Боль при переломе чем снять: Первая помощь при переломе. — Школа здоровья — ГБУЗ Городская поликлиника 25 г. Краснодара МЗ КК

Содержание

Первая помощь при переломе. — Школа здоровья — ГБУЗ Городская поликлиника 25 г. Краснодара МЗ КК

– неудачное падение или падение с большой высоты;
– несчастные случаи на дороге;
– сильный удар;
– чрезмерная нагрузка, например, во время физических упражнений, может привести к перелому костей стоп, лодыжки, голени, берцовой кости и т.д.

Симптомы перелома кости

Если после падения вы отмечаете видимую деформацию кости, сильную боль в области кости, стреляющая боль, ограничение движения или сильную боль при движении, то необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Что можете сделать вы

При подозрении на перелом рекомендуется обратиться к врачу. Немедленная госпитализация необходима при повреждении нервов, сосудов или при очень сильной боли.

Если вы подозреваете перелом, постарайтесь не трогать поврежденное место. При открытых переломах используйте чистые сухие повязки.

Зафиксируйте поврежденную конечность до получения медицинской помощи.

Для того чтобы зафиксировать конечность, лучше всего наложить шину. Не нужно слишком плотно обматывать поврежденное место, чтобы не перекрыть кровообращение.

Приложите к поврежденному месту лед.

Если приложить к поврежденному месту лед, это поможет уменьшить воспаление и боль.
Частые переломы, особенно у лиц старше 60 лет, требуют дополнительного обращения к врачу для исключения остеопороза (заболевания, при котором кости становятся хрупкими).

Что может сделать врач

Врач должен сделать рентгеновский снимок, при необходимости под контролем рентгеновских снимков вправить перелом (провести репозицию), наложить гипс. В некоторых случаях при сложных переломах проводят остеосинтез и кости соединяют с помощью специальных металлических деталей. Это обычно делают в больнице в специализированном отделении. Врач следит за процессом выздоровления. В некоторых случаях после снятия гипса может потребоваться период восстановления. Это необходимо для того, чтобы вы полностью восстановили все движения.

Врач назначит массаж, лечебную гимнастику и физиотерапию.

Профилактика переломов

Во время катания на коньках, роликах, велосипеде и т.д. используйте средства защиты: шлем, налокотники, наколенники, щитки на голень. Обеспечьте необходимые меры безопасности для детей. Внимательно следите за маленькими детьми. Научите детей соблюдать правила дорожного движения.

👆 Средства для снятия боли при переломах, как снять боль после перелома

Автор КакПросто! Совет 1: Какие обезболивающие снимают боль при переломе руки Обезболивающие препараты при переломах руки выполняют две функции: купируют развитие болевого шока сразу после повреждения и уменьшают болевой синдром на стадии выздоровления. Обезболивающие при переломе руки Имплантация зубов при пародонтите Пародонтит – одно из двух серьезных заболеваний тканей, окружающих зуб, которое может привести к его выпадению. Как правило, болезнь проявляется сильным воспалительным процессом с агрессивным течением и в конце концов приводит к потере зубов и необходимости их имплантации.

Читать далее Перелом руки зачастую сопровождается сильной болью, купировать которую необходимо для предотвращения болевого шока. На стадии восстановления поврежденной кости обезболивание играет другую роль – оно необходимо, чтобы уменьшить психологический дискомфорт пациента и тем самым ускорить выздоровление. Прием обезболивающих препаратов при открытом и закрытом переломе руки brand logo ИМОФЕРАЗА® — инновация в уходе за шрамами, рубцами Уменьшение высоты шрама в 2 раза Улучшение внешнего вида рубца в 96% случаев Узнать больше… SlickJump® Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом. Перелом костей руки вызывает сильную боль вплоть до потери сознания. В этом случае наиболее эффективным средством обезболивания является инъекционное введение анальгезирующих препаратов. Чаще всего используется 0,5% раствор новокаина, который вводится локально вблизи поврежденного места в объеме 5-10 мл. Лучше всего, если укол будет делать профессионал, который может рассчитать правильную дозировку. Это особенно важно при множественных повреждениях, когда требуются неоднократные инъекции.
Уколы новокаина можно повторять после того, как на поврежденную конечность будет наложен гипс. Очередную инъекцию следует делать не ранее чем через 3 часа после предыдущей. Обезболивающие препараты при переломе руки на стадии восстановления Боли при переломе не отпускает человека в течение длительного времени, поскольку регенерация костей сопровождается восстановлением поврежденной нервной ткани. В этот период обычно назначают противовоспалительные и анальгезирующие средства: ибупрофен, вольтарен, диклофенак натрия. Очень эффективны и такие препараты, как седальгин, кеторол и кетанов, но их длительное применение нежелательно из-за развития привыкания. В этом случае приходится постоянно увеличивать дозу лекарства, что небезопасно для организма. В тяжелых случаях врач может назначить пациенту анальгетики, в состав которых входят наркотические компоненты. Это викодин, оксикодон, лорцет и другие. Наркотические анальгетики принимают только при серьезных повреждениях в течение короткого времени, чтобы не допустить развитие болевого шока.
Действенным народным средством от боли при переломах считается мумие. Его принимают внутрь утром и перед сном, запивая свежевыжатым морковным соком или теплой водой с растворенным в ней медом. В качестве обезболивающего наружно используются пихтовое масло, а также настойки, растирки и настои таких трав, как сушеница топяная, белена черная, кубышка желтая, безвременник осенний. Подробнее: https://www.kakprosto.ru/kak-901492-kakie-obezbolivayuschie-snimayut-bol-pri-perelome-ruki-#ixzz4vCOzpNsE

Читайте также

Видео

Вопрос: Как снять боль при переломе ключицы? – Здоровье

Содержание статьи:

 

Массаж обучение | Мышцы, действующие на ключицу

Показать описание

☛ Школа векторного массажа и соматики.
ВКонтакте: https://vk.com/sch_massage_somatic.
Facebook: https://www.facebook.com/massag.somatik/.
Телеграмм канал, где мы учим массажу и достойному заработку на любимом деле https://t.me/massage_somatics.
+7 499 213 23 96.
Фрагмент семинара Станислава Чернонога \»Мышцы, действующие на ключицу\»..
Организм человека — незримый мир. Знание анатомии помогает лучше чувствовать тело пациента, грамотно использовать массажные приемы, а так же избежать ошибок, верно понимать причину недомогания и грамотно планировать и проводить терапевтический курс..
В видеоуроке Станислав Черноног подробно объясняет расположение мышц, действующих на ключицу, особенности их работы. Рассаказывает, какие проблемы этих мышц могут быть выявлены у пациентов..
Хотите научиться секретам массажа? Восстановить эмоциональную и телесную гармонию? Помочь своим близким?.
Уникальная программа Станислава Чернонога, позволит восстановить эмоциональную и телесную гармонию..
Станислав Черноног — телесный терапевт, кинезиолог, автор телесных программ «Школы векторного массажа и соматики».

Видео взято с канала: Школа векторного массажа и соматики


 

Тейпирование ключицы от RockTape

Видео взято с канала: RockTape.ru


 

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ. МОЯ ИСТОРИЯ (шок-контент)

Видео взято с канала: MIRONOV


 

Перелом ключицы. Реабилитация. Игорь Манохин.

Показать описание

Ключица – трубчатая кость, которая является опорой для лопаток и грудины. Наиболее частой причиной её повреждения (перелома) является прямая травма (падение, удар и т.д.)..
Чаще всего перелом ключицы лечится консервативными способами – повязка и физиотерапия. Но бывают случаи, когда этого не достаточно и для полного восстановления требуется хирургическое вмешательство, в основе которого лежит фиксация обломков костей пластинами, винтами или стержнями..
Возможные осложнения после перелома ключицы:.
• Повреждение нервов/кровеносных сосудов.
• Медленное заживление.
• Образование костной мозоли.
• Инфекция.
• Артроз (хроническое заболевание суставов, характеризующееся их деформацией и ограничением подвижности).
Для справки: в данном видеоролике принимает участие профессиональный велогонщик, двукратный чемпион России Александр Порсев (в данный момент выступает за команду «Газпром Русвело»). В октябре 2017 года он сломал правую ключицу. Спустя время, травма повторилась, но уже с левой стороны (24.02.2018 г.)..
В результате указанных выше повреждений, у спортсмена сбилась правильная настройка позно-тонических рефлексов. Для их восстановления был разработан комплекс из 4 упражнений, последовательность которых представлена в видеоролике..
Вам могут быть полезны следующие комплексы упражнений:.
Перекос таза: https://youtu.be/4ATT-kBkszQ.
https://youtu.be/JcGiokAbUBM.
Мышцы кора:https://youtu.be/vcOkAW6TAuc.
Тазовое дно: https://youtu.be/xnhy2onWIWw.
Осанка: https://youtu.be/3nYPn53Ag_A.
Грыжа диска: https://youtu.be/7vjKch68few.
Застой в малом тазу: https://youtu.be/YAMmF9TdkLg.
Опущение внутренних органов: https://youtu.be/Edm7Hh0CY0I.
Боль в спине: https://youtu. be/G9IfTSUNShM.
P.S.: Желаю Александру профессионального роста и новых побед на мировой арене!

Видео взято с канала: Igor Manokhin


 

Восстановление после перелома ключицы: Таш снова бегает | Межпозвоночная грыжа

Видео взято с канала: Бег Вреден


 

Тейпирование при травмах. Перелом ключицы

Видео взято с канала: Тейпирование. Ортодинамика


 

Восстановление после операции при переломе ключицы

Видео взято с канала: Константин Мандра


Ортез вместо гипса при переломе – статья

Громоздкие и пачкающиеся гипсовые повязки, безоговорочно использовавшиеся как единственное средства для фиксации конечностей при переломах, постепенно уступают свои позиции в ортопедической хирургии ортезам. Эти медицинские наружные приспособления применяются также для коррекции, активизации и разгрузки конечностей. К ортезам относятся не только фиксирующие устройства, но и корсеты, специальная обувь, поддерживающие воротники и прочие изделия.

Когда можно использовать ортезы

Ортезы после перелома используются при нарушении функциональных характеристик и структур мышечной и костной ткани, нервной системы. Ортезное изделие иммобилизирует (обездвиживает) и поддерживает конечность при:

  • переломах;

  • вывихах и подвывихах;

  • сильных ушибах, когда движения вызывают боль;

  • растяжениях и разрывах сухожильных связок;

  • артрите и артрозе;

  • неполном заживлении после снятия гипса.

Надевают ортезы профессиональные спортсмены в отдельных видах спорта с большими физическими нагрузками.

Чем ортезы отличаются от гипса

Главные преимущества ортезов при переломах – их прочность, гигиеничность и функциональность.

Поскольку они изготовлены из пластика, в них можно купаться и принимать душ, в отличие от гипса. Попадание любой воды не изменит его структуру, поэтому можно не бояться намокнуть под сильным дождем.

При надежном обездвиживании поврежденного участка прочность ортезного пластика позволяет в некоторых случаях наступать на него (при переломах ног), что сохраняет активность конечности, улучшает кровообращение и мышечный тонус.

Когда конечность в ортезе вместо гипса при переломе, врачу легче мониторить динамику заживления перелома с помощью рентгена: при гипсе костная мозоль часто бывает плохо видна и приходится его снимать на время обследования. Такие действия опасны вторичным смещением костных отломков. Если на руке или ноге пластиковая повязка, ее снимать не нужно, она пропускает рентгеновские лучи.

Материал не прилипает к коже и не вызывает зуд.

Чаще ортезы используют при травмах ног, чтобы обеспечить мобильность пациента и избавить его от необходимости ходить с помощью костылей.

Эффективны приспособления при переломах у детей, особенно младшего возраста.

Отдельный плюс – ортезы выглядят на теле эстетичнее, чем гипсовые повязки.

Когда нельзя применять гипс-ортез при переломах

Противопоказания для использования пластикового фиксирующего устройства:

  • тяжелые и сложные переломы с угрозой смещения поврежденных костей;

  • открытые переломы;

  • наличие кровотечения на поврежденном участке;

  • инфекционные заболевания кожи;

  • термические повреждения (обморожения, ожоги).

Если ортез накладывается после гипса, то применяется он после спадения отека, что наступает не ранее 3 дней после травмирования.

Боль при ортопедической хирургии и переломах костей значительно ослабляется длительной блокадой фактора роста нервов , и участие в высокоактивных видах спорта продолжает расти во всем мире.

Замена сустава или перелом кости часто приводят к скелетной боли, которую необходимо адекватно контролировать, чтобы пациент мог в полной мере участвовать в необходимой физической реабилитации.В настоящее время двумя основными методами лечения скелетной боли являются нестероидные противовоспалительные препараты и опиаты, оба из которых имеют значительные нежелательные побочные эффекты. Для оценки эффективности новых методов лечения здесь были разработаны и оценены мышиные модели ортопедической боли и боли при переломах. Эти модели, боль при ортопедической хирургии и боль при переломах костей, приводили к поведению, связанному со скелетной болью, которое длилось 3 недели и от 8 до 10 недель соответственно. Эти проявления скелетной боли включали спонтанное и вызванное пальпацией ноцифенсивное поведение, динамическую нагрузку, использование конечностей и произвольную механическую нагрузку на поврежденную заднюю конечность.Введение анти-нервного фактора роста перед ортопедической операцией или после перелома кости ослабляло скелетную боль на 40-70% в зависимости от оцениваемой конечной точки. Эти данные свидетельствуют о том, что фактор роста нервов участвует в возникновении боли, вызванной ортопедической операцией или переломом кости. Эти модели на животных могут быть полезны для понимания механизмов, которые вызывают послеоперационную ортопедическую боль и боль при переломах костей, а также для разработки новых методов лечения этих скелетных болей.

Ключевые слова: NGF, Ортопедическая хирургия, Перелом костей, Боль

1. Введение

Поскольку продолжительность жизни населения мира продолжает расти, эксперты предсказывают резкое увеличение количества необходимых ортопедических операций. для замены коленного или тазобедренного сустава и операций по стабилизации, выравниванию и восстановлению переломов костей. 19,42,56 Например, в 2010 году в США было выполнено 719 000 операций по замене коленного сустава, и прогнозируется увеличение этого числа до 3.5 миллионов к 2030 году. 42 По оценкам, в настоящее время во всем мире насчитывается 1,6 миллиона переломов шейки бедра, и прогнозируется, что к 2050 году это число достигнет 6,3 миллиона. боли обычно требуется пациенту для полноценного участия в физической реабилитации, которая требует механической нагрузки на оперированную кость или сустав. 2,11 Если эту боль не контролировать должным образом, особенно у тяжелораненых и пожилых людей, она может помешать эффективной реабилитации и заживлению скелета, что приведет к значительной потере костной и мышечной массы и, в конечном счете, к развитию хронического скелетного боль. 22,41

В настоящее время наиболее распространенными классами фармакологических средств, используемых для лечения боли после ортопедической хирургии, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или опиаты. Оба этих класса препаратов имеют значительные нежелательные побочные эффекты, 55,57 , и некоторые из этих препаратов могут прямо или косвенно препятствовать заживлению костей и/или функциональному восстановлению. 58 Было показано, что нестероидные противовоспалительные препараты (включая ибупрофен, ингибиторы ЦОГ-2, напроксен и диклофенак) препятствуют заживлению костей на моделях переломов у грызунов, 1,25,57 и при использовании в течение длительного периода времени у людей также может иметь нежелательные побочные эффекты со стороны почек, печени и желудочно-кишечного тракта. 55 В свете этих проблем с НПВП в настоящее время стало более распространенным использование опиатов для контроля скелетной боли от умеренной до тяжелой после ортопедической хирургии. 47 Тем не менее, последние данные свидетельствуют о том, что, хотя опиаты могут быть полезны для контроля незлокачественной скелетной боли в течение 2–3 месяцев после ортопедической хирургии, длительное применение (> 2–3 месяцев) связано с отсутствием восстановления функционального состояния, невозможность вернуться к работе, а также потенциальное развитие зависимости, запоров и угнетения дыхания. 39,61,69 У пожилых людей, а это популяция с наибольшим количеством ортопедических вмешательств, опиаты также с большей вероятностью вызывают головокружение, вертиго и когнитивные нарушения, все из которых могут привести к дальнейшим падениям и новым переломам или повторное повреждение оперированной кости или сустава. 14

В настоящем отчете мы разрабатываем и оцениваем 2 доклинические модели, которые измеряют несколько конечных точек, которые обычно используются у пациентов с переломами костей или после плановой замены сустава. Используя эти модели, мы затем исследовали, может ли введение антитела, которое связывает фактор роста нервов (анти-NGF), облегчить боль при ортопедической хирургии или боли при переломах костей. Представленные здесь данные свидетельствуют о том, что анти-ФРН эффективно снижает боль при ортопедической хирургии и боль при переломах костей с использованием поведенческих конечных точек, которые аналогичны тем, которые используются для оценки скелетной боли у людей.

2. Методы

2.1. Животные

Эксперименты были начаты на 92 взрослых самцах мышей C3H/HeJ (Jackson Laboratories, Бар-Харбор, Мэн) в возрасте приблизительно от 2 до 3 месяцев и весом от 25 до 30 г.Мышей содержали в соответствии с рекомендациями Национальных институтов здравоохранения в особых условиях, свободных от патогенов, в автоклавированных клетках, поддерживаемых при 22°C с 12-часовым чередующимся циклом свет/темнота, и имели свободный доступ к пище и воде. Все процедуры соответствовали руководящим принципам Комитета по исследованиям и этическим вопросам Международной ассоциации по изучению боли и были одобрены Институциональным комитетом по уходу за животными и их использованию в Университете Аризоны (Тусон, Аризона).

