Неоартроз позвоночника: Межосистый неоартроз поясничного отдела или унковертебральный шейного отдела позвоночника: МКБ-10, лечение

Содержание

Межосистый неоартроз поясничного отдела или унковертебральный шейного отдела позвоночника: МКБ-10, лечение

С возрастом человеческий организм претерпевает некоторые изменения. Патологические состояния не обходят стороной и спину, вызывая неоартроз позвоночного столба. Отклонение происходит в месте образования ложного сустава, то есть в таком месте, где его присутствие неуместно. Подобный псевдосустав образован за счет разрастания костных тканей. Так происходит развитие неоартроза, имеющего серьезные осложнения для больного.

Этиология заболевания

Неоартроз характеризуется излишним сближением поперечного и межостистого острастка позвонков. Их соединение формирует иную суставную структуру, которую называют псевдосуставом.

Его образование также бывает обусловлено травмированием хрящевой ткани, при котором отламываются небольшие кусочки. На месте их облома диагностируется неоартроз.

Формирование псевдоартроза может произойти на любом участке позвоночника. Происходящее нарушение работы опорно-двигательного аппарата имеет неприятные последствия, проявляющиеся в:

Снижении лабильности позвонков
Сдавливании спинного мозга
Нарушении функционирования внутренних органов
Проблемах с кровообращением

Своевременное обращение за медицинской помощью позволит избежать прогрессирования заболевания и патологических последствий от его появления. Неоартрозом страдают взрослые или пожилые люди, у детей и подростков патология диагностируется очень редко.

В международной классификации заболеваний псевдоартрозу, образованному несрастанием перелома (бедренного сустава, медиальной лодыжки, большеберцовой кости и т.д), присвоен код М84.1, а вызванному сращение, код – М96.0.

У женщин преклонного возраста неоартроз чаще всего поражает тазобедренный сустав. Наиболее уязвимым местом образования псевдосустава является перелом кости.

На фото изменения в позвоночнике при неоартрозе

Классификация

По времени формирования неоартроз делится на врожденное наличие ложного сустава и развившееся.

По характеру течения заболевание классифицируется следующим образом:

Нормотрофический
Атрофический
Гипертрофический

Псевдоартроз бывает формирующимся, фиброзным, некротическим или костным.

По виду всевдосуставы делятся на фиброзные, истинные и сустав, дополняющийся потерей костного компонента. Заболевание может протекать как с осложнениями (инфицированный неоартроз) и без них.

Причины

Основной причиной неоартроза являются происходящие в организме возрастные изменения. Способствующими развитию заболевания факторами также являются:

Дегенеративно-дистрофические преобразования позвонков
Воспаление
Врожденные патологии в строении спины
Травмы

Появление одной из форм неоартроза (унковертебрального) вызвано заболеваниями щитовидной железы.

Симптомы и проявления неоартроза

При неоартрозе первым и самым выделяемым симптомом становится боль. Ее очаг сконцентрирован в месте поражения и по мере удаления от него ослабевает.

Болевые ощущения усиливаются во время нагрузок или активной подвижности, а утихают, как правило, ночью. Проявление остальных симптомов связано с местом локализации:

Для острой фазы псевдоартроза характерна тугоподвижность ног, атрофия ягодичных и бедренных мышц.

Диагностика

При появлении проблем со здоровьем следует обращаться за медицинской помощью.

Для постановки точного диагноза и назначения лечения врачу следует выбрать необходимые конкретному пациенту диагностические мероприятия.

При подозрении на неоартроз с пациентом изначально работает невролог. Ему необходимо установить:

Время появления проблемы

Характер и место локализации боли
Присутствие других сопутствующих симптомов
Определение рефлексов
Кожно-мышечную чувствительность

Кроме тщательного опроса больного проводится инструментальное исследование. Обязательно делается рентген и компьютерная томография места поражения. Для выявления возможных врожденных патологий выполняется КТ-миелография (с использованием контрастного компонента).

Для оценки состояния хрящевых и костных тканей делается МРТ.

Терапевтический курс

При лечении неоартроза используется комплексный подход. Терапия начинается после снятия с больного всех возможных нагрузок и разгружения самого псевдосустава.

Боль купируется с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. они же помогают справляться с имеющейся отечностью.

Ускорить восстановление хрящевых структур и защитить их от дальнейшего разрушения помогают хондропротекторы. Улучшить кровообращение на пораженном участке лучше всего помогают физиотерапевтические процедуры:

Парафинотерапия
Электрофорез
Озокеритолечение
Бальнеотерапия
Иглорефлексотерапия
Лазерная терапия
Гирудотерапия

Больным также рекомендуется санаторно-курортное лечение и лечебная физкультура. При крайней степени поражения, когда псевдосустав почти разрушен, требуется его замена на искусственный.

На фото рентгеновский снимок позвоночника пораженного неоартрозом

Прогноз

Прогноз в лечении псевдоартроза полностью зависит от самого пациента, времени, потраченного на лечение, и этиологии появления патологии.

Полный отказ от врачебной помощи заканчивается для пациента инвалидностью. Благоприятный исход консервативной терапии обеспечен более, чем в 70%-ах всех случаев. Осложнения встречаются лишь у 3% пациентов.

При необходимости хирургического вмешательства исход проведенной операции всегда положителен. После замены разрушенного сустава полностью восстанавливается двигательная активность.

Как справиться с болью при формировании опорного неоартроза:

Поперечно-крестцовый и поперечно-подвздошный неоартроз – Неврология — LiveJournal

► Неоартроз – новые суставы, образующиеся в патологических условиях между остистыми отростками поясничных позвонков, а также между чрезмерно большими диспластичными поперечными отростками последнего поясничного позвонка и боковыми массами крестца и (или) крыльями подвздошных костей.

Для формирования новых суставов необходимы соприкосновение перечисленных анатомических образований и трение их друг о друга, что бывает как при их диспластическом увеличении, так и при искривлениях позвоночника (сколиоз, гиперлордоз), а также при значительном уменьшении высоты межпозвонковых дисков. При длительном существовании вновь сформированного сустава в условиях перегрузки в нем может развиться артроз.

Подобного рода новые суставы могут сформироваться между нижней поверхностью крупного (диспластичного) поперечного отростка последнего поясничного позвонка и боковой массой крестца или боковой поверхностью поперечного отростка и крылом подвздошной кости. Это происходит в тех случаях, когда последний поясничный позвонок сближается с крестцом, что бывает при уменьшении высоты межпозвонкового диска при хондрозе и остеохондрозе. В процессе сближения поперечного отростка с крестцом или крылом подвздошной кости обязательно должны разрушиться расположенные между ними мягкие ткани, в том числе связки. Такой поперечно-крестцовый или поперечно-подвздошный неоартроз может быть двусторонним, но чаще бывает односторонним; обозначают его как суставную сакрализацию или суставную сакрализацию поперечного отростка (источник: сайт врачей лучевой диагностики RADIOMED.RU [www.radiomed.ru].

► Поперечно-крестцовый или поперечно-подвздошный неоартроз может являться источником болевой импульсации (люмбалгии, люмбоишиалгии), особенно на фоне неблагоприятных стато-динамических нагрузках. Тест: наклон туловища в сторону неоартроза с поворотом туловища, как правило вызывает резкую боль или усиливает её. Пальпация области неоартроза также вызывает резкую боль. В лечении рекомендовано помимо НПВП, параартикуллярная блокада области неоартроза с гормонами, из ФТЛ: фонофорез с гидрокортизоном (источник: профессиональный форум о позвоночнике MedHouse [www.medhouse.ru]).

пример №1

пример №2

пример №3

пример №4

пример №5

© Laesus De Liro

Неоартроз: симптомы, методы лечения, диагностика

В результате возрастных изменений или дистрофических патологий в области спины образуется неоартроз позвоночника. Отклонение характерно развитием ложного сустава в месте, где его присутствие неуместно. Псевдосустав формируется в результате разрастания костной ткани. Чтобы избежать осложнений, важно вскоре после обнаружения обратиться к врачу.

Этиология неоартроза

Болезнь характерна излишним сближением поперечных и межостистых отростков позвонков, в результате чего формируется новая суставная структура. Заболевание из-за этого еще называют межостистый неоартроз. Унковертебральный лжесустав формируется в результате недуга щитовидной железы. Основными положительными факторами для развития отклонения являются:

воспалительные процессы позвонков и хрящей;
возрастные изменения;
травмы;
дегенеративно-дистрофические патологии;
врожденные аномалии;
приобретенные искривления.

В силу возрастных изменений возможен травматизм хрящевых тканей в результате частички могут отламываться или подвергаться деформации, а на поврежденном месте формируется неоартроз. Недуг может развиваться в самых разных частях позвонка. Это отклонение опорно-двигательного аппарата влечет за собой снижение лабильности позвонка, стискивание спинного мозга, расстройство функций внутренних органов, ухудшения кровообращения.

В следствии патологических изменений происходит смещение позвонков.

В результате старения организма, чаще у женщин, возникают патологические изменения в области тазобедренного сустава, которые сначала проявляются болью пораженного места. В местах подверженных деструкции костной ткани возникает ложный сустав. При своевременном обращении к врачу возможно предупредить патология.

Ложный артроз образуется также в местах переломов костей. К примеру, при поражении места соприкосновения ребер с позвонком, в процессе воспаления может развиться неоартроз. Часть ребра может быть подвержена нарушению костной ткани в результате травмирования сосудов и даже некрозу. А в позвоночнике на области пораженных хрящей формируется лжесустав.

Неоартроз — крайне редкое явление среди детей и подростков.

Вернуться к оглавлению

Искусственный неоартроз как терапия

При некоторых патологических процессах в области бедра используют терапию нового образца — искусственно созданный ложный сустав. Такое «эндопротезирование» начали использовать вследствие наблюдения многих больных при длительном неоартрозе, у которых лжесустав со временем способствовал формированию суставной головки и впадины. Методика была оправдана. С помощью такого лечения врачи смогли избавляться от гнойно-воспалительных осложнений.

Вернуться к оглавлению

Симптомы заболевания

Патология шейного отдела нарушает кровообращение головного мозга.

Сразу больного беспокоят болевые ощущения в месте поражения. Боль чаще всего дает о себе знать вследствие нагрузок, при активных движениях или длительном нахождении в вертикальном положении. В ночное время и периоды покоя боль утихает. Изначально чувство болезненности непродолжительно, но со временем становится постоянным. В зависимости от локализации возможны сопутствующие симптомы:

поражение шейного отдела дополнительно сопровождается мигренями, головокружения, перепадами артериального давления, хрустом при поворотах головы;
неоартроз поясничного участка проявляется пульсирующими болями при движении туловищем, в результате длительного сидячего положения.

Проявляется контрактура опорного сустава: таза, бедер и коленей в процессе развития патологии. В результате обострения неоартроза позвоночника развивается тугоподвижность нижних конечностей, атрофируются ягодичные и бедерные мышечные ткани. Из-за постоянной боли появляется скованность. Заболевание может сопутствовать остеохондрозу, полиартриту, спондилиту.

Вернуться к оглавлению

Способы диагностики

Исследование суставной жидкости установит природу поражения.

Если существуют подобные симптомы, важно обратиться к врачу для уточнения диагноза, который назначит правильное лечение. Изначально проводится опрос больного и обследование методом пальпации. После уточнения деталей врач назначает аппаратное и лабораторное обследование, а именно:

артроскопию;
рентген;
исследование синовиальной;
компьютерную томограмму;
магниторезонансную томографию;
общий анализ крови;
пункцию сустава;
ультразвуковое исследование.

Вернуться к оглавлению

Методы лечения и профилактики

Терапия проводится комплексно. Сначала снимают любые нагрузки на пораженную область. Чаще практикуется постельный режим некоторое время. Для снятия болевого синдрома и отечности назначают нестероидные противовоспалительные лекарства, инъекционные блокады, что сочетаются с местными мазями и кремами. Практикуется лечение хондропротекторами для остановки деформации сустава и ускорения восстановления на ранних стадиях разрушения.

Важно улучшить кровообращение посредством приема лекарственных препаратов, прохождения курсов массажа и физиотерапии.

При сильной отечности проводят пункцию для удаления воспалительной жидкости. Для лечения неоартроза назначают: электрофорез, парафинотерапию, озокеритолечение, бальнеотерапию, игло- и рефлексотерапия, бассейн, лазерную терапию, гимнастику, гирудотерапию, санаторное лечение. Эндопротезирование, то есть замена пораженного участка искусственным, показано в крайнем случае.

Синдром системного ограничения подвижности позвоночника у пациентов с дорсопатией

Введение

Системное рентгенологическое исследование позвоночника больных с анкилозирующим спондилитом (АС) продемонстрировало наличие ряда синдромов изменений позвонков, встречающихся редко или не встречающихся у пациентов с дорсопатией. К ним относятся: синдром системного ограничения подвижности позвоночника (ССОПП), синдром системного натяжения-сдавления позвоночника, синдром системного анкилозирования позвоночника, синдром системного остеопороза. Среди них синдром системного ограничения подвижности позвоночника представляется наиболее важным.

Признаки ССОПП обусловлены единой причиной: натяжением и компрессией, охватывающих сразу все структуры позвоночника одновременно (Орел А. М., 2012). В центральных отделах позвоночника он проявляется в виде симптома линейного выстраивания остистых отростков, симптома этажерки, симптома цилиндра. В концевых зонах, на уровне краниоцервикального перехода диагностируются симптомы базилярной импрессии, межостистый неоартроз CI–CII, лордозирование CII. На уровне пояснично-крестцового перехода выявляется вертикальное положение крестца, двусторонняя симметричная суставная сакрализация LV, межостистый неоартроз 2–3 поясничных позвонков.

Рентгенологическое исследование позвоночника больных после проведения нескольких сеансов мануальной терапии или остеопатии показало изменение пространственного положения позвонков с выстраиванием остистых отростков вдоль вертикальной прямой (Орел А.М., 2006). В отличие от пациентов с ССОПП у этих больных функциональные изменения положения позвонков носили временный характер. Они сопровождались улучшением общего состояния. Но при дальнейшем наблюдении, по прошествии некоторого времени, позвонки возвращались в исходное состояние, несколько сохраняя приобретенный паттерн подвижности.

С другой стороны, в поле нашего зрения попали пациенты с жалобами на ограничения подвижности и боли в позвоночнике при отсутствии рентгеноморфологических симптомов анкилозирующего спондилита. Это были преимущественно молодые люди спортивного вида, активно занимавшиеся фитнесом и физическими упражнениями. Боли в позвоночнике и скованность по утрам неясного характера наблюдались у них на протяжении многих лет, часто с юного возраста, и заставляли неоднократно обращаться за врачебной помощью. Однако ни правильного диагноза, ни существенного облегчения состояния врачи предоставить им так и не смогли.

Клинико-рентгенологическое наблюдение

Пациент Г., 30 лет, обратился к мануальному терапевту по поводу постоянных болей в спине, чувства скованности по утрам. Отмечаются головные боли при смене погоды. Недомогание впервые появилось в возрасте 20 лет, что заставило прекратить карьеру профессионального спортсмена-бегуна. К врачам обращался неоднократно, однако диагноз АС выставлен не был. Пробы на наличие антигена HLA B27 отрицательные. Нарушения подвижности полностью исчезают в течение дня и хорошо купируются приемом НПВП, однако появляются вновь в весенний и осенний период.

При осмотре: пациент хорошего физического развития. Обращает на себя внимание сутулая осанка, усиление шейного лордоза, а также незначительное ограничение подвижности позвоночника при наклоне вперед. Проба Томайера составила 20 см (N = 5–6 см). При мануальном тестировании выявлен симптом линейного выстраивания остистых отростков и ограничение подвижности позвонков среднего и нижнего грудного и поясничного отделов. Подвижность в крестцово-подвздошных суставах сохранена. Отмечается избыточная потливость всех кожных покровов при малейшей психоэмоциональной и физической нагрузке.

Обращает на себя внимание сколиоз шейно-грудного перехода, обусловленный правосторонней клиновидной деформацией тела TI. Шейный лордоз усилен, отмечается легкое отклонение кзади — лордозирование аксиса. Имеется незначительный ретролистез CII и одновременно полное отсутствие каких-либо смещений вперед или назад остальных шейных позвонков — симптом цилиндра на уровне CIII–CVI. Зуб аксиса располагается значительно выше линий Макгрегора и Чемберлена, сфенобазилярный угол составил 140° (N = 130°), что расценено как признаки базилярной импрессии. Имеются признаки артроза дугоотростчатых суставов, переднего CI–CII сустава (Крювелье) и межостистый неоартроз CI–CII.

