100)
Средняя функциональная оценка (диапазон) 89 (54-100)

Обсуждение

в течение многих лет Лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости было предметом многочисленных споров как в отношении показаний к хирургическому вмешательству, так и в отношении конкретного типа вмешательства, которое следует применять.Эти переломы часто поражают пациентов в самые продуктивные годы их жизни с потенциально разрушительными последствиями. Неадекватное лечение, особенно при внутрисуставных переломах, может привести к нестабильности и деформации сустава в сочетании с ограничением объема движений [8,9]. Открытая репозиция и жесткая внутренняя фиксация в соответствии с принципами Ассоциации остеосинтеза/Ассоциации по изучению внутренней фиксации (AO/ASIF) были методом выбора на протяжении десятилетий. Этот метод лечения дал удовлетворительные краткосрочные и долгосрочные результаты во многих сериях.Однако, особенно при высокоэнергетических сложных переломах плато большеберцовой кости, традиционная пластина была связана с высокой частотой раневых осложнений и глубокого сепсиса [10]. Известными факторами, способствующими развитию таких осложнений, в этих случаях являются чрезмерная диссекция через поврежденную мягкотканную оболочку и девитализация костных отломков. Кроме того, остеосинтез традиционными пластинами требует прижатия пластины к кости и зависит от трения на границе кость-пластина.Это неизбежно связано с биологическими ловушками, связанными с компрессией периостального кровоснабжения и нарушением васкуляризации перелома. В результате более вероятны такие осложнения, как инфекция, отказ оборудования, задержка сращения и несращение.

Недавно были разработаны фиксирующие пластины, или внутренние фиксаторы, обеспечивающие меньший контакт пластины с костью без ущерба для стабильности. Отверстия для винтов изменены, чтобы позволить винту «зафиксироваться» в пластине, тем самым превращая конструкцию пластины/винта в устройство с фиксированным углом и несколькими точками фиксации [11].Такая конструкция позволяет свести к минимуму повреждение сосудов надкостницы. Более того, блокирующие пластины могут быть особенно эффективны при лечении остеопороза костей [12]. Эволюция технологии запирающих пластин привела к появлению новых пластин анатомической формы для различных переломов, таких как проксимальный отдел плечевой кости, проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальный и дистальный отделы большеберцовой кости [13]. Эти пластины также предназначены для повышения способности хирурга проводить пластину подмышечно или подкожно для минимально инвазивного применения [13].

Предыдущая серия переломов проксимального отдела большеберцовой кости, леченных блокирующими пластинами, показала хорошие результаты с низкой частотой осложнений [14]. В таблице обобщены некоторые из опубликованных серий пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости, получавших лечение с помощью технологии блокирующих пластин, а также сообщения о серьезных осложнениях. Коэффициент союза колебался от 80% до 100% (в среднем 93,4%). В отличие от этих результатов Phisitkul et al. [15] сообщили о более высокой частоте осложнений и ловушек. В ретроспективном обзоре 43 взрослых пациентов со сложными переломами проксимального отдела большеберцовой кости (35 были внутрисуставными и 18 из них были оскольчатыми переломами С3), которых лечили блокирующей пластиной с фиксированным углом [менее инвазивная система стабилизации (LISS)], установленной на латеральной стороны проксимального отдела большеберцовой кости, авторы сообщили, что только 32% переломов срослись без осложнений.Гослинг и др. [16] в многоцентровом исследовании проспективно наблюдали за серией случаев 68 пациентов с 69 переломами типа AO/ASIF 41-C, получавших LISS для проксимального отдела латеральной большеберцовой кости. Шестьдесят два из этих пациентов были доступны для окончательного наблюдения: у 25% послеоперационные рентгенограммы выявили мальрепозицию, 14% переломов имели вторичную потерю репозиции и 5% не достигли консолидации. Совсем недавно Jiang et al. [17] в проспективном исследовании сравнили клинические результаты традиционной двойной пластины и одинарной латеральной LISS для пластики двухмыщелковых переломов плато большеберцовой кости.Они обнаружили значительно более высокую частоту послеоперационного смещения проксимального отдела большеберцовой кости и тенденцию к значимости более высокой частоты симптоматического аппаратного раздражения в группе LISS по сравнению с группой с двойной стандартной пластиной.

Таблица 4

Опубликованная серия переломов проксимального отдела большеберцовой кости, леченных блокирующими пластинами

96% 91%
Публикация Год Дизайн исследования Место перелома №Переломы с последующими переходами Блокировка пластины Общие осложнения (главные / несовершеннолетние) процента удачного исхода (Союз)
COLE et al 2003 Перспективные клинические испытания BiCondylar Tibia Tibia 54 54 LISS * 8/9 9/9 96%
2003 Перспективное исследование AO 41-C, AO 41-A 7, AO 42 20 LISS 3/3 80249 80249 80%
Ricci et al 2004 2004 Перспективные клинические испытания Объявленные проксимальные метафизиальные переломы Chainized Proximal Tibia (41 A3, 41 C2, или 41 C3) 38 LISS 5/5 97%
97%
2006 Перспективное исследование AO 41-A, AO 41-C 25 LISS 5 / NA 96%
STANNARD et al 2004 ОТА 41-C 3 LISS 5/8 100%
COLE et al 2004 2004 Перспективное исследование OTA 41 и OTA 42 77 77 7/8 9/8 91%
2004 ретроспективное исследование OTA 41-C 36 LISS 1/5 94%

Phisitkul et al.[15] признали неточность репозиции перелома перед наложением пластины усугубляющим фактором высокого процента послеоперационного смещения. Кроме того, они подчеркнули недостаток системы LISS, связанный с отсутствием вариантов длины винтов, и пришли к выводу, что фиксированный угол направления винтов ограничивает возможность усиления фиксации к медиальному кортикальному отделу или медиальной субхондральной кости без риска проникновения в сустав. Гослинг и др. [16] дополнительно подчеркнули важность опыта хирурга в технике запирающей пластины, особенно в сочетании с техникой MIPO.