2.2. Хирургические и переломные процедуры

2.2.1. Установка бедренного штифта

После индукции глубокой анестезии кетамином/ксилазином (0,01 мл/г, 100 мг/кг кетамина и 10 мг/кг ксилазина, подкожно [подкожно]) мышей готовили к операции путем бритья и взятия мазка из латеральной области бедер и ног бетадином, а затем 70% этанолом (повторяется дважды). Затем мышей помещали на бок на грелки (Braintree Scientific, Braintree, MA) и делали 1-сантиметровый разрез кожи верхней задней конечности (параллельно бедренной кости), чтобы обнажить мышцу.Кожу отделяли от подлежащей мышцы и делали разрез между прямой мышцей бедра и медиальной широкой мышцей бедра. Прямая мышца бедра и надколенник смещены медиально, обнажая мыщелки бедра. С помощью дремеля с насадкой 0,5 мм просверливали отверстие между мыщелками в середине борозды надколенника (параллельно бедренной кости). Инъекционную канюлю C313I (Plastics One, Inc., Roanoke, VA) вводили в интрамедуллярное пространство для создания полости в костном мозге. Предварительно нарезанная проволока из нержавеющей стали диаметром 0,011 дюйма (Small Parts, Inc, Logansport, IN) была введена для стабилизации перелома. Был сделан рентген, чтобы подтвердить установку штифта. Место введения запечатывали костным цементом, и надколенник осторожно возвращали в исходное положение с помощью большого и указательного пальцев. Мышцы фиксировали с помощью техники горизонтального матрацного шва рассасывающимися нитями. Место инъекции хорошо промывали стерильным физиологическим раствором, а закрытие раны осуществляли двумя 7-мм клипсами для авторанения (Becton Dickinson, Sparks, MD).Животные выходили из наркоза на грелках и получали инъекции антибиотика (10 мг/кг амикацина, внутримышечно) и стерильного физиологического раствора (1 мл, подкожно). После операции мышей содержали либо индивидуально, либо по 3 в клетке. Клипсы с ран сняты на 7-е сутки после операции.

2.2.2. Перелом

Закрытый среднедиафизарный перелом бедренной кости был получен через 21 день после введения спицы мышам под анестезией кетамином/ксилазином с использованием устройства для трехточечного сгибания (BbC Specialty Automotive Center, Linden, NJ) на основе аппарата для перелома, описанного Боннаренс и Эйнхорн. 9 Мышей под анестезией помещали в положение лежа на спине бедренной костью (медиальной стороной вверх) непосредственно над опорным упором устройства для сгибания. Тупое лезвие гильотины осторожно опускали на заднюю конечность на равном расстоянии между коленным и тазобедренным суставами. На гильотину с высоты 19,8 см сбросили груз массой 168 г, создав закрытый перелом. Сразу после перелома мышам сделали рентгенографию, чтобы убедиться в локализации перелома в середине диафиза бедренной кости (±1,0).5 мм). Было 36 мышей, которые соответствовали хотя бы одному из следующих критериев исключения и были исключены из исследования: (1) переломы, расположенные слишком далеко от средней диафизарной области бедренной кости, (2) смещенный штифт, (3) невидимый перелом после удар и (4) фрагментация кости. Остальные 56 мышей продолжили поведенческое тестирование. Схема 3-точечного гибочного устройства приведена в приложениях, доступных онлайн в качестве дополнительного цифрового контента.

2.3. Поведенческие показатели боли при переломах костей

Мышей оценивали в отношении исходного уровня (до операции), ортопедической хирургии (установка штифта) и болевого поведения, вызванного переломом.Для ортопедической хирургии животных оценивали на 7-й день (исходный уровень) и на 1-й, 3-й, 7-й, 10-й, 14-й, 21-й и 28-й день после установки штифта. После перелома животных оценивали на 0, 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9 и 11 неделях. Поведенческое тестирование проводили в те же дни, что и рентгенологическую оценку, чтобы можно было сравнить поведение при боли и заживление перелома кости. Каждый метод оценки поведенческих показателей выполнялся одним и тем же экспериментатором.

2.3.1. Спонтанное боевое поведение

Мышей помещали в большую коробку из плексигласа, приподнятую на 20 дюймов над поверхностью стола.Ящик разделен на 20 камер (11,5 × 6,8 × 7,5 см) полами из проволочной сетки. Мышам давали возможность акклиматизироваться в течение 30 минут (до тех пор, пока исследование клетки и основные действия по уходу за животными не прекращались), а затем их движения снимали на видео снизу с помощью камер Sony Handycam DCR-SR68. Время, проведенное в «ноцифективном» поведении, оценивали в течение 5-минутного периода наблюдения (между 15-й и 20-й минутами заснятого поведения). Болезненное поведение определялось как (1) полная защита (поднятие пораженной конечности и прижатие ее к туловищу), (2) уменьшение веса (пораженная конечность удерживается таким образом, что стопа или сторона стопы просто лежать на полу), (3) стремление к пораженной конечности (аномальное поведение при уходе, направленное исключительно на пораженную конечность, особенно облизывание нижней конечности и ступни), (4) вздрагивание пораженной конечности и (5) спорадические прыжки (прерывистые прыжки без использования пораженной конечности).Видео, изображающее эти поведения, можно найти в приложениях.

2.3.2. Динамическая нагрузка

Процент веса, приходящегося на каждую конечность свободно движущегося животного, измеряли с помощью напольной системы динамической нагрузки ([DWB]; Bioseb EB Instruments, Pinellas Park, FL). Мышь помещали в маленькую клетку из плексигласа (11 × 11 × 22 см), а сверху вольера помещали камеру. Животному позволяли свободно перемещаться внутри аппарата в течение 5 минут, при этом данные о давлении и записи в реальном времени передавались на портативный компьютер через интерфейс USB.Данные сохранялись на компьютере для последующего анализа. После завершения каждого теста мышь удаляли, а тестовую камеру протирали спиртовыми салфетками, чтобы уменьшить потенциал стресс-индуцированной анальгезии в результате любого стрессового запаха от предыдущего животного. Для анализа данных необработанные данные давления автоматически синхронизировались с изображениями с видеокамеры, а усредненные значения шифровались и перезаписывались на компьютер. Используя программное обеспечение BioSeb версии 1.3, оператор затем вручную «проверял» каждый тестовый период, гарантируя, что каждый отпечаток соответствует соответствующей лапе, используя синхронизированный видеопоток в качестве эталона.Зона считалась действительной, когда были обнаружены следующие параметры: ≥4 г на 1 капторе с минимум 2 соседними капторами, регистрирующими ≥1 г. Для каждого временного отрезка, когда распределение веса было стабильным в течение более 0,5 секунд, зоны, которые соответствовали минимальным критериям, затем проверялись и назначались экспериментатором как правая или левая задняя или передняя лапа в соответствии с видео и масштабированной картой активированных. похитители. Данные представлены в виде процента веса, приходящегося на ипсилатеральную заднюю конечность, от общего веса, приходящегося на обе задние конечности.

2.3.3. Воспитание

Количество раз, когда животное вставало на дыбы (одновременно поднимало обе передние лапы от пола) в течение 5-минутного периода, регистрировали как меру произвольной активности. Подъем оценивали в то время, когда животное свободно перемещалось в аппарате DWB, описанном в разделе 2.3.2.

2.3.4. Индуцированное пальпацией болевое поведение

После тестирования на спонтанную боль, вызванную переломом, на 3, 5, 7, 9 и 11 неделе мышей осторожно пальпировали и повторно оценивали на наличие боли при переломах костей для оценки заживления переломов костей, включая болевые ощущения, динамическое весовая нагрузка и выращивание, как описано. Большим и указательным пальцами исследователь мягко и многократно нажимал на бедро сломанной задней конечности (1 пальпация в секунду) в течение 2 минут. Измерения боли, вызванной пальпацией, коррелируют с болью, которая клинически значима для пациента, проходящего ортопедическое лечение.

2.4. Рентгенография

Рентгеновские изображения высокого разрешения медиолатеральной плоскости ипсилатеральной (место перелома) бедренной кости были получены после мягкой анестезии мышей кетамином/ксилазином (0,005 мл/г, 50 мг/кг кетамина и 5 мг/кг ксилазин, с.в) (1) за несколько дней до операции по установке штифта (исходный уровень) и еженедельно после операции по установке штифта для оценки восстановления после установки штифта (животные исключались из исследования, если смещение надколенника было выявлено с помощью рентгенографии), и (2 ) до и после процедуры перелома и еженедельно после перелома для оценки заживления перелома. Рентгеновские снимки были сделаны с использованием цифровой кабинетной рентгеновской системы Faxitron MX-20 (Faxitron/Bioptics, Wheeling, IL).

2.5. Лечение фактором роста нервов

Анти-ФРН-секвестрирующее антитело (мАт 911, предоставлено доктором Дэвидом Шелтоном; Rinat/Pfizer, Сан-Франциско, Калифорния) эффективно блокирует связывание ФРН с киназой рецептора тропомиозина А (TrkA) и p75 NTR рецепторов и ингибирование аутофосфорилирования TrkA. 54 Антитело против ФРН имеет период полувыведения из плазмы приблизительно от 5 до 6 дней у мышей и практически не проникает через гематоэнцефалический барьер. 65 Доза, использованная в этом исследовании (10 мг/кг, внутрибрюшинно [внутрибрюшинно]), показала свою эффективность в ослаблении боли при переломах у мышей при дозе 10 мг/кг, внутрибрюшинно, при введении каждые 5 дней. 37 Терапия была начата либо до ортопедической операции, либо через 1 день после перелома. Мышей разделили на 4 группы: ортопедическая хирургия + анти-NGF, ортопедическая хирургия + носитель, перелом + анти-NGF и перелом + носитель.За общим состоянием здоровья мышей тщательно следили, при этом общий внешний вид и масса тела использовались в качестве показателей общего состояния здоровья на протяжении всех экспериментов.

2.6. Статистический анализ

Односторонний дисперсионный анализ или тест t использовали для сравнения поведенческих результатов и показателей костей между экспериментальными группами. Уровень значимости был установлен на уровне P < 0,05. Во всех случаях исследователь, ответственный за тестирование поведения, построение графика, измерение и подсчет, не знал об экспериментальной ситуации каждого животного.

3. Результаты

3.1. Обзор протокола переломов

Мы описываем ряд критических конечных точек и критериев включения, применяемых в нашей животной модели ортопедической хирургии и боли при переломах костей, чтобы получить клиническую значимость. представлены рентгеновские снимки с высоким разрешением репрезентативной бедренной кости C3H в исходном состоянии (базовый уровень), с размещением штифта, переломом и заживлением, которое развивалось с течением времени. Протокол трехточечного перелома привел к воспроизводимым поперечным или слегка косым переломам середины диафиза бедренной кости (белые стрелки).Минерализованные костные образования, окружающие линию перелома, можно визуализировать на рентгенограммах на 10-й день после перелома. На 14-й день после перелома минерализованная мозоль наиболее заметна по размеру (не показана) и подвергается уменьшению в размере в зависимости от времени, как показано на последующих рентгенограммах. Исследования показывают, что корковое соединение становится очевидным на 7-й неделе после перелома. 66

Репрезентативные рентгенограммы заживающей бедренной кости у молодой взрослой мыши (3 месяца на момент перелома) мыши C3H после процедуры закрытого трехточечного перелома.Штифт из нержавеющей стали имплантируют в интрамедуллярное пространство бедренной кости за 4 недели до срединно-диафизарного перелома. Формирование костной мозоли становится рентгенологически заметным на 10-й день. Корковое соединение становится очевидным на 7-й неделе, 66 , а к 11-й неделе болевые ощущения, вызванные пальпацией, возвращаются к исходному уровню. Обратите внимание на неповрежденную надколенник в каждый момент времени, что является ключевым критерием включения.

3.2. Ноцифенсивная поведенческая оценка ортопедической боли и боли при переломах костей

В группе ортопедической хирургии спонтанную ноциферентную активность оценивали в течение 5-минутного периода до операции по установке штифта и в дни 1, 3, 7, 10, 14 и 21 после операции.Болезненное поведение оценивали у мышей с переломом на 0, 1, 2, 3, 4 и 5 неделе после перелома ( ). После процедуры размещения булавки мыши демонстрировали значительно более спонтанное болевое поведение по сравнению с исходным уровнем (тест t , P <0,05). Эта ортопедическая хирургическая боль сохраняется в течение 3 недель после установки штифта. Мыши возвращались к исходному дооперационному поведению через 4 недели после ортопедической операции (0-я неделя на временной шкале). При производстве переломов костей мыши демонстрировали значительно более выраженное спонтанное болевое поведение в течение месяца и приблизились к исходному уровню через 5 недель после перелома.Графики результатов использования конечностей и динамической нагрузки после перелома приведены в дополнительных материалах ().

Обработка анти-ФРН снижает спонтанное болевое поведение после ортопедической хирургии и переломов костей у мышей. (A) Динамика боли после ортопедической хирургии, за которой следует боль при переломах. Обратите внимание, что анти-NGF значительно уменьшает скелетную боль, вызванную ортопедической хирургией, примерно на 50% (B) и эффективен для уменьшения боли от умеренной до сильной, поскольку уменьшает боль при переломах примерно на 55% (C).Данные представлены как среднее ± SEM (* P <0,05, тест t , по сравнению с цифрами мышей, получавших носитель [B и C]).

3.3. Анти-фактор роста нервов уменьшает как ортопедическую боль, так и боль при переломах. в диапазоне от 31% до 70% по сравнению с мышами, получавшими носитель (

). Спонтанная боль значительно уменьшилась на 1-й и 11-й дни после ортопедической операции.Длительное лечение анти-ФРН, введенное в дни 1, 6, 11 и 16 после закрытого перелома бедренной кости, уменьшало скелетную боль, вызванную переломом, на 39–71% и было значительным на 4 и 21 день после перелома ( ).

3.4. Поведение, связанное с болью до и после пальпации

Наши данные показывают, что в то время как спонтанное ноцифенсивное поведение возвращается к исходному уровню в течение 7 недель после перелома, время, проведенное в ноцифенсивном поведении, увеличивается после пальпации бедренной кости мыши ( ).Это вызванное пальпацией усиление боли сохраняется до 11-й недели, после чего пальпация перестала вызывать болевые поведенческие реакции. После пальпации на 3, 7 и 9 дни наблюдается значительное уменьшение задних конечностей ( ), но пальпация не оказала эффекта на 11-й неделе. Динамическая весовая нагрузка не показала существенной разницы после пальпации в эти временные точки (данные не показаны). В предварительных исследованиях было высказано предположение, что проведение пальпации до значительного образования костной мозоли (до 14-го дня) приводило к большей доле животных, у которых наблюдалось смещение перелома и несращение или повторный перелом пораженной кости, и поэтому в этом исследовании их не проводили.Эти показатели функционального состояния важны не только в клинике, но и для более точной оценки эффективности нового лечения в доклинических исследованиях.

Пальпация как индикатор заживления переломов костей при поведении, связанном с болью. (A) На 3-й неделе после перелома ноцифенсивное поведение, вызванное пальпацией, было значительно выше и оставалось повышенным в течение 9-й недели по сравнению со спонтанным поведением. (B) Количество тылов после пальпации было значительно ниже на 3, 7 и 9 неделе по сравнению со спонтанным поведением.К 11-й неделе все спонтанные и постпальпационные болевые поведенческие реакции выравниваются (* P < 0,05 по сравнению со спонтанным поведением). Обратите внимание, что болевые ощущения, вызванные пальпацией, продолжаются после образования кортикального слияния.

3.5. Критические изменения в хирургических и экспериментальных методах улучшают исход

3.5.1. Исключение мышей со смещением надколенника

Как описано выше, манипуляции с надколенником, сверление и установка штифта из нержавеющей стали для стабилизации кости перед переломом вызывали значительную, но кратковременную ортопедическую хирургическую боль.При проведении операции по установке штифта необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать смещения надколенника ( ) после того, как животные восстановятся после операции. У животных со смещением надколенника (черные квадраты, ) болевая реакция была значительно выше на 7, 11 и 14 день после операции по установке штифта по сравнению с животными без смещения надколенника (белые треугольники, ). После того, как мы обнаружили, что смещение надколенника может исказить результаты поведенческого тестирования, как только надколенник был возвращен в исходное положение, мы использовали модифицированную технику матрацного шва, чтобы зафиксировать надколенник на месте.Другие значительные улучшения в разработанных хирургических методах включали выполнение 1-сантиметрового разреза кожи на бедре, а не над коленом, и использование имитации инжекторной канюли для создания канала в костномозговом пространстве перед введением штифта. В совокупности эти улучшения значительно уменьшили количество случаев смещения надколенника при одновременном улучшении восстановления (данные не показаны).

Влияние смещения надколенника на болевые действия после ортопедической хирургии. В то время как хирургическая процедура по имплантации стабилизирующего штифта вызывает непродолжительную ортопедическую боль, если происходит смещение надколенника (из А в В и из С в D), хирургическая боль значительно сильнее и длится дольше ([E]: при смещение надколенника, как показано черными квадратами) по сравнению с мышами с интактным положением надколенника ([E]: без смещения надколенника, белые треугольники).Обратите внимание, что ортопедическую хирургическую боль и рентгенограммы необходимо оценивать на моделях боли при переломах, чтобы иметь возможность дифференцировать боль, возникающую в результате хирургических процедур, смещения надколенника или перелома кости. Смещение надколенника чаще всего происходит в первые 7 дней после операции, когда мышечные ткани еще не зажили (* P < 0,05 по сравнению с исходным, ** P < 0,05 по сравнению с отсутствием смещения надколенника).

3.6. Предотвращение развития непростых переломов при одиночном содержании мышей. животные, которых содержали поодиночке (простые переломы на 7-й день,

).К 7-му дню после операции 73% животных содержали по 3 животных в клетке, у которых изначально был простой перелом, на 0-й день был непростой, смещенный или сложный перелом (черная полоса, ), по сравнению с менее чем 10% животных, содержащихся индивидуально. у которых простые переломы стали непростыми, со смещением или сложными переломами к 7-му дню (серые столбцы, ). Обратите внимание, что в течение первых 7 дней после операции с животными, содержащимися в одиночном содержании, обращались минимально.

