Анкилозы внчс: Анкилоз ВНЧС – причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Анкилоз внчс (Авнчс) – признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Анкилоз ВНЧС: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Анкилоз ВНЧС (АВНЧС) – данное заболевание происходит из-за сращивания суставного сочленения, проявляется в виде затруднений в движениях височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). 

Виды

Во врачебной практике встречаются следующие заболевания:

1) Костный;

2) Фиброзный.

Существует 2 вида причин анкилоза височно-нижнечелюстного сустава: врожденные и приобретённые.

Также, АВНЧС различается по формам: односторонняя, двусторонняя.

 

Причины

Главные причины образования анкилоза ВНЧС происходят от получения инфекций и травм. Если в раннем детстве, ребёнок подвергается анкилозу височно-нижнечелюстного сустава, то в будущем последствия данного заболевания могут значительно снижать рост кости нижней челюсти и микрогнатию. Микрогнатия – это врожденное недоразвитие нижней челюсти. 

Инфекционное проникновение в суставную полость происходит из окружающих тканей, иногда – лимфогенным и гематогенным путем. Кроме того, АВНЧС-нарушения встречаются при ревматоидном артрите.

АВНЧС-отклонения преимущественно наблюдаются у детей, что объясняется энергетическим восстановлением и синтезом костной ткани в этот период.

У взрослых чаще регистрируют АВНЧС-фиброзный, так как суставной аппарат у них медленно разрушается под воздействием воспалительного процесса, образуя рубцовую фиброзную ткань.

В клинике болезни у детей превалирует костная ее форма, что объяснимо отсутствием хрящевого покрова суставной ямки, бугорка и диска. Поэтому у них отмечается быстрое течение разрушительных процессов и обнажение соприкасающихся структур с образованием костной спайки.

Часто АВНЧС-отклонения развиваются на фоне вторичного деформирующего остеоартроза. Они способствуют появлению микрогении, деформированию зубных рядов и нарушению прикуса.

Страница статьи : Детская хирургия


DOI:
Аннотация

Актуальность. Лечение двусторонних анкилотических поражений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у детей и подростков является актуальной и крайне сложной проблемой в челюстно-лицевой хирургии. Цель. Совершенствовать методы хирургического лечения детей с двусторонними анкилотическими заболеваниями ВНЧС. Пациенты. В клинике кафедры детской челюстнолицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2015 по 2020 г. были обследованы и прооперированы 25 детей с двусторонними анкилозами ВНЧС. 7 пациентам (в возрасте 1–4 лет) была проведена остеотомия левой и правой ветвей нижней челюсти с фиксацией дистракционными аппаратами. 11 пациентам (в возрасте 8–16 лет) была проведена операция – остеотомия ветвей нижней челюсти с одномоментной костной пластикой эндопротезами, и 7 (в возрасте от 16 до 18 лет) – ортогнатические операции.

Результаты. Было проведено 7 хирургических операций « Остеотомия левой и правой ветвей нижней челюсти с постановкой двух дистракционных аппаратов» за несколько месяцев перед удалением анкилотических масс в качестве предварительного этапа устранения собственно двустороннего анкилоза ВНЧС. Данный метод был применен нами первостепенно ввиду того, что при массивном первичном удалении анкилотических масс возникает дефект и укорочение ветви нижней челюсти, что еще больше усугубляет деформацию. В связи с чем остеотомию ветвей с удалением анкилотических разрастаний мы проводим во время этапа хирургического удаления дистракционных аппаратов, после ранее проведенной дистракции и ретенционного периода – в течение 4-6 мес после операции. По данным анамнеза и 17 послеоперационных КЛКТ-исследований, удалось определить анатомические варианты взаимного расположения структур мягкого нёба и корня языка в послеоперационном периоде. В 12 случаях определяется увеличение ширины просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка.
Заключение. Результаты обследования показали эффективность метода дистракционного остеогенеза как первичного хирургического вмешательства при устранении апноэ у детей с двусторонними анкилотическими поражениями ВНЧС.


Об авторах

Калинина С.А.

ГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России г. Москва

Топольницкий О.З.

ГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России г. Москва

Федотов Р.Н.

ГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России г. Москва

Имшенецкая Н.И.

ГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы

Для цитирования:

For citation:

Обратные ссылки

  • Обратные ссылки не определены


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 3.0 License.

ISSN: (Print)
ISSN: (Online)


Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

На сегодняшний день существует большое количество заболеваний полости рта. Такое явление связано с большим шагом медицины в выявлении патологических отклонений. Одним из таких заболеваний является анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. В данной статье описано, что из себя он представляет, каковы причины его появления и основные методы лечения и диагностики.

Понятие

Анкилоз ВНЧС подразумевает полное или частичное сращение сустава за счет фиброзного или костного содержимого. Такое сращение проявляет себя полным или частичным ограничением при открывании рта пациента. Патология возникает на фоне недоразвития челюстной кости, а также может провоцировать сбои в работе суставного соединения и значительные эстетические нарушения. Чаще всего анкилоз развивается у детей или подростков, причем мальчики страдают от этой патологии чаще девочек почти в 2 раза. При появлении такого заболевания у детей деформируется челюсть, что явно выражено во внешнем виде ребенка.

Причины

Первоочередными факторами является недоразвитие плода в утробе матери и преждевременные роды. Коме того, спровоцировать развитие анкилоза может повреждение во время родов.

Другими причинами развития болезни являются механические повреждения сустава и челюсти, вызванные различными ударами, переломами челюсти или повреждения сустава в результате падения и вывиха нижней челюсти.

Самой распространенной причиной сращения сустава является воспаление внутри суставной ямки, ведущее за собой скопление гноя в полости сустава и сращение его. Заболевания органов слуха, обоняния и полости рта, вызванные вирусами, могут стать причиной развития патологического очага – остеоартроза.

Виды

Сегодня выделено несколько классификаций патологии височно-нижнечелюстного сустава. Первая – это деление заболевания на врожденные и приобретенные. Врожденный анкилоз ВНЧС встречается достаточно редко, однако проходит с большей деформацией кости.

Также классифицировать патологию возможно по области развития – двухсторонний и односторонний. В первом случае поражение суставов с обеих сторон происходит одинаково.

Сегодня различают частичные и полные анкилозы, в зависимости от степени сращения сустава и кости, фиброзные и костные – по типу того, каким фактором произошло срастание.

В зависимости от причини появления, происходит различная степень деформации лица пациента, поэтому необходимо провести диагностику, чтобы устранить фактор, влияющий на патологию.

Клиническая картина

Самой распространенной проблемой пациентов при данной патологии является частичная или полная невозможность открывания полости рта для принятия еды. Пациенты имеют выраженный дефект речи, не могут нормально питаться, что вызывает у них большие проблемы.

Он практически всегда вызывает деформацию лица пациента, что ведет к искажению внешнего вида. Кроме того, неправильное расположение нижней челюсти может стать причиной нарушения роста зубного ряда.

В детском возрасте анкилоз опасен тем, что из-за невозможности правильно питаться, такие дети часто страдают от недостаточного развития мышц и связок.

Дети и взрослые, страдающие болезнью, испытывают проблемы с дыханием – они сопят, не могут сделать глубокий вдох, а также храпят во сне. Они не могут нормально осуществлять гигиену рта, поэтому у них чаще возникают проблемы с зубами.

Диагностика

Главным этапом диагностики является осмотр, на котором четко видны нарушения со стороны поражения – нижняя челюсть пациента отклонена в сторону сращения сустава, больной не может открыть рот.

Дополнительными методами диагностики анкилоза является рентген сустава, который позволяет оценить степень и вид сращения, отсутствие суставной сумки, а также нарушения в положении сустава в нижней челюсти. Важно провести дифференциальную диагностику анкилоза с такими заболеваниями, как нарушению подвижности сустава, не связанной с его сращением. После диагностики, при подтверждении диагноза необходимо принимать меры по коррекции дефекта.

Терапевтические мероприятия

Лечение не полных сращений височно-нижнечелюстного сустава осуществляется консервативным путем. В качестве терапии назначаются физиотерапевтические процедуры, уколы внутрь суставов. В остальных случаях он лечится только хирургическим путем, при котором под наркозом устраняют деформацию лица пациента и восстанавливают функцию сустава при помощи специальных материалов. В качестве лечения могут применяться вытяжные материалы и остеотомия, которые позволяют вправить и восстановить работу суставной сумки. Подводя итоги, делаем вывод: анкилоз – опасное заболевание, которое вызывает уродства и может привести к непоправимым последствиям.

Главной профилактикой заболевания является предупреждение травм и гнойных патологий.

КТ височно нижнечелюстного сустава – сделать компьютерную томографию внчс в Москве: адреса, цены | Центр Дикуля

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)- это сложный сустав, необходимый для уникальной человеческой функции речи, а также для жевания и глотания. Ряд врожденных, травматических, воспалительных и, в редких случаях, неопластических состояний может влиять на ВНЧС и приводить к развитию таких симптомов как боль, тризм, нарушение прикуса асимметрия лица. МРТ визуализация является методов выбора, когда необходимо выявить наличие патологий в области височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Однако МРТ имеет определенные противопоказания, такие как клаустрофобия или наличие металла в теле. КТ височно-нижнечелюстного сустава в таких случаях позволяет получить практически такую же информацию об ВНЧС и может быть рекомендовано в тех случаях, когда МРТ не может быть использовано, по тем или иным причинам. КТ достаточно информативная диагностическая процедура для выявления костных изменений ВНЧС, травм, инфекций или объемных образований в этой области.