В этом исследовании у всех пациентов использовалась проксимальная большеберцовая пластина POLYAX, изготовленная из титанового сплава TiMAX (DePuy). В этом имплантате стопорные винты могут располагаться под индивидуальными углами, наиболее подходящими для анатомии каждого пациента. Это главное преимущество этой новой конструкции имплантата. В результате винты могут располагаться под углом краниально или каудально для достижения оптимального положения в метафизе большеберцовой кости в областях с хорошим костным запасом. Кроме того, минимальна опасность проникновения в коленный сустав.Однако полиаксиальный винт менее устойчив к изгибающим усилиям, чем фиксированный стопорный винт. Это связано с тем, что полиаксиальные пластины полагаются на дополнительный интерфейс между пластиной и головкой винта таким образом, что общая стабильность зависит от трения от кольцевых напряжений, а не от резьбы. В частности, в новой полиаксиальной пластине используется резьбовая расширяющаяся втулка, расположенная в головке пластины. Втулка может изгибаться внутри пластины, что позволяет устанавливать винты под разными углами. Когда головка винта полностью вошла во втулку, она создает кольцевое напряжение, вызывающее трение между втулкой и пластиной.Результаты этого исследования показали, что это трение, хотя биомеханически хуже фиксированного блокирующего винта, было достаточным для поддержания стабильного остеосинтеза.

Подавляющее большинство переломов (94,5%) в этой серии пациентов прогрессировали до сращения. Эти результаты согласуются с ранее опубликованными отчетами об использовании фиксирующих устройств с фиксированным углом [18]. При этом осложнения возникли только у трех пациентов (5,5%). Очень низкий уровень осложнений, особенно с точки зрения инфекции, неправильного сращения и несращения, можно объяснить эффективностью используемого имплантата и тем фактом, что процедуры выполняли очень опытные хирурги.Из 27 переломов 41-C только 11 лечили методом двойной пластины. Предыдущие исследования показали, что лечение двухмыщелковых переломов проксимального отдела большеберцовой кости одной единственной латеральной фиксирующей пластиной может привести к послеоперационной потере репозиции у большого процента пациентов. Традиционные системы латеральной пластины мало сопротивляются варусной деформации, поэтому рекомендуется адъювантная медиальная нейтрализующая пластина для повышения стабильности при переломах с метафизарным раздроблением.Гослинг и др. [16] в многоцентровом исследовании сообщили о 23% послеоперационном смещении и 14% потере соосности при высокоэнергетических двухмыщелковых переломах проксимального отдела большеберцовой кости при лечении только латерально расположенной пластиной LISS. Физиткул и др. [15] сообщили о немедленной послеоперационной и отсроченной потере соосности в 22% и 8% случаев, соответственно, при использовании латеральной пластины LISS при аналогичных переломах. Эгол и др. [19] опубликовали лабораторное исследование, в котором сравнивали двойную пластину с одной боковой пластиной LISS. После циклической нагрузки они показали значительную разницу в нижнем смещении медиального фрагмента, в среднем 9 баллов.6 мм для группы LISS по сравнению с 4,9 мм для группы с двойным покрытием ( p  = 0,05). Аналогичные результаты были получены Ratcliff et al. [20] в своих трупных биомеханических исследованиях показывают, что в условиях вертикально ориентированного перелома медиального плато большеберцовой кости без раздробления медиальная опорная пластина обеспечивает значительно большую стабильность при статической нагрузке и улучшенную стабильность при циклической нагрузке по сравнению с односторонним латеральным блокированием. -стабилизация плиты. В нашей серии только у двух пациентов был латеральный коллапс >10°.У первого пациента была проведена двойная пластина, и у него развился глубокий сепсис и несращение. У второго пациента перелом не сросся, и произошел вторичный коллапс перелома. Признаков варусного коллапса в результате отказа полиаксиального винта не было ни у одного пациента. Эти положительные результаты свидетельствуют о биомеханических преимуществах нового полиаксиального имплантата.

Мы использовали первичную костную пластику у 45% пациентов. В других сериях этот процент колеблется от 57% до 100% [21, 22].Средняя оценка общества коленного сустава и функциональная оценка в этом исследовании составили 91 и 89 баллов соответственно. Эти цифры включают всех пациентов, независимо от характера перелома и тяжести травмы, и сопоставимы с ранее опубликованными сериями с использованием блокируемых [23] или обычных пластин [24].