Групповое содержание мышей с обострением перелома.Репрезентативные рентгенограммы показывают примеры бедренной кости с первоначальным простым переломом ([A] день 0), который стал непростым ([A] день 7), когда животных содержали в группе, и первоначальный простой перелом ([B] день 0), который оставался простым. перелом ([B] день 7) при одиночном содержании животных. Обратите внимание, что после образования перелома мышей необходимо размещать по отдельности, так как 73% простых переломов становятся непростыми переломами в течение 7 дней при групповом размещении (3 мыши в клетке) по сравнению с <10% мышей при одиночном размещении (C).Переломы, показанные на панели (A) (день 7), соответствуют критериям исключения для этого исследования (* P <0,05).

3.7. Доклинические и клинические измерения

переводят измерения, оцениваемые в нашей доклинической мышиной модели ортопедической хирургии и перелома бедренной кости, такие как заживление костей, боль и функциональное состояние, в более клинически значимые измерения, обычно получаемые при физикальном обследовании в клинике с участием человека. пациенты, перенесшие ортопедические операции или получившие переломы костей.

Таблица 1

Корреляция между доклиническими измерениями на мышах и клиническими измерениями на людях для оценки боли при переломах, функционального состояния и заживления костей.

4. Обсуждение

В этом исследовании были дополнительно разработаны и оценены мышиная модель ортопедической хирургии и модель боли при переломах костей. Эти 2 модели скелетной боли в значительной степени основаны на модели закрытого перелома бедренной кости, которая была первоначально разработана для изучения заживления переломов у крыс 9 и мышей 48 и широко использовалась исследователями кости для изучения механизмов, приводящих в движение кость. заживление переломов. 15, 24, 26, 33, 34, 40, 49 Другая модель, которая использовалась для изучения боли при переломах, представляет собой модель, в которой сломана большеберцовая кость, а затем сломанная конечность оборачивается гипсовой лентой так, чтобы бедро, колено, и голеностопный сустав иммобилизованы. 28 Эта модель также широко использовалась для изучения механизмов, которые вызывают сложный регионарный болевой синдром, 4,23,29 , где перелом кости является одним из распространенных провоцирующих травм, вызывающих это очень трудно контролируемое состояние боли. 5,30,52

Основные причины, по которым модель закрытого перелома бедренной кости использовалась при разработке ортопедической хирургии и модели боли при переломах костей, заключались в том, что эта модель позволяла нам отслеживать поведение скелетной боли с момента первоначальной операции или перелома до время, когда произошло полное заживление скелета, а также измерение влияния скелетных анальгетиков на заживление кости.Кроме того, многие из доклинических конечных точек, используемых в этих моделях боли, аналогичны тем, которые используются в клинике для оценки заживления костей после замены сустава и заживления переломов костей. 18,53 Например, ортопеды часто вручную пальпируют пораженный участок конечности пациента, чтобы более точно определить ход заживления кости. 20,32,35 Здесь мы показываем, что, хотя спонтанное болевое поведение возвращается к исходному уровню к 7 неделям после перелома, болевые проявления остаются усиленными после пальпации области перелома в течение 10 недель, значительно позже кортикального сращения минерализованной кости. произошел.Интересно, что исследования на людях также показали, что отсутствие боли, вызванное пальпацией места перелома кости, часто является лучшим показателем полного заживления кости, чем просто полагаться на рентгенографические доказательства кортикального сращения кости. 18,27

4.1. Современные методы лечения и фармакологическая терапия, используемые для лечения ортопедической боли

После операции по замене сустава или выравнивания и стабилизации перелома кости наиболее важным фактором, способствующим заживлению кости и функциональному восстановлению, является полное и эффективное участие в физиотерапии. 60 Нагрузка и использование сустава и несущей нагрузку кости необходимы для сведения к минимуму потери костной и мышечной массы, восстановления проприоцептивного баланса, содействия интеграции имплантата и заживления сломанной кости. 2

Вероятно, самым большим препятствием для эффективного участия в физиотерапии после ортопедической хирургии является скелетная боль, особенно потому, что нагрузка и движение сустава и кости являются ключевыми аспектами физиотерапии. В настоящее время 2 класса фармакологической терапии являются основой управления этой болью: НПВП и опиаты.Эти методы лечения явно эффективны и, вероятно, безопасны для молодых здоровых людей, у которых заживление кости происходит быстро и эффективно после ортопедической операции или перелома кости. Хотя НПВП весьма эффективны в уменьшении мышечно-скелетной боли, недавние данные, полученные на грызунах, и ретроспективные исследования на людях показали, что НПВП могут ингибировать формирование и заживление костей. 1,25,57 Хотя остается неясным, насколько ингибирование НПВП продукции простагландинов снижает образование и заживление костей у людей, недавние данные показали, что простагландин Е2 является неотъемлемой частью пути Wnt, участвующего в формировании костей, и агонисты Было показано, что простагландин E4 строит кости у нескольких видов. 7 Кроме того, при чрезмерном использовании НПВП могут оказывать серьезную токсичность на желудочно-кишечный тракт, почки и печень, что, по оценкам, приводит к >50 000 смертей в год только в Соединенных Штатах. 6 В свете вышеупомянутых проблем с НПВП и заживлением костей многие считают, что использование НПВП противопоказано пациентам после замены сустава или перелома кости. 26,59,67

Несмотря на то, что вопрос о прямом негативном влиянии опиатов на заживление костей остается спорным, все большее распространение получает мнение о том, что длительное употребление опиатов (> 2-3 месяцев) при хронической скелетной боли приводит к ухудшению, если таковые имеются, значительное облегчение скелетной боли, 31 , но это явно связано с потерей функционального статуса, снижением вероятности возвращения к работе и различными проблемами, связанными с зависимостью, депрессией и отвлекающими факторами. 3,39,68 У пожилых пациентов (старше 60 лет) заживление кости происходит значительно медленнее, чем у молодых пациентов. 27 Даже у более молодых пациентов со значительными переломами костей и/или болью после ортопедической хирургии полное и эффективное заживление кости может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. 16 Поскольку основной причиной использования анальгетиков в сочетании с физиотерапией является быстрое улучшение функционального состояния пациента, длительное применение НПВП и/или опиатов сопряжено со значительными нежелательными побочными эффектами, которые могут препятствовать полному и эффективному функциональное восстановление. 55,57,58

4.2. Нацеливание на фактор роста нервов/TrkA для облегчения боли при ортопедической хирургии

Изучая возможные альтернативы НПВП или опиатам для контроля послеоперационной боли при ортопедической хирургии, мы сосредоточились на секвестрации NGF. Введение анти-ФРН до или после ортопедической хирургии и после перелома костей снижало поведение скелетной боли на 40-70% в зависимости от оцениваемой конечной точки боли. Хотя анти-NGF явно не устраняет скелетную боль после этих процедур, можно утверждать, что полное облегчение скелетной боли после ортопедических операций, таких как исследованные здесь, было бы нежелательным, поскольку перегрузка и чрезмерное использование кости может привести к повторному повреждению или повторному перелому. кость.

Важно отметить, что вопрос потенциального чрезмерного использования поврежденного или постаревшего скелета недавно был поднят в клинических испытаниях анти-NGF (гуманизированного моноклонального антитела против NGF) на людях. В этих исследованиях было показано, что анти-ФРН-терапия эффективна в облегчении боли, вызванной остеоартритом (ОА) 43,64 и болью в пояснице, 38 небольшое, но значительное число пожилых людей (старше 65 лет) пациенты с умеренной или сильной болью при ОА, получавшие самую высокую дозу анти-ФРН и НПВП, нуждались в эндопротезировании сустава раньше, чем ожидалось. 43 Поскольку не было ясно, была ли эта более ранняя, чем ожидалось, замена сустава вызвана более частым использованием больного сустава или результатом неблагоприятного воздействия на саму костную ткань, эти клинические испытания были приостановлены. 10 Эти данные подчеркивают, что более глубокое понимание влияния анти-NGF может оказывать либо на чрезмерное использование, либо на то, модулирует ли он непосредственно клетки в скелете, будет очень полезно для понимания полезности анти-NGF и/или антагонистов TrkA. при лечении послеоперационной ортопедической боли и боли при переломах костей.

Одной из областей, где был достигнут прогресс, является понимание механизмов, с помощью которых блокада NGF или родственного ему рецептора TrkA облегчает скелетную боль. Во-первых, очень высокая доля (>80%) всех чувствительных нервных волокон, иннервирующих кость и сустав, экспрессируется и модулируется TrkA. 12 Во-вторых, было показано, что NGF модулирует экспрессию и функцию широкого спектра молекул, экспрессируемых сенсорными нейронами, иннервирующими кости и суставы. 50,62 В-третьих, NGF может вызывать скелетную боль, индуцируя прорастание сенсорных и симпатических нервных волокон TrkA+ в суставах и костях. 71 В нормальных здоровых суставах и костях сенсорная и симпатическая иннервация, по-видимому, очень жестко регулируется, поэтому в суставном хряще сустава отсутствуют сенсорные или симпатические нервные волокна, а в минерализованной кости мало сенсорных или симпатических нервных волокон, 12,63 оба из которых подвергаются значительным и повторяющимся механическим нагрузкам и разгрузкам. Тем не менее, после повреждения сустава или кости в норме крайне неблагоприятная среда для присутствия и прорастания нервных волокон в суставном хряще и минерализованной кости, по-видимому, снижается, 21,44,45,70 допуская прорастание 13 в области костей и суставов, которые в норме слабо иннервируются чувствительными и симпатическими нервными волокнами. 12,46 Если быстрое и эффективное восстановление поврежденного сустава или кости не происходит, NGF, высвобождаемый из костных стромальных клеток, по-видимому, способен вызывать как сенсибилизацию, так и прорастание нервных волокон. 8,36,51

Новое понимание и лечение боли при переломах костей

Curr Osteoporos Rep. Авторская рукопись; доступно в PMC 2019 1 августа.T. Mitchell

1 Факультет фармакологии Университета Аризоны, 1501 N. Campbell Ave., PO Box 245050, Tucson, AZ 85724, США

Lisa A. Majuta

1 , Факультет фармакологии Университета Arizona, 1501 N. Campbell Ave., PO Box 245050, Tucson, AZ 85724, USA

Patrick W. Mantyh

1 Факультет фармакологии, Аризонский университет, 1501 N. Campbell Ave., PO Box 245050, Tucson , AZ 85724, США

2 Онкологический центр Университета Аризоны, Тусон, AZ 85724, США

1 Факультет фармакологии, Аризонский университет, 1501 N.Campbell Ave., PO Box 245050, Tucson, AZ 85724, USA

2 Cancer Center, University of Arizona, Tucson, AZ 85724, USA

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель обзора

В этой статье описываются последние достижения в понимании механизмов, вызывающих боль при переломах, и то, как эти открытия помогают разрабатывать новые методы лечения боли при переломах.

Недавние находки

Сразу после перелома механически деформируются механочувствительные нервные волокна, иннервирующие кость.Это приводит к тому, что эти нервные волокна быстро разряжаются и сигнализируют о начальной острой боли при переломе в мозг. В течение нескольких минут или часов клетками в месте перелома высвобождается множество нейротрансмиттеров, цитокинов и фактора роста нервов. Эти факторы стимулируют, сенсибилизируют и вызывают эктопические отростки чувствительных и симпатических нервных волокон, которые вызывают острую боль при движении и тупую ноющую боль в покое. Если происходит быстрое и эффективное заживление перелома, эти факторы возвращаются к исходному уровню и боль стихает, но в противном случае эти факторы могут привести к хронической боли в костях.

Резюме

Новые методы лечения, основанные на механизмах, могут коренным образом изменить способы лечения острой и хронической боли при переломах.

Ключевые слова: Скелет, Ноцицепторы, Фактор роста нервов, Педиатрический, Генетические нарушения, Гериатрический

Введение

Переломы и боль при переломах являются двумя наиболее распространенными и дорогостоящими проблемами, вызванными травмами или заболеваниями костей [1, 2]. Переломы, которые являются тяжелыми и/или не заживают должным образом, могут быть очень изнурительными и оказывать заметное негативное влияние на качество жизни и функциональное состояние человека [3-5].В отличие от кожи, где неиспользование способствует заживлению, эффективное заживление сломанной несущей кости (например, бедренной кости, бедра, позвонков) требует от пациента движения, использования и механической нагрузки на поврежденную кость. Для оптимизации заживления костей и сведения к минимуму потери костной и мышечной массы после перелома рекомендуется минимальный постельный режим. Таким образом, как у молодых, так и у пожилых пациентов реабилитационные режимы требуют, чтобы пациент двигался и опирался на сломанную кость в первый день после стабилизации перелома.Наиболее распространенной причиной того, что многие пациенты не могут в полной мере участвовать в этой реабилитации, является то, что в настоящее время у нас нет эффективных анальгетиков без побочных эффектов, которые могли бы ослабить боль при переломах костей [6••, 7, 8]. Если эту боль нельзя эффективно ослабить, необходимая костная нагрузка и заживление кости могут быть отсрочены или вообще не происходят, что приводит к потере мышечной и костной массы, потере подвижности и значительному увеличению заболеваемости и смертности [9]. .

В настоящее время лечение боли после скелетного перелома опорной кости включает стабилизацию сломанной кости, минимальный постельный режим и обычно использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и опиатов для контроля боли [6• •, 10].В то время как НПВП могут быть эффективны для ослабления мышечно-скелетной боли, сообщения предполагают, что они могут ингибировать заживление переломов у мышей, крыс и людей [8, 11, 12]. Таким образом, НПВП и ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) могут замедлять образование костной мозоли и кости в месте перелома. В свою очередь, это может привести к задержке заживления костей, увеличению частоты несращения переломов и снижению прочности костей [13••, 14, 15]. Хотя вопрос о том, в какой степени НПВП ингибируют заживление костей человека, остается неясным, многие хирурги-ортопеды считают, что использование НПВП противопоказано пациентам с переломами костей [16–18].

Хотя опиаты обычно используются для купирования сильной боли при переломах костей, по сравнению с плацебо опиоиды не очень эффективны в контроле хронической скелетной боли, а длительное употребление опиатов у пациентов с хронической скелетной болью влияет на функциональное состояние и способность пациента вернуться к работе [19, 20, 21••, 22]. У молодых людей с болезненными переломами костей длительное употребление опиатов может привести к зависимости, снижению функционального статуса и снижению вероятности возвращения к работе [21••].В свете вышеперечисленных проблем, связанных как с НПВП, так и с опиатами, разработка новых механизированных методов лечения для ослабления боли при переломах является явным приоритетом для молодых, взрослых и стареющих пациентов с острой и хронической болью при переломах костей [6••].

Модели боли при переломах костей

Учитывая огромные последствия, которые может иметь боль при переломах с точки зрения человеческих страданий и медицинских расходов, удивительно, что до недавнего времени не существовало установленной животной модели для изучения боли при переломах костей.Для разработки такой модели в качестве отправной точки использовалась модель закрытого перелома бедренной кости у грызунов [23–25], так как эта модель успешно использовалась сообществом исследователей костей для изучения влияния различных анаболических и антирезорбтивных терапий на кость. ремоделирование и заживление костей (). Чтобы разработать модель боли при переломах, были добавлены показатели боли при переломах, такие как ноцифективное поведение и мониторинг активности. После того, как эти модели боли при переломах костей были созданы [26, 27••, 28] и подтверждены [29], эти модели во многих отношениях подобны последовательности событий, наблюдаемых у людей после переломов костей.Таким образом, у грызунов болевые реакции проявлялись сразу после перелома и включали усиленную защиту и вздрагивание, снижение нагрузки на сломанную кость и общее снижение горизонтальной активности (12). Если происходило быстрое и эффективное заживление, это поведение обычно прекращалось к 14–28 дням после перелома у молодых взрослых самцов и самок грызунов [26, 27••, 28–30, 31••, 32••]. Однако, если эффективного заживления перелома не произошло, многие из этих поведенческих реакций, связанных с болью при переломе, все еще присутствовали через 6–9 месяцев после перелома [33•].

Репрезентативные рентгенограммы, показывающие модель грызунов с болью при переломах костей. Обратите внимание, что на верхнем изображении титановый штифт был помещен в интрамедуллярное пространство правой бедренной кости перед переломом (для стабилизации сломанной кости), а перелом был сделан в середине бедренной кости. Боль появляется сразу после перелома кости, и при нормальном заживлении кости (образование мозолей, минерализация, резорбция и кортикальное сращение) боль при переломе стихает. Эти изображения получены от мышей, но почти идентичная модель была также разработана для крыс

Количественная оценка поведения, связанного с болью, после перелома кости.Боль при переломах костей можно оценить путем измерения спонтанной защиты ( a ) и спонтанного вздрагивания ( b ) правой задней конечности в течение 2-минутного периода наблюдения в течение дня. Болевое поведение также можно оценить с помощью 20-часового мониторинга активности дня/ночи горизонтального ( c ), вертикального и скорости движения мышей после перелома. Пиктограммы ( c ) показывают спонтанную горизонтальную активность в исходном состоянии (1 день до перелома), на 3-й день после перелома и на 14-й день после перелома.В целом, у молодых мышей, если происходит эффективное заживление кости, поведение, связанное с болью, связанной с переломом, достигает пика через 1–4 дня после перелома и возвращается к исходному уровню через 21 день после перелома. Обратите внимание, что у мышей установка штифта из нержавеющей стали или травма мягких тканей, вызванная ударным элементом (STI) без перелома кости, показывают незначительные изменения в спонтанной защите ( a ) или вздрагивании ( b )

Механизмы, которые Drive Bone Fracture

Перелом активирует механочувствительные каналы, которые экспрессируются чувствительными нейронами, иннервирующими кость

Сразу после перелома кости механочувствительные нервные волокна, иннервирующие кость, механически деформируются, в результате чего эти нервные волокна быстро разряжаются и сигнализируют о первоначальном повреждении позвоночника. спинной и головной мозг [34–36].Многие из этих механочувствительных нервных волокон, которые обнаруживают и сигнализируют о начальной боли при переломе, расположены в надкостнице, которая плотно прилегает к внешней кортикальной стенке минерализованной кости [36]. Предыдущие исследования показали, что многие чувствительные нервные волокна, иннервирующие надкостницу, являются механочувствительными С- и А-дельта-ноцицепторами [34, 37, 38, 39•], которые быстро реагируют на механическую деформацию соседней кости или повышение внутрикостного давления [37, 40, 41]. Ожидается, что после перелома кости любое движение или нагрузка на сломанную кость приведет к механической стимуляции механочувствительных чувствительных нервных волокон, иннервирующих надкостницу, минерализованную кость и костный мозг [27••, 28, 37, 42, 43].Таким образом, обычно безвредная нагрузка на кость искажает механочувствительные нервные волокна, так что даже обычно безобидное движение или нагрузка на сломанную кость теперь будет восприниматься как очень вредное событие.