Показания

Термин «височно-нижнечелюстные заболевания» охватывает различные патологии ВНЧС, жевательных мышц и прилегающих скелетно-мышечных структур головы и шеи. Большинство пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами – это дети и молодые люди младше 20 лет.

Показания для КТ исследования:

  • Врожденные аномалии и нарушения развития
  • Нарушение внутреннего диска сустава
  • Эрозивный артрит
  • Идиопатическая резорбция мыщелков
  • Гемифациальная микросомия (синдром Гольденхара)
  • Несиндромальная врожденная гипоплазия нижней челюсти
  • Гиперплазия мыщелков
  • Мыщелковые переломы
  • Остеохондрома
  • Синовиальный хондроматоз
  • Метастазы
  • Паротит злокачественный
  • Травмы
  • Артриты
  • Анкилоз ВНЧС
  • Опухоли и опухолевидные состояния
  • Аневризматическая костная киста

Подготовка

  • Необходимо, чтобы пациент оставил свои драгоценности и ценные вещи дома и надел удобную одежду. В связи с тем, что КТ проводится в области головы, необходимо удалить металлические предметы, например, протезы, серьги или шпильки, так как присутствие при сканировании посторонних предметов может способствовать появлению артефактов на КТ-изображениях.
  • Если планируется введение контраста, то пациенту рекомендуется сообщить о наличии аллергических реакциях на контраст или йод. За несколько часов до проведения КТ с контрастом рекомендуется не принимать пищу.

Во время процедуры

  • Помещая пациента на экзаменационный стол, рентген-лаборант объяснит ему процедуру и ответит на его вопросы.
  • Если используется контрастное вещество, то вводиться оно будет через внутривенный катетер.
  • Во время инъекции контраста могут быть преходящие ощущения, такие как тепло в теле или вкус металла во рту.
  • Если пациент испытываете зуд, чихание, заложенность носа, першение в горле или отмечает появление отечности лица, то это могут быть симптомы аллергической реакции на контраст и пациенту следует немедленно сообщить об этом рентген-лаборанту.
  • Пациент лежит на спине на столе для КТ и ему рекомендуется не двигаться и не глотать во время сканирования.
  • Голова во время сканирования фиксируется специальными держателями
  • Сканирование должно начинаться на уровне нижнего края орбиты и заканчиваться на уровне кончика подбородка. Область сканирования должна включать наружные слуховые проходы.
  • Толщина среза и интервал между срезами для получения должны быть 0,5-1 мм. Сагиттальные изображения реконструируются из исходных данных, перпендикулярных плоскости мыщелков нижней челюсти, а корональные изображения реконструируются параллельно мыщелкам.
  • Стол, на котором находится пациент, задвигается в сканер. Сканер будет покрывать только голову пациента. Спереди и сзади сканер открыт, что позволяет пациенту видеть, что происходит.
  • Рентген-лаборант всегда будет видеть и слышать пациента во время исследования.
  • Эта процедура обычно занимает от 15 до 30 минут.

После процедуры

  • После этой диагностической процедуры с пациента снимаются всякие ограничения. Он может есть и водить машину как обычно.
  • Если пациенту проводилась инъекция контрастного агента, то ему рекомендуется выпить много жидкости, чтобы вывести контрастное вещество из организма.
  • После завершения КТ полученные изображения будут интерпретированы врачом-рентгенологом и полученные результаты будут представлены лечащему врачу.
  • Лечащий врач обсудит с пациентом эти результаты и объяснит, что они означают для здоровья.

Причины анкилоза ВНЧС

В челюстно-лицевой хирургии заболевания ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) встречаются довольно часто. Анкилоз ВНЧС представляет собой поражение височно-нижнечелюстного сустава, при котором пациент не может полностью или частично работать нижней челюстью, а также возникает стойкая деформация нижней челюсти.

Около 80% всех заболевших анкилозом ВНЧС – дети и подростки, преимущественно мужского пола. При анкилозе ВНЧС нижняя челюсть развита не до конца, функции сустава нарушены, наблюдается выраженный эстетический дефект. Все эти последствия анкилоза ВНЧС требуют долгого поэтапного хирургического лечения и ортодонтической коррекции. Профилактика возникновения анкилоза ВНЧС и устранение последствий этого заболевания требует участия не только стоматологов, а также других специалистов: педиатров, отоларингологов, травматологов и пластических хирургов.

Причины анкилоза ВНЧС

Чаще всего анкилоз ВНЧС является последствием развития гнойно-воспалительных болезней самого сустава, а также рядом расположенных ЛОР-органов. К таким заболеваниям можно отнести:

  • • артрит ВНЧС,
  • • гематогенный остеомиелит нижней челюсти,
  • • околочелюстной флегмон,
  • • гнойный средний отит,
  • • мастоидит и т.д.

У новорожденных детей анкилоз ВНЧС может развиться из-за сепсиса новорожденных, который протекает с возникновением гнойных метастатических очагов в костях и суставах.

Другой причиной развития анкилоза ВНЧС у новорожденных является повреждение ВНЧС в результате родовой травмы, падения с высоты, прямого удара, огнестрельных ранений и др. В таких случаях может возникнуть вывих нижней челюсти, перелом мыщелкового отростка нижней челюсти и гемартроз (т.е. скопление крови) в полости сустава.

Из-за протекания воспалительных процессов и наличия травм на суставных поверхностях образуются участки без хрящевого покрытия. На этих участках разрастаются грануляции, при уплотнении которые образуют плотную рубцовую ткань между двумя поверхностями сустава. Это носит название фиброзный анкилоз ВНЧС. В результате из-за осификации соединительной ткани возникает неподвижное костное сращение височной кости и мыщелкового отростка – костный анкилоз ВНЧС. У детей костному анкилозу нередко способствует деформирующий остеоартроз ВНЧС.

Анкилоз – Лор клиника самара

Анкилоз ВНЧС (АВНЧС) – патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проявляющаяся его тугоподвижностью или неподвижностью, обусловленная срастанием поверхностей суставного сочленения.

 

Виды

В клинической практике встречаются такие виды заболевания:

  • костный;
  • фиброзный.

По происхождению различают врожденные и приобретенные АВНЧС-расстройства .

По локализации патологических отклонений болезнь делится на односторонние и двусторонние формы.

Причины

Среди причинных факторов недуга главное значение отводится инфекциям и травматизму. Отмечено, что ВНЧС-травмирование в раннем детском возрасте влечет за собой некротические изменения, снижающие рост кости нижней челюсти, вплоть до ее недоразвития (микрогении).

Инфекционное проникновение в суставную полость происходит из окружающих тканей, иногда – лимфогенным и гематогенным путем. Кроме того, АВНЧС-нарушения встречаются при ревматоидном артрите.

АВНЧС-отклонения преимущественно наблюдаются у детей, что объясняется энергетическим восстановлением и синтезом костной ткани в этот период.

У взрослых чаще регистрируют АВНЧС-фиброзный, так как суставной аппарат у них разрушается медленно под воздействием воспалительного процесса, образуя рубцовую фиброзную ткань.

У  детей превалирует костная ее форма, что объяснимо отсутствием хрящевого покрова суставной ямки, бугорка и диска. Поэтому у них отмечается быстрое течение разрушительных процессов и обнажение соприкасающихся структур с образованием костной спайки.

Часто АВНЧС-отклонения развиваются на фоне вторичного деформирующего остеоартроза. Они способствуют появлению микрогении, деформированию зубных рядов и нарушению прикуса.

Симптомы

Главным клиническим признаком недуга служит затрудненная подвижность нижней челюсти с ограничением открывания рта. При этом у больных отсутствуют болевые ощущения или щелканье.

Уже такая симптоматика должна насторожить пациента и побудить его записаться на прием к ортодонту для прохождения специализированного обследования.

В дальнейшем у АВНЧС-больных формируется лицевая асимметрия, затрудняется откусывание и разжевывание пищи, расстраивается глотание, дыхание и речь. У них отмечается расстройство сна – частые пробуждения, храп, возможно западение языка.

АВНЧС-односторонний сопровождается деформацией челюстно-лицевой зоны, образованием перекрестного прикуса. Для двустороннего ВНЧС-поражения характерна выраженная микрогения, у половины пациентов регистрируется полная неподвижность нижней челюсти.

Диагностика

Для проведения объективной АВНЧС-диагностики первостепенное значение придается обнаружению специфических клинических проявлений заболевания. Тщательный анамнез и изучение  жалоб обследуемого лица способствует правильной интерпретации диагностических критериев.

При физикальном осмотре АВНЧС-больного обращает на себя внимание ограничение подвижности и минимизация амплитуды нижнечелюстного отведения, лицевая асимметрия.

Обследование АВНЧС-пациента в обязательном порядке включает инструментальные исследования – рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Они обнаруживают деформацию или отсутствие отдельных элементов костно-суставного сочленения. Иногда костные разрастания при АВНЧС-поражении занимают всю суставную щель. В пораженной зоне выявляются тяжи и участки оссификации.