Мы знаем об ограничениях этого исследования. Пациентов лечили в двух разных травматологических центрах. Кроме того, были включены пациенты с множественными переломами, открытыми и закрытыми переломами и остеосинтезом одиночными латеральными и двусторонними пластинами.Это неизбежно затрудняет окончательные выводы. Относительное небольшое количество пациентов является еще одним недостатком. Кроме того, есть исследования, подтверждающие мнение о том, что частота развития посттравматического дегенеративного остеоартрита после внутрисуставных переломов коленного сустава имеет тенденцию развиваться через шесть-восемь лет после травмы [25]. Следовательно, период наблюдения в этом исследовании короткий, особенно для выявления таких отдаленных осложнений. Однако цель состояла в том, чтобы оценить эффективность этого нового устройства.

Таким образом, система пластин POLYAX обеспечила стабильную фиксацию в этой серии пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости. Общая частота осложнений была низкой, а функциональный результат удовлетворительным при среднем периоде наблюдения 14 месяцев. Мы обнаружили, что 94,5% простых и сложных переломов прогрессировали до сращения, а уровень глубокой инфекции составил 3,3%. Тем не менее, техника фиксации требует значительных усилий, и хирургу требуется значительный опыт работы с техниками блокирующих пластин и особенно с чрескожными техниками.Желательны дальнейшие проспективные рандомизированные исследования, чтобы подтвердить наши выводы и в конечном итоге сделать более безопасные выводы.

Благодарность

Авторы выражают благодарность всем сотрудникам двух учреждений за их поддержку в этом исследовании.

Сноски

Работа, относящаяся к

Академическое отделение, Травматологическая и ортопедическая хирургия, Clarendon Wing, Leeds General Infirmary, Great George Street, Leeds, LS1 3EX, UK

Orthopedic Trauma Service, Florida Telecom302 Institute , Темпл Террас, Флорида 33637.

Информация для участников

Вассилиос С. Николау, электронная почта: [email protected]

Хианг Бун Тан, электронная почта: [email protected]

Георгий Гайдукевич, электронная почта: [email protected]

Николаос Канакари, электронная почта: [email protected]

Питер В. Яннудис, тел.: +44-1133922750, факс: +44-1133923290, электронная почта: [email protected]