Активация и сенсибилизация ноцицепторов костей

В течение нескольких минут после перелома кости широкий спектр стромальных и воспалительных клеток высвобождает медиаторы, которые могут напрямую активировать или повышать чувствительность ноцицепторов, которые в норме иннервируют кость. Эти медиаторы включают простагландины [6••, 44], брадикинин [45], эндотелины [46] и фактор роста нервов [27••, 31••], которые, как было показано, возбуждают и/или повышают чувствительность ноцицепторов, иннервирующих нервную систему. кость.Интересно, что терапия, нацеленная на эти медиаторы, как было показано, облегчает различные скелетные боли у животных и людей, включая остеоартрит, боль в пояснице и боль при раке костей [47, 48••]. Одна молекула, которая, по-видимому, особенно эффективна в сенсибилизации костных ноцицепторов, представляет собой фактор роста нервов (NGF) [32••, 37]. Когда NGF связывается со своей родственной киназой рецептора тропомиозина A (TrkA), различные механотрансдукторы, ионные каналы, рецепторы и нейротрансмиттеры, экспрессируемые ноцицепторами, становятся сенсибилизированными и/или активируются [32••, 49], так что обычно безвредная стимуляция костного ноцицептора в настоящее время воспринимается как вредное событие ().

Схема, иллюстрирующая чувствительные нервные волокна, иннервирующие бедренную кость, и некоторые факторы, которые могут способствовать скелетной боли, вызванной переломом. Чувствительные нервные волокна, иннервирующие кость ( a ), обычно являются механочувствительными и присутствуют в надкостнице (тонкая клеточная и фиброзная оболочка, окружающая внешнюю поверхность минерализованной кости), корковом веществе кости и костном мозге. После перелома кости в месте перелома высвобождается множество факторов, включая фактор роста нервов (NGF), простагландины, эндотелины и брадикинин, которые активируют и/или повышают чувствительность нейронов, передающих информацию от кости к спинному мозгу ( b ). в том, что NGF связывается со своей родственной киназой рецептора тропомиозина A (TrkA), и комплекс NGF/TrkA затем ретроградно транспортируется в тело клетки сенсорного нейрона, где он индуцирует активацию различных нейротрансмиттеров, рецепторов и ионных каналов, участвующих в обнаружение и передача вредных раздражителей от костей к спинному и головному мозгу.В сенсорных нервных волокнах в месте перелома ( c ) NGF также напрямую сенсибилизирует различные рецепторы, ионные каналы и механотрансдукторы, экспрессируемые сенсорными нервными волокнами, которые иннервируют кость, так что обычно безвредная стимуляция кости теперь воспринимается как вредная. stimuli

Повреждение нерва и эктопический отросток нерва после перелома кости

После перелома кости может произойти механическое повреждение чувствительных или симпатических нервных волокон, иннервирующих кость, вызывая состояние невропатической боли [27••, 28].Еще одним механизмом, который может быть вовлечен в возникновение боли при переломах костей, является эктопическое прорастание нерва (14). После перелома кости некоторые нейротрофические факторы, в том числе NGF, высвобождаются стромальными и воспалительными клетками, что может вызвать обильное и сильно эктопическое разрастание, приводящее к гипериннервации костного мозга, минерализованной кости и надкостницы [33•]. Важно отметить, что NGF может не только индуцировать эктопическое прорастание нерва в участки кости, которые в норме слабо иннервированы, но также может сенсибилизировать эти недавно проросшие нервные волокна, так что нормальная нагрузка или движение сломанной кости воспринимаются как очень вредное событие [6••, 37].В то время как эктопическое разрастание чувствительных/симпатических нервных волокон, вероятно, происходит в костной мозоли в большинстве мест переломов [50], при быстром и эффективном заживлении костей уровни NGF снижаются, и эти недавно проросшие нервные волокна «обрезаются» назад, что приводит к нормальной иннервации костной ткани. костные и несенсибилизированные ноцицепторы [51]. Однако, если нормального и эффективного заживления перелома не происходит, этот эктопический нерв, прорастающий в нерезорбированную костную мозоль, может сохраняться [33, 51], так что механическое напряжение и/или деформация все еще слабой и несросшейся кости могут привести к нормальному перелому кости. безобидное движение и нагрузка на место перелома теперь воспринимаются как вредное событие.

Прорастание чувствительных нервных волокон в месте незажившего перелома через 6 месяцев после перелома кости, когда желаемого заживления перелома не произошло. На этих конфокальных изображениях сенсорные нервные волокна помечены антителом, вырабатываемым против пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP, красный). Обратите внимание, что в здоровой неповрежденной бедренной кости ( a, b ) имеется несколько новых волокон в костном мозге ( a ) и в надкостнице ( b ). Однако при незаживающем переломе наблюдается заметное увеличение плотности чувствительных нервных волокон как в костной мозоли ( c ), так и в надкостнице ( D ).Такая «гипериннервация» кости в месте незалеченного перелома никогда не наблюдается в здоровой бедренной кости и может способствовать хронической хромоте и поведению, связанному с болью, наблюдаемому у животных с незажившими переломами

Центральная сенсибилизация

В то время как существующая обзор был сосредоточен на достижениях, достигнутых в понимании периферических механизмов, которые вызывают боль при переломах костей, что также ясно, так это то, что после перелома кости мозг также подвергается сенсибилизации (т. е. «центральной сенсибилизации»), которая усиливает восприятие и тяжесть боли. 52••, 53].Считается, что центральная сенсибилизация возникает, когда химические, электрофизиологические и фармакологические системы, которые передают и модулируют боль, изменяются в спинном и головном мозге, так что нормальное использование и движение кости теперь воспринимаются как вредное событие [54].

Следует подчеркнуть, что мы еще не знаем конкретных механизмов, вызывающих центральную сенсибилизацию. Однако мы знаем, что повреждение скелетной системы, по-видимому, гораздо более эффективно вызывает центральную сенсибилизацию по сравнению с повреждением кожи.Например, в 1986 г. Вулф и Уолл отметили, что «…вывих лодыжки вызывает относительно небольшое разрушение тканей и вызывает внезапную локализованную колющую боль, которая быстро стихает, но сменяется длительным периодом распространяющейся, плохо локализованной глубокой боли и болезненности, которые влияет на рефлексы и походку. Напротив, локализованное повреждение кожи вызывает острый приступ боли, который постепенно стихает в течение нескольких минут, но связан с пространственно ограниченной реакцией в виде перхоти, волдыря и болезненности окружающих тканей» [55].Эти авторы также отметили, что небольшие повреждения кожи вызывают сравнительно менее распространенные и длительные нарушения чувствительности и рефлекторных паттернов, чем повреждения скелета [55].

Механизмы лечения боли при переломах костей

Хотя переломы костей являются частой причиной хронической боли и долговременной инвалидности (особенно у пожилых людей, у которых заживление костей происходит медленнее и часто не полностью), в настоящее время существует относительно мало фармакологических методы лечения, которые могут полностью справиться с болью и стимулировать заживление переломов без значительных нежелательных побочных эффектов.Однако в последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс. Таким образом, что касается боли при переломах костей, мы теперь знаем, что кость иннервируется ограниченным репертуаром чувствительных нервных волокон [37, 49, 56] (37, 49, 56) и что многие формы скелетной боли имеют как ноцицептивный, так и невропатический компонент. 6••]. Мы также знаем, что большинство чувствительных нервных волокон, иннервирующих кость, экспрессируют TrkA и, таким образом, реагируют на NGF, который высвобождается в месте перелома кости. Кроме того, мы знаем, что сенсорные и симпатические нервные волокна в поврежденном или больном скелете также демонстрируют замечательную нейрохимическую и морфологическую пластичность за счет усиления нейротрансмиттеров, цитокинов, факторов роста и рецепторов и подвергаются обильному разрастанию нервов, которое никогда не наблюдается в нормальном скелете. 33•, 57].Кроме того, секвестрация NGF или ингибирование TrkA может привести к значительному ослаблению скелетной боли [27••, 29, 32••, 47, 48••, 57–62].

Изображения, показывающие, что симпатические нервные волокна (желтые), сенсорные нервные волокна (зеленые) и кровеносные сосуды (красные) присутствуют и имеют схожую организацию в надкостнице бедренной кости молодых, взрослых и стареющих мышей. Надкостница представляет собой тонкую клеточно-фиброзную оболочку, которая плотно прилегает к наружной поверхности всех костей тела и, вероятно, играет главную роль в выявлении переломов костей и возникновении острой и хронической боли при переломах.Эти данные предполагают, что даже у очень молодых и очень старых надкостница богато иннервирована чувствительными и симпатическими нервными волокнами, и эти нервные волокна, вероятно, играют значительную роль в обнаружении и передаче сигналов о боли при переломах на протяжении всей жизни. На этих изображениях кровеносные сосуды помечены антителом против CD-31, первичные афферентные сенсорные нервные волокна помечены антителом против пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), а симпатические нервные волокна помечены антителом против тирозина. гидроксилаза (TH)

Также был достигнут прогресс в начале идентификации молекул, которые могут ускорить заживление переломов.Таким образом, склеростин в настоящее время идентифицирован как белок, который экспрессируется и высвобождается остеоцитами [3, 63], и когда он присутствует в больших количествах, он ингибирует образование кости и замедляет заживление переломов [64••, 65]. С возрастом увеличивается частота малотравматичных переломов и снижается скорость быстрого и эффективного заживления переломов костей. Ингибирование склеростина (с антителами, секвестрирующими склеростин) может снизить вероятность переломов, связанных с малой чувствительностью, стимулировать более быстрое и эффективное заживление переломов и, таким образом, снизить частоту и продолжительность скелетных болей, которые часто сопровождают неудачное заживление переломов костей.Таким образом, доклинические исследования и исследования на людях предполагают, что ингибирование эндогенного склеростина способствует формированию кости и способствует заживлению переломов в молодой и стареющей кости [3••, 64••].

Выводы

Мы только начинаем понимать механизмы, вызывающие боль при переломах. Получение одобрения для широкого применения у людей будет зависеть от их профиля безопасности. Тем не менее, NGF и родственный ему рецептор TrkA, несомненно, играют важную роль в возникновении боли при переломах костей, а склеростин играет важную роль в снижении заживления переломов с возрастом.Лучшее понимание механизмов, вызывающих боль при переломах костей, а также факторов, контролирующих заживление костей в молодой, взрослой и стареющей костях, может изменить нашу способность лучше справляться с болью при переломах независимо от того, вызван ли перелом травмой. болезни или старения.

Благодарности

Информация о финансировании

Исследования, поддерживающие эту рукопись, финансировались грантами NIH CA154550, CA157449 и NS023970 Патрику Мантиху. Доктор Мантих работал консультантом и/или получал исследовательские гранты от Abbott (Abbott Park, IL), Adolor (Exton, PA), Array Biopharma (Boulder, CO), Johnson and Johnson (Нью-Брансуик, Нью-Джерси), Merck ( Уайт-Плейнс, Нью-Йорк), Pfizer (Нью-Йорк, Нью-Йорк), Plexxikon (Беркли, Калифорния), Rinat (Южный Сан-Франциско, Калифорния) и Roche (Пало-Альто, Калифорния).

Сноски

Эта статья является частью Актуального сборника по Боль в костях и суставах

Соответствие этическим стандартам

Конфликт интересов Стефани Митчелл и Лиза Маджута заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Права человека и животных и информированное согласие Все зарегистрированные исследования/эксперименты с людьми или животными, проведенные авторами, были ранее опубликованы и соответствовали всем применимым этическим стандартам (включая Хельсинкскую декларацию и поправки к ней, институциональный/национальный исследовательский комитет стандарты и международные/национальные/институциональные руководства).

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как:

Важные

•• Важнейшие

Ссылки

1. Йейтс Д., Смит М. Ортопедическая боль после травмы. В: PD Wall RM, редактор. Учебник боли Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1994. с. 409–21. [Google Академия]2. Джонелл О, Канис Дж.А. Оценка распространенности и инвалидности во всем мире, связанных с остеопорозными переломами. Остеопорос Инт 2006;17(12):1726–33.10.1007/s00198-006-0172-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Томпсон М.Л., Шартье С.Р., Митчелл С.А., Мантих П.В. Предотвращение болезненных возрастных переломов костей: антисклеростиновая терапия строит кортикальный слой кости и увеличивает пролиферацию остеогенных клеток в надкостнице бедренной кости пожилой мыши. Мол Боль 2016; 12:1–11. 10.1177/1744806916677147. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Грубер Р., Кох Х., Долль Б.А., Тегтмайер Ф., Эйнхорн Т.А., Холлингер Д.О. Заживление переломов у пожилых пациентов.Exp Gerontol 2006;41(11):1080–93. 10.1016/j.exger.2006.09.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Свенссон Х., Олофссон Э., Карлссон Дж., Ханссон Т., Олссон Л-Э. Болезненная, бесконечная история: опыт жизни пожилых женщин с компрессионным переломом позвонка, вызванным остеопорозом. Остеопорос Инт 2016;27(5):1729–36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6.••. Мантых ПВ. Нейробиология скелетной боли. Eur J Neurosci 2014;39(3):508–19. 10.1111/ejn.12462. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Недавний обзор нейробиологии скелетной боли, включая новые подходы к лечению.7. Файнберг С.Д. Назначение анальгетиков. Как улучшить функцию и избежать токсичности при лечении хронической боли. Гериатрия 2000;55(11):44 9–50, 3 пасс. [PubMed] [Google Scholar]8. Джанноудис П.В., Макдональд Д.А., Мэтьюз С.Дж., Смит Р.М., Ферлонг А.Дж., Де Бур П. Несращение диафиза бедренной кости. Влияние риаминга и нестероидных противовоспалительных препаратов. J Bone Joint Surg Br 2000;82(5):655–8. [PubMed] [Google Scholar]9. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Смертность после всех основных типов остеопоротических переломов у мужчин и женщин: обсервационное исследование.Ланцет 1999;353(9156):878–82. 10.1016/С0140-6736(98)09075-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Алвес С.Дж., Нето Э., Соуза Д.М., Лейтао Л., Васконселос Д.М., Рибейро-Силва М. и др. Боль при переломах – распространяется неизвестными путями. Кость 2016;85:107–14. 10.1016/j.bone.2016.01.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. О’Коннор Дж. П., Капо Дж. Т., Тан В., Коттрелл Дж. А., Маниграссо М. Б., Бонтемпо Н. и др. Сравнение эффектов ибупрофена и рофекоксиба на заживление остеотомии малоберцовой кости у кроликов. Акта Ортоп 2009;80(5):597–605.10.3109/174536706769. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Саймон А.М., О’Коннор Дж.П. Влияние ингибирования циклооксигеназы-2 на заживление переломов в зависимости от дозы и времени. J Bone Joint Surg Am 2007;89(3):500–11. 10.2106/JBJS.F.00127. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13.••. Саймон А.М., Маниграссо М.Б., О’Коннор Дж.П. Функция циклооксигеназы 2 необходима для заживления переломов костей. Джей Боун Шахтер Рес 2002;17(6):963–76. 10.1359/jbmr.2002.17.6.963. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Сообщается, что Cox2 замедляет заживление переломов.14. Gerstenfeld LC, Thiede M, Seibert K, Mielke C, Phippard D, Svagr B, et al. Дифференциальное ингибирование заживления переломов неселективными и селективными в отношении циклооксигеназы-2 нестероидными противовоспалительными препаратами. J Ортоп Рес 2003;21(4):670–5. 10.1016/С0736-0266(03)00003-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Мурнаган М., Ли Г., Марш Д.Р. Индуцированное нестероидными противовоспалительными препаратами несращение переломов: ингибирование ангиогенеза? J Bone Joint Surg Am 2006; 88 (Приложение 3): 140–7. 10.2106/JBJS.F.00454.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Бхаттачарья Т., Левин Р., Врахас М.С., Соломон Д.Х. Нестероидные противовоспалительные препараты и несращение переломов диафиза плечевой кости. Артрит Реум 2005;53(3):364–7. 10.1002/арт.21170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Кестер М.С., Шпиндлер К.П. Фармакологические средства при заживлении переломов. Клин Спорт Мед 2006;25(1):63–73, viii. 10.1016/j.csm.2005.08.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Уиллер П., Батт М.Е. Влияют ли нестероидные противовоспалительные препараты на заживление стрессовых переломов? Краткий обзор.Бр Джей Спортс Мед 2005;39(2):65–9. 10.1136/бжсм.2004.012492. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Киднер С.Л., Майер Т.Г., Гэтчел Р.Дж. Более высокие дозы опиоидов предсказывают худшие функциональные результаты у пациентов с хроническими инвалидизирующими профессиональными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. J Bone Joint Surg Am 2009;91(4):919–27. 10.2106/JBJS.H.00286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Сэвидж СР. Длительная опиоидная терапия: оценка последствий и рисков. J Pain Симптом Управление 1996;11(5):274–86.[PubMed] [Google Scholar] 21.••. Салливан, доктор медицины, Howe CQ. Опиоидная терапия хронической боли в Соединенных Штатах: перспективы и опасности. Боль 2013; 154 (Приложение 1): S94–100. 10.1016/j.pain.2013.09.009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Отличный обзор эффектов опиатов и функционального состояния.23. Маниграссо М.Б., О’Коннор Дж.П. Характеристика модели закрытого перелома бедренной кости у мышей. J ортопедическая травма 2004;18(10):687–95. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gerstenfeld LC, Alkhiary YM, Krall EA, Nicholls FH, Stapleton SN, Fitch JL, et al.Трехмерная реконструкция морфогенеза костной мозоли перелома. J Гистохим Цитохим 2006;54(11): 1215–28. 10.1369/jhc.6A6959.2006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Боннаренс Ф., Эйнхорн Т.А. Изготовление стандартного закрытого перелома кости лабораторного животного. J Ортоп Рес 1984;2(1):97–101. 10.1002/jor.1100020115. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Хименес-Андраде Дж.М., Блум А.П., Мантих В.Г., Кеулер Н.Дж., Фриман К.Т., Делонг Д. и др. Чувствительные к капсаицину сенсорные нервные волокна способствуют возникновению и поддержанию боли при переломах скелета.неврология 2009;162(4):1244–54. 10.1016/j.neuroscience.2009.05.065. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27.••. Koewler NJ, Freeman KT, Buus RJ, Herrera MB, Jimenez-Andrade JM, Ghilardi JR, et al. Влияние моноклонального антитела против фактора роста нервов на скелетную боль и заживление кости после перелома бедренной кости мыши C57BL/6J. Джей Боун Шахтер Рес 2007;22(11):1732–42. 10.1359/jbmr.070711. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Разработка первой модели боли при переломах на грызунах.28. Хименес-Андраде Дж. М., Мартин К. Д., Кеулер Н. Дж., Фримен К. Т., Салливан Л. Дж., Халворсон К. Г. и соавт. Секвестрирующая терапия фактором роста нервов ослабляет незлокачественную скелетную боль после перелома. Боль 2007;133(1–3):183–96. 10.1016/j.pain.2007.06.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Маджута Л.А., Лонго Г., Филк М.Н., МакКэффри Г., Мантих П.В. Ортопедическая хирургия и боль при переломах костей значительно ослабевают за счет устойчивой блокады фактора роста нервов. Боль 2015 г.; 156(1): 157–65. 10.1016/Дж.боль.0000000000000017. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Freeman KT, Koewler NJ, Jimenez-Andrade JM, Buus RJ, Herrera MB, Martin CD, et al. Модель боли при переломе у крысы: адаптация модели закрытого перелома бедренной кости для изучения скелетной боли. Анестезиология 2008;108(3):473–83. 10.1097/АЛН.0b013e3181649351. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31.••. Ghilardi JR, Freeman KT, Jimenez-Andrade JM, Mantyh WG, Bloom AP, Bouhana KS, et al. Устойчивая блокада нейротрофиновых рецепторов TrkA, TrkB и TrkC уменьшает незлокачественную скелетную боль, но не поддерживает чувствительные и симпатические нервные волокна.Кость 2011;48(2):389–98. 10.1016/j.bone.2010.09.019. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Антагонизм Trks ослабляет скелетную боль.32.••. Mantyh PW, Koltzenburg M, Mendell LM, Tive L, Shelton DL. Антагонизм передачи сигналов фактора роста нервов-TrkA и облегчение боли. Анестезиология 2011;115(1):189–204. 10.1097/ALN.0b013e31821b1ac5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Обзор, обобщающий NGF и облегчение скелетной боли.33.•. Chartier SR, Thompson ML, Longo G, Fealk MN, Majuta LA, Mantyh PW.Обильное разрастание чувствительных и симпатических нервных волокон в незаживших переломах костей и возникновение и поддержание хронической скелетной боли. Боль 2014;155(11):2323–36. 10.1016/j.pain.2014.08.026. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Прорастание нерва в незажившем переломе кости.34. Mach DB, Rogers SD, Sabino MC, Luger NM, Schwei MJ, Pomonis JD, et al. Происхождение скелетной боли: сенсорная и симпатическая иннервация бедренной кости мыши. неврология 2002;113(1):155–66.[PubMed] [Google Scholar] 35. Хукканен М., Конттинен Ю.Т., Рис Р.Г., Гибсон С.Дж., Сантавирта С., Полак Дж.М. Иннервация костей здоровых и страдающих артритом крыс субстанцией Р и пептидом, родственным гену кальцитонина, содержащим сенсорные волокна. J ревматол 1992;19(8):1252–9. [PubMed] [Google Scholar] 36. Мартин К.Д., Хименес-Андраде Дж.М., Гиларди Дж.Р., Мантих П.В. Организация уникальной сетчатой ​​сети сенсорных волокон CGRP+ в надкостнице мышей: значение для возникновения и поддержания боли при переломах костей.Neurosci Lett 2007;427(3): 148–52. 10.1016/j.neulet.2007.08.055. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]37. Ненсини С., Ринге М., Ким Д. Х., Чен Ю. Дж., Гринхилл С., Иванусик Дж. Дж. Механизмы передачи сигналов фактора роста нервов в костных ноцицепторах и в животной модели воспалительной боли в костях. Мол Боль 2017;13:1744 806917697011. 10.1177/1744806917697011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]38. Aso K, Izumi M, Sugimura N, Okanoue Y, Ushida T, Ikeuchi M. Изменения ноцицептивного фенотипа нейронов ганглиев задних корешков, иннервирующих субхондральную кость в коленных суставах крыс с остеоартритом.Остеоарт хрящ 2016;24(9):1596–603. 10.1016/j.joca.2016.04.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39.•. Иванушич Дж.Дж., Манс Д.А., Сахай В., Роу М.Дж. Отсутствие чувствительных волокон большого диаметра в нерве кошачьей плечевой кости. Джей Анат 2006;208(2):251–5. 10.1111/j.1469-7580.2006.00519.х. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Нервные волокна большого диаметра, по-видимому, не иннервируют кость.40. Фурусава С. Нейрофизиологическое исследование чувствительности костного мозга. Нихон Сейкейгека Гаккай Засси 1970;44(5):365–70.[PubMed] [Google Scholar]41. Nencini S, Ivanusic J. Механически чувствительные ноцицепторы Adelta, которые иннервируют костный мозг, реагируют на изменения внутрикостного давления. Дж Физиол 2017;595(13):4399–415. 10.1113/JP273877. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Сейке (Ж) Электрофизиологические и гистологические исследования чувствительности нервных окончаний костного мозга. Йонаго Акта Мед 1976;20(3):192–211. [PubMed] [Google Scholar]43. Севчик М.А., Гиларди Дж.Р., Петерс С.М., Линдсей Т.Х., Халворсон К.Г., Йонас Б.М. и соавт.Анти-ФРН-терапия значительно уменьшает боль при раке кости и сопровождающее ее увеличение маркеров периферической и центральной сенсибилизации. Боль 2005;115(1–2):128–41. 10.1016/j.pain.2005.02.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Сабино М.А., Гиларди Дж.Р., Йонген Дж.Л., Кейзер С.П., Люгер Н.М., Мах Д.Б. и др. Одновременное уменьшение боли при раке, разрушения костей и роста опухоли за счет селективного ингибирования циклооксигеназы-2. Рак Рез 2002;62(24):7343–9. [PubMed] [Google Scholar]46. Peters CM, Lindsay TH, Pomonis JD, Luger NM, Ghilardi JR, Sevcik MA, et al.Эндотелин и туморогенный компонент боли при раке кости. неврология 2004;126(4):1043–52. 10.1016/j.neuroscience.2004.04.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Katz N, Borenstein DG, Birbara C, Bramson C, Nemeth MA, Smith MD, et al. Эффективность и безопасность танезумаба при лечении хронической боли в пояснице. Боль 2011;152(10):2248–58. 10.1016/j.pain.2011.05.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48.••. Лейн Н.Е., Шнитцер Т.Дж., Бирбара К.А., Мохтарани М., Шелтон Д.Л., Смит М.Д. и соавт. Танезумаб для лечения боли при остеоартрозе коленного сустава.N Engl J Med 2010;363(16):1521–31. 10.1056/NEJMoa0

0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Anti-NGF облегчает скелетную боль у людей.49. Castaneda-Corral G, Jimenez-Andrade JM, Bloom AP, Taylor RN, Mantyh WG, Kaczmarska MJ, et al. Большинство миелинизированных и немиелинизированных чувствительных нервных волокон, иннервирующих кость, экспрессируют киназу рецептора тропомиозина А. неврология 2011; 178:196–207. 10.1016/j.neuroscience.2011.01.039. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50.Li J, Ahmad T, Spetea M, Ahmed M, Kreicbergs A. Реиннервация костей после перелома: исследование на крысах. Джей Боун Шахтер Рес 2001;16(8):1505–10. 10.1359/jbmr.2001.16.8.1505. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51. Ясуи М., Шираиси Ю., Одзаки Н., Хаяши К., Хори К., Итиянаги М. и др. Фактор роста нервов и связанное с ним разрастание нервов способствуют локальной механической гипералгезии в модели повреждения костей у крыс. евро J боль 2012;16(7):953–65. 10.1002/j.1532-2149.2011.00094.х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52.••. Гравен-Нильсен Т., Арендт-Нильсен Л. Оценка механизмов локализованной и распространенной мышечно-скелетной боли. Нат Рев Ревматол 2010;6(10):599–606. 10.1038/нреум.2010.107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Отличный обзор центральной сенсибилизации при мышечно-скелетной боли.53. Арендт-Нильсен Л., Ни Х., Лаурсен М.Б., Лаурсен Б.С., Мадлен П., Симонсен О.Х. и соавт. Сенсибилизация у пациентов с болезненным остеоартрозом коленного сустава. Боль 2010;149(3):573–81. 10.1016/j.pain.2010.04.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]55.Вульф CJ, Wall PD. Относительная эффективность С-первичных афферентных волокон различного происхождения в обеспечении длительного облегчения флексорного рефлекса у крыс. Джей Нейроски 1986; 6 (5): 1433–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]56. Аллен М.Р., Хок Дж.М., Берр Д.Б. Надкостница: биология, регуляция и ответ на терапию остеопороза. Кость 2004;35(5):1003–12. 10.1016/j.bone.2004.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Хименес-Андраде Дж.М., Гиларди Дж.Р., Кастанеда-Коррал Г., Кусковски М.А., Мантих П.В.Профилактическое или позднее введение анти-ФРН терапии ослабляет индуцированное опухолью разрастание нервов, образование невром и раковую боль. Боль 2011;152(11):2564–74. 10.1016/j.pain.2011.07.020. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]58. Halvorson KG, Kubota K, Sevcik MA, Lindsay TH, Sotillo JE, Ghilardi JR, et al. Блокирующие антитела к фактору роста нервов ослабляют скелетную боль, вызванную ростом клеток опухоли предстательной железы в костях. Рак Рез 2005;65(20):9426–35. 10.1158/0008-5472.CAN-05-0826.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59. Tanezumab Cattaneo A., рекомбинантное гуманизированное mAb против фактора роста нервов для лечения острой и хронической боли. Карр Опин Мол Тер 2010;12(1):94–106. [PubMed] [Google Scholar] 60. Браун М.Т., Мерфи Ф.Т., Радин Д.М., Давиньон И., Смит М.Д., Уэст Ч.Р. Танезумаб уменьшает боль при остеоартрите в колене: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы III. Джей Пейн 2012;13(8):790–8. 10.1016/j.jpain.2012.05.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61.Schnitzer TJ, Lane NE, Birbara C, Smith MD, Simpson SL, Brown MT. Долгосрочное открытое исследование танезумаба при боли в коленном суставе от умеренной до тяжелой степени остеоартрита. Остеоарт хрящ 2011;19(6):639–46. 10.1016/j.joca.2011.01.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]62. Экман Э.Ф., Гимбел Дж.С., Белло А.Е., Смит М.Д., Келлер Д.С., Аннис К.М. и соавт. Эффективность и безопасность внутривенного введения танезумаба для симптоматического лечения остеоартрита: 2 рандомизированных контролируемых исследования по сравнению с напроксеном. J ревматол 2014;41(11):2249–59.10.3899/jrheum.131294. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]63. Роблинг А.Г., Низиолек П.Дж., Болдридж Л.А., Кондон К.В., Аллен М.Р., Алам И. и др. Механическая стимуляция кости in vivo снижает экспрессию Sost/склеростина в остеоцитах. J Биол Хим 2008; 283(9): 5866–75. 10.1074/jbc.M705092200. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64.••. Li X, Ominsky MS, Warmington KS, Morony S, Gong J, Cao J, et al. Лечение антителами к склеростину увеличивает костеобразование, костную массу и прочность костей в крысиной модели постменопаузального остеопороза.Джей Боун Шахтер Рес 2009;24(4):578–88. 10.1359/jbmr.081206. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Антисклеростиновая терапия увеличивает формирование и прочность костей.65. Оминский М.С., Влассерос Ф., Джолетт Дж., Смит С.Ю., Стоуч Б., Доэллгаст Г. и соавт. Две дозы антитела к склеростину у яванских макаков увеличивают костеобразование, минеральную плотность костей и прочность костей. Джей Боун Шахтер Рес 2010;25(5):948–59. 10.1002/jbmr.14. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Рекомендуется ли удаление оборудования после лечения перелома лодыжки?

Показания и клиническая необходимость рутинного удаления металлоконструкций после лечения перелома лодыжки или дистального отдела большеберцовой кости с открытой репозицией и внутренней фиксацией оспариваются, даже если боль, связанная с металлоконструкциями, незначительна.Таким образом, мы определили клинические эффекты рутинного удаления аппаратных средств независимо от степени боли, связанной с аппаратными средствами, особенно с точки зрения повседневной деятельности пациентов. Это исследование было проведено на 80 последовательных случаях (78 пациентов), получавших хирургическое лечение и удаление аппаратных средств после сращения костей. Было 56 переломов лодыжки и 24 перелома дистального отдела большеберцовой кости. Боль, связанная с аппаратными средствами, тугоподвижность голеностопного сустава, дискомфорт при ходьбе и удовлетворенность пациентов оценивались до и по крайней мере через 6 месяцев после удаления аппаратных средств.Оценка боли до удаления оборудования составляла 3,4 (диапазон от 0 до 6) и снизилась до 1,3 (диапазон от 0 до 6) после удаления. У 58 (72,5%) пациентов улучшилась ригидность голеностопного сустава, у 65 (81,3%) уменьшился дискомфорт при ходьбе по неровной поверхности, а 63 (80,8%) пациента были удовлетворены удалением металлоконструкций. Эти результаты свидетельствуют о том, что обычное удаление металлоконструкций после перелома лодыжки или дистального отдела большеберцовой кости может уменьшить боль, связанную с металлоизделиями, улучшить повседневную деятельность и удовлетворенность пациентов, даже если боль, связанная с металлоизделиями, минимальна.

1. Введение

Переломы лодыжки и дистального отдела большеберцовой кости со смещением относятся к наиболее частым переломам конечностей и часто лечатся методами открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) [1, 2]. Однако вопрос о том, следует ли рутинно удалять металлоконструкции после достижения костного сращения и при отсутствии существенной боли, связанной с металлоконструкциями, остается спорным [3–5], отчасти потому, что этому вопросу посвящено мало исследований.

Боль от раздражения мягких тканей при возобновлении нормальной деятельности после заживления перелома является типичным показанием к удалению имплантатов у взрослых [3].Проблемы с сохранением металлических имплантатов включают глубокое позднее инфицирование, аллергию или токсичность металла, онкогенность, миграцию оборудования, разрушение металла и вторичный перелом на концах пластины [6]. Однако рекомендуемые показания к удалению металлоконструкций в учебниках по хирургии различаются. Недавно Hanson и соавт. сообщалось, что многие хирурги предпочитают оставлять имплантаты in situ и не убеждены в клинически значимых побочных эффектах, но в этом отчете описываются только мнения хирургов и практические модели, и эта тема не рассматривается с точки зрения пациента [3].

Частота поздних болей в местах переломов металлоконструкций и частота снятия аппаратуры при поздних болях при переломах лодыжки или дистального отдела большеберцовой кости также недостаточно документированы. Кроме того, имеется мало информации об относительных достоинствах удаления металлоконструкций после ORIF, и почти ни в одном исследовании не рассматривалось изменение функционального состояния пациентов, связанное с повседневной активностью, после рутинного удаления металлоконструкций [3, 7]. Таким образом, целью данного исследования было определить клинические эффекты рутинного удаления металлоконструкций с точки зрения пациентов после костного сращения переломов лодыжки или дистального отдела большеберцовой кости, независимо от степени боли, связанной с металлоконструкциями.

2. Пациенты/Материалы и методы

Для проведения данного исследования было получено одобрение Институционального наблюдательного совета, и от всех участвующих пациентов было получено информированное согласие. Для лечения всех этих переломов мы использовали некоторые имплантаты, которые включали кортикальные винты 3,5 мм, канюлированные винты с частичной резьбой 4,0 мм, трубчатые пластины на одну треть и/или фиксирующие компрессионные пластины (Synthes AG, Bettlach, Швейцария). В это исследование были включены пациенты, которые уже проходили лечение с помощью ORIF в нашем учреждении с июля 2006 г. по июль 2010 г., и зарегистрировали 80 последовательных переломов голеностопного сустава или дистального отдела большеберцовой кости, которым было проведено аппаратное удаление после сращения костей перелома.Пациенты с внутрисуставными переломами дистального отдела большеберцовой кости были исключены, поскольку внутрисуставная боль в суставе могла исказить результаты.