По показаниям организовываются консультации стоматолога, педиатра, травматолога.

Лечение

Терапевтическая тактика в отношении каждого пациента носит индивидуальный характер и формируется в зависимости от возраста и особенностей выявленных патологических изменений.

Типичная схема АВНЧС-лечения включает хирургическую коррекцию, длительное ортодонтическое лечение и контурную пластику. Цель хирургического вмешательства – восстановление челюстной подвижности, что достигается созданием ложного сустава.

Методика АВНЧС-лечения у детей предполагает резекцию суставной головки, ликвидацию рубцовой ткани и постепенное раскрывание рта механическими аппаратами.

Ортодонтическое лечение проводится для редрессации фиброзных спаек и исправления нарушения прикуса. При этом методы механотерапии сочетаются с физиотерапевтическими сеансами и лечебной физкультурой. После излечения назначается диспансерное наблюдение.

Профилактика

К мерам профилактики относится предупреждение ВНЧС-травматизма и гнойно-септических патологий нижнечелюстной локализации. Особое внимание уделяется выбору рациональной терапевтической тактике и реабилитационному сопровождению для предотвращения рецидивов.

Профилактика в нашей клинике

С целью профилактики развития заболевания мы советуем вам обращаться в нашу клинику.

ул. Георгия Димитрова, 110Г 8 (846) 225-4-225

Все услуги нашей клиники

Терапевтическая стоматология

Ортопедическая стоматология

Хирургическая стоматология

Терапевтическая стоматология

 

Новые способы лечения анкилоза ВНЧС

На сегодняшний день открытое оперативное вмешательство на височно-нижнечелюстном суставе показано только в том случае, если проблемы настолько выражены, что проведение артроскопическое операции на ВНЧС является нецелесообразным. Операция включает выполнение кожного разреза от передней части завитка ушной раковины до височно-нижнечелюстного сустава. С косметической точки зрения данный доступ имеет великолепные характеристики; единственная часть разреза, которая будет видна – это фрагмент длиной 3 мм, проходящий по ушной раковине.

Данная методика в основном используется, если части сустава или весь височно-нижнечелюстной сустав требуют реконструкции. Тяжелые изменения сустава, требующие реконструкции, часто являются следствием нелеченных или неадекватно леченых переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. В наиболее выраженных случаях это может привести к сращению костей нижней челюсти и основания черепа. Такое состояние называется анкилоз нижней челюсти.

Посттравматический анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава, вид сбоку и вид сзади

После ликвидации сращения костей существует множество способов, позволяющих предотвратить повторное сращение суставных поверхностей между собой. Предпочтительнее методы с использованием аутогенных тканей, таких как ушной или реберный хрящ. Если в результате травмы или предшествующей операции утрачена часть нижней челюсти, требуется полная реконструкция сустава. В этом случае реконструкция проводится с использованием аутогенных костных трансплантатов, как правило, взятых из ребер, или с использованием суставных протезов, аналогично протезам для замены тазобедренного сустава, только гораздо меньшего размера.

Реконструкция ВНЧС экстракорпорально усиленным аутогенным реберным хрящом после лизиса анкилозированных тканей. Реконструированные поверхности сустава разделяются силиконовой мембраной на протяжении 4 месяцев

При любом оперативном вмешательстве на височно-нижнечелюстном суставе крайне важным является интенсивное последующее наблюдение. Наблюдение должно проходить под контролем оперировавшего врача.


Комментарии пациентов

Идёт загрузка…

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) | Ларри М. Вулфорд, DMD

Анкилоз ВНЧС

Случай 7

Костной анкилоз ВНЧС обычно развивается в результате травмы, воспаления, сепсиса и/или системных заболеваний, вызывающих резкое ограничение функции челюсти, а также нарушения гигиены полости рта и питания. Когда это состояние возникает в период роста, оно может серьезно повлиять на рост и развитие челюсти. При одностороннем анкилозе другой мыщелок будет продолжать расти, но его истинный потенциал роста может быть задержан.Общие клинические и рентгенологические характеристики анкилоза ВНЧС, особенно у детей, включают: снижение подвижности и функции челюсти; снижение роста на пораженной стороне; лицевая асимметрия при одностороннем поражении со смещением нижней челюсти в ипсилатеральную сторону; ретрузия нижней челюсти; обычно окклюзия класса II; рентгенологические и МРТ признаки костного анкилоза между мыщелком и ямкой или гетеротопической костью, окружающей сустав.

Наиболее предсказуемое лечение пациента с анкилозом ВНЧС включает: 1) Релиз анкилозированного сустава; удаление гетеротопической и реактивной кости с тщательной санацией ВНЧС и прилегающих областей; 2) Реконструировать височно-нижнечелюстные суставы (и, если указано, выдвинуть нижнюю челюсть) с помощью индивидуально подобранного тотального суставного протеза; 3) короноидотомии или короноидэктомии, если ветвь значительно продвигается вперед или удлиняется по вертикали с помощью протеза; 4) Аутогенный жировой трансплантат (взятый из области живота или ягодиц), упакованный вокруг протеза в области ВНЧС; и 5) Дополнительная ортогнатическая хирургия, если она показана. В этих случаях абсолютно необходимо, чтобы жировые трансплантаты были упакованы вокруг суставных частей протеза, чтобы предотвратить повторное появление гетеротопической и реактивной кости, а также свести к минимуму фиброз.

Другие методы, которые рекомендуются для реконструкции анкилоза ВНЧС, включают использование аутогенных тканей, таких как височные фасции и мышечные лоскуты, кожно-жировые трансплантаты, реберные трансплантаты, грудино-ключичные трансплантаты, вертикальную скользящую остеотомию, щелевое эндопротезирование и т. д. Тотальный протез сустава с жировой трансплантат, упакованный вокруг него, является превосходной техникой для предотвращения повторного анкилоза, обеспечивает стабильность челюсти и окклюзии, улучшает функцию и баланс лица, а также устраняет или уменьшает боль.При лечении молодых растущих пациентов (10 лет и старше) индивидуальный тотальный протез сустава с жировым трансплантатом все еще может быть лучшим вариантом для устранения анкилоза. Однако, поскольку потенциал роста на ипсилатеральной стороне нижней челюсти отсутствует (также отсутствует потенциал роста при костном анкилозе), вероятно, потребуется ортогнатическая операция, но ее можно отложить до тех пор, пока у пациента не завершится большая часть лицевого роста. (женщины в возрасте 15 лет, мужчины в возрасте от 17 до 18 лет). Затем можно выполнить двухчелюстную ортогнатическую операцию, включая сагиттальное разделение ветви на стороне протеза для изменения положения челюстей в наилучшее положение, или ипсилатеральную сторону можно продвинуть путем изменения положения нижнечелюстного компонента протеза или изготовления нового, более длинный нижнечелюстной компонент.

При сосуществовании значительной деформации челюсти ее можно исправить одновременно со следующей последовательностью, выполненной в один хирургический этап:

  • Кондилэктомия, удаление гетеротопической кости и фиброза
  • Короноидотомия или короноидэктомия, если показано для более тяжелые деформации, требующие значительного смещения нижней челюсти или вертикального удлинения
  • При одностороннем анкилозе остеотомия ветви нижней челюсти на контралатеральной (противоположной) стороне полных суставных протезов
  • Жировой трансплантат ВНЧС, взятый из брюшной полости или ягодиц, упакованный вокруг протеза
  • Верхнечелюстная остеотомия и мобилизация
  • Турбинэктомия, септопластика и т. д.
  • Сегментация верхней челюсти и наложение небной шины по показаниям
  • Жесткая фиксация верхней челюсти и костная пластика
  • Дополнительные процедуры, такие как гениопластика, ринопластика, UPPP, увеличение лица и т. д.

Случай 7. TMJ 56 AND 57)

Рисунок 56: (A–D) 15-летний мальчик получил травму нижней челюсти в возрасте 8 лет, что привело к (1) костному анкилозу ВНЧС справа и фиброзному анкилозу ВНЧС слева; (2) Ретрузионная нижняя и верхняя челюсть с морфологией лица с высоким углом окклюзионной плоскости; (3) Гипертрофированные носовые раковины, аденоиды и миндалины; (4) ретинированные третьи моляры; и (5) апноэ во сне.
E-H) Пациентка осмотрена через 2 года после операции для следующих процедур, выполненных как одноэтапная операция: (1) Двусторонняя реконструкция ВНЧС и продвижение нижней челюсти против часовой стрелки с помощью изготовленных по индивидуальному заказу тотальных протезов ВНЧС Concepts; (2) верхнечелюстные остеотомии; (3) Турбинэктомия, тонзиллэктомия и аденоидэктомия; (4) Удаление третьих моляров; и (5) имплантат подбородка с продвижением погониона всего на 20 мм. Через 2 года после операции пациент был безболезненным, с хорошей скелетной и окклюзионной стабильностью, хорошей функцией, лицевым балансом и резцовым отверстием 54 мм.