Ссылки

1. Боно К.М., Левин Р.Г., Рао Дж.П., Беренс Ф.Ф. «Несуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости: варианты лечения и принятие решений».J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9: 176–186. [PubMed] [Google Scholar]2. Pogliacomi F, Verdano MA, Frattini M, Costantino C, Vaienti E, Soncini G. «Комбинированное артроскопическое и рентгеноскопическое лечение переломов плато большеберцовой кости: отчет о 18 клинических случаях». Акта Биомед. 2005; 76: 107–114. [PubMed] [Google Scholar]3. Маллик А.Р., Ковалл ди-джей, Уайтлоу Г.П. «Внутренняя и внешняя фиксация двухмыщелковых переломов плато большеберцовой кости». Ортоп Рев. 1992; 21:1433–1436. [PubMed] [Google Scholar]4. Шутц М., Судкамп Н.П. «Революция в пластинчатом остеосинтезе: новые системы внутренней фиксации».J Ортоп Sci. 2003; 8: 252–258. doi: 10.1007/s007760300044. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Баумгартель Ф., Буль М., Ран Б.А. «Заживление переломов при остеосинтезе биологическими пластинами». Травма, повреждение. 1998; 29 (Приложение 3): C3–C6. doi: 10.1016/S0020-1383(98)95002-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Хайдукевич Г., Семс С.А., Хюбнер Д., Хорвиц Д., Леви Б. «Результаты фиксации периартикулярных переломов коленного сустава с помощью полиаксиальной запираемой пластины». J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 614–620. doi: 10.2106/JBJS.F.00510. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7.Густило РБ, Андерсон Дж.Т. «Профилактика инфекции при лечении тысячи двадцати пяти открытых переломов длинных костей: ретроспективный и проспективный анализы». J Bone Joint Surg Am. 1976; 58: 453–458. [PubMed] [Google Scholar]8. Ю Б., Хан К., Ма Х., Чжан С., Су Дж., Чжао Дж., Ли Дж., Бай Й, Тан Х. «Лечение переломов плато большеберцовой кости высокопрочным инъекционным сульфатом кальция». Инт Ортоп. 2009;33:1127–1133. doi: 10.1007/s00264-008-0611-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9.Stevens DG, Beharry R, ​​McKee MD, Waddell JP, Schemitsch EH. «Долгосрочные функциональные результаты после оперативного лечения переломов плато большеберцовой кости». J Ортопедическая травма. 2001; 15: 312–320. doi: 10.1097/00005131-200106000-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. PF Lachiewicz и T. Funcik, (1990) «Факторы, влияющие на результаты открытой репозиции и внутренней фиксации переломов плато большеберцовой кости» Clin Orthop Relat Res: 210-215. [В паблике] 11. Грейве Р.М., архидиакон М.Т. «Технология запирающих пластин: современные концепции».J Хирургия Коленного сустава. 2007; 20:50–55. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фулкерсон Э., Эгол К.А., Кубяк Э.Н., Липораце Ф., Куммер Ф.Дж., Коваль К.Дж. «Фиксация диафизарных переломов с сегментарным дефектом: биомеханическое сравнение заблокированных и обычных методов пластин». J Травма. 2006; 60: 830–835. doi: 10.1097/01.ta.0000195462.53525.0c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Smith WR, Ziran BH, Anglen JO, Stahel PF. «Запирающие пластины: советы и рекомендации». J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 2298–2307. doi: 10.2106/JBJS.Ф.00615. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Сингх С., Патель П.Р., Джоши А.К., Наик Р.Н., Нагарадж С., Кумар С. «Биологический подход к лечению внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости с двойным остеосинтезом». Инт Ортоп. 2009; 33: 271–274. doi: 10.1007/s00264-007-0480-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Физиткул П., МакКинли Т.О., Непола Дж.В., Марш Дж.Л. «Осложнения фиксации замковой пластиной при сложных повреждениях проксимального отдела большеберцовой кости». J Ортопедическая травма. 2007; 21:83–91. doi: 10.1097/БОТ.0b013e318030df96. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Гослинг Т., Шандельмайер П., Мюллер М., Ханкемайер С., Вагнер М., Креттек С. «Одностороннее блокированное винтовое покрытие двухмыщелковых переломов плато большеберцовой кости». Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 439: 207–214. doi: 10.1097/00003086-200510000-00036. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Цзян Р., Луо С.Ф., Ван М.С., Ян Т.И., Цзэн Б.Ф. «Сравнительное исследование фиксации менее инвазивной системы стабилизации (LISS) и двойной пластины с двумя разрезами для лечения двухмыщелковых переломов плато большеберцовой кости».Колено. 2008; 15: 139–143. doi: 10.1016/j.knee.2007.12.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Стэннард Дж. П., Уилсон Т. С., Волга Д. А., Алонсо Дж. Э. «Малоинвазивная система стабилизации при лечении сложных переломов плато большеберцовой кости: непосредственные результаты». J Ортопедическая травма. 2004; 18: 552–558. doi: 10.1097/00005131-200409000-00012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Эгол К.А., Су Э., Теджвани Н.К., Симс С.Х., Куммер Ф.Дж., Коваль К.Дж. «Лечение сложных переломов плато большеберцовой кости с использованием пластины менее инвазивной системы стабилизации: клинический опыт и лабораторное сравнение с двойной пластиной».J Травма. 2004; 57: 340–346. doi: 10.1097/01.TA.0000112326.09272.13. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Рэтклифф Дж. Р., Вернер Ф. В., Грин Дж. К., Харли Б. Дж. «Медиальный контрфорс по сравнению с латеральным заблокированным покрытием в модели перелома медиального плато большеберцовой кости трупа». J Ортопедическая травма. 2007; 21: 444–448. doi: 10.1097/BOT.0b013e318126bb73. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Бансал М.Р., Бхагат С.Б., Шукла Д.Д. «Коровий губчатый ксенотрансплантат при лечении переломов плато большеберцовой кости у пожилых пациентов». Инт Ортоп.2009; 33: 779–784. doi: 10.1007/s00264-008-0526-y. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Магглер Э., Хубер Д., Бурри С. «[Результаты хирургического лечения 225 переломов головки большеберцовой кости]». Хирург. 1975; 46: 348–352. [PubMed] [Google Scholar] 23. Болдин С., Фанкхаузер Ф., Хофер Х.П., Шишковиц Р. «Трехлетние результаты лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости с помощью LISS». Clin Orthop Relat Relat Res. 2006; 445: 222–229. [PubMed] [Google Scholar] 24. Бениршке С.К., Агнью С.Г., Майо К.А., Санторо В.М., Хенли М.Б.«Немедленная внутренняя фиксация открытых сложных переломов плато большеберцовой кости: лечение по стандартному протоколу». J Ортопедическая травма. 1992; 6: 78–86. [PubMed] [Google Scholar] 25. Манидакис Н., Досани А., Димитриу Р., Стенгель Д., Мэтьюз С., Джанноудис П. «Переломы плато большеберцовой кости: функциональный исход и частота остеоартрита в 125 случаях». Инт Ортоп. 2010; 34: 565–570. doi: 10.1007/s00264-009-0790-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Проксимальная часть большеберцовой кости — обзор

Проксимальная часть большеберцовой кости препарируется вместе со стопой/голеностопом.

Использование бедренного жгута облегчает обнажение проксимального отдела большеберцовой кости.

С помощью кожного маркера начертите линию соединения колена и бугорка большеберцовой кости (см. рис. 77.2).

Сделайте 1-дюймовый продольный разрез посередине между бугорком большеберцовой кости и медиальным краем большеберцовой кости (см. рис. 77.3).

Рассеките прямо до большеберцовой кости и обнажите кость с помощью поднадкостничной диссекции.

С помощью большого сверла сделайте отверстие в большеберцовой кости. Может быть полезно начать с меньшего сверла, чтобы вдавить кость и предотвратить скольжение большего сверла в медиальном направлении (рис. 77.4).

Круговыми движениями запястья можно извлечь большое количество губчатой ​​кости из проксимального отдела большеберцовой кости. Чтобы избежать проникновения в колено, не устанавливайте шарнир на переднюю часть большеберцовой кости и не нажимайте на кюретку слишком проксимально. Соблюдайте нарисованную линию сустава и используйте рентгеносканирование, чтобы определить положение кюретки по мере того, как вы извлекаете глубже метафиз (рис. 77).5 и 77.6).

Другой метод заключается в продолжении работы с кюреткой меньшего размера, чтобы ослабить губчатую кость и вывести ее из кортикального окна с помощью небольшого прямого гемостата.

Можно получить приблизительно 30 см3 губчатой ​​кости (рис. 77.7).