Удаление металлоконструкций обычно рекомендовалось только после безболезненного течения и рентгенологически подтвержденного сращения костей, обычно примерно через 1 год после операции, даже когда боль, связанная с аппаратными средствами, или нечетко выраженный дискомфорт в голеностопном суставе были минимальными. Металлоконструкции у пациентов старше 65 лет с учетом ожидаемой продолжительности жизни не снимались. Пациенты находились под наблюдением не менее 6 мес после удаления.

Пациенты были опрошены в клинике одним из авторов (JIK), который использовал индивидуальную анкету для оценки функциональных изменений в повседневной деятельности после удаления металлоконструкций, как показано ниже.

Оценка состояния пациента после удаления металлоконструкций

Переломы лодыжки и дистального отдела большеберцовой кости ORIF (i) Дата (год/месяц/день): ____/____/_____(ii) Имя пациента: ____________________________(iii) Регистрационный номер: ____________________________ (iv)Пол/Возраст: ______/________(v)Номер мобильного телефона: ___-___-__________(vi)Номер домашнего телефона: ___-___-__________(vii)Профессия: _____________ Уровень ежедневной активности (высокий, средний, низкий) (viii) Тип медицинской страховки: (Частная/Профессиональная/Национальная)(ix)Название диагноза: ____________________ Лодка (MM, LM, BM, TM)/Большая кость (дистальный, диафиз)/Пяточная кость/Таранная кость/Лисфранк(x)Имя эксплуатации: ____________________ (пластина и шуруп, шуруп, внутримышечный гвоздь, K-образная проволока), сломанное оборудование (Да/Нет)(xi)Дата эксплуатации (год/месяц/день): ___/____/________(xii)Дата эксплуатации Удаление имплантата внутренней фиксации (год/месяц/день): ____/____/_______ (После операции:    месяцев)(1)Место боли:(2)Уровень боли (оценка по ВАШ) до операции:  после операции: отсутствует□0 низкий□ 1□2 легкая□3□4 средняя□5□6□7 сильная□8□9 крайне сильная□10(3)Уровень боли в сырую и хмурую погоду(а)чрезвычайно болезненный(б)более болезненный(в)не отличается от других дней(г)снижен(д)очень снижен(4 ) Каковы ваши послеоперационные движения в голеностопном суставе? (а) намного комфортнее (б) удобнее (в) без изменений (г) неудобно (д) гораздо более неудобно (5) Каков ваш уровень удовлетворенности операционным рубцом? (а) очень доволен(b)удовлетворен(c)удовлетворительно(d)неудовлетворен(e)очень неудовлетворен(6)Каков отек после операции по сравнению с состоянием до удаления имплантата?(a)очень уменьшился(b)уменьшился(c)без изменений (d) повышенная (e) очень повышенная (7) Как ощущается кожа в месте операции по сравнению с состоянием до удаления имплантата? (a) очень чувствительная (b) чувствительная (c) без изменений (d) тусклая (e) очень тусклая (8) Чувствуете ли вы покалывание в операционном поражении или других частях тела после удаления имплантата? Пожалуйста, укажите части тела.  ——(Да/Нет) ——(Да/Нет) ——(Да/Нет)(9) Оценка функции(9.1) Как «уровень хромоты» был стабилизирован после операции?(а)значительно улучшился(b )улучшилось(c)без изменений(d)больше хромает после операции(e)значительно больше хромает после операции(9.2)Как адаптировался «уровень дискомфорта при ходьбе по лестнице» после операции?(a)очень сильно улучшилось(b)улучшилось(c)без изменений(d)более неприятные ощущения после операции(e)более неприятные ощущения после операции(9.3)Как «уровень дискомфорта при сидении на корточках» адаптировался после операции?(a)значительно улучшилось (b) улучшилось (c) без изменений (d) более дискомфортно после операции (e) гораздо более дискомфортно после операции (9.4) Как «уровень дискомфорта на работе» был снижен после операции? (а) значительно улучшился (б) улучшился (в) без изменений (г) более дискомфортный после операции (д) гораздо более дискомфортный после операции ( 9.5) Как «уровень дискомфорта во время занятий спортом» был снижен после операции? (а) значительно улучшился (б) улучшился (в) без изменений (г) более дискомфортный после операции (д) гораздо более дискомфортный после операции

(10) Каков ваш общий уровень удовлетворенности операцией по удалению аппаратных средств? (а) очень доволен (б) удовлетворен (в) удовлетворительно (г) не удовлетворен (д) очень не удовлетворен (11) Если бы вы были в такой же ситуации, Вы бы снова подверглись той же операции? (а) Да, я бы хотел.(b) Нет, не стал бы. (c) Не определился. (12) Порекомендовали бы вы операцию по удалению аппаратных средств другим? (a) Да, хотел бы. (b) Нет, не стал бы. (c) не определено. (13) Пожалуйста, уточните вашу рекомендацию, если да. (i) Оценка AOFAS: Удаление до аппаратного обеспечения:   (ii) Удаление после аппаратного:

Все интервью были проведены одним из авторов (JIK) . Боль оценивалась по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на одном конце которой стояло «отсутствие боли», а на другом — «самая сильная боль, какую только можно себе представить». Другие вопросы оценивали жесткость голеностопного сустава и изменение дискомфорта в голеностопном суставе при ходьбе по неровной поверхности, подъеме по лестнице и приседании.Кроме того, была собрана информация об удовлетворенности пациентов, периодическом отеке и образовании хирургического рубца.

2.1. Статистический анализ

При сравнении пациентов с переломом большеберцовой кости с пациентами с переломом лодыжки мы использовали оценку боли по ВАШ в качестве основного показателя исхода и определили величину эффекта как 1 для ретроспективного анализа мощности. Таким образом, анализ мощности показал, что размер выборки 24 обеспечит 90% статистическую мощность для обнаружения эффекта такого размера между двумя группами (, ) с использованием критерия Манна-Уитни.Таким образом, сравнение двух групп (, 56) соответствовало требованиям статистической мощности данного исследования. Для сравнения предоперационной и послеоперационной боли использовали ранговый критерий Уилкоксона. Для сравнения частоты осложнений использовали точный критерий Фишера. Мы использовали корреляционный тест Спирмена для анализа связи между удовлетворенностью пациента и другими независимыми факторами: возрастом, предоперационной и послеоперационной оценкой боли, уменьшением рубца, уменьшением отека и поломкой винтов.

Логистический регрессионный анализ также был выполнен с переменными, значимыми при 0.1 уровень в однофакторном анализе. Чтобы избежать мысли, что это исследование оказалось более значимым, чем оно есть на самом деле, мы отдельно проанализировали пациентов с легкими симптомами (балл боли 3). В последних 33 зарегистрированных случаях перед удалением аппаратных средств мы спрашивали пациентов, будут ли они подвергаться удалению аппаратных средств, если клиницист не порекомендует хирургическое вмешательство. После этого сравнивали ответы пациентов, которые будут и не будут подвергаться удалению металлоконструкций без рекомендации врача.

Если не указано иное, уровень значимости для всех статистических тестов был установлен на уровне 5%, и все тесты были двусторонними.Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения SPSS (версия 20, IBM Inc., Нью-Йорк), которое использовалось для данного статистического анализа.

3. Результаты

Мы изучили 80 переломов у 56 мужчин и 22 женщин, все из которых наблюдались в течение более 6 месяцев после удаления металлоконструкций (в среднем 17; диапазон от 7 до 37 месяцев). Средний возраст на момент удаления аппаратных средств составил 41,8 (диапазон от 18 до 64) лет. 56 переломов голеностопного сустава были классифицированы по критерию Лауге-Хансена: 39 (69,6%) из 56 были супинационно-наружно-ротационного типа, 3 (5.Супинационно-аддукционный тип – 4 %), 13 (23,2 %) – пронационно-наружная ротация и 1 (1,8 %) – пронационно-отводящий тип. Все 24 перелома дистального отдела большеберцовой кости были классифицированы как 43A в соответствии с классификацией OA/Orthopaedic Trauma Association [8, 9]. Пластина и винты использовались для внутренней фиксации у 64 пациентов (66 переломов) и только винты использовались у 14 пациентов (14 переломов; таблица 1).

99 (61,3%) 99 (61,3%) 97 (83,8%)

Demographic Count


Age (Годы) 41.8 ± 15.59
мужчина 47 (58,8%)
Женщина 33 (41,3%)
Набор травмы
Верно 31 (38,8%)
левый 49 (61,3%)
67 (83,8%)
Винты только 13 (16.3%)
Местоположение
56 (70,0%)
Дистал Tibia 24 (30,0%)
Временный интервал между двумя операциями (месяцы) 23,6 (от 7 до 240)

Среднее ± SD.
Среднее значение (диапазон).

Рентгенологическое сращение кости было подтверждено у всех 78 пациентов с 80 переломами, и все наблюдались достаточно долго после ORIF, чтобы достичь максимального восстановления до запланированного удаления металлоконструкций.Когда достижение костного сращения было неопределенным на простой рентгенограмме и физикальном обследовании, подтверждение сращения было получено с помощью компьютерной томографии (КТ). Следовательно, среднее время от операции перелома индекса до удаления металлоконструкций составило 23,6 (диапазон от 7 до 240) месяцев.

Средние показатели боли были значительно ниже после удаления металлоконструкций в целом, а также при переломах лодыжки и большеберцовой кости, как после фиксации пластинами или винтами, так и среди пациентов с оценкой боли до удаления 3 или менее (табл. 2).

значения 50517  Дистальный отдел4 ± 1.6

Характеристика Боли оценка
Предоперационных Послеоперационные

Местоположение .500 †
 Голодыжка () 3,5 ± 1,6 1,3 ± 1,0 <.001
1,2 ± 1,2 <.001
.614
Тарелка и винты () 3.4 ± 1,6 1.3 ± 1.3 ± 1.3 ± 1.3 ± 1.3 ± 1.3 ± 1.3 1.2 <.001
винтов только () 3.2 ± 1,7 1.1 ± 1,0 <.001
VAS ≤ 3 () 2.2 ± 1,0 0,8 ± 0,8 <.001

в целом ( ) 3,4 ± 1,6 3.4 ± 1,2 1.3 ± 1,2

Среднее ± стандартное отклонение.
Различия послеоперационной боли по ВАШ между двумя группами.

Что касается типов металлоконструкций, средний балл боли по ВАШ в группе с фиксацией пластинами (66 переломов) значительно снизился с 3.от 4 (диапазон от 0 до 6) до 1,3 (диапазон от 0 до 6) (). Точно так же средний балл по ВАШ в группе с винтовой фиксацией (14 переломов) значительно снизился с 3,2 (диапазон от 0 до 5) до 1,1 (диапазон от 0 до 3) после удаления металлоконструкций (14). Опять же, между этими двумя группами не было обнаружено существенной разницы () (таблица 2).

Около 72% всех пациентов сообщили о субъективных улучшениях жесткости голеностопного сустава, в то время как около 89% пациентов улучшили ходьбу по неровной поверхности, подъем по лестнице и приседание (таблица 3). 63 (80.8%) пациентов были удовлетворены удалением металлоконструкций, и только трое были недовольны удалением металлоконструкций, один из которых изначально жаловался на боль в голеностопном суставе из-за посттравматического артрита голеностопного сустава. Из всех 78 пациентов 73 (94%) заявили, что готовы снова пройти операцию по удалению металлоконструкций при аналогичных обстоятельствах, а 69 (88%) сказали, что рекомендовали бы операцию по удалению другим. На удовлетворенность повлияли послеоперационная боль по ВАШ, уменьшение рубца, уменьшение отека и поломка винта (таблица 4).

65 (81,3)

Результат Изменение функции после удаления оборудования
Лучше Без изменений Хуже
(%) (%) (%)



Грязкость лодыжки 58 (72,5) 14 (17.5) 8 (10,0)
Прогулка по неровной площадке 66 (82.5) 12 (15,0) 12 (15.0) 2 (2.5)
Дискомфорт на ходьбе вверх по лестнице 13 (16.3) 2 (2.5)
Дискомфорт при накреплении 64 (80.0) 11 (13.8) 11 (13.8) 5 (6.3)
Дискомфорт при физических упражнениях (например, бега, баскетбол и пешие походы) 61 (76,3) 12 (15,0) 7 (8.8)


Переменные Кодирование Univariable анализ анализ логистической регрессии
значение коэффициента Коэффициенты значение

Возраст Годы .15 .20 .20 .
гендер м / е (0/1) -.12 -.12 .30
Предоперационная боль 0 до 10 -.09 .44 .44
Послеоперационная боль 0 до 10 -.32 .004 .52 .06
Улучшен шрам Класс (0~2) .39 <.001 17.2 17.2 .01
Улучшение набухания класс (0 ~ 2) .37 .001 .001 13.4 .07
Винт поломки Нет / да (0/1) -.33 .003 .003 .03 .03


Указание значимости.
10 см визуальная аналоговая шкала.

Осложнения поломки винтов возникли у четырех пациентов, у двух из которых были переломы дистального отдела большеберцовой кости, а у других – перелом лодыжки.Никто не жаловался на симптомы из-за оставшегося фрагмента винта. Частота этого осложнения существенно не отличалась между двумя группами (). Степень и выраженность интермиттирующего отека голеностопного сустава уменьшились у 58 (72,5%) пациентов, а увеличились у 4 (5%).

При анализе подгрупп все 43 пациента с минимальной дооперационной болью (3 балла) значительно улучшились со среднего балла 2,21 до среднего 0,77 (таблица 2). Из этой же группы пациентов 37 (86%) были удовлетворены удалением металлоконструкций.Интересно, что на удовлетворенность пациентов с еще более низкими предоперационными показателями боли (ВАШ 3) больше влиял показатель послеоперационной боли, чем любые другие факторы, такие как рубец или поломка винта (табл. 5).

значение

Переменные Кодирование ⁢Pain счет ≤ 3 ()

Возраст Годы 0,02 .92
Gender M / F (0/1) M / F (0/1) -0.03 .86
Предоперационная боль 0 до 10 0,16 .30
Послеоперационный Боль 0 до 10 0 до 10 -0.36 .02 .02
Улучшенный SCR Улучшенный класс (0-2) 0,17 0,17
Увеличено (0 до 2) 0.39 .0522 .01 .01
Винт наломок № / Да (0/1) -0.23 .14 .14


Указание значимости.
Визуальная аналоговая шкала 10 см.

Из последних 33 пациентов, включенных в исследование, 24 (73%) удалили металлоконструкции по рекомендации врача, а не по собственному желанию, и 18 (75%) из 24 пациентов сообщили об удовлетворенности операцией по удалению металлоконструкций.Еще пять пациентов показали удовлетворительный ответ, хотя их боль уменьшилась. Только 1 (4,17%) из 24 пациентов остался недоволен операцией по причине гипертрофического рубца и сломанного винта.

4. Дискуссия

ОРИФ переломов лодыжек со смещением является одной из наиболее распространенных операций в ортопедии и дает лучшие результаты, чем закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация [1, 10, 11]. Однако внутренне фиксированные аппаратные средства могут вызывать боль, ограничивать подвижность голеностопного сустава и приводить к выпячиванию кожи или дискомфорту из-за мышечной недостаточности в этой области и анатомической близости кожи и костей [4, 7].Якобсен и др. сообщили, что 89,4% переломов голеностопного сустава с внутренней фиксацией приводят к сообщениям о дискомфорте, таком как болезненность над имплантатами и рубцовой тканью, снижение подвижности голеностопного сустава и боль, связанная с напряжением [4]. Было установлено, что удаление металлоконструкций для фиксации переломов составляет 30% запланированных и 15% всех операций в финском исследовании и 5% всех ортопедических операций в исследовании, проведенном в США [6, 12].

Однако показания и клиническая необходимость рутинного удаления металлоконструкций после лечения переломов дистального отдела большеберцовой кости или лодыжки с помощью ORIF оспариваются, особенно когда боль, связанная с металлоконструкциями, незначительна [13].Таким образом, решение обычно принимается хирургом [3]. Некоторые врачи рекомендуют удаление для всех пациентов, в то время как другие рекомендуют его только для молодых, активных пациентов, поскольку, как сообщается, удаление металлоконструкций представляет потенциальный риск нейроваскулярного повреждения, рефрактуры и поломки имплантата [4, 6]. Соответственно, польза от процедуры должна была перевешивать эти риски, хотя, по неподтвержденным данным, повседневная активность у большинства этих пациентов после удаления металлоконструкций улучшается, и большинство из них, по-видимому, удовлетворены процедурой удаления [3, 7, 13].С помощью этого исследования мы попытались подтвердить, что удаление аппаратных средств у этих пациентов с легкой болью, связанной с аппаратными средствами, улучшает функциональное состояние с точки зрения пациента и его удовлетворенность.

Предыдущие исследования результатов удаления аппаратных средств ограничивались болью, связанной с аппаратными средствами. Браун и др. [7] и Китинг и др. [14] обнаружили полное облегчение боли в колене после удаления металлоконструкций в 45% и 27% всех случаев соответственно после удаления гвоздя большеберцовой кости, тогда как Jacobsen et al. [4] и настоящее исследование показало, что 75% и 80.77% пациентов с переломом лодыжки соответственно были удовлетворены удалением металлоконструкций [4, 14, 15]. Эти высокие показатели удовлетворенности можно частично объяснить поверхностным расположением аппаратных средств в области голеностопного сустава и дистального отдела большеберцовой кости [4, 7]. Уильямс и др. недавно сообщили о преимуществах удаления имплантатов со стопы и голеностопного сустава только в случаях боли, связанной с металлоконструкциями [13]. Но мы регулярно проводили удаление имплантата всем пациентам, независимо от степени их боли, и исследовали другие симптомы.