Рисунок 57: (A) Цефалометрическая трассировка показывает ретрузии верхней и нижней челюсти с высоким углом окклюзионной плоскости. Ротоглоточные дыхательные пути значительно сужены, присутствует гиперпластическая аденоидная ткань и окклюзия класса II. B) Объективная трассировка хирургического лечения показывает продвижение верхней и нижней челюсти в направлении против часовой стрелки с использованием полных протезов суставов TMJ Concepts для реконструкции височно-нижнечелюстных суставов и нижней челюсти, а также гениопластику с продвижением погониона в общей сложности на 20 мм.C) На панограмме до операции виден анкилоз правого ВНЧС и признаки попытки восстановления исходного правого подмыщелкового перелома. D) Рентгенограммы после операции показывают двусторонние полные суставные протезы TMJ Concepts и костные пластины, фиксирующие верхнюю челюсть.
 
Рисунок 56, Случай 7: A-D) Клинические и внутриротовые изображения до операции, E-H) Клинические и окклюзионные фотографии через 2 года после операции.

 
Рис. 57, Случай 7: A) На боковой цефалограмме до операции видны ретрудированные верхняя и нижняя челюсти, а также высокая ангуляция в окклюзионной плоскости.B) объективная трассировка хирургического лечения, C) панорамный рентген до операции и D) панорамный рентген после операции через 2 года.

Височно-нижнечелюстной анкилоз – обзор

Травма ВНЧС считается важным этиологическим фактором анкилоза ВНЧС, особенно у нелеченых или плохо леченных пациентов. 37–40 В то время как наиболее частой причиной анкилоза ВНЧС является перелом мыщелка, частота анкилоза ВНЧС из-за перелома мыщелка очень низка (<0,05%). 41,42

Комментарий эксперта

Эта глава, главный автор которой является мастером принципиальности и решения проблем при травмах нижней челюсти, а также других лицевых травмах, является моей любимой литературой по этому вопросу. Четко, кратко написанная и хорошо организованная глава сводит огромный объем литературы к минимальному количеству четко определенных принципов. Что быстро усваивается, так это то, что выбор лечения зависит не только от результатов, но и от осложнений. Мыщелок также является более хрупким фрагментом кости, имеет более последовательные микропереломы, чем указано в литературе, что делает его плохим кандидатом на стабильность после открытой репозиции и, следовательно, склонен к ослаблению винтов и повторному смещению после открытой репозиции, особенно при не- кооперативные пациенты.Эти проблемы возникают гораздо чаще, чем в других местах нижней челюсти, леченных внутренней фиксацией. Резорбция также часта, особенно если для завершения репозиции головка снимается, и у меня есть несколько пациентов, у которых головка полностью резорбируется в течение 1 года, оставляя пластину торчащей сама по себе. Лично я прибегал к немедленной замене реберно-хрящевым костным трансплантатом [1–3] в ситуациях сильного измельчения, таких как огнестрельные ранения, или когда голова была заменена свободным трансплантатом, так как он лучше кости и имеет больше шансов выжить.

Я не встречал закрытых методов лечения, поддерживающих вертикальную высоту ветви, а также открытых методов, при этом окклюзионная коррекция часто необходима, но хорошо переносится. Лучше ли они, чем окклюзионная коррекция, является предметом обсуждения. Идея лечения только одного мыщелка при двусторонних переломах с переломами горизонтальной нижней челюсти никогда не имела для меня особого смысла.

У пациентов, которым требуются эластики для передних зубов, некоторая поддержка дуги к кости с помощью скелетных дуг предотвращает/минимизирует экструзию передних зубов, которая без них неизбежна.

Пациенту должны быть доступны инструкции по диете, упражнениям для нижней челюсти, окклюзии и эластикам, а также цели и самоконтроль окклюзии. В Shock Trauma у нас была книга для пациентов, в которой говорилось: «Давайте посмотрим правде в глаза вместе» П. Азмана и П. Мэнсона.

Обратите внимание на совет Эллиса о превосходстве дуговых балок и о том, как они помогают восстановить прикус, и особенно о том, как долго должны оставаться балки после первоначального ощущения стабильности. Лично у меня было гораздо больше проблем с неправильным прикусом из-за раннего прекращения ИМФ с потерей контроля над окклюзией, чем с тугоподвижностью, и я твердо верю в период покоя как для кости, так и для мягких тканей сразу после лечения в МВФ.Неправильное применение дуговых дуг или неправильная установка окклюзии являются одними из наиболее частых причин проблем, с которыми я сталкивался, особенно у тех, кто нечасто лечит переломы нижней челюсти. Я использую дренаж Пенроуза в местах пересечения околоушной железы, а при ретромандибулярном разрезе я не прохожу через околоушную железу, а мобилизую ее спереди и сверху.

Одним из лучших хирургов нижней челюсти, которых я знаю, является Энтони Туфаро, который обучался по трем специальностям и выполняет мыщелковые открытые репозиции, как хирург головы и шеи, с двумя подходами – одновременным преаурикулярным и ретромандибулярным обнажением с визуализацией и защитой лица. нерва, что позволяет ему генерировать нижнюю дистракцию, которая облегчает репозицию и дает ему точный контроль над всеми переменными, характерными для более ограниченных доступов к мыщелку [4].

Наконец, точное наложение и управление дуговыми дугами Erich, добавление скелетных дуг там, где это необходимо, особенно спереди, еженедельный окклюзионный контроль, обучение пациента и строгое наблюдение за пациентом значительно улучшат результаты, равно как и получение стоматологических записей и старых моделей. в сложных случаях. В конце лечения, часто после размещения одного винта с каждой стороны пластины, я часто вывожу пациента из окклюзии и, когда мыщелки четко и прочно сидят в правильном положении в ямке, проверяю окклюзию и таким образом, точность временного сокращения.Звук «щелчка», когда все зубы сходятся точно одновременно, не может быть имитирован никаким другим звуком.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава у ребенка: необычный случай с отсроченным хирургическим вмешательством | BMC Pediatrics

Тяжесть анкилоза ВНЧС можно классифицировать по локализации, стадии/степени или типу пораженной ткани [7, 8] (рис. 10).

Рис. 10

Классификация анкилоза ВНЧС

В этом клиническом случае описан анкилоз 2-й стадии, при котором распространение поражения затронуло вырезку сигмовидной кишки.Это тип IV, при котором сустав полностью облитерирован расширенным костным блоком между ветвью и черепом.

При полном анкилозе максимальное межрезцовое отверстие составляет ≤5 мм, тогда как при неполном анкилозе оно составляет ≥5 мм [9]. У ребенка в этом случае был полный анкилоз, при котором вообще не наблюдалось открывания рта.

Анкилоз ВНЧС вызывается различными состояниями, такими как местные или системные инфекции, артрит ВНЧС, травмы и новообразования.Наиболее распространенной этиологией анкилоза ВНЧС является предшествующая травма, второй — инфекция [3, 10]. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава как осложнение инфекции является известным, но чрезвычайно редким заболеванием, о котором в научной литературе сообщается лишь в нескольких случаях. Анкилоз ВНЧС, связанный с невыявленным септическим артритом, может быть диагностирован только спустя много лет [11, 12]. Инфекции септического артрита с вовлечением области ВНЧС, которые могут привести к анкилозу, часто вызываются Staphylococcus aureus [13].

Хотя это не может быть доказано, мы считаем, что это, скорее всего, было редким осложнением неонатальной бронхопневмонии и септического артрита левого коленного сустава, который мог гематогенно распространиться на левый ВНЧС.

Анкилоз ВНЧС следует лечить сразу после постановки диагноза. Особенно у детей целью раннего лечения является восстановление подвижности нижней челюсти и ускорение дальнейшего роста, чтобы уменьшить вероятность асимметрии лица в будущем. Короткая мыщелковая единица ветви может привести к последующему возникновению односторонней ретрузии нижней челюсти, значительной аномалии прикуса и может ограничить рост средней части лица [14].

Таким образом, лечение анкилоза следует начинать, как только ожидается сотрудничество пациента после операции. Хирургическая бригада должна потратить время, чтобы объяснить ребенку в соответствии с возрастом программу операции и послеоперационной физиотерапии. Родители также должны быть включены в качестве активных участников в общее управление. После оценки операция может быть отложена, если маловероятно, что пациент и его семья справятся с процедурой, как в этом случае.Кабан предположил, что дети в возрасте 3 лет и старше являются подходящими кандидатами для снятия анкилоза. При решении вопроса о сроках операции ждать завершения роста не нужно [15].

Хирурги также должны помнить, что манипулирование нижней челюстью затруднено у младенцев из-за мягкого альвеолярного отростка и хрупкой кости нижней челюсти, а чрезмерное усилие может привести к перелому челюсти, что еще больше усложнит обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, хирургическое вмешательство в раннем возрасте подвергает пациента высокому риску повреждения важнейших анатомических структур, таких как лицевой нерв и верхнечелюстная артерия [5].

Приняв во внимание все факторы, в данном случае было принято решение о хирургическом вмешательстве в самом раннем возрасте 7 лет. Это решение принимается не только хирургической бригадой, но и после тщательного рассмотрения приоритета семьи.

Хирургическое вмешательство — единственное логичное решение этой проблемы. Целью хирургического лечения является удаление анкилотической части, восстановление функции сустава и предотвращение повторного анкилоза [15].