Нет необходимости заполнять место трансплантации или заменять кортикальное окно (которое было разрушено сверлом).

Промойте, поместите небольшой пропитанный тромбином Gelfoam в проксимальный отдел большеберцовой кости и после снятия жгута произведите тщательный гемостаз.

Плотно закройте глубокий слой надкостницы/ткани несколькими швами Vicryl 2-0. Затем накладывают подкожный слой 4-0, а затем 4-0 непрерывный монофиламентный шовный материал, рассасывающийся в коже. Рана хорошо заживает и часто исчезает в течение 4 месяцев (рис. 77.8).

Поместите две стерильные повязки 2 × 2 на разрез и накройте его небольшой прозрачной дышащей пленочной повязкой.

Шина для нижней конечности, которая используется для первичной операции, заканчивается ниже места трансплантата.Если есть какие-либо признаки просачивания из места трансплантации, оберните 6-дюймовую повязку вокруг проксимальной части ноги. Начинайте с проксимального конца шины и продолжайте над местом трансплантата. Не наматывайте повязку слишком туго.

Проксимальная часть большеберцовой кости – обзор

3 Результаты

Разработка предложения оказалась сложной задачей при разработке предложения: сначала нужно понять, как работают реабилитационные бригады, например, реабилитационные процессы, какие типы упражнений выполняются в отделение терапии; понять, как думает терапевт; понять, как пациент думает среди других соображений, которые наблюдались при развитии этого.

Представленные результаты разработаны с учетом потребностей конкретного пациента, чтобы проверить действие предложения; таким образом, представленные результаты демонстрируют, что применимость предложения полезна для разработки процесса физиотерапии и реабилитации, демонстрируя, что его использование применимо, поскольку оно предоставляет инструмент для смягчения болезненных терапий, которые развиваются у пациентов, которые длительно обездвижил нижние конечности. Условия, в которых находится исследуемый пациент, представлены ниже, как видно на рис.13.8.

Рисунок 13.8. Нижняя конечность больного.

Взрослый мужчина с диагнозом перелом проксимального отдела большеберцовой кости.

Вам рекомендована операция для улучшения состояния здоровья.

Боли в коленных суставах в результате перелома.

Ожидание операции 1 неделя.

Перед операцией неделю иммобилизовали от колена до стопы.

В связи с тяжестью перелома пациентке операция выполнена через 1 неделю после перелома; операция заключалась в возможности реконструировать колено с помощью травматических приспособлений, как показано на рис. 13.9.

Рисунок 13.9. Рентгеновский снимок операции больного.

На рис. 13.10 представлен тот же больной, которому была выполнена операция на колене; у пациента наблюдается уменьшение мышечной массы, что заставляет ее обрабатываться для ее восстановления с помощью электрической стимуляции.На изображении показано размещение электродов типа TENS.

Рисунок 13.10. Пациент с электродами типа TENS.

Первый процесс, осуществляемый по предложению, – это стимуляция мышц для этой цели; выполняется настройка сигнала стимуляции, где используется интерфейс, выполненный в LabVIEW; стимуляция выбрана в качестве терапии; для частоты выбрано 70 Гц, а для силы тока 160 миллиампер; для подтверждения правильного функционирования включается индикатор активации сигнала индикатора стимуляции; подтверждая операцию, сигнал отображается на графике сигнала стимуляции, тем самым управляя нашим предложением дистанционно (рис.13.11).

Рисунок 13.11. Пример выполнения в режиме стимуляции.

Продолжая процесс оценки предложения, в этом втором процессе он выполняется с функцией записи электромышечного сигнала. Этот сигнал вырабатывается в мышце и представляется в виде графика. События, описанные на сегодняшний день, описаны ниже (рис. 13.12):

Рисунок 13.12. Пример пациента с блоком сбора данных EMG.

На момент обследования пациент был иммобилизован на срок 10 недель по рекомендации врача.

У пациента наблюдается ухудшение состояния мышц.

Уровень боли у пациента возникает при выполнении движений в колене.

Устройство захвата сигнала ЭМГ может быть размещено на любой мышце ноги в зависимости от анализируемой мышцы.

Чтобы проверить, выполняет ли мышца свою работу, используется приложение, в котором видно, что она работает только в зарегистрированном режиме; в этом режиме представлена ​​только запись мышечной активности и ее соответствующее представление в виде графика, как это видно на рис.13.13.

Рисунок 13.13. Пример выполнения в режиме регистрации.

Самый сложный уровень, на котором может развиваться предложение, – это когда стимуляция и регистрация выполняются одновременно. Мы можем указать, что если мышца стимулируется, мышца также может быть измерена, и указать, вызывает ли стимуляция работу мышцы, выполняя своего рода контрольные тесты; электроды могут располагаться в разной конфигурации; его расположение будет зависеть от мышцы, которую вы хотите оценить (рис.13.14).

Рисунок 13.14. Пример пациента с блоком регистрации ЭМГ и электродами типа TENS.

На рис. 13.15 приложение, выполненное в максимальной степени, вызванное задачами стимуляции и одновременной записи, можно увидеть в сигнале стимуляции, сигнале, который поступал в мышцу. Наблюдая за сигналом, можно наблюдать, реагирует ли мышца на стимул; это конфигурация с наибольшей степенью сложности, потому что она объединяет два процесса одновременно и работает одновременно.

Рисунок 13.15. Пример выполнения в режиме стимуляции и регистрации.