Сколиотическая деформация позвоночника не выявлена, грудной кифоз в пределах нормы. Симптом этажерки дифференцируется на уровне ТVI–TIX. Симптом линейного выстраивания остистых отростков определяется на уровне ТIII–TX. Имеются признаки множества грыж Шморля в телах TV–TX позвонков, артроз дугоотростчатых суставов. Обращает на себя внимание симптом субхондрального гиперостоза в телах TV–TXII позвонков.

Сколиотическая деформация позвоночника отсутствует. Какие-либо боковые наклоны и ротации тел позвонков на уровне TXII–LV не выявлены — симптом этажерки. Крестец расположен нормально, поясничный лордоз находится в пределах нормы. В поясничном отделе определяется симптом линейного выстраивания остистых отростков LI–LV. Имеются незначительные ретролистезы тел LI и LII позвонков. В телах LI–LV позвонков дифференцируются грыжи Шморля. Отмечается двусторонняя симметричная суставная сакрализация позвонка LV. Артроз дугоотростчатых суставов распространяется на все суставы отдела. На уровне LII–LV позвонков различимы признаки межостистого неоартроза (симптом Бострупа). Наблюдается аномалия тропизма суставных отростков LV–SI. Как и в грудном отделе, в телах TXII–LV позвонков имеются признаки субхондрального гиперостоза.

В рентгенологической картине позвоночника данного больного наблюдается симптом линейного выстраивания остистых отростков и симптом этажерки на уровне грудного и поясничного отделов; симптом цилиндра в шейном отделе, межостистый неоартроз на уровне LII–LV и одновременно на уровне CI–CII. Имеются признаки двусторонней симметричной суставной сакрализации LV и одновременно базилярной импрессии. Совокупность клинической и рентгенологической картины позволяет установить наличие у пациента признаков синдрома системного ограничения подвижности позвоночника.

Клинико-морфологическая картина заболевания у этого пациента не позволила установить диагноз АС. Вместе с тем расчет индекса ротационной установки позвоночника (индекса R) показал результат 0,213, близкий к значениям индекса R при анкилозирующем спондилите (0,21 ± 0,06).

Ограничения подвижности носили временный характер, и после проведения курса мягкотканой мануальной терапии пациент почувствовал значительное улучшение. Скованность движений, особенно по утрам, уменьшилась. Уменьшилась усталость в конце дня, меньше беспокоят головные боли. Боли в спине периодически повторяются, однако выраженных ограничений подвижности не было. Пациент наблюдается мануальным терапевтом с периодичностью 1 раз в 2–3 месяца.

Количественная интегральная оценка изменений пространственного положения позвоночника была проведена с помощью вычисления индекса ротационной установки (Орел А. М., Семенова О.К., Таби-ев В.И., 2012). Индекс характеризирует смещения остистых отростков относительно вертикали базового отвеса и тела позвонка. Процессы закрепощения позвоночника сопровождаются уменьшением абсолютного значения индекса. При сколиотической деформации значения индекса увеличиваются.

Значения индекса ротационной установки позвоночника у пациентов с синдромом системного ограничения подвижности позвоночника

Ретроспективное исследование рентгенограмм и системных моделей системного анализа рентгенограмм позвоночника (САРП) 30 пациентов с дорсопатией, степень сколиоза которых составила не более I–II, выявило ряд пациентов, индекс ротационной установки которых был близок к таковому у больных АС или пересекался с ним. Таких пациентов оказалось 17: 7 мужчин и 10 женщин в возрасте от 29 до 54 лет.

У всех пациентов наблюдались симптомы системного ограничения подвижности позвоночника. Отсутствовала выраженная сколиотическая деформация позвоночника. На основе моделей САРП им было проведено вычисление индекса ротационной установки позвоночника (Орел А. М., Семенова О.К., Табиев В.И., 2012). Значения индексов ротационной установки позвоночника данных пациентов приближались к значениям таковых у больных АС (табл. 1).

Результаты исследования представлены на рис. 5. По оси Y (ось значений) представлены значения индексов угла наклона остистых отростков, а по оси X (ось категорий) — значения индексов шага смещения остистых отростков относительно тел позвонков каждого пациента. Индекс ротационной установки определяется как точка пересечения этих двух параметров (Орел А.М., Семенова О.К., Табиев В.И., 2012).

Дальнейшее изучение проблемы привело к выводу, что синдром системного ограничения подвижности позвоночника встречается довольно часто вне зависимости от возраста. У молодых пациентов он наблюдался при функциональных расстройствах. У пожилых пациентов ССОПП неоднократно был выявлен при фиксирующем гиперостозе (болезнь Форестье).

Клиническая диагностика синдрома системного ограничения подвижности позвоночника

Синдром системного ограничения подвижности позвоночника — это неспецифическая реакция структур удержания равновесия тела на внешнее биомеханическое воздействие. Появляется как ответ на прилагаемую внешнюю биомеханическую нагрузку в виде микротравмы при привычных физических перемещениях во время рабочих операций или при занятиях спортом. В его основе лежат естественные физиологические механизмы натяжения и сдавления структур опорно-двигательного аппарата. Именно они обусловливают формирование, развитие и изменение, а также нормальное функционирование всех структур тела. Однако при сложении уникальных факторов микро- и макротравматизации эти механизмы накладываются на измененный ответ самих структур соединительной ткани, чем запускаются биомеханические механизмы ограничения подвижности сразу на всех уровнях позвоночника.

В ходе клинической диагностики позвоночника выявляется ряд симптомов, совокупность которых позволяет заподозрить наличие синдрома системного ограничения подвижности позвоночника. К ним относятся: симптомы нарушения статики и симптомы ограничения подвижности. Исследование статики позвонков начинают при вертикальном положении пациента. Диагностируется: 1) положение остистых отростков позвонков вдоль одной прямой линии. Для этого необходимо, как это принято при исследовании сколиоза у детей, по спине пациента провести пальцем линию вдоль верхушек остистых отростков от CVII к SI. И если более 3–4 остистых отростков подряд стоят вдоль одной прямой, проба считается положительной; 2) при внешнем осмотре пациента выявляется уплощение поясничного лордоза; 3) уплощение пояснично-крестцового перехода нередко сопровождается сближением остистых отростков LII–LV; 4) вертикальное положение крестца распознается по отсутствию выраженности заднего наружного контура (сглажена выпуклость) крестца и ягодиц. Положение крестца обычно бывает нормальным, нередко вертикальным, а в отдельных случаях горизонтальным; 5) весь шейный отдел позвоночника может быть смещен кпереди; 6) голова иногда имеет вынужденное положение — уходит несколько кпереди или вбок; 7) остистые отростки позвонков краниоцервикального перехода — CI–CII и чешуя затылка бывают сближены.

Симптомы нарушения подвижности позвоночника исследуются в положении больного стоя и лежа:

1) исследуется пальцевая проба Томайера. Больного просят наклониться вперед, не сгибая колени. В норме расстояние от кончиков пальцев до пола составляет 0–5 см. При ССОПП это расстояние может существенно увеличиться;

2) для дифференциальной диагностики можно провести пробу Форестье. Пациента, стоящего с прижатой к стене спиной и пятками, просят дотянуться затылком до стены. Ограничения по-движности диагностируют в случае, когда пациент с большим трудом дотягивается затылком до стены или когда расстояние между стеной и затылком сохраняется. У пациентов с ССОПП эти симптомы нередко бывают отрицательными;

3) с целью исключения сакроилеита традиционно используются клинические функциональные пробы, смысл которых состоит в том, чтобы вызвать реакцию боли в ответ на внешнее мануальное воздействие: симптом Кушелевского I, II, III, симптом Макарова I, II и другие;

4) ограничения подвижности позвонков исследуют в положении больного лежа на животе. Его голова, с целью общего расслабления, повернута набок. Техника известна в практике мануальной терапии и остеопатии как роллинг. Врач стоит сбоку от пациента. Одна рука накладывается на область крестца, и толчками задается качательное движение всего позвоночника. Пальцы второй руки поочередно накладываются на остистые отростки позвонков. Изучается наличие их подвижности относительно окружающих позвонков и общей подвижности позвоночника от крестца до изучаемого позвонка;

5) тест подвижности крестцово-подвздошных суставов проводят так, как это принято при исследовании КПС в остеопатии и мануальной терапии. Пациент лежит на спине, нога на стороне исследуемого КПС согнута в коленном суставе. Врач стоит сбоку, одна рука врача находится на области крестцово-подвздошного сустава снизу, вторая охватывает соответствующий сустав. Врач, используя коленный сустав пациента в качестве рычага, смещает все структуры нижней конечности и оценивает подвижность крестцово-подвздошного сустава с одной стороны. А затем исследование проводится и с другой стороны. Сравнивается по-движность крестцово-подвздошного сустава с одной и с другой стороны.

Рентгенологическая диагностика синдрома системного ограничения подвижности позвоночника

Рентгенологические критерии выявления синдрома системного ограничения подвижности позвоночника базируются на стандартных рентгенограммах. Стандарты и условия рентгенографии описаны в монографии (Орел А.М., 2006). Исследуются рентгенограммы пояснично-крестцового отдела, выполненные при вертикальном положении больного. Выявляется: 1) симптом линейного выстраивания остистых отростков; 2) симптом этажерки; 3) симптом цилиндра; 4) вертикальное или нормальное положение крестца; 5) двусторонняя симметричная суставная сакрализация LV; 6) меж-остистый неоартроз 2–3 поясничных позвонков. Если на рентгенограммах пояснично-крестцового отдела эти симптомы обнаружены, рекомендуется дополнительно провести рентгенографию шейного отдела позвоночника при вертикальном положении больного. Здесь можно выявить нарушения пространственного положения структур краниоцервикальной зоны: 7) смещения зуба CII выше линий Макгрегора, Чемберлена и де ла Питти; 8) симптом цилиндра; 9) симптом этажерки шейного отдела; 10) межостистый неоартроз CI–CII.

Выделение данных клинических и рентгенологических симптомов в совокупности с изучением жалоб и анамнеза больных позволяют установить диагноз «синдром системного ограничения по-движности позвоночника». Выявление ССОПП в молодом возрасте до 30–40 лет позволит отнести данного пациента к группе риска по анкилозирующему спондилиту. Выявление ССОПП в возрасте старше 40–50 лет может свидетельствовать о системном ограничении подвижности.

Синдром системного ограничения подвижности позвоночника при анкилозирующем спондилите имеет наиболее выраженную и устойчивую форму. Фиксация поражений приобретает не только функциональное, но и морфологическое воплощение в виде синдесмофитов и анкилозов. При дорсопатиях в основном встречаются функциональные ограничения подвижности. Они развиваются постепенно и выражены неярко, реже инвалидизируя больных, что одновременно является и основной трудностью. Данные пациенты наиболее часто становятся посетителями клиник восстановительного лечения. Явные ограничения подвижности, ограничения свободы отдельных движений вынуждают их вновь и вновь обращаться за помощью. И это предмет для обсуждения с врачами восстановительной медицины и реабилитологами. Такие пациенты хорошо поддаются аппаратной физиотерапии и методам неспецифического как лекарственного, так и нелекарственного лечения. Среди прочих методов им хорошо помогают ЛФК, массаж, рефлексотерапия, методы лечения с биологической обратной связью, мануальная терапия, остеопатия.

Итак, синдром системного ограничения по-движности позвоночника имеет вполне очерченные клинические и рентгенологические признаки. Он наблюдается у больных как с анкилозирующим спондилитом, так и с дорсопатиями. Выделение данного синдрома в отдельную нозологическую форму позволит решить ряд организационных задач медицинской помощи этой группе больных. Обнаружение данного синдрома у молодых пациентов, юношей и в детском возрасте позволит определить их в группу риска по анкилозирующему спондилиту. Это, в свою очередь, даст возможность наблюдать их в дальнейшем, поддерживать лечебными мероприятиями, помогать в определении выбора профессии и рода занятий. С другой стороны, при отсутствии симптомов анкилозирующего спондилита больные этой группы смогут получать квалифицированную врачебную помощь, направленную на устранение симптомов неподвижности с учетом особенностей их состояния. Кроме того, выделение данного синдрома в отдельную нозологическую форму сможет стимулировать научные изыскания в направлении разработки реабилитационных программ таким больным, что, по сути, позволит целенаправленно выстроить систему их восстановления.

Неоартроз: причины, методы лечение, диагностика

Распространенная патология среди профессиональных спортсменов — неоартроз позвоночника. Еще такое отклонение называют «ложный сустав» и заключается оно в образовании псевдосочленения в нехарактерном для него месте. Это случается из-за слияния или чрезмерного сближения межостистых или поперечных отростков позвонков.

Причины неоартроза

Разрастание волокнистых структур на позвонках провоцирует снижение амплитудности движений хребта. Спровоцировать такое изменение может ряд факторов. Среди них:

возрастные изменения;
развитие воспаления в позвоночнике;
патологии строения хребта;
механические повреждения;
эндокринные сбои.

При недостаточном попадании в организм витаминов и микроэлементов есть риск развития недуга.

Вернуться к оглавлению

Симптомы, указывающие на патологию

Частые головные боли сигнализируют о проблемах в позвоночнике.

Межостистый неоартроз также спровоцирует деформацию ребер или других соединений, что сопровождаются следующими признаками:

Болезненные ощущения, остро проявляющиеся при резких движениях.
В случае патологии в шейном отделе наблюдается также головокружение и мигрень.
Если недуг локализуется в грудном отделе, неприятные ощущения отдают в ребра.
Опорный неоартроз сопровождается также хрустом и «скрипящим» звуком при повороте туловища.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Определить неоартроз тазобедренного сустава может только специалист после проведения всех необходимых исследований. Комплекс диагностических мероприятий включает в себя:

Устный опрос. Врач должен определить характер и время появления болевых ощущений, их интенсивность.
Наличие сопутствующих симптомов: болей, головокружения, скачков артериального давления.
Рентгенографическое исследование или компьютерная томография. Для определения точного места локализации и степени поражения.
КТ- миелография. Посредством контрастной жидкости определяют врожденные аномалии, состояние костных тканей и предрасположенность к переломам позвонков и суставов.
Магниторезонансная терапия. Направлена на исследование не только костей, но и мягких тканей.

Вернуться к оглавлению

Методы лечения

Назначение медикаментозного лечения способствует улучшению кровотока.

Проводить терапию недуга можно двумя способами: традиционными медикаментозными средствами и оперативным вмешательством. Консервативные способы применяют для устранения причин развития патологии. С этой целью используют лекарства, воздействие которых заключается в следующем:

усилить костную ткань;
улучшить кровообращение;
нормализовать питание соединений;
снять воспаление;
уменьшить боль.

В качестве вспомогательного способа используется также физиотерапевтическое лечение и регулярное посещение массажа. Такие процедуры помогают снизить нагрузку на поврежденное место. В случае отсутствия результатов, прибегают к радикальным мерам и проводят хирургию по удалению остеофитов — разросшейся костной ткани на кончиках позвонков. При необходимости врач также восстанавливает диск искусственным материалом.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Предотвратить развитие патологического процесса можно еще в молодом возрасте. Главное, на что необходимо обратить внимание — физические нагрузки должны соответствовать организму. А также важно поддерживать здоровый образ жизни, правильно питаться и своевременно лечить все заболевания опорно-двигательного аппарата.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Сакрализация – это врожденная аномалия позвоночника, при которой V поясничный позвонок полностью или частично срастается с крестцом. Является противоположностью люмбализации и вместе с ней относится к порокам развития типа «переходный пояснично-крестцовый позвонок». Широко распространена, часто протекает бессимптомно, реже сопровождается болевым синдромом. Может провоцировать ускоренное развитие остеохондроза и спондилоартроза. Диагноз выставляют на основании рентгенографии и КТ. Лечение обычно консервативное: ЛФК, физиотерапия, массаж.

Общие сведения

Сакрализация – врожденный порок развития, уменьшение количества поясничных позвонков вследствие сращения V поясничного позвонка с крестцом. Противоположность люмбализации, при которой I крестцовый позвонок не срастается с остальными, и у пациента образуется шесть поясничных и 4 крестцовых позвонка. Сакрализация является достаточно широко распространенной аномалией и часто сочетается с другими пороками развития позвоночника.