Для лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава описано множество хирургических методов, но согласованного лечения до настоящего времени не существует, а результаты варьируют и часто неудовлетворительны [16, 17].Как показано, хирургические процедуры можно разделить на 4 группы (таблица 1).

Таблица 1 Различные хирургические вмешательства при лечении анкилоза ВНЧС

Эндопротезирование щелей – простой метод с коротким временем операции. Однако сообщается, что этот метод имеет высокую частоту рецидивов [3]. Кроме того, щелевое эндопротезирование без интерпозиции требует большого объема резекции кости. Отклонение рта является результатом этой операции.

Таким образом, в данном случае была выбрана хирургическая техника интерпозиционного эндопротезирования височной фасцией.Височный лоскут является наиболее широко используемым материалом для интерпозиции в области OMF. Его преимущество состоит в том, что он является аутогенным материалом, имеет донорский участок в операционном поле и прост в приготовлении. Этот лоскут может имитировать физиологическую функцию диска и служит барьером для костного анкилоза [18]. Височная фасция менее громоздка, чем лоскут височной мышцы, при ротации над скуловой дугой и имеет эстетические преимущества [19].

На основании современных литературных данных идеальным вариантом лечения является реконструкция реберно-хрящевых трансплантатов после интерпозиционной артропластики у детей, особенно в случае значительной деформации лица [4].Однако отсутствие одобрения и согласия родителей на забор реберного трансплантата исключило этот вариант.

Наиболее частыми осложнениями после операции по поводу анкилоза являются ограничение открывания рта и реанкилоз. Встречаются также временный парез лицевого нерва, передний открытый прикус и синдром Фрея [1].

В данном случае единственным отмеченным осложнением было ограничение открывания рта. Эрол и др. зафиксировали среднее максимальное межрезцовое отверстие 30,7 мм в своем клиническом исследовании, в котором используется техника интерпозиционной артропластики с височной фасцией и мышечным лоскутом.Решение об отказе от короноидэктомии во время операции было принято на основании отсутствия видимого удлинения венечного отростка клинически и рентгенологически. Тем не менее, учитывая далеко не идеальное открывание рта после операции, авторы согласились с тем, что короноидэктомия могла быть более мудрым решением, и просят родителей согласиться на нее.

Авторы хотели бы выделить несколько возможностей, которые могут привести к нынешнему ограниченному открыванию рта: во-первых, неспособность устранить ипсилатеральный и/или контралатеральный венечный отросток; Во-вторых, нерассеченное сухожилие жевательной и медиальной крыловидной мышц [4]; и в-третьих, несоблюдение послеоперационной агрессивной физиотерапии. И без того огромная проблема лечения анкилоза ВНЧС у детей может еще больше осложниться, если не будет решено с надлежащим согласием родителей и соблюдением требований в периоперационном ведении. Все эти ограничения могут служить обучающими проблемами при ведении будущих дел всеми читателями.

Хотя в этом случае максимальное межрезцовое отверстие рта пациентки составляло всего 20 мм, что далеко от идеального, оно все же приемлемо по отношению к ее сильно ретрудированной и недоразвитой нижней челюсти.Она могла нормально питаться и выполнять меры гигиены полости рта, такие как чистка зубов. Ее текущее максимальное межрезцовое отверстие через 15 месяцев после операции в настоящее время остается на уровне 20 мм и все еще пересматривается.

Будущие планы для этой пациентки включают короноидэктомию для улучшения открывания рта с последующим дистракционным остеогенезом и, возможно, ортонагтической хирургией в более юном возрасте для коррекции любых оставшихся деформаций зубов и скелета. Вариант реберно-хрящевого трансплантата, к сожалению, не очень хорошо воспринимается родителями и может быть пересмотрен только тогда, когда ребенок достигнет возраста согласия.

Хирургическое лечение анкилоза ВНЧС: наш опыт (60 случаев… : Journal of Craniofacial Surgery

Ограничение открывания рта может быть вызвано костным или фиброзным анкилозом височно-нижнечелюстного сустава в результате травмы, инфекции, аутоиммунного заболевания или неудачной операции.

Сообщалось о различных процедурах для лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС); Цель этой статьи — описать диагностический протокол и хирургические процедуры, принятые в отделении челюстно-лицевой хирургии Римского университета «Ла Сапиенца».

В период с 1980 по 2000 г. под наше наблюдение попало 123 пациента с анкилозом ВНЧС; 60 из них (25 женщин и 35 мужчин, средний возраст 30 лет) оперированы; двусторонний анкилоз ВНЧС наблюдался в 21 случае, правосторонний в 20, левосторонний в 19 случаях. В 12 случаях были вовлечены венечные отростки. Этиопатогенез был травматическим в 48 случаях, септическим в 5 случаях, аутоиммунным (РА и серонегативные спондилоартропатии) в 5 случаях; после снятия блока выполняли эндопротезирование лоскутом височной мышцы на ножке (10 случаев), силиконовым материалом (11 случаев) или лиофилизированной твердой мозговой оболочкой (2 случая).В остальных 36 случаях использовалось простое мыщелковое бритье.

У всех пациентов, получавших лечение, наблюдалось отчетливое улучшение как функциональных возможностей суставов, так и симптомов; вторичная операция потребовалась в семи случаях из-за возникновения суставных осложнений после предыдущей операции. Удаление силаста было необходимо в пяти случаях из-за того, что он индуцировал гранулему инородного тела. Последующее наблюдение проводилось через 12, 24, 48 месяцев и 5 лет после операции.

По нашему мнению, золотым стандартом хирургии анкилоза ВНЧС сегодня является бритье суставных поверхностей и последующая эндопротезирование с интерпозицией миофасциального лоскута височной мышцы или без нее, тогда как использование Silastic в качестве аллопластического материала может быть связано с повышенной персистенцией местных симптомов и более высокий риск гранулемы инородного тела, что может способствовать рецидиву анкилоза и препятствовать реабилитации.

Мультидисциплинарный подход к лечению зубочелюстной коррекции — отчет о клиническом случае

В этом отчете описывается междисциплинарное поэтапное лечение 20-летней пациентки с односторонним костным (истинным) анкилозом правого ВНЧС, у которой открывание рта было ограничено до 2 мм и нижнечелюстной ретрогнатией. ; кроме того, она также страдала от проблем с речью, храпа, затрудненного дыхания и низкого уровня самооценки и уверенности в себе. Двустороннее щелевое эндопротезирование и интерпозиция височного миофасциального трансплантата через преаурикулярный доступ выполнялись в хирургическом этапе с последующей агрессивной физиотерапией челюстей в послеоперационном периоде.За оральной профилактикой и реставрацией последовала несъемная ортодонтическая терапия для устранения бимаксиллярной протрузии. Продвижение скользящей гениопластики было выполнено для увеличения пупка подбородка. Также время от времени проводились логопедические и психологические консультации для повышения самооценки и уверенности в себе. В конце лечения эстетика лица значительно улучшилась, и пациент преодолел влияние обезображивания, нарушений функций и психосоциальной стигмы. Обсуждается целесообразность использования мультидисциплинарного командного подхода в лечении таких случаев.

1. Введение

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) представляет собой интракапсулярное сращение дисково-мыщелкового комплекса с височной суставной поверхностью, которое ограничивает движение нижней челюсти, включая фиброзные спайки или костные сращения между мыщелком, диском, суставной ямкой и суставной возвышение [1]. Анкилоз ВНЧС чаще связан с травмой (13–100%), местной или системной инфекцией (10–49%) или системными заболеваниями (100%), такими как анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит и псориаз.Однако он также может возникать врожденно или вторично по отношению к тяжелому ревматоидному артриту или опухолям в области ВНЧС. Анкилоз также может возникнуть в результате операции на ВНЧС [2–5].

Это серьезное и инвалидизирующее заболевание, которое может вызвать проблемы с ростом лица, жеванием, глотанием, пищеварением, речью, внешним видом и плохой гигиеной полости рта с безудержным кариесом. Асимметрия лица развивается, если поражена только одна сторона. Нарушения роста лица и нижней челюсти и острое нарушение проходимости дыхательных путей неизменно приводят к физической и психологической инвалидности [6–14].

Тяжесть анкилоза диагностируется путем оценки степени ограничения открывания рта. Рентген, КТ или МРТ определяют аномалии костных или мягких тканей в суставе [15]. Лечение анкилоза ВНЧС представляет собой серьезную проблему из-за технических трудностей и высокой частоты рецидивов [16]. Командный подход необходим для решения функциональных, эстетических (косметических), психологических (эмоциональных) или социальных проблем, связанных с анкилозом.Здесь представлен отчет о взрослой женщине, лечение которой проводилось по поэтапному протоколу.