Наше исследование имеет несколько ограничений, которые требуют рассмотрения. Во-первых, мы не использовали контрольную группу. Определение эффекта рутинного удаления имплантата с помощью рандомизированного исследования, такого как ложная процедура, затруднено по этическим или методологическим причинам. Например, пациенты могут легко узнать о существовании своего имплантата, потому что оборудование вокруг голеностопного сустава обычно выступает на коже, что предотвращает слепое исследование и эффект плацебо. Поэтому мы рекомендовали рутинно удалять аппаратные средства у всех пациентов и отдельно анализировать подгруппы с легкими симптомами и, следовательно, с меньшей мотивацией к удалению аппаратных средств.Во-вторых, не проводилась стандартная функциональная оценка, такая как функциональная оценка голеностопного сустава Американского общества ортопедической стопы и голеностопного сустава. Но это было связано с тем, что пациенты не жаловались на выраженную боль или другой дискомфорт, ожидая функционального нарушения. Результаты физикального обследования, такие как движение голеностопного сустава, также не были включены в анкету этого исследования, что могло быть менее предвзятым из-за ожиданий пациентов. Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что этот результат исследования может быть использован для разработки проспективных когортных или рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных подлинным эффектам рутинного удаления оборудования.

5. Выводы

Наши результаты удаления металлоконструкций после ORIF по поводу перелома лодыжки или дистального отдела большеберцовой кости, даже при легких симптомах, улучшают функциональную повседневную деятельность с точки зрения пациентов и обеспечивают высокую степень удовлетворенности пациентов, поддерживая рекомендацию о регулярном удалении металлоконструкций из эти пациенты.

Раскрытие информации

Уровень клинических доказательств — 4.

Конкурирующие интересы

О конкурирующих интересах не сообщается.

Вертебропластика и кифопластика

Вертебропластика и кифопластика — это процедуры, используемые для лечения болезненных компрессионных переломов позвонков в позвоночнике, которые являются частым результатом остеопороза.Ваш врач может использовать метод визуализации для введения цементной смеси в сломанную кость (вертебропластика) или вставить баллон в сломанную кость, чтобы создать пространство, а затем заполнить его цементом (кифопластика). После вертебропластики около 75 процентов пациентов восстанавливают утраченную подвижность и становятся более активными.

Ваш врач, скорее всего, сначала оценит ваше состояние с помощью диагностической визуализации или медицинского осмотра и проинструктирует вас о том, как подготовиться. Сообщите своему врачу, если есть вероятность, что вы беременны, и обсудите любые недавние заболевания, состояния здоровья, аллергии и лекарства, которые вы принимаете.Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или препаратов, разжижающих кровь, за несколько дней до процедуры и запретить есть и пить за несколько часов до нее. Принимайте обычные лекарства, запивая их водой. Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду. Вас могут попросить надеть платье. Если вас не будут госпитализировать, попросите кого-нибудь отвезти вас домой позже.

Что такое вертебропластика и кифопластика?

Вертебропластика и кифопластика — это минимально инвазивные процедуры для лечения болезненных компрессионных переломов позвонков (ВКФ), представляющих собой переломы тел позвонков, составляющих позвоночник.

При переломе тела позвонка обычная прямоугольная кость сжимается, вызывая боль. Эти компрессионные переломы могут включать коллапс одного или нескольких позвонков в позвоночнике и являются частым результатом остеопороза. Остеопороз — это заболевание, которое приводит к потере нормальной плотности, массы и прочности костей, что приводит к состоянию, при котором кости становятся все более пористыми и легко ломаются. Позвонки также могут быть ослаблены раком.

Для вертебропластики врачи используют визуальный контроль, обычно рентгеноскопию, для введения цементной смеси в сломанную кость через полую иглу.Во время кифопластики сначала в сломанную кость через полую иглу вводят баллон, чтобы создать полость или пространство. Цемент вводят в полость после удаления баллона.

к началу страницы

Каково обычное использование процедур?

Вертебропластика и кифопластика используются для лечения болезненных компрессионных переломов позвонков в позвоночнике, чаще всего в результате остеопороза.

Как правило, вертебропластика и кифопластика рекомендуются после того, как менее инвазивные методы лечения, такие как постельный режим, корсет для спины или обезболивающие, оказались неэффективными.Вертебропластика и кифопластика могут быть выполнены немедленно у пациентов с проблемной болью, требующей госпитализации, или при состояниях, ограничивающих постельный режим и прием обезболивающих препаратов.

Вертебропластика и кифопластика также выполняются пациентам, которые:

  • пожилые или ослабленные люди, у которых, вероятно, будет нарушено заживление кости после перелома
  • имеют компрессию позвонков из-за злокачественной опухоли
  • страдают от остеопороза из-за длительного лечения стероидами или нарушения обмена веществ

Вертебропластика и кифопластика должны быть выполнены в течение восьми недель после острого перелома для обеспечения максимальной вероятности успешного лечения.

к началу страницы

Как мне подготовиться?

Будет проведена клиническая оценка, чтобы подтвердить наличие компрессионного перелома, при котором может помочь лечение с помощью вертебропластики или кифопластики. Оценка может включать:

Во время лечения вам могут дать препараты для укрепления костей.

Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая травяные добавки. Перечислите любые аллергии, особенно на местный анестетик, общая анестезия или контрастные материалы.Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или препаратов, разжижающих кровь, перед процедурой.

Расскажите своему врачу о недавних заболеваниях или других заболеваниях.

Перед процедурой вам нужно будет сдать кровь на анализ, чтобы определить, нормально ли свертывается ваша кровь.

В день процедуры вы должны быть в состоянии принимать свои обычные лекарства с глотками воды или прозрачной жидкости не позднее, чем за шесть часов до процедуры.Вы должны избегать пить соки, сливки и молоко. Следуйте инструкциям вашего врача.

В большинстве случаев вам следует принимать ваши обычные лекарства, особенно лекарства от кровяного давления. Принимайте их утром перед процедурой, запивая водой.

Кроме лекарств, ваш врач может посоветовать вам ничего не есть и не пить за несколько часов до процедуры.

Планируйте, чтобы кто-нибудь отвез вас домой после процедуры.

Медсестра выдаст вам халат во время процедуры.

к началу страницы

Как выглядит оборудование?

Для процедур вертебропластики и кифопластики используется рентгеновское оборудование, полая игла или трубка, называемая троакаром, ортопедический цемент и устройство для доставки цемента.

Для кифопластики также используется устройство, называемое баллонным тампоном, чтобы освободить место для баллонного катетера.

Компактные переносные рентгеновские аппараты можно доставить к пациенту на больничной койке или в отделение неотложной помощи. Рентгеновская трубка соединена с гибким рычагом.Техник вытягивает руку над пациентом и подкладывает под пациента держатель рентгеновской пленки или пластину для записи изображений.

В состав ортопедического цемента входит ингредиент, называемый полиметилметакрилат (ПММА). Его внешний вид напоминает зубную пасту, которая затвердевает вскоре после помещения в тело.

Для этой процедуры может использоваться другое оборудование, включая внутривенный катетер (IV), ультразвуковой аппарат и устройства, которые контролируют ваше сердцебиение и артериальное давление.

к началу страницы

Как работает процедура?

При поломке или переломе позвонка образуются костные фрагменты.Боль возникает, когда эти фрагменты скользят, трутся друг о друга или выпячиваются в спинной мозг.

Вертебропластика включает введение в кость цементной смеси для сращивания отломков, укрепления позвонка и облегчения боли.

Сначала кожу обезболивают местным анестетиком. Затем под визуальным контролем полая игла или троакар вводится через кожу в тело позвонка для введения в позвонок цементной смеси.

При кифопластике после локального обезболивания кожи через троакар в сломанный позвонок вводится баллон, где он надувается, создавая полость для инъекции цемента.Баллон удаляют перед введением цемента в полость, созданную баллоном.

к началу страницы

Как выполняется процедура?

Малоинвазивные процедуры под визуальным контролем, такие как вертебропластика и кифопластика, чаще всего выполняются специально обученным интервенционным радиологом или нейрорадиологом в отделении интервенционной радиологии или нейрорадиологии или иногда в операционной.

Эта процедура часто проводится амбулаторно.Однако некоторым пациентам может потребоваться госпитализация после процедуры. Спросите своего врача, нужно ли вам госпитализироваться.

Врач или медсестра могут подключить вас к мониторам, которые отслеживают частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода и пульс.

Медсестра или лаборант введет внутривенный (IV) катетер в вену на руке или предплечье для введения седативного средства. Эта процедура может использовать умеренную седацию. Не требует дыхательной трубки. Однако некоторым пациентам может потребоваться общая анестезия.

Ваш врач может назначить лекарства для предотвращения тошноты и боли, а также антибиотики для предотвращения инфекции.

Во время процедуры вы будете лежать лицом вниз.

Область, через которую будет вводиться полая игла или троакар, будет выбрита, стерилизована чистящим раствором и покрыта хирургической салфеткой.

Затем в кожу и глубокие ткани в области перелома вводят местный анестетик.

Врач сделает очень маленький разрез кожи в этом месте.

Под рентгеновским контролем троакар проводят через мышцы позвоночника до тех пор, пока его кончик не окажется точно внутри сломанного позвонка.

При вертебропластике затем вводят ортопедический цемент. Медицинский цемент затвердевает быстро, обычно в течение 20 минут. Троакар удаляют после введения цемента.

При кифопластике баллонный тампон сначала вводится через иглу, после чего баллон надувается, чтобы создать отверстие или полость. Затем баллон удаляют, а костный цемент вводят в полость, созданную баллоном.

Рентген и/или компьютерная томография могут быть выполнены в конце процедуры для проверки распределения цемента.

Врач надавливает, чтобы предотвратить кровотечение, и закрывает отверстие в коже повязкой. Никаких швов не требуется.

Эта процедура обычно выполняется в течение одного часа. Это может занять больше времени, если лечится более одного уровня тел позвонков.

Перед тем, как вы отправитесь домой, врач или медсестра удалит вам капельницу.

к началу страницы

Что я испытаю во время процедуры?

Врач или медсестра прикрепят к вашему телу устройства для контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Вы почувствуете легкое пощипывание, когда медсестра введет иглу в вашу вену для внутривенного введения и когда они введут местный анестетик. Большая часть ощущений возникает в месте разреза кожи. Врач обезболит эту область, используя местную анестезию. Вы можете почувствовать давление, когда врач вводит катетер в вену или артерию. При этом серьезного дискомфорта вы не почувствуете.

Если во время процедуры используется седация, вы почувствуете расслабление, сонливость и комфорт. Вы можете или не можете бодрствовать, в зависимости от того, насколько глубоко вы находитесь под действием седативных средств.

Обрабатываемая область спины будет очищена, выбрита и обезболена.

Во время процедуры вам будут задавать вопросы, связанные с вашим комфортом. Важно, чтобы вы могли сообщить своему врачу, чувствуете ли вы какую-либо боль.

Самая длинная часть процедур вертебропластики и кифопластики включает настройку оборудования и обеспечение идеального положения иглы в теле спавшегося позвонка.

Вы можете почувствовать постукивание во время процедуры, когда троакар продвигается в кость.

Вы не можете садиться за руль после процедуры, но вас могут отвезти домой, если вы живете поблизости. В противном случае рекомендуется ночлег в ближайшем отеле.

Вам будет рекомендовано постепенно увеличивать свою активность и возобновить прием всех ваших обычных лекарств. В домашних условиях пациенты могут вернуться к своей обычной повседневной деятельности, хотя следует избегать сильных физических нагрузок, таких как поднятие тяжестей, в течение как минимум шести недель.

Если вы принимаете препараты для разжижения крови, проконсультируйтесь с врачом о возобновлении приема этого препарата на следующий день после процедуры.

У некоторых пациентов обезболивание наступает немедленно. У других боль устраняется или уменьшается в течение двух дней. Боль, возникающая в результате процедуры, обычно уменьшается в течение двух-трех дней.

В течение двух или трех дней после этого вы можете чувствовать небольшую боль в месте введения иглы. Вы можете использовать пакет со льдом, чтобы облегчить любой дискомфорт, но обязательно защитите кожу от льда тканью и прикладывайте лед только на 15 минут в час. Ваша повязка должна оставаться на месте в течение 48 часов.Не погружайте повязку в воду в течение 48 часов. Это для предотвращения заражения. Разрешается принимать душ.

к началу страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Примерно через час после процедуры вы сможете ходить. Интервенционный радиолог часто может посоветовать вам, была ли процедура технически успешной на тот момент.

Ваш интервенционный рентгенолог может порекомендовать повторный визит.

Этот визит может включать медицинский осмотр, визуализирующие исследования и анализы крови.Во время последующего визита сообщите своему врачу, если вы заметили какие-либо побочные эффекты или изменения.

к началу страницы

Каковы преимущества и риски?

Преимущества

  • Вертебропластика и кифопластика могут повысить функциональные возможности пациента и позволить вернуться к прежнему уровню активности без какой-либо формы физиотерапии или реабилитации.
  • Эти процедуры обычно успешно облегчают боль, вызванную компрессионным переломом позвонка; многие пациенты чувствуют значительное облегчение практически сразу или в течение нескольких дней.Многие пациенты становятся бессимптомными.
  • После вертебропластики около 75 процентов пациентов восстанавливают утраченную подвижность и становятся более активными, что помогает бороться с остеопорозом. После процедуры пациенты, которые были неподвижны, могут встать с постели, и это может помочь снизить риск развития пневмонии. Повышенная активность увеличивает мышечную силу, что еще больше способствует подвижности.
  • Обычно вертебропластика и кифопластика являются безопасными и эффективными процедурами.
  • Хирургический разрез не требуется — только небольшой надрез на коже, на который не нужно накладывать швы.

Риски

  • Любая процедура, при которой происходит проникновение через кожу, сопряжена с риском инфицирования. Вероятность инфекции, требующей лечения антибиотиками, составляет менее 1 на 1000.
  • Небольшое количество ортопедического цемента может вытечь из тела позвонка. Обычно это не вызывает серьезных проблем, если утечка не перемещается в потенциально опасное место, такое как позвоночный канал или кровеносные сосуды легких.
  • Другие возможные осложнения включают инфекцию, кровотечение, усиление болей в спине и неврологические симптомы, такие как онемение или покалывание.Паралич встречается крайне редко.
  • Приблизительно у 10% пациентов могут развиться дополнительные компрессионные переломы после вертебропластики или кифопластики. Когда это происходит, пациенты обычно испытывают облегчение после процедуры в течение нескольких дней, но вскоре после этого появляются рецидивирующие боли.
  • Низкий риск аллергических реакций на препараты.

к началу страницы

Каковы ограничения вертебропластики и кифопластики?

Вертебропластика и кифопластика относятся к , а не к :

  • используется при грыжах межпозвоночных дисков или артритной боли в спине.
  • , как правило, рекомендуется для здоровых молодых пациентов, в основном из-за ограниченного опыта применения цемента в телах позвонков в течение более длительных периодов времени. Эти пациенты также имеют тенденцию к более быстрому выздоровлению, чем пожилые пациенты или люди с остеопорозом.
  • профилактическое лечение, помогающее пациентам с остеопорозом избежать переломов в будущем. Он используется только для восстановления известного, незаживающего компрессионного перелома, если он произошел из-за недавнего перелома.
  • используется для коррекции искривления позвоночника, вызванного остеопорозом, но может предотвратить ухудшение искривления, если оно вызвано недавним переломом.
  • идеально подходит для людей с тяжелой эмфиземой или другим заболеванием легких, поскольку таким людям может быть трудно лежать лицом вниз в течение одного-двух часов, необходимых для вертебропластики. Для пациентов с такими заболеваниями могут быть созданы специальные условия.
  • для пациентов с зажившим (хроническим) переломом позвонка.
  • подходит для пациентов с молодыми здоровыми костями или тех, кто получил перелом позвонка в результате несчастного случая.
  • подходит для пациентов с искривлением позвоночника, таким как сколиоз или кифоз, вызванным причинами, отличными от остеопороза.
  • применимо для пациентов, страдающих спинальным стенозом или грыжей диска со сдавлением нерва или спинного мозга и потерей неврологической функции.

к началу страницы

Эта страница была проверена 23 марта 2021 г.

Преимущества удаления металлоконструкций у пациентов с болью или дискомфортом после заживления перелома лодыжки: протокол систематического обзора

История вопроса

Обоснование

Переломы лодыжки относятся к наиболее распространенным переломам и часто лечатся хирургическим путем с использованием металлических имплантатов.1 Внутренняя фиксация часто состоит из металлических имплантатов, таких как винты, пластины и серкляж. После заживления перелома имплантаты либо удаляют, либо оставляют на месте. Частота переломов голеностопного сустава достигает пика у пожилых женщин из-за остеопороза, а у молодых мужчин — в результате высокоэнергетической травмы.2 Переломы голеностопного сустава составляют 9% всех переломов у взрослых.3 Большинство пациентов, прошедших хирургическое лечение переломов голеностопного сустава, отмечают высокие показатели результаты,4, 5 и в долгосрочной перспективе это, кажется, еще больше улучшается.6 Тем не менее, постоянная боль часто встречается у пациентов, перенесших хирургическое лечение переломов голеностопного сустава. 7 После заживления перелома имплантат больше не выполняет своих функций. Среди хирургов существуют разные мнения относительно того, следует ли рутинно удалять металлические имплантаты после заживления перелома или нет. Показанием к удалению оборудования часто является облегчение боли и улучшение функции голеностопного сустава, но процедура также может быть связана с такими осложнениями, как инфекция, сосудисто-нервное повреждение или даже повторные переломы.Опрос 2008 г., в котором приняли участие хирурги из 65 стран, показал, что 58% участников не согласны с необходимостью рутинного удаления имплантатов в целом (не ограничиваясь переломами голеностопного сустава), а 85% всех участников согласны с тем, что удаление имплантатов создает проблемы. нагрузка на ресурсы больницы.8 В 1996 году исследование, проведенное в Финляндии, показало, что из всех ортопедических операций в Финляндии 6,3% были связаны с удалением имплантатов, причем имплантаты голеностопного сустава были наиболее распространенными.9 В настоящее время нет научно обоснованных руководств по удаление имплантов после заживления переломов голеностопного сустава.Необходим систематический обзор для оценки имеющихся доказательств и определения необходимости дальнейших исследований.