Различные формы сакрализации выявляются у 15% мужчин и 7% женщин, а тенденция к сакрализации просматривается почти у половины людей, прошедших рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника. При этом данная патология в большинстве случаев протекает бессимптомно и становится причиной развития болевого синдрома всего в 2% случаев от общего количества пациентов, обратившихся за медицинской помощью из-за болей в спине. Лечением сакрализации занимаются врачи-вертебрологи, ортопеды-травматологи.

Сакрализация

Причины сакрализации

Непосредственная причина возникновения переходных пояснично-крестцовых позвонков (сакрализации и люмбализации) пока точно не установлена. Некоторые исследователи полагают, что данные аномалии развития формируются в результате нарушения закладок точек окостенения в эмбриональном периоде. При возникновении лишних точек окостенения образуется сакрализация, при недостатке таких точек – люмбализация.

Классификация

В травматологии и ортопедии различаюют следующие формы сакрализации:

Костная двухсторонняя сакрализация – оба поперечных отростка V поясничного позвонка срастаются с боковыми массами крестца.
Костная односторонняя сакрализация – один поперечный отросток сливается с боковой массой крестца, а с другой стороны образуется синхондроз (хрящевое сращение) либо поперечный отросток остается свободным.
Хрящевая двухсторонняя сакрализация – оба поперечных отростка образуют синхондрозы с боковыми массами крестца.
Хрящевая односторонняя сакрализация – один поперечный отросток образует синхондроз с боковой массой крестца, второй остается свободным.
Суставная двухсторонняя сакрализация – оба поперечных отростка образуют аномальные суставы (неоартрозы), соединяясь с боковыми массами крестца.
Суставная односторонняя сакрализация – один поперечный отросток образует неоартроз с боковой массой крестца, второй остается свободным.

При костной сакрализации межпозвонковый диск либо отсутствует, либо представлен в рудиментарном виде, дугоотростчатые суставы заращены. Из-за одно- или двухстороннего костного сращения движения в сегменте полностью исключаются. При хрящевой форме патологии межпозвонковый диск, как правило, присутствует, но имеет рудиментарный вид. Хрящевое сращение, особенно двухстороннее, в большинстве случаев обеспечивает неподвижность сегмента.

При суставной сакрализации межпозвонковый диск присутствует, его высота несколько снижена по сравнению с нормой. Дугоотростчатые суставы сохранены. Сегмент в большинстве случаев сохраняет подвижность. При односторонней хрящевой и, особенно, суставной сакрализации нередко наблюдается сколиоз, обусловленный клиновидной боковой деформацией тела V поясничного позвонка, существует более высокая предрасположенность к раннему возникновению дистрофических изменений в области позвонков и межпозвоночных дисков.

Кроме истинной сакрализации в отдельных случаях может выявляться ложная сакрализация, обусловленная патологическими процессами в поясничном отделе позвоночника и сопровождающаяся оссификацией связок. Характерными особенностями данной формы сакрализации являются старческий возраст пациента, позднее возникновение симптомов и наличие предшествующих заболеваний позвоночника (перелома поясничного отдела позвоночника, остеохондроза позвоночника, поясничного спондилеза или спондилоартроза).

Симптомы сакрализации

Возможно три варианта течения патологии: бессимптомный (аномалия становится случайной находкой при проведении рентгенографии по другому поводу), с ранним и поздним началом. Бессимптомное течение, как правило, наблюдается при неподвижном позвонке. При подвижном позвонке клинические проявления возникают достаточно рано, чаще выявляется седалищная или смешанная форма, обусловленная ущемлением или ушибом нерва. Начало приходится на возраст около 20 лет, впервые болевой синдром появляется после чрезмерной физической нагрузки, резкого бокового перегиба туловища, падения на ноги или прыжка.

Для раннего начала характерны боли, иррадиирующие в нижние конечности, иногда болям предшествуют парестезии. Типичным признаком является ослабление болей при пребывании в положении лежа и усиление болевого синдрома при опускании на пятки, прыжке или пребывании в положении стоя. Позднее возникновение болевого синдрома обусловлено вторичными изменениями в суставах и позвонке. Боли появляются в среднем либо преклонном возрасте и, в отличие от предыдущего варианта, локализуются только в поясничной области. Ишиалгический синдром наблюдается редко.

Диагностика

Основной методикой, используемой для подтверждения диагноза сакрализация, является рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Следует учитывать, что рентгенологически сакрализация и люмбализация выглядят практически идентично, для определения типа переходного позвонка необходимо посчитать количество поясничных и крестцовых позвонков. Формы сакрализации могут быть различными, на снимках может выявляться увеличение поперечных отростков, принимающих вид крыла бабочки или веера, полное или частичное соединение тела и отростков с крестцом.

Характерной особенностью является уменьшение высоты переходного позвонка и сужение или отсутствие промежутка между переходным позвонком и крестцом. Выявляется укорочение остистого отростка, который может упираться в гребешок крестцовой кости либо сливаться с ним вместе с несущей дужкой. Пространства выхода нервов могут оставаться неизмененными либо приобретать вид отверстий, аналогичных отверстиям в крестце. При наличии неоартрозов во вновь образованных суставах часто выявляются признаки артроза, дегенерация суставных отростков и образование оссификатов по краям сочленения. Перечисленные патологические изменения особенно ярко выражены при сколиозе.

Используя рентгеновские снимки, можно дифференцировать истинную сакрализацию от псевдосакрализации. При ложной сакрализации сохраняется межпозвоночный промежуток, частично затушеванный оссифицированными связками. На рентгенограммах видны тени окостеневших связок, проходящих от подвздошных костей к поперечным отросткам. На теле позвонка выявляются множественные оссификаты.

Лечение сакрализации

При бессимптомном течении специальное лечение не требуется. При болевом синдроме проводят консервативные мероприятия: назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез с новокаином, ультразвук, парафиновые аппликации), лечебную физкультуру и массаж пояснично-крестцовой области, выполняют блокады с новокаином и кортикостероидными препаратами. Пациента по возможности направляют на санаторно-курортное лечение. Рекомендуют использовать специальный корсет и исключить тяжелый физический труд. При необходимости назначают противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Показанием к операции являются стойкие боли, не поддающиеся коррекции с использованием консервативных методов лечения. Хирургическое вмешательство проводят в плановом порядке в условиях ортопедического или вертебрологического отделения. В ходе операции врач удаляет увеличенный поперечный отросток, образующий подвижное сочленение с крестцом, и осуществляет спондилодез с использованием костного трансплантата. В послеоперационном периоде назначают физиолечение, ЛФК, антибиотики и обезболивающие средства.

Результаты исследования позвоночника – Отвечают врачи

Не так давно получил звонок из военкомата с предложением пройти медкомиссию до начала призыва. Решил сходить. Там же подписал повестку на начало апреля уже для прохождения призывной комиссии и получил направление на анализы.

Во время медкомиссии в военкомате, хирург и невролог, исходя из моих документов и проведенного осмотра, написали бумаги и вложили их в дело. Хирург написал в деле “В” карандашом, вложил в дело копию приведенного выше описания и выдал направление в поликлинику к травматологу-ортопеду.

Диагноз в направлении: Распространенный остеохондроз на фоне аномалии развития грудо-поясничного и пояснично-сакрального отделов. Спондилоартроз ПОП.

После амбулаторного обследования был составлен акт:

Жалобы: периодические боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся при нагрузках, иррадирующие в левое бедро.

Анамнез: боли появились 7 лет назад. Травму отрицает.

Данные объективного исследования: Визуально деформация позвоночника не определяется. Движения туловища в ПОП ограничены. Пальпация остистых отростков нижнегрудного и поясничного отдела сопровождается болью.

Результаты исследований:

рентген авг. 2010 – начальные проявления пояснично-крестцового остеохондроза

мрт сент. 2010 – признаки дегенеративно-дистрофических изменений поясн.-крестц. отдела позвоночника, грыжи Шморля тел двух позвонков.

рентген янв. 2011 – (далее переписано короткое заключение, приведенное выше)

Диагноз (по-русски):

Ювенильный остеохондроз грудопоясничного отдела позвоночника с односторонним сколиотическим компонентом. Спондилодисплазия. Аномалия развития грудопоясничного и пояснично-крестцового отделов. Формирующийся спондилоартроз. Синдром люмбалгии.

В связи с этим, вопросы:

1. Каковы объективно шансы, что в апреле мне без дополнительных проблем объявят категорию “В” (учитывая, что дело происходит в провинциальном областном центре, а призыв едва начнется).

2. Имеет ли принципиальное значение то, что в диагнозе в акте остеохондроз назван ювенильным, но не назван ни распространенным, ни межпозвонковым?

3. является ли описанное в данных объективного исследования незначительным нарушением функций?

Добавлю, что акт понесу в военкомат на следующей неделе.

шагов до операции при лечении болезни Баструпа (синдром поцелуев позвоночника) | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Болезнь Бааструпа — это редкое заболевание позвоночника, которое часто неправильно диагностируют и неправильно лечат из-за недостаточной изученности, характеризующееся болью в пояснице, возникающей из-за близкого сближения соседних задних остистых отростков и возникающих в результате дегенеративных изменений. Диагноз основывается на клиническом осмотре и детальных исследованиях изображений.Предлагаемые методы лечения включают консервативное лечение, чрескожную инфильтрацию или хирургическое лечение. Мы представляем случай 31-летнего мужчины с персистирующим хроническим люмбаго в течение нескольких лет. У которых диагноз болезни Баструпа был высоко заподозрен клинически, с окончательным хирургическим лечением, несмотря на отсутствие воспаления при визуализирующих исследованиях, что позволило подтвердить диагноз и вернуться к нормальной социальной и профессиональной жизни. В этом случае мы хотим раскрыть различные этапы интервенционных диагностических / терапевтических процедур вплоть до хирургического лечения при клиническом подозрении на болезнь Баструпа с неясными рентгенологическими данными.

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Бааструпа (или синдром целования позвоночника) возникает в результате трения соседних остистых отростков в поясничном отделе позвоночника друг о друга, что приводит к дегенеративной гипертрофии и воспалительным изменениям.

Следует усилить подозрение врача, если пациент жалуется на усиление болей в спине при разгибании позвоночника, с облегчением при сгибании [1]. Отличительными признаками результатов визуализации являются склероз, увеличение и уплощение аппозиционных поверхностей, но можно увидеть и другие характеристики: отек, кистозные поражения и бурсит [2].

При активных воспалительных изменениях или отеке при визуализации могут быть предложены локальные инъекции стероидов в межостистые связки [3]. Если инъекции не улучшают симптомы пациента, описана радиочастотная абляция [4]. Хирургическое лечение рекомендуется при отсутствии улучшения при консервативном лечении, включающем иссечение бурсы [2], частичное или полное удаление остистого отростка.

Мы представляем случай 31-летнего мужчины с основной жалобой на боли в пояснице продолжительностью в несколько лет с подозрением на болезнь Баструпа клинически, но без всех рентгенологических признаков, особенно без воспалительных изменений.Мы следовали различным терапевтическим методам, описанным в литературе для этого заболевания. Наконец, операция подтвердила диагноз и позволила зажить.

ОПИСАНИЕ КОРПУСА

Мужчина 31 года, без сопутствующих заболеваний в анамнезе, обратился с жалобами на прогрессирующее усиление механических болей в пояснице в течение более 6 лет. Интенсивный, постоянный и бессонница.

Не было ни иррадиации болей в ноги, ни признаков, указывающих на хромоту.

Интенсивность боли по Краткому опроснику боли составила 6/10. Психологическое влияние на его жизнь также можно было наблюдать по другим опросникам (с 56/68 по шкале кинезиофобии Тампы, 14/21 по тревоге и 11/21 по депрессии по HADS (больничная шкала тревоги и депрессии) и 45 баллов). /52 в катастрофическом масштабе).

В качестве лечения он принимал трамадол и ацеметацин.

Клинически боль уменьшалась при сгибании позвоночника, усиливалась при разгибании, усиливалась при надавливании пальцами на уровне L4-L5 и L5-S1.Был параспинальный мышечный спазм, но без отека и неврологического дефицита.

Рутинные исследования крови и параметры воспаления были в пределах нормы.

Рентгенография позвоночника выявила асимметрию таза (рис. 1), и, несмотря на сообщение, опровергающее болезнь Баструпа, мы можем видеть контакт между остистыми отростками L5 и S1 при разгибании (рис. 2).

Рисунок 1:

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в передне-задней и боковой проекциях, показывающая асимметрию таза.

Рисунок 1:

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях, показывающая асимметрию таза.

Рисунок 2:

Рентгенография поясничного отдела позвоночника (A: сгибание, B: разгибание). Мы видим контакт между остистыми отростками L5 и S1 (стрелка).

Рисунок 2:

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника (МРТ) выявила протрузию диска L5-S1 и отсутствие патологии суставов.Описан небольшой межостистый бурсит на остистых отростках L3-L4 и L5-S1 (рис. 3). КТ L4-S1: не выявила классических визуализационных характеристик болезни Баструпа.

Рисунок 3:

A: T2, B: T1; Взвешенная сагиттальная МРТ поясничного отдела позвоночника показывает грыжу диска L5-S1, небольшой межостистый бурсит L3-L4 и L4-L5, разрыв L5-S1 + отек, скрытую расщелину позвоночника (обычно бессимптомную).

Рисунок 3:

При однократной позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) аномалий фиксации не обнаруживается.

В связи с болью, вызванной гиперэкстензией, мы сначала исключили участие дугоотростчатых суставов в симптомах пациента, выполнив блокады медиальных ветвей на уровне суставов L4-L5 и L5-S1 билатерально бупивакаином 0,5%, метилпреднизолоном, без облегчение боли.

Затем мы выполнили инфильтрацию бупивакаином 0,5% выше и ниже остистого отростка S1, на уровне боли, вызванной давлением, с немедленным улучшением болезненного перерастяжения и 8-часовым облегчением боли (рис.4).

Рисунок 4:

Слева: локализация боли при надавливании. В центре и справа: под рентгеноскопическим контролем периоститная инфильтрация S1.

Рисунок 4:

При подозрении на атипичное участие протрузии диска к симптомам также была проведена эпидуральная анестезия на уровне L4-L5 (триамцинолони ацетонид 80 мг, ксилокаин 1%), без улучшения.

Затем мы повторили единственный положительный результат, который мы смогли получить с блокадой остистого отростка на уровнях L4-L5 и L5-S1 (бупивакаин 0,5% + метилпреднизолон), снова с немедленным улучшением болезненной гиперэкстензии. Облегчение длилось 6 часов, как видно из разработанного нами собственного инструмента отслеживания для смартфонов, опрашивающего в режиме реального времени каждый час для получения отчета о боли после диагностических блоков (рис. 5 и 6). Добавление кортикостероидов не пролонгировало облегчение, и поэтому мы предложили, как описано ранее, выполнить радиочастотную абляцию на этом уровне.

Рисунок 5:

Под контролем врача блок остистого отростка L5-S1.

Рисунок 5:

Под контролем врача блок остистого отростка L5-S1.

Рисунок 6:

Результат оценки боли с помощью приложения для смартфона (DolorApp CHUV).

Рисунок 6:

Результат оценки боли с помощью приложения для смартфона (DolorApp CHUV).

Долговременного облегчения добиться не удалось, поэтому пациенту была проведена операция s .Во время операции виден свободный остистый отросток между L5 и S1, пластинка S1 не полностью срослась кзади, между остистыми отростками L5 и S1 сформирован хорошо сформированный неоартроз. Некомплектная остистая кость L5-S1 резецирована без осложнений из заднего доступа.

Пациент отметил значительное уменьшение болей в спине после операции, которые все еще присутствуют через 8 месяцев наблюдения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Близкое сближение соседних остистых отростков с последующей дальнейшей дегенерацией и воспалением было названо Baastrup в 1933 г. [5], но впервые было описано Mayer в 1825 г. как неоартроз [6].

Обычно диагноз зависит от характерных результатов визуализирующих исследований. «Поцелуи» близко расположенных остистых отростков часто можно увидеть на боковых рентгенограммах. Тем не менее, МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации для выявления болезни Баструпа. В отличие от КТ, МРТ может выявить межостистую бурсальную жидкость и заднецентральную эпидуральную кисту (кисты) на противоположных остистых отростках [7].

Лечение синдрома Баструпа является постоянной темой дискуссий; для лечения доступны как консервативные, так и хирургические варианты.Это может улучшиться при локализованной межостистой инъекции анестетика, и есть противоречивые сообщения об улучшении при частичном иссечении остистого отростка [8].