2. История болезни
2.1. Диагностика и план лечения

Пациентка 20-ти лет обратилась с основными жалобами на невозможность открыть рот, ограниченное движение челюсти и плохой эстетический вид. У нее была скелетная и зубная аномалия прикуса II класса. При тщательном клинико-рентгенологическом обследовании выявлен случай одностороннего правостороннего костного анкилоза ВНЧС. Справа высота ветви и тела нижней челюсти небольшие, с увеличенным гониальным углом.Ее кормление характеризовалось неспособностью пережевывать пищу, ограничивая потребление жидкости или полутвердой пищи. У нее был выпуклый профиль, сильно ретрогнатная нижняя челюсть, отсутствие пуговицы на подбородке и двухчелюстное выпячивание (рис. 1). Правый третий моляр нижней челюсти ретинирован горизонтально. При внутриротовом осмотре выявлено ограничение открывания рта на 2 мм. Верхние и нижние передние зубы были смещены и наклонены из-за отсутствия доступной апикальной базальной кости. Несколько задних зубов были кариозными и имели зубной камень.Жалобы на храп и трудности со сном в положении лежа. Она также страдала эмоциональными, социальными и психологическими расстройствами с низким уровнем уверенности в себе и самооценки.

Лечение планировалось поэтапно: (1) хирургическое вмешательство: щелевое эндопротезирование и интерпозиция височного миофасциального трансплантата через преаурикулярный доступ, (2) физиотерапия, (3) реставрация кариозных зубов и профилактические мероприятия полости рта для повышения гигиены, (4) несъемная ортодонтическая механотерапия с удалением всех первых премоляров для устранения бимаксиллярной протрузии, (5) прогрессирующая скользящая гениопластика, (6) логопедическая и функциональная терапия, (7) психологическое консультирование.

2.2. Ход лечения
(1) Начальная операция проводилась под общей анестезией. На правом ВНЧС выполнено щелевое эндопротезирование преаурикулярным доступом (рис. 2). После обнажения и определения места анкилоза проводилось агрессивное иссечение фиброзной и/или костной массы круглым бором и долотом до достижения движения нижней челюсти. Затем суставная ямка реконтурировалась по мере необходимости (согласно раскрытию щели). Для полной реконструкции ВНЧС после резекции был установлен реберно-хрящевой трансплантат для реконструкции ВНЧС.Миофасциальный трансплантат Temporalis был успешно интерпозиционирован [17, 18]. (2) Физиотерапия: после операции обширная физиотерапия обычно играет решающую роль в восстановлении нормальной функции ВНЧС. Для увеличения подвижности нижней челюсти были предложены упражнения для жевательных мышц, губ и языка. Для стимуляции нормального жевания рекомендовалось жевать небольшую резиновую трубку. Применялось агрессивное использование непрерывного пассива, использовались движения и языковые лопатки. Результаты были многообещающими, и после операции был достигнут диапазон открывания рта 4 см, который удовлетворительно сохранялся (рис. 3).(3) Восстановительный и профилактический уход за полостью рта: как только пациентка достигла цели максимального открывания рта, все кариозные зубы были восстановлены, и она была обучена и обучена ежедневному профилактическому уходу за полостью рта. (4) Фиксированная Начата ортодонтическая механотерапия для выравнивания и установления окклюзии с использованием фиксированного ортодонтического аппарата (фото 4). После завершения выравнивания и выравнивания через 2,5 месяца все первые премоляры были удалены, а промежутки закрыты с максимальным сохранением задней опоры.Через 14 месяцев лечения пациент показал хорошее соотношение зубов по I классу: верхние и нижние передние зубы ретрагированы и выпрямлены в почти нормальное положение над базальной костью. Закрытие промежутка было завершено без развития переднего открытого прикуса или глубокого прикуса. С ретракцией губ профиль и улыбка пациента улучшились (рис. 5). После отсоединения несъемного аппарата были поставлены верхний ретейнер и нижний съемный ретейнер Хоули. (5) Гениопластика: через 6 месяцев после завершения ортодонтического лечения была выполнена гениопластика со скользящим продвижением.Подбородок выдвинулся на 8 мм, и фиксация была выполнена с помощью титановой пластины. (6) Логопедия и функциональная терапия: считалось, что проблемы с речью в равной степени важны для снижения самооценки у этого пациента с внешним видом [19]. Необычная речь из-за выдвигания челюсти была проблемой, с которой столкнулся пациент. Она была тщательно оценена для логопеда. Проблема, наблюдаемая у пациента, представляла собой смешанный тип нарушения артикуляции, включающий типы опущения, замещения и искажения. Пациент был подготовлен к логопедической терапии с первого визита в клинику, а основное обучение было начато после возможных достаточных движений челюсти после операции на ВНЧС.Дефекты артикуляции были хорошо устранены после операций на суставах и ортодонтических зубочелюстных коррекций. Шепелявость была полностью устранена после ортодонтической коррекции. (7) Психологическое консультирование: психометрические тесты могут выявить неблагоприятный опыт анкилоза ВНЧС с плохим внешним видом лица. Была предпринята попытка оценить мысли и ощущения обезображивания лица на стадиях до и после лечения с использованием стандартизированных психометрических опросников, которые были разработаны, утверждены и использованы социологами и психологами.
3. Результат

Профиль пациента улучшился с ретрогнатического на ортогнатический, а открывание рта увеличилось до 4 см (рис. 6 и 7). Пациент показал благоприятные результаты не только с точки зрения эстетики и функции, но и глубоко положительное влияние на психологическое развитие, самооценку и уверенность в себе. Родители и больной сходятся во мнении об удовлетворенности ясностью и беглостью речи.

4. Обсуждение

Рассматривается случай, представляющий подростков с уникальными проблемами психосоциальной адаптации с черепно-лицевой аномалией. Анкилоз ВНЧС по-разному влияет на черты лица и головы, что приводит к различиям как во внешности, так и в речи. Управление психосоциальной адаптацией пациента с плохой внешностью перешло от развития адаптации к оптимальным результатам, которых заслуживает пациент, от возможного командного подхода [20–28]. В представленном здесь случае значительное улучшение было достигнуто за счет применения поэтапного мультидисциплинарного подхода.

Этот отчет о пациенте демонстрирует, что хорошо спланированное поэтапное лечение различными специалистами служит наилучшим возможным подходом, когда-либо заслуженным пациентом, для преодоления воздействия обезображивания, нарушений функций и психосоциальной стигмы.Специалисты, участвующие в групповой помощи, включали ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, физиотерапевта, логопеда, психиатра, эндодонта и пародонтолога. Самым большим преимуществом междисциплинарной групповой помощи было достижение цели функциональной эффективности, структурной стабильности, эстетической гармонии и психосоциальной компетентности.

5. Заключение

Мультидисциплинарный подход при командной работе при лечении анкилоза ВНЧС служит для достижения лучшего результата, чтобы уловить богатство жизненного опыта пациента и повысить уровень уверенности в себе наряду с нормальной формой, функцией и стабильностью .

Copyright

Copyright © 2011 Pavankumar Janardan Vibhute et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Отчет о болезни и обзор литературы

Врожденный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — редкое состояние, проявляющееся при рождении или вскоре после него при отсутствии приобретенных факторов, которые могли способствовать анкилозу, таких как инфекция и травма.Опыт ведения одного такого случая сообщается в свете обзора литературы по этому заболеванию. Основные принципы лечения включают адекватное удаление анкилотической массы, реберно-хрящевую пластику и послеоперационную физиотерапию. У большинства пациентов, о которых сообщалось в литературе, возник рецидив. Это перекликается с нашим собственным опытом рецидива анкилоза. Однако после удаления анкилотической массы у пациента сохраняется удовлетворительное максимальное резцовое отверстие (MIO) до настоящего времени.Дополнительные проблемы, возникающие при врожденной форме, в дополнение к уже сложному лечению приобретенного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей, включают (1) гораздо более раннее поражение ВНЧС, (2) снижение возможности нервно-мышечного развития жевательных мышц и (3) снижение приверженности послеоперационным программам физиотерапии в связи с более молодым возрастом этих пациентов.

1. Введение

Врожденный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) был впервые описан Burket [1] в 1936 году.Диагноз первоначально был встречен некоторыми авторами скептически [2], утверждая, что это было связано с невыявленной травмой во время рождения, а не с истинным врожденным заболеванием. Однако с годами данные начали поступать в литературу, и теперь это состояние признано отдельным состоянием от приобретенных форм анкилоза ВНЧС у детей из-за травмы и/или инфекции [3]. На сегодняшний день частота и этиология неизвестны. В обзоре 185 случаев анкилоза ВНЧС Topazian [4] в 1964 г. задокументировал только пять случаев.Детский анкилоз ВНЧС известен как сложное клиническое состояние, а его врожденная форма добавляет дополнительные трудности.

2. Описание случая

2-летняя девочка восточной национальности была направлена ​​педиатром с предполагаемым диагнозом гемифациальной микросомии в августе 2010 г. При клиническом осмотре у нее было выявлено отклонение нижней челюсти и подбородка влево. , нижняя лицевая асимметрия и тризм с максимальным резцовым отверстием (MIO) 2 мм (рис. 1).


Компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией челюсти в 2010 г. под общей анестезией выявила гипоплазию левой ветви и деструкцию левого мыщелка с анкилозом основания черепа (рис. 2 и 4). Левое тело нижней челюсти имело дугообразную форму из-за ограничения левого мыщелка с выталкиванием вверх левого венечного отростка. На фронтальной КТ также был обнаружен окклюзионный наклон (рис. 3). Корональная проекция КТ продемонстрировала анкилотическое образование (рис. 5).