Чтобы иметь возможность удаленно контролировать и выполнять приложение, адекватность программы была разработана путем настройки веб-службы с этой конфигурацией. Доступ к приложению возможен из любой точки; вам нужно знать только адрес компьютера (рис. 13.16). На рис. 13.17 показано приложение, открытое с мобильного устройства при доступе через интернет-просмотрщик.

Рис 13.16. Пример выполнения удаленного режима.

Рисунок 13.17. Как использовать предложение.

Способ запуска приложения на домашних компьютерах, который, в свою очередь, выполняет процесс удаленно, чтобы иметь возможность предоставлять некоторые услуги пациенту, чтобы понять проблему доступа, приложение устанавливается на компьютер, а затем осуществляется доступ к LabVIEW через Интернет. службы настроены таким образом, имея IP-адрес компьютера, вы можете получить доступ к приложению из любой точки мира; на рис. 13.7 видно, что пациент находится дома, а медицинский персонал в больнице.

При проектировании медицинских изделий всегда будет присутствовать риск, который может возникнуть при использовании предложения; снижение риска зависит от способности идентифицировать возможные инциденты, сбои, которые могут возникнуть; с этой целью проводится анализ риска, чтобы можно было измерить масштабы аварии; в конструкции предусмотрено использование только бактерий компьютера; при этом вероятность возникновения мала за счет работы только с бактериями без подключения к промышленной линии электропередач; этот анализ выполняется с использованием вероятности возникновения и восприятия пользователем некоторых видов риска (рис.13.18).

Рисунок 13.18. Рекомендации по анализу рисков.

Чтобы устройство можно было использовать без проблем, был проведен анализ правил, касающихся электрической совместимости; с этой информацией мы можем рассчитать анализ рисков, чтобы иметь возможность использовать протокол для рассмотрения этических аспектов пациентов, этих упражнений. Их можно сделать без проблем, постаравшись также позаботиться об информации о пациенте (рис. 13.19).

Рисунок 13.19. Анализ употребления предложения.

Когда проводятся первые функциональные тесты, тестируются пациенты, поэтому необходимо принять во внимание наличие информированного согласия исследователей, чтобы обеспечить целостность как физических данных, так и данных пациента.

JOT9733 1..5

%PDF-1.6 % 34 0 объект /M(D:20180629162207+05’30’)/Name(ARE Acrobat Product v8.0 P23 0002337)/ByteRange[0 101 9635 482849 ] /Reference[>/Data 34 0 R/TransformMethod/UR3/Type/SigRef> >]/Prop_Build>/App>/PubSec>>>/Type/Sig>>>>/Metadata 115 0 R/AcroForm 111 0 R/Pages 30 0 R/Type/Catalog/PageLabels 28 0 R>> эндообъект 115 0 объект >поток Акробат Дистиллер 7.0 (Windows)29 июня 20180-00-00T20:18:00Z2018-06-29T16:22:07+05:30Arbortext Advanced Print Publisher 9.1.510/W Unicode2018-06-29T16:22:07+05:30application/pdf

  • JOT9733 1..5
  • UUID: 5f68d95b-fd66-45fb-b2c4-de4499292924uuid: bd212507-739d-4b70-a611-6343d100caa6 конечный поток эндообъект 111 0 объект >/Кодировка>>>/SigFlags 2>> эндообъект 30 0 объект > эндообъект 28 0 объект > эндообъект 29 0 объект > эндообъект 35 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI/ImageB]/Properties>/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 1 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 6 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageB/ImageI]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 13 0 объект >/ColorSpace>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 18 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]/ExtGState>>>/Type/Page>> эндообъект 22 0 объект >поток x]zFSObG4+DZ+${&)HĘ$4hYyw뭿$ g1C]ǿ[zuL_uRrɋ7/; WlgW2v”lI\Ϝ’gΆpfIg8f:cR~ {pG*#,}#\I{‘N{,?yykGY9zxh,9ѦeWff\7sYMu=lYZ’=w3f’spoke~!TV/)\,?Nҵ[‘/ zLyM)/R8_VקFYzq7Է~f~n%ẇQ4jYx7c©{o#>’^yR1U−FVllk|mG͗a#wnspokef0*` yPqXoVEIE!XU|viWjMr#v’CvibWsOcW]^6Lydnn{snّ\~VXUj а 03϶qCBoM}+\-A4>[}u~T7w^ACl(&Z#& hl^ hnDaRbJrHIWfSS`~f`[email protected]?^7PҠ F v0B1VyHV& xN7# \+ [email protected]_

    А.Л.П.С. Хирургическая техника системы покрытия проксимальной большеберцовой кости

    %PDF-1.5 % 235 0 объект >>> эндообъект 276 0 объект >поток false282017-12-17T13: 00: 13.992-06: 00: 13.992-06: 00adobe PDF Библиотека 10.0.1869DF25429C36A7CC59A3DD6136D07FC1COC0ED4B1125492COB0ED4B1125492Adobe Indesign CS6 (Macintosh) 2015-05-18T09: 39: 51.000-04: 002015-05-18T08: 39: 51.000-05: 002013-11 -14T09:31:22.000-06:00application/pdf2017-12-17T13:00:13.820-06:00