В одном отчете о клиническом случае сообщалось об успешном облегчении болей в спине при болезни Баструпа с помощью межостистого радиочастотного поражения [4].

Два когортных исследования продемонстрировали противоречивые сообщения о клиническом улучшении после хирургического вмешательства. Это включало одно раннее исследование 10 пациентов в 1944 году [9], в котором у пациентов, перенесших хирургическое удаление остистого отростка по поводу болезни Баструпа, наблюдалось улучшение.Более позднее исследование Beks et al. [10] в 1989 г., в котором 64 пациента, подвергшихся частичному или тотальному хирургическому иссечению остистых отростков поясничного отдела позвоночника, показали, что хирургическое вмешательство не всегда облегчает боль у пациентов.

В нашем случае, при отсутствии четких признаков на визуализирующих исследованиях, мы сначала искали патологию фасеточных суставов или какой-либо захват в эпидуральном канале. Даже после положительной межостистой инфильтрации мы не хотели предлагать операцию при отсутствии воспаления на МРТ и сцинтиграфии.После повторения положительного блока, но без достижения долгосрочного результата радиочастотной абляции, в конце концов была предложена хирургическая абляция.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Имя: Аксель Керрум, доктор медицины.

Вклад : Этот автор помог задумать и спроектировать работу, интерпретировать данные, а также написать и отредактировать рукопись.

Имя: Пьетро Аньелло Лаудато, MD.

Вклад : Этот автор помог исследовать и написать рукопись.

Имя : Марк Р. Сутер, доктор медицины.

Пожертвование: Этот автор помог задумать и спроектировать работу, интерпретировать данные, а также написать и отредактировать рукопись.

От пациента получено письменное согласие на публикацию истории болезни.

ССЫЛКИ

ALONSO

BRYANT

IWANAGA

CHAPMAN

Oskouian

TUBBS

Болезнь Баструпа: всесторонний обзор существующей литературы

Мировой Нейрохирург

2017

;

101

331

–

BilippiaDIS

Mazioti

ARGENTOS

Anselmetti

Papakonstantinou

Келекис

и др.

Болезнь Баструпа (синдром поцелуев шипов): иллюстрированный обзор

Insights Imaging

2015

;

123

–

Lamer

Tiede

Fenton

Инъекции под рентгеноскопическим контролем для лечения болезни «поцелуя позвоночника»

Врач-терапевт

2008

;

549

–

549

–

Clark

Lamer

, Успешное облегчение боли в спине от болезни Байастропа (целующиеся шипы) путем междвающегося радиочастотного презентации.

Дело-анестезия-анальгезия.org. 02/2018.

CHEN

CKH

YEH

RESNICK

LAI

P-H

Liang

H-L

PAN

H-B

, et al.

Внутрипозвоночные задние эпидуральные кисты, связанные с болезнью Баструпа: отчет о 10 пациентах

AJR Am J Рентгенол

2004

;

182

191

–

Майер

Ueber zwei neu entdeckte Gelenke an der Wirbelsäule des menschlichen Körpers

Z Физиол

1825

;

–

Клиффорд

Болезнь Баструпа: серия изображений

Am J Orthop

2007

;

560

–

560

–

Philipp

Baum

Grossberg

AHMAD

Болезнь Баструпа: часто упускаемая причина болей в спине

Cureus

2016

;

e 465

Franck

Хирургическое лечение интраспинального остеоартроза (поцелуй позвоночника)

Acta Orthop Scand

1944

;

127

–

.10

Бекс

Целующиеся шипы: правда или вымысел?

Acta Neurochir (Вена)

1989

;

100

134

–

шагов до операции при лечении болезни Баструпа (синдром поцелуев позвоночника) | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Болезнь Бааструпа — это редкое заболевание позвоночника, которое часто неправильно диагностируют и неправильно лечат из-за недостаточной изученности, характеризующееся болью в пояснице, возникающей из-за близкого сближения соседних задних остистых отростков и возникающих в результате дегенеративных изменений. Диагноз основывается на клиническом осмотре и детальных исследованиях изображений. Предлагаемые методы лечения включают консервативное лечение, чрескожную инфильтрацию или хирургическое лечение. Мы представляем случай 31-летнего мужчины с персистирующим хроническим люмбаго в течение нескольких лет. У которых диагноз болезни Баструпа был высоко заподозрен клинически, с окончательным хирургическим лечением, несмотря на отсутствие воспаления при визуализирующих исследованиях, что позволило подтвердить диагноз и вернуться к нормальной социальной и профессиональной жизни.В этом случае мы хотим раскрыть различные этапы интервенционных диагностических / терапевтических процедур вплоть до хирургического лечения при клиническом подозрении на болезнь Баструпа с неясными рентгенологическими данными.

ВВЕДЕНИЕ

Следует усилить подозрение врача, если пациент жалуется на усиление болей в спине при разгибании позвоночника, с облегчением при сгибании [1].Отличительными признаками результатов визуализации являются склероз, увеличение и уплощение аппозиционных поверхностей, но можно увидеть и другие характеристики: отек, кистозные поражения и бурсит [2].

Мы представляем случай 31-летнего мужчины с основной жалобой на боли в пояснице продолжительностью в несколько лет с подозрением на болезнь Баструпа клинически, но без всех рентгенологических признаков, особенно без воспалительных изменений. Мы следовали различным терапевтическим методам, описанным в литературе для этого заболевания. Наконец, операция подтвердила диагноз и позволила зажить.

ОПИСАНИЕ КОРПУСА

Мужчина 31 года, без сопутствующих заболеваний в анамнезе, обратился с жалобами на прогрессирующее усиление механических болей в пояснице в течение более 6 лет.Интенсивный, постоянный и бессонница.

Не было ни иррадиации болей в ноги, ни признаков, указывающих на хромоту.

В качестве лечения он принимал трамадол и ацеметацин.

Клинически боль уменьшалась при сгибании позвоночника, усиливалась при разгибании, усиливалась при надавливании пальцами на уровне L4-L5 и L5-S1. Был параспинальный мышечный спазм, но без отека и неврологического дефицита.

Рутинные исследования крови и параметры воспаления были в пределах нормы.

Рисунок 1:

Рисунок 2:

Рентгенография поясничного отдела позвоночника (A: сгибание, B: разгибание).Мы видим контакт между остистыми отростками L5 и S1 (стрелка).

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника (МРТ) выявила протрузию диска L5-S1 и отсутствие патологии суставов. Описан небольшой межостистый бурсит на остистых отростках L3-L4 и L5-S1 (рис. 3). КТ L4-S1: не выявила классических визуализационных характеристик болезни Баструпа.

Рисунок 3:

Из-за боли, вызванной гиперэкстензией, мы сначала исключили участие фасеточных суставов в симптомах пациента, выполнив блокады медиальных ветвей на уровне суставов L4-L5 и L5-S1 билатерально бупивакаином 0. 5%, метилпреднизолон, без обезболивания.

Рисунок 4:

Слева: локализация боли при надавливании.В центре и справа: под рентгеноскопическим контролем периоститная инфильтрация S1.

Рисунок 5:

Под контролем врача блок остистого отростка L5-S1.

Рисунок 5:

Под контролем врача блок остистого отростка L5-S1.

Рисунок 6:

Результат оценки боли с помощью приложения для смартфона (DolorApp CHUV).

Рисунок 6:

Результат оценки боли с помощью приложения для смартфона (DolorApp CHUV).

Долговременного облегчения добиться не удалось, поэтому пациенту была проведена операция s . Во время операции виден свободный остистый отросток между L5 и S1, пластинка S1 не полностью срослась кзади, между остистыми отростками L5 и S1 сформирован хорошо сформированный неоартроз. Некомплектная остистая кость L5-S1 резецирована без осложнений из заднего доступа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Обычно диагноз зависит от характерных результатов визуализирующих исследований.«Поцелуи» близко расположенных остистых отростков часто можно увидеть на боковых рентгенограммах. Тем не менее, МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации для выявления болезни Баструпа. В отличие от КТ, МРТ может выявить межостистую бурсальную жидкость и заднецентральную эпидуральную кисту (кисты) на противоположных остистых отростках [7].

Лечение синдрома Баструпа является постоянной темой дискуссий; для лечения доступны как консервативные, так и хирургические варианты. Это может улучшиться при локализованной межостистой инъекции анестетика, и есть противоречивые сообщения об улучшении при частичном иссечении остистого отростка [8].

Два когортных исследования продемонстрировали противоречивые сообщения о клиническом улучшении после хирургического вмешательства. Это включало одно раннее исследование 10 пациентов в 1944 году [9], в котором у пациентов, перенесших хирургическое удаление остистого отростка по поводу болезни Баструпа, наблюдалось улучшение. Более позднее исследование Beks et al. [10] в 1989 г., в котором 64 пациента, подвергшихся частичному или тотальному хирургическому иссечению остистых отростков поясничного отдела позвоночника, показали, что хирургическое вмешательство не всегда облегчает боль у пациентов.

В нашем случае, при отсутствии четких признаков на визуализирующих исследованиях, мы сначала искали патологию фасеточных суставов или какой-либо захват в эпидуральном канале. Даже после положительной межостистой инфильтрации мы не хотели предлагать операцию при отсутствии воспаления на МРТ и сцинтиграфии. После повторения положительного блока, но без достижения долгосрочного результата радиочастотной абляции, в конце концов была предложена хирургическая абляция.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Имя: Аксель Керрум, доктор медицины.

Имя: Пьетро Аньелло Лаудато, MD.

Вклад : Этот автор помог исследовать и написать рукопись.

Имя : Марк Р. Сутер, доктор медицины.

От пациента получено письменное согласие на публикацию истории болезни.

ССЫЛКИ

ALONSO

BRYANT

IWANAGA

CHAPMAN

Oskouian

TUBBS

Болезнь Баструпа: всесторонний обзор существующей литературы

Мировой Нейрохирург

2017

;

101

331

–

FILIPPIADIS

Mazioti

ARGENTOS

Anselmetti

Papakonstantinou

Kelekis

, et al.

Болезнь Баструпа (синдром поцелуев шипов): иллюстрированный обзор

Insights Imaging

2015

;

123

–

Lamer

Tiede

Fenton

Инъекции под рентгеноскопическим контролем для лечения болезни «поцелуя позвоночника»

Врач-терапевт

2008

;

549

–

549

–

Clark

Lamer

, Успешное облегчение боли в спине от болезни Байастропа (целующиеся шипы) путем междвающегося радиочастотного презентации. Дело-анестезия-анальгезия.org. 02/2018.

CHEN

CKH

YEH

RESNICK

LAI

P-H

Liang

H-L

PAN

H-B

, et al.

Внутрипозвоночные задние эпидуральные кисты, связанные с болезнью Баструпа: отчет о 10 пациентах

AJR Am J Рентгенол

2004

;

182

191

–

Майер

Ueber zwei neu entdeckte Gelenke an der Wirbelsäule des menschlichen Körpers

Z Физиол

1825

;

–

Клиффорд

Болезнь Баструпа: серия изображений

Am J Orthop

2007

;

560

–

560

–

Philipp

Baum

Grossberg

AHMAD

Болезнь Баструпа: часто упускаемая причина болей в спине

Cureus

2016

;

e 465

Franck

Хирургическое лечение интраспинального остеоартроза (поцелуй позвоночника)

Acta Orthop Scand

1944

;

127

–

.10

Бекс

Целующиеся шипы: правда или вымысел?

Acta Neurochir (Вена)

1989

;

100

134

–

шагов до операции при лечении болезни Баструпа (синдром поцелуев позвоночника) | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

ВВЕДЕНИЕ

Мы представляем случай 31-летнего мужчины с основной жалобой на боли в пояснице продолжительностью в несколько лет с подозрением на болезнь Баструпа клинически, но без всех рентгенологических признаков, особенно без воспалительных изменений. Мы следовали различным терапевтическим методам, описанным в литературе для этого заболевания. Наконец, операция подтвердила диагноз и позволила зажить.

ОПИСАНИЕ КОРПУСА

Не было ни иррадиации болей в ноги, ни признаков, указывающих на хромоту.

В качестве лечения он принимал трамадол и ацеметацин.

Клинически боль уменьшалась при сгибании позвоночника, усиливалась при разгибании, усиливалась при надавливании пальцами на уровне L4-L5 и L5-S1. Был параспинальный мышечный спазм, но без отека и неврологического дефицита.

Рутинные исследования крови и параметры воспаления были в пределах нормы.

Рисунок 1:

Рисунок 2:

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника (МРТ) выявила протрузию диска L5-S1 и отсутствие патологии суставов. Описан небольшой межостистый бурсит на остистых отростках L3-L4 и L5-S1 (рис. 3). КТ L4-S1: не выявила классических визуализационных характеристик болезни Баструпа.

Рисунок 3:

Рисунок 4:

Рисунок 5:

Под контролем врача блок остистого отростка L5-S1.

Рисунок 5:

Под контролем врача блок остистого отростка L5-S1.

Рисунок 6:

Результат оценки боли с помощью приложения для смартфона (DolorApp CHUV).

Рисунок 6:

Результат оценки боли с помощью приложения для смартфона (DolorApp CHUV).

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Имя: Аксель Керрум, доктор медицины.

Имя: Пьетро Аньелло Лаудато, MD.

Вклад : Этот автор помог исследовать и написать рукопись.

Имя : Марк Р. Сутер, доктор медицины.

От пациента получено письменное согласие на публикацию истории болезни.

ССЫЛКИ

ALONSO

BRYANT

IWANAGA

CHAPMAN

Oskouian

TUBBS

Болезнь Баструпа: всесторонний обзор существующей литературы

Мировой Нейрохирург

2017

;

101

331

–

BilippiaDIS

Mazioti

ARGENTOS

Anselmetti

Papakonstantinou

Келекис

и др.

Болезнь Баструпа (синдром поцелуев шипов): иллюстрированный обзор

Insights Imaging

2015

;

123

–

Lamer

Tiede

Fenton

Инъекции под рентгеноскопическим контролем для лечения болезни «поцелуя позвоночника»

Врач-терапевт

2008

;

549

–

549

–

Clark

Lamer

, Успешное облегчение боли в спине от болезни Байастропа (целующиеся шипы) путем междвающегося радиочастотного презентации.Дело-анестезия-анальгезия.org. 02/2018.

CHEN

CKH

YEH

RESNICK

LAI

P-H

Liang

H-L

PAN

H-B

, et al.

Внутрипозвоночные задние эпидуральные кисты, связанные с болезнью Баструпа: отчет о 10 пациентах

AJR Am J Рентгенол

2004

;

182

191

–

Майер

Ueber zwei neu entdeckte Gelenke an der Wirbelsäule des menschlichen Körpers

Z Физиол

1825

;

–

Клиффорд

Болезнь Баструпа: серия изображений

Am J Orthop

2007

;

560

–

560

–

Philipp

Baum

Grossberg

AHMAD

Болезнь Баструпа: часто упускаемая причина болей в спине

Cureus

2016

;

e 465

Franck

Хирургическое лечение интраспинального остеоартроза (поцелуй позвоночника)

Acta Orthop Scand

1944

;

127

–

.10

Бекс

Целующиеся шипы: правда или вымысел?

Acta Neurochir (Вена)

1989

;

100

134

–

Болезнь Баструпа как причина нейрогенной хромоты: клинический случай

Дизайн исследования: Описан редкий случай болезни Баструпа как причины стеноза позвоночного канала у больного с двухуровневым спондилолистезом.

Цели: Сообщить о интраспинальной синовиальной кисте как о продолжении неоартроза болезни Баструпа, вызывающем стеноз позвоночного канала, и просмотреть соответствующую литературу.

Сводка исходных данных: Болезнь Баструпа, более известная как поцелуи шипов, считается причиной болей в пояснице. Описан неоартроз между остистыми отростками, но это первое в литературе сообщение о расширении синовиальной полости в интраспинальное пространство, приводящее к экстрадуральной компрессии.

Методы: 50-летняя женщина с двухуровневым спондилолистезом и симптомами нестабильности и нейрогенной хромоты была обследована и пролечена с помощью декомпрессии и спондилодеза позвоночника.

Результаты: Рентгенограммы показали двухуровневый спондилолистез на уровнях L3-L4 и L4-L5, а магнитно-резонансная томография показала наличие новообразования в межостистой области и еще одной кисты в заднем эпидуральном пространстве на том же уровне, вызывающей компрессию твердой мозговой оболочки. Было предположение о преемственности между двумя кистами, что было подтверждено во время операции.Неоартроз и киста были иссечены, выполнена декомпрессия и спондилодез позвоночника. У пациента было хорошее облегчение симптомов.