Родилась в 39 недель в результате спонтанных и естественных родов. Ограничение движения челюсти было подтверждено ее стоматологом в мае 2010 года.

В семейном анамнезе врожденных нарушений не было. Ее родители некровные.

В мае 2011 г. выполнены двусторонние внутриротовые короноидэктомии. Первоначально использовалась физиотерапия с использованием деревянного шпателя из-за отсутствия доступа к TheraBite® Jaw Motion Rehabilitation System (Atos Medical AB).

В июне 2011 года пациент был осмотрен консультантом-генетиком, который подтвердил, что это был случай изолированной аномалии развития ВНЧС. У пациента не было других синдромальных признаков, включая расщелину неба, проблемы со слухом и деформации ушей. Признаков травм или инфекций во время и после родов не было. Отклонение челюсти влево и ограничение раскрытия челюстей мать заметила вскоре после рождения, а во время грудного вскармливания произошло значительное выделение молока.Она достигла всех вех своего развития в обычные сроки.

Она могла нормально есть из-за открытого прикуса слева.

В феврале 2012 г. произведено иссечение остатка левого мыщелка и реберно-хрящевого трансплантата.

В июле 2012 года пациент начал использовать систему реабилитации движений челюсти TheraBite® (Atos Medical AB) 3 раза в день по 30 минут за сеанс физиотерапии. Система использует повторяющиеся пассивные движения и растяжения для восстановления подвижности и гибкости мускулатуры челюсти, связанных суставов и соединительных тканей.Система TheraBite обеспечивает пациентам анатомически правильное движение челюсти. Это также помогает уменьшить беспокойство пациентов, позволяя им контролировать степень и продолжительность каждой растяжки. Мундштуки помещаются между зубами. Затем рычаг сжимают до точки сопротивления и удерживают. Затем рот медленно закрывается.

В сентябре 2012 г. проведено двустороннее освобождение крыловидно-массетерных и височных перевязей от остаточных венечных отростков. У нее также было высвобождение рубцов из правой капсулы ВНЧС.

В октябре 2012 г. ей сделали растяжение челюсти под наркозом.

Несмотря на увеличение количества физиотерапевтических процедур с помощью системы восстановления движения челюсти TheraBite® (Atos Medical AB) до 4 раз в день по 1 часу за сеанс, ее MIO в конечном итоге уменьшился до 2 мм.

В январе 2013 года пациентке была проведена повторная компьютерная томография. Имелись признаки костной анкилотической массы, блокирующей левый височно-нижнечелюстной сустав.

В мае 2013 г. было выполнено иссечение костной анкилотической массы в левом ВНЧС и достигнута интраоперационная МИО 25 мм.Физиотерапия начата через 3 дня после операции в стационарной палате. Учителей школы попросили помочь с занятиями лечебной физкультурой.

На контрольном осмотре в июле 2013 г. МИО остался на уровне 21 мм. Она могла заниматься повседневными жевательными и речевыми действиями без каких-либо функциональных затруднений.

3. Обсуждение

Обзор литературы был выполнен с использованием электронных баз данных (PubMed, Medline) с ключевыми словами «врожденный», «педиатрический», «височно-нижнечелюстной», «сустав» и «анкилоз» и перекрестными ссылками между литературы.В результате было опубликовано 11 рукописей, посвященных лечению и исходам анкилоза ВНЧС в англоязычной литературе.

Исходы, описанные в литературе, отражают наш собственный опыт рецидива анкилоза и необходимость выполнения ряда операций для улучшения и сохранения максимального резцового раскрытия у нашего пациента. Шамиа и др. [5] наблюдали несоблюдение упражнений по открыванию челюсти при врожденной форме как основную причину рецидива.

Чем раньше в стадии развития возникает анкилоз ВНЧС, тем сильнее и очевиднее в будущем недоразвитие нижней челюсти [6]. Виттбьер и др. [7] имеют долгосрочные рентгеновские стереометрические данные, подтверждающие это. В этом контексте врожденная форма анкилоза ВНЧС находится на крайнем конце спектра, когда речь идет о том, насколько рано возникает анкилоз ВНЧС.

Пациенты с травматической причиной получают более удовлетворительный функциональный результат после операции по сравнению с больными с врожденной причиной [8]. Это связано с трудностями нервно-мышечной координации и мышечной атрофией, которую испытывают пациенты с анкилозом ВНЧС с рождения.

Случай аплазии правой внутренней сонной артерии [9], возникший в сочетании с анкилозом правого ВНЧС, может указывать на нарушение сосудов во время эмбриологического развития как на причину. Основываясь на одном семейном случае, описывающем братьев и сестер разного пола без истории родства родителей или описания связанных аномалий, была предложена генетическая форма [10].

Описаны щелевая артропластика, интерпозиционная артропластика, остеотомия и иссечение анкилотической массы внутри ВНЧС. Кабан и др. рекомендовали использовать транспортно-дистракционный остеогенез или реберно-хрящевой трансплантат и жесткую фиксацию для реконструкции ветвь-мыщелкового узла у пациентов с анкилозом ВНЧС [11]. Преимущества реберно-хрящевого трансплантата включают его потенциал роста, его биологическую совместимость и его способность со временем трансформироваться в неомыщелк. Его основными недостатками являются заболеваемость донорского участка и непредсказуемый рост. Наибольшим преимуществом метода транспортно-дистракционного остеогенеза является то, что пациент может открывать и закрывать рот и жевать во время процесса новообразования мыщелка, который происходит из собственной ткани пациента без какой-либо болезненности донорской области [12].Существенным недостатком является то, что центр роста не пересаживается. Разнообразие методик, описанных в опубликованных данных для лечения анкилоза ВНЧС, отражает сложность проблемы.

Таким образом, у нас есть 5 следующих основных пунктов обучения: (1) Врожденный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава — редкое состояние, которое создает дополнительные проблемы для лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей. (2) Из-за более молодого возраста этих пациентов эффективную программу физиотерапии будет сложно внедрить на начальном этапе из-за несоблюдения требований.(3) Существует дополнительный дефицит времени при лечении пациента с этим заболеванием, поскольку повреждение ВНЧС происходит на более раннем этапе пути развития. трудности с координацией. Это возможное объяснение послеоперационного MIO 21 мм в представленном случае. (5) Ключевые принципы лечения включают адекватное удаление анкилотической массы, реберно-хрящевую пластику и надежную послеоперационную физиотерапию.

Согласие

Согласие пациента получено в письменной форме.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить Черепно-лицевое отделение госпиталя Челси и Вестминстер за возможность представить этот случай.

Лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава: клинический случай

Боб Риширадж, BSc , DDS
Леланд Р. McFadden, DDS, MSc, FRCD(C)

Анкилоз Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) включает сращение мыщелка нижней челюсти с основание черепа. Когда это происходит у ребенка, это может иметь разрушительные последствия для будущий рост и развитие челюстей и зубов. Кроме того, во многих случаях это оказывает глубоко негативное влияние на психосоциальное развитие пациента, из-за явной деформации лица, которая ухудшается с ростом. Травма и инфекция являются основными причинами анкилоза. 1 Однако, у молодого пациента травма сустава может быть замечена не сразу. Первый признаком серьезной проблемы может быть нарастающее ограничение открывания челюсти, обычно замечает стоматолог. Боль бывает редко. Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение, если мы хотим избежать наихудших последствий этого состояния. Оптимальный результаты могут быть достигнуты только после полной оценки и разработки долгосрочный план лечения. Мы представляем клинический случай диагностированного анкилоза ВНЧС. и успешно лечили в раннем подростковом возрасте.

История болезни

Мальчик 12 лет направлен в челюстно-лицевую клинику. хирургическая служба по исследованию и лечению врожденного анкилоза правого ВНЧС. В результате анкилоза правая нижняя челюсть стала гипоплазированной. В первоначальный осмотр, его рост был 138 см (меньше, чем обычно для его возраста) и его вес 27,1 кг (ниже пятого процентиля для его возрастной группы). Он был в остальном здоров. Осложнений при рождении не зарегистрировано, отсутствие в анамнезе травм лицевого скелета.

При первичном клиническом осмотре выявлена ​​явно гипоплазированная нижняя челюсть. с зубным соотношением II класса ( рис. 1а, 1б и 1с ). Средняя линия нижней челюсти располагалась на 5 см правее средней линии лица. окклюзионная плоскость была наклонена. Максимальное раскрытие было минимальным, и не было ощутимо движение над правым височно-нижнечелюстным суставом и лишь небольшая ротация с левой стороны.

Рентгенологическое исследование включало заднепереднюю визуализацию Panorex ( Рис.2а ), боковая цефалометрическая рентгенография и трехмерная компьютерная томографическая реконструкция ( рис. 2b ). Эти изображения подтвердили костный анкилоз правого ВНЧС с двусторонним удлинением. венечных отростков.