  • АЛЬПЫ Система покрытия проксимального отдела большеберцовой кости Хирургическая техника
  • xmp.ID: 9BEE0FBA6F3168118C14AD19D001EA9Fadobe: DocId: INDD: 0c704af2-0d82-11df-B204-dc8b1d26fee9proof: pdfuuid: 2051ee6b-8b65-407e-9884-f75c05f6cccbxmp.iid: E0EA0171162068118A6DD684566D73A3adobe: DocId: INDD: 0c704af2-0d82-11df-B204-dc8b1d26fee9defaultxmp.did: E0EA0171162068118A6DD684566D73A3
  • преобразованоAdobe InDesign CS6 (Macintosh)2013-11-14T10:31:23.000-05:00из application/x-indesign в application/pdf/
  • Библиотека Adobe PDF 10.0.1false конечный поток эндообъект 224 0 объект > эндообъект 227 0 объект > эндообъект 228 0 объект > эндообъект 229 0 объект > эндообъект 230 0 объект > эндообъект 231 0 объект > эндообъект 232 0 объект > эндообъект 129 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0,0 612,0 792,0]/Тип/Страница>> эндообъект 141 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 612.0 792.0]/Type/Page>> эндообъект 151 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 612.0 792.0]/Type/Page>> эндообъект 163 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 612.0 792.0]/Type/Page>> эндообъект 167 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0,0 612,0 792,0]/Тип/Страница>> эндообъект 171 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 612.0 792.0]/Type/Page>> эндообъект 175 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 612.0 792.0]/Type/Page>> эндообъект 182 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>>>/Rotate 0/TrimBox[0.0 0.0 612.0 792.0]/Type/Page>> эндообъект 183 0 объект >поток HW[o8}Gg, I33x%f#S]f YN+bQQ$W%?V%xNσ ,`X haÉ7Oi{r;gd s{k~U]H,#eW^8U%s~/UŸJR/ s^Mdy[eUl 9.& wlc_L5/H⴪ L*,r2!72RuՇva.lv0VԈ@&j5gE&J

    Перелом проксимального эпифиза большеберцовой кости у 13-летнего спортсмена мужского пола

    Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости встречаются редко, составляя от 0,5 до 3,0% всех эпифизарные повреждения. Эти травмы могут повреждать подколенные сосуды и их бифуркацию, нарушая кровоснабжение нижней конечности, а также нервы ниже колена. Остановка эпифизарного роста также является потенциальным осложнением, приводящим к различным угловым деформациям.Мы представляем случай 13-летнего спортсмена с переломом II типа по Солтеру-Харрису проксимального эпифиза левой большеберцовой кости со смещением кзади, которому проводилось консервативное лечение с закрытой репозицией и иммобилизацией гипсовой повязкой.

    1. Введение

    Отрывные переломы бугристости большеберцовой кости встречаются редко. Эта редкость связана с анатомией коллатеральных связок, которые вставляются дистально в метафиз, защищая эпифиз. Эта травма может угрожать кровообращению в конечности вследствие нарушения кровообращения или компартмент-синдрома, и к ней следует относиться как к неотложной ситуации.Целью лечения является анатомическая репозиция и стабилизация для предотвращения значительного повреждения мягких тканей, неправильного сращения и остановки роста [1].

    2. Представление случая

    13-летний спортсмен доставлен в отделение неотложной помощи с травмой левой большеберцовой кости. Пациент сообщил о вынужденной гиперфлексии левого колена во время футбольного матча, что привело к травме. Описанный механизм травмы заключался в сильном сокращении четырехглавой мышцы бедра при фиксированной большеберцовой кости.

    Левое колено сгибалось на 100° с полной невозможностью разгибать колено или нести вес.При осмотре определялась выраженная припухлость над проксимальным отделом большеберцовой кости, при пальпации — болезненность в переднебоковой части проксимального конца большеберцовой кости. Сосудисто-нервных нарушений не выявлено. Пациент мог активно двигать голеностопным суставом, а также пальцами ног, пальпировались как задняя большеберцовая артерия, так и тыльная артерия стопы.

    На обычных рентгенограммах был идентифицирован перелом проксимального отдела большеберцовой кости со сгибанием со смещением по Солтеру-Харрису II типа (рис. 1).


    Через несколько часов после поступления пациента доставили в операционную, где под общей анестезией была выполнена закрытая репозиция перелома путем разгибания колена и сильного давления на бугорок большеберцовой кости. Вправление было подтверждено с помощью усилителя изображения (рис. 2), а также подтверждена стабильность перелома, поскольку при сгибании колена на 80° смещения не было. После репозиции пальпировались тыльная артерия стопы и задняя большеберцовая артерия. Поскольку смещения при такой степени сгибания не было, чрескожное закрепление перелома не выполнялось, а накладывалась только циркулярная гипсовая повязка при полном разгибании колена.