Выводы: Ранее сообщалось о болезни Бааструпа, приводящей к образованию неоартроза с синовиальной полостью и вызывающей боль в пояснице. Киста может попасть в эпидуральное пространство через срединную расщелину желтой связки, что приведет к экстрадуральной компрессии.A!kC`%&R7=[hT+ԎzUȚjN}BqבFI{\PU;# kq0h*ׁd1Cw0Yʎ͢A,: конечный поток эндообъект 7 0 объект >поток 2011-04-12T18:04:03-04:002022-03-19T23:09:32-07:002022-03-19T23:09:32-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)

1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAB /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0/wCx4n+gr/zG/wBySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5J SvseJ/oK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSvseJ/oK/8xv8A ckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8AMb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSUr7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/m N/uSUr7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBBX/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n+gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8A QV/5jf7klIXYeJ9rrHoV/wA3Z+Y396rySU3ElKSUpJSklKSUpJSklKSU18/Bo6jjnGyN2wkE7HFp keySU5n/ADQ6R43/APbz/wC9JSv+aHSPG/8A7ef/AHpKV/zQ6R43/wDbz/70lK/5odI8b/8At5/9 6Slf80OkeN//AG8/+9JSv+aHSPG//t5/96Slf80OkeN//bz/AO9JSv8Amh0jxv8A+3n/AN6Slf8A NDpHjf8A9vP/AL0lOyxgrY1jeGgAT4BJTJJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P+qqSUmSU5vW6ep3U1jpj nMeHEv22Nr0jxdXYkpyqsP6112ssc99gY4OLHZLNrgDO0xjDQpKdL7X9Yv8AuBR/7EH/ANJJKbmF ZnWVuOfSyh5dDW1v9QERzO1qSmykpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUk PC7+l1f8XZ/1VSSkySnM65hdRzaa2dOt9F7XEuPq2UyI8ag4lJTj/sD6zf8Acz/2cyP/AEmkpuYP 1f6gWv8A2lnZLXSNn2fLtIjvu3takp2sagY1DKA99oYI32uL3n+s48pKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSli5rRL iAPEPKY+rV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37 wkpXq1fvt+8JKV6tX77fvCSlerV++37wkpdr2O+i4GPAykpkkpSSlJKUkpC7+l1f8XZ/1VSSkySl JKUkpSSlJKUkpSSlJKcn6z4tGZ0l9GTkNxKy9hNrxIBB45HKSnjf+b/R/wDy8o/zD/5NJSv+b/R/ /Lyj/MP/AJNJSv8Am/0f/wAvKP8AMP8A5NJSv+b/AEf/AMvKP8w/+TSUr/m/0f8A8vKP8w/+TSUr /m/0f/y8o/zD/wCTSUr/AJv9H/8ALyj/ADD/AOTSUr/m/wBH/wDLyj/MP/k0lK/5v9H/APLyj/MP /k0lK/5v9H/8vKP8w/8Ak0lPQ/VDAwMC7Jbi59ea61rCW1t2loaTr9I/vJKenSUpJSklKSUhd/S6 v+Ls/wCqqSUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTk/WdmBZ0l7epWWVY+9kuqEumdOQUlPG/ZfqZ/3MzP8A MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8gkpX2X6mf8AczM/zB/5BJSvsv1M/wC5mZ/mD/yCSlfZfqZ/3MzP8wf+ QSUr7L9TP+5mZ/mD/wAgkpX2X6mf9zMz/MH/AJBJSvsv1M/7mZn+YP8AyCSlfZfqZ/3MzP8AMH/k ElK+y/Uz/uZmf5g/8gkp6f6q9I6XjMPU+mXXWsyGmv8ASgD6LtdA0dwkp6FJSklKSUpJSF39Lq/4 uz/qqklJklNTqHUaem1tsuryLQ920DGotyHAxOraGPIHmkpo/wDOna/7i9S/9x2Z/wC86Slf86cD /uL1L/3HZn/vOkpX/OnA/wC4vUv/AHHZn/vOkpX/ADpwP+4vUv8A3HZn/vOkpX/OnA/7i9S/9x2Z /wC86Slf86cD/uL1L/3HZn/vOkpBnda6N1LHOLm4PUraiQS39n5rdRxq2gFJTm/Z/qb/AOVPUv8A 2C6j/wCk0lK+z/U3/wAqepf+wXUf/SaSlfZ/qb/5U9S/9guo/wDpNJSvs/1N/wDKnqX/ALBdR/8A SaSlfZ/qb/5U9S/9guo/+k0lK+z/AFN/8qepf+wXUf8A0mkpX2f6m/8AlT1L/wBguo/+k0lK+z/U 3/yp6l/7BdR/9JpKV9n+pv8A5U9S/wDYLqP/AKTSUr7P9Tf/ACp6l/7BdR/9JpKdLC650fp2O3Ew 8LqVdLJLW/s/NdEmTq6gnukpP/zpwP8AuL1L/wBx2Z/7zpKV/wA6cD/uL1L/ANx2Z/7zpKb3T+o0 9SrdZTXkVBjtpGTRbjuJidG3sYSPNJTbSUhd/S6v+Ls/6qpJSZJTl9e6hmdPpqfhvxWOe4hxy3Fr Yj82HN1SU4v/ADl63/p+kf8Abrv/AEqkp1el5h2kyba7cwYYw3Dfvo3OLgR7dpLyElOykpSSlJKU kpHfkY+LWbcm1lNYMF9jg1snzdCSnnbPrF1IWOFVvSiyTtJyhJE6T7klMf8Anh2X/SdJ/wDYof8A kklK/wCcfVf9J0n/ANih/wCTSUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJSv8Anh2X/SdJ/wDYof8AkklK/wCc fVf9J0n/ANih/wCSSUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJSv8Anh2X/SdJ/wDYof8AkklK/wCcfVf9J0n/ ANih/wCSSUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJSv8Anh2X/SdJ/wDYof8AkklK/wCcfVf9J0n/ANih/wCS SUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJTr9Fz8nPqsfkuxnFjgB9ksFrYj84gnVJTopKQu/pdX/F2f8AVVJK TJKcn6w4OZnUVMw6MfIc15Lm5MloEciCNUlOD/ze63/5XdM+53/kklO10dn1iptZRn1YtWHWza0U TIj6IEk6JKdpJSklKSUpJTl/WOyurpbn2uoY3e3XJrN1fPdjWuP4JKeS+3YP+n6T/wCwNn/pFJSv t2D/AKfpP/sDZ/6RSUr7dg/6fpP/ALA2f+kUlK+3YP8Ap+k/+wNn/pFJSvt2D/p+k/8AsDZ/6RSU r7dg/wCn6T/7A2f+kUlK+3YP+n6T/wCwNn/pFJSvt2D/AKfpP/sDZ/6RSUr7dg/6fpP/ALA2f+kU lK+3YP8Ap+k/+wNn/pFJSvt2D/p+k/8AsDZ/6RSUr7dg/wCn6T/7A2f+kUlK+3YP+n6T/wCwNn/p FJT0v1VupuxrzS/GeA8AnEpdQ3j84OYySkp3ElIXf0ur/i7P+qqSUmSU0+o4N2dWxlOVbiFpkupI BdpwZSU0P+b+d/5cZn3hJSv+b+d/5cZn3hJSbD6Nl42Sy+zqeTkNYTNVhG10gjVJTqpKUkpSSmvn Y12Vjmmi84zyQfUDWvIjtDtElPKWZl9djqznZxLCWkjCrI0MaJKY/tC7/ubn/wDsDWkpX7Qu/wC5 uf8A+wNaSlftC7/ubn/+wNaSlftC7/ubn/8AsDWkpb9oXf8Ac3P/APYGtJS/7Qu/7m5//sDWkpX7 Qu/7m5//ALA1pKV+0Lv+5uf/AOwNaSlftC7/ALm5/wD7A1pKV+0Lv+5uf/7A1pKdLF+sWFTjsqvo y8ixoh2rsbaXa+DdElJv+c3TP+4eV/7DlJTodM6jj9RrfZj1WUhjtpFrPTJMdgkpupKQu/pdX/F2 f9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnO68x9nTnNY3JcdzdMNwbbz2JB08UlPM/Zcn/AEPXf+3m/wDk ElK+y5P+h67/ANvN/wDIJKV9lyf9D13/ALeb/wCQSUr7Lk/6Hrv/AG83/wAgkpX2XJ/0PXf+3m/+ QSUr7Lk/6Hrv/bzf/IJKV9lyf9D13/t5v/kElK+y5P8Aoeu/9vN/8gkpX2XJ/wBD13/t5v8A5BJS vsuT/oeu/wDbzf8AyCSlfZcn/Q9d/wC3m/8AkElK+y5P+h67/wBvN/8AIJKV9lyf9D13/t5v/kEl O/8AVuuyvHuFjMxhLxh354e7j82ANElOwkpC7+l1f8XZ/wBVUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnO69 hvzunOx2Y7colzT6TnmsGDzuEJKeRPSaGktd0/EBGhBz+P8AppKW/ZWP/wCV+H/7H/8AmaSlfsrH /wDK/D/9j/8AzNJSv2Vj/wDlfh/+x/8A5mkpX7Kx/wDyvw//AGP/APM0lK/ZWP8A+V+H/wCx/wD5 mkpX7Kx//K/D/wDY/wD8zSUr9lY//lfh/wDsf/5mkpX7Kx//ACvw/wD2P/8AM0lK/ZWP/wCV+H/7 H/8AmaSlfsrH/wDK/D/9j/8AzNJSv2Vj/wDlfh/+x/8A5mkpX7Kx/wDyvw//AGP/APM0lPYdHwOl YFVjOklpY5wL9tnqe6PHc5JToJKQu/pdX/F2f9VUkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmj1nKvw8F1+Pb RQ8OaA/J3enqe+wEpKeOf6Vj3PfZ0NznElxPq6k/2UlLbaRqLOhj/t3/AMikpWyj9/of/gv/AJFJ StlH7/Q//Bf/ACKSlbKP3+h/+C/+RSUrZR+/0P8A8F/8ikpWyj9/of8A4L/5FJStlH7/AEP/AMF/ 8ikpWyj9/из/AIL/AORSUrZR+/0P/wAF/wDIpKVso/f6H/4L/wCRSUrZR+/0P/wX/wAikpWyj9/o f/gv/kUlPSfVUMGNfsdhu94/oO7bx+dvA1SU7iSkLv6XV/xdn/VVJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp zPrDa6nprntu9A7mj1PSF8a/6N0pKeW/aF//AJZn/wBxrP8AyKSlftC//wAsz/7jWf8AkUlK/aF/ /lmf/caz/wAikpX7Qv8A/LM/+41n/kUlK/aF/wD5Zn/3Gs/8ikpX7Qv/APLM/wDuNZ/5FJSv2hf/ AOWZ/wDcaz/yKSlftC//AMsz/wC41n/kUlK/aF//AJZn/wBxrP8AyKSlftC//wAsz/7jWf8AkUlK /aF//lmf/caz/wAikpX7Qv8A/LM/+41n/kUlK/aF/wD5Zn/3Gs/8ikp6T6tPttw7LrMj7SHWQ13o NxyIAkbWgT8UlOwkpC7+l1f8XZ/1VSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa2fmOwcc5DaLckggenQ3e8z 3hJTyVj8myx1m36ws3OLtrQQBJmB5JKY/rX/ANEF4pKUDlag/wDZEY1gzCSknr5vh2//ADB/5FJS vXzfDr/+YP8AyKSlevm+HX/8wf8AkUlK9fN8Ov8A+YP/ACKSlevm+HX/APMH/kUlK9fN8Ov/AOYP /IpKV6+b4df/AMwf+RSUr183w6//AJg/8ikpXr5vh2//ADB/5FJSvXzfDr/+YP8AyKSnd+rr7n0W m77aCHiP2gA1/H5kAaJKddJSF39Lq/4uz/qqklJklKSUpJSklKSUpJSklKSU53XqH5HTnV1478tx c0+lXZ6LjB5368JKeZ/ZOV/5R5P/ALHj/wAikpX7Jyv/ACjyf/Y8f+RSUr9k5X/lHk/+x4/8ikpX 7Jyv/KPJ/wDY8f8AkUlK/ZOV/wCUeT/7Hj/yKSlfsnK/8o8n/wBjx/5FJSv2Tlf+UeT/AOx4/wDI pKV+ycr/AMo8n/2PH/kUlK/ZOV/5R5P/ALHj/wAikpX7Jyv/ACjyf/Y8f+RSUr9k5X/lHk/+x4/8 ikpX7Jyv/KPJ/wDY8f8AkUlNrp3QBlXmvN6bkYde0kWnM9TUR7drQElPQ9O6Xi9LrfXi79th4h2H F5mI7pKbiSkLv6XV/wAXZ/1VSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa+dkuxcc3MAcQQIPmkp5ev8Axj9G szz0xuRUMoWGn03Msb+kB27dzmhsz5pKdTJ67n01VWUY1V28uDt97KI27Yj1Drykprf85er/APlf j/8AsbR/5JJSv+cvV/8Ayvx//Y2j/wAkkpX/ADl6v/5X4/8A7G0f+SSUr/nL1f8A8r8f/wBjaP8A ySSnRp6pm2dJtz349Tb6yQ2kX1uYdW82g7Rykpzv+cvV/wDyvx//AGNo/wDJJKV/zl6v/wCV+P8A +xtH/kklK/5y9X/8r8f/ANjaP/JJKV/zl6v/AOV+P/7G0f8AkklK/wCcvV//ACvx/wD2No/8kkpX /OXq/wD5X4//ALG0f+SSU6vR+oZXUKrH5VFdDmODQK7mXAiOSayYSU6CSkLv6XV/xdn/AFVSSkyS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKaPWP6Ef6zUlPkLfq19Yx1iy1mNY2s9SdmVWvyKjjNaXzvdjQ9xft7zKSn u+ourGNj724DvdZh37fP5n0NhHzSU0N9H7nQ/wDwX/ySSlb6P3Oh/wDgv/kklK30fudD/wDBf/JJ KVvo/c6H/wCC/wDkklPQdNpdlfV+6nGqwbHveQ2urf8AZyfafdJ3SkpwbmNx7XUXU9EZZWdrmn1Z BHb6SSmO+j9zof8A4L/5JJSt9H7nQ/8AwX/ySSlb6P3Oh/8Agv8A5JJSt9H7nQ//AAX/AMkkpW+j 9zof/gv/AJJJT1n1f/Zxw5wBQH+37QMafT9SNYnVJTqJKQu/pdX/ABdn/VVJKTJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkpzuvZIxOnOuN7cYBzR6j6/WAk8bElPMft2v/y3p/8AYApKYv6zj2gCzquO8NmN3T5IFCul MP2phf8Alli/+44f3JKV+1ML/wAssX/3HD+5JSv2phf+WWL/AO44f3JKV+1ML/yyxf8A3HD+5JTu 4OdWz6vX5lOZWAxx/WGY+xrdW/4Ec8pKcR/V8SxxfZ1TGc5xkud0+ST5khJTH9qYX/lli/8AuOH9 ySlftTC/8ssX/wBxw/uSUr9qYX/lli/+44f3JKV+1ML/AMssX/3HD+5JSv2phf8Alli/+44f3JKe j+rGRTk49zqcivIAeAXVUfZwNOC3ukp2klIXf0ur/i7P+qqSUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTn9cNj enuNRyQ7c3XCbvt57CRp4pKeb9XO/f6//wBsD/ySSlernfv9f/7YH/kklK9XO/f6/wD9sD/ySSle rnfv9f8A+2B/5JJSvVzv3+v/APbA/wDJJKV6ud+/1/8A7YH/AJJJTr4z8g9Avc53UfU3GDZWBlct +gyeElOR6ud+/wBf/wC2B/5JJSvVzv3+v/8AbA/8kkpXq537/X/+2B/5JJSvVzv3+v8A/bA/8kkp Xq537/X/APtgf+SSUr1c79/r/wD2wP8AySSnd+rrrnUWm45pO8R9vYGO4/MAJ0SU66SkLv6XV/xd n/VVJKTJKR3ZFGOA6+xlQOgL3Bs/ekpF+0unf9yqf+3G/wB6SlftLp3/AHKp/wC3G/3pKV+0unf9 yqf+3G/3pKV+0unf9yqf+3G/3pKV+0unf9yqf+3G/wB6SlftLp3/AHKp/wC3G/3pKa3XmPv6YRRW /ILnNLW02ikkeIsIISU8x9hz/wDyvzP/AHIs/wDIJKV9hz//ACvzP/ciz/yCSlfYc/8A8r8z/wBy LP8AyCSlfYc//wAr8z/3Is/8gkpX2HP/APK/M/8Aciz/AMgkpX2HP/8AK/M/9yLP/IJKdnFx8hv1 dvqdjXtsLjFLskOsOreL9sD7klON9hz/APyvzP8A3Is/8gkpX2HP/wDK/M/9yLP/ACCSlfYc/wD8 r8z/ANyLP/IJKV9hz/8AyvzP/ciz/wAgkpX2HP8A/K/M/wDciz/yCSlfYc//AMr8z/3Is/8AIJKe g+rVN1OPcLqLccl4IF14yCdOQ5oEJKdlJSF39Lq/4uz/AKqpJSZJTndZtxKqqzl4FnUWl3tZVSLy 0x9Ih4CSnK+2dHHh2byv/YFn96SlvtfRv/nbyv8A2AZ/ekpvdOxujdRa937GGLsIEZWKysun93Qy kpufsTo3/cDF/wC2Wf8AkUlK/YnRv+4GL/2yz/yKSlfsTo3/AHAxf+2Wf+RSU1vrFVR+yDU+ug1t cwBl7zTWADp7mFseSSnkfsvT/wDuP0v/ANjLf/SqSlfZen/9x+l/+xlv/pVJSvsvT/8AuP0v/wBj Lf8A0qkpX2Xp/wD3H6X/AOxlv/pVJSvsvT/+4/S//Yy3/wBKpKV9l6f/ANx+l/8AsZb/AOlUlO/i VYw+q+TW2vEFRcZYy97qDqz6Vpfuh4pKcD7L0/8A7j9L/wDYy3/0qkpX2Xp//cfpf/sZb/6VSUr7 L0//ALj9L/8AYy3/ANKpKV9l6f8A9x+l/wDsZb/6VSUr7L0//uP0v/2Mt/8ASqSlfZen/wDcfpf/ ALGW/wDpVJT0/wBU66K8a8UMx6wbBIxbXXNJj84vc6Ckp3UliXf0ur/i7P8AqqklJklOX13qV/Ta arKh2ML3FpNtdlgiJ0FOqSnG/wCdXUf9Nif+w2UkpudP6l17qbXuxLcFwrIDt9OQzn+u4JKbe361 fv8AT/8AMu/8mkpW361fv9P/AMy7/wAmkpW361fv9P8A8y7/AMmkpNijr4vb9tdhmjXeKW2B/BiC 55HKSkf1jsrq6W59rqGN3t1yazdXz3Y1rj+CSnkvt2D/AKfpP/sDZ/6RSUr7dg/6fpP/ALA2f+kU lK+3YP8Ap+k/+wNn/pFJTpYXSsvqOO3Lwx0myl8hrvsm2YMHRzAeySk//Nzqv+j6T/7Cj/yKSlf8 3Oq/6PpP/sKP/IpKdKjpmZX0i3Bc3DFzyS1rKgKOW/SrjXhJTm/83Oq/6PpP/sKP/IpKV/zc6r/o +k/+wo/8ikpX/Nzqv+j6T/7Cj/yKSlf83Oq/6PpP/sKP/IpKb3TegNr9T9q4vT7Z2+l6OO1sc7t0 t+CSm7+xOjf9wMX/ALZZ/wCRSUnx8TExGlmJTXQ1xlwqYGAnxO0BJSZJSF39Lq/4uz/qqklJklOf 1nqVnTKWXV+iS523ZfYKt2n5rjokpyP+duV/ocL/ANjWf+RSUr/nblf6HC/9jWf+RSUr/nblf6HC /wDY1n/kUlK/525X+hwv/Y1n/kUlK/525X+hwv8A2NZ/5FJTb6f9Zse4v/aFmLigRsLMhlm7meIh JToZXUsSnBGcAcmhxG00N9SZMSAElPLv6ja57nNy89jSSQ0YLDAPZJS37Qu/7m5//sDWkpX7Qu/7 m5//ALA1pKXHU8pohuf1ADwGExJS/wC1cv8A8sOo/wDsExJSv2rl/wDlh2H/ANgmJKdzppyeodJs a3LvFrnlrci2ptdjY2nRg0SU4+Rbk41z6LOrZ5dW4tJbi7hI8CElMPtl3/lr1H/2EP8AckpX2y7/ AMteo/8AsIf7klJcXqLqMhl13UM+9jDLqnYpAcPAkBJTq/8AOjp/+iyv+2H/ANySlf8AOjp/+iyv +2H/ANySm9gdRo6ix1lDbGhh3n1WFh8dA5JTaSUhd/S6v+Ls/wCqqSUmSU5P1gZlvoqGIy57t53C ltbjEd/WBCSnD9HrP+gzf+2sX/yKSlej1n/QZv8A21i/+RSU6OF0bNyqBbdk3YziSPTspxy4R39t ZSUn/wCb2R/5YP8A+2aP/SaSlf8AN7I/8sH/APbNH/pNJS7fq/kBwJz3kA6g006/+BpKbHWqC/px poZf9JsNw3Nrs57E6R4pKec/Z+Z/аут/+xNf9ySlfs/M/wBF1v8A9ia/7klK/Z+Z/аут/wDsTX/c kpX7PzP9F1v/ANia/wC5JSv2fmf6Lrf/ALE1/wBySlfs/M/0XW//AGJr/uSU7OJj3M6FdU5ue15c YDrWnK5b9B+gCSnM+x5f/m//APYiv+9JSvseX/5v/wD2Ir/vSUr7Hl/+b/8A9iK/70lK+x5f/m// APYiv+9JSvseX/5v/wD2Ir/vSUr7Hl/+b/8A9iK/70lO10Gq2qm0W/bZLgR9ve2x3H5hb2SU6iSk Lv6XV/xdn/VVJKTJKa2bVn2saMC9lDgfcbGeoCPCNzUlNP7L9Yu2fR/7Dn/0okpX2T6xf9z6P/Yc /wDpVJTcwq86utwz7mXvLpa6tnpgCOI3OSU2UlKSUpJTl/WKlt/THVvqruBe07LbPRbof35CSnk/ 2Vj/APlfh/8Asf8A+ZpKV+ysf/yvw/8A2P8A/M0lK/ZWP/5X4f8A7H/+ZpKV+ysf/wAr8P8A9j// ADNJSv2Vj/8Alfh/+x//AJmkpX7Kx/8Ayvw//Y//AMzSU7+BiNZ9Xb8dmNU0OeT6NeTLDqz/AA0m ElOX+zT/AOV1f/uRP96Slfs0/wDldX/7kT/ekpX7NP8A5XV/+5E/3pKV+zT/AOV1f/uRP96Slfs0 /wDldX/7kT/ekpX7NP8A5XV/+5E/3pKd76u4/wBnouaaG48vBht5yJ053HhJTrpKQu/pdX/F2f8A VVJKTJKcvro6Oaav2zYa69x9Mhz2y6P+DSU4236jf9ynf9u3/wB6SlbfqN/3Kd/27f8A3pKbXT+p fVHpj3vxMuDYAHb3Wv0H9eUlOrhda6X1G00YWQ26xrS8tAI9oIE6geKSm8kpSSnL+sYaemODjjAb 265m70ue+yTPgkp5PZR+/wBD/wDBf/IpKVso/f6H/wCC/wDkUlK2Ufv9D/8ABf8AyKSlbKP3+h/+ C/8AkUlK2Ufv9D/8F/8AIpKVso/f6H/4L/5FJTu4Yrh2ayBPTy3cZLN/2Xln0+HJKcT9W/8AND/4 OkpX6t/5of8AwdJSv1b/AM0P/g6Slfq3/mh/8HSUr9W/80P/AIOkpX6t/wCaH/wdJT0f1X9P7Nd6 f2KN4n7Bv28fnep3SU7aSkLv6XV/xdn/AFVSSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKYvYyxu2xoe3wcJh5p KR/ZMX/Q1/5g/uSUr7Ji/wChr/zB/ckpX2TF/wBDX/mD+5JSvsmL/oa/8wf3JKV9kxf9DX/mD+5J SvsmL/oa/wDMH9ySmYppDDWK2hh5aAIPySUw+yYv+hr/AMwf3JKV9kxf9DX/AJg/uSUr7Ji/6Gv/ ADB/ckpX2TF/0Nf+YP7klK+yYv8Aoa/8wf3JKV9kxf8AQ1/5g/uSUzZVVUCKmNYDyGgD8iSmaSkL v6XV/wAXZ/1VSSkySmn1LH6jkVsb07LGG8Ol7jW2zcI4hySnP/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/ AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlfsz60f+XTf/Ya tJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/8AYatJSv2Z9aP/ AC6b/wCw1aSlfsz60f8Al03/ANhq0lK/Zn1o/wDLpv8A7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/ +w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+ zPrR/wCXTf8A2GrSU6HTcfqOPW9vUcsZjy6WOFba9ojiGpKbiSkLv6XV/wAXZ/1VSSlfbMT/AE9f +e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6 ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sx P9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+ 2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96S lfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SkLszE+11n16/5u z89v71Xmkp//2Q==