Цели

Целью данного исследования является систематический обзор литературы на предмет качественных данных, в которых исследуются результаты лечения пациентов в отношении боли и удовлетворенности пациентов у взрослых после удаления имплантата после заживления перелома лодыжки.

Метод и анализ

Этот протокол будет соответствовать рекомендациям по предпочтительным элементам отчетности для протокола систематического обзора и метаанализа (PRISMA-P).10

Критерии приемлемости

Этот протокол разработан на основе вопросов о популяции, вмешательстве, сравнениях и исходах.

Популяция

Мы будем включать исследования, в которых изучались все взрослые люди (≥18 лет), подвергшиеся хирургическому лечению любого типа травматического перелома лодыжки.

Вмешательство

Вмешательство, представляющее интерес, представляет собой удаление металлоконструкций с голеностопного сустава после заживления перелома. Удаление синдесмозных винтов не включено, так как это обычное рутинное лечение во многих ортопедических учреждениях, направленное на увеличение подвижности суставов, а не на облегчение боли.11 Тип фурнитуры (пластины, винты, материал, модель или производитель) не различается.

Сравнение

Для интервенции интерес представляют все компараторы. Все исследования, кроме систематических обзоров и тематических исследований, будут включены в систематический обзор.

Исход

Уменьшение боли и удовлетворенность пациентов имеют первостепенное значение. Если об этом сообщается, это будет проанализировано и оценено. Боль будет оцениваться с использованием визуальной аналоговой шкалы (0–100) или любой другой аналоговой шкалы боли.Удовлетворенность пациента будет оцениваться с использованием любой формы самоотчета. Ожидается, что будут использоваться такие формы самоотчетов, как краткое обследование состояния здоровья из 36 пунктов (SF-36)12, краткий опросник Макгилла по боли13 и краткая оценка скелетно-мышечной функции14. Баллы будут изменены, чтобы сделать возможным сравнение. Для каждого исследования будет рассчитана стандартизированная средняя разница, и все шкалы будут изменены таким образом, что более низкий балл будет означать худший результат.

Вторичными результатами будут частота осложнений раневых инфекций после хирургического вмешательства или повторного перелома во время наблюдения.Частота осложнений будет измеряться как процент пациентов, включенных в исследования.

Стратегия поиска

Стратегия поиска будет построена первым автором. Будут проведены консультации с библиотекарем, имеющим опыт работы с базами данных здравоохранения и систематическими обзорами. Поиск литературы будет проводиться с использованием медицинских тематических рубрик и текстовых слов, связанных с удалением металлоконструкций после заживления перелома голеностопного сустава. Поиск будет осуществляться в PubMed/MEDLINE, Cochrane Collaboration и Embase.Будут включены только исследования, написанные на английском языке. Из-за постоянного изменения и развития хирургической техники и имплантатов мы решили ограничить наши поиски прошлыми 50 годами. Исследования, опубликованные до 1967 года, будут исключены. Справочный список подходящих исследований будет отсканирован. Если процесс рецензирования займет более 12 месяцев, будет выполнен обновленный поиск, включающий все последние статьи, которые могут представлять интерес. Первоначальная стратегия поиска в PubMed представлена ​​в дополнительном онлайн-файле 1.

Записи исследований

Результаты поиска из PubMed/MEDLINE, Cochrane Collaboration и Embase будут загружаться и управляться в Endnote X7 (Thomson Reuters, Филадельфия, Пенсильвания, США). Два члена группы проверки (AT и MH) будут независимо проверять заголовки и рефераты, полученные в результате поиска, на соответствие критериям включения. Затем выбранные исследования будут полностью изучены AT и MH, которые оценят, соответствуют ли они критериям включения. В случае разногласий относительно того, соответствует ли исследование критериям включения, окончательное решение принимает третья сторона (OS).Отклоненные в поиске статьи будут прокомментированы и отправлены на учет. Ни один из авторов обзора не будет закрывать глаза на названия журналов, авторов исследования или учреждения. Для извлечения данных, включающих все исходы, связанные с пациентами, будет использоваться стандартизированная форма сбора данных Research Electronic Data Capture15. Извлечение данных будет осуществляться AT, а затем проверяться MH, чтобы уменьшить погрешность. В случае возникновения разногласий или обсуждения старший член группы проверки (OS) будет выступать в качестве арбитра.Извлекаемые данные: год публикации, автор, дизайн исследования, размер популяции, время до последующего наблюдения, частота выбывания, оценка(-и) результатов, сообщаемая пациентами, частота осложнений, средний возраст и пол. Все авторы будут читать и иметь возможность внести свой вклад в окончательный отчет.

Оценка риска систематической ошибки

Для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) будет использоваться инструмент Cochrane Collaboration для оценки риска систематической ошибки.16 шкале (NOS)17 в соответствии с рекомендациями Кокрановской рабочей группы по методам нерандомизированных исследований.Используя NOS, качество исследования будет оцениваться по выбору групп исследования, сопоставимости групп и установлению интересующего результата. Каждое включенное исследование будет исследовано и оценено AT и MH независимо. В случае несоответствия или разногласия, ОС будет выступать в качестве арбитра. Исследования с высоким риском систематической ошибки будут исключены.

Синтез и анализ данных

В случае, если стратегия поиска дает результаты двух или более сопоставимых рандомизированных исследований, будет проведен метаанализ.

Для исследований, не входящих в РКИ, мы будем использовать описательную статистику для обобщения характеристик и результатов включенных исследований.

Качество доказательств для всех результатов во включенных исследованиях будет оцениваться с использованием методологии рабочей группы «Оценка рекомендаций, оценка, разработка и оценка» (GRADE).18 Оценка GRADE основана на качестве исследования, противоречивости результатов, косвенности доказательства, неточность, предвзятость публикации, большая величина эффекта и эффект правдоподобного остаточного смешения.Окончательный балл GRADE делится на четыре категории (высокий, средний, низкий или очень низкий), отражающие качество доказательств.

Если важные данные отсутствуют, будет предпринята попытка связаться с соответствующим автором.

Если нам нужно внести поправки в этот протокол, мы укажем дату каждой поправки, опишем изменение и дадим обоснование. Изменения не будут включены в протокол.

Обсуждение

Сегодня удаление металлических имплантатов после операции на голеностопном суставе является обычной хирургической процедурой во многих ортопедических клиниках.Неясно, полезна ли эта процедура для пациента или нет, и необходим систематический обзор.

Краткий обзор литературы, предшествующий этому обзору, не выявил каких-либо соответствующих РКИ, и, возможно, этого систематического обзора будет недостаточно, чтобы предложить основанные на фактических данных рекомендации о том, следует ли удалять металлические имплантаты после операции на голеностопном суставе. В этом случае систематический обзор может показать, что необходимы дальнейшие исследования.

Переломы

Обзор

Простое определение перелома – это частичный или полный перелом кости.Переломы и переломы – это одно и то же. Переломы можно классифицировать по-разному в зависимости от типа и положения перелома кости. Большинство переломов у детей можно лечить закрытой репозицией и гипсовой повязкой.

Каковы симптомы перелома?

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы перелома. Однако важно помнить, что каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы перелома могут включать:

  • Боль в области повреждения
  • Отек в области повреждения
  • Явная деформация в области повреждения
  • Затруднение или отказ использовать или двигать поврежденной конечностью
  • Синяк, покраснение, повышение температуры поврежденного участка

Диагностика

Перелом кости диагностируется на основании анамнеза травмы (что случилось?), физического осмотра (как выглядит?) и рентгенограмм (рентген).Рентген — это диагностический тест, который мы используем, чтобы увидеть ваши кости и определить, есть ли травма или перелом.

Что вызывает перелом?

Переломы возникают, когда к кости прикладывается больше силы, чем кость может поглотить. Кости наиболее слабы, когда они искривлены. Распространенными причинами переломов являются падения и травмы. Переломы у детей во многом отличаются от переломов у взрослых. Во-первых, у детей есть пластинки роста (также называемые физами), расположенные на концах каждой длинной кости.Физы отвечают за продольный рост кости. Переломы могут проходить через пластину роста, что добавляет отдельный набор проблем.

Переломы у детей по сравнению с переломами у взрослых

Переломы у детей значительно отличаются от переломов у взрослых. Толстая сосудистая оболочка, называемая надкостницей, покрывает детские кости. Эта надкостница у взрослых значительно тоньше. У детей более толстая надкостница может придать некоторую стабильность перелому. С открытыми зонами роста и толстой надкостницей у детей, как правило, переломы срастаются намного быстрее, чем у взрослых.

Открытые зоны роста (физы) имеют некоторые преимущества при лечении переломов. Кости, которые растут, имеют способность «реконструировать» или восстанавливать свою первоначальную форму при переломе. Ремоделирование кости относится к попытке выпрямиться с течением времени. Как правило, чем ближе перелом к ​​зоне роста, тем больше он может реконструироваться. Из-за наличия пластинок роста и способности к ремоделированию мы допускаем некоторые совмещения переломов у детей, которые мы не можем принять у взрослых.

Травма зоны роста может быть легкой или серьезной. Перелом, проходящий через зону роста, может быть не виден на обычных рентгеновских снимках. Пластинка роста не кальцифицирована и поэтому видна как черная линия на рентгеновских снимках (линия перелома не видна: черная на черном). Перелом тела (Salter Harris) иногда предполагают на основании наличия болезненности только в зоне роста. Повреждение физика может нарушить будущий рост в этом месте. Чем тяжелее травма, тем больше вероятность того, что после заживления перелома возникнут некоторые нарушения роста.Мы будем наблюдать за всеми пациентами с физарными переломами на предмет любых остановок/нарушений роста.

Как выглядит пластинка роста на рентгене?

Лечение

В целом, большинство детских переломов можно удовлетворительно вылечить с помощью гипсовой повязки. Иногда перед наложением гипса на место перелома сначала накладывают шину, чтобы обеспечить отек. Гипс накладывается, чтобы удерживать перелом в правильном положении и защищать конечность, пока происходит начальное заживление. Гипсовые повязки фиксируют сустав выше и ниже поврежденной кости.Например, ребенку с переломом предплечья (лучевой/локтевой кости) сначала потребуется длинная гипсовая повязка для иммобилизации лучезапястного и локтевого суставов.

Внешняя или твердая часть гипса обычно из стекловолокна (может быть разных цветов, рисунков и рисунков). Некоторые переломы необходимо иммобилизовать гипсом.

Дети гораздо лучше взрослых переносят иммобилизацию в гипсовой повязке. Скованность (уменьшенный диапазон движений) у детей после снятия гипса нехарактерна.После иммобилизации гипсовой повязкой физиотерапия требуется редко, потому что дети, как правило, постепенно возвращаются к нормальной активности самостоятельно.

Общая цель лечения — контролировать боль, способствовать заживлению, предотвращать осложнения и восстанавливать нормальное использование области перелома. Любой открытый перелом (выход сломанной кости через кожу) необходимо срочно лечить в операционной.

Лечение может включать:

Закрытое вправление/гипсование:  Ребенку часто дают седативные препараты для расслабления и контроля боли, а хирург восстанавливает положение костей.При закрытой репозиции разреза нет. После того, как кости находятся в приемлемом положении, хирург накладывает соответствующую повязку/шину.

Лекарства:  Обезболивающие часто необходимы при переломах. Тайленол с кодеиновым эликсиром и/или ибупрофеном (Motrin) можно использовать в первые несколько дней после перелома/вправления. Если был открытый перелом, то для профилактики инфекции понадобятся антибиотики.

  • Хирургия: Некоторые переломы требуют хирургического вмешательства.К переломам, требующим хирургического вмешательства, относятся:
  • Переломы со смещением зоны роста/физиса
  • Переломы с распространением на сустав
  • Патологические переломы (через аномальные кости/опухоли)
  • Открытые переломы (любые повреждения кожи)
  • Переломы локтевого сустава (надмыщелковые, переломы латерального мыщелка)
  • Переломы бедра, таза и бедренной кости (бедра)

Хирургическое вмешательство может потребовать установки штифтов, винтов или пластин для сохранения выравнивания по мере заживления перелома.Операция может включать закрытую репозицию и фиксацию (без разреза) или открытую репозицию с внутренней фиксацией (открытый разрез). Чрескожные штифты удаляются в кабинете после заживления перелома, а внутреннее оборудование может потребоваться удалить позже в операционной.

Инструкции по уходу за гипсовой повязкой

  • Держите гипс в чистоте и сухости
  • Проверка на наличие трещин и разрывов в отливке
  • НЕ царапайте кожу под гипсовой повязкой, вставляя предметы внутрь кожи (это может вызвать кожные инфекции/повреждения кожи)
  • Можно использовать фен в режиме ПРОХЛАДНЫЙ (НЕ теплый или ГОРЯЧИЙ) для подачи воздуха под гипс, чтобы помочь при сухой и зудящей коже
  • НЕ наносите порошки или лосьоны внутрь гипсовой повязки
  • Не допускайте попадания мелких игрушек, монет и других предметов внутрь гипсовой повязки
  • Поднимите гипсовую повязку выше уровня сердца, чтобы уменьшить отек
  • Поощряйте покачивания пальцев рук и/или ног для улучшения кровообращения

Удаление гипса

С вашего ребенка снимут гипс с помощью небольшой пилы для литья в нашем офисе.Литая пила очень громкая, похожа на громкий пылесос. Некоторых детей это может поразить и напугать.

Само лезвие литой пилы не касается кожи, и даже если вы коснетесь движущегося лезвия, оно не сможет порезать кожу. Мари, специалист по актерскому составу, продемонстрирует это. Он прорезает литой материал чуть более чем на половину его толщины. Затем Мари аккуратно снимет гипс.

Если вы считаете, что ваш ребенок будет бояться пилы по литью, может помочь поговорить с ним о пиле по литью до того, как вы придете на прием.Пара наушников также может помочь. Гипс снимают быстро, и дети в восторге от того, что их снимают в конце приема. Мари также может заклеить гипсовую повязку и отдать ее ребенку домой.

Когда звонить в офис

Позвоните в кабинет врача, если ваш ребенок испытывает:

  • Лихорадка выше 101,0 F
  • Усиление боли и/или отек конечности
  • Гипс кажется «слишком тугим» или причиняет боль
  • Жалобы на онемение или покалывание
  • Дренаж или неприятный запах от гипса
  • Холодные или холодные пальцы рук или ног
  • Сломанный или мокрый гипс

При появлении любого из этих симптомов, пожалуйста, свяжитесь с нашим офисом по телефону 617-726-8523, если он работает в обычное рабочее время (с 8:00 до 16:30), или позвоните в больницу по телефону 617-726-2000 и попросите дежурного ординатора-ортопеда в нерабочее время и в выходные.Вы также можете привести своего ребенка в отделение неотложной помощи для осмотра, если возникнут неотложные вопросы.

Лучше снаружи, чем внутри: «Хорошо ли удалять пластины, штифты и винты после заживления перелома кости?» — спрашивает Дагмар Вос.

Пациентам, которые продолжают испытывать неудобства и дискомфорт после сросшегося перелома кости, может быть лучше удалить все пластины, штифты и винты. Научные исследования под руководством Дагмар Вос (на фото), получившей докторскую степень в Университетском медицинском центре (UMC) Утрехта, показывают, что большинство жалоб и симптомов, таких как боль и ограниченность движений, проходят после удаления так называемых материалов для остеосинтеза.

После заживления перелома кости металлические имплантаты, такие как штифты, пластины и винты (обычно сделанные из хирургической стали или титана), больше не используются. Тогда возникает вопрос: нужно ли удалять эти имплантаты из кости после заживления перелома или лучше оставить их на месте? Такие вопросы часто исходят от пациентов или тех, кто за ними ухаживает, иногда даже до того, как пациент перенес операцию по перелому кости. В медицинском мире также ведутся споры, не в последнюю очередь потому, что, как это ни удивительно, до сих пор в этой области проводилось мало качественных научных исследований.

В своем докторском исследовании Дагмар Вос изучила последствия хирургического удаления имплантатов почти у 300 пациентов из пяти голландских больниц (UMC Утрехт, больница Амфия в Бреде, больница Святой Елизаветы в Тилбурге, Diakonessenhuis в Утрехте и Medisch Spectrum Twente в Энсхеде). Операции по удалению обычно были успешными, но не были полностью безопасными. Такие осложнения, как кровотечение, раневые инфекции и нарушения чувствительности в операционном отделе, возникали примерно в 30% случаев.

В целом, пациенты сказали, что их ожидания оправдались после операции, и сообщили о явном улучшении дооперационных жалоб. Вос также исследовал эффект удаления имплантатов у детей. Здесь 10 процентов удалений имплантатов привели к осложнениям, но они, как правило, были легкими и преходящими. Тем не менее, она рекомендует удалять материалы остеосинтеза у детей, независимо от того, страдает от этого ребенок или нет. Вос объясняет: «С детьми обсуждение скорее касается потенциальных будущих проблем, а не обязательно каких-либо симптомов, которые могут присутствовать в данный момент.Несмотря на то, что у нас нет оснований полагать, что пластины, штифты и винты вредны в долгосрочной перспективе, мы по-прежнему считаем, что у детей мы должны удалять эти материалы в качестве меры предосторожности».

После заживления перелома кости у пациентов часто возникают остаточные жалобы, такие как боль или ограничение подвижности. Пациенты и практикующие врачи часто считают, что в этих жалобах виновато наличие материалов для остеосинтеза. Пациенты также просят удалить эти материалы, потому что они воспринимают их как чужеродные.В Нидерландах врачи удаляют материалы для остеосинтеза после заживления переломов в 30-40% случаев, в результате чего ежегодно проводится около 18 000 хирургических вмешательств.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.