Был разработан следующий 4-этапный план лечения:

1. Хирургия

– Щелевая артропластика через поднижнечелюстной или преаурикулярный доступ

– Короноидэктомия (ипсилатеральная и, возможно, контралатеральная)

– Реберно-хрящевой трансплантат (CCG) с жесткой внутренней фиксацией

– Удаление выбранного зубного ряда

– Оттиски для изготовления окклюзионной шины

– Наложение шины

– Краткосрочная челюстно-нижнечелюстная фиксация

2.Физиотерапия

– Агрессивное использование непрерывного пассивного движения (CPM) и шпателей

– Регулировка верхнечелюстной поверхности шины для обеспечения прорезывания заднего зубной ряд

3. Ортодонтия

– Функциональный прибор

– Ортодонтическое лечение

– Извлечение по мере необходимости

4. Ортогнатическая хирургия

Первоначальная операция была проведена под общей анестезией.Эндопротезирование правого разрыва и короноидэктомию выполняли из поднижнечелюстного доступа (рис. 3) . Во время процедуры хирург (LRM) заметил увеличение максимального открытие примерно на 20 мм, но вмешательство с контралатеральной стороны предотвратило дальнейшее улучшение. Поэтому короноидэктомия слева и удаление зубов 38, 63 и 64 были завершены. Эти процедуры позволили максимально открыть увеличить до 35 мм. Во время операции снимали альгинатные оттиски для изготовления шина, позволяющая обеспечить правосторонний открытый прикус.Была надежда, что корректировка шины поможет выровнять окклюзионный кант. Шина была закреплена путем фиксации скелета. Правая височная кость в области анкилоз контурировали бором в суставную ямку. CCG был вылеплен соответствовать этой ямке, стараясь не отделить хрящевую часть трансплантат из кости и был прикреплен к правой ветви с помощью 3-х бикортикальных винты ( рис. 4 ).

Челюстно-нижнечелюстная фиксация сохранялась в течение 2 дней, пациентка выписана из больницы через 3 дня после операции с хорошим объемом движений.Он начал программа упражнений с использованием языковых лопаток для максимального растяжения рта, потому что CPM нельзя было использовать с установленной шиной. Шина, удерживаемая в место околочелюстными спицами, удалено под общим наркозом 8 нед. после первоначальной операции. Затем пациент был направлен на агрессивную физиотерапию. с участием цены за тысячу показов. Ему было рекомендовано носить незакрепленную шину до тех пор, пока он видел ортодонта, который включил шину в функциональный аппарат.

Начата терапия твинблоками (в положении, близком к максимальному протрузии) 3 месяцев после первой операции. В то время вертикальное отверстие было около 25 мм, с небольшим отклонением в правую сторону (максимальное правое боковое смещение 6 мм и левое боковое движение 3,5 мм). Двухблочный аппарат носили с перерывами. (преимущественно в вечернее и ночное время) на следующий год. Диапазон движения увеличилась по вертикали до 35 мм к 36 месяцам.

В этот период мы внимательно следили за прорезыванием постоянных зубов, и через 18 месяцев после первоначальной операции пациент вернулся в операционную. место для удаления ретенированных зубов 34 и 47 для ортодонтического выравнивания.

Через два года после первоначальной операции пациент значительно вырос ( Рис. 5 ).

Несъемные аппараты были установлены примерно через 36 месяцев после первоначальной операции. Ретейнеры были установлены в обе арки.На существующую нижнюю переднюю челюсть был установлен мостовидный протез. зубов, и пациент прекратил носить аппараты примерно в июне 1999.

Через пять лет после первоначальной операции пациент вернулся, когда его главной жалобой была острая кромка, которую можно было почувствовать в области оригинала. процедура. При пальпации правого операционного поля определяется острый край CCG и соответствующие бикортикальные винты непосредственно под кожей. Дальнейшее клиническое при осмотре выявлена ​​плоская губно-подбородочная складка.Он уже был у ортодонта, который просил удалить зубы 18, 17, 28 и 48. Впоследствии пациент проведено реконтурирование правого угла нижней челюсти, продвинутая гениопластика, удаление 3 винтов и удаление вышеупомянутых зубов.

При последнем осмотре, через 8 лет после первоначальной операции, его окклюзия оставался стабильным, и у него был хороший диапазон движений, вертикальное раскрытие 26 мм, и левые и правые боковые экскурсионные движения на 4 и 6 мм соответственно (90-267 рис.6а, 6б, 6с и 6d) . Он доволен своим внешним видом и функциональным прикусом.

Обсуждение

Причины и лечение анкилоза ВНЧС были хорошо задокументировано, 2,3 с травмой и инфекцией, идентифицированной как 2 ведущие причины. 1 У детей анкилоз ВНЧС может ретрогнатизм с сопутствующими эстетическими и функциональными нарушениями. Поэтому лечение должно быть начато, как только состояние распознано, с основной целью восстановления функции суставов и гармоничной функции челюсти. 4,5 Различные аутотрансплантаты, включая плюсну, 6 ключицу, 7 и гребень подвздошной кости, 8 , а также различные аллопластические материалы, 9 были использованы для реконструкции височно-нижнечелюстного сустава. Тем не менее, бесплатная CCG завоевала популярность в последние 2 десятилетия. 4,9-12

Гипомобильность нижней челюсти в результате анкилоза ВНЧС классифицируется в зависимости от локализации (интракапсулярная или экстракапсулярная), типа пораженной ткани (костный, фиброзный или фиброзно-костный) и степень сращения (полное или неполное). 13 Если причиной является травма, предполагается, что внутрисуставная гематома, наряду с с рубцеванием и образованием избыточной кости, приводит к гипомобильности. Инфекционное заболевание височно-нижнечелюстного сустава чаще всего возникает вторично по отношению к смежному распространению от среднего отита или мастоидит, но может быть и следствием гематогенного распространения инфекционного заболевания, такие как туберкулез, гонорея или скарлатина. Системные причины К анкилозу ВНЧС относятся анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит и псориаз. 14

У детей не только травма ВНЧС может привести к анкилозу, но и также нарушают рост нижней челюсти и приводят к нижнечелюстному ретрогнатизму. Эти проблемы имеют функциональные и эстетические последствия, а также вызывают трудности по вопросам питания и гигиены полости рта. 15

Описано множество методов лечения анкилоза ВНЧС, включая интраоральную короноидэктомию, остеотомию ветви, высокую кондилэктомию, форсированную вскрытие челюсти под общей анестезией, лизис крыловидных спаек пространство при обследовании на инородное тело, 16 аутогенная CCG 17 и свободные васкуляризированные трансплантаты цельных суставов. 18 Кроме того, существует несколько вариантов протезов для реконструкции ВНЧС, в том числе Silastic листовой материал (Vitek Inc., Хьюстон, Техас), мыщелковый протез ВНЧС, индивидуальные имплантаты суставной ямки, имплантаты суставного возвышения и реконструкция нижней челюсти пластинки с мыщелковыми головками. 19

CCG предлагает несколько преимуществ, включая биологическое и анатомическое сходство. к мыщелку нижней челюсти, низкая болезненность донорского участка, простота получения и адаптация трансплантата, и регенеративный потенциал у растущего ребенка. 5,8 Когда используется CCG, есть надежда, что из-за сходства его основных и вторичный хрящ к хрящам мыщелка нижней челюсти, 8 трансплантат обеспечит потенциал роста и будет идти в ногу с ростом незатронутого стороны, чтобы сохранить нижнечелюстную симметрию в течение всего периода роста. 5 Было продемонстрировано, что CCG, как правило, имеют более вертикальную направленность мыщелка. характер роста и более латеральное расположение мыщелка, чем у нативной кости ткани и может даже вызвать нижнечелюстной прогнатизм, требующий ортогнатического оперативное вмешательство в виде смещения нижней челюсти. 12

Разработан 7-этапный протокол лечения анкилоза ВНЧС: 4 1) агрессивная резекция анкилотического сегмента, 2) ипсилатеральная короноидэктомия, 3) контралатеральная короноидэктомия при необходимости, 4) прокладка сустава височная фасция или хрящ, 5) реконструкция ветви с помощью CCG, 6) жесткая фиксация трансплантата и 7) ранняя мобилизация и агрессивная физиотерапия. С помощью этого протокола Kaban и др. 4 достигли среднего максимального послеоперационного межрезцовое отверстие в 1 год 37 лет.5 мм, с наличием боковых экскурсий в 16 из 18 суставов и боль присутствует в 2 из 18 суставов. 4 Этот протокол легли в основу плана лечения, предпринятого у этого пациента, за исключением того, что сустав не был выстлан височной фасцией или хрящом.

Этот случай демонстрирует (в поддержку других подобных исследований), что использование CCG для реконструкции височно-нижнечелюстного сустава, пораженного анкилозом, дает функциональный мыщелок с Потенциал роста. У этого пациента наступило значительное улучшение в переднезаднем положении нижней челюсти и заметное увеличение размер пациентов с момента выхода анкилоза.Чистый результат был высокая степень удовлетворенности пациентов.


Благодарности: Авторы выражают благодарность доктору П. Картеру (ортодонту) и доктора Дж. Б. Карран и К. Дейл (стоматологические и челюстно-лицевые хирурги) за помощь в уходе за пациентом и подготовке этой рукописи.

Доктор Риширадж — резидент, челюстно-лицевая хирургия, медицинские науки. Центр, Университет Манитобы, Виннипег, Манитоба.

Доктор Макфадден — штатный хирург, челюстно-лицевая хирургия, здравоохранение. Научный центр Университета Манитобы, Виннипег, Манитоба.