2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz/AJQ/Qf8A tm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5 Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVYZY1NGdQR2JGKu9aH/fi/eMVd60P+/F+8Yq71 of8Afi/eMVd60P8AvxfvGKr8VdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVOsVWGWI GhdQR2JGKu9aH/fi/eMVd60P+/F+8Yq71of9+L94xV3rQ/78X7xirvWh/wB+L94xVwliJoHUk9gR iqlNfWNu/p3FzFE9K8XdVND7EjFUlvNI8m6jcyXl2YJZ5aF3+ssK0AXosoHQYqoDy15FbZUgPyun /wCq2KuPlvyINisA/wCjp/8AqtirZ8s+RQAxSAA9D9aeh/5LYq1/hvyJ/LB/0lP/ANVsVT5NS0v4 Y0u4D0VQJUJ8APtYqqzXdpbEC4njhLbgSOq1+XIjFVL9K6Z/y2Qf8jU/5qxV36U0w/8AH5B/yNT/ AJqxV36V0v8A5bIP+Rqf81Yq79K6X/y2Qf8AI1P+asVd+ldL/wCWy3/5Gp/zVirv0rpf/Lbb/wDI 1P8AmrFUUCGAINQdwRireKpL5M/5Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xVg+s2tm+qXLSR6MzF9zc3TpL0h31Db HFUD9TsP99aB/wBJj/8ANeKu+p2H++tA/wCkx/8AmvFXfU7D/fWgf9Jj/wDNeKu+p2H++tA/6TH/ AOa8Vd9TsP8AfWgf9Jj/APNeKozSbWzTUrZkj0UMJFINvdO8ta/sKW3OKsD/ADjtUn83I7CpS1ip 974qx/y7apMbr1pntwYJXBjUOSIEM7ihkj7JTFU6j0/6jY3GoiR54kitpgyxmP4pnHFTKCxUqd/e nUd1WO314buUyHdUHBT+0wHdj3bFUXzk9KHb6xC8QSANTupBOx8D3xVKbytsfq8bEI/xEdNq7Bh9 GKrtD31rTgf+WqH/AImuKvSvzsal7pI8Ypv+JR4q80SEyScE6kEmvgN8VVbNYw0sbMIzIoCMTtUE E/firrxLee4jWFgx4ASOteJYGm1adsVUWiCSNGSCYz1HTFULfRNJA6jqu4Hy3xVJsVfYtj/vFb/8 Yk/4iMVV8VSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp1irA9bvNMj1W5Sa501JA/wASz6e8sg2h3pAh5Yqgfr+k f8tmk/8AcLf/AKp4q76/pH/LZpP/AHC3/wCqeKu+v6R/y2aT/wBwt/8Aqnirvr+kf8tmk/8AcLf/ AKp4q76/pH/LZpP/AHC3/wCqeKozSLzTh2S1SK6013aVQqw6e8UhNf2ZDGOJ98VYh+bben5nZ6b/ AFWMA9ur4qxPmARGGoIwB8YBA8dwPfFVWT0WtmbgkciDdo3+Fu26Fjv8sVW6Itwb5PqiLNOEkaON 1DhqI1aKa1NK0xVEX6QXQW/t4RYzAkSRJX0291BqVxVjl3JJLO7Sn4q0oOgA2piqN0Kn6a0//mIh /wCJrir0n86h/pulMOoimp9LR4q88h0fVb1IbiztzNG7mFSjKWL05ceHLl036dN8VdHp8sdzavfw yC2nT1gUpyaMKHqvWmzA7+IxVCz20lndPbv1Q1Ndqg7qfpBxVQXaYgdziqpM3Aim4PX5YqlN9bCG QNH9h+nsfDFX11Y/7xW//GJP+IjFVfFUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqdYqxHVb7UI9QnSK81KNFaip БЗЛЛГНх9лз1хВБ/pHU/+W/Vv+4смKt/pHU/+W/Vv+4euKtfpHU/+W/Vv+4cmKu/SOp/8t+rf9w5M Vd+kdT/5b9W/7hyYqitNvtQkv7dJL3UpEaRQyTWKxxkeDOOg98VYJ+a8XrebVQio+rREjxoW2xVJ rDULS1fT7iWISS2Tv68beiUlR5Hc/bb7QDUG22KpFcRtHQEUqf4YqnGkw6XFYi5vEuI7h5G9K7ha iIAAOHQ/FXf5YqndzeWc+iQWzMlx9XqVklH7x1+Jq+qr1+imKpB5b0zydqSXz+YdVl02dVY26iOs e9aNyXmzkfyUX6cVQkdrYWPmy0ttMvP0haJc25jueBi58jGT8DbihNMVZ9+dBAvtJr/vqb/iUeKv OItTvLNYRbsOEFyl3HVQaSqOIbf2HTFUdY6lPe6jpttL6YhgVbNVChQYm2YGpUVP83jviqL1qxF9 5tbTXuYLReQt45rghI441FEEjR8hyp198VTPV/y4tNMNzNHr9hJ6EPrLDJIEnYhPUoqBj9r9nFWF 0B+NhWu3TsMVRNpp0d9DIqMBNF8SxvtyUdwcVfTNl/vFb/8AGJP+IjFVfFUl8mf8ofoP/bNs/wDk xHiqdYqx7W9Oljk+tQPqdw0zfFDaXJjVBTspIAGKpV6F/wD8suu/9Jg/5qxV3oX/APyy67/0mD/m rFXehf8A/LLrv/SYP+asVR+n6hqOnxNEulalc8m5crmZJWGwFAWbptiqL/T2p/8AVju/+Cj/AOas VVLbWdQnnjhk0i5gR2CtK5TioPc0auKvLvzVkp5qZQvIizjJqAQPiIFMVYuNMu0aSOW2o8UK3LhZ VUiJ4/WVgGZuXwHlQb4ql9xP6oVQOKKNhWv68VZf5e0ufSWiuLi8tLq1vBG89iWEoAPFgHX9lx4j FUx8zaXYx6iXgg+qqQeEMZ5Ry1FCUqRsR4D6MVYh5c8nSeY47malURKy+rBiI7mWkhpXcp+yni2K oZdKk0bzVZafNNBcvHc259S1f1IzyZG2ag8cVZ9+dXH65pRbtFN/xJMVeWl0E0Qf+7UqWHt3xVkk jeWknuzCyhW1GGWylRZj6dpymMiMsgXdRw8fniqD8w2v1bUwzMTLKnOYEft1I5VPXlSuKpK/wygr 3FBiqvECse/fxxVRM8kE/qxMVdD1xV9T2X+8Vv8A8Yk/4iMVV8VSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeKp1ir B9ZsLGXVLmSXSrSd2eplk1Aws2w3MfMccVQP6M07/qy2X/cUP/NeKu/Rmnf9WWy/7ih/5rxV36M0 7/qy2X/cUP8AzXirv0Zp3/Vlsv8AuKH/AJrxV36M07/qy2X/AHFD/wA14qjNJ0+wj1K2kj0q0hdZ FKyJqJlZTXqI+Z5fLFWJ/mfAZvNcvEqCLOAfEwUAcpD+0R4Yqxs6pfPazB7j1I2SOzl+CFXeNR+7 X7BdlURChrttiqU3UQjdQDUFR16j57nFU906Oa+tkhvNPuFLcUtrq2XhzP7Pqc/hbbuKfTiqfalo 13aCxmAmeO24F1lRya8QXh3KdSRirE/L/k/VfNN7PFpzQxLCx9V5pApWvhGKufup74qpfoO/8vea TP0/UfTE/r28v7pw68XkFPiHyxVnn50gNd6WD09Kb/iSYq8nkVw1T1OKptpcttaX0M2pwGW2idfW Qg0qenIVX9eKsi87yWUSRpchZb2UkxywkcI1U0K+PWvXFXWmo/lrHo9vFqGk3kt8HHqsktWYgN8Q kDRDh/k0H04qxm5aBrqZrNGS2d2MKOassZJ4hjvuBiqBeEszEV5V6e2Kvqex/wB4rf8A4xJ/xEYq r4qkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFU6xVg+s/VP0pc+pNoytz3F1EzTDYfbI74qgv9B/3/oH/Ih8Vd/o P+/9A/5EPirv9B/3/oH/ACIfFXf6D/v/AED/AJEPirv9B/3/AKB/yIfFUXpX1P8ASVtwm0Vm9RaC 3hZZSa/sE98VYj+aM0kPmyUr9lrKEHuDRpNqYqkmm6De6lNYxRP6K38LSpMsDMqsJJYQjOvTePrX v40BVY9IOhJNa718TirJtP8AMesXZjtI9TEQtYVCQXRWOILEKHgx2Owr4nFUfqvnZtQSO1h+ORFA a5A4K7k/FQEA/TirCZ55YNRe5tWaGRXJVo2Ksp78WU4q1oyhdcsANv8ASodv+ei4q9K/Ox+F3pRp Wscv/EkxV5hKvIVJ3JHTFU+1HzEl5b38SWhil1Ro2lYTMy8o2VvhjK8d+I9/friqv5us7uS3trll UQcWkryUSHkIqhFa/s4qh7DyT5o1fTjqFlp8jwhVaNmohkqQP3Ycjl1rXpiqV3FrcWVw9neIYp4G MckbdVYbEGlcVQckjVJXoDSuKvqex/3it/8AjEn/ABEYqr4qkvkz/lD9B/7Ztn/yYjxVOsVYbq8s o1K4C6o8ADbrDSxOF2G3q8Ty+eKoP1p/+rzJ/wBwYf8ANGKu9af/AKvMn/cGH/NGKu9af/q8yf8A cGH/ADRirvWn/wCrzJ/3Bh/zRirvWn/6vMn/AHBh/wA0YqitMlmOoW4bVXmBkWsZ0oQht+nq8Bx+ eKsL/NeCQ+aBcoSVW3iSVQD8IYuFY9t+mKsetbd4LSaQsSyqPSDllWh+11KjptiqXSyrxaFSrlzx PwgAAGvwnriq7RDpi6ir6tF69uqOPTLmMM/E8KuOm+Kquq6U6I95bxPBbKFPFwf2jtxfow+WKpQ6 AKFX7RqfHFVbSR/ua01/G6g/5OLir0b87iRd6SetI5T/AMMMmKvMqgsB3XcjFUyfQrgR3khmRTYxQ TqpEn7wTRpPRG4Faqrb1Py70VTrzbdTXWiWgmmYy2c5twpYkPH6cZ5gd6MvX3xVitM8ya5ptpLY2 N/Pb21wBVEcgKykNVCDVSab8aVxVCS3El27TXEjSSs3J5HYs7E92Y1JxVbxjcBaduuKvqKx/3it/ +MSf8RGKq+KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8AJiPFU6xViOq/X/0hP6X6a4cvh+q+n6PQfY5b0xVB/wC5P/v4 P+SWKt/7k/8Av4P+SWKtf7k/+/g/5JYqr2dvqN1cpbvNrtsrkgyymMITAT8RAOKpt/hu5/6vWof8 jF/5oxVVttBuLe4jnbVr2YRsGMcjqUanZgEG2KvMPzVdx5nZFYqHtYw3gRVj+sYqwmFXuo4eCVk3 RqdDTcMa4qrC3s4wvqTNLJWvGNfhH+yYiv3Yqo31sIX5gj958RQEkpy3AbYb4qiLBILu04aneSxp aEJAir6tA1W6NInEV8MVVJdJhWL1YZS4JorMKV+YxVA6SvHXLKM/s3UP/JxcVehfnZy+u6SF7xTf 8STFXlkrASGlakU+/FVdr2+eH0pbmb0QoTgZHKlR9leJNKDwxVEXUF0NLtLx1AjkLqjcgSaeK9Ri qApxWqmoO/uDiq6B1K8W237/AOfviquoC/Dir6gsv94rf/jEn/ERiqviqS+TP+UP0H/tm2f/ACYj xVOsVYrr9zf3c7Wh00ywwPWOWPUI7dm27r9ofI4qlh2W6/6tc3/cZj/rirvqt1/1a5v+4zH/AFxV 31W6/wCrXN/3GY/64q76rdf9Wub/ALjMf9cVd9Vuv+rXN/3GY/64qitLt7hdRtmbTpYgJFJdtUSY Lv1MQ+18sVYV+a9wR5vWBmogtYmUdqkuD+rFWIR/D+75cEc/F4fPbFXOzQsBGCtRUPWpYeIIxVoQ uylyCYjszHoD8/HFVOW3mtFjmVgPUBK060rTfFVRTqEsLTJxaIEK29CD26nFWtNjKa5p5bY/WYa/ S6kYq9A/OwN9e0gg0pFN/wASjxVguj+XrjXPXNv8MkQHAt9lnPRSe1cVVk8oay91HDewmC3Vv9Iu Fo6xKN2LcTsadAeuKsgk8vW1vfDTtSubWGOaBfQsnciQDqgL8SI5Dyr8WKpfZ+SLe+1NY7a7Q2YY ЭпИэнзсд4вТФРХсГр7+2Ку8+аХпВн3сСаРКСУМЯОQА8qsDQN9ИГКСВО21аВ/Вир6ксф94рф/йЭн /ERiqviqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVOsVYPrP1T9KXPqQ6Mzc9zdSssx2h3wO+KoL/Qf98aB/yPfF Xf6D/vjQP+R74q7/AEH/AHxoH/I98Vd/oP8AvjQP+R74q7/Qf98aB/yPfFUXpX1P9JW3CHRVb1Fo beZmlBr+wD3xVgP5x/8AKYKf+XSL/iUmKsLhuZgOC7+HtiqvaSVb6tM3FW3Unbi2KpzZoLgCCSVY LaF/U5Mzgu1KcQi7E969sVWeYZFmvpZk3UkaKOGA22xVLY5ZLU/Z5RyAepG1eLjrQ0xVG2MIbXrE wA+g88EkRb+UOtRX/JNRirNvztbje6TtUGKb/iSYqxf8vdTNrrDIUVuYDqr7j4K8hTxIO2KvS7yK JdRFy8LyNI3OFCamXunNR4Gh4xV5Z5vW3h8w3JtLw39HLTzsONZmNXVd+inbFXonlI+XNT0mHULe Suo2UQS8Eg/egmvFvh3Ir9k/xxVh/nPStRmmuZxaSW1sjholYEFEUcF5A70oOuKsSiijU8ZiDUfa JP3Lir6gsf8AeK3/AOMSf8RGKq+KpL5M/wCUP0H/ALZtn/yYjxVOsVYPrOqWkGqXMul9YRMr0KS2 MkrjYfakVCDiqC/TNj/1ctN/7h0v/NGKu/TNj/1ctN/7h0v/ADRirv0zY/8AVy03/uHS/wDNGKu/ TNj/ANXLTf8AuHS/80Yq79M2P/Vy03/uHS/80Yqi9J1Wzm1K2iS/sJGeRQEisZI3Jr0VygCn3xVg v5xRs3mxXUV/0WIH73xVgSM0Zqu/Yg4qv5B2rIQAelO2Kq0d9dxMqRsGCh5aqrf8SBxVc+pXLsZJ lSSvU8QP+IUxVessN2W6xyEVCDcGn8vTFU48uXB+uQWsh5LHNHJDt0LSIr8T9O+Ksz/OVW/SOkOj AOkUxUN0PxJtirziPUZLe55SKYqn4wlA1O/EkYqz3TvzKmg0r0DYxpFAtIT6TOCvQe1R79Tirz6R ZZZGmIP7xi2/Xc13xVMtB1jUPLl79es1Lc14SIrcSy1DU7+GKrvMXnTWNbmYySyJGdjExBBp7AAf diqUwW8l4Q7jjh4PYewxV9PWX+8Vv/xiT/iIxVXxVJfJn/KH6D/2zbP/AJMR4qnWKsR1W6uE1CdF utWjAbZbe2DxDYfYam4xVCfXbn/lt1v/AKRF/wCacVd9duf+W3W/+kRf+acVd9duf+W3W/8ApEX/ AJpxV3125/5bdb/6RF/5pxV3125/5bdb/wCkRf8AmnFUTpt3cPf26td6u4MigrPbBIzv0dqbDFWA fm85TzSWH/LLF+t8VeeKjyAkCtN8VbdJAKstB8tsVXxqGjZK8WbocVUo7eWFXL9D0pviq7mUkV1X iVod/bFU50iUJrenum6PPFQHwcgU+g4qz/8AOdeV7pRPaKX/AIkmKsF0+8sY3EqWovIOwJKsPk4 ocVZLB5isWiSztrNUthsEFAKf5++Koj9B6Belpk9WJj8RUU4ivatTiqBln0fTBJDbwF5yCA0h5U+ /FUSE2n3U3G5tEDMa8xUGp+mmKqOoTxIwiiQLTqq9B9GKvoay/3it/8AjEn/ABEYqr4qkvkz/lD9 B/7Ztn/yYjxVOsVYjqtjqEmoTvFZ6lIjNVXgvVijOw+yh6Yqg/0dqf8Aywat/wBxFMVd+jtT/wCW DVv+4imKu/R2p/8ALBq3/cRTFXfo7U/+WDVv+4imKu/R2p/8sGrf9xFMVRWm2OoR39u8llqUaLIp Z5r5ZIwPFkHUe2Kppq2seVrK79DVzELniG+OBpDxPT4ljbFUEfMXkQAGsG+4/wBFf5f75xV3+JPI f80H/SK//VHFWv8AEfkPxt/+kV/+qOKt/wCJPIf80H/SK/8A1RxV3+I/IfjB/wBIr/8AVHFUJf61 5Nuo41tL2OxkjkWQyR2jEkAh5N4ffFUfN5t8mXJBuJ45iuwMlvI1PlyhOKrP8Q+RefCsHKtKfVX6 /wDInFU6t7LR7mCO5gtYGimRZI29JRVWHJTQqD0OKqo03Th0tYR/zzX+mKtHTNNPW0g/5Fp/zTir v0Xpn/LHB/yKT/mnFVC90SyubaSCCKG2kcUWZYULLvWoBGKo6JPTjSMnlwULXpWgpiq/FUl8mf8A