    Больной госпитализирован в ортопедическое отделение под пристальным наблюдением за сосудисто-нервным статусом конечностей. В эту же ночь после вправления у больного появились сильные боли, которые утихли после расщепления гипса. В следующие несколько дней у пациента развился сильный отек над передней частью большеберцовой кости, но клинических признаков компартмент-синдрома не было. Задняя большеберцовая мышца оставалась легко пальпируемой, в то время как тыльная мышца стопы стала слабой, но легко идентифицируемой с помощью ультразвуковой допплерографии.Перелом оставался в удовлетворительном положении через неделю после вправления (рис. 3), и была наложена полная гипсовая повязка бедренно-большеберцовой кости с 5° сгибания колена. Через 2 недели после травмы рентгенограммы перелома оставались удовлетворительными. Через 6 недель после травмы положение перелома было удовлетворительным с рентгенологическими признаками заживления (рис. 4), и гипс был снят, что способствовало активному диапазону движений колена [2]. При этом передняя большеберцовая артерия легко пальпировалась, а триплексное УЗИ нижней конечности было в норме.Через 8 недель после травмы пациент достиг полной амплитуды движений, разрешена полная нагрузка. В этот момент было выполнено МРТ; как иногда, эти переломы связаны с повреждением связок вокруг колена. МРТ была нормальной в отношении крестообразных и коллатеральных связок, а также менисков. Последующее наблюдение за пациентом будет продолжаться с серийными рентгенограммами через 4 месяца, 8 месяцев и 12 месяцев, чтобы обнаружить ранние признаки остановки роста или угловой деформации и искривления коленного сустава.



    3. Обсуждение

    Отрывные переломы бугорка большеберцовой кости и их распространение на эпифиз большеберцовой кости встречаются редко. Эти травмы могут привести к повреждению кровоснабжения конечности, что делает критическим тщательный мониторинг перфузии конечности [3]. Отрывная сила при сокращении четырехглавой мышцы бедра обычно разъединяет передний отдел проксимального эпифиза большеберцовой кости (большеберцовый бугорок) [1, 4]. Закрытие проксимального отдела большеберцовой кости начинается сзади, а передняя часть срастается в последнюю очередь.Эта характеристика объясняет, почему этот тип перелома поражает в основном подростков и молодых людей в возрасте от 14 до 18 лет, у которых передний отдел проксимального эпифиза большеберцовой кости более уязвим и предрасположен к травмам Солтера-Харриса 1 или 2 типа [1].

    Огден и др. [5] описали три типа отрывных переломов бугристости большеберцовой кости: тип I, при котором небольшой отломок смещается вверх, тип II, при котором весь язык, образованный бугристостью большеберцовой кости, загнут вверх, и тип III, при котором линия перелома проходит вверх и кзади. через проксимальную суставную поверхность большеберцовой кости.Ryu и Debenham [6] расширили классификацию, включив в нее травму IV типа, которая включает отрывной перелом проксимального бугорка большеберцовой кости, распространяющийся кзади вдоль эпифизарной пластинки (рис. 5).


    Наш случай относится к травме IV типа с некоторыми интересными характеристиками, касающимися состояния сосудов конечностей. Хорошо известно, что гиперэкстензионная травма, приводящая к смещению диафиза большеберцовой кости кзади, может привести к сосудистым нарушениям [3, 7]. Однако отрывное повреждение проксимального эпифиза большеберцовой кости, как и в представленном случае, может иметь меньший потенциал повреждения кровоснабжения конечности, поскольку надкостница на задней поверхности большеберцовой кости остается интактной и защищает подколенные сосуды [8].

    Другой причиной неблагоприятного исхода переломов проксимального эпифиза большеберцовой кости является задержка роста тела, что может привести к несоответствию длины конечностей или угловой деформации, в частности, recurvatum genu при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости сгибательного типа [9]. Аккуратная анатомическая репозиция и стабилизация этих переломов с наименьшим нарушением физического тела являются основной целью лечения.

    В литературе существуют разногласия относительно лечения отрывных переломов бугристости большеберцовой кости IV типа.Некоторые авторы предполагают, что оптимальным вариантом должны быть закрытые манипуляции и чрескожное пиннингование [1, 2, 9, 10], в то время как другие предлагают закрытые манипуляции и иммобилизацию гипсовой повязкой при разгибании при условии стабильной репозиции [8, 11]. Иноуэ и др. описали 4 случая перелома эпифиза большеберцовой кости сгибательного типа, которые лечили закрытой репозицией и гипсовой иммобилизацией, серьезных осложнений не возникло [8]. Вьяс и др. представили 5 случаев с однотипными переломами, которые без осложнений лечились консервативными методами, и пришли к выводу, что эти травмы можно безопасно лечить с помощью закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой в ​​положении разгибания колена [11].Другие авторы (Blanks et al. и Sułko et al.) также представили хорошие результаты после консервативного лечения переломов проксимального эпифиза большеберцовой кости сгибательного типа и предложили закрытую репозицию и иммобилизацию гипсовой повязкой в ​​качестве основного лечения этого типа травмы [12, 13].

    В нашем случае при 80° сгибания колена после закрытой репозиции смещения не произошло, поэтому чрескожное закрепление штифтами не выполнялось, так как штифты потенциально могут повредить физический отдел. Перелом оставался в удовлетворительном положении до заживления через 6 недель после манипуляции.Мы думаем, что, хотя штифты могут обеспечить репозицию, их применение не является абсолютно необходимым, за исключением случаев, когда перелом нестабилен при сгибании или возникают сосудисто-нервные нарушения.

    4. Заключение

    Случай юного спортсмена-подростка с переломом проксимального эпифиза левой большеберцовой кости со смещением по флексионному типу. Пациенту была проведена закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой при разгибании, и первоначальный результат пока удовлетворительный, без осложнений, таких как сосудисто-нервные нарушения, компартмент-синдром или повторное смещение.Заживление перелома в хорошем положении и полный объем движений были достигнуты через 8 недель после травмы.