KH6D/wBs2z/5MR4qnWKsh2nS7SfVLmWSxsJWZ6l5b6SJzsPtRq4AxVBfoax/6tum/wDcRl/5rxV3 6Gsf+rbpv/cRl/5rxV36Gsf+rbpv/cRl/wCa8Vd+hrH/AKtum/8AcRl/5rxV36Gsf+rbpv8A3EZf +a8VRek6VZw6lbSpYWEbJIpDxX0kjg16qhchj7YqmPmDTNautQMthHK8RRQCl2YBUVr8AxVK/wBB +Z/983H/AHEWxV36D8z/AO+bj/uItirv0H5n/wB83H/cRbFXfoPzP/vm4/7iLYqr2WneabG5S6S1 klaOtEmvy6GoK7qevXFU2+v+cP8Aq1W//SQMVd9f84f9Wq3/AOkgYq76/wCcP+rVb/8ASQMVd9f8 4f8AVqt/+kgYq76/5w/6tVv/ANJAxV31/wA4f9Wq3/6SBirvr/nD/q1W/wD0kDFXfX/OH/Vqt/8A pIGKsgxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xVgmtzWK6rciWXSFcPuLm3keXoPtsooTiqB9fTv9/aF /wBIsv8ATFXevp3+/tC/6RZf6Yq719O/39oX/SLL/TFXevp3+/tC/wCkWX+mKu9fTv8Af2hf9Isv 9MVRmkTWJ1O1Ecujs5kWggt5VlJr+wzCgOKpl5i8wXGm6ibaLUra0XgrelNBNI29d+UaMMVSv/F9 5/1e7H/pFuf+qWKu/wAX3n/V7sf+kW5/6pYq7/F95/1e7H/pFuf+qWKu/wAX3n/V7sf+kW5/6pYq 7/F95/1e7H/pFuf+qWKrovNt48qIdasm5MBQW1wCan3ixVOPM2tz6XdQxRahb2QePkUnhllLGpFQ YkYYqkv+L7z/AKvdj/0i3P8A1SxV3+L7z/q92P8A0i3P/VLFXf4vvP8Aq92P/SLc/wDVLFXf4vvP +r3Y/wDSLc/9UsVd/i+8/wCr3Y/9Itz/ANUSVd/i+8/6vdj/ANITz/1SxVncDF4Y3JDFlUlhsDUd RXFVTFUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqdYqw3V729j1K4SPU54EVqCNNNWZV2GwlP2sVQf6Q1D/q8XP/ AHCExV36Q1D/AKvFz/3CExV36Q1D/q8XP/cITFXfpDUP+rxc/wDcITFXfpDUP+rxc/8AcITFUVpl 9eyahbpJqk8ytIoMbaYsQYV6GQfZ+eKojzFeSwakUS7viBwU8Le0SdPnzbeuKpX+kp/+rhqP/cPi xV36Sn/6uGo/9w+LFXfpKf8A6uGo/wDcPixV36Sn/wCrhqP/AHD4sVd+kp/+rhqP/cPixVdFqM5l QfX9RNWGx0+MDr3OKpx5nupLe6hVLm6gBjrxtrVJ1O53LP0PtiqS/pKf/q4aj/3D4sVd+kp/+rhq P/cPixV36Sn/AOrhqP8A3D4sVd+kp/8Aq4aj/wBw+LFXfpKf/q4aj/3D4sVd+kp/+rhqP/cPixVn kBrBGak1RTUihO3cdsVVMVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp1irHtbs54JPrUVxq03rN/cWLx8Y9v5XT YfTiqU1vf5fMX/BQ/wDNOKure/y+Yv8Agof+acVdW9/l8xf8FD/zTirq3v8AL5i/4KH/AJpxV1b3 +XzF/wAFD/zTiqeWWt3Ejw2raXfoDxjM86LQdubkN9+2Kpb5jt55NSLRxau68FFbCVUh79ip38cV Sr6ndf748w/8j1/5oxV31O6/3x5h/wCR6/8ANGKu+p3X++PMP/I9f+aMVd9Tuv8AfHmH/kev/NGK u+p3X++PMP8AyPX/AJoxVfFaXQlQmDzB9ofanXj17/B0xVOPNEE0t3CY49UcCOhOnSBE+0ftgqfi xVJPqd1/vjzD/wAj1/5oxV31O6/3x5h/5Hr/AM0Yq76ndf748w/8j1/5oxV31O6/3x5h/wCR6/8A NGKu+p3X++PMP/I9f+aMVd9Tuv8AfHmH/kev/NGKs+gBEEYPIEIuz7t0/a98VVMVSXyZ/wAofoP/ AGzbP/kxHiqdYqwrWLTnqdw/6HNzV/739JrDy2G/pFhxxVBfUf8AtRH/ALi6/wDNWKu+o/8AaiP/ AHF1/wCasVd9R/7UR/7i6/8ANWKu+o/9qI/9xdf+asVd9R/7UR/7i6/81Yqi9KtOGo2z/oYwUkU+ r+k1l479fT5fF8sVVfM9ha3OqGSaxguW9NR6kt6Ldtq7enX8cVSj9EWH/VqtP+4oP64q79EWH/Vq TP8AUKD+UKU/RFH/1ART/UKD+UKU/RFH/wBWq0/7ig/rirv0RYf9Wq0/7ig/riq+HSbASoRPpVqCG BqNTBI38K4qy/V9B0nWLhJL+3eeSJAoKuUAUkns698VQH+CfLdeP1GWp3A9Y9v8Anr74q7/BHlz/ AJYJf+Rx/wCquKu/wR5c/wCWCX/kcf8Aqrirv8EeXP8Algl/5HH/AKq4q7/BHlz/AJYJf+Rx/wCq uKu/wR5c/wCWCX/kcf8AqrirI4QghjEYogUBQfCm2Kr8VSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKp1irBtaihO qXJY6DUvv9baUT9B/ecTSuKoH0YPHy1/wc3/ADVirvRg8fLX/Bzf81YqibPSLjUOf1G38vXPp05+ l67ceVaVoe9MVRP+FtY/6t+h/wDA3GKu/wALax/1b9D/AOBuMVROn+XdUtr6C4lsdHjSNwzPAs/q gDunLavzxVF6zJ5QW9I1oQfWuK19RWLcf2egOKoD1/y58LX/AIB/+acVTW28veV7uBLm2sYJIPRy RwpoR474qq/4W8u/9W+H/gcVd/hby7/1b4f+BxV3+FvLv/Vvh/4HFW18seX1YMunwgg1B49xiqYj +/f/AFE/W+KoLTk06NwumyiWOjluMxmAYmPuzvT5YqmOKuxV2KqUtxbwECaVIy24DsFr0Hf54qpr qFi9wbRJ0adSVMYPxAgVp9xxVVt/7iP/AFF/ViqpiqS+TP8AlD9B/wC2bZ/8mI8VTrFWO3+teWre 8lgvLQyTo1JG+rc6n/W4muKq+lTeX9Y9X6nZJ+448/Utwn2uVKcl3+ziqYfovTP+WOD/AJFJ/wA0 4qqwWtrbcvq0McPOnL01C1p0rxA8cVVsVdirsVY15m1WzgLWayNbXtFYTi1FwAvh8SkYqxz9J3H/ AFdj/wBwqP8A5oxVVXXdSRQqa7KqjoBpqgD/AIXFW/0/qn/V+m/7hq/804q79P6p/wBX6b/uGr/z Tirv0/qn/V+m/wC4av8AzTiq+LXtTaVAddmYFgCP0corv0rTFWbvPFDchZG4mUIiDxb94afhiqjZ TRTOhit5LUBG/dyR+mf91dsVR2KuxV2Koa4toLieITIh5q7LXsQY99sVUbZE+qRS8Rz5qOVN6epx 6/LFUXb/ANxH/qL+rFVTFUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qnWKsW8wandyzGzt7XVofQfe4soeSyCnZ u4xVJvX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKu9fVfHzD/yJGKu9fVfHzD/yJGKu9fVfHzD/AMiRiqL0 qbUm1G2Ep1zgZF5fWYgsVK/7sP8ALiqK8xy36akRbnVwnBf94I+cNd+/j44qlXr6r4+Yf+RIxV3r 6r4+Yf8AkSMVd6+q+PmH/kSMVd6+q+PmH/kSMVd6+q+PmH/kSMVXxT6qZUqfMFOQryhHHr39sVZT qSNJqVgF4fBKsp58a/Csq0QM6mvx9q4qi4Hunnh2qJIiBIE4OXqtY9zVEpiqLxV2KqF5JPFbs9qq vNVQiuSFJZgu5HzxVStpLiSUfWkWORRIpVDUUrGR+BxVq2/3gi/11/5ODFUTb/3Ef+ov6sVVMVSX yZ/yh+g/9s2z/wCTEeKp1irB9Zsr2TVLl49Pu5kZ9pI9QSFW2HSMoeOKoL9H6j/1a77/ALiif9U8 Vd+j9R/6td9/3FE/6p4q79H6j/1a77/uKJ/1TxV36P1H/q133/cUT/qnirv0fqP/AFa77/uKJ/1T xVF6VZXyalbPJp93EqyKS8mopKqivVowg5fLFUX5lSVtTJSxmuRwX95Hfi2Hfb0z+vFUq9Kf/q1X P/cWXFXelP8A9Wq5/wC4suKu9Kf/AKtVz/3FlxV3pT/9Wq5/7iy4q70p/wDq1XP/AHFlxVdFHP6q V0u4HxDc6qppv4d8VZff8m1CzRbf1h6is0nGohCrL8Va7E1p3/jiqIgjuY5x9ZmWcsHKFU4cRWP4 ftNXFUXirsVSm2jvo+DXVy1wsvF1DBBT95GR9iNP5sVSHzt59tPI1xavdWkl2L4zqoiZV4+ktqTX l488VTGx80aDLPBoS3sf6UZlP1Sp9Tr63h/Jviqf2/8AcR/6i/qxVUxVJfJn/KH6D/2zbP8A5MR4 qnWKsC1xbM6tdGS20p257tcXDpKdh9tQ4ocVQHCw/wCWTRf+kp/+qmKu4WH/ACyaL/0lP/1UxV3C w/5ZNF/6Sn/6qYq7hYf8smi/9JT/APVTFXcLD/lk0X/pKf8A6qYqjNHSzGqWpS20lG9VaNBcu0gN f2FLmpxVHeZ4rN9UJnj0x39Nd72eSOWm/wCyhpTFUo9DTv8AfOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rir vQ07/fOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirvQ07/fOhf8ASVL/AFxVfDBp3qpSHRK8hTjcyk9e2+Kv Qh/fv/qJ+t8VQ9vFFHOTFK83P1WYvIZOJLRnitTsB4YqjMVQE/6Q9aWWKdVgip+74iuyhjuQfHFW DebfPOlXXljVIvLmpH9KaZbo0hiWRHiK3FtExDMgHU02OKvJ/M2qajrHlLQL3VLmS7uDd6kpllbk 1FWwoKnFWSap/wCTttv9cf8AUFir3i3/ALiP/UX9WKqmKpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VTrFWAa7e2Ue rXSST6Wrq+6z2Mksg2h33WFgT9OKoD9I6f8A8tOjf9w6T/qhirjf2AAJuNG33H+46T5f74xV36R0 /wD5adG/7h0n/VDFXfpHT/8Alp0b/uHSf9UMVRumWzay8kemto07RAM4+oMlAdh9uJcVTmw8vapb XkM8selBI3DMYbUJJQfyNx2OKoLzVPYx6qVuLyygf00+C4sTcPTff1PSfb2riqTfW9L/AOrjpn/c LP8A1QxV31vS/wDq46Z/3Cz/ANUMVd9b0v8A6uOmf9ws/wDVDFXfW9L/AOrjpn/cLP8A1QxV31vS /wDq46Z/3Cz/ANUMVXw3WlmaMDUNNJ5CgGmEHr2PobYq9HH9+/8AqJ+t8VQnK1tppGtYCCgkMgii YcnPpv1VNycVY75s8xX9lpkF1baDc6vJ9Z9M2sKyVUFXpLy+rS9D8JHHv1xVhGrXvn2784aPPZ22 rWemXK2Ml3axpcejGGKevHLxjRTxX4XqBirG7Ty35jH+MA2kXwN3AyW9bWb94xvraWifu9zwUt8s VQmoeWPMsnk/Q7aPR79pobrUHkjFrMWVZRZemSPT6NxNPGmKsp0rRNaj/N6DVJNNvFsVYFrlreUR AG0MdS/Cn2tvnir2q3/uI/8AUX9WKqmKpL5M/wCUP0H/ALZtn/yYjxVOsVYr5h2aF5jZwte2ksD/ ABy29sJQ+3SpOKpN9cl/6uOqf9IK/wBcVa+uSf8AVw1T/pBX+uKt/XJf+rjqn/SCv9cVa+uSf9XD VP8ApBX+uKrlv50+zqWqrXwslH/G2KozS7+5k1G2RtR1KUNIoKTWoSNt+jNy2GKorzFJOupER3F/ EvBfhtbUTR/8Ge+KpX6t3/y26t/0gD+uKu9W7/5bdW/6QB/XFXerd/8ALbq3/SAP64q71bv/AJbd W/6QB/XFXerd/wDLbq3/AEgD+uKp8nlrVFZWOtTMAQSPRj39sVT0twmZmDUZVAIUNoW/lB8cVWyt DNG0UiuUcFWHBxUh4AxVC/o/TK8vRkqCpB/e1qq8F/4XFVC8023+rFbCAGb4FUTmcR8VO9eFT9mt MVQqWFxIIluLOEK7sJgrXBpGSjgrWnxcg22KpkbDTDyrC55mQtUSmplAElfnTFVVYLNZUnEb+pEO KEiQ0FONKHbpiqIhBWGNTsQoBH0YqvxVJfJn/KH6D/2zbP8A5MR4qnWKsN1ewu5dSuJEi1llZqg2 1xGkXQfYVhUDFUH+jb3/AHzr/wD0lRf804q79G3v++df/wCkqL/mnFXfo29/3zr/AP0lRf8ANOKu /Rt7/vnX/wDpKi/5pxV36Nvf986//wBJUX/NOKorTLC7j1C3d4taCrIpJuLmNohv+2qipGKpp5jn 1CYNp9vYXckR4v8AWbOZYmqP2QWVvpxVjv6O1X/lm1z/AKTY/wDqlirv0dqv/LNrn/SbH/1SxV36 O1X/AJZtc/6TY/8Aqlirv0dqv/LNrn/SbH/1SxV36O1X/lm1z/pNj/6pYqvi0/VBKhNtrdAwryvI yOvceliqeeZJ9diuYhpUlykZjq4t7WK4XlU9WldSDTtiqT/XfONAPW1Cvj+jrf8A6q4q19c85f7/ ANQ/7h2v/wBVcVd9c85f7/1D/uHW/wD1VxV31zzl/v8A1D/uHW//AFVxV31zzl/v/UP+4db/APVX FU30y080XccdzcavLAof4reeyhRyqnf7LmlcVZLirsVSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeKp1irsVdirsVd irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKp1iqUX Vl5ikuJHtNTiggY1SNrcOVHhy5CuKqP6P81f9XiH/pFX/mvFXfo/zV/1eIf+kVf+a8Vd+j/NX/V4 h/6RV/5rxV36P81f9XiH/pFX/mvFXfo/zV/1eIf+kVf+a8Vd+j/NX/V4h/6RV/5rxV36P81f9XiH /pFX/mvFXfo/zV/1eIf+kVf+a8Vd+j/NX/V4h/6RV/5rxV36P81f9XiH/pFX/mvFXfo/zV/1eIf+ kVf+a8Vd+j/NX/V4h/6RV/5rxV36P81f9XiH/pFX/mvFXfo/zV/1eIf+kVf+a8Vd+j/NX/V4h/6R V/5rxV36P81f9XiH/pFX/mvFXfo/zV/1eIf+kVf+a8Vd+j/NX/V4h/6RV/5rxV36P81f9XiH/pFX /mvFXfo/zV/1eIf+kVf+a8VTtAwRQ55MAAzUpU9zTFV2KsP8p+bPKtt5V0W3uNa0+GaHT7WOSOS6 hV0dYY1ZWVpAQQRuMVTb/Gfk/wD6v2m/9JkH/VTFXf4z8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0m Qf8AVTFXf4z8n/8AV+03/pMg/wCqmKu/xn5P/wCr9pv/AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq 7/Gfk/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP+qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+M/J//V+0 3/pMg/6qYq7/ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J//AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/V TFXf4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/ APq/ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKu/wAZ+T/+r9pv/SZB/wBVMVd/jPyf/wBX7Tf+kyD/ AKqYq7/Gfk//AKv2m/8ASZB/1UxV3+M/J/8A1ftN/wCkyD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4 z8n/APV+03/pMg/6qYq//9k=

UUID: 18ec402c-7e26-4262-a323-99afa62aa715xmp.сделал: C8BF3BBD883BE011915A8F7EB40963C9adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765proof: pdfxmp.iid: 819F3E87883BE011915A8F7EB40963C9adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed- 86c100e5e765по умолчанию

сохраненоxmp.iid:7B469ACC1439E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T10:05:53-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:7C469ACC1439E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T10:05:53-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

сохраненоxmp.iid:7E469ACC1439E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T10:12:19-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:05F597BB1639E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T10:17:42-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:09F597BB1639E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T10:18:37-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:0DF597BB1639E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T10:18:52-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:2660A14D1739E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T10:22:17-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:2A60A14D1739E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T10:26:01-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:36667C811D39E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T11:06:11-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:3D667C811D39E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T11:12-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:79787D551E39E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T11:12:06-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:7A787D551E39E011BEFF8A469C4E683B2011-02-15T11:12:43-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:6A3079E8F339E0118A9C95EF812EA7872011-02-16T12:40:56-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:B6717DEEF339E0118A9C95EF812EA7872011-02-16T12:41:06-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:B7717DEEF339E0118A9C95EF812EA7872011-02-16T12:42:49-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:BC1C7EEDE33AE0119E18DD2FADCB6F572011-02-17T17:19:03-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:C31C7EEDE33AE0119E18DD2FADCB6F572011-02-17T17:19:41-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:A364B331E43AE0119E18DD2FADCB6F572011-02-17T17:20:58-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:819F3E87883BE011915A8F7EB40963C92011-02-18T12:58:49-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные

сохраненоxmp.iid:C8BF3BBD883BE011915A8F7EB40963C92011-02-18T12:58:49-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:55687C1B3B59E0119A88A35CD2A39B312011-03-28T08:58:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:F78EF8473B59E0119A88A35CD2A39B312011-03-28T08:59:56-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:FE8EF8473B59E0119A88A35CD2A39B312011-03-28T09:00:15-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

savexmp.iid:FF8EF8473B59E0119A88A35CD2A39B312011-03-28T09:00:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:DF33C6793B59E0119A88A35CD2A39B312011-03-28T09:01:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:4B4636388B5CE0118A89EED5996571A62011-04-01T14:09:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:0735E03E8B5CE0118A89EED5996571A62011-04-01T14:09:54-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:0835E03E8B5CE0118A89EED5996571A62011-04-01T14:11:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:07D1DBFD1A65E0119502A596C50472962011-04-12T11:39:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

сохраненоxmp.iid:F5AEAB8E1B65E0119502A596C50472962011-04-12T11:43:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные

236application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 8 0 объект >поток x+

Два необычных проявления болезни Баструпа

При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с F-18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) вокруг остистых отростков поясничного отдела часто наблюдается неопухолевое фокальное поглощение.Часто наблюдается близкое сближение LSP со склерозом, который называется болезнью Баструпа. Цель этого исследования состояла в том, чтобы охарактеризовать эту находку с точки зрения местоположения и возраста испытуемых, а также изучить взаимосвязь между результатами ПЭТ и КТ. Снимки ПЭТ/КТ 40 пациентов пятого, шестого, седьмого, восьмого и девятого десятилетий были проверены на поглощение ФДГ вокруг LSP от L1-2 до L5-S1. Пациенты с метастазами в поясничный отдел позвоночника или недавней химиотерапией или заболеванием, связанным с ревматоидным артритом, были исключены.Очаговое поглощение, превышающее активность пула крови, считалось положительным. Положительное поглощение сравнивали между возрастами и местами. Мы также оценили взаимосвязь между поглощением ФДГ и морфологией КТ. В целом очаговое поглощение наблюдалось в 122 LSP у 71 пациента. По крайней мере, одно положительное поглощение наблюдалось у 9, 21, 15, 12 и 14 из 40 пациентов (16, 30, 30, 20 и 26 из 200 регионов) в каждой возрастной группе от 40 до 80 лет соответственно (p = 0,12). ). Что касается местоположения, поглощение вокруг L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 и L5-S1 наблюдалось в 19, 22, 39, 35 и 7 областях соответственно (p < 0.01). Статистически значимой разницы в положительных результатах ПЭТ среди пяти возрастных групп не было, но положительное поглощение преимущественно наблюдалось в L3-4. Дегенерация на КТ была выражена в 58, 74, 108, 123 и 144 областях в каждой возрастной группе соответственно (p < 0,01) и в 38, 79, 131, 151 и 108 областях в каждой локализации соответственно (p < 0,01). Коэффициент положительных результатов ПЭТ был выше в КТ-позитивной группе, чем в КТ-негативной группе (14 против 10 %, p < 0,05), но достоверной разницы количественных значений не было (p = 0,05).10). Из 42 областей у 27 пациентов, у которых были серийные ПЭТ/КТ-сканы, которые изначально были ПЭТ-позитивными, 35 областей (83%) стали отрицательными при более позднем ПЭТ-сканировании. Фокусное поглощение вокруг LSP обычно наблюдалось в средних поясничных позвонках, независимо от возраста, и не всегда коррелировало с морфологическими изменениями.